República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental de los llanos “Rómulo Gallegos”

Hospital General Dr. “Luis Razetti” Barinas

Clínica Obstétrica y Ginecológica II.

EMBA
RAZO
PROLO
NGAD
Dra.
O
Lis Agüero IPG:

 ESCOBAR ROXANA
CI: 20.735.165
EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO

DEFINICION

Se define embarazo prolongado como aquella gestación que dura más de 4

semanas (>294 días) o 14 días después de la fecha probable de parto.

Como sinónimo de embarazo prolongado se emplean otras denominaciones

como postérmino, posmaduro o posdatismo. El término internacionalmente más
aceptado es el de embarazo prolongado o postérmino, como indicativo de aquella
gestación que dura más tiempo de lo regular.

ETIOLOGÍA

El parto espontáneo a término es producto de una compleja secuencia de

eventos neuroendocrinos donde están implicados el feto, la placenta y la madre.
En el feto participan su cerebro, el hipotálamo, la hipófisis, las glándulas
suprarrenales, los pulmones y los riñones. La placenta madura con el aumento de
la edad gestacional, su función endocrina cambia, y la participación materna
implica a la decidua, el miometrio y las modificaciones que llevan a la maduración
del cérvix.

La causa más frecuente de un aparente embarazo prolongado es un error

en la estimación de la edad gestacional.

Cuando un embarazo postérmino realmente existe, la causa usualmente es

desconocida.

Los factores de riesgo más comúnmente identificables son la primiparidad y

un embarazo postérmino previo, pudiendo estar asociado a la deficiencia de
sulfato placentario o la anencefalia fetal. La predisposición genética interviene en
la prolongación del embarazo.

Se pueden considerar predisponentes del embarazo prolongado:

 Genético: antecedente familiar de parto prolongado (madre con historia de

embarazo prolongado).
 Antecedente personal de embarazo prolongado: Zweidling sugirió que las
mujeres con un embarazo prolongado anterior tienen 50% de posibilidad de
tener otro embarazo prolongado.
 El bajo nivel socioeconómico puede vincularse con una amenorrea no
confiable.
  La hidrocefalia, la trisomía 18, hipoplasia congénita de las suprarrenales y
defectos en el tubo neural en el producto (anencefalia), son descritos como
precursores de embarazos prolongados.
 El déficit de sulfatasa placentaria, trastorno recesivo ligado al cromosoma
X, parece ser motivo de que el parto (en estos casos siempre de feto varón)
sea tardío.
 Macrosomía fetal.
 Factores mecánicos como lo son: la desproporción céfalo pélvica y/o
resistencia anormal de cuello uterino, secundaria a una anomalía de la
maduración de origen metabólico.
 En algunos trabajos se refiere una relación directa de la prolongación del
embarazo con alteraciones ponderales de la gestante, concretamente con
el aumento excesivo de peso durante el embarazo.

Otros factores relacionados son:

 Hipotiroidismo materno, así como la preeclampsia.

 Es más frecuente en la raza blanca
 La edad materna y la paridad son factores aún controversiales.
 El sexo masculino puede estar asociado con la prolongación del embarazo.
 Consumo de antiinflamatorios

CARACTERÍSTICAS PLACENTARIAS

La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de

gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en
forma gradual y puede manifestarse en una disminución de la cantidad de líquido
amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del
crecimiento fetal.

RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los
recién nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional.
En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa
disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor
depósito de fibrina y calcificaciones.

La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, edema

sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS EN EL EMBARAZO PROLONGADO

1. Insuficiencia placentaria

La placenta postérmino se caracteriza por tasas más elevadas de infartos,

depósitos de fibrina y calcificaciones por disminución de la capilaridad de las
vellosidades y del espacio intervelloso. La placenta envejecida puede
desencadenar una insuficiencia placentaria produciendo el llamado “síndrome de
postmadurez de Clifford”, que determinará un crecimiento fetal retardado
asimétrico y tardío con oligoamnios que se asocia frecuentemente con patrones no
reactivos o alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal en los test no estresantes.

2. Volumen de líquido amniótico

EL volumen de líquido amniótico alcanza su máximo en la semana 24 de

gestación permaneciendo estable hasta la semana 37, a partir de la cual se
produce un descenso discreto del mismo. Durante el período postérmino se
calcula que hay una disminución del 33% por semana, que parece deberse a una
redistribución del flujo fetal hacia los órganos más nobles con reducción del flujo
renal. El oligoamnios es proporcional a la aparición de desaceleraciones variables
en la frecuencia cardiaca fetal.
3. Estriol
Las cifras de estriol, a semejanza del volumen de líquido amniótico, aumentan
conforme avanza la gestación. En el periodo postérmino se ha descrito una
disminución progresiva en las cifras de estriol sérico que se relacionan con una
mayor probabilidad de obtener una prueba no estresante con patrón no reactivo o
con desaceleraciones variables y de la presencia de oligoamnios.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado está

basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada
por la amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual,
cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico practicado antes
de las 20 semanas de amenorrea.

La ecografía se considera el “gold-standard” para el diagnóstico preciso de

las semanas de gestación, así las cifras de embarazos realmente prolongados
suelen disminuir al excluir las gestaciones “seudoprolongadas”. Ello será
especialmente importante en ese grupo de pacientes que ignoran la fecha de su
última regla o que han quedado embarazadas en un período de amenorrea.
 En el caso de que no se haya practicado una ecografía en el primer
trimestre habrá que recurrir a otros medios: anamnesis con investigación sobre la
fecha en que un posible test de embarazo fue positivo, o sobre el comienzo de los
primeros síntomas, o sobre la época de percepción de movimientos fetales;
exploración física, con determinación de la altura uterina y tamaño del feto, y
biometría por ecografía. Pero todos estos medios son cuestionables, y así, la
ecografía del segundo trimestre, y mucho más la del tercero, son muy imprecisas
para datar con exactitud la gestación.

VIGILANCIA PRENATAL

El objetivo primordial de la vigilancia prenatal en el embarazo prolongado es

el diagnóstico precoz de una insuficiencia placentaria y la valoración del grado de
bienestar fetal, para lo que se utilizan los métodos que se indican a continuación.

1. Valoración subjetiva de los movimientos fetales

Los movimientos activos del feto pueden ser evaluados por la madre. Su
disminución se considera un signo de alarma, pero ya se sabe que se produce
una disminución fisiológica al final del embarazo, y también que existen ciclos de
inactividad o sueño fetal, por lo que la valoración materna resulta un tanto difícil.

2. Exploración obstétrica
La disminución de la altura del fondo uterino en gestaciones a término es un
fenómeno normal, pero si es muy llamativa y sucede en un embarazo prolongado,
puede hacer sospechar la existencia de oligoamnios. En estos casos el feto se
palpa superficialmente y disminuye el peloteo fetal.
 3. Cardiotocografía
Es conveniente realizar a partir de las 37 semanas de embarazo un registro
cardiotocográfico sin estrés semanal, aunque algunos aconsejan hacerlo cada 48
horas a partir de las 41 semanas. En caso de que no fuera reactivo, podría
recurrirse a un registro con contracciones estimuladas con oxitocina (COT). El test
puede poner de manifiesto un compromiso funicular por oligoamnios o vueltas de
cordón.

4. Amnioscopia
Es un método de control útil que suele ser fácil de realizar al final del
embarazo por las condiciones del cuello y puede repetirse cada 48 horas.
Proporciona una información muy valiosa en cuanto a la existencia de oligoamnios
y, sobre todo, de meconio.

5. Ecografía
La ecografía tiene una gran utilidad para diagnosticar la existencia de
insuficiencia placentaria mediante la valoración de los siguientes parámetros:
 Tipo de placenta: en más del 90 % de los casos de «placenta
senescente» se aprecia la existencia de una placenta de tipo IV.
 Cantidad de líquido amniótico: puede hacerse una valoración
semicuantitativa midiendo la bolsa de líquido amniótico mayor o mediante
el método de los cuatro cuadrantes. Si la bolsa mayor es inferior a 2 cm o
la suma de los 4 cuadrantes no supera los 5 cm, se considera que existe
oligoamnios con probable insuficiencia placentaria.
 Valores de la fluxometría. El estudio de las ondas Doppler de la arteria
umbilical, arteria cerebral media, conducto venoso y vena umbilical del
feto, es decisivo para el diagnóstico del grado de bienestar fetal.

6. Perfil biofísico

Es un buen método para valorar el grado de bienestar fetal, mucho más

aún si se suma la exploración hemodinámica del feto mediante Doppler.

El perfil biofísico fetal es un análisis prenatal utilizado para verificar el

bienestar del feto. El análisis combina el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal
(prueba sin esfuerzo) y la ecografía fetal para evaluar la frecuencia cardíaca, la
respiración, los movimientos, el tono muscular y el nivel de líquido amniótico del
feto.

Todos los estudios hasta el momento coinciden en que la mayor utilidad y

fiabilidad la presentan la combinación de un registro cardiotocográfico basal junto
con la cuantificación ecográfica del líquido amniótico.

Los controles han de estrecharse a partir de la semana 41 de gestación

proponiéndose un control bisemanal, es decir 2 veces por semana, con un estudio
ecográfico fetal de sus anejos y una prueba capaz de poner de manifiesto la
presencia de insuficiencia placentaria.

MONITOREO FETAL

 Objetivo: Disminuir la morbi-mortalidad fetal.

 Es en parte un reflejo del Sistema Nervioso Central (Simpático-
Parasimpático). La hipoxia lleva a cambios en el SNC y por tanto se
reflejan en la FCF.
 El propósito es el reconocimiento temprano de la hipoxia a través el patrón
de FCF e instaurar medidas oportunas para evitar un daño permanente
 Las desaceleraciones variables severas y las tardías se asociaron a
disminución del pH fetal.
 El nivel de actividad fetal anteparto y el tono muscular fetal es muy
sensible a grado de hipoxia y acidemia.
 La vigilancia fetal anteparto y la alteración de la actividad fetal podría estar
en relación con algún grado de insuficiencia utero-placentaria.

• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

FETALES:

– Placenta anterior
– Alteración del líquido amniótico
– Malformaciones fetales
– Obesidad
– Medicamentos
– Actividad materna

TRATAMIENTO

CONDUCTA OBSTÉTRICA

En la actualidad existen tres posibles conductas: expectante, activa y mixta.

 La conducta expectante, como su nombre indica, consiste en esperar el

desencadenamiento espontáneo del parto. Pero ante la posibilidad de que
más del 25 % de los embarazos prolongados cursen con insuficiencia
placentaria y deterioro del estado fetal, es necesaria la vigilancia periódica
mediante algunos de los medios de evaluación. Si no hay ningún signo de
alarma, se repiten los controles periódicamente hasta que la mujer se pone
de parto espontáneamente. Por el contrario, si alguna de las pruebas es
positiva, se procede a la interrupción de la gestación.
  La conducta activa consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente
al llegar a las 42 semanas, si es posible, por vía vaginal, dado que en la
actualidad se dispone de técnicas apropiadas para inducir el parto. Así
parece establecido que según las condiciones cervicales optaremos por
finalizar la gestación de la siguiente manera:

 Cérvix favorable: inducción sistemática con amniorrexis artificial e

infusión oxitócica.
 Cérvix desfavorable: maduración cervical previa con
prostaglandinas.
 Cualquier contraindicación para el parto vaginal como la
macrosomía, obligará a la realización de una cesárea.

 La conducta mixta consiste en inducir el parto a las 42 semanas si las

condiciones son favorables para ello. Si el cuello no tiene una madurez
suficiente, se prosiguen los controles según la pauta establecida hasta que
el cuello se haga favorable o hasta que aparezcan signos de alarma de
pérdida del bienestar fetal.

En la actualidad, la conducta activa es la más preconizada, puesto que

esperar a la aparición de signos de hipoxia fetal hace correr un riesgo innecesario
a estos fetos y empeora el pronóstico del parto de estas mujeres. Según la mejor
evidencia científica disponible se debe ofrecer a las mujeres la inducción de parto
a partir de la 41 semana cumplida. Según los resultados publicados, la inducción a
partir de la 41 semana disminuye la tasa de mortalidad perinatal y de cesáreas.

ATENCIÓN DEL PARTO

La inducción del parto requiere una monitorización mediante

cardiotocografía que debe extenderse tanto al período de dilatación como al
expulsivo, si el parto termina por vía vaginal. Ello permitirá diagnosticar
precozmente cualquier anomalía y actuar en consecuencia.

Se ha mencionado la posibilidad de desarrollo fetal hasta que aparece una

macrosomía. Si ésta se diagnostica antes del parto, debe efectuarse una cesárea.
En caso contrario, se corre el peligro de una distocia de hombros con todas sus
dificultades de tratamiento.
Protocolo asistencial

1. Confirmación de la edad de gestación a ser posible mediante ecografía.

Con la ecografía sistemática en el primer trimestre, las dudas acerca de
la fecha de la última regla quedan subsanadas.
2. Comenzar el control prenatal antes de que realmente se prolongue el
embarazo, es decir, en la 41. a semana. Cada 48 horas se realizarán
amnioscopia y registro cardiotocográfico no estresante (NST).
3. Alcanzadas las 42 semanas, hay que inducir el parto si no hay
contraindicaciones para ello, si el estado del cuello es favorable, con
oxitocina y, si no lo es, previa maduración con PGE 2 intracervical o
intravaginal.
4. Se realizará una cesárea electiva si hubiera contraindicación para inducir
el parto o para que éste transcurra por vía vaginal.
5. En los casos de gestación prolongada dudosa se establecerán los
sistemas de control fetal pertinentes. Si no hay signos de alteración fetal,
se continuará la vigilancia hasta que el cuello sea favorable, o hasta que
aparezcan signos de alarma, y se obrará en consecuencia.

PARTO POSTERMINO

El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente
monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de
meconio en el líquido amniótico.

Se efectúa monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal para

pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia.

Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresión

del cordón umbilical secundario al oligoamnios.

La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de

extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a
adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido
el parto.

Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar

complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros.

Es fundamental que la resolución del parto de una paciente con embarazo

prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal.
COMPLICACIONES

El embarazo prolongado se asocia a múltiples complicaciones perinatales,

fundamentalmente desde el punto de vista fetal.

 Macrosomía
El peso promedio de los neonatos postérmino es superior al de aquellos
nacidos a término (120-180 gramos más de peso promedio). Las complicaciones
más frecuentes son aquellas derivadas de las distocias que se producen (distocia
de hombros o desproporción pélvico-cefálica): parálisis del plexo braquial, parálisis
del nervio frénico, fracturas de húmero y clavícula, entre otros.

 Síndrome de postmadurez
Como consecuencia de la insuficiencia placentaria se dará un crecimiento
intrauterino retardado asimétrico tardío acompañado generalmente de un
oligoamnios, que puede complicar hasta el 10-20% de los embarazos postérmino.
Clínicamente se caracteriza por retraso del crecimiento, facies con expresión de
alerta, deshidratación, piel seca y arrugada, disminución de los depósitos de grasa
subcutánea en brazos y genitales externos, tinción amarillenta o verdosa de la
piel, cordón umbilical y membranas ovulares.

 Síndrome de aspiración meconial y pérdida del bienestar fetal

El posible oligoamnios puede producir alteraciones en la frecuencia cardiaca
fetal con expulsión de meconio y riesgo de aspiración. Se ha podido comprobar
que la expulsión de meconio es dos veces más frecuente en los fetos postérmino
que en los a término.

Existe además una mayor incidencia de ph<7,20 en arteria umbilical en fetos de

gestaciones prolongadas, si bien no se ha visto mayor incidencia de acidosis
grave (ph<7,15).

Respecto al test de Apgar los fetos postérmino presentan con mayor frecuencia
test de Apgar <7 al minuto y a los cinco minutos.

 Cambios metabólicos
Los recién nacidos postérmino sobretodo aquellos con síndrome de
postmadurez, presentan con mayor frecuencia hipoglucemias dado que sus
reservas de glucógeno y grasa subcutánea son menores. A partir de la semana 41
también se detectan niveles elevados de eritropoyetina que desencadenará un
policitemia reactiva probablemente secundaria al esfuerzo compensatorio de la
hipoxia intraútero en los síndromes de postmadurez.

 Complicaciones a largo plazo

No se han objetivado diferencias significativas en el crecimiento ni desarrollo
intelectual de fetos postérmino en comparación con fetos a término.

 Mortalidad perinatal
La mortalidad perinatal (fetos muertes al nacimiento o en muertes neonatales
precoces) en gestaciones mayores de 42 semanas es dos veces mayor que en
gestaciones a término (4-7 muertes vs. 2-3 muertes por 1000 recién nacidos) y
aumenta 6 veces en gestaciones que llegan a la semana 43.

La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43

semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia
intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo, además, la mayor
incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central.

A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón umbilical y el

síndrome de aspiración meconial.

El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son condiciones que se observan

con mayor frecuencia en el embarazo en vías de prolongación y prolongado.

La macrosomía constituye factor de riesgo para traumatismo obstétrico (fractura

de clavícula, parálisis braquial, céfalohematoma).

Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones

metabólicas como hipoglicemia y policitemia.

El 20 a 25% de los recién nacidos postérmino concentra el alto riesgo perinatal.

 Morbilidad materna
Las complicaciones maternas están asociadas en la mayoría de casos al
trauma producido por la macrosomía fetal. Así las distocias se darán en un 9-12%
en comparación con el 2-7% de fetos a término y las lesiones perineales serán
más frecuentes (3,3% vs. 2,6% en partos a término).

Además la tasa de cesárea es dos veces mayor en este tipo de partos, con la
morbilidad y mortalidad inherente a esta intervención (endometritis, hemorragias y
enfermedad tromboembólica).

Tampoco hay que olvidar que la gestación prolongada supone una fuente
importante de ansiedad materna.
 BIBLIOGRAFIA

José Antonio Usandizaga, Pedro de la Fuente, Tratado de Obstetricia

y Ginecología vol. I, segunda edición, año 2011, Madrid España.

Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merce LT, Fundamentos de

Obstetricia, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Madrid
España, abril 2007.

Dr. Tomás Gerardo Hernández Parra, C. D. Ma. Gabriela Nachón

García. Conceptos básicos del embarazo prolongado: una revisión.
Hospital Escuela, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad
Veracruzana. México, julio 2005.

Dr. Manrique Leal Mateos Ginecología y Obstetricia Medicina

Materno Fetal

Manual De Alto Riesgo Obstétrico Universidad Católica De Chile