Universidad el Bosque

Facultad de Odontología

Oseointegración

Presentado por: Esteban Conejo, Sebastian Bernal, Angélica Herrera, Juan

Sebastián Marín, Andrea Londoño

Periodoncia y Medicina Oral - II Semestre

ANATOMIA DE LOS MAXILARES APLICADA A LA OSEOINTEGRACIÓN

Cambios morfológicos causados por la edad y la pérdida dental

El principal factor de cambio morfológico en el cráneo con el envejecimiento es la pérdida

dentaria , que afecta directamente a la mandíbula y al maxilar. Cuando los dientes
se pierden, se adiciona hueso en los alvéolos vacíos y se remueve hueso en los bordes
alveolares. En consecuencia, se reduce el tamaño facial y se producen cambios
estructurales, a fin de mantener la oclusión con los que se ve afectada la eficiencia
masticatoria. Otros tejidos blandos pierden volumen con el aumento de la edad porque
disminuyen la elasticidad e hidratación.

Reabsorción Ósea Uno de los principales objetivos de la odontología moderna es devolver

la funcionalidad, confort, estética, habla y salud a aquellas personas que han perdido algún
diente. El movimiento de los dientes genera alteraciones en la oclusión y problemas en la
boca que se van agravando con el pasar del tiempo . En la masticación se produce el
impacto de los alimentos contra la encía, que generan molestias. Esto va a dificultar la
función por lo que se tiende a masticar únicamente por el lado contrario, lo cual provocará
un mayor desgaste de este lado.

La ausencia de puntos contactos provoca una movilización de los dientes adyacentes de los
espacios vacíos que busca el contacto con los dientes perdidos inclinando y cerrando el
espacio Del mismo modo el diente contrario erupciona buscando el contacto
correspondiente, esto suele ser grave en el caso del diente contrario ya que el erupcionar
excesivamente disminuye la porción de la raíz produciendo incluso movilidad del diente.
Cuando se van perdiendo los dientes comienza un proceso de reabsorción ósea, que en el
desdentado total de larga duración termina alcanzando un grado extremo, presentando el
reborde alveolar un aspecto aplanado o cóncavo con desaparición del fondo vestibular.

En el hueso alveolar se presenta remodelación constante en relación a las fuerzas

oclusales. Al reducirse las fuerzas oclusales, el hueso alveolar es reabsorbido disminuyendo
su altura y grosor de las trabéculas; también podemos encontrar un adelgazamiento de la
cortical con incremento de la porosidad, produciéndose esclerosis ósea, consecuencia de
una mayor mineralización de la estructura ósea, que incrementa la dureza y disminuye la
elasticidad, con probabilidad de fractura. Esto explica el relativo aumento de la densidad
radiográfica en los pacientes de edad avanzada

Alteraciones estéticas
El edentulismo total o parcial conlleva importantes alteraciones estéticas, estas
consecuencias se hacen mucho más evidentes cuando el edentulismo afecta al sector
anterior. Los cambios derivados de la omisión en la restauración de las piezas ausentes los
describió Kelly en 1972 y se han englobado en el síndrome combinado que lleva su nombre.
Este Síndrome combinado de Kelly se manifiesta en aquellos casos donde la ausencia de
piezas dentales naturales afecta al maxilar superior. Ello conduce a una reabsorción
acelerada en el mismo y, como consecuencia de ello, la mandíbula experimenta una
rotación en sentido anti horario buscando reposicionarse respecto al maxilar superior. Esta
reposición se ve cada vez más dificultada por la reabsorción ósea.

Las consecuencias finales son la protrusión del mentón mandibular, la disminución del tercio
inferior de la cara, el hundimiento del labio superior y el aumento de la anchura de la boca
.El hueso alveolar necesita estimulación para mantener su forma y densidad, una
estimulación que desaparece en el momento que no existe ninguna raíz del diente que la
transmita, esto causa una pérdida de la anchura del hueso, seguida de una disminución de
la altura y, por último, del volumen del hueso. Esta reducción de hueso trae consigo una
disminución de la encía, situación que puede comprometer la habilidad para masticar y
hablar. Pero esto no acaba aquí… una vez el hueso alveolar se ha perdido, el hueso base
de la mandíbula también se empieza a reabsorber. La distancia desde la nariz hasta el
mentón comienza a disminuir y con ella se pierde no solo estética sino también
funcionalidad. (Vieira, 2014). Finalmente el efecto más importante es que con el tiempo se
va perdiendo hueso hasta el punto de imposibilitar una restauración. La pérdida de múltiples
piezas ocasiona daños significativos en la estética de la cara, la sonrisa y la línea
mandibular. Causa una imagen que aparezca envejecida ya que los pómulos se acentúan,
la cara se estrecha y la sonrisa se hace más pequeña. Adicionalmente puede determinar
cambios en el hablar.

Envejecimiento y cambios que ocurren con la edad en las mucosas, músculos y

glándulas

MÚSCULOS
La función muscular depende del funcionamiento del sistema nervioso y ambos presentan
cambios independientes relacionados con la edad. La pérdida de células nerviosas es
universal en la vejez y se manifiesta en el cerebro y la médula espinal. También hay
cambios en los neurotransmisores relacionados con la edad, lo que resulta en una
disfunción motora. La función del nervio periférico disminuye con la edad, ya que hay una
reducción de la velocidad de conducción, un aumento de las latencias en las vías
multisinápticas, una disminución de la conducción en las uniones neuromusculares y
pérdida de receptores.
La función muscular continua es un requisito importante para el mantenimiento del habla y
la masticación. En todos los pacientes con edad avanzada hay una reducción en la masa
muscular total que se produce a través de una reducción del número de fibras musculares
en lugar de una reducción importante del tamaño de las fibras musculares. Los estudios
electrofisiológicos también han mostrado una pérdida de unidades motoras con la edad,
particularmente en los mayores de 60 años, que se manifiesta como una reducción de la
fuerza muscular y una reducción de las fuerzas masticatorias.
La edad induce un alargamiento del proceso de masticación asociado con una reducción de
la actividad muscular, lo que sugiere que los pacientes ancianos adaptan su
comportamiento masticatorio a los cambios en la actividad masticatoria.
La evidencia sugiere que los pacientes edentados exhiben una mayor reducción en la
masa muscular y una reducción en las fuerzas máximas de mordida en comparación
con pacientes dentados. Sin embargo, muchas personas dentadas que se han
rehabilitado con éxito utilizando dentaduras postizas completas consideran que su función
masticatoria es satisfactoria.
MUCOSA
El aspecto clínico de la mucosa oral en los pacientes de edad avanzada suele ser
indistinguible del de los pacientes más jóvenes. Sin embargo, los cambios a lo largo del
tiempo, como traumatismos de las mucosas, enfermedades de las mucosas e hipofunción
de las glándulas salivales, pueden alterar la apariencia clínica y el carácter de los tejidos
orales en pacientes de edad avanzada. El epitelio escamoso estratificado se vuelve más
delgado, pierde elasticidad y se atrofia con la edad. Una respuesta inmunológica
decreciente aumenta aún más la susceptibilidad a infecciones y traumas. Una mayor
incidencia de trastornos orales y sistémicos, junto con un mayor uso de medicamentos,
puede conducir a trastornos de la mucosa oral en personas mayores. Los pacientes
ancianos pueden desarrollar lesiones vesiculobullosas, descamativas, ulcerativas,
liquenoides e infecciosas de la cavidad bucal. Además, el cáncer bucal es principalmente
una enfermedad del envejecimiento y la desregulación celular asociada. Se estima que más
del 90% de todos los cánceres bucales en los países desarrollados ocurren en personas
mayores de 50 años, con un inicio medio durante la sexta década de la vida. El cáncer oral
se asocia con una alta morbilidad y una tasa de supervivencia particularmente baja de
menos del 50% después de 5 años.

En este tejido se presentan cambios progresivos, que hace a la mucosa bucal más
vulnerable a las lesiones y procesos infecciosos.
- Más fina
- Más lisa
- Aspecto edematoso
- Cambios en el epitelio
- Cambios en el tejido conectivo

GLÁNDULAS SALIVARES
Las quejas de boca seca (xerostomía) y disminución de la producción de saliva son
comunes en las poblaciones de mayor edad. Las estimaciones de xerostomía e hipofunción
salival indican que aproximadamente el 30% de la población de 65 años o más experimenta
estos trastornos y las consecuencias orales y faríngeas que los acompañan.
La causa más común de trastornos salivales es el uso de medicamentos recetados y de
venta libre. Los informes indican que el 80% de los medicamentos recetados con mayor
frecuencia pueden causar xerostomía, con más de 400 medicamentos asociados con la
disfunción de las glándulas salivales como efecto secundario adverso.
Debido a que las personas mayores tienen más probabilidades que el resto de la población
de tomar medicamentos y son más vulnerables a sus efectos secundarios, la xerostomía
inducida por medicamentos no es infrecuente.
El periodonto puede presentar inflamación (gingivitis) y con el tiempo, en los pacientes
susceptibles, retracción gingival a nivel de cuello del diente, descubriendo el cemento, y por
lo tanto, disminuye la resistencia a las caries. En las encías ocurre la pérdida del punteado,
aspecto fibroso, delgadez o falta de la capa queratinizada.

MENOPAUSIA
Los niveles fluctuantes de hormonas sexuales femeninas en mujeres menopáusicas pueden
representar factores clave que responden a los cambios detectados en la cavidad oral (Dutt
et al., 2013). La menopausia se acompaña de una disminución de la densidad ósea, lo
que puede tener implicaciones para la salud bucal, como el riesgo de una mayor
progresión de las infecciones periodontales y la pérdida de dientes
(Hernandez-Vigueras et al., 2016). Según la literatura, los cambios hormonales
relacionados con el sexo pueden hacer que las encías se vuelvan más susceptibles a
la placa y crear un riesgo mucho mayor de gingivitis y periodontitis avanzada (Suresh
y Radfar, 2004).
CAMBIOS EN LAS ESTRUCTURAS DENTALES
Los cambios de edad en los dientes incluyen desgaste fisiológico con cambios
superpuestos en la morfología asociados con la patología, incluido el desgaste y los
cambios en la estructura y composición de los tejidos duros dentales.

Esmalte
El esmalte tiende a volverse más frágil y susceptible de astillarse, agrietarse y
fracturarse. También se vuelve menos permeable con la edad, lo que refleja el intercambio
iónico que se produce entre el esmalte y el entorno bucal a lo largo de la vida. También se
ha descrito el oscurecimiento del esmalte y la tinción y puede deberse a la absorción de
material orgánico.

Complejo dentinopulpar
Los dos principales cambios en la dentina relacionados con la edad son la formación
continua de dentina secundaria, que da como resultado una reducción del tamaño y, en
algunos casos, la obliteración de la cámara pulpar, y la esclerosis dentinaria asociada con la
producción continua de dentina peritubular.
Ambos procesos también están asociados con caries y desgaste dental. La esclerosis
dentinaria puede afectar el uso de sistemas adhesivos con dentina. La esclerosis de la
dentina radicular tiende a hacer que las raíces se vuelvan quebradizas y pueden fracturarse
durante la extracción. También se asocia con una mayor translucidez de la raíz. Comienza
en el vértice de la dentina periférica, justo debajo del cemento, y se extiende hacia adentro y
coronalmente con la edad.

Cemento
El cemento continúa formándose durante toda la vida, especialmente en la mitad apical de
la raíz, lo que resulta en un aumento gradual del grosor para compensar el desgaste
interproximal y oclusal y en respuesta a traumatismos, caries y enfermedad periodontal. La
cantidad de cemento secundario en el ápice de un diente es un factor que se puede tener
en cuenta en la estimación de la longitud de trabajo radiográfica en endodoncia y en
odontología forense en la estimación de la edad. Las cantidades aumentadas de cemento
junto con la dentina secundaria y reparadora disminuyen la sensibilidad dental y reducen la
percepción de los estímulos dolorosos.

ERUPCION PASIVA
La Erupción Pasiva Alterada (APE) es una situación clínica producida por la superposición
excesiva de las encías sobre los límites del esmalte, dando como resultado una apariencia
clínica corta de la corona, que da la sensación de dientes ocultos. El término en sí sugiere
el mecanismo causal, es decir, falla en la fase pasiva de la erupción dental, aunque no hay
evidencia científica que lo respalde. Si bien hay algunos autores que consideran el EAP
como una situación de riesgo para la salud periodontal, su implicación clínica más clara se
refiere a la estética bucal, el EAP es un factor que frecuentemente contribuye a la
presencia de una sonrisa gingival, pudiendo ser fácilmente corregido por medio de cirugía
periodontal. Sin embargo, es fundamental establecer un correcto diagnóstico diferencial y
un buen plan de tratamiento.

CLASIFICACIÓN
Coslet y col. (15) clasificaron morfológicamente los APE en dos tipos según la ubicación
de la unión mucogingival con respecto a la cresta ósea, y contemplando dos subtipos
en referencia a la posición de la cresta ósea con respecto a la línea amelocementaria.

Tipo 1: Existe una banda más ancha de encía queratinizada y la línea mucogingival se
encuentra apical a la cresta ósea.

Tipo 2: Las dimensiones de la encía queratinizada parecen normales, encontrándose ésta

sobre la corona anatómica, por lo que la línea mucogingival se sitúa a nivel o próxima al
LAC.

Ambos tipos pueden subdividirse a su vez según la relación existente entre la cresta ósea
alveolar y el LAC de la siguiente manera:

Subgrupo A: La distancia fisiológica de la cresta ósea alveolar al LAC es de 1,5 a 2 mm.

Esta distancia permite una correcta inserción del tejido conectivo supraalveolar y del epitelio
de unión sobre el cemento.

Subgrupo B: La cresta ósea alveolar se encuentra próxima o al nivel del LAC. Este tipo es el
más frecuente según Coslet.

Clasificación de la calidad ósea

La densidad ósea es un término que se refiere a las propiedades mecánicas, a la

arquitectura, al grado de mineralización de la matriz ósea, a la composición química y
estructura mineral del hueso, así como a las propiedades de remodelación del hueso, lo que
puede afectar al proceso de osteointegración y, por lo tanto, al éxito o fracaso
implantológico.

Clasificación de Lekholm y Zarb

● Clase 1= El hueso se compone casi exclusivamente de hueso compacto homogéneo

● Clase 2= El hueso compacto ancho rodea el hueso esponjoso denso
● Clase 3=La cortical delgada rodea el hueso esponjoso denso
● Clase 4= La cortical delgada rodea el hueso esponjoso poco denso

Clasificación de Misch

Se toman en cuenta las densidades óseas macroscópicas del maxilar y la mandíbula

● D1=Cortical densa
● D2 =Cortical porosa y trabéculas finas
● D3=Cortical porosa y trabéculas finas
● D4=Trabéculas finas.

Cambios histológicos con las pérdidas dentales

Clasificación de Amler.
Existen 5 estadios en la cicatrización de un alveolo postextracción:

● Estadio I. Se forma inmediatamente un coágulo de células blancas y rojas,

 produciéndose hemostasia.
● Estadio II. El tejido de granulación reemplaza el coágulo sobre el cuarto o quinto día.
Se inicia la angiogénesis a través de la cadena de células endoteliales y formación
de capilares.
● Estadio III. El tejido conectivo reemplaza gradualmente al tejido de granulación en 14
–16 días y tiene lugar el recubrimiento epitelial completo.
● Estadio IV. Inicio de la calcificación de tejido osteoide, comenzando en la base y
periferia del alveolo (7 – 10 días). A las 6 semanas, el hueso trabecular rellena casi
al completo el alveolo. Máxima actividad osteoblástica, proliferación de elementos
celulares y de tejido conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor
de laguna inmaduras de hueso (4º – 6º semana post-extracción). Tras la octava
semana, la osteogénesis parece que disminuye.
● Estadio V. Tras 4 – 5 semanas hay epitelización completa del alveolo. El relleno
óseo completo se produce entre la 5ª y 10ª semana. A las 16 semanas se completa
el relleno óseo, con poca actividad osteogénica.

Clasificación de Cardaropoli.

Una serie de estudios en perros entre el 2003 y 2008 fueron fundamentales para la
comprensión de los procesos de cicatrización post-extracción. Araújo y Lindhe demostraron
que dentro de las primeras 8 semanas hay marcada actividad osteoclástica, resultando en
reabsorción de las paredes óseas en la región crestal, especialmente en la altura de la
pared vestibular.

En su modelo experimental animal, se establecen diferentes fases en la cicatrización:

• Formación de coágulo.
• Durante los días 1 a 3: Matriz provisional de tejido conectivo.
• A los 7 días: Existe un hueso reticular.
• A los 14 días: Existe una formación de hueso mineralizado.
• A los 30 días: Constituye un 88 % del alveolo.
• A los 60 días: Existe un 75 % de médula ósea.
• A los 180 días: Existe un 15 % de hueso mineralizado y un 85 % de médula ósea.

Recientemente el estudio del proceso de cicatrización de los alveolos post-exodoncia ha

adquirido interés debido a la práctica cada vez más frecuente de rehabilitación de dientes
perdidos con prótesis implantosoportadas

Clasificación de Elian.

Realizaron una clasificación del diente a extraer, teniendo en cuenta la presencia de tejido
blando y la pared ósea vestibular. Es muy útil para valorar si es necesario realizar la
preservación del alveolo.

Ésta se divide en tres tipos:

• Tipo I. Los tejidos blandos y la pared ósea vestibular previamente a la extracción se

encuentran a nivel de la línea amelocementaria (LAC) y tras la exodoncia se han mantenido
al mismo nivel. Se trata de casos fáciles de tratar en los que los resultados son predecibles.
• Tipo II. Los tejidos blandos vestibulares se encuentran en una posición normal antes de la
exodoncia, pero hay una pérdida parcial de la tabla ósea vestibular postextracción. Puede
confundirse con un tipo I, aun así, los resultados son relativamente predecibles.

• Tipo III. Existe una pérdida de la tabla ósea y de los tejidos blandos en vestibular tras la
extracción dental. Son casos difíciles de tratar en los que los resultados no son predecibles
al 100 %. En estos casos se recomienda la preservación alveolar.

Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the

dog

En el estudio se utilizaron doce perros mestizos de aproximadamente 1 año de edad y que

pesaban aproximadamente 10 kg cada uno. Se seccionaron los cuatro premolares. Se
extirpó la pulpa de cada raíz mesial y se rellenó el conducto con gutapercha.

La altura de las paredes del hueso cortical se determinó con una línea paralela al eje mayor
de la raíz en el centro de la cavidad (C – C). Posteriormente, se trazaron líneas horizontales
(L y B) perpendiculares a C – C para conectar las porciones más coronales de la cresta
ósea bucal y lingual con C – C. El ancho de las paredes óseas vestibular y lingual se
determinó en tres niveles diferentes; A, B y C y expresados en mm. Los niveles se ubicaron
a 1, 3 y 5 mm, respectivamente, apical de la cresta ósea bucal y lingual.

1 semana de sanado
La porción marginal de la pared ósea lingual del alveolo de extracción era notablemente
más ancha que la porción correspondiente de la pared bucal.
La porción interna de la cavidad de extracción estaba ocupada por coágulo, tejido de
granulación, matriz provisional y pequeñas cantidades de hueso recién formado. El coágulo
residía en la parte más central del alvéolo y presentaba signos de lisis. El tejido de
granulación que incluía una gran cantidad de vasos, pocos fibroblastos y células
inflamatorias ocupaba una porción de los segmentos más coronales de la cavidad. La matriz
provisional era el tejido dominante dentro de la cavidad e incluía fibroblastos, vasos recién
formados y fibras de colágeno. En las porciones apicales de la cavidad, había pequeñas
islas de tejido de hueso recién formado alrededor de las unidades vasculares cercanas.

En todas las áreas del alvéolo se pueden observar ocasionalmente células multinucleadas
(osteoclastos) en la superficie del hueso fasciculado. La cresta del hueso vestibular está
hecha exclusivamente de hueso fasciculado, mientras que la cresta lingual está compuesta
por una mezcla de hueso cortical y hueso fasciculado.

2 semana de sanado
La mucosa del sitio carecía de células inflamatorias, pero incluía un tejido conectivo rico en
fibroblastos. Se produjeron grandes cantidades de hueso recién formado en las porciones
apical y lateral de la cavidad de extracción. El tejido de la matriz provisional residía en los
compartimentos central y marginal del sitio experimental. En este intervalo, no se pudo
identificar tejido del ligamento periodontal lateral a las paredes de la cavidad.
Las porciones externas de la región crestal de ambas paredes óseas se recubrieron con
osteoclastos.

4 semana de sanado
No hay presencia de hueso fasciculado. El sitio de extracción en este intervalo está
dominado por tejido óseo recién formado. El hueso fasciculado de la región crestal de la
pared bucal fue reabsorbido y reemplazado parcialmente por tejido óseo. La porción
marginal de la antigua pared bucal está "apical" con respecto a su contraparte lingual.

8 semana de sanado
La cresta del hueso vestibular se ubicó a unos 2 mm apical a la cresta de la pared de tejido
duro lingual. La entrada de la cavidad está sellada por una cresta de tejido duro. La porción
central de la cavidad está dominada por hueso medular. Se encontraron numerosos
osteoclastos tanto en la superficie externa de la cresta como en las regiones más apicales
del hueso bucal.
Alteraciones de la altura de la cresta ósea durante la curación
En el intervalo de 1 semana, se encontró que la cresta ósea vestibular se ubicaba en un
promedio de 0.3 mm ¨coronal¨ a la cresta lingual, mientras que en los intervalos de 2, 4 y 8
semanas la cresta vestibular se ubicó consistentemente en "apical" de su contraparte lingual
A las 2 semanas fue de 0,3, 4 semana 0,9 y a la 8 semana 1,9mm.

Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a

systematic review

Propósito: Describir basado en una búsqueda sistemática de la literatura disponible, los

cambios anatómicos del reborde residual después de la extracción del diente.

Resultados clínicos en promedio

Cambios en Vestibular Lingual Cambio de Relleno alveolar

proximal ancho alveolar

-0.64 -1.67 -2.03 -3.87 +2.57

Resultados radiográficos en promedio

 Cambios en Vestibular Lingual Cambio de Relleno alveolar
proximal ancho alveolar

-0.7 - - -1.53 -

Estos datos no apoyan los resultados reportados por Araujo & Lindhe (2005). Estos autores
concluyeron que como la cresta de la pared del hueso bucal en su modelo de perro estaba
compuesta únicamente por hueso alveolar, el modelado resultó en una reducción vertical
sustancial de la cresta bucal. La diferencia promedio entre la cresta bucal y lingual en su
experimento de modelo de perro fue de aproximadamente 2 mm.
En este estudio la mayor pérdida la presentó la pared lingual que la vestibular. Los cambios
medios ponderados basados en los datos derivados de los estudios individuales
seleccionados muestran que la pérdida clínica de ancho (3,87 mm) es mayor que la pérdida
de altura, evaluada tanto clínicamente (1,67-2,03 mm ) así como radiográficamente (1,53
mm).

A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional

changes in humans

Propósito: Evaluar la magnitud del cambio dimensional de los tejidos duros y blandos de la
cresta alveolar después de la extracción del diente.

Clasificación de los rebordes óseos

Clasificación de Seibert:Clasifica los defectos del reborde alveolar en 3 clases atendiendo

al componente horizontal y vertical del defecto
 ● Clase I: Pérdida de la dimensión vestibulolingual, conservando una altura (dimensión
apicocoronal) normal de la cresta.
● Clase II: Pérdida de la dimensión apicocoronaria, conservando una anchura
(dimensión vestibulolingual) normal de la cresta.
● Clase III: Pérdida tanto de la dimensión vestibulolingual como apicocoronaria.
Pérdida de la altura y anchura normal de la cresta.

Clasificación de Allen Introduce el concepto de severidad, considerando el defecto:

● Leve: Menor a 3 mm.

● Moderado: De 3 a 6 mm.
● Severo: Mayor de 6 m

Clasificación HVC

Modificación de la clasificación de Seibert, clasificación en 3 categorías dependiendo del

defecto: H(Horizontal),V(Vertical), C(Combinado) y cada categoría tiene una subclasificación
:S(Small) menor o igual a 3mm,M(Medium)de 4 a 6mm y L(Large) mayor o igual a 7mm

Clasificación del paciente edéntulo

Clasificación ACP para el paciente parcialmente edéntulo

Localización y extensión del área edéntula

● Mínimo:Una sola área edéntula de tres o menos dientes en un sextante

● Moderado: Dos áreas edéntulas de 3 o menos dientes en 2 sextantes
● Substancial: Zonas edéntulas de uno o más dientes en 3 a 5 sextantes
● Severo:Zonas edéntulas de 4 o más dientes en todos los sextantes

Condición del diente pilar

● Mínimo:Ideal, no está indicada la terapia pre protésica

● Moderado: Pilares en 1 o 2 sextantes con insuficiente estructura dentaria para
retener restauraciones extra coronales, requieren terapia localizada adicional
● Substancial: Pilares en 3 sextantes con insuficiente estructura dentaria para retener
restauraciones extra coronales, que requieren terapia localizada adicional
● Severo: Pilares en 4 sextantes o más con insuficiente estructura dentaria para
retener restauraciones extra coronales, que requieren terapia localizada adicional y
su estado empeoran el pronóstico

Oclusión

● Mínimo:Ideal o mínimo compromiso que no requiere terapia. Clase I

● Moderado: Contactos prematuros. Clase I
● Substancial: Requiere restablecimiento en todo el esquema oclusal, pero sin ningún
cambio en la dimensión vertical de la oclusión. Clase II
 ● Severo: Requiere restablecimiento en todo el esquema oclusal y también cambios
en la dimensión vertical de la oclusión. Clase II subdivisión II y Clase III

Clasificación ACP para el paciente totalmente edéntulo

Altura ósea (mandibular)

● Tipo I (Más favorable) Altura del reborde residual de 21 mm o mayor

● Tipo II Altura del reborde residual de 16 a 20 mm
● Tipo III Altura del reborde residual de 11 a 15 mm
● Tipo IV Altura del reborde residual de 10 mm o menor

Morfología del reborde residual (Solo maxilar superior)

Tipo A (Mas favorable)

● Profundidad vestíbulo labial anterior y posterior que resiste el movimiento vertical y

horizontal de la prótesis
● Morfología palatina resistente a los movimientos verticales y horizontales de la base
de la prótesis
● Suficiente definición de la tuberosidad para resistir los movimientos verticales y
horizontales de la base de la prótesis
● Ausencia de Torus y exostosis

Tipo B

● Pérdida del vestíbulo bucal posterior

● Morfología de la bóveda palatina resistente al movimiento horizontal y vertical de la
base de la prótesis
● Tuberosidad del maxilar mal definida que compromete la delimitación de la extensión
posterior de la base de la prótesis
● Torus palatinos y/o exostosis laterales redondeados no afectan la extensión posterior
de la base de la prótesis

Tipo C

● Pérdida del vestíbulo labial anterior

● Morfología de la bóveda palatina ofrece resistencia mínima al movimiento vertical y
horizontal de la base de la prótesis
● Torus y/o exostosis maxilares laterales con cortes óseos que no afectan la extensión
posterior de la prótesis
● Reborde residual hiperplásico y móvil que ofrece un soporte mínimo y poca
estabilidad de la base de la prótesis

Tipo D

● Pérdida del vestíbulo labial anterior y posterior

● Morfología de la bóveda palatina que no resiste los movimientos verticales y
horizontales de la base de la prótesis
● Torus /exostosis que interfieren con la base posterior de la prótesis
 ● Espina nasal anterior prominente
● Abundante tejido hiperplásico en el reborde residual

Inserciones musculares (solo maxilar inferior)

● Tipo A Base de la mucosa adherida sin interferencias durante la función en todas

las regiones
● Tipo B Base de la mucosa adherida en todas las regiones menos en el vestíbulo
labial. Inserción muscular cerca de la cresta del vestíbulo del reborde alveolar
● Tipo C Base de la mucosa adherida en todas las regiones menos en la parte
anterior vestibular y lingual del vestíbulo, de canino a canino. Inserción del músculo
geniogloso cerca de la cresta alveolar.
● Tipo D Base de la mucosa adherida solo en la región lingual posterior
● Tipo E No hay adherencia mucosa en ninguna región

Relación maxilomandibular (Posición de las prótesis en relación con el reborde residual)

● Clase I Relación maxilomandibular permite la posición de los dientes en articulación

normal con el reborde residual
● Clase II La relación maxilomandibular requiere la posición del diente fuera de la
relación normal con el reborde alveolar para lograr estética, fonética y articulación
● Clase III Relación maxilomandibular requiere una posición fuera de la relación
normal del reborde alveolar para lograr estética fonética y articulación

Clasificación ABC DE LOS SENOS MAXILARES

CLASE A (abundante hueso) Indica que el piso del seno está localizado al menos 10 mm
de la cresta con 5 mm o más de ancho. La distancia del hueso de la cresta a la unión
amelocementaria adyacente es de 3mm o menos. En este escenario el implante puede
posicionarse sin injertos

CLASE B (Apenas suficiente hueso) El piso del seno está localizado de 6 a 9mm de la
cresta ósea. El ancho es por lo menos de 5 mm. El hueso de la cresta es de 3mm o menos
a la unión amelocementaria adyacente. En este escenario el hueso puede ser aumentado
por medio de una osteotomía por una ventana lateral y el implante puede ser posicionado
simultáneamente .En la clase B existen defectos que requieren injertos antes , durante o
después de la elevación del seno y la colocación del implante.

● División H (Defecto horizontal) Piso del seno está entre 6 y 9mm de la cresta ósea y
el ancho es menor a 5mm y requiere un aumento horizontal como una regeneración
ósea guiada para ganar el ancho adecuado. La cresta ósea es de 3mm o menos
adyacente a la unión amelocementaria, en este escenario el ancho debe ser
aumentado a por lo menos 5mm.
● División V: El piso del seno es de 6 a 9mm de la cresta ósea al hueso con un ancho
normal mayor o igual a 5mm.La cresta ósea es mayor a 3mm de la línea
amelocementaria adyacente y requiere un aumento vertical. En este escenario la
cresta ósea es elevada mediante el uso de injertos para mantener un apropiado
radio corono-implante.
 ● División C (Defectos combinados) El piso del seno esta entre 6 a 9mm de la cresta
ósea, el ancho es menor a 5mm y la cresta ósea es mayor de 3mm a la unión
amelocementaria adyacente. En este escenario un componente combinado
horizontal y vertical de injertos es necesario

CLASE C (Hueso comprometido)

● La cresta ósea está a 5mm o menos del piso del seno, el ancho del hueso es de
5mm o más y la cresta ósea es de 3mm o menos de la línea amelocementaria
adyacente. El aumento de la pared lateral del seno es el tratamiento indicado para
obtener un mejor resultado. Si se logra la estabilidad del implante, entonces los
implantes inmediatos se pueden colocar en un enfoque de 2 etapas. Si no se puede
lograr la estabilidad del implante, se debe permitir que un injerto de seno cicatrice
durante al menos 6 meses. Los implantes deben ser colocados después de un
periodo de curación
● División H (Defecto horizontal) Piso del seno 5mm o menos de la cresta ósea y el
ancho es menor a 5mm La cresta ósea es de 3mm o menos apical adyacente a la
unión amelocementaria. Un procedimiento como la ventana lateral de aumento de
seno está indicada y los implantes colocados después del aumento horizontal con
injerto de seno están de igual manera indicados
● División V: El piso del seno es de 5mm o menos de la cresta ósea al hueso con un
ancho normal mayor o igual a 5mm.La cresta ósea es mayor a 3mm de la línea
amelocementaria adyacente. La cresta ósea es elevada por procedimientos de
injertos para mantener una adecuada relación corono-implante. Sin embargo, el
paciente debe estar informado que después de colocar la restauración puede existir
una desfavorable relación corona-implante.
● División C (Defectos combinados) El piso del seno de 5mm o menor de la cresta
ósea, el ancho es menor a 5mm y la cresta ósea es mayor de 3 mm apical a la unión
amelocementaria adyacente. La ventana lateral de aumento de seno es realizada y
el aumento vertical y horizontal del hueso es requerido para la colocación y
restauración de los implantes , estos son colocados después del éxito del injerto de
seno y hueso.
ARTÍCULO

Identificación de las estructuras vitales mandibulares: aplicaciones clínicas prácticas

de la anatomía y métodos de exploración radiológica

Objetivo

El propósito de este artículo fue revisar las técnicas clínicas disponibles actualmente y
recomendar las modalidades de imagen más apropiadas para la identificación de
estructuras vitales mandibulares al planificar implantes orales

MATERIAL Y MÉTODOS

Evaluación clínica y radiológica de la anatomía mandibular para implantación

La instalación de implantes dentales quirúrgicos requiere la comprensión de las estructuras
anatómicas asociadas. La planificación debe realizarse con un patrón tridimensional

A = la mandíbula se divide en segmentos de mandíbula edéntulos que constan de hueso

alveolar y basal para el lecho del implante planificado.

B = la dimensión vertical (H) del implante planificado viene determinada por la distancia
entre la cresta de la cresta alveolar y el agujero mentoniano.

C = la dimensión vertical (H) del implante planificado está determinada por la distancia entre
la cresta alveolar y el canal mandibular. Las dimensiones horizontales del EJE: la longitud
(L) en todos los casos está determinada por la distancia entre los dientes o implantes
vecinos y la anchura (W) está determinada por el ancho del proceso alveolar medido al nivel
de 3 mm (W1) y 6 mm (W2) desde la cresta de la cresta alveolar

Peculiaridades de la anatomía clínica del canal mandibular (MC)

El MC es una de las estructuras anatómicas más importantes de la mandíbula, ya que lleva

el haz neurovascular alveolar inferior: nervio alveolar inferior (NIA), arteria, vena y vasos
linfáticos alveolares inferiores

A = Se redujo la cresta fina para crear un lecho receptor ancho para la instalación
planificada del implante. En tales casos, las alturas de EJE se habrían acortado al menos de
1 a 3 mm.
B y C = otra opción de tratamiento con implantes: preservación del reborde crestal y
colocación quirúrgica del implante dental con posterior aumento del proceso alveolar.

La cresta puede parecer tener una dimensión vertical adecuada para un implante en una
radiografía panorámica, pero la realidad suele ser diferente
La asimetría o remodelación del hueso crestal influye en la altura (H1 y H2) del hueso,
aparentemente disponible para la acomodación del implante sobre el canal (C), como se ve
en la película panorámica.

En la radiografía panorámica, la posición del MC en el plano horizontal puede influir en la

cantidad aparente de hueso disponible para la colocación del implante. Por ejemplo, si el
MC se encuentra cerca de la corteza lingual, se proyectará más alto en la película y, por lo
tanto, aparecerá más alto en el arco de lo que realmente es.

La posición del canal mandibular (C1 y C2) en el plano horizontal influye en la altura
aparente (H1 y H2) del hueso disponible para la acomodación del implante

Detección radiológica de canal mandibular

Wadu y col. [ 40 ], al estudiar la apariencia de CM en las radiografías panorámicas, encontró

que el número de casos de borde radiopaco estaba alterado o incluso ausente. El borde
superior era más propenso a romperse que el borde inferior

La rx muestra el borde superior roto sin continuidad y (flechas) del canal mandibular y el
hueso esponjoso que tiene pocas y delgadas trabéculas
Imágenes de tomografía computarizada: detección de foramen mentoniano (flecha).

Las mediciones obtenidas a partir de imágenes tomográficas computarizadas son más

consistentes con las mediciones directas que las mediciones obtenidas a partir de imágenes
radiográficas panorámicas o imágenes tomográficas convencionales. Esta conclusión fue
hecha por Peker después de la comparación de la eficiencia de radiografías panorámicas,
tomografías convencionales y tomografías computarizadas para la ubicación del CM.

Región del foramen mental

Tenga en cuenta que entre el 25% y el 38% de los casos, el MF se encuentra coronal al
ápice de los premolares.

El mejor método para localizar MF es el acceso quirúrgico.

Región del nervio mentoniano

El MN puede extenderse más allá del límite de MF.

Si la TC no puede proporcionar información precisa sobre la ubicación del nervio

mentoniano y su vía, la cara distal del implante dental debe colocarse 6 mm por delante de
foramen mental para evitar posibles daños nerviosos.

Región del canal incisivo mandibular

La CIM grande debe tenerse en cuenta en pacientes que desarrollen molestias durante la
osteotomía o después de la colocación del implante.

Se hacen las siguientes recomendaciones con respecto a la evaluación radiográfica durante

la planificación prequirúrgica del implante.

Radiografía periapical

La técnica de paralelismo de cono largo es la técnica de elección para tomar radiografías

periapicales. Para ser precisos, la distancia focal de la película no debe superar los 30 cm.

El inconveniente de la radiografía periapical es el uso de película. Debido a que la película

es muy flexible y es perjudiciales para la calidad de la imagen.

La angulación puede causar distorsión.

El 28% de los pacientes, MC no se pudo identificar claramente en las regiones del segundo
premolar y del primer molar.
Radiografía panorámica

Puede proporcionar una amplia cobertura de las estructuras orales, una exposición a la
radiación relativamente baja (en comparación con los rayos X periapicales de boca
completa) y un costo moderadamente bajo del equipo.

Las principales limitaciones de la panorámica son: menor resolución, mayor distorsión,

potencial de superposición de estructuras anatómicas, la imagen suele estar relacionada
con la densidad ósea y es difícil identificar con precisión las estructuras vitales.

Tomografía computarizada y tomografía computarizada de haz cónico

Hasta ahora, las imágenes de tomografía computarizada (CT o CBCT) son más
consistentes con las mediciones directas. Las ventajas de CBCT son: baja exposición y alta
precisión, imagen tridimensional.

CONCLUSIONES

Antes de comenzar la cirugía del implante, se requiere una planificación cuidadosa y

detallada para identificar las estructuras vitales mandibulares, así como la forma y las
dimensiones del hueso. La decisión sobre qué imagen es la más apropiada para cada caso
debe basarse en la radiación involucrada, el costo y la confiabilidad de cada método de
examen. En la actualidad, parece que la tomografía computarizada es la más acertada.
REFERENCIAS

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