efectos La eficacia de este agente en el tratamiento de la candidiasis oral.

se puede ver en la
figura 6-12. La crema de clotrimazol también es efectiva tratamiento para la queilitis angular,
porque este medicamento tiene propiedades antibacterianas y antifúngicas.

Ketoconazol
El ketoconazol fue el primer medicamento antimicótico que podría ser absorbido a través del
tracto gastrointestinal, proporcionando así terapia sistémica por vía oral de administración. Los la
dosis diaria única fue mucho más fácil de usar para los pacientes; sin embargo, Se han observado
varias desventajas. Los pacientes no deben tome antiácidos o agentes bloqueadores de H2,
porque se requiere un ambiente ácido para una absorción adecuada. Si un paciente debe tome
ketoconazol durante más de 2 semanas, luego la función hepática se recomiendan estudios
porque aproximadamente 1 de cada 10,000 los individuos experimentan toxicidad hepática
idiosincrásica por el agente. Por esta razón, la Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos ha declarado que el ketoconazol no debe usarse como terapia inicial para la
candidiasis oral de rutina. Además, ketoconazol ha sido implicado en interacciones
farmacológicas con antibióticos macrólidos (p. ej., eritromicina), que pueden producir arritmias
cardíacas potencialmente mortales.

Triazoles
Los triazoles se encuentran entre los fármacos antimicóticos desarrollados más recientemente.
Tanto fluconazol como itraconazol han sido aprobado para tratar la candidiasis en los Estados
Unidos.

Fluconazol
El fluconazol parece ser más efectivo que el ketoconazol; se absorbe bien sistémicamente y es un
ambiente ácido No es necesario para la absorción. Una vida media relativamente larga permite la
dosificación una vez al día, y la toxicidad hepática es rara en el dosis utilizadas para tratar la
candidiasis oral. Algunos informes han sugerido que el fluconazol puede no ser apropiado para la
terapia preventiva a largo plazo debido a la resistencia al medicamento. parece desarrollarse en
algunos casos. Las interacciones farmacológicas conocidas incluyen una potenciación de los
efectos de la fenitoína. (Dilantin), un medicamento anticonvulsivo; compuestos de Warfarina
(anticoagulantes); y sulfonilureas (hipoglucemiante oral agentes). Otros medicamentos que
pueden interactuar con fluconazol son resumido en la Tabla 6-2.

Itraconazol
El itraconazol ha demostrado su eficacia contra una variedad de hongos. enfermedades,
incluyendo histoplasmosis, blastomicosis y hongos condiciones de las uñas. Recientemente, la
solución de itraconazol fue aprobado para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea, y esto
parece tener una eficacia equivalente al clotrimazol y fluconazol. Al igual que con el fluconazol,
es posible que haya interacciones medicamentosas significativas, y el itraconazol está
contraindicado para pacientes que toman eritromicina, triazolam y midazolam.
(Ver la Tabla 6-2 para otras posibles interacciones farmacológicas).
Posaconazol
Este compuesto de triazol relativamente nuevo se ha demostrado ser eficaz en el manejo de la
orofaringe candidiasis en pacientes con infección por VIH. Dado el costo de este medicamento y
la efectividad comprobada de otro, menos agentes antifúngicos orales caros, el uso de este
medicamento para el tratamiento de la candidiasis oral de rutina sería difícil para justificar.
Equinocandinas
Esta nueva clase de medicamentos antimicóticos actúa interfiriendo con síntesis de la pared
celular candidal. La formación de β-1,3-glucano, que es un componente principal de la pared
celular candidal, es interrumpido y resulta en la permeabilidad de la pared celular con posterior
desaparición del organismo candidal. Estos medicamentos no se absorben bien; en consecuencia
deben ser administrados por vía intravenosa y están reservados para infecciones por cándida más
potencialmente mortales. Los ejemplos incluyen caspofungina, micafungina y anidulafungina.
Otros agentes antifúngicos
Yodoquinol
Aunque no es estrictamente un medicamento antimicótico, el yodoquinol tiene Propiedades
antifúngicas y antibacterianas. Cuando compuesto en una base de crema con un corticosteroide,
este material es muy eficaz como terapia tópica para la queilitis angular.
En la mayoría de los casos, la candidiasis oral es una molestia superficial infección que se
resuelve fácilmente con terapia antimicótica. Si la infección debe reaparecer después del
tratamiento, luego una minuciosa investigación de factores potenciales que podrían predisponer a
La candidiasis, incluida la inmunosupresión, puede ser necesaria. Solo en el paciente más
gravemente comprometido la candidiasis causa una enfermedad profundamente invasiva (fig. 6-
17).

HISTOPLASMOSIS
La histoplasmosis, la infección fúngica sistémica más común en los Estados Unidos, es causada
por el organismo Histoplasma capsulatum. Como varios otros hongos patógenos, H. capsulatum
es dimórfico, crece como levadura a temperatura corporal en el huésped humano y como moho
en su estado natural. medio ambiente. Áreas húmedas con suelo enriquecido por aves o
murciélagos. Los excrementos son especialmente adecuados para el crecimiento de este
organismo. Esta preferencia de hábitat explica por qué la histoplasmosis es visto endémicamente
en valles de ríos fértiles, como la región drenado por los ríos Ohio y Mississippi en los Estados
Unidos Estados Las esporas del organismo en el aire se inhalan, pasan en los conductos
terminales de los pulmones, y germinan.
Aproximadamente 500,000 nuevos casos de histoplasmosis son pensado para desarrollarse
anualmente en los Estados Unidos. Otro partes del mundo, como América Central y del Sur,
Europa y Asia también reportan numerosos casos. Los estudios epidemiológicos en áreas
endémicas de los Estados Unidos sugieren que 80% a 90% de la población en estas regiones
tiene ha sido infectado

Características clínicas y radiográficas.

La mayoría de los casos de histoplasmosis no producen síntomas. o síntomas tan leves que el
paciente no busca tratamiento médico. La expresión de la enfermedad depende de cantidad de
esporas inhaladas, el estado inmune del huésped, y quizás la cepa de H. capsulatum. La mayoría
de las personas que se exponen al organismo son relativamente saludables y no inhalar una gran
cantidad de esporas; por lo tanto, ellos no tienen síntomas o tienen una enfermedad leve similar a
la gripe por 1 a 2 semanas Las esporas inhaladas son ingeridas por macrófagos dentro de las 24 a
48 horas, y linfocitos T específicos La inmunidad se desarrolla en 2 a 3 semanas. Anticuerpos
dirigidos contra el organismo suelen aparecer varias semanas después. Con estos mecanismos de
defensa, el anfitrión generalmente puede destruir el organismo invasor, aunque a veces los
macrófagos simplemente rodean y confinan al hongo para que Los organismos viables pueden
recuperarse años después. Así pacientes que anteriormente vivía en un área endémica puede
haber adquirido el organismo y luego expresan la enfermedad en algún otro sitio geográfico si se
vuelven inmunocomprometidos.
La histoplasmosis aguda es una infección pulmonar autolimitada que probablemente se
desarrolla en aproximadamente el 1% de las personas que están expuestos a un bajo número de
esporas. Con una alta concentración de esporas, hasta 50% a 100% de las personas pueden
experimentar síntomas agudos. Estos síntomas (p. Ej., fiebre, dolor de cabeza, mialgia, tos no
productiva y anorexia) dan como resultado un cuadro clínico similar al de la gripe. Los pacientes
generalmente están enfermos durante 2 semanas, aunque la calcificación de los ganglios
linfáticos hiliares puede detectarse como un hallazgo incidental en radiografías de tórax años
después.
La histoplasmosis crónica también afecta principalmente a los pulmones, aunque es mucho
menos común que la histoplasmosis aguda.
La forma crónica generalmente afecta a personas mayores, enfisematosas, hombres blancos o
pacientes inmunosuprimidos. Clínicamente Parece similar a la tuberculosis. Los pacientes suelen
exhibir tos, pérdida de peso, fiebre, disnea, dolor en el pecho, hemoptisis, debilidad y fatiga. Las
radiografías de tórax muestran infiltrados y cavitación del lóbulo superior. La histoplasmosis
diseminada es incluso menos común que Los tipos agudos y crónicos. Ocurre en 1 de 2000 a
5000 pacientes que tienen síntomas agudos. Esta condición se caracteriza por la propagación
progresiva de la infección a sitios extrapulmonares. Suele aparecer en personas mayores,
debilitadas, o pacientes inmunosuprimidos. En algunas zonas de los Estados Estados, del 2% al
10% de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (ver página 251)
desarrollan histoplasmosis diseminada. Pacientes que están siendo tratados con un inhibidor del
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (como, infliximab, etanercept o adalimumab) y quienes
viven en las regiones geográficas endémicas también corren el riesgo de diseminarse
enfermedad, probablemente debido a la reactivación del organismo. Los tejidos que pueden verse
afectados incluyen el bazo, suprarrenal. glándulas, hígado, ganglios linfáticos, tracto
gastrointestinal, central sistema nervioso (SNC), riñones y mucosa oral. Suprarrenal la
participación puede producir hipoadrenocorticismo (Addison enfermedad) (ver página 784).
La mayoría de las lesiones orales de histoplasmosis ocurren con la forma diseminada de la
enfermedad. Los más comúnmente afectados Los sitios son la lengua, el paladar y la mucosa
bucal. La afección generalmente aparece como una ulceración solitaria, dolorosa variable de
varias semanas de duración; sin embargo, algunas lesiones pueden aparecen eritematosas o
blancas con una superficie irregular (Fig. 6-18). Las lesiones ulceradas tienen márgenes firmes y
enrollados, y pueden ser indistinguibles clínicamente de una neoplasia maligna
(Fig. 6-19).

Características histopatológicas
El examen microscópico del tejido lesional muestra un infiltrado difuso de macrófagos o, más
comúnmente, col- Lecciones de macrófagos organizados en granulomas (Fig. 6-20). Las células
gigantes multinucleadas generalmente se ven en asociación con la inflamación granulomatosa.
Los el organismo causal puede identificarse con cierta dificultad en la sección teñida con
hematoxilina y eosina (H&E) de rutina; sin embargo, las manchas especiales, como los métodos
PAS y GrocottGomori methenamine silver, demuestran fácilmente las levaduras características
de 1 a 3 µm de H. capsulatum (Fig. 6-21).

Diagnóstico
El diagnóstico de histoplasmosis puede hacerse mediante la identificación histopatológica del
organismo en secciones de tejido o mediante cultura. Otros estudios diagnósticos útiles incluyen
serología prueba en la que los anticuerpos dirigidos contra H. capsulatum se demuestran y el
antígeno producido por la levadura es identificado.