SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST CODIGO: T-SG-SST-FP-1

TREBOL II VERSION: 01
FORMATO PREOPERACIONAL FECHA : 01/01/2019
MARTILLO PICADOR TOTAL PAG: 1
REV.N° FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION DEL FORMATO

CENTRO DE TRABAJO MODELO

BOCAMINA CODIGO DE INVENTARIO
SERIAL
PERIODO - QUINCENA __________________________ MES: AÑO :
SEMANA DEL______ AL________ TURNO SEMANA DEL______ AL________ TURNO
LUN MAR MIER JUV VIR SAB LUN MRT MIR JUV VIR SAB
ITEM

PARÁMETRO
B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M
1
AJUSTE CILINDRO CON EL ASA
2
EMPAQUE DEL CILINDRO Y LA COPA
3 EMPAQUE DEL ACOPLE A LA MANGUERA
DEL AIRE
4
GATILLO
5 AJUSTE DE LA COPA O PORTAPICO
( ENROSCADO)
6
PISTON DEL MARTILLO
7
ASA DEL MANGO
8 ORIFICIOS DE ENTRADA DEL AIRE
ALINEADA CON EL MANGO
9 ORIFICIOS DE ENTRADA DEL AIRE SIN
OBSTACULOS
PUNTA O MUELAS DEL MARTI LLO
10

11 ( ESTADO Y ACOPLE)
LUBRICACION DEL MARTILLO
12

TENGA EN CUENTA QUE :

OPERRARIO

SE DEBE OPERAR EL EQUIPO

SOLAMENTE DESPUÉS DE EJECUTAR
LA INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL

EN LA INSPECCIÓN MARQUE

M:MALO B: BUENO

OBSERVACIONES
SI SE CONSTATA
ALGUNA ANORMALIDAD,
DETALLARLA, PARA QUE SE REALICE
LA ACCIÓN DE CORRECCIÓN.

REVISION INFORMACION DILIGENCIADA FORMATO

ITEM AUXILIAR DE SST CAMPO DIRECTOR DE PROYECTOS AREA DE SST
NOMBRE
FIRMA
FECHA
APROBACION DISEÑO DE FORMATO
ITEM ELABORO REVISO SELLO DE APROBACION GERENCIA
NOMBRE
CARGO ASESOR SG-SST COORDINADOR SST
FECHA FEBRERO 2019 FEBRERO 2019