MATERIAL DE ESTUDIO

PARA EL SEMINARIO CENTRALIZADO

SOBRE:

DISFUNCION SEXUAL.

PARA:

RESIDENTES
DE :

3er AÑO

Profesor responsable: Dr. Rider Palermo Lobaina.

Profesores consultores: Dr. Juan Meléndez Borges.
Dra. María del Rosario Milán Barreira.

Fecha:
Hora:
Lugar: .
Modalidad: .

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 Dr. RIDER PALERMO LOBAINA
TEMA: DISFUNCIÓN SEXUAL.

Profesor responsable: Dr. Rider Palermo Lobaina.

Profesores consultores: Dr. Juan Meléndez Borges.
Dra. María del Rosario Milán Barreira.
Fecha: 16.09.14
Hora: 01,30 p.m.
Lugar: H. JBZA.
Modalidad: Seminario problémico.
Residentes participantes:

Sumario

Introducción.
Concepto de Salud sexual y reproductiva”
I.- Elementos que intervienen en la respuesta sexual human masculina.
Síndromes relacionados con la salud sexual y reproductiva.
Síndromes clínicos que alteran el funcionamiento sexual (disfunciones sexuales)
Síndromes clínicos relacionados con el vínculo afectivo/amor (llamados también parafilias).
Síndromes clínicos relacionados con comportamiento sexual compulsivo.
Síndromes que entrañan conflictos de identidad de género.
Síndromes clínicos relacionados con la reproducción.
Síndromes clínicos relacionados con las infecciones de transmisión sexual.
Síndromes clínicos relacionados con otros trastornos.
Síndromes clínicos que alteran el funcionamiento sexual (disfunciones sexuales)
II.- DISFUNCIÓN SEXUAL ERÉCTIL:
 Definición.
 Bases anatómicas y fisiológicas de la erección. Mecanismos que intervienen en la erección.
 Fisiopatología de la disfunción eréctil.
 Causas y factores de riesgos relacionadas con la DE.
 Prevalencia de la DE.
 Valoración diagnóstica de la DE.
A. Evaluación básica:
 Historia Clínica.
 Evaluación multidisciplinaria.
 Uso de cuestionarios validados
 Evaluación psicosocial.
 Pruebas de laboratorios.
a) Glicemia y/o hemoglobina glicosilada.
b) Testosterona
c) Perfil de lípidos.
d) Cituria.
 Pruebas diagnósticas específicas.
 Pruebas de elección opcional.
a. Fármaco erección
b. Ecodoppler color.
 Pruebas invasivas.
 Inyección Intracavernosa de Drogas Vasoactivas (IDV),
o Prostaglandina E-1 (PGE-1),
2
 o Papaverina,
o Fentolamina, solas o combinadas (TRIMIX).Ecodoppler Dinámico con
IDV: Permite estudiar el tejido cavernoso del pene, las arterias cavernosas
y el mecanismo veno-oclusivo..
 Estudios Neurofisiológicos:
o Reflejo Bulbo cavernoso (RBC),
o Potenciales Somatosensoriales del pene (PESSP),
o Estudios Nervio Erigente,
o Electromiografía del cuerpo cavernoso (EMG cc).
 Otros estudios
o Cavernosometría / grafía Dinámica (IDV):
o Faloarteriografía Dinámica (IDV):
o Biopsia de Músculo Cavernoso (BMC):.
B.- tratamiento de la disfunción eréctil.
 Principios para lograr una Actividad Sexual Prolongada en el Hombre:
 Líneas de tratamiento.
 Drogas orales.
 Terapia tópica.
 Terapia intracavernosa.
 Terapia de vacío.
 Cirugía protésica peneana: Indicaciones, vías de abordaje, clasificación de las prótesis
por sus características, complicaciones.
III.- Disfunción eyaculatoria. Concepto. Clasificación. Fisiopatogenia. Diagnostico. Tratamiento.
IV- Andropausia: Concepto. Papel del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal en su patogenia.
Cuadro clínico, diagnostico de laboratorio. Tratamiento.
V.- Enfermedad de la Peyronie: Concepto. Fisiopatogenia, diagnostico. Variantes terapéuticas
médicas y quirúrgicas.
VI.- Elongación del pene: Micropene. Concepto. Diagnóstico. Indicaciones. Técnica quirúrgica,
complicaciones.

Introducción.
En los últimos 50 años el estudio de la sexualidad ha experimentado importantes avances, los estudios de salud sexual
y reproductiva promovido por instituciones internacionales como Federación Internacional de Planificación de la Familia,
el programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, la Asociación Mundial de
Sexología, los paneles de consenso sobre las afecciones que experimenta la sexualidad humana, entre otros, han
permitido reconocer diferentes síndromes sexuales que de forma muy marcada influye sobre la calidad de vida de la
pareja.
Por los diversos elementos que intervienen en la respuesta sexual humana son muchas las causas que originan
alteraciones sexuales.
Desde el punto de vista conceptual se entiende por salud sexual “la experiencia del proceso permanente de
consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad”.
Entre los fundamentales elementos que intervienen en la salud sexual humana podemos citar:
 Situaciones relacionadas con la integridad corporal y sexual. (Estímulos/erección/penetración/ orgasmo/eyacu-
lación/placer/reproductividad)
 Situaciones relacionadas con el erotismo.
 Situaciones relacionadas con el género.
 Situaciones relacionadas con la orientación sexual.
 Situaciones relacionadas con los vínculos afectivos.
3
  Situaciones relacionadas con la reproducción.
De forma general pudieran ser interpretadas estas situaciones como factores orgánicos y factores psicogénicos, aunque
debe reconocerse que por lo general ambos componentes están presentes en la mayoría de los pacientes afectados.
Como consecuencia de las alteraciones referidas se reconocen una variedad de síndromes relacionados con la salud
sexual y reproductiva, ellos son:
1. Síndromes clínicos que alteran el funcionamiento sexual (disfunciones sexuales)
 Deseo Sexual Hipoactivo en el hombre.
 Deseo sexual Hipoactivo en la mujer.
 Aversión Sexual.
 Disfunción de la excitación sexual en la mujer.
 Disfunción eréctil masculina.
 Disfunción orgásmica femenina.
 Disfunción orgásmica masculina
 Eyaculación precoz.
 Eyaculación retardada
 Eyaculación retrograda
 Anaeyaculación.
 Vaginismo

2. Síndromes clínicos relacionados con el vínculo afectivo/amor (llamados también parafilias)

 Exhibicionismo.
 Fetichismo.
 Frotaurismo.
 Pedofilia.
 Masoquismo Sexual.
 Sadismo Sexual.
 Travestismo Fetichista.
 Voyeurismo.
 Parafilias no especificadas.

3. Síndromes clínicos relacionados con comportamiento sexual compulsivo.

 Búsqueda compulsiva de relaciones de parejas múltiples.
 Fijación compulsiva en una pareja inalcanzable. Autoerotismo compulsivo.
 Aventuras amorosas compulsivas.
 Comportamiento sexual compulsivo en una relación.

4. Síndromes que entrañan conflictos de identidad de género

 Disforia de género en la niñez.
 Disforia de género en la Adolescencia.
 Disforia de género en la edad adulta.
 Síndromes Intersexuales.
 Síndrome de identidad de género no especificado.

5. Síndromes clínicos relacionados con Violencia y Victimización.

 Síndromes clínicos posteriores al abuso sexual en la niñez o minoría de edad (incluido, entre otros, el trastorno
de estrés postraumático)
 Síndromes clínicos posteriores al acoso sexual.
 Síndromes clínicos posteriores a la violación.
 Fobia clínica centrada en la Sexualidad (por ej.,homofobia, erotofobia)

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  Síndromes clínicos relacionados con la participación en amenazas o actos de violencia centrados en el sexo o
la sexualidad (por ej.,violar a otra persona)
 Patrones de comportamiento sexual de riesgo que expone a la persona misma y a los demás al peligro de
contraer la infección por el VIH u otras ITS.
6. Síndromes clínicos relacionados con la reproducción
 Esterilidad
 Infertilidad.
 Embarazo no deseado
 Embarazo no planeado.
 Complicación del aborto.

7. Síndromes clínicos relacionados con las infecciones de transmisión sexual.

 Úlcera genital (No vesicular, Vesicular)
 Úlcera oral (No vesicular, vesicular)
 Úlcera rectal (No vesicular, vesicular)
 Vesicular exudado/flujo/deyección (uretral, vaginal, rectal)
 Dolor en la parte baja del abdomen en la mujer.
 Infecciones e infestaciones asintomáticas de transmisión sexual (incluso el VIH)
 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (posterior a la infección por el VIH)
8. Síndromes clínicos relacionados con otros trastornos.
 Síndromes clínicos posteriores a la discapacidad o enfermedad.
 Síndromes clínicos posteriores a una enfermedad física o mental.
 Síndromes clínicos posteriores a la medicación u otras intervenciones médicas y quirúrgicas.
 Trastornos colorrectales.
 Síndromes clínicos posteriores a otros trastornos.

Los criterios abordados han permitido definir de diferentes formas el concepto de Disfunción sexual:

 Master, Jonson y Kolodny 1985 definen disfunción sexual como las situaciones que menoscaban las respuestas
físicas ordinarias en la respuesta sexual.

 Hawton 1985, una disfunción sexual es el deterioro persistente de los patrones normales de interés y
respuestas sexuales.

 Hogan 1978, define las disfunciones sexuales como problemas cognitivos, afectivos o conductuales que
impiden que el individuo o la pareja tenga o disfrute el coito y orgasmo de forma satisfactoria.

 Stuntz 1988, propone que las disfunciones sexuales son el deterioro (si la causa es física) o la inhibición (si la
causa es psicológica) de uno o varios aspectos de la sexualidad que impiden la descarga de tensiones eróticas.

 Rubio 1982, definió que las disfunciones sexuales eran la alteración más o menos persistente, de alguno o de
todos los eventos que conforman el ciclo de la respuesta sexual humana.

 Kaplan 1974, aborda el término DS, como la situación resultante de un acto sexual vivido no
satisfactoriamente.

Como resultado podemos definir que las disfunciones sexuales son:

1. Procesos de naturaleza erótica.

2. Procesos que se consideran indeseables
3. Procesos que se presentan en forma recurrente y persistente.
5
 4. Procesos relacionados con diversos factores de riegos.
5. Se presentan en forma de Síndromes.
6.- Se abordan mediante el método clínico.

DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA:

Son variadas las afecciones que en la esfera sexual puede padecer el sexo masculino y que son de interés del urólogo,
la disfunción eréctil masculina es por mucho la mas frecuente, le siguen los trastornos de la fertilidad, la eyaculación
precoz, el deseo sexual hipoactivo, la Anaeyaculación, la eyaculacion retardada, la eyaculacion retrograda y por último
la aversión sexual.

DISFUNCIÓN SEXUAL ERÉCTIL:

Definición:
La disfunción eréctil (DE) es uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones
mayores de 40 años y debería ser, por tanto, una causa frecuente de consulta para los médicos de
familia y otros especialistas. Por otra parte, se puede comportar como un síntoma centinela de otras
enfermedades subyacentes importantes como la diabetes, hipertensión, ateroesclerosis, etc.
Además, su padecimiento repercute negativamente en la calidad de vida tanto del sujeto que la sufre
como en su pareja. Todo lo anterior, sumado a la disponibilidad actual de tratamientos eficaces y
seguros, debiera motivar a los médicos a realizar una búsqueda activa de casos, sobre todo en
sujetos con riesgo de padecer DE.
La DE se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la
suficiente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria. Con el fin de descartar
trastornos temporales, la duración del problema tiene que ser como mínimo de 3 meses, salvo en
aquellos casos de DE secundaria a trauma o posquirúrgica o en que el paciente lo viva de forma pro-
blemática. En la actualidad, se prefiere no utilizar el término impotencia, para eliminar todo matiz
peyorativo. Esta definición se restringe a la capacidad de la erección del pene y no incluye trastornos
del deseo sexual, la eyaculación o el orgasmo.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN

ANATOMÍA

El Pene, órgano genital masculino, tiene dos funciones: sexual y urinaria. Esta ubicado por encima
de la bolsa escrotal, y unido a la sínfisis pubiana por dos ligamentos.
Tiene una conformación tricilindrica, integrada por los dos cuerpos cavernosos (CC) y el cuerpo
esponjoso (CE). Los CC presentan dos porciones: una fija, posterior o perineal y otra anterior o libre
En su raíz están sujetos a las ramas isquiopubianas, y rodeados por los músculos isquiocavernosos.
El CE por su parte se origina en el periné, rodeado por el músculo bulbocavernoso. La uretra
acompaña la mayor parte de su extensión. En el extremo distal, el CE se dilata en una estructura
que se denomina glande, por donde se exterioriza la uretra a través de un meato l, 2.
El Pene, tiene una cubierta epidérmica, por debajo de la cual se encuentra una fascia superficial (de
Colles); mientras que por debajo de esta se encuentra la fascia de Buck, de mayor resistencia, que
rodea a los CC y al CE. Los CC están unidos en su porción libre por el septo intercavernoso, con
comunicaciones entre ambos que significan su transformación en una unidad funcional. Los CC son
los responsables de la rigidez peniana, por estar rodeados por la túnica albugínea, que es una
estructura fibrosa elástica.
Las arterias penianas provienen de la pudenda interna, rama de la hipogástrica; que se divide en el
interior del órgano en tres ramas:
.la arteria dorsal,
.la cavernosa
6
y .la bulbouretral; que posteriormente se divide en sus ramas: bulbar y uretral.

Las arterias cavernosas transcurren en el interior de los CC, y terminan en las arterias helicinas y las
arterias de resistencia que se abren en el interior de los espacios lacunares o sinusoides, los cuales
conforman las estructuras funcionales eréctiles. Los sinusoides están constituidos por endotelio, y
músculo liso sobre un soporte fibroelastico l.3.

El drenaje venoso es complejo, y esta integrado por dos sistemas: uno superficial (vena dorsal
superficial); y uno profundo (la vena dorsal profunda, las circunflejas, las venas emisarias, las
cavernosas y las crurales). Los espacios lacunares drenan en pequeñas vénulas, que confluyen en
un plexo subalbugíneo; el que a su vez egresa como venas emisarias 4.5 (figura I).
La innervación del Pene proviene del sistema nervioso autónomo, con fibras simpáticas (segmento
toracolumbar Tll- L2) y parasimpáticas (sacro S2- S4). Asimismo cuenta con innervación somática,
con aferencia sensitiva, mientras que la motora inerva los músculos isquio y bulbocavemoso 6.

FISIOLOGÍA

Se reconocen tres tipos de erección: la nocturna, que acompaña a los periodos REM (Rapid Eyes
Movements); la reflexógena, a partir de los estímulos locales penianos, y la central o sicogena con
un punto de partida único o múltiple (estímulos olfatorios, visuales, recuerdos, etc). En este
fenómeno participan factores sicológicos y orgánicos en proporciones variables 4-6. La erección es
un proceso neurohemodinámico activo, que ocurre en un ambiente endocrino adecuado, ante
diversos estímulos.

A la vasodilatación arterial peniana sobreviene un aumento del flujo hacia los espacios lacunares, y
la relajación del músculo liso sinusoidal permite una distensión de los mismos (tumescencia). El
aumento de presión generado conlleva a la compresión de las venas emisarias contra la túnica
albugínea (veno-oclusión y rigidez). El cuerpo esponjoso al carecer de albugínea presenta
únicamente tumescencia 4-7.

A nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) existen diversas áreas asociadas a la respuesta sexual.
Con relación a la erección propiamente dicha, los núcleos paraventriculares, el área próptica medial
y el hipocampo son las áreas mas estudiadas. Asimismo, en la modulación de la respuesta sexual
participan diversos neurotransmisores, algunos son facilitadotes y otros son inhibidores. Los
facilitadotes (excitatorios) principales son: dopamina, acetil- colina, oxitocina, serotonina4.6.

7
MECANISMO PERIFÉRICO DE LA ERECCIÓN

La relajación del músculo liso cavernoso depende de dos neurotransmisores conocidos:

.la Prostaglandina E1 (PGE1), .el ON (óxido nítrico).

Aparentemente, la vía más importante en el mecanismo periférico de la erección es la del ON-GTP

(guanosin-trifosfato). A partir de un estímulo sexual se produce la liberación de ON en las
terminaciones nerviosas (NANC - no adrenérgica no colinérgica) y en las células endoteliales; lo que
promueve la transformación del GTP en GMP cíclico (GMPc -2do mensajero), por acción de una
enzima (guanilato-ciclasa). Este proceso facilita la disminución del calcio intracelular, lo que permite
la relajación del músculo liso cavernoso, y la consecuente erección. El GMPc es hidrolizado a GMP
(guanosin monofosfato) por la acción de las fosfodiesterasa 5 (PDE5) (figura 4).
En el ser humano se han descrito 11 tipos de fosfodiesterasas. Los tipos 5,6 y 9 tienen como
sustrato al único al GMP cíclico. La tipo 5 es la responsable a nivel peniano de la hidrólisis del GMP
cíclico. Otras localizaciones del la PDE5 son: plaquetas, aorta, pulmones, cerebelo, corazón,
intestino y glándula suprarrenal.

Otras fosfodiesterasas, a nivel del Pene (2,3 y 4) tendrán una menor importancia fisiológica 4,6,9,11.
Por otro lado, el YIP y la PGEI induce la transformación de ATP (adenosin- trifosfato) en AMP cíclico
-(vía del AMP). El AMPc también promueve la relajación muscular a través de la disminución
intracelular de la concentración de calcio

8
El calcio (Ca++) juega un papel fundamental para el mantenimiento del tono muscular debido a la
difusión de sus iones dentro del citoplasma de la célula a través de los canales de la membrana con
selectividad para ellos; que por su parte, están modulados por los cambios de voltaje.
A su vez, el Ca++ intracelular cuya concentración aumentada se combina con la calmodulina para
activar la cinasa de las cadenas ligeras de la miosina, enzima que las fosforila y estimula las
interacciones actina-miosina con la consecuente generación de una contracción. De este modo el
flujo del Ca++ a través de la membrana desempeña un papel esencial al mantener y modular el tono
de la fibra muscular lisa de los CC. El potencial de membrana de la célula depende de la salida de K
+, y va a regular la contractilidad muscular. Hasta ahora se han descrito cuatro clases de canales de
K+ en estas células.
Estas células musculares lisas se encuentran unidas unas a otras, (gap junctions), a nivel del
citoplasma por medio de enlaces proteicos que derivan de la conexina 43; y, por lo tanto,
constituyen una unidad funcional. Esto permite que los miocitos de las arterias y de los cuerpos
cavernosos respondan de manera uniforme y ordenada ante diversos estímulos, y que cualquier
alteración, química o eléctrica, que altere el funcionamiento de estos canales de K +, repercuta en la
unidad funciona}7.12-14.
Entre los neurotransmisores inhibidores periféricos de la erección más importantes deben
mencionarse la noradrenalina, los pépticos opioides y las endotelinas.
En la flaccidez, el flujo sanguíneo en los espacios lacunares es mínimo, con pasaje facilitado hacia
el sistema venoso de drenaje.
La mayor parte del tiempo el Pene se encuentra en estado fláccido, el que depende de la actividad
miogena intrínseca, la actividad adrenérgica, y los factores de contracción derivados del endotelio
como la PgE2-alfa y las endotelinas 4.6.
La detumescencia seria el resultado de diversos factores: por disminución de la liberación del ON, la
inactivación del segundo mensajero (GMPc) o por la acción del simpático en la eyaculación 4,6.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFUNClÓN ERÉCTIL

Con el fin de su abordaje clínico se reconocen una Disfunción Eréctil (DE) psicógena, una orgánica
y una mixta. Por otro lado se reconocen las DE primarias y las secundarias o adquiridas a
continuación de un periodo de vida con función conservada2,15,16.

Fisiopatología de la disfunción eréctil.

1 -Disfunción eréctil orgánica

La DE de causa orgánica pueden clasificarse según su mecanismo fisiopato1ógico predominante
en:
 .Arterial: Las alteraciones hemodinámicas que afectan la erección pueden estar originadas
en las obstrucciones arteriales crónicas o traumáticas que perturben el aporte sanguíneo
9
 peniano, y afectar tanto a la macro como a la rnicrovascularización arterial. Si bien la
insuficiencia arterial puede ser consecuencia de traumatismos o de anomalías congénitas, en
la mayor parte de los casos la DE arteriogénica es parte de un proceso arteroesclerotico
generalizado2.4.6.15.
 Veno-oclusiva: Estudios de la dinámica vascular tienen claramente demostrado que la
restricción del flujo de salida es esencial para iniciar y mantener la erección peneana, y en su
ausencia tendríamos una D.E. por enfermedad venoclusiva o insuficiencia venocavernosa,
cuyas causas teóricamente pueden dividirse en cinco tipos, según la clasificación de Tom
Lue:
 Tipo I. - Grandes Venas insuficientes o Ectópicas.
 Tipo II. - Disfunción en la Túnica Albugínea.
 Tipo III.- Incapacidad Relajación Músculo Cavernoso.
 Tipo IV.- Inadecuada liberación Neurotransmisores (neuropáticas, psicológicas,
disfunción endotelial, Tabaco).
 Tipo V.- Comunicaciones Anormales entre el cuerpo cavernoso y el esponjoso
 .Neurógena: Las afecciones que involucren el sistema nervioso central, la medula espinal y/o
los nervios periféricos pueden alterar la calidad eréctil. La diabetes puede modificar la
respuesta eréctil por una neuropatía autonómica, una disfunción gonadal, y por el
compromiso de la relajación de la musculatura lisa del pene (vía endotelial o neurógena)
17.18.
 .Endocrina: Los andrógenos, si bien ejercen una acción primaria sobre el deseo, su
disminución (hipogonadismo) influencia asirnismo al fenómeno erectivo. La
hiperprolactinemia, y las alteraciones tiroideas pueden afectar la calidad eréctil l9.
 .Peniana: Las alteraciones estructurales localizadas y/o difusas penianas, consecuentes a la
modificación porcentual de fibras colágenas, plásticas y/o musculares lisas pueden modificar
la respuesta eréctil (DE veno-oclusiva)2-4.6.
 .Tóxicos y Medicamentos: Se estima que uno de cada cuatro pacientes con DE tiene una
consecuencia medicamentosa. Los efectos secundarios de los medicamentos pueden afectar
no solamente la erección, sino también al deseo y/o la eyaculación. Más de 100 fármacos de
uso común y frecuente alteran la sexualidad masculina. Se deben mencionar los
psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos), los medicamentos
antihipertensivos, los diuréticos y los antiandrógenos. En todos los casos debe tenerse en
cuenta la afección que originó la indicación terapéutica.

El consumo de tabaco puede afectar la erección por distintos mecanismos, que incluyen, la
hipercoagulabilidad, el aumento de la agregación plaquetaria, el desequilibrio entre las
concentraciones de tromboxano y prostaciclinas, y los efectos tóxicos directos sobre el endotelio
vascular.

El consumo crónico de alcohol puede afectar la respuesta eréctil mediante una alteración endocrina
por un aumento de los estrógenos proveniente de la aromatización de los andrógenos, por una
polineuropatía, y modificaciones del deseo sexuaI 2,4,6.

El consumo de cocaína, puede afectar la respuesta sexual a través de los cambios conductuales
(adicción), el incremento de la actividad alfa-adrenérgica, y por las alteraciones del endotelio arterial.

2 -Disfunción eréctil psicógena

BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA ERECCIÓN:

 La erección se produce cuando existe una Integridad Vásculo - Nerviosa – Endocrina – psicológica
- bioquímica e histológica.
 Para iniciar una erección pueden participar estímulos: visuales, táctiles, olfatorios y auditivos.
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MECANISMO BIOQUÍMICO DE LA ERECCIÓN:

La relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso necesaria para la erección del pene, incluye un
mecanismo no adrenérgico y no colinérgico mediado por el óxido nítrico (ON), quien a su vez
estimula a la enzima guanilatociclasa para producir el guanosilmonofosfato cíclico (GMPc),
responsable directo de esta relajación y convertido en GMP (metabolito no activo), por acción de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5)

Estimulo sexual
ON (NANC) Celulas Endoteliales

Nervios
Cavernosos Celula Musculo Cavernoso

Guanilato
ciclasa Relajación
Relajación
músculo
músculo
GTP GMPc liso
liso
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
GMP DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Erección
Predominantemente Orgánica PDE-5
o Biogénica (25 %):GMPc
Causada por anomalías o lesiones vasculares,
del pene
neurológicas, hormonales o cavernosas.
INHIBIDORES
Predominantemente Psicogénica (25 %): Debida a la inhibición central del mecanismo eréctil, en
(Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil)
ausencia de un daño físico.
Mixta (45 %): Causada por la combinación de factores biogénicos y psicogénicos, donde se
encuentran la mayoría de los casos.
Desconocida (5 %): Siempre hay un número reducido de casos con D.E., de origen inexplicable.
En la mayoría de los pacientes con D.E., se encuentran causas mixtas, independientemente de que
predomine uno o otro factor, por eso preferimos llamarle D.E. Predominantemente: Psicogénica o
Biogénica, Mixta y desconocidas. La imposibilidad de detectar un defecto orgánico no confirma que la
D.E. tenga un origen psicogénico.
EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN, DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL, SEGÚN SU GRADO DE AFECCIÓN:
El estudio epidemiológico más conocido para evaluar hombres de la población con trastorno de la
erección es el Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts, conocido por sus siglas en
ingles / MMAS (The Massachussets Male Aging Study)
En este estudio fue realizado entre 1987 y 1989 y consistió en una encuesta al azar a 1709 hombres
entre 40 y 70 años, en 11 ciudades cercanas a Boston, a los cuales se les aplicó un cuestionario
autoadministrado que evalúa entre otras cosas la función eréctil. El 52 % de los hombres que
respondieron la encuesta tenían algún grado de disfunción eréctil, su incidencia aumentó con la
edad: siendo de 39 % a los 40 años, a los 50 años (48%), 60 años (57%), 70 años (67%), 80 años
(75%).
Para el 2025, se esperan 320 millones de hombres en el mundo padezcan la D.E.
Ahora lo padecen 150 millones de hombres en el mundo y por lo general, solo el 10 % consultan por
este motivo, cuando lo hacen muchas veces es tarde, por presentar daños irreversibles, tanto en la
esfera física, como psíquica.
11
Teniendo una expresión en grado el estudio MMAS6 clasifica la D.E. en:
D.E. Mínima (Usualmente logra y mantiene la erección): 17.2 %.
D.E. Moderada (Ocasionalmente logra y mantiene la erección): 25.2 %.
D.E. Completa (Nunca logra la erección): 9.6 %.
*Estos datos han sido reproducidos en otros estudios mundiales y se esperan cifras similares en
cualquier población de la misma edad. (América Latina) 10-15. El Consenso Latinoamericano de
D.E., considera que las diferencias encontradas en los resultados anteriores pueden ser reales y/o
pueden ser consecuencia de diferencias culturales en la percepción y en la actitud relacionada con la
D.E. entre las respectivas poblaciones. Se estima que actualmente, en Latinoamérica, cerca de 50 %
de los hombres con 40 años o más, sufren de algún grado de D.E. y que por lo menos 35 % padecen
de D.E. completa o severa. Esto indica que esta condición es común en la población masculina en
esta parte del mundo, razón por la cual debe ser considerado “un problema de salud pública
importante, no sólo por la frecuencia, sino también por el impacto negativo en la calidad de vida”.
Mas recientemente, el primer estudio16 prospectivo sobre la incidencia de la D.E. en hombres en
Latinoamérica sugiere que cerca de un millón de nuevos casos de D.E. tienen lugar todos los años
en hombres entre 40 – 70 años en Brasil.
*Por lo general la mayoría de los pacientes que Consultan por una Disfunción Eréctil tienen una
afección moderada o severa y llegan después de haber sufrido por mucho tiempo, tanto desde el
punto de vista psíquico, como físico, por eso es importante buscar en la comunidad a las personas
con algún grado de disfunción eréctil.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL:

En el Manual Clínico de Medicina Sexual, fisiopatológicamente dividen la D.E. en:

 Psicogénicas (asociada con trastornos emocionales, ansiedad, stress, depresión, eyaculación
precoz, abuso sexual, mala educación sexual, problemas en las relaciones de pareja, donde
hay frecuentemente erecciones nocturnas),
 Vasculogénicas (arteriogénicas, con disminución del flujo sanguíneo y fallo en el mecanismo
veno-oclusivo),
 Neurogénicas (daño supraespinoso, espinoso y periférico).
 Endocrinas (hipogonadismo, hiperprolactimemia, hipo/hipertiroidismo)
 Iatrogénicas (medicamentos, radioterapia y cirugías pélvicas),
 Condiciones especiales relacionadas con: diabetes mellitus, envejecimiento e insuficiencia
renal crónica).

Además, plantea que dentro de las causas orgánicas de D.E., hay un 40 % de origen vascular,
un 30 % en diabéticos, un 15 % Medicamentos, 10 % de causas neurológicas (enfermedad de
Alzheimer, lesión o trauma de la medula espinal, traumas o cirugías pelvis, neuropatía diabética,
Esclerosis Múltiple), 6 % de radiación, cirugía (recto, próstata y vejiga) o trauma pélvico, un 3 %
de trastornos endocrinos y 1 % de otras causas.

OROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA D.E.:

 Consumo de alcohol, drogas, Tabaco.

 Los medicamentos que más afectan la erección son: Antihipertensivos (disminuyen el flujo de
sangre al pene), sedantes (por su acción sedante), Drogas Psicotrópicas (Acción de nervios
del sistema nervioso central), Antagonistas H2, Hormonas (influyen en los niveles de
testosterona)4,5.

12
  En el Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts, las condiciones médicas más
asociadas con la D.E. fueron: Enfermedades Cardiovasculares, Hipertensión arterial y
diabetes mellitus (DM).
 La D.E. esta asociada al 50 % de los hombres diabéticos en un rango 28 - 59 %, dentro de
los 10 años siguientes al diagnóstico, dependiendo de la edad, la severidad de la diabetes. Se
ve en el 9 % de los diabéticos entre 20 y 29 años, aumenta al 95 % cuando se llega a la edad
de 70 años.
 La ateroesclerosis, se asocia en un 40 %, sobre todo en hombres mayores 50 años.

En todos estos factores hay una disminución del flujo de sangre.

 Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Padecen la D.E. en un 40 %, por factores multifactoriales
(hiperprolactinemia, HTA, disfunción del músculo cavernoso, neuropatía y arteriosclerosis,
más la condición responsable de la IRC).
 Insuficiencia Hepática (25-70 % de estos pacientes padecen la D.E.).
 Esclerosis Múltiple (71 % padecen la D.E.).
 Alzheimer (53 % padecen la D.E.).
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Padecen la D.E. en un 30 %.
 Los pacientes con Enfermedad de Peyronie, pueden padecer una D.E. por factores
psicológicos al ver su pene deformado y no saber lo que tiene o por infiltración de las venas
emisarias por la placa fibrosa afectando el mecanismo veno-oclusivo.
 Desórdenes Endocrinos. El más importante de todos es el hipogonadismo (déficit de
testosterona), pero tanto la Prolactina elevada, como algún trastornos de las hormonas
tiroideas, suprarrenales, etc., pueden producir una D.E...
 Trastornos Psiquiátricos (la Depresión Severa, se asocia con D.E. en un 90 %).
 Traumas, Radiaciones y Cirugías Pélvicas pueden producir D.E., por lesionar el paquete
vasculonervioso y/o el tejido eréctil.
 Lesiones Raquimedular: Traumáticas, Quirúrgicas o por otras enfermedades.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN DIABÉTICOS: (MULTIFACTORIAL):

 Neuropatía y enfermedad vascular (Neuropatía Diabética y Enfermedad arterial Diabética).

 Trastornos endocrinos y nutricionales.
 Mal control de la diabetes. (Hiper o Hipo Glucemia), tienen acción directa sobre el músculo
cavernoso.
 Factores psicogénicos: (La información puede originar miedo a padecerla).
 Medicamentos para el tratamiento de la DM y/o sus complicaciones.

SEXUALIDAD Y EL ENVEJECIMIENTO MASCULINO:

Según el MMAS el 52 % de los 1290 hombres entre 40 - 70 años, padecen la D.E.

 Las causas más comunes de trastornos sexuales después de los 40 años pueden estar
asociados a factores vasculares, degenerativos y el hipogonadismo de inicio tardío
popularmente conocida como “Andropausia”.
 Con el Envejecimiento Masculino, es más probable el incremento de los factores de riesgo de
la D.E., pero los cambios no se dan de la misma manera en todos los hombres (es importante
conocer estos factores para poder actuar sobre ellos de forma preventiva).
 La sexualidad dependerá también de factores constitucionales, genéticos, culturales,
psicológicos, de pareja, etc.
 La sensibilidad del pene y los niveles de testosterona pueden disminuir con la edad.

13
  Puede disminuir la libido, la intensidad del orgasmo y el volumen de eyaculado.
 El hombre mayor pierde la capacidad de erecciones espontáneas por fantasías sexuales,
siendo necesario una estimulación genital más directa.
 Con la edad puede disminuir la rigidez peneana, en duración y frecuencia, así como las
erecciones nocturnas, la frecuencia de las relaciones sexuales, etc. (es frecuente que algunos
hombres tengan periodos prolongados de abstinencia sexual y cuando intenten nuevamente
muchas veces no puedan lograr erecciones de calidad porque ha ocurrido fibrosis del tejido
cavernoso).
 En los diabéticos insulinodependiente estos fenómenos se dan 15 años antes que en los no
diabéticos.
 La mayoría de los hombres aceptan estos cambios, pero con los avances en los
conocimientos sobre la sexualidad y el envejecimiento, el desarrollo de las nuevas drogas
orales para la erección, se ha incrementado el número de hombres de estas edades que
solicitan tratamiento para mejorar su sexualidad.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA D.E.:

 Debe ser multidisciplinario y escalonado, teniendo en cuenta el costo-riesgo-beneficio en
función de las aspiraciones de los pacientes.
 En los pacientes con largo tiempo de evolución y con varias complicaciones asociadas a su
enfermedad, pueden ser evitadas pruebas invasivas y costosas.

EL MANUAL CLÍNICO DE MEDICINA SEXUAL RECOMIENDA:

I.- EVALUACIÓN BÁSICA:

 Valoración Médica, Psicosocial y Sexual, más el uso de los cuestionarios. Es muy importante
una buena historia clínica (HC) general y psico-sexual (Anexo2), ambas constituyen una Guía
para tratar de no olvidar los aspectos más importantes que deben ser explorados y
representan casi un 80 % del diagnóstico.

 H.C. Completa: A través de ella debemos ser capaces de identificar factores de riesgos
específicos: vasculares, endocrinos, neurológicos, psicológicos, traumas, cirugías pélvicas,
alcohol, tabaquismo, ingestión de fármacos, etc.

 La D.E. puede ser anterior al reconocimiento de anormalidades en la tolerancia a la glucosa y

preceder a las demás complicaciones, su instalación es gradual e insidiosa, en meses o años.

 La D.E. es un precursor del desarrollo de una enfermedad vascular generalizada y un paso

hacia las enfermedad de las arterias coronarias y muerte prematura por IMA (Infarto del
Miocardio Agudo).

 La balanitis moniliásica puede hablar de una DM descompensada.

.
 “El Pene es una vara mágica”, capaz de identificar a los individuos en riesgos.

 Historia Sexual: (Paciente y su pareja). Entrevista personal: Erecciones nocturnas, comienzo

de la D.E., frecuencia y duración de la erección, grado de satisfacción, etc.

 Evaluación Psicosocial: Eyaculación precoz, retardada o retrograda, ansiedad de desempeño,

relación pareja, técnicas sexuales utilizadas, motivaciones y expectativas. Además del valor
14
 de la HC Psicosexual, pueden ser útiles otras Pruebas Psicométricas, indicadas por la/os
profesionales de Salud Mental.

 Los cuestionarios auto administrados o en entrevistas cara a cara pueden ser un valioso
complemento de la HC, sobre todo aquellos que puedan ser validado en el contesto cubano.
(Anexos 1,2).
o Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) Siendo este muy útil, es un
cuestionario breve, autoadministrado, confiable y multidimensional para medir
objetivamente el grado de D.E. y los resultados del tratamiento, consta de 15
preguntas,
- Validado desde punto de vista cultural, lingüístico y psicométrico en 31 idiomas y
dialectos.
- Es multidimensional por evaluar: la función eréctil
- 6 preguntas evaluan la función orgásmica
- 2 evaluan el deseo sexual
- 2 evaluan la satisfacción con el coito.
- 3 evaluan la satisfacción en términos generales
- 2. Clasificación D.E. en grados de afectación, basadas en el IIEF: 6 - 10 puntos
(Severa), 11 - 16 (Moderada), 17 - 25 (Leve), 26 - 30 puntos (Sin D.E.).

o Cuestionario para la salud sexual masculina (IIEF-5):

- Instrumento diagnóstico abreviado del IIEF para evaluar la Función Eréctil,
consta de 5 preguntas.
- Tiene un elevado grado de sensibilidad (0,98), lo que significa, una elevada tasa
de verdadero- positivo y especificidad (0,88) (Baja tasa de falso - negativo). Se
incluyeron las preguntas 5, 15, 4, 2 y 7 del IIEF.
- D.E. ligera (16 - 21), moderada (10 - 15), severa (9 puntos o menos).
-
Examen Físico:
 General, neurológico, caracteres sexuales secundarios, pulsos de miembros inferiores
(femorales y pedios), medición de la tensión arterial (muchos pacientes no sabían que
podrían ser hipertensos).
 Debe descartarse balanitis, palpación de pene (descartar) y testículos.
 Medir el pene (con una regla o calibrador) del pubis al glande en elongación, la media debe
ser 13 a 15 cm.
 Mediante el examen digito-rectal (EDR) de la próstata o Tacto Rectal, podemos evaluar el
esfínter y próstata.
Pruebas de laboratorio:
 Hemograma, glicemia, lípidos, hemoglobina glicosilada.
 testosterona sérica en hombres mayores de 45 años, sobre todo si se asocia con trastornos
del deseo (Niveles bajos requieren ser repetida y realizar Prolactina y LH)..
 En hombres mayores de 50 años debe ser realizado un antígeno prostático específico para
descartar cáncer de próstata..
 .Las pruebas de función tiroideas se realiza cuando existen elementos clínicos que así lo
recomienden.
Pruebas diagnósticas específicas:

15
  Debe discutirse con el paciente las pruebas y opciones terapéuticas con que se cuentan, el
grado de invasividad de las mismas, posibles complicaciones y resultados esperados, los
cuales deben responder a sus expectativas (Consentimiento Informado).
a. Pruebas no invasivas:
 Con la Historia. Clínica General y Psicosexual,
 El uso de los Cuestionarios (IIEF ó IIEF-5)
 Interconsultas con otras especialidades en correspondencia con el los factores de riesgos
encontrados.
Con estos elementos señalados tenemos el 90 - 95 % del diagnóstico de la D.E...

II.- PRUEBAS DE ELECCIÓN OPCIONAL:

 Pruebas Farmacológicas (Farmacoerección).

 Ecodoppler Color.

III.- DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN DE LA D.E. (ALGORITMO):

Existen otras Pruebas No Invasivas que pueden ser útiles en “casos dudosos” de etiología
predominantemente psicogénica o Mixta, para evaluar la Rigidez del pene (Tumescencia Peneana
Nocturna / Regiscán), Regidometría de Inflexión Digital (RID), que evalúa, la rigidez axial del pene
en erección en el consultorio o en la casa.
Pruebas invasivas: Estas pruebas se realizan en casos muy particulares y deben ser realizadas por
personal debidamente entrenado y capacitado, ya que son pruebas dolorosas y pueden ser causa de
iatrogenia. Muchas veces forman parte de un ensayo clínico, que incluyen:
 Inyección Intracavernosa de Drogas Vasoactivas (IDV), [pueden ser usadas:
o Prostaglandina E-1 (PGE-1),
o Papaverina,
o Fentolamina, solas o combinadas (TRIMIX).
o Ecoddopler Dinámico con IDV: Permite estudiar el tejido cavernoso del pene, las arterias
cavernosas y el mecanismo veno-oclusivo..
 Estudios Neurofisiológicos:
o Reflejo Bulbo cavernoso (RBC),
o Potenciales Somatosensoriales del pene (PESSP),
o Estudios Nervio Erigente,
o Electromiografía del cuerpo cavernoso (EMG cc).
Estas son las pruebas que más hemos usado y nos han sido útiles para descartar la Neuropatía
Diabética, alcohólica y cuando hay lesión neurológica en traumas pélvicos o de la uretra.

 Cavernosometría / grafía Dinámica (IDV): Son estudios invasivos para descartar una
insuficiencia veno-cavernosa o fuga venosa.
 Faloarteriografía Dinámica (IDV): Es un estudio invasivo para descartar daño arterial o fístula
arteriocavernosa en Priapismo de alto flujo.
 Biopsia de Músculo Cavernoso (BMC): Pueden ser útil para conocer el daño de los cuerpos
cavernosos de valor pronóstico en la cirugía.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL:

Desde el punto de vista preventivo, es muy importante evitar la D.E., según Irwing Goldstein,
Congreso CAU, Chile, 1996, existen 5 Principios para lograr una Actividad Sexual Prolongada en el
Hombre:
16
  Mantener una Vida Sana: Control enfermedades crónicas, realizar ejercicios, no fumar, no
alcohol.
 Evitar el trauma perineal: La caída a ahorcajadas, bicicleta, caballos, etc.
 Evitar el trauma del pene, previene la fibrosis (Enfermedad de Peyronie).
 Si tiene una D.E., consultar precozmente, antes de que se establezca un daño irreversible.
 Actividad sexual frecuentemente, para que el músculo cavernoso se relaje.

Una vez que el paciente ya tiene una D.E., la estrategia del tratamiento debe ser escalonado (1ra,
2da y 3 línea), ofreciendo soluciones más simples y actuando sobre los factores de riesgo.

 1ra Línea
o (Medidas Generales + Drogas Orales).
o Educación, orientación (consejería) y psicoterapia (preferiblemente en pareja).
o Mantener un buen control de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y
factores de riesgo modificables (FRM).
o Drogas orales: Inhibidores de la Fosfodiestera 5 / IPD5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil),
Apomorfinas (Uprima).
o Tratamiento Hormonal sustitutivo, cuando la testosterona esta baja y este demostrado
que no tiene un Cáncer de Próstata.

Con el avance sobre los estudios de la bioquímica de la erección del pene, donde se conoce que la
relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso necesaria para la erección del pene, incluye un
mecanismo no adrenérgico y no colinérgico mediado por el óxido nítrico (ON), quien a su vez
estimula a la enzima guanilatociclasa para producir el guanosilmonofosfato cíclico (GMPc),
responsable directo de esta relajación y convertido en GMP (metabolito no activo), por acción de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), se ha logrado que algunos medicamentos puedan actuar en este
importante paso, permitiendo una mayor concentración de los niveles de GMPc, en el músculo
cavernoso, “amplificándose” la respuesta eréctil fisiológica del individuo, surgiendo medicamentos
conocidos como el Grupo de Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (I-PDE-5):
 Citrato de Sildenafil (Viagra/Pfizer).,
 Vardenafil (Levita/Bayer).
 Tadalafil (IC351/Cialis/Lilly)
Todos con probada eficacia en la D.E.
Para dentro de 10 años se esperan unos cinco o seis nuevos I-PDE-5).

.Actualmente la terapéutica de primera línea de la D.E., incluye:

la psicoterapia y siempre que no existan contraindicaciones (pacientes con cardiopatía isquémica
que tomen nitratos o nitritos), se prefiere usar los inhibidores de la PDE-5 independientemente de la
etiología de la D.E., tratando de eliminar los factores de riesgos, controlar las enfermedades crónicas
no transmisibles y otros factores que pudieran estar asociados a la causa de los trastornos de la
sexualidad, los cuales pueden ser modificables, como es: el hábito de fumar, consumo de alcohol,
mal control de la diabetes mellitus, la hipertensión arterial (HTA), descartar y tratar el hipogonadismo,
así como el uso y abuso de drogas que afectan la erección, como es: la cimetidina, el atenolol,
diuréticos, los psicofármacos, etc, lo cual no siempre se logra, pero la efectividad de esta terapia es
de un (70 – 80 %), lo cual ayuda a recuperar la autoestima, en la mayoría de estos pacientes. Esto
permitirá que los pacientes con esta afección consulten precozmente antes de presentar daño
irreversible, tanto en la esfera física, como psíquica. A veces, el "machismo", la "vergüenza", creer
que es "normal la D.E. debido al envejecimiento", pensando que no tienen solución, etc, hacen que
los pacientes se tarden en pedir ayuda. Es importante que no se sientan avergonzados y acudan a

17
las consultas de sexología, la solución es más fácil y rápida cuando el problema es reciente, la
terapia que se lleva a cabo es más efectiva, cuando se realiza en pareja, pero también se puede
realizar solo/a, de acuerdo a la aceptación del propio paciente. Todas las disfunciones sexuales
(masculinas y femeninas) tienen tratamiento, con eficacia del 95%.

 2da Línea (IDV)

- Inyección Intracavernosa de Drogas Vasoactivas (IDV)
 (Prostaglandina E1 / PGE1,
 Fentolamina,
 Papaverina).
- PGE1 intrauretral (MUSE).
- VACUUM (Equipo de vacío).
 3ra Línea: (TRATAMIENTO QUIRÚRGICO)
- Cirugía Venosa.
- Cirugía Arterial.
- Cirugía Protésica (maleables e inflables)

El éxito de la cirugía venosa dependerá de una buena selección de los casos, teniendo en cuenta la
dinámica vascular donde esta claramente demostrado que la restricción del flujo de salida es esencial
para iniciar y mantener la erección peneana y en su ausencia tendríamos una D.E. por enfermedad
venoclusiva o insuficiencia venocavernosa, cuyas causas teóricamente pueden dividirse en cinco
tipos, según la clasificación de Tom Lue.

Tipo I. - Grandes Venas insuficientes o Ectópicas. (Congénitas y se puede ver en Hombres Jóvenes).
Tipo II. - Disfunción o Anomalías de la Túnica Albugínea. (Congénitas, Peyronie y Envejecimiento).
Tipo III.- Incapacidad Relajación por Fibrosis o Degeneración Músculo Cavernoso. (D.M.,
Arterioesclerosis), Disfunción de los Canales de Unión.
Tipo IV.- Inadecuada liberación Neurotransmisores (neuropáticas, psicológicas, disfunción endotelial,
Tabaco).
Tipo V.- Comunicaciones Anormales entre el cuerpo cavernoso y el esponjoso. (Congénitas,
Traumáticas o Post Cirugía Priapismo).

Para nosotros, la única indicación actual de Cirugía Venosa es la Tipo 1 y las fístulas caverno-
esponjosas congénitas, esto explica los fracasos de esta cirugía en la pasada década, como también
fue un fracaso la cirugía arterial, por la mala selección de los casos, actualmente solo esta indicada
en paciente con lesión arterial traumática, en ruptura de uretra o pelvis, reciente, sin que ocurriera
daño nervioso.

Cirugía protésica peneana:

Small, Carrion y Gordon, presentaron en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Urología
(AUA), de 1973, el primer Trabajo Científico, donde se informa el implante de Prótesis Peneana
Intracavernosa a 31 pacientes, 29 de ellos con buena evolución. Posteriormente se desarrollaron
nuevas técnicas y las prótesis han sido perfeccionadas.

¿Cuándo esta indicado un Implante Protésico Peneano? 38

1.- Cuando los pacientes no responden o no acepten la terapia medica oral o intracavernosa
disponible en el momento actual, por resultarles incómodos o dolorosos.
2.- Cuando estos medicamentos están contraindicados por “Enfermedades Sistémicas Paralelas” o
condiciones locales que lo contraindiquen.
18
El I Consenso Latinoamericano de Disfunción Eréctil de la Sociedad Latinoamericana para el estudio
de la Impotencia y la Sexualidad (SLAIS), Salvador de Bahía, Brasil del 28 – 31 de agosto del 2002
39, reconoce las siguientes indicaciones:

 Individuos con D.E. de causa orgánica donde otras modalidades de tratamiento no fueron
satisfactorias, bien sea por estar contraindicadas o porque son rechazadas por el paciente.
 Puede ser considerada en casos con D.E. psicogénica refractaria a la terapia convencional,
inclusive a la Psicoterapia “bien conducida”, después de un período de seis a doce meses de
tratamiento, en AUSENCIA DE PSICOPATÍA y por orientación del profesional de Salud Mental. La
evaluación psicológica del paciente debe ser cuidadosa. Evitarse falsas ilusiones en lo que
respecta al resultado. Por ello, es recomendado evitar la indicación de implante de prótesis en
pacientes con alto nivel de ansiedad, deprimido, o con baja autoestima, no tratados. En
nuestra experiencia la consejería y el consentimiento informado han sido de gran valor en los
resultados del tratamiento.

Clasificación de las Prótesis Penianas por sus características físicas:

 Flexibles (semirrígida): Son aquellas que regresan a su posición inicial.
 Maleables (semirrígida): Son las que permiten recuperar su posición inicial cuando se les
flexionan, esto lo logran gracias a su “alma” de plata (Jonas, Acuform, Tube, HR, Silimed,
Penile Plus, Silicub, etc) o acero (AMS 600, AMS 600M, AMS 650, HR).
 Hidráulicas de uno, dos o tres componentes (cuerpo interno, dentro del pene, sistema de
bombeo, situada en el escroto y el reservorio, habitualmente situado en el espacio de
Retzius, paravesical). Estas son mucho más caras, más difícil de colocar, por su mayor
complejidad técnica, que las flexibles y maleables. Tienen menos durabilidad.

PRINCIPALES COMPLICACIONES:

 Hematomas.
 Lesión uretral.
 Retención Urinaria.
 Edema y balanopostititis.
 Perforación de la albugínea del cuerpo cavernoso.
 Infección
 Fibrosis.
 Defectos mecánicos en las prótesis.
 Insatisfacción con el tamaño (espesor y/o extensión).
 Error en la definición del tamaño de los cilindros.
 Perforación de la prótesis por la uretra o por el glande.
 Insatisfacción de la pareja.
 Extrucción de la prótesis.

¿Quienes son los mayores candidatos a Prótesis?

Como hemos vistos la D.E. es un Problema de Salud que afecta prácticamente a la mitad de la
población entre 40 – 70 años. El 30 – 40 % de los pacientes con D.E. Severa que no responden a los

19
medicamentos orales, serán los candidatos más fuertes a Inyección Intracavernosa de Drogas
Vasoactivas y/o Cirugía Protésica Peneana.

¿Donde y como vamos a operar?:

Donde, es importante, porque “no podemos violar Normas Técnicas”. Debemos hacerlo en un
quirófano absoluta y especialmente aseptizado. Tratar de que sea la primera cirugía que se haga en
el día, después de una cuidadosa y especial desinfección. “El riesgo más importante de un paciente
sometido a un acto quirúrgico es la infección, por tanto hay que tomar todas las medidas posibles
para evitarla”.

¿Como?

Es muy importante antes de iniciar el acto quirúrgico de un implante protésico peneano:

Disponer de varios números repetidos del modelo a implantar, ya que puede venir defectuoso o por
las maniobras quirúrgicas podemos perforar o deteriorar el implante, de manera que podamos hacer
la elección de una nueva prótesis.
Para contribuir a evitar la infección, debemos lograr que haya muy poco tráfico en el quirófano.
Preparar previamente el instrumental quirúrgico necesario para lograr que el acto quirúrgico sea lo
más corto posible (el riesgo de infección también depende del tiempo de la cirugía).

Orientaciones prácticas para la cirugía protésica:

El uso profiláctico de antibiótico está bien establecido, debiendo administrarlos por lo menos dos
horas antes de la intervención (Quinolonas, Cefalosporinas, Aminoglucosidos, Vancomicina, etc).
Lavar el instrumental e irrigar los tejidos con soluciones de estos antibióticos.
La tricotomía debe ser realizada pre- operatoria inmediata y la antisepsia del campo operatorio debe
ser rigurosa.
El implante puede ser realizado con anestesia local, bloqueo medular (regional) o general.
Las vías de acceso, más frecuentes para las prótesis semirrígidas puede ser: Peno – escrotal, sub -
coronal o perineal, mientras que la prótesis inflable puede ser colocada por vía peno – escrotal o
infrapúbica.
Puede ser usado catéter Foley para evitar lesión uretral, protegiéndola con el dedo índice al abrir el
cuerpo cavernoso (a criterio del cirujano).
Apertura lateral de la albugínea y dilatar el cuerpo cavernoso conservando en lo posible el tejido
eréctil, para evitar daño innecesario del mismo, lo cual previene infección y permite lograr erección
peri–protésica, que le da un aspecto “más fisiológico”.
Se debe evitar la abertura del embalaje de la prótesis y su exposición al aire, hasta el momento
efectivo de su utilización.
El proceder quirúrgico debe ser cuidadoso para evitar hematomas en el post – operatorio.
Realizar las mediciones del cuerpo cavernoso y colocar la protesis 0,5 – 1 cm menor, porque la
fibrosis post operatoria, puede retraer el pene.
Cierre con sutura reabsorbible a mediano plazo (Dexón, vicril, monocril o PDS 2-0).

Protesis maleables:
Ventajas:
 Fácil de usar (sobre todo en hombres con poca habilidad manual).
 Procedimiento quirúrgico sencillo, menos componentes mecánicos.
 Es el tipo de prótesis más económica.
 Desventajas:
 El pene esta permanentemente rígido, aunque no suele notarse al estar vestido.
20
  El pene no tiene una apariencia tan natural como con las prótesis hidráulicas.

Protesis inflables:
 Ventajas:
 Bomba pequeña, cómoda y fácil de usar.
 Más fisiológica que una prótesis maleable o hidráulica de un cuerpo.
 El paso al estado flácido se realiza fácil y rápidamente en 4 ó 5 bombeos.
 Desventajas:
 Más cara.
 Técnicamente algo más complejo.
 Dura menos.

LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE.

La enfermedad de la Peyronie es una alteración del tejido conjuntivo que provoca la formación de
nódulos o de placas en la túnica albugínea del pene. Las principales quejas son: curvatura, dolor,
deformidades de estrechamiento, o de tipo "reloj de arena", "formación de cintura" y "en forma de
cuello de cisne", acortamiento peneano y disfunción eréctil (l.2).

Se admite que esa enfermedad afecta a cerca del 0,39% al 3,7% de la población masculina
adulta, en un rango de edad de 40 a 70 años (l). Scbwarzer et al., en Colonia, Alemania, y
Rboden, en Brasil, han documentado la prevalencia de la enfermedad de la Peyronie,
respectivamente en 3,2%3 y 3,67% (4). La prevalencia real de la enfermedad puede ser más
elevada ya que muchos pacientes pasan desapercibidos y no reciben tratamiento.

Mulhal ha encontrado 6,2% en una población sometida a "screening" para cáncer de próstata (5).

Frecuentemente, la placa se localiza en el dorso del pene, pudiendo ser encontrada también en
otros sitios.

El conocimiento contemporáneo sugiere que la enfermedad resulta de alguna anormalidad en el

proceso de cicatrización de las lesiones (2). Estudios histopatológicos revelan un proceso
inflamatorio que se caracteriza por infiltración linfocítica y plasmacítica crónicas de la túnica
albugínea y del tejido eréctil a su alrededor. La teoría mas ampliamente aceptada es la que
presenta la enfermedad de la Peyronie como resultado de traumas agudos y repetitivos. Surge la
deslaminación de las capas de la túnica albugínea, normalmente en el septo, con la formación de
hematoma, inflamación, fibrosis y, a veces, calcificación (7)
Las teorías propuestas para explicar el origen de la enfermedad de la Peyronie como propranolol
y metotrexate y aumento en los niveles de serotonina. Algunos estudios sugieren que, por causa
de su asociación con la contractura de Dupuytren y con los antígenos HLA-B7, puede haber una
predisposición genética para la ocurrencia de la enfermedad.
Procesos patológicos como la enfermedad de Paget, diabetes y gota han sido asociados también
como condicionantes, además del trauma y de la instrumentación uretral. Perinchery et at, han
demostrado una frecuencia elevada de alteraciones microsatélites y perdida de heterozigotidad
asociadas a la enfermedad de la Peyronie y han sugerido la influencia de esas condiciones en la
patogénesis del proceso (l.6).
El proceso de cicatrización de la lesión se ve alterado de tal forma que ocurre un desequilibrio
entre la cantidad de matriz extracelular y el tejido de cicatrización formados y la cantidad
reabsorbida de colágeno y de matriz extracelular. Las lesiones ocurren más frecuentemente en

21
hombres de media edad, en los cuales los tejidos se toman menos elásticos y más propensos a
lesiones que incluyen también aquellas que ocurren durante la actividad sexual.
Se ha observado una alteración en el contenido de colágeno de la túnica albugínea en hombres
portadores de la enfermedad de la Peyronie, donde el colágeno tipo 3 se encuentra en mayor
cantidad en las placas de la Peyronie, un hecho raro en la túnica albugínea normal.
El TGF-b es reconocido como ejerciendo una función reguladora ascendente en enfermedades
que presentan fibrosis tisular crónica (l0).
EI-Sakka y Lue han demostrado que el TGF-b se presenta significativamente aumentado en la
túnica albugínea de hombres portadores de la enfermedad de la Peyronie y también en la
inducción de una condición semejante a la enfermedad en experimentos con modelos animales
(ll.12).
Bivalacquaet at. han demostrado la presencia del NF-kB en esta enfermedad. Gholami y Lue han
observado también, que la formación de las placas de la Peyronie empieza con el depósito de
fibrina (2).
Brock et. at. han demostrado histológicamente que en la enfermedad de la Peyronie hay
depósitos excesivos de colágeno infiltrados a fibras elásticas dispersas (13).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad se realiza de acuerdo a la historia y examen físico. Algunos

exámenes son recomendables en la investigación de la enfermedad:
I. Glicemia
2. Cuantificar la curvatura peniana:
 Autofotografía
 Test farmacológico de erección inducida
 Penograma
3. Ecografía peniana (dimensionar el área fibrótica)

Otros exámenes son recomendados en situaciones especiales : ALA, C3, C

4, Imunoglobinas, ASLO y FAN (Dupuytren)
5. Ecodoppler peniana, en impotentes (las anormalidades vasculares del pene están asociadas a
la enfermedad de la Peyronie recomendándose una evaluación detallada de la condición vascular
del pene y de la función eréctil como un todo (l.2.26-29).
6. Rayos X peniana (cliché de mamografía-calcificación)

TRATAMIENTO CLÍNICO

Aun no esta disponible en el mercado un tratamiento médico eficaz y definitivo. Sin embargo, los
pacientes en la fase precoz de la enfermedad, que presentan placas o curvatura peniana
progresivas e inestables y erección dolorosa, pueden ser considerados candidatos al tratamiento
medico (l.2), cuyos resultados son inconsistentes.

Se sabe que la progresión natural de la enfermedad varia de un individuo a otro, entretanto, se

cree que ella tenga dos fases básicas:
1.- Una fase inflamatoria aguda, que normalmente dura entre 6 y 18 meses y que se caracteriza
por dolor, curvatura peniana y formación de nódulos;
2. Una fase crónica en la cual los pacientes demuestran estabilización del tamaño de la placa,
curvatura peniana, calcificación y disfunción eréctil.

Aproximadamente un 13% de los pacientes afectados por la enfermedad han presentado una
cura espontánea completa de las placas después de algún tiempo (14). Se recomienda un
22
abordaje clínico o conservador, por lo menos, los primeros 12 meses. No obstante, si el paciente
se encuentra sintomático y con calcificación al Rayo X y secuela significativa, el tratamiento
clínico será ineficiente (l,2,7,14).

Los pacientes en la fase inicial tienen más probabilidades de responder con éxito a la terapia
clínica (Tabla I).

 El tratamiento clínico es una opción de elección, en los primeros 6 a 12 meses, o en la fase

aguda de la enfermedad, periodo en el cual la placa probablemente se estabiliza (l.2).

Las opciones de tratamiento clínico se clasifican en terapias: oral o local (intralesional o tópico).

TRATAMIENTO ORAL
La mayoría de los estudios clínicos son de naturaleza no controlada, de corto plazo y sin
metodología estándar.
VITAMINA E: No existencia de trabajos randomizado, prospectivos a largo plazo que comprueben
la eficacia de la vitamina E en el tratamiento de la enfermedad de la Peyronie, a pesar de su uso
diseminado por gran parte de los urólogos.

POTABA: No existencia de trabajos randomizado, prospectivos a largo plazo que comprueben la

eficacia del Potaba en el tratamiento de la enfermedad de la Peyronie.

TAMOXIFENO: Teloken et al. han observado que, a pesar de reducir subjetivamente el dolor
peneano en un 66,6%, disminuir la curvatura peniana en un 46, 1 % y reducir el tamaño de la
placa en un 30, 7%, las mediciones objetivas no han demostrado ninguna alteración en el tamaño
de la placa o en el grado de la curvatura (17). Debido a la ausencia de estudios a largo plazo el
tamoxifeno oral no es ampliamente recomendado.

COLCHICINA: Akkus et al. , Con el uso oral de colchicina, han observado una reducción
aproximada de 50% en la curvatura peniana de 24 pacientes con enfermedad de la Peyronie
sintomática (l8). En un estudio realizado con 60 pacientes, Kadioglu et al. han descrito una
reducción en la curvatura peniana de 30% y un alivio del dolor de 95% (19). La base lógica para
23
el uso de esa sustancia son sus efectos antimicrotubulares y su capacidad de inhibir la
proliferación de fibroblastos y de células inflamatorias. El efecto adverso mas frecuente es la
intolerancia gastrointestinal.

TRATAMIENTO INTRALESIONAL

Los bloqueadores de los canales de calcio han demostrado, en estudios in vitro y in viva, su
capacidad para inhibir la síntesis y la secreción de moléculas de matriz extracelular y, por esa
razón, han sido recomendados para el tratamiento de la enfermedad de la Peyronie.
VERAPAMIL: El verapamil, un bloqueador de canales de Calcio, fue popularizado por Levine et al.
en 1994. En un estudio no randomizado, se inyectaron 10 mg de verapamil, por vía intralesional,
a hombres portadores de la enfermedad clínica activa, durante 6 meses, 2 veces por semana,
disminuyendo el dolor en un 97%, reducción de la curvatura en un 54% y una mejoría de la
función sexual en un 72% (20). En otro estudio semejante, Rehman et al. han informado que el
volumen de la placa se redujo en un 57% en los pacientes tratados (21). En contraposición,
Teloken et. al, en un estudio prospectivo, con placebo, en un grupo de 36 pacientes sometidos a
la terapia con inyección perilesional o esteroides, o 10 mg de verapamil no han observado
diferencia entre el grupo tratado con verapamil, esteroides o suero fisiológico. Ocurrió una
disminución aproximada de 30% en la curvatura peniana en todos los grupos (22).
Existe, de este modo, franca ventaja en la inyección intralesional.
INTERFERON: La no existencia de trabajos randomizado, prospectivos a largo plazo que
comprueben la eficacia del Interferón en el tratamiento de la enfermedad de la Peyronie. El
tratamiento es exageradamente caro y posee diversos efectos adversos.

AGENTES TÓPlCOS

IONOFORESIS Y VERAPAMIL: La iontoforesis, que es el transporte electrocinetico de moléculas

iónicas, se ha utilizado para facilitar el envío de drogas hacia el interior de la placa de la Peyronie.
Mediante la iontoforesis y verapamil, Riedl et al han determinado el alivio del dolor en un 96% de
10S pacientes, mientras que el tamaño de la placa disminuyó un 53% y la curvatura peniana se
redujo un 37% (23).
Montorsi et al, Con la misma metodología, asociando verapamil con dexametasona, ha informado
la disminución de placa en 90%, mientras que la curvatura del pene se redujo en un 88% de los
pacientes (24).
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (ESWL): la base lógica para el uso de la litotripsia por onda de
choque extracorpórea (ESWL) en el tratamiento de la enfermedad de la Peyronie todavía esta
mal definida. Sin embargo, algunos autores lo proponen como una nueva modalidad de
tratamiento no invasor (25).
Los resultaos han mostrado que la ESWL reduce el dolor y mejora la elasticidad en la región de la
placa, aunque hasta el momento no se baya observado ningún impacto significativo en la
curvatura peniana. Grupos se contraponen a su uso por sospechar que la ESWL pueda inducir a
más fenómenos inflamatorios produciendo efecto deletéreo a la túnica albuginea.
A pesar de los numerosos estudios, todavía no se puede recomendar con seguridad un
tratamiento médico efectivo y confiable para la enfermedad de la Peyronie. Una mejor
comprensión de las respuestas inflamatorias y de cicatrización, especialmente sobre la actividad
de la citocina y la acción de los modificadores de fibroblastos, podría ofrecer nuevos conceptos de
tratamiento durante los próximos años.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
.RECTIFICACIÓN PENIANA NO PROTÉSICA: El tratamiento quirúrgico no protésico solo es indicado
cuando la alteración peniana impide el coito, produce malestar para la pareja o por motivos

24
estéticos. El individuo debe poseer una erección suficiente para penetración o responder a
tratamientos que la faciliten.
Debido a las diferencias en la anatomía del pene producidas por la enfermedad de la Peyronie, no
existe una única altemativa patrón para todos los casos.
Los abordajes quirúrgicos pueden ser divididos en 2 categorías básicas (Tabla 2):
Acortar el lado convexo (contra lateral involucrado) de la túnica albugínea (plicatura, Nesbit, etc.)
El acortamiento del lado cóncavo de la túnica albugínea (incisión o escisión de la placa y
procedimientos de injerto)
Si el paciente posee un pene largo, o no esta preocupado con el acortamiento peniano, una
opción razonable es el procedimiento de Nesbit o la plicatura. La disminución del pene es todavía
la queja más común en este grupo de individuos

Los procedimientos de alargamiento a través de injertos son considerados como la mejor opción
quirúrgica en pacientes portadores de curvaturas penianas graves, penes disminuidos o
afectados por deformaciones de estrechamiento o de tipo "reloj de arena". Se ejecuta con la
incisión o excisión de la placa y la colocación de un injerto. Se han utilizado varios materiales de
injerto autólogos y autógenos (dermis, vena safena, túnica vaginal, fascia temporal, fascia lata,
prepucio vascularizado, pericardio cadaverico procesado, pericardio bovino, propia albuginea
retirada de otra área) o sintéticos (Dacron, Gore- Tex y silicona con bordas Silastic@) con
resultados variables.
PRÓTESIS DE PENE: En pacientes con Enfermedad de la Peyronie, con disfunci6n erectil gra- ve y
que no responden a cualquier terapia clínica, la implantaci6n de una pr6tesis peniana es el
procedimiento preferido. Cualquier tipo de pr6tesis puede ser usada en la enfermedad de la
Peyronie. Ese implante puede ser combinado con excision o incision simultanea de la placa
peniana.

25
En 1994, Wilson y Delk describieron la técnica del modelado manual del pene, post-implante de
prótesis inflable, en 104 pacientes con significativo éxito a largo plazo42.43.

CONCLUSIONES
La fisiopatología, etiología, diagnostico y el tratamiento de la enfermedad de la Peyronie todavía
carecen de esclarecimientos.
El tratamiento inicial deber ser clínico y conservador.
La intervención quirúrgica para ese cuadro es reservada para pacientes que presenten
deformidades incapacitantes graves que impidan el coito. La intervención quirúrgica deber ocurrir
después de la estabilización de la enfennedad.
Las técnicas que abordan el lado contralateral a la placa de la Peyronie son eficientes pero
inevitablemente producen reducción significativa de la longitud del pene.
En casos de placas penianas considerables, con curvatura peniana grave o de deformidades tipo
"reloj de arena", es necesario considerar la utilización de técnicas que involucran la incisi6n o la
excision de la placa y la colocaci6n de injertos.
La elección de los materiales para el injerto depende de la disponibilidad del producto y de la
experiencia y preferencia de los cirujanos.
Existe una preferencia para materiales que no retraen y que mejor se asemejen al cuerpo
cavernoso.
Las pr6tesis penianas son reservadas para los pacientes impotentes que no tienen capacidad de
respuesta a cualquier terapia clínica para promover la erección.

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ELONGACIÓN DEL PENE:

INTRODUCCIÓN

No es raro que el hombre relacione su masculinidad con el tamaño del pene y con su capacidad
eréctil. El trauma psicológico desencadenado por la insatisfacción con tamaño de su pene se origina
en muchos casos en la infancia, por comparación con el pene de otros niños de la misma edad o por
la ansiedad de los padres con relación al aspecto de los genitales de los hijos. La hipoplasia del
pene, como señal negativa externa de la identidad sexual, crea un impacto psicológico importante.

Lo que se observa en la práctica diaria de los consultorios, es que la mayoría de los pacientes con
quejas de pene pequeño presenta el órgano genital dentro de las medidas consideradas normales
para un hombre adulto. Algunos son individuos obesos con el pene parcialmente cubierto por el tejido
adiposo prepúbico, o personas altas, con penes proporcionalmente pequeños. La creciente
información vehiculizada por los medios de comunicación sobre técnicas de posible aumento
peneano, hace que un número cada vez mayor de hombres procure médicos con el deseo de
aumentar su órgano genital.

ANTROPOMETRÍA PENEANA

Trabajos de la literatura demuestran que la longitud media del pene del hombre adulto es de 8,5 a 9,4
cm, en flacidez, y de 12,9 a 14,1 cm, en erección (3.4), dependiendo de las técnicas antropométricas
utilizadas. El "micropene" adulto esta caracterizado, por algunos autores, cuando presenta una
longitud menor a los 4 cm en flacidez o 7,5 en erección 3.4. A esos pacientes se les podría proponer
algun tipo de corrección quirúrgica. La medición peneana se efectúa a partir del pubis a la extremidad
de la glande con el órgano traccionado. El paciente debe ser examinado de pie y acostado para una
mejor evaluación del tejido adiposo pre-púbico.
.Después de la sección del ligamento suspensor sin el debido refijado puede ocurrir la caída del pene
que, a pesar de rígido, se mantiene para abajo, con pérdida del ángulo de erección.
.Retracciones peneanas cicatrízales después de zetaplastia o plástica v-y
."Escrotalización" peneana con resultado estético inadecuado ocasionando pene en "oreja de perro".
.Hipoestesia, infecciones, abscesos, fístulas y edema crónico.

EXTENSORES.

Existen en el mercado algunos equipamientos extensores peneanos que serían utilizados para la
práctica de alargamiento. No existe ninguna evidencia científica de la eficacia y seguridad de esas
técnicas.

CONCLUSIONES

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A pesar de la gran demanda para su realización, las cirugías para alargamiento estético del pene no
presentan resultados satisfactorios y están acompañadas de alto índice de complicaciones.
Consecuentemente las cirugías con objetivos puramente estéticos no deben ser realizadas.

Apéndice 1. Cuestionario para Deficiencia Androgénica en el Hombre Maduro (ADAM).

1.- ¿Tiene disminución en su apetito sexual?

2.- ¿Tiene perdida de energía o vigor físico?
3.- ¿Ha tenido disminución de su fuerza o resistencia?
4.- ¿Ha tenido disminución de su altura?
5.- ¿Ha notado disminución en el “disfrutar de la vida”?
6.- ¿Se siente enojado o malhumorado con regularidad?
7.- ¿Sus erecciones son menos fuertes que antes?
8.- ¿Ha notado disminución en su habilidad de jugar deportes?
9.- ¿Cae usted dormido después de cenar?
10.-¿Ha tenido deterioro reciente en el desempeño de su Trabajo?

El diagnóstico es positivo si se responde “Sí” a 3 o más preguntas del cuestionario o bien, si se responde “Sí” a las preguntas 1
o 7 únicamente.

Referencias: Morley J.E., Charlton E, Patrick P, Kaiser F.E., Cadeau P, McCready D, et al.: Validation of A Screenig
Questionaire For Androgen Deficiency In Aging Males (ADAM). Endocrine Society, June, 1998. Abs P2-649.

Apéndice 2: Cuestionario Abreviado de Salud Sexual del (IIFE-5).

Instrucciones para el paciente
La salud sexual masculina es una parte importante del bienestar físico y emocional general.
La disfunción eréctil (DE), también conocida como impotencia, es una condición médica muy común que afecta la salud
sexual de100 millones de hombres en el mundo.
Afortunadamente, existen alternativas de tratamiento para la disfunción eréctil.
Este Cuestionario está diseñado para ayudarlo a usted y a su médico a detectar si usted está experimentando una disfunción eréctil.
Si así fuera, usted podría conocer las alternativas de tratamiento.
Cada pregunta tiene varias respuesta posibles.
Marque con una X la respuesta que mejor describe su situación.
Por favor elija una sola respuesta por cada pregunta.
Durante los últimos 6 meses:
1.- ¿Cómo califica usted su confianza en poder tener y mantener una erección?

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1.- Muy baja:__. 2.- Baja:__. 3.- Moderada:__. 4.- Elevada:__. 5.- Muy elevada: __.

2.- ¿Cuándo usted tuvo erecciones con estimulación sexual, ¿con qué frecuencia fueron sus erecciones lo suficiente firmes
para lograr penetración?
0.-No tuve actividad sexual: __. 1.-Casi nunca/nunca: __. 2.-Unas pocas veces (menos de la mitad de las veces): __. 3.- A veces (la
mitad de las veces): __. 4.- La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces): __. 5.- Casi siempre / siempre: __.

3.- Durante el coito: ¿ con qué frecuencia fue capaz de mantener su erección después de haber penetrado a su pareja?
0.-No intenté mantener relaciones sexuales: __. 1.-Casi nunca / nunca: __. 2. - Unas pocas veces (mucho menos que la mitad de las
veces): __. 3.- A veces (aproximadamente la mitad de las veces): __. 4.-La mayoría de las veces (mucho más de la mitad de las
veces): __. 5.- Casi siempre / Siempre: __.

4.- Durante el coito: ¿cuán difícil fue mantener su erección hasta la finalización del coito?
0.- No intenté mantener relaciones sexuales: __. 1.-Extremadamente difícil: __. 2.- Muy difícil: __. 3.- Difícil: __. 4.- Ligeramente
difícil: __. 5.- No tuve dificultades: __.

5.- Cuando intentó tener una relación sexual, ¿con qué frecuencia fue ésta satisfactoria para usted?
0.-No intenté mantener relaciones: __. 1.-Casi / nunca: __. 2.- Unas pocas veces (mucho menos de la mitad de las veces): __. 3.- A
veces (aproximadamente la mitad de las veces):__ 4.- La mayoría de las veces (mucho más que la mitad de las veces): __. 5.- Casi
siempre / siempre: __.

PUNTUACIÓN: ___ ___

Mas de 21 puntos, no hay DE, DE ligera (16-21), moderada (10-15), severa (9 puntos o menos).

Nombres y apellidos: ______________________________________________________.

Edad: años paciente. ____ pareja ____ Ocupación: ________________. Escolaridad: __o. Municipio o
país:____________________. Localización: __________________________
APP: ECNT: HTA:__ Cardiopatía Isquemica:__ Enfermedad Vascular Periférica:__ Trauma Raquimedular:__ Enfermedad
Neurológica:__ (Esclerosis Múltiple, Alzheimer).
Cirugía/Trauma pelvico:__ Depresión:__ IRC:__ Insuf. Hepática:__ EPOC:__ Desordenes Endocrinos:__
(DM__Hipogonadismo__ Hiperlipidemia:__ Hiper__ o Hipotiroidismo__ Hiperprolactinemia__ Hipercortisolismo__ Insuf
Suprarrenal__ Acromegalia__ ) Cancer Prostata:__ Radiaciones:__ Trauma Raquimedular:__ E. Peyronie:__ Priapismo:__
Otras enfermedades:____________________________________________.
FRM: Obesidad:__ Enfermedad venérea: __ Alcoholismo: __ Habito de fumar:__ Drogas:__ Consumo de Medicamentos:
Antagonistas H2:__ Hormonas:__ Sedantes:__ Antidepresivos:__ Atenolol:__ Propanolol:__ Otros
Psicofarmacos:_________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________.

Evaluación Psicosexual: (Paciente y su pareja).

Entrevista personal:_______________________________. Estado Civil; ______________
Erecciones matinal o nocturnas:__ Comienzo DE:______ (meses o años )
Frecuencia coito: ____ (Veces / Semana). Masturbación: Si__ No __ Calidad (Rígida mantenida__ Rígida no mantenida__ Sin
erección: __) Calidad de la erección coito: (Rígida mantenida__ Rígida no mantenida__ Tumescencia con penetración__
Elongación__ No existe respuesta ___) Otras: ______________________________________ .
Grado de satisfacción:___ (Bueno Regular Malo).
¿Privacidad para la relación sexual?. Si: __. No: __.
Eyaculación: Normal__ precoz:__ retardada:__ retrograda:__ Ausente: __
Ansiedad de desempeño:__ disfunción del deseo: (normal__ disminuido:__ Ausente:__ Aumentado: __) Dispareunia: __
Relaciones de Pareja: __ (Buenas, Regulares, Malas).
Técnicas sexuales utilizadas: ________________________________________________.
Motivaciones: _____________________________________________________________.
Expectativas: _____________________________________________________________.
Examen Físico:
General:__________________________________________________________________
Neurológico:______________________________________________________________.Caracteres sexuales secundarios: ____
1.- Normal, 2.- Hipogonadismo.
Pulsos de miembros inferiores:__ 1.- Normales, 2.- Disminuidos.
Balanitis: Si__ No __ Fimosis __ Prepucio Redundante:__Palpación de pene:__ 1.-Normal, 2.-Placa fibrosa, 3.- Cavernitis.
Testículos: D__, I__ (volumen en ml).
EDR (examen digitorectal de la próstata o T.R.): (Evaluando Esfínter y Próstata):____________________.

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Pruebas de laboratorio:
Urocultivo:___, Hemograma: ___ ___, Glicemia:___ ___, Lípidos:____, hemoglobina glicosilada:______ Testosterona sérica:___
(Niveles bajos requieren ser repetida y realizar T. Libre: ___, PRL:___ y LH:___), Pruebas de función tiroideas: ___ y PSA: ____.

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