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10. Fondo de pensiones al cual se encuentra afiliado. *

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11. A.R.L a la que se encuentra afiliado *

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12. Usted fuma? si su respuesta es no pase a la pregunta 15. *

si
no

13. Hace cuanto tiempo fuma?

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14. Cuantos cigarrillos se fuma al día?

De 1 a 2 cigarrillos
De 3 a 5 cigarrillos
de 6 a 10 cigarrillos
11 o mas cigarrillos

15. Realiza usted algún tipo de actividad física? *

si
no

16. Cual de estas actividades físicas realiza usted? *

atletismo
natación
ciclismo
caminar
patinaje
futbol
baloncesto
voleyball
otro
ninguno

17. Consume usted sustancias psicoactivas? *

si
no

18. De las siguientes enfermedades señale cual le ha sido diagnosticada por su

médico? *
hipertensión arterial
diabetes mellitus
dislipidemia (colesterol y/o triglicéridos elevados)
hipotiroidismo o hipertiroidismo
cardiopatía isquémica (infarto) o insuficiencia cardiaca
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
asma
cáncer en tratamiento inmunosupresor actualmente
insuficiencia renal crónica
obesidad
sobrepeso
trasplante de cualquier órgano
otro
Ninguna de la anteriores.

19. De las siguientes enfermedades cual le ha sido diagnosticada por su

médico? *
síndrome del túnel del carpo
síndrome del manguito rotador
tendinitis de Quervain
epicondilitis medial y/o laterall
trastorno lumbar
artritis reumatoidea
fibromialgia
artrosis generalizada
ninguna

20. De las siguientes enfermedades cual le ha sido diagnosticada por su

médico? *
trastorno de ansiedad y depresión
trastorno depresivo
trastorno afectivo bipolar
trastorno de pánico
trastorno de personalidad
esquizofrenia
demencia en la enfermedad de Alzheimer
trastorno obsesivo compulsivo
trastorno del sueño
ninguno

21. ha presentado usted por mas de tres meses : dolor, molestia, hormigueo en
alguna parte del cuerpo?
si
no

22. En que parte del cuerpo siente dolor actualmente? *

nuca/cuello
hombro/brazo
codo/antebrazo
mano/muñeca
dedos de la mano
espalda alta
espalda baja
cadera/muslo
rodilla/pierna
tobillo/pie
ninguno

23. Por cuanto tiempo se le han presentado y permanecido estos síntomas? *

una semana
un mes
tres meses
seis meses
Opción 5
12 meses o mas
ninguno

24. En que momento se presentan generalmente estos síntomas? *

en la casa
el fin de semana
haciendo ejercicio
al final de dia
al realizar las laborales del trabajo.
ninguno
25. Con que frecuencia presenta los síntomas de: dolor, molestia u hormigueo? *
una vez a la semana
de dos a tres veces a la semana
a diario
ocasionalmente
ninguna

26. Presenta usted actualmente alguno o varios de los siguientes síntomas? *

fiebre
dolor de garganta
tos seca
dificultad para respirar en reposo
malestar general
dolor de cabeza
dolor en las articulaciones
diarrea
todas las anteriores
ninguna de las anteriores

27. Presenta usted algún tipo de discapacidad o limitación? *

si
no

28. Cuenta usted con algún diagnóstico de su discapacidad? *

si
no
no aplica