LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL DOLOR.

El dolor es una experiencia desagradable que resulta de respuestas tanto físicas como psicológicas a una lesión. Un conjunto
complejo de vías transmite mensajes de dolor desde la periferia al sistema nervioso central, donde el control se produce
desde los centros superiores. Las fibras aferentes primarias del dolor hacen sinapsis con neuronas de segundo orden en el
asta dorsal de la médula espinal. Los tractos espinotalámicos y espinorreticulares ascendentes transportan el dolor al
cerebro, donde las señales de dolor son procesadas por el tálamo y enviadas a la corteza. Los tractos descendentes, a través
del gris periacuaductal del mesencéfalo y el núcleo rafe magnus, tienen un papel en la modulación del dolor. Cuando los
nervios están dañados, se produce un dolor neuropático y se han propuesto varios mecanismos para determinar cómo ocurre
esto. Estos mecanismos implican sensibilización tanto periférica como central.
¿QUÉ ES EL DOLOR?
En 1996, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor como "una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño". Esta
declaración requiere una explicación más detallada, ya que abarca algunos conceptos importantes. El dolor es una
experiencia subjetiva, que no se puede medir fácilmente. Requiere conciencia. Describir el dolor como una "experiencia"
separa el dolor de la "nocicepción". La nocicepción es el proceso neural que implica la transducción y transmisión de un
estímulo nocivo al cerebro a través de una vía de dolor. El dolor es el resultado de una interacción compleja entre los sistemas
de señalización, la modulación de los centros superiores y la percepción única del individuo.
Aprendemos sobre el dolor cuando experimentamos una lesión en los primeros años de vida. Los científicos reconocen que
es probable que los estímulos que causan dolor dañen (o dañen) los tejidos. Sin embargo, muchas personas informan dolor
en ausencia de daño tisular o cualquier causa fisiopatológica probable; generalmente esto sucede por razones psicológicas.
Los pacientes malinterpretan la relación entre el daño tisular y el dolor, pero a veces los profesionales de la salud también
se equivocan. Si alguien dice que tiene dolor, independientemente de si se puede identificar o no un estímulo dañino, lo que
está experimentando debe aceptarse como dolor.
Si una persona experimenta dolor como resultado de una actividad en particular, por lo general deja de realizar esa actividad
porque identifica el dolor como una señal de advertencia de que se está produciendo un daño. Sin embargo, si el dolor
continúa, la persona puede hacer cada vez menos. En este punto, el dolor no le está proporcionando a la persona una señal
útil, ya que ha cesado la probabilidad de que ocurra una lesión con la actividad. De hecho, la falta de actividad ahora puede
volverse física y psicológicamente mala para el paciente. El dolor continuo es angustioso para el paciente y la disociación
entre dolor y daño tisular es confusa.
La definición de la IASP evita vincular el dolor al estímulo. En este artículo, aunque veremos las vías nociceptivas, es
importante reconocer que toda la experiencia del dolor es mucho más que estímulos físicos que desencadenan señales
neuronales.

VÍAS DEL DOLOR

Receptores del dolor y aferentes primarios
Los nociceptores son receptores en los tejidos que se activan específicamente por estímulos dolorosos. Esta información
"nociva" es transducida por los receptores en una señal eléctrica y se transmite desde la periferia al sistema nervioso central
a través de los axones. Hay dos tipos de nociceptores:
•Mecanorreceptores de alto umbral (HTM), que responden a la deformación mecánica
•Nociceptores polimodales (PMN), que responden a una variedad de insumos que dañan los tejidos:
✓ iones de hidrógeno (protones)
✓ 5-hidroxitriptamina (5-HT)
✓ citocinas
✓ bradicinina
✓ histamina
✓ prostaglandinas
✓ leucotrienos.

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Estos mediadores inflamatorios bañan a los nociceptores activándolos y sensibilizándolos. Las prostaglandinas y la bradicinina
sensibilizan a los nociceptores a la activación por estímulos de baja intensidad. La histamina y la 5-HT causan dolor cuando
se aplican directamente a las terminaciones nerviosas. Los iones de hidrógeno y 5-HT actúan directamente sobre los canales
iónicos de la membrana celular, pero la mayoría de los demás se unen a los receptores de la membrana y activan los sistemas
de segundos mensajeros a través de las proteínas G.
Los nociceptores son, por tanto, las terminaciones nerviosas libres de las fibras nerviosas. Hay dos tipos principales de fibras:
fibras Aδ y C. En la Tabla 1 se muestra una comparación de las propiedades de estas fibras del dolor . Estas fibras nerviosas
aferentes primarias tienen cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal o en el ganglio trigémino y terminan en el asta
dorsal de la médula espinal. Aunque todas las fibras del dolor terminan en el asta dorsal, su ruta hacia este punto final varía.
La mayoría ingresa al asta dorsal en el haz ventrolateral de la raíz dorsal (Figura 1). Viajan lateralmente a las fibras Aβ
mielinizadas de mayor diámetro, que responden a estímulos no dolorosos como la vibración y el tacto ligero. Sin embargo,
el 30% de las fibras C ingresan a la médula espinal a través de la raíz ventral. Una vez que han ingresado a la médula espinal,
las raíces nerviosas pueden bifurcarse en ramas ascendentes y descendentes, que pueden ingresar al asta dorsal uno o dos
segmentos por encima o por debajo del segmento de origen.
Tabla 1 Características de las fibras aferentes primarias

Tipo de fibra Aδ (finamente mielinizado) C (amielínico)

Diámetro de la fibra 2-5 μm <2 μm

Velocidad de conducción 5-15 m / segundo 0,5–2 m / segundo

Distribución Superficie corporal, músculos, La mayoría de los tejidos
articulaciones.
Sensación de dolor Rápido, punzante, bien localizado. Lento, difuso, sordo,
doloroso

Posición de la sinapsis dentro del asta dorsal de la Láminas I y V Lámina II (sustancia

médula espinal gelatinosa)

LA MÉDULA ESPINAL Y LA TEORÍA DEL CONTROL DE LA PUERTA

El asta dorsal de la médula espinal es el sitio donde las fibras aferentes primarias hacen sinapsis con neuronas de segundo
orden. También es donde se producen interacciones complejas entre las interneuronas excitadoras e inhibidoras y donde los
tractos inhibidores descendentes de los centros superiores ejercen su efecto ( Figura 2 ).
El asta dorsal se divide en láminas (llamadas láminas de Rexed).
Existen numerosas conexiones entre las láminas. La lámina II
también se conoce como sustancia gelatinosa y se extiende
desde el núcleo del trigémino en la médula hasta el filum
terminale en el extremo caudal de la médula espinal.
Las fibras C terminan en la lámina II y las fibras Aδ terminan en
las láminas I y V. Las fibras Aβ (tacto ligero y vibración) entran
en el cordón medial al asta dorsal y pasan sin sinapsis a las
columnas dorsales. Desprenden ramas colaterales al asta
dorsal que terminan en varias láminas (III-V).
También hacen sinapsis directamente con terminales de fibras
C amielínicas en la lámina II. Las láminas II y V son áreas
importantes para la modulación y localización del dolor.

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Hay tres tipos de neuronas de segundo orden en el asta dorsal:
•Específico nociceptivo (NS)
-responder selectivamente a estímulos nocivos de alto umbral
-encontrado en láminas II y III
•Amplio rango dinámico (WDR)
-responder a una variedad de estímulos sensoriales
-encontrado en láminas V y VI
•Umbral bajo (LR)
-responder únicamente a estímulos inocuos.
A nivel de la médula espinal, el paso de la información del dolor
desde la periferia a las áreas centrales está controlado por varios
mecanismos que modulan las señales de dolor:
•Control inhibitorio por centros superiores
•Actividad en colaterales Aβ
•Modulación segmentaria (espinal) mediante una variedad de
mecanismos que incluyen sistemas opioides y cannabinoides
endógenos, aminoácidos inhibidores, por ejemplo, ácido γ-
aminobutírico (GABA), galanina, colecistoquinina y óxido nítrico (
Tabla 2 ).

Tabla 2 Sustancias químicas implicadas en la transmisión del dolor

Clase Químico Comentarios

Aminas Noradrenalina Involucrado con la modulación descendente del dolor

5-HT

Péptidos opioides Encefalinas Producido en el cuerpo celular y transportado a la terminal nerviosa. Se disemina
endógenos β-endorfina ampliamente en el SNC, pero especialmente en los sitios asociados con el
dolor. Se unen a los receptores opioides con efecto inhibidor.
Péptidos no Sustancia P Ampliado especialmente en DRG de fibras C. Asociado con inflamación.
opioides
Galanina Extendido. Involucrado con antinocicepción

Colecistoquinina y Ocurren en DRG, asta dorsal y tractos espinales. Puede estar involucrado con
otros dolor visceral. Agotarse en la lesión nerviosa

Aminoácidos Glutamato Actúa sobre receptores NMDA y no NMDA. Involucrado en el desarrollo, la

excitadores memoria y la plasticidad neuronal

Aminoácidos Regular el comportamiento asociado con estímulos no nocivos.

inhibidores Glicina GABA
Otros Cannabinoides Receptores CB1 en SC y en neuronas aferentes primarias: implicados en la
antinocicepción.

Óxido nítrico En neuronas sensoriales y asta dorsal. Involucrado en sensibilización periférica y

central. Vinculado con la actividad de NMDA

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Los dos primeros de los mecanismos anteriores actúan para "cerrar la puerta" en la transmisión hacia adelante de la actividad
de la fibra C. Melzack y Wall propusieron inicialmente la teoría del control de la puerta en 1965. Propusieron que las
interneuronas inhibidoras de la lámina II pueden activarse directa o indirectamente (a través de interneuronas excitadoras)
mediante la estimulación de grandes aferentes sensoriales no nocivos de la piel (fibras Aβ) que luego serían suprime la
transmisión en pequeñas aferentes amielínicas (fibra C) y, por lo tanto, bloquea el dolor. Por lo tanto, frotar una zona dolorida
alivia el dolor. Este es el mecanismo de trabajo detrás de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en el control
del dolor.

TRACTOS ASCENDENTES
Las neuronas de segundo orden ascienden a centros superiores a través de los tractos espinotalámico y espinorreticular
contralateral , que se encuentran en la sustancia blanca anterolateral de la médula espinal ( Figura 1 ). Las propiedades de
estos tractos se destacan en la Tabla 3.
Tabla 3 Propiedades de los tractos espinotalámico y espinorreticular
Tracto espinotalámico Tracto espinorreticular

Evolucionado más recientemente Más filogenéticamente antiguo

Contiene axones de neuronas en las láminas I y V (donde terminan Surge de células más profundas en la materia gris,
las fibras Aδ) incluida la lámina V
Tracto lateral Tracto medial

'Neospinotalámico' 'Paleospinotalámico'

Se proyecta al núcleo lateral Proyectos a través del Se proyecta al tálamo y al hipotálamo a través de los
posterior ventral del tálamo, luego tálamo medial núcleos de formación reticular del tronco
a la circunvolución poscentral encefálico. Algunas fibras se proyectan de manera
difusa a toda la corteza cerebral.

Los axones están ordenados Poca organización somatotópica

somatotópicamente (los elementos
caudales son más laterales)

Envía ramas colaterales a la materia gris periacueductal (PAG) en

el mesencéfalo
Involucrado en el aspecto sensorial- Involucrado en la parte Involucrado en la percepción de dolor difuso y
discriminativo del dolor autonómica y afectiva del emocionalmente perturbador
dolor.

EL CEREBRO
El tálamo es el área clave para procesar la información somatosensorial. Los axones que viajan en los tractos espinotalámicos
lateral y medial terminan en sus respectivos núcleos medial y lateral y desde aquí las neuronas se proyectan a las cortezas
somatosensoriales primarias y secundarias, la ínsula, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal. Estas áreas juegan
varios roles en la percepción del dolor y también interactúan con otras áreas del cerebro, por ejemplo, el cerebelo y los
ganglios basales (que son áreas que tradicionalmente se sabe que están asociadas con la función motora en lugar del dolor).

TRACTOS DESCENDENTES
Estas vías (Figura 1) tienen un papel en la modulación del dolor. La noradrenalina y la 5-HT son los neurotransmisores clave
implicados en la inhibición descendente. Dos áreas importantes del tronco encefálico están involucradas en la reducción del
dolor: el gris periacuaductal (PAG) y el núcleo rafe magnus (NRM).

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GRIS PERIACUADUCTAL
Esta región rodea el acueducto cerebral en el mesencéfalo y es importante en el control del dolor. La estimulación eléctrica
del PAG produce una analgesia profunda y la inyección de morfina aquí tiene un efecto analgésico mucho mayor que las
inyecciones en cualquier otro lugar del sistema nervioso central. El PAG recibe impulsos del tálamo, el hipotálamo y la corteza
y también colaterales del tracto espinotalámico. Las neuronas PAG (anti-nociceptor) excitan las células del NRM que, a su
vez, se proyectan hacia la médula espinal para bloquear la transmisión del dolor por las células del asta dorsal.

NÚCLEO RAFE MAGNUS

Existe un segundo sistema descendente de neuronas que contienen serotonina. Los cuerpos celulares de estas neuronas se
encuentran en los núcleos del rafe de la médula y, al igual que las neuronas que contienen noradrenalina, los axones hacen
sinapsis con las células de la lámina II. También hacen sinapsis en las células de la lámina III. La estimulación de los núcleos
del rafe produce una potente analgesia y se cree que la serotonina liberada por esta estimulación activa las interneuronas
inhibidoras incluso con más fuerza que la noradrenalina y, por tanto, bloquea la transmisión del dolor.
Las neuronas del tronco encefálico pueden controlar la transmisión nociceptiva mediante:
•Acción directa sobre las células del asta dorsal
•Inhibición de las neuronas excitadoras del asta dorsal
•Excitación de neuronas inhibidoras.

DOLOR VISCERAL
Este es el dolor que surge de los órganos internos. En comparación con el dolor somático, el dolor visceral está mal localizado,
porque la densidad de los nociceptores en las vísceras es menor y las fibras aferentes están menos representadas en el
mapeo cortical. Al igual que con el dolor somático, las fibras que transmiten el dolor desde los nociceptores viscerales son
las fibras Aδ y C y viajan con aferentes autónomos. Las vías del dolor visceral se comparten con las vías somáticas en los
mismos tractos ascendentes de la médula espinal. El resultado es que el dolor de un órgano interno puede interpretarse
como que surge de aferentes somáticos convergentes y, por lo tanto, el dolor visceral puede referirse al tejido somático
correspondiente. El dolor visceral también se puede derivar a un sitio lejano desde la fuente de estimulación.
El dolor visceral también se diferencia del dolor somático en que a menudo es de naturaleza cólico y se acompaña de náuseas
y alteraciones autonómicas. Mientras que el dolor somático es causado por estímulos como el corte y el aplastamiento, las
estructuras viscerales no muestran una respuesta dolorosa a estos, sino que responden a la distensión, así como a la
inflamación y la isquemia.

DOLOR ANORMAL Y CÓMO RESPONDE EL SISTEMA NERVIOSO A UNA LESIÓN.

Definiciones
Hasta ahora hemos considerado el dolor nociceptivo, es decir, el dolor que surge de una lesión identificable que causa daño
tisular, acompañado de estimulación de nociceptores en estructuras somáticas o viscerales.
Sin embargo, a veces la señalización del dolor sale mal. Esto da lugar a un dolor anormal, que se describe utilizando una
variedad de términos que pueden resultar confusos.
Dolor neuropático: dolor o sensación anormal iniciada o causada por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso.
Puede ser una disfunción motora, sensorial o autonómica. Los pacientes pueden informar dolor espontáneo, en ausencia de
un estímulo periférico obvio. El dolor puede ser paroxístico o continuo y a menudo se describe como una sensación de
"ardor", "hormigueo", "punzada", "punzante" o "entumecimiento".

EL DOLOR NEUROPÁTICO TAMBIÉN SE CARACTERIZA POR DOLORES PROVOCADOS:

•Alodinia: respuesta dolorosa a un estímulo normalmente inocuo.
•Hiperalgesia: dolor de intensidad anormal después de un estímulo nocivo.
•Hiperpatía: respuesta exagerada y prolongada a la estimulación. Puede retrasarse en el inicio y después de una estimulación
repetida. A menudo un inicio explosivo.

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•Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulación.
•Disestesia: sensación alterada espontánea o evocada. Incomodidad en lugar de dolor.

MECANISMOS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor puede resultar de daño al sistema nervioso central o periférico. Tradicionalmente, el dolor anormal de los nervios
periféricos se ha denominado "neuropático" y el dolor por daño a los nervios centrales se ha denominado "dolor central".
Sin embargo, en la práctica clínica, los síntomas y signos pueden ser los mismos para ambas afecciones y no siempre es fácil
saber dónde está ocurriendo la lesión.
El sistema nervioso tiene la capacidad de adaptarse a las lesiones y puede cambiar su respuesta a la estimulación. Las vías
descritas anteriormente no están programadas, sino que muestran el fenómeno de la plasticidad. Se han propuesto varios
mecanismos para explicar cómo se producen estos cambios y algunos se resumen a continuación.

SECUELAS PERIFÉRICAS DE LA LESIÓN NERVIOSA

Cuando una fibra Aδ o C se corta o se daña parcialmente (por ejemplo, en la neuralgia postherpética), intenta repararse a sí
misma. Al hacerlo, no se cura en su forma original, sino que se desarrolla un neuroma, o hinchazón, alrededor del axón unido.
Se puede observar actividad eléctrica espontánea alrededor de los neuromas, que se cree que se debe a la distribución,
expresión y propiedades de activación de los canales de sodio alteradas. La generación de impulsos ectópicos también se
puede ver a nivel de la médula espinal en los ganglios de la raíz dorsal.
Además, los nociceptores periféricos se sensibilizan por una lesión de modo que:
•Tener un umbral más bajo para disparar
•Aumentar su respuesta a estímulos nocivos
•Puede disparar en respuesta a estímulos no nocivos.
Así, los nervios dañados se convierten en focos de hiperexcitabilidad y descarga ectópica. La descarga ectópica está
influenciada por estímulos físicos (por ejemplo, calor o frío) y el entorno metabólico y químico del nervio.
La lesión también causa cambios en las células de Schwann y la glía que rodean los axones. Estas son células no neuronales
que brindan apoyo y nutrición a los nervios. La lesión causa cambios fenotípicos que conducen a cambios en el factor de
crecimiento, ruptura de las vainas de mielina que rodean los nervios y un cambio resultante en la función axonal. Además,
los axones no lesionados pueden extenderse a las áreas lesionadas y, particularmente si esto involucra a las neuronas
centrales, el resultado es la propagación del dolor a las áreas no lesionadas y el desarrollo de un dolor en "espejo".

EL PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.

El sistema nervioso simpático puede desempeñar un papel en algunas afecciones dolorosas, como el síndrome de dolor
regional complejo. Es responsable tanto de causar como de mantener el dolor. La lesión (generalmente en una extremidad)
puede causar un procesamiento anormal de la información en la médula espinal, lo que a su vez conduce a un flujo simpático
anormal hacia la extremidad lesionada. El resultado es un dolor neuropático, que a menudo es resistente al tratamiento y a
los siguientes cambios en la extremidad:
•Regulación anormal de la vasculatura
•Edema
•Decoloración
•Cambios en la sudoración
•Cambios de temperatura
•Cambios tróficos en la piel
•Actividad motora reducida en la parte afectada.
Las neuronas simpáticas pueden influir en las aferencias primarias de los nociceptores. El neurotransmisor simpático
posganglionar noradrenalina puede ejercer su efecto en cualquier lugar a lo largo de la vía desde las terminaciones nerviosas
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libres hasta el ganglio de la raíz dorsal. En respuesta a una lesión, las neuronas nociceptores pueden mostrar un aumento de
la expresión de los receptores adrenérgicos α, haciéndolos más sensibles a la influencia química de la noradrenalina. Además,
las terminales simpáticas brotan en los ganglios de la raíz dorsal (GRD) después de una lesión nerviosa y pueden entrar en
contacto con neuronas sensoriales aquí. La alteración del suministro de sangre a las terminales nerviosas aferentes también
puede contribuir a su sensibilidad a los efectos de la estimulación simpática.

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Se producen cambios en el asta dorsal de la médula espinal después de una lesión nerviosa. La activación repetitiva de la
fibra C por estímulos nocivos conduce a una respuesta prolongada del asta dorsal. Este fenómeno se ha denominado
"liquidación".
Dentro del asta dorsal hay una reducción en la inhibición local por los neurotransmisores GABA y glicina y evidencia de muerte
excitotóxica de las interneuronas inhibidoras. Al mismo tiempo, se fortalecen las conexiones sinápticas excitadoras. Los
axones entrantes desarrollan actividad ectópica y aumenta la salida a las neuronas del tracto espinotalámico. Este proceso
implica cambios neuroquímicos mediados por N- metil- d- aspartato (NMDA), neuroquininas y óxido nítrico. El resultado de
todos estos cambios es que se reduce el umbral sensorial para la señalización del dolor y se extiende el campo receptivo.
Además, se ha demostrado que se produce un recableado estructural en el asta dorsal de la médula espinal en respuesta a
una lesión. Las terminaciones de la fibra C en la sustancia gelatinosa (lámina II) se degeneran y las fibras Aβ (tacto fino), que
generalmente se encuentran en las láminas III y IV, brotan en la lámina II. Esto puede explicar la alodinia, donde un toque
ligero se percibe como doloroso. Estos cambios parecen ser provocados por la pérdida del factor de crecimiento nervioso.
Finalmente, hay cambios a nivel supraespinal. Después de la lesión, hay evidencia de reasignación y reorganización cortical
tanto en las cortezas primarias somatosensoriales y motoras como en las áreas subcorticales. Esto se reconoce bien después
de la amputación de una extremidad, donde la falta de entrada aferente de la extremidad amputada conduce a una menor
ocupación del área correspondiente de la corteza somatosensorial. Como resultado, el área cortical vecina (que representa
un sitio anatómico diferente) se expande. La manifestación clínica de estos cambios es que el paciente no solo desarrolla
dolor en el miembro fantasma muy pronto después de la amputación, sino que también puede trazarse un mapa del miembro
fantasma al tocar un sitio muy diferente de su cuerpo (p. Ej., Dolor en la mano fantasma que se siente al tocar lado de la
cara).

RESUMEN
Este artículo ofrece una amplia descripción de la anatomía y fisiología del dolor. Explica el dolor como una experiencia
compleja que implica adaptaciones tanto físicas como psicológicas. Las vías normales del dolor se describen con cierto detalle
de manera sistemática desde el nociceptor hasta el sistema nervioso central y de regreso a la periferia. Concluye con una
explicación de algunos de los mecanismos implicados en la transmisión del dolor.