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I SECCIÓN

MEDICINA FAMILIAR

CAPÍTULO

2 / SALUD PÚBLICA

A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a un nivel individual, la esencia de la salud

pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Esta
perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones:

1) Como campo del conocimiento

2) Como ámbito para la acción.
Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud de la
población empleando el mejor y más avanzado conocimiento disponible; el segundo, minimizar las
disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos.
Se pueden diferenciar dentro del campo de la salud pública dos grandes componentes: estraté-
gicos y programáticos. Los primeros conforman las llamadas “estrategias” de salud, dos de las
cuales –la atención primaria y la regionalización- son considerados claves para lograr el objetivo de
la Organización Mundial de la Salud de “salud para todos”. Los segundos incluyen los “programas”
que suelen dividirse en fundamentales y complementarios, y entre los que se destacan el mater-
no-infantil, de inmunizaciones, de prevención de accidentes, entre otros.
La información sobre el estado de salud de las poblaciones permite implementar medidas de pre-
vención y promoción de la salud.

2.1 / VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS

La epidemiología y la vigilancia son dos aspectos esenciales de la salud pública. La vigilancia

clínica constituye una de las principales herramientas de la epidemiología y forma parte de las
actividades cotidianas de los servicios de salud.

En la Argentina, la guía para el fortalecimiento de la Vigilancia de la Salud en el nivel local es utilizada

para la notificación de los casos sospechosos de los eventos bajo vigilancia, desde el momento en
que las personas concurren para ser atendidas en los establecimientos de salud, hasta la evaluación

IMEDBA . 37
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

de las acciones realizadas, detallando a los actores involucrados y sus tareas correspondientes.
La ocurrencia de la enfermedad en una población se puede describir en términos de las tres varia-
bles epidemiológicas básicas de persona, tiempo y lugar. Cuando se describe en función del tiempo
se pueden presentar dos situaciones básicas: las endemias y las epidemias, mientras que cuando
ocurre en un lugar indeterminado se describe como de pandemia.

ENDEMIA
Podemos encontrar diferencias en las definiciones de acuerdo a la bibliografía que consultemos.
En “Salud Pública, Epidemiología y Atención Primaria de Salud”, del Prof. Dr. Jorge Daniel Lemus,
encontramos:
“Entendemos por Endemia de una enfermedad, a la habitualmente presente entre los miembros de
un determinado grupo, en una determinada área.” “…En general, se habla de incidencia normal a la
que fue observada en la semana, mes o año epidemiológico pasado y que se iguala a la que venía
siendo registrada en igual período en los años anteriores, con un límite superior e inferior de inciden-
cia normal.” “…Esta franja de incidencia normal esperada se denomina convencionalmente franja
endémica de una enfermedad”.
Es decir que es esperable que una enfermedad endémica para una región, presente oscilaciones
en su tasa de incidencia a lo largo del tiempo dentro de ciertos límites, los cuales se calculan con
herramientas estadísticas de acuerdo a la historia de la enfermedad en ese lugar.

EPIDEMIA
“Contrariamente el término Epidemia se refiere a la ocurrencia repentina, no habitual, de un número
grande de casos de una enfermedad específica, en un área geográfica delimitada.” “…una Epidemia
es una alteración, espacial y temporalmente delimitada, del estado de salud-enfermedad de una po-
blación, caracterizada por una elevación progresiva, inesperada y descontrolada de los coeficientes
de incidencia de determinada enfermedad, sobrepasando reiteradamente los valores por arriba del
límite epidémico establecido (límite superior endémico si lo hay).”
Conceptualmente podemos hablar de epidemia cuando una enfermedad excede la tasa de inciden-
cia esperada para esa región, en un período temporal determinado. Como vemos, el número de ca-
sos varía según las circunstancias. Unos pocos casos de una enfermedad en determinado momento
y lugar en una zona en la que previamente no se había visto esa enfermedad pueden ser suficientes
para constituir una epidemia.
“Por otra parte, se puede considerar a un Brote epidémico como una situación epidémica localizada,
teniendo sus mismas características: existencia de un número de personas afectadas por una deter-
minada enfermedad o que presentan hábitos específicos (por ejemplo: ingestión de una comida) u
otra característica relacionada con la salud, con una frecuencia claramente superior a la esperada en
condiciones normales, en un ámbito geográfico y período de tiempo determinados.” El autor sugiere
que brote epidémico afecta de una forma más localizada y en menor escala que una epidemia, pero
resalta más adelante que no hay una diferencia conceptual absoluta entre ambos términos. Algunos
autores simplemente los consideran sinónimos, mientras que otros definen diferencias.

PANDEMIA
“Finalmente Pandemia se refiere a una elevación no habitual de la incidencia de una determinada
patología o daño a la salud, en referencia ahora a un área geográfica no limitada, es decir como una
epidemia no circunscripta espacialmente.”

38 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

2.2 / INDICADORES DE SALUD EN ARGENTINA

Páginas útiles:
• www.msal.gov.ar
• www.ops.org.ar
• www.indec.gov.ar
• www.deis.gov.ar : entrar en definiciones y conceptos para obtener una explicación de los distintos
indicadores.

INDICADORES DEMOGRÁFICOS
• Población total estimada de Argentina (2013): 42.202.935
• Número de nacidos vivos (2013): 745.603
• Porcentaje de la población menores de 15 años. Argentina (INDEC - 2009): 25,22%
• Porcentaje de la población mayor de 65 años. Argentina (INDEC - 2008): 10.27%

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD

Es el número de hijos que en promedio tendría una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que
durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del período en
estudio y no estuvieran expuestas al riesgo de mortalidad desde el nacimiento hasta el término de
su período fértil. Argentina (INDEC - proyecciones y estimaciones 2005-2010): 2,30.
• Porcentaje de población urbana (censo 2001): 89.4%

TASA DE CRECIMIENTO ANUAL MEDIO

Expresa el ritmo de crecimiento de una población, es decir, cuánto aumenta o disminuye en prome-
dio anualmente por cada 1000 habitantes, durante un determinado período. (Proyecciones 1991-
2001 INDEC) : 10.1

• Esperanza de vida al nacer es una medida que presta particular atención a la mortalidad infantil.
Estima el número de años que en promedio puede esperar vivir un nacido vivo en una población y
año determinado, si se mantuvieran constantes durante su vida las tasas de mortalidad específicas
por edad que prevalecían cuando nació. Argentina (período 2005-2010): 75.24
Esperanza de vida también representa el estado de salud de una población y estima el número pro-
medio de años que se espera que viva una persona de una determinada edad si se mantienen las
tasas de mortalidad actuales.

RECUERDE

El mejor indicador de la evolución de los niveles de salud en una población es la esperanza

de vida al nacer (o esperanza de vida).

INDICADORES DE MORBILIDAD
• Leptospirosis
• Hanta virus
• Chagas agudo vectorial
IMEDBA . 39
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

• SIDA
• VIH
• TBC
• Meningitis tuberculosa en < 5a.
• Tétanos no neonatal
• Sífilis congénita

INDICADORES DE MORTALIDAD

TASA BRUTA DE MORTALIDAD

>Tasa bruta de mortalidad (TBM). Argentina 2013: 7,7/1000 habitantes

Tasa bruta N˚ de defunciones en un período determinado

= x (10n)
de mortalidad Población total promedio durante ese período

Relaciona todas las muertes acaecidas en una población dada con la población total. Si bien es
muy utilizada, ya que generalmente se dispone de los datos para su cálculo, deben adoptarse cier-
tos recaudos. Dado que la mortalidad varía con la edad, el sexo u otros factores que inciden en la
posibilidad de que un individuo muera, la tasa bruta puede ser engañosa cuando las poblaciones
que se comparan no tienen una composición similar según la edad y el sexo. Las poblaciones com-
puestas por una elevada proporción de personas de edad avanzada en las que la mortalidad es más
alta, mostrarán naturalmente tasas brutas de mortalidad más elevadas que las de las poblaciones
‘más jóvenes’. Es por ello que las tasas brutas de mortalidad no son útiles para realizar comparacio-
nes. Por eso existen tasas específicas de mortalidad que consideran características de la población
como edad, sexo o localización geográfica, así como también variables como la causa de muerte.
Otra opción para analizar la mortalidad de forma que se pueda comparar, es “ajustando” la pobla-
ción a estudiar a una estructura de población estándar.

>Tasas específicas de mortalidad según edad

Expresa el riesgo de morir en cada uno de los grupos de edad elegidos para el cálculo. La espe-
cificación de la edad y el sexo elimina las diferencias que podrían deberse a las variaciones en la
población con respecto a estas características. Dichas tasas pueden compararse entre una zona
geográfica y otra y entre un período de tiempo y otro.

= x 1.000

>Tasa bruta de mortalidad por sexo (TBMG)

>Tasa de mortalidad ajustada por edad ambos sexos (TMAPE)

Las tasas de mortalidad ajustadas por edad expresan la tasa de mortalidad esperada si la estruc-
tura de la población del área o región fuera similar a la población estándar. La utilización de tasas
de mortalidad ajustadas permite una mejor comparación entre poblaciones ya que se disminuye
notoriamente las diferencias que podrían ser ocasionadas por diferencias en sus estructuras etáreas.

40 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

Argentina (2012)= 6.92/1000 habitantes

>Tasa de mortalidad según grupos de causas

= x (10n)

Las tasas de mortalidad según causa relacionan las defunciones provenientes de una causa espe-
cífica con la población. Suministra un índice de la disminución de la población total por una causa
determinada y es uno de los indicadores más utilizados para la evaluación de los programas de
salud. Es importante calcular esta tasa por edad y sexo, ya que las causas de muerte varían según
estas características. Dado que la causa de muerte declarada es uno de los datos que está sujeto a
errores en cuanto a su declaración, cabe tomar precauciones en su uso, dependiendo su exactitud
del tipo de certificación, de codificación y de los criterios de clasificación que se utilicen.
Se utilizan como indicadores las causas:
- Cardiovasculares
- Tumores
- Infecciones
- Causas externas
- Todas las demás.

>Años potenciales de vida perdidos (APVP)

Son los años de vida que se pierden por causa de una muerte prematura. Es un indicador de muerte
temprana. Para su cálculo se consideran aquellas muerte en menores de 70 años, acumulándose las
diferencias entre el punto medio del intervalo de clase para cada grupo etáreo de cada defunción y
los 70 años. Los accidentes, en muchas localidades del país, constituyen la primera causa de APVP,
así como los tumores y las cardiovasculares. Es una herramienta útil para definir prioridades ya que
identifica las causas más importantes de mortalidad prematura.

>Años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs)

Son los años de vida que una persona vive en perfecto estado de salud.

>Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD o DALYs)

Es el Nº de defunciones por SIDA y TBC por jurisdicción de residencia del fallecido (2010). SIDA:
1337. TBC: 520.

INDICADORES DE SALUD MATERNO INFANTIL

>Tasa bruta de natalidad (2013): 17,9/1000 habitantes

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL

La mortalidad infantil comprende la mortalidad de menores de un año. Se llama mortalidad neonatal
a la ocurrida en el transcurso de los primeros 27 días de vida y la expresión mortalidad postneonatal
designa la ocurrida desde el fin del período neonatal hasta la edad de un año.
En el estudio de la mortalidad infantil se debe tener en cuenta un conjunto de factores que influyen

IMEDBA . 41
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

y determinan el nivel de la misma: biológicos, demográficos, socio-económicos, culturales, ambien-

tales, de atención de la salud y geográficos. La influencia de estos factores difiere según la edad de
los menores de un año.

Tasa de mortalidad = N˚ de defunciones de < 1 año de edad durante un año determinado

x 1.000
infantil N˚ de nacidos vivos en ese mismo año

La tasa de mortalidad infantil se emplea habitualmente como indicador del estado de salud de una
población ya que está influenciado tanto por determinantes socio-económicos de una comunidad
como por las intervenciones en atención sanitaria. Es considerada como uno de los indicadores más
importantes para la planificación y programación de actividades en salud, y debido a su especial
utilidad, es necesario calcular e interpretar correctamente sus valores. Probablemente, los errores
más graves son los que provienen de una incorrecta aplicación de la definición del hecho y de la
inscripción del mismo. Existe una tendencia a inscribir como defunciones fetales a los niños que, aun
habiendo nacido vivos, mueren inmediatamente. O sea, que podría haber una subinscripción de na-
cidos vivos y también de las defunciones infantiles, situación que influye en el cálculo de las tasas de
mortalidad infantil. Otro factor a considerar es la omisión de registro del nacimiento y la defunción.
Argentina (2013) 10,8/1000 nacidos vivos

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL

Es una tasa cuyo numerador es el número de niños fallecidos en los primeros 27 días de vida extrau-
terina y el denominador el número de nacidos vivos, en el mismo período de tiempo y expresada por
cada 1000 nacimientos.
Para su análisis se puede dividir en Mortalidad Neonatal Precoz (entre 0 y 6 días de vida) y en
Mortalidad Neonatal Tardía (entre 7 y 27 días de vida). En la mortalidad neonatal influyen especial-
mente los factores vinculados con las condiciones congénitas y con la atención de la salud (salud
de la madre, control del embarazo, atención del parto y del niño durante los primeros días de vida).
Argentina 2010: 7.9 / 1000 nacidos vivos

Tasa de mortalidad = N˚ de defunciones de < de 28 días de edad durante un año determinado

x 1.000
neonatal N˚ de nacidos vivos en ese mismo año

>Tasa de mortalidad postneonatal

Es una tasa cuyo numerador es el número de niños fallecidos entre los 28 y los 365 días de vida ex-
trauterina y el denominador el número de nacidos vivos, en el mismo período de tiempo, y expresada
por cada 1000 nacimientos.
La mayoría de las causas de muerte se deben a problemas provenientes del medio ambiente y ello
es más frecuente cuanto más se aleja la muerte del momento del nacimiento (infecciones, diarreas,
deshidratación trastornos respiratorios agudos, etc.).
Argentina 2010: 4 / 1000 nacidos vivos

N˚ de defunciones de niños ent re 28 días y

Tasa de mortalidad = 1 año de edad durante un año determinado
x 1.000
postneonatal N˚ de nacidos vivos en ese mismo año

Mortalidad Infantil según criterios de reducibilidad

Estudiar las causas de muerte según “Criterios de Reducibilidad” tiene como objeto detectar proble-

42 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

mas, sustentar la toma de decisiones y guiar las actividades, de forma tal que faciliten la instrumen-
tación de medidas correctivas adecuadas. Se definen diferentes causas de muerte para el período
neonatal (0 a 27 días de vida) y para el período post-neonatal (28 a 365 días). Dos grandes grupos
de causas integran esta clasificación: reducibles (que incluye las defunciones cuya frecuencia podría
disminuirse, en función del conocimiento científico actual y por distintas acciones desarrolladas,
fundamentalmente a través de los servicios de salud) y difícilmente reducibles (que incluye las de-
funciones que en la actualidad no son reducibles).
• Tasa de mortalidad perinatal: se inicia en la semana 22ª de gestación (cuando el peso del feto es
normalmente de 500g) y termina cuando se completan 7 días después del nacimiento y depende
especialmente del control prenatal, educación materna y asistencia hospitalaria recibida. Argentina
2010: 11.8 / 1000 nacidos vivos y defunciones fetales tardías.

N˚ de muertes fetales ta rdías

(desde que se completó la 22a semana de gestación) +
Tasa de mortalidad = N˚ de defunciones de meno res de 7 días
x 1.000
perinatal N˚ de muertes fetales ta rdías + N˚ de nacidos vivos

TASA DE MORTALIDAD MATERNA

La mortalidad materna constituye un importante problema de investigación, tanto en lo referente a
las causas como a los distintos factores que influyen en la misma: la asistencia sanitaria de la madre,
el saneamiento, la nutrición y las condiciones socio-económicas generales. Las defunciones mater-
nas pueden subdividirse en dos grupos:
º Defunciones obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones obstétricas del estado de
gestación (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamien-
to incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias
mencionadas.
º Defunciones obstétricas indirectas: son las que resultan de una enfermedad existente desde antes
del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétri-
cas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.
La mortalidad materna es frecuentemente subestimada debido a deficiencias en la certificación mé-
dica de la causa de muerte en el Informe Estadístico de Defunción, tanto en países desarrollados
como en vías de desarrollo.

N˚ de defunciones de muje res por causas relacionadas con

Tasa de mortalidad = el embarazo durante un año determinado
x 10.000
materna N˚ de nacidos vivos en ese mismo año

La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo (6 semanas), independientemente de la dura-
ción y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo
mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
Tasa de mortalidad materna (2013): 3,2/10.000 nacidos vivos
• Porcentaje de nacidos vivos de muy bajo peso al nacer (<1500 gramos). Argentina 2010= 1.1
• Porcentaje de nacidos vivos de bajo peso al nacer(<2500 gramos). Argentina 2010= 7.2
• Porcentaje de nacidos vivos ocurridos en establecimientos asistenciales con relación al total de
nacidos vivos.
• Porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 15 años.
• Porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 20 años.
• Tasa de mortalidad de 1 a 4 años expresada por 1000 niños de 1 a 4 años.

IMEDBA . 43
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

INDICADORES SOCIOECONÓMICO
• Índice de desarrollo humano (IDH)
Resulta del promedio del índice de esperanza de vida, el índice del nivel educacional y el índice del
PBI ajustado. (2009=0.830)
• Porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas Argentina 2001= 17,7%
• Porcentaje de la población de 10 años de edad o más en condiciones de analfabetismo. Argentina
2010= 1.9%
• Porcentaje de población total con agua corriente (2001)= 77
• Porcentaje de población total con desagües cloacales (2001)= 42.5
• Tasas de actividad, empleo y desocupación.

INDICADORES DE RECURSOS, ACCESO Y COBERTURA

• Número de médicos
• Número de establecimientos asistenciales y de camas disponibles en los mismos
• Número de establecimientos con internación, número sin internación
• Porcentaje de la población no cubierta con Obra social o Plan Médico

INDICADORES DE SALUD PARA EL MONITOREO DE LAS

METAS DEL MILENIO
2010
Los Objetivos de desarrollo del milenio (ODM) corresponden a una iniciativa de carácter global que
se creó en el año 2000 a partir de la “Declaración del Milenio” en las Naciones Unidas firmada por
todos los países del mundo, que identifica preocupaciones, valores y principios relacionados con
el desarrollo. Sobre la base de esta Declaración se estableció un conjunto conciso de objetivos y
metas cuantificables a alcanzarse en el año 2015 con indicadores numéricos convenidos a partir de
los cuales se puede evaluar el progreso general.
Los objetivos en Argentina son:
• Erradicar la pobreza extrema y el hambre
• Alcanzar la educación básica universal
• Promover el trabajo decente (sumado por argentina)
• Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer
• Reducir la mortalidad infantil
• Mejorar la salud materna
• Combatir el VIH, la Tuberculosis y el Chagas
• Asegurar un medio ambiente sostenible
• Promover una asociación global para el desarrollo

Las metas propuestas deben alcanzarse en el año 2015, habiéndose determinado 1990 como año
base para observar la evolución y el mejoramiento relativo de los indicadores seleccionados durante
el período establecido.

44 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

RECUERDE

La curva de Lorenz y el coeficiente de Gini, aplicados a la distribución de mortalidad infan-

til y materna, miden el grado de inequidad en la distribución de dichos indicadores entre
las distintas jurisdicciones
En el eje “X” se representa al 100% de los nacidos vivos y en el eje “Y” al 100% de las
defunciones infantiles, neonatales o postneonatales, según el caso. Las curvas represen-
tan la acumulación de nacimientos y defunciones de cada una de las 24 jurisdicciones del
país. La curva de Lorenz se construye ordenando a las jurisdicciones según sus tasas de
mortalidad de mayor a menor. El coeficiente de Gini (o índice de concentración) representa
la superficie delineada por la curva y la diagonal. Cuanto mayor sea esa superficie, mayor
será la inequidad de la distribución del indicador que se está midiendo. El valor de este
índice va de -1 a 1. El cero sería la perfecta igualdad.

OTRAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS

• Tasa de crecimiento total
Es la suma algebraica de la tasa de crecimiento natural y la tasa de crecimiento migratorio corres-
pondiente a un determinado período.

• Tasa de crecimiento natural

Es el ritmo al que la población aumenta (o disminuye) durante un período dado, debido al balance
entre nacimientos y defunciones. Esta tasa no incluye los efectos de la inmigración o emigración.

2.3 / REGIONES DEL PAÍS

El país se divide sanitariamente en 5 regiones:
• Región Centro: Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos, Santa Fé.
• Región Cuyo: La Rioja, Mendoza, San Juan, San Luis.
• Región Noroeste: Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero, Tucumán.
• Región Noreste: Corrientes, Chaco, Formosa, Misiones.
• Región Patagónica: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego

En general, los indicadores que reflejan una realidad socio sanitaria (ej.: indicadores de salud ma-
terno infantil, indicadores socioeconómicos) muestran en promedio mayores carencias sanitarias en
la Región Noreste del país. Le siguen la Región Noroeste, Región Cuyo, Región Centro y Región
Patagónica, siendo esta última la que mejores indicadores socio sanitario tiene. Esto es si considera-
mos a cada región en su conjunto. Sin embargo no todos los indicadores se ajustan a esto y dentro
de cada región se observan variaciones con respecto a esta generalización.

IMEDBA . 45
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

Mapa de la República Argentina GR Á F I C O I

P R E G U N TA
La curva de Lorenz y de concentración y los coeficientes de Gini y de concentración son aplicados a la distribución de la
mortalidad infantil y materna. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta en relación a ellos?

a) Relacionan la mortalidad con la distribución geográfica

b) Relacionan la mortalidad con la esperanza de vida
RC: C
c) Miden el grado de inequidad en la distribución de estos indicadores
d) Miden el grado de correspondencia con la tasa de fecundidad

2.4 / DERECHO A LA SALUD. LEGISLACIÓN

VIGENTE
El Sistema de Salud, es definido por el Dr. Pablo F. Bonazzola como:
“La salud y la enfermedad son consideradas actualmente como un proceso colectivo, influenciados
por el aspecto social, siendo importante tenerlo en cuenta para la protección de la salud de personas.
Salud integral: nivel de salud está asociado no sólo a la atención médica, sino a la satisfacción del
conjunto de necesidades de las personas (alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cul-
tura y ambiente).”

46 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

“Sistema de salud”: organizaciones, las instituciones y los recursos dedicados a producir activida-
des de salud, es decir a mejorar la salud.

REGULACIÓN Y CONTROL ESTATAL

El Sistema de Salud en Argentina presenta diversas limitaciones para el logro de una atención uni-
versal y equitativa, entre las que pueden señalarse:

POBLACIÓN
En lo que se refiere a sus características demográficas, sociales y culturales, epidemiológicas; y a
su cobertura de salud.
Con respecto a la población y su cobertura:
• Desigualdad social, como la mayoría de América Latina, y está demostrada la menor cobertura y
accesibilidad a la atención de la población que integra los quintiles inferiores de ingreso.
• La base histórica de la seguridad social argentina es la cobertura que beneficia a los trabajadores
en relación de dependencia, por lo que su extensión y profundidad se ve afectada por la situación
del empleo. Por otra parte, las personas sin trabajo –condición que suele asociarse a mayor vulnera-
bilidad social-, son precisamente las que quedan excluidas de la seguridad social.

PRESTACIÓN
Represetado por el conjunto de efectores asistenciales (hospitales, sanatorios, consultorios, labo-
ratorios, etc.). Dependencia puede ser del subsector público, de la seguridad social o del privado.
Con respecto al componente prestador:
• La división entre prestadores públicos, de las obras sociales y privados genera compartimientos
estancos con escasa articulación.
• Los efectores públicos son en su mayoría provinciales, y en segundo lugar municipales. La Nación
carece prácticamente de efectores propios, y no ha logrado sustituir esta carencia por otros meca-
nismos sólidos de integración asistencial regional y nacional.
• Los establecimientos privados dependen en alto grado de la financiación de las obras sociales –la
capacidad instalada propia de estas últimas es reducida-, por lo que la oferta de servicios privada
sigue en parte los vaivenes de las crisis y coyunturas, en vez de regirse por criterios de prioridad y
calidad.

FINANCIACIÓN
Que puede ser de origen público (presupuestos nacionales, provinciales y municipales), de la segu-
ridad social (recursos del sistema de obras sociales) y privado (gasto directo)
Con respecto a la financiación:
• A la cobertura social a través del empleo formal (si no tiene trabajo, no tiene cobertura), debe agre-
garse que la afiliación por rama de producción generó históricamente desniveles entre los gremios
de diferente promedio salarial, desvirtuándose en parte el principio de solidaridad nacional.
• El gasto directo o de bolsillo es un componente muy alto del gasto total en salud de nuestro país
(más del 40%), lo que es prácticamente sinónimo de inequidad.
• Este gasto directo incluye la afiliación de un sector de población –principalmente el de mejores
ingresos - a las entidades de medicina prepaga.

REGULACIÓN Y CONTROL ESTATAL

En base a las normas y organización de cada país, provincia o municipio.

IMEDBA . 47
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

Con respecto a la regulación y control estatal:

• La debilidad del Estado nacional como autoridad sanitaria y para propiciar un sistema más integra-
do es una realidad constatable en nuestro país desde hace varias décadas. Es de notar
que no se ha logrado una mayor equidad ni siquiera en la distribución de los recursos públicos pre-
supuestarios, ya que el gasto público por habitante es varias veces superior en algunas provincias
con respecto a otras.
• La insuficiente rectoría estatal ha facilitado históricamente que diversos actores e intereses, tales
como las empresas productoras de medicamentos y tecnología, los entes financiadores y las orga-
nizaciones de prestadores, hicieran prevalecer en muchas oportunidades sus conveniencias corpo-
rativas al margen del interés general.

LEGISLACIÓN VIGENTE
El Sistema de Salud de la Ciudad de Buenos Aires
De acuerdo con la Ley Básica de Salud N°153, el Sistema de Salud “está integrado por el conjunto
de recursos de dependencia estatal, de la seguridad social y privada que se desempeñan en el terri-
torio de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires”. (CABA, Ley 153, art. 10°)

Efectores de salud del GCBA

• Con Internación 13 Hospitales Generales Agudos Álvarez, Argerich, Durand, Fernández, Penna,
Piñero, Pirovano, Ramos Mejía, Rivadavia, Santojanni, Tornú, Vélez Sarsfield, Zubizarreta 2 Hospitales
Generales de Niños Elizalde, Gutiérrez 14 Hospitales Especializados Alvear, Borda, Moyano, Tobar
García, Sardá, Udaondo, Muñiz, Oncología, Quemados, María Ferrer, IREP, Rocca, Santa Lucía,
Lagleyze,
• Sin Internación 3 Hospitales Odontológicos C.S.M. Ameghino Dueñas, Carrillo, Infantil Quinquela
Martín
• Atención Primaria 38 CESAC Centros Médicos Barriales, Médicos y Odontólogos de Cabecera
• Otros Efectores C. De Zoonosis, Talleres Protegidos, Hogar M. Ferrer. Hospital Garrahan (bijuris-
diccional Nación-GCBA)

Proyectos de desarrollar un sistema más integrado generaron muchos de los criterios organizativos
en vigencia: Atención Primaria, las áreas programáticas, las más recientes regiones, la organización
por niveles, las redes de servicios, entre otros.
Sistema de Salud para contribuir a la accesibilidad, equidad y calidad de atención sigue siendo un
desafío permanente y dinámico en la Ciudad.
Una de las variables de potencial transformación es la cuestión territorial o espacial, es decir, la
consideración de poblaciones residentes en espacios geográficos determinados, y su articula-
ción con los servicios de salud. Pone en juego elementos demográficos, epidemiológicos, cultu-
rales, políticos, de participación poblacional; que permiten un abordaje más integral del proceso
salud-enfermedad-atención.

Políticas Públicas y Territorio

El territorio urbano es un aspecto importante en la formulación y desarrollo de las políticas públicas,
entre ellas la salud.
La forma de relación población-territorio-servicios-administración en los núcleos urbanos ha sido
motivo de numerosos estudios y experiencias en las últimas décadas; muchas de ellas desde la
teoría de la descentralización.
La descentralización es toda transferencia de poder y competencias a niveles periféricos del Estado,
y se considera un medio que facilita un mayor acercamiento de la gestión de gobierno y de los ser-

48 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

vicios públicos al ciudadano, y el consecuente mejoramiento de la eficiencia, la participación ciuda-

dana y el control social.

La descentralización adopta básicamente dos formas: la descentralización política o territorial, y la

descentralización administrativa o funcional.

En la descentralización política aparece transferencia de poder de una jurisdicción mayor a una me-
nor, de la Nación a las provincias, de las provincias a las municipalidades, o, en el caso de la Ciudad
de Buenos Aires, del gobierno central a las comunas.
En la descentralización administrativa o funcional hay delegación de facultades a un organismo
periférico, sin que el mismo cambie su dependencia (por ejemplo, incremento de facultades de las
conducciones de hospitales, pero que siguen dependiendo del mismo Ministerio).

La Región Metropolitana
Más allá de su identidad institucional y territorial como ciudad, la formulación y desarrollo de políti-
cas públicas en Buenos Aires hace necesario también el abordaje de otras dos dimensiones territo-
riales: Por un lado, la pertenencia de la Ciudad a una región; por otro, la desagregación de los niveles
locales urbanos.
Regiones metropolitanas que comprenden grandes conjuntos poblacionales, debe existir una pla-
nificación y ejecución conjunta entre las diversas jurisdicciones (provincias, municipios), porque los
factores epidemiológicos, socioculturales, de flujo de demanda, entre otros, convierten en inexisten-
tes los límites jurisdiccionales. Las enfermedades emergentes y reemergentes dan un claro ejemplo
reciente, como ocurre con la vigilancia y la propagación del dengue y la influenza. La IRAB (bronquio-
litis) es otro desafío estacional constante a los límites artificiales.
Debe destacarse al Mercosur como una instancia conjunta imprescindible para la planificación sani-
taria, si bien en parte corresponde a la Nación. Entre otros temas pueden citarse las actividades con-
juntas de vigilancia epidemiológica y sanitaria, los acuerdos recíprocos en materia de migraciones, la
homologación de normas en materia de recursos humanos y actividades de atención.

CABA: Sistema de Salud y Nivel local

Constitución y Comunas
La Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, sancionada en 1996, estableció la nueva división
político-institucional de la Ciudad en Comunas (CABA. Constitución de la Ciudad. Art. 127° a 131°).
Las Comunas son “unidades de gestión política y administrativa con competencia territorial”.
Constituyen esencialmente una descentralización política, ya que se crea un gobierno local electo
–un órgano colegiado de siete miembros- con competencias de rango constitucional.
Las competencias comunales son de dos tipos: Exclusivas y concurrentes. Señalemos desde ya que
la cuestión de la salud no es una competencia exclusiva.
Setiembre de 2005 se sancionó la Ley Orgánica de Comunas N° 1777, cumpliendo el mandato cons-
titucional, lo que inició la etapa de concreción de esta nueva organización de la Ciudad.

La Ley 1777 reafirmó el sentido de participación ciudadana y gestión local de las Comunas.

Finalidades de las Comunas (Ley 1777, Art. 3°)

• Promover la descentralización y facilitar la desconcentración de las funciones del Gobierno de la
Ciudad, preservando su integridad territorial.
• Facilitar la participación de la ciudadanía en el proceso de toma de decisiones y en el control de
los asuntos públicos.
• Promover el desarrollo de mecanismos de democracia directa.

IMEDBA . 49
LIBRO / MEDICINA FAMILIAR

• Mejorar la eficiencia y la calidad de las prestaciones que brinda el Gobierno de la Ciudad.

• Implementar medidas de equidad, redistribución y compensación de diferencias estructurales a
favor de las zonas más desfavorecidas de la Ciudad.
• Preservar, recuperar, proteger y difundir el patrimonio y la identidad cultural de los distintos barrios.
• Consolidar la cultura democrática participativa.
• Cuidar el interés general de la Ciudad.
• Asegurar el desarrollo sustentable.
Para la división en Comunas se tomó como base principal los límites de los barrios, que estaban
establecidos en la Ordenanza 26607/72 y modificatorias. La Ciudad quedó dividida en 15 comunas.

Comunas y regiones sanitarias de CABA GR Á F I C O I I

En 1999, la sanción por la Legislatura de la Ley Básica de Salud (CABA, Ley 153) estableció un
marco normativo global para el sistema de salud de la CABA, cuyos contenidos en síntesis son los
siguientes:
• Garantiza el derecho a la salud integral de todas las personas.
• Detalla los derechos de las personas en su relación con el sistema de salud.
• Establece las funciones del Gobierno de la Ciudad como autoridad regulatoria del conjunto del
sistema de salud.
• Fija la organización general del subsector estatal de salud, con base en la estrategia de atención
primaria, en la constitución de redes y tres niveles jerarquizando el primer nivel de atención y la des-
centralización progresiva de la gestión.
• Determina la organización territorial del subsector estatal por regiones sanitarias integradas por
unidades locales denominadas áreas de salud.

La Ley 153 en su Artículo 27° establece que “El subsector estatal de salud se organiza territorial-
mente en unidades de organización sanitaria denominadas regiones sanitarias, integradas cada una
de ellas por unidades locales o áreas de salud. Las áreas de salud son definidas como las unidades
locales de organización territorial del subsector estatal de salud”.
En 1997, la Ciudad fue dividida en cinco regiones denominadas Sistemas Urbanos de Salud (SUS),
que no tuvieron continuidad (Bonazzola, 1999). Más recientemente, el Ministerio de Salud creó cua-
tro Regiones Sanitarias por Resolución 31-MSGCBA-2008, que, a nuestro entender, han dado inicio
a la implementación de ese aspecto de la Ley, como está contemplado en publicaciones previas
Con respecto a las Áreas de Salud, sus lineamientos son (CABA, LEY 153, Art. 28°):
• Su articulación geográfico poblacional con las futuras comunas, disposición que entendemos de
gran importancia para el desarrollo de los sistemas de salud en los niveles locales;
• Su carácter de sede administrativa en materia de salud;

50 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN SALUD PÚBLICA

• Su conducción por un funcionario de carrera;

• La constitución de un Consejo Local de Salud integrado por representantes de la autoridad de
aplicación, de los efectores y de la población del área;
• Y la función de analizar las características socioepidemiológicas locales, pudiendo proponer la
cantidad y perfil de efectores necesarios.

Las Comunas de la Constitución y las Áreas de Salud de la Ley Básica establecieron un marco ins-
titucional propicio para contribuir a la transformación del sistema de salud, y uno de sus ejes es la
descentralización de la ciudad y del sector sanitario.
Ambos entes -comunas y áreas- se dirigen a un cambio en la organización del Estado de la Ciudad,
combinando la descentralización política –las Comunas- con la descentralización administrativa –las
áreas-.
Los habitantes de la comuna pasan a ser sujetos titulares de derecho, tienen responsables electos e
instancias concretas de participación para sus demandas y su protagonismo.
Salud no es una competencia exclusiva de las comunas, las políticas generales de salud no se des-
centralizan. La Ciudad tiene que garantizar un proyecto común y la compensación de desigualdades
regionales. Por otra parte, la mayoría de los hospitales de la Ciudad tienen una magnitud y comple-
jidad de servicios que los ubican muy por encima de lo que sería un hospital “comunal”. Por ello, la
gestión del segundo y tercer nivel no es materia descentralizable en el actual marco normativo.
En esencia, el cambio de la visión “hospitalocéntrica” debería determinar que los hospitales no sean
“líderes” ni “subordinados”, sino “participantes” en los Consejos Locales, aportando su visión y su
problemática específica.
La participación comunitaria facilitada por las comunas y áreas, no sólo propicia el desarrollo de
conductas saludables por la población, sino la presencia de la misma en la identificación de sus
necesidades, de las prioridades en la asignación de los recursos disponibles en ese nivel, y de las
formas más eficaces de gestión local
Para los equipos de salud, probablemente mejore la certidumbre de objetivos a cumplir
Niveles de Atención*
• Primero: Acciones y servicios destinados a la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en especialidades básicas y modalidades ambulatorias
• Segundo: Acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y aquéllas que requieran
internación.
• Tercero: Acciones y servicios que por su alta complejidad médica y tecnológica son el último nivel
de referencia de la red asistencial.

IMEDBA . 51
 [B]
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