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Edwin Villafuerte Martínez

Edwin Saúl Vásquez Chávez

Caso de apraxia constructiva

2652-A

Datos generales del paciente:

Nombre: Raúl Díaz González

Edad: 12 años

Estado civil: Soltero

Dirección: Calle Juan Mendoza no. 13 C.P. 13050 Mz. 673 Lt. 65. Delegación Tláhuac.

Nivel máximo de estudios: Primaria

Lugar de progenitura: CDMX

Ingresos económicos familiares: $9,000 mensuales

Motivo de la consulta: El paciente, de acuerdo con su historial clínico presentó, el viernes


3 de enero del presente año, un angioma en el lóbulo derecho en la zona parieto-occipital que
afectó a la arteria cerebral derecha. Esta última información fue referida por el neurólogo
José Luis Cuellar, especialista en el hospital Juan Ramón de la Fuente, por medio de una
resonancia magnética que le realizó a Raúl. Posteriormente estuvo hospitalizado durante una
semana, en la cual se le realizó una operación quirúrgica para resolver el tumor cerebral. La
evolución del paciente fue buena y su recuperación física, satisfactoria. Sin embargo, sus
familiares observaron que tenía ciertos fallos en su vida cotidiana, lo que motivó a que
acudieron a consulta.
Al ingresar de nueva cuenta a sus actividades escolares, la maestra observó que Raúl, no
podía copiar ciertas imágenes que se anotaban en el pizarrón. De igual manera, no era capaz
de dibujar ciertas figuras y objetos que la maestra señalaba. Por lo que mandó a llamar a la
familia para que acudiera a una consulta con el personal correspondiente para su diagnóstico.

Al iniciar con la entrevista, el paciente refiere que le cuesta trabajo poder dibujar las figuras
que ve en los libros, le gusta mucho dibujar carros y motos que encuentra en las revistas.
Comenta que a causa de su operación no puede dibujar correctamente, pues siente que le
dañaron la vista o cortaron algo de su cerebro. Por lo que Raúl quiere “curarse” para seguir
dibujando los coches y motos que tanto le gustan.

La madre comenta que el desarrollo de Raúl fue normal, aprendió a caminar al año, empezó
a decir sus primeras palabras al año y medio, y no hubo ninguna alteración física que le haya
impedido desarrollarse de manera normal. Cada determinado tiempo lo llevaba a consulta
con su médico familiar para revisar que todo estuviera en orden. Respecto a los hábitos, la
alimentación de Raúl se basa en una dieta de comida chatarra, pues sus padres no se
encuentran la mayor parte del dia en casa, por lo que solo le dan dinero a Raúl para que
compre comida en la escuela, cosa que no hace, pues siempre compra comida poco saludable.

La madre refiere que los tíos y abuelos paternos de Raúl, padecen de hipertensión y obesidad,
y menciona que la abuela materna de Raúl falleció de un Hemangioma Hepático. Razón por
la cual le dijeron los doctores que fue la causa del angioma ocurrido en su hijo, pues los
angiomas pueden ser hereditarios.

Con base en la información proporcionada se aplicaron una serie de pruebas para determinar
el diagnóstico y empezar con un adecuado tratamiento para el paciente.

Evaluación del paciente:

Instrumento: “Test gestáltico visomotor para niños Bender Koppitz”


Al inicio de la prueba el paciente se mostró muy tranquilo, esto se vio afectado al darle las
instrucciones acerca de que tenía que copiar ciertas figuras que se le irían mostrando.
Mostraba signos de ansiedad como frotar su cabello, constantes borrones e inclusive llegó a
morder el lápiz en un par de ocasiones. El tiempo que se llevó para concluir el instrumento
fue de 5 minutos con 15 segundos, ocupó únicamente el lado frontal de la hoja y de un total
de 30 reactivos el paciente puntuó en 18 de ellos.

Tomando como base la edad de Raúl, 12 años, de entrada, se puede observar que el puntaje
obtenido (18) no corresponde a un adolescente de su edad, sino a un niño de 4 años con 3
meses. Sin embargo, cabe resaltar que hubo una constante en las categorías que falló,
equivocándose en todas las categorías de distorsión de la forma, desproporción del diseño y
desintegración del diseño. De acuerdo con los datos obtenidos en esta prueba es evidente que
se trata de un problema visomotor. Por otra parte, obtuvo 4 de los 3 rubros mínimos que se
requieren para marcarse como un indicador de lesión cerebral.

Con estos datos podría empezar a plantearse la idea de una posible lesión en alguna región
de su cerebro, por lo que se le aplicarán el resto de pruebas que conforman la batería
psicológica, esto con la finalidad de corroborar o descartar que así se trate.

Cabe mencionar que solo se ocuparon para la evaluación la parte de madurez viso espacial y
de daño cerebral, se dejó de lado la parte proyectiva debido a que ambos criterios que
decidieron tomarse corresponden en función al motivo de consulta.

Instrumento: “Frostig”

Es necesario hacer la aclaración de que el paciente supera la edad requerida de aplicación


para la prueba. No obstante, de acuerdo con el desempeño obtenido en el test gestáltico
visomotor Bender Koppitz, se optó por aplicarle una prueba con parámetros de edad menor
con la intención de evaluar específicamente la percepción visoespacial del paciente.

Para poder hacer una “comparación” de su edad se buscó en la escala la tabla con mayor la
mayor edad permitida, que va de los 7 años con 9, 10 u 11 meses de edad, en vista que
sobrepasaba por algunos meses los años de la prueba. Aun así, el cociente de percepción
obtenido fue de 67, y la prueba nos marca que se encuentra ubicado debajo del promedio.

Instrumento: “Test del dibujo del reloj”

Con la finalidad de precisar un poco más en la parte visoespacial y visoconstructiva se optó


por aplicarle el test del dibujo del reloj. En la primera fase del dibujo no logró realizar la
forma de un círculo, correspondiente a la figura de un reloj, por lo que tuvo que borrar en
repetidas ocasiones. Tardó 6 minutos en completar el dibujo y las manecillas no corresponden
a las reales. Al momento de darle la hora que tenía que marcar en el reloj, marcó las 6 de la
noche en vez de las 11 de la noche.

En la segunda fase de la prueba, como se esperaba, tuvo nuevamente problemas para dibujar
el círculo correspondiente a la forma de un reloj y además le faltaron muchos detalles por
copiar del dibujo muestra que se le dio.

Instrumento: Test de la figura compleja del rey

Tomando de referencia las pruebas anteriores esta se empleó con la finalidad de corroborar
o descartar que la problemática del paciente se tratara de un daño orgánico, en este caso
secuelas de su angioma.

Al indicarle a Raúl las instrucciones, que debía de seguir a lo largo de la prueba, se le notó
un tanto más atento en comparación con las pruebas pasadas, así como signos manifiestos de
ansiedad al saber que tendría que volver a dibujar, es probable que la atención prestada fuera
a causa de presenciar su mal desempeño en las pruebas pasadas.

Mientras Raúl copiaba la figura compleja hizo aproximadamente 12 borrones en la primera


fase de la prueba, aun omitiendo los detalles complejos de las figuras a copiar. En la segunda
fase le fue más complicado, ya que al no tener visual o verbalmente dato alguno de la figura,
omitió la mayor parte de los detalles, trazando únicamente la forma principal del dibujo y
aun así no podían entenderse bien sus trazos, no podían definirse bien las figuras geométricas
del dibujo original.
La puntuación que obtuvo de la primera fase (copia) fue de 14, mientras que en la segunda
fase (memoria) tuvo 12. Comparando ambos resultados podemos apreciar que no hay una
diferencia muy grande entre ambas pruebas, no obstante, en ambos casos se presenta
distorsión de forma y en algunos casos yuxtaposición.

Impresión diagnóstica:

Respecto al testimonio del paciente, de la madre y de la maestra de clases de que no puede


realizar ni copiar algún dibujo o imagen que se le presente, y del no poder realizar alguna
construcción con piezas que se encuentran en el salón de clases. Se sospecha de trastorno de
tipo visoespacial, o de una apraxia, esto ocasionado por el angioma que se desarrolló en el
paciente. Sin embargo, con la aplicación de las pruebas correspondientes y de estudios de
imagenología se obtendrá un diagnóstico más certero.

Diagnóstico diferencial:

De acuerdo con los resultados que tenían una constante en las áreas visomotoras e incluso
memoria visual, se tiene en mente que puede tratarse de una apraxia, agrafia, dislexia,
trastorno específico del aprendizaje o un trastorno del procesamiento visual, en el caso de la
apraxia podría tratarse de una de tipo constructiva.

Diagnóstico:

Con los datos recabados de la historia clínica y la batería aplicada se empezará a trabajar
sobre la idea de secuelas a base del daño cerebral que había sufrido el paciente, después de
todo el angioma por el cual fue intervenido quirúrgicamente fue en el hemisferio derecho, y
por las características que se han presentado a lo largo de las pruebas, tales como
desintegración de la forma, distorsión de las figuras entre otros problemas visoespaciales y
visoconstructivos, se llega a la conclusión de que se trata de una apraxia constructiva.

Pronóstico: De Rehabilitación lenta.


Tratamiento:

Se aplicará un sistema de actividades para la corrección de la apraxia constructiva, con la


cual se pretende establecer un cambio en el desempeño de las actividades del paciente.

Para esto se debe de contar con el material, dado la situación económica que refiere la familia
del paciente, se intentan buscar alternativas, para la realización de las tareas.

Se empezará con plan de tratamiento de 16 sesiones, cada una con una duración de 50
minutos, dos veces a la semana. Se le indicará a la familia del paciente que dichas tareas se
pueden realizar en casa con materiales comunes, en las cuales se recomendará un tiempo de
20 a 30 minutos diarios.

Tarea 1: Realización de rompecabezas.

Material: Rompecabezas de diferentes niveles de complejidad en dos o tres dimensiones. Se


pueden utilizar materiales en casa, tales como dibujos, cajas de cereal. Haciendo diferentes
cortes en los mismos para obtener un rompecabezas. Estos deberán de ir aumentando de
dificultad.

Instrucciones: se le pedirá al paciente que intente completar el rompecabezas.

Variantes:

● El nivel de dificultad se puede establecer dependiendo del número de piezas y si los


rompecabezas presentan un formato de dos o tres dimensiones.
Ejemplo:

Tarea 2: Realización de dibujos de diferente complejidad mediante copia y de manera


espontánea.
Material: Para eso se requiere de hojas o pliegos de papel blanco, en los cuales se realizará
el dibujo. Hojas en las cuales aparezca el dibujo a realizar. Colores, crayolas o lápiz.

Instrucciones: Se le pedirá al paciente que copie los siguientes dibujos que se le van a
presentar.

Variantes:

● El grado de complejidad de la tarea a realizar se puede determinar mediante el tipo


de figuras que se le proporcionen al paciente, diferentes figuras geométricas o un
conjunto de las mismas. De igual manera, no solo se debe pedir la realización de
dibujos a través de la copia, sino también a través de instrucciones escritas u órdenes
verbales.
● También es útil el repaso de dibujos de diferente grado de complejidad, cuando el
paciente no sea capaz de realizar una copia del patrón presentado.
Ejemplo:

Tarea 3: Empleo de mapas y planos en los que se ubiquen lugares y se tracen caminos.

Material: Mapas y planos diversos.

Instrucciones: Para esto, en el mapa o plano a utilizar se marcará un punto de salida y otro
de entrada, en los espacios que son las calles se colocarán flechas que indiquen el sentido de
las mismas. El objetivo será que indique el paciente indique el camino a realizar desde la
salida hasta la llegada, teniendo en cuenta el sentido de las calles.
Variantes:

● Se le pueden presentar distintos mapas y de diversa complejidad, y se le pueden


cambiar las demandas pidiéndole que siga el camino suponiendo que se va en coche,
realizando paradas previas antes y determinadas, antes de llegar al destino, etc.
Ejemplo:

Tarea 4: Construcción de figuras con piezas con dos piezas y tres dimensiones.

Material: Piezas de distintas figuras en dos y tres dimensiones y plantillas, patrones


formados con dichas piezas.

Instrucciones: se le darán las piezas al paciente y se le mostraras las láminas con los
patrones. Se le comentará: “Quiero que intentes hacer la misma figura que el modelo”.

Variantes:

● Se pueden realizar los distintos ejercicios utilizando rompecabezas, o bloques de


diferentes colores y tamaños.

● Los distintos niveles de complejidad pueden alcanzarse a través de láminas en dos


dimensiones, a través de la imitación, realizando previamente la figura y teniendo el
modelo delante, realizando las figuras con bloques de distintos tamaños o figuras en
tres dimensiones.
● Ejemplo:

Tarea 5: Copia de Patrones.

Material: Láminas montadas, en una de las cuales aparezca un patrón, de mayor o menor
complejidad, y en la otra solo aparezca el punteado.

Instrucciones: Se le comenta al paciente lo siguiente: “Presta atención en el dibujo de la


lámina izquierda. Quiero que intentes dibujarla de la misma manera en el cuadro del lado
derecho, ayudándote de los puntos de la lámina”.

Variantes:

● Puede haber una mayor distancia entre los puntos y un mayor o menor número de
puntos.
● En lugar de láminas montadas, se pueden realizar la tarea con una tabla con clavos,
en la cual el paciente deberá hacer el dibujo apoyándose de una cuerda o de ligas de
diferentes colores.
● Los patrones pueden ser de carácter más complejo.
● Ejemplo:

Tarea 6: Dibujo de patrones y seguimiento numérico.

Material: Lámina en la que aparezcan una serie de puntos con un número asociado a cada
uno de ellos.

Instrucciones: Se le comenta al paciente lo siguiente: “en la siguiente lámina deberás unir


los números a través de líneas rectas. Los números deberán ir ordenados de forma creciente.

Variantes:

● Existen pasatiempos en los que se debe realizar un dibujo siguiendo la numeración


de forma ascendente. Dependiendo del número de puntos que haya que unir, de la
complejidad del dibujo y de si se proporcionan o no pistas externas, la dificultad de
la tarea varía en gran medida.
Tarea 7: Reproducción de figuras con plastilina

Material: 5 barras grandes de plastilina de distintos colores.

Instrucciones: Con las barras de plastilina se le enseñará al paciente la elaboración de una


figura sencilla, se puede empezar por una pelota, una flor o un caracol. Cuando la persona
que se encargue de supervisar la actividad haya terminado de elaborar la figura el paciente
deberá de replicarla lo más parecido posible, desde los colores hasta la forma del objeto. Con
el paso de las sesiones irá aumentando la dificultad.

Variante: Se puede imprimir un dibujo sencillo en tercera dimensión (Cubo, pelota, mesa,
etc.) y presentarlo para que lo replique.

Tarea 8: Ensamble de figuras


Material: Una caja de palillos de mesa, dos barras de plastilina y tarjetas imprimibles de
figuras geométricas.

Instrucciones: La actividad consiste en reproducir figuras geométricas con bolitas de


plastilina y palillos de mesa. Se recomienda empezar con figuras en 2d y conforme se muestre
un avance continuar con las figuras en 3d. Cada bolita de plastilina representa un vértice y
cada palillo representa un lado de la figura. En cada tarjeta imprimible viene el número de
vértices y lados que se necesitan para formas cada figura. Una vez dominadas las figuras 2d
se puede pasar a las figuras 3d.

Variante: Si no se cuenta con las tarjetas imprimibles el encargado de supervisar la actividad


puede elaborar sus propias tarjetas haciendo un dibujo en 2d marcando con un círculo los
vértices que serán las bolitas de plastilina, además, deberá poner en un lugar visible de su
dibujo el número de lados y vértices que se emplearán.