Código: SSO-P01.

02 SSO
Versión: 02
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Fecha: 6/11/2020

I. Datos del empleador principal

1 Razón social 2 RUC 3 Domicilio / Sede 4 Actividad económica

QUIMPAC S.A 20330791501 Fabricación de sustancias químicas básicas.

6 N° de trabajadores afiliados al
5 N° de trabajadores en el centro laboral 6 N° de trabajadores no afiliados al SCTR 6 Nombre de la aseguradora
SCTR

II. Datos del empleador de intermediación, tercerización, contratista, sub contratista, otros ( En caso este involucrado en el evento)

1 Razón social 2 RUC 3 Domicilio / Sede 4 Actividad económica

QUIMPAC S.A 20330791501 Fabricación de sustancias químicas básicas.

6 N° de trabajadores afiliados al
5 N° de trabajadores en el centro laboral 6 N° de trabajadores no afiliados al SCTR 6 Nombre de la aseguradora
SCTR

III. Datos del reporte (Marcar con una X según corresponda)

27 Gravedad del Accidente de trabajo Impacto Real (R) - Impacto Potencial (P) Criticidad Evento (R/P)
veridad
Menor Significativo Grave Muy Grave
Accidente Leve Accidente Incapacitante Accidente Mortal
Impacto

Seguridad y Salud
28 Grado del Accidente Ocupacional Personal:
Incapacitante

Total temporal Medio Ambiental Quimpac

Parcial temporal Material Contratista

Continuidad de las
Parcial permanente Operaciones Nombre Empresa Contratista

Total permanente Reputación

IV.- Descripción del evento (Indicar si se activo el plan de emergencia - contingencia)

24Fecha de 24 Hora 16 Área a la que pertenece el 30 Nº trabajadores
ocurrencia: trabajador afectados
26 Lugar exacto donde ocurrió el
accidente 29 N dias de descanso

32 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

V.- Datos del trabajador que sufrió el accidente:

19Sexo 23 Horas trabajadas en la jornada 20Turno
13 Apellidos y nombres 14 DNI / CE laboral 15 Edad
(M/F) (D/T/N)

22 Tiempo de experiencia en el
17 Puesto de trabajo 18 Antigüedad de empleo 21 Tipo de contrato 31 Describir parte del cuerpo lesionado
puesto

VI.- Daños potenciales o Cuantificación de daños materiales / ambientales:

Número de trabajadores potencialmente afectados Número de Pobladores potencialmente afectados Daños Materiales/ ambientales

VIII.- Participantes Nombres y apellidos Firma

Evento

Supervisor/Jefe área

Testigos

IX.- Determinación de las Causas principales

Metodologia de investigación Equipo de Investigación
N° Nombres y apellidos Cargo
25 Fecha de inicio de la
investigación 1
 2

5 Porques 3

Otra 4

X.- Determinación de Causa Raíz - Factores Contribuyentes

33 Descripción de las causas que originaron el accidente de trabajo

Causa Raíz - Factor

Contribuyente

Causa Raíz - Factor

Contribuyente

Causa Raíz - Factor

Contribuyente

XI.- Plan de acción

Causa Raíz - Factor
Contribuyente N Descripción de las medidas correctivas Responsable Fecha de ejecución Estado

3
Causa Raíz - Factor
Contribuyente N Descripción de las medidas correctivas Responsable Fecha de ejecución Estado

Causa Raíz - Factor

Contribuyente N Descripción de las medidas correctivas Responsable Fecha de ejecución Estado

XII. Responsable del registro y de la investigación

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Codigo SSO-P01.02
Anexo 1
Versión 00
Metodología de investigación
Fecha 6/11/2020

Tipo de metodología de invetigación

 SEGURIDAD SEG-F-409

REPORTE DE FINAL DE ACCIDENTES E INCIDENTES Edición 11

11.- Cuales son las causas inmediatas ?

11.1.- Acto inseguro (Que pasó?) Acto11.2.-
inseguro o sub estandar:Ejemplos
Condición insegura (Que pasó?)Ejemplos de condición insegura o sub estandar:
1. Manejo de equipo sin autorización o con autorización vencida y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas
1. Protecciones
2. Falla de señales de maniobra u otra advertencias o señales
2. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado
3. Falla en el control de energía peligrosa (bloquear / contener)
3. Herramienta, equipo, maquinaria, instalación defectuosa o “hechiza”
4. Manejo inadecuado o velocidad inadecuada 4. Congestión en el lugar de trabajo o acción restringida / limitada
5. Anular o puentear dispositivos de seguridad 5. Sistema de advertencia / señalización inexistente o inadecuado
6. Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria,
6. Riesgo vehículo
de explosión o incendio por atmósfera, sustancias u objetos
7. No utilización o uso inapropiado del EPP 7. Desorden, aseo inexistente o deficiente
8. Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipoade
8. Exposición izajevibraciones
ruido,
9. Almacenamiento inadecuado 9. Exposición a radiación no ionizante / ionizante
10. Manipulación o levantamiento manual de carga 10. inadecuado
Exposición a temperaturas extremas (frio / calor)
11. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la11. tarea u operación
Exposición a sustancias químicas peligrosas
12. Manutención del equipo en operación 12. Iluminación inexistente / inadecuada
13. Bromas, acto temerario, osadía, negligencia,13.exceso de confianza
Ventilación inexistente / inadecuada
12.- Cuales son las causas básicas/raiz ? 14. Distracción, falta de concentración / coordinación
14. Exposición a atmósfera peligrosa (con falta de oxígeno / tóxica)
15. Uso inapropiado de equipo, herramienta, máquina, vehículo
15. Abertura, borde de losas /plataforma sin protección contra caída
16. No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo
16. Hecho vandálico / delincuencial
12.1 factores personales 17. Otros actos inseguros /Detalle/explicación
sub estándar 17. Otras condiciones inseguras / sub estándar
Ejemplos:
Capacidad física / fisiológica inadecuada 1. Limitación o exceso de estatura, peso, tamaño, fuerza y/o alcance
2. Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo
Ejemplos:
Capacidad mental / psicológica inadecuada 3. Temores
1. Limitaciones y fobias para mantener posiciones del cuerpo
4. Disturbios
2. Sensibilidademocionales
Ejemplo: o alergia a sustancias o materiales
Tensión física o fisiológica 5. Lesión
3.
1. Hipersensibilidad
Enfermedades
o enfermedad a niveles elevados de temperatura o sonido
mentales
6. Fatiga
4.
2. Deficiencia
Nivel
Ejemplos: depor en la visión
inteligencia
exceso de trabajo
Tensión mental / psicológica 7. Exceso
5.
3.
1. Deficiencia
Dificultades
Fatiga por en
faltapara
de emociones lade audición
ladescanso
compresión
positivas o negativas
8. Fatiga
6.
4.
2. Otras
Criterio
Luis limitaciones
errado
por
Portocarrero: tensión
exceso sensoriales
/ errores
emocional
de de juicio
trabajo (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
mental
Falta de conocimiento 9. Inexperiencia
7.
5.
3.
1. Deficiencia
Fallas
Exposición
Demandas enatmósfera
de coordinación
aextremasla capacidad respiratoria
de contaminada
opinión / decisión
10.Orientación
8.
6.
4.
2. Reacción
Discapacidades
Exposición
Rutina,
Ejemplo: inadecuada
monotonía,
afaltante físicas
temperaturas / y/o
labor permanentes
lenta
sin extremas
deficiente importancia
/ inadecuada
Falta de habilidad 11.Instrucción
9.
7.
5.
3.
1. Incapacidad
Fallas
Demandasde motricidad
Deficiencia
Capacitación de /física
extremas
inicialoxigeno temporal
de concentración
entrenamiento
faltante // inadecuada
inicial faltante
/ deficiente percepción
/ deficiente / inadecuada
12.Entrenamiento
10.
8.
6.
4.
2. Otras
Lentitud
Altura
Actividad causas
sobre
Capacitación
Luis para el aprender
nivel
insignificante,
Portocarrero: del /carente
/ entrenamiento
faltante mar
deficiente de sentido
actual / faltante
inadecuadoo /degradante
deficiente / inadecuada
Motivación inadecuada 11.Permisividad,
9.
7.
5.
3.
1. Mala memoria
Movimiento
Instrucciones
Capacitación
Ejecución poco o/tolerancia
/postura
exigencias restringida
entrenamiento
frecuente confusas
/ instrucción
o premiación mal entendida
al desempeño inadecuado
12.Sanción
10.
8.
6.
4.
2. Otrasdecausas
Insuficiencia
Exigencias
Carencia
Falta de de azúcaracoso
conflictivas,
capacitación
oasesoramiento
desconocimiento /en
o la sexual
sangre
información
orientación
al buen respecto al control de los
desempeño
Otros (especificar) 11.Falta
9. Ingesta
Preocupación
riesgos
5.
3. de alcohol,
relacionados
Comprensión
de incentivos condrogas
por problemas
inadecuada de y/o
el centro medicinas
personales,
de trabajofamiliares
instrucciones /y/o o laborales
el puesto,
entrenamiento
12.Frustración
10.
6.
4. Otras ocausas
Depresión,
actividad
Incompetenciatarea poransiedad
específica
personal,
expectativas relacionada
técnica con
o profesional
laborales el accidente
insatisfechas
12.2 Factores de trabajo 11.Actitudes
7.
5. Otras
Frustración,
Otra causas
causas agresivas mal humor, ira
del supervisor o jefe Detalle/explicación
12.Exigencia
6. Ingesta de alcohol,para
excesiva drogas y/o medicinas
el ahorro de tiempo y recursos
13.
7. LaPresión
Luis necesidad del supervisor
Portocarrero: de ganar méritos o jefe por ante la el
producción
supervisor o jefe
Liderazgo / Supervisión inadecuada 14.Relaciones
8.
1. LaPrisa, apuro,
necesidad de requerimientos
jerárquicas captarconfusas
la atencióndeoun denivel
otros
conflictivasde producción
15.
9. Otras
2. Falta decausas
Confusión
Luis disciplina
Portocarrero:o conflicto y control
en la asignación de responsabilidades
Ingeniería inadecuada 10.Evaluación
3.
1. Presión deinadecuada
Asignación de losautoridad
compañeros dey/o de trabajo
lasresponsabilidades
exposiciones inadecuada
a riesgo
11.
2.
Luis Mal ejemplo
4. Consideración
Políticas, del
procedimientos,
Portocarrero: supervisor
inadecuada deofactores
jefe y/oergonómicos
directivas pautas de acción inadecuadas
/ humanos
Adquisiciones inadecuadas 12.Especificaciones
5.
3.
1. Retroalimentación
Objetivos,
Criterios inadecuados y/oinexistente
metasdeficientes normas o inadecuada
o contradictorias
en el diseño, dedel
las especificaciones
inadecuadas desempeño
órdenes yy/o las normas
pedidos
13.
4.
2. Refuerzo
6. Fallas
Planificación
Seguimiento
Luis inexistente
u omisiones
Portocarrero: y/o
inadecuado en lao inadecuado
programacióndel desarrollo
selección dedel
inadecuada comportamiento
del proyecto
materiales, equipos deseable
del trabajo e implementos
Mantenimiento inadecuado 14.Especificaciones
7.
5.
3.
a) Falta de
Evaluación
Fallas enincentivos
Instrucciones, inadecuada
el o incentivos
orientación de y/o
inadecuadas
Mantenimiento inapropiados
entrenamiento
los arequerimientos
los proveedores
Preventivo requerido inadecuado
y la capacidad
por: operativa
15.
4.
1. Otras
8. Evaluación
6. Suministro
Selección
Fallas
Luis encausas
inadecuada
las
Portocarrero: de documentos
instrucciones
inadecuada dedecontroles
o publicación
sobre
las y protecciones
manejo
necesidades de guías
y/o rutas de
de referencia,
despacho directiva o
Herramientas / Equipos inadecuadas asesoramiento
7.
5.
2.
1. Seguimiento
Lubricación
Fallas yinadecuadas
inadecuado
inspección
en la evaluación deen
durante
servicio inadecuado el proceso
el proceso
necesidades y/ode enrecibo
la operación
riesgos de equipos.
y aceptación
9. Consideraciones
8.
6.
3.
2. Identificación
Evaluación
Fallas
Ajuste eny/olaensamblajesy evaluación
inadecuada
exigencia dede
inadecuadas inadecuada
los
datos
inadecuadoscambios
de delos deproceso,
al
seguridad
factores lasyhumanos
exposiciones
equipos,
riesgos para alariesgo
procedimientos
salud
ergonómicos e instalaciones.
Estándares de trabajo inadecuados 10.Estándares
9.
de
4.
3. Desconocimiento
Otras
los causas
productos
Limpieza de la labor
y/oyespecificaciones
y revisión sustancias
deficiente por
peligrosas parte del supervisor
(hojas
inadecuadas MSDS)
11.Fallas
7.
5.
4. Incumplimiento
Manejo
Otras
Luis enincorrecto
causassu disponibilidad
Portocarrero: dedesumateriales
responsabilidad supervisora por parte del supervisor
y sustancias
Uso o desgaste excesivo 12.Planificación
8.
5.
1. Medición
Almacenamiento
Ajuste, y evaluación
reparación inadecuado
inadecuada deficiente
y/o mantenimiento
del uso del desempeño
de materiales y sustancias
inadecuado
13.Extensión
9.
b)
6.
2. Inadecuada
Transporte
Reparación
Recuperación indebida oInadecuada
o incorrecta
inadecuado retroalimentación
de ladevida materiales
reacondicionamiento por:
útil del desempeño al supervisado.
y sustancias
inadecuado
Abuso o maltrato 14.Deficiencia
10.
1.
7.
3. Otras causas
Fallas
Deficiente en comunicación
Deficiencias laen identificación
en lalainspección
remoción dede lasmateriales
y/o necesidades
sustitución
seguimiento peligrosos
de repuestos y/o partes
11.Cargas
2.
8.
4. Inadecuada
Disposición
Otras causas
o ciclos programación
inadecuada dedel
de uso excesivos residuos
trabajoy desperdicios
Diseño ergonómico inadecuado 12.Mantenimiento
3.
5. Selección
Errores en el inadecuada
diagnostico
deficiente dedel proveedores
problema y/o contratistas
13.Utilización
4.
6. Otras causas
Errores en por la sustitución
personal no decalificado
partes ni entrenado
Otros (especificar) 5. Uso
7. Otraspara
causasfines distintos al de su diseño
8. Otras causas
13.- Falta de control Registrar evidencias
El trabajador no recibiío la indución necesaria para la tarea Luis Portocarrero:
1- El trabajador no conocía los riesgos de la tarea
2. NoPortocarrero:
Luis se capacita al personal en la tarea u operación a ejecutar o la capacitación es inadecuada
Falla en los controles operacionales 3. No
1- No se
se capacita
efectúa elalAnálisis
personaldepara que tenga
Seguridad competencia
del Trabajo (AST)en la prevención de los riesgos relacionados con la tarea u
operación que vasi aelejecutar
2. No se evalúa personalo tiene
la capacitación es inadecuada
la aptitud física o mental requerida para la tarea u operación
Anteriormente ocurrió eventos similares y no se investigó
3. No se evalúa si el estado psicosomático del personal es adecuado para ejecutar la tarea u operación
4. No se efectúa monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos y de factores de riesgo ergonómico
No se cuenta con el procedimiento o está desactualizado Luis Portocarrero:
5. No se utilizan permisos de trabajo para actividades críticas
a) Elaboración inadecuada / incompleta
6. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos
b) Comunicación inadecuada
Luis
El riesgo que ocasionó el accidente no está identificado en el IPERC 7. NoPortocarrero:
se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes que ingresan al lugar de trabajo
c) Encontrarse
1. desactualizados
8. No
No existe o no
se cuenta se aplica
con supervisión del trabajo u operación
d) No se
2. No cumplir con
incluye exigenciasrutinarias
actividades legales
No existen controles o son insuficientes Luis Portocarrero:
e)
3. Cumplimiento
No se incluye inadecuado
actividades
1. No se implementan las medidas no rutinarias
de control de riesgos
4. No se incluye las actividades de todo el personal
El trabajador tuvo otros incidentes y/o accidentes 5.
2. No
Las se incluyede
medidas a contratistas, proveedores
control de riesgos y/o visitantes
no se priorizan de acuerdo al siguiente orden de prioridad:
6. NoEliminación
2.1) se incluye infraestructura, equiposely/o
del peligro que origina materiales provistos por la
riesgo
Fallas en la verificación y acciones corresctivas Luis
empresaPortocarrero:
o terceros
2.2) Sustitución del peligro
1. No se tiene
7. NoTratamiento, un programa
se incluye loscontrol
riesgos de inspecciones
de entorno originados por la proximidad
2.3) o aislamiento de los peligros adoptando medidas técnicas o administrativas
2.
delEllugar
programa de inspecciones
de trabajo es inadecuado
a otrassupervisión,
labores, actividades u operaciones
2.4)
3. Señalización, alertas, instructivos de de
trabajo
8. No
Otras
2.5)
se causas
definen acciones
Equipos de protección
correctivas como
personal
resultado
adecuados asegurando
las inspecciones o las acciones correctivas que se especifican no
que los trabajadores los usen y conserven correctamente
son eficaces
14. Plan de acción 4. Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan o se implementan tardíamente
3.
5. Las medidas
No se de control
investigan de riesgos
los accidentes, noaccidentes
casi se implementan oportunamente
y /o emergencias, o si se investigan, no se concluye en la
4. Las medidasde
determinación deacciones
control de riesgos no son eficaces
correctivas
N° Acción Correctiva / Acción Preventiva 5. Otras causas Responsable Fecha de Ejecución Estado de Avance
6. Las acciones correctivas producto de la investigación de incidentes (accidentes, cuasi – accidentes y emergencias) no
son eficaces, no se implementan o se implementan tardíamente
7. Otras causas

N° Nombres y apellidos del equipo de investigación Cargo FIRMA

 Codigo SSO-P01.02
Anexo 2
Versión 00
Verificación de la eficacia
Fecha 6/11/2020

Fecha de evento Codigo de evento

Fecha de verificación de la eficacia

¿Las acciones planteadas han permitido eliminar la recurrencia del evento a la fecha?
SI NO

Describir o adjuntar evidencia de la verificación de la eficiacia :

Responsable de la verificación de la eficacia

nto a la fecha?