MED-324

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

MED-324 Patología Quirúrgica

TEMA VII

Enfermedades Cardíacas Quirúrgicas en el Adulto:

Enfermedad Valvular Tricúspide, Endocarditis, Disección Aórtica

Profesor: Dra. Bernarda A. Cedano Ramírez

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Enfermedad Valvular Tricúspide

La Estenosis Tricuspídea (ET) es muy rara, generalmente se asocia a enfermedad

reumática, asociada a insuficiencia mitral. Generalmente es funcional y ocurre como
consecuencia de la enfermedad valvular avanzada, la cual lleva a hipertensión pulmonar,
dilatación ventricular derecha y dilatación del anillo tricuspídeo. La disfunción sistólica de
ventrículo derecho contribuye a elevar las presiones venosas a nivel de la aurícula derecha
(AD) y sistémico, produciendo signos de falla cardíaca derecha. La fibrilación auricular es
común. El gasto cardíaco de salida puede estar reducido, resultando en fatiga y estado de
bajo gasto.

Insuficiencia Tricúspide (IT) causada por la endocarditis (generalmente por abuso de

drogas EV, cable de marcapasos infectados o catéter de hemodiálisis), e hipertensión
pulmonar, independientemente de la patología.

Diagnóstico

El examen clínico en la IT revelara un soplo sistólico que aumenta con la inspiración,

ingurgitación y pulsatibilidad yugular, y ocasionalmente un hígado pulsátil. El diagnostico
se confirma por eco.

Indicación para cirugía

1- En las Estenosis Tricuspídea (ET) la cirugía está indicada en pacientes sintomáticos,

incluyendo congestión hepática, ascitis, edema periférico que es refractario a la retención
de sal y diuréticos.

2- Insuficiencia Tricuspídea: La reparación está indicada cuando IT es severa en conjunto

con la enfermedad de la válvula mitral. El reparo de la tricúspide (anuloplastía) o
reemplazo (si las valvas no se pueden reparar) se realiza en pacientes sintomáticos, con IT
severa.

El riesgo quirúrgico es alto en la presencia de hipertensión pulmonar severa (mayor de

60mmhg), en la ausencia de enfermedad valvular izquierda, especialmente si está presente
la disfunción del VD.

La Anuloplastía Tricuspídea está justificada si la IT es moderada en el momento de la

cirugía valvular mitral, con presencia de hipertensión pulmonar y anillo tricuspídeo

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dilatado. Estos pacientes desarrollaran disfunción del VI y empeoramiento de la IT.

Indicada en sepsis persistente o embolización pulmonar persistente por vegetación en la

válvula tricúspide.

La cirugía no debe ser aplicada en pacientes asintomáticos con presión menor de 60mmhg
y sin enfermedad mitral.

Preoperatorio

1- La congestión pasiva del hígado como resultado de las presiones cardiacas elevadas
derechas, frecuentemente lleva a anormalidades en la coagulación, las cuales deben ser
tratadas agresivamente, antes y durante la cirugía. Frecuentemente estos pacientes tienen
INR alterado antes de la cirugía.

2- La retención de sal y diuréticos puede mejorar la función hepática, pero mejoría en la

función hepática tal vez no sea posible hasta la cirugía.

3- Mantener una PVC elevada es esencial, para satisfacer el flujo de salida.

4- Disminuir el ritmo cardiaco es preferible para la Estenosis Tricuspídea, aumentarlo es

mejor para las insuficiencias.

Procedimiento quirúrgico

1- La comisurotomía se puede realizar en la estenosis tricúspide reumática

2- La Anuloplastía con anillo (Carpentier) o la técnica de sutura (de vega o bicuspidización),

es lo preferible en la mayoría de los pacientes con dilatación anular e insuficiencia
Tricuspídea funcional.

3- El reemplazo valvular tricuspídeo es necesario cuando las valvas están acortadas y la

coaptación es pobre. Las válvulas biológicas tienen menor riesgo de tromboembolismo que
las mecánicas, cuando están colocadas en corazón derecho, y la sobrevida valvular puede
ser mejor debido al menor estrés que se produce en las valvas. Las válvulas biológicas se
prefieren.

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La sobrevida a largo plazo, luego del reemplazo valvular tricuspídeo es algo limitada, ya
que esto generalmente refleja una enfermedad multiválvulas avanzada.

La mortalidad general para el reemplazo valvular tricuspídeo es del 20%, ya que los
pacientes están en un grado mayor de clase funcional e hipertensión pulmonar.

4- Debido a la necesidad de colocar la sutura cerca del sistema de conducción, los

pacientes son más propensos a desarrollar bloqueo cardiaco luego de la cirugía
tricuspídea. En un reporte, más de un 20% requirieron marcapasos permanentes
postoperatorios.

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Endocarditis
Esta puede destruir las valvas, invadir el tejido miocárdico alrededor, causar embolización
sistémica por vegetación o sepsis sistémica persistente. La embolización se ve más
frecuente en el daño de la válvula mitral que en la aortica.

Organismos como el estafilococo causan vegetaciones largas y móviles. La endocarditis de

válvula nativa (EVN) es más común por el estreptococo viridans, aureus o coagulasa
negativa. La endocarditis de válvulas derechas es más común en los usadores de drogas
EV.

La incidencia de endocarditis en la válvula protésica (EVP) es aproximadamente de 0.5-1%

por pacientes al año, para la mayoría de válvulas mecánicas y biológicas; esta es
mayormente causada por estafilococos.

Indicación para cirugía para válvulas nativas

* ICC de moderada a severa por lesión regurgitante. La cirugía no debe ser retardada si el
pacientes esta en shock cardiogénico, a menos que la recuperación de las complicaciones
(ACV), sea remota.

* Lesiones regurgitantes hemodinámicamente significativa (presiones del ventrículo

izquierdo al final de la diástole (PFDVI) o presiones en la AI elevadas o hipertensión
pulmonar de moderada a severa).

* Evidencia de extensión local que resulte en abscesos del anillo aórtico (generalmente
manifestados por bloqueos cardiacos), o lesiones destructivas (fistulas intracardiacas,
perforación válvula mitral a causa de endocarditis aortica).

* Endocarditis por hongos.

* Sepsis persistente o bacteriemia a pesar del tratamiento con antibióticos por más de 1
semana, sobre todo en las infecciones por estafilococos. Cirugía durante el shock séptico
lleva a pronóstico muy pobre, con una mortalidad operatoria que excede el 90%.

* Embolización recurrente con vegetaciones persistentes a pesar del tratamiento con

antibióticos.

* Vegetación móvil con más de 2mm en diámetro, aun en ausencia de embolización. Estas
vegetaciones, especialmente en la válvula mitral, tienen un gran riesgo de embolización.

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Indicación para cirugía en endocarditis de válvula protésica (EVP)

Clase I

* Falla cardíaca

* Dehiscencia valvular: prótesis inestable o fuga paravalvular.

* Evidencia de obstrucción valvular en aumento o empeoramiento de la insuficiencia.

* Complicaciones como abscesos y bloqueos cardiacos.

* Etiología por hongos

Clase IIA

* Bacteremia persistente o embolismo recurrente a pesar de los antibióticos.

* Infección recurrente.

Preoperatorio

El ETE es la mejor herramienta para identificar la endocarditis y es más sensitivo que el ETT
en identificar y cuantificar el tamaño y movilidad de las vegetaciones, detectar la
destrucción del anillo e identificar las anormalidades valvulares.

Idealmente el paciente debe recibir 6 semanas de antibióticos antes de la cirugía para

reducir el riesgo de endocarditis en la válvula protésica, porque el riesgo de endocarditis en
la válvula protésica se disminuye de 10 a 2 % una vez completados los antibióticos. Aunque
si hay deterioro hemodinámico e invasión intracardiaca la cirugía se puede hacer más
temprana. Debe optimizarse el estatus renal y hemodinámico antes de la operación, pero
la cirugía no debe ser retardada si hay deterioro sistémico progresivo.

El tiempo para cirugía en pacientes que han sufrido embolizaciones cerebrales es

controversial. Algunos sugieren que el daño cerebral es mayor si la cirugía se realiza 2
semanas después del evento. Esto es debido más al edema cerebral que a la hemorragia.
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Sugieren que la cirugía debe realizarse temprano, varios días después del evento, para
prevenir embolizaciones recurrentes por vegetaciones persistentes; tan pronto como la
TAC pre-operatoria no muestre hemorragia. En esta ocasión el beneficio de la cirugía
generalmente excede el riesgo.

Como quiera en el paciente con ACV hemorrágico, el riesgo de la cirugía es mayor y debe
diferirse al menos 3-4 semanas, si es posible.

Si los cultivos intraoperatorios son positivos, 6 semanas más deben de darse de

antibióticos postoperatorios.

Algunos pacientes con endocarditis de la válvula aortica pueden tener bloqueo cardiaco
por envolvimiento del sistema de conducción por infección alrededor del anillo. Esto puede
requerir colocación de un marcapasos transvenoso.

Debe de evitarse la angiografía coronaria, si una vegetación móvil, en la válvula aortica, se

identifica.

Procedimiento quirúrgico

La cirugía debe resecar todos los tejidos valvulares infectados, drenar y desbridar las
cavidades, los abscesos; reparar y reemplazar las válvulas dañadas. Un homoinjerto de la
válvula aórtica está recomendado por su incrementada resistencia a la infección y
adaptabilidad en la dehiscencia de tejidos en la raíz aórtica. El reemplazo valvular aórtico,
ya sea mecánico o biológico, es una alternativa satisfactoria y el riesgo de infección es
similar entre ellas.

La endocarditis mitral frecuentemente se puede reparar. Sobre todo si la patología

primaria es la perforación de las valvas, y hay algunos que proponen cirugía temprano
para preservar la válvula nativa del paciente. Un estadio más avanzado requerirá
reemplazo valvular.

La reparación de la válvula tricúspide se recomienda para la endocarditis y debe ser

agresiva en los usadores de droga EV, en quienes es más frecuente la infección si se le
reemplaza la válvula. Si no se puede reparar, una valvulectomía se puede realizar en
pacientes sin hipertensión pulmonar, con pocos efectos adversos hemodinámicos. de otra
forma se puede realizar un reemplazo de la válvula tricúspide, reconociendo el alto riesgo
de recurrencia en los usadores de droga.

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Disección aórtica
Resulta por la ruptura de la íntima que produce el paso de sangre hasta la media, creando
un falso canal. Este falso canal esta contenido externamente por la media externa y la
capa adventicia. Con cada contracción cardiaca el canal se extiendo proximal y distal
causando compromiso de ramas arteriales y ruptura de las paredes externas debilitadas.

Las disecciones que envuelven la aorta ascendente se clasifican:

- Stanford A (Debakey tipo I-II o proximal).

- Stanford B (aquellas que no envuelven la aorta ascendente), Debakey tipo III o distal.

La disección se califica aguda cuando se diagnostica en las primeras 2 semanas de

establecidas, después de ahí es crónica.

Indicaciones de cirugía

Disección Tipo A:

Está indicada en todos los pacientes, a menos, que el riesgo sea prohibitivo por la edad del
paciente, otras comorbilidades, el desarrollo de un ACV masivo o infarto extenso, o el
desarrollo de un infarto extenso de riñón, hígado o intestino.

En casos selectos de mal perfusión mesentérica, un stent fenestrado puede estar indicado
antes del reparo quirúrgico. En todos los pacientes con disección tipo a crónica la cirugía
está indicada.

Disección tipo B:

Pacientes sin complicaciones usualmente se tratan con medicamentos. La endovascular o

los procedimientos quirúrgicos son reservados para pacientes complicados, ej: dolor
persistente, HTA incontrolable, aneurisma o compromiso vascular de las extremidades
inferiores, o compromiso vascular y/o renal.

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Preoperatorio:

1- Todos los pacientes deben ser tratados farmacológicamente para reducir HTA, la FC y
la fuerza de eyección cardiaca.

2- El paciente debe ser cuidadosamente monitorizado.

3- Los antihipertensivos recomendados incluyen los betabloqueadores (Esmolol,

Mesoprolol o Labetalol), con o sin la adicción del nitroprusiato de sodio. Un manejo
agresivo hasta que llegue la cirugía, es lo esencial, para prevenir la ruptura.

4- El examen de los pulsos es el esencial para determinar la extensión de la disección.

Sobre todo atención a los pulsos carotideos, radial y femoral. Presión diferente entre las
extremidades superiores en pacientes jóvenes, con dolor de pecho, es una disección.

5- La auscultación cardiaca puede revelar la presencia de un soplo de insuf. aórtica.

6- Un examen neurológico detallado es esencial, ya que el déficit que se puede presentar

en el postoperatorio pudo haber estado presente desde el inicio. Un cambio en el estatus
neurológico puede indicar un compromiso de la perfusión cerebral progresivo. Como
quiera la mal perfusión cerebral durante la CEC, pudo haber causado un insulto cerebral.

7- La evidencia de disfunción renal (elevación urea, creatinina u oliguria), o isquemia

intestinal (dolor abdominal, acidosis) puede necesitar modificación del acto quirúrgico.
Dolor de pecho o espalda, recurrente, generalmente indica expansión o ruptura de la
disección.

8- En un paciente con dolor torácico agudo, un EKG normal, se ve en un 33% de los

pacientes con disección tipo A; cambios en el EKG no especifico, se ve en un 40% de los
pacientes y cerca del 20% tienen cambios isquémicos, debido a cambios del ostium
coronario en la disección.

Procedimiento quirúrgico

Disección tipo A:

La reparación envuelve resuspensión o reparación de la válvula aortica (si hay insuf.

aortica), resección del rompimiento de la intima, y colocación de un injerto interpuesto
para reaproximar las paredes de la aorta. Cola biológica (preferiblemente Bioglue), puede
ser utilizada para mejorar la pared para el injerto. Si la raíz está destruida y no puede ser

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reconstruida, un procedimiento de Bentall de Bono (tubo valvulado) se realizara.

Si la ruptura se extiende hasta el arco, debe considerarse reemplazar el arco completo,

frecuentemente con una trompa de elefante, usando las técnicas estándar de perfusión
cerebral. Los pacientes con mal perfusión visceral tienen una alta mortalidad y se pueden
beneficiar de un stent fenestrado antes de reparar la aorta ascendente. La mal perfusión
ileofemoral puede requerir revascularización de los miembros inferiores, luego de haber
reparado aorta ascendente.

Reparar cualquier tipo de disección aortica tipo A, necesita un periodo de hipotermia

profunda con arresto circulatorio.

En una situación compleja como la disección tipo A con ruptura de la aorta descendente,
puede ser manejada con un reparo inicial vía esternetomía, dejando una trompa de
elefante para reparar la aorta descendente. Alternativamente un stent endovascular
puede ser colocado a través del arco en la aorta descendente.

Disección tipo B:

El abordaje quirúrgico tradicional para una disección complicada envuelve la resección de

la ruptura de la íntima e interposición del injerto para reaproximar las paredes de la aorta.
El riesgo de paraplejia es mayor en pacientes con aneurisma ateroesclerótico, ya que
menos flujo colateral está presente, así que medidas para reducir la isquemia en la medula
espinal, manteniendo la perfusión distal deben ser tomadas.

La mal perfusión visceral puede mejorar con el envío de flujo dentro del lumen verdadero.
Por otro lado un stent fenestrado percutáneo para producir una comunicación entre la luz
falsa y la verdadera o un injerto adicional puede ser necesario para mejorar la perfusión
sistémica o distal de los miembros inferiores.

Debido a la morbilidad y mortalidad sustancial asociada a la reparación quirúrgica, el stent

endovascular se ha convertido en lo más popular. Este procedimiento debe cerrar el sitio
de entrada para permitir la trombosis del lumen falso. Ha sido usado sobre todo en
disección tipo B complicada, aunque no está claro si en las no complicadas es superior al
tratamiento médico. Stent adicionales pueden requerirse si no se consigue la correcta
perfusión.

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