Capítulo 2 2
Enfermedad cardíaca
ÍNDICE DEL CA P ÍTU LO
Resum en d e la e structu ra d e las fib ra s
m u scu lares 261
Sín dro m e co ro n ario a g u d o 262
Cambios bioquímicos tras un infarto agudo de miocardio 263
Uso y recomendaciones para los marcadores bioquímicos
en el diagnóstico del infarto de miocardio 265
In su ficien cia cardíaca co n ge stiva 265
Fibrosis cardíaca 266
O B J E T IV O S DE A P R E N D I Z A J E
Comprender los principales cambios bioquímicos
en el síndrome coronario agudo.
Describir la utilidad de las troponinas y de la creatina-cinasa
ivlB (CK-M B) en el síndrome coronario agudo.
Explicar los cambios de los marcadores bioquímicos
en el infarto agudo de miocardio.
Describir la utilidad del péptido natriurético cerebral
en la insuficiencia cardíaca congestiva.
Describir los aspectos más importantes de la determinación
de mioglobina, troponina y péptido natriurético cerebral.
Señalar el im portante papel de la determinación
de los marcadores cardíacos en los análisis a la cabecera
del paciente.
R e su m e n d e la e stru ctu ra
d e la s fib ra s m u scu la re s
Las células m usculares, que se denom inan fibras m uscula­
res debido a su form a de hilo, proceden de unos precursores o
m ioblastos y tienen tres características: capacidad de excita­
ción , co n tractilid ad y distensibilidad. A dem ás, existen tres
tipos de tejido m uscular:
Péptido natriurético cerebral y fragmento N terminal
del propéptido natriurético cerebral 266
D eterm inacion es a n a lítica s 267
Mioglobina 267
Troponina 268
Péptido natriurético cerebral 268
Análisis a la cabecera del paciente en las alteraciones cardíacas 268
Referencias a d icio n ales 269
1. E l m úsculo esquelético, donde las fibras m usculares o m io-
citos son células multinucleadas que están inervadas p or una
placa m o tora. Tiene u n a estru ctu ra estriada ya que en el
citoplasma existe gran cantidad de m ioñbrillas que se orga­
nizan en unidades funcionales o sarcóm eros y que se pue­
den acortar el 70% durante la contracción muscular.
2. El m úsculo cardíaco está form ado p or los cardiom iocitos
que tien en u n o o dos n ú cleos y m an tien en la fo rm a
estriada.
3. E l m ú scu lo liso con tiene células alarg ad as co n u n solo
núcleo y no son estriadas. Adem ás, m antienen cierta capa­
cidad proliferativa, que se activa en la angiogénesis o en la
hipertensión. Estas células se encuentran en las paredes de
tubos o sacos, com o la pared vascular, el útero, el intestino,
los bronquios o la vejiga.
Los principales componentes del sarcóm ero son los filam en­
tos gruesos y finos (fig. 2 2 - 1 ):
1. Los filam entos gruesos están formados, sobre todo, p or m io-
sina, una proteína m uy grande, de unos 5 0 0 kD a, que está
com puesta p or dos cadenas pesadas trenzadas en form a de
hélice y cuatro cadenas ligeras en el extrem o. Las cadenas
ligeras form an estructuras globulares con actividad ATPasa
que tienden a unirse a la actin a de los filam entos finos.
2. Los filam entos fin o s están form ados p or actin a, tropom io-
sina y troponina. La actina está form ada p o r subunidades
globulares (actina G) de 4 2 kD a que polim erizan form ando
dos filam entos (actina F). La tropom iosina es una proteína
262 Parte III— Alteraciones de órganos y sistemas
Filamento fino
TnC cTnl ,TnT A ctinaG Tropos,osina
v i / \ ^
Actina F
Filamento grueso
Miosina ^ esencial p ara el m antenim iento de la función cardíaca. C ons­
Figura 22-1. Estructura de un sarcómero. cTnl: isoforma cardíaca de
troponina I; cTnT: isoforma cardíaca de troponina T; TnC: troponina C.
ñbrosa que se sitúa a lo largo de la actina. La troponina está
asociada con éstas y regula la unión entre la actina y la m io­
sina. É ste es u n com plejo de tres subunidades unidas de
form a débil:
3. La troponina C (TnC ), que une calcio y origina un cam bio
con form acion al del com plejo de la tro p o m io sin a-trop o-
nina. E sta subunidad es idéntica en el corazón y en el m ús­
culo.
4. La troponina I (T n l), que se une a la actin a en ausencia de
Ca^"" e inhibe la co n tracció n p rov ocad a p o r la A T Pasa.
Existe una isoform a específica del corazón.
5. La troponina T (TnT), que une el complejo troponin a a la
tropom iosin a facilitando la co n tracció n . Tam bién existe
una isoform a específica del corazón.
P ara desarrollar su función, se consum e ATP en los puentes
que se form an entre la actina y la m iosina del sarcóm ero, por
acció n de la A T P asa que es altam en te activa sólo cu an d o la
actin a y la m iosina interactúan. E n cam bio, la relajación m us­
cu lar es u n proceso pasivo.
El m úsculo requiere un m étodo efectivo de m antenim iento
de la reserva de ATP. Esto se consigue m ediante la síntesis de
creatin a-P , que se puede u tilizar p ara la generación rápida
de ATP ante un aum ento de la demanda. Este depósito de ener­
gía necesita las enzim as creatina-cinasa y m iocin asa (o adeni-
lato-cinasa) para mantener un equilibrio en las concentraciones
de ATP, A D P y fosfato de creatina. La creatina-cinasa cataliza
i
Descenso de la PO-,
Descenso de
Oclusión Necrosis
la perfusión
i nico. En estas condiciones, cualquiera de los dos criterios siguien­
A n g in a --- Angina inestable • Infarto
Síndrome coronario agudo
Alteración del ECG
Liberación de
proteínas citosólicas
Figura 22-2A. Síndrome coronario agudo. La oclusión arterial causa
un descenso de la POj que, si se mantiene durante unos minutos, cau­
sa necrosis de la zona afectada. La diferencia entre angina inestable e
infarto de miocardio consiste en que en éste se produce necrosis celular.
ECG: electrocardiograma; POj: presión parcial de Oj.
la conversión de creatina-P en creatina y ATP, y la m iocinasa
asegura el restablecimiento de un cociente A TP/AD P alto:
C reatina-cinasa
C reatina + A TP *------------------------------• C reatina-P + AD P
M iocinasa
AD P A TP + A M P
El funcionam iento m uscular depende del aporte de oxígeno
p or la circulación. Adem ás, las células m usculares son ricas en
m ioglobina, una hem oproteina globular de cadena única que
tiene m ayor afinidad p o r el oxígeno que la hem oglobina y es
tituye una reserva local de oxígeno, que lo libera cuando la pOj
es m uy baja.
S ín d ro m e c o ro n a rio a g u d o
El principal factor en el m antenim iento de la circulación en
el organism o es la acción de bom beo del corazón. Aunque el
corazón es una bom ba eficiente, hay situaciones en que puede
dism inuir la función card íaca y conducir a distintas alteracio­
nes. El térm ino síndrom e coronario agudo se refiere a los sín­
tom as clínicos causados p or una isquemia card íaca inestable.
La isquemia es una condición, en la cual un órgano recibe un
aporte de sangre insuficiente para sus necesidades. El corazón
es un órgano m uy aerobio que obtiene la m ayoría de su ener­
gía del ciclo de K rebs y de la fosforilación oxid ativa. El de­
sequilibrio entre el aporte de oxígeno al m iocardio y la demanda
tiene com o resultado la lesión y m uerte de los m iocardiocitos.
La m ayoría de las veces, la falta de ap orte de oxígeno al co ra­
zón es consecuencia de la oclusión de las arterias coronarias
p or la ro tu ra de u n a placa de aterom a y la consecuente tro m ­
bosis. Existen dos situaciones en el síndrom e coronario agudo
(fig. 22-2A ):
1. La pérdida parcial de perfusión coron aria es m enos severa
y causa la angina que puede ser estable o inestable.
2. La pérdida total de flujo coronario causa un síndrom e clí­
nico conocido com o in farto agudo de m iocardio.
Según el consenso del año 2 0 0 0 de las Sociedades Europea y
A m erican a de Cardiología (ESC /A CC), en el diagnóstico del
inferto de miocardio es fundamental el empleo de los marcadores
cardíacos y, m ás concretamente, de las troponinas cardioespecí-
ñcas. Las guías indican que ni el electrocardiograma (ECG) ni los
síntomas clínicos tienen suficiente sensibilidad y especificidad. El
térm ino infiirto de miocardio se emplea cuando hay evidencia de
necrosis consistente con isquemia m iocárdica en un ámbito clí­
tes cumple con el diagnóstico de infarto de miocardio:
L Detección de u n a elevación y posterior caída de los m arca­
dores cardíacos (preferiblemente, de la troponina) al menos
con u n valor superior al percentil 9 9 de la población co n ­
trol, junto con la evidencia de isquemia al m enos co n una
de las siguientes situaciones: síntom as de isquem ia, altera­
ciones en el E C G indicativas de isquem ia (elevación del
segm ento ST), presencia de ondas Q anóm alas en el ECG
o intervención coron aria (fig. 22-2B ).
 C a p ítu lo 22 — Enfermedad cardíaca 263

Formación del trombo

Isquemia aguda
Formas libres de
1 las troponinas
Síndrome coronario agudo
Dolor torácico

Marcadores cardíacos Electrocardiograma

(troponina)

Negativos Positivos Elevación del Sin elevación del

segmento ST
i 1 segmento ST
Angina Infarto agudo
inestable de miocardio
Figura 22-2B. Esquema diagnóstico del infarto de miocardio, en que se
observa el papel fundamental de los biomarcadores cardíacos.

Horas tras inicio de infarto

2. Hallazgos anatomopatológicos de infarto de miocardio.
Tal y com o se observa, esta definición de infarto de m io car­
dio se basa en la disponibilidad de biom arcadores de necrosis
m io cárd ica sensibles y específicos.
Cambios bioquímicos tras
un infarto agudo de miocardio
El cese del flujo sanguíneo produce una serie de consecuen­
cias com plejas. Debido a la oclusión rep en tina de la arteria
coronaria, las células m iocárdicas utilizan el metabolismo aeró-
bico durante unos segundos hasta con su m ir el oxígeno rem a­
nente en la m icrovasculatura. Cuando se agota el oxígeno, se
utiliza el glucógeno o la glucosa p or vía anaerobia, acum ulán ­
dose lactato. La acum ulación de lactato es uno de los prim eros
signos de isquemia m uscular. Al progresar la isquemia, se van
agotando las reservas de fosfato de creatina. A los 15 o 20 m in
tras u n incidente isquém ico, el tejido se puede recuperar si se
reperfunde (ñg. 22-2A ). Sin em bargo, tras 2 0 m in de oclusión,
se ha utilizado m ás del 60% del ATP. U na vez que se agotan el
glucógeno y el fosfato de creatin a, o cu rren cam bios ultraes-
tructurales que indican lesión celular irreversible. La lesión en
la m em brana tiene com o resultado la liberación de enzim as y
proteínas solubles. La m ayoría de las enzim as que se liberan
inicialm ente en el in farto son citoplasm áticas. Las m itocon -
drias presentan un retardo en la liberación de sus enzimas. Una
vez que tiene lugar la lesión, la tasa a la cual una proteína apa­
rece en circulación depende de la reperfusión del m iocardio y
del tam añ o de la enzim a. C u an to m ejor sea la reperfusión y
m en or la m olécula, antes aparecerá en sangre periférica.
La m ayor p arte de la lesión m io cárd ica sucede durante las
prim eras 2-3 h. Si se restaura el flujo durante los prim eros 60-
Figura 2 2 -3. Cinética de liberación de las troponinas durante una ne­
crosis cardíaca. cTnl: isoforma cardíaca de la troponina I; cTnT: isoforma
cardíaca de la troponina T.
9 0 m in , se salva la m ayoría del tejido, pero los beneficios son
suficientes si se actúa antes de las 4 o 6 h para que se asocien con
un aum ento de la supervivencia. P or todo ello, es muy im por­
tante un diagnóstico tem prano del infarto agudo de miocardio.
La m ayoría de los m arcadores de in farto son proteínas que
difieren en su localización en el card iom iocito, en su cinética
de liberación tras el infarto y en su elim inación de la circu la­
ción, tal y com o se describe a continuación (tabla 2 2 - 1 ).
Troponina T y Troponina /
Las TnT y las T nl están codificadas p or tres genes distintos,
cada una según su lugar de expresión: cardíacas, de fibras m us­
culares rápidas y de fibras m usculares lentas. Las isoform as
card íacas de troponin a T e I (cTnT, de 37 kD a, y cTnl, de 23,5
kD a) son específicas y se pueden cuan tificar p or técnicas que
utilizan anticuerpos con tra esos epítopos cardíacos.
A proxim ad am en te, el 97% de la tro p o n in a card íaca (cTn)
se encuentra en las m iofibrillas con una m en or fracción cito-
p lasm ática y se libera cu an d o se p rod u ce necrosis c ard íaca
(fig. 22 -3 ). La co n cen tración de estas proteín as en los card io-
m iocitos es elevada y p rácticam en te no existe circu lan te. P or
ello, cu an d o se p rod u ce necrosis m io cárd ica, la elevación de
la cTn es m u y acusada. D ado que, en general, no existe dife­
ren cia de in terp retació n de los resu ltad os an alítico s de las
elevaciones de las cTnT y cT nl en el in farto de m io card io ,
cu an d o se hable en este libro de cTn, se referirá in d istin ta­
m ente a am bas. La larga vid a m edia de la cTn en plasm a se
debe a la liberación in icial de la cTn existen te en el citosol.

Tabla 22-1. Características de los marcadores cardíacos

Inicio de elevación Duración de elevación Cardíoespecífico Estratifica el riesgo Principales falsos positivos
Miog lobina 1-3 h 12 -2 4 h No No Enfermedad muscular
CK-MB 3-4 h 48-72 h No Sí Enfermedad muscular
Troponina T 3-4 h 10 -14 días Sí Sí Enfermedad renal
Troponina 1 4-6 h 4-7 días Sí Sí Anticuerpos heterófilos
CK-MB: isoenzima MB de la creatina-cinasa.
264 Parte III— Alteraciones de órganos y sistemas
30-
25-
15-
10-
5-
0 vada con cen tración en m úsculo esquelético. Así, su con cen ­
<0,004 0,004-0,01 0,01-0,02 >0,02
cTnT (|ig/L)
Figu ra 22-4. Mortalidad tras un infarto basada en la concentración
basal de la isofroma cardíaca de la troponina T (cTnT).
segu id a de u n a lib eració n m ás lenta de los m io filam en tos
card íaco s que se van degradando.
Las cTn son los m arcadores de elección, p o r su elevada sen­
sibilidad y especificidad h ística, p ara la d etección de lesión
m iocárdica. La elevación de la cTn tiene una sensibilidad del
100% en el diagnóstico de in farto entre las 10 h y los 5 días de
su aparición. Es especialm ente útil en aquellos pacientes que
no acuden al m éd ico h asta pasados 2-3 días del in farto y en
aquellos en que la concentración de creatina-cin asa-M B (CK-
M B) ha vuelto a sus límites de referencia. M ientras la cTnl des­
ciende p or debajo del lím ite a los 5 días, la cTnT se m antiene
elevada durante unos 10-14 dias. Debido al empleo de m étodos
cada vez m ás sensibles para la detección de las cTn se ha incre­
m entado el núm ero de resultados positivos y el diagnóstico de
infartos de miocardio. De hecho, han pasado a detectarse como
tales pequeños infartos de m iocardio que antes se diagnosti­
caban com o anginas inestables.
A parte de ello, un pequeño increm ento de cTn se asocia con
un p eor pronóstico, con m ayor gravedad y com plicación de la
lesión (fig. 2 2 -4 ). A sí pues, adem ás de p ara establecer el diag­
nóstico inicial, el grado de elevación de cTn es un indicador
p ara el p ron óstico en los pacientes que p resentan síndrom e
c o ro n ario agudo. E sta in fo rm ació n p ro n ó stica de la cTn es
independiente y com plem entaria a otros im portantes indica­
dores clínicos de riesgo, que incluyen la edad, la alteración del
EC G (desviación del segm ento ST) y la presencia de insufi­
ciencia card íaca. N o se obtienen falsos positivos en enferm e­
dades del m ú scu lo esquelético, ni p o r trau m atism o s n i p or
cirugía.
U n rápido increm ento de la cTn tras la terapia ñbrinolítica
indica u n a buena reperfusión, debido al lavado de proteínas
de células dañadas tras restaurarse el flujo. Aclaramientos rápi­
dos de m ioglobina, cTn y CK -M B poseen valores predictivos
positivos elevados (> 90% ) p ara d eterm in ar la permeabilidad
de la arteria infartada.
E n resum en, la cTn es el m ejor m arcad or de infarto de m io ­
card io y tiene las siguientes utilidades:
1. Diagnóstico d e infarto de miocardio si la con cen tración es
superior al percentil 99 del intervalo de referencia.
2. Evaluación de la extensión del infarto.
3. Estratificación del riesgo de com plicaciones tras el infarto.
4. Elección de la terapia.
Mioglobina
Es una proteína de 17,5 kD a con hierro hém ico que une oxí­
geno en el m úsculo card íaco y esquelético. Debido a su bajo
peso m olecu lar y su localización citoplasm ática, aparece rápi­
dam ente en circu lación tra s u n a lesión m uscular. Posee una
vid a m ed ia p lasm ática m u y c o r ta y se elim in a p o r o rin a.
Debido a ello, un descenso de la filtración glom erular puede
causar un increm ento de su con cen tración sérica.
La mioglobina tiene una sensibilidad diagnóstica del infarto
entre el 75 y el 100% , pero su especificidad es baja p or su ele­
tració n sérica se eleva tam bién en m iopatías, trau m atism o ,
ejercicio intenso, rabdom iolisis, trom b osis, etc. Tam bién se
eleva en la cirugía o tras inyecciones intram usculares. Se eleva
rápidam ente en sangre p o r su bajo peso m olecu lar y aparece
a las 2 h del infarto, p or lo que ha m antenido cierto valor com o
m arcador tem prano de infarto de m iocardio y también de rein­
farto.
Creatina-cinasa-MB
Tal y com o se ha com en tad o en el capítulo 16, de las tres
isoenzim as citosólicas de la creatin a-cin asa (C K ), la CK-M B
es la m ás específica del m iocardio. Éste contiene el 1 0 - 2 0 % de
su actividad de CK total com o CK -M B, m ucho m ayor que la
p rop orció n que se en cu en tra en el m ú scu lo, que es in ferior
al 3%.
E l au m e n to y p o s te rio r c a íd a de la c o n c e n tra c ió n de
C K -M B en d eterm in aciones seriadas son característico s del
in farto de m io card io . E l aum ento o c u rre entre las 4 - 6 h tras
el inicio de los síntom as y la con cen tración de C K -M B co rre ­
laciona co n la extensión del in farto y co n el riesgo de m o r­
talidad a co rto y largo plazo. P ara realizar el diagn óstico con
alta sensibilidad y especificidad, se requiere rep etir la d eter­
m in ació n a las 6 - 8 h p ara d etectar las elevaciones y las dis­
m in u cio n es c a ra c te r ís tic a s . L a c o n ce n tra c ió n de C K -M B
vu elve a su n ivel b asal a las 4 8 - 7 2 h , d epen d ien d o de si
c o e x is te lesió n en m ú scu lo e sq u elético , del ta m a ñ o del
in farto , de la can tid ad de C K -M B en el co razó n o del tra ta ­
m ien to de reperfusión.
P ara au m en tar la especificidad de esta m agnitu d bioquí­
m ica, cuando la actividad de CK total se encuentra elevada, se
em plean las siguientes relaciones:
1. Indice relativo de CK-M B = 100 x (CK-M B m asa/actividad
CK total) > 2,5-3% en el in farto de m iocardio.
2. Porcentaje de CK -M B = 100 x (actividad CK -M B/actividad
CK total) > 5% en el in farto de m iocardio.
De esta form a, u n a con cen tración de CK -M B elevada y una
relación elevada resp ecto a la CK to tal es m u y sugerente de
in farto de m iocard io. E n cam bio, una actividad de CK total
elevada y una relación CK -M B/C K total baja sugiere una lesión
del m úsculo esquelético.
A d em ás de p ara el d iagn óstico , la c u a n tifica ció n de la
CK -M B es esencial en la detección de reinfartos y la extensión
del infarto en los pacientes. D e hecho, la CK -M B es un m arca­
d or m uy útil p ara la detección de reinfarto cuando la con cen ­
tración de cTn todavía está elevada.
L as lesiones m u scu lares graves, co m o u n trau m atism o o
u n a ciru g ía, o in clu so el ejercicio in ten so, pueden p ro v o car

elevaciones en suero de CK to ta l y C K -M B p o r en cim a del
lím ite de referen cia, p ero el p orcen taje de C K -M B resp ecto
al to ta l se m a n tie n e b ajo. Sin em b arg o , los p acien tes co n
d istro fia m u scu lar, p olim io sitis o en ferm ed ad ren al te rm i­
n al pueden ten er la co n ce n tra ció n de C K to ta l y el p o rce n ­
taje de C K -M B elevados debido a los cam b ios m u scu lares.
L a p re s e n c ia de m a c r o -C K s é ric a p u ed e in te rfe rir en la
d eterm in ació n de la activ id ad de C K -M B cu an d o se em plea
el m éto d o de in m u n o in h ib ición y, p o r ta n to , puede a fectar
el d iag n ó stico del in fa rto de m io ca rd io . T al y co m o se ha
co m e n ta d o en la p ág in a 193, h a sta el 5% de los p acien tes
h o s p ita liz a d o s p re s e n ta n c a n tid a d e s s ig n ific a tiv a s de
m a c ro -C K en suero.
Uso y recomendaciones para
los marcadores bioquímicos en el
diagnóstico del infarto de miocardio
Tal y com o se ha descrito anteriorm ente, los distintos m ar­
cadores difieren en el m om ento en que com ienzan a elevarse
en sangre tras la lesión m iocárdica. El p rim ero en elevarse es
la m ioglobina (ñg. 22-5). La cTn card íaca y la CK -M B com ien ­
zan a elevarse p rácticam en te en el m ism o intervalo de tiempo
(2 -6 h) y alcan zan el pico a las 12-24 h, lo que no perm ite su
ad ecu ad a u tilización h asta 6 h o m ás después del in icio del
infarto.
D eterm in ar el m om ento del com ienzo de los síntom as es, a
veces, com plicado si uno se basa en lo que refiere el paciente.
P or ello, se debe extraer una m uestra de sangre en el m om ento
del ingreso y en caso de que la CK -M B o la cTn no se encuen­
tren elevadas, repetir la determ inación en un nuevo espécimen
a las 6 -9 h. Puede tener interés cu an tificar la m ioglobina si se
sospecha que el in farto de m io card io se ha prod u cid o hace
m enos de 6 h, pero deben tenerse en cuenta los inconvenientes
com entados anteriorm ente.
E xisten recom endaciones de diversas asociaciones de b io­
quím ica clínica, com o las de la N ational A cad em y ofC linical
B iochem istry (N A CB), p ara el u so ad ecu ado de m arcad ores
bioquím icos en el diagnóstico del in farto de m iocardio. Estas
recom endaciones in dican en general:
L La tro p o n in a debe m edirse en todos los pacientes co n sos­
pecha de síndrome coronario agudo. El límite superior para
la cTn es el percentil 99 de la población con trol y una co n ­
centración superior, al m enos en una ocasión, durante las
prim eras 2 4 h del episodio clínico, es indicativa de n ecro ­
sis m iocárdica.
2 . También indican necrosis m io cárd ica concentraciones de
CK -M B superiores al percentil 9 9 en dos m uestras sucesi­
vas. La C K -M B (m asa) es u n a alternativa aceptable si no
está disponible la cTn. El diagnóstico debe h acerse valo­
ran d o en conjunto los m arcad ores, la exploración física y
el electrocard iogram a.
3. Es innecesario m ed ir al m ism o tiem po la cTn y la CK-M B
p ara establecer el diagnóstico de in farto de m iocardio.
4. Las actividades CK total, CK -M B, asp artato -am in otran s-
ferasa (AST) y lactato-deshidrogenasa (LD H ) e isoenzimas
no deben utilizarse en el diagnóstico de in farto de m io car­
dio. Sin em bargo, la C K to tal o la actividad C K -M B son
aceptables en los centros donde no están disponibles la cTn
o la CK -M B m asa.
C a p ítu lo 22 — Enfermedad cardíaca 265
Horas tras inicio de infarto
Figura 22-5. Cambio en la concentración de los marcadores cardíacos
durante un infarto de miocardio. CK-MB: isoenzima MB de la creatina-
cinasa; cTnT: isoforma cardíaca de la troponina T.
In su ficie n cia ca rd ía ca co n g e stiv a
La insuficiencia card íaca congestiva afecta al 0,5-2% de la
población, pero en las personas m ayores de 70 años, la preva-
lencia se eleva hasta el 10%. Se produce cuando hay u n b om ­
beo inefectivo del corazón que conduce a la acum ulación de
fluido en los pulm ones y otros tejidos (congestión). Las causas
pueden ser:
1. Pérdida de tejido contráctil tras un infarto de m iocardio.
2. A u m ento de la rigidez cardíaca que aum enta la presión en
el corazón y restringe el llenado.
3. U na d em an da periférica excesiva.
Es un proceso generalm ente lento y progresivo, en el cual es
posible que no aparezca ningún síntom a hasta el cabo de los
años. P ara estratificar la capacidad funcional, se emplea la cla­
sificación de la N ew Y ork H e a rt A ssociation (N Y H A ), que
com prende cu atro fases, desde la I, que es asintom ática, a la
IV, con sintom atología, incluso en reposo, e incapacidad para
realizar actividades físicas. C u an do el co razó n com ien za a
fallar, el organism o pone en m arch a m ecanism os com pensa­
torios, que sólo son eficaces durante cierto período de tiempo.
Entre los principales m ecanism os de compensación se encuen­
tran la taquicardia en situación de reposo y el aum ento p ro ­
gresivo del tam añ o del corazón (hipertrofia) p ara conseguir
con traccion es m ás fuertes que com pensen su deficiencia. El
aum ento de la m asa total del m úsculo produce efectos adver­
sos que acaban conduciendo a una dism inución de la co n trac­
tilidad y a p erp etu ar la insuficiencia card íaca. A sim ism o, se
produce una activación neurohum oral m ediada p or el sistema
nervioso central y el sistema de la renina-angiotensina que, a
p esar de origin ar un beneficio inicial, contribuye al deterioro
progresivo de la función ventricular y a los síntomas de la insu­
ficiencia cardíaca.
A ctu alm en te, los péptidos n atriu rético s, que se describen
m ás adelante, son los que han m ostrado m ayor utilidad en el
diagnóstico y estratificación de los pacientes con insuficiencia
card íaca. E n algunos pacientes se pueden e n co n trar ligeras
elevaciones de la cTn que se aso cian co n m ay or riesgo de
m uerte.
266 Parte III— Alteraciones de órganos y sistemas

Fibrosis cardíaca del inglés, atrial na triuretic peptide) tien en u n a e stru ctu ra
com ú n en anillo de 17 am inoácidos co n un puente disulfuro
La hipertensión arterial altera la estru ctu ra y com prom ete
entre dos residuos de cisteína, que es necesario p ara la unión
la función del m úsculo card íaco, lo que provoca la cardiopatía
al receptor (fig. 22-6A ). El AN P se sintetiza en la aurícula m ien­
hipertensiva. É sta consiste en u n crecim ien to exagerado del
tras que el BNP, tan to en la aurícula com o en el ventrículo. Sus
ventrículo izquierdo que surge com o resultado de la h ip ertro ­
receptores están en el riñón, en la corteza suprarrenal y en el
fia de los m iocardiocitos y de la acum ulación de tejido fibroso
sistema nervioso. A ctú an com o antagonistas del sistema de la
en el intersticio. Tam bién existe la m io card io p atía asociada
renina-angiotensina-aldosterona ya que estim ulan la elim ina­
con la diabetes mellitus y el síndrom e m etabólico. La fibrosis
ción de sodio y agua. También estim ulan la perm eabilidad y
m io cárd ica está form ada p or el depósito exagerado de fibras
descienden el ton o m u scu lar de las células vasculares, con lo
de colágeno de tipo III inicialm ente y de tipo I a m edida que
que favorecen el d escenso de la presión arterial. E l B N P se
la lesión progresa, principalm ente p or acción de los fibroblas­
determ ina en el laboratorio m ucho m ás frecuentem ente que el
tos. La intensidad de la fibrosis se asocia con la gravedad de las
A N P ya que la insuficiencia card íaca produce un m ayor y más
manifestaciones fisiopatológicas de la cardiopatía hipertensiva,
rápido increm ento plasm ático de este m arcador.
com o la disfunción diastólica y sistólica, la dism inución de la
El BN P se secreta en respuesta a la distensión o a la sobre­
reserva coron aria y arritm ias ventriculares.
carga de volum en o presión ventricular. La principal fuente
El análisis histopatológico es el m étodo de referencia, pero
c ircu la n te de B N P son los m io ca rd io cito s del ven trícu lo
al ser la biopsia endom iocárdica un procedim iento invasivo,
izquierdo. Inicialm ente se sintetiza prepro-BN P (fig. 22-6B ),
esta posibilidad se lim ita a m u y pocos pacientes. P or ello, se
que se con vierte en p ro-B N P y se secreta al exterio r casi sin
valoran los m arcadores circulantes del m etabolism o del colá­
alm acenarse. La acción de proteasas escinde este p ro-B N P en
geno, clasificados com o:
su fragm ento N term inal (N T-proBN P) y el BNP, que es el frag­
m ento de 32 am inoácidos C -term in al y biológicam ente activo.
L D e síntesis: propéptido C -term in al del procolágeno de tipo
A sí pues, am bos se p roducen en cantidades equim olares. El
I (PICP) y de tipo III (PIIIP). La co n cen tración sérica de
BN P se elim ina p or endopeptidasas y p o r captación p o r parte
PICP está elevada en los pacientes hipertensos con hiper­
de su recep to r y d egrad ación lisosom al. El N T -p roB N P , en
trofia ventricular izquierda y disminuye con el tratam iento
cambio, se elimina principalmente p or orina, p or lo que es más
antihipertensivo.
sensible a cam bios en la función renal.
2. M arcad ores d e degra da ció n: telopéptido del colágeno de
A unque debido a los niveles en la p rod u cción y el aclara-
tipo I (CITP).
m iento de BN P y N T-proBN P la con cen tración plasm ática es
3. Inhibidores de las metaloproteinasas.
distinta, am bos presentan capacidad diagnóstica y de pronós­
4. M arcadores de actividadfibroblástica (factor de crecimiento
tico sim ilar p ara su uso en la p ráctica clínica (tabla 22-2). La
tran sform an te-p, TG F-p).
co n cen tración de B N P au m en ta en la insuficiencia card íaca
congestiva en relación con su gravedad y tam bién tras u n sín­
d rom e coronario agudo (fig. 22-7):
Péptido natriurético cerebral y fragm ento N
term inal del propéptido natriurético cerebral L El BN P y N T-proBN P ayudan a identificar la causa de la
insuficiencia card íaca en los pacientes que presentan dis­
E l péptido n a triu ré tico cereb ral (BN P, del in glés, hrain
nea. U na concentración de N T-proBN P inferior a 3 0 0 ng/L
natriuretic peptidé) y el péptido natriurético au ricular (ANP,

Cardiomiocito Pre-proBNP 134 aa

Aurícula

Ventrículo

HO2 C-
Figura 22-6A. Estructura de los péptidos natriuréticos sintetizados
en el corazón: péptido natriurético auricular (ANP: del inglés, atria ln a - endopeptidasas
triu reticp ep tid e) y péptido natriurético cerebral (BNP: del inglés, brain Figura 22-6B. Síntesis y liberación del péptido natriurético cerebral
natriuretic peptide). (BNP: del inglés, brain natriuretic peptide).
 C a p ítu lo 22 — Enfermedad cardíaca 267

3. Los pacientes con in farto agudo de m iocardio tienen una

Tabla 22-2. Diferencias entre BNP elevación sanguínea de BN P y N T-proBN P asociada con el
y NT-proBNP aum ento de d iám etro y presión en el ventrículo izquierdo
durante el rem odelado tras un infarto o com o consecuen­
BNP NT-proBNP cia de lesión isquém ica previa. Después de un in farto, la
con cen tración plasm ática de B N P aum enta rápidam ente y
Estandarización de anticuerpos No Sí
alcanza un pico a las 2 4 h que es proporcional al tam añ o
Variación del infarto. E n aquellos pacientes que desarrollan insufi­
Intraindividual 44-58% 33% ciencia card íaca grave, puede o c u rrir un segundo pico a
Interindividual 27-44% 36% los 5 días.
Tubo de recolección del espécimen Plástico Plástico
Vidrio

Estabilidad del espécimen 6 h 72 h

BMP: péptido natriurético cerebral (del inglés, brain natriureticpeptide);
NT-proBNP (fragmento N terminal del propéptido natriurético cerebral)
p erm ite d e sca rta r u n a insuficiencia card íaca congestiva
aguda m ientas que ésta es m u y probable si es superior a
9 0 0 n g/m L . La concentración se correlaciona, además, con
la gravedad de la insuficiencia.
2. La alteración de la relajación ventricular es una consecuen­
cia temprana de la isquemia miocárdica. Por ello, la isquemia
m iocárdica puede provocar la liberación de BN P y NT-pro-
BN P en ausencia de necrosis. Adem ás, posee valor de p ro­
nóstico: los pacientes con una concentración elevada corren
m ayor riesgo de m ortalidad que aquellos que no la tienen.
D e te rm in a cio n e s a n a lítica s
Mioglobina
La m ioglobina se d eterm in a en suero o plasm a h eparini-
zado. A lgunos procedim ientos se han adaptado para su cuan-
tiñcación en orina, que en este caso se ha de cuantificar durante
las 2 4 h siguientes a su recogida, o congelarse.
Los m éto d o s m ás habituales p ara la d eterm in ació n de la
concentración de mioglobina son los inmunoquímicos, muchos
de ellos autom atizados. Los an ticu erp os antim ioglobina son
específicos y no reaccionan con otras proteínas, com o la hem o­
globina. Los m étodos m ás frecuentes son los del test de ELISA,
que em plean un anticuerpo de captu ra y otro de detección, y
los inm unoturbidim étricos, que em plean p artícu las de látex
recubiertas con anticuerpos.

Edad (años) Existencia de Insuficiencia Cardíaca Congestiva Aguda

<50 M u y p r o b a b le

M u y im p r o b a b le p ^ile M u y p ro b a b le
50-75 VPN 9 8 %

M u y im p r o b a b le M u y p r o b a b le
>75 VPN 9 8 %
P r o b a b le
VPP 9 2 %
1 t 1 1

Valores de NT-proBNP 300 450 900 1800 pg/mL

ICC aguda
Clasificación NYHA

Figura 22-7. Cambios en la concentración de NT-proBNP en la insuficiencia cardíaca congestiva aguda (arriba) y con síntomas leves (abajo). Tomado
de: www.rochediagnostics.es
268 Parte III— Alteraciones de órganos y sistemas

Figura 22-8. Formas circulantes de las troponinas cardioespecificas.

Aparecen complejos ternarios, binarios, libre y formas degradadas.

Troponina
La cTnT y la cTnl se determ inan en suero, plasm a heparini-
zado o, incluso, en sangre total m ediante técnicas de enzimoin-
m unoanálisis m ediante el u so de an ticu erp os m onoclonales
frente a epitopos específicos de estas m oléculas. U n o de los
anticuerpos es de captu ra y está unido a una fase sólida, y otro
lleva u n a m olécu la de d etección . D ado que son m agnitudes
bioquím icas que se em plean en situaciones de em ergencia, el
tiem po de determ inación es m uy im p ortante, oscilando entre
10 y 3 0 m in.
La determinación de cTnT está muy estandarizada ya que sólo
la com ercializa una empresa y el punto de corte es de 0,01 fig/L.
Aunque parece que los tests actuales no presentan falsos posi­
tivos en la insuficiencia renal, pueden aparecer resultados p o ­
sitivos cuando hay una regeneración m uscular tras una lesión
Figura 22-9. Sistema de detección visual de una concentración de tro-
o miopatía y se provoca la reexpresión de cTnT.
ponina T superior a 0,1 [ig/L mediante el empleo de una gota de sangre
La cTnl está disponible en diversas casas com erciales, lo que capilar. Tomado de www.rochediagnostics.es
lleva a una falta de estandarización y el punto de corte oscila
entre 0,1 y 3,1 fAg/L entre los diferentes tests. P or ello, es difícil
intercam líiar los resultados obtenidos p or diferentes m étodos. uno de cap tu ra y o tro acoplado a m oléculas indicadoras (ta­
E stas diferencias se deben al h ech o de que los an ticu erp os bla 22-2). También existen técnicas rápidas adecuadas p ara los
empleados p o r las diversas casas com erciales recon ocen dis­ lab oratorios de u rgen cias. H ay que ten er en cu en ta que los
tintos epitopos. intervalos de referencia del BN P varían según el m étodo uti­
D urante el infarto de m iocardio, las troponinas se liberan lizado debido a los distintos anticuerpos que utilizan los dis­
de las miofibrillas en las form as libres y tam bién com o co m ­ tin tos inm unoanálisis, lo que no o cu rre co n el N T-proBN P,
plejos ternarios de cTnl, cTnC y TnT (fig. 22 -8 ). E stos com ple­ cuya m etodología está m ás estandarizada.
jos se rom pen liberando la cTnT y quedando complejos bina­ La con cen tración del BN P aum enta en todas las enferm e­
rios de la cTnl con la TnC, que es la principal form a circulante dades con sobrecarga de volum en (enfermedades renal y hepá­
en plasma. Adem ás, la TnT y la T n l pueden sufrir degradacio­ tica e hiperaldosteronism o prim ario), p or lo que no es especí­
nes proteolíticas. Ello es especialm ente relevante en la TnT, en fico de in su fic ie n c ia c a rd ía c a c o n g e s tiv a . A d e m á s, la
que los fragm entos son pequeños (8-25 kDa) y se elim inan por con cen tración es m ás elevada en m ayores de 75 años y ligera­
el riñón, y se pueden acum ular en los pacientes con insuficien­ m ente superior en mujeres. Se considera un cam bio significa­
cia renal. Todo ello puede afectar la unión de los distintos anti­ tivo respecto al valor basal del 123-169% para el BN P y del 92%
cuerpos y, p o r tan to, la interpretación de los resultados analí­ respecto p ara el N T-proBNP.
ticos.

Análisis a la cabecera del paciente

Péptido natriurético cerebral en las alteraciones cardíacas
E l espécim en p ara d eterm in ar el B N P debe recogerse en
El síndrom e coronario agudo es una urgencia m édica grave,
tubo de plástico con ácido etilendiam inotetraacético (EDTA),
p or lo que el tiem po de respuesta de los biom arcadores card ía­
com o an ticoagu lante, y realizarse la d eterm in ación lo antes
cos debe ser inferior a 6 0 m in . C on el objetivo de dism inuir
posible ya que el péptido es inestable en tu bo de vid rio. La
este tiem po, en algunos hospitales, adem ás de las m etodolo­
cu an tificació n de B N P y N T -p roB N P se realiza m ed ian te
gías del laboratorio central, se han establecido sistemas de aná­
inm unoanálisis en que se emplean anticuerpos m onoclonales,
lisis a la cabecera del paciente, los cuales perm iten dism inuir

el tiem po de respuesta a m enos de 3 0 m in (cap. 4). G eneral­
m ente, estos dispositivos utilizan sangre to tal p ara evitar la
centrifugación y así acelerar el proceso. Los resultados deben
ser com parables con los realizados p or el laboratorio central,
p ara lo cual es n ecesaria una adecuada selección y m anteni­
m iento de equipos y form ación del personal. A ctualm ente exis­
ten dispositivos p ara la d eterm inación cuantitativa y cualita­
tiva de m i(^ lo b in a, CK -M B, cTnT, cTnl, BN P y N T-proBN P
(fig. 22-9). Estos utilizan sangre total anticoagulada y tard an
m enos de 2 0 m in en realizar el análisis.
R e fe re n cia s a d icio n a le s
Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Médica.
Sociedad Española de Bioquím ica Clinica y Patología Molecular.
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C a p ítu lo 22 — Enfermedad cardíaca 269
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