ANATOMIA

El miembro superior o extremidad superior: en el cuerpo humano, es

cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco.
se caracteriza por su movilidad y capacidad para manipular y sujetar.
Tiene en total 32 huesos y 45 músculos. Se compone de cuatro
segmentos:
cintura escapular: Está compuesta por los huesos de la clavícula y la
escápula, dos a cada lado, que fijan los miembros superiores a la parte
superior del tronco- tórax a nivel de los hombros.
Brazo: Su esqueleto está formado por un solo hueso, el húmero, el hueso
más largo y voluminoso del miembro superior. El brazo está conformado
en su cara anterior por músculos flexores (Bíceps braquial,
Coracobraquial y Braquial anterior), los cuales estarán inervados por el
nervio musculocutáneo. Mientras que en su cara posterior se encontrará
el músculo extensor (Tríceps braquial), que está inervado por el nervio
radial. El nervio radial y el musculocutáneo son ramas terminales del
plexo braqueal.
Antebrazo: Está formado por el hueso Ulna1 (mejor conocido por su
epónimo "cúbito") y radio. Se articula en su porción proximal con el
húmero y en su porción distal con los carpianos. Estará irrigada esta
región por la arteria cubital y la arteria radial. En su porción anterior se
encontraran los músculos flexores Pronador redondo, Flexor radial del
carpo, palmar largo, Flexor cubital del carpo, Flexor superficial de los
dedos, Flexor profundo de los dedos, Flexor largo del pulgar y Pronador
cuadrado). Mientras que en su porción posterior estaran los extensores
(Braquioradial ( que también es flexor, es la única excepción), extensor
radial corto del carpo, extensor radial largo del carpo, extensor de los
dedos, extensor del meñique, extensor cúbital del carpo, extensor del
dedo índice, supinador).

Mano: En los vertebrados existen varías piezas esqueléticas articuladas

entre sí después del antebrazo que forman el carpo. A continuación de
estas, y articulados con ellas, se encuentran cinco radios óseos que
constituyen el metacarpo, de cuyos extremos distales se desprenden
cinco apéndices libres, los dedos, constituidos por tres piezas
esqueléticas: falange, falangina y falangeta (excepto uno de ellos, que
consta de dos falanges solamente). La mano presenta un esqueleto
complejo, formado por: carpo, metacarpo y falanges.

Miembro inferior o extremidades inferiores:

miembro inferior o extremidades inferiores: es cada una de las dos
extremidades que se encuentran unidas al tronco a través de la pelvis
mediante la articulación de la cadera. Tienen la función de sustentar el
peso del cuerpo en la posición bípeda y hacer posible los
desplazamientos mediante la contracción de su potente musculatura.

Coloquialmente, los miembros inferiores son las piernas. Sin embargo,

en anatomía el término pierna tiene un significado más preciso y se
corresponde con la pantorrilla, es decir, la porción del miembro inferior
situada entre la rodilla y el tobillo.

Cada miembro inferior se compone de varias partes principales:

 Pelvis o cintura pelviana: es un anillo óseo que está formado por el

hueso sacro en la región posterior y los huesos coxales derecho e
izquierdo. Ambos se unen por delante en la sínfisis del pubis que
cierra el anillo.

 Muslo: su esqueleto es un solo hueso; el fémur.

 Rodilla: es la zona de unión entre el muslo y la pierna.

 Pierna: formada por la tibia y la fíbula.

 Tobillo: región en la que se une la pierna con el pie.

 Pie, a su vez formado por tres segmentos:

 Tarso.

 Metatarso.

 Falange.

Vascularización:La sangre llega al miembro inferior por medio de

la arteria iliaca externa que tras pasar por la región de la ingle
cambia de nombre y pasa a llamarse arteria femoral.2

La arteria femoral sigue un camino descendente por la región

anterior del muslo y da origen a diversas ramas, como la arteria
femoral profunda, la arteria circunfleja iliaca profunda, la arteria
circunfleja interna y la arteria circunfleja externa. Cerca de la
rodilla pasa a situarse en la región posterior del miembro inferior y
cambia de nombre, llamándose arteria poplitea.

La arteria poplítea da varias ramas para la articulación de la rodilla

y se divide en la arteria tibial anterior que irriga la región anterior
de la pierna y el tronco arterial tibioperoneo que se dirige al sector
posterior de la pierna y se divide en la arteria tibial posterior y la
arteria peronea.

La arteria tibial posterior desciende hasta el tobillo y se divide en

dos ramas: la arteria plantar externa y la arteria plantar
interna,ambas suministran sangre a las estructuras anatómicas
situadas en la planta del pie.
Retorno venoso: El retorno de la sangre venosa se realiza en el
miembro inferior a través del sistema venoso superficial y del
sistema venoso profundo. Dentro del sistema venoso profundo, los
vasos principales son:

Vena poplitea

Vena femoral que, tras pasar el pliegue inguinal cerca de la cadera,

se convierte en vena iliaca externa.

El sistema venoso superficial está constituido por varios vasos

superficiales situados cerca de la piel, en la región subcutánea, los
cuales al final de su trayecto acaban por incorporarse al sistema
venoso profundo. Los troncos principales son:

Vena safena externa. Se origina en el dorso del pie, recorre la

región posterior de la pierna y a nivel de la zona posterior de la
rodilla o región poplítea se hace profunda para incorporarse a la
vena poplítea.

Vena safena interna. Recorre la región interna de la pierna y el

muslo. Cuando está a solo 4 cm de la ingle, se hace profunda para
incorporarse a la vena femoral

Inervación: los 2 troncos nerviosos del miembro inferior son el

nervio femoral que recorre la región anterior del muslo y el nervio
ciático que, partiendo de la zona glútea, desciende por la región
posterior de la extremidad inferior. Los dos dan numerosas ramas.
Otros nervios importantes son el nervio glúteo superior, el nervio
glúteo inferior, el nervio obturador, el nervio femorocutáneo y el
nervio genitocrural.
 El nervio femoral penetra en el muslo en la región inguinal y da
origen a varias ramas:5

Nervios cutáneos lateral, intermedio y medial del muslo.

Ramas que inervan el músculo cuádriceps.

Ramas destinadas a la articulación de la cadera y la rodilla.

El nervio isquiático se origina en la región glútea a partir del plexo

sacro. Recorre la región posterior del muslo y cuando llega a la
región de la rodilla se divide en el nervio ciático poplíteo externo o
nervio peroneo común y en el ciático poplíteo interno o nervio
tibial.

El nervio peroneo común se divide en el nervio peroneo superficial

y el nervio peroneo profundo.

El nervio tibial desciende por la región posterior de la pierna y se

divide cuando alcanza el pie en el nervio plantar lateral y el nervio
plantar medial.
Definición de enfermedad arterial periférica: es un problema
circulatorio común donde hay una obstrucción arterial que reduce el flujo
sanguíneo a las extremidades, así que el flujo sanguíneo es insuficiente
para cumplir con la demanda metabólica, causando los síntomas,
especialmente claudicación intermitente (dolor muscular en la pierna al
caminar)

Fisiopatología
La fisiopatología de la EAOP aterosclerótica es similar a la de EC. Se produce isquemia en la región
afectada cuando el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno se altera; el ejercicio
aumenta la demanda de flujo sanguíneo en el músculo esquelético, y una arteria estrecha u
obstruida no puede proporcionar un suministro adecuado. El descanso mejora los síntomas al
restablecer el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno. El grado de reducción del flujo
sanguíneo está estrechamente relacionado con el grado de estenosis del vaso, la longitud de la
estenosis, y la viscosidad sanguínea.

Durante el ejercicio, los productos del metabolismo del músculo esquelético (adenosina) actúan a
nivel local para dilatar las arteriolas. La disminución resultante en la resistencia vascular sirve para
aumentar el flujo sanguíneo al músculo activo (flujo = presión /resistencia). A su vez, el aumento
del flujo estimula el endotelio arterial saludable para liberar factores vasodilatadores como el
óxido nítrico, aumentando así el radio de los vasos. Sin embargo, en la EAOP, las arterias afectadas
no pueden responder a los estímulos vasodilatadores, lo que limita el aumento de flujo. Además,
el endotelio disfuncional aterosclerótico no libera cantidades normales de sustancias
vasodilatadoras. Así, las propiedades físicas de una estenosis y la actividad vasodilatadora reducida
producto del endotelio enfermo contribuyen a minimizar la respuesta fisiológica para que el flujo
sanguíneo adecuado llegue a los tejidos distales, lo que favorece la isquemia. El desarrollo de la
EAOP puede ser lento y gradual, de tal forma que el ejercicio y las alteraciones metabólicas locales
generan un estimulo para el desarrollo de redes colaterales en serie, lo que contribuye
clinicamente a amortiguar la severidad de los síntomas.

Signos y síntomas:

 Cansancio en las piernas

 Sensación de pesadez
 Debilidad o enfriamiento
 Disfunción eréctil
 Perdida del vello
 Cambios atróficos de la piel
 Frialdad distal con retardo en el llene capilar
 Ulceras distales
 Necrosis
 Pulsos disminuidos o ausentes
 Soplo en los trayectos arteriales

CLASIFICACIÓN
CLASEFICACION DE FOINTAINE

I: asintomático

II: claudicación intermitente:

IIA LEVE: capaz de caminar más de 150 m

IIB MODERADA-GRAVE: capaz de caminar menos de 150 m

III: dolor isquémico en reposo

IIIA: presión sistólica en el tobillo mayor a 50mmHg

IIIB: presión sistólica en el tobillo menor a 50 mmHg

IV: lesiones tróficas

IVA: ulcera

IVB: gangrena

DIAGNOSTICO

El examen físico es la herramienta elemental e inexcusable en la evaluación de cualquier paciente,

la toma del índice tobillo /brazo (ITB) es altamente costo efectiva, permite no sólo la pezquiza de
pacientes portadores de EAOP sino tambien provee de un indice de riesgo de mortalidad
cardiovascular, toda vez que un ITB alterado tiene un elevado valor predictivo de eventos
isquémicos coronarios y cerebrales.

Índice tobillo-brazo (ITB): Para objetivar la repercusión de una obstrucción arterial, la

determinación de la presión sistólica en las cuatro extremidades permite establecer si existe
gradiente de presión, expresada como el índice tobillo/brazo [ITB]. El ITB es la prueba más
utilizada y útil de diagnóstico de EAP. Es una prueba sencilla que se puede hacer en forma
ambulatoria en menos de 15 minutos. Un ITB normal es ≥ 1,0 (es decir, la presión de tobillo es
igual a, o ligeramente mayor que la de los brazos) sin embargo disminuye acorde la severidad de la
EAOP. Un ITB menor a 0,9 tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% para
detectar la estenosis arterial mayor a 50% y puede estar asociada a síntomas de la claudicación a
distancias mayores, mientras que un índice < 0,30 a menudo se observa en pacientes con dolor en
reposo y es señal de compromiso arterial extenso y grave en la extremidad afectada, con riesgo de
amputación. Un ITB < 0,9 es el límite comúnmente aceptada por la Society for Vascular Surgery y
la American Heard Asociación para la sospecha de EAOP. En pacientes diabéticos, dada la
frecuente calcificación arterial, los valores de presión sistólica pueden estar más elevados que lo
normal, lo que limita el valor de la prueba en dichos pacientes.
Otros estudios imagenológicos más avanzados (angiografía con contraste intraarterial, angiografía
por RNM, angiografía por TAC) se solicitan cuando se planea realizar algún procedimiento de
revascularización

• Arteriografía por sustracción digital (ASD): es el Gold standard ya que muestra directamente la
silueta del lumen arterial. Su obtención requiere una punción arterial por lo que se asocia a
riesgos, como hematoma en el sitio de punción, reacción alérgica al contraste, o deterioro de la
función renal en pacientes nefropatas.

• Angiografía por resonancia magnética (AngioRM): utiliza la energía de las ondas radioeléctricas
y un campo magnético poderoso para generar la imagen del sistema vascular. Tiene limitaciones
en pacientes con dispositivos metálicos ferromagnéticos como marcapasos, prótesis de
articulaciones, válvulas cardíacas mecánicas, o stents y algunos clips quirúrgicos. Su uso está
limitado de pacientes filtración glomerular menor a 30 ml/mi por un elevado riesgo de fibrosis
sistémica nefrogénica. Su interpretación requiere experiencia, dado que tiene a sobrevalorar las
lesiones estenóticas.

• Angiografía por tomografía computarizada (AngioTAC): Este método se ha transformado en la

primera opción diagnóstica para pacientes con artropatía oclusiva extracoronaria. Evita la
inyección de contraste intraarterial, y con los equipos de 32 o 64 receptores, el AngioTAC genera
imágenes de alta sensibilidad. El inconveniente principal es el monto de radiación y el uso de
contraste yodado, en pacientes alérgicos o nefrópatas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La EAOP puede ser confundida con muchas causas de dolor en las
extremidades:

• Causas No vasculares: trastornos del aparato locomotor como osteoartritis, raqui-estenosis,

hernia del disco intervertebral, enfermedades musculo esqueléticas (fibromialgia, polimialgia
reumática) trastornos neurológicos como neuropatías periféricas.

• Causa Vascular: síndrome de atrapamiento poplíteo, el síndrome compartimental crónico de

esfuerzo, claudicación de origen venoso por aumento de la presión intracompartamental.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL:

La terapia farmacológica y la modificación de los factores de riesgo son fundamentales para

detener la progresión de la ateroesclerosis, evitar sus complicaciones, no solo en las extremidades
inferiores sino también para reducir la probabilidad de eventos coronarios o cerebrovasculares.

 Control del Tabaco: dejar de fumar reduce la progresión de la enfermedad y es la

intervención terapéutica no invasiva más importante para la preservación de la
extremidad. Los fumadores con EAOP tienen claudicación significativamente mas severa y
peor tolerancia al ejercicio que los no fumadores con EAOP. Dejar de fumar es también un
factor crítico para el éxito alejado de cualquier revascularización. Si se sigue fumando,
aumenta el riesgo de complicaciones de la EAOP y muerte, además los que requieran una
intervención quirúrgica tienen 3 a 4,7 veces más riesgo de fracaso de la revascularización y
aumento del riesgo de amputación.
  Control lipídico: la reducción del nivel sanguíneo de los lípidos también es imprescindible.
o Las modificaciones dietéticas pueden alterar positivamente el perfil lipídico y disminuir
la progresión de la EAOP , la EC y la enfermedad CV. o El uso de estatinas en pacientes con
EAOP (con o sin enfermedad cardiaca previa) reduce el riesgo de infarto de miocardio
posterior (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y muerte de causa vascular. o La
recomendación actual para los pacientes con EAOP es lograr un nivel de colesterol HDL >
45 m/dl y colesterol LDL.
 Controlar la presión arterial: los pacientes hipertensos con EAOP tienen un riesgo
particularmente elevado de eventos cardiovasculares. El objetivo terapéutico es obtener
presión arterial < 140/90. o Los fármacos inhibidores de la ECA son especialmente
beneficiosos en pacientes con EAOP para prevenir IAM, ACV y muerte, además de
disminuir la presión arterial. o Los betabloqueadores se deben considerar en los pacientes
con EAOP reducen el riesgo de eventos cardiovasculares perioperatorios.
 Control de la glicemia: en los pacientes con diabetes, el control estricto de la glicemia
reduce las complicaciones microvasculares que pueden llevar al “pie diabético”
complicación más frecuente y más grave si coexiste.

El tratamiento específico de la EAOP incluye, además, la marcha diaria programada que favorece
el desarrollo de colaterales y el aumento de la eficiencia metabólica en el músculo esquelético de
las piernas, se debe recomendar caminar de 2 km, parando cuando sea necesario, en forma
cotidiana. El cuidado de los pies evitando el trauma (calzado apretado o deambular descalzo, por
ej.) es fundamental en casos de isquemia crónica avanzada y particularmente en diabéticos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Terapia antiplaquetaria: salvo alergia o intolerancia, todos los pacientes con EAOP deberían
recibir tratamiento antiagregante plaquetario.
  La aspirina (81 mg/día) es eficaz para todos los pacientes con EAOP para la prevención de
eventos cardiovasculares (incluyendo IAM y ACV) y para mejorar la permeabilidad tras la
revascularización.
 El clopidogrel (75 mg/d) es una alternativa aceptable a la terapia antiplaquetaria con
aspirina. Reduce el riesgo de ACV e IAM algo más que la aspirina, pero es más caro. No
hay datos definitivos sobre si la permeabilidad luego una revascularización es mejor con
clopidogrel que con aspirina.

Terapia para la claudicación:

 el cilostazol: (100 mg cada 12 hr) es recomendado para el tratamiento sintomático

de la claudicación en pacientes sin insuficiencia cardíaca. Produce una vasodilatación
arterial periférica con actividad antiagregante plaquetaria leve pero sinérgica con
otros antiplaquetarios. Mejora modestamente la distancia de marcha y aleja el
desarrollo la fatiga muscular. El cilostazol está contraindicado en pacientes con
insuficiencia cardiaca debido a la asociación con un aumento de mortalidad por
taquicardia ventricular no sostenida. El cilostazol es un tratamiento adyuvante en el
manejo médico de la claudicación y no un reemplazo de la modificación de factores
de riesgo. Tampoco es alternativa en pacientes con indicación de revascularización.

Otros medicamentos:

 La pentoxifilina: es un fármaco que disminuiría la viscosidad sanguínea, está

aprobado por la FDA, pero no ha demostrado ser más eficaz que el placebo en varios
estudios aleatorizados y controlados.
 Las estatinas: en pacientes con EAOP (con o sin enfermedad cardiaca previa) reduce
el riesgo de infarto de miocardio posterior (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y
muerte de causa vascular.

TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO:

VIDEO

Las indicaciones para la angioplastia transluminal percutánea son similares a las de la

cirugía:
 Claudicación intermitente que inhibe las actividades diarias
 Dolor en reposo
 Gangrena

Las lesiones que pueden tratarse de este modo son las estenosis ilíacas cortas que limitan
el flujo (< 3 cm) y las estenosis cortas múltiples o solitarias del segmento femoropoplíteo
superficial. Las oclusiones completas (de hasta 10 o 12 cm de longitud) de la arteria femoral
superficial pueden dilatarse con éxito, pero los resultados mejoran cuando las oclusiones
miden ≤ 5 cm. La angioplastia transluminal por vía percutánea también resulta útil para las
estenosis ilíacas localizadas proximales a una derivación o bypass de la arteria
femoropoplítea.
La angioplastia transluminal por vía percutánea ofrece menos beneficios en la enfermedad
difusa, las oclusiones extensas y las placas calcificadas excéntricas. Estas lesiones son
partilcularmente comunes en pacientes con diabetes, y a menudo afectan arterias
pequeñas.

Las complicaciones de la angioplastia transluminal por vía percutánea son la trombosis en el

sitio de la dilatación, la embolia distal, la disección de la íntima con oclusión por un colgajo y
las complicaciones relacionadas con el uso de heparina.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Cirugía
La cirugía se indica en pacientes que puedan tolerar un procedimiento vascular mayor sin
inconvenientes y en los que tienen síntomas graves que no responden a los tratamientos no
invasivos. El objetivo es aliviar los síntomas, curar las úlceras y evitar la amputación. Dado
que muchos pacientes tienen enfermedad coronaria subyacente, que hacen que estén en
riesgo de desarrollar síndromes coronarios agudos durante los procedimientos quirúrgicos
para la enfermedad arterial periférica, suele realizarse una evaluación cardíaca previa a la
operación.

 La tromboendarterectomía (extirpación quirúrgica de una lesión oclusiva) está

indicada en lesiones cortas localizadas en las arterias aortoilíaca, femoral común o
femoral profunda.es un procedimiento quirúrgico para eliminar placas ateromatosas o
bloqueos en el recubrimiento interior de una arteria obstruida por la acumulación de
depósitos. Se lleva a cabo mediante la separación de la placa de la pared arterial,
restableciendo de esta forma el flujo sanguíneo. Se aplica a diferentes arterias, con
mucha frecuencia a la arteria carótida, denominándose en tal caso endarterectomía
carotidea.

tromboendarterectomía

La revascularización:es un procedimiento quirúrgico para tratar el taponamiento

de los vasos sanguíneos que suministran sangre al corazón (oclusión coronaria)
y mejorar el flujo de sangre. La intervención consiste en realizar un puente
(bypass) para saltar la obstrucción de la arteria coronaria y mejorar el flujo
sanguíneo. Para ello, se utilizan arterias del tórax o venas de la pierna.
La simpatectomía: Una simpatectomía es un procedimiento para cortar o bloquear un nervio que se
encuentra en la mitad de su cuerpo. Se hace para tratar problemas como sudor copioso (hiperhidrosis) y
enrojecimiento facial intenso. Durante el procedimiento, se corta, quema o grampa el nervio simpático que
recorre su columna. Esto impide que las señales viajen desde su cerebro a través del nervio y causen
síntomas. Según qué parte del nervio se trate, el procedimiento se puede llamar simpatectomía torácica
endoscópica (ETS, por sus siglas en inglés) o simpatectomía lumbar endoscópica. puede ser eficaz en
los pacientes que no pueden ser sometidos a un procedimiento vascular mayor cuando una
oclusión distal causa dolor isquémico intenso. El bloqueo simpático con compuestos
químicos es tan eficaz como la simpatectomía quirúrgica, de manera que esta última se rara
vez se usa.
 Dolor

 Sangrado

 Infección

 Exceso de transpiración en zonas nuevas (hiperhidrosis compensatoria)

 Daño nervioso que causa párpados caídos y problemas con las pupilas (síndrome de Horner)

 Insensibilidad (parestesia)

 Daño pulmonar y pulmón colapsado (neumotórax)

 Sangre alrededor del pulmón (hemotórax)

 Líquido alrededor del pulmón (efusión pleural)

 Latido cardíaco lento (bradicardia)

La amputación es un procedimiento quirúrgico que comprende la extirpación de una extremidad/miembro

(brazo o pierna) o parte de un miembro (como un dedo del pie, de la mano, un pie o una mano), se
considera un último recurso, utilizado en presencia de infección no controlada, dolor en
reposo que no cede y gangrena progresiva. La amputación debe ser lo más distal posible,
con conservación de la rodilla para su empleo óptimo en la adaptación de una prótesis.

Terapia compresiva externa

La compresión neumática externa del miembro inferior para aumentar el flujo sanguíneo
distal es una opción para el rescate del miembro en pacientes con enfermedad arterial
periférica grave que no se consideran candidatos adecuados para la cirugía. En teoría, este
procedimiento controla el edema y mejora el flujo sanguíneo arterial, el retorno venoso y la
oxigenación tisular, pero no hay datos que avalen su uso. Los manguitos neumáticos o las
medias elásticas se colocan en la parte inferior de la pierna y se inflan rítmicamente durante
la diástole, la sístole o parte de ambos períodos durante 1 o 2 horas varias veces a la
semana