14-79DOCUM.

"BENEF

TORMATO CONTROL DE AFILIACIONE§

El presente documento es indispensable para la afiliación de los beneficiaros, porque es la confirmación de que el
trabajador realizó la entrega de los documentos necesar¡os para la afiliación de sus beneficiarios a la ca¡a de
compensación y/o EPS,

AFIUAC|ÜN BENEflCIAR|OS EP§ Y CAIA DE COMPENSACTúN I

REIACIoNA los nonrbres corrrpletos de sus b¡:ri:lir:iarios seg,ún a¡rliclLre : ENTREGADocuMENTAcIÓN l'"ñ'l' I
en el cuadro con uno X) |
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i-lijos menores de 7 años (Regist ro Civll de Naciimlento) Para la EPs Para la ClCl:
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1.
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''lll¡os mayores de 7 años (Registro Civl yTarjeta de ldenlldad) NO
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2.

3.

l--_lCónyugue (copia cédula y copia declaración extrajuicio o acta de matrimonic): 5t NO St NO

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l-*-lC.drur (Registro clvil trabajador, Copia céc1ula paclres y extrajuicio cle clependencia) 5t NO 5t NO

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2.

NOfA: L a a(:f h¡ce r efer enci¡ a la C dja (le r:or nl)É15.¡r ió0 f.iü)r i.rr

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JENNY ROBLES MONDRAGON FIRMA:
EL EMPLEADOR
C.C. 1.1O7.051.684 de Cal¡ iLl-^"iE2srq 161/;.,.,fufr:**