Señalar en cada cuadro el número de la energía de origen referenciada en hoja 1.

Controles para energías potenciales identifi cadas:

Supervisor Ejecutor o ResponsdableResponsabl del Trabajo

e
Nombre Fecha Firma

Evaluación del entorno:

Actividad que debe realizar el “Supervisor Ejecutor” o quién éste designe, con el fin de evaluar “en terreno” cuáles son las variables que afecten o puedan verse
afectadas al realizar la actividad, sean del entorno inmediato o de factores naturales que puedan afectar la ejecución del trabajo. Esta revisión debe realizarse todos
los días y antes de comenzar la actividad.
 COMPAÑÍA MINERA DOÑA INES DE COLLAHUASI
Revisión N° 1 Página 3 de 4 Herramienta 5 - Ciclo de gestión de Riesgos

Verificaci o n y Autorizaci o n de t rabajo seguro

TOMA DE CONOCIMIENT O
Nombre Rut Cargo Empresa Firma

Supervisor Ejecutor
Nombre Fecha Firma

Instrucción al Personal: Esta actividad debe liderarla el Supervisor o Técnico

Tecnico especialista
especialista" “Encargado
“Encargadodel
delTrabajo”
Trabajo”. .