Diabetes Gestacional y Pregestacional

Módulo: Obstetricia

1. DEFINICION

Trastorno endocrino caracterizado por hiperglicemia debido a deficiencia de insulina. Esta deficiencia puede deberse a:
secreción pancreá=ca disminuida, liberación inadecuada en respuesta al aumento de carbohidratos o resistencia perifé-
rica a la insulina.

2. CLASIFICACION

1. Diabetes Mellitus gestacional: Se diagnos=ca por primera vez durante el embarazo. 90%
2. Diabetes Mellitus pregestacional: Diagnos=cada previo al embarazo. 10%

3. EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia de DM a toda edad y sexo en población general: 9.6%

- Solo 34.3% de estas esta compensada
Diabetes gestacional afecta a 4%, incidencia en aumento.
- Solo 10-15% embarazos =ene factores de riesgo: Importancia tamizase universal
- Incidencia aumenta con la edad .

4. FACTORES DE RIESGO

1. Antecedentes diabetes mellitus en familiares de primer grado

2. Edad materna > 30 años
3. Obesidad (>IMC 27)
4. DG en embarazos previos
5. Mortalidad perinatal inexplicada
6. Macrosomia fetal actual o antecedente de hijos con PN >4000g
7. PHA embarazo actual
8. Uso cor=coides crónicos
9. SOP

5. FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Primer trimestre : Estrógeno y progesterona generan hiperplasia de células beta pancreá=cas, aumentando la síntesis de
insulina, aumentando la u=lización periférica de glucosa, disminuye glicemia 10-20%. (70-80 mg/dl)

Segundo y tercer trimestre: Aumenta demanda fetal por nutrientes generando movilización de depósitos de glucosa y
hay un aumento de resistencia periférica de insulina por secreción de hormonas placentarias (peak 26-30 semanas). Lac-
togeno placentario, prolac=na, cor=sol, estrogenos y progesterona. Generando un aumento de la glicemia post prandial.
Es importante señalar que la glucosa atraviesa la placenta a través de difusión facilitada por lo que una hiperglicemia ma-
terna generaría una hiperglicemia fetal con secreción exagerada de insulina fetal. En una paciente sana,
la paciente provocara un aumento de niveles de insulina permi=endo sobrellevar exigencia metabólica mientras que una
paciente predispuesta la resistencia a la insulina no podrá ser compensada generando diabetes gestacional.
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9. COMPLICACIONES

Hiperglicemia primer trimestre

- Malformaciones congénitas: 2-5 veces población general correlación con niveles HbA1C, tasa malformacion 50%.
10.CardiopaKas 36%: hipertrofia septum IV (patognomonica). CIV (mas frecuente)
11.Neurologicas: Anencefalia, espina bifida
12.Orofaringeas
13.Urologicas
14.Musculosesquele=ca: Sindrome regresion caudal
15.Diges=vas.

- Aborto en primer trimestre

- RCIU: Por disminución de flujo uteroplacentario y placentacion defectuosa.

Hiperglicemia en segundo trimestre

- Macrosomia fetal: Generando un aumento de las cesareas, trauma obstétrico , hemorragia postparto

Hiperinsulinemia fetal

Genera un aumento de la formación de glucogeno, aumento síntesis grasa y disminución de la lipolisis, aumentando el
consumo de oxigeno y generando hipoxemia fetal:

- Muerte intrauterina
- Asfixia perinatal
- Mortalidad perinatal
- Poliglobulia
- Retardo en maduración de órganos: EMH, Hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.

Cuadro resumen complicaciones maternas y fetales

Fetales Maternas
1. Malformaciones congénitas 1. Aumenta riesgo PE/HTA crónica
2. Aborto 2. Traumatismos parto
3. RCIU 3. Endometrititis postparto
4. Macrosomia fetal 4. Infección herida operatoria
5. PHA 5. Riesgo inercia uterina
6. Muerte in utero 6. Riesgo DM/obesidad
7. Asfixia perinatal 7. Aumento tasa de cesareas
8. Poliglobulia
9. Prematurez: SDR, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia
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7. DIAGNOSTICO
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8. MANEJO Y TRATAMIENTO

1. Recomendaciones preconcepcionales (DMPG)

Acido folico 4mg/dia 3 meses previo

Buen control metabolico 2-3 meses antes
- HbA1c <7%

Estudio parenquima
- OC + URC
- Proteinuria 24H
- RAC
- Crea/BUN
- ECG
- Fondo de ojo

Inicio insulina

2. Pilares de tratamiento

a. Educación: Riesgos durante embarazo y complicaciones a largo plazo

b. Dieta: 30 kcal/kilo/dia (25 kcal/kilo/dia en obesas). Carbohidratos 200g. 4 comidas + 2 colaciones.
c. AcKvidad Xsica: Intensidad moderada. 30’ x 3 veces/semana
d. Farmacológico:

DMPG

Minsal recomienda descon=nuar HGO e iniciar insulina en diabé=cas pregestacional previo al embarazo.
Varios estudios NO han encontrado efectos da.inos con el uso de hipoglucemiantes orales

DMG

La insulina esta indicada cuando no se alcanzan los obje=vos metabolicos en el plazo de dos semanas con tratamiento
medico nutricional. Otra forma, es si 2 valores de glicemia de un mismo momento de control (ej. preprandial o postpran-
dial), exceden las metas. Insulina de entrada si glicemia postprandial es mayor a 200mg/dl.

Usar insulina NPH: Segura y efec=va.

Hospitalizar + panel glicemico 48 horas con régimen diabé=co

Sugerido: Dra. De Petris, iniciar Insulina NPH 0,1-0,3 U/Kg. (2/3 ma=nal, 1/3 nocturno). Hiperglicemia ayuno, aumentar
dosis nocturna, hiperglicemia preceda aumentar dosis ma=nal, hiperglicemia postprandial, insulina cristalina (en el hos-
pital dan aspar=ca y NPH nocturna) Los resultados de la glicemia antes del desayuno, indican la necesidad de modificar la
insulina NPH nocturna y los niveles antes de almuerzo y cena, los cambios en la insulina NPH ma=nal.
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Guia perinatal:

• Sólo alterado en ayunas, >100mg/dl: NPH nocturna (0,1U/kg/día).

• Sólo alterado después de desayuno: insulina rápida pre desayuno (2U media hora antes si glicemia 140-179mg/dl y 4 U
si >180mg/dl).
• Normal pre y post desayuno, pero sobre meta post almuerzo, post onces y pre cena: NPH ma=nal (0,15/kg/día antes
del desayuno).
• Sobre meta pre-desayuno, post-almuerzo y pre cena: NPH pre desayuno y en la noche (0,2U/kg/día: 2/3 antes desa-
yuno y 1/3 en la noche).

e. Automonitoreo

Dieta: 1 vez/sem glicemia ayuno + 3-4 veces/sem postprandial

Insulina: 3-4 veces/día.

f. Controles obstétricos prenatal

- Mensual: hasta 28 semanas

- Cada 2 semanas: 28 y 34 semanal
- Semanal: 34-38 semanas
- RBNE desde 32 semanas.
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9. INTERRUPCION

DMPG: 38 semanas
DG:
- 40 semanas en buen control metabólico
- 39 semanas: Feto percen=l 90
- 37-38 semanas: Mal control metabolico.

Via parto: cesarea si >4000g o >4500g en guía perinatal.

Si PV: evitar hiperglicemia materna, aumenta riesgo cetosis e hipoglicemia neonatal.

En inicio inducción: Reducir dosis insulina NPH en 50% + desayuno liviano. Se monitorea la glicemia capilar pre y post-
prandial y al acostarse, =tulando la glucosa con insulina de acción corta, las glicemias deben mantenerse entre 70-110
mg/dl. HGT cada 4 horas fase latente y cada 2 horas fase acKva. Durante el trabajo de parto ac=vo, espontáneo o indu-
cido, se administra solución glucosada al 5% más electrolitos, a 125 ml/hora. + 50 U insulina cristalina en 500 ml solución
fisiológica. Velocidad inicial de infusión 2,5 ml/hora (0,25 U/hora).

Cesárea: Se debe suspender la dosis ma=nal de insulina y dejar a la mujer con régimen cero, sin embargo, si la cirugía se
retrasa hasta la tarde, dar una dosis basal de insulina (aproximadamente un tercio de la dosis de insulina NPH de la ma-
ñana) con una infusión de suero glucosado al 5% para evitar una cetosis.

10. PUERPERIO

DG: 6 semanas post-parto realizar PTGO.

50% desarrollara DM a lo largo de su vida.

DMPG: Regimen diabe=co, control glicemia pre y postprandial.

Retomar HGO/25-50% dosis insulina