ENCUESTA MATRÍCULAS EN ALTERNANCIA 2021

FORMARTE
Previo a tu matrícula en nuestro ETDH FORMARTE, el Consejo Directivo de la institución ha
decidido preguntar ciertos aspectos y así determinar si el estudiante entrará en presencialidad o
en Virtualidad a nuestra institución. Cabe anotar que continuaremos nuestras actividades con el
seguimiento y control de la Secretaría de Educación y la Secretaría de Salud de Medellín; las cuales
dictarán en todo momento directrices, teniendo en cuenta la situación de salud que tenga en su
momento el barrio, la comuna y la ciudad.

ATENCIÓN: Si eres menor de edad, este formulario debe ser llenado con autorización de tus
padres y firmado por ellos.

Nota: Los datos que proporciones aquí, son verídicos y serán tratados con nuestra política
de protección a los mismos, y su carácter es netamente informativo, para poder saber si
estudiarás en presencialidad o virtualidad. https://formarte.edu.co/avisoprivacidad/

1. ¿Tienes alguna de las enfermedades de riesgo frente al COVID 19? (Diabetes, enfermedad
cardiovascular, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, SIDA, obesidad, desnutrición,
cáncer, EPOC, usas corticoides, usas inmunosupresores, estás en alguno de los grupos de riesgo
para COVID-19). MARCA CON UNA X TU RESPUESTA.

A) SÍ ☐

B) NO ☐

2. El curso que vas a realizar está programado en la modalidad PRESENCIAL. Si marcaste sí en la respuesta
anterior, haces parte de un grupo de alto riesgo o tienes una condición especial deberás marcar la
opción de VIRTUAL.

A) PRESENCIAL ☐
B) VIRTUAL ☐ (Solo si marcaste SÍ en la respuesta anterior)

3. Escribe cualquier información adicional relaciona con tu salud que sea necesario saber.

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ESPACIO PARA FIRMAS

(Los acudientes únicamente firman en caso de que el estudiante sea menor de edad).

Firma ESTUDIANTE: ________________________

Nombres y apellidos completos del Estudiante: _________________________________________

Tipo de documento: ___________________________

Número de documento:________________________

Correo electrónico: ____________________________

Teléfono de contacto: __________________________

EL SIGUIENTE CAMPO SOLO SE FIRMA Y DILIGENCIA SI EL ESTUDIANTE ES MENOR DE 18 AÑOS:

Firma acudiente: ________________________

Nombres y apellidos completos del acudiente: __________________________________________

Tipo de documento: _____________________________

Número de documento: __________________________

Correo electrónico: ______________________________

Teléfono de contacto: ____________________________