CONFIPETROL

RUC 20357259976 AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS PERSONALES

Yo, ………………………………………………………………………………………………………..……, con CE/DNI

N°…………………………., de acuerdo a lo establecido en el numeral 13.5 del Artículo 13° de la Ley N° 29733
Ley de Protección de Datos Personales, autorizo a mi empleador la empresa, para que la información
vinculada a mis datos personales sea administrada y se registre dentro de los medios físicos y virtuales
manejados por la empresa.

La Autorización se otorga para Datos Personales que se traten en el futuro y para los Datos Personales que
hubieran sido Tratados por la empresa en el pasado, situación que se entiende ratificada por medio del
presente documento.

Asimismo, otorgo mi consentimiento expreso, libre, inequívoco e informado a la empresa para registrar,
recopilar, almacenar, organizar, transferir, transmitir, trasladar, compartir, entregar, y/o divulgar los Datos
Personales con las entidades administrativas y/o judiciales correspondientes, a nivel nacional e internacional,
incluso a países que no proporcionen niveles adecuados de protección de datos personales para el
cumplimiento de los fines mencionados anteriormente.

El responsable del tratamiento de los datos y que podrá ejercer las facultades mencionadas en el párrafo
anterior recae en el cargo del Gerente Legal de la empresa (ejercida actualmente por el Sra. María Paz
Denegri Silva), y para cualquier aclaración sobre el particular puede dirigirse a él utilizando los siguientes
medios:
Correo electrónico: mariapaz.denegri@confipetrol.pe o vía telefónica al Teléfono Fijo: 7106100.

Declaro, autorizo y acepto expresa y libremente que la empresa, en cumplimento de lo establecido en la Ley
de Protección de datos personales, me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos
Personales, a saber:

Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del tratamiento o encargados
del tratamiento.
Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del tratamiento, cuando así se lo solicite,
sobre el uso que le ha dado a los Datos Personales.
Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de protección de Datos
Personales.
Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.

Finalmente se deja expresa constancia que la presente autorización no constituye renuncia a mi derecho
fundamental de la “autodeterminación informativa” para ejercer control sobre mi información personal, cuyo
ejercicio se encuentra regulado mediante la Ley N° 28237 “Código Procesal Constitucional”

En señal de conformidad, en la ciudad de………….…..…., con fecha,……....de…………..…...de 20….….

Firma

Huella