NÚMERO 023 2006

Investigación, vínculo y cambio: ¿algo nuevo bajo el sol?

Autor: de la Parra, Guillermo

Palabras clave

Alianza y transferencia, Calidad de las relaciones objetales, Investigacion y cinica,

Modelos de operacionalizacion, Vinculo terapeutico.

Publicado originalmente en Riquelme, R.; Thumala, E. (2006) Edit. Avances en Psicoterapia y Cambio
Psíquico. Santiago: Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental.

Resumen

En el presente trabajo se describen los dos grandes aspectos del vínculo terapéutico que guían la
investigación empírica en psicoterapia: la alianza terapéutica y la transferencia. Los trabajos muestran la
importancia radical de la alianza para obtener buenos resultados terapéuticos. Se discute si ésta es
condición suficiente o necesaria sobre la cual debe instalarse la acción terapéutica específica. Los
resultados respecto al uso de la interpretación de transferencia en terapia breve resultan controvertidos.
Interpretaciones transferenciales de alta frecuencia se asocian a malos resultados terapéuticos,
especialmente si no se discrimina por tipo de pacientes. Se presentan diversos modelos de
operacionalización de la transferencia, que corresponden a patrones repetitivos de relaciones
maladaptativas. Los pacientes con historia de buenas relaciones objetales parecen beneficiarse con el
trabajo en torno a estos patrones relacionales, incluso cuando se presentan en la transferencia. Se destaca
un modelo que parece lograr articular los aspectos de alianza y transferencia en torno al trabajo específico
de evitar y reparar los quiebres en la relación terapéutica. Finalmente se discuten los aportes de estos
estudios a la práctica clínica.

Caso I: Margarita es una paciente de 33 años, casada con tres hijos, dueña de casa quien
consulta por dolores abdominales difusos, sensaciones parestésicas en cara y cuello
y “nerviosismo”, irritabilidad, estados de ansiedad. En la primera entrevista relata
“aunque hace tiempo que estoy nerviosa, siento que ahora se me rebalsó el vaso, lloro
por todo, quizá es en parte hereditario porque mi mamá estuvo hospitalizada en el Peral
(hospital psiquiátrico), tiene una esquizofrenia, temo que mis nervios me lleven a lo
mismo.... siento que desde mi niñez la enfermedad de mi madre me dejó secuelas”. Los
síntomas físicos se iniciaron hace 2 años, recrudeciendo en los últimos 5 meses antes de
consultar. Actualmente, la paciente debe agregar a sus labores de dueña de casa el
cuidar a su suegra con deterioro psico-orgánico, que vive con su familia, y el
preocuparse por a su madre esquizofrénica que vive a pocas casas de la suya. En la
entrevista aparece una paciente vestida sobriamente sin adornos ni maquillaje, denota
intensa angustia, es incapaz de hilar una frase sin ponerse a llorar. Como antecedentes
importantes relata el haber tenido que hospitalizar a la madre 2 años antes. Además
refiere que, hace 5 meses, el marido atropelló en su bus a una anciana que quedó
hospitalizada. Margarita se involucra intensamente en esta situación, visitándola en el
hospital y estableciendo una relación de amistad con ella.

Entre los datos biográficos importantes para el diagnóstico psicodinámico se destacan:

ssegunda de 3 hermanos. Nacimiento no deseado por el padre; al negarse la madre a
hacerse aborto, el padre abandona el hogar por 6 meses. Infancia con mala situación
económica. La madre habría estado siempre incapacitada, por su enfermedad mental,
para ejercer sus funciones en el hogar por lo que la paciente habría tenido que asumirlas
desde temprana edad. Recuerda los castigos, “arrastrada por el pelo” por motivos
injustificados o inexistentes. Vivía junto a ellos el abuelo paterno con quién tenía una
relación cercana y cálida.

En la relación con la terapeuta, Margarita se presenta al principio congraciativa y

dependiente. Da la impresión de querer mostrarse como buena, valiosa, con
sentimientos predominantemente positivos, pero esta actitud hace que la terapeuta se
sienta exigida e insuficiente en lo que le puede entregar. Ella tendía a asumir, por una
parte una actitud protectora, pero también imponerle situaciones difíciles: citarla en
horarios incómodos, sin que la paciente dijera nada, una vez más mostrando un modo
sobre-adaptado de relacionarse.

Para establecer el foco se toman en cuenta las precoces situaciones de abandono y

maltrato que sufrió la paciente las que se asociaron a dolor y sentimientos de hostilidad
principalmente hacia la madre (ya que tenía padre sustituto en el abuelo). Lo conflictivo
de estos sentimientos la hacen, probablemente, reprimir la hostilidad convirtiéndola en
una persona con un carácter sobreadaptado usando como defensa la formación reactiva.
Esto, sin embargo, le impide ponerles límites a los demás, los que se aprovechan de ella
aumentando la hostilidad, perpetuando el círculo vicioso.

Hay que tomar en cuenta que la paciente inicia los primeros síntomas cuando le toca
hospitalizar a su madre lo que le genera, probablemente, sentimientos de culpa y
ambivalencia por el deseo soterrado de aliviarse de su presencia. A la vez, en ese
momento debe hacerse cargo de la suegra, también con enfermedad mental lo que
mantiene el conflicto, al repetir su historia. Finalmente, la descompensación aguda
ocurre asociada al atropello por parte del marido de una anciana que ella se siente
obligada a visitar en el hospital; presionada por sus sentimientos de culpa que a su vez
recubrían los deseos hostiles respecto a la figura materna. Así, el sentimiento oculto de
hostilidad hacia la madre es reactivado con este atropello. Se focaliza la situación en
torno al conflicto con la madre y el sistema defensivo de la formación reactiva. Para
establecer el foco se toman en cuenta las indicaciones de Malan (1983) en el sentido de
la presencia de un conflicto actual que reactiva un conflicto nuclear del pasado.

Se indica una psicoterapia focal de 20 sesiones, de predominio expresivo. La

psicoterapia consistió en ir elaborando el foco conflictivo, utilizando, cuando
correspondía, la transferencia como una forma de ejemplificar su funcionamiento
sometido con un alto costo para su salud mental y relaciones interpersonales. Por
ejemplo, ante un atraso de la terapeuta la paciente se somete y se muestra
“comprensiva”. Luego, sin embargo, puede reconocer cómo le interfiere en su rutina
este atraso. Al hacerse la paciente cargo de todo, la terapeuta se siente inútil y
descalificada lo que lleva a mostrarle, que, junto con desear ser ayudada, no se deja
ayudar.
En resumen, se realizó un proceso terapéutico exitoso de una terapia focal breve en una
paciente con recursos para trabajar con técnicas expresivas. Parte del éxito terapéutico
tiene que ver, como decíamos, con la condición que plantea Malan en el sentido que el
conflicto focal actual tenga una relación de contenido con el conflicto original infantil.
Este patrón interpersonal con sus objetos primarios se repitió con los objetos externos
así como con la terapeuta (transferencia) lo que permitió, por momentos, un trabajo en
el aquí y ahora de la relación.

Caso II: Leticia está en la mitad de la década de los 40, es profesora de Educación
media. Soltera, vive sola a pesar que mantiene una relación simbiótica con el padre,
quien vive al frente y atraviesa muchas veces al día para suministrarle sus
medicamentos o resolverle el más mínimo detalle doméstico: “cuando muera mi padre
me mataré para irme a la tumba con él, tengo una relación enfermiza con mi papito”. En
el momento de consultar, su psiquiatra la mantiene con 5 medicamentos diferentes,
entre antidepresivos, neurolépticos y estabilizadores del ánimo. Ha estado hospitalizada
por lo menos 6 veces recibiendo incluso tratamiento electroconvulsivo. Relata estar
hace 11 años con una angustia permanente que no ha cedido a ninguno de estos
procedimientos. Ubica el comienzo de la angustia con una ruptura sentimental, situación
que relata no haber podido superar a la fecha. Refiere pasar por períodos de desánimo
en que no puede levantarse ni cuidar de su aseo personal. Presenta síntomas obsesivos y
compulsivos importantes, distingue crisis de angustia y de pánico. Padece por períodos
de bulimia y de anorexia con importantes fluctuaciones en el peso. Es impulsiva, no
tolera frustrarse, a veces rabiosa llegando a la agitación psicomotora que ha obligado a
consultas de urgencia. Fluctúa entre sentimientos de total minusvalía y grandiosidad. Ha
sido muy inestable en su trabajo, con reiteradas licencias; e inestable en sus relaciones
sentimentales. Si bien el padre ha dedicado su vida a cuidarla, tiene con ella una
relación fría y formal. La madre fallecida, por el relato se deduce que era una mujer de
personalidad infantil, muy violenta e impredecible que golpeaba y maltrataba a sus
hijos.

En el diálogo con la paciente llama la atención la ausencia importante de funciones

yoicas que permitan no solo ubicarse respecto a sus objetos, sino la incapacidad de la
paciente para ubicarse en secuencias temporales. Es incapaz de decir si su madre murió
hace 6 meses o 5 años, a qué edad murió, cuándo fue que la paciente vivió en Europa
con una pareja, cuándo terminó su postgrado, etc. Ha presentado tres intentos de
suicidio, y por períodos piensa reiteradamente en suicidares para sacarse la angustia.

A Leticia se le indica una terapia principalmente de apoyo, sin fecha de término,

suponiendo un pronóstico reservado respecto a la adherencia al tratamiento, dados sus
antecedentes con otros profesionales.

Las primeras sesiones se dedican primero que nada a establecer un vínculo, ya que se
muestra oscilando entre la descalificación y la idealización irreal. Un segundo objetivo,
consiste en acordar el encuadre, distribuyendo las tareas, indicándole qué se espera de
ella en la terapia y cuál será mi rol. Habiendo establecido un vínculo y distribuido las
tareas, nos dedicamos a revisar y ubicar temporalmente la relación sentimental que
habría desencadenado el cuadro angustioso, e intentar establecer algunos paralelos entre
esa relación y la relación con el padre. Esto estimula a la paciente a hacerle una visita al
ex novio. Yo refuerzo esta conducta respecto a su iniciativa de enfrentar situaciones
largamente postergadas. Leticia empieza a mostrar paulatinamente alivio a su angustia.
Empieza a analizar espontáneamente porqué se enganchó con esa persona y a revisar
sus últimas relaciones y sus características. Después de la muerte de la madre, se peleó
con la hermana y no ha vuelto a ver a sus sobrinos a quienes dice echar de menos;
empiezo a estimularla a que los vea y mostrarle el valor curativo de esos vínculos. La
paciente empieza a hacerse consciente de lo vacío de su vida, “me doy cuenta que estoy
sola, he vivido la vida sin proyecto de nada, sin propósito”. Empieza a aparecer una
necesidad de vincularse que es mostrada en las sesiones y estimulada , ayudándola a
rescatar antiguas amistades.

De sesiones evacuativas pasa a “ver” al terapeuta mostrando sentimientos de

“vergüenza, por lo que dije”.

Este proceso de terapia de apoyo pretende ilustar una terapia basada preferentemente en
la alianza terapéutica, en sus componentes vínculo, tareas y objetivos compartidos
(Bordin, 1979, véase más adelante).

Alianza terapéutica y transferencia: una diferenciación conceptual.

En las viñetas presentadas quise ilustrar dos psicoterapias donde en una se enfatiza una
estrategia basada en “lo transferencial” y en la otra, una estrategia basada en la alianza
terapéutica. Así, cuando hablamos de vínculo terapéutico, en el contexto que nos ocupa,
nos remitiremos a dos fenómenos: la transferencia y la alianza terapéutica. Por razones
conceptuales, de claridad explicativa y por el derrotero que ha seguido la investigación
empírica en psiocterapia, hemos tomado la opción, de describir estos dos fenómenos en
forma separada, lo que será motivo de discusión más adelante.

La alianza terapéutica

Desarrollo del concepto

Freud, en varios de sus escritos sugiere la presencia de estas dos perspectivas (alianza y
transferencia). Por ejemplo, respecto a cuándo debe dársele las primeras
interpretaciones al paciente, Freud (1913) plantea: “no antes de que se haya establecido
en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla. La primera meta del
tratamiento sigue siendo allegarlo a éste y a la persona del médico”; o, en su escrito
sobre transferencia (1912) cuando define la transferencia negativa o positiva “de
mociones eróticas reprimidas” como provocadoras de resistencia, en contraste con la
transferencia “no chocante”, la que “subsiste (una vez removidas las resistenciales) y es
en el psicoanálisis, al igual que en los otros métodos de tratamientos, el portador del
éxito”(subrayados son míos). Podemos decir entonces que desde los comienzos del
psicoanálisis estaba el concepto que más allá de las resistencias siempre hay “alguien”
que está colaborando con el terapeuta (1). Sterba ya en el año 1934 habla de la
disociación terapéutica del yo, una parte que colabora con el analista y otra que se le
opone. La primera está identificada con el analista lo que le permite a ese aspecto del yo
poderse observar y establecer una alianza con el analista. Fueron los psicólogos del yo
en Estados Unidos (por ejemplo Hartmann 1958, en Safran y Muran, 2000) los que
establecieron las condiciones para el desarrollo del concepto de alianza al fijar la
atención en los aspectos reales de la relación terapéutica. Así aparecen los aportes de
Zetzel que profundizan en el concepto, dando cuenta cómo tanto la neurosis de
transferencia como la alianza terapéutica son fenómenos en el fondo transferenciales,
donde ésta última se apoya en las funciones autónomas del yo remitiéndose a las
primeras relaciones de objeto (satisfactorias) del niño. La alianza sería un fenómeno
diádico que se expresaría en la capacidad del paciente de establecer una relación de
confianza (básica) con el terapeuta. De no existir esta capacidad de confiar, sería el
terapeuta el encargado de construirla mediante una actitud e intervenciones de apoyo.
Es así que podríamos plantear la hipótesis, que dada las experiencias positivas de la
primera paciente con su abuelo-padre, ella podía “transferir” esta relación a la terapeuta,
estableciendo así una rápida alianza terapéutica, pudiendo trabajar en una terapia breve
de tipo expresiva (véase De la Parra, 2000). La segunda paciente, con funcionamiento
más primitivo, no tenía experiencias gratificantes que le permitieran establecer una
alianza desde la partida, lo que obligaba a trabajar permanentemente en su construcción,
en el marco de una psicoterapia de apoyo. Greenson (1976, 1967, versión origina)
define la “alianza de trabajo” como, “la relación racional y relativamente no neurótica
que tiene el paciente con su analista. Es la parte razonable y objetiva de los sentimientos
que el paciente tiene por el analista la que hace la alianza de trabajo…la alianza se
forma entre el yo razonable del paciente y el yo analizador del analista”. El aporte de los
psicólogos del yo, al poner los aspectos realistas de la relación en primer plano
utilizando intervenciones no interpretativas, permitió, como lo plantean, Safran y
Muran, una mayor flexibilización técnica, y así el desarrollo de otro tipo de terapias
para un abanico más amplio de pacientes.

En la historia de la alianza terapéutica, fueron los trabajos de Bordin (1979) los que
permitieron generalizarla, ser integrada por otras orientaciones y ser tomada como
objeto de investigación empírica. Para los terapeutas experienciales pasa a ser un factor
fundamental del cambio terapéutico, también para los teóricos experienciales
contemporáneos (Greenberg, Rice y Elliott, 1993, en Safran y Muran, 2000), así como
para los teóricos actuales de la terapia cognitivo conductual (por ejemplo, Muran y
Ventur, 1995, en Safran y Muran, 2000). Para Bordin (1979), la alianza está constituida
por tres componentes: a) el acuerdo sobre la tarea de la terapia, b) el acuerdo sobre los
objetivos y c) el vínculo, que corresponde a la relación afectiva, terapeuta-paciente. El
aporte de Bordin fue no solo el ser uno de los primeros que da cuenta de la alianza como
un factor multidimensional, sino haber permitido operacionalizarla y, como
decíamos, aplicarla a la investigación empírica (2). Este autor plantea que la alianza
terapéutica es prerrequisito para el cambio en cualquier tipo de terapia, lo que nos lleva
al significado de los factores genéricos en psicoterapia.

Factores genéricos e investigación

Es un lugar común en la investigación empírica en psicoterapia hablar de la paradoja de

las equivalencias o el efecto pájaro Dodo. Éste se refiere al personaje de Alicia en el
País de las Maravillas, a quien le pregunta Alicia quién ganó la desordenada carrera de
animales. El Dodo responde “todos ganamos y todos debemos recibir un premio”. Es
decir, la investigación no ha podido demostrar fehacientemente que una psicoterapia sea
superior a otra. La interpretación más aceptada a esta paradoja se refiere a la presencia
de factores inespecíficos o genéricos de cambio que atravesarían tangencialmente a
todas las psicoterapias. Los investigadores Asay y Lambert (1999) le asignan a los
factores de la relación terapéutica un 30% de responsabilidad de los cambios, un 40% a
factores del paciente y eventos extraterapéuticos, un 15% a efecto placebo y un 15% a
la técnica específica, (Wampold le asigna solo un 8% a las técnicas específicas, véase
Ojeda, 2005). Tenemos entonces que la alianza terapéutica es un factor indiscutible y el
factor genérico más potente que explica el cambio a través de los diferentes tipo de
psicoterapia. (Horvath, 2005; Orlinsky, Ronnestad, Willutzki, 2004) Como dicen Wolfe
y Goldfried (1988, en Safran y Muran, 2000), la alianza terapéutica es la quintaesencia
de la variable integrativa (3)

Desde el punto de vista de la investigación nos va a interesar la relación que existe entre
la cuantificación, la calidad y las visicitudes de la alianza terapéutica y los resultados
psicoterapéuticos. Esta relación, se da en lo que se denomina “investigación de
proceso/resultado” que explora la influencia de las variables de proceso en los
resultados terapéuticos (véase más adelante odenamiento de variables del proceso según
Orlinsky).Responde a la pregunta ¿qué ocurre en el proceso para producir resultados
favorables o desfavorables en la terapia?, ¿qué varaiable del proceso es mejor predictor
de buenos resultados? etc. Es importante destacar que, normalmente, los datos sobre
efecto terapéutico se originan en tres fuentes de evaluación: paciente, terapueta, y juez
independiente. Por ejemplo para evaluar la alianza terapéutica en una determinada
sesión, al final de ésta puede responder un instrumento el terapeuta, el paciente y/o un
evaluador independiente. Estas tres fuentes no siempre correlacionan, por lo que los
diversos autores, prefieren presentar los resultados en forma separada. En lo que sigue,
destacaré la fuente, sólo si no correlacionen o existen resultados significativos solo para
uno de ellos.

Cincuenta años de investigación permiten afirmar (Orlinsky, D., Ronnestad, M.,

Willutzki, 2004) que la evidencia más sólida que relaciona proceso-resultado es el
vínculo o alianza terapéutica, siendo esta asociación, vínculo-resultados, la que más se
ha investigado.

En su revisión de Orlinsky y cols. (2004) describen asociaciones entre vínculo y buenas

evoluciones terapéuticas, tanto respecto a la calidad general de la relación, como
respecto a cada uno de sus componentes, lo que es especialmente cierto cuando la
evaluación la hace el paciente.

Las continuas revisiones y meta-análisis de Orlinsky lo llevaron junto con Howard a

proponer el “modelo genérico de psicoterapia” (Orlinsky & Howard, 1987; Orlinsky,
1994; Orlinsky, Ronnestad, Willutzki, 2004). Este es un modelo que da cuenta del
“género” psicoterapia, por lo tanto describe todos los elementos que son comunes a las
psicoterapias y permite además incluir los hallazgos pasados y futuros de la
investigación en su esquema. Los objetivos del modelo genérico son (Orlinsky y
Howard, 1987): definir los ingredientes activos en psicoterapia, proveer de un marco
único referencial para describir y diferenciar las psicoterapias y establecer las bases para
los hallazgos acumulativos de la investigación empírica. Ellos describen tres
componentes básicos de la actividad psicoterapéutica: a) los determinantes (input) (4); b)
los constituyentes (proceso) y c) las consecuencias (output) (5).

Nos van a interesar aquí las variables del proceso donde describen:

- el aspecto formal: el contrato terapéutico

- el aspecto técnico: las operaciones terapéuticas. Se refiere a lo que el terapeuta hace,
llevado por su teoría, por ejemplo, interpretación, tarea para la casa, confrontación, etc.

- el aspecto interpersonal: el vínculo terapéutico

- el aspecto intrapersonal: la relación consigo mismo. Se refiere a la mayor o menor

apertura de los componentes de la díada, por ejemplo a la resistencia del paciente, a la
rigidez del terapeuta, etc.

- el aspecto clínico: el impacto intrasesión. Se refiere por ejemplo, al insight como

respuesta a una interpretación.

- el aspecto temporal: los procesos secuenciales

Los hallazgos presentados por Orlinsky y cols. (2004) corresponden a dos revisiones
que abarcan desde 1950 a 2001. La primera revisión que realizó este autor junto a
Howard (importante investigador recientemente fallecido) entre1950-1992 de 500
trabajos proceso-resultado dio lugar a 2354 hallazgos diferentes. Hallazgo se define
como la relación entre una variable del proceso y su resultado. Esta revisión dio lugar a
conclusiones válidas hasta la actualidad, como por ejemplo la famosa curva dosis-
efecto de las psicoterapias, o el modelo fásico de proceso psicoterapéutico. Entre 1993 y
2001 estos autores revisaron los 320 trabajos publicados en el tema. Vale la pena
subrayar que los trabajos revisados provienen de terapias de las más diversas
orientaciones, lo que da cuenta de cómo el concepto de alianza terapéutica, gracias a la
investigación, ha adquirido un status pan-teórico.

Para poder ordenar la plétora de resultados, Orlinsky, basado en los mismos

resultados empíricos, clasifica los componentes del vínculo terapéutico de un modo
diferenta a los de Bordin:

Calidad general del vínculo: la revisión de 56 trabajos hasta el año 1992 y luego de 53
hasta el 2001 concluye que la calidad general del vínculo se relaciona con buenos
resultados terapéuticos.

Se ha estudiado la contribución tanto del terapeuta como del paciente en terapias de

diversas orientaciones teóricas y se encontró una relación consistente entre buenos
resultados y la contribución del terapeuta, especialmente en la evaluación de los
pacientes. Esto no necesariamente se verificó cuando la evaluación la hacían jueces
externos, que no encontraron una relación consistente entre la contribución del terapeuta
a la alianza y los resultados terapéuticos.

Respecto a la contribución del paciente a la calidad del vínculo y su relación con los
resultados terapéuticos los hallazgos fueron mucho más consistentes para las tres
fuentes de observación

Compromiso de cada uno de los participantes: 52 trabajos revisados en el período

1950-2001 muestran mayoritariamente una relación positiva entre el compromiso del
terapeuta en su rol y su credibilidad y resultados favorables. Estos resultados son mucho
más claros cuando se investiga la motivación y el compromiso del paciente con su rol:
aquellos pacientes que se veían a sí mismos más motivados y comprometidos y los
pacientes que fueron evaluados como comprometidos por sus terapeutas, mostraron
mejores resultados terapéuticos.
Coordinación colaborativa: al comparar actitud colaborativa versus directiva de parte
de los terapeutas, los resultados fueron poco claros porque los efectos terapéuticos
interactuaban con la orientación de la terapia: no da los mismo ser directivo en una
terapia conductual que en una terapia dinámica. La comparación, en cambio, entre
pacientes controladores y cooperativos en su forma de relacionarse, favorecía
claramente a estos últimos. Por último el acuerdo entre terapeuta y paciente respecto a
las tareas y metas fue claramente de buen pronóstico (recuérdese a Bordin).

Sintonía en la comunicación: incluye la calidad de la comunicación y los sentimientos

mutuos. Calidad de la comunicación se manifiesta en cuán bien se expresa la persona y
cuánta comprensión empática manifiestan. Respecto a la comprensión empática del
terapeuta, después de los trabajos teóricos de Rogers y hasta 1992, 53 estudios daban
cuanta de más de 100 hallazgos, sin embargo en los últimos años la cantidad de
investigaciones ha ido disminuyendo paulatinamente, lo que puede deberse, según
Orlinsky, a que se investigue menos en la línea rogeriana, pero más probablemente a
que la investigación ha llevado a una aceptación general que la empatía es un factor
fundamental en los buenos resultados terapéuticos.

Actitud afectiva: se refiere a los sentimientos respecto al otro; la tradición rogeriana ha

generando trabajos que demuestran la importancia de un terapeuta que reafirme a los
pacientes para obtener buenos resultados terapéuticos; estos datos son más consistentes
si se toma la perspectiva del paciente. Muy consistentes son aquellos trabajos que
demuestran que los sentimientos positivos hacia el terapeuta se asocian a buenos
resultados. La afirmación mutua en el vínculo terapéutico, demuestra, en el 80% de los
hallazgos, una relación positiva con resultados.

Congruencia de la experiencia: esta categoría la agregaron los autores en la medida que

aparecieron trabajos, a partir del año 92, que exploran la relación entre efectividad de la
sesión y grado de concordancia entre paciente y terapeuta respecto a lo destacable de la
sesión. En la medida que se ha ido operacionalizando el concepto de congruencia, han
ido apareciendo datos que apoyan la noción que una buena congruencia es de pronóstico
favorable en la terapia, sobretodo si la congruencia se da en términos de compartir la
misma realidad relacional.

La revisión de Horvath del 2005 concluye que la correlación entre alianza y resultado es
moderada pero significativa. Fluctúa entre 0.22, 0.29, (Horvath, 2005) hasta 0.56, 0.68
dependiendo, entre otros, del resultado evaluado, si son síntomas, cambio estructural,
etc. (Hentschel, 2005). Horvath también concluye que la perspectiva del paciente tiende
a ser más predictiva del resultado que las otras fuentes y que la evaluación precoz de la
alianza es mejor predictor que las evaluaciones hechas en otros momentos del proceso.

Este autor distingue un segundo momento en la investigación sobre alianza, donde el

interés se centra ya no en su relación con los resultados, sino en el rol de cada miembro
de la díada en su evolución, en las características de su desarrollo y en su manejo en la
terapia. Por ejemplo Bordin (1980, en Horvath, 2005) propone que las fluctuaciones de
la alianza son oportunidades para ganancias terapéuticas; Safran y Muran (1980, en
Horvath, 2005) estudian diferencias entre los pacientes respecto a las expectativas de
relación en la terapia, ellos aplican también un monitoreo de las rupturas de la alianza
para aplicar estrategias de reparación (Safran y Muran, 2000. Otros investigan las
cualidades y conductas del terapeuta que se asocian a una buena alianza percibida por
el paciente, así no solo se ha comprobado que la historia familiar del paciente. influye
sobre la alianza (Trad 1992, en Hentschel, 2005), sino que también la historia familiar
del terapeuta (Lawson y Brossart, 2003 en Hentschel, 2005) y su estilo de apego (Sauer,
López & Gormley, 2003 en Hentschel 2005).

Dentro de esta misma línea están las investigaciones que relacionan acciones
terapéuticas (como interpretaciones transferenciales) o aplicaciones técnicas como
adherencia a manuales (véase más adelante) con mejoría o deterioro de la alianza

Ya sabemos que la alianza es importante para el proceso y los resultados, por lo que
cabe preguntarse si ésta es entrenable. La revisión de Horvath (2005) nos revela que
menos de la mitad de los trabajos mostraban una relación positiva entre el
entrenamiento de la alianza y la cualidad de ésta, reportada por el paciente o un juez
independiente. Lo que los trabajos muestran, es más bien que jueces pueden identificar
consistentemente atributos del terapeuta, como flexibilidad, interés y calidez, que se
relacionan con una buena alianza. La mayoría de los proyectos exitosos en
entrenamiento psicoterapéutico, incluyen supervisión individual en un formato
estructurado en que se examinan y discuten los tratamientos que hacen los terapeutas
nóveles, revisando y corrigiendo la “relación terapéutica problemática” (véase
después acerca de patrones de relaciones maladaptativas, o problemáticas) que tiene en
ese momento el terapeuta con su paciente. Safran y Muran (2000) plantean que los
terapeutas deben crecer en su capacidad de autobservarse para poder establecer una
buena alianza. Más adelante mostraremos cómo la aplicación rígida de manuales de
psicoterapia pueden llevar al deterioro de la alianza (Bein, Anderson, Strupp y cols.,
2000; De la Parra & Isla, 2000). Norcross (2002, en Hentschel, 2005), por su parte,
reconoce la dificultad de cambiar los estilos de interacción de los terapeutas, pero
propone favorecer que éste adapte su estilo interpersonal de acuerdo a las necesidades
individuales del paciente; sin embargo, Lazarus (1993 en Hentschel, 2005) se pregunta:
“¿puede el terapeuta ser un camaleón auténtico?”

Horvtah sugiere que así como las relaciones humanas cambian a través del tiempo, hay
que estudiar la evolución de la alianza. También refiere sobre nuevos estudios que
demuestran que el analizar, en un trabajo mutuo, comprometido, el patrón relacional
pueden ser predictivo del desarrollo fásico de una buena alianza (véase por ejemplo,
Safran y Muarn, 2000)

Con todo esto, diversos autores se plantean si la alianza terapéutica es un factor de

cambio en sí mismo o más bien una condición necesaria pero no suficiente para lograr
el cambio. A mi parece que, en la mayoría de las terapias, la alianza provee del
“contexto relacional” donde se instalan las técnicas necesarias para poner en marcha el
proceso. Una excepción a esto son por una parte las terapias psicoanalíticas de apoyo
(De Jonghe, Rijnierse, Janssen, R., 1994; Rockland, 1989; De la Parra, 2000), donde la
alianza terapéutica en evolución, profundización y reconstrucción permanente hace las
veces de “experiencia emocional correctora” y, por lo tanto, prácticamente un factor de
cambio por sí mismo.

La Transferencia

Introducción
No me voy a ocupar aquí de la definición tradicional de transferencia (al respecto
puede verse Etchegoyen, 1986), más bien me voy a referir a ella en el contexto del
desarrollo actual del psicoanálisis y de la investigación en psicoterapia. Esto significa,
partir del reconocimiento que el psicoanálisis ha evolucionado desde teorías
intrapsíquicas a teorías relacionales, mucho más apoyadas en la observación. La
investigación empírica en el tema ha seguido una evolución similar. Las primeras
investigaciones se hicieron tomando en cuenta las interpretaciones transferenciales
tradicionales, pero luego, al querer operacionalizar el concepto éste fue influido por las
perspectivas interacciónales y luego constructivistas relacionales. La teoría que está a la
base de estos nuevos desarrollos, es entender que la transferencia no es algo que se
proyecte “sobre” o “en” el terapeuta, sino que lo que se trae a la relación terapéutica es
todo un escenario transferencial, donde el terapeuta es instalado como uno de los actores
de este escenario. La instalación de este escenario, produce sentimientos
contratransfernciales (en la línea de la transferencia total de Heimann, 1950) y una
inevitable tendencia a “contra-actuar”, que, en un terapeuta atento, puede ser una rica
fuente de información (véase Balint y Balint, 1961; Strupp y Binder, 1984; Thomae y
Kächele, 1986; De la Parra, 2003). Como lo plantean Sandler, Dare y Holder, (1993):
“no debería limitarse la transferencia a la percepción ilusoria de otra persona, sino que
ella abarca asimismo los intentos inconscientes (a menudo sutiles) de manipular a los
demás o de provocar situaciones que son la repetición disfrazada de experiencias y
relaciones anteriores o bien la exteriorización de una relación de objeto interna”.

Fonagy (2002) afirma que la única forma de avanzar en la investigación empírica en

psicoanálisis es aterrizando los niveles de abstracción y de inferencia de los conceptos,
lo que significa operacionalizarlos. La operacionalización del concepto de transferencia,
en el contexto interaccional y relacional, ha derivado en diferentes modelos que tienen
en común un patrón repetitivo, maladapatativo, de relaciones interpersonales, que se
reeditaría con los objetos del presente y, eventualmente, con el terapeuta. Esto
significaría plantear estrategias psicoterapéuticas donde se llevaría la relación con el
terapeuta al primer plano del diálogo terapéutico.

Antes de retomar estos modelos nos detendremos en las líneas de investigación que
exploraron los efectos de las interpretaciones transferenciales tanto en los resultados
terapéuticos como en la alianza.

Interpretación transferencial y resultados terapéuticos

Per Hoglend, es un autor noruego que, inspirado por las numerosas visitas a Oslo de
Sifneos y especialmente de Malan en los 70, comenzó una línea de investigación que
exploraba la relación entre la interpretación de la transferencia, basadas en los
triángulos de Malan (1983), y los resultados en terapias breves. Siguiendo los
lineamientos de este autor, esperaba encontrar una relación positiva entre la proporción
de interpretaciones transferenciales y resultados, en pacientes que cumplieran con la
premisa de traer un conflicto actual circunscrito, relacionado con un conflicto nuclear
del pasado, con una motivación para conocerse a sí mismos. En su primero trabajo
(1994, en Hoglend, 2003) tomó una muestra de 43 pacientes que dividió en dos grupos:
aquellos adecuados para el tipo de terapia (según los criterios recién expuestos), n=22, a
quienes se les realizaron una alta frecuencia de interpretaciones transferenciales y un
segundo grupo, “no adecuado”, a quienes se les realizaron solo interpretaciones
extratransferenciales. A todos los pacientes se los evaluó usando una escala de “cambios
dinámicos”, derivada de entrevistas clínicas, al comienzo de la terapia, al término y en
seguimientos a los dos y cuatro años. La revisión de muestras de videos de sesiones por
parte de jueces independientes mostró un promedio de 6 interpretaciones
transferenciales por sesión (rango 2-12) en el grupo “adecuado” y un promedio menor
que 1 en el grupo “no adecuado”. El principal resultado de este trabajo fue encontrar un
efecto negativo de las interpretaciones transferenciales persistentes sobre los cambios
psicodinámicos a los 2 y a los 4 años de terminada la terapia. No se encontró un efecto
de interacción entre pertenencia a alguno de los grupos y frecuencia de las
interpretaciones transferenciales. En este mismo estudio Hoglend quiso explorar
también si las terapias breves “a la Malan” eran capaces de producir cambios en
pacientes más graves, tal como lo afirmaba este autor. Para esto evaluó la “calidad
de las relaciones objetales” mediante una escala de 8 puntos que resultó ser altamente
confiable (6). Este autor encontró que la calidad de las relaciones objetales era
independiente de la severidad de la psicopatología, de la motivación y de la presencia
de un conflicto circunscrito. Reproduciendo los resultados de otros autores encontró que
la calidad de las relaciones objetales era un fuerte predictor de resultados favorables
tanto en síntomas como en cambio dinámico, evaluados al término de la psicoterapia y
en los seguimientos a los 2 y 4 años. Los pacientes con mejor calidad de relaciones
objetales se beneficiaron más con terapias más breves (10-25 sesiones) mientras que los
con peor calidad de relaciones objetales necesitaros terapias más largas (30-50
sesiones). En otro estudio, Hoglend (1992, en Hoglend 2003), estudió 4 dimensiones
para definir pacientes adecuados para psicoterapia breve: problema circunscrito,
motivación, grado de compromiso en la entrevista y calidad de las relaciones objetales.
Solo esta última tuvo capacidad de predecir evolución favorable de los pacientes a largo
plazo. Además demostró que la adherencia al foco en las interpretaciones se
correlacionó levemente con buenos resultados en el grupo de buena calidad de
relaciones objetales, y en el otro grupo tuvo resultados contraproducentes, lo que es
concordante los hallazgos del grupo de Vanderbilt (Bein, Anderson y Strupp, Henry,
Schacht, Bindedr, Butler, 2000, véase más adelante).

La línea de trabajo de Hoglend lo ha llevado a plantear un proyecto a mayor escala, con

diseño experimental en 100 terapias, con terapeutas entrenados durante 4 años, donde
pretende comparar el uso moderado de las interpretaciones transferenciales vs. el no
uso. El autor tiene además como objetivo, ir más allá del mero conteo de frecuencia de
interpretaciones, estudiando el microproceso y contexto de la interpretación: respuesta
inmediata del paciente, el contenido, tono, “timing”, concordancia con el modelo
(adherencia), tono afectivo, momento de la terapia, calidad de la alianza en el momento
de la interpretación, estado subjetivo del terapeuta, etc. Esta promisoria línea de trabajo
no ha entregado todavía resultados que de seguro tendrán gran relevancia clínica.

Paralelamente a estos trabajos europeos, Piper (1986, en Henry, Strupp, H, Schacht,

Gaston, 1994) pretendían demostrar que mientras más se interpretara la relación entre
los sentimientos hacia los padres y el terapeuta, mejor serían los resultados. Piper
evaluó 8 sesiones de 21 terapias de 23 sesiones. y encontró que el 14% de las
intervenciones del terapeuta eran interpretaciones, con 10 por sesión y unas 80 en la
terapia. No se encontró relación entre estas interpretaciones y resultados terapéuticos.
En un segundo estudio en 64 terapias relacionó las interpretaciones transferenciales con
la alianza terapéutica y encontró una relación inversa entre la proporción de
interpretación transferenciales y la calidad de la alianza y los resultados terapéuticos
ambos reportados por los pacientes. Piper y cols. (1991, en Henry, Strupp,H, Schacht,
Gaston, 1994) plantean que existe suficiente evidencia para alertar a los clínicos
respecto a los efectos negativos o ineficaces al tratar de mejorar la alianza o vencer
resistencias ofreciendo altos niveles de interpretaciones transferenciales en psicoterapias
breves. Joice, (1992, en Henry y cols., 1994)) evaluó el efecto de las interpretaciones
transferenciales sobre la alianza terapéutica y sobre los resultados finales en dos grupos
de pacientes: aquellos que puntuaban más alto en el Cuestionario de Relaciones
Objetales y aquellos que puntuaban más bajo. Consistente con el trabajo de Hoglend,
Joice encontró que en el grupo de peores relaciones objetales, las interpretaciones
transferenciales se correlacionaron negativamente con los puntajes en alianza
terapéutica y con los resultados terapéuticos a los 6 meses de seguimiento.
Correlaciones positivas significativas en estos instrumentos se encontraron con mejores
relaciones objetales. Joice interpreta estos resultados afirmando que los pacientes con
malas relaciones objetales necesitarían más bien una relación gratificante con el
terapeutano tolerando las interpretaciones transferenciales. Estos resultados llevan a
pensar, una vez más, y en términos de la estrategia terapéutica, que con pacientes con un
peor funcionamiento, especialmente con una peor calidad en las relaciones
objetales deberá trabajarse en el polo de apoyo en el continuo expresivo de apoyo,
especialmente en lo que respecta a la alianza terapéutica (De la Parra, 2000)

Otro resultado interesante de Joice fue contrastar la “concentración” de interpretaciones

transferenciales con los efectos sobre la alianza y resultados terapéuticos. Coherente con
el trabajo de Gaston, encontró que en el grupo de pacientes con buenas relaciones
objetales, la concordancia (con los lineamientos de la interpretación transferencial que
se debía hacer) cambiaba de tener un efecto negativo sobre los resultados a tener un
efectos positivo a medida que disminuía la frecuencia. Esto sugiere que para pacientes
con buenas relaciones objetales, las condiciones óptimas son alta correspondencia en la
interpretación transferencial con baja frecuencia. Estos resultados apoyan la perspectiva
del proyecto de Hogland de estudiar terapias con frecuencia moderada de
interpretaciones de transferencia.

En resumen podemos decir que, hasta aquí, el cúmulo de trabajos empíricos permiten
concluir que las interpretaciones transferenciales (“crudas”) parecen no provocar
reacciones positivas inmediatas en los pacientes, aumentarían el riesgo de reacciones
defensivas, pueden perjudicar la alianza, llevar a disminuir el compromiso del paciente
en el proceso y aumentar la tasa de deserción (véase la revisión de Hoglend, 2003 y de
Henry, Strupp, Schacht, y Gaston, 1994). Estos resultados se relativizan en pacientes
seleccionados (buena calidad de relaciones objetales) donde se modere cuidadosamente
la frecuencia de estas interpretaciones. Futuros trabajos en desarrollo darán luz sobre la
influencia de interpretaciones transferenciales dosificadas en cohortes específicas de
pacientes.

Operacionalizando la transferencia

Lo que he mostrado hasta aquí, se refiere a trabajos en que se estudiaban las

interpretaciones transferenciales tal como la daban los terapeutas en su práctica
profesional tradicional, o siguiendo un foco de acuerdo a los lineamientos de autores
como Malan (1983) o Sifneos (1980). Retomaremos aquí los intentos de operacionalizar
la transferencia al modo de patrones de relación, repetitivos y maladaptativos. Uno de
los primeros patrones definidos fue el CCRT: Core Conflictual Relationship
Theme, tema conflictivo nuclear en relaciones interpersonales (Luborsky, 1984,
Luborsky & Crits-Christoph, 1990). El método permite estructurar el foco terapéutico,
organizar el material clínico y guiar las intervenciones. La estructura de este patrón
interpersonal, que supone una predisposición transferencial con el terapeuta y en sus
relaciones actuales, está compuesto por tres elementos: a) wish (W) (deseo, expectativa,
intención; puede ser explícito o implícito no conciente y las consecuencias de W:
b) response from others (RO) (respuesta de los otros, pueden ser negativas o positivas)
y c) response from self (RS)(respuesta del sí mismo, lo que le pasa al sujeto como
respuesta a la reacción de los otros, introyecto; puede ser positivo o negativo). Los
deseos y sus consecuencias se obtienen de la narración de episodios interpersonales que
aparecen en la sesión. Se tabulan a diferentes niveles de inferencia, desde lo observable
a los deseos implícitos en la formulación conciente (7).

El CCRT ha mostrado ser confiable (kappas de 0.61 a 0.70) (Crits-Cristoph y Luborsky,

1988 en Henry, Strupp, Schacht, Gaston, 1994). Respecto a los estudios de validez
(Henry y cols. (1994): se establecieron paralelos con 22 proposiciones freudianas sobre
transferencia; -se evaluó la constancia del tema nuclear en episodios de relaciones
referidos tanto en sesión como en relatos de sueños; se comparó el CCRT en la relación
del paciente con otros y con el terapeuta; se correlacionó la penetrancia (pervasiveness)
de la percepción de rechazo (RO) en el CCRT con severidad de la depresión (r=0.32);
se correlacionó las intervenciones del terapeuta concordantes con el CCRT con
resultados terapéuticos (r entre 0.31 y 0.44). Trabajos posteriores de Luborsky y Crits-
Cristoph (1990) mostraron otros cambios en el CCRT durante el proceso terapéutico
como una disminución de la “penetrancia” del conflicto nuclear en
general disminuciones en las respuestas negativas percibidas en los otros (RO).

Este método se ha hecho muy popular tanto en su uso clínico, para establecer y seguir
un foco, como en la investigación. Hacia fines de los 90 había más de 180 estudios en
curso con el CCRT. Una revisión reciente del Luborsky (2000), le permite concluir
que: a) en los procesos terapéuticos se verifica en las narrativas de los pacientes un
tema central conflictivo de relaciones interpersonales que aparece recurrentemente
desde la primera a la última sesión; b) los pacientes que sacan más provecho de la
terapia muestran signos de un mejor manejo de su CCRT específico, (según un
instrumento creado para medir manejo del CCRT) y c) en 19 estudios se ha utilizado el
CCRT para evaluar cambio en estructura de personalidad.

Crits-Cristoph (1998, en Hoglend, 2003), otro de los creadores del CCRT, llama a la
cautela respecto al uso del CCRT en el aquí y ahora de la transferencia, ya que sus
estudios muestran que los patrones interpersonales típicos de los pacientes, se expresan
en la relación con el terapeuta solo en un 34% de los casos, lo que lo hace concluir que
el enfocarse en la relación terapéutica no es algo que esté indicado para todos los
pacientes.

A pesar de lo extendido de su uso y del respeto que el modelo se ha ganado un reciente

estudio de seguimiento del CCRT en 44 pacientes sometidos a psicoterapia analítica
prolongada (3 años), mostró los mismos cambios en el CCRT descritos por los autores
originales, sin embargo, estos cambios no se correlacionaron con la mejoría de síntomas
o de aspectos de la personalidad, lo que deja muchas interrogantes abiertas y mucho por
investigar (Wilczek, Weiryb, Barber, Gustavsson & Asberg, 2004).
 Mary Beth Gibbons es una investigadora de Pennsylvania que se ha interesado en el
rol de las relaciones interpersonales en el proceso terapéutico (2004). Ella se ha
planteado los siguientes objetivos: a)estudiar la perspectiva de los pacientes respecto a
explorar patrones interpersonales en la terapia; b) medir el autoconocimiento respecto a
estos patrones; c) estudiar la transferencia o patrones relacionales en diferentes
narrativas dentro de la terapia; d) realizar un análisis a nivel “molecular” sobre el uso de
intervenciones en diferentes tipos de terapia y e) estudiar la relación entre
interpretaciones transferenciales (utilizando estos patrones) y resultados terapéuticos.
Esta línea de investigación le permitió llegar a las siguientes conclusiones:

- para los pacientes la comprensión de los patrones interpersonales es referido como

logro terapéutico, al mismo nivel de la disminución de síntomas, de la mejoría de la
autoestima y de las definiciones personales.

- Se pudo evaluar los cambios en las patrones interpersonales, como un cambio

específico de las terapias dinámicas, comparadas con otros tratamientos

- Los mismos temas interpersonales son consistentes a través de las narrativas de los
pacientes, la mayoría refiere un patrón repetitivo a través de muchas narrativas
interpersonales durante la terapia. Sin embargo hay narrativa que son idiosincrásicas a
una sola relación, por lo que esta autora previene a los terapeutas sobre hacer calzar
todas las narrativas de relaciones en un solo foco.

- Para algunos pacientes es posible usar la experiencia con el terapeuta en el aquí y

ahora para mostrar un patrón maladaptativo. Para un número de pacientes esto no es
posible ya que no repiten el patrón maladaptativo principal en la terapia., o repiten un
patrón que no resulta el más maladaptativo en su vida diaria.

- Explorar los patrones de relación a través de la exploración de la relación

terapéutica resulta beneficioso para pacientes con historias previas de buenas relaciones
interpersonales, no así con pacientes con relaciones previas pobres.

Hasta aquí, estos modelos no parecen influidos todavía por la idea de transferencia
como repetición de un escenario transferencial donde el terapeuta es involucrado
inevitablemente en la interacción. En los próximos dos ejemplos veremos cómo los
modelos incluyen esta noción que permite que los terapeutas puedan usar la
contratransferencia como importante herramienta diagnóstica.

El OPD, sigla en inglés y alemán del “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado”

(OPD Task Force, 2001), surge en el año 1990 en Alemania como producto de la
conformación de un grupo de trabajo que se reúne con el objetivo de ampliar las
clasificaciones de los trastornos psíquicos como DSM o ICD. La idea era
operacionalizar constructos psicoanalíticos que permitieran hacer un diagnóstico
relevante para indicar y monitorear psicoterapias. Se hace un esfuerzo en el método por
no abanderizarse con ninguna escuela dentro del psicoanálisis, tomando los constructos
más clínicamente aceptados , sin utilizar la jerga propia de la teoría. Se evalúa el
material clínico de la entrevista diagnóstica del modo más cercano posible a lo
observable. El diagnóstico psicodinámico se basa en 5 ejes: I: experiencia de
enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento; II: relaciones interpersonales; III:
conflicto; IV: estructura; V: diagnóstico sindromático (según DSM o ICD).

Nos va a interesar aquí el eje II que corresponde a un patrón repetitivo de relaciones

interpersonales que resulta maladaptativo. El manual OPD ha llamado a esta instancia
también, “conducta relacional disfuncional habitual”. Como decíamos antes, este
patrón disfuncional, se repetirá en la transferencia por lo que será observable en la
relación, a través de la contratransferencia y a través de la tendencia del terapeuta a
“contra-actuarla”. Para la construcción del eje se tomó en cuenta la tradición de Balint
(1961), Thomä y Kaechele (1989) (8), y los modelos del CCRT y el “patrón cíclico
maladaptativo” de Strupp y Binder (1984) (véase más adelante). Para su codificación el
terapeuta registra dos perspectivas:

Perspectiva 1: perspectiva del paciente:

a) ¿Cómo se percibe el paciente a sí mismo en la relación?

b) ¿Cómo percibe el paciente la conducta relacional de los otros?

Perspectiva 2: Perspectiva de los otros (y del terapeuta):

a) ¿Cómo percibe el terapeuta (y por inferencia, los otros) la conducta relacional del
paciente hacia él? (transferencia);

b) ¿Cómo se percibe el terapeuta a sí mismo en relación al paciente?

(contratransferencia). Generalmente la perspectiva 2 a, no es conciente para el paciente.
En el siguiente cuadro se muestra la forma de codificación.

Cuadro 1

Las 4 perspectivas de codificación del eje II

(relaciones interpersonales) del OPD.

Para rellenar los casilleros, se eligen 3 ítems de 30 que existen para cada una de las 4
perspectivas. Los ítems se derivaron del modelo circunflejo de Benjamin (1974, en
OPD 2001) (9).

El OPD ha mostrado ser confiable, dependiendo sí del nivel de entrenamiento de los

evaluadores, de su nivel de formación y de si el instrumento se aplica a nivel
experimental o en atención ambulatoria. En la evaluación clínica se obtuvieron kappas
de 0.50/0.45 y en la evaluación de videos en un contexto de investigación, kappas de
0.62/0.52.

Este eje ha mostrado una validez concurrente (correlaciones con instrumento que
apuntan a medir el mismo constructo) estadísticamente aceptable con dos instrumentos
de vasta utilización e el ámbito de la investigación: el Inventario de Problemas
Interpersonales (IIP) de Horowitz (1988, en Cierpka y cols, 2005) y el
Análisis Estructural del del Comportamiento Social” de Benjamin (1974, en Cierpka y
cols, 2005). Un estudio de la validez predictiva (Cierpka y cols. 2005) mostró una
correlación positiva de la rigidez del eje II (medida con escalas de “flexibilidad”) con la
psicopatología.

Respecto a la relación de este modelo con cambio, en un estudio de 100 pacientes en el

transcurso de una psicoterapia en internación se estudió la evolución de la flexibilidad
interpersonal y su relación con mejoría sintomática. Se dividió por grupos diagnósticos
y se encontraron correlaciones positivas significativas entre la disminución de la rigidez
interpersonal y la mejoría sintomática para el grupo de pacientes con trastornos
afectivos, y el grupo con trastornos adaptativos. En los pacientes con trastornos ansiosos
se observó una evolución en sentido contrario: la disminución de la flexibilidad se
interpretó como producto de una mayor autonomía y menor sensibilidad a la influencia
de los otros.

Este modelo está siendo utilizado en la Europa germano parlante y en Reino Unido,
recién se está introduciendo en nuestro país y pienso que tiene perspectivas promisorias
especialmente en su capacidad de representar una interfase entre la investigación y la
clínica y servir de herramienta para establecer foco en terapias psicodinámicas breves.

Quisiera terminar esta sección refiriéndome al modelo de Strupp y Binder el “Patrón

Cíclico Maladaptativo” (1984). Este modelo- incluido en el manual de “Psicoterapia
Dinámica de Tiempo Limitado” (PDTL)- no es solo heredero de la evolución relacional
de la orientación psicodinámica sino que integra elementos de la teoría sistémica. Fue
pensado para abordar un espectro más amplio de pacientes que los otros
abordajes focales breves. Si bien ha mostrado utilidad clínica (véase, por ejemplo
Yoshida y Enéas, 2003), su utilización para el entrenamiento de terapeutas, para lo que
fue creado, ha sido controvertido, como mostraré más adelante.

El modelo, similar a los descritos, define:

a) Actos del self: todos los dominios de “actos”; afectos, motivaciones, situaciones
percibidas, cogniciones, actitudes.

b) Expectativas acerca de las reacciones de los otros: Reacciones fantaseadas respecto

a los otros, como reacción a los actos del self ya sean concientes o inconcientes
(inferencias del observador).
c) Actos de los otros hacia el self: es lo que el paciente observa..

d) Actos del self hacia el self (introyecto): cómo se trata a sí mismo.

Los cuatro aspectos se relacionan entre sí constituyendo un círculo vicioso, el que se

repetiría con el terapeuta y que será trabajado como foco (10).

El grupo de Vanderbilt, dirigido por Strupp, venía haciendo importantes aportes al

conocimiento psicoterapéuticos a través de su proyecto “Vanderbilt I”. En ese trabajo
muestran cómo los efectos terapéuticos que obtenían profesores universitarios con
características de calidez y empatía, en terapias breves, eran indistinguibles de los
efectos terapéuticos de terapeutas expertos (esto no se cumplía para pacientes más
graves) (Strupp, 1993 en Bein y cols. 2000). Este trabajo es muy citado como uno de los
apoyos para argumenta a favor de los factores inespecíficos en psicoterapia. Basados en
la experiencia del Vanderbilt I se construyó el manual y se puso en marcha el
Vanderbilt II que, entre otros objetivos, pretendía utilizar el manual para entrenar a
terapeutas expertos en la técnica. Tomaron 16 terapeutas, 8 psiquiatras y 8 psicólogos
quienes trataron primero 2 pacientes cada uno con la técnica que utilizaban en su
práctica habitual. Luego se sometieron a un entrenamiento de un año mediante el
manual, luego del cual, trataron a dos pacientes más, relativamente graves. Se pensó que
el entrenamiento iba a mejorar el resultado en los pacientes, especialmente en aquellos
más graves. La evaluación del efecto sobre los pacientes mostró que éstos no se
beneficiaron de las terapias aplicadas. Al revisar los procesos, se verificó que los
terapeutas aplicaban las directrices del manual, en el sentido de ir mostrando la
repetición de los patrones maladaptativos, pero esto se realizaba de manera rígida con
un aumento de las interacciones hostiles e interacciones problemáticas, a veces con
interpretaciones que llevaban críticas implícitas. Los terapeutas que mejor se adherían al
manual se caracterizaron por mostrar (evaluados con diferentes instrumentos) mayor
autocontrol, mayores niveles de autocastigto, autopersecución, lo que los autores
llamaron “introyecto hostil”. Estos terapeutas fueron los que presentaron las
interacciones más problemáticas y los perores resultados terapéuticos.

En un estudio financiado por Fondecyt (De la Parra & Isla, 2000), paralelamente al
trabajo realizado por Strupp, aplicamos el mismo manual para entrenar terapeutas
inexpertos en un diseño de características similares. Nosotros verificamos que los
pacientes que se quedaron en terapia (9 de 27), mostraron mejorías significativas. Los
instrumentos que se aplicaron a los supervisores para evaluar los procesos de
supervisión mostraban una evolución en el aprendizaje de los terapeutas inexpertos. Sin
embargo, la revisión de los videos de las terapias, realizada por jueces independientes,
mostró que los terapeutas nunca se adhirieron al manual, no mostrando un aprendizaje
específico de las directrices de éste. Nosotros interpretamos estos resultados como que
los terapeutas aprendieron a través del entrenamiento (especialmente las supervisiones)
más bien a relacionarse mejor con sus pacientes, haciendo caso omiso de una aplicación
rígida del manual y obteniendo resultados favorables en un grupo de pacientes.

A la luz de estos resultados se podría pensar que cuando se trata de mejorar el

aspecto técnico de la terapia, es decir la adherencia al método, se perdería en
alianza,; por lo tanto va quedando cada vez más claro que no se puede ejercer
técnica terapéutica alguna sin un fino monitoreo de la relación terapéutica.
¿La transferencia y la alianza unidas jamás serán vencidas?

Como veíamos, desde los albores del psicoanálisis se discutió si era posible separar
conceptualmente los términos de alianza y transferencia, ya que se plantea que la
alianza no es otra cosa que la transferencia de relaciones temprana de características
gratificantes, por muy discretas que éstas hayan sido.

Autores como Hentschel (2005) han intentado mostrar empíricamente cómo la alianza
se corresponde con imagos infantiles que se repiten en la relación terapéutica. Buscando
dar respuesta a esta hipótesis, este autor realizó un estudio en que explora el rol de las
imágenes parentales en el desarrollo de la alianza terapéutica, la que cuantifican a través
del cuestionario Therapeutic Working Alliance (TWA, véase nota 4). La investigación
se realizó en 126 pacientes, distribuidos en 38 terapeutas. Los pacientes llenaban un
cuestionario con ítems preformulados que describían 10 roles para la madre, 10 para el
padre y 10 para el terapeuta. Así se construyó un perfil para cada uno y se estudiaron los
parecidos a través de correlaciones y las diferencias a través de pruebas t. Los diferentes
perfiles se definieron por nombres característicos; para las madres: a) fálica-
energética; b) idealizada; c) rígida-compulsiva y d) tímida-depresiva. Los perfiles de
los papás: a) rígido-cliché, b) idealizado; c) compulsivo y d) no amenazante-depresivo.

Los resultados confirmaron que las imágenes internalizadas de la madre y el padre

influenciaron la alianza terapéutica; por ejemplo, tanto los pacientes con imágenes
internas de madres tímidas-depresivas y los con madres fálicas energéticas recibieron
los mejores puntajes de alianza terapéutica. La imagen de la madre idealizada fue
obstáculo para una buena alianza. Pacientes con madres rígidas compulsivas puntuaron
más bajo en el TWA. Los autores concluyen que el estudio muestra cómo el desarrollo
de la alianza puede ser seguida retrospectivamente a sus orígenes, a las imágenes
parentales formadas en la infancia, “lo que no es exactamente lo mismo que la
transferencia, pero algo muy cercano”.

En los párrafos previos veíamos cómo el psicoanálisis ha evolucionado desde lo

intrapsíquico a lo diádico y en los últimos años a lo relacional. Se entiende la teoría
relacional como una síntesis de los desarrollos de la teoría interpersonal norteamericana,
de la teoría de las relaciones objetales de la escuela inglesa, de la psicología del self, del
pensamiento existencial, feminista y postmoderno (Safran y Muran, 2000). Ya Thomä
y Kaechele (1989) planteaban que no se podía entender la transferencia sin el aporte del
terapeuta a ésta. Según Safran y Muran en la teoría relacional, se entiende que tanto
terapeuta como paciente participan de una configuración relacional de la que no se
percatan, donde el proceso de comprensión y desenmarañamiento pasa a ser
un mecanismo de cambio fundamental. Hasta aquí no parece haber mayor diferencia
entre esto y lo expuesto sobre la “transferencia operacionalizada”. Sin embargo, en la
medida que la teoría ha ido progresando, (Mitchell, 1997 en Safran y Muran, 2000), se
ha ido destacando la participación de la subjetividad del terapeuta y del paciente. Los
aportes provenientes del construccionismo social y de la noción de intersubjetividad
(además del desarrollo propio del pensamiento postcartesiano), han permitido
cuestionar la distinción entre lo objetivo y subjetivo en la relación terapéutica, entre
observador y observado, avanzando a la noción de verdades co-construidas. Para este
pensamiento, no va a tener sentido la separación entre transferencia y otros aspectos de
la relación, ya que van a estar todos estos elementos formando parte de la construcción
relacional. Sin embargo, como se verá en unos párrafos más, los autores se mantienen
fieles a las dos tradiciones del trabajo con la relación terapéutica que hemos venido
exponiendo alianza y transferencia (“temas relacionales nucleares”). Lo interesante, y
por lo que vale la pena detenerse en los aspectos técnicos, es la integración que hacen de
las dos perspectivas. Safran y Muran plantean entonces una reconceptualización de la
alianza terapéutica, de modo que ven en el desarrollo mismo de la alianza con la
resolución de sus rupturas (impasses) la esencia misma del proceso de cambio.

En su “terapia breve relacional” se apoyan en los tres componentes de la

alianza, descritos por Bordin (1979) que comentamos antes: tareas y objetivos de la
terapia y vínculo. Las ventajas que ven al tomar esta conceptualización son (Safran y
Muran 2000):

- Destacar la interdependencia entre los factores relacionales y técnicos en la

psicoterapia, cualquier factor técnico adquiriría sentido solo en el contexto de la
relación; el efecto de la intervención va a depender del estado del vínculo.

- Proveer de un marco para guiar las intervenciones del terapeuta de manera flexible,
dependiendo del estado del vínculo en ese momento.

- Utilizar las rupturas de la alianza como la “via regia” para entender los constructos
nucleares que determinan al paciente.

- Destacar la importancia de la negociación entre terapeuta y paciente de las tareas y

objetivos de la terapia. Para estos autores este proceso de negociación permanente sería
la condición necesaria para el cambio.

De acuerdo a esta caracterización de Bordin las rupturas de la alianza podrían consistir

en desacuerdos de las tareas u objetivos de la terapia o en problemas a nivel del vínculo.

Las estrategias terapéuticas irán encaminadas a enfrentar estas dos formas de amenazas
a la alianza:

1. Desacuerdos en tareas y objetivos

a) Foco directo en tareas y objetivos

a. Rediscutir el sentido de la terapia y tareas de microproceso: aquí se trata de reiterar

lo que convoca a terapeuta y paciente y aclarar malentendidos al respecto. Puede
consistir en un proceso de educación sobre lo que es una psicoterapia. En la tarea de
microproceso se incluyen ejercicios que permitan entender de qué se trata la terapia,
focusing, reporte de pensamientos automáticos del momento, etc.

b. Explorar los temas relacionales nucleares: como decíamos aquí se integra el trabajo
transferencial, directa y explícitamente a la alianza. Permite entender cómo una tarea
específica que pone en cuestión la alianza es determinada por un patrón relacional
maladaptativo previo del paciente. En este marco, la conciencia del terapeuta respecto a
su aporte a la ruptura de la alianza es fundamental.

b) Foco indirecto sobre tareas y objetivos

a. Reencuadrar el significado de las tareas y objetivos: de un modo que sean aceptables

para el paciente.
b. Cambiar las tareas y objetivos: se cambian tareas y objetivos renunciando a explorar
los factores que determinan que el paciente no pueda trabajar con las metas originales.
El paciente siente que se le abre un espacio a sus necesidades más personales.

2. Problemas relacionados con el vínculo

a) Foco directo sobre el vínculo

a. Clarificar malentendidos: si por ejemplo un paciente se siente herido por una

interpretación, más que abordar el origen relacional nuclear, se clarifica el origen del
malentendido, donde es fundamental que el terapeuta reconozca su contribución a éste.

b. Explorar los temas relacionales nucleares. Se procede del mismo modo que en el
caso de las rupturas en tareas y objetivos. En este caso sí el trabajo con la transferencia,
(tema relacional nuclear) es fundamental. Es interesante lo que plantean los autores: “en
ciertos aspectos, es conceptualmente más limpio mantener la distinción entre alianza y
transferencia, y ver la alianza como una precondición que hace posible la exploración de
la transferencia. Esto evita la dificultad conceptual de sostener que el desarrollo de la
alianza es precondición para la tarea terapéutica a la vez que una tarea en sí
misma”. Sólo puedo comentar que no puedo estar más de acuerdo.

b) Foco indirecto sobre el vínculo

a. Aliarse con la resistencia: por ejemplo aceptando la evitación defensiva frente a

sentimientos dolorosos o validando la desconfianza o desesperación del paciente.

b. Nueva experiencia relacional: aquí se busca mantener la alianza con acciones que
eviten confirmar el círculo vicioso relacional del paciente. Puede estar indicado en
pacientes que no pueden explorar la relación con el terapeuta o con poca capacidad de
autobservación.

Los autores de este modelo han iniciado una línea de investigación que pretende
demostrar la efectividad de su terapia. Esto no es lo que a nosotros más nos interesa en
estos momentos. Lo que nos resulta altamente relevante es que aparecen como
herederos de los conocimientos acumulados de la investigación empírica en
psicoterapia. No se puede trabajar con la transferencia, “patrones de relaciones
interpersonales maladaptativos”, “temas relacionales nucleares”, o como se los quiera
llamar, sin tomar en cuenta la alianza terapéutica. Por otra parte, en la medida que estos
autores se han hecho cargo del cúmulo de hallazgos empíricos que apoyan la relación
entre alianza y resultados terapéuticos, han elegido el trabajo directo con la rupturas de
la alianza como su foco central de trabajo.

Algunas Conclusiones

El psiquiatra Max Letelier decía que lo que la investigación empírica en psicoterapia iba
a aportar eran conocimientos ya sabidos por los viejos campesinos del Cáucaso,
dudando así de la posibilidad real de que la investigación enseñara algo nuevo a los
clínicos. Al releer el presente trabajo, me planteo que algo de eso hay, sin embargo la
 investigación nos permite reafirmar algunas de nuestras teorías clínicas y cuestionar
otras que nos pueden ser muy queridas. Pienso que en este capítulo nos enfrentamos a
las dos situaciones. En lo que sigue quisiera exponer algunas conclusiones que, me
parece, resultan relevantes para la práctica clínica:

 La revisión de los trabajos y el recorrido por el presente capítulo nos permiten concluir
sobre la importancia de mantener la separación conceptual entre los constructos
transferencia y alianza terapéutica. Según se ha documentado, ambos aspectos de la
relación son susceptibles de ser investigados separadamente y en su integración y mutua
dependencia.

 Queda demostrada la radical importancia de la alianza terapéutica en los procesos y

resultados terapéuticos. También es importante para la integración de las diversas
teorías psicológicas, en la medida que el concepto traspasó la frontera de la teoría
psicoanalítica y está siendo objeto de estudio y uso clínico en todas las escuelas.
Probablemente eso hace, como comentan algunos autores, que se desperfile en cuanto a
los constructos teóricos que la sustentan. Comparto plenamente la visión de diversos
investigadores que plantean que ésta es una condición necesaria, pero no suficiente. Es
sobre la tierra madre del vínculo donde se ejercerá la acción terapéutica específica, es
también sobre esta tierra que se potencia el crecimiento del paciente. Los trabajos de
Safran y Muran representan una buena integración de ambos componentes de la
relación, donde no se pierde en ningún momento de vista “la condición necesaria”.

 Queda claro que la interpretación transferencial parece funcionar como un bisturí. En

algunos casos puede ser altamente peligrosa, sobre todo si se la utiliza en alta frecuencia
sin discriminar en qué pacientes se está aplicando y en qué condiciones de la alianza
terapéutica. Parece ser, a pesar de algunos resultados controvertidos, que el trabajar con
la “transferencia operacionalizada” en terapias breves, rinde frutos, como se ilustra en el
caso “Margarita” al principio de este capítulo. Esto, siempre que las interpretaciones
sean dosificadas, se den a pacientes con historia de alguna buena relación objetal (la
psicopatología parece ser menos importante) y monitorizando el estado de la alianza.
Los trabajos advierten sobre el uso rígido de estos patrones relacionales para interpretar
la transferencia, ésta sería útil sólo si el patrón se hace evidente para terapeuta y
paciente en la sesión. Sino es mejor abocarse al análisis de los patrones maladaptativos
en las relaciones externas. Esto nos recuerda las prevenciones de los viejos maestros
respecto a la interpretación transferencial: darla sólo cuando es estrictamente necesario,
sobretodo si aparece una transferencia negativa. En este punto Max Letelier parece tener
razón.

Un corolario de lo expuesto, y tomando en cuenta los trabajos revisados, es que aquellos

pacientes que no establecen una buena alianza, especialmente pacientes con historia de
relaciones objetales de mala calidad, no podrán tolerar las interpretaciones sin sentirlas
como críticas y persecutorias. Probablemente la indicación para estos pacientes sea un a
psicoterapia de apoyo, como lo ilustro en la viñeta de Leticia.

 De lo referido respecto al uso de manuales parece concluirse que “la técnica mata a la
alianza”. Pienso que esto no es cierto, a menos que se los utilice da manera inflexible
como libro de cocina. Hay que usarlos más bien como un libros de ajedrez, que nos
obligan a hacer nuestras jugadas en la espontaneidad del intercambio terapéutico, pero
con la calidez y empatía necesaria para mantener la alianza, algo que no se aprende de
los manuales, pero sí eventualmente en el crecimiento personal y el autoconocimiento.
Finalmente, espero haber cumplido con un objetivo implícito de este trabajo que es
contribuir en la construcción de puentes entre la investigación y la clínica.

NOTAS

(1) El desarrollo del concepto de alianza que describo en los acápites siguientes se basan en los escritos
de Zetzel, 1968, Echegoyen, 1986 y en el excelente resumen de Safran y Muran, 2000.

(2) Diversos autores han aportado también a entender la multidimensionalidad de la alianza terapéutica,
por ejemplo, sobre la base de un análisis factorial, Marmar, Gaston, Gallagher y Thompson (1990, en
Krause, Arístegui, De la Parra, 2003) postulan cinco dimensiones, de las cuales dos se refieren al cliente,
dos al terapeuta y una a la díada terapeuta-cliente. Las dos primeras dimensiones son la confianza y la
capacidad de trabajo del cliente; la tercera está compuesta por la comprensión y el compromiso del
terapeuta; la cuarta se refiere al aporte negativo del terapeuta; y la quinta a la desavenencia entre cliente y
terapeuta respecto de la definición de metas y procedimientos (en Krause, Arístegui, De la Parra, 2003).
Para Gaston (1990, en Krause, Arístegui, De la Parra, 2003) son 4 los componentes de la alianza: 1.-
alianza de trabajo que se refiere a la capacidad del paciente de trabajar intencionadamente en la terapia,
2.- el vínculo afectivo del paciente con el terapeuta, 3.- la comprensión empática y compromiso del
terapeuta, 4.- el acuerdo de terapeuta y paciente sobre tareas y metas de la terapia.

Norcross, por su parte (en Horvath, 2005), revela 11 factores relacionales que contribuyen a la eficacia
terapéutica: alianza, cohesión, empatía, colaboración, consenso de metas, congruencia, retroalimentación,
reparación de rupturas de la alianza, autodevelación, manejo de la contratransferencia, consideración e
interpretación de la relación.

(3) Las escalas para cuantificar la alianza terapéutica pueden ser aplicadas por jueces independientes, ser
respondidads por el paciente y/o el terapeuta. Las más conocidas son: the Therapeutic Alliance Rating
Scale (TARS), the Californian Psychotherapy Alliance Rating System (CALTARS), the Californian
Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS), the Therapeutic Bond Scales (TBS; basado en el modelo
genérico). Las escalas más utilizadas son las creadas por Horvath y Greenberg: Working Alliance
Inventory (WAI, se basa en las subedimensiones de Bordin) y Therapeutic Working Alliance (TWA)

(4) Los determinantes, (input) de las actividad psicoterapéutica serían: características personales,
profesionales (se refiere al diagnóstico) y situación de vida del paciente, características personales,
profesionales y situación de vida del terapeuta, la organización o comunidad dentro de la cual se
desarrolla la psicoterapia, creencias culturales u orientaciones valóricas dentro de las cuales los
participantes le dan sentido a la psicoterpia.

(5) Las consecuencias (output) se darían en: en la vida y persona del paciente, en la vida y persona del
terapeuta, en la organización o comunidad que los rodea y en su sistema de creencias

(6) Las escalas de relaciones objetales definen desde a una tendencia permanente del paciente a establecer
relaciones caracterizadas por su madurez, estabilidad y consideración hasta relaciones primitivas,
inestables y explotadoras.

(7) Un breve ejemplo adaptado parcialmente del libro de Luborsky y Crits-Cristoph (1990): sueño de un
paciente: “yo iba a una tienda” (W= obtener algo), “completamente desnudo” (W=¿deseo de exhibirse?),
“dos mujeres jóvenes se ríen” (RO=es avergonzado) “y tuve que arrancar del dueño de la tienda”
(RO=perseguido por un hombre más fuerte), me sentía asustado y perseguido (RS: humillado, perseguido,
empequeñecido). Desde la perspectiva del clínico psicodinámico podríamos pensar en un tema nuclear de
connotaciones edípicas que podría darse perfectamente tanto en las relaciones actuales, como en la
relación transferencial.

(8) Para una aplicación clínica de estos desarrollos véase De la Parra, 2003.
(9) Ejemplo (adaptado de OPD 2001): una paciente depresiva se queja de tener que hacer todo en la casa,
se frustra por sentir que no recibe nada a cambio, se siente no considerada por los hijos, quienes no la
ayudan en sus quehaceres. Se queja también de su marido a quien debe apoyar permanentemente.

Perspectiva de la paciente: la paciente está acostumbrada a ser la la protectora de la casa. Se siente el

pilar fundamental de la casa. Se siente sobrepasada y se queja, en tono depresivo de nos ser considerada
por los demás.

Perspectiva de cómo la vivencia el terapeuta: la paciente habla sin parar, asegurándose cada cierto rato de
que el terapeuta la está escuchando. Justo antes de terminar la hora mira al entrevistador de manera
demandante, esperando un consejo. El terapeuta infiere que ha sido “nutrido” con información, pero que
ahora la paciente se da cuenta que se va a frustrar si no recibe algo de vuelta por parte del terapeuta.
Después de la entrevista, el terapeuta refiere que se desconectaba cada cierto rato debido a la verborrea de
la paciente.

Si llenamos los casilleros quedaría:

1a: La paciente se experimenta a sí misma como que permanentemente ella: ayuda, atiende cuida. (ítem
3); culpa, se queja (ítem 8).

1b: La paciente vivencia a los demás como que permanentemente ellos: le exigen (5); la ignoran (14).

2a: El terapeuta experimenta que la paciente permanentemente lo: determina, domina (6); se pegotea (21).

2b: El terapeuta se siente permanentemente respecto a la paciente: que se retira de ella (30).

Si esto lo sintetizamos en un foco con el cual se podría trabajar terapéuticamente, diría: La paciente siente que sus hijos y marido le
exigen y la ignoran (5,14), y ella se percibe como atenta y cuidadora aunque los culpa (3,8). Para ella es seguramente inconsciente
cómo controla a través de su conducta, y cómo se pegotea (6, 21) lo que hace que los demás se retiren (30), lo que, a su vez, la hace
sentirse ignorada.

(10) El siguiente ejemplo adaptado del manual de Strupp y Binder ilustra su funcionamiento

a) Actos del self: Rosa se siente completamente defectuosa, se pasa recortando el pelo todo el día,
especialmente si se siente mal consigo misma; simbolizando: el repararse para no auyentar a posibles
parejas y, a la vez, buscando verse mal para evitar que los hombres se acerquen y tener intimidad con
ellos. Busca además tener un sentimiento de control perfeccionista y autoconfortarse por autocaricias.

b) Espectativas acerca de los otros: Rosa se imagina que los demás la encuentran inadecuada
especialmente por su apariencia física. La falta de aprecio la mostrarían los hombres queriendo usarla
solo sexualmente.

c) Actos de los otros: Ella observa que la mayoría no se acerca a ella lo que interpreta como una
confirmación de sus temores y no como consecuencia de su retiro

Introyecto: Ella se castiga con autoreproches y retirándose de oportunidades de intercambio social para
recortarse el pelo, sintiéndose completamente defectuosa.

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