REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C65127061884672
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Puerto Ordaz OF113 27/06/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 18.452.045 Zambrano Alcala
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Carlos Antonio

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolívar Caroní Dalla Costa 08 06 1988
Ciudad País Nacionalidad
SAN FELIX Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Bolívar Caroní Universidad
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Puerto Ordaz Villa Asia Tocoma
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
apto 42 02863180727 04249049985 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
01/06/2018 01:08:50 AM 6.00 Bs. 001527831513 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.