INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS

GENERALIDADES
Concepto
 Sinónimos: Sd Anticolinergico, Intoxicacion por pesticidas
 Son los insecticidas más usados actualmente. Se utilizan en jardines, en el hogar, en agricultura y en
la práctica veterinaria.
 Muy tóxicos. Algunos empleados: malatión, paratión (muy tóxico), fentión, diclorvós, menvinfós.
 Son absorbidos por inhalación, por ingestión o por vía cutánea.

Epidemiologia
 Edad predominante: Lactantes menores 33%, Lactante mayor 25%, Prescolares 17%, Neonatos
11%, escolares 9%, adolescentes 6%
 Sexo predominante: Varones 1,2:1 mujeres
 Incidencia en Bolivia
 Definiciones operativas
 2,8% (La Paz) de las internaciones en UTIP son por organofosforados y
carbamatos
 45% de todas las intoxicaciones internadas
Factores de riesgo
 30% son actos criminales propiciados por los padres
 50% son ingestas accidentales

Fisiopatología
 Mecanismo de acción:
o Son inhibidores de las enzimas acetilcolinesterasas.
o Los Organofosforados ejercen una inhibición irreversible.
o Los fenómenos tóxicos son un reflejo de la excesiva estimulación de la acetilcolina (ACo)
en los receptores muscarínicos y nicotínicos del sistema nervioso (SN) central, SN
autónomo y en placa motora.
o La liberación de catecolaminas desde la médula adrenal está dada también por inervación
colinérgica.
o La muerte se debe, sobre todo, a las secreciones pulmonares y a la depresión respiratoria.
 Los síntomas aparecen entre 30 minutos y 2 horas después de la exposición:
 la inhalación es más rápida que la ingesta, y esta más que la vía cutánea. La dosis peligrosa oscila
entre 0,1 y 5 g, según el tóxico.
 Dosis toxica: es muy variable depende del toxico

CLINICA
Anamnesis y Examen Fisico
 Síntomas muscarínicos:
o Miosis (signo útil para el diagnóstico), visión borrosa, pérdida de visión, lagrimeo, rinorrea,
estridor, hipersecreción bronquial, tos, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo A-V,
hipotensión, salivación, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, incontinencia fecal y
urinaria, sudoración, etc.
  Síntomas nicotínicos:
o Fasciculaciones, calambres, debilidad muscular, parálisis, temblor, hipertensión,
taquicardia, etc.
 Efectos sobre el SNC:
o Ansiedad, insomnio, ataxia, convulsiones, depresión, pérdida de memoria, depresión
respiratoria y coma.
 Puede haber también:
o Hiperglucemia, acidosis metabólica, cetosis, leucocitosis e hipocaliemia.
o Convulsiones (22-25%), letargo y coma (54-96%) e hipotonía.
o Son menos comunes diarrea, bradicardia, fasciculaciones musculares, lagrimeo,
sudoración, miosis y salivación excesiva.

Presentación clínica
 Intoxicacion aguda por organofosforado:
o Cuadro clínico descrito previamente
 Sidrome intermedio:
o Inicia entre las 24 y las 96 horas (hasta el 6º día) después de la exposición.
o Se caracteriza por paresia aguda de la musculatura respiratoria y debilidad muscular facial,
del cuello y de los músculos proximales de las extremidades.
o El tratamiento es sintomático, ya que no responde bien a la atropina ni a las oximas. Puede
requerir ventilación mecánica.
 Neuropatía retardada:
o Se manifiesta a las 2-4 semanas
o Se caracteriza por debilidad o parálisis y parestesias en las zonas distales de las
extremidades, sobre todo en las piernas.

DIAGNOSTICO
Laboratorios
 Confirmación: reducción de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmática (menos del 60% de lo
normal, valor normal de 3000 UI en sangre o 8 a 18UI/ml) o intraeritrocitaria (menos de un 50%; en
varios días alcanza su mínimo o 5 a 10UI/ml) tras minutos u horas.
 Otras: hemograma, gasometría, bioquímica, CPK, ECG, Rx de tórax.
 Posibles hallazgos: Leucocitosis, hiponatremia, hipomagnesemia, hiper o hipopotasemia, acidosis
metabólica, aumento de las amilasas, inhibición de colinesterasas, arritmias y prolongación del
intervalo QTc.

Diferenciales
 Gastroenteritis viral
 Toxicidad por hongos
 Picaduras de insecto

Criterios diagnosticos
 Clinicos (Clasificar la severidad)
 Laboratoriales (Confirmar valores de colinesterasa)
TRATAMIENTO
General
 De inicio inmediato. No se debe esperar a la confirmación del laboratorio:
o Internacion valorar UTIP
o Monitorización cardiopulmonar:
 Registro continúo de ECG, FC y signos de intoxicación cada 15 minutos
o Medidas de soporte vital, oxigenar para minimizar el riesgo de fibrilación ventricular.
 Ventilación mecánica, si es preciso.
o Descontaminación cutánea y ocular:
 Retirada de la ropa, lavado de piel y cabello con agua y jabón y lavado de ojos con
agua.
 El personal se debe proteger de la ropa y vómito con guantes de goma. no de
vinilo ni de látex.
o Descontaminación gastrointestinal:
 Lavado gástrico y carbón activado.
 Lavar con no menos de 5L de solución salina
 Niños: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. Menores de 12 años:
250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200ml
o Antídotos:
 Atropina. Antagoniza los efectos de la concentración excesiva de acetilcolina en
los receptores muscarínicos. Vía intravenosa (iv), pero también intramuscular (im)
o endotraqueal, si no hay iv.
 >12 años: 0,05-0,1 mg/kg cada 15 minutos hasta lograr la atropinización óptima
(FC > 120 lpm, midriasis, desaparición de la hipersecreción bronquial).
 >12 años: 2-4 mg cada 15 minutos hasta la atropinización.
 Mantener la atropinización con dosis repetidas durante un período de 2-12 horas
En ocasiones puede requerirse una perfusión continua: 0,02-0,08 mg/kg/h.
 La dosis puede ser disminuida cuando los síntomas se mantengan estables
durante al menos 6 horas.
o Observación durante al menos 72 horas para asegurarse de que los síntomas no
reaparecen cuando se retira la atropinización.
 Contraindicaciones: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas, reserpina y fisostigmina. Las
aminas adrenérgicas sólo deben administrarse si existe indicación específica.
 Si reaparecen, la atropinización debe restablecerse de inmediato.

Otros tratamientos
 Pralidoxima (Contrathión®). Reactivador de la colinesterasa.
o Eficaz para los síntomas nicotínicos.
o Administrar en casos graves en los que la depresión respiratoria, la debilidad y los
espasmos musculares sean severos. Iniciar su administración siempre tras la atropina. Vía
iv o im profunda.
o Dosis:
 < 12 años: 25-50 mg/kg (según la gravedad) diluida en 100 mL de SSF a pasar en
30 minutos. Velocidad máxima de infusión: 10 mg/kg/min.
 >12 años: 1-2 g diluida en 100 mL de SSF a pasar en 30 minutos o más.
 o Puede repetirse la dosis después de 1-2 horas y luego cada 6-12 horas perfusión continua
tras la primera dosis, a una dosis máxima de 0,5 g/h. Si crisis hipertensiva y/o depresión
respiratoria, pasar más lento o interrumpir.
 Otra oxima que se puede utilizar es la obidoxima (Toxogonin®).

Medicación especifica
 Atropina
 Pralidoxima

Prevención
 Evitar dejar medicamentos y venenos cerca del alcance de los niños

Pronostico
 3 al 10% de mortalidad

BIBLIOGRAFIA
 Dr. José A. Seoane Flores. Poisoning at "Ismaelillo Intensive Care Unit" of Hospital Del Niño "Dr.
Ovidio Aliaga Uría" (1997 2003)
 Author: Kenneth D Katz, MD, FAAEM, ABMT; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, CM, FCCP.
Emedicine, Organophosphate toxicity. http://emedicine.medscape.com/article/167726-workup

CODIGOS
 CIE-.

Manifestaciones clínicas por organofosforados

Intoxicación aguda
(organofosforados y
carbamatos)
Inicio: Rápido, pero depende
de la vía de absorción; de la
cantidad y tipo de producto.
Leve: Debilidad, intran-
quilidad, mareo, cefalea, visión
borrosa, epífora, miosis,
sialorrea, náuseas, vómito,
pérdida del apetito, dolor
abdominal, espasmo bronquial
moderado.
Moderada: Debilidad
generalizada de aparición
súbita sudoración, cefalea,
miosis, nistagmus, visión
borrosa, contractura de
músculos faciales, temblor de
Neurotoxicidad intermedia o
Neurotoxicidad retardada
síndrome intermedio
(organofosforados
(organofosforados
neurotóxicos)
neurotóxicos)
Inicio: Aparece súbitamente 24 Inicio:1 a 3 semanas después de
a 96 horas después de exposición, con o sin cuadro
intoxicación aguda. previo de intoxicación aguda.
Se presenta debilidad y Se presentan calambres,
parálisis de nervios craneales. sensación de quemadura y dolor
Debilidad de músculos sordo o punzante simétrico en
proximales de extremidades y pantorrillas y menos frecuente
flexores del cuello. Debilidad y en tobillos y pies; parestesias en
parálisis de músculos pies y piernas. Luego, debilidad
respiratorios. de músculos peroneos, con
caída del pie, seguida de
disminución de sensibilidad al
tacto, al dolor y a la
temperatura en extremidades
inferiores y en menor grado, en
extremidades superiores y
 atrofia muscular.
manos, y otras partes del
cuerpo, fasciculaciones, Signo de Romberg; pérdida de
excitación, trastornos en la reflejos aquilianos y de
marcha y sensación de contractura de tobillo.
dificultad respiratoria, Finalmente, se instala parálisis
broncorrea, bronco- que afecta miembros inferiores,
constricción, estertores pero también puede alcanzar
crepitantes, cianosis, los superiores.
bradicardia, sialorrea, dolor
abdominal, diarrea.
Severa: Temblor súbito,
convulsiones tonicoclónicas
generalizadas, trastornos
psíquicos, intensa cianosis de
las mucosas, hiper-secreción
bronquial, incon-tinencia de
esfínteres, midriasis (si el
paciente está hipóxico), edema
pulmonar no cardiogénico,
coma, muerte por falla
cardíaca o respiratoria.
Pronóstico: La recuperación Pronóstico: Recuperación en 5- Pronóstico: Después de un
depende del grado de 20 días y, si el manejo es adecuado tratamiento de
intoxicación y del manejo del adecuado, generalmente no sostén, la recuperación se
paciente. Según el tipo de quedan secuelas. puede presentar entre 6 a 18
organofosforado que produjo meses, luego del inicio del
la intoxicación, pueden déficit neurológico. En casos
aparecer efectos tardíos. severos puede quedar algún
tipo de secuelas.

Valores de actividad colinesterásica según diferentes métodos

Método Sustrato Temperatura ºC Muestra Valores de Referencia Unidades

Tintométrico Plasma Normales 2,3 - 3,5
Papeles o Elevados: 4.0 - 5,0
reactivos Suero Ligeramente disminuidos:
para 1,8 - 2,0
determinar Moderadamente
ACh 24 - 45 disminuidos: UI/ml
[Pharmachim 1,5 - 1,6
CheAR] Fuertemente disminuidos:
1,0
Excesivamente
disminuidos: 0,0 - 0,5
Tintométrico Perclorato 10 - 45 Sangre Normales: 100% y 87,5% Porcentaje
de Sobreexposición: 75% y
 acetilcolina 62,5%
total Sobreexposición seria:
(Edson) 50% y 37,5% de
Sobreexposición muy
[Lovibond R] seria: 25%, 12,5 y 0%. actividad
Espectrofoto- Hombres 2,3 - 7,4 KU/l
Yoduro de Suero
métrico
R S-butiril- 25 o
[Merck ] Mujeres 2,0 - 6,7
tiocolina Plasma
A 405 nm
Espectrofoto- Yoduro de 25 3.200 - 9.000 U/l
métrico Suero
[Wiener Lab R] S-butiril- 30 o 3.201 - 11.142
A 405 nm tiocolina Plasma
37 4.970 - 13.977
25 Niños, hombres, mujeres
Espectrofoto-
Yoduro de Suero >40 años
métrico
butiril- 30 o 25ºC = 3.500 - 8.500 U/l
[BoehringerR]
tiocolina Plasma 30ºC = 4.300 - 10.500
A 405 nm
37 37ºC = 5.400 - 13.200

Mujeres (16-39 años) no

embarazadas y sin
anticonceptivos orales
25ºC = 2.800 - 7.400
30ºC = 3.500 - 9.200
37ºC = 4.300 - 11.500
Mujeres (18-41 años)
embarazadas o tomando
anticonceptivos orales
25ºC = 2.400 - 6.000
30ºC = 3.000 - 7.400
37ºC = 3.700 - 9.300
Espectrofoto-
métrico
X 3,6 U/ml (1,79 - 5,22 U/ml
[Colorímetro Yoduro de
21 - 40 Eritrocitos X 25,0 U/g Hb (20,5 - 32,9)
EQM acetilcolina
X 2,9 KU/l (892 U.A.) b) U/g Hb
Research]
A 440 nm
Yoduro de X 2,86 U/ml (1,92-4,03)
butiril- Plasma
tiocolina
Titrimétrico 0.34 - 0.45 Permisible
Clorhidrato Sangre ml NaOH
(Consumo de 0.30 - 0.34 Exposición
de 37
NaOH 0.01N) <0.30 Presuntivo de
acetilcolina total 0.01N
intoxicación
a. UI = Unidad Internacional: cantidad de enzima que cataliza la transformación de un
micromol de sustrato por minuto bajo condiciones específicas.
Katal: Unidad de enzima que cataliza la transformación de un mol de sustrato por segundo
bajo condiciones específicas.
b. Unidad Arbitraria: 1000 X Absorbancia de la enzima/Absorbancia de la hemoglobina