UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Presentación de Caso Clínico N°05

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
21 de junio de 2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

· Cruzado Castillo, Jorge.
· Cruzado Toledo, Ángel.
· Cuentas Obando, Enrique.
· Cueva Silva, Angelo.
· De La Cruz Hernández, Joseph.
· De La Cruz Rodríguez, Dayana.
· De La Cruz Tirado, Tahiri.
· Díaz Álvarez, Ana.
· Díaz Díaz Franco.
· Díaz Fernández, Francesc.

Información del paciente

1) Información del paciente:

● Edad: 35 años
● Género: masculino

2) Breve descripción de la presentación inicial.

● Detalles socioculturales:
○ Natural y procedente de Trujillo.
○ Antecedente de contacto con paciente respiratorio en últimos 5 días.
● Detalle ocupacional:
○ Personal de salud.

3) Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

5 d.a.i
Refiere que él entra en contacto con paciente respiratorio.
 2 d.a.i.
Empieza enfermedad con fiebre (40 °C), tos, dolor de garganta, congestión conjuntival y
congestión faríngea; se automedicó con Oseltamivir y Levofloxacino sin presentar
mejoría, aunque mantiene actividad laboral.

Día del ingreso:

Así permanece hasta el día del ingreso (cuarto día del inicio de enfermedad), en donde se
agregó taquipnea, astenia, mialgias, malestar general y dolor torácico moderado. Vuelve
a automedicarse esta vez con Ceftriaxona IV 2 g, pero presenta distrés respiratorio
moderado y se plantea hospitalización.

A las 17:40 h, se le coloca catéter venoso central (CVC).

Recibe tratamiento inicial con Vancomicina 1g/12h, Imipenem 500 mg (1 dosis),

Poligelina 500 cc (03 frascos), NaCl 0.9% 1,000 cc y Oseltamivir 75 mg.

Después de hospitalización:
Luego se le transfiere al Hospital Víctor Lazarte Echegaray para trasladarlo a UCI.

4) Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

No presentó ningún examen previo a la consulta

5) Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos)

Examen de laboratorio:

● CGB: 11,600 mcL. Leucocitosis (VN: 4,500 – 11,000 mcL).

○ Neutrófilos abastonados: 20%. Desviación a la izquierda (VN: 0-3%).
○ Neutrófilos segmentados: 64%. Neutrofilia relativa (VN: 40-60%).
○ Basófilos: 0%. Normales (VN: 0-1%).
○ Eosinófilos: 0%. Normales (VN: 0-4%).
○ Monocitos: 4%. Normales (VN: 2-8%).
○ Linfocitos: 12%. Linfopenia (VN: 20-40%).
● Recuento plaquetario: 220,000/mm3. Normales (VN: 150,000 - 400,000/mm3)
● TP: 16,6 s. Aumentado (VN: 11-13,5 s).
● TPT: 49 s. Aumentado (VN: 25-35 s).
● INR: 1.32 s. Prolongado (0.8-1.2 s).
● Urea: 64,7 mg/dL. Elevada (VN: 10-45 mg/dl)
● Creatinina: 2,2 mg/dL. Elevada - IRA (VN: 0.62-1.36 mg/dL).
● pH: 7.438. Normal (VN: 7.36-7.44).
● PCO2: 20.8 mmHg. Disminuido (VN: 36-44 mmHg).
● PO2: 66.4 mmHg. Disminuido (VN: 75-100 mmHg).
● HCO3: 14.2 mEq/L. Disminuido (VN: 22-26 mEq/l).
 ● Lactato: 4.4 mmol/L. Elevado. (VN: 0.5-1.0 mmol/L).
● Na: 142 mEq/L. Normal (VN: 135-145 mEq/L).
● K: 3.33 mEq/L. Hipopotasemia (VN: 3.7-5.2 mEq/L).
● Cl: 113 mEq/L. Hipercloremia (VN: 96-106 mEq/L).
● Ca: 0.81. Hipocalcemia (VN: 8.5-10.2 mEq/L).
● Anión GAP: 14.8. Elevado (VN: 7 ± 3).
● Glucosa: 80 mg/dL. Normal (VN: 70-100 mg/dL).

Examen de imágenes:

● Radiografía de tórax: Radiopacidad homogénea basal derecha con borramiento de la

silueta cardíaca.

6) Examen físico

● Agudamente enfermo, MEG, pálido, disneico, con Máscara Venturi.

● Al momento del ingreso: Presión arterial: 00 mmHg (Shock)
● Luego de la administración NaCl: 0.9% + Poligelina y se obtiene:

Signos Vitales:
○ Presión arterial: 100/60 mmHg (Normal, no obstante, requiere de
fluidoterapia).
○ Frecuencia cardiaca: 130 lpm (Taquicardia).
○ Frecuencia respiratoria: 49 rpm (Taquipnea).
○ Temperatura: 37.3 °C (Normal).
○ SaO2 con oxigenoterapia al 31% (Máscara Venturi): 93% (Hipoxemia leve).

Examen Físico De Aparato Respiratorio:

○ Disminución de murmullo vesicular en hemitórax derecho.
○ Crepitantes en mitad inferior de hemitórax derecho.

*Nota: No se realizó el examen físico de otros órganos o sistemas.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Shock séptico foco pulmonar (4,

1. Varón de 35 años 17, 18, 19, 20, 29, 35, 36, 37,
2. Personal de salud 38, 39)
3. 5 D.A.I. contacto con paciente respiratorio 2. Síndrome de distrés respiratorio
agudo (16, 27, 34, 40, 43, 44)
2 D.A.I 3. Coagulación intravascular
4. Fiebre (40 °C) diseminada (21, 22, 23)
5. Tos 4. Infección de VRA (4, 5, 6, 7, 8, 9
6. Dolor de garganta 5. Injuria renal aguda (24, 25)
 7. Congestión conjuntival 6. Insuficiencia respiratoria tipo I
8. Congestión faríngea (26, 27)
9. Automedicación con Oseltamivir y 7. Alcalosis respiratoria con
Levofloxacino sin presentar mejoría. acidosis metabólica (10, 26, 28,
29, 31, 33)
DÍA DEL INGRESO
10. Taquipnea
11. Astenia
12. Mialgias
13. Malestar general
14. Dolor torácico moderado
15. Vuelve a automedicarse esta vez con
Ceftriaxona IV 2 g
16. Presenta distrés respiratorio moderado.
17. CGB: 11,600 mcL. Leucocitosis
18. Neutrófilos abastonados: 20%. Desviación a
la izquierda
19. Neutrófilos segmentados: 64%. Neutrofilia
relativa
20. Linfocitos: 12%. Linfopenia
21. TP: 16,6 s. Aumentado
22. TPT: 49 s. Aumentado
23. INR: 1.32 s. Prolongado
24. Urea: 64,7 mg/dL. Elevada
25. Creatinina: 2,2 mg/dL. Elevada
26. PCO2: 20.8 mmHg. Disminuido
27. PO2: 66.4 mmHg. Disminuido
28. HCO3: 14.2 mEq/L. Disminuido
29. Lactato: 4.4 mmol/L. Elevado
30. K: 3.33 mEq/L. Hipopotasemia
31. Cl: 113 mEq/L. Hipercloremia
32. Ca: 0.81. Hipocalcemia
33. Anión GAP: 14.8. Elevado
34. Radiografía de tórax: Radiopacidad lobar
inferior de pulmón derecho
35. Presión arterial: 00 mmHg (Shock)
36. Luego de la administración NaCl: 0.9% +
Poligelina y se obtiene:
37. Presión arterial: 100/60 mmHg
38. Frecuencia cardiaca: 130 lpm
39. Frecuencia respiratoria: 49 rpm
40. SaO2 con oxigenoterapia al 31% (Máscara
Venturi): 93%
41. Pálido
42. Disneico
43. Disminución de murmullo vesicular en
 hemitórax derecho.
44. Crepitantes en mitad inferior de hemitórax
derecho.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

● Shock séptico secundario a neumonía lobar inferior derecha con disfunción renal
(P1, P2, P3, P4, P5, P6, P7)

7) ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Shock séptico secundario a Neumonía lobar inferior derecha debido Yersinia pestis (peste
neumónica) con disfunción renal.

● Sobre el shock sepsis: al ser un concepto teórico el diagnóstico se realiza en base a

criterios clínicos y de laboratorio. Primero diagnosticamos un cuadro de sepsis
aplicando los criterios qSOFA que valoran el estado de conciencia, presión arterial y
frecuencia respiratoria. En el caso del paciente, al tener un FR de 49 rpm, una PAS de
00 mmHg y una escala Glasgow, su puntuación sería como mínimo dos (02),
suficiente para para corroborar nuestra hipótesis. De igual modo si utilizamos los
criterios SOFA con los datos disponibles, el paciente obtendría una puntuación de
cinco (05), denotativa de sepsis, debido a una creatinina sérica: 2,2 mg/dL (02
puntos) y una PAM de 00 mmHg (01 punto) y PaO2/FiO2 de 214.2 mmHg (02
puntos). Finalmente se confirma shock séptico debido a que presenta un valor de
lactato: 4.4 mmol/L y requiere de fluidoterapia para mantener una PAM: > 65
mmHg. Asimismo, planteamos que el paciente se infectó por causa del contacto que
tuvo con un paciente de hace 5 días, una alta probabilidad.

● Peste neumónica: con los datos que aporta la historia clínica es difícil llegar a este
diagnóstico, porque no indica la etiología de la enfermedad de la persona que
mantuvo contacto con el paciente, ni se realiza un cultivo de lavado broncoalveolar y
tampoco hay signos o síntomas distintivos. No obstante, suponiendo que se trate de
un caso de neumonía por Yersinia pestis (aparte que lo menciona en el caso como
diagnóstico inicial) sería de carácter primario porque no se identificaron bubones o
algún cuadro epidemiológico o semiológico que permita establecer un relación con
diseminación hematógena y por lo tanto secundaria a peste bubónica.

● Insuficiencia renal: es inducido por la septicemia, provocando así una cascada

inflamatoria nociva por la infiltración de las células inflamatorias en el riñón, como
el aumento de la expresión de las citocinas inflamatorias y la actividad leucocitaria,
causando daño directo a través de su citoquinas al endotelio y conduciendo a través
 de este daño a la producción de especies reactivas del oxígeno e inducción de óxido
nítrico sintasa que dañen aún más la barrera endotelial y el glucocálix produciendo
así cambios estructurales y funcionales aún más como la vasoconstricción renal,
microtrombosis intraglomerular y obstrucción intratubular; asimismo, añadiendo a
todo esto la hipotensión sistémica súbita.
8) Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y ¿por qué?

● Neumonía por Pseudomona aeruginosa: podría considerarse como un diagnóstico

diferencial ya que este bacilo gram negativo es el principal agente etiológico de las
neumonías asociadas a la atención de la salud y como se sabe, el paciente trabaja
como personal de salud en hospitales. Dicho esto, la P. aeruginosa produce un
elevado número de toxinas y tiene en su superficie diversos componentes que lo
hacen especialmente virulento y capaz a la vez de producir un cuadro de sepsis o
shock séptico. Con los datos que aporta la historia clínica es difícil descartar este
patógeno, sobre porque no se realizado un cultivo de lavado bronco-alveolar y
porque el tratamiento final se enfoca a cubrir su espectro. El Gold estándar para su
identificación es el cultivo en agar cetrimide, aunque por el tiempo en que se
demora obtener los resultados se prefiere PCR. De todos modos, se podría descartar
porque las neumonías son difusas y bilaterales y el patrón radiográfico muestra lo
contrario.

● Neumonía por Micoplasma: es una inflamación del tejido pulmonar debido a una
infección por gérmenes causadas por la bacteria Mycoplasma Pneumoniae, esta
bacteria carece de pared celular, por lo tanto, no puede teñirse por la técnica de
Gram y es resistente a la acción de los antibióticos betalactámicos, su forma de
contagio es cuando una persona contagiada tose o estornuda. Entonces, personas
cercanas pueden inhalar esta bacteria y se acomodan en los pulmones. Las bacterias
que provocan la infección de micoplasma viven en la nariz y la garganta y se
dispersan en el aire. El cuadro clínico se acompaña de cefalea, malestar general y
fiebre, manifestándose más frecuentemente como cuadros tipo faringitis y/o
bronquitis. Afecta con mayor frecuencia a niños mayores y adultos jóvenes.

● Neumonía por Haemophilus influenzae: son cocobacilos gram negativos (también

llamadas bacterias pleomórficas) a veces se encuentra en parejas o en cadenas
cortas. Se encuentran en las membranas mucosas de vías respiratorias superiores en
humanos. Su principal manifestación clínica es la meningitis, sin embargo, existen
casos en que la neumonía por H. influenzae se relaciona con comorbilidades como
en pacientes con EPOC. La neumonía es causada frecuentemente por la de tipo no
tipificable o también suele presentarse en la de tipo d y es clínicamente
indistinguible de otros tipos de neumonía bacteriana (como la causada por
Streptococcus pneumoniae) con presencia de febrícula, expectoración de esputo
purulento, tos y disnea.

9) ¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

● Coagulación intravascular diseminada.
● Síndrome de distrés respiratorio agudo.
 ● Insuficiencia renal aguda.
● Alcalosis respiratoria con acidosis metabólica.

10) ¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No solicitar un cultivo del lavado broncoalveolar para identificar el agente etiológico
de la enfermedad.
● No solicitar una prueba de procalcitonina para distinguir entre una neumonía
bacteriana o vírica.
● Si se sospecha de Yersinia pestis:
○ No solicitar una reacción en cadena de la polimerasa para identificar el ADN
de la bacteria.
○ No solicitar una prueba serológica para la detección de la fracción F1 de Y.
pestis o Ac-anti F1.
○ No realizar palpación de cuello para identificar bubones en caso peste
neumónica secundaria.
○ No solicitar una ecografía de tórax para descartar derrame pleural.
● No solicitar un recuento de Dímero-D para confirmar CID.
● No solicitar un perfil hepático para valorar una posible falla hepática.

11)¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
● Falla hepática fulminante: Producto de la sepsis.
● Derrame pleural: Como complicación de la neumonía. Estaríamos hablando de un
derrame pleural paraneumónico.
● Bubones en el cuello: Ocurren en la peste neumónica secundaria y es causada por
diseminación hematógena de la bacteria y no por inhalación de aerosoles.
● Faringitis estreptocócica: debido a que los signos y síntomas en un inicio
enmascararon la situación, por lo que llevó al paciente a que se automedicara.

12) Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
● Shock séptico foco pulmonar.
● Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1.
● Insuficiencia renal aguda.
● Coagulación intravascular diseminada.
● Síndrome de distrés respiratorio agudo.
● Alcalosis respiratoria con acidosis metabólica.

13) Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Para el diagnóstico de sepsis:

○ Cuantificación de bilirrubina.
 ○ Cuantificación de creatinina y flujo urinario.
○ Cuantificación de Lactato.
○ Cuantificación de proteína C reactiva.
○ Recuento plaquetario.
○ Determinación del balance hidroelectrolítico.
○ Determinación de Escala de Glasgow.
● Para el diagnóstico de CID:
○ Recuento plaquetario.
○ Determinación de TP/TPT.
○ Cuantificación de dímero D.

● Para el diagnóstico de IRA:

○ Cuantificación de urea y creatinina.
○ Determinación flujo urinario.

● Para el diagnóstico de peste neumónica primaria:

○ Cultivo del lavado broncoalveolar, luego observación microscópica con
coloración Wright Giemsa y cultivo en agar sangre.
○ Reacción en cadena de la polimerasa para identificar el ADN de la bacteria.
○ Prueba serológica para la detección de la fracción F1 de Y. pestis o Ac-anti F1.

● Para el diagnóstico de alcalosis respiratoria con acidosis metabólica:

○ Análisis de gases arteriales (AGA).

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Manejo farmacológico:
● El fármaco de elección es la Gentamicina 1.2 mg/kg/día EV. Ajustar la dosis debido a
filtrado glomerular de 39,49 ml/min, calculado con una fórmula Cockcroft-Gault y un
peso hipotético de 60.0 Kg, ya que la historia clínica no aporto este dato.
Manejo no farmacológico:
● Intubación y ventilación mecánica.
● Limpieza y cambio adecuado de los dispositivos antes mencionados para evitar
infecciones intrahospitalarias.
● Cuantificación de las funciones vitales cada 02 horas.
● Determinación del balance hidroelectrolítico cada 06 horas.
 ● Nutrición parenteral basada en aminoácidos esenciales y oligoelementos con aporte
calórico de 30 kcal/kg/día.
● Cambios de posición para evitar úlceras por presión.
● Terapia física movimientos pasivos en m.sup y m.inf (evitar atrofia muscular,
escaras).
14) ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
● En base a los objetivos planteados para tratar la enfermedad, lo que requiere un
buen manejo de antibioterapia (seleccionando así los medicamentos de primera
elección), en base a los resultados de laboratorio e imágenes de la evolución del
paciente.

15) Razonamiento terapéutico

¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

● Según esquema de tratamiento para Peste Septicémica o Neumónica en adultos y

niños mayores de 9 años, el tratamiento de elección es la Estreptomicina, por 7 días
hasta que el paciente supere los síntomas severos, y en caso que el paciente no
responda al tratamiento se sugiere el uso de Gentamicina por 7 días.

16) Ciencias clínicas:

Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de
diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión
diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en
evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
17) Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal:
(física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué
aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?.
Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a
través de prevención de enfermedades y promoción de la salud

18)Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

19)¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del

paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
En este caso no se presentó problemas con la confidencialidad.

20)¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El paciente y sus familiares deben ser informado que le va a hospitalizar, realizarle una
radiografía y en caso de ser necesaria la intubación endotraqueal y soporte ventilatorio,
o una diálisis también debería ser informado.

21)¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Relación médico - paciente adecuada

22)Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Se planteó como diagnóstico probable Shock séptico secundario a neumonía lobar
inferior derecha con disfunción renal, debido a ser primario, este paciente puede tener
una evolución favorable.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)
● Farreras, Rozman. Medicina Interna. 17 edición. Editorial.18 edición. Editorial
McGraw Hill. Volumen 2. 2976-2979
● Laguna Torres VA. Leptospirosis. Módulo Técnico. Lima: Oficina General de
Epidemiología/Instituto Nacional de Salud, Departamento de Epidemiología; 2015.
Report No.: Serie Documentos Monográficos N°2.
● 6. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J,
editors. Harrison. Principios de medicina Interna. Volumen 3, Capítulo 297, Edición
20, New York: Mc Graw Hill 2019, página 2046.
● M. Diaz de León, SA. Moreno, DJ. Gonzalez, GJ. Briones. Sepsis severa como como
causa de la falla renal aguda.Disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-
sepsis-severa-como-causa-de-articulo-X0211699506020155#:~:text=La
%20fisiopatolog%C3%ADa%20propuesta%20para%20la,trombosis
%20intraglomerular%20y%20obstrucci%C3%B3n%20intratubular.
● T. Regueiraa, M. Andresena, M. Mercadoa y P. Downeyb. Fisiopatología de la
insuficiencia renal aguda durante la sepsis. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912011000700005
● Daño renal agudo asociado a sepsis. IntraMed Disponible en:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=93779