Enferm Int ensiva.

2009;20(4):159-166
Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias

Enfermería
Enfermería Intensiva Intensiva
S
Volumen 20 • Número 4 • OCTUBRE-DICIEMBRE • 2009
ISSN: 1130-2399

Editorial / Editorial
¡Hasta siempre!

E
Forever yours
P.M. Lastra Cubel
Originales / Original articles
Síndrome de burnout en distintas Unidades de Cuidados Intensivos
Burnout syndrome in different Intensive Care Units
M.J. Frade Mera, R. Vinagre Gaspar, I. Zaragoza García, S. Viñas Sánchez,

E E. Antúnez Melero, S. Álvarez González y P. Malpartida Martín

Extracciones de sangre y anemia del paciente crítico
Drawing of blood and anemia of the critical patient
M.D. Mendoza Delgado, R. Suero Zunón y M.L. Sánchez Sánchez
Análisis de las páginas web de las Unidades de Cuidados Intensivos
de España

I
Analysis of the web pages of the Intensive Care Units of Spain
J.M. Navarro-Arnedo
Monitorización de la sedación profunda. El monitor BIS®
Monitoring of deep sedation. The BIS® monitor
S. Saboya Sánchez, A. Martín Vivas, J.A. Silva Obregón, M.Á. Romera
Ortega, C. Chamorro Jambrina, I. La Torre Marco y E. Camarero Jorge

U
Formación continuada y autoevaluación / Continuing Education
and self-evaluation
Revisión de conocimientos para cuidar a pacientes con problemas
respiratorios
Review of knowledge to care for patients with respiratory problems
C. Zazpe Oyarzun

C
Revisión de conocimientos sobre profilaxis de la infección
en el paciente crítico (Respuestas al test del Vol. 20 - n.º 3)
Review of knowledge on prophylaxis of the infection in the critical
patient
(Test answer Vol. 20-number 3)
N. Ania González y M.C. Asiain Erro

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ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN to the Society
CONTINUADA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
2,5 créditos

ORIGINAL

Monitorización de la sedación profunda. El monitor BIS®

S. Saboya Sánchez a, A. Martín Vivasb, J.A. Silva Obregón c, *, M.Á. Romera Ortega a,
C. Chamorro Jambrina a, I. La Torre Marco a y E. Camarero Jorge a
a
Unidad de Cuidados Int ensivos. Hospit al Universit ario Puert a de Hierro-Maj adahonda. Madrid. España.
b
Unidad de Cuidados Int ensivos. Hospit al de Alcorcón. Madrid. España.
c
Unidad de Cuidados Int ensivos. Hospit al Universit ario de Guadalaj ara. Guadalaj ara. España.

Acept ado para su publicación el 31 de agost o de 2009.

PALABRAS CLAVE Resumen

BIS; La correct a monit orización de la analgesia y la sedación debe ser uno de los obj et ivos
Índice biespect ral; principales en las Unidades de Cuidados Int ensivos. Una vez asegurada la analgesia, la
Sedación; correcta dosiicación de los sedantes va a depender de la monitorización correcta del
Sedant es; nivel de sedación. Desde hace años se han ut ilizado sist emas de monit orización basados
Pacient e crít ico; en escalas. Estas escalas son adecuadas para la monitorización de la sedación supericial,
Monit orización pero no son capaces de evaluar el grado de sedación en pacient es profundament e seda-
dos o con bloqueant es neuromusculares en perfusión cont inua. Act ualment e disponemos
de diferent es sist emas de monit orización que nos facilit an llegar donde las escalas no
alcanzan. En est e capít ulo revisaremos el monit or más empleado en la act ualidad en las
Unidades de Cuidados Int ensivos, y el recomendado por el grupo de t rabaj o de Sedación
y Analgesia de la Sociedad Española de Medicina Int ensiva, Crít ica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) para la monit orización de la sedación profunda, el Monit or BIS®.
© 2009 Elsevier España, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Monitoring of deep sedation. The BIS® monitor

BIS;
Bispect ral index; Abstract
Sedat ion; Adequate monitoring of analgesia and sedation should be one of the main goals in the Inten-
Sedat ives; sive Care Units. Once the analgesia is assured, the correct dosage of the sedatives will de-
Crit ical pat ient ; pend on the correct monitoring of the sedation level. For years, clinical scales have been
Monit oring used to evaluate the sedation level. These scales are appropriate for the evaluation of mild
sedation but they cannot correctly evaluate deeply sedated patients or those patients who
require continuous intravenous administration of neuromuscular blockade agents. In this
chapter, we review the most used monitor to control the adequate level of sedation in the
Intensive Care Units as well as the BIS® Monitor, which is the one recommended by the Anal-
gesia and Sedation Work Group of the Spanish Society of Critical Care Medicine (SEMICYUC)
© 2009 Elsevier España, S.L. and SEEIUC. All right s reserved.

* Aut or para correspondencia

Correo elect rónico: j asoeres@gmail.com (J.A. Silva Obregón)

1130-2399/ $ - see front mat t er © 2009 Elsevier España, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados
160
Introducción
El uso de fármacos sedant es y analgésicos forma part e habi-
t ual del t rat amient o de los pacient es crít icos y es especial-
ment e import ant e en aquellos que requieren vent ilación
mecánica1,2.
Una vez garant izada una analgesia adecuada, la adminis-
t ración de fármacos sedant es pret ende conseguir al menos
t res obj et ivos: a) disminuir la respuest a al est rés y propor-
cionar la comodidad al pacient e, b) conseguir que el enfer-
mo t olere las t écnicas requeridas para su cuidado y/ o t rat a-
miento, y c) ines terapéuticos3,4.
Para realizar una adecuada analgesia y sedación de los
pacient es es import ant e conocer a la perfección la medica-
ción que se emplea. Una mala decisión en la elección del
fármaco o la dosis empleada pueden inluir negativamente
en la evolución de los pacient es5.
Una vez seleccionado el fármaco apropiado, hay que re-
visar de forma periódica el grado de profundidad de seda-
ción deseado y aj ust ar la dosis de sedant e para asegurar
que el pacient e reciba la dosis mínima necesaria para con-
seguir unos objetivos predeinidos e individualizados6,7. Con
est os aj ust es periódicos y prot ocolizados pueden preverse
t ant o la infra como la sobresedación, con lo que se evit a
aument ar la morbilidad8,9 y, probablement e, la mort alidad
de los pacient es crít icos.
Monitorización de la sedación
Un inadecuado cont rol de la sedación, por defect o, puede
asociarse con agit ación, desadapt ación de la vent ilación
mecánica y un riesgo pot encial de aut orret irada del t ubo
endot raqueal, de sondas, cat ét eres, et c. 10. En el ext remo
cont rario est á la sobresedación, que se acompaña de ret ra-
sos en el despert ar, prolongación del t iempo de vent ilación
mecánica y de la est ancia del pacient e en la Unidad de
Cuidados Int ensivos (UCI), con aument o en la morbimort ali-
dad de los pacient es11,12. No se debe confundir el concept o
de sedación profunda con el de sobresedación ya que, como
hemos explicado ant eriorment e, est o puede t ener conse-
cuencias graves para el pacient e.
Para el personal de enfermería que cuida y vigila a los
pacient es crít icos, encont rar un equilibrio ent re proporcio-
nar comodidad al enfermo y evit ar la sobresedación debe
ser uno de los obj et ivos principales. Est e equilibrio puede
conseguirse mediant e una monit orización adecuada de la
sedación. En la act ualidad disponemos de mét odos subj et i-
vos, empleados para la monit orización de la sedación su-
pericial, y de métodos objetivos útiles en la monitorización
de la sedación profunda.
Monitorización de la sedación supericial. Escalas
de sedación
Exist en más de 30 escalas descrit as. En t odas ellas se inclu-
ye la valoración del nivel de conciencia ant e est ímulos ex-
t ernos13,14.
Las escalas de Ramsay15 (t abla 1) y RASS (Richmond Agit a-
t ion-Sedat ion Scale) 16 (t abla 2) son las más difundidas y ut i-
lizadas en los est udios de sedoanalgesia en pacient es crít i-
S. Saboya Sánchez et al
Tabla 1 Escala de sedación de Ramsay
1. Pacient e ansioso y agit ado
2. Pacient e colaborador, orient ado y t ranquilo
3. Pacient e dormido, que obedece a órdenes
4. Pacient e dormido, con respuest as a est ímulos audit ivos
int ensos
5. Pacient e dormido, con respuest as mínimas a est ímulos
6. Pacient e dormido, sin respuest as a est ímulos
Adapt ada de Ramsay M, et al 15.
Tabla 2 Escala RASS de sedación-agit ación (de
Richmond)
[+4] Combat ivo. Ansioso, violent o
[+3] Muy agit ado. Int ent a ret irarse los cat ét eres, el t ubo
orot raqueal, et c.
[+2] Agit ado. Movimient os frecuent es, lucha con el
respirador
[+1] Ansioso. Inquiet o, pero sin conduct a violent a ni
movimient os excesivos
[0] Alert a y t ranquilo
[–1] Adormilado. Despiert a a la voz, mant iene los oj os
abiert os más de 10 seg
[-2] Sedación ligera. Despiert a a la voz, no mant iene los
oj os abiert os más de 10 seg
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los oj os a la
llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los
oj os a la est imulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuest a a la
est imulación física
Adapt ada de Sessler CN, et al 16.
RASS: Richmond Agit at ion-Sedat ion Scale.
cos. La escala RASS se desarrolló especíicamente para las
UCI y la Ramsay fue, post eriorment e a su creación, validada
para est as unidades17. La escala RASS, act ualment e, es la
recomendada por el grupo de t rabaj o de sedación de la So-
ciedad Española de Medicina Int ensiva, Crít ica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) por su relación con las escalas de
evaluación del delirio en los pacient es crít icos18.
Monitorización de la sedación profunda
Las escalas de sedación son los instrumentos más útiles
para la monitorización de la sedación supericial pero no se
pueden aplicar a pacient es en t rat amient o con bloqueant es
neuromusculares (BNM) ni son válidas para la monit oriza-
ción de la sedación profunda19. En la act ualidad hay varios
disposit ivos de monit orización de la sedación profunda ba-
sados en sistemas de interpretación electroencefalográica
(BIS®, Ent ropía, SEDLine o PSA, Narcot rend, Cerebral St at e
Monit or [CSM], Snap Monit or), pot enciales evocados, o am-
bos (A-Line AEP Monit or/ 2).
Monit orización de la sedación profunda. El monit or BIS® 161

El monitor BIS®
En la act ualidad, el monit or BIS® es el más usado, con el que
mayor experiencia hay, y además est á aprobado por la FDA
(Food and Drug Administ rat ion) para la monit orización de
la profundidad anest ésica mediant e el análisis biespect ral
del elect roencefalograma (EEG) (Aspect Medical Syst emsTM
Inc., Nat ick, MA) (www.biseducat ion.com).
La monit orización con el Monit or BIS® (ig.1) se inicia con
la adquisición de múltiples parámetros electroencefalográ-
icos y, tras su análisis posterior, ofrece un valor numérico o
índice biespect ral (BIS) que oscila ent re 0 (silencio eléct rico
cerebral) y 100 (pacient e despiert o) 20. Est e índice da una Figura 1 Monit ores BIS VISTA® y BIS XP®. (Fot ografías cedidas
medida obj et iva, de manera inmediat a y cont inua, sobre el por Aspect Medical Syst emTM).
efect o hipnót ico o sedant e de los diferent es fármacos que
se emplean para la sedación de los pacientes (ig. 2).
Además de un monit or donde se realiza el procesamient o
de las señales y donde aparecen detallados múltiples pará-
met ros, se precisa de un convert idor digit al de señal (DSC),
que ampliica y digitaliza las señales electroencefalográi-
cas para una mej or int erpret ación de las mismas por part e
del monit or.
Finalment e, el DSC se une a un sensor que capt a las se-
ñales electroencefalográicas (ig. 3). Hay diferentes senso-
res, t ant o para su aplicación en pacient es pediát ricos como
en adult os (Quat ro® y Ext end®). En España, para su ut iliza-
ción en pacient es adult os, disponemos del sensor Quat ro®.
Est e sensor const a de cuat ro elect rodos numerados, com-
puest os de plat a/ cloruro de plat a, que se colocan en la
frent e del pacient e; no cont iene lát ex, es desechable y se
recomienda su sust it ución a las 24 horas cambiándole de
posición siempre que sea posible.
En la act ualidad, Aspect Medical Syst emsTM posee un nue-
vo sensor (Sensor Bilat eral ®). Dicho sensor const a de 6 elec-
t rodos con los que se monit orizan ambos hemisferios cere-
brales. No sólo nos informará de la asimet ría en la act ividad
ent re uno y ot ro hemisferio cerebral, sino que además se
podrá ver mediant e la represent ación de la mat riz de den-
sidad espect ral (represent ación bidimensional en la que la
dist ribución de la pot encia de ambos hemisferios se repre-
sent a mediant e una escala de densidad de color). También
se podrá realizar una monit orización cont inua de la act ivi-
dad del EEG mediante 4 canales, en lugar de un único canal Figura 2. Grados de profundidad según valor BIS. (Figura ce-
(igs. 4 y 5) dida por Aspect Medical Syst emsTM).
BIS: índice biespect ral; EEG: elect roencefalograma.
Preparación y colocación del sensor. Para una monit oriza-
ción correct a y poder int erpret ar de forma adecuada los
dat os obt enidos, es imprescindible elegir bien la zona don-
de situar el sensor. Hay que tener en cuenta que la presen- ción, se coloca el sensor siguiendo las inst rucciones del fa-
cia de lesiones cerebrales, subyacent es al lugar de coloca- bricante indicadas en el envoltorio. En primer lugar, se sitúa
ción, pueden art efact ar el valor del BIS. Por ello, en caso de el electrodo número 4 con la curvatura paralela a la ceja y,
lesión cerebral unilat eral, el sensor debe colocarse siempre post eriorment e, los elect rodos 2 y 1 respect ivament e, de
en el lado sano. El peor escenario podría est ar en pacient es tal forma que este último quede aproximadamente 5 cm
con lesiones cerebrales bifront ales aunque hay est udios que sobre el puent e de la nariz. Finalment e, se pone el elect ro-
validan colocaciones alt ernat ivas a la recomendada, como do número 3, a la altura de la línea imaginaria que une
el realizado por Shiraishi et al, que compara la colocación ambos oj os y a media dist ancia ent re el ángulo ext erno del
front al del sensor con la occipit al observando una buena oj o y la part e ant erior de la raíz del pelo. Como se observa
correlación ent re ambas posiciones21. en la igura, el sensor debe quedar oblicuo y no paralelo a
Tras la adecuada elección de la zona, ant es de colocar el las cejas (ig. 6).
sensor, debe realizarse una preparación minuciosa de la Una vez colocado el sensor, se aplica presión a la part e
piel. Primero se limpia suavement e la zona de colocación más ext erna de cada elect rodo para conseguir la correct a
con una gasa moj ada en alcohol y se dej a secar. A cont inua- adhesión del mismo. Tras asegurarnos de que cada elect ro-
162
Figura 3 Sensor Quat ro® y DSC. (Fot ografías cedidas por As-
pect Medical Syst emTM).
do se encuentra bien pegado, inalmente se aplica presión
en el cent ro del mismo, durant e 2-5 segundos, hast a hacer
salir el gel conduct or que cont iene cada uno de ellos. Pos-
t eriorment e, conect aremos el sensor a la unidad DSC y ést a
al monit or. Es import ant e recordar que la unidad DSC se
debe sit uar en la cabecera del pacient e ya que es la unidad
que recibe las señales del EEG. De est a forma se reduce la
posibilidad de int erferencias.
Veriicación de la colocación. Una vez puest o el sensor,
comienza la prueba de impedancia (resist encia que ofrece
la piel a cada uno de los elect rodos). La monit orización no
se inicia hast a que en la pant alla del monit or se lee “ apro-
bado” sobre cada elect rodo. Puede ocurrir que, en vez de
aprobado, se lea “ alt o” o “ ruido” . En el primer caso será
necesario presionar de nuevo sobre cada elect rodo. En caso
de “ ruido” , se deben revisar t odas las conexiones.
El monit or BIS® de Aspect Medical Syst emsTM. Desde su
desarrollo inicial, los diferent es monit ores han ido evolu-
cionando. El monit or A-2000® permit ió un avance en la mo-
Figura 4 Sensor Bilat eral ® y Monit or Vist a®. Monit orización del hemisferio izquierdo. (Fot ografías cedidas por Aspect Medical
Syst emTM).
S. Saboya Sánchez et al
nit orización de la sedación. Post eriorment e, el Monit or XP®
ofreció la vent aj a de un análisis mej orado, librando de par-
te de los artefactos electromiográicos, y permitiendo su
empleo incluso en situaciones de sedación supericial. En la
act ualidad, el nuevo monit or VISTA® dispone de una pant a-
lla en color, t áct il, y una mej ora del soft ware para la dismi-
nución de los artefactos electromiográicos (ig. 1).
En los monit ores XP® y VISTA® (según el sistema operativo
base del monit or) los parámet ros más import ant es son:
1. Índice biespect ral (BIS). Se muestra (según miramos al
monit or) en la esquina superior izquierda de la pant alla.
El valor del BIS, aunque no aparece de forma inmediat a,
ya que precisa iltrar una mínima cantidad de EEG libre
de art efact o, nos da información del est ado del EEG en
los últimos segundos (tiempo que depende de la tasa de
atenuación ijada, que suele ser inferior a 7,5 seg). Este
índice est á ínt imament e relacionado con el índice de ca-
lidad de la señal, con el elect romiograma y, a la hora de
int erpret ar el valor, se deben t ener en cuent a ambos pa-
rámet ros. El valor numérico del BIS oscila ent re 0 (silen-
cio eléct rico cerebral) y 100 (pacient e despiert o y aler-
t a). Se considera que valores por debaj o de 60 se asocian
a escasa probabilidad de est ar conscient e.
2. Índice de calidad de la señal (ICS). Est e índice se represen-
ta mediante un gráico de barra en la parte superior dere-
cha de la pant alla e indica el porcent aj e de segment os de
EEG medidos en los últimos 60 segundos. La barra gráica
desciende si aumenta el número de artefactos. En estos
casos, al ir desechando los segment os art efact ados, preci-
sa de mayor t iempo para int erpret ar la señal correct amen-
te. No obstante, la iabilidad del valor BIS no se ve afecta-
da aunque da información del est ado del pacient e hace
más t iempo. El propio monit or avisa de dicho problema:
a) Cuando el ICS es >50, el BIS se ilumina en amarillo (normal).
b) Si el ICS est á ent re 15-50, el BIS se muest ra hueco. Est o
no signiica que no sea válido aunque debe interpretarse
con precaución y la señal puede perderse si la sit uación
no se corrige.
c) Si el ICS es < 15 no se muest ra valor de BIS.
Monit orización de la sedación profunda. El monit or BIS® 163

Figura 5 Sensor Bilat eral ® y nuevo Monit or Vist a® (pendient es de comercialización).

3. El ect romi ograma (EMG). También se represent a me-

diante un gráico de barra que se sitúa debajo del
gráico del ICS e indica la actividad muscular y otros
art ef act os de alt a f recuencia, como movimient o exce-
sivo del paciente, que interieren en la recepción de la
señal del EEG y art ef act an el valor del BIS dando valo-
res f alsament e elevados22. Es import ant e t ener en
cuent a que no hay una proporcionalidad ent re el art e-
facto electromiográico y la elevación del BIS; además,
est a sobreest imación desaparece t ras la administ ración
de un BNM23. Por ot ro lado, a dif erencia del ICS, el des-
censo o desaparición de la señal gráica del EMG signi-
ica una mayor iabilidad en los valores del BIS. Pero no
t odo son inconvenient es y mirándolo desde ot ro punt o
de vist a, el EMG puede dar inf ormación sobre ot ros pa-
rámet ros de conf ort del pacient e. Así, el aument o de la
act ividad muscular a nivel f ront al produce un art ef act o
electromiográico que es detectado por el monitor y
podría relejar el nivel de dolor.
4. Tasa de supresión (TS). El valor numérico de la TS se mues-
t ra en la esquina superior derecha de la pant alla del mo-
nit or y represent a el porcent aj e de t iempo de supresión
Figura 6 Colocación del Sensor Quat ro®. (Fot ografías cedidas
del EEG en los últimos 63 segundos; es decir, el tiempo en
por Aspect Medical Syst emsTM).
que permanece el EEG en silencio eléct rico. Por ej emplo,
si en los últimos 63 segundos el 25% del EEG ha estado en
silencio eléct rico, la TS será de 25. En la mayor part e de
los casos, la TS aparece con cifras de BIS alrededor de 30 pacient e crít ico, requiere una int erpret ación clínica correct a
a 35; además, el valor del BIS comienza a descender hacia especialment e en aquellos casos en los que puede haber ar-
0 a medida que la TS va aument ando hast a 10024. t efact os (EMG y/ o ICS).
El BIS aport a información, de una manera cont inua y ex-
La monit orización del BIS en ot ros monit ores. La monit o- presada mediant e una escala numérica, sobre el nivel de
rización con BIS® t ambién est á disponible en f orma modu- profundidad de sedación (ig. 2). Este parámetro, como ya
lar, int egrado dent ro de algunos monit ores de cabecera se ha mencionado previament e, puede oscilar ent re 0 y
(Philips®, Dat ascope®, Dat ex Ohmeda®, Dräger ® y ot ros). El 100, con diferent es rangos dependiendo de la profundidad
sensor empleado, en España, es el descrit o previament e de sedación alcanzada.
(Sensor Quat ro®). La dif erencia es que en algunos monit o- En aquellos pacient es crít icos que precisan sedación pro-
res, como por ej emplo Philips® y Dräger ®, la información de funda, se recomienda mant ener un rango de valor BIS que
los diferent es parámet ros, incluido el EMG y el ICS, viene asegure que el enfermo mant iene una sedación adecuada,
dada sólo numéricament e. logrando además inhibir el recuerdo. Est e hecho cobra es-
pecial import ancia en los enfermos que precisan del empleo
Utilidad clínica de la monitorización del BIS de BNM, principalment e en perfusión cont inua. En est os ca-
Sedación prof unda. Como hemos descrit o previament e, el sos, es imposible realizar una adecuada monit orización de
BIS (valor BIS) es un “número”, derivado del análisis biespec- la sedación sólo mediant e escalas y el pacient e, al est ar
t ral del EEG y, como ot ros parámet ros monit orizados en el relaj ado, puede sufrir períodos de despert ar y/ o sobreseda-
164
ción y pasar inadvert idos. Se considera que est e obj et ivo de
sedación se logra mant eniendo un BIS® en un rango ent re
40-6025.
Se considera que los pacient es con valores de BIS < 40
est án sobresedados. Aunque est os enfermos t ambién pue-
den encont rarse desadapt ados de la vent ilación mecánica,
con est os niveles de sedación se deben buscar ot ros fact o-
res diferentes a una insuiciente sedación. En este sentido,
se debería hacer especial hincapié en excluir que el pacien-
t e est é “ infraanalgesiado” y, a la vez, descart ar ot ras cir-
cunst ancias que precisen ot ro t ipo de t rat amient o que no
sea la administ ración de sedant es (revisión de los paráme-
t ros de la vent ilación mecánica, corrección de la hipercar-
bia, necesidad de administ ración de BNM en perfusión con-
t inua, et c.). No se debe caer en el error de sobresedar a los
pacient es puest o que t ambién t iene efect os adversos (re-
t raso en el despert ar, prolongación del t iempo de vent ila-
ción mecánica, et c.) y quizá pueda asociarse con un aumen-
t o en la morbimort alidad. Est udios recient ement e publicados
han observado que aquellos pacient es que durant e un pro-
cedimient o anest ésico han t enido valores de BIS por debaj o
de 40-45 poseen un aument o de la mort alidad al año26-28, e
incluso a los 2 años, aunque esta última diferencia no alcan-
zó signiicación estadística29.
Est os est udios nos ponían sobre aviso acerca de las posi-
bles consecuencias que podrían derivarse de mant ener es-
t os valores de BIS en pacient es crít icos donde los t iempos
de sedación son mucho más prolongados. En la act ualidad y
t ras la publicación del primer est udio en pacient es crít icos
donde se observa que la aparición de períodos de brot e-su-
presión (es decir, TS), es un predict or independient e del
aument o de riesgo de muert e a los 6 meses30, hace obligado
no sólo el desarrollo de est udios prospect ivos más amplios
para veriicar dicho hallazgo, sino que nos replanteemos a
diario y en cada enfermo si el grado de sedación es el ade-
cuado, y sobre t odo, si precisa una monit orización cont inua
del nivel de sedación para int ent ar evit ar un posible au-
ment o en la mort alidad derivado de la sobresedación.
Pacient es neurológicos. También en los pacient es neuroló-
gicos es imprescindible la monit orización de la sedación.
Aunque en est e t ipo de enfermos pudiera haber dudas en la
ut ilidad de la monit orización con BIS, su empleo ha sido vali-
dado31. No obst ant e, se recomienda t omar alguna precau-
ción, especíica en este tipo de enfermos, como no colocar el
sensor en aquellas zonas donde haya un daño cerebral subya-
cent e salvo para evaluar ot ras variables que no sean las del
nivel de sedación (por ej emplo, act ividad epilept iforme).
1. Coma barbit úrico. Aunque el coma barbitúrico es un
tema controvertido, las últimas guías de la Brain Trauma
Foundat ion siguen recomendándolo en aquellos pacient es
en los que todas las medidas terapéuticas médicas y quirúr-
gicas se han agot ado. Además, se hace hincapié en asegurar
la est abilidad hemodinámica de los pacient es ant es y du-
rante el coma barbitúrico32.
No hay relación directa entre la dosis de barbitúrico y los
niveles plasmát icos. Además, a pesar de t ener unos niveles
plasmát icos adecuados, ést os no se correlacionan con el pa-
t rón de brot e-supresión y t ampoco con el cont rol de la pre-
sión int racraneal (PIC). Por est e mot ivo, para mant ener un
S. Saboya Sánchez et al
adecuado balance entre los efectos beneiciosos y adversos
derivados del empleo de barbitúricos, es imprescindible
realizar desde el inicio del t rat amient o una monit orización
de su efect o mediant e elect roencefalografía cont inua.
En la act ualidad, no siempre se puede obt ener un EEG
cont inuo y, por t ant o, el empleo del Monit or BIS® es la ma-
nera más sencilla, rápida, y sobre t odo fact ible, de monit o-
rizar a est os pacient es crít icos.
En los pacientes que precisen barbitúricos, el primer ob-
j et ivo será el cont rol de la PIC. En caso de no lograrse est e
obj et ivo, se debe profundizar el coma t eniendo en cuent a
que la presencia de 3-5 períodos de brot e-supresión en el
EEG marca un límite deinido en el manejo de este tipo de
pacient es. Una vez alcanzado dicho nivel de act ividad eléc-
trica cerebral, se considera que se ha obtenido el beneicio
máximo en cuant o a la inhibición del met abolismo y la re-
ducción del lujo sanguíneo cerebral32. Diversos est udios han
demost rado que valores de BIS ent re 10-25 y TS ent re 50-75
se relacionan con 3-5 periodos de brot e-supresión33-35.
2. Det ección de muert e encef álica. Al igual que en la
evaluación del grado de sedación, result a int uit ivo pensar
que en det erminados casos, como en pacient es próximos a
la muert e encefálica, el empleo de la monit orización BIS®
puede ser útil. De hecho, su aplicación ha sido demostrada
en varios est udios36-38. Aunque, en la act ualidad, el BIS no
est á acept ado como prueba complement aria en el diagnós-
t ico legal de la muert e encefálica, la vent aj a de su empleo
es clara: facilidad de monit orización y de int erpret ación.
Recordar que silencio eléctrico equivale a BIS 0 y TS 100%.
3. Ut ilidad en st at us epilept icus. Teóricament e, la moni-
t orización cont inua del EEG es obligada para el manej o de
los pacient es en st at us epilept icus. Sin embargo, no siem-
pre se puede t ener acceso a dicha monit orización las 24
horas del día, y mucho menos de manera cont inua. Eso hace
que en ocasiones no sepamos exact ament e qué es lo que
est á ocurriendo, especialment e cuando el st at us epilept i-
cus es “ no convulsivo” , con lo que el t rat amient o puede
ret rasarse u omit irse. El monit or BIS® puede ser una ayuda
en est as circunst ancias, puest o que nos ofrece la posibili-
dad de monit orizar de manera cont inua el pat rón EEG, si
bien la int erpret ación de las ondas EEG es complej a. Aun-
que su uso no se ha validado en est udios clínicos, sí hay
publicaciones aisladas que muest ran su ut ilidad y quizá t en-
ga un mayor valor en aquellos pacient es en los que se sos-
peche un st at us epilept icus “ no convulsivo“ 39. En est os pa-
cient es, la monit orización con BIS® puede most rar una
disociación ent re la sit uación clínica (baj o nivel de concien-
cia-coma) y el BIS, apreciando un valor del BIS elevado
(> 60) incluso con TS y, sin embargo, el pacient e no respon-
der a est ímulos int ensos40. Paradój icament e, en est as sit ua-
ciones, la administ ración de propofol puede hacer que el
pacient e recobre el nivel de conciencia, al yugular la crisis,
observándose una disminución en el valor del BIS (experien-
cia personal no publicada).
4. Pronóst ico neurológico. Ot ro aspect o fundament al en
la práct ica clínica diaria en las UCI es la valoración del pro-
nóst ico, especialment e en aquellos pacient es con sit uacio-
nes neurológicas compromet idas. Exist en est udios que
Monit orización de la sedación profunda. El monit or BIS®
abren las puert as hacia la invest igación en cuant o al pro-
nóst ico neurológico de los pacient es crít icos una vez pasada
la fase aguda41.
Valoración del dolor. La evaluación del dolor, sobre t odo
en pacient es sedados, es difícil. Quizá en un fut uro la mo-
nit orización pueda hacerse de una manera obj et iva42. En
este aspecto ya hay algún estudio43.
Conclusiones
En la act ualidad, la monit orización del BIS® est á amplia-
mente validada por múltiples estudios tanto en el campo
de la anest esia como en las UCI44,45. Se ha demost rado su
beneicio en la monitorización continua de la sedación
prof unda con la mayoría de los sedant es habit ualment e
empleados en las UCI, excluyendo la ket amina y ot ros se-
dantes que actúan sobre los receptores NMDA46, y puede
ser útil en la valoración del dolor o el manejo de pacientes
neurocrít icos.
Sin embargo, hay est udios que ponen en duda su em-
pleo47-49, aunque en ellos, la f alt a de correlación se suele
deber a que el BIS est á art ef act ado por la act ividad elec-
tromiográica. De hecho, cuando esta actividad electro-
miográica desaparece, la correlación entre BIS y grado de
sedación se recupera50,51. Por ello, al igual que con cual-
quier ot ro sist ema de monit orización a la hora de t omar
decisiones, se deben t ener en cuent a ot ros parámet ros clí-
nicos, no simplement e el valor numérico del BIS, ya que
puede encont rarse art ef act ado por el EMG o el ICS. De
est a manera, no se caerá en el error de ot ros aut ores que
llegan a airmar que la administración de BNM, a pacientes
sedados supericialmente aumenta el grado de sedación52.
En aquellas sit uaciones en las que el BIS se encuent re ar-
t ef act ado y se precise t omar una decisión, la valoración
clínica y global del pacient e (especialment e de la analge-
sia adecuada), j unt o con la administ ración punt ual de
BNM, si se cree imprescindible, nos ayudará a la hora de
t omar la decisión correct a53. Aunque, en pacient es crít i-
cos, el empleo de BNM, especialment e en perf usión, con-
lleva un aument o de la morbilidad, probablement e la so-
bresedación del enf ermo sea peor que la administ ración
punt ual de los mismos.
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