Código :RE-COVID-19-03

REGISTRO - 04 Revisión : 01

COVID 19 Fecha: Abril 2020

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD Con sintoma

Obra: X Sin sintoma

SINTOMAS

Dolor de Garganta

Perdida de olfato o
Ha tenido contacto

Nauseas / Vomito
Dolor Muscular
Respiratoria
con persona enferma

Dificultad
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

gusto
Tos
Fecha: (Marque "X" según de Transporte
corresponda)
T°

x x x x x x

Bici/Moto
SI NO

Metro

A pie

Auto
Taxi
Bus
N° NOMBRE RUT FIRMA

SI NO
1

SI NO
2

SI NO
3

SI NO
4

SI NO
5

SI NO
6

SI NO
7

SI NO
8

SI NO
9

SI NO
10

SI NO
11

SI NO
12

SI NO
13

SI NO
14

SI NO
15

SI NO
16

SI NO
17

SI NO
18

SI NO
19
 Tiene alguno de estos síntomas ???

Ha tenido
contacto con Dificultad
persona enferma
Tos
Respiratoria
por COVID19

Dolor de Perdida de Dolor

Garganta olfato o gusto Muscular

Nauseas /
Vomito