“Inoculación del Estrés”

Capítulo 10

Programa Básico en Terapia de Juego

Graciela Olmos Benatuil

María Alexandra Borzachini
Proyecto Creces
 CAPÍTULO 10

INOCULACIÓN DEL ESTRÉS

ANGELA M. CAVETT

La terapia es usada para ayudar a los pacientes a hacer cambios. Existe un interés
considerable del retraso para identificar los mecanismos cambiantes que hacen a la terapia
efectiva. Corsini y Rosenberg (1955) y Yalom y Leszcz (2005) iniciaron la identificación de
factores de cambio terapéutico para terapias grupales. Corsini y Rosenberg analizaron
escritos sobre orientaciones teóricas de factores que parecían ser causantes del cambio.
Sin embargo, los factores fueron llamados diferentes cosas dependiendo de la
orientación teórica, lo cual hace difícil comunicarse entre teorías. La terminología de la
teoría dependiente no permitía identificar factores que son efectivos entre teorías porque
pueden ser llamados diferentes cosas o pueden ser enfatizados por una teoría y no otra. El
objetivo de Corsini y Rosenberg identificar factores relacionados a la efectividad sin tener
en cuenta la orientación.
Aunque los factores terapéuticos eran identificados primeramente para terapias de
adultos, los niños y los terapistas de juego han buscado identificar lo que hace efectivo su
tratamiento. El proceso por el cual la terapia de juego funciona es mal entendido con
frecuencia por los padres, así como por los clínicos que no utilizan la terapia de juego, y
por recursos de referencia. Los terapeutas de juego mejoraran su práctica al identificar,
entender y aplicar los mecanismos de cambio en el juego (poderes terapéuticos) que
producen una reducción o eliminación de los problemas presentes en los pacientes.
Charles Shaefer (1993) fue el primero en identificar los mayores poderes terapéuticos de la
terapia de juego. La inoculación del estrés, uno de los factores identificados, que es
descrito en este capítulo.

DESCRIPCIÓN DE LA INOCULACIÓN DEL ESTRÉS

La inoculación del estrés en la terapia de juego permite a los niños manejar y aprender
sobre sentimientos ansiosos relacionados con eventos futuros que son posiblemente
estresantes. Históricamente, la inoculación del estrés en terapia fue utilizada con pacientes
adultos quienes estaban agendados para cirugía. Janis (1958) discutió el valor de la
preocupación anticipada en su trabajo con pacientes quirúrgicos. En su estudio, los
pacientes que se preocupaban por la cirugía antes de esta eran más capaces de hacer
frente a la post cirugía. El propuso que los pacientes que se preocupaban ya habían hecho
el “trabajo de preocuparse”. Este trabajo les permitió prepararse psicológicamente para el
evento en sí. Este trabajo, o ensayo mental, permite al paciente anticipar y mejorar sus
habilidades para hacer frente a eventos venideros. Cuando los niños juegan escenarios de
estresores futuros, por ejemplo, comenzar el colegio, ellos hacen que la situación
amenazante sea menos extraña y son capaces de expresar sus sentimientos y formas
prácticas para tratar con ella.
La inoculación del estrés puede ser entendida usando la analogía de una inmunización
(Meichenbaum, 1993). Una versión leve, débil de la bacteria es inyectada en el paciente,
resultando en una respuesta del sistema inmunológico del cuerpo. Esta respuesta consiste
en el aumento de los anticuerpos que pueden responder si el cuerpo está expuesto a la
bacteria en el futuro. Miechenbaum (1977, 1985) desarrolló el entrenamiento de la
inoculación del estrés en adultos para prevenir y reducir el estrés. La ansiedad en niveles
moderados es tolerable. Los adultos usan la inoculación del estrés para hablar sobre el
evento futuro (ej. La cirugía) en la terapia y haciendo esto fueron capaces de reducir la
ansiedad y aumentar la marcha durante y después de la cirugía. En una manera similar,
exponer a los niños a un estímulo moderado que provoca ansiedad representando un
posible evento en el futuro puede reducir su ansiedad cuando se expone luego al estímulo
real. La inoculación del estrés es útil cuando es inevitable o muy probable que una
situación de estrés sea experimentada por el niño en algún momento del futuro. Los niños
que están a punto de experimentar una ansiedad significativa podrían procesar mejor sus
miedos.
Miechenbaum (2007) identificó varios tipos de eventos estresantes (por una taxonomía
descrita previamente por Elliot y Eisdorfer, 1982) que serían escenarios apropiados para la
inoculación del estrés. Esto incluye “estresores agudos de tiempo limitado” tal como un
procedimiento médico (cirugía) o una evaluación académica, una “secuencia de eventos
estresantes” tal como la muerte de un miembro de la familia, “estresores crónicos
intermitentes” tal como problemas familiares o pobreza. Para los niños, típicos estresores
agudos de tiempo limitado pueden incluir trabajo dental o cambios relacionados con el
crecimiento, tal como comenzar en el jardín de niños. Eventos estresantes secuenciales
pueden incluir los cambios relacionados con el divorcio y cambios de custodia y visita. Los
niños en crianza adoptiva pueden experimentar estresores consistentes con estresores
intermitentes crónicos como lo harían los niños con tratamientos médicos. Los niños que
viven en áreas con una cantidad significativa de violencia o abuso extremo de niños
pueden experimentar estrés continuo crónico. Los estresores de niños pueden ser debidos
a trauma/pérdida, cambios de crecimiento o cambios familiares.
Los niños que experimentarán un trauma y pérdida incluyen aquellos con miembros de
la familia que tienen enfermedades terminales. El niño y la familia se deben preparar para
una pérdida esperada a través de varios medios, con el juego siendo el método preferido
de preparación para los niños. Los niños también pueden experimentar pérdida cuando se
mudan de una casa a otra. Los niños con procedencias médicas mayores, tales como esas
de quemaduras extensas, soportan traumas. Aunque los procedimientos iniciales puedan
no ser anticipados, el cuidado médico de larga duración puede ser preparado a través de
la inoculación del estrés basada en el juego. Los niños que soportan menos
procedimientos médicos serios (ej. Amigdalectomía) se pueden beneficiar de la exposición
basada en el juego previo al procedimiento real. Otros procedimientos médicos en los
cuales los niños pueden ganar dominio y reducir la ansiedad mediante la inoculación del
estrés basada en el juego incluyen: inyecciones, cirugías y trabajo dental.
 Los niños adoptados que suelen tener una transición de residencia en residencia sin
una preparación adecuada. La inoculación del estrés basada en el juego es útil para
abordar estos cambios de antemano. Mientras los niños crecen, ocurren cambios que
suelen resultar en estrés. Por ejemplo, los niños comienzan el jardín de niños o se quedan
a dormir en casa de un amigo. El estrés asociado con estos cambios puede ser reducido a
través del juego simbólico de este evento previo a la verdadera experiencia. Los cambios
familiares también resultan en estrés para el niño, que puede ser mitigado por la
inoculación del estrés basada en el juego. El divorcio, por ejemplo, resulta en cambios para
la familia en cuanto a la constelación del hogar, vivienda y visitas. Cuando los niños son
capaces de usar el juego para aprender sobre las experiencias y aprender habilidades para
hacer frente a través del juego, son más capaces de tolerar los cambios asociados con el
divorcio, así como las visitas de la parte que no tiene la custodia.
En una nota de advertencia, a los terapeutas se les puede pedir que preparen a los
niños para eventos negativos que no estarían en el mejor interés del niño. Por ejemplo, a
los terapeutas se les puede pedir que usen la inoculación del estrés para preparar al niño
para visitar a un padre el cual el niño ha indicado que ha sido sexualmente inapropiado o
abusivo. Aunque el juego puede en definitiva reducir la ansiedad del niño, la ansiedad que
ellos tendrían naturalmente no debería ser reducida si hay probablemente una buena
razón para la ansiedad. La inoculación del estrés debería ser realizada cuando el niño está
enfrentando un evento que es causante de estrés pero está en el mejor interés del niño,
por ejemplo, comenzar en el jardín de niños o prepararse para un procedimiento médico
necesario (ej, amigdalectomía).

SOPORTE EMPÍRICO PARA LA INOCULACIÓN DEL ESTRÉS

Los estudios de neurociencia entre especies provee un soporte empírico para la

inoculación del estrés.
El estrés leve que permite al joven experimentar y reducir ansiedad y ganar dominio
puede ser benéfico en niños y otros primates. En un estudio de los monos ardilla, aquellos
que habían sufrido experiencias de estrés leve cuando eran jóvenes parecían más capaces
de hacer frente a estrés posterior (Katz et al., 2009). Los eventos levemente estresantes
parecieron inocularlos y resultaron en resiliencia y habilidades de superación. Ellos
también parecían más capaces de regular su alteración. En efecto a un nivel neurológico
los monos expuestos a estrés leve en su vida temprana habían expandido volúmenes de la
corteza prefrontal ventromedial, el resultado de área superficial aumentada no espesor
cortical. Las áreas de superficie aumentadas sugieren que la mielinización en el área
prefrontal fue más grande. La corteza prefrontal está asociada con la resiliencia y la
regulación de excitación. Esto sugiere que los eventos levemente estresantes in monos
jóvenes cambian el cerebro de los monos a un nivel neural y es evidenciado po cambios
de comportamiento relacionados con la ansiedad. Estos cambios no sólo son notados en
monos jóvenes, sino que los cambios parecesn persistir en la adultez temprana de los
monos (Parker, Buckmaster, Lindley, Schatzberg & Lyons, 2012).
 Se ha encontrado que las situaciones estresantes resultan en cambios psicológicos más
allá de la neurología estructural. Por ejemplo, el estrés resultó en cambios en los niveles de
la hormona del estrés, cortisol, en los monos luego de expuestos a situaciones levemente
estresantes (Lyons, Parker, Katz & Schatzberg, 2009). Los monos expuestos a inoculación
del estrés estaban más propensos a explorar más tarde en la vida y evidenciaron control
cognitivo prefrontal-dependiente de comportamiento (Lyons et al., 2009; Parker,
Buckmaster, Justus, Schatzberg & Lyons 2005; Parker, Buckmaster, Schatzberg & Lyons,
2004; Parker et al., 2007).
La literatura sugiere que el método de un terapeuta que permite estrés leve seguido de
regulación, en retorno, es beneficioso. Por ejemplo, cuando un organismo es capaz de
proceder desde regulado (sin estrés) a estresado levemente y regresar a un estado no
estresado, ha completado el ciclo de activación del estrés (Feder, Nestler & Charney, 2009;
Haglund, Nestadt, Cooper, Southwick & Charney, 2007; Lyons et al., 2009). La inoculación
al estrés depende del organismo percibiendo el evento estresante como leve. Los niveles
aumentados de estrés no parecen aumentar los efectos de la inoculación pero más bien
parecen poner en riesgo al organismo. La situación estresante también necesita ser
seguida de períodos de estrés reducido durante los cuales el cuerpo regresa a un estado
no estresado tiempo durante el cual la resiliencia puede desarrollarse.
La literatura de primates no humanos parece ser consistente con respuestas
emocionales y de comportamiento de los humanos. Los eventos estresantes de la niñez
pueden ser abrumadores y resultar en consecuencias negativas. Por ejemplo, se ha
encontrado que el abuso de los niños tiene efectos negativos a largo plazo en el cerebro
(Bremmer & Vermetten, 2001). Específicamente, una investigación de animales ha
mostrado que el sistema noradrenergetico y el factor liberador de corticotropina (CRF) y el
eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (eje HPA) son activados más cuando hay estrés en
el organismo temprano en la vida. Sin embargo, si el evento estresante permite retarse
pero no es abrumador, este puede promover adaptación a través de la regulación de la
afección y construcción de la resiliencia (Lyons et al., 2009). El estrés leve en la niñez puede
actuar como una inoculación, protegiendo a los individuos contra los estresores a los
cuales están expuestos como adultos. Las personas expuestas a estrés en la niñez
enfrentan mejor a los estresores de adultos incluyendo pérdida de un cónyuge, una
enfermedad y accidentes (Khoshaba & Maddi, 1999).
A demás de la evidencia de neurociencia, se ha encontrado que las intervenciones
terapéuticas relacionadas a la inoculación del estrés son beneficiosas. Los procedimientos
médicos, incluyendo cirugía, pueden ser provocadores de ansiedad. Los adultos que
recibieron inoculación del estrés previo a los procedimientos médicos han demostrado
estar menos ansiosos que los otros que evitaron pensar en el procedimiento. Numerosos
estudios han encontrado que los niños que jugaron con juguetes relacionados a cirugías
previos a una operación estaban menos estresados y ansiosos en el post-operatorio
(Burstein & Meichenbaum, 1979; Li & Lopez, 2008; McGrath & Huff, 2001). La información
preparatoria sobre la operación es deseada por los niños y es mejor comunicada a través
de jugar el evento (Fortier et al, 2009).
EL ROL DE LA INOCULACIÓN DEL ESTRÉS EN OCASIONAR EL CAMBIO

El juego es el lenguaje natural del niño (Landreth, 1991). Los niños suelen aprender
mejor a través del juego y son más capaces de expresar sus propios sentimientos
incluyendo temores y ansiedades. Al observar el juego, el terapeuta aprende sobre el
mundo interno de los niños y cómo ellos perciben sus experiencias. La terapia de juego
utilizada para la inoculación del estrés permite al niño aprender del adulto sobre los
procedimientos o eventos que serán experimentados. El juego también permite al niño
expresar sus sentimientos y pensamientos. El juego permite al niño “trabajar” la ansiedad
de manera similar a los adultos quienes procesan verbalmente sus miedos previos al
evento.
La inoculación del estrés dentro de la terapia de juego es un enfoque directivo con el
clínico tomando un rol activo incluyendo valoración, provisión de información durante el
juego y asistencia al niño al procesar el juego. El clínico comienza la inoculación del estrés
basada en el juego evaluando qué posibles situaciones de estrés son las que el niño puede
estar expuesto. Si el niño está agendado para una cirugía, por ejemplo, el clínico recolecta
información del evento estresante por los padres/guardianes y otros recursos (ej. Doctor,
enfermera, trabajador social). Mientras más detallada es la información, más beneficiosa
será la inoculación del estrés para el niño. Por ejemplo, la recolección de información para
la inoculación del estrés basada en el juego relacionado a procedimientos médicos
incluirían las siguientes preguntas: ¿En qué momento del día ocurrirá el procedimiento?
¿Quién estará presente en el procedimiento (enfermera, doctor, especialista de vida del
niño, etc) y cuáles serán sus roles? ¿Qué instrumentos será utilizados (ej. Jeringa, medidor
de presión arterial)? ¿Cuál es la ubicación (ej. Hospital, clínica) y la descripción de la
habitación donde el procedimiento tendrá lugar? ¿Qué sensaciones experimentará el niño
(ej. Inyección de analgésico, presión de un medidor de presión arterial, pinchazos en los
dedos, frío debido a la cantidad de ropa limitada)? La información de la evaluación provee
información al terapeuta que puede ser transmitida al niño mediante el juego.
Después de evaluar cómo será la situación de estrés para el niño, el clínico recolecta
herramientas basadas en el juego, que son, juguetes y materiales relacionados al estresor
que permita al niño jugar los que sucederá durante el evento estresante. Por ejemplo, el
niño que será sometido a una cirugía puede ser provisto de juguetes médicos, así como de
estetoscopios, jeringas, máscaras, batas médicas, una bolsa con solución intravenosa y
otros instrumentos específicos dependiendo del tipo de cirugía. Para el niño que tendrá
una amigdalectomía, el terapeuta puede querer incluir paletas al final de la inoculación del
estrés basada en el juego para permitir al niño una experiencia que es positiva y
consistente con la recuperación postoperatoria. El juego de inoculación del estrés también
debería preparar al niño para los efectos de la cirugía en su cuerpo. Por lo tanto, para un
niño que se la hará una ostomía, mostrarle un muñeco con una estoma (el final del
intestino que queda fuera del cuerpo luego de la cirugía) al igual que una bolsa de
ostomía, cinta adhesiva, gasas, y espray adhesivo, todo esto le permite al niño ver, jugar y
crear nuevas formas de hacer frente a la cirugía.
 Hay muchos eventos estresantes cada día en la niñez para los cuales la inoculación del
estrés sería benéfica. Para los niños cuyos padres han elegido separarse, es útil tener dos
casas de muñecas, un centro de visitas (si esto será parte de la experiencia del niño) y los
carros de juguetes. Para los niños que estarán testificando en una corte, es importante
tener una corte de juguete, así como muñecos que representes los roles a los cuales el
niño estará expuesto (juez, miembros del jurado, policía o delegado, mandatarios,
abogados de corte, etc.). Cuando los niños están utilizando la inoculación del estrés
basada en el juego para prepararse para un colegio diferente o una nueva experiencia en
el colegio, tal como en el jardín de infancia, los juguetes deberían reflejar lo más cerca
posible la experiencia futura del niño. Una escuela de juguete, muñecas representando las
maestras, el director, el chofer del transporte, el autobús del colegio, para profesionales,
cocineros y otros son útiles al prever la experiencia del colegio para que el niño pueda
procesar lentamente y asimilarlo.
La vista previa del juego de un evento venidero debería ser repetida varias veces para
que el niño aprenda que lo que pasará es predecible que puede practicar habilidades de
enfrentamiento útiles que le enseñe el terapeuta.
La biblioterapia también puede ser beneficiosa, al inocular el estrés a los niños. La
biblioterapia permite que el niño recopile información sobre un personaje que ha
confrontado y ha superado exitosamente un estrés similar. Por ejemplo, los niños que
están en transición de una casa a otra en el sistema de cuidado adoptivo se pueden
beneficiar al leer Billy Tuvo Que Mudarse: Una historia de cuidado adoptivo. (Fraser,
2009) Sin embargo, el juego permite una experiencia multisensorial más activa y concreta
para el niño, lo cual resulta en un mejor aprendizaje que solo al leer un libro. Actuar en el
escenario del juego después de leer en la biblioterapia, permite un sentimiento de
dominio sobre el evento.
Adicionalmente, la inoculación del estrés basada en el juego permite a los niños y
adultos enfrentarse mejor y aprender de un evento inminente o posiblemente estresante.
Este juego preparatorio les permite: (1) familiarizarse con lo que pasara, es decir, lo
extraño se vuelve familiar y predecible y por lo tanto menos amenazante, (2) aprender y
practicar las habilidades para hacer frente y manejar el estresor, (3) dejar que la diversión y
el disfrute de este juego ensayen para contrarrestar y por lo tanto reducir la ansiedad
desencadenada por el agresor y (4) al tomar un rol activo jugando el evento obtienen un
sentido de poder sobre él.

ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS

Las técnicas del juego directivo (Goodyear-Brown, 2010) pueden ser utilizadas para
enseñar al niño habilidades de afrontamiento. El Menú de la Ira/Menú de las Habilidades
de Afrontamiento (Cavett, 2010) ayuda al niño o adolescente a encontrar técnicas que
promueven la relajación. El menú permite que el niño piense sobre las opciones a manera
de juego y crear a través de un dibujo un menú visual que puede estar disponible en el
momento que lo necesite. Las técnicas de relajación muscular progresiva, que también
pueden ser útiles para el niño al enfrentarse con un futuro estresor la Técnica del
Espagueti Cocido y Crudo (Cohen, Mannarino & Deblinger 2006), La Relajación Muscular
Progresiva de la Cabeza a Dedos de los Pies: Juego para Moldear la RMP (Cavett, 2010) y
el Baile de Aprieta y Relaja (Cavett 2010). Ambos usan el juego para enseñar conceptos
relacionados con la relajación muscular progresiva (RMP). Una intervención de respiración
basada en el juego que permite al niño practicar un la respiración es: Molinillo
Personalizado, (Goodyear Brown, 2005). El apoyo social también puede ser beneficioso
cuando se enfrenta el estrés. Algunas técnicas basadas en el juego para reforzar el uso de
personas que apoyen a los niños son: Manos Amigas en mi Equipo: definiendo para el niño
sus profesionales y ayudantes personales y sus roles (Cavett 2012), Alumbra mi Camino
(Cavett 2010), y Salvavidas (Kenney-Noziska, 2008).
La inoculación del estrés permite al niño desarrollarse y sentir confianza al usar
mecanismos de afrontamiento. La inoculación del estrés puede ser aplicada como una
forma de prevención del abuso sexual en niños y adolescentes. La prevención del abuso
sexual permite a los jóvenes pensar sobre situaciones específicas donde puedan están en
riesgo de abuso y el comportamiento que usan los perpetradores para ganarse a la
víctima. Por la exposición previa a los trucos, el niño aprende a reconocer y enfrentarse a
ellos. Por ejemplo, La Técnica del Sombrero Mágico (Grotsky, Camerer & Damiano, 2000)
puede ser beneficiosa para los niños que han sido abusados sexualmente o aquellos que
están aprendiendo sobre la prevención. Esta intervención permite al niño y adolescente
procesar los “trucos” que un perpetrador puede usar durante el proceso de ganarse la
confianza y poder en el niño. La intervención permite a los niños aprender sobre los
estados o comportamientos que pueden ser realizado por alguien que esté engañando a
los niños para que confíen en él o puede reflejar otras estratégias de manipulación que un
perpetrador puede usar. Los trucos son sacados de un sombrero y el niño practica
diciendo “No”, y contándole a un adulto de confianza. Ésta práctica sirve como inoculación
a la ansiedad que puede hacerles congelar si los trucos no son procesados activamente a
través de intervenciones en modo de juego.

VIÑETAS CLÍNICAS

Las siguientes viñetas describen escenarios clínicos donde la inoculación del estrés es
benéfica para los niños en terapia. Cada una describe los materiales usados y el proceso
relacionado a la implementación de la inoculación. La primera describe la inoculación del
estrés para un niño que está experimentando ansiedad relacionada con el comienzo en el
jardín de niños, la segunda describe la inoculación del estrés por empleo de los padres y la
tercera relacionada con un testimonio en la corte.

ESTUDIO DE CASO: COMENZAR EN EL JARDÍN DE NIÑOS

Jasmine es una niña biracial de 5 años de edad que estará comenzando en el jardín de
niños en 2 meses. Ella ha estado con su madre y su abuela desde que nació. Mientras
mamá está trabajando, su abuela la cuida. Jasmine es usualmente simpática con aquellos
que ella conoces pero muestra ansiedad cuando está alrededor de otros. Su madre indicó
que siente que Jasmine tendrá dificultad con la transición al colegio, especialmente
porque ella estará tomando el autobús. Cuando Jasmine entró por primera vez a la oficina
de consulta, ella parecía tímida y reservada. Ella se aferraba y susurraba a su mamá. La
madre luego confirmó que Jasmine estaba preocupada por estar en el salón sin su mamá.
El terapeuta recopiló información sobre el colegio, el profesor (nombre, raza, género) y un
día típico en su jardín de niños.
Luego de recopilar la información, el terapeuta les presentó el salón de juegos a
Jasmine y su mamá. Jasmine mostró interés en los juguetes y comenzó a jugar luego de
unos momentos. El terapeuta le mostró a Jasmine los juguetes relacionados con el colegio
y preguntó si Jasmine quería saber cómo sería un día. Jasmine indicó que quería saber y
aceptó ver al terapeuta jugar a “un día en el jardín de niños”. El terapeuta usó un autobús
de juguete para buscar a una muñequita en su casa de muñecas. Los muñecos reflejaban
el género y tono de piel de cada persona representada. El terapeuta tenía a la muñequita
preguntando qué estarían haciendo su mamá y su abuela mientras ella estaba en la
escuela y si ellas la extrañarían. Los comentarios y acciones de las muñecas durante el
juego de inoculación del estrés reflejaba tanto las ansiedades de separación que la mamá
de Jasmine sentía que Jasmine tenía sobre el jardín de niños, así como los
comportamientos adaptativos de afrontamiento. El terapista tenía una muñeca modelo
entrando en el salón de clase, colocando su chaqueta y bolso en el cubículo, hora del
cuento, receso, merienda y hora del círculo. Al terminar el anuncio del fin del “día de
escuela”, se mostró a la muñequita buscando su mochila y abrigo en respuesta a la orden
la maestra. La muñequita se paró en la línea del bus y caminó con la maestra hasta el
autobús de juguete.
Jasmine vio atentamente como el terapeuta jugaba a la escuelita e incluso comentó que
le gustaría escuchar los cuentos de la maestra. El escenario fue representado de nuevo y
Jasmine hizo preguntas como “¿Qué haces si olvidas llevar la mochila?” y “¿A dónde vas si
necesitas ir al baño?” luego Jasmine pidió jugar con los juguetes de la escuela y representó
varios escenarios de días en la escuela. Esto permitió sacar más expresiones y preguntas al
respecto.

ESTUDIO DE CASO:

Mark es un niño de 8 años de edad de descendencia caucásica y afroamericana. Él vive

con sus padres y dos hermanas menores en un conjunto residencial de la base de la
Armada. Su padre es un soldado raso en la Armada. El problema que presenta es
comportamiento oposicionista. Dos meses antes de iniciar la terapia, el padre de Mark fue
trasladado a Afganistán. Su padre tuvo tres traslados previos durante los cuales Mark tuvo
algunas dificultades con la ausencia de un año entero de su padre.
Los padres de Mark, Brent y Sara, hablaron con el terapeuta sobre los planes para el día
en que su padre se iría. La familia acompañaría a Brent a un auditorio de la Armada
alrededor de las 6 am. La familia necesitaría despertar como a las 5 am para prepararse y
conducir hasta el auditorio. Brent estaría usando atuendo y equipo completo de la Armada
(ej. El Uniforme de Combate de la Armada [UCA]). Sara reportó que ella sentía que las
transiciones más difíciles serían las preparaciones de la casa durante la semana que
conllevaban al traslado y la partida del auditorio. En el Auditorio, la familia se vería
rodeada de otras familias despidiéndose de sus amados. Brent entonces colocaría sus
posesiones en un autobús y la familia diría adiós.
El terapista recopiló varios juguetes que reflejaban la preparación para el traslado y el
evento en sí. Fueron usadas una casa de muñecas con muñecas que reflejaran la
constelación familiar e identificaciones raciales. Un soldado de juguete fue usado
incluyendo UCA’s y juguetes como botas de la armada, bolso (cantimplora), Kevlar (casco),
armas y mudas para diferentes tipos de clima. El terapista de Mark representó al papá de
juguete empacando en la casa, con las muñecas que representaban a la familia expresando
diferentes sentimientos durante el proceso de empaque. El terapeuta tenía al muñeco hijo
probándose las botas de su padre y hablando con su papá sobre su ida. La familia de
muñecos condujo en el carro de juguete hasta un gimnasio inventado (Un estante de dos
niveles diseñado para guardar zapatos en el closet fue utilizado como gimnasio). Varias
familias de muñecos estaban presentes en el “gimnasio” y reflejaban una variedad de
afectos para ser expresados posiblemente en un día de progreso. La familia de muñecos
había tomado varias fotografías y jugaban un juego mientras esperaban en el gimnasio
inventado. El papá de juguete abordó entonces el bus junto a otros soldados luego de
recibir abrazos y despedidas amorosas de cada miembro de la familia. El muñequito con la
mamá y dos muñequitas más pequeñas regresaron a su hogar en la casa de muñecas.
Luego de recrear esto varias veces, Mark representó las escenas y agregó detalles que
pensó que serían consistentes al decirle adiós a su padre. Haciendolo, él fue capaz de
pensar en rituales que él disfruta con su papá, incluyendo su saludo especial. En el juego él
se acordó de cosas que su padre le decía a menudo e hizo que su papá escribiera varias
declaraciones que Mark pegó en las paredes de su cuarto. Mark invitó a su familia a
participar en varias de las últimas sesiones ya que él represantaba la escena. Sus padres y
hermanas se unieron a él y fueron capaces de dialogar sus esperanzas y miedos así como
los planes para cuando su padre regresara. Durante la presentación del juego Mark mostró
un marcado descenso en la ansiedad anticipada. Los miembros de su familia también
reportaron que fue de ayuda para ellos representarlos en vez de solo verbalizar sus
pensamientos.

ESTUDIO DE CASO: TESTIMONIO EN LA CORTE

Kayla es una niña caucásica de 7 años de edad quien está siendo atendida en terapia
cognitivo conductual basada en el juego por ser sexualmente abusada por su padrastro.
Ella fue citada para testificar en la corte para el enjuiciamiento. Se usó la terapia de juego
de inoculación del estrés para prepararla para el estrés de testificar. Primero, el defensor
judicial de la madre y su niña discutió sobre lo que se necesitaba de la niña al testificar.
Los nombres de las personas que ella encontraría en la corte fueron identificados y le
dieron fotografías de cada uno de ellos al terapeuta. Entonces el terapista le presentó a la
madre la sala de audiencias del juego. El abogado de la niña ayudó a dar
recomendaciones sobre la ubicación de las figuras y mobiliario en la sala de la corte de
juego para reflejar la verdadera sala donde el juicio tendría lugar. El terapista consiguió
muñecos que representaban las figuras clave del juicio, incluyendo el alguacil, el juez, los
miembros del jurado, el fiscal y el defensor judicial. El terapeuta comenzó identificando
cada una de las personas en la sala de audiencias y diciéndole a Kayla lo que hace la
persona. Esto incluía decirle a Kayla lo que hace el juez así como lo que ella haría como
testigo. Se le dijo a Kayla donde se sentaría cada uno y como estarían vestidos. El terapista
representó el rol de cada persona. El terapeuta apuntó que los abogados, y a veces el juez,
le harían preguntas a Kayla y que Kayla respondería con la verdad. El terapeuta representó
eventos que para testificar del día, tal como jurar con la Biblia en la mano. Cuando se usa
la inoculación del estrés para preparar a un niño para la corte, la juez Sandra Butler Smith
(1987) sugirió que debería haber una discusión con el niño sobre “qué es la verdad”, ya
que esta es una pregunta común en casos de corte relacionados con abuso. Por lo tanto,
Kayla y su terapeuta hablaron sobre qué es la verdad y la importancia de decir la verdad.
A Kayla se le dijo que su padrastro estaría en la sala de audiencias. También se le informó
que el alguacil estaría allí para mantenerla a salvo y que los abogados le harían preguntas
por turnos. Además le dijeron a Kayla que no le permitían a su mamá estar a su lado
cuando ella testificara. A través del juego, el terapista representó una escena donde Kayla
lloraba brevemente y luego recobró la compostura. Más específicamente, el terapeuta hizo
que la muñequita Kayla tomara un pañuelo y luego preguntara si podía tomarse un
minuto para relajarse, contando hasta 5 cada vez que respiraba profundo.

A Kayla se le motivó durante el juego a usar las estrategias de afrontamiento que se le

habían enseñado en terapia. Discutir cuales técnicas eran aceptables en la sala de
audiencias de la corte fue beneficioso. Por ejemplo, ejercicios de respiración breve podrían
ser útiles para Kayla, mientras que la relajación muscular progresiva no sería posible
necesariamente en la corte. Kayla pudo escoger un animal de felpa para llevarse a la corte.
(Algunas cortes permiten a los niños llevar peluches mientras testifican. Es mejor saber si
esto es posible antes de discutirlo con el niño). Kayla observaba al terapeuta mientras él
describía el procedimiento de la corte y representaba algunas porciones consistentes con
el rol de cada persona. Entonces Kayla pudo jugar con los juguetes de la corte. Ella se
representó yendo al baño y tomando una bebida antes y durante los procedimientos de la
corte. Con los juguetes, ella practicó hablar claramente y suficientemente alto para ser
escuchada. Luego ella pudo darle una pequeña visita a la sala de audiencias de la corte. Se
sentó en cada asiento y fue capaz de practicar los ejercicios de relajación en cada uno. El
juego de la corte fue claramente útil en la inoculación del estrés inducido al testificar en la
corte.
 CONCLUSIÓN

La inoculación del estrés ha sido usada con adultos y niños para reducir la ansiedad
sobre situaciones que experimentarán en el futuro. Los adultos usa la terapia de dialogo
para la inoculación al hablar sobre el estresor venidero, aprendiendo más sobre eso y
desarrollando habilidades de afrontamiento. Así como el juego es el idioma de la niñez, el
juego es la modalidad preferida para implementar la inoculación del estrés en los niños.
Aunque la inoculación del estrés es un gran poder terapéutico del juego (Schaefer, 1993),
es pasado por alto por los niños y terapistas de juego debido a la falta de instrucción y
supervisión. También hay una escasez de bases teóricas enfocadas en el juego como
método de inoculación del estrés. Las investigaciones futuras, junto a oportunidades de
entrenamiento y supervisión, proveerán a los clínicos las bases que necesitan para hacer
más efectivo el uso del poder de inoculación del estrés que tiene el juego.

REFERENCIAS

Bremner, J. D., & Vermeten, E. (2001). Stress and development: Behavioral and biological
consequences. Development and Psychopathology, 13, 473—489.
Burstein, S., & Meichenbaum, D, (1979). The work of worrying in children undergoing
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