GERENCIA REGIONAL DE SALUD RED DE SALUD:

RED DE SERVICIOS DE SALUD EESS:

TRUJILLO
GOBIERNO REGIONAL
LA LIBERTAD
APELLIDOS DE LA FAI¥IILIA FECHA DE APLICACION DE LA FICHA DE
Escribir con tetra imprenta CE8S0 FAMILIAR
l. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA
UBICACIéN GEOGRAFICA Urbana: Rural:
1. DEPARTAME 3.DISTRITO 4.CENTRO POBLADO 5 UBIGEO 6. SECTOR
NTO 2. PROVINCIA

9 N° de Piso 10. N° de familias en la 11 N° de viyienda

7. COORDENADAS GPS vivienda
Latitud. - Longitud: -

12. REFERENCIA DE LA VIVIENDA

II. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA III CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

10
1 1. EL uATERiAL PREDouixAxrE Ex ^' ^‘ u^TERi^r i o oe •c

x• LOSTECHOS ES:
PREDO8INANTE EN
EN S„.VtENDA DE: 4. SER..CI0
A P E L LI D 0 S Y N 0 III B RE S. HIGIENICO
‹^°
(Colocar (G) al final del nombre si hubiera alguna ¿Ladrillo a bloque
:Tipo ¿Red publica dentro de la
mujer 1 ¿C0flC£gt0 6fITI6d0? de vivienda?
1
gestante)
¿Madera? g ¿Red publica fueia de la
vivienda, peio dentro de la
2 2 tPozo séplico?
g Letrina

4 ¿Calamina / Fibra memento a similar?

4 ¿Quincha (caña 3 ¿Pilon de Isa 4 ¿Rio, aeqaia a canal°
con publie°
4
§ ¿Estera?
§ ¿Madera?
6 5. NUHERO DE
HABITACIONE3
8 0tf0
8
’LEYENDA: PARA COCINAR? LA BASURA? CUANDO SE ENFEROAN?
(4) Relation de Paentesco
EFE DEL HOGAR "’""" ubicaaa en lu9ar sin nesgo ue
(6} NI¥EL EDUCATIYO ” *'" '" "’ ”’ 0Cupaci°n ’ " (11) Cargo en (12) Tipo deslizamienlo a inundaciones SI ( ) ¿Electricidad? 1 A su Establecimiento de
comunidad de Seguro NO( ) Salad
1 Jefe 1 Indosumenado 1 Inicial Trabajador (a) Dependiente asalanad0 1 JnN DiNctia Jv0/aDEC0 ES5aud Paredes, techos, suelos sin grietas g ¿Gas?
2 Conyuge 2 Extayado ' Pnmaria 2 WhatsApp Caai«o Agente Comuniurio 2 PNP / FFAA ni $ ¿Kerosene* 3 ¿Lo entiena? 3 AI "Curandeio"
2 8 huecos. SI ( ) NO( )
3 No recuerda el Secundaria land Diectiva Ronda 3 Seg. Pnvado 4 ¿Carbân7 4 ¿Lo arroja al rio, 4 A Consultono Parlicular
Empleador Campesna 3 Libre de contamination par humo acequia?
a
4 Yemo a Nuera ’* ^’^ 4 Superior no 4 Youtube 4 SerYicio Doméstico 4 Junb Dim. Vao de 4 SS cigazo SI ( ) NO ( ) $ ¿Leña? 5 ¿Recida?
Leche § Agente Comunitario de Salud
Espacios distribuidos para la sana g ¿Bosta a estiercol? 6 Micro elleno?
IJniversilaria 5 Medios escñtos 5 5 Otto convivencia e idependencia SI ( ) NO
(dificultad para hablar / no puede
6 Padres/suegras *"8^"^’ 6 Radio y TV 6 6 No tiene 4) No cocina 10.TENENCIA DE CANES
7 Qro
6 Representante Qali Warma
Estadiante 4. De 8 Qo cant•d‹ I
EXTREMIDADES: Brazos y
manos / piemas y pies
Trabajo famliar NO 5 or asiaticodescendiente,
remunerado Representante de Juntas 0.0 a 0.3 mg/I 0.3 a *0.5mg/I 0.5 a .a.
5. MENTAL o quechua.:
]O 10
6 Sin Religion
,
INTELECTUAL entender a para
potable
relacionarse con los

13 Olras actividades no pecisadas 13 Jena Diecliva JASS ’^'"'9"" '^ "8"""^ "'8 ^8'" 1
IV. ANTECEDENTES I RIESGOS DE LA FAMILIA Marcar si algén miembro de la familia presento o presents Io SI ) NO ( ) Detallar miembro de la familia 2
siguienle:
1. Obesidad si( t xo t ..................................................................................... 6. Maltrato/violencia familiar si xo t z. Cancer si ‹ ) .......................................
2. Hipertension Arterial St( ) No( ) ............................................,......................,..,.............,7.Intento de suicidio si xo t xo ‹ .............................................. 8. Tuberculosis
› uo‹ › .. OBSERYACIONES FIRMA DEL PERSONAL QUE APLICO LA FICHA
4. DiabeteS SI ( ) NO( ) ..................................................................................... 9. Pandillaje, delinCuenCia SI ( ) NO( ) APELLIDOS Y NOBBRES:

5AIwhoIismodfogaicdâs( ) No( ) SI ( ) NO( )