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NEUROPANACEA - Un Sistema de Navegación Quirúrgica Electromagnética.

Chapter · March 2010

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Guillermo Montilla Ivan Jara

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R. Chacón, F. León, V. Duarte, O. Verastegui (Editores) © 2010 SVMNI
Todos los derechos reservados

80 mm

NEUROPANACEA – UN SISTEMA DE NAVEGACIÓN QUIRÚRGICA

ELECTROMAGNÉTICA

Guillermo Montilla
Iván Jara
Gerardo Sánchez
Ricardo Villegas
Antonio Bosnjak
montillaleon@gmail.com
Centro de Procesamiento de Imágenes, Universidad de Carabobo
Valencia, Venezuela

Resumen. Este trabajo presenta un sistema de Cirugía Asistida por Computador basado en
Navegación Electromagnética para ser aplicado en procesos de neurocirugía. El sistema se
desarrolló en el lenguaje C# sobre .NET, se escribieron envolturas para bibliotecas diseñadas en
C++ y se utilizaron las bibliotecas VTK, ITK y DCMTK, el programa se alojó en la plataforma
Dockdotnet, que suministra ventanas ubicables tipo panel y tipo documento. Absolutamente
todas las funcionalidades se suministran a través de plugins, hasta el momento el sistema cuenta
con diez plugins de los cuales los esenciales para visualización son: (1) el lector de archivos
DICOM y DICOMDIR, (2) funciones de transferencia para textura 3D y (3) cubo de región de
interés. Los plugins esenciales para navegación son: (1) el de navegación electromagnética y (2)
calibración y registro. La navegación se basa en un campo electromagnético que envuelve un
volumen del ambiente quirúrgico y se utilizan dispositivos miniaturizados que son localizadores
con seis grados de libertad. Utilizamos dos sistemas de navegación comerciales de la misma
empresa. (1) El Minibird con un sensor de 5 mm, y (2) el 3D Guidance con dos sensores
miniatura de 1.5 mm. El sistema ha sido probado en ambientes de laboratorio y quirúrgico,
utilizando para ello un cubo de calibración con perforaciones cónicas superficiales y
perforaciones profundas, ambas muy bien calibradas. Las primeras se utilizan como marcadores
(fiduciarios), diez de ellos como referencia y los demás para evaluar la precisión. Además se
utilizaron dos modelos de cráneo humano a los que se coloraron marcadores superficiales
compatibles con RMN y TAC. En este trabajo se describe el diseño del sistema y se estudian los
errores que definen la precisión del proceso quirúrgico.

Palabras Clave: Cirugía Asistida por Computador, Navegación Quirúrgica.

BI-8 Modelos Computacionales en Ingeniería: Desarrollos Novedosos y Aplicaciones

1. INTRODUCCIÓN

Un navegador es un sistema de localización intraoperatoria guiado por imágenes. Consiste en

un software para despliegue de las imágenes en dos y tres dimensiones, un instrumento de
localización intraoperatoria y un método de registro entre las imágenes y el espacio físico del
quirófano. Su principal función es proveer al cirujano con una realimentación en tiempo real de la
localización del instrumental quirúrgico en relación con la anatomía del paciente. Esencialmente
existen dos tipos de navegadores: el óptico y el electromagnético. Entre los navegadores más
conocidos están el VectorVision de BrainLab que utiliza cámaras de infrarrojo para localizar los
instrumentos, y el AxiEM de Medtronics que utiliza un campo electromagnético. El primero
utiliza tripletas de esferas anexas al instrumental y el segundo agrega un sensor electromagnético
a cada instrumento. Ambas tecnologías se usan y comparten los mismos índices de precisión,
ambas tienen sus propias ventajas y desventajas. Las áreas médicas donde la navegación es más
aceptada son: neurocirugía, cirugía de la columna, implantes ortopédicos y ENT.
Este trabajo está organizado de la siguiente manera: primero se analiza el procedimiento
quirúrgico con un navegador, luego se describe nuestro navegador llamado NeuroPanacea, y
finalmente se hace un análisis de la precisión de la navegación quirúrgica.

2. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

En esta sección se analiza de manera global el proceso de una neurocirugía con navegación
quirúrgica y luego se analiza en detalle el manejo del proceso y de los marcadores.

2.1 Proceso de navegación quirúrgica

La figura 1 muestra el proceso de una cirugía con navegación, con las siguientes etapas:
• Adquisición de las imágenes: es el paso previo, a partir del cual se obtienen los estudios
de TAC y RMN en formato DICOM, que son transportados al navegador en un CD.
• Modelado y planificación: procedimiento mediante el cual se modela el paciente a partir
de las imágenes y se determina el acceso más propicio hasta el blanco anatómico.
• Registro: cómputo realizado por el software del navegador para determinar la
transformación espacial entre el espacio del quirófano y el espacio de las imágenes.
• Cirugía: en este proceso la cánula se inserta en el paciente con un sensor electromagnético
anexo, de esta manera el navegador despliega su posición en el computador.
• Simulación: (abajo a la derecha) el cirujano no tiene visión del cerebro y sólo existe la
visión suministrada por la simulación (abajo a la izquierda), que incluye el paciente en
transparencia, la trayectoria de la cánula y un corte oblicuo por pasa la cánula.

2.2 Detalles técnicos del proceso de neuronavegación

Previo a la cirugía se colocan los marcadores adheridos a la piel y se obtienen las imágenes
de RMN o de TAC, para evitar el movimiento de los fiduciarios la imagenología se realiza lo más
próxima en el tiempo al proceso quirúrgico. El estudio se transfiere en el formato DICOM y el
neuronavegador reconstruye la imagen 3D, además se disponen cortes triplanares (axial, sagital y
coronal) y cortes oblicuos. Con un apuntador unido a un sensor electromagnético se digitaliza la
 Modelos Computacionales en Ingeniería: Desarrollos Novedosos y Aplicaciones BI-9

posición de los marcadores del paciente y se realiza un proceso similar en el ambiente del
programa para obtener sus posiciones dentro de las imágenes. Los dos juegos de puntos son
puestos en correspondencia y luego se utiliza un algoritmo ICP “Iterative Closest Point” para
obtener la matriz entre los dos sistemas coordenados, así finaliza el proceso de registro.
Luego se constata la precisión tocando con el puntero zonas como la punta de la nariz, para
una mejor confirmación se utiliza un marcador cutáneo extra. En la navegación intraoperatoria se
acoplan sensores electromagnéticos a cada instrumento y se determinan sus matrices de
corrección. Durante la cirugía se verifica la dirección del abordaje siguiendo la prolongación
virtual de la punta del instrumento, el sistema proporciona su actualización en tiempo real.

Figura 1. Esquema de una Cirugía con NeuroPanacea.

3. NEUROPANACEA

La figura 2a muestra los componentes de NeuroPanacea (computador, transmisor del campo

magnético, cubo de calibración, sonda electromagnética y equipo de localización Electromag.-
nética). Videos sobre Neuropanacea pueden ser encontrados en las referencias [8-11]. La figura
2b muestra el ambiente del programa, la ventana central muestra un documento con el modelo del
paciente, la punta de prueba para planificar la cirugía, el cubo de región de interés y una paleta de
colores (abajo a la derecha). Todas las funcionalidades del programa se suministran a través de
plugins, hasta el momento el sistema cuenta con diez plugins, los más importantes son los que se
listan a continuación, con los tres primeros plugins el programa ya está operativo.

Visualización: • Lector de Archivos DICOM y DICOMDIR.

• Funciones de Transferencia para Textura 3D.
• Cubo de Región de Interés.
Navegación: • Módulo de Navegación Electromagnética.
• Calibración y Registro.
Planificación y • Cortes Multiplanares
Procedimiento (Planos de corte axial, sagital, coronal y oblicuos).
Quirúrgico: • Cánula de Prueba Interactiva.
BI-10 Modelos Computacionales en Ingeniería: Desarrollos Novedosos y Aplicaciones

Figura 2. (a) Foto de los componentes de hardware del navegador NeuroPanacea.

(b) Ambiente del software NeuroPanacea.

La figura 3 muestra el procedimiento para planificar una cirugía usando una punta de prueba y
cortes oblicuos que la contienen, el especialista determina la mejor trayectoria para acceder al
tumor, que en la figura 3 es un tumor simulado que puede verse en la imagen 3D y en el corte 2D.

Figura 3. Proceso para planificar una cirugía.

4. ANÁLISIS DE LA PRECISIÓN

La característica más importante de un navegador quirúrgico es la precisión. En la precisión

global o precisión para localizar el blanco anatómico están involucrados los siguientes factores:
• La precisión del digitalizador, suministrada por el fabricante. Schicho y colaboradores [1]
comparan las precisiones de los sistemas AxiEM de Medtronic y Aurora, y reportan
precisiones de 0.71 mm y de 1.30 mm para estos dos dispositivos.
• La precisión del registro, que depende de errores al determinar la posición de los
marcadores en las imágenes, también de la calidad física del centro del marcador.
• El tipo de procedimiento utilizado para el registro. Woerdeman [2] realizó un estudio
sobre 15 pacientes de la precisión utilizando registro con marcadores adheridos a la piel
(error 2.49 ± 1.07 mm), correspondencia entre superficies (error 5.03 ± 2.30 mm) y
marcadores anatómicos (error 4.97 ± 2.29 mm), para medir la precisión colocó un
marcador adicional en la cabeza como blanco anatómico.
• La disposición geométrica de los marcadores. La precisión depende de la colocación de
los marcadores respecto a la región quirúrgica, estos se deben colocar lo más próximos al
campo operatorio, ya que la precisión no es uniforme a través del volumen craneal.
• La resolución de la imagen, ya que no se puede tener una medida más exacta que la
resolución de la imagen, principalmente en el sentido de los cortes.
 Modelos Computacionales en Ingeniería: Desarrollos Novedosos y Aplicaciones BI-11

• El desplazamiento cerebral. El cual es afectado por el proceso de administración de

sedantes, el entubamiento, el drenaje del líquido encefaloráquídeo y la gravedad.

Las reglas para colocar los marcadores son proximidad al campo quirúrgico, suficiente
distancia entre ellos y una disposición esparcida. Se recomienda utilizar más de cinco
marcadores. Pocos autores reportan la utilización de marcadores que se enroscan al cráneo para
evitar el corrimiento de la piel, porque esto contradice el principio de mínima invasión.

4.1 Precisión reportada con los navegadores ópticos

Gumprecht y colaboradores [3] reportan éxito en 125 de 131 casos, usando un navegador de
BrainLab, la precisión de la localización del blanco anatómico fue de 4 ± 1.4 mm.
Castilla y colaboradores [4] publican resultados de 69 cirugías con el navegador BrainLab, la
precisión del registro con el Z-touch (utilizado para registro de superficies) fue 1.58 mm (0.5 a
3.8 mm), el número de intentos de registro por paciente fue de 2.8 (1 a 13).

4.2 Precisión reportada con los navegadores electromagnéticos

Barszcz y colaboradores [5] analizaron el error de registro en la cirugía de 33 niños,

utilizando 7 a 10 marcadores anatómicos, el error de registro fue de 0.7 a 4.4 mm (2.1 ± 0.7 mm).
Kuehn y colaboradores [6] realizaron un estudio en 250 pacientes en 5,5 años, y midieron
varios errores: FRE o error de registro de los fiduciarios (1.33 ± 0.51 mm), TRE o error de
registro del blanco anatómico (1.59 ± 0.57 mm) y desplazamiento del cerebro (1.61 ± 1.14 mm).
Suess y colaboradores [7] realizaron un estudio con 24 procedimientos, y reportan un FRE de
1.2 mm rms utilizando RMN y 1.5 mm rms utilizando TAC, y un TRE de 3.2 ± 1.5 mm.

4.3 Precisión con NeuroPanacea

La figura 4 muestra un modelo de cráneo para simular las cirugías, con localizadores en su
superficie y tres tumores simulados con localizadores. A la derecha de la figura se verifica la
correspondencia entre la posición del instrumento real y el virtual, el error de posición es de 1.5
mm lo cual está dentro del estándar de los equipos de navegación. Previo a la cirugía se verifican
los errores de registro (FRE) y de localización (TRE), utilizando un cubo de calibración mostrado
al fondo de la figura 2, el cual posee perforaciones cónicas superficiales muy bien calibradas que
se utilizan como marcadores, unos como referencia y otros para evaluar la precisión. Nuestra
experiencia con el cubo y con los modelos de cráneo, utilizando dos sistemas electromagnéticos
(Minibird y el 3D Guidance de la empresa Ascension) demuestra que el error de registro de
NeuroPanacea está en el rango de 0.5 a 1.5 mm, y el error de localización está en el rango 1 a 4
mm, ambos valores están dentro de los estándares de otros grupos de investigación.

5. CONCLUSIONES

Hemos presentado un análisis de la utilización de un navegador quirúrgico y analizado la

precisión obtenida por otros grupos de investigación y con nuestro propio diseño, demostrando
que nuestros valores de precisión obtenidos tanto en el registro como en la localización del
blanco anatómico están dentro de los rangos especificados en la bibliografía. Hemos presentado
experiencias quirúrgicas de nuestro navegador a través de videos referenciados en la red.
 BI-12 Modelos Computacionales en Ingeniería: Desarrollos Novedosos y Aplicaciones

Figura 4. Simulación de una neurocirugía: modelo físico y modelo mostrado por NeuroPanacea.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido financiado de manera parcial por la LOCTI a través del proyecto #3.21
denominado "Navegación Quirúrgica" con aportes de la empresa America Internacional S.A..

REFERENCIAS

[1]. Schicho K., Donat M., Figl M., Seemann R., Birkfellner W., Ewers1 R., Hartmann S.
Electromagnetic Comparison of the Medtronic AXIEM™ and Northern Digital Aurora™
Systems. http://www.medtronicnavigation.com/files/File/em%20%20white%20paper.pdf.
[2]. Woerdeman P., Willems P., Jan Noordmans H., Tulleken C., Van der Sprenkel J.
Application accuracy in frameless image-guided neurosurgery: a comparison study of
three patient-to-image registration methods. Journal Neurosurgery 106:1012–1016, 2007.
[3]. Gumprecht H., Widenka D., Lumenta Ch.. BrainLab VectorVision Neuronavigation
System: Technology and Clinical Experiences in 131 Cases. Neurosurgery: vol. 44-1, pp
97-104, 1999.
[4]. Castilla J., Martin V., Fernández O., Delgado P., Rodríguez A. Primeros Pasos en
Neuronavegación. Neurocirugía. 14:398-408, 2003.
[5]. Barszcz S, Roszkowski M, Daszkiewicz P, Jurkiewicz E, Maryniak A. Accuracy of
intraoperative registration during electromagnetic neuronavigation in intracranial proce-
dures performed in children. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 41, 2: 122–127, 2007.
[6]. Kuehn B.,. Mularski S, Schoenherr S., Hammersen S., Stendel R., Kombos T., Suess S.,
Suess O. Sensor-based neuronavigation: Evaluation of a large continuous patient
population. Clinical Neurology and Neurosurgery, vol 110-10, pp. 1012-1019. 2008.
[7]. Suess O., Kombos Th., Kurth R., Suess S., Mularski S., Hammersen S., Brock M.,
Benabid A. Intracranial image-guided neurosurgery : Experience with a new
electromagnetic navigation system. Acta neurochirurgica. vol. 143-9, pp. 927-934, 2001.
[8]. Neuronavegador "NeuroPanacea". http://www.youtube.com/watch?v=sDa7fMH-FXM.
[9]. Biopsia cerebral y endoscopia guiada por neuropanacea.
http://www.youtube.com/watch?v=jZGCUd_rv68.
[10]. Cerebral endoscopy guided by NeuroPanacea.
http://www.youtube.com/watch?v=28M1sGLUcZg
[11]. Neuronavegador "Neuropanacea" y endoscopia cerebral.
http://www.youtube.com/watch?v=c58etXWWoDA

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