MED-324

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

MED-324 Patología Quirúrgica

TEMA I a

Bypass Cardiopulmonar. Circulación Extracorpórea. Máquina Corazón

Pulmón

Protección Miocárdica

Profesor: Dra. Bernarda A. Cedano Ramírez

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Bypass Cardiopulmonar. Circulación Extracorpórea (CEC).

Máquina Corazón Pulmón

No tiene más de 50 años de uso

Principio básico:

La circulación sanguínea puede ser mantenida por bombas mientras el corazón está
detenido, y la sangre venosa puede ser arterializada en un dispositivo de intercambio
gaseoso fuera del cuerpo, mientras el flujo sanguíneo es excluido del pulmón.

1813 Le Gallois

1858 Brown Sequard

1920 Brukhonenko, fue el primero en probar que la perfusión del cuerpo era posible,
luego de haber removido el corazón.

1885 Frey and Gruber, trabajan en el primer sistema extrapulmonar de oxigenación

sanguínea.

Descubrimientos que permitieron el desarrollo de la CEC

• La interrupción temporal exitosa del retorno venoso al corazón (Gibbon -Mayo-

IBM) 1953.

• Descubrimiento de los grupos sanguíneos.

• La identificación de un anticoagulante confiable ( Heparina)

• La identificación de un antagonista del anticoagulante (Protamina)

• Implementación de la bomba de rodillo ( Debakey) 1934

• Descubrimiento de la correlación entre la temperatura corporal y el metabolismo (

Bigelow, Boerema, Lewis y Swan)

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La Cirugía Cardíaca Abierta. Avances Clínicos

• Circulación Cruzada: 1954 Lillehei. De adulto a niño.

• Cateterización Cardíaca: 1927 Forssmann. Anatomía Cardiaca.

• Hipotermia Profunda : Bigelow

• Parada Cardíaca Inducida : 1953 Wesolowski, Melrose

• Desfibrilación Miocárdica : 1933 Kowwenhoven, 1947 Beck

• Marcapaso: Bigelow. 1957 Weirich, Gott , Paneth y Lillehei

• Hemodilución : Zuhdi

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PROTECCION MIOCARDICA
Facilitar el reparo de las patologías cardíacas, en condiciones operatorias óptimas para el
cirujano, sin dañar la función del miocardio.

1. Preparar al miocardio antes de la parada cardíaca

• Preparación Metabólica: Hidratación y carga de glucosa. No más de 14

horas de ayunas. La carga de glucosa aumenta las reservas de
glicógeno, mejora la habilidad del corazón a tolerar la parada cardíaca.

• Preparación Hemodinámica: B bloqueadores (taquicardia), Fenilefrina y

Norepinefrina (perfusión de coronarias).

La inducción de la anestesia en un paciente hipovolémico con una

función cardíaca marginal, es peligroso. Algunos estudios han probado
que el daño del miocardio inicia en un 18% de los pacientes, antes de
iniciar circulación extracorpórea (CEC).

Una tensión arterial media de 60 lleva a isquemia subendocárdica. La

CEC produce hemodilución, la que resulta en robo de las coronarias.

La hipotermia, elimina la habilidad del corazón de autorregular el flujo

sanguíneo local y también lleva a hipoperfusión de algunas áreas.

La fibrilación ventricular, lleva a isquemia subendocardica sobre todo en

corazones hipertróficos y el aquellos con estenosis coronarias.

Distención ventricular, al inicio de la CEC, resultaría en disminución del

flujo sanguíneo en las capas internas del corazón.

• Preparación Farmacológica :

B bloqueadores: Propanolol, Esmolol. Disminuyen el rango metabólico

del corazón, mejorando la nutrición del miocardio, antes de la parada.
Útiles en pacientes con corazón hipertrófico y en pacientes

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metabólicamente hiperactivos: En shock cardiogénico, con taquicardia y
excesiva estimulación simpática, frecuencia cardíaca mayor de 90.

Calcio Antagonistas: Nifedipina, Diltiazem y Verapamil

Estabilizadores de membrana: Lidocaína, Procaína, previenen las

arritmias post operatorias.

2. Disminuir los requerimientos metabólicos durante la parada

• Hipotermia: Por cada 10 grados celsius de temperatura bajada, los

procesos metabólicos de reducen aproximadamente un factor de 2. El
enfriamiento cardíaco debe ser acompañado de un enfriamiento sistémico
(solución salina helada, hielo triturado, mantas, soluciones de perfusión
fría). La temperatura miocárdica óptima es de 15-20c.

Nota: un corazón hipotérmico, es un corazón metabólicamente reducido,

pero nunca es un corazón metabólicamente intacto.

• Cardioplejía: Son soluciones que realizan la parada cardíaca, previniendo el

edema intersticial e intracelular , previniendo la perdida de metabolitos
celulares, manteniendo el balance ácido base , proveyendo sustrato
metabólico, y no son tóxicas.

Remueven el ácido, producido por el metabolismo anaerobio, producción de

iones de hidrógeno y ácido láctico. El buffer más comúnmente usado es
bicarbonato. Otro buffer es el Than (tris hidroxi metil amino thane) y la
histidina.

El consumo de oxÍgeno disminuye 1/5 parte en el corazón parado. Se usan

soluciones hipercalémicas, la cantidad de potasio optima es 20-30 Meq/l.

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3. Proveer un ambiente favorable, para mantener un margen de seguridad,

con metabolismo reducido:

Se ha logrado, en general, infundiendo soluciones cardiopléjicas dentro de las

arteria coronarias.

La Cardioplejía Sanguínea no es la ideal si se desea hipotermia profunda, el oxÍgeno

se une a la hemoglobina a bajas temperaturas. También, es mala la visualización
de las anastomosis distales en las coronarias. Esta es ventajosa, si lo que se desea
es resucitación del miocardio dañado, sobre todo si es tibia.

4. Modificar la reperfusión , luego del insulto isquémico para disminuir los

daños estructurales y funcionales :

 Arresto químico durante los primeros 10 min de la reperfusión: mantener el

corazón vacío, latiendo, por 20-30 min
 O2 abundante y sustratos
 Hipocalcemia : los primeros 5-10 min
 Evitar la reperfusión acidótica: Manitol- superoxido dismutasa
 Remoción de leucocitos

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TEMA I b

Sistemas Clínicos para Protección Miocárdica Y sus adaptaciones por

Patologías

Profesor: Dra. Bernarda A. Cedano Ramírez

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Sistemas Clínicos para Protección Miocárdica

1. Hipotermia con parada cardíaca en fibrilación

2. Cardioplejía oxigenada fría cristaloide

3. Cardioplejía sanguínea fría

4. Cardioplejía sanguínea tibia continua

Hipotermia con parada cardiaca en fibrilación: Basada en la hipotermia para

disminuir los requerimientos metabólicos, no usa Cardioplejía Química.

• El corazón continúa perfundiéndose y el enfriamiento sistémico es de 20-25c.

• Descompresión activa (venting): Para prevenir distención miocárdica: un vent hacia

el ventrículo izquierdo vía la vena pulmonar derecha superior ( peligroso la entrada
de aire a la aurícula izquierda y ventrículo izquierdo ).

• La perfusión coronaria debe ser mantenida a 80 mmhg, por infusión sistémica de

alfa adrenérgicos. Esto provee suficiente oxígeno al miocardio hipotérmico
fibrilante.

Cardioplejía Oxigenada Fría Cristaloide: Esta solución debe ser análoga al fluido
intersticial. El nivel de potasio 20-25 meq/l, temperatura 2-4 c. Se infunde 1 litro inicial (15
cc/kg), esto lleva a una temperatura cardiaca de 15c. En hipotermia sistémica moderada
25-28 debe reinfundirse en la aorta c/15-20 min. La presión de infusión en enfermedad
arterial coronaria debe ser 100-150 Mmhg, otras patologías 70 mmhg.

Cardioplejía Retrógrada: Vía el seno coronario, útil en operaciones valvulares (permite

realizar el procedimiento sin interrupción) o en reoperación de bypass (lava los detritos de
las arterias coronarias distales)

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Cardioplejía Sanguínea Fría : Se mezcla sangre del oxigenador de bomba con solución
cristaloide, para alcanzar un Hcto de 16-20%, potasio 20-25 Meq, calcio bajo y un ph
alcalino. Se le puede agregar algunos sustratos como glicina, glutamato y aspartato.

Algunos grupos abogan por usar Cardioplejía tibia al inicio del clampeamiento, para
repletar metabólicamente al miocardio, antes de la parada en hipotermia. Se infunde la
solución tibia por 5 minutos a una presión de 5mmhg. Luego la temperatura empieza a
disminuir 5-8 grados.

La temperatura óptima para la Cardioplejía Sanguínea Fría es mayor que para la

Cardioplejía Cristaloide, 15-18 grados. Antes de remover el clampeamiento, la solución
tibia vuelve y se infunde, restaurando el estado metabólico al corazón. Esta infusión se
mantiene por 3-5 minutos. Esto es importante porque el corazón frio esta fuera de
balance.

La hipotermia sistémica moderada y la irrigación fría local son útiles, en conjunto con la
Cardioplejía sanguínea fría, para alcanzar el enfriamiento homogéneo del miocardio.

Cardioplejía Sanguínea Tibia Continua:

Esta es la más popular recientemente.

1- Usa la parada química, reduciendo gradualmente la necesidad de sangre al

miocardio.

2- Manteniendo el corazón en condición tibia, preserva la integridad metabólica del

corazón.

El corazón parado con Cardioplejía Tibia está metabólicamente intacto, y el proceso

químico necesario para mantener la integridad celular está en balance.

Esta técnica, particularmente, se aplica cuando el corazón ha sido dañado por isquemia
antes de la parada. El periodo completo de la parada representa un periodo de
recuperación miocárdica, cuando se usa esta técnica.

La Cardioplejía Tibia se administra mezclando sangre de la línea arterial del oxigenador de

bomba con solución cristaloide de Cardioplejía usualmente 4:1, infundiendo esta mezcla
en la aorta ascendente luego del clampeamiento.

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La parada cardiaca usualmente se consigue con solución alta en potasio (k),
aproximadamente 30 meq/l., infundiendo a 300cc/min.

Una presión de la aorta ascendente de aproximadamente 70 Mmhg. La parada se

mantiene con infusiones contínuas anterógradas y retrógradas, baja en potasio, (11meq\l)
en la aorta ascendente (aprox. 200cc/min) o dentro del seno coronario a 40 Mmhg, flujo
de 150 cc/ min.

Un corazón muy hipertrófico puede ser susceptible a hipoperfusión relativa con esta
técnica. Se mantiene el tono muscular intramiocárdico y la capa interna del corazón puede
ser hipoperfundida resultando en isquemia caliente.

Un problema mayor con esta técnica es la dificultad en la visualización de las anastomosis

distales. Algunos cirujanos usan dióxido de carbono, en jet y otros usan parar la
Cardioplejía por este momento.

Adaptaciones de la Protección Miocárdica, según patologías:

1. Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) , con buena función ventricular:

Cardioplejía Cristaloide Oxigenada: enfriamiento sistémico a 25 grados, irrigación local del

pericardio, solución cardioplejía oxigenada cristaloide (1 litro a 70mmhg) en la raíz aortica
después del clampeamiento, con infusión de 200cc en c/vena colocada, desde que se
termine la anastomosis distal. Reinfusión de la solución cardioplejía cada 15-20 minutos.
Descomprimir el corazón usualmente no es necesario. Las anastomosis proximales se
realizan con clampeamiento parcial. La visualización de las anastomosis distales es
excelente.

Cardioplejía Sanguínea Fría: Sólo varia con lo anterior, que esta infunde Cardioplejía
Sanguínea Tibia (hot shot) al final del clampeamiento.

Cardioplejía Sanguínea Tibia: debe ser infundida anterior y retrograda. Tiene la desventaja
de la pobre visualización de las anastomosis distales, aunque esto se puede resolver con
torniquetes coronarios.

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2. Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) , con pobre función ventricular:

Cardioplejía Cristaloide Oxigenada ha mostrado ser segura. Cuidadosa atención hay que
poner con la preparación del corazón, farmacológicamente: la carga de glucosa y las
drogas son esenciales.

Si la frecuencia cardiaca es rápida, los B. bloqueantes son apropiados, justos al entrar en

CEC.

Enfriamiento sistémico de 22 grados hasta 20 grados. Atención al enfriamiento cardiaco

local. Debe considerarse el venting (descompresión) de ventrículo izquierdo sobre todo
antes y después de la parada con Cardioplejía.

Venting (descompresión) activa: Se coloca un catéter de succión vía la vena pulmonar

superior derecha y la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo. Otra succión debe
también colocarse en la arteria pulmonar y en la aorta.

“Todas las técnicas de descompresión activa llevan a introducción de aire en las cámaras
cardíacas. Por esta razón una desaireación meticulosa es necesaria”

Descompresión pasiva: Amputación de la punta del apéndice aurícula izquierda. Colocar

un catéter abierto al aire en la arteria pulmonar. Otra técnica es permitir la cánula de
cardioplejía aórtica descomprimir durante el clampeamiento o realizar los agujeros en la
aorta ascendente para las anastomosis proximales tempranas.

Cardioplejía Sanguínea Fría: Incluye todas las anteriores:

Preparación metabólica y hemodinámica del corazón antes del clampeo. Descompresión

activa y pasiva. Re-infusión de cardioplejía anterograda y retrograda. Construcción de
todas las anastomosis sobre el clampeo único.

Cardioplejía Sanguínea Tibia

Es excelente técnica para protección miocárdica. Importante es usar infusión retrógrada.

Presenta la desventaja de la visualización de las anastomosis distales. En casos de función
ventricular pobre no debe dejarse sin cardioplejía al corazón por mucho tiempo.

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3. Isquemia Aguda

Modifica las condiciones de reperfusión miocárdica, puede salvarse el miocardio en mayor

cantidad que con la terapia tromboembólica y la angioplastía transmural percutánea.

La Cardioplejía Hemática es superior a la cristaloide.

El paciente con IAM debe ser llevado al quirófano y puesto en CEC lo más rápido posible.
Disminuyendo los requerimientos metabólicos del corazón, detiene la progresión de IAM si
el ventrículo izquierdo es descomprimido.

El venting pasivo es preferible, para evitar introducción de aire en las cámaras izq.

Si se utiliza cardioplejia hemática fría, infusión retrógrada, anterógrada y modificación de

la repercusión (hot shot); debe usarse.

Los sustratos (glutamato y aspartato) son parte integral de esta técnica de salvamento.

La cardioplejía tibia sanguínea provee una oportunidad para un período extenso de

resucitación miocárdica.

4. Operación Valvular Aórtica:

Es un corazón hipertrófico y grande. Debe prepararse hemodinámica y metabólicamente.

Usar betabloqueadores (prevención del “Stone Heart”). Si el paciente tiene regurgitación
aórtica, debe tenerse cuidado con la distensión miocárdica, en el intervalo de enfriamiento
sistémico, en CEC, antes de colocar el clampeo aórtico.

La parada del corazón debe estar acompañada de la infusión anterógrada de cardioplejía.

La infusión anterógrada por el seno coronario debe utilizarse a 35-40mmhg.

5. Operación Valvular Mitral:

 Hipotermia Sistémica Y Cardioplejía Anterograda, por los ostium coronarios.

 Parada Cardíaca Química: los pacientes con válvula aórtica competente se colocan
en cec y se enfría. Cuando ocurre la fibrilación ventricular, la aurícula izquierda se abre, se

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repara o reemplaza la válvula mitral, sin clampeamiento. La exposición es a veces difícil
por la tensión en la aorta y el tono miocárdico normal.

 Otra técnica: es el clampeamiento aórtico con hipotermia, sin asistolia química.

CEC y enfriamiento a 20 grados. La aorta se clampea para facilitar exposición por intervalo
10-12 minutos. El clampeamiento se remueve intermitentemente, permitiendo reperfusión
y resucitación del corazón.

 La técnica más comúnmente usada es la cristaloide o hemática fría, consiguiendo

un corazón flácido. Dosis anterógrada y retrógrada.

 La cardioplejía tibia continua es buena técnica. La infusión anterógrada logra la

parada y la retroplejía asegura la protección miocárdica. Cuando se remueve el clampeo,
el corazón se recupera rápido para probar la reparación. Si hay que volver a parar, esto se
logra rápido.

6. Trasplante:

No existe flujo colateral no coronario y el lavado de la solución cardiopléjica no existe.

Contrario a lo que pasa en cirugías de corazón normales, donde las soluciones son más
parecidas al líquido extracelular, en trasplante son más parecidas al líquido intracelular.

La meta en un trasplante es un estado de actividad metabólica suspendida con hipotermia

profunda (aprox. 4 grados), en ambiente metabólico que prevenga el flujo pasivo de los
electrolitos y las proteínas intracelulares fuera de las células y que prevenga el edema
intracelular. La solución debe ser en general, de composición intracelular, con una presión
osmótica y oncótica, relativamente alta.

Las soluciones de la Universidad de Wisconsin y la de la Universidad de Stanford utilizan

componentes de alto peso molecular que previenen la acumulación de agua intracelular.

Lo ideal es mantener el tiempo de isquemia corto, así será más amplio el márgen de
seguridad.

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