EPSS CONVIDA Autorización de Servicios

NIT :899.999.107-9 EPS022

Número 2579700014134
TEL :

Beneficiario TENA

Fecha: 09/09/2020 Vence: 09/12/2020

Nombre: CASTAÑEDA DE DIAZ CARMEN
Identificación: CC 20988882 Sexo: F F. Nacimiento: 31/12/1945 Diagnostico: D210

Municipio: TENA Fecha Afiliacion: 13/12/2006 Regimen: Subsidiado Nivel: UNO

Dirección: FCA LAS BRISAS
-
Telefonos: 3134513960 Correo: Estado Af. ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

1 902045 TIEMPO DE PROTROMBINA PT 1

2 902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL PTT 1

. CONTRATO: 12011011062020

Solicitud:

Fecha: 09/09/2020 Hora: 6:41 p. m. Contrato: 2292 Ubic. Paciente: Cons. Externa

Imputable a: A ESTE VALOR DE AUTORIZACIÓN ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

Prestador Funcionario Responsable Recibo a Satisfacción

Identificación: 890680027
Nombre: HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DE LA MESA

Dirección: CL 8 No 25 51

Telefono: HERNANDEZ OLIVEROS Firma del Usuario

LEIDY CAROLINA
Ciudad: LA MESA

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Fecha y Hora de Impresión: 13/03/2021 1:37 p. m. Autorizado: VIDAL GARZON DIANA PATRICIA www.oasiscom.com