EPSS CONVIDA Autorización de Servicios

NIT :899.999.107-9 EPS022

Número 1101200031190
CARRERA 58 # 9 - 97
TEL :4269500

Beneficiario BOGOTA, D.C.

Fecha: 06/02/2021 Vence: 07/04/2021

Nombre: NIÑO PALACIOS DEISY YANIRA
Identificación: CC 52615587 Sexo: F F. Nacimiento: 08/04/1974 Diagnostico: C73X

Municipio: TENA Fecha Afiliacion: 01/06/2011 Regimen: Subsidiado Nivel: UNO

Dirección: VDA EL ROSARIO
ALTO COSTO
Telefonos: 3112474730 Correo: Estado Af. ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

2 904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES 1

3 904920 TIROGLOBULINA 1

1 906463 TIROIDEOS TIROGLOBULINICOS ANTICUERPOS POR EIA 1

OM DEL 18/01/2021 SUJETO AUDITORIA MEDICA

Solicitud:

Fecha: 06/02/2021 Hora: 2:07 a. m. Contrato: 2785 Ubic. Paciente: Cons. Externa

Imputable a: A ESTE VALOR DE AUTORIZACIÓN ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

Prestador Funcionario Responsable Recibo a Satisfacción

Identificación: 899999151
Nombre: HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

Dirección: CR 2 No 1 80
8901818 HERNANDEZ OLIVEROS
Telefono: Firma del Usuario
LEIDY CAROLINA
Ciudad: FACATATIVA

(415)8999991510000(8020)005261558700031190(3900)00000000(96)05032021 17:36:33

Fecha y Hora de Impresión: 05/03/2021 5:36 p. m. Autorizado: CALDERON RODRIGUEZ VANNESSA www.oasiscom.com