Seminario
Pancreatitis aguda
Lanceta 2020; 396: 726–34
* Coautores senior
Departamento de
Gastroenterología y
Hepatología ( L BoxhoornMD,
R PVoermans MD) y
Departamento de Cirugía
(Profesor MA Boermeester MD,
Prof. MG Besselink MD),
ÁmsterdamGastroenterología
Endocrinología Metabolismo,
AmsterdamUMC, Universidad de
Amsterdam, Amsterdam,
Países Bajos; Departamento de
Cirugía, Universidad de Maastricht
Centro médico +, Maastricht,
Países Bajos
(SA Bouwense MD);
Departamento de
Gastroenterología y
Hepatología, Erasmus
Centro Médico Universitario,
Rotterdam, Holanda
(Prof. MJ BrunoMD);
Departamento de
Gastroenterología y
Hepatología ( R CVerdonk MD)
y Departamento de Cirugía
(Prof. HC van Santvoort MD),
Hospital de San Antonio,
Nieuwegein, Holanda;
y Departamento de Cirugía, Centro
Médico Universitario
Utrecht, Utrecht, Países Bajos
(Prof. HC van Santvoort)
Correspondencia a:
Profesor Marc G Besselink,
Departamento de Cirugía,
ÁmsterdamGastroenterología Presentación
Metabolismo endocrinológico,
Grupo de estudio de pancreatitis holandés,
AmsterdamUMC, Universidad de
Amsterdam,
Amsterdam 1100 DD,
Países Bajos
mgbesselink @
amsterdamumc.nl
726
Lotte Boxhoorn, Rogier PVoermans, Stefan A Bouwense, Marco J Bruno, Robert CVerdonk, Marja A Boermeester, Hjalmar C van Santvoort *, Marc G Besselink *
La pancreatitis aguda es una enfermedad impredecible y potencialmente letal. El pronóstico depende principalmente del desarrollo de insuficiencia orgánica e
infección secundaria de necrosis pancreática o peripancreática. En los últimos 10 años, el tratamiento de la pancreatitis aguda se ha movido hacia un enfoque
multidisciplinario, personalizado y mínimamente invasivo. A pesar de las mejoras en el tratamiento y los cuidados intensivos, la pancreatitis aguda grave todavía
se asocia con altas tasas de mortalidad. En este Seminario, presentamos las últimas evidencias sobre estrategias diagnósticas y terapéuticas para la pancreatitis
aguda.
Introducción límite de lo normal, o (3) hallazgos compatibles con
La pancreatitis aguda es la pancreatitis gastrointestinal más común en las imágenes (TC con contraste [CECT], enfermedad que requiere ingreso
hospitalario agudo, con resonancia magnética o ecografía abdominal; figura 1). 7,8 Si se presenta una incidencia anual típica de 34 por 100000 personas-año
en hallazgos clínicos y de laboratorio elevados, países de ingresos adicionales. 1 La enfermedad se caracteriza por una imagen local que no se requiere
para confirmar el diagnóstico y la respuesta inflamatoria sistémica y tiene una pancreatitis aguda variable. No obstante, las imágenes pueden tener un
curso clínico. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro agudo leve indicado en la fase inicial cuando hay pancreatitis diagnóstica, que es
autolimitante y generalmente resuelve la incertidumbre. La pancreatitis necrotizante suele aparecer en una semana. Aproximadamente el 20% de los
pacientes se desarrollan y solo se detectan en las imágenes de 72 a 96 h después del inicio de la pancreatitis aguda moderada o grave, con necrosis de
los síntomas. 7
insuficiencia del tejido u órgano pancreático o peripancreático, o ambos, y una tasa
de mortalidad sustancial de 20 a 40%. 2-5
Etiología
El tratamiento de la pancreatitis aguda ha experimentado cambios Las pautas actuales recomiendan la identificación de las causas de la
considerables en los últimos 10 años, es decir, la introducción de un enfoque enfermedad lo antes posible. 7 Los cálculos biliares (45%) y el abuso de alcohol
multidisciplinario y personalizado que incluye intervenciones endoscópicas, (20%) son las causas más frecuentes de pancreatitis aguda en la mayoría de los
países de ingresos altos. 9
radiológicas y quirúrgicas mínimamente invasivas para la necrosis
pancreática y peripancreática infectada y las mejoras en los cuidados Las causas menos frecuentes son la medicación, la colangiopancreatografía
intensivos han reducido tanto la morbilidad como mortalidad. 6 Este seminario retrógrada endoscópica (CPRE), la hipercalcemia, la hipertrigliceridemia, la
proporciona una descripción general de la evidencia actual sobre el infección, la genética, las enfermedades autoinmunes y el traumatismo
diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la pancreatitis aguda, y (quirúrgico). Las pruebas de diagnóstico iniciales estándar de pancreatitis aguda
aborda nuevos desarrollos y preguntas de investigación sin respuesta. incluyen la evaluación de antecedentes médicos (p. Ej., Ingesta de alcohol y
medicamentos, antecedentes familiares y enfermedad de cálculos biliares
conocida), examen físico, pruebas de laboratorio (p. Ej., Enzimas hepáticas,
triglicéridos séricos y calcio) y ecografía transabdominal . Si no se identifica
Diagnóstico y etiología ningún factor causal mediante estas pruebas iniciales, se indica una evaluación
clínica extensa para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad.
Los pacientes con pancreatitis aguda suelen presentar dolor abdominal
superior intenso. El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en el
cumplimiento de dos de tres criterios: (1) dolor abdominal superior, (2)
amilasa o lipasa sérica (o ambas) de al menos tres veces la parte Predicción de severidad
superior Dado el curso impredecible de la pancreatitis aguda, no es sorprendente que
una gran cantidad de estudios hayan intentado predecir el curso clínico de la
enfermedad. Los sistemas de puntuación clínica y bioquímica incluyen la
Estrategia de búsqueda y criterios de selección Evaluación de fisiología aguda y salud crónica II, los Criterios de Ranson para
la mortalidad por pancreatitis o la puntuación de gravedad de la pancreatitis
Las guías internacionales más recientes basadas en evidencia sobre pancreatitis aguda
aguda de Glasgow modificada y pruebas de suero individuales (es decir,
se utilizaron como fuente principal para este seminario. Se realizó una búsqueda
proteína C reactiva y nitrógeno ureico en sangre). 10,11
bibliográfica sistemática adicional realizada el 1 de julio de 2019 en las bases de datos
Cochrane Library, PubMed y Embase, que se centró en los estudios publicados después
Los sistemas de puntuación se utilizan con frecuencia con fines de
de que se publicaran las directrices de la Asociación Internacional de Pancreatología y la
investigación, pero carecen de relevancia clínica debido a su bajo valor
Asociación Americana del Páncreas de 2013. Usamos los términos de búsqueda
predictivo. 12
“pancreatitis aguda ”Y“ pancreatitis necrotizante ”, y publicaciones seleccionadas de los
últimos 5 años, pero no excluyó publicaciones o guías antiguas relevantes y comúnmente
Las guías actuales recomiendan monitorear la presencia de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o falla orgánica al
referenciadas.
ingreso durante un mínimo de 48 h para predecir el desarrollo de un
curso severo de la enfermedad. 7,13
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Clasificación de severidad
La gravedad de la pancreatitis aguda se puede definir como leve, Pancreatitis aguda (al menos dos criterios)

moderadamente grave o grave según la clasificación revisada de Atlanta (1) Dolor abdominal superior
(2) Amilasa o lipasa sérica (o ambas)> 3 veces la
(panel). 8 Esta clasificación divide la gravedad de la enfermedad en tres límite superior de lo normal

grupos en función de la presencia de insuficiencia orgánica y complicaciones (3) Hallazgos típicos sobre imágenes

locales (p. Ej., Acumulación de líquido pancreático o peripancreático o

trombosis de la vena porta) o sistémicas (p. Ej., Exacerbación de
Etiología
comorbilidades preexistentes).
• Historial médico
• Historia familiar
• Uso de medicamentos y alcohol
De acuerdo con la clasificación revisada de Atlanta, la pancreatitis aguda se
• Pruebas de laboratorio (enzimas hepáticas, triglicéridos, calcio)
clasifica como leve en ausencia de complicaciones locales o sistémicas y falla • Ecografía transabdominal
orgánica. 8 Los pacientes con pancreatitis aguda leve generalmente se tratan de
manera conservadora y suelen ser dados de alta en el plazo de una semana.
Tratamiento inicial Tratamiento de la pancreatitis necrotizante
La pancreatitis aguda se clasifica como moderadamente grave en el caso de
• Reanimación con líquidos dirigida por objetivos con solución de lactato • Enfoque progresivo mínimamente invasivo en casos de
complicaciones locales o sistémicas y en ausencia de insuficiencia orgánica de Ringer pancreatitis necrotizante infectada probada o muy sospechada

persistente. 8 Los pacientes con pancreatitis moderadamente grave pueden • Soporte nutricional a las 72 h

requerir atención especializada prolongada. Y por último, la pancreatitis aguda • CPRE en casos de colangitis o colestasis persistente • Intervención preferiblemente retrasada hasta la fase de necrosis
amurallada

se clasifica como grave en el caso de insuficiencia (persistente) de un solo

• Ningún papel para antibióticos profilácticos o probióticos • Evaluar la rotura o desconexión del conducto pancreático después
de una pancreatitis necrotizante
órgano o de múltiples órganos, que se asocia con tasas de mortalidad entre el • Atención de apoyo máxima en la UCI en casos de insuficiencia orgánica

20 y el 40%. 2-5

Prevención de la recurrencia

Alternativamente, la pancreatitis aguda se puede clasificar de acuerdo • Pancreatitis (presunta) idiopática:

• Repetir ecografía abdominal
con la clasificación basada en determinantes. A diferencia de la
• Ecografía endoscópica
clasificación revisada de Atlanta, la clasificación basada en determinantes • Pancreatitis biliar leve: colecistectomía durante el ingreso
diferencia entre cuatro categorías en función de la presencia de • Pancreatitis biliar grave: colecistectomía después de 6 semanas

insuficiencia orgánica (transitoria vs persistente) y el estado de necrosis

pancreática o peripancreática (estéril vs infectado; panel). 14 Figura 1: Algoritmo de tratamiento para la pancreatitis aguda
CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. UCI = unidad de cuidados intensivos.

Complicaciones locales
Panel: Clasificación de la gravedad de la enfermedad
Las complicaciones locales más frecuentes asociadas con la pancreatitis
aguda son las acumulaciones de líquido pancreático o peripancreático. 8 Debe Definiciones según la clasificación revisada de Atlanta

hacerse una distinción clara entre las acumulaciones asociadas con • Pancreatitis aguda leve: sin complicaciones locales * o sistémicas † ni
insuficiencia orgánica
pancreatitis edematosa intersticial y las acumulaciones que surgen de la
pancreatitis necrotizante. 8 Es importante reconocer las diferentes • Pancreatitis aguda moderadamente grave: complicaciones locales o sistémicas,

características morfológicas de las colecciones de líquido pancreático o insuficiencia orgánica transitoria (<48 h) o ambas Pancreatitis aguda grave:

peripancreático porque también requieren un enfoque de tratamiento • complicaciones locales o sistémicas e insuficiencia orgánica o múltiple

diferente. La consulta de un radiólogo abdominal experimentado puede persistente (> 48 h)

ser muy valiosa.

Definiciones según la clasificación basada en
determinantes
En el caso de la pancreatitis edematosa intersticial, las colecciones se
• Pancreatitis aguda leve: sin necrosis pancreática o peripancreática y sin
denominan colecciones de líquido pancreático o peripancreático agudas, que se insuficiencia orgánica

desarrollan durante las primeras 4 semanas de la enfermedad y contienen un

• Pancreatitis moderada: necrosis pancreática o peripancreática estéril, insuficiencia
contenido líquido homogéneo (figura 2). Generalmente, estas colecciones se
orgánica transitoria (<48 h) o ambas Pancreatitis aguda moderadamente grave:
resuelven espontáneamente con el tiempo. Si estas acumulaciones persisten
• necrosis pancreática o peripancreática infectada o insuficiencia orgánica persistente (>
más de 4 semanas después del inicio de la pancreatitis aguda, se denominan
48 h) Pancreatitis aguda grave: necrosis pancreática o peripancreática infectada y
pseudoquistes pancreáticos (figura 2). Los pseudoquistes pancreáticos están
• necrosis pancreática o peripancreática infectada insuficiencia orgánica (> 48 h)
rodeados por una pared bien definida. Se cree que estas colecciones surgen de
una rotura del conducto pancreático principal o de una de sus ramas laterales en
ausencia de necrosis pancreática o peripancreática. * Complicaciones locales: acumulación de líquido pancreático o peripancreático, trombosis de la vena porta y esplénica,
isquemia intestinal y disfunción de la salida gástrica. † Complicaciones sistémicas: exacerbación de la comorbilidad
preexistente.

En la pancreatitis necrosante, las colecciones durante la primera

4 semanas después del inicio de la enfermedad se conoce como necrosis aguda que puede afectar al parénquima pancreático solo a colecciones necróticas (figura 2).
Las acumulaciones necróticas agudas, pero a menudo se acompañan de la presencia de peripancreáticos, contienen cantidades variables de líquido y detritos necróticos.
necrosis. En aproximadamente el 50% de los pacientes, la necrosis es

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UN segundo
C re
Figura 2: Complicaciones locales definidas según los criterios revisados de Atlanta
(A) Colección de líquido peripancreático agudo: pancreatitis edematosa intersticial a menos de 4 semanas. (B) Colección necrótica aguda: pancreatitis
necrotizante a menos de 4 semanas. (C) Seudoquiste pancreático: pancreatitis edematosa intersticial a más de 4 semanas. (D) Necrosis amurallada:
pancreatitis necrotizante a más de 4 semanas.
Ver En línea para el apéndice localizado únicamente fuera del páncreas, sin necrosis del parénquima
pancreático. 8,15,16 Cuando las colecciones necróticas agudas maduran y
encapsulan, generalmente después de 4 semanas, se las denomina necrosis
amurallada (figura 2). 8,17
Otras complicaciones locales de la pancreatitis aguda pueden incluir
síndrome compartimental abdominal, isquemia intestinal, disfunción de la salida
gástrica, trombosis de la vena porta o esplénica y pseudoaneurisma. Describir el
tratamiento de todas estas complicaciones va más allá del alcance de este
seminario, pero en resumen, el síndrome compartimental abdominal y la
isquemia intestinal requieren principalmente una intervención quirúrgica.
Además, el sangrado de un pseudoaneurisma generalmente requiere que el
radiólogo intervencionista lo enrolle. La trombosis de la vena porta o esplénica
suele tratarse de forma conservadora. En última instancia, podría ser necesario
un drenaje transluminal endoscópico si se produce una disfunción de la salida
gástrica como resultado de una acumulación persistente de líquido pancreático
o peripancreático. 13
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de la pancreatitis aguda es de apoyo e incluye un estrecho
seguimiento de los signos vitales, el equilibrio de líquidos, el alivio del dolor y la
nutrición. Los pacientes son mejor tratados por un equipo multidisciplinario, que
típicamente incluye un gastroenterólogo, cirujano, radiólogo (intervencionista) y
dietista.
Reanimación con líquidos y manejo del dolor
La respuesta inmunitaria sistémica que suele acompañar
La pancreatitis aguda conduce a la extravasación de líquido en el tercer órgano,
espacio, que podría resultar en hipovolemia, hipoperfusión. La pancreatitis biliar aguda que se desarrolla como resultado de la reanimación transitoria de líquidos es
falla y finalmente a la muerte. Por lo tanto, adecuado
esencial para corregir la pérdida de líquidos, el lodo biliar o ambos. El papel de la CPRE en la reducción
728
mantener un volumen intravascular adecuado y aumentar la perfusión o microperfusión
de órganos. La fluidoterapia óptima con una estrecha monitorización de los signos
vitales en las primeras etapas del curso de la enfermedad mejora el resultado clínico
(apéndice págs. 1-3). 18,19
Sin embargo, un reemplazo de líquidos no dirigido puede ser perjudicial y
potencialmente letal, como se muestra en dos ensayos controlados aleatorios. 20,21
Aunque la evidencia con respecto a la velocidad óptima de infusión de líquidos
es escasa, las guías actuales recomiendan la fluidoterapia intravenosa con 5-10
ml / kg por h hasta una frecuencia cardíaca de menos de 120 por min, presión
arterial media entre 65 mmHg y 85 mmHg y urinaria se alcanza una producción
de más de 0 · 5–1 · 0 mL / kg por h. 7
La infusión con solución de lactato de Ringer parece estar asociada con una
menor probabilidad de desarrollar síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y concentraciones reducidas de proteína C reactiva, en comparación
con una infusión con solución salina normal y, por lo tanto, la solución de
lactato de Ringer debería ser la opción preferida. 7,22-25
El dolor abdominal severo es el síntoma más predominante y angustiante
para los pacientes y requiere medicación adecuada para el dolor de acuerdo con
la escala de tratamiento del dolor de la OMS. 26 Ningún analgésico en particular
es superior en términos de eficacia o seguridad. 27 Sin embargo, los opioides
podrían disminuir la necesidad de analgésicos suplementarios. 28 Se ha sugerido
que la perfusión del páncreas se mejora mediante la administración de
anestesia epidural. 29 Un estudio retrospectivo multicéntrico encontró que el uso
de analgesia epidural en pacientes con pancreatitis aguda, ingresados en la
unidad de cuidados intensivos, se asoció con una reducción de la mortalidad a
los 30 días en comparación con los pacientes que no usaron analgesia epidural
(2% vs 17% de mortalidad). 30 Se necesitan más estudios prospectivos sobre el
uso de anestesia epidural para la pancreatitis aguda antes de que pueda
recomendarse como atención de rutina.
Nutrición
El soporte nutricional óptimo mantiene la función de barrera intestinal,
inhibe la translocación bacteriana y disminuye el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica. 31
El ensayo multicéntrico aleatorizado PYTHON 32 encontraron que la alimentación
por sonda enteral temprana dentro de las 24 h no redujo la tasa de infección (25%
vs 26%) o mortalidad (11% vs 7%) en comparación con la alimentación a pedido.
Por tanto, la alimentación por sonda enteral puede iniciarse una vez que los
pacientes tengan una ingesta calórica insuficiente después de 72 h. Aunque a
menudo se cree que la alimentación nasogástrica se asocia con un mayor riesgo
de aspiración en comparación con la alimentación nasoyeyunal, dos pequeños
ensayos aleatorizados mostraron que la alimentación nasogástrica era segura y
bien tolerada. 33,34 En comparación con la alimentación enteral, no se recomienda la
nutrición parenteral de rutina debido al riesgo asociado de complicaciones,
necesidad de cirugía y mortalidad. 35,36
Papel de la CPRE en la pancreatitis biliar
obstrucción de la bilis y el conducto pancreático por cálculos biliares
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la gravedad de la pancreatitis biliar aguda ha sido objeto de discusión
durante muchos años. Varios estudios han demostrado que la CPRE
no es eficaz en pacientes con pancreatitis leve prevista, principalmente
porque los beneficios potenciales no superan los riesgos del
procedimiento. 37 Las guías actuales recomiendan que la CPRE urgente
solo está indicada en pacientes con pancreatitis biliar y colangitis
concomitante, y podría considerarse en pacientes con colestasis
persistente. 7,13,38 El ensayo APEC multicéntrico aleatorizado 39 informaron
que la CPRE urgente de rutina con esfinterotomía biliar (<24 h) no
redujo la mortalidad o las complicaciones graves en pacientes con
pancreatitis biliar grave prevista en comparación con el tratamiento
conservador (38% vs 44%). En conclusión, parece que la CPRE, sobre
todo en la fase inicial, debería reservarse para pacientes con
pancreatitis biliar aguda que tengan colangitis concomitante. Se está
investigando un enfoque más apropiado que el uso de CPRE,
utilizando una ecografía endoscópica temprana y solo seguido de
CPRE en el caso de coledocolitiasis o lodos comprobados.
Prevención de complicaciones infecciosas.
En la pancreatitis aguda, las infecciones tempranas relevantes, como la
neumonía o la bacteriemia, así como una infección secundaria posterior de la
necrosis pancreática o peripancreática, podrían provocar sepsis y tener un
efecto sustancial en el resultado clínico. 40
Se cree que la infección secundaria de la necrosis pancreática o
peripancreática es el resultado de la translocación bacteriana de
microorganismos desde la luz intestinal. 41 No obstante, el uso profiláctico
de antibióticos no reduce el riesgo de infección secundaria. 42,43 Además, la
administración de antibióticos profilácticos está asociada con el desarrollo
de bacterias multirresistentes y superinfección fúngica. 44
Por lo tanto, los antibióticos solo se recomiendan como tratamiento de una infección
secundaria confirmada o sospechada clínicamente. 7,45
El ensayo PROPATRIA multicéntrico y aleatorizado 46 encontraron una mayor tasa
de mortalidad en los pacientes que recibieron probióticos enterales que en los que
no los recibieron. Por tanto, las directrices actuales no recomiendan la
administración de probióticos para el tratamiento de la pancreatitis aguda. 7
Manejo de las complicaciones locales: pancreatitis
edematosa intersticial
Indicación y momento de la intervención
Por lo general, las acumulaciones agudas de líquido pancreático o peripancreático en
la pancreatitis edematosa intersticial se resuelven espontáneamente en las primeras
semanas posteriores al inicio de la enfermedad y rara vez requieren intervención. 47 Desarrollo
de un
El pseudoquiste pancreático es raro después de una pancreatitis aguda.
Generalmente, la indicación para la intervención de pseudoquistes pancreáticos
viene determinada por la presencia de síntomas, como obstrucción de la salida
gástrica o dolor abdominal. 48
Las pautas actuales no indican qué tamaño deben tener los pseudoquistes
antes de que sea necesaria la intervención; sin embargo, los pseudoquistes
mayores de 6 cm a menudo causan
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síntomas. 47 El drenaje de los pseudoquistes pancreáticos se realiza
preferiblemente después de encapsular la colección para reducir el riesgo de
complicaciones, que demora aproximadamente de 4 a 6 semanas desde el inicio
de la enfermedad. 8,47
Estrategias de intervención
Aunque existen diferentes modalidades de drenaje para el drenaje de
pseudoquistes pancreáticos, se prefiere el drenaje transluminal endoscópico
cuando se puede llegar a un pseudoquiste por vía endoscópica. 47,49 Si un
seudoquiste se comunica con el conducto pancreático principal, puede ser
necesario un drenaje transpapilar adicional. 47 Sin embargo, el papel del drenaje
transluminal endoscópico combinado y el drenaje transpapilar para los
pseudoquistes pancreáticos sigue siendo objeto de debate, principalmente
porque no se ha demostrado ningún beneficio adicional en términos de tasas de
recurrencia. 50
Manejo de complicaciones locales: pancreatitis necrotizante
Indicación y momento de la intervención
La mayoría de los pacientes con necrosis pancreática o peripancreática estéril
pueden tratarse de forma conservadora, independientemente del tamaño y la
extensión de las colecciones. 7,51
El drenaje de la necrosis pancreática o peripancreática estéril puede introducir una
infección iatrogénica, con la consiguiente exposición a intervenciones adicionales y
riesgos relacionados con el procedimiento. 52,53 La intervención solo debe considerarse
en un pequeño subgrupo de pacientes con síntomas persistentes, como dolor
abdominal, obstrucción de la salida gástrica, ictericia o retraso del crecimiento al
menos 4 a 8 semanas después del inicio de la enfermedad. Es posible que no se
requiera una intervención anterior porque la mayoría de las colecciones se
resolverán espontáneamente con el tiempo. 7,54
Por el contrario, la infección secundaria de la necrosis peripancreática
casi siempre requiere una intervención invasiva. 3,7
La infección secundaria se hace evidente por las configuraciones de gas en la
colección necrótica en CECT en aproximadamente la mitad de los pacientes. 17 En
la otra mitad de los pacientes, los signos clínicos de infección a menudo son
suficientes para diagnosticar una infección secundaria de necrosis pancreática o
peripancreática. En caso de duda diagnóstica, puede ser necesaria una tinción
de Gram positiva o un cultivo de la colección necrótica, obtenido por aspiración
transabdominal con aguja fina. Sin embargo, la desventaja de la aspiración con
aguja fina en este escenario es la tasa de falsos negativos del 25%. 7
El primer paso en el tratamiento de pacientes con pancreatitis
necrotizante infectada es la administración de una terapia con antibióticos
de amplio espectro. 7,45 Una pequeña proporción de pacientes puede tratarse
con cuidados de apoyo y antibióticos solos, sin la necesidad de
intervenciones invasivas adicionales. 3
Las pautas actuales recomiendan posponer el drenaje del catéter durante
varias semanas para esperar la etapa de necrosis amurallada. 7,8,54 El proceso
de maduración y encapsulación de la colección facilita intervenciones
seguras y reduce el riesgo de complicaciones. 55,56 Sin embargo, en la era de
las intervenciones mínimamente invasivas, la ventaja del retraso
729
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podría ser menos relevante de lo que era cuando prevalecían los
procedimientos más invasivos. 17,57 La infección secundaria de necrosis
pancreática o peripancreática ya puede ocurrir en las primeras 3 semanas
después del inicio de la enfermedad, y la administración a largo plazo de
antibióticos podría conducir a una mayor incidencia de infecciones fúngicas y
resistencia a los antibióticos. 17,40,55 En un estudio retrospectivo de 193 pacientes,
la intervención endoscópica antes de la etapa de necrosis amurallada redujo la
mortalidad en comparación con el abordaje convencional (4% vs 13%). 58 Además, mostró diferencias en la mortalidad (9% con el enfoque endoscópico
una encuesta internacional entre pancreatólogos expertos mostró que el 45%
de los expertos preferían o indicaban realizar el drenaje con catéter
directamente después de diagnosticar una infección secundaria de necrosis
pancreática o peripancreática. 59 El ensayo POINTER aleatorizado 60 podría dar
lugar a cambios en las opiniones sobre el momento óptimo de intervención.
Estrategias de intervención
En los últimos 10 años, la cirugía abierta tradicional para la pancreatitis
necrotizante infectada ha sido reemplazada casi por completo por
procedimientos mínimamente invasivos.
El abordaje escalonado, que consiste en drenaje con catéter
percutáneo o drenaje transluminal endoscópico, seguido de
necrosectomía mínimamente invasiva solo cuando es clínicamente
necesario, es el tratamiento estándar actual. 7
El ensayo PANTER multicéntrico y aleatorizado 61 mostró que un enfoque
escalonado en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada redujo el
criterio de valoración primario combinado de complicaciones mayores y
mortalidad en comparación con la necrosectomía abierta (40% vs 69%). Esta
diferencia persistió durante el seguimiento (44% vs 73%), sin una mayor
necesidad de intervenciones invasivas adicionales en el grupo de abordaje
escalonado. 62
El abordaje escalonado se puede realizar tanto quirúrgicamente como
endoscópicamente. Los dos enfoques diferentes se han comparado entre sí
en dos ensayos aleatorizados. 63,64
Primero, el ensayo multicéntrico aleatorizado TENSION 63 no encontraron diferencias
significativas en la mortalidad y la morbilidad mayor
Figura 3: Drenaje transluminal endoscópico con un stent metálico de colocación de lumen
730
entre el abordaje endoscópico escalonado y el abordaje escalonado quirúrgico
(43% vs 45%). No obstante, la estancia hospitalaria media fue más corta (53
días vs 69 días) y pacientes (5% vs 32%) tratados según el abordaje
endoscópico escalonado desarrollaron menos fístulas pancreático-cutáneas.
Posteriormente, el ensayo MISER aleatorizado de un solo centro 64 compararon
la cirugía mínimamente invasiva (desbridamiento retroperitoneal laparoscópico
o asistido por video) con el abordaje endoscópico escalonado. Este ensayo no
escalonado vs 6% con cirugía mínimamente invasiva) e insuficiencia orgánica
de nueva aparición (6% vs 9%). Sin embargo, el enfoque endoscópico
escalonado resultó en una tasa reducida de complicaciones mayores (12% vs 41%)
y, en particular, menor probabilidad de fístulas enterales y pancreático
cutáneas (0% vs 28%). En conclusión, el abordaje endoscópico escalonado se
ha convertido gradualmente en el tratamiento preferido para la pancreatitis
necrotizante infectada, aunque el escalón endoscópico podría no ser factible
en todos los pacientes. sesenta y cinco Si las acumulaciones necróticas se extienden al
flanco o la región pélvica, puede ser necesario un drenaje con catéter
percutáneo (adicional). La ruta preferida para el drenaje del catéter percutáneo
es a través del retroperitoneo, por lo que el drenaje puede usarse como guía
para la necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva (es decir,
desbridamiento retroperitoneal asistido por video y endoscopia del tracto
sinusal) en una etapa posterior. La opción del drenaje endoscópico con catéter
transluminal y percutáneo combinado, que también se conoce como drenaje
de modalidad dual, no debe pasarse por alto en pacientes con grandes
colecciones que se extienden hacia las canaletas paracólicas o la región
pélvica. 66–69 Idealmente, cada paciente con pancreatitis necrotizante infectada
es discutido y tratado por un equipo multidisciplinario con suficiente
experiencia en ambos enfoques.
Stents metálicos que se colocan en el lumen
El tratamiento endoscópico de la pancreatitis necrotizante infectada ha
evolucionado rápidamente a lo largo de los años. Los stents metálicos
opuestos a Lume (LAMS) se desarrollaron en 2011 como una alternativa a
los stents plásticos de doble pigtail utilizados tradicionalmente (figura 3).
Los beneficios potenciales de LAMS incluyen un lumen más grande (15–20
mm de diámetro) en comparación con los stents de plástico de doble cola
de cerdo (7–10 Fr de diámetro). Teóricamente, el diámetro mayor permite
un mejor drenaje del tejido necrótico en el tracto gastrointestinal. Además,
los LAMS facilitan la necrosectomía transluminal endoscópica. La mejor
evidencia disponible sobre LAMS proviene de un ensayo aleatorizado que
comparó la eficacia del drenaje transluminal endoscópico con LAMS con los
stents plásticos de doble coleta en pacientes con necrosis de paredes
estériles infectadas y sintomáticas. 70 El estudio no encontró diferencias en la
mediana del número total de procedimientos (dos vs tres), reingresos y
duración de la estancia hospitalaria. Aunque el tratamiento endoscópico
con LAMS se asoció con mayores costos de procedimiento, los costos
generales del tratamiento fueron iguales. No obstante, cabe destacar que
una alta tasa de
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Se observaron eventos adversos relacionados con LAMS. Por lo tanto, las
últimas pautas de consenso recomiendan LAMS o stents plásticos de doble
coleta para el drenaje transluminal endoscópico y la retirada de LAMS
después de 4 semanas para minimizar los riesgos de complicaciones. 13,70–72 Se
ha sugerido que se podrían colocar stents de plástico de doble cola de cerdo
adicionales a través de LAMS para reducir los riesgos de migración u
oclusión del stent. 73–75 Sin embargo, la evidencia de alta calidad para este
enfoque aún es escasa. La ventaja teórica de LAMS para el drenaje
endoscópico de pseudoquistes pancreáticos todavía se debate. Un
metanálisis no encontró mejores resultados después del drenaje
transluminal endoscópico de pseudoquistes pancreáticos con stents
metálicos. 76 Por lo tanto, los stents de plástico de doble pigtail deben ser
preferidos para los pseudoquistes pancreáticos, dado su excelente perfil de
seguridad y la posibilidad de dejar los stents de plástico de doble pigtail in
situ.
Conducto pancreático interrumpido y desconectado
La necrosis del parénquima pancreático con frecuencia resulta en un conducto
pancreático parcialmente roto o completamente desconectado. Se cree que el
conducto pancreático interrumpido o desconectado ocurre en aproximadamente
20 a 40% de los pacientes con pancreatitis necrotizante aguda, aunque los datos
confiables son escasos. 6,63,77,78 La integridad del conducto pancreático se puede
evaluar mediante una colangiopancreatografía por resonancia magnética
(reforzada con secretina) (CPRM). 13,79 No existen
directrices sobre el tratamiento del conducto pancreático interrumpido o
desconectado. Un abordaje ampliamente aceptado es el drenaje endoscópico
transluminal de las acumulaciones de líquido asociadas con stents plásticos de
doble coleta, que pueden dejarse in situ indefinidamente para mantener el drenaje
interno al estómago. 13
Este consejo se basa en los hallazgos de un ensayo aleatorizado que encontró
que una menor recurrencia de colecciones de líquido pancreático en las que se
dejaron endoprótesis transluminales in situ (0% vs 38%). 80 Transluminal
endoscópico combinado
No se recomienda el drenaje y la colocación rutinaria de endoprótesis en el conducto
pancreático para la desconexión del conducto pancreático, pero se puede considerar el
puente transpapilar en pacientes con rotura del conducto pancreático. 13
Insuficiencia pancreática endocrina y exocrina
La pancreatitis aguda puede verse afectada por el deterioro de la función
pancreática exocrina y endocrina. Según un metanálisis de 32 estudios en los
que participaron 1495 pacientes, la prevalencia combinada de insuficiencia
exocrina pancreática es del 19% después de una pancreatitis leve y del 33%
después de una pancreatitis grave. 81 Las manifestaciones clínicas de la
insuficiencia pancreática exocrina incluyen malestar abdominal, esteatorrea y
alteración de la digestión, que provocan malabsorción de nutrientes y
desnutrición. Por tanto, los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina
corren el riesgo de desarrollar una deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E
y K). Las concentraciones de elastasa-1 fecal o, si está disponible, la prueba de
aliento con triglicéridos mixtos con ¹³C, pueden identificar el diagnóstico de
insuficiencia pancreática exocrina. 82,83 El tratamiento de la insuficiencia exocrina
pancreática consiste principalmente en
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Seminario
administración de enzimas pancreáticas exógenas, tanto para reducir los
síntomas clínicos de la esteatorrea como para prevenir complicaciones
metabólicas.
Además, se debe prestar especial atención al desarrollo de
insuficiencia pancreática endocrina. Un metaanálisis de 24 estudios
prospectivos, en los que participaron 1102 pacientes, mostró que al
23% de los pacientes se les diagnosticó diabetes después del primer
episodio de pancreatitis aguda. 84 Además, se asume que estos
pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad e ingreso hospitalario
que los pacientes con diabetes tipo 2. 85 El desarrollo de diabetes
secundaria a pancreatitis aguda es, según las guías más recientes, 86 clasificada
como diabetes del páncreas exocrino, y también conocida como
pospancreatitis
diabetes. Glucosa en ayunas, hemoglobina A glicada 1c, y las pruebas de
tolerancia a la glucosa oral se consideran apropiadas
herramientas diagnosticas. 87 Aunque no existen pautas disponibles que se centren
específicamente en el tratamiento de la diabetes pospancreatitis, generalmente
se recomienda el tratamiento que se usa típicamente para la diabetes tipo 2,
incluidos los ajustes en el estilo de vida. 88,89
En conclusión, tanto la disfunción pancreática endocrina como la
exocrina son consecuencias comunes de la pancreatitis aguda y deben
vigilarse de cerca para evitar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.
Prevención de la recurrencia
Aproximadamente el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan
ataques recurrentes de pancreatitis. 90,91 Después de una pancreatitis biliar leve, se
recomienda encarecidamente realizar una colecistectomía durante el mismo
ingreso hospitalario para prevenir la recurrencia de la enfermedad. 7 Este consejo
se basa en el ensayo multicéntrico aleatorizado PONCHO, 92 en el que la
colecistectomía en el mismo ingreso fue segura y redujo sustancialmente la tasa
de complicaciones recurrentes relacionadas con cálculos biliares y la mortalidad
en comparación con una colecistectomía electiva (5% vs 17%). Además, la
colecistectomía en el mismo ingreso redujo los costos generales. 93 Sin embargo,
La evidencia sobre el momento óptimo de la colecistectomía en pacientes
con pancreatitis biliar necrotizante es escasa. 94,95
Se aconseja retrasar la colecistectomía hasta que las colecciones
necróticas se hayan resuelto, o si persisten más allá de las 6 semanas y
solo cuando el procedimiento se pueda realizar de forma segura, teniendo
en cuenta la ubicación de las colecciones restantes. 7,94 Aunque la CPRE con
esfinterotomía disminuye pero no elimina el riesgo de pancreatitis biliar
recurrente, también se recomienda la colecistectomía en estos pacientes. 96
Otros factores de riesgo importantes para la recurrencia de la pancreatitis
aguda, así como para la progresión a pancreatitis crónica, son el consumo
de alcohol y el tabaquismo. 91,97
La abstinencia de alcohol después del primer episodio de enfermedad protege contra la
recurrencia de la enfermedad. 98-100
La causa de la pancreatitis aguda sigue sin estar clara en aproximadamente
15 a 25% de los pacientes después de las pruebas de diagnóstico estándar. 101-104 Varias
causas de pancreatitis aguda pueden pasarse por alto con estas pruebas. El
primer paso es
731
 Seminario
Repita la ecografía transabdominal después de la recuperación clínica
porque los cálculos biliares y los lodos biliares podrían pasarse por alto en
la evaluación inicial. Además, la sensibilidad y la precisión diagnóstica de
la ecografía transabdominal repetida son más altas que la primera. 7,105 Una
ecografía transabdominal repetida también es una estrategia no invasiva y
rentable en comparación con otras modalidades. En adelante, se aconseja
la ecografía endoscópica para evaluar una causa biliar, así como la
presencia de neoplasias pancreáticas y pancreatitis crónica. 7,103,104,106 Sin
embargo,
Debe identificarse el papel exacto de la ecografía endoscópica en este
contexto. Después de una recurrencia de la presunta pancreatitis aguda
idiopática, se recomienda la CPRM (mejorada con secretina) para identificar
anomalías anatómicas, si no se han visualizado ya mediante ecografía
endoscópica. 7 Se debe considerar el asesoramiento genético en pacientes con
ataques recurrentes de pancreatitis aguda idiopática. 7 Mutaciones genéticas
en PRSS1, el gen que codifica la tripsina-1, se observan en la mayoría de los
pacientes con pancreatitis aguda hereditaria. 107
Perspectivas futuras de investigación
Aún quedan muchas preguntas sobre el tratamiento más óptimo de la
pancreatitis aguda. Lo más importante es que se necesitan investigaciones
sobre agentes farmacológicos o estrategias para inhibir la respuesta temprana
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y prevenir la insuficiencia
orgánica posterior. Además, se debe dilucidar el tipo y la velocidad óptimos de
fluidoterapia. Hasta la fecha, el mejor momento para la intervención invasiva en
la pancreatitis necrotizante infectada (es decir, vs
pospuesto) no está claro. Además, se debe aclarar la seguridad y
rentabilidad de LAMS para el abordaje endoscópico escalonado de
pacientes con pancreatitis necrotizante. Y, por último, la investigación
futura debe diseñar el algoritmo de diagnóstico y tratamiento más óptimo
para prevenir la pancreatitis recurrente y las complicaciones relacionadas,
como el conducto pancreático interrumpido o desconectado.
Colaboradores
LB coordinó el proyecto bajo la supervisión directa de MGB y HCvS. LB hizo la
búsqueda bibliográfica y redactó el manuscrito.
RPV, SAB, MJB, RCV, MAB, HCvS y MGB fueron coautores de la redacción del manuscrito.
Todos los autores aprovaron el manuscrito final.
Declaración de intereses
RPV ha recibido apoyo para la investigación de Boston Scientific y actuó como consultor de
Boston Scientific. MJB ha recibido apoyo para la investigación de Boston Scientific, Cook
Medical, Pentax y 3M, y actuó como consultor de Boston Scientific, Cook Medical, Pentax y
Mylan. MAB ha recibido apoyo para la investigación de Johnson & Johnson, Acelity-KCI,
Bard, Ipsen, New Compliance y Mylan, y actúa como consultor, instructor o orador de
Johnson & Johnson, Acelity-KCI, Bard, Gore y Smith & Sobrino. MGB ha recibido apoyo para
la investigación de Ethicon, Medtronic, Intuitive y Mylan. LB, SAB, RCV y HCvS no declaran
intereses en competencia.
Referencias
1 Xiao AY, Tan MLY, Wu LM, et al. Incidencia y mortalidad global de las enfermedades
pancreáticas: una revisión sistemática, metanálisis y metarregresión de estudios de cohortes
basados en la población.
Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1: 45–55.
2 Schepers NJ, Bakker OJ, Besselink MG y col. Impacto de las características de insuficiencia orgánica
y necrosis infectada sobre la mortalidad en la pancreatitis necrotizante. Intestino 2019; 68: 1044–51.
732
3 van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. Un enfoque conservador y mínimamente
invasivo para la pancreatitis necrotizante mejora el resultado. Gastroenterología 2011; 141:
1254–63.
4 Gurusamy KS, Belgaumkar A, Hasswell A, Pereira S, Davidson B. Intervenciones para la
pancreatitis necrotizante. Syst Rev de la base de datos Cochrane
2016; 4: CD011383.
5 Bang JY, Wilcox CM, Arnoletti JP, Varadarajulu S. Superioridad de las intervenciones
endoscópicas sobre la cirugía mínimamente invasiva para la pancreatitis necrotizante
infectada: metanálisis de ensayos aleatorizados. Excavar endosc 2019; 32: 298-308.
6 van Brunschot S, Hollemans RA, Bakker OJ, et al. Necrosectomía mínimamente invasiva y
endoscópica versus abierta para la pancreatitis necrotizante: un análisis combinado de datos
individuales para 1980 pacientes.
Intestino 2018; 67: 697–706.
7 Directrices sobre pancreatitis aguda del Grupo de Trabajo IAP / APA. Directrices basadas en la
evidencia IAP / APA para el tratamiento de la pancreatitis aguda. Pancreatologia 2013; 13: e1–15.
8 Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Clasificación de pancreatitis aguda —
2012: revisión de la clasificación de Atlanta y definiciones por consenso
internacional. Intestino 2013; 62: 102-11.
9 Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, Williams JG, Brown TH, Samuel DG.
Incidencia y etiología de la pancreatitis aguda en Europa. Pancreatologia 2017;
17: 155–65.
10 Mounzer R, Langmead CJ, Wu BU, et al. Comparación de los sistemas de puntuación clínica
existentes para predecir la insuficiencia orgánica persistente en pacientes con pancreatitis aguda. Gastroenterología
2012;
142: 1476–82.
11 Koutroumpakis E, Wu BU, Bakker OJ, et al. El hematocrito de admisión y el aumento del
nitrógeno ureico en sangre a las 24 h superan a otros marcadores de laboratorio en la predicción
de insuficiencia orgánica persistente y necrosis pancreática en la pancreatitis aguda: un análisis
post hoc de tres grandes bases de datos prospectivas. Soy J Gastroenterol 2015;
110: 1707-16.
12 Di MY, Liu H, Yang ZY, Bonis PAL, Tang JL, Lau J. Modelos de predicción de la mortalidad
en la pancreatitis aguda en adultos: una revisión sistemática. Ann Intern Med 2016; 165: 482–90.
13 Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J y col. Tratamiento endoscópico de la pancreatitis
necrotizante aguda: basado en la evidencia de la Sociedad Europea de Endoscopia
Gastrointestinal (ESGE)
directrices multidisciplinarias. Endoscopia 2018; 50: 524–46.
14 Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, et al. Clasificación basada en determinantes de
la gravedad de la pancreatitis aguda: una consulta multidisciplinaria internacional. Ann
Surg 2012; 256: 875–80.
15 Bakker OJ, van Santvoort H, Besselink MGH, et al. Necrosis extrapancreática sin necrosis del
parénquima pancreático: ¿una entidad separada en la pancreatitis necrotizante? Intestino 2013;
62: 1475–80.
dieciséisWang M, Wei A, Guo Q y col. Resultados clínicos de la pancreatitis necrotizante
combinada versus necrosis extrapancreática sola.
Pancreatologia 2016; dieciséis: 57–65.
17 van Grinsven J, van Brunschot S, van Baal MC, et al. Historia natural de las configuraciones de
gas y encapsulamiento en colecciones necróticas durante la pancreatitis necrotizante. J Cirugía
gastrointestinal 2018; 22: 1557–64.
18 Buxbaum JL, Quezada M, Da B, et al. La hidratación agresiva temprana acelera la
mejoría clínica en la pancreatitis aguda leve.
Soy J Gastroenterol 2017; 112: 797–803.
19 Wang MD, Ji Y, Xu J, Jiang DH, Luo L, Huang SW. La fluidoterapia temprana dirigida por objetivos con
plasma fresco congelado reduce la mortalidad por pancreatitis aguda grave en la unidad de cuidados
intensivos. Chin Med J (inglés)
2013; 126: 1987–88.
20 Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD. La hemodilución rápida
se asocia con un aumento de la sepsis y la mortalidad entre los pacientes con
pancreatitis aguda grave.
Chin Med J (inglés) 2010; 123: 1639–44.
21 Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. La fluidoterapia para la pancreatitis aguda grave en
etapa de respuesta aguda. Chin Med J (inglés) 2009;
122: 169–73.
22 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH y col. La solución de Ringer lactada reduce la inflamación
sistémica en comparación con la solución salina en pacientes con pancreatitis aguda. Clin
Gastroenterol Hepatol 2011;
9: 710-17.
23 de-Madaria E, Herrera-Marante I, González-Camacho V, et al. Reanimación con líquidos con
solución de Ringer lactato versus solución salina normal en la pancreatitis aguda: un ensayo triple
ciego, aleatorizado y controlado.
Gastroenterol J europeo unido 2018; 6: 63–72.
www.thelancet.com Vol 396 5 de septiembre de 2020
 Seminario

24 Choosakul S, Harinwan K, Chirapongsathorn S, et al. Comparación de solución salina normal 47 Muthusamy VR, Chandrasekhara V, Acosta RD, et al. El papel de la endoscopia en el
versus solución de Ringer con lactato para la reanimación con líquidos en pacientes con diagnóstico y tratamiento de las acumulaciones inflamatorias de líquido pancreático. Endosc
pancreatitis aguda leve, un ensayo controlado aleatorio. Pancreatologia 2018; 18: 507–12. gastrointestinal 2016; 83: 481–88.
48 Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al. Guía ASGE: el papel de la endoscopia en
25 Iqbal U, Anwar H, Scribani M. Ringer lactato versus solución salina normal en pancreatitis el diagnóstico y el manejo de lesiones quísticas y colecciones de líquido
aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. inflamatorio del páncreas.
J Dig Dis 2018; 19: 335–41. Endosc gastrointestinal 2005; 61: 363–70.

26 OMS. Escala de dolor por cáncer de la OMS para adultos 2013. https: //www.who. int / cancer / palliative 49 Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, Trevino JM, Christein JD, Wilcox CM. Igual
/ painladder / en / (consultado el 20 de marzo de 2020). eficacia de la cistogastrostomía endoscópica y quirúrgica para el drenaje de
27 Meng W, Yuan J, Zhang C y col. Analgésicos parenterales para el alivio del dolor en la pancreatitis pseudoquiste pancreático en un ensayo aleatorizado. Gastroenterología 2013; 145: 583–90.
aguda: una revisión sistemática. Pancreatologia 2013;
13: 201–06. 50 Yang D, Amin S, Gonzalez S, et al. El drenaje transpapilar no tiene ningún beneficio adicional sobre

28 Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrútia G. Opioides para el dolor de pancreatitis aguda. Syst los resultados del tratamiento en pacientes sometidos a drenaje transmural guiado por USE de

Rev de la base de datos Cochrane 2013; 7: CD009179. pseudoquistes pancreáticos: un gran estudio multicéntrico. Endosc gastrointestinal 2016; 83: 720–29.

29 Sadowski SM, Andres A, Morel P, et al. La anestesia epidural mejora la perfusión

pancreática y disminuye la gravedad de la pancreatitis aguda. Mundial J Gastroenterol 2015; 51 Banks PA, Freeman ML. Guías de práctica en pancreatitis aguda.
21: 12448–56. Soy J Gastroenterol 2006; 101: 2379–400.

30 Jabaudon M, Belhadj-Tahar N, Rimmelé T, et al. Analgesia epidural torácica y 52 Walser EM, Nealon WH, Marroquin S, Raza S, Hernandez JA, Vasek J. Colecciones de
mortalidad en pancreatitis aguda: un análisis de propensión multicéntrico. Crit Care Med 2018; líquidos estériles en pancreatitis aguda: drenaje con catéter versus aspiración simple. Cardiovasc
46: e198–205. Intervent Radiol 2006;
29: 102–07.
31 Capurso G, Zerboni G, Signoretti M, et al. Papel de la barrera intestinal en la pancreatitis
aguda. J Clin Gastroenterol 2012; 46 ( supl.): S46–51. 53 Zerem E, Imamovic G, Omerović S, Imširović B. Ensayo controlado aleatorio sobre el manejo
de las colecciones de líquidos estériles en la pancreatitis aguda: ¿deben eliminarse? Cirugía
32 Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. Alimentación por sonda nasoentérica
Endosc 2009; 23: 2770–77.
temprana versus a demanda en la pancreatitis aguda.
N Engl J Med 2014; 371: 1983–93. 54 Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC y col. Intervenciones para la pancreatitis
necrotizante: resumen de una conferencia de consenso multidisciplinar. Páncreas 2012; 41: 1176–94.
33 Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Nutrición enteral temprana en
pancreatitis aguda grave: un ensayo controlado aleatorio prospectivo que compara
las vías nasoyeyunal y nasogástrica. 55 Besselink MGH, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al. Momento de la intervención
J Clin Gastroenterol 2006; 40: 431–34. quirúrgica en la pancreatitis necrotizante. Arch Surg 2007;
142: 1194–201.
34 Singh N, Sharma B, Sharma M y col. Evaluación de la alimentación enteral temprana a través
de sonda nasogástrica y nasoyeyunal en pancreatitis aguda grave: un ensayo controlado 56 Mier J, León EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Necrosectomía temprana versus tardía
aleatorizado de no inferioridad. Páncreas en pancreatitis necrotizante severa. Soy J Surg 1997;
2012; 41: 153–59. 173: 71–75.

35 Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Nutrición enteral 57 van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG.
versus parenteral para la pancreatitis aguda. Revisión sistemática del drenaje con catéter percutáneo como tratamiento primario de la
Syst Rev de la base de datos Cochrane 2010; 1: CD002837. pancreatitis necrotizante.
Br J Surg 2011; 98: 18-27.
36 Li W, Liu J, Zhao S, Li J. Seguridad y eficacia de la nutrición parenteral total frente a
la nutrición enteral total para pacientes con pancreatitis aguda grave: un 58 Trikudanathan G, Tawfik P, Amateau SK, et al. Intervenciones intensivas tempranas (<4

metanálisis. J Int Med Res 2018; semanas) versus estándar (≥4 semanas) centradas en la endoscopia para la pancreatitis

46: 3948–58. necrotizante. Soy J Gastroenterol 2018;

113: 1550–58.
37 Tse F, Yuan Y. Estrategia de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de rutina
temprana versus estrategia de manejo conservador temprano en la pancreatitis aguda por 59 van Grinsven J, van Brunschot S, Bakker OJ, et al. Estrategia de diagnóstico y momento de

cálculos biliares. intervención en la pancreatitis necrotizante infectada: una encuesta de expertos internacionales y

Syst Rev de la base de datos Cochrane 2012; 5: CD009779. un estudio de viñeta de casos.
HPB (Oxford) 2016; 18: 49–56.
38 Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. Guía del American College of
Gastroenterology: manejo de la pancreatitis aguda. 60 van Grinsven J, van Dijk SM, Dijkgraaf MG, et al. Drenaje pospuesto o inmediato de la
Soy J Gastroenterol 2013; 108: 1400-15. pancreatitis necrotizante infectada (ensayo POINTER): protocolo de estudio para un ensayo
controlado aleatorio. Ensayos 2019;
39 Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG y col.
20: 239.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente con esfinterotomía versus
tratamiento conservador en la pancreatitis aguda grave por cálculos biliares (APEC): un 61 van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Un abordaje escalonado o
ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta 2020; 396: 167–76. necrosectomía abierta para la pancreatitis necrotizante.
N Engl J Med 2010; 362: 1491–502.

40 Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al. Momento e impacto de las 62 Hollemans RA, Bakker OJ, Boermeester MA, et al. Superioridad del abordaje escalonado frente

infecciones en la pancreatitis aguda. Br J Surg a la necrosectomía abierta en el seguimiento a largo plazo de pacientes con pancreatitis

2009; 96: 267–73. necrotizante. Gastroenterología 2019;

156: 1016–26.
41 Mowbray NG, Ben-Ismaeil B, Hammoda M, Shingler G, Al-Sarireh B. La
microbiología de la necrosis pancreática infectada. 63 van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, et al. Enfoque progresivo
Enfermedad pancreática hepatobiliar 2018; 17: 456–60. endoscópico o quirúrgico para la pancreatitis necrotizante infectada: un ensayo
aleatorizado multicéntrico. Lanceta 2018;
42 Lim CLL, Lee W, Liew YX, Tang SSL, Chlebicki MP, Kwa ALH. Papel de la profilaxis con
391: 51–58.
antibióticos en la pancreatitis necrosante: un metanálisis. J Cirugía gastrointestinal 2015; 19:
480–91. 64 Bang JY, Arnoletti JY, Holt JP y col. Un abordaje endoscópico transluminal, en comparación
con la cirugía mínimamente invasiva, reduce las complicaciones y los costos para los
43 Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, Martel M, Barkun AN. Tratamiento médico
pacientes con pancreatitis necrosante.
inicial de la pancreatitis aguda: Revisión técnica del Instituto de la Asociación
Gastroenterología 2019; 156: 1027–40.
Americana de Gastroenterología.
Gastroenterología 2018; 154: 1103–39. sesentaNemoto
y cinco Y, Attam R, Arain MA, et al. Intervenciones para la necrosis amurallada utilizando un
enfoque endoscópico escalonado basado en algoritmos: resultados en una gran cohorte de
44 Lee HS, Lee SK, Park DH y col. Aparición de una infección multirresistente en
pacientes. Pancreatologia 2017;
pacientes con pancreatitis aguda grave. Pancreatologia
17: 663–68.
2014; 14: 450–53.
66 Ross AS, Irani S, Gan SI, et al. Drenaje de modalidad dual de necrosis pancreática
45 Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, Morgan KA. Actualización de la práctica clínica de la American
amurallada infectada y sintomática: resultados clínicos a largo plazo. Endosc
Gastroenterological Association: manejo de la necrosis pancreática. Gastroenterología 2020; 158: 67–75.
gastrointestinal 2014; 79: 929–35.
67 Ross A, Gluck M, Irani S, et al. Drenaje combinado endoscópico y
46 Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E y col. Profilaxis con probióticos en la
percutáneo de necrosis pancreática organizada.
pancreatitis aguda severa predicha: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con
Endosc gastrointestinal 2010; 71: 79–84.
placebo. Lanceta 2008; 371: 651–59.

www.thelancet.com Vol 396 5 de septiembre de 2020 733

 Seminario

68 Gluck M, Ross A, Irani S y col. El drenaje de modalidad dual para la necrosis 89 Asociación Americana de Diabetes. 4. Evaluación médica integral y valoración de
pancreática amurallada sintomática reduce la duración de la hospitalización, los comorbilidades: estándares de atención médica en diabetes — 2019. Cuidado de la
procedimientos radiológicos y el número de endoscopias en comparación con el diabetes 2019; 42 ( supl 1): S34–45.
drenaje percutáneo estándar. 90 Sankaran SJ, Xiao AY, Wu LM, Windsor JA, Forsmark CE, Petrov MS. Frecuencia de
J Cirugía gastrointestinal 2012; dieciséis: 248–57 progresión de pancreatitis aguda a crónica y factores de riesgo: un metanálisis. Gastroenterología
69 Sahar N, Kozarek R, Kanji ZS y col. ¿Los stents metálicos de aposición de lumen (LAMS) mejoran los 2015;
resultados del tratamiento de la necrosis pancreática amurallada sobre los stents plásticos mediante el 149: 1490–500.
drenaje de modalidad dual? 91 Ahmed Ali U, Issa Y, Hagenaars JC, et al. Riesgo de pancreatitis recurrente y
Endosc Int Abierto 2017; 5: E1052–59. progresión a pancreatitis crónica después de un primer episodio de pancreatitis
70 Bang JY, Navaneethan U, Hasan MK, Sutton B, Hawes R, Varadarajulu S. No superioridad de los aguda. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;
stents metálicos de aposición de lumen sobre los stents de plástico para el drenaje de necrosis 14: 738–46.
de paredes en un ensayo aleatorizado. Intestino 2019; 68: 1200-09. 92 da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, et al. Colecistectomía en el mismo ingreso versus
colecistectomía de intervalo para la pancreatitis leve por cálculos biliares (PONCHO): un ensayo
71 Dhir V, Adler DG, Dalal A y col. Extracción temprana de stents metálicos biflanged en el controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta 2015;
tratamiento de la necrosis pancreática de paredes: un estudio prospectivo. Endoscopia 2018; 50: 386: 1261–68.
597–605. 93 da Costa DW, Dijksman LM, Bouwense SA, et al. Costo-efectividad de la colecistectomía en el mismo
72 Walter D, Will U, Sanchez-Yague A, et al. Un nuevo stent metálico de aposición de lumen para el drenaje ingreso versus la colecistectomía de intervalo después de una pancreatitis leve por cálculos biliares en el
endoscópico guiado por ecografía de colecciones de líquido pancreático: un estudio de cohorte ensayo PONCHO. Br J Surg 2016;
prospectivo. Endoscopia 2015; 47: 63–67. 103: 1695–703.

73 Gornals JB, Consiglieri C, Vida F, Loras C. Pancreaticogastrostomía endoscópica guiada por
ecografía utilizando un stent metálico de aposición de lumen más un stent de plástico de doble
coleta. Endoscopia 2016;
48 ( supl 1): e276–77.
74 Puga M, Consiglieri CF, Busquets J, et al. Seguridad del stent de aposición de la luz con o sin
stent plástico coaxial para el drenaje endoscópico guiado por ecografía de las colecciones de
líquido pancreático: un estudio retrospectivo. Endoscopia 2018; 50: 1022-26.
94 Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM. Momento apropiado de la colecistectomía en
pacientes que presentan pancreatitis aguda asociada a cálculos biliares de moderada a
grave con acumulación de líquido peripancreático. Ann Surg 2004; 239: 741–51.
95 Gurusamy KS, Nagendran M, Davidson BR. Colecistectomía laparoscópica temprana versus
tardía para la pancreatitis aguda por cálculos biliares.
Syst Rev de la base de datos Cochrane 2013; 9: CD010326.

96 McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Aplazamiento de colecistectomía en pacientes con

75 Ali SE, Benrajab K, Mardini H, Su L, Gabr M, Frandah WM. Anclaje de un stent metálico de esfinterotomía endoscópica. Syst Rev de la base de datos Cochrane
colocación de lumen con un stent plástico coaxial para el drenaje endoscópico guiado por ecografía 2007; 4: CD006233.
de las colecciones de líquido pancreático: ¿algún beneficio? Ann Gastroenterol 2019; 32: 620-25. 97 Bertilsson S, Swärd P, Kalaitzakis E. Factores que afectan la progresión de la enfermedad
después del primer ataque de pancreatitis aguda.
76 Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, Varadarajulu S. Eficacia de los stents metálicos y plásticos para Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 1662–69.
el drenaje transmural de colecciones de líquido pancreático: una revisión sistemática. Excavar 98 Nikkola J, Räty S, Laukkarinen J, et al. La abstinencia después de la primera pancreatitis
endosc 2015; 27: 486–98. aguda asociada al alcohol protege contra la pancreatitis recurrente y minimiza el riesgo de
77 Lawrence C, Howell DA, Stefan AM y col. Síndrome de cola pancreática desconectada: disfunción pancreática.
potencial para la terapia endoscópica y resultados del seguimiento a largo plazo. Endosc Alcohol alcohol 2013; 48: 483–86.
gastrointestinal 2008; 67: 673–79. 99 Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Piironen A, Sand J, Nordback I. Factores de riesgo para
78 Bang JY, Wilcox CM, Navaneethan U, et al. Impacto del síndrome del conducto pancreático la pancreatitis aguda recurrente asociada al alcohol: un análisis prospectivo. Scand J
desconectado en el manejo endoscópico de las acumulaciones de líquido pancreático. Ann Surg Gastroenterol 2008; 43: 614-21.
2018; 267: 561–68. 100 Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. La recurrencia de
79 Timmerhuis HC, van Dijk SM, Verdonk RC, et al. Varias modalidades precisas en el diagnóstico de la pancreatitis aguda asociada al alcohol se puede reducir: un ensayo controlado
un conducto pancreático interrumpido o desconectado en la pancreatitis aguda: una revisión aleatorio. Gastroenterología 2009;
sistemática. Dig Dis Sci 2020; publicado en línea el 27 de junio. https: 136: 848–55.
//doi.org.10.1007/s10620-020-06413-0. 101 Nesvaderani M, Eslick GD, Vagg D, Faraj S, Cox MR. Epidemiología, etiología y resultados
80 Arvanitakis M, Delhaye M, Bali MA, et al. Colecciones de líquido pancreático: un ensayo controlado de la pancreatitis aguda: un estudio de cohorte retrospectivo. Int J Surg 2015; 23: 68–74.
aleatorizado sobre la extracción del stent después del drenaje transmural endoscópico. Endosc
gastrointestinal 2007; sesenta y cinco: 609-19. 102 Párniczky A, Kui B, Szentesi A, et al. Datos clínicos prospectivos, multicéntricos y a
81 Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, et al. Insuficiencia pancreática exocrina nivel nacional de 600 casos de pancreatitis aguda.
después de pancreatitis aguda: revisión sistemática y metanálisis a nivel de estudio. Pancreatologia Más uno 2016; 11: e0165309.
2018; 18: 253–62. 103 Wan J, Ouyang Y, Yu C, Yang X, Xia L, Lu N. Comparación de la USE con la CPRM en la
82 Domínguez-Muñoz JE, D Hardt P, Lerch MM, Löhr MJ. Potencial de detección de pancreatitis aguda idiopática: una revisión sistemática y un metanálisis. Endosc gastrointestinal 2018;
insuficiencia exocrina pancreática mediante la prueba de elastasa-1 fecal. Dig Dis Sci 2017; 87: 1180–88.
62: 1119-30. 104 Pereira R, Eslick G, Cox M. Ecografía endoscópica para la evaluación de rutina en la
83 Domínguez-Muñoz JE, Nieto L, Vilariño M, Lourido MV, Iglesias-García J. Desarrollo y pancreatitis aguda idiopática. J Cirugía gastrointestinal 2019;
precisión diagnóstica de una prueba de aliento para insuficiencia pancreática exocrina 23: 1694–700.
en pancreatitis crónica. 105 Signoretti M, Baccini F, Piciucchi M, et al. La ecografía transabdominal repetida es una
Páncreas 2016; 45: 241–47. estrategia simple y precisa para diagnosticar una etiología biliar de pancreatitis aguda. Páncreas
84 Das SLM, Singh PP, Phillips ARJ, Murphy R, Windsor JA, Petrov MS. Diabetes mellitus recién 2014; 43: 1106-10.
diagnosticada después de pancreatitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. Intestino 2014; 106 Smith I, Ramesh J, Kyanam Kabir Baig KR, Mönkemüller K, Wilcox CM. Papel
63: 818–31. emergente de la ecografía endoscópica en la evaluación diagnóstica de la pancreatitis
85 Cho J, Scragg R, Petrov MS. Riesgo de mortalidad y hospitalización después de la diabetes mellitus idiopática. Soy J Med Sci 2015;
pospancreatitis frente a la diabetes mellitus tipo 2: un estudio de cohorte emparejado basado en la 350: 229–34.
población. Soy J Gastroenterol 2019; 107 Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, et al. Características clínicas y genéticas de
114: 804–12. la pancreatitis hereditaria en Europa.
86 Asociación Americana de Diabetes. Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus. Cuidado Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 252–61.
de la diabetes 2014; 37 ( suplemento 1): S81–90.
© 2020 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
87 Ewald N, Bretzel RG. Diabetes mellitus secundaria a enfermedades pancreáticas (tipo 3c),
¿estamos descuidando una enfermedad importante?
Eur J Intern Med 2013; 24: 203–06.
88 Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Declaración de consenso de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Estadounidense de
Endocrinología sobre el algoritmo integral de control de la diabetes tipo 2: resumen
ejecutivo de 2019.
Práctica endocr 2019; 25: 69–100.

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