UNIDAD IV TUMORES CEREBRALES

LIRA SALINAS CARLOS ANGEL | NEUROLOGIA II | 28 DE ENERO DE 2021

PATOGENIA
Masa anormal de tejido originada por la replicación celular anormalmente incontrolable en forma autónoma
Los tumores del sistema nervioso central (SNC) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que tienen en común una
morbimortalidad considerable.
Estos tumores constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que incluye desde lesiones bien diferenciadas y relativamente
benignas, como los meningiomas, hasta lesiones altamente invasivas y poco diferenciadas, como el glioblastoma multiforme

EPIDEMIOLOGIA
Actualmente, la tasa de incidencia global de los tumores primarios del SNC es de 10.82 por cada 100 000 personas al año.
Algunas variedades de tumores son particularmente frecuentes en ciertos grupos de edad; por ejemplo, el astrocitoma
pilocítico es más común en niños mientras que el GBM es más común en a dultos.
Los meningiomas son los tumores cerebrales primarios más comunes y representan el 36.4% de todos los casos, seguidos
por los gliomas, que constituyen el 27%.
Los gliomas son más frecuentes en adultos, con una incidencia de 14.07 por 100 000 personas al año frente a 0.18 casos por
cada 100 000 personas al año en los niños

CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS adenomas pituitarios,
meningiomas, craneofaringiomas, tumores pineales,
Supratentoriales hemangioblastomas
TUMORES MALIGNOS gliomas, cordomas,
Tumores del SNC carcinomas masofaringeos, originados en el glomus

Infratentoriales
Lesiones en
Lesiones en la fosa
hemisferios
Tumores
posterior ubicados en
raquimedulares el raquis de la medula

Lesión en cerebelo y en tronco encefálico

FACTORES DE RIESGO
FACTORES AMBIENTALES Y OCUPACIONALES radiación ionizante (rayos X o gamma) gliomas en mujeres que
emplean productos agrícolas, textiles y eléctricos exposición ocupacional a productos de combustión y productos diésel
FACTORES ALÉRGICOS, NUTRICIONALES Y TABAQUISMO ↓gliomas en asma, fiebre del heno y eczema atópico,
↓oligodendrogliales y neurinomas del acústico en condiciones alérgicas, eczema atópico, compuestos de N-nitroso (gliomas),
↓riesgo de meningioma en no fumadores
FACTORES ANTROPOMÉTRICOS, METABÓLICOS Y CARDIOVASCULARES +70% de riesgo de glioma en hombres de
1.90cm de estatura, +46% de meningiomas en mujeres obesas y neonatos con macrosomía +riesgo de meduloblastoma y
astrocitoma, DM factor de riesgo para tumores cerebrales primarios en mujeres, hipertrigliceridemia y HTA (gliomas de alto
grado)
ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS E INFECCIONES VIRALES Parkinson, VIH/sida (linfoma
de células B), Epstein-Barr (linfoma de células B asociado a VEB)
FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS meningioma (mujeres que reciben TRH), ↓glioma en usuarias regulares
de anticonceptivos
SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN GENÉTICA baja prevalencia neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2, esclerosis tuberosa,
enfermedad de Cowden, Von-Hippel Lindau, síndrome de Turcot, Li-Fraumeni, Gorlin y síndromes de predisposición asociados
a tumores rabdoides

FISIOPATOLOGIA
las células cancerosas se originan a partir de células madre tumorales, que son células neurales indiferenciadas. Se han
descrito diferentes mutaciones que conducen a la desdiferenciación histológica, la cual culmina con el establecimiento de
clonas de células neurales cancerosas

CARACTERISTICAS
ANATOMOPATOLOGICAS
GLIOMAS Brain parenchyma (astrocytomas, oligodendrogliomas and ependymomas)

DIFFUSE ASTROCYTOMA
80% of adult gliomas 4º-6º decades of life cerebral hemispheres seizures, headaches and focal neurologic deficits diffuse (grade II static for several years mean survival +5years), anaplastic (grade III)
and glioblastoma (grade IV very poor prognosis with treatment survival 15months) ↑grim prognosis as grade increases
MORPHOLOGY Grade II-III (poorly defined, gray, infiltrative, expand and distort without forming a discrete mass) surface either firm or soft and gelatinous cystic degeneration may be seen firm and white,
others soft and yellow and still others show regions of cystic degeneration and hemorrhage.
MICROSCOPICALLY grade II (mild to moderate increase of cell nuclei variable nuclear pleomorphism, glial fibrillary acidic protein
(GFAP), positive astrocytic cell processes that give the background a fibrillary appearance grade III (regions more densely cellular and have greater nuclear pleomorphism; mitotic figures are present), grade IV
(histologic appearance similar to that of anaplastic astrocytoma, as well as either necrosis or microvascular proliferation)

OLIGODENDROGLIOMA
5%-15% of gliomas 4º-5º decades of life antecedent neurologic complaints (seizures) frontal or temporal lobes surgery + chemotherapy + radiotherapy ≈10-20years (grade II) or 5-10years (grade III)
GRADE II (infiltrative tumors that form gelatinous, gray masses, may show cysts, focal hemorrhage, and calcification sheets of regular cells + spherical nuclei + finely granular chromatin + clear halo of cytoplasm +
anastomosing capillaries 90% calcification + low mitosis rate) GRADE III (more aggressive subtype + higher cell density + nuclear anaplasia + ↑mitotic activity + microvascular proliferation)
GENETICS AND PATHOGENESIS mutations in isocitrate dehydrogenase (IDH1/IDH2) genes (↑2-hydroxyglutarate) Mutations in telomerase (immortalization) mutations in ATRX (suppresses recombination
events that can preserve telomere length) Co-deletion of 1p+19q (oligodendrogliomas) overexpression of EGF receptor and other receptor tyrosine kinases or disable p53 or RB

MIDLINE GLIOMA
brain stem (pons), spinal cord and thalamus infiltrative significant neurologic impairment may not show necrosis or vascular proliferation often aggressive point mutations in histone H3

PILOCYTIC ASTROCYTOMA
Relatively benign children and young adults cerebellum, 3º ventricle, optic pathways, spinal cord and cerebral hemispheres cyst + tumor incomplete resection (cyst enlargement) hypothalamus (cannot be
resected completely) activating mutations or translocations involving the gene BRAF activation of MAPK pathway
MORPHOLOGY often cystic + mural nodule in cyst wall, if solid usually well circumscribed bipolar cells with long + hairlike processes (+GFAP), rosenthal fibers, eosinophilic granular bodies and microcysts
necrosis and mitoses are rare.

EPENDYMOMA
Ependymalined ventricular system + central canal of spinal cord first 2 decades of life typically near 4º ventricle 5%-10% of primary brain tumors in this age group adults spinal cord (most common
location), particularly frequent in neurofibromatosis type 2 clinical outcome (completely resected supratentorial and spinal are better than those for the posterior fossa)

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MORPHOLOGY fourth ventricle (solid or papillary masses from ventricular floor) cells with regular, round-oval nuclei and abundant granular chromatin, variably dense fibrillary background rosettes, canals that
resemble the embryologic ependymal canal perivascular pseudorosettes
anaplastic ependymomas (↑cell density, ↑mitotic rates, necrosis, microvascular proliferation, ↓evident ependymal differentiation

NEURONAL TUMORS
Far less frequent than gliomas cells with neuronal characteristics lower-grade lesions seizures
CENTRAL NEUROCYTOMA low-grade neoplasm ventricular system (lateral or 3º ventricle) evenly spaced, round, uniform nuclei and often islands of neuropil
DYSEMBRYOPLASTIC NEUROEPITHELIAL TUMOR distinctive, low-grade tumor children and young adults slow growth seizure disorder favorable prognosis after resection superficial temporal lobe
small, round neuronal cells arranged in columns and around central cores of processes.
GANGLIOGLIOMAS mixture of glial elements, low-grade astrocytoma and mature-appearing neurons slow growing seizures 20%-50% point mutations BRAF gene.

EMBRYONAL (PRIMITIVE) NEOPLASMS neuroectodermal origin primitive “small round cell” appearance differentiation is limited medulloblastoma (20% of pediatric brain tumors)
MEDULLOBLASTOMA
Children cerebellum neuronal and glial markers nearly always expressed highly malignant prognosis for untreated patients is dismal exquisitely radiosensitive total excision + chemotherapy +
irradiation 5-year survival rate 75% histologic patterns observed are informative about prognosis and correlate in part with the underlying genetics
MORPHOLOGY located in cerebellum midline lateral tumors more often in adults well circumscribed, gray and friable surface of the cerebellar folia + leptomeninges densely cellular + sheets of anaplastic
(“small blue”) cells small, little cytoplasm + hyperchromatic nuclei, ↑mitoses
PATHOGENESIS Wnt pathway activation, Hedgehog pathway activation, MYC overexpression
OTHER PARENCHYMAL TUMORS
PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA large B-cell lymphomas (2%) of extranodal lymphomas and 1% of intracranial tumors most common CNS neoplasm in immunosuppressed individuals
multiple tumor nodules within the brain parenchyma,
MORPHOLOGY
MENINGIOMAS (grade I) well-defined durabased masses compress brain but don’t invade it  MENINGOTHELIAL (whorled, tight clusters of cells without visible cell membranes), FIBROBLASTIC (elongated
cells and abundant collagen deposition), TRANSITIONAL (features of the meningothelial and fibroblastic types), PSAMMOMATOUS (numerous psammoma bodies), SECRETORY (glandlike spaces containing PAS-
positive eosinophilic material)
ATYPICAL MENINGIOMAS (grade II) increased mitotic rate, prominent nucleoli, increased cellularity, patternless growth, high nucleus-tocytoplasm ratio, necrosis aggressive local growth and higher rate of
recurrence therapy + surgery
ANAPLASTIC (MALIGNANT) MENINGIOMAS (WHO grade III) highly aggressive ≈high-grade sarcoma or carcinoma ↑↑↑mitotic rates
MORPHOLOGY involve deep gray structures + white matter + cortex common periventricular spread ≈well defined EBV-associated tumors extensive necrosis, nearly always aggressive large B-cell
lymphomas
MICROSCOPICALLY malignant lymphoid cells accumulate around blood vessels and infiltrate surrounding brain parenchyma
DIAGNOSIS immunohistochemistry for B cell markers such as CD20, which also is a target of therapeutic antibodies.

GERM CELL TUMORS

Midline pineal and suprasellar regions 0.2%-1% of European descent, 10% of Japanese ethnicity 90% first 2 decades of life pineal region (male predominance) most common primary CNS germ cell tumor
is germinoma closely resembles testicular seminoma Secondary CNS involvement by metastatic gonadal germ cell tumors also occurs.

METASTATIC TUMORS ¼ -½ of intracranial tumors lung, breast, skin (melanoma), kidney and GI tract 80% of cases sharply demarcated masses grey-white matter junction + local edema
Sharp boundary between tumor and brain parenchyma, surrounding reactive gliosis PARANEOPLASTIC SYNDROMES (Subacute cerebellar degeneration ataxia destruction of Purkinje cells, gliosis and mild
inflammatory infiltrate, Limbic encephalitis (subacute dementia + perivascular inflammatory cells + microglial nodules+ neuronal loss and gliosis), Subacute sensory neuropathy (altered pain sensation, loss of
sensory neurons from dorsal root ganglia + inflammation), Syndrome of rapid-onset psychosis, catatonia, epilepsy and coma (associated with ovarian teratoma and antibodies against the N-methyl-D-aspartate
(NMDA) receptor)

FAMILIAL TUMOR SYNDROMES

TUBEROUS SCLEROSIS
Autosomal dominant hamartomas and benign neoplasms in brain and other tissues
CNS HAMARTOMAS cortical tubers and subependymal hamartomas larger tumefactive form known subependymal giant cell astrocytoma obstructive hydrocephalus, Seizures, renal angiomyolipomas,
retinal glial hamartomas, pulmonary lymphangiomyomatosis and cardiac rhabdomyomas, Cysts (liver, kidneys and pancreas), cutaneous lesions (angiofibromas, leathery thickenings in localized patches (shagreen
patches), hypopigmented areas (ash leaf patches), and subungual fibromas)
disruption of TSC1 (hamartin) or TSC2 (tuberin) negatively regulates mTOR

MORPHOLOGY
CORTICAL HAMARTOMAS firmer than normal cortex and have been likened in appearance to potatoes haphazardly arranged large neurons that lack the normal cortical laminar architecture mixture of glial
and neuronal features large vesicular nuclei with nucleoli and abundant eosinophilic cytoplasm

VON HIPPEL–LINDAU DISEASE

In this autosomal dominant disorder hemangioblastomas within cerebellar hemispheres, retina and less commonly brain stem, spinal cord and nerve roots
Cysts pancreas, liver and kidneys
1/30,000-40,000
Therapy symptomatic neoplasms surgical resection and laser ablation
Affected gene tumor suppressor VHL encodes hypoxia-inducible factor (HIF)

MORPHOLOGY
HEMANGIOBLASTOMA highly vascular neoplasm mural nodule + large, fluid-filled cyst most commonly in cerebellum spinal cord and retina numerous capillary-sized or somewhat larger thin-walled
vessels separated by intervening stromal cells with a vacuolated, lightly PAS-positive, lipid-rich cytoplasm These stromal cells express inhibin, a member of the TGF-β family, which serves as a useful diagnostic
marker.

CLINICA
La cefalea es más severa en la noche o temprano en la mañana y empeora con maniobras de Valsalva.
Es generalmente constante, con tendencia a ser progresiva y a mejorar parcialmente con el uso de analgésicos, y dependiendo de la localización, se asocia con síntomas focales, así como con náusea y
vómito
El tipo de cefalea referida por los pacientes en un 77% es de características tensionales, 9% de tipo migrañoso y 14% de otros tipos
Síntomas y signos neurológicos similares, con independencia del tipo histológico específico de cada neoplasia
invasión con destrucción del tejido subyacente
compresión por expansión
Obstrucción del LCR con aumento de la presión intracraneal (PIC)
Herniación
síntomas y signos específicos localización y rapidez del crecimiento del tumor
Crecimiento rápido síntomas en semanas
Crecimiento lento asintomáticos durante años o hasta que alcanzan un tamaño crítico
Generales o focales
Cefalea (intensa por la mañana y mejora a lo largo del día)
Náuseas y vómitos
Vértigos y mareos
Alteraciones mentales y cognitivas (apatía, irritabilidad o cambios de personalidad)
Anomalías cognitivas específicas (afasia o agnosia)
Síntomas episódicos causados por fluctuaciones de la PIC (cambio postural y cefalea intensa y transitoria, náuseas, vómitos, ataxia, pérdida de visión o debilidad bilateral de las extremidades inferiores),
pérdida de consciencia y
Síntomas y signos focales crisis comiciales (epilépticas), hemiparesia, defectos del campo visual y afasia.
Distintas localizaciones constelación típica de síntomas
LÓBULO FRONTAL epilepsia, cambios de la conducta, demencia, alteraciones de la marcha, hemiparesia y afasia de expresión en el hemisferio dominante
LÓBULO OCCIPITAL hemianopsia y alteraciones visuales carentes de forma
LÓBULO TEMPORAL alteraciones conductuales, trastornos del habla, crisis olfativas y parciales complejas o déficit del campo visual
CUERPO CALLOSO demencia, trastornos del comportamiento y pérdida grave de memoria con síndrome amnésico
ÁNGULO PONTOCEREBELOSO sordera ipsolateral y parestesias faciales, debilidad y ataxia
TUMORES PINEALES síndrome de Parinaud (alteración de la mirada hacia arriba, anomalías pupilares e hidrocefalia)
TUMORES CEREBELOSOS cefalea, ataxia, nistagmo y dolor cervical
BASE DEL CRÁNEO pares craneales
Hipertensión intracraneal falsos signos de localización, acúfenos
Parálisis del VI par compresión del oculomotor externo a su paso por el vértice del peñasco
Hernia del gancho o uncus del hipocampo compresión pedúnculo cerebral contralateral hemiparesia ipsolateral
Hidrocefalia cambios de la personalidad, anomalías de la marcha e incontinencia urinaria
compresión de las ACP + infarto occipital (hernia en la escotadura tentorial) ceguera cortical o hemianopsia.
SIGNOS NEUROOFTALMOLÓGICOS

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tumores de la región pineal
Papiledema muy poco frecuente aumento sostenido de la PIC durante semanas o meses ambos ojos
Aumento de la mancha ciega y estrechamiento de los campos visuales

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) CON GADOLINIO características, visualizar meninges, espacio subaracnoideo, fosa posterior y distribución vascular
RESONANCIA MAGNÉTICA CON ESPECTROSCOPÍA (RME) diferenciación de tumores infiltrantes por composición química del área de interés N-
acetilaspartato (NAA), colina, lactato y 2-hidroxiglutarato
IMAGEN POR DIFUSIÓN (DWI, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS: DIFFUSION, WEIGHTED IMAGING) determinar la densidad celular
TRACTOGRAFÍA (O IMAGEN PONDERADA POR DIFUSIÓN) distinguir relación espacial entre el límite del tumor y sustancia blanca
RESONANCIA MAGNÉTICA CON PERFUSIÓN (RMP) visualizar el flujo sanguíneo de los tumores
RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (RMF) medir la diferencia del flujo sanguíneo en regiones específicas del cerebro cuando estas se activan

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  ISQUEMIA, INFECCIONES, DESMIELINIZACIÓN

SEUDOTUMORAL, OTROS TUMORES PRIMARIOS Y METÁSTASIS

TRATAMIENTO MEDICO, QUIRURGICO, QUIMIOTERAPICO Y RADIOTERAPIA

TRATAMIENTO MÉDICO edema vasogénico (glucocorticoides de larga acción dexametasona), anticonvulsivantes (difenilhidantoina y carbamacepina),
levetiracetam y lacosamida (prevención y tratamiento de crisis convulsivas)

CIRUGÍA reducir la masa tumoral, obtener tejido para histopatología o resección completa

RADIOTERAPIA tratamiento estándar como adyuvante (convencional, radiocirugía estereotáctica y braquiterapia)

QUIMIOTERAPIA fármaco estándar temozolamida metilación del ADN

PRONOSTICO TIPO HISTOLOGICO, GRADO HISTOLOGICO, ALTERACIONES GENETICAS Y MOLECULARES, ESTADO FUNCIONAL, EDAD, MASA RESIDUAL, METASTASIS

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