SALUD PÚBLICA Y

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

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Lemus, Jorge Daniel

Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentín Aragües y Oroz. - 1a ed. -
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1. Salud Pública. I. Aragües y Oroz, Valentín II. Título

CDD 614

DERECHOS RESERVADOS
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Editor: Esteban Oscar Mestre

7LUDGDHMHPSODUHV
6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH
Buenos Aires - Argentina

ISBN: 

Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQHQWRQFHV8566



No está permitida la reproducción total o parcial

de esta obra, ni su tratamiento o transmisión por
cualquier medio o método, sin autorización escrita
de la Editorial.
 SALUD PÚBLICA Y
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

Jorge D. Lemus, Valentín Aragües y Oroz,

María Carmen Lucioni y colaboradores

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 AUTORES

JORGE DANIEL LEMUS

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Director del Capítulo de Epidemiología, ADMISAL, Asociación Médica Argentina
3URIHVRU5HJXODU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFDH,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDO)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$\3UHVLGHQWHGHO
Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
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de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud Pública, AMA
0LQLVWURGH6DOXGGHO*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV

VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ

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3URJUDPDV&HQWUDOHV'LUHFWRUGH5HGHVGH6HUYLFLRVGH6DOXG'LUHFWRU*HQHUDOGH5HGHV\3URJUDPDVGH6DOXG\
Director Médico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA

DRA. MARÍA CARMEN LUCIONI

Médica, Diplomada en Administración Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pública. Posdoctorado
HQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP5HLQR8QLGR
3URIHVRUD$GMXQWDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/
Profesora Adjunta de Salud Pública, Directora de la Diplomatura en Salud Pública y Directora del Posgrado en
6DOXG6RFLDO\&RPXQLWDULD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'RFHQWH$XWRUL]DGDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
0LHPEURGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQGH
la Salud y Salud Pública, AMA
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'LUHFWRUDGHOD/LFHQFLDWXUDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG\'LUHFWRUDGHO'RFWRUDGRHQ6DOXG3~EOLFD
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'LUHFWRUD$VRFLDGDGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6
Directora del Capítulo de Salud Pública – ADMISAL – Asociación Médica Argentina
$XWRUDGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGR
SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHV\HO1iMHUD
 COLABORADORES

IGNACIO ARAGÜES Y OROZ

))</8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV

EDUARDO CRIADO FERNÁNDEZ (ESPAÑA)

'LUHFWRU*HUHQWH$WHQFLyQ3ULPDULDÈUHD(O%LHU]R6$&</3RQIHUUDGD/HyQ
/LFHQFLDGRHQPHGLFLQD\FLUXJtDSRUOD8QLYHUVLGDGGH6DODPDQFD
(VSHFLDOLVWDHQFLUXJtDJHQHUDO\DSDUDWRGLJHVWLYR
Diplomado en derecho sanitario
'LUHFWRUPHGLFR+RVSLWDO&RPDUFDOGHHO%LHU]R3RQIHUUDGD/HRQ
'HVGH'LUHFWRU*HUHQWHGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHHO%LHU]R

RICARDO DURLACH
Médico infectólogo. Doctor en Medicina
Director médico del Hospital Alemán de Buenos Aires
3URIHVRU3URWLWXODU\'LUHFWRUGHOD&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDGH(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDVGHOD8QLYHUVLGDG&DWyOLFD
Argentina
3UHVLGHQWHGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHO,7$(6,QVWLWXWR7pFQLFRGH$FUHGLWDFLyQGH(VWDEOHFLPLHQWRV$VLVWHQFLDOHV

KUMIKO EIGUCHI
3URI7LWXODUGH%LRTXtPLFDH,QPXQRORJtD86$/
3URI7LWXODUGH0HWRGRORJtDGHOD,QYHVWLJDFLyQ'RFWRUDGRGH6DOXG3~EOLFD8&(6
'LUHFWRUD*HQHUDOGH'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLyQ0LQLVWHULRGH6DOXG*&%$

DANIELA R. LEMUS
Médica. Diplomada en Salud Pública. Docente de la Catedra de Salud Pública. Dpto. de Salud Comunitaria.
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6,QYHVWLJDGRUDGHOD)XQGDFLyQ&,'(6$UJHQWLQD

FERNANDO AXEL LEMUS

'LSORPDGRHQ6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60pGLFRGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV
-XDQ$)HUQiQGH]*&%$3URIHVRUGHO,QWHUQDGR5RWDWRULRHQ$36)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3URIHVRUGH
OD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRUGHO'HSDUWDPHQWRGH$WHQFLyQ3ULPDULDGH
6DOXG)DFXOWDGGH0HGLFLQD,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR%DUFHOy'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH
&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60LHPEURGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQ
de la Salud y Salud Pública, Asociación Médica Argentina

DELIA OUTOMURO
0pGLFD8%$/LFHQFLDGDHQ)LORVRItD8%$
'RFWRUDHQ0HGLFLQD8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH%LRpWLFD8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH0HGLFLQD,QWHUQD8%$
(['LUHFWRUDGHO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH%LRpWLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
-HIHGH'HSDUWDPHQWRGH&RQVXOWRULRV([WHUQRV+RVSLWDO3LxHUR0LQLVWHULRGH6DOXG*&$%$
Coordinadora del Programa de Bioética, Ministerio de Salud, GCABA
RAFAEL SÁNCHEZ HERRERO (ESPAÑA)
/LFHQFLDGRHQ0HGLFLQD\&LUXJtD8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
'8(8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
Médico especialista en Medicina de familia
Coordinador de equipos de Atención Primaria en Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Este
-HIHGH6HUYLFLRGHRUJDQL]DFLyQ\IXQFLRQDPLHQWRGHHTXLSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO6$&</
Director Técnico de Atención Primaria de SACYL

CLAUDIO TABOADELLA
Médico Especialista en Medicina del Trabajo
([PLHPEURGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD&RPLVLyQ,QWHUQDFLRQDOGH6DOXG2FXSDFLRQDO\6HFUHWDULR
1DFLRQDOSRU$UJHQWLQDDQWHODPLVPD\
3UHVLGHQWHGHOD$VRFLDFLyQ/DWLQRDPHULFDQDGH6DOXG2FXSDFLRQDO
3UHVLGHQWHGHO&RPLWp&LHQWt¿FRGHOD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR

9LFHSUHVLGHQWH6RFLHGDGGH0HGLFLQDGHO7UDEDMRGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV
3URIHVRU$GMXQWRGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQDGHO7UDEDMR8&$
Gerente Médico Asociart ART SA

PRÓLOGO / 17
CAPÍTULO 1: APS: EVOLUCIÓN INTERNACIONAL Y
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD / 21
LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE
SALUD / 21
PRIMERA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21
SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21
TERCERA GENERACIÓN DE REFORMAS Y LA APS / 22
LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 24
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24
DECLARACIÓN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIÓN DE MONTEVIDEO
26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LAS AMÉRICAS / 28
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 – «LA ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD, MÁS NECESARIA QUE NUNCA». ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD / 31
INTRODUCCIÓN / 31
CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE
LA SALUD / 33
CÓMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO
EN PRO DE LA APS / 35
CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35
APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37
CAPÍTULO 2: APS: EVOLUCIÓN NACIONAL Y EN LA
CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41
MARCO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 41
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47
ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA / 47
LAS IDEAS / 47
DÉCADA DEL 80 – DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIÓN CONCEPTUAL / 48
DÉCADA DEL 90 − DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA PLANIFICACIÓN
ESTRATÉGICA / 52
LA APS DESPUÉS DEL AÑO 2000. DE LA CAPACITACIÓN Y CONSOLIDACIÓN
A LA MEDICINA INTEGRADA / 52
OBJETIVOS / 53
CAPÍTULO 3: GESTIÓN EN APS: ANÁLISIS DE
SITUACIÓN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65
Índice
INTRODUCCIÓN / 65
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA / 66
DEFINICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66
EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA / 66
LAS FUNCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA / 66
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 68
LA OFERTA DE SERVICIOS / 68
SERVICIOS BÁSICOS ASISTENCIALES / 68
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIÓN AL USUARIO EN
ATENCIÓN PRIMARIA / 68
ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIÓN / 69
SITUACIONES ESPECIALES / 69
LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70
ORGANIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 71
GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 73
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 73
DEFINICIÓN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIÓN
SANITARIA / 73
PLANIFICACIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA / 74
CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA / 74
MOTIVACIÓN, IMPLICACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES / 75
SISTEMAS DE INFORMACIÓN COMO ELEMENTO ESTRATÉGICO / 75
RESOLUCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 75
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN Y DEPENDEN
DEL SISTEMA / 76
HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS / 76
LA FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA / 77
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL
CIUDADANO / 78
ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS A LA MEJORA
DE LA ACCESIBILIDAD / 78
ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y LA
GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA
ATENCIÓN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN
ATENCIÓN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO
UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS
DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS EN EL
SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIÓN PRIMARIA / 79
ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS Y LA
CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79
ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS
AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIÓN DE LA
PRÁCTICA SANITARIA/ 79
ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA
RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN / 79
ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA
SALUD Y PREVENCIÓN / 79
ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS EQUIPOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA RURALES / 80
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIÓN / 80
ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
DISPONIBLES EN EL ÁREA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS / 80
ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIÓN A LAS
PATOLOGÍAS CRÓNICAS / 81
ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE
GUÍAS CLÍNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIÓN SOBRE BUENAS
PRÁCTICAS PARA SU GENERALIZACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO / 81
ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS / 81
ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN DE LOS
RESULTADOS EN SALUD / 81
ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIÓN DE
RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y
A LA POBLACIÓN / 82
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA
CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 21: POTENCIAR LA COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES
INTEGRADOS ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIÓN DE LAS ACTUACIONES
REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD PÚBLICA / 82
ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIÓN PRIMARIA MODELOS
RESOLUTIVOS DE ATENCIÓN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN
CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83
ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES
COMUNITARIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA / 83
ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES
EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83
ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA / 83
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN Y EL DESARROLLO
PROFESIONAL / 84
ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIÓN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD
DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE
INVESTIGACIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y
MEJORAR EL CLIMA LABORAL / 84
ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN / 85
ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA
EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIÓN SANITARIA BASADA EN LAS
NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES
SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86
ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIÓN
FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE
/ 86
POLÍTICA SANITARIA
ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESTÉ
EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA
PLANIFICACIÓN SANITARIA/ 86
ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIÓN COMO UNA
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE
CALIDAD / 86
ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIÓN DE LAS
ÁREAS DE SALUD / 87
ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS ÓRGANOS DE GOBIERNO EN LAS ÁREAS DE
SALUD CON REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87
ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA GESTIÓN EN
LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87
CAPÍTULO 4: LA REGIONALIZACIÓN SANITARIA Y LA
ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89
CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y
EJECUCIÓN / 94
PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94
SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95
ANEXO I - DECRETO Nº 281/11 / 96
ANEXO II - DECRETO N° 642/09 / 97
ANEXO III - RESOLUCIÓN N° 1304/MSGC/11 / 99
TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102
CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103
ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS REGIONES
SANITARIAS / 103
EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS ÁREAS
PROGRAMÁTICAS / 105
SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113
1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIÓN / 113
2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115
3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118
ADDENDA / 121
REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL
AÑO 2008.
ATENCIÓN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD /121
CAPÍTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE
SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD
ASCENDENTE / 129
HOSPITALES GENERALES – CENTROS DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA –
CENTROS MÉDICOS BARRIALES – MÉDICOS DE CABECERA / 129
CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIÓN DE LA
SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLÍTICAS DE
OPTIMIZACIÓN / 131
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE
/ 137
INSCRIBE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170
EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171
EL SISTEMA DE ENVÍO DE CASOS: UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL / 177
CAPÍTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIÓN
EN APS / 179
PANORAMA INTRODUCTORIO / 179
EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIÓN Y LOS DISPOSITIVOS
ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIÓN / 180
OBSTÁCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIÓN / 183
SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES
SANITARIAS/ 184
SILOS / 187
APS / 188

INFORMACIÓN EN EFECTORES DE SALUD: ÁMBITO HOSPITALARIO Y EL

OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 189
TRAVÉS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138

INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141 ROL ESTRATÉGICO DE LA INFORMACIÓN / 191

GENERACIONES DE HOSPITALES / 144 CAPÍTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN

PRIMERA GENERACIÓN / 144
GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PÚBLICA
SEGUNDA GENERACIÓN / 145
TERCERA GENERACIÓN / 145 Y APS / 197

EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146 ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFÍA / 197

ESCALA / 201
TIPOLOGÍAS HOSPITALARIAS / 147 DISTANCIA / 202
TIPOLOGÍA CLAUSTRAL / 147 ALTURA / 202
TIPOLOGÍA PABELLONAL / 147 ORIENTACIÓN / 202
TIPOLOGÍA MONOBLOQUE / 148 LOCALIZACIÓN / 202
MODELO POLIBLOQUE / 148
MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149 ¿QUÉ ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA
MODELO SISTÉMICO / 149 (SIG)? / 202

ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149 APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y
HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIÓN / 151 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203

RELACIÓN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA
DE DESENCUENTROS / 151
LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA / 153
COBERTURA PORTEÑA DE SALUD; MÉDICOS DE CABECERA Y CENTROS
MÉDICOS BARRIALES / 157
LA RELACIÓN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL – MEDICINA
INTEGRADA / 165
ATENCIÓN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167
LIMITACIONES A LA INTEGRACIÓN / 168
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA
ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168
TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168
SOFT DISPONIBLE PARA ANÁLISIS SIG / 208
ANEXO IV - EXPRESIÓN GEORREFERENCIADA DE
DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUD-
ENFERMEDAD / 211
CAPÍTULO 8: CALIDAD EN APS / 215
CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD / 215
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217
VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL / 219
DIALÉCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219
ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRÁCTICA PROFESIONAL / 220
EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMÍA / 220
SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222
MÉTODO DE USO APROPIADO / 224
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224
DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIÓN / 226
AUDITORÍA MÉDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN
SALUD / 231
TOPOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA AUDITORÍA MÉDICA / 232
PASOS EN EL DISEÑO DE UNA AUDITORÍA / 234
SELECCIÓN DE UN TÓPICO PARA AUDITAR / 235
IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS / 236
ESPECIFICACIÓN DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 236
¿PARA QUÉ SE NECESITA UN ESTÁNDAR? / 237
RECOGIDA DE DATOS / 238
ANÁLISIS DE DATOS Y COMPARACIÓN CON CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 238
ACUERDO E IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO / 238
¿CÓMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239
MONITORIZACIÓN / 241
ENTENDIENDO LA VARIACIÓN. CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO / 242
QUÉ SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245
ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN DE CALIDAD EN APS / 246
LA EVALUACIÓN Y LA GARANTÍA DE LA CALIDAD / 247
EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA
EGC / 247
GUÍA PARA LA EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247
CAPÍTULO 9: MEDIOS, MÉTODOS E INSTRUMENTAL
EPIDEMIOLÓGICOS EN SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN
PRIMARIA / 251
POBLACIÓN Y TÉCNICAS DE MUESTREO / 251
TIPO DE ESTUDIO / 253
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS / 256
PROBLEMAS PARTICULARES DEL MUESTREO: CÓMO SOLUCIONAR LO
IRRESOLUBLE / 256
SOLUCIONES IN EXTREMIS O QUÉ PODRÍA ENSAYARSE / 258
1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN COMO TAMAÑO
MUESTRAL / 258
2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO
RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAÑO MUESTRAL
POSIBLE / 258
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA / 260
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260
RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263
ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO
EPISTEMOLÓGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE
ALMEIDA: PRESENTACIÓN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263
ACTO DOS: DE LOS ASÍ LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (¿O MARCADORES
DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE TALES FACTORES
O FACTOROLOGÍA / 267
ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIÓN DEL RIESGO / 271
MEDIDAS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA / 273
ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274
PRUEBAS / 276
INSTRUMENTOS ESTRATÉGICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA / 279
1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279
2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRÁFICO-POBLACIONALES / 279
3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280
4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS
SOCIOECOLÓGICOS / 280
5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280
6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS RÁPIDAS / 280
7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281
8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN DE RIESGOS E
INTERVENCIONES / 281
9. PAQUETES INFORMÁTICOS ESPECIALIZADOS / 281
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDÉMICOS / 283
DEFINICIÓN DEL CASO / 287
CONFIRMACIÓN DE BROTE EPIDÉMICO / 288
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE / 292
ETAPA DESCRIPTIVA / 292
ETAPA ANALÍTICA / 294
ETAPA DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTAL) / 298
SCREENING / 298
QUÉ HACER Y QUÉ NO EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE
O EPIDEMIA/ 300
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN / 301
SEGUNDA PARTE: DEFINICIÓN DE CASO / 302
TERCERA PARTE: ELECCIÓN DE CONTROLES / 302
CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302
QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / 303
SEXTA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE
RESIDENCIA / 303
SÉPTIMA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y
ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303
OCTAVA PARTE: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EN EL
SILOS / 304
ANEXO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y GESTIÓN SANITARIA DE LA
EPIDEMIA DE GRIPEA H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS
AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304
I. INTRODUCCIÓN / 304
II. MÉTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIÓN / 305
III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308
IV. CONCLUSIONES / 309
CAPÍTULO 10: FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 311
INTRODUCCIÓN / 311
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 312
CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313
ARTICULACIÓN E INFLUENCIA / 314
DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316
LA FORMACIÓN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR / 317
LOS DESAFÍOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS
HUMANOS / 318
EDUCACIÓN MÉDICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 319
LA EDUCACIÓN Y LA ARTICULACIÓN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
PARA LA FORMACIÓN EN APS / 322
CAPACITACIÓN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326
LAS COMPETENCIAS / 328
ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332
CONCLUSIÓN / 332
CAPÍTULO 11: EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD / 335
CAPÍTULO 12: PROMOCIÓN DE LA SALUD / 345
SOBREVUELO HISTÓRICO / 345
NOMINALISMO / 349
LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA
TODOS / 349
ACCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD / 350
1. CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES / 350
2. CREACIÓN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD / 351
3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA Y
EMPODERAMIENTO / 351
4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351
5. REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352
CUESTIONES RECIENTES / 354
CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355
AUTOGESTIÓN COMUNITARIA / 356
ADDENDA / 359
CONCEPTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORÍA
DE LA SALUD PÚBLICA (MILTON TERRIS) / 359
CAPÍTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES
ENFERMAS / 361
TRASFONDO / 361
¿TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361
SALUD Y ENFERMEDAD / 363
PEQUEÑOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364
PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367
DIAGNÓSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368
INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369
¿QUÉ PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370
A MODO DE SÍNTESIS / 371
POR QUÉ ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371
EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372
CAPÍTULO 14: UNA ÉTICA PARA LA BIOÉTICA EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 375
INTRODUCCIÓN / 375
LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375
EL SÍNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIÓN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA
UTOPÍA / 377
DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378
LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379
DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380
ÉTICA COMUNITARISTA / 381
LA ÉTICA DE LA BIOÉTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385
CAPÍTULO 15: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 387
ANTECEDENTES / 387
CONSIDERACIONES GENERALES / 388
LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU
RELACIÓN CON LA UNIDAD ESTRATÉGICA DE SALUD / 388
LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388
LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388
LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389
FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390
LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391
EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIÓN / 393
LEGISLACIÓN / 394 INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL
PROBLEMA DEL ORÁCULO EN LA PLANIFICACIÓN / 433
SITUACIÓN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394
LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394 SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435

LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES. DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437

CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN / 396
ECOS CAUSALES / 438
MODELOS DE PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD / 398

VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398 LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440

CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITÉS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399
CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE
LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 400
EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 402
MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA A EVALUAR / 403
EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIÓN / 403
ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIÓN DE LA
COMUNIDAD / 405
INDICADOR / 405
CALIFICACIÓN / 405
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS ÁREAS
PROGRAMÁTICAS HOSPITALARIAS / 406
ACTIVACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL
ÁMBITO HOSPITALARIO / 409
LOS ESPACIOS DE CONCERTACIÓN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410
LA PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA / 411
DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA / 414
PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441
COMPLEJIDAD Y CAOS / 442
EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA
POSMODERNIDAD / 442
PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444
ASOCIACIONES DÉBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445
CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446
REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448
TEORÍA DE LAS CATÁSTROFES / 449
LECCIONES PARA LA EPIDEMIOLOGÍA / 450
MODELIZACIÓN / 450
REED Y FROST Y SU MODELO EPIDÉMICO / 452
MODELOS ESTOCÁSTICOS / 455
MODELIZACIÓN DE LA PESTE NEGRA / 456
EL SOFTWARE DE SIMULACIÓN STELLA / 458
CAPÍTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE
SALUD / 463
CONDICIONES DE VIDA / 464
ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN
DE SALUD/ 465

EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN

LA INVESTIGACIÓN EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 415 CRISIS / 467

CAPÍTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES SITUACIÓN DE SALUD / 469

MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470
COMPLEJOS, PREDICCIÓN Y MODELIZACIÓN / 417 PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD
¿CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417 O DAÑO / 473

SOBRE EL AZAR / 418 ANEXO DOCUMENTAL / 474

BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004-2007, MINISTERIO DE
INDUCCIÓN Y FALSACIÓN / 420 SALUD DE LA NACIÓN, 2004 / 475
MÁS ALLÁ DE LA FALSACIÓN: EL «COMPLEJO TEÓRICO» Y LA TESIS DE
DUHEM-QUINN / 421
CAPÍTULO 18: INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA Y
POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA SALUD PÚBLICA / 477
DEMARCADA / 423
CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425 PANORÁMICA / 477

CAUSALIDAD – MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428 METÓDICA / 479

METODOLOGÍAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES
RACIONALES / 479
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN / 481
TAXONOMÍA / 483
CONSIDERACIONES EPISTEMOLÓGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y
RELATIVAS / 485
UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN CUANTITATIVOS / 491
DISEÑO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491
PLANEAMIENTO Y CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 497
PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497
DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CASOS / 497
DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CONTROLES / 497
CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 498
PROBLEMAS EN LA MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN / 498
CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES
ANIDADOS / 499
INTERLUDIO: CONFUSIÓN / 499
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN EN ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES / 500
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIÓN / 502
EL EFECTO PROCUSTO / 505
EL SESGO DE BERKSON / 507
LA PARADOJA DE SIMPSON / 508
¿CUÁN FIABLE ES LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA? / 511
EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MÁS
ES PEOR / 512
DISEÑO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513
EL MOJÓN EPIDEMIOLÓGICO DE FRAMINGHAM / 513
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517
DISEÑOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALÍTICO O TRANSVERSAL / 517
REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521
DISEÑOS DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTALES) / 521
CARACTERÍSTICAS GENERALES / 521
REQUERIMIENTOS METODOLÓGICOS DEL ENSAYO CLÍNICO
CONTROLADO / 523
1. DISEÑO Y EJECUCIÓN / 524
2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLÍNICO / 524
DISEÑOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524
DISEÑOS CUASI EXPERIMENTALES / 525
INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526
CAPÍTULO 19: POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529
SISTEMAS DE SALUD / 535
ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO / 539
RESOLUCIÓN Nº 939/2000 – ANEXO I MINISTERIO DE SALUD –
ARGENTINA / 539
1. PROGRAMA DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA / 540
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541
RESOLUCIÓN N° 201/2002 MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 541
ANEXO I (FRAGMENTO) / 542
ANEXO DOCUMENTAL / 543
LEY BÁSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545
CAPÍTULO 20: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN
SANITARIAS / 549
PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549
A MODO DE INTRODUCCIÓN / 549
TRIÁNGULO DE GOBIERNO / 552
POLÍTICAS Y FUNCIÓN PÚBLICAS / 552
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 555
TIPOS DE PLANIFICACIÓN / 555
PROGRAMACIÓN SANITARIA / 556
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS / 560
PRIORIZACIÓN / 562
ENFOQUES Y MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES
DE SALUD / 564
PRIORIZACIÓN CUALITATIVA / 565
PREPROGRAMACIÓN Y PROGRAMACIÓN / 565
DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565
PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565
EFICACIA POTENCIAL O TEÓRICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565
ELEMENTOS TÉCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567
PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN Y CUESTIONES CONEXAS / 572
INCIDENCIA DE LA POLÍTICA EN LA EVALUACIÓN / 578
ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA / 580
CAPÍTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS
EPIDEMIOLÓGICOS / 585
INTRODUCCIÓN / 585
PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGÍA / 587
OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589
IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591
EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592
ESTADÍSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594
CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594
LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596 SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610
ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIÓN / 597
EL MÉTODO NUMÉRICO Y LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL / 612
LA ESTADÍSTICA ALEMANA Y LA ARITMÉTICA POLÍTICA INGLESA / 599
EPIDEMIOLOGÍA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614
FARR Y LA ESTADÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO
ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601 REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615

EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA EPIDEMIOLOGÍA CONTEMPORÁNEA / 617
/ 602
MIRADA A LAS PROBABILIDADES
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619
EL CÓLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMÁTICAMENTE COLONIAL: SNOW
Y LA INFLUENCIA DE LA POLÍTICA EN LOS MODELOS CIENTÍFICOS / 605 ÍNDICE ANALÍTICO / 643
 Prólogo

$IRUWXQDGDPHQWHHOGHEDWHVREUHODVHVWUDWHJLDVGHODVDOXGFROHFWLYDSDUDDOFDQ]DUODWDQGHVHDGDPHWDGHHTXLGDGHQ
VDOXGQRKD¿QDOL]DGR&HOHEUDPRVSRUORWDQWRTXH-RUJH/HPXV9DOHQWtQ$UDJHV\2UR]0DUtD&DUPHQ/XFLRQL\VX
HTXLSRQRVLQWURGX]FDQQXHYDPHQWHHQHVWHGHEDWH<HVWRHVDVtSRUTXHORVTXHKHPRVWUDEDMDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ
ODGRFHQFLD\ODSUiFWLFDGHODVDOXGFROHFWLYDHQORV~OWLPRVDxRVQRVKHPRVHQIUHQWDGRQRVRORFRQTXHODDQVLDGD
meta no se logró sino también con el desafío de realizar un análisis crítico del por qué de ese fracaso.

La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las
FDXVDVTXHOOHYDQDODLQMXVWLFLD\DODLQHTXLGDGHQVDOXGVHSXHGHUHVXPLUHQGRViPELWRV3RUXQODGRODLQMXVWLFLD
HQHOGHVDUUROORHFRQyPLFRVRFLDO<SRURWURODGRORVSUREOHPDVHQODRUJDQL]DFLyQ\¿QDQFLDFLyQGHODVDOXG'HQWUR
GHOPDWHULDOWHPiWLFRTXHVHGHVDUUROODHQHVWHWUDWDGRH[LVWHQDQWHFHGHQWHVSDUDDQDOL]DUDPERVFDPSRVGHOFRQRFLPLHQWR

Por un lado la relación entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias históricas. La última propuesta es el
DQiOLVLV\ODUHÀH[LyQFRQWHQLGRVHQHOPHQVDMHVREUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXGHODERUDGDSRUOD206
3RURWURODGRWDPELpQVHSXHGHHQFRQWUDUQXPHURVRVLQWHQWRVGHUHRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDTXHKDQWUDWDGRGHUHVROYHUHVWH
WHPDGHQWURGHOVHFWRUVDOXG6LQHPEDUJRVHKDGHPRVWUDGRTXHDSHVDUGHHVRVHVIXHU]RVH[LVWHQFODUDVHYLGHQFLDVVREUH
la persistencia de las inequidades en salud.

'RFXPHQWRVGHRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVFRPRRSLQLRQHVGHH[SHUWRV\GHIXQFLRQDULRVGHORVSDtVHVD¿UPDQ
TXHODVLWXDFLyQGHLQHTXLGDGHQVDOXGHQODPD\RUtDGHORVSDtVHVQRPHMRUy8QGRFXPHQWRKLVWyULFRVREUHHO
WHPDVHHQFXHQWUDHQ3ODQGH6DOXGSDUDODV$PpULFDVHGLWDGRHQSRUOD236GRQGHVHSRQtDHQHYLGHQFLDODV
LQHTXLGDGHVHQVDOXGDOPHQFLRQDUTXHHOGHVDItRGHODGpFDGDHUDHOSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXGDOGHORVKDELWDQWHV
de la región que no lo recibían adecuadamente.

$GHPiVHQHVWHPLVPRGRFXPHQWRVHKDFtDPHQFLyQGHODHVWUHFKDUHODFLyQHQWUHODVDOXG\HOGHVDUUROORD¿UPiQGRVH
que “la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones económicas no deben
SHUGHUGHYLVWDTXHODILQDOLGDGGHODHFRQRPtDHVHOKRPEUH\VXELHQHVWDU\TXHHOKRPEUHQRHVVRORXQPHGLRGHOD
HFRQRPtDVLQRVX¿QVXGHVWLQRVXVHQWLGR\VXUD]yQGHVHU´

(VWDPLVPDD¿UPDFLyQODYROYHPRVDHQFRQWUDUHQORVGRFXPHQWRVFRQWHQLGRVHQODGHFODUDFLyQGHOD0HWDGH
6DOXGSDUD7RGRVGH¿QLGDSRUORVSDtVHVLQWHJUDQWHVGHOD206HQHODxR\HQORVGHODFRQIHUHQFLDGH$OPD
$WDGHGRQGHVHUHD¿UPDQORVSULQFLSLRVGHHTXLGDGDFFHVLELOLGDGHFRQyPLFDFXOWXUDO\JHRJUi¿FD\HOURO
fundamental de la comunidad, insistiéndose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social así
como un instrumento de justicia.
18 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

1XHYDPHQWHHQHODxROD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGLQVLVWtDHQODQHFHVLGDGGHUHGXFLUHOH[FHVR
GHPRUWDOLGDG\GHPRUELOLGDGH[SHULPHQWDGDSRUODSREODFLyQHQH[WUHPDSREUH]D\OD236D¿UPDEDTXH³HO
GHODSREODFLyQGH$PpULFD/DWLQD\HO&DULEHHVGHFLUDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHSHUVRQDVQRUHFLEHDWHQFLyQ
GHODVDOXGHQIRUPDDGHFXDGD´

La misma situación de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el
SHUtRGRHQGRQGHVHPXHVWUDTXHORVSDtVHVFRQLQJUHVRVDOWRVWHQtDQXQDWDVDGHSRUPLOPLHQWUDVTXH
ORVGHPHQRUHVLQJUHVRVOOHJDEDDSRUPLO

0iVUHFLHQWHPHQWHHVWHSDQRUDPDSRFRDOHQWDGRUVHGHVFULEHGHQXHYRHQGRFXPHQWRVR¿FLDOHVGHOD236D¿UPiQGRVH
TXH³ORVSURJUHVRVGHODVPHWDVVDQLWDULDVIXHURQPHQRUHVGHORSUHYLVWRPHQFLRQiQGRVHFRPRFDXVDVGHODPLVPDD
ODIDOWDGHFRRUGLQDFLyQLQWUDHLQWHUVHFWRULDODOGp¿FLWGHUHFXUVRV¿QDQFLHURV\DODGpELOSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQ
HQODVGHFLVLRQHVFRQFOX\HQGRTXH³D~QSHUVLVWHODIDOWDGHHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG\KD\XQ
QRWDEOHJUDGRGHH[FOXVLyQFRQUHODFLyQDORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQVRFLDOGHVDOXG´<HVWDVPLVPDVD¿UPDFLRQHV
VREUHHOHYLGHQWHIUDFDVRHQORVORJURVSDUDXQDVDOXGFROHFWLYDFRQHTXLGDGVHYXHOYHQDHQFRQWUDUHQHOGRFXPHQWRGH
DSR\RDODUHVROXFLyQGHODUHQRYDFLyQGHODHVWUDWHJLDGH$36GHO$OOtVHD¿UPDTXH³DSHVDUGHTXHH[LVWLHURQ
ORJURVSURPHGLRJOREDOHVVHDGPLWHTXHODVLQHTXLGDGHVHQVDOXGDXPHQWDURQ´

(OHYLGHQWHIUDFDVRGHORV~OWLPRVDxRVGHODVSROtWLFDVGHVDOXGVHREVHUYDFXDQGRVHDILUPDTXHDSHVDUGHTXHVH
LQWURGXMRXQDYDULHGDGGHUHIRUPDVLQLFLDGDVSRUHODXPHQWRGHORVFRVWRVSRUPDODFDOLGDGLQHILFLHQWHVVHUYLFLRVOLPLWDGRV
SUHVXSXHVWRVQXHYDVWHFQRORJtDV\SRUHOFDPELRGHOUROGHO(VWDGRODPD\RUtDGHODVUHIRUPDVDOFDQ]DURQUHVXOWDGRV
OLPLWDGRV\KDVWDQHJDWLYRVPHGLGRVHQWpUPLQRVGHPHMRUDUODVDOXG\ODHTXLGDG<ORTXHHVPiVFRQWXQGHQWHD~QVH
UHFRQRFHTXH³ODH[SHFWDWLYDLQKHUHQWHGHTXHODHVWUDWHJLDGH$36LEDDGLVHPLQDUQDWXUDOPHQWHORVEHQH¿FLRVGHVDOXG
HQIRUPDHTXLWDWLYDQRRFXUULy´

Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumplió.

)UHQWH D HVWD UHDOLGDG QRV SUHJXQWDPRV FXiOHV GHEHQ VHU ODV SROtWLFDV \ HVWUDWHJLDV HQ VDOXG SDUD ODV SUy[LPDV
décadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relación de la pobreza
FRQODVDOXGKDHVWDGRVLHPSUHSUHVHQWH(QHOFDPSRHVSHFt¿FRGHODVDFFLRQHVGHVDOXGWDPELpQVHDYDQ]yPXFKRHQ
temas propios, tanto en lo que hace a las políticas de salud como a metodología sanitaria.

5HVXOWDUi~WLOUHSDVDUPX\EUHYHPHQWHGHVGHODGpFDGDGHORVDxRVKDVWDQXHVWURVGtDVHOQXPHURVR\YDOLRVR
FRQMXQWRGHPDWHULDO\GHH[SHULHQFLDVHQVDOXGFROHFWLYDRULHQWDGDVDODHTXLGDGHQVDOXG(OORVVHSXHGHQHQFRQWUDUHQ
la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles.

6yORSDUDPHQFLRQDUORVPiVUHOHYDQWHVHQFRQWUDPRV\DHQODGpFDGDGHORVDxRV\DPSOLRVGHEDWHVVREUHOD
UHODFLyQGHODSREUH]DFRQORVQLYHOHVGHVDOXG\ODQHFHVLGDGGHHQIRFDUQXHYRVHVTXHPDVGHGHVDUUROOR<DHQHVRV
DxRVVHPHQFLRQDEDFODUDPHQWHWDPELpQODFULVLVGHOVHFWRUVDOXG\ODQHFHVLGDGGHORJUDUFREHUWXUDXQLYHUVDOOLJDGD
DODSURJUDPDFLyQORFDO\DODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO6HUHTXHUtDDGHPiVODPRYLOL]DFLyQ\FRQWULEXFLyQGHORVUHFXUVRV
KXPDQRV\¿QDQFLHURVSDUDWDO¿Q6HGH¿QtDQ\HMHFXWDEDQLPSRUWDQWHVH[SHULHQFLDVHQSURJUDPDVGHVDOXGUXUDO\
GHUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDDVtFRPRODIRUPDFLyQGHUHGHVGHDWHQFLyQFRPRXQDIRUPDGHLGHQWL¿FDUQHFHVLGDGHVGH
SREODFLRQHVSRVWHUJDGDV$OPLVPRWLHPSRVHGHVDUUROODURQPHWRGRORJtDVGHSODQL¿FDFLyQ\GHDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD
aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron también
REMHWRGHDQiOLVLVSDUDORJUDUPD\RUFDOLGDG\H¿FLHQFLD

$GHPiV VH DYDQ]y HQ H[SHULHQFLDV UHODFLRQDGDV FRQ SURJUDPDV GH VDOXG FRPXQLWDULD KDFLHQGR pQIDVLV HQ OD
formación de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teoría y práctica de la medicina comunitaria y la medicina
VRFLDO8QDYDQFHLPSRUWDQWHORFRQVWLWX\yODLQWURGXFFLyQGHODWHRUtDJHQHUDOGHVLVWHPDVODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYD\OD
LQYHVWLJDFLyQGHVLVWHPDVGHVDOXG\VXDSOLFDFLyQDODQiOLVLV\GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG/DLQYHVWLJDFLyQ
HSLGHPLROyJLFD ODV HQFXHVWDV GH VDOXG \ GH XWLOL]DFLyQ GH VHUYLFLRV ORV SURJUDPDV GH HVWDGtVWLFDV VDQLWDULDV ODV
LQYHVWLJDFLRQHVFOtQLFDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGWRPDURQXQDPSOLRGHVDUUROORFRQWULEX\HQGRDOIRUWDOHFLPLHQWRGHO
VHFWRUHQEDVHDHYLGHQFLDVFLHQWt¿FDVHQODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\GHWHFQRORJtDVPpGLFDV

3DUDOHODPHQWHVHREVHUYDDGHPiVODFRQWULEXFLyQGHODUHÀH[LyQ¿ORVy¿FDDOFDPSRGHODVDOXGFROHFWLYDHQHVSHFLDO
el tema de la Bioética aplicada tanto a la ética de la distribución de recursos como a la utilización de tecnologías. Los
 Prólogo 19

SURJUDPDVGH¿QDQFLDFLyQGHOVHFWRUORVVLVWHPDVSURYLQFLDOHVGHSURWHFFLyQ\GHREUDVVRFLDOHVWUDWDURQGHDXPHQWDU
ODFREHUWXUD¿QDQFLHUD

(QFRQWUDPRVDGHPiVH[SHULHQFLDVHQODHMHFXFLyQGHSURJUDPDVGHDWHQFLyQLQWHJUDOGHJUXSRVSULRULWDULRV±PDGUH
\ QLxR DGROHVFHQWHV YHMH] \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV SDUDVLWDULDV GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV SURJUDPDV GH
UHKDELOLWDFLyQGHODVDOXG±GHVWDFiQGRVHHQWUHHOODVODVFDPSDxDVGHLQPXQL]DFLRQHVHQE~VTXHGDGHFREHUWXUDVWRWDOHV
Se iniciaron los estudios sobre tecnologías médicas y el desarrollo y utilización de los medicamentos. Se asiste también
DDPSOLRVGHEDWHVVREUHODQHFHVLGDGGHXQDLQWHJUDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDXQDDWHQFLyQLQWHJUDOGHODSREODFLyQ
SDUDHQIUHQWDUODVHJPHQWDFLyQGHOVHFWRU\SDUDORJUDUXQDDGHFXDGDUHODFLyQGHOGHVDUUROORVRFLDOVHDYDQ]yHQODV
acciones de protección del medio y el control del saneamiento básico. Estas propuestas se analizan tanto en ámbitos
rurales como especialmente enfrentando los desafíos de la urbanización y los problemas de las grandes ciudades.

&RPRFRQWLQXLGDGGHHVWDVGpFDGDVGHIUXFWtIHUDSURGXFFLyQFRQFHSWXDOPHWRGROyJLFD\GHH[SHULHQFLDVFRQFUHWDVVH
GH¿QHHQODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRV\HQODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG6HSURGXFHGHHVD
IRUPDXQDQXHYDUHD¿UPDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHVROLGDULGDGMXVWLFLDHTXLGDG\GHODE~VTXHGDGHOFRPSURPLVR
JOREDOGHOGHVDUUROORSDUDORJUDUVDOXGFRQpQIDVLVHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ(QODGpFDGDGHORVDxRV
\WUDQVFXUULGRVDxRVGHODGH¿QLFLyQGHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVVXUJHXQDQXHYDSROtWLFDGHVDOXGPXQGLDO

Tanto en los países de las Américas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuación
conceptual, se propone una reorganización total del sector salud, tomando como antecedentes las políticas y estrategias
anteriores, potenciados por los cambios políticos ocurridos en los países hacia la democratización, la participación,
la descentralización y el desarrollo local. En las Américas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolución
;9GHVHSWLHPEUHGHDSUREDGDSRUOD;;;,,,5HXQLyQGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD236(QHOODVHVXEUD\D
la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y
IRUWDOHFLPLHQWRGHORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG6,/26FRPRWiFWLFDRSHUDWLYDGHODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULD
TXHVHFRQVLGHUDFODYHSDUDDOFDQ]DUODPHWDGHVDOXGFRQHTXLGDG

'H¿QLyHOSURFHVRGHHVWDEOHFLPLHQWR\GHVDUUROORGHORV6,/26FRPRXQDSROtWLFDVRFLDOHQODTXHORVDVSHFWRV
UHODFLRQDGRVFRQODVHVWUXFWXUDVGHSRGHU\ODVSROtWLFDVGHJRELHUQRVHHQWUHOD]DQFRQIDFWRUHVFXOWXUDOHVGH¿QDQFLDPLHQWR
y desarrollo económico, y de organización y administración del Estado en general, y de los sistemas de salud en
particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relación de la promoción de la salud a los ámbitos
PXQLFLSDOHVGH¿QLpQGRVHGHHVDPDQHUDHOFRQFHSWRGHPXQLFLSLRRFLXGDGVDOXGDEOHDVtFRPRHODQiOLVLVGHOD
RUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGODDGPLQLVWUDFLyQKRVSLWDODULDODFDOLGDGGHDWHQFLyQODDXWRHYDOXDFLyQ\OD
DFUHGLWDFLyQGHHVWDEOHFLPLHQWRV([LVWHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVTXHGHWDOODQGLFKDVH[SHULHQFLDVTXHGHPXHVWUDQ
la decisión de políticas hacia el proceso de descentralización de la acción sanitaria.

'HHVWDPDQHUDOOHJDPRVD¿QHVGHODGpFDGDGHORVGRQGHVHFRQWLQ~DD¿UPDQGRTXHHOVLVWHPDGHVDOXGHVXQD
parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histórico, social, cultural, técnico y
SROtWLFR3DUDTXHHVWRVHDIDFWLEOHHVHVHQFLDOTXHODUHIRUPDVHOOHYHDFDERGHPDQHUDTXHWRGDVODVIXHU]DVVRFLDOHV
puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente político territorial es fundamental. Aparecen además propuestas
orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teoría de mercado aplicada a la
organización de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histórico encontramos que, a partir del
DxR\IUHQWHDQXHYDVHYLGHQFLDVGHTXHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVQRVHORJUyVHSRQHpQIDVLVDXQGHEDWH
UHQRYDGRVREUHHTXLGDGHQVDOXG\VHGH¿QHQODVPHWDVGHOPLOHQLR6HUHQXHYDQORVDSRUWHVFRQFHSWXDOHVGHOD
¿ORVRItDpWLFRPRUDOODVFLHQFLDVGHODVDOXGODVFLHQFLDVPpGLFDVODVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGFROHFWLYD
ODHSLGHPLRORJtDVRFLDOHQWUHRWUDVGRQGHXUJHQGH¿QLFLRQHVFRQFHSWXDOHV\RSHUDWLYDVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\
la equidad.

'HVWDFDPRVHQWUHHOODVODSURSXHVWDTXHDSDUWLUGHODGH¿QLFLyQGHLQHTXLGDGFRPR³DTXHOODVGLIHUHQFLDVHQVDOXG
LQQHFHVDULDVHYLWDEOHV\DGHPiVLQFRUUHFWDVHLQMXVWDV´OOHJDDXQDH[SOLFLWDFLyQRSHUDWLYDFRPR³ODVGLIHUHQFLDV
sistemáticas en el estado de salud y en la atención de la salud recibidas por grupos de población debidas a factores
VRFLDOHVHFRQyPLFRVFXOWXUDOHV\RSRUHOGLIHUHQWHDFFHVRXWLOL]DFLyQFDOLGDG\¿QDQFLDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQGHODVDOXG´

<HQORTXHKDFHDODGH¿QLFLyQGHODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDHLQWHUYHQFLRQHVVREUHHTXLGDGVHSURSRQHQ³DTXHOODV
GHFLVLRQHVGHSROtWLFDHVWUDWHJLDV\DFFLRQHVSURJUDPiWLFDVGH¿QLGDVSRUXQDVRFLHGDGWDQWRDQLYHOQDFLRQDO
20 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

FRPRORFDODWUDYpVGHVXVOtGHUHVHLQVWLWXFLRQHVWDQWRHQHOiPELWRS~EOLFRFRPRSULYDGR\FRPXQLWDULRHQXQ
FRQWH[WRGHGHVDUUROORGHPRFUiWLFRSDUWLFLSDWLYRRULHQWDGRDHYLWDU\FRUUHJLUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLDOHVHFRQyPL
FDVHGXFDFLRQDOHV\ODVGHVLJXDOGDGHVHQHODFFHVRXWLOL]DFLyQFREHUWXUDHIHFWLYDFDOLGDG\¿QDQFLDPLHQWRGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG´'HHVWDGHILQLFLyQUHVXOWDHYLGHQWHFUHHPRVODQHFHVLGDGGHGHMDUH[SOtFLWRVQRVRORORVSUREOHPDV
sino las responsabilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del
DxRGRQGHVHD¿UPDTXH³ODGLIHUHQFLDHQWUHXQVLVWHPDGHVDOXGTXHIXQFLRQDDGHFXDGDPHQWH\RWURTXHQROR
KDFHSXHGHPHGLUVHHQPXHUWHVGLVFDSDFLGDGHVHPSREUHFLPLHQWRKXPLOODFLyQ\GHVHVSHUDQ]D´&RQFOXLPRVSRUOR
WDQWRTXHODVDOXGFROHFWLYDHQIUHQWDKR\YLHMRV\QXHYRVGHVDItRV

6HUiQHFHVDULRGHHVWDPDQHUDXQGHEDWHVREUHODSURGXFFLyQ\DUWLFXODFLyQGHFRQRFLPLHQWRVODGH¿QLFLyQGHODV
necesidades, las acciones prioritarias y la organización adecuada para la aplicación de esos conocimientos. Para
HOORHOVHFWRUVDOXGGHEHUiPRYLOL]DUVHKDFLDXQQXHYRSDUDGLJPD

Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirán a un apropiado debate para orientar a los
VLVWHPDVGHVDOXGDFXPSOLUFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSURPRYHUODVDOXGSUHYHQLUODHQIHUPHGDG\DWHQGHUD
ODSREODFLyQFRQHTXLGDG\FDOLGDG/RVFRQRFLPLHQWRV\H[SHULHQFLDVSUHVHQWDGDVSHUPLWLUiQVLQOXJDUDGXGDVD
SURPRYHUORVFDPELRVHQHVHVHQWLGR

José María Paganini

'LUHFWRUIXQGDGRUGHO&HQWUR,QWHUGLVFLSOLQDULR8QLYHUVLWDULRSDUDOD6DOXG,186
GHOD)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD81/3$UJHQWLQD
3UHVLGHQWHGHO&HQWUR(VSHFLDOL]DGRSDUDOD1RUPDOL]DFLyQ\$FUHGLWDFLyQHQ6DOXG&(1$6
(['LUHFWRUGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG236206([&RRUGLQDGRUGH3URJUDPDVGH236HQSDtVHVODWLQRDPHULFDQRV
 APS: Evolución internacional y
renovación de la Atención Primaria de Salud
La APS y las tres generaciones
de reformas de los sistemas de salud
6HJ~QHO,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRHQHODxR
a lo largo del siglo XX se podrían describir tres
generaciones superpuestas de reformas de los sistemas
de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas
en los sistemas de salud, sino también porque se busca-
ED PD\RU H¿FLHQFLD MXVWLFLD \ FDSDFLGDG GH UHVSXHVWD
DODVH[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORV
sistemas.
Primera generación de reformas
,QYROXFUyODFUHDFLyQGHVLVWHPDVQDFLRQDOHVGHDWHQ-
FLyQ VDQLWDULD \ H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV
medianos de los sistemas de seguro social, principal-
PHQWHHQORVDxRVFXDUHQWD\FLQFXHQWDHQORVSDtVHV
más ricos y un poco después en los más pobres. Para
¿QDOHVGHORVVHVHQWDPXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVR
DxRVDQWHVHVWDEDQVRPHWLGRVDIXHUWHVSUHVLRQHV
los costos se incrementaban, en especial a medida
TXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLGDGGHODDWHQFLyQKRVSL-
talaria aumentaban por igual en los países desarrolla-
dos y en desarrollo. En los sistemas de cobertura no-
minal para toda la población, quienes más utilizaban
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG VHJXtDQ VLHQGR ORV TXH WHQtDQ
1
Segunda generación de reformas
/RV GHVYtRV GH ODV UHIRUPDV GH SULPHUD JHQHUDFLyQ VH
caracterizaron, en la mayoría de los países en desarro-
llo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos
terceras partes del presupuesto de salud del gobierno,
DSHVDUGHTXHDWHQGtDQDSHQDVGHODOGHODSR-
blación. Los estudios sobre lo que en realidad hacían
ORV KRVSLWDOHV UHYHODEDQ TXH OD PLWDG R PiV GHO JDVWR
de hospitalización se destinaba a tratar afecciones que a
menudo podrían haberse resuelto mediante la atención
DPEXODWRULD(VWROOHYyDODQHFHVLGDGGHKDFHUXQFDP-
ELR SURIXQGR TXH KLFLHUD ORV VLVWHPDV PiV H¿FDFHV HQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiVDFFHVLEOHV
/DVHJXQGDJHQHUDFLyQGHUHIRUPDVYLRHQODSURPRFLyQ
de la atención primaria de salud una ruta para alcanzar
la cobertura asequible de toda la población. Se estable-
FLyXQIXHUWHFRPSURPLVRGHYHODUSRUTXHWRGRVORVKD-
ELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHOPtQLPRGHVHUYLFLRVGHVD-
lud, alimentos y educación, junto con un suministro su-
¿FLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDQHDPLHQWREiVLFR/D$36
WUDMRODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curación, los medicamentos esenciales y la educación
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la
meta de salud para todos&RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH
mejor situación económica, y los intentos para llegar
a los pobres solían ser incompletos. Demasiadas per-
sonas seguían dependiendo de sus propios recursos
SDUD SDJDU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ D PHQXGR VROR
podían obtener atención de poca calidad.
$OPD$WD  íKR\$OPDW\.D]DMVWiQ OD 206 GLR
XQQXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQ
sanitaria esencial a todas las personas en todo el mun-
do. El término primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico,
22 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

relacionadas con el primer contacto con el sistema de primaria que se han propuesto a los países de ingresos
VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQ-
FLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
causas primarias de las enfermedades, y otras de índole
política, dependiendo de la acción multisectorial o de
la participación comunitaria. La multiplicidad de signi-
¿FDGRV \ VXV FRQVHFXHQFLDV D PHQXGR FRQWUDGLFWRULDV
SDUDODSROtWLFDH[SOLFDQSRUTXpQRKD\XQVRORPRGHOR
de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que podía lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos países se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ H¿FDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
ción que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso
a la moderna atención de salud. A pesar de estas inter-
YHQFLRQHVPXFKRVGHHVRVSURJUDPDVVHFRQVLGHUDURQ
FRQ HO WLHPSR FXDQWR PHQRV IUDFDVRV SDUFLDOHV (O ¿-
nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenían
SRFRWLHPSRSDUDGHGLFDUORDODSUHYHQFLyQ\DODH[-
tensión hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo
HUDQLQVX¿FLHQWHVSDUDORVSUREOHPDVTXHDIURQWDEDQ\
OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ HUD WDQ GH¿FLHQWH TXH VH FD-
racterizaba como primitiva en lugar de primaria, en
particular cuando la atención primaria se limitaba a los
SREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQFLOORV
Ha quedado demostrado que resulta particularmente
difícil hacer que los sistemas de envíoUHIHUHQFLDFRQWUD-
EDMRV/DOODPDGDDWHQFLyQUHJXODGDmanaged careSRU
ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atención prima-
ULD\HYLWDUORVWUDWDPLHQWRVLQQHFHVDULRVHQHVSHFLDOOD
hospitalización. Las críticas más importantes al enfoque
SULQFLSDOGHOPRYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDVHEDVDQ
en que presta poca atención a la demanda de asistencia
VDQLWDULDSRUSDUWHGHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLHQH[-
FOXVLYD HQ VXV QHFHVLGDGHV SUHVXQWDV /RV VLVWHPDV QR
cumplirían su cometido cuando estos dos conceptos no
VRQFRQJUXHQWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRV
QRSXHGHQFRLQFLGLUFRQDPERV/DDWHQFLyQLQVX¿FLHQWH
DODGHPDQGDVHUHÀHMDUtDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUD-
FLyQGH$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHO¿QDQFLDPLHQWR\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRV
que se interprete que la participación comunitaria com-
SUHQGH¿QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
Se estima que la pobreza es una de las razones por
ODVTXHTXL]iVODVQHFHVLGDGHVQRVHH[SUHVHQHQODGH-
PDQGD \ HVR SRGUtD UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ
VDQLWDULDDFRVWRORVX¿FLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpU-
minos monetarios, sino también en tiempo y en gastos
H[WUDPpGLFRV +DEUtD PXFKDV UD]RQHV TXH GHWHUPLQDQ
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
WRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWD SDUD
UHVROYHUOD
Tercera generación de reformas y la APS
En general, tanto las reformas de la primera generación
UUHIHUHQFLDSURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHLQGLVSHQ-
VDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQGHIRUPD
DGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRUHVGHOVLV-
tema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes
SRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHVHLEDQGLUHFWD-
PHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLDGHHOORIXHTXH
ORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHO
ubicados en las ciudades.
En los países desarrollados, la atención primaria se ha
integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás porque
se ha asociado más con el ejercicio de la medicina gene-
UDO \ IDPLOLDU \ FRQ SURYHHGRUHV GH XQ QLYHO PiV EDMR
como las enfermeras de atención directa y los asistentes
PpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSRGHSHUVR-
nal forma el núcleo de los programas actuales de reforma
GH PXFKRV SDtVHV GHVDUUROODGRV (IHFWLYDPHQWH FRPR
KDFHQRWDU6WDU¿HOGODDWHQFLyQSULPDULDVHKDGH¿QLGR
GHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXH
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQ
con especialistas en medicina de familia o medicina ge-
neral. Los programas correspondientes a esas descripcio-
nes son mucho más ambiciosos que los planes inacep-
WDEOHPHQWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQ
como las de la segunda se han regido mucho por la
oferta. La preocupación por la demanda es más carac-
terística de los cambios de la tercera generación, que
actualmente está en marcha en muchos países e incluye
reformas tales como «hacer que el dinero siga al pacien-
te» y abandonar la costumbre de simplemente dar a los
SURYHHGRUHV XQ SUHVXSXHVWR TXH D VX YH] VXHOH HVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organización y la calidad de la atención
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYi-
lida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQDKDFLDORTXHOD206OODPDHOQXHYRFRQFHSWR
del acceso para toda la población, según el cual se pre-
tende facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad,
GH¿QLGDVREUHWRGRSRUHOFULWHULRGHH¿FDFLDHQIXQFLyQ
GHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDODDWHQ-
ción posible para toda la población o solo la atención
más sencilla y más básica para los pobres.
/DV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV \ QXWULFLRQDOHV SXH-
den lograr un cambio sustancial en la salud de grandes
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los
HVIXHU]RVVHFRQFHQWUDQGHPRGRVHOHFWLYRHQODVHQIHU-
PHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJDJUDQGHSHURHYLWDEOH
de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de
LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRVesenciales o prioritarios, que
VHKDQHODERUDGRHQYDULRVSDtVHVDSDUWLUGHLQIRUPD-
FLyQ HSLGHPLROyJLFD \ FiOFXORV GH H¿FDFLD HQ IXQFLyQ
GHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQFLRQHV
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LP-
SRUWDQFLDDODV¿QDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJOD-
mentadas por el sector público, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
públicos.
$PHQXGRORVULFRVXVDQPiVORVVHUYLFLRVGHDWHQ-
ción sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo
JHQHUDOHVWiQGHVWLQDGRVDORVSREUHV(VWHVHVJRDIDYRU
de los más ricos se debe en gran parte al uso despropor-
FLRQDGRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVSRUODVSHUVRQDV
adineradas.
La distribución de la atención primaria es casi siem-
SUHPiVEHQH¿FLRVDSDUDORVSREUHVTXHODDWHQFLyQKRV-
SLWDODULDORTXHMXVWL¿FDODLPSRUWDQFLDTXHVHDVLJQDD
DTXHOODFRPRXQDIRUPDGHOOHJDUDORVPHQRVIDYRUHFL-
GRV$XQDVtORVSREUHVDYHFHVREWLHQHQPHQRVEHQH¿-
cios de la APS que los ricos.
Los pobres suelen recibir gran parte de su atención
DPEXODWRULD SHUVRQDO GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \ HVRV
VHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHODDWHQ-
ción ofrecida por el sector público. En muchas de las
reformas actuales de la tercera generación se incorporan
las ideas de responder más a la demanda, tratando cada
YH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUDORVSREUHV\KDFLHQGR
KLQFDSLp HQ HO DVSHFWR ¿QDQFLHUR LQFOXLGRV ORV VXEVL-
GLRV\QRVRORHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRU
público.
(QSDUWHUHÀHMDQORVSURIXQGRVFDPELRVSROtWLFRV\
HFRQyPLFRVTXHVHKDQYHQLGRSURGXFLHQGRHQHOPXQ-
GR /D DFHQWXDGD LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO HQ OD HFRQRPtD
SHUGtD FUHGLELOLGDG OR TXH FRQGXMR D OD YHQWD R OLTXL-
dación de las empresas del Estado, a la promoción de
PiVFRPSHWHQFLDWDQWRLQWHUQDFRPRH[WHUQDDODUHGXF-
ción de controles y reglamentaciones gubernamentales
y, en general, a dejar la situación librada a las fuerzas
GHO PHUFDGR 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD LGHROyJLFR HVWR
VLJQL¿FDEDDVLJQDUPD\RULPSRUWDQFLDDODFDSDFLGDGGH
GHFLVLyQ\ODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGR
SROtWLFR VLJQL¿FDED OLPLWDU ODV SURPHVDV \ ODV H[SHF-
WDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQKDFHUORVJRELHUQRVHQ
particular por conducto de los ingresos generales, para
23
FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGH¿QDQ-
FLDPLHQWR SULYDGR (Q ORV SDtVHV GHVDUUROODGRV KXER
cambios en otras áreas, tales como quién determina
cómo se utilizarán los recursos, y en los arreglos me-
diante los que se mancomunan los fondos y se paga a
ORVSURYHHGRUHV6HKDUHVSRQVDELOL]DGRDORVPpGLFRV
generales y los médicos de atención primaria, en su ca-
lidad de porteros del sistema sanitario, «no solo de la
salud de sus pacientes sino también de las consecuen-
cias más generales del uso de recursos para cualquier
tratamiento prescrito. En algunos países, esta función se
ha formalizado mediante el establecimiento de la asig-
nación de presupuestos por los médicos generales y los
médicos de atención primaria, por ejemplo, mediante la
asignación de fondos para el ejercicio de la medicina
JHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR\HQODV2UJDQL]DFLRQHVSDUD
HO0DQWHQLPLHQWRGHOD6DOXGHQORV(VWDGRV8QLGRV(O
SRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHVD
ORVDVHJXUDGRUHVTXHDFWXDOPHQWHHQ((88FRQWURODQ
en gran parte el acceso de los médicos a los pacientes
\YLFHYHUVD
En todo caso, está claro lo siguiente:
Š +R\ HO PXQGR HVWi H[SHULPHQWDQGR FRQ PXFKDV
YDULDQWHV\QRHVWiFODURFXiOHVODPHMRUPDQHUDGH
proceder.
Š1RH[LVWHXQPRGHORSDUDFRQVWUXLURUHFRQVWUXLUXQ
sistema de salud.
Š Sí parece haber algunas conclusiones claras acerca
GHODVRUJDQL]DFLRQHVODVUHJODV\ORVLQFHQWLYRVTXH
más contribuyen a que un sistema de salud utilice
sus recursos para alcanzar sus metas.
Al respecto, se hace referencia a que la declaración
GH$OPD$WD HQ  HQ SDUWLFXODU VX DUWtFXOR ƒ KD
sido tan poco concreta y tan polisémica, que no ha lo-
JUDGRVXVORDEOHVREMHWLYRVWUDQVIRUPDUORVVLVWHPDVGH
salud, en especial en los países pobres, con el objeti-
YRGHORJUDUVHUYLFLRVGHVDOXGFRPRORVGH,QJODWHUUD
)UDQFLD&XEDR&RVWD5LFDHQORVTXH\DHQDTXHOORV
PRPHQWRV VH YHQtD GHVDUUROODQGR XQD EXHQD DWHQFLyQ
VDQLWDULDHQHOSULPHUQLYHODSDUWLUGHODFRPELQDFLyQ
del uso racional y razonable de la tecnología, la coor-
dinación de las acciones sanitarias con otros sectores
de la sociedad, la participación de la gente en la toma
GH GHFLVLRQHV \ OD LQWHJUDFLyQ \ H[WHQVLyQ DUPyQLFD H
LQWHOLJHQWHGHODVH[SHULHQFLDVGHORV3URJUDPDVGH6D-
lud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud
nacionales.
'RV FRQMXQWRV GH UD]RQHV SRGUtDQ H[SOLFDUOR SRU
DMXVWDUVH PHMRU D VX YHUGDGHUD FDSDFLGDG ¿QDQFLHUD \ XQODGRXQDGH¿QLFLyQWDQSROLVpPLFDFRPRODGHO
de organización. concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permitió que
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH FXDOTXLHUFRQFHSFLyQSROtWLFDGHODVRFLHGDGGHVGHODV
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV YLVLRQHV XOWUDFRQVHUYDGRUDV \ QHROLEHUDOHV KDVWD SRVL-
ha sido el aumento considerable del interés por los me- FLRQHV SURJUHVLVWDV \ UHYROXFLRQDULDV OR XVDUD HQ VX
24 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SURSLREHQH¿FLRDSDUWLUGHXQDLQWHUSUHWDFLyQSDUWLFX-
lar que hacían de él en función de sus intereses. Para
algunos es sinónimo de atención general ambulatoria,
para otros atención cerca del hogar, en Inglaterra se la
considera como el campo de acción del médico general.
En otros países como Dinamarca incluye enfermeras y
otras personas que trabajan en salud. Para muchos es
implementación y desarrollo de la medicina familiar.
Pero, concretamente, lo que se decidió en Alma-Ata fue
que la estrategia metodológica para alcanzar la meta
SURSXHVWD©6DOXGSDUDWRGRVHQHOªHVOD$36/D
$36 HQ VX FRQWH[WR DPSOLR LQFOX\H WRGR OR TXH WLHQH
SRVLELOLGDGHVGHLQÀXLUHQODVDOXGHQIDWL]DQGRYDORUHV
FRPRODSURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
y la participación comunitaria.
La UNICEF y el fracaso de la
Atención Primaria de Salud
Segredo Pérez y col. publican un documento que des-
FULEH ODV GL¿FXOWDGHV KDOODGDV HQ OD DSOLFDFLyQ GH OD
HVWUDWHJLD GH $36 TXH QRV SDUHFH QHFHVDULR H[SRQHU
íntegramente.
De la Atención Primaria de
Salud Integral a la Selectiva
Por las razones que hemos comentado, el modelo de
Alma-Ata de Atención Primaria de Salud fue atacado
casi desde el principio. Este ataque surgió incluso del
mismo sector de la salud pública. Ya en 1979, antes
de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste
estructural fueran usados como argumento en contra,
Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundación
Rockefeller argumentaban que la versión integral de la
Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la
declaración de Alma-Ata era demasiado cara y dema-
siado poco realista. Si se querían mejorar las estadís-
ticas de salud, planteaban, habría que «apuntar» a los
JUXSRVGHDOWRULHVJRPHGLDQWHLQWHUYHQFLRQHVH¿FLHQWHV
elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervención
más limitada se conoce como Atención Primaria de Sa-
lud Selectiva (APS-S).
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus
conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social
y económico fue eliminada, de la misma forma que lo
fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacio-
nados con la salud en el planteamiento de los progra-
mas. Además, desapareció la piedra angular que era la
SDUWLFLSDFLyQ GH ODV FRPXQLGDGHV HQ OD SODQL¿FDFLyQ
decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin
contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se
redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de
alta prioridad, determinadas no por las comunidades
sino por expertos internacionales en salud. De esta for-
ma, la Atención Primaria de Salud Selectiva fue rápida-
mente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de
salud y muchas de las organizaciones internacionales
más grandes e importantes.
Los gobiernos de las minorías privilegiadas –con
intereses creados para mantener las desigualdades del
orden establecido– tenían pocas ganas de aplicar la
APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente
que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya
desde el principio hubo muchas voces importantes pro-
clamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los
mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a
apoyar a la APS-S.
Otro contratiempo para la Atención Primaria de
Salud Integral: la recesión mundial de los años 80. Los
años 80 trajeron una combinación de recesión mundial,
deuda externa sofocante, políticas de ajuste devastado-
ras, escalada de los gastos militares, empeoramiento
de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; y
cada uno de estos agravando a los otros en un círculo
vicioso. Los países subdesarrollados, en especial sus
ciudadanos más pobres, sufrieron grandes retrocesos
íWDQWRTXHHO81,&()DSRGyDORVFRPROD©GpFD-
GDGHODGHVHVSHUDQ]Dªí(QHO(VWDGR0XQGLDOGHOD
,QIDQFLD81,&()LQIRUPDTXH
x 'XUDQWH OD GpFDGD GH ORV  ORV LQJUHVRV PHGLRV
han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda
ÈIULFD\HQODPD\RUSDUWHGH$PpULFD/DWLQD Los
más afectados fueron familias que incluso antes de
la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para
la adecuada alimentación de sus hijos. En muchos
países [...] comienzan a detectarse indicios de un
aumento de la desnutrición.
x En los 37 países más pobres se han registrado [...]
reducciones del 50% en el gasto per cápita en aten-
ción de salud.
x En estos 37 países el gasto en educación bajó un
25%. Y en casi la mitad de los 103 países en desa-
rrollo con datos recientes se aprecia un descenso
en el porcentaje de niños y niñas de 6 a 11 años
escolarizados en la enseñanza primaria. Esto tiene
especial importancia para la salud, ya que el nivel
medio de educación femenina suele relacionarse
con la mortalidad infantil.
Ante estos crecientes obstáculos para el objetivo de
VDOXGSDUDWRGRVDFRPLHQ]RVGHORVHO81,&()VH
enfrentó a algunas decisiones difíciles. Una de las más
duras fue si fomentaría la Atención Primaria de Salud
,QWHJUDOROD6HOHFWLYD¢'HEHUtD81,&()FRQWLQXDUVX
dura batalla a favor de un planteamiento amplio y li-
berador como se anunciaba en Alma-Ata? O, ¿debería
QDYHJDU FRQ ORV YLHQWRV FRQVHUYDGRUHV GH OD GpFDGD
apuntándose a un planteamiento más selectivo que po-
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
dría contar más fácilmente con el apoyo de poderosos
JRELHUQRVLQVWLWXFLRQHV\IXHQWHVGH¿QDQFLDFLyQ"(UD
una elección difícil y crucial.
3RU GHVJUDFLD HO 81,&() FRPHQ]y D UHWLUDU VX
apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En
vez de renovar su petición de los años 70 de un orden
económico internacional más justo, expresada en la de-
FODUDFLyQGH$OPD$WDHO81,&()FRPHQ]yDKDEODU
de una «fuerza contraria que afecta a la infancia del
mundo: la continua recesión económica» como si las
políticas socialmente regresivas impuestas a los países
pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El
KHFKRGHTXHHO81,&()KDEODUDGHPRGL¿FDUORVDMXV-
tes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de
los ajustes en sí mismos, era equivalente a aceptar la
desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de
la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales
que incrementan la desigualdad y la pobreza no podrían
ser corregidas, se hizo más fácil argumentar que el obje-
tivo de Alma-Ata de «salud para todos» no era realista.
&ODUDPHQWHHO©FRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VR-
cial» resultaba inalcanzable para los cada vez más mi-
llones de personas viviendo en una pobreza espantosa.
,QFOXVRHOREMHWLYRPpGLFRGH©DXVHQFLDGHHQIHUPHGDGª
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de
salud y el incremento del hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dejó de ser una meta viable,
HO81,&()RSWySRUODVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
La Revolución en pro de la Supervivencia Infan-
til: una política de ajuste para la Salud: en 1983, el
81,&()DQXQFLyTXHHVWDEDDGRSWDQGRXQDQXHYDHV-
trategia diseñada para lograr una «revolución en pro
del desarrollo y la supervivencia infantil», a un costo
25
DxDGLHQGRSODQL¿FDFLyQIDPLOLDUVXSOHPHQWRVDOLPHQWL-
cios ()RRG6XSSOHPHQWV) y educación femenina. Aunque
ODUHVSXHVWDDODYHUVLyQOLPLWDGDGH*2%,KDEtDVLGR
HQWXVLDVWD OD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,))) KD WHQLGR
SRFRp[LWRHQWUHORVGRQDQWHV\ORVPLQLVWHULRVGHVDOXG
'HKHFKRHQODSUiFWLFDUHDO*2%,IXHDPHQXGRD~Q
más recortado. Muchas naciones limitaron sus princi-
pales campañas de supervivencia infantil a la terapia
GHUHKLGUDWDFLyQRUDOHLQPXQL]DFLRQHVTXHHO81,&()
comenzó a llamar los «dos motores» de la Revolución
en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos países in-
cluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en
sólo uno de estos «motores», descuidando el otro.
(QDSDULHQFLDHODUJXPHQWRGH81,&()DIDYRUGH
*2%,SDUHFHFRQYLQFHQWH%HQ:LVQHUIXHUWHFUtWLFRGH
*2%,ORKDUHVXPLGRHQFXDWURSDVRV
1. /RV UHFXUVRV ¿QDQFLHURV \ KXPDQRV SDUD OD$WHQ-
ción Primaria de Salud en los países pobres son
escasos, y se hacen más escasos por la persistente
crisis económica internacional.
2. Existen tecnologías sencillas, baratas y muy accesi-
bles para salvar vidas infantiles.
3. 7DPELpQ H[LVWHQ PpWRGRV SDUD SRSXODUL]DU HVWDV
tecnologías a bajo coste (por ejemplo, el «marke-
ting social»).
3RUORWDQWR*2%,GHEHUtDGHVHUSXHVWRHQPDUFKD
ya de manera prioritaria.
6LVHXVDHODSR\R¿QDQFLHUR\JXEHUQDPHQWDOFRPR
indicador determinante, la Revolución en pro de la Su-
SHUYLYHQFLD,QIDQWLOSXHGHYHUVHFRPRXQp[LWRFDVLLQ-
mediato. Los gobiernos protectores de las empresas de
ambos hemisferios, que apenas habían apoyado la APS
,QWHJUDOUHFLELHURQHO*2%,FRQHQWXVLDVPR86$,'\
HO%DQFR0XQGLDOSURPHWLHURQPD\RUD\XGDHFRQyPL-
accesible para los países pobres. &ODUDPHQWHGHQWURGHO
modelo de la APS-S, la Revolución en pro de la Super-
vivencia Infantil fue presentada como una versión más
SHU¿ODGDEDUDWD\IDFWLEOHGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de
las cada vez más deterioradas condiciones económicas.
Dirigida principalmente a niños menores de cinco años,
su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil
HQHO7HUFHU0XQGRHQHODxR&RQHVWH¿QGDED
prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la
VDOXGTXHHQLQJOpVIRUPDQHODFUyQLPR©*2%,ª RUDOVRQLQWHUYHQFLRQHVH¿FDFHV\EDUDWDVTXHSXHGHQ
x Monitorización (control) del crecimiento (Growth
Monitoring)
x Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation
therapy)
x Lactancia materna (Breastfeeding)
x Inmunización (Immunization)
(QUHVSXHVWDDODSUHRFXSDFLyQGHTXH*2%,SXGLH-
UDVHUGHPDVLDGRVHOHFWLYRHO81,&()DODxRVLJXLHQ-
WH UHFRPHQGy XQD YHUVLyQ DPSOLDGD ©*2%,)))ª
FDOD6DQWD6HGHEDVHFHQWUDOGHOD,JOHVLD&DWyOLFD
\ HO 5RWDU\ ,QWHUQDWLRQDO WDPELpQ VH VXELHURQ DO WUHQ
A mediados de los 80, prácticamente todos los países
subdesarrollados habían lanzado una campaña promo-
FLRQDQGRDOJXQDVRWRGDVODVLQWHUYHQFLRQHVGHO*2%,
No obstante, no todo el mundo ha estado contento
con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil.
*2%,KDVLGRFULWLFDGRSRUGDUDOWDSULRULGDGDXQDV
pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscuti-
blemente, las terapias de inmunización y rehidratación
ayudar a salvar la vida de muchos niños, aunque algu-
nas veces sólo de forma temporal. Muchos activistas so-
ciales y promotores de salud, sin embargo, argumentan
que el cambio desde una Atención Primaria de Salud
,QWHJUDODXQD6HOHFWLYD\DO*2%,IXHSDUDORVJRELHU-
nos y los profesionales de la salud una forma de evitar
profundizar en las causas sociales y políticas de la falta
de salud, para conservar así las desigualdades del or-
GHQHVWDEOHFLGR&RPRXQDXWRUDSXQWy©(OHIHFWRGH
26 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
esta [especie de] promoción de la APS-S bajo el para-
guas de la APS es mantener las intervenciones de salud
EDMR¿UPHFRQWUROPpGLFR\SRVSRQHUODQHFHVLGDGGH
un cambio social, económico y político a largo plazo».
(O81,&()KDUHFLELGRIXHUWHVFUtWLFDVSRUVXDFHS-
tación, aunque haya protestado a veces, de las «políticas
de ajuste» impuestas por los gobiernos y por haberse re-
signado a planteamientos muy limitados de atención de
VDOXG*HRUJH.HQWDXWRUGHThe Politics of Children Sur-
YLYDO (/DVSROtWLFDVGHVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO), señala que:
«Tal resignación no es la única respuesta posible.
Incluso adaptándose a las restricciones económicas de-
VDUUROODQGRWpFQLFDVEDUDWDVGHLQWHUYHQFLyQHQVDOXG
es posible resistir y luchar contra dichas restricciones.
En vez de limitarse a preguntar cómo pueden adaptar-
punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De
hecho, este es uno de los principales temas de este li-
bro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el
81,&()+D\WDQWRVSODQWHDPLHQWRVSDUDODVLQWHUYHQ-
ciones de salud como los hay para el desarrollo.
&RPRFRQODVHVWUDWHJLDVGHGHVDUUROORODVLQWHUYHQ-
ciones en salud nunca son políticamente neutrales: pue-
GHQSURPRYHULQGHSHQGHQFLD\DXWRVX¿FLHQFLDRSXHGHQ
IRPHQWDUGHSHQGHQFLD\SDVLYLGDG3XHGHQDSR\DUFXDO-
quier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepa-
UDUHOFDPLQRSDUDXQHVWDGRVRFLDOHTXLWDWLYRRSXHGHQ
VRVWHQHUXQRLQMXVWR\GHVSyWLFR/RVSODQL¿FDGRUHVGH
la salud deben ser prudentes para formular y poner en
SUiFWLFD LQWHUYHQFLRQHV TXH IDFLOLWHQ XQ FDPELR VRFLDO
SURJUHVLVWDHQYH]GHGL¿FXOWDUOR/DIDOWDGHLQWHQFLyQ
se los ciudadanos y los empleados de la salud pública,
XQRSXHGHWDPELpQSUHJXQWDUVHFyPRSRGUtDQYROYHUVH
¿UPHVGHIHQVRUHVGHVXFDXVDFXOWLYDQGRXQDEDVHGH
poder propia y haciendo notar sus exigencias».
Por representar un abandono del potencial más libe-
R GH FDSDFLGDG GHO 81,&() SDUD DEDUFDU OD GLPHQ-
VLyQSROtWLFDGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHVHQJUDQ
SDUWH OD UHVSRQVDEOH GH ORV LQVX¿FLHQWHV \ D PHQXGR
LQVRVWHQLEOHV UHVXOWDGRV GH VXV GLYHUVDV HVWUDWHJLDV GH
VXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
$QDU¿$VDPRD%DDKGLUHFWRU(MHFXWLYR$GMXQWRGH
UDGRUGHOD$36,DIDYRUGHOPiVOLPLWDGR\FRQVHUYDGRU
GHOD$366DOJXQRVFUtWLFRVKDQOODPDGRDOD5HYROX-
FLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLO©ODUHYROXFLyQ
TXHQRHVª8QDFRVDHVFLHUWDHODSR\RGHO81,&()
DOD$366HOHFWLYDDWUDYpVGHOD5HYROXFLyQHQSURGH
OD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOUHSUHVHQWDXQJUDQFDPELRGH
estrategia con profundas implicaciones políticas.
(O81,&()VHGH¿HQGHGHHVWDFUtWLFDLQVLVWLHQGRHQ
TXHOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOHV
compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa
OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG206UHFRQRFLy
en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar
ODLGHRORJtDGHPHUFDGRSUHGRPLQDQWHHQORVPLHQ-
WUDV TXH HO H[ GLUHFWRU GH OD HQWLGDG +DOIGDQ 0DKOHU
UHVSRQVDELOL]yD81,&()GHOIUDFDVRGHORVSODQHVGH
atención primaria.
Las confesiones e imputaciones fueron formuladas
en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en
%XHQRV$LUHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHVDQLWDULVWDVGH
SDtVHV\GHOD206OD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en
SURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOKDQVLGRDPHQXGRSXHVWDV
en práctica de la misma forma que la atención médica ofre-
cida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados
SUHYLVLEOHVHOWUDWDPLHQWRIXHDSOLFDGRFRQp[LWRSHURHO
SDFLHQWHPXULy3XHVWRTXHODVPHGLGDVGHOD5HYROXFLyQ
HQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOQRFRPEDWHQDGHFXDGD-
mente las causas sociales fundamentales que contribuyen a
ODPXHUWHGHORVQLxRVVRQPXFKRPHQRV©YLGDHIHFWLYDVª
GHFRPRTXHVHUtDQVLVHDFRPSDxDUDQGHXQDHVWUDWHJLD
PiVLQWHJUDO(QVXVHVFULWRV81,&()FRQWLQ~DVHxDODQGR
las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de
VDOXGUHDOHVTXHIRPHQWDODVHYLWDQFXLGDGRVDPHQWH(VWR
VLWXDUtDDO81,&()HQXQDSRVLFLyQGHEDMRULHVJRSROtWLFR
3HUR¢TXpSDVDFRQORVQLxRV"
Creemos que las medidas de salud incluidas en la
LQLFLDWLYD HQ SUR GH OD 6XSHUYLYHQFLD ,QIDQWLO SRGUtDQ
KDFHUPiVSRUVDOYDUYLGDV3HURSDUDTXHHVWRRFXUUD
estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas
en práctica de una forma integral y liberadora. Cuando
es controlada por los consumidores, la promoción de la
salud puede ser un componente importante, e incluso
GHOD6DOXG23681,&()\OD&(3$/
©/DDWHQFLyQSULPDULDDYDQ]yFRQOD206SHUROD
OMS también fue parte del problema cuando en la déca-
GDGHOFRPSUHQGLPRVTXHQRDOFDQ]DUtDPRVORVREMH-
WLYRVDPELFLRVRVTXHQRVKDEtDPRVSURSXHVWR\FDtPRV
en la indeferencia o el pánico, declaró Asamoa-Baah, al
iniciarse la conferencia.
El director de la OMS aseguró que algunas institu-
ciones y algunos países perdieron la fe en la atención
SULPDULDGHODVDOXGGXUDQWHORV
3HURFRQ¿yHQTXHHOFRQJUHVRGH%XHQRV$LUHVUH-
~QDDXQDJDOD[LDGHHVWUHOODVTXHDSRUWDQPLODxRVGH
H[SHULHQFLDFRPRSDUDUHFXSHUDUODLQLFLDWLYDDJUHJyHO
ghanés Asamoa-Baah.
$ VX YH] +DOIGDQ 0DKOHU SUHVLGHQWH GH OD 206
durante tres períodos y titular de la organización duran-
WH OD$VDPEOHD GH$OPD$WD GH  TXH PDUFy XQD
bisagra en la atención de la salud primaria, mencionó
D 81,&() FRPR XQD GH ODV FDXVDV GHO IUDFDVR GH ODV
REMHWLYRVWUD]DGRVHQDTXHOODRSRUWXQLGDG
81,&()FDPELyHQVHJXLGDGHRULHQWDFLyQ\DEDQ-
donó las ideas de Alma-Ata», dijo Mahler al periodis-
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 27

PR8QDHQWUHYLVWDGLULJLGDDORVPHGLRVGHFRPXQLFD- fue exactamente lo que ocurrió en Alma-Ata. Era un

FLyQH[SUHVDFLUFXQVWDQFLDGDPHQWHVXRSLQLyQVREUHOD
HYROXFLyQGHOD$36\VXVUHFXHUGRVVREUH$OPD$WD en el sentido de que las personas querían acometer
w(QOD6HFUHWDUtDGHOD&RQIHUHQFLDPLVFROHJDV\\R
estábamos convencidos de que necesitábamos más
tiempo para preparar documentos de información
JHQHUDO D OR FXDO VH RSXVR HO &RQVHMR (MHFXWLYR
cuando acordó que la conferencia debía celebrarse
en 1978. Mirando hacia atrás, me complace que nos
demolieran.
wDe muchos países. Numerosos documentos pro-
cedían de organizaciones no gubernamentales
clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino
algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante
los meses de preparación y en la propia conferen-
cia. No obstante, la impresión predominante era
que «debíamos llegar a un consenso».
No fue fácil. Por ejemplo, el incluir la «SODQL¿FD-
ción familiar» junto con la «atención maternoinfan-
til» en la Declaración hizo que todo se viniera aba-
MR3HURJUDFLDVDODYROXQWDGGHKDFHUXQVDFUL¿FLR
por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un
21*7DPELpQIXHLPSRUWDQWHXQDSXEOLFDFLyQGH
la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en
LQIRUPDFLyQIDFLOLWDGDSRUGLVWLQWRVSDtVHV21*H
LQVWLWXFLRQHV'HVSXpVGHVXFUHDFLyQOD2UJDQL]D-
ción Mundial de la Salud (OMS) prestó durante mu-
chos años gran atención a las enfermedades trans-
misibles. Eso fue durante la guerra fría, cuando
las superpotencias competían siempre para ocupar
HO SULPHU SXHVWR /RV (VWDGRV 8QLGRV GH $PpULFD
apoyaron la erradicación del paludismo y la Unión
6RYLpWLFDDERUGyODHUUDGLFDFLyQGHODYLUXHOD
Muchos de los miembros de la Secretaría de la OMS
eran grandes partidarios de prestar mayor atención
a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el
decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron
a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su par-
te a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la
6HFUHWDUtDGHOD206FRPHQ]ySRU¿QDEXVFDUXQ
equilibrio entre los programas verticales (centra-
dos en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal
(centrado en los sistemas de salud).
w+XERFRQÀLFWRHQWUHHOHQIRTXHSRSXODUEDVDGRHQ
la comunidad, sobre la atención primaria de salud,
DSR\DGR SRU 21* \ DOJXQRV IXQFLRQDULRV GH OD
OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de
VDOXG GHIHQGLGRSRU OD 8QLyQ 6RYLpWLFD1R SXHGH
haber un enfoque sin el otro, deben combinarse.
1R VyOR OD 8QLyQ 6RYLpWLFD VLQR PXFKRV (VWDGRV
Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre
sistemas de salud. La atención primaria de salud no
WHQGUip[LWRVDOYRTXHSRGDPRVFRQVHJXLUODSDUWL-
cipación de personas, familias y comunidades, pero
esta participación comunitaria sólo funcionará si se
tiene el apoyo del sistema de salud.
wEsperaba que se convirtiera en la conferencia más
GHFLVLYDTXHOD206KDEtDRUJDQL]DGRGHVSXpVGH
su fundación [1948]. Pero la Secretaría deseaba lo-
grar un consenso, lo cual era vital. Aquello no im-
plicaba tratar de convencer a nuestros adversarios
de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos
a ellos con un mayor grado de comprensión. Esto
consenso espiritual. Es asombroso cuánto se criticó
HVWHFRQVHQVRGHVSXpV&DGDYH]TXHSUHJXQWDEDD
esos detractores:
«¢+DEpLV OHtGR UHDOPHQWH OD GHFODUDFLyQ \ HO LQ-
forme de Alma-Ata?», la mayoría decía: «¢4XLpQ
leería esa basura?» Incluso entre el personal de la
OMS, sólo algunos se molestaron realmente en leer-
la y releerla.
w
+D\XQPRPHQWRGHOD&RQIHUHQFLDTXHQXQFDRO-
YLGDUp $ VX WpUPLQR XQD MRYHQ PpGLFD DIULFDQD
vestida con un precioso atuendo africano leyó en
voz alta la Declaración de Alma-Ata. Muchas per-
sonas tenían lágrimas en los ojos. Nunca creímos
que llegaríamos tan lejos. Aquel fue un momento
sagrado. Para la mayoría de las personas, Alma-
Ata fue una verdadera revolución de pensamiento.
La salud para todos es un sistema de valores, cuyo
FRPSRQHQWH HVWUDWpJLFR OR FRQVWLWX\H OD DWHQFLyQ
primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de
saber adónde quiere que le lleven sus valores, y ahí
es donde teníamos que aplicar la estrategia de aten-
FLyQ SULPDULD ,QPHGLDWDPHQWH GHVSXpV KXER XQD
especie de júbilo. Algunos sugieren que no se hizo
QDGDGHVSXpVGHDTXHOORSHURHVRHVWHUULEOHPHQ-
WHLQMXVWRVLXQRYHTXpKLFLHURQODVUHJLRQHV\ORV
Estados Miembros de la OMS en los primeros años
que siguieron.
Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS
progresaron de forma sustantiva. Pero disponían
GH PiV UHFXUVRV 7DPELpQ ÈIULFD KDEtD SXHVWR HQ
marcha algunos de los ejemplos más asombrosos de
atención primaria de salud, por ejemplo en Mozam-
bique, mientras que los esfuerzos de otros países se
vieron lentamente erosionados por el clima político
y económico que imperaba. Años más tarde, la OMS
registró y siguió ejecutando el consenso de Alma-
Ata, obteniendo diversos resultados positivos en di-
ferentes regiones y países.
w
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia so-
FLDO(VHHVHOPRWLYRGHTXHGHVSXpVGH$OPD$WD
en 1978, todo parecía posible. Luego se produjo un
28 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VHULRUHYpVFXDQGRHO)RQGR0RQHWDULR,QWHUQDFLR-
nal (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estruc-
tural con todo tipo de privatizaciones, lo que provo-
có escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y
debilitó el compromiso con la estrategia de atención
primaria. Las regiones de la OMS seguían luchan-
GRHQORVSDtVHVSHURQRVHREWXYRDSR\RGHO%DQ-
co Mundial ni del FMI. Y la mayor decepción fue
cuando algunos organismos de las Naciones Unidas
pasaron a un enfoque «selectivo» de la atención pri-
maria de salud. Eso nos llevó a empezar desde cero.
Habíamos empezado con programas de atención
de salud selectivos, centrados en una única enfer-
medad, como el paludismo y la tuberculosis, en los
decenios de 1950 y 1960. A continuación tuvimos
este despertar espiritual e intelectual que salió de
Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la
propuesta de atención primaria de salud volvieron
una vez más al antiguo enfoque selectivo. Quizás,
paradójicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos
el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las
personas pensaran demasiado en la selección, en
lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud
para todos.
w
La Declaración hizo más que responder a mis ex-
pectativas y superó con creces las expectativas de
ORVJRELHUQRVODV21*\ODVSHUVRQDVLPSOLFDGDV
Nunca se ha concedido tanta importancia a la sa-
lud. La salud sólo es completa para quienes la ven
a la luz completa, y está fragmentada para quienes
la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba
omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La
Declaración tuvo tremendas repercusiones inme-
diatas, dado que las personas abandonaron Alma-
Ata con la convicción de que habían participado en
una revolución sanitaria.
w
La atención primaria de salud es ahora más necesa-
ria que nunca, y no sólo porque se ha de encontrar
el que «la salud es un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia
GHDIHFFLRQHVRHQIHUPHGDGHVª±XQDGH¿QLFLyQTXH
IXHULGLFXOL]DGDSRUQXPHURVRVSURIHVLRQDOHVPpGL-
FRV$SR\R¿UPHPHQWHORTXHDKRUDHVWiKDFLHQGR
OD 206 &RQVLGHUR H[FHSFLRQDOPHQWH YDOLHQWH HO
KHFKRGHTXHOD'LUHFWRUD*HQHUDOGHOD206>'UD
0DUJDUHW&KDQ@KD\DFRPHQ]DGRHOGHEDWHFRQORV
Estados Miembros sobre cómo revitalizar la aten-
ción primaria de salud.
Declaración regional sobre las nuevas
orientaciones de la Atención Primaria
de la Salud (Declaración de Montevideo
26/30 de septiembre de 2005)
Renovación de la Atención
Primaria de la Salud en las Américas
(VWDHYROXFLyQGHOD$36FRQWRGDVVXVLPSOLFDQFLDV
GLVFXVLRQHVH[SHULHQFLDVGLYHUVDV\UHVXOWDGRVHLPSDF-
WRVGLVtPLOHVOOHYyDOD236206DUHQRYDUHOWUDEDMR
en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento
KRPyQLPRSXEOLFDGRHQMXOLRGH
'LFHVX5HVXPHQ(MHFXWLYR©'HVGHKDFHPiVGH
DxRVVHUHFRQRFHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGFRPR
uno de los componentes fundamentales de un sistema
GHVDOXGHIHFWLYR/DVH[SHULHQFLDVHQSDtVHVGHVDUUROOD-
GRV\HQYtDVGHGHVDUUROORGHPXHVWUDQTXHOD$36SXH-
GH LQWHUSUHWDUVH \ DGDSWDUVH D XQD DPSOLD YDULHGDG GH
FRQWH[WRV SROtWLFRV VRFLDOHV FXOWXUDOHV \ HFRQyPLFRV
/D VLWXDFLyQ DFWXDO UHTXLHUH GH XQ H[DPHQ H[KDXVWLYR
GHOD$36íWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFWLFDíDVt
como de una mirada crítica acerca de cómo puede re-
novarseFRQHO¿QGHTXHUHÀHMHPHMRUODVQHFHVLGDGHV
contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de
la población. Este documento, escrito por mandato de
los Estados Miembros de la Organización Panamerica-
la forma de vincular lo que aconteció durante los
primeros años que siguieron a Alma-Ata y lo que
existe ahora. Sigue habiendo una memoria de aten-
ción primaria de salud en las regiones y los Estados
0LHPEURVGHOD206\HQWUHODV21*TXHDSR\DQD
la OMS que puede volver a impulsarse.
w
El objetivo no era erradicar todas las enfermedades
y dolencias para el año 2000; sabíamos que eso ha-
bría sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la
atención del mundo en las desigualdades sanitarias
y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud,
distribuido equitativamente en todo el mundo.
w
La OMS está empezando algo muy importante.
5HJUHVDDODPDUDYLOORVDGH¿QLFLyQGHVDOXGGHOD
OMS. Si las personas la hubieran respetado más,
QDGHOD6DOXG236PHGLDQWHXQDUHVROXFLyQGH
GH¿QHODSRVLFLyQGHOD236FRQUHVSHFWRDODSURSXHVWD
GHUHQRYDFLyQGHOD$366XREMHWLYRHVDSRUWDULGHDV
\UHFRPHQGDFLRQHVTXHKDJDQSRVLEOHHVWDUHQRYDFLyQ
\D\XGHQDIRUWDOHFHU\GDUQXHYRtPSHWXDOD$36GH
forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de
VDOXGPiVDOOiGHOSUy[LPRFXDUWRGHVLJOR«
/D206KDYHQLGRSURPRYLHQGROD$36GHVGHDQ-
WHVGHIHFKDHQODTXHVHDGRSWyFRPRHVWUDWHJLD
FHQWUDOSDUDDOFDQ]DUHOREMHWLYRGH©6DOXGSDUD7RGRVª
Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drás-
WLFDPHQWH(OSURSyVLWRGHODUHQRYDFLyQGHOD$36HV
UHYLWDOL]DUODFDSDFLGDGGHWRGRVORVSDtVHVGHRUJDQL]DU
XQDHVWUDWHJLDFRRUGLQDGDHIHFWLYD\VRVWHQLEOHTXHSHU-
PLWDUHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXGH[LVWHQWHVDIURQWDU
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
ORV QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG \ PHMRUDU OD HTXLGDG (O
REMHWLYR~OWLPRGHXQHVIXHU]RGHHVWDQDWXUDOH]DHVOR-
grar mejoras sostenibles en salud para toda la población.
(QWUHODVUD]RQHVTXHMXVWL¿FDQODUHQRYDFLyQGHOD
$36VHHQFXHQWUDQORVQXHYRVGHVDItRVHSLGHPLROyJLFRV
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los
GLVWLQWRVHQIRTXHVGHOD$3VHOGHVDUUROORGHQXHYRVFR-
nocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que
SXHGHQLQFRUSRUDUVHSDUDLQFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGH
la APS; el reconocimiento creciente de la APS como es-
trategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para
reducir las desigualdades en materia de salud; y, por úl-
timo, el creciente consenso respecto a que la APS es
un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de
salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia re-
QRYDGD GH$36 HV XQD FRQGLFLyQ HVHQFLDO SDUD ORJUDU
REMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHOLQWHUQDFLRQDOFRPRORV
contenidos en la Declaración del Milenio de las Nacio-
QHV 8QLGDVORV REMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR X
29
UH¿HUHDODVDOXGFXHVWLyQGHLPSRUWDQFLDFODYHSDUDOD
UHQRYDFLyQGHOD$363RUHMHPSORHOGHODPRUWD-
OLGDGPDWHUQDDIHFWDDOGHODSREODFLyQPiVSREUH
de los países; en algunos de ellos, la diferencia en la es-
SHUDQ]DGHYLGDHQWUHORVPiVULFRV\ORVPiVSREUHVKD
OOHJDGRDVHUGHFDVLDxRV/DGLVWULEXFLyQGHVLJXDO
GHODVQXHYDVDPHQD]DVSDUDODVDOXG\GHVXVIDFWRUHV
GHULHVJRKDDJUDYDGRWRGDYtDPiVODVGHVLJXDOGDGHVHQ
materia de salud, tanto al interior de los países como
entre los diferentes países. El aumento de las desigual-
dades no sólo representa el fracaso del sistema de sa-
OXG VLQR TXH VHxDOD OD LQFDSDFLGDG GH ODV VRFLHGDGHV
de abordar las causas subyacentes de los problemas de
salud y de la injusta distribución en ellas.
A medida que nuestra comprensión de la salud se ha
ampliado, también lo ha hecho el reconocimiento de las
OLPLWDFLRQHVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWUDGLFLRQDOHVSDUD
responder a las necesidades de la población. Para mu-
chos en la Región, «la salud es un fenómeno con impli-
caciones sociales, económicas y políticas y, sobre todo,
un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre-
2'0DVtFRPRSDUDDERUGDUODVFDXVDVIXQGDPHQWD-
OHVGHODVDOXGíWDOFRPRKDGH¿QLGROD&RPLVLyQGHOD
206VREUHORV'HWHUPLQDQWHV6RFLDOHVGHOD6DOXGí\
SDUDFRGL¿FDUODVDOXGFRPRXQGHUHFKRKXPDQRFRPR
han articulado algunas constituciones nacionales, gru-
SRV GH OD VRFLHGDG FLYLO \ RWURV 3DUD UHQRYDU OD$36
será necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, apro-
YHFKDUDOPi[LPRODVOHFFLRQHVDSUHQGLGDV\ODVH[SH-
riencias acumuladas durante más de un cuarto de siglo,
además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la
práctica de la APS para estar en disposición de afrontar
los desafíos del siglo XXI.
Persisten desafíos considerables: algunas enfermeda-
des infecciosas, como la tuberculosis, continúan siendo
importantes problemas de salud: la infección por el VIH/
SIDA es una amenaza continua en casi todos los países de
la Región, y están aumentando las enfermedades no trans-
PLVLEOHV$GHPiV OD 5HJLyQ KD H[SHULPHQWDGR FDPELRV
económicos y sociales generalizados que han tenido gran
repercusión en la salud. Estas transformaciones incluyen
DVSHFWRVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQORVFDP-
ELRVHQODGLHWD\ODDFWLYLGDGItVLFDODGLIXVLyQGHODLQIRU-
mación, la urbanización, y el deterioro de las estructuras
sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o
indirectamente, ha condicionado una serie de problemas
de salud como la obesidad, la hipertensión y las enferme-
GDGHVFDUGLRYDVFXODUHVHODXPHQWRGHORVWUDXPDWLVPRV\
ODYLROHQFLDORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHOFRQVXPR
de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de de-
sastres naturales y de infecciones emergentes.
(VWDVWHQGHQFLDVVHSURGXFHQHQHOFRQWH[WRGHXQ
empeoramiento global de las desigualdades en lo que se
]DODH[SORWDFLyQODYLROHQFLD\ODLQMXVWLFLDHVWiQHQWUH
las causas más importantes de los problemas de salud
TXH DIHFWDQ D OD JHQWH SREUH \ PDUJLQDGDª ,QYHVWLJD-
ciones recientes han dilucidado las complejas relaciones
TXHH[LVWHQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVHFRQyPL-
cos, políticos y ambientales de la salud y su distribución
en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque
SDUDPHMRUDUODVDOXGGHEHDUWLFXODUVHHQXQFRQWH[WRVR-
cioeconómico y político más amplio y ha de colaborar
con múltiples sectores y actores.
En la mayoría de los países de las Américas se han
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-
WD ~OWLPRV DxRV HQWUH ODV UD]RQHV TXH KDQ SURSLFLDGR
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos,
ORV VHUYLFLRV LQH¿FLHQWHV \ GH HVFDVD FDOLGDG ODV UHV-
tricciones en los presupuestos públicos, el desarrollo de
QXHYDVWHFQRORJtDV\ORVFDPELRVSURGXFLGRVHQHOURO
GHOHVWDGR$SHVDUGHODVHQRUPHVLQYHUVLRQHVHIHFWXD-
das, los resultados de la mayoría de las reformas han
VLGROLPLWDGRVFRQWUDGLFWRULRVRLQFOXVRQHJDWLYRVHQOR
TXHVHUH¿HUHDODPHMRUDGHODVDOXG\ODHTXLGDG
Aunque sólo algunos pocos países han aplicado una
HVWUDWHJLDGH$36LQWHJUDODQLYHOQDFLRQDOSDUHFHTXH
otros están empezando a inclinarse por enfoques más
LQWHJUDOHVGDQGROXJDUDPXFKDVH[SHULHQFLDVDSHTXH-
xDHVFDODDORODUJRGHOD5HJLyQ
9DULRVREVHUYDGRUHVKDQLQWHQWDGRH[SOLFDUSRUTXp
la APS GL¿HUH tanto de un país a otro. En la Región de las
$PpULFDVHQSDUWLFXODUQRHVH[WUDxRHQFRQWUDUGLIHUHQ-
WHVSXQWRVGHYLVWDVREUHOD$36GHELGRDODVSHFXOLDUL-
dades del desarrollo histórico de la salud y la atención a
la salud, así como al legado de diferentes sistemas polí-
30 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WLFRV\VRFLDOHV2WURVVXJLHUHQTXHODH[SOLFDFLyQDHVWD
GLYHUJHQFLDVHHQFXHQWUDHQODVGH¿QLFLRQHVDPELFLRVDV
\DOJRYDJDVGHOD$36FRQWHQLGDVHQOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WD DOJXQRV D¿UPDQ TXH PLHQWUDV TXH PXFKDV
LQLFLDWLYDVHIHFWLYDVGH$36VHGHVDUUROODURQHQORVDxRV
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal
se distorsionó debido a los cambios de orientación que
adoptaron las agencias internacionales de salud y a los
procesos de globalización. Independientemente de las
FDXVDV¿QDOHVORFLHUWRHVTXHWUDV$OPD$WDHOFRQFHS-
to de APS se fue ampliando y haciendo más confuso, y
la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se
habían propuesto.
DOFDQ]DU VXV REMHWLYRV \ VHU VX¿FLHQWHPHQWH ÀH[LEOHV
FRPRSDUDDGDSWDUVHDORVQXHYRVGHVDItRVTXHYD\DQ
surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que
OD$36HVDOJRPiVTXHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
VDOXG HQ VHQWLGR HVWULFWR VX p[LWR GHSHQGH GH RWUDV
funciones del sistema de salud y de otros procesos so-
ciales.
8QDHVWUDWHJLDSDUDUHQRYDUOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud incluirá:
x Completar la implementación de la APS allí donde
HVWHSURFHVRKD\DIDOODGRODDJHQGDLQFRQFOXVDGH
3RUWRGDVHVDVUD]RQHVHOFRQFHSWRUHQRYDGRGHOD
APS debe propugnar más enérgicamente un enfoque ra-
]RQDGR\EDVDGRHQODHYLGHQFLDTXHSHUPLWDORJUDUXQD
DWHQFLyQXQLYHUVDOLQWHJUDOHLQWHJUDGD(VWRQRTXLHUH
GHFLUTXHVHGHEDQLQWHUUXPSLUWRGRVORVSURJUDPDVYHU-
ticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los
SURJUDPDVYHUWLFDOHVVRQQHFHVDULRVFRQIUHFXHQFLDSDUD
atender brotes o «problemas de salud que afecten en tal
alta proporción a la población que constituyan un factor
que entorpezca de forma considerable el desarrollo eco-
QyPLFR\VRFLDOGHXQSDtVª«
'H¿QLPRV XQ VLVWHPD GH VDOXG EDVDGR HQ OD $36
como un enfoque amplio de la organización y operación
de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan-
]DUHOPD\RUQLYHOGHVDOXGSRVLEOHVXSULQFLSDOREMHWL-
YRDOWLHPSRTXHPD[LPL]DODHTXLGDG\ODVROLGDULGDG
GHOVLVWHPD8QVLVWHPDGHWDOQDWXUDOH]DVHJXtDSRUORV
principios propios de la APS tales como dar respuesta
a las necesidades de salud de la población, orientación
hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas
de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, partici-
SDFLyQHLQWHUVHFWRULDOLGDG«
/DHVHQFLDGHODGH¿QLFLyQUHQRYDGDGHOD$36VLJXH
siendo la misma que la de la Declaración de Alma-Ata.
6LQHPEDUJRODQXHYDGH¿QLFLyQVHFHQWUDHQHOVLVWHPD
de salud en su conjunto; incluye a los sectores público,
SULYDGR\VLQ¿QHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHSDUDWRGRVORV
SDtVHV'LVWLQJXHHQWUHYDORUHVSULQFLSLRV\HOHPHQWRV
subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prin-
FLSLRV QXHYRV FRPR OD VRVWHQLELOLGDG \ OD RULHQWDFLyQ
hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un
FRQMXQWRHVWLSXODGRGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DTXHpVWRV
deben ser congruentes con las necesidades locales en
materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se
GH¿QDSRUWLSRVHVSHFt¿FRVGHSHUVRQDOGHVDOXGSXHVWR
que los equipos que trabajan en la APS deben determi-
narse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefe-
UHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
ODVDOXGJDUDQWL]DQGRHOGHUHFKRGHWRGRVORVFLX-
dadanos a la salud y al acceso XQLYHUVDOSURPRYLHQ-
GRDFWLYDPHQWHODHTXLGDGHQPDWHULDGHVDOXG\OD
PHMRUDGHORVLQGLFDGRUHVGHVDOXG\FDOLGDGGHYLGD
tanto en términos absolutos como en su distribución.
x )RUWDOHFHUOD$36SDUDDIURQWDUORVQXHYRVGHVDItRV
DWUDYpVGHODPHMRUDGHODVDWLVIDFFLyQGHORVFLX-
GDGDQRV \ GH ODV FRPXQLGDGHV FRQ ORV VHUYLFLRV \
ORVSURYHHGRUHVGHVDOXGODPHMRUDGHODFDOLGDGGH
la atención y la gestión, y el fortalecimiento de las
políticas, el entorno y las estructuras institucionales
necesarias para lograr la realización plena de todas
las funciones del sistema de salud.
x Incorporar la APS en una agenda más amplia de
equidad y desarrollo humano, mediante la articula-
FLyQGHODUHQRYDFLyQGHOD$36FRQORVHVIXHU]RV
SDUDIRUWDOHFHUORVVLVWHPDVGHVDOXGSURPRYLHQGR
las mejoras sostenibles de la participación comuni-
WDULD\ODFRODERUDFLyQLQWHUVHFWRULDOHLQYLUWLHQGRHQ
el desarrollo de los recursos humanos.
7RGRHOORUHTXHULUiDSUHQGHUGHODVH[SHULHQFLDVSR-
VLWLYDV\QHJDWLYDVGHVDUUROODUXQDHVWUDWHJLDGHDERJD-
cía y articular las responsabilidades y los roles de los
países, las organizaciones internacionales y los grupos
GH OD VRFLHGDG FLYLO LQYROXFUDGRV HQ HO SURFHVR GH UH-
QRYDFLyQ
(QWUHORVIDFWRUHVLGHQWL¿FDGRVFRPRbarreras a la
LPSOHPHQWDFLyQ HIHFWLYD GH OD$36 VH HQFXHQWUDQ ODV
GL¿FXOWDGHV LQKHUHQWHV D OD WUDQVIRUPDFLyQ GHO VHFWRU
VDOXG GHVGH ORV HQIRTXHV FXUDWLYRV íHQ HO PDUFR KRV-
SLWDODULRí KDVWD ORV SUHYHQWLYRV íHQ HO iPELWR GH OD
comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la seg-
mentación y la fragmentación de los sistemas de salud,
la falta de compromiso político, la coordinación inade-
cuada entre las comunidades y las entidades locales,
QDFLRQDOHV \ DJHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV LQFOX\HQGR ODV
SROtWLFDVGHDMXVWH\HOpQIDVLVHQORVSURJUDPDVYHUWLFD-
Esta estrategia está destinada a guiar la transfor- OHVODXWLOL]DFLyQLQDGHFXDGDGHODLQIRUPDFLyQORFDO\
mación de los sistemas de salud de manera que puedan la escasa cooperación intersectorial.
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
El clima económico también se cita como un factor
limitante, dados los cambios en las ideologías econó-
micas y políticas y la inestabilidad de las condiciones
macroeconómicas que suelen conducir a la subinversión
en servicios y sistemas de salud/DLQYHUVLyQHQUHFXU-
sos humanos se considera un área esencial que requiere
DWHQFLyQGDGRTXHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
depende en gran medida de quienes trabajan en ellos.
El personal de salud debe recibir una capacitación in-
WHJUDO GHVGH HO SXQWR GH YLVWD WpFQLFR \ KXPDQtVWLFR
VX GHVHPSHxR QR VyOR GHSHQGH GH VXV FRQRFLPLHQWRV
y habilidades, sino también de su entorno de trabajo y
GH ODV SROtWLFDV GH LQFHQWLYRV DSURSLDGDV WDQWR D QLYHO
local como global. También se ha llamado la atención
VREUHODHVFDVH]GHOSHUVRQDOGHHQIHUPHUtDDQLYHOLQ-
ternacional y su distribución desigual, además de las
GL¿FXOWDGHVSDUDFRQVHUYDUORGHELGRJHQHUDOPHQWHDODV
FRQGLFLRQHVGHHPSOHRSRFRDWUDFWLYDV\DODVSROtWLFDV
internacionales que tienden a estimular su emigración
KDFLDORVSDtVHVPiVGHVDUUROODGRV(VSHFt¿FDPHQWHHQ-
WUHQRVRWURVODIDOWDGHDFRPSDxDPLHQWRSUHVXSXHVWDULR
de las decisiones políticas y la falta de recurso humano
31
\ODH¿FLHQFLDHQODPDQHUDHQTXHVHXVDEDQORVUHFXU-
VRV/DDWHQFLyQSULPDULDDGRSWyXQDYLVLyQKROtVWLFDGH
la salud que iba mucho más allá del limitado modelo
médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de
la mala salud y de la enfermedad escapaban al control
del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordar-
VH D WUDYpV GH XQ HQIRTXH DPSOLR TXH DEDUTXH D WRGD
OD VRFLHGDG 'H HVH PRGR FXPSOLUtD YDULRV REMHWLYRV
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la
HTXLGDG\PHMRUDUHQRUPHPHQWHODH¿FDFLDGHORVVLV-
temas de salud.
Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los paí-
VHVPiVGHVDUUROODGRVQRDOFDQ]DQHVRVREMHWLYRV$XQ-
que se han realizado notables progresos para mejorar la
VDOXGOXFKDUFRQWUDODHQIHUPHGDG\DODUJDUODYLGDODV
personas no están satisfechas con los sistemas de salud
TXHH[LVWHQHQWRGRHOPXQGR8QDGHODVPD\RUHVSUH-
RFXSDFLRQHVVHUH¿HUHDOFRVWRGHODDWHQFLyQGHVDOXG
6H WUDWD GH XQD SUHRFXSDFLyQ UHDOLVWD \D TXH  PL-
OORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORVDxRVDO
FRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD8QQ~PHURD~QPD\RUGH
personas no puede acceder a ningún tipo de atención
SRUHMHPSORHQIHUPHUDVKDQGHPRVWUDGRVHUOLPLWDQWHV de salud.
H[WUHPRVSDUDHOIRUWDOHFLPLHQWRGHODHVWUDWHJLD El problema radica en que los sistemas de salud y
0DFLQNR\FROH[SUHVDQDOUHVSHFWRTXHXQ
DUJXPHQWRGHSHVRSDUDDERJDUDIDYRUGHODUHQRYDFLyQ
es subrayar que la Declaración del Milenio y la APS
son estrategias complementarias. La APS es un méto-
GRHVHQFLDOSDUDORJUDUORV2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO
Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe
FRPR XQD LQVWLWXFLyQ VRFLDO TXH UHÀHMD ORV YDORUHV GH
ODVRFLHGDG\SHUPLWHOOHYDUDODSUiFWLFDHOGHUHFKRD
DOFDQ]DU HO JUDGR Pi[LPR GH VDOXG SRVLEOH &DOFXODQ
TXH ORJUDU HVRV REMHWLYRV SXHGH OOHYDU XQRV  DxRV
WHQLHQGRHQFXHQWDTXHORVGRVSULPHURVDxRVVHGHVWL-
narán a analizar la situación y el resto a desarrollar las
OtQHDVHVSHFt¿FDVGHDFFLyQ/DVOtQHDVHVWUDWpJLFDVGH-
EHQHVWDEOHFHUVHDQLYHOQDFLRQDOVXEUHJLRQDOUHJLRQDO
y mundial.
Informe sobre la salud en el mundo
2008 – «La Atención Primaria de la
Salud, más necesaria que nunca».
Organización Mundial de la Salud
Introducción
+DFHDxRVODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSUHVHQWy
FRPRXQFRQMXQWRGHYDORUHVSULQFLSLRV\HQIRTXHVGHV-
tinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
GHVIDYRUHFLGDV(QWRGRVORVSDtVHVRIUHFtDXQDPDQHUD
de mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud
ORVSURJUDPDVGHGHVDUUROORGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWL-
GRHQXQPRVDLFRGHFRPSRQHQWHVGLVSDUHV(OORVHHYL-
GHQFLDHQODH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSDtVHVULFRV
y en los programas impulsados por donantes y centrados
HQXQDVRODHQIHUPHGDGGHORVSDtVHVSREUHV8QDJUDQ
SURSRUFLyQGHORVUHFXUVRVVHGHVWLQDDORVVHUYLFLRVFX-
UDWLYRVSDVDQGRSRUDOWRODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ
\SURPRFLyQGHODVDOXGTXHSRGUtDQUHGXFLUHQXQ
ODFDUJDGHPRUELOLGDGDQLYHOPXQGLDO(QUHVXPHQORV
VLVWHPDVGHVDOXGVRQLQMXVWRVLQFRQH[RVLQH¿FLHQWHV\
PHQRVH¿FDFHVGHORTXHSRGUtDQVHU$GHPiVVLQXQD
reorientación sustancial es probable que los actuales sis-
WHPDVGHVDOXGVHYHDQGHVERUGDGRVSRUORVFUHFLHQWHV
GHVDItRVGHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODVSDQGH-
PLDVGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODVQXHYDVHQIHUPHGD-
des emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del
cambio climático.
«En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y
SUHYHUORVQXHYRVGHVDItRVORVVLVWHPDVVDQLWDULRVSDUH-
FHQKDOODUVHDODGHULYD¿MiQGRVHXQDWUDVRWUDSULRULGD-
GHVDFRUWRSOD]RGHPDQHUDFDGDYH]PiVIUDJPHQWDGD
\VLQXQDLGHDFODUDGHOUXPERDVHJXLUªVHVHxDODHQHO
,QIRUPH VREUH OD VDOXG HQ HO PXQGR  WLWXODGRLa
atención primaria de salud, más necesaria que nunca.
Con la publicación de este informe el 14 de octubre,
OD206HVSHUDLQLFLDUXQGHEDWHDQLYHOPXQGLDOVREUH
OD H¿FDFLD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR XQD
forma de reorientar los sistemas nacionales de salud.
(Q XQ HGLWRULDO SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH HQ OD UHYLVWD
32 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

The Lancet, la Directora General de la OMS, Marga- ODQGLDTXHVHSXVRHQPDUFKDHQKDFHKLQFDSLpHQ

ret Chan, escribió: «Ante todo, la atención primaria de ODSUHYHQFLyQ\ODJHVWLyQGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV
salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la Las policlínicas cubanas han contribuido a que los
atención de salud, desde los hogares hasta los hospita- cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de
OHVHQODTXHODSUHYHQFLyQHVWDQLPSRUWDQWHFRPROD
FXUD\HQODTXHVHLQYLHUWHQUHFXUVRVGHIRUPDUDFLRQDO
HQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQª
(QUHDOLGDGOD206HVSHUDUHDYLYDUHVHGHEDWH/D
DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSXVRR¿FLDOPHQWHHQPDU-
FKDHQFXDQGRORV(VWDGRV0LHPEURVGHOD206
¿UPDURQOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WD(VRIXHKDFH
DxRV8QRVFXDQWRVSDtVHVSHUVLJXLHURQHVWHLGHDO3HUR
FRPRD¿UPDOD'UD&KDQ©(VWHHQIRTXHVHPDOLQWHU-
pretó casi de inmediato».
La atención primaria de salud se interpretó erró-
neamente como la prestación de una mala atención a
ORV SREUHV 7DPELpQ VH FRQVLGHUy TXH VH FHQWUDED H[-
FOXVLYDPHQWH HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ$OJXQRV
ODFDOL¿FDURQGHXWySLFD\RWURVSHQVDURQTXHHUDXQD
amenaza para el cuerpo médico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS
SURSRQHTXHORVSDtVHVEDVHQVXVGHFLVLRQHVUHODWLYDVDO
sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
RULHQWDFLRQHVQRUPDWLYDVDPSOLDVHLQWHUFRQHFWDGDV(V-
tas cuatro orientaciones representan los principios bási-
cos de la atención de salud.
&REHUWXUD XQLYHUVDO para que los sistemas sean
HTXLWDWLYRV \ H¿FLHQWHV WRGDV ODV SHUVRQDV GHEHQ WH-
YLGDDxRVGHORVSDtVHVHQGHVDUUROORGHOPXQGR(O
3URJUDPDGH6DOXG)DPLOLDUGH%UDVLOSURSRUFLRQDXQD
atención de calidad a las familias en su domicilio, en las
clínicas y en los hospitales.
Políticas públicas saludables:ODELRORJtDQRH[SOL-
FDSRUVtVRODPXFKDVGHODVGLIHUHQFLDVGHORQJHYLGDG
FRPR OD GLIHUHQFLD GH  DxRV HQWUH ORV EDUULRV ULFRV
y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que
DIHFWDDODVDOXGVHKDOODIXHUDGHODHVIHUDGHLQÀXHQ-
cia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio,
0HGLR$PELHQWH(GXFDFLyQ\RWURVLQÀX\HQHQODVDOXG
y, sin embargo, se suele prestar muy poca atención a las
decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS
considera que todas deberían ser objeto de deliberacio-
nes y que es preciso integrar ampliamente un enfoque
de «la salud en todas las políticas» en todos los gobier-
QRV (OOR H[LJLUi PRGL¿FDU ORV FiOFXORV SROtWLFRV \D
que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden
lograrse por medio de programas de desarrollo desde
la primera infancia y la educación de las mujeres, pero
HVSRFRSUREDEOHTXHHVWRVEHQH¿FLRVVHKDJDQUHDOLGDG
durante el o los mandatos de un único político.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se en-
FDPLQDUiQGHIRUPDQDWXUDODPRGHORVPiVHTXLWDWLYRV
ner acceso a la atención de salud de acuerdo con sus H¿FLHQWHVTXHIXQFLRQHQPHMRU\H¿FDFHVTXHDOFDQ-
necesidades y con independencia de su capacidad de
pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en
materia de salud producen décadas de diferencias en
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRVyORHQWUHSDtVHVVLQRGHQWUR
de los países. Estas desigualdades plantean riesgos, en
particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer
una cobertura para todos constituye un desafío econó-
mico, pero en la actualidad la mayoría de los sistemas
se basa en pagos directos, que es el método menos
HTXLWDWLYR \ H¿FD] /D 206 UHFRPLHQGD VLVWHPDV GH
mancomunación de fondos y de prepago, como los pla-
nes de seguro. Brasil comenzó a trabajar para lograr la
FREHUWXUDXQLYHUVDOHQ\DKRUDOOHJDDOGH
la población.
Servicios centrados en las personas: los sistemas
de salud pueden reorientarse para responder mejor a
ODV QHFHVLGDGHV GH ODV SHUVRQDV D WUDYpV GH SXQWRV GH
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVHQODVFRPXQLGDGHV
&DGDXQDGHODVcasas de salud de la República
,VOiPLFDGH,UiQSUHVWDVHUYLFLRDXQDVSHUVRQDV
son responsables del acusado descenso de la mortalidad
de las dos últimas décadas, en las que la esperanza de
YLGD SDVy GH  DxRV HQ  D  DxRV HQ  /D
HVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGGH1XHYD=H-
FHQ VXV REMHWLYRV$Vt SXHV más que mandar y con-
trolar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos
los componentes de la sociedad –incluidos los que tradi-
FLRQDOPHQWHQRLQWHUYLHQHQHQODVDOXG±WLHQHQTXHSDU-
WLFLSDULQFOXVRODVRFLHGDGFLYLOHOVHFWRUSULYDGRODV
comunidades y el sector empresarial. Los responsables
GHODVDOXGGHEHQJDUDQWL]DUTXHORVJUXSRVYXOQHUDEOHV
WHQJDQXQDSODWDIRUPDSDUDH[SUHVDUVXVQHFHVLGDGHV\
que se preste atención a estas peticiones. Las posibili-
dades son enormes. En la mitad de los países del mun-
do, los problemas de salud son la mayor preocupación
personal para una tercera parte de la población. Para
asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que
IXQFLRQD6LQHPEDUJRODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXGHVXQDHVIHUDTXHDPHQXGRUHFLEH¿QDQFLDFLyQ
LQVX¿FLHQWH
(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDSRUHMHPSORWDQ
VyORVHGHGLFDHOGHOJDVWRGHOSUHVXSXHVWRQDFLR-
QDOHQPDWHULDGHVDOXGDODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXG1RREVWDQWHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUD
JHQHUDU ODV PHMRUHV SUXHEDV FLHQWt¿FDV TXH VLUYDQ GH
base para tomar decisiones de salud.
$OSHUVHJXLUHVWRVFXDWURREMHWLYRVGHDWHQFLyQSUL-
maria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
OOHJDUDVHUPiVFRKHUHQWHVPiVH¿FLHQWHVPiVHTXLWD-
WLYRV\PXFKRPiVH¿FDFHV
(VSRVLEOHDYDQ]DUHQWRGRVORVSDtVHV$KRUDPiVTXH
QXQFDH[LVWHQRSRUWXQLGDGHVSDUDHPSH]DUDFDPELDUORV
VLVWHPDVGHVDOXG\FRQYHUWLUORVHQDWHQFLyQSULPDULDGH
VDOXGHQWRGRVORVSDtVHV/DVGL¿FXOWDGHVGL¿HUHQHQSDt-
VHVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHLQJUHVRVSHURWDPELpQH[LVWHQ
aspectos comunes. Se gasta más dinero que nunca en salud
y se tienen más conocimientos para abordar los problemas
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médi-
cas. Actualmente también se reconoce que las amenazas
y oportunidades en materia de salud son comunes en todo
el mundo. La ayuda es importante para algunos países,
pero la gran mayoría del gasto sanitario procede de fuentes
QDFLRQDOHV,QFOXVRKR\HQGtDHQÈIULFDHOGHORV
recursos destinados a la salud procede de fondos naciona-
les. Así pues, la mayoría de los países tiene la capacidad
QHFHVDULDSDUDFRPHQ]DUDDYDQ]DUKDFLDORVEHQH¿FLRVGH
ODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\EHQH¿FLDUVHGHHOORV
Cinco fallos comunes en la prestación
de servicios de atención de la salud
Atención inversa. Las personas con más medios –cu-
yas necesidades de atención sanitaria casi siempre son me-
nores– son las que más atención consumen, mientras que
las que tienen menos medios y más problemas de salud son
ODVTXHPHQRVFRQVXPHQ(OJDVWRS~EOLFRHQVHUYLFLRVGH
VDOXGVXHOHEHQH¿FLDUPiVDORVULFRVTXHDORVSREUHVHQ
todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos.
Atención empobrecedora. Cuando la población care-
ce de protección social y suele tener que pagar la atención
GHVXSURSLREROVLOORHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVSXHGHYHUVHHQIUHQWDGDDJDVWRVFDWDVWUy¿FRV0iV
GHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORV
DxRVSRUYHUVHREOLJDGDVDFRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD
Atención fragmentada y en proceso de fragmenta-
ción. /DH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSURYHHGRUHVGH
DWHQFLyQGHVDOXG\ODH[FHVLYDIRFDOL]DFLyQGHPXFKRV
programas de control de enfermedades impiden que se
adopte un enfoque holístico con respecto a las personas
y las familias atendidas y que se comprenda la nece-
VLGDG GH OD FRQWLQXLGDG DVLVWHQFLDO /RV VHUYLFLRV TXH
prestan atención sanitaria a los pobres y los grupos mar-
ginados casi siempre están muy fragmentados y sufren
una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al
desarrollo a menudo acentúa esa fragmentación.
Atención peligrosa. Cuando los sistemas no están
GLVHxDGRVDGHFXDGDPHQWH\QRJDUDQWL]DQODVFRQGLFLR-
33
nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas
tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen
errores en la administración de medicamentos y otros
HIHFWRVQHJDWLYRVHYLWDEOHVTXHFRQVWLWX\HQXQDFDXVD
subestimada de mortalidad y mala salud.
Orientación inadecuada de la atención. La asigna-
FLyQGHUHFXUVRVVHFRQFHQWUDHQORVVHUYLFLRVFXUDWLYRV
que son muy costosos, pasando por alto las posibilida-
GHVTXHRIUHFHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULD
\SURPRFLyQGHODVDOXGGHSUHYHQLUKDVWDHOGHOD
carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la
salud carece de los conocimientos necesarios para miti-
JDUODVUHSHUFXVLRQHVQHJDWLYDVHQODVDOXGGHVGHRWURV
VHFWRUHV \ DSURYHFKDU WRGR OR TXH HVRV RWURV VHFWRUHV
puedan aportar a la salud.
(ODSR\RDODUHQRYDFLyQGHOD$36VHGHEHDTXH
los formuladores de las políticas sanitarias son cada
YH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXHODDWHQFLyQSULPDULDSXHGH
propiciar un rumbo más claro y una mayor unidad en
HODFWXDOFRQWH[WRGHIUDJPHQWDFLyQGHORVVLVWHPDVGH
VDOXG\FRQVWLWX\HXQDDOWHUQDWLYDDODVVROXFLRQHVLP-
SURYLVDGDVSUHVHQWDGDVHQODDFWXDOLGDGFRPRUHPHGLR
de los males del sector de la salud. También se tiene
FDGDYH]PiVFRQFLHQFLDGHTXHSRUGLVWLQWRVPRWLYRV
ODDWHQFLyQGHVDOXGFRQYHQFLRQDOSUHVWDGDDWUDYpVGH
GLYHUVRVPHFDQLVPRVQRVyORHVPHQRVH¿FD]GHORTXH
SRGUtDVHUVLQRTXHDGROHFHGHXQDVHULHGHGH¿FLHQFLDV
y contradicciones generalizadas.
(O GHVIDVH HQWUH ODV H[SHFWDWLYDV \ ORV UHVXOWDGRV
preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al cre-
ciente peso económico y la importancia social del sector
GHODVDOXGWDPELpQHVPRWLYRGHFUHFLHQWHSUHRFXSD-
ción entre los políticos.
5HVXOWDUHYHODGRUTXHSRUWpUPLQRPHGLRVHKLFLHUD
referencia a temas relacionados con la atención sanitaria
PiVGHYHFHVHQFDGDXQRGHORVUHFLHQWHVGHEDWHV
SDUD ODV HOHFFLRQHV SULPDULDV HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV
Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora
QRHVXQDRSFLyQYLDEOHSDUDORVVLVWHPDVGHVDOXGSi
VHTXLHUHQFRUUHJLUODVPHQFLRQDGDVGH¿FLHQFLDVKDUiQ
falta mecanismos de gestión y responsabilización colec-
WLYDV PiV H¿FDFHV FRQ XQ UXPER \ XQ SURSyVLWR PiV
claros, para abordar los problemas de salud de hoy y
del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera
que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades,
ODVSHUVRQDVH[LJHQPiVDVXVVLVWHPDVGHVDOXGWDQWR
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en
ODTXHYLYHQ3RUORWDQWRODSREODFLyQHVFDGDYH]PiV
partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapa-
UH]FDODH[FOXVLyQGHTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHFHQ-
WUHQHQ ODV QHFHVLGDGHV\ ODVH[SHFWDWLYDVGH ODJHQWH
34 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR
LA APS
Acceso ampliado a un paquete básico de
intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales
para los pobres del medio rural
Concentración en la salud materno infantil
Respuesta integral a las expectativas y necesidades
Focalización en un número reducido de enfermedades,
de las personas, considerando todos los riesgos y
principalmente infecciosas y agudas
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el
saneamiento y la educación sanitaria a nivel de las
aldeas
Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios
no profesionales de las comunidades
Participación en forma de movilización de recursos
locales y gestión centrada en la salud a través de
comités locales de salud
Servicios financiados y prestados por los gobiernos
con una gestión vertical centralizada
Gestión de una situación de creciente escasez y
reducción de recursos
Ayuda bilateral y asistencia técnica
Atención primaria como antítesis de los hospitales
La APS es barata y requiere sólo una pequeña
inversión.
Tabla 1.1: Concepciones clásicas y actuales de APS
de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en
TXHYLYHQ\GHSRGHURSLQDUVREUHODVFXHVWLRQHVTXH
afectan a su salud y la de sus comunidades.
(VDVH[SHFWDWLYDVFRLQFLGHQFRQORVYDORUHVHQTXHVH
EDVyOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDH[SOLFDQODDFWXDOH[L-
gencia de que los sistemas de salud se ajusten más a esos
YDORUHV\RWRUJDQXQUHQRYDGRDSR\RVRFLDO\SROtWLFRDO
DFWXDOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36HQVXVLQWHQWRVSRU
UHIRUPDUORVVLVWHPDVGHVDOXG/DVH[SHFWDWLYDVFUHFLHQ-
WHV\HODPSOLRDSR\RDORVYDORUHVFRQVDJUDGRVHQOD'H-
claración de Alma-Ata no siempre se han traducido con
IDFLOLGDGHQXQDWUDQVIRUPDFLyQHIHFWLYDGHORVVLVWHPDV
de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas
al sector de la salud –por ejemplo, procesos de ajuste es-
WUXFWXUDO±VREUHODVTXHHOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36
KDWHQLGRSRFDLQÀXHQFLDRFRQWURO$GHPiVPXFKDVYH-
FHVHOPRYLPLHQWRKDVLPSOL¿FDGRHQH[FHVRVXPHQVDMH
lo que ha dado lugar a la aplicación de fórmulas gene-
rales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos.
Como consecuencia de ello, las autoridades sani-
tarias nacionales y mundiales han considerado en oca-
ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS
PARA LAS REFORMAS DE LA APS
Transformación y reglamentación de los actuales
sistemas de salud, con el fin de lograr al acceso
universal y la protección social en salud
Cuidado de la salud de todos los miembros de la
comunidad
Promoción de modos de vida más saludables y
mitigación de los efectos de los peligros sociales y
ambientales para la salud
Equipos de trabajadores de la salud que facilitan
el acceso a tecnología y medicamentos y el uso
adecuado de estos
Participación institucionalizada de la sociedad civil
en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de
rendición de cuentas
Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en
un contexto globalizado
Orientación del crecimiento de los recursos para la
salud hacia la cobertura universal
Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Atención primaria como coordinadora de una
respuesta integral a todos los niveles
La APS no es barata, requiere inversiones
importantes, pero permite utilizar los recursos mejor
que las demás opciones.
siones la APS no como un conjunto de reformas, que
es lo que se pretendía, sino como un programa más de
DWHQFLyQGHVDOXGTXHSURSRUFLRQDEDXQDDWHQFLyQGH¿-
FLHQWHDSHUVRQDVSREUHV(QHVWDHYROXFLyQHVWiLPSOt-
cito el reconocimiento de que para que los sistemas de
salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto
de reformas concretas que tengan en cuenta los diferen-
WHVFRQWH[WRV\TXHUHVSRQGDQDORVGHVDItRVVDQLWDULRV
DFWXDOHV\SUHSDUHQSDUDORVGHPDxDQD
(VWDVUHIRUPDVYDQPXFKRPiVDOOiGHODSUHVWDFLyQ
GHVHUYLFLRVbásicos y superan los límites establecidos
con respecto a los elementos fundamentales de los sis-
temas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHORVYDORUHVTXHJXtDQ
la APS harán falta políticas ambiciosas en materia de re-
cursos humanos. Sin embargo, sería ingenuo pensar que
estas se pueden establecer independientemente de las
SROtWLFDVGH¿QDQFLDFLyQRGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
la reforma de la función pública y de las disposiciones
UHODWLYDVDODPLJUDFLyQWUDQVIURQWHUL]DGHORVSURIHVLR-
nales de la salud.
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el mo-
YLPLHQWRHQSURGHOD$36TXHODVIRPHQWDWLHQHQTXH
DMXVWDUVH PiV DO FDPELR VRFLDO \ D ODV FUHFLHQWHV H[-
SHFWDWLYDVTXHDFRPSDxDQORVSURFHVRVGHGHVDUUROOR\
PRGHUQL]DFLyQ/DSREODFLyQGHOPXQGRHQWHURH[SUHVD
FDGDYH]PiVVXRSLQLyQVREUHODVDOXGSRUFRQVLGHUDUOD
XQHOHPHQWRTXHLQÀX\HHQVXYLGDFRWLGLDQD\ODGHVXV
familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa
de la salud y la atención sanitaria.
/D GLQiPLFD GH OD GHPDQGD GHEH UHÀHMDUVH HQ ODV
políticas y los procesos de adopción de decisiones.
La reorientación necesaria de los sistemas de salud
KDGHEDVDUVHHQGDWRVFLHQWt¿FRVVyOLGRV\HQXQPDQHMR
racional de la incertidumbre, pero en ese proceso tam-
bién ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan
de la salud y la atención sanitaria para sí mismas, sus
IDPLOLDV\VXVRFLHGDG(OORHQWUDxDDUUHJORV\QHJRFLD-
ciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo
FXDOVXSRQHGHVYLDUVHWRWDOPHQWHGHORVPRGHORVOLQHD-
OHV\YHUWLFDOLVWDVGHOSDVDGR$VtHQHVWRVPRPHQWRV
ODVUHIRUPDVGHOD$36QRHVWiQGH¿QLGDVHVHQFLDOPHQWH
SRUORVHOHPHQWRVDTXHVHUH¿HUHQ\WDPSRFRH[FOXVL-
YDPHQWHSRUODHOHFFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVTXHKD\TXHH[SDQGLUVLQRSRUODGLQi-
mica social que determina la función de los sistemas de
salud en la sociedad.
Cómo la experiencia ha modificado la
perspectiva del movimiento en pro de la APS
Cuatro conjuntos de reformas de la APS
Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos
TXHUHÀHMDQODFRQYHUJHQFLDHQWUHODHYLGHQFLDGLVSRQL-
ble sobre lo que se necesita para articular una respuesta
H¿FD]DORVDFWXDOHVGHVDItRVVDQLWDULRVORVYDORUHVGH
equidad, solidaridad y justicia social que guían el mo-
YLPLHQWRHQSURGHOD$36\ODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDV
de la población en las sociedades en proceso de moder-
nización.
x reformas que garanticen que los sistemas de salud
contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia
VRFLDO\HO¿QGHODH[FOXVLyQGDQGRSULRULGDGVREUH
WRGR DO DFFHVR XQLYHUVDO \ OD SURWHFFLyQ VRFLDO HQ
salud: reformas en pro de la cobertura universal;
x UHIRUPDVTXHUHRUJDQLFHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
forma de atención primaria, esto es, en torno a las
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVSDUDTXH
sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor
D XQ PXQGR HQ HYROXFLyQ DO WLHPSR TXH SHUPLWDQ
35
obtener mejores resultados: reformas de la presta-
ción de servicios;
x reformas que mejoren la salud de las comunidades,
PHGLDQWH OD LQWHJUDFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV GH
salud pública y la atención primaria y el estableci-
miento de políticas públicas saludables en todos los
sectores: reformas de las políticas públicas;
x UHIRUPDV TXH VXVWLWX\DQ OD H[DJHUDGD GHSHQGHQFLD
de los sistemas de mando y control, por un lado, y
la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por
XQ OLGHUD]JR LQWHJUDGRU SDUWLFLSDWLYR \ GLDORJDQWH
capaz de afrontar la complejidad de los actuales sis-
temas de salud.
Reformas del liderazgo
El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tie-
QH SRU REMHWR UHGXFLU OD H[FOXVLyQ \ ODV GHVLJXDOGDGHV
VRFLDOHV HQ VDOXG (Q GH¿QLWLYD ORV GHWHUPLQDQWHV GH
esas desigualdades requieren una respuesta por parte
de la sociedad, y la adopción de decisiones políticas y
técnicas que afectan a muchos sectores. Las desigual-
dades sanitarias también están determinadas por las
desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso
\ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSRUODFDUJD¿QDQFLHUDTXH
estos factores imponen a las personas, e incluso por las
barreras lingüísticas, culturales y de género que a me-
nudo subsisten en la manera en que se ejerce la práctica
clínica.
8QDFRQGLFLyQLQGLVSHQVDEOHSDUDTXHORVVLVWHPDV
de salud puedan reducir las inequidades que presentan
HVJDUDQWL]DUDWRGRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRVHVWRHV
colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes
GHVHUYLFLRVVRQPXFKRPiVDPSOLDVDKRUDTXHKDFH
DxRV SHUR KD\ JUDQGHV JUXSRV GH SREODFLyQ TXH KDQ
quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y
ODVFRQWLHQGDVFLYLOHVKDQGHVWUXLGRODLQIUDHVWUXFWXUD\
en otros, la atención de carácter comercial no regulada
RIUHFHVHUYLFLRVSHURQRQHFHVDULDPHQWHORVTXHKDFHQ
IDOWD(OGp¿FLWGHRIHUWDGHDWHQFLyQVLJXHVLHQGRXQD
realidad en muchos países, por lo que la ampliación de
ODVUHGHVGHVHUYLFLRVHVXQREMHWLYRSULRULWDULRFRPROR
HUDKDFHDxRV
A medida que ha ido aumentando la oferta general
GHVHUYLFLRVGHVDOXGKDTXHGDGRFDGDYH]PiVSDWHQWH
que los obstáculos al acceso constituyen un importante
factor de inequidad: en particular, los honorarios co-
EUDGRVDORVXVXDULRVVRQXQDLPSRUWDQWHFDXVDGHH[-
clusión de la atención requerida. Además, cuando las
personas tienen que comprar atención sanitaria a un pre-
cio por encima de sus posibilidades, los problemas de
salud pueden desembocar rápidamente en una situación
36 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHSREUH]DREDQFDUURWD3RUHVHPRWLYRODDPSOLDFLyQ
GHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHEHFRUUHUSDUHMDFRQODSUR-
tección social en salud, que se consigue estableciendo
sistemas de mancomunación de fondos y de prepago en
sustitución del pago directo de honorarios por parte de
los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la co-
EHUWXUDXQLYHUVDO±HVWRHVHODFFHVRXQLYHUVDOXQLGRDOD
protección social en salud– constituyen una condición
indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como
VHREVHUYDHQORVVLVWHPDVTXHKDQORJUDGRXQDFREHUWX-
UDFDVLXQLYHUVDOHVDVUHIRUPDVVHGHEHQFRPSOHPHQWDU
con otra serie de medidas dinámicas para llegar a los
grupos desatendidos, que son aquellos en los que los
VHUYLFLRV\ODSURWHFFLyQVRFLDODSHQDVD\XGDQDFRQWUD-
UUHVWDUODVFRQVHFXHQFLDVVDQLWDULDVGHODHVWUDWL¿FDFLyQ
social.
Muchas personas de esos grupos dependen de redes
de atención que se encargan de la salud de comunida-
des enteras. Aquí es donde entra en juego el segundo
conjunto de reformas: las reformas de la prestación de
VHUYLFLRV
El propósito de las reformas de la prestación de ser-
YLFLRV HV WUDQVIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH DWHQFLyQ VDQLWD-
ULD FRQYHQFLRQDO HQ DWHQFLyQ SULPDULD RSWLPL]DQGR OD
FRQWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG±ORVVLVWHPDVGH
salud locales, las redes de atención sanitaria y los distri-
tos sanitarios– a la salud y la equidad, y respondiendo al
PLVPRWLHPSRDODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVFRQUHVSHFWR
DOREMHWLYRGH©SRQHUDODVSHUVRQDVHQHOFHQWURGHOD
atención sanitaria creando una armonía entre mente y
cuerpo y entre las personas y los sistemas». Estas re-
formas no son sino un subconjunto de las reformas de
la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han
ocultado la agenda más amplia de la APS. A la consi-
JXLHQWH FRQIXVLyQ VH KD DxDGLGR OD VLPSOL¿FDFLyQ H[-
FHVLYD GH OR TXH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQWUDxD \ GH OR
TXHODGLVWLQJXHGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQYHQFLRQDO
1XPHURVRVGDWRVFLHQWt¿FRVDYDODQODVYHQWDMDVFRPSD-
UDWLYDVHQFXDQWRDH¿FDFLD\H¿FLHQFLDGHODDWHQFLyQ
de salud organizada como atención primaria centrada en
las personas. Pese a las diferencias en la terminología
empleada, sus características principales están bien de-
¿QLGDVDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUVRQDVLQWHJUDOLGDG
e integración, continuidad asistencial y participación de
para la salud, lo que unido a la creciente demanda de
UHVXOWDGRVPHMRUHVFUHDH[FHOHQWHVRSRUWXQLGDGHVSDUD
UHRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHVKDFLDODDWHQ-
ción primaria, no sólo en los lugares que cuentan con
recursos, sino también en aquellos donde los fondos son
escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos
países de ingresos bajos y medios en que la oferta de
VHUYLFLRVHVWiHQXQDIDVHGHH[SDQVLyQDFHOHUDGDH[LVWH
DKRUDODSRVLELOLGDGGHWRPDUXQUXPERTXHTXL]iHYLWH
algunos de los errores cometidos en el pasado en los
países de ingresos altos. La atención primaria así con-
VLGHUDGDHQORVHQWRUQRVFRQUHFXUVRVVX¿FLHQWHVVHKD
VREUHVLPSOL¿FDGR SHOLJURVDPHQWH HQ ORV HQWRUQRV FRQ
pocos recursos.
/DDWHQFLyQSULPDULDVHKDGH¿QLGRGHVFULWR\HVWX-
GLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXHVHGLVSRQH
GHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQFRQHVSH-
cialistas en medicina de familia o medicina general. Los
programas correspondientes a esas descripciones son
mucho más ambiciosos que los planes inaceptablemen-
WHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQSULPDULD
que se han propuesto a los países de ingresos bajos: la
atención primaria es un ámbito al que las personas pue-
GHQOOHYDUWRGDXQDVHULHGHSUREOHPDVGHVDOXG\DVt
x es inaceptable que en los países de ingresos bajos
la atención primaria sólo se ocupe de unas cuantas
«enfermedades prioritarias»;
x la atención primaria es una base desde la que se
guía a los pacientes por todo el sistema de salud;
es inaceptable que en los países de ingresos bajos
la atención primaria se reduzca a un simple puesto
sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;
x la atención primaria facilita las relaciones entre pa-
cientes y médicos, y los pacientes participan en la
adopción de decisiones sobre su salud y atención
VDQLWDULDDGHPiVFUHDYtQFXORVHQWUHODDWHQFLyQGH
VDOXGLQGLYLGXDO\ODVIDPLOLDV\FRPXQLGDGHVGHORV
pacientes;
x es inaceptable que en los países de ingresos bajos la
atención de salud se reduzca a un canal unidireccio-
QDOGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDLQWHUYHQFLRQHVGH
salud prioritarias;
ORVSDFLHQWHVODVIDPLOLDV\ODVFRPXQLGDGHV
8QDDWHQFLyQFRQHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVUHTXLHUHVHUYL-
cios de salud organizados en consecuencia, con equipos
multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocu-
pen de un grupo de población determinado, colaboren
FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV\RWURVVHFWRUHV\FRRUGLQHQ
las contribuciones de los hospitales, los especialistas y
las organizaciones comunitarias. El reciente crecimien-
to económico ha traído consigo recursos adicionales
x ODDWHQFLyQSULPDULDDEUHRSRUWXQLGDGHVDODSUHYHQ-
ción de enfermedades y la promoción de la salud,
así como a la detección temprana de enfermedades;
es inaceptable que en los países de ingresos bajos
ODDWHQFLyQSULPDULDVLUYDVyORSDUDWUDWDUGROHQFLDV
comunes;
x la atención primaria requiere equipos de profesio-
nales sanitarios: médicos, personal de enfermería y
SHUVRQDO DX[LOLDU FRQ DSWLWXGHV VRFLDOHV \ FRQRFL-
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
mientos biomédicos concretos y especializados; es
inaceptable que en los países de ingresos bajos la
atención primaria sea sinónimo de atención presta-
da por personal no profesional con escasos conoci-
mientos técnicos a los pobres de zonas rurales que
no pueden permitirse nada mejor;
x ODDWHQFLyQSULPDULDUHTXLHUHLQYHUVLRQHV\UHFXUVRV
VX¿FLHQWHVSHURVHUHYHODOXHJRFRPRXQDEXHQDLQ-
YHUVLyQHQFRPSDUDFLyQFRQODVGHPiVRSFLRQHVGLV-
ponibles; es inaceptable que en los países de ingresos
EDMRVODDWHQFLyQSULPDULDVHWHQJDTXH¿QDQFLDUFRQ
SDJRVGLUHFWRVSDUWLHQGRGHOVXSXHVWRHTXLYRFDGRGH
que es barata y los pobres deben poder permitírsela.
La atención primaria puede contribuir en gran medida
a mejorar la salud de las comunidades, pero no basta para
UHVSRQGHUDORVGHVHRVGHODVSHUVRQDVGHYLYLUHQFRQGL-
ciones que garanticen la protección de su salud, fomenten
ODHTXLGDGVDQLWDULD\OHVSHUPLWDQYLYLUVHJ~QVXVYDORUHV
Las personas esperan también que sus gobiernos adopten
una serie de políticas públicas para afrontar los desafíos sa-
nitarios, como los que plantean el proceso de urbanización,
HOFDPELRFOLPiWLFRODGLVFULPLQDFLyQSRUPRWLYRVGHJp-
QHURRODHVWUDWL¿FDFLyQVRFLDO/DVSROtWLFDVS~EOLFDVDEDU-
can las políticas y los programas técnicos que tratan los
problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden
GLVHxDUGHPDQHUDTXHVHDSOLTXHQDWUDYpVGHODDWHQFLyQ
primaria y al mismo tiempo la refuercen; si no es así, pue-
GHQ VRFDYDU ORV HVIXHU]RV SRU UHIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH
VHUYLFLRVDXQTXHQRVHDGHIRUPDLQWHQFLRQDGD/DVDX-
toridades nacionales son las principales responsables de
DGRSWDUODVGHFLVLRQHVFRUUHFWDVHQODIDVHGHGLVHxR
Los programas concebidos para abordar problemas
VDQLWDULRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHODDWHQFLyQSULPDULDVH
KDQGHFRPSOHPHQWDUFRQLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~-
EOLFDDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO(VWDVSXHGHQSUR-
SLFLDUH¿FLHQFLDVGHHVFDOD\DQWHDOJXQRVSUREOHPDV
VRQOD~QLFDRSFLyQYLDEOH/DHYLGHQFLDGLVSRQLEOHGH-
muestra de forma abrumadora que la adopción de me-
GLGDVDHVHQLYHOHQHOFDVRGHDOJXQDVLQWHUYHQFLRQHV
TXHSXHGHQLUGHVGHODVUHODWLYDVDODKLJLHQHS~EOLFD\
ODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVKDVWDODVGHSURPRFLyQ
de la salud, puede contribuir de forma importante a la
VDOXG6LQHPEDUJRFXULRVDPHQWHHVDVLQWHUYHQFLRQHV
VHGHVFXLGDQHQWRGRVORVSDtVHVVHDFXDOVHDVXQLYHOGH
LQJUHVRV(VWRVHREVHUYDVREUHWRGRHQORVPRPHQWRVGH
FULVLV\DPHQD]DVJUDYHVSDUDODVDOXGS~EOLFDFXDQGR
la capacidad de respuesta rápida no sólo es fundamental
para garantizar la salud, sino también para mantener la
FRQ¿DQ]DGHODSREODFLyQHQHOVLVWHPDGHVDOXG
La formulación de políticas públicas, sin embargo, es
algo más que la salud pública clásica. Las reformas de la
atención primaria y la protección social dependen fun-
37
damentalmente de que se elijan políticas sanitarias –por
ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos
KXPDQRVR¿QDQFLDFLyQ±TXHUHVSDOGHQODVUHIRUPDVID-
YRUDEOHVDODHTXLGDG\ODDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHU-
sonas. Además, está claro que la salud de la población
se puede mejorar con políticas controladas por sectores
distintos del de la salud. Los planes de estudios, la po-
lítica de las empresas con respecto a la igualdad entre
hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los
ELHQHV GH FRQVXPR R HO WUDQVSRUWH GH GHVHFKRV Wy[LFRV
son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar pro-
fundamente e incluso determinarla salud de comunida-
GHVHQWHUDV±GHPDQHUDSRVLWLYDRQHJDWLYD±HQIXQFLyQ
de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas
orientadas en concreto a la colaboración intersectorial,
es posible tener debidamente en consideración «la salud
en todas las políticas»para garantizar que, junto con los
REMHWLYRV\PHWDVGHORVGHPiVVHFWRUHVORVHIHFWRVHQOD
VDOXGLQÀX\DQHQODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDS~EOLFD
&RQHO¿QGHOOHYDUDGHODQWHHVDVUHIRUPDVHQHOHQWRUQR
H[WUDRUGLQDULDPHQWHFRPSOHMRGHOVHFWRUGHODVDOXGVHUi
QHFHVDULRUHLQYHUWLUHQHOOLGHUD]JRS~EOLFRGHPDQHUDTXH
se fomenten modelos de colaboración para el diálogo so-
bre políticas con múltiples interesados, porque esto es lo
que la gente espera y lo que mejores resultados da. Si las
DFWXDFLRQHVHQWRUQRDOD$36VHEDVDQHQODH[SHULHQFLD
H[WUDtGD GH p[LWRV \ IUDFDVRV DQWHULRUHV ODV DXWRULGDGHV
VDQLWDULDV SXHGHQ GHVHPSHxDU XQD ODERU PXFKR PiV H¿-
caz de formulación e introducción de reformas de la APS
DGDSWDGDVDODVFLUFXQVWDQFLDV\ODVGL¿FXOWDGHVFRQFUHWDV
de los países. La gobernanza de la salud representa un gran
desafío para los ministerios de salud y demás instituciones
–gubernamentales y no gubernamentales– con una función
de liderazgo en el terreno de la salud.
Estos ya no pueden contentarse con administrar el sis-
WHPDWLHQHQTXHFRQYHUWLUVHHQRUJDQL]DFLRQHVGLVFHQWHV
Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita
la participación de toda una serie de interesados ajenos
al sector público, desde médicos hasta miembros de la
VRFLHGDGFLYLO\GHVGHFRPXQLGDGHVKDVWDLQYHVWLJDGRUHV
\SHUVRQDOXQLYHUVLWDULR/DVHVWUDWHJLDVQHFHVDULDVD¿Q
de mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para
OOHYDUDFDERODVUHIRUPDVGHOD$36FRQVLVWHQHQWUHRWUDV
HQXWLOL]DUFRQHVH¿QORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQVDQL-
WDULDDSURYHFKDUODVLQQRYDFLRQHVGHOVHFWRUGHODVDOXG
\ODVGLQiPLFDVFRQH[DVGHWRGDVODVVRFLHGDGHV\FUHDU
FDSDFLGDGPHGLDQWHHOLQWHUFDPELRGHH[SHULHQFLDVWDQWR
DQLYHOQDFLRQDOFRPRFRQRWURVSDtVHV
Aprovechar las oportunidades
Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en
YDORUHV FRPSDUWLGRV TXH JR]DQ GH DPSOLR DSR\R \ HQ
38 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
desafíos comunes a un mundo en proceso de globaliza-
ción. Sin embargo, para determinar la manera de actuar
deben tenerse en cuenta las realidades claramente dis-
WLQWDVGHFDGDSDtV/DVUHIRUPDVUHODWLYDVDODFREHUWXUD
XQLYHUVDOODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVODSROtWLFDGHOVHF-
tor público y el liderazgo no se pueden introducir como
un modelo o un paquete uniforme. En los países con un
HOHYDGRJDVWRHQVDOXGTXHHVHOFDVRGHFDVLWRGRVORV
SDtVHV GH LQJUHVRV DOWRV KD\ XQ DPSOLRPDUJHQ ¿QDQ-
ciero para acelerar el cambio de enfoque de la atención
terciaria a la atención primaria, crear un entorno norma-
WLYRPiVVDOXGDEOH\FRPSOHPHQWDUORVVLVWHPDVELHQRU-
JDQL]DGRVGHFREHUWXUDXQLYHUVDOFRQPHGLGDVFRQFUHWDV
SDUDUHGXFLUODH[FOXVLyQ(QORVQXPHURVRVSDtVHVFRQ
UiSLGRFUHFLPLHQWRGHOVHFWRUGHODVDOXG±GRQGHYLYHQ
PLOORQHVGHSHUVRQDV±HOSURSLRFUHFLPLHQWREULQ-
da la oportunidad de basar los sistemas de salud en los
principios de una sólida atención primaria y de la cober-
WXUDXQLYHUVDOHQXQPRPHQWRHQTXHHVWiHQSOHQDH[-
SDQVLyQHYLWDQGRORVHUURUHVSRUDFFLyQFRPRLQYHUWLU
de forma desproporcionada en la atención terciaria, u
RPLVLyQFRPRQRLQYHUWLUHQSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGD-
bles, que han caracterizado últimamente a los sistemas
de salud de los países de ingresos altos. Hay que recono-
FHUTXHHOGHVDItRHVPXFKRPD\RUSDUDORVPLOOR-
QHVGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQORVSDtVHVGHÈIULFD\$VLD
sudoriental, donde el sector de la salud está creciendo
OHQWDPHQWH\SDUDORVPiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV
TXHYLYHQHQ(VWDGRVIUiJLOHV6LQHPEDUJRLQFOXVRHQ
esos casos, hay signos de crecimiento –y pruebas de que
este se puede acelerar sin recurrir al método contrapro-
GXFHQWH\QRHTXLWDWLYRGHORVSDJRVGLUHFWRVHQORVSXQ-
WRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV±TXHRIUHFHQSRVLELOLGD-
GHVGHH[SDQGLUORVVLVWHPDV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXG'H
hecho, estos países tienen la necesidad, más que ningún
otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo,
pueden empezar a hacerlo de inmediato.
(ODFWXDOFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDOHVIDYRUDEOHDXQD
UHQRYDFLyQ GH OD$36 /D VDOXG PXQGLDO HV REMHWR GH
una atención sin precedentes, en la que destacan el cre-
ciente interés por la unidad de acción, el aumento de
los llamamientos en pro de una atención integral y uni-
YHUVDO±\DVHDSRUSDUWHGHODVSHUVRQDV9,+SRVLWLYDV
o por quienes se ocupan de proporcionar tratamiento
y atención, ministros de salud o el Grupo de los Ocho
WRUQR D ORV YDORUHV GH OD$36 (O FUHFLPLHQWRGHO 3,%
±FLHUWDPHQWHYXOQHUDEOHDODGHVDFHOHUDFLyQGHODHFR-
nomía, las crisis alimentaria y energética y el calenta-
miento global– está impulsando el gasto sanitario en el
PXQGRHQWHURFRQODQRWDEOHH[FHSFLyQGHORV(VWDGRV
IUiJLOHV$SURYHFKDUHVWHFUHFLPLHQWRHFRQyPLFREULQ-
daría oportunidades para introducir las reformas necesa-
ULDVGHOD$36TXHQRVHKLFLHURQHQORVDxRVRFKHQWD\
QRYHQWD6yORXQDSHTXHxDSDUWHGHORVJDVWRVVDQLWDULRV
se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes
del funcionamiento de los sistemas de salud o a superar
ORV REVWiFXORV TXH OLPLWDQ OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV
SHUR HVDV SRVLELOLGDGHV H[LVWHQ \ HVWiQ FUHFLHQGR FRQ
rapidez. La solidaridad y la ayuda mundiales seguirán
siendo necesarias como complemento y ayuda a los paí-
ses que progresen lentamente, pero pasarán a ser menos
importantes en sí que los intercambios, el aprendizaje
conjunto y la gobernanza global. Esta transición ya se
ha producido en la mayor parte del mundo: casi todos
los países en desarrollo han dejado de depender de la
ayuda. La cooperación internacional puede acelerar la
FRQYHUVLyQ GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG GHO PXQGR HQWUH
otras cosas, mediante una mejor canalización de la ayu-
GDSHURORVYHUGDGHURVSURJUHVRVVHORJUDUiQJUDFLDVD
una mejor gobernanza de la salud en los países, tanto
en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos.
Las autoridades sanitarias y los dirigentes políticos
constatan con incomodidad las actuales tendencias del
GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG\ODHYLGHQWHQHFHVL-
dad de adaptación a los cambios en la demanda y los de-
VDItRVVDQLWDULRV\DODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVHQUHOD-
ción con la salud, lo que acentúa la oportunidad de apli-
car las reformas de la APS. La frustración de la gente y
la presión por que haya una atención de salud distinta
\PiVHTXLWDWLYD\XQDPD\RUSURWHFFLyQHQVDOXGSDUD
la sociedad están en aumento: nunca hasta ahora había
KDELGRH[SHFWDWLYDVWDQJUDQGHVFRQUHVSHFWRDORTXH
las autoridades sanitarias, y en concreto los ministerios
de salud, deberían estar haciendo a ese respecto. Si se
DSURYHFKDHVWHLPSXOVRODLQYHUVLyQHQODVUHIRUPDVGH
la APS podría acelerar la transformación de los sistemas
de salud, de manera que los resultados sanitarios sean
PHMRUHV\VHUHSDUWDQGHIRUPDPiVHTXLWDWLYD(OPXQ-
GR GLVSRQH GH WHFQRORJtD PiV DYDQ]DGD \ GH PHMRUHV
sistemas de información, lo que le ofrece la posibilidad
*±\ODSUROLIHUDFLyQGHPHFDQLVPRVGH¿QDQFLDFLyQ
LQQRYDGRUHV GH FDUiFWHU PXQGLDO UHODFLRQDGRV FRQ OD
solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y po-
VLWLYRV GH XQ PD\RU GHVHR GH FRODERUDU HQ HO HVWDEOH-
cimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar
GH VDFDU HO Pi[LPR SURYHFKR GH OD WUDQVIRUPDFLyQ GH
los sistemas sanitarios. La creciente participación de la
VRFLHGDG FLYLO HQ OD HVIHUD GH OD VDOXG \ OD PD\RU H¿-
FLHQFLDGHHVFDODGHOVDEHUFROHFWLYRHQHOSODQRPXQGLDO
SRUHMHPSORHQHOiPELWRGHORVPHGLFDPHQWRVHVHQFLD-
de aplicar enfoques parciales y fragmentados. Al mismo OHVUHIXHU]DQWDPELpQODVRSRUWXQLGDGHVGHp[LWR
WLHPSRVHDEUHODSHUVSHFWLYDGHUHIRU]DUODLQYHUVLyQ (QORVGLH]~OWLPRVDxRVODFRPXQLGDGPXQGLDOKD
LQWHUQDHQODUHYLWDOL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGHQ empezado a ocuparse de la pobreza y la desigualdad en
 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud
el planeta de forma más sistemática, por ejemplo, esta-
EOHFLHQGRORV2'0\SRQLHQGRGHUHOLHYHODFXHVWLyQGH
la desigualdad en la formulación de las políticas socia-
les. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy
relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destaca-
GR(VWREULQGDODRSRUWXQLGDGGHLPSULPLUPiVH¿FDFLD
a la acción sanitaria, y crea además las condiciones so-
ciales necesarias para establecer alianzas sólidas fuera
GHO VHFWRU GH OD VDOXG$Vt ODV DFWLYLGDGHV LQWHUVHFWR-
ULDOHVYXHOYHQDVHUSURWDJRQLVWDV$FWXDOPHQWHPXFKDV
39
de las autoridades sanitarias consideran que su respon-
sabilidad con respecto a la salud ya no se limita a las
LQLFLDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD\FRQWUROGHHQIHUPHGDGHV
VLQRTXHHQWUDxDFDSDFLGDGHVLPSRUWDQWHVYDORUDGDVSRU
las personas y la sociedad. La legitimidad de las auto-
ULGDGHVVDQLWDULDVGHSHQGHFDGDYH]PiVGHORELHQTXH
sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con
DUUHJORDORVYDORUHVGHODSREODFLyQWDQWRSRUORTXHVH
UH¿HUHDODVDOXGFRPRDORTXHVHHVSHUDGHORVVLVWHPDV
de salud en la sociedad.
 APS: Evolución nacional y
en la ciudad de Buenos Aires
Marco de la evolución de la
Atención Primaria de la Salud
6L ELHQ KD VLGR WUDWDGR HQ H[WHQVR HQ RWUD SDUWH FDEH
considerar una síntesis del marco histórico de la APS,
SDUDFRQWH[WXDOL]DUVXHYROXFLyQQDFLRQDO
+DQH[LVWLGRGLYHUVDVLQWHUSUHWDFLRQHVVREUHHOLP-
pacto y resultado de los conceptos e instrumentos de-
clarados en Alma-Ata, desde las más pesimistas, que
sugieren un gran fracaso, hasta las más optimistas, que
sugieren su plena aceptación mundial, con presencia en
todas las reformas sanitarias emprendidas en todos los
SDtVHVGHOPXQGR8WLOL]DUHPRVFRPREDVHSDUDHVWHFD-
pítulo la interpretación de la propia OMS, discutiendo
OXHJRODSHUWLQHQFLD\UHOHYDQFLDGHDOJXQRVFRQFHSWRV
\ D¿UPDFLRQHV D OD OX] GH OD H[SHULHQFLD DUJHQWLQD \
latinoamericana.
Según la Organización Mundial de la Salud en su
,QIRUPHVREUHODVDOXGHQHOPXQGRDORODUJRGHO
siglo XX habría habido tres generaciones superpuestas
de reformas del sistema de salud. Estas surgieron no
solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud,
VLQRWDPELpQSRUTXHVHEXVFDEDPD\RUH¿FLHQFLDMXV-
WLFLD\FDSDFLGDGGHUHVSXHVWDDODVH[SHFWDWLYDVGHODV
SHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORVVLVWHPDV
La primera generación se caracterizó por la crea-
ción de sistemas nacionales de atención sanitaria y por
OD H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV PHGLDQRV GH ORV
VLVWHPDV GH VHJXUR VRFLDO SULQFLSDOPHQWH HQ ORV DxRV
cuarenta y cincuenta en los países más ricos y un poco
GHVSXpVHQORVPiVSREUHV3DUD¿QDOHVGHORVVHVHQWD
PXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVyDxRVDQWHVHVWDEDQ
2
sometidos a fuertes presiones. Los costos se incremen-
WDEDQHQHVSHFLDODPHGLGDTXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVL-
dad de la atención hospitalaria aumentaba por igual en
los países desarrollados y en desarrollo. En los sistemas
de cobertura nominal para toda la población, quienes
PiVXWLOL]DEDQORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHJXtDQVLHQGRORV
que tenían mejor situación económica, y los intentos
para llegar a los pobres solían ser incompletos. Dema-
siadas personas seguían dependiendo de sus propios re-
FXUVRVSDUDSDJDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG\DPHQXGRVROR
podían obtener atención de poca calidad.
(VWRVSUREOHPDVHUDQHYLGHQWHV\FDGDYH]PiVDJX-
dos en los países pobres. Las potencias coloniales en
África y Asia, y los gobiernos de América Latina ha-
EtDQ HVWDEOHFLGR VHUYLFLRV GH VDOXG TXH HQ VX PD\RUtD
H[FOXtDQDODVSREODFLRQHVLQGtJHQDV3RUHMHPSORVLXQ
modelo europeo de atención sanitaria se implantaba en
ORV SDtVHV GH ÈIULFD DGPLQLVWUDGRV SRU *UDQ %UHWDxD
estaba principalmente concebido para los funcionarios
FRORQLDOHV\ORVH[SDWULDGRVFRQVHUYLFLRVVHSDUDGRVR
de segunda categoría, si es que los había, para los afri-
FDQRV6HFRQ¿DEDDODVPLVLRQHVFDULWDWLYDV\DORVSUR-
gramas de salud pública la prestación de algún tipo de
asistencia para la mayoría, como ocurría en partes de
Europa. En consecuencia, en estas antiguas colonias y
países de bajos ingresos, el sistema de salud nunca ha-
EtDSRGLGRSUHVWDUQLVLTXLHUDORVVHUYLFLRVPiVEiVLFRV
a las personas de las zonas rurales. Se habían construi-
do establecimientos de salud y consultorios, pero prin-
cipalmente en las zonas urbanas. En la mayoría de los
países en desarrollo, los principales hospitales urbanos
recibían en torno a dos terceras partes del presupuesto
42 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de salud del gobierno, a pesar de que atendían apenas
GHDGHODSREODFLyQ/RVHVWXGLRVVREUHORTXH
HQUHDOLGDGKDFtDQORVKRVSLWDOHVUHYHODEDQTXHODPLWDG
o más del gasto de hospitalización se destinaba a tratar
afecciones que a menudo podrían haberse resuelto me-
diante la atención ambulatoria, como las enfermedades
diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones
respiratorias agudas.
3RU FRQVLJXLHQWH H[LVWtD OD QHFHVLGDG GH HIHFWXDU
XQ FDPELR UDGLFDO TXH KLFLHUD D ORV VLVWHPDV PiV H¿-
FDFHVHQIXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiV
accesibles. De esta manera, la segunda generación de
UHIRUPDV YLR HQ OD SURPRFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD
de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible
GHWRGDODSREODFLyQ(VWHHQIRTXHUHÀHMDEDODH[SHULHQ-
cia adquirida con los proyectos de control de enferme-
GDGHV GH ORV DxRV FXDUHQWD HQ SDtVHV FRPR 6XGiIULFD
OD5HS~EOLFD,VOiPLFDGH,UiQ\ODDQWLJXD<XJRVODYLD
7DPELpQVHEDVDEDHQORVp[LWRV\ORVH[SHULPHQWRVGH
China, Cuba, Guatemala, Indonesia, Níger, la Repúbli-
FD8QLGDGH7DQ]DQLD\HOHVWDGRGH0DKDUDVKWUDHQOD
India. Algunos de estos países, y otros como Costa Rica
y Sri Lanka, lograron resultados de salud muy buenos a
XQFRVWRUHODWLYDPHQWHSHTXHxR\HQWDQVRORDxRV
VHDJUHJDURQGHDDxRVDODHVSHUDQ]DGHYLGDDO
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que podía lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos países se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ H¿FDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
ción que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso
a la moderna atención de salud. En la India, por ejem-
plo, estos trabajadores recibieron adiestramiento y se
UHSDUWLHURQHQPiVGHSXHVWRVGHVDOXGVHJ~Q
lo cual nominalmente atendían a casi dos terceras partes
de la población.
$SHVDUGHHVWDVLQLFLDWLYDVFRQHOWLHPSRPXFKRV
de esos programas se consideraron cuanto menos fra-
FDVRV SDUFLDOHV (O ¿QDQFLDPLHQWR HUD LQDGHFXDGR ORV
trabajadores tenían poco tiempo para dedicarlo a la pre-
YHQFLyQ\DODH[WHQVLyQKDFLDODFRPXQLGDGVXDGLHV-
WUDPLHQWR \ HTXLSR HUDQ LQVX¿FLHQWHV SDUD ORV SUREOH-
mas que afrontaban, y la calidad de la atención era tan
GH¿FLHQWHTXHVHFDUDFWHUL]DEDFRPRprimitiva en lugar
de primaria, en particular cuando la atención primaria
VHOLPLWDEDDORVSREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQ-
cillos. Ha quedado demostrado que resulta particular-
mente difícil hacer que los sistemas de envíoUHIHUHQFLD
nacer. En cada caso, había un compromiso muy fuerte
GHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHO
mínimo de servicios de salud, alimentos y educación,
MXQWRFRQXQVXPLQLVWURVX¿FLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VD-
neamiento básico. Estos eran los elementos clave, junto
FRQODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curación, los medicamentos esenciales y la educación
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la atención primaria como la estrategia para
alcanzar la meta de «salud para todos» en la Conferen-
cia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de la
20681,&()FHOHEUDGDHQHQ$OPD$WD8566
\FRQWUDUHIHUHQFLDSURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH
LQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQ
GHIRUPDDGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULR-
res del sistema a menudo se utilizaban mal, de manera
TXHTXLHQHVSRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHV
HLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLD
GHHOORIXHTXHORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQ-
WURVGHWHUFHUQLYHOXELFDGRVHQODVFLXGDGHV
En los países desarrollados, la atención primaria se
ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás
porque se ha asociado más con el ejercicio de la medi-
FLQDJHQHUDO\ IDPLOLDU\ FRQSURYHHGRUHVGHXQ QLYHO
más bajo como las enfermeras de atención directa y los
DFWXDOPHQWHOODPDGD$OPDW\.D]DMVWiQOD206GLR DVLVWHQWHVPpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSR
QXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQVD- de personal forma el núcleo de los programas actuales
nitaria básica a las personas en todo el mundo. de reforma de muchos países desarrollados. La llamada
El término primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico
UHODFLRQDGDVFRQHOSULPHUFRQWDFWRFRQHOVLVWHPDGH
VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQ-
FLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
DWHQFLyQ UHJXODGD managed care SRU HMHPSOR SUR-
FXUDVREUHWRGRIRUWDOHFHUODDWHQFLyQSULPDULD\HYLWDU
los tratamientos innecesarios, en especial la hospitali-
zación.
Cabe formular críticas al enfoque principal del mo-
YLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDSRUTXHSUHVWDPX\SRFD
FDXVDVSULPDULDVGHODVHQIHUPHGDGHV\RWUDVGHtQGROH atención a la demanda de asistencia sanitaria por parte
SROtWLFDGHSHQGLHQWHVGHODDFFLyQPXOWLVHFWRULDORGH GHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQVXV
ODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD/DPXOWLSOLFLGDGGHVLJQL- necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su co-
¿FDGRV\VXVFRQVHFXHQFLDVa menudo contradictorias metido cuando estos dos conceptos no son congruen-
para la políticaH[SOLFDQSRUTXpno hay un solo modelo WHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRVQRSXHGHQ
de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los FRLQFLGLU FRQ DPERV /D DWHQFLyQ LQVX¿FLHQWH D OD GH-
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 43

PDQGDVHUHÀHMDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHO¿QDQFLDPLHQWR\ODSUHV-
WDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRVTXHVH
interprete que la participación comunitaria comprende
¿QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
La pobreza es una de las razones por las que quizás
ODV QHFHVLGDGHV QR VH H[SUHVHQ HQ OD GHPDQGD \ HVR
SXHGH UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D XQ
FRVWRORVX¿FLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUPLQRVPR-
QHWDULRV VLQR WDPELpQ HQ WLHPSR \ HQ JDVWRV H[WUDPp-
dicos. Pero hay muchas otras razones que determinan
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
WRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWH SDUD
resolverla.
En general, tanto las reformas de la primera genera-
ción como las de la segunda se han regido mucho por
la oferta. La preocupación por la demanda es más ca-
racterística de los cambios de la tercera generación que
actualmente está en marcha en muchos países e incluye
reformas tales como «hacer que el dinero siga al pa-
ciente» y no que el paciente siga al dinero como se ha
dicho y abandonar la costumbre de simplemente dar a
ORVSURYHHGRUHVXQSUHVXSXHVWRTXHDVXYH]VXHOHHVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organización y calidad de la atención
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYiOL-
da, y se ha mejorado en forma continua. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQD KDFLD OR TXH OD 206 OODPD HO QXHYR FRQFHS-
to del «acceso para toda la población», según el cual se
pretende facilitar atención sanitaria esencial de alta cali-
GDGíGH¿QLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOFULWHULRGHH¿FDFLDHQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVíDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDOD
atención posible para toda la población o solo la atención
más sencilla y más básica para los pobres.
'H FXDOTXLHU PRGR GLYHUVRV WUDEDMRV TXH HVWXGLD-
ron la contribución de la APS a una serie de medidas
GHUHVXOWDGRVHQVDOXGGHSDtVHVGHUHQWDDOWDGHOD
OCDE, han sugerido que un buen sistema de atención
SULPDULD\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORQJLWXGLQDOLGDGVHJXL-
1
PLHQWR GH SDFLHQWHV HQ HO WLHPSR FRRUGLQDFLyQ HQWUH
QLYHOHV RULHQWDFLyQ IDPLOLDUFRPXQLWDULD \ UHJXODFLyQ
JHRJUi¿FDTXHIDFLOLWHHODFFHVRVHDVRFLDQDXQDPHMRU
VDOXGGHODSREODFLyQ3HURH[LVWHdependencia de sen-
da1 WUDV  DxRV GH HYROXFLyQ H LQFHVDQWHV UHIRUPDV
QLQJXQRGHHVRVSDtVHVKDFUX]DGRODPHGLDGLYLVRULD
entre el grupo muy orientado hacia la atención primaria
y el grupo poco orientado hacia ella.
3DUD6WDU¿HOGODDWHQFLyQSULPDULDVXHOHSHUFLELUVH
como el componente más esencial de un buen sistema
de salud. No obstante, en esta época de creciente espe-
FLDOL]DFLyQDOJXQRVODYHQFRPRXQREVWiFXORDUFDLFR
que demora innecesariamente el acceso a un especia-
lista. En algunos lugares, tener que acudir a un médico
JHQHUDODQWHVGHSRGHUYLVLWDUDXQHVSHFLDOLVWDVHFRQVL-
dera una violación del derecho del paciente a elegir su
atención y un fenómeno incompatible con la ideología
GHPHUFDGRHQODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV
El número ideal de médicos generales por habitan-
WHHVFXHVWLyQPX\GHEDWLGD\YDUtDVHJ~QODGH¿QLFLyQ
de ‘atención primaria’ que se aplique. Algunos estudios
han mostrado una relación directa entre el acceso a ser-
YLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOQLYHOJHQHUDOGHVDOXG
de una población; otros han encontrado que los costos
de la atención se reducen al reducirse el número de mé-
dicos generales por habitante.
Al ser quien decide si un paciente debe ir a un es-
pecialista, el médico general limita indirectamente el
número de pruebas complejas innecesarias y potencial-
mente yatrógenas. Por otra parte, hasta la fecha, no se ha
probado que la atención primaria redunde en resultados
PpGLFRVGHVIDYRUDEOHV(QXQHVWXGLRPX\H[WHQVRTXH
VHUHDOL]yHQORVDxRVRFKHQWDHQSDtVHVLQGXVWULDOL-
zados occidentales, los sistemas de salud orientados a
la atención primaria se asociaron con costos más bajos,
mayor satisfacción por parte de los usuarios, mejor ni-
YHOGHVDOXG\PHQRUXVRGHPHGLFDPHQWRV1RREVWDQ-
te, hay pocos datos sobre la relación entre los resultados
REWHQLGRV\ODVGLVWLQWDVYDULDEOHVTXHHQWUDQHQMXHJR
HQODDWHQFLyQSULPDULDHOWLSRGHPpGLFRTXHODSURYHH
el método de remuneración, la medida en que el mé-
GLFR JHQHUDO LQWHUYLHQH HQ HO WUDWDPLHQWR GH SDFLHQWHV
/DH[SUHVLyQTXHPHMRUUHVXPHHOFRQFHSWRdependencia de sendapath dependanceHVVLPSOH\OODQDPHQWHTXH©ODKLVWRULDFXHQWDª
+RGJVRQ$XQTXHVHHQIUHQWDXQDJDPDGHSRVLEOHVIXWXURVHVLQHYLWDEOHTXHHQHOGHVHQYROYLPLHQWRVRFLDOODVFRQGLFLRQHV
iniciales cuenten. La historia siempre pasa factura. No sólo la herencia institucional acumulada en el pasado pesa en las opciones polí-
WLFDVGHOSUHVHQWHVLQRTXHWDOHQWUDPDGRLQVWLWXFLRQDOVLUYHGHIUDJXDDXQDVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVFX\DFDSDFLGDGGHVXSHUYLYHQFLD
depende del mantenimiento del statu quo. Por lo tanto, los cambios en la tecnología social, aunque no necesariamente en la tecnología
ItVLFDUHSUHVHQWDQXQDDPHQD]DDODVUHODFLRQHVGHSRGHUH[LVWHQWHV
Este concepto se emparenta con lo que se llama encapsulamiento ceremonialTXHVLJQL¿FDLQFDSDFLGDGGHFDPELDUGHLQYHQWDUGHLQQR-
YDUGHGLVHxDULQVWLWXFLRQHVSDUDHQIUHQWDUQXHYRVSUREOHPDVRQXHYDVH[SUHVLRQHVGHYLHMRVSUREOHPDV&DWDOi2OLYHUDV5HY&LHQFLDV
Soc
44 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

POBLACIÓN CUBIERTA
INTERVENCIONES INCLUIDAS TODA LA
SÓLO LOS POBRES POBLACIÓN
Atención sanitaria
Básica o sencilla Concepto original
primitiva
El nuevo concepto de
Esencial o eficaz en función de los costos Atención Primaria
acceso para todos
De salud selectiva (nunca El concepto clásico de
Todo lo que sea médicamente útil
de consideró seriamente) acceso para todos

Tabla 2.1: Cobertura de la población por varias intervenciones, según las diferentes nociones de atención primaria
de la salud. $GDSWDGRGH)UHQN-©%XLOGLQJRQWKHOHJDF\SULPDU\KHDOWKFDUHDQGWKHQHZSROLF\GLUHFWLRQVDW:+2ª
'LVFXUVRSURQXQFLDGRDQWHOD$VRFLDFLyQ(VWDGRXQLGHQVHGH6DOXG3~EOLFD&KLFDJR,OOLQRLVGHQRYLHPEUHGH

KRVSLWDOL]DGRVHWF8QRGHORVSRFRVHVWXGLRVUHDOL]D- ODV SULRULGDGHV HQWUH ODV LQWHUYHQFLRQHV UHVSHWDQGR HO

dos sugiere, por ejemplo, que los sistemas basados en
el cobro de una tarifa por consulta tienen consecuen-
FLDV GHVIDYRUDEOHV HQWUH HOODV XQD GLVWULEXFLyQ PHQRV
HTXLWDWLYDGHPpGLFRVGHQWURGHXQDSREODFLyQPHQRV
remisiones a especialistas, menos encuentros semanales
entre médico y paciente y una mayor frecuencia de las
YLVLWDVDGRPLFLOLR
/RVEHQH¿FLRV\ODVGHVYHQWDMDVGHORVVLVWHPDVGH
salud estructurados en torno a la atención primaria dan
OXJDUDDPSOLDVHVSHFXODFLRQHV3DUDH[DPLQDUODFXHV-
WLyQFRQYHUGDGHURULJRUHVSUHFLVRTXHODLQYHVWLJDFLyQ
se centre en las distintas características de la atención
SULPDULDXWLOL]iQGRODVFRPRYDULDEOHVSDUDGHWHUPLQDU
los resultados de la atención.
SULQFLSLR pWLFR GH TXH TXL]i VHD QHFHVDULR \ H¿FLHQWH
UDFLRQDU ORV VHUYLFLRV SHUR TXH HV LQDGPLVLEOH H[FOXLU
DJUXSRVHQWHURVGHSREODFLyQ6LQHPEDUJRGH¿QLUXQ
FRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVTXHEHQH¿FLDUtDQGHSUHIH-
rencia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la po-
blación es más fácil que garantizar que la mayoría de
ORV SREUHV HQ UHDOLGDG VH EHQH¿FLDUiQ R TXH OD PD-
\RUtDGHORVEHQH¿FLDULRVVRQSREUHV/RVVHUYLFLRVGH
atención sanitaria prestados por el gobierno, aunque por
lo general están destinados a los pobres, a menudo los
usan más los ricos. En 11 países para los cuales la dis-
WULEXFLyQGHORVEHQH¿FLRVVHKDFDOFXODGRDSDUWLUGHOD
distribución del gasto público y de las tasas de utiliza-
ción, el quintil más pobre de la población nunca recibe
/RVFRQFHSWRVGHTXHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\
nutricionales pueden lograr un cambio sustancial en la
salud de grandes poblaciones y el de obtener buena sa-
lud a bajo costo si los esfuerzos se concentran de modo
VHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJD
QLVLTXLHUDODSDUWHTXHOHFRUUHVSRQGH\HQVLHWH
GHHVRVSDtVHVHOTXLQWLOPiVULFRUHFLEHHQWUH\
GHO EHQH¿FLR WRWDO (VWH VHVJR D IDYRU GH ORV ULFRV VH
GHEHHQJUDQSDUWHDOXVRGHVSURSRUFLRQDGRGHORVVHUYL-
cios hospitalarios por las personas adineradas, quienes
JUDQGHSHURHYLWDEOHGHPDODVDOXGFRQVWLWX\HQODEDVH
GH ORV FRQMXQWRV GH LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRV básicos,
esenciales o prioritariosTXHVHKDQHODERUDGRHQYDULRV
países a partir de información epidemiológica y cálcu-
ORVGHH¿FDFLDHQIXQFLyQGHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQ-
ciones. Además, las fallas comunes en el diagnóstico y
el tratamiento, debidas al adiestramiento inadecuado y
DODVHSDUDFLyQH[FHVLYDHQWUHODVDFWLYLGDGHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVKDQPRWLYDGRHODJUXSDPLHQWRGHODV
LQWHUYHQFLRQHV \ HO DGLHVWUDPLHQWR PiV FRPSOHWR SDUD
apoyarlas; en este sentido, es digna de mención la estra-
WHJLD GH DWHQFLyQ LQWHJUDGD D ODV HQIHUPHGDGHV SUHYD-
lentes de la infancia.
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LP-
SRUWDQFLDDODV¿QDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJOD-
mentadas por el sector público, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
S~EOLFRV < HVWR HQWUDxD XQD VHOHFFLyQ H[SOtFLWD GH
FRQXQDH[FHSFLyQVLHPSUHUHFLEHQSRUORPHQRVHO
GHOEHQH¿FLRJHQHUDO/DGLVWULEXFLyQGHODDWHQ-
FLyQSULPDULDHVFDVLVLHPSUHPiVEHQH¿FLRVDSDUDORV
SREUHV TXH OD DWHQFLyQ KRVSLWDODULD OR TXH MXVWL¿FD OD
importancia que se asigna a aquella como una forma de
OOHJDU D ORV PHQRV IDYRUHFLGRV$XQ DVt ORV SREUHV D
YHFHVREWLHQHQPHQRVEHQH¿FLRVGHODDWHQFLyQSULPDULD
que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de
su atención ambulatoria personal –que corresponde al
grueso de la utilización que hacen del sistema de salud
y de los gastos sanitarios costeados con su propio dinero
y, además, brinda la principal oportunidad para lograr
RWUDV JDQDQFLDV GH VDOXG± GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \
HVRVVHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHOD
atención ofrecida por el sector público.
En muchas reformas actuales de la tercera genera-
ción se incorporan las ideas de responder más a la de-
PDQGDWUDWDQGRFDGDYH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUD
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 45

ORVSREUHV\KDFLHQGRKLQFDSLpHQHODVSHFWR¿QDQFLH- cualquier tratamiento prescrito. En algunos países, esta

ro, incluidos los subsidios, y no solo en la prestación función se ha formalizado mediante el establecimiento
GHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUS~EOLFR(VWDVWHQWDWLYDVVRQ de la asignación de presupuestos por los médicos gene-
más difíciles de caracterizar que las reformas anteriores, rales y los médicos de atención primaria, por ejemplo,
SRUTXHREHGHFHQDXQDPD\RUGLYHUVLGDGGHUD]RQHVH mediante la asignación de fondos para el ejercicio de
LQFOX\HQPD\RUH[SHULPHQWDFLyQ(QSDUWHUHÀHMDQORV ODPHGLFLQDJHQHUDOHQHO5HLQR8QLGRfoundholders
profundos cambios políticos y económicos que se han las organizaciones para el mantenimiento de la salud
YHQLGR SURGXFLHQGR HQ HO PXQGR 3DUD ¿QDOHV GH ORV
DxRVRFKHQWDHVWDEDHQPDUFKDHQ&KLQD(XURSD&HQ-
WUDO \ OD DQWLJXD8QLyQ 6RYLpWLFDOD WUDQVIRUPDFLyQGH
las economías centralizadas en economías de mercado.
/DDFHQWXDGDLQWHUYHQFLyQHVWDWDOHQODHFRQRPtDHVWDED
perdiendo credibilidad en todas partes, lo que condujo
DODYHQWDR OLTXLGDFLyQGHODVHPSUHVDVGHO(VWDGRD
la promoción de más competencia, tanto interna como
H[WHUQDDODUHGXFFLyQGHORVFRQWUROHV\ODVUHJODPHQ-
taciones gubernamentales y, en general, a dejar la situa-
ción librada a las fuerzas del mercado. Desde el punto
GHYLVWDLGHROyJLFRHVWRVLJQL¿FDEDDVLJQDUPD\RULP-
portancia a la capacidad de decisión y la responsabili-
GDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGRSROtWLFRVLJQL¿FDEDOLPLWDU
ODVSURPHVDV\ODVH[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQ
hacer los gobiernos, en particular por conducto de los
LQJUHVRVJHQHUDOHVSDUDDMXVWDUVHPHMRUDVXYHUGDGHUD
FDSDFLGDG¿QDQFLHUD\GHRUJDQL]DFLyQ
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV
ha sido el aumento considerable del interés por los me-
FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGH¿QDQ-
FLDPLHQWR SULYDGR (Q YDULRV SDtVHV DVLiWLFRV VH KDQ
efectuado reformas que incluyen esos cambios; en con-
secuencia, el seguro de salud para todos se ha introduci-
Health Maintenance Organizations HQ ORV (VWDGRV
8QLGRV \ ODV DVRFLDFLRQHV GH HMHUFLFLR SURIHVLRQDO LQ-
GHSHQGLHQWHHQ1XHYD=HODQGD(QORV(VWDGRV8QLGRV
HOSRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHV
a los aseguradores, que actualmente controlan en gran
SDUWH HO DFFHVR GH ORV PpGLFRV D ORV SDFLHQWHV \ YLFH-
YHUVD
Como puede inferirse, esta interpretación histórica
–bien que una historia demasiado cercana, que quizá
QHFHVLWH GH XQD PD\RU SHUVSHFWLYD SDUD RSWLPL]DU VX
HQWHQGLPLHQWRíWRPDFRPRXQDQDWXUDOHYROXFLyQGHOD
$36 OD LQFRUSRUDFLyQ GH H[SHULHQFLDV FRPR OD GH ORV
foundholders y el managed care, entre otras formas de
prestar atención tanto a la demanda como a la compe-
WHQFLD H LQFHQWLYRV 6LQ FDHU HQ XQ fundamentalismo
sobre la conceptualización declarada en Alma-Ata, hoy
PXFKDV GH HVWDV H[SHULHQFLDV VRQ SRU OR PHQRV PX\
GLVFXWLGDV$VLPLVPRDSDUHFHQQXHYRVSHOLJURVGHDOH-
jarse de algunos conceptos liminares sobre la APS, aun
FXDQGRODVUHIRUPDV\DYDQFHVVHDQDSDUHQWHPHQWHXQ
gran progreso.
(Q *UDQ %UHWDxD HQ  HO JRELHUQR ODERULVWD
RSWySRUPDQWHQHUXQSDSHOUHOHYDQWHSDUDORVJHQHUD-
OLVWDVFRPRHMHGHOVLVWHPDDWUDYpVGHODFUHDFLyQGH
ORVJUXSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULD3&*7±primary care
do en diferentes grados en la República de Corea, Ma- groups primary care trusts(VWDQXHYDSROtWLFDWHQtD
ODVLD6LQJDSXU\&KLQDSURYLQFLDGH7DLZiQ7DPELpQ PXFKRV SXQWRV GH FRQWDFWR FRQ OD LQLFLWDWLYD GH FRP-
se han hecho reformas en Argentina, Chile, Colombia y SUD WRWDO GH VHUYLFLRV Total purchasing pilots – TPP /
0p[LFRFRQREMHWRGHXQL¿FDUDPSOLDURIXVLRQDUODFR- Agrupaciones de generalistas con capacidad de compra
bertura de seguro, y así lograr una mayor participación
en el riesgo; asimismo, una combinación de atención sa-
nitaria costeada por el seguro y directamente por el ase-
gurado ha reemplazado gran parte del sistema público
en todos los países que anteriormente eran comunistas.
En los países desarrollados que ya contaban con cober-
tura para toda la población, han tenido lugar cambios
JHQHUDOPHQWH PHQRV GUiVWLFRV HQ HO ¿QDQFLDPLHQWR GH
la atención sanitaria.
Pero ha habido cambios sustanciales en quién deter-
mina cómo se utilizarán los recursos y en los arreglos
mediante los que se mancomunan los fondos y se paga
GHWRGRVORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVSDUDVXSREODFLyQTXH
VHGHVDUUROOyHQDVROLFLWXGGHXQDVHULHGHfund-
holders TXH TXHUtDQ H[WHQGHU VX FDSDFLGDG GH FRPSUD
a emergencias, maternidad, ingresos psiquiátricos, in-
gresos médicos y geriatría. Algunos resultados destacan
el escaso impacto conseguido por la forma en que se
introdujeron los TPPs; la función compradora de los ge-
QHUDOLVWDVSDUHFHWHQHUPiVHIHFWLYLGDGFXDQGRVHWUDWD
GHDOWHUDUHOHTXLOLEULRHQDTXHOORVVHUYLFLRVTXHSXHGHQ
salir del hospital, y menos en los aspectos propios del
GHVHPSHxR \ OD FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
SDUD OR TXH OD DXWRULGDG GH GLVWULWR SRGUtD WHQHU PiV
DORVSURYHHGRUHV(QRFDVLRQHVVHKDUHVSRQVDELOL]DGR UHOHYDQFLD
a los médicos generales y a los médicos de atención pri- El managed careDWHQFLyQJHUHQFLDGDFXLGDGRVGL-
maria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, ULJLGRVRDWHQFLyQQRUPDWL]DGDHVXQHQIRTXHGHGHVD-
«no solo de la salud de sus pacientes sino también de las UUROORGHVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGTXHWLHQHXQDLP-
consecuencias más generales del uso de recursos para portancia creciente. Su mayor progreso se ha producido
46 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

HQ ORV ((88 GRQGH VH OH UHFRQRFH FRPR XQD GH ODV
características principales de las propuestas de reforma
GHVDOXG\DXQTXHHOFRQFHSWRQRHVIRUPXODGRH[SOt-
citamente, sus elementos están presentes en propuestas
GHUHIRUPDGHVDOXGGHYDULRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD
Está en el corazón del managed care que lo que es
PHMRU SDUD HO SDFLHQWH SXHGH VHU GH¿QLGR \ FRQYHUWLGR
HQXQSURWRFRORTXHSXHGHVHULPSOHPHQWDGRFRQH¿FD-
cia. El 0&, por su naturaleza altera las decisiones de los
médicos sobre sus pacientes. Busca limitar la libertad clí-
\HO&DULEH2362061DFLyFRPRXQDDOWHUQD-
WLYDSDUDODSREODFLyQIUHQWHDOSDJRGLUHFWRDPpGLFRV
y hospitales; los planes de salud asumen la responsa-
ELOLGDGGHRIUHFHUGHWHUPLQDGRVVHUYLFLRVDXQDSREOD-
FLyQYROXQWDULDPHQWHD¿OLDGDDFDPELRGHXQDSULPD¿MD
DQXDO&RPSUHQGHODFUHDFLyQGHLQFHQWLYRVSDUDTXHORV
D¿OLDGRVHOLMDQSODQHVGHEDMRFRVWR\HOGHVDUUROORGH
estándares uniformes de sistemas de información, que
SHUPLWLUtD D ORV FRPSUDGRUHV \ VXV D¿OLDGRV FRPSDUDU
la utilización, costo, calidad y satisfacción del desem-
SHxRGHORVGLIHUHQWHVSODQHVHQFRPSHWHQFLD\SRUOR
WDQWRKDFHUHOHFFLRQHVPiVFRVWRHIHFWLYDV+DQJDQDGR
importancia a raíz de la aparición de grupos de usuarios
TXH¿QDQFLDQVXDWHQFLyQFRQODPRGDOLGDGGHSDJRSRU
FDSLWDFLyQHOVHUYLFLRHVWiDFDUJRGHPpGLFRVGHFXL-
GDGRVSULPDULRVTXHQRWLHQHQFRQWUDWRVH[FOXVLYRV/D
H[LVWHQFLDGHXQDUHGGHSURYHHGRUHVHVODFDUDFWHUtVWLFD
más importante que distingue a la atención gerenciada;
HO D¿OLDGR TXH VH DWLHQGH IXHUD GH OD UHG GH VHUYLFLRV
tiene una limitada cobertura o no tiene cobertura por el
VHUYLFLRHVWRVSODQHVGHJHUHQFLDLQFOX\HQDFWLYLGDGHV
GHUHYLVLyQGHODXWLOL]DFLyQ&DVLWRGDVODVDFWLYLGDGHV
de una organización de salud, basada en el managed
care pueden ser consideradas de marketing, y este debe
VHUYLVWRFRPRXQFRQFHSWR\XQSURFHVRHOFRQFHSWR
de entender las necesidades y deseos de sus miembros,
PLHQWUDVTXHHOSURFHVRHVFUHDU\HQWUHJDUVHUYLFLRVTXH
satisfagan los deseos de los miembros y reúnan metas
¿QDQFLHUDV\GHFDOLGDG
Al respecto resulta interesante transcribir los con-
FHSWRVGH(OOLV\%XUQV-RXUQDORI0DQDJHG&DUH, 1997
nica donde esta libertad podría resultar en la prescripción
GHXQWUDWDPLHQWRQRH¿FLHQWHQLHIHFWLYR&RPLHQ]DQD
emerger pruebas apuntando a una mejora de los resulta-
dos y una percepción, por parte de los pacientes, de los
EHQH¿FLRVGHXQDFHUFDPLHQWRSODQL¿FDGRSDUDVXWUDWD-
PLHQWR/RTXHWRGDYtDWHQHPRVTXHYHUHVHOXVRGHO0&
SDUDFRQWHQHUFRVWRV6HJXUDPHQWHYHQGUi/DVYHQWDMDV
potenciales del 0&SDUDORVSURYHHGRUHVQRKDQVLGRLJ-
QRUDGDVSRUODLQGXVWULDGHORVVHJXURVSULYDGRV/DLQ-
GXVWULDIDUPDFpXWLFD\DYLRODRSRUWXQLGDGHQHVWHFDPSR
Creemos que es tiempo de una discusión en la im-
SOHPHQWDFLyQ\GLVHxRGHSURJUDPDVGH0&. No sabe-
PRVFyPRSRGUtDHYROXFLRQDUIUHQWHDODVWHQVLRQHVHQ-
tre la libertad clínica y la contención de costos. También
TXHUHPRVH[DPLQDUFyPRHVWRVSURJUDPDVSRGUtDQGH-
sarrollarse cuando se aplican a sistemas de salud fuera
GH((88
+D VLGR REMHWR GH FRQWURYHUVLD HQ ORV ((88 \ VX
OOHJDGDD(XURSDVHYHFRQSUHRFXSDFLyQSRUSDUWHGH
los clínicos y los gerenciadores. Asumimos que el 0&
sería un término que todos los trabajadores de la salud
reconocerían como una colección de herramientas y téc-
nicas con las que se brindarían cuidados de alta calidad
y accesibles económicamente. Pero el término tomó
XQVLJQL¿FDGRGHFRQWUROH[WHUQRDKRUURGHFRVWRV\
PiVD~QDOJRQRGHVHDEOHTXHYLQRGH((886LQWp-
WLFDPHQWH0& es una mala palabra.
$ SHVDU GH OD LQFHUWLGXPEUHTXH H[LVWH HQ OD PHQ-
te de los europeos, persiste una importante fuerza para
HO GHVDUUROOR GH SUiFWLFDV FRVWR HIHFWLYDV (Q HO 5HLQR
8QLGRXQQ~PHURGHFOtQLFRVKDDGRSWDGRODWpFQLFDGH
/ -RXUQDORI,QWHJUDWHG&DUHTXHLQWURGXFHQDKR-
ra el integrated care.
Los costos para el cuidado de la salud están cre-
ciendo más rápido que la habilidad de las economías
nacionales para sostenerlos. La contención de costos se
KDVHJXLGRULJXURVDPHQWHHQ((88GRQGHXQVLVWHPD
FRPSOHMRGHLQFHQWLYRV\SHQDOLGDGHVHVXVDGRSRUORV
SURYHHGRUHV GH VDOXG SDUD FRQWURODU FDOLGDG \ FRVWRV
RSHUDWLYRVOtPLWHV(VWHVLVWHPDHVFRQRFLGRFRPRMa-
integrated care pathway ,&3 (Q OD GHVFULSFLyQ GHO
QXHYRVLVWHPDQDFLRQDOGHVDOXGVHKL]RPHQFLyQGHUH-
FRQVWUXLUORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHPDQHUDTXHEULQGHQ
salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la
capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado inter-
no con cuidados integrales. Mucho, sino toda de esta
YLVLyQ HVWi EDVDGR HQ PXFKDV KHUUDPLHQWDV TXH HVWiQ
agrupadas bajo el amplio término de 0&, pero se acon-
sejó no usar esta palabra. ¿Qué comprende integrated
naged care 0&
8QD GH¿QLFLyQ WtSLFD SRGUtD GHVFULELUOR FRPR XQ
DFHUFDPLHQWR SODQL¿FDGR SDUD EULQGDU VHUYLFLRV Pp-
dicos, buscando controlar costos y mejorar la calidad
PHGLDQWHXQDYDULHGDGGHPpWRGRVTXHSRGUtDQLQFOXLU
FRQWURODU OD DFFHVLELOLGDG UHYLVLyQ GH HVWiQGDUHV GH
WUDWDPLHQWR\HOXVRGHLQFHQWLYRVSDUDPHMRUDUODH¿-
ciencia.
careFXLGDGRVLQWHJUDGRV"'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHO
Gobierno cuidados integrados e integralesSURYHHUi; en
el hogar, consejos rápidos y sencillos e información a
las personas sobre salud-enfermedad y el sistema nacio-
nal de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en
consultorios locales y centros de salud; en el hospital,
UiSLGR DFFHVR D VHUYLFLRV HVSHFLDOL]DGRV UHODFLRQDGRV
con consultorios locales y centros de salud.
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Estos escenarios comprenden aspectos que hoy de-
bemos considerar como integrated care y no managed
care.
Integración en términos de gerenciamiento de enfer-
PHGDG HV SDUWH GH XQD YLVLyQ GHO IXWXUR 3RU PXFKDV
condiciones, el cuidado de alta calidad es dado por un
equipo de profesionales que pueden ser doctores o en-
fermeras entrenados, que trabajan en Atención Primaria
o totalmente basado en la práctica hospitalaria.
47
IRUPDV GH YLGD QR HV VRUSUHQGHQWH TXH HVWRV SUREOH-
mas conciten la atención. Los trabajos actuales sobre
los determinantes sociales de los estados de salud, sin
HPEDUJRUDUDYH]UDVWUHDQVXWHPSUDQDKLVWRULDLQWHOHF-
WXDO(QYH]GHHVWRHVWRVWUDEDMRVWLHQGHQDSUHVHQWDUVH
FRPR QXHYRV GHVFXEULPLHQWRV FRPR VL ODV JHQHUDFLR-
QHV DQWHULRUHV QR KXELHVHQ KHFKR REVHUYDFLRQHV VLPL-
lares y no hubiesen llegado a las mismas conclusiones
acerca de la causa social de la enfermedad y la muerte.
Como colofón de este capítulo es importante trans- «(QIDWL]yODVFLUFXQVWDQFLDVKLVWyULFDV\PDWHULDOHV
cribir el Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y concretas en las cuales aparecía la enfermedad, las fuer-
Salud; Macroeconomics and health: investing in health ]DVVRFLDOHVFRQWUDGLFWRULDVTXHLPSHGtDQODSUHYHQFLyQ
for economic development±*LQHEUD206 \ HO URO GHO LQYHVWLJDGRU SURSRQLHQGR UHIRUPDV (Q HO
x 6H GHVWDFD HO SDSHO íJUDQGHV UHSHUFXVLRQHVí TXH análisis de la etiología multifactorial, Virchow sostenía
DOJXQDVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVEiVLFDV\GHEDMR que los factores causales más importantes eran las con-
costo pueden tener en las principales causas de en- GLFLRQHVPDWHULDOHVGHODYLGDFRWLGLDQDGHODJHQWH(VWD
IHUPHGDGHVHYLWDEOHV PLUDGDLPSOLFDEDTXHXQVLVWHPDGHVDOXGHIHFWLYRQR
x /DV LQWHUYHQFLRQHV SDUD DWDFDU HVWRV SUREOHPDV GH podría limitarse al tratamiento de perturbaciones pato-
salud forman parte integral de las estrategias y pro- ¿VLROyJLFDVGHSDFLHQWHVLQGLYLGXDOHV«'HDFXHUGR
gramas nacionales de atención primaria de salud con este análisis, las condiciones sociales inadecuadas
$36 TXH HQ JUDQ SDUWH FDUHFHQ GH IRQGRV VX¿-
cientes.
x Hay argumentos que podrían ser utilizados para re-
QRYDUHOLQWHUpVGHORVJRELHUQRVHQLQYHUWLUHQSUR-
gramas o estrategias de APS.
x 1RHVFODURHOEHQH¿FLRGHFDPELDUHOQRPEUHGHOD
estrategia de APS al de estrategia de desarrollo de
sistemas cercanos al cliente.
x (OHMHUFLFLRGHHVWLPDUHOQLYHODFWXDOGHORVJDVWRV
en atención primaria y la GH¿FLHQFLD GH FREHUWXUD
GH GLIHUHQWHV WLSRV GH VHUYLFLRV SXHGH VHU XQD KH-
UUDPLHQWD~WLOSDUDLGHQWL¿FDUODVQHFHVLGDGHVQDFLR-
QDOHVHVSHFt¿FDVGHUHDVLJQDFLyQRPRYLOL]DFLyQGH
recursos a los que hay que hacer frente.
incrementaban la susceptibilidad de la población frente
al clima, agentes infecciosos, y otros factores causales
HVSHFt¿FRVQLQJXQRGHORVFXDOHVSRUVLVyORHUDVX¿-
ciente para producir una epidemia; ‘el progreso de la
PHGLFLQDGHELHUDHYHQWXDOPHQWHSURORQJDUODYLGDKX-
mana, pero la mejoría de las condiciones sociales podría
REWHQHU HVWH UHVXOWDGR FRQ PD\RU p[LWR \ UDSLGH]¶$O
GHVFULELUODVLQDGHFXDGDVFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDQX-
WULFLyQ\YHVWLGR9LUFKRZFULWLFDEDODDSDWtDGHORVIXQ-
cionarios gubernamentales por ignorar que estas eran
las causas básicas de la enfermedad».
Las ideas
2WUR KLWR VLJQL¿FDWLYR UH¿HUH %RQD]RWD %RQD]RWD
La Atención Primaria en Argentina
Antecedentes hasta la Declaración de Alma-Ata
1XHVWUR SDtV WXYR GHVGH FDVL XQ VLJOR DQWHV GH$OPD
$WD XQ LPSRUWDQWH PRYLPLHQWR VDQLWDULR UHODFLRQDGR
con la determinación social de las enfermedades, en es-
SHFLDODWUDYpVGHODVLGHDVGH9LUFKRZ\SRULQWHUPHGLR
GHQXHVWURVVDQLWDULVWDVGH¿QGHOVLJOR;,;\SULQFLSLRV
GHO;;:LOGH3HQQD\&RQLVREUHWRGR
HV©HQODGpFDGDGHOHOJRELHUQRGHOMXVWLFLD-
lismo con el Ministerio del Dr. Carrillo, donde pasan
FRVDV GH XQD VLJQL¿FDFLyQ HQRUPH HQ OD SUREOHPiWLFD
VDQLWDULDDUJHQWLQD$WUDYpVGHOGHVDUUROORGHODVREUDV
sociales acceden a la posibilidad de atención de salud
enormes sectores, antes marginados de la posibilidad
de la misma; se duplica el número de camas del sector
público, el hospital público adquiere un carácter y la red
efectora nacional adquiere una presencia que no se co-
nocía con anterioridad». Por esa época se instalaba tam-
6HJ~Q:DLW]NLQGHVGH©TXHDSDUHFLyHOFOiVL-
co trabajo de Virchow sobre medicina social a mediados
del siglo XIX, las siguientes generaciones en general
KDQ ROYLGDGR VX PHQVDMH \ VRODPHQWH PiV WDUGH KDQ
descubierto las condiciones de la sociedad que generan
enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores
patogénicos del lugar de trabajo y del medio ambiente
DPHQD]DQODVXSHUYLYHQFLDGHODKXPDQLGDG\GHRWUDV
bién la fragmentación del sistema sanitario, el modelo
médico hegemónico y el hospitalocentrismo.
'HQWURGHHVWHPDUFRKLVWyULFRSUHYLRVHSXHGHQGHV-
FULELUGLYHUVDVDFWLYLGDGHVOLJDGDVDOSULPHUQLYHOGHDWHQ-
FLyQDODUHJLRQDOL]DFLyQ\DODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD
La ronda sanitaria, metodología de trabajo que se empezó
a hacer en Colombia y después fue trasladada a nuestro
SDtVDODSURYLQFLDGH-XMX\SRUHO'U&DUORV$OEHUWR$O-
48 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
YDUDGR(VWHIXHXQH[WUDRUGLQDULRPpGLFRHQFDUJDGRHQ
su momento de la erradicación del paludismo en el nordes-
WHDUJHQWLQRHQ(VWDronda sanitariaHUDODYLVLWD
periódica cada dos meses, realizada por agentes sanitarios,
enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un conte-
nido que tenía una serie de posibilidades; inmunizaciones,
GHWHFFLyQGHJUXSRVYXOQHUDEOHVHWFHOGtDGHGLFLHP-
bre de 1966, cuando se crea el Programa de Salud Rural en
Jujuy, se recuerda el día del agente sanitario. El Plan Rural
VHLQLFLyHQ-XMX\HQHODxRFRQGRViUHDVSURJUDPi-
ticas, entre ellas Perico y Tilcara y luego las acciones se
H[WHQGLHURQDWRGRHOWHUULWRULRSURYLQFLDO\DPXFKDVRWUDV
ción de medicina rural-atención primaria características
de las políticas del Ministerio de Salud en el primer
TXLQTXHQLRDODVD¿UPDFLRQHVFRQFHSWXDOHVTXHVHSDUD-
ban a la estrategia de APS de la atención de los pobres y
de la población no urbana.
/DLQWURGXFFLyQGHHVWRVFRQFHSWRVHVWXYROLJDGDD
las ideas corrientes en el campo de la medicina social,
del sanitarismo progresista y de la política.
Se pueden seguir cronológicamente estos aportes
y discusiones en los documentos de las «Jornadas de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGªTXHFRPHQ]DURQHO
GHDEULOGHRUJDQL]DGDVSRUOD$VRFLDFLyQGH0p-
SURYLQFLDV0DQWHUROD GLFRV5HVLGHQWHVGHO+RVSLWDOGH1LxRV5LFDUGR*XWLp-
(QWDPELpQHVGHVWDFDEOHHO3UR\HFWRGH3ODQGH rrez y la Comisión Argentina de Residentes del Equipo
6DOXG3URYLQFLDOGH1HXTXpQDFX\RIUHQWHVHKDOODEDQOD GH6DOXGEDMRHOOHPD©6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
'UD(OVD0RUHQR\HO'U1pVWRU3HUURQH4XLUQR&RVWD ±7RGRVSDUDODVDOXGHQHODxRª(QOD-RUQDGD
 $TXtODVPHWDVRSULRULGDGHVTXHVH¿MDQVRQXQD
DGHFXDFLyQGHORVVHUYLFLRVSDUDEULQGDUDFFHVLELOLGDG\
atender la demanda; atención materno-infantil con con-
trol de la embarazada, según normas que se elaboraron
a propósito; atención institucional del parto; control del
QLxR VHJ~Q QRUPD DVLVWHQFLD DOLPHQWDULD FRQ OHFKH HQ
SROYRDHPEDUD]DGDV\QLxRVEDMRFRQWUROYDFXQDFLRQHV
FRQWUROGHWXEHUFXORVLVFRQWUROGHODKLGDWLGRVLVH[WHQ-
VLyQGHORVVHUYLFLRVRGRQWROyJLFRVFRQDWHQFLyQHVSHFLDO
de los escolares; tarea de saneamiento básico.
+DFLDHQODSULPHUDUHXQLyQGH0LQLVWURVGH6DOXG
3~EOLFDVHGH¿QHXQDVHULHGHH[SHULHQFLDV\HQIXQFLyQGH
HOODVTXHODHVWUDWHJLDIXQGDPHQWDOSDUDH[WHQGHUODFREHU-
WXUD\OOHJDUDYDVWRVVHFWRUHVFDUHQFLDGRVGHORVVLVWHPDV
formales de atención de la salud es la APS. «De allí se incor-
SRUDHQWRGRVORVGRFXPHQWRVR¿FLDOHVGHOD236\WDPELpQ
de los gobiernos que forman parte de ese organismo interna-
cional La posición del gobierno argentino en la Conferencia
de Alma-Ata, su presentación de cuál es el concepto de la
GH¿QLFLyQR¿FLDOHQHVHPRPHQWRIXHOD$36FRPRXQFRQ-
junto de acciones sanitarias programadas de baja compleji-
dad dirigidas a las personas y al medio, que constituyen el
SXQWRGHFRQWDFWRFRQODFRPXQLGDG\ODIXHU]DGHULYDGDGHO
VLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHJLRQDOL]DGD\HVWUDWHJL]DGD
HQYDULRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG6LJQL¿FDEDSDUDHOJRELHU-
QRXQD¿ORVRItDSDUDODDFFLyQXQFRQMXQWRGHDFFLRQHVSUR-
JUDPDGDVSDUDODVDOXGWDPELpQVXSHUYLVDGDVXQDSXHUWDGH
HQWUDGDDOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQPHFDQLVPRVGH
GHULYDFLyQHVFDORQDGRVUHIHUHQFLDGRVGHPRGRGHUHJXODU
HODFFHVRVHJ~QVHDQHFHVDULRDWRGRHOUDQJRGHVHUYLFLRV
se agregó la primera de Medicina Social, en orden a lo
\DH[SUHVDGR(QORVOLEURVUHVXOWDQWHVGHODGHVJUDED-
FLyQVHOHFFLyQGHWH[WRV\JXtDVELEOLRJUi¿FDVVHSXHGH
ya notar, de forma incipiente, una posición sanitaria dis-
FXUVLYDVREUHODLPSRUWDQFLDGHODHVWUDWHJLDVXPDUFR
conceptual interdisciplinario e intersectorial, su peso en
ODV IXWXUDV SROtWLFDV VDQLWDULDV \ ODV H[SHULHQFLDV FRQ-
cretas de los primeros miembros del equipo de salud,
GHGLFDGRVIXQGDPHQWDOPHQWHDODSHUVSHFWLYDGH9RXUL
de &RQMXQWRGHDFWLYLGDGHVHQHOUHFLHQWHSULPHUQLYHO
de atención que conformaban los CeSAC.
3RU DTXHOORV DxRV 1HUL GHFtD ©KD\ TXH GHVWUXLU OD
imagen consciente o inconsciente de que la APS es un
VHUYLFLR GH VDOXG SDUD ORV PDUJLQDGRV TXH QR SXHGHQ
alcanzar el modelo de atención opulenta de los grupos
PiVIDYRUHFLGRV+D\TXHUHHPSOD]DUHVWDLPDJHQSRU
ODGHTXHWRGREXHQVHUYLFLRHQVDOXGWRGDEXHQDPH-
GLFLQDVHGHVDUUROOHGHVGHXQDEDVHGHPi[LPRQLYHO
GHPi[LPDSDUWLFLSDFLyQGHORVPLHPEURVLQWHUHVDGRV
\TXHHVWRYDLJXDOPHQWHSDUDORVSREUHV\ORVULFRVGHO
mundo», y Testa, «en los países donde la APS no cons-
tituye la puerta de entrada a un sistema regionalizado y
dirigido a toda la población y con adecuados mecanis-
PRVGHUHIHUHQFLDVHWUDQVIRUPDHQDWHQFLyQµSULPLWLYD¶
GHVDOXGHVGHFLUHQXQVHUYLFLRGHVHJXQGDFDWHJRUtD
para una población también de segunda, y ya no es la
puerta de entrada al sistema de salud sino el único ser-
YLFLR GLVSRQLEOH SDUD OD SREODFLyQ D OD TXH HVWi GHVWL-
nado».
'HVWDFDPRVDOJXQRVFRQFHSWRVH[SUHVDGRVHQHVDV
TXHRIUHFHHOVLVWHPDGHVDOXGª%ORFK publicaciones.

Década del 80 – Del sincretismo x ©/DLPSRUWDQFLD\DFWXDOLGDGGHOWHPDQRVFRQYRFy

a la discusión conceptual a la organización de estas jornadas. Creemos que es
DWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
En el transcurso de la llamada GpFDGDSHUGLGDODDFWLYL- la Salud como conseguiremos solucionar muchos de
dad en atención primaria pasará de la sincrética asocia- los problemas sanitarios de nuestro país. Es por eso
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 49

que reunimos a integrantes del equipo de salud de \PHMRUiQGRVHODH[SHULHQFLDVHSXHGDGDUXQIXQ-

WRGDVODVGLVFLSOLQDVSURYHQLHQWHVGHGLVWLQWRVOXJD-
res del país, de distintas corrientes de pensamiento y
GLIHUHQWHVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRFRQODLQWHQFLyQ
de generar un profundo debate y fomentar el inter-
cambio y la integración de los distintos grupos en
WRUQR D XQ REMHWLYR FRP~Qª &RPLVLyQ 2UJDQL]D-
damento teórico más importante. Tenemos un plan
estructurado en un primer módulo, y en un segundo
módulo donde se hacen cosas de mayor compleji-
dad. La idea es que tengan de un comienzo hasta el
¿QDOHVDH[SHULHQFLDUHDOHVWRHVPX\LQWHUHVDQWHHQ
los papeles, pero poner en marcha un plan de este
GRUD WLSR FRQ  HVWXGLDQWHV QR HV QDGD IiFLO HV XQ
x «A la APS le fuimos agregando cosas y, a medida GHVDItR PX\ JUDQGH )HOL]PHQWH OD SULPHUD H[SH-
TXHTXHUtDPRVSHUIHFFLRQDUODtEDPRVFRQYLUWLpQGR- ULHQFLDTXHKHPRVKHFKRKDVLGREDVWDQWHH[LWRVDª
ODHQXQDFRVDPiVDEVWUDFWDGHPHQRVVLJQL¿FDGR
operacional concreto, a tal punto que en los trabajos
más recientes, lo que nos queda, y lo tomo de uno de
los Cuadernos de Salud Pública de la OMS, cuando
trata el desarrollo global de los sistemas de salud, lo
encuentra reforzado por tres elementos esenciales;
ODDGRSFLyQSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6D-
OXGGHµ6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR¶ODIRUPX-
lación en la conferencia internacional de Alma-Ata,
del concepto de APS como estrategia principal para
conseguir la salud para todos. Es como estrategia,
$36 FRPR YD D VHU DQDOL]DGD HQ HO FXUVR GH ODV
MRUQDGDVDPHGLGDTXHODYD\DQGH¿QLHQGRTXHHO
FRQFHSWRYD\DKDFLpQGRVHFDUQHHQORVWUDEDMDGRUHV
GHODVDOXGQRVYDDSHUPLWLUGHOLQHDU\SHU¿ODUHQWUH
WRGRV HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH QXHVWUR
país necesita y merece. Se nos terminó ya el mo-
PHQWRHQTXHHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGYD\DD
ser imaginado por algún lúcido talento, o por alguna
noche de insomnio de algún hombre inspirado. Va a
salir del trabajo fecundo, de la discusión permanente
-DLPH(WFKHYHUU\
x (O RWUR SUREOHPD TXH YD GH ODV LQVWLWXFLRQHV KDFLD
afuera es el de la participación popular, que también
requiere una atención muy cuidadosa, porque esta
HVODFDUDH[WHUQDGHODGHPRFUDWL]DFLyQ(OKHFKR
de que nosotros, como personal de salud, estemos
acostumbrados ideológicamente a que los proble-
mas de salud son problemas de los médicos, es la
SULQFLSDO EDUUHUD SDUD UHVROYHU HQ IRUPD SHUPD-
nente y real los problemas de salud, creada dentro
del personal de salud y fortalecida por la gente que
está afuera; porque la gente que está afuera también
en muchas circunstancias cree que los problemas
de salud son problemas de los médicos y en con-
secuencia no reclaman para sí el derecho que tiene
GHLQWHUYHQLUHQHVWDVFXHVWLRQHV/DWUDQVIRUPDFLyQ
social no se hace desde el sector salud. Lo que se
puede hacer es organizarlo un poco mejor, ser más
H¿FLHQWHPHMRUDUDOJXQRVPHFDQLVPRVGHODH¿FD-
FLD VHFWRULDO GH ORV PHFDQLVPRV DGPLQLVWUDWLYRV
Pero no se transforma la sociedad desde el sector
GHWRGRVQRVRWURVª9HURQHOOL VDOXG«/DFRPELQDFLyQSROtWLFDUHSURGXFWLYDPiV
x «Concebimos la APS como una estrategia en salud QDFLRQDOLVPR GHIHQVLYR SURGXFH XQD GHPRFUDFLD
GHQWURGHODVSROtWLFDVHQVDOXGTXHGH¿QHHQSULPHU IRUPDO OLEHUDOFRQVHUYDGRUD TXH LQVWLWXFLRQDOL]D
OXJDUDOHVWDGR2EYLDPHQWHSDUDKDFHUUHIHUHQFLDD numerosos mecanismos ideológicos de control, co-
una estrategia, se requiere inmediatamente entender nocidos desde Althusser como aparatos ideológicos
TXHODSRVLELOLGDGGHYLDELOL]DUODHVWiHVWUHFKDPHQWH GHO(VWDGRPDQWHQLHQGRWDPELpQFLHUWRQLYHOGHUH-
ligada a las posibilidades que, desde el Estado, se SUHVLyQItVLFDµWROHUDEOH¶8QRGHHVRVPHFDQLVPRV
puedan desarrollar las mismas. Esto supone analizar
el contenido de lo que se dice cuando se establece la
relación entre poder y estrategia y, analizar también,
FXiO HV HO SRGHU TXH H[SUHVDGR HQ HO JRELHUQR GH
XQ GHWHUPLQDGR HVWDGR YD D GHVSOHJDU XQD HVWUDWH-
JLDHQWHQGLpQGRODFRPRXQDHVWUDWHJLDDQLYHOQD-
HVODPHGLFLQDWUDGLFLRQDOª7HVWD
x El proyecto de trabajo de la APSM es un proyecto
de transformación, y no un trabajo de control so-
cial, como pareciera que es el de los trabajadores
de la salud y en general el de los profesionales. No
hay un modelo médico hegemónico, hay un modelo
FLRQDOª6WHLQ SURIHVLRQDOKHJHPyQLFRTXHWLHQHTXHYHUFRQQXHV-
x El estudiante de medicina, ¿está capacitado para WUDVXQLYHUVLGDGHV6HWUDWDUtDGHFyPRPDQHMDPRV
HMHUFHUIXQFLRQHVGH$36HQODFRPXQLGDG"1RSDUD nuestro saber, de la circulación social que se permita
ORTXHHVWiFDSDFLWDGRHVSDUDYHUODFRPXQLGDGPH y posibilite a nuestro saber. Es claro que no tenemos
SDUHFH TXH HV HO ~QLFR REMHWLYR TXH SHUVLJXHQ ORV FDSDFLWDFLyQ HQ HVWD QXHYD DOWHUQDWLYD HV EXHQR
módulos de APS, no es para tener mano de obra que UHFRUGDU TXH QR KD\ GH¿QLFLRQHV TXH ODV HVWDPRV
WUDEDMHVLQRSDUDSRQHUJHQWHTXHYHDORTXHHVOD haciendo con nuestro trabajo. Aquel que plantee que
UHDOLGDG HQ HVWH VHQWLGR PH SDUHFH PX\ SRVLWLYR APS es clara o que tiene la ‘precisa’ está bastante
No descarto que poco a poco al ir profundizándose DOHMDGRGHORTXHVLJQL¿FD$360R$36HVXQDFUL-
50 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

sis, es una autocrítica de las modalidades habitua- WRGR5HIRUPXODUORVQLYHOHV\ODVGLVWLQWDVDFWLWXGHV

les en nuestro quehacer cotidiano. No tenemos una GHHVRVQLYHOHVGHQWURGHOSURJUDPDGHVDOXG\GH
receta, no tenemos un libro, tenemos práctica y la FyPRVHDWLHQGHDODJHQWHª1HUL
responsabilidad social de compartir nuestro conoci- x ©$OJXQRV DQDOL]DQ OD GH¿QLFLyQ TXH KDFH OD 206
PLHQWRª&RKHQ HQVREUH$WHQFLyQ3ULPDULD\GHGXFHQTXHVH
x «A partir de 1977, después de ALMA-ATA, se in- trata de un instrumento de dominación del imperia-
troduce en la República Argentina otro pensamiento lismo sobre los pueblos. Al mismo tiempo, otros
FRORQLDOLVWDTXHHVHOGHOD$36GHVDUUROODGRH[DF- OHHQODGH¿QLFLyQGHOD206\GLFHQµHVWDPRVIUHQWH
tamente con la estampa que el imperio le pone a los a un instrumento de liberación de los pueblos’. Y
SDtVHVGHO7HUFHU0XQGRSDUDTXHHVWHVLVWHPDVLUYD esto también es una realidad que muchos de ustedes
SDUDHYLWDUODHFORVLyQTXHHOPXQGRYDDSURGXFLU habrán percibido, la cual se debe mirar en relación
si sigue con tanta injusticia. Quizás debiera ser un DODVUHDOLGDGHVFRQFUHWDVGHORVSXHEORVª/LZVN\
SRFR PiV H[SOtFLWR SRUTXH Vp TXH DOJXQRV SLVRV
técnicos, intelectuales y aun emocionales se están
PRYLHQGR Vp TXH OHV PXHYH HO SLVR D ORV PXFKD-
chos de Neuquén. Pero quiero que sepan que para
XQSDtVTXHWLHQHPiVGHOGHVXVSURIHVLRQDOHV
sin trabajo, crear otra fórmula de trabajo como la
de un agente sanitario que de todas formas es un
agente sanitario, crear este instrumento sin darle la
participación a los profesionales que están en condi-
FLRQHVSHURHOSUHVXSXHVWRQRODGDQRVGHVYtDGHOD
YHUGDGHUDOXFKDSRUODTXHWHQHPRVTXHSODQWHDUQRV
si el problema es el presupuesto. El problema es el
presupuesto y en consecuencia no es buscar recur-
VRVKXPDQRVGHVHJXQGDRWHUFHUDSDUDUHVROYHUHVWH

«Como Liwsky había planteado, de las primeras for-
mulaciones, en términos de ideología, surgían inter-
pretaciones polares. Creo que esas interpretaciones
polares no son casualidades, sino que surgen de una
lectura inicial de los materiales que fueron dando
origen a la idea de Atención Primaria. Porque esas
contradicciones están adentro mismo de esta línea
de trabajo. Yo quiero reforzar el aspecto de trans-
IRUPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXG6LVHGLVHxDXQ
sistema de salud paralelo, como ser un modelo pres-
WDGRUSDUDXQDFODVHVRFLDOHVSHFt¿FD\HOVLVWHPD
de salud tradicional queda indemne, estaríamos en
ODVLWXDFLyQTXHVHSODQWHD6HGHEHLQYROXFUDUDOVLV-
SUREOHPDª)HUUDUD WHPDª5RYHUH
x «La APS es simplemente hacer lo que el pueblo
necesita, es hacer lo que hay que hacer primero,
aunque parezca de gollete, es aplicar ciertas lógi-
cas elementales de raciocinio humano a la salud y
a los recursos del pueblo. La APS tiene una lógica
HOHPHQWDO HQ VX FRQFHSFLyQ ¿ORVy¿FD GRFWULQDULD
política, práctica. Entonces, tanto se ha dicho y pu-
blicado, tantas toneladas de interpretaciones en una
PDUDxDFDVLSVLFRDQDOtWLFDGHWUDWDUGHYHUTXHPiV
SRGHPRVDSRUWDU«&RQUHVSHFWRDODVH[SUHVLRQHV
DODVGH¿QLFLRQHV\ROHVVXJLHURDORVLQWHJUDQWHV\
a los organizadores del seminario que no entren en
HO FDPLQR GH ODV GH¿QLFLRQHV QL GH OD WHRUL]DFLyQ
Tratemos de incorporar a esto los principios funda-
mentales del esclarecimiento de lo que es la partici-

x «Lo más importante a dilucidar con respecto a la APS
HVVLVHWUDWDGHXQDDWHQFLyQSULPDULDRSULPLWLYDHV
decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
ODUHGDVLVWHQFLDO(VWRQRGHSHQGHGHXQDGH¿QLFLyQ
legal del establecimiento en cuestión, sino del dere-
cho real del usuario a acceder a toda red asistencial.
(QHVWHVHQWLGRPiVHIHFWLYRTXHODGHFODUDFLyQGH
OD H[LVWHQFLD GH XQD UHG UHJLRQDOL]DGD \ FRQ SURFH-
GLPLHQWRVGHUHIHUHQFLDíGHFODUDFLyQIRUPDOYLJHQWH
HQWRGRVORVSDtVHVGHOFRQWLQHQWHíHVHOPHFDQLVPR
GH ¿QDQFLDPLHQWR TXH RUGHQD VXEVHFWRULDOPHQWH DO
VHFWRU«/RJUDYHHVTXHORVVHUYLFLRVGHFREHUWXUD
pública, destinados a la población de menores recur-
sos, son los únicos que no reciben fondos de los otros
subsectores, siendo por el contrario los fondos públi-
SDFLyQSRSXODUª7DQRQL FRVXQDGHODVIXHQWHVLPSRUWDQWHVSDUDORVVHUYLFLRV
x «Es que hablar de APS o hacer propuestas sobre
APS es realmente estar pensando en una reformu-
ODFLyQ WRWDO GH ORV VLVWHPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG
Y también en un cambio de actitud por el conjunto
del sistema y de sus integrantes frente a lo que es la
atención de la salud. Que no es meramente como
fue interpretado e implementado en buena parte del
mundo, principalmente en buena parte del Tercer
Mundo. Acá hay una primera cosa, entonces, que
hay que entender; decir APS quiere decir reformular
SULYDGRVRGHODVHJXULGDGVRFLDOª7HVWD
x «En toda una serie de trabajos realizados con equipo
LQWHUGLVFLSOLQDULR \ TXH HQWUH  \  VXSXVR
el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener
información sobre los principales problemas que
afectaban a dichas comunidades, reiteradamente se
VHxDODEDQORVVLJXLHQWHVSUREOHPDVIDOWDGHWUDEDMR
falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta
GHRWURVVHUYLFLRV\FDVLVLHPSUHHQHVWHRUGHQ3DUD
el sector médico del equipo este tipo de respuestas
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 51

implicaba que los conjuntos sociales no estaban pre-
ocupados por los problemas de salud/enfermedad;
que los mismos serían considerados secundarios
por la población; que los estratos subalternos son
menos sensibles a la incidencia de la enfermedad.
Otra mirada y otra profundidad indicaría otra lectu-
sociales, al igual que ha ocurrido en algunos países
latinoamericanos y algunos europeos, contribuir al
GHVDUUROORGHDOJXQDDOWHUQDWLYDDODFRQVWUXFFLyQGH
algún modelo en el cual puedan alcanzar consenso
posiciones que consideran a la salud en el plano de
OD MXVWLFLD VRFLDO OD HTXLGDG \ WDPELpQ OD H¿FLHQ-
UD3ULPHURVHxDODUtDTXHODSREODFLyQHQIXQFLyQGH
sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo
PHQRVSDUFLDOPHQWHDODHQIHUPHGDGFRPRXQDYD-
riable dependiente de fenómenos estructurales y que
son estos los que quieren solucionar. Segundo que
dado que la enfermedad y en algunos de estos con-
WH[WRVODPRUWDOLGDGVRQSDUWHFRQVWDQWHGHODYLGD
cotidiana, la preocupación se orienta hacia procesos
sociales y económicos que aseguren la salud, más
FLDª0HUFHU
x ©6RODPHQWH XQD SHUVRQD PX\ FDYHUQtFROD GLUtD TXH
ORVRFLDOQRSHVDHQODVDOXG2MRTXHDOJXQRVFDYHU-
QtFRODVVRQSURIHVRUHVXQLYHUVLWDULRVDVtTXHKD\TXH
tenerlos en cuenta. Pero realmente, esto ya es margi-
nal al pensamiento dominante. Pero lo que yo quiero
plantear es que cuando uno habla de ciencias sociales
y salud corre el riesgo de mezclar cosas un poco di-
IHUHQWHV9ROYDPRVXQPRPHQWRDOFRQFHSWRGHTXp
TXHFRPEDWDQODHQIHUPHGDGª0HQpQGH] es APS. Recuerden que en Alma-Ata la declaración
x ©(QOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHVGHVGHHO0LQLV- IXH¿UPDGDSRUWRGRHOPXQGRSRUHO0LQLVWHULRGH
terio de Salud, hay una política en salud que intenta Salud de Haití, por el Ministro de Salud de los mili-
GHVDUUROODU SURJUDPDV GH $36 $7$0'26 TXH cos argentinos, por el Ministro de Salud de Somoza
LQWHQWDGHVDUUROODULQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV \HVWRVUHJtPHQHVTXHHYLGHQWHPHQWHYHQODVDOXGGH
GHORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG«(QOD$UJHQWLQDQR
KDEUiLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDTXHOOHYHGHQWUR
GHVXVYDULDEOHVXQDTXHHVPX\LPSRUWDQWHFRPR
son los efectos epidemiológicos de la represión y
TXH KDQ SURYRFDGR XQD FDWiVWURIH VRFLDO \ TXH KD
producido también catástrofes urbanas durante el
SHUtRGR\FX\RVHIHFWRVD~QSHUGXUDQª&OD-
RWUDIRUPD«/DGHFODUDFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD
GH$OPD$WDHVXQDHVSHFLHGHWHVWSUR\HFWLYRXQR
YHDOOtORTXHTXLHUH<HQHVHVHQWLGRVLSODQWHDPRV
ciencias sociales y salud, el grado de ambigüedad es
tan enorme que corremos el riesgo de que sea otro
µWHVW SUR\HFWLYR¶ 3RU HVR WDO YH] FRQYHQJD GLIHUHQ-
FLDUXQSRFRGHTXpHVWDPRVKDEODQGRª(VFXGHUR
UD 
x ©(VWRVLJQL¿FDTXHDODKRUDGHDQDOL]DUODVWpFQLFDV
sociales, tales como las que están relacionadas con
la APS, con todas estas modalidades autogestiona-
rias, participacionistas, estas modalidades alternati-
YLVWDVHQJHQHUDOGHEHPRVWHQHUSUHVHQWHTXHHOODV
en sí mismas, si bien aceptables en principio, no
REVWDQWHHQFLHUUDQXQDDPELJHGDGTXHVHUHVXHOYH
HQODVFRQWH[WXDOL]DFLRQHVKLVWyULFRVRFLDOHVHQTXH
ellas funcionan. Con esto quiero decir que no son
FRQFHSWRV TXH GHVFULEDQ XQtYRFDPHQWH DOJR HQ VX
RSHUDFLyQ \ HQ VX FRQFHSFLyQ VLQR TXH YDQ D GH-
SHQGHUGHOFRQWH[WRHQTXHHOODVIXQFLRQDQSDUDTXH
SRGDPRVDSUHFLDUUHDOPHQWHVXVLJQL¿FDGRKLVWyULFR

x ©¢([LVWHHQVDOXGXQFDPSRGHOFRQRFLPLHQWRFLHQ-
Wt¿FRTXHVHRFXSHGHORVDVSHFWRVVRFLDOHVUHODFLR-
nados con el proceso salud-enfermedad y con los
VHUYLFLRV GH VDOXG" 6t \ KD UHFLELGR GLIHUHQWHV GH-
nominaciones, entre otras, Medicina Social, Cien-
cias Sociales aplicadas a Salud, Ciencias Sociales
en Salud. La primera que ‘aparece’ históricamente
HV0HGLFLQD6RFLDO\VHUH¿HUHHQIRUPDJHQHUDODO
objeto de estudio en ese campo del conocimiento.
Los otros nombres designan las disciplinas inclui-
das en el mencionado campo del conocimiento y en
DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVVHHVSHFL¿FDQODVGLVFLSOLQDV
particulares. Así, desde las ciencias sociales, la so-
VRFLDOª6DPDMD ciología médica, la economía médica, la economía
x ©/DVDOWHUQDWLYDVWHyULFDV\SROtWLFDVTXHVHRIUHFHQ política de la salud, etc. y desde las ciencias mé-
en el campo de la salud son bastante pobres, por de- dicas, la epidemiología social, la higiene social».
cirlo de alguna manera. Por un lado hay una persis-
tencia de un asistencialismo distribucionista que no
ha hecho autocrítica con respecto a las posiciones
TXHGHIHQGtDHQODGpFDGDGHORV\SRURWURODGR
hay toda una fuerte e importante corriente que detrás
GHXQDSUHVHQWDFLyQH¿FLHQWLVWDGH¿HQGHODSURIXQ-
GL]DFLyQGHXQPRGHORSULYDWLVWDHQODRUJDQL]DFLyQ
GHORVVHUYLFLRVGHVDOXG)UHQWHDOGLVWULEXFLRQLVPR
\IUHQWHDOH¿FLHQWLVPRSULYDWLVWDFDEHDODVFLHQFLDV
*DUFtD
x «Y casi siempre cuando pensamos en interdisci-
plina, entonces pensamos, claro, contratemos a un
antropólogo, a un sociólogo y a un economista. Y
es posible que haya que hacerlo, pero el problema
es mucho más que eso. El problema fundamental es
la posibilidad de construir un objeto común al cual
QRVDSUR[LPHPRVGHVGHGLIHUHQWHVGLVFLSOLQDVGLV-
ciplinas que ya tienen un esquema conceptual, por
52 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
lo tanto, un arsenal metódico y, por lo tanto, unas
OH\HVGHYDOLGH]XQRVFULWHULRVGHYDOLGH]TXHQRHV
fácil de compaginar y adicionalmente un problema
PX\ JUDYH HO SUREOHPD GHO SRGHU HQ ORV VDEHUHV
Porque eso sí, el economista está dispuesto a discu-
tir, pero él será la autoridad en economía porque la
economía es su ciencia madre y a los médicos, en el
problema de la malaria, cómo puede un economista
imponernos su criterio. Entonces el problema era,
\DQRHOGHOFRQRFLPLHQWRíTXHHQPLRSLQLyQHVHO
SUREOHPDSULQFLSDOíHUDHVWHRWURUHÀHMRGHODSUR-
blemática del poder. Porque el problema del poder
no es sólo cómo el Estado lo ejerce, son todos estos
circuitos del poder, es este poder del saber que está
permanentemente circulando en cada momento y
que lo tenemos por todos los poros tanto en lo indi-
YLGXDO\PiVHQORFROHFWLYRHQORVRFLDOª)UDQFR
$ SDUWLU GHO DxR  HO 3URJUDPD GH 5HIRUPD \D
H[SXHVWRWRPDODVLJOD352$36\VREUHODEDVHGHOD
5HVROXFLyQGHOGHMXQLRGH\OD5HVROX-
FLyQGHOGHHQHURGHSDVDD¿QDQFLDUIXQ-
damentalmente el Programa Nacional de Médicos de
Cabecera.
El Programa Nacional de Médicos de Cabecera
es un programa destinado a brindar cobertura de primer
QLYHODPEXODWRULRDORVKDELWDQWHVTXHQRSRVHDQFREHU-
tura médica y que no cuenten con otra posibilidad de
atención que la que les puede brindar el sistema público,
HVWDQGRSUHYLVWDVXLPSOHPHQWDFLyQHQWRGRHOWHUULWRULR
de la Nación, mediante la adhesión de los efectores de
Salud de las distintas jurisdicciones.
La Coordinación del Programa está a cargo de la
Subsecretaria de Atención Primaria de la Salud y el gas-
to que demanda el Programa es imputado a los créditos
$JXGHOR asignados a las partidas del presupuesto de este Minis-
Década del 90 − Del primer nivel de
atención a la planificación estratégica
A partir de la Declaración de Santa Rosa, en el ámbi-
WRGHO&2)(6$HO\GHQRYLHPEUHGHHQ
GRQGHVHH[SUHVDEDTXHOD$36HUDODUHIRUPDHVSHUDGD
en el Sistema de Salud Argentino, en el ámbito de la
6XEVHFUHWDUtDGH$WHQFLyQ0pGLFD3URJUDPDV3ULRULWD-
terio y de otras jurisdicciones.
El Subsecretario de Atención Primaria de la Salud se
halla facultado para gestionar la suscripción de Cartas
de Compromiso con los efectores de Salud jurisdiccio-
nales para el cumplimiento de las funciones asignadas.
(O3URJUDPDGLVHxDGRSRUHO0LQLVWHULRHVLPSOH-
mentado por el Gobierno de la Jurisdicción, con el apo-
\RVXSHUYLVLyQ\¿QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWHGHO0LQLVWH-
ULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ/D¿QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWH
ULRVVHFRPHQ]yDDSOLFDUHO3ODQ1DFLRQDOGH$WHQFLyQ
Primaria de Salud que comprendía:
x Inclusión obligatoria de la APS en el marco del Pro-
grama Nacional de Hospitales de Autogestión, con
XQSRUFHQWDMH¿MRSDUD¿QDQFLDUHOSULPHUQLYHO
x Incorporación de las Normas de APS en el Progra-
ma Nacional de Garantía de Calidad
x Incorporación de un Programa de Reforma de la
$36DWUDYpVGHXQFUpGLWRGHO%,'TXHLQFOX\HUD
capacitación, mejoramiento de la calidad e incenti-
YRVDOWUDEDMRHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
La APS después del año 2000.
De la capacitación y consolidación
a la medicina integrada
A pesar de la estrategia, quedó a todos claro que no se
KDEtDDOFDQ]DGRODGH¿QLFLyQKRUL]RQWHGH©VDOXGSDUD
consiste en:
/D-XULVGLFFLyQDWUDYpVGHVXRUJDQLVPRGH6DOXGHV
la encargada de gestionar el sistema de atención médica,
procurando que se realice bajo criterios de accesibili-
GDG\SDUWLFLSDFLyQGHORVEHQH¿FLDULRVLPSOHPHQWDQGR
XQPRGHORGHDWHQFLyQTXHRUGHQHHOÀXMRSUHVWDFLRQDO
UHVSRQVDELOLFHDORVGLYHUVRVDFWRUHVVREUHODDVLJQDFLyQ
GHORVUHFXUVRV\SULYLOHJLHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH
por encima de las ecuaciones económicas.
La Jurisdicción selecciona al profesional que cumpli-
rá la función de Médico de Cabecera, pudiendo reunir
SDUDHVWDWDUHDHO$SR\RGHORV1LYHOHVGH&RODERUDFLyQ
La Jurisdicción Acotada propone al Ministerio de
Salud de la Nación los nombres y currículum de los
profesionales, y el Ministerio de Salud contrata a tales
SURIHVLRQDOHV SRU XQ PRQWR TXH SRGUi VHU PRGL¿FDGR
WRGRVHQHODxRªXQDH[SUHVLyQFRP~QHQHVRV
DxRVHUDTXHDOSDVRTXHVHVHJXtDVHUtDDOFDQ]DGDHQ
©DxRVª$FWXDOL]DGDFRPR©VDOXGSDUDWRGRVHQ
HOPHQRUWLHPSRSRVLEOHªODHVWUDWHJLDGH$36UHQRYy
VXVREMHWLYRVSHURVLJXLyVLHQGRHOFDPLQRPiVLQGL-
cado para constituir el núcleo principal de un sistema
de salud.
FRQHODFXHUGRGHODVSDUWHVFDGDVHLVPHVHV
La elaboración de los padrones sobre la base del ca-
WDVWURGHEHQH¿FLDULRVODVLWXDFLyQVRFLRHFRQyPLFDGH
ORVEHQH¿FLDULRVGHFDGDGLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLR-
OyJLFRV GLVSRQLEOHV VHUYLUiQ GH EDVH SDUD HO HVWDEOHFL-
miento de metas y programas sanitarios.
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Guías de estudio que se utilizan para que los alum-
nos del programa elaboren trabajos sobre pacientes de
su propia práctica
$VLJQDFLyQGHWXWRUHVRVXSHUYLVRUHV\DFFHVLELOLGDG
continua a ellos.
'HYROXFLyQSRUSDUWHGHORVWXWRUHVGHFRPHQWDULRV
FRQFDUiFWHUIRUPDWLYRVREUHORVWUDEDMRVSUiFWLFRVTXH
deben realizar los profesionales a capacitar.
Aprobación del programa mediante el cumplimien-
to de todos los trabajos prácticos y aprobación de los
H[iPHQHV
3DUDSRGHUUHQGLUORVH[iPHQHVORVDOXPQRVGHEH-
rán haber completado los trabajos prácticos indicados
en las guías de estudio.
Debe incluir entre sus contenidos los temas que el
ministerio determine.
Complementariamente, el Departamento de Educa-
ción para la Salud y el Departamento de Salud Ambien-
tal del Ministerio de Salud de la Nación tendrán a su
cargo la capacitación de los profesionales del Programa
en temas tales como Relación Médico Paciente, Violen-
FLD)DPLOLDU6DOXG$PELHQWDOHWFPHGLDQWHODUHDOL]D-
ción de encuentros regionales de dos días de duración.
(O 3URJUDPD SUHYp OD FRRUGLQDFLyQ FRQ RWURV SUR-
gramas y áreas ministeriales tales como Salud Bucal,
Áreas de Riesgo, Patologías de Riesgo, etc.
En el marco del Programa se establece, en colabo-
ración con el Ministerio de Educación de la Nación, el
programa «El Médico en la Escuela», destinado a brin-
GDUDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXGD
ORVDOXPQRVGHORVHVWDEOHFLPLHQWRVHGXFDWLYRVGHQLYHO
primario y secundario.
En su estructura de gestión, el Programa establece
53
QRUDULRVGHORVSURIHVLRQDOHVGHHVHQLYHOORVSURIHVLR-
QDOHV TXH VH GHVHPSHxDQ FRPR 0pGLFRV GH &DEHFHUD
en el marco del Programa cumplen un rol asistencial
IXQGDPHQWDOTXHSHUPLWHIRUWDOHFHUHVHQLYHOGHDWHQ-
ción, desarrollando acciones de promoción de la salud,
SUHYHQFLyQ\UHKDELOLWDFLyQGHODHQIHUPHGDGGHVWLQD-
das a población sin cobertura médica que no cuente con
otra posibilidad de atención que la del sistema público,
DXPHQWDQGR OD DFFHVLELOLGDG DO SULPHU QLYHO GH DWHQ-
ción, impulsando la eliminación de las barreras a la ac-
FHVLELOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDHQWRGRVVXVQLYHOHV
SURPRYLHQGRODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVLQWHJUDOHV
de APS, fomentando la recuperación de las acciones de
ORV DFWRUHV IXQGDPHQWDOHV GHO VLVWHPD UHD¿UPDQGR DO
profesional médico como eje del sistema de atención
médica, y obteniendo como producto adicional la des-
centralización de la consulta hospitalaria y la resolución
GHOGHORVSUREOHPDVHQHVWHQLYHOGHFRQVXOWD
Capacitación en servicio
6LHQGR YRFDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG IRPHQWDU HO
perfeccionamiento de los recursos humanos del sector
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\HQSURFXUDSHUPDQHQWHGH
ODH[FHOHQFLDHOPRGHORSUHYpHOGHVDUUROORGHSURJUD-
mas de capacitación continuada y sistemática del recur-
VRKXPDQRDWUDYpVGHODUHDOL]DFLyQSHULyGLFDGHFXU-
sos de capacitación obligatorios para los profesionales
GHHVHQLYHO\SURPXHYHODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRGH
ORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxDQFRPRPpGLFRVGH
cabecera en el marco del programa y de profesionales
PpGLFRVFRQIXQFLRQHVVLPLODUHVHQSURJUDPDVD¿QHV
Creación de una red de agentes de promoción
El Programa Nacional de Médicos de Cabecera consti-
WX\HHQODSUiFWLFDXQDYHUGDGHUDUHGGHDJHQWHVRGLIX-
VRUHVGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
\SURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODFRRUGLQDFLyQ\
DSR\RUHFtSURFRFRQRWURVSURJUDPDVD¿QHVGHVDUUROOD-
GRVSRUHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ3520,1
XQ1LYHOGH&RODERUDFLyQDFDUJRGHGLVWLQWDVHQWLGDGHV 352$36/86,'$'(1*8(HWF
colaboradoras pudiendo ejercer esa función aquellas or-
JDQL]DFLRQHVQRJXEHUQDPHQWDOHV21*TXHKDELHQGR
sido designadas como tales por el gobierno jurisdiccio-
nal o el Ministerio de Salud de la Nación, tengan entre
VXV REMHWLYRV OD PHMRUD GH OD VDOXG GH OD SREODFLyQ \
cuenten local o regionalmente con una adecuada inser-
ción comunitaria.
Objetivos
Fortalecimiento del primer nivel de atención
$WUDYpVGHODLPSOHPHQWDFLyQGHO3URJUDPD1DFLRQDO
GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD \ OD ¿QDQFLDFLyQ GH ORV KR-
Integración a la organización sanitaria
Los médicos de cabecera del Programa realizan sus ta-
reas en coordinación e incorporados a la organización
VDQLWDULDSURYLQFLDO\RPXQLFLSDOGHVDUUROODQGRVXDF-
WLYLGDG HQ IRUPD LQWHJUDGD FRQ HO UHVWR GH ORV QLYHOHV
GH OD RUJDQL]DFLyQ \ HQ HVWUHFKD LQWHUFRQH[LyQ FRQ HO
+RVSLWDOGH5HIHUHQFLD/RFDO=RQDO\FRQOD5HGGH
6HUYLFLRV+RVSLWDODULRVMXULVGLFFLRQDO\GHWRGRHOSDtV
Medicamentos
(O 3URJUDPD 1DFLRQDO GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD SUHYp
OD¿QDQFLDFLyQGHPHGLFDPHQWRVSDUDODSREODFLyQEH-
54 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
QH¿FLDULDVREUHODEDVHGHXQDUHIHUHQFLDWHUDSpXWLFDR
YDGHPpFXPHVSHFt¿FRSDUDHVWHQLYHOGHDWHQFLyQ
Registro de la población
/D HODERUDFLyQ GH ORV SDGURQHV QRPLQDGRV GH EHQH¿-
ciarios, sobre la base del catastro de población, la si-
WXDFLyQ VRFLRHFRQyPLFD GH ORV EHQH¿FLDULRV GH FDGD
GLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRVGLVSRQLEOHVVLUYHQ
de base para el establecimiento de metas y programas
sanitarios. El Programa arbitrará las medidas para que
esa información esté disponible, en coordinación con
ORVUHVSHFWLYRVVLVWHPDVMXULVGLFFLRQDOHV\FRQHODSR\R
una serie de métodos que estimulan el buen comporta-
miento prestacional de los efectores o desalientan los
GHVYtRVRULHQWDGRVDFRUUHJLUFRQGXFWDVTXHSURSHQGDQ
DODVXERVREUHSUHVWDFLyQHQODDWHQFLyQGHHVWHQLYHO
\JDUDQWL]DUODFDOLGDGGHDWHQFLyQPpGLFDSURYLVWDDORV
EHQH¿FLDULRVGHO3URJUDPDPHGLDQWHODHYDOXDFLyQSH-
ULyGLFDGHODSURGXFFLyQ\FRQGXFWDSUHVFULSWLYDGHFDGD
profesional, y la calidad de atención sobre la base de
GLVWLQWDV YDULDEOHV TXH LQFOX\HQ ODV SUHVWDFLRQHV EULQ-
dadas, el cumplimiento de programas de protección y
SURPRFLyQODVDWLVIDFFLyQGHORVEHQH¿FLDULRV\ORVtQ-
dices Sanitarios de la población.
GHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD9,*,$
Información
Como elemento fundamental para alcanzar los objeti-
YRV HO 3URJUDPD HVWDEOHFH ORV PHFDQLVPRV GH ÀXMR \
procesamiento de toda la información necesaria para
ODHYDOXDFLyQGHODPDUFKDGHO3URJUDPD\ODWRPDGH
GHFLVLRQHVGH¿QHXQFLUFXLWRUXWLQDULRGHÀXMRGHLQIRU-
mación, estableciendo qué información requerir, a quié-
nes, qué tipo de procesamiento aplicar, por qué medios,
cuáles son las salidas estándar, y quiénes los receptores
permanentes de la misma, de manera de obtener infor-
mación epidemiológica y de funcionamiento del mode-
lo, tanto en lo que hace a sus indicadores de uso como a
ODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
Vigilancia epidemiológica
$WUDYpVGHO3URJUDPD1DFLRQDOGH0pGLFRVGH&DEHFHUD
\HQFRRUGLQDFLyQFRQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGH-
Descentralización y racionalización
El modelo de Médico de Cabecera representa, en el con-
WH[WRDFWXDOXQDKHUUDPLHQWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLD
SDUDSDVDUDXQVLVWHPDGRQGHHOWUiQVLWRGHOEHQH¿FLDULR
se halle sistematizado, bajo la tutela de dicho profesional.
(Q HVH VHQWLGR HO 3URJUDPD SURPXHYH OD GHVFHQWUDOL]D-
FLyQ\UDFLRQDOL]DFLyQGHORVUHFXUVRV\ODH¿FLHQFLDHQ
las acciones de asistencia sanitaria en todo el territorio de
OD5HS~EOLFDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHXQPRGHORGHDWHQ-
FLyQPpGLFDTXHOHSHUPLWHFXPSOLUFRQHOREMHWLYRVDQL-
WDULRSURSXHVWRRSWLPL]DQGRODUHODFLyQFRVWREHQH¿FLR\
consiguiendo una distribución de los recursos más justa y
H¿FLHQWHDWUDYpVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQ
Marco legal
El marco legal del Programa Nacional de Médicos
GH &DEHFHUD HVWi GDGR SRU HO 'HFUHWR  GHO 3RGHU
(MHFXWLYRGHIHFKDGHMXQLRGHOD5HVROXFLyQ
PLROyJLFD9,*,$ORVPpGLFRVVHWUDQVIRUPDQHQYHU-
GDGHURVFHQWLQHODVHSLGHPLROyJLFRVGHODSREODFLyQEH-
QH¿FLDULDORTXHVHYHUHIRU]DGRSRUHOKHFKRGHTXHFDGD
Médico de Cabecera deberá confeccionar por cada pa-
ciente una Historia Clínica según el modelo establecido,
ODTXHGHEHUiUHFRJHUWRGDVORVKHFKRVGHYDORUPpGLFR
que se consideren necesarios para prestar el apoyo debido
a la asistencia del paciente, de la que será responsable.
Integración pública-privada
El Programa impulsa la colaboración de instituciones
S~EOLFDV \ SULYDGDV GHO VHFWRU KDFLHQGR XQ OODPDGR D
ODVPLVPDVSDUDVXDFWLYDSDUWLFLSDFLyQHQORVWHPDVGH
interés común, y entendiendo que un acuerdo político
\ SUHVWDFLRQDO GH ODV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV \ SULYDGDV
del sector salud, es un camino idóneo para contribuir
a la mejora de la atención médica y de la salud de la
población.
Calidad de atención médica
6LHQGR IXQFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG SURPRYHU OD
calidad en los cuidados de salud, se han desarrollado
0LQLVWHULDO  GHO  GH MXQLR GH  TXH HVWD-
blece el Programa Nacional de Médicos de Cabecera,
REMHWLYRV\OtQHDVGHDFFLyQiPELWRWHUULWRULDODFWLYL-
GDGHVDGHVDUUROODUHVWUXFWXUD¿QDQFLDFLyQ\PRGHOR
GHDWHQFLyQ\OD5HVROXFLyQ0LQLVWHULDOGHOGH
HQHURGHTXHHVWDEOHFHORVPRQWRVGHQWURGHORV
cuales pueden realizarse las contrataciones de profe-
sionales médicos.
Estos Programas fueron renegociados con el ente
crediticio –BID– luego de la crisis económica de di-
FLHPEUHGH6HHVWDEOHFLyXQQXHYR3URJUDPD\VH
¿QDQFLDURQQXHYDV\PRGL¿FDGDVDFWLYLGDGHV
(QHO3URJUDPD1DFLRQDOGH6DOXGODHV-
trategia de atención primaria era concebida de la forma
TXHVHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ
La estrategia de Atención Primaria de la
Salud como organizador del sistema
La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que
concibe integralmente los problemas de salud-enferme-
dad-atención de las personas y del conjunto social, a
WUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQ
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 55

de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabi- 0LQLVWHULRQDFLRQDOVHRFXSDUiGHODSURYLVLyQGHPHGL-

litación.
7LHQH FRPR PLVLyQ H[WHQGHU HO VLVWHPD VDQLWDULR D
la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la rea-
lidad social y sanitaria de la población, mejorando la
FRPXQLFDFLyQGHOLQGLYLGXR\VXIDPLOLDVXVVDEHUHV\
camentos para garantizar el acceso a los mismos de la
población de bajos recursos. Para esto ha implementado
el Programa Remediar. También se continuará con la
SURYLVLyQGHOHFKHYDFXQDVDQWLFRQFHSWLYRVHWF(VWR
LPSOLFDLQFRUSRUDUXQLQFHQWLYRGLUHFWRVREUHODSREOD-
FXOWXUDFRQODPHGLFLQDFLHQWt¿FD
La atención primaria será la prioridad absoluta y
ODVDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQREWHQGUiQXQD
DVLJQDFLyQFUHFLHQWHGHUHFXUVRV/DHVWUDWHJLDDYDQ]DUi
SURJUHVLYDPHQWHKDFLDODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHHVWDVDF-
ciones de forma sistemática y organizada.
De esta manera, se conseguirá que sean los gobier-
QRVORFDOHVSULPHURODVSURYLQFLDV\OXHJRWDPELpQORV
FLyQ SDUD FRQGXFLU OD GHPDQGD SRU VHUYLFLRV GH VDOXG
hacia los CAPS en lugar de hacia los hospitales. Ade-
PiV1DFLyQ\SURYLQFLDVDFUHGLWDUiQ\FODVL¿FDUiQORV
&$36UHDOL]DUiQFDSDFLWDFLyQHLQWURGXFLUiQLQFHQWLYRV
a los profesionales.
3DUDHODxRDXQFXDUWRGHVLJORGHODHVWUDWH-
gia, un grupo de trabajo se ocupó de la Revisión de las
PXQLFLSLRV TXLHQHV FRQFHQWUHQ VXV HVIXHU]RV HQ GHV-
plegar una estrategia de Atención Primaria de la Salud,
DVtFRPRHQDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHVD-
rrollando políticas saludables, informando y modelando
conductas.
6HEXVFDUiTXHODLPDJHQREMHWLYRGHORVJRELHUQRV
municipales no se limite a garantizar acceso sino a al-
FDQ]DUSURJUHVLYDPHQWHODVPHWDVGHXQPXQLFLSLRVDOX-
dable, integrando las áreas de salud con las de ambiente
y desarrollo sustentable.
Esta integración surge de la necesidad de asociar el
diagnóstico del paciente a las condiciones sanitarias de
ODFRPXQLGDGHQTXHYLYHVXVKiELWRVSHUVRQDOHVVXV
DFWLYLGDGHVRFXSDFLRQDOHV\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHFR-
sistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los
IDFWRUHVGHYXOQHUDELOLGDG\ULHVJRVRFLRDPELHQWDOWDOHV
como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de
acceso a agua potable, la deforestación, la pérdida de di-
YHUVLGDGELROyJLFDHOGHWHULRURGHODFDOLGDGGHDLUHHQ
FLXGDGHV\HQHOLQWHULRUGHODVYLYLHQGDVODH[SRVLFLyQ
Políticas de Atención Primaria de Salud, y arribó a las
siguientes conclusiones.
Resultados nacionales en
Atención Primaria de la Salud
En el transcurso del Seminario-Taller de Atención Pri-
PDULDGHOD6DOXGíDSURSyVLWRGHORVDxRVGH$OPD
$WD UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ HO DxR  HQ OD
(VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8%$íVHGLVFXWLHURQORVUHVXOWDGRVGHODYHUVLyQDU-
gentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epígrafe.
(VWDUHYLVLyQGHODVSROtWLFDVGH$36HQODUHJLyQGHODV
Américas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente
por la OPS/OMS para obtener análisis actualizado de la
estrategia y lograr una posición más institucional en la
UHDGHFXDFLyQGHODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG
3DUDORJUDUORVREMHWLYRVSURSXHVWRVOD8QLYHUVLGDG
GH+DUYDUGHODERUyXQDHQFXHVWDVREUHHOWHPDGH$36
TXHIXHGLVWULEXLGDHQWUHDFWRUHVUHOHYDQWHVFRQSRGHU
HQWRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOQDFLRQDOLQWHUPHGLRVHV-
a sustancias químicas.
(V HYLGHQWH TXH OD HVWUDWHJLD GH DWHQFLyQ SULPDULD
HVDOWDPHQWHSRVLWLYDHQVXFRVWRHIHFWLYLGDG\WDPELpQ
que su implementación adecuada debe ser planteada a
QLYHOORFDO6LQHPEDUJRKD\GRVREVWiFXORVKLVWyULFRV
para ello. Por un lado, el carácter hospitalocéntrico del
VLVWHPDTXHVHUHÀHMDHQTXHD~QORVFHQWURVGHPD\RU
complejidad, destinan gran parte de sus recursos y ser-
WDGXDOHV \R SURYLQFLDOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV GH 
países de la región.
7DPELpQVHUHDOL]yXQDUHYLVLyQGHWRGDODLQIRUPD-
FLyQHODERUDGDVREUH$36HQODUHJLyQHQFXHVWLyQ)XH-
URQFRQVXOWDGRVOLEURVWUDEDMRVFLHQWt¿FRVGRFXPHQWRV
R¿FLDOHV \ WDPELpQ OLWHUDWXUD GHO iUHD JULV VREUH HVWH
WHPD$GHPiV IXHURQ FRQVXOWDGRV H[SHUWRV QDFLRQDOHV
HQODWHPiWLFD/RVUHVXOWDGRVSULQFLSDOHVVHH[SUHVDQHQ
YLFLRV DO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ 3RU RWUR ODGR ORV
DOWRVFRVWRVHQTXHVHGHEHLQFXUULUSDUDGLVHxDULPSOH-
PHQWDU\HYDOXDUXQVLVWHPDGH$36FRVWRVTXHPXFKDV
YHFHVORVJRELHUQRVORFDOHVQRFRQVLJXHQVXVWHQWDU3DUD
superar estos obstáculos, el Ministerio nacional desarro-
llará una estrategia que permita asistir a los Centros de
ORVJUi¿FRVGHODVSiJLQDVVLJXLHQWHVD
/D HQFXHVWD IXH DQDOL]DGD SRU OD 8QLYHUVLGDG GH
&KLOH)DFXOWDGGH0HGLFLQD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFD
Se discutió entonces una primera síntesis de las conclu-
VLRQHV¿QDOHVGHODVLWXDFLyQGHOD$36HQODUHJLyQGH
América Latina y Caribe, sobre estas bases.
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG&$36TXHVHFRPSUR-
metan con implementar un adecuado modelo de APS.
La asistencia desde Nación consistirá, en primer
OXJDU HQ HO GLVHxR GH XQ PRGHOR GH DWHQFLyQ DGHFXD-
do para la APS en centros locales. En segundo lugar, el
La APS enfrenta desafíos desde distintos enfoques.
Epidemiológicamente, la situación de la salud ha tenido
en la región de las Américas y el Caribe, en la década de
XQFRQVWDQWHSURJUHVR6LQHPEDUJRKDVLGR
desigual, mientras que alfabetismo, acceso al agua po-
56 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

table y saneamiento básico, mortalidad infantil, inmuni- PD$WDVLJXHQYLJHQWHVHQODDFWXDOLGDGIDOWDGHFRRUGL-

zaciones y atención perinatal han mejorado en algunos nación en el sector salud y entre este y otros sectores, débil
SDtVHV\HQRWURVVHPDQWLHQHQQLYHOHVGHUHWUDVR
La situación de la salud entre países, así como en
el interior de estos, es dispar, pero con tendencias que
se irán haciendo más importantes y probablemente con
peso distinto en los diferentes países de la región. Pro-
EOHPDVGHODYLGDXUEDQDODGURJDHODOFRKROLVPRHWF
y problemas de salud mental junto a las enfermedades
no transmisibles implicarán cambios en la demanda de
VHUYLFLRVGHVDOXG
Debido a este escenario, el desafío para la APS como
estrategia es encontrar las acciones propias del sector
VDOXGHTXLOLEUDGDVFRQODVLQWHUYHQFLRQHVLQWHUVHFWRULD-
les, fuera de los límites de competencia del sector salud.
El desarrollo de la APS ha sido dispar en los diferen-
tes países de la región en cuestión. Se encuentran ante-
cedentes desde más de cuatro décadas, sobre instancias
políticas para perfeccionar el sector salud. Como ejem-
plo: planes decenales, creación de centros de estudios
SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\SUREOHPDVGH¿QDQFLDPLHQWR
8QDWHQGHQFLDREVHUYDGDHQORV~OWLPRVDxRVHVOD
ambulatorización de la atención. En esta estrategia, la
APS es absolutamente participante como protagonista
inicial de una red asistencial.
6LELHQHOWpUPLQRDPEXODWRUL]DFLyQVHUH¿HUHDSUR-
cedimientos diagnósticos y terapéuticos, el concepto es
DSOLFDEOH D FDPELRV HQ OD PDQHUD GH SUHVWDU VHUYLFLRV
GHQLYHOSULPDULR'HVGHODFRQVHFXHQFLDLQPHGLDWDGHO
acortamiento de los tiempos de internación, la APS de-
berá hacer hincapié en los cuidados en la casa y en el
ambiente laboral, enfatizar el auto cuidado de la salud
propia, de la familia y la comunidad.
)UHQWH D ODV HYLGHQFLDV GH PHMRUHV UHVXOWDGRV FRQ
sistemas de salud integrados y con APS desarrollada,
estas deberían facilitar las decisiones políticas para im-
pulsar estrategias de APS centradas en la salud familiar.
6HJ~QHVWDUHYLVLyQHOHQIRTXHGHVDOXGIDPLOLDUVH
GHOGHVDUUROOR&(1'(6\HOGHVDUUROORGHODPHWRGR- SXHGHWUDQVIRUPDUHQXQQXHYRSDUDGLJPDSDUDODVH[L-
ORJtDGHSODQL¿FDFLyQ&(1'(6236
'HEHQDJUHJDUVHORVHVIXHU]RVSDUDH[SDQGLUODFR-
EHUWXUDUHDOL]DGRVFRQp[LWRHQWUHORVDxRVSRU
Chile, Costa Rica y Cuba.
'XUDQWHORVDxRVHQHOFRQWH[WRHFRQyPLFRGL-
fícil, se dio menor importancia a la APS, si se compara
FRQHOLQWHUpVRWRUJDGRDRWURVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQ
de salud. El grueso del gasto se concentró en los hospi-
tales. Sin embargo, en la segunda mitad de la década y
de la mano de la propuesta de SILOS, descentralización
\GHVFRQFHQWUDFLyQSDUWLFLSDFLyQVRFLDOQXHYRVPRGH-
los de atención y más capacidad gerencial, trajeron un
impulso a la APS como integrante de la organización de
los sistemas nacionales de salud.
7HQLHQGRORDQWHULRUFRPREDVHHQORVDxRVQRYHQ-
ta la APS se encuentra en medio de los cambios de los
VLVWHPDVGHVDOXGHQYDULRVSDtVHVGHODUHJLyQ$OJXQRV
FRQWHQLGRVHVSHFt¿FRVH[SXHVWRVHQ$OPD$WDHVWiQSUH-
sentes en las reformas, como municipalización del primer
JHQFLDVGHVHUYLFLRVGHVDOXGGHODFRPXQLGDG
6HVHxDODODÀH[LELOLGDGGHOHQIRTXH\HQWHQGHUGH
manera amplia el concepto de salud familiar. Las rea-
lidades diferentes de los países de América Latina y el
Caribe pueden plasmar modelos y gestión distintos, con
LJXDOHIHFWLYLGDG
,PSRUWDQWHVUHGLVHxRVLPSOHPHQWDFLyQGHFDPELRV
FRQVWLWX\HQ GHVDItRV TXH LPSOLFDQ PRGL¿FDFLRQHV D
QLYHOGHSUHVWDGRUHVHQOD¿QDQFLDFLyQHVWDELOLGDGGH
las políticas, transparencia de la gestión y creación de
recursos destinados a la APS. Muy importante es el de-
sarrollo del recurso humano. Todo esto se traduce en
H[LJHQFLDVDJRELHUQRV\RUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVGH
FRRSHUDFLyQWpFQLFD\¿QDQFLHUD
A manera de conclusión, aconseja desplazar el in-
terés desde el contenido de la APS hacia su implemen-
tación. Teniendo en cuenta los procesos y los actores
UHOHYDQWHVSUHVWDUDWHQFLyQDODVUHDOLGDGHVGLYHUVDV\D
la historia del tema salud en cada país.
QLYHO %ROLYLD%UDVLO&RORPELD&KLOH FDPELRV HVWUXF- (Q HVWH FRQWH[WR ORV UHVXOWDGRV GH OD HQFXHVWD HQ
WXUDOHVSDUFLDOHV0p[LFRRVLQFDPELRV&RVWD5LFD
(QHODxRODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHODUHJLyQVH
HQFXHQWUDQHQFDUDQGRXQFDPELRHQVXRIHUWDGHVHUYLFLRVGH
VDOXGIRUWDOHFLHQGRSURJUDPDVRULHQWDGRVDJUXSRVYXOQHUD-
EOHV0p[LFRSULYLOHJLDODDGRSFLyQGHSDTXHWHVDFRWDGRVGH
VHUYLFLRVEiVLFRV\%UDVLOHVWiHQHOFDPELRGHPRGHORVGH
atención, fortaleciendo el enfoque de salud familiar.
([LVWHQHYLGHQWHVDYDQFHV\ORJURVGHOD$36HQODUH-
gión analizada, pero se debe reconocer que hay una consi-
derable diferencia entre la realidad actual y una situación
en que la APS sea el eje del sistema de salud. Muchos de
los problemas diagnosticados contemporáneamente a Al-
Argentina ofrecen casi similares condiciones, las que
VXUJHQ \ VH SUHVHQWDQ HQ ORV VLJXLHQWHV JUi¿FRV ELHQ
TXH SUHOLPLQDUHV SHUR OLJDGRV WDQWR D ORV QLYHOHV SUL-
YDGRGHODVHJXULGDGVRFLDO\S~EOLFRFRPRQDFLRQDO
SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO /RV PLVPRV IXHURQ REMHWR HQ
HO 6HPLQDULR7DOOHU GH GLYHUVDV LQWHUSUHWDFLRQHV SHUR
coincidiendo en la persistencia de la fortaleza de la es-
WUDWHJLD\HQODQHFHVLGDGGHH[WHQGHUODGLVHPLQDUOD\
enriquecerla en las propias políticas de salud.
Otro hito está dado por la llamada Declaración «Ha-
cia una estrategia de salud para la equidad, basada en la
DWHQFLyQSULPDULDªFRQVHQVXDGDHOGHDJRVWRGH
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 57

Programa de Agentes Sanitarios de Jujuy

Antecedentes (década del 60/70)
Programa de Neuquén
Extensión de la cobertura y actividades básicas
Etapa preliminar o del programa de salud rural
mínimas de prevención y promoción de la salud a
(1978-1984)
través del Agente Sanitario
Programa de Atención Primaria de Salud en Áreas
Etapa de introducción de la estrategia de atención
Rurales, con introducción de la salud ambiental y el
primaria de salud (1984-1987)
concepto de áreas programáticas
Áreas Programáticas en los Hospitales Generales de
la ciudad de Buenos Aires
Estrategia del proceso de planificación del sistema
de salud – Incorporación al COFESA (La Pampa y
Mendoza, 1996) y los lineamientos para un Plan
de Salud – Decreto 1269/92 (incorporación a las
Etapa de avance conceptual y extensión
Políticas Instrumentales) – Decreto 578/93 (APS y
metodológica (1987-1999)
Áreas Programáticas en los Hospitales Públicos) –
Res. Ministerial 432/92 (Incorporación de la APS
al Programa Nacional de Garantía de Calidad)
– Res. Ministerial 497/97 (Plan Nacional de APS)
– Proyecto de Reforma de la APS en la Argentina –
BID AR 120
Decreto 455/2000 (APS como estrategia
fundamental) – Res. Ministerial 939/2000 (APS en
el PMO) – Res. Ministerial 436/2000 (Programa
Etapa de implementación y de reforma (a partir de
Nacional de Médicos de Cabecera) – PROAPS
2000)
(Programa de reforma de la APS – BID 1193/2000)
que incluye, a partir del 2002, el Programa
REMEDIAR
Tabla 2.2: Atención Primaria de la Salud – Evolución del concepto e implementación de actividades desde la
década del 60

«Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus
representantes reunidos en el marco de la Conferencia
Internacional de Salud para el Desarrollo: ‘Derechos,
hechos y realidades’, que se realizó en la Ciudad de
%XHQRV$LUHVORVGtDV\GHDJRVWRGHOSDUD
DQDOL]DU ORV ORJURV \ ODV GL¿FXOWDGHV HQ OD LPSOHPHQ-
tación de la Estrategia de Atención Primaria de la Sa-
lud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de
FRQVHQVRV\DHVWDEOHFLGRV\JHQHUDUQXHYDVSURSXHVWDV
tendientes a la consagración de una estrategia de salud
para la equidad, basada en la atención primaria.
&RQVLGHUDQGR\WHQLHQGRHQFXHQWDTXH internacionales y de cada uno de los ciudadanos.
5HD¿UPDPRVTXHGLVIUXWDUHOPi[LPRJUDGRGHVD-
lud que se pueda alcanzar es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin distinción de
raza, religión, ideas políticas o condición económica
o social, siendo esto responsabilidad y deber del Es-
tado conjuntamente con la participación ciudadana.
5HFRQRFHPRVTXHORVHVIXHU]RVGHODVVRFLHGDGHV\
las políticas públicas deben orientarse hacia el de-
sarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos
requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad
y el desarrollo de las capacidades de las personas y
sus comunidades.
 /D VDOXG VH HQFXHQWUD FRQGLFLRQDGD SRU GLYHUVRV \
dinámicos determinantes sociales, económicos, cul-
turales y ambientales. La responsabilidad por su cui-
GDGRHVGHWRGRV\HOUROGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud, basados en la estrategia de atención prima-
ULDHVFODYHHLQFOX\HDODFRPXQLGDG(VWRLPSOLFDOD
necesidad de políticas de Estado y compromiso desde
WRGRVORVVHFWRUHVRUJDQLVPRVS~EOLFRVVHFWRUSULYD-
do, organizaciones de la comunidad, organizaciones
4. Reconocemos que la salud es fundamental para la
FRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORFRQYHQLGRV
LQWHUQDFLRQDOPHQWHLQFOXLGRVORVTXH¿JXUDQHQOD'H-
claración del Milenio, que refuerzan a la salud como
una parte esencial del desarrollo y que, por lo tanto,
es necesario aumentar los compromisos políticos de
todos los sectores y recursos destinados al sector salud.
$¿UPDPRVTXHODHTXLGDGXQLYHUVDOLGDG\VROLGDUL-
dad deben regir los sistemas y las políticas de salud
y desarrollo.
GHYLGDGHORVSXHEORVHQFRQWUDGHODSREUH]D\OD /DHVWUDWHJLDGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG$36
H[FOXVLyQDVHJXUDQGRODLJXDOGDGGHRSRUWXQLGDGHV VHEDVDHQYDORUHV\SULQFLSLRVTXHVLJXHQYLJHQWHV\
58 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 2.1: Definición de Atención Primaria

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
R S AL L
LU
D ÓN DA
D IL ÓN LIA NF CA LE
S
CA
CI NI NT CI MI LE MI IA NT BU
SA RI FA ZA RO DÉ NC ME
LA UT SA IN NI FA T N E D UD
N Y O U N N E S LU L
RA Y LE RN IN
M
CI
Ó CO F. E SA
PA N AB TE EN DS SA
IÓ
MA CA Y
ME
IÓ
N
T AC P OT N N I FI RAT TT
O
N
C Ó A T Y I Ó
UC
A EN UA CI PL , IS
IM AG EN EV EV OV
ED AL AT PR PR PR

SÍ NO NO SÉ

Figura 2.2: Qué servicios son considerados de APS

 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 59

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1

EM
A
IC
O
AP
S
IÓ
N . AP
S
RE
V
IST
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N
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LÍT AC E.. RI CC IB ...
IST LA BL SE DE YP AL UA LE EX RB
LS PO AN A RO N RN US FL SU
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AL LO LA ON OC
R PA A LO AP
OR SP A C SM
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L RE ES TO D PT E O IUE E
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AC D EC
OSE D ES R IEN I OS N TA
D EA
I C E
EA IC SO VI OR
I
AD
BR RV AP ER ID
CU S SE OSS P AC
LO L CA

Figura 2.3: Situación actual de la APS

100%
10
90% 20
80% 20 40 40
70% 60
60%
50%
70
40%
70 50
30% 60
20% 40
10%
10 10
0%
PACIENTES VISTOS POR EL SISTEMAS DE CITAS Y SE FOMENTA ADSCRIPCIÓN SISTEMA REF Y CONTRARREF BUENA DOTACIÓN DE MÉDICOS
MISMO PRESTADOR SEGUIMIEINTO ÁREAS Y ENFERMERAS

NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.4: Modelo de APS de atención continua

60 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

100% 10
90% 20 20 20 20
30 30 30 30
80% 50 40 50 50
70% 60 60 60 60 20 40 60
30 70
60% 80
30 50
50% 100 100
70
40% 60 60 40 20
10 10
30% 60 50
50 50 30 50 50
20% 40 40 40 20
30 30 30 30
10% 20
10 10 10 10 0 10 10
0%
ES LT S C ES L AS AS AS R L
NE
S ÑO YO
R AL UR
O A R I VOS ET TB ES OR TA LU
D
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NI OL DU AT LI OR ON M EN EN IC IC IC
CIO
ES A D ES A MA EN SEG A MI E NT TT
O
EN CI M B ÁS ÓN SA I TA U TR SCO BU
ZA N S T R F V M I C ÍA D R L A S E D
NI MU NE UN UL P
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E ES AD RUG LU CA
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F RA PA AS LU SA
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I ÁM O NS E
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O O AM RA
CO PL EX TT CO AD PR GR OG
F ID UC PR
EN I AL ED DX P RO
C
PE
ES

NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.5: Modelo de atención de APS integralidad. Grado en que los establecimientos entregan los siguientes servicios

100%
90% 20 20
30
80%
50 50 50
70%
60%
50%
70
40% 80
70
30% 40
50 50
20%
10%
10 10
0%
NORMAS DE REGISTRO DE REGISTRO DE CONTROL GUÍAS CLÍNICAS POLÍTICAS
REGISTRO PARA VACUNAS Y CONTROL PRENATAL DE RELACIÓN ENTRE
CRECIMIENTO CRECIMIENTO PARA PRENATAL PARA EL USUARIO NIVEL PRIMARIO Y
DESARROLLO Y EL USUARIO OTROS
VACUNACIONES

NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.6: Modelo de atención de APS coordinación. Coordinación entre niveles de APS
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires 61

MUYDESAC NI AC NI DESAC MUYAC

BUENA COORD ENTRE PREST PÚBLICOS

PRIV Y VOL 90 10

COORDINACIÓN NIVEL PRIMARIO HTAL

ADECUADA 40 50 10

COORD ADM EFECTIVA ENTRE NIVELES

NAC REG LOCAL 50 40 10

COORDINACIÓN POLÍTICO ADM ENTRE

SECTOR SALUD Y OTROS 70 20 10

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figura 2.7: Modelo de atención de APS coordinación. Efectividad de la coordinación entre niveles del sistema
de salud

LOCAL 20 50 30

INTERMEDIO 20 70 10

NACIONAL 50 50

0% 20% 40% 60% 80% 100%

NO DESARROLLADOS NEUTRO MUY DESARROLLADOS

Figura 2.8: Planificación. ¿Se encuentran las capacidades y herramientas para planificar suficientemente desarro-
lladas para apoyar el enfoque de APS?
62 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

SON DEL MISMO PAÍS 40 60

HAY GRAN RECAMBIO

DE MÉDICOS 20 20 60

LOS MÉDICOS EN
GENERAL TIENEN
INTERÉS EN EL NIVEL
50 40 10
PRIMARIO

SON JÓVENES RECIÉN

EGRESADOS 10 20 70

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DESAC MUY DESAC NEUTRO AC MUY AC

Figura 2.9: Los médicos que se desempeñan en APS

SIN AVANCES NEUTRO AVANCES MUY SIGNIFICATIVOS

DESARROLLO CAPACIDAD SOLICITAR
COOPERACIÓN INTERNA 40 10 40
DESARROLLO RECURSOS HUMANOS 70 30
INVESTIGACIÓN Y TECNOLOGÍA
APROPIADAS 70 30
COSTOS SOSTENIBLES 80 20
TECNOLOGÍAS APROPIADAS 40 40 20
COLABORACIÓN INTERSECTORIAL 70 30
PARTICIP. COMUNITARIA 80 20
EQUIDAD 20 50 30

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figura 2.10: Logros alcanzados por la APS en el país: principios. ¿Cuál es la valoración del grado de avance en
los principios del enfoque de APS en los últimos 20 años?
 2. APS: Evolución nacional y en la ciudad de Buenos Aires
DESAC MUYDESAC NEUTRO
PROMOCIÓN DE LA SALUD 40
EXPECTATIVA DE VIDA 30
POLÍTICAS ECONÓMICAS CONTRA LA
POBREZA 70
CAPACIDAD DE RESPUESTA
DE ESTABLECIMIENTOS 30
SERV DE SALUD PÚBLICA 40
SERV PREVENTIVOS 10 50
MEDS ESENCIALES 30
0% 20%
Figura 2.11: En qué áreas ha habido mejoras sustanciales
que deben orientar la estructura y funcionamiento de
ORVVLVWHPDVGHVDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGRV
7. Los problemas de salud no respetan fronteras entre
los estados y jurisdicciones. Por un lado, afronta-
PRVVLWXDFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQYLHMRVSUREOHPDV
FRPRODSREUH]D\ODH[FOXVLyQTXHDXQUHTXLHUHQ
VROXFLyQ 3RU RWUR ODGR H[LVWHQ QXHYDV SUREOHPi-
ticas relacionadas con temas ambientales, cambios
GHPRJUi¿FRV HVWLORV GH YLGD QR VDOXGDEOHV \ OD
emergencia o reemergencia de enfermedades.
 /D QHFHVLGDG GH DIURQWDU ORV YLHMRV \ QXHYRV GH-
VDItRV HQ VDOXG UHQXHYDQ OD LPSRUWDQFLD GH KDFHU
HIHFWLYDODLPSOHPHQWDFLyQGHORVYDORUHV\SULQFL-
pios de la estrategia de APS en los sistemas de salud.
$FDVLDxRVGH$OPD$WDODVLWXDFLyQGHVDOXG
de gran parte de la humanidad es deplorable y no
JR]DGHXQDDWHQFLyQGHVDOXGLQWHJUDOHTXLWDWLYDR
ni siquiera básica.
/RVVLVWHPDVGHIRUPDFLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVHQ
salud, en general, no responden a las actuales nece-
VLGDGHVVDQLWDULDVTXHUHÀHMDQODFRPSOHMLGDGVRFLDO
ni están preparados para implementar acciones de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ HQ XQ WUDEDMR HQ HTXLSR
intersectorial y con participación comunitaria.
(VWDPRVPX\OHMRVGHDOFDQ]DUODV0HWDVUHODWLYDVD
la salud, contenidas en la Declaración del Milenio.
(QHVRLQÀX\HQHQWUHRWUDVSROtWLFDVVRFLDOHV\HFR-
QyPLFDVTXHDWHQWDQFRQWUDODHTXLGDG\GL¿FXOWD-
GHVTXHVHREVHUYDQHQORVVLVWHPDVGHVDOXG
(VLPSHUDWLYRVRUWHDUHVWDVGL¿FXOWDGHV\GHVDUUROODU
acciones que nos acerquen no solo al logro de los
63
DEAC MUYAC
40 20
50 20
20 10
50 20
40 20
40
40 30
40% 60% 80% 100%
2EMHWLYRVFRQWHQLGRVHQOD'HFODUDFLyQGHO0LOHQLR
VLQRDOSOHQRFXPSOLPLHQWRGHORVYDORUHV\SULQFL-
pios que sustentan la APS.
Acordamos los siguientes principios:
/DVDOXGHVXQDFDXVD\XQIDFWRUJHQHUDGRUGHGHVD-
rrollo y crecimiento de una nación. Es por este moti-
YRTXHFRQVLGHUDPRVDODVDOXGFRPRXQDLQYHUVLyQ
y no como un gasto y también como una responsabi-
lidad del Estado y la sociedad en su conjunto.
14. El cuidado de la salud basado en la equidad es un
IDFWRU FODYH GH GHVDUUROOR \ SXHGH HVWLPXODU HQIR-
TXHV HTXLWDWLYRV HQ RWURV VHFWRUHV (VWR UHTXLHUH
fuertes políticas públicas que incluyan a todos los
actores sociales.
3DUDORJUDUODHTXLGDGHQVDOXGHVLPSHUDWLYRDYDQ-
]DUKDFLDODFREHUWXUDXQLYHUVDOHLQWHJUDOGHVDOXG
para la población mundial, con enfoque de género
LQFOXVLYDQRGLVFULPLQDWRULD\SULRUL]DQGRORVJUX-
SRVYXOQHUDEOHV
3RU OR WDQWR QRV FRPSURPHWHPRV D GHVDUUROODU
SURFHVRVTXH
7HQJDQHQFXHQWDORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHODHV-
trategia de Atención Primaria, para orientar las po-
líticas, la estructura y funciones de los sistemas de
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGDVODVSHUVRQDV
17. Reconozcan el papel protagónico y rector del Esta-
do, y la participación de las familias, comunidades
\ GHPiV DFWRUHV HQ OD RULHQWDFLyQ SODQL¿FDFLyQ \
cuando correspondiere, en la implementación y sus-
tentación de las políticas y acciones en salud, en for-
ma integral e intersectorial.
64 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
 'HWHUPLQHQ HO FRQMXQWR GH SURJUDPDV \ VHUYLFLRV
necesarios para lograr equidad en salud, para que
los distintos países puedan implementar, de acuerdo
DORVGLIHUHQWHVFRQWH[WRV
$VHJXUHQHODGHFXDGR¿QDQFLDPLHQWRGHODVDFFLR-
nes y prestaciones que cada país considera nece-
sarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de
SURSHQGHUXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO
,QFRUSRUHQDOGLVHxRHLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDV
GHVDOXG\GHVDUUROORIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVR-
cioeconómico, cultura, etnia, género, edad y disca-
pacidad.
7LHQGDQDHOLPLQDUODVGHVLJXDOGDGHVH[LVWHQWHVHQ
las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de
los países.
 7LHQGDQ D HYLWDU TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG UHSUR-
duzcan las inequidades dadas en otros sectores y se
GLVHxHQSROtWLFDVS~EOLFDVFRRUGLQDGDVHQIRUPDLQ-
WHUVHFWRULDOTXHSURPXHYDQODLQFOXVLyQVRFLDO\OD
reducción de la pobreza.
)DYRUH]FDQODDUWLFXODFLyQHQWUHODVDXWRULGDGHVVDQLWD-
rias y las entidades formadoras de recursos humanos en
salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesi-
GDGHVGHODSREODFLyQGHVDUUROOHQQXHYDVFDSDFLGDGHV
SDUDDERUGDUODVQXHYDVSUREOHPiWLFDVVRFLDOHVDPELHQ-
tales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario.
 7LHQGDQ D TXH ODV DXWRULGDGHV VDQLWDULDV VH LQYR-
lucren, comprometan y pugnen por lograr que la
orientación y gestión de políticas públicas de otros
sectores atiendan necesidades sanitarias como, por
ejemplo, el acceso al agua potable, alimentos se-
guros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas
FRQGLFLRQHVGHYLYLHQGD
,QFOX\DQHQODVSXEOLFDFLRQHVR¿FLDOHVLQGLFDGRUHV
para medir la equidad.
 )RUWDOH]FDQ OD FRRSHUDFLyQ \ FRPSOHPHQWDFLyQ
entre países e Instituciones en el abordaje de cues-
tiones sanitarias de preocupación local, nacional e
internacional.
5HVSDOGHQXQUiSLGRDYDQFHHQODLPSOHPHQWDFLyQ
de las mencionadas acciones, en un marco de equi-
dad y justicia social, para lograr el disfrute del ma-
\RUQLYHOSRVLEOHGHVDOXGTXHHVXQGHUHFKRIXQGD-
mental de todo ser humano, sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición económica
o social.
 Gestión en APS:
3
Análisis de situación y propuestas de mejora1

Eduardo Criado Fernández

Rafael Sánchez Herrero

Introducción conjunto del territorio. Asimismo, se han incorporado

/D DWHQFLyQ SULPDULD KD VLGR XQ HOHPHQWR FODYH HQ HO
GHVDUUROORGHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXGHVSDxRO\VX
UHIRUPDKDLQÀXLGRPX\SRVLWLYDPHQWHHQODFDOLGDGGH
la atención sanitaria prestada a la población. Transcu-
QXHYRV SURIHVLRQDOHV DO VLVWHPD TXH KDQ PHMRUDGR VX
QLYHOFLHQWt¿FRWpFQLFRFRQODLQWURGXFFLyQGHODHVSH-
FLDOLGDGGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD\ODJHQH-
UDOL]DFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGD
se han producido mejoras notables en la oferta de ser-
UULGRVPiVGHDxRVGHVGHHOLQLFLRGHODUHIRUPDGH
atención primaria y dados los cambios ocurridos en este
tiempo, tanto de carácter tecnológico y epidemiológico
FRPRGHPRJUi¿FRKD\FRQRFLPLHQWR\H[SHULHQFLDVX-
¿FLHQWHSDUDHYDOXDUFXiOKDVLGRVXDSRUWDFLyQ
(Q (VSDxD GHVGH OD SXEOLFDFLyQ GHO 5HDO 'HFUHWR
GHHVWUXFWXUDVEiVLFDVGHVDOXGTXHGH¿QLy\
sentó las bases de la actual red de atención primaria, el
QXHYR PRGHOR GH DWHQFLyQ SULPDULD VH KD H[WHQGLGR \
D¿DQ]DGRSXGLpQGRVHGHFLUHQWpUPLQRVJHQHUDOHVTXH
presta cobertura a la práctica totalidad de la población
HVSDxROD/DUHGGHFHQWURVGHVDOXGHQORVTXHWUDED-
MDQORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDVHKDH[WHQGLGRDO
YLFLRV \ HQ VX PHGLFLyQ FDUWHUD GH VHUYLFLRV \ VH KD
DYDQ]DGRHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHODJHVWLyQFRQXQD
mayor participación de los profesionales.
Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud
y en un alto grado de satisfacción de los ciudadanos con la
atención primaria, hecho reiterado en las encuestas de satis-
IDFFLyQTXHVHKDQLGRVXFHGLHQGRDORODUJRGHHVWRVDxRV
(Q OtQHDV JHQHUDOHV VH SXHGH D¿UPDU TXH OD UH-
forma ha supuesto un esfuerzo importante de equipa-
PLHQWRKRPRJpQHRSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
XQD LQFRUSRUDFLyQ GH VHUYLFLRV EiVLFRV XQLIRUPH \
de calidad, junto a un intento de organización racio-
QDO GH OD DFWLYLGDG 6LQ HPEDUJR DXQTXH OD YDORUD-

1
Presentado en Buenos Aires, en el XV Congreso Argentino de Administración Hospitalaria. Ministerio de Salud GCABA, octubre
%DVDGRHQHO'RFXPHQWR³$36HQHOVLJOR;;,´FRQODFRODERUDFLyQGHSHUVRQDODVLVWHQFLDOGLUHFWLYR\GRFHQWHGH6HUYLFLR
GH3URJUDPDV$VLVWHQFLDOHV6HUYLFLR0DGULOHxRGH6DOXG0DGULG&HQWURGH6DOXG'HOLFLDV6XU=DUDJR]D&RQVHMR*HQHUDOGHGLSOR-
PDGRVHQ7UDEDMR6RFLDO\$VLVWHQWHV6RFLDOHV%DUFHORQD6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD0iODJD'LYLVLyQ
GH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO,QVWLWXW&DWDOiGH6DOXW%DUFHORQD6HUYLFLR0XUFLDQRGH6DOXG6XEGLUHFFLyQ*HQHUDOGH$WHQFLyQ3ULPDULD
8UJHQFLDV\(PHUJHQFLDV0XUFLD(TXLSRGH$WHQFLyQ3ULPDULD/DV&DOHVDV0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH3HGLDWUtD([WUDKRVSLWDOD-
ULD\$WHQFLyQ3ULPDULD6DODPDQFD)HGHUDFLyQGH$VRFLDFLRQHVGH(QIHUPHUtD&RPXQLWDULD\$WHQFLyQ3ULPDULD0iODJD&HQWURGH
6DOXG9LFHQWH6ROGHYLOOD0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD*HQHUDO/XJR'LUHFFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD\&RPXQLWDULD6HU-
YLFLR9DVFRGH6DOXG9LWRULD6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV2YLHGR&HQWURGH$WHQFLyQ3ULPDULD&$36(%DUFHORQD
'LUHFFLyQ$WHQFLyQ3ULPDULD1DYDUUD*HUHQFLDGHO+RVSLWDO&DP0LVVHV,EL]D6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD5XUDO\*HQHUDOLVWD
6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD6DODPDQFD,QVWLWXWRGH,QIRUPDFLyQ6DQLWDULD0LQLVWHULRGH6DQLGDG\&RQ-
sumo, Madrid. Centro Instituto Catalán de la Salud, Terrasa, Barcelona.
66 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ción global de la reforma de la atención primaria en
(VSDxD HV PX\ SRVLWLYD \ VRQ PX\ LPSRUWDQWHV ORV
DYDQFHV \ ORJURV REWHQLGRV VH REVHUYD XQD VHULH GH
SUREOHPDV TXH GHEHQ YHUVH FRPR RSRUWXQLGDGHV GH
mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la
DWHQFLyQSULPDULDFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSR-
EODFLyQODGLIXVLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
el incremento de enfermedades crónicas, la incorpo-
ración de personas inmigrantes, así como aspectos
estructurales relacionados con la presión asistencial
en determinadas zonas.
0iVGHH[SHUWRVHQORVJUXSRVGHWUDEDMR\PiV
GH  UHXQLRQHV GH WUDEDMR KDQ FRLQFLGLGR HQ VHxDODU
FXiOSXHGHVHUHOFDPLQRDVHJXLUHQORVSUy[LPRVDxRV
Contenido de la actividad
en Atención Primaria
(Q UHODFLyQ D OD RIHUWD GH VHUYLFLRV HQ DWHQFLyQ SUL-
maria, las principales aportaciones de la reforma del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQKDQVLGRODSURSLDGH¿QLFLyQ
GHIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVODLQWHJUDFLyQGHODVDFWL-
YLGDGHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVHOWUDEDMRHQHTXLSRV
multidisciplinares, el desarrollo de la concepción de
cuidados, el establecimiento de puentes con la red
socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias
FDPELDQWHV \ KHWHURJpQHDV GH WLSR GHPRJUi¿FR R
HSLGHPLROyJLFRTXHFRQGLFLRQDQODDFWLYLGDGHQHVWH
QLYHO/DUHIRUPDKDVXSXHVWRDVLPLVPRSUHVHUYDUORV
YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GH 6D-
OXG XQLYHUVDOLGDG HTXLGDG ¿QDQFLDFLyQ \ DVHJXUD-
Definición de la oferta de servicios
6HHQWLHQGHSRURIHUWDGHVHUYLFLRVHOFRQMXQWRGHDF-
WLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVWpFQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVTXH
UHDOL]DQORVSURYHHGRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
(O¿Q~OWLPRGHHVWDRIHUWDHVODSURSLDPHWDGHOVLVWH-
PDVDQLWDULRODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHORVFLX-
dadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta
RIHUWDGHVHUYLFLRVDOFDQFHHVWHREMHWLYRGHEHFXPSOLU
dos requisitos: responder a necesidades o demandas
UHDOHVGHODSREODFLyQ\HVWDUVXVWHQWDGDHQHYLGHQFLDV
FLHQWt¿FDV
/DRIHUWDGHVHUYLFLRVWLHQHXQDGREOHIXQFLyQ
‡ 'H¿QLUFODUL¿FDU\GLIHUHQFLDUODDFWLYLGDGDVLVWHQ-
cial y no asistencial que debe desarrollarse en el
marco de la atención primaria
‡ Constituirse en instrumento de gestión, ya que permi-
WHHVWDEOHFHUREMHWLYRVGHDFWXDFLyQIDFLOLWDUSURFHVRV
de mejora continua de la calidad y adecuar los mo-
GHORVRUJDQL]DWLYRVGHOHTXLSRGHDWHQFLyQSULPDULD
El marco competencial
de la Atención Primaria
Desde el inicio de la reforma de la atención primaria se
KDQHYLGHQFLDGRGL¿FXOWDGHVHQODGH¿QLFLyQGHOPDUFR
FRPSHWHQFLDO \ GH IXQFLRQHV HQWUH ORV QLYHOHV DVLVWHQ-
ciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se
puede entender desde dos dimensiones diferentes:
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDSURIHVLRQDOFRQIUHFXHQFLD
se parte de la premisa de que una mayor especialización
miento público.
%LHQHVFLHUWRTXHODVGL¿FXOWDGHVVRQFUHFLHQWHV
\TXHWUDVORVHIHFWRVSRVLWLYRVVHUHFRQRFHQLPSRU-
tantes retos. Acotar las competencias de atención pri-
maria en relación a la atención especializada sigue
VLHQGR FRPSOLFDGR /DV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ
y promoción, o la propia orientación a los cuidados,
siguen siendo subsidiarias de la tradicional atención
FXUDWLYD /RV HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHV SUHVHQWDQ
FRQÀLFWRVHQODGH¿QLFLyQGHIXQFLRQHV/RVSXHQWHV
FRQ OD UHG VRFLRVDQLWDULD QR ORJUDQ XQD HIHFWLYLGDG
completa en términos de coordinación. El horizon-
te de la atención realmente compartida entre los dos
QLYHOHV GHO VLVWHPD VDQLWDULR HVWi WRGDYtD OHMRV /D
ÀH[LELOLGDG H[LJLEOH D DWHQFLyQ SULPDULD QR WHUPL-
QD GH UHVROYHU SOHQDPHQWH ORV FRQGLFLRQDQWHV GH OD
HQ FXDOTXLHU FDWHJRUtD FRQGXFH D XQD SUHVWDFLyQ GH
PiVFDOLGDG\PiVUHVROXWLYD(VWDFLUFXQVWDQFLDXQLGD
hasta hace poco tiempo al monopolio de la formación,
GHO GHVDUUROOR FLHQWt¿FR \ OD WHFQRORJtD SRU SDUWH GHO
KRVSLWDO KD SURYRFDGR OD H[LVWHQFLD GH WHQVLRQHV SHU-
PDQHQWHVHQWUHFOtQLFRV\JHVWRUHVGHGLIHUHQWHVQLYHOHV
asistenciales.
La hegemonía de la especialización y la técnica
han conducido a un desequilibrio en la asignación de
UHFXUVRV\HQODFRQVLGHUDFLyQVRFLDOGHDPERVQLYHOHV
asistenciales.
Las funciones de Atención Primaria
Se diferencian cuatro funciones básicas de la atención
primaria:
GLVSHUVLyQJHRJUi¿FDODVGHPDQGDVGHODSREODFLyQ DAtención directa
inmigrante y los pacientes desplazados, las necesida- ERelación con la comunidad
des de atención a la dependencia o las necesidades de F'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
LQWHUYHQFLyQ HQ FROHFWLYRV FRQ SUREOHPDV VRFLRHFR- GOrganización y gestión
nómicos.
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 67

D3RUDWHQFLyQGLUHFWDVHHQWLHQGHODDWHQFLyQDSHUVR- Las funciones detalladas de los Equipos de atención

nas con problemas de salud con independencia de su primaria son:
HGDGVH[RSDWRORJtDRPRGDOLGDGGHDWHQFLyQ3XH- ‡ *HVWLyQGHODDWHQFLyQRUJDQL]DFLyQGHODDFWLYLGDG
GHQGLIHUHQFLDUVHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\QRDVLVWHQ- y de gestión básica del equipo
ciales. Los primeros los desarrollan profesionales sa- ‡ Atención clínica directa:
QLWDULRVPpGLFRVGHIDPLOLDSHGLDWUDVHQIHUPHURV\ - Atención en el centro
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDFRQODLQWHUYHQFLyQGHRWURV - Atención domiciliaria
profesionales de apoyo según los modelos organiza- - Atención continuada y urgencias
WLYRV PDWURQDV WUDEDMDGRUHV VRFLDOHV RGRQWyORJRV  6H LQFOX\H OD DWHQFLyQ TXH VH SXHGD SURSRUFLRQDU
¿VLRWHUDSHXWDV SVLFyORJRV HWF /RV VHUYLFLRV QR WHOHIyQLFDPHQWH R D WUDYpV GH OD XWLOL]DFLyQ GH ODV
asistenciales son responsabilidad de los profesionales QXHYDVWHFQRORJtDV
de las unidades de atención al usuario, apoyados en ‡ &RRUGLQDFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHODVLVWHQFLDODWHQ-
ocasiones por trabajadores sociales, y comprenderían FLyQHVSHFLDOL]DGDKRVSLWDODULD
DFWLYLGDGHVGHLQIRUPDFLyQDOXVXDULRJHVWLyQGHFL- ‡ &RRUGLQDFLyQ FRQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD
tas, prestaciones no asistenciales o accesibilidad a las PXQLFLSDOGHOD&RPXQLGDG$XWyQRPD
GLVWLQWDVXQLGDGHVGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG ‡ Atención y participación comunitaria:
- 5HDOL]DULQWHUYHQFLRQHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
E/DIXQFLyQGHUHODFLyQFRQODFRPXQLGDGHQJOREDODV
DFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQFRPXQLWDULD\HOFRQMXQWR
de actuaciones de educación para la salud que se rea-
lizan en el ámbito comunitario.
HQ&HQWURVHGXFDWLYRVFHQWURVGHPD\RUHVXQL-
YHUVLGDGHVDVRFLDFLRQHVFHQWURVVDQLWDULRVHWF
- Colaborar con las organizaciones comunitarias:
Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda
mutua, etc.
F/DIXQFLyQGHGRFHQFLDLQFOX\HUHVSRQVDELOLGDGHVHQ - ,GHQWL¿FDU\SULRUL]DUODVQHFHVLGDGHV\SUREOH-
la formación de profesionales de la salud en el pe- mas de salud de la comunidad con participación
ULRGR GH SUHJUDGR PHGLFLQD SHGLDWUtD HQIHUPHUtD de esta
WUDEDMRVRFLDOHQHOSRVJUDGR0,5GHPHGLFLQDGH - ,GHQWL¿FDUORVUHFXUVRVFRPXQLWDULRVGLVSRQLEOHV
familia y comunitaria, MIR de pediatría, especiali- - 3ULRUL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ HODERUDU SURJUDPDV
GDGGHHQIHUPHUtDGHIDPLOLD\FRPXQLWDULD\HQOD
IRUPDFLyQFRQWLQXDGDLQWHUQD\H[WHUQDDOHTXLSRGH
DWHQFLyQSULPDULD/DLQYHVWLJDFLyQGHEHVHUXQDIXQ-
FLyQ HVSHFLDOPHQWH LQFHQWLYDGD SRU VX HVFDVR GHVD-
rrollo actual, incluye a todos los miembros del equipo
y pretende profundizar en el conocimiento clínico,
HSLGHPLROyJLFR\RUJDQL]DWLYR
comunitarios con participación de la comuni-
dad. Desarrollar e implementar programas co-
PXQLWDULRV\HYDOXDUORVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOD
comunidad
- Participar en una adecuada coordinación intersec-
WRULDOHVSHFLDOPHQWHFRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
- )DYRUHFHU \ FRODERUDU HQ DFWLYLGDGHV GH SDUWL-
cipación real de la comunidad en el cuidado y
G/DIXQFLyQGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQLQFOX\HHOFRQ- promoción de la salud
junto de actuaciones dirigidas a orientar la atención ‡ *HVWLyQGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVGHPDQHUDH¿FLHQWH
\ORVVHUYLFLRVDOFLXGDGDQRDVtFRPRODVFRUUHVSRQ- ‡ *HVWLyQGHGRFXPHQWDFLyQDGPLQLVWUDWLYDFHUWL¿FD-
dientes a organización interna y coordinación con GRVPpGLFRVYLVDGRGHUHFHWDVSDUWHVMXGLFLDOHV\
las estructuras de gestión del sistema de salud.
El Equipo de atención primaria es multidisciplinar.
Por eso, sus funciones y responsabilidades son comparti-
das entre los distintos profesionales en muchas situacio-
nes, por lo que resulta muy complejo compartimentarlas
SRUHVWDPHQWRSURIHVLRQDO3DUWLHQGRGHTXHHOQLYHOGH
atención primaria debe ser la puerta de entrada al siste-
RWURV
‡ Gestión de la incapacidad laboral
‡ 5HJLVWURGHODDFWLYLGDG&UHDFLyQPDQWHQLPLHQWR\
H[SORWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHLQIRUPDFLyQ
‡ Vigilancia epidemiológica
‡ ,QYHVWLJDFLyQIRUPDFLyQ\GRFHQFLDSDUDPDQWHQHU
la competencia profesional. Participación en la for-
mación pregrado, posgrado y continuada
PDVDQLWDULRDJHQFLDGHVDOXGGHORVFLXGDGDQRV\TXH ‡ ,QIRUPDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVR-
los profesionales deben actuar como gestores de casos y ciales y sanitarios
coordinadores del caminar del paciente dentro del sistema ‡ Gestión de la calidad
DJHQWHVGHVDOXGODVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGHEHQVHU
DVXPLGDVGHIRUPDFRPSDUWLGD\FRQFULWHULRVGHH¿FDFLD 6HFRQVLGHUDQODHTXLGDGODHIHFWLYLGDGODH¿FLHQ-
\H¿FLHQFLDSRUHOFRQMXQWRGHPLHPEURVGHOHTXLSR FLD\ODRULHQWDFLyQDODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVTXHVH
68 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GDQDORVFLXGDGDQRVFRPRORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHO
VLVWHPDVDQLWDULRHVSDxRO$GHPiVGHHVWRVYDORUHVSDUD
TXHODVIXQFLRQHVEiVLFDVGHDWHQFLyQSULPDULDVHOOHYHQ
DGHODQWHHVSUHFLVRGH¿QLUORVVHUYLFLRVGHWLSRDVLVWHQ-
cial, de salud pública, de apoyo y de atención a la comu-
nidad que ha de ofrecer atención primaria, así como la
organización más adecuada dentro del sistema de salud
SDUDRIUHFHUFRQODPD\RUFDOLGDGHVRVVHUYLFLRV
Análisis de la situación
La oferta de servicios
/DGHVFULSFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVD
WUDYpVGHXQDFDUWHUDGHVHUYLFLRVVHLQLFLyDFRPLHQ]RV
GHODGpFDGDGHORVHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGJHVWLRQD-
GRVSRUHO,16$/8'JHQHUDOL]iQGRVHSRVWHULRUPHQWH
DO UHVWR GH VHUYLFLRV GH VDOXG /D FDUWHUD GH VHUYLFLRV
VXSRQHHOFRPSURPLVRGHOVHUYLFLRVDQLWDULRFRQHOFLX-
dadano en relación a las prestaciones que se le ofrecen.
Para los profesionales es, además, un instrumento de
HYDOXDFLyQ \ GH GHOLPLWDFLyQ GH FRPSHWHQFLDV < SRU
último, para los gestores supone una herramienta de
SODQL¿FDFLyQ\HOHFFLyQGHSULRULGDGHV(VWHLQWHQWRGH
armonización de la oferta en atención primaria ha dado
buenos resultados, al menos para garantizar la equidad
GHDFFHVR\ODFDOLGDGGHOVHUYLFLR$HOORKDFRQWULEXLGR
ODLQFOXVLyQHQODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHORVFULWHULRVGH
población diana, normas técnicas de calidad e indicado-
res de cobertura y resultados.
1R REVWDQWH WRGDYtD HV FRQVLGHUDEOH HO GHVFRQR-
FLPLHQWR GH ORV XVXDULRV GH ORV VHUYLFLRV UHDOHV D ORV
que tienen derecho, entre otras cosas por su escasa
SDUWLFLSDFLyQHQHOGLVHxRGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV(Q
cuanto a los profesionales, hay cierto cuestionamiento
al entender que, en pocos casos, la cartera ha recogido
HOFRQMXQWRGHODDFWLYLGDGSURIHVLRQDOQRVLHQGRDGH-
más, proporcional la asignación de recursos a la carga
GH WUDEDMR )LQDOPHQWH OD HYDOXDFLyQ GH OD FDUWHUD GH
VHUYLFLRVKDSUHVHQWDGRSUREOHPDVQRGHVGHxDEOHV$Vt
no ha conseguido establecer correcciones que permitie-
UDQ WHQHU HQ FXHQWD ODV HVSHFL¿FLGDGHV VRFLRHFRQyPL-
FDV\GHPRJUi¿FDVGHFDGD]RQDEiVLFDGHVDOXGQRKD
FRQVHJXLGR XQD FRRUGLQDFLyQ HIHFWLYD HQ ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULDPHQWHFRPSDUWLGRVFRQHOVHJXQGRQLYHO\HQ
VXFRQFHSFLyQKDDGROHFLGRGHXQGLVHxRSLUDPLGDOFRQ
poca implicación de los profesionales asistenciales en
VXHODERUDFLyQ\PRGL¿FDFLRQHV
Servicios básicos asistenciales
/D DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG íFRPR HO QLYHO LQLFLDO
básico y central de la atención sanitaria en el Sistema
1DFLRQDOGH6DOXGíGHEHJDUDQWL]DUODJOREDOLGDGFRQWL-
nuidad y accesibilidad de la atención a lo largo de toda la
YLGDGHODVSHUVRQDVDFWXDQGRFRPRJHVWRU\FRRUGLQD-
dor de casos y regulador del caminar del paciente por una
organización asistencial multiprofesional. La reforma de
OD DWHQFLyQ SULPDULD LQLFLDGD HQ  KD VXSXHVWR XQ
VLJQL¿FDWLYRLQFUHPHQWRHQODVSUHVWDFLRQHV\FDSDFLGDG
UHVROXWLYDGHHVWHQLYHODVLVWHQFLDOFRQXQGHVDUUROORLP-
SRUWDQWHHQORV~OWLPRVDxRVWDQWRFXDOLWDWLYRFRPR
FXDQWLWDWLYRGHVXRIHUWDRFDUWHUDGHVHUYLFLRV8QDFDU-
WHUDFRPSUHQGLGDSRUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVGLULJLGRV
hacia las personas, familias y grupos sociales, de promo-
FLyQGHODVDOXGSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGDVLVWHQFLD
sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud y
UHKDELOLWDFLyQ$GHPiV OD FDUWHUD GH VHUYLFLRV KD IDYR-
recido el desarrollo de las funciones de docencia, forma-
FLyQHLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRODJHVWLyQGHODDWHQFLyQ\
OD FRRSHUDFLyQ HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV7RGR HOOR KD
SUHWHQGLGRJDUDQWL]DUODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGH
HTXLGDGHIHFWLYLGDGH¿FLHQFLD\YLDELOLGDGGHOVLVWHPD
HQXQPDUFRGHFDOLGDG$SHVDUGHOJUDQDYDQFHFRQVH-
guido hasta ahora por la atención primaria y la ampliación
GHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVHVQHFHVDULRVHJXLUDYDQ]DQGR
\VLHVSRVLEOHFRQXQDSHUVSHFWLYDSUHPRQLWRULD<DHQ
ORV~OWLPRVDxRVVHKDSURGXFLGRHQQXHVWURHQWRUQRXQD
VHULHGHFDPELRVVRFLRGHPRJUi¿FRVLPSRUWDQWHVTXHKDQ
VXSXHVWRPRGL¿FDFLRQHVGHOHQWRUQRGHORVVHUYLFLRVGH
atención primaria y que nos alertan sobre dónde debemos
dirigir nuestros esfuerzos. Algunos de estos cambios son:
‡ (QYHMHFLPLHQWRSREODFLRQDO
‡ $XPHQWR GH OD SUHYDOHQFLD GH SDWRORJtDV FUyQLFDV
\R GHJHQHUDWLYDV GLDJQRVWLFDGDV DGHPiV HQ XQD
fase más precoz de la enfermedad
‡ Aumento de las situaciones de dependencia
‡ $XPHQWR\YDULHGDGGHORVSUREOHPDVSVLFRVRFLDOHV
y de las demandas relacionadas con la salud mental
‡ Incremento de la población inmigrante
‡ Cambios en la estructura familiar
‡ Incremento de la morbimortalidad asociada a los es-
WLORVGHYLGDQRVDOXGDEOHV
‡ Mayor información por parte de los usuarios y cam-
ELRV HQ HO FRQFHSWR GH VDOXG JHQHUiQGRVH QXHYDV
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVHQVDOXG
‡ 0D\RUH[LJHQFLDSRUSDUWHGHORVXVXDULRVHQODFDOL-
GDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
‡ ,PSRUWDQWHGHVDUUROORFLHQWt¿FR\WHFQROyJLFR
Servicios administrativos. Las unidades
de atención al usuario en Atención Primaria
/D HYROXFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD KD SXHVWR GH
PDQL¿HVWRTXHHQVXUHIRUPDQRVHSRQGHUDURQDGH-
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
cuadamente todos los aspectos que con el tiempo se-
UtDQ UHOHYDQWHV HQ OD SUHVWDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV 6L
ELHQ ORV DVSHFWRV DVLVWHQFLDOHV HVWDEDQ ELHQ GH¿QL-
dos, no sucedió lo mismo con lo que debían de ser
ORV GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV GH DSR\R D OD ODERU
FOtQLFRDVLVWHQFLDO/RVSURIHVLRQDOHVGHORVVHUYLFLRV
DGPLQLVWUDWLYRV DO HVWDU HQ FRQWDFWR GLUHFWR FRQ HO
usuario, son un elemento de capital importancia por
su papel ante los ciudadanos y ante la propia organi-
zación interna.
Al inicio de la reforma de la atención primaria, se
UHTXHUtDGH¿QLUODVQXHYDVIXQFLRQHVGRWDUGHSHUVRQDO
\DGHFXDUODIRUPDFLyQGHORVVHUYLFLRVDGPLQLVWUDWLYRV
Inicialmente, no todos los centros disponían de personal
no sanitario de apoyo, sobre todo en el ámbito rural. En
GRQGH H[LVWtD HVWD ¿JXUD ODV DFWLYLGDGHV GHVDUUROODGDV
se centraban en la organización del acceso a las con-
sultas mediante la entrega de números y la recogida de
DYLVRVGHDVLVWHQFLDDGRPLFLOLR
En la actualidad, el grado de desarrollo de las uni-
GDGHV DGPLQLVWUDWLYDV GH DWHQFLyQ DO XVXDULR HQ ORV
FHQWURVGHVDOXGHVPX\KHWHURJpQHR/DSURSLDHYROX-
ción de la tecnología y de los requerimientos sociales
KDQKHFKRTXHGLVPLQX\DQODVDFWLYLGDGHVPiVRPH-
QRVPHFiQLFDVDIDYRUGHIXQFLRQHVTXHUHTXLHUHQXQD
PD\RU HVSHFLDOL]DFLyQ (Q ORV FRQVXOWRULRV SHTXHxRV
hay menos personal de apoyo, lo que se puede paliar
en parte mediante la tecnología que dote al centro de
FRQH[LyQon line\DWUDYpVGHPRGHORVRUJDQL]DWLYRV
desde la cabecera de los centros de salud. No obstan-
69
Actividades de soporte:
docencia e investigación
Docencia
/DV DFWLYLGDGHV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GRFHQFLD FRQVWLWX-
\HQ XQD GLPHQVLyQ PiV GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ
primaria. La oferta asistencial de atención primaria se
HQULTXHFH\VHMXVWL¿FDVRFLDOPHQWHFXDQGRVHGHVDUUR-
OODDFRPSDVDGDFRQODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVKDFLDHOH[WHULRURSDUDVDWLVIDFHUQHFHVL-
dades internas del equipo. De igual forma, el desarrollo
GHOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQUHIXHU]DHLQFUHPHQWDODFD-
lidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de
los equipos.
Investigación
/DLQYHVWLJDFLyQHVLPSUHVFLQGLEOHHQWRGRVORViPEL-
tos profesionales sanitarios, ya que la práctica clínica,
ODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLDIRUPDQXQFRQMXQWRTXH
GH¿QHHOWUDEDMRGHFDOLGDG(VDWUDYpVGHODWUDQVPLVLyQ
GHOFRQRFLPLHQWRDODVQXHYDVJHQHUDFLRQHV\GHOGHVD-
UUROORHLQQRYDFLyQHQHOFRQRFLPLHQWRFRPRVHSXHGH
contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus pro-
fesionales.
Situaciones especiales
La atención urgente en atención primaria
El modelo actual de atención a las urgencias es fruto de
ODHYROXFLyQGHOPRGHORH[LVWHQWHDQWHVGHODUHIRUPD
WHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRVPpGLFRV\HQIHUPHUDV (QODV]RQDVXUEDQDVH[LVWtDQVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVTXH
TXHWUDEDMDQVRORVHQFRQVXOWRULRVPXFKDVYHFHVKDQ IXQFLRQDEDQ FRQ SHUVRQDO FRQWUDWDGR HVSHFt¿FDPHQWH
de asumir estas tareas. para esta función, de lunes a sábado, desde las 17 has-
$XQTXHVHUtDGLItFLOGH¿QLUXQDXQLGDGDGPLQLVWUD- WDODVKRUDVGHOGtDVLJXLHQWHDWHQGtDQODVGHPDQGDV
WLYDGHDWHQFLyQDOXVXDULRtipoTXHIXHUDYiOLGDSDUD SURGXFLGDVKDVWDODVGHODPDxDQD\ODVKRUDVORV
WRGR HO WHUULWRULR VH SXHGHQ GLIHUHQFLDU ORV VHUYLFLRV GRPLQJRV\IHVWLYRV(QWUHODV\ODVKRUDVHOUHV-
que desde ella se prestan en dos áreas funcionales, se- ponsable de las urgencias domiciliarias era el médico
J~Q D TXLpQ YD\DQ GLULJLGDV$Vt H[LVWLUtDQ VHUYLFLRV de familia o pediatra de cupo y zona pero, en las áreas
dirigidos al clienteH[WHUQRORVFLXGDGDQRVXQDR¿- urbanas, lo más habitual era que los ciudadanos se des-
FLQDGHXVXDULRV\RWURVVHUYLFLRVGLULJLGRVDO cliente SOD]DVHQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVKRVSLWDODULRVWDQWR
LQWHUQR ORV WUDEDMDGRUHV GHO HTXLSR ODV XQLGDGHV GH en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales
DSR\R \ ODV HVWUXFWXUDV GLUHFWLYDV GH JHVWLyQ \ XQD los médicos de APD permanecían de guardia localizada
R¿FLQD GH FHQWUR DQWLJXDPHQWH FRQFHELGD FRPR XQD KRUDVGtDVDODxR
VHFUHWDUtD (VWD GLYLVLyQ HV ~WLO FDUD D OD UHJXODFLyQ
de los procedimientos, aunque en la cotidianeidad del
WUDEDMRHQORVHTXLSRVUHVXOWDPiVYLUWXDO(VWDGLIHUHQ-
ciación no supone la necesidad de especialización por
parte de los profesionales de las unidades administra-
WLYDVDXQTXHVtMXVWL¿FDODVHSDUDFLyQGHGRVJUDQGHV
espacios funcionales para estas áreas y una prepara-
FLyQVX¿FLHQWH
Con la reforma de la atención primaria, los centros
de salud comenzaron a atender las consultas urgentes
en el centro, mientras estos permanecían abiertos, y las
urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a
ViEDGR ,QLFLDOPHQWH VH PDQWXYLHURQ ORV GLVSRVLWLYRV
HVSHFt¿FRVGHXUJHQFLDVDXQTXHIXHURQHYROXFLRQDQGR
VHJ~QODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVDGLVSRVLWLYRVFRQ
distintas denominaciones y modelos de organización.
En los centros rurales se implantó el modelo de aten-
ción continuada, normalmente en los centros cabecera
70 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

de las zonas básicas de salud, cubriendo la atención las SHQVDGDVHWF\HQRWURVDWHQGHUYHUGDGHUDVXUJHQ-

KRUDVORVGtDVGHODxRSRUORVSURIHVLRQDOHVGHO cias o emergencias.
equipo y, en caso necesario, con la contratación de pro- ‡ &RQGLFLRQHVODERUDOHVPHMRUDEOHV6HREVHUYDQSUR-
fesionales de refuerzo para la atención continuada. EOHPDV ODERUDOHV HQ HVWH iPELWR VDODULRV GHVSOD-
La atención a las urgencias desde atención primaria zamientos, seguridad, descanso durante la guardia
presenta las siguientes fortalezas:
‡ $FFHVLELOLGDG \ SUR[LPLGDG /D DWHQFLyQ SULPDULD
está muy bien posicionada para ofrecer a la pobla-
FLyQ VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV
accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan
DOVLVWHPDVDQLWDULRVHUYLFLRVTXHSURSRUFLRQHQXQD
UHVSXHVWDLQPHGLDWD\UHVROXWLYDDVXVGHPDQGDVGH
DWHQFLyQ\FRQODPi[LPDRIHUWDKRUDULDSRVLEOH
‡ Continuidad de los profesionales. Los profesionales
de los equipos de atención primaria pueden asegurar
más fácilmente la continuidad de la atención, lo que
redundará en una mayor resolución y calidad de los
VHUYLFLRV
‡ Implicación de enfermería. La implicación de los
profesionales de enfermería en la atención a la pato-
ORJtDDJXGD\GHODVXUJHQFLDVFRQOOHYDXQEXHQQL-
YHOGHUHVROXFLyQGHORVSUREOHPDV\GHVDWLVIDFFLyQ
tanto de los profesionales como de los ciudadanos.
‡ Informatización de la historia clínica. Al hacer más
accesible la historia clínica a aquellos profesionales
TXHDWLHQGHQXUJHQFLDVVHIDYRUHFHODFRQWLQXLGDGGH
ODDWHQFLyQ\PHMRUDODH¿FLHQFLD(QXQIXWXURIDFL-
litará la posibilidad de compartir información clínica
entre los equipos y los puntos de atención a urgen-
cias, tanto de atención primaria como hospitalaria.
Entre las debilidades actuales también destacamos:
‡ 'LYHUVLGDGGHPRGHORV1RH[LVWHXQPRGHORFODUR
de atención continuada/urgencias de atención pri-
PDULD +D\ PXFKD YDULDELOLGDG WHUULWRULDO /RV KR-
UDULRV\VHUYLFLRVTXHVHRIUHFHQVRQKHWHURJpQHRV
‡ Competencia con los hospitales. Los distintos acto-
RGHVSXpVGHXQDJXDUGLDQRFWXUQDVXVWLWXWRVHWF
Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo
GHDFWLYLGDGQRVHDDWUDFWLYDSDUDORVSURIHVLRQDOHV
‡ (VFDVDLQYHUVLyQHQHTXLSDPLHQWRV\WHFQRORJtD(V
preciso disponer de los recursos técnicos y diagnós-
ticos necesarios para mejorar la capacidad resoluti-
YDGHODDWHQFLyQDODVXUJHQFLDV<HVWRQRVLHPSUH
es así.
‡ Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se cons-
tata un desequilibrio en la presión asistencial de los
GLIHUHQWHVSURIHVLRQDOHVFRQXQDDPSOLDYDULDELOLGDG
territorial. La implicación de enfermería en la aten-
FLyQDODVSDWRORJtDVDJXGDV\DODVXUJHQFLDVHVYDULD-
da. En algunos puntos de atención continuada no se
GLVSRQHGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR\HQRWURVH[LVWHQ
FHODGRUHVTXHQRUHDOL]DQWDUHDVDGPLQLVWUDWLYDV
‡ )RUPDFLyQ3DUDPDQWHQHUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la
formación con el objeto de mantener y mejorar las
KDELOLGDGHVTXHUHTXLHUHQHVWRVVHUYLFLRV
Las comunidades con alto riesgo social
La atención primaria es responsable de la atención sa-
nitaria de toda la población, y realiza esta labor desde
el entorno mismo de las personas, sus familias y sus
comunidades. No obstante, la heterogeneidad de las
FRPXQLGDGHV HV HYLGHQWH SRU PX\ GLYHUVRV FRQGLFLR-
QDQWHVVLHQGRPX\FRPSOLFDGRGH¿QLU\FODVL¿FDUHVWDV
diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge
GLVWLQWRQLYHOGHQHFHVLGDGGHDWHQFLyQ\HQFRQVRQDQ-
FLDGLVWLQWRQLYHOGHGL¿FXOWDGSDUDORVSURIHVLRQDOHV
UHVGHOVLVWHPDSDFLHQWHVSURIHVLRQDOHV\JHVWRUHV
tienden a considerar que los problemas agudos y las
urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto
SXHGH FRQGLFLRQDU TXH ODV LQYHUVLRQHV SDUD OD PH-
jora de las urgencias se dirijan principalmente a la
atención especializada.
‡ 3RFD GH¿QLFLyQ GHO SURGXFWR DWHQFLyQ FRQWLQXD-
Los factores sociales son, en un sentido amplio, el
principal condicionante de las diferencias entre comuni-
GDGHV(OQLYHOHFRQyPLFRHOVRFLDORHORUJDQL]DWLYROD
cultura formada por el conjunto de creencias, prácticas
\H[SHFWDWLYDV\HOJUDGRGHLQWHJUDFLyQIDPLOLDUJUXSDO
\VRFLDOGH¿QHQYDULRVXPEUDOHVSDUDHOFRQWDFWRHODF-
FHVRODFRPXQLFDFLyQODHPSDWtDODLQWHUDFWLYLGDGOD
GDXUJHQFLDV 1R TXHGD VX¿FLHQWHPHQWH FODUR TXp
debe hacerse fuera de los horarios de apertura nor-
mal de los centros de salud. En muchos casos se tra-
ta de facilitar el acceso a los ciudadanos que, por
SUREOHPDV ODERUDOHV R IDPLOLDUHV WLHQHQ GL¿FXOWDG
para ser atendidos dentro de los horarios normales;
en otros se trata de asegurar la continuidad de la
DWHQFLyQ WHUPLQDOHV SDWRORJtDV FUyQLFDV GHVFRP-
LQÀXHQFLD\ODDFHSWDFLyQ
Tradicionalmente, en el ámbito de la gestión, los úni-
FRVDVSHFWRVFRQVLGHUDGRVSDUDYDORUDUODQHFHVLGDGGHO
usuario y la asignación de recursos en atención primaria
KDQVLGRODHGDGODFRQGLFLyQDGPLQLVWUDWLYDGHSHQVLR-
QLVWD\ODGLVSHUVLyQJHRJUi¿FDDSOLFDGDVDVXYH]VROR
DORVPpGLFRV6LQHPEDUJRUHVXOWDHYLGHQWHTXHH[LVWHQ
comunidades con especiales necesidades, que precisan
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
mayor dedicación, mayores recursos y mayor esfuerzo
LQGLYLGXDOGHORVSURIHVLRQDOHVSDUDUHVSRQGHUGHIRUPD
H¿FLHQWHQR\DDVXVSUREOHPDVGHVDOXGVLQRVLPSOH-
mente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple
capacidad del paciente para comprender informaciones
HVFULWDVVLPSOL¿FDGHIRUPDPX\LPSRUWDQWHODODERUGH
todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo
requerido para comprender un tratamiento, gestionar un
documento u obtener una cita.
(QODVFRPXQLGDGHVPiVGHVIDYRUHFLGDVH[LVWHPiV
frecuentación, mayor medicalización de problemas so-
FLDOHV GL¿FXOWDGHV GH FRPXQLFDFLyQ PD\RU QHFHVLGDG
GH HGXFDFLyQ VDQLWDULD LQGLYLGXDO \ FROHFWLYD \ HVWR
produce mayor presión sobre los profesionales de estos
equipos.
3DUDORVSURIHVLRQDOHVUHVXOWDPiVDWUDFWLYRHOHMHU-
cicio en comunidades normalizadas si no se dispone de
XQPRGHORGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFRRUJDQL]DWLYRR
de reconocimiento. Por desgracia, en la mayor parte de
ORVFDVRVVRQODVPRWLYDFLRQHVPRUDOHVRHOUHWRSURIH-
sional, las que compensan con la amenaza siempre pre-
sente del cansancio, el abandono o el estrés profesional.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWUDWpJLFRORVVHUYLFLRVVD-
nitarios deben decidir su grado de compromiso con las
comunidades de alto riesgo social. Hay razones sólidas
para una apuesta decidida y especial hacia estas comu-
nidades y hacia los equipos que en ellas actúan:
‡ La mejora de la salud y la integración social de di-
chas zonas generan para el conjunto de la sociedad
H[WHUQDOLGDGHVSRVLWLYDVGHDOWRYDORUHQORVDVSHFWRV RGRQWyORJRV ¿VLRWHUDSHXWDV KLJLHQLVWDV GHQWDOHV
- Sanitario: El control de enfermedades transmi-
71
Organización de los equipos
de Atención Primaria
El trabajo en equipo es una característica fundamental del
modelo de atención primaria de nuestro sistema sanita-
ULR8QDDWHQFLyQSULPDULDGHFDOLGDGSUHFLVDGHHTXLSRV
de atención primaria bien organizados y cohesionados en
WRUQR DO REMHWLYR FRP~Q GH RIUHFHU D ORV FLXGDGDQRV OD
PHMRUDWHQFLyQSRVLEOHGHVGHODSUR[LPLGDG\ODSHUVR-
QDOL]DFLyQ TXH RIUHFH HVWH QLYHO GH DWHQFLyQ 8QD RUJD-
nización de los equipos de atención primaria centrada en
HOFLXGDGDQRFRQXQGLVHxRGHORVVLVWHPDVGHDWHQFLyQ
en función de las necesidades de la población y no solo
en función de los intereses y necesidades de los profesio-
QDOHVKDGHSHUPLWLUDYDQ]DUHQHOGHVDUUROORGHODSURSLD
atención primaria.
(OPRGHORRUJDQL]DWLYRHQHTXLSRVGHDWHQFLyQSUL-
maria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial
\ SUHVHUYDU ORV YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GH OD DWHQFLyQ
primaria: atención integral, integrada, continua, etc.
(QWUHORVDVSHFWRVPiVSRVLWLYRVSRGHPRVGHVWDFDU
‡ Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio
GH OD UHIRUPD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ  HO
modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha
ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo in-
GLYLGXDOHQODFRQVXOWDWDQWRGHPpGLFRVGHIDPLOLD
como de pediatras. Además, el incremento en la do-
tación de profesionales de enfermería y la incorpo-
UDFLyQGHRWURVSURIHVLRQDOHVWUDEDMDGRUHVVRFLDOHV
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDSHUVRQDOGHVRSRUWHDGPL-
sibles, la liberación de recursos hospitalarios
por menor morbilidad y la racionalización de la
demanda
- Económico: Menor uso de recursos por disminu-
ción de la morbilidad, racionalización del gasto
- Social: Mejor integración social, disminución de
OD FRQÀLFWLYLGDG HGXFDFLyQ VRFLDO WUDQVPLVLyQ
GHYDORUHV
‡ eWLFDPHQWHHVSUHFLVRIDYRUHFHUXQDGLVFULPLQDFLyQ
SRVLWLYD GH ODV ]RQDV GHVIDYRUHFLGDV /D LJXDOGDG
teórica en la asignación de recursos a tales equipos
implica la inequidad real para la población y los
profesionales, puesto que factores como el grado de
DVHJXUDPLHQWR SULYDGR OD PRUELOLGDG HO SHU¿O GH
DXWRFXLGDGRGHODSREODFLyQ\PXFKRVRWURVPRGL¿-
can el denominador de los recursos disponibles.
‡ /RVHTXLSRVVRQMXQWRFRQORVFHQWURVHGXFDWLYRV
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVPHMRUDFHSWDGRV\PiVYDOR-
rados en los barrios, más cuanto mayor sea su pro-
blemática. Así, a su misión puramente asistencial se
OHDxDGHXQYDORUGHLQWHJUDFLyQVRFLDO
QLVWUDWLYR HWF KD FRQWULEXLGR VLJQL¿FDWLYDPHQWH
DOGHVDUUROORSURJUHVLYRGHODFXOWXUDGHOWUDEDMRHQ
equipo en atención primaria.
‡ Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El
seguimiento de un problema de salud sin soluciones
GHFRQWLQXLGDG\ODDWHQFLyQDORODUJRGHOFLFORYLWDO
GHXQDSHUVRQD\VXIDPLOLDDWUDYpVGHOWLHPSRKDQ
VLGRIDYRUHFLGRVSRUHOWUDEDMRHQHTXLSR
‡ +LVWRULD FOtQLFD FRPSDUWLGD 8QR GH ORV SULQFLSDOHV
logros de la reforma de la atención primaria ha sido
la implantación de la historia clínica compartida, ele-
PHQWRTXHKDFRQWULEXLGRHQVLJQL¿FDWLYDPHGLGDD
la continuidad de la atención entre los profesionales.
‡ Aumento del tiempo asistencial y de la accesibili-
dad. La ampliación de los horarios de atención al
ciudadano que propició la reforma, con la dedica-
ción de los profesionales a jornada completa, acom-
SDxDGDGHODLPSODQWDFLyQGHODSURJUDPDFLyQGHYL-
VLWDVPHGLDQWHFLWDSUHYLDKDQSURSLFLDGRXQDPHMR-
UDVLJQL¿FDWLYDGHODDFFHVLELOLGDGGHORVFLXGDGDQRV
DORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD
72 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
‡ ,QIRUPDWL]DFLyQ /D SURJUHVLYD LQIRUPDWL]DFLyQ
tanto de las agendas como de la historia clínica, ha
IDFLOLWDGRPHMRUDVRUJDQL]DWLYDVGHORVFHQWURVDVt
como el creciente desarrollo de sistemas de informa-
ción que permiten disponer de datos actualizados y
¿DEOHVVREUHODDFWLYLGDG\UHVXOWDGRVGHORVHTXLSRV
QHFHVDULRVSDUDLPSOHPHQWDUPHMRUDVRUJDQL]DWLYDV
‡ )RUPDFLyQSRVJUDGRHQ0HGLFLQDGH)DPLOLD\&R-
PXQLWDULD/DFUHDFLyQGHHVWDHVSHFLDOLGDGHQ
y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en
DWHQFLyQSULPDULDDSDUWLUGHJDUDQWL]yXQQL-
YHOPtQLPRIRUPDWLYRGHORVPpGLFRVTXHHMHUFHQHQ
HO VLVWHPD \ OD XQL¿FDFLyQ GHO SHU¿O FRPSHWHQFLDO
GHOFROHFWLYR
Como principales debilidades del modelo actual se
SXHGHQVHxDODU ODVFRQVXOWDVSURJUDPDGDV\ODFLWDSUHYLDDODFXOWXUD
‡ Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normati-
YDODERUDO\GHODVHVWUXFWXUDVGHJHVWLyQQRIDFLOLWD
ODLQQRYDFLyQ\GL¿FXOWDHOGHVDUUROORGHODSRWHQFLD-
lidad de la atención primaria de salud.
y en la atención domiciliaria, sin que se haya desa-
rrollado de manera adecuada su implicación en la
DWHQFLyQGHODVSDWRORJtDVDJXGDVSUHYDOHQWHV\GH
las urgencias. Esta situación genera que una parte
importante de la población asignada a una unidad
EiVLFDDVLVWHQFLDOWHQJDGL¿FXOWDGSDUDDFFHGHUDORV
VHUYLFLRVGHHQIHUPHUtDHQHVSHFLDOORVGHSUHYHQ-
ción y promoción de la salud.
‡ Organización del equipo centrada en la medicina
y enfermería de familia. El liderazgo y número de
médicos de familia y enfermería entre los miembros
del equipo condiciona, en ocasiones, una menor par-
WLFLSDFLyQGHOUHVWRGHSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
\DFWLYLGDGHVGHOHTXLSR
‡ 3RFDÀH[LELOLGDGGHODVDJHQGDV/DLQFRUSRUDFLyQGH
RUJDQL]DWLYDGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDQR
VLHPSUH VH DFRPSDxy GH XQ SRVWHULRU GHVDUUROOR GH
DJHQGDVÀH[LEOHV\GHFDOLGDG/DJHVWLyQGHOWLHPSR
asistencial adaptado a las necesidades de los ciuda-
GDQRV\DODYDULDELOLGDGGHODGHPDQGDSHULRGRVGH
‡ Burocracia. La persistencia de modelos de prescrip-
ción de medicamentos y de incapacidad temporal,
no adaptados a las necesidades actuales, genera una
sobrecarga de tareas burocráticas que recaen sobre
todo en los profesionales sanitarios y que disminu-
yen de forma considerable su tiempo de dedicación
D WDUHDV FOtQLFDV PiV H¿FLHQWHV \ PHMRU YDORUDGDV
por los ciudadanos. La informatización ha supuesto
XQ LQGXGDEOH DYDQFH SHUR QR KD ORJUDGR HOLPLQDU
el problema.
‡ ,QVX¿FLHQWHGH¿QLFLyQGHODVIXQFLRQHVGHORVSURIH-
sionales. La creación de los equipos de atención pri-
PDULDQRYLQRDFRPSDxDGDGHXQDFODUDGH¿QLFLyQ
de las funciones de sus componentes. La persisten-
cia de esta situación ha propiciado un desarrollo he-
terogéneo de los equipos que genera tensiones entre
distintos profesionales; médicos de familia, pedia-
WUDVHQIHUPHUDVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDDGPLQLVWUDWL-
YRVFHODGRUHVHWF/DSREODFLyQHQJHQHUDOGHVFR-
QRFHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHV
GHORVFHQWURVGHVDOXGHQIHUPHUtDDGPLQLVWUDWLYRV
trabajadores sociales, etc.
‡ 'LVWULEXFLyQSRFRH¿FLHQWHGHODVFDUJDVGHWUDEDMR
*HQHUDGDSRUODIDOWDGHGH¿QLFLyQGHODVIXQFLRQHV
de los distintos profesionales.
‡ ,QVX¿FLHQWHLPSOLFDFLyQGHODHQIHUPHUtDHQODDWHQ-
ción de procesos agudos y urgencias. La incorpora-
ción de los profesionales de enfermería a los equi-
SRVHQJHQHUDOFRQXQDSURSRUFLyQHTXLYDOHQWHDOD
HSLGHPLDOXQHVSXHQWHVHWFKDFHQHFHVDULRHOGHVD-
UUROORGHDJHQGDVÀH[LEOHV\GLQiPLFDV
‡ 'H¿FLHQFLDVHVWUXFWXUDOHV\GHGRWDFLyQGHUHFXUVRV
KXPDQRV(OHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODLQ-
corporación creciente de población inmigrante y la
PD\RUH[LJHQFLDGHFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVS~EOLFRV
de los ciudadanos han propiciado un desajuste entre
las dotaciones de los equipos de atención primaria y
las necesidades reales de atención.
‡ &DSDFLGDGUHVROXWLYD/DGRWDFLyQGHPHGLRVGLDJ-
nósticos, la limitación del acceso de los médicos de
familia y los pediatras a algunas pruebas comple-
mentarias y la presión asistencial condicionan, entre
RWURVIDFWRUHVODFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHODDWHQFLyQ
primaria.
‡ 6LVWHPDUHWULEXWLYR(OVLVWHPDUHWULEXWLYRXQLIRUPH
\ FRQ HVFDVD LPSODQWDFLyQ GH LQFHQWLYRV OLJDGRV D
REMHWLYRVGL¿FXOWDHOUHFRQRFLPLHQWRGHORVSURIH-
sionales con mayores responsabilidades y de aque-
llos que obtienen mejores resultados.
‡ )DOWDGHWLHPSRSDUDODVDFWLYLGDGHVQRDVLVWHQFLDOHV
La presión asistencial creciente ha condicionado, en
PXFKRVFDVRVHODEDQGRQRSURJUHVLYRGHDFWLYLGD-
des no asistenciales propias de la atención primaria
FRPR ODV DFWLYLGDGHV FRPXQLWDULDV OD IRUPDFLyQ
FRQWLQXDGDODGRFHQFLD\ODLQYHVWLJDFLyQ
‡ 'L¿FXOWDGHVSDUDODFRQWUDWDFLyQGHSHUVRQDO(QORV
~OWLPRV DxRV KD KDELGR XQ SURJUHVLYR DXPHQWR GH
ODGHPDQGDGHSURIHVLRQDOHVIRUPDGRVDWUDYpVGHO
GHPpGLFRVPRGHORXQLGDGEiVLFDDVLVWHQFLDO VLVWHPD0,5TXHKDLQÀXLGRHQXQDGL¿FXOWDGSUR-
ha propiciado una creciente implicación de la en- JUHVLYDSDUDFXEULUGHWHUPLQDGDVYDFDQWHVSHULRGRV
fermería en la atención de las patologías crónicas GHYDFDFLRQHVHWF
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 73

‡ Aumento de la frecuentación de la población. Dis- /RVYDORUHVHQORVTXHKDGHEDVDUVHODJHVWLyQS~-

WLQWRVIDFWRUHVíFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- EOLFDSRGHPRVYLQFXODUORVD
FLyQODPHGLFDOL]DFLyQGHSURFHVRV¿VLROyJLFRVOD
YLVLyQGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRPRREMHWRGHFRQ- ‡ la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir
VXPRíHVWiQJHQHUDQGRXQDXPHQWRHQODXWLOL]DFLyQ ODVGHVLJXDOGDGHVTXHDIHFWDQDORVPiVYXOQHUDEOHV
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV ‡ la equidad, para que el sistema sanitario realice una
‡ Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos oferta de calidad para todos
IDFWRUHVTXHLQÀX\HQHQHOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQOD- ‡ la integración de cuidados, para asegurar la coordi-
ERUDOíFRPRHOH[FHVRGHWUDEDMRODWHQVLyQODERUDO QDFLyQFRQHOUHVWRGHORVUHFXUVRVTXHLQWHUYLHQHQ
\ODHVFDVDSURPRFLyQSURIHVLRQDOíKDQHPSHRUDGR en el cuidado de la salud
HQORV~OWLPRVDxRV(VWRVIDFWRUHVSXHGHQVHUIXHQWH ‡ ODpWLFDGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHSURPXHYDODH¿FLHQ-
de estrés que conduce al desgaste profesional. cia, la participación de los ciudadanos y la implica-
FLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHV
$OJXQRVIDFWRUHVGHOHQWRUQRTXHWDPELpQLQÀX\HQ
son:
Análisis de la situación
‡ 'HVDUUROORGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHODLQIRUPD-
FLyQ/DFUHFLHQWHLPSODQWDFLyQGHODVQXHYDVWHFQR- Definición de objetivos en salud
logías en la práctica de la atención primaria requiere como base de la planificación sanitaria
una reorganización de las tareas de los profesionales
\ IDFLOLWD OD PHMRUD GHO QLYHO GH UHVROXFLyQ GH ORV
/DH[LVWHQFLDGHXQDGH¿QLFLyQHVWUDWpJLFDGHREMHWLYRV
equipos de atención primaria y de su relación con en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud,
RWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\VHUYLFLRV YLJHQWH HQ OD DFWXDOLGDG FRQ FDUiFWHU SOXULDQXDO HQ OD
VRFLDOHV mayoría de las Comunidades Autónomas, supone un
‡ (QYHMHFLPLHQWR GH OD SREODFLyQ \ FDPELRV GHPR- LQVWUXPHQWRFODYHSDUDHODQiOLVLVGHODVQHFHVLGDGHVHQ
JUi¿FRV(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- VDOXGGHFDGDHQWRUQRDVtFRPRSDUDODSODQL¿FDFLyQ\
ción genera tensiones, al aumentar la demanda de HYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\SDUDODFRRUGLQD-
VHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\GHDWHQFLyQDODGH- ción interinstitucional. El Plan de Salud constituye un
pendencia; esto, sumado a la falta de profesionales, HOHPHQWRGHHVWDELOLGDGGHODSROtWLFDVDQLWDULDDO¿MDU
genera la necesidad de replantear la organización de las directrices a largo plazo y, en relación a las necesida-
GHWHUPLQDGRVVHUYLFLRV\HOSDSHOGHDOJXQRVSURIH- des detectadas de salud, incorpora la participación de los
VLRQDOHVGHOFHQWURWUDEDMDGRUHVVRFLDOHVDGPLQLV- SURIHVLRQDOHV\GHORVFLXGDGDQRVFRQ¿JXUDQGRXQHOH-
WUDWLYRVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDHQIHUPHUtDHWF mento de compromiso con ellos. La elaboración de los
‡ )DOWD GH FRRUGLQDFLyQ FRQ HO QLYHO HVSHFLDOL]DGR \
Planes de Salud es responsabilidad de las administracio-
los recursos sociales. No se ha cumplido el objeti- nes autonómicas siendo, en algunos casos, aprobados o
YRLQLFLDOGHKDFHUGHODDWHQFLyQSULPDULDHOFHQWUR YDORUDGRVHQORV3DUODPHQWRVDXWRQyPLFRV$GHPiVHQ
del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una DOJXQDV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVVHKDDYDQ]DGRKDFLD
separación entre la atención primaria y la especia- ODHODERUDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHiPELWRSURYLQFLDO
lizada y los recursos sociales, sin que, en general, El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse
se haya conseguido un grado aceptable de coordina- en la información epidemiológica sobre morbilidad y
FLyQHQWUHQLYHOHV PRUWDOLGDGTXHSHUPLWHGH¿QLUSULRULGDGHVFRQFULWHULRV
GHHTXLGDG\GHH¿FLHQFLD(QODVHVWUDWHJLDVGLULJLGDVD
Gestión y organización ODPHMRUDGHODVDOXGHVFODYHVXFDUiFWHUPXOWLVHFWRULDO
en Atención Primaria FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH RWURV VHFWRUHV SROtWLFDV GH YL-
YLHQGDWUDQVSRUWHDOLPHQWDFLyQTXHHVWiQUHODFLRQDGRV
Las estrategias de gestión en una organización sanitaria con la salud.
compleja, como es el Sistema Nacional de Salud, cons- Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas
tituyen el instrumento para intentar armonizar los inte- debilidades, como su tendencia a la burocratización, la
UHVHV\H[SHFWDWLYDVGHORVWUHVJUXSRVGHDJHQWHVLPSOL- frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y
FDGRVHQpOORVDGPLQLVWUDGRUHVORVSURIHVLRQDOHV\ORV Planes de Gestión, las amenazas en la sostenibilidad
FLXGDGDQRV KDFLD XQ REMHWLYR FRP~Q SURSRUFLRQDU \ ¿QDQFLHUD\HOLPSDFWRGHORVFDPELRVSROtWLFRV$GH-
UHFLELUODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQHOPi[LPRQLYHOSRVLEOH PiVHQRFDVLRQHVKD\XQDH[FHVLYDRULHQWDFLyQKDFLD
GHH¿FDFLD\H¿FLHQFLDFLHQWt¿FRWpFQLFD\RUJDQL]DWLYD ODDWHQFLyQSULPDULDFRPRVXVWHQWDGRUDGHORVREMHWLYRV
74 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHO3ODQGH6DOXGFRQXQDEDMDLQWHJUDFLyQHQVXGLVHxR
\DSOLFDFLyQGHRWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
Otros aspectos mejorables serían la coordinación de
ORVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFRQODUHGGHVDOXGS~EOLFD\OD
información que reciben los ciudadanos y los propios
SURIHVLRQDOHV VDQLWDULRV HQ UHODFLyQ D ORV REMHWLYRV HQ
salud y su desarrollo.
(V SRU WDQWR IXQGDPHQWDO DVHJXUDU TXH OD SODQL¿-
cación estratégica en salud establecida en las Comu-
QLGDGHV GLVSRQJD GH SURFHGLPLHQWRV GH¿QLGRV SDUD VX
HODERUDFLyQ GHVDUUROOR \ HYDOXDFLyQ SHULyGLFD VLHQGR
aconsejable que desde las administraciones y los co-
UUHVSRQGLHQWHV 3DUODPHQWRV DXWRQyPLFRV VH SURPXHYD
ODSDUWLFLSDFLyQ\ODWUDQVSDUHQFLDLQIRUPDWLYDKDFLDORV
ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios.
Por último, es básico alcanzar la armonización entre
las estrategias autonómicas de salud y las del Estado, en
la medida en que muchos de los problemas contempla-
GRVSXHGHQVHUDERUGDGRVFRQPD\RUH¿FLHQFLDGHPD-
QHUDFRQMXQWD\FRQPHQRULQÀXHQFLDGHRWURVLQWHUHVHV
que no sean estrictamente sanitarios.
Planificación de la oferta
de servicios en Atención Primaria
/DJHVWLyQTXHIDYRUHFHHOGHVDUUROORGHODRUJDQL]DFLyQ
sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo
TXHVXSRQHFUHDU\GLIXQGLUHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR
DSR\DU\GLYXOJDUORVSURFHVRVH¿FLHQWHVGHJHVWLyQFOt-
QLFD IDYRUHFHU ODV LQYHUVLRQHV VRFLDOPHQWH UHOHYDQWHV
WUDGXFLUHYLGHQFLDVHQSURFHVRVGHJHVWLyQGHOFDPELR
\IDYRUHFHULQQRYDFLRQHVIXQGDPHQWDGDV)UHQWHDHVWH
modelo de gestión, el gerencialismo burocrático persi-
JXHHOFRQWUROGHOJDVWRFRPRREMHWLYR¿QDOVLQUHQWDEL-
OL]DUODVH[SHULHQFLDVGHODRUJDQL]DFLyQ\SURGXFLHQGR
el distanciamiento de profesionales y ciudadanos.
/D SODQL¿FDFLyQ DQXDOSOXULDQXDO GH REMHWLYRV TXH
se realiza actualmente en las Comunidades Autónomas,
EDMR XQD UHODFLyQ FRQWUDFWXDO ¿QDQFLDGRUSURYHHGRU
FRQWULEX\HDGLVPLQXLUODYDULDELOLGDGHQODRIHUWDGHORV
VHUYLFLRV\DODPHMRUDGHVXH¿FLHQFLD3HUPLWHODDGDS-
WDFLyQDORVFDPELRVGHPRJUi¿FRV\VRFLDOHVDGPLWHOD
participación de los profesionales en el pacto, y es una
oportunidad para el benchmarking FRPSDUDFLyQ SDUD
XQLGDGHVGHSURYLVLyQ/DFDSDFLGDGGHLQWHUYHQFLyQGH
ORVGLVWLQWRVDJHQWHVLPSOLFDGRVHVYDULDEOHDORODUJRGH
este proceso: en la mayoría de las Comunidades Autó-
QRPDVH[LVWHSDUWLFLSDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWD-
rios, pero no así de los ciudadanos en el ámbito que les
afecta.
(OVHJXLPLHQWRGHORVREMHWLYRVVHKDYLVWRLPSXO-
VDGRHQORV~OWLPRVDxRVSRUHOGHVDUUROORGHODVQXHYDV
WHFQRORJtDVTXHDGHPiVSHUPLWHXQiJLOSURFHVRGHHYD-
luación. Los sistemas de información permiten medir
LQGLFDGRUHVFODYHWDOHVFRPRHOQLYHO\ WLSRGHDFWLYL-
GDG OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV ORV FRVWHV OD FDOL-
dad y la satisfacción de los ciudadanos, para establecer
comparaciones entre centros y garantizar los derechos
de los ciudadanos.
En algunas Comunidades Autónomas se han imple-
PHQWDGRPHWRGRORJtDVGHPHMRUDGHFDOLGDGYLQFXODGDV
DODGH¿QLFLyQ\HYDOXDFLyQGHREMHWLYRVDVtFRPRHV-
WUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQHQUHODFLyQDODFRQVHFXFLyQ
de determinadas metas institucionales.
Son factores limitantes la sostenibilidad económi-
FDGHODRIHUWDHOWRGDYtDLQVX¿FLHQWHGHVDUUROORGHORV
sistemas de información sanitaria y la parcialidad de los
VLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDPHQXGRGLULJLGRVPiVKDFLD
los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el im-
pacto de las prioridades políticas altera el desarrollo de
ORVREMHWLYRVSUHYLVWRVHQJHVWLyQ6HFRQVLGHUDTXHOD
SODQL¿FDFLyQGHREMHWLYRVGHEHLQFOXLUODYDORUDFLyQGH
los recursos necesarios para su realización, lo que no
siempre ocurre.
Continuidad en la atención sanitaria
La falta de continuidad entre atención primaria y aten-
FLyQHVSHFLDOL]DGDVLQFULWHULRVFOtQLFRV\RUJDQL]DWLYRV
comunes, es uno de los principales problemas de nues-
tro sistema sanitario. Esto origina perjuicios al ciuda-
dano que tiene una imagen fraccionada del sistema y
HVFDXVDGHSUREOHPDVGHH¿FLHQFLD\GHDFFHVLELOLGDG
3DUD WUDWDU GH VROXFLRQDUOR H[LVWH OD WHQGHQFLD FUH-
FLHQWHHQODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVGHSURPRYHUXQD
DWHQFLyQLQWHJUDGDDWUDYpVGHHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQFOt-
QLFDTXHGH¿QHQODVLQWHUYHQFLRQHVDJDUDQWL]DUHQFDGD
QLYHO(OPRGHORSUHGRPLQDQWHHVHOGHJHVWLyQFOtQLFD
DSUHQGHUGHODVPHMRUHVSUiFWLFDVHQWUHORVSURYHHGR- GH SURFHVRV FRQ GHQRPLQDFLRQHV GLYHUVDV GLUHFFLyQ
UHV 6X YLQFXODFLyQ UHDO D OD RULHQWDFLyQ PDUFDGD SRU FOtQLFDSURFHVRVFODYHGHDWHQFLyQLQWHUGLVFLSOLQDUSUR-
ORV3ODQHVGH6DOXGHVYDULDEOHDOJXQDV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVGH¿QHQHVWUDWHJLDVHQVDOXGFRQXQFDUiFWHU
SOXULDQXDOFRPSDWLELOL]iQGRORFRQREMHWLYRVGHJHVWLyQ
de carácter anual.
(OGHVSOLHJXHGHODSODQL¿FDFLyQVHSURGXFHen cas-
cada GHVGH ORV QLYHOHV WHUULWRULDOHV PiV DOWRV FRQ ODV
áreas de salud, hasta los profesionales de las distintas
FHVRVLQWHJUDOHVHWF
/DYLVLyQLQWHJUDOGHODDWHQFLyQSHUPLWHVLWXDUDOD
atención primaria como eje del proceso, y orientar este
KDFLD ODV H[SHFWDWLYDV \ QHFHVLGDGHV GHO SDFLHQWH (O
GLVHxR GHO SURFHVR GH DWHQFLyQ UHTXLHUH XQD VHOHFFLyQ
GH ORV SUREOHPDV SUHYDOHQWHV FRQ DOWR LPSDFWR HQ OD
VDOXG \ HQ HO JDVWR VDQLWDULR TXH MXVWL¿TXH HO HVIXHU-
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
]RLQYHUVRUSDUDHVWHWLSRGHLQLFLDWLYDV(QHVWHGLVHxR
LQWHUYLHQHQ WDQWR DWHQFLyQ SULPDULD FRPR DWHQFLyQ HV-
pecializada y los recursos sociales de apoyo conside-
UDQGRDGHPiVODVH[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV(QOD
JHVWLyQ FOtQLFD GH SURFHVRV VH GH¿QHQ ORV SURWRFRORV
GH LQWHUYHQFLyQ WDQWR FOtQLFD FRPR DGPLQLVWUDWLYD DVt
FRPR ORV SURFHGLPLHQWRV GH HYDOXDFLyQ GHO SURFHVR \
GHORVUHVXOWDGRV¿QDOHV\RLQWHUPHGLRV6RQHOHPHQWRV
FODYHODGH¿QLFLyQGHODVSUXHEDVFRPSOHPHQWDULDV\ORV
FLUFXLWRVGHGHULYDFLyQPXWXDHQWUHDWHQFLyQSULPDULD\
atención especializada.
Motivación, implicación y
satisfacción de los profesionales
Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden
HQPRVWUDUXQQLYHOPHGLREDMRHQODVDWLVIDFFLyQGHORV
profesionales, en relación a las cargas asistenciales y a la
75
Sistemas de información
como elemento estratégico
(O GHVDUUROOR GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HV FODYH
para la gestión sanitaria basada en el conocimiento, para
ODDFFLyQFRRUGLQDGD\SDUDODHYDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV
Es necesario orientar los sistemas de información hacia
IyUPXODVTXHSHUPLWDQYDORUDUHOLPSDFWRGHORVVHUYL-
FLRVVDQLWDULRVHQODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHODSR-
blación, y que aseguren la continuidad de la atención
HQWUHQLYHOHV
La reforma de atención primaria ha potenciado el
XVRUXWLQDULRGHODKLVWRULDFOtQLFDFRQYLUWLpQGRODHQOD
base para mantener la calidad de la atención así como
para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de
ODPLVPD(QODPD\RUtDGHORVFHQWURVGHVDOXG
HVSDxROHVGLVSRQHQDGHPiVGHKLVWRULDVFOtQLFDVLQIRU-
matizadas. La historia clínica informatizada, junto con
SHUFHSFLyQGHGH¿FLHQWHVRSRUWHGLUHFWLYR&RUWpVet al.
/DVHVWUDWHJLDVGHPRWLYDFLyQHLQFHQWLYDFLyQHVWiQ
IRFDOL]DGDVDFWXDOPHQWHKDFLDODPHMRUDGHODH¿FLHQFLD
\VHFHQWUDQHQREMHWLYRVWDOHVFRPRRIHUWDGHVHUYLFLRV
calidad de la atención, uso racional del medicamento,
HWF/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGHODV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVPXHVWUDQYDULDFLRQHVHQFXDQWRDODYDOLGH]
GHORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQ\DODSDUWLFLSDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVHQVXGLVHxR
Algunos estudios alertan sobre el posible impacto
QHJDWLYRGHORVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQSRUTXHDOUH-
querir un mayor control sobre la actuación profesional,
producen una percepción de mayor presión laboral de
los profesionales, y esto repercute en la satisfacción de
ODWDUMHWDVDQLWDULDLQGLYLGXDOVHFRQ¿JXUDFRPRHOHMH
del sistema de información y su fuente principal.
/RV DYDQFHV HQ HVWH FDPSR KDQ VLGR LPSRUWDQWHV
en todas las Comunidades Autónomas, aunque con
diferencias en relación al grado de implantación de la
historia clínica electrónica, la disponibilidad de cuadro
de mando integral, de información compartida entre ni-
YHOHVHWF
Los modelos de historia adoptados son distintos
DXQTXHH[LVWHXQDWHQGHQFLDJHQHUDODOXVRGHKLVWRULDV
clínicas orientadas por problemas, que es el modelo que
mejor se adapta a las necesidades de información en
DWHQFLyQSULPDULD\VHXWLOL]DQGLYHUVDVFODVL¿FDFLRQHV
DXQTXH HV PX\ XWLOL]DGD OD &,$3 &ODVL¿FDFLyQ ,QWHU-
los pacientes.
/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGLULJLGRVDFRQVHJXLU
REMHWLYRVDFRUWRSOD]RVLQXQDSODQL¿FDFLyQDPHGLR\
largo plazo que permita percibir al profesional las mejo-
UDVTXHVHSUHWHQGHLQWURGXFLUHQHO6LVWHPDVHYDORUDQ
FRPRHIHFWLYRVDFRUWRSOD]R\VyORGXUDQWHHOWLHPSR
TXHGXUDODLQFHQWLYDFLyQSHURQRFRQVLJXHQHQJHQH-
UDOODLPSOLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVFRQORVREMHWLYRV
y estrategias de mejora de la organización. Se considera
UHOHYDQWHODYLQFXODFLyQGHORVLQFHQWLYRVDORVREMHWL-
YRVHVWDEOHFLGRVHQORVSDFWRVGHJHVWLyQGRWDQGRDODV
iUHDV GH DXWRQRPtD VX¿FLHQWH SDUD GHVDUUROODU HVWUDWH-
JLDVGHLQFHQWLYDFLyQ\PRWLYDFLyQ
/DFDUUHUDSURIHVLRQDOVHFRQ¿JXUDFRPRXQSRVLEOH
HOHPHQWRGHPRWLYDFLyQSDUDORVSURIHVLRQDOHVDXQTXH
VHGHWHFWDXQDSUHRFXSDQWHKHWHURJHQHLGDGHQVXFRQ¿-
guración en las distintas Comunidades Autónomas, que
SXHGHGHVYLUWXDUVXSURSyVLWR\FRQGXFLUDXQDLQHTXL-
dad en las condiciones laborales y profesionales en el
conjunto del Estado. Se remite al capítulo 4 para una
PD\RULQIRUPDFLyQVREUHODHYDOXDFLyQSURIHVLRQDO
QDFLRQDO GH $WHQFLyQ 3ULPDULD XQLGD DO FRQFHSWR GH
episodio de atención. No obstante, hay problemas en
ODFRPSDWLELOLGDGGHORVVLVWHPDVHQWUHORVGRVQLYHOHV
asistenciales y en la utilización de sistemas que permi-
tan compartir la información entre profesionales, ase-
JXUDQGRDODYH]ODFRQ¿GHQFLDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ
clínica.
La mayoría de las Comunidades están desarrollando
sus sistemas de información, en algunos casos compar-
WLGRVHQWUHDPERVQLYHOHV(QDOJXQDV]RQDVVHKDDYDQ-
]DGRKDFLDXQFXDGURGHPDQGRLQWHJUDODQLYHOGH&R-
munidad Autónoma, distrito/área de salud, y equipos,
que permite un seguimiento continuo de indicadores
YLQFXODGRVDREMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
Resolución en Atención Primaria
La atención primaria supone el primer contacto del
paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar
GRQGHVHDWLHQGHQ\UHVXHOYHQODPD\RUSDUWHGHVXVSUR-
76 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

blemas de salud. Su utilidad depende de su grado de ac- A continuación se analizarán más profundamente
cesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integra- cuáles son estos factores que inciden en la capacidad
OHVDORODUJRGHODYLGDGHOSDFLHQWHORQJLWXGLQDOLGDG
garantizando la coordinación de los cuidados prestados
HQGLIHUHQWHVQLYHOHV3DUDORJUDUHVWRVREMHWLYRVVHQH-
FHVLWDXQDDWHQFLyQSULPDULDUHVROXWLYD
(QORV~OWLPRVWLHPSRVODXWLOL]DFLyQGHHVWHQLYHO
asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la
atención primaria el primer contacto del usuario con el
VLVWHPD VDQLWDULR HV DTXt GRQGH VH KDFH PiV HYLGHQWH
el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la
capacidad de respuesta asistencial.
La meta o imagen horizonte de la atención prima-
ULDSRGUtDUHVXPLUVHFRPRUHVROYHUGHIRUPDHIHFWLYD
H¿FLHQWH \ VDWLVIDFWRULD ORV SUREOHPDV GH VDOXG GH ORV
pacientes en base poblacional, integrando las diferentes
de resolución, cuál es la situación actual en nuestro
SDtV\SRU¿QVHKDUiXQDVHULHGHSURSXHVWDVGHPH-
jora.
Factores que influyen en la resolución
y dependen del sistema
Recursos y financiación
3DUDUHVROYHUGHPDQHUDVDWLVIDFWRULDORVSUREOHPDVVD-
nitarios de la población, la organización sanitaria debe
disponer de recursos en personal, equipamiento y me-
GLRVDSURSLDGRV\VX¿FLHQWHV(OGp¿FLWGHUHFXUVRVSXH-
de dar lugar a una menor resolución en atención prima-
ULDLQVX¿FLHQWHWLHPSRGHFRQVXOWD\GL¿FXOWDGHVSDUD
SDUFHODVGHODSHUVRQDODERUDOIDPLOLDU\VRFLDOHQXQ
PDUFRGHHTXLGDG\MXVWLFLDGLVWULEXWLYD
$WHQGHUFRQFDOLGDGHVQHFHVDULRSHURQRVX¿FLHQWH
$GTXLHUH XQD JUDQ UHOHYDQFLD HQ HO EXHQ R PDO KDFHU
OR TXH SRGUtDPRV GH¿QLU PiV FRPR idoneidad de las
actuaciones ante los problemas de salud. Resolución es
un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe
VHUHO¿Q~OWLPR(OREMHWLYRQRHVDWHQGHUHVUHVROYHU
En este sentido, atender cinco o diez pacientes proba-
UHDOL]DURWUDVODERUHVSURSLDVGHHVWHQLYHOUHGXQGDQGR
HVWRHQXQDPHQRUH¿FLHQFLDGHOVLVWHPD
(O FUHFLPLHQWR SURJUHVLYR GH OD GHPDQGD DVLVWHQ-
FLDO XQLGR D XQ Q~PHUR LQVX¿FLHQWH GH PpGLFRV SDUD
DWHQGHUOD VH YH UHÀHMDGR HQ TXH HVWRV SURIHVLRQDOHV
DWLHQGHQ HQ (VSDxD XQ  PiV GH SDFLHQWHVGtD TXH
OD PHGLD GH ORV SDtVHV HXURSHRV ,QIRUPH GH OD 206
+HDOWK &DUH 6\VWHPV LQ 7UDQVLWLRQ, Spain. European
2EVHUYDWRU\ RQ +HDOWK &DUH 6\VWHPV :+2 UHJLRQDO
EOHPHQWHQRVHDUHOHYDQWHHQWDQWRTXHQRVHUHVXHOYDQ
VXV SUREOHPDV 3HUR Vt HV UHOHYDQWH TXH VH UHDOLFH XQ
DGHFXDGRVHJXLPLHQWRDOyGHORVGLDEpWLFRVRVH
UHVXHOYDQDGHFXDGDPHQWHFLQFRRGLH]FDVRVGHKRPEUR
GRORURVR5HVROYHUHVHOREMHWLYRSHURVLHPSUHHQEDVH
a términos poblacionales.
2I¿FHIRU(XURSD
Por otro lado, la necesidad de personal de enfer-
mería tiene relación directa con las funciones y tareas
asistenciales que asuman. Así, en los casos en que enfer-
mería atienda patología de baja complejidad, urgencias
HQORVFHQWURVDOHVWLORGHORVwalk-in centers atendidos
El enunciar esta meta es el primer paso que abre
otras necesidades: En primer lugar, hay que hacer-
ODRSHUDWLYD\UHDOLVWDHQODSUiFWLFDDVLVWHQFLDO(OOR
FRQOOHYD LGHQWL¿FDU WDQWR HQ HO iUHD GH SUHYHQFLyQ
como en la de atención a problemas de salud, los
SURFHVRV DVLVWHQFLDOHV GH PD\RU UHOHYDQFLD \ GH¿QLU
HQ FDGD XQR GH HOORV ORV HOHPHQWRV FODYH HQ WpUPL-
nos de resolución. En segundo lugar, hay que asu-
PLUTXHODVPHWDVQRVHFRQYLHUWHQHQUHDOLGDGSRUHO
hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en
ODHVWUXFWXUDLQIUDHVWUXFWXUDVDGHFXDFLyQGHORVUH-
SRUHQIHUPHUDVDGHPiVGHODVWpFQLFDV\SURJUDPDVGH
crónicos, se producirá una mayor necesidad de dotación
de enfermeros en los centros de salud.
Por otra parte, también hay que tener en cuenta que
H[LVWHXQDHVFDVH]GHSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYR\GHDSR-
yo, que obliga al personal sanitario a dedicar una parte
LPSRUWDQWH GH VX WLHPSR D DFWLYLGDGHV EXURFUiWLFDV HQ
detrimento de las asistenciales, constituyendo este he-
FKRXQDGHODVFDUHQFLDVPiVJUDYHVGHQXHVWUDDWHQFLyQ
primaria.
FXUVRVKXPDQRVFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOHWF\HQ Herramientas de apoyo, equipamiento
HO SURFHVR PRGHOR RUJDQL]DWLYR« SDUD SRVLELOLWDU
los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer
OXJDUQRPHMRUDUiODFDSDFLGDGUHVROXWLYDVLQLPSOL-
cación de los profesionales. Por lo general, la política
de personal de las organizaciones funcionarizadas no
IDYRUHFHHOHVWDEOHFLPLHQWRGHGLIHUHQFLDVHQIXQFLyQ
GHORVUHVXOWDGRVORTXHGL¿FXOWDORVLQFHQWLYRVSRU
el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman
QXHYDV UHVSRQVDELOLGDGHV 6H SXHGH D¿UPDU TXH VLQ
PRWLYDFLyQQRKD\UHVROXFLyQ
y acceso a pruebas diagnósticas
Las herramientas de apoyo y el equipamiento clínico en
atención primaria han constituido un determinante fun-
GDPHQWDOGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVTXHSRGtDQEULQGDUVH
GHVGHDWHQFLyQSULPDULDDVtFRPRXQIDFWRUGHFLVLYRHQ
ODSURSLDFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHHVWHQLYHO
Las herramientas de apoyo diagnóstico y el equipa-
PLHQWRVRQSRUGH¿QLFLyQFDPELDQWHVHQHOWLHPSRHQ
IXQFLyQGHORVDYDQFHVWHFQROyJLFRV\HOFRQRFLPLHQWR
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
FLHQWt¿FRTXHKDFHTXHVHYD\DQLQFRUSRUDQGRDOJXQDV
o dejando de usar otras.
El acceso a las pruebas diagnósticas en nuestro país
ha sido muy heterogéneo en función de factores geo-
JUi¿FRVRUJDQL]DWLYRVRGHRWURWLSR6LQHPEDUJRHQ
XQD SHUVSHFWLYD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GHO VLJOR ;;,
\ WHQLHQGR HQ FXHQWD HO QLYHO GH IRUPDFLyQ DFWXDO GH
ORVPpGLFRVGHIDPLOLD\SHGLDWUDVHVREOLJDGROOHYDUD
cabo una ampliación de la oferta de pruebas diagnósti-
cas en atención primaria que permitan aumentar su ca-
SDFLGDGUHVROXWLYD
Cuando el acceso a los medios diagnósticos y te-
rapéuticos que precisan los pacientes está limitado, el
PpGLFR GH DWHQFLyQ SULPDULD GHULYD PiV \ SRU WDQWR
HV PHQRV UHVROXWLYR /D H¿FLHQFLD GHO VLVWHPD H[LJH
TXH VROR VH GHULYHQ D DWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD SUREOH-
mas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de
VHUDERUGDGRVDHVHQLYHO3RUWDQWRXQHOHPHQWRFODYH
para mejorar la resolución en atención primaria es el
acceso de los profesionales a las pruebas diagnósticas
que precisa el paciente. No obstante, habrá que tener
en cuenta que muchas pruebas diagnósticas han sido
YDOLGDGDVHQHQWRUQRVGHDOWDSUHYDOHQFLDGHHQIHUPH-
77
DWHQFLyQSULPDULD\TXHVLUYDGHUHIHUHQFLDDODVHV-
tructuras de gestión. Al igual que se detalla la ofer-
WD GH VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD FRPR JDUDQWtD
de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un
referente en pruebas diagnósticas y equipamiento
WDPELpQ GHEH VHUYLU FRPR JDUDQWH GH DFFHVLELOLGDG
para los ciudadanos.
Dotación tecnológica
El acceso rápido a tecnologías de apoyo puede ser
XQLQFHQWLYRSDUDODEXHQDSUiFWLFDFOtQLFDDGHPiV
de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecno-
logías se usen de forma adecuada. Son especialmen-
te determinantes para ello: la informatización de las
historias clínicas, la digitalización de las imágenes,
el acceso informático a pruebas complementarias y
ODFRQH[LyQWHOHPiWLFDHQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
atención.
Con respecto a la historia clínica informatizada, y
WHQLHQGRSUHVHQWHTXHGHEHVHUYLUSDUDPHMRUDUODDWHQ-
FLyQDOSDFLHQWHKD\TXHVHxDODUTXHDSRUWDQXPHURVDV
YHQWDMDVFRPRVRQXQPD\RUFRQWHQLGRGHLQIRUPDFLyQ
la información es más legible, se facilita la protocoli-
GDGKRVSLWDO\SRUWDQWRKD\TXHWHQHUSUHFDXFLRQHV
D OD KRUD GH DFHSWDU GLFKD YDOLGH] HQ RWURV iPELWRV
GRQGHODSUHYDOHQFLDHVPHQRU\HOHVSHFWURGHHQIHU-
medad es menos ÀRULGR, como ocurre en atención pri-
maria.
$O QR FRQVLGHUDU ORV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV FRPR
compartimentos estancos se entiende que la apuesta no
puede ser de pruebas diagnósticas ubicadas en atención
primaria, sino accesibles para los profesionales de este
QLYHODVLVWHQFLDO
El criterio general para considerar que una prue-
ba diagnóstica debe ser accesible desde atención
primaria es que de los resultados de su aplicación
PHMRUHODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHOSULPHUQLYHO
de atención. De igual forma, el criterio para propo-
ner que un equipamiento o instrumento diagnóstico
se encuentre en el centro de salud es que, además de
zación de los procesos y la transmisión de resultados y
IDYRUHFH OD LQYHVWLJDFLyQ 7DPELpQ SXHGH WHQHU DOJ~Q
LQFRQYHQLHQWHFRPRHVHOFDPELRHQODUHODFLyQPpGL-
FRSDFLHQWH \ OD H[LVWHQFLD GH ULHVJRV HQ UHODFLyQ D OD
FRQ¿GHQFLDOLGDGGHORVGDWRV
La formación continuada en Atención Primaria
+D\ TXH VHxDODU TXH PXFKRV HTXLSRV GH DWHQFLyQ SUL-
PDULD UHDOL]DQ DFWLYLGDGHV GH IRUPDFLyQ FRQWLQXDGD
para sus propios miembros. Aun así, sigue teniendo nu-
PHURVRVUHWRVFRPRODVGL¿FXOWDGHVRUJDQL]DWLYDVSDUD
su realización, el que gran parte de ella se realiza fuera
del horario laboral, que su impacto real en la calidad
del trabajo clínico no sea bien conocido, que una parte
LPSRUWDQWHGHODPLVPDHVWpRUJDQL]DGDR¿QDQFLDGDSRU
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFDFRQJUHVRVUHXQLRQHVFKDUODV
PHMRUDU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD VHD UHQWDEOH HQ XQ
sentido amplio, tanto económico como en términos
de accesibilidad.
Se considera inadecuado poner límites al catálogo
de pruebas complementarias a las que tenga acceso el
médico de familia y el pediatra de atención primaria,
VLHQGRHOSURSLRIDFXOWDWLYRHOTXHYDORUHODLGRQHLGDG
de las solicitudes, en función de las necesidades del pa-
ciente y su capacitación profesional.
1R REVWDQWH \ GDGD OD KHWHURJHQHLGDG H[LVWHQ-
te en la actualidad en equipamientos y accesibili-
dad, es importante apostar por un paquete básico
HWFTXHODDVRFLDPXFKDVYHFHVDVXVSURPRFLRQHVFR-
merciales, etc.
La formación continuada tiene un doble papel: man-
WLHQHHOSHU¿OFRPSHWHQFLDOGHOSURIHVLRQDO\PRGHODOD
cultura organizacional. Ambos componentes tienen una
importancia trascendente en la capacidad resolutiva del
profesional. En todo caso, para aumentar esta capaci-
dad en atención primaria es preciso fomentar e integrar
ORVFRQFHSWRVGHODPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDGH
una manera global en todo el sistema de salud, creando
JXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDTXHDEDUTXHQDORVGRVQLYHOHV
de atención, con sus correspondientes adaptaciones te-
que debe quedar garantizado para todo equipo de UULWRULDOHV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDV
78 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estrategias de mejora de la calidad de
los servicios orientadas al ciudadano
Estrategia 1: Potenciar la transformación
de la Atención Primaria en agencia
de salud de los ciudadanos
Propósito: 3URPRYHU OD FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV
para garantizar la continuidad y longitudinalidad de la
atención sanitaria.
Líneas de actuación
‡ Potenciar el papel de la atención primaria como
coordinadora de los recursos sanitarios y como re-
JXODGRUDGHORVÀXMRVGHSDFLHQWHVJHQHUDGRVHQHO
Estrategia 3: Adecuar la dotación de
Recursos Humanos y la gestión de la
organización de las consultas para una
adecuada atención, garantizando la no
existencia de listas de espera
en Atención Primaria
Propósito: $VHJXUDU XQ WLHPSR VX¿FLHQWH GH FRQVXOWD
para la atención de los pacientes.
Líneas de actuación
‡ Adecuar los recursos de personal sanitario y no sani-
WDULR DGDSWiQGRORV DO SHU¿O GH DFWLYLGDG GH ORV SUR-
IHVLRQDOHV \ EDViQGRVH HQ FULWHULRV GHPRJUi¿FRV GH
IUHFXHQWDFLyQ VRFLDOHV QLYHO VRFLRHFRQyPLFR LQPL-
sistema JUDFLyQGLVSHUVLyQJHRJUi¿FDHLQVXODULGDGHLPSOH-
‡ 'HVDUUROODU SURJUHVLYDPHQWH HQ DWHQFLyQ SULPDULD PHQWDQGRODXWLOL]DFLyQGHFODVL¿FDFLRQHVGHSDFLHQWHV
ODVFRPSHWHQFLDV\ORVUHFXUVRVSUHFLVRVSDUDOOHYDU
adelante esta función de agencia
‡ Impulsar que los profesionales de medicina de fa-
milia, pediatría y enfermería actúen como agentes
de salud del usuario del Sistema Nacional de Salud,
ejerciendo como guías y coordinadores de los recur-
sos necesarios para responder a sus necesidades de
salud
‡ 3URPRYHU TXH ORV FLXGDGDQRV WHQJDQ GHUHFKR D OD
elección de su agente de salud dentro de los límites
que garanticen un adecuado funcionamiento del sis-
tema sanitario.
Estrategia 2: Orientar la organización
de servicios a la mejora de la accesibilidad
Propósito: Mejorar el acceso de los usuarios a los ser-
YLFLRVVDQLWDULRV
Líneas de actuación
‡ Optimizar la gestión de agendas y la ordenación de
ORVÀXMRVGHXVXDULRVSRWHQFLDQGRHOXVRGHagen-
das inteligentes, adaptándolas a las necesidades de
la población
‡ Potenciar el uso de las tecnologías, como el teléfono
o el correo electrónico, para los procesos de consul-
ta, así como la citación electrónica
‡ $GHFXDU\ÀH[LELOL]DUORVVHUYLFLRVSDUDJDUDQWL]DU
el acceso a una prestación sanitaria de calidad a los
usuarios, fundamentalmente a aquellos que pertene-
FHQDGLIHUHQWHVFODVHVVRFLDOHV\DFROHFWLYRVGHV-
IDYRUHFLGRV
‡ *HQHUDOL]DUODRIHUWDGHFLWDSUHYLDHQWRGRVORVFHQ-
tros de salud.
VHJ~QHOFRQVXPRSUHYLVLEOHGHUHFXUVRVcasemix
‡ Gestionar la organización de las consultas y el ta-
PDxRGHORVFXSRVGHIRUPDTXHSHUPLWDDORVSUR-
fesionales disponer del tiempo necesario para cada
paciente, todo ello sin que se produzca un impacto
QHJDWLYRVREUHODVGHPRUDVHQODDWHQFLyQ
‡ 0HMRUDU OD H¿FLHQFLD RUJDQL]DWLYD GH ORV HTXLSRV
mediante la redistribución de las cargas de trabajo.
Estrategia 4: Integrar las unidades
administrativas en la estructura organizativa
de los equipos de Atención Primaria
Propósito: Potenciar la organización de las unidades
DGPLQLVWUDWLYDV FRQ HO REMHWR GH PHMRUDU ORV VHUYLFLRV
al ciudadano.
Líneas de actuación
‡ 3URPRYHUTXHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVVHFRQ-
YLHUWDQHQODventanilla única de información y ges-
WLyQ GH WRGRV ORV WUiPLWHV DGPLQLVWUDWLYRV GH DWHQ-
ción primaria y otras gestiones en relación al siste-
ma sanitario que necesite el ciudadano
‡ ,QFRUSRUDU SURJUHVLYDPHQWH QXHYDV WHFQRORJtDV GH
la información que permitan desburocratizar tareas
y agilizar la función de gestoría con los usuarios
‡ 5HFRQRFHUOD¿JXUDGHORVUHVSRQVDEOHVRGLUHFWRUHV
GHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDV
Estrategia 5: Impulsar una imagen de la
Atención Primaria como un sistema de
calidad y de confianza para resolver los
problemas de salud de los ciudadanos
Propósito: )RUWDOHFHUODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD
ante los ciudadanos.
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
Líneas de actuación
‡ Desarrollar estrategias de marketing para fortalecer
ODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD\ODFRQ¿DQ]DGH
los ciudadanos en sus profesionales
‡ Informar adecuadamente a la sociedad sobre la car-
WHUDGHVHUYLFLRVORVSURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMR\ORV
resultados de atención primaria
‡ )DYRUHFHUTXHODHYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\
de resultados en salud sea conocida por los ciudadanos
‡ 3URPRYHUHOFRQRFLPLHQWR\ODFXOWXUDGHVHJXULGDG
del paciente en atención primaria.
Estrategia 6: Impulsar la participación de
los ciudadanos en el sistema sanitario
y en la Atención Primaria
Propósito: Potenciar el papel de los usuarios en el sis-
tema sanitario.
Líneas de actuación
‡ 3URPRYHUHOFRQWUROVRFLDOVREUHHOGHVDUUROORGHORV
SODQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODLQIRUPDFLyQSHULyGLFD
y transparente a los ciudadanos sobre necesidades
HQVDOXGUHFXUVRVGLVSRQLEOHVRIHUWDGHVHUYLFLRV\
resultados obtenidos.
‡ )RUPDOL]DUHQODViUHDVGHVDOXGRHQHOQLYHOWHUUL-
WRULDOTXHVHGHWHUPLQHyUJDQRVFRQVXOWLYRVGHSDU-
ticipación social que incluyan asociaciones y orga-
QL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVGHORVXVXDULRVDVtFRPR
administraciones locales que debatan y propongan
PHMRUDVHQUHODFLyQDODSODQL¿FDFLyQODRUJDQL]D-
FLyQ\ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV
‡ Integrar la medida de la satisfacción de los usuarios
FRPRLQGLFDGRUGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
‡ Impulsar un modelo de liderazgo de la organización
TXHFRQWULEX\DDJHQHUDUXQDDFWLWXGSRVLWLYDGHORV
profesionales a la participación de los ciudadanos.
Estrategia 7: Potenciar la autonomía
de los ciudadanos y la capacidad de
decidir sobre su salud
Propósito: )DFLOLWDU DO XVXDULR OD WRPD GH GHFLVLRQHV
sobre su salud.
Líneas de actuación
‡ Impulsar herramientas para ofrecer, a los ciudada-
nos en su conjunto, información rigurosa e inde-
pendiente sobre aspectos prioritarios de la salud y
acerca de sus derechos y deberes ante el sistema
sanitario
‡ Mejorar la información que los profesionales facili-
tan al paciente, con objeto de asesorarle y ayudarle
79
en la toma de decisiones, para que asuma mayor res-
ponsabilidad en relación a su salud.
‡ 3URPRYHU ODV GHFLVLRQHV FRPSDUWLGDV HQWUH SURIH-
sionales y pacientes en relación a la salud.
Estrategia 8: Desarrollar actuaciones
que promuevan los autocuidados y que
modifiquen la excesiva medicalización
de la práctica sanitaria
Propósito: 3URPRYHUORVDXWRFXLGDGRVGHFDOLGDG
Líneas de actuación
‡ 3URPRYHUODVDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
dirigidas a fomentar los autocuidados y los cambios
HQORVHVWLORVGHYLGDHQGHWULPHQWRGHODPHGLFDOL-
zación innecesaria
‡ )DFLOLWDUDORVFLXGDGDQRVLQIRUPDFLyQLQGHSHQGLHQ-
WHDFHUFDGHORVEHQH¿FLRV\ULHVJRVGHOXVRGHPH-
dicamentos y de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos
‡ Considerar en todos los programas de formación
GLULJLGRV D SURIHVLRQDOHV \ JHVWRUHV HO REMHWLYR GH
reducir la tendencia hacia la medicalización de la
práctica sanitaria.
Estrategia 9: Optimizar la cartera de
servicios para mejorar la respuesta a las
necesidades en salud de la población
Propósito: $GDSWDUODFDUWHUDGHVHUYLFLRVDODVQHFHVL-
dades de la población.
Líneas de actuación
‡ ,GHQWL¿FDU GH IRUPD SHULyGLFDODV QHFHVLGDGHV UHD-
les de los ciudadanos, para adecuar la prestación de
VHUYLFLRVDORVFDPELRVGHPRJUi¿FRVHSLGHPLROy-
gicos, culturales y tecnológicos
‡ Actualizar periódicamente la cartera, incorporando
DTXHOORVVHUYLFLRVFX\DHIHFWLYLGDG\H¿FLHQFLDHV-
tén demostrados
‡ $UPRQL]DUORVREMHWLYRVGHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVGH
atención primaria y especializada con los de salud
pública y los de atención sociosanitaria
‡ )DYRUHFHU OD SURQWD LQFRUSRUDFLyQ GH ODV QXHYDV
WHFQRORJtDV FX\D VHJXULGDG H¿FDFLD HIHFWLYLGDG \
H¿FLHQFLDHVWpQGHPRVWUDGDVHQDWHQFLyQSULPDULD
Estrategia 10: Potenciar las actividades
de promoción de la salud y prevención
Propósito: 0HMRUDU ORV VHUYLFLRV GH SURPRFLyQ GH OD
VDOXG\SUHYHQFLyQRIUHFLGRVGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
80 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Líneas de actuación
‡ (VWLPXODU OD LQFRUSRUDFLyQ HQ OD RIHUWD GH VHUYL-
FLRV GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV \ GH SURPRFLyQ
GHVDOXGVHJ~QFULWHULRVGHHYLGHQFLDFLHQWt¿FD\
HIHFWLYLGDG
‡ ,QWHJUDUORVLQGLFDGRUHVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
realizadas en atención primaria, en los indicadores
de salud de las Comunidades Autónomas y del Sis-
tema Nacional de Salud
‡ 3URPRYHUODLPSOLFDFLyQGHORVHTXLSRVGHDWHQ-
FLyQSULPDULDHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ\
promoción de la salud, asegurando que los profe-
sionales dispongan del tiempo adecuado para su
realización, tanto en consulta como en la comu-
nidad
‡ 3URPRYHUODDFWXDOL]DFLyQVLVWHPiWLFDGHORVSURIH-
sionales en promoción y educación para la salud, así
como en aspectos epidemiológicos.
Estrategia 11: Potenciar la calidad de la
atención en los equipos de Atención
Primaria rurales
Propósito: Mejorar la calidad de la atención en el me-
dio rural y en zonas aisladas.
Líneas de actuación
‡ Dotar de equipamiento y sistemas de información a
los consultorios y puntos de urgencias rurales, para
JDUDQWL]DU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD OD LQWHUFRQVXOWD
FRQDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\XQPRGHORHIHFWLYRGH
transporte sanitario
‡ 0HMRUDUODGRWDFLyQWHFQROyJLFDGHORVVHUYLFLRVGH
Líneas de actuación
‡ Establecer un catálogo de pruebas diagnósticas y de
equipamiento básico, garantizando el acceso desde
FXDOTXLHU SXQWR GHO SULPHU QLYHO DVLVWHQFLDO TXH
SHUPLWDLQFRUSRUDUGHPDQHUDSURJUHVLYDHODFFHVRD
ODVQXHYDVWHFQRORJtDVGLDJQyVWLFDVFX\DDSOLFDFLyQ
UHVXOWHH¿FLHQWHHQDWHQFLyQSULPDULD
‡ (ODERUDUSURWRFRORV\JXtDVTXHGH¿QDQORVFULWHULRV
de uso racional de pruebas diagnósticas
‡ (YDOXDUSHULyGLFDPHQWHHOXVRUDFLRQDOGHSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVHQDPERVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR
Estrategia 13: Mejorar las tecnologías
de la información en Atención Primaria
Propósito: Mejorar el acceso, la gestión y la comuni-
FDFLyQHQWUHQLYHOHVGHODLQIRUPDFLyQVDQLWDULDGHORV
pacientes.
Líneas de actuación
‡ Completar la informatización de todos los centros
de salud y consultorios periféricos, incluyendo la
FRQH[LyQWHOHPiWLFDFRQHOQLYHOKRVSLWDODULR
‡ Impulsar la historia clínica electrónica con informa-
FLyQFRPSDUWLGDHQWUHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVDVLVWHQ-
FLDOHV DVHJXUDQGR OD FRQ¿GHQFLDOLGDG GH OD LQIRU-
mación y el secreto profesional
‡ )DYRUHFHUHODFFHVRSRUYtDLQIRUPDWL]DGDGHVGHORV
FHQWURVGHVDOXGDODVSUXHEDVGLDJQyVWLFDV\H[i-
PHQHV FOtQLFRV UHOHYDQWHV TXH VH KD\DQ UHDOL]DGR
HQFXDOTXLHUiPELWRGHOVLVWHPDVDQLWDULRLQIRUPHV
GHDOWDKRVSLWDODULDLQIRUPHVGHFRQVXOWDVH[WHUQDV
H[SORUDFLRQHV UDGLROyJLFDV UHVXOWDGRV DQDOtWLFRV
DWHQFLyQDOXVXDULRHQHOPHGLRUXUDOSDUDIDYRUHFHU
la intercomunicación y las funciones de gestoría
‡ 'LVFULPLQDUSRVLWLYDPHQWHODVDFWLYLGDGHVGHLQYHV-
tigación y formación de profesionales que ejercen
en condiciones de aislamiento y dispersión
‡ 3URPRYHUODLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDOSDUDIDYRUH-
cer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar
ODRIHUWDGHVHUYLFLRVHQHOPHGLRUXUDO
Estrategias de mejora de la
efectividad y la resolución
Estrategia 12: Hacer accesibles las
pruebas diagnósticas disponibles en el
área sanitaria a los facultativos de Atención
Primaria
Propósito: Mejorar la capacidad diagnóstica en aten-
LQIRUPHVGHHQIHUPHUtDDODOWDWUDWDPLHQWRVHWF
‡ Mejorar los sistemas informáticos para reducir la
EXURFUDFLD \ IDFLOLWDU ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH
FDOLGDGDVLVWHQFLDOGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
‡ Potenciar la utilización por los profesionales de recur-
sos tecnológicos que les permita acceder a la agenda
y a la historia clínica en el domicilio del paciente.
Estrategia 14: Mejorar la efectividad
en los procedimientos administrativos
desarrollados por los profesionales sanitarios
Propósito: $XPHQWDUODFDSDFLGDGUHVROXWLYD
Líneas de actuación
‡ 5HGLVHxDUORVGRFXPHQWRVGHUHFHWDFRQYLVLyQDVLV-
tencial, de forma que se puedan prescribir todos los
fármacos indicados al paciente durante el periodo
GHWLHPSRTXHVHFRQVLGHUHRSRUWXQRUHFHWDPXOWL-
ción primaria. SUHVFULSFLyQ
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora
‡ Poner en funcionamiento la receta electrónica que
OOHYH FRQVLJR PXOWLSUHVFULSFLyQ SUHVFULSFLyQ WHP-
SRUDO FRPXQLFDFLyQ WHOHPiWLFD FRQ OD R¿FLQD GH
IDUPDFLDHLQFRUSRUHHOYLVDGRHQHOSURFHGLPLHQWR
electrónico
‡ Mejorar la gestión de los procesos de la incapacidad
WHPSRUDOPHGLDQWHODVLPSOL¿FDFLyQGHORVWUiPLWHV
DGPLQLVWUDWLYRV\ODPHMRUDHQODFDOLGDGGHODSUHV-
cripción de la IT
‡ *DUDQWL]DU TXH FDGD QLYHO DVLVWHQFLDO JHVWLRQH ORV
SURFHGLPLHQWRV DGPLQLVWUDWLYRV JHQHUDGRV SRU VX
DFWLYLGDG LQFDSDFLGDG ODERUDO UHYLVLRQHV SURJUD-
81
‡ (VWDEOHFHU DFWLYLGDGHV SDUD HO LQWHUFDPELR GH OD
información y de conocimientos entre los profesio-
nales, que permitan el aprendizaje de las mejores
prácticas.
Estrategia 17: Impulsar el uso racional
y de calidad de los medicamentos
Propósito: Lograr una prescripción farmacéutica de
calidad.
Líneas de actuación
PDGDVWUDQVSRUWHVDQLWDULRSUXHEDVHWF
Estrategia 15: Promover la efectividad
en la atención a las patologías crónicas
Propósito: Mejorar la atención a los pacientes crónicos.
Líneas de actuación
‡ Impulsar estrategias para abordar de manera inte-
JUDO ODV SDWRORJtDV FUyQLFDV PiV SUHYDOHQWHV FRQ-
WHPSODQGR ORV DVSHFWRV SUHYHQWLYRV GLDJQyVWLFRV
terapéuticos, rehabilitadores y sociosanitarios.
‡ 'LVHxDU PRGHORV GH VHJXLPLHQWR GH ORV SDFLHQWHV
polimedicados que refuercen la adherencia terapéu-
WLFD\JDUDQWLFHQXQDOWRQLYHOGHVHJXULGDGDQWHORV
posibles riesgos de los medicamentos
‡ Potenciar la atención farmacéutica para lograr una
mayor calidad en el seguimiento y el control de los
tratamientos crónicos.
Estrategia 16: Impulsar la elaboración e
implantación de guías clínicas y los
intercambios de información sobre
buenas prácticas para su generalización
en el sistema sanitario
Propósito: Mejorar la práctica clínica.
Líneas de actuación
‡ Disponer de guías de práctica elaboradas con cri-
WHULRVGHPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDHVWDEOH-
ciendo los procedimientos de actualización de las
mismas
‡ Incorporar sistemas de información en consulta que
permitan el acceso en línea a la información cientí-
¿FDPiVUHOHYDQWH
‡ 3URPRYHUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDEDVDGDHQJXtDV
clínicas
‡ Desarrollar estrategias dirigidas a la implantación
GH ODV JXtDV FOtQLFDV DVt FRPR D OD HYDOXDFLyQ GHO
impacto de esta implantación
‡ (ODERUDULQGLFDGRUHVGHFDOLGDGEDVDGRVHQHYLGHQ-
FLDFLHQWt¿FDSDUDHYDOXDUHOXVRUDFLRQDOGHORVPH-
dicamentos
‡ Elaborar e implantar guías clínicas y terapéuticas
conjuntas, entre los diferentes ámbitos de atención,
GHORVSUREOHPDVGHVDOXGGHPD\RUSUHYDOHQFLD
‡ 'HVDUUROODUSODQHVGHLQYHVWLJDFLyQLQGHSHQGLHQWHV
de los intereses de la industria farmacéutica sobre
UHVXOWDGRV HQ VDOXG GHULYDGRV GH OD XWLOL]DFLyQ GH
GLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDV
‡ Desarrollar los sistemas de información y las nue-
YDV WHFQRORJtDV SDUD TXH ORV SURIHVLRQDOHV SXHGDQ
disponer de herramientas de mejora de la calidad de
la prescripción
‡ Impulsar planes de formación independientes, que
mejoren la práctica clínica
‡ Potenciar las actuaciones de los farmacéuticos de
atención primaria en el ámbito del uso racional de
los medicamentos y el trabajo conjunto con los res-
ponsables de la prescripción
‡ 9DORUDUH[SHULHQFLDVSLORWRHQODVTXHVHFRQWHPSOH
la participación conjunta de profesionales médicos y
de enfermería en la prescripción de medicamentos.
Estrategia 18: Promover la evaluación
y difusión de los resultados en salud
Propósito: 0HMRUDUORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQGHUHVXO-
tados en atención primaria.
Líneas de actuación
‡ 3URPRYHU TXH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG UHDOLFHQ HYD-
luación de resultados en salud en atención primaria,
hospitalaria y conjuntos
‡ Impulsar que las administraciones y asociaciones
SURIHVLRQDOHV \ FLHQWt¿FDV GLYXOJXHQ ORV HVWXGLRV
sobre resultados en salud
‡ Impulsar que la información sobre resultados sea
FRPSUHQVLEOHDFFHVLEOH\DXWRH[SOLFDWLYD
‡ 3URPRYHUTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOLFHQODH[-
plotación descentralizada de las bases de datos clí-
82 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
QLFRVDQLYHOGHiUHD\]RQDEiVLFDGHVDOXG\TXH
HVWRVLUYDSDUDODVHVWUDWHJLDVGHIRUPDFLyQHLQFHQ-
WLYDFLyQSURIHVLRQDO
‡ Mejorar la integración de datos de atención primaria
y del hospital para facilitar a los profesionales la au-
WRHYDOXDFLyQGHVXVUHVXOWDGRV
Estrategia 19: Promover un sistema de
referencia de medición de resultados en
salud orientado a los profesionales y
a la población
Propósito: Mejorar la homogeneidad y comparabilidad
de los resultados en salud.
Líneas de actuación
‡ Constituir una red de trabajo con participación
de sociedades científicas de atención primaria,
atención especializada, sociosanitaria y salud
‡ ,QFHQWLYDUODVDFWLYLGDGHVPL[WDVGHIRUPDFLyQHLQ-
YHVWLJDFLyQ
‡ 0DQWHQHUXQDRUJDQL]DFLyQGH¿QLGDSDUDFDGDQLYHO
asistencial.
Estrategia 21: Potenciar la comunicación
y coordinación entre Atención Primaria
y atención especializada
Propósito: 0HMRUDUODFRPXQLFDFLyQHQWUHQLYHOHVDVLV-
tenciales.
Líneas de actuación
‡ Crear circuitos de coordinación entre atención pri-
PDULD \ HVSHFLDOL]DGD \ IDYRUHFHU iPELWRV GH HQ-
cuentro que faciliten la relación formal e informal
HQWUH SURIHVLRQDOHV VHVLRQHV FOtQLFDV UHXQLRQHV
entre profesionales, grupos de mejora continua de
OD FDOLGDG HQFXHQWURV HQWUH GLUHFWLYRV GH DWHQFLyQ
S~EOLFD FRQ HO REMHWLYR GH LPSXOVDU XQ VLVWHPD
de referencia para la medición de resultados en
salud
‡ 3URPRYHU XQD KRPRJHQHLGDG EiVLFD HQ ODV GH¿QL-
ciones de los indicadores más que una homogenei-
GDGHVWULFWDHQORVVLVWHPDVGHH[SORWDFLyQ
SULPDULD\HVSHFLDOL]DGDHWF
‡ Potenciar la utilización de la historia clínica electró-
QLFD FRPSDUWLGD SDUD ORV GRV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV
SUHYLDGH¿QLFLyQGHORVFRQWHQLGRVFRPXQHV
‡ 3UHYHU ORV UHFXUVRV QHFHVDULRV SDUD IDFLOLWDU OD FR-
PXQLFDFLyQ HQWUH SURIHVLRQDOHV SHUVRQDO WHOHIy-
‡ Impulsar la obtención de indicadores que permitan
OD YDORUDFLyQ FRPSDUDWLYD GH UHVXOWDGRV SDUFLDOHV
REWHQLGRVHQiPELWRVHVSHFt¿FRV
‡ ,PSXOVDUODGH¿QLFLyQGHtQGLFHVVLQWpWLFRVGHUHVXO-
tados en salud.
Estrategias de mejora
de la continuidad asistencial
Estrategia 20: Estimular cambios en las
organizaciones de Atención Primaria y
atención especializada que favorezcan
la continuidad asistencial
Propósito: Mejorar la continuidad asistencial.
Líneas de actuación
‡ (VWDEOHFHUREMHWLYRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDOHVFRPX-
nes para atención primaria y especializada
‡ 3URPRYHUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQYiOLGRTXHJD-
UDQWLFHODFRRUGLQDFLyQHIHFWLYDHQWUHQLYHOHV\SHU-
PLWDFRPSDUWLUORVUHVXOWDGRVFODYHSUHVHUYDQGROD
FRQ¿GHQFLDOLGDGGHORVGDWRVFOtQLFRVVHQVLEOHV
‡ Gestionar desde atención primaria las interconsultas
con atención especializada, impulsando la capaci-
dad real de los médicos de familia y pediatras de
atención primaria, como agentes de salud del siste-
PDGHHOHJLUORVVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV
QLFDLQIRUPiWLFDHWF\HOÀXMRGHODLQIRUPDFLyQ
FOtQLFDDWUDYpVGHVRSRUWHVGLJLWDOHVHQWUHHOFHQWUR
de salud y el hospital
‡ ,PSXOVDUHOGHVDUUROORGHODWHOHPHGLFLQDDWUDYpVGH
interconsultas por correo electrónico, telefónicas,
consultas on line, sesiones multiconferencia, etc.
Estrategia 22: Impulsar la gestión de los
procesos asistenciales integrados entre
Atención Primaria y atención especializada
Propósito: Mejorar la coordinación asistencial entre
atención primaria y especializada.
Líneas de actuación
‡ )DFLOLWDUODJHVWLyQSRU SURFHVRV DVLVWHQFLDOHVLQWH-
JUDGRVHQWUHQLYHOHVIDYRUHFLHQGRODVconsultas de
acto único y la utilización de guías de práctica clí-
nica compartida
‡ ,PSXOVDUODXWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVFRPXQHVHYD-
luables y comparables.
Estrategia 23: Potenciar la coordinación
de las actuaciones realizadas desde
atención primaria y salud pública
Propósito: Mejorar las prestaciones relacionadas con la
salud pública.
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 83

Líneas de actuación Líneas de actuación

‡ Establecer fórmulas de relación directa y coordina-
FLyQHVWUDWpJLFDHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
y la red asistencial de atención primaria, integrando
las actuaciones de las administraciones locales con
competencias en salud pública.
‡ Impulsar planes de acción de atención domiciliaria
ejecutados desde atención primaria, en los que se
GH¿QDQ ORV REMHWLYRV GH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D ODV
personas dependientes y sus cuidadores
‡ Impulsar la coordinación de esos planes con otros
GLVSRVLWLYRV VDQLWDULRV KRVSLWDOL]DFLyQ GRPLFLOLD-
Estrategia 24: Impulsar en Atención
Primaria modelos resolutivos de
atención continuada / urgencias que generen
confianza en los ciudadanos
Propósito: Mejorar la calidad de la atención de urgencias.
Líneas de actuación
‡ Impulsar modelos de urgencias acordes a las nece-
sidades de los ciudadanos en relación a la accesibi-
lidad y resolución.
‡ Mejorar la organización territorial de la atención a
urgencias en coordinación con el hospital.
‡ Implicar en las urgencias a los profesionales sani-
WDULRVDWUDYpVGHPRGHORVGHRUJDQL]DFLyQFRPSD-
WLEOHVFRQHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVGHOHTXLSRGH
atención primaria.
Estrategia 25: Fomentar el desarrollo de
actividades comunitarias desde
Atención Primaria
Propósito: Potenciar la participación comunitaria y la
atención a la comunidad prestada desde atención pri-
maria.
Líneas de actuación
‡ Estimular la constitución de los Consejos de Salud y
VXVDFWLYLGDGHVLPSOLFDQGRDWRGRVORVDJHQWHVVR-
ciales, en las áreas de salud, distritos u otra demar-
cación territorial en la que se considere necesario
‡ Generalizar la implantación de proyectos multisec-
toriales de educación para la salud dirigidos hacia
FROHFWLYLGDGHVRLQGLYLGXRVFRQSUiFWLFDVGHULHVJR
RULHQWDGRVKDFLDODPRGL¿FDFLyQGHHVWLORVGHYLGDR
la mejora de sus problemas de salud
‡ ,PSXOVDUODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDOD
comunidad desde los centros de salud.
Estrategia 26: Aumentar la implicación
de los profesionales en la atención
ULD\FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
‡ Incluir en la atención sanitaria domiciliaria los cui-
dados sanitarios a pacientes dependientes, a grandes
LQFDSDFLWDGRVSDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRPHQWDOJUDYH
DGROHVFHQWHV\MyYHQHVLQFDSDFLWDGRV\DSDFLHQWHV
en situación terminal
‡ *HQHUDOL]DU DFWLYLGDGHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG
GH SUHYHQFLyQ GH VLWXDFLRQHV TXH JHQHUHQ GHSHQ-
dencia, y aquellas orientadas al mantenimiento y
UHFXSHUDFLyQGHODFDSDFLGDGSDUDDFWLYLGDGHVGHOD
YLGDGLDULDGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
‡ Incluir en los programas de atención domiciliaria la
atención a las necesidades psicosociales de los cui-
dadores con dependencia.
‡ Incorporar en los programas de atención domicilia-
ria la atención a personas con nutrición enteral, la
aplicación de terapias respiratorias y otras técnicas
¿VLRWHUDSpXWLFDV
Estrategia 27: Mejorar la coordinación
sociosanitaria
Propósito: 0HMRUDU OD FRRSHUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
VDQLWDULRV \ ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV HQ OD DWHQFLyQ D ORV
usuarios.
Líneas de actuación
‡ 3URPRYHUXQDYLVLyQFRPXQLWDULDGHODDVLVWHQFLD\
la coordinación y comunicación entre las diferentes
administraciones implicadas en la atención socio-
sanitaria
‡ )DYRUHFHUSROtWLFDVGHFRPXQLFDFLyQ\GLYXOJDFLyQ
entre los sectores sanitario y social, adquiriendo
compromisos conjuntos
‡ 3URPRYHU OD ¿JXUD GH gestor de casos dentro del
sector sanitario, encargado de la coordinación de la
DWHQFLyQLQGLYLGXDOL]DGDDFDGDSHUVRQD
‡ )DYRUHFHU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ODV DVRFLDFLRQHV GH
enfermos y familiares en los programas de autocui-
dado
‡ Impulsar la complementariedad de las acciones del
domiciliaria y en la atención a las VLVWHPD VDQLWDULR DWHQFLyQ SULPDULD LQVWLWXFLRQHV
personas con problemas de dependencia D\XQWDPLHQWRV \ RUJDQL]DFLRQHV QR JXEHUQDPHQ-
WDOHVTXHUHDOL]DQDFWLYLGDGHVHQORVGRPLFLOLRV
Propósito: Mejorar la atención domiciliaria. ‡ ,PSXOVDU OD ¿JXUD GHO WUDEDMDGRU VRFLDO HQ DWHQFLyQ
primaria para mejorar la coordinación sociosanitaria.
84 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estrategias de mejora de la participación
y el desarrollo profesional
Estrategia 28: Favorecer la formación
continuada y la actividad docente
en los equipos de Atención Primaria
Propósito: 0DQWHQHU\PHMRUDUODFXDOL¿FDFLyQGHORV
profesionales.
Líneas de actuación
‡ 3RWHQFLDU \ ¿QDQFLDU SURJUDPDV SHUPDQHQWHV GH
formación continuada del equipo, compatibilizando
REMHWLYRV LQVWLWXFLRQDOHV GHPDQGDV IRUPDWLYDV GH
los profesionales y necesidades de salud de la po-
blación
‡ ,QFHQWLYDUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQORVFHQWURV
GH VDOXG D WUDYpV GH PHFDQLVPRV IDFLOLWDGRUHV
de la formación como liberaciones parciales de
DVLVWHQFLD UHVHUYD GH WLHPSRV DFFHVR JUDWXLWR D
KHUUDPLHQWDV IRUPDWLYDV \ SXEOLFDFLRQHV YtD ,Q-
ternet
‡ 3RWHQFLDUODVDFFLRQHVIRUPDWLYDVVHVLRQHVFOtQLFDV
Estrategia 29: Incentivar el desarrollo
de las actividades de investigación
en los equipos de Atención Primaria
Propósito: Mejorar el conocimiento de los problemas
GHVDOXGHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
Líneas de actuación
3RWHQFLDUODLQYHVWLJDFLyQHQDWHQFLyQSULPDULD
‡ Impulsar la creación de estructuras, grupos y redes
GHLQYHVWLJDFLyQHVWDEOHVHQDWHQFLyQSULPDULDTXH
se interrelacionen y comuniquen con el resto de gru-
SRVGHOiPELWRKRVSLWDODULRXQLYHUVLWDULRXRWURV
‡ )DFLOLWDUODIRUPDFLyQHQPHWRGRORJtDGHODLQYHVWL-
gación, tanto en la formación pregrado y posgrado
como en la formación continuada
‡ Primar los proyectos que planteen la resolución de
incertidumbres en la práctica habitual y que facili-
ten la aplicación de los resultados a las condiciones
reales de trabajo
‡ ,PSXOVDUSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODJHVWLyQ
de atención primaria
‡ )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR GH WLHPSRV SURSLRV GH
\WDOOHUHVHQHOSURSLRFHQWURGHVDOXG
‡ ,PSXOVDU SODQHV IRUPDWLYRV LQGLYLGXDOL]DGRV \
orientados a la mejora competencial, incorporando
KHUUDPLHQWDVHYDOXDWLYDVSDUDFDGDSURIHVLRQDO
‡ 3URPRYHUHVWXGLRVGHHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHOD
formación sobre la mejora de la práctica clínica
‡ ,PSODQWDUXQVLVWHPDGHUHFHUWL¿FDFLyQLQFHQWLYDGR
LQYHVWLJDFLyQ LQFOX\pQGRVH HQWUH ORV REMHWLYRV GH
los contratos de gestión
‡ )RPHQWDUHOUHFRQRFLPLHQWRGHODDFWLYLGDGLQYHVWL-
gadora en la carrera profesional
‡ (VWDEOHFHU OtQHDV GH ¿QDQFLDFLyQ HVSHFt¿FDV SDUD
ODLQYHVWLJDFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGSULRULWDULRV
en atención primaria, con fondos procedentes de los
SRVLEOHPHQWHXQLGRDODFDUUHUDSURIHVLRQDO\FRQ
FDUiFWHUYROXQWDULR
‡ )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR D ORV SURIHVLRQDOHV GR-
FHQWHV D WUDYpV GH WLHPSRV SURSLRV GH GRFHQFLD
REMHWLYRV HVSHFt¿FRV HQ ORV FRQWUDWRV GH JHVWLyQ
LQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDGHODVWXWRUtDVYDORUDFLyQ
en la carrera profesional y apoyo en equipamiento
‡ )DYRUHFHU OD FUHDFLyQ \ PDQWHQLPLHQWR GH ODV HV-
tructuras de apoyo a la docencia en las áreas de sa-
lud; y establecer un plan de coordinación con otras
estructuras docentes como las del hospital y la uni-
YHUVLGDG
‡ 3URPRYHUODVURWDFLRQHVGHHVSHFLDOLVWDVHQIRUPD-
ción y estudiantes de pregrado por atención primaria
‡ Potenciar los contenidos propios de atención prima-
ULDHQHOGLVHxRFXUULFXODUGHPHGLFLQD\HQIHUPHUtD
y la creación de departamentos de atención primaria
HQODXQLYHUVLGDG
‡ Orientar la formación y capacitación de los profesio-
QDOHVGHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVKDFLDODVKDELOL-
dades en comunicación y tecnología informática
‡ )RPHQWDUHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQ
on line para mejorarla en centros aislados.
VHUYLFLRVGHVDOXGDXWRQyPLFRVGHODVFRQVHMHUtDV
GH ODV DJHQFLDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GH ORV FROHJLRV
SURIHVLRQDOHV\VRFLHGDGHVFLHQWt¿FDV
‡ Liberar parcialmente recursos humanos para la in-
YHVWLJDFLyQ\SURPRYHUIyUPXODVGHFRQWUDWDFLyQ\
UHODFLyQ ODERUDO ÀH[LEOHV TXH SHUPLWDQ OD GHGLFD-
FLyQDODLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRGHVDUUROODUSODQHV
de formación de becarios.
Estrategia 30: Aumentar la motivación de
los profesionales y mejorar el clima laboral
Propósito: 0HMRUDUODPRWLYDFLyQSURIHVLRQDO
Líneas de actuación
‡ Incorporar en la carrera profesional el reconoci-
miento de los méritos profesionales, la implicación
HQ ODV WDUHDV \ OD PHMRUD FRQWLQXD GHO GHVHPSHxR
profesional
‡ Desarrollar la carrera profesional con criterios de
coherencia entre las distintas Comunidades Autóno-
PDVFRQSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHVHQ
VXHODERUDFLyQ\HYDOXDFLyQ
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 85

‡ ,PSXOVDUVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDSDUD ‡ $GHFXDU OD GRWDFLyQ GH UHFXUVRV IDYRUHFHU OD SHU-

todos los profesionales del equipo, en función de la manencia de los profesionales y apoyar a los equi-
FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ SUHVWDGD PHMRUDV REMHWLYD- pos de atención primaria que trabajan en comunida-
bles en el proceso de atención, resultados en salud des con alto riesgo
\VDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV\GHODGHGLFDFLyQ
profesional.
‡ 3URPRYHULQFHQWLYRVEDVDGRVHQLQGLFDGRUHVPHGL-
bles mediante los sistemas de información, que mo-
QLWRULFHQODVDFWLYLGDGHVLQGLYLGXDOHV\GHHTXLSR\
UHGH¿QLEOHVHQUHODFLyQDODVQXHYDVQHFHVLGDGHVGH
salud o de la organización
‡ 3URPRYHUXQPRGHORGHUHWULEXFLRQHVPL[WDVFRQXQ
FRPSRQHQWHYDULDEOHTXHHVWpOLJDGRDODFRQVHFX-
FLyQGHREMHWLYRV
‡ 3URPRYHU OD PRWLYDFLyQ D WUDYpV GH LQFHQWLYRV QR
económicos, como la facilitación de la formación
continuada, la mejora en las condiciones laborales,
la mejora en los recursos, mayor autonomía en la
toma de decisiones, la participación en la organi-
]DFLyQGHOWUDEDMRDWUDYpVGHJUXSRVGHPHMRUDHO
DFFHVRDWHFQRORJtDPD\RUÀH[LELOLGDGHQODFRP-
posición de los equipos, etc.
‡ ,PSXOVDUREMHWLYRVGHHTXLSRFRPXQHVFODUL¿FDQGR
las funciones y distribuyendo de forma equilibrada
las cargas laborales
‡ 3RWHQFLDUOD¿JXUDGHOGLUHFWRUFRRUGLQDGRUGHFHQ-
tro de salud, apoyando su papel de liderazgo par-
WLFLSDWLYRGRWiQGROHGHPD\RUFDSDFLGDGHMHFXWLYD
SDUDGLVWULEXLUODVDFWLYLGDGHVPD\RUDXWRQRPtDHQ
ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HQHOPDQHMRGHORVFRQÀLF-
tos en el centro
‡ Desarrollar actuaciones, incluyendo estrategias de
marketing, que refuercen el clima organizacional, la
FRKHVLyQODPRWLYDFLyQODVDWLVIDFFLyQ\HOVHQWLGRGH
pertenencia de los profesionales a atención primaria
‡ (VWDEOHFHU SURJUDPDV HVSHFt¿FRV GH DSR\R D ORV
profesionales que trabajan en centros especialmente
FRQÀLFWLYRV\TXHVXIUHQDPHQD]DVRDJUHVLRQHV
Estrategia 31: Incentivar el trabajo de los
equipos de Atención Primaria en
comunidades con mayor riesgo social
y sanitario
Propósito: 0HMRUDUODDWHQFLyQDORVFROHFWLYRVFRQPD-
yor riesgo social y sanitario.
Líneas de actuación
‡ ,QWURGXFLUVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDWUDYpVGHLQGL- calidad total que incida en todas
FDGRUHVVRFLRHFRQyPLFRV\GHXWLOL]DFLyQGHVHUYL- las estructuras del sistema sanitario
FLRVTXHSHUPLWDQLGHQWL¿FDUODVQHFHVLGDGHVHQVD-
OXGGHODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRULHVJRRH[FOXVLyQ Propósito: Mejorar la calidad.
social
‡ Potenciar la orientación multidisciplinar, integral e
integrada en las características del entorno, facili-
tando los recursos materiales y legales para una co-
RUGLQDFLyQHIHFWLYD\iJLOHQWUHVHUYLFLRVGHVDOXG
HGXFDWLYRVDVRFLDFLRQHV\OtGHUHVFLXGDGDQRV\VHU-
YLFLRVVRFLDOHVHQFRPXQLGDGHVGHDOWRULHVJRVRFLDO
‡ $GDSWDUORVVHUYLFLRV\ODLQIRUPDFLyQIDFLOLWDGRVD
los usuarios a las necesidades de las comunidades
de alto riesgo.
Estrategia 32: Promover la evaluación
de las competencias profesionales
y de la calidad de los centros
Propósito: Mejorar la competencia profesional y la ca-
lidad de los centros.
Líneas de actuación
‡ 'HVDUUROODUVLVWHPDVGHDFUHGLWDFLyQTXHGH¿QDQORV
criterios de calidad de los centros y de los profesio-
nales de atención primaria
‡ 5HFRQRFHU ODV LQLFLDWLYDV GH ORV GLIHUHQWHV SURIH-
sionales para acreditar su desarrollo profesional por
metodologías contrastadas por centros o institucio-
nes de reconocido prestigio
‡ $VLJQDUUHFXUVRV¿QDQFLHURVTXHJDUDQWLFHQHOGHVD-
rrollo de estos sistemas
‡ ,QFHQWLYDU \ DSR\DU ODV LQLFLDWLYDV HQFDPLQDGDV DO
GHVDUUROORGHKHUUDPLHQWDVGHHYDOXDFLyQ\GHIRU-
mación continuada, como ECOE y Portafolio
‡ 'H¿QLU FULWHULRV DGHFXDGRV SDUD OD FHUWL¿FDFLyQ \
UHFHUWL¿FDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV\GHORVHTXLSRV
FRQODSDUWLFLSDFLyQGHH[SHUWRV\VRFLHGDGHVFLHQ-
Wt¿FDV
‡ Establecer los procesos y la metodología pertinente
TXHIDFLOLWHHODFFHVRDODUHFHUWL¿FDFLyQDWRGRVORV
profesionales y equipos
‡ 3URPRYHUTXHODFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOVHDGDSWH
DODRIHUWDGHVHUYLFLRV
Estrategias de mejora de la eficiencia,
gestión y organización
Estrategia 33: Generalizar un modelo de
86 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Líneas de actuación
‡ Implantar el modelo de calidad que más se adecue a
las necesidades del sistema sanitario
‡ ,GHQWL¿FDUORVSURFHVRVTXHGH¿QHQHOSURGXFWR¿QDO
GH OD DFWLYLGDG \ VHOHFFLRQDU LQGLFDGRUHV GH FDOLGDG
aceptados de forma generalizada por los profesionales
‡ Asignar presupuestos y recursos complementarios
que den apoyo a las actuaciones de formación y
FDPELRGHULYDGDVGHODDSOLFDFLyQGHORVSURJUDPDV
de calidad
‡ 'LVHxDU DFWXDFLRQHV GLULJLGDV D OD LPSOLFDFLyQ GH
los distintos grupos profesionales en los sistemas
GHFDOLGDGDWUDYpVGHSURFHGLPLHQWRVGH¿QLGRVSRU
Líneas de actuación
‡ Impulsar que los planes para los ámbitos territoria-
les de gestión estén basados en los planes de salud
GHFDGD&RPXQLGDG$XWyQRPD\HQORVREMHWLYRV\
estrategias del Sistema Nacional de Salud
‡ 'HVDUUROODU ORV REMHWLYRV GH JHVWLyQ SDUD FDGD XQD
GH ODV XQLGDGHV GH SURYLVLyQ GH¿QLHQGR UHVSRQVD-
ELOLGDGHVDQLYHOLQGLYLGXDO\GHJUXSRSURIHVLRQDO
‡ ,PSXOVDUODYLQFXODFLyQHQWUHORVFRQWUDWRVGHJHV-
tión de atención primaria y especializada en el mar-
co del área de salud.
Estrategia 36: Potenciar que la asignación
HMHPSORFRQWUDWRVGHJHVWLyQ de recursos esté en relación con el nivel
‡ Desarrollar el modelo de trabajo basado en la ges- de oferta de servicios establecida
tión clínica como herramienta que mejora la calidad, en la planificación sanitaria
LQFRUSRUDQGRODHYDOXDFLyQSHUPDQHQWH\HODSUHQ-
GL]DMHUHÀH[LYRFRPRDFWLYLGDGHVGHFDOLGDG Propósito: Asegurar los recursos necesarios para pro-
‡ *HQHUDOL]DUODHYDOXDFLyQGHORVSDUiPHWURVTXHPL- SRUFLRQDUODRIHUWDGHVHUYLFLRV
den la calidad de funcionamiento de las organiza-
FLRQHVOLGHUD]JRFRKHVLyQFOLPDRUJDQL]DFLRQDO\ Líneas de actuación
VDWLVIDFFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV
Estrategia 34: Impulsar la planificación
sanitaria basada en las necesidades en salud,
con la participación de los
profesionales sanitarios y los ciudadanos
Propósito: $GDSWDUODSODQL¿FDFLyQVDQLWDULDDODVQHFH-
sidades en salud.
Líneas de actuación
‡ Elaborar periódicamente las estrategias de salud
prioritarias en cada Comunidad Autónoma con la
participación de los responsables sanitarios, los pro-
fesionales y los ciudadanos
‡ Asegurar la coordinación entre las estrategias de sa-
lud de las Comunidades Autónomas y las de ámbito
estatal
‡ 3URPRYHUSURFHGLPLHQWRVGHVHJXLPLHQWRHYDOXD-
ción y actualización de las estrategias de salud del
Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades
Autónomas por parte de los profesionales sanita-
rios y de los órganos de participación de los ciu-
dadanos.
Estrategia 35: Impulsar los contratos /
planes de gestión fundamentados en los
planes de salud y en los objetivos
de política sanitaria
Propósito: ,PSOLFDUDORVSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
de la política sanitaria.
‡ Ajustar la asignación de recursos a la oferta real de
VHUYLFLRVYDORUDQGRVXJUDGRGHLQQRYDFLyQ
‡ ,QFUHPHQWDU ORV UHFXUVRV ¿QDQFLHURV GHVWLQDGRV D
atención primaria de salud por encima del incremento
de la media de los presupuestos sanitarios públicos,
de manera que permita dotar a la atención primaria de
los recursos y herramientas necesarias para reforzar
su papel en el Sistema Nacional de Salud
‡ Impulsar la equidad en la distribución del gasto sa-
nitario público entre Comunidades Autónomas así
como en el ámbito de cada Comunidad
‡ 5HDOL]DUHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVTXHSHUPLWDQYDOR-
UDUODH¿FLHQFLDGHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVRIHUWDGRV
Estrategia 37: Impulsar el liderazgo en
la organización como una herramienta
fundamental para una Atención
Primaria de calidad
Propósito: 0HMRUDUODVDFWXDFLRQHVGLUHFWLYDV
Líneas de actuación
‡ Implicar a los responsables políticos en el apoyo a la
atención primaria
‡ Comprometer a los responsables de la gestión para
que lideren los cambios en la organización
‡ 3URPRYHUHOOLGHUD]JRFOtQLFRGHORVSURIHVLRQDOHVTXH
WHQJDQHOUHFRQRFLPLHQWRGHVXVFRPSDxHURVHLPSXO-
VDUHVWLORVGHOLGHUD]JRGHPRFUiWLFR\SDUWLFLSDWLYR
‡ Impulsar la formación para la implantación de pro-
cesos de gestión clínica a los profesionales que asu-
man liderazgo en la organización.
 3. Gestión en APS: Análisis de situación y propuestas de mejora 87

Estrategia 38: Potenciar las estructuras
de dirección de las áreas de salud
Propósito: Mejorar el apoyo de las estructuras de direc-
FLyQDODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHV
Líneas de actuación
‡ Potenciar la autonomía de gestión que permita la or-
JDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQFRQÀH[LELOLGDGVX¿FLHQWH
dentro del marco legal y presupuestario
‡ ,PSXOVDUODGH¿QLFLyQGHODVFRPSHWHQFLDVGHORVGL-
UHFWLYRV\ODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODIXQFLyQ
GLUHFWLYDDFFHVLELOLGDGFDSDFLGDGUHVROXWLYD\DSR-
FLSDFLyQFRPLVLRQHVMXQWDVIDFXOWDWLYDVHWFHQOD
GH¿QLFLyQGHODVHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQ
Estrategia 40: Incrementar la
descentralización de la gestión en los
centros de salud para mejorar los resultados
Propósito: $XPHQWDUODLPSOLFDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\
profesionales de los centros en la gestión y organización.
Líneas de actuación
‡ ,PSXOVDU OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ SURJUHVLYD GH OD
gestión de la organización y de los recursos en
\RWpFQLFRHQWUHRWURV DWHQFLyQ SULPDULD FRQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH DXWR-
‡ 3URPRYHUTXHORVGLUHFWLYRVDFUHGLWHQHQORVSURFH-
VRVGHVHOHFFLyQXQQLYHOFRPSHWHQFLDOGH¿QLGRHQ
relación a las tareas a desarrollar
‡ 'HVDUUROODUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\ODFDUUH-
ra profesional en el ámbito de la gestión.
Estrategia 39: Impulsar los órganos de
gobierno en las áreas de salud con
representación de los profesionales
y ciudadanos
Propósito: Desarrollar órganos de gobierno en las áreas
de salud.
Líneas de actuación
‡ 3URPRYHUHOGHVDUUROORQRUPDWLYRTXHGH¿QDHQFDGD
ámbito la composición de los órganos de gobierno
GH ODV iUHDV GH DFXHUGR D FULWHULRV GH UHSUHVHQWD-
nomía
‡ )DYRUHFHUODGHVFHQWUDOL]DFLyQPHGLDQWHHOLPSXOVR
de la participación de los profesionales en la toma
de decisiones y la utilización de los contratos de
JHVWLyQFRQREMHWLYRVHYDOXDEOHV
‡ (YDOXDUODVGLVWLQWDVHVWUDWHJLDVHQGHVFHQWUDOL]DFLyQ
y difundir sus resultados
‡ )RPHQWDUODÀH[LELOLGDGVX¿FLHQWHHQODRIHUWDGH
VHUYLFLRV GH FDGD FHQWUR SDUD SRGHU UHVSRQGHU D
necesidades locales, considerando las estrategias
de salud establecidas en cada Comunidad Autó-
noma y en el conjunto del Sistema Nacional de
Salud para asegurar la equidad en la oferta de ser-
YLFLRV
‡ 'H¿QLU HO SHU¿O GH FRPSHWHQFLDV GH ORV GLUHFWLYRV
de los centros de salud para alcanzar los mejores
resultados
‡ 3ODQL¿FDUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRVGHORVHTXL-
WLYLGDG LQVWLWXFLRQDO \ VRFLDO VX IXQFLRQDPLHQWR SRV GH DWHQFLyQ SULPDULD SURPRYLHQGR XQD RIHUWD
competencias y procedimientos de control sistemática de formación en gestión y organización
‡ Impulsar estrategias de implicación de los profesio- H LPSODQWDU IyUPXODV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG GH OD
QDOHVDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHHVWUXFWXUDVGHSDUWL- IXQFLyQGLUHFWLYD
La regionalización sanitaria y la estrategia de Atención
4
Primaria de la Salud en la ciudad de Buenos Aires
Regiones sanitarias, Áreas Programáticas de Salud
y Efectores del Primer Nivel

/DVGL¿FXOWDGHVKDOODGDVHQODLPSOHPHQWDFLyQGHOD$36 FRQHOWLHPSRODLQWHJUDFLyQGHORVHIHFWRUHVGHORVWUHV
\ ORV 6,/26 D QLYHO LQWHUQDFLRQDO DIHFWDURQ FRPR HV
REYLR\HQIRUPDPiVDSUHFLDEOHDORVSDtVHVHQYtDVGH
desarrollo. En el caso de nuestro país, en donde ha sido
WUDGLFLRQDOPHQWHGL¿FXOWRVDHVWDLQWHUUHODFLyQDOSXQWRGH
hablarse de un sistema de salud fragmentado, la imple-
mentación de esta estrategia se dejó en un primer momen-
to bajo la responsabilidad de los efectores públicos, con el
ánimo de que más adelante se suscitara la incorporación
–bien que lenta e insegura– de los efectores de los demás
subsectores.
El problema radicaba en que la creación de un Dis-
trito de Salud con instituciones y profesionales solo del
iPELWRS~EOLFRQRUHVSRQGHSRUFRPSOHWRDODGH¿QLFLyQ
ni al profundo concepto que la sustenta. Para sortear esta
GL¿FXOWDGFRQHOUHWRUQRDODGHPRFUDFLDHQODGpFDGDGHO
VHGHQRPLQyDOiUHDJHRJUi¿FRSREODFLRQDO\HSLGH-
miológico-social que debería constituir un distrito con
el término de área programática, referido a un hospital-
EDVHWpUPLQRTXH\DVHYHQtDXVDQGRHQYDULRVVHQWLGRV
en la República Argentina, como luego comentaremos.
Se debe recalcar –y creemos que la reiteración no es
HQYDQR±ODVVXWLOHVSHURVLJQL¿FDWLYDVGLIHUHQFLDVHQWUH
Distritos de Salud y Áreas Programáticas. En el primer
caso, el distrito poseeYDULDVLQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQ-
GLYLGXDOHV GH VDOXG DGHFXDGDPHQWH FRRUGLQDGRV (Q HO
VXEVHFWRUHV OD FRRUGLQDFLyQ HWF HQ XQD HVWUDWHJLD GH
distritos de salud. El subsector público tenía, además de
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULDODGHVHUYLUGHFDWDOL]DGRUSDUDHVWHSURFHVR
de consolidación de la estrategia de SILOS y distritos de
salud. En el fondo no son más que etapas de un mismo
SURFHVR\±QRSXGLHQGROHJDOPHQWHSODQL¿FDUHOVXEVHF-
tor público a los otros dos– la única manera de comenzar
a implementar la estrategia.
En nuestro medio el término área programática fue
DFXxDGRHQODGpFDGDGHO\ODVSULPHUDVDSOLFDFLRQHV
prácticas del concepto datan del primer quinquenio del
 6H GHVWDFDQ HQ HVWH VHQWLGR OD H[SHULHQFLD GH -XMX\
en 1967 –en el medio rural– o la del área de Promoción y
Protección del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires en
1971 –en el medio urbano–, por citar sólo dos ejemplos
de diferentes ámbitos en los que se aplicaron conceptua-
lizaciones similares.
/XHJRGHOD&RQIHUHQFLDGH$OPD$WD\ODH[WHQVLyQ
mundial de las estrategias de SILOS y Distritos de Salud,
VHFRPLHQ]DDDYDQ]DUWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiF-
tica de las áreas programáticas. En el primer caso, durante
ORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGDGHODSDUHFHQODVSULPH-
ras GH¿QLFLRQHV, entre las que se destacan:
- en el medio académico©HVHOiPELWRJHRJUi¿FRGH
VHJXQGRXQKRVSLWDOS~EOLFRposee un área sujeta a un cobertura asignado a un establecimiento, para ejecu-
SURJUDPD HQ JHQHUDO GH DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG tar el programa de atención médica y de saneamiento
FRQVXVUHVSHFWLYRVQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDG ambiental. El área programática de cada hospital se
SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHWF GHWHUPLQDVHJ~QGLVWLQWDVHVSHFL¿FDFLRQHVSRUHMHP-
Para sintetizar los conceptos, se trataba de una es- SORODFDSDFLGDGGHVXVVHUYLFLRVGHLPSOHPHQWDUODV
trategia de área programática que aspiraba constituirse DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV OD SRVLELOLGDG GH DFFHVR
90 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

JHRJUi¿FRGHODSREODFLyQ\ODUHODFLyQFRQRWURVFHQ- Pi[LPRHQWUHHOXVXDULRPiVDOHMDGR\HOVHUYLFLRD
tros asistenciales. Debe distinguirse de la anterior a la VX DOFDQFH DVt FRPR ORV WLHPSRV Pi[LPRV HQWUH HO
denominada iUHD GH LQÀXHQFLD, determinada por la HVFDORQDPLHQWRSURJUHVLYRUHIHUHQFLDGRGHVHUYLFLRV
demanda espontánea y regular de pacientes residen- Para ello se tendrá en cuenta la factibilidad en base a:
WHVIXHUDGHOiUHDSURJUDPiWLFD(OiUHDGHLQÀXHQFLD - Tipo de camino
habitualmente, es mucho más amplia que el área pro- - Tipo de transporte
gramática y deberá ser tenida en cuenta en la progra- - Animal
PDFLyQGHDFWLYLGDGHVKRVSLWDODULDVª - Tracción
- en el medio asistencial público, «ÈUHDGH,QÀXHQFLD - Motorizado
 'H¿QLFLyQ ámbito de donde proceden, con cierta 3~EOLFR\SULYDGR
regularidad, pacientes que espontáneamente concu- - &LUFXQVWDQFLDVGHPRJUi¿FDV
UUHQDOHVWDEOHFLPLHQWRRDDOJXQRVGHVXVVHUYLFLRV - Se considerará o analizará la concentración de la po-
(O iUHD GH LQÀXHQFLD HQ OD SUiFWLFD HV PiV DPSOLD blación del área.
que el área programática, o bien, para algunos ser- - Permanente
YLFLRV VH VXSHUSRQH GHQWUR GH OD PHQFLRQDGD iUHD
ÈUHD3URJUDPiWLFD'H¿QLFLyQámbito de cobertura
DVLJQDGRDXQRRYDULRVHVWDEOHFLPLHQWRVRVHUYLFLRV
que lo componen, a quienes les corresponde cumplir
con el programa de atención médica de la comunidad
GHOiUHD\UHDOL]DUODVDFFLRQHVSUHYLVWDVSDUDPRGL-
¿FDUIDYRUDEOHPHQWHODVFRQGLFLRQHVDPELHQWDOHV(O
Área Programática está determinada por la capacidad
GH ORV VHUYLFLRV SDUD ODV DFWLYLGDGHV DVLJQDGDV SRU
las posibilidades de acceso de la población a los ser-
YLFLRV\ODH[LVWHQFLDRIDFLOLGDGHVGHLQVWDODFLyQGH
XQUHJLVWURELRGHPRJUi¿FRGHODSREODFLyQGHOiUHD
&LHUWRV VHUYLFLRV GH XQ PLVPR HVWDEOHFLPLHQWR SXH-
GHQH[WHQGHUGHGLVWLQWDIRUPDORVOtPLWHVGHVXViUHDV
programáticas, en razón del grado de especialización
RWLSRGHHVWDSRUHMHPSORXQVHUYLFLRGHSVLTXLDWUtD
infantil en condiciones de brindar su especial atención
&LUFXQVWDQFLDOPLJUDFLRQHVODERUDOHV
- Se considerará los grupos etáreos de la población del
área.
- Se considerará el asiento de escuelas e instituciones de
la comunidad del área.
- Circunstancias sanitarias
- Asiento de los establecimientos y su complejidad
)OXMRGHODSREODFLyQHQVXGHPDQGD6HPHGLUiSRUHO
número de egresos del establecimiento de no residen-
tes en el área.
- Morbilidad y mortalidad estimada del área de cada es-
tablecimiento
- &LUFXQVWDQFLDVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV
- Procurar la coincidencia con los límites político-admi-
QLVWUDWLYRV
- Recursos del área
- Considerar los recursos humanos y su concentración
DORVSDFLHQWHVGHWRGDXQDSURYLQFLDª
- en el medio de la salud pública, «área programática
GHXQHVWDEOHFLPLHQWRHVXQDVXSHU¿FLHGHOLPLWDGDSRU
FLUFXQVWDQFLDVJHRJUi¿FDVGHPRJUi¿FDVVDQLWDULDV\
WpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV GRQGH PHGLDQWH XQ SURFHVR
GHSURJUDPDFLyQ\FRQGXFFLyQXQL¿FDGDGHWRGRVORV
recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer
las necesidades de salud de la población que la habita».
por establecimiento y su área
- Considerar los recursos físicos y distribución por es-
tablecimiento
- Considerar medios de comunicación y transporte de
cada establecimiento en su área.
Estos intentos de conceptos y normas coinciden con
GLYHUVDVSXEOLFDFLRQHVHQ$WHQFLyQ0pGLFD5HYLVWDGH
OD (VFXHOD GH 6DOXG 3~EOLFD HWF HQ GRQGH VH RIUHFH
En la VIII Reunión Nacional de Autoridades de GLYHUVRVHMHPSORVGHDSOLFDFLRQHVHQODVOODPDGDVáreas
Salud Pública6DQWLDJRGHO(VWHURDWUDYpVGHOž'R-
FXPHQWRVHRIUHFHQSRUSULPHUDYH]ODV©3DXWDVSDUDGH-
terminar el área programática de un establecimiento», a
saber:
operativas o de demostración.
A pesar de este importante desarrollo conceptual y
metodológico teórico, producto de sanitaristas argentinos
que más tarde tendrán gran importancia para diseminar la
HVWUDWHJLDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDV3DJDQLQL%R\HU
- 'HOLPLWDFLyQGHODVXSHU¿FLH
&XDQGRH[LVWDQDFFLGHQWHVJHRJUi¿FRVFRQLQÀXHQFLD
H[FHVLYD VREUH OD DFFHVLELOLGDG D ORV VHUYLFLRV VHUiQ
considerados como límites entre áreas.
- Circunstancias de comunicación
 6H UHOHYDUi OD UHG YLDO \ GHWHUPLQDUi ORV WLHPSRV GH
HWFHVWDVSULPHUDVH[SHULHQFLDVGHLPSOHPHQWDFLyQQR
prosperaron en forma sustancial, especialmente en el ni-
YHOPXQLFLSDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
+DFLD  OD SODQL¿FDFLyQ WULHQDO SURSXHVWD SRU OD
Secretaría de Salud Pública no contemplaba el estudio de
iUHDVHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHVDXQTXHDSR\DEDDFWLYLGD-
DFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVHVWDEOHFLHQGRHOWLHPSR GHVHQ]RQDVGHULHVJRVRFLDOvillas de emergenciaDWUD-

YpVGHORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVHXIHPLVPRTXHVXSRQtD
cierta idea de regionalización de la ciudad con institucio-
nes de base o referencia.
La metodología de trabajo desarrollada consideraba
que «la política sanitaria que prioriza a los sectores mar-
ginados o de más alto riesgo debe implementar planes de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ D SDUWLU GH OD FRPXQLGDG (Q
ODVµYLOODVGHHPHUJHQFLD¶FRPRHQWRGDODFRPXQLGDG
H[LVWHQ GRV WLSRV GH QHFHVLGDGHV ODV VHQWLGDV SRU VXV
4. La regionalización sanitaria... 91
Desarrollar: 1. Construcción de Centros de Salud; en las
iUHDVGHVSURYLVWDVGHORVPLVPRV\HQGRQGHORVH[LVWHQ-
WHVVHDQREVROHWRV3UHYLHQGRODHUUDGLFDFLyQVXFHVLYDGH
ODV YLOODV VH XWLOL]DUiQ µPDWHULDOHV IiFLOPHQWH GHVPRQWD-
bles que permitan su posterior traslado y emplazamiento
HQRWUDV]RQDVQHFHVLWDGDV¶5HPRGHODFLyQDPSOLDFLyQ
y modernización: de los Centros de Salud cuyas estructu-
UDVHGLOLFLDVORSHUPLWDQVLQLQYHUVLRQHVGHLPSRUWDQFLDª
Como se puede apreciar, se asocia el concepto de
KDELWDQWHV ODV FXDOHV µPXFKDV YHFHV VRQ UHDOHV¶ \ ODV &HQWURGH6DOXGFRQLQVWLWXFLRQHVOLJDGDVDORVDVHQWD-
UHDOHVSURSLDPHQWHGLFKDVQRVLHPSUHGHWHFWDGDVSRUOD mientos urbanos de bajo nivel socioeconómico, se sientan
FRPXQLGDG3RUORWDQWRVHWUDWDUiGHEXVFDUVROXFLRQHV las bases de construcciones precarias y no se las pone
SULPHUDPHQWHDTXHOODVLGHQWL¿FDGDVSRUORVLQGLYLGXRVR HQUHODFLyQFRQHO+RVSLWDO*HQHUDOFRPSOLFDQGRODUH-
JUXSRVHVWLPXOiQGRORVVLPXOWiQHDPHQWHDWUDYpVGHODV ferencia y contrarreferencia posterior y dejándolos en
WpFQLFDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULDDUHFRQRFHURWUDVQHFHVL-
dades reales, que pueden tener posibilidades de solución».
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU XQD YH] PiV TXH QR VH GH-
EHQFUHDUH[SHFWDWLYDVKDVWDGLVSRQHUGHORVUHFXUVRVVX-
¿FLHQWHVSDUDVXVDWLVIDFFLyQ$WUDYpVGHHVWHHVTXHPDVH
pretende que la UHVHUYDGHVDOXGTXHHVWDUtDGDGDSRU
la preocupación de la comunidad en colaborar con un
dependencia del nivel central, en especial para su mante-
nimiento y provisiones, característica que de allí en más
marcará su futuro.
2WURGDWRUHVFDWDEOHHVODDGYHUWHQFLDVREUHODFUHD-
FLyQGHH[SHFWDWLYDVGLItFLOPHQWHVROXFLRQDEOHV(QHVWH
SULPHUTXLQTXHQLRGHODGpFDGDGHOHQTXHODVH[SH-
ULHQFLDVGHWUDEDMRH[WUDPXUDOQRSDVDUiQGHVHUXQDFRQ-
SUR\HFWRVDQLWDULRVHWUDQVIRUPHHQrecurso de salud HV WLQXDUHIHUHQFLDDOQLYHOKRVSLWDODULRGHSDFLHQWHVWDPL]D-
decir la comunidad asumiendo la tarea concreta de co- dos en esporádicas salidas a la comunidad o detectadas
ODERUDFLyQ(OpQIDVLVGHFDGDWUDEDMRHVWDUiGDGRHQHO en algunos pocos centros periféricos, se creó empero una
DSURYHFKDPLHQWRGHORVrecursos internosDKXPDQRV GHPDQGD QR VDWLVIHFKD SRU ORV VHUYLFLRV QR SUHSDUDGRV
(M MXQWDV YHFLQDOHV GHOHJDGRV GH SDVLOOR DVRFLDFLRQHV SDUDHODXPHQWRGHDFWLYLGDGHVSHFLDOPHQWHORVGHRGRQ-
UHOLJLRVDVE,QVWLWXFLRQHV(MFOXEHVHVFXHODVGHDGXO- WRORJtD\TXHHYDFXDURQFRPRSXGLHURQODVGHULYDFLRQHV
WRVFHQWURVGHVDOXGHWF6HKDEUiGHSURFXUDUQRDOWHUDU
el ritmo y técnicas intrínsecas, de los recursos internos
mencionados. La colaboración de la comunidad sólo po-
GUiDOFDQ]DUVHDWUDYpVGHSUR\HFWRVTXHLQFOX\DQDFFLR-
QHVVLPSOHV\FRQFUHWDVTXHUHVSRQGDQDREMHWLYRVFODURV
los que deberán ser compartidos por sus miembros y al
hacerlo puede aumentar su capacidad para tratar no sólo
HVWRV SUREOHPDV VLQR RWURV PiV FRPSOHMRV VHJ~Q YD\DQ
VLQFRPSUHQGHUHOVHQWLGR¿QDOGHOWUDEDMRDe allí que co-
munidades de riesgo comenzaran a ver al hospital como
expulsor, y el hospital a esta población como intrusa.
(QORV~OWLPRVFLQFRDxRVGHODGpFDGDGHO\ORV
SULPHURVGHODGHOODVLWXDFLyQQRYDULyHPSHxiQGRVH
ODVDFWLYLGDGHVHQODHUUDGLFDFLyQGHORVQ~FOHRVKDELWD-
cionales transitorios, lo que implicó el cierre o la disolu-
ción de algunos centros de salud o equipos interdiscipli-
VXUJLHQGRGHWHUPLQDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVUHDOHV QDULRVGHODVYLOODVGHVDFWLYDGDVDODYH]TXHVHLQLFLDEDQ
transformación de las necesidades reales en necesidades LPSRUWDQWHVREUDVGHUHIDFFLyQRPDQWHQLPLHQWRHQYDULRV
sentidas, mediante la aplicación de técnicas de educa- hospitales generales. El eje de la estrategia se basó en el
FLyQ SDUD OD VDOXG  LQGLYLGXDOL]DFLyQ GH ODV UHVHUYDV apuntalamiento de las instituciones de salud hospitala-
GHVDOXGSURPRYLHQGRHQORVJUXSRVVXWUDQVIRUPDFLyQ ULDV\GHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDTXHGDQGRUHGXFLGRHO
HQUHFXUVRVGHVDOXGGHVDUUROORGHDFFLRQHVVDQLWDULDV interés a las estrategias de atención primaria y de áreas
VRFLDOHVFRQFUHWDVDWUDYpVGHODFRODERUDFLyQGHJUXSRV programáticas.
ORFDOHVHQDSR\RGHORVHTXLSRVVDQLWDULRVHVWDPHWR-
GRORJtDJHQHUDODSURPRFLyQKXPDQDHQODVYLOODVHQWHQ-
diéndose por promoción la ascensión del hombre en todas
sus dimensiones: biológica, psicológica, social, cultural y
transcendente.
(QWUH WDQWR \ FRPR VH KD H[SUHVDGR HQ HO iPELWR
nacional y académico las estrategias de regionalización
seguían siendo promocionadas, aun cuando habría que es-
SHUDUDODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDSDUDTXHVHLQLFLD-
UDQDSOLFDFLRQHVGHPD\RULPSDFWR(QVHFRPLHQ-
El mismo documento incorpora algunas característi- ]DQGRVH[SHULHQFLDVLPSRUWDQWHVDODGHOD3URYLQFLDGH
FDVTXHSRVWHULRUPHQWHFUHDUiQGL¿FXOWDGHVDODHVWUDWHJLD 6DOWD\EODGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHVHQHOiPELWR
de Áreas Programáticas. En el capítulo de mejoras arqui- UXUDO\XUEDQRUHVSHFWLYDPHQWH(QODSULPHUDWDQVyORXQ
WHFWyQLFDVH[SUHVD©2EMHWLYRV(VSHFt¿FRVDGDSWDFLyQGH DxRDQWHVHUDLQH[LVWHQWHXQHVTXHPDHOHPHQWDOGH
los Centros de Salud en cantidad y capacidad asistencial UHJLRQDOL]DFLyQ\GH¿QLFLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHO
DODVQHFHVLGDGHVGHODVYLOODVGHHPHUJHQFLD$FFLRQHVD VHFWRUVDOXG\PHQRVORKDEtDSDUDORVVHUYLFLRVDVLVWHQ-
92 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ciales; la centralización de los recursos era total y la par- ORVVHUYLFLRVTXHFRQWLHQHFDGDiUHDRSHUDWLYDVHJ~Q

WLFLSDFLyQORFDOGHODFRPXQLGDGLQH[LVWHQWH(QVH QLYHO
VDQFLRQDHQODOHJLVODWXUDSURYLQFLDOOD/H\1žSUR- - los sectores de trabajo
PXOJDGDSRUHO3RGHU(MHFXWLYRHOGtDGHVHSWLHPEUHGH  OD FDUWRJUDItD EiVLFD GH FDGD iUHD RSHUDWLYD UHJLR-
6HGH¿QHQFRQSUHFLVLyQ±ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODV QDOL]DGDKDVWDODPi[LPDSURIXQGLGDGQHFHVDULDHO
unidades regionales de programación y administración VHFWRU
GHODVDOXGiUHDRSHUDWLYD±ODIRUPDGHJRELHUQRGHODV (OiUHDRSHUDWLYDHVODXQLGDGGHSURJUDPDFLyQ\DG-
iUHDVRSHUDWLYDV±ODVPLVLRQHVIXQFLRQHV\UHVSRQVDEL- ministración del sistema público de salud.
lidades del área y de su conducción política y técnica. Al
ÈUHD2SHUDWLYDXQLGDGGHSURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ
\HMHFXFLyQGHWRGDVODVDFFLRQHVGHVDOXGOD/H\OD
GH¿QHFRPRXQiUHDWHUULWRULDO\XQDMXULVGLFFLyQDGPL-
QLVWUDWLYD\SURJUDPiWLFD/DFRQGXFFLyQODUHDOL]DXQ'L-
UHFWRUGHOiUHDRSHUDWLYDTXHHVVLQH[FHSFLyQHO'LUHFWRU
del establecimiento de salud base del área y un Consejo
6DQLWDULRTXHDVHJXUDODLQWHUYHQFLyQGHWRGRVORVVHFWRUHV
GHODFRPXQLGDGDWUDYpVGHUHSUHVHQWDQWHVGHPRFUiWLFD-
mente elegidos por los pobladores desde los distintos sec-
tores. La función de Director de Hospital es reemplazada
por la función de Director del área operativa.
3RU OD 5HVROXFLyQ 0LQLVWHULDO 1ž  6DOWD ©HVWD-
EOHFH ORV OtPLWHV WHQWDWLYRV GH FDGD XQD GH ODV FXDUHQWD
\ WUHV iUHDV HQ TXH VH UHJLRQDOL]D OD SURYLQFLDª 'H¿QH
ORVVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGTXHVHUiQbase de área y
GRQGHUHVLGLUiHOJRELHUQRGHOVHUYLFLRGHVDOXG'H¿QH
(OVHFWRUGHWUDEDMR67HVODXQLGDGGHHMHFXFLyQGH
WRGDVODVDFFLRQHVEiVLFDVGHOSURJUDPDGHH[WHQVLyQGH
la cobertura.
6HGHEHWHQHUHQFXHQWDTXHHQHOVLVWHPDGHHYDOXD-
FLyQ\PRQLWRUHRODLQIRUPDFLyQVHUHDOL]D\HYDO~DSDUD
cada uno de los sectores de trabajo.
$FRPLHQ]RVGHODUHJLRQDOL]DFLyQLQFOXtD
‡ ÈUHDVRSHUDWLYDV
‡ 6HUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGGHGLIHUHQWHFRPSOHML-
dad, que funcionaban como cabecera del área opera-
WLYD
‡ 64 Centros de Salud
‡ 3XHVWRVVDQLWDULRV
‡ 3XHVWRV¿MRVGHDWHQFLyQ
‡ 6HFWRUHVGHWUDEDMR
7DQWR R PiV LQWHUpV íSRU WUDWDUVH GH XQD PHJDOy-
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ$QH[R,,,GHOD5HVROXFLyQ SROLV FDVR HVSHFLDO VREUH HO TXH QR H[LVWH D~Q DPSOLD
LGHQWL¿FiQGRVHODVLJXLHQWHFRPSRVLFLyQGHOSULPHUQLYHO ELEOLRJUDItDíSRVHHODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XH-
6HUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG QRV$LUHV/XHJRGHYDULRVLQWHQWRVIUXVWUDGRVGHDFWLYL-
&HQWURGH6DOXG6HUYLFLRDPEXODWRULRFRQDWHQFLyQ GDGHVH[WUDPXUDOHVHQORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGD
médica diaria y permanente, realizada por profesionales GHOHQWUHORVTXHGHEHGHVWDFDUVHHO©3URJUDPDGH
médicos, odontólogos y otros que residen en la localidad. $WHQFLyQDO5HFLpQ1DFLGRªOOHYDGRDODSUiFWLFDSRU
Atención de enfermería permanente. XQ -HIH GH ÈUHD 0pGLFR  VXSHUYLVRUDV VRFLyORJRV
3XHVWR 6DQLWDULR 6HUYLFLR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG
ambulatorio, con o sin atención médica periódica, asis-
tido por profesionales que se desplazan desde el Hospital
Base. Posee enfermería permanente.
6HUYLFLRVQRLQVWLWXFLRQDOHV
3XHVWR¿MRGHDWHQFLyQ6HUYLFLRGHDWHQFLyQGHODVD-
OXGTXHVHUHDOL]DHQHVFXHODVVHGHVGHFHQWURVYHFLQDOHV
YLYLHQGDVGHSREODGRUHVIiEULFDVRHVWDEOHFLPLHQWRVDJUt-
colas, mineros o industriales, parroquias, etc., en forma
SVLFyORJRV \R DVLVWHQWHV VRFLDOHV DGHPiV GH SHUVR-
QDO DGPLQLVWUDWLYR \ HQWUH  \ $VLVWHQWHV 6RFLDOHV
GRPLFLOLDULDV ORV KRVSLWDOHV YROYLHURQ D UHDOL]DU SUiF-
ticas intramurales, si se quiere, hasta con un refuerzo
GH VX GHVFUHLPLHQWR WUDGLFLRQDO VREUH ODV DFWLYLGDGHV
comentadas. Es característica en este sentido la habitual
respuesta al, por ejemplo, descenso de la cobertura de
LQPXQL]DFLyQFRQODSURORQJDFLyQYHVSHUWLQDGHORVYD-
cunatorios hospitalarios, como si la inaccesibilidad de
SURJUDPDGD\SHULyGLFDSRUSURIHVLRQDOHVGHOVHUYLFLRGH
VDOXGGHOiUHDRSHUDWLYD
6HFWRUGHWUDEDMR&RQMXQWRGHYLYLHQGDV\WHUULWRULR
JHRJUi¿FR FRQVWLWXLGR SRU FLQFXHQWD D GRVFLHQWRV FLQ-
cuenta familias, según su grado de dispersión rurales y
urbanas, bajo la responsabilidad de un agente sanitario,
promotor y ejecutor de las acciones básicas de salud, en la
PRGDOLGDGYLVLWDGRPLFLOLDULDSURJUDPDGD\VLVWHPiWLFD
8QVHFWRUGHWUDEDMRSXHGHWHQHUíRQRíVHUYLFLRVLQVWLWX-
cionales o no institucionales de salud.
(VWHLQVWUXPHQWROHJDOHQVX$QH[R,,HVWDEOHFH paban asimismo de la salud en las grandes ciudades y
ORVOtPLWHVWHUULWRULDOHVGHFDGDiUHDRSHUDWLYD
ODSREODFLyQJHRJUi¿FDFXOWXUDOVRFLDOHWFHVWXYLHUD
necesariamente relacionada con el aumento de la oferta
GHVHUYLFLRVLQWUDKRVSLWDODULRV
5HFLpQHQHO'HFUHWRTXHFDPELDEDODHVWUXFWXUD
de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de la
Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incorporaba
asimismo una Dirección General Adjunta de Áreas Pro-
gramáticas, lo que suponía la adopción de esta estrategia
en forma rigurosa y amplia en el ámbito de la Ciudad.
Por esa época, las autoridades de la Secretaría se ocu-
sustentaban la base teórica de este comienzo de regionali-

zación: «el abordaje del problema de la salud en las gran-
des ciudades puede efectuarse desde distintos ángulos
VHJ~QHOSXQWRGHYLVWDGHOREVHUYDGRU2WUDFLUFXQVWDQ-
cia que condiciona su enfoque es el grado de integración
conceptual con que se pretende efectuar el abordaje antes
FLWDGR(VXQSURFHVRTXHUHVSRQGHDODHYROXFLyQGHOD
enfermedad en el hombre y su distribución en la pobla-
FLyQXUEDQDª(OSHU¿OGHODVHQIHUPHGDGHVKDFDPELDGR
en la población a lo largo del tiempo y el espacio.
(QORVSDtVHVGHVDUUROODGRVORVGDxRVPiVIUHFXHQWHV
SXHGHQGHVFULELUVHDWUDYpVGHHWDSDVVXFHVLYDVTXHGHV-
de principios de siglo a la fecha, se presentan secuencial-
mente: y que en el tercer mundo es dable encontrarlas en
forma simultánea. Ellas son:
Primera Etapa: la de las enfermedades infecciosas
ligadas a la pobreza, malnutrición, falta de higiene y ha-
4. La regionalización sanitaria... 93
/DVHWDSDVVHxDODGDVKDQOOHYDGRDSURSXHVWDVGHVR-
OXFLyQDWUDYpVGHWUHVHQIRTXHVTXHWLHQHQDSOLFDFLyQHQ
WRGRHOHVSDFLRGHQXHVWURVSDtVHV«ODSUREOHPiWLFDGH
ORVPDUJLQDGRVODSUREOHPiWLFDGHODDGPLQLVWUDFLyQGH
ODVDOXG\ODSUREOHPiWLFDGHODSREODFLyQ\VXELHQHV-
tar. En el primer caso se propone el enfoque de riesgo, la
atención primaria de la salud y el estudio de la tecnología
apropiada; en el segundo, el diagnóstico epidemiológico,
OD SODQL¿FDFLyQ \ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQGHVFHQ-
tralización, mientras que en el tercero un enfoque integral
e intersectorial.
Asimismo los Directores de Hospital comenzaron a
considerar la necesidad de su apertura a la Comunidad; en
DJRVWRGHVHH[SUHVDED
©/DLQVWLWXFLyQKRVSLWDODULDKDVLGRODTXHH[SHULPHQ-
tó en más amplia medida las consecuencias de este cam-
FLQDPLHQWR/DSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOHVDQHDPLHQWR
YDFXQDFLyQ DOIDEHWL]DFLyQ \ YLYLHQGD GLJQD WLHQHQ LP-
SDFWRUHVROXWLYRDHVWRVGDxRV(OGHVFHQVRGHODPRUWDOL-
GDGLQIDQWLOFXDQGRSRVHHFLIUDVVXSHULRUHVDÅSXHGH
atribuirse a estos cambios sociales y asistenciales.
Segunda Etapa: se caracteriza por el predominio de
ODSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUQHRSOiVLFD\ORVDFFLGHQWHV
como principales causas de defunción dentro de la pobla-
FLyQHQJHQHUDO(QORVQLxRVPD\RUHVSHVDQORVSDGHFL-
mientos crónicos y los problemas de conducta; y en el
período neonatal, la predominancia de las afecciones de
origen perinatal y genético. La presencia de patología de-
JHQHUDWLYD\WUDVWRUQRVHPRFLRQDOHVDVRFLDGRVDOSURFHVR
UHSURGXFWLYRDSDUHFHQFXDQGR\DVHKDEtDQVXSHUDGRODV
gestosis, las hemorragias y los traumatismos obstétricos.
Es una etapa en que se jerarquiza la atención secundaria
\WHUFLDULDDWUDYpVGHHVSHFLDOLGDGHV\VXEHVSHFLDOLGDGHV
PpGLFDV TXH UHTXLHUHQ GH XQD WHFQRORJtD FDGD YH] PiV
ELRHQHOPHGLR(OKRVSLWDOKDWUDVSDVDGRVXVOLPLWDGDV
IURQWHUDVGHDQWDxRGHMDQGRGHYLYLUDLVODGRHQVXUHFLQWR
\KDGH¿QLGRVXSURSLDGRFWULQDLQFRUSRUDQGRQRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQFLHQWt¿FD\SUR\HFWDQGRVXIXQFLyQDVLVWHQ-
FLDOHQUHODFLyQFRQHOKRPEUHFRPRLQGLYLGXR\HQWHVR-
cial a un tiempo, adoptando el ejercicio de sus funciones
a las necesidades de la época. En su esencia, el concepto
de salud ha determinado un cambio de actitud del hombre
ante la salud como problema. El sentido del derecho a la
VDOXGDIHFWDDOGHUHFKRGHSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGD-
des, al derecho de una correcta infraestructura sanitaria, al
derecho a la defensa del medio ambiente, al derecho a la
protección del trabajo, a la asistencia, a la rehabilitación,
al derecho a la promoción y mejora de la salud misma...
El hospital, dijimos, se proyecta actualmente y dentro de
VX¿QDOLGDGHVSHFt¿FDHQPXWXDLQWHUFRQH[LyQ\GHSHQ-
dencia con el medio comunitario».
Otros trabajos proponían:
FRPSOHMD\VR¿VWLFDGDSDUDHOGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQ-
to. El eje de la atención médica pasa por el hospital y el
centro especializado.
Tercera Etapa: encuentra múltiples causas de des-
equilibrio personal con el medio, en la contaminación del
WUDQVIRUPDUDORVKRVSLWDOHVHQLQVWLWXFLRQHVRULHQWD-
GDVKDFLDODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGH
ODHQIHUPHGDGHQVXiUHDGHLQÀXHQFLDJHRJUi¿FD\
social, constituyendo áreas programáticas en donde se
pueda realizar medicina integrada.
suelo, el aire, y las aguas; como consecuencia, los alimen- HOKRVSLWDOGHEHVXSHUDUVXWUDGLFLRQDOREMHWRPHUD-
WRVTXHVHLQJLHUHQFRQVXVDGLWLYRV\FRQVHUYDQWHV\HO PHQWH DVLVWHQFLDO SRU HO PiV DPSOLR GH SUHYHQLU OD
arrastre de plaguicidas, ponen en peligro la salud humana. HQIHUPHGDG\SURPRYHUODVDOXG
3RURWURODGRODVPRGL¿FDFLRQHVVRFLDOHVGHODVIDPLOLDV HVWRVFDPELRVGHEHQLUSUHFHGLGRV\DFRPSDxDGRVGH
ODVFRPXQLGDGHV\ODVUHODFLRQHVODERUDOHVLQÀX\HQVR- una profunda transformación de las actitudes y aptitu-
EUH HO FRPSRUWDPLHQWR /DV PDQLIHVWDFLRQHV GH YLROHQ- des de sus integrantes y de las relaciones entre ellos.
cia, drogadicción y alcoholismo se hacen presentes. En  ORV REMHWLYRV GH¿QLGRV VHUtDQ D GHVDUUROODU DFWLYL-
las comunidades pobres, que son la mayoría de la pobla- GDGHV H[WUDPXUDOHV GH SURWHFFLyQ \ SURPRFLyQ GH
ción, persisten las enfermedades de la primera etapa. En OD VDOXG E GHVDUUROODU OD DVLVWHQFLD GRPLFLOLDULD F
ODVSHUVRQDVDFRPRGDGDVGHODV]RQDVXUEDQDVVHREVHUYD GHVDUUROODU SURJUDPDV GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ
HOSHU¿OVHxDODGRSDUDODVHJXQGD\HQORVJUDQGHVFRQ- YLQFXODGRVFRQODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQGHODV
JORPHUDGRVKXPDQRVVHSDGHFHQORVGDxRVGHODWHUFHUD GLYHUVDV iUHDV G GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV GH HGXFD-
GHELGRDOGHWHULRURDPELHQWDO\VRFLDOTXHDFRPSDxDDO FLyQVDQLWDULDHGXFDFLyQGHODGHPDQGDHUHVWLWXLU
FUHFLPLHQWRXUEDQRPDVLYR la medicina al campo antropológico, permitiendo que
94 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

HOHVWXGLDQWH\HOSURIHVLRQDOSDUWLFLSHQDFWLYDPHQWH GLQWHJUDUUHGHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQRWURVHVWD-
HQODFRPXQLGDGIDSUR[LPDUVHDOFRQRFLPLHQWRGH EOHFLPLHQWRV DVLVWHQFLDOHV S~EOLFRV R SULYDGRV GHEL-
ODGHPDQGDHIHFWLYDGHODSREODFLyQGHFDGDiUHDKRV- GDPHQWHKDELOLWDGRVSRUDXWRULGDGFRPSHWHQWHSUHYLD
SLWDODULDJUHRUGHQDUODGHPDQGDGHORVVHUYLFLRVGH autorización de la autoridad jurisdiccional.
DWHQFLyQPpGLFD\KGRWDUDOKRVSLWDOGHORVUHFXUVRV $UWž(ODFFLRQDUGHGLFKRVHVWDEOHFLPLHQWRVGHEHUi
necesarios –materiales y humanos– para cumplir con
estos postulados.
$SHVDUGHGDUVHSRUSULPHUDYH]ODVFRQGLFLRQHVSDUD
comenzar con la estrategia en Buenos Aires, su ejecución
GXUDUiYDULRVDxRV
UHXQLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRVGGHVDUUROODUDGH-
PiVGHODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVGHGRFHQFLDHLQ-
YHVWLJDFLyQTXHOHDVLJQHODDXWRULGDGFRUUHVSRQGLHQWH
acciones de promoción y protección de la salud y de
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQODViUHDVSURJUDPiWL-
/D5HVROXFLyQ1ž%0GHOGHIHEUHURGH
de la Secretaría de Salud Pública y Medio Ambiente de
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estable-
ció un sistema de selección de profesionales que habrían
GHVHUGHVLJQDGRVLQWHULQDPHQWHFRPR-HIHVGH'LYLVLyQ
R8QLGDG©ÈUHD3URJUDPiWLFDªHQORV+RVSLWDOHV*HQH-
rales de Agudos. Esta Resolución fue cuestionada por la
$VRFLDFLyQ GH 0pGLFRV 0XQLFLSDOHV HO  GH PDU]R GH
FDV\HQODUHGGHVHUYLFLRVTXHSXHGDLQWHJUDUª
Ciudad de Buenos Aires: planificación,
programación y ejecución
3RGHPRVGLYLGLUHVWHDFiSLWHHQFXDWURHWDSDVODTXHYD
GHDODGHKDVWDODGHKDVWD
\ODGHODOSUHVHQWHFDVLWUHVGHFHQLRVHQWRWDO
HVH DxR HQ FRQVLGHUDFLyQ D  VHU LQFRQVXOWD  LQVWL-
WXFLRQDOL]DUGHVLJQDFLRQHVLQWHULQDVGHRULJHQFHQWUDO
QRHVWDEOHFHUQRUPDVFODUDVGHHYDOXDFLyQ\SHUPLWLUTXH
profesionales no médicos pudieran acceder a esas funcio-
nes de conducción.
(QVHUHDOL]y¿QDOPHQWHHOFRQFXUVRDELHUWRSDUD
SURYHHUORVFDUJRVGHSURIHVLRQDOHVGHFRQGXFFLyQSDUD
las primeras ocho áreas programáticas de similar núme-
URGH+RVSLWDOHV*HQHUDOHVGH$JXGRV\UHFLpQHQ
GLYHUVRV'HFUHWRVSRQtDQHQIXQFLRQHVDORV-HIHVGH'L-
YLVLyQVHOHFFLRQDGRV$SDUWLUGHHVWHPRPHQWRVHSXHGH
Primera etapa (1984-1988)
(QHOSULPHUSUREOHPDTXHHQFRQWUyHOHVWDEOHFLPLHQWR
de las áreas programáticas fue sin duda cómo realizar la di-
YLVLyQJHRJUi¿FDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6LHQGREDV-
WDQWHFRPSOLFDGRHVWXGLDUODVUHVSHFWLYDViUHDVGHLQÀXHQFLD
de cada Hospital General de Agudos y emprender los tra-
bajos de diagnóstico epidemiológico-social necesarios para
GHWHUPLQDUFLHQWt¿FDPHQWHFDGDiUHDVHGHFLGLyXWLOL]DUOD
]RQL¿FDFLyQXWLOL]DGDSRUHOVLVWHPDGHHPHUJHQFLDV\FDWiV-
decir que comienza la aplicación concreta de la estrategia,
OXHJRGHORVSRVWXODGRVWHyULFRV\ODVEUHYHV\VLHPSUH
UHGXFLGDVH[SHULHQFLDVGHFDPSR\DDQDOL]DGDV
(QORVSUy[LPRVDFiSLWHVVHDQDOL]DUiQORVSUREOH-
PDV GH SODQL¿FDFLyQ SURJUDPDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYD-
OXDFLyQDTXHGLHURQRULJHQFRQYLUWLpQGRVHVLQOXJDUD
GXGDVHQXQDGHODVH[SHULHQFLDVGHVDOXGS~EOLFDPiV
WURIHV&,3(&OXHJR6$0((VWDGLYLVLyQHQGRFHiUHDV
–una por cada hospital general, completada por la transfor-
PDFLyQGHO+RVSLWDO7RUQ~±WXYRYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
(QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWD
<DHVWDEDLPSOHPHQWDGD\VHHYLWDEDXQDQXHYDGLYLVLyQ
- Los hospitales conocían perfectamente los límites uti-
interesantes y fructíferas de la región de las Américas,
WDQWRSRUVXH[WHQVLyQFRPRSRUODVHQRUPHVHQVHxDQ-
zas que para la estrategia de SILOS en grandes ciudades
permitió recoger.
Debe aceptarse que, a partir de ella y de sus resul-
tados, es prácticamente impensable un retroceso hacia
la etapa de instituciones de salud no comprometidas con
una población y un medio ambiente de responsabilidad.
OL]DGRViUHDGHUHVSRQVDELOLGDG
- La población, en general y por utilizar el sistema de ur-
JHQFLDVWDPELpQWHQtDFRQFLHQFLDGHHVWD]RQL¿FDFLyQ
- Se ahorraba un tiempo precioso, pues otro sistema lle-
YDUtDFRPRPtQLPRWUHVDxRVDUULHVJDQGRLQ~WLOPHQWH
la continuidad de la implementación de la estrategia.
(Q~OWLPRWpUPLQRVHSRGtDOXHJRPRGL¿FDUDWUDYpV
de los estudios producidos por las mismas áreas pro-
(QHVHVHQWLGRHO'HFUHWRGHDEULOGHUH¿- gramáticas.
ULpQGRVHDORV+RVSLWDOHV3~EOLFRVGH$XWRJHVWLyQ+3$
REOLJDGH¿QLWLYDPHQWHDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVDWUDEDMDU <HQWUHODVGHVYHQWDMDV
H[WUDPXUDOPHQWH/DFLWDGDQRUPDH[SUHVD 6HLQWURGXFtDXQD]RQL¿FDFLyQTXHKDEtDVLGRUHDOL]DGD
©$UW ž  (O +RVSLWDO 3~EOLFR GH$XWRJHVWLyQ DFWXDUi según los isócronos del sistema de urgencia, es decir,
como organismo descentralizado de acuerdo con las sin tomar en cuenta las características de la población
QRUPDVYLJHQWHVHQFDGDMXULVGLFFLyQ\FRQODVIDFXO- cubierta.
tades legales que le asigna la autoridad competente en /DGLYLVLyQUHVXOWDQWHQRHUDFRPSDWLEOHFRQODV]RQDV
HOPDUFRGHGLFKDVQRUPDVFRQFDSDFLGDGSDUD« FHQVDOHV\FRPRVLHVWRIXHUDSRFRH[LVWtDQGLVWULWRV
 4. La regionalización sanitaria... 95

electorales, escolares y policiales, por supuesto, nin- sión Área Programática era un servicio, con lo que se im-
guno coincidente. ponía la necesidad de asignarle recurso físico y humano,
- Era difícil epidemiológicamente saber los numera- o bien era una coordinadoraGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
GRUHVSREODFLRQDOHVOXHJRVHUHDOL]DURQHVWXGLRVGH GHORVVHUYLFLRV\DH[LVWHQWHVSHGLDWUtDWRFRJLQHFRORJtD
DSUR[LPDFLyQFHQVDO FOtQLFDPpGLFDHWF(QHOSULPHUFDVRVHFRUUtDHOULHVJR
- Los indicadores de morbimortalidad seguían otros pa- de crear un segundo hospital, tal cual había sucedido con
WURQHVJHRJUi¿FRV ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVVHGHFtDTXHHQJUDQSDUWHGHO
([LVWtDQSREODFLRQHVGHULHVJR9LOODVGHHPHUJHQFLD día no estaba el hospital de guardia, sino que la guardia
&DVDVWRPDGDVRLQWUXVDGDVTXHHUDQGHOiUHDGHLQ-
ÀXHQFLDGHXQKRVSLWDOSHURTXHGDEDQHQODSURJUD-
mática de otra.
- La falta de precisión epidemiológico-social agregó
más confusión sobre la estrategia a los profesionales
del hospital.
7HQLHQGRODHVWUDWHJLDH[LVWHQFLDUHDODSDUWLUGH
FRQHOQRPEUDPLHQWRHIHFWLYRGHORVRFKRSULPHURVMHIHV
estaba de hospital\FUHDUXQQXHYRservicio-centrismo,
DKRUD GHO iUHD SURJUDPiWLFD (Q HO VHJXQGR WRGDYtD HO
ULHVJR HUD PD\RU SRUTXH FRQ ODV GL¿FXOWDGHV WUDGLFLRQD-
OHVGHORVVHUYLFLRVSDUDUHDOL]DUDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
y de atención primaria se corría el riesgo de arriesgar todo
OR DYDQ]DGR /D VROXFLyQ QR OD GLR XQ HVWXGLR FLHQWt¿FR
GHOSUREOHPDVLQR±FRPRHQHOFDVRGHOD]RQL¿FDFLyQ±OD
propia coyuntura.
(VWDQGR ORV SULPHURV SRFRV FHQWURV GH VDOXG  HQ
VHSXHGHGHFLUTXHODVDFWLYLGDGHVGHSURJUDPDFLyQORFDO \HQDFDUJRGHOD'LYLVLyQ&HQWURVGH6D-
FRPHQ]DURQHQHVDIHFKDDXQTXHQRODVGHSODQL¿FDFLyQ OXGGHOQLYHOFHQWUDO\GHORV'LUHFWRUHVGH+RVSLWDOGHODV
FX\DSUREOHPiWLFDVHKDH[SXHVWR(QWUH\HQ- UHVSHFWLYDViUHDVVHJ~QTXpSUREOHPDVHWUDWDUD\HO3UR-
tonces, puede destacarse: JUDPDGH6DOXG(VFRODULPSOHPHQWDGRDSUHVXUDGDPHQWH
«- la incorporación de modalidades descentralizadas y FXDQGRVHPXQLFLSDOL]yHOiUHDHGXFDWLYDHQOD&LXGDGGH
no tradicionales de atención de la salud para acercarla
al lugar de residencia o de trabajo del usuario, espe-
cialmente en las áreas de población más desprotegida.
 OD FUHDFLyQ GH iUHDV JHRJUi¿FDV GHO KRVSLWDO SDUD OD
H[WHQVLyQGHVXUHVSRQVDELOLGDGVRFLDO
- la proyección de los hospitales a la comunidad me-
GLDQWHFRQWDFWRVÀXLGRVFRQODVHQWLGDGHVFRPXQLWD-
ULDVH[LVWHQWHVHQVXiUHDGHUHVSRQVDELOLGDGHVFXH-
las, sociedades de fomento, clubes de barrio, consejos
YHFLQDOHV
- la realización de importantes esfuerzos en el sentido de
UHRULHQWDU\IDYRUHFHUXQDRIHUWDGHVHUYLFLRVEiVLFRV
y sencillos de salud en forma precoz y oportuna desti-
nados prioritariamente a aquellos grupos de población
de mayor riesgo social y económico, jerarquizando
ODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHSURWHFFLyQGHODVDOXG
 OD DGRSFLyQ FRPR HVWUDWHJLD FODYH D OD DWHQFLyQ SUL-
PDULD \ OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD D WUDYpV GH OD
asignación de áreas programáticas de responsabilidad
DORVKRVSLWDOHVJHQHUDOHVDVtFRPRVXYLQFXODFLyQWpF-
QLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQORVFHQWURVGHVDOXG\DFFLyQ
FRPXQLWDULDSDUDIDYRUHFHUODGHULYDFLyQVLVWHPiWLFD
de todas aquellas personas que requirieron atención
médica especializada de diagnóstico y tratamiento de
mayor complejidad y tecnología».
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\SULPHURVGHHQ
VXFHVLYDVUHXQLRQHVGHORVSULPHURVRFKRUHVSRQVDEOHVGH
%XHQRV$LUHVDFDUJRGHORV'HSDUWDPHQWRVGH3HGLDWUtD
\&RQVXOWRULRV([WHUQRVHOMHIHGHiUHDSURJUDPiWLFDFR-
menzó a ocuparse de esos temas, por lo que necesaria-
mente se hizo cargo en forma transitoria de profesionales
GHHMHFXFLyQELHQTXHQRHQIRUPDFODUD\GH¿QLWLYD
Pronto la falta de personal, especialmente no médico,
VHKL]RHYLGHQWH\VHFRPHQ]yDDVLJQDUDOiUHDSURJUD-
mática instructores de residentes, residentes y becarios
GHSURJUDPDVHVSHFLDOHVHQODPHGLGDGHODH[WHQVLyQGH
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHV+DFLD¿QHVGH\DOD'LYL-
sión Área Programática contaba con el manejo de recur-
VRVItVLFRV\KXPDQRVSURSLRVSHURH[LVWtDJUDQFRQIX-
sión sobre su real alcance en cuanto al manejo futuro o
sobre sus responsabilidades en la coordinación de otros
HIHFWRUHVGHRWURVVHUYLFLRV
Segunda etapa (1989-1991)
(QHOUiSLGRDXPHQWRGHODVDFWLYLGDGHVHVSHFLDO-
PHQWHODVH[WUDPXUDOHVOOHYyDODQHFHVLGDGGHGHWHUPL-
QDUGLYHUVRVSXQWRVFUtWLFRVTXHQRVHKDEtDQWHQLGRHQ
cuenta en los primeros tiempos de implementación. Di-
YHUVDViUHDVHVWXYLHURQVRPHWLGDVDYHUGDGHUDVcrisis de
crecimiento, constituyéndose una estrategia de solución
FRQ HO REMHWLYR GH FRQIRUPDU XQ 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV
de Salud Comunitaria. La Dirección General Adjunta
de Áreas Programáticas realizó, con la colaboración de
WRGRVORV-HIHVGH'LYLVLyQXQGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQ
cada área programática, con el Director General Adjunto, PRGHORREVHUYDGR\OXHJRGHVDUUROOyXQ3ODQGH2SWL-
se comenzó a tratar la problemática de implementación de PL]DFLyQGHODVGRFHiUHDV5HVROXFLyQ6&91ž
DFWLYLGDGHV$TXtVXUJLyHOVHJXQGRSUREOHPDVLODGLYL- \GHORV&HQWURVGH6DOXG5HVROXFLyQ6&91ž
96 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En este período se logró sentar bases conceptuales
sólidas, funciones claras y normas precisas, respaldadas
por los correspondientes instrumentos legales. Se deben
GHVWDFDUORVDYDQFHVSURGXFLGRVHQODVVLJXLHQWHViUHDV RWRUJiQGRVHOHHO1LYHOGH&RPSOHMLGDG,,\FRQVLJQDQ-
Anexo I
Decreto N° 281/11
%XHQRV$LUHVGHPD\RGH
VISTO:
/RV 'HFUHWRV 1ƒ  1ƒ  1ƒ  1ƒ
1ƒ\HO([SHGLHQWH1ƒ\
1ƒ%ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1ƒ
CONSIDERANDO:
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1ƒ  VH DSUREDURQ ODV
Áreas Programáticas de los Hospitales Generales de
$JXGRV \ ORV UHVSHFWLYRV &HQWURV GH 6DOXG \ $FFLyQ
HO QLYHO MHUiUTXLFR GHO &HQWUR GH 6DOXG \$FFLyQ &R-
PXQLWDULD 1ƒ  GHSHQGLHQWH GHO +RVSLWDO *HQHUDO GH
$JXGRV ³'U ,JQDFLR 3LURYDQR´ GH 6HFFLyQ D 8QLGDG
GR VX QXHYR HPSOD]DPLHQWR VLWR HQ OD FDOOH$ULDV 1ƒ
GHO%DUULRGH6DDYHGUD
Que la actual administración del Gobierno de la Ciu-
GDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVKDYHQLGRGHVDUUROODQGR
GLIHUHQWHVSROtWLFDVS~EOLFDVSDUDPHMRUDUODH¿FLHQFLD\OD
H¿FDFLDGHVXJHVWLyQ
Que los cambios en la organización propiciados por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDFRDG\XYDUDPHMRUDUHOGHVDUUROOR
GHVHUYLFLRVGHVDOXGDFFHVLEOHVTXHSURGX]FDQUHVXOWDGRV
satisfactorios en la comunidad, siempre manteniendo un
QLYHODVLVWHQFLDOGHFDOLGDG
Que los titulares de la Regiones Sanitarias efectuaron
XQD HYDOXDFLyQ FRPR FRQVHFXHQFLD GHO FRQWURO GH JHV-
WLyQ HQ ODV 'LYLVLRQHV ÈUHDV 3URJUDPiWLFDV HQ ORV DxRV
XWLOL]DQGRFRPRSDUiPHWURVSDUDHVWDODGLV-
WULEXFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRHQODV
Áreas Programáticas y los Centros de Salud y Acción Co-
&RPXQLWDULD &(6$& HVWDEOHFLHQGR VX GHSHQGHQFLD
de aquellas;
4XHHQYLUWXGGHODQRUPDFLWDGDWDPELpQVHDSUR-
EDURQ ORV FULWHULRV GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH
complejidad para los CESAC, así como sus localiza-
FLRQHV GHSHQGHQFLD RUJiQLFD QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG
y denominaciones de los Centros de Salud y Acción
Comunitaria;
Que por último, en el Decreto mencionado se apro-
EDURQORVSHU¿OHVGHORVSXHVWRVGHORVFDUJRVGHFRQ-
ducción Jefe de Centro de Salud y Acción Comunitaria
munitaria y la infraestructura de los mismos;
4XHHQYLUWXGGHODPHQWDGDHYDOXDFLyQVHUHFRPHQGy
ODFUHDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPX-
QLWDULDODDPSOLDFLyQGHODFREHUWXUD\VHUYLFLRVSODVPD-
do en las crecientes consultas efectuadas por la población
\ODGLYHUVLGDGGHSUHVWDFLRQHV\HOGHVDUUROORGHGLYHUVRV
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVHQDTXHOORV
Que por otra parte debe tenerse en cuenta la íntima
UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHODHGXFDFLyQ\ODVDOXGFRQVLGH-
radas actualmente como basamentos indisolubles de la
FDOLGDGGHYLGDGHQXHVWUDVRFLHGDGTXHKDFHQHFHVDULDOD
&(6$& -HIH GH &RRUGLQDFLyQ 0pGLFD &(6$& \ creación de una Sección de Salud Escolar, sustentada en
-HIHGH5HODFLRQHV&RPXQLWDULDV&(6$& un programa de atención de la salud de educadores y edu-
Que asimismo y a efectos de una óptima redistribu-
ción de recursos físicos, humanos y tecnológicos y debi-
GRDODQHFHVLGDGGHFRQWDUFRQVHUYLFLRVDOWDPHQWHHVSH-
FLDOL]DGRVVHFUHySRUPHGLRGHO'HFUHWR1ƒ
ORV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDQ~PHURV
\\SRUHO'HFUHWR1ƒ
HO&HQWURGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD1ƒ la equidad, mejore la calidad en la atención, garantice el
4XH FRQIRUPH OR H[SXHVWR \ FRQ HO ¿Q GH DFWXDOL-
]DU \ RUJDQL]DU HQ XQ VROR DFWR DGPLQLVWUDWLYR OD LQ-
formación básica referente a los Centros de Atención
3ULPDULDDWUDYpVGHO'HFUHWR1ƒVHPRGL¿FDURQ
ORV 'HFUHWRV 1ƒ  \  UHHPSOD]iQGRVH
HO$QH[R,9$\,9%GHO'HFUHWR1ƒ\HO
$QH[R , GHO 'HFUHWR 1ƒ  HVWDEOHFLpQGRVH XQD
renumeración de la totalidad de los Centros de Salud
\$FFLyQ&RPXQLWDULDVXQLYHOGHFRPSOHMLGDGXELFD-
ción, hospital y región sanitaria de los que dependen;
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1ƒ  VH UHVROYLy
PRGL¿FDUSDUFLDOPHQWHHO'HFUHWR1ƒHOHYDQGR
candos que propenda el alcance de un satisfactorio estado
SVLFRItVLFRGHWRGRVORVDOXPQRVGHOVLVWHPDHGXFDWLYR
Que, en tal sentido, es necesario realizar cambios en
las Áreas Programáticas, adecuándolas a los actuales pro-
cesos de descentralización y jerarquizar un sistema ba-
VDGR HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG TXH SURPXHYD
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODH¿FDFLDHQODJHVWLyQ
de los recursos;
4XHDWHQWRORH[SXHVWRSUHFHGHQWHPHQWH\FRQHORE-
jeto de fortalecer la promoción, protección y control de la
salud, así como también el desarrollo de lo concerniente a
ODVDOXGHVFRODUFRUUHVSRQGHHOHYDUHOQLYHOGHOD'LYLVLyQ
ÈUHDV3URJUDPiWLFDVD'HSDUWDPHQWRVPRGL¿FiQGRVHOD
denominación de los mismos a Áreas Programáticas de
Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos
GHO0LQLVWHULRGH6DOXGFUHiQGRVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV
y Centros de Salud y la Sección de Salud Escolar, que
dependerán de aquellos;
 4. La regionalización sanitaria... 97

4XHDVLPLVPRFRUUHVSRQGHPRGL¿FDUODGHSHQGHQFLD 6HFFLyQ&RQWUROGH6DOXGODVTXHFRPR$QH[R,,DWRGRV
RUJiQLFRIXQFLRQDOGHOD'LYLVLyQGH3URPRFLyQ\3URWHF- sus efectos forma parte integrante del presente.
ción de la Salud, de la Sección Control de Salud y de los $UWtFXORƒ(VWDEOpFHVHTXHORVWLWXODUHVGHODV-HID-
&HQWURV GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD &(6$& TXH WXUDVGH'LYLVLyQÈUHD3URJUDPiWLFDFX\RQLYHOVHPRGL-
dependerán de los Departamentos Áreas Programáticas ¿FDSRUHODUWtFXORƒGHOSUHVHQWHVHUiQDXWRPiWLFDPHQWH
de Salud; reubicados en los Departamentos, Área Programática de
4XHFRQIRUPHORHVWDEOHFLGRSUHFHGHQWHPHQWH\D¿Q 6DOXGFRQIRUPHORGLVSRQHHOSXQWRGHOD&DUUHUD
de efectuar la cobertura de los cargos inherentes a las jefa- 0XQLFLSDO GH 3URIHVLRQDOHV GH OD 6DOXG 2UGHQDQ]D 1ƒ
turas de los citados Departamentos Áreas Programáticas \VXVPRGL¿FDWRULDV
GH6DOXGUHVXOWDGHDSOLFDFLyQDOFDVRHOSXQWRGHOD $UWtFXORƒ$SUXpEDQVHORVFULWHULRVGHFDWHJRUL]D-
2UGHQDQ]D1ƒ\VXUHJODPHQWDFLyQ FLyQSRUQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGSDUDORV&HQWURVGH6DOXG
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHUHXELFDUDORVSUR-
IHVLRQDOHVDFDUJRGHODVLQVWDQFLDVFX\DPRGL¿FDFLyQGH
QLYHOVHSURSLFLDDXWRPiWLFDPHQWHHQHOQXHYRQLYHOFRQ
todos los derechos y obligaciones;
Que asimismo resulta necesario aprobar los criterios
GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG SDUD ORV
\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&GHFRQIRUPLGDGFRQOR
GHWDOODGRHQHO$QH[R,,,HOTXHDWRGRVVXVHIHFWRVIRUPD
parte integrante del presente.
$UWtFXORƒ'HMiVHHVWDEOHFLGRTXHODVORFDOL]DFLRQHV
GHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG\GHQRPL-
naciones de los Centros de Salud y Acción Comunitaria
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\HV-
WDEOHFHUODVORFDOL]DFLRQHVGHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHV
de complejidad y denominaciones de los mentados Cen-
tros;
4XHHQYLUWXGGHORVFDPELRVLQVWDGRVSRUHOSUHVHQWH
UHVXOWDFRQYHQLHQWHGHURJDUHO'HFUHWR1ƒ
Por ello, y en uso de las facultades conferidas por los
DUWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG$XWy-
noma de Buenos Aires,
(/-()('(*2%,(512'(/$&,8'$'$87Ï-
120$'(%8(126$,5(6'(&5(7$ a la Subsecretaría de Gestión de Recursos Humanos y a
$UWtFXORƒ(OpYDVHHOQLYHOGHODV'LYLVLRQHVÈUHDV
Programáticas a Departamentos y modifícase la denomi-
nación de los mismos a Área Programática de Salud en
cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Mi-
nisterio de Salud.
$UWtFXORƒ&UpDQVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV\&HQ-
tros de Salud y la Sección Salud Escolar, que depende-
rán del Departamento Área Programática de Salud de los
distintos Hospitales Generales de Agudos del Ministerio
GH6DOXGFRQIRUPHODHVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,
el que a todos los efectos forma parte integrante del pre-
sente.
$UWtFXOR ƒ 0RGLItFDVH OD GHSHQGHQFLD RUJiQLFR
IXQFLRQDO GH OD 'LYLVLyQ 3URPRFLyQ \ 3URWHFFLyQ GH OD
Salud, de la Sección Control de Salud y de los Centros
de Salud y Acción Comunitaria, los que dependerán del
Departamento Área Programática de Salud, conforme la
HVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,HOTXHDWRGRVORVHIHF-
tos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR ƒ $SUXpEDQVH ODV IXQFLRQHV GH ORV 'H-
SDUWDPHQWRVÈUHD3URJUDPiWLFDGH6DOXGGHOD'LYLVLyQ
Programas y Centros de Salud, de la Sección Salud Es-
colar, de los Centros de Salud y Acción Comunitaria, de
OD'LYLVLyQ3URPRFLyQ\3URWHFFLyQGHOD6DOXG\GHOD
&(6$&ORVRQDFRUGHORHVWDEOHFLGRHQHO$QH[R,9HO
que a todos sus efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXORƒ'HUyJDVHHO'HFUHWR1ƒ
$UWtFXORƒ(O0LQLVWHULRGH+DFLHQGDDUELWUDUiODV
PHGLGDVSUHVXSXHVWDULDVSHUWLQHQWHVD¿QGHGDUFXPSOL-
miento a lo dispuesto en el presente decreto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWHGHFUHWRHVUHIUHQGDGRSRUHO
0LQLVWURGH6DOXGHO0LQLVWURGH+DFLHQGD\SRUHOVHxRU
Jefe de Gabinete de Ministros.
Artículo 11.- Dése al Registro, publíquese en el Bo-
OHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtTXHVH
la Dirección General de Gestión Pública y Presupuesto
y para su conocimiento y demás efectos, remítase al Mi-
QLVWHULRGH6DOXG&XPSOLGRDUFKtYHVH0$&5,/HPXV
- Grindetti - Rodríguez Larreta
Anexo II
Decreto N° 642/09
3XEOLFDGRHQHO%2&%$1ƒGHO
%XHQRV$LUHVGHMXOLRGH
VISTO:
/DV /H\HV 1ƒ  \ 1ƒ  HO 'HFUHWR 1ƒ 
*&%$HO([SHGLHQWH1ƒ\
CONSIDERANDO:
4XHHO'HFUHWR1ƒ*&%$GLVSXVRODGHVFRQFHQ-
tración de la atención médica dentro del área programá-
tica de cada establecimiento asistencial, pudiendo efec-
tuarse dichas prestaciones en consultorios médicos de ca-
UiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQODKDELOLWDFLyQSHUWLQHQWH
Que asimismo el citado Decreto dispuso la incorpo-
UDFLyQFRPR³0pGLFRGH&DEHFHUD´GHORVSURIHVLRQDOHV
98 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

médicos que, perteneciendo a la Carrera de Profesiona-
OHV GH OD 6DOXG HIHFW~HQ FRPR DFWLYLGDG FRPSOHPHQ-
WDULDWDUHDVGHDVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUORV
KRVSLWDOHVHQHOiUHDSURJUDPiWLFDGHORVPLVPRV¿MiQ-
dose por otra parte la forma de elección de los referidos
profesionales;
4XH PHGLDQWH /H\ 1ƒ  VH FUHy OD &REHUWXUD
picio establecer la integración de un cuerpo colegiado
en el ámbito de la Subsecretaría de Atención Integrada
de Salud;
4XHHOFLWDGRFXHUSRGHEHUiHQXQSOD]RGHQRYHQWD
días de integrado, informar al Ministerio de Salud sobre
ODYLJHQFLD\YLUWXDOLGDGGHODVQRUPDVTXHVHDSOLFDQHQ
HO6LVWHPD³3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD´\TXHVHDQDSOLFD-
3RUWHxD GH 6DOXG &R36 FRQ HO REMHWR GH JDUDQWL]DU
el derecho del acceso a la cobertura integral, personali-
zada y gratuita y la atención de la salud, jerarquizando
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGH
OD /H\ 1ƒ  \ HQ ORV WpUPLQRV GH OR GLVSXHVWR SRU
HO 'HFUHWR 1ƒ *&%$- VXV FRPSOHPHQWDULRV \
PRGL¿FDWRULRV
Que de conformidad con lo establecido en el artículo
GHODFLWDGDOH\HOEHQH¿FLRDOFDQ]DDWRGRVORVKD-
bitantes que no posean cobertura de salud de ninguna
índole y acrediten su residencia en la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires;
4XH HO DUWtFXOR  GH OD UHIHULGD QRUPD GHWHUPLQy
TXHODDXWRULGDGGHDSOLFDFLyQGHODPLVPDHVHOQLYHO
jerárquico superior del Gobierno de la Ciudad Autóno-
ma de Buenos Aires en materia de Salud;
4XHFRUUHVSRQGHUHJODPHQWDUOD/H\1ƒ
Que en este sentido, es menester establecer que la
EOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGDVtFRPR
GLVHxDU\SURSRQHUPHFDQLVPRVGHGLIXVLyQGHOUHIHULGR
6LVWHPDD¿QGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHUHOPLVPRDVXV
SRWHQFLDOHVEHQH¿FLDULRV
4XHHO3RGHU(MHFXWLYRDWUDYpVGHOD$XWRULGDGGH
Aplicación, debe arbitrar las medidas que permitan el
FRQRFLPLHQWR GH OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG SRU ODV
SHUVRQDVUHIHULGDVHQHODUWtFXORƒGHOD/H\TXHVHUHJOD-
menta, debiendo en consecuencia proceder a la difusión
pública de la misma;
Que corresponde disponer que el Ministerio de Sa-
lud es la instancia responsable de dictar las normas ope-
UDWLYDVQHFHVDULDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQGHORGLVSXHV-
WRHQHOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQ
QR SUHYLVWD HQ HO PLVPR GHELHQGR HQ WRGRV ORV FDVRV
facilitar la incorporación del peticionante a la cobertura;
Que las medidas que se propugna implementar por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDJDUDQWL]DUORVEHQH¿FLRVGHOVLVWH-
&REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG &R36 HV DEDUFDWLYD GHO
VLVWHPD GHQRPLQDGR ³3ODQ 0pGLFR GH &DEHFHUD´ FRQ
sus planes incorporados;
Que por otra parte corresponde reglamentar la for-
ma en que debe acreditarse la residencia en la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
Que corresponde asimismo establecer que el Minis-
terio de Salud es la autoridad de aplicación de la Ley
1ƒ
4XHDORV¿QHVGHXQDDGHFXDGDJHVWLyQGHORVUH-
FXUVRV¿QDQFLHURVGHVWLQDGRVSDUDHOSUHFLWDGR6LVWHPD
UHVXOWDLPSUHVFLQGLEOHHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWRGHODSR-
EODFLyQFRQ\VLQFREHUWXUDFRQHO¿QGHEULQGDUDTXLH-
nes carecen de cobertura médica de la seguridad social
RSULYDGDXQ6LVWHPDGH$WHQFLyQ3ULPDULDTXHSHUPLWD
PDTXHHOOHJLVODGRUKDFUHDGRSRUOD/H\1ƒFRQHO
objeto de que todo residente de la Ciudad Autónoma de
%XHQRV$LUHVFXHQWHFRQODFREHUWXUDGHOSULPHUQLYHOGH
atención, derecho contemplado en la Ley Básica de Salud;
Que la Procuración General de la Ciudad de Buenos
$LUHVKDWRPDGRODLQWHUYHQFLyQTXHOHFRPSHWHGHFRQ-
IRUPLGDGFRQORGLVSXHVWRSRU/H\1ƒ
Por ello, y en uso de las atribuciones conferidas por
ORV$UWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG
Autónoma de Buenos Aires,
El jefe de gobierno de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires decreta:
$UWtFXORƒ'pMDVHHVWDEOHFLGRTXHOD&REHUWXUD3RU-
SUHYHQLUFRQWLQJHQFLDVGHVDOXG
4XH HV QHFHVDULR GRWDU D ORV EHQH¿FLDULRV GHO 6LV-
WHPDGHXQGRFXPHQWRGHLGHQWL¿FDFLyQVDQLWDULDTXH
impida la sustitución de persona, como así también la
DGXOWHUDFLyQ GHO PLVPR FRQ HO ¿Q GH HYLWDU GDxRV HQ
GHWULPHQWRGHRWURVEHQH¿FLDULRV que carezcan de todo tipo de cobertura médica.
4XH UHVXOWD FRQYHQLHQWH GLVSRQHU TXH OD DXWRULGDG
sanitaria puede propiciar el cambio de profesional a pe-
GLGRGHOEHQH¿FLDULR
Que a efectos de que la autoridad de aplicación de la
/H\1ƒORJUHHIHFWXDUXQDSODQL¿FDFLyQGHORVUH-
FXUVRVWHQGLHQWHDXQDJHVWLyQRSHUDWLYDPHQWHH¿FLHQWH
WHxDGH6DOXG&R36DEDUFDHOVLVWHPDGHDWHQFLyQPpGLFD
GHVFRQFHQWUDGDFUHDGDSRU'HFUHWR1ƒ*&%1
$UWtFXOR ƒ 6HUiQ EHQH¿FLDULRV GH OD &REHUWXUD
3RUWHxD GH 6DOXG ODV SHUVRQDV FRQ UHVLGHQFLD KDELWXDO
y permanente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
$UWtFXORƒ/DUHVLGHQFLDHQOD&LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires se podrá acreditar en forma fehaciente
\WDOFRPRVHYLHQHHIHFWXDQGRHQHO6LVWHPDGHQRPL-
QDGR³3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD´GHELHQGRHVWDUUDGL-
FDGR HO GRPLFLOLR GHO EHQH¿FLDULR HQ WRGRV ORV FDVRV
en el Área Programática del Hospital correspondiente
GHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG&R36UHVXOWDSUR- al mismo.
 4. La regionalización sanitaria... 99

$UWtFXORƒ(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVODDXWRULGDG $UWtFXOR ƒ 'pVH DO 5HJLVWUR SXEOtTXHVH HQ HO

GHDSOLFDFLyQGHOD/H\1ƒ %ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQt-
$UWtFXORƒ(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLVSRQGUiGHXQ quese al Ministerio de Hacienda, y para su conocimien-
SOD]RGHQRYHQWDGtDVSDUDHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWR WR \ HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR UHPtWDVH DO 0LQLVWHULR GH
de la población que se encuentra registrada en el sistema 6DOXG &XPSOLGR DUFKtYHVH 0$&5, ‡ /HPXV  *ULQ-
SUHYLVWRHQHO'HFUHWR1ƒ*&%1HQORVWpUPLQRV detti - Rodríguez Larreta
GHODUWtFXORƒGHOD/H\1ƒ
$UWtFXORƒ(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHEHUiLGHQWL¿-
FDUDFDGDEHQH¿FLDULRLQVFULSWRPHGLDQWHFUHGHQFLDOOD Anexo III
cual deberá ser insustituible, inalterable e intransferible.
$UWtFXORƒ$OPRPHQWRGHODLQVFULSFLyQHOEHQH- Resolución N° 1304/MSGC/11
¿FLDULRUHFLELUiHOOLVWDGRGHSURIHVLRQDOHVDFUHGLWDGRV %XHQRV$LUHVGHDJRVWRGH
con sus domicilios, días y horarios de atención.
$UWtFXOR ƒ (O EHQH¿FLDULR SRGUi XQD  YH] SRU
DxR VROLFLWDU HO FDPELR GHO PpGLFR HOHJLGR GHQWUR GHO
listado de los de su misma Área Programática, conforme
a los requisitos que determine la autoridad de aplicación.
$UWtFXORƒ(OGHUHFKRDFDPELRGHSURIHVLRQDOHV
LQGLYLGXDO\HOPpGLFRRWRUJDGRDOEHQH¿FLDULRSULQFLSDO
no impide el ejercicio del mismo derecho a los otros
PLHPEURVGHOJUXSRFRQYLYLHQWH
$UWtFXOR ƒ (O 0LQLVWHULR GH 6DOXG GHEHUi LQWH-
grar una Comisión Permanente de Administración y
&RQWUROGHO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGOD
cual dependerá de la Subsecretaría de Atención Integra-
da de Salud y estará compuesta por agentes del sistema,
VLQTXHHOORLPSRUWHPRGL¿FDFLyQDOJXQDHQODVFRQGL-
FLRQHVEDMRODVFXDOHVSUHVWHQVHUYLFLRVHQHOiPELWRGHO
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
VISTO:
/D /H\ %iVLFD GH 6DOXG 1ž  OD 5HVROXFLyQ 1ž 
06*&\HO([SHGLHQWH1ž%R-
OHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV3iJLQD1ƒ
\
CONSIDERANDO:
4XHOD/H\%iVLFDGH6DOXG1žHQVXDUWtFXORHVWD-
bleció el Subsector estatal de salud, que se organiza terri-
torialmente en unidades de organización sanitaria deno-
minadas regiones sanitarias, integradas cada una de ellas
por unidades locales o áreas de salud;
Que asimismo la citada norma dispuso en sus artícu-
ORV\ODUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDHVWDEOHFLHQGR
el número de regiones sanitarias, su delimitación, objeti-
YRVFRQGXFFLyQ\FRQVHMRVUHJLRQDOHV
$UWtFXOR ƒ 'HQWUR GH ORV QRYHQWD  GtDV GH Que considerando que la descentralización en regio-
LQWHJUDGD OD &RPLVLyQ D TXH VH UH¿HUH HO DUWtFXOR  nes sanitarias permitiría una mejor programación, organi-
deberá: ]DFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVDFFLRQHVVDQLWDULDVPHGLDQWH
D(OHYDUXQLQIRUPHVREUHODYLJHQFLD\DSOLFDELOLGDG OD 5HVROXFLyQ 1ž *&$%$06*& VH FUHDURQ ODV
de las normas que se aplican en el Sistema “Plan Regiones Sanitarias I, II, III y IV;
0pGLFRGH&DEHFHUD´\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWH- Que asimismo en tal Resolución se determinó que, a
PDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG efectos de articular las mismas, se debe tener en consi-
E'LVHxDU\SURSRQHUDOD$XWRULGDGGH$SOLFDFLyQORV
mecanismos de difusión del Sistema de Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGD¿QGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHU
HO6LVWHPDDVXVSRWHQFLDOHVEHQH¿FLDULRV
$UWtFXORƒ(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLFWDUiODVQRU-
mas necesarias para la implementación de lo dispuesto en
GHUDFLyQ OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSREODFLRQDO EDVDGD
HQ IDFWRUHV GHPRJUi¿FRV VRFLRHFRQyPLFRV FXOWXUDOHV
HSLGHPLROyJLFRVODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPX-
nicación;
4XHSDUDHOORVHWXYRHQFXHQWDTXHOD/H\1ž
establece para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
HOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQQRSUH-
YLVWDHQHOPLVPRGHELHQGRHQWRGRVORVFDVRVIDFLOLWDUOD
incorporación del peticionante a la cobertura.
$UWtFXOR ƒ (O 0LQLVWHULR GH +DFLHQGD D WUDYpV
GH OD 'LUHFFLyQ *HQHUDO 2¿FLQD GH *HVWLyQ 3~EOLFD \
Presupuesto, arbitrará las medidas que correspondan
para la asignación de los créditos necesarios para el
cumplimiento de lo dispuesto.
$UWtFXORƒ(OSUHVHQWH'HFUHWRHVUHIUHQGDGRSRU
ORVVHxRUHV0LQLVWURVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\SRUHO
VHxRU-HIHGH*DELQHWHGH0LQLVWURV
XQD GLYLVLyQ SROtWLFD \ DGPLQLVWUDWLYD HQ TXLQFH 
Comunas;
Que tales unidades geopolíticas comparten elemen-
WRVFRPXQHVFRPRVHUVLPLODUHVFRQWH[WRVFRQGLFLRQHV
VRFLDOHV HVWUXFWXUDFLyQ DGPLQLVWUDWLYD GLVWULEXFLyQ GH
recursos y problemáticas de salud, que, desde el punto
GH YLVWD VDQLWDULR LPSRQHQ VX FRQVLGHUDFLyQ SDUD HV-
tructurar la descentralización del subsector estatal de
VDOXGGHODIRUPDHQODTXHVHKDEUiGHUHVROYHU
4XHHQYLUWXGGHORH[SXHVWRODV5HJLRQHV6DQLWD-
rias, fueron delimitadas territorialmente, así la Región
100 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Región sanitaria Área programática de Salud Hospital General de Agudos Cabecera Comuna
1 Área de Salud del Hospital General de Agudos “José María Perna” 4
Área de Salud del Hospital General de Agudos “José María Ramos
1 3
Mejía”
1 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Cosme Argerich” 1
2 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Teodoro Álvarez” 7
2 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero” 8
Área de Salud del Hospital General de Agudos “Donación Francisco
2 9
Santojanni”
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Abel Zubizarreta” 11
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Enrique Tornú” 15
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Carlos Durand” 5y6
3 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Vélez Sarsfield” 10
4 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Ignacio Pirovano” 12 y 13
4 Área de Salud del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández” 14 y 2

Tabla 4.1: Articulación de las Áreas Programáticas con las Comunas (RES 1304/11)

6DQLWDULD,FRPSUHQGHJHRJUi¿FDPHQWHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,FRPSUHQGHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,,FRPSUHQGHUiODVFRPXQDV
\\OD5HJLyQ6DQLWDULD,9FRPSUHQGHODV
&RPXQDV\ de las Áreas Programáticas de Salud de los Hospitales
Que continuando con el proceso de descentraliza-
ción, resultando prioritario fortalecer un sistema basa-
GRHQODDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXGTXHSURPXHYDOD
equidad, mejore la calidad en la atención, garantice el
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODH¿FDFLDHQODJHV-
tión de los recursos, tal lo normado por la Ley Básica
GH 6DOXG \ FRQ GLFKR SURSyVLWR VH HOHYy PHGLDQWH HO
'HFUHWR 1ž *&$%$ HO 1LYHO GH ODV ÈUHDV GH
Salud, denominándolas Departamentos Áreas Progra-
máticas de Salud en cada uno de los Hospitales Gene-
rales de Agudos del Ministerio de Salud, creándose la
'LYLVLyQ 3URJUDPDV \ &HQWURV GH 6DOXG \ OD 6HFFLyQ
Salud Escolar, dependiendo de aquellas;
4XH HO DUWtFXOR  GH OD OH\ UHIHULGD HVWDEOHFH TXH
dichas Áreas Programáticas de Salud responden a una
GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSREODFLRQDO \ WHQGHUiQ D DUWL-
FXODUVHFRQODVFRPXQDVVLHQGRODVHGHDGPLQLVWUDWLYD
de las competencias locales en materia de salud;
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHHVWDEOHFHUGHQWUR
de cada Región Sanitaria la articulación entre las Áreas
Programáticas de Salud de los Hospitales Generales de
Agudos y cada una de las Comunas creadas por la nor-
PDWLYDFLWDGDDWHQGLHQGRDODGLVWULEXFLyQGHODVPLV-
mas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
Por ello, en uso de las atribuciones conferidas por el
DUWtFXORGHOD/H\1ž
(/0,1,6752'(6$/8'5(68(/9(
1ƒ    %ROHWtQ 2¿FLDO GH OD &LXGDG GH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1ƒ
Artículo 1.- Establécese la articulación de cada una
Generales de Agudos del Ministerio de Salud con las
Comunas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en
ORVWpUPLQRVGH\GHOD/H\%iVLFDGH6DOXGGHOD
Ciudad Autónoma de Buenos Aires y conforme la distri-
EXFLyQGHODV&RPXQDVTXHVHHVWDEOHFHQHQHO$QH[R,
$UWtFXOR  5HJtVWUHVH 3XEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ
2¿FLDO GH OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV FRPXQtTXHVH
para su conocimiento a las Subsecretarias de Atención
Integrada de Salud, de Administración del Sistema de
6DOXG\GH3ODQL¿FDFLyQ6DQLWDULD&XPSOLGRDUFKtYH-
se. Lemus
7DPELpQVHDYDQ]yHQODSURWRFROL]DFLyQ~QLFDGHODV
DFWLYLGDGHVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGDWUDYpVGH
OD5HVROXFLyQ6&9DVDEHU
1- Historia Clínica epidemiológica-psicosocial
SURWRFRORGHUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD
SURWRFRORGHFRQWDFWRVLQWHUQDFLRQDOHV
4- protocolo de registro de bibliografía
SURWRFRORGHUHJLVWURGHLQYHQWDULR
6- protocolo de recurso humano
7- protocolo de centros de salud y acción comunitaria
SURWRFRORGHHIHFWRUHVFRPXQLWDULRV
9- protocolo de screening de salud escolar
SURWRFRORGHSURGXFFLyQGHVDOXGHVFRODU
11- seguimiento integral para el programa de salud escolar
 4. La regionalización sanitaria... 101

 LQWHUYHQFLRQHV HVSHFt¿FDV HQ HO SURJUDPD GH VDOXG VDOXG/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRVVHH[SRQHQHQ

escolar HO&DStWXORUHVSHFWLYR
SURWRFROR~QLFRGHOD5HGGH$GLFFLRQHV
5HFXUVR+XPDQR6HFRQVROLGyODHVWDELOL]DFLyQGHO
Asimismo se creó un Sistema de Vigilancia Epide- SHUVRQDOGHODViUHDVHQJHQHUDOHQFRQWUDWRVUHQRYD-
miológica que permitió obtener datos y análisis locales,
FRQYDULDEOHVHLQGLFDGRUHVTXHQRDSRUWDEDHOVLVWHPD
central, dirigido fundamentalmente a registros hospi-
WDODULRVREYLRVWDUGtRVHLQ~WLOHV(VWDSURWRFROL]DFLyQ
SHUPLWLyWHQHUSDUDORVSULPHURVUHVXOWDGRVVREUH
EOHVSRUXQDxRDWUDYpVGHOD2UGHQDQ]D
SURPXOJDGDSRUHO'HFUHWR
 ©25'(1$1=$$UWtFXORž7RGRVDTXHOORVSURIH-
VLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxHQFRPRLQVWUXFWRUHVGHSUR-
gramas especiales y/o becarios, con una antigüedad
iUHDVGHLQÀXHQFLDDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDVGHOHTXLSR QRLQIHULRUDVHLVPHVHVDODIHFKDGHSURPXOJD-
LQWHUGLVFLSOLQDULRFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\GLVSHU- ción de la presente en áreas programáticas y Centros
VLyQ GH OD RIHUWD \ GHPDQGD GH VHUYLFLRV (VWRV GDWRV GH6DOXGSDVDUiQDUHYLVWDUHQOD&DUUHUD0XQLFLSDO
SHUPLWLHURQ RSWLPL]DU OD FUHDFLyQ GH QXHYRV FHQWURV de Profesionales de la Salud, aprobada por Ordenanza
mejor ubicados en las áreas de riesgo y las necesidades 1ž%01žFRQHOJUDGRGH3URIHVLRQDO
de recurso humano. $VLVWHQWHGHKRUDVHQFDUiFWHUGHLQWHULQRSUHYLD
2WUDVDFWLYLGDGHVHQHVWHFDPSRIXHURQODLQFRUSRUD- selección interna en el ámbito donde cumplen dicha
FLyQGHORVQXHYRV&HQWURVDODHVWUXFWXUDHVWDEOHGHOD IXQFLyQ$UWžGHRUGHQ
6HFUHWDUtDGH6DOXGSRUHO'HFUHWR\HOHVWD-  '(&5(721ž%03URP~OJDVHOD2U-
EOHFLPLHQWRGHVXVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG GHQDQ]D1žVDQFLRQDGDSRUHO+RQRUDEOH&RQ-
/D5HVROXFLyQHVWDEOHFtDHQVX$QH[R,ORV FHMR'HOLEHUDQWHHQVXVHVLyQGHOGtDGHPD\RGH
QLYHOHVGHFRPSOHMLGDGGHORVHIHFWRUHVSHULIpULFRV 'pVHHWFª
«Centros de Salud y Acción Comunitaria:
&RPSOHMLGDG,3RVWDVDQLWDULDRHTXLYDOHQWH )RUPDFLyQ\&DSDFLWDFLyQ9LJLODQFLDHSLGHPLROyJL-
D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH ca. En este período se realizó un esfuerzo mayúsculo
destino HQ OD FDSDFLWDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH FRRUGLQDFLyQ \
E FRQ R VLQ HGL¿FLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH ejecución, especialmente en el área de epidemiología,
destino o montado sobre trailler sanitario u otra es- pero también en las de Atención Primaria, SILOS y
tructura $GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVEDMRXQ©3URJUDPDGH
FVLQFRQWLQXLGDG )RUPDFLyQ&DSDFLWDFLyQ\5HFLFODMHGH5HFXUVR+X-
GUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOODad hoc mano para Áreas Programáticas», con los siguientes
HVLQMHIDWXUDIRUPDOJUXSRGHWUDEDMR módulos:
&RPSOHMLGDG,,81$6$'6HQVRUVDQLWDULRHWF I - Áreas Programáticas, Silos y Distritos de Salud
D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH ,,$GPLQLVWUDFLyQGH6LVWHPDVGH6HUYLFLRVGH6DOXG
destino Comunitaria
E FRQ R VLQ HGL¿FLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH III - Sistema de Complejidad Ascendente y Efectores
destino Periféricos
FFRQFRQWLQXLGDG ,9(SLGHPLRORJtDEDMRXQVXESURJUDPDHVSHFLDO
GUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD% FRPRVHFRPHQWDUiRSRUWXQDPHQWH
HMHIDWXUDGHVHFFLyQ V - Epidemiología aplicada a Distritos de Salud
&RPSOHMLGDG,,,&HQWURGH6DOXG VI - Informática y Sistemas de Información en Áreas
DHGL¿FLRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR programáticas
EWHUUHQRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR 9,,3ODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQORFDO\FHQWUDO
FFRQWLQXLGDG UHGHVGHVHUYLFLRV
GFRQRVLQVHUYLFLRGHJXDUGLD 9,,,  (YDOXDFLyQ GH SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV HQ
HUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD$ áreas programa
I-HIDWXUDGH8QLGDGª
5HJLRQDOL]DFLyQ6HHPSUHQGLHURQGLYHUVRVWUDEDMRV
de análisis epidemiológico-social de las doce áreas
programáticas, lo que permitió conocer su compo-
VLFLyQGHPRJUi¿FDODViUHDVGHULHVJRODV]RQDVGH
LQÀXHQFLD\UHVSRQVDELOLGDG\HOSORWHRGH&HQWURVGH
IX - Las ciencias sociales y del ambiente en el proce-
so de salud-enfermedad y en la estrategia de áreas
programáticas
X - La estrategia de áreas programa en las políticas de
descentralización
;,)RUPDFLyQORFDOGHOUHFXUVRKXPDQRSDUDiUHDV
programáticas y efectores periféricos
102 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

 5HGHV \ 3URJUDPDV &RPR VH YHUi HQ HO FDStWXOR
correspondiente, se consensuaron programas centra-
les –cuando su alcance era para todas las áreas, pero
VLHPSUHFRQFRRUGLQDFLyQ\HMHFXFLyQORFDO±6DOXG
HVFRODU6DOXGGHOD0XMHU\OD)DPLOLD$GLFFLRQHV
ORVKRVSLWDOHVEDVHODVUHVSHFWLYDVGLYLVLRQHVRXQLGDGHV
de áreas programáticas continuaron con los compromisos
DVXPLGRV FRQ OD FRPXQLGDG$ ODV DFWLYLGDGHV \D WUDGL-
FLRQDOHVVHDJUHJyXQDYLUWXDOUHVSRQVDELOLGDGFRPSOHWD
HQODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDORFDOGHSDUWLFXODULQWHUpV
HWF $VLPLVPR HQ WRGDV ODV iUHDV VH GHVDUUROODURQ
SURJUDPDVGHLQYHVWLJDFLyQDFFLyQORFDOHVGLULJLGRV
a las reales necesidades de la comunidad y con su in-
WHUYHQFLyQHQWRGRVORVSDVRVGHOSURFHVR0XFKRVGH
estos programas comenzaron a trabajar en Red, lo que
LQWHJUDEDSRVLWLYDPHQWHDODFRPXQLGDGHOiUHDSUR-
JUDPiWLFD\VXVHIHFWRUHVORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
\ ORV QLYHOHV HVSHFLDOL]DGRV D SHVDU GH ORV HVFDVRV
UHFXUVRV\ODVP~OWLSOHVGL¿FXOWDGHVHQODUHIHUHQFLD
contrarreferencia.
3UHVXSXHVWR&RQRFLHQGRODVGL¿FXOWDGHVSUHVXSXHV-
tarias de los hospitales y su tradicional prioridad por
ODVLQYHUVLRQHVHQDOWDFRPSOHMLGDGVHWUDWyGHDVHJX-
UDUXQÀXMRGHIRQGRVHLQVXPRVDWUDYpVGHOD5HVROX-
FLyQ6&9TXHH[SUHVD HOQLYHOQDFLRQDO\HPSUHQGLHQGRLQYHVWLJDFLRQHVFRODER-
 ©žDXWRUL]DUDJLUDUDORVKRVSLWDOHVEDVHSDUDVXH[-
FOXVLYDDSOLFDFLyQDODDGTXLVLFLyQGHORVLQVXPRVEi-
sicos de efectores periféricos y áreas programáticas, el
GHORVQXHYRVIRQGRVLQJUHVDGRVPHQVXDOPHQWH
DODFXHQWDHVSHFLDOGHOD6HFUHWDUtDžFRQSHULR-
dicidad mensual cada Área Programática informará a
la Dirección General de Atención Médica del uso y
destino dado a cada partida girada».
 'HFXDOTXLHUPRGRHVWHUHIXHU]R¿QDQFLHURGHVH-
guridad no comprometía la teoría de que el Hos-
pital Base debe hacerse cargo del presupuesto de
sus centros y en la práctica no demostró mayor
H¿FDFLD
SRUORVSUREOHPDVGHSUHYHQFLyQGHOFyOHUDFDPSDxDGH
poliomielitis, meningitis, etc.
$VLPLVPRVHWUDWyGHVGHHOQLYHOFHQWUDOGHHYDOXDUOD
producción de efectores y programas en relación al perso-
QDOLQYROXFUDGR\DSR\DUODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQ-
FLD FUHDQGR FRPLWpV HVSHFLDOHV D HVH ¿Q DXQTXH DPEDV
DFWLYLGDGHV FDUHFLHURQ GH FRQWLQXLGDG \ VX¿FLHQWH QLYHO
técnico.
0iVLQWHUHVDQWHUHVXOWyODSURGXFFLyQFLHQWt¿FDGHORV
QLYHOHVORFDOHV&LHQWRVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQFR-
PHQ]DURQDSUHVHQWDUVHDUHXQLRQHVFLHQWt¿FDVMRUQDGDV
\FRQJUHVRVQDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHVH[SRQLHQGRODV
H[SHULHQFLDVGHOSULPHUGHFHQLRGHDFWLYLGDGHV(QPX-
FKDVÈUHDV3URJUDPiWLFDVODSURGXFFLyQFLHQWt¿FDLJXDOy
RVXSHUyDODVUHDOL]DGDVSRUORVVHUYLFLRVWUDVFHQGLHQGR
UDWLYDVFRQFHQWURVDVLVWHQFLDOHVRXQLYHUVLGDGHVH[WUDQ-
jeras.
'HEHDJUHJDUVHTXHGLYHUVDV&iWHGUDVGH6DOXG3~EOL-
FD(SLGHPLRORJtD\$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGHQYLD-
URQDVXVDOXPQRVGHSUHJUDGR\SRVJUDGRDSURYHFKDQGR
ODH[FHOHQWHUHODFLyQGRFHQWHDVLVWHQFLDOTXHSHUPLWLyOD
HVWUDWHJLD6LELHQD~QQRYHGRVDSDUDQXHVWURPHGLRHVWD
reorientación de la docencia en epidemiología y salud pú-
EOLFDVHKDGHFRQWDUHQWUHXQRGHORVPD\RUHVp[LWRVGH
la corta historia de los Distritos de Salud en la Ciudad de
Buenos Aires.
Digamos por último que el personal de conducción y
HMHFXFLyQLQFRUSRUDGRDHVWDH[SHULHQFLDVyORFRQFRQRFL-
PLHQWRVWHyULFRVEiVLFRVGDGRTXHQRH[LVWtDFDVLKLVWRULD
+DVWD HO ¿Q GHO DxR  ODV ÈUHDV 3URJUDPiWLFDV
FRQWDEDQFRQFHQWURVGH6DOXGGHGLIHUHQWHQLYHOHV-
tructura edilicia y recurso humano, habiendo crecido en
IRUPDLPSRUWDQWHVXVDFWLYLGDGHVHLPSDFWRORTXHOOHYyD
las autoridades a proponer la creación de un Departamen-
WRGH6DOXG&RPXQLWDULDTXHLQWHJUDUDODVGLYLVLRQHVGH
Área Programática, Promoción y Protección de la Salud
\6HUYLFLR6RFLDORXQD6XEGLUHFFLyQHTXLYDOHQWHRXQD
Dirección de Distrito de Salud suprahospitalaria, todos
SUR\HFWRVTXH¿QDOPHQWHWXYLHURQHVFDVRDSR\RSROtWLFR
\IXHUWHUHVLVWHQFLDWpFQLFDDQLYHOKRVSLWDODULR
(OWHUFHUSHUtRGRFRPSUHQGHDSDUWLUGHODxRFD-
racterizado por un cambio estructural en la Secretaría de
6DOXG3~EOLFDTXHFRQOOHYyODGHVDSDULFLyQGHOD'LUHF-
ción General Adjunta de Áreas Programáticas, aunque al-
JXQDVGHVXVIXQFLRQHVIXHURQDVXPLGDVSRURWURVQLYHOHV
Sin lugar a dudas el tiempo demostró la necesidad de este
SUHYLDKDGHVDUUROODGRFRQHOWUDQVFXUVRGHOWLHPSRXQD
PDHVWUtDSUiFWLFDHQODHVWUDWHJLDGH6,/26FRQYLUWLpQ-
GRVHHQHOSULPHUQ~FOHRGHH[SHUWRVHQHOSDtVSDUDHO
iUHDFUtWLFDGHPHJDOySROLV(VWRVKDQGH¿QLGROHQWDSHUR
seguramente, un marco y una doctrina que ha protegido
DODVDFWLYLGDGHVGHiUHDSURJUDPiWLFDGHFR\XQWXUDVSR-
OtWLFDV GHVIDYRUDEOHV HPEDWHV SVHXGRWpFQLFRV GH SRFD
racionalidad o incursiones demagógicas ingenuas, esta-
EOHFLHQGR±DWUDYpVGHJUDQGHVGL¿FXOWDGHV±XQQ~FOHRGH
DFWLYLGDGHVFRQSULRUL]DFLyQGHODVSREODFLRQHVGHULHVJR
GHLPSDFWRHYDOXDGR\UHVXOWDGRSUREDGR
Tercera etapa (1992-2007)
(VWDHWDSDHVWXYRFDUDFWHUL]DGDSRUHOLQFUHPHQWROHQWR
SHURFRQWLQXRGHODVDFWLYLGDGHVGHODViUHDVSURJUDPi-
ticas, así como el crecimiento del número de Centros de
DSR\RFHQWUDODXQDHVWUDWHJLDGHPDVLDGRMRYHQSHURHQ 6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\ODLQFRUSRUD-
 4. La regionalización sanitaria... 103

FLyQGHRWURVHIHFWRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ1RV - ([WHQVLyQGHOFRQRFLPLHQWRHSLGHPLROyJLFR\GHORV
UHIHULPRVDORV&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV&0%\D sistemas de información
ORV0pGLFRVGH&DEHFHUD0&DVtFRPRODLQFRUSRUD-
FLyQGHO¿QDQFLDPLHQWRSRUHO352)(\GHO&RRUGLQD-
GRUGHHVWD~OWLPD¿JXUD
(QORV~OWLPRVDxRVGHODGpFDGDGHOVHFUHD
OHQWDPHQWHXQD¿JXUDGHtrack Approach con las áreas
programáticas y los Hospitales Base, con una depen-
dencia cada día más directa de los CESAC con los ni-
YHOHVFHQWUDOHVGH$36\GHRWURVSURJUDPDVYHUWLFDOHV
que comenzó a resentir las relaciones entre el primer
QLYHO\HOVHJXQGRQLYHOGHDWHQFLyQ
En esta etapa es de destacar la aparición de la Ley
- 'HVDUUROORGHODJHVWLyQFOtQLFDHQHOSULPHUQLYHO
DVt FRPR OD LQFRUSRUDFLyQ D HVWUDWHJLDV GH HYDOXD-
ción de la calidad de atención
- Incorporación a las redes y programas centrales,
como lógicos nodos y efectores
- ,QFOXVLyQGHOSULPHUQLYHODODVUHIRUPDVGHJHVWLyQ
de insumos en los hospitales base, así como la ur-
JHQWHGLVWULEXFLyQGHQXHYRHTXLSDPLHQWR
- ([WHQVLyQDVHJXUDPLHQWR\SURPRFLyQGHODVDFWL-
YLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQFRQYHQLRVFRQ
XQLYHUVLGDGHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 5HVROXFLRQHV
Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, que incorporaba la autonomía en salud, y la po-
VLELOLGDGGHFRPSOHWDUGH¿QLWLYDPHQWHODUHJLRQDOL]D-
ción, al crear las regiones sanitarias, las áreas de salud
y las comunas, tres conceptos que –como detallamos
anteriormente– permiten alcanzar una real estrategia
de SILOS.
En este período, caracterizado por el anclaje de las
áreas programáticas en multitud de funciones y tareas,
programas centrales y locales, y el dominio de las acti-
YLGDGHVH[WUDPXUDOHVGHORV+RVSLWDOHV%DVHVHDVLVWH
'HFUHWRV/H\HVGH%LRpWLFDH,QYHVWLJDFLyQ
Estudio, desarrollo e implementación de
las Regiones Sanitarias
Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud
‡ $UW
‡ Regiones Sanitarias. Número y delimitación
‡ La Autoridad de Aplicación debe establecer
regiones sanitarias en un número no menor de
también al desarrollo del raciocinio epidemiológico WUHV  RULHQWiQGRVH D GHVDUUROODU OD FDSDFL-
VX¿FLHQWHSDUDKDFHUVHFDUJRGHODYLJLODQFLDJHQHUDO dad de resolución completa de la red estatal en
H LQWHQVL¿FDGD HQ FDVRV GH HQIHUPHGDGHV LQIHFWRFRQ- cada una de las mismas, coordinando y articu-
WDJLRVDV GHQJXH KHSDWLWLV HWF R WR[LDOLPHQWDULDV
entre otras.
Cuarta etapa (2008 hasta el presente)
$SDUWLUGHGLFLHPEUHGHVHLQFRUSRUDXQDSODQL¿-
cación estratégica de base epidemiológica para la Ciu-
dad Autónoma de Buenos Aires, caracterizada por un
decálogo de reformas esenciales:
- Estudio, desarrollo e implementación de las Regio-
nes Sanitarias
- Aseguramiento de la Atención Integrada de Salud
- Estudio de la migración de las antiguas Áreas
3URJUDPiWLFDV FRQ OtPLWHV HQ ORV LVyFURQRV GHO
lando los efectores de los tres subsectores, y
FRQWHPSODQGR OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FRSR-
EODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUi¿FRVVR-
cioeconómicos, culturales, epidemiológicos,
ODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud
‡ $UW
‡ 5HJLRQHV6DQLWDULDV2EMHWLYR
‡ /DV UHJLRQHV VDQLWDULDV WLHQHQ FRPR REMHWLYR
OD SURJUDPDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ
de las acciones sanitarias de sus efectores. Tie-
nen competencia concurrente y especializada
VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGH¿QLGDSDUD
6$0(DODVQXHYDVÈUHDV3URJUDPiWLFDVGH6DOXG
con base en las Comunas incluidas en las Regiones
Sanitarias
- ,QFRUSRUDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGGHPR-
derna infraestructura, supliendo algunos a aquellos
creados transitoriamente, con estabilización de sus
FRUUHVSRQGLHQWHVQ~PHURV\QLYHOHVGHUHVROXFLyQ
- Reordenamiento de los Recursos Humanos de las
iUHDV GH VDOXG \ GH ORV HIHFWRUHV GHO SULPHU QLYHO
eliminando los nombramientos por suplencias de
guardia o módulos asistenciales y nombrando las
Jefaturas correspondientes
las mismas, y en su articulación en redes lo-
FDOHVUHJLRQDOHVLQWHUUHJLRQDOHVFRQORVVHUYL-
cios de mayor complejidad.
Regiones sanitarias - Ley Básica de Salud
‡ $UW
‡ Regiones Sanitarias. Conducción y Consejos
Regionales
‡ Cada región sanitaria está conducida por un
funcionario dependiente de la autoridad de
aplicación, y establece un consejo regional in-
tegrado por representantes de los efectores, de
104 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

las áreas de salud, de los trabajadores profe-
sionales y no profesionales, y de la comunidad
Áreas de salud - Ley Básica de Salud
‡ $UW
‡ Regiones Sanitarias. Lineamientos
‡ Las áreas de salud se desarrollan en base a los
siguientes lineamientos:
Áreas de salud - Reglamentación de la Ley Básica
de Salud - Decreto
‡ Regiones Sanitarias. Coordinador del Área de
Salud
‡ /DFRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDGDiUHD
de salud estará a cargo de un Coordinador del
Área de Salud, quien deberá ser integrante de
la Carrera Profesional Hospitalaria. Será de-
DUHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUi¿FRSREOD- signado por la Secretaría de Salud. El Coor-
cional y tenderán a articularse con las futuras dinador de Área de Salud organizará las ac-
comunas; WLYLGDGHVFRQORV-HIHVGHÈUHD3URJUDPiWLFD
EVRQODVHGHDGPLQLVWUDWLYDGHODVFRPSHWHQFLDV correspondientes.
locales en materia de salud; ‡ (O&RRUGLQDGRUGHOÈUHDGH6DOXGFRQYRFDUi
FVRQFRQGXFLGDV\FRRUGLQDGDVSRUXQIXQFLRQDULR a las organizaciones intermedias de la socie-
de carrera; GDGSDUDODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHVGH
GFRQVWLWX\HQXQ&RQVHMR/RFDOGH6DOXGLQWHJUD- salud.
do por representantes de la autoridad de apli- ‡ La participación en estas tareas se realizará
cación, de los efectores y de la población del DWUDYpVGHORV&HQWURVGH6DOXG0pGLFRVGH
área Cabecera y los Consultorios Barriales de Mé-
H DQDOL]DQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRHSLGHPLROyJL-
cas locales, pudiendo proponer la cantidad y
SHU¿OGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
Áreas de salud - Reglamentación de la Ley Básica
GH6DOXG'HFUHWR
‡ El establecimiento de las Áreas de Salud se
dico de Cabecera del Gobierno de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. Sin perjuicio de
ello, el personal en cuestión mantendrá su
GHSHQGHQFLDDGPLQLVWUDWLYD/DVOLFHQFLDVRU-
GLQDULDVRH[WUDRUGLQDULDVDVtFRPRFXDOTXLHU
decisión que afecte a los agentes destinados
a cada Área deberán ser conformadas por el
Coordinador de Área de Salud.
UHDOL]DUiGHQWURGHORVQRYHQWDGtDVKiEL-
les posteriores a la sanción de la Ley de Des-
centralización y de su correspondiente regla-
mentación
‡ Cláusula transitoria; Implementación progre-
VLYD2EMHWLYRV
‡ Hasta tanto se sancione la reglamentación
mencionada en el párrafo anterior, la Secre-
taría de Salud del GCABA instrumentará la
creación de áreas de salud en la Ciudad, en
relación con los actuales CGP, en las que pro-
PRYHUi OD RUJDQL]DFLyQ GHO SULPHU QLYHO GH
atención.
‡ Dichas áreas de salud tendrán como objeti-
YRV tros de CGPCs, conforme a los límites de las
&2081$6<6$/8'
‡ Quince comunas cuyos límites respetan las
identidades barriales que, en muchos casos,
los CGP desconocían.
‡ Subsidiariedad de la actuación del Gobierno
Central en relación con las competencias de
las Comunas. Es decir, que todo lo que puede
ser resuelto en el ámbito comunal, no debe ser
abordado por el Gobierno Central.
‡ (QHODFWXDOSURFHVRGHWUDQVLFLyQVHGLVROYLy
DORV&*3VSDUDUHHPSOD]DUORVSRU&HQ-
DFRPHQ]DUODVH[SHULHQFLDVGHLQWHJUDFLyQGHOSUL- comunas.
PHUQLYHOGHDWHQFLyQ
EDVXPLUSOHQDPHQWHODVDFFLRQHVGHVDOXGGHHVH ‡ Las Comunas son unidades de gestión política
SULPHUQLYHO \ DGPLQLVWUDWLYD FRQ FRPSHWHQFLD WHUULWRULDO
FGHVDUUROODUODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ\SUH- Son instancias de gobierno local con compe-
YHQFLyQGHODVDOXG\ tencia en un barrio o en un conjunto de barrios.
GFRRUGLQDUVXDFWLYLGDGFRQORVHIHFWRUHVGHDWHQ-
ción primaria de las distintas dependencias del ‡ Son organismos de gobierno con un ámbito
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos territorial propio, con base poblacional y con
Aires. autoridades electas.
 4. La regionalización sanitaria... 105

‡ (OFDVRGHVDOXG\HGXFDFLyQSRUVHUVHUYLFLRV
esenciales para la población, la Constitución
de la Ciudad fue clara al ponerlos en cabeza
del Gobierno Central.
‡ 6LQHPEDUJRFRQODVFRPXQDVORVYHFLQRVSR-
GUiQSDUWLFLSDUGHODSODQL¿FDFLyQ\FRQWUROGHO
funcionamiento de la escuela o del centro de
salud del barrio.
HVFXFKDGR DXQTXH QXQFD YLPRV SXEOLFDGRV DOJXQRV
informes técnicamente incompletos o imprecisos que
QRSHUPLWHQDOFDQ]DUORVREMHWLYRVDQWHVPHQFLRQDGRV\
D~Q PiV SXHGHQ SURYRFDU FRQFOXVLRQHV HTXLYRFDGDV H
LQJHQXDV&RPSUHQGHPRVHQHVWHFDVRDFLHUWDVHYDOXD-
ciones que, por ejemplo, demuestran –y critican– que los
programas implementados por cada área programática
VRQGLIHUHQWHVHQQ~PHURREMHWLYR\DFWLYLGDGHVGHVXV
YHFLQDV DGHFXDFLyQ ORFDO TXH HV XQR GH ORV SURSyVLWRV
‡ 3HURGHEHUiQVXMHWDUVHDODSROtWLFDHGXFDWLYD
\VDQLWDULDJHQHUDOHQFX\DIRUPXODFLyQYDQD
participar las Juntas Comunales, en el seno del
Consejo de Coordinación Intercomunal.
PiVFDURVDODHVWUDWHJLDRTXHHOFRFLHQWHHQWUHQ~PH-
URGHSURIHVLRQDOHV\SDFLHQWHVDVLVWLGRVVHxDODODLQH¿-
ciencia de la tarea en relación con los indicadores de los
DPEXODWRULRV GHO +RVSLWDO %DVH VLQ WHQHU HQ FXHQWD ORV
diferentes métodos de abordaje, tiempo de consulta del
equipo y, en especial, no computar los tiempos de tareas
35238(67$6'(5(*,21$/,=$&,Ï1 FRPXQLWDULDV(QJHQHUDOHVWDVHYDOXDFLRQHVSDUFLDOHVR
Las publicadas son: metodológicamente erróneas se deben mucho menos a la
oposición a la estrategia que al desconocimiento técnico
¾ Propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de GHORVSURFHGLPLHQWRVGHVXHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFD
3UHVWDFLyQGH6DOXG)HUUDURet al Debemos tener en cuenta en este sentido que, en la
ELEOLRJUDItDQRDEXQGDQSURFHGLPLHQWRVGHHYDOXDFLyQGH
¾ Proyecto de regionalización del Sistema Pú- DFWLYLGDGHV HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ \ HVWUDWHJLDV
blico de Salud de la Ciudad de Buenos Aires de reorientación. Recientemente nos hemos ocupado de
%DUWRPHRet al este tema en otras publicaciones, con estas premisas sus-
WDQWLYDV
¾ Sistemas de Información georreferencial y su «tanto los distritos de salud y las áreas programáticas,
utilidad en el análisis de la regionalización sa- como sus efectores; centros de salud y otras formas de
nitaria de la ciudad autónoma de Buenos Ai- unidades periféricas, permiten –y en ese sentido deben
res - Aplicación del Modelo Epidemiológico VHUHYDOXDGRV±WUDVODGDUHOREMHWLYRGHVGHODHQIHUPHGDG
(VSDFLDO6HFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH6'6\OD
tecnología de los indicadores compuestos para
la delimitación de Áreas y Regiones de Salud
/HPXV-'$UDJHV\2UR]9/XFLRQL0&
'SWRGH6DOXG3~EOLFD±)DFXOWDGGH0HGLFL-
QD±8%$±'SWR6DOXG&RPXQLWDULD±8&(6
+RVSLWDO-XDQ$)HUQiQGH]±3DUWH±Archi-
vos Argentinos de Epidemiología 9RO ,; 1ƒ
a la salud, del tratamiento a la promoción de salud, de la
SUiFWLFDLQGLYLGXDODOWUDEDMRHQHTXLSR\GHODKHJHPRQtD
de los profesionales a la cooperación intersectorial, la par-
ticipación comunitaria y la autorresponsabilidad.
([SUHVDQ /ySH] $OED \ FRO TXH ORV SURJUDPDV GH
control de calidad se han desarrollado durante muchos
DxRV FDVL HQ H[FOXVLYD HQ HO PHGLR KRVSLWDODULR GHELGR
al mayor prestigio de la asistencia que se presta en ellos,
\3DUWH±Archivos Argentinos al papel preponderante de dicho medio en la estructura
de Epidemiología 9RO1ž
Evaluación y perspectivas futuras de las
áreas programáticas
Habiendo transcurrido un decenio de trabajo ininterrum-
SLGR\KDELHQGRDFXPXODGRODVX¿FLHQWHH[SHULHQFLDHQ
la estrategia para tan siquiera hablar de ella como tal, se
SXHGHLQWHQWDUHYDOXDUODHSLGHPLROyJLFDPHQWHFRQHORE-
sanitaria en el momento en que se instauraron los criterios
GHFDOLGDGDODPD\RUIDFLOLGDGSDUDHYDOXDUODDVLVWHQ-
cia que prestan y a la necesidad de rentabilizar los costos
KRVSLWDODULRV HO FRQWURO HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ
HQFDPELRHVWDUtDGL¿FXOWDGRHQWUHRWURVPRWLYRVSRUOD
HVFDVDGRFXPHQWDFLyQH[LVWHQWHHQHVWHQLYHOODLQWHUGLV-
FLSOLQDULHGDGGHVXVDFWLYLGDGHVODDXVHQFLDGHQRUPDV\
estándares y, fundamentalmente, por la escasa importan-
FLDTXHDYHFHVVHDVLJQDDXQDSUiFWLFDPiVOLJDGDDOD
SUHYHQFLyQ TXH D OD UHFXSHUDFLyQ 3RU VX SDUWH +HDWKHU
MHWR GH UHRULHQWDU DFWLYLGDGHV GH SREUH LPSDFWR VHxDODU
ORVEXHQRVUHVXOWDGRV\HYLWDUDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVTXH
se han demostrado inútiles o aun perniciosas.
Pero se debe tener mucho cuidado en cómo, qué,
TXLpQHV \ SDUD TXp HYDOXDU (Q ORV ~OWLPRV DxRV KHPRV
3DOPHUHarvard School of Public HealthDFHSWD
TXH H[LVWHQ HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GHVDItRV HVSHFLDOHV
para la garantía de la calidad. En primer lugar es difícil
organizar una garantía interna de calidad porque la aten-
FLyQSULPDULDVHSUHVWDHQFHQWURVSHTXHxRVFRQSRFRSHU-
106 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sonal. Si cada centro o equipo debe desarrollar su propio
programa interno, se debería formar a grandes cantidades
GHLQGLYLGXRVSDUDTXHUHDOL]DUDQySWLPDPHQWHODHYDOXD-
FLyQGHVXVDFWLYLGDGHV(QIRUPDH[WUHPDVLVRORKD\GRV
PpGLFRVHQXQ&HQWUROHVVHUiGLItFLOH[DPLQDUGHIRUPD
REMHWLYDHOWUDEDMRGHORWUR6LQFRQVLGHUDUPiVTXHODDVLV-
tencia reparadora, también debería tenerse en cuenta que
los profesionales en estos Centros tienen cierto aislamien-
to de la educación continuada y su reacreditación debería
basarse en la práctica de la medicina familiar antes que en
la superespecialización. Si ahora consideramos las reales
IXQFLRQHV TXH VH HVSHUDQ GHO SULPHU QLYHO KDOODUtDPRV
TXH QR H[LVWHQ IXHQWHV PX\ FRQRFLGDV GH H[SHULHQFLDV
anteriores, ni instrumentos consensuados y probados, en
HVSHFLDOHQHOFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHiUHDVSURJUDPi-
ticas y distritos de salud.
6DEHPRVTXHWUDGLFLRQDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODFD-
OLGDGSXHGHKDFHUVHYDORUDQGR UHDVGHFRQWURO\HGXFDFLyQ"
HVWUXFWXUDHVGHFLUUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\¿QDQ-
cieros que se necesitan para proporcionar la atención
a las personas.
SURFHVRFRPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHORVSURIHVLR-
QDOHVGHODVDOXGOOHYDQDFDERVREUHODVSHUVRQDVFR-
munidades y medio ambiente, y la relación entre los
LQGLYLGXRV\HOVLVWHPD
UHVXOWDGRORVFDPELRVTXHVHSURGXFHQDQLYHOGHVDOXG
de la población asistida, incluyendo impacto y el cos-
WREHQH¿FLRHQWpUPLQRVGHVDOXG
6LELHQODHYDOXDFLyQGHODHVWUXFWXUDHVPX\LPSRU-
WDQWH OXJDU ItVLFR WHFQRORJtD DGHFXDGD FDSDFLWDFLyQ
den estos pacientes que coopere en un estudio sobre el
por qué ocurrieron estos ingresos y si, de hecho, podrían
KDEHUVHHYLWDGR0iVGLItFLOHVHYDOXDUODVDFWLYLGDGHVGH
SODQL¿FDFLyQGHXQiUHDSURJUDPiWLFDODVLQYHVWLJDFLRQHV
HSLGHPLROyJLFDVTXHGHEHUtDOOHYDUDFDERRODFREHUWXUD
de inmunizaciones resultante.
Las medidas del proceso para la calidad de la atención
SULPDULDGHEHQLQFOXLUDVLPLVPRODHYDOXDFLyQGHFyPR
VHGHVHPSHxDQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQHV
decir, sobre una secuencia de asistencia antes que sobre
YLVLWDVDLVODGDVGHEHUtDQWUDWDUFXHVWLRQHVFRPR
 ¢(VWDEDQ ORV QLxRV UHFLELHQGR OD LQPXQL]DFLyQ DGH-
FXDGD\VHOHVHVWDEDH[DPLQDQGRGHDFXHUGRFRQXQ
SURJUDPD"
¢)XQFLRQyODUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDFRQHOVHUYL-
FLRGHOKRVSLWDOEDVH"R
- ¿Se pesquisan las embarazadas para comenzar las ta-
3iUUDIR DSDUWH PHUHFH OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ
en el marco de la atención primaria. Huguet Recasens
H[SUHVD TXH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV GH DWHQFLyQ SUL-
PDULDSRGUtDQGH¿QLUVHFRPRDTXHOODRUJDQL]DFLyQHQ
FRQVWDQWHPRYLPLHQWRFRQVWLWXLGDHQSULPHUOXJDUSRU
los profesionales sanitarios, quienes tienen un propósi-
WREiVLFDPHQWHDVLVWHQFLDO\SUHYHQWLYR\FRQWLHQHQXQ
VLVWHPDGHYDORUHVFRUSRUDWLYRVSURSLREDVDGRHQODH[-
SHULHQFLDKLVWyULFDGHODSURIHVLyQ\VXYLYHQFLDDFWXDO
en el seno de la sociedad. En segundo lugar, estos profe-
VLRQDOHVVHUHODFLRQDQDFWLYDPHQWHFRQORVGHPDQGDQWHV
GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR HWF SDUD +HDWKHU 3DOPHU
ODVHYDOXDFLRQHVGHOSURFHVR\GHOUHVXOWDGRVRQSDUDOD
atención primaria un desafío especial debido a algunas
FDUDFWHUtVWLFDVGHWHUPLQDGDVGHODDWHQFLyQHQVXFRQWH[-
WR+HPRVGLFKRTXHORVREMHWLYRVGHHOODVRQODSUHYHQ-
FLyQHOWUDWDPLHQWRFRQVHUYDGRUGHODVGROHQFLDVPHQRUHV
y, a largo plazo, el tratamiento de la enfermedad crónica
tanto como la educación para la salud y la participación
GHVXVVHUYLFLRVORVXVXDULRVVXVIDPLOLDV\VXPHGLR
ambiente, mediante la aplicación de sus conocimientos
y técnicas en unos equipamientos físicos y tecnológi-
FRVWUDWDQGRGHORJUDUODPi[LPDSDUWLFLSDFLyQFRPXQL-
WDULD3RU~OWLPRH[LVWHXQDHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYD\GH
gestión con la función de coordinar, conducir y contro-
lar estas relaciones y los recursos disponibles entre los
SULQFLSDOHV FRPSRQHQWHV GH HVWDV YDULDEOHV 'LUHFFLyQ
comunitaria. Es por lo tanto complicado hallar medidas
del resultado apropiadas y comprobadas para estas con-
diciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, medida de
resultado muy utilizada normalmente para la atención
hospitalaria, carece aquí de sentido por ser rara la muer-
WH HQ ODV DFWLYLGDGHV GH DWHQFLyQ SULPDULD \ VL RFXUUH
lo hace después de que el paciente ha sido ingresado en
un hospital, de modo que se hace difícil saber si hay que
atribuirla estadísticamente al hospital o al prestador de
atención primaria. Sin embargo, esto aún parece posible
GHVROXFLRQDUDOSXQWRGHTXHHQ((88ODV352Peer
GHGLVWULWRRGHiUHDSURJUDPiWLFD
(V DTXt GRQGH VH KDFH WRGDYtD PiV GL¿FXOWRVD OD
HYDOXDFLyQ HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ MXVWDPHQWH
en el eje fundamental de optimización de resultados y
en el centro de la estrategia de cambio emprendida, y en
donde se hacen más necesarios los aportes instrumenta-
les para facilitar este proceso.
(QRUGHQDLUGHVDUUROODQGRXQLQVWUXPHQWRH¿FD]\
TXHSHUPLWDVXSHUIHFFLRQDPLHQWRSURJUHVLYRDVtFRPR
TXH WRPH HQ FXHQWD OD H[SHULHQFLD DFXPXODGD HQ HO
tema, se puede utilizar el siguiente sistema protocoliza-
Review OrganizationsUHYLVDQUHJXODUPHQWHORVLQJUHVRV GRPRGL¿FDGRGH/DYDGHQ]\FRO/ySH]$OED\+3DO-
HQ ORV KRVSLWDOHV GHELGRV D  HQIHUPHGDGHV TXH TXL]i PHUTXHSHUPLWHXQDVHQFLOODHYDOXDFLyQGHODH¿FLHQFLD
VHSXGLHUDQKDEHUHYLWDGRPHGLDQWHXQDDWHQFLyQSULPDULD total del área programática y los Centros de Salud, a tra-
de alta calidad. Se pide al área o al Centro del que proce- YpVGHOLQGLFDGRUSRUFHQWXDOGHGHVDUUROOR,3'SRU
 4. La regionalización sanitaria... 107

ODFLIUDUHODWLYDGHUHVSXHVWDVD¿UPDWLYDVVREUHHOWRWDO /DVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQVHH[-
FRQVLGHUDGRGHYDULDEOHVLQYHVWLJDGDV tendieron a la casi totalidad de las áreas programáticas;
(VWHVLVWHPDSHUPLWHJHQHUDULQYHVWLJDFLRQHVHQVHU- DHQHOSUHJUDGRGHODFDUUHUDGHPHGLFLQDHQODVDVLJ-
YLFLRVGHVDOXGGHQLYHOSULPDULRGHWLSRLQIRUPDWL]DGR QDWXUDV$WHQFLyQ3ULPDULD0$3\6DOXG3~EOLFD
XWLOL]DQGRORVSDTXHWHVHSLGHPLROyJLFRVHQXVR(3,,1- HQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV\(SLGHPLRORJtD
)2*/,0HWF\HVWDEOHFHUXQSURJUDPDFRQWLQXRGH \6DOXG3~EOLFDHQOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRU
HYDOXDFLyQTXHSHUPLWHFRQRFHUHOLPSDFWRGHGLYHUVDV EHQHOSUHJUDGRGHODVFDUUHUDVGH3VLFRORJtD(QIHU-
DFWLYLGDGHV GH RSWLPL]DFLyQ HPSUHQGLGDV DVt FRPR PHUtD\6HUYLFLR6RFLDOGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHVH
FRPSDUDU HVWiQGDUHV GH GLYHUVDV iUHDV SURJUDPiWLFDV institutos terciarios
GLVWULWRV GH VDOXG iUHDV RSHUDWLYDV R HIHFWRUHV SHULIp-
ricos».
&RQ HO SURWRFROR H[SOLFLWDGR VH KD FRPSDUDGR HO
DYDQFHUHJLVWUDGRHQHOSULPHUGHFHQLRFRQUHVXOWDGRV
más que satisfactorios. También se ha demostrado cómo
la producción de los centros de salud y los equipos in-
WHUGLVFLSOLQDULRV KD FUHFLGR H[SRQHQFLDOPHQWH FRQ HO
correspondiente aumento de su personal; pero ya hemos
DGYHUWLGRVREUHODVSRVLEOHVIDODFLDVGHFRPSDUDUHVWRV
LQGLFDGRUHVFRQRWURVIXHUDGHFRQWH[WR'LFH%DUUHQH-
FKHDTXH©ODFDWHJRUtDH¿FLHQFLDRSURGXFWLYLGDGDSOLFD-
GDDXQDLQVWLWXFLyQS~EOLFDPHUHFHGHWHQLGDUHÀH[LyQ
La relación producción obtenida-recursos insumidos,
que de una manera general constituye el componente
EiVLFR GH FXDOTXLHU GH¿QLFLyQ GH H¿FLHQFLD R SURGXF-
WLYLGDGHQXQDHPSUHVDRLQVWLWXFLyQS~EOLFDVLQ¿QHV
de lucro, está acotada, condicionada y caracterizada no
VRORSRUHOWLSRHVFDOD\VLJQL¿FDGRVRFLDOGHOSURGXFWR
¿QDOTXHVHVXSRQHODRUJDQL]DFLyQGHEHSURGXFLUVLQR
WDPELpQSRUVX¿QDOLGDGRPLVLyQVRFLDO\DVHDFRPR
LQVWUXPHQWR FDWDOL]DGRU YLDELOL]DGRU H LPSXOVRU GH OD
producción de otras áreas y organizaciones públicas y
SULYDGDVTXHLQWHJUDQHODSDUDWRSURGXFWRUQDFLRQDO3RU
HVWDVUD]RQHVODQRFLyQGHH¿FLHQFLDRSURGXFWLYLGDGGH
una empresa o institución pública descentralizada o no,
debe referirse, necesariamente, a la relación «resultado
social de la producción-costo social de los recursos in-
sumidos». De todas maneras, es imprescindible desligar
\QRFRQIXQGLUHOFDUiFWHUµGH¿FLWDULR¶GHXQDLQVWLWXFLyQ
S~EOLFDFRQHOFDUiFWHUGHµLQH¿FLHQWH¶(VQHFHVDULRUH-
FRQRFHUTXHHO¿QRPLVLyQVRFLDOGHXQHPSUHVDTXH
GHSHQGHGHOHVWLOR\QLYHOGHGHVDUUROORGHXQDVRFLHGDG
FHQHOSRVJUDGRGH(SLGHPLRORJtD6DOXG3~EOLFD3OD-
QL¿FDFLyQHQ6DOXGHWFGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHV
+DFLDWHQtDQDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLD\SUHVHQ-
WDEDQWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQYDULDViUHDVSURJUDPi-
ticas y estos trabajos se incorporaron a la bibliografía
nacional e internacional, así como las presentaciones a
VHPLQDULRV MRUQDGDV \ FRQJUHVRV D ODV UHVSHFWLYDV DF-
tas y libros de resúmenes. Se estima en dos centenares
HOQ~PHURGHWUDEDMRVUHIHULGRVDODDFWLYLGDGHQiUHDV
programáticas, centros de salud o programas de inter-
YHQFLyQORVSURGXFLGRVHQODSUHVHQWHGpFDGD
Pero luego de esta etapa de consolidación, que ase-
JXUyVXIXWXURUHVWDDXQVXSHUDUSUREOHPDVFODYHRSWL-
PL]DUFRQFHSWRV\DFWLYLGDGHV\VREUHWRGRDYDQ]DUHQ
ODGLUHFFLyQGHORVREMHWLYRVSXHVFRPRGHFtDXQJUDQ
KRPEUHFLYLO©SDUDGHWHUPLQDUTXpFDPLQRKD\TXHVH-
guir, es necesario saber adónde se quiere llegar». Esto
requiere tiempo, ya que «el desarrollo y fortalecimien-
to de las áreas programáticas es un proceso complejo
y delicado, necesariamente a largo plazo. El proceso
KDDYDQ]DGRDULWPRVGLIHUHQWHVHQFDGDOXJDU6LQHP-
EDUJRDXQHQORVTXHKDDYDQ]DGRPiVWRGDYtDIDOWDQ
DVSHFWRVTXHLQWURGXFLU3RUHMHPSORHQDOJXQDVH[SH-
riencias se ha logrado descentralización en aspectos ad-
PLQLVWUDWLYRVSHURQRHQORV¿QDQFLHURVRELHQVHFRQV-
tituye un buen modelo de atención con características
PX\SRVLWLYDVSHURQRVHORJUDODSDUWLFLSDFLyQSOHQDGH
la comunidad.
,QYROXFUDUWRGRVORVDFWRUHV\GDUOHVWRGDVODVFRQGL-
ciones necesarias para que se desarrolle el proceso que
implica un área programática es una tarea delicada que
requiere un enfoque ‘largoplacista’.
\GHORVYDORUHVTXHODLQIRUPDQSXHGHFRQ¿QDUODDOD
SURGXFFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVHQXQDHVFDOD\HQXQ
área que puede ser teóricamente ‘rentable’ o ‘cuasirren-
table’, pero que en la mayoría de los casos constituye un
iUHDSRUGH¿QLFLyQµLQKHUHQWHPHQWHQRUHQWDEOH¶'HOR
que se trata en todo caso sería de estimar qué proporción
GHOPRQWRGHOGp¿FLWHVLQKHUHQWHDODPLVLyQVRFLDOGH
la empresa o institución y al uso como instrumento de
políticas que de ellas hace el gobierno, y qué proporción
GHHVHPRQWRSXHGHVHUDWULEXLGDDODLQH¿FLHQFLDWHFQR-
OyJLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQTXHODRUJDQL]DFLyQXWLOL]D
los recursos asignados».
El desarrollo de áreas programáticas es un proceso
que no termina puntualmente sino que responde a las
necesidades y cambios de la población. Sus resultados
en cuanto a atención integral de salud serán tangibles
no a corto plazo sino a mediano y largo plazo. Pero, una
YH]DOFDQ]DGRVVHPDQWHQGUiQFRQVWDQWHVVLHPSUHTXH
el área programática actualice sus tácticas de acuerdo
con lo que dicte la población».
&RPR PtQLPR XQD YLVLyQ IXWXULVWD GH ODV$3 \ OD
APS debería incluir la consideración de los siguientes
fenómenos o los siguientes ejes:
108 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
 ([WHQVLyQ GH ORV FRQFHSWRV IXQGDPHQWDOHV GH ODV
HVWUDWHJLDVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG\ÈUHDV
Programáticas
Especialmente el reconocimiento de la APS como estrate-
gia global y las Áreas Programáticas como estrategia ope-
racional. Se debe recalcar que un sistema local de salud
FRPSUHQGHODDUWLFXODFLyQGHWRGRVORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
en una zona para su mejor utilización, adecuación a la rea-
lidad local y, sobre todo, el establecimiento de una rela-
ción de mutua responsabilidad con la población adscrita.
(VDUHVSRQVDELOLGDGHVODFODYHSDUDXQDRSHUDFLyQDSUR-
SLDGD\H¿FLHQWHSRUTXHFUHDODVFRQGLFLRQHVIDYRUDEOHV
SDUDODSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD
\ SDUD OD HYDOXDFLyQ VRFLDO D WUDYpV GH XQD UHDO SDUWLFL-
pación comunitaria. El concepto de áreas programáticas
denota proceso más que fórmula de operación. Este pro-
ceso está determinado por la intencionalidad y por los
factores políticos, sociales, económicos y tecnológicos de
cada país. Por lo tanto, no es un proceso que concluye;
al contrario, es un proceso permanente y cambiante. Por
HVRQHFHVLWDXQDGLVFXVLyQFRQVWDQWHGHVXVVLJQL¿FDGRV\
DOFDQFHVDODOX]GHODVQXHYDVH[SHULHQFLDV
(QHVWHFRQWH[WRODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQVWLWX\HQ
en la Ciudad de Buenos Aires un planteamiento operacio-
QDOSDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXGIXHUWHPHQ-
VRQDSXHGDWHQHUDFFHVRDORVQLYHOHVGHOVLVWHPDGH
VHUYLFLRVGHVDOXGTXHQHFHVLWH
/DUHYLVLyQGHODVWHFQRORJtDVXWLOL]DGDVHQWRGRVORV
QLYHOHVGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\HOGHVDUUR-
llo de tecnología apropiada.
- La coordinación intersectorial para la formulación de
SROtWLFDV FRPSDWLEOHV HQWUH Vt \ D QLYHO FRPXQLWDULR
para acciones concretas.
- El desarrollo institucional de todos los órganos del sector
VDOXGSDUDTXHDGTXLHUDFDSDFLGDGRSHUDWLYDVX¿FLHQWH
en particular en relación con el apoyo logístico, la su-
SHUYLVLyQORVSURFHVRVGHSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQ\
JHUHQFLD\ORVSURFHVRVGHHYDOXDFLyQ\FRQWURO
/DSDUWLFLSDFLyQGHODVFRPXQLGDGHVDWRGRVORVQLYH-
OHVSDUDODGH¿QLFLyQGHSUREOHPDVHVWDEOHFLPLHQWR
GHSULRULGDGHVHMHFXFLyQVXSHUYLVLyQFRQWURO\HYD-
OXDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHVDOXG
- El desarrollo de recursos humanos.
- La realización de la atención de salud con un enfoque
JOREDODWUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHORVUHFXUVRVGLV-
SRQLEOHV/DDWHQFLyQGHODVDOXGLPSOLFDSUHYHQFLyQ
curación y rehabilitación del estado físico y mental de
las personas.
/DIDFLOLWDFLyQGHOFRQWH[WRRUJDQL]DFLRQDOSDUDODDSOL-
cación de las políticas municipales de descentraliza-
WHKRVSLWDODULRLPSDFWDGRSRUODFULVLVHFRQyPLFDSROtWLFD
\VRFLDOTXHKDSURYRFDGRLQVX¿FLHQFLDGHUHVSXHVWDVLQVWL-
WXFLRQDOHV\IDOWDGHHTXLGDGH¿FLHQFLD\H¿FDFLD
3RUHOORWLHQHQFRPRREMHWLYRJHQHUDUVHUYLFLRVGHVD-
lud con tres características:
ción de los sistemas de salud.
- La promoción de la participación social en salud: en
HVWH VHQWLGR OD VRFLHGDG HQ VX FRQMXQWR D WUDYpV GH
sus organizaciones sectoriales, comunitarias y políti-
FDVHQVXVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHUHSUHVHQWDFLyQHVWi
DH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHTXLGDG llamada a participar en el funcionamiento de las áreas
EXWLOL]DFLyQySWLPDGHORVUHFXUVRVH¿FLHQFLD programáticas.
FPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGH¿FDFLD - El proporcionar ámbitos más idóneos para la progra-
Al presente constituyen el cambio más importante en
salud de las últimas tres décadas, habida cuenta de que
aun no se implantaron los mecanismos de autogestión y
descentralización hospitalarias, entre otras estrategias no
HIHFWLYL]DGDV6XIXWXURGHSHQGHSXHVGHODGLVHPLQDFLyQ
GH HVWRV FRQFHSWRV FODYH WDQWR HQWUH HO SRGHU GHFLVRULR
como entre la población y los trabajadores de la salud.
2. 0RGL¿FDFLRQHVHVWUDWpJLFDV
Esto implica:
«- La decisión política, traducida en apoyo permanente
\ VX¿FLHQWH D OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG \ HQ OD
UHRULHQWDFLyQGHWRGRHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
8QDQXHYDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXH
contemple los procesos de descentralización, regiona-
lización, integración funcional, y fortalecimiento de
ORVQLYHOHVORFDOHVHQIXQFLyQGHOHQIRTXHGHODDWHQ-
ción primaria.
(OGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHDSR\R\UHIHUHQFLDHQ
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHIRUPDWDOTXHFDGDSHU-
PDFLyQHQORVQLYHOHVORFDOHV
/DGH¿QLFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHVSDUDODVFREHUWXUDV
HTXLWDWLYDVGHODVSREODFLRQHVDFDUJR
(OPHMRUDPLHQWRGHODH¿FLHQFLDDGPLQLVWUDWLYDDJLOL-
zando y optimizando los procesos de gestión.
(ODSR\RDOGHVDUUROORGHGLVHxRVORFDOHVGHUHGHVGH
VHUYLFLRV
- La retroalimentación de las políticas municipales para
KDFHUODVPiVVHQVLWLYDVDODVQHFHVLGDGHVGHODSREOD-
ción».
)RUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRV
Dado que «si se busca un cambio, la capacitación debe
estar orientada a facilitar ese cambio», la diseminación
del raciocinio epidemiológico ha demostrado ser en este
sentido la mejor opción. Las áreas programáticas son una
aplicación concreta de la epidemiología y así lo reconoce
HO'HFUHWRTXHHQXPHUDVXVIXQFLRQHVSRURWURODGR
HOFRQRFLPLHQWRGHORFROHFWLYRXQL¿FDHOWUDEDMRGHOHTXL-
po interdisciplinario.

Se ha hecho mucho en este sentido, pero resta aún
mucho por hacer en las áreas de:
- fortalecimiento de los docentes
- cambios en los métodos pedagógicos
- desarrollo del material didáctico adecuado
- profesionalización del epidemiólogo
GLVHPLQDFLyQGHODVLQYHVWLJDFLRQHV
- incorporación de la bibliografía seleccionada
3RURWUDSDUWHWDPELpQVHQHFHVLWDDYDQ]DUHQ - obtener consenso comunitario sobre prioridades
- el mejoramiento y actualización de la formación téc-
nica de los funcionarios locales para que aumenten
su capacidad de hacerse cargo de las responsabilida-
des que trae consigo la descentralización
 OD LQWHJUDFLyQ GH OD GRFHQFLD XQLYHUVLWDULD FRQ ODV
áreas programáticas
ODFDSDFLWDFLyQHVSHFt¿FDHQJHUHQFLD\DGPLQLVWUD-
ción de distritos de Salud
- el desarrollo de habilidades para fomentar la admi-
QLVWUDFLyQORFDOFRQXQDSHUVSHFWLYDHVWUDWpJLFD
Por último, debe tenerse presente un tema siempre
recurrente: la educación continuada de los profesio-
QDOHV \D TXH DOHMDGRV GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
obligan a implementar rotaciones continuas o disconti-
nuas, cursos especiales y otras formas de capacitación
especiales.
'HVDUUROORGHQXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ
Esto implica «la transición de una organización de
fuerte orientación biomédica hacia un sistema de sa-
OXGTXHRWRUJXHPD\RUSHVRUHODWLYRDORVDVSHFWRVGHO
medio físico-social y del comportamiento. En el nue-
YRPRGHORVRQWUDVFHQGHQWDOHVORVHVSDFLRVHVWLORVGH
YLGDPHMRUDPLHQWRGHOPHGLRIDPLOLDUVRFLDO\ODER-
4. La regionalización sanitaria... 109
4.1 Profundizando la regionalización con la determina-
FLyQ±DODPDQHUDGHODH[SHULHQFLDFDQDGLHQVH±GHFXDWUR
a seis distritos de salud en los que se pueda:
FRQWDUFRQLQIRUPDFLyQGHPRJUi¿FD\HSLGHPLROyJLFD
de la población objeto
WHQHUXQLQYHQWDULRDFWXDOL]DGRGHORVVHUYLFLRVH[LV-
tentes
- recibir información sobre la utilización de los recursos
 SRVHHU FRPSOHWR FRQRFLPLHQWR GH ORV GLYHUVRV DV-
SHFWRVGHODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVSDUDOOH-
QDUODVSULQFLSDOHVGH¿FLHQFLDVGHOVLVWHPDGHSUHV-
taciones
- establecer mecanismos de comunicación y cola-
ERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO DVt FRPR GH SODQL¿FDFLyQ
FRQWURO GH FDOLGDG \ VXSHUYLVLyQ FRQWLQXD GH ORV
VHUYLFLRV
ORJUDUFDSDFLGDGSDUDLGHQWL¿FDUSUREOHPDVGHVDOXG\
capacidad para buscar y ofrecer soluciones a situacio-
QHVFRQFUHWDVHQJUXSRVKXPDQRVHVSHFt¿FRV
Estos distritos contarían con una Dirección General
de Salud Comunitaria propia.
,QFRUSRUDQGRDORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGGHODV
áreas, con sus propios consultorios particulares –a la
PDQHUDEULWiQLFD±DOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHVSHFLDO-
PHQWHHQODV]RQDVGHPHGLRDDOWRSRGHUDGTXLVLWLYR
Esto, por supuesto, no implica la desaparición de los
centros de salud, sino la progresión de la estrategia ha-
cia el apuntalamiento del PpGLFRGHFDEHFHUD.
&UHDQGRXQ'HSDUWDPHQWRGH6DOXG&RPXQLWDULDD
QLYHOGHORV+RVSLWDOHV%DVHTXHPHMRUHODVUHODFLRQHV
GH ODV 'LYLVLRQHV GH ÈUHD 3URJUDPiWLFD 3URPRFLyQ \
UDOHQGRQGHODFRPXQLGDG\ODVRUJDQL]DFLRQHVVRFLD-
OHV SXHGHQ WHQHU XQD SDUWLFLSDFLyQ HIHFWLYD SRVLEOH-
mente más aun que las propias instituciones del sector
salud». Se plantean cambios que implican pasar:
- de una tecnología altamente inapropiada hacia una
WHFQRORJtDGHVDUUROODGDFRQEDVHHQODLQYHVWLJDFLyQ
- de la centralización a la descentralización
GHORVSHTXHxRVUHVXOWDGRVDFRUWRSOD]RDORVUHVXO-
tados integrales a largo plazo
GHODVGHFLVLRQHVGHDOWRQLYHODODVGHFLVLRQHVHQXQ
SURFHVRSDUWLFLSDWLYR
- de las jerarquías a las redes de trabajo.
$FWXDOPHQWHGLYHUVRVSODQHVGHVDOXGSDUDOD&LX-
GDGGH%XHQRV$LUHVDYDQ]DQHQHVWHVHQWLGRVREUHGRV
ejes:
3URWHFFLyQGHOD6DOXG\6HUYLFLR6RFLDOHLQWHJUHVXV
DFWLYLGDGHV\OtQHDVGHDERUGDMH
5. 2SWLPL]DUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\ODLQWHU-
sectorialidad
Se ha determinado que la participación social genera:
- conciencia de su situación a los pobladores de la co-
munidad
XQQXHYRVHQWLGRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDGH-
rechos y obligaciones del estado y la comunidad
- democratización de los sistemas y procesos de de-
cisión
- prioridad para las necesidades de los más necesitados
QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHGHVDUUROORVRFLDO
3RUORTXHVHSURSXJQDDYDQ]DUHQHVHVHQWLGRDWUD-
YpV GH ORV &RQVHMRV GH 6DOXG SDUD TXH OD FRPXQLGDG
pueda lograr:
110 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

LQWHUYHQLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHVSRUPHGLRGHJUX- 6. )LQDQFLDPLHQWR GH OD$WHQFLyQ 3ULPDULD \ GH ODV

pos organizados
- determinar las necesidades y la jerarquización de las
mismas
- responsabilizarse por su propio diagnóstico y sus de-
cisiones
¿VFDOL]DUODEXHQDPDUFKDGHODVODERUHVGHOVHFWRU
ÈUHDV3URJUDPiWLFDV\&RQVWUXFFLyQ0DQWHQLPLHQWR
\5HIDFFLyQGHORV&HQWURVGH6DOXG
(QHVWHWHPDGHFLVLYRSDUDHOIXWXURGHODViUHDVSURJUD-
máticas se puede –y se debe– mejorar drásticamente la
actual situación, bien que el tema alcanza a todo el sis-
WHPDVDQLWDULRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6HDYDQ]D
KDFLDXQ¿QDQFLDPLHQWRPL[WRS~EOLFRSULYDGR\GHODV
Para ello, el Área Programática debe optimizar:
© OD LGHQWL¿FDFLyQ HQ HO QLYHO PXQLFLSDO GLVWULWDO \
local de todos los grupos organizados que propician
con sus acciones el bienestar comunitario, lo cual
quiere decir que no sólo se debe de incluir los gru-
SRV TXH WUDGLFLRQDOPHQWH VH KDQ YLQFXODGR FRQ HO
sector salud.
ODSURPRFLyQGHODFRPXQLFDFLyQFRQVWDQWHÀXLGD\
REMHWLYDGHWRGRVORVJUXSRVRUJDQL]DGRVGHOiUHDGH
LQÀXHQFLDGHOQLYHOORFDOGHWDOIRUPDTXHFDGDXQR
de ellos conozca las acciones que desarrollan los de-
PiVSDUDDVtHYLWDUODGXSOLFLGDG\ODVFRQWUDGLFFLRQHV
HQORVREMHWLYRVGHWUDEDMRGHODVRUJDQL]DFLRQHV
- la capacitación de los grupos organizados de su co-
munidad en técnicas para el trabajo en equipo y la
SURPRFLyQGHDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
partiendo de las necesidades de la población.
Por otra parte, es necesario también desarrollar aún
PiV OD LQWHUVHFWRULDOLGDG D QLYHO iUHD SURJUDPiWLFD HV
HVWDXQDGHODVSRVLELOLGDGHVTXL]iVPHQRVH[SORWDGDVDO
SUHVHQWHVLVHH[FOX\HHOSDUWLFXODUFDVRGHOVLVWHPDHGX-
FDWLYRTXHSRUHOp[LWRREWHQLGRGHEHVHUXQHMHPSORGH
H[FHOHQWHLPSDFWR\UHVXOWDGR6LQQ~PHURGHSURJUDPDV
DXPHQWDUtDQODH¿FDFLDH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDGVLVHOR-
JUDUD HVWH REMHWLYR 3HUR OD ©LQWHUVHFWRULDOLGDG ORFDO QH-
cesita de la descentralización local de todos los sectores
para ser una realidad», la idea de crear alcaidías puede
DYDQ]DUHQHVWHDVSHFWR
Algunas medidas que se han propuesto para contri-
buir al desarrollo de la intersectorialidad comprenden:
IRUWDOHFHUHOSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQVHFWRULDOFRQPD-
\RUDSR\RSROtWLFRWHFQROyJLFRDGPLQLVWUDWLYR\GH
dotación de recursos
IRUWDOHFHUODSODQL¿FDFLyQDQLYHOORFDOHLQFUHPHQWDUOD
capacidad de participación comunitaria
- fortalecer el proceso de descentralización de recursos
KXPDQRV¿QDQFLHURVPDWHULDOHVGHWUDQVSRUWH\WHF-
QROyJLFRVFRQOD¿QDOLGDGGHDXPHQWDUODFDSDFLGDG
UHVROXWLYD GH ORV QLYHOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV (VWR
puede hacer más ágil la intersectorialidad local
- establecer un sistema de información de programas y
DFWLYLGDGHV GH FDGD VHFWRU SDUD TXH KD\D XQD DWUDF-
FLyQQDWXUDOHQWUHODVLQVWLWXFLRQHVFX\RVREMHWLYRVH
informaciones coincidan.
REUDV VRFLDOHV SHUR EDMR ODV FRQGLFLRQHV SUHVHQWHV GH
FULVLV©SRVLEOHPHQWHODSULQFLSDOIXHQWHGH¿QDQFLDPLHQ-
WRVHDODUHPRFLyQGHORVIDFWRUHVGHLQH¿FLHQFLDODVHV-
WUXFWXUDVLQHTXLWDWLYDVGHUHFXUVRV\ODUHFRPSRVLFLyQGH
prioridades para atacar los problemas de los sectores po-
blacionales que más contribuyen al problema de salud».
6LVHDSOLFDQHVWRVFRQFHSWRVSUREDEOHPHQWHHO¿QDQFLD-
miento y el desarrollo del sistema de efectores periféricos
recibiría la atención que merece; el centro de salud no
sería una institución para la población de riesgo socioe-
conómico y sería utilizado por toda la población. En este
momento esto no sucede, y no porque los centros sean
H[FOXVLYDPHQWHpara pobres, sino porque son pobres.
(YDOXDFLyQHLQWHJUDFLyQGHORV3URJUDPDVGH6DOXG
(VQHFHVDULDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODV
DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV SDUD HYLWDU FRQWLQXDU FRQ DF-
ciones de bajo impacto y pobre resultado, así como cono-
cer las reales necesidades de recursos humanos y físicos.
Esto es en parte resultado de la falta de conocimiento so-
bre las técnicas de programación.
Por otra parte y además de los siempre presentes pro-
EOHPDVGHOiUHDSURJUDPiWLFDFRQORVVHUYLFLRVKRVSLWD-
larios, el problema fundamental «que no ha permitido la
LQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQHVHOHQIRTXH
tipo ‘atención de la enfermedad’ el cual implica, entre
otras cosas, que las acciones del sector sean la mayoría de
ODVYHFHVUHVSXHVWDVDLVODGDVDSUREOHPDVVHFXHQFLDOHVGH
salud. En busca del cambio de este enfoque se ha iniciado
ODLQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQFRQWURO\
de curación.
(OSULQFLSDOREMHWLYRHQHVWHDVSHFWRHVFDPELDUWRWDO-
mente la forma en que tradicionalmente se han ejecutado
los programas. Lo común no es sólo que no haya coor-
GLQDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUDFLyQVLQRWDPELpQTXH
sean instituciones diferentes las que atienden cada aspec-
to. Esto hace más difícil generar la coordinación.
Para lograr la horizontalidad de los programas de pre-
YHQFLyQFRQWURO\FXUDFLyQHVQHFHVDULRFDPELDUODIRUPD
tradicional de administrarlos desde sus raíces, analizando
su ubicación en cada uno de los siguientes aspectos:
- estructura organizacional
- espacios políticos
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR
HVWUXFWXUDGH¿QDQFLDPLHQWR

- insumos que necesitan
- población a la que se dirigen
- resultados esperados».
8. Creación de Sistemas de Información Locales
Si bien se han logrado grandes progresos, en este cam-
po resta realizar esfuerzos suplementarios para conocer
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGGHODSREODFLyQGHFDGD
área programática. La incorporación de herramientas
HSLGHPLROyJLFDVPRGHUQDVPpWRGRVUiSLGRVGHLQYHVWL-
gación epidemiológica, mapas inteligentes, técnicas de
4. La regionalización sanitaria... 111
9. Aumento de la capacidad de gestión
Tanto los jefes de área de centros de salud y coordina-
dores de programas, como los propios directores de hos-
pitales-base, necesitan mayor capacidad de gestión, pues
DOLQDGHFXDGRGHVDUUROORDGPLQLVWUDWLYR\JHUHQFLDOVHOH
reconoce actualmente como una seria limitación para el
crecimiento de la estrategia.
De cualquier modo, casi todos los programas de ca-
pacitación en Administración Hospitalaria, así como las
Carreras de Salud Pública, han incorporado contenidos de
SILOS, Distritos de Salud y Áreas Programáticas. Menos
FOXVWHUV HWF \ OD H[WHQVLyQ GHO XVR GH OD LQIRUPiWLFD optimista es el panorama de inclusión de contenidos epide-
(SL,QIR(SL0DS&OXVWHUHWFSRGUtDQFDPELDUHVWD
VLWXDFLyQSHURVyORVLVHDFRPSDxDQGHXQDH[WHQVLyQ
de la capacitación en epidemiología y salud pública.
$OJXQDViUHDVKDQDYDQ]DGRHQHVWHWHUUHQRPDQWH-
niendo al presente sistemas de información de base lo-
FDOGHLPSRUWDQWHPDJQLWXGTXH\DSXHGHQH[SOLFDUSRU
ejemplo, el impacto de la instalación de un Centro de
6DOXGVREUHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQXQiUHDRSHUDWLYD
PLROyJLFRV PRGHUQRV VXSHUYLYLHQGR RULHQWDFLRQHV KDFLD
las enfermedades infectocontagiosas, estudios de brotes y
YLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQQRVRFRPLDOH[FOXVLYDPHQWH
eQIDVLVHQODLQYHVWLJDFLyQORFDO
4XHGDSRUGHODQWHSDVDUGHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDHQJH-
QHUDOUHSURGXFFLyQGHH[SHULHQFLDVDPHULFDQDVRHXURSHDV
HQRWURFRQWH[WR¿QDQFLDGDVSRUODERUDWRULRVGHHVSHFLD-
o imprimir un Boletín comunitario sobre los indicado-
res de salud y gestión hospitalaria más trascendentales.
Estos resultados pueden ser fácilmente trasladados a
RWUDVÈUHDV3URJUDPiWLFDVDWUDYpVGHSODQHVGHFDSD-
citación y educación continuada de los equipos inter-
disciplinarios.
Se debe recordar en este sentido que «el proceso de
formación para el desarrollo y fortalecimiento de las
áreas programáticas es muy amplio, pero como conteni-
3ULPHUD)DVH,GHQWL¿FDFLyQ
dos mínimos podrían mencionarse los siguientes:
* Análisis de la población:
LGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVGHVDOXG
- estructura, actitudes y prácticas de la población
- interpretación de los indicadores biomédicos, eco-
nómicos, políticos, culturales, ecológicos y coyun-
turales
6HJXQGD)DVH'LDJQyVWLFR
- generación, administración y diseminación de infor-
OLGDGHVPHGLFLQDOHVH[WHQGLGDSRUORVVHUYLFLRVDDTXHOOD
VXVWDQWLYDTXHRULHQWHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQODViUHDV
de tecnologías apropiadas, grupos poblacionales de riesgo,
cobertura, implementación de programas, entre otras.
La Organización Panamericana de la Salud reco-
PLHQGD WUHV IDVHV SDUD HVWDEOHFHU SURJUDPDV GH LQYHV-
tigación-acción:
- riesgos y recursos comunitarios
- historia de la comunidad
- hechos de impacto
- recursos disponibles
- formas en que se podría dar la participación comuni-
taria
LQYHVWLJDFLRQHVGHFDPSRREVHUYDFLyQGHFRQGLFLRQHV
mación
- estadísticas sobre la situación de salud
LQYHQWDULRGHUHFXUVRVLQWUDHLQWHUVHFWRULDOHV
7HUFHUD)DVH5HVXOWDGRV
3ODQL¿FDFLyQ SUHVHQWDFLyQ\UHYLVLyQFRQVWDQWHGHODVFDUDFWHUtVWLFDV
- bases legales de la desconcentración y descentraliza-
FLyQHQiUHDVGHVDOXGYLJHQWHVHQHOPXQLFLSLR
- toma de decisiones
- formulación de un plan de acción para el desarrollo
integral y toma de decisiones para los proyectos y
para la decisión política, para ejecutar las acciones
necesarias
HYDOXDFLyQGHOHIHFWRGHORVSURJUDPDVHQHOSURFH-
so de desarrollo y procedimientos adoptados para
apoyarlos
HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRHQODUHFXSHUDFLyQ\PDQWH-
nimiento de la salud en la población.
GHYLYLHQGDFRQIHFFLyQGHPDSDVLQWHOLJHQWHV
- comparación con las condiciones mínimas aceptables
y de la situación de la comunidad
- presentación de los resultados y discusión con la co-
munidad
RULHQWDFLyQGHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVQHFHVDULDV
Agregando «otro aspecto en el que se puede trabajar
HVHQODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYDFRPRXQDPDQHUDGHEXV-
FDULQQRYDFLRQHVHQODVIRUPDVGHDFWXDFLyQPHMRUDVHQ
ODDGPLQLVWUDFLyQGHORVUHFXUVRVH¿FLHQFLDHQODVDFFLR-
nes y seguridad en el sistema. Seguramente quedan mu-
FKDVPiViUHDVGHLQYHVWLJDFLyQQHFHVDULDVSDUDSURPRYHU
las áreas programáticas, pero de cualquier modo interesa
destacar la urgencia en incorporar de manera sistemática
112 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ODLQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHVHHYDO~H
en cada caso la relación entre la reorganización propuesta
\ODHTXLGDGH¿FLHQFLD\H¿FDFLDHVSHUDGDVª
Debemos agregar por último que, si bien «hay una
JUDQGLVWDQFLDHQWUHHOREMHWLYR\ODUHDOLGDGªHVQHFHVDULR
continuar con los esfuerzos para contribuir al desarrollo
GHHVWDH[SHULHQFLDORFDOGHGHVDUUROOR\IRUWDOHFLPLHQWR
de áreas programáticas y distritos de salud.
0XFKRVGHORVSUREOHPDVTXHGH¿QtDPRVHQHOGLDJ-
QyVWLFRGHVLWXDFLyQGHOSULPHUTXLQTXHQLRGHODH[SHULHQ-
cia o se han resuelto o han comenzado a solucionarse en
SDUWH /RV WUDVFULELPRV SDUD UHFRUGDU FyPR DYDQ]DPRV
cuanto falta aún por hacer y cómo no son problemas dife-
rentes a los hallados en otras latitudes:
©([LVWHQSUREOHPDVGHGHFLVLyQSROtWLFDSUHVXSXHV-
WDULD GH UDFLRQDOLGDG QRUPDWLYD \ HVWUXFWXUDOHV TXH
impiden tanto la aplicación coherente de la estrategia
como su optimización.
  1R VH WLHQH XQD GHELGD FRQFHSWXDOL]DFLyQ GHO VLV-
tema, de los Centros y de otras formas de atención
LQWHJUDGDHLQWHJUDOGHODVDOXGH[WUD\RLQWUDPXUDOHV
MHIDWXUDUHVWULQJHQODH¿FLHQFLDGHORVVHUYLFLRVFR-
munitarios.
/RVDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVSDUDDOFDQ]DUFREHUWXUDV
~WLOHVVRQPX\GH¿FLHQWHVVXSDSHOHVIXQGDPHQWDO-
PHQWH SDVLYR WDQWR SRU HO ODGR GH VHU VLPSOHPHQWH
UHDFWLYRVDODGHPDQGDFRPRSRUODGHELOLGDGGHVX
interrelación con los hospitales para la referencia-
contrarreferencia.
11 - La asignación de una determinada comunidad de
ULHVJR D &HQWURV \ 8QLGDGHV 'HVFHQWUDOL]DGDV GHEH
VHUFODUDPHQWHGH¿QLGDGHQWURGHFDGDiUHDSURJUD-
PiWLFDQRVLHQGRFRQYHQLHQWHODVXEGLYLVLyQGHOiUHD
HQQXHYDVVXEiUHDV([LVWHXQGHIHFWXRVRUHODFLRQD-
miento del personal con la comunidad.
/RVDVSHFWRVFXOWXUDOHV\GHFRPSRUWDPLHQWRGHOD
FRPXQLGDGVXDFWLWXGIUHQWHDORVVHUYLFLRV\ODVED-
rreras que limitan el acceso a ellos, no son puntos su-
¿FLHQWHPHQWHWHQLGRVHQFXHQWDDVtFRPRWDPSRFRHO
papel que deben jugar las comunidades en la adminis-
WUDFLyQGHORV&HQWURV\81$6$'\ORVPHFDQLVPRV
GHSDUWLFLSDFLyQSRVLEOHV([LVWHJUDQGHVLQIRUPDFLyQ
GLYHUVDVPRGDOLGDGHVRUJDQL]DFLRQDOHVGHFDGDiUHD
$FWXDOPHQWHHOVLVWHPDORJUDEDMDFREHUWXUDIXQFLR-
na en su mayor parte con demanda espontánea y se
muestra incapaz de satisfacer las necesidades de sa-
lud de la población. Se destaca el riesgo de asociar la
sobre las condiciones socioculturales, económicas y
de percepción de problemas de salud de las comuni-
GDGHVDTXLHQHVVHSUHWHQGHVHUYLU
1RHVWiQH[SOLFLWDGRVORVREMHWLYRVTXH±FRQHVSH-
Ft¿FRVLQGLFDGRUHV±GHEHUtDQDOFDQ]DUVHLQGLFDGRUHV
implementación de estrategias de atención primaria a GHPRUWDOLGDGPRUELOLGDG\GHPHWDVGHSURJUDPDV
LQVWLWXFLRQHVGHWRGRRUGHQ&HQWURV8QLGDGHV6HQ- )DOWDGH¿QLUGH¿QLWLYDPHQWHORVDVSHFWRVHVWUXFWX-
VRUHVHWFTXHSXHGHQQRVHUHIHFWLYDV
1RHVySWLPRHOFRQWLQXRTXHGHEHLQLFLDUVHDQLYHO
de la familia y se incorpora como función de múltiples
LQVWLWXFLRQHV\VHUYLFLRVGHVDOXGSUHVWDQGRVHUYLFLRV
a las personas y al ambiente.
1RSDUHFHFODUDPHQWHGH¿QLGDODUHVSRQVDELOLGDGGH
ORVMHIHVGHFHQWURV\QRH[LVWHQMHIDWXUDVWLWXODUHV
(OUHFXUVRKXPDQRTXHVHGHVHQYXHOYHHQHVWRV&HQ-
WURVQRUHVSRQGHPXFKDVYHFHVDODVQHFHVLGDGHVGH
estas instituciones, en cuanto a su formación, lo que a
SHVDUGHOYROXQWDULVPRFUHDGLVWRUVLRQHVHQHOGHVHP-
SHxR \ IXQFLRQDPLHQWR GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR
GHVDOXG/DLQHVWDELOLGDGGHUHYLVWDGHOSHUVRQDOQR
SHUPLWHXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSHUPDQHQWH\DGH-
cuada a las necesidades de la población.
([LVWHIDOWDGHVXPLQLVWURVHVHQFLDOHVORFXDOUHVWULQ-
JHODHIHFWLYLGDGGHOWUDEDMRGH&HQWURV\8QLGDGHV
UDOHVGHODVUHODFLRQHVGH&HQWURV\8QLGDGHVFRQHO
6LVWHPDGH6HUYLFLRV\SDUWLFXODUPHQWHFRQODVÈUHDV
Programáticas y los Hospitales Base.
 ([LVWHSRFDRQXODSURJUDPDFLyQ\QRUPDWL]DFLyQ
local, debilidad en la asesoría y en la capacitación y
QXODORJtVWLFDWUDQVSRUWHFRPXQLFDFLRQHV\YLiWLFRV
16 - Desconocimiento de la estructura y caracteres epi-
demiológicos de la comunidad asociada e inadecuada
participación de la comunidad en la toma de decisio-
QHVHLQH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVDGHFXDGRVSDUDOD
participación.
17 - Ausencia de prestigio y futuro en el personal asigna-
do, estando ausente tanto de su propia educación con-
WLQXDFRPRGHODSRVLELOLGDGGHGRFHQFLDXQLYHUVLWDULD
HLQYHVWLJDFLyQ
  6H DEXVD GHO WpUPLQR FREHUWXUD UHODFLRQiQGROR HV-
SHFLDOPHQWHDXQDLQIUDHVWUXFWXUDFHQWUR81$6$'
especialmente medicamentos y alimentos básicos.
6HUHFROHFWDSRFDLQIRUPDFLyQSDUDODSURJUDPDFLyQ
local y esta poca consume tiempo del personal sin que
se oriente a las necesidades de los propios Centros. La
LQIRUPDFLyQHVFDSWDGD\HQYLDGDDRWURVQLYHOHV\QR
se recibe respuesta ni datos analizados.
/DEDMDFDSDFLGDGGHJHVWLyQH[LVWHQWH\ODGHEL-
OLGDG GH ORV SURFHVRV GH RULHQWDFLyQ HYDOXDFLyQ \
HWF\QRDFREHUWXUDSRUVHUYLFLRVLQWHJUDOHVFRPX-
nitarios.
1RVRQFODURVORVREMHWLYRVDDOFDQ]DU\ODVIXQFLRQHV
TXHGHEHQVHUUHDOL]DGDVSRUORV&HQWURV\81$6$'
para el desarrollo de la estrategia de atención primaria.
  /D DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV WDQWR GHVGH HO KRVSLWDO
EDVHFRPRDQLYHOFHQWUDOHVDOHDWRULD\QRSHUPLWHHO
desarrollo de una administración situacional.
 4. La regionalización sanitaria... 113

1RKD\PHWRGRORJtDGHHYDOXDFLyQGHORJURV\FRQ-
WUROGHDFWLYLGDGHVHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVVREUHOD
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDTXHSHU-
mita una autocorrección oportuna. No se conoce el
impacto sobre la situación de la población que tienen
ODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHV
/DHVWUXFWXUDItVLFD\HOUHFXUVRKXPDQRVRQGH¿FL-
WDULRV R SDUDGyMLFDPHQWH H[FHVLYRV FRQ IRUPDV GH
renta totalmente inestables y disciplinas por lo menos
de elección caprichosa y desigual.
(QUHVXPHQTXHDFLQFRDxRVGHVXFUHDFLyQ&HQWURV\
81$6$'DGROHFHQGHXQDFWLYLVPRVLQSURSyVLWRLQPHU-
VRVGHQWURGHXQDSODQL¿FDFLyQKHWHURJpQHDTXHFRQYLHUWH
6RPHUV\6RPHUVODGH¿QHQFRPRXQVLVWH-
ma formal de asignación de recursos con una apro-
SLDGD GLVWULEXFLyQ JHRJUi¿FD GH ODV LQVWDODFLRQHV
de salud, de los recursos humanos y programas,
GHPDQHUDTXHODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVSURIHVLR-
nales cubren todo el espectro de la atención com-
SUHQVLYDSULPDULDVHFXQGDULDWHUFLDULD\GHODUJD
SHUPDQHQFLDFRQWRGRVORVDFXHUGRVFRQH[LRQHV\
mecanismos de referencia necesarios, establecidos
SDUD LQWHJUDU YDULRV QLYHOHV H LQVWLWXFLRQHV HQ XQ
FRQMXQWRFRKHUHQWH\FDSDFHVGHVHUYLUDWRGDVODV
necesidades de los pacientes, dentro de una base
SREODFLRQDOGH¿QLGD
a cada uno en una historia distinta...».
+R\WRGRHVWRHVWiHQYtDVGHVXSHUDFLyQ\ODViUHDV
programáticas –y la atención primaria de la salud que
EULQGDQ±HVWiQSDUDTXHGDUVHFRPRH[SUHVDEDHOLQIRUPH
de Canadá.
6L ELHQ WRGDYtD H[LVWHQ FUtWLFDV TXH TXLHUHQ XQ iUHD
SURJUDPiWLFD LGHDO \ SHUIHFWD SDUDGyMLFDPHQWH R QR
*LQVEHUJVXSRQHTXHODUHJLRQDOL]DFLyQHVOD
DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVRVHUYLFLRVHQXQDGHWHUPL-
nada área, en un orden que facilite el acceso, ofrez-
FD DOWD FDOLGDG GH VHUYLFLRV EDMR FRVWR HTXLGDG
con una mejor y más rápida respuesta a los deseos
y necesidades de los consumidores.
La regionalización es un mecanismo de descentra-
OL]DFLyQGHODDGPLQLVWUDFLyQWpFQLFD\GHVHUYLFLRV\
VXVFULSWDVSRUWHyULFRVGHODVDOXGS~EOLFDHVWDVVHROYL- debe tener como resultado inmediato el aumento de la
dan de que «la única forma de seguir adelante es asu- cobertura y con ello el impacto en los problemas de
PLU HO ULHVJR GH LQLFLDU H[SHULHQFLDV VHOHFFLRQDGDV D salud, necesitando de:
SDUWLUGHFRQWHQLGRVPtQLPRVGH¿QLGRVHQFDGDFDVR
$SDUWLUGHDKtVHGHEHLUFRUULJLHQGR\SHUIHFFLRQDQ- LQFUHPHQWRGHODFDSDFLGDGRSHUDWLYDGHORVVLVWHPDV
GR ORV PRGHORV GH DFFLyQ \ DPSOLDQGR ODV H[SHULHQ- IRUWDOHFLPLHQWRGHORVSURFHVRVGHSODQL¿FDFLyQSUR-
FLDV HQ Q~PHUR \ FDOLGDG (VWR LPSOLFD OD UHQXQFLD JUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQ
DGLVHxDU\XWLOL]DUXQPRGHORWHyULFRWHyULFDPHQWH GHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQDG-
SHUIHFWR TXH DSOLFDGR FRPR XQD UHFHWD DVHJXUH HO PLQLVWUDWLYD
GHVDUUROORSOHQRGHODViUHDVSURJUDPiWLFDV)OH[LEL-  FRQWULEXFLyQ \ SDUWLFLSDFLyQ HQ HO HVIXHU]R SRU OD
OLGDG VLPSOLFLGDG \ DJLOLGDG VRQ ORV UHTXLVLWRV SDUD organización de la comunidad, que permita la parti-
SURPRYHU\GHVDUUROODUODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQ cipación de ella en la decisión de la solución de sus
FRUDMH\GHWHUPLQDFLyQ/RQHFHVDULRHVGHFLGLUGyQGH problemas de salud
HPSH]DU\VHJXLUDGHODQWHFRQVWUX\HQGRDPHGLGDGH GHVDUUROOR\PHMRUXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVKXPD-
cada comunidad». QRVHQIDWL]DQGRHQODUHGH¿QLFLyQGHODVIXQFLRQHV\
responsabilidades
LQFRUSRUDFLyQHIHFWLYDGHOVHFWRUVDOXGHQORVSURFH-
Sistemas locales y distritos de salud sos nacionales de desarrollo
IRUWDOHFLPLHQWRGHODDUWLFXODFLyQLQWHUVHFWRULDO
1. El Proceso de Regionalización GHVDUUROORGHODLQYHVWLJDFLyQ\WHFQRORJtDVDGHFXD-
das
Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el
SURFHVRGHUHJLRQDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGH-
¿QLGD HVWD ~OWLPD FRPR XQ ©HVTXHPD GH LPSODQWDFLyQ
racional de los recursos de salud, organizados dentro de
una disposición jerárquica en la que es posible ofrecer una
Pi[LPD DWHQFLyQ HQ ORV FHQWURV SULPDULRV \ ORV GHPiV
VHUYLFLRVYDQVLHQGRDSURSLDGDPHQWHXWLOL]DGRVGHDFXHU-
H[WHQVLyQGHODFDSDFLGDGLQVWDODGDSRVWHULRUDODH[-
SORWDFLyQH¿FLHQWHGHODFDSDFLGDGH[LVWHQWH
Para lograrla se parte de la necesidad del funciona-
PLHQWR LQWHJUDO GH OD UHG GH VHUYLFLRV FRQIRUPDGD SRU
WRGDVODVXQLGDGHVKRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGRXQLGD-
GHV HTXLYDOHQWHV IRUPDV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULDV ORV
GRFRQODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHOHQIHUPRª SURJUDPDVGHVDOXGHWFDFRUGHVDODVUHODFLRQHV\GHVD-
0RUDHV 1RYDHV \ &DSRWH 0LU VLVWHPDWL]DQ GH HVWH rrollo técnico-económico y social del país. En donde no
PRGRODVGLYHUVDVGH¿QLFLRQHVTXHVHKDQRIUHFLGRVREUH GHEHGHVDWHQGHUVHHOQLYHOGHDWHQFLyQSULPDULDHVWUDWHJLD
la regionalización: FRPRKHPRVYLVWRLQHOXGLEOHSDUDD¿DQ]DUODsalud para
114 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
todosFRQHOQLYHOGHPiVDOWDFRPSOHMLGDG\TXHSHUPLWH
ODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDH¿FLHQWHGHWRGRVORVSD-
cientes de la red al hospital.
El proceso de regionalización no es, como habitual-
PHQWH VH SLHQVD XQD VLPSOH WDUHD GH GLYLGLU JHRJUi¿-
FDPHQWH XQ SDtV UHJLyQ SURYLQFLD R PXQLFLSLR VLQR OD
SURIXQGL]DFLyQXOWHULRUTXHDSDUWLUGHVXEGLYLVLRQHVWHUUL-
WRULDOHVSHUPLWHODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHVWDVHUiGH-
terminada por un proceso ininterrumpido de satisfacción
de necesidades y de la demanda, del tipo de instalación,
HWF7DPELpQHVIXQGDPHQWDOTXHORVVHUYLFLRVWHQJDQOD
calidad necesaria para satisfacer las necesidades de salud.
- el organizacional, por el que se enfatizan los pape-
OHVIXQFLRQDOHVHQWUHORVVHUYLFLRV\ODDVLJQDFLyQ
de recursos.
En este sentido, el principio básico de la regionali-
zación es que la atención a la salud debe ser ofrecida al
Pi[LPR QLYHO SRVLEOH SRU HO QLYHO LQIHULRU GHO VLVWHPD
Para que eso sea factible, habrá que equilibrar los deseos
GHOS~EOLFR\WHQHUORVVHUYLFLRVGHVDOXGDSRFDGLVWDQFLD
de sus casas, así como instalaciones centralizadas de ma-
yor prestigio y complejidad.
Digamos por último que la región no es sólo un con-
FHSWRJHRJUi¿FRVLQRWDPELpQXQFRQFHSWRRUJDQL]DFLR-
(VWDEOHFLGD HVWD QHFHVLGDG LGHQWL¿FDPRV GLIHUHQWHV QL- QDO\JHUHQFLDO3DUD&DVWHOODQRVVHUtDQODVunida-
YHOHVGHSURIXQGL]DFLyQGHODUHJLRQDOL]DFLyQORVFXDOHV des básicas de administración. Según Sheps y Madison
pueden ser: sistemas locales, distritos, áreas programáti-
FDV]RQDVRSHUDWLYDVHWF
(QHVWHFRQWH[WRGLYHUVRVWpUPLQRVSXHGHQVHUXVD-
GRV FRQ HO PLVPR VHQWLGR VLHQGR HQ UHDOLGDG GLYHUVDV
estrategias de un mismo proceso; regionalización, dis-
WULWDOL]DFLyQ GHVFHQWUDOL]DFLyQ VLVWHPDV GH VHUYLFLRV
VLVWHPDV ORFDOHV GH VHUYLFLRV GH VDOXG VHGH GH VHUYLFLRV
de salud, regiones sanitarias, áreas hospitalarias o áreas
programáticas, áreas de salud, programación local de ser-
YLFLRVPyGXORVGHVDOXGXQLGDGHVWHUULWRULDOHVXQLGDGHV
DGPLQLVWUDWLYDVHWF
 HQ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQ OD DVLJQDFLyQ
de recursos y la organización de instituciones complejas
es alcanzada cuando se trata de una determinada región
HVSHFt¿FD 3DUD HVWRV ~OWLPRV DXWRUHV HO WpUPLQR UHJLR-
nalización puede ser utilizado con precisión sólo cuando
H[LVWHXQQLYHOFHQWUDO±PXQLFLSDOSURYLQFLDORQDFLRQDO±
UHVSRQVDEOHSDUDODQRUPDWL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVD-
OXG\XQDHMHFXFLyQGHQLYHOORFDO
3RURWURODGRGLIHUHQWHVDXWRUHVVHUH¿HUHQDRWURVPR-
GHORV GH UHJLRQDOL]DFLyQ QR JHRJUi¿FD SHUR HQ VLVWHPDV
FHUUDGRVFRPRHVHOFDVRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
([LVWLUtDQGRVIRUPDV\GRVPRGHORVGHUHJLRQDOL]D- YHWHUDQRVGH((88*DYD]]L&XVWLVRGHOD
ción: .DLVHU3HUPDQHQWHSRUHOVHFWRUSULYDGRGHHVWHPLVPR
D3DUD.HUU:KLWHODVGRVIRUPDVGHUHJLRQD-
OL]DFLyQVHUtDQODJHRJUi¿FD\ODVLVWpPLFDGRQGHOD
~OWLPDHVHQEDVHDSREODFLRQHVGH¿QLGDVQRJHRJUi-
¿FDPHQWH\VtSRUVXPDWUtFXODRLQVFULSFLyQHQORV
VHUYLFLRV(QDPERVFDVRVLPSOLFDVLHPSUHXQRUGHQD-
miento o reordenamiento de recursos con alteración
GHIXQFLRQHV\GHODVUHODFLRQHVHQWUHORVSURYHHGRUHV
GHVHUYLFLRVGHVDOXG
 (QHVWHVHQWLGRODUHJLRQDOL]DFLyQYLHQHVLHQGRXWLOL-
zada tanto para denominar modestos acuerdos entre
KRVSLWDOHV \ RWURV VHUYLFLRV FRPR SDUD UDFLRQDOL]DU
WRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQXQDJUDQiUHDJHRJUi-
SDtV/HH\et al&DSRWH\9LOODUVH-
xDODQTXHHOQLYHOEiVLFRDGPLQLVWUDWLYRDOSURIXQGL]DUVH
la regionalización, debe ser el territorio con sus recursos de
salud y no la simple unidad básica, utilizando como crite-
ULRGHH¿FLHQFLDHOHOHYDUHOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ
\QRVRORDGPLQLVWUDUSURGXFFLyQGHDFWLYLGDGHVGHVDOXG
El sistema integrado de traslado del paciente por su-
FHVLYRVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVWiEDVDGRHQODSUHPLVDGH
que los hospitales son instituciones con cuidados especia-
lizados y que sus costos son sustancialmente reducidos
DWUDYpVGHODLPSODQWDFLyQGHRWURVVHUYLFLRVSHULIpULFRV
PiVVLPSOL¿FDGRV3HVHDORTXHUH¿HUH6WHJH\-XUNRYLFK
¿FDRXQSDtVFRPR6XHFLD5XVLDR&XEDGRQGHORV
centros de salud, clínicas, hospitales distritales o re-
gionales son diferenciados por función, pero íntima-
mente articulados uno con el otro, en un área especí-
¿FD2WURVSDtVHVFRPR+RODQGD,WDOLD&DQDGiR,V-
rael están en fase de implementación o con propuestas
piloto en determinadas localidades.
íTXHWRGDYtDQRHVWiGHPRVWUDGRTXHODDEVRUFLyQ
GHORVFDVRVPHQRVFRPSOHMRVSRUHOQLYHOSULPDULREDMH
ORVFRVWRVJOREDOHVGHRSHUDFLyQíQRFDEHGXGDGHTXH
HVXQDLPSRUWDQWHPRWLYDFLyQSDUDODUHRUJDQL]DFLyQGH
ORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG/DGLVSRQLELOLGDGGH
FRQVXOWRULRVH[WHUQRV\VHUYLFLRVGRPLFLOLDULRVWLHQHXQ
HIHFWRVLJQL¿FDWLYRQRWDQWRHQODVWDVDVGHKRVSLWDOL]D-
ción como en la permanencia hospitalaria.
E3DUD*ODVJRZet alODUHJLRQDOL]DFLyQWLHQH
dos modelos distintos:
HODGPLQLVWUDWLYRTXHHVVRODPHQWHXQDdescentra-
lizaciónGHDXWRULGDGFRQOD¿QDOLGDGGHDXPHQWDU
OD ÀH[LELOLGDG HQ ORV DMXVWHV GH ORV VHUYLFLRV GH
salud
1RYDHV\&DSRWHDVLPLVPRH[SUHVDQTXHHOHQIR-
que de regionalización torna la atención médica más
HIHFWLYDFRQ ySWLPR XVR GH ORV UHFXUVRV GHSHQGLHQWHV
GH OD LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO \ KRUL]RQWDO /D LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDORFXUUHHQWUHORVQLYHOHVSULPDULRV\ORVHVSHFLD-
OL]DGRV\ODKRUL]RQWDOHVODTXHVHUH¿HUHDODUHODFLyQ
 4. La regionalización sanitaria... 115

ORFDOHQWUHODVYDULDVFDWHJRUtDVGHDWHQFLyQ/DUHJLR- LQWHJUDGRUD\QRUPDWLYDGHODFRRUGLQDFLyQQDFLRQDOGHO
QDOL]DFLyQ FRPR LQWHJUDFLyQ YHUWLFDOL]DGD WDPELpQ HV VLVWHPDGHVDOXGQLYHOHQHOTXHVHIRUPXODQSROtWLFDVJOR-
UHIHULGDHQORVVHUYLFLRVSULYDGRVFRPRVXFHGHHQORV EDOHV\VHGH¿QHQORVVLVWHPDVGHDSR\RORJtVWLFRWpFQLFR
((88:HLO
Dentro de este concepto, el enfermo deberá recibir
atención médica lo más cerca de su casa y ser encami-
QDGRDORVRWURVQLYHOHVSRUUHIHUHQFLDPpGLFD(VWHPR-
YLPLHQWRSODQL¿FDGRGHSDFLHQWHVGHXQQLYHODRWURGH
acuerdo con indicaciones diagnósticas, requiere un in-
tercambio permanente de conocimientos y habilidades
\DGPLQLVWUDWLYRTXHUHTXLHUHODHMHFXFLyQGHSURJUDPDV\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQHOQLYHOORFDOª
De la misma manera que en la Región de las Américas
se ha elaborado la propuesta de los SILOS, en el ámbito
PXQGLDO \ FRQ HO PLVPR MXVWL¿FDWLYR VH KD GH¿QLGR OD
estrategia de apoyo a los distritos de salud, todos como
base para acelerar la aplicación de la estrategia de
por diferentes canales. Implica, también, que los ser- APSGH¿QLGDHQ$OPD$WD\UHD¿UPDGDHQ5LJD
YLFLRVFRQPHQRUJUDGRGHHVSHFLDOL]DFLyQVRQHVFDVD- \WHQLHQGRHQFXHQWDTXHODVHYDOXDFLRQHVUHDOL]DGDVSRU
mente distribuidos y los más especializados y de menor ORV SDtVHV GHPXHVWUDQ TXH ORV DYDQFHV ORJUDGRV QR KDQ
uso son más centralizados. La regionalización puede ser DOFDQ]DGR D UHVROYHU ORV SUREOHPDV EiVLFRV GH VDOXG \
FRQVLGHUDGD VHJ~Q /HZLV  FRPR XQD IRUPD GH atención de la salud de los grupos poblacionales más
robinhoodismo, donde los recursos de salud redundan- necesitados.
tes y fácilmente accesibles a los ricos son eliminados o $GHPiV OD FULVLV HFRQyPLFR¿QDQFLHUD TXH DIHFWD
transformados en recursos más accesibles a los pobres. D OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KD SXHVWR HQ HYLGHQFLD ORV
3DUD6KHSV\0DGLVRQUHJLRQDOL]DFLyQLQFOX\H
la construcción y aceptación de una ¿ORVRItDGHOHVSDFLR
social, es decir, de la región como base de la organiza-
FLyQGHODVLQVWDODFLRQHV\HOSHUVRQDOSDUDVHUYLFLRVGH
salud de alta calidad económicos y accesibles.
(V QHFHVDULR GHVWDFDU TXH HQ OD HYROXFLyQ GH HVWH
FRQFHSWRPXFKDVYHFHVVHKDUHJLRQDOL]DGRODFRQVXOWD
médica y la atención a la morbilidad, descentralizando
el hospital algunas de sus atenciones. Pero, al perfec-
cionarse la regionalización, este concepto debe ser más
DPSOLRHLQWHJUDO/DUHGGHVHUYLFLRVKRVSLWDOHV\VLVWH-
mas locales de salud no solo debe atender la morbilidad
\ODFRQVXOWDPpGLFDVLQRXQQ~PHURGHDFWLYLGDGHVTXH
HVUHVSRQVDELOLGDGGHORVVHUYLFLRVFRPRKLJLHQHHVFR-
ODU GH ORV DOLPHQWRV SURJUDPDV FRQWUD GDxRV HVSHFt-
¿FRVGHWHFFLyQGHFiQFHUKLSHUWHQVLyQHQIHUPHGDGHV
SUREOHPDVHQODH¿FLHQFLD\H¿FDFLDGHORVVLVWHPDVGH
salud, los que deben mejorar si se pretende alcanzar una
mayor utilización de los escasos recursos y así contri-
EXLUDORJUDUODGLVWULEXFLyQPiVHTXLWDWLYDGHORVPLV-
PRV (VWD H[LJHQFLD GH PD\RU HTXLGDG H¿FDFLD \ H¿-
FLHQFLDVHHQFXHQWUDHQPDUFDGDGHQWURGHXQFRQWH[WR
GHPRJUi¿FRHSLGHPLROyJLFRVRFLDO\HFRQyPLFRFRQ
SURIXQGRVFDPELRVHQODQHFHVLGDG\GHPDQGDGHVHUYL-
FLRV\HQODUHGH¿QLFLyQGHOUROTXHOHFRUUHVSRQGHDORV
sistemas de salud en el desarrollo político-democrático
y en la participación de cada país».
$VtORV6,/26VHGH¿QHQHQXQHVSDFLRSREODFLRQDO
determinado, teniendo en cuenta todos los recursos para
ODVDOXG\HOGHVDUUROORVRFLDOH[LVWHQWHHQHOPLVPRUHV-
pondiendo a los procesos de descentralización del Estado
y del sector salud, a las necesidades de la población y a
LQIHFFLRVDV\PHWDEyOLFDVHWFGHELpQGRVHGLULJLUORV
VHUYLFLRV FRQ FULWHULRV \ HQIRTXHV HSLGHPLROyJLFRV \
VRFLDOHVWHQLHQGRFRPRREMHWLYRFHQWUDOODGLVPLQXFLyQ
GH OD PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG \ FRPR UHVXOWDGR ¿QDO
PRGL¿FDUHOFXDGURKLJLpQLFRHSLGHPLROyJLFRGHODSR-
blación asignada. La coordinación intersectorial no pue-
de disminuir ni cambiar que la responsabilidad por la
PRGL¿FDFLyQGHOFXDGURGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGGH
la población es, en primera instancia, responsabilidad
GHORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXGª
2. Los Sistemas Locales de Salud
$¿UPD 3DJDQLQL TXH ©ORV Sistemas Locales de Salud
(SILOS) GHEHQ YHUVH FRPR XQLGDGHV EiVLFDV RUJDQL]D-
WLYDVGHXQDHQWLGDGJOREDOSOHQDPHQWHDUWLFXODGDTXHHV
el sistema nacional de salud. Es decir los sistemas locales
GHVDOXGFRQVWLWX\HQHOSXQWRIRFDOGHSODQL¿FDFLyQ\JHV-
WLyQSHULIpULFDVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGEDMRODLQÀXHQFLD
ODHVWUXFWXUDGHODUHGGHVHUYLFLRV\RUJDQL]iQGRVHSDUD
facilitar la conducción integral de las acciones; por lo que
QRSXHGHQVHUFRQVLGHUDGRV±FRPRDYHFHVVHKDKHFKR±
como un ente jurídico o físico, o como una propuesta téc-
nica de reorientación físico-funcional de las unidades de
VHUYLFLRHQXQHVSDFLRORFDOFRQDXWRQRPtDHQUHODFLyQ
al sistema nacional de salud. Al contrario, la propuesta
de los SILOS representa un elemento táctico, fundamen-
tal dentro del proceso de transformación de los sistemas
nacionales de salud, de los cuales son parte inseparable.
Repetimos pues que no se trata de un simple
HVSDFLR JHRJUi¿FR HV WDPELpQ XQ HVSDFLR GHPR-
JUi¿FR HSLGHPLROyJLFR WHFQROyJLFR HFRQyPLFR
VRFLDO\VREUHWRGRSROtWLFR, insertado en una tota-
lidad histórica donde se articulan, por una parte, las
XQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLR\SRURWUDSDUWHOD
población con sus diferentes necesidades y posibili-
GDGHV HQ XQD UHODFLyQ ELXQtYRFD \ WRWDOL]DGRUD 'H
esta relación y solamente de ella, y en este espacio y
116 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

solamente en él –el espacio de los SILOS– es que se ([LJHQSDUDVXGHVDUUROORODparticipación de la co-

puede transformar en acciones la misión de las insti-
tuciones de salud.
(O'RFXPHQWR&'GHOD2UJDQL]DFLyQ3DQD-
PHULFDQDGHOD6DOXGGH¿QHODVVLJXLHQWHVcaracterísti-
cas de los SILOS:
- Constituyen una SURSXHVWD GH GLYLVLyQ GHO WUDED-
jo dentro de los sistemas nacionales de salud con
FULWHULR JHRJUi¿FRSREODFLRQDO HQ iUHDV XUEDQDV R
rurales.
6HGLVHxDQDSDUWLUGHODVnecesidades de la pobla-
FLyQGH¿QLGDVHQWpUPLQRVGHULHVJRV
- Han de dar VHUYLFLRVDORVLQGLYLGXRVIDPLOLDV\JUX-
pos sociales, y prestar atención a las comunidades
y el ambiente, coordinando los recursos disponibles
–sean o no del sector salud– y facilitando la partici-
pación social.
- Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyen-
do hospitales, centros y puestos de salud, en una red
GH VHUYLFLRV LQWHUUHODFLRQDGRV FRQ QLYHOHV GH DWHQ-
ción acordes a las necesidades de la población.
- Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud
DOTXHYLJRUL]DQ\FRQ¿HUHQXQDQXHYDRULHQWDFLyQ
munidad mediante el establecimiento de una rela-
ción de responsabilidad recíproca.
- Su tamañoHVYDULDEOHGHDFXHUGRFRQODVUHDOLGDGHV
GHFDGDSDtVVLHQGRFRQYHQLHQWHXQQLYHOUHVROXWLYR
GHDOPHQRVXQVHJXQGRQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRP-
ELQDGRFRQXQXVRH¿FD]GHORVUHFXUVRV
$UWLFXODQ HO GHVDUUROOR GH SURJUDPDV TXH VLUYHQ D
las necesidades de la población con la estructura y
HO IXQFLRQDPLHQWR GH OD FDSDFLGDG LQVWDODGD H[LV-
tente.
- Además de la capacidad tecnológica que le otorgue
un adecuado poder de resolución a los problemas
de salud de su área, deberán poseer una adecuada
FDSDFLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD en las áreas de
SODQL¿FDFLyQ DGPLQLVWUDFLyQ LQIRUPDFLyQ HSLGH-
miología y un conjunto mínimo de recursos huma-
nos adecuadamente adiestrados.
©/DDFWXDFLyQDQLYHOORFDOQRVLJQL¿FDXQDDXWRQR-
mía de ese espacio: al contrario, se debe entender por ni-
YHOHVORFDOHVODH[LVWHQFLDGHVLWXDFLRQHVTXHUHSUHVHQWDQ
IUDFFLRQHVGHXQDYDULDEOHHVGHFLUSDUWHGHXQDWRWDOLGDG
El espacio local es la combinación de una estructura epi-

Sistema educativo

Escuelas Sistema nacional

de sevircios de salud

Otros
Universidad
Escuelas de
formación
técnica
Privado Público
Cooperativas Sistema de
Subsistema
Sistema institucional atención de salud
económico
Industrias Seguridad
social
Primarios
Grupos Servicios
Comercios Subsistema de salud
popular ambiental
Población Subsistema
Otros tradicional
Grupos
sociales (ROLX)

Grupos
étnicos

Org.
Autoridad étnicas
local
Org.
Org. religiosas
culturales y
deportivas
Sindicatos
Partidos
políticos Org.
comunitarias
Sistema cultural

Sistema político

Figura 4.1: Escenario epidemiológico de los sistemas locales de salud

 4. La regionalización sanitaria... 117

demiológica, de una estructura socioeconómica, de una
estructura de poder y de una organización técnica espe-
Ft¿FDTXHFRQVWLWX\HQODEDVHGHODVUHODFLRQHVHQWUHODV
estructuras referidas y los recursos, en la cual la realidad
social es el resultado de la interacción de todas estas es-
D /D H[LVWHQFLD GH XQ VLVWHPD GH SODQL¿FDFLyQ DG-
ministración e información que permita recolectar
datos sobre situación de salud y prestación de ser-
YLFLRV TXH LQFRUSRUH HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR \
DGPLQLVWUDWLYR GH HVD LQIRUPDFLyQ \ TXH XWLOLFH HO
tructuras. )LJXUD análisis para el proceso de gestión.

«Es un poco en este sentido, que una corriente de
SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDSRVWXODHOFRQFHSWRGHHVSDFLR
SREODFLyQ (V QHFHVDULR UHFDOFDU HQ IRUPD UHODWLYD HO
contenido político del espacio local.
3RUXQDSDUWHSRUTXHHVDKtGRQGHVHPDQL¿HVWDQ
ODVHVWUXFWXUDVGHSRGHUORFDOH[SUHVDGDVHQUHGHVGH
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQÀLFWRVTXH
E8QFRQMXQWRPtQLPRGHUHFXUVRVKXPDQRVDGHFXD-
damente adiestrados, que cubra la administración
JHQHUDOGHORVVHUYLFLRVORFDOHVTXHVHDUHVSRQVDEOH
GHODSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQPpGLFD\VHUYLFLRVGH
salud pública, que se ocupe del sistema de informa-
FLyQ\DWLHQGDORVVHUYLFLRVGHDSR\R
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVJUXSD- F8QDGRWDFLyQEiVLFDGHUHFXUVRVItVLFRVHLQVXPRV
les e institucionales, que juegan un papel en dicha es- FUtWLFRV TXH SHUPLWD HMHFXWDU ODV DFWLYLGDGHV DUULED
tructura. mencionadas.
'HODLQWHUUHODFLyQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLD-
les en situación, en un espacio determinado, es que se G 8QD FDSDFLGDG SDUD DVLJQDU UHFXUVRV ¿QDQFLHURV
puede lograr una negociación sobre un proyecto que SDUDHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVDQLYHOORFDO\
conduzca a mejorar la atención de salud, sobre las for-
mas de desarrollarlo y sobre los compromisos y res-
ponsabilidades que es necesario asumir para lograr los
REMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
En consecuencia, los espacios locales son espacios
políticos donde es posible concertar; o sea, son escena-
rios de encuentros para el diálogo entre los representan-
tes de las distintas instituciones de un sistema local de
VDOXGTXHVLUYHGHPDWUL]SDUDODGHOLEHUDFLyQGHOFR-
QRFLPLHQWRFROHFWLYR\ODFRQVWUXFFLyQGHXQSUR\HFWR
concertado, integrando los poderes técnico, administra-
WLYR\SROtWLFR(VREYLRTXHHVWRH[LJHODSDUWLFLSDFLyQ
social asegurándole al ámbito local las características de
XQHVSDFLRSDUWLFLSDWLYRª
(QORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXGVHYXHOYHPiVFRQ-
creta la posibilidad de articular el desarrollo de progra-
mas que buscan atender las necesidades de la población
con la estructura y el funcionamiento de la capacidad
HXQDFDSDFLGDGGHDUWLFXODUVHFRQODSREODFLyQSDUD
la promoción de la salud en el área.
En otras palabras, los SILOS deben poseer una ca-
pacidad básica de respuesta oSRGHUUHVROXWLYR, que
esté fundamentado en la aplicación del enfoque epide-
PLROyJLFRHLQFOX\DHOFRQMXQWRGHSURJUDPDV\DFWLYL-
dades que se utilizan para la solución de problemas de
salud prioritarios de la comunidad, con la instrumen-
WDFLyQ GHO FRQFHSWR GH FREHUWXUD IXQFLRQDO FRQ HO ¿Q
de dar respuesta a las necesidades de salud de los gru-
SRVKXPDQRVYXOQHUDEOHV\GHUHRUJDQL]DUORVVHUYLFLRV
orientados hacia los principales problemas de salud en
HOiPELWRORFDOIDYRUHFLHQGRODFRRUGLQDFLyQGHODVGL-
ferentes instituciones.
Esta estrategia de Sistemas Locales de Salud fue
impulsada en el llamado «Mensaje de Santa Cruz de la
LQVWDODGD H[LVWHQWH SDUD OD SURGXFFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULRV'LFKRV YtQFXORVSXHGHQ DFWLYDUVHFRQ PD-
yor facilidad cuando el proceso de gestión técnico-ad-
PLQLVWUDWLYDVHSURGXFHHQHOSODQRFRQFUHWRGHOVLVWHPD
GHVDOXGFXDQGRVHDSUR[LPDQDOPi[LPRSRVLEOHORV
SUREOHPDVORFDOHVGHVDOXGSRUXQDSDUWH\HOGLVHxRGH
SURJUDPDV\ODDGDSWDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYL-
cios por la otra.
Ya se ha dicho que los sistemas locales de salud
deben poseer una capacidad tecnológica y administra-
WLYDWDOTXHSHUPLWDXQDDGHFXDGDSUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVSDUDXQWDPDxRGH¿QLGRGHSREODFLyQHQXQiUHD
JHRJUi¿FRSROtWLFD
'LFKD FDSDFLGDG DGPLQLVWUDWLYD GHEH HVWDU GH¿QLGD
por la satisfacción de algunos requisitos mínimos:
6LHUUDª%ROLYLDGHDJRVWRGHTXHH[SUH-
saba:
©4XHODVH[SHULHQFLDVVHxDODQORVHVIXHU]RVQDFLR-
nales en el análisis y aplicación concreta de las propues-
WDVGH$OPD$WDGHµ6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR¶
en que se hallan comprometidos.
Que la estrategia de implementación de los Sistemas
/RFDOHVGH6DOXGFRQVWLWX\HXQDSRUWHYiOLGRSDUDORJUDU
OD FRQMXQFLyQ GH HVIXHU]RV VROLGDULRV FX\D H[SUHVLyQ
más remarcable es la participación social.
3RUHOORUHD¿UPDQTXH
5HFRQRFHQHOPDUFRGHODGHPRFUDFLDYLJHQWHHQOD
totalidad de los Estados que constituyen la subregión,
FRPRXQRGHORVIDFWRUHVPiVIDYRUDEOHVSDUDHOORJUR
GH673
118 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Entienden que la paz interna en los países y entre los GLYLVDVODGHYDOXDFLyQODLQÀDFLyQ\HOGHVHPSOHR

países es otra contribución de gran importancia para la Las políticas de ajuste aplicadas por la mayoría de
SDUWLFLSDFLyQVRFLDO\HOp[LWRGHODHVWUDWHJLDGHLPSODQ- los países, está afectando las políticas de desarrollo
tación y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud social, de las cuales el sector salud es uno de lo más
6,/26KDFLHQGRGHOD6DOXGXQSXHQWHSDUDOD3D]
Consideran que los progresos que realice cada país
QRVyOREHQH¿FLDQGLUHFWDPHQWHDVXSREODFLyQVLQRTXH
LQÀXLUiQGHPDQHUDSRVLWLYDDVXVYHFLQRVDWRGDODVXE
región y a las Américas en su conjunto.
(QFRQVHFXHQFLDH[KRUWDQDODV$XWRULGDGHVGH6D-
lud de los países que integran la Subregión Andina a:
 5HFRPHQGDU D ORV &XHUSRV 'LUHFWLYRV GH OD 236
206 \ D ORV (VWDGRV 0LHPEUR D TXH SHUVHYHUHQ
y en lo posible incrementen, el apoyo al desarrollo
de los Sistemas Locales de Salud, como táctica para
ORJUDUOD637GHQWURGHODHVWUDWHJLDGH$36
- Presentar ante los foros de las Autoridades de Salud
GHOD6XEUHJLyQSDUDTXHHQWRGDRFDVLyQH[SUHVHQ
HOLQWHUpV\YDORUHVWUDWpJLFRTXHVHFRQ¿HUHDOGHVD-
UUROORGHORV6LVWHPDV/RFDOHVGH6DOXGSURPRYLHQ-
GRDFWLYLGDGHVFRRSHUDWLYDVHQODViUHDVIURQWHUL]DV
y otras de interés común.
- Destacar la importancia de la participación social, la
descentralización, intersectorialidad y enfoques tec-
QROyJLFRVHQODHOHYDFLyQGHOQLYHOGHVDOXGGHORV
SXHEORV\SRUORWDQWRSURPRYHUTXHWRGDVODVDFFLR-
nes políticas, económicas y culturales comprendidas
HQ ORV 3DFWRV H ,QLFLDWLYDV TXH XQHQ PXOWL \ ELOD-
teralmente a los Estados que integran la Subregión
Andina, hallen la manera de participar y contribuir a
la causa de la salud de los pueblos».
Y en el «Taller sobre Sistemas Locales de Salud»
perjudicados.
- en tal sentido, una de las precondiciones para un
HIHFWLYRGHVDUUROORGHORV6,/26HVWDUtDDOXGLHQGRD
ODQHFHVLGDGGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVDQLYHOGHO(V-
WDGRTXHKDJDQSRVLEOHSURFHVRVHIHFWLYRVGHGHV-
concentración y descentralización, lo que implica
XQD PRGL¿FDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV DFWXDOHV HVWLORV
DGPLQLVWUDWLYRV GH JHVWLyQ GHO GHVDUUROOR QDFLRQDO
en la mayoría de los países representados en esta
reunión.
Con respecto a la concepción de los SILOS, se men-
cionan los siguientes aspectos centrales:
&RQVWLWX\HQODXQLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDGHORV
Sistemas Nacionales de Salud.
- Están referidos a un espacio-población claramente
GHWHUPLQDGR YLQFXODGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV GH
GLVWLQWDFRPSOHMLGDG\FDSDFLGDGUHVROXWLYDFRRUGL-
nando las instituciones gubernamentales de la segu-
ULGDGVRFLDO\SULYDGDVHQHOGHVDUUROORGHDFFLRQHV
integrales de salud dirigidas a la comunidad y al me-
GLRDPELHQWHDVtFRPRDODIDPLOLD\DOLQGLYLGXR
- Tienen capacidad para ejercer y ejecutar un grado
importante de delegación de autoridad y administra-
ción de recursos para la solución de los problemas
de la salud.
)DFLOLWDQHOGHVDUUROORGHODSDUWLFLSDFLyQVRFLDODP-
SOLD \ HIHFWLYD TXH LQYROXFUH D OD FRPXQLGDG \ HO
UHVWRGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV\SULYDGDVTXHVHUH-
+RQGXUDVGHHQHURGH lacionan directamente con el problema de salud. El
©ORV SXQWRV GH FRLQFLGHQFLD LGHQWL¿FDGRV HQ ODV
propuestas de entendimiento nacional sobre los SILOS
fueron los siguientes:
&RQUHVSHFWRDORV2EMHWLYRV propiamente dicha, cada una adaptada al espacio po-
ORVSDtVHVKDQUDWL¿FDGRVXFRPSURPLVRGHFRQWLQXDU
realizando esfuerzos para alcanzar la Meta de Salud
SDUD7RGRVHQHO$xR\VHJXLUGHVDUUROODQGR
y perfeccionando la Estrategia de Atención Prima-
ria en Salud, cuyo elemento táctico operacional más
importante lo constituye la implementación y desa-
rrollo de los SILOS para de esta manera, reorgani-
zar y desarrollar los Sistemas Nacionales de Salud
DVHJXUDQGRXQDPD\RUH¿FDFLDH¿FLHQFLD\HTXLGDG
del desarrollo de las acciones de salud.
- el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como
táctica operacional de la Estrategia de Atención Pri-
PDULD GH VDOXG VH UHDOL]D HQ XQ FRQWH[WR GH FULVLV
HVWUXFWXUDO HQ $PpULFD /DWLQD FX\DV H[SUHVLRQHV
PiVUHOHYDQWHVVRQODGHXGDH[WHUQDODHVFDVH]GH
concepto participación social es usado con distintas
interpretaciones que aluden a participación comu-
nitaria, participación popular y participación social
lítico del país en que opera.
 'HVDUUROODQ OD SODQL¿FDFLyQ \ SURJUDPDFLyQ ORFDO
como un elemento esencial para la organización,
GH¿QLFLyQ\HMHFXFLyQGHODVDFFLRQHVGHVDOXGFRQ
OD¿QDOLGDGGHDVHJXUDUHOLPSDFWRGHHVWDVª
3. Los Distritos de Salud
+HPRVH[SUHVDGRTXHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD
Salud también ha apoyado la estrategia de Distritos de
SaludH[LVWLHQGRSRFDVGLIHUHQFLDVFRQFHSWXDOHVFRQ
los sistemas locales de salud 3DUD ORV REMHWLYRV GH
HVWHWH[WRVHKDDGRSWDGRHVWDGHQRPLQDFLyQSDUDiUHDV
urbanas o rurales que en conjunto conforman un siste-
ma local de salud, especialmente en el caso de grandes
 4. La regionalización sanitaria... 119

FLXGDGHVRPHJDOySROLV6HORVKDGH¿QLGRFRPR©XQD nes tecnológicas pertinentes, fueron considerados como

parte del sistema nacional de salud más o menos auto- XQD DOWHUQDWLYD D ORV PRGHORV DVLVWHQFLDOHV KHJHPyQL-
VX¿FLHQWH &RPSUHQGH SULPHUR \ SULQFLSDOPHQWH XQD FRV\DVHDORVFHQWUDGRVHQODGHPDQGDRIHUWDPRGHOR
SREODFLyQ TXH YLYH HQ VX iUHD JHRJUi¿FD \ DGPLQLV- PpGLFRDVLVWHQFLDOSULYDGRRORVTXHVHSUHRFXSDQFRQ
WUDWLYDFODUDPHQWHGH¿QLGD\DVHDXUEDQDRUXUDO,Q- las necesidades o problemas del estado de salud de indi-
FOX\HWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSURYHHQ
atención de la salud en el distrito, ya sea del gobierno,
GH OD VHJXULGDG VRFLDO QR JXEHUQDPHQWDO SULYDGR \
WUDGLFLRQDO8QVLVWHPDGLVWULWDOGHVDOXGSRUORWDQWR
FRQVLVWHHQXQDJUDQYDULHGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHOD-
cionados que contribuyen a la salud en los hogares,
HVFXHODVOXJDUHVGHWUDEDMRFRPXQLGDGHVDWUDYpVGHO
sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la
DWHQFLyQLQGLYLGXDO\WRGRVORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG
y establecimientos, hasta el hospital de referencia del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ\ORVVHUYLFLRVDSURSLDGRV\
otros de diagnóstico y de apoyo logístico. Sus elemen-
tos componentes necesitan estar bien coordinados por
XQ UHVSRQVDEOH DVLJQDGR D HVWD IXQFLyQ FRQ HO ¿Q GH
juntar todos los elementos e instituciones en un con-
MXQWR LQWHJUDGR GH VHUYLFLRV GH VDOXG GH SURPRFLyQ
SUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQª
6HUH¿HUHTXHVHSXHGHFRQFHELUDOGLVWULWRVDQLWDULR
FRPRXQDIRUPDRUJDQL]DWLYD\FRPRPRGHORDVLVWHQ-
FLDODOWHUQDWLYRSRULQWHUPHGLRGHORVFXDOHVVHDUWLFXODQ
diferentes combinaciones tecnológicas. La naturaleza
GHORVSUREOHPDV\HOSHU¿OGHQHFHVLGDGHVVRFLDOHVGH
salud deben orientar la elección de esas combinaciones
WRPDQGR HQ FXHQWD FULWHULRV WDOHV FRPR XQLYHUVDOLGDG
HTXLGDG UHVROXWLYLGDG DFFHVLELOLGDG HIHFWLYLGDG LQ-
YLGXRV\SREODFLRQHV3DLP
En general los distritos de Salud se basan en la es-
trategia de atención primaria, siendo entonces ambas
HVWUDWHJLDVPDQL¿HVWDPHQWHVLQpUJLFDV&RUUHVSRQGHQD
ODPHQRUGLYLVLyQJHRJUi¿FRSREODFLRQDO\DGPLQLVWUD-
WLYDGH¿QLGDSRUORTXHHQHOFDVRGHXQDPHJDOySROLV
HVWDFRQVWLWXLUtDXQ6,/26\HVWHHVWDUtDGLYLGLGRHQYD-
ULRVGLVWULWRVGHVDOXG\HQHOFDVRGHYDULRVSREODGRV
rurales, cada uno constituiría un Distrito y el total un
SILOS.
Se debe destacar muy especialmente que se deben
integrar en el Distrito todas las instituciones o presta-
GRUHVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVHDQGHORVVXEVHFWRUHVJX-
bernamentales, de las obras sociales o seguridad social
\GHOiPELWRSULYDGRSDUDTXHHVWHDOFDQFHVXVYHUGDGH-
URVREMHWLYRVSDUDORTXHVRQWUDVFHQGHQWDOHVODVWDUHDV
de coordinación GHORVGLYHUVRVFRPSRQHQWHV
(O'LVWULWRHVODFROXPQDYHUWHEUDOGHOD$36$QLYHO
FRPXQLWDULR WLHQH DFWLYLGDGHV SDUD TXH ORV LQGLYLGXRV
las familias y los grupos mejoren su salud: también pue-
de incluir trabajadores de salud de la comunidad. Posee
unidades periféricas o centros de salud, un hospital de
UHIHUHQFLD GHO GLVWULWR DXQTXH D PHQXGR H[LVWHQ RWURV
no gubernamentales, con interrelación con áreas de
FOX\HQGRHOLPSDFWR\HOFRVWRDFHSWDELOLGDGHWF'H educación, medio ambiente, producción e industria, etc.
HVHPRGRODDVLVWHQFLDPpGLFDLQGLYLGXDOFHQWUDOL]DGD (VWDHVWUDWHJLDWLHQHFRPRYHQWDMDV
HQODFOtQLFDODVDFFLRQHVSURJUDPiWLFDVHQVDOXGHQ-
tre otras, compondrían modelos asistenciales amplios o
restringidos dependiendo de la situación local y pueden
ser articulados en el ámbito del distrito sanitario. La
concepción de distrito sanitario como modelo asisten-
FLDO DOWHUQDWLYR SULYLOHJLD PHQRV OD RUJDQL]DFLyQ GH OD
UHGGHVHUYLFLRVTXHODVDFFLRQHVGHVDOXGPHQRVDOFRQ-
WLQHQWHTXHDOFRQWHQLGRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG,PSOL-
ca analizar el proceso de trabajo en salud indagando so-
EUHODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHVTXHMXVWL¿FDQODH[LVWHQFLD
de ese trabajo, utilizadas para aprehender y transformar
ODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGLQFOXVLYHORVGDxRV\ULHVJRV
Si estas necesidades o problemas de salud mudan en de-
WHUPLQDGDVFR\XQWXUDVGHQJXHKRPLFLGLRVVXIULPLHQ-
6HUXQDXQLGDGJHRJUi¿FDFRPSDFWD\SRUORJHQHUDO
con posibilidad de acceder a todas sus partes, a me-
nudo en un mismo día.
6HUXQDXQLGDGGH¿QLGDDGPLQLVWUDWLYDPHQWHTXHVH
repite en todas las regiones del país.
6HUDGPLQLVWUDGDSRUXQRVSRFRVIXQFLRQDULRVFODYH
lo que facilita el enlace y la coordinación entre los
representantes locales de las diferentes áreas guber-
namentales y las ONG asociadas.
- A menudo tiene un núcleo o una ciudad principal que
WRSVtTXLFRKDPEUHDQHPLDSRUHMHPSORVHLPSRQHQ
transformaciones en los procesos de trabajo y en la or-
JDQL]DFLyQ\JHVWLyQGHODVDFFLRQHVVHUYLFLRV\HVWD-
blecimientos. Los distritos sanitarios, entendidos como
IRUPDV RUJDQL]DWLYDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG FDSDFHV GH
es el centro de comunicaciones y el comercio, con
ODV FRUUHVSRQGLHQWHV YtDV GH FRPXQLFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVLPSRUWDQWHV
6XSREODFLyQHVOREDVWDQWHSHTXHxDKDVWD
UHVSRQGHUiJLOPHQWHDQLYHOORFDODQWHPXGDQ]DVHQHO KDELWDQWHVSDUDIDFLOLWDUODFRRUGLQDFLyQ\ODJHVWLyQ
SHU¿OVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGHFRPELQDFLR- GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV
120 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Agente de salud/ Agente de salud/ Agente de salud/ Agente de salud/

familias familias familias familias

Subcentro Subcentro
Agente de salud/ Centro II Centro II Agente de salud/
familias UNASAD UNASAD familias

Médicos
Salud mental
Centro de
Obstétricas
salud III/IV
Enfermeras
Asistentes sociales
Auxiliares sanitarios

Gobierno y ONG

Participación
comunitaria

Oficina
Hospital
Coordinación de
de distrito
intersectorial distrito
o base
de salud

Gobierno

Programas

Inmunizaciones Materno-infantil Tuberculosis

Nutrición Medio ambiente Salud escolar ETS/SIDA

Figura 4.2: Esquema de Distrito de Salud con dependencia externa al hospital (Montreal - Canada)

- Es lo bastante grande como para contar con personal
WpFQLFR\DGPLQLVWUDWLYRHVSHFLDOL]DGR\WLHQHFRPR
problemas:
TXHODHVWUXFWXUDGHPXFKRVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
administrativamente de los centros y agentes
periféricos pero rechazan o ignoran la respon-
sabilidad de dirigir una estrategia de Distrito de
6DOXGFRQVHUYLFLRVLQWHJUDOHVHLQWHJUDGRV\QR
sólo para población sino para medio ambiente
UHÀHMDVXIXQFLyQGHPHURVUHFHSWRUHVGHFDVRV
y cuenta con agentes de salud e instalaciones
cuya principal labor clínica consiste en atender
emergencias y problemas de salud raros y de di-
fícil resolución, con el resultado de un escalón
periférico descuidado, cuyos agentes carecen de
VXSHUYLVLyQ IRUPDFLyQ \ DSR\R ORJtVWLFR \ XQ
LQFOX\HQGRDPELHQWHVRFLDO
Otras pautas importantes son las dimensiones y
límites del Distrito y la posición del Hospital u hos-
SLWDOHVGHUHIHUHQFLD'LFH1HZHOOTXH©QRH[LVWHXQD
dimensión perfecta, puesto que los límites dependen
GHOWDPDxRGHODSREODFLyQODIDFLOLGDGGHDFFHVRD
VHJXQGRQLYHOKRVSLWDODOTXHVHDWULEX\HQGH- HOOD\ODFRQ¿JXUDFLyQGHOD]RQD&XDQGRODSREOD-
masiadas tareas y gasta la mayor parte de sus FLyQHVUHODWLYDPHQWHSHTXHxDHVGLItFLOMXVWL¿FDUHO
UHFXUVRVHQJUDQQ~PHURGHSDFLHQWHVH[WHUQRV FRVWRGHXQFHQWURVDQLWDULRGHVHJXQGRQLYHOKRVSL-
con trastornos primarios. WDODPHQRVTXHODFRPXQLGDGVHHQFXHQWUHDLVODGD
6LODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHJUDQGHODLPSRUWDQ-
- TXHODPD\RUSDUWHGHORVGLUHFWRUHVGHVHUYLFLRV FLDGHODGHPDQGDSXHGHUHTXHULUXQVHJXQGRQLYHOGH
de salud están dispuestos a responsabilizarse VHUYLFLRVPD\RU\PiVLPSHUVRQDO(VWRSXHGHWHQHU

VXVYHQWDMDVHQXQDFLXGDGGHQVDPHQWHSREODGDSHUR
puede hacer difícil u oneroso el contacto entre la gen-
te y ambos escalones en una zona rural de población
dispersa. Los distritos muy poblados, si cuentan con
VX¿FLHQWH SHUVRQDO SXHGHQ DWHQGHU UHODWLYDPHQWH
ELHQODGHPDQGDGHVHUYLFLRVGHVHJXQGRQLYHO\HP-
SOHDUDSHUVRQDVHVSHFLDOL]DGDVTXHIRUPHQVXSHUYL-
VHQ DSR\HQ \ DEDVWH]FDQ DO SHUVRQDO SHULIpULFR 8Q
argumento en contra de los distritos de ese tipo es
TXHODVJUDQGHVDJUXSDFLRQHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV
tienden a adquirir un carácter propio en detrimento
de su función de apoyo. Hay demasiados hospitales
SURYLQFLDOHV \ FOtQLFRV URGHDGRV GH EDUULRV PLVHUD-
bles desatendidos.
/RVOtPLWHVDGPLQLVWUDWLYRVGHOGLVWULWRH[LVWHQWHV
han de tomarse en consideración. La idea de que cada
VHFWRUGHOVHUYLFLRS~EOLFRGHEHWHQHUGLVWLQWRVOtPLWHV
HVDEVXUGDLQFOXVRVLGL¿HUHQORVFULWHULRVVHFWRULDOHV
HQ FXDQWR DO WDPDxR \ D OD FRQ¿JXUDFLyQ LGHDOHV (O
UHVXOWDGRSRGUtDVHUFDyWLFRVLVH¿MDUDQXQRVOtPLWHV
para el sector de la salud, otros para el agua y el sa-
neamiento, otros para la policía, etc. La colaboración
y la respuesta intersectoriales serían difíciles. Pese a
ORV DUJXPHQWRV HQ IDYRU GH XQ WDPDxR \ XQD FRQ¿-
guración ideales del distrito sanitario, por lo general,
KD\EXHQDVUD]RQHVSDUDD¿UPDUTXHVXVOtPLWHVGHEHQ
coincidir o ser compatibles con los límites adminis-
WUDWLYRV 3XHGH KDEHU GL¿FXOWDGHV VL HVRV OtPLWHV VRQ
UHVXOWDGRGHDFFLGHQWHVKLVWyULFRVRVLQRUHÀHMDQLP-
SRUWDQWHVGLYLVLRQHVVRFLDOHV6LQHPEDUJRSRUORFR-
mún, los límites se ajustan a las pautas de transporte
\DODJHRJUDItD\SXHGHQDSURYHFKDUVHLQFOXVRVLORV
WHUULWRULRVHQHOORVFRPSUHQGLGRVWLHQHQTXHGLYLGLUVH
HQXQLGDGHVPiVSHTXHxDVHQIXQFLyQGHORVGLVWULWRV
de salud.
(Q PXFKRV SDtVHV ORV VHUYLFLRV GLVWULWDOHV EDVD-
dos en la comunidad luchan por ser reconocidos y
obtener recursos frente a la competencia del sistema
KRVSLWDODULR$PHQXGRHOKRVSLWDOUHVXOWDYHQFHGRU
puesto que con frecuencia cuenta con el personal más
FDOL¿FDGR\VHHVSHUDGHpOTXHVHRFXSHGHPXFKDV
de las grandes enfermedades potencialmente mortí-
feras.
Los hospitales tienen también a su disposición
PHGLRVGHLQWHUYHQFLyQ\HTXLSRVPiVSHUIHFFLRQDGRV
y, como están situados en las grandes ciudades, pue-
GHQ LQÀXLU FRQ PD\RU IDFLOLGDG HQ TXLHQHV GHFLGHQ
Aunque el distrito puede considerar que esto es injus-
to, es importante reconocer que ORVKRVSLWDOHVVRQLQ-
dispensables6LQHOPHFDQLVPRGHHQYtRGHFDVRVGHO
distrito al hospital, o los distritos tendrían que contar
con importantes recursos especializados, o el sistema
de salud tendría que rechazar o ignorar toda la parte
4. La regionalización sanitaria... 121
de la tecnología médica que, por su propia naturaleza,
ha de tener una base institucional. Los hospitales de
distrito y especializados son el destino último de los
enfermos, de quienes no puede ocuparse el primer ni-
YHO\WDPELpQSXHGHQIDFLOLWDUFLHUWRVVHUYLFLRVFRPR
los de laboratorio y de otra índole. Lo que se transmite
GHDEDMRDUULEDHQHOVLVWHPDHVHYLGHQWHSHURQRDVt
de arriba abajo. Los intercambios profesionales son
VLQGXGD~WLOHV8QPpGLFRGHOSULPHUQLYHOQHFHVLWD
VDEHU TXp RFXUUH FRQ ODV SHUVRQDV TXH HQYtD DO KRV-
pital, para tener la posibilidad de corregir sus méto-
dos, perfeccionar sus aptitudes clínicas e informarse
DFHUFDGHORVQXHYRVIiUPDFRVRWUDWDPLHQWRVTXHFRQ
IUHFXHQFLDOOHJDQDOGLVWULWRDWUDYpVGHODFDGHQDMH-
rárquica clínica». Más dudoso es si deben llegar o no
del hospital otros tipos de formación y apoyo logísti-
co, o si los distritos deben depender directamente de
las autoridades del SILOS o de los hospitales. En el
diagrama de la)LJXUDse esquematiza un distrito
cuya jefatura se ejerce fuera del hospital, una de las
formas que se puede adoptar, no siempre la mejor ni
la más utilizada, aun cuando es recomendable para di-
YHUVRVDXWRUHV
Addenda
Reformas esenciales en la Ciudad de Buenos
Aires a partir del año 2008.
Atención Primaria y sistema hospitalario,
redes integradas de Servicios de Salud
/D HYROXFLyQ GHO IRUWDOHFLPLHQWR GHVDUUROOR \ H[WHQ-
sión de la estrategia de atención primaria dentro del
sistema sanitario de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, ha sido particularmente importante a partir del
DxR
En el Plan Estratégico e Instrumental de Salud
SUHVHQWDGRDOD/HJLVODWXUDHQ1RYLHPEUHGHVH
WHQtDQ HQ FXHQWD OD LQWHJUDFLyQ GH ORV WUHV QLYHOHV GH
DWHQFLyQ GLVFRQWLQXDQGR ODV UHVSHFWLYDV 'LUHFFLRQHV
de Hospitales y de Atención Primaria, creando la Sub-
secretaría de Atención Integrada de Salud y las cuatro
UHJLRQHVVDQLWDULDV,QWURGXFtDXQQXHYRPRGHORDVLV-
WHQFLDO LQWHJUDGR GH¿QLGR HVWH HQ la forma como se
organizan y combinan los recursos con el propósito
de cumplir las políticas y objetivos de una institución.
(VWH VH DUWLFXODED FRQ XQ QXHYR PRGHOR GH JHVWLyQ
GH¿QLGRFRPRla forma en que los administradores del
sistema de servicios de salud administran todos los re-
cursos del sistema con el objeto de lograr las metas
propuestas.
122 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

&RQFUHWDPHQWH HVWDEOHFtD OD FRQFUHFLyQ GH YDULDV
UHIRUPDVHQXQSHUtRGRGHFXDWURDxRV
±5(*,21$/,=$&,Ï1±5HV
 1RUPDWL]DFLyQ GH OD 'RFHQFLD GH *UDGR \ 3RV-
grado
 (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVHQ6DOXG5HV  3ULPHU&RQYHQLR&ROHFWLYRGH7UDEDMRGH3URIH-
 &RQYHQLRFRQOD3URYGH%XHQRV$LUHVÈUHD0H-
tropolitana.
±*(67,Ï1&/Ë1,&$±5HV
 ,QVWLWXWRGH7UDVSODQWHV±/H\±'LUHFWRULR
'HF
 ± ,17(51$&,Ï1 325 &8,'$'26 352-
*5(6,926±5HV
 8QL¿FDFLyQ GH &DUUHUDV \ OODPDGR D &RQFXUVR
SDUD 'LUHFFLRQHV \ 6XEGLUHFFLRQHV (OLPLQDFLyQ
GHORVLQWHULQDWRVSURORQJDGRV±'HFUHWR±
5HV±±
sionales de Salud
 $GHFXDFLyQ (VWUXFWXUDV +RVSLWDOHV \ ÈUHDV GH
6DOXG±'HFUHWR±5HV
/D HVWUDWHJLD GH UHJLRQDOL]DFLyQ HVWXGLDGD SUHYLD-
mente por los modelos epidemiológicos Espacial Se-
 1XHYR0LQLVWHULRGH6DOXG FXHQFLDO'LVFULPLQDQWH6'6\GH6LVWHPDVGH,QIRU-
 2SWLPL]DFLyQGHO6$0( PDFLyQ*HRUUHIHUHQFLDOHV*,6IXHLPSODQWDGDSRUOD
 &REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG±'HFUHWR 5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHFRQODFRQIRU-
PDFLyQTXHYHPRVHQOD)LJXUD
±*(67,Ï1325352&(626±5HV
 ,QYHVWLJDFLyQ ± /H\HV  ± 'HFUHWR Se crearon cuatro Direcciones Generales de Regio-
±'HFUHWR±5HV±&RPLWp QHV 6DQLWDULDV LQWHJUDQGR FDGD XQD HOODV D ODV  FR-
&HQWUDOGHeWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ5HV PXQDV HQ ODV TXH VH LED D GLYLGLU SROtWLFDPHQWH HQ HO
Auditorio Central del Ministerio futuro, a la Ciudad.

Figura 4.3: Regionalización sanitaria de la ciudad de Buenos Aires


Figura 4.4: Marco estratégico de la regionalización
A partir de la creación de la Subsecretaría referida, se
OOHYyDGHODQWHXQ3ODQGHLPSODQWDFLyQGHXQD5HGLQWH-
JUDGDGH6HUYLFLRVGH6DOXGSDUDFDGD5HJLyQ\SDUDWRGR
el sistema de la jurisdicción.
Las reformas subsiguientes en atención primaria se
VLVWHPDWL]DQHQOD)LJXUD
Las reformas esenciales paralelas y articuladas para
ODUHGGHVHUYLFLRVUHDOL]DGDVHQORVKRVSLWDOHVTXHFRQ-
YHUJtDQHQODVáreas de salud, se pueden sintetizar en la
)LJXUD
Se tomaba en cuenta el enfoque de salud poblacional,
4. La regionalización sanitaria... 123
salud y la orientación a resultados y la rendición de cuen-
WDVHYLGHQFLDVUHFRPHQGDGDVSRUOD236
‡ Atención Integrada de Salud
– 'HFUHWR\
– 5HVROXFLyQ-HIHVGHÈUHDVGH6HUYL-
FLRV\GH&HQWURVGH6DOXG
– Plan de segunda apertura con integración de efec-
WRUHVGHSULPHU\VHJXQGRQLYHO
– 5HODFLRQD HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ &HQWURV GH
6DOXG0pGLFRVGH&DEHFHUD&HQWURV0pGLFRV%D-
ODYLVLyQVLVWpPLFDHOHQIRTXHHQODLQWHJUDFLyQ\FRRUGL- UULDOHV\(TXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRVFRQHOVHJXQGR
QDFLyQGHVHUYLFLRVODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQFHQWUDGD QLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHVJHQHUDOHV\GHQLxRV
HQODSHUVRQDXQQLYHODGHFXDGRGHDXWRJHVWLyQ\JHVWLyQ (VWRSHUPLWHRSWLPL]DUORVWXUQRVVLQHVSHUDVLQQH-
clínica, la seguridad de los pacientes y trabajadores de la FHVDULDV\DWHQGHUHQWLHPSR\IRUPDDORVSDFLHQWHV
124 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 4.5: Marco estratégico del Sistema de Servicios de Salud
– Una red o sistema integrado de salud permite que las
personas resuelvan problemas de salud de diferentes
complejidades, cooperativa y consensuadamente en
diferentes establecimientos; un mismo proceso clíni-
co por una enfermedad cualquiera tiene etapas que
se desarrollan en el primer nivel y etapas en que las
personas son derivadas a especialidades, ya sea en
forma ambulatoria u hospitalizada. El proceso clíni-
co es entonces la guía de la gestión en red y permite
distinguir redes entre establecimientos, o redes de
redes que conectan procesos al interior de un mismo
establecimiento de salud. Las normas de referencia
y contrarreferencia, así como protocolos y guías clí-
nicas, deben ser diseñadas mirando la continuidad
ÀXLGDGHGLFKRVSURFHVRV
‡ Gestión ClínicaGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG
– 5HVROXFLyQ FXHQWDFRQHO3ODQ0pGLFR\HO3ODQ$UTXLWHFWy-
– Capacitación para la instrumentación de la re-
IRUPDDOSHUVRQDOGHFRQGXFFLyQGHKRVSLWDOHV\
centros de salud
– /D JHVWLyQ FOtQLFD SHUPLWH XQD PHMRU JHVWLyQ
FRQGXFFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQGHORVKRVSLWDOHV\
FHQWURVGHVDOXGLQYROXFUDQGRDORVVHUYLFLRVHQ
ODUHVSRQVDELOLGDGGHOPDQHMRGHUHFXUVRVKXPD-
QRV\PDWHULDOHV
– Implica una administración basada en las necesi-
GDGHVGHORVFLXGDGDQRV\HOPHMRUDPLHQWRGHOD
calidad de las prestaciones.
– Se debe entender como autogobierno clínico
como la corresponsabilidad de los equipos clínicos
(metas de producción y calidad, versus recursos),
para la agregación de valor a través de mejoras
constantes de sus procesos, en un contexto de in-
terdependencia y cooperación entre los distintos
equipos y de estos con otros establecimientos y dis-
positivos (lógica de sistemas integrados).
‡ *HVWLyQSRU3URFHVRV
– 5HVROXFLyQ
– &DPELR HVWUDWpJLFR HQ OD RUJDQL]DFLyQ KRVSLWD-
ODULD WDQWR GHQWUR GH XQ KRVSLWDO FRPR HQWUH
YDULRV KRVSLWDOHV UHODFLRQDQGR ORV SURFHVRV GH
DWHQFLyQDORVSDFLHQWHVGHXQDPDQHUDPiVH¿-
FLHQWH\UDFLRQDO
– (QHVWHVHQWLGR\DVHKDFRPHQ]DGRFRQHO&RP-
SOHMR+RVSLWDODULR6XUDVRFLDQGRORV+RVSLWDOHV
0RQRYDOHQWHV 0XxL] 8GDRQGR \ )HUUHU <D VH
nico.
– $SR\DGRSRUOD$00687(&%$\OD)HGHUD-
ción de Profesionales
‡ (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV
– 5HVROXFLyQ
– 6H KDFtD QHFHVDULR OD (7(6 FRPR KHUUDPLHQWD
GHDSR\RHQHOPHMRUDPLHQWRGHODJHVWLyQVDQL-
WDULD SDUD HO DVHVRUDPLHQWR HQ LQFRUSRUDFLyQ
GRQDFLyQ FRQGLFLRQHV GH XWLOL]DFLyQ XVR UD-
FLRQDO\DGTXLVLFLyQGHWHFQRORJtDVDSURSLDGDV
siendo uno de los ejes esenciales en las políticas
de salud.

‡ &UHDFLyQGHO3URJUDPDGH(YDOXDFLyQGH7HFQROR-
JtDVTXHDOFDQ]DDSURFHGLPLHQWRVPHGLFDPHQWRV
\GLVSRVLWLYRV\DHTXLSDPLHQWRVDQLWDULR
‡ Cobertura Porteña de Salud
– 'HFUHWR5HJODPHQWDULR (O SUy[LPR SDVR HV OD VXSHUDFLyQ GH OD VHJPHQWD-
– 0HGLDQWH OD /H\  VH FUHy OD &R36 FRQ HO
REMHWR GH JDUDQWL]DU HO GHUHFKR GHO DFFHVR D OD
FREHUWXUDLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD\JUDWXLWD\OD
DWHQFLyQGHODVDOXGMHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQL-
YHOGHDWHQFLyQ
‡ (OEHQH¿FLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDELWDQWHVTXHQR
SRVHDQ FREHUWXUD GH VDOXG GH QLQJXQD tQGROH \
acrediten su residencia en la Ciudad Autónoma
4. La regionalización sanitaria... 125
VDOXGHTXLWDWLYRVHLQWHJUDOHVDXQDSREODFLyQGH¿QL-
da, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resul-
tados clínicos y económicos y por el estado de salud de
la población a la que sirve.
ción y fragmentación, en el caso de nuestro país, de los
diferentes sistemas de las diferentes jurisdicciones, y de
ODH[LVWHQFLDGHXQVLVWHPDS~EOLFRSULYDGRGHODVHJX-
ridad social, del PAMI y de las ART, tratando de inte-
JUDUORVDXQD~QLFDUHGGHVHUYLFLRV/RVDGHODQWRVHQOD
Ciudad en estos aspectos es lento, muy relacionado a la
jurisdicción nacional, pero se han logrado importantes
DYDQFHV +RVSLWDOHV GH *HVWLyQ 'HVFHQWUDOL]DGD &RQ-
de Buenos Aires.
‡ Abarca el sistema de atención médica desconcen-
WUDGDFUHDGDSRUHO'HFUHWR
‡ $FUHGLWDFLyQIHKDFLHQWHGHUHVLGHQFLDKDELWXDO\
SHUPDQHQWHHQHOiUHDSURJUDPiWLFD
(OLPSDFWRGHHVWDVUHIRUPDVSHUPLWLyOOHYDUDGHODQ-
te la red integrada de servicios de saludDUWLFXODQGR
¿UPHPHQWH ORV KRVSLWDOHV HVSHFLDOL]DGRV WHUFHU QL-
YHQLRV,QWHUMXULVGLFFLRQDOHV
(VWD H[SHULHQFLD FRLQFLGH VXVWDQFLDOPHQWH FRQ ODV
recomendaciones de la Organización Panamericana de
la Salud; se pretende un hospital en la lógica de las Re-
des Integradas de Servicios de Salud, un nuevo mode-
lo asistencial traducido en cambios –no fáciles– en la
manera en que pensamos, actuamos y convivimos; se
requiere un modelo de organización y gestión diferente
al de un establecimiento autónomo que no tiene com-
promisos compartidos con otros establecimientos, con
YHO ORV KRVSLWDOHV JHQHUDOHV VHJXQGR QLYHO \ ORV el objeto de lograr mancomunadamente ciertas metas e
FHQWURV GH VDOXG \ DFFLyQ FRPXQLWDULD PpGLFRV GH impactos en una población determinada.
FDEHFHUD FHQWURV PpGLFRV EDUULDOHV SULPHU QLYHO
FRQODVOtQHDVWUDQVYHUVDOHVGHSURJUDPDV\UHGHVGH La siguiente Tabla compara los atributos esenciales
VHUYLFLRV (O VLVWHPD GH DWHQFLyQ PpGLFD GH (PHU- en modelo de atención y gestión, propuestos por la OPS
JHQFLD\HO3URJUDPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG HQHO\ODVUHIRUPDVHVHQFLDOHVUHDOL]DGDVHQQXHV-
se incorporaron estratégicamente a esta concepción. tro sistema de salud, en ese mismo sentido.
5HFRUGDPRVTXHVHGH¿QH5HGHVLQWHJUDGDVGH6HU-
YLFLRVGH6DOXGcomo una red de organizaciones que
presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de

Reforma Esencial en la
Tipo RED HOSPITAL
Red de la CABA
Definición desde la red de las
carterías de servicios, sistemas
Estrategia alineada con Análisis de la situación
Planificación en de referencia y contrarreferencia,
las necesidades de la de salud con base
Red sistemas de retroalimentación,
población de la red. geodiscriminante.
control de gestión y
financiamiento.
El Hospital tiene
autonomía de gestión,
Los hospitales son parte de un pero la red define el
Implantación de
sistema proveedor de servicios, tipo de actividades,
Población y la estrategia de
estructurados en torno a una nivel de complejidad
Territorio Regionalización –
población y territorio a cargo y especialidades en
Resolución MS 31/08.
definidos. atención abierta y
cerrada, incluida la
atención de urgencia.
(continúa en página siguiente)
126 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Diversos tipos de
establecimientos –de distinta
propiedad y dependencia–
prestando organizada, integrada
y cooperativamente servicios
de promoción, prevención,
Atención
diagnóstico, tratamiento, gestión
integrada
de enfermedades, rehabilitación
y cuidados paliativos, en forma
armónica con las acciones de
salud pública que se ejecutan
sobre las personas y el medio
ambiente de dicho territorio
Un primer nivel
Atención multidisciplinario de cobertura
Primaria de universal altamente resolutivo,
Salud desde donde se modulen
(perspectiva de y coordinen los procesos
primer nivel de asistenciales integrados,
atención, de las asegurando que las acciones
cuatro se desarrollen en los lugares
determinadas correctos, dotados de las
por Vuori) competencias necesarias y de la
tecnología apropiada
Gobierno Se hace necesario que las redes
corporativo implementen consejos directivos.
Para conocer necesidades y
expectativas de la personas
usuarias
Para co-construir protocolos
de atención y definición de
carteras de servicios de los
establecimientos y reglas de
trabajo para que los procesos
asistenciales se organicen
Competencias
y ejecuten integrada e
integralmente
Fortalecer ámbitos tales
como el fomento de la salud
y la anticipación del daño, la
integración de los procesos
centrados en las personas como
sujetos de derechos, y basados en
la atención de primer nivel
Financiamiento Financiamiento adecuado
Estructuración de
procesos asistenciales
en términos de agregar
Implantación de la
valor a usuarios
Gestión Clínica –
de la red; procesos
Resolución MS 1554/09
clínicos diseñados
Gestión por Procesos –
y ejecutados en red.
Resolución MS 2746/10
Descentralización
Internación por Cuidados
interna: Gestión Clínica
Progresivos
Atención según
RES MS 857/12
necesidad de cuidado de
los usuarios
(Atención Progresiva)
Nueva estructura de
RRHH, infraestructura
y equipamiento de los
Centros de Salud y
Foco en Atención
Acción Comunitaria
ambulatoria
Decreto 1134/09
Decreto 414/10
Decreto 281/10
Áreas Locales de Salud
en 15 comunas y con 12
hospitales generales de
referencia RES 1304/11 Y
Se hace necesario
RES 947/12
que los hospitales
Comisión de Gestión
implementen consejos
Clínica – Res. MS
directivos.
1554/09
Consejos Regionales y
Locales de Salud – Art. 30
y 31/Ley Básica de Salud
Para articular procesos
asistenciales, logísticos
y de mantenimiento
de manera integrada y Direcciones de
cooperativa (economías Redes y Programas,
de escala) Docencia, Investigación,
Competencias para dar Emergencias, Salud
soporte a una gestión Mental y
clínica organizada en Evaluación de
torno a procesos y Tecnologías en Salud –
enfocada al desempeño Resolución MS 2066/09
Para concordar Convenio por el Área
y ejecutar metas Metropolitana – 2008
sanitarias, organizando
eficientemente procesos Tablero de Comando
clínicos y de soporte para metas sanitarias
Para adaptarse a (Jefatura de Gabinete de
requerimientos de la red Ministros )
y de sus usuarios
Competencias para la
mejora continua
Incentivos financieros Hospital de Gestión
alineados con las metas Descentralizada
de la red (ASI)
(continúa en página siguiente)
 4. La regionalización sanitaria... 127

Un sistema de gobernanza único Gestión integrada de

para toda la red
Participación social amplia
Gobernanza
Acción intersectorial y abordaje
de los determinantes de salud y
equidad
Organizar los procesos del
segundo nivel, desde el primer
nivel de atención, teniendo
como centro al usuario,
Coordinación
implica sistemas de referencia y
y continuidad
contrarreferencia que han sido
asistencial
construidos participativamente
en red, que están vigentes
en el cotidiano convivir el
establecimiento.
Sistemas de
información
Para la red
clínica y de
gestión
Gestión
Gobernanza de la Red
estratégica
Un modelo de redes integradas
requiere una gestión de las
personas por competencias, es
decir, aquellos conocimientos,
habilidades y capacidades
humanas observables y medibles
en la práctica, necesarias
Gestión de las
para conseguir un desempeño
personas por
excelente en un contexto
competencias
de integración. Gestión por
competencias es la gestión de las
capacidades de los profesionales
y técnicos con el objeto de
asegurar un desempeño de
excelencia en el sentido de las
necesidades de la red.
Direcciones Generales de
los sistema de apoyo
Regiones Sanitarias
clínico, administrativo y
Consejos de participación
logístico
regional y local
Gestión basada en
Comunas
resultados
Servicios de urgencia
hospitalarios
que reciban
mayoritariamente
emergencias de
personas, cuyo
problema de salud no Cobertura Porteña de
pudo ser resuelto en el Salud
primer nivel de atención Decreto 642/09
y que una proporción
importante de las
consultas de emergencia
sean derivaciones de
la propia atención de
primer nivel.
Para los hospitales y Sistema SIGEHOS
Centros de Salud Turnos telefónicos
Unificación de carreras
Alta dirección del y llamado a concurso
hospital, las funciones para Direcciones y
de calidad, auditoría, Subdirecciones Decretos
control de gestión y 86/11 – Res. 337 – 314 –
sistemas de información 514/11
gerencial, apoyo ético, Directores Generales de
docencia, innovación y Región
desarrollo Coordinadores de Areas
de Salud
Capacidad
organizacional para
instalar un modelo de
gestión descentralizado
del talento, basado en
valores, que instalen Evaluación anual de todo
las competencias el personal del sistema
requeridas por la público de salud
organización, capacidad
de innovar y un clima
laboral propicio para el
desarrollo integral de las
personas

El entorno de la docencia e Normatización de la

investigación tiene el riesgo
de modelar profesionales,
cuyo objeto de trabajo se
Docencia e
reduce al manejo experto de
Investigación
la enfermedad individual, con
poco interés y compromiso con
las determinantes sociales de los
problemas de salud.
La diversificación de los
espacios de aprendizaje
e investigación que hoy
se concentran en los
hospitales es clave para
mejorar la comprensión
de la realidad sanitaria.
Docencia de Grado
y Posgrado y de la
Investigación en Salud
Leyes 3301/3302
– Decreto 1163/09
– Decreto 58/11 –
Resolución 485/11 –
Resolución 716/11
 Sistema de efectores de servicios de salud
5
comunitaria de complejidad ascendente

Hospitales generales – Centros de salud
y acción comunitaria – Centros médicos
barriales – Médicos de cabecera
6LQOXJDUDGXGDVODFROXPQDYHUWHEUDOGHODHVWUDWHJLD
GHÈUHDV3URJUDPiWLFDVHVXQDH¿FLHQWHRUJDQL]DFLyQGH
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWH\
que asegura una oportuna referencia/contrarreferencia.
3RUORPHQRVGHVGHODGpFDGDGHOGLYHUVRVWUDEDMRV
GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUYLFLRV KDEtDQ DGYHUWLGR TXH XQ
JUDQ SRUFHQWDMH GH ODV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ SUL-
en la época clásica, que se suelen iniciar a mediados del
siglo XIX con las preocupaciones de los reformadores
VRFLDOHVTXHHQIUHQWDURQODVFRQVHFXHQFLDVGHODUHYROX-
ción industrial. ‘La política es la medicina en gran escala’
HVXQDIUDVH9LUFKRZTXHVLQWHWL]DHVWDYLVLyQ(QHOVLJOR
que transcurre entre estas primeras propuestas reforma-
doras y la II Guerra Mundial discurre el primer ciclo de
la historia de los Centros de Salud. En concreto entre los
DxRV\VHSURGXFHDDPERVODGRVGHO$WOiQWLFR
HVWHSULPHUPRYLPLHQWRGHORV&HQWURVGH6DOXG¶
(Q (XURSD IXQGDPHQWDOPHQWH HQ HO 5HLQR 8QLGR
PDULDSURPRFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGVHFXQGDULD VH SURGXFH HQ  XQD SULPHUD IRUPXODFLyQ GH¿QLGD
GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR \ WHUFLDULD UHKDELOLWDFLyQ
VHSRGUtDQUHVROYHUPiVH¿FD]PHQWHIXHUDGHORVJUDQ-
des hospitales, más cerca de la población, con mejor
impacto y resultado en términos de salud, y a un mucho
menor costo.
(QODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV\
en un primer momento, se crearon unos pocos Centros
GH6DOXGGHVGHHOQLYHOFHQWUDODSURYHFKDQGRUHFXUVRV
ItVLFRV\DH[LVWHQWHV
Como sabemos, el Centro de Salud Integral es «la
estructura funcional y física en la que se desarrollan las
DFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD$36HQORVWHUUHQRVGHSURPR-
FLyQSUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\UHKDELOLWDFLyQ\
reinserción social, así como en el de las acciones comu-
del concepto de centro de salud integrado por Lord
'DZVRQRI3HQQHQHO©,QIRUPHGHOFRQVHMRFRQVXOWLYR
VREUH VHUYLFLRV PpGLFRV \ D¿QHVª 6H SODQWHD OD FRQ-
YHQLHQFLD GH OD UHDOL]DFLyQ GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV
IXVLRQDGDVFRQODVGHWLSRFXUDWLYRHQODDVLVWHQFLDSUL-
PDULD 3DUHFH TXH ODV LGHDV SODQWHDGDV QR WXYLHURQ XQ
JUDQp[LWRHQORVDxRVVXFHVLYRVHQ(XURSD2FFLGHQWDO
quizá, como plantea Roemer, debido a la fuerza política
de la práctica médica particular. No obstante, se man-
tiene el interés por la propuesta de centros de salud, po-
QLpQGRVH HQ PDUFKD HQ  HQ HO GLVWULWR ORQGLQHQVH
GH 3HFNKDP XQD QXHYD H[SHULHQFLD GRQGH VH HQIDWL]D
la orientación hacia la promoción de la salud y se re-
ODWLYL]DODLPSRUWDQFLDGHODDWHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGH
QLWDULDVª0DUWtQ=XUUR(VXQWLSRGHRUJDQL]D-
FLyQTXHDFW~DVREUHXQDFRPXQLGDGGH¿QLGDJHRJUi¿-
FDPHQWHDXQTXHHOWDPDxRGHHVWDSREODFLyQ\HOWLSR
GHVHUYLFLRVSUHVWDGRVKD\DVLGRPX\YDULDEOH
'LFH /ySH])HUQiQGH] TXH ©HQWHQGLHQGR TXH OD YL-
sión social de la medicina tiene antecedentes muy claros
HQIHUPHGDGHVPRGL¿FiQGRVHODLGHDGH/RUG'DZVRQ
,QWHUUXPSLGDODH[SHULHQFLDGH3HFNKDPSRUOD*XHUUD
0XQGLDO SURVLJXH QR REVWDQWH KDVWD HO DxR  (Q
este primer ciclo se produce en Asia y África la instau-
UDFLyQGHGLYHUVDVLQLFLDWLYDVGHFHQWURVGHVDOXGGLUL-
gidos fundamentalmente a poblaciones rurales, y auspi-
130 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

FLDGRV\¿QDQFLDGRVSRULQVWLWXFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV\ todo él, en su conjunto, debe reorientarse para cola-

agencias de cooperación. borar a mejorar la salud de la gente
(OFDVRGH((88HVWXGLDGRSRU5RVHQHQVXDUWtFX- x +DFHU PiV HYLGHQWH OD LPSRUWDQFLD TXH ORV RWURV
lo «El auge y caída de los centros de salud de barrio»,
es quizá el que mejor puede ubicarnos en las caracte-
UtVWLFDVGHHVWHSULPHUFLFORGHOPRYLPLHQWRGHORVFHQ-
tros de salud. Se entendía al Centro de Salud como una
forma de coordinación entre agencias, integración entre
ORSUHYHQWLYR\ORFXUDWLYRODHVSHFLDOL]DFLyQRQROD
participación de la gente, etc. era diferente de ciudad
DFLXGDG\GHH[SHULHQFLDHQH[SHULHQFLD(QJHQHUDO
en este primer ciclo, se puso en marcha la propuesta
entendiendo estos centros de salud como una respues-
WDGHEDVHORFDOLQWHJUDGRUGHHVIXHU]RVGLYHUVRVFRQ
XQDRULHQWDFLyQEiVLFDPHQWHSUHYHQWLYD\GLULJLGRVREUH
WRGRDVHFWRUHVGHVIDYRUHFLGRVGHODVRFLHGDG
El segundo ciclo comienza luego de un cambio
ideológico en Salud Pública, más relacionado con la
especialización, la alta tecnología y el biologicismo, en
GHWULPHQWRGHXQDYLVLyQPiVVRFLDOGHODPHGLFLQD\ODV
otras ciencias de la salud, que desplazó a los centros de
salud. Pronto los profesionales de salud plantean una
orientación de tipo comunitario, esto es, sentirse res-
SRQVDEOHVWDPELpQGHORVTXHQRYDQDODFRQVXOWD3HUR
si el sustrato teórico del primer ciclo fue la medicina
social, la de este se basa en la atención primaria y la
promoción de la salud.
Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar del
Gobierno Canadiense, hizo público en 1974 el documen-
WR©$QHZSHUVSHFWLYHRQWKHKHDOWKRIFDQDGLDQVªTXH
SXHGHFRQVLGHUDUVHODDSOLFDFLyQSUiFWLFDGHHVWDQXHYD
FRUULHQWHUHQRYDGRUD(O©,QIRUPH/DORQGHªSURSRQHXQ
conjunto de estrategias para la mejora de la salud de los
canadienses basadas en el análisis de la realidad, utilizan-
GRODVFDWHJRUtDVELRORJtDKXPDQDLQÀXHQFLDVGHO0HGLR
Ambiente y Estilos de Vida y, sobre todo, aportando un
VHFWRUHV ORV QR VDQLWDULRV WLHQHQ SDUD PHMRUDU R
empeorar la salud.
Estos dos ciclos darán origen al concepto actual de
FHQWURV GH VDOXG FRPR LQVWLWXFLRQHV GHO SULPHU QLYHO
de atención de salud, con planteamientos de trabajo en
JUXSR HQWUH ORV SURIHVLRQDOHV FRQ JUDGRV GLYHUVRV GH
LQWHJUDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\DVLVWHQFLD\XQDPD\RU
o menor orientación comunitaria, siendo una de las pro-
SXHVWDV FRQ GHVDUUROOR PiV IXHUWH HQ ORV VHUYLFLRV GH
salud de todo el mundo.
8QRGHORVHOHPHQWRVRUJDQL]DWLYRVPiVFODUDPHQ-
te unido con la idea de centro de salud es el carácter
abierto de esta relación con la población. Se espera que
ORVFHQWURVQRVHDQLQVWLWXFLRQHVVRUGDVRSDVLYDVHQOR
TXHVHUH¿HUHDODVSHUVRQDVDTXLHQHVDWLHQGHQ(VWDFR-
QH[LyQDELHUWDFRQODSREODFLyQHVXQDFDUDFWHUtVWLFDTXH
WLHQHQORVGLYHUVRVFHQWURVHQJUDGRYDULDEOH'HVGHHO
modelo en el que el médico o la enfermera esperan pa-
VLYDPHQWHTXHYD\DQVXUJLHQGRORVGLVWLQWRVSUREOHPDV
y que las personas decidan acudir en busca de ayuda,
KDVWDODDFWLWXGDFWLYDGHE~VTXHGDGHLQIRUPDFLRQHVGH
problemas fuera de los muros de la consulta: en los do-
micilios, en los colegios, los lugares de trabajo, etc. se
produce toda una gradación de cantidad de información,
GHWUDEDMRVDQLWDULRGHFRQH[LyQHQODTXHODRUJDQL]D-
ción que llamamos centro de salud apuesta claramen-
te porque haya una alta interrelación con su población
DWHQGLGD(VWHFDUiFWHUGHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVDO-
tamente interrelacionada con su población y con actitud
DFWLYD\YROFDGDKDFLDHOH[WHULRUHVXQRGHORVVLJQRV
GH¿QLWRULRVGHORVFHQWURV
PDUFRSDUDODDFFLyQHQVDOXG+HDOWK¿HOGFRQFHSWTXH /ySH])HUQiQGH]DGYLHUWHWDPELpQO~FLGDPHQWHTXH
VREUHSDVDDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHLQFOX\HDWRGRVORV GHQWUR GH ORV SURSLRV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ORV FHQWURV
sectores sociales implicados. están conectados también con las estructuras adminis-
/XHJRVHUiQ$OPD$WD\2WWDZDDxRV\UHV- WUDWLYDVHVWDUHODFLyQVHPHGLDWL]DHQGRVSHUVSHFWLYDV
SHFWLYDPHQWHORVQRPEUHVTXHVLQWHWL]DUiQXQDGHWHU-
PLQDGD IRUPD GH YHU FyPR VH SXHGH PHMRUDU OD VDOXG
GH ODV FROHFWLYLGDGHV /RV DYDQFHV HQWUH $OPD$WD \
Ottawa pueden sintetizarse en:
x +DFHU PiV H[SOtFLWR TXH OD OXFKD FRQWUD ODV GHV-
LJXDOGDGHV HQ OD VDOXG GHEH VHU XQ REMHWLYR GH ODV
medidas de salud pública
x TXHODHVWUXFWXUDGHJHVWLyQVHDHVSHFt¿FDSDUDDWHQ-
ción primaria. En este caso el centro de salud es
FRQVLGHUDGRFRPRXQDXQLGDGRSHUDWLYD'HVGHXQ
QLYHOFHQWUDOlos cerebros que dirigen sus centros de
salud deben obedecer y realizar los programas que
VHGLVHxDQ
x que la estructura de gestión sea común para los dos
x (QIDWL]DUODLPSRUWDQFLDGHODPRGL¿FDFLyQGHHVWL- QLYHOHV GH DWHQFLyQ SULPHU \ VHJXQGR QLYHO /DV
ORVGHYLGD\ODVDFFLRQHVVREUHHOPHGLRDPELHQWH DGPLQLVWUDFLRQHVLQWHUPHGLDVKRVSLWDOUHJLyQVDQL-
x &ODUL¿FDU HO LPSRUWDQWH SDSHO GH ODV SROtWLFDV TXH WDULDGHEHQFUHDUHOHVSDFLRproteger a los centros,
WLHQHQSRUREMHWLYRH[SOtFLWRODVDOXG para que estos puedan desarrollar su trabajo, pen-
x 0RVWUDUTXHQRVyORSUHFLVDPRVXQRVVHUYLFLRVSUL- sándose a sí mismos como facilitadoras del trabajo
marios de salud como centro del sistema, sino que de los centros de salud.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
/DVHJXQGDSHUVSHFWLYDHVODTXHREWLHQHODVPD\R-
UHVYHQWDMDVGHOPRGHORFHQWURGHVDOXG\ODFRKHUHQWH
con la estrategia de atención primaria de salud, en tanto
SHUPLWHODDGDSWDFLyQFRQPiVÀH[LELOLGDGDODVQHFHVL-
dades de salud de sus comunidades.
En nuestro país, estas primeras instituciones de aten-
ción primaria funcionaron en general como consultorios
H[WHUQRV SHULIpULFRV QR HVWDEDQ XELFDGRV HVWUDWpJLFD-
mente en las poblaciones de riesgo y era escasa la inter-
GLVFLSOLQD&RQODFRQVWLWXFLyQGHODViUHDVSURJUDPi-
ticas y la descentralización de las decisiones resultante,
SURQWRHVWDVLWXDFLyQWHQGLyDUHYHUWLUVHQRVyORFRQHO
crecimiento del número de Centros de Salud y Acción
&RPXQLWDULD VLQR FRQ VX PiV H¿FLHQWH UHJLRQDOL]DFLyQ
VREUHODVSREODFLRQHVREMHWLYRSULRULWDULDV/D7DEOD
H[SRQHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVSREODFLRQHVGHULHVJRHQ
áreas concentradas y la ubicación de los Centros de Sa-
lud. Se estableció un 6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&R-
munitariaGHQWURGHOFXDOVHGH¿QtDHOUROGHORV&HQWURV
131
KDQWHQLGRWUDGLFLRQDOPHQWHFDVLFRPR~QLFRREMHWLYROD
enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el per-
feccionamiento técnico de los medios diagnósticos y el
tratamiento de patologías establecidas, prestando poca o
QXODDWHQFLyQDODSUHYHQFLyQGHHVWDVDODSURPRFLyQR
FRQVHUYDFLyQGHODVDOXG\DOGLDJQyVWLFRRSRUWXQRHQHO
período prepatogénico o precoz.
Con la aparición de las Áreas Programáticas y, den-
WURGHHOODVGHORVHIHFWRUHVGHVHUYLFLRVFRPXQLWDULRV
de atención primaria, esta situación entra en un proce-
VRJUDGXDO\SURIXQGRGHUHYLVLyQ\FDPELRHOVLVWHPD
ORFDOKDFRPHQ]DGRDJXLDUODEU~MXODGHORVREMHWLYRV
primordiales desde el norte de la enfermedad hacia el de
ODVDOXG3ROtWLFRVSODQL¿FDGRUHVSURIHVLRQDOHVVDQLWD-
ULRV\FLXGDGDQRVVRQFDGDYH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXH
la función principal de un sistema sanitario no radica
H[FOXVLYDPHQWHHQJDUDQWL]DUHOGHUHFKRGHOLQGLYLGXR
enfermo a ser bien asistido y tratado, sino que también
y en primer lugar, es la de procurar que no enferme, que
GH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\ODV8QLGDGHV VHPDQWHQJDVDQRDVHJXUDUHQGH¿QLWLYDVXGHUHFKRD
GH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGDV81$6$'
Centros de Salud Comunitaria y
Unidades de Atención de la Salud
Descentralizadas. Concepto,
funciones y políticas de optimización
/RV&HQWURVGH6DOXG&RPXQLWDULD\ODV81$6$'VRQ
la salud y considerar a la enfermedad como el resultado
GHXQIUDFDVRHQHOORJURGHHVWHREMHWLYR
7DQWRFRPRHO6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPX-
nitaria tiende a lograr el cambio de orientación del sistema
VDQLWDULRGHVGHHOREMHWLYRGHHQIHUPHGDGKDFLDHOREMHWL-
YRGHVDOXG\DOPLVPRWLHPSRSRWHQFLDUODFRRUGLQDFLyQ
HQWUHHOVHFWRUVDOXG\DTXHOORVRWURV(GXFDFLyQ0HGLR
Ambiente, Acción Social, Deportes, Mujer y Solidaridad
LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG TXH MXVWL¿FDQ VX H[LVWHQFLD HQ 6RFLDOHWFTXHKDQGHLQWHUYHQLUHQHOSURFHVRGHFRQ-
que los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina VHFXFLyQGHXQDFDOLGDGGHYLGDDGHFXDGDGHEHORJUDU

ÁREA POBLACIÓN TOTAL GRUPOS DE EDAD

HOSPITAL N° % -1 1 2-4 5-9 10-19 20-64 65 Y +
Álvarez 224 600 7,7 3 400 3 350 9 650 13 800 26 200 133 000 35 200
Argerich 168 700 5,8 2 500 2 500 7 400 9 900 19 000 101 500 25 900
Durand 344 600 11,8 5 200 5 100 14 900 20 600 38 600 206 800 53 400
Fernández 478 700 16,4 6 600 6 600 19 200 26 900 56 100 292 000 71 300
Penna 165 400 5,6 2 600 2 600 7 600 10 900 20 200 98 200 23 200
Piñero 239 400 8,2 3 750 3 750 10 850 16 300 31 300 138 850 34 500
Pirovano 405 800 13,9 6 200 6 200 18 000 26 000 51 800 240 000 57 600
Ramos
328 900 11,2 4 400 4 400 12 800 17 200 34 500 201 700 53 900
Mejía
Santojanni 205 600 7,1 3 450 3 450 9 700 14 850 29 200 118 700 26 350
Tornu 100 300 3,4 1 500 1 500 4 350 6 000 11 500 59 550 15 900
Vélez
155 700 5,3 2 300 2 300 6 600 10 250 19 950 91 400 23 000
Sársfield
Zubizarreta 106 300 3,6 1 600 1 600 4 500 6 800 13 000 62 500 16 350
TOTAL 2 924 000 100,0 43 350 43 350 125 550 179 500 351 350 1 744 200 436 600

Tabla 5.1: Población estimada por grupos de edad, según áreas programáticas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
132 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
como premisa fundamental, cambiar la orientación de sus
SURIHVLRQDOHV/D¿JXUDGHHVWRVKDGHVHUSRWHQFLDGDHQ
muchos de sus contenidos pero también transformada por
completo en otros puntos, para lograr su incorporación
SOHQD D ORV QXHYRV HOHPHQWRV FRQFHSWXDOHV RUJDQL]DWL-
YRV\IXQFLRQDOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VQHFHVDULRXQ
SURIHVLRQDOHQHOTXHVHXQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVSRVLWLYDV
tradicionales en los terrenos del conocimiento y contacto
profundo con la población a su cargo y de la continuidad
de la asistencia prestada, con la mística y el cambio de
orientación del sistema.
&RQFHSWXDOL]DGRVORVVHUYLFLRVGH$WHQFLyQ3UL-
maria y definida esta, en abono del trabajo intra o
los recursos de infraestructura de salud y los recursos
KXPDQRV VH RUGHQDQ \ HVWUDWL¿FDQ SRU PHGLR GH XQ
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR\GHODRUJDQL]DFLyQGHODWHF-
nología médica y sanitaria, para ofrecer prestaciones
de salud integradas. Se considera que para que estas
SUHVWDFLRQHV WHQJDQ LPSDFWR HQ HO QLYHO GH VDOXG \
bienestar deben ser accesibles a toda la comunidad sin
H[FHSFLRQHVWHQHUFDOLGDGXQLIRUPH\SURSRUFLRQDUVH
en forma continua e integral, de acuerdo a las necesi-
dades del ser humano.
(O6LVWHPDDXQTXHGLVHxDGRSDUDSURSRUFLRQDUVHU-
YLFLRV GH VDOXG D WRGD OD SREODFLyQ GHEH FRQWHQHU ORV
PHFDQLVPRVGHÀH[LELOLGDGDGHFXDGRVSDUD
intersectorial que forma parte de la estrategia, de- D$WHQGHUDJUXSRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHSURIHVLR-
bería aclararse que esta es parte del desarrollo so- nales o técnicos con capacitación para la estrategia,
cioeconómico de los pueblos y que la salud global- amén de la propia de sus disciplinas
mente depende del mejoramiento de las condiciones E5HDOL]DUVXESURJUDPDVSDUDUHVROYHUSUREOHPDVGH
\ODFDOLGDGGHYLGDDOPLVPRWLHPSRTXHFRQWULEX- salud de carácter local
ye a estos. F &RQWHQHU IyUPXODV GH LQIUDHVWUXFWXUD \ GH UH-
(O 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLWDULD cursos humanos para atender las características
EULQGDGRSRUODVUHVSHFWLYDVÈUHDV3URJUDPDDWUDYpV YDULDEOHVGHODSREODFLyQ\VXFRQFHQWUDFLyQGH-
GH VXV HIHFWRUHV +RVSLWDOHV %DVH&HQWURV GH 6DOXG PRJUi¿FD
81$6$'HVXQFRQMXQWRGHPHFDQLVPRVGHELGDPHQ- G%ULQGDUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOHQHTXLGDG
WHVHOHFFLRQDGRV\RUJDQL]DGRVDWUDYpVGHORVFXDOHV FRQQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDGDVHJXUDGRV

UNIDADES ESPECIALIZADAS
DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
3

HOSPITAL HOSPITALES E DIRECCIÓN UNIDADES

DE ESPECIALIDAD INSTITUTOS GENERAL ESPECIALES
ESPECIALIZADOS (SALUD MENTAL)
NIVELES DE ATENCIÓN

A PR
HOSPITAL
GENERAL
1

UNASAD CENTRO DE CENTRO DE CENTRO DE

SALUD SALUD SALUD
COMUNIT. COMUNIT. COMUNIT.
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

RANGOS DE 3 000 3 000 6 000 16 000

a a a a 160 000 a 440 000 1 500 000 a 3 000 000
POBLACIÓN 6 000 6 000 18 000 36 000
ÁREA DE SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA
DISPERSA
Y URBANA Y URBANA Y URBANA Y URBANA URBANA
UBICACIÓN

Figura 5.1: Sistema de servicios de complejidad ascendente de atención integrada de salud - CABA
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Es decir, los Centros de Salud son sólo una parte de
un Sistema de complejidad ascendente en determinada
ÈUHD3URJUDPDSDUDHYLWDUTXHODDWHQFLyQSULPDULDTXH
VHEULQGDUiHQHOORVQRVHFRQYLHUWDHQDWHQFLyQ©GHVH-
gunda para ciudadanos de segunda, practicada por pro-
fesionales de segunda».
La conceptualización básica del sistema es la si-
guiente:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQOD
práctica, en la DJUXSDFLyQHVWUDWL¿FDGD de recursos
para satisfacer necesidades determinadas, cuya orga-
nización debe dirigirse hacia la solución de problemas
HVSHFt¿FRV\DOORJURGHXQDPi[LPDH¿FLHQFLDHQOD
SURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV/DRUJDQL-
]DFLyQGHHVWRVVHUYLFLRVVHEDVDHQHOFRQRFLPLHQWR
de la naturaleza del problema que requiere atención,
y en el contenido tecnológico para satisfacer esa ne-
cesidad: es decir, en la relación entre la situación de
VDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRVUHTXHULGRVSDUD
atenderla. En este sentido, el establecimiento de un
VLVWHPDGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWHGHVGH81$6$'
y CESAC hasta el Hospital Base o especializado, no
consiste solamente en el proceso de catalogar unida-
des, sino que representa una serie de acciones de reor-
JDQL]DFLyQJHQHUDOGHVWLQDGDVDD¿UPDUODHVWUXFWXUD
organizacional –actualmente muy inestable– con el
¿QGHDVHJXUDUXQDGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQFLyQ
SULPDULD PHGLDQWH XQ VLVWHPD GH QLYHOHV DFFHVLEOHV
en equidad para quienes necesiten dicha atención, a
WUDYpVGHPHFDQLVPRVGHFRRUGLQDFLyQ\DSR\RHQWUH
ORVQLYHOHVPHQFLRQDGRV
- Su administración coherente necesita de la conjuga-
ción de una serie de recursos legales, tecnológicos,
de estructura física y humana que, debidamente im-
SOHPHQWDGRVKDFLDODFRPXQLGDGDWUDYpVGHIRUPDV
SUHGH¿QLGDVPtQLPDVGHVHUYLFLRV±FDSDFHVHQSR-
tencia de crecer modularmente–, permitan un real y
PHGLEOHLPSDFWRHQHOQLYHOGHVDOXG\XQDySWLPD
utilización de los recursos que a ella se destinan en
la Ciudad de Buenos Aires.
/DSURJUDPDFLyQHIHFWLYDQHFHVLWDGHDFWLYLGDGHV\
de procedimientos de trabajo profundos, en donde
el equipo interdisciplinario y los agentes de salud
o promotores secundarios y primarios entren desde
un principio en contacto con la familia, conozcan
VXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHGLRDPELHQWH\
dentro del proceso de su atención sigan su historia
\ FDPELRV HQ HO QLYHO GH VDOXG SDUD HVWDU HQ FRQ-
diciones de establecer las medidas promocionales,
HGXFDWLYDV \ UHSDUDGRUDV TXH OD IDPLOLD UHTXLHUH \
133
DVt D WUDYpV GH XQ SURFHVR GH FRQWURO \ YLJLODQFLD
permanente, se ejerza una atención de base familiar
y con apoyo interinstitucional.
(VQHFHVDULRGH¿QLUXQequipo interdisciplinario óp-
timo mínimo, quedando para el ajuste situacional
local consensuado las posibilidades de crecimiento,
en el sentido de las necesidades de la población y de
la estrategia de atención primaria. Cada uno de sus
integrantes debe tener –dentro de su incumbencia
SURIHVLRQDORFRPXQLWDULD±XQSDSHOGH¿QLGRSDUDOD
atención integrada e integral, familiar y comunitaria
FRQHOREMHWLYR\PHWDHQHOVHUKXPDQRVXiUHDVR-
cial, y su medio ambiente. Este equipo de salud debe
WHQHU GH¿QLGDV VXV DFFLRQHV SUHFLVDGDV VXV PHWDV
con base en rendimientos promedio, y delineados
sus procedimientos básicos de trabajo.
Este planeamiento es un factor de trascendencia
SDUD HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD
esencia de la programación, la precisión de la co-
bertura y el instrumento de monitoreo de la marcha
GHORVVHUYLFLRVSRUXQLGDGHVHTXLSRVSHUVRQDV(O
sistema sólo adquiere formalidad y capacidad cuan-
do se cuenta con los documentos, manuales, guías
\ODVX¿FLHQWHSURWRFROL]DFLyQHQODTXHVHSUHFLVHQ
ORVOLQHDPLHQWRV\QRUPDVRSHUDWLYDVPHQFLRQDGDV
- El papel de la comunidad es otro factor de trascen-
dencia para el óptimo funcionamiento de la estra-
tegia; de la adecuada participación de ella depende
HQPXFKRHOp[LWRGH&HQWURV\81$6$'6XLQ-
corporación ha sido un instrumento de difícil apli-
cación, que en la práctica tropieza con obstáculos
de múltiple naturaleza. Las Áreas Programáticas
GHEHQ GLVHxDU PHFDQLVPRV LQWHOLJHQWHV \ FUHDWL-
YRV SDUD ORJUDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
XQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVHVODLQYHUVLyQTXHVH
hace en capacitación y reciclaje en recursos profe-
sionales y el tiempo óptimo para organizar a dicha
FRPXQLGDGFRQOD¿QDOLGDGGHTXHLQWHUYHQJDHQ
el manejo de los programas y emprenda y ejecute
UHDOPHQWHSRUVtPLVPDREUDVGHEHQH¿FLRSDUDVX
salud y para el mejoramiento social y de su medio
ambiente.
8QDGHFXDGRDFFHVRDORVVHUYLFLRVVHxDODGRFRPR
una de las características básicas del sistema, se
GHEHOOHYDUDFDERDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHXQVLV-
tema de complejidad ascendente, tanto de atención
primaria como secundaria, en lugares estratégicos
\SODQL¿FDGDPHQWHXELFDGRV\ORPiVFHUFDQRVTXH
VHD SRVLEOH GHO OXJDU GRQGH WDOHV VHUYLFLRV VH UH-
quieran. Se debe replantear el primero, segundo y
134 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WHUFHUQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRQIRUPHDFULWHULRVGH
agrupación poblacional, con cobertura asignada, y
EXVFDUPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\PRYLOLGDG
(QHOSULPHUQLYHOHO&HQWURGH6DOXG&RPXQLWDULD
GH¿QLGRFRPROD©HVWUXFWXUDIXQFLRQDO\ItVLFDHQOD
TXHVHGHVDUUROODQWRGDVODVDFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD
atención primaria en los terrenos de la promoción,
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\GHUHKDELOLWDFLyQ\
reinserción social, así como en el de la participación
comunitaria».
Las funciones del Centro de Salud Comunitaria han
de permitir el planeamiento programado, en la prácti-
FD GLDULD GH ODV JUDQGHV OtQHDV GH DFWLYLGDG GHVFULWDV
como:
$WHQFLyQSUHYHQWLYD\GHSURPRFLyQGHODVDOXG
* Diagnóstico y tratamiento de enfermedades - Reha-
bilitación y reinserción social
* Atención domiciliaria y urgente
* Vigilancia epidemiológica
'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
Y de aquellas otras necesarias para el análisis inicial
\YLJLODQFLDSRVWHULRUGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODFR-
munidad atendida.
El centro de salud comunitaria como institución ha
GHGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODFRRUGLQDFLyQ
intersectorial y en la detección de casos y problemas, y
ha de recibir y transmitir las informaciones generadas
en la actuación sobre los mismos.
/DVIXQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQTXHKD-
cen referencia a actuaciones sanitarias programadas so-
EUHLQGLYLGXRVRJUXSRVGHSREODFLyQHVSHFt¿FRVRGH
riesgo, deben ser asumidas y desarrolladas primordial-
mente por el Centro de Salud, integrándolas con las de
carácter asistencial.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\
de rehabilitación y reinserción social forman el núcleo
básico sobre el que se asientan e integran las restantes
funciones del Centro de Salud Comunitaria como ins-
titución, y han de estar fundamentadas en actuaciones
programadas y protocolizadas que impliquen la colabo-
UDFLyQ FRQVWDQWH GH ORV GLVWLQWRV LQGLYLGXRV TXH FRP-
SRQHQORV(TXLSRV,QWHUGLVFLSOLQDULRV\ORVVHUYLFLRVGH
apoyo. Su desarrollo ha de tener lugar en los ámbitos
de atención de las consultas del Centro, así como en el
domicilio, con posibilidades de comunicación para la
GHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
La programación asistencial ha de responder a las
necesidades y demandas concretas de la población aten-
GLGD\HVWDUHVSXHVWDQRKDGHVHUSDVLYDVLQRTXHSRUHO
FRQWUDULRKDGHLPSOLFDUODE~VTXHGDDFWLYDGHORVSUR-
EOHPDVGHVDOXGEDMRXQDSHUVSHFWLYDPXOWLGLVFLSOLQDULD
que integre los aspectos biológicos con los psicológicos
y sociales.
,PSOLFDGDV HQ WRGDV ODV IXQFLRQHV \ DFWLYLGDGHV
GHVFULWDV SUHYLDPHQWH ODV GH HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG
han de estar dirigidas de forma principal no a la mera
transmisión de conocimientos e informaciones sobre las
características de las enfermedades, sino a potenciar la
autorresponsabilidad de las personas y comunidades en
el cuidado de su propia salud.
Aunque todas las actuaciones desarrolladas por el
&HQWUR GH 6DOXG KDQ GH WHQHU XQD YHUWLHQWH HGXFDWLYD
en las asistenciales es donde se establece un contacto
SHUVRQDO\GHFRQ¿DQ]DHQWUHHOSURIHVLRQDOVDQLWDULR\
el paciente para tratar un problema concreto, donde las
SRVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ SRVLWLYD \ H¿FD] HQ HVWH
terreno son mayores.
El Centro de Salud es el ámbito institucional en el
que ha de producirse la participación comunitaria de
base en las tareas del sistema sanitario, y por ello han
GHVHUDGHFXDGDPHQWHSURPRYLGDV\SRWHQFLDGDVWRGDV
ODVDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDHVWHREMHWLYRHVHQFLDOVLQHO
FXDO QR HV SRVLEOH UHDOL]DU XQD YHUGDGHUD$WHQFLyQ GH
OD6DOXGQLFRQVHJXLUODPi[LPDDGDSWDFLyQGHO&HQWUR
a las necesidades concretas de la población atendida y
su consideración como una estructura propia de la co-
munidad.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGH'RFHQFLDH,QYHV-
tigación han de desarrollarse en el Centro de Salud,
de acuerdo a programas preestablecidos que contem-
plen aspectos de formación continua y de pre y pos-
JUDGRDVtFRPRRWURVGHLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSL-
demiológica relacionados también, al igual que todos
los anteriores, con las necesidades y características
concretas de la situación de salud de la comunidad
atendida.
3DUDODSXHVWDHQPDUFKDGHODVDFWLYLGDGHVGRFHQWHV
en general y en particular de las dirigidas a pregradua-
GRVHVQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVGHFRRU-
dinación funcional con las facultades correspondientes.
En este sentido, y de forma parecida a lo que sucede con
los hospitales que hoy realizan docencia de pregrado,
es preciso considerar la incorporación de determinados
&HQWURVGH6DOXGDODHVWUXFWXUDGRFHQWHXQLYHUVLWDULD
y con ella la de los profesionales de los mismos para
impartir los elementos teóricos y prácticos propios de
la estrategia.
La gestión de los recursos sanitarios correspon-
dientes al ámbito de actuación del Centro de Salud y la
FRRUGLQDFLyQ IXQFLRQDO FRQ ORV RWURV QLYHOHV GH OD UHG
sanitaria son funciones que ha de asumir aquel como
institución con recursos propios y que actúa como puer-
WDGHHQWUDGDGHOVLVWHPD(YLGHQWHPHQWHHO&HQWURKD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 135

PARTICIPACIÓN EN EL PROCESO
ORGANIZACIÓN DE COMUNIDADES
PROMOCIÓN Y APOYA PARA LA

ÁREA PROGRAMÁTICA

APOYO LOGÍSTICO
APOYO LOGÍSTICO

DE DECISIÓN
ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD

Figura 5.2: Modelo global de niveles de complejidad para las estrategias de atención primaria y áreas pro-
gramáticas

GH UHVSRQGHU D ODV OtQHDV GH SURJUDPDFLyQ GLVHxDGDV - En este sistema importa asimismo el tipo de plan-
para el conjunto del área en que está incluido, pero no ta física para las instituciones de salud que han de
por ello ha de dejar de tener un grado importante de operar, así:
autonomía en la gestión de sus recursos, que le permita  $ QLYHO WHUFLDULR \ VHFXQGDULR VH GLPHQVLRQDQ
GDUXQDUHVSXHVWDÀH[LEOH\H¿FLHQWHDODVQHFHVLGDGHV Hospitales Generales y Hospitales Especiali-
concretas de la comunidad a la que atiende. En el terre- ]DGRV FRQVLGHUDQGR HO Q~PHUR GH FDPDV VX¿-
no de la coordinación funcional, el Centro de Salud es FLHQWHVSDUDDWHQGHUH¿FD]\H¿FLHQWHPHQWHDOD
HOHMHDOUHGHGRUGHOTXHKDQGHFDQDOL]DUVHORVÀXMRVGH población referida.
GHPDQGDGHVHUYLFLRVKDFLDRWUDVSDUWHVGHOVLVWHPDDVt (QHOPLVPRVHQWLGRDQLYHOSULPDULRVHQHFH-
FRPRODFRQH[LyQGHORVGLVWLQWRVSURJUDPDVGLVHxDGRV sitan unidades que tengan características arqui-
para el conjunto del área sanitaria a la que pertenece a WHFWyQLFDV TXH UHÀHMHQ IXQFLRQDOLGDG DGHFXD-
WUDYpVGHVXSUHVHQFLDDFWLYDHQORViPELWRVGHGHFLVLyQ da y presentación digna, con plantillas tipo y
de la misma. cuadros básicos de equipo preestablecidos, que
SHUPLWDQFRQEDMRFRVWRRSHUDWLYRVXUHSURGXF-
136 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Áreas sin servicios de salud

y sin agentes sanitarios
institucionales
Atención tradicional

Áreas sin servicios de salud

y con promotor, agente sanitario,
etc., trabajando a demanda

Área sin servicios de salud

y con promotor o agente sanitario
con visita domiciliaria
sistematizada y programada

Área con Centro de Salud

trabajando a demanda, con
auxiliar y/o enfermera

Área con Centro de Salud

con promotor o auxiliar sanitario,
trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada

Área con hospital

trabajando a demanda

Área con hospital más

promotor o agente sanitario
trabajando en visita
domiciliaria sistematizada
y programada

Área con Centro de Salud

y hospital trabajando a demanda e
independientes

Área con promotor o agente sanitario

trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada
Centro de Salud y hospital con interrelación

Lo anterior adicionado con

trabajo interseccional coordinado

Figura 5.3: Área de complejidad en la Planificación de la Atención Primaria de la Salud y Áreas Programáticas

ción sistemática hasta alcanzar el número re- ORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODLQYHVWLJDFLyQTXH

querido. A manera de ejemplo, y considerando
TXHODGH¿QLFLyQGHODHVWUXFWXUDGHXQ&HQWUR
GH 6DOXG GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD DUTXLWHFWy-
nico o de dotaciones, debe ser el resultado del
análisis de las características o necesidades y
disponibilidades concretas de su ámbito de ac-
WXDFLyQVHH[SXVLHURQORVFXDWURWLSRVH[LVWHQ-
WHVHQOD)LJXUD
- Por último, la estructura del Recurso humano, per-
IHFWDPHQWH PRWLYDGD \ UHFLFODGD HQ ORV SULPHURV
DxRV FRQ SURJUDPDV GH FDSDFLWDFLyQ DVLVWHQFLD \
rehabilitación, y luego por el acceso de personal ya
formado en el pregrado para esta estrategia, se con-
sidera un factor de trascendental importancia junto a
MXVWDPHQWHVHUiQHQFDUJDGRVGHLPSOHPHQWDU
Esta estructura podrá ampliarse en la medida de las
QHFHVLGDGHV GH OD SREODFLyQ DVLVWLGD SHUR FRQVHUYDQGR
la coherencia con la estrategia de atención primaria, para
HYLWDU OD FRQVWLWXFLyQ GH XQ SHTXHxR KRVSLWDO OD LQFRU-
poración irracional de profesionales o especializaciones
HQFDQWLGDG\FDOLGDGRODHMHFXFLyQGHDFWLYLGDGHVTXH
VHDQODDQWtSRGDGHOD¿ORVRItDDTXtH[SXHVWD
/RV &HQWURV GH 6DOXG &RPXQLWDULD \ 81$6$'
constituyen el ámbito principal donde ha de producir-
VHODLQWHJUDFLyQUHDOGHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ
y reinserción social. Los equipos interdisciplinarios
asumen estas actuaciones globalmente y los distintos
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 137

profesionales que los forman los ponen en práctica ba-
ViQGRVHHQXQDGLYLVLyQIXQFLRQDOGHOWUDEDMRTXHWHQJD
en cuenta sus diferentes aptitudes, actitudes y disponi-
bilidad, con independencia de su situación jerárquica o
estamental.
- La atención del medio ambiente es un factor de ac-
ción integral en los Centros de Salud. Ha sido de-
PRVWUDGDODLQWHUUHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOKRPEUH
y su medio ambiente, y esta relación ha originado
HO FRQFHSWR HFROyJLFR GH OD HQIHUPHGDG GH¿QLpQ-
GRVHHVWDFRPRXQGHVHTXLOLEULRHQWUHHOLQGLYLGXR
y el medio físico, biológico y social de su entorno.
/RVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVSRUORWDQWRGHEHQ
comprender la promoción del saneamiento básico a
QLYHO FRPXQLWDULR HO FRQWURO VDQLWDULR \ DPELHQWDO
DQLYHOORFDO\DQLYHOFHQWUDOHOHVWXGLRDQiOLVLV
QRUPDWLYLGDG \ RUGHQDPLHQWR GH ORV IDFWRUHV DP-
ELHQWDOHV TXH SXHGDQ WHQHU HIHFWRV DGYHUVRV HQ OD
salud del hombre.
Descripción del sistema de
complejidad ascendente en el que se
inscribe la reorganización del
primer nivel de atención
(OVLVWHPDHVWiLQWHJUDGRSRUWUHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
El primero es responsable del tratamiento y seguimiento
de patologías sencillas y de la promoción y protección
GHODVDOXGVHDSR\DHQORVQLYHOHVVXSHULRUHVDORVTXH
UH¿HUHWHPSRUDOPHQWHSDFLHQWHVRVHxDODSUREOHPDVDP-
ELHQWDOHV (Q JHQHUDO ODV DFWLYLGDGHV GHO SULPHU QLYHO
VHHQIRFDQVREUHWRGRHQSUHVHUYDU\FRQVHUYDUODVDOXG
de la población por medio de acciones de promoción,
SURWHFFLyQHVSHFt¿FDGLDJQyVWLFRSUHFR]\WUDWDPLHQWR
oportuno de padecimientos que se presentan con fre-
cuencia, cuya resolución es factible mediante una com-
binación de recursos simples y poco complejos.
&RUUHVSRQGHQ DO VHJXQGR QLYHO ODV DFWLYLGDGHV GL-
ULJLGDVDODUHVWDXUDFLyQGHODVDOXGDWHQGLHQGRGDxRV
SRFR IUHFXHQWHV \ GH PHGLDQD FRPSOHMLGDG ORV VHUYL-

Participación
comunitaria
Determinación
de Programas Beneficios Necesidades
esperados de salud
autoridades
Medidas de
control e
intervención

Mesas de
trabajo
Definición de Funciones y
la tecnología Tecnologías Proceso actividades
apropiada
Distribución
de servicios
CENTROS
DE
SALUD
Humanos
Movilización Físicos y
de insumos Presupuesto Recurso materiales
críticos
Financieros

Roles del
equipo
Motivación Comportamiento Comunicación
del equipo Liderazgo Incentivos
y desempeño
de salud
Participación
y supervisión

Apoyo a puestos
y programas
Vinculación Red de Relaciones
del centro Articulación contactos internacionales
de salud
Internación con
red hospitalaria

Figura 5.4: Áreas sustantivas de trabajo en centros de salud

138 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLRVTXHRWRUJDVRQSURSRUFLRQDGRVDSDFLHQWHVGHULYD-
GRVGHOSULPHUQLYHO\DORVTXHVHSUHVHQWDQHVSRQWi-
neamente con urgencias médico-quirúrgicas. En lo que
respecta al medio ambiente, se ejerce el control sani-
tario y de la contaminación ambiental, con apoyo del
laboratorio.
(O WHUFHU QLYHO HV DTXHO TXH UHDOL]D DFWLYLGDGHV GH
(OHTXLSRGHVDOXGDQLYHOSULPDULRVHLQWHJUDFRQ
restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que
presentan padecimientos de alta complejidad diagnós-
tica y de tratamiento que han sido referidos por otros
QLYHOHVGHDWHQFLyQ$QLYHODPELHQWDOVHHMHUFHQDFFLR-
QHVQRUPDWLYDV\GHPRQLWRUHRGHODFRQWDPLQDFLyQTXH
requieren de tecnología especializada.
(OPHFDQLVPRGHGLUHFFLyQ\HQODFHDGPLQLVWUDWLYR
GHO VLVWHPD VH LQWHJUD SRU ORV VLJXLHQWHV QLYHOHV MHUiU-
TXLFRV XQ QLYHO FHQWUDO HVHQFLDOPHQWH QRUPDWLYR GH
SODQL¿FDFLyQ GLUHFFLyQ \ FRQWURO XQR LQWHUPHGLR GH
DGDSWDFLyQGHQRUPDV\PDQHMRGHSURJUDPDV\VHUYL-
FLRVHQHOiPELWRGHOÈUHD3URJUDPiWLFD\HOQLYHOORFDO
UHSUHVHQWDGRSRUORV&HQWURV\81$6$'
Los conceptos básicos del sistema son, pues, los si-
guientes:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQ
ODSUiFWLFDHQODDJUXSDFLyQHVWUDWL¿FDGDGHUHFXU-
sos para satisfacer necesidades determinadas, cuya
organización debe dirigirse hacia la solución de
SUREOHPDV HVSHFt¿FRV \ DO ORJUR GH XQD Pi[LPD
H¿FLHQFLDHQODSURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHU-
YLFLRV
/DRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGVHEDVDHQHO
conocimiento de la naturaleza del problema a so-
lucionar, la condición o situación de salud que re-
quiere atención y el contenido tecnológico para sa-
tisfacer esa necesidad; es decir, en la relación entre
ODVLWXDFLyQGHVDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRV
requeridos para atenderla.
* Por lo tanto, el proceso de establecimiento de un
VLVWHPD HVFDORQDGR GH VHUYLFLRV QR FRQVLVWH VROD-
mente en el proceso de catalogar unidades, sino que
representa una serie de acciones de reorganización
general, destinadas a desconcentrar la atención de
ODVDOXGPHGLDQWHXQVLVWHPDGHQLYHOHVDFFHVLEOHV
SDUD TXLHQHV QHFHVLWHQ GLFKD DWHQFLyQ D WUDYpV GH
mecanismos de coordinación y apoyo entre los ni-
YHOHVPHQFLRQDGRV
$ WUDYpV GH XQ SURJUDPD GH DFWLYLGDGHV \ GH SUR-
FHGLPLHQWRVGHWUDEDMRGH¿QLGRV&HQWURVGH6DOXG
&RPXQLWDULD\81$6$'VHSUHWHQGHORJUDUTXHHO
médico y el personal del equipo de atención prima-
ria entren desde un principio en contacto con la fa-
PLOLDFRQR]FDQVXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPH-
dio ambiente, y dentro del proceso de atención sigan
VXKLVWRULD\FDPELRVHQHOQLYHOGHVDOXGSDUDHVWDU
en condiciones de establecer las medidas promocio-
QDOHVHGXFDWLYDV\FXUDWLYDVTXHODIDPLOLDUHTXLHUD
\DVtDWUDYpVGHXQSURFHVRGHFRQWURO\YLJLODQFLD
permanente, ejerzan la medicina familiar, contando
para ello con el apoyo institucional.
los equipos ya enunciados, cada uno de ellos con un
SDSHOGH¿QLGRSDUDODDWHQFLyQLQGLYLGXDOIDPLOLDU
\FRPXQLWDULDFRQOD¿QDOLGDGGHDWHQGHULQWHJUDO-
mente al ser humano y su medio ambiente.
(VWH HTXLSR GH VDOXG WLHQH GH¿QLGDV VXV DFFLRQHV
precisadas sus metas con base en rendimientos prome-
dio, y delineados sus procedimientos básicos de trabajo.
Este planteamiento es un factor de trascendencia para
HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD HVHQFLD GH
la programación, la precisión de la cobertura y el ins-
WUXPHQWR GH FRQWURO GH OD PDUFKD GH ORV VHUYLFLRV SRU
unidades, equipos y personas.
Objetivos de la reorganización
del primer nivel de atención a
través de Centros de
Salud Comunitaria y UNASAD
/DLQIUDHVWUXFWXUDUHFXUVRV\RUJDQL]DFLyQGHHVWHQLYHO
UHVSRQGHQDOKHFKRGHTXHVX¿QDOLGDGHVODDWHQFLyQGH
necesidades de salud simples, frecuentes y que requie-
ren recursos combinados de poca complejidad y accesi-
bles a la población dependiente.
Las acciones deben tener calidad uniforme, ser ca-
SDFHVGHDWHQGHUFXDQWRPHQRVDOGHORVSUREOHPDV
que se presenten, incluir la participación de la comu-
QLGDG \ VX FRVWR QR GHEH VHU HOHYDGR /RV HOHPHQWRV
EiVLFRV GH OD RUJDQL]DFLyQ RSHUDWLYD GH HVWH QLYHO VRQ
los siguientes:
a) Servicios
/DVDFWLYLGDGHVTXHVHWUDGXFHQHQORVVHUYLFLRVPtQL-
PRVREiVLFRVTXHFDUDFWHUL]DQDHVWHQLYHOHVWiQGLULJL-
das no sólo a la atención de los problemas, sino también
D OD PRGL¿FDFLyQ SRVLWLYD GH XQ HVWDGR GH VDOXG SRU
ello, deben abarcar tanto al ser humano como al me-
GLRDPELHQWH(QODJDPDGHGLFKRVVHUYLFLRV\IRUPD
GHSURSRUFLRQDUORVVHUHFRQRFHTXHSXHGHQH[LVWLUGL-
YHUVDVPRGDOLGDGHVVHJ~QODVLWXDFLyQJOREDOJUDGRGH
desarrollo institucional, disponibilidad de recursos pro-
fesionales, etc.
Aun cuando la característica básica es la simplici-
dad de los recursos, en la práctica la combinación de los
mismos puede no ser tan sencilla y requerir de la con-
MXJDFLyQRSHUDWLYDGHUHFXUVRVPpGLFRVGHHQIHUPHUtD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
y de asistencia social, para realizar tareas como las de
GHWHFFLyQGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFRGHJHQHUDWLYDVYLJL-
lancia epidemiológica y organización de la comunidad.
'HEHFRQWHQHUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRV\XQDFRPSOHMD
tarea organizacional, si se desea que la atención –para
&DSDFLWDFLyQ\DGLHVWUDPLHQWRDSHUVRQDODX[LOLDUGH
ser aceptada por la comunidad– sea uniforme y de bue-
na calidad, y al mismo tiempo se garantice la permanen-
cia de las acciones.
$OJXQRVGHORVVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVDUHDOL]DUSRU
el equipo de atención primaria, es decir, el médico, la
enfermera, el asistente social, etc., tienen una caracterís-
tica básica fundamental, inherente a la atención prima-
ria: la consulta y el control de enfermedades. En otros
casos, su inclusión dentro de la gama de prestaciones
depende de la situación local y del estado de salud de la
comunidad, como ocurre cuando se trata de la alimen-
tación complementaria y de la promoción de obras de
saneamiento.
/DV DFWLYLGDGHV TXH GHEHQ GHVDUUROODU ORV HTXLSRV
LQWHUGLVFLSOLQDULRVTXHGH¿QHQDVLPLVPRORVVHUYLFLRV
139
- atención y referencia de urgencias médico-qui-
rúrgicas, psicológicas, psiquiátricas y sociales
* Atención odontológica a grupos prioritarios y aten-
FLyQRGHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
la comunidad
* Referencia
- de pacientes al hospital general o área progra-
mática
- para estudios de laboratorio y diagnóstico por
imágenes
- para problemas de control sanitario y ambiental
al área programática
 SDUD QRWL¿FDFLyQ \ FRQWURO HSLGHPLROyJLFR DO
área programática.
$XQFXDQGRODVDFWLYLGDGHVUHSUHVHQWDQXQpaquete
mínimo TXH GH¿QH \ FDUDFWHUL]D OD DWHQFLyQ SULPDULD
HO VLVWHPD RSHUDWLYR GHEH WHQHU FLHUWD ÀH[LELOLGDG GH
adaptación o enfoque prioritario de acciones, según el
diagnóstico de la situación de salud y las características
DSURSRUFLRQDUVRQODVVLJXLHQWHV epidemiológicas o sociales de la comunidad a atender.

&RQRFLPLHQWRGHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDOIDPL- Con objeto de mantener uniformidad en las acciones y
liar y comunitario EHQH¿FLRV VH SUHWHQGH TXH ODV DFWLYLGDGHV PHQFLRQD-
* Orientación y capacitación de la población depen- GDVVHSURSRUFLRQHQHQIRUPDFRQVWDQWHHQWRGRVHUYLFLR
diente para el cuidado de su salud, mediante la for- GHDWHQFLyQSULPDULDFXDOTXLHURPLVLyQSXHGHVLJQL¿-
mación de grupos de: car un deterioro de la calidad, sin embargo, la intensi-
- adultos dad, enfoque o prioridad con que se realicen deberán
JUXSRVMXYHQLOHV depender de un sistema de programación que parta de
- embarazadas y madres en período de lactancia un diagnóstico de la comunidad, del seguimiento de las
- mujeres en edad fértil DFFLRQHV\GHODDSOLFDFLyQGHOLQHDPLHQWRVRSHUDWLYRV
- escolares GH¿QLGRVSRUHOQLYHOFHQWUDO
* Nutrición
- orientación nutricional b) Agrupamiento de la población
- alimentación complementaria a menores de cua-
WURVDxRVHPEDUD]DGDV\PDGUHVHQSHUtRGRGH La población a atender puede encontrarse en áreas o
lactancia bien densamente concentradas, o bien dispersas, o en

3URPRFLyQSDUDHOVDQHDPLHQWR$SR\RDODYLJLODQ- asentamientos puntuales propios de una megalópolis.
cia y control sanitario del medio ambiente
- detección y referencia de problemas de control Tipo y descripción de unidades
ambiental El sistema modular de atención primaria, que consiste

&RQWUROGHHQIHUPHGDGHVSUHYHQLEOHVSRUYDFXQDFLyQ HQ DVLJQDU   SHUVRQDV D XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOL-
* Detección oportuna de enfermedades crónico-dege- nario de salud, permite uniformar las características
QHUDWLYDV generales de las unidades físicas en que se propor-

&RQWURO\YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHQIHUPHGD- FLRQDUiQ ORV VHUYLFLRV VLQ HPEDUJR HV FRQYHQLHQWH
des transmisibles GLVSRQHU GH FLHUWD ÀH[LELOLGDG SDUD FRQMXJDU DOJXQDV
* Consulta médica general por grupos de edad, que acciones, administrar adecuadamente las unidades, fa-
comprende: FLOLWDUODORJtVWLFD\VREUHWRGRUHVSRQGHUDYDULDQWHV
- a enfermos GHPRJUi¿FDVORFDOHV
- a sanos Los Centros de Salud Comunitaria del Sistema de-
GHSODQL¿FDFLyQIDPLOLDU EHQWHQHUFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDEL-
- de control del embarazo WDQWHVPHGLDQWHXQFRQVXOWRULRKDVWDKDELWDQWHV
- detección de incapacidades y referencia para su FRQFRQVXOWRULRVRKDELWDQWHVPHGLDQWHXQLGD-
rehabilitación des de 6 consultorios.
140 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

La selección del tipo de Centro de Salud Comunita- WURGHXQiUHDJHRJUi¿FDOLPLWDGDSRUXQDLVyFURQDGH

ria para un área determinada depende de los siguientes DPLQXWRVGHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
factores: (QFDVRGHSREODFLyQGHSHQGLHQWHPL[WDFRQFHQWUD-
GD\GLVSHUVDODLVyFURQDVHUiGHXQDKRUDGHGHVSOD]D-

/DGHQVLGDGGHPRJUi¿FDHQIXQFLyQGHOQ~PHURGH miento utilizando los medios de transporte habituales.
SHUVRQDV D DWHQGHU HQ XQ iUHD JHRJUi¿FD GHWHUPL-
nada c) Centro de Salud Comunitaria II
* Las isócronas de acceso, es decir, las distancias a (VUHVSRQVDEOHGHODVDOXGGHDKDELWDQWHV
recorrer por los usuarios para acudir a los Centros TXHUHVLGDQHQXQiUHDJHRJUi¿FDGH
de Salud. SREODFLyQGHSHQGLHQWHFRQFHQWUDGDDPLQXWRV
GHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
/RV&HQWURVVHxDODGRVFRPRWLSR,,\,,,TXHSHU- SREODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVDXQDKRUDGHGHVSOD-
PLWHQODRSHUDFLyQGHYDULRVHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV
HQXQDVRODSODQWDItVLFDWLHQHQODVVLJXLHQWHVYHQWDMDV
- Agrupar módulos de atención primaria para facilitar
HOFRQWUROGHVXVDFWLYLGDGHV
- Intercambiar información epidemiológica y operati-
YDHQWUHHOSHUVRQDOGHORVPyGXORV
)DFLOLWDUODDGDSWDFLyQGHODVXQLGDGHVItVLFDVSDUDOD
SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV TXH VH HQFXHQWUDQ UHODFLR-
nados con grupos de personas y también facilitar el
IXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVGHDSR\R
+DFHUDMXVWHVFRQIRUPHDODVYDULDFLRQHVGHPRJUi-
¿FDVSRQLHQGRHQIXQFLRQDPLHQWRHOQ~PHURQHFH-
]DPLHQWRXWLOL]DQGRPHGLRVKDELWXDOHVGHWUDQVSRUWH
d) Centro de Salud Comunitaria III
7LHQHFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDEL-
tantes, y se ubica en una población dependiente esen-
cialmente urbana y agrupada, o en el lugar de mayor
FRQFHQWUDFLyQGHPRJUi¿FDHQFDVRGHTXHGHEDDWHQGHU
a población dependiente dispersa.
Es responsable de la salud de los habitantes que re-
VLGDQHQXQiUHDJHRJUi¿FDFRQ
 3REODFLyQ GHSHQGLHQWH FRQFHQWUDGD FX\DV LVy-
cronas de desplazamiento a pie hacia el centro
sario de módulos a medida que crezcan las áreas en GHVDOXGFRPXQLWDULDVHDGHDPLQXWRV
FXDQWRDXVXDULRVGHORVVHUYLFLRV 3REODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVDXQDKRUDGHGHV-
8QIDFWRUGHRUJDQL]DFLyQRSHUDWLYDTXHVHFRQVHU- plazamiento por los medios habituales de trans-
YD HVWDEOH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO WLSR GH XQLGDG HV
ODFREHUWXUDGH¿QLGDGHSHUVRQDVSRUHTXLSRGH
atención primaria, que asegura la atención de calidad
XQLIRUPHGHSURJUDPDFLyQ\GHHYDOXDFLyQGHODVDF-
ciones; además, se mantienen indicadores constantes de
H¿FLHQFLDRSHUDWLYDGHOSURJUDPD
* Las unidades físicas de atención primaria son las si-
/DFRRUGLQDFLyQ\VXSHUYLVLyQVHUiUHVSRQVDELOLGDG
guientes:
81$6$'
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,,
a) UNASAD
Estas unidades, ubicadas sobre trailers o en construc-
FLRQHVDGDSWDGDVDHVWH¿QHVWiQGHVWLQDGDVDVHUYLUD
población dispersa y se localizan en punto de mayor ac-
cesibilidad en el área enmarcada por la isócrona. Tal el
ejemplo de un asentamiento en una propiedad ocupada
R HQ OD PRYLOL]DFLyQ GH ORV PLVPRV SDUD SREODFLRQHV
(VLQGLVSHQVDEOHODHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHSURJUD-
dispersas.
b) Centro de Salud Comunitaria I
Tiene la responsabilidad de atender una población de-
SHQGLHQWHGHDKDELWDQWHVTXHUHVLGHQGHQ-
SRUWH
* Establecimiento y operación de un subsistema único
GHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLWDODSURJUDPDFLyQ\HYD-
luación adecuada de las adicciones, el control admi-
QLVWUDWLYR\ODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
GHFDGDXQRGHORVQLYHOHVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYRV
XELFDGRV HQ ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV
HYLWDQGRODFUHDFLyQGHXQLGDGHVGHVXSHUYLVLyQHV-
SHFLDOL]DGDVHQHVWDIXQFLyQGHVGHHOQLYHOFHQWUDO
unidades que además de no contar con todos los
recursos de la información local, crean una lealtad
contradictoria y una doble autoridad.
* Se debe contar con recurso físico y humano perfecta-
PHQWHLQGLYLGXDOL]DGRHLQFOXLGRHQXQSUR\HFWRGH
FDSDFLWDFLyQGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHDVHJXUH
el prestigio de la función, la educación continuada y
ODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLR
PDV \ XQLGDGHV GHQWUR GHO FRQFHSWR GH LQYHVWLJD-
FLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQOD¿QDOLGDGGHFRQR-
FHUODH¿FDFLDGHOVLVWHPDGHORVVXESURJUDPDV\GH
las unidades; y se deben realizar los ajustes necesa-
rios para el mejoramiento general de dicho sistema.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
* Es importante el establecimiento de un subsiste-
PD ORJtVWLFR TXH SHUPLWD HO ÀXMR H¿FLHQWH GH ORV
elementos materiales que requieren los Centros y
81$6$'SDUDVXIXQFLRQDPLHQWRHVWHVXEVLVWHPD
GHEHUiDSR\DUVHHQODLQIUDHVWUXFWXUDItVLFDH[LVWHQWH
\HQORVUHFXUVRVGHSHUVRQDOGHORVQLYHOHVWpFQLFRV
\DGPLQLVWUDWLYRVGHÈUHDV3URJUDPiWLFDV\+RVSL-
tales Base.
6HGHEHDVHJXUDUHQHVWHVHQWLGRODSURYLVLyQGHDOL-
PHQWRV\PHGLFDPHQWRVEiVLFRV\DH[SOLFLWDGRVHQ
ODSODQL¿FDFLyQGHÈUHDV3URJUDPD
/DSODQL¿FDFLyQGHORVFHQWURVGHVDOXGGHEHEDVDUVH
141
cobertura y, en muy pocos países, organizado como par-
te de un sistema nacional de salud. En la actualidad, y
QRREVWDQWHODKHWHURJHQHLGDGFRQFHSWXDO\RUJDQL]DWLYD
del hospital en la Región, la tendencia que predomina es
la de los hospitales públicos administrados directamente
SRU HQWLGDGHV GHO (VWDGR TXH FRH[LVWHQ FRQ KRVSLWDOHV
SULYDGRVFRQ\VLQ¿QHVGHOXFUR
Desde sus inicios, el hospital se concibe como una
XQLGDG GH RIHUWD DVLVWHQFLDO GH VHUYLFLRV HQ OD TXH VH
DSUHFLDXQDGLYLVLyQGHOWUDEDMRSRUWDUHDVRULHQWDGDHQ
función de la curación de enfermedades, con una alta
tendencia a la especialización de procedimientos y con
HQORH[SOLFLWDGRSRU$UDQGD5HJXOHVHQHO
sentido de que los CESAC prestan una determinada
FRPELQDFLyQGHWLSRVGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOL]D-
dos de una determinada forma, lo que constituye la
plasmación concreta de la estrategia de cada equipo
de atención primaria. En estos métodos y técnicas
una jerarquización de funciones basada en la práctica
de la medicina, lo que supedita a criterios médicos la
UHODFLyQ FRQ RWUDV SURIHVLRQHV \ GH¿QH HO FDUiFWHU GH
las prácticas institucionales. Las organizaciones en ge-
neral, y los hospitales en particular, están regidas por
SURFHGLPLHQWRV GHVFULSFLyQ HVWDQGDUL]DGD \ GHWDOODGD
LQIRUPDOHV GH SODQL¿FDFLyQ GH PXFKRV HTXLSRV GH
DWHQFLyQ SULPDULD SXHGH KDEHU FODYHV LPSRUWDQWHV
SDUD PHMRUDU ORV SURFHVRV LQIRUPDOHV GH SODQL¿FD-
FLyQ3HURMXVWDPHQWHORVPRGHORVGHSODQL¿FDFLyQ
H[WHUQRVPLGHQVXH¿FDFLDSRUODFDSDFLGDGGHPR-
GL¿FDUHVWDHVWUDWHJLD
* Es necesario que los controles sanitario y ambien-
tal se encuentren ligados a criterios y acciones de
FDUiFWHUHSLGHPLROyJLFRGLULJLHQGRODVDFWLYLGDGHV
de este recurso, en lo posible, hacia el control de
ODVFDXVDVGHGDxRDODVDOXGGHODSREODFLyQFRQ
base en el diagnóstico y análisis de la situación de
la salud.
3DUDTXHHORWRUJDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVPDQWHQJD
\PHMRUHSURJUHVLYDPHQWHVXFDOLGDGHVIXQGDPHQ-
WDOTXHVHOOHYHDODSUiFWLFDXQSURJUDPDGHHGXFD-
ción continuada para el personal de los diferentes
QLYHOHV
Interludio: El hospital
El hospital es una institución milenaria –de las pocas
TXHH[LVWHHQODKLVWRULDKXPDQDMXQWRDOD,JOHVLD±\
KD HYROXFLRQDGR GHVGH FRQFHSFLRQHV DVLVWHQFLDOLVWDV
GHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ6RQODVJXtDVSDUDODHMH-
cución permanente de una misma tarea que, por sus ca-
UDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHVQHFHVLWDQGHRWUDVH[SOLFDFLRQHV
acerca de «cómo es hecho en la práctica diaria». Las
LQVWLWXFLRQHVRHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQWHUYLHQHQHQ
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\SRVHHQGLYHUVDFRP-
SOHMLGDGPHGLGDSRUODGLYHUVLGDGGHDFFLRQHVGHVDOXG
que realizan y por el tipo de recurso médico y de otros
SURIHVLRQDOHVGHVDOXGTXHHQHOORVVHGHVHPSHxDQ
Los hospitales están afectados por la crisis general
del sector público, caracterizada por una restricción
presupuestaria omnipresente, creciente y penosa, y por
VHYHUDVGHELOLGDGHVGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQ+R\HO
KRVSLWDO VH YH DERFDGR D PRGL¿FDU VX WUDGLFLRQDO IXQ-
cionamiento frente a una poderosa tendencia de re-
forma sectorial, que busca articular mecanismos para
XQLYHUVDOL]DU OD DWHQFLyQ DSURYHFKDQGR OD FDSDFLGDG
LQVWDODGDWDQWRS~EOLFDFRPRSULYDGDVREUHODEDVHGH
esquemas de aseguramiento, sistemas nacionales de sa-
OXG \ VHSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV HQWUH ¿QDQFLDPLHQWR \
SURYLVLyQIRQGRVQDFLRQDOHVRORFDOHVSDUDFRPSUDGH
VHUYLFLRVDUHGHVGHDWHQFLyQ
7RGRV HVWRV FDPELRV FRQYLHUWHQ D OD DXWRQRPtD
hospitalaria en un paradigma que ayuda a responder a
UHOLJLRVDV HO SDWLR GH DWUiV GH OD DEDGtD \ GH EHQH¿-
FHQFLD VRFLDO ±H[SUHVLRQHV GH REOLJDFLyQ GHO (VWDGR
EHQHIDFWRU± KDVWD OD DGRSFLyQ SURJUHVLYD GH IRUPDV
RUJDQL]DWLYDVHPSUHVDULDOHVXQDHYROXFLyQTXHVHHVWi
LPSRQLHQGRDQLYHOPXQGLDODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;,
(QJHQHUDOVHSXHGHD¿UPDUTXHHOKRVSLWDOVHKDPDQ-
WHQLGRFRPRXQDLQVWDQFLDDLVODGDGHSURYLVLyQGHVHUYL-
cios dependiente, según los lugares y las épocas, ya del
ministerio de salud, la seguridad social, organizaciones
las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la
toma de decisiones en el hospital y sus relaciones con el
entorno. Sin embargo, pocos equipos humanos, y mu-
cho menos los del sector público, pueden alcanzar su
autonomía sin pasar antes por un doloroso proceso de
cambio. En la situación actual, prácticamente todos los
principios de organización hospitalaria conocidos deben
PRGL¿FDUVHHQUHVSXHVWDDODVVLJXLHQWHVQHFHVLGDGHV
‡3UHVWDUVHUYLFLRVGHFDOLGDG\RULHQWDGRVDOXVXDULR
VRFLDOHVJRELHUQRVORFDOHVPXQLFLSLRV\DGHLQVWLWX- ‡ /RJUDU DXWRQRPtD UHVSRQVDELOLGDG \ FRPSURPLVR
FLRQHV SULYDGDV FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GHVDUUROOR \ del profesional
142 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
‡&RQYHUWLUDORVMHIHVHQOtGHUHVIDFLOLWDGRUHV
‡'LVSRQHUGHHVWUXFWXUDVDSODQDGDV\iJLOHV
‡$OFDQ]DUXQHTXLOLEULRHQWUHODVSHUVSHFWLYDVJHUHQ-
cial y clínica, para considerar a los productos ofer-
tados en el hospital no sólo desde el ámbito de la
oferta médica, sino como una necesidad o no de la
demanda
‡ ,QFRUSRUDU FULWHULRV GH FRVWR H¿FLHQFLD H¿FDFLD
HIHFWLYLGDGHLPSDFWRHQHODQiOLVLVGHODVFRQGLFLR-
nes de salud
En países como el nuestro, el hospital conforma la
FROXPQDYHUWHEUDOGHOVLVWHPDVDQLWDULR6LELHQKHPRV
DEXQGDGR HQ FXHVWLRQHV UHODWLYDV DO KRVSLWDO HQ RWUDV
partes de esta obra y, en especial, en obras anteriores de
nuestra autoría1, reiteraremos algunas cuestiones esen-
Los hospitales son, de todas las empresas públicas
RSULYDGDVODVLQVWLWXFLRQHVPiVFRPSOHMDVSDUDDGPL-
QLVWUDU(VWiQLGHQWL¿FDGRVPiVGHWUHVFLHQWRVHPSOHRV
GLIHUHQWHV GLVWULEXLGRV HQ XQD GLYHUVLGDG GH XQLGDGHV
o departamentos, en general independientes, que si no
HVWiQ ELHQ FRQGXFLGRV WUDQVIRUPDQ HVWRV VHUYLFLRV GH
VDOXGHQYHUGDGHUDV7RUUHVGH%DEHO
Pese a las semejanzas aparentes entre los hos-
pitales, sus programaciones internas suelen ser dis-
tintas, así como sus procedimientos. Las diferentes
raíces históricas de cada institución, tanto como las
tradiciones culturales, las características de cada
comunidad, la formación particular del cuerpo mé-
dico, los usos y costumbres de los pacientes, etc.,
KDFHQLPSRVLEOHODUHGDFFLyQGHXQDJXtDXQLYHU-
sal que cubra las necesidades básicas de cualquier
FLDOHVD¿QGHFRQWH[WXDOL]DUORVFRQFHSWRVYHUWLGRVHQ
esta sección.
Comúnmente, los hospitales del tipo general –con
ODV FXDWUR FOtQLFDV EiVLFDV \ VHUYLFLR GH XUJHQFLDV \
HPHUJHQFLDV± GHO PLVPR PRGR TXH GLYHUVRV WLSRV
de sanatorios, clínicas, etc., corresponden al segundo
QLYHO GH DWHQFLyQ 'HQWUR GH HOORV HO +RVSLWDO 3~-
KRVSLWDO0RUDHV1RYDHV
3UHVHQWDUODHYROXFLyQGHORVKRVSLWDOHVHQEOR-
TXHVVHSDUDGRVHVGHVFULELUXQXQLYHUVRVLQYLGD\D
que el hospital como genérico es una abstracción.
(QUHDOLGDGVRORH[LVWHQKRVSLWDOHVFDGDXQRFRQ
XQQRPEUH~QLFRXQRVGXHxRV\XQDPLVLyQHGL-
¿FLRVSHUVRQDO\SDFLHQWHV$VtODFXOWXUDKRVSL-
EOLFRGHOVXEVLVWHPDRVXEVHFWRUS~EOLFRWLHQHD~Q WDODULDHVXQUHÀHMRGHSURSyVLWRVDXQTXHWDPELpQ
mayor importancia al ser el lugar donde se asiste a VRQVLJQL¿FDWLYRVVXD¿OLDFLyQUHOLJLRVD\HOHVWDWXV
la población sin otra cobertura –por lo común la más GHORVSDFLHQWHVTXHDWLHQGHHQHVWHVHQWLGRODOR-
GHVIDYRUHFLGD VRFLRHFRQyPLFD \ FXOWXUDOPHQWH± HV calización determina la naturaleza de la población
la base del sistema local de salud y es el lugar de
formación de la mayor parte de los profesionales de
VDOXG/DGHVFULSFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHORVKRVSLWDOHV
u otras instituciones de salud se hacen en general por
los siguientes aspectos:
‡7LSRGHHVWDEOHFLPLHQWRDxRGHFRQVWUXFFLyQVXSHU-
¿FLHFRQVWUXLGDQ~PHURGHFDPDVGHLQWHUQDFLyQ
‡ 3URSLHGDGRWLWXODULGDGPRGDOLGDGGHJHVWLyQ
‡ )LQDQFLDFLyQS~EOLFDSULYDGDVHJXULGDGVRFLDO
‡ 1LYHODVLVWHQFLDORGHFRPSOHMLGDGSULPDULRVHFXQ-
DVHUYLU6XRSHUDFLyQGHSHQGHGHXQDIXHU]DOD-
boral jerárquicamente dispuesta; así los hospitales
adquieren sus identidades propias, reforzadas por
rasgos estructurales edilicios y disposiciones inte-
riores. No son nunca espacios neutrales, más bien
VRQ FRPR DJXGDV YHOHWDV TXH GHWHFWDQ FDPELRV
médicos y sociales.
El hospital conforma el paradigma de lo que
hemos dado en llamar estructuras verdaderamente
complejas o supercomplejas /HPXV -' 9 $UD-
dario o terciario
‡ 0RGDOLGDG GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD KRVSLWDODULD
etc.
‡ ÈUHD GH LQÀXHQFLD FHQWUR GH UHIHUHQFLD QDFLRQDO
SURYLQFLDO PXQLFLSDO ORFDO GLVWULWDO FRQ HVSHFL-
¿FDFLyQGHVXiUHDSURJUDPiWLFDGHLQÀXHQFLDGH
UHVSRQVDELOLGDG \ WDPDxR GH OD SREODFLyQ GH UHIH-
JHV \ 2UR]  VL ELHQ FRPR REVHUYD (WNLQ
SDUDXQDVXHUWHGHLPDJLQDULRFROHFWLYRORVKRVSL-
WDOHVHVFXHODVHWFWLHQGHQDYHUVHFRPRSDUDGLJ-
mas de la simplicidad, siendo en realidad lugares
DWUDYHVDGRVSRUIXHU]DVFRQWUDGLFWRULDVHQORVTXH
©QRWLHQHPXFKRVHQWLGRGHGLFDUODYLGDDEXVFDUOR
PHMRUVLHQGRTXHQHFHVDULDPHQWHHVRYDDFRQYLYLU
rencia. FRQORPHQRVPDORª(WNLQ

1
Véase, por ejemplo, Administración Hospitalaria y de Organizaciones de Atención de la Salud5RVDULR&RUSXV

Se ha dicho de los departamentos de urgencia de los hospitales que poseen articulación sensible ya que los cambios en la comu-
nidad se reconocen inmediatamente, por ejemplo, en la frecuencia de accidentes de tránsito, impacto de las medidas de control
DOFRKROHPLDXVRGHFDVFRDSDULFLyQGHQXHYDVGURJDVGHXVRLQGHELGRHQODFRPXQLGDGLQFUHPHQWRGHORVKHFKRVYLROHQWRV
HWF(VWDLQIRUPDFLyQSXHGHVHUHPSOHDGDFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHORVIDFWRUHVGHULHVJR
SDUWLFXODUHVDQLYHOUHJLRQDO0DUWLQ0$
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 143

Básicamente estas localizan en su seno una am- WXUDV\VXEFXOWXUDVTXHUHVSRQGHQDSHU¿OHVHVSH-

SOLDGLYHUVLGDGGHIXQFLRQHVREMHWLYRV\VXEVLVWH-
PDV DWHQFLyQ PpGLFD HGXFDFLyQ LQYHVWLJDFLyQ
KRWHOHUtD WHFQRORJtD \ GLYHUVLGDG GH SHUVRQDO
DOJXQRFRQHGXFDFLyQDOWDPHQWHVR¿VWLFDGD\RWUR
VLQHGXFDFLyQIRUPDOPXFKDYLVLELOLGDGPHGLiWLFD
y peso en la opinión publica y doble línea de co-
PDQGR\DXWRULGDGPpGLFD\DGPLQLVWUDWLYDPL[
Ft¿FRVGHDFFLyQ&DGDMHIHYDDUPDQGRVXVHFWRU
de acuerdo con los requerimientos necesarios para
ODREWHQFLyQGHVXVREMHWLYRVHVSHFt¿FRVSHURVLQ
WHQHUHQFXHQWDHOWRGRYHUGDGHURVHUYLFLRFHQWULV-
mo que impregna toda la organización. (VWDYLVLyQ
WLHQHPXFKRTXHYHUFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO
Recordemos que en última instancia las organiza-
LUUHVROXEOHVLWXDFLRQHVHQODVTXHFDVLVLHPSUHVH
GLULPHQ OD YLGD \ OD PXHUWH GL¿FXOWDG HQ SRQGH-
rar o medir el funcionamiento de la organización
o su rendimiento/resultado. Sobre este fondo, la
DXWRULGDGIRUPDOHVWiUHSUHVHQWDGDSRUXQÀXMRGH
SRGHUEDMDQGRSRUODMHUDUTXtDHVWRHVXQJUi¿FR
GHODRUJDQL]DFLyQXRUJDQLJUDPDDXQTXHPXFKDV
FLRQHVVRQFRPRSHTXHxDVVRFLHGDGHVYLpQGRVHVX
LQGLYLGXDOLGDGHQVXFXOWXUDSDUWLFXODU
6HJ~Q 0DUYLQ +DUULV HO ~QLFR LQJUHGLHQWH ¿-
GHGLJQR TXH FRQWLHQHQ ODV GH¿QLFLRQHV DQWURSR-
OyJLFDV GH OD FXOWXUD HV GH WLSR QHJDWLYR \ PiV
allá de esta negación, impera la confusión. Para
algunos antropólogos, la cultura consiste en los
YHFHV HV VyOR XQ SHUVRQRJUDPD (O RUJDQLJUDPD
HVXQD¿FFLyQVLVWHPDWL]DGDTXHREYLDDOJXQRVKH-
FKRVGHFLVLYRV\UHDOHVGHFyPRIXQFLRQDQODVRU-
ganizaciones, es como un mapa en cierta medida,
LQYDORUDEOHSDUDHQFRQWUDUFLXGDGHV\UXWDVTXHODV
conectan pero que no nos dice nada de las relacio-
nes económicas o sociales de las regiones.
&RPR VH KD FLWDGR SDUHFHPRV SURYHQLU GH XQ
molde cultural casi congénitamente rígido y ruti-
YDORUHV PRWLYDFLRQHV QRUPDV \ FRQWHQLGRV pWL-
co-morales dominantes en un sistema social. Para
RWURV OD FXOWXUD DEDUFD QR VyOR ORV YDORUHV \ ODV
ideas, sino todo el conjunto de instituciones por
las que se rigen los hombres. Para el propio Ha-
rris «cultura es el modo socialmente aprendido de
YLGDTXHVHHQFXHQWUDHQODVVRFLHGDGHVKXPDQDV
\TXHDEDUFDWRGRVORVDVSHFWRVGHODYLGDVRFLDO
incluidos el pensamiento y el comportamiento».
nario en el que muchas o todas las decisiones que +DUULV
merecerían el nombre de estratégicas se toman en el /DFXOWXUDGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVHH[SUHVD
QLYHOVXSHULRUVLQREMHWLYRVFODURVHQODFRWLGLDQHL- HQWUHVQLYHOHVEiVLFRV
GDGFRQSRFDRQLQJXQDFUHDWLYLGDG\ROYLGDGRGHO ‡$UWHIDFWRVHQWRUQRItVLFROHQJXDMHVMHUJDVĺ
FRQWH[WRORVPDQGRVPHGLRVWUDEDMDQQRUPDOPHQWH
EDMR SUHVLyQ UHVXHOYHQ DVXQWRV XUJHQWHV ±WRGR HV
«para ayer»– y postergan los importantes; en suma,
organizaciones rutinarias, sin análisis de situación,
FRQSRFDGH¿QLFLyQGHREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV\DF-
WLWXGHVWiWLFDFRPRDGHFXDGD\JUi¿FDPHQWHVHKD
GH¿QLGRYHUGDGHUDV©EyYHGDVPDHVWUDVGHO(VWDGR
de Bienestar».
Son, además, por lo general, indiferentes al
QRPLQDFLRQHV GH HPSOHDGRV FRPR QRUGLHV
OHQJXDMHV ±HQ OD HVFXHOD ¿QRFKLHWWLVWD SRU
ejemplo, todos imprecaban y maldecían como
el maestro pero pocos operaban como él; los
aprendices aprendían más que rápido a mal-
GHFLUDOR)LQRFKLHWWRDXQDEULHQGRXQVLPSOH
absceso glúteo–; símbolos y productos.
‡9DORUHVFRPSDUWLGRVHVWUDWHJLDVREMHWLYRV\¿-
ORVRItDVGHOOtGHUQRHVORPLVPRHODPELHQWHGH
FRQVXPLGRUGHVXVVHUYLFLRV\FRQIXQGHQH¿FLHQ- OD)XQGDFLyQ)DYDORURTXHHOGHO6DFUH&RHU
FLDFRQH[FHVRGHDFWLYLGDGHVSODQWHDQGRVLHPSUH ‡ 6XSXHVWRV EiVLFRV FUHHQFLDV SHUFHSFLRQHV
LQFRUSRUDFLyQGHPiVSHUVRQDOKRUDVH[WUDVDFRV- pensamientos, sentimientos inconscientes de
WDGDVRPiVUHFXUVRVFRPR~QLFDDOWHUQDWLYDSDUD ODRUJDQL]DFLyQLPDJHQGHFDOLGDG/DYLVLyQ\
VROXFLRQDU ORV SUREOHPDV VH KLSHUWUR¿D GH HVWH
modo la estructura y, en consecuencia, se fragmen-
WDHQDXWRULGDG\YHUVDWLOLGDGKDVWDOOHJDUDVHUVyOR
XQHQRUPHHLQIRUPHJUXSRGHJHQWHFX\R~QLFR¿Q
parece ser que no se detenga la gran máquina iner-
cial de tareas sempiternas –la misma que por otra
SDUWHKDFHVREUHYLYLUDODRUJDQL]DFLyQDXQFXDQGR
cambian las cabezas.
aspiraciones de los fundadores de la organiza-
FLyQDVtFRPRVXVYDORUHV\HOVHQWLGRGHPLVLyQ
tienen un papel preponderante en el estableci-
miento y asentamiento de la cultura inicial, son
los primeros y le imprimen su sello.
Los fundadores establecen la primera cultura y
HVWRHVWiD\XGDGRSRUHOSHTXHxRWDPDxRGHLQLFLR
Esta estructura profesionalizada se segmenta HVWUXFWXUD VLPSOH VXFHVLYDPHQWH VH LQFRUSRUDQ
en feudos o reinos formados por profesionales que más personas y cambia la situación. En un senti-
YDQLPSRQLHQGRVXVYLVLRQHVSDUFLDOL]DGDV\PX\ GRODVHPSUHVDVLPLWDQODHYROXFLyQELROyJLFDGH
localistas a la organización, y generan subestruc- ODVHVSHFLHVVXSHUYLYHQFLDGHODVPiVDSWDV\H[-
144 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WLQFLyQGHXQDVFXDQWDV±ODPD\RUtDVHGLFHTXH
la cultura es fuerte cuando impregna a todos los
miembros de la organización y es una especie de
molde férreo; por el contrario, es débil cuando no
está aceptada por todos los miembros de la orga-
nización. La organización y el grupo únicamente
maduran al tener que hacer frente a cuestiones de
VXSHUYLYHQFLD\FUHFLPLHQWRDSUHQGLHQGRODQHFH-
VLGDGGHVHUÀH[LEOH\DGDSWDUVHDODVFDPELDQWHV
condiciones del entorno.
gan. La disposición de la sede central es jerárquica
con los pisos superiores ocupados por la más alta
jerarquía, situación espacial que se reitera en mu-
FKDV RUJDQL]DFLRQHV D PHGLGD TXH ORV HMHFXWLYRV
o funcionarios de alto rango caen en desgracia son
defenestrados internamente pasando a pisos más
bajos.
Generaciones de hospitales
Se describen clásicamente tres generaciones de
/DFXOWXUDWDPELpQKDVLGRYLVWDFRPRXQDPH- KRVSLWDOHV7HVWD
táfora *DUHWK0RUJDQ, siendo su mayor fuer-
]DHOGLULJLUODDWHQFLyQDOVLJQL¿FDGRVLPEyOLFRH
LQFOXVRPiJLFRGHPXFKRVDVSHFWRVGHODYLGDRU-
ganizacional que son cruciales para entender cómo
la organización funciona día a día. La organiza-
FLyQGLFHpOGHVFDQVDHQXQVLVWHPDGHVLJQL¿FD-
GRVFRPSDUWLGRV\HQHVTXHPDVLQWHUSUHWDWLYRVGH
VLJQL¿FDGRVTXHVHFUHDQ\UHFUHDQFRQWLQXDPHQWH
DXQ DVt ORV QXHYRV HPSOHDGRV SXHGHQ DSUHQGHU D
DFWXDUPDODQRKDFHUQDGDFXOWXUDHVWDWDOEXUR-
Primera generación
/D SDODEUD KRVSLWDO VH UH¿HUH HQ ODWtQ D hospicio,
lugar destinado al albergue de pobres y meneste-
rosos, y a hospitalesHVWRHVFDULGDGVHGH¿QHQDVt
el sujeto y el objeto del hospital de primera genera-
FLyQ&RQHVFDVRRQXORGHVDUUROORFLHQWt¿FRD\X-
daban más bien al bien morir. Más cerca del templo
que del actual modelo de hospital, aquellas institu-
FUiWLFD/DFXOWXUDHVXQDHVSHFLHGHDJOXWLQDGRUR
FHPHQWRQRUPDWLYRTXHGDVRSRUWHDWRGDODRUJD-
QL]DFLyQ2WUDYHQWDMDGHODPHWiIRUDHVVXDSRUWHD
la comprensión del cambio organizacional.
Solemos pensar, al hablar de cambio, en el re-
HPSOD]R GH WHFQRORJtDV HVWUXFWXUDV VREUH WRGR
KXPDQDURWDUSHUVRQDOLQGH¿QLGDPHQWHFRPRHQ
ciones aislaban a los enfermos pecadores del resto
de los supuestamente sanos. Caridad y aislamiento
marcaron los objetivos programáticos de esta épo-
ca. No solo se aislaba a los sanos de los enfermos,
sino a estos últimos entre sí, de tal manera que los
leprosos estaban separados de los tuberculosos, y
estos de otros enfermos. Esto condicionó el mode-
HOJRELHUQRKDELOLGDGHVHWFSHURVLELHQHVWRHV
HQSDUWHFLHUWRHOYHUGDGHURFDPELRGHEHWHQHUHQ
cuenta factores de la cultura, como las imágenes
\YDORUHVTXHJXtDQODVDFFLRQHV5HVSHFWRGHORV
lugares, diremos que las personas tienen entornos
ItVLFRV GH¿QLGRV OD HVWUXFWXUD ItVLFD SURSRUFLRQD
LPSRUWDQWHVHYLGHQFLDV GHOD FXOWXUD /RV GLVHxRV
GHORVHGL¿FLRV\VXXELFDFLyQVHKDFHQKDVWDFLHUWR
SXQWR SDUD VDWLVIDFHU QHFHVLGDGHV IXQFLRQDOHV OD
lo arquitectónico de aquella generación; siguiendo
el modelo francés se construyeron hospitales pa-
bellonados que quizá buscaban, más que un ais-
lamiento epidemiológico, una segregación social.
El recurso humano que se ocupaba de los pa-
FLHQWHV HUDQ UHOLJLRVRV H[ SDFLHQWHV TXH VH TXH-
daban para hacer tarea por casa y comida, como en
los talleres protegidos de rehabilitación psiquiátrica del
GCABA, estudiantes de medicina durante su prác-
IXQFLyQKDFHDOyUJDQR\GH¿QHTXpSXHGHKDFHUVH
en ellos y con qué facilidad. La cultura corpora-
WLYD GH /HYL6WUDXVV SRU HMHPSOR VH FDUDFWHUL]D
SRU VLPSDWtD DSHUWXUD \ ÀH[LELOLGDG /D HPSUHVD
WHQtDHQFRQFRUGDQFLDXQHGL¿FLRFRQR¿FLQDVFHQ-
trales que constaba de cuatro plantas alrededor de
un patio central, despachos intercomunicables y
DELHUWRV/RVGHVSDFKRVHMHFXWLYRVGH)RUG0RWRUV
se hallan ubicados en las plantas superiores de la
tica, y un jefe de pabellón que era el único profe-
sional y la Pi[LPDDXWRULGDG por su prestigio y su
autoridad formal. Cada pabellón era independiente
\VHDXWRDGPLQLVWUDEDWHQtDVXSURSLDFRFLQDODYD-
dero, laboratorioHWFHUDHQVtXQSHTXHxRKRVSLWDO
En estos hospitales no había atención ambu-
latoria; las personas con recursos se asistían en
los consultorios particulares de los profesiona-
OHV \ HQ ORV FDVRV JUDYHV VH internaban en sus
VHGHFHQWUDOPXQGLDOODFDVDGHFULVWDOHQ0LFKL- mismos domicilios; el indigente recibía atención


Es curioso que lo mismo pase con los murciélagos, que duermen colgados cabeza abajo en las ramas de los árboles, ocupando
posiciones superiores –ramas más altas– a medida que su jerarquía en el grupo es mayor –y así, además, se mantienen más ale-
jados de los depredadores de tierra.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
cuando la enfermedad instaurada requería su ais-
lamiento.
Segunda generación
(O GHVDUUROOR FLHQWt¿FR WHFQROyJLFR DSRUWy DO
FDPSRGHODDWHQFLyQGHODVDOXGQXHYRVPpWRGRV
de diagnóstico y tratamiento y una mayor profe-
sionalización en el recurso humano. Los hospita-
les pasaron de recibir pacientes para ayudarlos a un
bien morir a estudiar las causas de la enfermedad,
e intentar distintos esquemas y abordajes terapéu-
ticos. El paciente se mantenía a disposición del
FXHUSR SURIHVLRQDO SDUD DOFDQ]DU WDOHV REMHWLYRV
las internaciones eran prolongadas, ya sea porque
los tratamientos así lo requerían o porque el caso
clínico tenía utilidad pedagógica para los estu-
diantes.
Se arrastran culturas anteriores y los profesio-
nales mantienen esa actitud de seres superiores
frente a los pacientes en inferioridad de condicio-
nes; el profesional de pie junto a la cama y el pa-
ciente acostado condicionan tanto para uno como
SDUDHORWURXQDYLVLyQGLVWLQWDGHODUHDOLGDG
6H DWLHQGH H[FOXVLYDPHQWH OD GHPDQGD HVSRQ-
tánea; el hospital cerrado espera que el paciente
JROSHHODSXHUWDGHPDQGDQGRDWHQFLyQHOFOiVLFR
145
Los profesionales pasan a ser asalariados den-
tro del hospital; esto, conjuntamente con el desa-
rrollo de los sistemas mutuales y de la seguridad
social, hace que la profesión liberal deje de serlo.
(O(VWDGRLQYLHUWHHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQHQ
salud asumiendo la responsabilidad del mismo, el
concepto de salud es incorporado a los derechos de
los ciudadanos y, con los fondos del tesoro nacio-
QDOVH¿QDQFLDQORVKRVSLWDOHV([LVWLHQGRHOUHFXU-
VRHFRQyPLFR\ODGHFLVLyQSROtWLFDGHYROFDUORDO
campo de la salud, el hospital los utiliza sin cues-
WLRQDUVHH¿FLHQFLDRUHQWDELOLGDG
Para los profesionales, los recursos eran de ori-
gen mágico e inagotables, y no debían ser un pro-
EOHPD )LQDQFLHUDPHQWH VH SDVD GHO KRVSLWDO GH
EHQH¿FHQFLDDOKRVSLWDOS~EOLFR
/D DUTXLWHFWXUD VH PRGL¿FD DFRPSDxDQGR DO
QXHYRPRGHORGHDWHQFLyQODQHFHVLGDGGHLQWHU-
consultas, de interacción entre los pabellones con
VHUYLFLRVGHGLDJQyVWLFR\VHUYLFLRVFHQWUDOHVFRPR
quirófano, hace inadecuados a los antiguos pabe-
OORQHVFRQMDUGLQHVDVXDOUHGHGRU/RVQXHYRVKRV-
SLWDOHVVHFRQVWUX\HQVLJXLHQGRHOPRGHORGHHGL¿-
FLRYHUWLFDORGHmonobloque en peine; son ejemplos
de esta época el Hospital de Clínicas de Buenos
$LUHV HO +RVSLWDO )HUQiQGH] ORV +RVSLWDOHV JH-
PHORVFRQVWUXLGRVHQHO*UDQ%XHQRV/DQ~V6DQ
©HQIpUPHQVH \ YHQJDQª QR H[LVWH FRPSURPLVR
con la comunidad, ni tiene asignada un área geo-
JUi¿FDGHUHVSRQVDELOLGDG
/D SURIHVLRQDOL]DFLyQ VH UHÀHMD HQ WRGRV ORV
campos del hospital, médico, enfermería, adminis-
WUDFLyQHWF&RQORVQXHYRVPpWRGRVGHGLDJQyVWLFR
\WUDWDPLHQWRDSDUHFHQORVQXHYRV6HUYLFLRV&HQWUD-
les de diagnóstico y tratamiento y los profesionales
0DUWtQ $YHOODQHGD HWF /RV YLHMRV KRVSLWDOHV
pabellonados se readaptaron arquitectónicamente
con pasillos y galerías que unían los antiguos pa-
bellones.
(OHMHGHOQXHYRPRGHORGHKRVSLWDOHVORRUJD-
QL]DWLYR\DVtHVFRPRDSDUHFHXQQXHYRHVSHFLD-
lista, el administrador sanitario, que no sólo utili-
za las herramientas de la administración general,
WpFQLFRV UDGLRORJtD ODERUDWRULR KHPDWRORJtD 6H
HQWDEOD XQD FRPSHWHQFLD HQWUH ORV H[ VHUYLFLRV GH
ORV SDEHOORQHV \ HVWRV QXHYRV VHUYLFLRV FHQWUDOHV
SHURHOPD\RUFRQÀLFWRHVHOGHSRGHUHQWUHORVH[
pabellones y la administración central. El jefe de pa-
bellón se resiste a perder su condición de autoridad
máxima y sigue intentando tener su equipo de rayos
o su laboratorio independiente del central.
$SDUHFHQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVHQSULQFL-
SLRGHQWURGHODVVDODV\FRPRH[WHQVLyQGHHVWDV
SDUDHOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVH[WHUQDGRVOXH-
go como área de atención ambulatoria de «todo
aquel que lo demandare». Pero, culturalmente, el
FRQVXOWRULRH[WHUQRVHPDQWLHQHFRPRDOJRajeno
al hospital; a las meritocracias les interesa el pa-
ciente complejo, y por eso le asigna al consulto-
ULRH[WHUQRXQiUHDUHGXFLGD\XQUHFXUVRKXPDQR
especial.
sino que está comprometido con la doctrina de la
salud pública.
Tercera generación
El modelo de atención pasa de la reparación del
GDxR D OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD LQWHJUDO XQLYHUVDO
RSRUWXQDDFFHVLEOHH¿FD]\H¿FLHQWH(OKRVSLWDO
tiene asignada un área programática, área geográ-
¿FD HSLGHPLROyJLFD \ VRFLDO VREUH OD TXH GHVD-
UUROODSURJUDPDVGHVDOXGVREUHORVLQGLYLGXRV\
el medio. Se contempla no sólo la salud biológica
de la población sino también la psíquica y social.
Se trabaja sobre la demanda espontánea pero
también se analiza la necesidad y se busca darle
UHVSXHVWD6LJXLHQGRHOPRGHORGH/HYHOO\&ODUF
VHLQFRUSRUDODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\UHKDELOL-
tación al quehacer de un hospital. Los hospitales
146 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

VHLQWHJUDQDUHGHVGHVHUYLFLRFRPRHIHFWRUHVGH procesos de producción complejos y relacionados

un sistema, permitiendo que por cualquiera de las entre sí:
puertas de entrada se habilite el acceso de todo el w 3URGXFFLyQ FOtQLFD HJUHVRV LQWHUYHQFLRQHV
sistema. TXLU~UJLFDVFRQVXOWDV
El costo de la atención de la salud se incremen- w 3URGXFFLyQWpFQLFDPpGLFDXQLGDGHVGHDSR\R
WDVLJQL¿FDWLYDPHQWHSRUORTXHVHFRQFHQWUDXQD diagnóstico y terapéutico; farmacia, laborato-
gran cantidad de recursos de diagnóstico y trata- ULRUDGLRORJtD
miento en el menor tiempo posible, para reintegrar w 3URGXFFLyQ LQGXVWULDO DOLPHQWDFLyQ ODYDGHUR
rápidamente al paciente a su medio. Las interna-
FLRQHVVRQEUHYHV\ODDWHQFLyQVHRUJDQL]DHQEDVH
D FXLGDGRV SURJUHVLYRV /DV FDPDV QR VH VHSDUDQ
por especialidad; de los pabellones y las salas se
pasa a internaciones indiferenciadas. Las áreas
de internación se ordenan en autocuidado, cuida-
GRVPHGLRVRHVSHFLDOHV\FXLGDGRVLQWHQVLYRV(O
eje de la atención en el paciente hospitalizado es
el médico de la sala, que es el interlocutor con el
SDFLHQWH\VXIDPLOLD\DFW~DGHQH[RFRQORVHVSH-
FLDOLVWDV /RV FXLGDGRV SURJUHVLYRV DPEXODWRULRV
comienzan a partir del centro de salud y su arti-
culación con los consultorios de especialidades en
HOKRVSLWDOFRQORTXHORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVVH
H[WLHQGHQ PiV DOOi GHO KRVSLWDO SHQHWUDQGR HQ HO
seno de la comunidad.
Los costos crecientes obligan a buscar nue-
YDV IXHQWHV GH ¿QDQFLDFLyQ \ D ORV FUpGLWRV SUH-
supuestarios asignados por el Estado se suman
otras fuentes: facturación de prestaciones a la se-
guridad social, empresas de seguros y medicina
SUHSDJD YHQWD GH VHUYLFLRV IDUPDFLD YDFXQDV
HVWHULOL]DFLyQ
Además de las complejidades de producción, el
hospital como empresa resulta, desde un punto de
YLVWD VRFLROyJLFR XQD RUJDQL]DFLyQ HQ OD TXH FR-
H[LVWHQYDULRVJUXSRVFRQLQWHUHVHV\REMHWLYRVGL-
IHUHQWHV\SRWHQFLDOPHQWHRSXHVWRVDORVREMHWLYRV
de la institución en su conjunto. La búsqueda de la
H¿FLHQFLDFRUUHHQSDUDOHORFRQODE~VTXHGDGHOD
HTXLGDGQRKD\HTXLGDGVLQH¿FLHQFLD
Para satisfacer las necesidades de la población
de su área programática, utilizando racionalmente
los recursos disponibles, el hospital empresa debe-
rá aplicar las siguientes estrategias:
‡ Descentralización efectiva
La descentralización es la estrategia central
GH FXDOTXLHU SURFHVR GH FDPELR 6LJQL¿FD HO
WUDVSDVR FRPSOHWR GH ORV UHFXUVRV ¿QDQFLHURV
disponibles para la gestión, tanto de los gastos
operacionales como los de remuneraciones e
LQYHUVLyQ (VWR SUHVXSRQH GH¿QLU \ HVWDEOHFHU
métodos de reembolso a los hospitales que ha-
gan práctica de la gestión descentralizada.
HWFYHQWDGHSUHVWDFLRQHVH[iPHQHVSUHRFXSD- ‡ &DSDFLWDFLyQGHOUHFXUVRKXPDQR
FLRQDOHV\SHULyGLFRVODERUDOHV7DPELpQODVIRU-  8VRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
PDVGHUHWULEXFLyQGHODFWRPpGLFRVHPRGL¿FDQ Manejo de recurso humano. Manejo de tecno-
buscando opciones que complementen el salario ORJtDV HQ VDOXG HYDOXDFLyQ LQFRUSRUDFLyQ
UHGLVWULEXFLyQ GH UHFXUVRV JHQXLQRV \ DFW~HQ
FRPRLQFHQWLYRV
La administración es descentralizada o con ten-
dencia a la descentralización, encontrándose cada
LQVWLWXFLyQHQXQJUDGRGHDYDQFHGLVWLQWR
Arquitectónicamente los hospitales tienden
D H[WHQGHUVH HQ VXSHU¿FLH \ QR HQ DOWXUD FRQ XQ
Q~PHURGHFDPDVLQIHULRUD/DViUHDVGHDWHQ-
FLyQDPEXODWRULDDQWHVPLQLPL]DGDVHQVXSHU¿FLH
proporcional dentro del hospital, adquieren ahora
una gran preponderancia en la utilización del es-
pacio, para atender a las necesidades de confort de
los pacientes.
El hospital moderno: Hospital empresa
Dejando de lado cualquier debate ideológico so-
bre el tema, debe considerarse al hospital moderno
FRPRXQDYHUGDGHUDHPSUHVDTXHGHEHHQIUHQWDU
PDQWHQLPLHQWR*HVWLyQHFRQyPLFR¿QDQFLHUD
0DUFROHJDOGHODJHVWLyQ)RUPDVGHRUJDQL]D-
FLyQ 'HEH LU DFRPSDxDGD FRQ XQ LQFUHPHQWR
de la retribución económica, en forma diferen-
FLDGDOLJDGDDODPD\RUSURGXFWLYLGDG\DODV
PHMRUHVFDOL¿FDFLRQHVWpFQLFDV
‡ Integración del hospital en un modelo de atención
El hospital descentralizado debe estar integra-
GR D XQD UHG GH VHUYLFLRV ORFDOHV LPSXOVDQGR
una mejor funcionalidad de esta. Como inte-
grante de una red, el hospital debe cumplir con
las siguientes funciones:
- Atención médica continuada: concentrando
los recursos para reintegrar rápidamente al
paciente a su medio.
- Atención médica integral: dada la pertenen-
cia del hospital a una red, esta garantiza la
disponibilidad de todos los recursos para re-
VROYHUHOFDVR
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 147

- Programas de área: el hospital deberá tener ‡ ,PSXOVRUGHSURJUDPDVGHGHVDUUROORHLQYHVWL-

un área de responsabilidad sobre la que de- gación tendientes a garantizar la calidad de la
VDUUROOH SURJUDPDV SURSLRV GLDJQyVWLFR atención.
GLVHxRHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ\WDPELpQ
HMHFXWDU SURJUDPDV YHUWLFDOHV LPSXOVDGRV
por la autoridad sanitaria.
- Normalización de las referencias y contrarreferen-
cias: un adecuado sistema de referencias y con-
trarreferencias garantiza el adecuado funciona-
PLHQWRGHODVGHULYDFLRQHVGHQWURGHODUHG
‡ ,QFRUSRUDFLyQGHHVTXHPDVGHDFUHGLWDFLyQ
Requiere de la creación de organismos apropia-
GRVHQFDUJDGRVGHGH¿QLU\HMHFXWDUWDODFUHGL-
tación, con el objeto de garantizar la calidad de
la atención.
‡ ,QFRUSRUDFLyQUDFLRQDOGHQXHYDVWHFQRORJtDV
y rescate de la capacidad instalada actual
Deberá rescatarse la capacidad instalada, a
WUDYpV GH HVWXGLRV GH QRUPDOL]DFLyQ \ HTXLSD-
PLHQWR/DWHFQRORJtDGHEHUiVHUHYDOXDGDH¿-
Tipologías hospitalarias
(VWDV JHQHUDFLRQHV VH FRUUHVSRQGHQ DSUR[LPD-
damente con la tipología arquitectónica que pre-
dominó en cada época, surgiendo siete tipologías
clásicas. Siguiendo a Czajkowski4GHOD8QLGDGGH
,QYHVWLJDFLyQGHO,QVWLWXWRGH(VWXGLRVGHO+iELWDW
GHOD)DFXOWDGGH$UTXLWHFWXUD\8UEDQLVPR8QL-
YHUVLGDG1DFLRQDOGH/D3ODWDVRQ
1. Claustral
3DEHOORQDO
0RQREORTXH
4. Polibloque
%ORTXHEDVDPHQWR
6. Bibloque coligado
FDFLDH¿FLHQFLDVHJXULGDG\VXVWHQWDELOLGDG\
luego de considerarla apropiada se incorporará
al proceso de atención.
‡ 8WLOL]DFLyQ GH PHFDQLVPRV GH LQYHUVLyQ FRQ-
junta en el área privada
El sector público debería estudiar esquemas de
DVRFLDFLyQ FRQ HO VHFWRU SULYDGR SDUD DERUGDU
SUR\HFWRV FRQMXQWRV GH LQYHUVLyQ WDQWR HQ HO
iUHD GH HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRPR GH LQYHU-
sión en infraestructura arquitectónica.
‡ 'HVDUUROORGHYHUGDGHURVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
El hospital empresa deberá desarrollar sistemas
GHLQIRUPDFLyQiJLOHV\H¿FDFHVSDUDTXHODLQ-
formación esté disponible en forma oportuna al
momento de la toma de decisiones.
‡ (VWXGLRVGHFRVWRV
Si no conocen los costos de las prestaciones
hospitalarias, resulta imposible la aplicación de
cualquier estrategia dirigida a la recuperación
GHOJDVWRQRVHSXHGHQUHFXSHUDUSUHVWDFLRQHV
7. Sistémico
2WURVWLSRV
Diremos algunas palabras acerca de las más
importantes.
Tipología claustral
Surge de los claustros monacales adaptados a cum-
plir la función hospitalaria en las guerras del me-
GLRHYRHXURSHR8QRGHORVSULPHURVHGL¿FLRVFRQV-
WUXLGRVH[FOXVLYDPHQWHFRPRKRVSLWDOVHJHQHUDUtD
HQ 0LOiQ HQ  FRQVWLWXLGR SRU GRV JUXSRV GH
salas en forma de crucero, separadas por un patio
en el que se localizaba el templo. Estas salas de dos
plantas estaban delimitadas por galerías aporticadas
TXHVHUYtDQFRPRFLUFXODFLyQGHSDFLHQWHVDEDVWHFL-
PLHQWRV\PpGLFRV(VWHKRVSLWDOVLUYLyGHHMHPSOR
a multitud de establecimientos de toda Italia, como
ORVGH3DYtD&RPR7XUtQ*pQRYDHWF
VLQRVHFRQRFHQORVFRVWRV'HVXPDXWLOLGDG
resultan los estudios de costos por proceso o
por resultado.
En la práctica, además de lo descrito, el hospi-
tal empresa debería actuar como:
‡ 5HJXODGRUGHORVFRVWRVHQHOPHUFDGRGHODVDOXG
‡ )RUPDGRU GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ JHUHQFLD-
miento
(OWLSRFODXVWUDOSHUYLYLyHQHOKRVSLWDO*XWLp-
rrez de la ciudad de La Plata, construido en los pri-
PHURVDxRVGHHVWHVLJOR
Tipología pabellonal
Encuentra su primer antecedente conocido en el
Hospital de San Bartolomé en Londres, circa 1730.

4
(YROXFLyQGHORVHGL¿FLRVKRVSLWDODULRV$SUR[LPDFLyQDXQDYLVLyQWLSROyJLFD7UDEDMRH[SXHVWR\SXEOLFDGRHQDFWDVGHO,9
&RQJUHVR/DWLQRDPHULFDQR\ƒ-RUQDGDV,QWHUGLVFLSOLQDULDVGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH$UTXLWHFWXUDH,QJHQLHUtD+RVSLWDOD-
ULD%XHQRV$LUHVSiJLQDV
148 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Los orígenes de su desarrollo radican en el hecho WDOGHOD4XLQWD$YHQLGDHQ1XHYD<RUNLQDXJX-

GH SRGHU VHSDUDU ODV SDWRORJtDV HQ GLVWLQWRV HGL¿- UDGRHQ(VWHHGL¿FLRFRQWDEDFRQGLH]SLVRV
FLRV VHSDUDWLVWD \ DQWLFRQWDJLRQLVWD WUDWDQGR GH planteados con forma de X, con el núcleo ocupado
esa manera de controlar las terribles epidemias que SRUHOFRQMXQWRFLUFXODWRULRYHUWLFDODVFHQVRUDLUH
se desataban en estos establecimientos. 8Q HMHP- acondicionado, sistemas de transporte de líqui-
SORHQWUHQRVRWURVHVHOFOiVLFR+RVSLWDO0XxL]GH
la ciudad de Buenos Aires.
Esta concepción edilicia se apoyaba en las teo-
UtDVGHORVKLJLHQLVWDVTXHYHtDQHQHODLUHHOPD-
\RUYHKtFXORGHFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVGH
PRGRTXHODVHSDUDFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHHQIHUPH-
dades se daba en distintos pabellones articulados
SRUFLUFXODFLRQHVGHVFXELHUWDVHQWRUQRDH[WHQVRV
parques. La separación de estos pabellones alcan-
]DEDHQDOJXQRVFDVRVORVPHWURV
(VWD WLSRORJtD VXIULy IXHUWHV PRGL¿FDFLRQHV
desde el Siglo XVIII. Se debieron en gran medi-
da al problema circulatorio, porque mientras las
teorías sanitaristas propugnaban una mayor sepa-
GRV JDVHV \ FRPXQLFDFLRQHV \ ODV GHSHQGHQFLDV
de apoyo, mientras que en las alas se ubicaban las
unidades de internación.
Las principales características de esta tipología
son:
D&LUFXODFLRQHVYHUWLFDOHVSRUPHGLRVPHFiQLFRV
DVFHQVRUHVPRQWDFDPLOODVPRQWDSODWRVPRQ-
tacargas, tubos neumáticos y descargas por gra-
YHGDGGHURSDVUHVLGXRVDJXDVVHUYLGDVHWF
b. El transporte de los enfermos se realiza siempre
a cubierto, reduciéndose el tiempo de despla-
]DPLHQWR H[LVWHQWH HQ OD WLSRORJtD SDEHOORQDO
aunque se pierdan horas hombre en los halls de
DVFHQVRUHVGDGRTXHORVDVFHQVRUHVIXQFLRQDQ
UDFLyQHQWUHHQIHUPHGDGHVSDEHOORQHVODVODUJDV VLHPSUHFRVDTXHDYHFHVQRRFXUUHHQQXHVWUR
distancias a recorrer y las condiciones climáticas PHGLR
GHFDGDVLWLRKDFtDQTXHWHQGLHUDQDXQL¿FDUVHFRQ F6HXQL¿FDQORVVHUYLFLRVHVSHFt¿FRVGHOKRVSL-
circulaciones. Surgen entonces los pabellones liga- WDO R[tJHQR HOHFWULFLGDG HWF FRPR WDPELpQ
dos por circulaciones abiertas. ORV HTXLSRV WpFQLFRV FDOHIDFFLyQ DJXD IUtD \
Este modelo se difundió en Argentina en FDOLHQWHHWFDOFRQ¿QDUORVHQXQDVRODXQLGDG
el transcurso del fin del siglo XIX y podemos HGLOLFLD FRQ OR TXH JDQDQ H¿FLHQFLD \ ORJUDQ
encontrarlos en nuestra región en los Hospita- economía por eliminación de recorridos inúti-
OHV GH &UyQLFRV 6DQ -XDQ GH 'LRV  \ 'U les, mejorándose su mantenimiento.
Alejandro Korn de la Plata. En nuestro país, el
HMHPSOR PiV VLJQLILFDWLYR GH HVWH PRGHOR HV HO (VWDWLSRORJtDUHSUHVHQWDXQHQRUPHDYDQFHVR-
YLHMR+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV$LUHV bre la pabellonal, ya que no solo se optimizan los
En ocasiones los pabellones estaban unidos por UHFRUULGRVGHSHUVRQDV\VHUYLFLRVVLQRTXHVREUH
circulaciones semicubiertas como el Hospital todo mejora la relación con el paciente, al elimi-
/DULERLVLHUH GH 3DUtV  \ HO 1XHYR +RWHO QDUVHHOPRYLPLHQWRHQWUHSDEHOORQHV\VHPHMRUD
'LHX  2 ELHQ ORV SDEHOORQHV VH OLJDEDQ la atención de este.
por circulaciones cubiertas como el Hospital
Blackburn de Manchester, Inglaterra. También Modelo polibloque
H[LVWHQORVSDEHOORQHVOLJDGRVSRUFLUFXODFLRQHV
VXEWHUUiQHDVFRPRHO+RVSLWDO8UEDQGH%HUOtQ Esta tipología posee la particularidad de desarro-
 TXH VLUYHQ SDUD FRQWHQHU ODV LQVWDODFLR- OODUVH HQ YDULRV EORTXHV GH QXHYH R PiV SLVRV
nes de calefacción, agua y desagües, permitien- unidos o no entre sí por circulaciones horizonta-
GR DGHPiV OD FLUFXODFLyQ GH DOLPHQWRV FDGiYH- les. Habitualmente el cuerpo principal o más sig-
UHVPpGLFRV\DX[LOLDUHVVLQVXIULUODULJXURVLGDG QL¿FDWLYR HV HO GHVWLQDGR DO GHSDUWDPHQWR GH LQ-
del clima; constituyen una prefiguración de las ternación, que en algunos casos funciona como un
circulaciones técnicas y los entrepisos técnicos YHUGDGHURKRVSLWDODXWyQRPR(QORVRWURVEORTXHV
de los establecimientos de la actualidad. SXHGHQXELFDUVHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVDPEX-
ODWRULRVVHUYLFLRVJHQHUDOHVVHUYLFLRVGHGLDJQyV-
Tipología monobloque tico y terapia.
En algunos casos esta tipología alcanza tal
6XUJLyHQORV(VWDGRV8QLGRVDOUHGHGRUGHORVDxRV PDJQLWXGTXHVHFRQYLHUWHHQFLXGDGKRVSLWDOWDO
YHLQWH D SDUWLU GH OD WHFQRORJtD GH FRQVWUXFFLyQ HO FDVR GHO &HQWUR 0pGLFR GH 1XHYD<RUN FRQV-
que la hace posible. La denominada Escuela de WUXLGRHQ(VWHVHFRPSRQHGHGRFHXQLGDGHV
&KLFDJRUHDOL]yHGL¿FLRVHQDOWXUDFRPRHOKRVSL- agrupadas y relacionadas entre sí, que contiene la
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 149

Clínica Vanderbilt, el Hospital Pediátrico de Nue- se posibilite desarrollar indistintamente cualquier

YD<RUNHO&ROHJLRGH0HGLFLQDGHOD8QLYHUVLGDG IXQFLyQRVHUYLFLR
GH&ROXPELDHO+RVSLWDO)HPHQLQR6ORDQHO,QV- Los sistemas e instalaciones del hospital se
WLWXWR 1HXUROyJLFR GH 1XHYD<RUN OD (VFXHOD GH plantean contenidos en un entrepiso técnico, ple-
Odontología y Cirugía Bucal, el Hospital Presbi- num o V\VWHP ÀRRU, que contiene los sistemas de
WHULDQRGH1XHYD<RUN\OD(VFXHOD3UHVELWHULDQD agua fría y caliente, electricidad, telecomunicacio-
para enfermeras, entre otros. QHV FDOHIDFFLyQ GHVDJHV FORDFDOHV \ SOXYLDOHV
R[tJHQRy[LGRQLWURVRDLUHDFRQGLFLRQDGRYHQWL-
Modelo bloque basamento laciones, etc.; además, pueden contener circulacio-
nes técnicas en cuanto a transporte de alimentos y
6XUJH HQ ORV DxRV FLQFXHQWD FRPR PHMRUD GH OD residuos entre otros.
tipología monobloque, ubicándose en los dos pri- (O +RVSLWDO GH OD 8QLYHUVLGDG GH 0DF 0DVWHU
PHURV SLVRV D PRGR GH SODWDIRUPD ORV VHUYLFLRV de Canadá es uno de los primeros ejemplos de es-
ambulatorios y de diagnóstico, dejando las plantas WRVHGL¿FLRV
en altura para la internación. De esta manera se lo- Entre nosotros encontramos al Hospital Na-
JUDODSULPHUDVHSDUDFLyQHQWUHHOPRYLPLHQWRGH cional de Pediatría Dr. Garrahan de Buenos Aires;
personal e internos, por un lado, y consultas por Hospital de La Matanza y Hospital de Brandsen,
el otro. entre otros.
El primer ejemplo conocido de esta tipología
HVHO+RVSLWDOGH6DLQW/|HQ)UDQFLD¿QDOL]DGRHQ Pese a las semejanzas aparentes entre los
 hospitales, sus programaciones internas suelen
Superponiéndose al basamento se ubican diez ser distintas, así como sus procedimientos. Las
plantas de internación iguales, que conforman un diferentes raíces históricas de cada institución,
bloque. Cada planta se organiza en dos unidades tanto como las tradiciones culturales, las carac-
GHLQWHUQDFLyQGHYHLQWHFDPDVFDGDXQDFRQXQD terísticas de cada comunidad, la formación par-
circulación central y el núcleo circulatorio central ticular del cuerpo médico, los usos y costumbres
constituido por escaleras, montacamillas y ascen- de los pacientes, etc. hacen imposible la redac-
sores en el centro. FLyQ GH XQD JXtD XQLYHUVDO TXH FXEUD ODV QHFH-
En nuestra región encontramos dos ejemplos VLGDGHV EiVLFDV GH FXDOTXLHU KRVSLWDO 0RUDHV
mejorados de esta tipología, como son el Hospital 1RYDHV
=RQDOGH$JXGRV6DQ5RTXHGH*RQQHW\HO+RVSL-
WDO=RQDOGH$JXGRV'U5RGROIR5RVVL¿QDOL]DGRV
HQORVDxRV Estratos funcionales en el hospital

Modelo sistémico /D RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WLHQH WUHV QLYHOHV HQ

XQDGLYLVLyQYHUWLFDOGHOWUDEDMRQLYHOHVMHUiUTXL-
(QORVDxRVVHGHVDUUROODQWHRUtDVTXHSURSHQ- FRVDXWRULGDG
den a lo que se dio en llamar la ÀH[LELOLGDGGHOSOD-
no, apoyado en el concepto de programa arquitec- ‡ 1LYHOSROtWLFRVXSHULRURGH'LUHFFLyQiSLFHHVWUD-
tónico abierto.
Esto surge del problema que presentan siste-
mas compactos y duros a los cambios, como los
desarrollados en los monobloques en altura. Es
el caso planteado del Hospital de Saint Lö, en el
WpJLFR(VWDEOHFHORVREMHWLYRVGHWHUPLQDODVSROt-
WLFDV\¿MDODVPHWDVDDOFDQ]DUSRUODRUJDQL]DFLyQ
tiene la responsabilidad de la conducción global de
ODPLVPDSDUDTXHFRQFUHWHVXV¿QHV
‡ 1LYHO LQWHUPHGLR DGPLQLVWUDWLYR R GH JHUHQFLD
TXH H[LVWHQ XQR R YDULRV FXHUSRV HOHYDGRV GHV-
YLQFXODGRV HQWUH Vt \ DSR\DGRV VREUH XQ EDVD-
mento que impide la posibilidad de crecimientos
HQIXQFLyQGHODVQXHYDVGHPDQGDVGHHVSDFLRV
en el tiempo.
7HFQRHVWUXFWXUD\6WDIIGH$SR\RVXVDFWLYLGDGHV
se concentran en establecer pronósticos, desarrollar
y ejecutar programas de acción y administrar presu-
puestos.
‡ 1LYHORSHUDWLYRLQIHULRURGHHMHFXFLyQ1~FOHRGH
$KRUD H[LVWH OD SRVLELOLGDG GH GHVDUUROODU HGL- RSHUDFLRQHVUHDOL]DODVWDUHDVFRQFUHWDV
¿FLRV HQ ORV FXDOHV VH REWHQJD XQD ÀH[LELOLGDG < FLQFR QLYHOHV GH DJUXSDPLHQWRV GH DFWLYLGDGHV
total en la planta, sin interferencias de elementos SDUD GHWHUPLQDU GHSDUWDPHQWRV HQ XQD GLYLVLyQ KRUL-
HVWUXFWXUDOHV FRPR FROXPQDV YLJDV \ WDELTXHV \ zontal del trabajo:
150 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

‡ )XQFLRQHVVLPLODUHV &ODKLJLHQHGRPpVWLFDFRPROLPSLH]D\HYDFXD-
‡ 3URGXFWRV ción de residuos, con especial referencia a los
‡ *UXSRVGHXVXDULRV residuos patológicos
‡ 3URFHVRV D. transporte
‡ ÈUHDVJHRJUi¿FDV (ODYDGHUR
)DOPDFHQDMH\GHSyVLWR
Las funciones del Hospital pueden sintetizarse como G. comunicaciones
VHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ206
)XQFLRQHVFOtQLFDV
6HUYLFLRVFOtQLFRV
3ROtWLFDVGHDGPLVLyQQRUPDVTXHUHÀHMDQODFD-
SDFLGDGGHOKRVSLWDOSDUDWUDWDUHOSHU¿OSDWROyJLFR
asignado a ese establecimiento
3URFHVRFOtQLFRFRPSUHQGHHOGLDJQyVWLFRHOWUDWD-
miento, la atención, la rehabilitación
 'HSDUWDPHQWRV FOtQLFRV FRPSUHQGH ORV GH XUJHQ-
FLDLQWHUQDFLyQGLIHUHQFLDGDRLQGLIHUHQFLDGDRSRU
+SODQL¿FDFLyQ\GLVHxR
En general, nuestros hospitales se hallan departa-
mentalizados, siendo un ejemplo típico de la estruc-
WXUD UHVXOWDQWH (O KRVSLWDO FRPR \D VH KD H[SUHVD-
GRQHFHVLWDGHSHUVRQDOFDOL¿FDGRHQDGPLQLVWUDFLyQ
hospitalaria, campo de la salud pública de enorme im-
SRUWDQFLDSRUODVGL¿FXOWDGHVTXHSUHVHQWDODJHVWLyQ
estratégica de estas instituciones de salud. Ha sido
GH¿QLGDFRPRXQSURFHVRHQHOTXHVHPRYLOL]DQUH-
FXLGDGRVSURJUHVLYRV\SURFHVRGHDWHQFLyQPpGLFD
a. Cirugía y Centro quirúrgico
b. Atención obstétrica
c. Atención pediátrica
d. Atención psiquiátrica
e. Rehabilitación
f. Atención ambulatoria
g. Hospital de día
6HUYLFLRVGH(QIHUPHUtDTXHFRPSUHQGHQXQDDP-
SOLDYDULHGDGGHDFWLYLGDGHVHQWUHODVTXHVHGHVWD-
can cinco categorías principales:
4.1 La atención física y psicológica diaria del paciente
/DHGXFDFLyQGHORVSDFLHQWHV
/DDVLVWHQFLDDOPpGLFRHQXQDDPSOLDYDULHGDGGH
DFWLYLGDGHV
4.4 El manejo y organización de las salas de interna-
FLyQD¿QGHSHUPLWLUODFRRUGLQDFLyQGHDFWLYLGDGHV
/DSODQL¿FDFLyQGHODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
con el paciente y educación de las familias
5HJLVWURVPpGLFRV
6. Control de calidad
&DSDFLWDFLyQHQVHxDQ]DHLQYHVWLJDFLyQ
)XQFLRQHVGHORV6HUYLFLRVGH$VLVWHQFLDDORV&OtQLFRV
A. Laboratorio
B. Producción de imágenes para el diagnóstico
&)DUPDFLD
D. Hemoterapia
E. Esterilización
)6HUYLFLRV'LHWpWLFRV
G. Anatomía Patológica y Morgue
)XQFLRQHVGHORVGHSDUWDPHQWRVGHDSR\R
$ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVWDOHVFRPRDJXD\HOHF-
tricidad
B. el mantenimiento y reparaciones
FXUVRVGHSHUVRQDO¿QDQ]DVHTXLSRVHLQVWDODFLRQHV
LGHDOPHQWHGHPDQHUDH¿FLHQWH\H¿FD]SDUDFXPSOLU
ORV ¿QHV GH XQD LQVWLWXFLyQ 6RQ IDFWRUHV FODYH SDUD
una administración fructífera el nombramiento de un
administrador con dotes de liderazgo y capaz de tra-
bajar con un equipo. Igualmente importantes son la
disponibilidad de recursos y una estructura orgánica
adecuada.
El proceso de administración hospitalaria consiste
en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:
‡ 3ODQL¿FDFLyQ
‡ 2UJDQL]DFLyQ SURJUDPDFLyQ \ SUHVXSXHVWRV DVLJ-
QDFLyQDSURSLDGDGHUHFXUVRV\GH¿QLFLyQGHiUHDV
de responsabilidad y relaciones
‡ (MHFXFLyQLQFOXLGDVODPRYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV \
la resolución de problemas operacionales y estruc-
turales
‡ &RRUGLQDFLyQLQWHJUDFLyQ\FRRSHUDFLyQFRQRWURV
programas y sectores del hospital y la comunidad
‡ (YDOXDFLyQ UHFRQVLGHUDFLyQ GH PpWRGRV UHGH¿QL-
FLyQGHREMHWLYRV
/D IXQFLyQ FODYH GH OD JHVWLyQ KRVSLWDODULD HV OD
de Dirección, en tanto toda institución debe tener un
solo jefe o director, quien asume la responsabilidad
¿QDOSRUHOWUDEDMRTXHDOOtVHUHDOL]D6HKDGHEDWLGR
mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un
profesional médico o un profesional no médico con
la preparación adecuada. En las instituciones más
grandes y complejas se tiende a nombrar a un pro-
fesional no médico como Director General, pero en
su gran mayoría los hospitales generales están bajo
la dirección de un médico. Se necesita entonces que
este profesional reciba una preparación administra-
WLYD DGLFLRQDO \ HO UHVSDOGR GH XQ SURIHVLRQDO GH OD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
administración a quien poder delegarle la responsabi-
lidad por las funciones no clínicas del Hospital. Aun-
que estas funciones pueden delegarse a un equipo
competente de acuerdo con la estructura orgánica de
la institución, el Director del Hospital seguirá siendo
la persona responsable de ellas.
Hospitales de alta resolución
/D RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG HVWi
H[SHULPHQWDQGR XQ SURFHVR DFHOHUDGR GH FDP-
bio en el que adelantos indudables, como por
ejemplo la cirugía endoscópica o mínimamente
LQYDVLYD ORV QXHYRV IiUPDFRV OD UREyWLFD ORV
VLVWHPDV H[SHUWRV ODV LPiJHQHV OD JHQyPLFD H
LQFOXVR OD SURWHyPLFD OD FLUXJtD YLUWXDO OD WH-
lemedicina, Internet, están cambiando la forma
de atender a los enfermos. El conjunto de estos
DYDQFHV SRVLELOLWDUi XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
HQODRIHUWDGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV(VYHUGDG
que en forma paralela y paradójica la atención
de la salud en el ámbito público se caracteriza
usualmente como, al menos, lenta e ineficaz, lo
TXH WLHQGH D FUHDU XQD LPDJHQ GHVIDYRUDEOH GH
151
‡ (VWDEOHFLPLHQWRGHXQDFRQVXOWDH[WHUQDHQODTXHHO
REMHWLYRVHDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUHQVXFDVRDORVHQ-
IHUPRV HYLWiQGROHV GHVSOD]DPLHQWRV LQQHFHVDULRV
eliminando la burocracia de la propia organización
y dando a los profesionales la sensación de que real-
PHQWHUHVXHOYHQORVFDVRV
‡ 'RWDUDORV6HUYLFLRV&HQWUDOHVGHDSR\RDOGLDJ-
nóstico de los hospitales de mayor presencia y
fortaleza para responder con rapidez a las de-
mandas
‡ 'LVPLQXLU GH IRUPD VLJQLILFDWLYD HO Q~PHUR GH
camas
Relación entre el hospital base
y el centro de salud:
una historia de desencuentros
(Q HVWH 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQL-
taria el rol del Hospital Base y su relación con
los Centros de Salud fue un problema sumamente
discutido, y aún lo sigue siendo. En general co-
H[LVWLHURQ GRV SRVLFLRQHV OD GH ORV TXH TXHUtDQ
que los efectores periféricos conformaran una
HVWUXFWXUDSDUDOHODDORVKRVSLWDOHVEDVHFRQSHU-
ORVVHUYLFLRVDQWHODRSLQLyQS~EOLFD(OKRVSLWDO VRQDOPDQWHQLPLHQWR\SUHVXSXHVWRFHQWUDO\OD
de agudos está cambiando su esencia más pro- de los que sostenían su integración al Hospital
IXQGD \ VX UD]yQ GH VHU WUDGLFLRQDO OD FOtQLFD HQHOiUHDSURJUDPiWLFD/D¿UPHSRVLFLyQGHORV
de NOLQpĺFDPDHVWiHQHQWUHGLFKRDWDOSXQWRTXH
VHDYL]RUDXQKRUL]RQWHHQHOTXHHOKRVSLWDOYDDGH-
jar de sustentarse sobre este elemento tradicional, la
cama, haciendo que los paradigmas de la asistencia
sanitaria se transformen, según mencionamos en otra
parte de esta obra y sólo detallamos aquí, y de acuer-
do a los siguientes asertos:
‡ /RVSURFHGLPLHQWRVVHHVWiQDPEXODWRUL]DQGR
‡ /DVHVWDQFLDVEDMDQVLQFHVDU
‡ /DVDOWHUQDWLYDVDOKRVSLWDOFRQYHQFLRQDO+RVSLWDO
de día, Cirugía Mayor Ambulatoria, Hospital a Do-
-HIHV GH ÈUHD ORJUy UHSHWLGDV YHFHV TXH SULPDUD
OD VHJXQGD QR SXGLHQGR HYLWDU XQ VLQQ~PHUR GH
HSLVRGLRV GH LQWHUYHQFLyQ FHQWUDO VHD HQ SURYL-
sión de insumos, de personal o de programas y
DFWLYLGDGHVGLYHUVDV
Siendo este el buen camino, se debe recono-
cer que no siempre las relaciones del Hospital
Base con sus Centros ha sido un lecho de rosas.
$Vt \ WRGR VH GHEH SHUVHYHUDU HQ HO HVIXHU]R GH
integración, ya que es justamente esta uno de los
REMHWLYRVFODYHHQÈUHDV3URJUDPiWLFDV6LPLODUHV
PLFLOLRVHH[WLHQGHQ
‡ /DGHPDQGDGHODXUJHQFLDFUHFHVLQSDUDU
‡ /RVFLXGDGDQRVGHDSLHEXVFDQUDSLGH]GHUHVSXHVWD
sobre muchas otras consideraciones clásicas.
$Vt HO QXHYR SDUDGLJPD HQ OD DVLVWHQFLD VDQLWDULD
hospitalaria se basa en la generalizada demanda social
de la llamada Alta Resolución, en pocas palabras, la ra-
SLGH]\H¿FLHQFLDGHUHVSXHVWD(OFLXGDGDQRTXLHUHXQD
atención rápida, bien hecha y sin demoras, y eso implica
una reorganización profunda de los centros sanitarios
que debería pasar por:
‡ 5HRUJDQL]DFLyQUHDO \ HIHFWLYD±\ QR VyOR FRQFHS-
WXDO\YDFtD±GHOFHQWUR\VXVVHUYLFLRVHQWRUQRDO
paciente
problemas han hallado las estrategias a las que nos
HVWDPRVUH¿ULHQGRHQWRGRHOPXQGRHVGHFLUQR
HVXQSUREOHPDH[FOXVLYRGHOD&LXGDGGH%XHQRV
$LUHVQLVLTXLHUDXQSUREOHPDQXHYR
$O UHVSHFWR FRQYLHQH UHSURGXFLU OR H[SUHVDGR
por Taylor:
©(V XWySLFR D¿UPDU TXH HO VLVWHPD GH VDOXG
funcionará mejor si entre los principales elementos
hubiera cooperación en lugar de una confrontación
constante. La relación entre los hospitales y los cen-
tros de atención primaria se ha caracterizado, en el
mejor de los casos, por una indiferencia recíproca y,
HQHOSHRUSRUXQDQWDJRQLVPRPDQL¿HVWRª
Los hospitales absorben la mayor parte del cau-
GDOLQWHOHFWXDO\¿QDQFLHURGHOVLVWHPDGHVDOXG3DUD
152 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
MXVWL¿FDUHVWHHVWDGRGHFRVDVHQORVSDtVHVULFRVVH
da por supuesto que el tratamiento hospitalario, por
estar basado en los últimos adelantos de la ciencia,
es el modo adecuado de abordar los problemas sa-
nitarios. Esta tesis se halla en contradicción con el
criterio de la atención primaria de la salud, según
el cual los hospitales pasarán a ser instituciones de
DSR\R\QRHOFHQWURGHODVDFWLYLGDGHVGHDVLVWHQFLD
VDQLWDULD &RQ HO REMHWR GH DGTXLULU OD SHUVSHFWLYD
necesaria orientada hacia la comunidad, el personal
GHORVKRVSLWDOHVGHEHSDUWLFLSDUHQODVLQYHVWLJDFLR-
QHVVREUHVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXG
Antes de dar prioridad a la atención primaria de
VDOXGKDEUiTXHLGHQWL¿FDUXQGLItFLOSUREOHPDGH
tQGROH SROtWLFD ,QFOXVR ORV KRVSLWDOHV PiV H[FOX-
VLYDPHQWH GHGLFDGRV D OD DVLVWHQFLD WHUFLDULD VRQ
utilizados como dispensarios de atención primaria
por quienes poseen el poder político y económi-
co. Dado que los hospitales necesitan del respal-
GR GH ODV pOLWHV ORV SHTXHxRV WUDVWRUQRV GH VDOXG
que sufren los miembros de este sector acaparan
la atención de los mejores especialistas. Se reali-
]DQ DVLPLVPR HQRUPHV HVIXHU]RV GH LQYHVWLJD-
FLyQSDUDPHMRUDUXQDFDOLGDG\DVX¿FLHQWH(VWDV
PLQRUtDVMXVWL¿FDQHVDDSURSLDFLyQGHORVUHFXUVRV
WpFQLFRV\¿QDQFLHURVHQEHQH¿FLRSURSLR\GHVXV
familiares alegando que su buen estado de salud
HVLPSRUWDQWHSDUDODQDFLyQ\VXFROHFWLYLGDG6LQ
embargo, tienen que reconocer que, en su propio
LQWHUpVHVFRQYHQLHQWHSUHVWDUDVLVWHQFLDVDQLWDULD
adecuada a todos, en lugar de la mejor asistencia
posible a una minoría.
/DH¿FDFLDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHVHVHQFLDO
SDUDSRGHUDWHQGHUDWRGRVORVFLXGDGDQRVH¿FDFLD
que puede aumentarse mediante la realización de
LQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVGHVDOXG(VWDVHQ-
sobre el terreno. La mayoría de los agentes de
atención primaria se siente muy aislada profesio-
nalmente y nada mejora tanto su propia estima y su
estado de ánimo como la comunicación con otros
colegas. Por lo tanto, es preciso determinar si los
KRVSLWDOHV SXHGHQ DWHQGHU XQD H[WHQVD ]RQD JHR-
JUi¿FD\PDQWHQHUVHHQFRQWDFWRSHUPDQHQWHFRQ
los agentes de atención primaria de salud. Hasta la
fecha los programas de formación se han organiza-
do principalmente en los hospitales, pero hay que
LGHDU QXHYRV PpWRGRV RULHQWDGRV D OD IRUPDFLyQ
H[WUDPXURV /RV SURJUDPDV GH HQVHxDQ]D SXHGHQ
organizarse dentro de la comunidad haciendo uso
GHWRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDHOOR(VXQKH-
FKR SUREDGR TXH OD HQVHxDQ]D GH OD PHGLFLQD HQ
los hospitales da mayor amplitud a la formación de
los estudiantes; en cambio, habrá que determinar
VLORVVHUYLFLRVGHVDOXGFRPXQLWDULRVVLUYHQSDUD
¿QHVGLGiFWLFRV
(QYH]GHUHVROYHUORVPXFKRVKRVSLWDOHVDJUD-
YDQ ORV SUREOHPDV GH ORJtVWLFD \ JHVWLyQ TXH VH
plantean a los centros de salud. Por ejemplo, las
farmacias de los hospitales suelen absorber una
parte considerable de los medicamentos y suminis-
WURVQRUPDOPHQWHGHVWLQDGRVDORVVHUYLFLRVSHULIp-
ricos. El personal de los hospitales da por supuesto
que sus necesidades son más urgentes porque sus
pacientes suelen presentar afecciones clínicas gra-
YHV\FRPSOLFDGDV'HPDQHUDDQiORJDORVKRVSL-
tales atraen al mejor personal y suscitan esperanzas
H[DJHUDGDVHQORVHQIHUPRV/DUHDOL]DFLyQGHHV-
WXGLRVVREUHODPDQHUDGHUHVROYHUHVRVSUREOHPDV
en colaboración dentro de todo el sistema sanitario
UHGXQGDUi HQ EHQH¿FLR GH ORV KRVSLWDOHV \ GH ORV
centros de salud.
Asimismo, Tejada Pardo agrega:
WUDxDQODQHFHVLGDGGHLGHQWL¿FDUORVSUREOHPDV «La Atención Primaria de la Salud, como es-
WDOHVFRPRVHSUHVHQWDQHQODSUiFWLFDH[SHUL- trategia integral de atención y los lineamientos de
PHQWDUVREUHHOWHUUHQRQXHYDVPHGLGDVVDQLWDULDV la política nacional de salud, como interpretación
SDUDWUDWDURSUHYHQLUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGH FRKHUHQWH\DYDQ]DGDGHOHVStULWXWUDQVIRUPDGRUGH
VDOXGHQVD\DUQXHYRVPpWRGRVGHRUJDQL]DFLyQ la APS, suponen, necesariamente, una traducción
GHODDWHQFLyQVDQLWDULDDSOLFDUVLQWDUGDQ]DHVRV de sus concepciones al ámbito de los recursos fí-
QXHYRV PpWRGRV D ORV VHUYLFLRV JHQHUDOHV PHMR- sicos en salud y, en sentido restringido, al conjun-
UDQGR VX JHVWLyQ \ VX ORJtVWLFD  IRPHQWDU WRGD to de la red de establecimientos y la naturaleza de
PHGLGDTXHHQWUDxHODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVVHF- ODDUWLFXODFLyQGHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHVDOXG
WRUHVGHGHVDUUROORLPSXOVDUDODFROHFWLYLGDGD TXH H[SUHVDQ WDOHV HVWDEOHFLPLHQWRV (O REMHWLYR
participar en la resolución de sus propios proble- GH OD$36 HQ HVWH iPELWR HV LQYHUWLU OD SLUiPLGH
PDVVDQLWDULRVOOHYDUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
que permita seguir de cerca la situación y obtener
datos para mejorarla.
El personal hospitalario puede contribuir nota-
EOHPHQWHDOEXHQIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDUHDOL]DQGRYLVLWDVSHULyGLFDV
GH SRGHU ±H[SUHVDGR HVWH HQ WpUPLQRV WpFQLFRV \
sociopolíticos– donde el hospital es el estableci-
miento dominante y absorbente de la red escalo-
QDGD GH VHUYLFLRV UHIRU]DQGR OD µPHGLFDOL]DFLyQ¶
de la atención, impidiendo la descentralización de
ORV VHUYLFLRV \ HQWRUSHFLHQGR OD SDUWLFLSDFLyQ GH
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 153

la comunidad. En suma, la preeminencia sobredi- ción y sobredimensionamiento tecnológicos, donde

mensionada del hospital es la base de sustentación ODVR¿VWLFDFLyQH[FHVLYD\ODVFDUHQFLDVLQVXOWDQWHV
GHOPRGHORELRPpGLFRUHSDUDWLYRDQWtWHVLVSRUH[- FRH[LVWHQFRPRUHFtSURFDPHQWHIXQFLRQDOHV
FHOHQFLDGHOD$36/RVUHFXUVRVItVLFRV±\VX
naturaleza tecnológica implícita– no son ‘neutros’
a las concepciones y a las políticas de salud. De
KHFKR OD FDQWLGDG \ FDOLGDG GH ORV PLVPRV VLUYH
SDUDIDYRUHFHUXREVWDFXOL]DUHOGHVDUUROORGHXQD
estrategia global de enfrentamiento y, por lo mis-
mo, la posibilidad de transformación de un modelo
GHDWHQFLyQGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHOD$36
(O URO TXH FXPSOH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO WLSR GH
La Red de Servicios en escena;
flujos, circularidad, referencia y
contrarreferencia
0LUDGDVODVFRVDVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODUHG
GH VHUYLFLRV VXSXHVWDPHQWH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO
IRUPDSDUWHGHXQVLVWHPDHVFDORQDGRGHQLYHOHVGH
KRVSLWDO DFWXDOPHQWH YLJHQWH HQ OD HVWUXFWXUD \
IXQFLRQDPLHQWR GH ORV VHUYLFLRV HV SHUIHFWDPHQ-
te funcional a ‘la trenza de poder’ que domina el
PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQELRPpGLFRUHSDUDWLYR
ORVSURGXFWRUHVGHWHFQRORJtDVR¿VWLFDGDGHVDOXG
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\HOPpGLFRFRPR¿JXUD
central y dominante del equipo de salud».
Es la ‘trenza de poder’ la que determina los lí-
atención, cuya base incluye modalidades de aten-
ción de menor complejidad y donde cada escalón
VXSHULRU D OD SLUiPLGH DVXPH QLYHOHV FXDOLWDWLYD-
mente crecientes de complejidad. En algunos es-
quemas, la base de la pirámide es el puesto de sa-
lud, en otros es la propia comunidad y los hogares
familiares. El hospital tradicional forma parte de los
escalones de mayor complejidad, distinguiéndose
mites y posibilidades del modelo de atención de FXDOLWDWLYDPHQWHSRUVXWDPDxRQ~PHURGHFDPDV
VDOXG\GHQWURGHOPLVPRGHORTXHVHKDYHQLGRD \FDSDFLGDGGHUHVROXFLyQYDULHGDG\FDOLGDGGHWL-
GHQRPLQDUVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DSUHGH-
terminado y acotado tecnológicamente en su ‘fun-
ción de producción’, el que intenta –dada una can-
WLGDG FDVL VLHPSUH OLPLWDGD GH UHFXUVRV ¿QDQFLH-
ros– satisfacer una parte de las necesidades reales
SRV GH DWHQFLyQ TXH EULQGD$Vt VH GLVWLQJXHQ HO
hospital local, el regional, el de alcance nacional y
HOKRVSLWDOHVSHFLDOL]DGR$VXYH]ORVKRVSLWDOHVVH
rodean de una red periférica de establecimientos de
menor complejidad, denominados centros de salud
de salud de la población. De otro lado, los intereses
de la trenza de poder han desarrollado una ‘fun-
ción de producción’ tecnológicamente muy costo-
VD\GLVIXQFLRQDODOWLSRGHSDWRORJtDSUHYDOHQWHHQ
nuestras sociedades subdesarrolladas, dependien-
tes y estructuralmente heterogéneas, contribuyen-
GRDDJUDYDUWDOHVFDUDFWHUtVWLFDVHQHOSODQRGHORV
VHUYLFLRVVRFLDOHV\DGHPiVKDFLHQGRHFRQyPLFD
\ ¿QDQFLHUDPHQWH LPSRVLEOH OD FREHUWXUD SOHQD D
RSROLFOtQLFRVSRVWDVVDQLWDULDVSXHVWRVFRPXQD-
OHV\DOJXQDVYHFHVKDVWDERWLTXLQHVFRPXQLWDULRV
La relación entre el hospital y la red periférica
GHVHUYLFLRVVHVXSRQHRUJDQL]DGDFRPRXQVLVWH-
ma, de modo tal que los establecimientos se dis-
tribuyen espacialmente en forma radial y teniendo
como centro a un hospital local o regional, confor-
mando lo que la Organización Panamericana de la
Salud denomina en la actualidad un sistema local
toda la población. GHVDOXG6,/269DULRV6,/26DVXYH]\GHSHQ-
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH VDOXG TXH FRQ¿JXUD GLHQGRGHOWDPDxRGHOiPELWRJHRVRFLRHFRQyPLFR
y desarrolla la ‘trenza de poder’ en referencia, re- del que son responsables, se organizan alrededor
quiere, para su reproducción ampliada, del predo- de un hospital regional. Los sistemas regionales de
minio del enfoque biomédico de interpretación del
proceso salud-enfermedad, aun cuando presente la
forma de enfoques multicausales técnicamente so-
¿VWLFDGRV%DMRODFREHUWXUDGHODPXOWLFDXVDOLGDGVH
µDGRUQD¶FRQPiVYDULDEOHVLQFOXVRVRFLDOHVSROtWL-
VDOXG 6,5(6 TXH WLHQHQ FRPR FHQWUR DO KRVSL-
WDOUHJLRQDOVHDUWLFXODQWHQLHQGRFRPRQLYHOHVGH
mayor especialización a los hospitales nacionales y
los hospitales especializados. Cada establecimien-
WRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVFULWRWLHQHXQiPELWR
FDV \ HFRQyPLFDV OD XQLFDXVDOLGDG ELRORJLFLVWD R geosocioeconómico de responsabilidad y, lo que es
en el peor de los casos, se ‘esconde’ el eclecticismo más importante, tiene una capacidad determinada
VHXGRFLHQWt¿FRFXDOTXLHUYDULDEOHSXHGHVHUODPiV de resolución, de modo tal que las necesidades de
UHOHYDQWHHQXQPRPHQWRGDGR(VWDµPXOWLFDXVDOL-
dad biologicista’ es el sustento paradigmático de la
‘medicalización’ de los conocimientos y de las prác-
WLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDOPRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQ
GHVDOXG\FX\RVHIHFWRVVHH[SUHVDQHQODGHIRUPD-
atención que sobrepasen en complejidad a la ca-
pacidad de resolución asignada deberían, teóri-
FDPHQWH GHULYDUVH D ORV HVWDEOHFLPLHQWRV GH ORV
siguientes escalones de complejidad. Surge así un
SUHVXSXHVWRTXHHVFHQWUDO\GH¿QLWRULRGHODOyJLFD
154 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

del sistema escalonado, sin el cual pierde gran par- PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXGQRH[LVWHXQD

te de su sentido: la estructuración clara y precisa de
un sistema denominado de UHIHUHQFLDV\FRQWUD-
rreferencias. Es decir, de una lógica estructurada
de relaciones de transferencia de pacientes desde
un establecimiento de menor capacidad de resolu-
UHGGHVHUYLFLRVFRPRWDO. A lo que se suma las pocas
H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV/RVPpGLFRVGHKRVSLWDO\
los de los centros de salud parecen pertenecer a organi-
zaciones diferentes, de hecho y hasta culturalmente, los
PpGLFRVGHORVFHQWURVSDUHFHQYHUVHDVtPLVPRVFRPR
FLyQDRWURGHPD\RUFRPSOHMLGDGODreferenciaR de categoría inferior.
de un establecimiento de mayor complejidad, a otro de (QVHJXQGROXJDUORVDYDQFHVHQPDWHULDGHUHJLR-
PHQRUFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQODcontrarreferencia
Se asumía que una de las formas de descongestio-
QDPLHQWRKRVSLWDODULR HQ SDUWLFXODUGH OD FRQVXOWD H[-
terna, consistía en la desconcentración de las mismas
\ GH DOJXQRV VHUYLFLRV LQWHUPHGLRV SDUD VHU OOHYDGRV
D FDER SRU HVWDEOHFLPLHQWRV GH VDOXG PiV SHTXHxRV \
menos complejos, articulados espacialmente en forma
de círculos concéntricos al hospital. De esa manera, se
esperaba que el grueso de la patología general podría
ser asumida por esos establecimientos menores, deri-
YiQGRVHDOKRVSLWDOVRORDTXHOORVFDVRVTXHUHTXHUtDQGH
LQWHUQDPLHQWR GH XQ GLDJQyVWLFR PiV VR¿VWLFDGR R GH
un tratamiento ambulatorio más complejo. No se trata-
EDSXHVGHFRQVWLWXLUXQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLRV
aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas
y comunicadas entre sí, a la manera de una red donde
cada módulo esté unido funcionalmente a los otros. De
DKtHOFRQFHSWRGHUHGGHVHUYLFLRV Los establecimien-
QDOL]DFLyQ \ GHVFHQWUDOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VH YLH-
ron seriamente limitados por la ausencia de delegación
HIHFWLYD GH DXWRULGDG DXWRQRPtD \ UHFXUVRV KDFLD ORV
VHUYLFLRV SHULIpULFRV 0iV ELHQ OD GHVFRQFHQWUDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVVLUYLyPXFKDVYHFHVSDUDIRUWDOHFHUHO
centralismo alrededor del hospital y, sobre todo, para
el aumento de la burocratización del sistema en su
FRQMXQWR3RURWUDSDUWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD
distribución de los recursos humanos, se incrementó la
GHVSURSRUFLRQDOLGDGH[LVWHQWHDOGDUVHPiVLQFHQWLYRV
económicos y facilidades de progreso profesional a los
TXHWUDEDMDQHQORVKRVSLWDOHVIUHQWHDORVVHUYLFLRVSH-
riféricos, al punto tal que la transferencia a las zonas
rurales y urbano-marginales eran consideradas como un
YLUWXDOdestierro.
En tercer lugar, el sistema de referencia y contrarre-
ferencia resultó inoperante en los hechos al basarse casi
H[FOXVLYDPHQWHHQPpWRGRVIRUPDOHV\DGPLQLVWUDWLYRV
WRV SHULIpULFRV VH YLVXDOL]DEDQ FRPR XQD H[WHQVLyQ GH
ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQXQiPELWRJHRJUi¿FRORFDO
y regional determinado.
(VWDH[WHQVLyQUDPL¿FDGD\FRQFpQWULFDGHORVVHU-
YLFLRVKRVSLWDODULRVVHFRQYHUWtDWDPELpQHQXQLQVWUX-
mento fundamental de la regionalización y descentrali-
]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSURFHVRTXHHUDYLVWRFRPRXQD
DOWHUQDWLYDGHUHRULHQWDFLyQGHPRGHORGHDWHQFLyQSDUD
acercarlo más a la realidad sanitaria. Por último, y no
PHQRV LPSRUWDQWH VH SHQVDED TXH OD UHG GH VHUYLFLRV
SRGUtD LU SURJUHVLYDPHQWH DPSOLDQGR HO pQIDVLV GH ODV
DFWLYLGDGHVSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOHVIUHQWHDODDEVRU-
FLyQ GHVSURSRUFLRQDGD GH UHFXUVRV GH ODV DFWLYLGDGHV
UHFXSHUDWLYDV
¿Cuál ha sido la práctica de funcionamiento de esta
concepción teórica y, a la luz de la misma, cuáles sus
OLPLWDFLRQHVFRQFHSWXDOHV"(QSULPHUOXJDUORVHVWDEOH-
ORVIDPRVRVmanualesTXHSRUORGHPiVHQDOJXQRV
casos, nunca llegaron a completarse y menos a aplicar-
VH(QODSUiFWLFD©FXDQGRIXQFLRQDURQODVGHULYDFLRQHV
de usuarios, se hicieron en una sola dirección: de los
VHUYLFLRVSHULIpULFRVDOKRVSLWDOFDVLQXQFDDOUHYpV(V
decir la contrarreferencia nunca funcionó, con lo que
ODVFRQVXOWDVH[WHUQDVGHORVKRVSLWDOHVQXQFDSXGLHURQ
descongestionarse y, muy por el contrario, crecieron hi-
SHUWUR¿DGDPHQWHª
(QFXDUWROXJDUODSULRULGDGHQODDWHQFLyQSUHYHQ-
WLYRSURPRFLRQDOQRVHYLRUHIRU]DGDSRUHOFUHFLPLHQWR
de los establecimientos de salud periféricos. Más bien,
ORVFHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGWHUPLQDURQSULYLOHJLDQGR
ODDWHQFLyQUHSDUDWLYD\VLUYLHURQGHIRUPDFRQWUDGLF-
toria, como canal de intermediación de recursos para
los propios hospitales. En efecto, los recursos mate-
riales que los hospitales no podían obtener en la puja
FLPLHQWRVGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGQRDF-
WXDURQDUWLFXODGRV\FRPXQLFDGRVHQWUHVt/RVVHUYLFLRV
SHULIpULFRVWXYLHURQJHQHUDOPHQWHHVFDVRVUHFXUVRVSDUD
VDWLVIDFHU VXV QHFHVLGDGHV RSHUDWLYDV \ GH GHVDUUROOR
JHQHUDQGRXQDLPDJHQQHJDWLYDHQODSREODFLyQFRPR
HVWDEOHFLPLHQWRGHGH¿FLHQWHFDOLGDGGHDWHQFLyQ\GH
«segunda categoría». Ante esto, la población prefería
atenderse directamente en el hospital, aun en los casos
PiVVHQFLOORVVLQLQWHQWDUVLTXLHUDXWLOL]DUORVVHUYLFLRV
de los centros y puestos de salud. En la práctica, en el
SUHVXSXHVWDODOLQWHULRUGHO0LQLVWHULRGH6DOXG3HU~
los conseguían asignándolos a los establecimientos de
PHQRUQLYHOSDUDOXHJRYtDWUDQVIHUHQFLDSUHVXSXHVWDO
trasladarlos al hospital. En el caso de los recursos hu-
PDQRVHVWDVLWXDFLyQHUDSDWpWLFD©ODVYDFDQWHVHQORV
FHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGVHUYtDQFRPRYtDGHLQJUHVR
para terminar mediante los ‘traslados’ en un hospital o
en el propio organismo central». Contrariamente a los
propósitos primigenios, el centralismo hospitalario ter-
minó reforzándose, creciendo los costos y aumentando
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 155

la burocracia. Que el problema es teórico-conceptual concepciones de izquierda no se hallaban en su

OR HYLGHQFLD OD SURSLD WHUPLQRORJtD XWLOL]DGD SRU FRQ-
YHQFLyQ6HKDEODGHKRVSLWDOEDVH\GHOKRVSLWDOFRPR
FHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRV'HDKtTXHVHUH¿HUDDORV
otros establecimientos como simplemente «periféricos;
HV GHFLU HWLPROyJLFDPHQWH OD SHULIHULD H[LVWH VROR HQ
mejor momento, en parte por nuestra propia histo-
ria anterior. Es quizá por ello que nuestros centros
no representaron una gran revolución política y sí
WpFQLFRVDQLWDULD.
ODPHGLGDTXHWHQJDXQFHQWURª\FRPRHVREYLRHVWH
no es otro que el hospital. Y, lamentablemente, como
centro el hospital no desarrolla una fuerza centrífuga,
sino más bien concentra y centraliza: es centrípeto por
H[FHOHQFLD
6LELHQFDVLWRGRVHVWRVSUREOHPDVGHODVH[SHULHQ-
FLDV H[SXHVWDV IXHURQ REVHUYDGRV HQ OD GH OD &LXGDG
de Buenos Aires, se debe reconocer que lentamente la
estrategia de Áreas Programáticas se ha ido consoli-
dando, y con ella la relación Centro de Salud/Hospital
%DVHDSHVDUGHTXHVXVFLWDQP~OWLSOHVLQFRQYHQLHQWHV
a superar. En muchos aspectos deberíamos comparar
±VDOYDQGRODVGLIHUHQFLDVGHVLVWHPDVVDQLWDULRV±QXHV-
E(QDPEDVH[SHULHQFLDVH[LVWLyDQLYHOFLHQWt¿FR\
político una falta de información sistemática sobre
ODV DFWLYLGDGHV LPSDFWR \ UHVXOWDGR (Q QXHVWUR
medio el sistema de información tradicional no
quiso –o no pudo– adaptarse al registro y análisis
epidemiológico de prácticas no comparables con
las hospitalarias, quedando pues estas funciones a
FDUJRGHOQLYHOGHODVSURSLDViUHDVSHURFRQSR-
EUH DVFHQVR D ORV QLYHOHV GH GHFLVLyQ$VLPLVPR
en ambas realidades, los centros «estaban allí para
quedarse» a pesar de todos los problemas de im-
plementación.
WURV UHVXOWDGRV FRQ OD HYDOXDFLyQ UHDOL]DGD VREUH ORV F /RV VHUYLFLRV SUHVWDGRV SRU ORV &(6$& \ 81$-
&HQWURV /RFDOHV GH 6HUYLFLRV &RPXQLWDULRV HQ 4XH- 6$'FRPSUHQGLHURQFVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
bec, ya que su red de centros de salud «representa en $36\GLYHUVRVWLSRVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
FLHUWRPRGRXQDH[SHULHQFLD~QLFDHQHOPXQGRRFFL- F VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV F WUHV SURJUD-
dental». PDV EiVLFRV VHUYLFLRV LQWHUQRV VHUYLFLRV SDUD OD
PDGUH\HOQLxR\VHUYLFLRVSDUDODHVFXHOD\F
D (Q DPERV FDVRV ORV FHQWURV QDFLHURQ ©FRPR OD
LQVWLWXFLyQGHYDQJXDUGLDGHXQDDPELFLRVDUH-
IRUPDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD\DVLVWHQ-
cia socialFX\RREMHWLYRHUDHVWDEOHFHUXQVLVWHPD
global ‘integrado’ no solo como organización, sino
RUJDQL]DFLyQGHODFRPXQLGDG(QORTXHVHUH¿HUH
DSUHYHQFLyQSULPDULDORVFHQWURVUHDOL]DURQEiVLFD-
mente tres tareas:
- trabajo de educación y propaganda sobre estilos
GH YLGD IROOHWRV SHULyGLFRV ORFDOHV WDOOHUHV
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ
integrales, de la acción social y la acción sanitaria
respecto de las distintas condiciones del bienestar
\ODVDOXGª([LVWLyFLHUWDGLIHUHQFLDHQHOambiente
político GH DPEDV H[SHULHQFLDV HQ HO FDVR FDQD-
diense «los centros nacieron en un período espe-
Ft¿FR GH OD KLVWRULD GH 4XHEHF \ GH ODV QDFLRQHV
occidentales, las décadas del sesenta y setenta, in-
ÀXHQFLDGRVSRUODµL]TXLHUGD¶FDUDFWHUL]DGDSRUXQ
QXHYR SURQXQFLDPLHQWR PpGLFR VRFLDO PHGLFLQD
ELRSVLFRVRFLDO SUHYHQFLyQ SDUWLFLSDFLyQ FRPX-
FRQIHUHQFLDVHQSXHVWRVGHDWHQFLyQHWF
- creación y apoyo de grupos de autoayuda y agen-
tes de salud
- desarrollo de la estructura social local, es decir,
ODFUHDFLyQGHUHFXUVRVVRFLDOHVPRYLOL]DFLyQ\
FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DSR\R
técnico a grupos sociales sobre los distintos pro-
EOHPDVTXHLQWHU¿HUHQHQODVDOXG\HOELHQHVWDU
(VGHFLUORVFHQWURVVHFRQYLUWLHURQHQXQD©LQV-
WLWXFLyQTXHSURYHHVHUYLFLRVEiVLFRVSULPDULRV
de salud pública y asistencia social con orien-
QLWDULD XQ SURQXQFLDPLHQWR VRFLROyJLFR JHQHUDO- tación comunitaria como marco fundamental».
PHQWH RULHQWDGR KDFLD OD µL]TXLHUGD¶ FUHDFLyQ GH
una sociedad ‘sana’, igualdad, participación, de- G7DQWRHQ%XHQRV$LUHVFRPRHQ4XHEHF©HOGHVD-
PRFUDFLD HWF \ HQ HO FDVR GH 4XHEHF OD HPHU-
gencia social de una clase de ‘racionalistas buro-
cráticos’ que actuaban de acuerdo con conceptos
socialdemócratas sobre la salud pública y la socie-
dad». En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, los
centros se desarrollaron a partir de mediados de la
GpFDGDGHOHVGHFLUIXHUDGHHVDVFRQFHSFLRQHV
UUROORGHORVFHQWURVVHDDQLYHOGHODUHGFRPRHQ
IRUPDLQGLYLGXDOKDVLGROHQWRWXPXOWXRVR\FRQ-
ÀLFWLYR'HVSXpVGHOXFKDV\WUDEDMRVGXURVFRQVL-
guieron imponerse con el tiempo dentro del ámbito
GHVHUYLFLRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDVRFLDOª(QHOFDVR
FDQDGLHQVH VH FXHQWD FRQ  FHQWURV TXH FXEUHQ
WRGRHOWHUULWRULRGH4XHEHFGHOSUHVXSXHVWR
SROtWLFDV\HVWXYLHURQPXFKRPHQRVLQÀXHQFLDGRV WRWDOHQHOFDVRGH%XHQRV$LUHVVHFXHQWD\DPH-
por ellas, en parte porque ya para esa época esas dio centenar.
156 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

H/DGHSHQGHQFLDGHORVFHQWURVDXQQLYHOORFDOUH-
gionalizado es similar; en Quebec dependen de las
«secretarías subregionales de salud pública de la co-
PXQLGDGª\HQ%XHQRV$LUHVGHVXHTXLYDOHQWHODV
áreas programáticas o distritos de salud.
)DVHIDVHGHSDUWLFLSDFLyQH[SHUL-
mental, controlada por militantes de izquierda. El
FDUiFWHUH[SHULPHQWDOGHODRSHUDFLyQDQLYHOORFDOWLH-
ne en cuenta lo mejor y lo peor. La resistencia no tarda
PXFKRHQOOHJDU/RVFHQWURVVRQVHxDODGRVFRPR©QL-
dos de política» por las élites médicas y los legisladores
I/DHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGGHORVFHQWURVHQDP- que crean las clínicas en respuesta a la «amenaza». En
ERVFDVRVIXHH[WUHPDGDPHQWHSRVLWLYD'LFH%R- VHDEULHURQFHUFDGHFHQWURVHOJRELHUQRDODU-
zzini para el caso de Quebec, «sin duda, los centros PDGR SRU ORV SROtWLFRV FUHD OD ©HYDOXDFLyQ GH RSHUD-
han triunfado, en el curso de su atormentada histo- FLyQªGLULJLGDSRUXQFRPLWpGHH[SHUWRV,QIRUPHGHOD
ULD\DSHVDUGHODVGL¿FXOWDGHVLQPHQVDV\ODIDOWD PD\RUtDPHQRVGLVFXUVRV\UHYROXFLyQPiVVHUYLFLRV
de recursos adecuados, en desarrollar una cantidad 6HGHEHSUHVHUYDUODRULHQWDFLyQKDFLDOD©SUHYHQFLyQOD
\ YDULHGDG LPSUHVLRQDQWH GH DFFLRQHV FRPXQLWD- participación, la autonomía local.
ULDV \ SUHYHQWLYDV 1DGLH HQ UHDOLGDG QL VLTXLHUD )DVHIDVHGHHIHUYHVFHQFLD/RVFHQWURV
el gobierno, se ha tomado el tiempo necesario para buscan a tientas su identidad. Se los acusa de no brindar
HYDOXDU FRUUHFWDPHQWH OD LPSRUWDQWH FRQWULEXFLyQ VHUYLFLRV SRU FDXVDV LQWHUQDV LGHRORJtD GH RSRVLFLyQ
que los centros han realizado al bienestar de la al enfoque curativo GL¿FXOWDGHV SDUD FRQWUDWDU PpGL-
comunidad». Habiéndose creado un «espacio en FRVSHURWDPELpQSRUFDXVDVDMHQDVDVXYROXQWDGOD
los centros para un tipo de medicina diferente, WUDQVIHUHQFLDGHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDVRFLDOSULPDULD
más orientada a la comunidad, más cercana a la SUR\HFWDGDSDUDORVFHQWURVQRWHQGUiOXJDUKDVWD
PHGLFLQD KROtVWLFD YLQFXODGD FRQ ORV FRPSRQHQ- debido a la resistencia institucional. Los centros conti-
tes psicosociales de la asistencia primaria básica, núan siendo peligrosos políticamente y las clínicas pri-
más atenta a los problemas complejos como la YDGDVVHKDQH[SDQGLGRFRQUDSLGH]+DVWDHOJRELHUQR
YLROHQFLDIDPLOLDUODVDOXGPHQWDOHWFª6HWHPLy de orientación socialdemócrata y nacionalista, elegido
TXHORV©FHQWURVGHVDOXGSXGLHUDQFRQYHUWLUVHHQ QXHYDPHQWH HQ  EORTXHD VX HYROXFLyQ 0LHQWUDV
µPLQL¶ FHQWURV GH HPHUJHQFLDª SDUD OOHQDU HO YD- WDQWRVHDQXQFLDODVLJXLHQWHGLUHFWLYDVREUHODIXQFLyQ
FtRHQODSUiFWLFDPpGLFDSULYDGDRGHODVHJXULGDG GHORVFHQWURV©GHQWURGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYL-
VRFLDO R SRU HO FRQWUDULR iPELWRV GRQGH SURIH- cios de asistencia social y salud pública de Quebec, el
sionales asalariados puedan practicar una atención &HQWURGHO6HUYLFLR&RPXQLWDULR/RFDOWLHQHODIXQFLyQ
bio-psico-socialFyPRGDPHQWHLQFOXLGRVespacios más importante. Con la atención de una zona precisa
GHUHÀH[LyQHWFSHUR©ORVFHQWURVHVWiQLQJUHVDQ- HOGLVWULWRHO&/6&DSXQWDDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHV
GRHQXQDQXHYDHUD(VWDQRHVWiH[HQWDGHSHOLJUR VRFLDOHV\HOHVWDGRVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGH
SHURVLJQL¿FDWDPELpQODDGTXLVLFLyQGH¿QLWLYDGH XQ HQIRTXH DPSOLR PXOWLGLVFLSOLQDULR \ FRPXQLWDULR
derechos de ciudadanía para los centros, lo cual no (OREMHWLYRGHO&/6&HVWDPELpQTXHODSREODFLyQVHD
HVLQVLJQL¿FDQWH». capaz de confrontar con autonomía sus problemas y su
 (Q OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV ODV DFWLYLGDGHV solución. En el CLSC es donde recae principalmente
asumidas por los Centros de salud, y aun por las ODUHVSRQVDELOLGDGSRUORVVHUYLFLRVSULPDULRV\SRUORV
GLYLVLRQHV ÈUHD 3URJUDPiWLFD GH ORV KRVSLWDOHV SURJUDPDVHVSHFt¿FRVGHSUHYHQFLyQGLULJLGRVDODFR-
generales, han crecido en forma geométrica. Sub- munidad».
VLVWHQHQWUHRWURVORVSHOLJURVGHFRQYHUWLUDO $ HVWH WH[WR VLJXHQ ORV GHWDOOHV RSHUDWLYRV TXH HV-
centro de salud en la salitaGHSULPHURVDX[LOLRVGH SHFL¿FDQODVWDUHDVTXHORV&HQWURVGHEHQRIUHFHUVHU-
comunidades antropológicamente cerradas, inclu- YLFLRVSULPDULRVPpGLFRV\GHDVLVWHQFLDVRFLDO\SUR-
VRFRQDPEXODQFLDVFUHDUORVVRORSDUDYLOODVGH JUDPDV JOREDOHV HVSHFt¿FRV SUHYHQWLYRV \ FXUDWLYRV
HPHUJHQFLD R SREODFLRQHV GH ULHVJR \  ROYLGDU GLULJLGRV D JUXSRV YXOQHUDEOHV SHULQDWDOLGDG QLxH] \
DORVSURIHVLRQDOHVTXHDOOtWUDEDMDQFDSDFLWDFLyQ MXYHQWXGFLXGDGDQRVGHHGDGDYDQ]DGDGLVFDSDFLWDGRV
URWDFLyQHWF HQIHUPRVPHQWDOHVHWF/DGLUHFWLYDFRQ¿UPDWDPELpQ
ODPLVLyQJOREDOGHORV&HQWURVHQWpUPLQRVGHSUHYHQ-
Lecciones de Québec FLyQ\SDUWLFLSDFLyQLQGLYLGXDO\FROHFWLYD
Al igual que lo ya comentado en anteriores capí- La declaración anterior es histórica; es el primer
WXORV VREUH ORV WUHV SHUtRGRV GH OD HYROXFLyQ GH WH[WRR¿FLDOTXHHVSHFL¿FDODIXQFLyQGHORV&/6&V\
nuestras áreas programáticas, en el caso de Quebec FRQ¿UPDDOPLVPRWLHPSRVXIXQFLyQFRPRLQVWLWXFLyQ
KXERWUHVIDVHVTXHSRUORH[SXHVWRHQFHVWDEDQ SURYHHGRUDGHVHUYLFLRV\FRPRLQVWLWXFLyQRULHQWDGDDO
más ligados a aspectos políticos: ELHQHVWDUJHQHUDOGHODFRPXQLGDG(OWH[WRGHPXHVWUD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 157

también que los políticos y tecnócratas liberales y so- Cobertura porteña de Salud;
cialdemócratas nunca dejaron de creer en la función de Médicos de Cabecera
los Centros. y Centros Médicos Barriales
)DVH(QHOFDPSRGHDFFLyQFRQ-
tinúa el debate sobre orientación de los servicios El siguiente paso para la constitución del Sistema
YXOQHUDEOH D OD FHQWUDOL]DFLyQ EXURFUiWLFD YHUVXV
prevención y orientación local. Sin embargo, lenta-
mente, disminuyen los dogmas ideológicos, la bre-
FKDHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUD\ODVDQLPRVLGDGHVHQWUH
ORVPpGLFRV/D)HGHUDFLyQ3URYLQFLDOGHORV&/6&V
WUDEDMDFRQSHUVHYHUDQFLDSDUDSURPRYHUHOFRQVHQVR
IXQGDPHQWDO\REWHQHUDSR\RDQLYHOJXEHUQDPHQWDO
/D HVWUDWHJLD GH OD )HGHUDFLyQ HV HO IRUWDOHFLPLHQWR
de la red mediante la obtención de mandatos precisos
GHOJRELHUQR(QVHOHYDQWDHOEORTXHR\KDVWD
VHRWRUJDQSURJUHVLYDPHQWHQXHYRVPDQGDWRVD
ORV&/6&VVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDGRPLFLOLDULDVHU-
YLFLRV SDUD OD PDGUH \ HO QLxR VHUYLFLRV HVFRODUHV
VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV VHUYLFLRV GH VDOXG S~-
EOLFD ODERUDO (Q  UHVXOWD HOHFWR XQ QXHYR JR-
bierno con tendencias neoconservadoras. Los Cen-
WURV HQWUDQ QXHYDPHQWH HQ GLVFXVLyQ VX H¿FLHQFLD
ODPXOWLSOLFLGDGGHORVSURJUDPDVORFDOHVQRHYDOXD-
GH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXQLWDULDVHGLRHQRFWX-
EUH GH  FRQ HO 'HFUHWR  TXH LQFRUSR-
raba el PLAN DE MÉDICOS DE CABECERA,
FX\RWH[WRHVHOVLJXLHQWH
Plan médicos de cabecera
Decreto nº 456/96 GCABA
Artículo 1° - Dispónese la desconcentración de la
atención dentro del área Programática de cada Estable-
cimiento Asistencial.
Artículo 2º - /DV SUHVWDFLRQHV SUHYLVWDV HQ HO
artículo precedente podrán efectuarse en Consulto-
ULRV0pGLFRVGHFDUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQ
la habilitación pertinente.
Artículo 3º- Incorpórese como Médico de Ca-
becera al profesional médico que perteneciendo a
ODFDUUHUDGH3URIHVLRQDOHVGHOD6DOXG2UGHQDQ-
dos, la duplicidad de funciones. Mientras tanto, los ]D%0\HO+RVSLWDOGHUHIHUHQFLD
&HQWURVKDQHQWUDGRHQXQDQXHYDIDVHGHVXKLVWRULD HIHFW~HFRPRDFWLYLGDGFRPSOHPHQWDULDWDUHDVGH
como están más integrados al sistema, deben com- DVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUHO+RVSLWDOHQ
SDUWLUHOGLQHUR\HOSRGHUFRQRWURV$¿QHVGH el área Programática del mismo.
el Ministerio encarga la preparación de un informe 'LFKRV SURIHVLRQDOHV VHUiQ HOHJLGRV D 3RU OD
GH HYDOXDFLyQ VREUH ORV &/6&V (O LQIRUPH %UXQHW Secretaría de Salud, a propuesta de la Dirección
que recomienda básicamente un ajuste de la misión GHO+RVSLWDODYDODGDSRUHO&RQVHMR$VHVRU7pFQL-
SRFRVSURJUDPDVSHURVyOLGRV\ODWHUPLQDFLyQGH
la red, es aprobado por el Ministerio. Indudablemente
los centros están aquí para quedarse.
3RGUtDPRVVHxDODUFRPRFRORIyQGHHVWHFDStWXOR
ORH[SUHVDGRHQODH[SHULHQFLDGH4XHEHF©HOGHVD-
ItRGHODHYDOXDFLyQHQUHDOLGDGSRGUtDVHUODFODYH
para lograr mayor poder y autonomía local. También
HVHYLGHQWHTXHODOXFKDGHORVFHQWURVSRUGHUULEDU
la forma tradicional de practicar la medicina y crear
salud, no está terminada. Los centros como institu-
FLRQHV LQQRYDGRUDV FRQWLQXDUiQ VLHQGR DWDFDGRV SRU
GLYHUVDV F~SXODV 3HUR HVWD OXFKD QR KD WHUPLQDGR
FR$GPLQLVWUDWLYR&$7$
(QGLFKDSURSXHVWDVHGHEHUiYHUL¿FDUSUHYLD-
mente que los consultorios de los profesionales a
HOHJLUGHEHUiQFRQWHPSODUODFREHUWXUDJHRJUi¿FD
de las distintas áreas que integran al área Progra-
mática correspondiente.
Artículo 4º - Las prestaciones que se brinden
serán determinadas por la Secretaría de Salud.
Artículo 5º - El profesional médico deberá
prestar la atención en forma personal a cada uno
GHORVSDFLHQWHVTXHOHGHULYHQRTXHVHHQFXHQWUHQ
DVLJQDGRVUHVSHFWLYDPHQWH
SULQFLSDOPHQWHSRUTXHFUHDUVDOXGVLJQL¿FDFUHDUOD
sociedad, crear cultura. Con otras instituciones, los
centros trabajan en la construcción de la sociedad
IXWXUD TXH GHVHDPRV VHD H¿FLHQWH DO Pi[LPR \ XQ
OXJDU HQ GRQGH WRGDYtD OD FDOLGDG GH YLGD QR OOHJXH
D'HEHUiOOHYDUXQUHJLVWURGLDULRGHSDFLHQWHVGHUL-
YDGRV\FDGDXQRGHHOORVFRQWDUiFRQVXUHVSHFWL-
YD+LVWRULD&OtQLFDHQODFXDOHOSURIHVLRQDOGHMDUi
asentado debidamente cada acto médico con las
prescripciones que efectuare en cada caso;
en segundo término. Se pueden requerir paciencia y E3DUDHOFDVRTXHFRUUHVSRQGDXQDLQWHUFRQVXOWD
un panorama histórico de medio alcance. En este sen- GHEHUiGHULYDUDOSDFLHQWHFRQODFRUUHVSRQGLHQ-
WLGRQRSDUHFHPX\SUHWHQFLRVRREVHUYDUODKLVWRULD WH¿FKDFOtQLFDGHGHULYDFLyQ\GHLQWHUFRQVXOWD
de los Centros de Salud como un laboratorio social de F /DV GHULYDFLRQHV HQ WRGRV ORV FDVRV GHEHUiQ
ODYLGDUHDOTXHSXHGHLQVSLUDUHVIXHU]RVHQFXDOTXLHU efectuarse al Hospital de Referencia tanto sean
parte». para atención programada o de Emergencia;
158 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

G3DUDHOFDVRGHWUDWDUVHGHXQDHPHUJHQFLDOR SRGUi VHU UHQRYDGD DFWXDOPHQWH GH FRQIRUPL-

VHUi D WUDYpV GHO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ 0pGLFD dad con lo que establezca la reglamentación al
de Emergencia; respecto.
H 'HEHUi DWHQGHU  KRUDV VHPDQDOHV OD EDQGD Artículo 11º - La Secretaría de Salud regla-
horaria que se le autorice será aprobada por la
'LUHFFLyQGHO+RVSLWDOFRQ,QWHUYHQFLyQSUHYLD
de la Secretaría de Salud.
Artículo 6º - /DV PRGL¿FDFLRQHV GH KRUDULRV
o de lugar de atención deberán ser comunicadas
PHQWDUiHQHOSOD]RGHWUHLQWDGtDVODVPRGD-
OLGDGHVGHLQFRUSRUDFLyQDOVLVWHPDUHQRYDFLyQ\
H[FOXVLyQ FRPR DVt WDPELpQ GLFWDUi ODV QRUPDV
RSHUDWLYDVTXHSHUPLWDQXQH¿FLHQWHFRQWUROGHODV
SUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHV\GHODH¿FLHQFLDGHOVHU-
FRQQRPHQRVGHGLH]GtDVKiELOHVGHDQWHOD-
ción, a la Jefatura del Área Programática, y deberá
VHU DSUREDGD H[SUHVDPHQWH SRU OD 'LUHFFLyQ GHO
+RVSLWDO FRQ LQWHUYHQFLyQ GH OD 6HFUHWDUtD GH 6D-
lud debiendo respetarse en todos los casos la ubi-
FDFLyQ TXH GLVSRQH HO$UW ž (Q WRGRV ORV FDVRV
el profesional deberá acreditar que ha comunicado
YLFLR
Artículo 12º - Los profesionales nominados
FRPR©0pGLFRVGH&DEHFHUDªSRUVXDFWLYLGDGHQ
el consultorio percibirán un canon, debiendo asu-
mir la responsabilidad propia, por el desarrollo de
VXDFWLYLGDG
Artículo 13º - El canon que percibirá el «Mé-
fehacientemente el traslado a los pacientes. GLFRGH&DEHFHUDªFRQGLHFLVpLVKRUDVVHPD-
Artículo 7º - La Secretaría de Salud podrá dar QDOHVGHDWHQFLyQHIHFWLYDSUHVWDGDVVHUiHOHTXLYD-
SRU¿QDOL]DGDODDFWLYLGDGGH0pGLFRGH&DEHFHUD OHQWH DO YDORU GH FXDWUR  VXSOHQFLDV GH JXDUGLD
FXDQGRKXELHVHFDXVDTXHDVtORMXVWL¿TXHFRQOD
sola comunicación fehaciente al profesional.
La comunicación tendrá efecto a partir del dé-
cimo día hábil contado desde la recepción de la
QRWL¿FDFLyQ(OSURIHVLRQDOWHQGUiHOPLVPRGHUH-
FKRGHUHQXQFLDUVLQH[SUHVDUODFDXVD\GLFKRDFWR
unilateral surtirá efecto a partir del décimo día de
recibida la renuncia en el Hospital de referencia.
Artículo 8º (OSURIHVLRQDOUHOHYDGRRUHQXQ-
FLDQWH GHEHUi FRQVHUYDU GXUDQWH HO SOD]R OHJDO
YLJHQWH HQ HO *RELHUQR GH OD &LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires, las Historias Clínicas y demás
documentación de atención de los pacientes del
VLVWHPDVDOYRHQORVFDVRVTXHOHIXHUDUHTXHULGD
para la continuidad de la atención del paciente,
HQFX\RFDVRGHEHUiGHMDUH[SUHVDFRQVWDQFLDGH
la entrega.
Artículo 9º - El profesional se obliga a cumplir
FRQWRGDVODVQRUPDVYLJHQWHVHQPDWHULDGHGRFX-
mentación y/o remisión y/o guarda de las Historias
&OtQLFDVYLJHQWHVHQHO*RELHUQRGHOD&LXGDG
GHYHLQWLFXDWURKRUDVVHPDQDOHV'LFKRFDQRQ
podrá ser ajustado en relación a las horas de aten-
ción, manteniéndose la proporcionalidad descripta
en el presente.
Artículo 14º - El presente Decreto será refren-
GDGRSRUORVVHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+D-
FLHQGD\)LQDQ]DV
Artículo 15º - Dése el Registro, publíquese en
%ROHWtQ2¿FLDOGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV
$LUHV\DORV¿QHVGLVSXHVWRVHQHOSUHVHQWHSDVHD
la Secretaría de Salud.
Resolución SS nº 399/996
BOCBA 119 publ. 22/01/1997
Artículo 1º - Los profesionales que se postulen
como médico de cabecera deberán adjuntar a su pedido
la siguiente documentación:
1. )RWRFRSLDGHWtWXORSURIHVLRQDO
)RWRFRSLDGHODPDWUtFXODKDELOLWDQWH
)RWRFRSLDGHFHUWL¿FDGRGHHVSHFLDOLVWDHQFDVRGH
Artículo 10º 6HUiQEHQH¿FLDULRVGHOVLVWHPD FRUUHVSRQGHU
los siguientes: 4. )RWRFRSLDGHWtWXORGHSURSLHGDG\RFRQWUDWRGHOR-
/RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGFRQGRPLFLOLRUHDO FDFLyQ GHO LQPXHEOH HQ TXH VH SUHVWDUiQ ORV VHUYL-
en la misma que no cuenten con cobertura de cios profesionales.
salud de ninguna índole. )RWRFRSLDGHLQVFULSFLyQFRPRSURIHVLRQDODXWyQR-
/RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGTXHWHQLHQGRFR- mo.
EHUWXUDDWUDYpVGH2EUD6RFLDO\R0XWXDO\R 6. )RWRFRSLD GH OD KDELOLWDFLyQ GHO LQPXHEOH FRPR
3UHSDJDGLFKDVLQVWLWXFLRQHVWHQJDQ&RQYHQLR consultorio médico de atención por la autoridad sa-
con la Secretaría de Salud. QLWDULDUHVSHFWLYD
 3DUD DGKHULUVH DO VLVWHPD FDGD LQWHJUDQWH GHO 7. )RWRFRSLDGHKDELOLWDFLyQRWRUJDGDSRUHOyUJDQRHV-
grupo familiar deberá completar una manifes- SHFt¿FRGHO*RELHUQRGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHV
WDFLyQGHFREHUWXUDFX\DYDOLGH]VHUiGHXQ Todas las fotocopias deberán presentarse debida-
DxR D SDUWLU GH VX DFHSWDFLyQ GLFKD DGKHVLyQ PHQWHFHUWL¿FDGDV
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 159

Art. 2º - La Subsecretaría de Salud en un plazo ser a nombre de su padre, madre, tutor o en-
GHFLHQWRRFKHQWDGtDVFRQODGRFXPHQWDFLyQ FDUJDGRHQHOTXH¿JXUHHOGRPLFLOLRRGHOR
dispuesta en el artículo precedente, confeccionará contrario, recibo de alquiler.
OHJDMRV SRU FDGD XQD GH ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SUR-
JUDPiWLFDV 'LFKD GRFXPHQWDFLyQ VHUi FRQVHUYDGD
en forma actualizada, por el órgano de control del
sistema.
Art. 3º - Los habitantes con domicilio real en
la Ciudad de Buenos Aires accederán al sistema
correspondiente al área programática de su domi-
cilio. Para el caso de situaciones de límites geo-
JUi¿FRV\RGHRWURRUGHQTXHHVWpQUHODFLRQDGRV
directamente con la prestación será considerado
por la Subsecretaría de Salud.
Art. 4º - 'HURJDGRSRU$UWžGHOD5HVROXFLyQ
1ž%2&%$3XEO
Art. 5º - (OSUHVHQWHVLVWHPDQRH[FOX\HODDWHQ-
ción en los establecimientos asistenciales, de los
pacientes que no reúnan los requisitos del artículo
E'RFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRQGRPLFLOLRDFWXD-
lizado
Elegirán sus médicos de cabecera dentro del
área programática del hospital base en que se
halle su domicilio.
6HOHVHQWUHJDUiXQFDUQHWLGHQWL¿FDWRULRSDUDOD
FRQVXOWD \R GHULYDFLyQ SUHYLD PDQLIHVWDFLyQ
por escrito de su falta de cobertura médica de
obra social y/o mutual y/o entidades análogas,
FRQRVLQ¿QHVGHOXFUR
4. Podrá elegir libremente su médico de cabecera
dentro de la lista que el hospital de referencia
H[KLEDKDVWDXQFXSRTXHHOPLVPRGHWHUPLQH
\TXHQRSRGUiVXSHUDUODVSHUVRQDV
El usuario tendrá derecho a solicitar cambio de
PpGLFRDWUDYpVGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHOKRV-
GHOGHFUHWR1ž13
Art. 6º - La Subsecretaría de Salud anualmente
YHUL¿FDUiODYLJHQFLDGHODUHVSRQVDELOLGDGSURSLD
asumida por cada profesional al momento de su in-
corporación al sistema.
Art. 7º - Créase, en el ámbito de la Subsecre-
taría de Salud, una comisión permanente, que será
ODHQFDUJDGDGHFRQVLGHUDUODVPRGL¿FDFLRQHV\R
adecuaciones que resulten necesarias para la diná-
mica del sistema.
Art. 8º - $SUXpEDVH HO UHJODPHQWH RSHUDWLYR
\ORVIRUPXODULRVGHXVRREOLJDWRULRLGHQWL¿FDGRV
como «Planilla diana de registro de atención» y
«Planilla de interconsulta internación» y que como
$QH[RV,\,,$\%IRUPDQSDUWHLQWHJUDQWHGHOD
presente.
Art 9º - La Dirección General de Planeamien-
WR\(YDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRGHSHQGLHQWHGHOD
6HFUHWDUtD GH 6DOXG OOHYDUi D FDER HO FRQWURO H[-
terno continuo de gestión y de auditoría médico
asistencial del sistema y de sus relaciones con los
efectores y usuarios, debiendo informar trimes-
WUDOPHQWHDOVHxRUVHFUHWDULRGHVDOXGUHVSHFWRGHO
control dispuesto.
SLWDOXQDYH]SRUDxR
6. El usuario podrá solicitar la cobertura de su
grupo familiar al área programática:
a. Los miembros del grupo familiar deberán acre-
ditar los mismos requisitos que el usuario titular.
b. De los Médicos de Cabecera prestadores
1. Los médicos de cabecera deberán asistir a los
SDFLHQWHVDVLJQDGRVRGHULYDGRVHQVXVSURSLRV
consultorios habilitados legalmente y en forma
totalmente gratuita, en el horario que se en-
FXHQWUHDSUREDGRFRQLQWHUYHQFLyQGHOMHIHGH
área programática.
Deberán asistir a los pacientes que soliciten
su atención, brindándoles el tiempo necesario
que el acto médico requiere, con buena aten-
ción y dedicación de acuerdo al arte y ciencia
de su profesión. Solicitará los estudios que
FUHDFRQYHQLHQWH\HVWDEOHFHUiHOWUDWDPLHQWR
pertinente.
Realizará tareas de atención primaria de la Sa-
OXG \ GHWHUPLQDUi DFFLRQHV GH 3UHYHQFLyQ \
Promoción de la misma entre los pacientes.
4. 'HULYDUi FRQ OD )LFKD &OtQLFD FRUUHVSRQGLHQ-
WH KRMD GH GHULYDFLyQ VHJ~Q PRGHOR DGMXQWR
Anexo I
Reglamento Operativo
a. 'HORVKDELWDQWHVEHQH¿FLDULRV
1. /RV XVXDULRV EHQH¿FLDULRV GHO SODQ GHEHUiQ
acreditarse como habitantes de la Ciudad de
Buenos Aires y su domicilio en el área progra-
mática del hospital:
HQ DQH[R DO +RVSLWDO GH UHIHUHQFLD SDUD WRGD
consulta o práctica de mayor complejidad. El
+RVSLWDO OH GHYROYHUi ORV UHVXOWDGRV SDUD VHU
adjuntados en su Historia Clínica.
Se interesará y efectuará el seguimiento del
HVWDGR\HYROXFLyQGHVXVSDFLHQWHVLQWHUQDGRV
debiendo dejar constancia de ello en la respec-
WLYD+LVWRULD&OtQLFD
D 5HFLER GH XQ VHUYLFLR D VX QRPEUH SDUD HO 6. Las urgencias serán realizadas por el SAME,
caso de tratarse de un menor o incapaz podrá HO +RVSLWDO QRWL¿FDUi DO 0pGLFR GH &DEHFHUD
160 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ODSUHVHQFLDGHOSDFLHQWHD¿QGHLQWHULRUL]DUOR Anexo II B
sobre el estado del mismo y a efectos de que el Secretaría de Salud
3URIHVLRQDOSXHGDVHJXLUVXHYROXFLyQ
7. Procurará dar turnos de atención con la mayor
FHOHULGDGSRVLEOHHYLWDQGRODHVSHUDRGHPRUDV
/DVFDXVDOHVSDUDGDUSRU¿QDOL]DGDVODVDFWLYL-
dades del Médico de Cabecera serán analizadas
por la Secretaría de Salud quien decidirá en úl-
tima instancia.
9. /OHYDUi XQ UHJLVWUR GLDULR GH DWHQFLyQ VHJ~Q
Ver Tabla 5.3
El Plan incorporó su Coordinación y otras especiali-
dades por los siguientes Decretos:
DECRETO 3.266/998
BOCBA 626 Publ. 05/02/1999
Artículo 1º - ([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHOD
PRGHORGHSODQLOODDGMXQWDHQDQH[RFX\DFR- atención en consultorio a la especialidad de tocogineco-
SLDVHUiHOHYDGDPHQVXDOPHQWHDOÈUHD3URJUD- ORJtDFRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR
PiWLFDSDUDVXHYDOXDFLyQ
Las Historias Clínicas y demás documentacio-
nes, en caso de cese o denuncia, deberán ser
entregadas al Hospital de referencia, quien la
FRQVHUYDUiSDUDVXFRQWLQXLGDGFRQHOSURIHVLR-
nal que lo sustituya.
11. El profesional podrá suspender anualmente la
atención hasta dos períodos, los que no podrán
1ž*&%$%21ž
Art. 2º - Siguiendo los lineamientos del sistema
jurisdiccional de salud, la Secretaría de Salud y la
6HFUHWDUtD GH +DFLHQGD \ )LQDQ]DV TXHGDQ IDFXO-
WDGDV SDUD H[WHQGHU PHGLDQWH UHVROXFLyQ FRQMXQWD
la desconcentración de la atención en consultorios
D RWUDV HVSHFLDOLGDGHV \ GH JHQHUDU RWURV VHUYLFLRV
para la atención de la salud de los beneficiarios del
VXSHUDUORVFXDUHQWD\FLQFRGtDVFRUULGRV
en total. Dicha circunstancia deberá ser comu-
QLFDGD FRQ VX¿FLHQWH DQWHODFLyQ DO ÈUHD 3UR-
gramática, debiendo informar qué Profesional
del sistema lo reemplazará, debiendo adjuntar
DGHPiVODFRQIRUPLGDG¿UPDGDSRUHVFULWRGHO
profesional reemplazante.
El Área Programática establecerá la forma y
modo de realizar el control interno y auditoría
PpGLFD GH ORV 3URIHVLRQDOHV GHO VLVWHPD HYD-
luando el impacto social de la prestación y lle-
YDQGRLQIRUPDFLyQHVWDGtVWLFDSDUDVXSRVWHULRU
DQiOLVLV\SODQL¿FDFLyQ
7RGD VLWXDFLyQ QR SUHYLVWD HQ HO SUHVHQWH VHUi
resuelta por la Subsecretaría de Salud con in-
WHUYHQFLyQGHODFRPLVLyQFUHDGDHQHODUWtFXOR
žGHODSUHVHQWH
Anexo II A
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Secretaría de Salud
plan.
Art. 3º - &UpDVH OD ¿JXUD GH FRRUGLQDGRU PpGLFR
del plan médicos de cabecera, cuyas funciones serán
GHVHPSHxDGDVSRUXQSURIHVLRQDOPpGLFRVHOHFFLRQDGR
entre los médicos del hospital, con los requisitos esta-
blecidos en el presente decreto.
Art. 4º - Los profesionales seleccionados como
coordinadores médicos deberán ser médicos de ejecu-
ción de planta y dedicar su carga horaria habitual a cum-
plir la función de coordinación, quedando obligados a
una prestación semanal total de cuarenta horas. Si su
asignación horaria fuera menor, la diferencia será com-
pensada mediante la percepción del módulo correspon-
diente a coordinadores médicos, en forma proporcional
DODVKRUDVHQTXHH[WLHQGHVXKRUDULR
Art. 5º - Sin perjuicio de las tareas realizadas por
el coordinador médico, el director del hospital será el
UHVSRQVDEOH ¿QDO GH OD H¿FLHQWH DUWLFXODFLyQ HQWUH ORV
PpGLFRVGHFDEHFHUD\ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
Art. 6º - El Secretario de Salud delegará, mediante
resolución, en un funcionario de la Secretaría de Salud,
Ver Tabla 5.2 la tarea de producir las incorporaciones y los ceses de

Hospital: Doctor: Fecha:

Nombre y
Apellido del N° HC Edad Domicilio Diagnóstico Observaciones
paciente

Tabla 5.2: Plan Médico de Cabecera. Planilla diaria de registro de atención

 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 161

los profesionales que integren el plan de médicos de ca- Art. 3º - $SUXpEDQVHORVREMHWLYRV\QRUPDVGHIXQ-

EHFHUDUHJXODGRVSRUHO'HFUHWR1ž*&%$%2 FLRQDPLHQWRFRQVLJQDGRVHQHODQH[RTXHIRUPDSDUWH
1ž integrante del presente.
Art. 4º - El presente decreto será refrendado por los
RESOLUCIÓN SH y F Nº 199/000 VHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV
BOCBA 914 Publ. 31/03/2000
Art. 1º -([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQ- Anexo
ción en consultorio a la especialidad de odontología, Programa Centros Médicos Barriales
FRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR1ž 2EMHWLYRV
*&%$%21ž\HO'HFUHWR1ž*&%$
Art. 2º - Cada módulo de odontólogo de cabecera
FRPSUHQGHUiXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHTXLYDOHQWHD
horas semanales, con un tope mensual de cuatro módulos.
(QHODxRVHLQFRUSRUDQDO6LVWHPDORV&HQWURV
0pGLFRV%DUULDOHVDWUDYpVGHO'HFUHWRTXH
transcribimos;
Artículo 1º - Créase el «Programa de Centros Mé-
dicos Barriales», destinados a la atención integral del
grupo familiar, dentro del «Plan Médicos de Cabecera»,
DMXVWiQGRVHDODQRUPDWLYDYLJHQWHSDUDGLFKRSODQ
Art. 2º - Los Centros Médicos Barriales serán uni-
dades que nuclearán a médicos de cabecera de distintas
especialidades, y estarán ubicados en áreas donde resida
población con riesgo aumentado.
x Incrementar la accesibilidad a la atención de la salud
de las poblaciones con riesgo aumentado en zonas
LGHQWL¿FDGDVFRPRSULRULWDULDVHQOD&LXGDGGH%XH-
nos Aires.
x Disminuir la morbimortalidad materno-infantil en
estas zonas.
x 'LVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
3REODFLyQEHQH¿FLDULD
x El programa está dirigido a la población sin cobertu-
ra de obra social o prepaga, que se acreditará como
WDOHQODR¿FLQDGHDGPLVLyQGHPpGLFRVGHFDEHFHUD
del hospital del área.
x 6HLQFHQWLYDUiHOLQJUHVRDOVLVWHPDGHORVJUXSRVGH
PD\RUULHVJRTXHVHHQFXHQWUDQHQHOiUHDJHRJUi¿-
FDGHLQÀXHQFLDGHHVWRVQXHYRVHIHFWRUHV
3. Recursos
(TXLSRSURIHVLRQDO

(Táchese lo que no corresponda)

Referencia N° HC
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Resumen historia clínica
Diagnóstico presuntivo
Interconsulta / Internación en
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Contrarreferencia Apellido y Nombre del Médico tratante
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Historia clínica N°
Edad
Diagnóstico y tratamiento sugerido
(En caso de Interconsulta)
Epicrisis
(En caso de Internación)
Firma y Aclaración del
Profesional tratante
Tabla 5.3: Plan Médico de Cabecera. Planilla de Interconsulta - Internación
162 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

&RQIRUPDFLyQGHO(TXLSRGH7UDEDMR x Estos consultorios deberán contar con la habilita-

Los profesionales deberán constituir un equipo inte- ción pertinente y los profesionales deberán gestio-
grado por: nar la autorización correspondiente para atender en
GRVPpGLFRVHVSHFLDOLVWDVHQPHGLFLQDIDPLOLDU\
general o especialistas en clínica médica
- un médico especialista en pediatría
- un médico especialista en tocoginecología pudiendo
la Secretaría de Salud disponer la incorporación de
más profesionales de acuerdo con las necesidades
GHOiUHDGHLQÀXHQFLDGHOFHQWUR
x Los médicos deberán estar incorporados a la carrera
de profesionales de la salud del Gobierno de la Ciu-
dad de Buenos Aires.
x Como requisito para acceder a dicha selección, el
equipo deberá presentar un proyecto de trabajo para
disminuir la morbimortalidad materno-infantil en la
población asignada.
x La Secretaría de Salud afectará al programa un tra-
bajador social cuya función será la de garantizar la
accesibilidad a la población para la cual está dirigi-
do el programa.
x La Secretaría de Salud incorporará un/a enfermero/a
generalista al equipo cuya función será la detección
WHPSUDQD GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV \ VHJXLPLHQWR GHO
tratamiento oportuno mediante controles domiciliarios.
,QFRUSRUDFLyQGHORV3URIHVLRQDOHV
x Los profesionales serán seleccionados según el per-
¿OYLJHQWHSDUDHOPpGLFRGHFDEHFHUD'LVSRVLFLyQ
el mismo.
x 'HEHUi FRQWDU FRQ SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR SDUD OD
recepción y turnos telefónicos.
x /D 6HFUHWDUtD GH 6DOXG SRGUi LGHQWL¿FDU HO FHQWUR
como perteneciente al sistema de salud del Gobier-
no de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, me-
diante una placa a la entrada del mismo. La placa
DOXGLGDWHQGUiSRU¿QDOLGDGH[FOXVLYDODLGHQWL¿FD-
ción del consultorio como perteneciente al Progra-
ma Centros Médicos Barriales, en el marco del Plan
Médico de Cabecera.
x En ningún caso la Secretaría de Salud asumirá res-
SRQVDELOLGDG FRQWUDFWXDO R H[WUDFRQWUDFWXDO UHV-
pecto de los requisitos antes mencionados, sean de
QDWXUDOH]D FLYLO FRPHUFLDO SHQDO DGPLQLVWUDWLYD
ODERUDOSUHYLVLRQDORGHFXDOTXLHURWUDtQGROH
3RURWURVDFWRVDGPLQLVWUDWLYRVVHLQFRUSRUyODHQ-
WUHJDGHPHGLFDPHQWRVSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
RESOLUCIÓN SS Nº 3.204/001
BOCBA 1127 Publ. 07/02/2001
Artículo 1° - Los hospitales generales dependien-
tes de esta secretaría entregarán medicamentos durante
HOHPEDUD]RHQIRUPDJUDWXLWDDODVEHQH¿FLDULDVGL-
'*3\('1ž rectas del Plan Médicos de Cabecera desde el momen-
x Deberán presentarse con el equipo conformado y el to del diagnóstico hasta un mes después de producido
proyecto de trabajo mencionado, el cual tendrá una el parto.
H[WHQVLyQQRPD\RUGHGLH]SiJLQDV
x Serán seleccionados en el hospital de referencia se-
J~QORHVWDEOHFHHO'HFUHWR*&%$1ž
x La Secretaría de Salud podrá rechazar a uno o más
de los integrantes del equipo, otorgando un plazo
para el reemplazo del mismo.
0RGDOLGDGGH7UDEDMR
x /RV SURIHVLRQDOHV GHEHUiQ DMXVWDU VX GHVHPSHxR D
las normas de atención establecidas para los médi-
FRVGHFDEHFHUDDVXVPRGL¿FDWRULDV\DODVTXHVH
SURGX]FDQ HVSHFLDOPHQWH SDUD HVWH SURJUDPD QRU-
Art. 2° -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHODUWƒGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPp-
FXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1ƒ\
PRGL¿FDGRSRU5HVROXFLyQ661ƒ
Art. 3° - /RV SURFHGLPLHQWRV SDUD OD SURYLVLyQ GH
PHGLFDPHQWRVDODVEHQH¿FLDULDVHPEDUD]DGDVGHO3ODQ
Médicos de Cabecera serán aquéellos establecidos me-
GLDQWHOD5HVROXFLyQ661ƒ
Art. 4° - La atención perinatal y la prescripción
de medicamentos en dicho período se realizarán con-
forme a las normas de atención perinatal aprobadas
PDVGHFDOLGDGHWF por el Ministerio de Salud y Acción Social mediante
x Se deberá garantizar la presencia de por lo menos 5HVROXFLRQHV1ž666666\
uno de los profesionales médicos del equipo en un 636
horario de atención amplio.
&RQVXOWRULRV RESOLUCIÓN SS N° 893/000
 (O FHQWUR GHEHUi FRQWDU FRPR PtQLPR FRQ  GRV
consultorios totalmente equipados para las especia-
lidades solicitadas, una sala de espera y un ambiente
adecuado para la incorporación y trabajo de un/a
HQIHUPHURD'HEHUiQDWHQGHUHQpOH[FOXVLYDPHQWH
los profesionales que integran el equipo.
BOCBA 945 Publ. 18/05/2000
Artículo 1° - Los Hospitales Generales dependien-
tes de esta Secretaría entregarán medicamentos en forma
JUDWXLWD D ORV EHQH¿FLDULRV GLUHFWRV GHO 3ODQ 0pGLFRV GH
&DEHFHUDPHQRUHVGHDxRV\DORVGH\PiVDxRV
bajo prescripción de los profesionales integrantes del Plan.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Art. 2° -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHO$UWƒGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPp-
FXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1ƒ\
VXVPRGL¿FDWRULDV
Art. 3° - Apruébanse los procedimientos para la
SURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVDORVEHQH¿FLDULRVGHO3ODQ
0pGLFRV GH &DEHFHUD TXH FRPR$QH[R , LQWHJUDQ OD
presente resolución.
Art. 4° - La Dirección General de Atención de la
6DOXGPHGLDQWHODLQWHUYHQFLyQGHOD&RPLVLyQ$VHVR-
UDGH)DUPDFLDMXQWDPHQWHFRQOD'LUHFFLyQ*HQHUDO
GH3ODQHDPLHQWR\(YDOXDFLyQGHO'HVHPSHxRUHJOD-
PHQWDUi ORV DVSHFWRV QR SUHYLVWRV HQ OD SUHVHQWH UH-
VROXFLyQ\VXSHUYLVDUiHOFRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHO
sistema.
Anexo I
Plan Médicos de Cabecera
Circuito de prescripción y entrega de medicamentos
1. De la confección de las recetas:
 (O PpGLFR GH FDEHFHUD H[FOXVLYDPHQWH HV TXLHQ
confecciona la receta con la cual la farmacia del
+RVSLWDOSURYHHODPHGLFDFLyQDOEHQH¿FLDULRGH
\ PiV DxRV \R PHQRU GH  DxRV H[FHSWR UHJOD-
PHQWDFLRQHVHVSHFt¿FDVGHSURJUDPDVHVSHFLDOHV
1.a Las prescripciones de los subespecialistas, ya sea
por demanda espontánea del paciente o como con-
trarreferencia a la consulta efectuada por el médico
de cabecera, no permiten la dispensación gratuita
del medicamento. Si el médico de cabecera coincide
con la sugerencia deberá confeccionar la receta co-
rrespondiente.
1.b Los subespecialistas deberán realizar la suge-
UHQFLDRLQGLFDFLyQGHDFXHUGRDOYDGHPpFXPGHO
SODQH[FOXVLYDPHQWH/DVSUHVFULSFLRQHVIXHUDGHO
YDGHPpFXP QR SHUPLWLUiQ OD GLVSHQVDFLyQ JUD-
tuita del medicamento y redundarán en perjuicio
SDUD HO SDFLHQWH (O FRQVXOWRU GHEHUi H[SOLFDU DO
SDFLHQWH OD UD]yQ GH OD LQGLFDFLyQ IXHUD GHO YD-
demécum.
2. Modalidad de la prescripción
D/DSUHVFULSFLyQGHOPHGLFDPHQWRGHEHUiUHDOL]DUVH
163
H(QODVHJXQGDSiJLQDUHFHWDULRGHLQGLFDFLyQVH
indicará la posología, es decir, cómo debe el pacien-
te consumir el medicamento.
I1RVHLQGLFDUiQPiVGHGRVGURJDVSRUFDGDUHFHWD
J 'HEHUi DFODUDUVH OD GXUDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR HQ
días para cada droga indicada.
K (O UHFHWDULR R¿FLDO GHEHUi XWLOL]DUVH VRODPHQWH
SDUDODSUHVFULSFLyQGHPHGLFDPHQWRVGHOYDGHPp-
cum. Si el profesional desea indicar una droga no in-
cluida, y por lo tanto el paciente NO debe concurrir
DOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDODDSURYLVLRQDUVHGHEHUi
KDFHUORHQRWURUHFHWDULRGLVWLQWRDOR¿FLDOSURYLVWR
L /R PLVPR YDOH SDUD OD LQGLFDFLyQ HV GHFLU SDUD
las instrucciones acerca de cómo debe el paciente
utilizar el medicamento. No deberá utilizarse el re-
FHWDULRR¿FLDOSDUDHVWHtWHP
M/D)DUPDFLDGHO+RVSLWDOQRUHTXLHUHGHXQGXSOL-
cado para la dispensación de psicofármacos. NO de-
berá confeccionarse el mismo.
3. De la dispensación del medicamento
D0XQLGRGHODUHFHWDR¿FLDOHOSDFLHQWHGHEHUiGLUL-
JLUVHDOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDOHQKRUDULRPDWXWLQR
/DPHGLFDFLyQVHUHWLUDUiDODVKRUDVGHHQWUHJD-
da la receta.
E(QFDVRGHUHTXHULUVHPHGLFDFLyQGHXUJHQFLDYJ
antibióticos, el farmacéutico de guardia cubrirá la
necesidad.
F(OIDUPDFpXWLFRUHJLVWUDUiQRPEUHQ~PHURGHDG-
herente, diagnóstico y droga/s prescriptas.
G/OHYDUiDGHPiVXQUHJLVWURGHODPHGLFDFLyQGLV-
pensada, tanto lo indicado por el médico como lo en-
WUHJDGRHIHFWLYDPHQWHDOSDFLHQWHPDUFD\FDQWLGDG
H6LSRUPRWLYRVRSHUDWLYRVRGHIDOWDGHGLVSRQLELOL-
dad en el momento, la dispensación no coincide con
la duración de tratamiento indicada por el médico,
el farmacéutico registrará la cantidad dispensada en
la receta, la que será regresada al paciente para ser
SUHVHQWDGDQXHYDPHQWHHQHOPRPHQWRRSRUWXQR(O
farmacéutico no retendrá una receta si no se dispen-
só al paciente la totalidad del tratamiento indicado.
(OSDFLHQWHQRUHTXHULUiXQDQXHYDUHFHWDVLODGLV-
pensación no fue completa.
SRUQRPEUHJHQpULFRGHODGURJD'&,\H[FOXVLYD-
PHQWHHQORVUHFHWDULRVR¿FLDOHVFRQ¿UPD\VHOOR
aclaratorio del médico.
E/RVUHFHWDULRVVHUiQGREOHV\FRQLGpQWLFDQXPHUD-
FLyQ8QDUHFHWDSDUDODSUHVFULSFLyQ\RWUDDGRVDGD
I(OIDUPDFpXWLFRQRSRGUiUHHPSOD]DUODGURJDLQ-
dicada por el médico. Sin embargo, y de acuerdo a
la disponibilidad de presentaciones y formas farma-
céuticas, deberá aclarar en la receta de indicaciones
de qué manera el paciente cumplirá el tratamiento.
\WURTXHODGDSDUDODLQGLFDFLyQ
F(QODUHFHWDGHEHUiQFRQVWDUHOQRPEUHGHOSDFLHQWH
\HOQ~PHURGHEHQH¿FLDULRDVtFRPRHORORVGLDJ-
nósticos correspondientes.
G(OPpGLFRLQGLFDUiSRU'&,ODGURJD\ODSRVROR-
gía en el recetario de prescripción.
Es decir si, por ejemplo, el médico indicó cierta dro-
JDHQGRVLVGHPJSRUGtD\HOIDUPDFpXWLFRGLV-
pone de comprimidos de cinco miligramos, deberá
instruir al paciente sobre la necesidad de consumir
dos comprimidos de cinco miligramos en reemplazo
de uno de diez miligramos. En ninguna circunstan-
164 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

FLD GHMDUi GH SURYHHUVH OD PHGLFDFLyQ DO SDFLHQWH F'HDFXHUGRFRQHODYDQFHGHOFRQRFLPLHQWR\ODV

por carecer de la forma farmacéutica indicada. Ante
la duda el farmacéutico se comunicará con el médi-
co tratante.
J/DVUHFHWDVGHEHUiQDUFKLYDUVH\HVWDUGLVSRQLEOHV
para auditoría; de la misma manera que el registro
mencionado arriba.
necesidades de los médicos y, en especial, de la po-
EODFLyQEHQH¿FLDULDVHLQFRUSRUDUiQQXHYDVGURJDV
y/o formas farmacéuticas.
(O~OWLPRHOHPHQWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
FRPXQLWDULDVHLQWURGXMRSRUOD/H\GH&2%(5-
4. Registro de prescripciones 785$3257(f$'(6$/8'&R36
4.a El Coordinador Médico del Plan Médicos de Ca-
EHFHUDSURYHHUiPHQVXDOPHQWHDOD)DUPDFLDXQOLV- Artículo 1° - Objeto.&UpDVHOD&REHUWXUD3RUWHxD
WDGRDFWXDOL]DGRGHORVEHQH¿FLDULRVHQFRQGLFLRQHV
de recibir la medicación y de los médicos autoriza-
dos a realizar la prescripción.
E (O )DUPDFpXWLFR OOHYDUi XQ UHJLVWUR FRPSOHWR GH
las indicaciones de los médicos y de la medicación
GH6DOXG&R36FRQHOREMHWRGHJDUDQWL]DUHOGHUHFKR
del acceso a la cobertura integral, personalizada y gra-
tuita y la atención de la salud, jerarquizando el primer
QLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGHOD/H\1ƒ
\HQORVWpUPLQRVGHORGLVSXHVWRSRUHO'HFUHWR1ƒ
GLVSHQVDGD D ORV SDFLHQWHV (O SDFLHQWH GHEHUi ¿U-
mar de conformidad al momento de retirar la me-
dicación.
4.c El registro se cargará en el sistema informático di-
ferenciado por paciente.
4.d En el registro informático deben constar los datos
UHÀHMDGRVHQOD7DEOD
Con los datos de este registro cruzados con las esta-
dísticas médicas se realizará el seguimiento para la
HYDOXDFLyQGHOFRQVXPR\SUHYLVLyQGHODVFRPSUDV
H /D )DUPDFLD GHEHUi SURYHHU OD LQIRUPDFLyQ DO
&RRUGLQDGRU0pGLFRRDO&RRUGLQDGRUHQ)DUPDFR-
logía Clínica del Plan Médicos de Cabecera en caso
de ser solicitada.
5. Actualización del Vademécum
 &RPRLQVWUXPHQWRGLQiPLFRHOYDGHPpFXPGHEHVHU
VRPHWLGRDUHYLVLyQSHULyGLFDSDUDVXDFWXDOL]DFLyQ
D &DGD WUHV PHVHV VH DQDOL]DUiQ ODV HVWDGtVWLFDV GH
FRQVXPRHQODV)DUPDFLDV\HOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQ
de médicos y pacientes.
E /DV GURJDV QR XWLOL]DGDV \ TXH QR SRVHDQ FDUDF-
terísticas de estacionalidad serán dadas de baja, o
ODVTXHSUHVHQWHQLQFRQYHQLHQWHVDQLYHOQDFLRQDOR
internacional.
Nombre del paciente
Número de beneficiario
Edad
Sexo
Patología de base
Patología aguda agragada (si la hubiera)
Nombre del médico
Tabla 5.4: Datos que deben constar en el registro
%2&%$1ƒVXVFRPSOHPHQWDULRV\PRGL-
¿FDWRULRV
Artículo 2° - ÈPELWRGHDSOLFDFLyQ La Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGHVWDEOHFLGDHQHODUWtFXORƒGHODSUH-
sente alcanza a todos los habitantes sin cobertura médi-
ca, que acrediten su residencia en la ciudad, de confor-
midad a lo que se establezca en la reglamentación.
Artículo 3° - Autoridad de aplicación. La autori-
GDG GH DSOLFDFLyQ GH OD SUHVHQWH OH\ HV HO QLYHO MHUiU-
quico superior del Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires en materia de salud.
Artículo 4° - 6HUYLFLRVLa autoridad de aplicación
garantiza a los habitantes comprendidos en el artículo
ƒGHODSUHVHQWHOH\ODDWHQFLyQLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD
y gratuita, según los criterios de organización del primer
QLYHOGHDWHQFLyQHVWDEOHFLGRVHQHO&DStWXOR6HJXQGR
GHOD/H\1ƒHQXQDUHGGHFRPSOHMLGDGFUHFLHQWH
FRPRSXHUWDGHHQWUDGDDOVLVWHPDDWUDYpVGHORVPpGL-
cos de cabecera, debiendo estar la residencia y/o lugar
de trabajo del paciente dentro del área programática o
GHOLPLWDFLyQ JHRJUi¿FR VDQLWDULD TXH VH HVWDEOH]FD HQ
un futuro.
La autoridad de aplicación adopta las medidas ne-
cesarias para ampliar el plan médico de cabecera con
Fecha
Drogas dispensadas
Dosis indicada
Duración del tratamiento
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
los profesionales necesarios para el cumplimiento de la
presente ley.
Artículo 5° - Acreditación. La autoridad de aplica-
FLyQDWUDYpVGHORVHIHFWRUHVGHVDOXGUHJLVWUDUi\DFUH-
GLWDUiDORVEHQH¿FLDULRVTXLHQHVUHFLELUiQHOOLVWDGRGH
profesionales disponibles.
Artículo 6° - Difusión. La autoridad de aplicación
GHEH DUELWUDU ODV PHGLGDV QHFHVDULDV SDUD LGHQWL¿FDU
inscribir y brindar cobertura a todos los habitantes indi-
FDGRVHQHODUWtFXORƒGHODSUHVHQWHOH\$WDO¿QGHVD-
rrolla programas de difusión pública dirigidos a brindar
LQIRUPDFLyQVREUHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
Artículo 7° - Seguimiento. La autoridad de aplica-
ción debe remitir anualmente un informe sobre la im-
plementación de la presente ley a la Legislatura de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
165
en la atención primaria de salud es un segmento más o
menos autónomo del sistema nacional de salud. Com-
prende en primer lugar, y sobre todo, una población
ELHQGH¿QLGDTXHYLYHGHQWURGHXQiUHDDGPLQLVWUDWLYD
\JHRJUi¿FDFODUDPHQWHGHOLQHDGDVHDXUEDQDRUXUDO
$EDUFDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSUHVWDQ
VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR VHDQ JX-
bernamentales, del seguro social, no gubernamentales,
SULYDGRVRWUDGLFLRQDOHV
Así pues, el sistema de salud de distrito está com-
SXHVWR GH XQD JUDQ YDULHGDG GH HOHPHQWRV UHFtSURFD-
mente relacionados que contribuyen a la salud en los
hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y las comu-
QLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDOXG\RWURVVHFWRUHVD¿QHV
El sistema comprende la autoasistencia de todos los
DJHQWHV\HVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQFOXVLYHHOKRVSL-
Artículo 8° - Presupuesto. Los gastos que deman-
de la aplicación de la presente ley se imputarán a las
partidas presupuestarias correspondientes.
Artículo 9° - Reglamentación. (O3RGHU(MHFXWLYR
procederá a reglamentar la presente ley en el plazo de
WDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVJHQHUDOHV\ORV
VHUYLFLRVGHDSR\RDSURSLDGRVFRPRODERUDWRULRVGLDJ-
nóstico y apoyo logístico. Los elementos que lo com-
ponen deben estar bien coordinados por un funcionario
designado para esta función, con el objeto de que agru-
VHVHQWDGtDVGHVXSURPXOJDFLyQ pe todos estos elementos e instituciones en un conjun-
Artículo 10 - Comuníquese, etc. to integrado de actividades sanitarias de fomento de
ODVDOXGSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ206

La relación entre el primero y el /D H[WHQVD UHYLVLyQ ELEOLRJUi¿FD GH $UPLWDJH
segundo nivel – Medicina integrada
8QD FRQVHFXHQFLD VXPDPHQWH LPSRUWDQWH GH OD DSOL-
cación de la estrategia de Atención Primaria de Salud
HVVXUHODFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHOGHDVLVWHQFLDHIHF-
tores especializados y hospital general de distrito. En
OD PD\RU SDUWH GH ODV H[SHULHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV XQ
permanente peligro para esta permanente relación es el
GLYRUFLRHQWUHORVWUHVQLYHOHVGHDVLVWHQFLDVLQH[LVWLU
XQDYHUGDGHUDUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDHQWUHORVQL-
 QR HQFXHQWUD XQD GH¿QLFLyQ XQLYHUVDO GHO FRQ-
cepto de integración0iVGHORVWpUPLQRVUHODFLRQD-
dos con integraciónIXHURQUHFXSHUDGRVHQHVWDUHYLVLyQ
HQDOUHGHGRUGHGH¿QLFLRQHV\FRQFHSWRVPLHQWUDV
que la mayor parte de los términos y frases tenían una
VROD GH¿QLFLyQ RWURV WHQtDQ YDULRV S HM cuidado in-
tegradoIXHH[SOtFLWDPHQWHGH¿QLGRSRUYDULRVDXWRUHV
0LHQWUDVTXHPXFKDVGHHVWDVGH¿QLFLRQHVHUDQVLPLOD-
res y referenciadas a cuidados continuados dentro de un
sistema de salud, una amplió el concepto para incluir
YHOHVGHPD\RU\PHQRUFRPSOHMLGDG VHUYLFLRV VRFLDOHV YLYLHQGD \ FRPLGD 2WUDV GLIHUHQ-
La solución a esta frecuente desinteligencia, que a FLDVLQFOXtDQODQHFHVLGDGGHVHUFRVWRHIHFWLYRDSOLFD-
YHFHVUHVSRQGHDLQWHUHVHVDVLVWHQFLDOHVJUHPLDOHVSR- bilidad a pacientes complejos, o en un enfoque hacia
líticos o conceptuales, ha sido la atención integrada. FXLGDGRV EDVDGRV HQ OD SREODFLyQ (VWD UHYLVLyQ KDOOy
/D 236 *UXSR GH (VWXGLR GH OD 206  KD
GH¿QLGR OD LQWHJUDFLyQ HQ WpUPLQRV funcionales como
una serie de operaciones encaminadas en esencia a au-
QDU HVWUXFWXUDV DGPLQLVWUDWLYDV IXQFLRQHV \ DFWLWXGHV
mentales, independientes a otros efectos, de manera que
QXPHURVRVFRQFHSWRVGHLQWHJUDFLyQíYHUWLFDOYLUWXDO
KRUL]RQWDOIXQFLRQDOFOtQLFRHWF$VXYH]integración
SRGUtDVHUWRPDGDFRPRDQLYHOHVVLVWpPLFRVRODFRRU-
GLQDFLyQGHVHUYLFLRVRSURJUDPDVSDUDXQDSREODFLyQ
GHWHUPLQDGD/DH[SHULHQFLDGHGLYHUVRVSDtVHV*UHFLD
se combinen hasta formar un todo.
3HURWDPELpQVHKDGH¿QLGRODH[SUHVLyQservicios
integrados de salud en términos de organización como
aquellos servicios necesarios para la protección sani-
taria de una zona determinada y que se prestan con
subordinación a una sola dependencia administrativa,
o de varias pero con las providencias adecuadas para
su coordinación8QVLVWHPDGHVDOXGGHGLVWULWREDVDGR
)LQODQGLDHWFDGYLHUWHVREUHORVD~QSRFRVUHVXOWDGRV
de la estrategia.
8Q Q~PHUR HVSHFt¿FR GH LQGLFDGRUHV IXHURQ SUR-
SXHVWRVSDUDPHGLUTXpQLYHOVHKDEtDORJUDGRHQXQVLV-
tema integrado de salud: algunos autores los focalizaron
en indicadores para una integración funcional y clínica.
2WURV ORV XVDURQ SDUD OD HIHFWLYLGDG GH EULQGDU VHUYL-
FLRVUHGHVGHHIHFWLYLGDGHQSURYHHUVHUYLFLRV\QLYHOHV
166 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

de integración entre distintas organizaciones dentro de dena interdisciplinaria en la que la debida coordinación
ODUHG/HJJDW\/HDWWGHVDUUROODURQLQGLFDGRUHV
GHULYDGRV GH XQD FRPELQDFLyQ GH HVWUXFWXUD SURFHVR
y resultado en orden de capturar información tanto en
la implementación de la integración como en la perfor-
mance de los sistemas integrados de salud.
De cualquier modo, la pregunta que se hace Alcaraz
HQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVHVODFODYHGHOp[LWR(QHVWR
la responsabilidad de las áreas programáticas de salud.
Sin una adecuada Coordinación Asistencial no parece
SRVLEOHXQQLYHODFHSWDEOHGHDWHQFLyQVDQLWDULD
La colaboración intersectorial con miras a la inte-
JUDFLyQHVPiVIiFLOHQHOQLYHOORFDORGLVWULWDOTXHHQ
4XLxRQHURHV¢HOUHVXOWDGRGHLQWHJUDUQLYHOHVDVLVWHQ-
ciales superará sistemáticamente al de la organización
FRQYHQFLRQDO" 6LHQGR OD UHVSXHVWD TXH OD LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDO HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV ±HQWHQGLGD FRPR
UHG FRRUGLQDGD GH VHUYLFLRV TXH SURSRUFLRQDQ OD FRQ-
tinuidad asistencial a una población determinada sobre
cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos
VDQLWDULRVLPSOLFDQXQULHVJR¿QDQFLHUR±WLHQHDSULRUL
PiVYHQWDMDVVDQLWDULDV\HFRQyPLFDVTXHLQFRQYHQLHQ-
WHV 3HUR HVWR LPSOLFD TXH WDO LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO SRU
VtPLVPDQRJDUDQWL]DPD\RUHVQLYHOHVGHH¿FLHQFLDQL
la coordinación ni la continuidad asistencial. Es preciso
también desarrollar una red de interrelaciones horizon-
WDOHV TXH IDYRUH]FDQ OD FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH GH
todos los agentes que participan, dejando a un lado los
protagonismos y las presiones para adquirir mayores
FXRWDVGHSRGHUVLQSULPDFtDVGHXQQLYHOVREUHRWUR
Nótese lo que decía Santos Gómez al respecto:
«La atención primaria se queja de que la Atención
Especializada no es ágil, tiene muchas esperas prolon-
gadas, no trata de igual a igual a sus colegas de APS,
no les informa, les genera prescripciones difíciles de
adquirir, etc. La Atención Especializada se queja de
TXH OD$36 QR UHVXHOYH QDGD GH TXH OH GHULYD FDVRV
banales, de que no frena la demanda de urgencias y
GHTXHEORTXHDHOKRVSLWDO/RVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLD-
OHVFDPLQDQIUHFXHQWHPHQWHVRORVVLQDSHQDVQH[RVGH
ORV QLYHOHV VXSHULRUHV SURYLQFLDO R FHQWUDO /D LQWH-
gración es una manera de optimizar el uso de recursos
escasos y de responder mejor a las necesidades de la
SREODFLyQ 0HMRUDQGR OD H¿FLHQFLD \ OD H¿FDFLD \ FRQ
OD SDUWLFLSDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH HGXFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVVRFLDOHVODLQWHJUDFLyQWLHQHSRU¿QDXPHQWDU
ODVDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRFRQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
No es una estrategia de la que echar mano cuando
ORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVVHTXHGDQVLQIRQGRVQLFRQ-
siste en acumular responsabilidades en el personal asis-
tencial sin un aumento correspondiente de los recursos.
No es una panacea.
,QWHJUDUQRVLJQL¿FDHQDEVROXWRSUHVFLQGLUGHGLV-
FLSOLQDVSURJUDPDVSHUVRQDO\VHUYLFLRHVSHFLDOL]DGRV
QRTXLHUHGHFLUTXHQHFHVDULDPHQWHWRGRVORVVHUYLFLRV
KD\DQGHVHUSUHVWDGRVSRUXQPLVPRSHUVRQDOSROLYD-
OHQWH 8Q VLVWHPD UDFLRQDO GH HQYtR GH FDVRV UHTXLHUH
HVSHFLDOLVWDVHQORVQLYHOHVVHFXQGDULR\WHUFLDULRVLORV
UHFXUVRVORSHUPLWHQSXHGHVHUFRQYHQLHQWHFLHUWDHVSH-
FLDOL]DFLyQDQLYHOGHODDWHQFLyQSULPDULD
Ante el ascenso de la hiperespecialización de la
oferta, la cronicidad de las patologías y los elementos
de comorbilidad en la atención sanitaria han crecido
H[SRQHQFLDOPHQWH ODV LQWHUGHSHQGHQFLDV FOtQLFDV GH
IRUPD TXH OD EXHQD DWHQFLyQ VDQLWDULD H[LJH PXFKD
más logística clínica (gestión clínica) e integración de
procesos (gestión por procesos) de lo que nunca se
XQLyQVDOYR±FXDQGRH[LVWH±ODKRMDGHLQWHUFRQVXOWD KDEtDQHFHVLWDGR5HSXOOR/DPHGLFLQDFXED-
DEULHQGRPLO¿VXUDVHQHOSURFHVRDVLVWHQFLDO/D$WHQ- QDGHH[WHQVDH[SHULHQFLDHQHOiUHDWDPELpQUHSDUy
FLyQ3ULPDULDROYLGDQGRFDGDYH]PiVVXVIXQFLRQHV HQTXHQRVHKDEtDQDOFDQ]DGRORVQLYHOHVGHH¿FLHQFLD
DVLVWHQFLDOHVVHDOHMDGHOKRVSLWDODOTXHRGLDHYLWDQ- HVSHUDGRV HQ OD UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD ([SUHVD
do participar en la atención continuada, acercándose 6DQVy  TXH -RQHV 0LORUG 0XNRGVL 0RQWLHO
FDGD YH] PiV D XQD µPHGLFLQD GH PDQRV OLPSLDV \ 5RGUtJXH] (QUtTXH] )RXUQLHU 2TXHQGR \ .OLEDQV-
guante blanco’. La atención especializada siempre más NLDYDODQHVWDUHDOLGDG5H¿HUHTXHQRHVLQIUHFXHQWH
SUHVWLJLRVDSHURSHUYHUVDQDYHJDGHIRUPDPL[WDS~- que los médicos de la atención secundaria o terciaria
EOLFD\SULYDGDVHFXHVWUDQGRHQIHUPRVHQVXVFRQVXO-
WDVH[WHUQDVVLQTXHUHUORVVROWDUFRQODH[FXVDGHTXH
µQRKD\YLGDLQWHOLJHQWHIXHUDGHOKRVSLWDO¶RSHQVDQGR
PDOLQWHQWDQGRFRQVHJXLUDFWLYLGDGH[WUDRUGLQDULDTXH
FRPSOHWH ORV VXHOGRV GH OD VDQLGDG S~EOLFDª 6DQWRV
LJQRUHQODUHPLVLyQGHOPpGLFRGHOSULPHUQLYHO\VH
consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o
comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la
UHIHUHQFLD0XFKRVSDFLHQWHVTXHVRQHYDOXDGRVHQORV
hospitales regresan a la comunidad sin un informe de
*yPH] contrarreferencia, y esta tendencia se apreció aun ante
SDFLHQWHVOOHJDGRVDOKRVSLWDOUHPLWLGRVGHVGHHOQLYHO
Es por ello que se dice que, si el paciente y su pro- primario.
FHVRGHVDOXGHQIHUPHGDGVRQ~QLFRVSDUHFHHYLGHQWH (O SDSHO GH ORV QLYHOHV VHFXQGDULR \ WHUFLDULR QR
que único debería ser el proceso asistencial. El paciente HV HO GH VHU MXH] R YHUGXJR GHO QLYHO SULPDULR FDGD
\VXSURFHVRDVLVWHQFLDOVHPXHYHQDORODUJRGHXQDFD- QLYHO GH DWHQFLyQ WLHQH ELHQ HVWDEOHFLGD VX PLVLyQ \
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
GHEHYHODUSRUFXPSOLUODFRQUHVSRQVDELOLGDG'HSUR-
ponérselo, los hospitales pueden contribuir mucho más
a la mejoría de la asistencia en general. Cada referen-
FLD GHEH JHQHUDU XQD FRQWUDUUHIHUHQFLD FRPR H[SUH-
sión de un elemental principio de educación, en primer
lugar; cada documento que recibamos procedente de
RWUDLQVWLWXFLyQGHVDOXGGHEHVHUFRQVLGHUDGRYiOLGR\
KDVWDTXHVHGHPXHVWUHORFRQWUDULRYHUtGLFR/RVFDVL
tradicionales problemas con la referencia y la contra-
rreferencia deben dar paso a relaciones más éticas y
profesionales que prestigien mucho más nuestra me-
GLFLQD D SDUWLU GH OD HOHYDFLyQ GHO SURSLR SUHVWLJLR \
UHVSHWRGHTXLHQHVODGHVHPSHxDPRVFRQWLQ~D6DQVy
el aprendizaje será entonces multidireccional, y el co-
QRFLPLHQWR FRQVWUXLGR FRQ OD LQWHOLJHQFLD FROHFWLYD
Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la
demostración práctica de cómo, en efecto, nadie sabe
tanto como todos nosotros juntos.
(VWHJUXSRGHHVWXGLRGH¿QLyODLQWHJUDFLyQGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXGFRPRHOSURFHVRFRQVLVWHQWHHQUHXQLU
IXQFLRQHV FRPXQHV H[LVWHQWHV HQ XQD PLVPD RUJDQL-
]DFLyQ R HQ YDULDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV FRPXQHV
comprometerse con una concepción de los problemas y
unas metas compartidas y utilizar tecnologías y recursos
comunes para alcanzar esas metas. Se trata de promo-
YHU VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG TXH HVWpQ
plenamente integrados bajo la administración de un
equipo de personal sanitario de distrito, dirigido por un
DGPLQLVWUDGRUFRPSHWHQWHFRQHO¿QGHVDFDUHOPi[LPR
rendimiento de recursos escasos.
Atención integrada: ventajas y desventajas
/DH[SHULHQFLDLQWHUQDFLRQDOKDKHFKRYHUDOJXQDVLP-
SRUWDQWHVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODDWHQFLyQLQWHJUDGD
de salud. La integración es un medio de englobar recur-
VRV\DFWLYLGDGHVHQFXDQWRVHDIDFWLEOHSDUDVDWLVIDFHU
ODVQHFHVLGDGHVORFDOHV\KDFHUXQXVRH¿FLHQWHGHORV
UHFXUVRV8QVHUYLFLRORFDOSXHGHHQFRQVHFXHQFLDVH-
JXLUWHQLHQGRSURJUDPDVYHUWLFDOHVRHVSHFLDOHVFXDQGR
la situación lo requiera, pero debe al mismo tiempo ser
XQVHUYLFLRLQWHJUDGRFRQODFDSDFLGDGSDUDVRVWHQHUODV
DFWLYLGDGHVGHOSURJUDPDYHUWLFDODODUJRSOD]R$PERV
HQIRTXHVQRVHH[FOX\HQVLQRTXHVHFRPSOHPHQWDQ
/DLQWHJUDFLyQSXHGHDSRUWDURWURVEHQH¿FLRVDOVLV-
tema asistencial. Por ejemplo, es más probable que los
VHUYLFLRV VHDQ VRVWHQLEOHV D ODUJR SOD]R PLHQWUDV TXH
ORV SURJUDPDV YHUWLFDOHV VRQ FRQ IUHFXHQFLD H¿FDFHV
sólo durante un período limitado. Con la integración,
por lo tanto, son mayores las posibilidades de que mejo-
UHQDORODUJRGHORVDxRVPX\GLYHUVRVLQGLFDGRUHVGHO
estado de salud. Es probable que la mayor participación
GHODFRPXQLGDGHQORVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVDFUHFLHQWH
167
ODVDWLVIDFFLyQFRQHVRVVHUYLFLRV3RUDxDGLGXUDODLQWH-
gración suele reducir las diferencias y hacer más equita-
WLYRVHODFFHVR\ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVHQWUHORV
GLVWLQWRV JUXSRV JHRJUi¿FRV \ VRFLRHFRQyPLFRV (VRV
factores facilitarán por fuerza la aplicación de las estra-
tegias de desarrollo sanitario en el futuro, ya que estas
VHLQVWUXPHQWDUiQHQXQRVVHUYLFLRVSOHQDPHQWHLQWHJUD-
GRVHQYH]GHVXSHUSRQHUVHDXQFRQMXQWRIUDJPHQWDGR
de programas.
Integración de los servicios sanitarios
/D LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV FRQVWD GH
YDULRVHOHPHQWRVTXHMXQWRVSODVPDQVXLPDJHQFRP-
SOHWD (VRV GLYHUVRV HOHPHQWRV DEDUFDQ YDULDV iUHDV
importantes:
- La integración de las tareas asistenciales en un mar-
co determinado
- La integración de las funciones de gestión y apoyo
- /DLQWHJUDFLyQGHORVFRPSRQHQWHVRUJDQL]DWLYRV
(QUHIHUHQFLDDOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
HO &RQVHMR (MHFXWLYR GH OD 206 UHFRPHQGy HQ 
XQDHVWUDWHJLDSDUDDWHQGHUODQHFHVLGDGGHVHUYLFLRVEi-
sicos de salud. El Consejo pidió que se afrontaran los
problemas de salud con criterios de sistema y rechazó
VROXFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDVFRPRHOSDVRGHODLQWHJUD-
FLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDODGHKRUL]RQWDOHV'HVWD-
có la necesidad de un cambio radical de actitud, de ma-
QHUDTXHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVWUDEDMDUDQGHFRQVXQR
con la comunidad y con otros sectores relacionados con
la salud. Ya no era aceptable que la salud se considera-
UD\GH¿QLHUDDLVODGDPHQWHHQIXQFLyQGHVyORHOVHFWRU
sanitario.
(VWRVDUJXPHQWRVVLUYLHURQGHIXQGDPHQWRHQ
para la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Pri-
maria de la Salud, mediante la cual la comunidad sa-
nitaria internacional intentó, con proclamaciones de
SROtWLFD\HVWUDWHJLDPRGL¿FDUHOPRGRGHFRQFHELUHO
SUREOHPD GH OD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
/D'HFODUDFLyQUHSUHVHQWyXQDYDQFHGHVGHODFRRUGL-
QDFLyQSXUDPHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHORVVHUYLFLRVKDFLD
XQD SHUVSHFWLYD LQVSLUDGD HQ FULWHULRV GH VLVWHPD TXH
destacaba la interrelación de todos los componentes de
XQVLVWHPDTXHFRPSUHQGHDOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad.
8QDYH]PiVVHSURGXMRXQJUDQGHEDWHHQWUHORVTXH
adoptaron un enfoque selectivo para la implementación
GHOD$36\ORVTXHDSR\DEDQHOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
de APS completos8QVHFWRUTXHVHSUHVWDEDDODHYD-
OXDFLyQGHODH¿FDFLDGHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHUDHO
GHODVDOXGLQIDQWLO/RVSURJUDPDVGH$36VHOHFWLYDKDQ
GDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRVFXDQGRORVGLVSHQVDULRVRIUH-
168 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

cían una atención integrada de salud infantil. Sin ella, transmisibles, como el paludismo, el cólera, la esquis-
ODV YLVLWDV SHULyGLFDV SRU SHUVRQDO PRQRYDOHQWH GHMDQ tosomiasis, la tuberculosis y el síndrome de inmunode-
GHVDWHQGLGRVDORVODFWDQWHVQDFLGRVHQWUHYLVLWD\YLVLWD
Son muchos los casos en que incluso una integración
SDUFLDOGHORVVHUYLFLRVKDGDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRV
Limitaciones a la integración
La integración tropezaba, y aun tropieza, con las limi-
taciones de la acción sanitaria. Los administradores sa-
QLWDULRVVHKDQUHVLVWLGRDHVWDEOHFHUYtQFXORVFRQRWURV
VHFWRUHVFRORFDQGRWRGDVXFRQ¿DQ]DHQODWHFQRORJtD
SDUDUHVROYHUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGHVDOXG5HIRU-
]DEDQ HVWD DFWLWXG ORV PHFDQLVPRV GH ¿QDQFLDFLyQ \
asignación de recursos para programas con determina-
GDVHQIHUPHGDGHV6HKDFtDHOPi[LPRKLQFDSLpHQLQ-
WHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVLGHDGDVSDUDSURGXFLUPHMRUDV
en el estado de salud a corto plazo y apenas se reparaba
en los procedimientos para mejorar de manera sosteni-
EOHODVDOXGGHODSREODFLyQ(YLGHQWHPHQWHQRKDEtD
LQFHQWLYRVQL¿QDQFLHURVQLGHRWUDtQGROHSDUDXQHQ-
foque integrado de la atención de salud. El personal
sanitario manifestaba su perplejidad pidiendo conti-
nuamente fondos adicionales para atender necesidades
por satisfacer. A largo plazo, los donantes ejercían una
LQÀXHQFLDGHVPHVXUDGDVREUHHOGHVDUUROOR\HOIXQFLR-
namiento de los sistemas nacionales de salud en los
SDtVHVEHQH¿FLDULRV
'HQWUR GH VXV DFWLYLGDGHV SDUD IRUWDOHFHU VXV VHU-
YLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGOD206KDFRODERUDGRFRQ
GLYHUVRVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHQDVXQWRVUHODWLYRVDOD
integración, centrándose principalmente en hacer más
VRVWHQLEOHV ORV DYDQFHV ORJUDGRV FRQWUD GHWHUPLQDGDV
HQIHUPHGDGHV/DH[SHULHQFLDDGTXLULGDHQODHMHFXFLyQ
de esos programas ha acrecentado la capacidad técnica
\JHUHQFLDOGHORVVHUYLFLRV
Puntos fundamentales de la evaluación
de la aplicación de la
Estrategia Mundial de Salud para Todos
6H KDQ SURGXFLGR LPSRUWDQWHV DYDQFHV HQ SROtWLFD \
HGXFDFLyQSHURVHKDQYLVWROLPLWDGRVSRUODUHFHVLyQ
mundial.
+D\XQDYROXQWDGFDGDYH]PiV¿UPHGHDOFDQ]DUOD
salud para todos.
+DKDELGRSURJUHVRVHQOD$36SHURPiVVHOHFWLYRV
que de ámbito general.
Ha mejorado el estado general de salud, pero está
DXPHQWDQGR OD SUHYDOHQFLD GH DOJXQDV HQIHUPHGDGHV
¿FLHQFLDDGTXLULGD6,'$
Los problemas medioambientales son causa de
preocupación creciente.
Se estima que globalmente se han agudizado las
disparidades en el estado de salud, se han recrudecido
las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y es
GH¿FLHQWHODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV.
Las tareas del futuro son:
- responsabilización de los gobiernos ante los grupos
PiVGHVIDYRUHFLGRVGHODSREODFLyQ
UHGH¿QLFLyQGHODIXQFLyQGHORVJRELHUQRVGHKDFHU
frente a los problemas prioritarios
DXPHQWRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
HTXLOLEULRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
- mayor cooperación internacional en materia de salud
(V QHFHVDULR HVWDEOHFHU XQ QXHYR PDUFR SDUD XQ
desarrollo sanitario sostenible.
Tendencias de los sistemas
integrados de salud
Los informes de la OMS tienen en cuenta importantes
tendencias sociopolíticas relacionadas con el desarrollo
de sistemas integrados de salud. Aunque se aclara que es-
WRVSUHVHQWDQJUDQGHVYDULDFLRQHVVHJ~QORVSDtVHVFDEH
REVHUYDUHQPXFKRVFDVRVGHWHUPLQDGDVWHQGHQFLDV
- PD\RUpQIDVLVHQODUHVSRQVDELOLGDGGHOLQGLYLGXROD
familia y la comunidad;
- preocupación creciente por el medio ambiente y por
ecosistemas mundiales sostenibles, habida cuenta
del crecimiento constante de la población mundial;
- preocupación creciente y, en muchos países, medi-
das prácticas para corregir las desigualdades socia-
les, satisfacer las necesidades de grupos minorita-
rios, en particular las minorías étnicas, los discapa-
FLWDGRV\ODVSHUVRQDVGHVIDYRUHFLGDV\GDUUHVSXHV-
ta a los derechos de las mujeres y los ancianos;
- desilusión creciente con el institucionalismo y el au-
toritarismo y deseo de participación y descentrali-
]DFLyQSXHVWRGHPDQL¿HVWRSRUODVGHPDQGDVFDGD
YH]PD\RUHVGHODFRPXQLGDG\ORVXVXDULRVGHSDU-
WLFLSDU HQ OD SODQL¿FDFLyQ SUHVWDFLyQ \ HYDOXDFLyQ
GHORVVHUYLFLRV
'HVGH OD SHUVSHFWLYD GH ORV FHQWURV GH VDOXG HVDV
preocupaciones y tendencias se han manifestado en
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 169

DxRV UHFLHQWHV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYHQFLRQHV \ FDPELRV GHSHQGHQDYHFHVGHOJRELHUQRSDUDVX¿QDQFLDFLyQ\D

GHSROtWLFDTXHLQÀX\HQHQODLQWHJUDFLyQ que sus fuentes de ingresos suelen ser bastante limita-
x 6HKDDFWXDGRSDUDKDFHUDORVVHUYLFLRVPiVHTXL- das, y ello reduce su capacidad de competir en la aten-
WDWLYRV\PHMRUDUODDFFHVLELOLGDGHQSDUWLFXODUSDUD ción de salud.
ORVLQGLYLGXRV\FRPXQLGDGHVPiVQHFHVLWDGRV Hay, en resumen, una tendencia hacia:
x 6HHVWiGDQGRPHQRVLPSRUWDQFLDDOD¿QDQFLDFLyQ - VLVWHPDVVDQLWDULRVGHGLVWULWRFRQVHUYLFLRVFRP-
GH ORV VHUYLFLRV \ PiV D ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV prados, y no tan sólo financiados, y basados en
HQSDUWLFXODUDOHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV\PH- OD SREODFLyQ VL ELHQ HO FRQFHSWR GH FRPSUD GH
tas para mejorar el estado de salud. Ello implica ORV VHUYLFLRV HV QXHYR \ HV SUHFLVR GHVDUUROODU-
UHFRQRFHUODQHFHVLGDGGHGH¿QLUORVUHVXOWDGRVGH lo antes de recomendarlo a la generalidad de los
la acción asistencial y de medir su rendimiento y
funcionamiento y la necesidad de los sistemas de
información correspondientes.
x /RVVHUYLFLRVVHHVWiQGHVFHQWUDOL]DGRVDOQLYHOUH-
JLRQDORGHSREODFLyQDDWHQGHU(VWRYDDFRPSDxD-
GRGHXQFDPELRKDFLDXQDJHVWLyQ\¿QDQFLDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVREUHEDVHVPiVORFDOHV
x Se ha tendido a dar preferencia a la atención pri-
PDULD GH VDOXG VREUH ORV VHUYLFLRV VHFXQGDULRV \
SDtVHV
- una organización integrada del sistema de salud
para alcanzar prioridades y productos/resultados
FODUDPHQWHGH¿QLGRVHQSDUWLFXODUXQPHMRUDPLHQWR
GHOHVWDGRGHVDOXGPHGLGRVHJ~QREMHWLYRVVDQLWD-
ULRVSUH¿MDGRV
- un mejor equilibrio en la asignación y coordinación de
recursos en lo que respecta a la atención hospitalaria y a
la comunitaria, a la atención secundaria y a la primaria,
WHUFLDULRV « KDFLpQGRVH PD\RU KLQFDSLp HQ OD
responsabilidad de la comunidad, y la familia y en
la auto atención y destacando la necesidad de hacer
DFFHVLEOHVORVVHUYLFLRVHVHQFLDOHVGHVDOXG\HOFRV-
WR JHQHUDOPHQWH PHQRU GH SUHVWDU HVRV VHUYLFLRV
No obstante, los servicios secundarios y terciarios
son parte constitutiva de todo servicio total de sa-
lud, por lo que cada país debe determinar en qué
medida puede proporcionarlos sin comprometer la
asistencia sanitaria esencial.
x La atención de salud, que giraba en torno al hos-
pital, ha tendido a basarse más en la comunidad,
en parte por la necesidad de reducir los costos,
pero también ante el reconocimiento de que los
VHUYLFLRVGHEDVHFRPXQLWDULDUHVSRQGHQHQJHQH-
UDOPHMRUDODVQHFHVLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\ODV
comunidades.
x 6HDGYLHUWHPiVODQHFHVLGDGGHWUDQVIHULUUHFXUVRV
GHO WUDWDPLHQWR D OD SUHYHQFLyQ WDQWR SDUD UHGXFLU
HOFRVWRGHORVVHUYLFLRVFRPRSRUODFRQYHQLHQFLD
GHDQWHSRQHUODSUHYHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGHODHQ-
fermedad.
x Se ha acentuado la tendencia a hacer a los prestado-
res de la atención, en particular a los médicos, más
UHVSRQVDEOHVGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
y del uso de los recursos.
x 6H KDQ GDGR SDVRV LPSRUWDQWHV KDFLD OD SULYDWL]D-
ción y se da creciente importancia a la competencia
FRPRPDQHUDGHLQFUHPHQWDUODH¿FLHQFLD
3DUDPHMRUDUODLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVKDELGD
cuenta del número creciente de su personal, se está pen-
sando en dar mayor participación a las organizaciones
no gubernamentales. Ahora bien, estas organizaciones
DOWUDWDPLHQWR\DODSUHYHQFLyQ\DODVIXQFLRQHVGHORV
GLYHUVRVGLVSHQVDGRUHVHVSHFLDOPHQWHORVPpGLFRV
- organización del sistema sanitario de distrito para
asegurar la rendición descentralizada de cuentas por
el personal y el desarrollo de sistemas integrados de
información apropiados.
(O*UXSRGH(VWXGLRH[DPLQyODVH[SHULHQFLDVDFX-
PXODGDV HQ GLYHUVRV SDtVHV GH ODV VHLV UHJLRQHV GH OD
2062EVHUYyTXHODVHVWUDWHJLDV\SURFHGLPLHQWRVXWL-
OL]DGRVSDUDOOHYDUDHIHFWRODLQWHJUDFLyQGL¿HUHQVHJ~Q
ORVSDtVHVGHVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
LQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDQLYHOGHGLVWULWR
LQWHJUDFLyQ GH VHUYLFLRV S~EOLFRV \ GH RUJDQL]DFLRQHV
no gubernamentales e integración de la salud en el de-
sarrollo comunitario.
Las conclusiones fueron las siguientes:
1. /RV VHUYLFLRV LQWHJUDGRV GH VDOXG WLHQHQ XQD UHOD-
FLyQFRVWRH¿FDFLDIDYRUDEOH
Resulta económico contratar a un solo agente po-
OLYDOHQWHGHVDOXGHQYH]GHYDULRVPRQRYDOHQWHV
/DLQWHJUDFLyQHVPiVIiFLOHQORVQLYHOHVPiVEDMRV
de preferencia en el punto de primer contacto con
el paciente.
4. (VSUHIHULEOHVLWXDUORVQXHYRVSURJUDPDVHQXQHQ-
torno integrado, siempre que los programas respon-
dan a los problemas sanitarios de la zona.
8QVHUYLFLRLQWHJUDGRGHVDOXGHVXQEXHQSXQWRGH
HQWUDGD\XQDIXHU]DXQL¿FDGRUDHQODUHGGHHQWLGD-
des dedicadas a sectores relacionados con la salud
como la agricultura, la asistencia social, la educa-
ción, el empleo, las obras públicas y la administra-
ción local.
170 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
6. /RVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXGVRQPiVVRVWHQL-
EOHVTXHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHVSHFLDOPHQWHHQ
ORVSDtVHVPiVSHTXHxRV\SREUHV
7. (QXQVHUYLFLRLQWHJUDGRHVIiFLOSHGLUFXHQWDVDORV
UHVSRQVDEOHV \D TXH OD FRPXQLGDG SXHGH REVHUYDU
más de cerca su comportamiento.
Ventajas de los servicios integrados
/DLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWHQGUtDFXDWUR
YHQWDMDVSULQFLSDOHV
x 0HMRUDGHODH¿FLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG
/DLQWHJUDFLyQSXHGHKDFHUPiVH¿FLHQWHHOXVRGH
ORVUHFXUVRV(OSHUVRQDODSURYHFKDPHMRUVXWLHPSRVL
se organizan bien las tareas y se cronograman los ser-
YLFLRV \ HO WUDWDPLHQWR 8QD PHMRU FRRUGLQDFLyQ HQWUH
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHORVVHUYLFLRVGHSDUWDPHQWRV\
secciones puede aminorar las necesidades de recursos y
ODGXSOLFDFLyQGHDFWLYLGDGHV6HSXHGHDXPHQWDUODH¿-
ciencia: a)PHMRUDQGRODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
apoyo, como la capacitación y la logística, para propor-
FLRQDUORVVXPLQLVWURV\VHUYLFLRVTXHUHTXLHUHHOSHUVR-
QDOGHVDOXGHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVb) reduciendo la
GXSOLFDFLyQGHORVUHJLVWURVDQRWDQGRHQXQVRORH[SH-
diente todos los datos clínicos, de salud pública, y de la-
ERUDWRULRUHODWLYRVDXQPLVPRLQGLYLGXRc) reuniendo
ODVDFWLYLGDGHVVHQFLOODVGHSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRHQ
HOPLVPROXJDUSDUDDSURYHFKDUDOPi[LPRODVLQVWDOD-
ciones y el equipo disponibles; y d) mejorando la pro-
JUDPDFLyQGHORVVHUYLFLRVHVSHFLDOHVGHGLDJQyVWLFR\
tratamiento, especialmente de los hospitales.
x Mejora del estado de salud
/D LQWHJUDFLyQ SXHGH DXPHQWDU OD H¿FDFLD JOREDO
del sistema y mejorar así la salud de la población. Si se
afrontan los problemas de salud de manera holística y se
actúa contra la enfermedad y contra sus causas profun-
GDVVHDSURYHFKDUiQPHMRUORVUHFXUVRV\VHUiQPD\R-
UHVORVEHQH¿FLRVSDUDODVDOXG8QDSDUWLFLSDFLyQDFWLYD
\VRVWHQLGDGHODFRPXQLGDGORVLQGLYLGXRV\ODVIDPL-
OLDVHQODSODQL¿FDFLyQ\YLJLODQFLDGHODDFFLyQVDQLWDULD
puede reducir la dependencia de la comunidad respecto
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\HVWLPXODUODDWHQFLyQGRPL-
ciliaria, reduciendo así la demanda total y el costo de
ORVVHUYLFLRVPpGLFRV/DYLJLODQFLDGHODVDOXGFRQOD
SDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGSXHGHSURSLFLDUXQ
FRQWUROPiVUiSLGR\H¿FD]GHODVHSLGHPLDVXQPHMRU
conocimiento de los factores determinantes de las en-
fermedades, sobre todo en el plano local, una respuesta
integrada a las necesidades clínicas y de salud pública
GHODFRPXQLGDGXQDPD\RUH¿FDFLDHQODSURPRFLyQGH
ODVDOXG\ODSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\XQDEDVHGH
GDWRVSDUDODVLQYHVWLJDFLRQHVVDQLWDULDV\ODHGXFDFLyQ
continua del personal de salud.
x Mejora de la satisfacción y comodidad de los usua-
rios
0HMRUDUORVVHUYLFLRVHQDUDVGHODFRPRGLGDG\VD-
WLVIDFFLyQGHOXVXDULRSXHGHVHUEHQH¿FLRVRSDUDHVWH\
SDUD ORV VHUYLFLRV (O XVXDULR REWLHQH XQ VHUYLFLR PiV
personalizado y sensible a sus problemas. El costo de
ORVVHUYLFLRVSXHGHGLVPLQXLUDOGHVFHQGHUHOQ~PHURGH
YLVLWDVTXHKDFHHOXVXDULRFRQHODKRUURFRQVLJXLHQWH
de tiempo para este y para el personal. Puede también
resultar más fácil contar con la información necesaria
SDUDXQEXHQVHJXLPLHQWR\HQYtRGHORVFDVRV<VREUH
WRGRHOFRPSRQHQWHDVLVWHQFLDOGHOVHUYLFLRSXHGHKD-
FHUVHPiVH¿FD]DOFUHDUVHODRSRUWXQLGDGGHFRQVXOWDV\
registros más personalizados.
x Aumento de la equidad
7RGDVODVH[SHULHQFLDVGHORVSDtVHVDQDOL]DGRVSRU
HO*UXSRGH(VWXGLRUHÀHMDQHOGHVHRGHPHMRUDUODHTXL-
GDGHQSDUWLFXODUHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHYDULDVGLPHQVLRQHVFRPRODDF-
cesibilidad física, el acceso a cuidados de alta calidad
\ODDFFHVLELOLGDG¿QDQFLHUD/RVHVIXHU]RVGHLQWHJUD-
FLyQ HQFDPLQDGRV D KDFHU PiV H¿FLHQWH HO HPSOHR GH
los recursos en el sector sanitario podrían sentar las ba-
ses para la equidad al redistribuir las responsabilidades
asistenciales respecto de determinados grupos entre el
sector asistencial público, el no gubernamental y el pri-
YDGR(ODFFHVRHTXLWDWLYRDODVDQLGDGHVXQDFXHVWLyQ
de justicia social y encarnación del derecho humano bá-
sico a la salud.
Las desigualdades en materia de salud, tanto entre
unos países y otros como en cada uno de ellos, han sido
siempre inaceptables para los defensores de la atención
SULPDULD/DVLQLFLDWLYDVSRUSURPRYHUXQDDWHQFLyQLQ-
WHJUDGDGHVDOXGSUHWHQGHQSUHVWDUXQVHUYLFLRPiVH¿-
FLHQWH\H¿FD]TXHVDWLVIDJDODVQHFHVLGDGHVGHWRGDVODV
SHUVRQDV &XDQWR PiV H¿FLHQWHPHQWH XWLOLFHPRV QXHV-
tros escasos recursos, más probable será que lleguemos
a toda la población.
/RVHVWXGLRVGHOD206SURSRQHQXQQXHYRPRGHOR
de sistema sanitario de distrito, más apropiado para la
introducción de la atención integrada de salud. Se basa
en modelos anteriores elaborados por la OMS, pero
se centra en una atención primaria dirigida, completa
H LQWHJUDGD FRPR IXQGDPHQWR GHO VLVWHPD 8Q IDFWRU
HVHQFLDOGHHVWHQXHYRPRGHORHVODLQWHJUDFLyQWRWDOGHO
hospital de distrito en el sistema.
(OGLVWULWRHVHOQLYHOPiVLGyQHRSDUDFRRUGLQDUOD
SODQL¿FDFLyQ VH HIHFW~H HVWD HQ VHQWLGR GHVFHQGHQWH
SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOQLYHOVXSHULRUGLUHF-
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 171

WLYRRDVFHQGHQWHSRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOD JUDQGLYHUVLGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODFLRQDGRVTXHVH

SREODFLyQRUJDQL]DUODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDG
HQODSODQL¿FDFLyQ\ ODHMHFXFLyQ \ PHMRUDUODFRRUGL-
QDFLyQGHODDVLVWHQFLDVDQLWDULDS~EOLFD\SULYDGD(VWi
OREDVWDQWHSUy[LPRDODVFRPXQLGDGHVFRPRSDUDTXH
se comprendan sus problemas y limitaciones. Muchos
VHFWRUHVFODYHSDUDHOGHVDUUROORHVWiQUHSUHVHQWDGRVHQ
HVWHQLYHOORTXHIDFLOLWDODFRRSHUDFLyQLQWHUVHFWRULDO\
ODJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVHQXQDPSOLRIUHQWH
(Q WRGR VLVWHPD VDQLWDULR GH GLVWULWR H¿FD] FDGD
componente tiene un cometido importante que desem-
SHxDUHOLQGLYLGXRODIDPLOLDODFRPXQLGDGORVSXHV-
WRV\FHQWURVGHVDOXG\HOKRVSLWDOGHSULPHUQLYHOGH
HQYtRGHFDVRVDVtFRPRWDPELpQORVDJHQWHVGHVDOXG\
los elementos interrelacionados pertenecientes al sector
sanitario y a otros sectores que prestan apoyo.
(VFDGDYH]PiVHYLGHQWHTXHODUHVSRQVDELOLGDGGH
ODVDOXGHPSLH]DHQHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPX-
nidad. El fomento de la salud personal y la aplicación a
ODYLGDFRWLGLDQDGHORVFRQRFLPLHQWRVVREUHSUHYHQFLyQ
y control de las enfermedades y sobre salud ambiental
HMHUFHQXQLQÀXMRSRVLWLYRHQORVSUREOHPDVVDQLWDULRV
ORFDOHV(OFXLGDGRGHORVQLxRVSHTXHxRV\GHORVDQFLD-
nos, la buena alimentación y los remedios sencillos son
elementos importantes de la salud en la familia. El papel
GHODPXMHUFRPRODSULQFLSDOSURYHHGRUDGHDWHQFLyQGH
salud en el hogar es indispensable para el bienestar de la
IDPLOLD\SRUH[WHQVLyQSDUDODVDOXGGHODFRPXQLGDG
Los sistemas sanitarios de distrito reconocen, alien-
tan y refuerzan esas aportaciones a la salud de la comu-
QLGDG\DVHJXUDQTXHHOQLYHODVLVWHQFLDOVLJXLHQWHHVWp
DFFHVLEOHFXDQGRVHQHFHVLWH/DVYLVLWDVDORVKRJDUHV
las escuelas y los lugares de trabajo por agentes comuni-
tarios y otros miembros del equipo sanitario refuerzan, a
FRQGLFLyQGHTXHVHKDJDQFRQREMHWLYRVELHQSHQVDGRV
ODLQWHJUDFLyQGHDFFLRQHVVDQLWDULDVEHQH¿FLRVDVHQGL-
YHUVRVHQWRUQRV
El sistema sanitario de distrito
(QHO&RPLWpGHOD206SDUDHO3URJUDPD0XQ-
GLDOGH¿QLyHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRFRPRVLJXH RUJDQL]DGRV GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR /RV FHQWURV
©8QVLVWHPDVDQLWDULREDVDGRHQODDWHQFLyQSULPD-
ria de salud es un sector más o menos autónomo del
sistema sanitario nacional. Comprende ante todo una
SREODFLyQ ELHQ GH¿QLGD TXH YLYH HQ XQD ]RQD DGPL-
QLVWUDWLYD \ JHRJUi¿FD FODUDPHQWH GHOLPLWDGD VHD HVWD
urbana o rural. Incluyendo todas las instituciones e in-
GLYLGXRV TXH SUHVWDQ DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR
pertenezcan al gobierno o a la seguridad social o sean
GHFDUiFWHUQRJXEHUQDPHQWDOSULYDGRRWUDGLFLRQDO8Q
sistema sanitario de distrito consta, por lo tanto, de una
ocupan de la salud en hogares, escuelas, lugares de tra-
EDMR\FRPXQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDQLWDULR\RWURV
VHFWRUHVFRQH[RV,QFOX\HODDXWRDVLVWHQFLD\WRGRVORV
agentes y establecimientos de salud, hasta englobar el
KRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV\HOODERUD-
WRULRFRUUHVSRQGLHQWHDVtFRPRRWURVVHUYLFLRVGHGLDJ-
nóstico y apoyo logístico. Sus elementos integrantes tie-
nen que estar bien coordinados por un agente asignado a
HVDIXQFLyQFRQHO¿QGHFRQMXJDUWRGRVHVWRVHOHPHQWRV
HLQVWLWXFLRQHVHQXQFRQMXQWRFRPSOHWRGHDFWLYLGDGHV
VDQLWDULDVFXUDWLYDV\GHIRPHQWRSUHYHQFLyQ\UHKDEL-
litación».
El término distrito se utiliza en sentido genérico
SDUDGHQRWDUXQiUHDDGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGH¿QL-
GDTXHWLHQHSRUORFRP~QXQDSREODFLyQGHD
KDELWDQWHVHQODTXHDOJ~QJpQHURGHJRELHUQR
o administración local asume muchas de las responsa-
bilidades de los sectores o departamentos del gobierno
central y en la que hay un hospital general para el en-
YtRGHFDVRV/DRUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVVDQLWDULRV
GH GLVWULWR GHSHQGH HQ OD UHDOLGDG FRPR HV REYLR GH
la situación concreta de cada país y cada distrito, sin
ROYLGDUODHVWUXFWXUDDGPLQLVWUDWLYD\ODVSHUVRQDVTXH
LQWHUYLHQHQ6LQHPEDUJRORVSULQFLSLRVJHQHUDOHVSDUD
establecer esos sistemas se basan en la Declaración de
Alma-Ata y en la Estrategia Mundial de Salud para To-
dos e incorpora lo siguiente:
x equidad
x accesibilidad
x pQIDVLVHQODSURPRFLyQ\ODSUHYHQFLyQ
x acción intersectorial
x participación de la comunidad
x descentralización
x integración de los programas de salud
x FRRUGLQDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDVTXHHVWpQ
separadas.
El término centro de salud se utiliza para designar
GLYHUVRVPHGLRVHLQVWDODFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRV
de salud son, pues, la base institucional a partir de la
TXHVHSUHVWDODPD\RUtDGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD(QWRGRVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRH¿FD]
VHHVWDEOHFHORPiVFHUFDSRVLEOHGHGRQGHYLYHODJHQ-
WHSDUDREWHQHUODPi[LPDFREHUWXUDXQDUHGGHHVWD-
blecimientos básicos de salud, por ejemplo, puestos o
centros de salud.
Los centros de salud pueden además dirigir progra-
mas de desarrollo sanitario, que incluyan la promoción
y protección de la salud ambiental en el hogar, en la
HVFXHOD HQ HO WUDEDMR \ HQ ODV DFWLYLGDGHV UHFUHDWLYDV
172 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Estos programas surten mayores efectos cuando están
LQWHJUDGRV FRQ RWURV VHUYLFLRV GH VDOXG FRPR OD HGX-
cación sanitaria en las escuelas o la nutrición infantil.
3DUD ORJUDU XQD EXHQD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
HQHVHQLYHOVHUHTXLHUHXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXH
YLQFXOHHQWUHVtDORVPLHPEURVGHOSHUVRQDOGHORVGL-
YHUVRVQLYHOHVDVtFRPRFRQORVXVXDULRV\ODFRPXQL-
dad y con el equipo de gestión del distrito. Los datos
UHODWLYRVDLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\DODVFDUDFWHUtVWLFDV
epidemiológicas de la comunidad son instrumentos de
gestión utilizables tanto en los centros de salud como a
QLYHOFHQWUDOGHOGLVWULWR(OFHQWURGHVDOXGGHEHHVWDU
HQFRQH[LyQFRQOD comunidad y con los hospitales de
SULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDXQDDPSOLDJDPDGH
DFWLYLGDGHV
Los hospitales forman parte del sistema sanitario de
distrito. Sus funciones han de complementar y respaldar
ODVDFWLYLGDGHVGH$36HQHOGLVWULWR3XHGHQSURSRUFLR-
nar las instalaciones básicas para los sistemas de man-
tenimiento, información y suministro y para las pruebas
de diagnóstico y laboratorio que se les pidan. El hospital
de distrito dependerá de la autoridad sanitaria del distri-
to y ha de rendirle cuentas a efectos de la integración de
ORVVHUYLFLRV
Sin embargo, en cuanto organización, el hospital
tiene encomendadas una serie de funciones centradas
Figura 5.5: Componentes del sistema sanitario de distrito
en la atención secundaria. Esta atención es episódica y
especializada y, en la mayoría de los casos, cubre sólo
SDUWHGHODVQHFHVLGDGHVGHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD3RU
HVWHPRWLYRUDUDVYHFHVHVH¿FD]FRPREDVHSDUDXQD
atención integrada de salud, ya que tiende a la intros-
pección RULHQWDGD PiV DO SDFLHQWH LQGLYLGXDO TXH DO
FRQMXQWRGHODFRPXQLGDG(VSUHFLVRKDOODUQXHYDVPD-
QHUDVGHLQWHJUDUORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQHOVLVWH-
ma sanitario de distrito.
8Q VLVWHPD GH GLVWULWR SOHQDPHQWH LQWHJUDGR GHEH
comprender también una amplia gama de componentes
intersectoriales que se combinan para alcanzar objeti-
YRVVDQLWDULRVHQHOGLVWULWR(QWUHHVRVFRPSRQHQWHVGH-
EHQ¿JXUDUORVVHUYLFLRVPHGLRDPELHQWDOHVHGXFDWLYRV
y sociales, así como proyectos localmente apropiados
para la obtención de ingresos.
La recomendación es que es preciso interconectar a
ORVGLYHUVRVWLSRVGHSHUVRQDOGH$36HQHOVHQRGHXQ
sistema integrado que responda a los intereses y pre-
RFXSDFLRQHVIXQGDPHQWDOHVGHODFRPXQLGDG/DFODYH
SDUDFRQVHJXLUORHVXQDDFFLyQYLJRURVD\FRQVWDQWHGH
la comunidad, no sólo como asesora sino, lo que es más
importante, como poseedora y, por tanto, administrado-
ra de una APS integrada.
/D$36HQHVWHFRQWH[WRVLJQL¿FDXQVLVWHPDDVLVWHQ-
FLDOHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDODFRPXQLGDG\GHOTXH
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 173

Nivel
asistencial
secundario
Salud de Salud del Salud Tubercu- Paludis- Salud Otros
(gobierno, Cirugía SIDA
la madre niño mental losis mo ambiental servicios
sector
privado,
ONG)
Nivel
asistencial Atención primaria de salud
primario
(gobierno,
sector
privado, Comunidad
ONG)

Tabla 5.5: Modelo de sistema sanitario de distrito basado en la atención primaria de salud

idealmente, la comunidad es propietaria y administrado-
ra. Basados en esta infraestructura hay conjuntos de pro-
JUDPDVRVHUYLFLRVYHUWLFDOHVTXHSUHVWDQDWHQFLyQVHFXQ-
daria, cada uno de los cuales se ocupa de sólo una parte
de las necesidades sanitarias de la comunidad. El proble-
mensiones del sistema de salud. La APS tiene su princi-
pal base en la comunidad, donde está situada la mayor
SDUWHGHHOODSHURWDPELpQHQHOKRVSLWDOYJORVGHSDU-
tamentos de urgencias y traumatología y los hospitales
comunitarios, donde agentes de atención primaria pue-
PDKDVWDDKRUDKDVLGRTXHHVWRVHOHPHQWRVYHUWLFDOHVKDQ
IUDJPHQWDGRORTXHGHEHUtDVHUXQVHUYLFLRLQWHJUDGR
8QSUREOHPDLPSRUWDQWHHQODLQWHJUDFLyQHVHOOX-
gar que debe ocupar el hospital en el sistema sanitario
de distrito. Aunque se ha procurado reorientar a los hos-
pitales hacia la salud para todos, ayudándolos a man-
WHQHUXQDUHODFLyQPiVH¿FD]FRQOD$36SDUHFHVXE-
sistir cierta incertidumbre sobra la función real de los
hospitales y su encuadre en la APS. También hay cierta
confusión sobre las relaciones entre la APS y otros ser-
YLFLRVFRPXQLWDULRV
En la mayoría de los países, los sistemas de salud se
RUJDQL]DQ\DGPLQLVWUDQHQGRVJUXSRVORVVHUYLFLRVED-
VDGRVHQHOKRVSLWDOSRUXQODGR\ORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQ
ODFRPXQLGDGSRURWUR(VWDGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV
VHUH¿HUHHVHQFLDOPHQWHDOOXJDUGRQGHVHSUHVWDODDWHQ-
GHQHMHUFHUFLHUWDVUHVSRQVDELOLGDGHVFOtQLFDV$VLPLV-
mo, la atención secundaria se presta en los hospitales,
como hasta ahora, y en la comunidad. Por ejemplo, el
alta de los pacientes de los hospitales antituberculosos o
psiquiátricos y su paso a la comunidad podría o debería
VHJXLUVLHQGRLQFXPEHQFLDGHXQVHUYLFLRHVSHFLDOL]DGR
DPHQRVTXHHVRVSDFLHQWHVVHDQWUDQVIHULGRVGHQXHYR
al cuidado de personal de atención primaria.
(QOtQHDFRQHOPRGHORGHO*UXSRGH(VWXGLROD)L-
JXUDPXHVWUDFyPRVHSRGUtDPRGL¿FDUODGLVWULEX-
FLyQGHORVVHUYLFLRV\UHFXUVRVHQWUHORVVHUYLFLRVKRV-
pitalarios y comunitarios por un lado y los de atención
primaria y secundaria por otro.
(VWHPRGHORVXJLHUHXQDDOWHUQDWLYDDODGLYLVLyQDF-
tual de los sistemas de salud en los hospitales y APS,
DVDEHUGLYLGLUHOGLVWULWRíDHIHFWRVGHRUJDQL]DFLyQí
FLyQTXHYDGHVGHODPiVGHVFHQWUDOL]DGDHQHOKRJDU HQ$36\DWHQFLyQVHFXQGDULDHVSHFLDOL]DGD$XQTXH
KDVWDODPiVFHQWUDOL]DGDKRVSLWDOHVGHDOWDWHFQRORJtD
Cabría decir que la puerta del hospital es la frontera entre
la atención de base hospitalaria y la basada en la comuni-
GDG(VWDGLYLVLyQQRWLHQHHQFXHQWDHOQLYHOGHDWHQFLyQ
R GH UHVSRQVDELOLGDG H[LJLEOH 3XHGH DGHPiV OLPLWDU HO
iPELWRGHOD$36KDVWDTXHGDUHVWDUHGXFLGDDXQDYD-
ULDQWHHQHOPRGHORYHUWLFDO
(QOD)LJXUDHO*UXSRGH(VWXGLRSUHVHQWDRWUD
manera de organizar un sistema sanitario de distrito en
ODTXHVHWLHQHQHQFXHQWDHVWRVIDFWRUHV(QHOODVHGLYL-
de el sistema de salud en atención primaria y secunda-
ULDQRVHJ~QHOOXJDUGRQGHVHSUHVWDVLQRSRUHOQLYHO
GHUHVSRQVDELOLGDG\ODFRPSOHMLGDGTXHYDQGHVGHOD
autoatención a las técnicas más especializadas.
El modelo elaborado por el Grupo de Estudios, que
VHSUHVHQWDHQOD)LJXUDFRPELQDHVDVGLIHUHQWHVGL-
PDQWHQHUHOKRVSLWDOFRPRXQLGDGGHVHUYLFLRVSUHVHQ-
WDFLHUWDVYHQWDMDVWDPELpQWLHQHVXVGHVYHQWDMDV3HUR
también las tiene crear un track approachFRQXQ¿QDQ-
FLDPLHQWRSDUDOHOR8QSUREOHPDHQHOSDVDGRKDVLGR
TXHORVUHFXUVRVSDUDOD$36SURYHQtDQGHPXFKDVIXHQ-
tes diferentes, lo que hacía muy difícil transferirlos de
sectores poco importantes a otros prioritarios.
Otros prerrequisitos son un marco jurídico con una
ley de salud pública que respalde el proceso de refor-
PD\GLULJHQWHVPX\FDSDFHVDQLYHOFHQWUDO\ORFDOTXH
estén persuadidos de la necesidad de la integración. La
H[SHULHQFLD GH SDtVHV GHVDUUROODGRV \ HQ GHVDUUROOR KD
demostrado que la asignación directa de fondos al dis-
WULWRSHUPLWHXQXVRLQWHJUDGR\HTXLWDWLYRGHORVUHFXU-
sos, pero se puede tardar cierto tiempo en equilibrar la
DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV HQWUH OD$36 \ RWURV VHUYLFLRV
174 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 5.6: División de la atención de salud en el dis-
trito por responsabilidad y complejidad del servicio
Figura 5.8: Transferencia de recursos y servicios de la atención secundaria de salud a la atención primaria
(VWRVPpWRGRVFRQWDEOHVGHEHQVHUVXVFHSWLEOHVGHH[D-
men y seguimiento por los funcionarios competentes.
/RVSURJUDPDVGH$36LQWHJUDGRV\ORVVHUYLFLRVGHORV
hospitales deben adoptar este sistema de contabilidad.
/RVVHUYLFLRVVDQLWDULRVGHGLVWULWRGHEHQVHUVHQVL-
bles a las necesidades de los grupos especiales o desfa-
YRUHFLGRVGHODFRPXQLGDGGHPDQHUDTXHODV¿QDOLGD-
GHV\PHWDVUHÀHMHQODGLIHUHQWHVLWXDFLyQHSLGHPLROy-
gica y socioeconómica de cada grupo. El personal de
salud participante y el equipo de gestión deben estable-
FHUGHVGHGHQWURODV¿QDOLGDGHV\PHWDVJHQHUDOHVGHO
GLVWULWRSODQHVLQWHJUDGRVGHWUDEDMR\ODV¿QDOLGDGHV\
PHWDVGHFDGDVHUYLFLR
'HHVWDPDQHUDODVSULRULGDGHVVH¿MDUiQHQEDVHD
la realidad local: las necesidades de la comunidad, la si-
WXDFLyQJHRJUi¿FDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVHQSDUWLFX-
Figura 5.7: Integración de la atención de salud en
el distrito
países funcionan como dependencias puramente admi-
QLVWUDWLYDVVLQHVWDEOHFHUODVSULRULGDGHVORFDOHVQLVHJXLU
de cerca las mejoras en la salud y la acción asistencial.
Para asegurar que esos sistemas de salud, integra-
GRV \ FRPSOHMRV UHVSRQGDQ ELHQ \ FRQ H¿FDFLD D ODV
necesidades, prioridades y emergencias que surjan, se
HODERUDUiQLQGLFDGRUHVTXHD\XGHQDYLJLODUHOIXQFLR-
namiento de todo el sistema y de sus partes integrantes.
6RQQHFHVDULRVSDUDPHGLUODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV\
ODHTXLGDGGHODFFHVR/RVLQGLFDGRUHVVHUYLUiQWDPELpQ
para comparar los resultados con el costo de adquirir los
VHUYLFLRVGHORVGLYHUVRVDJHQWHVGHOVLVWHPD
Para que el personal de salud y los dirigentes comuni-
WDULRVDFWLYRVHQHOGLVWULWRSXHGDQSDUWLFLSDUUHDOPHQWHHQ
el proceso de integración de los sistemas de salud, tendrán
que construir una red de apoyo mutuo, para la que serán
ODUGHSHUVRQDOODFRPELQDFLyQGHWDUHDVPiVDGHFXDGD
SDUDORVDJHQWHVGHVDOXGODVSRVLELOLGDGHVGHHQYtRGH
casos por referencia- contrarreferencia y las infraestruc-
WXUDVRUJDQL]DWLYDV\GHJHVWLyQH[LVWHQWHV
En este proceso de PLFURSODQL¿FDFLyQ juegan un pa-
SHOHVHQFLDOORVFHQWURVGHVDOXG\RWURVVHUYLFLRVGHSUL-
mera línea. Ahora bien, los centros de salud en muchos
precisos cambios de actitud profundos. Esos cambios no
perdurarán si no se organizan programas de adiestramiento
y actualización que preparen a la comunidad y a los agen-
tes de salud para sus funciones en un sistema integrado. La
SUHSDUDFLyQGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGSDUDLQYR-
lucrarse en su propia salud y en el sistema sanitario debe
comenzar en la escuela primaria y continuar después.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
VENTAJAS
UÊ Servicio físicamente diferenciado y fácilmente
perceptible como unidad de gestión.
UÊ Los servicios, incluido el mantenimiento y otras
actividades de apoyo al sistema sanitario de
distrito, pueden coordinarse bajo el mismo techo.
UÊ Sirve de base para la enseñanza, la capacitación,
el adiestramiento y la investigación.
UÊ Percibido y valorado por las comunidades como
importante recurso de salud.
Tabla 5.6: Función del hospital en el sistema sanitario de distrito
&RPRHOSHUVRQDOGHVDOXGUHÀHMDORVYDORUHV\DFWLWX-
des de la sociedad a la que pertenece, su formación debe
LQFOXLUXQQXHYRH[DPHQGHODVDFWLWXGHV\XQDHYDOXD-
FLyQ FUtWLFD GH ODV OtQHDV GLYLVRULDV HQWUH SURIHVLRQDOHV
Para una capacitación adecuada se requiere preparar a
ORVDJHQWHVGHVDOXGFRQXQDYLVLyQQXHYDEDVDGDHQXQ
DQiOLVLVGHIXQFLRQHV\XQDGH¿QLFLyQGHWDUHDVDFWXDOL]D-
dos en función de un sistema actualizado de salud. Los
planes de estudio para las profesiones sanitarias deben
UHÀHMDUXQHQIRTXHKROtVWLFRGHODDWHQFLyQGHVDOXG/D
formación debe equiparar al personal con las aptitudes y
conocimientos requeridos para trabajar con la comunidad
y apreciar la labor de los colegas de otras especialidades.
La preparación académica de los profesionales de sa-
OXG GHEH LQFOXLU XQD H[SHULHQFLD VXSHUYLVDGD GH WUDEDMR
HQ OD FRPXQLGDG (VD H[SHULHQFLD GHEH HVWDU HQPDUFDGD
HQXQSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR\HGXFDFLyQ
FRQWLQXD 3DUD DXPHQWDU OD FUHGLELOLGDG GH ORV QXHYRV
SURJUDPDVGHIRUPDFLyQFRQYHQGUtDH[SHGLUGLSORPDVHQ
DWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXG(VWDVH[SHULHQFLDVGLGiFWLFDV
DEUHQODYtDDXQHQIRTXHPXOWLGLVFLSOLQDULRGHODDWHQFLyQ
de la salud como parte de un equipo, en el que el agente
GLVSHQVDGRUGHXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVVHVLHQWHPRWLYDGR
a atender las necesidades del paciente en forma holística y
DHYLWDUODIUDJPHQWDFLyQGHODDVLVWHQFLD)DFLOLWDQWDP-
bién un enfoque multidisciplinario e integrado de las fun-
FLRQHVGHVXSHUYLVLyQDQLYHOQDFLRQDO\GHGLVWULWR
/DVXSHUYLVLyQGHOSHUVRQDOGHEHLQFOXLUXQDPSOLR
HOHPHQWRGHIRUPDFLyQHQHOVHUYLFLRVREUHWRGRHQORV
distritos grandes donde hay centros o puestos de salud
175
DESVENTAJAS
UÊ Como centro de poder e influencia, sigue
dominando los sistemas sanitarios y absorbiendo
recursos de los servicios de atención primaria
y salud pública, menos influyentes, de la
comunidad.
UÊ El grueso de los recursos está movilizado en
forma de instalaciones, equipos, edificios y
servicios de apoyo.
UÊ Con frecuencia, desinterés por la APS y tendencia
a centrarse más en la atención secundaria o
incluso terciaria.
UÊ Su objetivo fundamental es desarrollar su propia
gama de servicios, más que atender a las grandes
necesidades sanitarias de la población.
UÊ Puede fragmentar la continuidad esencial de la
atención (el servicio sin costura) ya que, cuando
se da de alta a los pacientes, puede romperse
el contacto pues el hospital no se considera
responsable del seguimiento.
UÊ El hospital como entidad organizativa puede
fragmentar la organización, gestión y prestación
de la APS.
DLVODGRV (Q HO SUHVXSXHVWR GHEHQ ¿JXUDU SDUWLGDVTXH
SHUPLWDQDOVXSHUYLVRUYLVLWDUWRGRVHVRVSXHVWRVDLQWHU-
YDORVUHJXODUHV/DYLVLWDGXUDUiOREDVWDQWHSDUDTXHHO
VXSHUYLVRUSXHGDHYDOXDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOOD
calidad de la atención y la satisfacción de la comunidad,
e intentar poner remedio a las diferencias, mejorar la
DWHQFLyQGHVDOXG\OHYDQWDUODPRUDOGHORVDJHQWHVGH
salud, reconociendo su útil labor como miembros del
equipo sanitario de distrito.
La información sobre los problemas de salud de la
población, los programas sanitarios destinados a abordar
HVWRVSUREOHPDV\ORVVHUYLFLRVGHDSR\RHQHOKRVSLWDO\
GHQWURGHOGLVWULWRVRQHVHQFLDOHVSDUDODSODQL¿FDFLyQ\OD
JHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHGLVWULWR'HDKtTXHXQ
sistema de información sanitaria en el que se combinan
GDWRVPpGLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHVXQFRPSRQHQWHFUX-
FLDOGHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHQWRGRVORVQLYHOHV
Especialmente importante es la interacción, o al menos la
articulación, de la información del hospital con la del dis-
trito en general. No se discuten aquí en detalle esos sis-
temas de información, pero se los considera en relación
con su función de apoyo a la atención primaria de salud.
En un sistema de salud de distrito es importante co-
nocer no sólo el número de habitantes que le corres-
ponde a cada unidad de atención primaria, sino también
TXLpQHVVRQHVWRVLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\FXiOHVVRQVXV
FRQGLFLRQHVGHYLGDFRVWXPEUHV\FUHHQFLDV3DUDHOOR
se necesita un censo o un sistema de registro. La infor-
PDFLyQPiVHOHPHQWDODFHUFDGHORVLQGLYLGXRVIHFKD
GH QDFLPLHQWR VH[R GLUHFFLyQ YtQFXOR FRQ HO MHIH GH
176 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

IDPLOLDRD¿OLDFLyQWULEDOSXHGHUHJLVWUDUVHHQDUFKLYRV
IDPLOLDUHVRHQUHJLVWURVLQGLYLGXDOHV(QDOJXQRVOXJD-
res los agentes de salud de la comunidad trazan mapas
GH HVWD \ PDQWLHQHQ GDWRV GH OD YLJLODQFLD D QLYHO GH
KRJDU'HHVWHPRGRHVSRVLEOHREWHQHUXQSHU¿OGHFLHU-
WDVFRQGLFLRQHV\IDFWRUHVGHULHVJRTXHVHUYLUiGHEDVH
para las estrategias de la atención primaria de salud.
La unidad de atención primaria de salud tendrá la
UHVSRQVDELOLGDG GH YHODU SRU OD FRQWLQXLGDG GH OD DWHQ-
FLyQLQGLYLGXDOGHDKtTXHGHEDQPDQWHQHUVHHQHOFHQWUR
de salud las historias de los pacientes con enfermedades
crónicas y los datos sobre las alteraciones ambientales
estacionales y episódicas relacionadas con brotes de en-
fermedades, pero habrá que organizar un intercambio sis-
WHPiWLFRGHLQIRUPDFLyQFRQHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRVMXQWRFRQFDGDHQYtR(VDVKLVWRULDVVRQ
XQDLPSRUWDQWHIXHQWHGHLQIRUPDFLyQSDUDODHYDOXDFLyQ
Periódicamente se transmitirá información acerca
GH ODV DFWLYLGDGHV GH OD XQLGDG GH DWHQFLyQ SULPDULD
de salud al equipo de gestión de salud de distrito. La
presentación de informes se mantendrá en la forma más
VLPSOHSRVLEOHSXHVVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDGFRPSOH-
mentaria para la que los agentes de salud no tienen por
qué transformarse en burócratas. Además de simple, de-
EHUiVHUYLUSDUD¿QHVGHHYDOXDFLyQ\VXSHUYLVLyQ3RU
último, pero no por ello menos importante, el agente de
salud la encontrará comprensible y aceptable.
/RVLQIRUPHVGHEHUiQUHIHULUVHDWRGDVODVDFWLYLGDGHV
)LQDOPHQWHPHGLDQWHXQDQiOLVLVGHODSURSRUFLyQGH
pacientes que necesitan recibir atención en el hospital base,
SHURQRKDQVLGRUHPLWLGRVDOOtSRUORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD GH VDOXG VHUi SRVLEOH HYDOXDU OD FDOLGDG GH ORV
FULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVSDUDHOHQYtRGHSDFLHQWHV
8QKRVSLWDOEDVHGHiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGGH-
bería reunir las siguientes características:
Ocupa un lugar en el sistema nacional de servicios
de salud:
- La dirección nacional bajo cuya autoridad se halla lo
reconoce como hospital que presta asistencia clínica
KRUDVSRUGtD
- La capacidad que posee para el diagnóstico, trata-
miento, atención institucional y rehabilitación re-
SUHVHQWD XQ QLYHO PiV DOWR GH FRPSHWHQFLD TXH OD
IXHQWHGHHQYtRGHFDVRV
3XHGHLGHQWL¿FDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQHOVLVWHPDGH
salud de distrito:
- Se reconoce a sí mismo como parte integral del sis-
tema de salud de distrito y del sistema de salud más
YDVWRTXHVHKDOODSRUHQFLPDGHHVWH
- Participa en la obtención de información y en la pla-
QL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDV
GH VHUYLFLRV GH VDOXG GHO GLVWULWR LQFOXVLYH HQ ODV
UHYLVLRQHVGHOSUHVXSXHVWR\ODREVHUYDFLyQGHSUR-
gramas mediante sistemas de información adminis-
del centro de atención primaria de salud, incluidos los
HQYtRV GH SDFLHQWHV \ D ODV WDUHDV UHDOL]DGDV SRU ORV
DJHQWHV GH VDOXG GXUDQWH ODV YLVLWDV D ORV KRJDUHV \
las escuelas. Habrá que dejar constancia de todas las
UHXQLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\GHODVDFWLYLGDGHV
de educación sanitaria. Estos informes permitirán que el
HTXLSRGHJHVWLyQGHVDOXGGHGLVWULWRHYDO~HODQHFHVLGDG
de apoyo y pueden contribuir a que los miembros del
HTXLSRKDJDQYLVLWDVDOFHQWURGHVDOXG
El sistema de información sanitaria de distrito es
igualmente importante en la gestión del hospital del pri-
PHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV(VQHFHVDULRVDEHUVLODV
personas que necesitan atención hospitalaria tienen o no
DFFHVRDOKRVSLWDO\HYDOXDUODH¿FDFLDGHORVGLYHUVRV
WUDWLYD\SURJUDPDVGHFRQWUROGHODFDOLGDG
- Se ocupa de la salud y el bienestar de toda la pobla-
ción de la zona atendida.
- Es un centro de recursos dispuesto en todo momento
a recibir peticiones de ayuda del comité de salud de
distrito y del personal del sistema de salud de distrito.
- Trata de comprender la práctica de la medicina tradi-
cional en el distrito y su contribución a la salud de
la comunidad.
Presta apoyo a la atención primaria de salud:
(VFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGFRPRDWHQFLyQSUH-
QDWDO\PDWHUQDYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRHLQPX-
FRQGXFWRV \ SDVRV LQYROXFUDGRV HQ HO HQYtR GH FDVRV
Pero también es importante conocer la proporción de
SDFLHQWHV TXH UHFLEHQ DWHQFLyQ GH QLYHO KRVSLWDODULR
FXDQGR HQ UHDOLGDG SRGUtDQ VHU DWHQGLGRV FRQ H¿FDFLD
HQXQQLYHOWHFQROyJLFDPHQWHPiVEDMR
3DUD HYDOXDU OD FDSDFLGDG GH XQ KRVSLWDO EDVH GHO
iUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGSDUDDIURQWDUXQYROXPHQGH
WUDEDMRGDGRHVQHFHVDULRREVHUYDUORVUHVXOWDGRVGHOD
atención prestada y la proporción de pacientes remitidos
DXQQLYHOWHFQROyJLFRPiVDOWR
QL]DFLRQHV \ GH DVHJXUDU ODV GHELGDV FRQH[LRQHV
HQYtRVGHFDVRV\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQHQWUH
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOKRVSLWDO
7DPELpQHVFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDORVVHUYLFLRVGH
atención primaria de salud, incluida la asistencia a
la administración, compras, suministros, almacena-
miento, mantenimiento y transporte en general.
3XHGHLGHQWL¿FDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQODFRPXQLGDG
- Tiene capacidad para interactuar con los integrantes
GH OD FRPXQLGDG \ VXV RUJDQL]DFLRQHV D WUDYpV GH
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 177

ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\FRQ
los representantes de la comunidad en cuestiones de
interés para toda la zona atendida por el hospital, y
HVWiGHGLFDGRDUHDO]DUODDXWRVX¿FLHQFLD\ODLQGH-
pendencia de la comunidad.
- Participa con los integrantes de la comunidad y sus
RUJDQL]DFLRQHVHQODSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\HYD-
luación de los programas relacionados con el hospi-
PXQLGDGORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\RWURV
sectores del desarrollo, comparte la oportunidad y la obli-
JDFLyQGHSUHVWDUVHUYLFLRVGHVDOXGH¿FDFHV\HFRQyPLFD-
mente accesibles, a la entera población y de hacer participar
DODFRPXQLGDGHQVXSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ
Principios rectores para determinar la distribución
GH WDUHDV HQWUH OD XQLGDG GHO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR
tal y la comunidad.
Tiene funciones en el envío de casos –referencia y
contrarreferencia:
- Es capaz de responder adecuadamente a las necesi-
dades de todos los pacientes remitidos por los esta-
EOHFLPLHQWRVGHVDOXGGHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWR
RGHHQYLDUORVHQFRQGLFLRQHVGHVHJXULGDGDQLYHOHV
de atención más complejos.
7LHQHREOLJDFLyQGHHQYLDUSDFLHQWHVGHYXHOWDDOFHQ-
tro que los remitió en primer lugar con la informa-
ción apropiada.
 2IUHFH XQ FRQGXFWR VHJXUR SDUD HO HQYtR GH WRPDV
de muestras de laboratorio procedentes del distrito
y para la rápida transmisión de los resultados de las
pruebas correspondientes.
Tiene funciones de adiestramiento:
- Elabora programas de adiestramiento y educación per-
manente para todas las categorías del propio personal.
- Con el personal de toda categoría del sistema de sa-
lud de distrito comparte el interés por elaborar pro-
gramas de adiestramiento tanto para estos grupos
como para la comunidad.
- Cuando corresponde, facilita programas de educa-
ción y adiestramiento basados en la comunidad para
estudiantes de otros hospitales o distritos.
6HLGHQWL¿FDFRQRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR El hospital base complementa ODDFWLYLGDGGHORVFHQ-
- Se une al personal de salud de distrito y a la comuni-
GDGSDUDWUDWDUGHHVWDEOHFHUYtQFXORVHQWUHHOGHVD-
rrollo de la salud con otros sectores del desarrollo.
Es un recurso para la resolución de problemas:
- Junto con la comunidad y el personal de toda catego-
ría del sistema de salud de distrito, tiene la oportuni-
dad y la necesidad de abordar problemas relaciona-
GRVFRQODVDOXGGHODVSHUVRQDV\ODH¿FDFLDGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG
El hospital base de área programática de salud es, por
ORWDQWRPXFKRPiVTXHXQHVWDEOHFLPLHQWRFXUDWLYRTXH
IXQFLRQDHQXQVRORQLYHOHQXQVLVWHPDGHVDOXG(VWiHQ
UHDOLGDGHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDWRGRVORVDVSHFWRVGHO
desarrollo de la salud dentro de su distrito. Junto con la co-
FHQWURGHVDOXG\HOKRVSLWDOEDVH
1. Lo que no se hace o no puede hacerse en el hogar o
en el centro de salud deberá hacerse en el hospital y
YLFHYHUVDQRGHEHKDEHUODJXQDVHQHOVLVWHPD
+DEUiTXHHYLWDUODVXSHUSRVLFLyQ\ODFRPSHWHQFLD
D¿QGHSUHYHQLUJDVWRVLQQHFHVDULRVTXHOHUHVWDUtDQ
H¿FLHQFLDDOFHQWURGHVDOXG\DOKRVSLWDO
 (O FHQWUR GH VDOXG HV HO OXJDU GRQGH GHEHUi HIHF-
tuarse el primer diagnóstico y donde se tiene la obli-
gación de prestar asistencia completa, integrada y
FRQWLQXD (O KRVSLWDO HV HO OXJDU GRQGH VH OOHYDQ D
FDERDFWLYLGDGHVTXHSRUDOJXQDUD]yQQRSXHGHQR
no deben descentralizarse más.
4. En todos los aspectos de la atención de salud también
LQWHUYLHQHQIDFWRUHVSVLFROyJLFRV\FXHVWLRQHVGHULYD-
das de las relaciones humanas. Por lo general, cuanto
más prominentes sean estos elementos, más adecua-
do será el centro de salud como lugar de atención.
El hospital que no se integra en el sistema de salud de
GLVWULWRFRUUHSHOLJURGHUHVWULQJLUORVVHUYLFLRV\SUHVWDUDWHQ-
FLyQVyORDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQODVSUR[LPLGDGHVD
ODVTXHSXHGHQSDJDUODRDODVTXHWLHQHQDOJXQDLQÀXHQFLD
social o política, mientras que el hospital integrado en el sis-
tema de salud de distrito está a disposición de todos los que
YLYHQHQHVHGLVWULWRQRLPSRUWDFXiQOHMRVHVWpQGHOKRVSLWDO
o cuán pobres sean. Los únicos factores determinantes son el
sufrimiento y la necesidad de esas personas.
tros de salud, pero no debe dar en absoluto la impresión
de que compite de alguna manera con ellos. Por el contra-
ULRVXVDFWLYLGDGHVGHEHUiQHVWDUGHVWLQDGDVDIRUWDOHFHU
ODFDSDFLGDGGHORVFHQWURVGHVDOXG\ODFRQ¿DQ]DTXH
estos inspiran. La interacción del hospital con los centros
GHVDOXGYDULDUiGHDFXHUGRFRQHOQLYHOWpFQLFRGHOSHU-
sonal que allí trabaja y estará sujeta a la orientación del
FRPLWpGHVDOXGGHGLVWULWRRVXHTXLYDOHQWH
El sistema de envío de casos:
una relación bidireccional
/DGLVWDQFLDHOWUDQVSRUWH\ODV¿QDQ]DVVRQIDFWRUHVTXH
QRSXHGHQLJQRUDUVH\TXHLQÀX\HQHQODPDQHUDGHWUD-
tar a los pacientes. Todo paciente, sin embargo, recibirá
SULPHURDWHQFLyQHQODXQLGDGGHVDOXGGHOSULPHUQLYHO
178 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

de contacto, donde puede administrarse tratamiento ini- FLRHFRQyPLFDVFRPRXQDPHMRUDOLPHQWDFLyQ\ODHOHYD-

cial adecuado y tomarse una decisión acerca de la nece-
VLGDGGHUHPLWLUHOSDFLHQWHDOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRV&RQHVWRVHDSURYHFKDUiDOPi[LPR
ODDWHQFLyQSULPDULD\VHHYLWDUiODFRQFXUUHQFLDLQQH-
cesaria al hospital, ya que los pacientes con trastornos
UHODWLYDPHQWHVLPSOHVQRQHFHVLWDQVHUKRVSLWDOL]DGRVR
FLyQ GH ORV QLYHOHV GH LQJUHVR \ HGXFDFLyQ FRPR PHGLR
para mejorar la salud. Es opinión ampliamente compartida
que, para mejorar en forma continuada el estado de salud
GHODSREODFLyQHVLQGLVSHQVDEOHDYDQ]DUFRQMXQWDPHQWH
en una amplia gama de factores socioeconómicos.
(VWRVFRQFHSWRVWUDWDQGHHYLWDUODVH[SHULHQFLDVQH-
recibir atención ambulatoria en el hospital.
Los pacientes pueden transferirse de la unidad de sa-
OXGHQHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWRDOKRVSLWDOGHOSULPHU
QLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDUHFLELU FRQWLQ~DVLQHQVDPEODUORVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVGH
DVHVRUDPLHQWRHVSHFLDOL]DGRH[DPHQWpFQLFR
LQWHUYHQFLyQWpFQLFD
VHUYLFLRVGHKRVSLWDOL]DFLyQ
0LHQWUDV ORV FULWHULRV SDUD HO HQYtR GH HQIHUPRV
pueden ser claros, deberá haber en el hospital un centro
designado para la recepción de los pacientes transferi-
GRV(VWRVSDFLHQWHVGHEHUiQVHUSURQWDPHQWHYLVWRVSRU
DOJXLHQFRQXQQLYHOVXSHULRUGHHVSHFLDOL]DFLyQGHHVWD
manera se establecerá la seriedad de las instituciones a
FDUJRGHOHQYtR\ODUHFHSFLyQGHOSDFLHQWH
En la atención del paciente hay dos ocasiones es-
pecialmente importantes que requieren la cooperación
\ FRRUGLQDFLyQ HQWUH HO VHUYLFLR GH DWHQFLyQ SULPDULD
y el hospital de remisión: la primera ocasión es la del
HQYtRDOKRVSLWDOODVHJXQGDHVODGHODOWDGHOKRVSLWDO
R HO ¿QDO GH OD DWHQFLyQ DPEXODWRULD (Q DPERV FDVRV
la educación del paciente y la familia y la transferencia
recíproca de información sin contratiempos son impres-
FLQGLEOHVSDUDODH¿FDFLD\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
Tan pronto como sea posible, el hospital debe dar de
DOWDDORVSDFLHQWHVSDUDHYLWDUTXHVHRFXSHQFDPDVLQ-
necesariamente. Las disposiciones para la atención del
paciente después del alta deben estar correlacionadas a
WUDYpVGHWRGRHOVHUYLFLRGHVDOXGGHGLVWULWR\QRVHSD-
sará por alto la necesidad de continuar la rehabilitación.
Cuando el hospital base no pueda tratar al paciente,
VHDSOLFDUiQFULWHULRVVLPLODUHVSDUDGLULJLUHOHQYtRGH
HQIHUPRVDLQVWLWXFLRQHVGHVDOXGGHQLYHOHVVXSHULRUHV
JDWLYDVHQ$36$OHPDQ\/ySH]H[SUHVDTXHWUDV
YHLQWHDxRVGHUHIRUPD\GHVDUUROORGHOD$WHQFLyQ3ULPD-
ria en el Área 1 de Salud de la Comunidad de Madrid se
tal forma que el usuario sigue sin percibir en su paso por
el sistema que la APS y la Especializada forman parte de
una misma organización. La introducción de la Gestión
por Procesos trataba de implantar un método para mejo-
rar la calidad asistencial ordenando e integrando las acti-
YLGDGHV\QHFHVLGDGHVGHORVFOLHQWHVLQWHUQRV\H[WHUQRV
de los Centros de Salud y la Jefatura de Área, consolidan-
GRHOOLGHUD]JRHQODGLUHFFLyQSDUWLFLSDWLYDSRUREMHWLYRV
y en la gestión clínica de los equipos. Se hace para ello
QHFHVDULRGH¿QLUHOPDSDGHSURFHVRVFRPRUHSUHVHQWD-
FLyQ JUi¿FD \ WHyULFD GH OD RUJDQL]DFLyQ /RV SURFHVRV
RSHUDWLYRV QHFHVLWDQ GH ORV SURFHVRV HVWUDWpJLFRV SDUD
TXHHVWRVOHVVLUYDQGHJXtDHQWUHHOORVORV3$6ORVUH-
VXOWDGRVGHDXWRHYDOXDFLRQHV()40\ODSROtWLFDGHIRU-
PDFLyQHLQYHVWLJDFLyQGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXG
En este caso, hay que destacar la necesaria colabora-
ción de la atención especializada del Hospital, se deben
WHQHUHQFXHQWDODVDFWLYLGDGHVGHWRGDODFDGHQDDVLVWHQ-
FLDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHVHSURGX]FDQHQRWURQLYHO
asistencial o en otra institución, en otro departamento o
HQHOPLVPRHTXLSRRVHUYLFLR(VWHDERUGDMHLQWHJUDO\
WUDQVYHUVDOGHORVSURFHVRVHVHOTXHQRVYDDJDUDQWL]DUOD
asistencia continua en la que el usuario no notará brechas
en el transcurso de su relación con el sistema sanitario.
3DUDTXHHVWRSXHGDVHUDVtODVDFWLYLGDGHVGHORVSURFH-
VRVVHGHEHQFHQWUDUHQORVSDFLHQWHV\GH¿QLWLYDPHQWHHQ
los usuarios, para lo que hay que tener en cuenta desde
HOSULQFLSLRVXVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVPLGLHQGRVX
VHFXQGDULRPRQRYDOHQWHRWHUFLDULRSRUHMHPSOR
Habrá circunstancias en las que es posible y apro-
SLDGR VRVOD\DU HO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR FRPR HQ
casos de trauma intenso y durante una epidemia. Pero,
HQJHQHUDOGHEHUiHYLWDUVHHOautoenvío de casos. Esto
SXHGHORJUDUVHHQJUDQPHGLGDVLVHFXHQWDFRQVHUYLFLRV
de atención primaria adecuados.
El sistema sanitario de distrito puede brindar un en-
torno propicio para una fructuosa colaboración intersecto-
rial. Esta colaboración puede empezar a modo de esfuerzo
YROXQWDULRLQGLYLGXDOHLUVHWUDVIRUPDQGRHQXQDLQWHJUD-
FLyQ PiV HVWUXFWXUDGD GH ORV VHUYLFLRV 7LHQH SRU REMHWR
condiciones medioambientales, como el agua salubre y la
PHMRUDGHOVDQHDPLHQWR\ODYLYLHQGD\FRQGLFLRQHVVR-
grado de satisfacción y analizando sus propuestas. Es un
trabajo de determinación de procesos, un mapa en el que
se establecen las relaciones y dependencias y el alinea-
miento con las misiones de los efectores del área.
3HVH D ODV H[SHFWDWLYDV TXH SRU GRTXLHU VXVFLWy HO
concepto de la APS, los progresos hacia sistemas de sa-
lud basados en este concepto han sido lentos. La APS
SRQHGHUHOLHYHODMXVWLFLDVRFLDOXQFRQFHSWRDPSOLRGH
la salud, la integración intersectorial y la participación
GH OD FRPXQLGDG /D ¿QDOLGDG HV GHVDUUROODU VHUYLFLRV
GHSUHYHQFLyQIRPHQWR\UHKDELOLWDFLyQTXHSUHVWHQXQ
WUDWDPLHQWR FRPSOHWR HTXLWDWLYR \ KROtVWLFR /D DWHQ-
ción integrada es, como dijimos al principio, uno de los
HOHPHQWRVPiVLPSRUWDQWHVSDUDHOp[LWRGHODHVWUDWHJLD
 Sistemas de información en APS
Panorama introductorio
Se dice insistentemente que los cambios que pueden es-
perarse en este siglo en salubridad están determinados
SRUXQDVHULHGHWUDQVLFLRQHVGHPRJUi¿FDHSLGHPLROy-
JLFD\WHFQROyJLFD$SDUHFHHVWDFRPRODWHUFHUDUHYROX-
FLyQHQODKLVWRULDGHODKXPDQLGDGWUDVODVUHYROXFLRQHV
agrícola e industrial, y se espera que afecte a la sanidad,
tanto en lo que se llama la gestión de la información y
el conocimiento, como en la estructuración del sector
\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHQXHYRVPRGHORVGHUHODFLR-
nes entre profesionales y de estos con los usuarios. Las
tecnologías de la información y comunicación supon-
GUiQODLQWURGXFFLyQGHLQQRYDFLRQHVHQODSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVVDQLWDULRVTXHLQFOX\DUHQRYDGRVPRGHORVGH
relación o de agencia y la transformación en una organi-
zación sanitaria más orientada a las necesidades de los
ciudadanos. Podríamos decir que, antropológicamente,
HOKRPEUHHVXQVHUWHFQROyJLFRSRUTXHQRSXHGHYLYLU
HQODQDWXUDOH]DVLQPRGL¿FDUOD
'XUDQWHOD(GDG$QWLJXD\HO0HGLRHYRODWHFQROR-
gía era algo marginal ligado a lo artesanal y al trabajo
físico; en la Era Moderna, este panorama cambia pro-
fundamente al relacionarse la tecnología con la ciencia
HLQFRUSRUDUVHDODGLQiPLFDHFRQyPLFD'HVGH¿QHVGHO
siglo XVIII, el desarrollo tecnológico cobra impulso y
HQORVVLJORV;;\;;,VHFRQYLHUWHHQSRUWHQWRVRDXQ
cuando surgen interrogantes y cuestionamientos acerca
de los límites de la tecnología. En la actualidad, el im-
SXOVRWUDQVIRUPDGRUGHODWHFQRORJtDKDDWUDYHVDGRODV
GLVWLQWDViUHDVGHODDFWLYLGDGKXPDQDFDHQORVSODQWHRV
WUDGLFLRQDOHV\VXUJHQQXHYDVUHJODV(QFXDOTXLHUWLSR
6
de organización, hospital incluido, la administración
está estrecha e íntimamente asociada con la informa-
FLyQFRQVLGHUiQGRVHODXQDHVSHFLHGHLQVXPRFRJQLWLYR
HOHPHQWDOTXHFRQWULEX\HDFRQRFHUSODQL¿FDUPDQHMDU
\HYDOXDUODIXQFLyQKRVSLWDODULD1RREVWDQWHDOVHUORV
KRVSLWDOHVHVWUXFWXUDVWDQHVSHFt¿FDV\SHFXOLDUHVQHFH-
sariamente estos aspectos generales como sus particula-
ULGDGHVVRQHVHQFLDOHVSDUDGLVHxDUVLVWHPDV\SURGXFLU
LQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQKRVSLWDODULD
La gestión moderna de hospitales afronta el desa-
fío de continuar introduciendo cambios institucionales
que permitan modernizar y adaptar la organización, es-
tructura y función de los hospitales, para responder de
IRUPDHIHFWLYDDODVGLYHUVDVGHPDQGDVGHDWHQFLyQGH
la salud de la población, a las múltiples complejidades
y restricciones del funcionamiento hospitalario y con-
WULEXLU DVt DO HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR GH VXV REMHWLYRV
Los sistemas de información se consideran como ins-
WUXPHQWRVGHDSR\RDORVGLYHUVRVSURFHVRVGHJHVWLyQ
y como herramienta de quienes deben tomar decisiones
relacionadas con la gestión y la función hospitalaria.
A pesar de su potencial, los fallos de los sistemas de
LQIRUPDFLyQSXHGHQVHUPiVIUHFXHQWHVTXHORVp[LWRV
HVSHFLDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHODVEXURFUDFLDVJXEHU-
namentales en países en desarrollo.
/D HYROXFLyQ GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HQ
OD TXH GHVWDFD HO YHUWLJLQRVR GHVDUUROOR WHFQROyJLFR
GHVSLHUWD GLYHUVDV H[SHFWDWLYDV H LPSOLFD GLVWLQWDV SR-
VLELOLGDGHV GH GLVHxDU GHVDUUROODU \ PDQHMDU VLVWHPDV
de información. Tal parece que es altamente posible
UHVSRQGHUFRQp[LWRDODVQXHYDVGHPDQGDVGHLQIRUPD-
FLyQ6LQHPEDUJRODVH[SHFWDWLYDVGHEHQHTXLOLEUDUVH
180 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

con lo que en cada realidad local es posible lograr, para les, por lo que necesitará un control amplio: el sistema
producir y usar información, así como para desarrollar y de información, que se organiza por producción y ser-
manejar sistemas de información, por ello es importan- YLFLRV \ FRQ XQD FRPXQLFDFLyQ DVFHQGHQWH HQ YH] GH
te contrastar necesidades y capacidades, tanto locales
como nacionales.
([LVWH XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV TXH VH
SURGXFHQ HQ ORV KRVSLWDOHV H LQÀX\HQ HQ ORV VLVWHPDV
de información. El desarrollo de la información y de
sistemas de información –más allá de los condicionan-
tes internos de este tipo de sistemas– ha estado en gran
PHGLGDGHWHUPLQDGRSRUODHYROXFLyQGHODIXQFLyQ\OD
gestión hospitalaria global.
En los sistemas de información de los hospitales
VH GHWHFWDQ P~OWLSOHV OLPLWDFLRQHV \ GH¿FLHQFLDV QR
sólo debido a restricciones económicas, en especial del
sector público, sino también a modos de gestión inade-
FXDGRVDOLPLWDFLRQHVGHODH¿FLHQFLD\ODHIHFWLYLGDG
hospitalarias y al bajo soporte de la información o del
uso que se hace de ella. Para ser útil, esta información
debe adecuarse a las necesidades, ha de ser de calidad,
RSRUWXQD\HVWDUDODOFDQFHGHORVGLUHFWLYRV6LQHPEDU-
JR OD LQIRUPDFLyQ QR HV VX¿FLHQWH SDUD DVHJXUDU XQD
buena gestión. El mayor desafío que plantea un siste-
PDGHLQIRUPDFLyQHVSUHVWDUDVLVWHQFLDDORVGLUHFWLYRV
del hospital en su papel de estrategas y líderes que bus-
can acometer las acciones, organizar los medios para
ORJUDUOR \ PRWLYDU DSR\DU \ HYDOXDU HO GHVHPSHxR GH
los recursos humanos. Las herramientas de ayuda a la
decisión constituyen el resultado postrero de cualquier
sistema de información.
El continuo hechos-datos-información
y los dispositivos organizacionales para
generar información
&XDOTXLHUD TXH VHD OD LGHD R PRGHOR ¿ORVy¿FRFRQ-
GHVFHQGHQWHHQODTXHODJHVWLyQGHORV55++\GHO
FRQRFLPLHQWRUHVXOWDHOHOHPHQWRFODYH
De esta manera, está claro que el cemento de las
QXHYDV RUJDQL]DFLRQHV SDVD D VHU OD LQIRUPDFLyQ (VWD
HVODUHSUHVHQWDFLyQDFWLYD\GLQiPLFDGHODUHDOLGDGFLU-
FXQGDQWHTXHHOODPLVPDSURSRUFLRQDHQXQFRQWH[WR
GHWHUPLQDGRDWUDYpVGHHOHPHQWRVHVWiWLFRVTXHOODPD-
mos datos –datumORGDGR±TXHVHH[WUDHQGHKHFKRV
RFXUULGRVRSHUFLELGRV6XREMHWLYRHVREWHQHU\GLVHPL-
nar el conocimiento y reducir el grado de incertidumbre
–aunque esto dentro de ciertos límites– y proporcionar
DOWHUQDWLYDV TXH GHVHQFDGHQHQ FRPSRUWDPLHQWRV 6H
dice que la información forma parte del paisaje y cual-
quier aspecto que de él nos interese nos brindará cono-
FLPLHQWRLQWXLWLYRRFRQFUHWRREMHWLYDGRSRUORVGDWRV
Ahora bien, la información tiene también limita-
FLRQHV\HIHFWRVDGYHUVRV(QSULPHUOXJDUFRPRKDFH
notar Agrest, si bien busca reducir la incertidumbre y
por ende la inseguridad, la información tiende a un lí-
mite óptimo, más allá del cual una mayor información
no aumenta nuestra capacidad de decisión, antes bien,
la empeora. La capacidad de absorber información es
limitada, por el hecho cierto de que nuestra propia pla-
WDIRUPDSDUDWUDPLWDULQIRUPDFLyQ\DOWHUQDWLYDVHVOLPL-
tada físicamente. Por eso, debemos tratar de aceptar este
KHFKRWUDWDUGHOOHYDUODLQVHJXULGDGDFHURHVLPSRVL-
ble, y por lo tanto la información será por naturaleza
siempre incompleta en alguna medida. El correlato de
lo que estamos comentando es que el médico abocado
a la tarea de tomar decisiones a diario, abrumado ante
ODPRQWDxDGHLQIRUPDFLyQQXHYDTXHUHFLEHFDGDGtD\
la necesidad de establecer diagnósticos, puede castigar
al enfermo con medicamentos y estudios que buscan
UHGXFLUODLQWUDQTXLOLGDG\ODLQFHUWLGXPEUHODGHOPp-
ceptual que se tenga de la organización, está claro que GLFR \D TXH HVWi GHPRVWUDGR TXH HO XVR GH UHFXUVRV
WUDQVIRUPDHQHUJtDDSDUWLUGHHQWUDGDVinputsGHOPH- diagnósticos y terapéuticos mide la reacción del médico
GLRSDUDJHQHUDUVDOLGDVoutputsGHDFXHUGRDORV¿QHV
RUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFt¿FRV(VWHHVTXHPDVLPSOL¿FD-
GRVHUHSURGXFHHQODSURSLDRUJDQL]DFLyQWDQWDVYHFHV
FRPRVXEVLVWHPDVSXHGDQVHULGHQWL¿FDGRVRGH¿QLGRV
y cada uno con características propias, por ejemplo los
SURYHHGRUHVORVFOLHQWHVLQWHUQRVHWF6XJUDGRGHIUDJ-
mentación puede ser tan grande como se desee o como
LQGLTXHODOyJLFDRVHOOHJXHDOJUDGRPiVSHTXHxRGH
fragmentación –atómico diríamos– para funciones ho-
mogéneas. En contra de una organización cerrada con
una cultura endogámica, en la que la estrategia sigue a
la estructura, en una organización abierta y basada en el
conocimiento, la estructura sigue a la estrategia, tiende
a la descentralización y se orienta hacia los profesiona-
ante su propia inseguridad, y por ello es probable que
VHUHTXLHUDXQHQWUHQDPLHQWRPpGLFRHVSHFt¿FRHQDUDV
de tolerar en cierta medida esta inseguridad, ya que la
LQVHJXULGDG TXH QR PRGL¿FD FRQGXFWDV SXHGH UD]RQD-
blemente ser tolerada. Agrest propugna la necesidad de
desabrumación, como la llama, que incluye facilitar la
información, seleccionarla, ponerla en condiciones de
recuperación, entrenarse en la utilización del razona-
miento y la jerarquización; postula que necesariamente
ODLQIRUPDFLyQGHEHVHUEUHYHDPHQDFODUD~WLO\YHU-
dadera.
/D QRFLyQ GH HVWD DEUXPDFLyQ R LQWR[LFDFLyQ LQ-
IRUPDWLYD HV FRPSDUWLGD SRU :XUPDQ TXLHQ GH¿HQGH
la importancia de la forma en la que la información

es entregada. Sostiene que es una bendición la canti-
dad de información disponible, pero es una catástrofe
que la mayor parte de ella no sea entendible, por lo que
debe transitar un proceso de interpretación, selección,
reducción y organización. Gelatt, por su parte, llega a
comentar que en miles de decisiones diarias, además,
nos enfrentamos con el problema de que la información
disponible está sesgada y es en gran medida incomple-
6. Sistemas de información en APS 181
El sistema de información que hemos delineado tie-
QHFRPR¿QDOLGDGREYLDJHQHUDUFRQRFLPLHQWRHLQIRU-
mación. La información como recurso se puede concep-
tualizar como un conjunto de datos más o menos estruc-
turado y elaborado sobre una realidad o un aspecto de
ella que nos permite conocerla, al menos parcialmente,
SUHYLHQGR\FRPSHQVDQGRVXHYROXFLyQ6XVFDUDFWHUtV-
WLFDV GHEHUtDQ VHU SRWHQFLDOLGDG GH LQIRUPDU DXQTXH
WD FRQÀLFWLYD LUUHOHYDQWH \ WHQGHQFLRVD \ HQ PXFKRV
casos, además, uno decide no tanto por lo que racio-
nalmente deduce sino por creencias o deseo, de modo
que, en la mayoría de los casos, uno decide primero y
GHVSXpVH[SOLFDUDFLRQDOPHQWHODGHFLVLyQ
SDUH]FDSHURJUXOOHVFRFDSDFLGDGGHVHUFRPXQLFDGD\
UHFLELGDWHQHUVLJQL¿FDGRHQVXFRQWH[WR\SDUDVXUHFL-
piente o destinatario, y ser independiente de su soporte
ItVLFR(OUHFXUVRLQIRUPDFLyQGHEHUtDVHUH[SUHVLyQGHO
continuumLQIRUPDWLYRTXHYDGHVGHODIXHQWHSDVDQGR
Lo que sí está claro, en todo caso, es que la infor-
PDFLyQSXHGHSURYRFDUWDQWRHQVXHPLVRUFRPRHQVX
UHFHSWRUHIHFWRVQHJDWLYRVSRUVXYROXPHQFRPSOHML-
dad o accesibilidad: que hagamos accesible nuestra in-
IRUPDFLyQJHQHUDLQWUDQTXLOLGDG\FRQGXFWDVGHHYLWD-
ción, y que otros nos hagan accesible la suya, conducta
GHUHFKD]RSRUH[FHVR/RVULHVJRVGHODLQIRUPDFLyQ
R PiV H[DFWDPHQWH GH TXH HVWD VHD UHFKD]DGD VRQ HO
gran detalle, la incomprensión del problema global por
lejanía, la soberbia técnica, el refugio en la cifra o el
símbolo, la realización de análisis fragmentarios, etc.
/RTXHHVHYLGHQWHHVTXHHOUHFHSWRUGHODLQIRUPDFLyQ
tenderá a rechazarla o dejarla de lado si no la compren-
SRUVXVRSRUWHKDVWDVXXVXDULRMXQWRDVXFRQWHQLGR
Las distinciones entre los pasos a lo largo de este con-
WLQXR QR VRQ WHUULEOHPHQWH GLVFUHWDV SHUR H[LVWHQ HQ
HIHFWRHQFLHUWRVQLYHOHV3RUORWDQWRODVGLVWLQFLRQHV
entre datos e información aparecen en tonos de gris y,
además, el tránsito de un lado a otro del continuo [datos-
sabiduría] es arduo de transitar. Esto se debe más que
QDGDDTXHHQXQH[WUHPRGHOHVSHFWURODFRPSUHQVLyQ
VHKDFHFDGDYH]PiVSHUVRQDOKDVWDTXHVHYXHOYHWDQ
íntima que no puede realmente ser compartida con los
demás. En cambio, sí puede ser compartido el proceso
TXH OOHYD KDFLD HOOD 'DWRV H LQIRUPDFLyQ DXQTXH VRQ
palabras naturalmente intercambiables en nuestro len-
GHROHUHVXOWDGHPDVLDGRSRFRGLJHULGD\GLJHULEOH guaje cotidiano, no son lo mismo. La información no
y debe dedicar gran cantidad de recurso tiempo en es- VyORWLHQHPiVYDORUVLQRTXHWRPDPiVWUDEDMRFUHDUOD
tudiarla. y comunicarla.

CONSUMIDORES

PRODUCTORES
EXPERIENCIAS

DATOS INFORMACIÓN CONOCIMIENTO SABIDURÍA

REALIDAD

CONTEXTO

Figura 6.1: Continuo hechos-datos-información

182 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
INFORMACIÓN
SISTEMA DE INFORMACIÓN TRANSACCIONAL
Figura 6.2: Datos e información según niveles jerárquicos
En el análisis de las organizaciones se acepta que el
sistema de información adopta la forma de una pirámide
en el sentido de que cuando más arriba se está menos da-
WRV\PiVLQIRUPDFLyQVHQHFHVLWD\YLFHYHUVD(VFODUR
en cualquier caso que la gestión del conocimiento y los
sistemas de información gerencial constituyen factores
FUtWLFRVGHp[LWRHVGHFLUHOHPHQWRVLQWHUQRVPHGLEOHV
TXHWHQGUiQXQDLQÀXHQFLDGHFLVLYDHQHOFXPSOLPLHQWR
GHORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV
8QYHUGDGHURVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLR-
nal es un conjunto coherente de elementos interrelacio-
nados, humanos y tecnológicos, ordenados de forma
interdependiente, que constituye una unidad funcional
VLVWpPLFDRXQWRGRRUJiQLFRRULHQWDGRDXQDDFWLYLGDG
o una necesidad concreta y común.
Es una microorganización dentro de la macroorga-
QL]DFLyQ6XIXQFLyQFRQVLVWHHQSURYHHULPiJHQHVFRQ-
FUHWDV\DEVWUDFFLRQHVLQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGHQRWUDV
SDODEUDVUHÀHMDUUD]RQDEOHRDFHSWDEOHPHQWHELHQODUHD-
ESTRATÉGICA
TÁCTICA
OPERATIVA
DATOS
)XQGDPHQWDOPHQWH WDO GLVSRVLWLYR GHEH VHU XQ VR-
SRUWHH¿FD]\H¿FLHQWHGHODDGPLQLVWUDFLyQ±JHVWLyQ±
para que esta tenga menores probabilidades de error y
para que el riesgo en las decisiones sea menor. De este
modo, tanto puede obtener tasas de uso de diferentes
SUHVWDGRUHV R EHQH¿FLDULRV GHO VLVWHPD FRPR JHQHUDU
HVFHQDULRVGHQHJRFLDFLyQDQDOL]DQGRSHU¿OHVKLVWyULFRV
GHSUHVWDGRUHVSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRGHXQLQFUHPHQWR
de aranceles, por caso. En la actualidad parece una rea-
OLGDGTXHODPD\RUtDGHODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHGL¿FXO-
tades para aprender y llegar al conocimiento. Y no deja
de ser paradójico que esto ocurra en la llamada era del
acceso a la información.
/DWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHQVHxDTXHJHQH-
rar información es mucho más que reunir datos. Mu-
chas entidades son aún profundamente burocráticas,
utilizando en sus operaciones cotidianas múltiples
IRUPXODULRV\SUHLPSUHVRVTXHDFXPXODQPRQWDxDVGH
GDWRV TXH XQD YH] XWLOL]DGRV SDUD VXV ¿QHV HVSHFt¿-
OLGDGTXHDXPHQWHQQXHVWURFRQRFLPLHQWRDWUDYpVGHOR
que los datos aportan, generando de este modo el proceso
LQIRUPDWLYR(QGH¿QLWLYDLQWHUSUHWDKHFKRVSDUDHQWHQ-
derlos y transmitirlos; las cifras y los datos con los que
WUDEDMD DXQTXH LPSRUWDQWHV VyOR VRQ RULHQWDWLYRV \ VX
función no es discutir el dato sino aportar conocimien-
WR3RUHVRQXQFDH[WUDHFRQFOXVLRQHVH[FOX\HQWHVDEVR-
lutistas, tipo blanco o negro, sino que más bien elabora
un abanico de posibilidades de mayor o menor grado
GHYHURVLPLOLWXGDODOX]GHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH
Por un lado recibe inputs representados por datos de sus
SUHVWDGRUHVSURYHHGRUHV\EHQH¿FLDULRVORVDOPDFHQDHQ
grandes bases y los tramita por medio de transacciones
cos languidecen en cintas magnéticas o discos rígidos
sin generar ninguna utilidad. Es más, esto genera una
GXSOLFDFLyQ GH GDWRV TXH QR VyOR HV LQH¿FLHQWH VLQR
TXHWDPELpQGHVSLOIDUUDXQDJUDQFDQWLGDGGHYDOLRVD
información.
3DUD TXH YHUGDGHUDPHQWH RFXUUD XQ SURFHVR GH
aprendizaje, estos datos de múltiples fuentes deben
reunirse y organizarse de modo consistente para poder
analizarse en el futuro, generando información que pueda
VHUYLU D OD DFFLyQ HV GHFLU TXH PRGL¿TXH SDWURQHV GH
FRPSRUWDPLHQWR \ HQ GH¿QLWLYD D\XGH D OD WRPD GH
decisiones basada en mecanismos racionales. Esto es lo
que se llama, además, disponer de la información con
relacionales, para generar outputs en forma de informa- RULHQWDFLyQDOFOLHQWHXVXDULRREHQH¿FLDULRPiVTXHD
ción disponible para multiplicidad de clientes internos. OD RUJDQL]DFLyQ HQ Vt 3DUD HMHPSOL¿FDU VH GLFH HQ HVWH

sentido que los bancos, a pesar de la publicidad que hacen
en contrario, son organizaciones muy estructuradas –tal
como son caricaturizadas con cinismo por Scott Adams
en su tira Dillbert– orientadas internamente, que juntan
más de un formulario sobre cada cliente, de modo que
cada uno es clonado desde la administración, ya que
estos datos nunca se juntan. En cambio, organizaciones
modernas como Amazon.com son empresas orientadas
al mercado y al cliente, que usan y capitalizan de forma
constante los datos que han juntado de sus transacciones
pasadas y apuntan a su conocimiento de primera mano
VREUH VXV FOLHQWHV £\ VH GLFH TXH $PD]RQ WLHQH 
6. Sistemas de información en APS 183
FLDVSXQWXDOHVRHVWDFLRQDOHVUHODWLYDVDSUHVWDGRUHVR
D¿OLDGRVHQULTXHFLpQGRVHHODQiOLVLVGHHVWHPRGRFRQ
ODSHUVSHFWLYDKLVWyULFD
3HUR HO YHUGDGHUR YDORU DJUHJDGR HVWi GDGR SRU HO
FDPELR GH SXQWR GH YLVWD VREUH ORV KHFKRV 6H JHQHUD
una mirada diferente de los hechos que, a partir de una
gran cantidad de datos no utilizados, emplea una meto-
GRORJtDTXHFRQXQDySWLFDORQJLWXGLQDOPDFURH[SORUD
\ GHVFXEUH QXHYDV IDFHWDV GH ORV KHFKRV LOXPLQDQGR
aspectos antes ignorados, como relaciones ocultas o
patrones de comportamiento que se reiteran, tanto de
D¿OLDGRVFRPRGHSUHVWDGRUHVOOHYiQGRQRVDXQPHMRU
PLOORQHVHQWRGRHOPXQGR
Obstáculos para adquirir información
¢&XiOHVVRQORVYHUGDGHURVREVWiFXORVSDUDDOFDQ]DUHO
FRQRFLPLHQWR"
En la práctica y en muchas organizaciones de aten-
FLyQGHODVDOXGKHPRVFRPSUREDGRTXHORVQLYHOHVGH
conocimiento de los mismos, y haciendo posible deli-
near cursos de acción.
El enfoque sistémico también es un concepto funda-
mental para el mejoramiento de la calidad, y comprende
el abordaje, tanto de los insumos o recursos como de
ORVSURFHVRVRDFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVFRQREMHWRGHJD-
rantizar resultados o productos de calidad y mejorar la
DWHQFLyQ3DUDOD236DVHJXUDUORVUHFXUVRVSHUVRQDV
infraestructura, materiales, medicamentos, información
conducción, a menudo, toman decisiones en terreno de
DEVROXWDLQFHUWLGXPEUHRFRQLQIRUPDFLyQSURYLVWDSRU
el Departamento de Sistemas, que suele ser sumamente
falible.
/RVRSHUDGRUHVGHVLVWHPDVVXHOHQVHUH[SHUWRVHQHO
manejo de las herramientas para obtener información de
las bases de datos, pero su conocimiento del negocio es
\WHFQRORJtDHVXQDIRUPDGHPHMRUDUORTXHHQWUDHQ
ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV(PSHURHOPHMRUDPLHQWR
de la calidad se centra principalmente en cómo optimi-
zar la operación de estos recursos combinados, es decir,
ORV SURFHVRV SDUD ORJUDU FDOLGDG HQ OD SURYLVLyQ GH OD
atención.
En el enfoque sistémico los procesos incluyen dos
HVFDVRSRULQFUHtEOHTXHSDUH]FD
Por el otro lado, el personal, que tiene los conoci-
mientos necesarios para el análisis, desconoce las he-
UUDPLHQWDVPRGHUQDVDSURSLDGDVSDUDOOHYDUORDFDER
Además, a menudo tiene una óptica micro que ana-
componentes principales: qué proceso se hace o ejecu-
ta y cómo se ejecuta; por tanto, el mejoramiento podrá
lograrse abordando uno o ambos de estos componentes.
El impacto más poderoso se consigue al abordar al mis-
mo tiempo la decisión sobre qué proceso o pasos se eje-
OL]D SXQWXDOPHQWH ORV GRFXPHQWRV \ KHFKRV TXH VH FXWDUiQ DQWH XQD VLWXDFLyQ DOJRULWPRV JXtDV FOtQLFDV
tienen ante sí, pero que se agota en el análisis a largo SURWRFRORVGHDWHQFLyQHWF\ODIRUPDHQTXHHQUHDOL-
SOD]R 9DOH GHFLU VL ORV GRFXPHQWRV LQGLYLGXDOHV VRQ GDGVHSUHVWDODDWHQFLyQHMHFXFLyQGHORVSURWRFRORVR
FRUUHFWRV \ QR PXHVWUDQ GHVYtRV VXHOHQ VHU FRQIRUPD- pasos de procedimientos, aplicación de normas clínicas,
GRV\DTXHORVSDWURQHVGHODUJRSOD]RVRQLQYLVLEOHV HWF(VWD¿ORVRItDGHPHMRUDPLHQWRFRQGXFHDTXHODV
A lo sumo, y sobre aspectos o prestadores puntuales, RUJDQL]DFLRQHVVHDQPiVH¿FLHQWHV\FDSDFHVGHSURSRU-
VHSXHGHVROLFLWDUXQDQiOLVLVDVLVWHPDVTXHGHSHQGH- cionar atención de calidad con mayor acceso, dilapidar
rá de los tiempos de sistemas y no del que necesita la menos recursos y con frecuencia reducir el gasto.
LQIRUPDFLyQ R VH SRGUi DFRPHWHU XQ DQiOLVLV PDQXDO
TXHVXHOHVHUHQJRUURVRRGLItFLOGHOOHYDUDFDERSRUOD
sobreabundancia de datos.
3RVWXODPRVODQHFHVLGDGSXHVGHXQQXHYRVLVWHPD
de información organizacional sistémicamente dirigido,
con capacidades de autoorganización, que conoce y es
H[SHUWDHQHOQHJRFLRGHODVDOXG\GHPRGRDFFHVRULR
HQHOPDQHMRGHODVKHUUDPLHQWDVQHFHVDULDVSDUDOOHYDU
DGHODQWHODVHYDOXDFLRQHV(VFDSD]GHDQDOL]DUWRGDVODV
WUDQVDFFLRQHVTXHUHDOL]DXQJUXSRGHEHQH¿FLDULRVHQ
SHUtRGRV GH WLHPSR OR VX¿FLHQWHPHQWH DPSOLRV FRPR
SDUD KRPRJHQHL]DU YDULDFLRQHV DWULEXLEOHV D DOWHUQDQ-
Dice DM Berwick que «cada sistema está perfecta-
PHQWHGLVHxDGRSDUDORJUDUH[DFWDPHQWHORVUHVXOWDGRV
que logra». Esta frase incorpora la idea central moderna
GHO PHMRUDPLHQWR GH OD FDOLGDG (O GHVHPSHxR HV XQD
característica de un sistema; por consiguiente, para
DOFDQ]DU XQ QLYHO GLIHUHQWH GH GHVHPSHxR HV HVHQFLDO
efectuar cambios en el sistema. Los sistemas mal dise-
xDGRVHVWiQH[SXHVWRVDLQH¿FLHQFLDV\DODPDODFDOL-
dad. Si un sistema no cambia, seguirá obteniendo los
mismos resultados. Los enfoques de mejoramiento de
ODFDOLGDGLGHQWL¿FDQSDUWHVLQQHFHVDULDVUHGXQGDQWHV\
omitidas en los procesos, y tratan de mejorar la calidad
184 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

DFODUDQGRRVLPSOL¿FDQGRORVSURFHGLPLHQWRV(OFDP- información médica, está relacionada con el deseo que

ELR HIHFWLYR GHEH WRPDU HQ FXHQWD FyPR VH FRRUGLQDQ tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las
ODV SDUWHV GH XQ VLVWHPD \ FyPR VH YLQFXODQ HQWUH Vt FRQGLFLRQHVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDVª.HUU
Como no todo cambio es necesariamente una mejora, :KLWH(QHVWHVHQWLGRWRGRVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQHQ
los cambios deberán someterse a pruebas y estudiarse salud debe responder al pensamiento epidemiológico,
R PHGLUVH SDUD DYHULJXDU VL PHMRUDQ OD FDOLGDG GH OD habida cuenta de que debe estar orientado a producir
atención. Los enfoques que se pueden utilizar para el LQVXPRVSDUD¿QHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQHOFDPSR
PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGVRQDODUHVROXFLyQUiSLGD de los objetos y determinantes de la epidemiología.
GHSUREOHPDVEODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQ Mowbray piensa que la «toma de decisiones –esen-
HTXLSRV\FHOUHGLVHxRGHORVSURFHVRV/DGHFLVLyQGH
utilizar uno u otro enfoque dependerá de la complejidad
de los problemas que afectan a la calidad. Algunos de
HOORVDWDxHQDSURFHVRVFHQWUDOHV\VHUiQHFHVDULRHIHF-
WXDUXQDLQYHVWLJDFLyQH[WHQVDPLHQWUDVRWURVVRQPiV
VHQFLOORV\SXHGHQUHVROYHUVHPiVUiSLGRDYHFHVVyOR
FRQDFFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV
De forma coetánea, se ha producido la emergencia
GHQXHYRVFRQFHSWRVGHJHVWLyQHQODHYROXFLyQTXHKDQ
presentado los sistemas de salud. Lo que se ha estado
produciendo es un cambio lento en la orientación de los
VHUYLFLRVGHVGHXQDVLWXDFLyQHQTXHVHKDFtDKLQFDSLp
en los productos hacia un mayor énfasis en la orien-
WDFLyQ DO XVXDULR (VWH HV SUREDEOHPHQWH HO FRQWH[WR
TXH SXHGH H[SOLFDU OD SURJUHVLYD LQFRUSRUDFLyQ GH OD
SUHRFXSDFLyQ SRU OD FDOLGDG \ OD UHVSRQVDELOLGDG ac-
cia misma de la administración– se basa en la informa-
FLyQ\TXHDTXHOORVTXHRFXSDQFDUJRVDGPLQLVWUDWLYRV
dentro de cualquier sistema, funcionan o por lo menos
lo intentan, como receptores y perceptores de informa-
ción o de signos emitidos por el medio ambiente como
GHFRGL¿FDGRUHV GH HVWD LQIRUPDFLyQ FRPR UHVSRQVD-
bles de la toma de decisiones en lo que respecta al curso
de acción y como autores y transmisores de mensajes
GHVWLQDGRVDLQÀXHQFLDUDRWURVGHQWURGHOVLVWHPDSDUD
que actúen de acuerdo con tales decisiones».
/RVFDPELRVFRQFHSWXDOHV\ORVQXHYRVXVRV\SHUV-
SHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtDDVtFRPRODVVLHPSUHFDP-
biantes necesidades de los sistemas y políticas de salud
han obligado al desarrollo de sistemas de información
más ágiles y sencillos, dirigidos a ubicar rápida y fá-
FLOPHQWHDSREODFLRQHVYXOQHUDEOHV\GHPD\RUULHVJR
countability
Hoy se interpreta el liderazgo como un conjunto de
atributos, competencias y habilidades que se pueden
aprender para escuchar y conferir sentido estratégico
DODVRUJDQL]DFLRQHVIRPHQWDUODFRQ¿DQ]DHOGLiORJR
y el trabajo en equipo, y modular el comportamiento
FROHFWLYR /DV FRRUGHQDGDV GH DFWXDFLyQ GHO OtGHU YDQ
desde la contingencia al cambio y desde la complejidad
del presente hacia la incertidumbre a largo plazo. Y sus
así como a integrar la información con los procesos de
educación y comunicación a las comunidades del SI-
/26WDQWRFRPRDPRQLWRUHDUHOFRVWREHQH¿FLRGHODV
DFWLYLGDGHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGEULQGDGDVSRULQVWL-
WXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV
De este modo han surgido propuestas de informa-
FLyQEDVDGDHQOD&RPXQLGDGRGH0RQLWRUHRGHFUHFL-
miento y de vigilancia no convencionalTXHUHÀHMDQHO
interés de los actores sociales en obtener instrumentos
HVSDFLRVGHDFFLyQVHUtDQODLQÀXHQFLDJHUHQFLDO de información y comunicación surgidos hasta de la
HOVHQWLGRGHPLVLyQRGHLQWHOLJHQFLDHVWUDWpJLFDOD práctica cotidiana, para lograr información para la in-
capacidad de generar condiciones para el aprendizaje y WHUYHQFLyQ
HO HPSRGHUDPLHQWR empowerment \  OD FRQVWUXF-
FLyQGHODFXOWXUDRUJDQL]DWLYD
Sistemas de información en los SILOS y
las regiones sanitarias
6HKDVHxDODGRTXHOD¿QDOLGDGGHORVVLVWHPDVGHLQIRU-
PDFLyQ©HQHOFDPSRGHODVDOXGHVODLGHQWL¿FDFLyQGH
SUREOHPDVSDUWLFXODUHV\FROHFWLYRVODHYDOXDFLyQGHVX
LPSRUWDQFLDUHODWLYDODHVWLPDFLyQGHODSUHYDOHQFLD\HO
FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWL¿FDFLyQGHODH¿FD-
FLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
(ODYDQFHGHODLQIRUPiWLFDKDSUREDGRWDPELpQKD-
ber sido fundamental para el desarrollo de la epidemio-
logía y los sistemas de información, permitiendo mayor
capacidad de sistematización, de agilidad y la socializa-
ción de múltiples elementos relacionados con la salud.
6LHQGR SRU GH¿QLFLyQ XQ 6,/26 R XQD UHJLyQ VD-
QLWDULD XQD HVWUDWHJLD H LQVWUXPHQWR SDUD H[WHQGHU OD
FREHUWXUD EDMR ORV FRQFHSWRV GH HTXLGDG H¿FLHQFLD \
H¿FDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUi¿FRSREODFLRQDOHV
delimitadas por sus fronteras, han tenido, en lo que res-
SHFWDDORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQODVVLJXLHQWHVGL¿-
cultades relacionadas con la falta de:
\ OD HYDOXDFLyQ GHO FRVWREHQH¿FLR GH ODV PHGLGDV GH FRQVLGHUDUFRPRXVXDULRVDORVLQWHJUDQWHVGHWRGRV
SUHYHQFLyQFRQWURO\UHVWDEOHFLPLHQWRGHODVDOXGPiV ORVQLYHOHV
precisamente, la información sobre salud, distinta de la FXEULUHOQLYHOLQVWLWXFLRQDO\FRPXQLWDULR
 6. Sistemas de información en APS 185

 H[WHQVLyQ DO SURFHVR ±FXPSOLPLHQWR GH DFWLYLGD- LQYROXFUDGDVFRQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGPiVDOOi

des– centrándose sólo en los resultados, en términos de los fenómenos mórbidos hacia alguno de los aspec-
GH DXPHQWR GH OD DFFHVLELOLGDG HTXLGDG H¿FDFLD tos determinantes. Se debe hacer énfasis en la necesidad
H¿FLHQFLDHLPSDFWR de relacionar usos, contenidos y sujetos en función de
LQFOXVLyQGHODVDOXGDPELHQWDO operacionalizar la participación social y la toma de de-
LQWHJUDOLGDGSRUORTXHFDGDSURJUDPDVHFRQYLHUWH FLVLRQHV ([LVWH XQ LPSRUWDQWH DSRUWH HQ OD QHFHVLGDG
HQXQVXEVLVWHPDGHGDWRVGLIHUHQWHVFRQGH¿QLFLR- de delimitar tipos de espacio para la circulación de la
QHV\FODVL¿FDFLRQHVGLVWLQWDV información y de las decisiones, así como de saberes in-
GHGDWRVGHODSREODFLyQQRFXELHUWDLQVWLWXFLRQDO- YROXFUDGRVHQODLQIRUPDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHSXHGHQ
mente GH¿QLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRVDVtFRPRLQIRUPD-
DQiOLVLV\SXEOLFDFLyQIUHQWHDXQH[FHVRGHUHFR-
OHFFLyQ\DFXPXODFLyQSDVLYD
(VWDV GL¿FXOWDGHV SXHGHQ VROXFLRQDUVH FRQYLU-
WLHQGRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDWUDYpVGHODQiOLVLV
epidemiológico, en un sistema de información para
la acción. Se ha dicho que en este sentido no parece
DFHUWDGRSURSRQHUXQDVROD\PDVLYDUHRUJDQL]DFLyQ
ni un modelo impuesto desde algún lugar, sino tan
sólo algunas propuestas que permitan desarrollar
PXFKRV \ YDULDGRV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQDFFLyQ
ción formal e informal.
(V GHFLU FRQYHUWLU ORV GDWRV HQ LQGLFDGRUHV ORV
indicadores en índices y los índices en vigilancia epi-
demiológica, en el sentido de una información para
ODDFFLyQTXHRIUH]FDDOGHFLVRULRHQVDOXGXQDHYD-
OXDFLyQORPiVH[DFWDSRVLEOHGHODVFRQGLFLRQHVGH
YLGD\GHVDOXGHQIHUPHGDGGHVXFRPXQLGDG(QHVWH
sentido un sistema de información forma indisoluble-
PHQWH SDUWH GH XQR GH YLJLODQFLD \ PRQLWRUL]DFLyQ
epidemiológica que, en conjunto, poseen tres compo-
QHQWHVHVSHFt¿FRV
TXHUHVSHWDQGRODVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFt¿FDVGHFDGD DVXEVLVWHPDGHUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ
VLVWHPD ORFDO VHDQ FRPSDWLEOHV FRQ ORV QLYHOHV VX- EVXEVLVWHPDGHDQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ
periores.
(O GLVHxR GHO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ D SDUWLU GHO
raciocinio epidemiológico, debe incorporar como mí-
QLPR ORV DVSHFWRV UHODWLYRV D OD LQIRUPDFLyQ SDUD HO
manejo de problemas prioritarios, así como la búsque-
da de integralidad en el registro de las problemáticas
FVXEVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHUHVSXHVWDHLQWHUYHQ-
ción
Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad e
impacto, se hace necesario que cuenten con:
* esquemas apropiados, bien coordinados, de recolec-
ción de información

Dice BERWICK: cada sistema está perfectamente diseñado

para lograr exactamente los resultados que logra

H
HOSPITAL

??
EMERGENCIA
RESTOS MONETARIOS

VOLUMEN DE SERVICIOS

SI UN SISTEMA NO
EL DESEMPEÑO ES UNA CARACTERÍSTICA SISTÉMICA, POR LO TANTO, PARA ALCANZAR CAMBIA, SEGUIRÁ
UN NIVEL DIFERENTE DE DESEMPEÑO ES NECESARIO ACTUAR SOBRE EL SISTEMA OBTENIENDO LOS
MISMOS RESULTADOS

Figura 6.3: Esquema de Berwick sobre la lógica subsumida en los procesos

186 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

* mecanismos rápidos de análisis de la información to de SILOS: «el sistema de información es la estructu-

recolectada y fórmulas oportunas de retroalimenta- ra que soporta las informaciones, poniendo en contacto
ción para la acción, y SURGXFWRUHV\XVXDULRVGHODLQIRUPDFLyQDXQFXDQGR

 OD GLVSRQLELOLGDG GH yUJDQRV GH LQWHUYHQFLyQ SDUD HVWRVGRVSDSHOHVFRUUHVSRQGDQDXQDPLVPDSHUVRQD
SRGHUWRPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV
Se debe recordar que estos sistemas se originan en la
RSHUDFLyQKDELWXDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\VHDSR\DQ
HQ HO SHUVRQDO GH VDOXG H[LVWHQWH SRU OR TXH FRQVWLWX-
yen una función de cooperación entre los estadígrafos,
epidemiólogos y, fundamentalmente, los profesionales
y técnicos que recogen la información. Ello implica la
QHFHVLGDGGHXQÀXMRELGLUHFFLRQDOHQODIXQFLyQGHFR-
operación, de lo que se desprende:
- La capacitación de todos los miembros del equipo de
salud, para que tengan idea clara de en qué y para
qué colaboran.
/DHQWUHJDSHULyGLFDGHUHVXOWDGRVDVXQLYHO\HOXVR
de esa información por los profesionales que han
colaborado en la creación de los datos.
(VWDVVDOYDJXDUGDVHQODUHDOLGDGGHORVVHUYLFLRVVRQ
PX\LPSRUWDQWHVSDUDHYLWDUTXHVHFUHHQJUDQGHVVLVWH-
mas con grandes subregistros por escasa colaboración.
1RH[LVWHXQDYHUVLyQ~QLFDGHVLVWHPDVGHLQIRUPD-
ción que sea aplicable en todos los casos y para todas
las situaciones locales. Varían según las necesidades del
QLYHO\HOiPELWR\WLHQHQTXHSDVDUSRUODDGHFXDFLyQ
FRQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV\ODVSRVLELOLGDGHV
GHLQYHVWLJDFLyQ\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQSUHVHQWHVHQ
FDGDFLUFXQVWDQFLD&RQLQGHSHQGHQFLDGHHVWDYDULDEL-
OLGDG \ DGHFXDFLyQ H[LVWH XQ FRP~Q GHQRPLQDGRU OD
necesidad de contar con sistemas de información sim-
SOL¿FDGRVDODYH]TXHH¿FDFHVEDVDGRVHQPHFDQLVPRV
GHQRWL¿FDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQWHJUDGRUHVGHODLQ-
IRUPDFLyQGLVSHUVDGHORVSURJUDPDV\DFWLYLGDGHVTXH
estén apoyados en una red adecuada de infraestructura
básica de laboratorios y unidades de procesamiento y
análisis. Sólo en presencia de lo anterior puede darse
XQDLQWHUUHODFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\
los sistemas de información, orientados todos hacia:
Algunas de las principales cuestiones, que se tienen que
HQIUHQWDUHQODGH¿QLFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLRQHV
del SILOS, se relacionan con la poca utilidad que tradi-
cionalmente han tenido estos sistemas para los usuarios
locales. Habitualmente, la información es producida por
ODVXQLGDGHVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVDSHGLGRGHORVyU-
JDQRV\SURJUDPDVFHQWUDOHVORVTXHDVXYH]UHTXLHUHQ
la información que suponen necesitar, sin ningún tipo de
articulación entre ellos.
$VtORVQLYHOHVSHULIpULFRVGHHVHVLVWHPDGHLQIRU-
mación son sobrecargados de solicitudes de datos, que
VH UHLWHUDQ \ VREUHSRQHQ TXH GHEHQ VHU HQYLDGRV HQ
formularios que no obedecen a ningún tipo de padroni-
]DFLyQUDFLRQDO\GHORVFXDOHVUDUDYH]RQXQFDYXHO-
YHQDWHQHUQRWLFLDV7RGRHVWRUHGXQGDHQHOGHVFUpGLWR
del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias
GHWRGRWLSRSDUDODUHFROHFFLyQ\HQYtRGHODLQIRUPD-
FLyQª VH GHEH ©SDUWLU GH OD LGHD TXH HO YROXPHQ GH
información a ser colectado y procesado debe ser el
mínimo compatible con las necesidades de los usuarios
y, además, que cada componente del sistema debe pro-
cesar por sí mismo la información que requiere para su
accionar.
La proliferación de datos opera como un estorbo
que impide que aun aquellos necesarios puedan ser
procesados y analizados. Cada dato recogido tiene que
WHQHU VX XVR HVSHFL¿FDGR DVt FRPR WDPELpQ OD SUH-
cisión y frecuencia con la que debe estar disponible.
No es necesario que un dato tenga mayor precisión
que la necesaria para tomar una decisión, y éstas ha-
ELWXDOPHQWHDGPLWHQXQPDUJHQGHHUURUUHODWLYDPHQWH
amplio, y tampoco se requiere que se procese el dato
cuando no será usado... Se debe minimizar el uso de
registros continuos e incrementar el uso de procedi-
mientos tales como el muestreo, los estudios especia-
les y el uso de fuentes no tradicionales, para contar con
la información requerida en el momento oportuno...
D/DJHQHUDFLyQGHKLSyWHVLVGHHVWXGLRDSDUWLUGHOD ORVLQGLFDGRUHVWUDGLFLRQDOHVGHEHQVHUUHYLVDGRVSDUD
información sobre ocurrencia y diseminación de los adaptarlos a los requerimientos de las áreas locales y
SDGHFLPLHQWRV\VXUHODFLyQFRQODVLQWHUYHQFLRQHV de los establecimientos, las tasas utilizadas habitual-
E(ODQiOLVLVPiVHODERUDGRGHODLQIRUPDFLyQJHQH- mente pierden sentido cuando los denominadores son
rada SHTXHxRVRORVVXFHVRVTXHPLGHQUHODWLYDPHQWHLQIUH-
F/DHYDOXDFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHDOJ~QSURJUDPD cuentes, por lo que se debe enfatizar la necesidad de
HVSHFt¿FR FRQWDUFRQPD\RUQ~PHURGHLQGLFDGRUHVFXDOLWDWLYRV
G/DUHWURDOLPHQWDFLyQKDFLDHOGLVHxR\RSHUDFLyQGH TXH SHUPLWDQ HYDOXDU ORV KHFKRV VRFLRSROtWLFRV DVR-
los sistemas de información ciados con los fenómenos de salud, así como también
HVQHFHVDULREULQGDUQXHYDVLQWHUSUHWDFLRQHVDORVLQ-
8QLQIRUPHGHOD236DQDOL]DFDEDOPHQWHOD dicadores tradicionales, es decir, se trata de intentar
problemática de los sistemas de información en el ámbi- QXHYDVOHFWXUDVLQIRUPDGDVSRURWURVPDUFRVWHyULFRV
 6. Sistemas de información en APS 187

TXH SHUPLWDQ H[WUDHU PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ el caso de las enfermedades– se recomienda, por
GHYDORUHVTXHHOXVRKDHPSREUHFLGRª ejemplo, &DVH'H¿QLWLRQIRU3XEOLF+HDOWK6XUYHL-
Debe tenerse también muy en cuenta la incorpora- llance&'&
FLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\GHYLJLODQFLDGHQR- GIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOÀXMR
PLQDGRVQRFRQYHQFLRQDOHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHSHU- HIXHQWHVDGLFLRQDOHV\QRFRQYHQFLRQDOHVGHLQIRU-
VRQDOQRPpGLFRHQHOUHJLVWUR\QRWL¿FDFLyQGHHQIHU- mación
PHGDGHVSUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXG(VWRVSXHGHQ IDQiOLVLV\SUHVHQWDFLyQGHORVGDWRV
JHQHUDU\XWLOL]DULQIRUPDFLyQHLQGLFDGRUHVHQHOQLYHO JXVR\SXEOLFDFLyQGHODLQIRUPDFLyQtWHPPX\LP-
local y el hecho de poder ampliar la posibilidad desde SRUWDQWHVLVHTXLHUHOOHJDUDORVSURGXFWRUHVGH
lo local más allá de las necesidades de los sistemas clá- ODLQIRUPDFLyQFRQHMHPSORVGHSDUDTXpVLUYHQ\
VLFRV ©HO HQIRTXH SUHGRPLQDQWH VREUH OR QR FRQYHQ- FyPRVHXVDVXFRODERUDFLyQFRQHOVLVWHPD\D
cional en epidemiología tiene un carácter delimitado, la comunidad y al poder decisorio, brindando aná-
cual es el de que se caracteriza por utilizar la estructura OLVLVGHODFRQGLFLyQGHYLGD\VDOXGTXHVXVWHQWHQ
comunitaria para obtener información que luego pueda LQWHUYHQFLRQHV
ser incorporada al sistema».
En este marco se pretende superar problemas de ino- Asimismo, en relación ahora con los datos del siste-
portunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema ma, estos deben:
FRQYHQFLRQDO DVt FRPR VX LQFDSDFLGDG SDUD HQIUHQWDU DHVWDUUHIHULGRVDODVSHUVRQDV
coyunturas. EEDVDGRVHQODSREODFLyQ
(QFXDOTXLHUFDVRODVDOWHUQDWLYDVQRGHEHQLQWHUIH- FRULHQWDGRVDORVSUREOHPDVLGHQWL¿FDGRV\FODVL¿-
ULUFRQHOVLVWHPDFRQYHQFLRQDO\PiVELHQGHORTXHVH FDGRVSDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ
trata es de sistematizar oportunamente algunas técnicas. GHVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWL¿FDUGyQGH\SRUTXLpQ
/DViUHDVGHDSOLFDFLyQVRQHOUHÀHMRGHODVHVWDGtVWLFDV VHSURSRUFLRQDHOVHUYLFLRHQHOHVSDFLR\HQHOWLHPSR
YLWDOHVSRUHMHPSORDSDUWLUGHUHFDEDUVREUHODEDVHGH HGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSURFHGLPLHQWRRDOSURFH-
la infraestructura comunitaria, mejor información sobre VR(OVLVWHPDGHEHWHQHUODVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
defunciones y nacimientos, etc. utilizadas.
Deben considerarse algunos requisitos para la im- IORVGDWRVGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSHUtRGRGHWLHPSR
SOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDFRPRODLGHQWL¿FDFLyQGHYD- relacionando las personas y los lugares en las dife-
FtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtDGHFRQWLQXLGDGFDSD- rentes épocas.
cidad de respuesta de los sistemas locales, no competir JGHEHQVHUSUiFWLFRVUHGXFLHQGRDOPtQLPRODFDUJDGH
FRQHOVLVWHPDIRUPDODSURYHFKDULQIUDHVWUXFWXUDH[LV- las personas encuestadas, el tiempo de procesamiento
tente, no transculturar la comunidad y propender por la \VLHVSRVLEOHGHEHQVHUYLUD¿QHVP~OWLSOHV\
intersectorialidad, la participación de la comunidad y la K VH GHEHQ VHOHFFLRQDU \ MXVWL¿FDU VRODPHQWH VL KD\
SRVLELOLGDGGHFDSWDULQIRUPDFLyQUHOHYDQWHVHOHFFLRQD- FHUWH]DGHTXHYDQDLQÀXLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
da y susceptible de ser interpretada directamente. de magnitud sustancial.
Con estas bases conceptuales, deberíamos ocuparnos
ahora de los insumos mínimos que el sistema de infor- 3RU ODV GL¿FXOWDGHV HQ OD FUHDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \
mación debe aportar al sistema de vigilancia epidemio- operacionalización de sistemas de información para el
lógica, es decir, la cadena información-análisis-acción análisis epidemiológico, nos referiremos –en forma bre-
que estamos pretendiendo. Así tendríamos en cuenta la YH\FRPSOHPHQWDULD±DOFDVRSDUWLFXODUGHODHVWUDWHJLD
FRQVLGHUDFLyQ\H[LVWHQFLDGHORVVLJXLHQWHVDFiSLWHV de SILOS y APS.

DVLVWHPDUXWLQDULRGHLQIRUPDFLyQGHVDOXGSULRULGD- SILOS
des - grupos diferenciales - situación actual de salud
comunitaria (Q JHQHUDO VH WUDWD DFWXDOPHQWH GH PRGL¿FDU ORV WUD-
E PRQLWRUHR GH SREODFLyQ WRWDO GHQVLGDG PHGLGDV GLFLRQDOHV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV GH OD RU-
\ FUHFLPLHQWR HWF HYHQWRV \ SUREOHPDV GH VDOXG JDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWL¿FDFLyQGHSUR-
HSLGHPLDV VDOXG DPELHQWDO HWF \ atendidos en EOHPDV ORFDOHV SRU HMHPSOR ORV VLWLRV FHQWLQHODV \
VDOXG\HQIHUPHGDGSURYLVLyQGHODDWHQFLyQGHOD ODXWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVQRFOiVLFRVHQODYD-
salud; estimación de la accesibilidad, cobertura, im- ORUDFLyQ\HQODLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDVFRPRHO
SDFWRGHSURJUDPDV\DFWLYLGDGHV HPSOHRGHPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHLQIRUPDQWHVFODYH
FGH¿QLFLyQGHcaso, problema o eventoGDGDODLP- MXLFLRV JUXSDOHV SRQGHUDGRV \ RWUDV WpFQLFDV 8QD
SRUWDQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHVWDDFWLYLGDG±\SDUD SURSXHVWDGHLGHQWL¿FDFLyQGHWDOODGDGHORVSUREOHPDV
188 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
percibidos, por ejemplo, tanto por los actores del sis-
WHPDGHVHUYLFLRVFXDQWRSRUODVSURSLDVFRPXQLGDGHV
SRVLELOLWDXQDREMHWLYDFLyQPD\RUGHODVSULRULGDGHV\
una mejor adecuación de la aplicación de los recursos
disponibles.
Asimismo se busca una óptima pero sencilla estra-
WL¿FDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWL¿FDFLyQJHRJUi¿FD
GHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHO¿QGH©DJUXSDUD
WRGDVDTXHOODVSHUVRQDVTXHSRVHHQFRQGLFLRQHVGHYLGD
semejantes que los inducen a tener de manera muy ge-
QHUDOQHFHVLGDGHVUHTXHULPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVWDP-
bién semejantes». En este caso, el sistema de informa-
FLyQGHEHDSRUWDUDODSODQL¿FDFLyQ\SURJUDPDFLyQODV
QHFHVLGDGHVGHORVJUXSRVTXHDFXVDQPD\RUHVQLYHOHV
de postergación y asignarles las prioridades que les co-
rresponden en un sistema de salud que quiere ser social-
PHQWHHTXLWDWLYR
3DUD ORJUDU HVWH REMHWLYR HO VLVWHPD GH LQIRUPD-
ción y el análisis epidemiológico no tienen un modelo
único, pero cuanto más se disponga de criterios socio-
económico-culturales el proceso de segmentación e
LGHQWL¿FDFLyQ GH ORV JUXSRV FRQVLVWHQWHV WHQGHUi D VHU
PiVDGHFXDGRDODUHDOLGDGTXHVHWUDWDGHFRQRFHU8QD
ayuda muy importante en este caso son las encuestas
nacionales de hogares, las de necesidades básicas insa-
tisfechas, etc., que tienden a reunir los conocimientos
EiVLFRV SDUD SHUPLWLU XQD HVWUDWL¿FDFLyQ DO PHQRV HQ
tres grupos de estratos:
APS
La información que genera la APS en la actualidad se
caracteriza por la impermeabilidad y la estrechez de las
HVWDGtVWLFDV R¿FLDOHV \ SRU OD SURIXVLyQ GH LQLFLDWLYDV
espontáneas al lado de una cierta confusión en el aná-
lisis y en el uso que debe hacerse de esta información.
6HSUHVHQWDFRPRQHFHVDULDODHODERUDFLyQGHREMHWLYRV
asistenciales medibles, la protocolización de una buena
SDUWHGHOWUDEDMRFRWLGLDQRODH[LVWHQFLDGHHVWXGLRVGH
demanda y frecuentación de tipo institucional, la crea-
ción de una documentación útil para el acto asistencial y
la implantación de métodos informáticos que colaboren
en estas tareas.
Además de ser pobre e inadecuada, la circulación
GHHVWDLQIRUPDFLyQTXHSRGUtDVHUYLUDOHSLGHPLyORJR
del hospital de referencia, de los centros de salud y los
6,/26 SDUD SODQL¿FDU \ HYDOXDU TXHGD DO PDUJHQ GH
los equipos interdisciplinarios. La optimización de la
LQIRUPDFLyQWLHQHSRUREMHWRXQDPHMRUDFXDOLWDWLYDHQ
la la- bor asistencial, ordenando al mismo tiempo, de
manera racional, los datos que cada profesional genera
HQ VX FRQWDFWR FRQ HO VLVWHPD VDQLWDULR H[LVWLHQGR XQ
JUDQLQWHUpVSRUFRQRFHUHOSHU¿OGHODGHPDQGDDVLVWLGD
FRQHO¿QGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\ODSODQL-
¿FDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO
(VWH LQWHUpV KD OOHYDGR D PXFKDV H[SHULHQFLDV FD-
racterizadas por:

ORVHVWUDWRVSREUHVLQWHJUDGRVSRUDTXHOORVTXHUHV- /DSURWRFROL]DFLyQSRUSDWRORJtDVSUHYDOHQWHVGLD-

ponden a las particularidades de la pobreza estruc-
tural y los empobrecidos que son los que no poseen
FRQGLFLRQHVEiVLFDVGHSREUH]DSHURFX\RVQLYHOHV
de ingreso se han deteriorado y no alcanzan, con el
LQJUHVR SHU FDSLWD IDPLOLDU D FXEULU ORV QLYHOHV GH
la canasta básica alimentaria o de la canasta básica
general.
EHWHV KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO (32& HWF OR TXH KD
RULJLQDGR XQD GRFXPHQWDFLyQ HVSHFt¿FD SDUD FDGD
protocolo o programa. Tiene el defecto de su espe-
FL¿FLGDGORTXHDPHQXGRODKDFHLQFRPSDWLEOHFRQ
XQDGRFXPHQWDFLyQJOREDOHLQWHJUDGDSHURODYLU-
WXGGHVHUYLUGHEDVHDXQDLQFLSLHQWHHYDOXDFLyQGH
los procesos asistenciales, generando el nacimiento
ORVHVWUDWRVDOWRVTXHSRVHHQVROYHQFLDSDUDUHVRO- GHHYDOXDFLRQHVDSOLFDGDVDOD$36
YHUODPD\RUtDGHVXVSUREOHPDV\SDUDLQFUHPHQWDU  /DV GL¿FXOWDGHV HQ OD FRGL¿FDFLyQ GH PRWLYRV GH
VXVQLYHOHVGHDFXPXODFLyQ FRQVXOWD HQ JHQHUDO EDVDGDV HQ OD &ODVL¿FDFLyQ
ORVHVWUDWRVLQWHUPHGLRVXELFDGRVHQWUHORVDQWHULR-
UHV\TXHSXHGHQOOHJDUDGLYLGLUVHHQDOWRVPHGLRV
\EDMRVVHJ~QORVSDWURQHVGHFODVL¿FDFLyQTXHVH
consideren.
Casi todas las prioridades y programas de acciones
YDUtDQ HQ FDGD XQR GH ORV HVWDPHQWRV FLWDGRV OR TXH
WLHQHXQDLPSRUWDQFLDFDSLWDOFXDQGRVHGLVHxDQSODQHV
GHLQWHUYHQFLyQGHVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO
de referencia, pieza crítica en todo el proceso de orde-
QDPLHQWR\SURJUDPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud.
,QWHUQDFLRQDO GH (QIHUPHGDGHV 206 R HQ VLVWH-
PiWLFDV HVSHFLDOHV SDUD $36 FRPR OD ,&+33&
:21&$RHOVLVWHPDWULD[LDOSHURDSHVDUGHHOOR
H[LVWHQIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVGHGLVWXUELRJHQH-
UDGRV SRU OD IDOWD GH FULWHULRV SDUD FRQYHQLU HO IH-
QyPHQRTXHKD\TXHFRGL¿FDUHOPRWLYRVRFLDOGH
FRQVXOWDODLQWHUSUHWDFLyQPpGLFDGHHVWHPRWLYRR
ELHQ HO SUREOHPD PiV UHOHYDQWH GHVGH HO SXQWR GH
YLVWDPpGLFRRSRUODVWpFQLFDVGHPXHVWUHRODPD-
\RUtDGHODVFXDOHVQRDVHJXUDODUHSUHVHQWDWLYLGDG
de la dinámica de las consultas. Buen ejemplo de
estos problemas es el estudio epidemiológico de las
consultas de salud mental en el área de APS, tradi-

FLRQDOPHQWHOLJDGDVDJUDYHVGLVWXUELRVHQORVVLVWH-
mas de registro y análisis.
 *UDQ SURIXVLyQ GH HVWXGLRV DLVODGRV \ UHSHWLWLYRV
UHDOL]DGRVSRUORVJUXSRVPiVDFWLYRVHLQQRYDGRUHV
GH$36RHQGDWRVGHIUHFXHQWDFLyQSURGXFWLYLGDG\
gastos por parte de la administración.
En este sentido, el sistema de información debe pro-
PRYHU OD HODERUDFLyQ GH HVWXGLRV FRODERUDWLYRV FRQ HO
objeto de que el epidemiólogo logre obtener el marco ge-
QHUDOGHODGHPDQGDVXVYDULDEOHV\VXVFRQGLFLRQDQWHV
/RVUHJLVWURVGHGHPDQGD\IUHFXHQWDFLyQGHGHULYDFLR-
6. Sistemas de información en APS 189
FRQPiVH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDGSRUSDUWHGHOKRVSLWDO
/DVDOWHUQDWLYDVGHRUJDQL]DFLyQDFWXDOGHORVVLVWHPDV
GHVDOXGÀXFW~DQHQWUHEXURFUDFLDVMHUiUTXLFDVFRQGLV-
WLQWRVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\DFFLyQ\VLVWHPDVEDVDGRV
en la interacción del mercado, especialmente entre pro-
YHHGRUHV \ FOLHQWHV$GHPiV H[LVWHQ VLWXDFLRQHV PL[-
tas, como la representada por el sistema contractual. El
LQWHUpV SRU FRQRFHU \ HYDOXDU FyPR VH FRPSRUWDQ ORV
VLVWHPDVJOREDOHVHQXQSDtVH[LJHWHQHUFODURHOPRGR
GHRUJDQL]DFLyQJOREDOFyPRHVODFRQ¿JXUDFLyQGHOD
UHG DVLVWHQFLDO \ FXiO HV HO SDSHO TXH GHVHPSHxDQ ORV
hospitales en dicho sistema.
QHVGHSDFLHQWHVUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\GHVHU-
YLFLRVSURPRYLGRVGHEHQVHUFRRUGLQDGRVUHVSRQGLHQGR
DSHTXHxRVPXHVWUHRVLQWHQVRV\GHJUDQ¿DELOLGDGSDUD
REWHQHU XQD PRQLWRUL]DFLyQ GH OD DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO
6HGHEHWHQHUFXLGDGRFRQODVLGHDVGHLQIRUPDFLyQH[-
KDXVWLYD\FRQWLQXDGDSXHVQRVLHPSUHHVQHFHVDULD\HV
mal acogida por los profesionales que hacen este tipo de
UHJLVWURVGDGRHOJUDQYROXPHQGHGDWRVTXHJHQHUDQ\
ODGL¿FXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFHVR\XQDQiOLVLVVDWLVIDF-
torio de la información. Los equipos deberán plantearse
PXFKDV YHFHV ODV QHFHVLGDGHV LQIRUPDWLYDV DMXVWDGDV D
VXVSURSLRVREMHWRVGHLQWHUYHQFLyQDOSDUGHFRQWULEXLUD
los sistemas generales de información.
Información en efectores de salud:
ámbito hospitalario y el primer
nivel de atención
La información también es una herramienta de apoyo
a la calidad global de la función hospitalaria. El siste-
PD GH LQIRUPDFLyQ HVSHFLDOPHQWH FXDQGR HV H¿FLHQWH
\¿DEOHSHUPLWHDFFHGHUFRQUDSLGH]DWRGDVODVLQIRU-
maciones útiles en el campo de la atención médica. De
este modo, la información permite establecer una co-
PXQLFDFLyQ UHDO HQWUH ORV GLYHUVRV DFWRUHV GHO PXQGR
hospitalario.
La información, aunque sea completamente adecua-
GDVRORSXHGHUHÀHMDUORTXHDSDUWLUGHFODURVPRGHORV
de gestión y operación de hospitales es posible recono-
FHUGHVFULELUPHGLU\HYDOXDU$HVWHUHVSHFWRVHGHEHQ
En su función moderna, también puede ocurrir que
hospitales tradicionalmente dirigidos al sector público
puedan funcionar como instituciones abiertas al mercado
FRPSHWLWLYR LQFOXVR FRQ VHUYLFLRV FRQWUDFWXDOHV \ HOOR
desemboca en que el sistema de información sea una red
que trascienda la organización hospitalaria formal. El
cambio procurado en la gestión hospitalaria y la necesi-
dad de lograr la sostenibilidad económica de los hospita-
OHVH[SOLFDQTXHHQHOORVVHGpJUDQSULRULGDGDODH¿FLHQ-
FLDPXFKDVYHFHVFHQWUDGDHQODFRQWHQFLyQGHFRVWRV\
HOPHMRUXVRGHOUHFXUVR/D206SURPXHYHXQPRGRGH
GHWHUPLQDU\HYDOXDUORVVLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVH
del rendimiento global, lo que tiene consecuencias para
los modelos de atención y de información hospitalaria.
También la OCDE participa en la promoción de modelos
de atención en los que se subrayan más los elementos
económicos y los centros asistenciales. Por otro lado, la
información hospitalaria rutinaria contribuye a perfeccio-
QDUODYLVLyQGHPRGHORVGHDWHQFLyQ\UHQGLPLHQWRHQOD
medida en que aporta antecedentes empíricos.
En el marco de la descentralización, el énfasis de
ODVGHFLVLRQHVUHFDHHQHOQLYHOORFDORGHOKRVSLWDOHQ
especial en aquellas de tipo operacional y administra-
WLYR OR TXH SRQH GH PDQL¿HVWR OD QHFHVLGDG GH IRUWD-
OHFHUODVJHVWLRQHVDXWyQRPDVTXHDVXYH]GHPDQGDQ
HODSR\RGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDXWRVX¿FLHQWHVHQ
los quienes la producen son los que usan la informa-
FLyQ/DGHVFHQWUDOL]DFLyQH[LJHHQWUHRWUDVFRVDVTXH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHJHVWLyQTXHDQWHVYDULDEDQHQ
GHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVGHDJUHJDFLyQJHRJUi¿FD\
DGPLQLVWUDWLYDDKRUDWHQJDQTXHVHUDVXPLGDVSRUWRGRV
considerar dos dimensiones: el sistema hospitalario que
GHPDQGDXQDQiOLVLVFRPSDUDWLYR\HOVLVWHPDGHVDOXG
JOREDOTXHQRVHSXHGHHYDOXDUDPHQRVTXHHOVLVWHPD
de información global esté debidamente articulado.
El hospital y los sistemas de salud están insertos en
XQPXQGRQXHYRFRPSHWLWLYR\JOREDOL]DGR\SRUDxD-
GLGXUDVHYDORUDQFDGDYH]PiVODVUHODFLRQHVGHFRV-
WR \ EHQH¿FLR VRFLDO GH ORV UHFXUVRV TXH VH LQYLHUWHQ
La información puede permitir mejorar el control y la
HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ DVt FRPR DFRPHWHU DFFLRQHV
ORVQLYHOHVFHQWUDOUHJLRQDO\ORFDOFRPRODSODQL¿FD-
ción estratégica, la gestión del personal, los contratos, la
PRQLWRUL]DFLyQ\HYDOXDFLyQ\ODSURJUDPDFLyQ\JHV-
tión del presupuesto.
6LQHPEDUJRHOFRQFHSWRGHQLYHOHVGHDWHQFLyQ
GHGLVWLQWDFRPSOHMLGDGVLJXHYLJHQWH\H[LJLHQGRXQ
sistema integral y articulado de información. Para los
GLVWLQWRVQLYHOHVWLHQHVXPDLPSRUWDQFLDHOLQWHUFDP-
bio de información dirigido a apoyar sus funciones
GHJHVWLyQHQYtRGHSDFLHQWHVVLVWHPDVGHVXSHUYL-
190 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

sión y de apoyo, y los sistemas de monitorización y WHPDVGHLQIRUPDFLyQSDUWLFXODUHVVRQODSODQL¿FDFLyQ

YLJLODQFLD del recurso físico, la arquitectura y la ingeniería hospita-
Actualmente, el desarrollo de sistemas de informa- larias, el suministro de equipamientos, la gestión de los
ción debe satisfacer la necesidad de responder a la ma- equipos médicos, la gestión técnica y el mantenimiento
\RU FRPSOHMLGDG TXH SDXODWLQDPHQWH YDQ DGTXLULHQGR GHHTXLSRVODYXOQHUDELOLGDG\HOULHVJRHVWUXFWXUDO\QR
ORVKRVSLWDOHV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHVWDFiQGRVHORV HVWUXFWXUDO/RVVHUYLFLRVGHDSR\RVLJXHQKDELWXDOPHQ-
siguientes elementos: te un modo de gestión similar al del resto de recursos
físicos, pero la necesidad de manejar suministros de uso

,QWHQVDGLQiPLFDGHORVFDPELRVWHFQROyJLFRVTXH y recambio rápido obliga a realizar una gestión bastante
LQFOX\HORVSURSLRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ dinámica y compleja.
* Complejidad y cambios en la organización de los Los cambios de las relaciones entre centros –como
VHUYLFLRVGHVDOXG\ODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVD- ORVTXHLQGXFHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQ\ODSULYDWL]DFLyQ±
lud. La mayor complejidad tecnológica de las redes y los cambios de las relaciones de los sectores público
asistenciales se encuentra en los hospitales, sobre \SULYDGRDXPHQWDQHOULHVJRGHUHGXFLUODLQWHJUDFLyQ
todo en aquellos centros y unidades técnicas de es- y coherencia de la información, a menos que haya cri-
pecialidad. terios comunes entre distintos centros, redes e institu-

&RPSOHMLGDGGHOSURFHVRPLVPRGHSURYLVLyQGHVHU- ciones sobre qué describir y medir, y que se empleen
YLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRSURFHGLPLHQWRVFOtQLFRV criterios comunes basados en determinaciones opera-
GHDSR\RGLDJQyVWLFR\WHUDSpXWLFRDGPLQLVWUDWLYRV FLRQDOHVSRUHMHPSORGH¿QLFLyQGHKRVSLWDOHVSRUFD-
y de la propia información WHJRUtDVSURFHGLPLHQWRVWLSRVGHHVSHFLDOLGDGHVHWF

&RPSOHMLGDGGHODLQIRUPDFLyQHQKRVSLWDOHV\VHUYL- Al mismo tiempo, se han de aplicar criterios de infor-
FLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRODQRWL¿FDFLyQ¿QDQFLHUD mación claros y homogéneos sobre datos, indicadores y
GHODVSUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHVDHQWLGDGHVGHVHJX- estándares. El desarrollo de políticas, estrategias, planes
ros o pagadores o a las autoridades sanitarias y programas nacionales de información contribuye en

'LIHUHQWHVREMHWLYRVGHODVIXHQWHVRULHQWDGDVDSUR- gran medida a lograr la homogeneidad de los sistemas
YHHGRUHVRSURFHGLPLHQWRV de información, al tiempo que facilita la integración de
* Las necesidades de políticas y estrategias naciona- LQIRUPDFLyQ HQWUH GLVWLQWRV FHQWURV QLYHOHV \ VHFWRUHV
OHVWDQWRGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXGFRPR relacionados con hospitales.
de los propios sistemas de información. La Guía de Calidad para países en desarrollo de
Además de las demandas tradicionales de informa-
FLyQVXUJHQRUHFXSHUDQVXYLJHQFLDRWUDVSDUDDSR\DU
GLYHUVDViUHDVHQWUHODVFXDOHVFDEHPHQFLRQDUODVTXHVH
enumeran a continuación:
$XWRQRPtD ¿QDQFLHUD FRQGLFLRQHV UHTXHULGDV ORV
OD 206 4XDOLW\ *XLGH IRU 'HYHORSLQJ &RXQWULHV GH
 GLFH TXH GDWRV VRQ OD UHSUHVHQWDFLyQ GH KHFKRV
conceptos o instrucciones de una manera formalizada,
adecuada para la comunicación, interpretación o proce-
samiento, en tanto que de información se trata, cuando
los datos son analizados e interpretados.
(QORVUHJLVWURVPpGLFRVVRQHVHQFLDOHVODH[DFWLWXG\
OtPLWHV\ODVYHQWDMDVGHXQDDXWRQRPtD¿QDQFLHUD ODYDOLGH]SRUHMHPSORODLGHQWL¿FDFLyQDGHFXDGDTXLHUH

*HVWLyQ¿QDQFLHUDGHODVLQYHUVLRQHVLQIUDHVWUXFWX- GHFLUTXHORVUHJLVWURVVHUH¿HUHQXQtYRFDPHQWHDXQSD-
UDV\HTXLSDPLHQWRV FLHQWH\WRGRVORVKHFKRVUHOHYDQWHVGHOHSLVRGLRGHFXL-
* Mecanismos de recuperación de los costos GDGRVRQH[DFWDPHQWHUHJLVWUDGRVWRGDVODVSiJLQDVGH
* Seguimiento presupuestario y control de gestión la HC son del mismo paciente; la dirección del paciente

$QiOLVLVGHFRVWRV\GHODH¿FLHQFLDKRVSLWDODULD en los registros es la que el propio paciente dice que es.
* Contabilidad analítica /DH[DFWLWXG\YDOLGH]HQVLVWHPDVGLFHTXHFDGDSDFLHQWH
* Análisis de los costos por grupos relacionados con el GHEHWHQHUXQQ~PHURLGHQWL¿FDGRU~QLFROODYHGHLQGL-
GLDJQyVWLFR*5' ]DFLyQGHEHQH[LVWLUUHVWULFFLRQHVSDUDQRSRGHULQJUH-

$QiOLVLVGHFRVWRV\PHGLGDGHODH¿FLHQFLD\ODSUR- VDUFXDOTXLHUGDWRtGHPSDUDUHJLVWURVGHLQWHUQDFLyQS
GXFWLYLGDG HMIHFKDLQJUHVR DODGHHJUHVRtGHPSDUDYDORUHVGH
La gestión de recursos físicos y del equipamiento laboratorio, que deben caer dentro de cierto rango acep-
ha de responder a necesidades de mantenimiento y a la WDEOHtGHPSDUDFLHUWDVSUiFWLFDVSHMVH[RPDVFXOLQR
LQFRUSRUDFLyQGHUHFXUVRVDYHFHVFRPSOHMRV\FRVWRVRV no puede aceptar un test de embarazo o una eco ginecoló-
TXHSUHFLVDQGHXQDSODQL¿FDFLyQEDVDGDHQFULWHULRVGH JLFD&RQ¿DELOLGDGTXLHUHGHFLUTXHHO'[HQODKRMDGH
FRVWREHQH¿FLR\H¿FLHQFLDHQODJHVWLyQ/DViUHDVUH- KRVSLWDOL]DFLyQHVFRQVLVWHQWHFRQHO'[GHODHYROXFLyQ
OHYDQWHVGHJHVWLyQTXHLPSRQHODGLVSRQLELOLGDGGHVLV- GHOD+&\RWUDVSDUWHVUHOHYDQWHVGHOD+&tGHPFRQORV

procedimientos quirúrgicos; el nombre correcto del pa-
FLHQWH¿JXUDHQWRGRVORVIRUPXODULRVRSURWRFRORV&RP-
pletado por su parte quiere decir que la primera hoja de
OD+&FRQWLHQHWRGRVORVGDWRVLGHQWL¿FDWRULRVQHFHVDULRV
SDUDXQtYRFDPHQWH¿OLDUDXQSDFLHQWH
(Q\XQJUXSRDVHVRUH[SHUWRHQIHUPH-
6. Sistemas de información en APS 191
'XSOLFDFLyQ\JDVWRHQWUHVLVWHPDVSDUDOHORV
)DOWDGHUHSRUWHV\feed back oportuno
(VFDVRXVRGHODLQIRUPDFLyQ
Rol estratégico de la información
UDVPpGLFRV\RWURVSURIHVLRQDOHVGHOD-&$+2SUR-
SXVRORV2EMHWLYRVGH6HJXULGDG1DFLRQDOGH3DFLHQWHV
que constaban de 44 recomendaciones todas de alto im-
pacto y bajo costo.
2EMHWLYRPHMRUDUODH[DFWLWXGGHODLGHQWL¿FDFLyQ
del paciente. Recomendaciones:
 8VDU FRPR PtQLPR GRV FULWHULRV GH LGHQWL¿FD-
/D LQIRUPDFLyQ GHVHPSHxD XQ SDSHO HVWUDWpJLFR TXH
debe ser enfatizado. El enfoque estratégico considera
HQWUH RWURV OD SODQL¿FDFLyQ HO FRQWURO \ OD FRPXQLFD-
ción, en los que el sistema de información es considera-
GRXQLQVXPR1RREVWDQWHWDPELpQH[LVWHXQDJHVWLyQ
de la información que actúa como insumo, que permite
FLyQTXHQLQJXQRVHDHOQ~PHURGHKDELWDFLyQ SODQL¿FDU\TXHDVXYH]KDGHVHUJHVWLRQDGD

 $QWHV GH FXDOTXLHU SURFHGLPLHQWR LQYDVLYR R /DLQIRUPDFLyQDWHVRUDXQLQGXGDEOHYDORUHVWUDWpJL-
TXLU~UJLFROOHYDUDFDERXQSURFHVRGHYHUL¿FD- co respecto de la gestión y la función del hospital, lo que
ción para que sea el paciente, procedimiento y ODFRQYLHUWHHQXQLQVWUXPHQWRDOVHUYLFLRGHODHVWUDWH-
VLWLRFRUUHFWRXVDQGRWpFQLFDVDFWLYDV JLD \ GH OD WRPD GH GHFLVLRQHV (VWH YDORU HVWUDWpJLFR

(YtWHQVHDEUHYLDWXUDVSHOLJURVDV\VtPERORVTXH DEDUFD ORV GLVWLQWRV WLSRV \ QLYHOHV GH JHVWLyQ \D VHD
forman parte de la lista de no uso, por ejemplo, del hospital o de su entorno. Las decisiones estratégi-
u por unidad –ya que se confunde con 4, 0, cc–, FDVUHODFLRQDGDVFRQODSODQL¿FDFLyQTXHVHVXSRQHD
escriba preferentemente unidad; μg por micro- largo plazo, pueden ser apoyadas por sistemas de in-
gramo ya que se confunde fácilmente con mg formación que permitan hacer predicciones basadas en
\GHULYDHQXQDGRVLVPLOYHFHVPD\RUHVFULED antecedentes históricos y tendencias actuales, lo que en
preferentemente mcg; > o <, se confunde con 7 cierto modo se aplica a las decisiones tácticas relacio-
ó l, escriba mayor o menor. nadas con la programación, en general a mediano plazo.
2EMHWLYR  HOLPLQDU FLUXJtDV HQ VLWLR HTXLYRFDGR La información y los sistemas de información se
SDFLHQWH HTXLYRFDGR \ SURFHGLPLHQWR HTXLYRFDGR consideran herramientas de apoyo intermedio a los res-
Recomendaciones: SRQVDEOHV GH ORV GLYHUVRV SURFHVRV GH JHVWLyQ GRQGH

3URFHVRGHYHUL¿FDFLyQSUHRSHUDWRULR es crucial la calidad, oportunidad y utilidad de la infor-

0DUFDUHOVLWLRTXLU~UJLFRHLQYROXFUDUDOSDFLHQ- mación.
te en el proceso /DLQFHUWLGXPEUH\ODVXEMHWLYLGDGTXHFRQIUHFXHQ-
2EMHWLYRPHMRUDUODHIHFWLYLGDGGHORVVLVWHPDVGH FLDDFRPSDxDQDODVGHFLVLRQHVKDELWXDOHVGHODJHVWLyQ
alarma. Recomendaciones: hospitalaria y que son consustanciales a ellas, pueden
* Mantenimiento y testeo regular de sistemas de controlarse si se dispone de sistemas de información
alarma SHUWLQHQWHV\HIHFWLYRV6LQHPEDUJRFDEHUHFRUGDUTXH

$VHJXUDUTXHODVDODUPDVHVWpQDFWLYDGDV\ORVX- ODUHYDORUL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHVXQD
¿FLHQWHPHQWHDXGLEOHVHQUHODFLyQDODVGLVWDQ- FRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWHSDUDUHYDORUL]DU
FLDV\DOQLYHODF~VWLFRGHODVXQLGDGHV también la gestión hospitalaria. Las estrategias de in-
IRUPDFLyQSDUDHOFDPELRGHEHQLQFOXLUVHHQXQDYLVLyQ
Según el :KR([SHUW&RPLWHH, en un trabajo clási- integral del proceso de modernización de la gestión hos-
co de 1994, las cosas que están mal en los sistemas de pitalaria.
información son: Por otro lado, la tendencia a la especialización en la
IXQFLyQKRVSLWDODULDFUHDGHPDQGDVPiVVR¿VWLFDGDV\
,UUHOHYDQFLDGHODLQIRUPDFLyQUHFROHFWDGD dinámicas de información, que incluyen desde datos in-
‡0XFKRVGHORVGDWRVTXHUHFRJHHOHTXLSRGHVD- GLYLGXDOHVGHWDOODGRVKDVWDFRQVROLGDGRVDJUHJDGRVTXH
lud no son necesarios para las tareas del equipo LQWHJUDQ GLYHUVDV IXHQWHV \ VH PDQHMDQ HQ DOJXQD UHG
‡(VWiQRULHQWDGRVDORVGDWRVPiVTXHRULHQWDGRV YLUWXDO$GHPiV SDUD TXH ORV FDPELRV HQ OD LQIRUPD-
a la acción FLyQVHDQFRQJUXHQWHVFRQODUHYDORUL]DFLyQKRVSLWDODULD
3REUHFDOLGDGGHORVGDWRV global, es preciso contar con una orientación estratégi-
‡ ([LVWH HVFDVD PRWLYDFLyQ SRU SDUWH GH TXLHQHV ca coherente, tanto en los métodos y contenidos, como
deben recolectar los datos HQORVUHFXUVRV\ODVWHFQRORJtDV/DQXHYDRULHQWDFLyQ
‡&DVLQXQFDWLHQHQXQfeed back adecuado de los sistemas de información debe, por tanto, tener
192 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

capacidad de responder a las distintas demandas de las DOVHUYLFLRGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQGHOFRQWUROGH

QXHYDVPRGDOLGDGHVGHJHVWLyQKRVSLWDODULD
La información, para ser útil en la decisión estra-
tégica, debe concentrarse en las principales áreas y en
los temas centrales de los procesos de cambio, como la
SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDODGHVFHQWUDOL]DFLyQHOFRQWURO
\ODUHVSRQVDELOLGDGRUHQGLFLyQGHFXHQWDVaccounta-
los costos, del mejoramiento de la organización y de la
estrategia. Este desafío no es fácil de superar, ya que
HO PXQGR KRVSLWDODULR PDQWLHQH YLVLRQHV TXH SXHGHQ
incluso contraponerse, dadas por las diferentes necesi-
GDGHV LQIRUPDWLYDV GH ORV XVXDULRV UHVSRQVDEOHV GH OD
JHVWLyQHQVXVGLVWLQWRViPELWRVDGPLQLVWUDWLYRVFOtQL-
bility &RQ HVWH ¿Q HV QHFHVDULR GHVDUUROODU SURFHVRV
RSHUDWLYRV SDUD JHQHUDU LQIRUPDFLyQ D FRUWR SOD]R \
JDUDQWL]DU VX ¿DELOLGDG D PHGLDQR \ ODUJR SOD]R 6XV
características no sólo deben estar supeditadas a las ne-
cesidades de la gestión hospitalaria, sino también a los
UHFXUVRVGLVSRQLEOHVFRPRHOFRQWH[WRGHLPSODQWDFLyQ
FRV\¿QDQFLHURV
En las tareas de programación y gestión es de suma
LPSRUWDQFLDFXEULUODLQIRUPDFLyQGHODVGLYHUVDVIXQ-
ciones realizadas, incluidas las características de trabajo
TXHGHVFULEHQODIRUPDWDUHDVHYHQWRVUHVSRQVDELOLGD-
GHV \ SULRULGDGHV HO REMHWR PHWDV REMHWLYRV \ GHVWL-
HQHVSHFLDOHQHODPELHQWHLQVWLWXFLRQDOGHORVGLYHUVRV QDWDULRV\ORVIDFLOLWDGRUHVFRQRFLPLHQWRWpFQLFRUHV-
tipos de hospitales de Latinoamérica y el Caribe. SRQVDELOLGDGHVLQFHQWLYRV\SURSLHGDG/RLPSRUWDQWH
Dado que este es uno de los aspectos importantes HVUHDOL]DUXQDQiOLVLVIXQFLRQDOGHFDGDQLYHOGHJHVWLyQ
de la modernización hospitalaria, es necesario tener GHORVVHUYLFLRVWDQWRGHODJHVWLyQFOtQLFDGHSDFLHQ-
VX¿FLHQWH FDSDFLGDG SDUD HYDOXDU VX LPSDFWR GHVGH OD WHVFRPRGHODVXQLGDGHVORFDOHVRGHOVLVWHPDGHVDOXG
SHUVSHFWLYDDGPLQLVWUDWLYDHFRQyPLFDHSLGHPLROyJLFD local. En el caso del hospital destacan funciones relati-
\VRFLDO6LQHPEDUJRVDOYRFLHUWRVFDVRVPX\SXQWXD-
les, el análisis de impacto atribuible es difícil y limitado,
no por falta de herramientas metodológicas, sino por las
LQQXPHUDEOHVYDULDEOHVTXHVLPXOWiQHDPHQWHHMHUFHQDO-
J~QHIHFWRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
La información contribuye a fortalecer la toma de
GHFLVLRQHV UDFLRQDO \ IDYRUHFH OD LQWHJUDFLyQ LQIRUPD-
WLYDHQWRUQRDXQDFXOWXUDGHJHVWLyQLQIRUPDGD\UHV-
ponsable. Es importante recordar que los sistemas de
LQIRUPDFLyQSRVHHQDGHPiVGHOYDORULQWUtQVHFRGHOD
IXQFLyQTXHUHDOL]DQODHQRUPHYHQWDMDGHDFWXDUFRPR
YtQFXORGHFRPXQLFDFLyQHVWUDWpJLFD
La información también aumenta la coherencia de la
organización, pues contribuye a aglutinar las funciones
GHORVGLYHUVRVSDUWLFLSDQWHVGHODIXQFLyQKRVSLWDODULD
El desafío a este respecto estriba en difundir la informa-
ción de forma integrada y comunicar las decisiones a los
YDVDODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVVREUHWRGRFXUDWLYRVOD
gestión del recurso y la participación de la comunidad.
En hospitales más complejos, a las anteriores se suman
ODVIXQFLRQHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ/DGRFHQFLD
HV XQD GH ODV IXQFLRQHV R DFWLYLGDGHV PiV GLItFLOHV GH
medir e informar, por cuanto tiende a coincidir en gran
parte con la gestión y la operación cotidiana de los hos-
pitales y sólo utiliza de modo parcial los recursos desti-
nados a funciones de asistencia y gestión.
Algunos componentes de la información son impor-
WDQWHVSDUDWHQHUXQDYLVLyQLQWHJUDOGHOKRVSLWDO(QHO
iUHDGHUHFXUVRVGHVWDFDODLQIRUPDFLyQVREUHXQSXxD-
do de elementos cruciales: fondos, recursos humanos,
planta física e instalaciones, equipamiento y tecnología,
e insumos. En relación a los procesos, la información se
UH¿HUHWDQWRDODSURGXFFLyQLQWHUQDLQWHUPHGLDVHUYL-
FLRV GH DSR\R GLDJQyVWLFR WHUDSpXWLFR DGPLQLVWUDWLYR
GLIHUHQWHVHVWUDWRVYHUWLFDOHVFRPRHOSUHVXSXHVWRORV
REMHWLYRV FXDQWL¿FDGRV FRPR DFWLYLGDGHV ORV FRVWRV
HWF3RUHMHPSORHQORTXHVHUH¿HUHDOLQJUHVRGHORV
SDFLHQWHVORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFDGHEHQSRGHU
FRPXQLFDUHQVXPRPHQWRLQIRUPDFLyQ¿DEOHVREUHODV
QHFHVLGDGHVGHURSDFRPLGDRPHGLFDPHQWRVD¿QGH
TXHORVVHUYLFLRVGHDSURYLVLRQDPLHQWRODYDQGHUtDFR-
cina o farmacia puedan responder oportunamente a las
mismas. Del mismo modo, en el área de gestión admi-
QLVWUDWLYDHVSUHFLVRYDORUDUGHLQPHGLDWRODVYDULDFLR-
nes de disponibilidad de insumos o de las órdenes inter-
nas de encargos, con objeto de disponer del presupuesto
necesario en tiempo real.
\¿QDQFLHURFRPRDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGRQGH
FREUDQ LPSRUWDQFLD OD LGHQWL¿FDFLyQ GH SDFLHQWHV ODV
DGPLVLRQHVORVHJUHVRVORVSURFHGLPLHQWRVORVVHUYL-
cios programados, y los grupos de procedimientos. La
información asistencial depende en gran medida de la
administración de registros médicos, incluida la docu-
mentación de seguros y la auditoría clínica.
Al automatizar sus registros de clientes, las institu-
ciones de atención de salud computarizan, primero, una
JUDQYDULHGDGGHWLSRVGHGDWRVDQLYHOLQGLYLGXDO\OXH-
JRFRQVWUX\HQEDVHVFROHFWLYDVGHGDWRV/RVWLSRVFD-
racterísticos de datos para registros de salud de pacien-
WHVLQFOXLGRVORVFRPSRQHQWHVFOtQLFRVDGPLQLVWUDWLYRV
Sin embargo, el sistema de información hospitala- \¿QDQFLHURVFRPSUHQGHQGDWRVFRGL¿FDGRVGHGLYHUVR
rio afronta el desafío de integrar las informaciones de modo. Debe tenerse en cuenta que los problemas de
WRGDVODVSURIHVLRQHV\DFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO\GHUH- YDULHGDG\HVSHFL¿FDFLyQGHUHTXLVLWRVHQFRQWUDGRVHQ
agruparlas para obtener un instrumento de conducción muchos tipos de datos característicos de la atención de

VDOXGVHDJUDYDQSRUODPDJQLWXG\ODFRPSOHMLGDGGHO
YRFDEXODULR PpGLFR OD FRGL¿FDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV
FOtQLFRV\ODFODVL¿FDFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\GHODV
LQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV
Como el hospital es un sistema abierto, con respon-
sabilidades y funciones sociales, es preciso contar con
información producida internamente junto con la que
SURYLHQHGHOHQWRUQRLQVWLWXFLRQDOGHOVLVWHPDGHVDOXG
Esta última incluye datos del ámbito político y econó-
mico e institucional relacionado con el sector salud. En
 8WLOL]DFLyQ RSHUDWLYD TXH VH GDUi D OD LQIRUPDFLyQ
general destacan los siguientes tipos de información:
&DUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHODVSREODFLRQHVREMHWLYR
DOPDUJHQGHTXHHVWDVVHGH¿QDQVHJ~QHOiUHDJHR-
JUi¿FD ODV FRQGLFLRQHV GH DVHJXUDPLHQWR R SUHYL-
/DVRSFLRQHVHQFXDQWRDOXVRGHQXHYRVGDWRVORV
sión o por la apertura de hospitales al mercado com-
SHWLWLYR
* La situación de salud y los factores de riesgo de la
1LYHOGHDJUHJDFLyQLQGLYLGXDOGHOHVWDEOHFLPLHQ-
6. Sistemas de información en APS 193
Entre los distintos factores que determinan las ca-
UDFWHUtVWLFDV GH OD LQIRUPDFLyQ UHTXHULGD SODQL¿FDGD
recopilada o producida, destacan los siguientes:
* Determinación de los contenidos concretos que se
deben abarcar, estén o no relacionados con la orga-
nización de la atención de salud, los aspectos insti-
tucionales, el proceso de educación y atención sani-
taria, la población o el entorno.
Los usuarios, principalmente los encargados de to-
PDUODVGHFLVLRQHVFOtQLFDVHGXFDWLYDV\GHJHVWLyQ
GHEHQGH¿QLUFDGDDSOLFDFLyQHVSHFt¿FD\ODXWLOLGDG
de la información.
TXHGHEDQJHQHUDUVHRORV\DH[LVWHQWHVTXHVHRE-
WHQJDQGHIXHQWHVLQWHUQDVRH[WHUQDV
SREODFLyQ REMHWLYR D QLYHO WDQWR LQGLYLGXDO FRPR
FROHFWLYRFRPRDSUR[LPDFLyQDODQHFHVLGDG\DOD
demanda potencial de acción hospitalaria. En este
DFiSLWHVHLQFOX\HODYLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFD
* Las condiciones socioeconómicas de dicha pobla-
/DVH[SHFWDWLYDVGHFDOLGDG\RSRUWXQLGDGGHODLQIRU-
FLyQTXHLQFOX\HQGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVD-
OXG \ OD GHPDQGD HO DFFHVR \ HO XVR GH VHUYLFLRV
hospitalarios.
* Las características del aseguramiento, coberturas,
SODQHVGHEHQH¿FLRVGHODSREODFLyQ\HO¿QDQFLD-
miento del sector salud en general y del hospital en
particular.
* La situación de la organización estructural y fun-
cional de los hospitales, como centros asistenciales
SURGXFWLYRV (VWD LQFOX\H ORV SURFHVRV LQWHUQRV GH
RUJDQL]DFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\SUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVGHVDOXG\ODJHVWLyQGHORVUHFXUVRV¿QDQFLHURV
físicos y del personal. También incluye la informa-
ción para la coordinación y la complementariedad
entre las unidades estructurales clínicas.
* La información de los hospitales incluidos en una
UHGIXQFLRQDOGHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHFRPSUHQGH
WRGHODUHGGHDWHQFLyQGHVDOXGQLYHOQDFLRQDO
que permite hacer más o me- nos hincapié en lo ope-
UDWLYR\ODVGHFLVLRQHVORFDOHVRHQORQRUPDWLYR\
las decisiones nacionales.
PDFLyQUHVXOWDQWH/DVH[SHFWDWLYDVHVWiQYLQFXODGDV
con lo factible que sea recopilar y producir informa-
ción adecuada.
A pesar de que no se tengan dudas de lo que constitu-
\HXQLQGLFDGRUDSURSLDGRHQODSUiFWLFDH[LVWHQSUREOH-
mas en su recolección, disponibilidad o construcción,
DVt FRPR GL¿FXOWDGHV SDUD DGRSWDU ORV PiV SUHFLVRV \
H[DFWRV (OOR H[SOLFD TXH D PHQXGR VH GHEDQ DGRSWDU
LQGLFDGRUHVSRFRYiOLGRVLPSUHFLVRVRGHEDMDFDOLGDG
$OSDVDUUHYLVWDDODHYROXFLyQ\GLIXVLyQGHORVVLV-
temas y la tecnología de información en la atención de
salud, sobresalen los siguientes elementos: el carácter
estratégico de la información y de los procesos de cam-
ELRHOXVRGHWHFQRORJtDV\PpWRGRVFRQYHQFLRQDOHV\
QRFRQYHQFLRQDOHVSDUDHOGHVDUUROOR\ODVRVWHQLELOLGDG
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODVQXHYDVWHFQRORJtDV
TXHSHUPLWHQYLDELOL]DU\SRWHQFLDUODFRPXQLFDFLyQLQ-
la información sobre el funcionamiento en red con
RWURVVHUYLFLRVGHVDOXGHQHVSHFLDODWUDYpVGHOVLV-
WHPDGHUHIHUHQFLD\ODUHGGHORVVHUYLFLRVFOtQLFRV
GHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRVGHVDOXG
* El rendimiento y el resultado atribuibles a la acción
de los hospitales respecto de su población obje-
WLYR TXH DEDUFD HO XVR GH VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
WHUQD\H[WHUQDGHORVKRVSLWDOHV\VLVWHPDVGHVDOXG
([LVWHQ GLYHUVDV DSUR[LPDFLRQHV D OR TXH VH HQWLHQGH
RSHUDWLYDPHQWHSRUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQGHVGHODVTXH
los consideran sólo como un conjunto ordenado de datos,
KDVWDODVTXHVHFHQWUDQGHPRGRH[FOXVLYRHQORVDVSHFWRV
de computación y tecnología, las que los confunden con un
VRIWZDUHHVSHFt¿FRFRPRORVVLVWHPDVHMHFXWLYRVGHJHV-
FRPRH[SUHVLyQGHDFFHVRHIHFWLYRDORVVHUYLFLRV
los tipos de problemas de salud que se atienden y
la respuesta dada, y el control, la monitorización
\ OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ \ GH OD SURGXFFLyQ
GHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVUHVSHFWRGHSREODFLRQHV
REMHWLYR
WLyQRODVTXHORVFRQVLGHUDQFRPRXQDHVWUXFWXUDJOREDO
TXHSURGXFHLQIRUPDFLyQ6DXHUERUQ\/LSSHYHOGDGRSWDQOD
GH¿QLFLyQRSHUDWLYDTXHSURSXJQDTXHXQVLVWHPDGHLQIRU-
mación es un conjunto de elementos que interactúan para lo-
JUDUXQREMHWLYRFRP~Q\TXHSURYHHQLQIRUPDFLyQHVSHFt¿-
FDSDUDWRPDUGHFLVLRQHVHQFDGDQLYHOGHXQDRUJDQL]DFLyQ
194 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQKDQHYROXFLRQDGRVH-
gún las demandas cambiantes de la atención de salud y la
información para atención de salud. Este progreso se ha
YLVWRIDYRUHFLGRDGHPiVSRUODSRVLELOLGDGGHDSOLFDU
QXHYRV DYDQFHV WHFQROyJLFRV HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV GH
atención de salud. Buena parte de los temas abordados
KDVWDSULQFLSLRVGHORVHVWXYLHURQUHODFLRQDGRVFRQOD
manera de aportar información a las operaciones admi-
QLVWUDWLYDV (O DYDQFH HQ DGPLQLVWUDFLyQ H LQIRUPiWLFD
WDPELpQ KD IDYRUHFLGR GLFKD HYROXFLyQ /RV VLVWHPDV
de información se han ido utilizando paulatinamente en
DSOLFDFLRQHVFDGDYH]PiVDPSOLDVHQODViUHDVFOtQLFD
DGPLQLVWUDWLYD¿QDQFLHUD\GHLQWHUDFFLyQKRVSLWDODULD
con las redes y el entorno social. Por otra parte, los siste-
mas de información para la atención de salud corrieron
SDUDOHORVDODVWHQGHQFLDVHYROXWLYDVJHQHUDOHVGHWRGRV
ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ \ UHFLELHURQ OD LQÀXHQFLD
del desarrollo tecnológico: estaciones con computado-
UDVFHQWUDOHVH[WHQVDVDSDULFLyQGHPLFURFRPSXWDGRUDV
TXHSHUPLWLHURQHOUHHPSOD]RGHWHUPLQDOHVSDVLYDVOD
FRQH[LyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVDXQDUHG\HOGHVDUUROOR
de multimedia y estaciones de trabajo.
3DUD GLVHxDU GHVDUUROODU R DGHFXDU VLVWHPDV GH LQ-
formación deben tenerse en cuenta los siguientes ele-
/DVFDSDFLGDGHVORFDOHVGHGLVHxDU\PDQHMDUVLVWH-
mentos:
* El entorno institucional de los sistemas de informa-
ción; estos sistemas han de adaptarse a muchos tipos
GHRUJDQL]DFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRVGHVDOXG
* Los cambios dinámicos que se producen en la fun-
'HEHFRQVLGHUDUVHODYHORFLGDGFRQTXHFDGXFDQORV
FLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQORVGLYHUVRV
QLYHOHVGHDFFLyQ\GHFLVLyQKRVSLWDODULRV\HQORV
VHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXG
* La necesidad de integrar información y sistemas de
LQIRUPDFLyQ HQ ODV UHGHV DGPLQLVWUDWLYDV DVLVWHQ-
FLDOHV\FRQWUDFWXDOHVGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGH
salud
/RVDYDQFHVWHFQROyJLFRVHQODHVWUXFWXUDGHVLVWH-
mas y las telecomunicaciones, que facilitan el desa-
¿QDQFLHUDRGHLQWHJUDFLyQDIHFWDUDOSHUVRQDO\VXU-
gir al analizar o usar la información. En este sentido,
ODVFULVLVTXHDPHQXGRDWUDYLHVDQORVKRVSLWDOHVSXH-
GHQ DJUDYDUVH R WHQGHU D VROXFLRQDUVH GHSHQGLHQGR
de la disponibilidad o de la carencia de sistemas de
LQIRUPDFLyQ \ JHVWLyQ $ YHFHV ODV GH¿FLHQFLDV GH
los sistemas de información son los desencadenantes
RDJUDYDQWHVGHGLFKDVFULVLV3RUHOORHVLPSRUWDQWH
UHYLVDUORVSUREOHPDVGHODLQIRUPDFLyQKRVSLWDODULD
actual, que habrán de solucionarse en el futuro, como
la dispersión o la falta de integración de la informa-
FLyQ ORV FRQWHQLGRV PDVLYRV QR HVWUDWpJLFRV ODV OL-
mitaciones del uso por los gerentes o la necesidad de
adaptar los sistemas de información a los cambios y
de asegurar su sostenibilidad. Al estudiar las limita-
ciones de los sistemas de información cabe subrayar
que:
* Los sistemas no orientados por las necesidades
GH LQIRUPDFLyQ SXHGHQ GHVFRQWH[WXDOL]DUVH \ VHU
inútiles para la gestión, independientemente de su
FDSDFLGDGLQIRUPDWLYDLQWUtQVHFD\GHVXVFRVWRV\
VR¿VWLFDFLyQ
PDVGHLQIRUPDFLyQPiVDOOiGHODLQYHUVLyQLQLFLDO
demandan una capacidad institucional de capacita-
ción, manejo, producción, análisis y uso de informa-
ción que deben tenerse en cuenta desde la etapa de
SODQL¿FDFLyQGHOVLVWHPD
sistemas de información, en especial su estructura
\ODWHFQRORJtDGHVRSRUWH6LQHPEDUJRDYHFHVOD
WHFQRORJtD UHODWLYDPHQWH REVROHWD WDPELpQ SXHGH
ser adecuada para satisfacer las necesidades de in-
IRUPDFLyQORFDO\ EULQGDUORV EHQH¿FLRVHVSHUDGRV
DHVHQLYHO
* Las mismas limitaciones de la institución pueden in-
¿FLRQDU\UHSURGXFLUVHHQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
SHMOLPLWDFLRQHVGHRUJDQL]DFLyQIRUPDFLyQGHO
rrollo de redes coordinadas de atención. SHUVRQDOSUHVXSXHVWDFLyQQHFHVDULDHWF

Los sistemas de información tienen que articularse /DLQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQ\ORVFDP-

FRQ RWURV FRPSRQHQWHV GHO VLVWHPD GH VHUYLFLRV 0iV bios institucionales se aseguran cuando se ha desarro-
DOOiGHODSHUVSHFWLYDLQWHUQDGHOKRVSLWDOHVQHFHVDULR OODGR XQ VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ \ HYDOXDFLyQ VREUH
FRQVLGHUDUODSHUVSHFWLYDGHODUHGRGHOVLVWHPDGHVD-
lud. Sin la aportación de los componentes instituciona-
les del sistema, no será posible saber si el efecto agre-
JDGRHVWiORJUDQGRORVREMHWLYRVHVSHUDGRVHQXQSODQR
social más amplio.
Los sistemas de información han de apoyar la ges-
tión y los cambios institucionales, si bien es preciso
tener en cuenta los escollos que surgen en la práctica.
HO SURSLR VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ PHWDLQIRUPDFLyQ
pues con ello se mantiene un sistema de retroalimenta-
ción permanente para adecuar y fortalecer los sistemas
GH LQIRUPDFLyQ 6REUH HVWH SDUWLFXODU UHYLVWH HVSHFLDO
LPSRUWDQFLDODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHORVVLVWHPDV
de información y su producto y la de sus costos y be-
QH¿FLRV
Los sistemas de información constituyen un cen-
Estos obstáculos pueden ser de índole institucional, WURSURGXFWLYRLQWHUPHGLRPiVGHORVKRVSLWDOHV\ODV

UHGHVDVLVWHQFLDOHV3RUHVWHPRWLYRVHSXHGHQHYDOXDU
GHOPLVPRPRGRTXHRWURVSURJUDPDVGHVDOXG/DHYD-
OXDFLyQ H[LJH WHQHU FODUR GH DQWHPDQR HO PDUFR LQVWL-
WXFLRQDOORVREMHWLYRVGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQORV
SULQFLSLRVTXHVHSUHWHQGHQDSOLFDUSDUDUHGLVHxDURUH-
estructurar el sistema y los métodos que se emplearan
SDUDOOHYDUORDFDER
6. Sistemas de información en APS 195
/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH UHYLVDU HO UHQGLPLHQWR GH
los subsistemas de información –especialmente en lo
TXHDWDxHDLQGLFDGRUHV\EDVHVGHGDWRVIXHQWHVÀX-
jo, procesamiento de la información, análisis, informes,
\XVRTXHVHKDFHGHHOOD±LGHQWL¿FDUSUREOHPDVSDUD
proponer soluciones, y capacitar al personal para repetir
GLFKDVHYDOXDFLRQHVHQHOIXWXUR
 Sistemas de información georreferencial
(SIG) en Salud Pública y APS
Espacialidad y cartografía
El manejo de la información resulta esencial y hasta crí-
tico para cualquier organización con miras a proyectar
cursos de acción con base en soportes racionales, esto
es, información para la toma de decisiones, en contra-
posición a la información que se destina sólo a hacer co-
UUHUDODRUJDQL]DFLyQ(VSHFt¿FDPHQWHHQRUJDQL]DFLR-
QHVGHVWLQDGDVDPHGLDU\RSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXG
ODLQIRUPDFLyQUHODWLYDDOuso y costosGHWDOHVVHUYLFLRV
así como de las FDUDFWHUtVWLFDVGHORVEHQH¿FLDULRV, que
determinan en última instancia la utilización de los re-
cursos, debería considerarse de la mayor importancia.
Tal búsqueda de información debe articularse con la
incorporación y desarrollo organizacional de los llama-
dos sistemas de información, conjunto coherente de ele-
mentos relacionados, humanos, tecnológicos, organiza-
WLYRV\RSHUDWLYRVRUGHQDGRVGHDOJXQDPDQHUDQDWXUDO
RDUWL¿FLDOGHSHQGLHQGRGHOH\HVRQRUPDVLQWHUGHSHQ-
dientes, que constituyen una unidad funcional orientada
a esta necesidad concreta y común y que admiten como
7
VRVGHSODQL¿FDFLyQGHORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG
D¿QGHFRQRFHUODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHODSR-
EODFLyQDWUDYpVGHODUHFROHFFLyQSURFHVDPLHQWR\HYD-
luación de datos que describan el estado de salud de tal
población y sus tendencias temporales. La aplicación de
tal lógica epidemiológica deberá permitir a los adminis-
tradores sanitarios precisar cuáles son las enfermedades
TXHWLHQHQPD\RULPSRUWDQFLD\PiVD~QLGHQWL¿FDUD
ORVLQGLYLGXRVHQVLWXDFLyQGHULHVJRSDUDIRFDOL]DUUH-
cursos especiales en ellos.
Desde que se establecieron las coordenadas básicas
de la Epidemiología, de tiempo, lugar y persona, la es-
pacialidad se insertó en el contexto epidemiológico y
sanitario y fue inseparable de él. La premisa epidemio-
lógica fundamental es que las poblaciones y sus condi-
FLRQHVGHYLGDVDOXG\HQIHUPHGDGQRVHGLVSRQHQD]D-
rosa y caóticamente sobre un territorio sino que siguen
SDXWDV JHRJUi¿FDV VRFLRHFRQyPLFDV \ FXOWXUDOHV ELHQ
GH¿QLGDV(VELHQFRQRFLGRHOWH[WRKLSRFUiWLFRAires,
aguas y lugares, en el que dice:
«Quien quiera que desee abocarse a la medicina
IXQFLyQSULPRUGLDODSRUWDULPiJHQHVDEVWUDFFLRQHVLQ- apropiadamente debería proceder de la siguiente ma-
WHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGDWUDYpVGHORTXHORVGDWRVOR QHUDHQSULPHUOXJDUFRQVLGHUDUODVHVWDFLRQHVGHODxR
GDGRKHFKRVVXFHVRVUHSUHVHQWDQVLQH[WUDHUFRQFOX-
siones absolutas sino más bien generando un abanico
de posibilidades de ocurrencia de estados de cosas a la
YLVWDGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH(QHVWHFRQWH[WROD
lógica o raciocinio epidemiológico en la administración
GHVHUYLFLRVGHVDOXG±TXHIXHUDGHVDUUROODGRHQH[WHQVR
por una multiplicidad de autores– gana espacio, dejando
claro que la metodología epidemiológica puede y debe
HVWDUYLQFXODGDGHVGHHOFRPLHQ]RFRQWRGRVORVSURFH-
\ORVHIHFWRVTXHHOODVSURGXFHQOXHJRORVYLHQWRVHV-
pecialmente los muy cálidos o fríos comunes a todos
los países pero peculiares a cada localidad... de la mis-
ma manera cuando uno llega a una ciudad en la que es
H[WUDxRGHEHUtDFRQVLGHUDUVXVLWXDFLyQVXVYLHQWRV\
ODVDOLGDGHOVRO\DTXHVXLQÀXHQFLDQRHVODPLVPD
si mira al norte o al sur... y en relación a las aguas
que sus habitantes usan y que pueden ser pantanosas
o duras...».
198 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

+LSyFUDWHVFLUFDD&DSDUHFHFODUDPHQWHFRPR OHYDQWDQQHFHVDULDPHQWHGHOWHUULWRULRLQPHGLDWRGHVGH

ODSULPHUDJUDQ¿JXUDHQHQIDWL]DUODFRQWULEXFLyQDOD los mapas muy concretos hechos con conchillas mari-
VDOXGGHOPHGLR\ODORFDOL]DFLyQJHRJUi¿FD1RWySRU QDV \ FDxDV GH ORV KDELWDQWHV GH ODV 0DUVKDOO )LJXUD
ejemplo, que las ciudades que miraban al norte tendían TXHUHSUHVHQWDQLVODV\FRUULHQWHVPDULQDVSDVDQ-
a tener habitantes de salud robusta que no obstante eran do por los mapas esquimales y los muy prácticos mapas
susceptibles a la pleuresía y tonsilitis, en tanto que las romanos orbis tertium, las preciosas ilustraciones me-
ciudades que miraban al sur, donde la niebla y la bruma GLHYDOHVODVSUHFLVDVFDUWDVSRUWXODQDVKDVWDORVPDSDV
se dispersaban más rápidamente, parecían tener habi- FHOHVWHV\FDUWDVHVWHODUHVTXHFRQYLYHQGHVGHVLHPSUH
tantes más robustos. FRQODFDUWRJUDItD\VHUH¿HUHQDQRFLRQHVFRVPROyJLFR
La determinación de las necesidades de salud de la UHOLJLRVDV TXH QR SRVHHQ H[LVWHQFLD RQWROyJLFD FRPR
comunidad y el monitoreo de las estrategias de inter- los que aparecen en el libro de los muertos –guía prác-
YHQFLyQVXHOHQVHUHPSUHVDViULGDV(QSDUWHHVWRHVDVt tica de comportamiento ultraterreno– que representa
SRU OD GL¿FXOWDG GH WUDGXFLU GDWRV UHOHYDQWHV D XQ IRU- un mapa del reino de Osiris, adonde acuden las almas
PDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]¿DEOH\IiFLOPHQWH luego del fallecimiento y que junto a los mapas euro-
aprehensible por los tomadores políticos de decisiones. SHRVPHGLHYDOHV7HQ2GDQFXHQWDGHVHUHVIDEXORVRV
(QHVWHVHQWLGRORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FD \PLWROyJLFRVFRPRHOTXHVHYHHQOD)LJXUDHQOD
SXHGHQDQDOL]DU\WUDQVIRUPDUGDWRVFRPSOHMRVGHYDULDV que el artista incluye la que entendía como ubicación
fuentes, en mapas que ilustran el problema sin esfuer- del paraíso terrenal, en Oriente.
]R WDQWR SDUD H[SHUWRV FRPR SDUD QR H[SHUWRV 1XWUL-
GDELEOLRJUDItDUHFLHQWHGHPXHVWUDTXHPiVGHOGH
la información tratada por las empresas e instituciones
R¿FLDOHVGHVDOXGWLHQHUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHVJHR-
JUi¿FDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV\HOGHHVWDLQ-
IRUPDFLyQHVXVDGDSRUYDULRVGHSDUWDPHQWRV/DVGHFL-
siones que toman estos organismos dependen por ende
HQJUDQPHGLGDGHODFDOLGDGH[DFWLWXG\DFWXDOLGDGGH
la información, a menudo presentada en forma espacial.
La tecnología de la georreferencia se ha desarrollado
tan rápidamente en las dos décadas pasadas que ya es
aceptada como una herramienta esencial para el uso
HIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
La geografía y la cartografía se dedican a la descrip-
FLyQGLVWULEXFLyQHLQWHUDFFLyQGHODVGLYHUVDVFDUDFWH-
UtVWLFDV ItVLFDV ELROyJLFDV \ FXOWXUDOHV GH OD VXSHU¿FLH
GH OD WLHUUD 0HUULDP:HEVWHU  GHVFULELHQGR HO
arreglo e interrelaciones de los elementos de la super-
¿FLHWHUUHVWUHLQFOX\HQGRHOFOLPDHOUHOLHYHODYHJH-
tación, el suelo, la población, el uso de la tierra, etc. Se
WUDWD DVt GH LQWHUSUHWDU HO VLJQL¿FDGR HQWUH GLIHUHQFLDV
y similitudes de los lugares y de los hechos asociados
con dichos espacios, ya que todo hecho natural y social
DFRQWHFHHQXQOXJDU\HQXQWLHPSRGH¿QLGR
1R KD H[LVWLGR VRFLHGDG KXPDQD TXH QR KD\D UH-
Figura 7.1: Primitivos mapas de los aborígenes de
SUHVHQWDGR JUi¿FDPHQWH VX HQWRUQR \ HQ HVWH VHQWLGR
las islas Marshall
la cartografía es aún más antigua que la escritura. Los
mapas han respondido a necesidades prácticas en prin-
FLSLR\DTXHODPLUtDGDGHDFWLYLGDGHVHVHQFLDOHVSDUD El concepto asociado más íntimamente al de espa-
ODYLGDFD]DDJULFXOWXUDJDQDGHUtDFRPHUFLRQDYHJD- FLRHVHOGHWHUULWRULRTXHHQIDWL]DHOVLJQL¿FDGRGHORV
FLyQLQFOXVRODJXHUUDUHTXHUtDQGHLQVWUXPHQWRVVHQ- límites de las unidades espaciales. Las mapas son una
cillos para trasmitir información acerca de ellos entre UHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGHXQWHUULWRULRVREUHXQDVXSHU-
ODV SHUVRQDV \ HO HQWRUQR R FRQWH[WR ItVLFR HQ TXH VH ¿FLHSODQDXQPRGHORELGLPHQVLRQDO\DVHDHVWHODWR-
producían. La esencia de la cartografía y planografía WDOLGDGGHODVXSHU¿FLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RV
QRUHVSRQGLyVLHPSUHDODVPLVPDVFRQYHQFLRQHVQLVH mapas muestran la distribución, situación, magnitud y
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS 199

Figura 7.2: Mapa del mundo conocido, en el que el artista cartógrafo incluye la que entendía como la ubi-
cación del paraíso terrenal, en Oriente

relación de los diferentes fenómenos naturales y socia- $VLPLVPR HV PiV TXH LOXVWUDWLYD HQ HVWH VHQWLGR OD
OHVPHGLDQWHVtPERORVFRQYHQFLRQDOHV historia del diagrama del subterráneo de Londres. El
La cartografía, no obstante, ya ha entrado de lleno en SULPLWLYR VLVWHPD GH WUDQVSRUWH VXEWHUUiQHR GH /RQGUHV
el terreno de lo digital, por un lado mapas en apariencia The London Underground o familiarmente The Under-
FRQYHQFLRQDOHVKDQGHMDGRGHLPSULPLUVH\VHGLVHxDQGH
manera que sean fácilmente accesibles y compilables por
SDUWHGHOXVXDULRTXLHQWDOYH]GHFLGDLPSULPLUORVPiV
WDUGH0XFKDVLPiJHQHVVDWHOLWDOHV¢VRQPDSDV"DOFD-
UHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRVGHODFDUWRJUD¿DXVXDO
QRORVHUtDQHQUHDOLGDG6LQHPEDUJRORVOtPLWHVFRQYHQ-
FLRQDOHVTXHGDQFDGDYH]PiVGHVGLEXMDGRVDPHGLGDTXH
los mapas se asimilan a la representación de datos. Con
HOGHVDUUROORGHODWHFQRORJtDORVGDWRVJHRJUi¿FRVVRQ
FDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV HVFDODEOHV \ ÀH[LEOHV \ VH
SXHGHQYLVXDOL]DUHQFRPELQDFLRQHVLQQXPHUDEOHV\FRQ
DSDULHQFLDVPX\GLYHUVDV<DGHVGHXQDGHODVSULPHUDV
GH¿QLFLRQHV GH PDSD +DUOH\ :RRGZDUGHistory of
ground o The TubeGDWDGH<DKDFLDVHKL]R
HYLGHQWHODQHFHVLGDGGHTXHORVSDVDMHURVFRQWDUDQFRQ
XQPDSDTXHSHUPLWLHUDXQXVRPiVH¿FD]GHOWUDQVSRUWH
Los primeros mapas eran literales, esto es, mostraban el
trayecto real de las líneas y la ubicación de las estaciones
VLJXLHQGRORVSULQFLSLRVFRQYHQFLRQDOHVGHODFDUWRJUDItD
A medida que el subterráneo crecía, los mapas de la red
mostraban el trayecto de las distintas líneas relacionadas
FRQHOUHOLHYHGHOD]RQDORVEDUULRVGHODFLXGDG\ORV
QRPEUHV GH ODV FDOOHV DO Pi[LPR QLYHO GH GHWDOOH SRVL-
EOH(VWRUHVXOWDEDH[FHOHQWHSDUDORVSULPHURVXVXDULRV
TXH LQWHQWDEDQ DVRFLDU OR TXH VH YHtD SRU HQFLPD GH OD
ciudad con lo que pasaba debajo de ella, pero el rápido
&DUWRJUDSK\  VH VHQWDED TXH HUD XQD UHSUHVHQWD-
FLyQJUi¿FDTXHIDFLOLWDODFRPSUHQVLyQHVSDFLDOGHFRVDV
conceptos, condiciones, procesos o acontecimientos del
mundo humano, esto es, una herramienta para la gestión
GHOFRQRFLPLHQWR\QRVyOR±HQVXYHUVLyQUHVWULFWLYD±XQ
REMHWRKDELWXDOPHQWHGHSDSHOFRQ¿QHVVREUHWRGRXWL-
OLWDULRVFLHQWt¿FRVRJHRJUi¿FRVTXHOOHYyDXQDYLVLyQ
determinista y empobrecida del desarrollo de la cartogra-
ItD(VWDGLIHUHQFLDIXQGDPHQWDOIXH¿QDPHQWHSHUFLELGD
por Charles Minard, pionero de la cartografía temática;
GHVXVFDUWDV¿JXUDWLYDVUHSURGXFLPRVXQDGHODVPiVFR-
QRFLGDVOD&DPSDxDGH1DSROHyQGHDODTXHPiV
tarde nos referiremos.
FUHFLPLHQWRGHODUHGOOHYyDTXHHOPDSDVHFRQYLUWLHVH
HQXQJDOLPDWtDV\H[LJLyDGRSWDUDOJXQDPHGLGDGHVLP-
SOL¿FDFLyQ+DUU\%HFNGLEXMDQWHGHFLUFXLWRVHOpFWULFRV
FX\D RFXSDFLyQ OH GLR H[SHULHQFLD \ FDSDFLWDFLyQ VX¿-
cientes sobre los símbolos y las técnicas usadas para el
dibujo de cables eléctricos, diodos, resistores, empalmes
\YiOYXODV\VREUHORVFyGLJRVGHFRORUHVTXHHUDQXVDGRV
SDUDUHSUHVHQWDUHVWRVHOHPHQWRVVHYLRREVHVLRQDGRSRU
utilizar esa técnicas para mejorar el mapa de la red de
subterráneos de Londres. Se dio cuenta de que el mapa
debía ser menos realista y más diagramático ya que, al
¿QGHFXHQWDVODUHDOLGDGGHOPXQGRHVPX\FRPSOHMD\
VLHPSUHHVQHFHVDULRXQSRFRGHVLPSOL¿FDFLyQ(QHVWH
200 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VHQWLGR OR YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQ XVXDULR
de trenes era saber dónde subirse y bajarse y qué sentido
WRPDU5D]RQDED©6LYDVDLUSRUGHEDMRGHODWLHUUD¢SRU
TXpGHEHVPROHVWDUWHSRUODJHRJUDItD"/RTXHLPSRUWD
VRQODVFRQH[LRQHVª
(Q  VH SUREDURQ ORV GLDJUDPDV GH %HFN $ OD
JHQWHOHJXVWyHOGLVHxR\HOPDSDGHOPHWURGH/RQGUHV
alcanzó poco a poco su presentación actual, que ha ser-
YLGRFRPRPRGHORSDUDHOGLVHxRGHRWURVVLVWHPDVHQHO
UHVWRGHOPXQGRGLDJUDPDVSUiFWLFDPHQWHLGpQWLFRVDOGH
Beck ilustran los subterráneos de París, Moscú, Madrid
\VLHQGRXQFOiVLFRGHOGLVHxRJUi¿FRFXPSOHFRQODV
WUHVSUHPLVDVEiVLFDVGHOGLVHxRPRGHUQRVLPSOLFLGDG
economía y utilidad. El primer bosquejo del diagrama
TXHKL]R%HFNHQORVVHHQFXHQWUDKR\HQHOVictoria
& Albert MuseumHOPXVHRGHDUWHGHFRUDWLYR\GLVHxR
más grande del mundo, en Londres. Del mismo modo
también, ha sido acusado de representar la realidad en
IRUPDGH¿FLHQWH\DTXHVXVGLVWLQWDVUHYLVLRQHVVLHPSUH
han sido deformaciones del original. No obstante, para
la gente común parece funcionar. Según Anton Ehren-
zweig, crítico de arte y freudiano, la obra adopta una
\RWURV,UyQLFDPHQWHHOHVIXHU]RGH%HFNVyOROHULQGLy
XQDVJXLQHDV&XHQWDVXELyJUDIR*DUODQGTXHODYLGD
de Beck estaba inundada por lo que él llamaba el diagra-
ma©3RUFDVLDxRVVXFDVDHVWXYRGDGDYXHOWDSRUORV
mapas», decía Garland. «Había bosquejos del mapa por
todas partes. Apenas traspuesta la puerta del frente de su
FDVDVHYHtDXQDFRSLDHQRUPHGHVSOHJDGDHQHOSLVRSDUD
que Harry pudiera estudiarla minuciosamente. Su esposa
Nora, mientras hacía la cama, solía encontrar una pila de
garabatos debajo de la almohada en los que Harry había
estado trabajando en medio de la noche», agrega Gar-
ODQG)LQDOPHQWHXQGtDORVPDSDVGH%HFN\DQRIXHURQ
¿UPDGRVSRUpOVLQRSRU+DUROG+XWFKLQVRQMHIHGHOGH-
H[WUDRUGLQDULD SODVWLFLGDG VL LJQRUDPRV VX FRQWHQLGR
LQIRUPDWLYRDIHFWDQGRDPXFKRVREVHUYDGRUHVDOLJXDO
que el arte abstracto YpDVH7KH+LGGHQRUGHURIDUWWKH
psychology of artistic imagination).
En un sentido, el diagrama de Beck puede conside-
UDUVHDQiORJRDORVPDSDVGHÀXMRWHPiWLFRGH&KDUOHV
-RVHSK0LQDUGGHVWDFDGRLQJHQLHURFLYLOIUDQFpVUHFRQR-
FLGRSRUVXQRWDEOHWUDEDMRHQHOWHUUHQRGHORVJUi¿FRV
R FDUWDV LQIRUPDWLYDV R ¿JXUDWLYDV FRPR pO ODV OODPy
0LQDUGIXHSLRQHURHQHOXVRGHJUi¿FRVHVWDGtVWLFRV\
técnicos. Generalmente es reconocido por su &DUWH ¿-
JXUDWLYH GHV SHUWHV VXFFHVVLYHV HQ KRPPHV GH O¶$UPpH
Française dans la campagne de Russie 1812-1813)LJX-
partamento de publicidad del subterráneo. Siempre según
Garland, Beck se había ganado fama de difícil cuando se
trataba de su diagrama, por lo que habían decidido no
comprar más sus mapas. En consecuencia, el departa-
mento de publicidad del subterráneo de Londres comen-
zó a hacer sus propios mapas basados en lo que Harry
KDEtDKHFKRGXUDQWHFDVLDxRV1
(VWHPDSDHMHPSOL¿FDODFRQVWUXFFLyQGHXQPRGHOR
que permite a las personas usar un sistema sumamente
FRPSOHMRKR\SRUKR\XQDVHVWDFLRQHVDELHUWDV\
PiVGHNLOyPHWURVGHOtQHDVDFWLYDVFRQPiVGHWUHV
UDXQJUi¿FRSXEOLFDGRHQVREUHODGHVDVWURVD
FDPSDxDUXVDGHOHMpUFLWRQDSROHyQLFRGH(QHOOD
OD OtQHD GH ÀXMR JULV GH OD SDUWH VXSHULRU UHSUHVHQWD ODV
WURSDVTXHLQYDGLHURQ5XVLD\OOHJDURQD0RVF~HQ
\ODOtQHDQHJUDLQIHULRUODVTXHSXGLHURQUHJUHVDUHYL-
GHQFLDQGRJOREDOPHQWHGLIHUHQWHVYDULDEOHVHQXQD~QLFD
imagen holística bidimensional: -la situación y dirección
GHODVWURSDVPRVWUDQGRFyPRODVXQLGDGHVVHGLYLGHQ\
UHDJUXSDQODPHUPDGHODVWURSDVQyWHVHSRUHMHPSOR
el paso del río Bereziná en la retirada, siendo el grosor
de las líneas proporcional a la cantidad de hombres del
PLOORQHVGHSDVDMHURVFDGDGtD1RREVWDQWHHVPXFKR
PiVTXHHVRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDLPDJHQPHQWDOGH
/RQGUHV(VXQDKHUUDPLHQWD~WLOGHH[SORUDFLyQSHUR
QRHVPX\FRQ¿DEOHVLVHWUDWDGHIDFLOLWDUODFRPSUHQ-
sión en cuanto a la ubicación de las estaciones en la su-
SHU¿FLH(OSHOLJURSDUDORVXVXDULRVHVTXHHOPDSDVH
FRQYLHUWDHQVXLPDJHQGH/RQGUHVHVWRHVTXHHOPR-
GHORWHUPLQHVLHQGRODUHDOLGDGHQYH]GHUHSUHVHQWDUOD
(OPDSDHMHPSOL¿FD©ODDSOLFDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHO
GLVHxR LQIRUPDWLYR DVt FRPR OD KDELOLGDG \ OD SDVLyQ
ODWHQWHVWUDVORVJUDQGHVÀXMRVGHLQIRUPDFLyQªFRPR
dijo nada menos que Edward Tufte, otro pionero de la
HMpUFLWR HO GHVFHQVR GH WHPSHUDWXUDV \ FyPR HVWH LQ-
ÀX\HHQODVEDMDVeWLHQQH-XOHV0DUH\IXHHOSULPHURHQ
destacar este dramático retrato de Minard sobre la caída
GHODVWURSDVGH1DSROHyQHQODFDPSDxDGH5XVLDPDQL-
festando que «desafía la pluma de los historiadores en su
brutal elocuencia». Edward Tufte lo denominó «el mejor
JUi¿FRHVWDGtVWLFRMDPiVGLEXMDGRª\:DLQHUORFDOL¿FD-
UtDWDPELpQFRPRXQDMR\DGHORVJUi¿FRVLQIRUPDWLYRV
nominándolo en su :RUOG¶V&KDPSLRQ*UDSK.
El uso de los mapas ha estado ligado estrechamente
D OD DFWLYLGDG WiFWLFD \ HVWUDWpJLFD GH ORV (VWDGRV /D
historia de la Salud Pública muestra ejemplos clásicos
FRPXQLFDFLyQ YLVXDO HQ ODV Yale Transactions  GHODXWLOL]DFLyQGHPDSDV8QRGHORVPiVVLJQL¿FDWL-

1
Otra muestra de lo desagradecidas o impersonalesTXHVXHOHQVHUODVRUJDQL]DFLRQHVHVORTXHHQRWURFRQWH[WRKHPRVOODPDGR
efecto Loman, en referencia a la metafórica obra de Miller, La muerte de un viajante/HPXV-' $UDJHV\2UR]9Adminis-
tración Hospitalaria5RVDULR&RUSXV
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS 201

Figura 7.3: Diagrama de Beck del subterráneo de Londres

YRVHVHOGH-RKQ6QRZTXLHQDQDOL]yODGLVWULEXFLyQGH JHQHVVDWHOLWDOHVKDQSHUPLWLGRODREVHUYDFLyQSHULyGLFD
ODHSLGHPLDGHFyOHUDHQWUH\HQHOiUHDGH GHORVIHQyPHQRVVREUHODVXSHU¿FLHGHODFRUWH]DWHUUHV-
Soho, Londres, en el clásico 2QWKH0RGHRI&RPPXQL- WUH/DLQIRUPDFLyQDVtSURGXFLGDKDH[LJLGRHOGHVDUUROOR
FDWLRQRI&KROHUDLQ/RQGRQ6QRZUHD-
lizando uno de los primeros mapas inteligentes de que
VHWHQJDPHPRULD\TXHSHUPLWHYLVXDOL]DUFRQFODULGDG
la concentración de muertes coléricas en las cercanías
de la bomba de la calle Broad, siendo este hecho el que
aclaró el panorama para el propio Snow y permitió ade-
más –si bien desconocía los entresijos bacteriológicos
de la enfermedad– lograr que los Guardians quitaran la
manija de la bomba con lo que la epidemia cesó como
KDEtDFRPHQ]DGRíSUH¿JXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQH-
gra, esto es, la posibilidad de operar en las entradas o
VDOLGDV GHO VLVWHPD D~Q GHVFRQRFLHQGR FRQ H[DFWLWXG
TXpRFXUUHHQVXLQWHULRUíYpDVHPiV\PiVFRPSOHWR
sobre Snow en el capítulo sobre historia de las ideas en
epidemiología, en esta misma obra).
(QHOVLJOR;,;FRQVXDYDQFHWHFQROyJLFREDVDGR
HQ HO FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR GH OD 7LHUUD VH SURGXMH-
URQJUDQGHVYRO~PHQHVGHLQIRUPDFLyQJHRPRUIROyJLFD
TXH VH GHEtD FDUWRJUD¿DU /D RULHQWDFLyQ HVSDFLDO GH OD
LQIRUPDFLyQVHFRQVHUYyFRQODVXSHUSRVLFLyQGHPDSDV
WHPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUi¿FREDVH
Recientemente la fotografía aérea y en particular las imá-
de herramientas para lograr una representación cartográ-
¿FDHVSHFt¿FD(OPHGLRHQHOTXHVHGHVDUUROODURQHVWDV
herramientas tecnológicas correspondió a las ciencias
de teledetección, análisis de imágenes, reconocimiento
de patrones y procesamiento digital de información, en
JHQHUDOHVWXGLDGDVSRUItVLFRVPDWHPiWLFRV\FLHQWt¿FRV
H[SHUWRVHQSURFHVDPLHQWRHVSDFLDO(VREYLRTXHHVWRV
tenían un concepto diferente al de los cartógrafos, con
UHVSHFWRDODUHSUHVHQWDFLyQYLVXDOGHODLQIRUPDFLyQ
Entre los elementos principales de un mapa se men-
cionan la escala, la distancia, la localización y la pro-
yección.
Escala
([SUHVD TXp WDQWDV YHFHV KD GLVPLQXLGR JUi¿FDPHQWH
una imagen con respecto a la realidad. En un mapa, la
escala depende del área a representar, el grado de deta-
lle requerido y la cantidad de información que se quie-
UHPRVWUDU3RUHMHPSORSDUDHOQLYHOORFDOGHVDOXGVH
requieren mapas de mayor escala que permitan incluir
PD\RUGHWDOOHSDUDYLVXDOL]DUIDFWRUHVGHULHVJRSRWHQ-
ciales, tales como fuentes de agua contaminada, criade-
202 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 7.4: Carta figurativa de la campaña de Napoleón a Rusia en 1812 (Minard)

ros de mosquitos, fuentes de emisión de contaminantes
LQGXVWULDOHVHWF(QHOQLYHOQDFLRQDORHQHOUHJLRQDOQR
es necesaria igual precisión.
Distancia
La estimación de la distancia se calcula al multiplicar el re-
corrido de un segmento en centímetros o milímetros sobre el
mapa por su escala numérica. El resultado será la distancia
real sobre el terreno. En Salud Pública, el cálculo de distan-
cia puede ser importante para distintos aspectos como: de-
¿QLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGRSDUDLUGHXQDORFDOLGDGDRWUD
en busca de un centro de salud, cálculo de combustibles para
superior de los mapas coincide con él. La mayor parte
de los mapas se dibujan con una red de cuadrículas de
UHIHUHQFLD/DVOtQHDVYHUWLFDOHVGHHVDUHGUHSUHVHQWDQ
los meridianos y las horizontales los paralelos.
Localización
(Q JHQHUDO VH XWLOL]DQ FXDWUR QRFLRQHV JUi¿FDV SDUD
representar la localización de los fenómenos espacia-
OHVHOSXQWRODOtQHDODVXSHU¿FLH\HOYROXPHQ(VWRV
elementos se representan por lo general en un plano de
acuerdo a la geometría euclidiana y se localizan mate-
máticamente en los mapas por medio de las coordena-
transportarse entre diferentes sitios, estimación de los rangos GDV FDUWHVLDQDV ;< R ORQJLWXG \ ODWLWXG 6L VH FRQ-
GHYXHORGHPRVTXLWRVYHFWRUHVGHDJHQWHVLQIHFFLRVRV\VXV VLGHUDQODVDOWXUDVRYRO~PHQHVVHGHEHQORFDOL]DUORV
fuentes de criadero, estimación de la dispersión de partículas SXQWRVHQXQVLVWHPDGHFRRUGHQDGDV;<=RORQJLWXG
SROXFLyQHQHOPHGLRDPELHQWHHWF
Altura
Las líneas que se encuentran en algunos mapas topográ-
¿FRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLWXGHQPHWURVVR-
latitud, altitud. Estos sistemas se utilizan principalmen-
WH SDUD PHGLU \ XELFDU FRQ XQD SUHFLVLyQ SUHGH¿QLGD
la posición espacial de los atributos de población, sus
FRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\VXHQWRUQR&RQHOORVHV
posible localizar otras propiedades espaciales, como las
GLVWDQFLDVDOWXUDVYHFLQGDGHVPDJQLWXGGHWDVDVRULHV-
EUHHOQLYHOGHOPDUPVQP\VHFRQRFHQFRPRLVRKLS- JRVGHXQHYHQWRGHVDOXGHQPRGHORVWULGLPHQVLRQDOHV
VDVLVROtQHDVRFRWDVGHQLYHO&XDOTXLHUSXQWRVREUHOD etc.
OtQHDRFHUFDQRDHOODWHQGUiHOPLVPRYDORUTXHSRUOR
JHQHUDOHVLQGLFDGRFRQQ~PHURVDORODUJRGHODFXUYD
&XDQGRVHWUDWDGHPRQWDxDVSRUHMHPSORODPi[LPD ¿Qué es precisamente un Sistema de
altura se anota en la cima o centroide. Información Geográfica (SIG)?

Orientación /RVOODPDGRV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUi¿FD6,*

R*,6HQLQJOpVVRQKHUUDPLHQWDVSRWHQWHVQDFLGDVGH
En los mapas, el norte de referencia se localiza con un ODFRQÀXHQFLDGHOHStWRPHGHGHVDUUROORGHYDULDGRVHOH-
VtPEROR HQ IRUPD GH ÀHFKD SRU FRQYHQFLyQ OD SDUWH mentos como la propia ecoepidemiología y su noción
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS 203

Figura 7.5: Mapa del brote de cólera estudiado por Snow en la zona del Soho londinense

GH UHGHV GH FDXVDOLGDG UHYHUVD LQWHUFRQHFWDGDV \ FRQ SDUDQRH[SHUWRVDGPLWLpQGRVHTXHPiVGHOGHOD

disposición jerárquica, el desarrollo y acceso amplio a
ODVFRPSXWDGRUDVMXQWRDODYDQFHHQLQIRUPiWLFD\WH-
lecomunicaciones.
Siendo el manejo de la información crucial, un
mapa representa el elemento tecnológico que más in-
información tratada por empresas o incluso institucio-
QHVR¿FLDOHVGHVDOXGWLHQHQUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHV
JHRJUi¿FDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV1yWHVHSRUHMHP-
SORHQOD)LJXUDODVGLIHUHQWHVWDVDVGHPRUWDOLGDG
LQIDQWLOSDUDHOSDtVFRQGDWRVH[SUHVDGRVELHQHQXQD
IRUPDFLyQSURYHHHQSRFRHVSDFLRHOSURSLRGHOPDSD
combinando incluso datos que debieran de otra manera
presentarse en más de un formato. Los mapas son po-
derosos por un número de razones. Quizá la razón más
elemental sea que ofrecen una representacion autoriza-
GDGHFRVDVRHYHQWRVGHORVTXHQRSRGHPRVWHQHUXQD
H[SHULHQFLD GLUHFWD HQ FXDOTXLHU PRPHQWR SXQWXDO /D
mayoría de los mapas, aun los más simples y elementa-
OHVGLJDPRVXQGLDJUDPDGHWHPSHUDWXUDVDORODUJRGH
tabla bien en un mapa temático; siendo este último for-
PDWRLQWXLWLYDPHQWHDSUHKHQVLEOHKDVWDSDUDXQQHy¿WR
–o alguien que no conociese el país y sus condiciones
GHYLGD±VHDGYLHUWHQODV]RQDVFRQPD\RUHVSUREOHPDV
y por dónde deberían comenzarse las acciones sanita-
rias. La tecnología de la georreferencia se ha desarro-
OODGRFRQWDQWDUDSLGH]HQGRVGHFHQLRVTXH\DHVYLVWD
XQLYHUVDOPHQWHFRPRXQDKHUUDPLHQWDHVHQFLDOSDUDHO
XVRHIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
XQSDtVQRVPXHVWUDHYHQWRV\UHODFLRQHVTXHQXQFDVH
H[SHULPHQWDUtDQGLUHFWDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHOPDSD
combina un sinnúmero de detalles en un todo sinóptico.
/DHVSDFLDOLGDGHVWiJUDEDGDDIXHJRHQHOFRQWH[WR
epidemiológico y sanitario desde su propio inicio y, al
menos parte de la problemática para determinar necesi-
GDGHVGHVDOXGHQODFRPXQLGDGVHGHEHDODGL¿FXOWDG
GHWUDGXFLUGDWRVUHOHYDQWHVDXQIRUPDWRTXHVHDDXQ
WLHPSRFODUR¿DEOH\IiFLOPHQWHDSUHKHQVLEOHSDUDTXLH-
nes deben tomar decisiones. Los actuales sistemas de
LQIRUPDFLyQ JHRJUi¿FD SXHGHQ DQDOL]DU \ WUDQVIRUPDU
GDWRV FRPSOHMRV GH YDULDV IXHQWHV HQ PDSDV TXH LOXV-
WUDQHOSUREOHPDVLQHVIXHU]RWDQWRSDUDH[SHUWRVFRPR
2WURV DXWRUHV GH¿QHQ D ORV 6,* FRPR XQ FRQMXQWR GH
HTXLSRV SDTXHWHV LQIRUPiWLFRV \ SHUVRQDO GLVHxDGRV
para capturar, almacenar, actualizar, manejar, analizar
\PRVWUDUGLIHUHQWHVIRUPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FD-
mente referenciada, que operan de modo integral.
Aplicaciones potenciales de los SIG
en salud, Epidemiología y gestión del
conocimiento en organizaciones de salud
/RV6,*DSOLFDGRVDVDOXGLQYROXFUDQVXXVRHQGLIHUHQ-
tes situaciones de análisis epidemiológico o de gestión
204 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

VDQLWDULDVHDHVWDRUJDQL]DFLRQDORVLVWpPLFD(QEUHYH poblacional conocido –cosa que no siempre ocurre con

VXVSULQFLSDOHVDSOLFDFLRQHVVHUH¿HUHQDODVVLJXLHQWHV los barrios–. Puede apreciarse la mayor mortalidad en
DFWLYLGDGHV ODVUHJLRQHV,\,,±DOVXUGHODFLXGDG±\VXPRGL¿FD-
FLyQDOEDMDUODJHRUUHIHUHQFLDDQLYHOFRPXQDO
ƒ localizaciónGHHYHQWRVGHVDOXGHQWLHPSR\HVSD-
FLRFRPRODUHSUHVHQWDFLyQJHRJUi¿FDGHSDWURQHV Asimismo pueden apreciarse un par de mapas de la
y tasas de mortalidad infantil YpDQVHORVPDSDVGHO Dación de Leche del Programa de Apoyo Nutricional
anexo) o de casos de enfermedad GHO'HSDUWDPHQWR\3URJUDPD0DWHUQR,QIDQWR-XYHQLO
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En uno se
ƒ reconocimiento y seguimientoPRQLWRUHRde patro-
nesGHFRPSRUWDPLHQWRVGHHYHQWRVGHVDOXG\VXV
IDFWRUHVGHULHVJRHQXQLGDGHVGH¿QLGDVGHWLHPSR
ƒ LGHQWL¿FDFLyQ de la distribución espacial de factores
indica la cantidad de kilos repartido por efector, siendo
HVWD FDQWLGDG UHSUHVHQWDGD SRU ¿JXUDV JHRPpWULFDV GH
PD\RUDPHQRUFRQVLGpUHVHTXHODFLXGDGUHSDUWHXQRV
NJGHOHFKHDODxRGHORVTXHFRUUHVSRQ-
GH D IRQGRV SURYLVWRV SRU HO *RELHUQR GH OD &LXGDG \
de riesgo, ambiental, laboral o de otro tipo HO  UHVWDQWH DO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ
(OGHOWRWDOGHNLORJUDPRVIXHDVLJQDGRDFXDWUR
ƒ focalización de poblaciones en grupos o bien áreas iUHDVSURJUDPiWLFDVGHOD]RQDVXUGHODFLXGDG+RVSL-
YXOQHUDEOHV TXH SRVHDQ PD\RUHV QHFHVLGDGHV R TXH
VHDQ PiV SURFOLYHV D EHQH¿FLDUVH FRQ DFWLYLGDGHV R
SURJUDPDVFRQFUHWRVGHVDJUHJiQGRORVGHVGHHOQLYHO
regional al local. En este sentido, pueden consultarse
ORVPDSDVREUDQWHVHQHO$QH[R,HQHVWHPLVPRFD-
pítulo, en los que se aprecian las tasas de mortalidad
por causas generales en la Ciudad de Buenos Aires en
GHVDJUHJiQGRVHGHVGHHOQLYHOUHJLRQDOVHJ~Q
WDOHV$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL(OFULWHULR
utilizado para la distribución incluye: el riesgo social, el
número de pacientes atendidos y la cantidad de centros
GHVDOXGDVXFDUJR(OGHORVNLORVHQWUHJDGRVDOD
SREODFLyQIXHDVLJQDGRDQLxRVHQWUHPHVHV\PHQRUHV
GHDxRV\HODPDGUHVTXHODFWDQ\HPEDUD]DGDV
FRQVWLWX\HQGRXQWRWDOGHOGHNLORVDVLJQDGRVDOD
población que se pretende priorizar. En otro mapa se
GLYLVLyQ UHDOL]DGD HQ  HQ  UHJLRQHV VDQLWDULDV combina la cantidad de kilos suministrados a cada efec-
KDVWD HO QLYHO FRPXQDO HQWHQGLpQGRVH HVWD FRPR OD WRU\HQXQPDSDWHPiWLFRHQGHJUDGpGHFRORUYHUGHHO
menor unidad geopolítica que permite aplicar un pie promedio de ingreso monetario per capita por comuna,

24 a 28,9 (3)
19, 6 a 24 (3)
18,4 a 19,6 (3)
15,5 a 10,6 (3)
14, 7 a 15, 5 (4)
13 a 14,7 (4)

Figura 7.6: Mortalidad infantil por provincias. Presentación, en formato tabular y como mapa temático
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
HYLGHQFLiQGRVHODFRPSOHPHQWDULHGDGGHDPERVHQHO
sentido que la dación es mayor allí donde el ingreso es
menor, constituyéndose en una auténtica dación social.
Esta relación es rápida, casi instantáneamente intuida a
WUDYpVGHOPDSDVLQDJUHJDUQLQJ~QFRQFHSWR
ƒ evaluación del impacto GH ODV LQWHUYHQFLRQHV HVWR
es, por ejemplo, comparando dos mapas temáticos
DLQWHUYDORVGHWLHPSRSDUDYLVXDOL]DUTXpKDFDP-
ELDGRFRPRUHVXOWDGRGHODDFFLyQRHYHQWXDOPHQWH
YLVXDOL]DUHOJUDGRGHFREHUWXUDDOFDQ]DGRSRUFDP-
205
información que se maneja en la actualidad en los es-
tudios y la complejidad de las relaciones posibles de
establecer requieren de mecanismos de sistematización
y racionalización acordes a los resultados que se pre-
tenden.
(QHVWHVHQWLGRORV6,*DOYDORUL]DUHOGDWRPLVPR
en referencia a un determinado lugar del territorio, enri-
TXHFHQ\FODUL¿FDQODLQWHUSUHWDFLyQDQDOtWLFDGHODFLX-
dad, constituyéndose en una herramienta pero también
SURYRFDQGRXQDDFWLWXGGHpensar esta relación.
Se trata, entonces, de superar la buena presentación
SDxDVGHYDFXQDFLyQYpDVHHODQH[R
ƒ funciones de vigilancia epidemiológica, por ejemplo
LGHQWL¿FDFLyQ±SORWHR±GHFDVRVGHGLYHUVDDIHFFLR-
nes como gripe A, dengue, etc. YpDVHHODQH[R\HO
capítulo de instrumentos epidemiológicos)
ƒ en gestión y administraciónGLIHUHQWHVWLSRVGHYLVXD-
OL]DFLyQGHSRUHMHPSORODFDQWLGDGGHEHQH¿FLDULRV
de una cobertura de salud distribuidos por grupos de
y rigurosidad de un trabajo para llegar al planteo de con-
sultas sobre el comportamiento posible de atributos y
UHODFLRQHVGH¿QLGRV\DVtDERUGDUSUREOHPDVGHGH¿QL-
ción de patrones espaciales, de análisis de datos sobre la
base de un mundo real simulado con interactuación de
P~OWLSOHVYDULDEOHVDSXQWDQGRDFRQWULEXLUDODWRPDGH
GHFLVLRQHVGHLQWHUYHQFLyQ
Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espacia-
les y datos atribucionales. Los datos espaciales, también
HGDG\UHJLyQJHRJUi¿FD)LJXUDRODVGLIHUHQWHV GHQRPLQDGRVJHRJUi¿FRVRORFDFLRQDOHVVRQORVREMH-
WDVDVGHXWLOL]DFLyQGHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRODV]RQDV WRVJUi¿FRVGHOPDSDWDOHVFRPROtPLWHVSROtWLFRVWHUUL-
GH LQÀXHQFLD GH SUHVWDGRUHV SUHIHUHQFLDOHV \ HO XVR WRULRVFDUUHWHUDVUHGHVÀXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQGH
FRQH[RGHVHUYLFLRV)LJXUDODVXSHUSRVLFLyQGH
YDULRV PDSDV FRQ LQIRUPDFLyQ FRPSOHPHQWDULD SRU
ejemplo, las tasas de uso de consultas y la distribu-
ción de prestadores en una zona.
)XQGDPHQWDOPHQWH HQWRQFHV XQ 6,* SHUPLWH OD
GHVFULSFLyQHVSDFLDOGHXQHYHQWRGHVDOXGHQIHUPHGDG
HQXQiUHDJHRJUi¿FDGH¿QLGD/DVREUHDEXQGDQFLDGH
Figura 7.7: Densidad de beneficiarios y tasas promedio de consultas por barrios en Capital Federal en una
cobertura de salud
unidades de salud, sitios de ocurrencia de casos de una
enfermedad, etc. Los datos espaciales pueden contener
XQDUHIHUHQFLDJHRJUi¿FDH[SOtFLWDFRPRODODWLWXG\OD
longitud, o coordenadas, o bien una referencia implícita
como una dirección, un código postal, un área geoesta-
GtVWLFDFHQVDOXQLGHQWL¿FDGRUGH]RQDVIRUHVWDOHVHWF
Por medio de un proceso automatizado de los SIG
OODPDGR JHRFRGL¿FDFLyQ HV SRVLEOH FUHDU UHIHUHQFLDV
206 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

JHRJUi¿FDVH[SOtFLWDVDSDUWLUGHUHIHUHQFLDVJHRJUi¿FDV UDO UHIHUHQFLDGR JHRJUi¿FDPHQWH HV GHFLU UHIHULGRV D

LPSOtFLWDV(VWDVUHIHUHQFLDVJHRJUi¿FDVSHUPLWHQORFD-
OL]DUODVFDUDFWHUtVWLFDV\HYHQWRVHQODVXSHU¿FLHGHOD
7LHUUDSDUDVXDQiOLVLV/RVGDWRVDWULEXWRVVRQODVYDULD-
bles que caracterizan o se relacionan con los datos espa-
FLDOHVRHQWLGDGHVJHRJUi¿FDVWDOHVFRPRODSREODFLyQ
GH XQ WHUULWRULR HO FOLPD HO SHU¿O VRFLRHFRQyPLFR GH
XQD XELFDFLyQ UHDO VREUH OD VXSHU¿FLH GH OD7LHUUD WDO
FRPRXQDFLXGDGHQXQPDSDDQLYHOGHSDtVXQFDVRGH
enfermedad en una ciudad en un mapa de traza urbana,
HWF8QDOtQHDVHUHSUHVHQWDSRUXQFRQMXQWRGHSDUHVGH
coordenadas x, y que se concatenan de manera ordena-
da por una línea, conformando segmentos relacionados
XQDUHJLyQHOH[SHGLHQWHFOtQLFRHSLGHPLROyJLFRGHXQ
caso de enfermedad, el número de pacientes atendidos
en una unidad de salud, la tasa de mortalidad infantil de
una ciudad, etc. Los datos atributos requieren tener un
FRPSRQHQWH GH UHIHUHQWH JHRJUi¿FR ~QLFR SDUD SRGHU
relacionarse con los datos espaciales; es decir, se requie-
UHTXHFRPSDUWDQXQDYDULDEOHFRQHOQRPEUHRFyGLJR
HVSDFLDOPHQWH WRSRORJtD FRPR SRU HMHPSOR XQD FD-
rretera entre dos ciudades, un río, una calle, etc. El área
se representa por un conjunto de pares de coordenadas
x, y concatenadas de manera similar a los segmentos
de línea, con la particularidad de que el último par de
coordenadas se enlaza con el primero conformando un
SROtJRQRFHUUDGRTXHLQYROXFUDDXQDVXSHU¿FLHQRVyOR
LGHQWL¿FDGRU GH OD UHJLyQ FLXGDG SXHVWR GH VDOXG R
OXJDUGHRFXUUHQFLDGHOFDVRHVSHFt¿FR(V~WLOSHQVDU
en un mapa como una serie de aposiciones de transpa-
rencias o capas, una sobre otra, cada una iluminando
GLIHUHQWHV DVSHFWRV GH LQWHUpV S HM XQD FDSD SRGUtD
representar los límites de la región, otra los puntos ca-
pitales, otra los centros de salud en la región, otra las
DVXSHUtPHWUR$OJXQRVHMHPSORVVRQXQHVWDGRHQXQ
PDSDDQLYHOGHSDtVORVWLSRVGHXVRGHOVXHORHQXQD
región, las zonas inundables de una ribera, etc. Tanto
en la línea como en el área cada par de coordenadas se
GH¿QHFRPRXQQRGRTXHSHUPLWHFRQIRUPDUORVFRQ-
WRUQRV R SHU¿OHV GH ORV REMHWRV (O IRUPDWR YHFWRULDO
SXHGHVHUFUHDGRPHGLDQWHODGLJLWDOL]DFLyQXVDQGRXQD
HVWDFLRQHVGHIHUURFDUULOHWF WDEOHWD GLJLWDOL]DGRUD \ HO JHRSRVLFLRQDPLHQWR JOREDO
Los dos formatos más frecuentes que se utilizan
para representar entidades espaciales son el formato
vectorial y el formato raster(OIRUPDWRYHFWRULDOFRQ-
siste en cadenas de coordenadas y utiliza tres tipos de
HOHPHQWRVJUi¿FRVSDUDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVJHRJUi-
HPSOHDQGRORVUHFHSWRUHVGH*36
El formato raster o de rejilla almacena los datos es-
SDFLDOHVHQXQDPDWUL]FUHDGDDSDUWLUGHODGLYLVLyQGHOD
LPDJHQJUi¿FDHQSHTXHxDVFHOGDVHQIRUPDGHUHMLOOD
Cada elemento de la matriz almacena un atributo que
¿FRV GHO PDSD SXQWRV QRGRV OtQHDV VHJPHQWRV \ LGHQWL¿FDFDGDFHOGDRSt[HO/DSRVLFLyQGHODVFHOGDV
iUHDVSROtJRQRV8QSXQWRVHUHSUHVHQWDSRUXQSDUGH en la matriz brinda información sobre la ubicación del
coordenadas x, y de un sistema cartesiano, por lo gene- dato espacial. Además, cada celda de la matriz almace-

Figura 7.8: Área de influencia de los principales prestadores preferenciales, CABA y GBA
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS
Figura 7.9: Aposición de capas temáticas en un mapa
na información adicional sobre los atributos de dicho
dato espacial. El formato raster puede ser construido a
partir de la digitalización de mapas, de fotografías aé-
UHDVRGHLQIRUPDFLyQGLJLWDOREWHQLGDDWUDYpVGHVHQ-
sores remotos de satélites. Las imágenes de satélites y
fotos digitales son ejemplos de datos digitales almace-
QDGRV HQ IRUPDWR UDVWHU &RQYLHQH PHQFLRQDU TXH ODV
imágenes en formato raster pueden ser procesadas para
FRQYHUWLUODVHQIRUPDWRYHFWRULDO
(O IRUPDWR YHFWRULDO HV PiV XVDGR SDUD GHVFULELU
entidades discretas, tales como un estado o un muni-
cipio de un país, pero menos para describir entidades
continuas, tales como tipos de suelo, accesibilidad a un
puesto de salud, etc.
/RVGDWRVGHORVDWULEXWRVVRQYDORUHVRFDWHJRUtDV
GHYDULDEOHVTXHVHUHODFLRQDQFRQXQHQWRUQRH[LVWLHQ-
GR GLIHUHQWHV IXHQWHV GH GDWRV R \D H[LVWHQWHV UHJLV-
207
almacenamiento de datos como una colección de tablas
en las que campos comunes en diferentes tablas son usa-
GRVSDUDYLQFXODUODVFRPRHQFXDOTXLHUVLVWHPDGHED-
ses de datos relacionales. El sistema de gestión de bases
GHGDWRVPDQWLHQHHQOD]DGRVELXQtYRFDPHQWHORVGDWRV
espaciales y los datos atributos.
Es posible que los tipos de datos requeridos para un
SURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFt¿FRGHXQ6,*UHTXLHUDQ
GH XQD PRGL¿FDFLyQ SDUD KDFHUORV FRPSDWLEOHV FRQ HO
VLVWHPD /D PRGL¿FDFLyQ GH HVWUXFWXUD GH GDWRV HV XQ
proceso que permite lograr esta compatibilidad. Asimis-
PR HQ HVWH SURFHVR SXHGHQ DxDGLUVH QXHYDV YDULDEOHV
HLQGLFDUVHFXiOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVH¿-
ciente la operación de relación de las tablas. En ocasio-
QHVVHUHTXLHUHSURFHVDUYDULDEOHVVLPSOHVSDUDJHQHUDU
XQDYDULDEOHFRPSOHMD3RUHMHPSORVLVHGHVHDREWHQHU
ODWDVDGHPRUWDOLGDGSRUiUHDVJHRJUi¿FDVVHXVDUiHO
WURV FHQVDOHV UHJLVWURV GH YLJLODQFLD HQ VDOXG S~EOLFD YDORUGHODVYDULDEOHVGHIXQFLRQHVQXPHUDGRU\SREOD-
HVWDGtVWLFDVYLWDOHVHQFXHVWDVHWFRTXHVHFRQVWUX\HQ FLyQGHQRPLQDGRUPXOWLSOLFiQGRVHSRUXQDFRQVWDQWH
ad hocHQFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFt¿FRVH[SORUD- Este procedimiento puede realizarse con un mayor nú-
FLyQGHFDPSRHWFLQFOX\HQGRHQHVWDVORVdata ware- PHURGHYDULDEOHV\FRQGLIHUHQWHVSURFHVRVPDWHPiWL-
housing, esto es, bases de datos preparados y limpiados, FRV FRPR FXDQGR VH FDOFXOD OD PHGLD \ OD GHVYLDFLyQ
TXHJHQHUDQRWUDVEDVHVGLIHUHQWHVHVWRVHKDFHFRQSUR- HVWiQGDUGHFDGDXQDGHODVYDULDEOHVTXHFRQIRUPDQHO
JUDPDVHVSHFt¿FRV/RVGDWRVLQJUHVDQDORV6,*ELHQ
por captura bien importándolos desde otras bases.
Los datos espaciales y los datos de atributos son
usualmente almacenados empleando el modelo relacio-
nal de bases de datos, implementado en el sistema de
gestión de bases de datos contenido en el SIG. Dicho
modelo ha sido ampliamente usado, ya que permite el
tQGLFH\FDOFXODUHOYDORUGHGHVYLDFLRQHVHVWDQGDUL]D-
GDVFRQUHVSHFWRDOYDORUHVSHUDGR
'HVSXpVGHODHQWUDGDGHGDWRVHVSDFLDOHVDYHFHV
VH UHTXLHUH UHDOL]DU PRGL¿FDFLRQHV R HGLFLRQHV GH OD
cartografía. Puede ser que se requiera editar las bases
FDUWRJUi¿FDV SDUD FRUUHJLU HUURUHV R DFWXDOL]DU FDP-
ELRVHQODRUJDQL]DFLyQSROtWLFD\DGPLQLVWUDWLYDRELHQ
208 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

cambios debidos a fenómenos naturales. También puede los datos de la/las tablas consultadas. Se puede almacenar
VHU QHFHVDULR FRPELQDU R GLYLGLU WHUULWRULRV HQ QXHYDV HVWDWDEODUHVXOWDGRSDUDSURFHVRVSRVWHULRUHVFRQYLUWLpQ-
XQLGDGHVFRQ¿QHVGHUHRUGHQDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYRR dose en tabla permanente.
analítico; este proceso es conocido como redistritamien-
WRredistricting
Las consultas de datos SIG permiten recuperar infor-
mación de las bases de datos espaciales y de atributo. Las
consultas pueden realizarse por medio de herramientas
HVSDFLDOHVRELHQDWUDYpVGHO/HQJXDMH(VWUXFWXUDGRGH
Soft disponible para análisis SIG
([LVWHQGLIHUHQWHVSURJUDPDVGH6,*FRQGLVWLQWRQLYHO
GHVR¿VWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQGHDSOLFDFLRQHVHQ
&RQVXOWDStructured Query Language64/(O64/HV Salud Pública. La decisión sobre la selección de cada
un lenguaje de consultas en los sistemas de bases de datos uno de ellos depende de características tales como el
relacionales. Con las herramientas espaciales la consulta WLSRGHXVR\ODGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVGHHTXLSRV
puede realizarse directamente sobre el mapa. Por ejem- ¿QDQFLHURV\KXPDQRV8QRGHORVPiVFRQRFLGRVHVHO
SOR DO LGHQWL¿FDU XQ iUHD FRQ PD\RU LQFLGHQFLD GH XQD YLHMR freeware EpiMap, desarrollado por CDC/ OMS.
enfermedad, se puede obtener otra información sobre EpiMap es un sistema sencillo y accesible, que per-
SRVLEOHV GHWHUPLQDQWHV SREODFLyQ HVWDGR VRFLRHFRQy- PLWH FRQVWUXLU ODV EDVHV FDUWRJUi¿FDV IiFLOPHQWH VLQ
PLFR HWF TXH HVWiQ DOPDFHQDGDV HQ DOJXQD GH ODV WD- tener que recurrir a equipo especial. Además, EpiMap
blas asociadas a dicho mapa. Por medio del SQL pueden permite la generación de bases de datos simples para
UHDOL]DUVHVHOHFFLRQHVDWUDYpVGHFULWHULRVTXHWDPELpQ realizar diferentes tipos de mapas temáticos con rapidez
corresponden a procesos analíticos descritos posterior- \ FRQ UHFXUVRV GH FyPSXWR SRFR H[LJHQWHV *UDFLDV D
PHQWH3DUDLGHQWL¿FDUODViUHDVFUtWLFDVGHPD\RUULHVJR VXVQXHYDVKHUUDPLHQWDVGHKLSHUWH[WR(SL0DSSURGXFH
GHGDxRDODVDOXGVHVROLFLWDUtDODVHOHFFLyQGHDTXHOODV XQDVHULHGHVDOLGDVHQPDSDVWDEODV\WH[WRVYLQFXODGRV
TXH WHQJDQ XQ YDORU VXSHULRU R LQIHULRU D XQ SDUiPHWUR con el sistema de procesamiento y análisis epidemioló-
GHWHUPLQDGR FULWHULR SRU HMHPSOR ODV iUHDV FRQ LQFL- gico denominado EpiInfo. Se pueden usar datos de otras
dencia mayor a la media del país y con un INB superior IXHQWHV\IRUPDWRVFRPRDUFKLYRVGHG%DVH'%)/R-
a la media. Dichos criterios pueden ser combinados con WXV:.
\RWURVPiV6LELHQHVPX\IXQFLRQDO
operadores lógicos, tales como y, o y no. Las consultas pensamos que hoy ha sido superado por una serie de
SURGXFLGDVSRUHO64/JHQHUDQWDEODVUHVXOWDGRYLUWXDOHV programas.
HV GHFLU TXH VyOR H[LVWHQ HQ OD PHPRULD GH DVLJQDFLyQ /D206\HO)RQGRGHODV1DFLRQHV8QLGDVSDUDOD
aleatoria de la computadora o RAM, con un conjunto de ,QIDQFLD81,&()LQLFLDURQXQSURJUDPDVREUHHOPD-

Figura 7.10: Mapa en 3D

 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS 209

QHMR\HOPDSHRGHGDWRVSDUDOD6DOXG3~EOLFDHealth- VDOXGDQLYHOHVQDFLRQDOUHJLRQDOFRPXQLWDULRRORFDO

Map&RPRSDUWHGHVXVDFWLYLGDGHVGHVDUUROODURQXQD
QXHYD KHUUDPLHQWD GH LQIRUPDFLyQ \ PDSHR SDUD DSR-
\DUODSODQL¿FDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHVWDQ-
WR PLFUR FRPR PDFUR OODPDGR +HDOWK0DSSHU  (V
un paquete de programas de computadora de SIG, que
que tienen un acceso limitado a los SIG comerciales y
UHTXLHUHQSURFHGLPLHQWRV\PpWRGRVVLPSOL¿FDGRVSDUD
el análisis. Es el soft que en este momento usa Nación
para la confección de sus mapas, presenta la posibilidad
GH JHRFRGL¿FDU EDVHV D SDUWLU GH FRRUGHQDGDV SHUR QR
comprende tres componentes: una base de datos geo-
JUi¿FRV HVWDQGDUL]DGRV XQD LQWHUIDFH GH PDSHR \ XQ
DGPLQLVWUDGRUGHGDWRV+HDOWK0DSSHUVLPSOL¿FDHOXVR
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUi¿FD\HOPDSHR
y proporciona una interface fácil de usar para el análisis
SRUGRPLFLOLRDGLIHUHQFLDGHarc viewVLHQGRHVWDXQD
limitación considerable.
Otros programas de SIG que pueden usarse para el
análisis epidemiológico de datos espaciales son MapIn-
fo, ArcView, Maptitud, ArcInfo, GIS+, GRASS, IDRI-
GHGDWRVGH6DOXG3~EOLFD:+2
En respuesta a las necesidades de los gerentes de Sa-
lud Pública con respecto a contar con una herramienta
DSURSLDGD\SRFRFRVWRVDSDUDOOHYDUDFDERHODQiOLVLV
HSLGHPLROyJLFRGHPDQHUDPiVH¿FLHQWH6+$236KD
creado el paquete de programas de computadora SIG-
Epi. Este programa introduce métodos y procedimientos
VLPSOL¿FDGRVSDUDHODQiOLVLVHQVDOXGS~EOLFDLQFOXLGD
la funcionalidad de los SIG con capacidades analíticas
epidemiológicas y estadísticas. En este sentido, es el pri-
mer paquete de programas de computadora que incluye
métodos de análisis espacial y técnicas orientadas a la
VDOXGTXHWRGDYtDQRHVWiQGLVSRQLEOHVHQORVSURJUD-
mas comerciales más usados. SIG-Epi fue desarrollado
FRPR UHVXOWDGR GH YDULRV WDOOHUHV \ FRQVXOWDV FRQ ORV
grupos colaboradores de SIG de la OPS sobre SIG-Epi
\RWURVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\H[SHUWRV6LQHPEDU-
JR VX S~EOLFR REMHWLYR LQFOX\H HSLGHPLyORJRV WRPD-
dores de decisión, encargados de formular políticas de
Figura 7.11: Técnica Wired de mapa en 3D
SI. La mayoría de ellos son paquetes comerciales más
potentes que demandan mayores recursos de capacidad
y potencia del equipo.
$UF([SORUHUHQOD]DFRQMXQWRVGHHOHPHQWRV\DWUL-
EXWRVHQWHPDV\ORVPDQHMDHQXQDYLVWD8QDYLVWDHV
XQ PDSD LQWHUDFWLYR TXH GHVSOLHJD WHPDV GH LQIRUPD-
FLyQ JHRJUi¿FD /D YHQWDQD YLVWD WLHQH GRV SDUWHV OD
Tabla de Contenidos y la muestra de mapas. La Tabla
GH&RQWHQLGRVOLVWDORVWHPDVFRQVXVOH\HQGDVODYLV-
ta de mapas muestra los elementos para cada tema. La
YLVWDVHDFRPSDxDGHORVPHQ~VERWRQHV\KHUUDPLHQWDV
SURSLDVSDUDUHDOL]DURSHUDFLRQHVVREUHYLVWDV\WHPDV
8Q WHPD HV XQ FRQMXQWR GLIHUHQFLDGR GH HOHPHQ-
WRV JHRJUi¿FRV FRPR VRQ PXQLFLSLRV FDOOHV HGL¿FLRV
o ríos, junto con sus atributos. Los temas pueden ser
FUHDGRVGHVGHXQDYDULHGDGGHIXHQWHVGHGDWRVLQFOX-
VLYH PDSDV GLJLWDOHV H[LVWHQWHV LPiJHQHV \ DUFKLYRV
de datos tabulares. Los elementos del tema represen-
WDQ REMHWRV JHRJUi¿FRV XVDQGR WUHV IRUPDV EiVLFDV
210 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

puntos, líneas y polígonos. Por ejemplo, un tema pue- temático, por su parte, puede tridimensionalizarse
de representar autopistas como líneas, bancos como XVDQGR HO FRPDQGR ' H LQFRUSRUDQGR OD IXQFLyQ GH
puntos y los límites de un municipio como polígonos. LQWHUID] GH JUi¿FRV openGL –que se usa ampliamen-
Los Temas o 6KDSH¿OHVVRQDUFKLYRVTXHDOPDFHQDQOD WHHQGLYHUVLGDGGHMXHJRVSDUD3&FRPRHO'RRP
ubicación geométrica y de atributos de los rasgos geo-
JUi¿FRV 8Q VKDSH¿OH GH¿QH OD JHRPHWUtD \ DWULEXWRV
GH UDVJRV JHRUUHIHUHQFLDGRV \ VH FRPSRQH GH KDVWD 
DUFKLYRVFRQH[WHQVLRQHVHVSHFt¿FDVTXHVHDOPDFHQDQ
todos en el mismo directorio, siendo los más importan-
WHV 1RPEUHBDUFKLYRVKS ±HV HO DUFKLYR TXH DOPDFHQD
ODJHRPHWUtDGHORVUDVJRV1RPEUHBDFKLYRVK[±HVHO
)LJXUDV\(QHVWRVPDSDVODaltura de
cada barrio es proporcional a la amplitud de la tasa o
YDULDEOHQXPpULFDHQHVWXGLRSHUPLWLHQGRXQUiSLGR\
H¿FD]DQiOLVLVde visu del problema.
/DSRVLELOLGDGGH]RQL¿FDUHVWRHVDJUXSDUREMHWRV
en el mapa para realizar cálculos agregados sobre los
GDWRVDVRFLDGRVDHVWRVREMHWRV\REWHQHUYDORUHVQHWRV
DUFKLYRTXHDOPDFHQDHOtQGLFHGHODJHRPHWUtDGHORV
UDVJRV1RPEUHBDUFKLYRGEI±HVHODUFKLYRG%DVHTXH
almacena la información de atributos de los rasgos. Arc
view comparte potencialidades semejantes. Ambos son
el soft que utiliza la unidad de sistema de información
JHRJUi¿FDGHO*RELHUQRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
para confeccionar sus mapas.
1XHVWURJUXSRWUDEDMD\SRVHHH[SHULHQFLDFRQHOVRIW
Map Info –con el que se han confeccionado la mayoría de
los ejemplos que ilustran este capítulo–, que posee entre
RWUDVYHQWDMDVODSRVLELOLGDGGHDSHUWXUDGLUHFWDGHGLYHU-
VLGDGGHDUFKLYRVGHGDWRVFRPR([FHO$FFHVV\RWURV
YLVWDVP~OWLSOHVGHOLVWDGRHQYDULDVYHQWDQDVGHPDSDV
\OtPLWHVSDUDHVWDV]RQDVHVXQDIXQFLyQPX\LPSRU-
WDQWHHOPDSDDVtFRGL¿FDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV
]RQDVHLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQL¿FDFLyQHQIRUPDGH
WDEOD(OSURFHVRGH]RQL¿FDUDGHPiVSHUPLWHREVHUYDU
y actualizar de forma instantánea el número de registros
\ HYHQWXDOPHQWH FDPELDU ODV DVLJQDFLRQHV H LQWHQWDU
QXHYDV DJUXSDFLRQHV SDUD GHWHUPLQDU ODV PHMRUHV VR-
luciones a las necesidades planteadas. Es importante
QRWDU TXH OD IXQFLyQ ]RQL¿FDU QR FUHD REMHWRV QXHYRV
sino que sólo es una herramienta para el tratamiento de
ORV H[LVWHQWHV PRVWUDQGR REMHWRV GHO PDSD TXH FRP-
parten la misma información de zona como un grupo
VHSXHGH]RQL¿FDUFXDOTXLHUWDEODUHSUHVHQWDEOHHQXQ
acceso directo ODBC a datos de bases remotas como PDSDTXHWHQJDREMHWRVGHUHJLyQOLQHDOHVRSXQWXDOHV
Oracle, caSDVGHPDSDVLQWHJUDGDVOH\HQGDVFDUWRJUi¿- 3DUDFRQVWUXLU]RQDVVHODVFRQYLHUWHHQ]RQDGHGHVWLQR
FDVYDULDGDVSRVLELOLGDGGHFUHDUYLVWRVRVPDSDVWHPiWL- DJUHJDQGRREMHWRVDODVQXHYDV]RQDVWDPELpQSXHGHQ
FRV\'\DVLPLVPRXQDPSOLRUDQJRGHSRVLELOLGDGHV YHUVHORVUHVXOWDGRVGHODVH[SUHVLRQHVGHFiOFXORHQHO
GHFUHDFLyQGHJUi¿FRVGHGLYHUVRWLSRSDUDHQULTXHFHUHO OLVWDGRTXHPXHVWUDQORVYDORUHVQHWRVSDUDFDGD]RQD
análisis. Asimismo, es factible efectuar búsquedas y di- $PHGLGDTXHVHHOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHÀHMD
ferentes tipos de consultas SQL, entornos de trabajo que LQPHGLDWDPHQWHORVFDPELRVHQWUHODV]RQDVFRQQXHYRV
JXDUGDQ WRGDV ODV FRQ¿JXUDFLRQHV \ YLVWDV SRVLELOLGDG
GHH[SRUWDFLyQDIRUPDWRVEPSR-3(*(VWHVRIWWLHQH
además la posibilidad no menor de trabajar en conjunto
FRQHO6366JHQHUDQGRFUXFHVGHDQiOLVLVYHUGDGHUDPHQ-
WHYDOLRVRV
Los mapas temáticos, esto es, el proceso de reali-
zar un mapa respecto de un tema, analizando datos de
tablas que el soft genera ad hoc a partir de distintos
FRQWDGRUHVSRU]RQD\QXHYRVWRWDOHV\OtPLWHVEDVD-
GRVHQODVH[SUHVLRQHVTXHVHKD\DQHVSHFL¿FDGRHQHO
cuadro de diálogo. Si se está se acuerdo con la propuesta
del soft en cuanto a reasignación de zona de destino, se
pueden hacer permanentes los cambios.
En cuanto a las bases de datos requeridas en los SIG,
GHEHQVHUORPiVSUHFLVDVSRVLEOHORVYpUWLFHVXREMHWRV
JUi¿FRVUHIHUHQFLDGRVSUHIHUHQWHPHQWHHQFRRUGHQDGDV
repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la rá-
pida, precisa y comprensible ubicación y ponderación
GHFXDOTXLHUYDULDEOHHQHVWXGLRQRVyORGHYDULDEOHV
numéricas sino también nominales, lo que permite el
PDQHMRGHDPSOLRQ~PHUR\WLSRGHYDULDEOHVUHIHUL-
das a barrio, distrito y fracción censal como unidades
jurisdiccionales de menor jerarquía. Map Info posee
JHRJUi¿FDVODWLWXG\ORQJLWXG6HSXHGHQREWHQHUGD-
tos de alta calidad de organizaciones nacionales e inter-
nacionales que manejan bases de datos grandes, como
datos censales, catastrales, de morbilidad, de mortali-
GDGSREODFLyQGHFOLPDGHWLHUUDGHYHJHWDFLyQUHFXU-
VRV FRQGLFLRQHV GH YLGD HWF ([LVWHQ HQ QXHVWUR PH-
dio, empresas que se dedican a la preparación de datos
además una función uniónjointTXHSHUPLWHFRPEL- de fuentes propias, que siempre contienen suciedad o
nar datos de diferentes tablas abiertas, para crear nue- LPSXUH]DV HQ EDVHV OLPSLDV DSWDV SDUD VHU JHRFRGL¿-
YRV PDSDV WHPiWLFRV XQLHQGR R IXVLRQDQGR YDULDEOHV cadas. En síntesis, la capacidad de manejo integral de
GHLQWHUpVFUHDQGRXQDFDSDWUDQVSDUHQFLDSDUDFDGD información espacial de los SIG permite generar distin-
YDULDEOHHQMXHJR/DIXQFLyQexpresiónexpression tos escenarios, función imprescindible para el análisis
por su parte, hace lo propio incorporando criterios o HVWUDWpJLFRHQODE~VTXHGDGHDOWHUQDWLYDVSDUDODWRPD
funciones matemáticas o algebraicas. Cualquier mapa de decisiones.
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS 211

Anexo IV
Expresión georreferenciada de diversos
problemas y eventos de salud-enfermedad

Figura 7.12: Distribución de leche del programa de apoyo nutricional

212 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 7.13: Tasa de ataque de dengue según áreas de hospital

Figura 7.14: Corredores sanitarios Ciudad de Buenos Aires y GBA (Área AMBA)
 7. Sistemas de información georreferencial (SIG) en Salud Pública y APS 213

Figura 7.15: Evaluación de la campaña de vacunación sarampión-polio año 2009

Figura 7.16: Radios censales según jefes mujeres

214 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 7.17: Mortalidad infantil trienal en la Ciudad de Buenos Aires

Figura 7.18: Mortalidad infantil ciudad de Buenos Aires, año 2009 e ingresos promedio por familia

Figura 7.19: Mortalidad General en la Ciudad de Buenos Aires por comunas


Calidad en atención de la salud
/DFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGKDVLGRREMHWRGHLQ-
YHVWLJDFLyQ\FRQWURYHUVLDSRUDxRVHVWDQGRODHQRUPH
mayoría de la literatura orientada al tema está destinada
a la medicina clínica. Poco, si algún trabajo, se ha hecho
HQRWUDViUHDVFRPRODHYDOXDFLyQGHSURJUDPDVGHVD-
lud o atención primaria en general, y mucho menos aún
HQSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROOR6LELHQODSDODEUDFDOL-
GDGSRVHHGLYHUVRVVHQWLGRVVHJ~QKHPRVFRQVLGHUDGR
detenidamente en otras publicaciones1HQHVWHFRQWH[WR
VHUHIHULUiDOPpULWRRH[FHOHQFLDGHXQDFRVDRDFWLYL-
GDG(QUHODFLyQDODDWHQFLyQGHODVDOXGWLHQHTXHYHU
con el grado en que los recursos se corresponden con es-
WiQGDUHVHVSHFt¿FRVVHJ~QVHFRQVLGHUDUDPiVDGHODQWH
con cierto detalle.
(QODLQGXVWULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGODFDOLGDGKD
Calidad en APS
8
quema conceptual donabediano de estructura-proceso-
resultado fue interpretado como un esquema basado en
la inspección para medir calidad y, en consecuencia, la
WHPSUDQDLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVGHHYDOXDFLyQ
de calidad enfatizaron la acreditación de la estructura,
SURFHVR\UHVXOWDGRSRUDJHQFLDVH[WHUQDVFRPRODPLV-
ma JCAHO y el King’s Fund HQ HO 5HLQR 8QLGR (Q
DxRVUHFLHQWHVVHDSUHFLDXQQRWRULRFDPELRGHVGHHVWRV
modelos basados en la inspección a otros más proacti-
YRV RULHQWDGRV D OD SUHYHQFLyQ 'LYHUVDV GH¿QLFLRQHV
GHFDOLGDGIXHURQGDGDVDORODUJRGHORVDxRVHQHOiUHD
de la salud y, en este sentido, los siguientes ejemplos
ilustran cómo cambiaron las ideas sobre calidad en
DWHQFLyQGHODVDOXGHQORV~OWLPRVDxRV
7DQWHPSUDQDPHQWHFRPRHQHOFRQFHSWRGHOD
buena atención médica, esto es, la manera correcta de
KDFHUPHGLFLQDODPHGLFLQDGHFDOLGDGVHGH¿QLyFRQ
VLGRKLVWyULFDPHQWHGH¿QLGDSRUORVSURYHHGRUHVGHVHU-
YLFLRV$SDUWLUGHORVKDKDELGRXQLQWHUpVFUHFLHQWH
GHSDUWHGHORV¿QDQFLDGRUHVSRUDGHQWUDUVHHQFXHVWLR-
QHVUHODWLYDVDODFDOLGDG(QSDtVHVFRPR((88HVWRV
grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de
la atención brindada por médicos e instituciones. Pero a
SHVDU GH PXFKDV LQLFLDWLYDV FRPR ODV SURSXOVDGDV SRU
base en ocho artículos de fe/HH\-RQHV
1. Práctica de una medicina racional basada en las
ciencias médicas
(QIDWL]DODSUHYHQFLyQ
5HTXLHUHODFRRSHUDFLyQLQWHOLJHQWHHQWUHHOS~EOLFR
OHJR\ORVSURIHVLRQDOHVGHODPHGLFLQDFLHQWt¿FD
OD&RPLVLyQ&RQMXQWD-RLQW&RPPLVVLRQR-&$+2R 7UDWDDOLQGLYLGXRFRPRXQWRGR
HO&RPLWp1DFLRQDO6REUH&DOLGDG1&4$SDUHFHTXH  0DQWLHQH XQD UHODFLyQ HVWUHFKD SHUVRQDO \ FRQWL-
SURYHHGRUHV\FRPSUDGRUHVQRVHKDQSXHVWRGHDFXHUGR nuada entre médico y paciente.
HQXQDGH¿QLFLyQXQLIRUPHGHFDOLGDG(QYHUGDGHOHV- 6. Está coordinada con el trabajo y la asistencia sociales.

1
Véase, por ejemplo, Lemus JD, Aragües y Oroz V.$XGLWRUtD0pGLFDODFDOLGDGGHODDWHQFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG. Ro-
VDULR&RUSXV
216 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

&RRUGLQDWRGRVORVWLSRVGHVHUYLFLRPpGLFR
,PSOLFDODDSOLFDFLyQGHWRGRVORVVHUYLFLRVGHTXH
GLVSRQHODPHGLFLQDFLHQWt¿FDPRGHUQDDODVQHFHVL-
dades de toda la gente.
PHGLFLQD \ ¿MDQ ODV QRUPDV GH DWHQFLyQ 3RU HQGH OD
FDOLGDG GHO SURFHVR GH OD DWHQFLyQ HVWi GH¿QLGD FRPR
FRPSRUWDPLHQWRQRUPDWLYRHVGHFLUHOJUDGRGHDSHJR
RFXPSOLPLHQWRGHODVQRUPDVHQODDFWXDOLGDGGHEHQ
DJUHJDUVH ORV FULWHULRV HVWiQGDUHV \ HYLGHQFLD FLHQWt-
También se propuso que «los estándares de calidad
deben basarse en el grado en el que la asistencia está
disponible, es aceptable, FRPSUHKHQVLYD, continua y do-
cumentada, y asimismo en el grado en que la terapia
DGHFXDGDVHEDVDHQXQGLDJQyVWLFRH[DFWR\QRVyORHQ
¿FDFRQORTXHYROYHPRVDODGH¿QLFLyQGH0\HUV\
Slee. Estos autores, muy razonablemente, se cuidan de
DGYHUWLUTXHVLQHPEDUJRGHEHFRQVLGHUDUVHFDGDUHD-
lidad en particular, estableciendo sus recursos y posi-
ELOLGDGHVSURIHVLRQDOHV¿QDQFLHURV\GHLQIUDHVWUXFWXUD
ODVLQWRPDWRORJtDª(VVHOVVW\Q para considerar normas cuyo cumplimiento sea posible;
Más o menos para la misma época, los famosos
0\HUV \ 6OHH GH¿QtDQ FDOLGDG FRPR HO ©JUDGR HQ TXH
se cumplen las normas, en relación con el mejor conoci-
PLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR
con los principios y prácticas generalmente aceptados».
(VWDGH¿QLFLyQPHUHFHXQSDUGHFRPHQWDULRV/DVQRU-
mas aludidas remiten a la atención documentada de
Esselsstyn y debe entenderse en la actualidad como la
PHMRU HYLGHQFLD FLHQWt¿FD GLVSRQLEOH 'RQDEHGLDQ D
TXLHQFRPHQWDUHPRVSRUH[WHQVRPiVDGHODQWHVHUH¿H-
UHGHQWURGHOFRQWH[WRGHVXHVTXHPDWULQLWDULRHVWUXF-
HQGH¿QLWLYDTXHHVWDVQRUPDVSDUDVHUHQYHUGDG~WL-
les, deben ser elaboradas localmente y relacionadas con
la realidad y circunstancia. Vale decir que una norma
puede ser útil y aplicable en un hospital del centro de
Manhattan, pero no en uno del conurbano bonaerense
por una multiplicidad de circunstancias.
Según la OMS, en una declaración típica y tan am-
SOLD TXH KDFH GLItFLO KDFHUOD RSHUDWLYD OD FDOLGDG HQ
asistencia sanitaria es «asegurar que cada paciente re-
ciba el conjunto de medios diagnósticos y terapéuticos
más adecuado para conseguir una atención sanitaria
WXUDSURFHVRUHVXOWDGRDOSURFHVRGHODDWHQFLyQFRPR
HOREMHWRSULPDULRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GLFH
que, en su faz técnica, está determinado por el estado de
la ciencia y la tecnología médica en cualquier momento
dado, es decir, por el modo en que los maestros hacen
óptima teniendo en cuenta todos los factores y cono-
FLPLHQWR GHO SDFLHQWH \ GHO VHUYLFLR PpGLFR \ ORJUDU
el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos
DGYHUVRV\ODPi[LPDVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHFRQHO
proceso».

Control m
reverso de Proceso de CARÁCTER
planeación PERMANENTE dirigido a:
mCriterios o puntos de referencia
prefijados, y a
mCorregir posibles desviaciones que se
produzcan respecto de aquellos
UTILIZACIÓN
DE RECURSOS

PRÁCTICA
H
HOSPITAL
GESTIÓN DEL RIESGO
CUIDADO DEL
PROFESIONAL
PACIENTE Y OTROS

SATISFACCIÓN DEL
USUARIO
Y DEL PROVEEDOR

Comparación de resultados obtenidos y criterios establecidos

CRITERIO MEDIDA DE
PREDETERMINADO ACTIVIDAD
(ESTÁNDAR) EN CURSO
Acción dirigida a corregir las desviaciones descubiertas

Figura 8.1: Objetos del control de calidad en salud


Objetos del control de calidad en salud
(V~WLOUHFRUGDUHQHVWHFRQWH[WRTXHODSURSLD206KD
GH¿QLGRFXDWURFRPSRQHQWHVHQODDWHQFLyQPpGLFD 8QDGH¿QLFLyQPiVHFOpFWLFD\TXHUHFRJHGHIRUPD
* la práctica profesional
* la utilización de recursos
* la gestión del riesgo y
* la satisfacción del paciente
TXH VRQ SUHFLVDPHQWH \ SRU GH¿QLFLyQ ORV REMHWRV
del control de calidad en la atención de la salud.
(QHVWHFRQWH[WRGHEHPRVHQIDWL]DUTXHFDOLGDGVLJ-
QL¿FDDOJRGLVWLQWRSDUDFDGDSHUVRQD$VtSDUDHOFLUX-
jano, en un hipotético caso de una cirugía de reemplazo
de cadera, el resultado es de calidad cuando el paciente
sale sin mayores sobresaltos de la sala de operaciones,
se recupera y es dado de alta con rapidez y sin ninguna
LQIHFFLyQJUDYH(OWHUDSLVWDItVLFRTXHORDVLVWHSXHGH
YHUHOPLVPRFDVRFRPRGHDOWDFDOLGDGVLHOSDFLHQWH
puede caminar con casi el total de su capacidad normal
después del tratamiento. El paciente, por su parte, se-
8. Calidad en APS 217
QRFLPLHQWR FLHQWt¿FR \ WHFQROyJLFR GHO PRPHQWR /D
LPSRUWDQFLDGHODFRPSHWHQFLDFLHQWL¿FRWpFQLFDGHORV
profesionales sanitarios es el elemento básico.
H[SOtFLWDRWURVDVSHFWRVFRQFHSWXDOHVGHODFDOLGDGDVLV-
WHQFLDOHVODDGRSWDGDHQSRUHO3URJUDPD,EpULFR
GH (YDOXDFLyQ \ SXHVWD HQ PDUFKD GH DFWLYLGDGHV GH
HYDOXDFLyQ\PHMRUDGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHQ$WHQ-
ción Primaria, a partir de las propuestas de Palmer, que
DGHPiVGHUHIHULUVHDODFDOLGDGFLHQWL¿FRWpFQLFDGHOD
atención prestada y a la satisfacción del usuario, incluye
los términos de accesibilidad, equidad y la limitación
LPSXHVWD SRU ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DOJXQRV SUH¿JX-
rados por Donabedian. Así dice que calidad es: «La
SURYLVLyQGHVHUYLFLRVDFFHVLEOHV\HTXLWDWLYRVFRQXQ
QLYHOSURIHVLRQDOySWLPRWHQLHQGRHQFXHQWDORVUHFXU-
sos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción
del usuario».
$SHVDUGHODH[LVWHQFLDGHRWUDVQXPHURVDVGH¿QL-
ciones del concepto de calidad de las prestaciones y ser-
YLFLRV VDQLWDULRV 'RQDEHGLDQ 0D[ZHOO 9XRUL -&$-
JXUDPHQWHYHUiODFDOLGDGHQVXSRVLELOLGDGGHFDPLQDU
pero también si está libre de dolor, que en muchos casos
IXHODFDXVDTXHOROOHYyDODFLUXJtDGHPRGRDFFHVR-
ULRHOSDFLHQWHWHQGHUiDLGHQWL¿FDUFRPRGHFDOLGDGD
una atención amable por parte del personal de la clínica,
o si la habitación y la ropa de cama estaban limpias,
ODFRPLGDFDOLHQWH\JXVWRVD\HOEDxRHQEXHQDVFRQ-
diciones; quizá incluso considere esto en primer lugar
+2206-XUDQ'HPLQJHWFQRSXHGHGHFLUVHTXH
KD\D XQD TXH UHÀHMH HQ OD PLVPD SURSRUFLyQ HO VHQWLU
unánime de los distintos actores: profesionales sanita-
rios, gestores y usuarios.
(QGH¿QLWLYDSDUHFHFODURTXHHVPX\GLItFLOOOHJDU
a un consenso sobre lo que constituye la buena calidad
GHDWHQFLyQSRUORVYDORUHVLQKHUHQWHVHQODGH¿QLFLyQ
&RQVLGpUHVHORTXHDGYHUWtD'RQDEHGLDQGHEHHYL-
VLHOUHVXOWDGRWpFQLFRIXHDGHFXDGR(ODGPLQLVWUDGRU
del sanatorio, por su parte, considerará el procedimiento
FRPRH[LWRVR\GHFDOLGDGVLHVWHVHOOHYDDFDERGHQ-
WURGHORVOtPLWHVHFRQyPLFR¿QDQFLHURVHVWDEOHFLGRV\
no incluye complicaciones costosas, como infecciones
KRVSLWDODULDV (Q VXPD WRGDV VRQ FRQVLGHUDFLRQHV Yi-
OLGDVSRUTXHFRPR\DDGYHUWtD'RQDEHGLDQODYLVLyQ
de la calidad depende del color del cristal que emplea
quien mire.
Esto subraya además la noción subyacente de cali-
WDUVHTXHODGH¿QLFLyQGHFDOLGDGVHHQVDQFKHWDQWRTXH
WHUPLQHVLHQGRXQVORJDQTXHVLJQL¿TXHSUiFWLFDPHQWH
FXDOTXLHUFRVDTXHXQRTXLHUDTXHVLJQL¿TXH
(OPLVPR'RQDEHGLDQDGPLWtDTXHKDEtDYDULDVGH-
¿QLFLRQHVGHFDOLGDG\FDGDXQDSRGtDVHUYiOLGDHQHO
FRQWH[WRDSURSLDGR3RUORPHQRVDGPLWH'RQDEHGLDQ
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSXHGHQVHUDQDOL]DGRVGHVGHWUHV
diferentes planos: la óptica de los prestadores, la de los
usuarios y la de la sociedad en general.
Suele opinarse con acierto que pueden dejarse de
GDG \ GH DXGLWRUtD PpGLFD FRPR FRQFHSWR VLVWpPLFR
RSROLVpPLFRHVGHFLUWHQLHQGRTXHDWHQGHUDGLYHUVRV
SXQWRVGHYLVWD(QHVWHVHQWLGRVXHOHXWLOL]DUVHDYHFHV
el concepto de rendimiento institucional, que es más
SUHFLVR\ RSHUDFLRQDOTXH HOGH FDOLGDGD VHFDV-&$-
ODGR PRPHQWiQHDPHQWH ODV GH¿QLFLRQHV \ IRFDOL]DUVH
HQORTXHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGHVFDSD]GHOOHYDUD
FDERHVGHFLUORVREMHWLYRVGHODPHMRUtDGHODFDOLGDG
(QSULPHUWpUPLQRHOREMHWLYRSULQFLSDOGHORVHV-
IXHU]RVSRUPHMRUDUODFDOLGDGVHYLQFXODDFRPSURPL-
+2 VRVFRQODVRFLHGDG\FRQORVLQGLYLGXRVFRQFUHWRVXQD
(O,QVWLWXWRGH0HGLFLQDGH(VWDGRV8QLGRV,20
SRUVXSDUWHGH¿QHFDOLGDGFRPR©(OJUDGRHQHOFXDO
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDORVLQGLYLGXRV\ODVSREOD-
ciones incrementan la probabilidad de resultados de-
seados y son consistentes con el conocimiento profe-
VDOYDJXDUGDQHFHVDULDSDUDORVSDFLHQWHVSDUWHGHHVWR
VH ORJUDUi PHMRUDQGR OD HTXLGDG \ OD H¿FLHQFLD GH ORV
VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG
En segundo lugar, debe lograrse el resguardo de la
VDOXGGHODVSREODFLRQHVUHGXFLHQGRODYDULDFLyQLQWHU
VLRQDODFWXDOª=XUUR5HSUHVHQWDXQDGH¿QLFLyQ LQGLYLGXDOHQODSUiFWLFDGHORVSURIHVLRQDOHVHQHOXVR
PD[LPDOLVWDTXHLGHQWL¿FDODFDOLGDGFRPRXQFRQFHSWR de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, habida
DEVROXWRLGHDOFX\ROtPLWHHVHOPi[LPRQLYHOGHOFR- FXHQWDGHODLPSUHVLRQDQWHYDULDFLyQHQORVSHU¿OHVGH
218 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

práctica profesional, tasas quirúrgicas y aun de diagnós- HVSHUD HWF E HIHFWR GH OD DWHQFLyQ HQ HO HVWDGR GH
tico y tratamiento de entidades o condiciones clínicas
FRUULHQWHVKHFKRFRQ¿UPDGRSRUDEXQGDQWtVLPDOLWHUD-
WXUD TXH VH UHPRQWD D ORV WUDEDMRV GH *ORYHU D SULQ-
cipios de siglo, y nos introduce en el interesantísimo
tema, que desarrollaremos con cierto detalle más ade-
ODQWHGHODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODYDULD-
bilidad, estandarización y patronización de los mismos,
WHPD FRQYHQLHQWHPHQWH WUDWDGR SRU 3DVVRV 1RJXHLUD
/DLQWURGXFFLyQDSURSLDGDGHQXHYDWHFQRORJtD\ODUH-
ducción de los procedimientos innecesarios son también
aspectos de este punto.
3RU~OWLPRODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHEHSHUVH-
JXLU REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV &RQVWLWX\H OD EDVH SDUD
OD LQYHVWLJDFLyQ SURYHH PDWHULDOHV HGXFDWLYRV SDUD OD
HGXFDFLyQFRQWLQXD\GH¿QHHOURO\UHVSRQVDELOLGDGGHO
VDOXG \ F OD PDQHUD R WUDWR UHFLELGR GXUDQWH HO SUR-
ceso de atención por parte del personal implicado. Se
acepta que, aparte del componente organizacional, la
satisfacción se relaciona muy directamente con el tra-
WR SHUVRQDO OR TXH VH KD YHQLGR HQ OODPDU HO arte de
la atención médica, y que incluso las diferencias entre
ODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR\ORTXHHVFLHQWt¿FDPHQWH
correcto pueden minimizarse, en la medida en que los
profesionales sean capaces de establecer una relación
HIHFWLYDFRQORVXVXDULRV
La satisfacción de los profesionales no ha sido in-
cluida en el concepto de esta dimensión. Donabedian y
RWURVDXWRUHVODH[FOX\HQH[SOtFLWDPHQWH\ODFRQVLGHUDQ
como un factor de la organización que puede condicio-
QDURLQÀXLUHQODFDOLGDGGHODDWHQFLyQTXHVHSUHVWD(O
SDFLHQWHHQHOSURFHVRGHDWHQFLyQ'H*H\QGW PRGHORGHJHVWLyQGHFDOLGDGWRWDOGDPD\RUUHOHYDQFLD
'H OR H[SUHVDGR VXUJH TXH H[LVWHQ GLVWLQWRV \ YD- a la satisfacción de los profesionales que son considera-
riados componentes de la calidad que pueden ser medi- dos clientes internosGHOSURGXFWRRVHUYLFLRSHMORV
EOHVFRQPD\RURPHQRUH[DFWLWXGDHVWRVFRPSRQHQWHV VHUYLFLRVPpGLFRVVRQFOLHQWHVLQWHUQRVGHORVVHUYLFLRV
suele denominárselos dimensiones. Son, como mínimo GHUDGLRORJtDRGHODERUDWRULR/RVXVXDULRVVHGH¿QHQ
=XUUR como clientes externos.

Competencia profesional. Es la dimensión central Accesibilidad. )DFLOLGDG FRQ OD TXH ORV VHUYLFLRV
y menos discutida de la calidad. Hace referencia a la sanitarios pueden ser obtenidos en relación a barreras
capacidad de utilización por parte de los profesionales
GHOPiVDYDQ]DGRQLYHOGHFRQRFLPLHQWRH[LVWHQWHSDUD
abordar los problemas de salud, es decir, para producir
salud y satisfacción en la población atendida. Incluye
WDQWRORVDVSHFWRVFLHQWL¿FRWpFQLFRVFRPRHOWUDWRLQWHU-
personal en la relación con el paciente. Es la dimensión
que mejor se entiende por los profesionales sanitarios y
la que con más frecuencia se ha utilizado en la medición
de la calidad de la atención sanitaria.
Satisfacción. 6H SXHGH GH¿QLU FRPR OD PHGLGD HQ
la que la atención sanitaria y el estado de salud resul-
WDQWHFXPSOHQFRQODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR6HJ~Q
ODVGLVWLQWDVGH¿QLFLRQHVGHFDOLGDGHVWDGLPHQVLyQVH
incluye o se confunde con el concepto más amplio de
aceptabilidad. Por ejemplo, para la JACO, el término
DFHSWDELOLGDGLQFOX\HODVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHíGH-
¿QLGD HQ OD PDQHUD H[SXHVWDí PiV OD DGKHVLyQ com-
RUJDQL]DWLYDVGLVWDQFLDKRUDULRHFRQyPLFDVFXOWXUD-
les o emocionales. Palmer incluye en esta dimensión el
FRQFHSWRGHHTXLGDG0D[ZHOOODVFRQFHSWXDOL]DFRPR
dimensiones diferentes. Vuori, por el contrario, propone
subsumir la accesibilidad en el concepto adecuación de
los recursos como componente distributivo. Creemos
que, en sentido amplio, el de equidad está incluido en el
concepto de accesibilidad.
(IHFWLYLGDG6HWUDWDGHXQDGLPHQVLyQTXHVHUH¿HUH
a la calidad del producto. Es la medida en que una de-
terminada práctica o atención sanitaria mejora el estado
GHVDOXGGHOLQGLYLGXRRGHODSREODFLyQFRQFUHWDTXHHV
DWHQGLGD(VWHHOHPHQWRGHODGH¿QLFLyQUHVDOWDTXHHORE-
jeto del sistema de atención de salud no es sólo generar
VHUYLFLRVVLQRPHMRUDUODVDOXGGHODSREODFLyQ$XQTXH
HIHFWLYLGDG\H¿FDFLDVRQWpUPLQRVUHODFLRQDGRVGHEHQ
VHU HPSOHDGRV GH XQD PDQHUD DSURSLDGD (¿FDFLD HV HO
plianceRJUDGRGHFRODERUDFLyQGHOSDFLHQWHGH¿QLGR
como la medida en la que el paciente acepta y cumple el
plan de tratamiento y cuidados prescritos. Con algunas
H[FHSFLRQHVFRPRHOFDVRGH9XRULTXHLQFOX\HODVD-
WLVIDFFLyQFRPRSDUWHGHODFDOLGDGFLHQWL¿FRWpFQLFDOD
PD\RUtDGHODVGH¿QLFLRQHVGDQXQOXJDUSURPLQHQWHD
esta dimensión al medir la calidad.
UHVXOWDGR R EHQH¿FLR TXH VH REWLHQH GH XQD SUHVWDFLyQ
HQFRQGLFLRQHVLGHDOHVGHXWLOL]DFLyQ/DHIHFWLYLGDGVH
UH¿HUHDORVUHVXOWDGRVREHQH¿FLRVREWHQLGRVEDMRFRQ-
diciones habituales: por ejemplo, el cribado de cáncer de
FXHOORTXHHVXQDPHGLGDH¿FD]SXHGHQRVHUHIHFWLYDHQ
GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVORFDOHVHQXQDFRQVXOWDDP-
EXODWRULDPDOUHODFLRQDGDFRQVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRVR
La satisfacción/aceptabilidad puede referirse como FRQXQDGH¿FLHQFLDHQUHFXUVRVKXPDQRVRPDWHULDOHV
mínimo a tres aspectos o subcomponentes diferentes: La JCAHO mantiene las dos dimensiones en su lis-
DDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVDPELHQWHItVLFRWLHPSRVGH tado de las siete características principales de la calidad,
 8. Calidad en APS 219

UH¿ULpQGRVHDH¿FDFLDHQUHODFLyQDODXWLOLGDGHQJHQH- OD YDULDELOLGDG GH OD SUiFWLFD PpGLFD R SURIHVLRQDO HQ

UDOGHORVFXLGDGRVRWpFQLFDVHPSOHDGDV\DHIHFWLYLGDG
en relación a la manera en que es ejecutada en la prácti-
ca. Es más frecuente, hablando de la calidad, referirse a
HIHFWLYLGDGTXHDH¿FDFLD
VHQWLGR DPSOLR 933 HQ DGHODQWH TXH HV XQR GH VXV
campos de acción preponderantes, y es entendida como
OD YDULDFLyQ VLVWHPiWLFD HQ ODV WDVDV HVWDQGDUL]DGDV GH
un procedimiento médico o quirúrgico, propiciando la
DSDULFLyQGHOJUi¿FRWpUPLQRHVFHSWLFHPLD0HQHX2U-
(¿FLHQFLD6HLGHQWL¿FDFRQODSURYLVLyQGHXQQLYHO
determinado de calidad al menor coste posible, o a la
FRQVHFXFLyQGHOPiVDOWRQLYHOGHFDOLGDGFRQXQDFDQ-
WLGDG GH UHFXUVRV ¿MD \ SUHGHWHUPLQDGD 5HODFLRQD ORV
UHVXOWDGRVGHXQVHUYLFLRFRQORVFRVWHVHQODE~VTXHGD
de la optimización de los recursos empleados. Para que
una prestación sanitaria sea de calidad se requiere que
ORV UHFXUVRV QR VHDQ PDOJDVWDGRV /D HYDOXDFLyQ HFR-
QyPLFDVHKDFRQYHUWLGRHQXQDUDPDHVSHFt¿FD\FDGD
YH] PiV LPSRUWDQWH HQ OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
sanitarios.
&RPR \D VH KD VHxDODGR GHVGH HO SXQWR GH YLVWD
FRQFUHWR GH ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH OD FDOLGDG HQ
ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ODV GLPHQVLRQHV GH HIHFWLYLGDG
\ H¿FLHQFLD HQ VHQWLGR HVWULFWR QR VH XWLOL]DQ FRQ WDQWD
frecuencia como las de la competencia profesional. La
HIHFWLYLGDG\ODH¿FLHQFLDGHODSUiFWLFDDVLVWHQFLDOVRQ
condiciones sine qua non para considerar de calidad a la
DWHQFLyQPpGLFDSUHVWDGD6XGH¿QLFLyQVXHOHVHUSUHYLD
a la puesta en marcha de programas de calidad a partir de
ORVHVWXGLRVGHLQYHVWLJDFLyQ\VXVSRVWHULRUHVUHIHUHQFLDV
ELEOLRJUi¿FDV/DVJXtDV\SURWRFRORVQRVRQVLQRJXtDV
estratégicas que recogen la calidad del producto.
Los programas de calidad persiguen que se haga
ORFRUUHFWR\GHXQDPDQHUDDFRUGHFRQODVHYLGHQFLDV
FLHQWt¿FDVGLVSRQLEOHV
Adecuación o idoneidad. Es otra de las dimensio-
QHVIUHFXHQWHPHQWHPHQFLRQDGDVSHURGHODTXHQRH[LV-
WHXQDGH¿QLFLyQRSHUDWLYDXQLIRUPH(QODGH¿QLFLyQGH
OD-&$+2\GH0D[ZHOOODDGHFXDFLyQHVODPHGLGDHQ
ODTXHHOVHUYLFLRRSURFHGLPLHQWRVHFRUUHVSRQGHFRQ
las necesidades del paciente o de la población. Es decir,
DGHFXDGR FRPR VLQyQLPR GH FRUUHFWR FRQYHQLHQWH R
necesario para la atención que se requiere.
Continuidad. Aunque constituye una de las ca-
UDFWHUtVWLFDV GH¿QLWRULDV GH OD $WHQFLyQ 3ULPDULD VX
conceptualización y medición es compleja. Shortell la
GH¿QHFRPRODPHGLGDHQTXHODDWHQFLyQQHFHVDULDVH
SURYHHGHXQDIRUPDLQLQWHUUXPSLGD\FRRUGLQDGD
W~Q3HLUyTXHHVHQHVHQFLDHODEDQGRQRDEVROX-
WR\GH¿QLWLYRGHODFUHHQFLDGHTXHORVPpGLFRVDSOLFDQ
GH PDQHUD XQLIRUPH XQ WUDWDPLHQWR LQHTXtYRFDPHQWH
DGHFXDGR±FLHQWt¿FR\DSR\DGRHQODHYLGHQFLD±DFDGD
problema de salud.
Dialéctica entre variabilidad y calidad
/HMRVGHORDQWHULRUDQWHODPXOWLYRFLGDGGHODVHVWUD-
WHJLDVHQXVR\HQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVSODXVLEOHV
por el lado del genio de la enfermedad, la constatación
GHWDOYDULDFLyQSODQWHDLPSRUWDQWHVGXGDVVREUHODLQ-
GLFDFLyQ IXQGDGD \ DSR\DGD HQ OD HYLGHQFLD GH GHWHU-
PLQDGDVLQWHUYHQFLRQHV\VREUHWRGRGHORVUHVXOWDGRV
SDUDORVSDFLHQWHV$VtODDXVHQFLDYDJXHGDGODVLWXGR
YDULDELOLGDG GH HVWiQGDUHV GH FRPSDUDFLyQ VRFDYD VH-
riamente el basamento del control de la calidad que, por
GH¿QLFLyQ KD GH DSR\DUVH HQ HVRV HVWiQGDUHV /D XWL-
OL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRVSXHGHYDULDUHQWUH
países, entre regiones de un mismo país, entre hospi-
tales, y entre médicos. Incluso un mismo médico, ante
pacientes de características similares, puede tomar deci-
siones diferentes según su estado de ánimo, o según lo
que le haya ocurrido a su último paciente.
6HVXSRQHTXHODYDULDELOLGDGHQODSUiFWLFDPpGLFD
GHSHQGHGHYDULRVIDFWRUHVSULQFLSDOPHQWH
w la incertidumbre inherente que subyace a cualquier
toma de decisiones y especialmente en el ámbito de
la medicina
w el número de médicos por habitante, con el que co-
rrelaciona casi linealmente
wORDFWLYRVTXHHVWRVVHDQHQVXSUiFWLFD\HQHOXVR
de tecnología
wODLQFRUSRUDFLyQGHWHFQRORJtDQRYHGRVD
wHOQLYHOVRFLRHFRQyPLFRGHOSDFLHQWH
w la forma de organizaciónHVSHFt¿FDPHQWHeconó-
mica GHO VLVWHPD GH SURYLVLyQ HQ IXQFLyQ GH TXH
ODRUJDQL]DFLyQ±RHOSDFLHQWHíSDJXH\HOPpGLFR
cobre por prestación. Se ha demostrado que la utili-
]DFLyQHVYDULDEOHSDUDQXPHURVRVSURFHGLPLHQWRV
incluyendo no sólo cirugías sino también métodos
GLDJQyVWLFRV \ WHUDSpXWLFRV GLYHUVRV SRU HMHPSOR
endoscopias, artroscopias, TAC, RMN, ecografías,
Variabilidad de la práctica profesional HWF\VHJ~QVHKDFRQVWDWDGRWDPELpQSUHVFULSFLyQ
GHIiUPDFRV850352$365(0(',$5
La ISSS debe lidiar con el bien conocido, aunque no OR TXH KD OOHYDGR D GHFLU TXH ODV WDVDV GH XVR GH
por eso menos desconcertante y espinoso, problema de VHUYLFLRV VyOR VHUtDQ YiOLGDV HVWULFWDPHQWH KDEODQ-
220 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
do para la población sobre la que se construyeron,
VLHQGRDUULHVJDGDVRLQFOXVRLPSRVLEOHVODVH[WUDSR-
laciones.
/DVYDULDFLRQHVTXHHVWDPRVPHQFLRQDQGRQRVyOR
tienen interés académico sino también un impacto con-
creto en los costos y los resultados de la atención médi-
ca. Piénsese que, por ejemplo, la angioplastia coronaria
WLHQH XQD WDVD GH XWLOL]DFLyQ GH   SURFHGLPLHQWRV
SRU PLOOyQ GH KDELWDQWHV HQ ((88  HQ$OHPDQLD
HQ&DQDGiHQ)UDQFLD\HQ(VSDxD(QHO
5HLQR8QLGRODVWDVDVGHDQJLRSODVWLDV\WDPELpQGHFL-
FRQWHPSRUiQHRVVREUHYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD
DSDUHFHQHQWUHORV\ORVWHQLHQGRHVSHFLDOLPSDF-
WRHOGH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQVREUHYDULDFLRQHVHQODV
WDVDV GH LQWHUYHQFLRQHV GH DGHQRLGHFWRPtD SURVWDWHF-
tomía, histerectomía, hernia inguinal y colecistectomía
HQ((88TXHVHQWDURQODVEDVHVFRQFHSWXDOHVSDUDHO
DQiOLVLVDFWXDO(QORTXHDWDxHDODPD\RUtDGHODVHQIHU-
medades de resolución quirúrgica, los diagnósticos y los
FDVRVHQTXHHVWiQLQGLFDGDVODVFLUXJtDVSDUHFHQGH¿QL-
GRVFRQEDVWDQWHH[DFWLWXGDWUDYpVGHJXtDVGHSUiFWLFD
y algoritmos. No obstante, las tasas de procedimientos
TXLU~UJLFRVFRPXQHVYDUtDQDPSOLDPHQWHGHQWURGHXQ
rugía coronaria son entre una cuarta y una séptima parte
GHODVGHORV((88DSHVDUGHTXHHQHO5HLQR8QLGR
ODSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDGFRURQDULD\ODPRUWDOLGDG
por cardiopatía isquémica son de hecho mayores que
HQ((88(VWR¢TXLHUHGHFLUTXHKD\PXFKRVSURFH-
GLPLHQWRVHQ((88RPX\SRFRVHQORVGHPiVSDtVHV"
¿Hay pacientes que reciben el tratamiento por razones
LQDSURSLDGDV HQ ((88 R HQ RWURV SDtVHV KD\ TXLHQHV
GHEHUtDQUHFLELUOR\QRORKDFHQ"2ELHQ¢DPERVIHQy-
PHQRVRFXUUHQHQWRGDVSDUWHV"
$GHPiVGHODVUHSHUFXVLRQHVHQORVFRVWRVFRQHO
LPSDFWRFRQVHFXHQWHHQORVVLVWHPDVGH¿QDQFLDPLHQ-
SDtV\HQWUHGLIHUHQWHVSDtVHV/HZLV
¢([LVWHQYDULDFLRQHVHQWUHODVWDVDVGHRSHUDFLRQHVHQ
GLIHUHQWHVUHJLRQHV"6LHVDVt¢FXiOHVODPDJQLWXGGHOD
GLIHUHQFLD\VXFDXVD"/HZLVDQDOL]yWDVDVGHFROHFLVWHF-
WRPtDVKHPRUURLGHFWRPtDVVDIHQHFWRPtDVKHUQLRUUD¿DV
\DSHQGLFHFWRPtDVHQWUHEHQH¿FLDULRVGHOD.DQVDV%OXH
&URVV HQ GLIHUHQWHV UHJLRQHV GH ((88 \ ODV YDULDFLR-
QHVIXHURQHQWRGRVORVFDVRVFRQVLVWHQWHV\VLJQL¿FD-
WLYDV$QDOL]DQGRODVWDVDVTXLU~UJLFDV\VXUHODFLyQFRQ
GLYHUVDVYDULDEOHVVHREVHUYyTXHDTXHOODVYDULDEDQHQ
relación con la cantidad de cirujanos matriculados en la
región, el número de camas quirúrgicas en los hospitales,
WRORVSURFHGLPLHQWRVWLHQHQFRPSOLFDFLRQHV\PRUEL-
PRUWDOLGDG LQKHUHQWHV TXH LPSDFWDQ HQ OR LQGLYLGXDO
3RUHMHPSORVHJ~Q9D\GDGHORVKRPEUHVSXH-
GHQKDEHUVLGRSURVWDWHFWRPL]DGRVDQWHVGHORVDxRV
HQXQDUHJLyQ\VRORHQRWUD6LVHFRQVLGHUDXQD
WDVD GH PRUWDOLGDG SRU SURVWDWHFWRPtD GH  HVWR
VLJQL¿FDPXHUWHVSDUDXQD]RQDGHEDMDLQFLGHQ-
los sistemas de atención, y en función de que el pacien-
WH SDJDUD \ HO FLUXMDQR FREUDUD SRU OD FLUXJtD (Q 
Bunker realizó un estudio sobre el número de cirujanos y
ODIUHFXHQFLDGHRSHUDFLRQHVHQ((88,QJODWHUUD\*DOHV
REVHUYDQGRTXHODSURSRUFLyQGHFLUXMDQRVHQ((88VH
duplicaba al igual que la frecuencia de operaciones pero,
VREUHWRGRODVWDVDVUHFXpUGHVHTXHHQWRQFHVODPD\RUtD
FLDRSDUDXQDGHDOWDLQFLGHQFLD9D\GD de los médicos cobraba un fee for service/RVWUDEDMRV
Estudios sobre variabilidad
de práctica profesional
El fenómeno de la VPP ha entrado en escena al ocurrir
XQDFRQFLHQWL]DFLyQSRGUtDPRVGHFLUPDVLYDGHOROL-
mitado de los recursos de la mayoría de los sistemas de
salud, lo que ha tendido a desarrollar políticas de con-
tención del gasto que pretenden disminuir la utilización
de procedimientos; esto podría deteriorar paradójica-
PHQWHODFDOLGDGDVLVWHQFLDO\HODFFHVRHTXLWDWLYRDORV
procedimientos médicos, si no es aplicado con criterio
SLpQVHVHTXHHQODDFWXDOLGDGPXFKDVGHHVWDVFXHVWLR-
QHVODVPDQHMDQFRQWDGRUHVDWUDYpVGHXQDSODQLOODGH
GH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQ\DPHQFLRQDGRVKDOODURQWD-
VDVGHLQWHUYHQFLRQHVHQiUHDVKRVSLWDODULDVYHFLQDVTXH
YDULDEDQKDVWDYHFHVSDUDODDGHQRLGHFWRPtD\YHFHV
SDUD OD KLVWHUHFWRPtD \ SURVWDWHFWRPtD (VWRV LQYHVWLJD-
GRUHVHVWLPDURQODSUREDELOLGDGGHKDEHUVLGRLQWHUYHQLGR
HQIXQFLyQGHODHGDG\HOiUHDGHUHVLGHQFLDREVHUYDQGR
TXHHQHOiUHDFRQPD\RULQFLGHQFLDGHLQWHUYHQFLRQHVOD
probabilidad de haber sido amigdalectomizado antes de
ORVDxRVHUDGHOIUHQWHDXQHQODGHPHQRU
LQFLGHQFLD\XQSDUDHOFRQMXQWRGHODViUHDV3DUD
la probabilidad de haber sido histerectomizada antes de
ORVDxRVHVWDVSURSRUFLRQHVYDULDEDQGHODO
FRQXQDPHGLDGHO\SDUDODSURVWDWHFWRPtDDORV
DxRVODVSUREDELOLGDGHVRVFLODEDQHQWUHHO\HO
FiOFXOR SXHV VLJQL¿FD FDVL XQ FRQWURO SUHVXSXHVWDULR
de la atención.
Múltiples análisis han surgido como muestra de la
preocupación sempiterna de la comunidad médica a
este respecto. Los estudios contemporáneos, de los que
H[LVWHQFLHQWRVKDQFRQ¿UPDGRODXELFXLGDGH[WHQVLyQ
e importancia del fenómeno de la VPP. Los trabajos
FRQXQSURPHGLRGHO
El efecto Glover,
o el paradigma de la amigdalectomía
Ha sido un mojón fundacional el trabajo de Allison
*ORYHU VREUH DPLJGDOHFWRPtDV HQ ORV GLVWULWRV HVFROD-
 8. Calidad en APS 221

res británicos, cronológicamente el primer llamado de Bolande aborda este tema desde la interesantísima óp-
DWHQFLyQVREUHODDPSOLDYDULDFLyQHQODVWDVDVSREODFLR- tica de la que él llama cirugía ritual%RODQGH
QDOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV*ORYHUDWDOSXQWR
TXH VH DFXxy HO FRQFHSWR HIHFWR *ORYHU para referirse
DHVWHIHQyPHQR/RVKHFKRVLQGLFDEDQTXHH[LVWtDHQ
,QJODWHUUD\*DOHVXQDWDVDGHWRQVLOHFWRPtDGHHQWUH
\XQDLQGLFDFLyQYHFHVPiVIUHFXHQWHHQQLxRV
GH FODVHV DFRPRGDGDV XQD PD\RU LQFLGHQFLDHQ QLxRV
TXHHQQLxDVXQDHGDGGHPi[LPDLQFLGHQFLDHQWUHORV
\ORVDxRV\DXVHQFLDGHFRUUHODFLyQFRQORVOODPDGRV
IDFWRUHVLPSHUVRQDOHVFRPRKDFLQDPLHQWRSREUH]DYL-
YLHQGDGH¿FLHQWHRFOLPD/RVHVWXGLRVGHGLVWULEXFLyQ
estableciendo que un importante cuerpo de datos esta-
GtVWLFRVKDFtDSHQVDUTXHQRH[LVWtDHYLGHQFLDFRQFUHWD
GH ORV EHQH¿FLRV D ODUJR SOD]R GH OD DPLJGDOHFWRPtD
y la tonsilectomía. En este sentido, la presión paren-
tal es el mayor determinante de la decisión de realizar
ODRSHUDFLyQ\ODYDOLGH]FLHQWt¿FDGHODFLUXJtDHVWi
sujeta a serio cuestionamiento. Es sorprendente que,
ORV QLxRV FLUFXQFLGDGRV VRQ  YHFHV PiV SURFOLYHV D
ser adenoidectomizados que los no circuncidados. La
DGHQRLGHFWRPtD SXHGH YHUVH DVt FRPR XQD FDVWUDFLyQ
JHRJUi¿FD OD JHRUUHIHUHQFLD GLUtDPRV KR\ UHYHODURQ simbólica suplementaria o segunda circuncisión. Más
GLIHUHQFLDVHQODVWDVDVSRUHVFRODUHVGHHQWUH
\HVGHFLUYHFHV<DTXHHUDGLItFLOPHQWHSR-
sible pensar en diferencias en la incidencia de patología
DPLJGDOLQD HQWUH ODV ]RQDV HVWXGLDGDV OD ~QLFD H[SOL-
FDFLyQSODXVLEOHHUDODYDULDFLyQHQODRSLQLyQPpGLFD
respecto de las indicaciones de la cirugía. Se sugiere
allá de esta lectura psicoanalítica, parece claro que la
tonsilectomía y la adenoidectomía se realizan a menu-
do de un modo ritual por requerimiento o necesidad de
ORVSDGUHVPiVTXHSRUYHUGDGHUDVUD]RQHVPpGLFDV
En nuestro medio, comentaremos someramente los
UHVXOWDGRVGHXQWUDEDMRTXHUHSURGXMRHOGH*ORYHU/H-
TXH HO p[LWR GH OD RSHUDFLyQ KD OOHYDGR D LQGLFDUOD HQ
muchos casos dudosos y a menudo se la practica sin
FDXVDDGHFXDGDRVLQVX¿FLHQWHFRQVLGHUDFLyQGHTXHHO
FUHFLPLHQWRVHDSDVDMHURR¿VLROyJLFR&RPRFLWDEDHO
0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLO©«HVGLItFLOFUHHUTXHGDGR
el gran número de tonsilectomías practicadas, todas las
personas a ser operadas pasen por un sistema de estric-
WDVHOHFFLyQ\HVLPSRVLEOHGHMDUGHFRQFOXLUTXHH[LVWH
XQDWHQGHQFLDDSUDFWLFDUODFRPRXQULWXDOSUR¿OiFWLFR
de rutina sin ninguna razón ni ningún resultado en par-
WLFXODUǻ
Ya Bakwin decía que ninguna operación se prac-
ticaba con tanta frecuencia como la tonsilamigdalec-
PXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9\DTXH
QRVSDUHFLyDSURSLDGR\DODYH]LQWHUHVDQWHDERUGDUHO
fenómeno de VPM para determinar, en primer lugar, si
HVWDVLWXDFLyQGHYDULDFLyQVLJXHGiQGRVHDQWHXQDFLUX-
gía que es aún hoy una de las realizadas con mayor fre-
cuencia y, de ser así, tratar de analizar los factores con-
FXUUHQWHV \ SURSRQHU \ SURSLFLDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV
que den cuenta del adecuado cuidado de los pacientes,
LQFOXLGDVXVHJXULGDGKR\SRUKR\XQREMHWLYRDFHSWDGR
del control de calidad.
7RPDPRVHVWDLQWHUYHQFLyQFRPRXQDVXHUWHGHWUD-
zador epidemiológico, podríamos decir, por un número
GHUD]RQHVFRQODFRQYLFFLyQGHTXHFXDOTXLHUKDOOD]JR
WRPtD %DNZLQ  \ KDEtD DPSOLDV \ HQLJPiWLFDV VLJQL¿FDWLYRVHJXUDPHQWHVHUHSHWLUtDHQPXFKDVRWUDV
YDULDFLRQHVHQVXLQFLGHQFLDVLHQGRDGHPiVXQDGHODV
LQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVPiVDQWLJXDVFRQRFLGDVHMH-
FXWDGDVSRUHOKRPEUHH[LVWLHQGRUHIHUHQFLDVGHTXHVH
SUDFWLFDEDHQOD,QGLDKDFHPiVGHDxRV'D\HQ
$XVWUDOLD KDEOD GH WDVDV GH  SDUD DOXPQRV GH HV-
FXHODVS~EOLFDV\HQHVFXHODVSULYDGDVUHÀHMDQGR
este hecho las diferencias en el estatus socioeconómico
de los pacientes.
La moda de la tonsilectomía está propagada en todo
HOPXQGR\SHVHDH[LVWLUXQDGRFHQDGHLQGLFDFLRQHV
SDUD OD FLUXJtD HQ OD SUiFWLFD ORV QLxRV VH VRPHWHQ D
ella por una de tres razones: infecciones frecuentes,
KLSHUWUR¿D DPLJGDOLQD R PX\ HVSHFLDOPHQWH SUHVLyQ
de los padres. A pesar de esto, según la American Aca-
demy of Pediatrics, el número de amigdalectomías ha-
EUtDEDMDGRHQORV(VWDGRV8QLGRVVLJQL¿FDWLYDPHQWH
durante las últimas tres décadas, de más de un millón
DODxRHQORVKDVWDXQDVDODxRHQODDFWXD-
lidad, si bien esta cifra es discutible ya que otros men-
FLUXJtDV\SURFHGLPLHQWRVSRUQRGHFLUHQWRGRVQXHV-
tra elección también propendió a una suerte de mereci-
do reconocimiento a este autor preclaro que, con rigor
PHWRGROyJLFRXQDPHQWDOLGDG¿QDPHQWHHSLGHPLROyJL-
FD H LQTXLVLWLYD\ OD DSOLFDFLyQDFHUWDGDGH ODOODPDGD
FXULRVLGDG RUJDQL]DGD SUH¿JXUy XQ SUREOHPD TXH 
DxRVGHVSXpVVHPDQL¿HVWDHQWRGDVXPDJQLWXG
(QFDUDPRV XQ HVWXGLR DQDOtWLFR UHWURVSHFWLYR VR-
bre tasas de uso de amigdalectomías realizadas en un
TXLQTXHQLR HQ WUHV UHJLRQHV JHRJUi¿FDV SUHFLVDPHQWH
delimitadas entre usuarios de una cobertura de salud
GH EXHQ QLYHO VRFLRHFRQyPLFRFXOWXUDO FRQ VHGH HQ
OD&$%$TXHFXHQWDFRQEHQH¿FLDULRVTXHVH
GLVFULPLQDURQSRUVH[RJUXSRHWiUHR\KiELWDWGHUHVL-
GHQFLDHQIUDQMDVGHDDxRV6HFRQVLGHUDURQHQWRWDO
XQRVSURFHGLPLHQWRVHQHQ
HQHQ\HQ/DVLQWHUYHQFLRQHV
quirúrgicas bajo análisis fueron notoriamente más fre-
cuentes en la CABA que en otras regiones a lo largo
FLRQDQXQRVSURFHGLPLHQWRVDQXDOHV(Q GHOTXLQTXHQLRSFRQFHQWUiQGRVHFDVLDEVROXWD-
222 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

PHQWHHQHOJUXSRGHHQWUH\DxRV/DVWDVDVYDUtDQ GLQDPLDQRODKDEtDQUHFLELGRORVSDFLHQWHVGHPHQRV

DPSOLDPHQWH HQWUH XQ Pi[LPR GH    SDUD OD
&$%$\XQSDUDHOLQWHULRUGHODSURYLQFLDGH
%XHQRV$LUHVHQXQSHUtRGRGHWHUPLQDGRXQDYDULDFLyQ
GH  YHFHV S ± £££FDVL HO UDQJR GHO HVWXGLR RUL-
JLQDOGH*ORYHU(QJHQHUDOHVWDGLVWULEXFLyQ\JUD-
UHFXUVRVSUREDEOHPHQWH9DOHGHFLUTXHHOYROXPHQGH
VHUYLFLRV\ORDSURSLDGRRQRGHODXWLOL]DFLyQGLVFXUUHQ
SRUYtDVVHSDUDGDV\DPHULWDQDQiOLVLVVHSDUDGRV
Entre nosotros, PROAPS REMEDIAR ha publica-
do el análisis de prescripciones de un cuatrimestre en
GLHQWHSUHVWDFLRQDO\TXLU~UJLFR\GHULHVJRDEVROXWR
se mantiene consistentemente a lo largo del quinquenio.
En efecto, la tasa promedio de la CABA para todas las
IUDQMDVHWiUHDVVHPDQWXYRHQWUHSDUD
\SDUDH[SHULPHQWDQGRVRORXQSLFRGHFDVL
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQXQQ~PHURGHSDWRORJtDV
WUD]DGRUDV ±DPSOLDPHQWH SUHYDOHQWHV± FRPR '%7
HTA, anemia ferropénica, epilepsia, bronquiolitis, etc.
¢/DFRQFOXVLyQ"TXHH[LVWHXQDDPSOLDYDULDELOLGDGGH
práctica –a la hora de prescribir– entre médicos del pri-
HQ/DVGH*%$SRUVXSDUWHHQWUH PHUQLYHOHQGLIHUHQWHV]RQDVGHOSDtVSRUHMHPSORXQD
\FRQXQSLFRHQGH\¿QDOPHQWH EURQTXLROLWLV HV WUDWDGD GH GLYHUVD PDQHUD HQ ODV SUR-
ODVGHLQWHULRUHQWUH\FRQXQSLFRWDPELpQHQ YLQFLDVGHO1RUWHTXHHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVOR
GH
(QGH¿QLWLYDHQQXHVWURDQiOLVLVTXHGyHYLGHQFLDGR
TXHHQODSUiFWLFDHOHIHFWR*ORYHUVLJXHSURGXFLpQGR-
se con plenitud, hallando una diferencia de tasas entre
UHJLRQHVJHRJUi¿FDVTXHGHPXHVWUDXQFODURJUDGLHQWH
GHXWLOL]DFLyQSRVLWLYRKDFLDOD&$%$\XQDVWDVDVSDUD
FDGDUHJLyQTXHVHKDQPDQWHQLGROODPDWLYDPHQWHFRQV-
tantes en el quinquenio, suponiéndose que alcanzaron
XQDVXHUWHGHHVWDGRKRPHRVWiWLFRTXHQRVHUHYHUWLUiR
DOWHUDUiHQIRUPDVLJQL¿FDWLYDGHPDQHUDHVSRQWiQHDVL
QRPHGLDQDFFLRQHVSODQL¿FDGDV
Soluciones al problema de la VPP
(O SUREOHPD GH OD933 DPHULWD VROXFLRQHV SURYHQLHQ-
tes de diferentes áreas de práctica o ámbitos de cono-
cimiento. Las planteadas desde el costado administra-
WLYR R HFRQyPLFR VRQ SDUFLDOHV \ SXHGHQ LQFOXVR VHU
riesgosas, como comentamos, ya que podrán limitar la
PLVPRTXHOD+7$FRQPHQRUHVYDULDFLRQHV\HQFRQ-
MXQWRQRVLHPSUHGHDFXHUGRDQRUPDWLYDVGHHQWLGDGHV
reconocidas (Uso Racional de Medicamentos, PROAPS
5(0(',$5YpDQVHVREUHHVWREROHWLQHVGHO5(-
MEDIAR, con detallada información).
/D REVHUYDFLyQ GH YDULDFLRQHV HQ ORV VHUYLFLRV GH
atención de la salud plantea preguntas interesantísimas
y fundamentales sobre la calidad de la atención, tomada
esta en sentido lato tal que incluya aspectos de accesibi-
lidad, adecuación, y equidad, por ejemplo: ¿es diferen-
te la accesibilidad de una persona a un procedimiento
diagnóstico o un tratamiento necesario según el lugar
GRQGHYLYD"¢HVGLIHUHQWHVXGHPDQGDVHDHVWDHVSRQ-
WiQHD R PiV LPSRUWDQWH D~Q LQGXFLGD" ¢(V GLIHUHQWH
VHJ~QFyPRHVWpRUJDQL]DGRHOVHUYLFLRGHSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVPpGLFRVHQHVHOXJDU"¢6HJ~QFyPR\FXiQWR
FREUHQORVPpGLFRVHQOD]RQDHQFXHVWLyQ"/DSURED-
ELOLGDGGHXQLQGLYLGXRGHVXIULUXQSURFHGLPLHQWRLQ-
QHFHVDULRRIDOWRGHFDOLGDGHQHOVHQWLGRGRQDEHGLDQR
FDQWLGDGGHVHUYLFLRVSUHVWDGRVSHURQRQHFHVDULDPHQWH GHULHVJRVTXHH[FHGHQEHQH¿FLRV\WHQHUXQUHVXOWDGR
reducir al mismo tiempo el uso inapropiado o mejorar DGYHUVR GHELGR DO PLVPR ¢HV GLIHUHQWH VHJ~Q HO iUHD
ODFDOLGDGFDEHTXHVHUHGXMHUDQSULPHURSDUDGyMLFD- JHRJUi¿FD"¢&XiOHVHOFRVWRVRFLDOGHRSRUWXQLGDGGH
PHQWH ORV GH DOWD FDOLGDG 'H IRUPD LQWXLWLYD TXL]i
pudiera pensarse que es más probable encontrar so-
breutilización en países que practican gran número de
SURFHGLPLHQWRV H LQIUDXWLOL]DFLyQ HQ HO FDVR LQYHUVR
pero los hechos muestran que no necesariamente es así.
(Q HO 5HLQR 8QLGR SRU FDVR GRQGH VH UHDOL]D XQ
Q~PHURPXFKRPHQRUGHSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXOD-
UL]DFLyQSRUPLOOyQTXHHQ((88GHODVFRURQD-
riografías habían sido prescritas de modo inapropiado
\HOWHQtDLQGLFDFLyQGXGRVD£VXPDQGRXQDVRP-
XVRGHUHFXUVRVXWLOL]DGRVGHIRUPDLQQHFHVDULD"(VWDV
cuestiones ponen en liza profundas implicancias que la
VPP tiene en política sanitaria y práctica clínica, calidad
y costos de la atención, equidad y ética médica.
Está claro, sin duda, que los administradores se inte-
resan en su estudio, en la suposición de que constituye
una oportunidad de reducir el gasto sanitario. Sin em-
bargo, es importante notar que al menos en parte la VPP
puede no ser tanto un problema en sí mismo, sino que
SXGLHUD UHÀHMDU HQ UHDOLGDG RWURV SUREOHPDV LQDGYHUWL-
EURVRGHOWRWDODVLPLVPRHOGHODVFLUXJtDV GRVRLQYLVLEOHVLQFHUWLGXPEUHLJQRUDQFLDSUREOHPDV
FDUGLRYDVFXODUHVVHHVWLPyLQDSURSLDGR\HOGXGR- RUJDQL]DWLYRV JDVWRV LQQHFHVDULRV R LQIUDXWLOL]DFLyQ
VRXQGHOWRWDO3RURWUDSDUWHHQORV((88SDtV
TXHRFXSDHOSULPHUOXJDUHQYROXPHQGHSURFHGLPLHQ-
WRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQWDPELpQH[LVWHLQIUDXWLOL]DFLyQ
\DTXHVHJ~QXQHVWXGLRHOGHORVSDFLHQWHVTXH
UHXQtDQ FULWHULRV GH UHYDVFXODUL]DFLyQ VHJ~Q OD KHPR-
PDQHMRIUDXGXOHQWRRHVSXULRGHSDUWHGHORVPpGLFRV
cuyo abordaje debería ser distinto en esencia tanto es-
WUDWpJLFDFRPRRSHUDWLYDPHQWH\FX\DVROXFLyQORJUDUtD
en efecto mejorar la calidad de la atención, si bien no
necesariamente una disminución de los gastos en todos
 8. Calidad en APS 223

ORVFDVRVHQHVWHFRQWH[WRUHFRUGHPRVTXHODPHMRUDHQ GLVPLQXLUVH ODV YDULDFLRQHV 6L QR HV HVWD OD FDXVD ODV
ODFDOLGDGQRWLHQHFRPRREMHWLYRSULPDULRUHGXFLUFRV- HVWUDWHJLDV GH LQWHUYHQFLyQ GHEHUtDQ IRFDOL]DUVH HQ 
tos, aunque la reducción surja como consecuencia de los hacer llegar la información a los médicos por medio de
DQiOLVLV HIHFWXDGRV \ ODV DFFLRQHV LPSOHPHQWDGDV HQ
otras palabras, se estaría confundiendo el síntoma con
la enfermedad.
Es importante comprender que, en algún caso, la
933WDPELpQSRGUtDDOPHQRVHQSDUWHVHUXQUHÀHMRGH
algún fenómeno no abordable, de orden médico, social
o de otro tipo, aun de factores desconocidos totalmente
RQRFRPSUHQGLGRVSRUFRPSOHWRGLVWLQWDPRUELOLGDGR
distintas preferencias de la población, diferente acepta-
ELOLGDGRGHVHDELOLGDGVXWLO\VXEOLPLQDOTXHQRHVYL-
guías clínicas, protocolos, formación continuada, etc.; re-
FXpUGHVHHQHVWHFRQWH[WRTXHODOLWHUDWXUDHVSHFLDOL]DGD
\ODH[SHULHQFLDDFXHUGDQTXHHOFDPELRHVODHWDSDPiV
espinosa y en muchos casos la que tiene menos proba-
ELOLGDGHVGHOOHYDUVHDFDER([LVWHQXWULGDELEOLRJUDItD
GHPRVWUDWLYDGHOKHFKRGHTXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLR-
QHVPDQL¿HVWDQXQDQRWRULDUHVLVWHQFLDDORVSURFHVRVGH
cambio. La resistencia al cambio no siempre ni necesa-
ULDPHQWHVHPDQL¿HVWDGHPDQHUDFOiVLFDRHVWDQGDUL]DGD
Puede ser abierta, implícita, inmediata o diferida. La más
VLEOHVLWXDFLRQHVHQODVTXHQRWLHQHVHQWLGRWUDWDUGH
LQWHUYHQLURLQFOXVRVHGHVFRQRFHDEVROXWDPHQWHFyPR
Para algunos autores un tanto nihilistas, podríamos de-
FLU OD LQH[LVWHQFLD GH XQD PRGDOLGDG IpUUHD \ XQtYRFD
de medir calidad hace imposible establecer lo que sig-
perjudicial es la resistencia implícita o diferida. La resis-
WHQFLDLPSOtFLWDHVVXWLO\GLItFLOGHWUDWDUVHPDQL¿HVWD
SRUDFWLWXGHVHTXtYRFDVLQRFHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWL-
GRFRPRSpUGLGDGHOHDOWDGRPRWLYDFLyQLQFUHPHQWRGH
HUURUHVERLFRWVDMHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVRMXHJRGH
QL¿FDQODVWDVDVHQHVSHFLDOEDMDV\DOWDVGHXWLOL]DFLyQ ODUHEHOLyQGH0LQW]EHUJDXPHQWRGHODXVHQWLVPRHWF
de un procedimiento, en términos justamente de calidad GHYROXFLyQGHODLQIRUPDFLyQGHORVSURSLRVUHVXOWD-
de cuidados. Además, en ciertos casos no es totalmente
FODUDODFRUUHODFLyQHQWUHYDULDELOLGDG\XVRLQDSURSLD-
GR (Q HVWD VLWXDFLyQ SDUHFH HYLGHQWH OD QHFHVLGDG GH
conocer, en cada caso concreto, cuáles son las causas
GHODYDULDELOLGDG\VREUHWRGRVLHVWDVFRUUHVSRQGHQD
problemas abordables desde la política, la práctica mé-
GLFDRODLQYHVWLJDFLyQ
(QGH¿QLWLYDHOFRQWUROGHOD933¢SXHGHUHGXFLUORV
GRVfeedback7DQLPSRUWDQWHFRPRORJUDUHOFDPELR
\TXL]iFRPRSDUWHGHHVWHSURFHVR¿JXUDQGLYHUVDVHV-
WUDWHJLDV SDUD GHYROYHU D ORV PpGLFRV ORV UHVXOWDGRV GH
las auditorías. El feedback de los resultados suele ser el
SXQWRGHFRPLHQ]R\HVDOWDPHQWHHIHFWLYR\DTXHSHUPL-
WHDORVSDUWLFLSDQWHVLGHQWL¿FDUGH¿FLHQFLDV\HQIRFDUR
enfrentar los pasos requeridos para cambiar, pero aun así
el feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVX¿FLHQWH*ULPVKDZ
FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFD"$OJXQRVHVWXGLRVHPStUL-
cos parecen apoyar esta postura e incluso algunos autores
KDQOOHJDGRDWUDWDUGHFXDQWL¿FDUOD3RUHMHPSOR)LVKHU
FDOFXOyTXHVLWRGDVODViUHDVGH2UHJyQWXYLHUDQODVWDVDV
GHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGH6DOHPVXFDSLWDOSRGUtDQ
et al5HFRUGHPRVHQHVWHFRQWH[WRTXH0\HUV\
6OHHSUHFXUVRUHVGHODDXGLWRUtDPpGLFDDGYHUWtDQVREUH
las suspicacias que esta despertaba entre los médicos, que
ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQDPHQD]DGHLQVSHFFLyQ\
de crítica. El trabajo de auditoría debería ser impersonal
OLEHUDUVH VX¿FLHQWHV UHFXUVRV SDUD SDJDU ORV JDVWRV GH
todo el programa Medicaid del citado Estado. De acuer-
do a lo antedicho, deberían encontrarse mecanismos que
estimulasen la utilización apropiada de procedimientos y
que disminuyesen la utilización inapropiada, de tal ma-
QHUDGHDXPHQWDUODFDOLGDGDVLVWHQFLDOODH¿FLHQFLDHQ
la utilización de los recursos, y la equidad en el acceso
a las prestaciones sanitarias. ¿Puede hacerse esto en la
VHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDOPpGLFRHODQiOL-
sis de los errores tiene por objeto impedir su repetición y
no la creación de martirologios o la caza de brujas sobre
EDVHV FLHQWt¿FDV 2WUDV HVWUDWHJLDV SDUD LPSOHPHQWDU HO
cambio son:
w
Educación / entrenamiento: seminarios dentro del
JUXSRYLVLWDVRFODVHVRH[SRVLFLRQHVGHSDUWLFLSDQ-
SUiFWLFD"<¢FyPR"VHUtDQODVSUHJXQWDVFODYH'LUHPRV
que si un procedimiento tiene claro consenso sobre sus
indicaciones, sustentadas quizá por ensayos clínicos, la
YDULDELOLGDGHQVXXVRVyORVHH[SOLFDUtDSRUGLIHUHQFLDV
HQODGHPDQGDDFHSWDFLyQ\SUHIHUHQFLDVGHORVSDFLHQ-
WHVH[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV
w
Recordatorios: posters en las salas de reuniones,
entrada estructurada de datos en los registros com-
putarizados
w
3ROtWLFDVJXtDVLPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWL-
WHVDFFHVRDODVERFDVGHH[SHQGLRRSRULJQRUDQFLDRLQ-
cluso acción espuria de los profesionales sanitarios, bien
QR XWLOL]DQGR XQ SURFHGLPLHQWR GH HIHFWLYLGDG FRPSUR-
EDGD R XVDQGR XQR QR SUREDGDPHQWH EHQp¿FR VyOR SRU
cas o guías dentro del grupo
w
Cambios del equipo: creación de grupos multidisci-
plinarios para desarrollar determinados aspectos del
FXLGDGRSRUHMHPSORJUXSRGHGLDEHWHVGHREVWH-
EHQH¿FLRVFUHPDWtVWLFRV WULFLDHWF
Si las diferencias se debieran a distinto genio de pre- w
&RQWUROGHODXWLOL]DFLyQDWUDYpVGHODUHYLVLyQSRU
VHQWDFLyQGHODHQIHUPHGDGUDURHQYHUGDGQRSRGUtDQ SDUHVpeer review\WpFQLFDVGHUHYLVLyQGHODXWL-
224 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
lización e instrumentos de medición del uso adecua-
GR FRQ FRPXQLFDFLyQ D ORV PpGLFRV LQYROXFUDGRV
de, por ejemplo, sus tasas operatorias en relación
FRQVXV FROHJDVPXFKDVYHFHVHVWHSURFHGLPLHQWR
HVVX¿FLHQWHSDUDFRUUHJLUDOJXQDWDVDGHVYLDGD\
w
'HVDUUROOR GH PHFDQLVPRV GH LQFHQWLYDFLyQ TXH
FRQWULEX\DQDHVWLPXODUHOXVRDSURSLDGRSRUHMHP-
plo, mayores honorarios para la realización de un
w
(ODERUDFLyQGHHVWiQGDUHVGH¿QLWLYRV&RQODVSXQ-
WXDFLRQHVGHODVHJXQGDYXHOWDVHUHDOL]DXQDQiOL-
VLVVLPLODUDOGHODSULPHUD(QIXQFLyQGHOQLYHOGH
acuerdo, se establece el estatus del uso, es decir, si
es apropiado, inapropiado o dudoso realizar el pro-
cedimiento. Este análisis se realizó de manera con-
FUHWDSRUHMHPSORSDUDHYDOXDUODUHYDVFXODUL]DFLyQ
coronaria; se analizaron las indicaciones y los resul-
SDUWRQRUPDOTXHXQDFHViUHD WDGRVPRVWUDURQTXHHOGHHVWDVHUDQDSURSLD-
GDVHOLQDSURSLDGDV\HOGXGRVDV
Método de uso apropiado

Si se está ante una VPP por causa de incertidumbre Aseguramiento de la calidad

TXHMDPiVVHSRGUiHOLPLQDUWRWDOPHQWHODHVWUDWHJLD y mejora de la calidad
GHEHUtDHQIRFDUVHDLQYHVWLJDFLyQTXHOOHQHHOYD-
FtRGHFRQRFLPLHQWRDYHFHVVLPSOHPHQWHHQVHxDQ]D
del proceso adecuado de lectura e interpretación de un
ECR, tarea nada fácil según ha demostrado Sackett,
entre otros YpDVH SRU HMHPSOR Epidemiología Clíni-
A pesar de haberse considerado la calidad como la
HVWUDWHJLD GH QHJRFLRV GH ORV  \ ORV  HO iPELWR
de la salud ha sido el último en ser abordado. Si bien
KXER DFWLYLGDGHV GHQRPLQDGDV JHQpULFDPHQWH asegu-
ca SDUD FRQVXOWDU H[FHOHQWHV FXHVWLRQHV GLDOpFWLFDV ramiento de la calidadquality assuranceODmejora
VREUH OD GL¿FXOWDG LQDSDUHQWH SDUD HYDOXDU R H[WUD- de la calidad quality improvementGH¿QLGDSRUORV
polar de modo adecuado los resultados de los verda- principios de la mejora continua de la calidad, o la ad-
deros experimentos)  DXPHQWDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ministración de la calidad total, no han sido prácticas
los pacientes en las decisiones clínicas, bien como: A. desarrolladas en la industria de la salud. Donabedian y
(OHFFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD RWURVDXWRUHVQRUWHDPHULFDQRVKDQHVWDGRLQYROXFUDGRV
evidence-based patient choiceFX\RREMHWLYRHVRIUH- HQORV~OWLPRVDxRVHQHOGHVDUUROORGHXQFDPSRHVSH-
FHUDORVSDFLHQWHVLQIRUPDFLyQYHUD]\FRPSUHQVLEOH FLDOL]DGRHODVHJXUDPLHQWRGHODFDOLGDGFX\D¿QDOL-
para coparticipar en la toma de decisiones. B. Toma GDGHVHOPRQLWRUHRGHOGHVHPSHxRFOtQLFREXVFDQGR
GH GHFLVLRQHV FRPSDUWLGD shared decision making
que busca la cooperación de médicos y pacientes para
conseguir una toma de decisiones conjunta, y C. desa-
rrollo y difusión de consensos basados en la opinión
GHH[SHUWRVVREUHODPHMRUSUiFWLFDHQHVWRVFDVRV8Q
PpWRGRGHVDUUROODGRSDUDDERUGDUHVWH~OWLPRREMHWLYR
mantener y mejorar su calidad. El aseguramiento de
la calidad VH UH¿HUH D XQ HVWDGLR HQ HO GHVDUUROOR GH
DSUR[LPDFLRQHV SDUD PDQWHQHU \ PHMRUDU OD FDOLGDG
y representa un interin entre la era del control de la
calidad y la mejoría de la calidad. La mejoría de la
calidad, o su sinónima, la administración de la cali-
es el llamado método de uso apropiado, que está basa- dad totaltotal quality managementRPHMRUtDFRQWL-
GRHQODHYLGHQFLDFLHQWt¿FD\HQHOMXLFLRFROHFWLYRGH
XQSDQHOGHH[SHUWRV+DGHPRVWUDGRHQYDULRVSDtVHV
que ciertos procedimientos se usan en proporciones
VLJQL¿FDWLYDVSRUUD]RQHVLQDSURSLDGDVRGXGRVDV6XV
pasos sucintos son:
wElaboración de la lista de indicaciones: Se elabora
XQDOLVWDFRPSUHQVLYDGHLQGLFDFLRQHVSDUDHOSUR-
cedimiento en cuestión, que permite distinguir entre
los pacientes que son candidatos al procedimiento.
/DOLVWDGHEHVHUHVSHFt¿FD\H[FOX\HQWHXQSDFLHQ-
QXDGHODFDOLGDGcontinuous quality improvementHV
una DSUR[LPDFLyQJHUHQFLDOVLVWpPLFDTXHLQYROXFUDD
toda la organización y, en este sentido, la calidad se
YHFRPRXQDDQWLFLSDFLyQTXHHQFXHQWUD\H[FHGHORV
GHVHRV\H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV
En esencia, da la vuelta a la tradicional expresión
industrial del control de calidad basado en el hallazgo
y posterior deshecho de la manzana podrida. Establece
TXHGHKDEHUH[LVWLGRPHFDQLVPRVGHPHMRUDGHODFDOL-
dad, la manzana no se hubiera podrido. El enfoque clá-
WHQRSXHGHVHUFODVL¿FDGRHQPiVGHXQDFDWHJRUtD sico de hallar la manzana podrida establecería umbrales
w&DOL¿FDFLyQ GH ODV LQGLFDFLRQHV UHDOL]DGD SRU XQ \UHPRYHUtDORVoutliers que quedasen fuera, asumiendo
SDQHO GH H[SHUWRV HQ GRV YXHOWDV GH SXQWXDFLRQHV que el error es provocado por el individuo. En el mejo-
XQD WpFQLFD VtPLO 'HOSKL$ FDGD SDQHOLVWD VH OH
SLGHTXHYDORUHHQTXpJUDGRHVDSURSLDGRUHDOL]DU
el procedimiento para cada indicación en una escala
GHDGRQGHHVH[WUHPDGDPHQWHLQDSURSLDGR\
H[WUHPDGDPHQWHDSURSLDGR
ramiento de la calidad, en cambio, los outliers o fallas
se investigan con el propósito de corregir el proceso y
cambiar los comportamientos. En este HQIRTXHVLVWpPL-
co se asume que los errores son producidos y forman
parte del mismo sistemaSRUORTXHHOYHUGDGHURPHMR-
 8. Calidad en APS 225

CALIDAD EN ATENCIÓN MÉDICA

(DONABEDIAN)

Como mínimo, la calidad

técnica es la aplicación de la
Aspectos técnicos ciencia y la tecnología de modo tal que rinda
el máximo de beneficios
con el mínimo de riesgos.

Modelo
unificador

Tratamiento que proporciona El nivel de calidad en el proceso

interpersonal se mide por el grado de
un médico u otro profesional Aspectos interpersonales apego a valores, normas, expectativas
a un episodio de enfermedad y aspiraciones.

Atención que causa el máximo beneficio

(bienestar) y el mínimo riesgo y pérdidas
No queda bien precisado cómo el
entorno debe manejarse dentro
Juicio del modelo general de la calidad.
¿propiedades Entorno o amenidades Pertenece al entorno más íntimo de la atención
o atributos? y en última instancia podría considerarse
parte de las relaciones interpersonales
ya que denotan intereses por el enfermo.

Cuando menos no dañar; usualmente hacer algún

Múltiples percepciones o enfoques beneficio e idealmente, el máximo beneficio posible.

Figura 8.2: Calidad según Donabedian

ramiento de la calidad depende de la comprensión y re- JDUDQWL]DUHODFFHVRDODDWHQFLyQODDGHFXDFLyQGHOYR-

YLVLyQGHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQ%HUZLFN lumen de pacientes a la posibilidad de mantener la ca-
'HVGHXQDSHUVSHFWLYDJOREDOSDUDODPHMRUDGHOD
FDOLGDGDVLVWHQFLDOQRHVVX¿FLHQWHFRQHOLQWHUpV\GLV-
ponibilidad de los profesionales que integran un equipo
R VHUYLFLR FRQFUHWR 6H QHFHVLWD TXH HO VLVWHPD HQ VX
conjunto se interese por la calidad.
6HJ~QOD-$&2H[LVWHQDOPHQRVGLH]IDFWRUHVFODYH
TXHUHÀHMDQHOLQWHUpVUHDOGHXQDRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD
HQ OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ /D H[LVWHQFLD GH SURJUD-
PDVLQWHUQRVHVVRODPHQWHXQRGHHVWRVIDFWRUHVFODYH
/RVQXHYHUHVWDQWHVGHSHQGHQGHQLYHOHVRUJDQL]DWLYRV
DOHMDGRV GHO iUHD GH LQÀXHQFLD GH ORV SURIHVLRQDOHV
PLVLyQDPELHQWHSODQL¿FDFLyQSUHGLVSRVLFLyQDOFDP-
bio, papel de los gestores y líderes clínicos, papel de
ORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\QRVDQLWDULRVVHUYLFLRVGH
DSR\R FRRUGLQDFLyQ RUJDQL]DWLYD \ DWHQFLyQ FRPSOHWD
y continua.
(QODGH¿QLFLyQGHODPLVLyQGHODRUJDQL]DFLyQVH
GHEH KDFHU H[SOtFLWD OD YROXQWDG GH PHMRUDU GH IRUPD
continua la calidad de la atención. El ambiente general
GHODRUJDQL]DFLyQGHEHUHÀHMDUODYROXQWDGGHPHMRUD
estimulando la participación de todos los profesionales,
OD FRPXQLFDFLyQ \ OD JHVWLyQ GH FRQÀLFWRV HQWUH QLYH-
les. La predisposición al cambio debe formar parte del
DPELHQWH\DTXHDPHQXGRHOFDPELRRUJDQL]DWLYRHV
imprescindible para conseguir la mejora que se busca.
/DSODQL¿FDFLyQHVXQHOHPHQWRHVHQFLDO/DFDOLGDG
GHODDWHQFLyQGHEHFRQWHPSODUVHFRPRXQREMHWLYRHV-
tratégico crítico de la organización en su conjunto. Debe
OLGDGFLHQWL¿FRWpFQLFD\EDVDUVHHQORVSXQWRVGHYLVWD
GH ORV FOLHQWHV LQWHUQRV \ H[WHUQRV /RV SUHVXSXHVWRV
GHEHQSHUPLWLUDOFDQ]DUORVREMHWLYRV\HOPDQWHQLPLHQ-
WR\ODUHQRYDFLyQGHODWHFQRORJtD
(VHYLGHQWHTXHORVOtGHUHVFOtQLFRV\GHODJHVWLyQ
VRQHOHPHQWRVFODYHSDUDHOFRPSURPLVRFRQODFDOLGDG
Difícilmente una organización podrá mejorar si sus lí-
deres no están capacitados para fomentar la mejora de
la calidad en su parcela de responsabilidad, y no se
HYDO~DVXSUiFWLFDGHIRUPDSHULyGLFD,JXDOPHQWHORV
profesionales sanitarios y no sanitarios han de poseer la
FXDOL¿FDFLyQ QHFHVDULD OR TXH LPSOLFD XQ PHFDQLVPR
de selección riguroso y una formación continuada que
el sistema es responsable de garantizar. Todos los profe-
sionales de la organización deben conocer claramente,
por escrito, cuáles son sus funciones y sus responsabi-
lidades en relación a la calidad de la atención y a su
mejora.
/RVVHUYLFLRVGHDSR\RGHEHQVHUDGHFXDGRVWDQWRD
ORVREMHWLYRVJHQHUDOHVFRPRDODVIXQFLRQHV\FDSDFL-
dades de los profesionales. Es esencial que los recursos
ItVLFRVVHDQUHYLVDGRVGHIRUPDSHULyGLFDSDUDDVHJXUDU
que se mantienen en buen estado de funcionamiento y
cumplen las normas de seguridad. La organización debe
garantizar la integración y coordinación de todos sus ni-
YHOHVIDFLOLWDQGRXQDDGHFXDGDFRPXQLFDFLyQDVtFRPR
la prestación de una atención completa y continua, de
PDQHUDTXHVLGHULYDDVXVSDFLHQWHVDRWUDVRUJDQL]D-
226 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FLRQHVWLHQHODUHVSRQVDELOLGDGGHHYDOXDUODFDOLGDGGH
la atención que están recibiendo y de asegurarse de que
QRVHGXSOLFDQXRPLWHQVHUYLFLRV
Si se desea realmente mejorar la calidad de la aten-
ción es necesario que políticos, gestores y líderes clíni-
cos se comprometan en la tarea.
Donabedian como punto de inflexión
1RV UHIHULUHPRV EUHYHPHQWH D OD REUD \ ODV LGHDV GH
$YHGLV'RQDEHGLDQQDFLGRHQ/tEDQRHQ\IDOOH-
FLGRHQ)XHPpGLFRHQ%HLUXW\OXHJRVHWUDVODGy
D ((88 GRQGH REWXYR XQ JUDGR HQ 6DOXG 3~EOLFD HQ
+DUYDUGVLHQGRUHFOXWDGRSRUOD(VFXHODGH6DOXG3~-
EOLFDGHOD8QLYHUVLGDGGH0LFKLJDQHQODTXHOOHYyD
TXHpOOODPyDPHQLGDGHV\TXHVHUH¿HUHDOHQWRUQRGH
ODDWHQFLyQHOFRQWH[WRItVLFR\VRFLDOHQTXHVHOOHYDD
FDERODPLVPDTXHWLHQHTXHYHUSRUHMHPSORFRQOD
sala de espera, la secretaría, etc. En última instancia, en
tanto las amenidades o el entorno implican elementos
WDOHV FRPR SULYDFLGDG FRPRGLGDG UHVHUYD FRUWHVtD
DFHSWDELOLGDG\RWURVDQiORJRVSRGUtDHQGH¿QLWLYDYHU-
se como una forma de relación interpersonal, de la que
es difícil separarla aun en términos didácticos.
Habida cuenta de estos componentes, se sigue que
HVQHFHVDULRGH¿QLUODFDOLGDGHQFDGDiPELWRHVSHFt¿FR
Como mínimo, dice Donabedian, la calidad técnica
consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología de
XQDPDQHUDTXHULQGDHOPi[LPRGHEHQH¿FLRVSDUDOD
VDOXG VLQ LQFUHPHQWDU VXV ULHVJRV PiV DGHODQWH YHUH-
mos que este es el núcleo duro de calidad, la quintaesen-
FDERODPD\RUSDUWHGHVXWUDEDMRDFDGpPLFR$WUDYpV
GH ODV LGHDV H[SXHVWDV HQ XQ FXHUSR GH XQRV  OLEURV
 DUWtFXORV H LQFRQWDEOHV FRQIHUHQFLDV 'RQDEHGLDQ
transformó el pensamiento sobre sistemas de salud de-
PRVWUDQGRXQDYLVLyQTXHORXELFyPX\SRUGHODQWHGH
sus contemporáneos, demarcando las líneas de futuras
LQYHVWLJDFLRQHV\GHVDUUROORV$SDUWLUGHVXREUDHOiP-
bito de los sistemas de salud se transformó en un área
robusta para la inquietud y la acción dentro de la que su
WHUUHQRHVSHFt¿FRIXHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD
Su obra central, de 1966, introduce el esquema triparti-
to de estructura, proceso y resultado, que es su mayor
OHJDGR\FRQVWLWX\HXQSDUDGLJPDSDUDODHYDOXDFLyQGH
VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG3UHFLVDPHQWHQRVUHIHULUH-
PRVGHIRUPDVXFLQWDDODVLGHDVH[SORUDGDVHQHOOLEUR
Donabedian comienza por plantearse la misma de-
¿QLFLyQGHFDOLGDGDVXMXLFLRXQPLVWHULRDGHVFLIUDU
6HxDOD TXH OD FDOLGDG HV D OD YH] XQD SURSLHGDG TXH
ODDWHQFLyQPpGLFDSXHGHSRVHHUHQGLYHUVRJUDGRQR
siendo claro si es un único atributo o un conjunto de
atributos funcionalmente relacionados o incluso una
combinación heterogénea de atributos aglutinados por
FRQYHQLHQFLDRSUHIHUHQFLDSHUVRQDO\VREUHWRGRFXiO
es la naturaleza íntima del atributo, y asimismo un jui-
cio sobre si una determinada atención posee esa o esas
propiedades.
6LHQGR TXH OD FDOLGDG FDOL¿FD D OD DWHQFLyQ PpGL-
FDHVQHFHVDULRSULPHURGH¿QLUOD'RQDEHGLDQODFRQ-
ceptualizó como el tratamiento que aplica un médico o
cualquier profesional de la salud a un episodio de enfer-
PHGDG R OHVLyQ FODUDPHQWH LGHQWL¿FDGR FRQVLGHUDQGR
TXHODPLVPDSRVHHGLYHUVRVFRPSRQHQWHVXQDVSHFWR
FLDGHODQRFLyQGHFDOLGDGSDUDHVWHDXWRUHQRWUDVSD-
ODEUDV HV HO PHMRU EDODQFH SRVLEOH HQWUH EHQH¿FLRV \
ULHVJRVTXHVHH[SUHVDHQODFRQRFLGDPi[LPDSULPHUR
QR GDxDU XVXDOPHQWH ORJUDU DOJ~Q WLSR GH EHQH¿FLR H
LGHDOPHQWHHOPD\RUEHQH¿FLRSRVLEOH
La bondad o calidad en el terreno interpersonal es
PiV GLItFLO GH GH¿QLU \ VH YLQFXOD SRU QHFHVLGDG FRQ
YDORUHV\QRUPDVVRFLDOPHQWHGH¿QLGRVTXHPDUFDQORV
límites de las relaciones entre las personas. En otras pa-
ODEUDVHOQLYHOGHFDOLGDGHQHOiPELWRGHODVUHODFLRQHV
LQWHUSHUVRQDOHVVHPLGHSRUHOQLYHOGHDFHSWDFLyQDHV-
WRVYDORUHVQRUPDVH[SHFWDWLYDVRDVSLUDFLRQHV
0DQL¿HVWDHODXWRUDGHQWUiQGRVHHQHOGLOHPDHQWUH
FDQWLGDG\FDOLGDGGHDWHQFLyQTXHHVIiFLOGH¿QLULQ-
WXLWLYDPHQWHDXQDDWHQFLyQLQVX¿FLHQWHFRPRSREUHHQ
FDOLGDGSHURODLQYHUVDGLVWDGHVHUFLHUWD
&XDQGR XQD DWHQFLyQ HV LQQHFHVDULD R H[FHVLYD HV
probable que no esté contribuyendo a lograr más bien-
estar para el enfermo, además, es también pobre en ca-
lidad, ya que implica un cierto riesgo no contrabalan-
FHDGR SRU OD SRVLELOLGDG GH ORJUDU XQ EHQH¿FLR FRPR
YLPRVSRURWUDSDUWHWDPELpQGHVDSURYHFKD\GLODSLGD
UHFXUVRVHVGHFLUHVSREUHHQH¿FLHQFLDORTXHDJUHJD
XQGHPpULWRHQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
<¢TXpRFXUUHVLODDWHQFLyQH[FHVLYDHVLQRIHQVLYD"
También es pobre en calidad desde la óptica donabedia-
QD\DTXHHQSULPHUOXJDUQRDSRUWDUiQLQJ~QEHQH¿FLR
\HQVHJXQGRWpUPLQRHVVRFLDOPHQWHLQH¿FLHQWH\DTXH
GHVDSURYHFKDXQUHFXUVRTXHSRGUtDVHUXWLOL]DGRHQEH-
QH¿FLRGHRWUDVSHUVRQDVHVWDDWHQFLyQLQQHFHVDULDLP-
plica, además, por parte del profesional, descuido, falta
de juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro
técnico, que implica la aplicación de la ciencia y la téc-
nica de la Medicina y otras disciplinas de la salud al pro-
blema concreto del enfermo; un aspecto interpersonal
TXH LQYROXFUD WRGDV ODV LQWHUDFFLRQHV TXH WLHQHQ OXJDU
entre el terapeuta y el paciente, y un tercer elemento
HOHPHQWRQHJDWLYRGHMXLFLR
El siguiente punto ineludible es considerar la relación
entre calidad y costo monetario, que hoy tiene una actua-
lidad inédita. Es cierto que la calidad cuesta dinero pero
FXDQGRODDWHQFLyQHVH[FHVLYDDXQFXDQGRVHDLQRIHQVL-
 8. Calidad en APS 227

BENEFICIOS

UTILIDAD DE LOS BENEFICIOS

Utilidades de beneficios

RIESGOS

COSTOS MONETARIOS

Volumen de servicios

Figura 8.3: Modelo unificador (Donabedian 1966)

YDRGDxLQDUHVXOWDPiVFDUD\GHSHRUFDOLGDGUHFRUGH- (QHIHFWRDOSULQFLSLRORVVHUYLFLRVWLHQHQPXFKRV

mos el aforismo de que siempre es más barato hacer las EHQH¿FLRV\UHODWLYDPHQWHSRFRVULHVJRVSHURDPHGL-
FRVDVELHQGHVGHHOYDPRV GD TXH VH DxDGHQ VHUYLFLRV FUHFHQ GH IRUPD SDXODWLQD
&XDQGRODDWHQFLyQHVLQH¿FLHQWHWDPELpQGLODSLGD los riesgos para el enfermo. De modo que, la así lla-
UHFXUVRV'RQDEHGLDQSLHQVDHQHQIHUPHUDVTXHKDFHQ PDGDFXUYDGHEHQH¿FLRVPHQRVULHVJRVWLHQHXQSXQWR
el trabajo de los médicos, y también en hospitales subo- Pi[LPR TXH LQGLFD OD FDOLGDG ySWLPD \ GHVSXpV FDH
FXSDGRVRGHPDVLDGRJUDQGHVRSHTXHxRVSDUDRSHUDU D FHUR HQ HO SXQWR HQ TXH ORV EHQH¿FLRV LJXDODQ D ORV
GHIRUPDDGHFXDGD ULHVJRV 2WUD FRVD TXH FUHFH HV OD FXUYD GH FRVWRV HQ
En pocas palabras, si bien la calidad cuesta, siempre IRUPD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH ULHVJRV \ VXSR-
FXHVWDQPiVODVDFFLRQHVGHULYDGDVGHODIDOWDGHFDOLGDG QLHQGRTXHIXHUDSRVLEOHDVLJQDUXQYDORUPRQHWDULRD
Es una concepción interesante en Donabedian la ORV EHQH¿FLRV \ ULHVJRV HVSHUDGRV SDUD OD VDOXG (VWD
idea del costo monetario como un fenómeno indeseado
agregado a la atención, como el riesgo para el paciente.
(OPRGHORXQL¿FDGRUHVWDPELpQIUXWRGHODLPDJL-
QDFLyQGHHVWHDXWRU\WUDWDGHUHXQLUYDULDVGHODVLGHDV
que mencionamos en un modelo único y formal, que
FRQVLGHUDODFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVXVEHQH¿FLRVVXXWL-
lidad y los costos y riesgos para el paciente. Así, a me-
GLGDTXHVHDxDGHQVHUYLFLRVKD\KDVWDFLHUWRSXQWRXQ
DXPHQWRFRQVWDQWHGHORVEHQH¿FLRV\XQSRFRPHQRVHQ
ODVXWLOLGDGHVKDFLpQGRVHFDGDYH]PiVPRGHUDGRHVWH
incremento de modo que, a partir de cierto punto, no se
REWLHQHQPiVEHQH¿FLRVRXWLOLGDGHVHVSHFt¿FDPHQWHOD
FXUYDGHEHQH¿FLRVVHFRUWDFRQODGHULHVJRV\ODGH
FXUYDEHQH¿FLRVPHQRVULHVJRVPiVFRVWRVHVGHIRU-
PD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH EHQH¿FLRV PHQRV
riesgos pero de pico un poco más bajo y desplazada ha-
FLDODL]TXLHUGD\HVWDEOHFHXQQXHYRHVWiQGDUSDUDOD
calidad del tratamiento técnico, basándose en la idea de
que el costo monetario es una consecuencia indeseada
de la atención y que puede agregarse, en pie de igual-
GDG D ODV H[SHFWDWLYDV GH ULHVJR HQ OD YDORUDFLyQ GHO
EHQH¿FLRQHWRGHOWUDWDPLHQWRWpFQLFR
Estas consideraciones teóricas dan basamento a la
idea de la atención médica óptima, indicando que más
atención no es sinónimo, ni mucho menos, de más ca-
lidad, por lo menos a partir de cierto punto más allá del
FRVWRV\SRUORWDQWRDSDUWLUGHFLHUWDFDQWLGDGGHVHU- FXDOHODJUHJDGRGHVHUYLFLRVRSUHVWDFLRQHVQRVyORQR
YLFLRVVRQPiVORVULHVJRVTXHORVEHQH¿FLRVTXHFDEH DJUHJD YDORU VLQR TXH OR GLVPLQX\H DFUHFHQWDQGR ORV
esperar de estas acciones. riesgos para el enfermo y los costos para quien paga.
228 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Calidad técnica o científica.
Debe manejarse por el estado de la
ciencia, la tecnología y el arte
de la medicina.
El modelo asume Definición individualizada de la
que las expectativas y calidad. El médico sólo brinda
valoraciones individuales información experta mientras que
así como el costo la tarea de valorar corresponde al
pueden entrar dentro de la enfermo. Relación de agencia.
definición de calidad.
Definición social de la calidad
Figura 8.4: Implicancias del modelo unificador
Mencionaremos al pasar que en este punto otros auto-
UHVFRLQFLGHQFRPRSRUHMHPSOR9XRULTXHGLVHxDXQDV
FXUYDVVHPHMDQWHVDODVGH'RQDEHGLDQGHWLSRFXDGUi-
WLFRTXHLQGLFDQYLVXDOPHQWHTXHODFDOLGDGFUHFHKDVWD
XQSXQWRPi[LPRFRQHODJUHJDGRVXFHVLYRGHSUHVWD-
FLRQHV\OXHJRGHFUHFHFDGDYH]PiVDPHGLGDTXHVH
incrementan los riesgos y costos.
9ROYLHQGRD'RQDEHGLDQVHDSUHVXUDDGHFODUDUTXH
VLHVWDFRQFHSWXDOL]DFLyQXQL¿FDGRUDSDUHFHH[DJHUDGD
HQHOPXQGRUHDOORVSDFLHQWHVVRQFDSDFHVGHYDORUDU
de modo adecuado estos componentes en apariencia
heterogéneos. Así, cuando una afección seria pone en
ULHVJR OD YLGD FRQ JXVWR VH ROYLGDQ UH¿QDPLHQWRV HQ
ODDWHQFLyQSDUDSRQHUHODFHQWRHQORYHUGDGHUDPHQWH
LPSRUWDQWHFRPRORVEHQH¿FLRVGHODDWHQFLyQWpFQLFD
(O PRGHOR XQL¿FDGRU HQ ~OWLPR DQiOLVLV LPSOLFD
TXH ODV H[SHFWDWLYDV \ YDORUDFLRQHV LQGLYLGXDOHV DVt
como el costo de las prestaciones pueden entrar dentro
GHODGH¿QLFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ$OPLVPR
WLHPSR\GDGRTXHGH¿QLUODFDOLGDGLPSOLFDHVWDEOHFHU
una norma, es útil considerar algunas cuestiones.
En lo que hace a las cuestiones técnicas, es indu-
dable que los profesionales de la salud deben, como
H[SHUWRVHQHOWHPDHVWDEOHFHUORTXHFRUUHVSRQGHWpF-
QLFDPHQWHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDVHGH¿QLUi
así, como ya mencionamos, como el tratamiento que
sea capaz de procurar el mejor equilibrio entre riesgos
\EHQH¿FLRV
&XDOTXLHURWURIDFWRULQFOX\HQGRFRVWRVH[SHFWDWL-
YDV\YDORUDFLRQHVGHORVSDFLHQWHVGHEHUiFRQVLGHUDU-
se como facilitador u obstaculizador para alcanzar este
estándar de calidad, pero sin afectar al estándar mismo.
Esta es la llamada calidad técnica por Donabedian y es
HYLGHQWHTXHOHRWRUJDSUHHPLQHQFLDVREUHODTXHYHUH-
mos a continuación.
Los profesionales de la salud, como expertos,
debieran definir lo que se atiende como nivel de salud.
La calidad se definiría entonces como lo que es necesario
técnicamente y todos los otros factores incluyendo
costos y expectativas y valoraciones de los enfermos,
como obstáculos o facilitadores para alcanzar el estándar
de calidad, pero que no modifican el estándar mismo.
Si la finalidad última de la atención es el bienestar del
enfermo, este debería participar en definir los objetivos de la
misma. El paciente como mejor juez de su propio bienestar
debe dirigir al médico. A menudo, el paciente pedirá al
médico que actúe en su favor (agente).
Factores semejantes a los
individuales, pero concernientes
a una población
Si consideramos que una función esencial del trata-
PLHQWRHVPHMRUDUHOELHQHVWDUGHOSDFLHQWHHVLQHYLWDEOH
que este comparta con el terapeuta la responsabilidad de
FRQVHQVXDUORVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQ\GHYDORUDUWDQ-
WRVXVEHQH¿FLRVFRPRVXVULHVJRV(OSURIHVLRQDOSUR-
SRUFLRQDRSLQLyQH[SHUWDHOSDFLHQWHYDORUDKDFLHQGR
del médico su agente y pidiéndole que lo ayude en su
GHFLVLyQSRQLHQGRVXVDEHUDWDO¿Q(VWDHVODGH¿QL-
FLyQ LQGLYLGXDOL]DGDGH OD FDOLGDG DVt OODPDGDSRUTXH
habría tantas calidades como enfermos, de acuerdo a la
YDORUDFLyQGHFDGDXQR&RPRDQWHVPHQFLRQDPRVOD
YDORUDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH GH OD DWHQFLyQ GH TXH
es objeto, o en último análisis su satisfacción con el tra-
tamiento recibido, es considerada de la mayor impor-
WDQFLD \D TXH SURSRUFLRQD LQIRUPDFLyQ VREUH HO p[LWR
GHOSURYHHGRUHQFROPDUORVYDORUHV\H[SHFWDWLYDVGH
OD DWHQFLyQ \ HV XQ LQVWUXPHQWR YDOLRVR SDUD OD LQYHV-
tigación.
/D HYDOXDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH H[SUHVDGD
como satisfacción o insatisfacción, sue- le basarse en
un sinnúmero de factores, desde cualidades del entorno
hasta aspectos técnicos o lo que el paciente considera
RGHFRGL¿FDFRPRVDEHUWpFQLFR3RUHMHPSORPXFKRV
SDFLHQWHVVH¿MDQHQFRQGXFWDVTXHFRPELQDGDVGHXQD
PDQHUDSDUWLFXODUSDUHFHQVLJQL¿FDUFRPSHWHQFLDRFD-
lidad a juicio del paciente, como indicadores que son
al mismo tiempo una prueba de interés personal, como
SXQWXDOLGDGUHVSHWRDWHQFLyQUHÀH[LyQHWF2WURVSD-
FLHQWHVTXL]iPiVH[SHULPHQWDGRVUHFODPDQODSUHVHQ-
FLDGHSUHJXQWDVHVSHFt¿FDV0XFKRVHQIHUPRVDO¿Q
\HVHVWDXQDH[SHULHQFLDFRWLGLDQDYDORUDQODFDOLGDG
por la cantidad y complejidad de los estudios a que son
sometidos.
1RREVWDQWHWDOYDORUDFLyQWLHQHOLPLWDFLRQHVFRPR
antes consideramos. El paciente tiene una comprensión
 8. Calidad en APS 229

En definitiva,
factor necesario Pero aun así es un
pero no suficiente. enfoque válido para evaluar
calidad de sistemas o instituciones.
INFORME
FLEXNER-JOINT
COMISSION

ESTRUCTURA ACREDITACIONES
¿CÓMO ES? ITAES

Criterios que
determinan o
Autoridad influyen el
accionar médico

Empiria
Miscelánea
Objeto Intereses espurios
PROCESO
primario de Complejo fármaco
¿QUÉ SE HACE? ¿CÓMO SE HACE? industrial, etc.
la evaluación
Fisiopatología
ECR, Meta
extrapolación de
feudos terciarios
Ciencia
La buena práctica La calidad es determinada al mundo real
Medicina enseñada y como comportamiento
practicada por maestros. normativo.

Mortalidad Satisfacción

Normas RESULTADO
Criterios
MBE ¿CUÁL FUE EL DESENLACE?
Estado
funcional y
Costos
calidad de
vida

Figura 8.5: Estructura, proceso y resultado

limitada e incompleta de la ciencia y técnica médicas, trabajo operacional, su esquema tripartito de estructura,
de modo que sus juicios en esta arena pueden y de he- proceso y resultado, aclarando que es, por sobre todo,
FKR VRQ GHIHFWXRVRV VLWXDFLyQ FRPSDUWLGD FRPR YL- una manera útil de organizar la forma de pensar acerca
PRVSRUFXDOTXLHULQWHUYHQFLyQSURIHVLRQDOHQWHUUHQRV GHOFRQIXVRFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
DOWDPHQWH WHFQRORJL]DGRV 3RU RWUD SDUWH PXFKDV YH-
FHVHQODYLGDUHDOHOSDFLHQWHVROLFLWDRGHPDQGDFRVDV
que sería incorrecto o poco ético que el profesional le
brindara.
(Q GH¿QLWLYD OD RSLQLyQ GHO HQIHUPR HVWi UHODFLR-
nada a la calidad. Ya que la satisfacción del enfermo
HVHQVtPLVPDXQEHQH¿FLRGHODDWHQFLyQ¿JXUDHQHO
PHQWDGREDODQFHGHEHQH¿FLRV\ULHVJRVTXHHVFRPR
UHSHWLPRVHOQ~FOHRYLWDOGHODHFXDFLyQGHODFDOLGDG
para Donabedian.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHV\RWUDVOOHYDQDODXWRUDFRQ-
FOXLUPDQLIHVWDQGRTXHH[LVWHQHQUHDOLGDGYDULDVGH¿-
QLFLRQHVGHFDOLGDGRDOPHQRVYDULDVYDULDQWHVGHXQD
PLVPDGH¿QLFLyQ\FDGDXQDHVOHJtWLPDHQHOFRQWH[WR
DSURSLDGR 1R REVWDQWH SURSXJQD VX FRQYHQFLPLHQWR
Tal esquema tripartito es una abstracción de lo que
HQ YHUGDG HV XQD VXFHVLyQ GH HOHPHQWRV HQFDGHQDGRV
en la que cada elemento es causa del que le sigue y, a la
YH]HVWiFDXVDGRSRUORVTXHORSUHFHGHQHQWDOFDGHQD
de elementos sucesorios, es estéril tratar de determinar
TXp HOHPHQWRV VRQ PHGLRV \ FXiOHV ¿QHV \D TXH ORV
SURSyVLWRV \ SHUVSHFWLYDV GHO DQDOLVWD GHWHUPLQDQ TXp
VHJPHQWRVGHODFDGHQDYDDHVWXGLDU6LVHSRQHQSRU
HMHPSORORVUHVXOWDGRVDO¿QDOHVSRUTXHVHVXSRQHTXH
HOREMHWLYR~OWLPRHVPHMRUDUODFDOLGDGSHURHQRWURV
FRQWH[WRVTXL]iODPHMRUDGHODFDOLGDGVHDXQ¿QSDUD
lograr alguna otra cosa, como el desarrollo económico.
Con estas limitaciones in mente, puede pensarse en
la estructura como el conjunto de características más
HVWDEOHVGHORVSURYHHGRUHVGHDWHQFLyQORVLQVWUXPHQ-
GHTXHHOEDODQFHHQWUHEHQH¿FLRV\ULHVJRVSDUDODVD-
OXGHVHOQ~FOHRGXURGHODHYDOXDFLyQ\FRPRYLPRV
DVLJQDDODRSLQLyQH[SHUWDWpFQLFDSUHHPLQHQFLDVREUH
otras consideraciones a las que considera facilitadores u
obstáculos que no afectan el estándar técnico de calidad.
En otra parte de su obra, central desde el punto de
YLVWDGHVXWUDVFHQGHQFLD\TXHFRQVWLWX\HXQYHUGDGHUR
OHJDGR 'RQDEHGLDQ H[SRQH HO TXH VHUtD VX PDUFR GH
WRV\ORVUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\¿QDQFLHURVTXH
WLHQHQDVXDOFDQFH\TXHLQFOX\HQ~PHURFDOL¿FDFLyQ\
distribución del personal profesional así como los recur-
VRVKXPDQRVItVLFRV¿QDQFLHURVTXHVHQHFHVLWDQSDUD
SURSRUFLRQDUDWHQFLyQPpGLFD(OFRQFHSWRYDWDPELpQ
más allá de los factores de producción, para incluir la
PDQHUDFRPRHO¿QDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHU-
YLFLRV GH VDOXG HVWiQ RUJDQL]DGRV WDQWR IRUPDO FRPR
230 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
informalmente. La presencia de seguro de salud es un
aspecto de la estructura. También lo es la manera como
ORVPpGLFRVOOHYDQDFDERVXWUDEDMR\ODPDQHUDHQTXH
son retribuidos. Las características básicas de la estruc-
WXUDVRQTXHHVUHODWLYDPHQWHHVWDEOHTXHIXQFLRQDSDUD
producir atención o es un atributo del ambiente y que
LQÀX\HVREUHODFODVHGHDWHQFLyQTXHVHSURSRUFLRQD
&RPRPHGLRSDUDHYDOXDUFDOLGDGODHVWUXFWXUDHV
un instrumento romo, en palabras de Donabedian, ya
TXH VyOR SXHGH LQGLFDU WHQGHQFLDV JHQHUDOHV 8Q EXH-
QDHVWUXFWXUDHVWRHVUHFXUVRVVX¿FLHQWHV\XQGLVHxR
de sistema apropiado, son probablemente el medio más
LPSRUWDQWH SDUD SURWHJHU \ SURPRYHU OD FDOLGDG GH OD
DWHQFLyQSHURFRPRIXHQWHGHLQIRUPDFLyQODHYDOXD-
ción de la estructura es de bastante menor importancia
que el proceso y el resultado, es decir, es una condición
QHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWH\DTXHPXFKDVFRQGLFLR-
nes y circunstancias del proceso, por ejemplo, pueden
LQFLGLUQHJDWLYDPHQWHHQHOUHVXOWDGR
El estudio y análisis de los resultados es otro enfo-
TXH LQGLUHFWR SDUD HYDOXDU FDOLGDG GH DWHQFLyQ \ HVWR
puede parecer paradójico: considerar al resultado de la
atención como cambios en el estado de salud y consi-
derar a estos como una media indirecta de la calidad
HQYH]GHODPiVGLUHFWDGHWRGDV6HJ~Q'RQDEHGLDQ
los cambios en el estado de salud no pueden tomarse
FRPRLQGLFDWLYRVGHFDOLGDGKDVWDTXHRWUDVFDXVDVSDUD
tales cambios hayan sido eliminadas y pueda uno es-
WDUUD]RQDEOHPHQWHVHJXURGHTXHODDWHQFLyQSUHYLDHV
la responsable de tales cambios. Pero lo mismo podría
decirse del proceso, cuyos elementos no son garantía
GHFDOLGDGKDVWDTXHVHKD\DHVWDEOHFLGRVXYLQFXODFLyQ
elementos del proceso asistencial sólo pueden utilizarse
FRPRLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGVLWLHQHQXQDUHODFLyQYi-
lida con los resultados deseados y es igualmente cierto
que algunos resultados pueden utilizarse como indica-
GRUHVGHFDOLGDGVLH[LVWHDOJXQDUHODFLyQHQWUHHOORV\
aspectos del proceso asistencial. Así pues, la validez de
una determinada medida reside no en que sea de proce-
so o resultado sino en lo que se sabe sobre su relación.
6L H[LVWH UHODFLyQ VH SXHGH XVDU FXDOTXLHU PHGLGD GH
proceso o resultado dependiendo de cuál es más fácil de
REWHQHU6LQRH[LVWHUHODFLyQQLQJXQDHVYiOLGDª
8QDEXHQDHVWUXFWXUDHVLPSRUWDQWHSDUDODFDOLGDG
en cuanto aumenta o disminuye la probabilidad de una
buena actuación, aunque no se puede asumir que una
buena estructura sea garantía de unos buenos resulta-
GRV(VXQDFRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWH(O
estudio de la estructura no es el mejor camino para co-
nocer la calidad de la atención sanitaria, aunque es un
elemento básico en la acreditación de instituciones y en
la calidad de los programas de formación. Esto es así
SRUTXH H[LVWHQ FRQGLFLRQHV R FLUFXQVWDQFLDV VHSDUDGDV
de la estructura que pueden actuar sobre ella, alterando
HQGH¿QLWLYDHOSURFHVR\HOUHVXOWDGR
([LVWHXQDQLPLGDGDOFRQVLGHUDUTXHODPHMRUIRUPD
de garantizar la calidad de la atención es actuar sobre el
SURFHVR LQWURGXFLHQGR DFWLYLGDGHV GH PHMRUD HQ HO WUD-
bajo habitual de todos los profesionales, siguiendo la
terminología que se emplea en los programas de mejora
continua de la calidad, construyendo procesos de calidad.
8QDYH]TXHVHKD\DHVWDEOHFLGRTXHGHWHUPLQDGRV
SURFHGLPLHQWRVXVDGRVHQVLWXDFLRQHVHVSHFt¿FDVHVWiQ
FODUDPHQWH DVRFLDGRV FRQ EXHQRV UHVXOWDGRV QRUPDV
con los resultados deseados.
¢8QDHVWUXFWXUDGHFDOLGDGSUHVXSRQHXQDDWHQFLyQ
GHFDOLGDG"¢XQEXHQSURFHVRGHDWHQFLyQDOSDFLHQWH
SUHVXSRQHXQEXHQUHVXOWDGR"¢PHGLUHOSURFHVRHVPH-
GLUHOUHVXOWDGR"
DOJRULWPRVPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDVXPHUD
presencia o ausencia puede tomarse como una prueba
de buena o mala calidad. El uso de los resultados para
HYDOXDUFDOLGDGWLHQHLQQXPHUDEOHVYHQWDMDVVXYDOLGH]
no se cuestiona, son concretos, robustos y sujetos apa-
6XxRO\%DxHUHVFRQVLGHUDQTXHHVWDSROpPL-
FDTXHHQIUHQWyDGLVWLQWRVDXWRUHVHQORVDxRVVHWHQWD
y que, en algún sentido, ha continuado hasta nuestros
días, queda superada con la argumentación de Donabe-
GLDQHQTXHPDQWLHQHWRGDVXDFWXDOLGDG©(QPL
RSLQLyQHVWDFRQWURYHUVLDSDUWHGHXQDFRQFHSFLyQHUUy-
QHD/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGQRHVXQHVWXGLRGHLQ-
YHVWLJDFLyQVREUHODUHODFLyQHQWUHSURFHVR\UHVXOWDGR
es un juicio sobre el grado en que el proceso de atención
utiliza lo que actualmente sabemos. Es cierto que los
rentemente a una medición más precisa. Sin embargo,
algunas consideraciones restringen su uso. En algunas
ocasiones, un determinado resultado puede no ser per-
WLQHQWH SRU HMHPSOR FXDQGR VH HOLJH OD VXSHUYLYHQFLD
FRPRFULWHULRGHp[LWRHQXQDVLWXDFLyQTXHQRHVPRUWDO
pero que puede conducir a una condición de salud su-
EySWLPDRLQYDOLGDQWH(QHOUHVXOWDGRSXHGHQLQWHUYH-
nir muchos otros factores ajenos a la atención médica.
)LQDOPHQWHDYHFHVHVQHFHVDULRTXHWUDVFXUUDQJUDQGHV
periodos de tiempo antes de que algunos resultados se


Por ejemplo, si se instala un centro de imágenes en una adecuada estructura edilicia, se contratan imagenólogos entrenados y
se compra tecnología de punta, las imágenes debieran ser de calidad. Pero accesoriamente se podría pretender que efectuaran
WRPRJUDItDVSRUKRUDFRQORTXHHOUHVXOWDGRVHUtDPX\PDOR8QDFRQGLFLyQGHWUDEDMRLPSXHVWDVREUHXQDEXHQDHVWUXFWXUD
altera el resultado.

WRUQHQ HYLGHQWHV\SRURWUDSDUWHVLELHQDOJXQRVVRQ
fáciles de medir, como la muerte, otros pueden ser un
YHUGDGHURFDPSRPLQDGRPHWRGROyJLFRFRPRUHDGDS-
WDFLyQ VRFLDO GLVDELOLGDG DXWRYDOLGH] UHKDELOLWDFLyQ
ItVLFDGRORUHWF,QFOXVRODYDOLGH]TXHVXHOHDWULEXLUVH
DORVUHVXOWDGRVFRPRFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRHVWi
lejos de ser absoluta; por ejemplo, es muy discutible si
ODSURORQJDFLyQGHODYLGDEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDVHV
HYLGHQFLD GH EXHQD DWHQFLyQ PpGLFD (VWDV FRQVLGHUD-
ciones no implican desaconsejar el uso de resultados
como indicadores de calidad sino introducir en el pen-
samiento un sano escepticismo.
Por último, considera Donabedian que el objeto pri-
PDULRGHHVWXGLRHVODVHULHGHDFWLYLGDGHVTXHVHWLHQGH
entre profesionales y pacientes, lo que se llama proceso
de atención y que conforma la base para el juicio sobre
la calidad. En cuanto al tratamiento técnico, la relación
entre proceso de atención y sus consecuencias está de-
terminada por el estado de la ciencia y la tecnología
PpGLFDV\VHUHYHODHQHOWUDEDMRGHORVSULQFLSDOHVH[-
SRQHQWHVGHHVDFLHQFLD\WHFQRORJtDVDWUDYpVGHSXEOL-
8. Calidad en APS 231
emplear los resultados como medida de la calidad. Sin
embargo, cuando los resultados se utilizan para hacer
inferencias acerca de la calidad de la atención, es nece-
sario primero establecer que pueden atribuirse a dicha
DWHQFLyQORTXHSRGUtDOODPDUVHYDOLGH]DWULEXFLRQDO
En resumen, dado lo poco que se conoce sobre la
relación entre proceso y resultado, y lo fundamental de
esta relación para las inferencias que se sacan de los
KDOOD]JRVGHFXDOTXLHUHYDOXDFLyQHVLPSRUWDQWHVLHP-
pre que sea posible emplear elementos del proceso tanto
como del resultado, de forma simultánea, en cualquier
PpWRGRGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
Auditoría médica como paradigma
de control de calidad en salud
7RGDV ODV GH¿QLFLRQHV DFHSWDGDV GH DXGLWRUtD PpGLFD
hacen referencia a que es una forma de aseguramiento
GHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD/DGH¿QLFLyQFOiVL-
ca, más conocida y también más antigua, es la brindada
FDFLRQHV\VXSURSLDSUiFWLFDHQGH¿QLWLYDODVQRUPDV
WpFQLFDVGHDWHQFLyQ9LHQHDODPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
la concepción de Mayers y Slee sobre «grado en que se
cumplen las normas, en relación con el mejor conoci-
PLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR
SRU9LUJLO6OHH\GLFHTXH©$XGLWRUtD0pGLFD
HV OD HYDOXDFLyQ KHFKD SRU ORV PpGLFRV GH OD FDOLGDG
de la atención médica en todas las ramas de la medici-
QD \ UHYHODGD SRU OD GRFXPHQWDFLyQ FOtQLFDª$O PLV-
PR WLHPSR VH FRQVLGHUD D OD FDOLGDG HQ HVWH FRQWH[WR
con los principios y prácticas generalmente aceptadas». 0\HUV 6OHHFRPRHOgrado en que se cumplen las
De esto se desprende que para Donabedian, sin du- normas VHJ~QHOPHMRUFRQRFLPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWH
GDVODFDOLGDGGHOSURFHVRGHODDWHQFLyQHVWiGH¿QLGD en cada momento y de acuerdo a principios y prácticas
FRPR FRPSRUWDPLHQWR QRUPDWLYR \ UHSUHVHQWDGR SRU JHQHUDOPHQWHDFHSWDGDVSRGUtDPRVDJUHJDUHQHOPR-
QRUPDVHVWiQGDUHVFULWHULRVRHOSHVRGHODPHMRUHYL-
dencia disponible.
Más allá de dudar del lugar que corresponde a algu-
QRVGHWDOOHVHVHYLGHQWHTXHHVWDFODVL¿FDFLyQDGHPiV
de brindar cajones adecuados en los que almacenar lo
TXHSXGLHUDVHUVREUHDEXQGDQFLDGHGDWRVSXHGHVHUYLU
como instrumento que demarca puntos de partida para
PHQWRDFWXDODOSHVRGHODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
(OGHVSLHFHGHHVWDGH¿QLFLyQGHMDHQFODURTXHVRQORV
PpGLFRVTXLHQHVGHEHQHIHFWXDUODHYDOXDFLyQ\HVSDUD
HOORVXQDDFWLYLGDGLQGHOHJDEOHSRUVHUORV~QLFRVFRQ
ORVFRQRFLPLHQWRVWpFQLFRVQHFHVDULRVDWDOSXQWRTXH
ORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQTXHQRFRQWHPSODQHODQiOL-
VLVSRUPpGLFRVQRVRQYHUGDGHURVVLVWHPDVGHDXGLWRUtD
la búsqueda o redescubrimiento de métodos y modos PpGLFD\TXHODPLVPDGHEHEDVDUVHSRUDQDORJtDFRQ
adicionales de medición. los procedimientos contables, en la documentación clí-
3DUD¿QDOL]DUHVQHFHVDULRUHIHULUVHDFLHUWDVFXHV- nica obrante, esto es, la historia clínica y los resultados
WLRQHV PHWRGROyJLFDV FRPR OD GH YDOLGH] HQWHQGLGD GHODVH[SORUDFLRQHVHIHFWXDGDV
como la precisión de los datos por un lado y la precisión
de las mediciones que se elaboran con esos datos. Los
resultados de la atención tienden a ser inherentemen-
WH YiOLGRV HQ HO VHQWLGR GH TXH SRU OR JHQHUDO QR VH
QHFHVLWD GLVFXWLUORV SHUR VH SUHVHQWD FLHUWD GL¿FXOWDG
DO FRQVLGHUDU DO KDEODU GH SURFHVR OD EDVH TXH H[LVWH
SDUD D¿UPDU TXH DOJXQRV SURFHVRV FRQGXFHQ D FLHUWRV
resultados o que un resultado dado es la consecuencia
GHSURFHVRVDQWHULRUHVHVSHFt¿FRV
Si la relación causal entre proceso y resultado no
KDVLGRHVWDEOHFLGDFRQVHJXULGDGODYDOLGH]FDXVDOGH
las mediciones es dudosa y no habría más remedio que
/DPEHFNHDJUHJDTXHHOSURSyVLWRGHODDX-
GLWRUtDHVWHQHUODFHUWH]DGHTXHWRGRVORVEHQH¿FLRVGHO
conocimiento médico se aplican en efecto a las necesi-
dades de los enfermos. Son asimismo agregados a la de-
¿QLFLyQRWURVHOHPHQWRVTXHcontribuyen a ensanchar la
conceptualización, como el espíritu de autoeducación
PpGLFDTXHSURSRQHHQXQPDUFRGHSHUPDQHQWHGLV-
FXVLyQFRQFHSWRHVWHTXHVHUiUHWRPDGRHQGH¿QLFLRQHV
más modernas y la forma, podríamos decir, DVpSWLFDH
impersonal en que se desenvuelve su ámbito de acción,
WDOTXHVLHPSUHGHEHHYDOXDUVHHODFWRPpGLFR\QRDO
médico que lo realiza.
232 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

En el White Paper TXH OOHYy D OD FUHDFLyQ GH XQD SRUVXSDUWHORJUDXQDVtQWHVLVDSURSLDGDDOGH-
estructura nacional de soporte de la auditoría en el Ser- cir que la auditoría es el proceso de evaluar crítica y sis-
YLFLRGH6DOXGLQJOpV1+6ODDXGLWRUtDPpGLFDVHGH-
¿QHFRPREl análisis crítico y sistemático de la calidad
GH OD DWHQFLyQ PpGLFD LQFOX\HQGR ORV SURFHGLPLHQWRV
utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de
los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida
temáticamente nuestra propia práctica profesional con
el compromiso de mejorar el rendimiento y, en última
instancia, la calidad de la atención y el costoefectividad
en el cuidado del enfermo.
para el pacienteSecretaries of State(VWDGH-
¿QLFLyQ TXL]i SHFD SRU GHPDVLDGR DPSOLDGHMDQGR HQ
claro que la auditoría, en última instancia, puede tener
TXHYHUFRQFDVLFXDOTXLHUDVSHFWRGHODDWHQFLyQPp-
dica y debe hacerse en forma sistemática; en último
análisis esta declaración considera los tres aspectos
básicos de la trilogía de Donabedian estructura (en
este caso bajo la forma de recursos humanos o de otra
* La referencia a patrones o estándares de compara-
ción, considerados como ideales o el patrón oro de
UHIHUHQFLDUHIHULGRVHQHVWHPRPHQWRFRPRHYLGHQ-
FLDGHEXHQDDWHQFLyQHQHOFRQWH[WRGHODSURSXHVWD
MBE
* La necesidad de un compromiso serio y profundo
Asimismo, el propio término de DXGLWRUtDPpGLFD pa-
tQGROH¿QDQFLHURVSRUHMHPSORSURFHVRSURFHGLPLHQ-
tos usados en el diagnóstico y tratamiento) y resultado
(desenlace de vida y calidad de vida)/DGH¿QLFLyQVLQ
embargo, no indica que VRQWDPELpQHOHPHQWRVQHFHVD-
rios en la conceptualización el compromiso implícito
rece estar obsoleto GHELpQGRVH SUHIHULU HO GH DXGLWRUtD
profesional, que hace referencia a que otros profesionales
del arte de curar, aparte de los médicos, pueden y deben
GHGLFDUVHDHVWRVSURFHVRVHYDOXDWLYRV(QHVWHVHQWLGR
\DGHVGHORVIXHSULRULGDGHQHOVHUYLFLRLQJOpVGHVD-
GHORVSURIHVLRQDOHVLQWHUYLQLHQWHVSDUDKDFHUFDPELRV
en su práctica cuando sea necesario, y la necesidad de
demostrar mejorías HQ OD FDOLGDG \R FRVWRHIHFWLYLGDG
de la atención como consecuencia, precisamente, de
esta participación, de modo que estos elementos pueden
FRQVLGHUDUVHDJUHJDGRVDGHFXDGRVDODGH¿QLFLyQ
De forma accesoria, el Departamento de Salud bri-
OXG1+6LQYROXFUDUDtodas las profesiones del arte de
curar, y QRVyORDORVPpGLFRV en la auditoría, producién-
dose una inclinación des- de la práctica uniprofesional a
OD PXOWLSURIHVLRQDO GH OR LQGLYLGXDO DO FRPSURPLVR GH
equipos y de la unidisciplinariedad a la multidisciplina-
riedad, cambiándose la nominación genérica de estas
DFWLYLGDGHVGHDXGLWRUtDPpGLFD a auditoría clínicaPri-
WiQLFRGH¿QLyRWUDVGRVFDUDFWHUtVWLFDVFODYHVGHODDXGL-
toría: su necesaria focalización en el paciente y el desa-
rrollo de una FXOWXUDGHHYDOXDFLyQ\HGXFDFLyQPpGLFD
continua, que quizá sea la quintaesencia del proceso
de auditoría &RPR HOHPHQWR ¿QDO GHEH GHVWDFDUVH OD
FRQ¿GHQFLDOLGDGGHODHYDOXDFLyQHIHFWXDGDWDOTXHHO
proceso se realice en forma impersonal, ya que en últi-
PDLQVWDQFLDVHHVWiHYDOXDQGRDODDWHQFLyQPpGLFD\
no a los médicos. Este punto es muy importante ya que
cualquier sistema de auditoría sólo podrá implantarse y
WHQHUp[LWRVLFXHQWDFRQODDFHSWDFLyQHLQWHUQDOL]DFLyQ
de los médicos actuantes y es fundamental que estos
tengan la percepción de que el sistema no será una espe-
PDU\+HDOWK&DUH&OLQLFDO$XGLW:RUNLQJ*URXS
\DFHSWiQGRVHTXHODSULPHUDGHYLQRHQODVHJXQGD
,QFOXVRHQODDFWXDOLGDGKDVREUHYHQLGRXQDVHJXQGD
HYROXFLyQDORTXHVHOODPDclinical governance o gestión
FOtQLFD(QHOFRQWH[WRGHHVWDREUDSURSRQHPRVXQWpU-
PLQRPiVDPSOLR\DEDUFDWLYRDXQTXHQRH[FOX\HQWHGH
los otros sino complementario o de DXGLWRUtDVLVWpPLFD.
Topología y naturaleza de la auditoría médica
7RPDQGRHQFRQMXQWRHVWDVGH¿QLFLRQHVSRGUtDPRVGH-
cir clásicas y antiguas, de auditoría con las más moder-
FLHGHFD]DGHEUXMDVFLHQWt¿FD0DULQNHUSRUVX
parte, indica que auditoría médica es el intento de mejo-
UDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDPLGLHQGRHOUHQGL-
(YDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDR
miento de los que brindan servicios de salud en relación
con estándares deseados y mejorando continuamente.
nas, encontramos una serie de elementos comunes que
DPEDVYLVLRQHVFRPSDUWHQTXHVRQ
más ampliamente, profesional
* El apego a normas, procedimientos o procesos de
En forma análoga, Crombie et al  HVWDEOHFHQ
que auditoría es un proceso de revisión de la atención
PpGLFD LGHQWL¿FDQGR GH¿FLHQFLDV TXH SXHGDQ VHU UH-
mediadas(VWDVGRVGH¿QLFLRQHVQRHQIDWL]DQDOJXQRV
DVSHFWRVHVHQFLDOHVFRPRHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ
debe efectuarse sistemáticamente, y que asimismo debe
H[LVWLUXQFRPSURPLVRSHUVRQDOGHORVSURIHVLRQDOHVLQ-
YROXFUDGRVFRPRVHFRPHQWyFRQDQWHULRULGDG)UDVHU
atención
* La impersonalidad o neutralidad del proceso eva-
luativo en sí
* El espíritu de autoeducación continuada, sistemáti-
ca y perenne
+DH[LVWLGRFLHUWRGHEDWHVREUHODQDWXUDOH]DtQWLPD
de la auditoría. Se ha dicho que no se trata de un arte
 8. Calidad en APS 233

ni una ciencia sino de una disciplina que ha ido ganan- que es capaz de captar datos del medio y procesarlos,
do terreno, a tal punto que no se concibe hoy ninguna trasformándolos en información que será a su turno
LQVWLWXFLyQ GH SURYLVLyQ R PHGLDFLyQ GH VHUYLFLRV GH GLVHPLQDGD HQWUH ORV GLIHUHQWHV HVWUDWRV RUJDQL]DWLYRV
atención de la salud que no cuente con un departamento que la requieran. Esta estructura básica adopta diver-
GH DXGLWRUtD PpGLFD $UDQJXUHQ5H]]yQLFR  6X
ubicación y conformación clásica en el organigrama se
FRUUHVSRQGHFRQXQyUJDQRFRQVXOWLYRRDVHVRUGHstaff,
HVGHFLUVHSDUDGRGHODOtQHD\VLQRSHUDWLYLGDGHMHFXWL-
YDGHSHQGLHQGRGHORVQLYHOHVGHFRQGXFFLyQ$UDQJX-
sas conformaciones de acuerdo al tipo de organización
GHTXHVHWUDWH/RVKRVSLWDOHVXQLYHUVLGDGHVHVWXGLRV
jurídicos o contables, entre otros, confían para la coor-
dinación del trabajo en la estandarización de destrezas,
ODFDSDFLWDFLyQ\ODHQVHxDQ]D\FRQWUDWDQHVSHFLDOLVWDV
UHQ5H]]yQLFRVLHQGRHVWDXELFDFLyQHVWUDWpJLFD
QHFHVDULD\DTXHFRPRHQWH¿VFDOL]DGRURHYDOXDGRUno
puede ubicarse por debajo de los niveles de línea que
podría llegar a evaluar.
Dice Mintzberg que las organizaciones están es-
GHELGDPHQWH FDSDFLWDGRV \ HQVHxDGRV ±SURIHVLRQDOHV±
SDUD HO Q~FOHR RSHUDWLYR \ OXHJR OHV GDQ XQ PiV TXH
considerable control sobre su propio trabajo, por lo que
HO SURIHVLRQDO VH GHVHPSHxD HQ IRUPD UHODWLYDPHQWH
LQGHSHQGLHQWH GH VXV FROHJDV SHUR HVWUHFKDPHQWH YLQ-
WUXFWXUDGDVSDUDFDSWDU\GLULJLUVLVWHPDVGHÀXMR\SDUD FXODGRFRQORVFOLHQWHVSDFLHQWHVTXHDWLHQGHFRQVWL-
GH¿QLU ODV LQWHUUHODFLRQHV HQWUH ODV SDUWHV 0LQW]EHUJ tuyendo lo que ha dado en llamarse burocracia profe-
1LÀXMRVQLLQWHUUHODFLRQHVVRQOLQHDOHVDXQTXH
ODV SDODEUDV TXH XVDPRV SDUD GH¿QLUORV Vt OR VRQ SRU
OR TXH HV ~WLO OD YLVXDOL]DFLyQ JUi¿FD 3URSRQH DVt XQ
diagrama básico, casi un logotipo de la organización,
constituido por cinco partes elementales interconecta-
das: la base de la organización formada por quienes rea-
lizan el trabajo básico relacionado directamente con la
producción, el llamado núcleo operativo, que en las or-
sional. La mayor parte de la coordinación necesaria se
basa en la estandarización de destrezas y conocimientos
y toda esta capacitación está dirigida a la internalización
GHQRUPDVSDUDVHUYLUDOFOLHQWH\FRRUGLQDUHOWUDEDMR
en otras palabras, la estructura de estas organizaciones
es esencialmente burocrática, pero mientras la llamada
burocracia mecánica genera sus propias normas, las de
ODSURIHVLRQDOVHJHQHUDQIXHUDGHVXVOtPLWHVXQLYHU-
ganizaciones de salud, paradigmáticamente el hospital,
adopta una conformación particular; la FXPEUHHVWUDWp-
gica, en quienes recae la responsabilidad general de la
organización; entre ambos se articula una línea media,
cadena de gerentes o, en el medio hospitalario, jefes de
GHSDUWDPHQWRGLYLVLyQHWFKDVWDDTXtODVIXQFLRQHVGH
línea, y a ambos lados y por fuera de ellas, por una parte
VLGDGHV
En la burocracia profesional se enfatiza la autoridad
de naturaleza profesional y es GLItFLO FRQ¿DU HQ RWUDV
formas de estandarización ya que los productos son de-
masiado complejos como para ser estandarizados di-
rectamente por los analistasSLpQVHVHSRUHMHPSORHQ
una cirugía cardiaca que sólo puede ser estandarizada o
el staff de apoyoTXHH[LVWHSDUDVXPLQLVWUDUVRSRUWHD
la organización fuera de su corriente de trabajo opera-
cional, y por otra, la llamada tecnoestructura, donde se
ubican los analistas que centran su atención en el dise-
xR\IXQFLRQDPLHQWRGHODHVWUXFWXUDOOHYDQGRDFDER
GLYHUVDV IRUPDV GH HVWDQGDUL]DFLyQ HQ OD RUJDQL]DFLyQ
SDUDPHWUL]DGDSRUTXLHQHVODHIHFW~DQ$VLPLVPRlos
productos del trabajo profesional no pueden ser medi-
dos fácilmente y así se prestan muy poco a la estanda-
rización /D EXURFUDFLD SURIHVLRQDO SXHGH YLVXDOL]DUVH
como un repertorio de programas ensamblados apli-
cables a situaciones predeterminadas, teniendo el pro-
YpDVHPiVGHWDOODGRDOUHVSHFWRHQHO&DStWXOR. Si
bien Mintzberg ubica entre los miembros del staff de
apoyo a la consejería legal y dice que en ocasiones el
VWDIIGHDSR\R\ODWHFQRHVWUXFWXUD¿JXUDQXQLGRV\HWL-
quetados simplemente de staff, separa las nociones nue-
YDPHQWHGLFLHQGRTXHHOVWDIIGHDSR\RQRSXHGHYHUVH
en primera instancia como consejero.
Siguiendo a Varo, aceptamos pues la ubicación de
IHVLRQDO GRV WDUHDV EiVLFDV FODVL¿FDU OD QHFHVLGDG GHO
cliente y aplicar o ejecutar ese programa. El núcleo ope-
rativo es la parte crítica y crucial de esta estructura y,
dado el alto costo de los profesionales, tiene sentido res-
paldarlos tanto como sea posible, por lo que se necesita
un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo
de rutinaTXHSXHGDVHUIRUPDOL]DGRHQHOKRVSLWDOHVWR
HVWiGDGRSRUORVGHSDUWDPHQWRVTXHEULQGDQVHUYLFLRV
ODDXGLWRUtDPpGLFDRGHOFRPLWpKRVSLWDODULRGHDXGLWR-
ría en la tecnoestructura organizativa, es decir, en el es-
trato analítico que planea, diseña y cambia incluso los
procesos de trabajo en las organizaciones y funciona
como asesora directa de la alta gerencia. Incluso noso-
WURVSURSRQHPRVXQDYLVLyQVXSHUDGRUDLQFRUSRUDQGROD
idea de DXGLWRUtDVLVWpPLFD para designar lo que imagi-
namos como un sistema de información organizacional
GHDSR\RRGLDJQyVWLFRSRUHMHPSORla tecnoestructu-
ra y la línea media no están demasiado elaboradas que
digamos ya que, por una parte, el trabajo es difícilmen-
te estandarizable, como hemos considerado; la línea
PHGLD VXHOH VHU DQJRVWD \D TXH H[LVWH SRFD QHFHVLGDG
GHVXSHUYLVLyQGLUHFWD6LELHQVHVXJLHUHTXHODEXUR-
cracia profesional es una estructura democrática, por
OR PHQRV SDUD ORV SURIHVLRQDOHV GHO Q~FOHR RSHUDWLYR
234 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

los profesionales no sólo controlan su propio trabajo
VLQR TXH WDPELpQ EXVFDQ FRQWURODU ODV GHFLVLRQHV DG-
ministrativas que los afectan, ejecutando por sí mismos
DOJR GHO WUDEDMR DGPLQLVWUDWLYR KDELpQGRVH OODPDGR D
este tipo de conformación meritocracia. Esta aparece
en organizaciones con un VLVWHPDWpFQLFRFRPSOHMRTXH
REOLJDDFRQ¿DUHQODFDOL¿FDFLyQGHVXVDJHQWHV y se da
HQHVWUXFWXUDVGHWLSRIHGHUDWLYRFRPRODVEXURFUDFLDV
consejeros pueden tratar de controlar la información que
guía las decisiones o como diseñadores pueden imponer
normas burocráticas para limitar las posibilidades de
los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder
formal e informal; unos tratan de mantener el juego en un
QLYHOGHPDQGR\RWURVHQXQRGHDXWRULGDG/RVDVHVR-
res de la tecnoestructura se mueven además con libertad
entre los niveles más altos de la jerarquía, de quienes
SURIHVLRQDOHV HQ ODV TXH FDGD HVSHFLDOLVWD WUDEDMD GH
IRUPDDXWyQRPDHQHOQ~FOHRRSHUDWLYRDSOLFDQGRWpF-
QLFDVHVWDQGDUL]DGDVHQHOKRVSLWDOcomo organización
invertida, la mayor parte de las decisiones no se toman
HQ OD FXPEUH HVWUDWpJLFD VLQR HQ HO Q~FOHR RSHUDWLYR
GHSHQGHQGLUHFWDPHQWHDSHODQGRDYHFHVDla estrategia
de la ropa sucia, pues como parte de sus investigaciones
en otros departamentos pueden GHVFXEULULQH¿FLHQFLDVH
incompetencias de otros para utilizar luego este conoci-
PLHQWRHQFRQWUDGHVXVHYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORV
en la soledad de los consultorios 3RU RWUR ODGR ORV analistas que se encuentran fuera de la jerarquía pueden
VHUYLFLRVGHORVH[SHUWRVVRQPX\GHPDQGDGRVHQFRQ- a menudo presentarse ante la dirección para conseguir el
GLFLRQHVLGHDOHV\HQFRQVHFXHQFLDpueden dejar a la
organización cuando lo deseenORTXH0LQW]EHUJOODPD
los cosmopolitas, término con el que designa a los pro-
fesionales pluriempleados en contraposición a los loca-
les, aludiendo a los empleados a tiempo completo, más
comprometidos con la organización de la que tienen que
apoyo para el desarrollo de sus planes, mientras que la lí-
QHDPHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGHQLVLTXLHUDSRQHUVHHQ
contacto con los que se encuentran por encima de ellos.
Pasos en el diseño de una auditoría
HVSHUDUWRGR3RUWRGDVHVWDVUD]RQHVHQODVPHULWRFUD-
FLDVHOVLVWHPDGHDXWRULGDGWLHQGHDVHUUHODWLYDPHQWH /DDXGLWRUtDPpGLFDRFOtQLFDFRPRSUH¿HUHQOODPDUOD
débil. El poder distribuido en base a la habilidad puede los ingleses, o sistémica, como hemos dado en llamarla
recordarnos en cierta manera a una democracia, pero en nosotros, es pues, según hemos considerado, una disci-
realidad la palabra meritocracia es mucho más adecua-
GD\ORTXHHQYHUGDGLPSRUWDHQHVWDFRQ¿JXUDFLyQGH
poder es el tipo de habilidad o conocimiento que se po-
seeKDELpQGRVHH[SUHVDGRUHSHWLGDPHQWHTXHOR~QLFR
que el médico respeta es el conocimiento y a quien lo
detenta.
&RPR KHPRV VHxDODGR ORV DQDOLVWDV GH OD WHFQRHV-
plina o campo de acción FRPR OD VDOXG S~EOLFD TXH
se nutre de una serie de disciplinas subsidiarias, como
desarrollo organizacional, estadística y tecnología o in-
teligencia del conocimiento. Suele aceptarse hoy, en es-
pecial entre autores ingleses, que las actividades de au-
ditoría consisten en un círculo o espiral, con una serie
GHSDVRVPiVRPHQRVELHQGH¿QLGRVDUWLFXODGRVGHXQD
WUXFWXUDODDXGLWRUtDHQHVWHFRQWH[WRVHRFXSDQGHOGL- manera lógica, que guardan semejanza con el llamado
VHxR\ODGLUHFFLyQGHOVLVWHPDIRUPDOGHFRQWURO\DGDS-
tación. Como tales ejercen un considerable papel como
DJHQWHVFRQLQÀXHQFLD dentro de la organización, partici-
SDQGRDFWLYDPHQWHHQORVjuegos de poder que han sido
descritos de forma magistral por Mintzberg, en este caso
FLFOR3'&$3ODQ'R&KHFN$FWLRQGH'HPLQJTXH
se emplea en el campo de la industria.
En el caso de la auditoría estos serían los prolegó-
PHQRV\SXHGHQUHVXPLUVHHQRSLQLyQGHYDULRVDXWRUHV
%DNHU \ RWURV 5&1 Institute, 5R\DO &ROOHJH RI 1XU-
en el llamado juego de la línea media versus la asesoría
especializada(OHQIUHQWDPLHQWRHQWUHDPERVFRQ¿JXUD
un juego de poder clásico. Enfrenta las decisiones de la
línea media, que tiene autoridad formal, contra los espe-
cialistas de la tecnoestructura, que tienen poder gracias a
sus habilidades especiales. La autoridad de estos últimos
HV SRU GH¿QLFLyQno directa, es decir, el personal espe-
FLDOL]DGRQRGHEHLQIRUPDUDORVDQWHULRUHVVLQRDQLYHOHV
más altos de la jerarquía. Por lo tanto, ambos grupos tie-
QHQXQHVWDWXVSDUHFLGRSRGUtDPRVUHEDXWL]DUHVWHMXHJR
sing1,&(GHO1+6HWFHQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHSD-
trones de buena práctica, la medición del rendimiento
en relación a estos estándares, la acción para mejorar el
QLYHOGHDWHQFLyQHOPRQLWRUHR\FRQWUROXOWHULRU\ODV
correcciones de ser estas necesarias.
6LHPSUHVHJ~QORVLQJOHVHVH[LVWHQDOPHQRVORVVL-
guientes tipos genéricos de auditoría:
* Auditoría basada en estándares: el clásico ciclo que
mencionamos y detallamos en el siguiente acápite.
como la rivalidad entre primos hermanos(VWiFODURTXH * Auditoría de screening de ocurrencias adversas
HOREMHWLYRGHOMXHJRHVFRQWURODUODVGHFLVLRQHVWUDWDQGR y monitoreo de incidentes críticos (auditoría de
ORVGLUHFWLYRVGHUHWHQHUVXFDSDFLGDGGHDFWXDUGLVFUHFLR- HYHQWR VLJQL¿FDWLYR sinónimo de monitoreo de
QDOPHQWH\ORVHVSHFLDOLVWDVGHHOLPLQDUHVWDSUHUURJDWLYD HYHQWRVFHQWLQHODGHVDUUROODGRHQHOFDStWXORGHLQ-
Esto lo pueden hacer los últimos de dos maneras: como dicadores.
 8. Calidad en APS 235

* Auditoría de revisión por pares (3HHUUHYLHZ): pue- OHVORVFDPELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDV

de subsumir al anterior pero también incluir casos sustanciales en la cualidad de la atención brindada
interesantes o inusuales, más que problemáticos. 
* Supervisión de pacientes y focus groups: destina-
GRVDREWHQHUODYLVLyQGHOXVXDULRVREUHODFDOLGDG
de lo que han recibido.
3DUD )UDVHU  %DNHU \ RWURV DXWRUHV PRGHUQRV HQ
particular ingleses, el proceso de círculo o espiral propio
GHODVDFWLYLGDGHVDXGLWRULOHVFRQVLVWHHQXQDVHULHGHSD-
sos particulares adecuada y lógicamente articulados. Los
SDVRVHVHQFLDOHV\VHPLQDOHVHQHOGLVHxRGHXQWUDEDMRGH
%HUZLFN(VWDVVRQ
1. Desenlaces del proceso de atención
(Oproceso de la atención en sí
(Ocosto global del cuidado y de la enfermedad
4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud
Es deseable que el tópico, cuanto menos:
- Represente un impacto importante en salud, lo que
supondrá un aumento en la morbimortalidad si el
DXGLWRUtDPpGLFDFRPLHQ]DQ)UDVHU %DNHUFRQ
la necesidad de seleccionar un tópico, seguido de la for-
PXODFLyQGHSURSyVLWRVHVSHFt¿FRV\ODLGHQWL¿FDFLyQGH
FULWHULRVEDVDGRVHQODHYLGHQFLDFRQWUDORVFXDOHVPH-
dir la performance/RVGDWRVVHOHFFLRQDGRVVHHYDO~DQ
SDUDHVWLPDUVXGHVYtRUHVSHFWRGHOFULWHULR\GHWHUPLQDU
ODH[WHQVLyQGHFDPELRQHFHVDULRGHSURGXFLUVH/DVDF-
WLYLGDGHVSRQGHUDGDVTXHVXUMDQGHHVWDDSUR[LPDFLyQHV
SUREDEOHTXHSURYHDQPHMRUDVHQHOFXLGDGRPpGLFR
Analizaremos esta secuencia con cierto detalle.
cuidado deja que desear.
- Afecte a gran número de personas.
([LVWDevidencia disponible sobre cuidados apropia-
dos.
(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVX¿FLHQWHVSDUDVXSRQHU
que el rendimiento actual puede mejorarse.
Es interesante comparar estos puntos con aquellos
establecidos en su momento por la OPS/ OMS como
criterios para seleccionar un tema de investigación
Selección de un tópico para auditar
(VWHSDVRVHUH¿HUHDODE~VTXHGDGHXQWHPDVREUHHO
TXHDFFLRQDU([LVWHQDOPHQRVcuatro áreas sensibles
a la hora de efectuar análisis, esto es, áreas en las cua-
9DUNHYLVVHU 3DWKPDQDWKDQ %URZQOHH  5HFRU-
GpPRVORVEUHYHPHQWH
* Pertinencia: el tema debe ser un problema priorita-
ULRHVGHFLU¢DFXiQWRVDIHFWD"¢$TXLpQHVDIHFWD"
<¢FXiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"<DTXH
no todos los temas pueden tratarse simultáneamen-

Seleccione un tópico Impacto en salud

Afecta gran número de personas
Etcétera

Identificación de
objetivos específicos

Especificación de criterios
y estándares

Recogida de datos

Análisis de datos y
comparación con los
criterios y estándares

Monitoreo Acuerdo e
del implementación
cambio del cambio

Figura 8.6: Pasos esenciales en una auditoría

236 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WHORVPiVUHOHYDQWHVVHUYLUiQGHHMH8QFULWHULR Identificación de objetivos específicos

GH SULRUL]DFLyQ SRGUtD VHU 3DJDQLQL &DSRWH 0LU
236ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUH-
FXHQWHORPiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYD
HQDXPHQWRVREUHORHVWiWLFRORPRGL¿FDEOHVREUH
ORQRPRGL¿FDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRV
UHOHYDQWH
* Ausencia de duplicación: el tema no es ya objeto de
otros estudios; si no es así, el estudio propio debe al
PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXH-
dado sin respuesta.
* Viabilidad: el problema puede abordarse con los re-
cursos disponibles.
* Asentimiento político: deberían abordarse temas en
los que las autoridades estén interesadas.
* Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones
* Urgencia en la necesidad de datos
* Asentimiento moral
'HEHQGHOLQHDUVHFRQH[DFWLWXGORVobjetivos generales,
FODUDPHQWHH[SOLFLWDGRVTXHVHSHUVLJXHQFRQHOWUDED-
jo. Esto ayuda, por un lado, a seleccionar los métodos
PiV DSURSLDGRV SDUD OOHYDUOR D FDER \ SULQFLSDOPHQWH
DXPHQWD OD PRWLYDFLyQ \ DFHSWDFLyQ GHO WUDEDMR 1R
GHEHROYLGDUVHTXHSRUVREUHWRGRHOp[LWRGHFXDOTXLHU
trabajo consistirá en ponderar cuánto se alcanzó de los
REMHWLYRVSURSXHVWRVLQLFLDOPHQWH
Especificación de criterios y estándares
Al medir la performance o rendimiento, y ya que el
nudo gordiano del control de calidad radica en compa-
rar aquello que se debe hacer con lo que se está hacien-
do, necesitamos GHFODUDFLRQHV H[SOtFLWDV VREUH TXp
medirSRUXQODGRORTXHORVLQJOHVHVOODPDQcriterios,

Las prestaciones no pueden

darse de cualquier modo,
como le parezca apropiado
a cada proveedor, sino que
es necesario establecer

UNA MANERA CORRECTA DE HACERLO

UN ESTÁNDAR
(un criterio para los ingleses)

EMERGENCIA

Un estándar de calidad representa un consenso sobre las

condiciones óptimas que debe tener un determinado insumo
(estructura) proceso o resultado.
Tal consenso se basa o fundamenta en el conocimiento de pruebas
científico-técnicas (evidence) en ausencia de estándares. Cada
proveedor de atención crea su propio patrón de atención.
Figura 8.7: ¿Para qué se necesita un estándar? (desarrollado en el texto)
 8. Calidad en APS 237

esto es, una declaración o enunciado que puede utili- Al establecer estándares es esencial que estos sean rea-
]DUVH SDUD HYDOXDU OR DSURSLDGR GHO FXLGDGR PpGLFR listas y obtenibles y no imposibles de alcanzar en el mundo
en otras palabras, un metro o patrón\DVLPLVPRTXp real, lo que no debería ser óbice para establecer estándares
QLYHOGHUHQGLPLHQWRHVHVSHUDEOHORTXHORVLQJOHVHV DUWL¿FLDOPHQWHEDMRV3DUDDOJXQRVFULWHULRVGHEHUtDVHUUD-
llaman estándares HVWR HV HO SRUFHQWDMH GH HYHQWRV ]RQDEOHHVWDEOHFHUHOHVWiQGDUHQHOSRUHMHPSORUH-
TXHGHEHFXPSOLUFRQHOFULWHULR6HJ~Q9XRULHOHV-
tándar es el componente de la medida de la calidad
DVLVWHQFLDOHOYDORUGHOFULWHULRTXHGHPDUFDHOOtPLWH
HQWUHODFDOLGDGDFHSWDEOHRLQDFHSWDEOH6XHOHH[LVWLU
no obstante, cierto grado de solapamiento, intercam-
biabilidad o incluso confusión entre ambos términos,
por ejemplo, entre nosotros el manual del ITAES lla-
PDHVWiQGDUHVDORVTXHDTXtHVWDPRVGH¿QLHQGRFRPR
criterios, y de hecho estándar es un nombre aceptado
por el uso en lugar de criterio y nosotros lo preferire-
PRV(OHVWiQGDUVHUH¿HUHDOFyPRKDFHUDOJR\DTXH
JLVWUDUHQORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVDOPHQRVHTXLVYHFHVDO
DxROD7$RHIHFWXDUHQWRGRVORVGLDEpWLFRVXQIRQGRGHRMR
DQXDORXQH[DPHQGHH[WUHPLGDGHVLQIHULRUHVHTXLVYHFHV
Entre las condiciones del criterio ideal debemos
mencionar:
1. Debe basarse en la evidencia
Ya que los criterios representan el patrón oro contra
el que se comparará la acción realizada, es de capital
LPSRUWDQFLDTXHHVWpQLQYHVWLGRVGHDXWRULGDG(QWpU-
minos actuales, deben estar respaldados por la mejor
ODVDOXGRFXDOTXLHURWURVHUYLFLRQRSXHGHSUHVWDUVH HYLGHQFLDFLHQWt¿FDGLVSRQLEOH
de cualquier manera. Esta manera correcta o estándar
de calidad representa pues un consenso sobre ciertas 2. Debe jerarquizarse o priorizarse
características óptimas que debe tener un determinado 6HJ~Q DXWRUHV LQJOHVHV %DNHU \ )UDVHU  H[LVWHQ
insumo, proceso o resultado. Se ha referido el estándar tres categorías de prioridad en criterios. Los que ellos
al estado de la calidad esperada, un modelo probado, o llaman criterios must doGXURVTXHVHUHODFLRQDQDDF-
bien más sencillamente una norma. FLRQHVTXHFRQOOHYDQXQQRWDEOHLPSDFWRHQHOGHVHQODFH
\HVWiQDYDODGRVSRUXQFXHUSRLPSRUWDQWHGHHYLGHQFLD
¿Para qué se necesita un estándar? LQYHVWLJDWLYD/RVTXHOODPDQFULWHULRVshould doLQWHU-
PHGLRV TXH VH YLQFXODQ D DFFLRQHV TXH WLHQHQ PHQRV
En ausencia de estándares, cada agente de prestación LPSDFWR \ PHQRV FXDQWtD GH HYLGHQFLD UHVSDOGDWRULD \
crea su propio patrón de atención, y lo considera correc- los que llaman criterios could doEODQGRVFRQPtQLPR
WRH[LVWLHQGRPXOWLSOLFLGDGGHPDQHUDVVXSXHVWDPHQWH impacto y el menor respaldo de todos.
FRUUHFWDVGHKDFHURSUHVWDUDOJR(VWRH[SOLFDHQSDUWH
ODYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD(OHVWiQGDUHQWRQFHV 3. Debe ser mensurable
VLUYHSDUD2360$( Ya que los componentes esenciales de la auditoría son la
* Hacer una declaración explícita de la calidad espe-
rada en el proceso de atención y sus productos
 ,GHQWL¿FDU ODV GH¿FLHQFLDV en insumos, procesos y
resultados
* Indicar TXLpQ GHEHUtD HVWDU HMHFXWDQGR GHWHUPLQD-
GDVSDUWHVGHOSURFHVR\GHTXpIRUPD
* Medir la brechaHQWUHHOGHVHPSHxRUHDO\HOHVSH-
UDGRRSUHYLVWR
FACTOR
Impacto importante en salud
Afecta a gran número de personas.
Existe evidencia disponible sobre cuidados
adecuados.
Hay buenas razones para suponer que el rendimiento
actual puede mejorarse.
Tabla 8.1: Características del criterio (estándar ideal)
medición y la confrontación con un patrón, se sigue que
para todos los criterios es necesario que sean capaces
de ser medidos. Más aún, ya que debe asegurarse que
todos midan lo mismo, es aconsejable que los criterios
VHDQ VX¿FLHQWHPHQWH H[SOLFLWDGRV SDUD PLQLPL]DU ODV
oportunidades de malos entendidos. Esto guarda seme-
janza con lo que desarrollamos en el capítulo sobre in-
dicadores, en el que se estableció que los componentes
CONSECUENCIA
Probable incremento en la mortalidad o morbilidad
si el cuidado es pobre.
Mejorar la calidad en condiciones comunes
usualmente tiene más impacto que en condiciones
raras.
De otro modo, los esfuerzos por cambiar el
rendimiento actual son difíciles de justificar.
Concentra el esfuerzo en elementos óptimos de
cuidado.
238 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHOLQGLFDGRUGHEHQVHUH[SOLFLWDGRVFRQFODULGDGGH o nada, VLQRPiVELHQDWUDYpVGHXQDVHULHGHFDPELRV

entrada.
4. Debe ser apropiado el entorno
El criterio debe ser apropiado a las posibilidades clí-
nicas y relacionado al medio, en otras palabras, esen-
FLDOPHQWH GHEH VHU FRQWH[WXDOL]DGR $O LJXDO TXH ODV
QRUPDVQRSXHGHSRVHHUFDUDFWHUtVWLFDVXQLYHUVDOHV\D
incrementales determinados por sus necesidades moti-
YDFLRQDOHV 3URFKDVND \ 'L &OHPHQWH KDQ LGHQWL¿FDGR
cinco estadios:
 3UHFRQWHPSODFLyQ HQ OD TXH QR H[LVWH YHUGDGHUD-
mente la intención de cambio
&RQWHPSODFLyQHQODTXHHOFDPELRFRPLHQ]DDYHU-
se como una posibilidad en el futuro más o menos
TXHVHUtDLPSRVLEOHKRPRJHQHL]DUXQKRVSLWDOGH1XHYD PHGLDWRPHVHV
York con uno del conurbano bonaerense o incluso de la  3UHSDUDFLyQ HQ OD TXH \D KD\ SODQHV H[SOtFLWRV \
&DSLWDO)HGHUDO%DMRXQDySWLFDPiVPLFURLQFOXVRORV DFWLYLGDGGLULJLGDDOFDPELR
FULWHULRV YDULDUiQ VL VH KDEOD GH SDFLHQWHV GH FRQVXOWD 4. Acción, y
H[WHUQD GH XQ KRVSLWDO R GH DTXHOORV DWHQGLGRV SRU XQ 0DQWHQLPLHQWR
PpGLFR JHQHUDOLVWD general practitioner R *3 HQ XQ
VLVWHPDFRPRHOGHO5HLQR8QLGR\DTXHORVSULPHURV
representan una población altamente seleccionada y no
pueden ser alcanzados por un criterio o norma más ge-
neral como los segundos.
Recogida de datos
'HEHDVHJXUDUVHXQDPHWRGRORJtDDODYH]DGHFXDGD\
FRQ¿DEOH HQ OD UHFROHFFLyQ GH GDWRV EDMR FLHUWDV FRQ-
diciones uniformes. Discutiremos algo de esto más
adelante en este capítulo; la regla de oro, sin embargo,
debiera ser limitar la duración de cualquier colección de
datos a un mínimo apropiado, ya que se ha demostrado
que HO HQWXVLDVPR \ OD H¿FLHQFLD HVWiQ LQYHUVDPHQWH
relacionados a la duración de tal recolección.
Análisis de datos y comparación
con criterios y estándares
Si bien se ha dicho que el cambio es lo único cons-
tante, tanto en personas como en organizaciones, no es
menos cierto que implica un proceso de duelo, en el que
VHDUWLFXODQVXFHVLYDPHQWHXQHVWDGRGHFKRTXH\QHJD-
ción, seguido de actitudes destinadas a contrarrestar el
pánico y el rechazo, seguidas de una resistencia más o
PHQRV¿UPHVHJXLGDGHXQDIDVHGHOXFKD\¿QDOPHQWH
la aceptación del proceso y, de funcionar todo de forma
DGHFXDGDXQQLYHOVXSHULRUDOLQLFLDO
La resistencia al cambio no siempre ni necesa-
riamente se manifiesta de manera clásica o estanda-
rizada. Puede ser abierta, implícita, inmediata o di-
ferida. La más perjudicial es la resistencia implícita
o diferida. La resistencia implícita es sutil y difícil
de tratar: se manifiesta por actitudes equívocas, ino-
FHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWLGRFRPRSpUGLGDGHOHDO-
tad o motivación, incremento de errores, boicots a
MHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVRMXHJRGHODUHEHOLyQGH
8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDFLHQWt¿FDULJXURVD\XQL-
forme.
Acuerdo e implementación del cambio
/D OLWHUDWXUD HVSHFLDOL]DGD \ OD H[SHULHQFLD DFXHUGDQ
que esta etapa es la más espinosa y en muchos casos
0LQW]EHUJDXPHQWRHQHODXVHQWLVPRHWF(QHVWH
FRQWH[WRGHEHPRVUHFRUGDUORVFRQFHSWRVGH0\HUV
\6OHHGHODGpFDGDGHOTXLHQHVHVWDEOHFtDQTXH
si bien el espíritu de la auditoría médica debiera re-
sidir en la DXWRHGXFDFLyQ PpGLFD TXH SURSRQH, en
un marco de discusión profesional amplio y honesto
que se relaciona a la evaluación de las prestaciones
PpGLFDV \ QR GHO PpGLFR TXH ODV UHDOL]D 0\HUV 
OD TXH WLHQH PHQRV SUREDELOLGDGHV GH OOHYDUVH D FDER
([LVWH QXWULGD ELEOLRJUDItD GHPRVWUDWLYD GHO KHFKR GH
TXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQL¿HVWDQXQDnoto-
ria resistencia a los procesos de cambio. En un sentido
HVWRHVSRVLWLYR\DTXHLPSULPHXQDFLHUWDSUHGLFWLELOL-
dad a la conducta o las acciones, pero en otro sentido
puede actuar como obstáculo al progreso.
8QDGHODVWHRUtDVPiVFRPHQWDGDVSDUDHOFDPELRHQ
instituciones de salud es el llamado modelo transteorético
GHOFDPELRGHVDUUROODGRHQORV((88SRU3URFKDVND\
6OHH  í\ SXHVWR TXH VH H[DPLQD OD DFWLYLGDG
SURIHVLRQDO GHO PpGLFR \ QR DO PpGLFR LQGLYLGXDO
y es por esto mismo impersonal y no una caza de
brujas científicaíODUHDOLGDGGHOGtDDGtDLQGLFDTXH
los médicos son sumamente reacios a verse invo-
OXFUDGRV HQ SURJUDPDV GH DXGLWRUtD PpGLFD HVSH-
cialmente externos a la institución que siempre son
vividos como una suerte de control policíaco a sus
actividades.
La resistencia al cambio puede darse de parte de
'L&OHPHQWH3URFKDVND\'L&OHPHQWH SHUVRQDV LQGLYLGXDOHV \ GH RUJDQL]DFLRQHV in toto. En
La premisa central de esta teoría es que la gente HVWHVHQWLGRVHKDGLFKRJUi¿FDPHQWHTXHODVRUJDQL]D-
cambia su comportamiento no de una modalidad todo ciones son conservadoras por naturaleza y se resisten

activamente al cambio6HKDQLGHQWL¿FDGRYDULDVIXHQ-
tes de inercia organizacional al cambio:
* Inercia estructural: las organizaciones construyen
activamente mecanismos para producir estabilidad.
8QHMHPSORGHHVWRVRQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQGH
personal, que sistemáticamente eligen a ciertas per-
sonas y rechazan a otras. La capacitación y demás
técnicas de socialización refuerzan los requerimien-
WRVHVSHFt¿FRVGHOSDSHO\ODVKDELOLGDGHVHVWRHVHO
rol, como menciona Simon, el capitán se hunde con
8. Calidad en APS 239
* Amenaza a las distribuciones establecidas de los
recursos: Aquellos grupos que en la organización
FRQWURODQORVUHFXUVRVFRQIUHFXHQFLDYHQHOFDPELR
como una amenaza, ya que tienden a estar contentos
o al menos acostumbrados con la forma en que ocu-
UUHQODVFRVDV(OFDPELRSRUHMHPSOR¢VLJQL¿FDUtD
una reducción en sus presupuestos o una reducción
HQHOWDPDxRGHVXSHUVRQDO"
¿Cómo puede superarse la
resistencia al cambio?
VXEDUFRSRUTXHHVRHVORTXHVHHVSHUDGHVXURO
Las personas que son contratadas por una organiza-
ción son elegidas para que inicialmente se acoplen
y luego son moldeadas y dirigidas para que se com-
/DUHVLVWHQFLDSXHGHUHGXFLUVHDWUDYpVGHODcomunica-
porten de una cierta manera. Cuando una organiza-
ción es empujada al cambio, esta inercia estructural
actúa como un termostato para mantener la estabi-
lidad y dejar las cosas en su lugar.
* Enfoque parcializado del cambio: Las organizacio-
QHVHVWiQIRUPDGDVSRUYDULRVVLVWHPDVLQWHUGHSHQ-
dientes que actúan como una red y no se puede cam-
biar uno sin afectar los demás. Asimismo, la fuerza
(VGLItFLOSDUDORVLQGLYLGXRVUHVLVWLUVHDXQDGHFLVLyQ
H[WHUQDTXHDFW~DSXHGHWUDQVLWRULDPHQWHGHIRUPDU
ODUHG\QRVyORHQHOSXQWRGHDSOLFDFLyQVLQRHQ
Se han sugerido tácticas al tratar con la resistencia al
FDPELR%UHYHPHQWH
ciónFRQORVHPSOHDGRVSDUDD\XGDUOHVDYHUODOyJLFD
del cambio. Esta táctica, básicamente, asume que la
fuente de la resistencia yace en la mala información
RHQODFRPXQLFDFLyQGH¿FLHQWHVLORVHPSOHDGRVUH-
ciben todos los hechos y consiguen aclarar todos los
malentendidos, la resistencia cederá. La comunicación
SXHGHHVWDEOHFHUVHDWUDYpVGHGLVFXVLRQHVXQRDXQR
memorandos, presentaciones de grupo o informes.
de cambio en la que ellos participan.
Antes de hacer el cambio, aquellos que se oponen pue-
WRGRORVFRQH[RVPLHQWUDVDFW~DHQIRUPDFDVLDUWL- den ser introducidos al proceso de decisión. Al asumir
¿FLDOSHURXQDYH]TXHVHGLVFRQWLQ~DODUHGYXHOYH TXHORVSDUWLFLSDQWHVWLHQHQODH[SHULHQFLDpara hacer
D VX VLWLR SLpQVHVH HQ XQD PDOOD HOiVWLFD HYLGHQ-
ciando su resistencia al cambio. Incluso si fuesen
ORVLQGLYLGXRVORVTXHTXLVLHUDQFDPELDUVXFRPSRU-
tamiento, las normas de grupo podrían actuar como
una restricción, funcionando en este caso como una
LQHUFLDJUXSDOHQYH]GHHVWUXFWXUDO
XQDFRQWULEXFLyQVLJQL¿FDWLYDVXSDUWLFLSDFLyQSXHGH
reducir la resistencia, obtener el compromiso e incre-
mentar la calidad de la decisión de cambio.
* Otra manera para que un agente de cambio maneje
la resistencia al cambio potencial es intercambiar
algo de valor para disminuir la resistencia QHJR-
* Amenaza a perder poder: Los cambios en los patro-
nes organizacionales pueden amenazar el poder de
ciertos grupos especializados. Por ejemplo, la intro-
ducción de computadoras personales descentraliza-
das, que permitieron obtener acceso a la información
GLUHFWDPHQWH GHO VHUYLGRU FHQWUDO GH OD FRPSDxtD
suscitó fuerte resistencia por parte de muchos depar-
tamentos de sistemas de información a principios de
OD GpFDGD GH ORV QRYHQWD ¢3RU TXp" (O usuario así
descentralizado constituía una amenaza para las ha-
bilidades especializadas de los expertos en sistemas
que encontraban en este control de un recurso escaso
y crítico una amplia base de poder.
* Amenaza a las relaciones establecidas de poder:
Cualquier redistribución de la autoridad en la toma
de decisiones puede amenazar las relaciones de poder
establecidas desde hace tiempo en la organización.
FLDUHQRWUDVSDODEUDV3RUHMHPSORVLODUHVLVWHQFLD
HVWiFHQWUDGDHQXQRVSRFRVLQGLYLGXRVSRGHURVRV
VHSXHGHQHJRFLDUXQSDTXHWHHVSHFt¿FRGHUHFRP-
SHQVDVSDUDTXHFXPSODFRQVXVQHFHVLGDGHVLQGLYL-
duales. La negociación como táctica puede ser ne-
FHVDULDFXDQGRODUHVLVWHQFLDSURYLHQHGHXQDIXHQWH
poderosa. Sin embargo, uno no puede ignorar sus
costos potencialmente altos.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
Estrategias para implementar
el cambio-devoluciones
Tan importante como lograr el cambio, y quizá como
SDUWHGHHVWHSURFHVR¿JXUDQGLYHUVDVHVWUDWHJLDVSDUD
GHYROYHUDORVPpGLFRVORVUHVXOWDGRVGHODVDXGLWRUtDV
El feedback de los resultados suele ser el punto de co-
PLHQ]R \ HV DOWDPHQWH HIHFWLYR \D TXH SHUPLWH D ORV
SDUWLFLSDQWHVLGHQWL¿FDUGH¿FLHQFLDV\HQIRFDURHQIUHQ-
240 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

¿QUIÉN PROPONE EL CAMBIO?

La resistencia es menor si:
wLos que están involucrados piensan que es su propio proyecto.
w Tiene un amplio, sincero y visible apoyo de la gerencia.
¿QUÉ CLASE DE CAMBIO?
La resistencia es menor si:
wEs coherente con la cultura organizacional.
wOfrece alternativas interesantes a los participantes.
wLos participantes sienten que su autonomía y seguridad no están amenazadas.
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS?
La resistencia es menor si:
wLos participantes comparten la evaluación y desarrollo y acuerdan en los problemas identificados como
importantes.
wLos proyectos se adoptan por consenso entre grupos.
wEl proyecto se mantiene abierto a revisión y reevaluación.
Tabla 8.2: Reduciendo la resistencia al cambio

tar los pasos requeridos para cambiar, pero aun así el GL¿FDFLRQHVORJUDGDV\HYHQWXDOPHQWHSURFHGHUD
feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVX¿FLHQWH*ULPVKDZ PRGL¿FDFLRQHVHQHOSODQLQLFLDO3DUDRWURVDXWR-
et al5HFRUGHPRVQXHYDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
TXH 0\HUV \ 6OHH DGYHUWtDQ VREUH las suspicacias que
GHVSHUWDEDODDXGLWRULDPpGLFDHQWUHORVPpGLFRV, que
ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQamenaza de inspección
y de crítica. Reiteramos que el trabajo de auditoría debe
ser LPSHUVRQDOVHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDO
res ingleses, como Bogan y Redfern, el camino
crítico es parecido al delineado hasta aquí, sólo
FRQ DOJXQDV YDULDFLRQHV FRPR VH REVHUYD HQ OD
)LJXUD
8QD YDULDFLyQ PHQRU SHUR LPSRUWDQWH HV OD FRQVL-
deración de una medida del tiempo, lo que otorga un
PpGLFR; el análisis de los errores tiene por objeto impe- marco lógico para la auditoría.
dir su repetición y no la creación de martirologios o la Para la metodología de la mejoría de la calidad,
FD]DGHEUXMDVVREUHEDVHVFLHQWt¿FDV por su parte, impulsada por autores como Carey y
Otras estrategias para implementar el cambio son:
* Educación / entrenamiento:
- seminarios dentro del grupo
 YLVLWDV R FODVHV R H[SRVLFLRQHV GH SDUWLFLSDQWHV
/OR\GSRUHMHPSOR5&DUH\5/OR\GVHWUDWD
QXHYDPHQWH GH XQ SURFHVR HQ HO TXH GHVWDFDQ YDULDV
etapas.
,GHQWL¿FDUXQDRSRUWXQLGDGGHPHMRUD
H[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV
¢4XpSURFHVRVGHEHQPHMRUDUVH"¢'yQGHIRFD-
* Recordatorios OL]DUHPRV"
- posters en las salas de reuniones
6HVXJLHUHHVFXFKDUDOFOLHQWHDXVFXOWDUVXYR]
- entrada estructurada de datos en los registros más que la propia
computarizados
¢&yPRVHUHDOL]DHVWR"$WUDYpVGHHQFXHVWDVGH
- registros estructurados en papel satisfacción o análisis de quejas
* Políticas / guías
LPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVRJXtDVGHQ- 'LFH%HUZLFNTXHKD\FXDWURiUHDVQXFOHDUHV\DPHQ-
tro del grupo
&DPELRVGHOHTXLSR
 GHVHQODFHV GH OD DWHQFLyQ DXPHQWDU OD H¿FLHQ-
- creación de grupos multidisciplinarios para desa-
UUROODUGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHOFXLGDGRSHM
FLRQDGDV
FLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRVUHGXFLHQGRHOXVR
LQDSURSLDGRGHDGPLVLRQHVFLUXJtDVH[iPHQHV
JUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF complementarios
* Monitoreo del cambio * el proceso de la atención
Ningún proceso de cambio puede tratar de estable- * el costo total del cuidado y la enfermedad
FHUVH GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR TXH PiV * justicia social y equidad en salud
bien se trata de un proceso permanente, proacti-
YRUHÀH[LYRÀH[LEOH\FRQWURODGR(OGRFXPHQ- 2. Priorizar
to no puede ser guardado en un cajón sino que
3ULRUL]DUVLJQL¿FDDMXVWDUODVH[SHFWDWLYDVDORTXHVHD
GHEHVHJXLUVHHQHOWLHPSRSDUDHYDOXDUODVPR- PDQHMDEOH\SDVLEOHGHUHQGLUHOPi[LPREHQH¿FLR
 8. Calidad en APS 241

DEFINIR ESCALA DE
METODOLOGÍA
PROPÓSITO TIEMPO

SELECCIONE
UN TÓPICO

Ausencia de
Pertinencia Viabilidad
duplicación

Feed back
COMIENZO y diseminación
Posibilidad de Urgencia en la
DEL ESTUDIO Asentimiento
aplicar resultados necesidad
político y recomendaciones de datos

OPS/OMS
Seleccione temas para investigación

Monitoreo Mecanismos de
implementación
y control feed back y
del cambio
ulterior diseminación

Figura 8.8: Pasos de Kogan y Redfern (NHS, Reino Unido)

* Implica responder a la pregunta: ¿en qué concentra-
UHPRVHVIXHU]RV"
* Implica decidir cuál de todas las oportunidades po-
tenciales se encara primero.
-XUDQDSOLFyHODQiOLVLVGH3DUHWRHOHFRQRPLVWDGHOLWD-
OLDQRGHOVLJOR;,;TXHREVHUYyTXHXQDSHTXHxDPL-
noría de la gente en Italia poseía la mayor proporción
de tierras y medios de producción, y generalizó este
Sólo mencionaremos en esta parte que, ante una
FDXVDHVSHFLDOODPLVPDGHEHLQYHVWLJDUVHSDUDDQXODU-
la, y la acción incorrecta sería, en este caso, cambiar un
proceso que es correcto. En el caso de las causas co-
munes, en cambio, debe cambiarse el proceso, siendo
una acción incorrecta tratar la causa común como causa
especial.
KHFKRHQIRUPDGHXQSULQFLSLRTXHOOHYDVXQRPEUH
SDUDWUDWDUGHGHWHUPLQDUFXiOGHODVYDULDVRSRUWXQLGD-
des deberían encararse primero. El análisis de Pareto es
una discriminación que se ha llamado separar lo poco
vital de lo mucho trivial, ya que para cualquier gru-
po de situaciones que contribuyen a un efecto común,
unas pocas darán cuenta de la mayor parte del efecto.
 /D)LJXUDUHVXPHODVHFXHQFLDGHSDVRVSDUDDXWRUHV
que enfatizan el concepto de mejora de la calidad.
Se incluye un algoritmo para establecer estrategias
GHPHMRUDXQDYH]GLDJQRVWLFDGDXQDFDXVDHVSHFLDO
RQRUPDOGHYDULDFLyQ
3. Organizar un equipo
* Para procesos complejos siempre se necesitará más
de una persona para considerar todos los aspectos o
Monitorización
La monitorización supone el establecimiento de un sis-
tema de información regular, sistemático y completo,
que mida los aspectos esenciales de la atención que se
SUHVWDHQXQDLQVWLWXFLyQDWUDYpVGHORVOODPDGRVLQGL-
cadores clínicos.
El indicador clínico es una herramienta para identi-
¿FDUSURFHVRVRDVSHFWRVLPSRUWDQWHVGHODSUiFWLFD1R
constituyen por sí mismos una medida directa de la ca-
lidad sino que forma parte de un sistema de alarma para
VHxDODUDVSHFWRVTXHUHTXLHUHQXQHVWXGLRHQSURIXQGL-
dad. Los indicadores clínicos pueden ser de dos tipos:
LQGLFDGRUHVFHQWLQHODVGHWHFWDQXQFDVRVX¿FLHQWHPHQ-
WH JUDYH TXH SRU HO PHUR KHFKR GH SUHVHQWDUVH H[LJH
SXQWRVGHYLVWD XQDLQYHVWLJDFLyQGHWDOODGDGHOSURFHVRGHDWHQFLyQR
LQGLFDGRUHVFXDQWLWDWLYRVEDVDGRVHQXQDSURSRUFLyQ
&ODUL¿FDUFRQXQFXUVRJUDPD &XDQGR XQR GH HVWRV LQGLFDGRUHV FXDQWLWDWLYRV DO-
FDQ]DXQQLYHOGHDOHUWDHVWDEOHFLGRSUHYLDPHQWHXP-
5. Estandarizar EUDO GH HYDOXDFLyQ DGYLHUWH DFHUFD GH OD SRVLELOLGDG
de que se esté produciendo un problema de calidad. Si
,GHQWL¿FDUFDUDFWHUtVWLFDVFODYHGHFDOLGDG VHFRQ¿UPDVHLQLFLDHOFLFORHYDOXDWLYRSDUDSRQHUHQ
242 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

QUÉ

IDENTIFICAR IDENTIFICAR
IDENTIFICAR UNA CLARIFICAR EL
ORGANIZAR CARACTERÍSTICAS CLAVES RECOLECTAR CAUSAS NORMALES
OPORTUNIDAD PROCESO CON UN
UN EQUIPO DE CALIDAD DEL ASPECTO DATOS Y ESPECIALES DE
DE MEJORA CURSOGRAMA
PUNTUAL QUE DESEA MEJORAR VARIACIÓN

CÓMO
CÓMO

Auditoría IMPLEMENTAR EL DESARROLLAR

¿TUVO EFECTO
clínica de los CAMBIO ESTRATEGIAS
DESEADO?
Oiga las ingleses O MODIFICACIÓN DE MEJORA
quejas de
los clientes
Myers y Slee
Auditoría
Observe externa-interna
los SÍ NO
procesos
Causa Causa
común especial
Desenlaces
de salud
CONVERTIR A LA Correcta Correcta
Costo de la ACCIÓN EN PARTE
INTEGRANTE Investigar el
enfermedad y ÁREAS DE Cambiar el
DEL PROCESO origen de la
el proceso de BERWICK proceso
causa especial
atención

Incorrecta Incorrecta
Equidad y
justicia social
Tratar la
Cambiar el
causa normal
proceso
como especial
Figura 8.9: Examen del proceso de Carey y Lloyd

PDUFKDPHGLGDVFRUUHFWRUDV/DDFWLYLGDGGHODPRQLWR- Entendiendo la variación.

rización se estructura en cuatro fases principales: Control estadístico del proceso
'H¿QLUWRGRHOHVSHFWURGHODDWHQFLyQTXHVHRIUHFH
desde el equipo o centro 1RH[LVWHQGRVFRVDVRSHUVRQDVLJXDOHV1LGRVSURFH-
,GHQWL¿FDUORVDVSHFWRVPiVLPSRUWDQWHVGHHVDDWHQ- VRV(QWHQGHUODYDULDFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHVLHVWD
FLyQSURFHVRV no se comprende tampoco se entenderán un sinnúme-
'H¿QLUORVLQGLFDGRUHV
4. Recoger y analizar la información
/D PRQLWRUL]DFLyQ FRPR LGHQWL¿FDFLyQ SUHFR] GH XQ
problema es el abordaje que recomienda la JACO, desde
SDUDODSXHVWDHQPDUFKDGHSURJUDPDVGHJDUDQWtD
y mejora de la calidad. Este sistema no ha sido utilizado al
FRPSOHWRHQORVFHQWURVGHVDOXGGH(VSDxDSUREDEOHPHQ-
te porque requiere no sólo conocimientos metodológicos
más profundos sino una infraestructura para la recogida de
datos de la que actualmente no se dispone.
Asimismo, la información que suministra monitori-
zación se utiliza en el análisis de las causas y de las solu-
ciones a las que se enfrenta el ciclo de mejora. Al analizar
ODV YDULDFLRQHV GH XQ LQGLFDGRU GHWHUPLQDGR HV SRVLEOH
GH¿QLUVLODFDXVDGHODYDULDFLyQREVHUYDGDHQHOSURFHVR
URGHFRVDVRVHYHUiQWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\VH
FXHVWLRQDUiRDODEDUiDOWHUQDWLYDPHQWHDSHUVRQDVGiQ-
GROHVFUpGLWRRFXOSDSRUPRGL¿FDFLRQHVTXHQRJHQHUD-
ron, sobre las que no tienen control, se crearán barreras
y se fomentará una atmósfera de terror.
En la industria, los patrones de calidad se traducen
PHGLDQWHXQDGH¿QLFLyQRSHUDFLRQDODODTXHVHGHQR-
PLQD HVSHFL¿FDFLyQ WpFQLFD &DGD YDULDEOH GHEH FRP-
SRUWDUVHFRQXQPtQLPRGHDFXHUGRDODHVSHFL¿FDFLyQ
GH¿QLGDFRPRXQLQWHUYDORGHODYDULDEOH\XQDDPSOLWXG
GHGHVYtRDGPLVLEOH1LQJ~QtWHPHVH[DFWDPHQWHLJXDO
DORWUR\VHGLFHTXHODYDULDFLyQSXHGHVHUGHGRVWL-
SRV FRP~Q \ HVSHFLDO )XH 6KHZDUW WUDEDMDQGR HQ OD
FRPSDxtDGHWHOpIRQRV%HOODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;
quien caracterizó adecuadamente a estas dos formas. En
VXWUDEDMRRULJLQDOVHUH¿ULyDODFDXVDVFRQWURODGDVRDO
HV VLVWpPLFD LQWUtQVHFD DO SURSLR SURFHVR R H[WUDVLVWp- azar y a las incontroladas o asignables.
PLFDH[WHUQDDpO8QDKHUUDPLHQWDPX\~WLOSDUDHVWH Pero fue Deming, líder en cuestiones de calidad
DQiOLVLVHVHOJUi¿FRGHFRQWURO)LJXUD LQGXVWULDO TXLHQ HQ  DFXxy ORV WpUPLQRV GH FR-

Figura 8.10: Áreas en gráficos de control
mún y especial. La común es determinada por las ca-
racterísticas del sistema adoptado, siendo responsabi-
lidad de la gerencia corregirlas, son inherentes a cada
proceso y resultan de su propio ritmo. La especial in-
WURGXFHXQDSHUWXUEDFLyQUHOHYDQWHHQHOSURFHVRTXH
8. Calidad en APS 243
SURFHGLPLHQWR RSHUDWRULR SRUTXH XQ FLUXMDQR ROYLGy
una gasa dentro del abdomen.
3DUDWUDWDUGHFODUL¿FDUYLVXDOPHQWHHVWRVSURFHVRV
H[LVWHQORVOODPDGRVJUi¿FRVGHFRQWUROGHVDUUROODGRV
SRU PXOWLSOLFLGDG GH DXWRUHV 'XQFDQ  3\]GHN
GHEHVHULGHQWL¿FDGD\HOLPLQDGD5HVSRQGHDFDXVDV
irregulares o no naturales. Los métodos de control es-
tadístico de la calidad tienen por objeto eliminar las
causas especiales –o bien poner en caja procesos con-
trolados. Cuando en un proceso de producción pasan
DSUHGRPLQDUODVFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQVHGLFH
que el proceso entró en estado de control estadístico
RVHHVWDELOL]y\WRGDVODVYDULDFLRQHVWLHQHQDSDUWLU
0RQWJRPHU\:HVWHUQ(OHFWULFHWF
$QDOL]DUHPRVEUHYHPHQWHXQJUi¿FRGHFRQWUROSDUDLQ-
troducirnos luego en un ejemplo propio del ámbito de
la salud.
8QJUi¿FRGHFRQWUROSURYHHEiVLFDPHQWHXQUHJLV-
tro de un proceso a lo largo del tiempo; es un registro
GLQiPLFR GH GDWRV \ SXHGH XVDUVH YLUWXDOPHQWH FRQ
FXDOTXLHU WLSR GH GDWRV FXHQWD GH HYHQWRV SRUFHQWD-
de ahí, una determinación aleatoria. No obstante, el MHVHWF(QFXDOTXLHUJUi¿FRVHFRQVWUX\HXQDOtQHD
alcanzar el estado de control estadístico no asegu-
ra ipso facto la calidad del producto. En un sistema
FRQWURODGR R HVWDEOH ORV OtPLWHV GH OD YDULDFLyQ VH
WRUQDQ SUHYLVLEOHV \ HO VLVWHPD SXHGH VHU REMHWR GH
XQD SODQL¿FDFLyQ GH FDOLGDG DSXQWDQGR D VX SURJUH-
KRUL]RQWDOHMH;HQHOTXHVHFRQVLGHUDQODVXQLGDGHV
de tiempo o la secuencia en la que se recolectaron los
datos. En el eje Y se cubre el espectro total de ocurren-
FLD GH ORV HYHQWRV 6H SORWHD XQ PtQLPR GH  SXQ-
tos, conectándose los puntos con una línea continua.
VLYRSHUIHFFLRQDPLHQWR\HVWDHVVX~QLFDYLUWXG(O 6HFRQVLGHUDXQDPHGLGDGHWHQGHQFLDFHQWUDOPHGLD
punto básico que resaltan Shewart y Deming es que la
YDULDFLyQH[LVWH\HVLQKHUHQWHDWRGRORTXHKDFHPRV
/RVSURFHVRVTXHH[KLEHQFDXVDVFRPXQHVGHYDULD-
ción son predecibles dentro de límites estadísticos.
/DVFDXVDVHVSHFLDOHVHQFDPELRGHEHQVHULGHQWL¿-
RPHGLDQD\VHFRQVWUX\HQORVOtPLWHVVXSHULRUHLQ-
ferior que son paralelos a la media y representan la
GLVWDQFLD GH  GHVYtRV HVWiQGDU GH GLFKD PHGLD 6H
UHFRUGDUi TXH HQ XQD FXUYD GH GLVWULEXFLyQ QRUPDO
la media, la mediana y el modo coinciden, siendo la
cadas y eliminadas. El tratar de mejorar procesos que
VyORWLHQHQFDXVDVHVSHFLDOHVDFUHFHQWDUiODYDULDFLyQ
y malgastará recursos, y sólo cuando estas causas ha-
yan sido eliminadas, será apropiado tratar de cambiar
el proceso. La mejora del proceso no debería ser la
UHDFFLyQHIHFWLVWDUHDFWLYDDFXDOTXLHUUHVXOWDGRDG-
YHUVR \D TXH VL VyOR VH HVWi HQ SUHVHQFLD GH FDXVDV
comunes, esto empeorará las cosas. Es como si un
equipo quirúrgico decidiera cambiar las técnicas o el
GHVYLDFLyQRGHVYtRHVWiQGDU6'RVLJPDXQDPHGLGD
GHODGLVSHUVLyQGHYDORUHVDOUHGHGRUGHODPHGLD&HU-
FDGHOGHODVREVHUYDFLRQHVHQXQDFXUYDQRUPDO
FDHQGHQWURGH6'FHUFDGHOGHQWURGH6'\
FHUFDGHOGHQWURGH6'/RVOtPLWHVVXSHULRUH
LQIHULRUGHOJUi¿FRGHFRQWUROUHSUHVHQWDQMXVWDPHQWH
HVWHQLYHOGH6'9LVXDOPHQWHHVFRPRVLDFRVWiUDPRV
XQDFXUYDQRUPDODOODGRGHHVWDVOtQHDVGHWHQGHQFLD
FRPRVHDSUHFLDHQOD)LJXUD&RPRSXHGHYHUVH
244 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 8.11: Criterios en gráficos de control
VHGLYLGHDFFHVRULDPHQWHHOiUHDGHOJUi¿FRHQ]RQDV
llamadas A, B y C, que generan 6 subáreas iguales en-
WUH ORV OtPLWHV VXSHULRU H LQIHULRU 8QD YH] SORWHDGRV
ORVSXQWRVVHFRQVLGHUDQTXpFULWHULRVVRQLQGLFDWLYRV
de causas especiales; estos son:
‡8QSXQWRIXHUDGHOOtPLWHGHORVVLJPDV
‡'RVSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD$RPiVDOOi
‡RSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD%RPiVDOOi
‡SXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD&RPiVDOOi
‡RPiVSXQWRVHQ¿ODDVFHQGHQWHRGHVFHQGHQWHTXH
indican una tendencia si la cantidad de puntos plo-
WHDGRVHVGHRPiV
¢4XpHYLGHQFLDHODQiOLVLVGHOJUi¿FRGHDFXHUGR
DORVFULWHULRVDQWHVPHQFLRQDGRV"/DVSUHRFXSDFLR-
QHV GHO FRQVHMR GLUHFWLYR SDUHFHQ LQIXQGDGDV 6L VH
DQDOL]DHOJUi¿FRVHYHTXHVyORKD\FDXVDVFRPXQHV
GHYDULDFLyQ$OJXQRVGDWRVFDHQSRUGHEDMRGHOSUR-
medio y otros por encima, elemento característico de
ODYDULDFLyQDOD]DU1RVHFXPSOHQLQJ~QFULWHULRGH
los mencionados arriba como causa especial y, por
lo tanto, estamos en presencia de causas comunes de
YDULDFLyQORTXHLPSOLFDTXHHOSURFHVRHVHVWDEOH\
predecible. Es característico que quienes no poseen
una mirada estadística de los datos tengan inclina-
‡SXQWRVVXFHVLYRVDOWHUQDQGRDOWDV\EDMDVHQ]LJ]DJ FLyQDYHUWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\\ORSHRUD
‡SXQWRVRPiVHQ]RQD&VLJPD TXHUHUDFFLRQDUHQFRQVHFXHQFLD1yWHVHTXHHVWRQR
VLJQL¿FDTXHHOSURFHVRVHDDGHFXDGRRQRSXHGDPH-
Supóngase, como ejemplo práctico, que se está tra- jorarse, ya que de hecho la tasa podría reducirse. Esto
bajando en un hospital y sale a prensa una información VyORTXLHUHGHFLUTXHVLQDGDVHKDFHHQORVSUy[LPRV
GHRWURYHFLQRTXHORJUyUHGXFLUVXWDVDGHFHViUHDV PHVHVFDEHHVSHUDUODPLVPDWDVDGHGHSURPH-
D XQ  (O GHSDUWDPHQWR GH FRQWURO GH FDOLGDG GH dio de cesáreas; en otras palabras, nos habla de las
VXSURSLRKRVSLWDOTXLHUHVDEHUFXiOKDVLGRODHYROX- capacidades del proceso. En este ejemplo, seguirá
ción de la tasa de cesáreas en el mismo, para lo cual se H[LVWLHQGRXQDWDVDGHFHViUHDVFRPRODSUHVHQWHKDV-
FRQVWUX\HXQJUi¿FRGHFRQWUROFRPRHOTXHVHPXHV-
WUDHQOD)LJXUD\TXHUHVXPHLQIRUPDFLyQGH
meses.
2EVpUYHVHTXHVHWLHQHXQDWDVDPHGLDGHFRQOt-
PLWHVVXSHULRUHLQIHULRUGH\DSUR[LPDGDPHQ-
WH 8QD YH] GLEXMDGR HO JUi¿FR HO FXHUSR GLUHFWLYR QR
SDUHFHPX\VDWLVIHFKRFRQORTXHYH$VXPHTXHOD~OWL-
WDTXHVHLQWURGX]FDDOJXQDFDXVDHVSHFLDORVH
PHMRUH HO SURFHVR SDUD UHGXFLU VX YDULDELOLGDG \ VX
QLYHOGHGHVHPSHxRDFWXDO
8QVHJXQGRHMHPSOR6XSyQJDVHTXHVHHVWiDOIUHQ-
te de una unidad coronaria de un gran hospital, y se ha
REVHUYDGRTXHHOWXUQRYHUGHXQSDFLHQWHLQJUHVDGRHV
decir, el tiempo que demanda la transferencia de tubos
PDSDUWHGHOJUi¿FRHVWRHVORVSXQWRVTXHOOHJDQD \JXtDVHVHQSURPHGLRGHPLQXWRV6HFRQVWUX\HXQ
HQWUHORVPHVHV\SDUHFHQPDUFDUXQDFODUDGLIH- JUi¿FRGHFRQWUROHQHOTXHVHDSUHFLDTXHORVOtPLWHVVX-
UHQFLDXQFDPELRHQHOSDWUyQshiftingHVSHFLDOPHQWH SHULRUHLQIHULRUVRQUHVSHFWLYDPHQWH\PLQXWRV(O
FRQUHODFLyQDORVGHOVHPHVWUHDQWHULRUPHVHVD HTXLSRGHFLGHTXHHVWHHVXQWLHPSRH[FHVLYR\GHFLGH
FODUDPHQWHXELFDGRVSRUGHEDMRGHODPHGLDGH mejorar el proceso. Se establece entonces una estanda-

Figura 8.12: Ejemplo de cesáreas en 27 meses
rización del proceso y se desarrolla un protocolo común
DQWHV GH KDFHU FXDOTXLHU RWUR FDPELR VLJQL¿FDWLYR 6H
FROHFWDQGDWRVGHQXHYRVHQIHUPRVFRQVWUX\pQGRVH
XQQXHYRJUi¿FRTXHHYLGHQFLDXQDPHMRUtDUHVSHFWRGHO
anterior. A continuación, y a sabiendas de que la mayor
GHPRUD SURYLHQH GH OD WUDQVIHUHQFLD GH JXtDV HQGRYH-
QRVDVVHLQYLWDDXQDQHVWHVLyORJRDXQLUVHDOHTXLSR\
DXVDUODVPLVPDVJXtDVTXHHQTXLUyIDQR2WUDQXHYD
VHULH GH SDFLHQWHV HV SORWHDGR OXHJR GH HVWD PRGL¿FD-
FLyQPRVWUiQGRVHXQJUi¿FR¿QDOFX\RDQiOLVLVSRQHHQ
HYLGHQFLDTXH HVSHFLDO VH GHEHUi LQYHVWLJDU OD FDXVD \ VL HVWD HV XQ
1. El proceso inicial estaba controlado, sin causas es-
SHFLDOHV1XHYDPHQWHEDMRFRQWUROQRVLJQL¿FDGH-
seable, ya que hubo acuerdo en que el límite supe-
rior de 44 minutos ponía de hecho en riesgo a algún
SDFLHQWH 5HFXpUGHVH TXH ORV OtPLWHV VyOR GH¿QHQ
las capacidades o posibilidades del proceso. Se dice
que, de no producirse ningún cambio, sus límites
VHUiQ WDPELpQ ORV GHO SURFHVR 6L ELHQ HO SUy[LPR
FDVRLQGLYLGXDOHVLPSRVLEOHGHSUHGHFLUVtORHVHO
rendimiento global del sistema.
$O HVWDQGDUL]DU HO SURFHVR VH LQWURGXFH XQD FDXVD
8. Calidad en APS 245
FLRQyVXVSUREOHPDVFXDQGRHQYHUGDGHVHOSXQWRGH
SDUWLGD(V~WLOUHFRUGDUTXpFRVDQRKDUiXQJUi¿FRGH
control: no le dirá al equipo qué proceso debe cambiar
ni cómo debe hacerlo; tampoco le dará la razón de una
causa especial, ni si un proceso con sólo causas comu-
QHV GH YDULDFLyQ GHEH PHMRUDUVH 1XHYDPHQWH pVWH HV
ámbito de acción del que conoce el negocio y sólo su
grado de pericia pueden orientarlo en esta arena. No
REVWDQWHVtHVFODURTXHHVHOWLSRGHYDULDFLyQHOTXH
GH¿QHODHVWUDWHJLD6LVHHVWiHQSUHVHQFLDGHXQDFDXVD
IDFWRU QHJDWLYR R LQGHVHDEOH VH GHEH WUDWDU GH UHPR-
YHUSDUDFRUUHJLUODGHVYLDFLyQHQHOSURFHVR3RURWUR
ODGRVLVyORVHREVHUYDQFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQ
el equipo deberá determinar si el promedio y los lími-
WHVVXSHULRUHLQIHULRUTXHGH¿QHQODVSRVLELOLGDGHVGHO
proceso, son aceptables o si deberían mejorarse. Si se
decide mejorar un proceso que sólo muestra causas co-
PXQHVGHYDULDFLyQVHSRGUiORJUDUUHGXFLHQGRHOquan-
tumGHYDULDFLyQHVWUHFKDQGRODDPSOLWXGGHORVOtPLWHV
GH FRQWURO R ELHQ PRYLHQGR HO SURPHGLR GHO SURFHVR
HQODGLUHFFLyQGHVHDGD(QOD7DEODVHLOXVWUDQORV
HVSHFLDOGHYDULDFLyQEHQp¿FDHQHVWHFDVRTXHUH-
GXFHODPHGLD\ORVOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUD\
PLQXWRVUHVSHFWLYDPHQWH
 )LQDOPHQWH ORV ~OWLPRV SDFLHQWHV UHJLVWUDGRV GHV-
FULEHQXQDPHMRUtDXOWHULRUFRQ\PLQXWRVGH
OtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUUHVSHFWLYDPHQWH\GHKH-
FKRXQQXHYRQLYHOGHFRQWUROGHOSURFHVR
Qué se hace una vez
que se tienen todos los datos
Llegados a este punto, algunos administradores podrán
SHQVDUTXHODH[LVWHQFLDGHOJUi¿FRGHFRQWURO\DVROX-
WLSRVGHYDULDFLyQ\ODHVWUDWHJLDDGHFXDGDDQWHFDGDXQD
de ellas. Si el proceso muestra una causa especial, lo
SULPHURHVQRDVXVWDUVHLQYHVWLJDUODFDXVD\UHPRYHU-
la. Lo que no debe hacerse es cambiar el proceso. Su-
SyQJDVHHOVLJXLHQWHFDVRHQXQVHUYLFLRTXLU~UJLFRTXH
UHDOL]DFLHQWRVGHRSHUDFLRQHVDOPHVXQFLUXMDQRROYLGD
XQDSLQ]DGHQWURGHXQSDFLHQWHSRUHOORHOVHUYLFLR\HO
hospital son demandados. La respuesta es implementar
TXHFDGDYH]TXHXQSDFLHQWHHJUHVHGHTXLUyIDQRVHOH
practique una radioscopia. Este ejemplo, intencionada-
mente absurdo, hace referencia a que no debe cambiar-
se un proceso que funciona razonablemente bien y que
VyOR HYLGHQFLy OD PDQLIHVWDFLyQ GH XQD FDXVD HVSHFLDO
246 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

TXH DWDxH D XQ VROR FLUXMDQR XQ VROR GtD HQ XQD VROD luación y Garantía de la Calidad de la Atención Primaria
RSHUDFLyQ'HEHLQYHVWLJDUVHTXpSDVyHQHVHFDVRH[- GH6DOXGD¿QGHSURSRUFLRQDUXQLQVWUXPHQWRTXHD\X-
FHSFLRQDO\HYLWDUTXHVHUHSLWD9LFHYHUVDVLHOSURFHVR
VyORHYLGHQFLDFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQQRSXHGH
WUDWDUVHFDGDXQDFRPRVLIXHVHH[FHSFLRQDO
&RPSOHPHQWDULDPHQWHDHVWDDSUR[LPDFLyQPHQFLR-
QDUHPRVTXHHQJHQHUDOH[LVWHQWUHVHMHVPHWRGROyJLFRV
GHDHYDOXDU\JDUDQWL]DUODFDOLGDG(*&GHODDWHQFLyQ
primaria de salud en los países en desarrollo. Se abor-
dan en ella los puntos principales que probablemente
han de tener en cuenta las autoridades sanitarias del
QLYHOFHQWUDO\GLVWULWDODOSODQHDUHVWRVSURFHGLPLHQWRV
GHUHVROXFLyQGHSUREOHPDVTXHVRQ2360$( /DJXtDGHEHYHUVHFRPRSDUWHGHXQSDTXHWHMXQWRFRQ
* Resolución rápida de problemas la publicación ya mencionada y con la publicación titu-
* Resolución de problemas basada en equipos lada *XLGHRQ'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\$VVHVPHQW

5HGLVHxRGHSURFHVRV and Assurance*XtDSDUDOD(YDOXDFLyQ\*DUDQWtDGH
7RGRVFRPSDUWHQODVIDVHVGHLGHQWL¿FDFLyQDQiOL-
VLVGHVDUUROORGHLQWHUYHQFLRQHVHLPSOHPHQWDFLyQTXH
KHPRVYLVWRHQHVWHFDStWXOR(OHQIRTXHGHODUHVROX-
ción rápida se adopta si el problema o su solución son
REYLRV QHFHVLWD XQD UiSLGD UHVSXHVWD \ VXV FDXVDV QR
H[LJHQPD\RUHVGDWRVSDUDVHUFRPSUHQGLGDV/DVROX-
ción suele ser clara y no se requiere el consenso de un
HTXLSRSDUDLQWHUYHQLU£VLHVWDIXHVHODVLWXDFLyQXVXDO
OD&DOLGDGGHOD$WHQFLyQGH6DOXGD1LYHO'LVWULWDO(Q
XQFRQWH[WRPiVDPSOLRVHFRQVLGHUDUiTXHHVWHSDTXH-
te de EGC es, en sí mismo, uno de los instrumentos de
la serie destinada a fortalecer la gestión de los sistemas
GHVDOXGDQLYHOGHGLVWULWR\HODSR\RSUHVWDGRSRUORV
sistemas nacionales de salud.
Tanto este como los demás instrumentos que se le
relacionan deben, por necesidad, ser de carácter gene-
HQHOPXQGRUHDO+DELWXDOPHQWHLQFOXVRHOUHFRQRFL-
miento y la solución los realiza una persona como parte
de sus tareas cotidianas, aunque pueden también ser fru-
to del esfuerzo consciente por encontrar problemas por
parte de un equipo.
El enfoque basado en equipos se utiliza cuando se
trata de un problema de mayor complejidad, en situacio-
nes en las que no queda claro GDPEOpH cuál es la mejor
solución ni cuáles son las causas últimas del problema.
Por esto, su solución o tratamiento depende de la crea-
ción de un equipo que debería agrupar o reunir a las
personas más cercanas al problema y lo conocen más a
fondo. Como la mayoría de los problemas en ámbitos
como el hospitalario, trascienden los límites de un solo
departamento o sección, un tal equipo de mejoramiento
GHEHUtDLQWHJUDUVHSRULQGLYLGXRVSHUWHQHFLHQWHVDVHF-
WRUHVGLYHUVRV\VLHVSRVLEOHPXOWLGLVFLSOLQDULRVORTXH
DJUHJDSXQWRVGHYLVWDRPLUDGDVGLIHUHQWHV
)LQDOPHQWHHOUHGLVHxRGHSURFHVRVHVXQHQIRTXH
metodológico de gerencia de procesos en el que estos se
PRGL¿FDQGHUDt]FRPRGLFHFRQDFLHUWR%RKLJDVWUDWD
de responder a la pregunta: si empezara este negocio
ral, ya que las cuestiones referentes a la calidad estricta,
QRUPDVGHFDOLGDG\PHGLGDVFRUUHFWLYDVYDUtDQGHXQ
país a otro, e incluso de una región a otra del mismo
país.
¢4XpHVORTXHKDGHHYDOXDUVH\JDUDQWL]DUVH"
6H UHFRPLHQGD TXH SRU UD]RQHV RSHUDWLYDV VH GH-
¿QD FDOLGDG FRPR OD REVHUYDQFLD GH ODV DFWLYLGDGHV
UHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVRUJiQLFRVUHODWLYRVDODDWHQ-
ción de la salud, en acuerdo con las normas pertinentes.
6HHYLWDUiDVtODFRQIXVLyQFRQRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVGH
los sistemas de atención de salud, como disponibilidad
GHUHFXUVRVFREHUWXUDRH¿FDFLD
¢'yQGHKDGHLQWHQVL¿FDUVHODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD
GHODFDOLGDG"
La unidad apropiada para organizar la EGC es el
VLVWHPD GH DWHQFLyQ GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR 6L HO
proceso está apenas iniciándose, la elección de los pri-
meros distritos que han de aplicarlo se hará de acuerdo
con criterios, como los siguientes:
‡ (OLQWHUpV\FDSDFLGDGGHOHTXLSRDGPLQLVWUDWLYR
‡ /DLPSRUWDQFLDGHORVSUREOHPDVUHODWLYRVDODFDOL-
dad que ellos presenten; y
hoy, ¿cómo lo haría?%RKLJDV
¢&XiQGRKDGHXWLOL]DUVH"
&XDQGRHOSUREOHPDLGHQWL¿FDGRUHYHODXQSURFHVR
TXHVHUHDOL]DFRPRUHVXOWDGRGHP~OWLSOHVPRGL¿-
caciones parciales ad hoc que se han ido acumulan-
do por necesidades circunstanciales.
Estrategia de evaluación de calidad en APS
La OMS proporcionó un informe llamado Quality As-
VHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH(YD-
‡ /DSRVLELOLGDGGHORJUDUXQPHMRUDPLHQWRGHODFDOL-
GDGFRQORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
(OSULQFLSLRGHHTXLGDGH[LJHTXHODVPHGLGDVSDUD
garantizar la calidad rijan en distritos enteros y que la
HYDOXDFLyQ\YLJLODQFLDGHODFDOLGDGVHUHDOLFHHQWRGDV
las unidades o, por lo menos, en una muestra represen-
WDWLYDGHHVWDV
El énfasis estará en la labor de los distritos. Al mis-
PRWLHPSRTXHHVWRVHPSLHFHQDOOHYDUDODSUiFWLFDOD
(*& JUXSRV GH H[SHUWRV GHO QLYHO FHQWUDO SURFHGHUiQ
DH[DPLQDUODVQRUPDVTXHPiVXUJHQWHPHQWHVHQHFH-
sitan.
 8. Calidad en APS 247

La evaluación y la garantía de la calidad JDUDQWtDGHODFDOLGDG*XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH

/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHSURGXFLUDOJXQDLQ-
TXLHWXGHQHOSHUVRQDOLQYROXFUDGR(VSRUORWDQWRLQ-
GLVSHQVDEOHTXHHOSHUVRQDOGHODVXQLGDGHVSRUHYDOXDU-
se quede informado acerca del proceso y participe en
él. Sería preferible que, de acuerdo con la información
LQLFLDO\ODRULHQWDFLyQWpFQLFDSURYLVWDODHWDSDLQLFLDO
GHOD(*&VHOOHYHDFDERVLQODSUHVHQFLDGHSHUVRQDV
ajenas al distrito y, dentro de este, con la menor interfe-
rencia posible de personas ajenas a las unidades.
(OSURFHVRGHEHUiDYDQ]DUHQFDGDGLVWULWRSRUHWD-
pas o ciclos. Por ejemplo, la primera etapa puede tener
HOREMHWLYRGHORJUDUTXHHOSHUVRQDOGHFDGDXQLGDGFR-
QR]FDHQIRUPDFROHFWLYDORVSUREOHPDVUHODWLYRVDOD
calidad que enfrentan, la importancia de las normas, las
distintas maneras de medir la calidad, y qué tipos de
medidas pueden tomar o proponer para garantizar una
PHMRUFDOLGDG*XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\
Quality Assesement and Assurance
$O¿QDOGHOHMHUFLFLRORVHTXLSRVGH(*&GHFDGD
GLVWULWRSDUWLFLSDQWHGHEHUiQUHXQLUVH\DQDOL]DUODVH[-
periencias recogidas, primero por sí mismos, y luego
FRQORVDGPLQLVWUDGRUHVFOtQLFRVHLQVWUXFWRUHVGHOQLYHO
central o regional.
Esta reunión puede dar lugar a recomendaciones
para el establecimiento de procedimientos de EGC, una
lista común de un mínimo de indicadores y la posible
H[WHQVLyQGHOD(*&DRWURVGLVWULWRV$OIRUPXODUVHODV
UHFRPHQGDFLRQHVSRGUiQWHQHUVHHQFXHQWDRWUDVH[SH-
riencias y sugerencias del ámbito nacional.
En la reunión mencionada, también puede recomen-
darse el establecimiento de órganos especiales, como
HO&RPLWpGH*DUDQWtDGHOD&DOLGDGTXHYHODUtDSRUOD
prestación de apoyo a la EGC y la continuidad y desa-
UUROORGHVXODERU'LFKRVyUJDQRVSURPRYHUiQODYLQ-
FXODFLyQ GH OD (*& FRQ OD SODQL¿FDFLyQ YLJLODQFLD \
Assesment and Assurance
Ejemplo de proceso nacional
encaminado a iniciar o fortalecer la EGC
8QDYH]TXHODDXWRULGDGVDQLWDULDFHQWUDOWRPDODGHFL-
HYDOXDFLyQ GH OD VDOXG HQ JHQHUDO \ FRQ OD HVWUDWHJLD
para la selección y control de las tecnologías apropiadas
de atención de salud.
Los demás componentes esenciales de la estrategia
serían:
sión de iniciar o reforzar la EGC, y después de elegirse D/D IRUPXODFLyQ SURJUHVLYD GH QRUPDV SDUD ORV GL-
los distritos que han de participar en la primera etapa, YHUVRVDVSHFWRVWpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVGHOVLVWH-
el paso siguiente consiste en organizar un cursillo que ma, y su introducción en la práctica cotidiana de los
ofrezca los conocimientos básicos sobre la EGC a los distritos
HTXLSRVDGPLQLVWUDWLYRVGHVDOXGGHORVGLVWULWRVSDUWL- E/DSUHSDUDFLyQGHPDQXDOHVSDUDODJDUDQWtD\YLJL-
cipantes. lancia de la calidad, de acuerdo con las principales
En el cursillo se utilizará material didáctico, con normas aprobadas
HMHPSORVGHPpWRGRVGH(*&/DVYDULDFLRQHVGHSHQ-
derán de la mayor o menor necesidad de refrescar los
FRQRFLPLHQWRV \ WpFQLFDV GHO SHUVRQDO UHODWLYRV D OD
SURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\YLJLODQFLDORFDOHV(V
indispensable que los participantes comprendan clara-
PHQWH HO OXJDU GH OD (*& HQ HVH FRQWH[WR 1R GHEH
H[LVWLUODLPSUHVLyQGHTXHODFDOLGDGHVXQDFDUDFWHUtV-
tica de la atención de salud, sin relación ninguna con
las demás características que ellos han de estar pla-
QHDQGR\YLJLODQGRFRPRUHFXUVRVFREHUWXUDFRVWRV
\H¿FDFLD
Con respecto a los participantes del cursillo, un factor
que debe considerarse es la importancia que tienen en la
F/DLQFRUSRUDFLyQGHOFRQWHQLGRSULQFLSDOGHODVQRU-
mas y manuales en la educación básica y permanen-
WHGHOSHUVRQDOGHVDOXG/RVPpWRGRVGHHYDOXDFLyQ
GH OD FDOLGDG VRQ H[FHOHQWHV PHGLRV HGXFDWLYRV \
deberán utilizarse como tales.
Guía para la evaluación y garantía
de la calidad de la atención de salud
a nivel de distrito
1. De acuerdo con el principio de adaptación local de
ORVPpWRGRV\DVXQWRVSDUDODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD
mayoría de los países las enfermedades diplomadas en
FXHVWLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
\FRQODVSULQFLSDOHVIRUPDVGHYHODUSRUODJDUDQWtDGHOD
FDOLGDGFRPRODVXSHUYLVLyQFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR
y aplicación de los procedimientos de trabajo.
'HVSXpVGHOFXUVLOORVHOOHYDUiDFDERHQFDGDXQR
de los distritos, un ejercicio totalmente participatorio
GHDXWRHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GHODVSURSXHVWDVGH
GH OD FDOLGDG (*& OD JXtD GHEH QHFHVDULDPHQ-
te, ser de carácter general. Se recomendarán, so-
EUHWRGRLQGLFDGRUHVQRHVSHFt¿FRV6HDQH[DVLQ
HPEDUJRXQDH[WHQVDOLVWDGHRSFLRQHVSDUDTXHHO
personal del distrito pueda escoger y adaptar indica-
dores según criterios determinados.
(OSULPHUUHTXLVLWRSDUDLQLFLDURUHDQLPDUXQSUR-
FHVRGH(*&DQLYHOGHGLVWULWRRVXEGLVWULWRHVOD
248 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

comprensión, por parte de los participantes, de los SUHYpGHDFXHUGRFRQHOGHVHPSHxRGHODFDGHQDGH

conceptos y métodos básicos aplicables en un siste- IUtRODFDOLGDGGHOWUDWDPLHQWRRHOFRQWUROGHYHFWR-
ma basado en los principios de la atención primaria UHVORVGLYHUVRVGHSDUWDPHQWRVFOtQLFRVODFDOLGDG
GHODVDOXG3XHGHXVDUVHFRQHVWH¿QHOGRFXPHQWR GHODSUHYHQFLyQGLDJQyVWLFRWUDWDPLHQWR\REVHU-
titulado Quality Assessment and Asurance for Pri- YDFLyQXOWHULRUVHUYLFLRVJHQHUDOHVODFDOLGDGGHO
mary HealthHVSHFLDOPHQWHORVSiUUDIRV\GHO WUDQVSRUWHOLPSLH]DPHGLGDVGHVHJXULGDG
FDStWXOR,\ORVFDStWXORV,,,\,9 Esta información, que puede ser abundante deberá
8QDYH]HQWHQGLGDVHLQWHUFDPELDGDVODVQRFLRQHVEi- H[DPLQDUVH \ VHOHFFLRQDUVH FRQ DWHQFLyQ (O Pp-
VLFDVHOSHUVRQDOTXHKDGHOOHYDUDFDERODDXWRHYD- rito del proceso de EGC radica precisamente en
luación inicial de la calidad en sus propias unidades OD SURGXFFLyQ GH LQIRUPDFLyQ TXH VH UH¿HUH D ODV
YpDVH *XtD SDUD OD HVWUDWHJLD GH OD (*&, puede
HPSH]DU VX SURSLR HMHUFLFLR GH (*& /RV GLYHUVRV
DVSHFWRVTXH¿JXUDQDFRQWLQXDFLyQQRVRQpasos que
han de darse uno tras otro, sino componentes de la
H[SORUDFLyQUDFLRQDOGHODVLWXDFLyQORFDO
 (QHVWDHWDSDHOSURGXFWR¿QDOHVXQLQIRUPHPX\
VHQFLOORVREUHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\XQSUR-
yecto de plan de garantía de la calidad que ha de
presentarse a un grupo de trabajo para discutirlo con
los demás colegas de los distritos, que tienen a su
cargo una misión similar.
,QLFLDOPHQWHFRPRPDUFRSURYLVLRQDOVHGDUiSRU
escrito, una idea general acerca de cuáles son, en
cuestiones más urgentes, se maneja fácilmente y se
comunica en forma ininterrumpida y comparable, y
SXHGHOOHYDUDTXHVHWRPHQPHGLGDVFRQFUHWDVSDUD
mejorar la situación.
3XHGHKDEHUiUHDVHQODVTXHWHQJDTXHOOHYDUVHD
FDERXQDEUHYHHYDOXDFLyQHVSHFLDO$VtSRUHMHP-
plo, ¿cuál es el grado de calidad de la atención de la
VDOXGPDWHUQRLQIDQWLO"3DUDHOORKDEUtDTXHH[DPL-
nar, con la persona encargada de esa área, la historia
de uno o dos casos recientes de desenlace fatal, res-
pondiéndose a preguntas tales como las siguientes:
‡ ¢)XHDGHFXDGRHOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDG
WHUPLQDO"HVWRHV¢VHREVHUYDURQODVQRUPDVHV-
la unidad, las cuestiones y problemas más notables
UHVSHFWRGHODFDOLGDG(VWRSXHGHEDVDUVHHQODH[-
periencia del personal de la unidad: las preguntas se
H[SOLFDUiQHQXQDUHXQLyQRUGLQDULDRHVSHFLDOGHOD
XQLGDG D ¿Q GH TXH WRGRV FRQR]FDQ HO HMHUFLFLR \
participen en él. Puede tomarse nota de los indica-
GRUHVTXHPiVSUREDEOHPHQWHVLUYDQSDUDGHVFULELU\
PHGLUHOQLYHOGHFDOLGDGGHODXQLGDG7DQWRODOLVWD
WDEOHFLGDVSDUDGLFKRVFDVRV"
‡ ¢)XHFRUUHFWRHOGLDJQyVWLFR"
‡ ¢+XERUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGHSDFLHQ-
WHV" (Q FDVR D¿UPDWLYR ¢VH KLFLHURQ HQ IRUPD
RSRUWXQD"
‡ ¢)XH DGHFXDGR HO WUDWDPLHQWR GH ORV HSLVRGLRV
SUHYLRV"
‡ ¢6HSUHVWyDWHQFLyQSHUVRQDOSUHYHQWLYDDGHFXD-
de las cuestiones principales como los indicadores GDDODPDGUH\HOQLxR"¢VHODSUHVWyHQIRUPD
SXHGHQPRGL¿FDUVHGXUDQWHHOFXUVRGHOHMHUFLFLR FRQWLQXDGD"
Los criterios principales para la preselección de los ‡ ¢6HWXYLHURQGHELGDPHQWHHQFXHQWDORVIDFWRUHV
indicadores serían: VRFLDOHVHFRQyPLFRV\FXOWXUDOHV"
D4XH UHÀHMHQ GLUHFWDPHQWH ODV SULQFLSDOHV FXHV- Esta DXGLWRUtDVRFLRPpGLFD, basada en un inciden-
WLRQHVORFDOHVUHODWLYDVDODFDOLGDG te críticoODPXHUWHHVHOPiV~WLOGHORVPpWRGRV
E4XHVHEDVHQHQLQIRUPDFLyQIiFLOPHQWHGLVSR-
QLEOH\TXHVHDQREMHWLYRV\QRVXEMHWLYRV
De preferencia deberá mantenerse bajo, el número
de indicadores.
 /D LQIRUPDFLyQ VREUH OD FDOLGDG SXHGH REWHQHUVH
VREUHWRGRSRUODREVHUYDFLyQGLUHFWD\HOGLiORJR
DOKDFHUVHSRUHMHPSORODVYLVLWDVRUGLQDULDVGHVX-
SHUYLVLyQRPHGLDQWHHOVLVWHPDQRUPDOGHUHJLVWUR
\QRWL¿FDFLyQ
6. Probablemente ya pueda obtenerse alguna informa-
HVSHFLDOHV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG (Q Quality As-
VHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH se
mencionan otras técnicas.
 /D HYDOXDFLyQ HV GH YDORU OLPLWDGR VL QR SXHGHQ
WRPDUVHGHLQPHGLDWRPHGLGDVFRQFUHWDVH¿FDFHV\
IDFWLEOHV D ¿Q GH PHMRUDU \ garantizar la calidad.
Lo primero que debe hacerse en este sentido es
DYHULJXDU VL H[LVWHQ QRUPDV H[SOtFLWDV UHVSHFWR GH
ODVDFWLYLGDGHVUHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVKDOODGRV
GHIHFWXRVRV(QFDVRD¿UPDWLYRODVPHGLGDVREWH-
FLyQGHWDOODGDVREUHODFDOLGDGDWUDYpVGHOGLVWULWR QLGDV GH OD EDMD FDOLGDG SXHGHQ FRPSDUDUVH FRQ
el director de la unidad o las personas encargadas las normas y emplear indicadores más precisos. Tal
de ciertas áreas como: administración de personal, YH]VHHQFXHQWUHTXHQRVHKDQIRUPXODGRQRUPDVR
IDUPDFLDGLVSRQLELOLGDG\FRQWUROGHODFDOLGDGGH que estas son inadecuadas, o que el personal no las
ORVPHGLFDPHQWRVVXSHUYLVLyQGHHQIHUPHUtDHSL- FRQRFH(VWHWLSRGHVLWXDFLyQFRQWULEXLUiDODH[LV-
GHPLRORJtD OD FDOLGDG GH ODV YDFXQDV WDO FRPR VH tencia de problemas locales de calidad, y parte de
 8. Calidad en APS 249

ODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVSRUWRPDUVHVHUtDHQWRQFHV la restricción de recursos. Además, el aumento de

la formulación o difusión de normas apropiadas. recursos no garantiza una mejor calidad; la dispo-
3XHVWRTXHODDSUREDFLyQGHQXHYDVQRUPDVDQLYHO QLELOLGDGGHPiVPHGLFLQDVQRVLJQL¿FDPHMRUWUDWD-
nacional, tomaría cierto tiempo, podrían proponerse miento, si el personal encargado no sabe cómo pres-
QRUPDVSURYLVLRQDOHVSDUDHOGLVWULWR cribir o no pide a tiempo lo que se necesita, o deja
9. El funcionario que realice esta EGC preliminar, tal TXHVHDGPLQLVWUHQFLHUWDVPHGLFLQDV\DYHQFLGDVR
YH]FRQVLGHUHWRPDUPHGLGDVGHOVLJXLHQWHWLSR si no se obtiene el consentimiento del paciente.
D&DSDFLWDFLyQGHXQWLSRGHWHUPLQDGR $O DFHUFDUVH HO SOD]R DFRUGDGR SDUD ¿QDOL]DU ORV
E6XSHUYLVLyQHVSHFt¿FD primeros ejercicios de EGC, se preparará un infor-
F$MXVWHGHORVSURFHGLPLHQWRVGHRUJDQL]DFLyQ\ me sobre los resultados y las medidas propuestas
administración, como una mejor programación para presentarlo a un grupo de trabajo, compuesto
SDUDODGLVSRQLELOLGDGRSRUWXQDGHUHFXUVRVOR- por todo el personal encargado de realizar ejer-
JtVWLFD
Siempre resulta tentador sugerir que se aumente
la disponibilidad de recursos como solución para
el mejoramiento de la calidad. Pero para que las
medidas propuestas sean factibles, las sugerencias
deberán quedar dentro de los límites que impone
cicios similares en el distrito. Ese es el momento
¿QDOGHODSULPHUDHWDSD\HOFRPLHQ]RGHQXHYRV
FLFORVGH(*&TXHFRQODD\XGDGHRWURVQLYHOHV
del sistema, comprenderá la aplicación de las me-
GLGDV FRUUHFWLYDV SURSXHVWDV \ OD YHUL¿FDFLyQ GH
los resultados.
 Medios, métodos e instrumental epidemiológicos en
Salud Pública y Atención Primaria
Población y técnicas de muestreo
/DPD\RUtDGHORVFRQRFLPLHQWRVDFWXDOHVWDQWRFLHQWt¿-
cos como técnicos, están basados en estudios realizados
HQ XQQ~PHURUHODWLYDPHQWH UHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV
efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las cuales se
generaliza una teoría: este proceso se basa en la inferen-
cia estadística, que pretende estimar el comportamiento
GHXQDYDULDEOHHQXQDSREODFLyQGHWHUPLQDGDDSDUWLUGH
XQQ~PHURUHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV8QSURFHVRLQGXF-
WLYRGHHVWDQDWXUDOH]DTXHYDGHORSDUWLFXODUDORJHQH-
9
tomando sólo una cucharada y no tomar toda la cacerola.
8VXDOPHQWH KDFHU XQ PXHVWUHR HV PiV EDUDWR \ PiV Ui-
pido que chequear a toda la población, pero debe tenerse
cuidado con los errores, es decir, las diferencias entre los
UHVXOWDGRVDUURMDGRVSRUODLQYHVWLJDFLyQ\ODVFLIUDVUHDOHV
HQODSREODFLyQ8QDSREODFLyQEDMRHVWXGLRQRQHFHVDULD-
PHQWHHVWiFRQVWLWXLGDSRUSHUVRQDV6LODLQYHVWLJDFLyQGHO
riesgo se efectúa analizando registros médicos, entonces
la población bajo estudio son los registros de las personas
elegibles. Si se está interesado en comunidades enteras, en-
tonces las comunidades componen la población en estudio.
UDOVHDVRFLDLQHYLWDEOHPHQWHDODSRVLELOLGDGGHFRPHWHU
errores y está claro que el error será mayor en la medida
HQTXHODSDUWHREVHUYDGDVHDPiVSHTXHxD\VREUHWRGR
HQ OD PHGLGD HQ TXH QR UHÀHMH Rrepresente la realidad
sobre la que recaerán las conclusiones de la inferencia.
Asimismo, la mayor parte de los estudios epidemiológi-
cos requiere ser realizada mediante muestras, ya que, la
PD\RUtD GH ODV YHFHV VHUtD LPSRVLEOH HIHFWXDUORV VREUH
WRGDXQDSREODFLyQ(VSRUHOORTXHJUDQSDUWHGHODYDOL-
dez de estos estudios dependerá del rigor con que se haya
seleccionado esa muestra.
Es decir, hay que decidir si se estudia a todas las per-
VRQDVGHODSREODFLyQREMHWLYRRELHQVHWRPDXQDPXHVWUD
Llamamos población al conjunto de todas las posibles
REVHUYDFLRQHVGHODYDULDEOHHQHVWXGLRRWRGDVODVXQLGD-
GHVTXHVHSXHGDQREVHUYDUPLHQWUDVTXHmuestra sería el
VXEFRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV REWHQLGDV GH OD SREODFLyQ
HVFRJLGDHVWDV~OWLPDVGHEHQVHUUHSUHVHQWDWLYDVGHODSR-
EODFLyQ\WHQHUXQWDPDxRVX¿FLHQWH/DPHWRGRORJtDXWLOL-
zada para obtener la muestra de la población de referencia
es el llamado PpWRGRGHPXHVWUHR y al conjunto de técni-
cas conocidas se lo denomina WpFQLFDV GH PXHVWUHR 8Q
SUREOHPDGHPXHVWUHRVXUJHDOH[LVWLUXQDSREODFLyQ¿QLWD
cualquiera, esto es un grupo de entes de alguna naturaleza,
sobre la que se quiere conocer una característica general o
parámetroSHMHOVDODULRSURPHGLRRHOSRUFHQWDMHGHDQ-
GHHOODSREODFLyQEDMRHVWXGLR8QDPXHVWUDVHOHFFLRQDGD FLDQRVDXWRYDOLGRVHQXQDFRPXQLGDG\HQOXJDUGHSUR-
correctamente tendrá características muy similares a las ceder a obtener el dato para cada una de las unidades, se
GHODSREODFLyQREMHWLYR±VHUtDun espejo de la población, decide medir solo a una parte de esta y estimar el número
una población en miniatura.LVFKERDHVFDODR desconocido a partir de esta información.
hasta una biopsia de la misma. Todos creemos en el mues-
treo y lo usamos cotidianamente aunque no reparemos en 8QSDVRGHFDUGLQDOLPSRUWDQFLDHQHOSURFHVRKLVWy-
esto; por ejemplo, probamos la cantidad de sal de la sopa rico de consolidación de la teoría del muestreo fue dado
252 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
con la introducción del azar en el método de selección
GHODPXHVWUD(OD]DUSXHGHLQWHUYHQLUGHPXFKRVPR-
dos, pero se considera que se le ha conferido un carácter
estadísticamente riguroso solo cuando se cumplen dos
condiciones: TXH HO PpWRGR RWRUJXH XQD SUREDELOLGDG
conocida de integrar la muestra a cada elemento de la
población y que tal probabilidad no sea nula para ele-
mento alguno. En tal caso, se dice que se ha seguido
XQPpWRGRSUREDELOtVWLFRGHPXHVWUHR. Las nociones de
PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYD\GHPXHVWUDSUREDELOtVWLFDVXH-
OHQLGHQWL¿FDUVHHUUyQHDPHQWHFRPRXQD\ODPLVPD
Los procedimientos probabilísticos satisfacen al
muestreo han sido ideados precisamente para conseguir
WDOYDULDELOLGDG
(OLQYHVWLJDGRUSRUORJHQHUDOYDWUDVGRVFRVDVHQ
primer lugar que el margen de imprecisión asociado a sus
FRQFOXVLRQHV VHD SHTXHxR \ HQ VHJXQGR WpUPLQR WHQHU
XQDHVWLPDFLyQGHFXiQSHTXHxRUHVXOWyRGHFXiOIXHVX
magnitud real. El carácter probabilístico del método de se-
lección asegura esto último y en eso radica precisamente
VXYLUWXGIXQGDPHQWDOSHURQRSRUIXHU]DJDUDQWL]DORSUL-
PHUR(QGH¿QLWLYDORFLHUWRHVTXHHOD]DUQRLQ\HFWDUH-
SUHVHQWDWLYLGDGDFDGDPXHVWUDHVSHFt¿FDTXHVHREWHQJD
menos en parte las exigencias intuitivas, ya que elimi- &RQVLGHUHPRV HO VLJXLHQWH HMHPSOR 6LOYD 
QDQRPLWLJDQFXDQWRPHQRVODFDUJDVXEMHWLYDTXHSR- (Q XQD HVFXHOD KD\  DOXPQRV GH FDGD VH[R \ VH
GUtD LQÀXLU HQ OD HOHFFLyQ GH ORV HYHQWRV TXH VH YDQ D TXLHUHREWHQHUXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRVGHOWRWDO
HVWXGLDU \ SRU HQGH HQ ODV FRQFOXVLRQHV RWUD SDUWH
y esto es lo realmente medular, solo bajo tales procedi-
mientos se podría solucionar la tarea de medir el grado
de precisión con que se realizan las estimaciones.
GHD¿QGHHVWXGLDUHOUHQGLPLHQWRDFDGpPLFR6L
VHSHUPLWHTXHVHDHQH[FOXVLYDHOD]DUHOTXHGHWHUPL-
QHORVHOHPHQWRVGHODPXHVWUDELHQSXHGHRFXUULU
TXHWRGRVVHDQYDURQHVDXQTXHWDOHYHQWRVHDWDQH[-
traordinariamente improbable, que a todos los efectos
Es necesario resaltar que la noción de representati-
YLGDGVRORWLHQHXQalcance intuitivo(QHIHFWRQRH[LV-
te una GH¿QLFLyQIRUPDOíTXHSHUPLWDHVWDEOHFHUHOgra-
do de representatividadGHXQDPXHVWUDíSDUDGHFODUDU
VLHVWDHVRQRUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQGHODTXH
VHREWXYR(VWDQRFLyQLQWXLWLYDJR]DGHDPSOLRGRPL-
prácticos pueda considerarse imposible(QWDOFDVR
ODPXHVWUDQRVHUtDUHSUHVHQWDWLYDUHVSHFWRGHOVH[R\
en consecuencia, tampoco de aquellos factores directa
o indirectamente correlacionados con él. Si se supiera
TXHíFRPRVXHOHRFXUULUíORTXHVHLQYHVWLJDHVDOJR
DVRFLDGRFRQHOVH[RSDUHFHUtDMXVWL¿FDGR\SUXGHQWH
QLR6WHSKDQ\0F&DUWK\DOHUWDQTXHHOWpUPLQR
muestra representativa está OHMRVGHWHQHUXQVLJQL¿FD-
do preciso; para conseguirla, lo que debe procurarse es
TXHODPXHVWUDH[KLEDLQWHUQDPHQWHHOPLVPRJUDGRGH
GLYHUVLGDGTXHODSREODFLyQ0XFKRVSURFHGLPLHQWRVGH
UHFKD]DU HVD PXHVWUD FRPR IXHQWH GH HYHQWXDO JHQH-
ralización. Sin embargo, quizás tampoco sería desea-
EOHTXHODPXHVWUDFRQWXYLHVHDOGHORVDOXPQRV
zurdos que hay en la escuela, o que la proporción de
DOXPQRVGHODPXHVWUDFX\DVPDGUHVSRVHDQXQQLYHO

TIPO SUBTIPO VENTAJAS REQUERIMIENTOS

Marco de muestreo (tiene cierta
Aleatorio simple Fácil de hacer
eficiencia)
Sistemático Fácil de hacer Marco de muestreo sin tendencia
Asegura
Estratos homogéneos número
representación de
Estratificado suficiente de elementos de cada
subgrupos
estrato
estimaciones precisas
Probabilístico
Estudios de todos los
Conglomerados
elementos de los Mayor variancia intragrupal
(racimos, clusters)
grupos seleccionados
Dificultad de manejo
estadístico de los
Polietápico
estimadores
obtenidos
Estudios con voluntarios (selección sin criterio previo) Estudios de población
No probabilístico
accesible

Tabla 9.1: Tipos de muestreo

 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 253

superior al de EGB, resulte mucho menor que la mis- Tipo de estudio

PDSURSRUFLyQHQWUHORVDOXPQRVGHOFHQWURSXHV
WDPELpQ SRGUtDQ H[LVWLU QH[RV LQGLUHFWRV TXL]iV GHV- Estrategia de muestreo
FRQRFLGRVHQWUHHOKHFKRGHVHU]XUGRRODHVFRODULGDG $'HVFULSWLYR
GHODPDGUH\HOUHQGLPLHQWRHVFRODU(VHYLGHQWHTXH PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ
si se descartaran muestras inconvenientes una y otra B. Analítico
YH]KDVWDREWHQHUXQDTXHQRORSDUHFLHVHHOXVRGHO - tipo casos y controles
D]DUVHUHGXFLUtDDXQDXWRHQJDxR(QODSUiFWLFDOXHJR * muestreo separado de casos y controles
de meditar con cuidado el procedimiento muestral a * estudio de todos los casos y toma de una muestra
seguir y de haberlo practicado correctamente, el es- de los controles
tudio debe continuarse con la muestra resultante sin WLSRSURVSHFWLYRRFRKRUWH
que se admitan manipulaciones a posteriori, por muy  PXHVWUHR GH H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV SRU VH-
razonables que pudieran parecer. parado
3RU RWUD SDUWH HV HYLGHQWH TXH HO H[DPHQ GH OD PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVL¿FD-
PXHVWUD SURSLDPHQWH GLFKD QR SXHGH VHUYLU SDUD HYD- FLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV
OXDUVXFDOLGDGFRPRPRGHORLQWHJUDOGHOXQLYHUVRTXH  HVWXGLDU WRGRV ORV H[SXHVWRV \ PXHVWUHR GH ORV
se estudia. En primer lugar porque habría que analizar QRH[SXHVWRV
XQQ~PHURYLUWXDOPHQWHLOLPLWDGRGHFDUDFWHUtVWLFDVSR-
EODFLRQDOHV TXH GHEHUtDQ TXHGDU UHÀHMDGDV GH PDQHUD En todo caso, se debe procurar realizar el proceso
¿GHGLJQDHQODPXHVWUD\HQVHJXQGROXJDUSRUTXHODV de muestreo con el mayor rigor posible, puesto que en
FDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHVíSUHFLVDPHQWH\FRPRHV la selección de la muestra es donde se produce la mayor
REYLRíVHGHVFRQRFHQ3RUHVDUD]yQODFRQ¿DQ]DTXH SDUWHGHORVVHVJRV\GHHOORVGHSHQGHUiODYDOLGH]GHO
pueda depositarse en una muestra depende de la con- estudio epidemiológico.
¿DQ]DTXHPHUH]FDHOSURFHGLPLHQWRTXHODSURGXMR
/RVPpWRGRVGHPXHVWUHRVHSXHGHQFODVL¿FDUJUR- Pueden ser:
seramente en dos tipos: probabilístico y no probabilís- Probabilísticos:
WLFRFX\DVFDUDFWHUtVWLFDVVHH[SRQHQHQOD7DEOD * Aleatorio simple; si cada posible caso tiene un de-
La decisión de utilizar un sistema u otro dependerá terminado número, y cada número es seleccionado
GHOGLVHxRGHOHVWXGLRGHOTXHQRVSURSRUFLRQDXQDPD- al azar con tablas de números o por computadora.
yor precisión de estimadores, según el tipo de unidades 6LVWHPiWLFRVLH[LVWHQOLVWDVGHFDVRVSHMQXPHUDFLyQ
GHPXHVWUHRGH¿QLGDV\GHFXiOVHDHOPiVIDFWLEOHGH GHKLVWRULDVFOtQLFDVFRQVHFXWLYDVSDFLHQWHVSRURUGHQ
acuerdo a los medios que tengamos a nuestro alcance. GHLQJUHVRHWF\VHWRPDQDOD]DUXQDGHRWUDVHSDUDGDV
Se puede trazar una correspondencia entre los tipos SRUXQQ~PHURFRQVWDQWHFDGDHWFSHURHVWH
de estudios epidemiológicos y las posibles estrategias PpWRGRWLHQHHOLQFRQYHQLHQWHGHTXHGHEHHYLWDUVHHQ
de muestreo. casos que tengan probables patrones cíclicos.

Pacientes con
Población objeto infección
de estudio nosocomial
Criterios de selección
(Inclusión y exclusión)

Pacientes con
Población de infección
Referencia nosocomial en
nuestro hospital

Método de Muestra de los

Muestra muestreo pacientes con
infección
nosocomial en
nuestro hospital
Figura 9.1: Población y muestra
254 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

$OHDWRULRHVWUDWL¿FDGRVHXWLOL]DSDUDWHQHUHQFXHQ- «liga de los sistemas de salud». Según el meduloso

WDVXEJUXSRVHGDGUD]DSHVRHWFTXHFRQIRUPD- \ FUtWLFR WUDEDMR GH &HOLD$OPHLGD apud Almeida,
rán estratos de muestreo. Según las diferencias de
WDPDxR GH ORV HVWUDWRV VH KDUiQ ODV PXHVWUDV SDUD
cada uno.
* Por conglomerados; un conglomerado puede ser una
manzana, escuela, municipio, etc., elegidos por los
métodos anteriores. Luego se aplicará –en una se-
JXQGD HWDSD± XQ DOHDWRULR VLPSOH R HVWUDWL¿FDGR D
los casos dentro de cada conglomerado.
WDQWRODVEDVHVFRQFHSWXDOHVFRPRODDSUR[L-
mación metodológica al indicador compuesto usa-
do por OMS tenían serios problemas y esto no fue
nunca comentado de modo adecuado. Así, los datos
requeridos para calcular cuatro de los cinco com-
SRQHQWHV SDUD HO ORJUR GH ORV REMHWLYRV HVWXYLHURQ
DXVHQWHVHQXQGHORVSDtVHVORTXHQLVL-
quiera fue mencionado en el informe. No se obtu-
YLHURQGDWRVSDUDGHSDtVHVSDUDOD
No Probabilísticos FRQVWUXFFLyQGHOLQGLFDGRULQHTXLGDGLQHTXLGDGHQ
QRVHSXHGHQFDOFXODUHUURUHVGHPXHVWUHR VXSHUYLYHQFLD LQIDQWLO HQ   GH  SDt-
* Secuencial: se toman muestras a medida que llegan ses para construir dos medidas de respuesta; y en
SHMSDFLHQWHVSDWRORJtDVDFFLGHQWHVHWFDOVLWLR GHSDtVHVSDUDHOtQGLFHTXHUHÀHMD
de recolección. ODHTXLGDGGHODVFRQWULEXFLRQHV¿QDQFLHUDVORTXH

3RUFXRWDVDEUHYLDHOHVWUDWL¿FDGR\VHXVDHQHQ- WDPSRFRVHPHQFLRQyRFRQVLGHUyGHPDQHUDH[SOt-
FXHVWDV SREODFLRQDOHV FDGD HQWUHYLVWDGRU WLHQH XQ cita. El grupo de Almeida no pudo encontrar cuántos
número de casos de cada categoría y estrato. países carecían de datos para calcular los famosos
'$/<VDxRVGHYLGDDMXVWDGRVSRUGLVDELOLGDGQL
Error%LDV ORV '$/( H[SHFWDWLYD GH YLGD DMXVWDGD SRU GLVD-
Puede ser por: ELOLGDG/DPHWRGRORJtD\DVXQFLRQHVVXE\DFHQWHV

1RUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODPXHVWUDHUURUDOHDWRULR SDUDHYDOXDUDORVSDtVHVTXHQRWHQtDQGDWRVQRVH
RGHPXHVWUHRGLVPLQX\HDODXPHQWDUHOWDPDxRGH HVSHFL¿FDQ¢"ORVinformantes claveSURYHHQORV
ODPXHVWUD\HVLQÀXHQFLDGRSRUODSUHYDOHQFLD6H
puede estimar o medir.
* Error sistemático o sesgo: es la diferencia sistemáti-
FDTXHH[LVWHHQWUHODSREODFLyQREMHWLYR\ODPXHV-
tra, producida por un error técnico en la selección
de personas o en la recolección de los datos. No se
puede estimar o medir.
* Sesgo por falta de respuesta de los encuestados: se
pueden reemplazar los no hallados o quienes no res-
MXLFLRVGHYDORUXVDGRVSDUDUDQTXHDUDORVSDtVHVHQ
cuanto a la respuesta global del sistema y la equidad
en esta respuesta. Aunque hubo 1 791 informantes
GH  SDtVHV VH SXQWXDURQ \ UDQTXHDURQ  SDt-
ses y el reporte menciona «un análisis de cerca de
  LQIRUPDQWHV FODYH HQ SDtVHV VHOHFFLRQDGRVª
sin comentar siquiera la seria limitación de tener da-
WRVGHVyORSDtVHVVREUHHVGHFLUORVSDtVHV
seleccionados ¡eran los únicos de los que se tenía
SRQGHQSHURHVXQDIXHQWHGHHUURULPSRUWDQWHSRU información!
DOJ~QPRWLYRQRUHVSRQGHQRQRVRQKDOODGRV
* Debe considerarse especialmente el llamado mues- (V FRQYHQLHQWHVLHPSUHFRQVXOWDU DXQ SURIHVLRQDO
treo fortuitochunk samplingTXHFRQVLVWHHQmues- en estas técnicas, a menudo complejas, y –en su caso–
trear poblaciones o datos disponibles o fácilmente
accesibles. El tema es muy complejo y lo hemos
WUDWDGR WDQJHQFLDOPHQWH HQ YDULRV HVFULWRV &RQVL-
dérese como ejemplo mayor el trabajo en el que se
criticó con rigor la metodología del reporte de OMS
GH  Mejorando el desempeño de los Sistemas
XWLOL]DUSDTXHWHVLQIRUPiWLFRV(SL,QIRR(SLGDW
(Q JHQHUDO OD VHOHFFLyQ GHO WDPDxR GH OD PXHVWUD
GHSHQGHUiGHO¿QTXHVHSHUVLJXHFRQORVUHVXOWDGRVGHO
HVWXGLR/DPXHVWUDGHEHVHUORVX¿FLHQWHPHQWHJUDQGH
FRPRSDUDSHUPLWLUVDFDUFRQFOXVLRQHVYiOLGDVUHODFLR-
nadas con la hipótesis. El que esto sea factible con una
de Salud :+2  (O UHSRUWH PHQFLRQDED
comparaciones internacionales basadas en el mar-
FR GH HYDOXDFLyQ GH UHQGLPLHQWR GH 206 TXH VH
construye sobre los conceptos de límites del sistema
GH VDOXG REMHWLYRV PHWDV H¿FLHQFLD IXQFLRQHV \
posibilidades de aplicación en política de salud de
WDOHV VLVWHPDV HYDOXDWLYRV $UDK et al  0X-
KLSyWHVLVGHWHUPLQDGD\FRQFLHUWRWDPDxRGHPXHVWUD
depende, básicamente, de dos factores, de los que sólo
uno de ellos es controlable; el JUDGRGHFRQ¿DQ]DTXH
se desea tener en los resultados, mientras que el otro se
UH¿HUHDODvariación de los factores que serán medidos
en la población.
UUD\  )UHQN  (Q HO UHSRUWH  ORV  (OSUREOHPDGHOWDPDxRGHODPXHVWUDSXHGHUHVRO-
estados miembro se ranquearon con base en estas YHUVHHQWHRUtDDOPHQRVYpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH
PHGLFLRQHV JHQHUDQGR OD DOWDPHQWH FRQWURYHUWLGD capítulo) en general por las fórmulas:
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 255

* Estudio de una sola proporción (para la prevalen- Es decir, que la proporción buscada está en algún
cia o incidencia de un factor de riesgo o una enfermedad) SXQWR HQWUH  \  FRQ XQ QLYHO GH FRQ¿DQ]D GH
D(VWLPDFLyQSUHYLD  \ OD PXHVWUD WLHQH TXH WHQHU XQ PtQLPR GH 
Donde: REVHUYDFLRQHV
Q WSTG (O(UURU(VWiQGDUGHOD3URSRUFLyQ((3QHFHVD-
n:HVWLPDFLyQSUHYLD rio para calcular d, no se conoce en este caso porque
t:FRQ¿DELOLGDG QRVHWLHQHHOQ~PHURGHREVHUYDFLRQHVnTXHHVOR
p: proporción de población en la que se mide la ca- TXH VH GHVHD REWHQHU QL HO YDORU H[DFWR GH p. Por lo
racterística WDQWR HVWH YDORU GHEH HVWLPDUVH VREUH OD EDVH GH ODV
T 1-p hipótesis y de la información obtenida por referencias
d: precisión ELEOLRJUi¿FDV

E7DPDxRGH¿QLWLYRGHODPXHVWUD En aquellos casos en que se desconoce por comple-

QG QQ1 to el valor de la proporción se puede tomar 0,50 como
Donde: el valor más conservador$VtODYDULDQFLDHV
nd:WDPDxRGH¿QLWLYRGHODPXHVWUD [1. Vaughan y Morrow proponen un esquema que
n:HVWLPDFLyQSUHYLD rápidamente permite saber si se gana en precisión y cos-
N:WDPDxRGHOXQLYHUVR WREHQH¿FLRDODXPHQWDUHOWDPDxRGHXQDPXHVWUDSDUD
GHWHUPLQDGDSUHYDOHQFLD
Ejemplos:
Primero: Se determina la proporción. $VtSRUHMHPSORVLODSUREDEOHWDVDGHSUHYDOHQFLD
p  esperada de una determinada condición es de alrededor
Segundo:6HGHWHUPLQDHOQLYHOGHFRQ¿DQ]DGHVHD- GHOHQWRQFHVODSUHYDOHQFLDSDUDXQDPXHVWUDUDQ-
GRHQJHQHUDOGHGHPRGRTXH GRPL]DGDGHSHUVRQDVHVSUREDEOHTXHVHDHQWUH\
t = 1,96 6LH[DPLQDPRVDKRUDXQUDQJRGHVXMHWRVFDH
7HUFHUR 6H GHVHD TXH OD SUHFLVLyQ VHD GH   DXQ\UHVSHFWLYDPHQWH(VWiFODURTXHKDEUtD
(UURUHVWiQGDUGHODSUHFLVLyQSRUTXHd  XQVLJQL¿FDWLYREHQH¿FLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ\HQGR
Cuarto: n  GHDSHURQRVHJDQDUtDPiVVLH[DPLQiUDPRV

 PXHVWUDVGHVXMHWRV

ESTIMACIÓN PREVIA DE LA TAMAÑO DE LA MUESTRA

PREVALENCIA 50 100 200 500 1000
Probable rango de la prevalencia estimada
1 - - 00 05 0,1 04 0,3 03 0,5 02
5 - - 02 11 02 09 03 08 04 07
10 03 22 05 18 06 15 07 13 08 12
20 10 34 13 29 15 26 16 24 18 23
30 18 45 21 40 24 37 26 35 27 33
40 26 55 30 50 33 47 35 45 37 43
50 36 64 40 60 43 57 45 55 47 53
60 45 74 50 70 53 67 55 65 57 63
70 55 82 60 79 63 76 65 74 67 73
80 66 90 71 87 74 85 76 84 77 82
90 78 97 82 95 85 94 87 93 88 92
Tabla 9.2: Estimación de la prevalencia, tamaño muestral y prevalencia estimada

1
5HFXpUGHVHTXHHOLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D,&GDXQDLGHDGHOUDQJRUHDOHQTXHVHHQFXHQWUDHOSDUiPHWURHQODSREODFLyQ
256 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

 “ Problemas particulares del muestreo:

 “ cómo solucionar lo irresoluble
 “
(OO~FLGRHLFRQRFODVWD6LOYD$\FDJXHUSXQWXD-
 “
OL]DHQXQDFUtWLFDUHYLVLyQPHWRGROyJLFDVREUHHOWHPD
 “ TXHVHJ~QSDUHFH\DSHVDUGHKDEHUVLGRH[KDXVWLYD-
 “ PHQWHWUDWDGRHQOLEURV\DUWtFXORVH[SOLFDGRHQFODVHV
 “ FRQIHUHQFLDV \ VHPLQDULRV \ GH OD H[LVWHQFLD GH WDEODV
ad hoc para hacer las determinaciones, la cuestión del
FiOFXORGHOWDPDxRPXHVWUDOSDUHFHUHQXHQWHDGHMDUVH
domesticar ya que, llegado el momento de calcular, la
Supongamos que se realiza un análisis basándose en PD\RUtDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVHVLHQWHQLQFDSDFLWDGRV
una muestra para saber cuánta gente tiene perros en sus para hacerlo por sí solos.
FDVDV\VHREWLHQHXQYDORUGH6LELHQHOUHVXOWDGR
HVLQQHJDEOHSDUDODPXHVWUDLQWXLWLYDPHQWHSDUHFHSRFR En la práctica cabe distinguir al menos y principal-
SUREDEOHTXHSDUDODSREODFLyQJHQHUDOXQH[DFWRGH mente dos situaciones.
ODVFDVDVWHQJDXQSHUUR(OYDORUFDOFXODGRSDUDXQ D6HQHFHVLWDGHWHUPLQDUHOWDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULR
GHFRQ¿DQ]DHVDTXHVHH[SUHVD““ SDUD UHDOL]DU HVWLPDFLRQHV HVWXGLRV GHVFULSWLYRV í
\VLJQL¿FDTXHKD\XQGHSUREDELOLGDGHVGHTXHOD diagnósticos de salud, caracterizaciones epidemio-
proporción de hogares entre la población general que tiene OyJLFDVHVWXGLRVGHSUHYDOHQFLDHWFRELHQ
XQSHUURHVWpHQWUH\/DVPXHVWUDVJUDQGHVWLHQHQ E6HHVWiSODQL¿FDQGRXQHVWXGLRDQDOtWLFRREVHUYD-
PHQRV HUURUHV GH PXHVWUHR \ SRU OR WDQWR LQWHUYDORV GH FLRQDORH[SHULPHQWDO\ORTXHVHTXLHUHHVGHWHU-
FRQ¿DQ]DPiVHVWUHFKRVTXHODVPXHVWUDVHVWUHFKDV PLQDUORVWDPDxRVSDUDORVJUXSRVLQYROXFUDGRVHQ
una prueba de hipótesis.
(O WDPDxR GH OD PXHVWUD GHEH FXDGUXSOLFDUVH 
D   D  \ DVt VXFHVLYDPHQWH SDUD UHGXFLU (QHOFRQWH[WRGHVFULSWLYRORTXHVHTXLHUHHVUHD-
el error de muestreo a la mitad. La tasa de mejora del OL]DUHVWLPDFLRQHVGHSDUiPHWURVHQSDUWLFXODUSURSRU-
HUURUGHPXHVWUHRGLVPLQX\HFRQIRUPHHOWDPDxRGHOD FLRQHV R SRUFHQWDMHV UD]RQHV PHGLDV YDULDQ]DV \ WR-
muestra aumenta, pero el error de muestreo nunca des- WDOHVSHURHQRFDVLRQHVWDPELpQFRQDIiQGHVFULSWLYR
aparece por completo, a menos que se haga un censo FRH¿FLHQWHVGHFRUUHODFLyQRGHUHJUHVLyQ$SHVDUGH
o algo cercano. Deben seleccionarse con sumo cuida- ser uno de los temas más borrosamente solucionados
GRODVFLUFXQVWDQFLDVHQODVTXHYDOJDODSHQDSDVDUGH por la estadística, la uniformidad del tratamiento que le
XQD PXHVWUD GH   D   SDUD JDQDU XQ  GH GDQORVWH[WRVHVFDVLWRWDOHOORKDUtDSHQVDUTXHODLQ-
precisión en los resultados. En el campo, por ejemplo, terfase entre la teoría y la práctica está completamente
GHODLQYHVWLJDFLyQGHPHUFDGRVFDVLWRGRVORVHVWXGLRV DOODQDGD\FDUHFHGH¿VXUDVSHURYHUHPRVTXHQRHVDVt
XVDQPXHVWUDVGHHQWUH\VLHQGRHVWHQLYHOGH Dicho sea de paso, la comparación siempre es un re-
precisión adecuado para la mayoría de las decisiones de curso metodológicoRinstrumental, y XQPpWRGRQXQFD
QHJRFLRV$XQORVVHUYLFLRVGHHYDOXDFLyQGHWHOHYLVLyQ HVXQ¿Q, es como si pensáramos que un destornillador,
\ODVHQFXHVWDVSROtWLFDVUDUDYH]XVDQPXHVWUDVPD\R- PpWRGRRLQVWUXPHQWRSDUDDWRUQLOODUHVXQ¿QHQVtPLV-
UHV GH   SHUVRQDV \D TXH QR VH MXVWL¿FD HO FRVWR PR HO ¿Q HV DWRUQLOODU \ XQR OR SRGUtD KDFHU ±DXQTXH
adicional. PDOíFRQXQFXFKLOORSRUHMHPSOR

Técnicas de recolección de datos (Q HO FDVR GH DQiOLVLV GHVFULSWLYRV GLFH 6LOYD ©OR
más usual es el tratamiento que debe darse al cómpu-
La recolección de datos es una etapa fundamental en la WRGHOWDPDxRPXHVWUDOFXDQGRVHUHDOL]DXQPXHVWUHR
SODQL¿FDFLyQ H LPSOHPHQWDFLyQ GH XQ HVWXGLR \D TXH
VLHVWDKDVLGRVXSHU¿FLDORVHVJDGDRDXQLQFRPSOHWD
ORVDQiOLVLVGHWDOHVGDWRVVHGL¿FXOWDQ\HOUHVXOWDGRGHO
análisis será de baja o dudosa calidad. Debería enfati-
zarse, por tanto, el desarrollo de herramientas apropia-
GDV\SUREDUODVYDULDVYHFHV'HDFXHUGRDOWLSRGHHVWX-
dio en ISSS se combinarán técnicas según el principio
de la triangulación ya mencionado.
VLPSOHDOHDWRULR06$VLHQGRHOFDVRPiVVHQFLOOROD
estimación de un porcentaje», esto es por ejemplo:
* Estimar el porcentaje P de aquellos sujetos de una po-
EODFLyQGHWDPDxR1TXHFXPSOHQFRQFLHUWDFRQGL-
ción o tienen cierto atributo, para lo que se debe selec-
cionar y encuestar una muestra simple aleatoria cuyo
WDPDxRQDWXUDOPHQWHHVQHFHVDULR¿MDUGHDQWHPDQR
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 257

* Sea n ese número desconocido. Lo que se necesita es ALTERNATIVA 1 ALTERNATIVA 2

GHWHUPLQDUHOYDORUPtQLPRQHFHVDULRTXHKDGHWH- p  
ner n para conseguir una estimación adecuada de P. 0i[LPRHUURU  
6HDSHOSRUFHQWDMHPXHVWUDOHVWLPDFLyQGH3OR- &RQ¿DELOLGDG  
JUDU TXH HVWD HVWLPDFLyQ VHD DGHFXDGD HTXLYDOH D deff  
ORJUDUTXHVHFXPSODFRQXQDSUREDELOLGDGDOWDS 7DPDxR  
HM   Į   TXH S  3 VHD PHQRU TXH FLHUWD
magnitud preestablecida.

(VDODVFODUDVLQWXLWLYRTXHWRPDQGRXQQVX¿FLHQWH- /D DSOLFDFLyQ UHODWLYD D HVWXGLRV DQDOtWLFRV HV D~Q

PHQWHJUDQGHSRUSHTXHxRTXHVHDXQQ~PHURGDGR más compleja. Varios puntos suelen ser omitidos, como
(HUURUPi[LPRDGPLVLEOH\SRUUHGXFLGRTXHVHD por ejemplo:
HOYDORUGHDVHFRQVHJXLUDTXHODSUREDELOLGDGGH
que Ip - PI < E sea superior a 1 - a.
* Supongamos que, tras realizar un análisis detenido
GHOSUREOHPDVHOOHJDDODFRQYLFFLyQGHTXHEDVWD
FRQRFHU3FRQHUURUíDORVXPRíGH(R,PDJLQHPRV
XQDSREODFLyQ¿FWLFLDGHPXMHUHVHQHGDGIpUWLO
y que se quiere conocer el porcentaje de las que de-
VHDQWHQHUDOPHQRVXQKLMRHQORVSUy[LPRVDxRV
D6XEMHWLYLGDG HQ OD GHWHUPLQDFLyQ GH ORV GDWRV TXH
H[LJHQ ODV IyUPXODV 6H VXSRQH TXH KD\ XQ error
máximo que se puede aceptar; sin embargo no siem-
SUHUHVXOWDIiFLOODLGHQWL¿FDFLyQDSULRULGHHVHHUURU
8QSUREOHPDGHOTXHQRHVSRVLEOHHVFDSDUFRQVLVWH
en que, de todos modos, se trata de una estimación
HVHQFLDOPHQWHVXEMHWLYD/RVHUURUHVPXHVWUDOHVíHQ
HO FDVR GH PXHVWUDV FRPSOHMDVí QR VROR GHSHQGHQ
FRQHUURUQRPD\RUGH(R 6LHOYHUGDGHUR GHOWDPDxRWRWDOGHODPXHVWUDVLQRWDPELpQGHODV
SRUFHQWDMHIXHUDSHURODPXHVWUDDUURMDUDXQD asignaciones muestrales a los estratos y de los tama-
HVWLPDFLyQGHVHFRQVLGHUDUtDDGHFXDGDPHQWH xRVGHPXHVWUDHQODVHWDSDVLQWHUPHGLDVHVGHFLU
FRQRFLGR HO GDWR HO HUURU FRPHWLGR VHUtD GHO  del número de conglomerados en cada etapa y de
LQIHULRU D OD FRWD Pi[LPDTXH VH GLMR DGPLWLUVLQ VXVWDPDxRVFXDQGRVHXVDPXHVWUHRSROLHWiSLFR
embargo, si la estimación de ese porcentaje diera  (O \D PHQWDGR 6LOYD$\FDJXHU  KD UHDOL]D-
HQWRQFHVVHFRQVLGHUDUtDTXHODHVWLPDFLyQVH do un cálculo escalofriante YpDVHODWDEODHQHVWD
HQFXHQWUDDQRWDEOHGLVWDQFLDGHOSDUiPHWURODGLIH- misma página) 'RV LQYHVWLJDGRUHV LQGHSHQGLHQ-
UHQFLDVHUtDXQTXHVXSHUDORDFHSWDEOH WHVVLJXLHQGRODPLVPDHVWUDWHJLDJHQHUDOXVDQGR
las mismas fórmulas para la estimación del mismo
La fórmula que se desprende de la mencionada de- SDUiPHWUROOHJDUtDQDWDPDxRVDELVPDOPHQWHGL-
manda acerca del error admisible implica que este anda- ferentes, solo por el hecho de que habían calculado
PLDMHWLHQHFRPR¿QDOLGDGFRQRFHU3SHURSDUDXWLOL]DU- GH PDQHUD DSULRUtVWLFD H LQWXLWLYD OHJtWLPDPHQWH
ODHVQHFHVDULRFRQRFHU3menudo galimatías DPERVGHIRUPDGLVWLQWDORVYDORUHVTXHODVIyUPX-
El planteo clásico es que «se puede tener una idea las demandan. En un caso la muestra debería tener
DSUR[LPDGDGHOYDORUGH3Dpartir de un estudio piloto, LQGLYLGXRV\HQHORWURSDUDXQGHWDOOH
o de una investigación similar realizada anteriormente, SRUPHQRUL]DGRFRQV~OWHVH6LOYD$\FDJXHUop cit.
OR FXDO YLFLD HO PpWRGR GH XQ WLQWH LUUHPHGLDEOHPHQWH
subjetivo de cara a esta investigación».
Puesto que un estudio de esta índole no se circuns-
cribe usualmente a estimar un único parámetro, y como
HOWDPDxRGHPXHVWUDKDGHVHUHOPLVPRSDUDWRGRHO
HVWXGLR VXUJH RWUD GL¿FXOWDG HO GHVDUUROOR SUHFHGHQWH
SURGXFLUtDWDPDxRVGHPXHVWUDVGLVWLQWRVSDUDORVGLIH-
rentes parámetros considerados. La solución más fre-
cuente es la de seleccionar el más importanteíVHDHVWR
ORTXHVHDí\KDFHUHODQiOLVLVSDUDpO$KRUDELHQHVWD
es la solución que se da al caso en que se usa el mues-
WUHRVLPSOHDOHDWRULR6LHOGLVHxRPXHVWUDOHVRWURHVWD
WHRUtDQRHVYiOLGD
E(VWLPDFLyQVLPXOWiQHDGHPiVGHXQSDUiPHWUR8QD
encuesta en la práctica nunca se proyecta para es-
timar uno o dos parámetros sino que normalmente
H[LJH UHDOL]DU GHFHQDV R FLHQWRV GH HVWLPDFLRQHV
Debe notarse que, de modo usual, una tabla deman-
da una estimación por cada celda y, en ocasiones,
VXHOHQ FRQVWUXLUVH PXFKDV WDEODV (V HYLGHQWH HQ-
tonces, que no resulta demasiado práctico aplicar
IyUPXODVFRPRODH[DPLQDGDSDUDFDGDXQRGHHV-
tos parámetros. Pero aunque ello fuese factible y
aunque se contara con información disponible para
hacerlo, nos encontraríamos con un panorama des-
FRQFHUWDQWHORVWDPDxRVTXHGHPDQGDUtDQODVGLIH-
258 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

rentes estimaciones recorrerían, probablemente, un
DPSOtVLPR HVSHFWUR GH YDORUHV FRPR FDQGLGDWRV D
VHUHOWDPDxRPXHVWUDO(VWDGL¿FXOWDGFRPR\DVH
GLMRVXHOHROYLGDUVHEDMRODSUHPLVDGHTXHVHSXHGH
elegir el parámetro más importanteORTXHVHDTXH
SDUD FDGD SUREOHPD H[LVWH XQ Q~PHUR ~QLFR LQGHSHQ-
GLHQWHGHOHQIRTXHSHUVRQDOODLQWXLFLyQ\ODH[SHULHQ-
FLDGHOLQYHVWLJDGRUXQQ~PHURTXHSXHGHVHUGHWHUPL-
nado técnicamente por aquellos elegidos, capaces de
GHVHQWUDxDU FRPSOHMDV IRUPXODFLRQHV< HVR FRPR VH
HVWRVLJQL¿TXH KDYLVWRHVVLPSOHPHQWHIDOVR

F&DUiFWHU UHGXFWRU GH ORV WDPDxRV PXHVWUDOHV LQGX-
cidos por la necesidad de realizar estimaciones den-
tro de subclases. Lo usual es que se seleccione una
muestra de unidades y luego se hagan análisis cir-
cunscritos a subconjuntos de la población, basados
íQDWXUDOPHQWHíHQORVFRUUHVSRQGLHQWHVVXEFRQMXQ-
WRVPXHVWUDOHVFX\RVWDPDxRVVRQPHQRUHVDYHFHV
Soluciones in extremis o qué podría
ensayarse
1) Fijar un porcentaje
de la población como tamaño muestral
©«VL XQR QR WLHQH HOHPHQWRV SDUD GHFLGLU HO WDPDxR
PXFKRPHQRUHVTXHHOGHODPXHVWUDRULJLQDO'H
hecho, las sesudas formulaciones para determinar
WDPDxRVGHPXHVWUDVXHOHQGHVFRQRFHUSRUFRPSOH-
to que más tarde se harán estimaciones dentro de
subconjuntos para los que las muestras se reducen,
en algunos casos en muy notable medida.
(O DQiOLVLV DLVODGR GH OD H¿FLHQFLD FDUHFH GH VHQWLGR
ya que si no hubiese limitaciones de recursos, quizá ni se
plantearía siquiera el uso de muestras. Las disponibilida-
des de tiempo, personal y presupuesto ocupan un lugar
GHWHUPLQDQWH HQ ODV GHFLVLRQHV DXQTXH PXFKDV YHFHV OD
LQÀXHQFLDGHHVWDOLPLWDQWHVHHMHU]DGHPDQHUDLPSOtFLWDR
solapada. Esto es bien sabido y conocido por las empresas
que realizan estudios para marketing, que suelen tomar un
Q~PHUR¿MRGHUHVSRQGHQWHV6HSXHGHDUJLUTXHKDKD-
ELGRHVIXHU]RVWHyULFRVSDUDKDFHULQWHUYHQLUORVDVSHFWRV
económicos en las formulas para la determinación del ta-
PDxRGHODPXHVWUD6HWUDWDVLQHPEDUJRGHIyUPXODVíHQ
JHQHUDOHQH[WUHPRDELJDUUDGDVíFX\DDSOLFDFLyQH[LJHHV-
SHFL¿FDFLRQHVGHFRVWRV\GHYDULDELOLGDGHVTXHVRORSXH-
GHQRIUHFHUVHDWUDYpVGHOSURFHGLPLHQWRGHinventarlas.
PXHVWUDOGHPDQHUDULJXURVDSRGUtDWRPDUHOGHOD
población para formar la muestra», se ha dicho sin de-
masiado tino. Esto implicaría en gestión, por ejemplo,
VHOHFFLRQDUHQGLYHUVRVKRVSLWDOHVXQDPXHVWUDDOHDWRULD
IRUPDGD SRU HO  GH ODV KLVWRULDV FOtQLFDV FRQ FLHU-
to atributo. Esta es una indicación casi descabellada ya
TXHFRQHOODODHYDOXDFLyQGHORVKRVSLWDOHVJUDQGHVVH
YHUL¿FDUi FRQ GHVPHGLGR ULJRU PLHQWUDV TXH OD GH ORV
SHTXHxRVSRGUtDVHUHQH[WUHPRLPSUHFLVD(VELHQVDEL-
do que la calidad de una estimación depende sobre todo
GHOWDPDxRDEVROXWRGHODPXHVWUD\VRORPtQLPDPHQWH
del de la población. Si se quieren o se necesitan indica-
ciones de tipo general, hay que dar DEVROXWRV YpDQVH
en este sentido las ideas de Rose, en otra parte de esta
obra). Por ejemplo, el World Fertility Survey ha reco-
mendado que los promedios nacionales de fecundidad
VH UHDOLFHQ FRQ WDPDxRV GH   D   PXMHUHV HQ
edad fértil. Pero ¡nótese en este caso el enorme margen
propuesto!
2) Partir de la idea de que el porcentaje de
sujetos con cierto rasgo asciende
6LOYD\DH[SXVRTXHODPD\RUtDGHORVWH[WRV al 50%, para obtener el mayor
y de los profesores prescinden de estas realidades, sien- tamaño muestral posible
GR XQDH[FHSFLyQ QRWDEOHXQDYH]PiVODREUD PDJQD
GH5RWKPDQ±VRUSUHQGHQWHHQWDQWRVVHQWLGRV\D
que todoHVWiGHQWURGHHOODDXQTXHDYHFHVVHDGLItFLO
GHKDOODUSRUORGHQVRGHVXWH[WRíTXLHQDXQTXHVLQGH-
sarrollar estas ideas in extensis, reconoce la inviabilidad
de una solución teórica. Escribe Rothman:
«En resumidas cuentas, el problema de determinar
HOWDPDxRGHPXHVWUDPiVDGHFXDGRQRHVGHQDWXUDOH]D
(VWHHUURUSDUHFHHVWDUEDVWDQWHH[WHQGLGR\VLJQL¿FDTXH
FXDQGRHOLQYHVWLJDGRUno tenga la menor idea acerca de
cuál puede ser el parámetro, debería considerar el 50%.
Se trata, no obstante, de una falacia ya que es imposible
GDUUHVSXHVWDKDVWDWDQWRQRVHFRPXQLTXHFXiOHVHOYDORU
GH3RDOPHQRVGHTXpGROHQFLDRHYHQWR±SUREOHPDGH
VDOXGíVHWUDWD(QHIHFWRVLFRQVLGHUDPRVSRUHMHPSOR
ODSUHYDOHQFLDGHFiQFHUSXOPRQDUXQQ~PHURSUy[LPR
WpFQLFDVXVFHSWLEOHGHVHUUHVXHOWRSRUYtDGHORVFyP-
putos, sino que ha de encararse mediante el juicio, la
H[SHULHQFLD\ODLQWXLFLyQª
La mayoría de los autores propician que se consoli-
GHHQHVWXGLDQWHVHLQYHVWLJDGRUHVODFRQYLFFLyQGHTXH
DHQXQHUURUGHVHUtDGHVFRPXQDOSHURVL
VHWUDWDGHODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQWDOHUURUVHUtD
totalmente razonable, pues con seguridad es menor que
ODGpFLPDSDUWHGH3'LFKRGHRWURPRGRFXDQGRVHYDD
calcular no hay que preestimar P, no solo porque aparece
H[SOtFLWDPHQWHHQODIyUPXODVLQRSRUTXHVLQHVHFRQR-
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
FLPLHQWRHVLPSRVLEOHGHFLGLUHOYDORUGHOHUURUDEVROXWR
que también aparece en ella.
Por último, para ilustrar prácticamente estas ideas so-
bre el error relacionado, imaginemos que dos muestristas
pretenden estimar mediante MSA el mismo parámetro P
HQXQDSREODFLyQGHQ XQLGDGHV(OSULPHUR±OOD-
PpPRVORPXHVWULVWD$íWXYRPRWLYRVSDUDFUHHUTXHHOYD-
ORU3SXHGHHVWDUFHUFDGH\HORWUR±GLJDPRVHOPXHV-
WULVWD%íno tiene la menor idea al respecto, de modo que
DSOLFDUiODUHJOD\WRPDUi3 $PERVGHFLGHQWUDEDMDU
FRQXQQLYHOGHFRQ¿DQ]DGHO\HUURUUHODWLYRGHO
/RVUHVXOWDGRVSDUDORVUHVSHFWLYRVFyPSXWRVVHUtDQ
259
ODSUHYDOHQFLDHVQHFHVDULRSDUDVXVWLWXLUHQOXJDUGH3
HQODIyUPXODODPiJLFDVXVWLWXFLyQSRUQRUHVXHOYH
Muchos metodólogos profesionales pueden poner
HQXQVHULRDSULHWRDPRGHVWRVLQYHVWLJDGRUHVH[LJLpQ-
GROHVTXHMXVWL¿TXHQHOWDPDxRPXHVWUDOTXHKDQHOHJL-
GRSRUDQDORJtDFRQORTXHKDQYLVWRHQODOLWHUDWXUDR
porque es el que permiten sus recursos. Sin embargo,
ORVSURSLRVLQTXLVLGRUHVVHYHUtDQHQVLPLODUGL¿FXOWDG
VLHQOXJDUGHGHGLFDUVHDSHGLUUHVSXHVWDVWXYLHUDQTXH
producirlas. En tal caso, quizás acudirían a la aplicación
GHIyUPXODVTXHWLHQHQXQDFDUJDGHVXEMHWLYLGDGDFDVR
WDQJUDQGHFRPRODGHTXLHQHOLJHHOWDPDxRPXHVWUDO
ORVVLJXLHQWHV\VRQGHQXHYRHVFDORIULDQWHV guiado por su propio y saludable sentido comun. Tanto
las fórmulas para el cómputo de errores como las de
MUESTRISTA A MUESTRISTA B los estadígrafos en que se basan las pruebas de hipóte-
Proporción P 11,0% 50,0% VLVFRQWHPSODQORVWDPDxRVPXHVWUDOHVHPSOHDGRV\HQ
ambos casos, la estructura de esas fórmulas es tal que el
Máximo
error 1,1% 5,0% LQYHVWLJDGRUGHEHUtDGHVFRQ¿DUGHODYDOLGH]GHUHFXU-
admisible sos en caso de que la escasa magnitud de la muestra así
lo aconseje.
Tamaño
1 217 322
muestral
/RV LQYHVWLJDGRUHV UHDOHV HQ FDPELR QR SXHGHQ
¡El tamaño necesario de la muestra obtenida por el XVDU HVHFyPRGR UHFXUVR\ QHFHVLWDQHQ YHUGDGXQ WD-
PXHVWULVWD%UHVXOWDFDVLFXDWURYHFHVPHQRUTXHHOTXH PDxR PXHVWUDO FRQFUHWR SDUD OOHYDU DGHODQWH HVWXGLRV
obtuvo el muestrista A! WDQJLEOHV ¢&XiO HV ¿QDOPHQWH OD UHFRPHQGDFLyQ TXH
(QVtQWHVLVODUHJODTXHVHKDH[DPLQDGRHVDEVXUGD KDQGHVHJXLUHVWRV~OWLPRVDQWHHVWDH[LJHQFLDSUiFWL-
SRUTXHROYLGDTXHHOFRQRFLPLHQWRSUHYLRGHOYDORUGH FD"$SDUWLUGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVXQDH[FHOHQWH

ERROR MUESTRAL

Tamaño de la muestra
El universo no
tiene errores.

Actor preponderante:
tamaño de la muestra

Con muestras chicas, el

Por lo tanto,
aumento de tamaño La relación entre
el investigador tratará de
aumenta notoriamente tamaño muestral y
equilibrar la necesidad de
la precisión. Sin embargo, precisión no es 1 a 1
precisión con los costos
a medida que aumenta el sino que es función de
derivados del
tamaño, la precisión que se la raíz cuadrada.
mayor tamaño.
agrega es cada vez menor.

Figura 9.2: Error muestral y su dependencia del tamaño de la muestra. Tasa de mortalidad por causa es-
pecífica: número de muertes debidas a una enfermedad específica dividido por la población en riesgo de
contraer esa enfermedad
260 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

DOWHUQDWLYDHVusar el sentido común y tener en cuenta Las tasas pueden ser:

ORVWDPDxRVXVDGRVHQWUDEDMRVVLPLODUHVHVGHFLULQ-
FRUSRUDUHOVHQWLGRFRP~QGHORVGHPiV1RHVFDVXDO  &UXGDV FXDQGR WRPDQ WRGRV ORV FDVRV GH PXHUWH
que la inmensa mayoría de los trabajos serios y trascen- por una causa, o un grupo de causas, pertenecientes
dentes no se preocupen en buscar taparrabos técnicos a una población total, en un lugar y período determi-
SDUDH[SOLFDUVXVWDPDxRVPXHVWUDOHVVHFLUFXQVFULEHQ QDGRSRUHMHPSORWDVDGHPRUWDOLGDG
a comunicar los que fueron usados. * Tasa de mortalidad: número de muertes ocurri-
GDVHQXQDxRGLYLGLGRSRUODSREODFLyQWRWDO
Instrumentos tradicionales
de medición epidemiológica  (VSHFt¿FDV FXDQGR WRPDQ WDQWR SDUD HO QXPHUDGRU
como para el denominador, una limitación dada por un
/RVDGPLQLVWUDGRUHVGHVHUYLFLRV\GHVLVWHPDVORFDOHV FDUiFWHUSDUWLFXODUSHMWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO
GHVDOXGUHFXUUHQDOD(SLGHPLRORJtDSDUD©UHVROYHUHO
WLSR\FDQWLGDGGHVHUYLFLRVDRIUHFHUDODSREODFLyQRE- $MXVWDGDVFXDQGRSHUPLWHQFRPSDUDUGRVSREODFLRQHV
MHWLYR \ GHWHUPLQDU VX HIHFWRª HV GHFLU XWLOL]DQ SULQ- FRQ FDUDFWHUtVWLFDV UHOHYDQWHV GLVtPLOHV HGDG VH[R
FLSLRV PpWRGRV \ WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV D ¿Q GH FODVHVVRFLDOHVQLYHOHVGHQHFHVLGDGHVEiVLFDVLQVDWLV-
LGHQWL¿FDU SUREOHPDV GH VDOXG HVWDEOHFHU SULRULGDGHV
\ HYDOXDU VHUYLFLRV 3DUD HOOR XWLOL]DQ ODV PHGLFLRQHV
epidemiológicas, lo que supone la construcción de tres
WLSRV GH PHGLGDV RFXUUHQFLD DVRFLDFLyQ \ VLJQL¿FDQ-
cia estadística, producidas por fuentes de información y
mecanismos de recolección, como los registros, encues-
IHFKDVHWF3DUDHOORVHGHEHQajustar las tasas crudas
\HVSHFt¿FDVSDUDKDFHUODVFRPSDUDEOHV(VWHDMXVWHVH
puede realizar con alguno de los dos métodos, a saber:
* Método directo: útil cuando se estudian dos gru-
SRV GH XQD SREODFLyQ R FXDQGR VH YDORUDQ ORV
FDPELRV WHPSRUDOHV GH XQD VROD SREODFLyQ S
WDV\WpFQLFDVSDUWLFLSDWLYDV HMSDUDLQWHUYDORVGHHGDG

Medidas de ocurrencia de eventos Tasa ajustada = E tx . Pm

o problemas de salud PM
Donde:
&RPSUHQGHQODVPHGLGDVGHWHQGHQFLDFHQWUDOPHGLD W[ tasas a ajustar
PHGLDQD \ PRGR ODV IUHFXHQFLDV DEVROXWDV \ UHODWL- Pm: población
YDVORVFRH¿FLHQWHV\ODVSURSRUFLRQHV\WDVDV PM: población total
Esta última medida nos interesa en particular, ha-
bida cuenta de que una tasa mide un riesgo de salud * Método indirecto: que compara una muestra espe-
D WUDYpV GH XQ FRFLHQWH (V VLPSOHPHQWH OD H[SUHVLyQ cial que se está estudiando con la población gene-
matemática de la relación entre el numerador y el deno- ral. Mediante este método se compara el número
PLQDGRUFRQXQDHVSHFL¿FDFLyQGHWLHPSR GH VXFHVRV REVHUYDGR HQ OD PXHVWUD GH LQWHUpV
con el número de sucesos que serían de esperar
Cantidad de hechos (casos, defunciones VLODPXHVWUDHVWXGLDGDWXYLHVHODPLVPDGLVWULEX-
RVHUYLFLRVHQXQSHUtRGRHVSHFt¿FRGHWLHPSR ción de edad que la población general. Cuando la
X 100n muerte es el desenlace de interés, el método indi-
Población expuesta a riesgo de sufrir recto permite calcular una razón conocida como
un hecho (caso, defunción o servicio)
Razón estandarizada
Las tasas se deben utilizar e interpretar con ciertas de mortalidad = Nº observado de muertes
precauciones, entre las que se cuentan: Nº esperado de muertes
DODIDODFLDHFROyJLFDJHQHUDOL]DUORVGDWRVUHFRJLGRVHQ
XQiUHDHQSDUWLFXODUDWRGRVORVTXHYLYHQHQGLFKDiUHD La REM es un instrumento útil para comparar
E OD YDULDFLyQ GH EDVH VH GHEH HVSHFL¿FDU VLHPSUH XQDPXHVWUDH[WUDtGDGHXQDSREODFLyQGHLQWHUpV
VREUHTXpEDVHVHKDH[SUHVDGRODWDVD con la población general. Sin embargo, cuando se
FODIDOVDDVRFLDFLyQGRVWDVDVVREUHSUREOHPDVGLIH- interpreta esta razón, es importante recordar que a
rentes pueden pertenecer a dos grupos distintos de menudo no se espera que una población especial
personas y no poder asociarse; en estudio tenga la misma tasa de mortalidad que
GORVSHTXHxRVGHQRPLQDGRUHVFRQEDMDVSREODFLRQHVQR la población general. El programa epidemiológi-
VHSXHGHQXVDUFDQWLGDGHV¿MDVFRQ¿QHVFRPSDUDWLYRV co EPIDAT, entre otros, permite el ajuste de tasas.
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 261

PROCEDIMIENTOS VENTAJAS INCONVENIENTES

UÊ œÊÈi“«ÀiÊÃiÊ̈i˜iÊ>VViÜÊ
fácil a los datos.
UÊ iÊ«œVœÊ«ÀiVˆœÊ«œÀµÕiÊÞ>ÊÃiÊ
dispone de los datos.
Uso de la información disponible
UÊ *iÀ“ˆÌiÊiÝ>“ˆ˜>ÀÊÌi˜`i˜Vˆ>ÃÊ
del pasado.
UÊ *Àœ«œÀVˆœ˜>ʈ˜vœÀ“>Vˆ˜Ê“?ÃÊ
detallada y relacionada con el
contexto.
UÊ *iÀ“ˆÌiÊÀiVœ«ˆ>Àʏ>Ê
información sobre hechos
Observación no mencionados en el
cuestionario.
UÊ *iÀ“ˆÌiÊܓiÌiÀÊ>Ê«ÀÕiL>ʏ>Ê
fiabilidad de las respuestas a
cuestionarios.
UÊ
ÃÊVœ˜Ûi˜ˆi˜ÌiÊ«>À>ÊÃiÀÊ
utilizado con analfabetos.
UÊ *iÀ“ˆÌiÊ>V>À>Àʏ>ÃÊ«Ài}՘Ì>ð
Entrevistas
UÊ *Àœ«œÀVˆ˜Ê“?ÃÊiiÛ>`>Ê
de respuestas que en el
cuestionario escrito.
UÊ *iÀ“ˆÌiÊÀiVœ«ˆ>Àʈ˜vœÀ“>Vˆ˜Ê
Êi˜VÕiÃÌ>`œÀÊ«Õi`iʈ˜yՈÀÊȘÊ
Entrevista flexible de más seria y explorar las
pequeña envergadura observaciones espontáneas de
ÃÊ`ˆv‰VˆÊ>˜>ˆâ>ÀʏœÃÊ`>̜ÃÊi˜Ê
los interpelados.
Entrevista predeterminada de gran
UÊ ?VˆÊ`iÊ>˜>ˆâ>À°
envergadura
UÊ *Õi`i˜ÊÃÕÀ}ˆÀÊ«ÀœLi“>ÃÊ`iÊ
índole ética respecto de la
confidencialidad.
UÊ >ʈ˜vœÀ“>Vˆ˜Ê«Õi`iʘœÊÃiÀÊ
precisa o ser incompleta.
UÊ *Õi`i˜ÊÃÕÀ}ˆÀÊ«ÀœLi“>ÃÊ`iÊ
índole ética relativos a la
confidencialidad o al carácter
privado.
UÊ *Õi`iÊ«ÀiÃi˜Ì>ÀÃiʏ>Ê
parcialidad del observador
(el observador puede anotar
únicamente lo que le interesa).
UÊ >Ê«ÀiÃi˜Vˆ>Ê`iÊÀiVœ«ˆ>`œÀÊ
de datos puede influir en la
situación observada.
UÊ -iʘiViÈÌ>ʈ˜ÃÌÀՈÀÊ>Êvœ˜`œÊ>Ê
los ayudantes de investigación.
UÊ >Ê«ÀiÃi˜Vˆ>Ê`iÊi˜VÕiÃÌ>`œÀÊ
puede influir en las respuestas.
UÊ œÃʈ˜vœÀ“iÃÊ>ViÀV>Ê`iÊ
los sucesos pueden ser
menos completos que la
información obtenida a base de
observaciones.
UÊ
advertirlo en los interpelados
UÊ
respuestas flexibles.
UÊ *Õi`iÊ«iÀ`iÀÃiʈ˜vœÀ“>Vˆ˜Ê
importante debido a que no
se registran o se exploran las
observaciones espontáneas de
los interpelados.
UÊ iʓi˜œÃÊ«ÀiVˆœ°
UÊ -iÊ«ÀiÃÌ>Ê>Ê>˜œ˜ˆ“>̜ÊÞÊ
puede llevar a respuestas más UÊ œÊ«Õi`iÊṎˆâ>ÀÃiÊVœ˜Ê
honestas. personas analfabetas.
UÊ œÊÃiÊÀiµÕˆiÀi˜Ê>ÞÕ`>˜ÌiÃÊ`iÊ UÊ ÀiVÕi˜Ìi“i˜Ìiʏ>Ê«Àœ«œÀVˆ˜Ê
Cuestionarios por escrito
investigación. de respuestas es muy baja.
UÊ -iÊiˆ“ˆ˜>ÊiÊÃiÃ}œÊ`iLˆ`œÊ>Ê UÊ *Õi`i˜Êˆ˜ÌiÀ«ÀiÌ>ÀÃiÊ
que se redactan las preguntas erróneamente las preguntas.
de forma distinta para diversos
interpelados.
Tabla 9.5: Instrumentos de análisis

3DUWLFXODUHV&RPSUHQGHQ Incidencia = Nº de casos nuevos en un lapso dado

D /D )UHFXHQFLD R ,QFLGHQFLD tQGLFH DO TXH ODV Población con riesgo de
personas sin padecimiento presentan la enfer- desarrollar la enfermedad
PHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFt¿FR(VHOQ~PHUR
GH FDVRV QXHYRV GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR Es el correspondiente numérico del concepto de
UHODFLRQDGRFRQODVDOXGHQXQDSREODFLyQHQXQ ULHVJRHTXLYDOHQWHDPHGLGDGHSUREDELOLGDGGH
período determinado. enfermar para los miembros de una comunidad
GDGD EDMR GHWHUPLQDGDV FRQGLFLRQHV 0LGH OD
262 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
DSDULFLyQGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDRHYHQWR
GH VDOXG 0DQL¿HVWD ~QLFDPHQWH HO tQGLFH FRQ
TXH RFXUUH XQD HQIHUPHGDG 8Q FDPELR HQ OD
IUHFXHQFLDVLJQL¿FDTXHKD\FDPELRHQHOHTXL-
librio de factores etiológicos, ya sea que con-
VLVWDHQDOJXQDÀXFWXDFLyQQDWXUDORWDOYH]HQ
ODDSOLFDFLyQGHXQSURJUDPDSUHYHQWLYRH¿FD]
Tiene importancia para el epidemiólogo que
busca la etiología de un problema.
que mide la probabilidad de que una defunción se deba a
una causa determinada y es una herramienta útil para de-
terminar cuáles son las causas de muerte más frecuentes,
pero no informan sobre la probabilidad de morir.
Capítulo aparte por su actual trascendencia en el estu-
dio de la mortalidad merecen dos procedimientos para
PHGLUHPStULFDPHQWHHO([FHVRGH0RUWDOLGDGDWUDYpV
de dos indicadores:
E/D3UHYDOHQFLDSURSRUFLyQGHFDVRVGHXQDFLHUWD
HQIHUPHGDG R HYHQWR UHODFLRQDGR FRQ OD VDOXG D 5D]yQ (VWDQGDUL]DGD GH 0RUWDOLGDG 5(0 OD
en una población delimitada, en un tiempo deter- correspondiente a todas las edades, se obtiene di-
PLQDGR0LGHODH[LVWHQFLDGHSUREOHPDGHVDOXG YLGLHQGRHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVREVHUYDGDVSRUHO
WRWDOHVSHUDGRFRPRVHKDYLVWRODFRUUHVSRQGLHQ-
Total de casos de una WHSRUHMHPSORDODPRUWDOLGDGSUHYLDDORVDxRV
Prevalencia = enfermedad en un tiempo dado HVWiUHVWULQJLGDDODUD]yQGHGHIXQFLRQHVREVHUYD-
Población total das y esperadas por debajo de esa edad.

 3XHGH VHU LQVWDQWiQHD R GH SXQWR FXDQGR VH E5D]yQGH$xRVGH9LGD3RWHQFLDOPHQWH3HUGLGRV5$-

marca un momento preciso en el tiempo; perió- 933HQHVWHFDVRORV$933REVHUYDGRV\HVSHUDGRVVH
GLFDFXDQGRVHGH¿QHXQSHUtRGRGHWLHPSRR FDOFXODQPXOWLSOLFDQGRSRQGHUDQGRHVWRV$933HVSHFt-
GHO WLHPSR GH YLGD FXDQGR HO SHUtRGR HQJORED ¿FRVSRUHGDGSRUGHIXQFLyQSRUHOQ~PHURGHGHIXQFLR-
WRGDODH[LVWHQFLDGHORVVXMHWRVGHODSREODFLyQ QHVREVHUYDGR\HVSHUDGRUHVSHFWLYDPHQWH\VXPiQGR-
Es también posible calcularla por la fórmula: ORVSDUDWRGRVORVJUXSRVGHHGDGKDVWDDxRVH[FOXVLYH

Prevalencia = Incidencia x Duración media de la Otros métodos de información sobre ocurrencia:

enfermedad ([WUDSRODFLyQSDUDDTXHOORVFDVRVHQTXHVHWLHQHQ
datos de algunos períodos pero faltan en otros, o se
 3RUHVRPHMRUDVHQHOWUDWDPLHQWRVLQUHVWD- quiere saber qué se puede esperar. Se pueden cuan-
blecimiento en una enfermedad, paradójicamen- WL¿FDUORVIDOWDQWHVRORVSRVLEOHVFRQPpWRGRVGHUH-
WH OD DXPHQWDQ HO DFRUWDPLHQWR GH OD GXUD-
ción o restablecimiento más rápido o muerte
más temprana, paradójicamente la disminuyen.
7LHQH LPSRUWDQFLD SDUD OD 3ODQL¿FDFLyQ SXHV
mide la necesidad de recursos físicos y huma-
QRVHWF\HVPiVIiFLOGHPHGLUHVWXGLRVWUDQV-
gresión simple, algunos programas epidemiológicos
KDFHQJUi¿FRVGHWHQGHQFLDDXWRPiWLFDPHQWH
 $QHFGyWLFD GDWRV TXH UHFXHUGDQ SURIHVLRQDOHV R
miembros de una población, basados en impresio-
nes y, en general, no en hechos o cifras. La infor-
YHUVDOHV
 $GHPiVGHODVWDVDVGH,QFLGHQFLD\3UHYDOHQFLD
HVQHFHVDULRGH¿QLUXQDWHUFHUDPHGLGDGHRFX-
rrencia útil para caracterizar la historia natural
de la enfermedad, la Letalidad:
Nº de personas fallecidas
Letalidad = por una enfermedad durante un período
Nº de personas diagnosticadas
de la enfermedad en el período
 $VLPLVPRHVQHFHVDULRGH¿QLUODRazón de mor-
mación puede ser útil pero debe ser interpretada con
SUHFDXFLyQ(YHQWXDOPHQWHVLUYHQSDUDFRQVWDWDUVL
GDWRVIRUPDOHVVRQFRQ¿DEOHV
,QIHUHQFLDVGHRWUDLQIRUPDFLyQVHWUDWDGHLQIHULUOD
magnitud de algunas tasas no disponibles, basada en
información disponible relacionada.
4. Método Delphi: consiste en una agrupación y aná-
lisis organizado de opiniones informadas sobre un
WHPD6HSUHJXQWDFLHUWRGDWRDGLH]SHUVRQDVH[SHU-
WDVODHVWLPDFLyQUHVXOWDQWHVHYXHOYHDUHSUHJXQWDU
talidad proporcional503 \OXHJRVHKDFHXQDHVWLPDFLyQ¿QDOSRUFRQVHQVR

RMP= Nº de individuos fallecidos por una enfermedad (QFXHVWDVUiSLGDVVHUHDOL]DQHQFXHVWDVTXHGHSHQ-

Nº de individuos fallecidos den de la memoria, en general no más allá de tres
por todas las enfermedades DxRVDWUDYpVGHOLVWDVGHYHUL¿FDFLyQPX\VLPSOHV
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 263

Riesgo y conceptos conexos RFXUUHQFLDGHODWULEXWRGHQHVWHFRQWH[WRHQIHUPHGDG

(Un drama en tres actos)
Acto Uno: definiciones, conceptualizaciones
y bosquejo epistemológico del riesgo.
Rothman, Miettinen, Ayres, de Almeida:
RIHQyPHQRFRUUHODWLYRHQODSREODFLyQ%DMRODIRUPD
SDUWLFXODUGHXQDSURSRUFLyQODH[SUHVLyQJHQHUDO'3
corresponde al concepto de riesgo, que por eso puede
ser pensado como el concepto fundamental o princeps
GHODHSLGHPLRORJtDORTXH0LHWWLQHQGHQRPLQDSDUi-
presentación de los dramatis personae PHWURGHRFXUUHQFLD

Ante todo, una petición de principios: la situación en ma- De un modo o de otro, todas las medidas de ocu-
WHULDGHGH¿QLFLRQHVHVXQSRFRFRQIXVD3RUHMHPSOR UUHQFLD íHVSHFt¿FDPHQWH GH HQIHUPHGDGHV DJUDYLRV
RHYHQWRVUHODFLRQDGRVDODVDOXGíDVXPHQHVWDIRUPD
3UREDELOLGDG GH TXH XQ DFRQWHFLPLHQWR GH¿QLGR general. Si bien nunca será posible aprehender un esti-
RFXUUD«FRPRWpUPLQRQRWpFQLFRFRPSUHQGHXQDYD- mador puro del parámetro epidemiológico, ya sea por
riedad de medidas con respecto a la probabilidad de la dinámica del referente concreto del objeto o porque
que ocurra un acontecimiento, generalmente adverso. las limitaciones del proceso de producción de datos no
/DVWDiccionario de Epidemiología
El riesgo mide la probabilidad de desarrollar una
enfermedad en un determinado periodo de tiempo y es
LJXDOPDWHPiWLFDPHQWHDOQ~PHURGHLQGLYLGXRVTXHGH-
VDUUROODODHQIHUPHGDGGLYLGLGRHOQ~PHURGHLQGLYLGXRV
que podía haberla desarrollado al comienzo del estudio.
permiten acceso a informaciones necesarias para la de-
limitación precisa de la diada conjunto-subconjunto,
una solución parcial es el cálculo de transformaciones
instantáneas de riesgo o tasas de riesgo. El proceso de
DQiOLVLVHQ(SLGHPLRORJtDHVHTXLYDOHQWHDODRSHUDFLyQ
del objeto-modelo como una máquina conceptual, cuya
operación fue sistematizada hace mucho tiempo en el
5LHJXHOPDQ +LUVFK236206 Sistema de LógicaGH-60LOO
Miettinen, autor mítico de la epidemiología norte-
DPHULFDQDH[SRQHHQVX©tractatus» Theoretical Epide-
miology, la que probablemente sea la primera mención a
la cuestión del establecimiento del objeto en la disciplina:
©«ODUHODFLyQGHXQDPHGLGDGHRFXUUHQFLDDXQGHWHU-
minante, o una serie de determinantes, es denominada
de relación o función de ocurrencia. Tales relaciones son
HQJHQHUDOHOREMHWRGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDª
Esta proposición que puede parecer algo críptica es, sin
embargo, metodológicamente fundada; la propuesta de
que el objeto de la ciencia epidemiológica será «la re-
lación de una medida de ocurrencia a un determinante»,
HVORVX¿FLHQWHPHQWHDPSOLDFRPRSDUDLQFOXLUTXL]iOD
WRWDOLGDGGHORVREMHWRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVFRQGXFLGDV
bajo el rótulo epidemiológico /D H[SUHVLyQ UHODFLyQ R
función de ocurrencia debe ser comprendida como ocu-
UUHQFLDHQUHODFLyQRFRPRIXQFLyQGHODSREODFLyQHYL-
dentemente; la idolatría epidemiológica por los denomi-
nadores poblacionales se puede traducir entonces como
una representación del objeto epidemiológico fundacio-
nal, que es de naturaleza probabilista y fue mérito del
pensamiento epidemiológico transitar el camino desde el
SHQVDPLHQWRGHWHUPLQLVWDXQtYRFRDOSUREDELOLVWD
6HJ~Q HV YLVXDOL]DGR SRU GH$OPHLGD ¿OKR GDGRV
La primera regla, el canon de la adición, estable-
FH TXH OD RFXUUHQFLD GH XQ HYHQWR FXDOTXLHUD ' GDGD
la presencia de un factor E, indica que E causa D. La
segunda regla, denominada canon de la sustracción,
SRVWXODTXHVLWRGDYH]TXH(VHHQFXHQWUDDXVHQWHQR
VHYHUL¿FD'HQWRQFHVQXHYDPHQWHVHGHEHFRQVLGHUDU
E como causa de D. La tercera regla, canon de la varia-
ción concomitante, dice que si la intensidad o frecuencia
GH'VHPRGL¿FDGHVSXpVGHXQDPXGDQ]DHTXLYDOHQWH
de intensidad o frecuencia en E, entonces E será causa
de D. Se asume la forma de las dos medidas de asocia-
ción más tradicionales en Epidemiología, los populares
riesgo relativo y riesgo atribuible. La Epidemiología
VRSRUWDHOGHVDItRGHLQWHJUDUORLQGLYLGXDO\ORFROHFWL-
YRSHURHVWRQRLQFOX\HODSUHWHQVLyQGHGDUFXHQWDGHOD
interfase entre lo biológico y lo social([LVWHQPXFKRV
objetos en el campo de la salud más allá del proceso
VDOXGHQIHUPHGDG íWDOHV FRPR UHSUHVHQWDFLRQHV LQVWL-
WXFLRQHVSROtWLFDVLGHRORJtDVHWFíTXHQRWLHQHQUH-
ferencias biológicas inmediatas, a pesar de constituirse
HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO REMHWR HSLGHPLROy-
JLFR H[LVWLHQGR XQD UHODFLyQ GH PXWXD GHWHUPLQDFLyQ
\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRVREMHWRVPRGHORGHO
campo de la salud.
GRVFRQMXQWRVLQFOXVLYRV'\3ODSURSRUFLyQVXEFRQ- 6HJ~QHOSHQVDGRU\VDOXEULVWD$\UHVHVWRVH
MXQWRFRQMXQWR '3 GHEH H[SUHVDU OD SUREDELOLGDG GH nota en especial con relación a la cuestión del riesgo,
cualquier miembro de P de ser al mismo tiempo miem- TXHDSDUHFHHQORVWH[WRVEiVLFRVGHOFDPSRHSLGHPLR-
bro de D. En otras palabras, indicará la probabilidad de OyJLFR FRPR XQ FRQFHSWRRSHUDFLRQDOFRQ XQD GH¿QL-
264 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ción esencialmente técnica. Escribe Ayres: «Al iniciar el Tales presupuestos indican claramente el carácter
VLJOR;;,HVSDWHQWHODQHFHVLGDGGHH[DPLQDUDOJXQRV LQGXFWLYR GH OD (SLGHPLRORJtD 3HDUFH  &UDZIRUG
de los conceptos que, con diferentes grados de crítica,
usamos cotidianamente al producir conocimientos o
SHQVDU DOUHGHGRU GH LQWHUYHQFLRQHV HQ HO FDPSR GH OD
VDOXGS~EOLFD6LFRQVLGHUDPRVODSURIXVLyQGHQXHYDVR
UHQRYDGDVSURSXHVWDVGHSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWRV
GHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRGHGHVDUUROORGHPRGHORV
de atención puestos recientemente en el tapete de dis-
FXVLyQVREUHODVDOXG²VDOXGGHODIDPLOLDYLJLODQFLD
a la salud, promoción de salud, apoyo social, reducción
GH ULHVJRV UHGXFFLyQ GH GDxRV UHGXFFLyQ GH YXOQHUD-
ELOLGDG PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLDV HQWUH RWUDV²
debemos considerar como restringida la producción de
XQDUHÀH[LyQFRQFHSWXDOPiVVLVWHPiWLFD$GHPiVXQD
sistematización es fundamental, por un lado, por la ne-
cesidad de una crítica consistente y madura acerca de
ORV VLJQL¿FDGRV VRFLRKLVWyULFRV GH HVRV PRYLPLHQWRV
recientes, y por otro lado, por el interés en la recons-
trucción de bases epistemológicas de un campo».
(Q HVH GLVFXUVR HO FRQFHSWR GH ULHVJR SULYLOHJLD
el componente imperante en el discurso coloquial: la
SUREDELOLGDG íGH RFXUUHQFLD GH HYHQWRV R IHQyPHQRV
%URZQ  GDGRV HO IXQGDPHQWR \ OD QDWXUDOH]D
GH ODV H[SHFWDWLYDV JHQHUDOL]DGRUDV HPEXWLGDV HQ HO
concepto. De esta forma, el riesgo es producido por la
REVHUYDFLyQVLVWHPiWLFD\GLVFLSOLQDGDGHXQDVHULHGH
HYHQWRV(QFXDQWRFRQFHSWRHOULHVJRRSHUDSRUODYtD
GHODSUHGLFFLyQ5HÀH[LRQDQGRVREUHHOFDUiFWHUGHOD
predicción en el discurso epidemiológico, por un lado,
encontramos la predicción en el tiempo, componente
SURSLDPHQWH SUHGLFWLYR GHO FRQFHSWR GH ULHVJR &XDQ-
do enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad D en
XQD SREODFLyQ GDGD HPSOHDPRVXQD VHULH VXFHVLYD GH
REVHUYDFLRQHVRFXUULGDVFRQDQWHODFLyQWHQHPRVHQWRQ-
ces el empleo del riesgo en cuanto predictor temporal,
o predictor verdadero. Por otro lado, encontramos tam-
ELpQ HO XVR GHO FRPSRQHQWH SUHGLFWLYR GHO ULHVJR SDUD
instrumentalizar pseudopredicciones o predicciones en
HOHVSDFLR(QHVWHVHJXQGRFDVRHQYH]GHXQDPLVPD
SREODFLyQHQPRPHQWRVGLVWLQWRVHQHOWLHPSRVHH[WUD-
SROD XQD VHULH ¿QLWD GH REVHUYDFLRQHV HQ SREODFLRQHV
HVWXGLDGDVSDUDSREODFLRQHVQRREVHUYDGDV(VRTXLHUH
decir que, a partir del conocimiento de la incidencia de
la enfermedad D en un conjunto de poblaciones cono-
OLJDGRV D OD VDOXGí 0LHWWLQHQ  LQWHJUDGD FRPR cidas, se pretende predecirFRQHODX[LOLRGHWHVWVHVWD-
dimensión fundamental del concepto en este campo de GtVWLFRVLQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DPHGLDGHLQFLGHQFLDV
VLJQL¿FDFLRQHV\VXEVLGLDULDPHQWHHQVXRULJHQHOFRQ- RFXDOTXLHURWURFXDQWL¿FDGRUPDWHPiWLFRFXDOVHUiHO
FHSWRGHULHVJRFRPRHQYROYHQWHGHODLGHDGHRFXUUHQ- riesgo de la enfermedad D en la población en general, o
FLDGHHYHQWRVSURWHFWRUHV*DOGVWRQ
La proposición de riesgo como concepto fundamen-
WDOGHHVHFDPSRFLHQWt¿FRUHSRVDVREUHWUHVSUHVXSXHV-
tos básicos: El primero es la identidad entre lo posible
\ORSUREDEOHHVGHFLUTXHODSRVLELOLGDGGHXQHYHQWR
puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia.
Esa probabilidad se constituye como unidimensional,
YDULDEOH\SRUH[WHQVLyQFXDQWL¿FDEOH'HHVDIRUPD
el concepto de riesgo trae en la raíz una propuesta de
FXDQWL¿FDFLyQGHORVHYHQWRVGHODVDOXGHQIHUPHGDG(O
en grupos poblacionales no incluidos en la serie obser-
YDGD6HWUDWDHQHVHFDVRGHOHPSOHRGHOULHVJRFRPR
un predictor horizontal.
Esta es la ambigüedad característica del uso epide-
miológico del concepto de riesgo: un predictor simul-
táneo temporal y espacial o, más rigurosamente, como
predictor y pseudopredictor.
Y ¿dónde se sitúa el riesgo en el discurso epidemio-
OyJLFR"0iVDOOi\DIXHUDGHOVXMHWRHOULHVJRHVlocali-
zadoHQHOiPELWRGHODSREODFLyQSURGXFLGRRDWULEXL-
segundo presupuesto consiste en la introducción de un
principio de homogeneidad en la naturaleza de la mor-
ELOLGDGHVGHFLUODVSDUWLFXODULGDGHVGHORVHYHQWRVVH
UHWUDHQ IUHQWH D XQD GLPHQVLyQ XQL¿FDGRUD UHVXOWDQGR
en una unidad de los elementos de análisis propiciada
por el concepto de riesgo. En tercer lugar, se destaca
GRHQRDOiPELWRGHORVFROHFWLYRVKXPDQRV5LHVJR
HV ¿QDOPHQWH XQD SURSLHGDG GH ODV SREODFLRQHV \ VX
UHIHUHQFLD OHJtWLPD VHUi H[FOXVLYDPHQWH FROHFWLYD (Q
los comienzos de la constitución de la Epidemiología
en cuanto ciencia, había una propuesta implícita de con-
ceptualización del riesgo absolutoGHDKtODGHULYDFLyQ
HO SUHVXSXHVWR TXH SRVWXOD OD UHFXUUHQFLD GH ORV HYHQ-
WRVHQVHULHLPSOLFDQGRODH[SHFWDWLYDGHHVWDELOLGDGGH
los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epide-
PLROyJLFRV$WUDYpVGHHVHSUHVXSXHVWRVHSXHGHMXV-
WL¿FDUODDSOLFDFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRHQPRGHORV
GH SUHYHQFLyQ SURSRQLpQGRVH HO FRQRFLPLHQWR GH VXV
GHWHUPLQDQWHVSDUDLQWHUYHQLUHQVXSURFHVREXVFDQGR
de la idea de riesgo relativo$ SHVDU GH VHU WRPDGR
HTXLYRFDGDPHQWH FRPR H[SUHVLyQ LQGLYLGXDO HQ DOJX-
QRV PDQXDOHV HO ULHVJR DEVROXWR VLHPSUH WXYR FRPR
UHIHUHQWHIXQGDPHQWDOHOFROHFWLYRSREODFLRQDO
/D LGHD GH ULHVJR UHODWLYR SHUPLWH OD FRQVWUXFFLyQ
GHOFRQFHSWRGHULYDGRfactor de riesgo. Ahora, si en el
ODSUHYHQFLyQGHOULHVJR0DF0DKRQ 3XJK campo epidemiológico, riesgo es predicción, factor de
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 265

riesgo será entonces un predictor de una predicción, o WpUPLQRVGHOULHVJRDOGH¿QLWLYRXOWUDSDVDMHGHODIURQ-

riesgo de riesgoHQFDVRGHTXHVHDFHSWHLQDGYHUWLGD-
mente la inconsistencia del sentido común. Por medio
de esa operación, se termina atribuyendo a la idea de
factor de riesgo el estatuto del concepto de riesgo pro-
piamente dicho. De todos modos, riesgo en Epidemio-
ORJtD HTXLYDOH D HIHFWR SUREDELOLGDG GH RFXUUHQFLD GH
SDWRORJtDHQXQDSREODFLyQGDGDH[SUHVDGRSRUHOLQ-
tera entre lo teorético y lo pragmático.
Con el control estadístico de las incertidumbres,
de que la complejidad y las lagunas de los datos po-
blacionales directos nunca podrían estar absolutamente
libres, y teniendo la plausibilidad biológica como límite
GH OD YDOLGH] WHyULFD GH ORV HQXQFLDGRV SURGXFLGRV HO
GLFDGRUSDUDGLJPiWLFRGHLQFLGHQFLD0LHWWLQHQ concepto de riesgo se encuentra libre para delimitar y
FXDQWL¿FDUHQODFRQ¿JXUDFLyQGHVXVFHSWLELOLGDGHVXQD
El término riesgo fue usado en apariencia por pri- YDULHGDG SRWHQFLDOPHQWH LOLPLWDGD GH UHODFLRQHV PpGL-
PHUDYH]FRQXQDFRQQRWDFLyQprotoepidemiológica por co-sanitarias de interés.
HOSDWyORJR7RSOH\LQYHVWLJDGRUGHODLondon School of
Hygiene and Tropical Medicine, en una conferencia en La referencia condensada a posibilidad-probabilidad
el 5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV, en 1919, y publicada en GHSHOLJURDPHQD]DDODYLGDDODVDOXGRDODLQWHJULGDG
Lancet. Reportando resultados de estudios de epidemio- de los sujetos, podría ser justamente lo que los fundadores
logía experimentalHVFULELy7RSOH\apud Ayres, 1997: GHOGLVFXUVRHSLGHPLROyJLFRHVWDEDQEXVFDQGRVLJQL¿FDU
©(QHO~OWLPRHVWDGLRGHODHSLGHPLDSURYRFDGD
FXDQGR WRGDYtD RFXUUtDQ PXHUWHV HQ OD MDXOD HO ULHVJR
de infección parecía haber llegado a un mínimo, dado
que casi todos los ratones introducidos en este estadio
VREUHYLYLHURQª
Por referencia a poblaciones humanas y, por lo tan-
WR\DFRQXQDFRQQRWDFLyQHVSHFt¿FDPHQWHHSLGHPLROy-
gica, el concepto de riesgo es inaugurado en un estudio
VREUHPRUWDOLGDGPDWHUQDGH:LOOLDP+RZDUG-USUR-
con el concepto de riesgo, de cierto modo lucrando de
forma secundaria con la ambigüedad. El establecimiento
GHODVEDVHVFRQFHSWXDOHVGHXQFDPSRFLHQWt¿FRHQOD
ostensible búsqueda de un objeto ontológicamente positi-
YR5RWKPDQ-UHJLGRSRUODOyJLFDPDWHPiWLFDVH
GH¿QHSRUHOUHFXUVRDXQDDPELJHGDG
El concepto de riesgo se integra al discurso de la clí-
nica como una solución técnica para la cuestión funda-
mental de este campo: la incertidumbre en el proceso de
fesor de Biometría de la Escuela de Higiene y Salud Pú- WRPDGHGHFLVLRQHV.DVVLUHU9RJW/DLQ-
EOLFDGHOD8QLYHUVLGDG-RKQV+RSNLQVSXEOLFDGRHQHO FRUSRUDFLyQGHOFRPSRQHQWHSUREDELOLGDGíFRQFHSWRGH
primer número del American Journal of HygieneSRVWH- ULHVJRíSUHWHQGHFRPSOHWDUHVDGHPDQGDKDELHQGRXQD
riormente American Journal of EpidemiologyFRQIH- pretensión de reducir la acción de los elementos sub-
FKDGH(QHVWHDUWtFXORHOFRQFHSWR\DVHSUHVHQWD MHWLYRVRLQWXLWLYRVHQHOraciocinio clínico 6FKZDUW]
con un espantoso grado de formalización heurística y  *ULI¿Q  6LQ HPEDUJR HQ HVH transplante del
PDWHPiWLFDSXHVVHGHVWLQDEDD©PHGLUHVSHFt¿FDPHQWH concepto, la clínica interpreta el riesgo como aplicable
las fuerzas de morbilidad y mortalidad. Los términos de DVXREMHWRWpFQLFRTXHQRWLHQHXQFDUiFWHUFROHFWLYR
ULHVJRDVtGHWHUPLQDGRVRQQRUPDOPHQWHH[SUHVDGRVHQ TXHQRVHUH¿HUHDSREODFLRQHVDQRVHUUHPRWDPHQWH\
FRH¿FLHQWHVRWDVDVLQGLFDQGRSURSRUFLRQHVHQWUHHOQ~- VtDOLQGLYLGXRHQVLQJXODU)OHWFKHUet al/HGHU-
PHURGHDIHFWDGRV\HOQ~PHURGHH[SXHVWRVª+RZDUG PDQ+XQWHU(QYHUGDGODV~QLFDVSREOD-
-Uapud$\UHV ciones con que los epidemiólogos lidian en su práctica
concreta son las poblaciones de sus bases de datos, en
$\UHVOODPDWRGDYtDDODDWHQFLyQGHTXHXQD
QXHYDPHQFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRVRORDSDUHFLyHQ
HQXQHVWXGLRGH'RXOO /DUDVREUHGLIWHULD\
HQVHJXLGD HQ  HQ XQ DUWtFXOR GH )DOHV TXH LQFL-
GHQWDOPHQWHLQWURGXFHODH[SUHVLyQriesgo relativo, in-
GLFDQGR\DODQDWXUDOH]DFRPSDUDWLYDGHORVLQGLFDGRUHV
GHDVRFLDFLyQ6RORHQFRQODSXEOLFDFLyQGHODU-
tículo «Riesgo de personas en contacto familiar con tu-
berculosis pulmonar» en el American Journal of Public
HealthGH:DGH+DPSWRQ)URVWHOFRQFHSWRGHULHVJR
DVXPH XQ FDUiFWHU FLHQWt¿FR LQVWUXPHQWDO SOHQR &RQ-
relación a las cuales solamente el proceso de produc-
FLyQ GH GDWRV HV FDSD] GH SURYHHU XQD FLHUWD JDUDQWtD
de referencia. Quiere decir que solo por «garantizar que
la metodología empleada fue rigurosa y adecuada» es
que podemos establecer que aquella base de datos que
analizamos corresponde a la población real.
Y ¢TXpHVXQDSREODFLyQHQGH¿QLWLYD"LQH[LVWHQ-
te bajo la luz de las técnicas disciplinares tradicionales
analizadas a partir del modelo del panóptico, de Jeremy
%HQWKDP(O¿OyVRIRLPDJLQDXQPRGHORGHFiUFHOHQOD
IRUPH HO FRPHQWDULR GH$\UHV   DTXt )URVW TXHWRGRVHSXHGHYLJLODUGHVGHXQ~QLFRSXQWRFRQOD
conduce la problemática epidemiológica, formulada en YHQWDMDDxDGLGDGHTXHSXHGHKDFHUVHVLQVHUYLVWR(Q
266 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
XQDFiUFHOGHHVWHWLSRHOYLJLODQWHVHVLW~DHQHOFHQWUR
GHOHGL¿FLR\WLHQHDFFHVRYLVXDODWRGDVODVFHOGDVSHUR
QR SXHGH VHU YLVWR QL RtGR /DV FHOGDV HVWiQ DGHPiV
separadas unas de otras. De este modo, el recluso no
VDEHHQQLQJ~QPRPHQWRFXiQGRHVWiVLHQGRYLJLODGRR
FXiQGRHOYLJLODQWHHVWiHQODRWUDSDUWHGHODSODWDIRUPD
YLJLODQGRDRWURUHFOXVR3RGUtDKDEHUYDULRVYLJLODQWHV
podría haber sólo uno y estar durmiendo, podría no ha-
EHUQDGLHHQHOSXHVWRGHYLJtDHOUHFOXVRQRORVDEH
\QRWLHQHPDQHUDGHDYHULJXDUOR,QH[LVWHQWHDXQEDMR
la luz de la irrealidad de generar agregados estadísticos
–conjuntos±REWHQLGRVSRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGL-
YLGXRVGHOVLVWHPDDOTXHSHUWHQHFHQ\PHGLUVRORXQD
de sus características, generando así objetos ideales que,
liberados de las ilimitadas manifestaciones de lo sensi-
ble, pueden incorporarse en otras construcciones men-
social-histórica concreta. Por ejemplo, ¿quién no sacó
DOJXQDYH]XQDWDUMHWDGHFUpGLWR"$OFXPSOLUHVHSHTXH-
xRULWXDOHOVXMHWRSDVDDWHQHUXQDH[LVWHQFLDSDUDOHOD
en una base de datos que representa una reducción del
conjunto de las relaciones económicas, regida apenas
por la racionalidad económica más simple del balance
débito-crédito. En los países de la llamada economía ca-
SLWDOLVWDDYDQ]DGDORVVXMHWRV\DVHDFRVWXPEUDQDHVD
H[LVWHQFLDSDUDOHODHQXQPXQGR¿FWLFLRGHEDQFRVGH
GDWRV FDGD YH] PiV LQWHUFRQHFWDGRV &XDOTXLHU SHUVR-
na puede consumir sin moneda, comprar ropas o ir al
mercado y pagar con tarjeta magnética, deduciendo los
gastos directamente de su capacidad económica o de su
potencial crediticio; sin embargo, de hecho el crédito
RHOSRGHUDGTXLVLWLYRQROHSHUWHQHFHRQWROyJLFDPHQ-
WHHQIRUPDGLUHFWD\VRORVHUH¿HUHDORWURTXHKDELWD
WDOHVPiVYDVWDV'HVURLVLqUHV,16(((+(66
(QYHUGDGQDGLHKDYLVWRQXQFDXQDSREODFLyQDXQTXH
VHVHSDTXH©WRGRVORVPpGLFRVHVSDxROHVGHHQWUH\
DxRVªH[LVWHQHVWRVQRIRUPDQXQFROHFWLYRYLVLEOHR
palpable, no así las muchedumbres que tienen un estatus
ontológico más sensible.
Debe distinguirse esa dimensión peculiar, una es-
las memorias y circula en las redes de informaciones
¿QDQFLHUDV
Según Harris, en el campo de la salud, los sujetos
que se registran en coberturas médicas tienen «tanto los
YDORUHVGHOSUHPLR\GHODVFXRWDVFRPRODVFRQGLFLR-
QHVGHWUDWDPLHQWRGH¿QLGDVGHDFXHUGRFRQDOJRULWPRV
SDUDHOFiOFXORGHVXSRWHQFLDOGHVDOXGLQGLYLGXDOHVWD-
SHFLH GH XQLYHUVR SDUDOHOR $FFLQHOOL  IRUPDGR EOHFLGRDWUDYpVGHVXVSUREDELOLGDGHVGHHQIHUPDUHV
por sucedáneos de poblaciones humanas. El discurso GHFLUGHVXSHU¿OGHULHVJRVª+DUULV$OH[DQGHU
de la epidemiología clínica, al acrecentar la noción de
ULHVJRLQGLYLGXDOWHUPLQDSREODQGRHVDGLPHQVLyQSD-
UDOHODFRQVHUHV¿FWLFLRVVLPXODFURVGHVXMHWRVUHFRQR-
FLGRVSRUVXVSUREDELOLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHHQIHUPDU\
PRULU 6H WUDWD GH VXMHWRV QRVXEMHWLYRV SXURV SHU¿OHV

El concepto de riesgo emergió en la mitad del siglo
;; FRPR XQR GH ORV PiV LQÀX\HQWHV GLVFXUVRV HQ ORV
diálogos contemporáneos de salud. Alcanzó esa posición
epidemiológicos$Vt FRPR %UHLOK  VH UHIHUtD DO
SHU¿OHSLGHPLROyJLFRGHFODVHVVRFLDOHVHQXQVHQWLGR
distinto del original, se trata del SHU¿O HSLGHPLROyJLFR
de cada uno.
(QHIHFWRHQODYLGDUHDO¢QRWHQHPRVWRGRVXQSHU-
¿O"&DGDXQRGHQRVRWURVWHQGUiWDPELpQXQSHU¿OHSL-
demiológico, que nos representa en el mundo paralelo
y casi ilusorio creado por el discurso epidemiológico.
%iVLFDPHQWHVHWUDWDGHFRQ¿JXUDFLRQHVGHIDFWRUHVGH
ULHVJRRFRQ¿JXUDFLRQHVGHULHVJR2FXUUHTXHHVHDP-
ELHQWHPHWDIyULFRGHXQDHFRORJtDGHULHVJRVFDGDYH]
VHWRUQDPiVUHDO+DUULVAntropología ecológi-
SULYLOHJLDGDHQIXQFLyQDVXLPSUHVLRQDQWHp[LWRHQWUHV
WDUHDVVLPXOWiQHDV(QSULPHUOXJDUSHUPLWLyH[WHQGHUHO
VLJQL¿FDGRGHODHQIHUPHGDGPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHO
FXHUSR 8Q IDFWRU DPELHQWDO FXDOTXLHUD SRU VX DVRFLD-
ción probabilística con una cierta agresión a la salud, ya
SXHGHVHUYLVWRFRPRXQGDxRDXQDQWHVGHPDWHULDOL]DU-
se en el cuerpo. Más que eso, y esto es lo fundamental,
KL]RUHWRUQDUVXVSURSXHVWDVGHLQWHUYHQFLyQDOSODQRGH
ODLQGLYLGXDOLGDGGHOFXHUSRSXHVHVHQUHODFLyQFRQIH-
QyPHQRVYLQFXODGRVFRQHOLQGLYLGXRTXHHOIDFWRUDP-
biental tiene su carácter de riesgo establecido. Es sobre
HOEDODQFHLQGLYLGXDOGHHVDVDVRFLDFLRQHVGRQGHUHFDHUi
predominantemente la gestión del riesgo. En segundo
ca 5HDO HQ HO VHQWLGR GH TXH PiV \ PiV VH GD H[LV- OXJDUHOFRQFHSWRGHULHVJRIXHFDSD]GHUHDOL]DUHVDH[-
WHQFLDPDWHULDODHVHPXQGRYLUWXDOSXHVHQHIHFWRVH WHQVLyQ DPELHQWDO GH UDFLRFLQLR SDWRJpQLFR D WUDYpV GH
construye tal dimensión paralela, con sus condiciones un riguroso control de regularidades, trabajando produc-
GHUHSURGXFFLyQ\SURGXFFLyQGHHIHFWRVVREUHODYLGD WLYDPHQWHFRQXQWLSRGHWHUPLQDGR\UHOHYDQWHGHsaber


Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontológico. Las poblaciones, en este sentido, no
H[LVWHQper se±DOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVLEOH±VLQR
solo en abstracciones conceptuales –no así las muchedumbres.
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
cómo: siempre que... entonces...; además de que ese tipo
GHLQIHUHQFLDVSRVLELOLWDQXQULJXURVRFRQWUROFLHQWt¿FR
responden muy bien a las necesidades de producción pre-
xDGDVGHWHFQRORJtDSDUDODLQWHUYHQFLyQ
3RU¿QHODERUGDMHGHOULHVJRUHWUDGXFHGHFRQWLQXR
la interpretación de sus límites como necesidad de un
saber cómo aún más riguroso, esto es, haciendo coinci-
GLUWRGDLGHDGHORJURSUiFWLFRFRQXQDLQ¿QLWDE~VTXHGD
de control técnico. Siempre el argumento sobre el cómo
hacer pesa más sobre el qué hacer. Pero desde fuera de
la epidemiología surgen, periódicamente, cuestiona-
mientos sobre el sentido de sus constructos.
Acto Dos: de los así llamados factores de
riesgo (¿o marcadores de riesgo?) y de la
Epidemiología de tales factores o factorología
Más interesante y polémico, no obstante, es el concepto
de factor de riesgo, un elemento asociado con la aparición
267
Entra aquí en escena el iconista checo-irlandés ico-
noclasta Petr Skrabanek, de quien se ha dicho que es
una suerte de híbrido intelectualHQWUH3RSSHU\)H\D-
rabend. Su lado Popper es el riguroso que busca una
OyJLFD H[SOLFDWLYD TXH UHODFLRQH HIHFWLYDPHQWH GRV yU-
GHQHVGHVXFHVRV\DODYH]FUtWLFRGHODPHWRGRORJtD
epidemiológica espuriaTXHWUDWDGHH[SOLFDUWRGRDOD
luz de asociaciones VLJQL¿FDWLYDV, y su lado)H\DUDEHQG
HOLUUHYHUHQWH\YRUD]GHWUDFWRUGHWRGRDTXHOORTXHHQ
QRPEUHGHODFLHQFLD\ODHSLGHPLRORJtDFUHDGH¿QLFLR-
nes, decretos y normas a seguir por la comunidad de
VDOXGVLQHYLGHQFLDVSUXHEDVRFRQVWDWDFLRQHVDVHPH-
jándose más a una teología que a una ciencia.
Dice Skrabanek que si uno habla en términos estricta-
mente técnicos, los factores de riesgo no tienen nada que
ver con las causas de las enfermedades, sino que han sido
VRORXQHMHPSORGHODVWULTXLxXHODVHVWDGtVWLFDVSDUDSUR-
YHHUXQDH[SOLFDFLyQGHPHFDQLVPRVFDXVDOHVHQULJRU
GHVFRQRFLGRV$VtVLELHQODKRPRVH[XDOLGDGHVRIXHXQ
GHHQIHUPHGDGRGHVHQODFHGHVDOXGFRQPiVIUHFXHQ-
cia que la que el azar podría ocasionar. Para Naomar de
$OPHLGD¿OKRHOIDFWRURSURGXFWRUGHULHVJRHVXQIHQy-
PHQRDWULEXWRRSURFHVRTXH©GHWHUPLQDHOGHVYtRGHOD
aleatoridad, que condiciona la probabilidad de enfermar
factor de riesgo para contraer SIDA, está claro que nada
WLHQHTXHYHUFRQVXFDXVDFRPRQRORHVWHQHUXQUHJLV-
tro de conductor para sufrir accidentes de tránsito o saber
nadar para ahogarse. El conocimiento de los factores de
ULHVJRUDUDYH]±VLDOJXQD±KDFRQWULEXLGRHQVLJQL¿FDWL-
\ODUHWLUDGHOUHLQRGHODFDVRª'H$OPHLGD¿OKR YDPHGLGDDODHOXFLGDFLyQGHDOJ~QPHFDQLVPRFDXVDO
.DQQHOD¿UPDTXHHOFRQFHSWRPLVPRGHIDFWRUGHULHVJR FRPRPXFKRVHUYLUiGHSLVWD/RVIDFWRUHVGHULHVJRVRQ
VHEDVDH[FOXVLYDPHQWHHQDVRFLDFLRQHVGHPRVWUDGDVHQ factores propiciatorios y se parecen a las causas, sin ser
HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV.DQQHO HQVtQHFHVDULRVQLVX¿FLHQWHVHQGH¿QLWLYDVLQVHUFDXVDV
propiamente dichas, son factores asociados al efecto que
&RPR YLPRV EDMR HO HStJUDIH DQWHULRU SDUD 0LHWWLQHQ SXHGHQIDYRUHFHUTXHHODJHQWHFDXVDODFW~H
Theoretical Epidemiology   ODV ©FDUDFWHUtVWLFDV GH
TXHGHSHQGHFDXVDOPHQWHRQRODPDJQLWXGGHXQDPHGLGD
de ocurrencia son los determinantes del parámetro. Dentro de
QXHVWUR FDPSR SDUWLFXODU GH LQYHVWLJDFLyQ HO GHWHUPLQDQWH
VXHOH UHSUHVHQWDUVH FRPR XQ GHWHUPLQDQWH GH H[SRVLFLyQ D
procesos de salud-enfermedad, siendo tradicionalmente lla-
Ya Hegel decía que un ladrillo no mata a un hombre
SRUVHUXQODGULOORVLQRHQYLUWXGGHVXVROLGH]HVWUXF-
WXUDO \ OD YHORFLGDG TXH DGTXLHUH DO FDHU /D SUiFWLFD
FXUDWLYDHLQFOXVRODSUHYHQWLYDHQPHGLFLQDSRGUtDQQR
HVWDUREVHVLYDPHQWHLQWHUHVDGDVHQGHVFXEULUHODJHQWH
mado de factor de riesgo»0LHWWLQHQFRQVLGHUDDXQTXHODH[- FDXVDOGLUHFWRHOODGULOORVLQRTXHEDVWDUtDFRQFRUWDUOD
presión factor de riesgo es inadecuada y lo fundamenta en que cadena causal directa para impedir su actuación, nacien-
©«ODVUHODFLRQHVGHXQSDUiPHWURGHRFXUUHQFLD\XQGHWHU- do la idea de la caja negra, la metáfora con la que se
PLQDQWHQRUHVXOWDQQHFHVDULDPHQWHGHXQDFRQH[LyQFDXVDO representa un fenómeno cuyos procesos internos están
y dado que el término factorGHOODWtQlo que haceVXJLHUH
causalidad, factor de riesgo no es un sustituto apropiado para
determinante de riesgo. Propone indicador de riesgo como
XQDGHVLJQDFLyQPiVDGHFXDGD(QYHUGDGHVWDGLJUHVLyQVH-
mántica no es original de Miettinen ya que antes de él Grundy
RFXOWRVDOREVHUYDGRU\TXHVXJLHUHTXHHQ~OWLPDLQV-
tancia la Epidemiología podría limitarse a la búsqueda
GHDTXHOODVSDUWHVGHODUHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYH-
QLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\KDFLHQ-
GRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHV
KDEtDLQGLFDGRODVGH¿FLHQFLDVGHODH[SUHVLyQIDFWRU en el origen de la enfermedadTXHQXQFDVHFRQRFHQ
de riesgo, sugiriendo que factores, no causalmente relaciona- GHKHFKR\DTXHFXDOTXLHUHGL¿FLRWHyULFRWLHQHJULHWDV
dos al riesgo deberían ser tildados de marcadores de riesgo. RLQFRPSOHWXGHV


(QHOHMHPSORFLWDGRVHSRGUtDQHOLPLQDUWRGRVORVODGULOORVGHOSODQHWDSHURWDPELpQHYLWDUTXHFD\HVHQ\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVHSR-
GUtDQXVDUFDVFRVDORV¿QHVSUiFWLFRVHOUHVXOWDGRHVHOPLVPR
268 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En la actualidad, este es el modelo predominante en
OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD 8QD GH VXV SULQFLSD-
OHVYHQWDMDVUDGLFDHQODSRVLELOLGDGGHDSOLFDUPHGLGDV
FRUUHFWLYDV H¿FDFHV DXQ HQ DXVHQFLD GH H[SOLFDFLRQHV
etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuan-
GR HQ OD GpFDGD GH ORV FLQFXHQWD VH LGHQWL¿Fy OD DVR-
ciación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar.
No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos
precisos para abatir la mortalidad mediante el combate
al tabaquismo. También es lo que sucedió cuando Snow
DERUWyODHSLGHPLDGHFyOHUDGH*ROGHQ6TXDUHHQ
En otra parte hemos llamado la atención sobre esta
VHFXHQFLDHVSXULDSHURPXFKDVYHFHVXWLOL]DGDSRUQH-
FHVLGDGVREUHWRGRHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHU-
YLFLRVGHVDOXGHQGRQGHRWUDVFRQGLFLRQHVVRQGLItFLO-
mente asequibles, llamándola cuasi experimento o dise-
xRDQWHVGHVSXpV, teniendo en mente que se presta por
su propia naturaleza intrínseca a una miríada de aprecia-
FLRQHVHUUyQHDVVRORTXHDYHFHVHVHO~QLFRGLVHxRTXH
se puede utilizar, de hecho es el único que utilizamos a
GLDULRHQQXHVWUDYLGDVRFLDO\DWUDYpVGHOFXDOWRPD-
PRV±VLH[FOXLPRVODVPRWLYDFLRQHVDIHFWLYDV±£££WRGDV
haciendo retirar la manija de la bomba contaminada con
PDWHULDOFORDFDODORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXHVHFRQ-
YHQFLyGHTXH HO DJXDWUDVPLWtDOD HQIHUPHGDG±GH XQ
modo tibiamente intuido entonces– YpDVH PiV VREUH
Snow en el capítulo de modelos epidemiológicos).
8QD GHVYHQWDMD GHO PRGHOR VLQ HPEDUJR HV TXH
FRQPiVIUHFXHQFLDGHODGHVHDEOHH[LVWHXQDGH¿FLHQWH
QXHVWUDGHFLVLRQHV
8QHMHPSORPDJQRWUDtGRSRU6NUDEDQHNGHOWLSR
GHFiOFXORDVRFLDWLYRVLQVHQWLGRHVHOEULH¿QJ presen-
WDGRHQXQDUHXQLyQDQXDOGHOD6RFLHGDGSDUDOD,QYHV-
tigación Epidemiológica, con el insólito titulo «Estudio
FDVRFRQWUROVREUHSHUURVPRUGHGRUHVª*HUVKPDQ.
FRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRVTXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHU «&DVHFRQWURO VWXG\ RI ZKLFK GRJV ELWH $EVWUDFWª
necesario comprender todo el proceso para adoptar me- Am J Epidemiol /RV2GGV5DWLRVSDUD
GLGDVH¿FDFHVGHFRQWURO morder a una persona ajena a la familia, se decía en el
paper, estaban incrementados en el caso de los pastores
(O UHVXOWDGR PiV JUDYH GHO VHJXLPLHQWR PHFiQLFR alemanes y los chows y también en los perros que resi-
de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfre- GtDQHQFDVDVFRQPDVGHXQFKLFR25 &, 
nada de factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV (VWH25HUDPDVDOWRSDUDSHUURVQRFDVWUDGRV
sólidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epide-
PLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQ¿QLWDGHIDFWRUHVTXH
en última instancia, explican muy poco los orígenes de
las enfermedadesORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging
–dragado y saturación de datos– YpDVHDOUHVSHFWR/H-
25 RHQFDGHQDGRVHQHOMDUGtQ25 (ODX-
tor concluyó de forma non sequitur4, que la gente podía
PRGL¿FDU el riesgo de ser mordido por un perro castrán-
dolo o dejándolo sueltoQyWHVHTXHFRQODPLVPDOyJLFD
SXGRKDEHUVXJHULGRTXHODVIDPLOLDVSUHYHQWLYDPHQWH
mus JD, Aragües y Oroz V. ,QYHVWLJDFLyQ HQ 6LVWHPDV
\6HUYLFLRVGH6DOXG5RVDULR&RUSXV2007: 78 y ss).
Los detractores de esta metodología hablan de su
HPEDUD]RVD FRQ¿DELOLGDG \D TXH DO QR KDEHU KLSyWH-
VLVVXE\DFHQWHVGHLQYHVWLJDFLyQPiVDOOiGHXQDYDJD
VHQVDFLyQJHQHUDOGHTXHODVHQIHUPHGDGHVGHODFLYLOL-
zación son causadas por esta, el método se basa en rea-
lidad en una serie de puñaladas en la oscuridadVHJ~Q
££QRGHEtDQWHQHUPiVGHXQKLMR
6HKDJHQHUDGRXQDYHUGDGHUDfactorología de ries-
go, que ha hecho preguntarse si la epidemiología, en au-
sencia de epidemias, es algo más que un nombre altiso-
nante respetablemente acreditado por el uso de comple-
jas y crípticas técnicas estadísticas y si quizá esto no se
GHEDDXQDDOWDSUHYDOHQFLDGHHSLGHPLyORJRVHQPHGLR
de una baja incidencia de problemas solucionables por
ODPHWiIRUDGH6DYLW]VHJ~QODFXDOFLUFXQVWDQFLDVLP-
SRUWDQWHVSHURYDJDVFRPRHOHVWLORGHYLGDVHDVRFLDQ
azarosamente a muchas enfermedades crónicas.
(QGH¿QLWLYDWRGRHVWRKDEODGHQXHVWUDLQFDSDFLGDG
para distinguir entre asociación no causal por un lado y
causalidad por otro. Los lógicos y economistas inclu-
so llaman a esta falacia post hoc ergo propter hoc, que
VLJQL¿FDocurrió luego de esto, por lo tanto es causado
por esto.
el método epidemiológico.
3DUHFHUtDTXHFXDOTXLHUFRPELQDFLyQGHH[SRVLFLyQ
y desenlace, aun sin ser biológicamente plausible, o aun
sin apoyarse en hipótesis alguna, pudiera ser adecuada
SDUD FDOFXODU ULHVJRV UHODWLYRV RGGV UDWLRV R FXDOTXLHU
cosa por el estilo. La principal ocupación de los epide-
miólogos parece ser hoy por hoy este juego asociativo,
que consiste básicamente en buscar relaciones entre

4
Literalmente que no se sigue, es decir, razonamiento en el que la conclusión se obtiene de premisas que no están lógicamente conec-
WDGDVFRQHOODVTXHQRVHVLJXHRQRVHGHGXFHGHHOODV3RUHMHPSOR©<DTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUD
FRQVWUXLUODVSLUiPLGHVHUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtDªDSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 269

enfermedades de la civilización y factores de riesgo,
siendo las primeras básicamente cardiopatías y cáncer.
La particular debilidad de la epidemiología de los fac-
WRUHVGHULHVJRHVTXHGLIHUHQWHVLQYHVWLJDGRUHVJHQHUDQ
usualmente reportes disímiles o incluso contradictorios.
8Q iUHD HVSHFLDOPHQWH LQYHVWLJDGD SRU 6DYLW] HV
OD GH ODV HYHQWXDOHV DVRFLDFLRQHV HQWUH FDPSRV HOHF-
tromagnéticos y cáncer. Según el Panel sobre efectos
sobre la salud de campos eléctricos y magnéticos de
EDMDIUHFXHQFLDGHO2DN5LGJH$VVRFLDWHG8QLYHUVLWLHV
Este juego asociativo tiene tres posibles desenlaces:
DVRFLDFLyQSRVLWLYDQHJDWLYDRIDOWDGHDVRFLDFLyQ<D
su turno, cada uno de estos desenlaces será «de interés»,
©FRQWURYHUVLDOªR©VHQHFHVLWDPiVLQYHVWLJDFLyQªFRQ
lo que los tres serán publicados.
La falta de asociación es un hallazgo poco común
25$8WUHVHVWXGLRVVXHFRVSURGXMHURQHYLGHQFLDFRQ-
WUDGLFWRULD±RSHRUPXWXDPHQWHH[FOX\HQWH(QHOFDVR
de la leucemia infantil, un estudio halló una asociación
SRVLWLYDPLHQWUDVRWURXQDQHJDWLYD3DUDWXPRUHVFHUH-
brales, un estudio mostró riesgo incrementado, mientras
otro, uno decrementado. Para la leucemia linfática en
adultos, el riesgo estaba aumentado en un estudio pero
parecía decrecer en otro. El electromagnetismo es un
ya que en la mayoría de los estudios hay al menos una
tendencia haciaXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDRQHJDWLYDTXH
pueda mostrarse. Considerando cuántos tipos de cáncer
se conocen y la inmensa cantidad de factores dietarios,
el número de combinaciones y desenlaces al alcance
abre posibilidades casi ilimitadas a generaciones de
epidemiólogos que deseen adentrarse en este ámbito.
Además, el campo epidemiológico se ha ensanchado
FDPSRIUXFWtIHURGHLQYHVWLJDFLyQ\¿QDQFLDPLHQWRHQ
palabras de Skrabaneck, ya que es medible y es ubicuo,
SRUWDQWRHVJULPLHQGRULHVJRVSXWDWLYRVJUDYHVHVIi-
FLOGLVHxDUXQWUDEDMRHQFXDOTXLHUSDUWH\VLHPSUHVHUi
además interesante para el público. Por ejemplo, algún
estudio analizó los posibles riesgos para el feto de los
FREHUWRUHVHOpFWULFRVXVDGRVSRUODPDGUHSRUHMHPSOR
paladar hendido, labio leporino o anomalías de cierre de
HQRUPHPHQWH DO LQFOXLU ODV H[SRVLFLRQHV pasivas, por WXERQHXUDOGHSDVRQRKDOOyDVRFLDFLRQHV
HMHPSOR D RQGDV HOHFWURPDJQpWLFDV LQYLVLEOHV HVWD-
ciones nucleares, humo o contaminantes ambientales /RV IDFWRUHV GH ULHVJR VRQ FODUDPHQWH LUUHOHYDQWHV
£LPDJtQHVH TXH LQKDODPRV   OLWURV GH DLUH GLD- SDUD GHVFXEULU PHFDQLVPRV FDXVDOHV 8QD FXHQWD GH
ULRV&RQVLGpUHVHFRPRHMHPSORHOFRQVXPRGHFROL-
ÀRUTXHVHFUHHLQYHUVDPHQWHUHODFLRQDGRDOFiQFHU\HO
FRQVXPRGHFDIpTXHVHFUHHSRVLWLYDPHQWHDVRFLDGRD
la cardiopatía.
Siempre se comprende tácita pero no explícitamente
que asociación implica de alguna manera causación ya
que sin este entendimiento no habría gracia ni sentido
HQVHxDODUXQDDVRFLDFLyQcasual, esto quiere decir que
VLHPSUHHOLQYHVWLJDGRUSUHVXSRQHTXHSXHGHGHPRVWUDU
una asociación causal y siempre es esta la impresión que
desea y hasta usualmente causa en su público.
IDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODUGDED
XQRV\GHVGHHQWRQFHVWDOYH]VHKD\DQLQFRUSRUDGR
más.
/DSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGRFDVLQD-
turalmente a los epidemiólogos a postular la génesis
multifactorial de un sinnúmero de afecciones. Pero –ra-
]RQD±HQXQVHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQ
si uno es golpeado en la cabeza por un trozo de metal
FDtGR GH XQ DYLyQ HVWH KHFKR GHSHQGH GH XQD PLUtD-
GD GH VXFHVRV PHQRUHV HQFDGHQDGRV OD YHORFLGDG GHO
DYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQRGH
ODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQR-
Por ejemplo, un grupo de epidemiólogos del De-
SDUWDPHQWRGH6HUYLFLRVGH6DOXGHQ%HUNHOH\HVWXGLy
una posible asociación entre consumo de café y aborto
espontáneo: los resultados no fueron concluyentes pero
sugirieron una asociación, en especial en mujeres que
sufrieron de nauseas en el embarazo. La conclusión: se
QHFHVLWD PiV LQYHVWLJDFLyQ SHUR TXHGD ÀRWDQGR HQ HO
FLGRV(QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDO
si la causa de un suceso es conocida o nos complace lo
que aceptamos para nosotros.
/RV HSLGHPLyORJRV GLVSRQHQ FDGD YH] PiV GH HV-
WXGLRVFRQLQPHQVRQ~PHURGHYDULDEOHV\SXHGHQDVR-
ciarlas a un amplísimo número de desenlaces, y al me-
DLUHTXHHOFDIpSRGUtDWHQHUXQHIHFWRDERUWLYR
+D\XQDQXHYDHSLGHPLRORJtDTXHPXFKDVYHFHVQX-
WUH\HVVRSRUWDGD\¿QDQFLDGDSRUUHYLVWDVTXHSURYHH
MXVWL¿FDFLyQSDUDLQ¿QLWDLQYHVWLJDFLyQ\¿QDQFLDPLHQ-
QRVHQVHUiHVWDGtVWLFD±\IDOVDPHQWH±VLJQL¿FDWL-
YR&XDQGRVHYHXQJUDQQ~PHURGHDVRFLDFLRQHVHQXQ
grupo de datos con sólo unas pocas asociaciones reales,
XQQLYHOGHVHYLQFXODUiVREUHWRGRDIDOVRVSR-
VLWLYRV(VWDIDOVDSRVLWLYLGDGHVHOSURGXFWRPiVXVXDO
WR OD ventaja GH HVWD DSUR[LPDFLyQ HV TXH QXQFD VH del dragado de datos, que resulta simplemente de mirar
RIUHFHXQDUHVSXHVWDFODUD\GH¿QLWLYD\DVtHOSUREOHPD a muchas posibles relaciones, quizá reales pero no cau-
SXHGHHVWXGLDUVHGHIRUPDLQGH¿QLGD VDOHV&RPRORKHPRVFRQVLGHUDGRGHPRGRVX¿FLHQWH
270 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

en otra parte de esta obra, las asociaciones reportadas
HQ HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV \ QR FRQ¿UPDGDV FRQ XQ
(&5SRUHMHPSORWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVDVRFLDGDV
DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHD
su turno se relacionan a una miríada de enfermedades.
5HFXpUGHVHHOIDPRVRHVWXGLRTXHDSDUHyH[iPHQHV
La razón de esta limitante obedece al hecho de que
el estudio trabaja con información agregada, no indi-
YLGXDO 3RU WDQWR SRGUtD UHVSRQGHU D XQD SUHJXQWD WDO
FRPR VL XQ PD\RU QLYHO GH FRQWDPLQDFLyQ DPELHQWDO
PRGL¿FDHOULHVJRGHPXHUWHSRUHQIHUPHGDGUHVSLUDWR-
ria aguda en una determinada ciudad pero, encontrada
ItVLFRV \ DQiOLVLV GH ODERUDWRULR   FRUUHODFLRQHV
GHULYDGRV GH XQ SRRO GH   PXMHUHV OR TXH KDFtD
HVSHUDUDVRFLDFLRQHVVLJQL¿FDWLYDV±VyORSRUD]DU±DO
QLYHOGHSHURHQUHDOLGDG£VHREWXYLHURQ(Q
muchos sentidos era más notoria y probable la asocia-
FLyQ£FXDQGRODSnoHUDVLJQL¿FDWLYD
El modelo de la caja negra también tiene como li-
PLWDFLyQODGL¿FXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPL-
QDQWHV LQGLYLGXDOHV \ SREODFLRQDOHV GH OD HQIHUPHGDG
XQD UHVSXHVWD D¿UPDWLYD QR SRGUtD GHFLU TXLpQHV HV-
WiQHVSHFt¿FDPHQWHVRPHWLGDVDHVWHULHVJRQLPXFKR
PHQRVDVHJXUDUTXHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVSUHVHQWDUiQ
HOGDxR'HVGHHOSXQWRGHYLVWDWHPSRUDOORVHVWXGLRV
HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SURGXFH OD FRQVL-
JXLHQWH GL¿FXOWDG HQ DVHYHUDU GH PDQHUD FDWHJyULFD HO
orden temporalHQTXHRFXUUHQODVYDULDEOHVHVWXGLDGDV
Con el tiempo, los estudios de este tipo han ido per-
GLHQGRSHVRHVSHFt¿FR\SUHVHQFLDHQSDUWHGHELGRDO
temor que despierta la falacia ecológica, y en parte de-
HVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORVFDVRV\ODVFDXVDVGH ELGRDRWURVSUHMXLFLRV6FKZDUW]GHPRGRTXH
ODLQFLGHQFLD<DHOEULOODQWH*HRIIUH\5RVHKDDGYHU- han llegado a conceptualizarse solo como sucedáneos
tido sobre esta falta de discriminación al preguntarse FRPRXQPDOPHQRUGHORVHVWXGLRVHQTXHODVXQLGD-
si la aparición de la enfermedad en las personas puede GHVGHDQiOLVLVVRQORVLQGLYLGXRVDSHVDUGHTXHFRPR
H[SOLFDUVH GH OD PLVPD PDQHUD TXH OD DSDULFLyQ GH OD
enfermedad en las poblaciones. En otras palabras, Rose
VHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLGHQFLD
tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser
combatidas con las mismas estrategias. Y responde ne-
JDWLYDPHQWH
Este tema se relaciona conceptualmente con la lla-
mada falacia ecológica o falacia de agregación, error en
HO TXH VH LQFXUUH FXDQGR GH IRUPD HTXLYRFDGD VH GD
SRUVHQWDGRTXHXQDUHODFLyQREVHUYDGDDQLYHOGHDJUX-
GHPXHVWUD6XVVHUFRQVWLWX\HQXQDKHUUDPLHQWD
de la salud pública con su propia legitimidad por haber
producido conocimiento que permanece enteramente
YLJHQWHGHVSXpVGHPXFKRVDxRV
El más arraigado y pernicioso de tales prejuicios es
OD FRQYLFFLyQ GH TXH ODV YDULDEOHV PHGLGDV D QLYHO GH
grupos no representan agentes causales de enfermedad.
Quizás la más emblemática declaración que muestra
hasta dónde ha llegado el reduccionismo de la epide-
PLRORJtDDOQLYHOLQGLYLGXDOGHDQiOLVLVVHDODTXHKL]R
SDFLRQHVVHGDWDPELpQDQLYHOGHORVLQGLYLGXRV(VWi 5RWKPDQ  FXDQGR HVFULELy TXH ©/D FODVH VRFLDO
FODURTXHFXDQWRPiVDJUHJDGRHOGDWRPiVSURFOLYHD no se relaciona causalmente con ninguna o casi ninguna
error es6\RSXHGRVHUWRWDOPHQWHGLIHUHQWHDPLYHFL- HQIHUPHGDGª3DUDGDUVRORXQHOHPHQWRSHUVXDVLYRHQ
no pero quizá para un especialista en marketing somos dirección contraria, basta detenerse en los trabajos de
LGpQWLFRV1RGHEHROYLGDUVHTXHHOWUDEDMRHVWDGtVWLFR
procura mantener unidas cosas en principio singulares
y dotar así de realidad y consistencia los objetos más
complejos y más amplios. Estos, libres de la abundancia
ilimitada de las manifestaciones sensibles de los casos
+HUW]PDQ\'DYH\et alTXLHQHVPXHV-
WUDQQRVRORHOPDUFDGRJUDGLHQWHHQHVSHUDQ]DGHYLGD
y otros indicadores de salud según grupos socioeconó-
PLFRVRSHUDFLRQDOL]DGRVPHGLDQWHXQDFRPELQDFLyQGH
LQGLFDGRUHVTXHLQYROXFUDQHGXFDFLyQLQJUHVRV\VLWXD-
singulares, pueden entonces ubicarse en otras construc- FLyQODERUDOVLQRVXQRWDEOHSHUVLVWHQFLDDORODUJRGH
FLRQHVFRJQLWLYDVPiVYDVWDV'HVURVLqUHV GHFHQDVGHDxRV


Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histórico-
VRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXHFRQFHGHHOPLVPRSHVRDIDFWRUHVTXHSRUVX
QDWXUDOH]DGHEHQVHUGLIHUHQWHV7DPELpQUHFKD]DTXHHOFRPSRQHQWHELROyJLFRGHORVSURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHU-
PLQDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]GHVXGHWHUPLQDFLyQKLVWyULFDHFRQyPLFD\SROtWLFD6HJ~QHVWDLQWHUSUHWDFLyQ
HOSURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGHODGLVWULEXFLyQGHVLJXDOGHODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODV
GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHUPLQDFLyQGHODVDOXGHQIHUPHGDG
6
¿Qué es por ejemplo, el argentino o el norteamericano promedio"RFXDQGRVHGLFHlos romanos eran de tal o cual manera, ¿a qué se
UH¿HUHXQR"¢$ORVURPDQRVGHODOWRLPSHULRHQHOVLJOR,RDORVGHOEDMRLPSHULRHQHO9"¢$OTXHYLYtDHQODSURSLDFLXGDGGH5RPDR
DOTXHYLYtDHQ&RQVWDQWLQRSOD\VHKDEtDorientalizado"
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 271

6HKDSHUGLGRGHYLVWDLQFOXVRTXHFXDQGRVHPLGH En síntesis, hay que distinguir los factores que pu-

XQ UDVJR LQGLYLGXDO PXFKDV YHFHV VH HVWi PLGLHQGR GLHUDQ H[SOLFDU OD SUHVHQFLD GH HQIHUPHGDG HQ ORV LQ-
algo distinto que cuando se trata de ese mismo rasgo GLYLGXRVGHORVTXHH[SOLFDUtDQODGLVWULEXFLyQHQWUHOD
SHURPLUDGRDQLYHOFROHFWLYRHVWRHVODHVHQFLDGHOR población, y deben rescatarse estos últimos como fuente
TXHSODQWHD5RVHVHJ~QFRPHQWDPRV3RUHMHPSORHO
concepto de pobreza referido a un sujeto o a una familia
no es el mismo que el que corresponde a la pobreza de
ODFRPXQLGDGHQODTXHYLYHHOVXMHWRRODIDPLOLDTXH
GHPRGRLQH[RUDEOHDIHFWDDWRGRVORVTXHUHVLGHQDOOt
FXDOTXLHUD VHD VX QLYHO VRFLRHFRQyPLFR /D FDWHJRUtD
ocupación, por ejemplo, tiene una dimensión ecológica
TXHORVHVWXGLRVDOQLYHOGHOLQGLYLGXRQHFHVDULDPHQWH
KDQGHSDVDUSRUDOWR8QPDHVWURHQXQDPELHQWHXUED-
no marginal no esta sometido a las mismas restricciones
R WHQVLRQHV TXH XQR TXH VH GHVHPSHxD HQ XQ HQWRUQR
urbano saludable o que uno que lo hace en un medio
UXUDOHPSREUHFLGR\DODYH]HVDVUHVWULFFLRQHVSXHGHQ
VHUPX\VLPLODUHVDODVGHXQDVHFUHWDULDRXQWD[LVWDTXH
FRPSDUWHQXQPLVPRHVSDFLR+DVWDODPLVPtVLPDYD-
riable que mide si un sujeto es o no desocupado habría
que considerarla con cautela, ya que tener trabajo no
H[SOLFDWLYDGHORVSURFHVRVTXHGHWHUPLQDUiQHOHVWDGR
de salud.
El cúmulo de indicios sobre los efectos estresantes
GHFLHUWRVDPELHQWHVODERUDOHVVREUHODVDOXG±QLYHOHVGH
catecolamina, enfermedades coronarias, alcoholismo,
QHXURVLVHWF±HVFLHUWDPHQWHFRSLRVR\FRQYLQFHQWH<
DODYH]ORVIDFWRUHVHVWUHVDQWHVTXHKR\SXGLHUDQHVWDU
LQÀX\HQGRHQPXFKDVGHODVGROHQFLDVQRWUDQVPLVLEOHV
QRVRQGHQDWXUDOH]DLQGLYLGXDOVLQRGHtQGROHVRFLRVD-
nitaria. Es usual que el ciudadano –si es que no se halla
bajo la degradante circunstancia de ser un desocupado–
reparta la mayor parte de sus días de la siguiente mane-
ra: un tercio de su tiempo subsiste en un recinto que le
procura la tarea monótona, dolorosa y socialmente de-
JUDGDQWHGHTXHKDEODGHVHPSHxiQGRVHHQXQFOLPDGH
FRPSHWHQFLD HQHUYDQWH$GHPiV LQYLHUWH YDULDV KRUDV
HVXQDFRQGLFLyQXQLIRUPH*DOEUDLJWKVHxDODED
que «No hay mayor espejismo en la actualidad, o frau-
de incluso, que el uso del mismo término trabajo para
designar lo que para algunos es monótono, doloroso y
socialmente degradante y para otros placentero, social-
PHQWHSUHVWLJLRVR\HFRQyPLFDPHQWHSURYHFKRVRª
Si en un estudio, por ejemplo, se demostrara que el
QDFLPLHQWRGHQLxRVGHEDMRSHVRHVPiVIUHFXHQWHHQ
ODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRVQLYHOHVGHGHVHPSOHRTXHHQ
ODVTXHQRWLHQHQHVHSUREOHPDHQWRQFHVODD¿UPDFLyQ
QRSXHGHTXL]iVWUDVODGDUVHDOQLYHOGHORVVXMHWRV3HUR
WDOYH]QRKD\DQLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUWUDVODGRTXL]iV
SRUUHGHVYLDOHVDWHVWDGDVRHQWUDQVSRUWHVPDVRPHQRV
hostiles. En la mesa familiar le espera la banalización
TXHHQFLHUUDODWHOHYLVLyQ\XQDSUHQVDGHXQQLYHOER-
FKRUQRVR7RGRHVWRHQHOFRQWH[WRGHXQSDWUyQVRFLDO
de consumo. Es una tarea pendiente de la epidemiología
HYDOXDUODUHVSRQVDELOLGDGGHHVWDrealidad ecológica en
ODHYDVLyQUHSUHVHQWDGDSRUHODOFRKROODVGURJDV\HO
consumo de tranquilizantes indirectamente, en «las di-
YHUVDVHQIHUPHGDGHVTXHDTXHMDQDODVRFLHGDGª
Acto Tres: de la posible medición del riesgo
(O)DFWRUGH5LHVJRGHSHQGHGHXQLQGLFDGRUHVSHFt¿FR
el interés esté directamente centrado en el efecto de ese GHODIXHU]DGHDVRFLDFLyQSXHGHVHUSUHYHQLGRVLHQGR
indicador sobre todos los residentes de cada comunidad, HO0DUFDGRUGH5LHVJRHODWULEXWRLQHYLWDEOH\\DSUR-
trabajen o no. GXFLGRHVGHFLUHIHFWRIXHUDGHFRQWUROQRSXHGHVHU
De modo que los rasgos generales pueden tener im-
pactos globales sobre todos los sujetos abarcados por
ellos, pero no solo en el sentido en el que lo hace, por
HMHPSORODFRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOTXHQRGLVWLQJXH
SUHYHQLGR\*UXSRGH5LHVJRHOJUXSRSREODFLRQDOFRQ
ULHVJRUHODWLYRPD\RUSDUDXQDFRQGLFLyQGDGD
/DDVRFLDFLyQRULHVJRSRGUiFXDQWL¿FDUVHFRQPH-
didas:
HQWUH XQRV \ RWURV LQGLYLGXRV DO PDUJHQ GH ODV GHFL- D7LSR3URSRUFLRQDOLGDG
VLRQHVTXHDGRSWHQVLQRTXHLQÀX\HHQODVFRQGXFWDV 5LHVJR5HODWLYR55OODPDGRUD]yQGHODVLQ-
LQGLYLGXDOHV SRU HMHPSOR FRPR KDFHQ QRWDU (YDQV \ FLGHQFLDVH[SUHVDXQDFRPSDUDFLyQPDWHPiWLFD
6WRGGDUW  IXPDU R QR HV XQD DFFLyQ LQGLYLGXDO
pero es posible que sea algo tan fuertemente condicio-
nado por circunstancias sociales que no constituya una
HOHFFLyQLQGLYLGXDO'HOPLVPRPRGRODVPXHUWHVSRU
DFFLGHQWHV DXWRPRYLOtVWLFRV HQ XQ VLWLR GDGR SXGLHUDQ
estar tan condicionadas por la apreciación social que allí
se haga del modo de conducir como por el hecho de que
se emplee o no cinturón de seguridad.
HQWUHHOULHVJRGHHQIHUPDUHQXQJUXSRH[SXHVWR
o un factor cualquiera y el riesgo en un grupo no
H[SXHVWRDOPLVPRIDFWRU
Riesgo Índice de incidencia entre los expuestos
=
relativo Índice de incidencia entre los no expuestos
(1.0 = ausencia de asociación)
272 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

 /H VLUYH DO SURIHVLRQDO DVLVWHQFLDO SRUTXH H[SUHVD IDFWRUSDUWLFXODUSHMWDEDTXLVPR&XDQGROD
HOULHVJRGHXQJUXSRFRQXQIDFWRUSHMYDURQHV H[SXHVWDHVODSREODFLyQWRWDOWLHQHLPSRUWDQFLD
KLSHUWHQVRVIXPDGRUHVHWFHQFRPSDUDFLyQFRQHO SDUDODVDOXGS~EOLFDSXHVPLGHHOEHQH¿FLRSR-
ULHVJRGHXQJUXSRGHUHIHUHQFLDVLQHVWHIDFWRUPX- tencial que cabe esperar si se pudiera disminuir
MHUHVQRUPRWHQVDVQRIXPDGRUDVQROHLQGLFDOD
frecuencia pero le dice en qué medida está aumen-
WDGR'HWHUPLQDTXHXQSDFLHQWHWDOYH]VHKDOOHHQ
un grupo de alto riesgo y pudiera estar indicada una
prueba de selección para descubrir la enfermedad
WHPSUDQDPHQWH6HxDODKDFLDODFDXVD\HV~WLODGH-
más, para buscar la etiología de un padecimiento.
ODH[SRVLFLyQ6HOROODPDGLIHUHQFLDGHODVLQFL-
dencias y responde a la fórmula:
Riesgo
= Índice de frecuencia entre los expuestos
atribuible - Índice de frecuencia entre los no expuestos
El riesgo atribuible mide, pues, el efecto que al-
5D]yQGH3UHYDOHQFLD53HVXQVXFHGiQHRGHO gún factor puede tener sobre la frecuencia de la
RR, estimado a partir de datos de estudios de HQIHUPHGDGHQFRQVHFXHQFLDVHSXHGHQMXVWL¿-
WLSRFRUWHWUDQVYHUVDO FDU SURJUDPDV SUHYHQWLYRV IXQGiQGRVH HQ HVWH
- Odds Ratio25R5D]yQGHORVSURGXFWRVFUX- YDORU
]DGRV53&
 (VWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRHQDQiOLVLVGHGL-
VHxR GH HVWXGLRV GH FDVRV \ FRQWUROHV (V XQD
razón de productos cruzados en una tabla de
FRQWLQJHQFLD 6H DSUR[LPD DO 55 FXDQWR PiV
rara sea una enfermedad o problema de salud.
0HGLGDVSDUDYDULDEOHVFRQWLQXDV5D]yQGHODV
PHGLDVFRH¿FLHQWHVGHFRUUHODFLyQ
 'HEH DFODUDUVH TXH QR WRGD DVRFLDFLyQ HV QHFHVD-
ULDPHQWH FDXVDO VLQR TXH H[LJH SDUD HOOR WHQHU HQ
cuenta:
$VRFLDFLyQIXHUWHFRQHOGDxR
6LJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD
5HGXFFLyQGHOGDxRDOUHGXFLUVHODH[SRVLFLyQDO
factor sospechoso de causalidad
7HPSRUDOLGDGSUHFHGHQFLDGHOIDFWRUFRQUHVSHF-
E7LSR'LIHUHQFLD WRDOGDxR
- Riesgo atribuible; mide la magnitud del riesgo - Consistencia de los hallazgos en diferentes es-
DEVROXWRIUHFXHQFLDTXHVHSXHGHDWULEXLUDXQ tudios

Hipótesis nula no
Tratamiento N hay diferencias
Si la p es > 5%
no la puedo
rechazar.
Confirmo que no
hay diferencias y
Si la H0 es cierta (no por lo tanto ambos
Observe que siempre hay diferencias) ¿cuál tratamientos son
se habla de rechazar es la probabilidad de iguales.
Verificación refutación

o no rechazar más haber hallado este

Hipótesis en estudio

que de aceptar. resultado? p > 0,05

2, 3, 4% cualquier
valor por debajo del Todo se limita a
nivel alfa rechazo H0 rechazar o no
y acepto HA (hay rechazar la
diferencias). Hipótesis nula
6, 7, etc. cualquier
valor superior al nivel p < 0,05
alfa no puedo
rechazar la H0 y por Si la p es < 5%
lo tanto acepto que rechazo la H0 y
no hay diferencia.
acepto por ende la
alternativa que es
tratamiento N
superior a
Tratamiento C HA (en estudio) tratamiento N tratamiento C.
superior a tratamiento C

Figura 9.3: Niveles de p y significación

 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 273

VIVAS MUERTAS TOTAL WUDW&±FRQPHWiVWDVLVVLHQGRHOSXQWR¿QDOGXURODVX-

Trat. N 68 40 108 SHUYLYHQFLDDODxR
Trat. C 45 65 110
/D KLSyWHVLV REYLD GHO HVWXGLR DXQTXH QR VH FRQ-
63 vs. 41% P<0,001
FHSWXDOLFH DVt HV TXH HO WUDWDPLHQWR 1 HV VXSHULRU DO
WUDWDPLHQWR & ±SRU HVR ORV LQYHVWLJDGRUHV OR OOHYDQ D
(VSHFL¿FLGDGGHODDVRFLDFLyQ FDER(VWRVHH[SUHVDFRPRKLSyWHVLVQXOD+Rmodus
- Coherencia de los resultados con conocimientos tollens !QRH[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHDPERVWUDWDPLHQ-
SUHH[LVWHQWHV WRV7UDV HVSHFL¿FDU OD + ¢FXiO VHUtD OD SUREDELOLGDG
3ODXVLELOLGDGFLHQWt¿FDVHDELROyJLFDSVtTXLFD de obtener un resultado como el obtenido, esto es, una
VRFLDOHWF GLIHUHQFLDGHvs"%LHQVLOD+IXHVHYHUGD-
GHUDHVGHFLUVLQRH[LVWLHUDQGLIHUHQFLDVHQWUHDPERV
tratamientos, C y N, la probabilidad de hallar un resul-
Medidas de significación estadística WDGR GH  vs  VyOR GHELGR DO D]DU XQ UHVXOWD-
GRDVtGHDPSOLRVHUtDPHQRVGHORTXHVHQRWD
+DELGD FXHQWD GH TXH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VH UHDOL]DQ S (V GHFLU TXH XQ UHVXOWDGR DVt VH GDUtD VyOR
VREUHXQDSRUFLyQPHQRURVXESREODFLyQPXHVWUDGH SRUD]DUHQPHQRVGHXQPLOODUGHYHFHV±QRLPSRVLEOH
XQJUXSRPD\RUGHLQGLYLGXRVTXHSXGLHURQKDEHUVLGR SHURVtPX\LPSUREDEOHYHUGDGHUDPHQWH&RPRHOQLYHO
LQFOXLGRVHVXVXDOTXHORVLQYHVWLJDGRUHVVHSODQWHHQOD HVPHQRUGHOVHUHFKD]DOD+DFHSWiQGRVHHQWRQ-
pregunta de si hubiesen encontrado los mismos resulta- FHV TXH H[LVWHQ GLIHUHQFLDV VLJQL¿FDWLYDV HQWUH DPERV
dos con otro grupo o entre la población total, o bien si el
D]DUSXGRKDEHUGHVHPSHxDGRDOJ~QSDSHOHQORVUHVXO-
WDGRVREWHQLGRV/DVOODPDGDVSUXHEDVGHVLJQL¿FDFLyQ
HVWDGtVWLFDFXDQWL¿FDQ\SRQGHUDQDSDUWLUGHORVGDWRV
del estudio, la posibilidad de obtener un resultado igual
RD~QPiVH[WUHPRVLQRH[LVWLHUDDVRFLDFLyQHQWUHORV
factores, es decir, sólo por azar.
/DVSUXHEDVGHVLJQL¿FDFLyQVHEDVDQHQODSUHPLVD
de que sólo hay dos órdenes de relaciones: dos facto-
UHVKHFKRVFLUFXQVWDQFLDVRYDULDEOHVHVWiQDVRFLDGDV
WUDWDPLHQWRV1HVVXSHULRUD&±HOQLYHOGHHV
FRQVLGHUDGRDOWDPHQWHVLJQL¿FDWLYR6HSUXHEDSXHVOD
hipótesis del estudio.
8Q VHJXQGR HMHPSOR TXH VH FLWD D PHQXGR YpD-
se, por ejemplo, Santos Silva, OPS 1999; y sobre todo
5LHJHOPDQ  +LUVFK 236 SXEOLFDFLyQ FLHQWt¿FD 
1992, para una excelente revisión de estos temas) es el
siguiente:
8QLQYHVWLJDGRUVXSRQHWLHQHXQDWHRUtDRXQDKL-
RQRORHVWiQRWUDGLVFXVLyQHVTXHHVWDDVRFLDFLyQVHD SyWHVLVTXHQDFHQPiVYDURQHVTXHQLxDVHQWUHPXMHUHV
FDXVDO (Q UHDOLGDG HO GHWHUPLQLVPR VRVWLHQH TXH QR fecundadas por fertilización in vitro. Se pregunta: ¿hay
H[LVWHQKHFKRVDLVODGRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODV PiVQLxRVTXHQLxDV"6X+UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWH
FRVDV HVWiQ REMHWLYDPHQWH LQWHUFRQHFWDGDV SHUR DXQ SODQWHDGDHVD¿UPDWLYD+D\XQDPLVPDSURSRUFLyQGH
FXDQGRHVWDYLQFXODFLyQVHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UH- QDFLPLHQWRVGHYDURQHV\PXMHUHVHQWUHORVQDFLGRVSRU
JXODULGDGHVWRQRVLJQL¿FDTXHFXDQWRKD\HQHOPXQGR ),93DUDGHPRVWUDUORRUHIXWDUORHQYHUGDGWRPDXQD
HVWpYLQFXODGRFRQWRGRORGHPiV\HQWRGRVORVDVSHF- PXHVWUDGHKLVWRULDVFOtQLFDVVLPSOL¿FDQGRDODEVXUGR
WRV QL D¿UPD WDPSRFR HO GHWHUPLQLVPR FDXVDO GH TXH \VyORFRQLQWHQFLRQDOLGDGGRFHQWHGHXQFHQWURHVSH-
todo está causalmenteYLQFXODGRDWRGRORGHPiVYpDVH FLDOL]DGRHQHVWHWHPD\H[DPLQDODVSURSRUFLRQHV6RQ
%XQJH&RPRKHPRVYLVWRODVSUXHEDVFRPLHQ- WRGRVYDURQHV¢4XpFRQ¿DELOLGDGWLHQHHVWHUHVXOWDGR"
zan con la formulación de una hipótesis de no ocurren-
FLD + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD SUREDELOLGDG GH 6LOD+IXHVHFLHUWD±HVWRHVVLQDFLHUDODPLVPDFDQ-
REWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYDURQVLOD+IXHVH WLGDG GH QLxRV \ QLxDV \ XQR HVSHUDUD LQWXLWLYDPHQWH OD
YHUGDGHUD HQWRQFHV HVWD SXHGH UHFKD]DUVH TXHGDQGR PLWDGGH+&GHFDGDVH[R±ODSUREDELOLGDGGHKDOODUHVWH
SRUHOLPLQDFLyQRSRUGHVFDUWHVX~QLFDDOWHUQDWLYDODGH UHVXOWDGR±WRGRVYDURQHV±VHUtDGHPHQRUGH\
XQDDVRFLDFLyQQRD]DURVDKLSyWHVLVDOWHUQDWLYDR+$ VLHVWHHVHOQLYHOGHVLJQL¿FDFLyQDFHSWDGRUHWpQJDVHTXH
idealmente causal. La mayoría de los estudios considera WDPELpQSRGUtDVHUyÅVHUHFKD]DOD+\VHDFHSWD
VX¿FLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQLYHOGHRPHQRU OD+$GHTXHHQHIHFWRQDFHQPiVQLxRVTXHQLxDV
7UDWDUHPRVGHFODUL¿FDUHVWRFRQXQSDUGHHMHPSORV
6XSyQJDVHXQHVWXGLRFLHQWt¿FRTXHWUDWDGHHYDOXDU ¿Qué nos dice pHQHVWHFRQWH[WR"
XQQXHYRWUDWDPLHQWRWUDW1SDUDHOFiQFHUGHFXHOOR (OYDORUGHp puede considerarse como una medida
XWHULQR±FRPSDUDGRFRQHOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOR GH OD FRQVLVWHQFLD GHO UHVXOWDGR REVHUYDGR FRQ OD +
274 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

&XDQWRPHQRUVHDHOYDORUGHpPiVIXHUWHVHUiODHYL- XQLQRFHQWHIDOVRSRVLWLYRHO¿VFDOGHEHSURSRUFLRQDU

GHQFLDSURSRUFLRQDGDFRQWUDOD+HVGHFLUFXDQWRPH- HYLGHQFLDPiVDOOiGHODVRPEUDGHODGXGDPHQRVGH
nor sea pPiVVHUHFKD]DOD+\PiVVHDFHSWDOD+$\
DODLQYHUVDFXDQWRPD\RUVHDpPiVVHDFHSWDOD+GH
que no hay diferencia.
Errores potenciales de los estudios
yD~QPHQRUGHTXHHODFXVDGRHVFXOSDEOHDQWHV
de que se pueda rechazar la hipótesis nula de inocencia.
(QJHQHUDOHOVLVWHPDOHJDOSUH¿HUHHUUDUDOGHMDUOLEUHD
un sujeto culpable que condenar de manera injusta a un
LQRFHQWH'HIRUPDDQiORJDHQODE~VTXHGDFLHQWt¿FD
la tradición consiste en preferir el error de que se pierda
XQDGLIHUHQFLDVLJQL¿FDWLYDRWURVSRGUiQYHQLUOXHJR\
Cualquier estudio está sujeto a un cierto margen de FRUURERUDUORDOHUURUGHFRQFOXLULQFRUUHFWDPHQWHFLHUWD
error. Se describen clásicamente dos tipos fundamenta- VLJQL¿FDFLyQFXDQGRHVWDHVWiDXVHQWHHVGHFLUHVSUH-
les de error: tipo I y tipo II. IHULEOH XQ IDOVR QHJDWLYR D XQ IDOVR SRVLWLYR XQ HUURU
1. Error tipo I: consiste en rechazar falsamente la
+ R H[SUHVDGR D OD LQYHUVD DFHSWDU IDOVDPHQWH OD +
DOWHUQDWLYDHVWRHVDFHSWDUTXHKD\GLIHUHQFLDVFXDQGR
QRODVKD\RFRQFOXLUVLJQL¿FDFLyQFXDQGRQRODKD\
Causa: azar
(VFRPRXQIDOVRSRVLWLYRHQXQDSUXHEDGLDJQyV-
WLFDTXHDVXPHTXHH[LVWHXQDHQIHUPHGDGFXDQGRQR
WLSR,,DXQRWLSR,
Validez y confiabilidad
6RQFRQFHSWRVPX\LPSRUWDQWHVDODKRUDGHHYDOXDUORV
estudios.
Validez LPSOLFD TXH ODV REVUHYDFLRQHV UHDOPHQWH
miden lo que intentan o se supone que miden y no otra
la hay. FRVDVXVFRQFOXVLRQHVSRUWDQWRVRQYHUGDGHUDV
&RQ¿DELOLGDG implica que cualquiera que use el
(UURUWLSR,,DFHSWDUIDOVDPHQWHOD+FXDQGRQR mismo método en las mismas circunstancias obtendrá
es cierta, es decir, aceptar que no hay diferencias cuan-
GRVtODVKD\&RQFOXLUDXVHQFLDGHVLJQL¿FDFLyQFXDQGR
HVWDVtH[LVWH
&DXVDD]DURWDPDxRPXHVWUDOGHPDVLDGRSHTXHxR
HV GHFLU XQ HVWXGLR XOWHULRU FRQ PiV SDFLHQWHV SXHGH
ORVPLVPRVUHVXOWDGRVORVKDOOD]JRVVRQUHSHWLEOHV
/DFRQ¿DELOLGDGHVXQDVXHUWHGHUHSHWLELOLGDG\VH
relaciona usualmente a la precisión del instrumento usa-
GRSDUDODVREVHUYDFLRQHV/DYDOLGH]SRUVXSDUWHVH
UHODFLRQDDODVREVHUYDFLRQHV\WDPELpQDODH[DFWLWXGGH
GDUVLJQL¿FDWLYR los datos recolectados.
(VFRPRXQIDOVRQHJDWLYRTXHSRUHUURULQGLFDTXH (OFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDREVHUYDFLRQHV
QRH[LVWHHQIHUPHGDGFXDQGRVtODKD\ TXHQRVRQYiOLGDVQLFRQ¿DEOHV/RVPpWRGRVGHLQYHV-
WLJDFLyQQRGDQHQHOFHQWURXREMHWLYRGHOHVWXGLR\ORV
¢4Xp HV SHRU ±VH SUHJXQWDUi HO LQYHVWLJDGRU QR- LQWHQWRV FRQVHFXWLYRV VRQ HUUDGRV$ OD GHUHFKD VH UH-
YHO±XQHUURU,RXQR,,"8QDDQDORJtD~WLOHVFRPSDUDU SUHVHQWDXQDJUDQFRQ¿DELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RV
FRQHOVLVWHPDOHJDOVXSRQHUTXHOD+HVYHUGDGHUDHV
como suponer que un sujeto es inocente hasta demos-
WUDUORFRQWUDULR\DVtFRPRHVUHVSRQVDELOLGDGGHO¿VFDO
aportar pruebas en contra de la inocencia de un sujeto,
WDPELpQ HO LQYHVWLJDGRU GHEH SURSRUFLRQDU HYLGHQFLDV
GH TXH OD + HV IDOVD GHEH GHPRVWUDUVH FXOSDELOLGDG
\ YHUDFLGDG GH OD + DOWHUQDWLYD (Q HO VLVWHPD OHJDO
SDUDHYLWDUXQHUURUWLSR,TXHVLJQL¿FDUtDVHQWHQFLDUD

PROBABILIDAD DE QUE LA PRIMERA

0,5 0,5
HC CORRESPONDA A UN NIÑO
1ª Y 2ª NIÑOS 0,5 x 0,5 0,25
1ª, 2ª Y 3ª NIÑOS 0,5 x 0,5 x 0,5 0,125
1ª, 2ª, 3ª Y 4ª NIÑOS 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 0,06
LAS 5 NIÑOS 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 0,03 (p <0,05 o 5%)

Tabla 9.6: Probabilidad de nacimientos de niños o niñas en un muestreo de historias clínicas

 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 275

Tipos Prueba estadística Fórmula Condiciones de aplicación

de variables
2
Prueba de la X2 2 (Eo-Ec) Muestras grandes
x =
Ec Como máximo un 20%
g de l = (F-1) (C-1) de la tabla con Ec”
Ec = Efectivos esperados (total de fila En caso contrario agrupar
x total de columna dividido por filas o columnas o utilizar
total de totales) corrección de Yates
Eo= Efectivos observados En tablas 2x2, si algún
Prueba z de comparación F= Número de filas Ec”GHEHXVDUVHHOWHVW
de proporciones C= Número de columnas exacto de Fisher
Cualitativa Caso particular tablas 2x2
z=
p1 - p2 Muestras grandes
pg/n1 + pq/n2 n1p, n2p, n1q, n2T•

p1 = Proporción en la muestra 1
p2 = Proporción en la muestra 2
n1 n2 = Tamaño de cada muestra
(p1sN1) + (p2sN2)
p=
n1 + n2
Prueba de Fisher
q = 1-p
Caso particular, tablas de
Cálculo exacto
2x2 y Ec”
de la probabilidad

Análisis de la variancia Prueba Normalidad

Prueba de comparación no paramétrica Variancias homogéneas
de k medias en una
z= X1 -X2
muestra Prueba
Muestra grande
de Kruskal - Wallis 2/ n1 + / n2
2
n1, n2 >30
Prueba Z de comparación
Variancia conocida
de dos medidas
Caso particular en X1 -X2 = Medias de las muestras
2 = Varianza poblacional
Cualitativa que la variable cualitativa
tiene dos categorías n1 n2 = Tamaño de las nuestras

t(n-2)= X1 - X2
Normalidad
t de Student-Fisher Variancias homogéneas
2 2
Caso particular en que S /n1 + S /n2
(prueba F). Si no se
la variable cualitativa tiene cumple utilizar el test de
2 categorías Welch
S2= S1 (n1 - 1) + S2 (n2 - 1)
U de Mann-Whitney
n1 + n2 - 2
Caso particular en que la
variable cualitativa tiene n = n 1 + n2
dos categorías Prueba no paramétrica

Coeficiente de correlación Distribución normal de la

de Pearson Regresión r= variable X respecto a la Y
2 2
y de Y respecto a X
(linealidad)
Cuantitativa
g de l = n - 1
X, Y = Valores de las
variables X e Y
X,Y = Valores de las medias de
Coeficiente de correlación las variables X e Y n Nº de parejas
de Spearman de valores X e Y observados Linealidad
Prueba no paramétrica

Tabla 9.7: Pruebas estadísticas para contraste de hipótesis de relación con datos independientes
276 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

YHVWLJDFLyQOOHJDQDOREMHWLYREDVWDQWHFHUFDQDPHQWHSHUR
LQWHQWRVUHSHWLGRVGDQUHVXOWDGRVGLVSHUVRVHVWRHVQRVRQ
FRQ¿DEOHV3RU~OWLPRHOFtUFXORGHODGHUHFKDPXHVWUDHO
HVWDGRLGHDOGHPi[LPDYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDG

Pruebas

LQWHQWRVQRGDQHQHOEODQFRRSURSyVLWRQRVRQYiOLGRV La elección de una prueba estadística depende de los

SHUR ORV LQWHQWRV UHSHWLGRV H[KLEHQ VLHPSUH HO PLVPR siguientes factores:
UHVXOWDGRHUUDGRHVWRHVVRQFRQ¿DEOHV
(QHVWHFDVRHOFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDYD- a. del tipo de hipótesis que se formule
OLGH] SHUR QR FRQ¿DELOLGDG HV GHFLU ORV PpWRGRV GH LQ- EGHOQ~PHUR\WLSRGHODVYDULDEOHVHQHVWXGLR

4IPOS
DEVARIABLES 0RUEBAESTADÓSTICA &ØRMULA #ONDICIONESDEAPLICACIØN

Modelos log-lineales Muestras grandes

Corresponde al X2
Comparación de k multivariante
situaciones evaluadas
Muestras grandes
con una variable cualitativa
con r categorías
Prueba de simetría
Comparación de
Cualitativa 2 situaciones evaluadas
con una variable
cualitativa con r categorías Muestras grandes
Prueba de McNemar A + B > 10
Comparación de 2 situaciones
evaluadas con una variable
(A - B)2
cualitativa con dos categorías X2 =
(tabla 2x2)* A+B

Análisis de la variancia Xd Normalidad

para datos apareados z= Variancia
Sd / n
Prueba de comparación homogéneas
de k medias
Prueba de Friedman X = Media de las
Comparación de k medias Muestras grandes
diferencias Q•
Prueba de z de comparación S2 = Variancia de
de dos medias con diferencias
datos apareados n = Tamaño de la
muestra
Cuantitativa
Prueba t de comparación de dos
medias con datos apareados Xd d ȯnormal
t=
Sd / n

g de l = n - 1
Prueba de Wilcoxon para datos
apareados
Comparación de dos medias Prueba no
paramétrica

Tabla 9.8: Pruebas estadísticas paramétricas

 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 277

FGHODXWLOL]DFLyQGHGLVHxRVFRQGDWRVLQGHSHQGLHQ- HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV HVWXGLDGRV &RQYLHQH LGHQ-

tes o apareados WL¿FDU XQ SHTXHxR Q~PHUR GH YDULDEOHV HVWUDWpJLFDV
d. de las propias condiciones de aplicación de cada que determinen los aspectos esenciales del problema
prueba estadística GHVDOXGHQIHUPHGDG/DVYDULDEOHVSXHGHQVHUFRPR
YLPRV
Las etapas del método estadístico pueden resumir-
VHHQDODGHWHUPLQDFLyQGHODPXHVWUD\DWUDWDGDE D &XDOLWDWLYDV DTXpOODV TXH H[SUHVDQ XQD FXDOL-
ODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYDUHVXPHQGHODLQIRUPDFLyQ dad –no susceptible de medición numérica– del obje-
\FODLQIHUHQFLDHVWDGtVWLFDDQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQ\ WR R LQGLYLGXR REVHUYDGR FRQ UHODFLyQ D ODV SRVLEOHV
FRQFOXVLRQHVGHULYDGDV6HWUDEDMDFRQYDULDEOHVTXH UHVSXHVWDV TXH SDUD GLFKD YDULDEOH VH SXHGDQ REWHQHU
VRQODVFDUDFWHUtVWLFDVTXHSXHGHQWRPDUGLIHUHQWHVYD- HQ ORV GLVWLQWRV HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV VH[R QDFLR-
lores, no necesariamente numéricos, en los distintos QDOLGDG HWF 3XHGHQ VHU QRPLQDOHV QR KD\ GLIHUHQ-

Tipos
de variables Prueba estadística Fórmula Condiciones de aplicación

Eo Ec 2
x2 X2 =
o p c Ec Muestras grandes
c Como máximo un
o 20% de tabla con Ec
c En caso contrario,
Ec E c o p o
co 2 utilizar corrección
o o co
c o de Yates. En tabla
o po o o
2x2, si algún Ec 2
Eo E c o o o
usarse test
o co
Cualitativa exacto de Fisher
co p c
p opo c
o p -p 2 2
z= X2
c p Ec
op c
co p c Corrección de Yates
c
o p opo c o
c co p opo c c
Muestras grandes
c p
np y nq
co 2 c o o

x-μ Muestras grandes

co p c z= 2 n
Cuantitativa S
o
c c
μo
S2 c
o

Muestra pequeña
x-μ X
co p c t= 2
Cuantitativa S
o GL = n-1
c

Tabla 9.9: Pruebas estadísticas de hipótesis de conformidad

278 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Técnicas descriptivas
Análisis de componentes
principales
Análisis de correspondencias
múltiples
Análisis de proximidades
Clasificación espontánea de
individuos y/o variables
Técnicas confirmatorias
Modelo log-lineal
Análisis discriminante
Modelo estructural lineal (esta
técnica engloba a casi todas las
anteriores)
Tabla 9.10: Estadística multivariante
A partir de un número elevado de variables consigue representar el
máximo de información en el mismo número de dimensiones (a ser
posible dos, es decir, un plano). Trabaja exclusivamente con variables
cuantitativas.
Similar a la anterior, pero para variables cualitativas, permitiendo
también la superposición de variables cuantitativas.
Sus datos de partida son las diferencias entre los individuos o
elementos muestrales, realizando una representación en el mínimo
número de dimensiones.
Permite descubrir espontáneamente grupos subyacentes de individuos o
de variables.
Lo podemos considerar como el X2 multivariante. Permite el análisis
simultáneo de diversas variables cualitativas.
Múltiple análisis de la variancia
Análisis factorial de la variancia y covariancia
Permite analizar la influencia de variables tanto cualitativas (análisis
de la variancia) como cuantitativas (análisis de covariancia) sobre una
variable cuantitativa.
Regresión y correlación múltiple. Caso particular de la anterior en que
todas las variables son cuantitativas.
Pretende descubrir la mejor combinación de una serie de variables para
clasificar a los individuos en dos o más grupos conocidos.
Las variables deben ser cuantitativas y normales.
Pretende el estudio simultáneo de un elevado número de variables,
entre las que puede existir todo tipo de relaciones.
Permite el análisis factorial confirmatorio, así como la verificación de
modelos de medida y el estudio de relaciones causales a partir de datos
no experimentales.

FLDVHQWUHFDWHJRUtDVXRUGLQDOHVODVKD\SRUHMHPSOR TXHVHHVWiREVHUYDQGRHGDGHVWDWXUDSHVRHWF3XH-

UHVSXHVWDDXQSURJUDPDPDODUHJXODU\EXHQD'H- GHQVHUGLVFUHWDVHOYDORUSRVLEOHHV¿QLWRSRUHMHPSOR
ben destacarse en este acápite las características par- HQWUH\FDULHVVyORSXHGHKDEHU\RFRQWLQXDVHO
WLFXODUHV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD HQ VDOXG \ HO YDORULQWHUPHGLRSRVLEOHHVLQ¿QLWR
FRQVWDQWHSHOLJURGHSURGXFLUXQVHYHURUHGXFFLRQLVPR
YpDVHWDPELpQFDStWXOR, a partir de paradigmas que
instituyen el cuerpo del paciente como único espacio
de la salud-enfermedad, sin buscar en la teoría y en la
práctica la totalidad biopsicosocial fundamental del ser
humano. Asimismo, se hallan tres grandes obstáculos
HQHVWHWLSRGHLQYHVWLJDFLyQ\DPHQFLRQDGRVTXHUHL-
(V QHFHVDULR WHQHU HQ FXHQWD DVLPLVPR TXH H[LV-
WHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVTXHLQFRUSRUDQYDULDEOHV
que se «corresponden a diferentes unidades de análisis
\ SRU HQGH D GLIHUHQWHV QLYHOHV RUJDQL]DWLYRV GH ORV
fenómenos en estudio». Este planteo también posee
ULHVJRVGHUHGXFFLRQLVPR\PHFDQLFLVPRUHGXFFLyQGH
WHUDUHPRV  OD OODPDGD ilusión de la transparencia, OD ULTXH]D GH ORV QLYHOHV VXSHULRUHV DO HVWXGLDU SDUWHV
comprensión espontánea de la realidad, como si esta GHPHQRUQLYHORYLFHYHUVD$OUHVSHFWRVHKDQSUR-
VH PRVWUDVH QtWLGDPHQWH DO REVHUYDGRU LQJHQXLGDG R puesto sistemas de matrices de datos que tratan de so-
HPSLULVPRDOVXFXPELUDODPDJLDGHORVPpWRGRV\ OXFLRQDUHVWDGL¿FXOWDG&RQDFLHUWRVHxDOD6DPDMDTXH
ODVWpFQLFDVVHDSDUWDGHORHVHQFLDOTXHHVVHU¿GHGLJQR ©HVWHFRPSRUWDPLHQWRH[LJHTXHODVSURSLDVFDWHJRUtDV
\ GH ODV VLJQL¿FDFLRQHV GHO PDWHULDO UHFRJLGR \  OD GHOOHQJXDMHFLHQWt¿FRVHGHEDQRUJDQL]DUHQFRPSOHMD
GL¿FXOWDGGHUHODFLRQDUWHRUtDV\FRQFHSWRVDEVWUDFWRV y apretada trama y urdimbre si quieren llegar a ser la
FRQODVYDULDEOHVUHFRJLGDVHQORVWUDEDMRVGHFDPSR YHVWLGXUDYLYLHQWHGHODUHDOLGDGª
'HEHQWDPELpQVHUGH¿QLGDVODVOODPDGDVYDULDEOHVGH
E&XDQWLWDWLYDVDTXHOODVHQTXHODFDWHJRUtDHVOD confusión –tratadas más in extenso en otra parte, de modo
H[SUHVLyQQXPpULFDRODPHGLFLyQFXDQWLWDWLYDGHOKHFKR TXH VyOR UHWRPDUHPRV OR HVHQFLDO SDUD FRQWH[WXDOL]DU±
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 279

DTXHOODVTXHVHSUHVHQWDQFXDQGRH[LVWHRWUDH[SRVLFLyQ realiza a partir de esta estrategia. Se trata en realidad

HQODSREODFLyQHQHVWXGLR(VWDVYDULDEOHVHVWiQDVRFLD- GH LQGLFDGRUHV TXH VH XWLOL]DQ SDUD HYDOXDU XQ JUXSR
GDVWDQWRDODHQIHUPHGDGFRPRDODH[SRVLFLyQSULPDULD PD\RU GH YDULDEOHV GH ODV TXH VH FRQVLGHUDQ UHSUH-
HVWXGLDGD 3XHGHQ WHQHU XQD LPSRUWDQWH LQÀXHQFLD DXQ VHQWDWLYRV &XDQGR VH VHOHFFLRQDQ HQWLGDGHV FOtQLFDV
FDPELDQGRODDSDUHQWHGLUHFFLyQGHXQDDVRFLDFLyQ8QD FRPRWUD]DGRUDVGHODDWHQFLyQVHKDFHHYLGHQWHODLP-
YDULDEOHTXHDSDUHFHFRPRSURWHFWRUDSXHGHGHVSXpVGHO portancia de recolectar alguna información adicional
FRQWUROGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQUHVXOWDUSHUMXGLFLDO para complementar los registros clínicos ordinarios.
/DIRUPDPiVFRP~QGHFRQIXVLyQHVTXHXQDYDULDEOH En muchas ocasiones las entidades seleccionadas para
aparezca como aparentemente ligada a una causa-efecto, los programas de calidad forman parte de programas
FXDQGRHVWDUHODFLyQHQUHDOLGDGQRH[LVWH/DHGDG\OD HVSHFLDOHV FRQ UHJLVWURV DVLVWHQFLDOHV HVSHFt¿FRV GH
FODVHVRFLDOVRQFRQIUHFXHQFLDYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQ seguimiento. De esta manera, la fuente de información
estudios epidemiológicos. Los métodos más utilizados son los registros propios del programa de las entida-
SDUDHYLWDUODFRQIXVLyQVRQ GHVWUD]DGRUDV&XDQGRQRH[LVWHQORVUHJLVWURVRSUR-
HQHOGLVHxRUDQGRPL]DFLyQUHVWULFFLyQ\DSDUHDPLHQWR JUDPDVHVSHFLDOHVGHHYDOXDFLyQHVWRVHOOHYDDFDER
HQHODQiOLVLVHVWUDWL¿FDFLyQ\ORVPRGHORVHVWDGtV- obteniendo la información pertinente de los registros
ticos. clínicos corrientes.

Las pruebas estadísticas que se aplican en cada Se ha utilizado asimismo el concepto de trazado-
oportunidad están más allá del alcance de esta obra y UHV SDUD HYDOXDU HSLGHPLROyJLFDPHQWH OD FREHUWXUD
pueden hallarse en cualquier libro de bioestadística, GHVHUYLFLRV6HXWLOL]DXQDSDWRORJtDFX\DIUHFXHQFLD
pero consideramos que puede ser útil tener un cuadro sea conocida en poblaciones de condiciones epide-
PLROyJLFDV VLPLODUHV D OD TXH VH HYDO~D 2WUD IRUPD
VLQWpWLFRTXHUHODFLRQHWLSRGHYDULDEOHSUXHEDHVWDGtV-
tica y condiciones de aplicación de dicha prueba, amén GHXWLOL]DFLyQKDVLGRLGHQWL¿FDUHQIHUPRV\GLVFDSD-
GHODIyUPXOD5XL]GH$GDQD cidades innecesarias y muertes prematuras que po-
GUtDQVHUHYLWDGDV
La estimación de la calidad por medio de trazado-
Instrumentos estratégicos UHVH[DPLQDHQHVHQFLDORVDVSHFWRVGHODUDFLRQDOLGDG
de la Epidemiología FLHQWt¿FDSRUPHGLRGHOFXPSOLPLHQWRGHORVFULWHULRV
H[SOtFLWRVRLPSOtFLWRVRGHODOFDQFHGHHVWiQGDUHVGHWHU-
Además de los instrumentos tradicionales a los que he- PLQDGRV0iVDGHODQWHVHYROYHUiVREUHHVWDYHUGDGHUD
PRVSDVDGRUiSLGDUHYLVWDFXHQWDOD(SLGHPLRORJtDFRQ HVWUDWHJLDHQH[WUHPR~WLOSDUDODODERUHSLGHPLROyJLFD
QXHYRV±RUHMXYHQHFLGRV±DERUGDMHVTXHVRORVRFRP- \DGPLQLVWUDWLYD
binados, tratan de ofrecer una cada día mayor dimensión
colectiva de su objeto de estudio: la población. 2. Estrategia de unidades
geográfico-poblacionales
(QWUH HVWRV YHUGDGHURV LQVWUXPHQWRV HVWUDWpJLFRV
epidemiológicos, al alcance del administrador hospita- Consiste en estudios epidemiológicos donde se trabaja
lario o el personal de conducción de áreas programáti- con una población en relación a una unidad territorial
cas o SILOS, se cuentan los que se enumeran a conti- GH¿QLGD KDELGD FXHQWD GH TXH OD FRPXQLGDG WLHQGH D
nuación. FRQIRUPDU FRQJORPHUDGRV UHODWLYDPHQWH KRPRJpQHRV
TXHVHFRUUHVSRQGHQFRQiUHDVJHRJUi¿FDV\FRQGHWHU-
1. Estrategias de trazadores minada situación de salud-enfermedad.
([SUHVD&DVWHOODQRVTXH©HVWDVXQLGDGHVJHRJUi¿-
La idea básica del concepto de indicador trazador es co-poblacionales tienen, entonces, la posibilidad de ser
que uno o muy pocos indicadores nos permiten tener una unidad donde operan los procesos determinantes
una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La FRQGLFLRQHVGHYLGDGRQGHVHH[SUHVDQORVSUREOHPDV
selección de un trazador requiere un adecuado marco de salud/enfermedad y donde se desarrollan acciones de
conceptual que sustente la relación entre el indicador y salud y bienestar. Algunos autores han postulado que la
ORVSURFHVRVTXHVHHVSHUDUHÀHMHDGHPiVGHXQDYDOL- unidad espacio-poblacional debe constituir la unidad
GDFLyQGHVXVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDG EiVLFDGHJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGª
([LVWHQDOSUHVHQWH±DWUDYpVGHHVWDHVWUDWHJLD±GL-
Los estudios epidemiológicos de, por ejemplo, la YHUVRVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVGHHQRUPHYDORUSDUD
HYDOXDFLyQGHVHUYLFLRV\GHODDWHQFLyQGHODVDOXGVH IXQGDUDFWLYLGDGHVDOQLYHOGHFLVRULRORFDO
280 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
3. Estrategia de vigilancia centinela
Posee una nutrida sinonimia pero la misma operaciona-
lización conceptual; poblaciones centinelas, sitios cen-
tinelas, eventos centinelas, etc.; casos de enfermedad,
discapacidad o muerte cuya ocurrencia constituye una
VHxDO GH DODUPD \ ORFDOLGDGHV R JUXSRV SREODFLRQDOHV
UHSUHVHQWDWLYRVGHSUREOHPDVRHYHQWRVGHVDOXGFX\D
GH¿QLFLyQSURYLHQHWDQWRGHODLQYHVWLJDFLyQHODQiOLVLV
VLWXDFLRQDOH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVRODYROXQWDGGHORV
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD(SLGHPLRORJtDDSOLFD-
da a los SILOS es necesario ubicar los escenarios y los
nichos socioecológicos fundamentales para potenciar la
YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDHVGHFLUODFDSDFLGDGGHRE-
VHUYDFLyQHLQWHUYHQFLyQVREUHORVHYHQWRV\SUREOHPDV
de salud.
5. Estrategia de mapas inteligentes
0XFKDVYHFHVHODGPLQLVWUDGRURHOSRGHUGHFLVRULRHQ
VXMHWRVLQYROXFUDGRV
/RV JUXSRV SREODFLRQDOHV HYHQWRV R iUHDV GH ORV
que se recolecta la información son seleccionados, no
WDQWRSRUVXUHSUHVHQWDWLYLGDGHVWDGtVWLFDFRPRSRUOD
UHSUHVHQWDWLYLGDG FXDOLWDWLYD FRQ UHVSHFWR DO XQLYHUVR
FX\RVUHVXOWDGRVVHGHVHDLQIHULU6LELHQHOWDPDxRGH
la muestra puede ser calculado para que sea estadísti-
FDPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVHWUDWDGHORJUDUUHSUHVHQWDWL-
YLGDGFXDOLWDWLYDIDFLOLGDGGHREWHQHUODLQIRUPDFLyQ\
DVHJXUDUVHODUHSHWLWLYLGDGHQHOWLHPSR8QDYH]HVWD-
EOHFLGRHOJUXSRGHREVHUYDFLyQODSUHRFXSDFLyQFHQ-
VDOXGHVWLPD\XVDHQPD\RUPHGLGDODSUHVHQWDFLyQ
GH OD LQIRUPDFLyQ HQ IRUPD JUi¿FD VHQFLOOD \ UiSLGD
GRQGHODVFRQVHFXHQFLDVGHODQiOLVLVSDUDSODQL¿FDUODV
LQWHUYHQFLRQHVVXUMDQGHPRGRGHVFROODQWH(VWHWHPD
las estrategias y el software disponible, se trata en el
capítulo de sistemas de información, en el acápite sobre
georreferencia.
6. Estrategia de Evaluaciones
epidemiológicas rápidas
(QHO~OWLPRGHFHQLRVHKDH[WHQGLGRHOXVRGH(VWUD-
tral es la recolección de la información en condiciones WHJLDV5iSLGDVHVWDGtVWLFDV\HSLGHPLROyJLFDVGHHYD-
DGHFXDGDV UHGXFLHQGR ORV HUURUHV GH REVHUYDFLyQ \ HO OXDFLyQGHODVLWXDFLyQGHVDOXG$QNHUVLQWHWL]DGH
subregistro al mínimo posible. este modo su problemática, concepto y características,
SRQLHQGRGHPDQL¿HVWRWDQWRVXYDORUFRPRODVGL¿FXO-
4. Estrategia de estudios de tades de su aplicación:
escenarios o nichos socioecológicos D 0XFKRV GH ORV PpWRGRV PiV ~WLOHV GH HYDOXDFLyQ
UiSLGD FRPSUHQGHQ HQ UHDOLGDG H[WHQVLRQHV R PR-
Se entiende por escenario al «espacio situacional en el GL¿FDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV WUDGL-
TXHGLIHUHQWHVVXMHWRVLQWHUYLHQHQFRQVXVLQWHUHVHVSR- cionales. Por ejemplo, el método EPI de muestreo
VLFLRQDPLHQWRQHFHVLGDGHVYDORUHVFDSDFLGDGHVIUHQWH
a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores
donde no sólo la legitimación formal de prestar un ser-
YLFLR GH¿QH OD DFWLWXG \ OD SUiFWLFD VLQR VREUH WRGR OD
QHFHVLGDGSUiFWLFDGHUHVROYHU\HQIUHQWDUXQDVLWXDFLyQª
Nájera también asocia a este concepto el de nicho
socioecológico, ambientes que fueron y están siendo
PRGL¿FDGRVSRUHOKRPEUHFRQSDUiPHWURVIXQGDPHQ-
tales para los estudios epidemiológicos de causalidad
GHFRQJORPHUDGRVclustersPRGL¿FDHOPpWRGRGH
muestreo tradicional para hacer otros facilitados de
encuestas y en donde la seguridad de los márgenes
es difícil de obtener. LQAS, un método tradicional
utilizado para control de calidad en la industria, es
DKRUDPRGL¿FDGR\DSOLFDGRHQODUHDOL]DFLyQGHORV
monitoreos de programas de salud. El estudio de ca-
sos y controles, tradicionalmente utilizado para el
estudio de enfermedades poco frecuentes se adapta
KR\SDUDHYDOXDULQWHUYHQFLRQHV
SURIXQGDVDODULRRLQJUHVRVGHRWURWLSRFXOWXUDED- De cualquier modo, se necesitan más trabajos para
UULR R KiELWDW VRFLDO WUDEDMR R IDOWD GH WUDEDMR SDUR contemplar la posibilidad de ampliar los métodos
RGHVHPSOHRFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDUHODFLRQHVKX- tradicionales para que recojan la información que
PDQDV LQFOX\HQGR VH[XDOLGDG UHODFLyQ PiV R PHQRV necesita la gerencia de salud, en especial en los paí-
GLUHFWDFRQHODPELHQWHItVLFRFXOWXUDDOLPHQWDULD/D ses en desarrollo.
HVWUDWHJLDGHPRQLWRUHRFLHQWt¿FRFRQWLQXRGHHVWHYHU-
dadero crisol donde se están generando las condiciones
TXHIDYRUHFHQRGL¿FXOWDQHOTXHDSDUH]FDQ\VHPDQ-
tengan determinados procesos de pérdida de salud, se
KDFRQYHUWLGRHQXQDDFWLYLGDGWUDVFHQGHQWDOGHOHSLGH-
PLyORJR\XQLQVXPRLQDSUHFLDEOHSDUDHOSODQL¿FDGRUR
administrador del sistema local.
E9DULRVGHORVPpWRGRVGHHYDOXDFLRQHVUiSLGDVTXH
VHXWLOL]DQQRWLHQHQD~QXQDEDVHFLHQWt¿FD¿UPH
Por ejemplo, el uso de cuestionarios dirigidos a in-
formantes llave para obtener información sobre las
necesidades locales, ha producido resultados pro-
PHWHGRUHVSHURHVWiQWRGDYtDHQSURFHVRGHYDOLGD-
FLyQ 1HFHVLWDQ VHU WHVWHDGRV HQ YDULRV HVFHQDULRV
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 281

DQWHVGHTXHSXHGDQVHUXVDGRVFRQFRQ¿DQ]DFRPR clusters UHPLWLPRV DO OHFWRU LQWHUHVDGR VLQWHWL]D GH

una herramienta para el decisorio en salud. HVWD PDQHUD ORV SURFHGLPLHQWRV GH LQYHVWLJDFLyQ GH
F/RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHHYDOXDFLyQHSLGHPLR-
lógica rápida, como por ejemplo las discusiones de
grupos focales, pueden complementar a métodos
FXDOLWDWLYRV DJUHJiQGROHV SURIXQGLGDG \ DGHFXD-
ción, pero pueden ser peligrosos si se utilizan como
medidas separadas para establecer políticas.
clusters GH HYHQWRV GH VDOXG )LJXUD $VLPLVPR
H[LVWHQ GHWHUPLQDGDV WpFQLFDV HVWDGtVWLFDV SDUD HVWRV
estudios, disponibles para el epidemiólogo en la guía
mencionada.
8. Estrategias de instrumentos
G/DWpFQLFDPiVDGHFXDGDGHHYDOXDFLyQUiSLGDSDUD
usar en una situación particular depende del tiempo
disponible por los analistas y los administradores
de programas para tomar sus decisiones. En emer-
JHQFLDVSRUHMHPSORHOIDFWRUWLHPSRHVH[WUHPDGD-
mente sensible y se necesitan métodos epidemioló-
JLFRVHVSHFLDOHVSDUDVREUHOOHYDUHVWDVVLWXDFLRQHV
de priorización de riesgos e intervenciones
Comprende la utilización de indicadores con mucho
mayor poder analítico, tanto para el epidemiólogo como
para el administrador o sanitarista, y gran capacidad
SDUD H[SRQHU GHWHUPLQDGD VLWXDFLyQ GH VDOXG DO SRGHU
decisorio político. Se pueden citar por ejemplo:
H $OWRV HVWiQGDUHV \ REMHWLYLGDG FLHQWt¿FD VRQ DVL-
mismo elementos críticos para cualquier proceso de
HYDOXDFLyQ /D QHFHVLGDG GH UHVXOWDGRV UiSLGRV QR
HVH[FXVDSDUDWUDEDMRVUiSLGRVSHURPDOKHFKRV
- REM: Razón Estandarizada de la Mortalidad. Se
SXHGH REWHQHU GLYLGLHQGR HO WRWDO GH GHIXQFLRQHV
REVHUYDGDVSRUHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVHVSHUDGDV\
estas últimas se calcularán utilizando la estructura
GH HGDG GH OD SREODFLyQ HVWXGLDGD GH OD TXH SUR-
(QUHVXPHQODVHYDOXDFLRQHVUiSLGDVWLHQHQODSR-
WHQFLDOLGDGSDUDSURYHHUGHODLQIRUPDFLyQHSLGHPLROy-
gica necesaria a los administradores. Muchos métodos
están en etapas tempranas de desarrollo; el proceso de
WHVWHDGR\HYDOXDFLyQGHORVPLVPRVHVFUXFLDO\DTXH
podrían ser comparables a instrumentos tradicionales
YLHQHQODVPXHVWUDVREVHUYDGDV\XQYHFWRUGHWD-
VDVHVSHFt¿FDVGHUHIHUHQFLDFRQVWUXLGRXWLOL]DQGR
SDUD FDGD JUXSR GH HGDG \ VH[R OD WDVD HVSHFt¿FD
PiV EDMD REVHUYDGD HQ FXDOTXLHUD GH ORV HVWUDWRV
considerados.
$9338WLOL]DQGRXQDHGDGFRPROtPLWHVXSHULRUHQ
mucho más lentos y costosos. Debe, por su utilidad,
VHxDODUVH HQ HVSHFLDO HO 0pWRGR *HQHUDO 6LPSOL¿FDGR
SDUD0XHVWUHRGH&RQJORPHUDGRVHQ,QYHVWLJDFLRQHVGH
Salud. Conceptualmente este método se basa en estable-
FHUHQIRUPDFODUDORVREMHWLYRVGHLQYHVWLJDFLyQORTXH
GLULJHODHVWUDWHJLDGHPXHVWUHR\WDPDxRGHODPXHVWUD
HOREMHWRSULQFLSDOGHOHVWXGLRLPSOtFLWDPHQWHGH¿QHOD
JHQHUDODxRV\XQSXQWRPHGLRGHFDGDJUXSRGH
HGDG HVWH LQVWUXPHQWR SHUPLWH HYDOXDU FRQ PD\RU
H¿FLHQFLDHOUHDOLPSDFWRGHSUREOHPDVGHVDOXGQR
VX¿FLHQWHPHQWH UHSUHVHQWDGRV SRU ORV LQGLFDGRUHV
tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc.
5LHVJR5HODWLYRFRQ7HQGHQFLD7HPSRUDOREWHQLGRV
de modelos de regresión en donde la morbimorta-
8QLGDG%iVLFDGH0XHVWUHR8%0
7. Estrategias de conglomerados (clusters)
3XHGH VHU LGHQWL¿FDGD FRPR XQ VLVWHPD GH YLJLODQFLD
continua de grupos y se corresponde con la estrategia de
centinelas y de métodos rápidos. Estos conglomerados
SDUDHYHQWRVVRQXVDGRVSDUDPRQLWRUHDUODVLWXDFLyQGH
VDOXG\HOXVR\HIHFWLYLGDGGHODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV
\ GH FRQWURO PXFKDV YHFHV VRQ UHSRUWDGRV SRU ORV
SURSLRV LQWHJUDQWHV GH OD SREODFLyQ YHUGDGHURV
sensores sanitarios \ OXHJR H[LVWH OD QHFHVLGDG SDUD
el hospital o el SILOS de probar si hubo casos en
lidad para cada grupo de edad, lugar y periodo de
WLHPSRVHGLVWULEX\HFRPRXQDYDULDEOHGH3RLVVRQ
lo que permite analizar en qué SILOS o área progra-
PiWLFDVHWXYRPiVLPSDFWRHQFRQWURODUORVULHVJRV
UHODWLYRVDXQFXDQGRVHVLJDWHQLHQGRYDORUHVPiV
HOHYDGRV
9. Paquetes informáticos especializados
Según D’Almeida con la «introducción de la computa-
FLyQHOHFWUyQLFDHQORVLQLFLRVGHORVDxRVODLQYHVWL-
JDFLyQHSLGHPLROyJLFDVXIULyXQDYHUGDGHUDUHYROXFLyQ
Emergió una posibilidad real de ampliación de las bases
exceso sobre lo esperado epidemia GH OD FRQGLFLyQ
en cuestión, o establecer la ligazón epidemiológica a
OD H[SRVLFLyQ 'H FXDOTXLHU PRGR VH KD GHVDUUROODGR
una estrategia de manejo sistemático e integrado de
la información producida por esta estrategia, habida
FXHQWDGHODH[WUDRUGLQDULDGLPHQVLyQVRFLDOTXHSXHGH
DGTXLULU (O &'& D FX\D JXtD SDUD LQYHVWLJDFLyQ GH
de datos epidemiológicos, además de la creación de téc-
QLFDV DQDOtWLFDV FRQ HVSHFL¿FDFLRQHV LQLPDJLQDEOHV HQ
los tiempos del análisis mecánico de datos. Los análisis
PXOWLYDULDGRV WUDMHURQ XQD SHUVSHFWLYD GH VROXFLyQ DO
SUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFRDORV
GLVHxRVREVHUYDFLRQDOHVTXHSUiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQOD
HVSHFL¿FLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHODFLyQDODVGHPiV
282 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ciencias del área médica. También la computación tornó G 6366 Soft DPSOLDPHQWH YHUViWLO \ FRPSOHWR TXH
posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de prue- SHUPLWHHIHFWXDUDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVcluster, fac-
EDVGHVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVDV\ torial, ACP multidimensional, discriminante y lo-
poderosas». En la actualidad, la labor epidemiológica en JtVWLFD\WLHQHXQVLQQ~PHURGHRWUDVSRVLELOLGDGHV
ORVKRVSLWDOHV\6,/26VHYHDVtIDFLOLWDGDHQPXFKRVDV- GHPDVLDGRH[WHQVDVSDUDFRPHQWDUODVDTXt
pectos –y no sólo en los estrictamente matemáticos– por
el uso de computadores y programas especializados sin-
gularmente poderosos y aptos para casi todas las funcio-
QHVUXWLQDULDVGHODSUiFWLFDGLDULD(VREYLRDFODUDUTXH
no reemplazan al raciocinio epidemiológico y se debe
tener cuidado en no pretender que lo sustituyan, atribu-
\HQGRGHIRUPDPiJLFDDODVPiTXLQDV\SURJUDPDVYLU-
WXGHVTXHQRSRVHHQ\TXL]iQRSRVHHUiQ([LVWHQHQHO
PHUFDGRGHFHQDVGHSURJUDPDVLQWHJUDGRVSDUDGLYHUVDV
funciones epidemiológicas que suelen ser denominados
paquetes informáticos, por lo que se remite al lector al
FRQVHMR GH VXV SURYHHGRUHV 'H WRGRV HOORV GHVWiFDQVH
SRUVXSUREDGRH[FHOHQWHUHVXOWDGR\DERUGDMHFRPSOHWR
de las necesidades de las unidades locales y el tratamien-
H 0$3 ,1)2 Soft para efectuar los ploteos análi-
VLV 6,* ]RQL¿FDFLyQ \ JHRFRGL¿FDFLyQ JUi¿FRV
JHRUUHIHQFLDGRVPDSDVWHPiWLFRV\'TXHDGHPiV
hace posible articular ambos programas y generar
cruces de suma utilidad. Los mapas temáticos, esto
es, el proceso de realizar un mapa respecto de un
tema, analizando datos de tablas que el soft genera
ad hoc a partir de distintos repositorios de datos de
cualquier tipo, permiten la rápida, precisa y com-
SUHQVLEOHXELFDFLyQ\SRQGHUDFLyQGHODYDULDEOHHQ
HVWXGLR QR VyOR GH YDULDEOHV QXPpULFDV VLQR WDP-
ELpQGHYDORUHVQRPLQDOHV
to estadístico adecuado, los siguientes: I6,*(3,6XUJHHQHOFRQWH[WRGHOSUR\HFWRGH236
VREUH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUi¿FD HQ 6DOXG
D(3,,1)2(OFOiVLFRfreeware que ha entre nado a 6,*(3,GHOSURJUDPDGH$QiOLVLVGH6DOXG\6LVWH-
generaciones de epidemiólogos; programa integra- PDV GH ,QIRUPDFLyQ $,6 FRQWULEX\HQGR DO IRUWDOH-
GR SRU XQ SURFHVDGRU GH WH[WRV DSWR SDUD FDUJDU cimiento de la capacidad de análisis epidemiológico
SURWRFRORVEDVHGHGDWRV\VLVWHPDHVWDGtVWLFRSDUD GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD VDOXG 3URYHH KHUUDPLHQWDV
(SLGHPLRORJtD,PSRUWD\H[SRUWDLQIRUPDFLyQGH\ H¿FLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDVGHDQiOLVLV\RIUH-
DRWURVSURJUDPDV6HKDH[WHQGLGRVXXVRQRVyORD FHFRRSHUDFLyQGLUHFWDDSDtVHVDWUDYpVGHOGHVDUUROOR
ODLQYHVWLJDFLyQORFDOVLQRWDPELpQFRPRLQVWUXPHQ- DSOLFDFLRQHVGHORV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUi¿-
WRSHGDJyJLFRHQODHQVHxDQ]DGHOD(SLGHPLRORJtD
y la Bioestadística. En su formato clásico operaba
bajo entorno DOS, pero actualmente hay disponible
XQDYHUVLyQEDMR:LQGRZV6HSXHGHGHVFDUJDUGH
forma gratuita desde los sitios del CD / OMS.
FD6,*HQGLYHUVDViUHDVGHODVDOXGS~EOLFD
Los propósitos básicos del programa son entre otros:
)RUWDOHFHU ODV FDSDFLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV QDFLR-
QDOHV TXH LQFOX\HQ DQiOLVLV GH VLWXDFLyQ YLJLODQFLD
HQ VDOXG PRQLWRUHR \ HYDOXDFLyQ GH DFWLYLGDGHV GH
E (3,0$3 3URJUDPD FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU
ya que brinda la posibilidad de realizar mapas inte-
ligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemio-
lógica en los distritos de salud y áreas programáticas
de una manera trascendental. Lo mencionamos por
VXYDORUKLVWyULFRSHURKDVLGRVXSHUDGRDPSOLDPHQ-
WHSRUORVQXHYRVsofts mapizadores.
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH OD VDOXG )RUWDOHFHU OD
capacidad analítica y epidemiológica de los toma-
GRUHVGHGHFLVLyQGHVDOXG)RUWDOHFHUORVDERUGDMHV
metodológicos para el monitoreo de desigualdades e
LQHTXLGDGHVHQVDOXG\SDUDODHYDOXDFLyQGHLPSDFWR
GHLQWHUYHQFLRQHVSREODFLRQDOHV(QHVHVHQWLGR6,*
EPI es un elemento de la cooperación técnica que la
OPS ofrece a los países de la Región de las Américas
F&/867(5. Programa que incluye más de una de-
FHQDGHPpWRGRVHVWDGtVWLFRVGLVHxDGRVSDUDDVLVWLU
en el análisis de datos de la estrategia de clusters.
Opera bajo DOS y es freeware, aunque no es abso-
OXWDPHQWHLQWXLWLYRHQVXPDQHMR(QODDFWXDOLGDG
H[LVWHQYHUVLRQHVEDMR:LQGRZVGHVLJQDGDVHQSDU-
ticular para análisis genómicos.
y otras Regiones. Las licencias de uso de SIG EPI
VHGLVWULEX\HQDSDUWLUGHVROLFLWXGHVH[SUHVDVGHODV
,QVWLWXFLRQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODV2¿FLQDVGH5H-
presentaciones de la OPS/OMS en los países.
SIG EPI cuenta con las siguientes funciones genéri-
cas de los SIG: -Herramientas de manejo de mapas:

7
1RREVWDQWHGHVSXpVPHQFLRQDTXHVLWLHQHQTXHYHQLUELHQYHQLGDVVHDQVLGHMDQFRQTXLVWDVFRPRODKLJLHQHODFUHPDFLyQODFUHDFLyQ
RHOD¿DQ]DPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHV±FRPRHO,QVWLWXWRGH%DFWHULRORJtDOD$VLVWHQFLD3~EOLFDORVKRVSLWDOHVGHDLVODPLHQWRV
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 283

LGHQWL¿FDGRUDFHUFDUDOHMDUGHVSOD]DUEXVFDUPHGL-
FLyQGHGLVWDQFLDV&RQWUROGHFDSDVFDUWRJUi¿FDV\
capacidad de edición de las propiedades de las capas.
-Selección espacial usando herramientas geométri-
cas, atributos y otras capas. -Manejo de etiquetas o
rótulos sobre el mapa. -Creación de mapas temáticos
GHLQWHUYDORVDSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVL¿-
cación, símbolos graduados, Ddnsidad de puntos, ba-
DxR  VH ¿UPy XQ FRQYHQLR SOXULDQXDO GH  DxRV
entre la OPS y la Consellería de Sanidade, al amparo
GHOTXHVHKDGHVDUUROODGRODYHUVLyQ(OJUXSRGH
WUDEDMRGH(SLGDWHVXQHTXLSRPXOWLGLVFLSOLQDULRHQ
el que participan epidemiólogos, estadísticos e informá-
ticos de Galicia, OPS y Cuba, y que ha seguido un pro-
WRFRORGHWUDEDMRGH¿QLGRSDUDODVHOHFFLyQGHSUXHEDV
DOJRULWPRVSURJUDPDFLyQ\D\XGD(SLGDW\(SLGDW
UUDVSDVWHO\YDORUHV~QLFRVRFDWHJRUtDV&UHDFLyQ RSHUDQHQDPELHQWH:LQGRZV6(RVXSHULRU\
GH JUi¿FRV OtQHDV EDUUDV iUHDV SDVWHO GLVSHUVLyQ continúan orientándose, sobre todo, al procesamiento de
FDMDV$GHPiVSRVHHRWURJUXSRLPSRUWDQWHGHIXQ-
FLRQHVFXDQWLWDWLYDVHQ(SLGHPLRORJtDPX\~WLOHVHQ
HODQiOLVLVH[SORUDWRULRGHGDWRVGHVDOXG(QWUHHOODV
VHKDQLQFOXLGRHVWDGtVWLFDVGHVFULSWLYDVTXHFDOFXODQ
un conjunto de medidas de tendencia central y disper-
sión, distribuciones de frecuencia, análisis de correla-
ción, análisis de regresión lineal simple y múltiple y
funciones para detección de conglomerados.
)RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSURIHVLR-
datos tabulados. De forma general, procuran satisfacer
ORVPLVPRVREMHWLYRVTXHODVYHUVLRQHVDQWHULRUHV
* Aportar una herramienta de manejo sencillo y de
utilidad para el análisis de datos tabulados
* Apoyar y facilitar la docencia en Epidemiolo-
gía, tanto en el ámbito de la cooperación técnica
FRPRHQHOXQLYHUVLWDULR
nales de salud de los países
J(3,'$7(VXQSURJUDPDGHOLEUHGLVWULEXFLyQGHVDUUR-
6HUYLUFRPRIXHQWHSDUDODIRUPDFLyQDXWRGLGDF-
llado por instituciones públicas y dirigido a epidemiólo- ta en zonas escogidas de la estadística aplicada a
gos y otros profesionales de la salud para el manejo de la Epidemiología.
datos tabulados. El proyecto se inició en 1991 en la Di-
rección Xeral de Saúde Pública de la Xunta de Galicia
como respuesta a la necesidad de tener una calculadora Endemias y epidemias.
para consultas estadísticas y epidemiológicas básicas, Estudio de brotes epidémicos
debido a la escasez y poca accesibilidad de programas
de este tipo. El desarrollo del Epidat se integró en el Entendemos por endemia de una enfermedad, a la habi-
PDUFRGHXQFRQYHQLR¿UPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3D- tualmente presente entre los miembros de un determinado
QDPHULFDQDGHOD6DOXG236\OD&RQVHOOHUtDGH6DQL-
GDGHGHOD;XQWDGH*DOLFLDFRQHOREMHWLYRGHFRODER-
UDUHQWDUHDVGHLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHDGHODVDOXG/D
SULPHUDFDUWDGHHQWHQGLPLHQWRGHUHQRYDFLyQDQXDOVH
¿UPyHQ\HQGLFLHPEUHGHVDOLyODYHUVLyQ
 TXH HUD XQD FDOFXODGRUD EiVLFD HQ HQWRUQR '26
(VWDSULPHUDYHUVLyQGH(SLGDWVHGLVWULEX\yDGHPDQGD
\HQSDUWLFXODUWXYRXQDIXHUWHGLVWULEXFLyQHQ%UDVLO
debido a que se presentó en un congreso de la Sociedad
Latinoamericana de Epidemiología que se celebró en
%DKtDHQ/DYHUVLyQ\DHQHQWRUQR:LQGRZV
DSDUHFLy HQ  \ HQ  HPSH]y D GLVWULEXLUVH OD
YHUVLyQPXOWLOLQJHTXHSHUPLWHVHOHFFLRQDUHQWUH
grupo, en una determinada área. Por el contrario, el térmi-
no epidemiaVHUH¿HUHDODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDEL-
tual, de un número grande de casos de una enfermedad
HVSHFt¿FDHQXQiUHDJHRJUi¿FDGHOLPLWDGD'HVWDFDPRV
lo de número grande\DTXHFRPRYHUHPRVQRSDUHFHGHFL-
VLYRDXQTXHVHDXQUDVJRXVXDOGHODVJUDQGHVHSLGHPLDV
Probablemente sea un buen momento para mencio-
nar el hecho de que una epidemia siempre es un hecho
luctuoso que genera gran quebranto físico y moral en-
WUHODVSREODFLRQHVDOGHFLUGH3HQQDUH¿ULpQGRVHDOD
HSLGHPLDGHFyOHUDHQ©«XQDHSLGHPLDHV
VLHPSUH XQD GHVJUDFLD SRSXODU YDOGUtD PiV QR WHQHU-
catalán, castellano, gallego, inglés y portugués. En el ODV«ª73HQQDEl cólera en la Argentina


La anatomíaRHOQHUYLRPRWRUGHODVRFLHGDG5HLWHUHPRVOR\DPHQFLRQDGRVREUHODHSLGHPLDGHFyOHUDGHHQ$PpULFD/DWLQD/D
HQIHUPHGDGVHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWL¿FDGRV\PiVGHGHIXQFLRQHV
HQSDtVHVHVHDxR(QKDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWL¿FDGDVHQOD5HJLyQGHODV$PpULFDV
$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDV, puso
HQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVHLQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHV
YHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV
8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR\ODVFDtGDVHQODSURGXF-
FLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOORQHVGHGyODUHV
284 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

8QDHSLGHPLDHVXQSUREOHPDVDQLWDULRSHURDYHFHV UHLWHUDGDPHQWHORVYDORUHVSRUDUULEDGHOOtPLWHHSLGpPLFR
sólo un pocoVDQLWDULRDYHFHVQRHVSULQFLSDOPHQWHXQ
problema sanitario, es un problema político y mediá-
tico, un problema economico, un problema gremial y
OHJDOXQSUREOHPDHVWULFWDPHQWHVRFLDOHQGH¿QLWLYD
3RU¿QpandemiaVHUH¿HUHDXQDHOHYDFLyQQRKD-
bitual de la incidencia de una determinada patología o
HVWDEOHFLGROtPLWHVXSHULRUHQGpPLFRVLORKD\ª
Por otra parte, se puede considerar un EURWHHSLGp-
mico como una situación epidémica localizada, que tie-
QHVXVPLVPDVFDUDFWHUtVWLFDVH[LVWHQFLDGHXQQ~PHUR
de personas afectadas por una determinada enfermedad
RTXHSUHVHQWDQKiELWRVHVSHFt¿FRVSHMLQJHVWLyQGH
GDxRDODVDOXGHQUHIHUHQFLDDKRUDDXQiUHDJHRJUi¿FD
no limitada, es decir, como una epidemia no circuns-
cripta espacialmente.
En general, se habla de incidencia normal a la que
XQDFRPLGDXRWUDFDUDFWHUtVWLFDUHODFLRQDGDFRQODVD-
lud, con una frecuencia claramente superior a la espera-
GDHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHQXQiPELWRJHRJUi¿FR\
SHUtRGRGHWLHPSRGHWHUPLQDGRV1iMHUDet al. Norma-
tizaciones - II Congreso Panamericano de Epidemiolo-
IXHREVHUYDGDHQODVHPDQDPHVRDxRHSLGHPLROyJLFR gía y Atención de la Salud,
SDVDGR\TXHVHLJXDODDODTXHYHQtDVLHQGRUHJLVWUDGD
HQLJXDOSHULRGRHQORVDxRVDQWHULRUHVFRQXQlímite su- La palabra epidemia presenta en sentido estricto algu-
perior e inferior de incidencia normalFRQMXQWRIRUPDGR QDVOLPLWDFLRQHVSRUVXIDOWDGHSUHFLVLyQFLHQWt¿FDFRPR
SRUODVPHGLGDVPHQVXDOHVPi[LPDV\PtQLPDVFDOFXOD-
GDVSDUDWRGRXQFLFORGHYDULDFLyQ±HQJHQHUDODQXDO±\
agrupadas bajo la forma de una distribución estadística,
FRQXQQLYHOGHSUREDELOLGDGSUHHVWDEOHFLGRGHO(VWR
VLJQL¿FDTXHVLODHVWUXFWXUDHSLGHPLROyJLFDSHUPDQHFH
LQDOWHUDGDHVGHHVSHUDUTXHVyORHOGHODVIUHFXHQFLDV
puedan sobrepasar los límites superiores e inferiores de la
YLPRV IUHFXHQFLD FODUDPHQWH VXSHULRU D OD HVSHUDGD \
por las connotaciones que tiene para la población general
al asociarla a las grandes epidemias del pasado. El térmi-
no epidemia se utiliza no en el sentido clásico, restringido
a las grandes epidemias de enfermedades transmisibles,
sino que incluye enfermedad con independencia de su
HWLRORJtD FRPSUHQGLHQGR SURFHVRV WDQ GLYHUVRV FRPR
LQFLGHQFLDQRUPDO'H$OPHLGD\5RXTXD\URO FiQFHULQWR[LFDFLyQSRUSURSyOHRVRKLVWHULD\VLWXDFLR-
QHVTXHQRVRQHQIHUPHGDGHVHQVHQWLGRHVWULFWRFLHUWRV
)UHFXHQFLD 0i[LPD t con una probabilidad p = KiELWRVHQODSREODFLyQFRPRFRQVXPRGHDOFRKRO
 )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHU-
WRPHVSRUHMHPSOR[6WHOGHVYtRHVWiQGDUFDO- (OQ~PHURGHFDVRVTXHLQGLFDODH[LVWHQFLDGHXQD
FXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR epidemia depende, entonces, de:
)UHFXHQFLD 0tQLPD W FRQ XQD SUREDELOLGDG p = - la enfermedad de que se trate
 )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHU- HOWDPDxR\ODHVWUXFWXUDGHODSREODFLyQHQODTXH
WRPHVSRUHMHPSOR[6WHOGHVYtRHVWiQGDUFDO- se produce
FXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR ODH[SRVLFLyQSUHYLDDDQWHFHGHQWHVGHFDVRVGHODHQ-
Esta franja de incidencia normal esperadaFRQ
GHSUREDELOLGDGVHGHQRPLQDFRQYHQFLRQDOPHQWHfran-
MDHQGpPLFDGHXQDHQIHUPHGDG, siempre en referencia a
una determinada población, en una determinada época y
GH¿QLGDSDUDXQFLFORFRPSOHWRGHYDULDFLyQHVWDFLRQDO
o atípica, por lo tanto –y esto es muy importante– no
considera la posibilidad de una tendencia sistemática en
HOVHQWLGRGHYDORUHVFUHFLHQWHVRGHFUHFLHQWHV6HSXHGH
hablar asimismo de la intensidad del carácter endémico
de una determinada enfermedad, como hipoendémico,
mesoendémico e hiperendémico, o también para com-
parar, como mayor, igual o menor endemicidad.
Por el contrario, una epidemia es «una alteración, espa-
cial y temporalmente delimitada, del estado de salud-enfer-
PHGDGGHXQDSREODFLyQFDUDFWHUL]DGDSRUXQDHOHYDFLyQ
SURJUHVLYDLQHVSHUDGD\GHVFRQWURODGDGHORVFRH¿FLHQWHV
de incidencia de determinada enfermedad, sobrepasando
fermedad en la población
- el tiempo en que se produce.
Así, por ejemplo, la ocurrencia de un caso único de
triquinosis o botulismo es sospechosa de brote epidé-
mico, no por el número de casos en sí, sino porque la
característica de estas enfermedades es que afectarían a
un grupo de personas que tienen en común el consumo
de un determinado alimento.
3RUOyJLFDKDFHQIDOWDUHJLVWURVSUHYLRVSDUDSRGHU
HVWLPDUTXHODRFXUUHQFLDHVDKRUDH[FHVLYD(QDXVHQ-
FLDGHHVWRVGDWRVH[LVWHQFULWHULRVVXEMHWLYRVTXHSXH-
GHQVHUVX¿FLHQWHPHQWHVLJQL¿FDWLYRVFRPRSDUDKDFHU
VRVSHFKDUTXHH[LVWHXQEURWHHSLGpPLFRWDOHVFRPROD
percepción de que una enfermedad en un corto perío-
do de tiempo en una zona, comunidad o grupo social
es alta y/o está relacionada con un establecimiento o
acontecimiento social determinados.
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
Este período de tiempo también está en función de la
enfermedad. Así, por ejemplo, para una localidad dada,
SXHGHVHUWDQOODPDWLYDDHVWRVHIHFWRVODRFXUUHQFLDGH
FDVRVGHGLDUUHDHQXQDWDUGHFRPRGHKHSDWLWLVHQ
XQDVHPDQDy¿HEUHVWLIRLGHDVHQVHPDQDV&RPR
PHQFLRQDPRVHOQ~PHURGHFDVRVQRHVGHFLVLYR\SXH-
GH VHU SHTXHxR SRU HMHPSOR KHSDWLWLV$ VH FRQVLGHUD
EURWHELHQFDVRHQMDUGtQPDWHUQDOELHQFDVRVFRQ¿U-
mados en escuelas o en la comunidad: si duplica la tasa
usual; en el caso de la polio 1 caso es brote.
8QEURWHHSLGpPLFRSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWD-
ción de una epidemia de grandes dimensiones. No
hay diferencia conceptual absoluta.
* Si no se tiene un conocimiento anterior del compor-
tamiento de la enfermedad, hay apreciaciones sub-
MHWLYDVSDUDKDFHUQRVVRVSHFKDUODH[LVWHQFLDGHXQ
brote epidémico.
 /D H[LVWHQFLD GH WDO EURWH HSLGpPLFR GHPDQGD OD
atención inmediata por parte del personal de salud.
En este sentido, Mc Mahon destaca la idea de pre-
valencia excesiva más que del carácter agudo dentro de
285
bilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo
desarrolle la enfermedad.
Tasa de ataque = Nº de personas que enferman
Nº de personas expuestas al riesgo
8QDYH]GHWHUPLQDGDGHVGHHOSXQWRGHYLVWDFRQFHS-
tual, la presencia de un brote epidémico, la primera cuestión
TXHVHSODQWHDHV¢TXpXWLOLGDGWLHQHSURFHGHUDVXHVWXGLR"
Quizá debe recalcarse la necesidad de partir de la
premisa de que la presentación de una enfermedad en
forma de brote epidémico es un hecho que no ocurre al
azar, sino que son múltiples los factores que determinan
su ocurrencia.
0HGLDQWHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVHLQWHQWD
conocer estos factores porque dicho conocimiento permi-
WLUiDFWXDUVREUHHOORV1RVLHPSUHUHVXOWDIiFLOLGHQWL¿FDU
los factores causales. No obstante, este estudio es siempre
XQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDQHFHVLWD
UHODWLYDPHQWH SRFRV UHFXUVRV \ HV UD]RQDEOHPHQWH IiFLO
de realizar en el ámbito de la atención primaria de salud
ODGH¿QLFLyQEiVLFD0F0DKRQTXHFDUDFWHUL]D
DPXFKDVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV\QRLQIHFFLRVDVVL
bien, y debido entre otras cosas a la participación viral
HQHQIHUPHGDGHVWDQGLYHUVDVFRPRHOcáncer y las en-
fermedades neurológicas, el carácter preciso o la demar-
cación neta entre enfermedad infecciosa o no es cada
en las áreas programáticas o distritos de salud.
(QVtQWHVLVODLQYHVWLJDFLyQSHUPLWLUi
w Para el brote actual:
- conocer sus causas, con lo que se podrán tomar me-
GLGDVSDUDHYLWDUVXGLIXVLyQEDVDGDVHQHOFRQRFL-
vez más difícil de hacer&XDQGRXQDHQIHUPHGDGHVWi PLHQWRFLHQWt¿FR
PX\ORFDOL]DGD\PiVD~QVLHVUDUDRSRFRIUHFXHQWH
las epidemias poco dramáticas pueden quedar oscureci-
GDV6HPHQFLRQDHQODOLWHUDWXUDTXHHQORVDxRVHQ
OD]RQDQRURHVWHGHORV((88WXYROXJDUXQDHSLGHPLD
de recién nacidos con fallas en el cierre del tubo neural
VHSRGUiQDGRSWDUODVPHGLGDVPiVH¿FDFHVPHQRV
costosas y que ocasionen las mínimas molestias a la
SREODFLyQRJUXSRVHVSHFt¿FRVGHODPLVPD
w Para brotes futuros similares:
- el conocimiento acumulado en el estudio de múlti-
DQHQFHIDOLDHVSLQDEt¿GDRDPEDVKHFKRHVWHTXHIXH ples brotes de la misma enfermedad, indica cuáles
SXHVWRGHPDQL¿HVWRDxRVGHVSXpVHQHOFXUVRGHXQ son los factores que condicionan su aparición, con
HVWXGLRVREUHUHJLVWURGHQDFLPLHQWRVKRVSLWDODULRV0F lo que se podrán poner en práctica las medidas me-
0DKRQ <HQ\IXHLQDSDUHQWHHQHOPRPHQWR QRVFRVWRVDV\PiVH¿FDFHV\DFHSWDGDVSRUODSR-
en que ocurría, a pesar de ser la tasa de incidencia el tri- blación, acudiendo a la raíz del problema.
SOHTXHORQRUPDO\VLHQGRHVWDWDVDEDMD(QHOVHQWLGR
LQYHUVRODVIUHFXHQFLDVGHDWDTXHH[WUDRUGLQDULDPHQWH
bajas en una población y tiempo determinados pueden
VHUWDQVLJQL¿FDWLYDVSDUDHQWHQGHUODFDXVDGHODHSLGH-
mia como las frecuencias altas. Tal lo acontecido con la
bajísima incidencia de cólera entre los trabajadores de
w Para conocer mejor las características clínico-epide-
miológicas de la enfermedad:
ODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDD\XGDUiDLGHQWL¿FDU
VtQGURPHVQXHYRVRFRPSOHWDUQXHVWURFRQRFLPLHQ-
to de la historia natural de la enfermedad.
w Para mejorar el conocimiento de la comunidad:
XQDFHUYHFHUtDTXHQRWRPDEDQDJXDRGHXQKRVSLFLR HOHVWXGLRGHOEURWHHSLGpPLFRD\XGDUiDLGHQWL¿FDU
GHODFDOOH3RODQGFRQVXSURSLRSR]RHQHOFXUVRGHO factores de riesgo que actúan sobre la población de
brote de la calle Broad en el Soho londinense, tan ma- responsabilidad de nuestra área programa, que po-
JLVWUDOPHQWHGHVFULWRSRU6QRZ GUtDQKDEHUSDVDGRGHVDSHUFLELGRVWDOHVFRPRGH-
¿FLHQFLDV HQ HO VDQHDPLHQWR EiVLFR R UHODFLRQDGDV
(OSULPHUGDWRFXDQWLWDWLYRGHXQEURWHHSLGpPLFRHV FRQHOFRQVXPRGHFLHUWRVSURGXFWRVDVtFRPRVL-
el cálculo de la Tasa de ataqueGH¿QLGDFRPRODproba- WXDFLRQHVGHPDUJLQDFLyQVRFLDOWDOHVFRPRFRPX-
286 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

QLGDGHVQRFXELHUWDVSRUORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV QRVHKDKHFKRVHGHEHGHVLJQDUDXQLQGLYLGXRFRPR
LGHQWL¿FDGDVHQODLQYHVWLJDFLyQGHEURWHVGHHQIHU- responsable o encargado para este brote. El proceso
medades susceptibles de control mediante la inmu- de elaboración del informe debe estar estructurado de
QL]DFLyQHQODLQIDQFLDHWF WDOPDQHUDTXHVHSXHGDORFDOL]DUDOLQGLYLGXRUHVSRQ-
sable sin importar cuándo y cómo se haga el primer
 ,QFOXVR HQ DTXHOORV EURWHV LGHQWL¿FDGRV GH IRUPD contacto.
tardía, o cuando ya están remitiendo, es interesante $QWHVGHVXSRQHUTXHKDRFXUULGRXQYHUGDGHUREUR-
LQWHQWDUVXHVWXGLRDXQTXHVHDUHWURVSHFWLYDPHQWH te, se debe reunir información, al menos sobre algunos
SRUODVUD]RQHVDQWHVH[SXHVWDV(QUHVXPHQHVLP- FDVRV TXH LQFOX\HQ ORV LQIRUPDGRV LQLFLDOPHQWH (Q
portante estudiar un brote epidémico para: HVWD HWDSD WRGDYtD QR HV QHFHVDULR REWHQHU LQIRUPHV
LGHQWL¿FDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQGRVXDSD- PpGLFRV GHWDOODGRV SDUD YHUL¿FDU XQ GLDJQyVWLFR /D
rición y adoptar las medidas de control adecuadas a información debe usarse para hacer una estimación ge-
corto, medio y largo plazo. neral y rápida de la posibilidad de que haya ocurrido un
- conocer el comportamiento de la enfermedad y los aumento de importancia.
factores de riesgo que actúan en la comunidad y de-
terminan su aparición. Esta estimación general se puede hacer siguiendo
- el estudio será importante de realizar, incluso aunque estos pasos:
sea, en algún caso, de forma incompleta o retros- GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUi¿FDDSURSLDGD\HOSHULRGR
SHFWLYD en el que se estudia el brote
GHWHUPLQDUXQGHQRPLQDGRUDSURSLDGRSHMODSR-
/D206H[SUHVDTXHORVLQIRUPHVVREUHEURWHVYLH- EODFLyQ GH XQD FRPXQLGDG HO Q~PHUR GH QLxRV HQ
QHQGHXQDYDULHGDGJUDQGHGHIXHQWHVSHMHOPpGL- XQDHVFXHOD\FDOFXODUWDVDVGHRFXUUHQFLD
co general, un paciente o un miembro de la comunidad - comparar la tasa de ocurrencia con la de una pobla-
SUHRFXSDGR /D LQIRUPDFLyQ LQLFLDO SXHGH YHQLU HQ ción de referencia apropiada.
OD IRUPD GH XQD OODPDGD WHOHIyQLFD XQD FRQYHUVDFLyQ
SULYDGDRXQDGHFODUDFLyQHVFULWD¢&XiOHVVRQODVSUL- Si se determina que ha ocurrido un aumento im-
meras acciones que deben emprenderse para responder portante, el área programática debe considerar, como
DODQRWL¿FDFLyQ\GHWHUPLQDUVLVHMXVWL¿FDXQHVWXGLR XQ VHJXQGR SDVR RUJDQL]DWLYR HO HVWDEOHFLPLHQWR GH
HSLGHPLROyJLFR" XQ FRPLWp FRQVXOWLYR TXH VXSHUYLVH HO SURFHVR GH GH-
1. Recolección de información sobre casos índice a FLVLRQHV SDUD HYDOXDU HO EURWH 7DO FRPLWp GHEH HVWDU
partir de personas que informan sobre el brote compuesto por profesionales multidisciplinarios y bien
&XDQGRVHLQIRUPDSRUSULPHUDYH]GHOEURWHVLHP- podría incluir a representantes de grupos comunitarios
pre se debe reunir información acerca de: y medios de comunicación interesados. En tercer lugar,
DODVSHUVRQDVTXHLQLFLDQHOLQIRUPH GHEH HVWDEOHFHUVH XQ SURWRFROR HVFULWR SDUD HYDOXDU HO
EODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOEURWHVRVSHFKDGR\ brote y todo el personal debe estar instruido acerca de
FODVSHUVRQDVGLUHFWDPHQWHDIHFWDGDVSRUHOEURWH VXXVR(YHQWXDOPHQWHHVWHSURWRFRORLQLFLDOSXHGHUH-
YLVDUVHFRQIRUPHVHREWHQJDPiVLQIRUPDFLyQUHVSHFWR
/DLQIRUPDFLyQVREUHHOLQGLYLGXRTXHLQIRUPDGHO del brote.
brote debe incluir lo siguiente: nombre, domicilio, nú-
mero de teléfono, etc. La información sobre el brote sos- Además, el área programática responsable, el centro
pechoso debe incluir: el suceso de salud sospechado, las de salud o el hospital base, debe mantener un registro
H[SRVLFLRQHVVRVSHFKRVDVHOQ~PHURGHFDVRVHOiUHD diario actualizado de todos los casos informados por la
JHRJUi¿FD GH LQWHUpV HO SHUtRGR GH LQWHUpV \ FyPR VH DFWLYLGDG GH YLJLODQFLD 6L HV SRVLEOH HO UHJLVWUR GHEH
descubrió el brote. La información sobre las personas tener referencias cruzadas y estar computarizado para
DIHFWDGDV GHEH LQFOXLU QRPEUH VH[R IHFKD GH QDFL- TXHWRGRHOSHUVRQDOLQYROXFUDGRWHQJDODPLVPDLQIRU-
miento, dirección, teléfono, persona contacto, modo de mación. También, este puede ser un buen momento para
contactarla y contacto con el médico. OOHYDUDFDERXQDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDPpGLFDSDUD
Sin importar la fuente del informe, el contacto ini- EXVFDUHYLGHQFLDDGLFLRQDOTXHD\XGHDRULHQWDUVREUHVL
FLDOHVPX\LPSRUWDQWH(OLQGLYLGXRGHEHVHUUHIHULGR HVRQRXQYHUGDGHUREURWH
en poco tiempo a la unidad o persona responsable, si
estas ya se han designado. El informe no debe dejarse Si las estimaciones generales de tasas de ataque,
sin consideración. Se puede seguir una serie de pasos LQFLGHQFLD\DQiOLVLVGHORVOtPLWHV\DH[SXHVWRVLQGL-
RUJDQL]DWLYRV SDUD IDFLOLWDU OD UHVSXHVWD 3ULPHUR VL FDQTXHVHMXVWL¿FDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHOVLJXLHQWH
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 287

SDVR HV YHUL¿FDU ORV GLDJQyVWLFRV (VWR KDELWXDOPHQWH DHODLVODPLHQWRGHXQDJHQWHHVSHFt¿FR\ODLGHQWL-

incluye ponerse en contacto con el paciente o la familia, ¿FDFLyQ GH VX VHURWLSR ELRWLSR IDJRWLSR \R DQWL-
obtener permiso para contactar al médico que lo trata biograma
VLHOSDFLHQWHKDEXVFDGRDWHQFLyQPpGLFD\H[DPLQDU EHYLGHQFLDGHDQWLFXHUSRVJHQHUDOPHQWHHODXPHQ-
los registros médicos. Si es posible, se deben obtener to o descenso de un cuarto del título de anticuerpos
copias de informes patológicos pertinentes o informes HQWUH GRV PXHVWUDV DSURSLDGDV GH VXHUR DJXGR \
GHO H[DPLQDGRU PpGLFR 6H SXHGHQ UHFRPHQGDU PD- FRQYDOHFLHQWH
\RUHV SUXHEDV HQ HVWD HWDSD VL HV DSURSLDGR \ HVWiQ FRWURVLQGLFLRVELROyJLFRVRTXtPLFRVWDOHVFRPRXQD
GLVSRQLEOHVDQWHVGHSHUGHUODRSRUWXQLGDGGHREWHQHU
tQGLFHVGHH[SRVLFLyQ(QODV)LJXUDV\
VHH[SOLFLWDQPRGHORVSURSXHVWRVSRUOD206SDUDSUR-
WRFROL]DUORVHVWXGLRVGHEURWHV(QJHQHUDOH[LVWHQPR-
GHORVHVWDQGDUL]DGRVRIUHFLGRVSRUORVQLYHOHVFHQWUDOHV
GH (SLGHPLRORJtD SHUR VyOR VH UH¿HUHQ D OD GHQXQFLD
VLJQL¿FDWLYDHOHYDFLyQGHWUDQVDPLQDVDVHQODKHSD-
WLWLVYLUDOHWF
 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDRSHUDWLYRHVVDELGRTXHHQ
Atención Primaria de Salud no todos los tipos de
procedimientos de laboratorio están disponibles
para todas las enfermedades. Sin embargo, para la
de casos para recolección de datos en forma muy tardía
SDUDLQWHUYHQLU
Definición del caso
(OVLJXLHQWH\IXQGDPHQWDOSDVRHQODLQYHVWLJDFLyQHSL-
GHPLROyJLFD GH XQ EURWH FRUUHVSRQGH D OD YHUL¿FDFLyQ
del diagnóstico de la enfermedad, con el objeto de esta-
EOHFHUHOQ~PHURH[DFWRGHFDVRVDLQFOXLUHQHOHVWXGLR
3RUHOORHQODHWDSDGHGH¿QLFLyQGHFDVRVHHVWDEOHFHQ
ORVFULWHULRVSRUORVFXDOHVXQLQGLYLGXRSXHGHVHUFRQVL-
derado &$62 bajo las condiciones de estudio. Esta de-
¿QLFLyQHVVLHPSUHRSFLRQDOGHOFRQMXQWRGHHOHPHQWRV
diagnósticos de que se compone cualquier proceso que
DIHFWDDODVDOXGGHORVLQGLYLGXRVHOLQYHVWLJDGRUHOLJH
'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVL¿FDFLyQGHORVFD-
los que estima más adecuados. Lo importante no es lo
H[KDXVWLYDTXHVHDODOLVWDGHORVFULWHULRVGHVXHOHFFLyQ
VLQR HO KDFHUOD H[SOtFLWD SDUD SHUPLWLU FRPSDUDFLRQHV
/DGH¿QLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHGLGDTXHVH
\ XQ SRVWHULRU DQiOLVLV 1R REVWDQWH HV REYLR TXH WDO
HOHFFLyQ QR SXHGH VHU JUDWXLWD HO LQYHVWLJDGRU GHEHUi
buscar, en la medida de lo posible, aquellos criterios que
/DGH¿QLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGRFRQODVFD-
FRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGH¿QLUODHQIHUPHGDGVHJ~Q
los siguientes ejes:
- Características clínicas
$ODKRUDGHPDQHMDUORVGDWRVHYLWDUDJUXSDUFRPR
Son los signos y síntomas del enfermo. Cuando los
signos y síntomas de una enfermedad son caracterís-
ticos de esa enfermedad pueden ser usados como cri-
WHULRVGHGH¿QLFLyQGHFDVR/DPDJQLWXGRH[WHQVLyQ
duración de cada uno y su secuencia de aparición
pueden ser también importantes y deben ser tenidos
HQFXHQWDGHXQDPDQHUDFXDQWL¿FDGDVLHVSRVLEOH
GH¿QLFLyQGHFDVRHQSDUWLFXODUSDUDODGH¿QLWLYD
HVQHFHVDULRFRQWDUFRQORVGLVSRQLEOHV\HVSHFL¿FDU
ORVUHVXOWDGRVTXHQRVVHUYLUiQFRPRFULWHULRV
- Características epidemiológicas
Debe incluir la fecha de comienzo de la enfermedad
HQXQSHUtRGRHVSHFt¿FRH[SRVLFLyQGHOFDVRDXQD
comida, agua u otra fuente sospechosa, presencia en
un lugar determinado durante un tiempo dado, etc.
Hay que usar estas características como criterios
SDUDXQDGH¿QLFLyQVREUHWRGRODQDWXUDOH]D\RHO
SHUtRGRGHH[SRVLFLyQ
* Desde el inicio de las actuaciones hay que disponer
GHXQDGH¿QLFLyQGHFDVRTXHHVWDEOH]FDORVFULWH-
ULRVTXHGHEHQFXPSOLUORVLQGLYLGXRVDLQFOXLUHQHO
posterior estudio del brote.
VRVGHEHFRQWHPSODUODGLIHUHQFLDGH¿QLFLyQLQLFLDO
GHFDVRGH¿QLFLyQGH¿QLWLYDGHFDVR
disponga de más información a lo largo del proceso
de estudio.
racterísticas clínicas, de laboratorio y epidemioló-
gicas.
igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGH¿QLFLRQHVGLVWLQWDV
Por ejemplo, en el curso de la pandemia de gripe
$ +1 HQ HO LQYLHUQR GH  HO 0LQLVWHULR GH
Salud consideraba9:
A. Caso sospechoso:
1. Toda persona que presente enfermedad respiratoria
- Características de laboratorio DJXGDIHEULO!ƒ&HQXQHVSHFWURTXHYDGHHQ-
 3XHGHQ UHIHULU OD HYLGHQFLD GH HQIHUPHGDG LQIHF- IHUPHGDGWLSRLQÀXHQ]DDQHXPRQtD\TXHSUHVHQWH
ción o condicionantes de los mismos y pueden in- síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha
cluirse algunos de los siguientes: de su salida de zonas afectadas con transmisión hu-

9
06$/1DFLyQ\06$/&LXGDGGH%XHQRV$LUHVQRUPDWLYDV
288 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

PDQRKXPDQRVRVWHQLGDVHJ~QOLVWDGRGHSDtVHVGH * incluir en el cálculo inicial a aquellos casos que al

206R menos tienen determinados signos y síntomas en
SUHVHQWHVtQWRPDVHQORVGtDVVLJXLHQWHVDKDEHU común
WHQLGRFRQWDFWRHVWUHFKRFRQXQFDVRFRQ¿UPDGRGH
¿MDUORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVTXHVHYDQDXWLOL]DU
,QÀXHQ]D$+1 SDUDODFRQ¿UPDFLyQGHORVFDVRV
SUHVHQWHFXDGURGH,5$JUDYHHQSHUVRQDVGH
 FRQWDFWDU FRQ ODV GLYHUVDV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ
DxRV,5$*, para obtener, si es necesario, más detalles acerca de
4. pacientes inmunocomprometidos con IRA ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORVFDVRVFHQWURVGHVDOXGHV-
&DVRVGH,QÀXHQ]D$GHWHFWDGRVHQSUXHEDVGHWDPL- FXHODVKRVSLWDOODERUDWRULRHWF
]DMHGHYLUXVUHVSLUDWRULRV
E 1~PHUR GH FDVRV HVSHUDGRV 6H HQWLHQGH SRU
%&DVRFRQ¿UPDGR casos esperados DTXHOORV TXH VREUH OD EDVH GH H[SH-
* persona con una enfermedad aguda febril con con- riencias anteriores, o por el cálculo de los límites endé-
¿UPDFLyQ GH ODERUDWRULR GH LQIHFFLyQ SRU YLUXV GH PLFRVGHEHUtDPRVREVHUYDUHQXQSHUtRGRGHWLHPSR\
ODLQÀXHQ]DSRUFLQD$+1SRUXQDRPiVGHODV
siguientes pruebas:
‡3&557HQWLHPSRUHDO
‡&XOWLYRYLUDO
&RQQH[RHSLGHPLROyJLFRFRQRWURFDVRFRQ¿UPDGR
por laboratorio
Merece la pena comentar para terminar que en la
GH¿QLFLyQGHFDVR\FXHVWLRQHVFRQH[DVH[LVWHQYDULD-
bles y tempos que no son estrictamente técnicos. En
el caso de la pandemia de gripe A comentada, la de-
lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de
la frecuencia habitual de presentación de la enfermedad
en tiempo y espacio.
(OFiOFXORGHOQ~PHURGHFDVRVHVSHUDGRVH[LJHVLV-
WHPDVGHUHJLVWUR¿DEOHV6LVHGLVSRQHGHGDWRVULJXUR-
sos, se realizará aplicando una medida de tendencia cen-
WUDOSRUORJHQHUDOODPHGLDQDTXHHVODFLIUDTXHGLYLGH
a una secuencia de las incidencias anteriores, ordenadas
de menor a mayor en dos partes –una superior y otra in-
ferior– con idéntica cantidad de elementos en cada una
¿QLFLyQGHFDVRGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ GHHVDVPLWDGHVGHXQQ~PHURYDULDEOHGHDxRVHQWUH
YLUyHQPiVGHXQDRFDVLyQKDVWDDFRPRGDUVHGHIRUPD y 7. Lógicamente, esas incidencias serán circunscriptas
GH¿QLWLYD $VLPLVPR OD FRQ¿UPDFLyQ VHUROyJLFD IXH DOSHUtRGRGHWLHPSRFRQVLGHUDGRSHMHQWUHPDU]R\
DOWHUQDWLYDPHQWHFHQWUDOL]DGDSULPHUR\GHVFHQWUDOL]D-
da luego.
Confirmación de brote epidémico
/D FRQ¿UPDFLyQ GHO EURWH HSLGpPLFR VH EDVDUi HQ OD
FRPSDUDFLyQHQWUHHOQ~PHURGHFDVRVRFXUULGRVREVHU-
PD\RHQTXHWUDQVFXUUHODHSLGHPLDVRVSHFKDGD
3RUHMHPSORVHVXSRQHTXHGXUDQWHORVDxRV
\VHKDQSURGXFLGRHQXQiUHD
SURJUDPiWLFD\GXUDQWHHOPHVGHVHSWLHPEUH
\FDVRVGHKHSDWLWLVUHVSHFWLYDPHQWH/DPHGLDQD
GHOTXLQTXHQLRSDUDHVD]RQDJHRJUi¿FD\PHVGHODxR
YDGRV\HOQ~PHURGHFDVRVesperados, por unidad de
WLHPSR\OXJDUGHWHUPLQDGRHVGHFLUFRQ¿UPDUTXHOD
presencia de un determinado número de casos de la en-
fermedad diagnosticada en la población aparece como
H[FHVLYD HQ UHODFLyQ D OD IUHFXHQFLD KDELWXDO GH GLFKD
enfermedad en la misma población y durante períodos
de tiempo anteriores de duración comparable.
será 7\FRUUHVSRQGHDOQ~PHURGHFDVRV
esperados de hepatitis.
&RQ ODV FLIUDV GH FDVRV HVSHUDGRV \ REVHUYDGRV
se puede calcular un dato de gran importancia para la
FRQ¿UPDFLyQ R QR GHO EURWH TXH HV HO OODPDGRÍndice
HSLGpPLFR que resulta del cociente entre casos obser-
YDGRVLQFLGHQFLDDFWXDO\FDVRVHVSHUDGRVLQFLGHQFLD
D1~PHURGHFDVRVRFXUULGRVobservados&XDQGR KDELWXDO
se sospecha una epidemia, se necesita hacer –como ya
DQDOL]DPRV±XQFiOFXORLQLFLDOGHFDVRVDFWXDOHVSHUVR-
Nº de casos observados
Índice epidémico =
nas que enferman en el transcurso de la epidemia sos-
Nº casos esperados
SHFKDGD/RKDELWXDOHVTXHHQHOPRPHQWRGHKDFHUHO
FiOFXORLQLFLDOQRVHGLVSRQJDGHLQIRUPDFLyQVX¿FLHQWH
GHFDGDFDVRSDUDFRQ¿UPDUHOGLDJQyVWLFRGHEHWHQHUVH
SUHVHQWHDGHPiVTXHFRQIUHFXHQFLDORVVHUYLFLRVVDQL-
WDULRVVyORGHWHFWDQXQDSHTXHxDSDUWHGHODGLPHQVLyQ
Cuando dicho índice es mayor, igual o menor que
XQRODVLQFLGHQFLDVREVHUYDGDVVRQPD\RUHVLJXDOHVR
PHQRUHVTXHODVHVSHUDGDVORTXHIDFLOLWDODYDORUDFLyQ
de si nos encontramos frente a un brote6HFRQ¿UPDOD
GHOSUREOHPD(QHVWDVLWXDFLyQVHGHEHUi H[LVWHQFLDGHXQEURWHHSLGpPLFRHQGH¿QLWLYDFXDQGR
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 289

HOQ~PHURGHFDVRVREVHUYDGRVHVPD\RUTXHHOQ~PHUR * presencia en el área de un médico o una insti-

de casos esperados. Es decir, cuando el Índice epidémi-
co es mayor de uno.
Sin embargo, no siempre resulta fácil llegar al diag-
nóstico de epidemia. Las situaciones que con más fre-
FXHQFLDSXHGHQGL¿FXOWDUODFRQ¿UPDFLyQVRQ * errores en la estimación de casos esperados
 SHTXHxDV GLIHUHQFLDV HQWUH OD LQFLGHQFLD KDELWXDO \
DFWXDO(VWRRFXUUHFRQUHODWLYDIUHFXHQFLDHQEURWHV
epidémicos transmitidos de persona a persona o por
YHFWRUHV (Q WDOHV FDVRV HV QHFHVDULD OD YLJLODQFLD
tución con especial interés en la enfermedad en
estudio, que genera diferencias reales pero ses-
gadas, es decir, la lente con la que se enfoca ge-
nera y casi fuerza el cambio, o bien cambios en
la metodología diagnóstica
- situaciones en que la enfermedad de interés es un
desorden raro; en este caso puede aparentar un au-
PHQWRHQXQDSREODFLyQUHODWLYDPHQWHSHTXHxDXQD
GHO LQYHVWLJDGRU VREUH SRVLEOHV QXHYRV FDVRV TXH
SXHGDQFRQ¿UPDUODHSLGHPLDVRVSHFKDGD
GLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQWUHLQFLGHQFLDKDELWXDO\
DFWXDOSHURQRGHELGDVDODH[LVWHQFLDGHXQEURWH
epidémico. A este respecto los factores que con más
IUHFXHQFLDFRQGXFHQDGLDJQyVWLFRVHUUyQHRVDUWH-
FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV GH FiQFHU SRU HMHPSOR
HQWRQFHV OD FRPSDUDFLyQ HQWUH WDVDV REVHUYDGDV \
esperadas puede presentar problemas especiales.
$XQTXHVHSXHGHFDOFXODUVLQGL¿FXOWDGHOQ~PHUR
de casos que habitualmente se podría esperar en la
comunidad haciendo referencia a las tasas de com-
paración –y de hecho es muy fácil diagnosticar una
IDFWRVVRQ epidemia de cólera o peste o gripe A cuando incide

PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWL¿FDFLyQRPiVFRP- de manera feroz en las poblaciones y causa numero-
SURPLVRFRQHOPLVPRSRUDOJXQDFDXVDSHM sos casos en poco tiempo–, tal comparación estadís-
XQDFDPSDxDRXQLQFHQWLYRHFRQyPLFR WLFDSXHGHVHUHQJDxRVDSRUGRVUD]RQHV

Figura 9.4: Geoplot de casos confirmados de dengue en la ciudad de Buenos Aires año 2009


O muy localizado YpDVHODUHIHUHQFLDD0F0DKRQVREUHGHIHFWRVGHFLHUUHGHOWXERQHXUDO.
290 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 9.5: Geoplot de casos confirmados de dengue en la ciudad de Bs. As. año 2009, SEMANAS 11, 13, 14 y 15

DGDGRTXHODHQIHUPHGDGGHLQWHUpVHVXQGHVRUGHQ WpFQLFDV PX\ VR¿VWLFDGDV XWLOL]DGDV SDUD clusters

UDURWDQWRHOQ~PHURGHVXFHVRVREVHUYDGRVFRPR GHHYHQWRVGHVDOXG
el de esperados serán por lo general muy bajos y las
pruebas estadísticas son más inestables en presencia En general, antes se deben establecer algunas determi-
GH Q~PHURV SHTXHxRV 3RU HMHPSOR UHFXpUGHVH OR naciones básicas como la naturaleza del clusterFRQ-
comentado sobre epidemia de defectos de cierre del
WXERQHXUDOHQ1XHYD,QJODWHUUDHQWUH\
KHFKRGHOTXHVHWRPyFRQRFLPLHQWRUHWURVSHFWLYR
en un estudio sobre nacimientos hospitalarios reali-
]DGRHQORV\
JORPHUDGRDJORPHUDFLyQORVGDWRVH[LVWHQWHV\ODV
respuestas a algunas preguntas, como las siguientes:
* los conglomerados ¿son sólo espaciales, sólo
temporales, simultáneos en tiempo y espacio o
HQQLQJXQRGHHOORV"
E GHELGR D TXH OD SHTXHxD FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV
REVHUYDGRV KD OODPDGR OD DWHQFLyQ SRU Vt PLVPD
simplemente por su concentración, no puede con-
 ¢FXiOHV VRQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH HVWRV HYHQWRV
siderarse como un suceso aleatorio. Además, las
SUXHEDVGHVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDLQFOX\HQSUXH-
* ¿cuáles son las fronteras temporales o espaciales
del clusterVLHVTXHH[LVWHQ"
GHVDOXGSRUHMHPSORHQIHUPHGDGDJXGDRFUy-
nica; período de latencia largo o corto; etiología
bas de probabilidad y por lo general una probabili-
GDGGHXQRHQYHLQWH11 se usa como pauta de que los
aumentos en el riesgo son VLJQL¿FDWLYRV. Se debe
recordar que si se comparan datos de muchos gru-
SRVSHTXHxRVGHSREODFLyQHQXQRGHFDGDYHLQWH
JUXSRV DSDUHFHUiQ SRU FDVXDOLGDG GDWRV H[WUHPRV
¢FXiOHVVRQORVGDWRVGLVSRQLEOHVSDUDHVHHYHQWRGH
FRQRFLGDRGHVFRQRFLGD"
* ¿Cómo interpretar la cercanía o lejanía en todo
FDVRGHYDULDEOHVTXHQRVRQDSWDVSRUVXQDWX-
raleza, para ser ploteadas espacialmente, en un
HMHGHFRRUGHQDGDVFDUWHVLDQDV"
IXHUD GHO OtPLWH GH VLJQL¿FDQFLD7DPELpQ H[LVWHQ VDOXGUHJLVWURVGHFDVRVWDVDVGHHQIHUPHGDGHWF"

11
6REUHHORULJHQGHHVWHQ~PHURVHFXHQWDTXHVHGHEHD5RQQLH)LVKHUJUDQSDWULDUFDGHODHVWDGtVWLFD
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 291

Figura 9.6: Geoplot de casos autóctonos de dengue con epicentro radiado desde la zona de Liniers. Ciudad
de Buenos Aires y provincia de Buenos Aires año 2009

* ¿cuáles de esos datos son los disponibles para
GHVFXEULUODSREODFLyQHQULHVJR"
Esto ha dado origen a numerosos métodos para la
FRPSDUDFLyQHQWUHWDVDVREVHUYDGDV\HVSHUDGDVGHDOWD
VR¿VWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQUHVROXFLyQVLPSOHPDWHPi-
tica, por programas especiales para microcomputadoras.
- Regresión generalizada de Mantel
 ([WHQVLyQ GHO 7HVW GH .QR[ GH 3LNH \ 6PLWK 
Test de Lloyd y Roberts
)LQDOPHQWH OD VLJQL¿FDQFLD HQ FXDOTXLHU HYDOXD-
ción epidemiológica se mejora por la plausibilidad
ELROyJLFDXQHQWHQGLPLHQWRGHOPHFDQLVPRTXHFDXVD
$VtDOVyORHIHFWRHQXPHUDWLYRFRQWDPRVFRQ ODHQIHUPHGDG\QRVHEDVDVyORHQXQDSUXHEDHVWD-
GtVWLFD3RUORWDQWRDOHYDOXDUSHTXHxDVFRQFHQWUD-
* Para conglomerados temporales: ciones de casos en comunidades, puede ser importante
- Test de Ederer, Myers y Mantel UDVWUHDU ORV FDVRV LQGLYLGXDOPHQWH UHVSHFWR GH FDUDF-
- Scan Test WHUtVWLFDV FOtQLFDV R GH H[SRVLFLyQ FRPSDUWLGDV TXH
- Test de Bailar, Eisenberg y Mantel puedan compararse con características conocidas de
- Larsen Test GLVWLQWRVWLSRVGHLQWR[LFDFLyQRLQIHFFLyQ7DOFRPSD-
- Tango &OXVWHULQJ,QGH[ ración puede sugerir hipótesis biológicamente plausi-
* Para conglomerados espaciales: EOHVTXHH[SOLTXHQODFRQFHQWUDFLyQ6LQHPEDUJROD
- Tasa de contigüidad de Geary ausencia de un mecanismo biológicamente plausible
- Test de Ohno, Aoki y Aoki FRQRFLGR QR H[FOX\H XQD UHODFLyQ FDXVDO \D TXH OR
- Test de Grimson que es considerado biológicamente plausible en algún
7HVWGH:KLWWHPRUH momento dado depende del estado del conocimiento.
- Test de Cuzick y Edwards /RV LQYHVWLJDGRUHV WDPELpQ SXHGHQ XVDU WDO LQIRUPD-
* Para conglomerados espaciales y temporales - Test ción anecdótica de casos en el proceso de juzgar si la
de Pinkel y Nefzger ocurrencia de una enfermedad particular merece o no
7HVWGH.QR[SDUDWDEODVGHFRQWLQJHQFLD[ más estudios analíticos.
7HVWGH%DUWRQ\'DYLG
292 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 9.7: Geoplot de defunciones por Gripe A según comuna. Ciudad de Buenos Aires 2009

Etapas de la investigación OtWLFRVRGHLQWHUYHQFLyQGHEHQEDVDUVHHQXQSURFH-

epidemiológica de un brote samiento inicial de la información epidemiológica
GHVFULSWLYD
/D206SURSRQHXWLOL]DUODVHWDSDVFOiVLFDVGHODLQYHV-
WLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \D GHVFULWDV GH OD VLJXLHQWH TIEMPO: Llamamos patrón temporal de la enfer-
manera. medadDODYDULDFLyQFRQUHVSHFWRDOWLHPSRGHODIUH-
cuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en
Etapa descriptiva una población. Para describir los patrones temporales
de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas bá-
(O SULPHU SDVR GH FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLR- VLFDVDHOSHUtRGRHSLGpPLFRGHGXUDFLyQYDULDEOH\
lógica incluye la descripción del problema. ¿Cómo se GHSHQGLHQGRGHODHSLGHPLDSDUWLFXODUGHTXHVHWUDWH
SUHVHQWDFOtQLFDPHQWHODHQIHUPHGDG"¢&yPRVHGH¿QH EHOSHUtRGRGHPHVHVVLUYHSDUDLGHQWL¿FDUYDULD-
XQFDVRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHVFOtQLFDV\SUXH- FLRQHV HVWDFLRQDOHV \ F SHUtRGRV ODUJRV GH DxRV VH
EDVGHODERUDWRULR"¢(QTXpSREODFLyQHQSDUWLFXODUHVWi
RFXUULHQGRODHQIHUPHGDG"\¢HVWiUHDOPHQWHRFXUULHQ-
GR HQ H[FHVR" ¢4Xp SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV SXHGHQ
SUHVHQWDUVHGHLQPHGLDWRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHV
FOtQLFDV\GHODSREODFLyQ"/DVUHVSXHVWDVDWDOHVLQWH-
UURJDQWHVHSLGHPLROyJLFRVGHVFULSWLYRVFRQHOH[DPHQ
apropiado de antecedentes y distribuciones de casos
según tiempo, lugar y persona, pueden por sí solas ser
VX¿FLHQWHVSDUDDVHYHUDUODFDXVDGHODHQIHUPHGDGFRQ
razonable certidumbre.
Tales interrogantes son el primer paso necesa-
ULR HQ FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD /DV
posteriores decisiones con respecto a estudios ana-
XWLOL]DQSDUDLGHQWL¿FDUWHQGHQFLDV(OWLHPSRFRPRYD-
ULDEOHHSLGHPLROyJLFDVLUYHDGHPiVSDUDODFRQVWUXFFLyQ
y uso de la FXUYDHSLGpPLFD.
/DFXUYDHSLGpPLFDVHXWLOL]DUiHQODetapa analítica
posterior, para:
- determinar si la fuente de infección probable fue co-
mún, propagada o por ambas
 LGHQWL¿FDU HO WLHPSR SUREDEOH GH H[SRVLFLyQ GH ORV
casos a la fuente de infección
- establecer la posible duración de la epidemia
8QDFXUYDHSLGpPLFDVHGH¿QHFRPRXQJUi¿FRHQHO
que los casos de una enfermedad, que suceden durante
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 293

el período epidémico, se representan según el momento
GHOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGHQDOJXQDVHQIHUPHGDGHV
en especial en las crónicas, se pueden representar, de
acuerdo con el momento del diagnóstico de la misma,
ya que puede ser difícil o imposible determinar el ini-
Cuando un brote epidémico es de una enfermedad
cuyo período de incubación es de días o menor, y afecta
DXQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVFRQH[SRVLFLyQFRUWDOD
FXUYDHSLGpPLFDVLJXHJHQHUDOPHQWHORTXHHQHVWDGtV-
tica se conoce como una distribución normalVLPLODUD
FLR
¿Cómo se construye una curva epidémica?
- Hay que recoger de los casos el momento del inicio
de la enfermedad. Si la enfermedad tiene un período
de incubación o latencia corto, se debe obtener la
hora de aparición de cada caso. En caso contrario,
VXHOHVHUVX¿FLHQWHHOGtD
 +D\ TXH VHOHFFLRQDU HO LQWHUYDOR GH WLHPSR TXH VH
XWLOL]DUiSDUDODUHSUHVHQWDFLyQ(OLQWHUYDORDGHFXD-
do puede oscilar desde menos de una hora hasta un
mes o más y se selecciona basándose, como antes,
en el período probable de incubación o latencia de
ODHQIHUPHGDGXQHMHPSORWtSLFRGHUHSUHVHQWDFLyQ
FRQLQWHUYDORVGHKRUDVVXHOHQVHUDOJXQDVWR[LLQIHF-
XQDFDPSDQD
3RURWUDSDUWHODH[SRVLFLyQDXQDIXHQWHFRP~QGX-
rante un período de días, semanas o meses puede ser
FRQWLQXDRLQWHUPLWHQWH6LODH[SRVLFLyQHVSURORQJDGD
\DIXHUDHOLQLFLRSRUH[SRVLFLyQDIXHQWHFRP~QRSRU
propagación, las epidemias se alargan de forma consi-
GHUDEOH8QDH[SRVLFLyQLQWHUPLWHQWHSURGXFHXQDFXUYD
con picos espaciados irregularmente.
En epidemias donde la transmisión es de persona a
persona, los casos se producen en un periodo de tiempo
más largo que en epidemias por fuente común de la mis-
PD HQIHUPHGDG 6LQ HPEDUJR WDPELpQ LQÀX\H FRPR
es lógico, el período de incubación en la duración de
FLRQHVDOLPHQWDULDV
3DUD LQWHUSUHWDU ORV UHVXOWDGRV GH OD FXUYD HSLGp-
PLFD VHUi LPSRUWDQWH VHOHFFLRQDU XQ LQWHUYDOR DGH-
cuado. El error más frecuente es la selección de un
LQWHUYDORPD\RUGHOGHELGR(VWRVLQWHUYDORVLPSLGHQ
YHUGLIHUHQFLDVHQODGLVWULEXFLyQWHPSRUDO\SRUWDQWR
FXPSOLUORVREMHWLYRVGHODFXUYDHSLGpPLFD3DUDHVWD-
EOHFHUHOWDPDxRGHOLQWHUYDORVHSXHGHXVDUR
la epidemia. ¿Qué utilidad puede tener el conocimiento
de los períodos de incubación y las fechas de aparición
de los casos en relación con el momento más probable
GH H[SRVLFLyQ D OD IXHQWH" 6L VH FRQRFH HO SHUtRGR GH
LQFXEDFLyQPHGLRPi[LPR\PtQLPRGHODHQIHUPHGDG
TXHVHHVWiLQYHVWLJDQGR\ODVIHFKDVGHDSDULFLyQGHORV
FDVRVVHSXHGHLGHQWL¿FDUHOPRPHQWRPiVSUREDEOHGH
H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV D OD IXHQWH +D\ GRV PpWRGRV
de la duración del período de incubación. En algunas SDUDKDFHUORDXVDQGRHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQmedio
RFDVLRQHV SXHGH VHU FRQYHQLHQWH KDFHU YDULDV FXUYDV TXHSXHGHHQFRQWUDUVHHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVLQ-
HSLGpPLFDV EDVDGDV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYDORV SDUD YHU
FXiO H[SUHVD PHMRU OD HYROXFLyQ WHPSRUDO GH ORV KH-
chos. La información fundamental que nos suministra
una FXUYD HSLGpPLFD es el discernimiento acerca de
si el brote se ha producido por fuente común o por
propagación: hablamos de fuente común cuando los
FDVRVUHVXOWDQGHODH[SRVLFLyQGHWRGDVODVSHUVRQDV
IHFWROyJLFDV%DVWDVHxDODUODIHFKDGHOSLFRGHODHSL-
demia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrás
en el tiempo un período medio de incubación; esa es la
IHFKDPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ
En resumen, la caracterización de una epidemia
VREUHHOHMHGHODYDULDEOHtiempo se considera correc-
afectadas a la misma fuente y por propagación cuando WDPHQWH KHFKD FXDQGR D HO LQWHUYDOR WHPSRUDO HMH
la transmisión de la enfermedad se produce de perso- KRUL]RQWDOXVDGRSDUDGLEXMDUORVFDVRVHVDGHFXDGR\
na a persona. En algunos brotes, ambos mecanismos SHUPLWHXQDLGHQWL¿FDFLyQGHOSHUtRGRSUREDEOHGHH[-
se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de SRVLFLyQ\EVHUHFRJHQHQHOJUi¿FRHMHYHUWLFDOWR-
una fuente común y los secundarios por transmisión de dos los casos conocidos según la fecha del inicio de los
persona a persona. VtQWRPDVHMHKRUL]RQWDO

/DGXUDFLyQGHXQEURWHHSLGpPLFRHVWiLQÀXLGDSRU /8*$52WURVGDWRVUHFRJLGRVGHORVFDVRVGHEHQ
suministrar información acerca de la población en ries-
 HO Q~PHUR GH SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV TXH HVWiQ H[- JRGHHQIHUPDUGHDFXHUGRFRQODYDULDEOHHSLGHPLROy-
puestas a la fuente de infección y comienzan a in- JLFD OXJDU HVWD LQIRUPDFLyQ FRPELQDGD FRQ RWUDV QRV
fectarse D\XGDUi D LGHQWL¿FDU OD IXHQWH GH LQIHFFLyQ \ HO PRGR
 HO WLHPSR TXH ODV SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV HVWiQ H[- de transmisión, si se trata de un proceso transmisible
puestas a la fuente (OREMHWLYRHVHODERUDUHOmapa de casosíFRQXQPDSD
SRUHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQPtQLPR\Pi[LPRGH de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un
la enfermedad SXQWRíYpDQVHORVPDSDVPiVDGHODQWHHQHVWHPLVPR
294 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

capítulo)TXHWLHQHFRPR¿QDOLGDGSHUPLWLPRVLGHQWL- te relacionada con la ocurrencia de enfermedad que

¿FDU OD SDXWD GH GLVWULEXFLyQ HQ IXQFLyQ GHO OXJDU 6H FXDOTXLHU RWUD FDUDFWHUtVWLFD LQGLYLGXDO 'H FXDOTXLHU
GHEHUiUHFRJHUGDWRVVREUHHOOXJDUGHUHVLGHQFLDGLUHF- modo, siempre es necesario tener las tasas de ataque
FLyQ FRQFUHWD FDOOH EDUULR YLOOD iUHD RSHUDWLYD HWF
GRQGH VH HQFXHQWUD HO FDVR \ VHxDODUOR VREUH HO PDSD
con un punto. Es posible que el brote de enfermedad
que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes
al de residencia, por lo que deberemos recoger otros po-
VLEOHVOXJDUHVHQGRQGHGHVDUUROOHSDUWHGHVXDFWLYLGDG
el caso como: lugar de trabajo, lugar de estudio, lugares
TXHKDYLVLWDGRHQIRUPDHYHQWXDOHQPHVHVRGtDVDQ-
GH FDGD DJUXSDPLHQWR GH OD YDULDEOH SHUVRQD \D TXH
la caracterización de casos por persona es considerada
VDWLVIDFWRULD D HVWH QLYHO GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDQGR
KD\GLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQODVWDVDVGHDWDTXHHQ-
contradas entre personas que tienen o no tienen uno o
PiVDWULEXWRVHVSHFt¿FRVRFXDQGRODVWDVDVGHDWDTXH
YDUtDQ VLJQL¿FDWLYDPHQWH FRQ HO JUDGR HQ HO TXH ODV
SHUVRQDVWLHQHQHODWULEXWRFXDQGRHODWULEXWRRFDUDF-
teriores, etc. WHUtVWLFDSXHGHFXDQWL¿FDUVH
Si no se consigue un agrupamiento debemos pensar
que: Etapa analítica
* se debe cambiar el lugarSHMOXJDUGHEDUULROXJDU
GHWUDEDMR El desarrollo de hipótesis y las pruebas de las mismas

KD\JUDQGLVSHUVLyQGHFDVRVHQIHUPHGDGWUDQVPLWL- son necesarios para sacar conclusiones respecto de la
GDSRUDJXDRDLUH etiología de las enfermedades a partir de un estudio ana-

HVGLIHUHQWHODGLVWULEXFLyQSREODFLRQDOHQHVWHFDVR lítico formal. Tales hipótesis etiológicas deben enun-
HVWDEOHFHUODVUHVSHFWLYDVtasas de ataque FLDUVH H[SOtFLWD \ FODUDPHQWH 3DUD FXDOTXLHU VLWXDFLyQ
* hay un brote en instituciones cerradas como hospita- SDUWLFXODU SXHGHQ H[LVWLU YDULDV SRVLELOLGDGHV HWLROyJL-
OHVHVFXHODVHWFHQWRQFHVODYDULDEOHVHUiKDELWD- FDV$XQTXHVHSXHGHQXVDUORVGDWRVSDUDSUREDUYDULDV
FLyQJUDGRSLVRFDPDHWF
&RPRQRUPDJHQHUDOHQUHODFLyQFRQODYDULDEOHOX-
gar, el análisis de un brote epidémico se considera rea-
lizado de modo adecuado cuando las tasas de ataque de
ODVVXEiUHDVFRQVWLWX\HQWHVUHYHOHQTXHODSREODFLyQHQ
XQRRPiVGHHVWRVOXJDUHVHVWiHQULHVJRGHH[SRVLFLyQ
VLJQL¿FDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD
PERSONA: Las personas pueden describirse en fun-
ción de sus características inherentes o adquiridas
±HGDG VH[R UD]D HVWDGR FLYLO HVWDGR LQPXQLWDULR
HWF± VXV DFWLYLGDGHV ±WLSR GH WUDEDMR MXHJR SUiFWL-
ca religiosa, costumbres, etc.–, las condiciones en las
TXHYLYHQ±VRFLDOHVHFRQyPLFDVDPELHQWDOHV±\SR-
siblemente en otras formas. Estas características, acti-
YLGDGHV\FRQGLFLRQHVVRQLPSRUWDQWHVSRUTXHSXHGHQ
LQÀXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJR
GHDGTXLULUXQDHQIHUPHGDGHVSHFt¿FDRGHJUDGRHOH-
YDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJRGHH[SHULPHQWDU
HVWDGRVLQGHVHDEOHVSDUDODVDOXGSHMHOVDUDPSLyQ
HV PiV IUHFXHQWH HQ ORV QLxRV ODV (76 VRQ PiV IUH-
KLSyWHVLVDOPLVPRWLHPSRHVPiVSURGXFWLYRVLXQHV-
tudio puede probar aquella hipótesis con más posibili-
dades o un número limitado de hipótesis. En muchos ca-
sos, la selección de una hipótesis para someter a prueba
será fácil debido a que puede haber hipótesis etiológicas
particulares especialmente notorias.
Habiéndose establecido una hipótesis particular
para someter a prueba, el epidemiólogo o miembro de
un equipo interdisciplinario de salud debe seleccionar
D FRQWLQXDFLyQ XQ GLVHxR GH HVWXGLR HSLGHPLROyJLFR
apropiado, por medio del cual probar esa hipótesis.
+HPRVFRQVLGHUDGRYDULRVGLVHxRVGHHVWXGLRVHQHVWH
mismo capítulo, los que se usan habitualmente para
pruebas formales de hipótesis son los de casos y con-
troles y, en menor medida en las áreas programáticas,
ORV SURVSHFWLYRV GH FRKRUWHV (VWRV GLVHxRV ±FRPR
KHPRV VHxDODGR± GL¿HUHQ VREUH WRGR SRU HO HQIRTXH
GH ORV LQWHUURJDQWHV GH FDXVDOLGDG GHVGH ORV H[WUH-
mos opuestos del espectro causa-efecto. Los estudios
GHFRKRUWHVFRPLHQ]DQSRUHOODGRGHODH[SRVLFLyQ\
HYDO~DQ ODV UHODFLRQHV FDXVDHIHFWR FRPSDUDQGR ODV
FXHQWHVHQDGXOWRVHWF
Las asociaciones entre las características perso-
QDOHV \ ORV FDVRV SXHGHQ VHU HYLGHQWHV SUHFR]PHQWH
y permiten prestar atención especial a alguna de las
características ya mencionadas en busca de la clave
sobre la naturaleza del brote. El estudio de casos por
edad es con frecuencia el procedimiento más impor-
WDQWH\SURGXFWLYRHQHODQiOLVLVGHODYDULDEOHSHUVRQD
puesto que la edad está, en general, más estrechamen-
frecuencias de la enfermedad dentro de poblaciones
H[SXHVWDV\QRH[SXHVWDV/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQ-
WUROHV FRPLHQ]DQ SRU HO H[WUHPR GH OD HQIHUPHGDG \
FRPSDUDQIUHFXHQFLDVGHH[SRVLFLyQHQWUHORVFDVRV\
ORVTXHQRORVRQ&RPRHVQDWXUDOHQODVLQYHVWLJDFLR-
nes de brotes de enfermedades donde no hay hipótesis
HWLROyJLFDVFODUDVRVHKDQSURSXHVWRYDULDVKLSyWHVLV
XQGLVHxRGHHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSXHGHVHUOD
SULPHUDDOWHUQDWLYD
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 295

Como se indicó ya, las hipótesis etiológicas también EXPUESTOS NO EXPUESTOS

SXHGHQVHUH[DPLQDGDVHQHOFXUVRGHRWUDVDFWLYLGDGHV Casos o enfermos
Controles / testigos o
HSLGHPLROyJLFDVYLJLODQFLDGHFDVRVHVWXGLRVGHVFULS- sanos
WLYRV HQ HVSHFLDO FXDQGR OD HQIHUPHGDG HV DJXGD \
cuando la latencia entre la aparición de la enfermedad
\ OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDO HV FRUWD 6LQ HPEDUJR HQ OD
mayoría de otras situaciones, para establecer la causa de
la enfermedad puede ser necesario cierto tipo de estu-
dio epidemiológico analítico formal o una serie de tales
estudios.
Los estudios de casos y controles pueden propor-
FLRQDUFiOFXORVGHUD]RQHVGHULHVJRSRWHQWHV\H[DF-
tas, además de que pueden ser económicos en térmi-
nos tanto de costo como de duración. Los estudios
de casos y controles son útiles y prácticos tanto para
estudiar situaciones de enfermedad epidémica aguda
FRPRSDUDH[DPLQDUSUREOHPDVFUyQLFRVGHODWHQFLD
larga, hiperendémicos.
/RVHVWXGLRVGHFRKRUWHFRPSDUDFLyQGHSREODFLR-
a b
c d
MI Mo
Tabla 9.11: De 2 x 2. Exposición a una fuente es-
pecífica donde: a = nº de casos expuestos; b = nº de
testigos expuestos; c = nº de casos no expuestos; d =
nº de testigos no expuestos; NI = nº total de expues-
tos; No = nº total de no expuestos; MI = nº total de
casos; Mo = nº total de testigos
VHDQYDULDVODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ODVWDVDVGHDWDTXH
no indiquen con claridad cuál de ellas es la implicada,
HVGHFLUTXHQRH[LVWDQLQJXQDIXHQWHVRVSHFKRVDTXH
SUHVHQWHODPi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV
\ODPtQLPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVQRH[SXHVWRV3RU
HOOR \ PHUFHG D OR H[SUHVDGR FRQ DQWHULRULGDG HQ OD
QHVH[SXHVWDV\QRH[SXHVWDVWLHQHQODYHQWDMDWHyULFD PD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUH¿HUHXWLOL]DUXQPpWRGR
de hacer mediciones directas de riesgo de la enfermedad PiVFRPSOHWR\SUHFLVRFRPRHVHOGLVHxR\UHDOL]DFLyQ
porque cuentan la incidencia de casos en poblaciones
GH¿QLGDV\DVtSXHGHQVREUHODEDVHSREODFLRQDOFDO-
cular tasas reales de enfermedad. Tales tasas pueden
calcularse para casos pasados si el estudio de cohortes
HVUHWURVSHFWLYRFRQWHRGHFDVRVGHVGHFLHUWRPRPHQWR
GHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVRWHVWLJRV
El estudio de casos y controles o testigos se utiliza
SDUDFRQ¿UPDUXQDKLSyWHVLVHQODLQYHVWLJDFLyQGHXQ
EURWH HSLGpPLFR \D TXH SXHGH VHU OOHYDGR D FDER GH
HQHOSDVDGRKDVWDHOSUHVHQWHRSDUDODRFXUUHQFLDGH IRUPD UiSLGD IiFLO \ EDUDWD 6X GLVHxR FRQVLVWH HQ OD
casos en el futuro. Tanto los estudios de cohortes retros- selección de un grupo de personas que presentan la en-
SHFWLYRVFRPRSURVSHFWLYRVWLHQHQODFDSDFLGDGWHyULFD IHUPHGDGLQYHVWLJDGD\TXHVHGHQRPLQDQ&DVRV y de
GH HYDOXDU HO ULHVJR UHODWLYR D SHVDU GH ORV LQWHUYDORV otro grupo de personas de iguales características a las de
UHODWLYDPHQWHODUJRVODWHQFLDHQWUHH[SRVLFLyQ\GHVD-
rrollo clínico de la enfermedad. En los estudios prospec-
WLYRVSXHGHKDEHUXQWUDQVFXUVRGHWLHPSRFRQVLGHUDEOH
antes de que se puedan sacar conclusiones.
La comparabilidad se puede lograr en parte aparean-
ORVFDVRVSHURTXHGL¿HUHQGHHOORVHQTXHQRSUHVHQWDQ
la enfermedad y que se denominan controles o testigos;
WDQWRHQORVFDVRVFRPRHQORVWHVWLJRVVHLQYHVWLJDVX
KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ D ODV IXHQWHV VRVSHFKRVDV \ ORV
GDWRVTXHVHREWHQJDQVHYDQDRUGHQDUHQWDQWDVWDEODV
GHGHGREOHHQWUDGD±GH[±XQDHQWUDGDSDUDFDVRV\
GRFDVRV\FRQWUROHVRVXMHWRVH[SXHVWRV\QRH[SXHV-
WRVFRQUHVSHFWRDFLHUWDVYDULDEOHVJDUDQWL]DQGRDVtOD
FRPSDUDELOLGDGDOPHQRVSDUDHVDVYDULDEOHV$ODSDUHDU
casos con controles de esa manera, es bueno limitar tal
DSDUHDPLHQWR D QR PiV GH GRV R WUHV YDULDEOHV LPSRU-
WHVWLJRV\RWUDSDUDH[SRVLFLyQ\QRH[SRVLFLyQFRPR
IXHQWHVVRVSHFKHPRVHVGHFLUXQDWDEODGH[SDUD
cada fuente sospechosa.
8QD YH] TXH VH KD WDEXODGR WRGD OD LQIRUPDFLyQ
WDQWHVHGDGUD]D\VH[RSRUHMHPSORGHMDQGRTXHOD
comparabilidad en otros puntos se logre con ajustes en
el proceso de análisis de datos.
Dentro del análisis epidemiológico el método, pues,
más simple, aunque no el mejor y más completo, para
UHFRJLGD VREUH OD KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV
\FRQWUROHVHQVXVFRUUHVSRQGLHQWHVWDEODVGH[VH
procederá al cálculo del riesgo o magnitud del efec-
toTXHFRQOOHYDHOKDEHUHVWDGRH[SXHVWRDODVIXHQWHV
sospechosas. En los estudios de casos y controles no
se puede medir directamente la incidencia de la en-
GHPRVWUDUTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJRGHHQIHUPHGDGHQ- IHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVOHQLODLQFLGHQFLDGH
WUHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVDODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ HQIHUPHGDGHQWUHORVQRH[SXHVWRVOR\DTXHHOORVQR
ODVQRH[SXHVWDVHVHOHVWXGLREDVDGRHQODFRPSDUDFLyQ representan a la población general, por lo tanto, tam-
de las tasas de ataque. No obstante, puede ocurrir que SRFRVHSRGUiPHGLUGLUHFWDPHQWHHOYHUGDGHURULHVJR
296 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHHQIHUPDUOHOR/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV
QR SHUPLWHQ PHGLU OD LQFLGHQFLD R OD SUHYDOHQFLD GH
XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHQHVWXGLR\DTXH
no tienen un denominador poblacional –los casos pro-
YLHQHQ GH XQD SREODFLyQ GHVFRQRFLGD \ ORV FRQWUROHV
/tPLWHV GH FRQ¿DQ]D  59 (O OtPLWH GH FRQ¿DQ]D
VXSHULRUHVLJXDODO25HOHYDGRD=;\HOOtPLWHGH
FRQ¿DQ]DLQIHULRUHVHO25HOHYDGRD=;(QHVWDV
IyUPXODV = HV HO YDORU FRUUHVSRQGLHQWH HQ OD GLVWULEX-
ción normal en función del error que deseamos admitir
VRQHVWLPDFLRQHVLGHDOPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVGHHOOD± \;FKLHVODUDt]FXDGUDGDGHOYDORUGH&KLFXDGUDGR
VyORSXHGHQHVWLPDUHO25HQYHUGDGXQDVHXGRWDVD RSUXHEDTXHQRVPLGHODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDGHOD
(O REMHWLYR GH XQ HVWXGLR GH FDVRV \ FRQWUROHV HV HV- DVRFLDFLyQFDXVDOFRPRYHUHPRVHQHOSRVWHULRUHMHP-
tablecer si un factor de riesgo está asociado con una SORWRGRHVWRVHREYLDDWUDYpVGHSURJUDPDVFRPRHO
HQIHUPHGDG R HYHQWR ±R HYHQWXDOPHQWH HVWLPDU VL XQ
IDFWRUHVSURWHFWLYRUHVSHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHU-
PHGDGRHYHQWR
Sin embargo, en este tipo de estudios se utiliza una
PHGLGD TXH HVWLPD FRQ VX¿FLHQWH ¿DELOLGDG HO SRVLEOH
riesgo de enfermedad y que se denomina –como ya tra-
tamos anteriormente– Razón de los productos cruzados
(3,,1)2
3RU~OWLPRVLHPSUHKD\TXHFDOFXODUODVLJQL¿FD-
ción estadística de la asociación causal, no sólo porque
VXYDORUVHDQHFHVDULRHQHOFiOFXORGHORVOtPLWHVGH
FRQ¿DQ]D VHJ~Q HO WHVW GH 0LHWWLQHQ VLQR VREUH WRGR
SRUTXH GHEHPRV FRPSUREDU VL WDO DVRFLDFLyQ H[LVWH
GHVSXpVGHTXHVHWHQJDQHQFXHQWDODVYDULDFLRQHVGH-
odds ratio  25 R UD]yQ GH PRPLRV R FRFLHQWH TXH ELGDV DO D]DU (VWD VLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFD SXHGH VHU
UHVXOWDGHGLYLGLUHOQ~PHURGHFDVRVH[SXHVWRVPXOWLSOL-
FDGRSRUHOQ~PHURGHFRQWUROHVRWHVWLJRVQRH[SXHVWRV
SRUHOQ~PHURGHFDVRVQRH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHO
Q~PHURGHFRQWUROHVH[SXHVWRV
PHGLGD D WUDYpV GH OD SUXHED GH &KLFXDGUDGR ;
No obstante, Mantel-Haenszel propusieron una modi-
¿FDFLyQ GHO WHVW GH ; TXH SUHVHQWD OD YHQWDMD GH QR
GHSHQGHUGHOWDPDxRGHODVFDVLOODVHQODWDEODGH[
\DTXHSDUDVXFiOFXORVyORXWLOL]DHOYDORUFRUUHV-
2553& D[GE[F SRQGLHQWHDORVFDVRVH[SXHVWRVD\ORVPDUJLQDOHV
(VWDSUXHEDGH;PRGL¿FDGDVHGHQRPLQDSRUHOORX2
donde: a:QžGHHQIHUPRVFDVRVHQWUHORVH[SXHV- de MantelHa enszel:
tos; b:QžGHVDQRVWHVWLJRVHQWUHORVH[SXHVWRVc:Qž
GHHQIHUPRVFDVRVHQWUHORVQRH[SXHVWRV\d:QžGH ;0DQWHO+DHQV]HO 2(9DU
VDQRVWHVWLJRVHQWUHORVQRH[SXHVWRV
El resultado que obtenemos para las razones de
productos cruzados correspondientes a cada una de las
fuentes sospechosas se interpreta de la siguiente forma:
VLHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQL¿FDQXOLGDGHV
GHFLUTXHQRKD\DVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQ-
fermedad
VLHO25HVVXSHULRUDLQGLFDTXHH[LVWHDVRFLD-
FLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG
donde: O QžGHFDVRVREVHUYDGRVHQODWDEODGH
[VHFRUUHVSRQGHFRQHOYDORUGHa:; ( QžGHFDVRV
HVSHUDGRVHVLJXDODOSURGXFWRTXHUHVXOWDGHPXOWLSOL-
car el número total de casos MI por el número total de
H[SXHVWRVNIGLYLGLGRSRUHOWRWDOGHSHUVRQDVHQULHVJR
de enfermar 7, es decir, E = MI NI /T Varo YDULDQ]D
HVLJXDODOFRFLHQWHTXHUHVXOWDGHGLYLGLUHOSURGXFWRGH
los marginales por el número total de personas en riesgo
GHHQIHUPDUHOHYDGRDOFXDGUDGR\PXOWLSOLFDGRSRUHO
VLHO25HVLQIHULRUDXQRVLJQL¿FDTXHQRH[LV- total menos 1, es decir, Var 1,0,1R0R77
WH DVRFLDFLyQ HQWUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG H
LQFOXVR VH SRGUtD LQWHUSUHWDU TXH HO IDFWRU GH H[SRVL-
ción actúa como protector ante la enfermedad, aun-
que esto no siempre es cierto. La información que nos
proporciona esta medida de magnitud siempre ha de ir
complementada con el establecimiento de los límites
GH FRQ¿DQ]D VXSHULRU H LQIHULRU GH GLFKD PHGLGD HV
decir, es necesario medir la precisión con la que dicha
PHGLGD FXDQWL¿FD HO ULHVJR GH HQIHUPDU 3DUD HOOR VH
emplean múltiples pruebas, pero una de las más utili-
]DGDV SRU VX VLPSOLFLGDG \ ¿DELOLGDG HV OD 3UXHED GH
Miettinen:

(O YDORU REWHQLGR GH ; VH EXVFD HQ XQD WDEOD GH
Chi-cuadrado con un grado de libertad y se obtiene el
YDORU GH p, que se interpreta como la probabilidad de
que una asociación, al menos tan fuerte como la obser-
YDGDHQORVGDWRVREWHQLGRVSXHGDDSDUHFHUVLODKLSy-
tesis nula de no asociación fuese cierta, es decir, única-
mente debida al azar.
3RU FRQYHQFLyQ VH DFHSWDQ FRPR HVWDGtVWLFDPHQWH
VLJQL¿FDWLYRVORVYDORUHVGHSDXQTXHHVWHYD-
lor no debe emplearse para estimar los resultados de un
HVWXGLRHQIRUPDDLVODGD8QYDORUGHSGHTXLHUH
=W; GHFLUTXHHQXQSRUFHQWDMHGHOSXHGHQDSDUHFHUGD-
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 297

CASOS CONTROLES TOTAL

Carne
Expuestos 30 150 180
No expuestos 170 50 220

Ensalada
Expuestos 200 200 400
No expuestos 50 130 180

Flan
Expuestos 170 150 320
No expuestos 30 50 80
200 200 400

Carne Ensalada Flan

Tasas de ataque
0,15 0,25 0,85
Expuestos
Tasas de ataque
0,85 0,75 0,15
No expuestos

OR (riesgo) 0,06 0,18 1,89

(IC 95%) (0,03 - 0,10) (0,11 - 0,28) (1,11 - 3,22)

Mantel-Haenszel 145,09 64,48 6,23

Significancia p < 0,001 p < 0,001 p < 0,05

Tabla 9.12: Investigación de una intoxicación en una escuela

WRV WDQ H[WUHPRV FRPR ORV REVHUYDGRV D SHVDU GH TXH
QRKD\DDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG
8QDYH]¿QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGHOOHJDUD WRVFRQVXPLGRVFDUQHHQVDODGDRÀDQ6HUHDOL]yXQD
DFHSWDUODKLSyWHVLVIRUPXODGD\SRUWDQWROOHYDUD HQFXHVWDH[SRQLpQGRVHORVUHVXOWDGRVHQOD7DEOD
cabo las medidas de control
* rechazar la hipótesis actual por lo que se habrán de
JHQHUDUQXHYDVKLSyWHVLV
El análisis epidemiológico que nos ha permitido
aceptar o rechazar la hipótesis puede ser complementado
con pruebas de laboratorio que, siempre que sean facti-
EOHVQRVD\XGDUiQDFRQ¿UPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV
Todos estos cálculos pueden realizarse muy senci-
llamente con el Programa informático STATCALC, que
integra el paquete de programas disponibles en el EPI
,1)2XVDQGRHQHVWHFDVRHOOtPLWHGHFRQ¿DQ]DVXSH-
rior e inferior por la 3UXHEDGH&RUQ¿HOG\ODVLJQL¿FD-
FLyQHVWDGtVWLFDSRUODPRGL¿FDFLyQGH0DQWHO+DHQ]HO
Asimismo se pueden hacer de forma automática las co-
UUHVSRQGLHQWHVWDEODV\JUi¿FRV&RQVLGpUHVHSRUHMHP-
plo, el caso de una escuela bajo esfera del Área Progra-
mática de un hospital general de agudos de la Ciudad
GH %XHQRV$LUHV FX\RV DOXPQRV VXIULHURQ XQD WR[LLQ-
IHFFLyQDOLPHQWDULD'HHQWUHHQIHUPDURQHVWL-
mándose que podrían haber estado implicados tres pla-
(O DOLPHQWR LPSOLFDGR HV HO ÀDQ \D TXH WLHQH OD
Pi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV\ODPtQLPD
HQWUHORVQRH[SXHVWRVSUHVHQWDXQ25VXSHULRUDODXQL-
GDG\ODDVRFLDFLyQFDXVDOHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FD-
WLYD5HVWDWUDWDUGHREWHQHUXQHVWXGLRGHODERUDWRULRGH
XQDPXHVWUDGHÀDQSDUDFHUWL¿FDUGREOHPHQWHODWR[LLQ-
fección alimentaria y la fuente responsable.
De cualquier modo, además de la metodología cien-
Wt¿FDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQSDVDUSRUDOWR
consideraciones prácticas cuando se desarrollen planes
para un estudio epidemiológico analítico. Hay que con-
siderar algunos recursos, arreglos de transporte si se
FRQWHPSODQYLVLWDVGHFDPSRUHTXLVLWRVGHSHUVRQDO\
UHFXUVRV GH ODERUDWRULR VL VH YDQ D UHFRJHU \ YHUL¿FDU
muestras ambientales o biológicas en el estudio.
Los trabajadores de la salud también deben planear
las necesidades de tiempo para el estudio. ¿Cuánto
WLHPSRWRPDUiUHXQLU\DQDOL]DUORVGDWRV"
298 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHUL¿FDU FXiQ
FRPSOHMRV\H[DFWRVVRQORVGDWRVSDUDRUGHQDUORVSDUD
el análisis y para el proceso real de su análisis. Si se
necesitan procedimientos de control de calidad en el
ODERUDWRULR \ QR H[LVWHQ ORFDOPHQWH WHQGUiQ TXH SUR-
SRUFLRQDUVH 7DPELpQ VH SXHGHQ QHFHVLWDU SUHYLVLRQHV
DGHFXDGDVSDUDGLVHxDU\SUREDUFXHVWLRQDULRV\SURWR-
colos de recolección de datos.
Etapa de intervención (experimental)
(OREMHWLYRGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVHVHO
de proporcionar un conocimiento sobre las relaciones
de causa-efecto y de dosis-respuesta, que pueda usarse
HQLQWHUYHQFLRQHVHQVDOXGS~EOLFDGLVHxDGDVSDUDSUH-
YHQLUFRQWURODU\HOLPLQDUXQSUREOHPDGHVDOXG7DOHV
acciones, interrumpiendo la cadena causal que produce
ODHQIHUPHGDGSXHGHQSRUVtPLVPDVGDUXQDHYLGHQFLD
epidemiológica ulterior respecto de la etiología de la en-
fermedad. Si la acción en salud pública, recomendada
sanitario e incluso otros sectores. Ante un brote epidé-
mico y para adoptar las medidas de control hay que lo-
calizar dónde se está produciendo el problema. Si es en
la comunidad, en una institución o totalmente fuera de
la comunidad. Si es de fuente común, propagada y a qué
cantidad de personas está afectando.
En general, hay una serie de medidas estándar de
FRQWUROTXHVRQUHODWLYDPHQWHIiFLOHVGHLGHQWL¿FDU/D
VLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSURSLDGRGHFDGDPHGL-
GDSDUDXQDVLWXDFLyQSDUWLFXODUHLGHQWL¿FDUDTXHOODV
otras medidas que pueden reducir la incidencia de la
HQIHUPHGDG $ YHFHV XQD VLPSOH PHGLGD HV H¿FD]
SHURHQRWUDVRFDVLRQHVHVQHFHVDULRWRPDUYDULDVPH-
didas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde los
primeros momentos en los que se sospecha la fuente
de infección, mecanismo de propagación, etc. Dentro
de las medidas estándar se pueden establecer por el
siguiente criterio:
- Disminuir la susceptibilidad o aumentar la resisten-
FLDGHORVVXVFHSWLEOHVSHMDFWLYD\SDVLYDYDFX-
SRUREVHUYDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVGHVFULSWLYDVRDQD-
OtWLFDVHQYHUGDGHOLPLQDRFRQWURODGHIRUPDVXVWDQFLDO
el problema de una enfermedad, la relación sospechada
de causa-efecto gana un fuerte apoyo. Sin embargo, en
ODPD\RUtDGHODVVLWXDFLRQHVHQHVSHFLDOFXDQGRODVH[-
posiciones ambientales están asociadas con enfermeda-
QDVLQPXQRJOREXOLQDVHWF
- Control de la fuente, cómo eliminar la comida conta-
minada, potabilizar aguas contaminadas, etc.
- Control del mecanismo de transmisión, control de los
YHKtFXORV SRVLEOHPHQWH FRQWDPLQDGRV WDOHV FRPR
alimentos, aire, etc.
GHVGHODWHQFLDSURORQJDGDFiQFHUQHIURSDWtDHWFORV
UHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUDUDYH]VRQ
tan notables y satisfactorios.
El problema, sus causas posibles y los resultados de
estudios epidemiológicos deben ser cuidadosa y plena-
PHQWHH[SOLFDGRVDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\DORV
grupos comunitarios interesados. Esto es importante en
SDUWLFXODU FXDQGR XQD LQYHVWLJDFLyQ QR SXHGH FRQ¿U-
mar un peligro sospechoso de salud ambiental ya que
ODVFRQFOXVLRQHVQHJDWLYDVVRQPiVGLItFLOHVGHFRPX-
QLFDUGHPRGRFRQYLQFHQWHTXHORVKDOOD]JRVSRVLWLYRV
&DGDPHGLGDDGRSWDGDGHEHVHUYDORUDGDHQFXDQWR
DVXHIHFWLYLGDGFRVWRWLHPSRGHLPSODQWDFLyQ\DFHS-
tación por parte de las personas implicadas. Y para ello
hay que tener muy en cuenta las condiciones en las que
se está produciendo la enfermedad, y que están deter-
minando de diferente manera que aparezcan los brotes
epidémicos de cualquier etiología, y saber que las actua-
ciones sobre ellos son a más largo plazo.
Screening
LQFOXVRORVKDOOD]JRVIDOVRVSRVLWLYRV(QHVWHSURFHVR
GHDFFLyQHQVDOXGS~EOLFDDWUDYpVGHODFRPXQLFDFLyQ
pública, son esenciales los análisis consistentes, claros
y francos del problema bajo estudio y de los resulta-
dos de los estudios epidemiológicos. Los efectos de una
FRPXQLFDFLyQFRQWLWXEHRVTXHOOHYHDODFRQIXVLyQGHO
público son difíciles de superar cuando es alta la pre-
ocupación de la comunidad sobre peligros ambientales
potenciales.
Las medidas de control en caso de un brote epidé-
PLFRGHEHQVHUXQDDFWLYLGDGPiVGHORVHTXLSRVLQWHU-
disciplinarios de atención primaria de las áreas progra-
máticas, aunque en algunos casos, dada la complejidad
GHHVWDVPHGLGDVVHLPSOLTXHQRWURVQLYHOHVGHOVHFWRU
/RVH[iPHQHVGHtamizado en general en «aparente es-
WDGRGHEXHQDVDOXGªPiVFRQRFLGRVSRUODH[SUHVLyQ
sajona screening, constituyen un proceso mediante el
TXH VH WUDWD GH LGHQWL¿FDU HQIHUPHGDGHV R SUREOHPDV
GHVDOXGVXE\DFHQWHVDWUDYpVGHWHVWHRVPDVLYRV0X\
XWLOL]DGRVHQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSH-
Ft¿FDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQH¿FLRHQ
términos de salud.
Estos testeos diferencian a personas saludables de
los que pudieran tener una enfermedad; no son usual-
mente diagnósticos y requieren de un seguimiento de
LQYHVWLJDFLyQDSURSLDGR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFt¿FR(V
de suma importancia la seguridad del método, ya que
OD LQLFLDWLYD GHO screening SURYLHQH SRU OR JHQHUDO GH
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 299

ORVVHUYLFLRVGHVDOXGPiVTXHGHODVQHFHVLGDGHVGHOD se comparan los estudios que muestran y que dejan de

SREODFLyQ([LVWHQGLIHUHQWHVWLSRVSDUDREMHWLYRVHVSH- PRVWUDU DVRFLDFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYD HQ-
Ft¿FRV WUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG2WUDFODVHLPSRUWDQWH
GHPpWRGRVFRPSRUWDODFRPELQDFLyQGHORVYDORUHV3
DPDVLYRVTXHFRPSURPHWHQDWRGDODSREODFLyQ GHODVSUXHEDVGHKLSyWHVLVGHODUHODFLyQH[SRVLFLyQHQ-
EP~OWLSOHVRPXOWLIDFpWLFRVTXHFRPSUHQGHQHOXVR IHUPHGDGREVHUYDGDHQFDGDHVWXGLR-XVWL¿FDGDPHQWH
GHXQDYDULHGDGGHWHVWVHQXQDPLVPDRFDVLyQ ambos métodos han dejado de tener partidarios, por su
F JDWLOORV R GH JUXSRV FRQ H[SRVLFLRQHV HVSHFt¿FDV IDOWDGHFDSDFLGDGSDUDLQWHJUDUHOHIHFWRREVHUYDGRHQ
SHMWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRVDOSORPRSRUORJHQH- ORVGLYHUVRVHVWXGLRV/DPD\RUSDUWHGHORVGHPiVPp-
ral usados en salud ambiental y ocupacional todos, o bien agregan los datos de los distintos estudios,
GGHRSRUWXQLGDGUHVWULQJLGRVDSDFLHQWHVTXHFRQVXO-
WDQDVXPpGLFRSRUDOJ~QPRWLYRSDUWLFXODU8QWLSR
particular de este es el case ¿QGLQJ, o screening con
SUHYLDbúsqueda de casosSHMSUDFWLFDUGHWHUPL-
nadas pruebas de laboratorio a pacientes si tienen
o bien combinan de alguna manera sus estimaciones del
WDPDxRGHOHIHFWR(QFRQWH[WRVPpGLFRVODPD\RUSDU-
WH GH ORV PHWDQiOLVLV VH UHGXFHQ D DOJXQD YDULDQWH GH
FRPELQDFLyQ SRQGHUDGD GH ORV WDPDxRV GHO HIHFWR GH
estudios particulares en los que se calcula la razón de
determinado síntoma o carga hereditaria, dentro de ORVSURGXFWRVFUX]DGRVOdds ratio25RDOJXQDPDJ-
un screening general en aparente estado de buena nitud similar.
VDOXG
/D SULPHUD IDVH PHWDQDOtWLFD HV FXDOLWDWLYD FRQ HO
Los criterios que deben cumplir antes de ser institui- ¿QGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLFRV(OSUREOHPD
GRVVRQDTXHFRUUHVSRQGDQDXQDHQIHUPHGDGLPSRU- GHLQYHVWLJDFLyQVHSUHVHQWDFRQODPLVPDPLQXFLRVLGDG
WDQWHFRQDOWDSUHYDOHQFLDGHOHVWDGRSUHFOtQLFRGHKLV- TXHHQXQWUDEDMRGHUHYLVLyQ6HKDFRQVXOWDGRGHIRUPD
toria natural conocida y largo período entre la aparición sistemática la literatura pertinente para elegir resultados
GH ORV SULPHURV VtQWRPDV \ OD HQIHUPHGDG E TXH ORV RLQWHUYHQFLRQHVFRPSDUDEOHVH[DPLQDUODVGLIHUHQFLDV
tests diagnósticos sean seleccionados por criterios de HYDOXDUODFDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ\GHFLGLUFyPRUH-
VHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDGTXHVHDQVLPSOHV\EDUDWRV sumir y hacer ajustes para las diferencias. Debe incluir:
VHJXURVDFHSWDEOHV\FRQ¿DEOHV\FTXHHOGLDJQyVWLFR DORVHVWDGtVWLFRVGHVFULSWLYRVGHORVGLVWLQWRVHVWXGLRV
y tratamiento sean posibles con los recursos apropiados \ORVSURPHGLRVDGHFXDGRVEODYDULDQ]DGHXQHVWDGtV-
\ VH DVHJXUHQ GLVSRQLELOLGDG HIHFWLYLGDG \ DFHSWDELOL- WLFRHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRVHVGHFLUSUXHEDVGHKHWH-
GDGGHODVLQWHUYHQFLRQHV URJHQHLGDGFODFRUUHFFLyQGHODYDULDQ]DUHVWiQGROH
HOHUURUGHPXHVWUHRGODFRUUHFFLyQGHODPHGLD\OD
El metanálisis obliga a pensar sistemáticamente YDULDQ]DSDUDWHQHUHQFXHQWDDUWHIDFWRVGHOHVWXGLRQR
acerca de los métodos, resultados, categorizaciones, po- relacionados con el muestreo, por ejemplo, errores de
EODFLRQHVHLQWHUYHQFLRQHVDODFXPXODUGDWRVGLYHUVRV PHGLGD\HODFRPSDUDFLyQHQWUHOD'(FRUUHJLGD\OD
Además, ofrece un mecanismo para estimar la magni- PHGLDSDUDHYDOXDUHOWDPDxRGHODYDULDFLyQSRWHQFLDO
WXGGHOHIHFWRHQFXDQWRDWDPDxRGHOHIHFWRHVWDGtVWLFD- en los distintos estudios.
PHQWHVLJQL¿FDWLYRRUD]yQGHSRVLELOLGDGHVDFXPXODGD (Q OD IDVH FXDQWLWDWLYD ORV UHVXOWDGRV VH SUHVHQWDQ
pooled odds ratio$GHPiVODFRPELQDFLyQGHGDWRV
GHYDULRVHVWXGLRVKDFHORVUHVXOWDGRVPiVJHQHUDOL]D-
bles y puede incrementar la potencia estadística, lo que
SHUPLWHXQDHYDOXDFLyQPiVFRPSOHWDGHOSURFHGLPLHQ-
WRRGHODYDULDEOH/RVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVDSOLFDGRV
a una gama de estudios también pueden ilustrar el carác-
WHUGHODVUHODFLRQHVHQWUHODVYDULDEOHVGDQGRWDPELpQ
XQPHFDQLVPRSDUDGHWHFWDU\H[SORUDUODVFRQWUDGLFFLR-
nes aparentes en los resultados.
Esta integración de datos mediante el análisis cuan-
WLWDWLYRGHORVUHVXOWDGRVGHGLVWLQWRVHVWXGLRVHVXQSUR-
cedimiento que proliferó aplicándose a los resultados de
HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVREVHUYDFLRQDOHV
Quizás, en este sentido, la forma más rudimentaria
de metanálisis es el recuento de opiniones en el que
JUi¿FDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJRVHFRPELQDQ
los datos estadísticos y se resume toda la información
en una cifra, teniendo en cuenta cómo se relaciona este
UHVXOWDGR FRQ ORV YDULRV VXSXHVWRV ELROyJLFRV \ PHWR-
dológicos.
6RQPXFKDVODVGL¿FXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXHSODQ-
tea el uso del metanálisis en Epidemiología, pero mu-
chos de esos problemas son también consustanciales
D ODV UHYLVLRQHV WUDGLFLRQDOHV GH WLSR QDUUDWLYR (QWUH
HVWDV GL¿FXOWDGHV VREUHVDOHQ ODV GHELGDV DO VHVJR GH
SXEOLFDFLyQ \ ODV TXH WLHQHQ TXH YHU FRQ OD FRQVLGH-
ración de la calidad de los estudios que se combinan.
(QFRQWUDVWHFRQORVPpWRGRVQDUUDWLYRVWUDGLFLRQDOHV
HO PHWDQiOLVLV H[LJH OD HVSHFL¿FDFLyQ GH ORV FULWHULRV
GHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQL¿HVWRHVDVGL¿-
cultades.
300 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

/OHYDUDFDERXQEXHQPHWDQiOLVLVUHTXLHUHUHFRQR-
FHUTXHHOSURFHGLPLHQWRHVHQVtPLVPRXQDLQYHVWLJD-
FLyQTXHH[LJHXQGLVHxRFXLGDGRVR(QFRQFUHWRKD\
TXH SUHSDUDU SUHYLDPHQWH XQ SURWRFROR SDUD VX UHDOL-
zación, como se hace en cualquier estudio. Son pasos
fundamentales en estos estudios:
TXHGDQXQVHUYLFLRS~EOLFRLQIRUPDQGRDODJHQWH
HQUHDOLGDGHVWiQSHQVDQGRHQODVYHQWDVGHOGLDULR
R OD SXEOLFLGDG GH OD WHOHYLVLyQ /DV SULRULGDGHV
de los medios y las agencias de salud pública son
claramente diferentes. Las autoridades necesitan a
los medios para diseminar información importante,
DFRPSLODUXQFRQMXQWRGHLQIRUPHVGHHVWXGLRVHSL- SHURORVPHGLRVQHFHVLWDQKLVWRULDVSDUDYHQGHU\D
GHPLROyJLFRVUHOHYDQWHVWDQFRPSOHWRFRPRVHDSR- que ese es su negocio.
sible
EHVSHFL¿FDUXQDVHULHGHGH¿QLFLRQHVGHYDULDEOHVGH Los reporteros comparten una herramienta común;
UHVXOWDGRH[SOLFDWLYDVRGHFRQIXVLyQTXHVHDQHQ OD HQWUHYLVWD TXH HV VLQ GXGD OD PiV IUHFXHQWH LQ-
WRGRORSRVLEOHFRPSDWLEOHVFRQODVGH¿QLFLRQHVXWL- teracción, entre usted y los medios; los reporteros
lizadas en los estudios primarios TXHUUiQGDUDVXIXHQWHXVWHGDOJ~QWLSRGHDWULEXWR
FUHFROHFWDUODVHVWLPDFLRQHVGHOUHVXOWDGR\ODVFDUDF-
WHUtVWLFDVGHOHVWXGLR\GHORVVXMHWRVGHLQYHVWLJD-
ción, de forma todo lo estandarizada que sea posible
y con las debidas garantías, para contrarrestar ses-
JRVGHSUHIHUHQFLDVGHOLQYHVWLJDGRU
SDUDGDUOHXQDXUDGHFUHGLELOLGDGFRPR'U)XOD-
no, especialista reconocido internacionalmente en
HQIHUPHGDGHVGLDUUHLFDV(VFRQYHQLHQWHTXHLGHQ-
WL¿TXHXQWtWXORTXHODDXGLHQFLDSXHGDFRPSUHQGHU
con rapidez, ya que no todos están familiarizados
G DQDOL]DU ORV GDWRV GHVFULSWLYRV DVt REWHQLGRV PH- con los términos nefrólogo, neonatólogo, hematoon-
diante uno de los métodos antes considerados, y FyORJRRDXQHSLGHPLyORJR/DVHQWUHYLVWDVYDULDUiQ
H WDQWHDU OD VHQVLELOLGDG GH ORV UHVXOWDGRV GHO PHWD- su formato y aquellas destinadas al periódico local
QiOLVLV UHDOL]DGR HQ G D ODV RSFLRQHV \ VXSXHVWRV YDULDUiQGHODVTXHVHHPLWDQHQXQDFDGHQDLPSRU-
KHFKRVHQORVSDVRVDDG tante, pero todas tratarán de responder las 6 pregun-
tas clásicas: quién/ qué/ dónde/ cuándo/ cómo/ por
Esta estrategia puede arrojar luz sobre las razones de
discrepancias en los resultados de ensayos, mejorar los
HVWiQGDUHVHGLWRULDOHV\GHLQYHVWLJDFLyQDOIRFDOL]DUORV
SXQWRVIXHUWHV\GpELOHVGHODLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHHQ
XQFDPSRGDGR\RIUHFHUDORVIDFXOWDWLYRVXQDYLVLyQ
TXp6XWUDEDMRHOVX\RHVWHQHUXQDUHVSXHVWDSUH-
parada para cada pregunta y presentarla de manera
FODUD\FRQFLVD3HURDQWHVGHFRQFHGHUODHQWUHYLVWD
UHFODPHODVPLVPDVUHVSXHVWDVGHVXHQWUHYLVWDGRU
TXLpQ OR HQWUHYLVWDUi \ GH TXp PHGLR HV R D TXLpQ
REMHWLYD GH OD OLWHUDWXUD GLVSRQLEOH *RRGPDQ  representa. Cuál es la cuestión central a considerar y
Asimismo, la aplicación crítica y cuidadosa de técnicas TXpSUHJXQWDVVHKDUiQDVHJ~UHVHFRQVXDVHVRUGH
DSURSLDGDVGHPHWDQiOLVLVIDFLOLWDODH[SORUDFLyQFXDQWL- PHGLRVGHTXHHOWHPDVLQGLFDGRQRVHUiXQVHxXHOR
WDWLYDGHODVGHVKRPRJHQHLGDGHVHQODVtQWHVLVFXDQGR para preguntarle por otros temas que no formaron
HVDSURSLDGDGHORVUHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRV-RQHV SDUWHGHODDJHQGDLQLFLDO(QTXpiPELWRWHQGUiOX-
 JDUODHQWUHYLVWD\FXiQGR\HQTXpPHGLRDSDUHFHUi
Cómo será conducida y por qué la hacen ¿Aparecerá
XVWHGULGLFXOL]DGRGHDOJXQDPDQHUD"
Qué hacer y qué no en la investigación
de un brote o epidemia ‡ 'HVLJQH D XQ ~QLFR YRFHUR ©8Q PHQVDMHUR XQ
mensaje» debiera ser la regla de oro. Si aparece más
Debieran considerarse una serie de puntos prácticos de de una persona diseminando información generará
cara a enfrentar una epidemia. Cada epidemia es dife- confusión. Y recuerde sobre todo que la prensa ama
UHQWH\HVWiFODURTXHODPHMRUFDVL~QLFDPDQHUDGH ODFRQIXVLyQRODFRQWURYHUVLD7RGDDJHQFLDGHVD-
DSUHQGHU D VREUHOOHYDUOD HV DWUDYHVDUOD /DV VLJXLHQWHV OXG WLHQH R GHEHUtD WHQHU YRFHURV TXH WHQJDQ FRQ-
REVHUYDFLRQHVSXHGHQQRREVWDQWHVHUGHD\XGD tactos en la prensa y que sean los que lidien con los
‡ (YLWHHQORSRVLEOHDORVPHGLRV6LDSDUHFHPXFKR PHGLRVXQDJHQWHRDVHVRUGHPHGLRV
en los medios, no está trabajando en el problema o
esa es la imagen que dará. Es fundamental, además, ‡ 7UDWH GH PDQWHQHU D ORV WHFQyFUDWDV HQ XQ VHJXQGR
comprender el interjuego entre los medios y los ge- SODQR \D TXH PXFKDV YHFHV JHQHUDUiQ LQIRUPDFLyQ
QHUDGRUHVGHQRWLFLDVXVWHGHQHVWHFDVR\HVTXH contradictoria o al menos potencialmente confusa.
simplemente cada uno tiene su propia agenda. Los Recuerde que debe respetar «un mensaje coherente:
PHGLRV VRQ XQ QHJRFLR \ HQ YHUGDG QR OHV LQWHUH- XQPHQVDMHURª\TXHODSUHQVDDPDODFRQWURYHUVLD
sa la salud de la población; si bien puede parecer $XQDOJRWDQWULYLDOFRPRHOQ~PHURSUHFLVRGHFDVRV
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 301

GH XQ EURWH GDUiQ D ORV PHGLRV OD H[FXVD SDUD XQD
crítica desmedida; no se embarque en una guerra o
juego de números con la prensa. Recuerde que aun
sin otras noticias, un aumento del número de casos es
XQDQRWLFLDHQVtPLVPD\WHQJDSUHVHQWHTXHORVFD-
VRVODLQFLGHQFLDDFXPXODGD££VLHPSUHDXPHQWDUi
‡ 6REUHWRGRFRRUGLQHODLQIRUPDFLyQHQWUHORVQLYHOHV
mortalidad. En su papel de responsable del SILOS, Distri-
to de Salud o Área Programática, usted fue requerido para
UHDOL]DUXQDLQYHVWLJDFLyQGHODVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOOD
HQQLxRVWUDEDMDQGRFRQXQHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULRTXH
SDUWLFLSyHQODVDFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQDVLVWHQFLDOGH
esta enfermedad en el Hospital de Referencia.
La infección resulta de la ingesta de comida o agua
FRQWDPLQDGDSRUUHVHUYRULRVKXPDQRVRDQLPDOHVDYHV
ORFDOHVUHJLRQDOHVSURYLQFLDOHV\QDFLRQDOHVUHFXHU-
GH OD UHJOD GH RUR OD SUHQVD DPD OD FRQWURYHUVLD \
estará encantada en descubrir que la nación posee in-
IRUPDFLyQTXHQRWLHQHHOQLYHOUHJLRQDORYLFHYHUVD
‡ (QODVFRQIHUHQFLDVGHSUHQVDQROHD0LUHGLUHFWD-
mente a la audiencia, hable con entusiasmo gesticu-
lando si es necesario.
Addenda: Estudio de brotes
&UHHPRVFRQYHQLHQWHDJUHJDUXQHMHPSORGHHVWXGLRGH
EURWH HSLGpPLFR, labor epidemiológica habitual en el
iPELWRGH6,/26\VHUYLFLRV6LELHQ\DORGHVDUUROOD-
GH FRUUDO URHGRUHV JDQDGR YDFXQR FHUGRV HWF /D
salmonella es fácilmente destruida con la cocción. El
SULQFLSDOREMHWLYRGHOHVWXGLRHVWHQHUDPSOLDLQIRUPD-
ción sobre el brote\HQSDUWLFXODUDQDOL]DUFXiOHVQLxRV
están en mayor riesgo de enfermar, de tal manera que
VHWRPHQODVLQWHUYHQFLRQHVFRUUHVSRQGLHQWHVVREUHORV
ambientes de riesgo.
(QODLQYHVWLJDFLyQELEOLRJUi¿FDSUHYLDDHPSUHQGHU
el estudio, se constató que el término salmonellosis se
UH¿HUHDODLQIHFFLyQFDXVDGDSRUODEDFWHULDGHOJpQHUR
6DOPRQHOODKD\VHURWLSRVFRQWUHVHVSHFLHVSULPDULDV
S. typhiFDXVDQWHGHOD¿HEUHWLIRLGHD6&KROHUDVXLV;
S. enteridis, que incluye S. typhimurium, subtipo que en
HOiUHDWLHQHPi[LPDSUHYDOHQFLD\IXHUWHUHVLVWHQFLDDQ-
mos antes en este mismo capítulo, recordemos aquí que WLELyWLFD/DLQIHFFLyQUHVXOWDGHODLQJHVWLyQGHDJXD
denominamos epidemia a la «ocurrencia, en la comuni- o comida contaminada, la fuente es otro ser humano o
GDGRHQXQiUHDJHRJUi¿FDGHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPH- DQLPDO DOJXQRV VRQ SRUWDGRUHV FRPR DYHV GH FRUUDO
GDGHYHQWRRSUREOHPDGHVDOXGFODUDPHQWHHQH[FHVR URHGRUHVJDQDGRHWF(VIiFLOPHQWHGHVWUXLGDFRQOD
sobre lo normal esperado», hecho que puede ocurrir FRFFLyQ(OHVWXGLRHVSXHVXQDLQYHVWLJDFLyQGHVHYHUD
GHQWURRIXHUDGHORVPXURVGHOKRVSLWDORVHUYLFLR LQIHFFLyQVHSWLFHPLDTXHUHVXOWDGHOLQJUHVR\PXOWL-
plicación de una especie muy patógena en el torrente
Estudio de EURWHHSLGpPLFR: Este ejemplo de proble- VDQJXtQHR(VWRVHSXHGHDFRPSDxDURQRGHODWtSLFD
PDSURYHHLQIRUPDFLyQVREUHFyPR HQWHULWLVSHURHVGHSDUWLFXODULPSRUWDQFLDSULRULWDULR
* establecer una hipótesis epidemiológica detener el brote porque la infección se puede diseminar

HVFRJHUXQDSURSLDGRGLVHxRGHHVWXGLR\GH¿QLFLyQ y la mortalidad y morbilidad son altas.
de caso

HVFRJHUYDULDEOHVDSURSLDGDVSDUDHOSURWRFRORRHQ- Primera pregunta: establecer el principal problema
cuesta que necesita ser estudiado; establecer alguna hipótesis
* escoger un grupo control apropiado TXHGHEHUtDVHULQYHVWLJDGD

 LQWHUSUHWDU GDWRV GHVFULSWLYRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH
casos
 LQWHUSUHWDU GDWRV JHRJUi¿FRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH
casos
 FDOFXODU ODV PHGLGDV GH DVRFLDFLyQ odds ratio en
Problema: EURWHV GH VDOPRQHOOD S. typhimurium
con un subtipo que a menudo causa septicemia fueron
UHJLVWUDGRVGXUDQWHORV~OWLPRVDxRVHQVHUYLFLRVGH
pediatría del Hospital de Referencia.
Hipótesis: el riesgo de septicemia por salmonella
HVWHFDVR aumenta en asociación con:

LQWHUSUHWDUHVDVPHGLGDVGHDVRFLDFLyQ\VXVLQWHUYD- * lugar de residencia
ORVGHFRQ¿DQ]DELRHVWDGtVWLFRV * fuente de agua potable

KDFHUUHFRPHQGDFLRQHVGHLQWHUYHQFLyQSDUDLQWHUYH- * tipo y modo de preparación de comida
QLU\OXHJRSUHYHQLUODUHFXUUHQFLDGHObrote * higiene doméstica y comunitaria
* relación con animales
Primera parte: Introducción
Segunda pregunta: ¿Qué tipo de estudio epidemio-
La infección por salmonella representa un serio riesgo si OyJLFRVHVXJLHUH\SRUTXp"¢&XiQWRWLHPSRGHEHGXUDU
se complica en una septicemia, acarreando una alta tasa de HOHVWXGLR"
302 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Las dos principales elecciones son un estudio lon- LJXDOGLVWULEXFLyQGHVH[RVFRPRORVFDVRVTXHIXHURQ

gitudinal o de cohorte, o uno de casos y controles. Por DGPLWLGRV FRQVHFXWLYDPHQWH HQ ORV VHUYLFLRV (Q HVWH
ORTXHVHKDH[SXHVWRFRQDQWHULRULGDGHOSULPHURVHUtD HMHPSORVHVHOHFFLRQDURQQLxRVFRPRFRQWUROHV
LQFRQYHQLHQWH\DTXHHOSUREOHPDGHVDOXGVHSWLFHPLD
DVDOPRQHOODHVXQHYHQWRUHODWLYDPHQWHSRFRFRP~Q
por lo que se necesitaría seguir a un gran número de
QLxRV OR TXH VHUtD FRVWRVR \ FRQOOHYD XQD LPSRUWDQWH
LQYHUVLyQGHWLHPSR8QHVWXGLRPiVH¿FLHQWHVHUtDXQ
GLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVDXQTXHWDPELpQWLHQHVXV
Quinta pregunta: Discutir sobre algunas de las con-
sideraciones en la elección de grupo control. Listar las
YHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV\
los hospitalarios. Discutir sobre otras formas de elec-
ción de grupos de control hospitalarios que podrían ser
GL¿FXOWDGHVOSXHGHVHUGLItFLOHQFRQWUDUXQJUXSRFRQ- PHMRUHV5HYHUODQHFHVLGDGGHTXHORVFRQWUROHVUHSUH-
WURODSURSLDGRODGHWHUPLQDFLyQGHODH[SRVLFLyQLQ- VHQWHQODSREODFLyQGHODTXHSURYLHQHQORVFDVRVSHM
GLYLGXDOGHSHQGHGHORLQIRUPDGRRUHJLVWUDGRTXHSRU la necesidad de que la elección de casos y controles sea
OR JHQHUDO HV SRFR VHJXUR  SXHGH KDEHU IDFWRUHV GH LQGHSHQGLHQWH GH OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDOLGDG GH TXH
FRQIXVLyQ ORV UHVXOWDGRV SRGUtDQ KDEHU VLGR FDXVDGRV los controles estén sesgados en el hospital, por pade-
SRU RWUR IDFWRU TXH HVWi FRUUHODFLRQDGR FRQ OD H[SRVL- cer otras enfermedades casualmente relacionadas con
FLyQSRUHMHPSORLQJUHVRWRGRVVRQDSOLFDEOHVHQ los mismos factores, como malnutrición o higiene del
HVWHFDVRíLQFOX\HQGRHOPpWRGRGHGHWHFFLyQGHFDVRV PHGLRHWF3RURWUDSDUWHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV
TXH SRGUtD QR UHSUHVHQWDU WRGRV ORV FDVRV S HM VyOR VHOHFFLRQDGRV GH IRUPD UDQGRPL]DGD GH OD YHUGDGH-
VHUtDQLQFOXLGRVORVFDVRVPiVHQIHUPRV UD SREODFLyQ SXHGHQ VHU PiV GL¿FXOWRVRV GH ORFDOL]DU
LGHQWL¿FDUHLQFRUSRUDU
Segunda parte: Definición de caso En este estudio, las maneras de mejorar los grupos
GH FRQWURO LQFOX\HQ D WHVWHDU FDGD FDVR HQ VHFXHQFLD
6HGHFLGHKDFHUXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHV'H¿QL- con uno o más controles, en el día de la admisión, pues
PRVHOFDVRGHODVLJXLHQWHPDQHUD©FXDOTXLHUQLxRDG- GHRWURPRGRSXHGHQQRVHUUHSUHVHQWDWLYRVGHOWLHPSR
PLWLGRHQHOVHUYLFLRGHSHGLDWUtDHQHO+RVSLWDOGH5H- GHOHVWXGLREHVSHFL¿FDFLyQGHFRQGLFLyQGHHQIHUPH-
ferencia y en el Hospital Especializado en Infecciosas, GDGSXHVVHSXHGHH[FOXLUDQLxRVFRQGLDJQyVWLFRGH
TXHSRVHDKHPRFXOWLYRVSDUDFXDOTXLHUVDOPRQHOOD diarrea.
HQWUHHO\HOGHODxRHQFXUVRª(VGHFLUORV
FDVRVVHLGHQWL¿FDUiQ\VHLQFRUSRUDUiQDOHVWXGLRSRUXQ Cuarta parte:
periodo de cinco meses. Se plantea obtener información Perfil de casos, tasa de ocurrencia
DSDUWLUGHORVSDGUHVRFXLGDGRUHVVREUHODH[SRVLFLyQ
en el medio ambiente y los antecedentes médicos de 'HXQWRWDOGHDGPLVLRQHVGXUDQWHHOSHUtRGRGH
cada caso. WLHPSRGHOHVWXGLRPHVHVVHLGHQWL¿FDURQFDVRV
QLxRVFRQVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOODVHJ~QKHPRFXOWL-
Tercera pregunta:¢&XiOHVVRQODVYHQWDMDV\OLPLWD- YR (QWUH HVWRV  FDVRV   IXHURQ LQIHFWDGRV
FLRQHVGHHVWDGH¿QLFLyQGHFDVR" con S. typhimuriumFRQRWURVWLSRVGHVDOPR-
(VWDGH¿QLFLyQGHFDVRHVEDVWDQWHHVSHFt¿FDYHQ- QHOODQRWLIRLGHD\FRQS. typhi¿HEUHWLIRLGHD
WDMD3HURKD\SUREOHPDVSRWHQFLDOHVFRQODQRUHSUH- Se afectaron igualmente hombres y mujeres.
VHQWDWLYLGDGGHFDVRVVyORLQVWLWXFLRQDOHVHWF
&XDUWD SUHJXQWD Listar y protocolizar el tipo de
información que se quisiera obtener de padres o cuida-
dores.
5HYHUODH[SRVLFLyQXVXDOORVGDWRVGHPRJUi¿FRV\
VXYDOLGH]\FRQ¿DELOLGDG
Sexta pregunta:(QEDVHDODLQIRUPDFLyQSURYLVWD
¿qué se puede decir sobre la tasa de septicemia por sal-
PRQHOOD HQ SDFLHQWHV KRVSLWDOL]DGRV" ¢(V XQD WDVD GH
SUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD"
+D\FDVRVLGHQWL¿FDGRVDSDUWLUGHODVDG-
PLVLRQHV ±VL WRGRV ORV FDVRV IXHURQ LGHQWL¿FDGRV HV
Tercera parte: Elección de controles
6HGHEHUiWHQHUXQDODUJDFRQYHUVDFLyQFRQORVFROHJDV
sobre la elección del grupo control. Se considerará un
SUREDEOHTXHDOJXQRVHSHUGLHUD±HVWRUHSUHVHQWDTXHHO
GHODVDGPLVLRQHVSUHVHQWDODHQIHUPHGDG/DGLV-
WLQFLyQDTXtHQWUHSUHYDOHQFLDHLQFLGHQFLDQRHVFODUD
HOSRGUtDVHULQWHUSUHWDGDFRPRXQDFRPELQDFLyQ
HQWUHODWDVDGHSUHYDOHQFLDDOJXQRVWHQtDQHQIHUPHGDG
Q~PHUR GH JUXSRV FRQWUROHV LQFOX\HQGR D FRQWUROHV al comienzo del período de tiempo, por eso fueron al
FRPXQLWDULRV QLxRV GH LJXDO HGDG SHUR TXH QR HQIHU- KRVSLWDO\ODWDVDGHLQFLGHQFLDGXUDQWHORV~OWLPRVHV-
PDURQEFRQWUROHVKRVSLWDODULRVQLxRVGHLJXDOHGDGH tadios del período de cinco meses. La tasa de inciden-
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos...
FLDVHSRGUtDHVWDEOHFHUSRUHMHPSORVLVHLGHQWL¿FDUDQ
QXHYRVFDVRVGXUDQWHXQSHUtRGRGHWLHPSR
Por otra parte, como la septicemia es un proceso in-
feccioso agudo, de abrupto comienzo, sería razonable
GH¿QLU WRGRV ORV FDVRV FRPR QXHYRV R FDVRV tQGLFHV
Con todo, esto no sería muy importante ya que el deno-
minador es admisiones hospitalarias.
6pSWLPDSUHJXQWD ¿Qué podría decir acerca del pa-
trón de distribución por edad para aquellos que padecen
septicemia no tifoidea y cómo se compara con aquellos
TXHWLHQHQVHSWLFHPLDSRUWLIRLGHD"
/D VHSWLFHPLD QR WLIRLGHD DIHFWD D QLxRV SHTXHxRV
HLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHOD¿JXUDHVFRQIXVDVL
se redibuja demostrará que la distribución no es normal
303
'HVFRQRFLHQGR HO GHQRPLQDGRU GH GRQGH SURYLHQHQ
ORV QLxRV TXH YDQ DO KRVSLWDO QR VH SXHGH WRGDYtD HV-
tablecer si hay asociación con fundamento estadístico
entre residencia en el distrito A y enfermar. Esto puede
VHU LQYHVWLJDGR REVHUYDQGR GH GyQGH YLHQHQ WRGDV ODV
DGPLVLRQHVRGHGyQGHSURYLHQHQWRGDVODVDGPLVLRQHV
controles.
Sexta parte: Comparación de casos
y controles: Lugar de residencia
6HWUDWDGHFRPSDUDUODXELFDFLyQJHRJUi¿FDGHORVKR-
JDUHVGHDTXHOORVQLxRVFRQLQIHFFLyQDGTXLULGDSRUS.
typhimurium en el medio, con su control hospitalario.
Los resultados son los siguientes:
HQ IRUPD GH FDPSDQD OD HGDG PHGLD HV GH  PHVHV
D XQ DxR SURPHGLR  DxRV /D VHSWLFHPLD WLIRLGHD CONTROLES CONTROLES
DIHFWDDQLxRVPD\RUHVSHURORVHQIHUPRVVRQWDQHVFD- (N=32) (N=108)
VRVTXHHVGLItFLOFRQ¿UPDUOR Distrito A 15 15
Otros 17 93
Quinta parte: Epidemiología descriptiva

6H GHFLGH REVHUYDU PiV GH FHUFD DTXHOORV FDVRV GRQGH 1RWHTXHHOGHORVFDVRVvsGHORV
hubo infecciones adquiridas en la comunidad, en otras FRQWUROHV  SURYLHQHQ GHO GLVWULWR$ (VWD DVR-
palabras, aquellos que tenían infecciones «antes de entrar FLDFLyQSRVLWLYDHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYD[ 
DOKRVSLWDOª/RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGH¿QLFLyQVRQ SDUDS SXHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,
SDUDS. typhimurium\SDUDS. ,1)22WUDPDQHUDGHH[SUHVDUHOULHVJRHVDWUDYpVGHO
typhi. Luego se analiza el lugar de residencia de aquellos 25odds ratioR53&HQHVWHFDVR
QLxRVFRQLQIHFFLRQHVDGTXLULGDVHQODFRPXQLGDGSRUS.
typhimurium   HQ HO GLVWULWR$   25 SDUD&, ±
HQHO%\HQHO&WUHVGHXQD]RQDGHYLOODV 3XHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,,1)2
GHHPHUJHQFLDDG\DFHQWHVDXQiUHDGHFORDFDV(O
GHODVLQIHFFLRQHVSRUS. typhi fueron adquiridas en
YLOODVGHHPHUJHQFLDSXHEORVMyYHQHVGHOGLVWULWR&
Octava pregunta: ¿Qué piensa de la distribución
JHRJUi¿FD GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU ORV GRV WLSRV GH
VDOPRQHOOD"¢6RQGLIHUHQWHV"¢4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHU-
'pFLPDSUHJXQWD ¿Qué puede decir ahora sobre
el factor provenir del distrito A, en términos de con-
YHUWLUVHHQXQFDVRGHHQIHUPHGDG"¢(VXQIDFWRUFDX-
VDO"¢4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHHVWRVKDOOD]JRV"
(O SURYHQLU GHO GLVWULWR $ HVWi IXHUWHPHQWH DVR-
FLDGRFRQFRQYHUWLUVHHQXQFDVRQRVHSXHGHGHFLU
FDGHODGLVWULEXFLyQ" FDXVDO SRUTXH  HVD D¿UPDFLyQ QR VHUtD SODXVLEOH
Aparece un conglomerado de casos de la especie no GHVGH OR ELROyJLFR HV XQ PDUFDGRU SDUD RWURV ULHV-
WLIRLGHDHQDOJXQDVUHJLRQHV\GHHVSHFLHWLIRLGHDHQ JRV\FRPRVHWUDWDGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQ-
HOGLVWULWR&(OGLVWULWR$HVXQD]RQDFDOXURVDK~PH-
GD KLSHUHQGpPLFD GH PDODULD 6yOR  GH ORV FDVRV
SURYLHQHQGHOiUHD&TXHWLHQHEDMDHQGHPLDGHPDODULD
Las hipótesis deben incluir factores como diferencias en
HOQLYHOGHLQJUHVRVHVWDGRQXWULFLRQDOH[SRVLFLyQDP-
ELHQWDOSDUDH[SOLFDUHVWRVFRQJORPHUDGRV
Novena pregunta: ¢8VWHG SLHQVD TXH HV XQ IDFWRU
GH ULHVJR SURYHQLU GHO GLVWULWR$ SDUD GHVDUUROODU XQD
VHSWLFHPLDDGTXLULGDHQODFRPXQLGDGSRUVDOPRQHOOD"
¿Qué información adicional necesitaría para probar la
VLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDGHHVWHSRVLEOHIDFWRUGHULHVJR"
troles, las hipótesis acerca de la causalidad pueden
VHUJHQHUDGDVSHURQRGH¿QLWLYDPHQWHSUREDGDV/DV
hipótesis pueden ser numerosas, incluyendo suminis-
WUR GH DJXD FRPLGD QXWULFLyQ QLYHO VRFLRHFRQyPL-
co, cultural, etc.
Séptima parte: Comparación de casos
y controles: Higiene y estado
sanitario del medio
Se cuenta con resultados adicionales de comparación,
en términos de otros factores ambientales.
304 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

'pFLPRSULPHUDSUHJXQWD Calcular el OR para cada ANEXO

IDFWRU\EXVFDUVXVLJQL¿FDQFLDHVWDGtVWLFDSUREDELOLGDG
GHTXHODGLIHUHQFLDREVHUYDGDVHGHEDDOD]DU6HWHQ- Análisis epidemiológico y
dría una tabla de la siguiente forma: gestión sanitaria
¿Qué piensa acerca del papel de estos factores de de la epidemia de gripe A H1N1:
ULHVJRSDUDFRQYHUWLUVHHQFDVRHQIHUPR"¢VRQLPSRU- experiencia en la Ciudad de Buenos Aires
WDQWHV"¢&yPRHQFDMDQHQVXKLSyWHVLVSULQFLSDO"¢4Xp (invierno de 2009)
KLSyWHVLVDGLFLRQDOHVSXHGHQH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV"
Se pueden hacer similares consideraciones en térmi- Lemus, Aragües, Lucioni. /D3UHQVD0pGLFD0D\R
nos de causalidad que en el caso del lugar de residencia,
pero con la diferencia de que en este caso sí son factores I. Introducción
biológicamente plausibles; factores causales relaciona-
dos con la contaminación fecal humana o animal de ali- /DV SDQGHPLDV GH LQÀXHQ]D VRQ HYHQWRV LPSUHGHFLEOHV
PHQWRVOHFKH\RWUDV\DJXD
'pFLPRVHJXQGD SUHJXQWD ¿Qué otros tipos de in-
formación necesitaría usted para comparar casos y con-
WUROHV"
([DPLQDUODVIXHQWHVGHDJXD\FRPLGDSXHVSHU-
PLWLUtDXQDGLUHFWDHYLGHQFLDGHFRQWDPLQDFLyQ
Octava parte: Programación de
actividades de intervención en el SILOS
SHUR UHFXUUHQWHV TXH VXSRQHQ FRQVHFXHQFLDV JUDYRVDV
para las sociedades en todo el mundo. Desde el siglo
XV y XVI, con el famoso sudor anglicus, se han descri-
WR SDQGHPLDV GH LQÀXHQ]D FRQ LQWHUYDORV PiV R PHQRV
UHJXODUHVHQWUH\DxRVFX\DJUDYHGDG\UHSHUFX-
VLRQHVKDQVLGRYDULDEOHVGHVWDFiQGRVHHQHOVLJOR;;OD
gripe españolaGHTXL]iXQDGHODVPD\RUHV
y más mortíferas pandemias de la historia humana, la
LQÀXHQ]DDVLiWLFDHQWUH\ODGH+RQJ.RQJ
HQWUH(QVXUJLySUHRFXSDFLyQPXQGLDO
DQWH XQD SRVLEOH SDQGHPLD GH LQÀXHQ]D DYLDU +1
/RV FDVRV PiV VHYHURV GH HQIHUPHGDG RFXUULHURQ HQ TXHHUDVLQGLFDGDFRPRODJUDQIDYRULWDSDUDXQSUy[LPR
HVRVQLxRVFRQVHSWLFHPLDQRWLIRLGHDFRQXQDWDVD HYHQWRGHHVWHWLSRQRREVWDQWHQXQFDOOHJyDVRUWHDUOD
GH PRUWDOLGDG GHO  QLQJ~Q SDFLHQWH FRQ WLIRLGHD imposibilidad de propagarse de humano a humano. En
PXULyWHQtDDOPLVPRWLHPSRSDUDVLWHPLD DEULOGHOD206:+2FRPHQ]yDUHFLELUUHSRU-
PDOiULFDFRPSDUDGRFRQQLQJXQRFRQWLIRLGHD/DUH- WHVGHSHUVRQDVFRQXQQXHYRWLSRGHYLUXVGHLQÀXHQ]D
sistencia a los antibióticos era alta, en especial para la S.
typhimurium\KDEtDDXPHQWDGRGHIRUPDVLJQL¿FDWLYD
HQORV~OWLPRVDxRV&XDWURGHHVWRVFDVRVSRVHtDQDQH-
PLDIDOFLIRUPHFRQEDFWHULHPLDQRWLIRLGHDWHQtDQ
desnutrición proteica.
8VWHG\DSXHGHFRQ¿UPDUTXHODLQIHFFLyQPDOiUL-
$+1HQ0p[LFR\((88/DUiSLGDGLVHPLQDFLyQ
LQWHUQDFLRQDOXOWHULRUOOHYyDODSURSLD206DGHFODUDU
HOGHMXQLRGHODSULPHUDSDQGHPLDGHLQÀXHQ-
]D HQ  DxRV OOHJDGD D OD IDVH  FDUDFWHUL]DGD SRU OD
WUDVPLVLyQGHOYLUXVGHSHUVRQDDSHUVRQDHQDOPHQRV
países de la región y transmisión sostenida en al menos
FD  GH ORV FDVRV SURYHQtDQ GH iUHDV HQGpPLFDV otro país en otra región. En Argentina y luego del llamado
malnutrición y anemia, están asociadas con una mayor inicial de alerta del Ministerio de Salud de la Nación, el
susceptibilidad del huésped a infecciones como la sal- Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires inició procesos
monellosis. Pero el problema de base de contaminación GHVWLQDGRVDOUHSRUWHGHWHFFLyQ\YLJLODQFLDHSLGHPLROy-
de fuentes de agua y alimentos debe ser reconocido, por gica de los casos locales. A principios del mes de mayo
lo que teniendo en cuenta estos hallazgos se puede in- se difundieron las noticias de los primeros casos de Gripe
WHUYHQLUFRQ $FRQ¿UPDGRVHQHOSDtVHQSHUVRQDVTXHKDEtDQYLDMDGR
DSURYLVLyQGHVXPLQLVWURVGHDJXDVHJXUDSDUDXVR D0p[LFR\(VWDGRV8QLGRV$SDUWLUGHHVHPRPHQWRVH
GRPpVWLFRFRQSULRULGDGHQHOGLVWULWR$EKHUYLUODOH- manifestó en la población un clima de paranoia, generado
FKHGRPpVWLFD\HODJXDSDUDEHEHUWDUHDQRVLHPSUHIi- por el desconocimiento y la falta de información precisa.
FLOHQXQDIDPLOLDUXUDOFPHMRUDVHQHOFRQWUROYHWHUL- $¿QHVGHOPHVGHPD\RVHUHJLVWUDURQFDVRVDXWyFWRQRV\
QDULR\VHUYLFLRVGHVDOXGDPELHQWDO\GHQHOKRVSLWDO
detección temprana de pacientes con riesgo, asegurando
ODH[LVWHQFLDGHWpFQLFDVGHDLVODPLHQWREDFWHULDQR\ORV
WUDWDPLHQWRV FRUUHVSRQGLHQWHV HQ HO 6,/26 SODQL¿FDU
ODV LQWHUYHQFLRQHV GH HTXLSRV GH DJHQWHV GH VDOXG UH-
FXUVRV¿QDQFLHURVHWFSDUDSURPRYHUODHGXFDFLyQVD-
QLWDULD\SUHYHQLURWUREURWH
focos de contagio en un colegio de la Ciudad y en el área
metropolitana. En este establecimiento, y de ahí en más
en todos los que se detectaron casos, se procedió al cierre
SRUXQODSVRGHGtDV$GLIHUHQFLDGHOFDVRPH[LFDQR
HQHOTXHODSUR[LPLGDGGHODWHPSRUDGDHVWLYDOIDYRUHFLy
el proceso de mitigación, y por esta causa se decidió ce-
UUDUOXJDUHVGHDÀXHQFLDPDVLYDGHSHUVRQDV\VXVSHQGHU
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 305

HVSHFWiFXORVS~EOLFRVHQORVGtDVSUHYLRVDODOOHJDGDGHO de Buenos Aires, distrito lindante a la Ciudad. Ante la

YHUDQRHQOD&LXGDGVHUHVROYLyFRQWLQXDUQRUPDOPHQWH
FRQODDFWLYLGDGHFRQyPLFD\ODERUDO\HQXQSULQFLSLR
PDQWHQHUODDFWLYLGDGHGXFDWLYD/DVDXWRULGDGHVGH%XH-
QRV$LUHVKLFLHURQIRFRHQODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDO
GHORVYHFLQRVSDUDPLWLJDUORVHIHFWRVGHODSDQGHPLD
$OGHFUHWDUVHODHPHUJHQFLDVDQLWDULDHQODFLXGDG±HO
de junio– se profundizó un proceso de análisis sobre las
medidas a tomar, en base a los riesgos y las consecuen-
cias. Así, se determinó el adelantamiento y prolongación
GHO UHFHVR HVFRODU LQYHUQDO FRQ ¿QHV SUR¿OiFWLFRV$VL- tante destacar que el sistema de salud de la Ciudad de
mismo, la Ciudad adhirió a la disposición del Gobierno
alarma generada por la aparición de los primeros casos
en la región, se decidió conformar un Comité de Crisis a
QLYHOQDFLRQDO$VXYH]GHVGHHOLQLFLRGHODSDQGHPLD
se priorizó fortalecer la comunicación interna con los di-
rectores de los hospitales para informarlos sobre las ca-
UDFWHUtVWLFDVGHOYLUXV+1\HOHVWDGRGHVLWXDFLyQGHOD
pandemia. En el mismo sentido, se tomaron las medidas
tendientes a capacitar y preparar al personal del sistema
de salud para hacer frente a la crisis sanitaria. Es impor-
%XHQRV$LUHVWDQWRODVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVFRPRODV
Nacional de contemplar medidas especiales para grupos SULYDGDVQRFRODSVyHQQLQJ~QPRPHQWR\VLHPSUHGLR
de alto riesgo, como las embarazadas, los pacientes on- UHVSXHVWDDODFUHFLHQWHGHPDQGDGHODJHQWH8QDGHODV
cológicos, las personas afectadas por enfermedades res- SULPHUDVDFFLRQHVTXHVHOOHYDURQDFDERIXHODFRQIRU-
piratorias crónicas, los transplantados, los diabéticos, etc. PDFLyQGHXQ&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRODERUDUFRQHO
3DUDHVWRVFDVRVVHRWRUJyXQDOLFHQFLDODERUDOFRQHO¿Q *&%$HQODSUR¿OD[LV\DQiOLVLVGHODHYROXFLyQGHODHQ-
GHHYLWDUHOULHVJRGHFRQWDJLR IHUPHGDGTXHHVWXYRFRQIRUPDGRSRUSURIHVLRQDOHVGH
H[WHQVD\FDOL¿FDGDWUD\HFWRULD$GHPiVGHOPLQLVWURGH
II. Método y estrategia de gestión 6DOXGORLQWHJUDURQSUHVWLJLRVRVHSLGHPLyORJRVH[SHU-
tos en políticas sanitarias y académicos. Con respecto al
/DV DFFLRQHV HVSHFt¿FDV WRPDGDV SRU HO *&%$ \ VX suministro de la droga indicada para el tratamiento de las
06$/ SXHGHQ DJUXSDUVH FRQ ¿QHV DQDOtWLFRV HQ GRV LQIHFFLRQHVSURYRFDGDVSRUHOYLUXV+1RVHOWDPLYLU
grupos principales, distintos pero complementarios. el Ministerio de Salud de la Ciudad garantizó la distri-
bución y disponibilidad para todas las personas, tanto las
1. Acciones relativas al sistema de salud atendidas por el sistema público de salud como las que
/DV PHGLGDV WRPDGDV HVWXYLHURQ HQ FRQFRUGDQFLD FRQ se presentaban con una prescripción médica procedente
las recomendaciones de la OPS-OMS. Se trabajó en es- de otro subsistema. Asimismo, se designó un hospital de
trecha colaboración con autoridades sanitarias naciona- FDEHFHUD HO +RVSLWDO GH ,QIHFFLRVDV ©)UDQFLVFR - 0X-
OHV\GHRWURVGLVWULWRVGHOSDtVHQSDUWLFXODUODSURYLQFLD xL]ª\XQDUHGGHGLVWULEXFLyQFRQIRUPDGDSRURWURV

Figura 9.8: Corredor endémico semanal para ETI

306 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 9.9: Circulación viral por semana epidemiológica según red de laboratorios Sivila, Ciudad de Bue-
nos Aires

Figura 9.10: Casos notificados por semana epidemiológica de ETI. Residentes ciudad de Buenos Aires

hospitales, garantizando la descentralización de la aten- SDUDHYLWDUVXSURSDJDFLyQ3RUHVRVHGHFLGLyHQHVWD

ción de los pacientes. El protocolo de atención para cada etapa que las personas con síntomas de Gripe A fueran
HWDSDGHODHSLGHPLDIXHGH¿QLGRSRUHO&RPLWpGH&UL- HQWUHYLVWDGDVSRUSURIHVLRQDOHVSDUDVDEHUVLHOORVPLV-
VLV1DFLRQDO(QODHWDSDGHFRQWHQFLyQHOREMHWLYRIXH PRVRIDPLOLDUHVGLUHFWRVKDEtDQYLDMDGRDSDtVHVHQORV
mantener la infección contenida en los focos detectados que estaba presente la enfermedad. En tal caso, se les
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 307

Figura 9.11: Casos por semana epidemiológica Gripe A H1N1. Residentes y no residentes

Figura 9.12: Tasa de mortalidad por 100 000 por Gripe A en la ciudad de Buenos Aires según área pro-
gramática, invierno 2009

UHDOL]yHOKLVRSDGRSDUDGHWHUPLQDUODSUHVHQFLDGHOYL- lud y en los contagios entre personas, el hisopado dejó

UXVHLQLFLDUHOWUDWDPLHQWR8QDYH]H[WHQGLGRHOYLUXV
en la comunidad –fuera de los focos de contagio–, se
pasó a la fase de mitigación, lo que implica la adopción
GH XQD HVWUDWHJLD RULHQWDGD D SURIXQGL]DU OD YLJLODQFLD
epidemiológica y a potenciar la protección de los grupos
de riesgo. Dado el abrupto aumento de consultas y posi-
bles casos, y la necesidad de dar respuesta a la demanda,
DWHQGHUDORVSDFLHQWHV\HYLWDUFRPSOLFDFLRQHVHQODVD-
de ser obligatorio para pacientes ambulatorios y se pasó
a medicar directamente a los pacientes con síntomas y
recomendarles el tratamiento correspondiente.
2. Acciones relativas a la
estrategia de comunicación
La estrategia de comunicación del GCBA ante la pande-
PLDWXYRWUHVREMHWLYRVSULQFLSDOHV
308 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

‡ 'LIXQGLUODVPHGLGDVGHSUHYHQFLyQUHFRPHQGDGDV
SRUHO&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRQWHQHUODSURSDJD-
FLyQGHOYLUXV
‡ 7UDQVPLWLU WUDQTXLOLGDG D OD SREODFLyQ PHGLDQWH
PHQVDMHVGLUHFWRVFODURV\FRKHUHQWHVFRQHO¿QGH
&RQVHMRGH([SHUWRV$WHQWRDOD(PHUJHQFLD6DQLWDULD
decretada por el GCBA se estableció como un canal de
comunicación con el ciudadano al Centro de Atención
Telefónica. En este sentido, la Subsecretaría de Aten-
ción Ciudadana puso a disposición toda la plataforma
contrarrestar informaciones erróneas que generan
preocupación en la gente
‡ )DFLOLWDUHODFFHVRDODLQIRUPDFLyQHVSHFt¿FDGHOD
enfermedad y del modo de proceder ante la presun-
ción de contagio
GHDWHQFLyQGHORSHUDGRUHVSDUDODUHFHSFLyQ
de llamados telefónicos de los ciudadanos, tendiente a
brindar una información consolidada respecto a la en-
IHUPHGDG (O YROXPHQ GH OODPDGDV DWHQGLGDV GHVGH HO
LQLFLRGHODFDPSDxDGHVGHHOKDVWDHOGHMXOLRGH
3UHYLR DQiOLVLV GH FyPR RWURV SDtVHV GH OD UHJLyQ
manejaron la comunicación ante la crisis sanitaria, se
WRPyODGHFLVLyQGHGH¿QLUGLVWLQWRVYRFHURVSDUDGLIH-
rentes tipos de mensaje pero sólo uno para cada catego-
ría, respetando la regla de oro «un mensajero, un men-
saje». Así se determinó que el Jefe de Gobierno sería el
encargado de transmitir los mensajes de tranquilidad a
ODSREODFLyQDWUDYpVGHXQGLVFXUVRFODURUHDOLVWD\FRQ
YRFDEXODULR OODQR HYLWDQGR HQ OR SRVLEOH WHFQLFLVPRV
3DUDWRGDVODVFXHVWLRQHVHVSHFt¿FDVGHOiPELWRGHODVD-
OXG\WpFQLFDVVHGH¿QLyTXHHOSULQFLSDOYRFHURIXHVHHO
IXHGHUHFLELpQGRVHXQSURPHGLRGH
OODPDGDV GLDULDV VLHQGR HO  GHO WRWDO GH OODPDGDV
ingresadas al 147. La alta disponibilidad de operado-
UHVSHUPLWLyWUDEDMDUFRQXQPX\EXHQQLYHOGHVHUYLFLR
DWHQGLHQGRHOGHODVOODPDGDVDQWHVGHORVVH-
gundos de espera.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDPiVWpFQLFRGLUHPRVTXHOD
YLJLODQFLDGHODVLQIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDVDJXGDVHVWD-
FLRQDOHVHQOD$UJHQWLQDVHUHDOL]DDWUDYpVGHODLGHQWL-
¿FDFLyQ\QRWL¿FDFLyQGHHYHQWRVFODYHEURQTXLROLWLV
HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQIHUPHGDGWLSRLQÀXHQ]D
Ministro de Salud, reconocido epidemiólogo local. Por
~OWLPR WDPELpQ KXER XQ JUXSR GH YRFHURV HYHQWXDOHV
FRPRORVPLHPEURVGHO&RPLWpGH([SHUWRV(QFRQFRU-
dancia con la primera etapa de comunicación, se lanzó
XQDIXHUWHFDPSDxDGHD¿FKHVHQODYtDS~EOLFDFRQHO
REMHWLYRGHOOHJDUDWRGRVORVVHFWRUHVGHODSREODFLyQ
Otro producto que se utilizó para la difusión fueron las
D¿FKHWDVXQDJHQHUDOVLPLODUDORVD¿FKHVGHYtDS~EOL-
ca, y una particular, utilizada en la segunda etapa de la
(7,\QHXPRQtDV/DVLWXDFLyQLQLFLDOUHJLRQDOVHFR-
noció como fase de contención e implicó un monitoreo
HVWUHFKRGHFDGDFDVRVRVSHFKRVRGH¿QLGRFRPRHOTXH
VHSUHVHQWDEDVLQWRPiWLFRKDELHQGRYLDMDGRD]RQDVGH
trasmisión sostenida o había entrado en contacto con ca-
VRVVRVSHFKRVRVRFRQ¿UPDGRV(OLQFUHPHQWRGHFDVRV
RVRVSHFKRVRVHQ%XHQRV$LUHVOOHYyDO0LQLVWHULR1D-
cional a iniciar la fase de mitigación el 17 de junio; esta
implicaba monitoreo diario de las infecciones respira-
FRPXQLFDFLyQVHJPHQWDGD3DUDHVWDIDVHVHGLVHxD-
ron dos dirigidas al sector laboral, que focalizaban en
el uso del transporte público y en las medidas a tomar
HQHGL¿FLRV\HVSDFLRVFRPXQHV(OPHQVDMHFRQWLQXDED
FRQODPLVPDOtQHDTXHORVD¿FKHVGHYtDS~EOLFDKDFHU
WRULDVDJXGDVVHYHUDV\DVLPLVPRHOPRQLWRUHRGHOD
capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud.
III. Resultados y consideraciones generales
KLQFDSLp HQ OD SUHYHQFLyQ \ OD UHVSRQVDELOLGDG LQGLYL- 3DUD OD (QIHUPHGDG WLSR ,QÀXHQ]D (7, HO FRUUHGRU
dual, y en tranquilizar a la gente. Durante la primera endémico semanal de residentes en Ciudad de Buenos
HWDSDGHFRPXQLFDFLyQVHUHSDUWLHURQD¿FKHWDV $LUHVHQPXHVWUDXQSDWUyQHVWDFLRQDOGHPi[LPD
JHQHUDOHV\SDUWLFXODUHVHQWD[LV&HQWURVGHJHVWLyQ\ DFWLYLGDGHQWUHODVVHPDQDVHSLGHPLROyJLFDV6(D
3DUWLFLSDFLyQ&*3&VPLQLVWHULRV\GHSHQGHQFLDVGHO /DFXUYDGHFDVRVGHOSUHVHQWHDxRPXHVWUDXQDV-
*RELHUQRELEOLRWHFDVGHSHQGHQFLDVHGXFDWLYDVLQGXV- censo temprano en la semana 11, e incidencia creciente
WULDV FUHDWLYDV LQVWLWXFLRQHV UHOLJLRVDV SROLGHSRUWLYRV DSDUWLUGHODVHPDQDWUDQVFXUULHQGRHQ]RQDGHEURWH
KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXG/HJLVODWXUDVXEWHPHWUR KDVWDODVHPDQDFRQWHQGHQFLDGHFUHFLHQWH
HWF&RQHOREMHWLYRGHTXHODFDPSDxDWXYLHVHSUHVHQFLD (QUHODFLRQDODFLUFXODFLyQYLUDOJOREDOORVUHVXOWD-
HQUDGLR\WHOHYLVLyQVHGLVHxDURQVSRWVSDUDVHUHPLWL- dos por semana epidemiológica de la red de laboratorios
dos en los canales de aire y de cable. En este sentido, se
apuntó a una diferenciación de destinatario, poniendo
en el aire dos tipos de spot: uno dirigido a adultos y otro
DQLxRV(OVLWLRZHEGHO*&%$IXHRWURGHORVFDQDOHV
GH GLIXVLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ UHODWLYD D OD SDQGHPLD
En la página web www.buenosaires.gob.ar se publica-
ron documentos que comunicaban los protocolos que se
LEDQUHGH¿QLHQGRHQIXQFLyQGHORVDQiOLVLVGLDULRVGHO
GHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6,9,/$KDVWDODVHPD-
QD HSLGHPLROyJLFD  PXHVWUDQ TXH HQWUH ODV VHPDQDV
\SUHGRPLQyODFLUFXODFLyQGH,QÀXHQ]D$+1
(Q HO SHULRGR REVHUYDGR HO  GH WRGDV ODV GHWHU-
PLQDFLRQHVSRVLWLYDVSDUD,QÀXHQ]D$FRUUHVSRQGLHURQ
D$+1(QODV~OWLPDVVHPDQDVVHREVHUYDXQDFDtGD
HQODFLUFXODFLyQGHWRGDVODVFHSDVGH,QÀXHQ]D$FRQ
PD\RUSHVRUHODWLYRGH965
 9. Medios, métodos e instrumental epidemiológicos... 309

(QUHODFLyQDORVFDVRVQRWL¿FDGRVGH(QIHUPHGDGWLSR ‡ /DFDQWLGDGGHPXHUWRVSURYRFDGRVSRUODHSLGHPLD
,QÀXHQ]D(7,SDUDUHVLGHQWHVHQ&LXGDGGH%XHQRV$LUHV fue muy inferior a la media de la gripe estacional.
SRUVHPDQDHSLGHPLROyJLFDVHYHHQWUHODVVHPDQDVD ‡ (O PLHGR TXH VH JHQHUy HQ OD JHQWH HQ ORV SULPH-
TXHODFXUYDGHFDVRVVXSHUDODQRWL¿FDFLyQUHJLVWUDGD ros días fue disminuyendo a medida que aumentó la
en el trienio anterior. La mayoría de los casos se concentra percepción de que la situación estaba bajo control.
HQODVVHPDQDV\HQWUHHO\HOFRPHQ]DQGR En ese sentido, fue fundamental que el Jefe de Go-
luego una tendencia descendente en las semanas siguientes. ELHUQR\ORVGHPiVYRFHURVGHO*&%$WUDQVPLWLHUDQ
7DPELpQHQODVHPDQDDOVHYLRXQLQFUHPHQ- tranquilidad a la población.
to de los casos que requirieron hospitalización y que llegó a ‡ /DLQFRUSRUDFLyQGHXQQ~PHURWHOHIyQLFRSDUDTXH
ORVQLYHOHVPi[LPRVHQOD6('HFHUFDGHFDVRV la gente llamara y recibiera información y orienta-
VRVSHFKRVRVGHLQÀXHQ]D$+1DVLVWLGRVHQHIHFWRUHVGHO FLyQWDPELpQIXHFODYHSDUDEDMDUORVQLYHOHVGHSD-
*&$%$UHVLGHQWHV\QRUHVLGHQWHVIXHURQSDFLHQ- ranoia y temor.
WHVH[WHUQRV\VHKRVSLWDOL]DURQ'HHOORV ‡ /D FDPSDxD GH FRPXQLFDFLyQ KL]R IRFR HQ OD UHV-
IXHURQFDVRVGH¿QLWLYRV SRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOGHODVSHUVRQDV
'HHVWRVIXHURQPXMHUHV\YDURQHVS 16 ‡ /DPD\RUSDUWHGHODSREODFLyQFRODERUyHQHOHVFX-
FRQXQDHGDGSURPHGLRGH\XQDPHGLDQDGH damiento, el aislamiento y el distanciamiento social,
WXYRFRPRUELOLGDGHVRIDFWRUHVGHULHVJRDOPR- así como con las medidas higiénicas recomendadas.
PHQWRGHODLQWHUQDFLyQS/DFRQGLFLyQPiVFRP~Q
HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVIXHURQODVHQIHUPHGDGHVUHV-
SLUDWRULDV(QWUHORVDxRVORVWUDVWRUQRVQHXUROyJLFRV
o enfermedades respiratorias u oncohematológicas. Tras-
WRUQRVUHVSLUDWRULRVLQPXQRGH¿FLHQFLDVRPHWDERORSDWtDV
SUHYDOHFLHURQHQHOJUXSRGH(QWUHORVSDFLHQWHVGH
DxRVRPiVWXYRFRQGLFLRQHVPpGLFDVDVRFLDGDV
La presencia de factores de riesgo incrementó el riesgo ab-
VROXWRGHPXHUWHRHQIHUPHGDGFUtWLFDYHFHV,&
‡ /RVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQSXHGHQKDFHUPXFKRELHQ
SHURWDPELpQPXFKRGDxR3RUHVRIXHPX\LPSRUWDQWH
WUDEDMDUHQFRQMXQWRFRQORVSULQFLSDOHVPHGLRVSDUDHYL-
WDUTXHVHGHVYLUWXDUDHOPHQVDMHDFRPXQLFDU
‡ /DSUHVHQFLDFRQVWDQWHTXHWXYLHURQHQORVPHGLRV
WDQWRHOPLQLVWURGH6DOXGFRPRORVH[SHUWRVDSRUWy
FODULGDG\FUHGLELOLGDGDODLQIRUPDFLyQR¿FLDOVREUH
OD HSLGHPLD \ VLUYLy SDUD FRQWUDUUHVWDU GDWRV HUUy-
QHRVTXHSURYRFDEDQDODUPDHQODSREODFLyQ
S6HUHSRUWDURQVRVSHFKRVRVHQHPED- ‡ 6HORJUyDUWLFXODUFRQp[LWRFRQGLVWLQWRVDFWRUHVVR-
UD]DGDVGHORVTXHDODSRVWUHIXHURQGH¿QLWLYRV6ROR FLDOHV FiPDUDV HPSUHVDULDV FXOWRV HWF SDUD TXH
HQ  KXER GDWRV SUHFLVRV GHO HPEDUD]R   VH colaboraran con la difusión del mensaje.
KDOODURQHQHOWHUFHUWULPHVWUHHQHOSULPHUR\ ‡ 'HVGHODVHPDQDHSLGHPLROyJLFDKDVWDODHQ
HQHOVHJXQGR(QODVSDFLHQWHVFX\RVGDWRV que dejó de haber fallecidos por la Gripe A, se pasó
HVWXYLHURQGLVSRQLEOHVVHUHSRUWyXQDPRUWDOLGDGGHO por las acciones correspondientes a las etapas de
VLQTXHVHDSUHFLDUDQFRPRUELOLGDGHVHYLGHQWHV/D
WDVDEUXWDGHPRUWDOLGDGJOREDOIXHGHOGHODV
PXHUWHVRFXUULyHQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQHOJUX-
SRGHDDxRVHQHOGHD
Las tasas brutas de mortalidad mostraron un claro
H[FHVRGHULHVJRHQODViUHDVSURJUDPiWLFDVGHORVKRV-
SLWDOHV)HUQiQGH]$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL
FRUUHVSRQGLHQWHVDODVFRPXQDV\\OD
tasa particular del área Penna triplicó la de la ciudad.
Esta distribución guarda relación con la mortalidad glo-
bal de la Ciudad, según fue reportado por nuestro grupo
contención y de mitigación, en forma perfectamente
SODQL¿FDGDWDQWRVREUHHOVLVWHPDS~EOLFRFRPRHO
SULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO
‡ (O6LVWHPDGH6DOXGS~EOLFR\SULYDGRSXGRDEVRUEHU
el alto impacto del número de consultas, sin colapsos,
con adecuación de los recursos de internación y tera-
pia y la entrega de la medicación necesaria.
‡ 6HORJUyKDFHUIUHQWHDXQQ~PHURGHFRQVXOWDVUp-
FRUGSDUDODVHSLGHPLDVGHJULSHVLQÀDTXHDUXWLOL-
zando toda la capacidad instalada y toda la calidad
de atención que ha hecho de esta Ciudad un ejemplo
HQRWUDSDUWHH[FHSWRHQODVFRPXQDV\'HEHWH- para la medicina de la región.
QHUVHSUHVHQWHQRREVWDQWHTXHDOVHUUHODWLYDPHQWHSR- ‡ (OUHVXOWDGRGHHVWDH¿FD]VLQHUJLDHQWUHHTXLSRGHVD-
cos casos se debe ser cauto con la interpretación de estos OXG\YHFLQRVVHYHUHÀHMDGRHQORVUHVXOWDGRVGHODV
GDWRV\DTXHVRQSURFOLYHVDPXOWLWXGGHVHVJRV WDVDV GH PRUWDOLGDG SRU HQIHUPHGDGHV WLSR LQÀXHQ-
IV. Conclusiones
‡ /D*ULSH$GHVSOD]yDODJULSHHVWDFLRQDOVLHQGROD
FLUFXODFLyQYLUDO±HQDGXOWRVHQWUH\DxRV±HQ
XQYLUXV$+1
]D(7,KDVWDHOSUHVHQWHLQIHULRUHVDODVHVSHUDGDV
VLHQGR HVWRV GDWRV HQ GH¿QLWLYD ORV TXH SHUPLWLUiQ
MX]JDUODVLQWHUYHQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
de atención ambulatoria y de internación, así como
las comparaciones epidemiológicas con los datos del
quinquenio, de otras jurisdicciones y de otros países.
 Formación de Recursos Humanos en
10
Atención Primaria de la Salud

Introducción 6HSURPXHYHODSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQHOSOD-
neamiento e implementación del cuidado de la salud
(QVHUHDOL]yHQ&KLOHOD7HUFHUD5HXQLyQ(VSH- HQVXVFRPXQLGDGHVFRQVLGHUDQGRTXHORVLQGLYLGXRV
cial de Ministros de Salud, donde se concluyó en la ne- de una sociedad tienen el derecho y el deber de parti-
FHVLGDGGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXG$36FRPR
estrategia para corregir las brechas e inequidades en los
accesos de salud de la población.
(QHODxRVHFXPSOLHURQORVDxRVGHOUHFR-
nocimiento internacional del concepto de APS en la Con-
ferencia de Alma Ata, como estrategia para alcanzar una
PHWDJOREDOHQVDOXG©6DOXGSDUDWRGRVHQHODxRª
SDUDORFXDOORVJRELHUQRVGHEtDQ¿MDUSROtWLFDVGHVDOXG
con el propósito de lograr las transformaciones necesa-
ULDVSDUDDVHJXUDUHODFFHVRGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRV
de salud, disminuir las brechas en la situación de salud y
IRUPDUHOUHFXUVRKXPDQRHQ$36.
'LFKDFRQIHUHQFLDHQODTXHSDUWLFLSDURQSDtVHV
y 67 organizaciones internacionales, marcó un hito al lla-
mar a toda la comunidad internacional, a los gobiernos
y a los trabajadores de la Salud a tomar acciones para
SURPRYHUHOPRGHORGH$36SDUDWRGRVORVLQGLYLGXRV
(Q OD 'HFODUDFLyQ GH $OPD $WD VH HVWDEOHFHQ 
SXQWRVDVHJXLUSRUORV¿UPDQWHVQRYLQFXODQWHVGHORV
cuales se resumen los siguientes conceptos sobre los
que se ha hecho énfasis en la necesidad de capacitación
y formación del personal de salud y de la comunidad.
- Se considera a la salud como un derecho humano
IXQGDPHQWDO \ VH OD GH¿QH FRPR ©DTXHO HVWDGR GH
total bienestar físico, social y mental y no simple-
mente la ausencia de afecciones o enfermedades».
cipar en ello.
6HGH¿QHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGFRPR
«la Asistencia Sanitaria basada en métodos y tec-
QRORJtDVVHQFLOODVFLHQWt¿FDPHQWHIXQGDPHQWDGDV\
socialmente aceptables, que estén al alcance de los
LQGLYLGXRVIDPLOLDV\FRPXQLGDGDXQFRVWRDFHS-
table por la comunidad y el país, para que pueda cu-
brir cada una de las etapas del desarrollo».
- «La APS forma parte integrante tanto del sistema na-
cional de salud, del que constituye la función central
y el núcleo principal, como del desarrollo social y
económico global de la comunidad».
/DDWHQFLyQSULPDULDGHEHSUHVWDUVHUYLFLRVGHSURPR-
FLyQSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQSRUORWDQWR
VHQHFHVLWDGHLQYHVWLJDFLRQHVVRFLDOHVELRPpGLFDV\VR-
EUHVHUYLFLRVGHVDOXG\VDOXGS~EOLFDGHFDGDSDtV\VXV
comunidades, para tener resultados que permitan aplicar
políticas y estrategias de APS adecuadas, formar al re-
curso humano en Salud y fomentar la educación sobre
ORVSUREOHPDVGHVDOXGVXSUHYHQFLyQ\FRQWURO
- «Implica esfuerzos coordinados de todas las otras
áreas relacionadas al sector sanitario como las de
GHVDUUROORVRFLDO\HFRQyPLFRHGXFDFLyQYLYLHQGD
obras públicas, comunicaciones, industria, agricul-
312 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WXUDDOLPHQWRV]RRWHFQLDSDUDDQDOL]DUORVDVSHF-
tos del desarrollo de los países y las comunidades,
SDUDORJUDUHOELHQHVWDUGHORVLQGLYLGXRV\DVHJXUDU
la meta de salud».
©5HTXLHUH\SURPXHYHHOPi[LPRGHDXWRHVWLPDVRFLDO
HLQGLYLGXDO\ODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFFLRQHVGH$36
para lo cual se promocionará la adecuada educación y
aumento de la participación de la ciudadanía y la dispo-
nibilidad de los recursos jurisdiccionales y nacionales».
©&RQItDHQORVQLYHOHVORFDOHV\ORVWUDEDMDGRUHVGHOD
salud, especialmente preparados en equipo, técnica
y socialmente para responder a las necesidades de la
comunidad».
- «Todos los gobiernos deben formular políticas na-
cionales, estrategias y planes de acción para iniciar
y sostener la atención primaria de salud como parte
de un sistema nacional de salud y en coordinación
FRQRWURVVHFWRUHVªFRQPRYLOL]DFLyQ\XWLOL]DFLyQ
UDFLRQDOGHORVUHFXUVRVGHOSDtV\UHFXUVRVH[WHUQRV
- «Todos los países deberían colaborar para asegurar
la atención primaria de salud para todas las personas
del mundo. El logro de la salud por persona en un
SDtVEHQH¿FLDUtDDORVGHPiVSDtVHVª
Este llamado mundial sentó las bases y generó ac-
ciones urgentes en todos los países, en especial en los en
YtDGHGHVDUUROOR
0XFKRVKDQVLGRORVIDFWRUHVTXHKDQOOHYDGRDOQR
FXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVHVWDEOHFLGDV(ODYDQFHGHOD
WHFQRORJtD\HOHQFDUHFLPLHQWRGHORVFRVWRVGHODVLQYHV-
WLJDFLRQHVOOHYDURQDXQDPHGLFLQDPiVRQHURVDVLVWHPDV
GLVWLQWRVGHVDOXGFRQVXEVLVWHPDVS~EOLFRV\SULYDGRV
LQWHUHVHV\FRQÀLFWRVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPD-
nos, inadecuada distribución de los recursos, políticas de
gobierno con falta de coordinación de las distintas áreas,
FRQÀLFWRV GH LQWHUHVHV HQWUH RWURV KDQ GDGR FRPR UH-
VXOWDGRHOQRFXPSOLPLHQWRGHODVPHWDV¿MDGDV\SRUHO
FRQWUDULRHQDOJXQRVSDtVHVVHREVHUYDXQDPD\RUEUHFKD
HLQHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
Al momento actual, en consonancia con lo obser-
YDGRDOFRPLHQ]RGHOQXHYRPLOHQLRHOSHUVRQDOWLHQH
limitadas capacidades para el desarrollo de la Salud Pú-
blica y no se ha logrado formar adecuadamente al per-
sonal de salud para la práctica profesional en APS, a
SHVDUGHORVDYDQFHVHQHOLQWHQWRGHDUWLFXODUHOJUDGR
el posgrado y la educación continua. Por ello sigue tan
YLJHQWHFRPRD\HUODGLVFXVLyQGHHVWUDWHJLDVHQODIRU-
mación del recurso humano, en especial en APS, por la
complejidad del balance esperado entre la integración
GHODGRFHQFLD\ORVVHUYLFLRVFRQDOWDVH[SHFWDWLYDVHQ
TXHODDFFLyQGHFDSDFLWDFLyQWUDQVIRUPHORVVHUYLFLRV
Renovación de la
Atención Primaria de la Salud
(QHODxROD236HODERUDHOGRFXPHQWR©5HQRYD-
ción de la Atención Primaria de la Salud en las Améri-
cas», como referencia «a todos los países que pretendan
fortalecer sus sistemas de atención de salud, acercando la
DWHQFLyQGHODVDOXGDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQiUHDVXU-
banas y rurales, independientemente de su género, edad,
grupo étnico, situación social o religión».
En el mismo se analiza sobre lo conseguido en la ac-
tualidad y se plantea la necesidad de un relanzamiento o
UHQRYDFLyQGHOD$36IXQGDPHQWDGRHQ©ORVQXHYRVGH-
safíos epidemiológicos que la APS debe asumir; la ne-
cesidad de corregir las debilidades e incoherencias pre-
sentes en algunos de los distintos enfoques de la APS;
HO GHVDUUROOR GH QXHYRV FRQRFLPLHQWRV H LQVWUXPHQWRV
sobre buenas prácticas que pueden incorporarse para in-
FUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGHOD$36HOUHFRQRFLPLHQWR
creciente de la APS como estrategia para fortalecer la
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades
en materia de salud; y, por último, el creciente consenso
respecto a que la APS es un enfoque sólido para abordar
las causas de la falta de salud y de las desigualdades».
6HSODQWHDHVWHOODPDGRDODUHQRYDFLyQGHOD$36FRPR
HVWUDWHJLDSDUDORJUDUORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHO
internacional, planteados en la Declaración del Milenio
GHODV1DFLRQHV8QLGDV
6HJ~Q&DUPHQ1HERW\&DUORV5RVDOHVODQXHYDGH-
¿QLFLyQGH$36VLJXHVLHQGRODPLVPDTXHODGH$OPD
Ata, «pero enfocada sobre todo el conjunto del Sistema
de Salud incluyendo los diferentes sectores, públicos,
SULYDGRVFRQ\VLQ¿QHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHDWRGRV
los países. Igualmente, descarta la idea de que la APS
VHDGH¿QLGDSRUWLSRVHVSHFt¿FRVGHSHUVRQDOGHVDOXG
puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de
GH¿QLUVH GH DFXHUGR D UHFXUVRV GLVSRQLEOHV SUHIHUHQ-
FLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDª
(QOD)LJXUDVHPXHVWUDQORVSULQFLSLRVYDORUHV
y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado
HQ$36(QWUHHVRVYDORUHVHVHQFLDOHV¿JXUDQORV5HFXU-
sos Humanos que incluyen tanto a los gestores, como
D ORV WUDEDMDGRUHV FRPXQLWDULRV \ ORV DGPLQLVWUDWLYRV
resaltando que deben ser adecuados. Es decir, no solo
formados en su campo profesional, técnico o adminis-
WUDWLYRVLQRFRQVXVWDQFLDGRVHQODHVWUDWHJLDGH$36

Figura 10.1: Principios, valores y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado en APS
Para disponer de este tipo de recursos humanos es
QHFHVDULR XQD SROtWLFD DGHFXDGD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWp-
JLFDHLQYHUVLyQHQFDSDFLWDFLyQHPSOHRHLQFHQWLYRV
JHVWLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVLQSHUGHUGHYLVWDORV
FRQÀLFWRVH[LVWHQWHVHQHO&DPSRGHO5HFXUVR+XPDQR
en Salud.
Campo del Recurso Humano en Salud
8QRGHORVSXQWRVHVHQFLDOHVSDUDHQFDUDUHVWDWUDQVIRU-
mación ha sido y es la formación del recurso humano
en Salud. En este punto no se puede soslayar el cono-
FLPLHQWRGHORVFRQÀLFWRVH[LVWHQWHVHQHOFDPSRGHORV
Recursos Humanos en Salud que deben ser tenidos en
cuenta antes de la formulación de políticas, planes y
gestión de la formación del recurso humano. Para Pablo
%RUGHXHVLPSRUWDQWHLGHQWL¿FDU\FRPSUHQGHUTXLpQHV
son los actores que constituyen el campo de los recursos
humanos, cuáles son sus intereses, diferencias y simili-
tudes para reconocer las posibilidades de construcción
FROHFWLYDGHWUDQVIRUPDFLRQHVHQHOFDPSRGHGHVDUUR-
llo de recursos humanos. Es fundamental tener esto en
10. Formación de Recursos Humanos... 313
buscar un consenso en el campo para la capacitación y
formación del recurso humano en salud.
Para las acciones en APS se debe tener en cuenta las
PRGL¿FDFLRQHVHQODHGXFDFLyQ\HOWUDEDMRHQHOPHU-
cado del trabajo, en el rol de los actores profesionales,
WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHQHOQLYHOGHMHUDUTXL]DFLyQ
RWRUJDGRDORVWUDEDMDGRUHVHQ$36VLQSHUGHUGHYLVWD
ORVFRQÀLFWRVHLQWHUHVHVGHODVSDUWHVTXHFRQIRUPDQHO
campo de los recursos humanos, la necesidad y forma
de regulación y gestión.
(QOD)LJXUDVHYHQUHÀHMDGRVWRGRVORVDFWRUHV
TXH LQWHUYLHQHQ HQ HO FDPSR GH ORV UHFXUVRV KXPDQRV
en Salud que, con sus particulares intereses, generan
SHUPDQHQWHV FRQÀLFWRV \ QHJRFLDFLRQHV 1R VH SXHGH
pensar en una acción en el campo del recurso humano
sin tenerlos presente.
&RPRHMHPSORVHSXHGHQLGHQWL¿FDUORVVLJXLHQWHV
actores que interaccionan en acciones de salud y forma-
ción del recurso humano:
FXHQWD WDQWR SDUD OD SODQL¿FDFLyQ \ OD JHVWLyQ FRPR
para la formación y capacitación del recurso humano.
Cabe reconocer a los distintos actores del campo
con sus intereses, diferencias y similitudes, campo de
acción, competencias e incumbencias para poder inter-
pretar las diferentes realidades y necesidades y poder
)RUPDFLyQHQVDOXG
8QLYHUVLGDGHVS~EOLFDV\SULYDGDV
Institutos superiores
Colegios médicos
Asociaciones y/o Sociedades médicas
6HUYLFLRVFRQVXSHUYLVLyQGHO&RPLWpGH'RFHQFLD
H ,QYHVWLJDFLyQ GH FDGD KRVSLWDO \ GH OD 'LUHFFLyQ
314 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Sindicatos
Población Servicios de Salud

Mercados laborales G
R
R
EDUCACIÓN
EDUCACION TRABAJO
R R
G
Profesionalización
Universidades, Población
Institutos, Corporaciones
Escuelas profesionales

PLANIFICACIÓN
PLANIFICACION

Figura 10.2: Visión del campo de desarrollo de los Recursos Humanos en Salud. Fuente: OPS, 2000. R:
Regulación; G: Gestión

GH &DSDFLWDFLyQ H ,QYHVWLJDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH Subsecretaría de Atención integrada de la Salud Mi-
Salud. QLVWHULRGH6DOXG3ROtWLFDV3ODQL¿FDFLyQ5HFWRUtD
(GXFDFLyQYLUWXDO&XUVRV\IRURVGHGLVWLQWRVRUJD-
nismos nacionales e internacionales. 3DUWLFLSDFLyQVRFLDOHQ6DOXG
Centros de Gestión y Participación del Gobierno
,QYHVWLJDFLyQGH6DOXG de la Ciudad
8QLYHUVLGDGHV (QHOIXWXURODVFRPXQDV
Hospitales Educación para la Salud
,QVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLyQ Educación escolar
,QVWLWXWRV\FHQWURVSULYDGRV &HQWURVVRFLDOHV\GHSRUWLYRVFOXEHV\VRFLHGD-
Organizaciones no gubernamentales GHVGHIRPHQWR
&HQWURVSDUURTXLDOHVUHOLJLRVRV
$WHQFLyQGHVDOXG Agrupaciones comunitarias religiosas
3ULPHUQLYHO Organizaciones No gubernamentales
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQFRPXQLWDULD&HVDF 'HSDUWDPHQWRVGHDFFLyQVRFLDO\GHSUHYHQFLyQ
Centros Médicos Barriales HQVDOXGGHORVKRVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHVFR-
Médicos de Cabecera OHFWLYLGDGHV
Odontólogos de Cabecera &HQWURVRDJUXSDFLRQHVGHFROHFWLYLGDGHVGHGL-
&RQVXOWRULRVH[WHUQRVGHORVKRVSLWDOHV
&RQVXOWRULRVPpGLFRVDQLYHOSULYDGR
3ROLFOtQLFDVRSROLFRQVXOWRULRVSULYDGRV
6HJXQGRQLYHO+RVSLWDOHVJHQHUDOHVGHDJXGRV
+RVSLWDOHVPRQRYDOHQWHVHVSHFLDOL]DGRV
IHUHQWHVSDtVHVLQPLJUDQWHV\VXVGHVFHQGLHQWHV
)RURV\VLWLRVZHE
5HGHV \ SURJUDPDV HQ ORV PHGLRV JUi¿FRV UD-
GLDOHV\WHOHYLVLYRV
+RVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHVSULYDGR
+RVSLWDOHV\&OtQLFDVGH2EUDV6RFLDOHV6LQGL- Articulación e influencia
FDWRV
+RVSLWDOHV\&OtQLFDVSULYDGDV
7HUFHUQLYHO7RGRVORVVHUYLFLRVRFOtQLFDVHVSHFLD-
lizadas en prestaciones de alta complejidad que forman
SDUWHGHODVHVWUXFWXUDVHGLOLFLDVGHORVGHOVHJXQGRQLYHO
RWLHQHQHGL¿FLRSURSLRGHQWURGHOiPELWRGHODFLXGDG
([LVWHXQJUDGRGHDUWLFXODFLyQHLQÀXHQFLDHQWUHWRGRV
ORVDFWRUHVDXQTXHQRVX¿FLHQWH\SURJUDPDGD'HELHUD
H[LVWLUXQDDGHFXDGDDUWLFXODFLyQHQWUHORVIRUPDGRUHV
de salud y los de atención de salud, muy especialmente
en la discusión de políticas y gestión, con actualizacio-
nes permanentes, con posibilidad de cambios curricula-
'HJHVWLyQGHORVVHUYLFLRV-HIDWXUDVGH6HFFLyQ UHV \ PDWHULDV RSWDWLYDVFRPR VH HVWi LPSOHPHQWDQGR
-HIDWXUDVGH8QLGDG en algunos planes de la carrera de Medicina.
-HIDWXUDVGH'LYLVLyQ
Jefaturas de Departamentos Los responsables de gestión de salud tendrían que
Direcciones articular acciones con otras áreas y sectores, para inter-
Direcciones generales, ministerio de Salud FDPELDU H[SHULHQFLD \ FRRUGLQDU DFFLRQHV VLQpUJLFDV

que no se superpongan, ni entorpezcan o bloqueen los
procesos.
/DLQYHVWLJDFLyQVLHPSUHYDDLQÀXLUHQODIRUPDFLyQ
y la aplicación de sus resultados en la atención de salud,
GHEHVHUUHJXODGDSRUHOHVWDGRDWUDYpVGHRUJDQLVPRV
LGyQHRVDWDO¿QFRQDVHVRUDPLHQWRGHLQYHVWLJDGRUHV\
consejos de bioética.
Se debería tener muy claro los fundamentos y los
REMHWLYRVGHHVDDSOLFDFLyQSDUDWHQHUDUJXPHQWRVYiOL-
dos para su no aplicación ante la presión de la demanda,
ya que en la actualidad un porcentaje de la población,
especialmente los internautas, tienen acceso a la infor-
PDFLyQ\DVHDFLHQWt¿FDFRPRODGHGLYXOJDFLyQPDU-
keting y/o publicitaria, que induce a generar la demanda
GHXQVHUYLFLRSUHVWDFLyQRQXHYDPHGLFDFLyQTXHQR
FXHQWDFRQVX¿FLHQWHHYLGHQFLD\TXHDXPHQWDHOJDVWR
HQ VDOXG HQ GHWULPHQWR GH RWUDV iUHDV QR YLVLEOHV SRU
la población como es la promoción y protección de la
Salud.
(VWRHVWDPELpQYiOLGRVREUHODSUHVLyQGHPHUFDGR
en la formación de recursos humanos de salud, en espe-
cial en los profesionales de la medicina.
Los formadores en salud debieran articular acciones
con el debido asesoramiento pedagógico y de ciencias
GHODFRPXQLFDFLyQSDUDDFWXDUHQORVGLVWLQWRV\YDULD-
10. Formación de Recursos Humanos... 315
El problema es que continúa el modelo centrado en
HOKRVSLWDO\HQODHQIHUPHGDG\QRHQODSUHYHQFLyQ\
HQODVDFFLRQHVGH$36)DOWDUtDXQDYHUGDGHUDDUWLFXOD-
ción de acciones entre los distintos actores del campo de
recursos humanos en salud, incluyendo a la población.
/RV SURJUDPDV GH GLIXVLyQ PDVLYD GH VDOXG QR VRQ OR
VX¿FLHQWHPHQWH DWUDFWLYRV SDUD OD SREODFLyQ GH EDMRV
UHFXUVRV /DV DFFLRQHV GH ODV GLVWLQWDV 21* FRQ ¿QHV
solidarios que llegan a la población de pobres e indigen-
WHVQRVRQVX¿FLHQWHV\ODVRUJDQL]DGDVSRUHOHVWDGRQR
son monitoreadas y controladas de forma adecuada para
HYDOXDUVXH¿FDFLD\SRUORJHQHUDOWLHQHQXQ¿QSROt-
WLFRHOHFWRUDOLVWDPiVTXHXQDSODQL¿FDGDDFFLyQSDUD
OOHYDUVDOXGHGXFDFLyQ\VHJXULGDG
'HVGHHODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDHQORVSDtVHV
ODWLQRDPHULFDQRVKDKDELGRFLHUWRVFDPELRVVXVWDQWLYRV
8QDPD\RURIHUWDHGXFDWLYD
$SHUWXUDGHQXHYDVXQLYHUVLGDGHV
- La creación de organismos de acreditación de carre-
ras de grado y posgrado
/DUHFHUWL¿FDFLyQGHODVHVSHFLDOLGDGHVPpGLFDV
 ,QFHQWLYDFLyQ GHVGH OD SROtWLFD \ OD HFRQRPtD D OD
LQYHVWLJDFLyQ
0D\RURIHUWDGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFD
- Mayor cobertura en salud con la suma de los sindi-
catos
GRVHVWDPHQWRVDQLYHOVRFLDO\DTXHPXFKDVYHFHVDO
tratarse temas de salud por personal no especializado
OOHYDDGDULQIRUPDFLyQHUUyQHDRLQWHUHVDGDTXHQRFRQ-
GXFHDOREMHWLYR6DOXGVLQRDODFRPHUFLDOL]DFLyQGHXQ
producto o utilización de una práctica. Por otra parte,
una charla o ponencia de un especialista acostumbrado
DO iPELWR DFDGpPLFR VL QR OOHYD VX PHQVDMH D ORV Fy-
GLJRVGHOOHQJXDMHGHOFRP~QGHODVSHUVRQDVVHYXHO-
YHLQFRPSUHQVLEOH\SHRUD~QOOHYDDLQWHUSUHWDFLRQHV
HUUyQHDV\DHTXtYRFRVFRQWUDSURGXFHQWHV
'HVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDOHV
$XPHQWRGHORVSURJUDPDVSDUDSREODFLRQHVYXOQH-
rables
$GTXLVLFLyQ\DFFHVRVDQXHYDVWHFQRORJtDV
- Decisión política en la Atención Primaria de la Salud
- Mayor trabajo en las áreas programáticas
,PSOHPHQWDFLyQGHORVPpGLFRVGHFDEHFHUDDQLYHO
estatal
- Mayor énfasis en la atención ambulatoria, interna-
FLyQGRPLFLOLDULD\KRVSLWDOGHGtDHVWRPHMRULP-
Es en salud donde más ofertas de acciones de todas
ODVPHQFLRQDGDVH[LVWHQ\VLQHPEDUJRQRVHKDSRGLGR
llegar a la meta planteada en Alma Mata. Surge enton-
FHVODSUHJXQWDVREUHVLVHKLFLHURQHIHFWLYDVODVHVWUDWH-
gias de Atención Primaria de la Salud.
/D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQ-
WDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU
problemas mediante prestaciones accesibles, de alta ca-
OLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
atención de la salud en el marco de la Atención Primaria
SXHGH UHVROYHU XQ  SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH
salud de la población abordándolos en forma interdisci-
SOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
SOHPHQWDGRHQHOVHFWRUSULYDGR
- Actualmente, regionalización de las áreas de aten-
ción médica
- Interés mediático de los temas de Salud entre otros
ítems
Sin embargo, la necesidad de una mayor coordina-
ción y articulación, un mejor control y una adecuada
gestión, el aumento del índice de pobreza e indigencia,
ODPRYLOLGDGGHODFODVHPHGLDTXHQRSXGRVHJXLUDFX-
GLHQGRDOVHFWRUSULYDGRHOPDQHMRHVSXULRGHORVIRQGRV
de ciertas obras sociales, que cubrió sus prestaciones con
ODVGHOKRVSLWDOS~EOLFRODGHPDQGDQRFDOFXODGDíFRPR
por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires con el recla-
mo espontáneo desde el Gran Buenos Aires, del interior
GHOSDtV\GHSDtVHVOLPtWURIHVíVLQFRQWUDSUHVWDFLRQHVR
316 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

retorno adecuado del gasto originado, falta de una ade-
cuada política económica, sistemas no informatizados y
una supuesta corrupción en el manejo del dinero público,
HQWUHRWURVOOHYDQDTXHVHGL¿FXOWHODSODQL¿FDFLyQGHORV
recursos humanos y con ello su adecuada capacitación.
3RUHMHPSORVLDQDOL]DPRVGHPRJUi¿FDPHQWHOD&LXGDG
falta de recurso humano capacitado por un lado, y en
el otro punto apertura de centros de salud o centros de
atención comunitaria y falta de personal de salud capa-
citado en APS.
6HSXHGHQPHQFLRQDUHQWUHODVGL¿FXOWDGHVPiVLP-
portantes en el país en el campo de recursos humanos:
$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV&$%$FRQXQDSREODFLyQ
HQYHMHFLGD GHEHUtDPRV IRUPDU PiV JHULDWUDV \ HTXLSRV
multidisciplinarios en gerontología; sin embargo, la rea-
lidad es que la demanda de atención pediátrica sigue sien-
do alta por el acceso a la atención de población de las
otras jurisdicciones del país que se dirigen espontánea-
mente a los hospitales pediátricos CABA, que demandan
FDGDYH]PD\RUHVIXHU]RHQODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRV
de internación, ofreciendo resistencia a la formación y
capacitación en APS.
3RURWUDSDUWHLQÀX\HODGHVPRWLYDFLyQODIDOWDGH
reconocimiento, el imaginario popular y el seguir cons-
truyendo héroes de la medicina en aquellos que emplean
altas tecnologías o trabajan en grandes centros médicos
GHOPXQGRGHVDUUROODGR\QRVHYDORUDFRQLJXDOPHGLGD
DORVWUDEDMDGRUHVGHOD$36TXHVHGHVHPSHxDQHQHO
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQORVFHQWURVPiVDLVODGRV\R
LQKyVSLWRV HQIUHQWiQGRVH GtD D GtD FRQ OD DGYHUVLGDG
ODUHDOLGDGVRFLDOODH[WUHPDSREUH]DODLQGLJHQFLDOD
ignorancia y la insalubridad ambiental y deben reali-
]DUWDUHDV\DFFLRQHVHQSRVGHWUDWDUGHPRGL¿FDUHVD
realidad, tanto los profesionales, técnicos y demás tra-
bajadores que conforman los equipos de APS. Por ello
HV QHFHVDULD XQD SROtWLFD GH LQFHQWLYRV XQD LPSRUWDQ-
te gestión y la adecuada formación del recurso huma-
no para lograr las metas esperadas con la estrategia de
APS, teniendo en claro que la formación y capacitación
por sí sola no dará respuestas a las necesidades de cam-
bio. Se necesitan acciones articuladas y coordinadas de
WRGRVORVQLYHOHV
Dificultades en el campo del recurso humano
En todo proceso de reforma los trabajadores de la salud
son fundamentales. Es habitual que se generen entu-
VLDVPR\FRPSURPLVRFRQHODQXQFLRGHQXHYDVOtQHDV
GHDFFLyQSHURODIDOWDGHFODULGDGHQORVREMHWLYRVOD
inercia del sistema informal de los procesos, la falta
de continuidad de las acciones y la falta de resultados
HVSHUDEOHVOOHYDQDUHVXOWDGRVPDJURVRDOIUDFDVR(Q
Argentina, y en la mayoría de los países latinoamerica-
QRV FRQ OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ \ HO DYDQFH WHFQROyJLFR
VH REVHUYy XQ DYDQFH GHO VHFWRU SULYDGR FRQ UHVSHFWR
DO VHFWRU S~EOLFR FRQ PRYLOLGDG GHO SHUVRQDO PiV FD-
OL¿FDGR6HREVHUYDFLHUWRGHVHTXLOLEULRHQWUHODRIHUWD
de infraestructura y equipamiento con alta tecnología y
- Inadecuada razón en el egreso de médicos y enfer-
meras
)RUPDFLyQGHPpGLFRVHQIRUPDPDVLYDHQOD8QL-
YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVVLQDUWLFXODUFRQHO0LQLV-
terio de Salud un sistema de internados rotatorios
por los distintos centros de salud del país
)DOWDGHSROtWLFDVHGXFDWLYDVTXHDGHFXHQHOQ~PHUR
GHHJUHVDGRVFRQODVYDFDQWHVGHHVWXGLRVGHIRUPD-
ción de posgrado, como las residencias
)DOWDGHDUWLFXODFLyQGHOD8QLYHUVLGDGFRQHO6HFWRU
Salud y con la comunidad
)RUPDFLyQGHJUDGRFRQGH¿FLHQFLDVSDUDODDGHFXDGD
articulación con la atención de Salud. Por ejemplo,
los médicos egresan con un título habilitante al ma-
tricularse para ejercer la medicina en todo su campo,
pero no están realmente capacitados para hacerlo sin
ODIRUPDFLyQGHSRVJUDGR3RUHOORKR\HQGtDH[LVWH
OD HVSHFLDOL]DFLyQ FRQ OD UHYDOLGDFLyQ GH OD PLVPD
pero sólo para anunciarse como especialista.
- Inadecuada distribución de los recursos humanos en
las distintas zonas del país
6DODULRVEDMRVRSDJRSRUSUHVWDFLRQHVLUUHOHYDQWHV\
denigratorias
([SORWDFLyQGHOWUDEDMDGRUHQGHWHUPLQDGRVFHQWURV
SRUPDQRGHREUDFDXWLYD
- Contratos leoninos y pagos a largo plazo, ante los
cuales, en muchos casos, el profesional renuncia sin
haber cobrado nunca
- Priorización del gasto en altas tecnologías, reformas
y mejoras edilicias en detrimento del gasto en recur-
VRKXPDQRHQVDOXGHVSHFLDOPHQWHDQLYHOSULYDGR
$WRGRHVWRVHDJUHJDFRPRGL¿FXOWDGHV
/DLQWHUYHQFLyQGHORVJUHPLRVVLQGLFDWRVFRQLQWHUH-
ses partidarios o sectoriales en detrimento del sector
Salud.
)DOWDGHLQFHQWLYRV\GHFRQGLFLRQHVODERUDOHVSDUD
desarrollarse técnica y/o profesionalmente.
 )DOWD GH LQFHQWLYRV SDUD HO FXPSOLPLHQWR FRQ UHV-
SRQVDELOLGDG \ GHGLFDFLyQ KRUDULD D QLYHO HVWDWDO
En algunos casos es el personal en formación quien
queda a cargo de las tareas que debe cumplir el per-
VRQDOHIHFWLYRVLELHQKDFHDODLQWHJUDFLyQHQWUHOD
IRUPDFLyQ\HOWUDEDMRVHREVHUYDQGLIHUHQFLDVHQWUH
ODVDFWLWXGHVGHORVPLVPRVDFWRUHVDQLYHOHVWDWDO\
DQLYHOSULYDGR
)DOWDGHSURJUDPDVGHFRQWUROGHFDOLGDGSDUDGHWHF-
tar las debilidades y fortalezas y actuar en conse-
 10. Formación de Recursos Humanos... 317

cuencia para fomentar la implementación de meto- FHQWH FRPSHWHQWH \ PX\ PRWLYDGR \ FRQ XQD FXOWXUD
dologías y la formación y capacitación del recurso profesional complementaria».
humano en salud.
- Ausencia del Estado en la regulación de las matrícu- (Q%XHQRV$LUHVDSHVDUGHODVGL¿FXOWDGHVHFRQy-
las profesionales según las necesidades regionales.
La formación del personal
de la Educación Superior
6HJ~QHOLQIRUPHGH)LHOGHQVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHOD
formación del personal de la Educación superior para lo-
JUDUXQDHQVHxDQ]DGHFDOLGDG\ORVGHVDItRVTXHHQIUHQ-
PLFDVHQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV8%$HVWR
VHIRPHQWDDQWHODH[LVWHQFLDGHODFDUUHUDGRFHQWH\HQ
DOJXQDV XQLYHUVLGDGHV SULYDGDV VH GLFWD OD FDUUHUD GHO
profesorado para los alumnos que colaboran en la do-
FHQFLD HQ ORV GRV ~OWLPRV DxRV GH OD FDUUHUD GH EDVH
PLHQWUDV TXH HQ RWUDV LQVWLWXFLRQHV HVR QR HV H[LJHQ-
cia. Por ello, entre las recomendaciones del Consejo
1DFLRQDO GH (YDOXDFLyQ \ $FUHGLWDFLyQ 8QLYHUVLWDULD
tan las instituciones formadoras ante los adelantos tecno-
lógicos, la realidad social cambiante, las necesidades de
formación permanente, las condiciones del marco laboral
y sus regulaciones, las diferencias de contratación entre
ODVLQVWLWXFLRQHVSULYDGDV\S~EOLFDVODVFRQGLFLRQHVGH
HPSOHRXQLYHUVLWDULDV\OD¿QDQFLDFLyQHQWUHRWUDV
Por otra parte, en algunas áreas, la totalidad del co-
QRFLPLHQWRKXPDQRVHGXSOLFDFDGDWUHVDFLQFRDxRV
Esto hace imposible tener el total del conocimiento, ni
siquiera en la propia competencia o especialidad. Lo
TXHOOHYDDWUDEDMRV\HVWXGLRVHQHTXLSRVFRQQXHYRV
desafíos en el modelo de formación profesional y esto
no sólo le compete a la alta especialización, sino tam-
bién a la formación en APS ante la permanente realidad
FDPELDQWHDQLYHOHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHFRQyPLFR\
SROtWLFRTXHUHTXLHUHQXHYDVKHUUDPLHQWDVHLQVWUXPHQ-
WRVSHGDJyJLFRV\QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHDFFLyQ
(Q ORV SDtVHV HQ YtDV GH GHVDUUROOR OD QHFHVLGDG
GHOSOXULHPSOHRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDFRQVWDQWHTXH
GHVSOD]DODVKRUDVGHFDSDFLWDFLyQHQWRGRVORVQLYHOHV
El alto costo de las suscripciones a publicaciones perió-
dicas o libros ha dado como resultado que en muchos
casos se hacen inaccesibles y no todas las bibliotecas
GLVSRQHQGHWRGDVODVFODYHVSDUDHODFFHVRYLUWXDO
La necesidad de formación permanente en una ins-
titución es una necesidad y todo un desafío, pues no es
sólo la transmisión de conocimientos y métodos peda-
JyJLFRVVLQRODWUDQVPLVLyQGHYDORUHVHOFXPSOLPLHQWR
GHODPLVLyQTXH¿MDFDGDLQVWLWXFLyQODDGDSWDFLyQDORV
FDPELRV PHWRGROyJLFRV OD ÀH[LELOL]DFLyQ IUHQWH D ODV
distintas realidades institucionales, de los demandantes
y de la sociedad, con escasos recursos, bajos salarios
TXHOOHYDQHQPXFKRVFDVRVDODLPSRVLELOLGDGGHODGH-
dicación full time de los docentes o la dedicación con
horarios rígidos a los educandos.
&21($8 VLJXLHQGR HVWiQGDUHV JOREDOHV GH (GXFD-
FLyQ 0pGLFD VH HYDO~DQ ODV DFWLYLGDGHV TXH SHUPLWDQ
reforzar y perfeccionar las competencias del personal,
la asistencia a Reuniones de Educación Médica y la
FDSDFLWDFLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDV\PpWRGRVSHGDJy-
JLFRV2WURVGHORVFULWHULRVGHHYDOXDFLyQVRQHOQ~PH-
UR GH SURIHVRUHV FRQ GHGLFDFLyQ H[FOXVLYD YHUVXV ORV
GHGHGLFDFLyQVLPSOH\HOQ~PHURGHLQYHVWLJDGRUHV\
SXEOLFDFLRQHVHQ UHYLVWDV FRQ UHIHUDWR R\ GH LPSDFWR
la participación de los alumnos ayudantes o tutores en
LQYHVWLJDFLyQ\HQIRUPDFLyQHQ$36
Si bien dichos parámetros hacen a la acreditación
DFDGpPLFDQRVLHPSUHYDQHQSDUDOHORDODFDOLGDGGH
ODHQVHxDQ]DLPSDUWLGDDORVDOXPQRVRDODIRUPDFLyQ
GHOSHUVRQDO\DTXHODQHFHVLGDGGHGHGLFDFLyQH[FOX-
VLYD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ KDFH TXH PXFKRV GLUHFWRUHV
de departamento o profesores titulares impartan sola-
mente la clase inaugural y no siempre con la adecuada
preparación pedagógica, quedando la formación de los
alumnos de grado a cargo de los ayudantes alumnos sin
ODVXSHUYLVLyQDGHFXDGD
3RURWUDSDUWHQRVLHPSUHORVSDUiPHWURVTXHHYD-
lúan la calidad académica se traducen en la mejora de la
atención médica o de la gestión en salud.
La necesidad de la educación permanente ha gene-
rado también una gran oferta de cursos de posgrado no
siempre de buena calidad, de allí que uno de los desafíos
HVHOSDSHOUHJXODGRUGHOHVWDGRHQODHYDOXDFLyQGHOD
calidad de la educación superior, con independencia de
compromisos políticos o necesidades coyunturales.
/DDFUHGLWDFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVLQVWLWXFLRQHVHGX-
FDWLYDVGHOVLVWHPDGHUHVLGHQFLDVFRPRIRUPDGRUDVGH
SURIHVLRQDOHVHQVHUYLFLR\GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWLHQH
en cuenta uno de los pilares fundamentales: la formación
permanente. Cada director de las instituciones debería
adoptar medidas en ese sentido y apoyar la formación del
personal; además de fomentar el intercambio con otras
LQVWLWXFLRQHVUHDOL]DUFRQYHQLRV\SURFXUDUWRGRWLSRGH
FRODERUDFLyQTXHIDFLOLWHHO¿QDQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV
6HJ~QHO%DQFR0XQGLDO©SDUDFRQVWUXLUOD IRUPDWLYDV TXH FDSDFLWHQ H LQFHQWLYHQ DO SHUVRQDO SDUD
H[FHOHQFLD HV IXQGDPHQWDO FRQWDU FRQ XQ SHUVRQDO GR- una mejor calidad de los procesos y productos.
318 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los desafíos y metas en el
desarrollo de los Recursos Humanos
'HVGHKDFHGHFHQLRVVHREVHUYDWDQWRHQQXHVWURSDtV
FRPRDQLYHOPXQGLDOODFULVLVVREUHORVUHFXUVRVKXPD-
nos en Salud con distintas tendencias, en especial la fal-
ta de personal de enfermería, la inadecuada razón médi-
cos/enfermeros, la falta de recurso humano en salud en
zonas de frontera, rurales o críticas, la mala distribución
GHOUHFXUVRKXPDQR$HVWRVHDJUHJDHOHQYHMHFLPLHQWR
de la población en las ciudades y la falla en las accio-
nes de atención primaria para la salud en el interior del
país y en el cinturón de las áreas urbanas que rodean las
principales ciudades.
Por otra parte, dados la propagación de la infección
VIH/SIDA, las enfermedades reemergentes, las enfer-
medades crónicas, las discapacidades y enfermedades
postaccidentes en aumento, el aumento de la pobreza,
DSHVDUGHWRGDVODVDFFLRQHV¿QDQFLHUDVRFROHFWLYDVGH
Regular los desplazamientos y migraciones de los
trabajadores de salud, de manera que permitan ga-
rantizar atención a la salud para toda la población.
4. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y
ODVRUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGTXHSURPXHYDQDPELHQ-
tes de trabajo saludables y permitan el compromiso
con la misión institucional de garantizar buenos ser-
YLFLRVGHVDOXGSDUDWRGDODSREODFLyQ
Crear mecanismos de cooperación entre las insti-
WXFLRQHVHGXFDWLYDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
que sea posible adaptar la educación de los profe-
VLRQDOHVVDQLWDULRVDXQPRGHORXQLYHUVDO\HTXL-
WDWLYRGHSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQGHEXHQDFDOLGDG
que satisfaga las necesidades de salud de toda la
población.
En este desafío se plantearon las siguientes metas:
0HWD(OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
salud habrá reorientado su formación hacia la
PXFKRVRUJDQLVPRVQRJXEHUQDPHQWDOHV21*VQRVH
KDORJUDGRORVUHVXOWDGRVGHVDOXGGHVHDGRV\VHxDODGRV
FRPR2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO0LOHQLR
Por ello se planteó el desarrollo del Plan de Acción
Regional y, para sustentarlo se consideró como elemen-
WR LQGLVSHQVDEOH OD FRQYLFFLyQ FRP~Q GH OD GLUHFFLyQ
que deben tener los cambios esenciales en la situación
de los recursos humanos, para producir un impacto
VXVWDQFLDOHQHOGHVHPSHxRJHQHUDOGHORVVLVWHPDVGH
VDOXGLQFOX\HQGRHODFFHVRDVHUYLFLRVGHVDOXGGHFDOL-
GDG\ODVLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDSDUDPHMRUDU
el estado de salud y bienestar de nuestras poblaciones,
en especial en los grupos de riesgo. Estos cambios se
H[SUHVDQHQODVPHWDVSUHVHQWDGDVHQHOGRFXPHQWR
«Las metas regionales en materia de recursos humanos
SDUD OD VDOXG SDUD HO SHUtRGR ª FRPR ©XQD
respuesta a la disposición de los Estados Miembros de
DFWXDU\DYDQ]DUFRQMXQWDPHQWHHQUHVSXHVWDDORVGHVD-
fíos trascendentales que afrontan los que a diario traba-
MDQSDUDPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHRWURVª
'LFKDVPHWDVVHHQXQFLDQGLYLGDVHQJUXSRVTXHUHV-
ponden a los cinco desafíos críticos mencionados en la
Agenda de Salud para las Américas y el Llamado de
Acción de Toronto que se transcriben:
1. 'H¿QLU SROtWLFDV \ SODQHV SDUD OD DGHFXDFLyQ GH OD
IXHU]DGHWUDEDMRDORVFDPELRVSUHYLVWRVHQORVVLV-
temas de salud y desarrollar la capacidad institucio-
QDO SDUD SRQHUORV HQ SUiFWLFD \ UHYLVDUORV SHULyGL-
camente.
Colocar las personas adecuadas en los lugares ade-
FXDGRVFRQVLJXLHQGRXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGH
los profesionales de salud en las diferentes regiones
y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de
la población.
APS y las necesidades de la salud comunitaria y
habrá incorporado estrategias para la formación
interprofesional.
0HWD(OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
VDOXG KDEUi DGRSWDGR SURJUDPDV HVSHFt¿FRV
para atraer y formar a estudiantes de poblacio-
nes subatendidas, haciendo hincapié, cuando
corresponda, en las comunidades o poblaciones
indígenas.
Meta 19: Las tasas de abandono de las escuelas de
PHGLFLQD\HQIHUPHUtDQRSDVDUiQGHO
0HWD (OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
salud y de las escuelas de salud pública estará
acreditado por una entidad reconocida.
)UHQWHDHVWDVPHWDVVHUHTXLHUHXQIXHUWHFRPSUR-
miso, tanto por parte de las instituciones formadoras
FRPRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHUHDOL]DUXQHVIXHU]R
sostenido en el tiempo para encarar un proceso de cam-
bio que permita lograr una mejor formación de profe-
sionales, con mayor conocimiento y habilidades en APS
\IRPHQWHODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGHOD
HQIHUPHGDG D QLYHO LQGLYLGXDO IDPLOLDU \ FRPXQLWDULR
desde el inicio de la carrera, con una mayor integración
en la formación técnica y humanista.
Resulta necesario que, en el marco de las políticas
públicas y de la rectoría de los sectores de salud y edu-
cación, en cada uno de los países, se encaren políticas y
acciones conjuntas para:
- )RPHQWDUODDWUDFFLyQGHHVWXGLDQWHVKDFLDOD$36
,QFHQWLYDUODSHUPDQHQFLDHQ$36GHORVSURIHVLRQD-
les bien formados, en lugares estratégicos
- Garantizar la sostenibilidad y permanencia de los re-
cursos humanos en la práctica de la APS

- Implementar mecanismos e instrumentos que permi-
WDQDVHJXUDUORVQLYHOHVGHFRQRFLPLHQWRVH[LJLGRV
en APS
(VWDEOHFHUFRQYHQLRV\DFXHUGRVGHORVPLQLVWHULRV
de salud y las instituciones formadoras para el apo-
yo a estos procesos de cambios.
Educación médica y
Atención Primaria de la Salud
Distintas declaraciones en políticas de Educación Mé-
dica han hecho hincapié en la necesidad de la salida de
OD8QLYHUVLGDGDOD&RPXQLGDGFDPELDUHOPRGHORGH
HQVHxDQ]D FHQWUDGR HQ OR FOtQLFRTXLU~UJLFR SDUD HVWD-
EOHFHUHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVHQODFXUULFX-
la que permitan integrar el concepto de formación en
$36\TXHDVXYH]ORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDV
incorporen y continúen con la educación en acciones de
Atención Primaria de la Salud.
10. Formación de Recursos Humanos... 319
las destrezas y las actitudes. Según Neufeld y Nor-
man, la competencia se compone de habilidades clí-
nicas, conocimiento, atributos interpersonales, juicio
FOtQLFR\FDSDFLGDGGHUHVROYHUSUREOHPDV\KDELOLGD-
des técnicas.
Posee competencia profesional quien dispone de los
conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios para
HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOHPDV
SURIHVLRQDOHVGHIRUPDDXWyQRPD\ÀH[LEOHHVWiFDSD-
citado para colaborar en su entorno profesional y en la
organización del trabajo.
$GHPiVGHODVFRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDVGHVXVDEHU
los profesionales de la salud deben agregar otras como:
9Aprender cómo aprender
9$XWRHYDOXDFLyQ
9(YDOXDFLyQFUtWLFD
9Liderazgo
9Habilidades para el trabajo en equipo
9Metacognición
6L ELHQ H[LVWH XQD WHQGHQFLD GH WUDQVIRUPDFLyQ GH
la educación médica orientada a la comunidad, aún no
ORJUD VHU VX¿FLHQWH SDUD FRQVHJXLU XQD WUDQVIHUHQFLD
SURJUHVLYDGHUHVSRQVDELOLGDGHVDORVVHUYLFLRVDPEXOD-
torios, en busca de la lógica de racionalización, con un
HQIRTXHGHSUHYHQFLyQ\GHSURPRFLyQGDGRTXHVLJXH
siendo muy fuerte la formación y atención centrada en
HOKRVSLWDO(VWROOHYDDTXHD~QQRVHKD\DORJUDGRXQ
QXHYRSHU¿OPpGLFRPHQRVVHVJDGRKDFLDODVHVSHFLDOL-
dades tradicionales.
&RQUHVSHFWRDODIRUPDFLyQHQ$36ODV8XLYHUVL-
dades incorporaron el tema en la currícula de grado de
las carreras de Salud, contenidos a manera de módulos
GHVDOXGFRPXQLWDULDR$36SHURVDOYRH[FHSFLRQHVQR
fue un eje curricular. En general no se ha logrado inte-
resar al alumnado en el tema. Se han formado técnicos
HQ6DOXG\VHKDQLPSOHPHQWDGRQXHYDVHVWUDWHJLDVGH
formación basada en la integración docente-asistencial
VLQORJUDUD~QPRGL¿FDUODKHJHPRQtDGHXQPRGHORGH
atención a la enfermedad y centrado en el hospital.
Se ha discutido a lo largo de las últimas décadas
sobre distintas estrategias globales y combinaciones de
metodologías educacionales. Muchos fueron los cursos
orientados a aportar conocimientos que podrían resultar
~WLOHVSDUDDYDQ]DUHQXQHQIRTXHGHDWHQFLyQSULPDULD
VLQHPEDUJRQRVHYLHURQJUDQGHVFDPELRVHQODRULHQWD-
ción de los egresados de las carreras de Medicina, ni en
las competencias recibidas por los estudiantes de carre-
ras de Ciencias de la Salud.
Hay distintos enfoques sobre la educación por com-
petencias.
La competencia se describe como una habilidad
personal, nacida de la construcción de conductas
complejas que se originan a partir del conocimiento,
9+DELOLGDGHVGHH[SUHVLyQHVFULWDRUDO
9&DSDFLGDGGHUHÀH[LyQ
9Interés por el prójimo
9Criterios éticos
¿Cuáles son las competencias que en la educación
de grado se deben tener en cuenta para un profesional
HQ$36"
Según Agrest para considerar a un médico en APS
competente:
- Debe haber adquirido la capacidad de elaborar una
KLVWRULDFOtQLFDFRQXQLQWHUURJDWRULR\H[DPHQItVL-
FRHQODTXHORVGDWRVREWHQLGRVWHQJDQHOVLJQL¿FD-
do lo más preciso posible.
- Cuidar que el médico y el paciente compartan la sig-
QL¿FDFLyQGHOOHQJXDMHTXHXVDQUHVSHWDQGRHOTXH
primariamente usa el enfermo.
'HEHVHUFDSD]GHSODQWHDUXQGLDJQyVWLFRSUHVXQWLYR
\GHHYHQWXDOHVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV
- Deberá ser capaz de distinguir como primer paso,
VL VH WUDWD GH XQD HPHUJHQFLD TXH GHEH UHVROYHUVH
de inmediato, de una urgencia que admite postergar
XQD GHFLVLyQ KDVWD  KRUDV R GH GHFLVLyQ SRVWHU-
gable por un período mayor, y eso dependerá de la
H[SHULHQFLD\HOVHQWLGRFRP~Q
- El segundo paso será si se tienen los conocimientos y
UHFXUVRVSDUDUHVROYHUHOSUREOHPDRFRUUHVSRQGHOD
GHULYDFLyQDRWURQLYHOGHDWHQFLyQ
320 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

 'HEH FRQWDU FRQ WLHPSR VX¿FLHQWH \ FRQHFWLYLGDG 3HUVLVWHQD~QODVGL¿FXOWDGHVHQODIRUPDFLyQGHORV

SDUD FRQVXOWDU ODV UHJODV GHFLVLRQHV LQGLVFXWLEOHV estudiantes de grado de las carreras de la Salud por la
\ JXtDV GHFLVLRQHV SURYLVRULDPHQWH FRQYHQLHQWHV poca adaptabilidad de sus programas a aspectos centra-
SURGXFWRGHORVFRQVHQVRVGHH[SHUWRV\GLVFULPL-
nar la información útil de la interesada.
- Se requiere que el médico de APS tenga una sólida
formación que le permita tomar decisiones o acon-
sejar conductas sensatas.
- Algo más es que el médico de atención primaria debe
YHUDVXSDFLHQWHQRVyORFRPRLQGLYLGXRVLQRWDP-
bién como un emergente en el problema de salud de
la comunidad, prestando atención a la posibilidad de
TXHODDIHFFLyQGHOSDFLHQWHVHDH[SUHVLyQGHFRQ-
GLFLRQHVLQIHFFLRVDVRWy[LFDVGHOPHGLRDPELHQWH
(VWD GH¿QLFLyQ GHO PpGLFR GH$36 UHVXOWD LQFRP-
pleta, ya que no se pone énfasis en el componente so-
cial: familia y comunidad.
&DGDYH]PiVVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHIRUPDFLyQ
\HYDOXDFLyQSRUFRPSHWHQFLDVSRUORTXHHQ236
HODERUy XQ GRFXPHQWR SDUD HO GLVHxR GH XQD OtQHD GH
WUDEDMR SDUD OD GH¿QLFLyQ GH ODV FRPSHWHQFLDV GH ORV
equipos de salud, que permitiera orientar a los países en
la preparación del personal para los sistemas de salud
basados en la APS, al considerar que:
les del conocimiento sobre la salud de la población y
D UHVSXHVWDV WpFQLFDV TXH ORV VHUYLFLRV \ OD SREODFLyQ
requieren. La mayoría de las facultades de Ciencias de
OD6DOXGGHOFRQWLQHQWHKDFHQHVIXHU]RVSDUDUHGLVHxDU
VXFXUUtFXOD\DGDSWDUVHDODVGHPDQGDVGHORVVHUYLFLRV
\HOFRQWH[WRVRFLRHFRQyPLFR\FXOWXUDOHVSHFLDOPHQWH
HQODViUHDVGHPHQRUHVUHFXUVRVGRQGHFDGDYH]PiV
aumenta la población migrante, con distintas pautas
culturales, idiomáticas y de construcción de la salud, la
enfermedad y las necesidades básicas requeridas.
8QRGHORVSUREOHPDVIXQGDPHQWDOHVHVODIDOWDGH
un trabajo coordinado entre las instituciones formati-
YDVODVHPSOHDGRUDV\UHJXODGRUDVSDUDLGHQWL¿FDUODV
competencias básicas de los profesionales de la salud.
Estas competencias deberían orientar a las instituciones
IRUPDGRUDVHQHOGLVHxRGHVXVSURJUDPDVDFDGpPLFRV
&XEDGHVGHODGpFDGDGHOKDFHQWUDGRODIRUPD-
ción de pregrado como la de posgrado en la atención
SULPDULD'HVGHVHLQLFLyGHIRUPDH[SHULPHQWDO
HOWUDEDMRGHOPpGLFRGHODIDPLOLDFRQXQSHU¿OHQOD
formación de grado de médico general básico que co-
PLHQ]D D WUDEDMDU SRU XQR R GRV DxRV DO FDER GH ORV
cuales inicia una residencia en medicina general inte-
D/D FREHUWXUD XQLYHUVDO UHTXHULUi XQ YROXPHQ DGH- gral, manteniendo bajo su responsabilidad, una pobla-
cuado de profesionales capacitados en atención pri- ción de pacientes que le fuera asignada. A partir de
maria. VHD¿DQ]DHOFRQFHSWR\ODHVWUDWHJLDGH$36\VH
E/RVUHFXUVRVKXPDQRVGHEHQSODQL¿FDUVHGHDFXHU- descentraliza la formación en los escenarios de trabajo,
do a las necesidades de la población. en especial los policlínicos, donde aprenden haciendo,
FLa capacitación de los recursos humanos debe res- VXSHUYLVDGRVSRUWXWRUHV\FRPSOHWDQVXIRUPDFLyQFRQ
ponder a las necesidades de salud y hacerse de for- ODHGXFDFLyQYLUWXDO
ma permanente.
GDeben caracterizarse las capacidades del personal (Q ODV IRUPDV VH SXHGH D¿UPDU TXH OD PD\RUtD GH
SHU¿O\FRPSHWHQFLDVTXHSHUPLWDQVXDMXVWHDXQD ODVIDFXOWDGHVGHPHGLFLQDGHODUHJLyQKDQ¿MDGRODIRU-
ODERUHVSHFt¿FD PDFLyQFRQXQSHU¿OGHPpGLFRJHQHUDOLVWD\ODFDSD-
HDeben desarrollarse políticas y mecanismos que ga-
ranticen las condiciones adecuadas de trabajo y el
PHMRUGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOGHVDOXG
(OWpUPLQRFRPSHWHQFLDSXHGHVHUGH¿QLGRFRPRXQ
«saber hacer, sobre algo, con determinadas actitudes»,
es decir, como una medida de lo que una persona pue-
de hacer bien, como resultado de la integración de sus
conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades per-
sonales. Posee competencia profesional quien dispone
de los conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios
SDUD HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOH-
PDV SURIHVLRQDOHV GH IRUPD DXWyQRPD \ ÀH[LEOH HVWi
capacitado para colaborar en su entorno profesional y
en la organización del trabajo.
FLWDFLyQGHSRVJUDGRHQHODOGHORVHJUHVDGRV
HV D WUDYpV GH ODV UHVLGHQFLDV PpGLFDV FRPR IRUPD GH
FDSDFLWDFLyQ HQ VHUYLFLR GRQGH WDPELpQ DSUHQGHQ KD-
ciendo y además reciben cursos de capacitación formal.
Sin embargo, no se alcanza a cumplir con la formación
en APS. A diferencia de Cuba nuestro sistema de salud
D~QVLJXHFHQWUDGRHQODDFWLYLGDGKRVSLWDODULDDSHVDU
de los cambios en la regionalización sanitaria y la aper-
WXUDGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGPLHQWUDVTXHHQ&XED
la atención se ha centrado en la APS, lo que le ha permi-
WLGRWHQHUH[FHOHQWHVLQGLFDGRUHVGHVDOXG
&DQDGiKDSUHVHQWDGRODH[SHULHQFLDGHOD8QLYHUVL-
dad de Sherbroke que pudo pasar de un modelo tradicio-
nal a uno orientado a la comunidad, que demostró una
PHMRUSUHYHQFLyQPD\RUFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ\
 10. Formación de Recursos Humanos... 321

mejoría de los indicadores de rendimiento diagnóstico. impulsar las residencias en áreas rurales, y actualmente
(Q (VWDGRV 8QLGRV OD (VFXHOD GH 0HGLFLQD GH 'DUW- HVWiQHQUHYLVLyQORVSURJUDPDVGHUHVLGHQFLDVPpGLFDV
PRXWKOD8QLYHUVLGDGGH3LWWVEXUJK\OD8QLYHUVLGDGGH para mejorar con los cambios iniciados en la formación
:LVFRQVLQHQWUHRWUDVEDMRHOSUR\HFWRUndergraduate en APS.
0HGLFDO(GXFDWLRQIRUWKHVW&HQWXU\80( han
SURPRYLGRODLQWHJUDFLyQFXUULFXODUGHWRGDVODVPDWH- /D)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD8QLYHUVLGDG
ULDVUHOHYDQWHVSDUDOD$36HQHOWHUFHUDxRGHOFLFORFOt- 1DFLRQDOGH/D3ODWDDWUDYpVGHO0LQLVWHULRGH6DOXG
QLFRFRQODLQFRUSRUDFLyQHQODHQVHxDQ]DGHOFRQWDFWR de la Nación, en el marco del Programa de Reforma
estrecho con médicos de atención primaria de la salud.
(VWDGRV8QLGRV\&DQDGiWLHQHQSURJUDPDVGH(GX-
FDFLyQ0pGLFD5XUDO(QOD(VFXHODGH0HGLFLQD
GH5RFNIRUGGHOD8QLYHUVLGDGGH,OOLQRLVLPSOHPHQWy
dicho programa para generar médicos de familia para
la región rural de Illinois. Se basaron en la selección
GHORVHVWXGLDQWHVFRQD¿QLGDGFRQODSUiFWLFDUXUDOLQ-
corporaron la orientación comunitaria en la formación
y la preceptoría rural, consistente en la formación en el
campo de práctica profesional en el medio rural.
Como ejemplo de acciones coordinadas, en Brasil,
HQHOORV0LQLVWHULRVGH6DOXG\(GXFDFLyQODQ]D-
ron el programa PROMED para reorientar la educación
PpGLFD FRQ XQ SDWUyQ GH SUiFWLFD PiV UHOHYDQWH \ DF-
WLYDFRQpQIDVLVHQGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXG
\ GLYHUVL¿FDFLyQ GH OD SUiFWLFD FRQ SULRULGDG HQ$36
9HLQWHHVFXHODVGHPHGLFLQDFRPHQ]DURQHQIRUPDYR-
luntaria y con apoyo económico, como prueba piloto.
(O  WXYR p[LWR HQ ODV UHODFLRQHV FRQ ORV VHUYLFLRV
locales de salud, con el consiguiente aumento de opor-
tunidades de aprendizaje de los estudiantes en todos los
QLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXG&RQHVWRVUHVXOWDGRVHQ
HODxRVHDJUHJDHOSURJUDPDPRO-SAÚDE 3UR
GHOD$36352$36FRQHODSR\RGHO%DQFR,QWHUD-
PHULFDQRGH'HVDUUROORFRPHQ]yHQDJRVWRGHD
LQVWUXPHQWDUHO3ODQGH7UDEDMRFRQHOREMHWLYRGH¿MDU
estrategia de APS en la formación de pregrado del pro-
IHVLRQDOGHVDOXG\FDSDFLWDUDORVGRFHQWHVHQHO'LVHxR
de Propuestas Pedagógicas para la Educación Médica
en APS.
Actualmente el Ministerio de Salud de la Nación,
desde la Dirección de Capital Humano, trata de impulsar
ODIRUPDFLyQHQ$36DUWLFXODQGRFRQOD8QLYHUVLGDGGH
%XHQRV$LUHV\ODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDQXFOHDGDVHQ
$)$&,0(5$ /D &21($8 KD KHFKR pQIDVLV SDUD OD
DFUHGLWDFLyQGHODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDODHYDOXDFLyQ
HQODIRUPDFLyQ\DFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQ$36
Desde el Ministerio de Salud del Gobierno de Bue-
QRV$LUHV D WUDYpV GH OD 'LUHFFLyQ GH &DSDFLWDFLyQ H
,QYHVWLJDFLyQVHKDLPSXOVDGRHOHVWXGLRGHODVQHFH-
VLGDGHV IRUPDWLYDV HQ$36 FRQ HO SUR\HFWR ©¢4Xp VH
VDEH\TXpVHKDFHHQ$36"ªHQORVGLVWLQWRVHIHFWRUHV
GHVDOXGDGHPiVGHGLFWDUORVFXUVRVIRUPDWLYRVPXOWL-
disciplinarios sobre gestión de formadores, Salud y De-
rechos Humanos, Gestión de Educación para la Salud y
6DOXGSDUDHQIHUPHUDV\RGRQWyORJRV\VHFRPHQ]DURQ
DLPSOHPHQWDUFHUFDGHSUR\HFWRV
(Q$UJHQWLQDOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRULQFRUSRUy
HQHO,QWHUQDGR5RWDWRULR~OWLPRDxRGHLQWHJUDFLyQGH
la carrera de Medicina, las rotaciones de APS en distin-
WRVFHQWURVGHVDOXGFRPXQLWDULRVFRQDFWLYLGDGHVMXQWR
DOHTXLSRGHSURIHVLRQDOHVGH$36\DOJXQDVDFWLYLGDGHV
FRQODFRPXQLGDGDGHPiVGHHQVHxDUORVFRQWHQLGRVGH
$36HQHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVDORODUJRGH
la carrera de Medicina, en un plan estratégico de ense-
xDQ]D6DOXG3~EOLFD$36/D)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVKDSUHVHQWDGRXQSUR-
\HFWRSDUDLQLFLDUXQDH[SHULHQFLDSLORWRFRRUGLQDGDSRU
el Departamento de Pediatría para que los alumnos del
LQWHUQDGRVHFDSDFLWHQHQVHUYLFLRVGH$36
([LVWHQURWDFLRQHVYROXQWDULDVKDFLDiUHDVUXUDOHVR
GHIURQWHUDSHURQRHVWiQWRGDYtDLQFRUSRUDGDVDOSUR-
JUDPDFXUULFXODU/D8QLYHUVLGDGGH7XFXPiQIXHXQD
de las pioneras en establecer las rotaciones rurales e
XWLOL]DFLyQ GH OD SODWDIRUPD YLUWXDO FRPR LQVWUXPHQWR
GHFDSDFLWDFLyQDGLVWDQFLDIDYRUHFLHQGRHODSURYHFKD-
miento del tiempo en contacto con los pacientes y la
comunidad, en especial en los Centros de Salud comu-
nitarios.
&RQUHVSHFWRDODUHODFLyQFRQODV)DFXOWDGHVGH
Ciencias de la Salud, históricamente los estudiantes
hacen sus rotaciones y prácticas en los hospitales del
*RELHUQR GH OD &LXGDG GH %XHQRV$LUHV D WUDYpV GH
GLVWLQWRVFRQYHQLRVSHURHQODDFWXDOLGDGVHHVWiQID-
FLOLWDQGRODVURWDFLRQHVH[WUDKRVSLWDODULDVDSR\DQGR
a los cambios curriculares con miras a mejorar la for-
mación en APS con el entendimiento de «la consigna
asumida por el Programa de Recursos Humanos de
OD236TXHIXHODGHGH¿QLUHOPpGLFRTXHFDGDSDtV
necesita, buscando la reorientación de la formación
para atender a la comunidad y, en particular, mejorar
la comprensión de los determinantes sociales y eco-
QyPLFRV TXH LQÀXHQFLDQ OD IRUPDFLyQ \ OD SUiFWLFD
profesional».
322 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La educación y la articulación
al sistema de servicios
de salud para la formación en APS
Los recursos humanos «son el componente esencial de
los sistemas de salud, pero están inadecuadamente pre-
SDUDGRVSDUDWUDEDMDUHQFRQWH[WRVEDVDGRVHQ$36/RV
FRPSOHMRVSUREOHPDVTXHVHREVHUYDQHQFXDQWRDOSHU-
VRQDOGHVDOXGGHEHQVHUDERUGDGRVDWUDYpVGHSROtWLFDV
de largo plazo, sostenibles e integrales, orientados no
solamente a la superación de los tradicionales desajus-
WHVHQWUHHGXFDFLyQ\VHUYLFLRVVLQRWDPELpQDUHVROYHU
problemas de la migración, el pluriempleo/desempleo,
de la carrera funcionaria y del logro de la competencia
laboral».
El modelo de Atención Primaria Orientada a la Co-
munidad agregó «el foco comunitario y la aplicación
de métodos epidemiológicos al cuidado clínico de pa-
FLHQWHVLQGLYLGXDOHVªUHTXLULpQGRVHRWUDVFRPSHWHQFLDV
como:
- competencias epidemiológicas
HGXFDWLYROLJDGRDOGHVDUUROORGHQXHYDVFRPSHWHQFLDV
HQXQPDUFRGHSROtWLFDGHVDOXGGH¿QLGD(OJRELHUQR
EUDVLOHxRSURPRYLyORVOODPDGRV3RORVGH(GXFDFLyQ
Permanente en Salud, de manera de articular a las ins-
WLWXFLRQHVIRUPDGRUDV\DORVJHVWRUHVGHORVVHUYLFLRV
de salud. De esta forma se pretende crear espacios de
GLiORJR \ QHJRFLDFLyQ SDUD LGHQWL¿FDU QHFHVLGDGHV
y construir estrategias de formación y desarrollo, en
particular de las «competencias que requieren los pro-
IHVLRQDOHVGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHPHMRUDUODFD-
lidad de la gestión, atención integral y control social
del sistema».
(O0pGLFRGH)DPLOLDHV©HOLQWHUORFXWRUYiOLGRGHO
VLVWHPDVDQLWDULRDQWHHOLQGLYLGXR\ODFRPXQLGDGFD-
paz de traducir las necesidades de salud al lenguaje coti-
diano facilitando la sutorresponsabilidad en su cuidado
y mantenimiento». Es el Especialista Médico que reali-
za Atención Primaria de alta calidad y presta cuidados
LQWHJUDOHV GH VDOXG GHVGH XQD SHUVSHFWLYD ELRSVLFRVR-
FLDODOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXQLGDG
6XVWDUHDVSXHGHQFODVL¿FDUVHHQ
- competencias de las ciencias del comportamiento
8QSURJUDPDGHHGXFDFLyQEDVDGRHQODFRPXQLGDG
VHGH¿QH©FRPRDTXHOTXHVHOOHYDDFDERHQHOFRQWH[WR
FRPXQLWDULRGXUDQWHWRGRHOFXUUtFXOR\ORVFODVL¿FDQHQ
los primariamente orientados a la asistencia de grupos
SREODFLRQDOHVHVSHFt¿FRVORVRULHQWDGRVDODLQYHVWLJD-
ción comunitaria o sólo al entrenamiento de estudiantes.
/DFODVL¿FDFLyQSUHYpDVXYH]XQDQiOLVLVGHODVDFWLYL-
dades predominantes durante el curso».
(Q HVWH FRQWH[WR VXUJH TXH OD 0HGLFLQD IDPLOLDU
podría ser la más adecuada para la estrategia de APS.
(OPpGLFRGH)DPLOLDHVGH¿QLGRFRPR©HOPpGLFR(V-
SHFLDOLVWDHQ0HGLFLQD)DPLOLDUR0HGLFLQDGH)DPLOLD
\ &RPXQLWDULD FRQ IRUPDFLyQ HVSHFt¿FD GH SRVJUDGR
como médico interno residente, con un aprendizaje en
EDVH D WDUHDV GHOLPLWDGDVHQ REMHWLYRV GRFHQWHV FRPR
conocimientos, habilidades y actitudes.
(QORV~OWLPRVDxRVVHKDDYDQ]DGRHQHOGHVDUUR-
llo y las acciones para la jerarquización de la Espe-
FLDOLGDG HQ 0HGLFLQD *HQHUDO R 0HGLFLQD )DPLOLDU
FRQVWLWX\pQGRVH GLVWLQWDV DVRFLDFLRQHV FLHQWt¿FDV
con la realización de congresos locales, regionales
H LQWHUQDFLRQDOHV FRQ HO ¿Q GH GHEDWLU ODV GLVWintas
problemáticas del campo de acción, y la búsqueda
GHUHVSXHVWDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQH¿FLHQWHGHOD
APS, la educación en el pregrado y la educación con-
tinua en APS.
%UDVLO FXHQWD FRQ OD H[SHULHQFLD GHO 3URJUDPD GH
6DOXGGHOD)DPLOLDTXHUHVXOWDXQHMHPSORGHSURFHVR
$7DUHDVSULPDULDVIXQFLRQHV\FRPSHWHQFLDV
B. Tareas clínicas
C. Tareas de atención a la familia
D. Tareas comunitarias
E. Tareas de soporte o apoyo
Este enfoque desde la especialidad no daba las res-
puestas necesarias por la baja oferta de postulantes y era
preciso pensar la medicina familiar desde el grado, como
forma de orientar al alumno hacia la futura especializa-
ción, como ocurría con las especialidades clásicas.
(QHQ%XHQRV$LUHVVHOOHYyDFDEROD&RQIH-
UHQFLD5HJLRQDOGH/tGHUHV\([SHUWRVGHODV$PpULFDV
©/D0HGLFLQD)DPLOLDUHQODUHIRUPDGHORV6HUYLFLRVGH
Salud», que propuso la Declaración de Buenos Aires. En
HOOD VH VHxDOD TXH ©OD HQVHxDQ]D GH PHGLFLQD IDPLOLDU
GHEH DGHFXDUVH D QHFHVLGDGHV GH VHUYLFLR ODV XQLYHUVL-
GDGHVGHEHQWHQHUXQDSDUWLFLSDFLyQPiVDFWLYD\UHVSRQ-
sable en la formación de los recursos relacionados con la
medicina familiar tanto en pregrado como en posgrado».
(QOD,&XPEUH,EHURDPHULFDQDGH0HGLFLQD)DPL-
OLDUUHDOL]DGDHQ6HYLOODHQHODxRVHFRQFOX\yTXH
SDUDIDYRUHFHUODLQWURGXFFLyQGHODPHGLFLQDIDPLOLDU
en la currícula de grado en las escuelas de medicina de
los países iberoamericanos era necesario adoptar estra-
tegias según las necesidades de los países con denomi-
QDGRUHVFRPXQHVTXHOOHYHQD
- Acelerar la incorporación de la medicina familiar y
ODDWHQFLyQSULPDULDHQODHQVHxDQ]DGHJUDGRWDQWR
los contenidos teóricos como prácticos;

)RUPDUSURIHVRUHV\OtGHUHVGRFHQWHVHQPHGLFLQDID-
miliar con programas de colaboración e intercambio
regionales e internacionales.
*DUDQWL]DUORVUHFXUVRVSDUDOOHYDUDFDERODVWUDQV-
formaciones
- Constituir una Task Force Iberoamericana para el
desarrollo de la medicina familiar académica para
profundizar en los cambios de orientación, organi-
zación y contenidos de la currícula de las facultades
de medicina.
(QHO,&RQJUHVR5HJLRQDO:21&$5HJLyQ,EH-
URDPHULFDQD &,0) 9 &RQJUHVR GH OD )HGHUDFLyQ$U-
JHQWLQD GH 0HGLFLQD )DPLOLDU \ *HQHUDO \ ;,9 &RQ-
JUHVRGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQD)DPLOLDU
UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ  VH DQDOL]DURQ ORV
DYDQFHV DOFDQ]DGRV D OD IHFKD \ VH LQFRUSRUy HO 6LP-
SRVLR©5ROGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD)DPLOLDUªSODQ-
WHDQGR OD WHPiWLFD GH JpQHUR HQ OD 0HGLFLQD )DPLOLDU
y la Atención Primaria de la Salud y la necesidad de
su incorporación en la currícula de grado, ya sea como
foco temático o casos problemas y en el posgrado con
GLVWLQWRVFXUVRVWUDQVYHUVDOHVGHFDSDFLWDFLyQ
En el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en el
ORVPLQLVWURV¿UPDURQXQDFXHUGRSDUDLPSOHPHQ-
10. Formación de Recursos Humanos... 323
ORVGRVVLVWHPDVHQSDUWLFXODUHQODGpFDGDGHOFRPR
estrategia de lucha contra la pobreza y la atención de los
grupos marginales y de los ghetos.
La medicina comunitaria, como disciplina, posibi-
litaría al estudiante entender el comportamiento social,
reforzando tanto el estudio como la aplicación de las
ciencias sociales en sus relaciones con la salud humana.
7DPELpQHVYLVWDFRPRODUHDOL]DFLyQGHODPHGLFLQDLQ-
WHJUDOPHGLDQWHODDSOLFDFLyQGHODVDFFLRQHVSUHYHQWL-
YDV\FXUDWLYDVGHOPHGLRDPELHQWHFRQODSDUWLFLSDFLyQ
DFWLYDGHODFRPXQLGDGRUJDQL]DGD
Las acciones integradas de salud, serían las medidas
de protección, promoción, recuperación y rehabilita-
ción, realizadas por un equipo de salud. Se pone énfasis
en el equipo de trabajo multidisciplinario e interdisci-
plinario, cuyo liderazgo podría caberle o no al médico,
GDGR TXH OR LPSRUWDQWH HV TXLpQ VH LGHQWL¿TXH FRPR
PLHPEUR\OtGHUTXHLQVSLUHFRQ¿DQ]DHQODFRPXQLGDG
SURPXHYDDFFLRQHVGHPRFUiWLFDVSURDFWLYDV\SDUWLFLSD-
WLYDVHQHOFXLGDGRGHOD6DOXG
En nuestro medio, este tipo de acciones pueden
ser aprendidas fomentando en los estudiantes de gra-
do la realización de rotaciones en los centros médi-
WDUHO3URJUDPDGH,JXDOGDGGH2SRUWXQLGDGHV3,2\
HQHOiUHDGH6DOXGVHDYDQ]yFRQODLPSOHPHQWDFLyQGH
cursos que enfocaban los temas de género, igualdad de
oportunidades y Atención Primaria de la Salud. Dichos
cursos y talleres fueron muy bien recibidos en aquellos
centros de salud comunitarios donde fueron dictados,
pues se enfrentaron con la realidad cotidiana y los ins-
WUXPHQWRVSDUDUHFRQRFHUHYDOXDU\DFWXDUVREUHGLVWLQ-
WRVDVSHFWRVGH+,96,'$YLROHQFLDIDPLOLDU\VRFLDO
abordaje de salud con los migrantes y respeto a las di-
ferencias socioculturales, adolescencia, salud reproduc-
WLYDDGLFFLRQHV
(VWDV DFWLYLGDGHV GHVWLQDGDV DO SHUVRQDO GH VDOXG
TXHLQFOXtDQDORVHVWXGLDQWHVGHJUDGRTXHHVWXYLHUDQ
URWDQGRHQHVHPRPHQWRSRUHOVHFWRUJHQHUDURQH[FH-
OHQWHUHVSXHVWD\SRVLELOLWDURQODYLVLyQJOREDOTXHSHU-
mitiera en el futuro el abordaje multidisciplinario de los
problemas de salud comunitaria.
5HFLHQWHPHQWHVHKDYXHOWRDDQDOL]DUHOWHPDGHsa-
lud comunitaria SODQWHDGR HQ  FRQ YLJHQFLD HQ
la actualidad al hablar de las comunas y la necesidad
GHHVFODUHFHUODGH¿QLFLyQGHORVGLVWLQWRVWpUPLQRVTXH
VHVRODSDQHQVXVVLJQL¿FDGRV\DFFLRQHV6XUJHHQ(V-
cos barriales, en los centros de salud comunitarios y
HQORV&HQWURVGH*HVWLyQ3DUWLFLSDWLYDGRQGHSXHGDQ
LGHQWL¿FDUORVHOHPHQWRVVRFLDOHV\FRPXQLWDULRVGHOD
formación teórica en APS. Es importante contar con
GRFHQWHV R LQVWUXFWRUHV TXH VXSHUYLVHQ OD IRUPDFLyQ
o programa a realizar, pues si no, los estudiantes lo
YLYHQ FRPR XQD YLVLWD TXH OHV TXLWD WLHPSR SDUD HV-
tudiar las materias troncales básicas o clínicas. En
materias como Sociología Médica, además de dis-
cutir casos problema en las aulas, los alumnos salen
a realizar encuestas a la población, para contactarse
con la realidad sobre conocimientos de protección y
SUHYHQFLyQ(QDOJXQDVIDFXOWDGHVVHKDKHFKRODH[-
periencia de armar equipos de estudiantes de distintas
disciplinas para realizar trabajos conjuntos y jornadas
estudiantiles interdisciplinarias, lo que permite romper
con el paradigma de la Medicina centrada en el médico
\SRVLELOLWDODMHUDUTXL]DFLyQIRUPDWLYDFRQFHSWXDOGH
equipo de Salud.
$VtFRPRHQHOFDPELRHGXFDWLYRVHSDVyGHODHQ-
VHxDQ]DFHQWUDGDHQHOGRFHQWHDODHQVHxDQ]DFHQWUDGD
HQHODOXPQRVHSURPXHYHKR\OD,QLFLDWLYDGH$WHQFLyQ
3ULPDULD&HQWUDGDHQHO3DFLHQWH3DWLHQW&HQWHUHG3UL-
WDGRV8QLGRVFRPRXQVLVWHPDGHDWHQFLyQHQWUHHOVLV- PDU\ &DUH ,QLWLDWLYH 6H WUDWD GH XQD SURSXHVWD GH OD
WHPDSULYDGR\HOVLVWHPDS~EOLFRWUDGLFLRQDOSDUDGDU &RPPRQZHDOWK)XQG, alineada con las recomendacio-
atención al grupo poblacional sin acceso a ninguno de nes del Insitute of Medicine para la reformulación de
324 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OD FDOLGDG HQ HGXFDFLyQ PpGLFD (VWD LQLFLDWLYD EXVFD
©SURPRYHUORVFXLGDGRVGHVDOXGTXHHOSDFLHQWHQHFH-
sita, en el momento que los necesita y del modo que
los quiere». Se centra en cuidados de salud basados en
ODHYLGHQFLDSHURFRQGLFLRQDGRVSRUORVYDORUHVGHORV
pacientes. Busca reconducir la formación médica tra-
dicional orientada al médico, basada en principios pa-
ternalistas hacia la satisfacción de las necesidades del
paciente y de la comunidad.
En el estudio $9LVLRQRI3DWLHQW&HQWHUHG3UL-
PDU\ &DUH ORV DXWRUHV GH¿QHQ OD Atención Primaria
Centrada en el PacienteDWUDYpVGHVLHWHDWULEXWRV como la psiconeuroinmunoendocrinología, donde se
([FHOHQWHDFFHVRDODDWHQFLyQ
3DFLHQWHFDSDFLWDGRHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQFRP-
prometido con el cuidado
 6LVWHPD GH LQIRUPDFLyQ FOtQLFD GH DOWD FDOLGDG GH
la atención, aprendizaje basado en la práctica y au-
mento de la calidad
4. Coordinación de la Atención médica
(TXLSRGHVDOXGLQWHJUDGR\FRPSUHQVLYR
5XWLQDHQODFRPXQLFDFLyQLGD\YXHOWDHQWUHHOSD-
ciente y los profesionales
7. Información disponible públicamente del desempe-
xRGHOSURYHHGRU
Este sistema de salud centrado en el paciente apro-
YHFKDODVKHUUDPLHQWDVLQIRUPiWLFDVFRPRYLVLWDVDWUD-
YpVGHOFRUUHRHOHFWUyQLFRUHVSXHVWDVDXWRPiWLFDVDORV
pacientes, acceso a datos determinados y autorizados
GHODKLVWRULDFOtQLFDLQIRUPDWL]DGDWXUQRV¿MDGRVPHQ-
sualmente o cuando sean necesarios.
)DFLOLWDUtDODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\HOVH-
guimiento del paciente por el equipo de salud y por es-
WXGLDQWHVDYDQ]DGRV
En los casos en que no tienen acceso a una com-
SXWDGRUD OD KHUUDPLHQWD GH FRQHFWLYLGDG SXHGH VHU HO
WHOpIRQRVREUHWRGRORVWHOpIRQRVPyYLOHVRFHOXODUHV
El papel hacia la comunidad, la promoción y la pre-
YHQFLyQ GHEHUtD KDFHUVH FRQ LQYLWDFLRQHV SHUVRQDOHV D
DVLVWLUDFXUVRV\FODVHVSDUWLFLSDWLYDVGH(GXFDFLyQSDUD
OD6DOXGFRQIRFRHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\SUR-
tección de la salud, abordando los temas médicos con
comunidad en el que pueden participar los estudiantes
de las carreras de salud, con programas pautados y es-
tablecidos.
(ORWURSUREOHPDTXHVHYLVXDOL]DHQODV~OWLPDVGp-
FDGDVFRQHODYDQFHGHODWHFQRORJtD\HODXPHQWRGHO
conocimiento, es la súper especialización. Esto ha lle-
YDGRDODIUDJPHQWDFLyQGHODDWHQFLyQGHOVLVWHPDVD-
QLWDULRHLQFOXVRGHODYLVLyQVREUHHOSDFLHQWH'HVGH
la misma especialización se ha intentado dar el mensa-
je de la necesidad de la integración de los conocimien-
tos al punto, por ejemplo, de buscar reunir disciplinas
trata de llamar la atención sobre la necesidad de la in-
tegridad de la atención del paciente no sólo inmuno-
OyJLFR VLQR GHO SDFLHQWH HQ VX FRQWH[WR SVLFRVRFLDO
Surgieron así tendencias de integración de otras disci-
plinas, pero el sistema de salud en su atención siguió
generando fragmentación. En el caso del subsistema
público, la ausencia de una historia única informatiza-
da, el tipo de demanda espontánea de los pacientes que
se dirigen al hospital, las distancias, especialmente de
DTXHOORVTXHYLYHQHQODV]RQDVVXEXUEDQDVRHQ]RQDV
carenciadas sin un domicilio referencial, los indocu-
PHQWDGRV KD OOHYDGR D XQD DWHQFLyQ FDUHQWH GH FRQ-
tinuidad, con falta de comunicación, coordinación e
integración, con sobreutilización o uso inapropiado de
ORVVHUYLFLRVIDOWDGHVHJXLPLHQWRGHORVWUDWDPLHQWRV
o falta de adherencia a ellos, resistencia bacteriana por
sobremedicación o medicación inadecuada instaurada
por distintos médicos, sobredemanda de estudios diag-
QyVWLFRVFX\RVUHVXOWDGRVDYHFHVQRVRQUHWLUDGRVSRU
el paciente, que en su aparente mejoría no concurre al
hospital, y lo hace cuando su estado de salud-enferme-
dad genera un mayor gasto en recursos y pérdida de la
SURGXFWLYLGDG
&RPR UHVXOWDGR VH REVHUYD ©GXSOLFLGDGHV GHPR-
UDV LQVDWLVIDFFLyQ PDVL¿FDFLyQ HUURUHV GHVSLOIDUURV
\XQVLQQ~PHURGHLQH¿FLHQFLDV\HIHFWRVLQGHVHDGRV
TXHWLHQHQVXUDt]HQHVDLQVX¿FLHQWHLQWHJUDFLyQªOR
TXHKDOOHYDGRDXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQ\QXHYRV
conocimientos sobre los sistemas de atención inte-
grada.
un enfoque multidisciplinario centrado en la realidad El término atención integrada integrated care \
del paciente, hábitat, medio ambiente, situaciones labo- otros muchos relacionados, como atención compartida
UDOHV KiELWRV DOLPHQWDULRV GHO VXHxR SRVWXUDOHV HWF shared care atención sin barreras seamless care
TXH KDFHQ DO FXLGDGR GH OD VDOXG ,QYLWDFLyQ D DFWLYL- atención centrada en el paciente patient centered
dades al aire libre, caminatas, ejercicios, tiempo libre, careatención transmuraltransmural caresistemas
manejo del estrés, medidas de higiene, preparación del de atención sanitaria integradaintegrated healthcare
agua, métodos de cocción de los alimentos, manejo de systemsHWFQRWLHQHQVLJQL¿FDGRVXQtYRFRV
los residuos domésticos, diferenciación entre lo recicla- Las características comunes de estos sistemas se ba-
EOH R QR UHFLFODEOH (V HQ HO SDSHO HGXFDWLYR KDFLD OD san en:
 10. Formación de Recursos Humanos... 325

9 0D\RULQWHJUDFLyQGHORVSURFHVRVSURGXFWLYRV GHOWULSOHORTXHOOHYDDSHQVDUHQSUHSDUDUHOUHFXUVR
9 ,QYHUVLyQHQWHFQRORJtDVGHLQIRUPDFLyQ\FRPXQL- KXPDQR\ORVVLVWHPDVSDUDEXVFDUODPD\RUH¿FLHQFLD
FDFLyQ7,&V \H¿FDFLDHLQYHVWLJDUORVPRGHORVPiVDGHFXDGRVROD
9 ,QQRYDFLyQRUJDQL]DWLYD FRPELQDFLyQGHORVPLVPRVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDGD
9 ,QQRYDFLyQGHJHVWLyQ
9 $UTXLWHFWXUDVRUJDQL]DWLYDVPiVÀH[LEOHVDELHUWDV En Argentina, como en el resto de los países ibero-
SODQDV\SDUWLFLSDWLYDV americanos, la implementación de un sistema integrado
9 &RODERUDFLyQLQWHJUDFLyQFRQSURYHHGRUHVVLVWHPD requerirá de una mayor formación, capacitación y con-
GHVDOXG\FOLHQWHVSDFLHQWHVIDPLOLDUHVFRPXQD cientización del personal de salud y de todos los actores
9 Visión sistémica LQWHUYLQLHQWHVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVR-
9 Enfoque de salud poblacional bre las necesidades de transformar el sistema de salud,
9 eQIDVLVHQODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVHQODVSULPH- SDUDDXPHQWDUODH¿FLHQFLD\FDOLGDG\DVtFXPSOLPHQWDU
UDVGH¿QLFLRQHVFLUFXQVFULWDDOVHFWRUVDOXGPLHQWUDV ODV PHWDV GHO 0LOHQLR 1XxR 6ROLQtV  SODQWHD TXH
HQODVPiVUHFLHQWHVLQFOX\HORVVHUYLFLRVVRFLDOHV «el equilibrio de poderes en el sistema y su politización
9 Orientación a resultados
9 Referencias a la continuidad de la atención y a la
atención centrada en el paciente.
¿Cómo se implementa la APS en este tipo de sis-
WHPD" 3UHFLVDPHQWH VH EDVD HQ XQD DWHQFLyQ FHQWUDGD
en el paciente, alrededor del cual se cuida a su familia,
a la comunidad y trasciende a la sociedad, desde una
organización y gestión que requiere la integración de
los sistemas, modelos, y un cambio de paradigma en
ORV SURYHHGRUHV GH VDOXG OR TXH LPSOLFD IRUPDFLyQ \
capacitación del recurso humano en lo sistémico, co-
QHFWLYLGDG\XQDYLVLyQPRGHUQDGHODHSLGHPLRORJtD
En la actualidad, el modelo se está implementando
FRPR HVWXGLR SLORWR HQ YDULRV FHQWURV GH VDOXG GH ,Q-
glaterra.
LPSLGHQDYDQ]DUKDFLDXQDOyJLFDGHJHVWLyQGHVLVWHPD
y no de Centros, con enfoque de salud poblacional», por
RWUDSDUWHYHHQ(VSDxDTXH©ORVSURIHVLRQDOHVTXHVRQ
los principales sufridores del modelo actual, en especial
HQ$36 QR GDQ VHxDOHV GH OLGHUDU XQD WUDQVIRUPDFLyQ
del mismo con un mínimo de masa crítica y cruzando
las fronteras entre estamentos y especialidades», esto es
coincidente con casi todos los países de la región.
Se hace necesario el desarrollo de arquitecturas or-
JDQL]DWLYDV KtEULGDV GHO WLSR HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQD-
UHVDXWRJHVWLRQDGRV\ODLQWURGXFFLyQGHXQDYHUGDGHUD
JHVWLyQSRUSURFHVRVORTXHSRGUtDOOHYDUDH[SHULHQ-
FLDVLQQRYDGRUDVSUHLQWHJUDFLyQTXHHPHUMDQde abajo
a arriba3DUDHOORVHGHEHFDSDFLWDUDORVGLUHFWLYRV
docentes y personal de APS, no sólo en la atención co-
7DPELpQ SXHGH YHUVH OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD FRPR PXQLWDULD$SUHQGL]DMH %DVDGR HQ 3UREOHPDV $%3
base conceptual de muchos modelos de atención a en- Educación Médica centrada en el estudiante, integra-
IHUPHGDGHVFUyQLFDV&&0H,&&&HQWUHRWURV6HHV- FLyQGRFHQFLDDVLVWHQFLDLQYHVWLJDFLyQ\OD(GXFDFLyQ
WLPDVHJ~QUHSRUWHGHOD206TXHHQHOODVHQIHU-
PHGDGHVFUyQLFDV\GHVDOXGPHQWDODEDUFDEDQXQ
SUR\HFWiQGRVHSDUDHOXQHQHVSHFLDOSRUODV
HQIHUPHGDGHVFDUGtDFDVORVDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXOD-
UHVODGHSUHVLyQ\HOFiQFHU(QORVSUy[LPRVDxRVVH
estima que en Latinoamérica y el Caribe el número se
duplicará, mientras que en África subsahariana será más
0pGLFD 2ULHQWDGD D OD &RPXQLGDG (02& VLQR HQ
ODVQXHYDVHVWUDWHJLDVFRPR$WHQFLyQ&HQWUDGDHQHO
paciente, Gestión por procesos, Atención integrada y
Epidemiología aplicada. Serán los responsables políti-
cos y de gestión los que decidan qué modelos utilizar
para cada necesidad y situación, para ello se requiere
que en las carreras de profesionales de la Salud se in-

DENOMINACIÓN VACANTES INSCRIPTOS % VARONES % MUJERES %

Básicas APS 272 1512 53,3 525 34,7 987 65,3
Especialidades
73 430 15,2 209 48,6 221 51,4
sin básicas*
Especialidades
40 416 14,7 124 28,8 292 70,2
clínicas
Especialidades
40 478 16,8 347 72,6 131 27,4
quirúrgicas
Total 425 2 836 100 1205 34,7 1 631 65,3

Tabla 10.1: Número de inscriptos por orientación y género, año 2008

326 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

DENOMINACIÓN INSCRIPTOS VARONES % MUJERES %

Clínica médica 387 166 42,89 221 57,11
Clínica
459 66 14,38 393 85,62
pedriática
Cirugía general 251 185 73,38 66 26,29
Medicina
00 21 20,06 67 76,14
general
Salud mental
150 48 32,00 102 68,00
(psiquiatría)
Tocoginecología 177 39 22,03 138 77,97
Total 1 512 525 34,72 987 65,28

Tabla 10.2: Número de inscriptos por especialidad y género, año 2008

DENOMINACIÓN VACANTES VARONES % MUJERES %

Clínica médica 58 15 25,9 43 74,1
Clínica
90 8 8,9 82 91,1
pediátrica
Cirugía general 23 17 73,9 2 26,1
Medicina
27 4 14,8 23 85,2
general
Salud mental
44 13 29,5 31 70,5
(psiquiatría)
Tocoginecología 30 6 20,0 24 80,0
Total 272 63 23,2 209 76,8
Tabla 10.3: Vacantes adjudicadas por especialidad y género, año 2008

corporen estos conceptos en el marco de la formación 0HMRUDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOHQWRGRVORVQLYH-

de la Atención Primaria de la Salud, desterrando las
confrontaciones político-ideológicas en la discusión
de la utilidad de los modelos.
Capacitación de posgrado en Servicios.
Las residencias
Además de la formación en el grado para responder
a la preparación del recurso humano en APS, es fun-
GDPHQWDO XQD IRUPDFLyQ GH FDOLGDG FLHQWt¿FRWpFQLFD
les de atención y funciones del proceso de produc-
ción de la atención
 &RQWULEXLU DO GHVDUUROOR GH QXHYDV FRPSHWHQFLDV
como el liderazgo, la gerencia descentralizada, las
QXHYDV WHQGHQFLDV GH DWHQFLyQ PpGLFD FRPR OD
atención centrada en el paciente, atención integra-
ción, etc.
6HUYLUGHVXVWUDWRSDUDORVFDPELRVFXOWXUDOHVDFRUGHV
FRQODVQXHYDVRULHQWDFLRQHVFRPRODJHQHUDFLyQGH
SUiFWLFDVGHVHDEOHVGHJHVWLyQJHVWLyQFOtQLFDJHV-
en el posgrado, que incorpore los planteamientos de
la atención primaria y sea capaz de traducirlos en la
SUiFWLFDGLDULDGRQGHODFRPSHWHQFLD\HOGHVHPSHxR
profesionales, como piedras angulares de la gestión de
FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GHEHQ VHU PRQLWR-
UHDGRV\HYDOXDGRVGHIRUPDFRQWLQXDFRQXQHQIRTXH
integrador.
6HJ~Q5RVFKNH%ULWR3DODFLRV\'DYLQLODCapa-
citación, además de las acciones de educación propia-
mente dicha, debe poseer los componentes de la estrate-
gia de cambio institucional. Para ello debe:
WLyQSRUSURFHVRVODDWHQFLyQ\ODVUHODFLRQHVFRQ
la población y el impacto del medio ambiente, entre
otros.
8QRGHORVPpWRGRVGHIRUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGH
posgrado que ha dado mejores resultados es el sistema
de residencias, que comenzó para la formación de espe-
FLDOLVWDVPpGLFRV\VHH[WHQGLyDODVGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV
del equipo de Salud y a las de Apoyo al equipo de Salud.
El Sistema de residencias es una capacitación de
SRVJUDGRHQVHUYLFLRFRQDFWLYLGDGSURJUDPDGD\VXSHU-
 10. Formación de Recursos Humanos... 327

DENOMINACIÓN VACANTES INSCRIPTOS VARONES % MUJERES %

Salud mental
36 571 68 11,9 506 88,1
(Psicología)
Enfermería 26 54 8 14,8 46 86,2
Servicio social 14 45 - 2,2 44 97,8

Tabla 10.4: Número de inscriptos en disciplinas del equipo de salud no médicas, relacionadas con APS,
año 2008

YLVDGDSDUDGLVWLQWDVHVSHFLDOLGDGHV\GLVFLSOLQDVFRQ HQ ~OWLPR OXJDU 0HGLFLQD JHQHUDO \ IDPLOLDU FRQ 

contrato similar a un sistema de becas de formación,
FRQGHGLFDFLyQH[FOXVLYD\JXDUGLDVSDUDTXHHOSURIH-
sional adquiera las competencias de conocimiento, de
actitudes, buen juicio y ética que le permitan ejercer con
calidad su profesión.
LQVFULSWRV7DEOD
En las residencias para el equipo de salud rela-
FLRQDGDVFRQ$36SDUDYDFDQWHVGH6DOXG0HQWDO
3VLFRORJtD VH LQVFULELHURQ  SVLFyORJRV FRQWUD 
SVLTXLDWUDVSDUDXQQ~PHURPD\RUGHYDFDQWHV7DEODV
Los egresados de las distintas carreras de la salud
tienen la oportunidad de formarse en este sistema, con
SUiFWLFDVVXSHUYLVDGDVHQORVVXEVLVWHPDVGHVDOXGHV-
WDWDO\SULYDGD/DPD\RUtDGHODVMXULVGLFFLRQHVWLHQH
residencias médicas que priorizan la APS, con especia-
lidades según las necesidades, desde tener dos espe-
FLDOLGDGHVFRPR3HGLDWUtD\0HGLFLQD)DPLOLDU7LHUUD
\
(QWRGRVORVFDVRVVHREVHUYyVLJXLHQGRODWHQGHQ-
FLDGHORV~OWLPRVDxRVXQPD\RUQ~PHURGHSRVWXODQ-
tes e ingresantes mujeres, fenómeno de feminización
TXHVHREVHUYDHQWRGRHOPXQGRHQFRLQFLGHQFLDFRQ
la feminización de la escolaridad en las carreras de la
6DOXGTXHFRPHQ]yDREVHUYDUVHFXDQGRODPXMHUDF-
GHO)XHJRDWHQHUUHVLGHQFLDVPpGLFDVSDUDWRGDVODV
especialidades médicas, y para las distintas disciplinas
del equipo de salud y apoyo al equipo de salud.
La tendencia del estudiante de Medicina y del
egresado a la especialización, de acuerdo a Carrera
\ FRO \ D QXHVWUD H[SHULHQFLD HV GHO  &DUUHUD
HQFXHQWUD TXH HQ ORV HVWXGLDQWHV GHO SULPHU DxR QLQ-
guno mostró interés en especializarse en APS, ni en
6DOXG3~EOLFD\HQHOFXDUWRDTXLQWRDxRVyORHO
mostró interés en hacerlo. Cabe entonces mejorar las
HVWUDWHJLDV GH HQVHxDQ]D SDUD LQFHQWLYDU DO HVWXGLDQ-
WDGR D SULRUL]DU OD$36 \ GHVGH HO HVWDGR IDYRUHFHU
las políticas priorizando la formación en APS, con in-
FHQWLYRVDFDGpPLFRV\HFRQyPLFRVTXHMHUDUTXLFHQDO
profesional dedicado a la APS.
En el sistema de residencias del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires se priorizan las especialida-
des básicas relacionadas con APS, con programas que
FRQWHPSODQ OD HVWUDWHJLD GH $36 3DUD HO DxR 
ODV YDFDQWHV RIUHFLGDV IXHURQ GH  FRQWUD  SDUD
ODV HVSHFLDOLGDGHV FOtQLFDV \  SDUD ODV HVSHFLDOLGD-
des quirúrgicas. Datos preliminares mostraron que de
LQVFULSWRVHQHOJUXSRGHODVHVSHFLDOLGDGHVPiV
FHGLyDOD8QLYHUVLGDG
6H SXHGH REVHUYDU WDPELpQ TXH HV PD\RU HO SRU-
centaje de mujeres a quienes se adjudican cargos en las
EiVLFDVPpGLFDVHQJHQHUDOHVHQODVTXLU~UJL-
FDVGRQGHSUHGRPLQDQORVYDURQHVPLHQWUDVHQODVGHO
equipo de salud hay un neto predominio de mujeres,
TXHYDGHD
(VWRREOLJDDSHQVDUHQODYLVLyQGHJpQHURDOSUR-
gramar la residencia, en función de las distintas nece-
VLGDGHV GH YDURQHV \ PXMHUHV LQFOX\HQGR OD SRVLEOH
maternidad y el periodo de lactancia.
Todas estas residencias contemplan en su pro-
JUDPD OD IRUPDFLyQ HQ$36 GHVGH HO SXQWR GH YLVWD
WHyULFRWDQWRFRPRHQODFDSDFLWDFLyQHQORVVHUYLFLRV
rotaciones en los Centros de salud comunitarios y cur-
VRVGHIRUPDFLyQFRQWLQXD8QDGHODVGL¿FXOWDGHVHV
tener personal con capacidad formadora en los centros
de salud comunitarios y es una constante negociación
con los coordinadores de programas, por lo general je-
IHVGHORVVHUYLFLRVXELFDGRVHQORVKRVSLWDOHVTXHORV
programas de rotación por APS se cumplan, tanto sea
HQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVGHOKRVSLWDOFRPRHQORV
VROLFLWDGDVRSWDURQSRUODVEiVLFDV7DEOD centros. Otra negociación constante es con los jefes
correspondiendo el mayor número de inscriptos a Pe- de residentes y los propios residentes, que priorizan
GLDWUtDVLJXLHQGR&OtQLFDPpGLFD&LUXJtDJHQHUDOTXH OD IRUPDFLyQ FHQWUDGD HQ HO KRVSLWDO \ PXFKDV YHFHV
consideramos básica, pero cuyo lugar se discute aún confunden el rol del residente como profesional en
HQ$367RFRJLQHFRORJtD6DOXG0HQWDO3VLTXLDWUtD\ formación con mano de obra que debe cubrir puestos
328 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHWUDEDMRSRUXQDLQDGHFXDGDSODQL¿FDFLyQGHORVUH- Conocimientos generales básicos

FXUVRV KXPDQRV TXH OOHYD D OD SUHFDUL]DFLyQ ODERUDO Conocimientos básicos de la profesión
\ HO ULHVJR GH PDOD SUD[LV DO GHMDU HQ PDQRV GH ORV Comunicación oral y escrita
UHVLGHQWHV WDUHDV QR VXSHUYLVDGDV DGHPiV GH OD H[L- Conocimiento de idiomas
gencia de horas de guardia y de trabajo, en contra de Habilidades en el manejo de las computadoras per-
ODVQRUPDWLYDVYLJHQWHV sonales u ordenador
Es por ello muy importante la acción rectora del ni- +DELOLGDGHVGHJHVWLyQGHODLQIRUPDFLyQE~VTXH-
YHOFHQWUDO\ODHYDOXDFLyQWDQWRGHOFXPSOLPLHQWRGHO GD\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQGHGLVWLQWDVIXHQWHV
programa, como de las competencias que se adquieren. Resolución de problemas
Toma de decisiones
Las competencias E,QWHUSHUVRQDOHV
Capacidad crítica y autocrítica
Si bien se abordó el tema de competencias en el grado Trabajo en equipo
\ HQ 0HGLFLQD )DPLOLDU HV QHFHVDULR UHVFDWDUOR HQ HO Habilidades interpersonales
marco de las residencias. Por competencia se entiende Trabajo en equipo interdisciplinario
©SHULFLDDSWLWXGLGRQHLGDGSDUDKDFHUDOJRRLQWHUYHQLU &DSDFLGDGSDUDFRPXQLFDUVHFRQH[SHUWRVGHRWUDV
en un asunto importante». Para Brailowsky, la compe- áreas
tencia es «un constructo complejo, multifacético, mul- 5HFRQRFLPLHQWRGHODGLYHUVLGDG\PXOWLFXOWXUDOLGDG
WLYDULDGRPXOWLGLPHQVLRQDODPHQXGRHQUHODFLyQFRQ +DELOLGDGSDUDWUDEDMDUHQXQFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDO
una situación multidisciplinaria, en particular en el cam- Compromiso ético
SR GH OD PHGLFLQDª \ FLWD HQWUH RWUDV OD GH¿QLFLyQ GH F6LVWpPLFDV
Kane por su dinamismo, que dice que la competencia Capacidad de aplicar los conocimientos en la práctica
SURIHVLRQDOSDUDXQLQGLYLGXRGDGR©HVHOJUDGRGHXWL- +DELOLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ
lización de los conocimientos, las habilidades y el buen Aprendizaje
juicio asociados a la profesión, en todas las situaciones $GDSWDFLyQDQXHYDVVLWXDFLRQHV
que se pueden confrontar en el ejercicio de la práctica
SURIHVLRQDOªSRUORTXHWHUPLQDGH¿QLHQGRODFRPSH-
tencia profesional como «la capacidad de un profesional
de utilizar su buen juicio así como también los conoci-
mientos, habilidades, actitudes asociadas a la profesión
para solucionar los problemas complejos que se presen-
WDQHQHOFDPSRGHVXDFWLYLGDGSURIHVLRQDOª
&RQHVWDGH¿QLFLyQVHSXHGHQHQXPHUDUORVHOHPHQ-
tos que se deben medir. Podríamos mencionar la com-
&DSDFLGDGSDUDJHQHUDUQXHYDVLGHDVFUHDWLYLGDG
Liderazgo
Conocimiento de culturas y costumbres de otros países
Habilidad para trabajar de forma autónoma
'LVHxR\JHVWLyQGHSUR\HFWRV
,QLFLDWLYD\HVStULWXHPSUHQGHGRU
0RWLYDFLyQSRUODFDOLGDG
0RWLYDFLyQSRUODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV
SHWHQFLD WpFQLFD VDEHU FRQRFLPLHQWR FRPSHWHQFLD Cada una de estas competencias resulta importan-
PHWRGROyJLFD VDEHU KDFHU FRPSHWHQFLD SDUWLFLSDWLYD WHHQHOGHVHPSHxRGHFDGDXQRGHORVLQWHJUDQWHVGHO
VDEHU HVWDU \ FRPSHWHQFLD SHUVRQDO VDEHU VHU pWLFD equipo de APS, pero siguiendo al grupo de Nebot y Ro-
EXHQMXLFLR
/DVFRPSHWHQFLDVSXHGHQFODVL¿FDUVHHQJHQpULFDV
HVSHFt¿FDV\KXPDQtVWLFDV
Las FRPSHWHQFLDV JHQpULFDV R WUDQVYHUVDOHV son
comunes y compartidas por todos los miembros del
equipo de trabajo y resultan fundamentales para el ade-
cuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equi-
po de APS.
Según el informe del proyecto Tunning sobre la con-
YHUJHQFLD HXURSHD GH HQVHxDQ]D VXSHULRU VH SURSRQH
entre este grupo de competencias las siguientes:
sales, resultan esenciales la comunicación, la gestión de
la información y la reunión de estas competencias en la
gestión de los recursos y la salud pública.
La comunicación es una de las competencias nece-
sarias para una buena calidad de la atención primaria,
tanto del receptor como del efector; el saber escuchar y
el saber decir, desde el primer encuentro con el pacien-
te, para establecer una buena relación, predisposición y
adherencia del paciente con el equipo. Desde la consulta
FRQHODGPLQLVWUDWLYRGHLQIRUPHVHOSHGLGRGHOWXUQR
el recibo de las indicaciones de cómo llegar al médico
o profesional de salud, la adecuada toma de datos para
D,QVWUXPHQWDOHV la historia clínica, la relación médico paciente, la forma
Capacidad de análisis y síntesis de dar las indicaciones tanto de los estudios como de
&DSDFLGDGGHRUJDQL]DFLyQ\SODQL¿FDFLyQ las prescripciones que permitan la adherencia, el saludo

para sellar el compromiso de cumplimiento de las indi-
FDFLRQHV\VHJXLPLHQWRHQFDVRGHQXHYDFRQVXOWD\WH-
ner la percepción del grado de satisfacción del paciente
con la atención. La necesaria y adecuada comunicación
entre los miembros del equipo, hacia los líderes políti-
FRV\RORVDJHQWHVGHJHVWLyQGHRWURVQLYHOHVRVLVWH-
mas. La comunicación con la comunidad debe hacerse
HQIRUPDFRRUGLQDGD\FRQREMHWLYRVFODURVTXHGHQFOD-
ULGDG JHQHUHQ FRQ¿DQ]D \ SHUPLWDQ UHDOL]DU HIHFWLYDV
DFFLRQHVGHSUHYHQFLyQRFRQWHQFLyQ
La gestión de la información es fundamental en la
era informática donde tanta información circula en las
UHGHV\PHGLRVDXGLRYLVXDOHV(OHTXLSRGHEHFRQRFHU
no sólo lo propio, sino tomar conocimiento de la infor-
mación que llega a la población y a los pacientes, para
poder actuar en consecuencia, corregir, aclarar, profun-
dizar y elegir las fuentes seguras de información.
/D206GH¿QLyHQDOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
como un «mecanismo para la recogida, procesamiento,
análisis y transmisión de la información que se requiere
SDUDODRUJDQL]DFLyQ\HOIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYL-
FLRVVDQLWDULRV\WDPELpQSDUDODLQYHVWLJDFLyQ\ODGR-
10. Formación de Recursos Humanos... 329
do propuestas racionales de cambios y soluciones, apo-
yados en la información y la comunicación con otros
HVWDPHQWRV\QLYHOHV
La salud pública es el componente de los sistemas
de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la
salud de las poblaciones. Los integrantes del equipo de
salud de APS deben conocer las funciones esenciales
de salud pública, LQWHUYHQLUHQODSUHYHQFLyQ\SURPR-
ción y fomentar el acceso, la calidad y orientación de los
VHUYLFLRV GH VDOXG /DV IXQFLRQHV HVHQFLDOHV GH 6DOXG
Pública son:
6HJXLPLHQWRHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHODVLWXDFLyQ
de salud
9LJLODQFLDGHODVDOXGSXEOLFDLQYHVWLJDFLyQ\FRQ-
WUROGHULHVJRV\GDxRVDODVDOXGS~EOLFD
3URPRFLyQGHODVDOXG
4. Participación de los ciudadanos en la salud
'HVDUUROORGHSROtWLFDV\FDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGH
SODQL¿FDFLyQ\JHVWLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD
)RUWDOHFLPLHQWRGHODFDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGHUH-
JXODFLyQ\¿VFDOL]DFLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD
FHQFLDª(VLQGLVFXWLEOHODQHFHVDULDFRPSHWHQFLDHQ
gestión de la información en APS, tanto para el personal
DGPLQLVWUDWLYRHQODVPHVDVGHHQWUDGDPHVRQHVcall
centers, como para los técnicos y profesionales de la
salud que generan las historias clínicas, las hojas de es-
WDGtVWLFDSDUDORVtQGLFHVGHPRUELOLGDGOD¿FKDFOtQLFD
ODVKRMDVGHGHULYDFLyQORVGRFXPHQWRVSDUDUHIHUHQFLD
y contrarreferencia, pedidos e informes de los estudios
de diagnóstico, etc.
/DLQIRUPDFLyQQHFHVDULDSXHGHFODVL¿FDUVHHQFOt-
QLFDHSLGHPLROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYD6HSODQWHDODXWL-
lidad de dicha información en APS para:
‡ $WHQFLyQFOtQLFDLQGLYLGXDOGHJUXSRV
‡ 3ODQL¿FDFLyQ
‡ *HVWLyQGHFHQWURV\VHUYLFLRV
‡ (YDOXDFLyQ\FRQWUROGHODFDOLGDG
‡ )RUPDFLyQ
‡ ,QYHVWLJDFLyQ
‡ Requerimientos legales
/DJHVWLyQGHUHFXUVRVWLHQHTXHYHUFRQ©ODVKDEL-
OLGDGHVSDUDSRGHUKDFHUXQDHYDOXDFLyQGHOSUREOHPD
HVSHFt¿FRFRQTXHORVHTXLSRVVHHQIUHQWDQ\SRGHUGH-
terminar de forma racional cuáles son los recursos que
VH YDQ D QHFHVLWDU SDUD SURSRUFLRQDU OD UHVSXHVWD DGH-
FXDGD LQFOX\HQGR UHFXUVRV GHO SULPHU QLYHO GH RWURV
QLYHOHVGHVDOXGRLQFOXVRGHRWURVVHFWRUHVFRPRSXHGH
ser por ejemplo el social». Esta competencia se logra
HQ HO VHUYLFLR HQ HO WUDEDMR HQ HTXLSR DSUHQGLHQGR D
LGHQWL¿FDUORVSUREOHPDV\VXVFRQVHFXHQFLDVHODERUDQ-
(YDOXDFLyQ\SURPRFLyQGHODFFHVRHTXLWDWLYRDORV
VHUYLFLRVGHVDOXGQHFHVDULRV
'HVDUUROORGHUHFXUVRVKXPDQRV\FDSDFLWDFLyQHQ
salud pública
*DUDQWtD\PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGGHORVVHUYL-
FLRVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYRV
,QYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFD
11. Reducción de impacto de las emergencias y desas-
tres en salud.
Las FRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDVVHUH¿HUHQDODVFRP-
SHWHQFLDVLQKHUHQWHVDFDGDSURIHVLyQ\WLHQHQTXHYHU
FRQHOSHU¿OSURIHVLRQDO(QPXFKRVFDVRVSXHGHQVX-
perponerse algunas competencias entre profesionales de
la salud, como el caso del médico y el farmacéutico o el
psicólogo y el psiquiatra, para ello la autoridad rectora
¿MDODVLQFXPEHQFLDV(VWRHVLPSRUWDQWHGHGLIHUHQFLDU
4XHSRVHDODVFRPSHWHQFLDVQRVLJQL¿FDTXHHVWpKDEL-
litado a una determinada acción o práctica. La habilita-
FLyQRDXWRUL]DFLyQDXQDGHWHUPLQDGDDFFLyQHVWi¿MDGD
por las incumbencias. Es importante respetar la regula-
FLyQGHFDGDSDtV\DTXHDYHFHVODVWHUPLQRORJtDVQR
WLHQHQHOPLVPRVLJQL¿FDGRHQODVGLIHUHQWHVUHJLRQHV
como es la especialidad y la maestría.
En Argentina, la maestría es una formación de pos-
grado, por lo general multidisciplinaria, que se espe-
cializa en un tema determinado, con una carga horaria
importante y un trabajo de tesis o tesina. Los egresa-
GRVVHUiQH[SHUWRVHQHVHWHPDRiUHDWHPiWLFDFRPR
puede ser en Salud Pública o en APS. Las especialida-
330 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHVHQFDPELRHVWiQGLULJLGDVDXQGHWHUPLQDGRSHU¿O &RRUGLQDFLyQHQWUHQLYHOHVVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD
SURIHVLRQDO íHVSHFLDOLGDGHV PpGLFDV HVSHFLDOLGDGHV y contrarreferencia
RGRQWROyJLFDV SRU HMHPSORí \ QR VRQ PXOWLGLVFLSOL- ÈUHDFOtQLFD
narias, porque implica la incumbencia primaria de la Trato al paciente
profesión de base, más las incumbencias de la espe- $WHQFLyQFHQWUDGDHQHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD
FLDOLGDG 3RU HOOR FRQVLGHUR XQ HUURU OD H[LVWHQFLD GH $WHQFLyQ SUHYHQWLYD FXUDWLYD UHKDELOLWDGRUD \
la especialidad Salud Pública como multidisciplina, ya FXLGDGRVSDOLDWLYRV
que no son las mismas incumbencias las de un traba- Seguimiento compartido
jador social que la de un médico; debiera aclararse en Emergencias
FDGD FDVR OD SURIHVLyQ GH EDVH í0pGLFR HVSHFLDOLVWD Atención domiciliaria
en Salud Pública, Sociólogo especialista en Salud Pú- &RPXQLFDFLyQ
blica, Enfermera especialista en Salud Pública y así Entre profesionales
VXFHVLYDPHQWHíSXHVGLIHUHQFLDODVLQFXPEHQFLDVGH (QWUHSURIHVLRQDOHVGHVDOXGHLQGLYLGXRV
base aunque todos adquieran las competencias esen- Con la comunidad
FLDOHVGH6DOXGS~EOLFDTXHVHGH¿QHQHQHOJUXSRGH 0DQHMRGHFRQÀLFWRV
ODV FRPSHWHQFLDV WUDQVYHUVDOHV \ QR HQ OD HVSHFt¿FD Anuncio de malas noticias
A nuestro parecer, debieran ser Diplomados en Salud 4. Gestión del conocimiento
Pública o Magíster en Salud Pública y, en esa línea de 8VRGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
SHQVDPLHQWRGLVFXWLUODH[LVWHQFLDGHXQDGLSORPDWXUD 8VRGH,QWHUQHW
en APS o un magíster en APS, pues los conocimien- 0HGLFLQDEDVDGDHQSUXHEDVJXtDVFOtQLFDV
WRV\FRPSHWHQFLDVGH$36GHEHUtDQVHUWUDQVYHUVDOHV 6DOXGS~EOLFD\SURPRFLyQGHODVDOXG
DORVGLVWLQWRVLQWHJUDQWHV(VWHH[SHUWRSRURWUDSDUWH Conocimientos de epidemiología
tendría que tener la función de gestor en APS para co- Enfermedades de declaración obligatoria, brotes,
ordinar las acciones de APS en los distintos sistemas FDPSDxDVGHYDFXQDFLyQ
de atención, concebida la APS no ya como sinónimo +iELWRV\HVWLORVGHYLGD
GHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQRGHXQDHVWUDWHJLDGH 6. Área de gestión
atención integral para lograr una protección social uni- )XQFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV \ JHUHQFLDOHV OLGHUD]-
YHUVDOFRPRGHUHFKRFLXGDGDQR JRVXSHUYLVLyQ\FRRUGLQDFLyQ
Negociación
La FRPSHWHQFLD KXPDQtVWLFD está relacionada Gestión de la calidad, reclamos
FRQORVYDORUHVpWLFRVTXHVHGHEHWHQHUHQHOHMHUFL- 3ODQL¿FDFLyQ\HYDOXDFLyQ
FLRSURIHVLRQDOELRpWLFDRpWLFDFOtQLFDHQODLQYHV-
tigación y la docencia y en todos sus actos frente a
sus pares, el personal de salud, así como frente a su
comunidad y a la sociedad toda. Para eso es necesario
HGXFDUHQYDORUHVHLQVLVWLUQRVyORHQHOJUDGRVLQR
también en el posgrado con la formación en bioética
y en las buenas prácticas, para lograr la mejor aten-
FLyQ\HYLWDUORVSUREOHPDVGHODPDODSUD[LVPpGLFD
HQHOVHQWLGRGHODSUD[LVSURSLDGHFDGDSURIHVLyQHQ
el área de la salud.
(QHODxRXQWDOOHUGHH[SHUWRVLGHQWL¿FyODV
competencias que el personal de APS debería tener y
DFX\DOX]ODQ]y236VXFXUVRYLUWXDOFRQHOREMHWLYR
Gestión clínica
¿Cómo lograr formar en esas competencias, tanto
en el grado como en el postgrado, y en especial en las
UHVLGHQFLDV"
Se han planteado distintas herramientas, como el
aprendizaje basado en problemas; simposios y mini-
congresos que estimulen el autoaprendizaje, utilización
GHPXOWLPHGLD\FLQHIRPHQWDUORVWUDEDMRVGHLQYHVWL-
JDFLyQVREUH$36URWDFLRQHVHQFRQVXOWRULRVH[WHUQRV
centros comunitarios y barriales, centros de salud, y
efectuar ejercicios sistémicos de integración de los dis-
WLQWRV QLYHOHV GH DWHQFLyQ \ HO XVR GH SRUWDIROLRV TXH
SHUPLWHQODUHÀH[LyQSDUDODPHMRUDGHXQDFRPSHWHQFLD
de desarrollarlas en los cursantes como instrumento YDORUIRUPDWLYR\UHDOL]DQODGRFXPHQWDFLyQGHOORJUR
GH DFFLyQ HQ OD SURVHFXFLyQ GH OD UHQRYDFLyQ GH OD
APS. A continuación se transcriben las competencias
que los autores consideraron más idóneas para APS.
&DUDFWHUtVWLFDVHVSHFt¿FDVGHOD$36
(QIRTXH LQWHJUDO YLGD JpQHUR FXOWXUDV LQGLYL-
duo, familia, comunidad
Trabajo en equipo
GHHVDPHMRUDYDORUDFUHGLWDWLYR
Lo fundamental en todos los casos es la elaboración
de un adecuado programa de la residencia de formación
SRU FRPSHWHQFLDV FRQ REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV FRPX-
nes para todas las sedes en donde se desarrolle la re-
VLGHQFLD \ TXH VH FXPSOD 3DUD HOOR GHEH H[LVWLU XQD
 10. Formación de Recursos Humanos... 331

función de coordinación en cada sede, que articule con GDVPLHQWUDVTXHODVYLQFXODGDVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDO

HO QLYHO FHQWUDO TXH HMHUFH OD UHFWRUtD (V IXQGDPHQWDO
el poder efectuar los controles de calidad y de cumpli-
PLHQWRGHODVQRUPDVYLJHQWHVSDUDHOORHVQHFHVDULDOD
HYDOXDFLyQ
En cuanto a la HYDOXDFLyQ, las residencias del Go-
bierno de la Ciudad de Buenos Aires han encarado fun-
damentalmente:
‡ Los programas de formación
‡ (OGHVHPSHxRGHORVUHVLGHQWHVFRQFXUUHQWHV
‡ (OSHU¿OGHORVUHVSRQVDEOHVGHODIRUPDFLyQ
‡ La capacidad formadora de sedes, ámbitos o rota-
ciones
‡ /DDFUHGLWDFLyQYROXQWDULD
6HSXGRDYDQ]DUHQHOSULPHUSXQWR\VHHVWiHQYtDV
en los demás ítems, en función de que se ha comenza-
GR FRQ OD DFUHGLWDFLyQ H[WHUQD YROXQWDULD D WUDYpV GHO
programa de acreditación de Residencias iniciado por la
Dirección de Capital Humano del Ministerio de Salud
de la Nación, con las residencias básicas.
/D HYDOXDFLyQ HQ HVWH VHQWLGR HV LPSRUWDQWH SDUD
monitorear la calidad de la formación y el cumplimiento
del programa, pues en algunas sedes no siguen el mismo
SURJUDPD\ODFDSDFLWDFLyQGHSHQGHGHOMHIHGHVHUYLFLR
jefe de residentes y tipo de pacientes internados, por lo
tanto la formación sigue centrada en la enfermedad y el
KRVSLWDO(QORVQXHYRVSURJUDPDVKHPRVLQFRUSRUDGR
PD\RUWLHPSRGHURWDFLyQHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
HQODVHVSHFLDOLGDGHVEiVLFDV3HGLDWUtD&OtQLFDPpGLFD
GH OD VDOXG IDPLOLD FRPXQLWDULD SUHYHQWLYD HVWiQ
menos consolidadas y relegadas a un segundo término y
PiVUHOHJDGDD~QODLQYHVWLJDFLyQ
/RTXHVHREVHUYDHQ%XHQRV$LUHVHVXQDGLVPLQX-
ción del interés en la residencia de Medicina general y
familiar y esto sucede, en particular, en el medio urbano
de la Capital. La jerarquización de las especialidades
médicas, los bajos honorarios y la falta de prácticas que
aumenten el ingreso básico, a diferencia de las distintas
HVSHFLDOLGDGHVPpGLFDVTXHWLHQHQSUiFWLFDVHVSHFt¿FDV
contribuyen a esto.
(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQDWUDYpVGHOD
Dirección de Capital Humano, con adhesión de la ma-
yoría de las juridicciones, ha comenzado con la acre-
GLWDFLyQ YROXQWDULD GH ODV UHVLGHQFLDV FRQ PD\RU LQMH-
rencia en APS, como Clínica médica, Medicina gene-
ral y familiar, Pediatría y Tocoginecología, que serán
HYDOXDGDV SRU XQLYHUVLGDGHV \ RUJDQLVPRV FLHQWt¿FRV
reconocidos.
En el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires se contemplan también las concurrencias a las
que acceden, en orden de mérito, aquellos graduados
TXHQRDGMXGLFDQXQDUHVLGHQFLD'HEHQFXPSOLUKR-
UDV GLDULDV HQ OXJDU GH  \ UHDOL]DU XQD JXDUGLD FRPR
mínimo. No reciben remuneración y se trata de una ca-
SDFLWDFLyQHQVHUYLFLR$OQRVHUGHGHGLFDFLyQH[FOXVL-
YDFRPRODUHVLGHQFLDWLHQHQODSRVLELOLGDGGHSUHVWDU
VHUYLFLR D QLYHO SULYDGR R UHDOL]DU JXDUGLDV \ HQ PX-
7RFRJLQHFRORJtD&LUXJtD0HGLFLQDJHQHUDO\IDPLOLDU
y mayor contenido sobre APS.
5HVXOWDQHFHVDULRIRPHQWDUODDXWRHYDOXDFLyQGHODV
residencias antes del paso de la acreditación y, de esa
IRUPDLQFHQWLYDUODPHMRUDGHODVLWXDFLyQGHORVUHVL-
dentes y concurrentes para que la residencia sea real-
PHQWHXQDLQVWDQFLDGHIRUPDFLyQ\QRVHFRQYLHUWDHQ
pseudoempleo precarizado con alta carga horaria.
Por otra parte, es importante analizar si se cumple
FRQORVREMHWLYRVGHIRUPDFLyQHQ$36\DTXHORTXH
VHREVHUYDSRUHMHPSORHQODVUHXQLRQHVFLHQWt¿FDVGH
Medicina familiar y general, es que siguen predomi-
nando las presentaciones del campo clínico sobre las de
SUHYHQFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGRODVGHFRPXQL-
FKRVFDVRVDORVGRVDxRVVRQDGPLWLGRVHQODVFDUUH-
ras de especialistas dictadas por distintas asociaciones,
TXH FHUWL¿FDUiQ VX HVSHFLDOLGDG VLQ WHQHU OD H[LJHQFLD
de la residencia. Por ello, algunos residentes renuncian
y toman una concurrencia. La mayoría de las carreras
GHHVSHFLDOLVWDGHOD8%$H[LJHQUpJLPHQGHSUiFWLFDV
HTXLSDUDEOHDOUHVLGHQWHORTXHWUDHFRQÀLFWRVSXHVVH
WUDWDGHXQDDFWLYLGDGVLQEHFDVQLWLSRDOJXQRGHUHPX-
neración.
Lo ideal sería que la matriculación y habilitación
SURIHVLRQDOVHGpFRPRHQ&DQDGiDO¿QDOGHODUHVLGHQ-
cia, garantizando un número adecuado según la política
sanitaria de cada región. Esto permitiría una equidad de
formación y redistribución de profesionales.
El otro aspecto a abordar es el desafío del docente
FDFLyQFRQODFRPXQLGDG8QWUDEDMRUHDOL]DGRHQ&D- TXHGHELHUDUHXQLUFRPSHWHQFLDVFRPRDFRQRFLPLHQWR
WDOXxD VREUH FRPSHWHQFLDV DGTXLULGDV HQ OD UHVLGHQFLD y entendimiento de los distintos modos de aprendizaje
de Medicina familiar y comunitaria mostró que el eje GHORVDOXPQRVEFRQRFLPLHQWRVFRPSHWHQFLDV\DSWL-
GH OD IRUPDFLyQ VLJXH VLHQGR OD DVLVWHQFLD LQGLYLGXDO WXGHVHQPDWHULDGHHYDOXDFLyQGHORVDOXPQRVVLHQGR
VLHQGRODVFRPSHWHQFLDVHVSHFt¿FDVWpFQLFDVPiVVyOL- ODHYDOXDFLyQXQLQVWUXPHQWRGHDSUHQGL]DMHSRUORTXH
332 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHEHWHQHUGHYROXFLyQFFRPSURPLVRFRQHOVDEHUHQ ‡ 3DUWLFLSDFLyQ HQ WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ VREUH OD

la disciplina, respeto a las normas profesionales y adap- educación y las acciones en APS
WDFLyQDODVQXHYDVFLUFXQVWDQFLDVGFRQRFLPLHQWRGH ‡ Relanzamiento de los cursos de APS para los médi-
las aplicaciones de la ciencia y la tecnología en forma cos de cabecera, personal de los CESAC y los coor-
DFWXDOL]DGD HQ WLHPSR UHDO \ VHQWLGR pWLFR H FRQRFL- dinadores y formadores de las residencias médicas.
miento del mercado laboral y sus necesidades futuras ‡ Educación continua con cursos, talleres y jornadas
para adecuar la formación y asegurar la salida laboral ‡ Implementación con mayor distribución de la edu-
GHOHJUHVDGRIGRPLQLRGHODVLQQRYDFLRQHVHQHOFDP- FDFLyQDGLVWDQFLDFRQPRGDOLGDGHVYLUWXDOHVRVHPL-
SRGHODHQVHxDQ]DHGXFDFLyQSUHVHQFLDO\DGLVWDQFLD presenciales, como una mayor posibilidad de forma-
J FRQRFLPLHQWR GH ODV QHFHVLGDGHV \ DVSLUDFLRQHV GH ción, equidad y acceso a la capacitación e informa-
ORVXVXDULRVYLVLyQJOREDOVREUHORVIDFWRUHVLQWHUQDFLR- FLyQHQODHQVHxDQ]DGHOSHUVRQDOGHVDOXG
QDOHV \ PXOWLFXOWXUDOHV TXH LQÀXLUiQ HQ ORV SODQHV GH ‡ Educación por competencias, modalidad en discu-
HVWXGLR K FDSDFLGDG SDUD LQVWUXLU D XQD DPSOLD JDPD sión por la necesidad de implementar un método
GHHVWXGLDQWHVFRQDGHFXDFLyQ\UHVSHWRDODGLYHUVLGDG REMHWLYRGHHYDOXDFLyQ
L DSWLWXG SDUD DGDSWDUVH D ORV FDPELRV \ QHFHVLGDGHV ‡ (VWXGLRGHODUHDOLGDGHQiUHDVWUDQVYHUVDOHVFRPR
SHMDXPHQWRGHORVDOXPQRVGLVSRQLELOLGDGGHDXODV FRQGLFLRQHV ODERUDOHV YLROHQFLD IDPLOLDU VRFLDO H
WLSRGHOXJDUHLQVWUXPHQWRVGHHQVHxDQ]DFRQVHUYDQGR institucional. Género en el marco de igualdad de
ODFDOLGDGMFDSDFLGDGGHHODERUDUHVWUDWHJLDVGHJHV-
tión personales y profesionales. El gran desafío de este
WLHPSRHVODYDORUL]DFLyQGHODIRUPDFLyQ\ODFDSDFL-
tación del personal de salud, que requiere los recursos
HFRQyPLFRVVX¿FLHQWHVFRPRSDUDLQFHQWLYDUODIRUPD-
ción de buenos docentes, capaces de perfeccionarse en
ODVFRPSHWHQFLDVVHxDODGDV
Acciones para el cambio
Como ya se ha comentado, las carreras de grado en sa-
lud han incorporado contenidos de APS e incluso pro-
gramas de APS en la currícula.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se han
HVWDEOHFLGRGLVWLQWRVFRQYHQLRVHQWUHODV)DFXOWDGHVGH
0HGLFLQD S~EOLFDV \ SULYDGDV SDUD TXH ORV DOXPQRV
GHJUDGRHVSHFLDOPHQWHHQVX~OWLPRDxRGHOLQWHUQDGR
rotatorio, puedan asistir a los Centros de Salud Comu-
oportunidades y adiciones
‡ &RQYHQLRVFRQRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQHVFRQHORE-
MHWRGHFRODERUDUWpFQLFDPHQWHLQFHQWLYDU\IDFLOLWDU
HOLQWHUFDPELRLQWHUQDFLRQDO\SURPRYHUSURJUDPDV\
SUR\HFWRVFRODERUDWLYRVFRQIRUPDFLyQGHUHGHVFD-
SDFLWDFLyQDGLVWDQFLDPDWHULDOELEOLRJUi¿FRSURPR-
YLHQGRODLQYHVWLJDFLyQ\ODHODERUDFLyQGHLQGLFDGR-
UHVGHGHVHPSHxRTXHSHUPLWDQHYDOXDUODIRUPDFLyQ
de personal en APS, entre otros ítems.
‡ 0D\RUDFFHVRDODLQIRUPDFLyQDWUDYpVGH,QWHUQHW\
FRQYHQLRFRQRUJDQLVPRVTXHEULQGHQDFFHVRDSX-
blicaciones periódicas.
Conclusión
/DUHQRYDFLyQGH$36KDYXHOWRDOODPDUODDWHQFLyQGH
los países en la necesidad de actualizar las estrategias de
acción para alcanzar las metas del Milenio. El llamado
DODDFFLyQGH7RURQWROOHYDDOSODQWHRGHODQHFHVLGDG
QLWDULD&(6$&\FDSDFLWDUVHHQ$36FRQSUiFWLFDVVX-
SHUYLVDGDV\DFFLRQHVFRPXQLWDULDV
6HPRGL¿FDURQORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDVEi-
sicas, en especial Clínica médica, Pediatría, Salud Men-
tal Psiquiatría, Salud Mental Psicología y Tocogineco-
logía con rotaciones de mayor duración en los CESAC
\ DFWLYLGDGHV DPEXODWRULDV UHVLVWLGDV HQ XQ FRPLHQ]R
por los coordinadores de programa e incluso los pro-
pios residentes, pero muy aceptadas en la actualidad, ya
TXHFRPRHOORVPLVPRVH[SUHVDQWLHQHQODRSRUWXQLGDG
de salir del hospital y de encontrarse con la práctica y
OD H[SHULHQFLD SDUD VX HMHUFLFLR SURIHVLRQDO FXDQGR VH
hallen en el campo laboral. Sienten que pueden hacer
HOVHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWHHQIRUPDLQWHJUDO\FRQWH[-
tualizarlo en su hábitat natural y su realidad socioeco-
nómica-cultural.
de las reformas del sector salud y la organización de
los sistemas de salud y modelos de atención que mar-
can el eje determinante en la formación de los recursos
humanos.
$PERVFRPSRQHQWHVVHUYLFLRV\UHFXUVRVKXPDQRV
están ligados pues en la capacitación haciendo, se re-
quiere un lugar adecuado para el aprendizaje y personal
con competencias para formarlos.
Se presenta como desafío la necesidad de formar
equipos multidisciplinarios que trabajen en armonía en
APS, implica una estrategia de formación para todos los
trabajadores del sector: médicos, enfermeras, profesio-
nales de salud mental, sociólogos y otras profesiones,
WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVTXHGHVGHVXVDEHUSULPDULR
entiendan y actúen sobre los distintas necesidades, con
una mirada integral e integradora de la APS.

Es importante la formación por competencias, tanto
en el pregrado como el posgrado, y resulta importante
GLVHxDU H LPSOHPHQWDU PRGHORV GH HQVHxDQ]D EDVDGRV
en competencias en APS.
Se deben formar gestores en APS que lideren y ar-
ticulen las acciones de APS con la formación y la edu-
cación continua, para lograr que las mismas se forta-
lezcan y no se desarticulen y pierdan identidad, ya que
el modelo fragmentado y reduccionista de formación,
recibido por generaciones, hace que sistemáticamente
10. Formación de Recursos Humanos... 333
VHSLHUGDODYLVLyQLQWHJUDO\VHSDVHDODPLUDGDIUDJ-
mentada del problema.
(V QHFHVDULR WUDEDMDU HQ OD HYDOXDFLyQ SRU FRPSH-
WHQFLDVODFDOLGDGGHODIRUPDFLyQLPSDUWLGDHLQYHVWL-
gar en forma integral sobre APS y formación en APS,
en busca de articular la capacitación con las necesidades
GH ORV VHUYLFLRV \ OD UHIRUPDV GH 6DOXG SDUD DOFDQ]DU
ODPi[LPDFREHUWXUDFRQH¿FLHQFLDH¿FDFLDFDOLGDG\
equidad y llegar a la comunidad con acciones de pre-
YHQFLyQ\SURWHFFLyQGHOD6DOXG
 Evaluación de tecnologías en Salud
11

Se entiende por tecnología la aplicación del conocimien- 6LJXLHQGRODGH¿QLFLyQGHOD27$GHWHFQRORJtDVD-

WRHPStULFR\FLHQWt¿FRDXQD¿QDOLGDGSUiFWLFD/DGHQR-
PLQDFLyQ7HFQRORJtDVHQ6DOXGVHUH¿ULyLQLFLDOPHQWHD
ORVPHGLFDPHQWRVDORVHTXLSRV\GLVSRVLWLYRVPpGLFRV
a los procedimientos médicos y quirúrgicos, y a los mo-
GHORVRUJDQL]DWLYRV\VLVWHPDVGHDSR\RQHFHVDULRVSDUD
QLWDULDSXHGHQVHUREMHWRGHHYDOXDFLyQ
1. Los medicamentos
/RVDSDUDWRV\GLVSRVLWLYRV
/RVSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV\TXLU~UJLFRV
VXHPSOHRHQODDWHQFLyQDORVSDFLHQWHV236 4. Los sistemas de organización
'HVGH TXH IXH IRUPXODGD OD GH¿QLFLyQ DQWHULRU VH
ha ido ampliando para: La ETES se concibe cada vez más como un proce-
x incluir todas las tecnologías que se aplican en la so de análisis dirigido a estimar el valor y la contribu-
DWHQFLyQDODVSHUVRQDVVDQDV\HQIHUPDV ción relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora
x resaltar la importancia de las habilidades personales
y el conocimiento necesario para su uso, algo no su-
¿FLHQWHPHQWHH[SOtFLWRHQODGH¿QLFLyQLQLFLDO
En ciertos casos se han incluido también las aplica-
das a la atención del medio ambiente cuando su relación
con la salud humana está demostrada. Con todo, la de-
¿QLFLyQLQLFLDOVLJXHVLHQGRODPiVH[WHQGLGD\DPSOLD-
mente aceptada.
A partir de allí, se entiende por Evaluación de
de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta
su impacto económico y social. Es decir, no se trata de
una disciplina especulativa o puramente académica,
sino de un proceso interdisciplinario sistemático, cuyo
objetivo es el cambio.
Su rasgo fundamental es que se realizan para orien-
WDUODWRPDGHGHFLVLRQHVGHORVFOtQLFRVORVSDFLHQWHV
ORV¿QDQFLDGRUHV\DVHJXUDGRUHVORVSODQL¿FDGRUHVORV
Tecnologías en Salud (7(6 D OD forma integral de DGPLQLVWUDGRUHV GH VHUYLFLRV ORV GHFLGRUHV SROtWLFRV
investigar las consecuencias técnicas (casi siempre
clínicas), económicas y sociales del empleo de las tec-
nologías en salud, tanto en el corto como en el largo
plazo, así como sus efectos directos e indirectos, de-
seados y no deseados (YDOXDU XQD WHFQRORJtD VDQLWD-
ULDSHUPLWHSUHVHQWDULQIRUPDFLyQVREUHODVDOWHUQDWLYDV
para pacientes a clínicos, pacientes y otros y, a menudo,
HWF3DUDHOORVHEDVDHQODVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFDV\
aplicadas disponibles y en la opinión contrastada de es-
SHFLDOLVWDV\VRQFRQWH[WXDOL]DGDVHQWpUPLQRVGHFRVWR
RSRUWXQLGDGHIHFWLYLGDG\DFHSWDELOLGDG(QHVWHVHQWLGR
FDGDYH]DGTXLHUHPiVUHOHYDQFLDFRQVLGHUDUQRVRORORV
EHQH¿FLRVULHVJRV\FRVWRVGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
para quienes hoy las reciben sino también para quienes
proporciona elementos que orientan la toma de decisio- QHFHVLWiQGRODVQRODVUHFLEHQtGHP/RVSURYHHGRUHV\
nes estratégicas relacionadas con la cobertura del asegu- ¿QDQFLDGRUHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODE~VTXHGDGH
ramiento sanitario o la asignación de recursos, incluida PD\RU HIHFWLYLGDG \ H¿FLHQFLD GH GLFKRV VHUYLFLRV HV-
la adquisición de equipos. WiQFDGDYH]PiVLQWHUHVDGRVHQGLVSRQHUGHHYLGHQFLDV
336 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
H[SOtFLWDVVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGHODV
WHFQRORJtDV \ SURFHGLPLHQWRV TXH SURYHHQ R ¿QDQFLDQ
Por otra parte, los ciudadanos de los países desarrolla-
GRV VH YHQ VRPHWLGRV HQ OD DFWXDOLGDG D GRV HOHPHQWRV
HQFRQÀLFWRODRIHUWDGHXQQ~PHURFUHFLHQWHGHQXHYRV
SURFHGLPLHQWRVPpGLFRVFDGDYH]PiVVR¿VWLFDGRV\SUR-
PHWHGRUHV\HODYLVRFRQWLQXDGRGHODVDXWRULGDGHVHFR-
nómicas acerca del crecimiento del gasto sanitario y las
GL¿FXOWDGHVSDUDDIURQWDUOR(VWDVLWXDFLyQKDVLGRDQDOL-
zada por profesionales sanitarios y políticos, llegando a
FRQVWDWDUWUHVIHQyPHQRVTXHFRQ¿JXUDQXQSDQRUDPDGH
incertidumbres, que en última instancia pueden ser consi-
GHUDGRVJHQHUDGRUHVGHOD(76RGHOPRYLPLHQWROODPD-
do 0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD. En conclusión, el
UiSLGRLQFUHPHQWRGHOJDVWRVDQLWDULRQRDFRPSDxDGRGH
PHMRUDVSURSRUFLRQDOHVHQHOQLYHOGHVDOXGHODOWRJUDGR
GHYDULDELOLGDGQRH[SOLFDEOHHQODSUiFWLFDPpGLFD\OD
incertidumbre acerca del impacto real de muchos pro-
cedimientos médicos sobre la salud, conducen a admitir
ODH[LVWHQFLDGHLPSRUWDQWHVODJXQDVHQHOFRQRFLPLHQWR
TXHGL¿FXOWDQODDGRSFLyQGHGHFLVLRQHVMXLFLRVDVVREUH
asignación de recursos y uso y aceptación de prácticas
PpGLFDV(VWDUHDOLGDGHVODTXHKDOOHYDGRDOQDFLPLHQWR
y desarrollo del concepto de ETS; «proceso de análisis e
LQYHVWLJDFLyQGLULJLGRDHVWLPDUHOYDORU\FRQWULEXFLyQ
UHODWLYRV GH FDGD WHFQRORJtD VDQLWDULD D OD PHMRUD GH OD
VDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYDWHQLHQGRDGHPiVHQFXHQWD
su impacto económico y social».
/D$JHQFLDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV6DQLWDULDV
que hay que renunciar, por la limitación de los recursos,
DOHIHFWXDUXQDHOHFFLyQ\TXHUHSUHVHQWDHOEHQH¿FLRQR
obtenido por emplear los recursos en la actividad elegida
en lugar de en la mejor de las alternativas. Por ejemplo,
¢TXpLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVQRSRGHPRVOOHYDUDFDER
por invertir una gran parte de los recursos en comprar
DSDUDWRV GH UHVRQDQFLD PDJQpWLFD" ¢&XiO HV OD PHMRU
DOWHUQDWLYD"¢$TXpVHWLHQHTXHUHQXQFLDU"
Aparte de estas cuestiones económicas, es necesa-
rio subrayar la existencia de una amplia variabilidad
HQODSUiFWLFDPpGLFDTXHWLHQHVXRULJHQHQODVGLVWLQ-
WDVWUDGLFLRQHVFOtQLFDVHQODVTXHVHIRUPDQORVPp-
dicos, tanto de atención primaria como especialistas.
Aunque el grado de variabilidad de la práctica clínica
GL¿HUHVHJ~QODVHVSHFLDOLGDGHV\ODVSDWRORJtDVDVR-
ciadas, la implantación y evaluación de las tecnolo-
gías sanitarias se ve afectada por esta variabilidad,
TXH IUHFXHQWHPHQWH UHVXOWD GH GLItFLO FXDQWL¿FDFLyQ
/RV WUHV HOHPHQWRV GHVFULWRV SDUiPHWURV GH H¿FDFLD
coste oportunidad y aplicación clínico/epidemiológica
de las tecnologías, deben ser considerados, por tan-
to, en la evaluación. En este sentido, los componentes
más importantes de la evaluación de tecnologías sani-
tarias son los resultadosHQWpUPLQRVGHHIHFWLYLGDG\
seguridad, los costos que suponen a la sociedad y la
equidadTXHQRVHUH¿HUHDODGLVWULEXFLyQLJXDOLWDULD
de los recursos, sino a la mayor inversión en las po-
blaciones más necesitadas.
La evaluación de tecnologías tiene que ir encamina-
da a prestar un soporte a la toma de decisiones de los
FRQVLGHUDTXHODWHFQRORJtDPpGLFDMXHJDXQSD-
pel cada vez más importante en el cuidado de la salud
de los pacientes y de las poblaciones. Los avances tec-
nológicos a los que hemos asistido en los últimos años
KDQ PRGL¿FDGR SRU FRPSOHWR HO SDQRUDPD GH OD DWHQ-
ción clínica y las posibilidades de intervención en salud
pública. El rápido proceso de innovación tecnológica,
VLQ HPEDUJR KDFH QHFHVDULD OD XWLOL]DFLyQ GH WpFQLFDV
de evaluación que analicen, con rapidez y precisión, el
impacto potencial de las nuevas tecnologías. Al mismo
tiempo, y motivado en parte por la incorporación de
WHFQRORJtDFDGDYH]PiVVR¿VWLFDGDVHKDSURGXFLGRXQ
encarecimiento progresivo de la atención sanitaria que,
VLVWHPDVVDQLWDULRV'HEHD\XGDUDSODQL¿FDUHOJDVWR\
a decidir las prestaciones que cada sistema sanitario va
a proporcionar a la sociedad, así como su óptima dis-
WULEXFLyQJHRJUi¿FDGHIRUPDTXHORVUHFXUVRVOOHJXHQ
a aquellos que más los necesitan.
Debemos considerar entonces, que el cambio tecno-
lógico es el determinante más importante del aumento
del gasto sanitario, pero la relación que se suele encon-
WUDUHQORVDQiOLVLVHQWUHDXPHQWRGHOJDVWR\HQYHMHFL-
PLHQWRSRGUtDH[SOLFDUVHSRUQRLQFRUSRUDUODYDULDEOH
tiempo en los análisis, por el alto costo de la asistencia
VDQLWDULDORV~OWLPRVDxRVGHODYLGD\HOHIHFWRGHFR-
junto con el envejecimiento de las poblaciones y otros
factores administrativos, ha motivado un gran aumento
del gasto sanitario global. Teniendo en cuenta que los re-
cursos de los que dispone una sociedad para la atención
en salud son limitados, la evaluación de tecnologías sa-
QLWDULDVQRVHSXHGHOLPLWDUDPHGLUODH¿FDFLDGHODVWpF-
nicas, sino que es necesario asegurar que se utilizan de
IRUPDySWLPDHVGHFLUSURGXFLHQGRHOPi[LPREHQH¿FLR
SRVLEOH(QHVWRVWpUPLQRVVHKDEODGHOFRVWRGHRSRUWX-
QLGDGGH¿QLGRFRPRHOYDORUGHODPHMRUDOWHUQDWLYDDOD
horte de la generación %DE\ERRP'L0DWWHR
Se consideran conceptos básicos en ETES, los si-
guientes:
x Seguridad; los efectos esperados por el uso de las
tecnologías en salud sobrepasan ampliamente los
riesgos probables.
x (¿FDFLD; los efectos esperados se obtienen de la for-
ma esperada en condiciones ideales.
 11. Evaluación de tecnologías en Salud 337

Tecnologías en Salud

Atención a las personas Atención al ambiente

Servicios de Salud Comunitarios Servicios de Salud Individuales

Tecnologías
de protección Tecnologías Tecnologías
Tecnologías asistenciales de apoyo
de prevención

Equipos y Medicamentos
dispositivos y otros Organización
médicos productos Información
Tecnologías
de promoción
Infraestructura
Procedimientos y equipo
clínicos para el
manejo de pacientes
Figura 11.1: ETES – Niveles de desagregación. Fuente: El Desarrollo de la Evaluación de las Tecnologías
en Salud, OPS, 1998

x (IHFWLYLGDG; los efectos esperados se obtienen de
la forma esperada en las condiciones prácticas de
aplicación de la Tecnología de salud.
x $QiOLVLVFRVWRHIHFWLYLGDGUHODFLRQDODHIHFWLYLGDG
GHYDULDVWHFQRORJtDVSRUHMHPSORH[SUHVDGDHQQ~-
PHURGHYLGDVVDOYDGDVRQ~PHURGHGtDVOLEUHVGH
HQIHUPHGDGFRQORVFRVWRVH[SUHVDGRVHQXQLGDGHV
\ VX YDOLGH] HV XQLYHUVDO VLHPSUH \ FXDQGR QR VH
PRGL¿TXHQODVFRQGLFLRQHVGHDSOLFDFLyQGHODLQ-
WHUYHQFLyQ
x La HIHFWLYLGDG VLQ HPEDUJR PLGH ORV EHQH¿FLRV
obtenidos por una población cuando la tecnología se
aplica en condiciones reales. Las medidas de efec-
WLYLGDGQRVRQWDQXQLYHUVDOHVFRPRODVGHH¿FDFLD
PRQHWDULDV
x 8WLOLGDG; relaciona los costos de las tecnologías en
VDOXGFRQODVXSHUYLYHQFLDDMXVWDGDSRUFDOLGDGGH
YLGD
x Análisis de costo-utilidad; una tecnología en salud
HV~WLOVLODFDOLGDGGHYLGDPHGLGDHQWpUPLQRVRE-
sino que su posibilidad de generalización depende,
en cierto grado, de la población a la que se aplica
y de las condiciones de su aplicación. Como con-
WUDSDUWLGD ODV PHGLGDV GH HIHFWLYLGDG SXHGHQ VHU
PXFKRPiVUHOHYDQWHVTXHODVGHH¿FDFLDDOPHGLU
la utilidad de una tecnología en condiciones reales.
MHWLYRV \R VXEMHWLYRV PHMRUD JUDFLDV D VX DSOLFD-  (VHYLGHQWHTXHODGLIHUHQFLDHQWUHH¿FDFLD\HIHF-
ción. WLYLGDG YD D GHSHQGHU GH IRUPD GLUHFWD GH OD GLIH-
UHQFLDTXHH[LVWDHQWUHODVFRQGLFLRQHVLGHDOHV\ODV
/DV GH¿QLFLRQHV GH ORV HOHPHQWRV FUXFLDOHV VHUtDQ UHDOHV 3RU HMHPSOR OD H¿FDFLD GHO WUDWDPLHQWR GH
$(76 ODWXEHUFXORVLVSXHGHVHUGHOVLVHFXUDQGH
FDGDSDFLHQWHVWXEHUFXORVRVTXHVLJXHQFRUUHF-
x La H¿FDFLD PLGH ORV EHQH¿FLRV REWHQLGRV SRU XQD tamente este tratamiento. Pero si en una población
población cuando sobre ella se aplica, en condicio- VyORVHGLDJQRVWLFDHOGHORVFDVRV\VHOHVSUHV-
nes ideales, una tecnología médica concreta. Se de- cribe el tratamiento correctamente, pero tan sólo el
WHUPLQD IXQGDPHQWDOPHQWH GH IRUPD H[SHULPHQWDO  WLHQH XQD FXPSOLPHQWDFLyQ FRUUHFWD OD HIHF-
338 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WLYLGDG GH OD SROLTXLPLRWHUDSLD DQWLWXEHUFXORVD HQ en el entrenamiento y/o en los incentivos, etc.) que
HVWDVFRQGLFLRQHVGLVPLQXLUiDO[[ pueden inducir pautas de conducta poco unifor-
 HVGHFLUVyORHOGHORVHQIHUPRV
de tuberculosis se curarán.
 (QRWUDSREODFLyQHQODTXHH[LVWDXQSURJUDPDGH
GHWHFFLyQGHFDVRVQXHYRVGHWXEHUFXORVLV\VHOOH-
JXHDGLDJQRVWLFDUKDVWDHOGHORVFDVRVUHDOHV
suponiendo que el cumplimiento del tratamiento sea
LJXDO TXH HQ OD SREODFLyQ DQWHULRU OD HIHFWLYLGDG
UHVXOWDQWH VHUtD GHO   [  [  
mes, y posiblemente inapropiadas en ciertos casos,
por parte de los profesionales (tasa de uso de un
determinado procedimiento quirúrgico o farma-
cológico en dos regiones de un mismo país, o dos
ciudades de un mismo estado, puede oscilar entre
28 y 163 por cien mil habitantes, siendo idénticos
el modelo de organización de los servicios y la for-
mación de los profesionales).
/DDPSOLDYDULDELOLGDGGHLPSODQWDFLyQGH
algunas tecnologías es consecuencia de la ausencia
DFWXDOGHFRQVHQVRVREUHODHIHFWLYLGDGGHPXFKDV
GHHOODV8QDLPSRUWDQWHFRQWULEXFLyQGHODHYDOXD-
ción de tecnologías ha sido el énfasis puesto en la
QHFHVLGDGGHYDORUDUODHIHFWLYLGDGJOREDOGHODWHF-
nología en cada una de las diferentes poblaciones a
las que podría ser aplicada.
x El concepto H¿FLHQFLDincluye, además, los aspectos
HFRQyPLFRVDVRFLDGRVDODLQWHUYHQFLyQ/DH¿FLHQ-
FLD VH GH¿QH FRPR OD UHODFLyQ HQWUH ORV EHQH¿FLRV
que se obtienen al aplicar una tecnología y los cos-
tes que se han empleado para obtenerlos. Al ser un
WpUPLQRUHODWLYRODH¿FLHQFLDGHXQSURFHGLPLHQWRR
LQWHUYHQFLyQWLHQHTXHVHUXWLOL]DGDHQFRPSDUDFLyQ
con la de otro. Por ejemplo, un determinado progra-
PDGHOXFKDFRQWUDODPDODULDVHUiPiVH¿FLHQWHTXH
RWURVLDLJXDOFRVWHFRQVLJXHPD\RUHVEHQH¿FLRVR
VL D LJXDO EHQH¿FLR OH FXHVWD PHQRV DO VLVWHPD VD-
nitario y, por tanto, a la sociedad. Los estudios de
H¿FLHQFLDVRQXQHOHPHQWRIXQGDPHQWDOHQODHYD-
luación de tecnologías, siendo de suma importancia
para la toma de decisiones en materia sanitaria. Ayu-
GDQ WDQWR D SULRUL]DU ORV REMHWLYRV GH ORV VLVWHPDV
sanitarios como a la óptima asignación de recursos,
completando la información obtenida por los estu-
GLRVGHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDGGHODVWHFQRORJtDV
x El término seguridadHQHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV
hace referencia a aquellos efectos indeseados, sean
GHOWLSRTXHVHDQDVRFLDGRVDODWHFQRORJtDHYDOXD-
GD7RGDHYDOXDFLyQGHEHUiMX]JDUODDFHSWDELOLGDG
del riesgo inherente al uso de una determinada tec-
QRORJtDHQXQDVLWXDFLyQHVSHFt¿FD
x la constatación de los elevados niveles de incerti-
dumbre sobre el efecto real de muchas de las in-
tervenciones diagnósticas y terapéuticas más ex-
tendidas sobre la salud individual y colectiva y, en
particular, sobre la disminución del sufrimiento, la
mejora de la calidad de vida o la prolongación de
esta.
x la rapidez en la introducción de nuevas tecnolo-
gías, pues el ritmo de producción de nuevas proba-
bilidades de diagnóstico y terapéutica es tan alto, y
la presión de los intereses en presencia (industria,
potenciales usuarios, etc.) tan fuerte que, a menu-
do, las novedades son introducidas para su uso ge-
neralizado mucho antes de que sea posible evaluar
rigurosamente su impacto clínico real, sus conse-
cuencias éticas y su impacto económico y social.
x el carácter poco sustitutivo y a menudo comple-
mentario de muchas tecnologías nuevas (en par-
ticular diagnósticas) respecto de las antiguas, con
sus consecuencias tanto sobre el trato a los pacien-
tes (incremento del intervencionismo, tendencia a
la deshumanización) como sobre el costo de cada
proceso; lo cual, combinado con la tendencia al
aumento de los procesos atendidos por el envejeci-
miento de la población, explicaría en gran medida
el crecimiento del gasto en salud en muchos países.
Esto ha ido llevando a la sociedad a preocuparse cada
vez más por estos temas y a los poderes públicos a dotarse
de instrumentos para conocer el grado de utilidad indivi-
dual y colectiva de las tecnologías sanitarias disponibles,
su costo, las condiciones en que deberían ser introducidas
\ DTXHOODV HQ TXH VX XVR VH FRQVLGHUD DSURSLDGR &DGD
YH] KD\ PiV FRQFLHQFLD GH TXH QR WRGR OR WpFQLFDPHQWH
/DLPSRUWDQFLDGHOD(7(6VHKDYLVWRVRVWHQLGDHQ SRVLEOHHVGHFLUVHJXUR\H¿FD]HV~WLOHVGHFLUHIHFWLYR
forma creciente y al punto de ser considerada una de las
estrategias más importantes del siglo XXI en salud, por
las siguientes consideraciones:
x un conocimiento cada vez más preciso de la varia-
bilidad de la práctica clínica, causada por diversas
razones (diversidad clínico-epidemiológica, incer-
tidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, diferencias
\H¿FLHQWHDODKRUDGHJHQHUDUPHMRUDVHQHOHVWDGRGH
VDOXGLQGLYLGXDORFROHFWLYR<WDPELpQTXHSDUDFRQWURODU
los costos sin reducir arbitrariamente el acceso a los cui-
dados de salud, habremos de conocer mucho más acerca
de la seguridad, efectividad y uso apropiado de medica-
PHQWRVSUXHEDV\SURFHGLPLHQWRV(QOD&LXGDG$XWyQR-
PDGH%XHQRV$LUHVDSDUWLUGHOD5HVROXFLyQVH
KDFRQVWLWXLGRSRUSULPHUDYH]XQ&RPLWpGH(YDOXDFLyQ

Figura 11.2: ETES – Ciclo de vida de la tecnología. Fuente: Banta et al. (1981) modificado, OPS, 1998.
de Tecnologías de Salud para implementar un sistema de
introducción y compra de tecnologías apropiadas.
Son ampliamente reconocidos en el ámbito interna-
FLRQDOORVPpWRGRVTXHXWLOL]DHO1,&(GHO5HLQR8QLGR
y el PBAC de Australia, por ejemplo, con trabajos muy
ULJXURVRVWDQWRHQHOiPELWRGHODHYLGHQFLDFOtQLFDFRPR
HQHOGHODHYDOXDFLyQHFRQyPLFD/DHYLGHQFLDFOtQLFDVH
EDVDHQUHYLVLRQHVVLVWHPiWLFDV\ODHYDOXDFLyQHFRQyPL-
ca utiliza herramientas que pueden considerarse bastante
DYDQ]DGDV/RVJUXSRVDIHFWDGRVLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD
11. Evaluación de tecnologías en Salud 339
/D(7(6FRQVLGHUDEiVLFDPHQWHVHJXULGDGH¿FDFLD
HIHFWLYLGDGXWLOLGDGLPSDFWRHFRQyPLFRFRQVHFXHQFLDV
RUJDQL]DWLYDV LPSOLFDFLRQHV pWLFDV H LPSDFWR VRFLDO HQ
todo el llamado ciclo de vida de la tecnología([LVWHSDUD
ello abundante bibliografía sobre cada uno de estos as-
SHFWRVWDQWRHQLQJOpVFRPRHQHVSDxROHVSHFLDOPHQWH
DWUDYpVGHODV$JHQFLDVGHYDULRVSDtVHVGHVDUUROODGRV
La integración de las recomendaciones sobre tec-
nologías médicas depende de factores tales como la
participación en la elaboración de dichas recomenda-
FOtQLFRVSDFLHQWHVHWFWLHQHQDFFHVRGHVGHHOSULQFLSLR FLRQHVHOIRUPDOLVPRORVLQFHQWLYRVGHiPELWRFHQWUDO
al proceso de elaboración de guías, siendo este último muy y local, las características de la profesión médica así
WUDQVSDUHQWH3HDUVRQ'HFXDOTXLHUPRGR:DWKHQ como las normas sociales y personales. Este modelo se
\'HDQFRQVLGHUDQTXHSRUHMHPSORODVJXtDVGHO puede aplicar al análisis de la integración de diferentes
1,&(DSHQDVYDUtDQSRUVtVRODVHOFRPSRUWDPLHQWRGHORV UHFRPHQGDFLRQHVEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWt¿FDHQ
prescriptores. En este sentido, un elemento de gran im- ODSUiFWLFDFOtQLFD6HREVHUYDURQ*DJQRQWHQ-
portancia es la percepción que tenga el médico sobre la dencias generales que se asocian con una mejor inte-
HIHFWLYLGDGGHOPHGLFDPHQWR6LH[LVWHQGXGDVDFHUFDGH JUDFLyQ GH OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD HQ OD SUiFWLFD FRPR
ODHIHFWLYLGDGGHHVWHORVPpGLFRVQRSUHVFULELUiQHOIiU- ODLPSRUWDQFLDGHORVLQFHQWLYRVHOLPSDFWRGHODVQRU-
PDFR DXQTXH H[LVWD XQ LQIRUPH IDYRUDEOH GHO 1,&( (Q PDV SURIHVLRQDOHV ORV IDFWRUHV HFRQyPLFRV FRVWRV \
FDPELR VL QR H[LVWHQ GXGDV VREUH OD HIHFWLYLGDG GHO WUD- ODFRQWUDGLFFLyQHQWUHELHQHVWDULQGLYLGXDO\FROHFWLYR
WDPLHQWRLQFOX\HQGRTXHORVHIHFWRVDGYHUVRVVHDQPX\ En la organización del sistema de salud, los elementos
LQIUHFXHQWHV R GH HVFDVD LPSRUWDQFLD UHODWLYD ODV *XtDV asociados a la utilización de recomendaciones basadas
refuerzan la práctica habitual más que cambiarla. Es decir, HQODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDVHQVDOXGVRQHQJHQHUDO
ODH[SHULHQFLDSHUVRQDOGHORVGHFLGRUHV\ODLQIRUPDFLyQ ODV SROtWLFDV GH ¿QDQFLDFLyQHO WLSR GH KRVSLWDOFHQWUR
SURYHQLHQWHGHP~OWLSOHVIXHQWHVGHQWURGHODFXDO1,&( de salud y sus relaciones con la entidad responsable de
VHUtDXQDSHTXHxDSDUWHVRQORVHOHPHQWRVTXHGHWHUPL-
nan las pautas de prescripción de los médicos. Cuando la
LQIRUPDFLyQTXHDSRUWD1,&(HQWUHHQFRQÀLFWRFRQHVWRV
elementos, el impacto esperado de sus recomendaciones
VHUtDPX\SHTXHxRRQXOR
ODHYDOXDFLyQDVtFRPRHOIRUPDOLVPRHQORVFHQWURV/D
LQÀXHQFLD GH FDGD GLPHQVLyQ VH SURGXFLUtD GH PDQHUD
GLIHUHQWHVHJ~QHOWLSRGHWHFQRORJtDHYDOXDGD
(Q GH¿QLWLYD OD LPSOHPHQWDFLyQ GH ODV UHFRPHQ-
GDFLRQHV GHO 1,&( KD VLGR YDULDEOH 3DUHFH TXH ODV
340 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

recomendaciones se adoptan con mayor probabilidad
cuando hay apoyo profesional fuerte, una base de
HYLGHQFLD FLHQWt¿FD HVWDEOH \ FRQYLQFHQWH \ QR KD\
aumento de costos, en organizaciones que han esta-
blecido buenos sistemas para hacer seguimiento de la
implementación de las recomendaciones, y donde los
SURIHVLRQDOHV LQYROXFUDGRV QR HVWiQ DLVODGRV /DV UH-
FRPHQGDFLRQHVKDQGHVHUFODUDV\UHÀHMDUHOFRQWH[WR
lud radica en la falta de concordancia de las diferen-
WHVLQVWLWXFLRQHV\DVRFLDFLRQHVFLHQWt¿FDVDFHUFDGHOD
SHUWLQHQFLD \ HIHFWLYLGDG GH GHWHUPLQDGDV DFWXDFLRQHV
en este ámbito. Esta situación desorienta y genera des-
iQLPR HQ ORV FROHFWLYRV SURIHVLRQDOHV (V IUHFXHQWH OD
H[LVWHQFLDGHUHFRPHQGDFLRQHVGLVWLQWDV\HQHOH[WUH-
PRRSXHVWDVVREUHDVSHFWRVUHOHYDQWHVHQSUHYHQFLyQ
y promoción.
FOtQLFR 6KHOGRQ et al  (O FRQRFLPLHQWR HVWD- 6L ODV UHFRPHQGDFLRQHV HVWXYLHUDQ ¿UPHPHQWH ED-
blecido en ETES, así como la publicación electrónica VDGDV HQ OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD H[LVWHQWH QR GHEHUtDQ
SRGUtDQIDFLOLWDUYtDVSDUDFRPSDUWLUHOWUDEDMRDODYH] H[LVWLUHVWDVGLIHUHQFLDVLQDFHSWDEOHV(VQHFHVDULRUHD-
que mejorar la adaptación a las necesidades de los de- OL]DUDQiOLVLVH[KDXVWLYRV\QRVHVJDGRVGHODHYLGHQFLD
FLGRUHV/HKRX[et al SDUD HYLWDU LQWHUSUHWDFLRQHV HUUyQHDV LQWHUHVDGDV R LQ-
/D(7(6HVXQFDPSRUHODWLYDPHQWHQXHYRHOSUL-
mer informe relacionado con ella fue publicado por la
27$KDFHXQRVWUHLQWDDxRV\RUJDQLVPRV\DJHQFLDV
nacionales dedicados a ella se han establecido durante
ODGpFDGDGHORVHQXQFLHUWRQ~PHURGHSDtVHVGH-
sarrollados, pero en ninguno de América Latina. Des-
GHXQSXQWRGHYLVWDWpFQLFRVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDG
FRPSOHMD TXH LQYROXFUD FRQRFLPLHQWRV \ KDELOLGDGHV
SURFHGHQWHVGHGLYHUVDViUHDVLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\
aplicada, práctica clínica, enfermería, epidemiología,
ingeniería, economía, gestión y otras; adicionalmente,
SXHGH VHU QHFHVDULD XQD FODUD YLVLyQ GH ODV LPSOLFD-
ciones comerciales, legales y éticas de las tecnologías.
(Q HO SUHVHQWH FRQWH[WR GH OLEHUDOL]DFLyQ HFRQyPLFD
\JOREDOL]DFLyQOD(7(6SXHGHVHUSHUFLELGDDYHFHV
FRPRXQDQXHYDIRUPDGHLQWHUYHQFLRQLVPRHVWDWDOR
de burocracia.
Por otra parte, se han desarrollado al presente sis-
temas informatizados de detección de tecnologías sani-
YROXQWDULDV3RUHOOR\DHQOD&RQIHUHQFLDGH9L-
FHPLQLVWURVGH6DOXGGHODVGLH]SURYLQFLDVFDQDGLHQVHV
HVWDEOHFLy OD &7)3+& (O REMHWLYR GH OD &7)3+& HV
SURSRUFLRQDUXQSXHQWHHQWUHORVKDOOD]JRVGHLQYHVWLJD-
ción y la práctica habitual, ofreciendo información so-
EUHDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ
GHODVDOXGTXHVRQ~WLOHV\ODVTXHQRWLHQHQYDORU3DUD
ello, ha desarrollado una metodología estandarizada que
XWLOL]DFULWHULRVDQDOtWLFRVH[SOtFLWRVSDUDHYDOXDUODH¿-
FDFLDGHGLFKDVLQWHUYHQFLRQHV/DVUHFRPHQGDFLRQHVVH
KDFHQHQIXQFLyQGHODIXHU]DGHODHYLGHQFLDTXHGH-
SHQGHGHODFDOLGDGGHODHYLGHQFLDSXEOLFDGD
8QKDOOD]JRFODYHGHOD&7)3+&HVTXHODUHYLVLyQ
periódica orientada en función de riesgos determinados
SRUODHGDGVH[RXRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVHVPiVHIHFWL-
YDTXHXQDUHYLVLyQJHQpULFD/DVJXtDVGH&7)3+&R
86367) SXHGHQ FRQVLGHUDUVH FRPR DWODV GH LQWHUYHQ-
FLRQHVSUHYHQWLYDV(OULJRUGHODHYDOXDFLyQFLHQWt¿FD
de sus recomendaciones ha potenciado la credibilidad
WDULDVQXHYDVSHM6Ë17(6,6±$(763HUPL-
WHQODFRODERUDFLyQGHORVH[SHUWRVGHIRUPDFyPRGD\
DPLJDEOHIDFLOLWDQODHODERUDFLyQGHODV)LFKDV7pFQLFDV
VREUHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV\SHUPLWHQODGLIX-
sión, de forma automática, de los resultados del sistema.
(O FRURODULR GHO H[FHOHQWH HVWXGLR GH 6WXNHO et al.
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD
8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDVLPLODUHO&'&HVWiGH-
sarrollando la *XLGHWR&RPPXQLW\ Preventive Services.
6XREMHWLYRHVUHYLVDU\YDORUDUODFDOLGDGGHODHYLGHQ-
FLDH[LVWHQWHVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGH
VHUYLFLRVSUHYHQWLYRVHVHQFLDOHVSDUDXQDFRPXQLGDG\
GHOD(7(6SDUDODVSROtWLFDVVDQLWDULDVHVQtWL-
do; por un lado, las políticas deberían orientarse a que
ODFREHUWXUDGHODVWHFQRORJtDVHIHFWLYDV\PHQRVFDUDV
lleguen a los ciudadanos que deben llegar, de la forma
que deben hacerlo y a tiempo. Y por otro lado, las nue-
YDVWHFQRORJtDVGHHIHFWLYLGDGGHPRVWUDGDXWLOL]DGDVGH
forma rutinaria, es decir, en pacientes no apropiados, no
DSRUWDQQDGDVDOYRPD\RUHVFRVWRV
/D(7(6WDPELpQKDVLGRDSOLFDGDDODHYDOXDFLyQ
GHVDUUROODU UHFRPHQGDFLRQHV D SDUWLU GH GLFKD HYLGHQ-
cia. Esta guía permitirá a aquellos con responsabilida-
GHV HQ SODQL¿FDU ¿QDQFLDU SUHVWDU \ SRQHU HQ PDUFKD
VHUYLFLRV SREODFLRQDOHV GH VDOXG VREUH ODV HVWUDWHJLDV
UHDOL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ SURJUDPDV GH VDOXG S~EOLFD
PiVHIHFWLYRV\FRVWHHIHFWLYRVSDUDVXVFRPXQLGDGHV
/DV UHYLVLRQHV LQFOX\HQ DVSHFWRV UHODFLRQDGRV FRQ ORV
FDPELRV GH HVWLORV GH YLGD WDEDFR GURJDV DOFRKRO
QXWULFLyQDFWLYLGDGItVLFD\FRQGXFWDVVH[XDOHVGHDOWR
GH LQWHUYHQFLRQHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG \ SUHYHQ- ULHVJRUHGXFFLyQGHHQIHUPHGDGHVDFFLGHQWHVHLQFD-
ción de la enfermedad, tema muy importante en Aten- SDFLGDGFiQFHUGLDEHWHV\HQIHUPHGDGHVYDFXQDEOHV
FLyQ3ULPDULDGH6DOXG6HJ~QHO$(76XQDGH y problemas ambientales y ecológicos que pueden re-
ODVGL¿FXOWDGHVPiVLPSRUWDQWHVFRQODVTXHVHHQIUHQWD presentar un problema de salud pública.
la implantación de los programas y recomendaciones /DLQWURGXFFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GH
VREUHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GHSURPRFLyQGHODVD- promoción de la salud en el seno de las habituales de
 11. Evaluación de tecnologías en Salud 341

OD$36WURSLH]DWRGDYtDFRQGLYHUVDVGL¿FXOWDGHVTXH  /DV LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ LQFOXLU HVWUDWHJLDV GH

HV QHFHVDULR DQDOL]DU SDUD SRGHU YHQFHUODV PHGLDQWH FDPELRTXHLQYROXFUHQDODVFRPXQLGDGHV
DFFLRQHVGHVDUUROODGDVHQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHOVLV-
WHPDVDQLWDULR(VWDVGL¿FXOWDGHVVRQLPSRUWDQWHV\HQ
muchos casos, están relacionadas con el hecho de que
OD$36VXIUHJUDYHVGp¿FLWLQIUDHVWUXFWXUDOHVFRQLQ-
VX¿FLHQFLDVHQWRGRWLSRGHGRWDFLRQHV/DHYDOXDFLyQ
GHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQGHODVDOXGHVXQDYD-
loración del grado en que las acciones de promoción
de la salud alcanzan un resultado estimado. En muchos
FDVRVUHVXOWDGLItFLOPRVWUDUODUHODFLyQHQWUHDFWLYLGD-
des concretas de promoción de la salud y los resulta-
GRV GH VDOXG (VWR SXHGH GHEHUVH D GLYHUVDV UD]RQHV
/RVSURJUDPDVGHVDUUROODGRVFRQXQDSHUVSHFWL-
YDFRPXQLWDULD\SREODFLRQDOVRQHVHQFLDOHVSDUD
DOFDQ]DU XQD HOHYDGD SDUWLFLSDFLyQ HQ HVWRV SUR-
gramas.
Para el caso de las enfermedades crónicas, la ETES
KD GHPRVWUDGR TXH ODV LQWHUYHQFLRQHV TXH DOFDQ]DQ
buenos resultados en manejo y en autocontrol también
consiguen buenos resultados clínicos. Las estrategias de
RUJDQL]DFLyQREWLHQHQUHVXOWDGRVIDYRUDEOHVHQXWLOL]D-
SRUHMHPSORDODVGL¿FXOWDGHVWpFQLFDVSDUDDLVODUODV
causas y los efectos en las situaciones complejas de
situaciones reales. En consecuencia, los modelos de
HYDOXDFLyQGHSURPRFLyQGHODVDOXGGLVWLQJXHQHQWUH
distintos tipos de resultados y sugieren una jerarquía
entre ellos.
Los resultados de promoción de la salud constitu-
\HQ HO SULPHU SXQWR GH HYDOXDFLyQ \ UHÀHMDQ ODV PR-
GL¿FDFLRQHVGHDTXHOORVIDFWRUHVSHUVRQDOHVVRFLDOHV\
ambientales que permiten mejorar el control de las per-
sonas sobre su salud. Los cambios en los determinantes
GHODVDOXGVHGH¿QHQFRPRUHVXOWDGRVLQWHUPHGLRVGH
salud. Los cambios en el estado de salud constituyen
ORVUHVXOWDGRVGHVDOXG&RQHO¿QGHDUURMDUPiVOX]VR-
EUHHVWHDVSHFWRDLQLFLDWLYDGHOD8QLyQ(XURSHDVHKD
HODERUDGRXQDUHYLVLyQVREUHODH¿FDFLDGHODVLQWHUYHQ-
ciones de promoción de la salud, incluyendo elementos
sobre los factores que hacen que funcione.
La APS representa un eslabón esencial para in-
FLyQGHVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV\GHDWHQFLyQSULPDULD
7RGDV ODV HVWUDWHJLDV H[LVWHQWHV FRQVLJXHQ PHMRUDV HQ
el manejo de enfermos crónicos, pero para conseguir
buenos resultados es necesaria una combinación de al
PHQRVGRVHVWUDWHJLDV(OGLVHxRGHODSUiFWLFDFOtQLFD
parece esencial para obtener buenos resultados clínicos,
pero necesita de una combinación de otras dos estrate-
JLDV5HXQLUHQXQDPLVPDLQWHUYHQFLyQHVWUDWHJLDVGH
DXWRFRQWUROFRQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQRGLVHxRRIUH-
FHUHVXOWDGRVSRVLWLYRVHQDXWRFRQWURO3DUDPHMRUDUOD
FDOLGDG\HIHFWLYLGDGHQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODV
LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ FRPELQDU DO PHQRV HVWUDWHJLDV
RUJDQL]DWLYDVGHGLVHxRDVLVWHQFLDO\DXWRFRQWURO3DUD
conseguir buenos resultados clínicos es necesario con-
VHJXLU EXHQ PDQHMR \ DXWRFRQWURO (Q GH¿QLWLYD SDUD
PHMRUDU OD FDOLGDG DVLVWHQFLDO \ OD HIHFWLYLGDG HQ ODV
HQIHUPHGDGHV FUyQLFDV HV SUHFLVR DGRSWDU XQD YLVLyQ
VLVWpPLFDTXHLQFOX\DXQVLVWHPDVDQLWDULRSURDFWLYR\
SDFLHQWHVSURWDJRQLVWDVDFWLYRVGHOPDQHMRGHVXHQIHU-
WHQWDU JDUDQWL]DU TXH OD SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH PHGDG$(76
OD VDOXG DSRUWDQ WRGR HO SRWHQFLDO GH EHQH¿FLR TXH
reúnen. Por su orientación, accesibilidad y relación a Otro aspecto importante en la ETES es el uso de
largo plazo con la población, la APS se encuentra en ORV LQVWUXPHQWRV HSLGHPLROyJLFRV SDUD VXV REMHWLYRV
XQDSRVLFLyQHVWUDWpJLFDSDUDODSUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVGHSUHYHQFLyQ6LQHPEDUJRH[LVWHWDPELpQXQD
VyOLGD HYLGHQFLD TXH SRQH GH PDQL¿HVWR ODV GLVFUH-
SDQFLDVH[LVWHQWHVHQWUHODVUHFRPHQGDFLRQHVRJXtDV
de práctica clínica y lo que realmente se realiza en
la práctica. Esto tiene una traducción importante: el
EHQH¿FLRSREODFLRQDOTXHSXHGHQDOFDQ]DULQWHUYHQ-
FLRQHV H¿FDFHV HV PXFKR PHQRU GHO TXH SRGUtD VHU
Las recomendaciones serían:
$(76  /D HSLGHPLRORJtD VH KD FRQVROLGDGR
SURJUHVLYDPHQWH FRPR FLHQFLD GHO UD]RQDPLHQWR RE-
MHWLYRHQODVFLHQFLDVGHODVDOXGVXSHUDQGRVXLQLFLDO
REMHWLYR GH HYDOXDFLyQ GHO SDSHO FDXVDO GH GLYHUVRV
agentes. El método epidemiológico, con sus aspectos
WDQWRFXDOLWDWLYRVFRPRVREUHWRGRFXDQWLWDWLYRVSHU-
PLWHREWHQHUHVWLPDFLRQHVGHODHIHFWLYLGDG\VHJXUL-
dad de las tecnologías que podrán ser de utilidad para
GHFLGLUVREUHODFRQYHQLHQFLDGHVXXWLOL]DFLyQ$VtOD
DGDSWDFLyQGHODHSLGHPLRORJtDDODHYDOXDFLyQGHODV
3DUDLQFUHPHQWDUODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHV tecnologías constituye una herramienta básica en la
SUHYHQWLYDVHVSUHFLVRDVXPLUODFRPSOHMLGDGLQKH- toma de decisiones sanitarias, asignación de recursos
UHQWHDHVWHWLSRGHLQWHUYHQFLRQHV \SULRUL]DFLyQGHREMHWLYRV
/DVLQWHUYHQFLRQHVTXHVHSODQWHHQGHEHQWHQHUGL- 6LELHQHQSULQFLSLRODHSLGHPLRORJtDHVWXYRGLUHFWD
YHUVRV VXEFRPSRQHQWHV SDUD VXSHUDU OD GLYHUVLGDG \H[FOXVLYDPHQWHYLQFXODGDDODVHQIHUPHGDGHVLQIHFWR-
GHEDUUHUDVDODFFHVRTXHH[LVWHQ FRQWDJLRVDVHQODDFWXDOLGDGKDH[WHQGLGRVXFDPSRGH
DFFLyQ$VtKR\HQGtDVHGH¿QHFRPRHO©UD]RQDPLHQWR
342 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

\PpWRGRSURSLRGHOWUDEDMRREMHWLYRHQPHGLFLQD\RWUDV 1. ,QIRUPHVGH(76
ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fe- ‡Informes a demanda o internos. Se realizan en res-
QyPHQRVGHVDOXGDODH[SOLFDFLyQGHVXHWLRORJtD\DOD puesta a solicitudes de parte interesada. Su objeto,
E~VTXHGDGHORVPpWRGRVGHLQWHUYHQFLyQPiVH¿FDFHVª H[WHQVLyQ PHWRGRORJtD \ FLUFXODFLyQ VH DMXVWDQ D
-HQLFHFN ORV WpUPLQRV TXH SUHYLDPHQWH VH FRQYHQJDQ HQWUH
$OJXQDV SUHJXQWDV TXH VH SODQWHDQ HQ HYDOXDFLyQ
de tecnologías tienen una respuesta básicamente epide-
miológica. Por ejemplo, ¿cuál es el mejor tratamiento
SDUD OD OLWLDVLV ELOLDU VLQWRPiWLFD" ¢4Xp VHQVLELOLGDG \
HVSHFL¿FLGDG WLHQH XQD QXHYD SUXHED GLDJQyVWLFD \ D
TXp SREODFLyQ VH GHEH DSOLFDU SDUD REWHQHU EHQH¿FLR
Pi[LPR" ¢&XiO HV OD XWLOLGDG GH OD YDFXQD QHXPRFy-
FLFD"(OPpWRGRHSLGHPLROyJLFRDSOLFDGRDHYDOXDFLyQ
de tecnologías permite, además, responder otro tipo de
preguntas, como ¿dónde debe localizarse un aparato de
UHVRQDQFLDPDJQpWLFDSDUDTXHVXDSURYHFKDPLHQWRVHD
ySWLPR"R¢TXpSDSHOWLHQHQDFWXDOPHQWHODVWpFQLFDVGH
UDGLRFLUXJtD"
/D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD HQ HYDOXDFLyQ GH
tecnologías sanitarias permite obtener estimaciones de
OD XWLOLGDG WDQWR HQ WpUPLQRV GH H¿FDFLD \ HIHFWLYLGDG
como de seguridad de las tecnologías, al tiempo que
SXHGHYDORUDUHOLPSDFWRSRWHQFLDOGHVXDSOLFDFLyQVR-
EUHORVQLYHOHVGHVDOXGGHXQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ
El método epidemiológico, por tanto, debe constituir
uno de los pilares básicos en los que se fundamente la
HYDOXDFLyQFLHQWt¿FDGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
Entre estos instrumentos aportados por la epidemio-
ORJtDVHGHVWDFDHOPHWDQiOLVLV6HGH¿QHFRPRXQSUR-
ceso de combinación sistemática yFXDQWLWDWLYDde re-
VXOWDGRVGHHVWXGLRVSDUDH[WUDHUFRQFOXVLRQHV6XVGRV
SLODUHVEiVLFRVVRQODUHFROHFFLyQH[KDXVWLYD\VLVWHPi-
WLFDGHGDWRVRULJLQDOHV\ODFXDQWL¿FDFLyQHQODPHGLGD
de lo posible, de los resultados obtenidos, es decir, la
obtención de estimadores combinados de efecto, a partir
de los estimadores de efecto que aportan los estudios
LQGLYLGXDOHV
A pesar de requerir más tiempo y mayores conoci-
mientos metodológicos y estadísticos que cualquiera
GHORVRWURVPpWRGRVGHVFULWRVHVHOVLVWHPDPiVYiOL-
GR\DMXVWDGRGHLQWHJUDFLyQGHODHYLGHQFLD(OGLVHxR
de todo metanálisis, como el de cualquier otro estudio
SURVSHFWLYR GHEH LU SUHFHGLGR SRU OD IRUPXODFLyQ GH
XQDSUHJXQWDGHLQYHVWLJDFLyQEDVDGDHQXQDKLSyWHVLV
GHHVWXGLRTXHHQHVWHFDVRHVHOSURSyVLWRGHODHYD-
OXDFLyQ\GHOGHVDUUROORH[SOtFLWRGHXQSURWRFRORHQHO
que se describirán cada uno de los pasos. El metanálisis
HVXQWpFQLFDH[WUHPDGDPHQWH~WLOHQODHYDOXDFLyQGH
WHFQRORJtDV\DTXHUHYLVDGHIRUPDVLVWHPiWLFDODHYL-
GHQFLDUHOHYDQWHVREUHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDG\SHUPLWH
VXFXDQWL¿FDFLyQ\FRPSDUDFLyQFRQRWUDVWHFQRORJtDV
las dos partes. La agencia actúa de segunda parte,
es decir, elabora el informe para asesorar al solici-
tante en sus decisiones unilaterales. El producto de
esa colaboración, el informe a demanda, se orienta a
satisfacer las cuestiones planteadas, por lo que suele
ser un informe interno o de circulación supeditada al
solicitante. En general, y debido a la necesidad ur-
gente del solicitante, son informes de ejecución rá-
SLGD\FRQWHQLGREUHYHDXQTXHQRVHGHEHDVLPLODU
los informes a demanda o internos con documentos
EUHYHV\DTXHHQPXFKRVFDVRVQRHVDVt
Algunas organizaciones como la Agencia para la
ETS de Alberta, en Canadá, denominan a este tipo
de productos consultas técnicas, Health tech notes,
\ODVGH¿QHQFRPRUHVSXHVWDVEUHYHVDSHWLFLRQHVGH
asesoría urgentes que, por su limitación de tiempo,
presentan un análisis más limitado y no están nece-
VDULDPHQWHVXMHWDVDXQSURFHVRGHUHYLVLyQH[WHUQD
 (VWDRUJDQL]DFLyQKDHYDOXDGRODFDOLGDGGHODLQIRU-
mación que proporcionan y su impacto en la toma
GHGHFLVLRQHVDWUDYpVGHHQWUHYLVWDVFRQVROLFLWDQWHV
y lectores de los informes. Seis de los once infor-
PHV FRQVLGHUDGRV WXYLHURQ XQ LPSDFWR HOHYDGR HQ
la toma de decisiones, cuatro un impacto moderado
pero fueron considerados útiles para la gestión, y
~QLFDPHQWHXQLQIRUPHIXHYDORUDGRFRPRGHEDMR
impacto. La calidad se consideró aceptable en todos
HOORV(OPLVPRHVWXGLRSUHYLHQHGHODVOLPLWDFLRQHV
de este tipo de informes, en el sentido de que la ur-
gencia impuesta por los solicitantes puede perturbar
el proceso de búsqueda de información y el análisis
ulterior.
‡Informes públicos. Son los productos más conocidos
de las agencias de ETS. En este caso, la agencia ac-
W~DGHWHUFHUDSDUWHRIUHFLHQGRXQDYDORUDFLyQWpF-
nica útil para cualquiera de las partes presentes en el
sistema sanitario.
Dado que deben ser útiles a cualquiera de los opera-
GRUHVTXHLQWHUDFW~DQHQXQ6HUYLFLRGH6DOXGVRQ
públicos y de libre acceso a todo aquel que lo soli-
FLWH 6X RULJHQ \ PRWLYDFLyQ SXHGHQ VHU GLYHUVRV
pero en todo caso la trascendencia de la cuestión
que tratan ha aconsejado su difusión pública. Estos
LQIRUPHVYDQDIRUPDUSDUWHGHODEDVHGHGDWRVGH
informes de ETS de la red internacional INAHTA y
JHQHUDOPHQWHVHHODERUDQSRULQLFLDWLYDGHOD$XWR-
6RQWLSRVGHGRFXPHQWRVGH(7(6$(76 ridad Sanitaria o de la propia agencia.

Figura 11.3: AETS, 1999
2. *XtDVGH3UiFWLFD&OtQLFD
Pretenden ayudar a profesionales sanitarios y usua-
rios a decidir sobre la atención sanitaria más apro-
SLDGDHQFLUFXQVWDQFLDVFOtQLFDVHVSHFt¿FDVPHGLDQ-
te la formulación de unas recomendaciones desarro-
lladas sistemáticamente y presentadas de manera
estructurada, a menudo con algoritmos o árboles de
11. Evaluación de tecnologías en Salud 343
una serie de referencias que permiten conocer sus
fundamentos.
3. Dictámenes técnicos
 2WUDSDUWHGHODDFWLYLGDGGHODVDJHQFLDVGH(76HV
la asesoría acerca de lo apropiado de la adopción de
XQDWHFQRORJtDHQXQFRQWH[WRGHWHUPLQDGRSHULWDMH
decisión. Constituyen un instrumento para la difu-
VLyQGHORVUHVXOWDGRVGHODHYDOXDFLyQGHWHFQROR-
gías sanitarias.
La elaboración de una Guía de Práctica Clínica
GHEH SHUVHJXLU OD REWHQFLyQ GH XQ WH[WR EDVDGR
HQ OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD \ FRQVHQVXDGD 6XV FD-
UDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHEHQVHUYDOLGH]¿DELOLGDG
DSOLFDELOLGDGFOtQLFDÀH[LELOLGDGFOtQLFDPXOWLGLV-
FLSOLQDULHGDGSUHYLVLyQGHUHYLVLyQ\GRFXPHQWD-
ción adecuada. La calidad de una Guía de Práctica
&OtQLFD VH EDVD HQ OD H[KDXVWLYLGDG \ YDORUDFLyQ
FUtWLFD GH OD OLWHUDWXUD FLHQWt¿FD \ HQ OD DGHFXDGD
YDORUDFLyQGHODHYLGHQFLDTXHGHEHDFRPSDxDUD
cada recomendación incluida. Su descripción, pro-
FHVRGHHODERUDFLyQLPSODQWDFLyQ\HYDOXDFLyQQR
han sido abordados en esta guía y merecen un tra-
DXGLWRUtD/DUHVSXHVWDDHVWHWLSRGHFRQVXOWDVHPDWH-
ULDOL]DHQLQIRUPHVEUHYHVRGLFWiPHQHVVREUHDVSHFWRV
concretos de determinadas técnicas o procedimientos.
4. Análisis de decisión
 (V XQD KHUUDPLHQWD FXDQWLWDWLYD TXH HYDO~D HO YD-
ORUUHODWLYRGHFDGDXQDGHODVRSFLRQHVH[LVWHQWHV
HQ XQD GHFLVLyQ 'LYLGH ORV SUREOHPDV FRPSOHMRV
en partes más sencillas, los analiza en detalle y los
FRPELQDGHQXHYRGHPDQHUDTXHVHSXHGDLGHQWL-
¿FDUODPHMRUHVWUDWHJLD&RQVWLWX\HXQPpWRGRVLV-
WHPiWLFR GH LGHQWL¿FDFLyQ GH RSFLRQHV FXDQWL¿FD-
FLyQGHH[SHFWDWLYDVRSUREDELOLGDGHVDVLJQDFLyQGH
YDORUHVDUHVXOWDGRV\FRPSDUDFLyQHQWUHRSFLRQHV
Tomemos como ejemplo el árbol de decisión sobre
la trombolisis en pacientes con sospecha de infarto
WDPLHQWRHVSHFt¿FRDXQTXHVHSXHGHQUHFRPHQGDU agudo de miocardio*ROGPDQ

Sobrevuelo histórico
Desde siempre, el interés de la humanidad por no perder
OD 6DOXG VH KD YLVWR UHÀHMDGR HQ SULPLWLYDV \ PiJLFDV
PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ FRPR DPXOHWRV R WDOLVPDQHV
dando cuenta de ello entre otras cosas las referencias en
WH[WRVVDJUDGRVFRPROD%LEOLDo el &RUiQ.
A pesar de ser muy elitistas en sus prácticas para
Promoción de la Salud
12
fuente de salud y a la pereza como ausencia de la mis-
ma. Durante esta época apareció una concepción más
abarcadora de la salud que incluía la salud física, mental
\VRFLDODSRORJL]DGRHQODPi[LPDMens sana in cor-
pore sano.
Es probable, sin embargo, que las mayores contribu-
ciones del Imperio romano a la promoción de la salud y
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGIXHUDQHOVLVWHPDVDQLWDULR
y de conducción del agua, nunca igualados en la historia
GHOD6DOXG3~EOLFDDFXHGXFWRVFDxHUtDVGHVDJHVED-
FRQVHUYDU OD VDOXG ±\D TXH VROR HUDQ DFFHVLEOHV SDUD xRV\SLVFLQDVS~EOLFDVFRQDJXDFDOLHQWH\IUtD
los aristócratas–, los griegos eran grandes promotores Las condiciones sanitarias de un romano del bajo
GHODYLGDVDOXGDEOHFRQVLGHUDGDFRPRXQDOWtVLPRGRQ
RWRUJDGR SRU ORV GLRVHV YDORUDGR LQFOXVR PiV TXH ODV
ULTXH]DV\HOUHFRQRFLPLHQWR7DQHVDVtTXHPXFKDVYH-
FHVH[DJHUDEDQVXVUHFRPHQGDFLRQHVSDUDPDQWHQHUXQD
YLGDVDQDORTXHJHQHUyODIDPRVDFUtWLFDGH3ODWyQ“el
cuidado perpetuo de la salud parece otra enfermedad”.
/RVJULHJRVVROtDQSHGLUOHDORVGLRVHVXQDODUJDYLGD
\XQDPXHUWHLQGRORUDSUXHEDGHHVWRVRQORVGLYHUVRV
FXOWRV H[LVWHQWHV FRPR SRU HMHPSOR D (VFXODSLR GLRV
de la Medicina, y sus dos hijas: Panacea, diosa de la
Curación, las medicinas y los procesos terapéuticos; e
Hygea, diosa de la Salud y la Higiene, entendida como
HO DUWH GH HVWDU VDQR \ OD PRGHUDFLyQ HQ HO YLYLU GH
paso, Panacea e Hygea son dos de las seis estatuas que
DGRUQDQ HO IURQWLVSLFLR GH OD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD GH
imperioDG&HUDQPHMRUHVTXHODVGHXQORQ-
dinense del siglo XVII.
/DVDOXGS~EOLFDHQ5RPDHQHODxRG&HVWDED
PiVDYDQ]DGDTXHDPHGLDGRVGHOVLJOR;,;(OVLVWHPD
GHGUHQDMHFRQRFLGRFRPROD&ORDFD0i[LPDVHFRPHQ-
zó a construir probablemente en el siglo VI aC quizá
bajo el reinado de Lucio Tarquino Prisco, y fue lograda
gracias a la dirección de ingenieros etruscos y al traba-
MRVHPLIRU]RVRGHPLOHVGHREUHURVSURYHQLHQWHVGHODV
FODVHVPiVSREUHV7LWR/LYLRODGHVFULEHFRPRH[FDYD-
da en el subsuelo de la ciudad, pero otros indican que
el sistema original se trataba de un canal a cielo abierto
que recogía las aguas de los cursos naturales descen-
dentes de las colinas, funcionando como una moderna
planta de desagüe que drenaba los pantanos locales y
OD8%$
3DUD ORV URPDQRV HQ FDPELR HO H[FHVLYR FXLGDGR
GHODVDOXGHVWDEDPDOYLVWR\HUDFRQVLGHUDGRLQ~WLO\
hasta afeminadoORVPpGLFRVH[DOWDEDQDOWUDEDMRFRPR
eliminaba los desperdicios de la ciudad más poblada
del mundo. Estas obras se repitieron en muchos lugares
del Imperio. Las ruinas de Pompeya y Herculano, des-
WUXLGDVSRUHO9HVXELRHQG&UHYHODURQXQPRGHUQR
sistema de retretes con agua corriente. Bajo el reinado
346 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHOHPSHUDGRU9HVSDVLDQRIXHFRQVWUXLGRXQHGL¿FLRGH
mármol con urinarios, y para poder hacer uso de él se
GHEtDDERQDUXQDSHTXHxDVXPD
(QFRQWUDVWHHQ/RQGUHVUHFLpQHQOD*UDQ([KL-
ELFLyQ*UHDW([KLELWLRQRIWKH:RUNVRI,QGXVWU\RI
all NationsH[SRVLFLyQ8QLYHUVDOFHOHEUDGDHQ
concebida para mostrar el progreso de todo el mun-
do: maquinaria, productos manufacturados, escultu-
ras, materias primas, todos los frutos de la creciente
La limpieza de los caminos públicos estaba super-
YLVDGD SRU ORV HGLOHV IXQFLRQDULRV TXH WDPELpQ FRQ-
trolaban la calidad de los suministros de alimentos.
Entre otras medidas de salubridad, estaban prohibidos
los entierros dentro de la ciudad, por lo cual se creó un
sistema mucho más higiénico: la cremación. El entie-
rro fue completamente incorporado cuando las creen-
cias cristianas acerca de la resurrección de la carne se
LPSXVLHURQ (Q OLPSLH]D VDQLGDG \ UHVHUYD GH DJXD
LQGXVWULD GH +\GH 3DUN VH LQDXJXUDURQ UHWUHWHV S~-
EOLFRV&RPRJORERGHHQVD\RHVHPLVPRDxRHQODV
salas de espera para damas de la calle Bedford y sus
KRPyORJDVSDUDFDEDOOHURVHQODFDOOH)OHHWVHLQVWD-
ODURQUHWUHWHVHQORVTXHVHFREUDEDHOHTXLYDOHQWHD
XQRVHXURVDFWXDOHVSRUel privilegio de poder usar-
ORV \  HXURV DGLFLRQDOHV VL VH DJUHJDED XQD WRDOOD
caliente.
Los romanos intuían que la higiene pública depen-
día seminalmente de un adecuado suministro de agua;
DVt\DDSULQFLSLRVGHODxRD&HOSULPHUDFXHGXFWR
URPDQROOHYDEDDJXDSXUDDODFLXGDG$FRPLHQ]RVGH
ODHUDFULVWLDQDH[LVWtDQVHLVDFXHGXFWRVFLHQDxRVGHV-
SXpVVXPDEDQGLH]TXHSURYHtDQFHUFDGHPLOPLOORQHV
GHOLWURVGHDJXDSRUGtD/RVEDxRVS~EOLFRVUHTXHUtDQ
la mitad de ese enorme suministro, por lo que sobraban
OLWURVSRUFDEH]DSDUDGRVPLOORQHVGHKDELWDQWHV
la misma cantidad que se consume en la actualidad en
FLXGDGHV LPSRUWDQWHV FRPR /RQGUHV R 1XHYD <RUN1.
(Q  FXDWUR GH HVRV DFXHGXFWRV IXHURQ UHQRYDGRV
y bastaron para satisfacer las necesidades de la Roma
moderna.
/RV EDxRV GH &DUDFDOOD \D IXQFLRQDEDQ HQ HO DxR
G&\SRGtDQUHFLELUEDxLVWDVDOPLVPRWLHPSR
/RVGH'LRFOHFLDQRFRQVWUXLGRVRFKHQWDDxRVGHVSXpV
WHQtDQPiVRPHQRVVDODV/RVEDxRVSDUHFLGRV
DXQVDXQDPRGHUQRDFRPSDxDEDQDODFLYLOL]DFLyQUR-
mana dondequiera que ella fuera y algunos lugares se
KLFLHURQIDPRVRVGHELGRDODVSURSLHGDGHVFXUDWLYDVGH
las aguas, ricas en minerales. Sólo unos pocos, como
%DWKHQ,QJODWHUUD\:LHVYEDGHQHQ$OHPDQLDPDQWLH-
nen aún la reputación de spa medicinal.
La gran ciudad romana había crecido al azar, con ca-
lles angostas y sinuosas y casas miserables. Luego, casi
GRVWHUFLRVIXHURQGHVWUXLGRVHQHOLQFHQGLRSURYRFDGRSRU
Nerón en el 64 dC Más afortunada que Londres, después
del incendio de 1666, Roma fue reconstruida siguiendo un
plan maestro, con calles rectas y anchas y grandes parques.
1
3RUQRPHQFLRQDUTXHVHJ~Q$<6$HQ%XHQRV$LUHVVHFRQVXPHQSRUGtD\SRUSHUVRQDPiVGHOLWURV\VHSLHUGHQHQWUH
5RPD HUD PiV SDUHFLGD DO /RQGUHV R OD 1XHYD <RUN
GHOVLJOR;;TXHDOD3DUtVPHGLHYDOROD9LHQDGHO
siglo XVIII.
/RV URPDQRV IXHURQ ORV SULPHURV HQ YLYLU HQ XQD
JUDQXUEH\VDEtDQSRUSURSLDH[SHULHQFLDTXHXQDFLX-
GDGFRQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVQRSRGtDVREUHYLYLU
VLQGLVSRQLELOLGDGGHDJXDFDOOHVOLPSLDV\FORDFDVH¿-
FLHQWHV(IHFWLYDPHQWHHOVDQHDPLHQWRHVODEDVHGHODV
JUDQGHV FLXGDGHV 8Q ORQGLQHQVH GHO VLJOR ;9,, YLYtD
en condiciones que no hubieran sido toleradas por un
romano del siglo I, aunque claramente ambos compar-
tían el desconocimiento de la causa última de las en-
fermedades. Si el circulante en los acueductos hubiera
estado contaminado, los romanos habrían corrido el
mismo riesgo que los londinenses cuyo suministro pro-
YHQtDGHOFRQWDPLQDGR7iPHVLV\TXHJHQHUySRUHMHP-
SORYDULRVEURWHVGHFyOHUD(QHVWHFRQWH[WRUHFXpUGHVH
TXHVHFDOFXODTXHHQODDFWXDOLGDGPLOORQHVGH
personas carecen de saneamientoHVWRVLJQL¿FDQRTXH
no dispongan de retrete en sus casas o una caseta des-
tartalada fuera de la misma ya que esto se considera
instalaciones sanitariasHVWDJHQWHGHFDGDLQGL-
YLGXRVGHOSODQHWDQRWLHQHQDFFHVRDQLQJXQDOHWULQD
LQRGRURFXERRFXEtFXORQDGDGHQDGDYLYHQURGHDGRV
GHH[FUHPHQWRVKXPDQRV\ORVOOHYDQGHYXHOWDDVXV
casas, en los pies o manos, ropas, comida y el agua que
WRPDQVHGLFHSRUHMHPSORTXHTXLHQHVYLYHQHQOXJD-
res sin instalaciones sanitarias en el sentido que dijimos
LQJLHUHQHQSURPHGLRJGHPDWHULDIHFDOSRUGtD\
FDGDJUDPRSXHGHFRQWHQHUGLH]PLOORQHVGHYLUXVXQ
millón de bacterias, mil quistes de parásitos y cien hue-
YRVGHORPEUL]\HQHVWHFRQWH[WRVRQORVQLxRVORVTXH
PiVVXIUHQODGLDUUHD±TXHFDVLHQXQGHORVFDVRV
es consecuencia de agua o alimentos contaminados por
KHFHV± PDWD HQ WRGR HO PXQGR D XQ QLxR FDGD TXLQFH
VHJXQGRV (Q OD ~OWLPD GpFDGD KDQ PXHUWR PiV QLxRV
SRU GLDUUHD TXH SHUVRQDV HQ FRQÀLFWRV DUPDGRV GHVGH
OD,,*XHUUD0XQGLDOGeorge R, La Mayor Necesidad:
\SRUFDxHUtDVGHIHFWXRVDV±ZZZD\VDFRPDU±5HFXpUGHVHSDUDFRQWH[WXDOL]DUTXHHQHOPXQGRFHUFDGHXQGHOD
SREODFLyQFDUHFHGHDFFHVRDDJXDHQWXEDGD\PXFKRVGHEHQVREUHYLYLUFRQPHQRVGHOLWURVSRUGtDFDOFXOiQGRVHTXHODIDOWD
GHDJXDOLPSLDJHQHUDPiVGHPLOORQHVGHPXHUWHVSRUDxR
 12. Promoción de la Salud 347

un paseo por las cloacas del mundo. Madrid, Turner, janos y terapeutas importantes, el más famoso de los
 FXDOHVIXHHO¿OyVRIRMXGtR0DLPyQLGHVDXWRUGHSobre
&RQ OD OOHJDGD GHO FULVWLDQLVPR UHFXpUGHVH SDUD
FRQWH[WXDOL]DUTXHVLELHQYDULRVHPSHUDGRUHVDQWHULRUHV
a Constantino, y él mismo, eran cristianos, la religión
R¿FLDOVHJXtDVLHQGRHOSDJDQLVPRDXQTXHGHVGH
FRQHO(GLFWRGH0LOiQKDEtDOLEHUWDGGHFXOWR(OGH
IHEUHURGHODxRHOHPSHUDGRU7HRGRVLR¿QDOPHQWH
promulgó un edicto que declaraba al cristianismo como
UHOLJLyQR¿FLDOGHO,PSHULRURPDQR\SURKLEtDHOSDJD-
las causas y naturaleza de la enfermedad en el que re-
lacionó la salud física y mental. En cuanto a la Salud
Pública, cabe destacar la concepción de los hospitales
musulmanes que contaban con bibliotecas, jardines, pa-
tios para la lectura, narradores de cuentos y músicos.
$XQTXHVLQOXJDUDGXGDVHOGDWRPiVVLJQL¿FDWLYRSDUD
la Promoción de la Salud fue un sistema de subsidios
públicos, que les permitía a los enfermos permanecer en
el hospital el tiempo necesario para su recuperación, sin
QLVPRVHHQDOWHFLyDOHVStULWXFRPRSULQFLSDOHOHPHQWR
de la salud, dejando a un lado el cuerpo físico, por lo
TXHDODGHFDGHQFLDGHO,PSHULRODDFRPSDxyWDPELpQOD
de la Salud Pública.
No fue hasta la Edad Media que se retomó la higie-
QH FROHFWLYD \D TXH ORV EDxRV HUDQ QHFHVDULRV SDUD OD
conmemoración de la resurrección y en los monasterios
VHSHUPLWtDDORVSHUHJULQRVXWLOL]DUHVSDFLRVRVEDxRVGH
YDSRU )XH PiV R PHQRV SRU HVWD pSRFD TXH VXUJLy HO
necesidad de trabajar.
$O ¿QDOL]DU OD (GDG 0HGLD \ FRQ HO FRPLHQ]R GHO
Renacimiento, al contrario de lo esperado, no se regis-
WUDURQDYDQFHVVLJQL¿FDWLYRVHQFXDQWRD0HGLFLQD\6D-
lud Pública. Durante los siglos XV y XVI se aplicaron
ORVDQWLJXRVFRQRFLPLHQWRVJULHJRVFRQDOJXQDVH[FHS-
ciones como Leonardo Da Vinci, cuyos estudios sobre
el cuerpo humano permitieron que dejara de ser consi-
derado sólo como un instrumento de pecado; Paracelso,
FRQFHSWRGHFXDUHQWHQDVLJOR;,9/DPLVPDSDODEUD
cuarentenaQDFLyD¿QDOHVGHOVLJOR;,9FRQHODLVOD-
miento de las personas que llegaban de zonas infecta-
das por la peste al puerto de Ragusa, en aquel momento
EDMRHOGRPLQLRGHOD5HS~EOLFDGH9HQHFLD(Q
HOSHUtRGRGHDLVODPLHQWRVH¿MyHQGtDVGHDKtODSD-
labra cuarentena. Muchos otros puertos mediterráneos
no tardaron en adoptar medidas análogas, que fueron
generalizándose a escala internacional a lo largo de los
siglos siguientes; en las ciudades, a menudo se designa-
EDQFRPLWpVHQFDUJDGRVGHFRRUGLQDUODVVLELHQDYHFHV
QR HUDQ QHFHVDULDPHQWH  GtDV GH DLVODPLHQWR +DFLD
HOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWHD,WDOLD
)UDQFLD ,QJODWHUUD \ $XVWULD DVt FRPR D $PpULFD GHO
1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxR
la Junta de Sanidad tomaba sus precauciones imponien-
do una cuarentena de tres díasDORVEXTXHVSURYHQLHQ-
WHVGHO+DYUH*pQRYD/D+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR
HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es
un aislamiento de treinta días.
cuyo humanismo se destacó en Medicina; y asimismo
*LURODPR)UDFDVWRURFRQVLGHUDGRSRUDOJXQRVFRPRHO
primer epidemiólogo de la historia, por su interés en las
enfermedades epidémicas y sus mecanismos de trans-
misión.
El descubrimiento y la colonización de América,
permitieron por su parte el contacto entre dos culturas
completamente distintas y el intercambio de enfermeda-
GHVWDQWRFRPRGHPHGLGDVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ
en las que no pocas culturas americanas estaban más
DYDQ]DGDV TXH ORV FRQTXLVWDGRUHV 8QD GH ODV FRQVH-
FXHQFLDVPiVQHJDWLYDVSDUDOD6DOXG3~EOLFD\OD3UR-
moción de la Salud es el interés que generó el tabaco en
ORVHXURSHRV\HOVLJQL¿FDWLYRDXPHQWRGHVXFRQVXPR
/DLQYHQFLyQGHOPLFURVFRSLRGXUDQWHHOVLJOR;9,,
SRVLELOLWyHOGHVFXEULPLHQWRGHGLYHUVRVPLFURRUJDQLV-
mos y que estos se reconocieran como causantes de dis-
tintas enfermedades, permitiendo sentar las bases de la
bacteriología y la microbiología.

0iVDOOiGHORPHQFLRQDGRODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
de la población eran paupérrimas y solo mejoraron en
el siglo XII, con la aparición de traducciones de los
tratados de medicina e higiene árabes, ya que hasta el
PRPHQWRVyORVHFRQWDEDFRQORVWH[WRVGH+LSyFUDWHV
y Galeno, siendo el más popular de ellos el llamado Re-
gimen Sanitatis Salernitatum compendio de nutrición,
normas higiénicas y otras indicaciones terapéuticas su-
geridas, producido en el siglo XIII por la Escuela de
Salerno. La contribución de los árabes fue muy impor-
tante para la medicina y hubo muchos médicos, ciru-
3RFRV DxRV PiV WDUGH VLJOR ;9,,, VH LQVWDOy XQ
debate basado en las relaciones entre salud física-salud
PHQWDOHLQGLYLGXRVRFLHGDGSODVPDGRHQGRVFRUULHQ-
tes principales. La primera de ellas sostenía que la pro-
WHFFLyQGHODVDOXGGHEtDVHUOOHYDGDDFDERSRUHO(VWDGR
por medio de leyes y regulaciones políticas, sin impor-
WDUHODXWRULWDULVPRRHODEVROXWLVPR8QRGHVXVSULQ-
FLSDOHV GHIHQVRUHV IXH HO DOHPiQ -RKDQQ 3HWHU )UDQN
TXLHQ HQ PDWHULD GH 6DOXG 3~EOLFD SURPRYLy PHGLGDV
VRFLDOHVHLQFOXVLYDV\GHQXQFLyDODSREUH]DFRPRSULQ-
cipal causa de enfermedades. La corriente contraria es-
348 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WDEDLQVSLUDGDHQOD¿ORVRItDHLGHDVGHO,OXPLQLVPRTXH TXH DWUDYLHVDQ ODV SREODFLRQHV \ TXH VH UHFRQRFH VRQ

SRVWXODEDQ DO LQGLYLGXR FRPR HO ~QLFR FDSD] GH FDP- ODFDXVDIXQGDPHQWDOGHVXPDODFDOLGDGGHYLGDGHV-
biar su propia situación, pero imposibilitado de hacerlo
SRUODLJQRUDQFLDSURPRYLGDSRUHO(VWDGRDFXVDGRGH
FRUUXSWR\WLUiQLFR(QWUHVXVSULQFLSDOHVH[SRQHQWHVVH
destacaron Jean Jacques Rousseau, el médico alemán
%HUQKDUG&KULVWRSK)DXVWDXWRUGHEl catecismo de la
salud y John Locke.
RFXSDFLyQ IDOWD GH YLYLHQGD \ HGXFDFLyQ 6H DFHSWD
desde Virchow y es parte del ideario de la Medicina
Social que: 1- la salud de un pueblo es un problema que
WUDVFLHQGH H LQYROXFUD D OD FRPXQLGDG WRGD \ TXH SRU
ende esta tiene la obligación de asegurar la salud de sus
PLHPEURVVyORTXH¢DTXpPLHPEURVTXpVDOXG"<D
TXHKD\VXEFRQMXQWRVPX\GLVtPLOHVODVFRQGLFLR-
)XH HQ HO VLJOR ;,; FXDQGR VH UHJLVWUDURQ PD\RU QHVPDWHULDOHV±VRFLRHFRQyPLFDV±GHH[LVWHQFLDPDWH-
FDQWLGDGGHDYDQFHVHQPLFURELRORJtDSDWRORJtD¿VLR- ULDOLVPRKLVWyULFRWLHQHQXQDLQÀXHQFLDVHPLQDOHQODV
ORJtDPHGLFLQDSUHYHQWLYD\SULQFLSDOPHQWHHQPHGLFL- FRQGLFLRQHV GH VDOXG GH OD SREODFLyQ YpDVH 9LOOHUPp
na social, de la mano de gran cantidad de ilustres per- &KDGZLFN(QJHOV9LUFKRZHQWUHRWURVWDQWRV\HO
VRQDMHV FRPR %HUQDUG 3DVWHXU -HQQHU )LQOD\ 6QRZ DERUGDMHGHORVSUREOHPDVGHVDOXG\SUHYHQFLyQKDGH
entre muchos otros. VHUDXQWLHPSRPpGLFRVDQLWDULR\SROtWLFRVRFLDOYpD-
Jeremy Bentham, pensador inglés, padre del utili- se Rosen, 1985/DVFLWDGDVDFFLRQHVVDQLWDULDVLQVX-
WDULVPR  IXH HO UHVSRQVDEOH GH UHODFLRQDU
ODVDOXGFRQOD¿ORVRItD\UHPDUFyODQHFHVLGDGGHXQD
legislación sanitaria basado en su doctrina de “la mayor
IHOLFLGDGSDUDHOPD\RUQ~PHUR´
(QWUHWDQWR OD 5HYROXFLyQ ,QGXVWULDO TXH VHJ~Q VH
GLFH FDPELR PiV HQ  DxRV HO HVWiQGDU GH YLGD GH
ODV SREODFLRQHV TXH ORV  DxRV DQWHULRUHV SXVR DO
PLVPRWLHPSR\EUXWDOPHQWHGHPDQL¿HVWRODVSUHFDULDV
FRQGLFLRQHVHQTXHYLYtDQORVWUDEDMDGRUHVSRUORTXH
a mediados del siglo XVIII comenzó a tomar más rele-
YDQFLDHOFRQFHSWRGH0HGLFLQD6RFLDO\ODUHODFLyQGH
ODVDOXGGHODVSREODFLRQHVFRQVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD
El mejor representante de esta época, considerado como
el padre de la Medicina Social, fue el patólogo alemán
5XGROI9LUFKRZFRQRFLGRSRUVXLQYHVWLJDFLyQHQFDP-
bios patológicos de células humanas, que fue designado
por el gobierno de Prusia para estudiar la gran epidemia
GH WLIXV TXH FDVWLJy D OD SURYLQFLD GH 6LOHVLD HQ HO LQ-
YLHUQRGHReporte sobre la epidemia de tifo
en Alta Silesia; 5XGROI9LUFKRZ$UFKLYIU3DWKRORJ
$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQYRO
¿FLHQWHVHQVtPLVPDVFRPRKHPRVGLFKRJHQHUDQQR
obstante en el seno comunitario un alto impacto en la
concientización de la comunidad en lo que respecta a
OD SUHYHQFLyQ \ GHWHFFLyQ GH VXV SUREOHPDV GH VDOXG
aprendiéndose a reconocer factores de riesgo y a organi-
]DUDFFLRQHVD¿QGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDDWUDYpV
GHQXHYDVDOWHUQDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD
Además de Virchow hubo muchos otros precursores
HQ HVWD UHYROXFLyQ GH OD 6DOXG 3~EOLFD GHO VLJOR ;,;
como el inglés Edwin Chadwik quien redactó el Infor-
me de las &RQGLFLRQHV6DQLWDULDVGHOD&ODVH7UDEDMD-
dora GH  FRQVLGHUDGR FRPR XQ YLVLRQDULR GH ODV
ciudades saludables, y el francés Louis-Rene Villermé,
denunciante de la precaria salud de los trabajadores de
OD LQGXVWULD WH[WLO IUDQFHVD 2WUD ¿JXUD LPSRUWDQWH IXH
:LOOLDP 'XQFDQ SULPHU MHIH ORFDO GH VDOXG GH /LYHU-
pool, considerado el principal precursor de los proyec-
tos de ciudades saludables en Europa.
No menos importantes fueron las obras de Engels,
que a pesar de no pertenecer al área de la salud describió
las enfermedades y sufrimientos del proletariado inglés,
,,P~PV\(OHVWXGLRQRVyORGHVFULEtDORVKDOOD]-
gos clínicos y patológicos de la enfermedad, sino que
ORVHQPDUFDEDHQVXFRQWH[WRVRFLDOKDFLHQGRXVRGHOD
epidemiología, la antropología y la sociología. Además
UHFRPHQGDEDTXHORVDSUR[LPDGDPHQWHKDEL-
WDQWHVGHOD$OWD6LOHVLDREWXYLHUDQcompleta e ilimita-
da democracia, educación, libertad, y prosperidad, es
GHFLUTXHPDQLIHVWDEDH[SOtFLWDPHQWHTXHODVFDXVDVR
determinantes de las enfermedades y epidemias tenían
VXRULJHQHQODVSUHFDULDVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODJHQ-
te pobre. De esta manera recomendaba lo que hoy la
Promoción de la Salud reconoce como prerrequisitos
para ser saludable.
Ahora bien, las acciones en salud no solucionan di-
recta ni automáticamente los problemas estructurales
entre ellas las enfermedades ocupacionales e infeccio-
VDVODWXEHUFXORVLVORVHIHFWRVGHODVWR[LQDVDPELHQWD-
les, el alcoholismo y los accidentes laborales, es decir,
las causas de la enfermedad y la muerte prematura de
los trabajadores.
5HFLpQHQHOVLJORSDVDGRVHSXGRGH¿QLUXQDFRQV-
trucción teórico-práctica de la Promoción de la Salud.
El salubrista Henry Sigerist contribuyó en gran medida
a que esto ocurriera, ya que incluyó a la Promoción de
la Salud como una de las funciones de la Medicina, a
saber:
- Promoción de la Salud
3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
- Restauración del enfermo
- Rehabilitación

El Programa de Salud propuesto por Sigerist con-
siste en:
1. Educación libre para toda la población, incluyendo
educación en salud.
 0HMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHVGHWUDEDMR\GHYLGD
para la gente.
 Mejores medios de recreación y descanso.
4. 8QVLVWHPDGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\GHSHUVRQDO
médico accesible para todo el mundo, responsable
de la salud de la población, listo y capaz de aconse-
jar y ayudar a mantener la salud y a su restauración,
FXDQGRODSUHYHQFLyQKDIDOODGR
 &HQWURVPpGLFRVGHLQYHVWLJDFLyQ\FDSDFLWDFLyQ
Estos trabajos inspiraron a médicos de todo el mun-
GRGDQGRRULJHQDQXHYDVFRUULHQWHVWDOHVFRPRODVUH-
conocidas de medicina social y de epidemiología social,
que surgieron en América Latina durante las décadas
GHORV\IRUPDGDVSRUJUDQGHVHPLQHQFLDVGHOD
6DOXG 3~EOLFD HVSHFLDOPHQWH HQ (FXDGRU 0p[LFR \
Brasil, y que impulsaron importantes cuestionamientos
tanto a la teoría, como a la práctica de la salud pública.
)LQDOPHQWHGXUDQWHORV\VHVXFHGLHURQXQD
serie de hechos, pertenecientes a la construcción del
PDUFR GH UHIHUHQFLD GH OD QXHYD GLVFLSOLQD GH OD 3UR-
moción de la Salud, en el cual se destacan numerosos
GRFXPHQWRV GH ORV TXH VH H[WUDMHURQ ORV SULQFLSLRV
estrategias y mecanismos que han hecho posible pasar
de la retórica a la práctica. Muchos de estos documen-
WRVTXHGDURQUHÀHMDGRVHQOD&DUWDGH2WWDZDGH
documento considerado como un epítome conceptual e
instrumental en la materia.
Nominalismo
Es muy difícil conceptualizar el campo de acción de la
Promoción de la Salud y su lugar dentro de la Salud
3~EOLFD\DTXHKD\P~OWLSOHVGH¿QLFLRQHVTXHJHQHUDO-
PHQWH VH SUHVWDQ D OD FRQIXVLyQ GL¿FXOWDQGR OD FRP-
SUHQVLyQ GH ORV ¿QHV ~OWLPRV GH OD PLVPD \ REVWDFX-
lizando su aplicación real. Como si esto fuera poco, en
ORV~OWLPRVDxRVVXUJLHURQGRVFRUULHQWHVGHSHQVDPLHQ-
WRFDGDXQDGHODVFXDOHVSULYLOHJLDXQVRORDVSHFWRGH
la Promoción de la Salud; la primera de ellas –fuerte
en Canadá y Europa– prioriza las acciones sociopolí-
WLFDVTXHLQYROXFUDQDODVSREODFLRQHV\WUDVFLHQGHQHO
ámbito de la Salud; la otra en cambio –implementada
HVSHFLDOPHQWHHQ((88±HVWiHQIRFDGDHQORVFDPELRV
GHKiELWRV\FRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHV
3RUORWDQWRHVFRQYHQLHQWHDFODUDUTXHOD3URPR-
FLyQ GH OD 6DOXG XQL¿FD H LQWHUUHODFLRQD GHQWUR GH VX
marco teórico-práctico, una gran cantidad de disciplinas
académicas como: Política Social, Educación, Sociolo-
12. Promoción de la Salud 349
gía, Psicología, Epidemiología, Comunicación, Merca-
GHR 6RFLDO )LORVRItD \ (FRQRPtD FUHDQGR XQD QXHYD
teoría y práctica en Salud Pública. Esto permite cumplir
FRQREMHWLYRVGHWLSRVRFLDOFRPRODLPSOHPHQWDFLyQGH
GLYHUVDV DFFLRQHV TXH SHUPLWDQ WUDQVIRUPDFLRQHV SUR-
IXQGDVWDQWRHQORVDPELHQWHVFRPRHQORVLQGLYLGXRV\
poblaciones, de modo que se puedan cambiar las condi-
FLRQHVQHJDWLYDVSDUDVXGHVDUUROORPHMRUDQGRHOQLYHO
GHVDOXG\ODFDOLGDGGHYLGDGHORVPLVPRV\DOFDQ]DU
mayor bienestar y equidad social. La Promoción de la
6DOXGDFW~DVREUHGRVHVIHUDVODSHUVRQDORLQGLYLGXDO\
ODSREODFLRQDORFROHFWLYD
Suele decirse de modo algo denigratorio que la Pro-
moción de la Salud impone autoritariamente cambios
HQHOHVWLORGHYLGDTXHGHVSUHFLDDOPRGHORELRPpGLFR
TXHVXVDUJXPHQWRVFDUHFHQGHFRPSUREDFLyQFLHQWt¿-
FD\TXHVXVSUHFHSWRVVRQLQ~WLOHVHLUUHOHYDQWHVSDUD
el médico cuya tarea es tratar las enfermedades; estas
FUtWLFDVSUREDEOHPHQWHUHÀHMHQODRULHQWDFLyQGHODIRU-
mación médica clásica que pone el foco en la curación
FRPR~QLFD¿QDOLGDGGHODFWRDVLVWHQFLDO
(VQHFHVDULRGHVWDFDUTXHODQXHYDWHRUtDGHOD3UR-
PRFLyQ GH OD 6DOXG WXYR VX RULJHQ HQ XQ FDPELR HQ
FXDQWRDOFRQFHSWRGH6DOXGTXHVHYLHQHGDQGRGHVGH
ORV~OWLPRVDxRV)XHDSDUWLUGHHVHPRPHQWRTXHHO
SDUDGLJPDELRPpGLFRKL]RFULVLV\DTXHHUDHYLGHQWHOD
QHFHVLGDGGHLQFOXLUGHQWURGHODGH¿QLFLyQGH6DOXGQR
sólo las llamadas necesidades básicas –alimentación sa-
OXGDEOHYLYLHQGDGLJQDDWHQFLyQPpGLFD±VLQRWDPELpQ
otros componentes tales como el acceso al arte, la cul-
tura y la recreación; los derechos humanos, el derecho a
ODSD]\DODMXVWLFLDODSRVLELOLGDGGHH[SUHVLyQHWFHQ
VXPDODSRVLELOLGDGGHXQDYLGDGLJQD\VDOXGDEOHPiV
allá de la ausencia de enfermedades o dolencias.
La Carta de Ottawa, Lalonde, Carelia
del Norte y Salud para Todos
(QOD206HQFRQMXQWRFRQOD$VRFLDFLyQ&D-
nadiense de Salud Pública y el Ministerio de Salud y
Bienestar Social de Canadá, celebró la Conferencia In-
ternacional de Promoción de la Salud de Ottawa, en la
cual se aprobó la famosa Carta de Ottawa, considerada
como el documento más importante en Promoción de la
6DOXG)XHURQPXFKRVORVDQWHFHGHQWHVTXHLQÀX\HURQ
de un modo u otro en la realización de la Conferencia,
SRUHMHPSORODWHRUtDGH$QWRQRYVN\TXHUHODFLRQDHO
HVWDGRGHODVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQWRGRVORV
factores socioculturales e históricos que permiten o ha-
FHQSRVLEOHHOGHVDUUROORGHODFRQ¿DQ]DSDUDDFWXDUHQ
forma VDOXWRJpQLFDRSDWRJpQLFD, otorgándole un lugar
central a la importancia de las condiciones sociales.
350 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

1RPHQRVLPSRUWDQWHIXHODLQÀXHQFLDGHO,QIRUPH se destacan la Conferencia de Adelaida-Australia

Lalonde de 1974, en el que el político y Ministro de  GRQGH VH GLVFXWLHURQ SROtWLFDV S~EOLFDV VD-
Salud de Canadá cuestionó las políticas de salud de su ludables; el *UXSRGH7UDEDMR GHOD206 
país, denunciando que los recursos se utilizaban funda- que se centró en la Promoción de la Salud en países
mentalmente para la administración y mantenimiento en desarrollo; la &RQIHUHQFLDGH6XQGVYDOO6XHFLD
GHORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\PX\SRFRSDUDFRPED- GRQGHVHGHEDWLyDFHUFDGHDPELHQWHVIDYRUD-
tir los condicionantes de las enfermedades, tales como bles para la Salud; la &RQIHUHQFLD\'HFODUDFLyQGH
HO DPELHQWH ORV FRPSRUWDPLHQWRV \ HO HVWLOR GH YLGD Santa Fe de Bogotá-Colombia  FRQ OD SDU-
0RGHORGH&DPSRGHOD6DOXGYpDVHPiVDOUHVSHFWR ticipación de delegados todos los países de América
en otra parte de esta obra Latina, quienes hablaron sobre Promoción de la Sa-
lud y equidad; la &RQIHUHQFLD\&DUWDGH7ULQLGDG
Sin lugar a dudas, los estudios epidemiológicos de \ 7REDJR  TXH SXVR HO HMH HQ OD 3URPRFLyQ
LQWHUYHQFLyQVREUHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDG de la Salud en el Caribe de habla inglesa; la famo-
FRURQDULD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD IXHURQ GH- sa &RQIHUHQFLD \ 'HFODUDFLyQ GH -DNDUWD 
terminantes para el desarrollo de la Promoción de la considerada por muchos como la segunda gran con-
6DOXG7XYLHURQOXJDUHQORVDxRV\\VHEDVD- ferencia internacional sobre la Promoción de la Salud
ron en un enfoque poblacional, que permitió inducir GHVSXpV GH OD GH 2WWDZD \ ¿QDOPHQWH OD V Confe-
QXHYRVKiELWRVRFRPSRUWDPLHQWRVHLPSXOVDUSROtWLFDV
S~EOLFDVSUHYHQWLYDV
1R HVWi GH PiV DxDGLU OD LPSRUWDQFLD GH OD LQ-
ÀXHQFLDTXHODHVWUDWHJLDGHOD206VREUHOD$WHQFLyQ
rencia Mundial de Promoción de la Salud 
FHOHEUDGDHQ0p[LFRTXHWXYRFRPRREMHWLYRDEULUHO
camino hacia una mayor equidad.
3ULPDULD GH 6DOXG HQ $OPD $WD  \ GH OD ¿OR-
sofía de Salud para Todos en el año 2000 generó en
la realización de la Conferencia. De hecho, una de las
¿QDOLGDGHVGHHVWDIXHUHDFWLYDUHOFRPSURPLVRGHORV
países miembros de la OMS para alcanzar las metas
SURSXHVWDVHQ$OPD$WDTXHFODUDPHQWHQRDYDQ]DEDQ
como se esperaba.
La importancia de la Carta de Ottawa en cuanto a
la Promoción de la Salud radica en que sentó sus bases
GRFWULQDULDV\VLJQL¿FyHOSDVDMHGHODUHWyULFDDODDF-
FLyQ6HHQFXHQWUDHQHOPDUFRGHUHIHUHQFLDGHOQXHYR
FRQFHSWRGHVDOXG\DH[SXHVWRTXHDEDUFDODVQHFHVL-
dades humanas de una forma más amplia e integral, y
pone énfasis en la necesidad de acciones políticas que
SHUPLWDQTXHODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGVHDQGLYXOJDGDV
y promocionadas. Pero, sin lugar a dudas, la parte fun-
damental del documento es la agenda para impulsar las
acciones propias de la Promoción de la Salud basada
en cinco grandes áreas estratégicas:
1. Construir políticas públicas saludables
2. &UHDUORVHQWRUQRVIDYRUDEOHVDPELHQWHVItVLFRV
Acciones en Promoción de la Salud
Es necesario diferenciar entre Promoción de la Salud
\ 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG WpUPLQRV TXH VXHOHQ
confundirse. Ambos conceptos son muy importantes
en Salud Pública, pero aún más importante es saber
diferenciarlos correctamente para que los programas
y proyectos sean realizados de manera precisa, y de
HVWDIRUPDXWLOL]DUORVUHFXUVRVGHIRUPDPiVH¿FLHQWH
La principal diferencia que puede establecerse es
HQFXDQWRDORVREMHWLYRVTXHHVSHUDDOFDQ]DUFDGDXQD
3RU XQ ODGR OD 3URPRFLyQ \ OD 3UHYHQFLyQ 3ULPDULD
WUDVFLHQGHQ HO iPELWR HVSHFt¿FR GH OD VDOXG DERFiQ-
GRVHDFUHDUFRQGLFLRQHVTXHPRGL¿TXHQORVGHWHUPL-
QDQWHVGHOD6DOXGPLHQWUDVTXHOD3UHYHQFLyQ6HFXQ-
GDULD \ 7HUFLDULD WLHQHQ FRPR REMHWLYR OD JHQHUDFLyQ
de acciones protectoras de riesgos.
1. Construcción de políticas públicas
saludables
Este concepto surgido en la Conferencia de Ottawa
VRFLDOHVHFRQyPLFRVSROtWLFRVFXOWXUDOHV KDFH UHIHUHQFLD D WRGDV ODV SROtWLFDV TXH LQÀX\HQ \
3. )RUWDOHFHUODDFFLyQFRPXQLWDULD actúan sobre los determinantes de la Salud, las cua-
4. 'HVDUUROODUDSWLWXGHVSHUVRQDOHVHVWLORVGHYLGD les no necesariamente surgen del ámbito de la Salud,
5. 5HRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG GH KHFKR PXFKDV YHFHV VRQ LPSXOVDGDV GHVGH RWURV
VHFWRUHV 6X REMHWLYR SULQFLSDO HV HO GH WUDQVIRUPDU
Tal fue el grado de importancia de la Conferencia ORV FRPSRUWDPLHQWRV LQGLYLGXDOHV \ HO DPELHQWH HQ
GH 2WWDZD TXH LQVSLUy D OD RUJDQL]DFLyQ GH GLYHU- HOTXHYLYHODFRPXQLGDG6XGHVDUUROORVHLQLFLDPH-
VDV FRQIHUHQFLDV HQ ORV DxRV VLJXLHQWHV TXH JHQHUD- GLDQWHGLYHUVRVPHFDQLVPRVORVPiVGHVWDFDGRVVRQ
ron importantes debates y conclusiones. Entre ellas los de abogacía o cabildeo, mediante los cuales se
 12. Promoción de la Salud 351

LQFHQWLYDODSDUWLFLSDFLyQFLXGDGDQD\HOGLiORJRHQ- de creación del poderHQORVJUXSRVHLQGLYLGXRVTXH

tre la comunidad y el gobierno local, para facilitar no lo poseen, y no, transferirlo de un lugar a otro; por
OD LGHQWL¿FDFLyQ GH SUREOHPiWLFDV TXH UHTXLHUHQ OD lo que actualmente, en el marco de la Promoción de
formulación de políticas públicas saludables. Por lo OD6DOXGHVPiVDFHSWDGDODGH¿QLFLyQGH:DOOHUVWHLQ
tanto, es fundamental generar una concientización en
toda la sociedad acerca de los problemas más impor-
tantes y sus causas.
Es mucho más probable que las políticas públicas
VDOXGDEOHVVHDQIRUPXODGDVHLPSOHPHQWDGDVH[LWRVD-
PHQWHHQFRPXQLGDGHVSHTXHxDV\DTXHODFRPXQLFD-
FLyQHQWUHODVRFLHGDG\HOJRELHUQRHVPiVÀXLGD\D
VXYH]SDUDORVJREHUQDQWHVHVPiVIiFLOLGHQWL¿FDUODV
SULQFLSDOHV SUREOHPiWLFDV \D TXH FRQYLYHQ FRQ HOODV
a diario.
2. Creación de entornos favorables
a la Promoción de la Salud
(VWiFODURTXHHQWUHORVDPELHQWHV\ORVHVWLORVGHYLGD
\FRPSRUWDPLHQWRVVDOXGDEOHVH[LVWHXQDtQWLPDUHOD-
ción. Es por esto que en la segunda área de acción de
la Carta de Ottawa se pone el eje en el mejoramien-
to de los ambientes en los que se desarrollan las co-
munidades, mediante la implementación de políticas
públicas saludables. Dentro de esta sección entra todo
lo referido a Salud Ambiental –acceso a agua potable
y sistemas de saneamiento y drenaje de desechos–, a
PLFURDPELHQWHV±YLYLHQGDOXJDUGHWUDEDMRHVFXHODV
 TXH OR VLQWHWL]D FRPR XQ proceso de acción-
social que promueve la participación de las personas,
organizaciones y comunidades hacia metas de incre-
PHQWR GHO FRQWURO LQGLYLGXDO \ FRPXQLWDULR H¿FDFLD
política, mejora de la calidad de la vida en comuni-
dad, y justicia social.
En conclusión, queda claro que para que los pro-
FHVRV SDUWLFLSDWLYRV VH GHVDUUROOHQ HIHFWLYDPHQWH HV
necesario que los funcionarios gubernamentales y los
trabajadores de la Salud Pública, empoderen a los indi-
YLGXRV\JUXSRVPiVH[FOXLGRVHVGHFLUTXHFUHHQODV
condiciones para que estos puedan participar y tomar
GHFLVLRQHV TXH LQÀX\DQ HQ FXHVWLRQHV TXH DIHFWDQ VX
YLGD FRWLGLDQD FRQ HO REMHWLYR GH PHMRUDU VX FDOLGDG
GHYLGD\QLYHOHVGH6DOXG
4. Desarrollo de aptitudes personales
(QHVWDiUHDVHKDFHUHIHUHQFLDDORVHVWLORVGHYLGDVD-
OXGDEOHVHQWHQGLGRVVHJ~QODGH¿QLFLyQPiVDFHSWDGD
DFWXDOPHQWHFRPR³/DPDQHUDJHQHUDOGHYLYLUEDVD-
GDHQODLQWHUDFFLyQHQWUHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDHQ
VXVHQWLGRPiVFRPSOHWR\ODVSDXWDVLQGLYLGXDOHVGH
conducta, determinadas por factores socioculturales y
HGL¿FLRVS~EOLFRVWUDQVSRUWHS~EOLFRHWF±DORVHQ-
tornos sociales y a los llamados ambientes culturales.
3. Fortalecimiento de la acción
comunitaria y empoderamiento
En esta área se hace referencia al rol fundamental que
GHVHPSHxDODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO±LQGLYLGXDO\FROHF-
WLYD±HQODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHOD3URPR-
ción de la Salud y a los esfuerzos que deben hacerse
SDUDLQFUHPHQWDUODDFWLYLGDGGHODFRPXQLGDGHQFXHV-
WLRQHVTXHSHUPLWHQPHMRUDUVXFDOLGDGGHYLGD
/DPHQWDEOHPHQWH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV HQ
6DOXGKDQVLGRPXFKDVYHFHVGH¿FLHQWHV\DTXHDSH-
VDU GH VHU SURFHVRV ODUJRV SRFDV YHFHV IXHURQ FRQWL-
nuados en el tiempo; en otros casos han sido puestos al
VHUYLFLRGHORVLQWHUHVHVGHORVJREHUQDQWHVGHWXUQR
perjudicando la aplicación de la Atención Primaria de
la Salud.
El concepto de empoderamiento está estrechamen-
te ligado al de participación social y a la correcta im-
SOHPHQWDFLyQ GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV 6LQ HP-
EDUJRQRKD\DFXHUGRHQODGH¿QLFLyQGHHVWHWpUPLQR
KD\ TXLHQHV OR GH¿QHQ FRPR transferencia de poder,
lo que no es muy correcto ya que en todo caso se trata
FDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHV´1XWEHDPHVGHFLU
ORVFRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHVUHODFLRQDGRVFRQOD
salud personal así como también aquellos que inciden
HQODVDOXGFROHFWLYD
Es interesante destacar que este apartado de la
Agenda de Ottawa está muy relacionado con la edu-
cación para la Salud, por lo que es muy aceptado en-
WUH ORV SURYHHGRUHV GH DWHQFLyQ GH 6DOXG WDQ HV DVt
TXHSDUDPXFKRVJUXSRVORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQ
de la Salud se reducen únicamente al cambio en los
HVWLORV GH YLGD (VWD VHVJDGD YLVLyQ GHO FRQFHSWR GH
Promoción de la Salud genera muchas problemáticas
institucionales, aunque no es el único obstáculo pre-
sente, ya que en muchos casos las políticas y progra-
mas supuestamente destinados a generar cambios en el
HVWLORGHYLGDKDQWHQLGROD~QLFD¿QDOLGDGGHVDWLVID-
cer intereses personales.
Por otro lado, no se puede ignorar la relación en-
WUHHVWLORVGHYLGD\DPELHQWHSRUORTXHODVSROtWLFDV
públicas deben no sólo apuntar al cambio de compor-
WDPLHQWRVGHOLQGLYLGXRVLQRWDPELpQSHUPLWLUOHHODF-
ceso a un ambiente adecuado para que pueda generar
ese cambio y que este sea deseado por él y no impuesto
por las autoridades sanitarias.
352 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
5. Reorientación de los servicios de Salud
Si bien este apartado de la Agenda de la Carta de
Ottawa habla únicamente de la reorientación de los
VHUYLFLRVGHVDOXGHVMXVWRKDFHUUHIHUHQFLDDGLVWLQWRV
VHUYLFLRV VRFLDOHV TXH LQÀX\HQ VLJQL¿FDWLYDPHQWH HQ
ODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQWDOHVFRPRORVGH
nutrición, los de atención a ancianos, los de asistencia
DPXMHUHVYtFWLPDVGHODYLROHQFLDGHJpQHURORVGHGH-
rechos humanos, los de asistencia a discapacitados, los
GLULJLGRVDODJHQWHTXHYLYHHQODFDOOHHQWUHRWURVORV
FXDOHV WULVWHPHQWH HVWiQ SRU FRPSOHWR GHVYLQFXODGRV
del sector Salud.
(Q ORV ~OWLPRV DxRV ODV FUHFLHQWHV UHIRUPDV HQ
ORV VHUYLFLRV GH 6DOXG KDQ WHQGLGR HQ PXFKRV FDVRV
DODSULYDWL]DFLyQKDFLHQGRKLQFDSLpHQOD3URPRFLyQ
GH OD 6DOXG \ OD SUHYHQFLyQ GH HQIHUPHGDGHV FRQ HO
REMHWLYR GH ORJUDU PD\RU H¿FLHQFLD \ HIHFWLYLGDG (O
HQIRTXHSUHGRPLQDQWHHVLQGLYLGXDOLVWDKDFLHQGRXVR
GHPHGLGDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULD\GHSUHYHQFLyQVH-
cundaria y terciaria que buscan incidir en los estilos de
YLGDLQGLYLGXDOHV
A causa de las ya descritas interpretaciones erró-
neas que se hacen de la teoría de la Promoción de la
6DOXG\GHODVFRQVWDQWHVLQQRYDFLRQHVHQODPDWHULD
es absolutamente necesario que el personal de los ser-
YLFLRVGHVDOXGHVWpFDSDFLWDGRHQFXDQWRD3URPRFLyQ
de la Salud para facilitar y mejorar su trabajo, y de este
PRGRODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ
Además de las cinco áreas mencionadas se inclu-
yen los siguientes procesos metodológicos:
1. De mediación, que hace referencia a la necesidad
de que todos los actores sociales se comprometan
FRQHOREMHWLYRFRP~Q
VIH-SIDA, en las últimas décadas del siglo XX, se
GHVDUUROOy XQD JUDQ FDQWLGDG GH HVWXGLRV H LQYHVWLJD-
ciones en la materia, dirigidos a generar cambios en
HOFRPSRUWDPLHQWRSDUDGHDOJXQDIRUPDSUHYHQLU\
FRQWURODUHVWDHQIHUPHGDG\DTXHQRH[LVWHXQDPHGL-
GDSUHYHQWLYDGHWLSRELROyJLFR7RGRVHVWRVHVWXGLRV
han sido esenciales para la construcción de la Promo-
ción de la Salud y muy útiles como base para la for-
mación de la educación en salud actual, caracterizada
esencialmente por la utilización de procesos participa-
WLYRVTXHSHUPLWHQDORVLQGLYLGXRVQRVyORLQIRUPDUVH
VREUHFRQWHQLGRVFLHQWt¿FRVVLQRWDPELpQWRPDUFRQ-
ciencia acerca de sus problemas. Para esto fue muy útil
el aporte de otras disciplinas como la Psicología y la
6RFLRORJtD\DTXHHVWRVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVVHED-
VDQHQODDXWRQRPtDHLQGHSHQGHQFLDGHFDGDLQGLYLGXR
VREUHVXSURSLDYLGDHVGHFLUTXHHOREMHWLYRQRHVVyOR
ORJUDUFDPELRVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVQRFLYRVVLQR
también que estos cambios estén dados por la toma de
FRQFLHQFLD\HOGHVHRGHOLQGLYLGXRSRUPHMRUDUVXFD-
OLGDGGHYLGD\QRVHDQLPSXHVWRVFRQWUDODYROXQWDG
Cabe destacar que sobre la comunicación y la edu-
FDFLyQ GH OD VDOXG LQÀX\HURQ SRVLWLYDPHQWH PXFKRV
factores surgidos en las últimas décadas, como los
DYDQFHV HQ WHFQRORJtD \ FRPXQLFDFLRQHV TXH SHUPL-
tieron llegar a grandes grupos poblacionales, dejando
FDGDYH]PiVGHODGRDORVSURJUDPDVHGXFDWLYRVWUD-
dicionales. De esta forma se organizaron muchas cam-
SDxDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQPDVLYDVWDOHVFRPR
ODVUHDOL]DGDVHQ((88GXUDQWHORVDxRV\VREUH
la toma de conciencia acerca de factores de riesgo en
HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU (VWDV FDPSDxDV EDVDGDV
HQODSUHPLVDGHTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRHVHO
principal determinante de los comportamientos, no
IXHURQPX\H[LWRVDV\DTXHVyOROOHJDURQDORVJUXSRV
'H$ERJDFtDFDELOGHRSDUDFDXVDVGHLQWHUpVS~- más educados y no a los que deberían haber llegado.
blico De cualquier manera, no deben ser catalogadas como
'HODLQIRUPDFLyQ\FRPXQLFDFLyQVRFLDO IUDFDVRV\DTXHFRQWULEX\HURQDOGHVDUUROORGHH[SH-
riencias posteriores con muy buenos resultados, como
Como ya dijimos, la Promoción de la Salud es
XQDGLVFLSOLQDUHODWLYDPHQWHQXHYDTXHWRPDHLQWHU
relaciona conceptos y elementos teórico-prácticos de
una gran cantidad de otras disciplinas. Por lo tanto, la
Agenda de la Carta de Ottawa cuenta con una enorme
FDQWLGDG \ YDULHGDG GH LQVWUXPHQWRV PHWRGROyJLFRV
para desarrollar el accionar en Promoción de la Salud.
8Q iUHD TXH KD FRQWULEXLGR HQ JUDQ PHGLGD D ID-
cilitar el trabajo de la Promoción de la Salud es la de
FRPXQLFDFLyQ \ HGXFDFLyQ GH OD VDOXG TXH WXYR VX
JUDQDXJHGXUDQWHORVDxRV\IXHGH¿QLGDFRPR³HO
SURFHVRHGXFDWLYRTXHWLHQGHDTXHORVFLXGDGDQRVVH
FRPSURPHWDQFRQODGHIHQVDGHODVDOXGLQGLYLGXDO\
OD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD \ IXQGDPHQWDO-
mente, al desarrollo de la Promoción de la Salud. Sin
embargo es necesario destacar que, si bien los progra-
mas de comunicación en salud contribuyen a informar
acerca de conocimientos relacionados con la salud,
LQÀX\HQGRGHHVWDIRUPDHQFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHV\
FROHFWLYDV GH QLQJXQD PDQHUD SXHGHQ UHHPSOD]DU D
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGQLJHQHUDUFDPELRV
conductuales sin componentes programáticos serios
que los respalden.
([LVWHXQDJUDQFDQWLGDGGHELEOLRJUDItDVREUHHGX-
cación y comunicación en Salud, y numerosas teorías
TXHLQWHQWDQH[SOLFDU\DQDOL]DUHVWDVGLVFLSOLQDV4XL-
FROHFWLYD´ 6HSSLOOL  7UDV HO DGYHQLPLHQWR GHO ]iVODPiVFRQRFLGDVHDODWHRUtDGH%DQGXUDR

7HRUtDGHO$SUHQGL]DMH6RFLDOTXHFRQWH[WXDOL]DDOD
HGXFDFLyQGHQWURGHOHQWRUQRVRFLDOHQHOTXHVHPXHYH
FDGDLQGLYLGXR\GDXQOXJDUIXQGDPHQWDODODLQÀXHQ-
FLDGHIDFWRUHVH[WHUQRVVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXD-
OHVGHPRGRTXHHVWDVVRQLQÀXHQFLDGDV\JXLDGDVSRU
las consecuencias esperadas, siendo más determinan-
WHVODVSRVLWLYDV\ODVFHUFDQDVHQHOWLHPSR(QRWUDV
SDODEUDV HV PiV SUREDEOH TXH XQ LQGLYLGXR UHDOLFH
determinada conducta porque espera conseguir una
JUDWL¿FDFLyQLQPHGLDWDDTXHORKDJDSRUPLHGRDXQ
ULHVJRDODUJRSOD]R/DLQÀXHQFLDTXHSRVHHHOHQWRUQR
VRFLDOVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHVWDPELpQHVGH-
WHUPLQDQWHSDUDOD7HRUtDGH'LIXVLyQGH,QQRYDFLRQHV
12. Promoción de la Salud 353
SUHVDULDO DSOLFDGDV D OD VDOXG PXFKDV YHFHV ORV UH-
sultados no son los esperados; según Grimaldi, esto
puede deberse a diferentes causas: puede ser que la
información no llegue a todo el público al cual estaba
destinada, que la información sea incongruente con las
FRQGLFLRQHVSUHYLDVGHODSREODFLyQRTXHODVGLIHUHQ-
WHV SHUFHSFLRQHV LQGLYLGXDOHV D FDXVD GH FUHHQFLDV \
FRVWXPEUHV SUHYLDV OOHYHQ D XQD OHFWXUD HUUyQHD GHO
mensaje. Por lo tanto, queda claro que para que una
FDPSDxDEDVDGDHQHOPHUFDGHRVRFLDOVHDH[LWRVDHV
QHFHVDULR LQYHVWLJDU \ DQDOL]DU HO S~EOLFR DO FXDO VH
GLULJH VXV FUHHQFLDV FRVWXPEUHV \ QLYHO HGXFDWLYRV
para poder desarrollar un mensaje acorde al mismo,
5RJHUV  TXH H[SOLFD GH TXp PDQHUD VH GLIXQ-
den comportamientos, hábitos, conductas y productos
dentro de los grupos sociales y describe los conceptos
de grupos de referencia y líder de opinión, aquel que
GHDOJXQDIRUPDLPSRQHODVLQQRYDFLRQHVHQHOJUXSR
$SDUWLUGHODGpFDGDGHOFRPHQ]DURQDDSOLFDU-
VHORVSULQFLSLRVGHOPDUNHWLQJHQREMHWLYRVVRFLDOHV
VLQ¿QHVGHOXFURDXQTXHQRIXHKDVWDTXH.R
WOHU\=DOWPDQGH¿QLHURQHVWHIHQyPHQRFRPRsocial
marketingRPHUFDGHRVRFLDO(VWHQXHYRFRQFHSWRIXH
el origen de una gran polémica entre quienes están a
IDYRUGHODDSOLFDFLyQGHOPDUNHWLQJDODVDOXG\TXLH-
nes no lo están. Los primeros sostienen que se trata
de una disciplina que integra distintos enfoques comu-
QLFDFLRQDOHV\HGXFDWLYRV\SXHGHFRQWULEXLUHQJUDQ
PHGLGDDODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVVRFLDOHVPDVLYRV
obteniendo resultados a corto plazo; mientras que los
segundos no están de acuerdo con que una discipli-
QDSURYHQLHQWHGHOFDPSRHPSUHVDULDOSXHGDVHUYLUGH
ayuda en problemáticas sociales y de salud, y descon-
ItDQGHODpWLFDFRQODTXHVHOOHYDDFDER
Más allá de todo esto, es muy interesante la aplica-
ción en salud de conceptos originalmente destinados a
HQFRQWUDUSRWHQFLDOHVFRPSUDGRUHVHLQYHVWLJDUDFHUFD
GH VXV SUHIHUHQFLDV SDUD LGHQWL¿FDU ODV QHFHVLGDGHV
sociales de determinados grupos. Para lograr esto se
PDQWXYLHURQ ODV YDULDEOHV EiVLFDV GHO PDUNHWLQJ OOD-
madas las 4 P, a saber: producto, precio, plaza o lugar
\ SURPRFLyQ SHUR HVWD YH] DSOLFDGDV D OD VDOXG FRQ
producto nos referimos al cambio que se desea instau-
rar en los comportamientos de la población; con precio
DORTXHGHEHKDFHUHOLQGLYLGXRSDUDEHQH¿FLDUVHFRQ
el programa, es decir, cambiar sus comportamientos;
con plaza o lugar a los medios de difusión del pro-
grama y con promoción, a de qué forma se realiza el
que sea transmitido por los medios adecuados según
el caso. También es necesaria la utilización del diálo-
go y métodos de participación y empoderamiento para
generar consensos entre los ciudadanos que permitan
LGHQWL¿FDUODVSUREOHPiWLFDVFRPXQHVHLQIRUPDUDODV
autoridades acerca de ellas, para que estas puedan im-
plementar programas que las solucionen, para lo cual
es menester la negociación y la concertación intersec-
toriales.
Haciendo referencia al segundo apartado de la
$JHQGDGHOD&DUWDGH2WWDZDSRGHPRVD¿UPDUTXHORV
HVFHQDULRVRHVSDFLRVHQORVTXHVHOOHYDDFDEROD3UR-
moción de la Salud son una parte esencial de la misma.
Por lo tanto es necesario que sean elegidos cuidadosa-
PHQWH GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD HFROyJLFRVRFLDO SDUD
que puedan implementarse las estrategias correctamen-
te, obteniendo como resultado la mayor cantidad posi-
EOHGHLQÀXHQFLDVSRVLWLYDVHQODFDOLGDGGHYLGDGHOD
SREODFLyQ\TXHOHSHUPLWDQDORVLQGLYLGXRVLQWHUYHQLU
FDGDYH]PiVHQDFFLRQHVTXHLQÀX\DQVREUHVXSURSLR
ELHQHVWDUDWUDYpVGHSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV
/RV PRYLPLHQWRV GH FLXGDGHV VDQDV GH (XURSD \
Norteamérica, y de municipios saludables de Améri-
ca Latina, son ejemplos de una elección estratégica
de los espacios, ya que, como dijimos, es más fácil
implementar estrategias de Promoción de Salud a ni-
YHOUHJLRQDORPXQLFLSDOTXHDQLYHOQDFLRQDO(VWRVH
debe principalmente a la relación más cercana entre la
FRPXQLGDG\VXVJREHUQDQWHVTXLHQHVDVXYH]WLHQHQ
mayor conocimiento de las problemáticas del lugar.
Esto no quiere decir que los mencionados programas
regionales no se puedan aplicar en las grandes metró-
SROLVGHKHFKRHVFDGDYH]PiVIUHFXHQWHODDSDULFLyQ
GHQXHYRVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDDSOLFDUHVWUDWHJLDV
GH3URPRFLyQGHOD6DOXGGLYHUVRVWLSRVGHGLYLVLyQ
SURJUDPD236'HHVWDPDQHUD\FRPRGLFH
.RWOHUHOREMHWLYRHVODFUHDFLyQGHFDPSDxDVRULHQWDV
DXQFDPELRVRFLDOSODQL¿FDGRPHGLDQWHODLQÀXHQFLD
HQ HO FRPSRUWDPLHQWR GHO S~EOLFR 6L ELHQ FDGD YH]
es más frecuente el uso de estrategias del ámbito em-
y regionalización dentro de una misma ciudad, como:
barrios, conglomerados, distritos, comunas, regiones
sanitarias, parroquias, cantones, etc.
El escenario de las escuelas es muy útil a la hora
GHFUHDUXQQXHYRFRQFHSWRGH6DOXGHQODSREODFLyQ
354 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ya que ofrece la posibilidad de cambios a largo plazo Cuestiones recientes

HQORVHVWLORVGHYLGD(OPRYLPLHQWRGH(VFXHODV6DOX-
GDEOHV206236206DE 'XUDQWH OD GpFDGD GH  OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG
\0LQLVWHULRGH6DOXGGH&RORPELDKDIDYRUH- VXIULy XQ FDPELR FRQFHSWXDO GLULJLHQGR VXV REMHWLYRV
FLGR PXFKR DO HVFHQDULR HGXFDWLYR \D TXH PHGLDQWH SULQFLSDOHV DO FDPELR GH ODV FRQGXFWDV LQGLYLGXDOHV
la colaboración entre los sectores Salud y Educación, más tarde, durante esa misma década, fue publicado el
VH KDQ ORJUDGR PXFKRV DYDQFHV HQ OD HGXFDFLyQ HQ
FXDQWR D FRPSRUWDPLHQWRV VDOXGDEOHV LQGLYLGXDOHV \
FROHFWLYRVSDUDORVTXHIXHIXQGDPHQWDOHOWUDEDMRHQ
conjunto de todos los actores sociales, maestros, alum-
nos, padres y profesionales de la Salud. Aunque los
HVFHQDULRVHGXFDWLYRVQRVHOLPLWDQVyORDODHVFXHOD
ya que programas similares se desarrollan en muchas
XQLYHUVLGDGHVRULHQWDGRVQRVyORDJHQHUDUKiELWRVVD-
ludables en alumnos y docentes, sino también a formar
profesionales comprometidos con la realidad de su co-
munidad –cada uno desde su especialidad– y que sean
capaces de realizar un trabajo en colaboración con
los demás sectores y formar parte de los programas
GH3URPRFLyQGHOD6DOXGORFDOHVFRQHOREMHWLYRGH
PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ
Sin embargo, los lugares de trabajo fueron el primer
escenario de importancia para la Salud Pública. En el
VLJOR ;,; ODV SDXSpUULPDV FRQGLFLRQHV HQ TXH YLYtDQ
y trabajaban los trabajadores generaron conciencia
acerca de la necesidad de generar medidas correspon-
dientes a la actual Promoción de Salud. Actualmente
los lugares de trabajo albergan un grupo poblacional
±ODSREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYD±PX\LPSRUWDQWH
SDUD OD SURPRFLyQ GH KiELWRV VDOXGDEOHV \ SUHYHQFLyQ
de enfermedades, por lo que es un escenario esencial
para la Promoción de la Salud. Entonces es muy impor-
tante que, tanto los trabajadores como los lugares donde
WUDEDMDQVHDQEHQH¿FLDULRVGHSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGD-
EOHVSDUDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMR\SRUH[-
WHQVLyQVXFDOLGDGGHYLGD\ODGHVXVIDPLOLDV
Pero los escenarios donde se pueden desarrollar ac-
FLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQQRVHOLPLWDQDORV
enumerados, son múltiples y constantemente surgen
,QIRUPH/DORQGHTXHGHVDUUROODXQFRQFHSWRGH
Salud muy amplio, que incluye los factores biológicos
\VRFLDOHVORVHVWLORVGHYLGDORVDPELHQWHV\HODFFHVR
DXQVLVWHPDH¿FLHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXG'HHVWD
IRUPDORVREMHWLYRVOD3URPRFLyQGHOD6DOXGVHDERFDQ
a contribuir a mejorar problemas de índole social como
ODGHVLJXDOGDG\DOGHVDUUROORGHPRGHORVSDUWLFLSDWLYRV
TXHSHUPLWDQJHQHUDUFRQFLHQFLD\QXHYDVFDSDFLGDGHV
HQ ORV LQGLYLGXRV SDUD TXH FRQR]FDQ \ UHVXHOYDQ VXV
SUREOHPDVRH[LMDQDODVDXWRULGDGHVTXHORKDJDQ
De acuerdo con esto, la Promoción de la Salud no
HV H[FOXVLYD GHO VHFWRU 6DOXG \D TXH VXV ¿QHV ~OWL-
mos son la construcción de una sociedad más justa,
con igualdad de posibilidades para todos, mediante la
PHMRUD GH OD FDOLGDG GH YLGD GH OD SREODFLyQ &RQ HO
término calidad de vida no nos referimos solamente
D ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV WDOHV FRPR QLYHO
socioeconómico, acceso al sistema sanitario, aspectos
ambientales, etc.; sino también a las opiniones y sen-
WLPLHQWRVVXEMHWLYRVGHORVLQGLYLGXRVDFHUFDGHVXVL-
tuación, así como también al grado de satisfacción que
OHVJHQHUDODPLVPD\VXVH[SHFWDWLYDVGHFUHFLPLHQWR
\FDPELR3RUORWDQWRODFDOLGDGGHYLGDHVXQWpUPL-
no muy complejo, construido a partir de muchísimos
IDFWRUHVREMHWLYRV\VXEMHWLYRVGHPRGRTXHHOKHFKR
de una buena situación, en cuanto a las condiciones
GHYLGDREMHWLYDVQRDVHJXUDODVDWLVIDFFLyQSHUVRQDO
GHO LQGLYLGXR DXQTXH HV FLHUWR TXH SDUD TXH HVWD VH
SUHVHQWH ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV PtQLPDV
deben estar dadas. De modo que es incorrecto esta-
EOHFHUXQDUHODFLyQGHLJXDOGDGHQWUHFDOLGDGGHYLGD
y felicidad, ya que la felicidad es una consecuencia de
la satisfacción de las necesidades humanas, es decir de
QXHYRV(Q,QJODWHUUDSRUHMHPSOROD206DSR\yOD
LQLFLDWLYD GH Prisiones Saludables, para la mejora en
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHORVSUHVRVHQHOPLVPRSDtV
H[LVWHXQSURJUDPDGH3URPRFLyQHQEDUHVQRFWXUQRV
SDUDLQIRUPDUDORVMyYHQHVVREUHDGLFFLRQHV\HQIHU-
PHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO'HPDQHUDVLPLODUHQ
Puerto Rico surgió el proyecto de mercados saluda-
bles, cuya importancia no radica solo en el control de
calidad de los alimentos, ya que en muchas sociedades
latinoamericanas los mercados son lugares centrales
para la socialización y el desarrollo de la cultura local.
Estos son sólo algunos ejemplos de los muchos esce-
narios en los que se pueden implementar acciones de
SURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
XQDEXHQDFDOLGDGGHYLGD6DQ0DUWLQ\3DVWRU
Muchos autores han abordado empíricamente el es-
WXGLRGHODFDOLGDGGHYLGDVHJ~Q&RHOKR\&RHOKRKD\
que delimitar cuatro grandes ámbitos de interés: el pri-
PHURKDFHUHIHUHQFLDDFRQGLFLRQHVEiVLFDV\GHFLVLYDV
SDUDHOELHQHVWDUJHQHUDOGHOLQGLYLGXRFRPRHGXFDFLyQ
WUDEDMRYLYLHQGDGLJQD\VDQLGDGHOVHJXQGRHVWiYLQ-
FXODGRDODUHODFLyQGHOLQGLYLGXRFRQHODPELHQWHHQHO
TXHYLYHPHGLDQWHDVSHFWRVWDOHVFRPRFRQWDPLQDFLyQ
acceso al agua potable, etc.; el tercero es de orden psico-
social y se centra en las relaciones interpersonales del
LQGLYLGXR\HOFXDUWRLQFOX\HDVSHFWRVVRFLRSROtWLFRV
FRPR SDUWLFLSDFLyQ FLXGDGDQD OLEHUWDG GH H[SUHVLyQ
entre otros.

Ahora bien, para satisfacer estas necesidades, es ne-
cesario el acceso a los denominados satisfactores, que
no son sólo bienes materiales y económicos o espacios
ItVLFRVVDOXGDEOHV\DVHDQYLYLHQGDVOXJDUHVGHWUDEDMR
escuelas, plazas y parques, etc., también son elementos
PiVVXEMHWLYRVFRPRFRUUHFWDV\H¿FLHQWHVHVWUXFWXUDV
políticas y de desarrollo social, comportamientos, cos-
WXPEUHV UHODFLRQHV FRQWH[WRV GHUHFKRV \ YDORUHV HV
decir, todo lo que contribuye a la satisfacción de las ne-
cesidades humanas.
12. Promoción de la Salud 355
ODFLRQDHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQHO
modelo de desarrollo imperante, el cual debe reducir las
desigualdades sociales ante la salud, reducir el impacto
de la crisis, conformar programas integrales de bienes-
tar social, mejoramiento de las condiciones de vida y
de la salud de las grandes mayorías, y transformar los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHXQPD\RUpQIDVLVHQ
las acciones poblacionales de promoción de la salud y
prevención y control de daños y riesgos, así como de
una mayor participación ciudadana organizada. 236
Está claro entonces que las necesidades humanas
IXQGDPHQWDOHV VRQ XQLYHUVDOHV \ QR FDPELDQ VLJQL¿-
FDWLYDPHQWHFRQHOFRQWH[WRFXOWXUDOQLFRQHOSHUtRGR
histórico, lo único que cambia es el modo de satisfa-
cerlas, es decir que los satisfactores son producto de las
condiciones culturales, sociales, económicas y políticas
de cada población en determinado período de tiempo.
(Q FRQVHFXHQFLD \ VHJ~Q 0D[1HHI ODV UHODFLRQHV
establecidas entre necesidades y satisfactores son muy
ÀXLGDVHLQHVSHFt¿FDV\DTXHGHSHQGHQHQJUDQPHGLGD
de las circunstancias particulares y el lugar físico en el
que se encuentra una población, de modo que un mismo
satisfactor puede contribuir a la satisfacción de más de
una necesidad, o por el contrario, una única necesidad
puede requerir de más de un satisfactor.
Si entendemos el lugar central que ocupa la satisfac-
ción de las necesidades humanas como el medio para
PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDHQWHQGHUHPRVTXHHVODKHUUD-
mienta fundamental para el Desarrollo a Escala Humana,
\D TXH HVWH VH UH¿HUH D ODV SHUVRQDV \ QR D ORV ELHQHV
materiales, contrastando con el Desarrollo Económico,
SRUTXHSRFDVYHFHVHOFUHFLPLHQWRGHODVHFRQRPtDVHVWi
DFRPSDxDGRSRUODPHMRUDHQODFDOLGDGGHYLGD\ODUH-
ducción de la brecha de desigualdad social. De ningún
modo esto quiere decir que el desarrollo humano sólo
EXVTXHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQVLQGDU
LPSRUWDQFLDDODXPHQWRGHODSURGXFWLYLGDG\ODGLVSRQL-
bilidad de bienes materiales, ya que sería imposible, dada
la relación entre ambos factores. Los cinco componentes
fundamentales del desarrollo humano son: salud, educa-
ción, crecimiento económico, ambiente saludable y la
OLEHUWDG\ORVGHUHFKRVKXPDQRVGHODVSHUVRQDV$OOH\-

$ SHVDU GH WRGRV ORV DYDQFHV ORJUDGRV HQ YDULDV
iUHDVDOGtDGHKR\PLOORQHVGHSHUVRQDVVXE-
VLVWHQ FRQ XQ GyODU DO GtD RWURV  PLOORQHV SDVDQ
KDPEUHPLOORQHVGHQLxRVHQHGDGHVFRODUQRDFX-
GHQ D OD HVFXHOD GH HOORV  PLOORQHV VRQ QLxDV $O
DxRSLHUGHQODYLGDPLOORQHVGHPHQRUHVGHFLQFR
DxRVODPD\RUtDSRUHQIHUPHGDGHVWUDWDEOHVHQFXDQWR
D ODV PDGUHV PHGLR PLOOyQ SHUHFH FDGD DxR GXUDQWH
HOSDUWRRPDWHUQLGDG(O6,'$QRSDUDGHH[WHQGHUVH
PDWDQGRFDGDDxRDWUHVPLOORQHVGHSHUVRQDVPLHQ-
WUDVTXHRWURVPLOORQHVQRWLHQHQDFFHVRDDJXD
SRWDEOH$ODIHFKD$UJHQWLQDWLHQHYDULDVFLXGDGHVHQ
las cuales sus habitantes no pueden acceder al uso de
agua potable.
Cumbre y objetivos del milenio
(QHVWHFRQWH[WRWXYROXJDUHQVHSWLHPEUHGHHQ
ODFLXGDGGH1XHYD<RUNODCumbre del Milenio. Re-
SUHVHQWDQWHVGHHVWDGRVUHFRUGDEDQORVFRPSURPL-
VRVDGTXLULGRVHQORVQRYHQWD\¿UPDEDQODDeclara-
ción del Milenio. En ella se recogen ocho 2EMHWLYRV
referentes a la erradicación de la pobreza, la educa-
FLyQSULPDULDXQLYHUVDOODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV
OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO PDWHUQD HO DYDQFH GHO 9,+
SIDA y el sustento del medio ambiente. En respuesta
a quienes demandaban un cambio hacia posturas más
sociales de los mercados mundiales y organizaciones
¿QDQFLHUDVVHDxDGHHO2EMHWLYRµ)RPHQWDUXQD$VR-
ciación Mundial para el Desarrollo’. En otras palabras,
HOREMHWLYRSURPXHYHTXHHOVLVWHPDFRPHUFLDOGHD\X-
QH6HJ~QHOHQIRTXHLQWHJUDGRGHOD&(3$/VH
destacan las políticas económicas que aumenten el cre-
cimiento, pero también las que achiquen las brecha de
GHVLJXDOGDGGHIRUPDVLPLODUVHLQFHQWLYDQODVSROtWLFDV
sociales que fomenten la equidad social, pero también
ODSURGXFWLYLGDG7DPELpQVHGH¿QHFRPRIXQGDPHQWDO
la concertación, la negociación y los consensos, como
mecanismo necesario para que todos los actores sociales
WUDEDMHQHQFRQMXQWRFRQHOPLVPRREMHWLYR
GD R¿FLDO \ GH SUpVWDPR JDUDQWLFH OD FRQVHFXFLyQ HQ
GHORVSULPHURVVLHWHREMHWLYRV\HQJHQHUDOXQ
mundo más justo.
&DGDREMHWLYRVHGLYLGHHQXQDVHULHGHPHWDVXQ
WRWDO GH  FXDQWL¿FDEOHV PHGLDQWH  LQGLFDGRUHV
FRQFUHWRV 3RU SULPHUD YH] OD DJHQGD LQWHUQDFLRQDO
del desarrollo pone una fecha para la consecución de
acuerdos concretos y medibles.
/RVWtWXORVGHORVRFKRREMHWLYRVFRQVXVPHWDVHV-
6HJ~QOD236HOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG SHFt¿FDVVRQ
entendido como equilibrio biopsicosocial dinámico, re-
356 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
2EMHWLYR(UUDGLFDUODSREUH]DH[WUHPD\HOKDPEUH
5HGXFLUDODPLWDGHQWUH\ODSURSRUFLyQ
de personas que sufren hambre.
5HGXFLUDODPLWDGHQWUH\ODSURSRUFLyQGH
personas cuyos ingresos son inferiores a un dólar diario.
 &RQVHJXLU SOHQR HPSOHR SURGXFWLYR \ WUDEDMR GLJQR
SDUDWRGRVLQFOX\HQGRPXMHUHV\MyYHQHV
2EMHWLYR/RJUDUODHQVHxDQ]DSULPDULDXQLYHUVDO
$VHJXUDUTXHHQODLQIDQFLDGHFXDOTXLHUSDUWH
QLxRV\QLxDVSRULJXDOVHDQFDSDFHVGHFRPSOHWDUXQ
'HVDUUROODUD~QPiVXQVLVWHPDFRPHUFLDO\¿QDQ-
FLHUR DELHUWR EDVDGR HQ QRUPDV SUHYLVLEOH \ QR
discriminatorio.
- Atender las necesidades especiales de los países
menos adelantados.
- Atender las necesidades especiales de los países en
GHVDUUROORVLQOLWRUDO\ORVSHTXHxRV(VWDGRVLQVX-
ODUHVHQGHVDUUROORPHGLDQWHHO3URJUDPDGH$F-
FLyQSDUDHOGHVDUUROORVRVWHQLEOHGHORVSHTXHxRV
Estados insulares en desarrollo y los resultados del
YLJpVLPRVHJXQGRSHUtRGRH[WUDRUGLQDULRGHVHVLR-
FLFORFRPSOHWRGHHQVHxDQ]DSULPDULD
2EMHWLYR3URPRYHUODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV\OD
autonomía de la mujer.
- Eliminar las desigualdades entre los géneros en la en-
VHxDQ]DSULPDULD\VHFXQGDULDSUHIHULEOHPHQWHSDUD
HODxR\HQWRGRVORVQLYHOHVGHODHQVHxDQ]D
DQWHVGH¿QDOHVGH
2EMHWLYR Reducir la mortalidad infantil.
5HGXFLUHQGRVWHUFHUDVSDUWHVHQWUH\OD
PRUWDOLGDGGHQLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRV
2EMHWLYR Mejorar la salud materna.
5HGXFLUHQWUHVFXDUWDVSDUWHVHQWUH\OD
mortalidad materna.
/RJUDUHODFFHVRXQLYHUVDODODVDOXGUHSURGXFWLYD
2EMHWLYR  Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y
otras enfermedades.
- Haber detenido y comenzado a reducir la propagación
GHO9,+6,'$HQ
/RJUDUSDUDHODFFHVRXQLYHUVDODOWUDWDPLHQWR
del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten.
 +DEHU GHWHQLGR \ FRPHQ]DGR D UHGXFLU HQ  OD
LQFLGHQFLDGHODPDODULD\RWUDVHQIHUPHGDGHVJUDYHV
2EMHWLYR Garantizar el sustento del medio ambiente.
- Incorporar los principios del desarrollo sostenible en
las políticas y los programas nacionales y reducir la
pérdida de recursos del medio ambiente.
- Haber reducido y haber ralentizado considerablemen-
WHODSpUGLGDGHGLYHUVLGDGELROyJLFDHQ
5HGXFLUDODPLWDGSDUDODSURSRUFLyQGHSHUVR-
QDVVLQDFFHVRVRVWHQLEOHDODJXDSRWDEOH\DVHUYLFLRV
básicos de saneamiento.
+DEHUPHMRUDGRFRQVLGHUDEOHPHQWHHQODYLGD
GH DO PHQRV  PLOORQHV GH KDELWDQWHV GH EDUULRV
marginales.
2EMHWLYR)RPHQWDUXQDDVRFLDFLyQPXQGLDOSDUDHO
desarrollo.
QHVGHOD$VDPEOHD*HQHUDO
- Encarar de manera integral los problemas de la deu-
da de los países en desarrollo con medidas nacio-
nales e internacionales para que la deuda sea soste-
nible a largo plazo.
- En cooperación con las empresas farmacéuticas,
proporcionar acceso a los medicamentos esencia-
les en los países en desarrollo a precios asequibles.
(QFRRSHUDFLyQFRQHOVHFWRUSULYDGRGDUDFFHVRD
ORVEHQH¿FLRVGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVHVSHFLDO-
mente las de la información y las comunicaciones.
(O~QLFRREMHWLYRTXHQRHVWiPDUFDGRSRUQLQJ~Q
SOD]RHVHORFWDYRORTXHSDUDPXFKRVVLJQL¿FDTXH\D
debería estar cumpliéndose.
Autogestión comunitaria
(OSURFHVRGHJOREDOL]DFLyQHVWiFDGDYH]PiVD¿DQ-
]DGR D QLYHO PXQGLDO JHQHUDQGR FRQVHFXHQFLDV HQ
todos los países, de distinta forma. En el caso de
América Latina, coincide con una de las mayores cri-
VLVHFRQyPLFDV\VRFLDOHVGHODKLVWRULD/RVDxRVGH
JRELHUQRGLFWDWRULDOKDFLDPHGLDGRV\¿QHVGHOVLJOR
;; HVWXYLHURQ FDUDFWHUL]DGRV SRU OD GHVLJXDOGDG GH
los procesos de desarrollo, por el debilitamiento de
las economías locales, el aumento de la pobreza y la
inequidad, la anulación total de los procesos partici-
SDWLYRV OD HOLPLQDFLyQ GH ODV OLEHUWDGHV LQGLYLGXDOHV
\ FROHFWLYDV \ OD YLRODFLyQ GH ORV GHUHFKRV KXPDQRV
De modo que, tras la reanudación de la democracia,
se establecieron gobiernos que debieron consolidar el
Estado mediante políticas públicas que permitieran
VROXFLRQDU ODV SUREOHPiWLFDV VRFLDOHV \ UHDFWLYDU OD
HFRQRPtDFRQHO¿QGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGH
ODSREODFLyQ&RPRFRQVHFXHQFLDDSDUWLUGHORVDxRV
 PXFKRV JRELHUQRV ODWLQRDPHULFDQRV FRPHQ]DURQ
XQ SURFHVR GH PRGHUQL]DFLyQ GHO (VWDGR \ UHDFWLYD-
FLyQ GH OD HFRQRPtD FRQ HO REMHWLYR GH LQFHQWLYDU OD
participación social como base para el fortalecimiento
GHODVMyYHQHVGHPRFUDFLDVVLQHPEDUJRIDOWDPXFKR
WRGDYtD SDUD FRQVROLGDU ODV DFFLRQHV TXH IRUWDOH]FDQ

el Estado y los recursos humanos, así como aquellas
TXHEXVFDQLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\GH
empoderamiento.
8QDYDQFHVLJQL¿FDWLYRTXHSHUPLWLyODJOREDOL]D-
ción fue la creación del Mercosur en 1991, integrado
SRU$UJHQWLQD%UDVLO3DUDJXD\\8UXJXD\TXHEXVFD
ODLQWHJUDFLyQFRPHUFLDOGHODUHJLyQ\IDYRUHFHODFR-
ODERUDFLyQ LQWHUQDFLRQDO HQ iUHDV GLYHUVDV FRPR 6D-
lud, educación, energía, cultura, medio ambiente entre
otras que no estaban originalmente en el tratado. Si
bien se trata de un acuerdo internacional para la inte-
JUDFLyQ UHJLRQDO VX REMHWLYR ~OWLPR HV OD FRQVROLGD-
FLyQGHODVHFRQRPtDVDQLYHOORFDO
La autogestión local y la descentralización fueron
procesos comunes en muchos países latinoamericanos
durante la reforma del Estado, y aún son un desafío para
todos los gobiernos nacionales. Estos deben prestar re-
cursos y asistencia a los gobiernos locales para facilitar
ODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVS~EOLFDV\SULYDGDVGHV-
12. Promoción de la Salud 357
GLYHUVRVTXHWLHQHQFRPRFRQVHFXHQFLDODLQVDWLVIDFFLyQ
de las necesidades básicas, particularmente en el sector
rural, pero también en el ámbito urbano. Por lo tanto,
para que el proceso de descentralización se concrete, es
necesario que los municipios se comprometan a aumen-
WDU OD FDOLGDG GH YLGD GH ODV ]RQDV UXUDOHV SDUD HYLWDU
ODVPLJUDFLRQHVPDVLYDVDODVJUDQGHVFLXGDGHVTXHWLH-
nen como consecuencia la formación de asentamientos
SHULIpULFRV PDUJLQDOHV GH JUDQ LPSDFWR QHJDWLYR HQ HO
PHGLRDPELHQWH\HQODFDOLGDGGHYLGDGHODVXUEHV
Según algunos autores, la creciente predisposición
a la descentralización en Latinoamérica es consecuen-
cia de la reacción al centralismo de períodos anterio-
UHV'XUDQWHORVDxRVGHJRELHUQRDXWRULWDULRHO(VWDGR
GHVHPSHxyODVIXQFLRQHVGHWRGRVORVDFWRUHVVRFLDOHV
centralizando todo el poder en el gobierno nacional,
lo cual fue muy perjudicial para los gobiernos locales
y la sociedad en general, aumentando la desigualdad
social y debilitando las economías regionales, lo que
FDXVyFDGDYH]PiVGHSHQGHQFLDH[WUDQMHUD\HQGHXGD-
tinadas a generar un cambio permanente, para lo cual es
IXQGDPHQWDOLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVTXH
fomenten la autogestión comunitaria y la descentraliza-
ción, basadas en la correspondencia e integración con
las políticas y el modelo económico nacionales. Por lo
TXHSRGHPRVGHFLUTXHORVREMHWLYRV~OWLPRVGHODGHV-
centralización son, además de la concordancia entre la
política macroeconómica con las economías locales, la
igualdad en la distribución de recursos en todo el país,
la disminución de los índices de NBI y la equidad so-
cial como inicio del proceso de modernización, no sólo
del Estado sino de la democracia en general y la socie-
dad toda. Para la CEPAL, es necesario plantear cinco
componentes fundamentales para la descentralización:
SURPRFLyQGHODHTXLGDGLQFHQWLYRSDUDHOGHVDUUROOR\
la institucionalidad democrática, aumento de la produc-
WLYLGDG GH OD JHVWLyQ S~EOLFD FRQVROLGDFLyQ GHO DMXVWH
¿VFDOHQPDUFKD\ODQHFHVLGDGGHWUDQVSDUHQFLDHQOD
DFFLyQ¿VFDO&DEHGHVWDFDUTXHHOSURFHVRGHGHVFHQ-
tralización no debe limitarse al ámbito político, debe es-
tar regulado por un marco legal y jurídico y generar una
cultura de autonomía local.
En la implantación del proceso de la descentrali-
zación podemos diferenciar cuatro direcciones funda-
PHQWDOHVDVHJXLUKDFLDORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHO(VWDGR
hacia el mercado, hacia las instancias supranacionales
PLHQWR6HJ~Q)LQRWDTXtVHHQFXHQWUDODFDXVD
de la búsqueda de formas más democráticas, que no
HVWXYLHUDQEDVDGDVHQHODKRUDGHVOHJLWLPDGR(VWDGR
sino en la descentralización y la participación. La de-
SHQGHQFLDH[WUDQMHUD\ORVHIHFWRVGHODJOREDOL]DFLyQ
fueron mucho más acentuados en los estados naciona-
OHVHQWUDQVLFLyQGHPRFUiWLFDSRUORTXHVHKL]RHYL-
GHQWHSDUDPXFKRVTXHSDUDORJUDUODH¿FLHQFLDGHODV
políticas económicas y sociales era necesaria la inter-
YHQFLyQHVWDWDO
Para que el proceso de descentralización se desa-
rrolle correctamente es necesario contar con un marco
legal adecuado, por ejemplo en Colombia, la Constitu-
ción Nacional declara que el Estado colombiano es una
“República unitaria, descentralizada, con autonomía de
VXVHQWLGDGHVWHUULWRULDOHVGHPRFUiWLFDSDUWLFLSDWLYD\
SOXUDOLVWD´\XQDVHULHGHOH\HV±±TXHIXH-
URQDJUHJiQGRVHDORODUJRGHORVDxRVOHSURSRUFLRQDQ
el marco legal necesario al proceso de descentraliza-
FLyQ\DTXHUHJXODQODVWUDQVIHUHQFLDV¿QDQFLHUDVDORV
gobiernos locales. La Constitución de Brasil también
IXH UHIRUPDGD HQ HO DxR  \ FRPR FRQVHFXHQFLD
GH LQWHQVDV PDQLIHVWDFLRQHVVRFLDOHV 6L ELHQ IXH UHYL-
sada en muchos aspectos y reforzó el carácter federal
GHOSDtVPHGLDQWHODGLIHUHQFLDFLyQGHORVWUHVQLYHOHVGH
gobierno –federal, estatal y municipal–, su aplicación
\KDFLDODVRFLHGDGFLYLO9LHLUDWUDVHOHJLUXQD
GH HOODV KDFH IDOWD GHFLGLU TXp HV OR TXH VH YD D GHV-
centralizar, aunque la tendencia actual es a reformar
los recursos del Estado en la medida que se articulen e
interrelacionen todos los sectores.
Actualmente en América Latina, los gobiernos na-
cionales y locales deben hacer frente a problemas muy
UHDO HVWi PX\ OHMRV GH ORV REMHWLYRV RULJLQDOHV \D TXH
las responsabilidades de cada esfera de gobierno son
muy ambiguas, por lo que la descentralización del país
no se incrementó demasiado. Sin embargo, un aspecto
SRVLWLYRHVTXHODUHIRUPDFRQVWLWXFLRQDOIXHIUXWRGHOD
participación y el reclamo ciudadano, y actualmente las
RUJDQL]DFLRQHV UHSUHVHQWDWLYDV SHUPLWHQ TXH OD SREOD-
358 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ción en general tome control sobre la formulación e im- UHVROYHUSUREOHPiWLFDV\GHVHPSHxDUIXQFLRQHVDQLYHO

SODQWDFLyQGHDFFLRQHVVRFLDOHVHQWRGRVORVQLYHOHVSRU local indica los lugares en los que hace falta más ayuda
lo tanto es conocida como la Constitución Ciudadana.
/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHQ6DOXGVHOOHYyDFDERPHGLDQ-
te modalidades que contemplaban la relación entre las
WUHVHVIHUDVGHJRELHUQRSUHYLHQGRODWUDQVIHUHQFLDGH
IXQFLRQHV\UHFXUVRVJUDGXDOPHQWH0LQLVWHULRGD6D~-
GHOJRELHUQRQDFLRQDO%XUNLet al.,'HHVWHPRGR
queda claro que el rol de los gobiernos nacionales es ga-
UDQWL]DUODHIHFWLYLGDGGHOSURFHVRGHGHVFHQWUDOL]DFLyQ
permitiendo a los gobiernos locales el acceso a recursos
e instrumentos metodológicos que posibiliten a estos in-
GHESRUORTXHORVPXQLFLSLRV\HVWDGRVPHQRV FHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\SHUPLWLUODGLYXO-
DYDQ]DGRV WDUGDURQ PiV WLHPSR HQ DVXPLU VXV QXHYDV JDFLyQGHLQIRUPDFLyQDORVRWURVQLYHOHVGHPRGRTXH
funciones de gestión y debieron ser ayudados y asociar- tanto el gobierno nacional como los gobiernos locales y
VH D RWURV PXQLFLSLRV \ HVWDGRV 0LQLVWHULR GD 6D~GH la sociedad en general trabajen y se interrelacionen para
7DPELpQIXHIXQGDPHQWDOODLPSOHPHQWDFLyQGH
programas de capacitación estatales y municipales que
SHUPLWLHURQ DGTXLULU PiV IiFLOPHQWH OD QXHYD IXQFLyQ
de coordinación y abandonar la de prestación. En cuan-
to a los recursos destinados a la Salud, la Constitución
establece una serie de criterios para su distribución, la
mitad del total se distribuye según el criterio poblacio-
nal, y la otra mitad según una combinación de factores
HSLGHPLROyJLFRV GHPRJUi¿FRV GH UHG GH VHUYLFLRV \
de contrapartida de recursos en los presupuestos esta-
dual y municipal. Sin embargo, estos criterios no fueron
aplicables para la distribución de recursos, ya que fue
muy difícil combinar criterios tan dispares, además de
que los recursos de seguridad social no fueron trans-
IHULGRV DO VHFWRU VDOXG SRU PRWLYRV SROtWLFRV 3HUR GH
todos modos, podemos decir que la descentralización
ORJUDUHOREMHWLYRHQFRP~Q
Sería imposible hablar de descentralización sin hacer
referencia al Desarrollo Humano Sostenible, ya que son
conceptos íntimamente ligados. En el caso particular de
América Latina, y como consecuencia de la crisis eco-
QyPLFD \ OD ROD GH YLROHQFLD HQ ODV TXH HVWi VXPLGD OD
región, cualquier proceso de descentralización que se
OOHYHDFDERGHEHLQFRUSRUDUSURFHVRVQDFLRQDOHV\PX-
nicipales sostenidos en el tiempo, orientados a conseguir
la equidad social, mejorar la ecología y el ambiente, re-
DFWLYDU OD HFRQRPtD FRPEDWLU OD LQVHJXULGDG \ JHQHUDU
XQDFXOWXUDGHODSD]\HOWUDEDMRTXHHQGH¿QLWLYDGH-
terminen igualdad de oportunidades para acceder a una
YLGDPiVGLJQD\SDFt¿FDHQDUPRQtDFRQODVGLIHUHQFLDV
Pero quizás el mayor problema de América Latina actual-
mente es la inequidad social y la desigual distribución de
HQ6DOXGHVWiDYDQ]DQGRJUDFLDVDODFUHDFLyQGHXQ6LV- ORVLQJUHVRV³/DVLWXDFLyQGHH[WUHPDSREUH]DDIHF-
WHPDÒQLFRGH6DOXG686TXHSRVHHWUHVQLYHOHVGH ta hoy a la tercera parte de la población latinoamericana
JHVWLyQ\DFWXDOPHQWHHOJRELHUQRQDFLRQDOWUDQV¿HUHD que subsiste con ingresos inferiores a un dólar por día
ORVPXQLFLSLRVODUHVSRQVDELOLGDGVREUHORVVHUYLFLRVGH SRU SHUVRQD ±HO  PiV SREUH GH OD SREODFLyQ UHFLEH
atención de la salud. PHQRVGHOGHOLQJUHVRHQWDQWRTXHHOPiVULFR
En otros países latinoamericanos como Argentina y
Chile, se ha trabajado en la ampliación del marco legal
para la descentralización; sin embargo la región sigue
caracterizada por problemáticas en la aplicación de me-
GLGDV UHDOHV ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV VRQ GH¿FLHQWHV FRQ
respecto a las necesidades de la población; la relación
entre los municipios y el gobierno nacional es difícil y
distante y los impuestos locales siguen dependiendo del
gobierno nacional.
&RPRPXFKDVYHFHVGLMLPRVORVSURJUDPDVGH3UR-
PRFLyQGHOD6DOXGWLHQHQPD\RUHIHFWLYLGDGDOVHUDSOL-
FDGRV HQ FRPXQLGDGHV SHTXHxDV TXH D QLYHO QDFLRQDO
por lo tanto no debe sorprendernos que la descentrali-
]DFLyQHQ6DOXGKD\DVLGREHQH¿FLRVDSDUDHOVHFWRU\
UHFLEHPiVGHO±´&DUSL]R(QHODxR
se celebró en Río de Janeiro la Conferencia de las Na-
FLRQHV8QLGDVVREUHHO0HGLR$PELHQWHGRQGHVHGLVFX-
tió sobre el Desarrollo sostenible: “...los seres humanos
constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas
FRQHOGHVDUUROORVRVWHQLEOH7LHQHQGHUHFKRDXQDYLGD
VDOXGDEOH \ SURGXFWLYD HQ DUPRQtD FRQ OD QDWXUDOH]D´
'HHVWHPRGRORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXG
concebidos en la Carta de Ottawa, como “proporcionar a
los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar
un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un
LQGLYLGXRRJUXSRGHEHVHUFDSD]GHLGHQWL¿FDU\UHDOL]DU
sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y de cambiar
para la sociedad toda. Esto se debe a que la distribu-
ción de tareas a las distintas esferas de gobierno permite
LGHQWL¿FDUFRQPD\RUIDFLOLGDGORVFRQGLFLRQDQWHVGHOD
6DOXG \ IDFLOLWD ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV \ OD LQWHU
relación entre todos los actores sociales. Sin embargo
HVHYLGHQWHTXHQLQJ~QPXQLFLSLRSXHGHDYDQ]DUVLQHO
DSR\RGHOJRELHUQRQDFLRQDOSRUORTXHODGL¿FXOWDGHQ
R DGDSWDUVH DO PHGLR DPELHQWH´ 206  VH DSOL-
can perfectamente a la actualidad latinoamericana y su
implementación representa una gran posibilidad para el
desarrollo de municipios más saludables, y la mejora en
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHWRGDODSREODFLyQ
3DUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV GHO 'HVDUUROOR +XPDQR
es indispensable escuchar a toda la población, especial-

mente a aquellos sectores más postergados. El medio
para hacerlo son los procesos de participación ciudada-
na, mediante los cuales es posible organizar y utilizar
PiVH¿FLHQWHPHQWHORVLQVWUXPHQWRVLQVWLWXFLRQDOHVJH-
nerando igualdad de oportunidades para todos. En otras
SDODEUDVORVSURFHVRVGHPRFUiWLFRVVHFRQYLHUWHQHQOD
KHUUDPLHQWDSULQFLSDOSDUDD¿DQ]DUODFRPXQLFDFLyQ\OD
GLYXOJDFLyQGHLQIRUPDFLyQGHQWURGHODVRFLHGDGEDVH
de los procesos interculturales necesarios para garanti-
zar la armonía y el respeto entre los pueblos.
En conclusión, podemos decir que el proceso de des-
FHQWUDOL]DFLyQVHHQFXHQWUDPX\OHMRVGHVHUXQD¿QDOL-
dad en sí mismo, y en cambio se trata de un medio me-
diante el cual se busca alcanzar el Desarrollo Humano
Sostenido, en el sentido más amplio del término, siendo
los municipios la unidad fundamental del cambio.
12. Promoción de la Salud 359
FROHURVSRUHMHPSOR±VHUtDQFRPSOHWDPHQWHLQVX¿FLHQ-
WHVSDUDHYLWDUODUHDSDULFLyQGHODVHSLGHPLDVVLQRVH
atacaba el problema de raíz, es decir, las pobres condi-
FLRQHVHQTXHYLYtDQORVFLXGDGDQRVPiVSRVWHUJDGRVGH
Edimburgo y de otras partes de Escocia.
(VQHFHVDULRVHxDODUTXHHOGHEDWHWHyULFRLQLFLDGR
SRU $OLVRQ \ VHJXLGR SRU GLYHUVRV LQWHOHFWXDOHV HVFR-
FHVHVTXHYHtDQORPLVPRTXHpOIXHGHVDUUROODGRDxRV
antes de que surgiera la teoría germinal como causa de
enfermedad y establecía un discusión entre una causa
JHQHUDOFRUUHFWD±ODSREUH]D±\XQDFDXVDHVSHFt¿FDLQ-
correcta –los miasmas–. En otras partes de Europa se
analizaron también las causas generales, por ejemplo en
)UDQFLDGRQGH/RXLV5HQp9LOOHUPpHVFULELyXQLQIRU-
me titulado Sobre la mortalidad en los distintos barrios
de París, demostración de la relación entre la pobreza
Addenda
Conceptos de la Promoción de la Salud:
dualidades de la teoría de la Salud Pública
(Milton Terris)
Es muy difícil conceptualizar el campo de acción de
y la enfermedad\ODEncuesta sobre las condi-
ciones físicas y morales de los obreros de las fábricas
de algodón, lana y seda en la que relacionaba condicio-
QHVGHWUDEDMR\FDOLGDGGHYLGDGHORVWUDEDMDGRUHVFRQ
su muerte prematura. En Alemania, Rudolph Virchow
también se dio cuenta de la importancia de las causas
generales, en este caso al analizar una epidemia en los
GLVWULWRVLQGXVWULDOHVGH6LOHVLDHQHODxR\FRQFOX-
yendo que “las causas de la epidemia eran tanto sociales
la Promoción de la Salud y su lugar dentro de la Salud
3~EOLFD \D TXH KD\ P~OWLSOHV GH¿QLFLRQHV TXH JHQH-
UDOPHQWHVHSUHVWDQDODFRQIXVLyQGL¿FXOWDQGRODFRP-
SUHQVLyQGHORV¿QHV~OWLPRVGHODPLVPD\REVWDFXOL-
]DQGRVXDSOLFDFLyQUHDOGHPRGRTXHGLYHUVRVJUXSRV
KDQSULYLOHJLDGRGLVWLQWRVDVSHFWRVGHOD3URPRFLyQGH
la Salud, dejando de lado el resto de la teoría.
(QHVWHDUWtFXORLQWHQWDUHPRVUHDOL]DUXQDGH¿QLFLyQ
XQL¿FDGRUDGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXGEDVDGDHQVXV
antecedentes históricos y planteando que las diferencias
en la interpretación de esta disciplina se deben prin-
cipalmente a la dualidad de la teoría de la causalidad
de las enfermedades, es decir, por un lado las causas
HVSHFt¿FDV GH OD HQIHUPHGDG \ SRU HO RWUR ODV FDXVDV
generales.
Para comenzar con los antecedentes históricos de la
Promoción de la Salud debemos remontarnos al siglo
;,;PiVSUHFLVDPHQWHDODxRFXDQGRHOHVFRFpV
:LOOLDP 3 $OLVRQ SURIHVRU GH -XULVSUXGHQFLD 0pGL-
ca, relacionó de forma concluyente a la pobreza con la
HQIHUPHGDG /DV HSLGHPLDV GH WLIXV \ ¿HEUH UHFXUUHQ-
\HFRQyPLFDVFRPRItVLFDV´6LJHULVW
En conclusión, todos los epidemiólogos a partir de
Jhon Snow han puesto el eje en las causas generales de la
enfermedad, y en la forma en que estas y la pobreza in-
ÀX\HQVREUHORVDJHQWHVFDXVDOHVHVSHFt¿FRV\ODUHODFLyQ
entre el ambiente y el huésped, sin generar ningún tipo
GHFRQÀLFWRHQWUHFDXVDVJHQHUDOHV\HVSHFt¿FDV\DTXH
ambas forman una membrana causal, trabajando juntas.
/DLPSRUWDQFLDGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODSR-
blación y su relación con la Salud fue haciéndose cada
YH]PiVHYLGHQWHDPHGLGDTXHSDVDURQORVDxRV\DHQ
el siglo XX, Ludwig Teleky destacó la necesidad de
LQYHVWLJDUWDQWRODVFDXVDVJHQHUDOHVGHODHQIHUPHGDG
HVGHFLUODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHXQDSREODFLyQDVt
FRPR WDPELpQ ODV FDXVDV HVSHFt¿FDV D ODV TXH OODPy
factores nocivos 0XFKRV RWURV LQYHVWLJDGRUHV HQWUH
ellos los británicos defensores de la Medicina Social,
KDQ UHÀHMDGR HVWD GXDOLGDG HQWUH FDXVDV JHQHUDOHV \
HVSHFt¿FDV
6LQ HPEDUJR QR IXH KDVWD  FXDQGR VH XVy HO
WpUPLQR3URPRFLyQGHOD6DOXGSRUSULPHUDYH]SRUHO
WH\GHFyOHUDORD\XGDURQD
D¿DQ]DU VX WHRUtD \ GH HVWD IRUPD FRQWULEX\HURQ D OD
realización de su informe a los Comisionados para la
Ley de Pobres inglesa. En este informe se oponía a la
teoría de los miasmas defendida por los comisionados y
SRQtDGHPDQL¿HVWRTXHWRGDVODVPHGLGDVSUHWHQGLGDV
por la Ley –eliminación de prados anegados y de ester-
KLVWRULDGRUPpGLFR+HQU\(6LJHULVWTXLHQGH¿QLyODV
cuatro tareas fundamentales de la Medicina como:
1. Promoción de la Salud
3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
5HHVWDEOHFLPLHQWRGHORVHQIHUPRV
4. Rehabilitación
360 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Haciendo referencia a la primera tarea de la Medi-
FLQD 6LJHULVW HQXQFLy ³OD 6DOXG VH SURPXHYH SURSRU-
FLRQDQGRFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFHQWHVEXHQDVFRQGL-
ciones de trabajo, educación, cultura física y formas de
HVSDUFLPLHQWR\GHVFDQVR´DxDGLHQGRTXH³OD3URPR-
FLyQ GH OD 6DOXG WLHQGH HYLGHQWHPHQWH D SUHYHQLU OD
HQIHUPHGDGSHURXQDSURPRFLyQH¿FD]H[LJHPHGLGDV
SURWHFWRUDV HVSHFLDOHV´ WDOHV FRPR WRGDV DTXHOODV TXH
LQÀX\HQHQODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQHVGHFLU
TXHVXGH¿QLFLyQGH3URPRFLyQGHOD6DOXGHVWiEDVDGD
en las causas generales pero no ignora las causas espe-
Ft¿FDV
$xRVPiVWDUGHHQIXHSXEOLFDGRSRUHO*R-
bierno de Canadá el Informe Lalonde, cuya importan-
cia radica en que fue el primer documento teórico de
la Salud Pública surgido a partir de descubrimientos
epidemiológicos de enfermedades no infecciosas. Ade-
más hace referencia a la Salud como un concepto más
abarcador que el tradicional, en el que incluye cuatro
JUDQGHVDVSHFWRVELRORJtDKXPDQDHVWLORVGHYLGDPH-
dio ambiente y organización de la atención sanitaria. El
LQIRUPH WLHQH XQ PDUFDGR HQIRTXH SUHYHQWLYR \ KDFH
referencia a cinco estrategias con esta orientación:
1. Estrategia de Promoción de la Salud, orientada a la
PRGL¿FDFLyQGHORVHVWLORVGHYLGD
(VWUDWHJLDUHJXODGRUD
(VWUDWHJLDGHLQYHVWLJDFLyQ
(VWUDWHJLDGHH¿FLHQFLDGHODDWHQFLyQVDQLWDULD
(VWUDWHJLDGHHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV
3RFRVDxRVPiVWDUGHHQHO6HUYLFLRGH6DOXG
3~EOLFDGHORV(VWDGRV8QLGRVSXEOLFyXQLQIRUPHWLWX-
lado *HQWHVDQD,QIRUPHGHO&LUXMDQR*HQHUDOVREUH
la promoción de la salud y prevención de la enferme-
dad HQ HO FXDO VH GH¿QtD D OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG
HQ EDVH D ORV FDPELRV HQ ORV HVWLORV GH YLGD PLHQWUDV
TXH OD 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG VH RULHQWDED D OD
protección de la Salud frente a los factores ambientales.
(OKHFKRGHTXHORVGRVWpUPLQRVHVWXYLHUDQWDQGLIHUHQ-
ciados, pero ocupando un lugar de igual importancia,
generó una gran confusión y ambos conceptos fueron
malinterpretados, ya que muchos pensaron que Promo-
FLyQHUDXQVLQyQLPRGH3UHYHQFLyQ\RWURVTXHHUDXQD
disciplina que debía subordinarse a esta.
6LQ HPEDUJR SRFR PiV WDUGH HQ HO DxR  OD
OMS, en conjunto con la Asociación Canadiense de
Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar So-
cial de Canadá, celebró la Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud de Ottawa, en la cual se aprobó
la famosa Carta de Ottawa, considerada como el docu-
mento más importante en Promoción de la Salud. En
él se enuncia que “las condiciones y requisitos para la
6DOXGVRQODSD]ODHGXFDFLyQODYLYLHQGDODDOLPHQ-
tación, la renta, un ecosistema estable, recursos sosteni-
bles, justicia social y equidad. Cualquier mejora de la
Salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequi-
VLWRV´GHMDQGRHQFODURODRULHQWDFLyQKDFLDODVFDXVDV
generales del documento.
También hace referencia a la necesidad del trabajo
en conjunto y multisectorial para la generación y puesta
en práctica de políticas de Promoción de la Salud, ya
que “el sector sanitario no puede por sí mismo propor-
FLRQDUODVFRQGLFLRQHVSUHYLDVQLDVHJXUDUODVSHUVSHFWL-
YDVIDYRUDEOHVSDUDOD6DOXG\ORTXHHVPiVOD3URPR-
FLyQGHOD6DOXGH[LJHODDFFLyQFRRUGLQDGDGHWRGRVORV
implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros
sectores sociales y económicos, las organizaciones be-
Qp¿FDVODVDXWRULGDGHVORFDOHVODLQGXVWULD\ORVPHGLRV
GHFRPXQLFDFLyQ´
Otro aspecto a destacar de la Carta de Ottawa es su
posición con respecto a la educación en Salud, comple-
WDPHQWHUHQRYDGRUDFRQUHVSHFWRDOHQIRTXHWUDGLFLRQDO
basado en los trabajos de Rudolph Virchow y Henry
Sigerist, para los cuales la población representaba un
SDSHO SDVLYR FRPR VLPSOHV UHFHSWRUHV GH ORV SURJUD-
PDV HGXFDWLYRV GHVDUUROODGRV SRU ODV DXWRULGDGHV 3RU
HOFRQWUDULROD&DUWDGH2WWDZDPDQL¿HVWDODQHFHVLGDG
GHXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODSREODFLyQ\HOGHVDUUR-
OOR GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV TXH SHUPLWDQ D FDGD
LQGLYLGXRRSWDUSRUHOHFFLRQHVVDOXGDEOHVHLQÀXHQFLDU
su propia Salud.
(Q FRQFOXVLyQ SRGHPRV D¿UPDU TXH OD HVWUDWHJLD
para la Promoción de la Salud de la Carta de Ottawa se
basa en tres aspectos fundamentales e interrelacionados,
a saber:
1. Trabajo y acción intersectorial
 3ROtWLFDV HGXFDWLYDV GLULJLGDV D TXH OD SREODFLyQ
pueda tomar sus propias decisiones con respecto a
su propia Salud
)RUWDOHFLPLHQWRGHODDFFLyQFRPXQLWDULD\ORVSUR-
FHVRVSDUWLFLSDWLYRV
 Individuos enfermos y poblaciones enfermas1
13

Trasfondo las causas de nuestros principales problemas de salud.

(Q PHGLR GH HVWDV DFWLYLGDGHV VH SRQH GH PDQL¿HVWR
(OSHQVDPLHQWRPpGLFRKDHVWDGRKLVWyULFD\XQLYHUVDO- que las personas a las que más se desearía ayudar, como
PHQWHRULHQWDGRKDFLDODHQIHUPHGDGORTXHVLUYLyGH ORV KLSHUWHQVRV R ORV DOFRKyOLFRV GHO HMHPSOR SUHYLR
EDVH SDUD PROGHDU VX pWLFD HQWHQGLGD FRPR VX JUDGR FRQVWLWX\HQVLPSOHPHQWHHOH[WUHPRPiVYLVLEOHGHXQD
GHUHVSRQVDELOLGDGSDUDFRQHOHQIHUPR\VRORFRQpO GLVWULEXFLyQ GH ULHVJR R GH FRPSRUWDPLHQWR TXH HV
VXVSUHJXQWDVGHLQYHVWLJDFLyQPiVFUtWLFDV¢SRUTXpVH continua en esencia; cuando se comparan las diferentes
HQIHUPDQODVSHUVRQDV"ODSODQL¿FDFLyQGHVHUYLFLRV\ SREODFLRQHVVHREVHUYDTXHODGLVWULEXFLyQVHGHVSOD]D
los estudios sobre cómo y por qué se usan los mismos hacia arriba o abajo, a un lado o al otro, como un con-
HVWRHVDQWLFLSDUODUHVSXHVWDDODGHPDQGD(VWHSHQ- glomerado coherente. Los principales determinantes de
samiento elemental se amplió últimamente a la identi- la salud de una sociedad se encontrarán, pues, en sus
¿FDFLyQGHULHVJRVFRQVLGHUDGRHOULHVJRFRPRREMHWR características de masasODPLQRUtDTXHVHGHVYtDVyOR
epidemiológico princepsORTXHLPSOLFyHOWUiQVLWRGHO SXHGHVHUHQWHQGLGDHQVXFRQWH[WRVRFLDO\ODSUHYHQ-
PRGHORFDXVDOLVWDGHWHUPLQLVWDDOPRGHORSUREDELOLVWD
\ WDPELpQ OD SUHYHQFLyQ GH ODV HQIHUPHGDGHV DVt ORV
PpGLFRVJHQHUDOLVWDVLGHQWL¿FDQ\WUDWDQDKLSHUWHQVRV
ORVPpGLFRVODERUDOHVWUDWDQGHHYLWDUH[SRVLFLRQHVWy[L-
cas y la medicalización del alcoholismo se centra en los
bebedores problema.
(VFODURTXHHOREMHWLYRGHHVWRVHVIXHU]RVHVD\X-
GDU D XQD PLQRUtD YXOQHUDEOH GH LQGLYLGXRV &RQ WRGR
ORHQFRPLDEOHTXHSXHGDVHUXQDDFWLYLGDGFRPRHVWD
HVFRQGHXQDLOXVLyQHQVtPLVPDQRSXHGHUHVROYHUHO
SUREOHPDGHODVHQIHUPHGDGHVPDVLYDVDVtFRPRODHQ-
WUHJD GH DOLPHQWRV QR SXHGH UHVROYHU HO SUREOHPD GHO
hambre, ni los planes sociales el problema de la falta
GHHPSOHR/DHVWUDWHJLDHVVLQWRPiWLFD\QRUDGLFDOHV
FLyQHIHFWLYDUHTXLHUHFDPELRVTXHDIHFWDQDOcolectivo
de la población.
¿Tiene sentido intervenir?
/DSUHJXQWDFHQWUDOHQSUHYHQFLyQSDUHFHLQJHQXD\VH-
UtDHVWD¢3RUTXpGHEHLQWHQWDUVHLQWHUYHQLUHQODVDOXG
GHODVSREODFLRQHV"
3DUD HPSH]DU QR H[LVWH PRWLYR ELROyJLFR SRU HO
que una población no pueda tener tanta salud como la
que más y hay pocas enfermedades que sean el destino
LQHYLWDEOHGHODVSREODFLRQHV/DIDPRVDFLWDEtEOLFDGH
GHFLUQRHOLPLQDHOSUREOHPDGHUDt]8QDWDOHVWUDWHJLD 0DWHR©QRRVLQTXLHWpLVSRUHOGtDGHPDxDQDDFDGD
UDGLFDOFRQVLVWLUtDHQLGHQWL¿FDU\HQORSRVLEOHUHYHUWLU GtD OH EDVWD VX SURSLD FRQWUDULHGDGª 0DWHR  

%DVDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ\ODVLGHDVGH*HRIIUH\5RVHHSLGHPLyORJRLondon School of Tropical Medicine.

1
362 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

POBLACIÓN

Pensamiento médico moldeado

en y para la enfermedad.
Esto conforma su ética, sus preguntas
de investigación y la planificación
de servicios.

Figura 13.1: Preocupación sempiterna del conocimiento médico: la enfermedad

ilumina una cuestión humana fundamental como es la
SUHRFXSDFLyQSRUHOGHYHQLULQGLFDQGRTXHTXL]iVVHD
PHMRUYLYLUHOGtDDGtDTXHSUHRFXSDUVHSRUSUREOHPDV
lejanos que podrían no producirse jamás. El médico
en particular suele actuar como si su responsabilidad
profesional no fuera más allá de la persona enferma o
salud afecta la capacidad de producir, y por otro, los
FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVRQ\DHOHYDGRV\DGHPiV
FRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVDVtFRQVHJXULGDGODSUHYHQ-
FLyQORJUDUiDKRUURVXHOHDFHSWDUVHFDVLXQLYHUVDOPHQWH
VLQUHVHUYDV
El despiece de esta argumentación puede mostrar que
casiHQIHUPDODTXHHVWiHQULHVJR\ORVSROtWLFRVYLYHQ
y se preocupan más por el día a día que por cuestiones
relacionadas con un futuro más o menos lejano. La
preocupación por la salud futura es una cuestión casi
de lujo: los pobres y los desocupados deben poner
todos sus esfuerzos en la resolución de sus problemas
PiVLQPHGLDWRVFRPRODSURSLDVXSHUYLYHQFLDGHOGtDD
GtDHVIDPRVDODKXPRUDGDTXHGLFHTXHHQXQDUHJLyQ
pobre nadie se suicida porque todos están muy ocupados
HVHQJDxRVDRLQFOXVRIDOVDDOPHQRVHQDOJ~QDVSHFWR
SRUXQQ~PHURGHUD]RQHV(QSULPHUWpUPLQRHOp[LWRHQ
SUHYHQFLyQVXHOHOLPLWDUVHDSRVSRQHUXQSUREOHPDSHUR
QRDHUUDGLFDUORGHOWRGR$VtSRUHMHPSORVLVHHYLWDHO
hábito de fumar, se reducirá mucho el riesgo de presentar
infarto de miocardio a cualquier edad, pero el resultado
~OWLPRHVTXHHVWRVQRIXPDGRUHVYLYLUiQPiVWLHPSR\
HQ FRQVHFXHQFLD XQ PD\RU Q~PHUR GH HOORV HVWDUi H[-
puesto al riesgo de padecer un infarto de miocardio en
WUDWDQGR GH VREUHYLYLU (O SURJUHVR HFRQyPLFR GH ODV HGDG DYDQ]DGD (O UHVXOWDGR SDUDGyMLFR HV TXH DXQTXH
sociedades libera a la gente de algo de este materialismo IXPDU HV HQ YHUGDG XQD UHFRQRFLGD FDXVD SUHGLVSRQHQ-
inmediato, de modo que se presencia un interés te de infarto miocárdico, los no fumadores tienen ma-
creciente –especialmente en países industrializados– \RUSUREDELOLGDGGHPRULUHYHQWXDOPHQWHGHLQIDUWRGH
SRUODVDOXGODYLGDVDOXGDEOH\HODPELHQWHVDQR(VWR
SODQWHD XQ FRQÀLFWR HQWUH OD SUXGHQFLD TXH REOLJD D
WRPDUSUHFDXFLRQHVHOGtDGHKR\SDUDHYLWDUSHUMXLFLRV
PiVWDUGH\HQHORWURH[WUHPRHOULHVJRGHSUHVHQWDU
una ansiedad hipocondríaca.
6XHOH GHIHQGHUVH D OD 0HGLFLQD 3UHYHQWLYD FRQ XQ
argumento económico. Por un lado, se dice, la mala

PLRFDUGLR5RVH\6KLSOH\DPiVHGDG(OFRQVHMR
DQWLWDEiTXLFR HV H[FHOHQWH VL SHQVDPRV HQ WpUPLQRV GH
ORJUDUXQDYLGDPiVODUJD\VDOXGDEOHSHURVRUSUHQGHQWH-
mente puede, como medida aislada, incrementar en rea-
lidad el número de infartos de miocardio en edad tardía.
En consecuencia, los costos asociados son pospuestos o
LQFOXVRLQFUHPHQWDGRVSHURQRHYLWDGRV
/RTXHHQRWURVFRQWH[WRVVHKDOODPDGRefecto DINEA$UDJHV\2UR]

3RU HO RWUR ODGR HO p[LWR HQ UHGXFLU OD WDVD JOREDO
de incidencia de una enfermedad frecuente debería en
WHRUtD UHGXFLU ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \D
que debería haber en teoría menos casos que tratar. En
ODSUiFWLFDHVWDHVSHUDQ]DVHIUXVWUDSRUYDULRVPRWLYRV
FRVWRVFRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVGHLQYHVWLJDU\WUDWDUD
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 363
FDGDYH]PiV\DTXHSRUGHVJUDFLDel paciente más ba-
rato es el paciente muertoVLELHQDTXHOODVLQWHUYHQFLR-
nes que tiendan a disminuir la incapacidad o a mejorar
OD DXWRYDOLGH] GLVPLQX\HQGR HO JUDGR GH GHSHQGHQFLD
siempre producirán ahorros.
3RU OR TXH VH UH¿HUH D ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV
FDGD SDFLHQWH HIHFWR WHFQRORJtD \ VREUH WRGR SRU OD
incoherencia entre las dotaciones de personal sanitario
en relación a las necesidades epidemiológicas reales de
la población. Así, la disminución de las caries dentales
en ciertas regiones no ha dado lugar a la correspondien-
WHGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHGHQWLVWDVRGHVXQLYHOGH
DFWLYLGDGWDPSRFRODGLVPLQXFLyQGHODLQFLGHQFLDGH
FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHQYDULDVUHJLRQHVGHOSODQHWDKD
dado lugar a una disminución del número de cardiólo-
gos, hemodinamistas o cardiocirujanos; en realidad es
PiV ELHQ DO UHYpV ORV FRVWRV GH LQYHVWLJDFLyQ \ WUDWD-
miento han guardado una relación inversa con los cam-
bios de incidencia.
Se ha demostrado sobradamente lo difícil que es es-
tablecer una relación entre costos de atención médica y
necesidades de la población, establecidas con métodos
HSLGHPLROyJLFRV R SRU FDVR HQWUH QHFHVLGDGHV HSLGH-
PLROyJLFDV\RIHUWDGHVHUYLFLRVRLQYHUVLRQHVHQHTXL-
VDQLWDULRV D PHQXGR HO DUJXPHQWR HFRQyPLFR D IDYRU
GHODSUHYHQFLyQQRSXHGHVDWLVIDFHUODVHVSHUDQ]DVH[-
cepto cuando la incidencia de la enfermedad disminu-
ye de tal modo –absoluto incluso– que se puede anular
XQVHFWRUHQWHURGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV6LVHDPSOtDHO
argumento para incluir el saldo económico total para
OD VRFLHGDG HQWRQFHV SDUHFH TXH OD SUHYHQFLyQ GH XQ
cierto número de muertes sólo tiene posibilidad de su-
SRQHUXQDYHQWDMDHFRQyPLFDQHWDVLVHDSOLFDDQLxRV\
DGXOWRVMyYHQHV\DSDUWLUGHORVDxRVHOUHVXOWDGR
HFRQyPLFRHVFUHFLHQWHPHQWHQHJDWLYRVLVHFRQVLGHUDQ
ODVPHGLGDVSUHYHQWLYDVTXHLQFUHPHQWDQODVXSHUYLYHQ-
cia. Sin embargo, a cualquier edad antes de la jubila-
FLyQ FXDOTXLHU SROtWLFD GH SUHYHQFLyQ TXH UHGX]FD OD
incapacidad o mejore la capacidad de trabajo dará lugar
a una ganancia económica, y después de la jubilación,
cualquier medida que aumente la independencia y re-
duzca la necesidad de apoyo médico y social producirá
SDPLHQWRRWHFQRORJtDEODQGD
No negaremos, por supuesto, ejemplos en los que
la disminución de la incidencia de una enfermedad ha
dado lugar a grandes ahorros. Sin embargo, incluso en
HVWHFDVRHODUJXPHQWRGHOSRVLWLYRHIHFWRHFRQyPLFR
SXHGHVHUXQDIDODFLD\DTXHFDGDPXHUWHHYLWDGDELHQ
VHDPHGLDQWHODSUHYHQFLyQRPHGLDQWHHOWUDWDPLHQWR
VLJQL¿FDXQDSHUVRQDPiVGHHGDGDYDQ]DGD\ODJHQ-
WHPD\RUHVHFRQyPLFDPHQWHLPSURGXFWLYD\DOPLVPR
tiempo, cara tanto en términos médicos como en necesi-
dades de apoyo social.
Los economistas podrían decir que, con todo lo do-
ORURVD TXH SXHGD VHU D QLYHO LQGLYLGXDO OD PXHUWH GH
un recién nacido tiene poco interés económico para
OD VRFLHGDG SRUTXH HO QLxR FRVWy SRFR GH SURGXFLU \
ahorros económicos.
&RQWUD HVWD DUJXPHQWDFLyQ HFRQyPLFD GHEH OHYDQ-
tarse la argumentación humanitaria más afín a los mé-
GLFRVTXHGLFHTXHVLQGXGDHVPHMRUHVWDUYLYR\VDQR
que muerto o enfermo. Este debe ser el principio y el
¿QDOGHO~QLFRDUJXPHQWRFLHUWRDIDYRUGHODPHGLFLQD
SUHYHQWLYD\HVVX¿FLHQWH
(Q~OWLPDLQVWDQFLDODFXHVWLyQGHODSUHYHQFLyQVX-
SHUD ORV OtPLWHV QRUPDWLYRV GLFWDGRV SRU ORV H[SHUWRV
son cuestión de elección personal o social. Las perso-
QDVGHEHQGHFLGLULQGLYLGXDOPHQWHVLGHVHDQDIURQWDUODV
PROHVWLDV \ FRVWRV GH XQD YLGD PiV VDQD \ ODV VRFLH-
GDGHVVLYDQDGHGLFDUPiVHVIXHU]RVHQHVWHVHQWLGRD
costa de transferir recursos de otras áreas.
VLHPSUHHQWpUPLQRVPRQHWDULRVFRVWDUiSRFRGHVXV-
WLWXLU3RUHOFRQWUDULRODPXHUWHGHXQDGXOWRMRYHQHV
XQDSpUGLGDHFRQyPLFDJUDYRVDVXPDGXUDFLyQ\HGX-
cación han sido caras, y su muerte implica la pérdida de
PXFKRV DxRV SURGXFWLYRV 'H DKt TXH OD LQYHUVLyQ HQ
SUHYHQLUDFFLGHQWHVGHWUiQVLWRTXHDIHFWDQVREUHWRGRD
HVWHJUXSRVHUtDUHDOPHQWHYHQWDMRVDGHVGHXQSXQWRGH
YLVWDHFRQyPLFR6LHPSUHVHJ~QODYLVLyQGHOhomo eco-
nomicusHOSXQWRGHLQÀH[LyQVHHQFRQWUDUtDHQDOJXQD
Salud y enfermedad
La preocupación por las personas enfermas que men-
cionamos al comienzo ha dado lugar a una orientación
VLPSOHGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDGLYLGLpQGRVHHOPXQ-
do entre quienes están enfermos y quienes no. Los en-
fermos forman una minoría claramente distinguible de
OD PD\RUtD VDQD GH ORV TXH HVWiQ HQ ULHVJR SRFRV VH
HGDGFHUFDQDDORVDxRVHQODTXHORVEHQH¿FLRVGH
XQRVSRFRVDxRVSURGXFWLYRVPiVVHFRQWUDEDODQFHDUtDQ
con los costos generados. A partir de esta edad, el ar-
JXPHQWRHFRQyPLFRSDUDGHIHQGHUPHGLGDVSUHYHQWLYDV
TXHDWDxHQDODVXSHUYLYHQFLDFRPLHQ]DDGHUUXPEDUVH
RFXSDQ
/D QHFHVLGDG GH GH¿QLFLyQ GH FDVRV VLHPSUH KD
VLGRREYLD\UHFRQRFLGD\DHQOD(GDG0HGLDGHFLUTXH
alguien tenía un poco de lepra hubiese causado gran
364 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

A menudo solo se pospone.

Se Imagine un mundo absolutamente envejecido.
Argumento ahorrará ¿Cuánto vale la muerte de un niño?
económico ¿Cuánto la de un joven?

Se Las dotaciones son incoherentes.

reducirán Costos de investigación y tratamiento
los ¡¡¡relación inversa con los cambios de incidencia!!!
servicios excepto cuando se clausuran servicios enteros
o cuando se erradica una enfermedad
¿Cuál es el paciente más barato?
Punto de inflexión cercano a los 50 años,
¿Por qué intentar más allá del cual el argumento económico
intervenir? se derrumba progresivamente.

H
HOSPITAL

Argumento
médico

Figura 13.2: Argumentos para intervenir

desconcierto; asimismo si una mujer tiene HTA en la SRQHHQWHODGHMXLFLRODYHUGDGHUDXWLOLGDGGHODVFDPSDxDV

consulta prenatal no se puede dudar en cuanto al diag- EDVDGDVHQSyVWHUVRDYLVRVWLSR©/D'URJDHV%DVXUDªHQ
nóstico; ya se la interna o medica o no se hace nada. ORVFDPLRQHVGHUHFROHFFLyQ\DTXHXQULHVJRTXHQRVHKD
/DFRQWUDGLFFLyQLQKHUHQWHHLQVXSHUDEOHHQYHUGDGHV PDWHULDOL]DGRHQODH[SHULHQFLDGHOLQGLYLGXRWLHQHSRFDVSR-
que la enfermedad tiene ontológicamente un continuo sibilidades de ser considerado seriamente. Además, siempre
GHJUDYHGDGSHURUHTXLHUHXQVLVWHPDGHHWLTXHWDMHQR HVVRUSUHQGHQWHFRPSUREDUODSRFDUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUH
ambiguo. ORTXHODJHQWHVDEH\ORTXHKDFHFRQHVDLQIRUPDFLyQHQ
6LXQVXMHWRHVHWLTXHWDGR\GHELHUDHOPpGLFRJXDU- JHQHUDOORSRFRTXHKDFH(QVDOXGODJHQWHVyORVXHOHHV-
darse de etiquetar ya que probablemente causará más WDUPRWLYDGDSRUXQEHQH¿FLRRSHUMXLFLRTXHVHDYLVLEOH
GDxRTXHELHQFRPRGHSUHVLYRORTXHHQYHUGDGVLJQL-
¿FDUtDHVTXHHVXQFDVRSDUDUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLGH-
SUHVLYR\DTXHODGHSUHVLyQRFXUUHHQWRGRVORVJUDGRV
y quizás la mayoría no llegue al psiquiatra. La cantidad
de mala salud sumergida es enorme y las enfermedades
se presentan en todos los tamaños. La confusión surge
de creer que el proceso diagnóstico es una descripción
precoz y probable, y pocas situaciones en salud cumplen con
estas condiciones, ya que aunque sean reales suelen ser re-
tardados en el mejor de los casos y aparecen solamente en
XQDSHTXHxDSURSRUFLyQGHLQGLYLGXRV6XUJHDVtODOODPDGD
estrategia de alto riesgo en la que los esfuerzos y recursos
se dirigen a quienes se supone tienen mayor probabilidad
GHGHVDUUROODUODHQIHUPHGDGRHYHQWRORTXHHYLWDHOGHV-
GHOPRGHORQDWXUDOXQDUHDOLGDGRQWROyJLFDGLUtDPRVHQ
OXJDUGHORTXHHVHQYHUGDGXQDFRQYHQLHQFLDRSHUDWLYD
En otras palabras, es creer que el mapa es el territorio.
8QDLURQtDFOiVLFDGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDHVTXH
SDUDSUHYHQLUODHQIHUPHGDGVyORHQXQDVSRFDVSHUVR-
QDVPXFKDJHQWHGHEHWRPDUSUHFDXFLRQHV3DUDGRMDGH
SLOIDUURLQKHUHQWHDODHVWUDWHJLDGHPDVDV(QHVWHFRQWH[WR
recordaremos que el modelo médico usual se ha comparado
con un radar, esto es, se detecta al enfermo, se lo trata, se le
da el alta del sistema de alerta y desaparece del radar. Este
PRGHORQRHVDSURSLDGRSDUDFUyQLFRVHOYHUGDGHURGHVDItR
DFWXDO\DTXHFDGDYH]PiVJHQWHWLHQHPiVGHDxRV\
OD3UHYHQFLyQ5RVH8QDPHGLGDSUHYHQWLYDTXH
SURSRUFLRQD JUDQGHV EHQH¿FLRV SDUD OD FRPXQLGDG OH
RIUHFHSRFRDFDGDXQRGHORVLQGLYLGXRVTXHSDUWLFLSDQ
de ella.
/D JHQWH FRP~Q QR VXHOH SUHRFXSDUVH FDGD YH] TXH
sube a su auto porque el riesgo de un accidente en un día
SDUWLFXODUHVSHTXHxRQDGLHHVSHUDHQUHDOLGDGVDOLU\WHQHU
un accidente y por eso, pocos sienten una responsabilidad
personal por el problema de los accidentes de tránsito. Para
VHUHIHFWLYDODHGXFDFLyQVDQLWDULDTXL]iGHELHUDH[DJHUDU
ODSHUFHSFLyQ\QRWUDVPLWLUVLPSOHPHQWHLQIRUPDFLyQHVWR
uno o más problemas crónicos, siendo estos responsables de
la mayor parte del gasto en salud, de la mayor morbimorta-
OLGDG\PDODFDOLGDGGHYLGD
Pequeños riesgos diseminados: un gran
problema sanitario
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVH
OOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSRGHOD
LQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG\GHSROt-
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 365

POBLACIÓN

Los esfuerzos se dirigen a los

individuos que se cree tienen mayor
probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Implica la discriminación de una minoría
de alto riesgo de una mayoría de bajo riesgo
que no necesita atención.

Figura 13.3: Estrategia de alto riesgo

WLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQDPD\RU JUDGRGHSUHFLVLyQUHTXHULUtDHVWXGLRVPX\DPSOLRVPiV

comunión entre el mundo académico y el mundo más
real de las decisiones y la acción.
La primera pregunta que suele plantearse una comi-
VLyQGHSHGLGRGHDSR\RHFRQyPLFRDODLQYHVWLJDFLyQVXH-
OHVHUVLODVKLSyWHVLVHVWiQHVSHFL¿FDGDVFRQFODULGDG\VL
ODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDUVLODKLSyWHVLVHV
IDOVDHVSHUiQGRVHUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWL-
GHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV5RVHFRPHQWDVX
estudio sobre mortalidad entre empleados del sector nu-
FOHDUHQHO5HLQR8QLGRHQHQHOTXHVHPLGLHURQORV
efectos de dosis bajas de radiación siguiendo la mortalidad
GHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGH
DxRV$SHVDUGHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDO¿QORV
,& LQWHUYDORV GH FRQ¿DQ]D YpDVH HQ RWUD SDUWH GH HVWD
YRVRQRLQ¿ULpQGRVHGHHVWRVLODLQWHUYHQFLyQVHUiRQR obraIXHURQDPSOLRVGHPRGRTXHQRSXGRDVHVRUDUVHDOD
HIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRVHIHFWRVVXHOHHVWLPDUVHVyOR Comisión Internacional sobre Protección Radiológica si se
HQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWi KDEtDQ¿MDGROtPLWHVTXHSRGtDQVHUELHQGHPDVLDGRDOWRV
DOHMDGRGHOPXQGRGHODSROtWLFDVDQLWDULD(O55H[SOLFD- RSRURWUDSDUWH£XQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQ
GRHQRWUDSDUWHGHHVWDREUDQRHVORTXHQHFHVLWDTXLHQ FXHQWDTXHHVWDHVXQDH[SRVLFLyQUHODWLYDPHQWHHOHYDGD
WRPDGHFLVLRQHVTXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\D
TXHGREODUXQULHVJRWULYLDOVLJXHVLHQGRWULYLDOSHURGR-
blar un riesgo frecuente es alarmante. Así, puede decirse
SDUD¿MDULGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJD-
dores, necesitando el territorio de las decisiones sanitarias
/XELQ\*DOOFXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQ
HQWUH H[SRVLFLyQ QDWXUDO DO UDGyQ HUD OLQHDO R FXUYLOtQHD
\ FDOFXODU HO WDPDxR PXHVWUDO QHFHVDULR SDUD HIHFWXDU HO
HVWXGLRFRQFOX\HURQTXH£QHFHVLWDUtDQXQRVFDVRV
GHFiQFHUGHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSD-
medidas absolutas. Igualmente, al considerar los efectos
GHXQDLQWHUYHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQ
un riesgo raro mientras que una reducción análoga de una
enfermedad frecuente sería un importante logro.
En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que te-
nemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino
PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQt¿FR
concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXpLQWHUYHQLU
pero el RA, si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHDYHFHVHQ
el mundo real aun calcular la magnitud absoluta con cierto
FLHQWHVVLKXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV(VWR
LOXVWUDHOGUDPiWLFRKHFKRGHTXHDYHFHVODVSUHJXQWDVFUt-
ticamente importantes no tienen ni tendrán respuesta en un
IXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULDFLHUWDFDSDFLGDGGH
tolerar la incertidumbre.
Considérese el caso del colesterol sérico, tomando
como base los datos de mortalidad de los pacientes del
05),7XQRGHORVHVWXGLRVPiVLPSUHVLRQDQWHVVREUH
IDFWRUHV GH ULHVJR FDUGLRYDVFXODU \ FRURQDULR TXH VH
PXHVWUD HQ OD )LJXUD  (O 05),7 VH GHVLJQy SDUD
366 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

HYDOXDUODLQÀXHQFLDFRPELQDGDGHSUHVLyQDUWHULDOFR- el efecto poblacional es enorme. De este modo, un gran

lesterol sérico y hábito tabáquico en el riesgo de muerte
SRU HQIHUPHGDG DUWHULDO FRURQDULD SDUD HYDOXDU FyPR
HVWDVDVRFLDFLRQHVYDULDEDQFRQODHGDGVHWDEXODURQGD-
WRVGHPRUWDOLGDGGHKRPEUHVHQURODGRV7DQWR
ODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDFRPRODGLDVWyOLFDHOQLYHO
de colesterol y el número de cigarrillos fumados por día
IXHURQ SUHGLFWRUHV VLJQL¿FDWLYRV GH PXHUWH SRU HQIHU-
Q~PHURGHSHUVRQDVH[SXHVWDVDXQULHVJRSHTXHxRSXH-
GH JHQHUDU PXFKRV PiV FDVRV TXH XQ SHTXHxR Q~PHUR
GH H[SXHVWRV D XQ ULHVJR DOWR GH PRGR TXH XQD HVWUD-
tegia de alto riesgo sólo afronta siempre, como mucho,
una parte marginal del problema y sólo puede mejorar
VXVUHVXOWDGRVH[WHQGLHQGRVXFREHUWXUD&XDQGRKD\XQD
H[SRVLFLyQPDVLYDDOULHVJRLQFOXVRDXQEDMRQLYHOGH
medad coronaria en todos los grupos de edad. ULHVJR VRQ QHFHVDULDV PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR OR
/DVFROXPQDVGHOD)LJXUDPXHVWUDQODGLVWULEX- TXHVLJQL¿FDTXHVHGHEHHQFRQWUDUXQQ~PHURHOHYDGR
FLyQGHFROHVWHUROVpULFRREVHUYiQGRVHTXHORVYDORUHV GHSHUVRQDVTXHHQODPD\RUtDGHORVFDVRVQRVHEHQH¿-
PiV IUHFXHQWHV HVWiQ HQWUH  \  PJ /D OtQHD
superpuesta a las columnas muestra la mortalidad de
FDGD VXEJUXSR REVHUYiQGRVH FODUDPHQWH TXH OD PLV-
ma aumenta para el conjunto, a medida que aumenta la
FRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO2EVpUYHVHWDPELpQODFLIUD
encima de cada columna, que indica el riesgo atribuible
porcentual para mortalidad por infarto de miocardio de-
ELGRDOIDFWRUFROHVWHUROHVGHFLUFXiQWRGHODPRUWDOL-
FLDUiQGHOFDPELRODparadoja preventiva$TXtSXHGH
GDUVHXQFRQÀLFWRHQWUHHOLQWHUpVFROHFWLYRTXHUHTXLHUH
cambios que afectan a toda la comunidad, y el de mu-
FKRVGHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVTXHSRGUtDQPX\ELHQ
FRQVLGHUDU TXH VX SHUVSHFWLYD GH EHQH¿FLR HV LQVLJQL¿-
cante; es como una lotería en la que el premio puede ser
H[WUDRUGLQDULRSHURVLODSUREDELOLGDGGHJDQDUHVGHPD-
siado remota la gente puede no molestarse en jugar. Tales
GDGSXHGHDWULEXLUVHDOIDFWRUGHULHVJRFROHVWHURO$Vt
VLELHQHOSUREOHPDHVDFXFLDQWHJUDYH\FRQFUHWRSDUD
ODVSHUVRQDVFRQFROHVWHUROHOHYDGRSDUDHOQLYHOFRPX-
QLWDULRUHSUHVHQWDVyORXQGHORVLQIDUWRVPRUWDOHV
(OULHVJRLQGLYLGXDOHVGHFLUWDQWRVXULHVJRDEVROXWR
FRPRHOULHVJRUHODWLYRFRPSDUiQGRORVFRQORVGHPHQRU
PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR SXHGHQ WHQHU TXH YHU WDQWR
FRQ OD SURPRFLyQ GH HVWLORV GH YLGD VDOXGDEOHV FRPR
con la información al consumidor y, probablemente más
LPSRUWDQWHFRQSROtWLFDV\DFFLRQHVGHULYDGDVGH¿VFDOL-
zación y regulación de oferta de productos alimenticios,
DVtFRPRDFXHUGRVLQFHQWLYRVFDSDFLWDFLyQ\UHJXODFLyQ
QLYHO GH FROHVWHURO GH HVWRV SDFLHQWHV HV HOHYDGR SHUR GHODSXEOLFLGDGGHDOLPHQWRV\EHELGDV$VtHQSRU
afecta a poca gente y por lo tanto el impacto poblacional ejemplo el Ministerio de Salud de la Nación, junto con
HVSHTXHxR(YLGHQWHPHQWHODPD\RUSDUWHGHOSUREOHPD OD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGHOD,QGXVWULDGHO3DQ\$¿QHV
LQYROXFUDDODSREODFLyQXELFDGDDOUHGHGRUGHOFHQWURGH )$,3$\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH7HFQRORJtD,QGXVWULDO
ODGLVWULEXFLyQGLJDPRVHQWUH\PJ$TXtHO ,17,SURPRYLyODLQLFLDWLYD©6$/9,'$ªWHQGLHQWH
H[FHVRGHULHVJRSHUVRQDOHVSHTXHxRHLQFOXVLYHSXHGH a disminuir la cantidad de sal en la elaboración de pan
SDUHFHULQVLJQL¿FDQWHSHURKD\WDQWDJHQWHH[SXHVWDTXH artesanalKHFKRTXHFRPRFRQVLGHUiEDPRVEHQH¿FLDUD

22
17 19

8 8

Entre 194 y 213 MG%

Figura 13.4: El ejemplo del colesterol (datos del MRFIT)


&RQVLGpUHVHTXHVHJ~QFLIUDVGHOSURSLR0LQLVWHULRGH6DOXGHQ$UJHQWLQDVHFRQVXPHQGHDJUDPRVSRUGtDGHVDOSRU
KDELWDQWHVLHQGRTXHOD206UHFRPLHQGDQRPiVGHJUDPRVSRUGtD'LVPLQX\HQGRVyORJUDPRVGHVDOHQODGLHWDGHOD
SREODFLyQVHHYLWDUiHOGHODPRUWDOLGDGSRUHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU&RQODUHGXFFLyQGHJUDPRGHVDOGHOFRQVXPR
GLDULRGHWRGDODSREODFLyQVHHYLWDUtDQXQRVHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHV\FHUHEURYDVFXODUHVSRUDxR\DOUHGHGRUGH
PXHUWHV(OGHODVDOTXHVHFRQVXPHSURYLHQHGHORVDOLPHQWRVSURFHVDGRV

SRWHQFLDOPHQWHDWRGRVQRVRORDORVKLSHUWHQVRVVHYHURV
VLQRWDPELpQDORVOHYHVHLQFOXVRDORVQRUPRWHQVRV
Prevención individual vs. estrategia de
alto riesgo
/DDFWXDFLyQVREUHLQGLYLGXRVVXHOHLPSOLFDUHQSULPHU
OXJDUDOJ~QPRGRGHLGHQWL¿FDUDTXLHQHVWLHQHQDOJXQD
QHFHVLGDGHVSHFLDORPiVH[DFWDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
DOJ~Q ULHVJR HVSHFLDO (O WUDEDMR FOiVLFR GH :LOVRQ 
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 367
rotulación de pacientes como enfermos. Hasta ahora
nos hemos referido al diagnóstico de la enfermedad sin-
tomática. Sin embargo, cabe mencionar algo sobre el
diagnóstico precoz de la enfermedad. Esta piedra an-
JXODU GH OD PHGLFLQD SUHYHQWLYD HV D YHFHV PDO FRP-
prendida y, aunque su aplicación puede llegar a ser de
HQRUPHEHQH¿FLRSDUDORVSDFLHQWHVFRQIUHFXHQFLDHV
VREUHYDORUDGD6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHXQSXQWR
GHYLVWDHSLGHPLROyJLFRFOtQLFRDORVFRQFHSWRV\HYL-
dencias concernientes al diagnóstico precoz puede disi-
par mucha de la confusión actual y superar la retórica.
-XQJQHUGHOLQHDODVRULHQWDFLRQHVEiVLFDVSDUDOD
SUiFWLFDGHODGHWHFFLyQFRQHO¿QGHLGHQWL¿FDUODHQ-
fermedad de forma precoz.
La estrategia de alto riesgo indica que:
1RGHEHUtDQKDFHUVHDFWLYLGDGHVGHGHWHFFLyQVLQR
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVX¿FLHQWHVSDUDHOFRQVHMR\HO
cuidado prolongado.
x /RVH[iPHQHVGHGHWHFFLyQQRGHEHUtDQUHDOL]DU-
se a menos que comporten la posibilidad concre-
WDGHFRQVHMRSURIHVLRQDO\H[SHUWR
x (QDXVHQFLDGHFXLGDGRVODGHWHFFLyQHVLQH¿FD]
x La información por sí misma tiene muy poco
efecto en el comportamiento, por tanto, debe
DFRPSDxDUVHGHDOJ~QHVWtPXORSHUVRQDORULHQ-
WDFLyQ\DSR\R£SLpQVHVHHQODJUDQFDQWLGDGGH
FDPSDxDV TXH HVWiQ EDVDGDV VyOR HQ WUDVPLWLU
8QDYH]PiVHVWDFLHQFLDEiVLFDGHODUWHGHODPHGLFLQD
FOtQLFDSXHGHD\XGDUQRVDFRQYHUWLUQRVHQPpGLFRVPiV
H¿FDFHVGHELGRDTXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHYLQFXOD
con los principales problemas tanto diagnósticos como
terapéuticos.
El diagnóstico precoz se puede obtener mediante
GRV HVWUDWHJLDV GLIHUHQWHV 3ULPHUR VH SXHGH LQYLWDU D
personas del público en general a ser sometidas a distin-
tas clases de pruebas con el objeto de discriminar entre
aquellos con mayores probabilidades de enfermedad y
aquellos con menores probabilidades de enfermedad; el
primer grupo es luego inducido a buscar atención médica
SDUDXQGLDJQyVWLFRGH¿QLWLYR(VWDIRUPDGHGLDJQyVWLFR
precoz se llama catastro\HVWiVLQWHWL]DGDHQOD¿JXUDGH
los puestos de control sanitario de los centros comercia-
OHV SRU HMHPSOR GRQGH ORV WUDQVH~QWHV VRQ LQYLWDGRV D
medirse la presión arterial. Otras formas de catastro son
LQIRUPDFLyQ
x /DHVWUDWHJLDSUHYHQWLYDTXHQHFHVLWDPRGL¿FD-
ciones sostenidas y esforzadas, sea en el estilo
GHYLGDRHQODWRPDGHPHGLFDFLyQHVWiHQGHV-
YHQWDMDHQFRPSDUDFLyQFRQHOHVIXHU]RGHXQD
YH]GHODLQPXQL]DFLyQRORVEHQH¿FLRVGHULYD-
dos de las mejoras ambientales.
El tratamiento para cualquier condición debe alterar
GHPRGRIDYRUDEOHVXKLVWRULDQDWXUDOQRVLPSOHPHQWH
por adelantar el tiempo en que se hace el diagnóstico,
VLQRSRUPHMRUDUODVREUHYLGDODIXQFLyQODFDOLGDGGH
YLGDRODVWUHVHQGH¿QLWLYDORVPRWLYRVTXHWHQHPRV
los médicos para tratar a nuestros pacientes, los que
FRPSXOVLYDV \ GLULJLGDV D LQGLYLGXRV HVSHFt¿FRV FRPR
FXDQGRVHLQYHVWLJDWXEHUFXORVLVHQORVLQPLJUDQWHVRVH
realiza ECG periódicos a los pilotos de líneas aéreas. Mu-
chos médicos efectúan una forma particular de catastro
HQODTXHORVSDFLHQWHVVRQLQYLWDGRVDUHDOL]DUXQDVHULH
de pruebas de catastro además de una historia general y
H[DPHQItVLFRWDOHVexámenes periódicos de salud pue-
den incluir procedimientos costosos o cruentos como la
sigmoidoscopia y el electrocardiograma de esfuerzo.
8QDVHJXQGDHVWUDWHJLDGHGLDJQyVWLFRSUHFR]UDGLFD
en el hecho de que, como casi cualquier persona consul-
WDDOPpGLFRHQDOJXQDRSRUWXQLGDGSRUHMHPSOR
GHORVFDQDGLHQVHVYHDXQPpGLFRXQDYH]DODxR\HO
acuden a nosotros, lo que introduce el problema episte- ORYHXQDYH]FDGDFLQFRORVPpGLFRVQRQHFHVLWDQ
mológico fundamental de qué pretendemos o debemos OODPDUYROXQWDULRVVLQRTXHVLPSOHPHQWHSXHGHQEXVFDU
hacer al dirigirnos a poblaciones asintomáticas, donde el diagnóstico precoz cuando los pacientes llegan a ellos
XQRRPiVGHHVWRVSLODUHVIDOWDQ/DPRGL¿FDFLyQGH
los factores de riesgo QRHVHYLGHQFLDVX¿FLHQWHGHHIHF-
WLYLGDGQLORHVHOKHFKRGHTXHODWHUDSpXWLFDSURSXHV-
ta sea ampliamente aceptada. Las pretensiones para un
EHQH¿FLRWHUDSpXWLFRGHEHQUHVLVWLUXQHVFUXWLQLRDWHQWR
\HVXQSUHUUHTXLVLWRODHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODSDUWLU
de ensayos, esto es, se necesita estar seguro, en suma,
GH TXH ORV HIHFWRV EHQH¿FLRVRV D ODUJR SOD]R VXSHUDQ
D ORV HIHFWRV QRFLYRV GHO UpJLPHQ WHUDSpXWLFR \ GH OD
por síntomas intercurrentes no relacionados. Esta estra-
tegia se llama hallazgo de caso\HVWiELHQHMHPSOL¿FDGD
SRUODLQYHVWLJDFLyQGHKLSHUOLSLGHPLDHQXQKRPEUHGH
HGDGDTXHMDGRGHVLQXVLWLVHOFRQWUROGHODYLVLyQ\OD
audición en un septuagenario que presenta una infec-
FLyQGHYtDVDpUHDVVXSHULRUHV\ODPHGLFLyQGHOD7$D
todo paciente adulto que ingresa al consultorio por cual-
TXLHU PRWLYR /RV EODQFRV SDUD HO GLDJQyVWLFR SUHFR]
no son sólo las entidades nosológicas sino que incluyen
368 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Figura 13.5: Diagnóstico precoz e historia natural de la enfermedad
predictores o factores de riesgo para la enfermedad, por
consiguiente, el catastro es el hallazgo del caso y es-
SHFLDOPHQWHORVH[iPHQHVSHULyGLFRVGHVDOXGLQFOX\HQ
con frecuencia preguntas acerca del consumo de alcohol
y tabaco, las mediciones de los lípidos sanguíneos, de la
glucosa, del peso, la altura y datos similares.
Diagnóstico precoz e historia natural
de la enfermedad
Con independencia de la estrategia seleccionada, el
REMHWLYRGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]HVODGHWHFFLyQGHXQD
enfermedad presintomática. Esta noción de diagnóstico
precoz presupone un orden biológico o historia natural
de la enfermedad.
x Comienzo biológico. La enfermedad comienza con
aquella interacción inicial entre el hombre, los fac-
tores causales y el resto del medio ambiente rotulada
como comienzo biológico. No podemos detectar la
presencia de enfermedad en este punto de su historia
natural, pero está allí. Para algunas enfermedades el
x Diagnóstico clínico usual(QDXVHQFLDGHLQWHUYHQ-
ción o de desaparición espontánea, la enfermedad
progresa al punto donde aparecen los síntomas y los
LQGLYLGXRV DIHFWDGRV VH FRQYLHUWHQ HQ HQIHUPRV \
solicitan ayuda médica. Este es el punto del diag-
nóstico clínico usual.
x Resultado. Por último, la enfermedad sigue su curso
y arriba a su resultado: recuperación, incapacidad
permanente o muerte.
Es esta progresión ordenada desde el comienzo bio-
lógico el punto donde el diagnóstico precoz es posible, al
tiempo del diagnóstico usual, y por último a su resultado,
ORTXHKDFHDODHQIHUPHGDGYXOQHUDEOHGHVHUDERUGDGD
PHGLDQWHHOFDWDVWURHOKDOOD]JRGHFDVRV\HOH[DPHQSH-
riódico de salud. Sin embargo, esta progresión ordenada
QRHVVX¿FLHQWH\DTXHRWURVXSXHVWRVXE\DFHQWHWLHQWDDO
diagnóstico precoz. Este elemento fue descrito por Hut-
chinson y consiste en un punto crítico en la historia natural
de una enfermedad, antes del cual el tratamiento es más
efectivo o más fácil de aplicar que más tarde. Ahora bien,
XQD HQIHUPHGDG SXHGH WHQHU YDULRV SXQWRV FUtWLFRV SRU
comienzo biológico ocurre en la concepción y en HMHPSORODWXEHUFXORVLVSXOPRQDURQLQJXQRYDULRVFiQ-
muchas otras probablemente precede a los últimos
estadios en décadas.
x Diagnóstico precoz posible. Con el paso del tiempo
\DXQTXHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVSHUPDQH]FDQOL-
bres de síntomas, los mecanismos de la enfermedad
producen cambios estructurales o funcionales, de
manera que, si aplicamos la prueba correcta, podría-
mos obtener el diagnóstico precoz de la enfermedad.
(QHVWHSXQWRHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQ
posible mediante el catastro, el hallazgo de casos o
HOH[DPHQSHULyGLFRGHVDOXG
FHUHV\ODORFDOL]DFLyQGHHVWRVSXQWRVFUtWLFRVDORODUJR
GHVXKLVWRULDQDWXUDOHVFUXFLDOSDUDHOYDORUGHOGLDJQyVWL-
FRSUHFR]6LHOSXQWRFUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDGHVWXYLHUD
sólo, entre el comienzo biológico y el tiempo posible del
GLDJQyVWLFRSUHFR]SRGHPRVYHUFyPRHOFDWDVWURRHOKD-
llazgo de casos serían demasiado tardíos para ser de ayuda;
el punto crítico ya pasó en el momento en que la detección
fue posible. De manera similar, si el punto crítico de una
HQIHUPHGDGVyORHVWXYLHUDHQWUHHOWLHPSRGHOGLDJQyVWLFR
clínico usual y el resultado de la enfermedad, la detección
precoz es una pérdida de tiempo. En este caso sería menos
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 369

Super-
vivencia
Acciones sobre
el paciente Función
usual
Calidad
de
vida

INTERVENCIÓN
H
HOSPITAL

Primero: el
diagnóstico
El
puede estar
tratamiento
Acciones sobre equivocado
puede ser
personas perjudicial
sanas
Se rotula
al enfermo

Figura 13.6: Motivos y dificultades de la intervención

problemático para todos esperar hasta que los pacientes ULHVJRUHODWLYRDXPHQWDGRGHDGHQRPDGHFpOXODVKHSiWL-

sintomáticos soliciten ayuda médica. Es sólo cuando una
enfermedad posee un punto crítico, entre el momento en
TXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQSRVLEOH\HOGLDJ-
nóstico médico usual, que el catastro y el hallazgo de casos
sustentan alguna promesa de mejorar.
x La detección y los cuidados a poblaciones seleccio-
QDGDV WLHQH PD\RU FRVWR HIHFWLYLGDG TXH OD GHWHF-
FLyQGHPDVDV(VWHKHFKR\DIXHDGYHUWLGR\PHWR-
dológicamente adoptado entre otras por la &DQDGLDQ
Task Force on the Periodical Medical Examination
cas, pero la incidencia fundamental de esta enfermedad es
WDQSHTXHxDTXHHOULHVJRDXPHQWDGRHVLQVLJQL¿FDQWHHQ
FRPSDUDFLyQFRQORVEHQH¿FLRVREWHQLGRV
Individuos y poblaciones: los extremos
del continuum
/DYDULDFLyQGHODVFDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHVHQXQDSR-
blación tiende a formar una distribución unimodal con-
tinua, indicando el grado de desplazamiento la cantidad
&7)23+(  &DQ 0HG $VVRF - \ VLPLODUHV
TXH DGYLUWLHURQ TXH XQD H[SORUDFLyQ SHULyGLFD GH
VDOXG TXH RULHQWD KDFLD OD SUHYHQFLyQ GHWHFFLyQ \
FRQWUROGHSURFHVRVRIDFWRUHVGHULHVJRHVSHFt¿FRV
GHGLVWLQWRVJUXSRVGHHGDGVH[RRDOWRULHVJRGHEtD
VHUPiVH¿FD]TXHXQH[DPHQDQXDOUXWLQDULR
x (OREMHWLYRGHEHVHUYDORUDUULHVJRVUHYHUVLEOHV\QRIDF-
WRUHVGHULHVJR£\GHEHFRQVLGHUDUVHHOULHVJRDEVROXWR\
de anormalidad. Este hecho, ya notado por Pickering en
sus estudios sobre la HTA, fue ampliado en su concep-
FLyQSRU$QFHO.H\V¿VLyORJRTXHLPDJLQyHOJUi¿FR
hoy famoso en el que se comparan las concentraciones
VpULFDVGHOFROHVWHUROHQ-DSyQ\)LQODQGLDTXHORJUDUH-
VXPLUXQPHQVDMHIXQGDPHQWDOHQSUHYHQFLyQFXDOTXLHU
FRVDTXHH[SOLTXHODGLIHUHQFLDHQWUHHOFROHVWHUROGHODV
SREODFLRQHVQRVHREWHQGUiHVWXGLDQGRLQGLYLGXRVPiVD
HODWULEXLEOHQRHOUHODWLYR(OLQGLYLGXRFRQHOIDFWRU
de riesgo aún puede tener probabilidades muy remotas de
adquirir la enfermedad, si esta última es rara; por ejem-
plo, se ha demostrado que las mujeres que han usado anti-
FRQFHSWLYRVRUDOHVGXUDQWHXQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQ
IRQGRVLQRLQYHVWLJDQGRHQODVSREODFLRQHVFRQORTXH
GHVFHQWUyHOSUREOHPDGHOQLYHOLQGLYLGXDODOSREODFLR-
nal o, en otras palabras, trasladando la pregunta de la
LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD EDVDGD HQ LQGLYLGXRV D OD HSLGH-
miológica basada en poblaciones.4

4
5HSUHVHQWDHOWUiQVLWRGHVGHHO¢SRUTXpHVWHLQGLYLGXRSDUWLFXODUHQIHUPD"DO¢SRUTXpHVWDSREODFLyQWLHQHHVWDSDUWLFXODU
GLVWULEXFLyQGHULHVJR"
370 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

* usual
* no enfermo

TXHRSHUDFRPRVHSUHYLy
* de acuerdo a norma cultural
* mejor

GH¿QLFLyQHWLTXHWDGRUD
(QHOWHUUHQRHVSHFt¿FRGHODSUXHEDVGLDJQyVWLFDVHO
más común indica que ciertos resultados o datos se ajus-
WDQDXQDGLVWULEXFLyQWHyULFDHVSHFt¿FDFRQRFLGDFRPR
Sur de Japón Este de Finlandia normal o gaussiana, una de cuyas propiedades más des-
WDFDGDVHVTXHVXPHGLDPiVRPHQRV'6HQFLHUUDHO
GHORVGDWRVFRQWHQLGRVGHMDQGRIXHUDDOHQ
100 200 300 400 500 FDGDXQRGHVXVH[WUHPRVVXSHULRUHLQIHULRUDVtla media
más o menos dos desviaciones estándarVHFRQYLUWLyHQ
Figura 13.7: Diferentes distribuciones de colesterol XQDPDQHUDDWUDFWLYDGHGH¿QLUORQRUPDOKDFH\DYDULRV
en diferentes poblaciones DxRV\FRQWLQ~DVLHQGRGHDSOLFDFLyQJHQHUDO
Es demasiado malo que haya sucedido esto ya que
WUHVFRQVHFXHQFLDVOyJLFDVGHVXDSOLFDFLyQKDQSURYR-
(O HVWXGLR ,QWHUVDOW GH 5RVH ,QWHUVDOW &RRSHUDWL- cado una confusión enorme y el surgimiento de un nue-
YH 5HVHDUFK *URXS  WUDEDMy FRQ PiV GH  
KRPEUHV\PXMHUHVGHPXHVWUDVGHSREODFLRQHVGH
países, cubriendo una amplísima gama de diferencias
VRFLRHFRQyPLFDV \ JHRJUi¿FDV GHVGH LQGLRV \DQRPD-
mis a urbes norteamericanas y de China al Caribe. En la
)LJXUDVHDSUHFLDQORVGHVSOD]DPLHQWRVSREODFLR-
QDOHVHQORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOTXHGDQOXJDUD
YRFDPSRGHODPHGLFLQDHOGLDJQyVWLFRGHODDXVHQFLD
de enfermedad. Primero, simplemente, los resultados
de las pruebas diagnósticas no se ajustan a la distribu-
FLyQJDXVVLDQDHQUHDOLGDGGHELpUDPRVDJUDGHFHUTXH
QRORKDJDQODGLVWULEXFLyQJDXVVLDQDVHH[WLHQGHKDVWD
HOLQ¿QLWRHQDPEDVGLUHFFLRQHVUHTXLULHQGRSDFLHQWHV
RFDVLRQDOHV FRQ KHPRJORELQDV LPSRVLEOHPHQWH HOHYD-
WDVDVGHSUHYDOHQFLDGH+7$GHVGHHQORV\DQRPD-
PLVDPiVGHHQWUHORVQHJURVGH0LVVLVVLSSL$O
igual que en el trabajo de Keys sobre el colesterol, los
YDORUHVVHGHVSOD]DQHQFRQMXQWRKDFLDDUULEDFRPRKD-
FLDDEDMR/DH[SOLFDFLyQGHHVWDVGLIHUHQFLDVQRYHQGUi
GH OD LQYHVWLJDFLyQ TXH LQWHQWH VDEHU SRU TXp DOJXQRV
VXMHWRV WLHQHQ OD SUHVLyQ PiV DOWD TXH RWURV WHPD GH
GDV \ RWURV FRQ PHQRV GH FHUR 6HJXQGR VL HO 
PiVHOHYDGRRPiVEDMRGHORVUHVXOWDGRVGHODSUXHED
diagnóstica es considerado anormal, entonces todas las
enfermedades tienen la misma frecuencia, una conclu-
sión que también carece de sentido clínico.
La tercera y más peligrosa consecuencia de la
ODPD\RUSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVLQRGHDTXHOODTXH
UHÀHMHGHPDQHUDFODUDODVFDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHV
PiVTXHODVLQGLYLGXDOHV<GHYXHOWDDOPLVPRWLHPSR
las estrategias de control deben ser poblacionales tra-
tando por ejemplo que se reduzca el contenido de sal de
la elaboración de pan, o que se consuman más frutas y
XWLOL]DFLyQ GH OD GH¿QLFLyQ JDXVVVLDQD GH QRUPDO HV
compartida por su reemplazo más reciente, el percentilo.
Reconociendo el fracaso de los resultados de la prueba
diagnóstica para ajustarse a una distribución teórica
como la gaussiana, algunos laboratoristas han sugerido
que ignoremos la forma de la distribución, y simplemente
YHUGXUDVPiVTXHLQGLYLGXDOHV
Se produce mucha confusión al equiparar el termino
normal a sano o aceptable en cualquier sentido; en el
HMHPSORGHOFROHVWHUROMDSRQpV\¿QpVORTXHHQ-DSyQ
VHUtDFROHVWHURODOWRVHUtDEDMRHQ)LQODQGLDLo común
se confunde con lo sano pero lo común puede también
VHUHQIHUPL]R/DPD\RUtDQRUPDOKDGH¿QLGRORTXHHV
anormal.
¿Qué puede considerarse normal?
Normal suele emplearse en alguno de los siguientes sen-
tidos, produciendo alguno de ellos más mal que bien.
QRVUH¿UDPRVSRUHMHPSORDOLQIHULRURVXSHULRU
de los resultados de la prueba como normal. Aunque esta
GH¿QLFLyQGHSHUFHQWLORHYLWDORVSUREOHPDVGHORVYDORUHV
LQ¿QLWRV\QHJDWLYRVGHODSUXHEDVLJXHLQGXFLHQGRDOD
conclusión de que todas las enfermedades tienen igual
SUHYDOHQFLD \ VLJXH FRQWULEX\HQGR DO síndrome del
límite superior en ausencia de enfermedad, porque su
XWLOL]DFLyQVLJQL¿FDTXHORVSDFLHQWHVnormales sólo son
DTXHOORV TXH QR KDQ VLGR D~Q HVWXGLDGRV OR VX¿FLHQWH
(VWD FRQVHFXHQFLD LQHYLWDEOH VXUJH GH OD VLJXLHQWH
manera: si el rango normal para una prueba diagnóstica
GDGDVHGH¿QHFRPRLQFOX\HQGRHOLQIHULRUGHORV
resultados de dicha prueba diagnóstica, entonces la
probabilidad de que un paciente dado sea considerado
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 371

x Hay poblaciones sanas y poblaciones enfermas y

Estudio Intersalt Ta Sistólica La respuesta al problema
no vendrá del lado de la HVWDVVyORSXHGHQHQWHQGHUVHHQVXFRQWH[WRVRFLDO
52 poblaciones en 32 países
investigación individual x La erradicación de muchos problemas de salud no
las diferencias de prevalencia
involucran características
SXHGHOOHJDUGHODPDQRGHODVLQWHUYHQFLRQHVWUDWD-
poblacionales y no
características individuales
75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 175
Tasas de prevalencia de entre 0 entre los yanomamis
a 33%. Entre los negros de Mississippi
Figura 13.8: Amplios desplazamientos poblacionales
PLHQWRVRLQFOXVRGHVGHODLQYHVWLJDFLyQLQGLYLGXDO
VLQRGHODVFROHFWLYDV
Por qué algunos enferman y otros no
(OWtWXORSDUDIUDVHDHOGHOHVFODUHFHGRUOLEURGH(YDQV
%DUHU\0DUPRUGHOTXHH[WUDHPRVODVSUy[LPDVLGHDV
/D JHQWH HQ ODV SRVLFLRQHV VRFLDOHV PiV DOWDV YLYH
más y goza en general de mejor salud, pero esto no es una
QRYHGDG\DTXHPXFKRVHVWXGLRVHQPXFKRVSDtVHVD
ORODUJRGHPXFKRVDxRVKDQPRVWUDGRFRUUHODFLyQHQWUH
ODHVSHUDQ]DGHYLGD\PHGLGDVYDULDVGHOHVWDWXVVRFLDO
como quiera que se lo mida –los ingresos, la educación,
normal FXDQGR HV VRPHWLGR D HVWD SUXHED HV  R
6LDHVWHPLVPRSDFLHQWHVHOHUHDOL]DQGRVSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVLQGHSHQGLHQWHVHQHOVHQWLGRGHTXHHVWiQ
ODRFXSDFLyQODUHVLGHQFLD:LONLQVRQ(VWRFRQ-
¿UPDORTXHODPD\RUtDGHODJHQWHVDEtDLQWXLWLYDPHQWH
que la pobreza no es buena para la salud y en todo caso es
mejor ser rico que pobre en cualquier sentido.
&XDQGR VH OD WUDWD GH H[SULPLU HVWD REVHUYDFLyQ
LQYHVWLJDQGRyUJDQRVRIXQFLRQHVWRWDOPHQWHGLIHUHQWHV tópica plantea cuestiones sobre los determinantes de la
la probabilidad de que sea considerado normal es ahora VDOXGTXHVRQFRPSOHMDVHLPSRUWDQWHVSDUDLQGLYLGXRV
[ 'HPRGRTXHODSUREDELOLGDGGH
TXH FXDOTXLHU SDFLHQWH VHD FRQVLGHUDGR QRUPDO HV 
HOHYDGRDOQ~PHURGHODFDQWLGDGGHSUXHEDVGLDJQyVWLFDV
independientes que se le hayan realizado. Por lo tanto, un
SDFLHQWH VRPHWLGR D  SUXHEDV WLHQH XQD SUREDELOLGDG
GHDOD\SRWHQFLDRDOUHGHGRUGHXQDFKDQFHHQ
tres, de ser considerado normal; un paciente sometido a
GHGLFKDVSUXHEDVWLHQHVyORXQDFKDQFHHQPLOGHVHU
URWXODGRFRPRQRUPDODO¿QDOGHVXHVWXGLR
A modo de síntesis
x /DHVWUDWHJLDGHSUHYHQFLyQSREODFLRQDOWLHQHFRPR
REMHWLYRdesplazar la distribución de los factores de
ULHVJRHQXQDGLUHFFLyQIDYRUDEOHSHURVHHQIUHQWD
a la IRUPLGDEOHGL¿FXOWDG de que necesita cambiar a
la mayoríaORTXHVLJQL¿FDUHGH¿QLUORTXHVHHQ-
tiende por normal.
x El tratar sólo los casos de enfermedad es una estra-
tegia sintomática y no radical.
x /RV LQGLYLGXRV SHUWHQHFHQ D XQD VRFLHGDG KHFKR
TXHDXQTXHSDUH]FDDYHFHVLQFUHtEOHVXHOHROYLGDU-
VHRDOPHQRVQRWHQHUVHVX¿FLHQWHPHQWHHQFXHQWD
x (QWUH ORV H[WUHPRV GH OD VRFLHGDG VDQRV \ HQIHU-
y poblaciones. En pocas palabras: ¢SRUTXp"
Es más, la correlación entre estatus social y estado
de salud constituye solo un ejemplo sobresaliente de
XQDFDWHJRUtDGHREVHUYDFLRQHVPXFKRPiVDPSOLDVR-
EUHODH[LVWHQFLDGHJUDQGHVGLIHUHQFLDVDHVWHQLYHOQR
VROR HQWUH LQGLYLGXRV VLQR WDPELpQ HQWUH JUXSRV ELHQ
GH¿QLGRVSREODFLRQHV\VXESREODFLRQHV(VDVREVHUYD-
ciones agregadas, las heterogeneidades discutidas más
DGHODQWH OOHYDQ GH PRGR QDWXUDO D LQWHQWDU LGHQWL¿FDU
las características de grupo asociadas con la buena y la
mala salud, en la esperanza de encontrar primero e in-
ÀXHQFLDUGHVSXpVORVIDFWRUHVFDXVDOHVVXE\DFHQWHV
En fase bastante temprana de cualquiera de dichos
DQiOLVLVXQRGHVFXEUHTXHPXFKDVGHODVH[SOLFDFLRQHV
FRQYHQFLRQDOHVVREUHORVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG±SRU
qué alguna gente está sana y otra no– resultan en el me-
jor de los casos seriamente incompletas, si no sencilla-
mente erróneas. Es una desgracia, porque las sociedades
modernas dedican una fracción muy grande de su rique-
za, esfuerzo y atención a intentar mantener o mejorar la
VDOXGGHORVLQGLYLGXRVTXHFRPSRQHQVXVSREODFLRQHV
7DOHVHVIXHU]RVPDVLYRVVHFDQDOL]DQIXQGDPHQWDOPHQ-
WHDWUDYpVGHVXVVLVWHPDVDVLVWHQFLDOHVUHÀHMDQGRSUH-
sumiblemente la creencia de que una asistencia sanitaria
adecuada constituye el determinante más importante de
PRVH[LVWHWRGRXQFRQWLQXR la salud.
x (QWUHSREODFLRQHVKD\YDULDFLRQHVTXHVHGHVSOD]DQ Sin embargo, si no fuese ese el caso, si los princi-
como un todo coherente. pales determinantes de la salud de la población radica-
372 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

sen en algún otro sitio, igual habríamos dejado de hacer estos grupos fuese pobre QL SDGHFLHVH SULYDFLRQHV DO
cosas que debíamos haber hecho, y hecho otras que no menos, según lo que normalmente se entiende por tales
debíamos. La consecuencia es que estaríamos menos
sanos de lo que podríamos.
Tal situación tampoco es probable que mejore al
H[SDQGLUODVDFWLYLGDGHVFRQVLGHUDGDVpreventivas, caso
de basarse estas también en puntos de partida poco só-
lidos sobre los determinantes de la salud. Las hipótesis
FDXVDOHVVXE\DFHQWHVWUDVORVDUJXPHQWRVHQIDYRUGHOD
SUHYHQFLyQQRVRQPXFKDVYHFHVPiVFDSDFHVGHH[-
plicar las diferencias de estado de salud entre grupos
distintos de personas que las que atribuyen todas o la
PD\RUtDGHODVGLIHUHQFLDVDODGLVSRQLELOLGDGGHVHUYL-
cios curativos.
$XQTXHUHVXOWDVHQGHFLVLYRVHQFDVRVLQGLYLGXDOHV
ODGLVSRQLELOLGDGGHWDOHVVHUYLFLRV±RVXIDOWD±QRSXHGH
QLHPSH]DUDH[SOLFDUODVGLIHUHQFLDVGHVDOXGREVHUYD-
das entre poblaciones distintas. Tampoco es nada que
VRUSUHQGDDORVPpGLFRVFOtQLFRVUHÀH[LYRVSDVDGRVR
SUHVHQWHV(VQRWRULRHQTXHGLIHULUtDXQDYHUGDGHUDSR-
lítica de salud, basada en la comprensión de la impor-
FRQFHSWRV7RGRVHUDQHPSOHDGRVODPD\RUtDHQSXHV-
WRVGHR¿FLQLVWDFRQEDMRULHVJRGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
GHO HQWRUQR ItVLFR ORV QLYHOHV SURIHVLRQDOHV \ HMHFXWL-
YRV JR]DEDQ DGHPiV GH UHPXQHUDFLRQHV UHODWLYDPHQWH
buenas, en comparación con la población general. Así
SXHVQRHVSRVLEOHH[SOLFDUHVWDVREVHUYDFLRQHVFRQOD
LQWHUSUHWDFLyQKDELWXDO\DOJRVLPSOLVWDFRQYHQJDPRV
de la correlación entre estatus socioeconómico y salud
–que los pobresVHYHQSULYDGRVGHDOJXQDVGHODVSUH-
condiciones materiales de la salud, sufriendo por causa
GHXQDGLHWDGH¿FLHQWHXQPDODYLYLHQGDODH[SRVLFLyQ
DODYLROHQFLDORVFRQWDPLQDQWHVPHGLRDPELHQWDOHVHO
hacinamiento y las infecciones.
Centrarnos en la pobreza podría incluso bloquear el
progreso en la comprensión de estos fenómenos, pues
LQYLWD D QR VHJXLU KDFLpQGRQRV SUHJXQWDV 1R HV SRVLEOH
eliminar la diferenciación social; unos simplemente son
mejores que el resto, y otros siempre estarán en el fondo y
GHHVHPRGRORVGLIHUHQFLDOHVHQVDOXGUHVXOWDQLQHYLWDEOHV
WDQFLDUHODWLYDGHORVGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG
de las políticas asistenciales predominantes hoy día.
El estudio de Whitehall
y el reporte Black
Comenzaremos nuestra historia con el trabajo de Mar-
PRW>0DUPRW.HJHYLQDV (OVWRQVREUHHO
IXQFLRQDULDGRGH:KLWHKDOOVLJXLHQGRDPiVGH
funcionarios británicos durante casi dos décadas, acumu-
lando gran cantidad de información sobre cada uno de
ellos. El conjunto de los datos es, por tanto, HVSHFt¿FRSRU
persona y longitudinalORTXHRIUHFHLPSRUWDQWHVYHQWD-
jas sobre los numerosos estudios de estado socioeconó-
mico y salud basados solo en datos promedio de grupo y
un único punto en el tiempo. Más aun, se puede también
GLYLGLUOR IiFLOPHQWH \ VLQ DPELJHGDGHV SRU JUXSRV GH
estatus; en el funcionariado, la jerarquía de ingresos y
UDQJRVHVWiELHQGH¿QLGD
0DUPRWHQFRQWUyTXHODPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD
\KDVWDSUREDEOHPHQWHmerecidos3DUDRWURVORVGLIHUHQ-
FLDOHVHQODVDOXGUHÀHMDQLQHTXLGDGHVHLQMXVWLFLDVVRFLDOHV
PiVJHQHUDOHV\VRQXQDHYLGHQFLDPiVGHODQHFHVLGDGGH
redistribuir la riqueza y el poder, reestructurando o senci-
OODPHQWHGDQGRODYXHOWDDORUGHQVRFLDOH[LVWHQWH
3HUR DPEDV SUHFRQFHSFLRQHV VH HTXLYRFDQ UHVSHFWR
al punto central de los hallazgos de Marmot: el hecho de
TXHKD\DOJRTXHLQÀX\HSRGHURVDPHQWHVREUHODVDOXG\
está correlacionado con la jerarquía per se. No solo opera
VREUHXQDPLQRUtDVLQSULYLOHJLRVVLWXDGDHQHOPDUJHQ
GH OD VRFLHGDG \ GLJQD GH OiVWLPD R FDULxR VLQR VREUH
todos nosotros. Y sus efectos son grandes. Más allá de
conductas de elección personal como fumar también era
cierto que la gente de las categorías inferiores tenía en
promedio más riesgo de padecer enfermedad cardiaca.
/DV REVHUYDFLRQHV VXJLHUHQ OD H[LVWHQFLD GH DOJ~Q
proceso subyacente causal, correlacionado con la jerar-
TXtDTXHVHH[SUHVDDWUDYpVGHGLVWLQWDVHQIHUPHGDGHV
Las patologías concretas que acaban con la gente serían
VLPSOHPHQWHYtDVRPHFDQLVPRVDOWHUQDWLYRVSDUDKDFHU-
lo, en lugar de causas de enfermedad y muerte; el factor
SRU HGDG HQ XQ SHULRGR GH GLH] DxRV HQ YDURQHV GH esencial es algo distinto. Otros estudios sobre diferencia-
HQWUH\DxRVHUDWUHVYHFHV\PHGLDPD\RUHQORV les de mortalidad según clase socioeconómica sugieren
IXQFLRQDULRVSHUWHQHFLHQWHVDODVFDWHJRUtDVGHDX[LOLDU también estas dos ideas –el gradiente en la mortalidad, y
DGPLQLVWUDWLYR \ WUDEDMDGRU PDQXDO TXH HQ ORV JUDGRV ODHQIHUPHGDGFRPRYtDHQOXJDUGHFRPRFDXVD
DGPLQLVWUDWLYRVVHQLRU0DUPRW 7KHRUHOO(Q
:KLWHKDOOSXHVGHVGHODF~VSLGHDOIRQGRGHODMHUDU-
TXtD KDEtD XQ JUDGLHQWH HYLGHQWH GH PRUWDOLGDG (VWD
HUDVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQHOVHJXQGRUDQJR±SHU-
VRQDOSURIHVLRQDO\HMHFXWLYR±TXHHQHOSULPHUR±DGPL-
nistradores– y aumentaba conforme se descendía en el
A este respecto son particularmente interesantes,
por estar disponibles década a década durante la ma-
yor parte del siglo XX, los datos británicos sobre tasas
GHPRUWDOLGDGVHJ~QFODVHVRFLDOUHYLVDGRVHQHOInfor-
PH%ODFN2I¿FHRI3RSXODWLRQ&HQVXVHVDQG6XUYH\V,
23&6%ODFN0RUULV6PLWK7RZQVHQG :KL-
escalafón, si bien no cabría que la gente de ninguno de WHKHDG  :LONLQVRQ  6X SURSyVLWR EiVLFR
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 373

IXHDQDOL]DUODHYLGHQFLDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOVREUH HLQFOXVRSDUHFtDHVWDUDXPHQWDQGRHQDxRVUHFLHQWHV(O
desigualdades en salud para así poder recomendar polí- hallazgo del reporte de que la mortalidad no respondió a
ticas públicas al gobierno. Era pues un informe llama- cambio alguno en la asistencia sanitaria es especular al
do a mucho desde el inicio, que trascendería el ámbito KDOOD]JRGH0F.HRZQYpDVHPiVDGHODQWHHVWRHVFR-
académico o FLHQWt¿FR, que no quedaría en el cajón de loquialmente: «no sabemos por qué dejaron de morirse»,
algún funcionario o ministro, sino que tenía asegurada y por otra parte «siguieron muriéndose a pesar de todo»
VX DSOLFDFLyQ HQ LQWHUYHQFLRQHV SROtWLFDV (Q DEULO GH
VHHQWUHJyHOLQIRUPHInequalities in health, con
UHFRPHQGDFLRQHVDOQXHYR6HFUHWDULRGH(VWDGRGH
6HUYLFLRV6RFLDOHVGHOQXHYRJRELHUQRFRQVHUYDGRUODV
elecciones recientemente celebradas habían sido gana-
GDV SRU HO SDUWLGR FRQVHUYDGRU OLGHUDGR SRU 0DUJDUHW
DSHVDUGHO1+6\ODDVLVWHQFLDVDQLWDULDHQHVWHFDVR
esto demuestra lo que se ha llamado el no rol de la asis-
tencia sanitaria, que dice que los factores socioeconómi-
cos en sentido lato tienen una importancia fundamental
HQODVDOXGGHODVSREODFLRQHVYpDQVHDGHPiVD/DIUDP-
boise, Lalonde, Dever y su noción de campo de salud que
7KDWFKHUTXLHQHQWUHRWUDVFRVDVHVWDEOHFHUtDTXHHQ se menciona en otra parte de esta obra, y otros
YH]GHXWLOL]DUHOWpUPLQR desigualdades sociales en sa- (VWRQRVLJQL¿FDTXHHVWDDVLVWHQFLDFDUH]FDGHHIHF-
lud en la administración pública, se debería hablar de WLYLGDG VREUH FLHUWDV FRQGLFLRQHV \ HQIHUPHGDGHV ±GH
variaciones sociales en saludH[SUHVLyQFRQFDUJDYDOR- KHFKRDQLYHOLQGLYLGXDO\KDVWDJOREDOKDVLGRVXPD-
UDWLYDPHQRU(QSRFDVSDODEUDVHO5HSRUWH%ODFN PHQWHHIHFWLYDHVSHFLDOPHQWHHQFLHUWRVFDPSRVFRPR
la medicina de urgencia o la medicina crítica–, pero si
‡ &RQFOX\y GHVSXpV GH UHYLVDU HYLGHQFLD \ HVWXGLRV demuestra los límites de sus efectos sobre las pobla-
GLVSRQLEOHVPiVORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVad hoc para FLRQHV \ OD LQÀXHQFLD H[WUDRUGLQDULDPHQWH SRGHURVD D
HOLQIRUPHTXHHQHO5HLQR8QLGRKDEtDXQDVGLIH- ODUJRSOD]RGHIDFWRUHVH[WHUQRVDOVLVWHPDDVLVWHQFLDO
rencias marcadas en las tasas de mortalidad según extrasectoriales FRPR GLUtDPRV KR\ \ HQ PXFKRV FD-
FODVHVRFXSDFLRQDOHVXQDDSUR[LPDFLyQDFODVHVR- sos no completamente conocidos, como por ejemplo la
FLDOHQDPERVVH[RV\HQWRGDVODVHGDGHV mortalidad infantil, tal que se la ha llamado «un objeto
‡ &DOFXOy TXH GH KDEHU WHQLGR WDVDV VHPHMDQWHV GH GHVFRQRFLGRGHOVDEHUPpGLFRª6SLQHOOL\RWURV
PRUWDOLGDG ULHVJR GH PRULU HQ GH¿QLWLYD OD FODVH &RPSiUHVH HQ HVWH VHQWLGR FRQ ODV REVHUYDFLRQHV GHO
,SURIHVLRQDOHV\VXVIDPLOLDUHV\ODVFODVHV,99 famoso patólogo Rudolph Virchow sobre el tifus en la
WUDEDMDGRUHV VHPLFXDOL¿FDGRV \ QR FXDOL¿FDGRV $OWD6LOHVLDHQ9LUFKRZ5$UFKLYIU3DWKR-
\VXVIDPLOLDUHVVHKXELHUDVDOYDGRHQWUH\ ORJ$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQ
ODYLGDGHODIULROHUDGHSHUVRQDVPH- YRO,,Q~PV\\VXWHRUtDGHODVHQIHUPHGDGHVar-
QRUHVGHDxRVLQFOX\HQGRQLxRV WL¿FLDOHV en el sentido de que si bien el determinante era
XQPLFURELRODGLVWULEXFLyQJHRJUi¿FD\SREODFLRQDO\
Lo que más escozor causó a los ingleses fue que la susceptibilidad eran cuestiones de naturaleza socioe-
el gradiente de clase era mayor que en otros países del FRQyPLFDQRHQYDQR9LUFKRZIXHDGHPiVXQRGHORV
HQWRUQRLQFOXLGDVXULYDO)UDQFLD\VHKDEtDLQFUHPHQ- IXQGDGRUHVGHOPRYLPLHQWRVDQLWDULROODPDGRmedicina
WDGRHQODV~OWLPDVGpFDGDVDSHVDUGHDxRVGHYLGD social. Las causas de muerte durante ese periodo, sin
GHOKDVWDHQWRQFHVPRGpOLFR6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXG embargo, habían cambiado radicalmente. A comienzos
National Health Service - NHS¢4XpKDEtDIDOODGR" de siglo XX, siendo las enfermedades infecciosas las
3DUD VDOYDU OD FDUD FRPR VH GLFH HO JUXSR GH WUDEDMR JUDQGHVDVHVLQDVODVWDVDVGHPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD
H[SOLFy DOJR FRQRFLGR GHVGH DQWLJXR \ TXH WDPELpQ
VHROYLGDFRQIUHFXHQFLDTXHJUDQSDUWHGHOSUREOHPD
HVWDED IXHUD GHO DOFDQFH GHO 1+6 )DFWRUHV VRFLRHFR-
QyPLFRVFRPRQLYHOGHLQJUHVRWDVDGHGHVRFXSDFLyQ
HGXFDFLyQYLYLHQGDWUDQVSRUWH\HVWLORVGHYLGDKDEtDQ
TXHGDGRIXHUDGHOiPELWRGHODVSROtWLFDVGHVDOXG\D
SRUHGDGHVHUDQPD\RUHVHQODVFODVHVPiVEDMDV$O¿-
nal del siglo, los grandes asesinos son las enfermedades
cardiacas y el cáncer, que, no obstante, siguen golpean-
do también con mayor dureza a las personas del fondo
de la jerarquía social. Diríase que, aunque en última
instancia la muerte es bastante democrática, su demo-
TXHGHKHFKRQRVRQGHWHUPLQDGDVSRUVDOXG\GHVGH UDSDUHFHFRQVWLWXLUXQSULYLOHJLRFRUUHODFLRQDGRFRQHO
allí las afectaban. Además, las clases manuales FRQ rango. Las enfermedades cambian, pero los gradientes
RFXSDFLRQHVPDQXDOHVHVWDEDQKDFLHQGRXQPHQRUXVR
del sistema de cuidados de salud.
Además de mostrar un gradiente, lo más interesante
es que mostraban que el mismo persistía sin demasiados
cambios durante la mayor parte del período transcurrido
GHVGHODUHFRJLGDGHORVGDWRVSRUSULPHUDYH]HQ
SHUVLVWHQVXJLULHQGRRWUDYH]ODH[LVWHQFLDGHXQIDFWRU
VXE\DFHQWHFRUUHODFLRQDGRFRQODMHUDUTXtDTXHVHH[-
SUHVDUtDDWUDYpVGHHQIHUPHGDGHVFRQFUHWDV
(QORV~OWLPRVFLQFXHQWDDxRVVHKDSURGXFLGRWDP-
bién otro cambio fundamental. Todas las sociedades de-
sarrolladas han ampliado bastante sus sistemas sanitarios,
374 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

LQWURGXFLHQGRH[FHSWR((88PHFDQLVPRVGH¿QDQFLD-
FLyQGLVHxDGRVSDUDKDFHUODDVLVWHQFLDDFFHVLEOHDODWR-
talidad de la población, independientemente de su poder
DGTXLVLWLYR&RPRFRQVHFXHQFLDHOXVRGHODDVLVWHQFLD
VDQLWDULDKDDXPHQWDGRPXFKR\VHKDYXHOWRPiVLJXDO
entre las clases sociales. Pese a todo, los datos longitu-
GLQDOHV GHO 5HLQR 8QLGR QR PXHVWUDQ HYLGHQFLD DOJXQD
de que la introducción del National Health Service haya
reducido el gradiente de mortalidad. En respuesta a una
asistencia sanitaria más cuantiosa y generalmente más
DFFHVLEOHSDtVHVFRQFUHWRVSUHVHQWDQDOJXQDVHYLGHQFLDV
de reducción de ese gradiente, así como de las tasas de
PRUWDOLGDGLQIDQWLOSHURGLFKDVHYLGHQFLDVGLVWDQGHVHU
FHUFDGHOHQXQDGpFDGDFDtGDSURSRUFLRQDOPHQWH
muy grande que no deja espacio para el nihilismo te-
rapéutico. No obstante, esas ganancias quedan en tér-
minos históricos minimizadas frente al impacto mucho
mayor de algo distinto y que operaba por fuera del siste-
ma sanitario. El papel de la medicina fue muy real, pero
OLPLWDGR6LELHQDFHOHUyODYHORFLGDGGHOGHFOLYHQRIXH
la fuerza que lo inició.
(Q GH¿QLWLYD 0F.HRZQ REVHUYy FDPELRV PX\
grandes en la mortalidad de una sociedad a lo largo del
tiempo, y Marmot y los autores del Informe Black, di-
ferencias muy grandes entre grupos sociales en un mo-
mento concreto o en periodos de tiempo más cortos, de
FRQFOX\HQWHV :LONLQV $GDPV  %UDQFNHU  6H
oculte lo que se oculte tras dicho gradiente, no parece re-
VXOWDUPX\VHQVLEOHDODSURYLVLyQGHDVLVWHQFLDVDQLWDULD
(VWDREVHUYDFLyQFRQHFWDORVGDWRVVREUHJUDGLHQWHV
según clase social con el bien conocido trabajo de epi-
modo aparentemente independiente del conocimiento
médico o del uso de la asistencia, en cada caso. En to-
das las ocasiones, la mejora de salud apareció asociada
a una mejor posición económica, pero en los datos de
Marmot, al menos, claramente no se trata del resultado
demiología histórica GH 0F.HRZQ  (VWH DXWRU
demostró que las reducciones muy grandes de la morta-
lidad debida a las principales enfermedades infecciosas
HQORV~OWLPRVGRVVLJORVWXYLHURQOXJDUantes del desa-
UUROORGHQLQJXQDWHUDSpXWLFDPpGLFDHIHFWLYD6XVGDWRV
sobre la tuberculosis son más que elocuentes.
8QDUHVSXHVWDFRP~QHVTXHODVPHGLGDVTXHUHVXO-
WDURQGHFLVLYDVIXHURQGHVDOXGS~EOLFD\QRGHWHUDSLD
médica. Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se
transmite por el agua, con lo cual no cabe atribuir dicho
GHFOLYH±RDOPHQRVQRGHIRUPDGLUHFWD±DOVXPLQLVWUR
de agua potable. Puede que jugaran un cierto papel la
PD\RUOLPSLH]DJHQHUDOKHFKDSRVLEOHDVXYH]SRUHO
agua limpia, y la eliminación de basuras.
de haber escapado a la pobreza.
Y en cada caso, si bien la gente moría de algo –lo
TXHHVWDQWRXQDFRQYHQFLyQFXOWXUDOFRPRXQUHTXLVL-
WRGHORVVLVWHPDVPRGHUQRVGHHVWDGtVWLFDVYLWDOHV±QR
hay razón para creer que las enfermedades concretas
reconocidas par la ciencia médica pudieran no ser las
causas fundamentales.
<HQWRQFHV¢TXpHVORTXHVXFHGH"
En realidad, esta pregunta tiene dos partes bas-
tantes diferentes. La primera: ¿cuáles son los factores
causales –son el estatus socioeconómico, la disponibi-
lidad de poder, la tensión, la capacidad de hacer frente
a los problemas, la orientación hacia el futuro, otros
factores– correlacionados con la jerarquía y, por tanto,
(QSDUWLFXODUFRPR6]UHWHUVHxDODODPRU-
talidad par tuberculosis podría haber caído por hallarse
la gente menos debilitada a causa de otras infecciones,
FX\DLQFLGHQFLDVtVHKDEUtDYLVWRUHGXFLGDSDUODVPHGL-
das de salud pública, si es que no por la asistencia médi-
ca per se. Este autor enfatiza que la propia explicación
de la tuberculosis –ingresos más altos y mejor dieta, sin
XQD LQÀXHQFLD VLJQL¿FDWLYD GH OD VDOXG SXEOLFD X RWUD
institución humana que actuase deliberadamente– cons-
tituye como mucho un diagnóstico de exclusión bastan-
WHLQVRVWHQLEOHDODOX]GHODHYLGHQFLDPiVUHFLHQWH
Continúa sin cuestionarse el punto central de Mc-
.HRZQTXHORIXQGDPHQWDOGHOGHFOLYHHQODPRUWDOLGDG
de la mayoría de las enfermedades infecciosas antece-
GLyHQHOWLHPSRDODWHUDSLDH¿FD]/RVGDWRVVREUHWX-
berculosis, sin embargo, ilustran otro punto importante,
de algún modo oscurecido en el cuadro histórico a largo
plazo. En la reducción adicional de la mortalidad ocurri-
GDGXUDQWHORVDxRVFXDUHQWDGHHVWHVLJORHOGHVDUUROOR
GHXQDWHUDSLDHIHFWLYDVtFRQVWLWX\yGHKHFKRXQIDF-
WRUVLJQL¿FDWLYR(OGHFOLYHDSDUWLUGHHVHSXQWRIXHGH
FRQODVDOXG"\¢VRQFDPELDEOHV"/DVHJXQGD¢FXiOHV
VRQODVYtDVELROyJLFDVDWUDYpVGHODVFXDOHVRSHUDQ"
Cualesquiera que sean los factores incluidos en la se-
FXHQFLDFDXVDODXQQLYHOVXSHULRUGHEHQRSHUDUDWUD-
YpVGHSURFHVRVELROyJLFRVHQDOJ~QSXQWRDORODUJR
de la cadena.
Las posibles respuestas a estas preguntas apenas si
están comenzando a surgir, aportando de manera rela-
WLYDPHQWH GHVFRRUGLQDGD SLH]DV GHO URPSHFDEH]DV D
SDUWLUGHODLQYHVWLJDFLyQGHGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV1RGH-
bemos permitir, sin embargo, que la naturaleza incom-
SOHWDWHQWDWLYD\DYHFHVOOHQDGHFRQWURYHUVLDVGHODV
respuestas al ¢TXpHVORTXHRFXUUH" oscurezca el hecho
de que está pasando algo. Si bien las tasas de mortalidad
son medidas de la salud reconocidamente incompletas,
miden las diferencias sin ambiguedad alguna y FRQ¿OR.
Y una diferencia de tres a uno, surgida de un gran nú-
PHUR GH REVHUYDFLRQHV LQGLYLGXDOHV PHUHFH DWHQFLyQ
/D IDOWD GH H[SOLFDFLyQ DGHFXDGD SDUD HVWH IHQyPHQR
en modo alguno niega la realidad ni la importancia del
fenómeno en sí.
 Una ética para la Bioética
en la Atención Primaria de la Salud
Introducción
6RQYDULDVODVGH¿QLFLRQHVTXHLQWHQWDQFDUDFWHUL]DUOD
bioética pero hay una que resume claramente el senti-
GR TXH HVWD GLVFLSOLQD DGTXLHUH HQ FRQWH[WRV PpGLFRV
'LFH'LHJR*UDFLD*XLOOpQ©ODELRpWLFDSXHGHGH¿QLU-
se como la disciplina que tiene por objeto el estudio
GHORVYDORUHV\VXLQFOXVLyQHQHOSURFHVRGHWRPDGH
GHFLVLRQHVª'HHVWDGH¿QLFLyQVHGHVSUHQGHQVXVWUHV
notas fundamentales: carácter eminentemente práctico,
HVSHFLDO DWHQFLyQ D ORV KHFKRV LQWHJUDFLyQ GH YDORUHV
y hechos en la toma de decisiones. Es eminentemen-
WHSUiFWLFD\RSHUDWLYDDGLIHUHQFLDGHODDEVWUDFFLyQ\
HVSHFXODFLyQSURSLDVGHODpWLFDFRPRGLVFLSOLQD¿ORVy-
¿FD7LHQHHQFXHQWDORVKHFKRVKHFKRVTXHHQPHGLFL-
na son sumamente complejos debido al gran desarrollo
de la ciencia y la tecnología en este campo, en especial
14
siste. Esto permitirá comprender que la historia de la
ELRpWLFDFRUUHGHODPDQRFRQHOGHVDUUROORHQQLYHOHVGH
ODDWHQFLyQPpGLFD/XHJRWHQLHQGRHQFXHQWDODGH¿QL-
ción de bioética anterior y el concepto de APS, presen-
taremos una teoría bioética que parece apropiada para
DERUGDUODFRQÀLFWLYLGDGPRUDOSUHVHQWHHQHVWHSULPHU
QLYHOGHDWHQFLyQ
Los orígenes de la medicina del bienestar1
©&DHUHQIHUPRYLHMDQRFLyQ\DLQVRVWHQLEOHIUHQWHDORV
datos de la ciencia actual. La salud no es más que un
QRPEUHDOTXHQRKDEUtDLQFRQYHQLHQWHDOJXQRHQER-
UUDU GH QXHVWUR YRFDEXODULR 3RU PL SDUWH QR FRQR]FR
sino gente más o menos afectada por enfermedades más
RPHQRVQXPHURVDVGHHYROXFLyQPiVRPHQRVUiSLGD
HQODV~OWLPDVGpFDGDV,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRV
SRUTXHDFHSWDTXHQRH[LVWHXQDHVFLVLyQWDMDQWHHQWUH
ellos en la práctica médica.
Si entendemos que la bioética clínica se aplica a la
SUiFWLFDGHODPHGLFLQD\VLDFHSWDPRVTXHHQHVWDH[LV-
WHQQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDV±ED-
VDGDVHQKHFKRV\YDORUHVSURSLRV±HQWRQFHVHVGDEOH
pensar que el abordaje bioético tampoco puede ser el
PLVPR(QHVWHWH[WRQRVSURSRQHPRVUHODFLRQDUODELR-
ética con la atención primaria en salud.
Comenzaremos mostrando los orígenes históricos

En doscientas cincuenta de esas casas hay doscien-
WDV FLQFXHQWD KDELWDFLRQHV GRQGH DOJXLHQ FRQ¿HVD OD
medicina, doscientas cincuenta camas donde un cuer-
SRH[WHQGLGRWHVWLPRQLDTXHODYLGDWLHQHXQVHQWLGR\
JUDFLDVDPtXQVHQWLGRPpGLFR(VXQSDLVDMHVDOYDMH
apenas humano, aquel que usted contemplaba. Hoy se
lo restituyo todo impregnado de medicina, animado y
recorrido por el fuego subterráneo de nuestro arte».
La medicina occidental moderna surge en el siglo
GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ VDOXG $36 \ HQ TXp FRQ- XVIII y se consolida en el siglo XIX y primera mitad

(QHVWHDSDUWDGR\HQHOSUy[LPRVHJXLPRVD'LHJR*UDFLD*XLOOpQHQODELEOLRJUDItDFLWDGD
1
376 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GHO;;6XRULJHQ\GHVDUUROORYDQGHODPDQRGHFDP-
ELRVVRFLDOHV\HFRQyPLFRVSURIXQGRVPRWLYDGRVSRUOD
UHYROXFLyQLQGXVWULDO(OGHVFXEULPLHQWRGHODPiTXLQD
GHYDSRUSHUPLWLUiODSURGXFFLyQGHELHQHVPiVDOOiGH
los necesarios para la subsistencia, generando acumula-
FLyQGHFDSLWDO\QXHYDVLQGXVWULDV/DLQGXVWULDOL]DFLyQ
tendrá dos caras: por un lado aumentarán las enferme-
dades propias del hacinamiento, de la pobreza del pro-
letariado y del tipo de trabajo y, por otro lado, la riqueza
DFXPXODGD IDFLOLWDUi XQD H[SORVLyQ GHPRJUi¿FD KDVWD
entonces desconocida por la humanidad.
(VWDPHGLFLQDFLHQWt¿FDUHVSDOGDGD¿ORVy¿FDPHQWH
SRUHO3RVLWLYLVPRVXUJHHQWRQFHVHQSDUDOHORDOGHVD-
rrollo del capitalismo y al ascenso de la burguesía. Para
FRQVROLGDUVH QHFHVLWD H[FOXLU RWUDV IRUPDV GH DWHQFLyQ
PpGLFDSUHH[LVWHQWHVFRPRODDXWRDWHQFLyQRODVSUiF-
WDGRJDUDQWL]DUiTXHODRIHUWDGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHVWp
disponible para ser consumida. Con buenos seguros, no
habrá necesidad de ahorrar para protegerse y se podrá
consumir con tranquilidad. La sociedad de consumo re-
emplazará así a la sociedad industrial.
1RHVFDVXDOTXHHQOD206GH¿QLHUDDODVD-
lud con la tan mentada fórmula de «estado de perfecto
bienestar físico, metal y social, y no tan sólo la ausencia
de enfermedad».
Es importante tener presente que en el marco de esta
WHRUtDHFRQyPLFDHO(VWDGRGHEHLQYHUWLUHQSURJUDPDV
GH REUDV S~EOLFDV DXQ FRQ Gp¿FLW SUHVXSXHVWDULR SXHV
es la única forma de estimular el mercado. Estas obras
públicas pueden ser de cualquier tipo, y las relacionadas
FRQODVDOXGVRQXQDH[FHOHQWHLQYHUVLyQ'HKHFKROD
LQYHUVLyQHQVDQLGDGDFWLYyLPSRUWDQWHVVHFWRUHVGHOD
economía como la industria farmacéutica y de equipa-
WLFDVDOWHUQDWLYDVFXUDQGHULVPRFKDPDQLVPRHWF6X miento hospitalario. Dice Diego Gracia:
hegemonía se impone gracias a que se constituye como ©«HO NH\QHVLDQLVPR KDFtD LPDJLQDU XQD VRFLHGDG
HO~QLFRUHIHUHQWHFLHQWt¿FR7RGRVORVVHFWRUHVVRFLDOHV OLEUH\RSXOHQWDFDSD]GHDVXPLUVLQGL¿FXOWDGODVWD-
incluso los marginados, aspiran a tener acceso a la me- EODV GH ORV GHUHFKRV « HQWUH HOORV HO GHUHFKR D OD
dicina moderna y el logro de esta aspiración se capitali- asistencia sanitaria. Pero los asume no por razones de
za como una conquista social. La demanda de atención
PpGLFDFLHQWt¿FDFUHFHGHWDOPDQHUDTXHODDWHQFLyQLQ-
GLYLGXDO\SULYDGDVHWRUQDLQVX¿FLHQWHSDUDFXEULUWRGDV
ODVH[SHFWDWLYDV$SDUHFHHQWRQFHVHO(VWDGREULQGDQGR
DVLVWHQFLDDWUDYpVGHXQDPHGLFLQDS~EOLFDHPHUJHQWH
GDQGROXJDUDXQQXHYRFRQFHSWRGHKRVSLWDOS~EOLFR
EHQH¿FHQFLD QL GH MXVWLFLD VLQR GH XWLOLGDG sic «
Luchar por los derechos humanos y la seguridad social
HV~WLOGHVGHWRGRVORVSXQWRVGHYLVWDHOHFRQyPLFRHO
político y el ético. Hay, por tanto, una correlación entre
HO QXHYR VLVWHPD HFRQyPLFR HO QHRFDSLWDOLVPR HO UH-
ciente orden social, la sociedad de consumo, el orden
Luego de la Primera Guerra Mundial y de la llamada
segunda revolución industrial SURGXFLGD SRU OD LQYHQ-
FLyQGHOPRWRUDH[SORVLyQ\HOXVRGHOSHWUyOHRFRPR
combustible, se produce un giro en la economía liberal
del siglo XIX. El desarrollo de las comunicaciones y
GHOVHFWRUGHVHUYLFLRVPDUFDHOFRPLHQ]RGHO(VWDGRGH
SROtWLFRGHO(VWDGRGHELHQHVWDUWelfare State\ODpWLFD
utilitarista».
Las consecuencias en la medicina de este modelo
económico fueron: hospitalización de la medicina, es-
pecialización y superespecialización médicas, eclipse
del médico como profesional liberal, mutación del en-
ELHQHVWDUREHQHIDFWRUWelfare State
(QWUH\ORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHUiQHO
escenario de la teoría de Keynes. Para este economis-
ta, la riqueza no depende al ahorro sino del consumo.
&XDQWRPD\RUVHDHOSRGHUDGTXLVLWLYRGHORVFRQVXPL-
dores, mayor será el consumo, la producción y la rique-
za de una nación. Dado que la tendencia del hombre es
SURWHJHUVHGHFRQWLQJHQFLDVQHJDWLYDVLPSUHYLVWDV\OR
KDFHHQWUHRWUDVFRVDVDWUDYpVGHODKRUURSDUDSURSL-
ciar el consumo en contra del ahorro es necesario que el
(VWDGR LQWHUYHQJD< HO (VWDGR EHQHIDFWRU LQWHUYHQGUi
SURWHJLHQGR D ORV FLXGDGDQRV FRQWUD ORV DYDWDUHV PiV
temidos: el desempleo, la enfermedad y la muerte. Se
originan así los seguros públicos de desempleo, de jubi-
lación y de asistencia sanitaria.
De este modo, cambia el sentido de la salud. En la
economía de mercado, la salud era un bien de produc-
FLyQVHQHFHVLWDEDTXHHOWUDEDMDGRUHVWXYLHUDVDQRSDUD
producir. Ahora, la salud es un bien de consumo y el Es-
fermo o paciente por el consumidor.
Los hospitales dejan de ser instituciones de caridad
SDUDFRQYHUWLUVHHQHODOPDGHODDFWLYLGDGPpGLFD<D
no son instituciones marginales sino que son el epicen-
WURGHODYLGDVRFLDODWDOSXQWRTXHVHQDFH\VHPXHUH
HQHOKRVSLWDO(OPpGLFRGHMDODDFWLYLGDGSULYDGDGHO
consultorio y pasa a ser un asalariado del hospital. Allí
WDPELpQVHFHQWUDODDFWLYLGDGIRUPDWLYDGHOIXWXURSUR-
IHVLRQDO\ODLQYHVWLJDFLyQ
El desarrollo de los hospitales públicos y de políti-
cas de salud a partir del nacimiento de la salud pública,
HYLGHQFLDQODIXHUWHLQWHUYHQFLyQGHO(VWDGRHQHOFDP-
po de la salud y el auge de la medicalización. Así como
HQODDQWLJHGDGOD¿JXUDGHPpGLFRVHOLJDEDDODGHO
VDFHUGRWHHQHOVLJOR;;HOPpGLFRYXHOYHDVHUTXLHQ
determina lo bueno y lo malo, lo normal y lo anormal:
©«KRPEUHVPXMHUHV\QLxRVVHFRQYLHUWHQ±TXLH-
ran o no, les guste o no– en los pacientes-penitentes
de sus médicos-sacerdotes. Y sobre el paciente y el
 14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud 377

PpGLFR VH OHYDQWD DKRUD OD ,JOHVLD GH OD 0HGLFLQD
FX\DWHRORJtDGH¿QHORVSDSHOHV\ODVUHJODVGHOMXH-
go que han de jugar, así como sus leyes canónicas
llamadas hoy salud pública y leyes de salud mental,
imponiendo su conformidad con la ética médica do-
minante».
Algunos han llamado a este enfoque de la medicina
WH(VVDELGRTXHWRGRIiUPDFRWLHQHHIHFWRVDGYHUVRV
que cuanto mayor es el tiempo de hospitalización mayor
es el riego de infecciones, o que los estudios comple-
PHQWDULRVLQYDVLYRVSXHGHQJHQHUDUPiVGDxRTXHORV
LQFUXHQWRV ([SUHVLRQHV FRPR placebo, nocebo, iatro-
genia o síndrome de Ulises se hicieron familiares en el
ambiente médico.
PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR00+GHVWDFDQGRFRPR
características principales: la concentración monopóli-
ca de la salud, la profesionalización, la tendencia a las
SUiFWLFDV FXUDWLYDV FRQ HO FRQVLJXLHQWH LQFUHPHQWR GH
ORV FRVWRV HQ VDOXG OD H¿FDFLD FHQWUDGD HQ OD PHGLFD-
FLyQ PiV TXH H¿FDFLD VLPEyOLFD OD PHGLFDOL]DFLyQ \
OD GHPDQGD FUHFLHQWH SRU FDGD YH] PiV VHFWRUHV GH OD
población.
/DpWLFDXWLOLWDULVWDHVODDGHFXDGDHQHVWHFRQWH[WR
A la correlación: economía neocapitalista, sociedad de
consumo, Estado de bienestar, ética utilitarista, se suma
la medicina del bienestar o de consumo.
El síndrome de Ulises, la explosión de
costos y la muerte de una utopía
/D HFRQRPtD NH\QHVLDQD FRQ¿DED HQ TXH HO FRQVXPR
era la base de la riqueza y del bienestar. Sin embargo,
SURQWRVHDGYLHUWHTXHODVFRVDVQRVRQWDQDVt\TXHHO
FRQVXPRGHVPHGLGROHMRVGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGD
ODHPSHRUD/DGHIRUHVWDFLyQHOHIHFWRLQYHUQDGHUROD
FRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOHOHVWUpVGHODYLGDPRGHUQD
VRQDOJXQRVHMHPSORVGHOHIHFWRQHJDWLYRGHHVWHSDUD-
digma.
/RVLGHyORJRVGHODWHRUtDNH\QHVLDQDD¿UPDEDQTXH
los costos de la asistencia sanitaria se irían reduciendo
FRQHOSDVDUGHORVDxRV8QDEXHQDDVLVWHQFLDWHQGUtD
que disminuir las tasas de enfermedad y con ello el gas-
WR :LOOLDP %HYHULGJH HFRQRPLVWD DPLJR GH .H\QHV
SHQVDEDTXHODSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\ODWH-
UDSpXWLFDHIHFWLYD\SUHFR]UHGXQGDUtDQHQODPHMRUDGHO
estado de salud de la población y, a largo plazo, en me-
QRUHV JDVWRV DXQTXH DO FRPLHQ]R WXYLHUD TXH KDFHUVH
XQDIXHUWHLQYHUVLyQ
(VHYLGHQWHTXHODVFRVDVQRUHVXOWDURQDVt8QDVH-
ULHGHIDFWRUHVVHFRQMXJDURQSDUDSRQHU¿QDODXWRStD
del completo bienestar físico, mental y social: efectos
QHJDWLYRVGHODPHGLFLQDHVWDQFDPLHQWRGHVXVUHVXOWD-
6HOODPDVtQGURPHGH8OLVHVDORTXHOHRFXUUHDXQ
paciente como resultado de una bien intencionada pero
H[FHVLYD LQYHVWLJDFLyQ GLDJQyVWLFD (Q HVWDV FLUFXQV-
tancias, los estudios complementarios efectuados sin
una indicación precisa conducen a resultados falsos
SRVLWLYRV TXH PDOLQWHUSUHWDGRV FRQGXFHQ D QXHYRV
HVWXGLRV R WUDWDPLHQWRV TXH FRQOOHYDQ FRVWRV \ ULHV-
JR GH GDxR R FRPSOLFDFLRQHV (O 'U 5DQJ OR OODPy
VtQGURPH GH 8OLVHV HQ KRQRU GHO SHUVRQDMH SULQFLSDO
del poema épico de Homero La Odisea8OLVHVTXLHQ
FRPEDWLyHQODJXHUUDGH7UR\DWDUGyDxRVHQUH-
tornar a Ítaca debido a que, por lo general como con-
VHFXHQFLD GH OD FRQGXFWD GH VX WULSXODFLyQ WXYR TXH
YLYLUQXPHURVDVDYHQWXUDVPXFKDVGHHOODVULHVJRVDV
(O VtQGURPH GH 8OLVHV IXH GHVFULWR RULJLQDOPHQWH HQ
QHXURORJtDSHURVHKL]RH[WHQVLYRDRWURVFDPSRV/RV
SDFLHQWHVFRPLHQ]DQVDQRVRFRQHQIHUPHGDGHVOHYHV
OXHJRVHYHQHQYXHOWRVHQXQDVHULHLQWHUPLQDEOHGHLQ-
YHVWLJDFLRQHV\WUDWDPLHQWRVPXFKDVYHFHVSHOLJURVRV
SRU¿Q\HQHOPHMRUGHORVFDVRVYXHOYHQDOSXQWRGH
partida, aunque luego de haber padecido las peripecias
de su odisea.
Por otro lado, si bien la medicina moderna ha re-
ducido las tasas de morbimortalidad y ha incrementado
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRHVWiWDQFODURTXHHOORVHGHED
VyOR R SULQFLSDOPHQWH D OD LQWHUYHQFLyQ PpGLFD 2WUDV
mejoras ambientales o sociales pueden haber sido tanto
R PiV UHOHYDQWHV FRPR FDXVD $VLPLVPR ODV HVWDGtV-
ticas muestran un estancamiento en tales tasas. En los
~OWLPRV DxRV QR VH KD SURGXFLGR XQ LQFUHPHQWR GH OD
HVSHUDQ]DGHYLGDQLODPRUELPRUWDOLGDGKDGHVFHQGLGR
HQVLJQL¿FDWLYDPHGLGD
Pero lo más notorio fue el crecimiento desmesurado
GHORVJDVWRV&DGDYH]PiVHOJDVWRVDQLWDULRLPSOLFDED
un mayor porcentaje del PBI de los países. Esto ocu-
rría y ocurre porque la salud no se comporta como un
bien de consumo clásico como pueden ser el alimento,
HOYHVWLGRRODYLYLHQGD(QHVRVFDVRVHOFRQVXPRWLHQH
GRVSRVLWLYRVHLQFUHPHQWRH[SRQHQFLDOGHORVFRVWRVGH XQOtPLWH3HURODVDOXGRDVLVWHQFLDVDQLWDULDDOLJXDO
la atención médica. que las armas, es un bien de consumo cuyo único tope
/D PHGLFLQD DSDUHFH DKRUD QR VyOR FRPR FXUDWLYD es el dinero: se consume hasta donde se puede costear.
sino también como productora de enfermedad y muer- Dice Diego Gracia:


El principio rector de la ética utilitarista es «mayor felicidad para el mayor número de personas».
378 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

©/DFDSDFLGDGGHPHGLFDFLyQQRYLHQHOLPLWDGDPiV x Estancamiento en el descenso de las tasas de mor-

que por el tiempo y por el dinero: nadie puede medicar- talidad
VHPiVGHYHLQWLFXDWURKRUDVODGtDQLJDVWDUHQVDOXG x Mantenimiento e incremento del problema del ham-
PiVGLQHURGHOTXHWLHQH«/DVDOXGFRPRODVDUPDV
permite esa aberración, idéntica a aquella ‘medicina pe-
dagógica’ que ya criticaba Platón en el libro de la Re-
pública. La ‘medicina de bienestar’ se comporta como
OD YLHMD µPHGLFLQD SHGDJyJLFD¶ /R TXH VXFHGH HV TXH
HQWRQFHV IXH YLVWD FRPR SHUMXGLFLDO SDUD OD UHS~EOLFD
bre paralelo a la reducción de la lactancia materna
x Incremento de las tasas de morbilidad por paludismo
x Incremento de las tasas de mortalidad por accidentes
x Incremento o mantenimiento de las tasas de morta-
lidad por homicidio
x Incremento continuo de la drogadicción y el alcoholismo
SRUWDQWRFRPRLQPRUDO\DKRUDQR«ODLQGXVWULDGH
ODPXHUWH\ODLQGXVWULDGHODYLGDODJXHUUD\ODVDOXGVH
hallan indisolublemente unidas en este macabro juego
económico, hasta el punto de poder ser contempladas
como las dos caras de una misma moneda».
Por su parte, Menéndez plantea que el MMH entra
x ,QFUHPHQWRGHYLHMRVSUREOHPDV7%&HQIHUPHGD-
GHVYHQpUHDV
x &ULVLVGH¿QDQFLDPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHVHJXUL-
dad social
x $JUDYDPLHQWR GH SUREOHPDV GH LQIUDHVWUXFWXUD Ei-
sica relacionados con condiciones mínimas de salu-
HQFULVLVHQORVDxRV\WDQWRHQORVSDtVHVFHQ-
trales como en los periféricos, aunque las causas de tal
FULVLVGL¿HUHQHQXQR\RWURWLSRGHQDFLRQHV(VHQORV
países centrales donde primero se alzan las críticas que
pueden resumirse en:
x Aumento del costo de la atención de la enfermedad
EULGDGcolapso urbano
Estas críticas se generan desde dentro del propio
00+EXVFDQGRPRGL¿FDUVXRULHQWDFLyQKDFLDODDWHQ-
ción primaria de la salud. Es el caso de la propuesta de
OD206\GHOD81,&()3HURWDPELpQODVFUtWLFDVSUR-
HQUHODFLyQFRQODHYROXFLyQGHODWHFQRORJtD FHGHQ GH SRVLFLRQHV H[SUHVDPHQWH DQWLFLHQWt¿FDV, que
x $XPHQWRFRQVWDQWHGHOFRQVXPRGHIiUPDFRV\GH SUHWHQGHQUHLYLQGLFDUODVPHGLFLQDVDOWHUQDWLYDV\GHV-
VXVWDQFLDVQRFLYDVSDUDODVDOXG de posiciones neoliberales que ponen el acento sobre la
x Incremento de la DWHQFLyQPpGLFD en los comporta- UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRGHODVGLIHUHQWHVSUiFWLFDV
PLHQWRVVRFLDOHVQRUPDOL]DFLyQGHODDPLJGDOHFWR- 3URQWR VH YLR TXH ORV GHWHUPLQDQWHV GH OD VDOXG
PtDLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHFHViUHDVHWF JXDUGDQXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQHO
x ,QFUHPHQWRGHODLDWURJHQLDQHJDWLYD gasto en salud.(QORTXHKDFHDODLQÀXHQFLDGHORVGLV-
x 3UHGRPLQLRGHORVFULWHULRVGHSURGXFWLYLGDG\UHQ- tintos determinantes de la salud en la disminución de la
GLPLHQWRQRGHFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD PRUWDOLGDGVHREVHUYDURQODVVLJXLHQWHVSURSRUFLRQHV
x 0D\RUH¿FDFLDGHDOJXQDVSUiFWLFDVVHQFLOODV\EDUD- x +HUHQFLDELRORJtDKXPDQD
tas operadas por la comunidad x (QWRUQR
x Redescubrimiento del modelo como esencialmente x (VWLORGHYLGD
FXUDWLYR x 6LVWHPDVDQLWDULR
x Reconocimiento de productores de enfermedad LQ- 3RUVXSDUWHHOJDVWRUHVSHFWLYRVHVLW~DHQORVVL-
dustrias alimentaria, tabacalera, alcoholera, quími- JXLHQWHVQLYHOHV
FDIDUPDFpXWLFD x +HUHQFLD
x 5HFRQRFLPLHQWR GH DFWLYLGDGHV GH FRQWURO VRFLDO H x (QWRUQR
LGHROyJLFRSULPHURHQSVLTXLDWUtD\OXHJRHQRWUDV x (VWLORGHYLGD
SUiFWLFDV x 6LVWHPDVDQLWDULR
x Estancamiento y/o incremento de la mortalidad de
YDURQHVHQHGDGSURGXFWLYD Todo esto sumado a la crisis económica mundial de
x 'HVLJXDOGDGVRFLDODQWHODPXHUWHORVHVWUDWRVPiV KL]RFDHUODXWRStD\UHSODQWHDUHOPRGHORPpGLFR
bajos de la sociedad son los que poseen mayores ín-
GLFHVGHPRUWDOLGDG
x Limitaciones o fracaso en los principales problemas De la medicina de consumo a la
de salud mentalVREUHWRGRHQDOFRKROLVPRGURJD- medicina sostenible
GLFFLyQGHSUHVLyQVXLFLGLR
Desde los países periféricos, en particular desde El modelo económico liberal dio paso a la economía de
América Latina, las críticas son las siguientes: consumo keynesiana y esta a la economía de desarrollo


)XHQWH©$QHSLGHPLRORJLFDOPRGHOIRUKHDOWKSROLF\DQDO\VLVªSoc Ind Res
 14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
VRVWHQLEOH(OGHVDUUROORVRVWHQLEOHVHYHIDFLOLWDGRSRU
ODWHUFHUDUHYROXFLyQLQGXVWULDOODHOHFWUyQLFD\GLJLWDO
$VLPLVPRH[LJHXQDQXHYDpWLFDXQDpWLFDHQODTXHVH
tengan en cuenta también las consecuencias mediatas
de las decisiones, tanto sobre las generaciones presentes
como futuras.
/DFULVLVHFRQyPLFDGHOREOLJyWDPELpQDUHSHQVDU
el modelo médico. Dado que la reforma radical apare-
cía como muy drástica, se intentaron reformas parciales
TXHEiVLFDPHQWHFRQVLVWtDQHQFRQVLGHUDUWUHVQLYHOHV
de atención médica. El más básico sería el que el Esta-
GRGHEHUtDJDUDQWL]DU(VWHQXHYRPRGHORVHUHSUHVHQWD
FRPRXQDSLUiPLGHFX\DEDVHHVHOSULPHUQLYHOOD]RQD
media representa la atención médica tradicional en el
KRVSLWDO\HOYpUWLFHFRUUHVSRQGHDODDWHQFLyQWHUFLDULD
superespecializada o de alta complejidad. La asignación
379
x ,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRVFLHQWt¿FRV\QDWXUD-
OHVGDQGRSDUWLFLSDFLyQDOLQGLYLGXR\DODFRPXQL-
GDGHQODSODQL¿FDFLyQ\DSOLFDFLyQGHVXDWHQFLyQ
de salud.
Este último punto no es un dato menor. Los usuarios
de los sistemas de salud ya no son simples receptores
SDVLYRVGHXQDSROtWLFDVDQLWDULDVLQRTXHWLHQHQHOGHUH-
FKR\HOGHEHUGHSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQODVGHFLVLR-
QHV(VWDUHÀH[LyQQRVLQWURGXFHHQORVtWHPVVLJXLHQWHV
ORVREMHWLYRVGHODPHGLFLQD\ODpWLFDFRPXQLWDULD
La metas olvidadas de la medicina
/DPHGLFDOL]DFLyQKDOOHYDGRDROYLGDUODVPHWDVGHOD
medicina. La medicina ha relegado su función de cuidado
de recursos debe respetar esta forma piramidal, ya que
HOGHODVQHFHVLGDGHVVDQLWDULDVGHODSREODFLyQVH
UHVXHOYHHQHOQLYHOSULPDULR
(QHQODFRQIHUHQFLDGH$OPD$WDOD206UH-
WRPDODFOiVLFDGH¿QLFLyQGHVDOXGFRPRELHQHVWDUSHUR
VLQRPLWLUFLHUWDH[pJHVLV©8QRGHORVSULQFLSDOHVREMHWL-
YRVVRFLDOHVGHORVJRELHUQRVGHODVRUJDQL]DFLRQHVLQWHU-
caring\KDHQIDWL]DGRVXGLPHQVLyQFXUDWLYDcuring
La racionalidad técnico-instrumental ha sustituido al pen-
samiento humanístico. Se trata de una medicina reactiva,
TXHUHDFFLRQDIUHQWHDODVH[LJHQFLDVGHOPHUFDGRLQGH-
pendientemente de la legitimidad de las demandas. Esta
medicina desplaza a la medicina proactivaHQODTXHH[-
SHUWRV\SURIDQRVGHELHUDQGLVHxDUHOWLSRGHDWHQFLyQPp-
nacionales y de la comunidad mundial entera en el curso GLFDWHQLHQGRHQFXHQWDORIDFWLEOHFRRUGHQDGDWpFQLFD
GH ORV SUy[LPRV GHFHQLRV GHEH VHU HO GH TXH WRGRV ORV SHURWDPELpQOREXHQRFRRUGHQDGDSHUVRQDO\ORMXVWR
SXHEORVGHOPXQGRDOFDQFHQHQHODxRXQnivel de FRRUGHQDGDVRFLDO
salud que les permita llevar una vida social y económi-
camente productiva. La atención primaria de salud es la
clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo
conforme al espíritu de la justicia social». Ya no se trata
GHFXDOTXLHUQLYHOGHVDOXGVLQRGHDTXHOTXHSHUPLWDOD
YLGDVRFLDO\SURGXFWLYDGHODSHUVRQD<DQRVHWUDWDGH
garantizar cualquier tipo de asistencia sanitaria, lo que los
gobiernos deben asegurar es la asistencia primaria.
(VLQWHUHVDQWHDXQTXHGLVFXWLEOHODSURSXHVWDGH'D-
niel Callahan en lo referente a los límites de la atención
médica. Su argumento se centra en la distinción entre
aquellas muertes que implican una afrenta a la naturaleza
humana y aquellas que no. En el primer caso se debería
LQWHUYHQLU SDUD LQWHQWDU HYLWDUODV PLHQWUDV TXH HQ HO VH-
JXQGR GHEHUtDPRV DEVWHQHUQRV GH WDO LQWHUYHQFLyQ 8QD
muerte es aceptable cuando se cumplen tres condiciones:
DODVSRVLELOLGDGHVGHODSURSLDYLGDKDQVLGRFRQVXPD-
(VWHQXHYRPRGHORPpGLFRGHmedicina sostenible GDVHQVXWRWDOLGDGEODVREOLJDFLRQHVPRUDOHVTXHVH
tiene las siguientes características: tiene hacia aquellos que dependen de nosotros han sido
x Entiende el proceso salud-enfermedad de manera
holista.
x Reconoce a la atención de la salud como algo más
complejo y amplio que la mera atención médica.
x Comprende la importancia del trabajo interdiscipli-
nario con las ciencias sociomédicas, también llama-
das humanidades médicas.
x 'HVKRVSLWDOL]DODDWHQFLyQPpGLFDOOHYiQGRODDOFHQ-
WURPLVPRGHODYLGDFRPXQLWDULD
FDQFHODGDV\FQXHVWUDPXHUWHQRKLHUHODVHQVLELOLGDG
o el sentido común ni es un atentado contra la aceptación
UDFLRQDOGHODQDWXUDOH]DKXPDQDFRPR¿QLWD1yWHVHTXH
HVHVWDXQDGH¿QLFLyQELRJUi¿FD\QRELROyJLFDSXHVFRQ-
WLHQHDVSHFWRVGHOSURSLRSUR\HFWRGHYLGD\GHOLPDJLQD-
rio social.
8QDPXHUWHTXHFXPSODHVWRVFULWHULRVVHUiPRWLYRGH
tristeza pero no se la podrá considerar un mal que hay que
HYLWDU/RVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVHUiQHQWRQFHV
x 5HLYLQGLFDOD¿JXUDGHOPpGLFRJHQHUDOLVWD\GHID-
milia como médico de cabecera.
x 3ULRUL]DODSUHYHQFLyQVREUHHOGLDJQyVWLFR\WUDWD-
miento de las enfermedades.
x Enfatiza la importancia de la educación y de la co-
municación en salud como estrategias fundamenta-
les para la promoción de la salud.
HO GH DFRPSDxDU \ HO GH DOLYLDU HO VXIULPLHQWR caring
SHUR QR HO GH LQWHUYHQLU SURORQJDQGR OD YLGD ELROyJLFD
No obstante, también aquí se ha de ser prudente, pues el
sufrimiento puede tener distintas connotaciones según las
SHUVRQDVDVtKDEUiTXLHQHVGHVHHQHYLWDUHOGRORUDWRGD
FRVWD\TXLHQHVSUH¿HUDQSDGHFHUORVLHOORSRUHMHPSOR
les permite mantenerse lúcidos.
380 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Daniel Callahan aboga por el establecimiento de cri- ran. La medicina puede entonces generar una demanda
WHULRV¿MRVREMHWLYRV\XQLYHUVDOHV¿[HGFDWHJRULDOVWDQ- inducida'LFKRGHRWURPRGRH[LVWHQVLWXDFLRQHVLQGL-
dardsSDUDGHFLGLUGyQGHXELFDUORVOtPLWHVGHODDWHQFLyQ
médica con el objeto de racionalizar los recursos. Esta ra-
FLRQDOL]DFLyQDWDxHQRVyORDORVWUDWDPLHQWRVLQHIHFWLYRV
VLQRLQFOXVRDDTXHOORVTXHSXGLHUDQWHQHUXQp[LWRWHUD-
SpXWLFR8QRGHHVWRVFULWHULRVVHUtDODHGDG(VFRQVFLHQ-
YLGXDOHVRJUXSDOHVTXHUHTXLHUHQ$0SHURTXHQRUHV-
SRQGHQDXQDHQWLGDGJQRVHROyJLFDGHVFULWDYLFHYHUVD
H[LVWHQHQWLGDGHVSDWROyJLFDVFODUDPHQWHGHVFULWDVTXH
no requieren AM porque quienes las padecen no se be-
QH¿FLDUtDQFRQHOOD
WHGHORVSUREOHPDVRGLOHPDVTXHHVWRFRQOOHYDSHUR
WDPELpQVDEHTXHQRH[LVWHXQDVLWXDFLyQLGHDOHQTXHWR-
GDVODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVSXHGDQVHUVDWLVIHFKDV
Sostener lo contrario sería defender una utopía: Sooner or
ODWHUZHZLOOQHHGVXFK¿[HGVWDQGDUGV7KHFRPELQDWLRQ
of an ageing society, constant technological progress, and
XQOLPLWHGQHHGDQGGHPDQGUHTXLUH¿UPOLPLWV4
6HGH¿HQGHIUHQWHDODVFUtWLFDVTXHFRQVLGHUDQGLV-
criminatoria esta racionalización, argumentando que la
LQH[LVWHQFLD GH OtPLWHV JHQHUD D~Q PiV GLVFULPLQDFLyQ
porque, de hecho, los recursos no alcanzan para todos,
HO DFFHVR D ORV PLVPRV UHVXOWD PXFKDV YHFHV D]DURVR \
TXLHQHVDFFHGHQDHOORVORKDFHQVLHPSUHDH[SHQVDVGH
los que quedan sin atención de modo arbitrario. Consi-
derando globalmente un sistema de salud, las políticas a
implementar deben tener en cuenta todos los grupos etá-
UHRV\GLVWULEXLUORVUHFXUVRVGHWDOPDQHUDGHSURPRYHU
el bien común.
Las políticas de salud deberían tener presente las
metas de la medicina que, según Callahan, se resumen
en cuatro:
/DSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\GHODVOHVLRQHV\
la promoción y mantenimiento de la salud.
(ODOLYLRGHOGRORU\GHOVXIULPLHQWRFDXVDGRSRUOD
enfermedad y las dolencias.
/DDVLVWHQFLD\ODFXUDFLyQGHORVHQIHUPRV\HOFXL-
dado de los que no pueden ser curados (cure - care)
(OHYLWDUXQDPXHUWHSUHPDWXUD\HOYHODUSRUXQD
muerte en paz.
Pero no sólo deben rescatarse estas metas sino que
también deben tenerse en cuenta las necesidades de la
población. Y entramos aquí en un terreno árido pues un
SULPHUSUREOHPDFRQVLVWHSUHFLVDPHQWHHQGH¿QLUTXpHV
una necesidad y cómo diferenciarla de un mero deseo.
&DGDFRPXQLGDGLQFOXVRFDGDLQGLYLGXRSXHGHHQWHQ-
No siempre la necesidad se transforma en demanda.
Si la población no percibe algo como necesidad difícil-
PHQWHORUHFODPH\VHFRQYLHUWDHQGHPDQGDPDQL¿HVWD,
quedando así en el plano de la demanda QRPDQL¿HVWD.
6L QR KD\ GHPDQGD PDQL¿HVWD QR VH SHUFLEH HO YDORU
de uso de los recursos sanitarios y, por ende, no se los
utiliza. Es decir, la utilización de los recursos depende
de la percepción de su valor de uso, percepción que se
hace posible a partir de la GHPDQGDPDQL¿HVWD.
‡ Necesidades no percibidas
‡ Medicalización
‡ Deseo
‡ Necesidades consensuadas
En síntesis: en la población puede haber necesida-
GHVQRSHUFLELGDV\SRUWDQWRQRGHPDQGDGDVDVXYH]
la población puede tener necesidades que incluyen tanto
QHFHVLGDGHVUHDOHVFRPRGHVHRV¿QDOPHQWHORVSURIH-
VLRQDOHVGHODVDOXGSODQWHDQQHFHVLGDGHVTXHVXHOHQH[-
ceder las necesidades reales, medicalizando situaciones
TXH QR VLJQL¿FDQ XQ YHUGDGHUR SUREOHPD VDQLWDULR QL
LQGLYLGXDOQLJUXSDO
3RUORH[SXHVWRODGH¿QLFLyQGHnecesidad debe ser
consensuada entre la población y los profesionales de la
salud; la correspondiente asignación de recursos consti-
tuye una decisión técnico-política.
De la medicina positivista a la APS
La AM propia del PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR, con sus
características de biologismo, asociabilidad y ahistori-
cidad, sumada a la fragmentación en especialidades y
subespecialidades no hizo más que profundizar un en-
foque reduccionista, iniciado por Descartes, poniendo
GHU FRPR QHFHVLGDG GH DWHQFLyQ PpGLFD $0 FRVDV HO DFHQWR HQ HO FXHUSR \ ROYLGDQGR D OD SHUVRQD 'HV-
muy distintas. Desde la óptica de la medicina también la GH HVWD SHUVSHFWLYD DVLPLOD HO FXHUSR HQIHUPR D XQD
caracterización de las necesidades de AM puede diferir PiTXLQDGDxDGD\VHSHUFLEHHODFWRPpGLFRFRPRXQ
UHVSHFWRGHORTXHODFRPXQLGDGRHOLQGLYLGXRFRQVLGH- acto meramente técnico, no como hecho social que in-

4
©7DUGHRWHPSUDQRQHFHVLWDUHPRVHVWDEOHFHUHVWiQGDUHV¿MRV/DFRPELQDFLyQGHXQDVRFLHGDGHQYHMHFLGDGHXQFRQVWDQWH
SURJUHVRWHFQROyJLFR\GHQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVLOLPLWDGDVUHTXLHUHQOtPLWHVLQÀH[LEOHVª&DOODKDQ'5DWLRQLQJ+HDOWK&DUH
:LOO,W%H1HFHVVDU\"&DQ,W%H'RQH:LWKRXW$JHRU'LVDELOLW\'LVFULPLQDWLRQ",VVXHVLQ/DZ 0HGLFLQHYROQž
S
 14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
YROXFUDYDORUHV\FRVWXPEUHV$VLPLVPRVHGHMDDXQ
lado la biografía –la historia personal– del enfermo y
VHORFRQFLEHDLVODGRGHOFRQWH[RKLVWyULFRVRFLRFXOWX-
UDOHQHOTXHVHGHVHQYXHOYH(OUHVXOWDGRKDVLGRXQD
AM deshumanizada, el fracaso de la reducción de las
tasas de morbimortalidad, el menoscabo de la calidad
GHYLGD\ODLQVDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRV/DFULVLVGH
HVWHPRGHORQRWLHQHTXHYHUHQWRQFHVH[FOXVLYDPHQ-
te, con un incremento de los costos o con una escasez
o mala distribución de los recursos o con las intermi-
QDEOHVFRODVSDUDDFFHGHUDDOJXQRGHORVVHUYLFLRVGH
salud. Responde a causas más profundas que minan la
estructura misma del sistema de atención y dependen de
381
atención de la salud en el marco de la Atención Primaria
SXHGH UHVROYHU XQ  SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH
salud de la población abordándolos en forma interdisci-
SOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
De esta forma, los hospitales generales de agudos y
los especializados podrán abocarse a su función especí-
¿FDODDWHQFLyQGHSDFLHQWHVTXHUHTXLHUDQSUHVWDFLRQHV
GHXQPD\RUQLYHOGHFRPSOHMLGDGª
En la APS se concibe integralmente tanto los proble-
mas de salud-enfermedad como la atención de las per-
sonas y el conjunto social. Es una estrategia que no sólo
SURYHHDWHQFLyQPpGLFDVLQRTXHDIURQWDODPXOWLFDXVDOL-
OD FRQFHSFLyQ ¿ORVy¿FD TXH VH WHQJD VREUH HO SURFHVR
salud-enfermedad.
1RVHWUDWDGHQHJDUQLGHH[FOXLUODELRORJtDQLOD
ciencia ni el desarrollo tecnológico. Se trata de comple-
mentar este modelo biologista con un abordaje interdis-
ciplinario de la salud y de utilizar de forma adecuada
los recursos tecnológicos disponibles. La tecnología es
XQPHGLR\QRSXHGHUHHPSOD]DUDODFOtQLFD/DH[SH-
riencia demuestra que la historia clínica realizada con-
FLHQ]XGDPHQWHSRUHOPpGLFRHVHOUHFXUVRPiVYDOLRVR
SDUDUHGXFLUODLQFHUWLGXPEUHSUHYLDDOGLDJQyVWLFR$VL-
mismo, el contacto con el médico es el primer recurso
terapéutico que debe ofrecerse al paciente. Esta acción
terapéutica del médico no se restringe al efecto place-
ERGHVXSUHVHQFLDVLQRTXHLQYROXFUDVXIXQFLyQFRPR
educador del paciente y de la comunidad en lo que res-
GDGVRFLDOFXOWXUDOHFRQyPLFDSROtWLFDDPELHQWDOHWF
HQODDXVHQFLDGHDWHQFLyQGHODVDOXG8QDGHVXVWiFWLFDV
FRQVLVWHHQH[WHQGHUHOVLVWHPDVDQLWDULRKDVWDODLQWLPL-
GDGGHODVYLYLHQGDV, hasta la misma realidad social de
la población. Otra, en mejorar la comunicación entre el
LQGLYLGXR\VXIDPLOLDWHQLHQGRVLHPSUHHQFXHQWDVXVVD-
beres y su cultura e integrándolos con la medicina cientí-
¿FD)LQDOPHQWHOD$36SURPXHYHXQDGLVWULEXFLyQPiV
justa de los recursos en el marco de la propuesta hecha
en Alma Ata.
Ahora bien, una asistencia sanitaria así concebida
UHFODPDXQDpWLFDTXHWRPHHQFXHQWDORVYDORUHVGHOD
población, que comprenda cómo los hábitos y las cos-
WXPEUHV SXHGHQ VHU YLVXDOL]DGRV FRPR YLFLRV R FRPR
YLUWXGHVSRUGLVWLQWDVFRPXQLGDGHV\TXHWUDEDMHVREUH
ellos en un marco de diálogo y respeto.
pecta a las cuestiones de salud. /RVKHFKRVPpGLFRFLHQWt¿FRVTXHVHPDQHMDQHQ
ODDWHQFLyQVHFXQGDULD\WHUFLDULDGHODVDOXGGL¿HUHQGH
Recordemos el concepto de APS:
«La Atención Primaria en Salud es una estrategia
que concibe integralmente los problemas de salud-en-
fermedad de las personas y del conjunto social, a tra-
YpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQGH
enfermedades, la promoción de la salud y la rehabili-
WDFLyQ (V XQ LQVWUXPHQWR H¿FD] UHFRPHQGDGR SRU OD
Organización Mundial de la Salud y ya aplicado por los
VLVWHPDVS~EOLFRVGHVDOXGGH&XED(VSDxD&DQDGi\
Costa Rica, entre otros países. Se basa en la utilización
apropiada de los recursos disponibles y da prioridad a
las necesidades sociales, la desconcentración y optimi-
]DFLyQGHORVVHUYLFLRV)DYRUHFHODDFFHVLELOLGDGJHR-
JUi¿FD\DGPLQLVWUDWLYDHYLWDQGRODUJDVFRODVHVSHUDV
R WUiPLWHV FRPSOHMRV 6H WUDWD GH XQD LQWHUYHQFLyQ GH
alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en
EXVFDGHXQDPi[LPDHIHFWLYLGDG
/D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQ-
WDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU
problemas mediante prestaciones accesibles, de alta ca-
OLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
ORV KHFKRV PpGLFRFLHQWt¿FRV GH OD$36 /D FOiVLFD
teoría ética de los principios tiene su origen precisamen-
te en aquella medicina de hospital, superespecializada,
WHFQROyJLFDPHQWHFRPSOHMDLQYDVLYD\FRVWRVD(QHVH
FRQWH[WRDGTXLHUHQVXLPSRUWDQFLDORVSULQFLSLRVGHDX-
WRQRPtDQRPDOH¿FHQFLDEHQH¿FHQFLD\MXVWLFLDGRQGH
WLHQH VHQWLGR GLVFXUULU VREUH PHGLRV RUGLQDULRV \ H[-
traordinarios, proporcionados o desproporcionados, etc.
3HURHQ$36HVPHQHVWHUYLVXDOL]DUDOVXMHWRHQVXFRQ-
WH[WRHQMXHJRDUPyQLFRFRQVXFRPXQLGDG\QRFRPR
LQGLYLGXR DLVODGR 7DPELpQ FRPR VH GLMR HV SUHFLVR
FRQVLGHUDUORVYDORUHVFRPXQLWDULRV\ODLPSRUWDQFLDGH
la comunicación y la educación en salud. De allí que
HO 3ULQFLSLDOLVPR UHVXOWH PX\ DEVWUDFWR LQVX¿FLHQWH \
SRFRDGHFXDGRSDUDDERUGDUODFRQÀLFWLYLGDGPRUDOHQ
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
Ética comunitarista
La ética comunitarista surge en la segunda mitad del
siglo XX –aunque pueden encontrarse antecedentes en
382 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OD ¿ORVRItD JULHJD± FRPR XQD UHDFFLyQ FRQWUD HO OLEH-
ralismo. Se trata de una teoría ética que se ha desarro-
OODGRPiVHQHOFDPSRGHOD¿ORVRItDSROtWLFDTXHGHOD
ELRpWLFD6XVFUtWLFDVYDQGLULJLGDVWDQWRDOOLEHUDOLVPR
libertario cuanto hacia formas más moderadas como el
kantismo y el utilitarismo. En el primer caso, la críti-
FDHVFRQWUDHOLQGLYLGXDOLVPRH[WUHPR(QHOVHJXQGR
FRQWUDHOXQLYHUVDOLVPRRFRVPRSROLWLVPR
(OOLEHUDOLVPRDQWHSRQHODOLEHUWDGGHOLQGLYLGXR\
sus derechos a la comunidad o al Estado, pues parte de
ODSUHPLVDGHTXHHOKRPEUHH[LVWHHQIRUPDDQWHULRUD
WRGRWLSRGHVRFLHGDG+DROYLGDGRHOFRPSURPLVRGHO
hombre con el bien común.
/DJOREDOL]DFLyQFUHFLHQWHHOGHVDUUDLJRODWHFQL¿-
FDFLyQGHQXHVWUDVYLGDVKDQVRFDYDGRDODVFRPXQLGD-
des y han destruido sus tradiciones y su entorno cultural
y económico. La internacionalización sin límite de los
PHGLRV GH SURGXFFLyQ DGHPiV GH SURYRFDU OD UXSWXUD
de las comunidades tradicionales, terminó aislando a
ORVLQGLYLGXRVHQJUDQGHVXUEHVFRQYLUWLpQGRORVHQH[-
WUDxRVHQWUHVt(VWRIXHSXHVWRGHPDQL¿HVWRWDQWRSRU
0DU[ FRPR SRU 0DUFXVH HQ VX Hombre unidimensio-
nal/DDWRPL]DFLyQGHOLQGLYLGXRKDGHVHPERFDGRHQOD
ausencia de solidaridad y en una reducción de la cultura
a mero bien de consumo.
Por su parte, el comunitarismo retoma la tradición
DULVWRWpOLFD D¿UPDQGR TXH HO KRPEUH QR QDFH DLVODGR
sino en el seno de una comunidad. El hombre es ante
todo un animal políticoSXHVVXH[LVWHQFLDQRVHFRQFL-
bres y maneras de ser inseparables de las circunstancias
HQTXHH[LVWHQ1RVHSXHGHSDUWLUGHXQLQGLYLGXRDLV-
ODGR SDUD FRQVWUXLU SULQFLSLRV pWLFRV XQLYHUVDOHV VLP-
SOHPHQWHSRUTXHQRH[LVWHWDOLQGLYLGXR/DVSHUVRQDV
HVWiQFRQ¿JXUDGDVSRUODVFRPXQLGDGHVDODVTXHSHU-
WHQHFHQ (O LQGLYLGXR QR HV DEVROXWDPHQWH OLEUH SDUD
FRQVWUXLU VX YLGD HV XQ VHU HQUDL]DGR HQ XQ FRQWH[WR
TXHOHGDVHQWLGRDVXYLGD(OVHQWLGRGHODYLGDQRHV
VHQWLGRHQWDQWRSUR\HFWRLQGLYLGXDOVLQRHQWDQWRYLGD
HQFRP~QFRQORVRWURV/RVLQGLYLGXRVQRVRQQDGDa
prioriVRQHOUHVXOWDGRGHODFRPXQLGDGHQODTXHH[LV-
WHQFRPXQLGDGTXHHVFRQVWLWXWLYD\SUHYLDDFDGDXQR
de sus miembros.
Para MacIntyre es preciso renunciar a muchos de
los presupuestos ideológicos de la Modernidad, entre
ellos, al mismo concepto del yo. En consonancia con su
YLVLyQKLVWyULFRDQWURSROyJLFDGHODPRUDOLGDGSURSRQH
XQFRQFHSWRQDUUDWLYRGHO\RLQVHUWDGRHQODpWLFDDULV-
WRWpOLFDGHODYLUWXG<RVR\DTXHOORSRUORTXHFRQMXV-
WL¿FDFLyQPHWHQJDQORVGHPiVHQHOWUDQVFXUVRGHXQD
KLVWRULD TXH YD GHVGH PL QDFLPLHQWR KDVWD PL PXHUWH
6LQHPEDUJRODLGHQWLGDGLQGLYLGXDOQRTXHGDDEVROX-
tamente anulada porque yo soy también el resultado de
XQDKLVWRULDTXHHVPtDSURSLD\GHQDGLHPiV0LYLGD
es un relato –para mí y para los otros– una narración de
la que soy el único y principal protagonista.
Los comunitaristas se nutren no sólo de Aristóteles
VLQRWDPELpQGHODVLGHDVGH+HJHOGHVXFUtWLFDDO,GHD-
lismo kantiano y su inclusión del hombre en la Histo-
be fuera de la polis/DFRPXQLGDGFRQIRUPDDOLQGLYL- ULDGH+HUGHUGHVXYDORUDFLyQGHODGLYHUVLGDGFXO-
duo y lo hace responsable frente a ella y frente al futuro. WXUDO\GH+HLGHJJHUGHVXFUtWLFDDOVHULQDXWpQWLFR
MacIntyre, en Tras la virtud, sostiene que ni el ([LVWHQ GLIHUHQWHV WLSRV GH FRPXQLWDULVPR GHV-
XWLOLWDULVPRQLOD¿ORVRItDPRUDODQDOtWLFDHPRWLYLVPR GH IRUPDV H[WUHPDV OODPDGDV militantes que rechazan
SUHVFULSWLYLVPR QL VXV DQWHFHVRUHV ±FRPR +XPH URWXQGDPHQWH ODV WHRUtDV OLEHUDOHV 0DF,QW\UH 7D\ORU
Diderot o Kant– nos brindan legitimidad alguna para
ORVMXLFLRVPRUDOHV6LHOKRPEUHWLHQHXQD¿QDOLGDGXQ
telos, en lenguaje de Aristóteles, entonces sólo atribuir
XQD ¿QDOLGDG DO KRPEUH SXHGH GDU HVD OHJLWLPLGDG
MacIntyre destaca la importancia del bien moral
GH¿QLGRHQUHODFLyQDXQDFRPXQLGDGGHSHUVRQDVQR
se centra en fenómenos independientes de una práctica
social, como puede ser la obligación de un agente moral
en la ética deontológica, o las consecuencias del acto
moral en el utilitarismo.
0DF,QW\UH HV XQ ¿OyVRIR PRUDO TXH UHFKD]D WRGD
fundamentación ética en modelos de tipo unitario y uni-
YHUVDOGHSHUVRQDHVWRHVHQHOFRQFHSWRGHLQGLYLGXR
6DQGHOKDVWDIRUPDVPiVmoderadas que aceptan algu-
nos postulados del liberalismo. A este grupo pertenece
Ezequiel J Emanuel con su comunitarismo liberal. El
FRQFHSWRGHFRPXQLGDGWDPELpQGL¿HUHHQORVGLVWLQWRV
DXWRUHV&RQHVHWpUPLQRDOJXQRVVHUH¿HUHQDO(VWDGR\
RWURVDJUXSRVPiVSHTXHxRVFRPRODIDPLOLDRHOEDUULR
La ética de la Bioética en APS:
el comunitarismo liberal
(QHVWHDSDUWDGRVHJXLPRVODH[SRVLFLyQGH(PDQXHOHQ
What is accountability in health care? El autor aplica la
pWLFD FRPXQLWDULD DO iPELWR GH OD VDOXG VHxDODQGR TXH
PRGHUQR)UHQWHDOLQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO\ VXV Pi[L- H[LVWHQWUHVPRGHORVGRPLQDQWHVGHUHVSRQVDELOLGDG
PDVXQLYHUVDOHVGH¿HQGHXQDpWLFDEDVDGDHQFRVWXP- el modelo profesional, en el que el médico y el paciente


8WLOL]DPRVHOWpUPLQRresponsabilidad en el sentido del término inglés accountability habitualmente traducido como rendición
de cuentas. AccountabilityHVHOSURFHVRSRUHOFXDOXQDSDUWHMXVWL¿FDVXVDFFLRQHV\SROtWLFDV
 14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud 383

participan de modo compartido en la toma de decisio- ULRVSDUDiUHDVGHFRQWHQLGRHVSHFt¿FDV\GLIXVLyQGH

nes, siendo el médico responsable ante sus colegas y OD HYDOXDFLyQ \ GH ODV UHVSXHVWDV R MXVWL¿FDFLRQHV TXH
SDFLHQWHV  HO PRGHOR HFRQyPLFR HQ HO TXH VH DSOL- dan las partes responsables. Los procedimientos para la
can las leyes del mercado a la atención de la salud y la HYDOXDFLyQ\GLIXVLyQSXHGHQVHUformalesLQVSHFFLyQ
UHVSRQVDELOLGDGVHPLGHDWUDYpVGHODHOHFFLyQTXHORV GHLQVWDODFLRQHV\DUFKLYRVHYDOXDFLyQGHSROtWLFDVGH
FRQVXPLGRUHVKDFHQGHORVSURYHHGRUHV\HOPRGHOR VDOXGFHUWL¿FDFLRQHV\OLFHQFLDVRinformalesFRPHQ-
político, en la que médicos y pacientes interactúan en tarios de los médicos sobre la competencia profesional
tanto que ciudadanos miembros de una comunidad y en GHORVSDUHVHYDOXDFLRQHVSRUSDUWHGHODSUHQVDFRPR
el que los médicos son responsables ante un consejo o SRUHMHPSORHOUDQNLQJGHORVKRVSLWDOHV
junta, cuyos miembros son elegidos entre los integran- Los tres modelos de responsabilidad descritos por
tes de la comunidad, tal como se hace para el consejo de Emanuel son:
administración de un consorcio.
Ninguno de estos modelos, en forma aislada, pare-
ce apropiado para la atención de la salud. En su lugar,
(PDQXHODERJDSRUXQPRGHORHVWUDWL¿FDGRGHUHVSRQ-
sabilidad en el que el modelo profesional guíe la rela-
ción médico-paciente, el modelo político opere en los
Modelo profesional: es el modelo tradicional de la
PHGLFLQD/DVDFFLRQHVGHOPpGLFRYDQGLULJLGDVD
la salud y bienestar del paciente tras la discusión
y deliberación con el paciente. Los pacientes son
HQWRQFHVSDUWLFLSDQWHVEHQH¿FLDULRV\DTXHDOPLV-
SODQHV GH DWHQFLyQ JHUHQFLDGD managed care \ RWUDV
UHGHVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXG\
los modelos político y económico operen en las rela-
ciones entre los planes de atención gerenciada y grupos
de empleadores, gobierno y asociaciones profesionales.
El concepto de responsabilidad implica que los ac-
tores responden por sus actos, dan cuenta del conjunto
GH DFWLYLGDGHV TXH UHDOL]DQ ORV H[SOLFDQ \ IXQGDPHQ-
tan. La responsabilidad como accountability implica
mo tiempo participan en la toma de decisiones y se
EHQH¿FLDQGHODVUHFRPHQGDFLRQHV\VHUYLFLRVPp-
dicos prestados. La atención de la salud no es una
PHUFDQFtD VLQR XQ VHUYLFLR SURIHVLRQDO (O PpGLFR
deber responder por sus actos ante sus colegas y
organizaciones profesionales y ante sus pacientes.
Tradicionalmente, la rendición de cuentas se ha cen-
trado en la competencia y la conducta ética y legal.
entonces procedimientos y procesos, por los cuales una
SDUWHRIUHFHXQDMXVWL¿FDFLyQ\VHKDFHUHVSRQVDEOHGH
sus acciones ante cualquier otra parte interesada. Los
componentes de la responsabilidad así entendida res-
ponden a los interrogantes: quién, qué y cómo.
Con respecto a TXLpQ HQ ((88 DO PHQRV RQFH
partes diferentes pueden considerarse responsables de
la atención de la salud, a saber: pacientes, médicos,
RWURVSURIHVLRQDOHVFRPRHQIHUPHUDV\¿VLRWHUDSHXWDV
hospitales, planes de atención gerenciada, asociaciones
SURIHVLRQDOHVDVRFLDFLRQHVGHHPSOHDGRUHVWDOHVFRPR
 Modelo económico: es un modelo económico y
consumista en el que las reglas del mercado se
aplican a la atención de la salud. Los pacientes son
YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV ORV PpGLFRV \ KRVSL-
WDOHV FRPR ORV SURYHHGRUHV GH ORV VHUYLFLRV \ OD
atención de la salud como una mercancía o pro-
ducto. Al igual que en la elección de otros produc-
tos básicos, los consumidores comparan el rendi-
PLHQWR GH ORV GLYHUVRV SURYHHGRUHV HQ FDOLGDG \
SUHFLR \ HOLJHQ HO SURYHHGRU TXH PHMRU VDWLVIDJD
VXVGHVHRVVXEMHWLYRV'HOPLVPRPRGRTXHXQID-
*HQHUDO0RWRUVFRQWULEX\HQWHVSULYDGRVWDOHVFRPR bricante compite por una mayor penetración en el
%OXH&URVVJRELHUQRLQYHUVLRQLVWDV\SUHVWDPLVWDVGH
capital, abogados y tribunales. Puede también haber
RWUDV SDUWHV FRPR ODV FRPSDxtDV IDUPDFpXWLFDV$GH-
PiVDOJXQDVSDUWHVGHVHPSHxDQP~OWLSOHVIXQFLRQHV
El TXp VH UH¿HUH DO GRPLQLR GH OD UHQGLFLyQ GH
cuentas, a aquello realizado por alguien y de lo que ese
alguien puede legítimamente ser considerado respon-
sable. En la atención de la salud, consta de al menos
seis componentes: competencia profesional, conducta
pWLFD \ OHJDO UHVXOWDGRV ¿QDQFLHURV DFFHVR DGHFXDGR
SURPRFLyQGHODVDOXGS~EOLFD\EHQH¿FLRGHODFRPX-
nidad.
El cómo consiste en los procedimientos de rendición
de cuentas. En general, comprende dos componentes:
PHUFDGRORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGVH
esfuerzan por ofrecer el mejor producto al menor
precio.
El lugar para la rendición de cuentas principal es
el mercado, entendido como interrelación entre los
FRQVXPLGRUHV\ORVSURYHHGRUHVGHFXLGDGRGHOD
salud –médicos, hospitales y planes de atención
JHUHQFLDGD3DUDJDUDQWL]DUODH¿FLHQFLD\ODFRP-
SHWLWLYLGDGHTXLWDWLYDWUDGLFLRQDOPHQWHHO*RELHU-
no ha asumido un papel regulador del mercado, ya
TXHHVHO~QLFRyUJDQRFRQSRGHU\UHFXUVRVVX¿-
FLHQWHVSDUDVXSHUYLVDUDORVSURYHHGRUHV
La medicina es entendida como un commodity y el
FDPELRGHSURYHHGRUSRUSDUWHGHOXVXDULRQRVDWLV-
HYDOXDFLyQ GH OD DGKHVLyQ R FXPSOLPLHQWR GH FULWH- IHFKRexitHVHOFULWHULRGRPLQDQWHGHHYDOXDFLyQ
384 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GH ORV VHUYLFLRV (O PRGHOR HFRQyPLFR UHD¿UPD
HO LQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO QR DVLJQD FDVL QLQJXQD
responsabilidad a los consumidores y usa el dine-
URFRPRSRGHURVRLQFHQWLYR(VWDVGHVYHQWDMDVGHO
modelo terminan minando el cuidado de la salud,
ODDXWRQRPtDLQGLYLGXDO\ODVEXHQDVSUiFWLFDVPp-
GLFDV\DGHPiVH[LJHQXQDOWRQLYHOGHLQIRUPD-
ción por parte de los consumidores.
QLxRV1RREVWDQWHFDGDHVWDGRSXHGHGHFLGLUDSUR-
EDFLyQIHGHUDOPHGLDQWHTXpRWURVVHUYLFLRVSXHGH
ofrecer y quién más es elegible. En esto consiste el
plan Oregon. Bajo este plan se amplió la elegibili-
dad para que más personas puedan recibir asistencia
PpGLFD /RV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ PpGLFD VH SUR-
YHHQVHJ~QVXXELFDFLyQHQODOLVWDGHSULRULGDGHV
/RVXVXDULRVGHOSODQUHFLEHQEHQH¿FLRVEDVDGRVHQ
el lugar que ocupan los problemas de salud y sus tra-
 Modelo político: aquí se adoptan los mecanismos
de rendición de cuentas propios de la esfera polí-
tica y se aplican a la atención de salud. Pacientes y
médicos interactúan dentro de una comunidad. Los
SDFLHQWHV QR VRQ YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV VLQR
como ciudadanos miembros de una comunidad. Del
mismo modo, los médicos no son meramente profe-
VLRQDOHVSUHVWDGRUHVGHVHUYLFLRVVLQRTXHWDPELpQ
son ciudadanos-miembros. El bienestar del paciente
QRHVQLXQDPHUFDQFtDQLXQVHUYLFLRSURIHVLRQDO\
HVGH¿QLGRSRUPpGLFRV\SDFLHQWHV(OREMHWLYRGH
la atención de la salud del paciente sigue siendo el
ELHQHVWDUSHURVXFRQWHQLGRH[DFWR\HOPHFDQLVPR
óptimo para su realización están sujetos a la consi-
deración de la comunidad. Los ciudadanos miem-
bros eligen sus representantes, quienes conforman
XQDMXQWDHQFDUJDGDGHOOHYDUDFDERORVSODQHVGH
salud consensuados. Esta junta o consejo es el ente
responsable de rendir cuentas ante los ciudadanos.
En el modelo político, la medicina se entiende como
XQELHQFRPXQLWDULR\ODYR]GHORVFLXGDGDQRVHQ
IRURVS~EOLFRVRFRPLVLRQHVRDWUDYpVGHODHOHFFLyQ
tamientos en la lista de prioridades. Esta lista fue de-
sarrollada por una comisión formada por médicos,
enfermeros y otras personas interesadas en el cui-
dado de la salud designadas por el gobierno de Ore-
gon. Para crear la primera lista, la Comisión celebró
numerosas reuniones públicas por todo el estado,
con el propósito de determinar cuáles eran los pro-
blemas de salud importantes para los habitantes de
ese estado. Luego, la comisión usó esa información
para confeccionar una lista de los procedimientos de
DWHQFLyQPpGLFDHQRUGHQGHHIHFWLYLGDG/DFRPL-
sión se reúne regularmente y actualiza esta lista. El
plan cubre todos los procedimientos diagnósticos
UD]RQDEOHVSHURXQDYH]UHDOL]DGRHOGLDJQyVWLFRVL
se requiere un tratamiento que no está incluido en la
OLVWDHVWHQRHVFXELHUWRH[FHSWRTXHHOSUREOHPDGH
salud esté directamente relacionado con otro cuyo
tratamiento sí es pagado.
Para Emanuel, el modelo ideal de responsabilidad
en la atención sanitaria es un PRGHORHVWUDWL¿FDGR en el
que interactúen los tres modelos. Considera que no es
GHUHSUHVHQWDQWHVHVHOSURFHGLPLHQWRGHWRPDGHGH-
FLVLRQHV(VWHPRGHORD¿UPDODDWHQFLyQGHODVDOXG
como una cuestión de justicia, permite la selección de
VHUYLFLRVPiVDOOiGHVXFRVWRUHIXHU]DODEXHQDSUiF-
tica médica, e iguala el poder entre pacientes y mé-
GLFRV6XVGHVYHQWDMDVVRQODLQH¿FLHQFLDHQODWRPD
GH GHFLVLRQHV OD DGRSFLyQ GH SRVWXUDV H[WUHPLVWDV
R GH H[SHUWRV ORV FRQÀLFWRV GH YDORU LQVROXEOHV OD
fragmentación de la comunidad y la opresión de las
PLQRUtDV6LQHPEDUJRHVWDVGHVYHQWDMDVSXHGHQPL-
QLPL]DUVHFRQXQDGHFXDGRGLVHxRLQVWLWXFLRQDO$GH-
más, el modelo político puede garantizar que se logre
PHMRUDUODVDOXGDWUDYpVGHFDPELRVHQORVDVSHFWRV
QRPpGLFRVGHODYLGDFRPXQLWDULD(OHMHPSORWtSLFR
de este modelo es el Plan de Salud Oregon.
En Oregon, el programa Medicaid –programa de
asistencia médica para familias de bajos ingresos–
SRVLEOHYROYHUDODPHGLFLQDGHODEdad de Oro, cuando
reinaba el modelo profesional. En gran medida, esto se
GHEH D TXH OD PHGLFLQD VH KD YXHOWR GHPDVLDGR FRP-
pleja. A principios del siglo XX sólo había un número
reducido de diagnósticos y opciones de tratamiento dis-
ponibles; también, la estructura social era más sencilla,
con sólo tres partes en la atención de la salud: pacientes,
médicos e instituciones sanitarias. Hoy en día, en cam-
ELRODDWHQFLyQGHODVDOXGHVFDGDYH]PiVFRPSOHMD
(OPRGHORHVWUDWL¿FDGRTXHSURSRQHSRVHHXQQ~FOHR
representado por el modelo de la responsabilidad profe-
VLRQDODQLYHOGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHVWHTXHGD
LQFOXLGRHQHOPRGHORGHUHVSRQVDELOLGDGSROtWLFDDQLYHO
de las instituciones y organismos de atención sanitaria.
)LQDOPHQWHHOPRGHORSROtWLFRHVWiLQWHJUDGRHQGLVWLQWDV
relaciones con otras estructuras sociales, económicas y
SROtWLFDVJRELHUQRHPSOHDGRVDVRFLDFLRQHVSURIHVLRQD-
se llama plan de salud de Oregon. Medicaid se paga
con fondos federales y estatales y, por disposición
del gobierno federal, todos los estados que ofrecen
Medicaid deben cubrir una lista estipulada de ser-
YLFLRVSDUDFLHUWDVSHUVRQDVFRPRSRUHMHPSORORV
OHVLQYHUVRUHVSULYDGRVHWF\HVDTXtGRQGHHOPRGHOR
económico tiene su papel: en las interacciones entre las
organizaciones.
El modelo básico que debe guiar la relación médico-
paciente debe ser el modelo profesional. Los médicos
 14. Una ética para la Bioética en la Atención Primaria de la Salud
deben centrarse en el bienestar de su paciente y de-
ben rendir cuentas principalmente por su competencia
profesional y el cumplimiento de las normas jurídicas
y éticas de conducta. Las decisiones sobre la atención
del paciente dentro de esta relación deben ser ajenas
D LQWHUHVHV ¿QDQFLHURV 3RU VXSXHVWR HVWR QR VLJQL¿FD
que no se puedan tomar decisiones sobre la asignación
de recursos y sobre la prestación o no de determinados
VHUYLFLRV D ORV SDFLHQWHV 3HUR ODV SROtWLFDV GH DVLJQD-
FLyQGHVHUYLFLRVGHEHQKDFHUVHHQHOVHJXQGRQLYHOGH
organización.
Algunas reflexiones finales
Los comunitaristas recalcan la importancia de fomentar
ODVDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRV\ORVOD]RVFRPXQLWDULRVHQ
la promoción de la salud pública. Más que preguntarse si
XQDGHWHUPLQDGDDFFLyQRSROtWLFDGHVDOXGYLRODRQROD
DXWRQRPtDLQGLYLGXDOVHFHQWUDQHQVDEHUVLHOORPHMRUDUi
o no a la sociedad. Por su parte, el comunitarismo liberal
GH(PDQXHOWUDWDGHHYLWDUODIDOVDGLFRWRPtDLQGLYLGXDOLV-
mo / comunidad.
El comunitarismo liberal es liberal porque acepta el
pluralismo y garantiza a los ciudadanos su participación
en deliberaciones democráticas. Es comunitario porque
HVDVGHOLEHUDFLRQHVYDQGLULJLGDVDFRQVWUXLUXQDFRQFHS-
FLyQGHODYLGDEXHQDTXHDVXYH]VHDFDSD]GHIXQGD-
mentar las leyes y las políticas a implementar. Además, y
a diferencia del pluralismo del liberalismo clásico, cada
LQGLYLGXRVHKDOODFRPSURPHWLGRFRQVXFRPXQLGDG\QR
sólo con su propio bienestar. En el proceso de delibera-
ción se tienen en cuenta los ideales morales compartidos,
385
las tradiciones y costumbres comunes, las prácticas acep-
tadas y los precedentes paradigmáticos.
(OSULQFLSDOLQFRQYHQLHQWHGHHVWDWHRUtDHVVXIDFWLEL-
lidad. El primer obstáculo con el que choca la participa-
FLyQDFWLYDGHORVFLXGDGDQRV±SDUWLFLSDFLyQH[LJLGDSRU
ODWHRUtD±HVHOJUDQWDPDxRGHODVFRPXQLGDGHVDFWXDOHV
Se acepta que en poblaciones con un número superior
D   KDELWDQWHV WDO SDUWLFLSDFLyQ HV LPSUDFWLFDEOH
$XQTXHVXEGLYLGLpUDPRVXQ(VWDGRHQFRPXQLGDGHVGH
esa dimensión, sería muy difícil articular las decisiones
tomadas en cada una. También sería difícil establecer
criterios para delimitar comunidades y la pertenencia de
cada ciudadano a sólo una comunidad.
0iV DOOi GH HVWD GL¿FXOWDG FUHHPRV TXH XQ DSRUWH
YDOLRVR GHO FRPXQLWDULVPR HV HO UHGHVFXEULPLHQWR GH OD
LPSRUWDQFLDGHODFRPXQLGDGHQODYLGDGHOLQGLYLGXRFRQ
su historia, tradiciones y costumbres. Para Callahan, las
leyes y regulaciones sociales que norman la promoción de
ODVDOXG\ODSUiFWLFDGHODPHGLFLQDGHEHUtDQUHÀHMDUORV
YDORUHVFRPXQLWDULRV
Como siempre ocurre en bioética, nunca está dicha
OD~OWLPDSDODEUD\WDOYH]RWUDVWHRUtDVpWLFDVFRPRSRU
HMHPSORODpWLFDGLVFXUVLYDSURSXHVWDSRU$SHO\+DEHU-
mas, tengan también algo que decir en la APS. Lo que
sí queda claro es que el Principialismo –surgido en los
setenta como reacción ante el paternalismo médico, la
PHGLFDOL]DFLyQ GH OD YLGD ORV DYDQFHV GH OD WHFQRORJtD
ELRPpGLFD\ORVDEXVRVFRPHWLGRVHQLQYHVWLJDFLyQFRQ
seres humanos– encuentra sus límites en una medicina
sostenible, medicina basada en la premisa de que la salud
y la enfermedad no son una mera realidad biológica sino
que se trata de fenómenos enraizados en la cultura y el
entorno.

Antecedentes
Se ha sintetizado la propuesta estratégica de atención
SULPDULD HVWUXFWXUDGD HQ WRUQR D XQ WUtSRGH VHUYLFLRV
de salud centrados en el primario de atención, acción
LQWHUVHFWRULDO \ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD 2FKR DxRV
después, en la I Conferencia Internacional de Promo-
ción de Salud, que se declara heredera del espíritu de
$OPD$WD VH VHxDOD TXH SDUD PHMRUDU OD VDOXG GH ODV
FROHFWLYLGDGHVHVSUHFLVRDFWXDUHQORVOODPDGRVFLQFR
campos de acción de la Carta de Ottawa: reorientar los
VHUYLFLRV GH VDOXG PHMRUDU ODV KDELOLGDGHV SHUVRQDOHV
HQUHODFLyQFRQORVHVWLORVGHYLGDFUHDUPHGLRDPELHQ-
WHVVDOXGDEOHVHODERUDUSROtWLFDVH[SOtFLWDVSDUDODVDOXG
Participación comunitaria
15
conocibles y que pueden actuar como correa de trans-
PLVLyQHQWUHORVVHUYLFLRVHQHVWHFDVRVDQLWDULRV\ORV
grupos a los que representan. Es un concepto, por últi-
mo, que se centra en los procesos internos de los grupos,
esto es, lo importante es lo que pasa dentro.
Para nuestros medios sociales se presentan, en cam-
bio, otras características. En el seno de los espacios lo-
FDOHVFRH[LVWHXQDJUDQGLYHUVLGDGGHUHGHVIRUPDOHVH
LQIRUPDOHVORVPRGRVGHUHODFLRQDUVHVRQGLYHUVRV\HO
JUDGR GH DVRFLDFLRQLVPR IRUPDO PX\ EDMR 1R H[LVWH
por lo tanto, una articulación social única, sino personas
\JUXSRVFRQLQWHUHVHV\YDORUHVGLVWLQWRV\FRQJUDQGHV
desigualdades económicas, sociales y de salud. Por otro
ODGRODVLQÀXHQFLDVH[WHUQDVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
y reforzar la acción comunitaria en salud.
Lo que en Alma Ata se llamó participación comu-
nitaria se reformula más tarde como reforzamiento de
la acción comunitaria. Esta última redacción hace re-
IHUHQFLDDTXH\DH[LVWHDFFLyQFRPXQLWDULDGHVDOXGOR
que hay que hacer es mejorarla o reforzarla. La lectura
que se hizo de la atención primaria estimuló la creación
de instrumentos de participación que, girando en torno
DORVVHUYLFLRVGHVDOXGEXVFDURQODSDUWLFLSDFLyQGHOD
GHPDVDVPRGDVRWURVJUXSRVVRFLDOHVVRQJUDQGHV\
PHUHFHQVHUYDORUDGDV
Para este autor, basadas en el concepto de comuni-
GDG\FRPR~QLFDIRUPDGHUHODFLyQIRUPDO\H[SOtFLWD
FRQ OD VRFLHGDG VH KDQ OOHYDGR D FDER HQ ORV ~OWLPRV
DxRVDOJXQDVH[SHULHQFLDVGHSDUWLFLSDFLyQHQORVVHUYL-
cios, los consejos de salud. Estos han dejado una sensa-
ción de fracaso en los profesionales que, con una buena
GRVLVGHYROXQWDG\VLQXQPDUFROHJDO\SROtWLFRTXHORV
FROHFWLYLGDG'HOJDGR\/ySH])HUQiQGH] UHVSDOGDUDORVSXVLHURQHQPDUFKD<HVTXHDODYH]
3DUD6LOHV5RPiQFXDQGRKDEODPRVGHFR- que el modelo teórico reclama la participación para el
munidad generalmente nos referimos al conjunto de p[LWR GH ORV SURJUDPDV \ EXVFD OHJLWLPDU VRFLDOPHQWH
SHUVRQDVTXHYLYHQHQXQDGHPDUFDFLyQJHRJUi¿FDXQ ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV HQ VX OXFKD SRU PHMRUDU OD VD-
SXHEOR XQ EDUULR GH XQD JUDQ FLXGDG 'HWUiV GH HVWH
FRQFHSWRODWHXQDYLVLyQTXHVXSRQHTXHHVDVSHUVRQDV
FRPSDUWHQLQWHUHVHV\YDORUHV+DEUtDSRUWDQWRXQD~QL-
ca articulación social, que mediante grupos organizados
formalmente culmina en unos líderes perfectamente re-
lud, estamos utilizando instrumentos que no responden
DO EDMR QLYHO GH DVRFLDFLRQLVPR \ D OD GLYHUVLGDG TXH
presenta nuestra realidad social. En primer lugar habría
que diferenciar la participación social o comunitaria en
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GH OD LQWHUYHQFLyQ FRPXQLWDULD
388 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
En el primer caso se hace referencia a la relación, más o
PHQRVIRUPDOL]DGDUHJXODGDSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
con la sociedad, y en el segundo, a las acciones que los
VHUYLFLRVHPSUHQGHQVREUHODSREODFLyQFRQHOREMHWLYR
GHPHMRUDUORVQLYHOHVGHVDOXG
No cabe duda de que en la medida en que los meca-
nismos de participación social que establezcamos posi-
biliten que los servicios de salud sean más sensibles a
las necesidades de la sociedad, nuestras intervenciones
tendrán probablemente una mayor pertinencia y serán
PiV H¿FDFHV 'H FXDOTXLHU IRUPD HV IXQGDPHQWDO TXH
distingamos claramente participación de intervención,
aunque desde el punto de vista de la legitimidad y de la
utilidad social de los servicios de salud, ambas tengan
que ir estrechamente unidas y servirse de soporte mutuo.
Consideraciones generales
&DGD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGIRUPDSDUWHGHXQHV-
pacio comunitario local, integrado por un conjunto de
RUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVGHGLYHUVRWLSRGHODVTXHORV
FLXGDGDQRV WRPDQ SDUWH DFWLYD LQWHUFDPELDQGR SHUPD-
nentemente roles y pertenencias, dando lugar a una rica,
compleja y heterogénea trama social.
&RQHVWDSHFXOLDUWUDPDVRFLDOFDGD8QLGDG(VWUD-
tégica de Salud establecerá las alianzas requeridas para
FXPSOLUVXPLVLyQHVSHFt¿FDWHQLHQGRHQFXHQWDTXHD
WUDYpVGHODPLVPDODFRPXQLGDGDFW~DFRPR
x XVXDULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
x SURYHHGRUD GH UHFXUVRV KXPDQRV WHFQROyJLFRV \
materiales
x monitora de la satisfacción de la demanda
x orientadora y organizadora de la demanda
El ordenamiento adecuado de estas alianzas requie-
re reconocer la funcionalidad de los distintos tipos de
RUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOIXQGDPHQWDOPHQWH
GHODORFDOLGDGJOREDO'HSRFRVHUYLUiFRQWDUFRQXQUH-
OHYDPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHVVLFDGD8QLGDG(VWUDWpJLFD
de Salud no puede analizar el potencial y la funcionali-
dad de cada uno de los recursos institucionales locales
con que puede contar.
Los distintos tipos de organizaciones
de la sociedad civil y su relación con la
Unidad Estratégica de Salud
(QFDGDHVSDFLRORFDOHVSRVLEOHHQFRQWUDUH[SUHVLRQHV
YDULDGDVGHOPXQGRRUJDQL]DFLRQDOQROXFUDWLYRSULYD-
do, no gubernamental y no partidario, orientado hacia
el bien público o el bien común, regido por estructuras
GH JRELHUQR DXWyQRPDV \ PRYLOL]DGR HQ JUDQ PHGLGD
PHUFHGDOWUDEDMRYROXQWDULR
(VWHXQLYHUVRLQVWLWXFLRQDOHVHQQXHVWURSDtVGHODU-
ga data, remontándose sus primeras manifestaciones a
la época de la colonia y ha sido una constante a lo largo
GHQXHVWUDKLVWRULD/D6RFLHGDGGH%HQH¿FHQFLDDSDUH-
FHHQHVWHFRQWH[WRFRPRODRUJDQL]DFLyQQRJXEHUQD-
PHQWDOGHPiVYDVWRVDOFDQFHVHQODKLVWRULDDUJHQWLQD
SURGXFWR GHO HVStULWX GH OD 5HYROXFLyQ GH 0D\R TXH
UHFRJH ODV PRWLYDFLRQHV ¿ODQWUySLFDV GH ORV VHFWRUHV
pendientes de la sociedad.
5HFLpQORVSULPHURVDxRVGHHVWHVLJORVRQWHVWLJRV
GHXQQXHYRtPSHWXDVRFLDWLYRPDUFDGRSRUXQHQRUPH
despliegue de asociaciones mutuales y barriales, mo-
WLYDGDVSRUVHQWLPLHQWRVGHUD]DRHWQLDRQHFHVLGDGHV
YHFLQDOHVGHGLVWLQWRWLSR
(VWDVRUJDQL]DFLRQHVSXHGHQFODVL¿FDUVHDWHQGLHQGRD
x ORVEHQH¿FLDULRVGHVXVDFFLRQHV±\DVHDQVXVSUR-
pios miembros u otras personas o grupos distintos
de sus propios miembros– y
x HORULJHQGHVXVUHFXUVRV±SURSLRVSURYHQLHQWHVGH
la recaudación de cuotas societarias, prestación de
VHUYLFLRVRSDWULPRQLDOHVXREWHQLGRVSRURWUDVYtDV
generalmente donaciones del sector público y/o pri-
YDGRQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO
La combinatoria de estos atributos da lugar a la cons-
trucción de la siguiente tipología de organizaciones.
Los diversos tipos de organizaciones de
la sociedad civil
&DGD XQD GH ODV FDWHJRUtDV GH 26 LGHQWL¿FDGDV HVWi
VHxDODQGRODRULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHJXtDDODVLQV-
tituciones que las integran. En numerosos casos, aun
FXDQGRIXHURQFUHDGDVSDUDRWURV¿QHVQXPHURVDVRU-
JDQL]DFLRQHVKDQLQFRUSRUDGRQXHYDVOtQHDVGHWUDEDMR
DPSOLDQGRORVGHVWLQDWDULRVGHVXVDFFLRQHVUHQRYDQGR
su política de recaudación de recursos. Especialmente
HQHVWRVDxRVUHFLHQWHVHQTXHHQHOHVFHQDULRJOREDO
ODV RUJDQL]DFLRQHV KDQ GHELGR DGDSWDUVH UHQRYDUVH \
UHFRQYHUWLUVH(OORKDGDGROXJDUDODFRPSOHML]DFLyQ\
heterogeneización de este mundo organizacional.
Las asociaciones gremiales
Sus acciones están dirigidas a sus propios miembros,
obtienen sus recursos primordialmente de las cuotas

BENEFICIARIOS
ORGANIZACIONES DE MEMBRESÍA
ORIGEN DE LOS RECURSOS
PROPIOS ASOCIACIONES COMUNITARIAS
Tabla 15.1: Organizaciones de la sociedad civil según beneficiarios de sus acciones y origen de sus recursos
VRFLDOHV\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV\VHRULHQWDQDOD
GHIHQVDGHORVLQWHUHVHVGHVXVD¿OLDGRV,QWHJUDQHVWD
categoría sobre todo las asociaciones profesionales,
mutuales, gremios y sindicatos que despiertan a todo
VX HVSOHQGRU HQ OD GpFDGD GHO  /RV JUHPLRV \ VLQ-
dicatos en particular jugaron un lugar estratégico en la
construcción de la trama social argentina que, a partir
de entonces, se entreteje en referencia a la adscripción
laboral o profesional en contraposición a la pertenencia
local barrial o comunitaria. Este modelo de integración
VRFLDORWRUJDXQDSHFXOLDU¿VRQRPtDDODVRFLHGDGFLYLO
DUJHQWLQD (Q HVWRV DxRV \ KDVWD OD GpFDGD GHO  ORV
VLQGLFDWRV \ JUHPLRV FRQVWLWX\HQ HO EUD]R RSHUDWLYR D
WUDYpVGHOFXDOHO(VWDGRHMHFXWDODVSROtWLFDVVRFLDOHV
HVSHFLDOPHQWHVDOXGYLYLHQGD\VHJXULGDGVRFLDO
(QODDFWXDOLGDGVXPDVDGHD¿OLDGRVKDGLVPLQXLGR
HQQRWDEOHPHGLGDFRQHOSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQSUR-
GXFWLYD\ORVFDPELRVHFRQyPLFRV\VRFLDOHVRSHUDGRV
HQORV~OWLPRVDxRV
6XVEHQH¿FLDULRVHUDQUHFOXWDGRVHQWUHORVVHFWRUHV
más populares de la sociedad argentina, asalariados fa-
briles y rurales y trabajadores del Estado. Estos últimos
VRQTXLHQHVKDQFRQVHUYDGRPD\RUSUHVHQFLD
Si bien no conocemos que haya sido debidamente
HYDOXDGRDXQHQHOFDVRHVSHFt¿FRGHODVMXULVGLFFLRQHV
que nos ocupan, los gremios y sindicatos cuentan con
una importantísima infraestructura de salud, sobre todo
en lo referido a equipos de alta complejidad y camas
GLVSRQLEOHVGLVHxDGDHQRWUDVpSRFDV\SDUDRWURSDtV
Ello integra un potencial al que deberá recurrirse, ase-
JXUDQGRTXHVXVD¿OLDGRVQRSUHVLRQHQVREUHODV8QLGD-
GHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXGLQWHUFDPELDQGRVHUYLFLRVSDUD
alcanzar una mejor calidad de prestaciones.
También integran esta categoría las asociaciones
profesionales y gremiales empresarias, que nuclearon
tradicionalmente a los sectores más pudientes de la so-
FLHGDGDXQFXDQGRFRQODDSHUWXUDGHODXQLYHUVLGDGD
amplios sectores de la población muchos profesionales
de sectores medios integran su membresía.
6XYROXPHQQRKDVLGRFXDQWL¿FDGRSHURRFXSDQXQ
lugar importante en la opinión pública. Muchas de ellas
WLHQHQ ¿OLDOHV HQ ORV OXJDUHV PiV UHFyQGLWRV GHO SDtV
conformando de hecho redes institucionales. Presentan
15. Participación comunitaria 389
ORGANIZACIONES DE APOYO
ONGS
*de ayuda o asistencia
*de promoción y desarrollo
*de ampliación de derecho
*centro de investigación
un alto grado de formalización jurídica y desarrollo or-
JDQL]DFLRQDO&RPELQDQWUDEDMRYROXQWDULRHQHVSHFLDO
GH VXV FXHUSRV GLUHFWLYRV \ HTXLSRV SURIHVLRQDOHV GH
DOWRQLYHOUHQWDGRV
Las asociaciones de profesionales de la salud consti-
tuyen un potencial importante en el área de la formación
GHUHFXUVRVKXPDQRVHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR
Las gremiales empresarias y cámaras de distintos
WLSRFRQVWLWX\HQ¿MDGRVHVWUDWpJLFRVFRPRSURYHHGRUHV
de recursos materiales, en particular equipamiento de
todo tipo y tecnología hospitalaria.
Las organizaciones comunitarias
u organizaciones de base
,QWHJUDQHVWDFDWHJRUtDDVRFLDFLRQHVYHFLQDOHVVRFLHGD-
des de fomento y clubes barriales con base territorial
–en muchos casos dieron lugar a los clubes de fútbol tal
y como hoy los conocemos– que en general se consti-
tuyen con el propósito de dar cauce a necesidades que
aquejan a los pobladores de un ámbito territorial deter-
minado. Su grado de formalización se ha mostrado pre-
cario aun cuando muchas organizaciones de este tipo se
FUHDURQSDUDPRYLOL]DUUHFXUVRVGHO(VWDGR6XFLFORGH
YLGDSXHGHVHUHItPHURVLQHPEDUJRFRQVWLWX\HQYHUGD-
deras escuelas de liderazgo social y bien se puede obser-
YDUXQJUDQGLQDPLVPRHQFXDQWRDVXSHUPDQHQFLDHQ
HOWLHPSRSXHVVXVGLULJHQWHVUHDSDUHFHQHQXQDQXHYD
RUJDQL]DFLyQ6HQXWUHFDVLFRQH[FOXVLYLGDGFRQWUDEDMR
YROXQWDULR\DWLHQGHQODVPiVGLYHUVDVSUREOHPiWLFDV\
cuestiones: salud, educación, atención a la infancia, há-
ELWDW\YLYLHQGDPHGLRDPELHQWHUHFUHDFLyQGHSRUWHV
Algunas nacen para atender una determinada temática
HQH[FOXVLYD\OXHJRDPSOtDQVXVPLUDV\RWUDVGHVGH
VXVLQLFLRVDWLHQGHQYDULDVFXHVWLRQHVTXHDTXHMDQDOD
comunidad de forma simultánea. En general es posible
REVHUYDU TXH VH PRQWDQ FRQ DSR\R GH DOJ~Q WLSR GH
DJHQWHVH[WHUQRVLQGLYLGXRV\RUJDQL]DFLRQHV
(VDH[SHULHQFLDDVRFLDWLYDGHEDVHWHUULWRULDOHVUH-
ODWLYDPHQWHQXHYDHQ$UJHQWLQD\DXQTXHVHFRQRFHHO
H[WUDRUGLQDULR GLQDPLVPR \ H[WHQVLyQ TXH HVWi DGTXL-
ULHQGRQRH[LVWHQUHOHYDPLHQWRVTXHSHUPLWDQHODERUDU
XQPDSDDSUR[LPDGRGHVXHQYHUJDGXUD
390 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Sólo a modo de ejemplo, podemos mencionar que
XQ UHOHYDPLHQWR UHDOL]DGR SRU *$',6 FRQ DSR\R GH
81,&()\OD6HFUHWDUtDGH(GXFDFLyQGHOD3URYLQFLD
GH %XHQRV$LUHV LGHQWL¿Fy HQ &DSLWDO )HGHUDO \ RFKR
partidos del Gran Buenos Aires más de cuatrocientas
organizaciones comunitarias dedicadas a la atención de
la infancia.
(VWRVFDVRVFRQVWLWX\HQVRORODFDUDYLVLEOHGHOIH-
QyPHQR/DLQIRUPDFLyQVREUHVXPDJQLWXG\H[WHQVLyQ
se encuentra dispersa entre quienes les brindan apoyo:
ONGs, entidades de bien público, párrocos y agentes
laicos diocesanos, maestros de escuela, promotores so-
FLDOHVGLULJHQWHVJUHPLDOHVVHUYLFLRVGHVDOXGPpGLFRV
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV KDQ DGTXLULGR GLYHUVDV IRU-
PDVRUJDQL]DWLYDVDOJXQDVIRUPDOL]DGDVMXUtGLFDPHQWH
FRPR PXWXDOHV FRRSHUDWLYDV DVRFLDFLRQHV FLYLOHV VLQ
¿QHVGHOXFUR\RWUDVFRPRH[SHULHQFLDVDVRFLDWLYDVGH
hecho. Sus miembros conforman el grupo poblacional
XVXDULRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVS~EOLFRV
&RQVWLWX\HQHOQH[RSRWHQFLDOHQWUHOD8QLGDG(VWUD-
tégica de Salud y sus usuarios y, por lo tanto, se encuen-
WUDQHQODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDVHU¿MDGRVHVWUDWp-
gicos en las tareas de orientación y organización de la
demanda y monitoreo de su satisfacción.
Muchas de estas organizaciones asumen el desarro-
llo de programas y proyectos de salud, especialmente
materno infantil y control epidemiológico. También son
HQH[WUHPRDFWLYDVHQFDVRVGHHPHUJHQFLD\HQODHMH-
FXFLyQGHFDPSDxDVPDVLYDVGHSUHYHQFLyQ
Muchos de sus miembros han adquirido capacidades
HVSHFt¿FDVDWUDYpVGHVXSDUWLFLSDFLyQHQSURJUDPDVQR
gubernamentales de capacitación de agentes comunita-
rios de salud. Se trata de un potencial instalado que la
8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGGHEHLQFRUSRUDUGHPDQHUD
DGHFXDGDHQODSUHVWDFLyQGHVXVVHUYLFLRV
Estas organizaciones y sus líderes no solo conocen
cuáles son las necesidades de la gente, sino y primor-
dialmente son parte de su propia cultura, lo que les per-
PLWHDFWXDUFRQPXFKDPiVFHOHULGDG\H¿FLHQFLDTXHD
ORVDJHQWHVH[WHUQRV
Estas organizaciones cuentan también con infra-
estructura comunitaria instalada para el desarrollo de
programas de distinto tipo, tales como salas de salud,
VDORQHV FRPXQLWDULRV SDUD UHXQLRQHV \ DFWLYLGDGHV GH
capacitación, entre otros.
Fundaciones empresarias
/DVDFWLYLGDGHV¿ODQWUySLFDVHPSUHVDULDVHQ$UJHQWLQD
no solo son de larga data, dado que sus orígenes se re-
PRQWDQD¿QHVGHOVLJORSDVDGRVLQRTXHVHPXHVWUDQ
H[WHQGLGDV±HOGHODVHPSUHVDVKDFHGRQDFLRQHV±\
FRQVWDQWHV 1XHYDV HPSUHVDV VH VXPDQ GH FRQWLQXR D
HVWDSUiFWLFDDORODUJRGHWRGRVHVWRVDxRV(QHVWHVHQ-
WLGRHVSRVLEOHREVHUYDUHQORV~OWLPRVYHLQWHDxRVXQ
QXHYRFLFORGHFUHFLPLHQWRFDUDFWHUL]DGRSRUODDSDUL-
ción del grueso de las fundaciones empresarias que hoy
H[LVWHQ6LELHQHVFLHUWRTXHQLQJXQDHPSUHVDFDQDOL]D
VXV GRQDFLRQHV H[FOXVLYDPHQWH D WUDYpV GH IXQGDFLR-
QHVSURSLDVRYLQFXODGDVODVHPSUHVDVTXHDVtORKDFHQ
PXHVWUDQXQFODURLQWHUpVSRUGRWDUDODDFWLYLGDG¿ODQ-
WUySLFDGHXQSHU¿OPiVHOHYDGR\GLIHUHQFLDGR
/DVIXQGDFLRQHVHPSUHVDULDVVRQGH¿QLGDVHQODEL-
bliografía norteamericana como instituciones creadas y
¿QDQFLDGDVSRUXQDHPSUHVDFRQHOSURSyVLWRGHUHDOL]DU
GRQDFLRQHV \ GHVHPSHxDU RWUDV DFWLYLGDGHV ¿ODQWUySL-
cas, legalmente separadas de la empresa que es su spon-
sor. Junto con los programas ejecutados por las propias
HPSUHVDVFRQIRUPDQORTXHHVFRQRFLGRFRPR¿ODQWUR-
StDHPSUHVDULDRFRUSRUDWLYD
6LELHQH[LVWHQHQODGpFDGDGHOODVIXQGDFLRQHV
GRQDQWHV HQ HO iUHD GH DFFLyQ VRFLDO D¿DQ]DQ VX SUH-
VHQFLDHQ$UJHQWLQDGXUDQWHORVDxRVWHQGHQFLDTXH
SDUHFLHUDVRVWHQHUVHGXUDQWHORVDxRV(QHVWRVDxRV
QDFH HO  GH ODV TXH KR\ H[LVWHQ (O  GH HVWDV
IXQGDFLRQHV HVWi YLQFXODGR D HPSUHVDV R JUXSRV HP-
presarios nacionales, se encuentran concentradas en la
&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHQXQDXQFXDQGRXQSRU-
FHQWDMHLPSRUWDQWHSUH¿HUHSDUDHMHFXWDUVXVSURJUDPDV
las zonas de localización cercanas a las plantas fabriles.
(Q OD DFWXDOLGDG H[WUDSRODQGR ORV GDWRV GLVSRQL-
bles, podemos sostener que las fundaciones empresa-
ULDV DUJHQWLQDV HVWDUiQ GHVWLQDQGR DO DxR HQ FRQFHSWR
GHGRQDFLRQHVHQHOiUHDGHDFFLyQVRFLDOXQYROXPHQ
de recursos cercano a los diez millones de dólares, pri-
YLOHJLDQGRORVPRQWRVSHTXHxRVSRUFDGDGRQDFLyQPD-
nifestando los donantes una tendencia sostenida en los
~OWLPRVFLQFRDxRVDDXPHQWDUORVPRQWRVGHVWLQDGRVD
donaciones. Estos fondos se canalizan tanto en efecti-
YRFRPRHQHVSHFLHVFRQXQSHU¿OPL[WRSRUHOTXHQR
solo se limitan a donar sino que en un alto porcentaje
ejecutan sus propios programas de bien público. Edu-
FDFLyQHVHOiUHDSULYLOHJLDGDSRUODVIXQGDFLRQHVWDQWR
para realizar sus donaciones como para la ejecución de
sus propios programas aunque un porcentaje importante
menciona el área de salud.
&RQWUDULDPHQWH D OR TXH VH VXSRQH OD ¿ODQWURStD
HPSUHVDULD R FRUSRUDWLYD HV XQD SUiFWLFD GLIXQGLGD HQ
$UJHQWLQDFX\DLQVWLWXFLRQDOLGDGVHHVWiH[WHQGLHQGRD
WUDYpVGHHVWHWLSRGHIXQGDFLRQHV
Estas organizaciones constituyen un fuerte poten-
FLDOGH¿QDQFLDPLHQWRFRPSOHPHQWDULRSDUDOD8QLGDG
(VWUDWpJLFDGH 6DOXG HQ DTXHOODV iUHDV VXVWHQWDWLYDV D
las que el presupuesto propio no atiende, como son las
DFWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR\DTXHOORVTXH
requieren alta tecnología.

Solo a modo de ejemplo, en la ciudad de Córdoba
H[LVWH XQD HPSUHVD ¿UPHPHQWH LQWHUHVDGD HQ LQWURGX-
cir al país tecnología médica descartada en países más
DYDQ]DGRV
Las organizaciones no gubernamentales
Integran esta categoría aquellas organizaciones que,
FRPR \D VHxDODPRV GLULJHQ VXV DFFLRQHV D EHQH¿FLDU
a otras personas distintas a sus propios miembros, quie-
QHV HQ PXFKRV FDVRV QL VLTXLHUD OH VROLFLWDQ H[SOtFLWD-
PHQWH D\XGD QL KDQ GHPDQGDGR VXV VHUYLFLRV \ TXH
SDUDORJUDUVXVREMHWLYRVREWLHQHQUHFXUVRVDWUDYpVGH
RWUDVYtDVGLVWLQWDVDORVDSRUWHVGHVXVPLHPEURVFDP-
SDxDVGHUHFDXGDFLyQGHIRQGRVORFDOHVGHGLVWLQWRWLSR
subsidios y donaciones de fuentes nacionales, interna-
FLRQDOHV \ PXOWLODWHUDOHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 3XHGHQ
DVXPLUODIRUPDMXUtGLFDGH)XQGDFLyQ\R$VRFLDFLyQ
&LYLOVLQ¿QHVGHOXFUR
Según la orientación de sus acciones pueden clasi-
¿FDUVHHQ confeccionados en manuscrito y nunca actualizados,
ONGs de ayuda a asistencia
Genéricamente denominadas y conocidas como entida-
des de bien público. El foco principal de acción es la
SURYLVLyQ D VXV EHQH¿FLDULRV GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH
distinto tipo, según el campo de acción al que se orien-
ten –salud, educación, cultura, etc. Estas organizaciones
constituyen el grupo que mas tempranamente aparece
en Argentina, surgidas en muchos casos al impulso que
les imprimen las distintas corrientes inmigratorias que
llegan al país en las primeras décadas del siglo. Las
$VRFLDFLRQHV GH 6RFRUURV 0XWXRV GH FROHFWLYLGDGHV
constituyen un ejemplo arquetípico que se multiplicó a
ORODUJR\DQFKRGHOSDtVHQDTXHOORVDxRV
Más tarde, una ola modernizada de este tipo de or-
JDQL]DFLRQHVUHFRJLyHOLPSXOVR¿ODQWUySLFRGHOVHFWRU
HPSUHVDULR YHUQiFXOR TXH SDVy D LQWHJUDU ODV MXQWDV
GLUHFWLYDV GH HVWDV HQWLGDGHV \ D SURYHHU HO SHUVRQDO
YROXQWDULR VREUH OD EDVH GHO FXDO GHVDUUROODURQ SULQ-
cipalmente sus acciones. Esta especial génesis otorgó
D HVWDV RUJDQL]DFLRQHV XQ SHU¿O HQ HO TXH VH GHVWDFD
su alta performance DGPLQLVWUDWLYDWULEXWDULDVLQGXGD
del aporte de los miembros fundadores y sus familias,
\XQDUHGXFLGDFRPSOHMLGDGWpFQLFDSXHVWDHQHYLGHQ-
cia en el tipo de programas que despliegan, dirigidos
HQ JHQHUDO D OD GLVWULEXFLyQ GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH
GLVWLQWR WLSR GHVGH ]DSDWLOODV JXDUGDSROYRV \ ~WLOHV
KDVWDYDFXQDVPDWHULDOPpGLFRGHDOWDFRPSOHMLGDGR
VHUYLFLRVGHVDOXG
(VWH WLSR GH RUJDQL]DFLRQHV QR PDQL¿HVWDQ HQFRQ-
WUDUVHULRVSUREOHPDVHQODREWHQFLyQGHUHFXUVRVDQLYHO
local y han demostrado una alta capacidad para su cap-
15. Participación comunitaria 391
WDFLyQDWUDYpVGHPpWRGRVTXHLQFRUSRUDQORVDVSHFWRV
más modernos del fund raising FRPR FDPSDxDV PD-
VLYDV GH UHFROHFFLyQ GH IRQGRV HYHQWRV IHULDV PXHV-
tras, conciertos, tarjetas de crédito, etc. En realidad, en
PXFKRVFDVRVHVWHDVSHFWRGHVXDFWLYLGDGKDFREUDGR
YXHORSURSLR\WLHQHPiVYLVLELOLGDG\QRWRULHGDGTXHOD
propia acción de bien público que desarrolla la institu-
ción. Como ejemplos de ello podríamos mencionar la
)HULDGHODV1DFLRQHVTXHDQXDOPHQWHRUJDQL]D&2$6
&RRUGLQDGRUDGH$FFLyQ6RFLDO\&DVD)2$HOHYHQWR
más importante en materia de decoración que se realiza
HQHOSDtVXQDLQLFLDWLYDGHODTXHSDUWLFLSDQOD)XQGD-
FLyQ2IWDOPROyJLFD$UJHQWLQD\OD)XQGDFLyQ0DOEUiQ
No han establecido lazos estrechos con la Cooperación
Internacional.
Aun cuando no se reúnen datos precisos, se supone
TXH H[LVWHQ HQ HO SDtV HQWUH   \   RUJDQL]D-
FLRQHVDFWLYDVGHHVWHWLSR/RVUHJLVWURVR¿FLDOHVTXH
obran en la Dirección General de Persona Jurídica y
el Registro Nacional de Entidades de Bien Público,
UHOHYDQXQDVRUJDQL]DFLRQHV
Estas organizaciones han trabajado primordialmen-
WHHQHOiUHDGHVDOXGHQWRGDVVXVYDULDQWHV\HGXFD-
ción, pero han incursionado en muchos otros temas y
problemáticas. Se encuentran diseminadas a lo largo y
a lo ancho del país aun en los parajes más recónditos,
PXFKDV GH HOODV VRQ ¿OLDOHV ORFDOHV GH RUJDQL]DFLRQHV
LQWHUQDFLRQDOHV H LQWHJUDQ YHUGDGHUDV UHGHV LQWHULQVWL-
WXFLRQDOHVDSDUWLUGHVXVUHGHVSURYLQFLDOHVFRPRODV
Caritas Arquidiocesanas o Cruz Roja Argentina. Consti-
tuyen un potencial organizacional estratégico.
1R H[LVWH QLQJ~Q GDWR QL LQGDJDFLyQ TXH SHUPLWD
VLTXLHUDUHDOL]DUDOJ~QWLSRGHFiOFXORDSUR[LPDWLYRDO
YROXPHQ GH UHFXUVRV TXH HVWDV RUJDQL]DFLRQHV PRYLOL-
zan anualmente.
ONGs de promoción y desarrollo
También denominadas genéricamente ONGs, colocan
el foco principal de su actuación en la transferencia de
capacidades –empowerment– a los sectores populares y
D OD SREODFLyQ FDUHQWH GH UHFXUVRV FRQ HO REMHWLYR GH
ORJUDUTXHDWUDYpVGHVXSURSLRHVIXHU]RSXHGDQPHMR-
UDUVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD'LVWULEX\HQELHQHVVRORVL
constituyen un insumo para el desarrollo de sus progra-
mas o para poner a prueba metodologías de trabajo más
DSURSLDGDVSDUDDOFDQ]DUVXREMHWLYRGHempowerment y
organización social.
Estas organizaciones surgen en América Latina ha-
FLD ¿QHV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV  \ FRPLHQ]RV GH
ORVDxRVFRPRSURGXFWRGHODGpFDGDGHO(VWDGRGH
%LHQHVWDU(QOD$UJHQWLQDVRQKLMDVVLQGXGDGHODGYH-
nimiento de la democracia acaecido en los albores de la
392 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
GpFDGDGHORVDxRVpSRFDHQODTXHQDFHHOJUXHVRGH
ODVRUJDQL]DFLRQHVTXHKR\H[LVWHQHQHOSDtV
,QWHJUDQ HVWD FDWHJRUtD DOUHGHGRU GH  RUJDQL-
]DFLRQHVTXHPXHVWUDQXQDQXHYDRQGDH[SDQVLYDGH
FUHFLPLHQWR HQ ORV LQLFLRV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV
(VWDVRUJDQL]DFLRQHVVLELHQVHHQFXHQWUDQGLVWUL-
buidas territorialmente a lo largo de todo el país, ma-
QL¿HVWDQ XQD WHQGHQFLD SURQXQFLDGD D OD FRQFHQWUD-
FLyQHQ&DSLWDO)HGHUDO\*UDQ%XHQRV$LUHVTXHHQ
FRQMXQWR UHJLVWUDQ HO  GH ODV LQVWLWXFLRQHV (VWH
fenómeno de concentración se repite en cada una de
ODV SURYLQFLDV HQ VX FLXGDG FDSLWDO \ HO UHVWR GH ODV
localidades.
Las ONGs muestran un alto grado de formalización
MXUtGLFDLQYROXFUDQGRXQSURPHGLRGHSHUVRQDVTXH
trabajan por institución entre personal rentado, profe-
VLRQDO\QRSURIHVLRQDO\SHUVRQDOYROXQWDULRTXHVHHQ-
FXHQWUDSUHVHQWHHQODPD\RUtDGHHOODVFHUFDGHO
Su potencial reside no tanto en la magnitud del fe-
nómeno, como ocurre con las ONGs de asistencia, sino
en su capacidad técnica para trabajar con el tipo de be-
QH¿FLDULRVSRWHQFLDOHVXVXDULRVGHORVVHUYLFLRVKRVSL-
talarios.
ONGs de ampliación de derechos
Son las organizaciones de más reciente aparición, tam-
bién denominadas de abogacía. Pertenecen a esta cate-
JRUtDODVRUJDQL]DFLRQHVTXHFHQWUDQVXVDFWLYLGDGHVHQ
ODSURPRFLyQGHGHUHFKRVHVSHFt¿FRVHQHOFRQWUROGH
las acciones de estado y en la canalización de la deman-
da ciudadana, en temas tales como:
- derechos humanos
- mujer
- minorías étnicas
- derechos del consumidor
UHJLVWUDHVWHWLSRGHDSRUWHVHJ~QORVGDWRVGLVSRQLEOHV
8QDOWRSRUFHQWDMHGHHVWDVLQVWLWXFLRQHVWUDEDMDHQ
HO iUHD GH HGXFDFLyQ HQ XQD GREOH YtD FRPR IRFR GH
los programas y proyectos y como línea principal de
trabajo. A ella se suman salud, empleo e ingresos, or-
ganización barrial, mujer y hábitat como las problemá-
ticas que mayor dedicación han tenido de parte de estas
organizaciones.
Algunas indagaciones realizadas permiten suponer
que las ONGs de promoción y desarrollo estarían mo-
YLOL]DQGRXQSUHVXSXHVWRDQXDOHQUHFXUVRV¿QDQFLHURV
TXHURQGDORVGyODUHVSRULQVWLWXFLyQ(OORUH-
presenta la administración conjunta de fondos cercanos
D ORV  PLOORQHV GH GyODUHV DQXDOHV SURYHQLHQWHV HQ
su mayoría de fuentes de cooperación internacional, gu-
bernamental y no gubernamental, con quienes desarro-
llaron estrechos lazos de relacionamiento. No obstante
ello, también aparecen mencionadas otras fuentes como
HO HPSUHVDULDGR ORFDO \ ORV GRQDQWHV LQGLYLGXDOHV (Q
cambio han sido tradicionalmente renuentes a participar
HQDFFLRQHVSURPRYLGDVGHVGHHO(VWDGR
Por las condiciones de su constitución, estas organi-
zaciones presentaban una considerable capacidad técni-
FDGHPRVWUDGDVREUHWRGRDWUDYpVGHODLQQRYDFLyQHQ
ingeniería social que muestran los programas y proyec-
tos que ejecutan.
Constituyen un aliado táctico en la tarea de brindar
apoyo y capacitación a las organizaciones comunita-
rias para participar en las acciones de organización y
ordenamiento de la demanda y monitoreo de su satis-
IDFFLyQ6XLQYROXFUDPLHQWRUHTXLHUHDVHJXUDUVXSDU-
WLFLSDFLyQ DFWLYD GH WRGDV ODV HWDSDV GH GHVDUUROOR GH
HVWH SURFHVR LQFOX\HQGR OD SODQL¿FDFLyQ \ GLVHxR GH
ODVDFFLRQHVDWUDYpVGHODLQVWUXPHQWDFLyQGHFODUDV
reglas del juego.
- FtYLFDV
- medioambientalistas
- infancia
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV LQWHJUDQ SHUVRQDO YROXQWDULR \
UHQWDGRSURIHVLRQDO\QRSURIHVLRQDO\KDQPRYLOL]DGR
recursos internacionales y locales en proporciones signi-
¿FDWLYDV+DQORJUDGRWDPELpQLPSDFWDUDODRSLQLyQS~-
EOLFDHQYDULRVDVSHFWRVHVSHFLDOPHQWHODVPHGLRDPELHQ-
WDOLVWDV\KDQDGTXLULGRQRWRULHGDG\YLVLELOLGDGS~EOLFD
El grupo más numeroso está integrado por los
medioambientalistas –según la Red Informática Ecoló-
JLFDH[LVWHQHQHOSDtVRUJDQL]DFLRQHVGHHVWHWLSR
aun cuando en esta categoría son contabilizadas muchas
instituciones que han incorporado recientemente esta
WHPiWLFD(QHORWURH[WUHPRVHHQFXHQWUDQODVFtYLFDV\
de derechos del consumidor, que no alcanzan a la media
docena de organizaciones pero que, sin embargo, se han
LQWHJUDGRDWUDYpVGHXQVLVWHPDGH¿OLDOHVHQHOLQWHULRU
GHOSDtVORJUDQGRFUHDUXQDYHUGDGHUDUHGLQWHULQVWLWX-
cional que multiplica el impacto de acción. Según un
UHOHYDPLHQWRUHFLHQWHGH*$',6GHVWLQDGRDLGHQWL¿FDU
ODVRUJDQL]DFLRQHVH[LVWHQWHVHQHOSDtVGHGLFDGDVDWUD-
EDMDUHQHOiUHDGHODVDUWHVDQtDVWUDGLFLRQDOHVH[LVWHQ
unas treinta instituciones que abordan los derechos téc-
nicos. Las organizaciones de derechos humanos, entre
WDQWRQDFLGDVHQVXPD\RUtDGXUDQWHORVDxRV\
integran un grupo de no más de una docena, que desple-
garon un enorme potencial y dinamismo y que en este
PRPHQWR HVWiQ UHYLVDQGR HO IRFR GH VX DWHQFLyQ \ OD
RULHQWDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV
Estas organizaciones dirigen su mensaje al conjunto
GHORVFLXGDGDQRV\DERJDQSRUODGLYXOJDFLyQGHGHUH-
chos en áreas de interés para el trabajo de la mayoría de
ODV21*V3RUHMHPSORFXHVWLRQHVYLQFXODGDVDODPX-

MHURORVGHUHFKRVFtYLFRV\GHOFRQVXPLGRURODSUHVHU-
YDFLyQGHOPHGLRDPELHQWHVHHQFXHQWUDQHQHOFHQWUR
de programas de empleo, hábitat, salud.
([LVWHXQLPSRUWDQWHSRWHQFLDOSDUDODFRPSOHPHQ-
tariedad de las acciones, aumentando la posibilidad de
que el mensaje que emiten estas organizaciones se lo-
FDOLFHDWUDYpVGHODDFFLyQGLUHFWDGHOD8QLGDG(VWUD-
tégica de Salud, mejorando su práctica y la atención de
los usuarios.
Centros de Investigación en Ciencias Sociales
/RV&HQWURV$FDGpPLFRV3ULYDGRVGH,QYHVWLJDFLyQHQ
Ciencias Sociales integran un conjunto de unas treinta
instituciones. Estos Centros fueron creados original-
PHQWH\KDFHQVXDSDULFLyQHQODGpFDGDGHORVDxRV
como instituciones de producción académica destinadas
DLQÀXLUGHDOJXQDPDQHUDHQODIRUPXODFLyQGHSROt-
ticas públicas, con independencia de las orientaciones
políticas de los gobiernos de turno.
/D LQYHVWLJDFLyQ \ OD GRFHQFLD KDQ FRQVWLWXLGR HO
FDPSR HVSHFt¿FR GH DFWLYLGDG GH HVWDV LQVWLWXFLRQHV
que se dedicaron a cuestiones tales como administra-
ción pública, educación, salud, economía, estado y so-
ciedad, desarrollo regional, población, mujer, estudios
laborales, entre otros.
2ULJLQDOPHQWH \ GXUDQWH PXFKRV DxRV UHFLELHURQ
sus principales aportes de la cooperación internacional,
VLELHQHOPXQGRHPSUHVDULRORFDOQXQFDHVWXYRDXVHQWH
6LQHPEDUJRODVGpFDGDVGHO\HOVRQFUtWLFDV
\YHQDHVWHVHFWRUGLVPLQXLUHQVXVFDSDFLGDGHVLQVWL-
tucionales. No pocas organizaciones desaparecen o son
GHVDFWLYDGDV\PXFKDVRWUDVVHUHFRQYLHUWHQ
$OJXQDV TXH VREUHYLYHQ UHSODQWHDQ VXV RULHQWDFLR-
QHV \ VH VXPDQ D XQD QXHYD WHQGHQFLD PiV PRGHUQD
que las liga más directamente con su capacidad de in-
ÀXHQFLDSROtWLFDORVOODPDGRVthink tank en la bibliogra-
fía internacional.
6HJ~QODUHYLVWDMercado, las principales institucio-
QHV GHQWUR GH HVWH JUXSR VRQ )/$&62 )DFXOWDG /D-
tinoamericana de Ciencias Sociales; Instituto Di Tella;
),(/)XQGDFLyQGH,QYHVWLJDFLRQHV(FRQyPLFDV/DWL-
noamericanas; CEDES, Centro de Estudios de Estado y
6RFLHGDG &,6($ &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV VREUH HO
(VWDGR \ OD$GPLQLVWUDFLyQ )XQGDFLyQ 0HGLWHUUiQHD
CEMA, Centro de Estudios Macroeconómicos de Ar-
gentina.
Estas instituciones constituyen un recurso potencial
para la elaboración de diagnósticos sectoriales para el
GLVHxRGHSROtWLFDV\HVWUDWHJLDVGHDFFLyQ6XLPSRUWDQ-
cia no debe ser considerada menor.
Dentro de esta categoría, para el caso que nos ocupa,
KDEUtDTXHLQFOXLUWDPELpQORVLQVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLR-
QHVPpGLFDVSULYDGRVSRUVXFRQWULEXFLyQHQHOFDPSR
15. Participación comunitaria 393
de la formación de recursos humanos profesionales,
tanto en el de la administración hospitalaria como en
el de las ciencias de la salud. La articulación con las
instituciones de este campo será crucial.
SALUD 34%
EDUCACIÓN 26%
CIENCIA Y TECNOLOGÍA 26%
DESARROLLO COMUNITARIO 10%
ECOLOGÍA 2%
VARIOS 2%
Tabla 15.2: Las organizaciones no gubernamentales
según área de actuación
El relevamiento de la información
Cada una de las 8QLGDGHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXG debe
contar con un Banco de Datos que reúna la información
sobre las organizaciones de la comunidad local, en pri-
mera instancia.
En este sentido, se ha creado recientemente, en la
órbita de la Secretaría de Desarrollo Social de Presiden-
cia de la Nación, el Centro Nacional de Organizaciones
Comunitarias, que tiene por objeto la articulación entre
ODVRUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOHQHOPDUFRGH
XQQXHYRPRGHORGHJHVWLyQGHODVSROtWLFDVVRFLDOHVGH
un país.
8QDGHODVSULPHUDVLQVWDQFLDVGHOFHQWURKDHVWDGR
dirigida a la constitución de un Banco de Datos sobre
Organizaciones Comunitarias.
'HQWURGHOFXHUSRQRUPDWLYROHJDOYLJHQWHHQQXHV-
WUR SDtV ODV IXQGDFLRQHV VRQ GH¿QLGDV FRPR SHUVRQDV
jurídicas que se constituyen con un objeto de bien co-
mún, sin propósito de lucro, mediante el aporte patrimo-
nial de una o más personas, destinado a hacer posibles
VXV¿QHV
/DOHJLVODFLyQTXHULJHODYLGDGHODVIXQGDFLRQHV
HQ$UJHQWLQDHVWiFRPSXHVWDSRUORVDUWV\GHO
&yGLJR &LYLO HO SULPHUR GH ORV FXDOHV HVWDEOHFH TXH
VRQSHUVRQDVMXUtGLFDVGHFDUiFWHUSULYDGRODVDVRFLD-
ciones y fundaciones que tengan por principal objeto
el bien común, posean patrimonio propio, sean capa-
ces por sus estatutos de adquirir bienes, no subsistan
H[FOXVLYDPHQWHGHDVLJQDFLRQHVGHO(VWDGR\REWHQJDQ
DXWRUL]DFLyQSDUDIXQFLRQDU(ODUWH[SUHVDTXHOD
H[LVWHQFLDGHODVDVRFLDFLRQHV\IXQGDFLRQHVFRPRSHU-
sonas jurídicas comienza desde el día en que fuesen
autorizadas por la ley del gobierno, con aprobación de
VXVHVWDWXWRV\FRQ¿UPDFLyQGHORVSUHODGRVHQODSDUWH
religiosa.
394 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Legislación
/D /H\  SRU VX SDUWH FRQRFLGD FRPR /H\ GH
)XQGDFLRQHV VDQFLRQDGD \ SURPXOJDGD HQ VHSWLHPEUH
GH  D OR ODUJR GH VXV  DUWtFXORV GHVDUUROODGRV
HQRFKRFDStWXORVGH¿QHHOFRQFHSWRGHIXQGDFLyQOD
necesidad de la autorización del gobierno para actuar
como tal, determina los requisitos que deben reunirse
para adquirir el estatus de fundación en la República
$UJHQWLQD\¿MDODVQRUPDVTXHGHEHQREHGHFHUHQVX
JRELHUQR\GLVROXFLyQ\ODVSURUURJDWLYDVTXHODVDVLV-
ten, entre las cuestiones más sobresalientes.
/D/H\/H\RUJiQLFDGHOD,QVSHFFLyQ*HQH-
ral de Justicia y el correspondiente Decreto Reglamen-
WDULR  GH¿QHQ ODV FRPSHWHQFLDV VDQFLRQHV \
recursos del organismo de control de las fundaciones y
DVRFLDFLRQHVFLYLOHVHQHOiPELWRGHOD&DSLWDO)HGHUDO
\HO7HUULWRULR1DFLRQDOGH7LHUUDGHO)XHJR$QWiUWLGDH
Islas del Atlántico Sur.
'XUDQWHOD,QVSHFFLyQ*HQHUDOGH-XVWLFLDVDQ-
cionó un conjunto de resoluciones para corregir las po-
sibles irregularidades, tanto en el funcionamiento como
en la creación de las fundaciones, propendiendo al me-
MRUDPLHQWRGHSXQWRVGpELOHVGHODOHJLVODFLyQ8QRGH
ORVFDPELRVPiVVLJQL¿FDWLYRV¿MDHODXPHQWRGHD
SHVRVHQHOSDWULPRQLRVRFLDOLQLFLDOPtQLPRTXH
debe demostrar una fundación cuando tramita su perso-
nería jurídica.
Situación actual del relacionamiento
hospital-comunidad
(VWHLQIRUPHHVWiGHVWLQDGRDLGHQWL¿FDUODVPRGDOLGD-
GHVDWUDYpVGHODVTXHODVIXWXUDV8QLGDGHV(VWUDWpJLFDV
de Salud encaran hoy por hoy el relacionamiento con
ORVGLYHUVRVDFWRUHVFRPXQLWDULRV
De esta manera se logrará: ampliar la cobertura de
ORV VHUYLFLRV \D TXH OD SDUWLFLSDFLyQ DXPHQWD HO Q~-
PHUR GH SRVLEOHV EHQH¿FLDULRV GHO GHVDUUROOR \ DWUDH
XQPD\RUDSR\RGHOS~EOLFRDORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
&RQODSDUWLFLSDFLyQYROXQWDULDGHWRGRVORVLQYROXFUD-
dos en las distintas etapas del proceso de prestación
GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ±SODQL¿FDFLyQ HMHFXFLyQ
YLJLODQFLD\HYDOXDFLyQ±VHORJUDUiXQDPD\RUFRRUGL-
QDFLyQHQHOXVRGHORVUHFXUVRVODVDFWLYLGDGHV\ORV
HVIXHU]RV (OOR UHGXFH OD GXSOLFDFLyQ GH LQLFLDWLYDV H
insumos necesarios.
La participación pretende alcanzar consensos sobre
SULRULGDGHV TXH XQD YH] ORJUDGRV DVHJXUHQ XQ PD\RU
interés y mejores resultados en el logro de las metas
planteadas.
Las diversas modalidades
de relacionamiento
([LVWHQDPSOLDVSUXHEDVDQLYHOPXQGLDO\QXHVWURSDtV
no escapa a ello, sobre el precario acceso que la mayoría
GHODSREODFLyQWLHQHDORVVHUYLFLRVGHVDOXGGDQGRGH
HVWDPDQHUDOXJDUDTXHODJHQWHUHVXHOYDVXVSUREOHPDV
SULQFLSDOPHQWH D WUDYpV GHO SURSLR HVIXHU]R GH IRUPD
DLVODGDRJHQHUDQGRRUJDQL]DFLRQHVGHOPiVGLYHUVRWLSR
El compromiso de lograr la salud para todos en el
DxRDGTXLULGRSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6D-
OXG FHOHEUDGD HQ HO DxR  \ H[SUHVDGR HQ  HQ
la Declaración de Alma Ata, ha sido aceptado por los
estados miembros de la Organización Mundial de la Sa-
lud y constituye la base de las políticas y el desarrollo
VRVWHQLGR6LQHPEDUJRH[LVWHXQDPSOLRFRQVHQVRHQHO
sentido de que la meta será inalcanzable si no se ponen
en práctica modalidades de atención radicalmente dife-
rentes a las actuales, que pongan el acento en la idea de
la prestación de salud no como una simple canalización
GHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDPpGLFDVLQRFRPRXQSURFHVR
GHGHVDUUROORVRVWHQLGR\SDUWLFLSDWLYRDWUDYpVGHOFXDO
la población incrementa su capacidad para afrontar el
PHMRUDPLHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
$OSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHORVPLHPEURVGHODFRPX-
nidad fomentan la equidad mediante la responsabilidad
FRPSDUWLGD\ODVROLGDULGDGHQEHQH¿FLRGHTXLHQHVWLH-
QHQPiVQHFHVLGDGHV\HVWiQH[SXHVWRVDPD\RUHVULHV-
gos y mejora la salud de cientos de millones de perso-
QDVTXHD~QQRWLHQHQDFFHVRDORVUHFXUVRV\VHUYLFLRV
necesarios.
La participación estimula la toma de conciencia y
ODFRQ¿DQ]DGHODVSHUVRQDVSDUDH[DPLQDUVXVSURSLRV
problemas y pensar sus propias soluciones. La partici-
pación comunitaria despierta en las personas el senti-
miento de que pueden controlar los problemas que afec-
WDQVXVYLGDV
En este sentido, la participación supera aquellas es-
trategias de relacionamiento que:
1. No estimulan a las personas a pensar y actuar por
sí mismas.
No tienen en cuenta a la comunidad como un recur-
so pleno de capacidades y posibilidades para ase-
JXUDUODDGHFXDGDLPSOHPHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRV
de salud.
No incorporan las necesidades locales reales ya que
ODFRPXQLGDGQRSDUWLFLSDHQHOGLVHxR\SODQL¿FD-
FLyQGHORVVHUYLFLRV
Por el contrario, la participación es un camino de
relacionamiento que:
1. 3URPXHYHODDXWRHVWLPD\HOFRPSURPLVRGHODFR-
munidad y sus miembros.

Permite un uso adecuado de los recursos locales dis-
SRQLEOHVDXPHQWDQGRGHHVWDPDQHUDODH¿FDFLD\OD
H¿FLHQFLDGHORVVHUYLFLRV
,QFUHPHQWDODSRVLELOLGDGGHTXHORVVHUYLFLRVUHVSRQ-
GDQDODVQHFHVLGDGHVGH¿QLGDVSRUODSREODFLyQORFDO
4. 9XHOYH D OD SREODFLyQ FRQVFLHQWH GH VX SRWHQFLDO
estimulando a la comunidad a opinar y hacerse oír.
15. Participación comunitaria 395
x Poner los propios conocimientos teóricos y prácti-
cos a disposición de la población y amar una fun-
ción crítica en el análisis de los problemas de salud.
x Basar los programas de salud en el diagnóstico de
la salud comunitaria efectuado por la misma comu-
nidad con ayuda del agente de salud. Analizar los
resultados y conclusiones juntamente con la comu-
nidad.
/D 8QLGDG (VWUDWpJLFD GH 6DOXG 8(6 QR SXHGH
IXQFLRQDU HQ IRUPD DLVODGD LQÀX\H \ HV LQÀXHQFLDGD
SRUHOSDUWLFXODUFRQWH[WRLQPHGLDWRORFDO\GHOSDtV\
en especial es afectada por las condiciones políticas y
HFRQyPLFDVYLJHQWHV
(QHVWHVHQWLGRVRQYDULRVORVIDFWRUHVTXHFRQGL-
FLRQDQDOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\HOSDUWLFXODU
estilo de relacionamiento con la comunidad: el com-
SURPLVRSROtWLFRTXHVHH[SUHVDQRVRORHQODGRFWULQD
sino también en la asignación de recursos y la delega-
ción de facultades, la reorientación de las instituciones
R¿FLDOHVGHVDOXG\GHVDUUROOR\ODHVSHFLDOUHODFLyQHQ-
tre el poder central y los procesos de descentralización
GH OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV OD VLWXDFLyQ HFRQyPLFD
del país. Por último, y no por ello menos importante, el
grado de desarrollo de las estructuras y organizaciones
ORFDOHV\ODH[LVWHQFLDHQODFRPXQLGDGGHFDSDFLGDG
de gestión y aptitudes necesarias para que la población
SXHGDGHVHPSHxDUXQDIXQFLyQPD\RUHQHOGHVDUUROOR
de la salud.
En condiciones de reforma y ajuste de la economía
FRPRODVTXHYLYHQXHVWURSDtVVRQFDGDYH]PiVDP-
plios los sectores de la población que deben recurrir a
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXGDPSOLDQGRGHHVWDPD-
nera la presión de la demanda.
$WHQGLHQGRDORGLFKRDQWHULRUPHQWH\UHYLVDQGROD
H[SHULHQFLD UHFLHQWH GH SURFHVRV GH DUWLFXODFLyQ HQWUH
ORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ODFRPXQLGDGVHREVHUYDTXH
el principal problema enfrentado, además de las resis-
tencias de los agentes de salud a aceptar la participación
comunitaria y a cambiar sus actitudes, está dado por la
FDUHQFLDGHGLVHxRVPHWRGROyJLFRVDSURSLDGRVDODSDU-
ticipación comunitaria.
(VWHGLVHxRGHEHUtDWHQHUHQFXHQWD
x /DSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGGHEHVHUSODQL¿-
FDGDFRQMXQWDPHQWHFRQODSREODFLyQLQYROXFUDGD
x La participación comunitaria se basa en un inter-
cambio permanente de conocimientos teóricos y
prácticos de recursos humanos e insumos, entre el
SHUVRQDOHVSHFt¿FRGHODXQLGDGHVWUDWpJLFDGHVDOXG
y la población local.
x &RQ¿DUHQODFDSDFLGDGGHODSREODFLyQGHSDUWLFLSDU
y respetar las creencias y prácticas tradicionales en
materia de salud.
x 6DOYDJXDUGDU HO FRQWURO GH OD SREODFLyQ VREUH VXV
SURSLRVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWURGXFLHQGRVRORDTXH-
OORVSURJUDPDVTXHSXHGDQFRPSUHQGHU\¿VFDOL]DU
x Ser democráticos en la realización del programa de
salud.
x Estimular el análisis crítico de las causas percibidas
de los problemas de salud.
x )RPHQWDU OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
H[LVWHQWHVHQWRGRVVXVDVSHFWRV
En este sentido, la participación comunitaria es con-
cebida como un proceso por el que las personas aumen-
tan su control sobre los factores sociales, políticos, eco-
nómicos y ambientales que afectan su estado de salud.
Este proceso de relacionamiento que implica algo
más que una prestación de atención de salud, es un pro-
FHVRHQFX\RFLFORGHFUHFLPLHQWRVHSXHGHQLGHQWL¿FDU
las siguientes etapas:
1. Aislamiento o ignorancia, cuando la comunidad no
WLHQHDFFHVRDORVPHGLRVQHFHVDULRVSDUDLQWHUYHQLU
y ni siquiera comprende cómo podría participar en
el fomento de su propio desarrollo.
Contribución de recursos, cuando la comunidad es
PiVDFWLYDFRQWULEX\HQGRFRQUHFXUVRVKXPDQRV\
PDWHULDOHVDODJHVWLyQGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDVGH
Salud; y
control por la comunidad, cuando la comunidad
participa plenamente, junto a los otros actores in-
YROXFUDGRV WRPD OD LQLFLDWLYD \ WLHQH OD FDSDFLGDG
de hacer propuestas en las etapas de establecimiento
GHSULRULGDGHVSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQYLJLODQFLD\
HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVGHVDOXG
)LQDOPHQWH VH HQWLHQGH OD SDUWLFLSDFLyQ FRPR HO
SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ \ VXV RUJDQL-
zaciones en las deliberaciones sobre la atención de la
VDOXGHQODWRPDGHGHFLVLRQHVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ
la satisfacción de necesidades y en el control de los pro-
cesos, así como la asunción de responsabilidades y ob-
VHUYDFLyQGHREOLJDFLRQHVGHULYDGDVGHOGHVHPSHxRGH
su facultad decisoria.
En este sentido, en el proceso de relacionamiento
HQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG
la participación consiste en la adquisición de grados
396 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FUHFLHQWHV GH LQÀXHQFLD HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV OR
que implica deliberar, generando conocimientos en
forma compartida y concertada entre actores con dife-
rentes intereses y grados de poder, teniendo en cuenta
que:
x ODLQWHUYHQFLyQGHQLYHOORFDOGHO(VWDGRHQFXDQWR
facilitador del proceso y del establecimiento de la
agenda de discusión que será el marco general que
regulará el proceso;
x ODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDDXPHQWDU
el entendimiento y la capacidad política y técnica de
los actores –técnicos, decisores, miembros de las or-
ganizaciones comunitarias–, para acceder a la lógica
LQKHUHQWHDOSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQ la participación de la comunidad, tanto en el orden pú-
x la implementación de estrategias para constituir,
consolidar y desarrollar los grupos responsables o
FRPLWpVGHJHVWLyQHQHOQLYHOORFDO±XQLGDGHVGHDF-
ción y áreas de gestión– en término de su desarrollo
organizacional, de sus funciones de canalización de
las demandas de la población, de su capacidad para
procesar las demandas locales y su articulación con
ODViUHDVGHJHVWLyQHQORVQLYHOHV]RQDOHVSURYLQ-
FLDOHV\QDFLRQDOHVFRQYLVWDVDLQÀXLUHQODVSROtWL-
cas globales de salud.
Podemos sostener que las siguientes cuestiones de-
EHQ VHU WHQLGDV HQ FXHQWD DO GLVHxDU ODV HVWUDWHJLDV GH
UHODFLRQDPLHQWRHQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\
la comunidad:
a. (O FRQWH[WR LQPHGLDWR ORFDO HQ UHODFLyQ D OD GLQi-
PLFDGHODVRFLHGDGFLYLOHVSHFLDOPHQWHFRQODUL-
queza de la trama social y sus organizaciones. Nos
UHIHULPRVDODH[LVWHQFLDRQRGHRUJDQL]DFLRQHVGH
EDVHPRYLPLHQWRVVRFLDOHVSURJUDPDV\SUR\HFWRV
de desarrollo social, organizaciones y entidades de
bien público.
b. /DQDWXUDOH]DGHODQRUPDWLYDTXHUHJXODODSDUWLFL-
pación de la comunidad en la gestión de las políti-
cas de salud y sus efectores. Distintas instancias de
articulación, como Consejos de Gestión y Consejos
Asesores.
c. /D YROXQWDG SROtWLFD GH ODV HVIHUDV GH FRQGXFFLyQ
ORFDOWDQWRDQLYHOGHRUJDQLVPRVGHFRQGXFFLyQGHO
iUHDFRPRGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGSDUD
poner en marcha los instrumentos de gestión ade-
FXDGRV\SURPRYHUODDUWLFXODFLyQFRQVHQVXDGDFRQ
las organizaciones de la comunidad.
1LQJXQR GH HVWRV DVSHFWRV HV XQD FRQGLFLyQ VX¿-
ciente de por sí para asegurar una adecuada relación en-
WUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG/RV
tres elementos deben conjugarse adecuadamente.
La participación comunitaria en
el escenario de los hospitales.
Conceptos, problemas y estrategias de
implementación
La participación de la comunidad en todo proceso de re-
IRUPDRUJDQL]DFLRQDOKDVLGRVHxDODGDFRPRXQVXVWUDWR
IXQGDPHQWDOSDUDODVDFWLYLGDGHVGHSODQL¿FDFLyQSUR-
JUDPDFLyQHYDOXDFLyQ\HMHFXFLyQ3HURHOVLJQL¿FDGR
el contenido y los alcances de dicha participación de-
SHQGHQGHOFRQWH[WR\GHOHVFHQDULRGHFDGDQLYHOORFDO
regional y jurisdiccional.
(VHYLGHQWHTXHH[LVWHQIDFWRUHVTXHIDYRUHFHQRQR
blico –propiciando una política de participación– como
en los grupos de población o de técnicos que participan
en el sector salud.
La participación de la comunidad, desgraciadamen-
te en muchas circunstancias, queda limitada a una de-
claración de buenas intenciones en función de la escasa
PRWLYDFLyQSRSXODUDLQFRUSRUDUVHDDFWLYLGDGHVHQFD-
PLQDGDVDPHMRUDUHOQLYHOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\
especialmente del hospital de base.
0XFKDVGHODVH[SHULHQFLDVIDOOLGDVVHGHEHQDKD-
ber buscado la colaboración de la comunidad para el
ORJURGHREMHWLYRVSUHHVWDEOHFLGRVFRQQLYHOHVDMHQRV
a ella, de tal manera que se tiende a una cierta mani-
pulación o uso de la población como un instrumen-
WRSDUD¿QHVDMHQRVDHOOD)UHQWHDXQDSDUWLFLSDFLyQ
que llamaremos manipuladora, donde la comunidad
VH VLHQWH FRPR XQ LQGLYLGXR SDVLYR TXH HV OODPDGD
sólo para aspectos puntuales según criterios técnicos,
o simplemente como mano de obra económica que
permita realizar trabajos para dar respuesta a determi-
nados problemas de salud, se propugna que la comu-
QLGDGWHQJDXQDSDUWLFLSDFLyQFDSDFLWDQWH\DFWLYDTXH
suponga una tarea continua de información y comuni-
cación de todos sus integrantes; que todos, personal
técnico, comunidad, administradores y directores, ten-
gan entre sus principios la aceptación y respeto a los
conocimientos de la población, a su dignidad humana
\DODSRWHQFLDOLGDGGHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUD
su propio desarrollo.
La participación debe entenderse pues como un
SURFHVR GH LQIRUPDFLyQ SODQL¿FDFLyQ UHDOL]DFLyQ \
HYDOXDFLyQ HQ HO TXH OD FRPXQLGDG HV SDUWtFLSH DFWLYD
de todas y cada una de las fases del mismo, para que,
de esta forma, decida cuáles son las prioridades en el
campo de la atención de la salud de su institución y de
la población, a su dignidad humana y a la potencialidad
GHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUDVXSURSLRGHVDUUROOR
Se debe recordar, como se recoge en la XII Reunión
GHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
 15. Participación comunitaria 397

de la Salud, que se entiende por participación comuni- considera que un instrumento fundamental para la or-
taria ©HOSURFHVRTXHFUHDHQORVLQGLYLGXRVXQVHQWL- ganización de la medicina es la participación de la co-
PLHQWRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDVXVDOXG\D munidad en todo el trabajo de protección de la salud,
ODGHODFRPXQLGDGDVtFRPRODFDSDFLGDGGHSDUWL- VHxDODQGRTXHHOVHUYLFLRPpGLFRGHSDtVHQHVWHFDVR
FLSDUFRQVFLHQWH\FRQVWUXFWLYDPHQWHHQORVSURJUD-
PDVFX\RREMHWRVHDHOELHQHVWDUGHODSREODFLyQª
$FXxD KD VHxDODGR DGHPiV TXH OD ©SDUWLFLSDFLyQ
comunitaria debe ser entendida como un acto conscien-
WHGHOLEHUDGR\DFWLYRPHGLDQWHHOFXDOORVLQGLYLGXRV
y los grupos de una comunidad se realizan, informando
\WUDQVIRUPDQGRDORVGHPiV\DOPHGLRHQTXHYLYHQª
Es en esa SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD, como la de-
nomina Da Gandara, donde el enfoque principal es la
SDUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH OD SREODFLyQ HQ WRGDV ODV IDVHV
del trabajo del hospital base y su área programática o
GLVWULWRGHVDOXG(QHOPRGHORFOiVLFRODVGLYHUVDVID-
ses de los trabajos, desde el conocimiento de la reali-
GDGKDVWDODHYDOXDFLyQVRQGHOGRPLQLRH[FOXVLYRGH
los técnicos, tanto que la población queda colocada en
SRVLFLyQSDVLYDIUHQWHDOSURFHVRPLHQWUDVTXH±FRQOD
SODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYD±ODSREODFLyQDGTXLHUHDXWR-
nomía en su propio desarrollo.
8QDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDVREUHODIRUPDGHHQWHQ-
der y organizar la participación de la comunidad permite
comprender los distintos enfoques que se le han dado a
este tema, de acuerdo con los sistemas sociales locales,
grado de desarrollo y organización que cada institución
de salud establece. Es necesario que cualquier plan de
desarrollo organizacional tenga en cuenta este escenario
antes de incorporar a los representantes de la comuni-
dad en su estructura, sea cual fuere esta.
$VLPLVPRDVLVWLPRVHQHVWRV~OWLPRVDxRVDXQD
toma de conciencia por parte de las organizaciones
de salud en torno a la necesidad de incorporar a la
comunidad en sus programas y en los consejos de di-
rección de las instituciones de salud, inquietudes que
quedaron plasmadas en la Conferencia de Alma Ata,
FXDQGR HQ HOOD VH PDQL¿HVWD TXH «es indispensable
TXH OD FRPXQLGDG \ ORV LQGLYLGXRV FRQWULEX\DQ
FRQ XQ Pi[LPR HVIXHU]R HQ HO SURSLR GHVDUUROOR
sanitario»VHxDODQGRWDPELpQTXH©ODFRPXQLGDGKD
GHSDUWLFLSDUHQODSODQL¿FDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\
OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXGª. Podemos
decir, pues, que la Organización Mundial de la Salud
LQYLWDDORVHVWDGRVDTXHWHQJDQHQFXHQWDODQHFHVL-
dad de la participación comunitaria, básicamente en
HOQLYHOKRVSLWDODULRRGHFHQWURVGHVDOXGVLELHQQR
profundiza en las formas de organizarla ni en el grado
\H[WHQVLyQGHODPLVPD
En los países socialistas se ha aceptado que la parti-
FLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGHVXQIDFWRULPSRUWDQWH
en el trabajo de salud; en todos estos países se aprecia
TXH HVWiQ LQÀXLGRV SRU ODV LGHDV GH 6HPDVKNR TXLHQ
ODH[8566QDFLyFRQHOOHPD©ODSURWHFFLyQGHODVDOXG
de la comunidad es tarea de la comunidad misma».
En los países subdesarrollados se conocen algunas
H[SHULHQFLDV GH SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG FHQWUDGDV
HQSUREOHPDVTXHDIHFWDEDQDQ~FOHRVXUEDQRVSHTXHxRV
\YLOODV\HQODVFXDOHVVHLQWHQWDEDVROXFLRQDUSUREOHPDV
muy puntuales de salud, utilizando para ello sus propios
recursos humanos y materiales. Al parecer, el método de
acción se basa en el principio aconsejado por la Internatio-
nal AdministrationGHORV(VWDGRV8QLGRVHQHOVHQWLGRGH
que cuando se proporciona a la gente una oportunidad para
solucionar sus problemas, estos realmente se solucionan.
(QODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHHYLGHQ-
cia un interés creciente por potenciar la participación de
ODFRPXQLGDGHVSHFLDOPHQWHHQHOQLYHOGHORVVHUYLFLRV
de salud.
(VWR VH YD DOHMDQGR GHO PRGHOR WUDGLFLRQDO EDVDGR
HQXQDDVLVWHQFLDLQGLYLGXDOLVWDTXHSRQHVXDFHQWRVR-
bre la enfermedad y no sobre la salud, y en donde los
profesionales tienen todo el peso de la responsabilidad
GHODLQWHUYHQFLyQ\GHODDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD6H
debe tener en cuenta la llamada transición epidemioló-
JLFD\GHPRJUi¿FD\DTXH±FRPRKDVHxDODGR/HYLQ±
en el occidente industrializado se están produciendo
acontecimientos tales como:
/DPRGL¿FDFLyQPDVLYDGHODGLVWULEXFLyQGHODVHQ-
fermedades, con un predominio de las crónicas y de
ODVOHVLRQHVH[WHUQDV
- El aumento siempre creciente del gasto en salud
- La erosión de la mística profesional, de tal forma que
el público considera la medicina más como una bu-
URFUDFLDTXHFRPRXQDDFWLYLGDGFLHQWt¿FD
(OLQWHUpVFUHFLHQWHGHOFLXGDGDQRSRUODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades y el fomento de la salud, así
FRPRGHVXUHVSRQVDELOLGDGHQODHYDOXDFLyQ\FRQ-
WUROGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQDODVSHUVRQDV
7RGDV HVWDV YDULDEOHV HVWLPXODQ OD SXHVWD HQ PDU-
cha de mecanismos que permiten la participación de la
comunidad en la solución de sus propios problemas de
salud.
Es un hecho también bien conocido que los países
FRQ6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXGVRQORVTXHWLHQHQXQ
mayor interés por estructurar los canales de participa-
ción comunitaria, con independencia de su modelo polí-
398 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WLFR\VXJUDGRGHGHVDUUROOR([LVWHLQWHUpVSRUODSDUWL- WXUD YLJHQWH TXH IDYRUHFH OD DXWRPDWL]DFLyQ VRFLDO HO

FLSDFLyQFRPXQLWDULDHQOD([8QLyQ6RYLpWLFD\UDVJRV DLVODPLHQWR GH FDGD LQGLYLGXR \ HO GHO JUXSR SRU XQD
similares se encuentran en el Sistema Nacional de Salud QXHYD FXOWXUD GH SDUWLFLSDFLyQ VROLGDULD \ SURWDJyQLFD
FKLOHQRGHO5HLQR8QLGR)LQODQGLD&XEDHWF
(V SXHV HYLGHQWH TXH FDGD HVWDGR R MXULVGLFFLyQ
aborda de forma distinta la participación de la comu-
nidad, de acuerdo con su situación económico-social y
política y según la manera de entender y abordar el pro-
ceso de salud-enfermedad.
3DUD RWURV DXWRUHV %HOPDUWLQR \ %ORFK &(66
SDUDHOFDPELRVRFLDOÈOYDUH]6LQWHV
([LVWHQ P~OWLSOHV GHQRPLQDFLRQHV HQ ORV GLIHUHQ-
tes países, regiones y localidades, para designar a los
TXHSDUWLFLSDQGHIRUPDYROXQWDULDHQORVSURJUDPDV\
tareas de salud: así se han llamado líderes, delegados,
YROXQWDULRV SURPRWRUHV UHVSRQVDEOHV DX[LOLDUHV HWF
(VWRVWpUPLQRVQRVLHPSUHVRQVLQyQLPRV\PXFKDVYH-
H[LVWHHQJHQHUDOFRQVHQVRUHVSHFWRGHODDPSOL-
WXG \ UHODWLYD YDJXHGDG GHO FRQFHSWR GH SDUWLFLSDFLyQ
SRSXODUHQHOFDPSRGHODVDOXG'HpOVHD¿UPDTXHQR
es un concepto técnico sino eminentemente estratégico
y político.
Modelos de participación de la comunidad
&RPRVHKDH[SUHVDGRVRQLQQXPHUDEOHVODVH[SHULHQ-
cias en todo el mundo en relación con la participación
de la comunidad en el campo de la salud, tanto en los
países desarrollados como en los subdesarrollados.
Muchas de ellas nunca han salido de sus ámbitos
ORFDOHVSDUDVHUGLIXQGLGDV\HYDOXDGDVFLHQWt¿FDPHQWH
/RVp[LWRV\IUDFDVRVODVIDFLOLGDGHVRGL¿FXOWDGHVRE-
VHUYDGDVORVFDPELRVFXOWXUDOHVORJUDGRV\ODDXVHQFLD
GHPRGL¿FDFLRQHVSHVHDORVHVIXHU]RVLQYHUWLGRVKDQ
TXHGDGR±HQPXFKRVFDVRV±FRPRH[SHULHQFLDVYLYHQ-
FLDOHV\FRPRUHFXHUGRVYHKLFXOL]DGRVSRUODWUDQVPL-
sión oral.
6LJXLHQGRD+HYLDV5LYDVDFRQWLQXDFLyQKDFHPRV
DOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHORVYROXQWDULRVFRPXQL-
tarios en salud, los consejos locales de salud, los con-
sejos locales de desarrollo comunal y la participación
comunitaria en las estructuras organizacionales de las
ces, bajo una misma denominación, se entienden tareas
totalmente diferentes.
El responsable de salud es un miembro dirigente o
GHEDVHGHDOJXQDVGHODVRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDV
de la comunidad local, pertenece, pues, a la comunidad
DODTXHVLUYH\HVUHVSRQVDEOHDQWHHOOD
&RPRVHxDOD0ROLQDHODJHQWHGHVDOXGRFXSDXQ
lugar de primer orden dentro de la organización de la
FRPXQLGDG\VLUYHGHQH[RHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
y la población. Pero tiene una tarea más importante,
OD GH PRYLOL]DU D ORV FLXGDGDQRV \ WUDWDU GH OOHJDU D
cada una y a todas las personas de su organización y
de la comunidad: sólo realizando esta tarea llega a ser
HOYtQFXORDXWpQWLFRHQWUHODFRPXQLGDG\VXVVHUYLFLRV
de salud.
(VPX\FRQYHQLHQWHTXHHVWRVUHVSRQVDEOHVGHVD-
lud sean designados en una reunión, en la que el per-
VRQDOGHOFHQWURGHVDOXGH[SRQJDFXiOVHUiODSDUWLFL-
pación de la comunidad en el trabajo local, eligiendo
preferentemente a personas que se ofrezcan de forma
YROXQWDULD6LELHQSDUDUHDOL]DUHVWHWUDEDMRQRVHUH-
quiere estar muy informado, sí es necesario poseer un
espíritu de solidaridad social, tiempo para dedicarse
a esta labor y el respaldo de la organización a la que
pertenece.
(QWUHODVIXQFLRQHVGHORVYROXQWDULRVGHVDOXGFDEH
LQVWLWXFLRQHVGHVDOXGKRVSLWDOHV\FHQWURVGHVDOXG destacar:
que son algunas de las formas de articular la partici- x conocer los problemas de salud de su barrio o área
pación comunitaria, amén de los sistemas de sugeren- x FRQRFHU ORV SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV GH OD LQVWLWX-
FLDV\UHFODPDFLRQHVHQFXHVWDVGHRSLQLyQHWF6LOHV FLyQKRVSLWDOFHQWURGHVDOXGHWF
5RPiQ'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODH¿FDFLD
de las acciones de orientación comunitaria, hay un
DVSHFWRFUXFLDOSDUDTXHUHDOPHQWHLQÀX\DQHQORV
factores determinantes de la salud, han de ser inter-
sectoriales.
Voluntarios comunitarios de salud
8QDGHODVIRUPDVSDUDOOHJDUFRQPiVH¿FDFLDDORVGL-
ferentes grupos sociales es mediante los propios miem-
bros de la comunidad capaces de actuar sobre su mismo
JUXSRHOJUXSRDOTXHSHUWHQHFHQPRGL¿FDQGRODFXO-
x transmitir esta información a sus organismos de base
x GDUDFRQRFHUDOSHUVRQDOVDQLWDULRODGH¿FLHQFLDHQ-
FRQWUDGDHQHOWUDEDMRGHVDOXGODREVHUYDGDRVHQ-
WLGDSRUORVYHFLQRV\WUDWDUGHORJUDUVXFRUUHFFLyQ
x colaborar con el personal sanitario en el cumpli-
PLHQWR\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVSDUWLFLSDQGR
DFWLYDPHQWHHQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
LQWHQWDQGROOHYDUDWRGRVORVKDELWDQWHVXQQLYHOPt-
nimo de conocimientos de conductas saludables y
de educación para la salud, para proteger y cuidar su
VDOXG\SDUDXWLOL]DUFRUUHFWDPHQWHORVVHUYLFLRVGH
salud de su hospital base e instituciones de menor
QLYHO\

x SDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQORV&RQVHMRVGH6DOXGGH
su área programática.
Todos estos agentes de salud deben tener conciencia
de sus limitaciones, sobre todo porque cualquier deci-
VLyQ HUUyQHD SXHGH LPSOLFDU FRQVHFXHQFLDV QHJDWLYDV
LPSRUWDQWHV3RUHOORORVVHUYLFLRVGHEHQDGRSWDUWRGDV
ODVSUHFDXFLRQHVSRVLEOHVSDUDHYLWDUTXHHVWRVHUURUHV
se cometan, \ OD FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ
VHFRQYLHUWHHQXQHOHPHQWRFODYHSDUDRSWLPL]DU\
KDVWDSHUPLWLUVXFRQFUHFLyQ.
Consejos locales de salud, Comités
locales de salud, etc.
([LVWHQWDPELpQP~OWLSOHVGHQRPLQDFLRQHVSDUDVXGH-
VLJQDFLyQ\GLYHUVDVPRGDOLGDGHVPX\GLIHUHQWHVHQWUH
sí de organización y funcionamiento.
En líneas generales son organismos de carácter con-
VXOWLYRRDVHVRUXELFDGRVDQLYHOGHODPLVPDFRPXQL-
GDGRHQXQ&HQWURGH6DOXGX+RVSLWDO/RFDOÈUHDSUR-
15. Participación comunitaria 399
x Organizar la acción comunitaria. Los problemas
más generales de la población local no pueden re-
VROYHUVH HQ IRUPD LQGLYLGXDO \ VH DERUGDQ PHMRU
emprendiendo una acción comunitaria conjunta y
coordinada.
x 3DUWLFLSDU HQ OD HYDOXDFLyQ 3DUD FRQWURODU ORV VHU-
YLFLRVGHVDOXGODFRPXQLGDGGHEHFRODERUDUFRQOD
DGPLQLVWUDFLyQ\ORVWpFQLFRVHQODHYDOXDFLyQSHULy-
GLFDGHGLFKRVVHUYLFLRV
El Consejo o Comité debe determinar en qué me-
dida se satisfacen las necesidades de la población y el
DSR\RTXHUHFLEHODFRPXQLGDGGHVXVVHUYLFLRVVDQLWD-
rios y estos de la comunidad.
x 9LQFXODU OD DFFLyQ VDQLWDULD D REMHWLYRV FRPXQLWD-
ULRVPiVJHQHUDOHV/DSULPHUDPHWDGHORVVHUYLFLRV
VDQLWDULRVHVODVDOXGGHODVSHUVRQDVSHURXQDYH]
DOFDQ]DGRVHVWRVH[LVWHQRWURVPiVDPSOLRVHQFD-
minados al desarrollo general de la comunidad. Es
JUDPiWLFD\HVWiQLQWHJUDGRVSRUGLVWLQWRVPLHPEURVGH
la comunidad, personal local de salud, etc.
Las funciones de estos organismos son también muy
YDULDEOHVVHJ~QODVUHDOLGDGHVORFDOHVVXFRPSRVLFLyQ
\ ORV ¿QHV TXH WHQJD (QWUH VXV SULQFLSDOHV IXQFLRQHV
cabe destacar las siguientes:
x Conocimiento y análisis de los problemas de salud
del sector y los programas locales de salud
x Participación en la búsqueda y utilización racional
de los recursos directos e indirectos
x Contribución al cumplimiento de los programas de
salud
x $QiOLVLVSHULyGLFRGHOIXQFLRQDPLHQWRGHOD8QLGDG
de Salud y denuncia responsable de las irregularida-
GHVRGLVIXQFLRQHVTXHSXGLHUDQH[LVWLU
De este conjunto de funciones destacaremos, si-
JXLHQGRD)ODKDXWODVVLJXLHQWHV La necesidad del trabajo multisectorial en el proceso
x Determinar las necesidades sanitarias y establecer
un orden de prioridades de las mismas. Es de todos
conocido que los Consejos de Salud están capaci-
tados para determinar las necesidades sanitarias
más urgentes de la comunidad y establecer un or-
den de prioridades. Es esencial que corresponda a
la población misma la necesidad de determinar sus
SURSLDVSULRULGDGHVD¿QGHTXHDOWHQHUODFHUWH-
za de estar participando en la conducción de los
UHFXUVRVSDUDVXEYHQLUORVSUREOHPDVREWHQJDODV
PRWLYDFLRQHV QHFHVDULDV SDUD VHJXLU HQ HVWD OtQHD
de trabajo.
pues importante que los Consejos de Salud se ocu-
SHQGHWRGDVDTXHOODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDPH-
MRUDUHOQLYHOGHVXFRPXQLGDG
El Consejo de Salud debe tender a estar constitui-
do por representantes de la población bajo programa,
LQFOX\pQGRVHDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRVDVRFLDFLRQHVGH
padres de alumnos, maestros, instituciones religiosas,
VLQGLFDWRV VRFLHGDGHV FXOWXUDOHV \ UHFUHDWLYDV HWF
por el personal de salud del Centro u Hospital, elegi-
do democráticamente entre ellos mismos y por la ad-
ministración, que puede estar representada por la o las
instituciones sanitarias de las que dependa el Centro u
Hospital.
Consejos locales de desarrollo comunal
GHGHVDUUROORLQWHJUDOSODQWHDODFRQYHQLHQFLDGHDXQDU
HVIXHU]RV D QLYHO ORFDO \ GH HVWXGLDU ORV PHFDQLVPRV
TXHSRWHQFLDQORVGLYHUVRVUHFXUVRVGHODVLQVWLWXFLRQHV
WDQWR R¿FLDOHV FRPR SULYDGDV \ GH ODV RUJDQL]DFLRQHV
comunitarias de base, que tengan como denominador
común el actuar en sectores territoriales bien delimita-
dos. Es allí donde los responsables del sistema de sa-
lud deben coordinarse con los sectores de educación,
YLYLHQGDHWF
Todos ellos y las organizaciones de la comuni-
dad configuran un Consejo amplio que aborda los
SUREOHPDVTXHDIHFWDQDOQLYHOGHYLGDGHFDGDFR-
munidad.
400 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Participación comunitaria en las
estructuras organizacionales de las
instituciones de salud
Esta modalidad ha aparecido en nuestro medio como
respuesta a las necesidades de los planes de autoges-
WLyQ\GHVFHQWUDOL]DFLyQKRVSLWDODULD([LVWHXQHYLGHQWH
temor, de las autoridades de conducción y del propio
equipo de trabajadores de la salud hospitalarios, a la in-
WHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDGHQODDGPLQLVWUDFLyQGLUHFWD
de la institución, como luego se discutirá. Pero sin duda
HVWDLQWHUYHQFLyQHVFDSLWDOSDUDORJUDUXQDSODQL¿FDFLyQ
ORFDO SDUWLFLSDQWH XQ DSR\R D ODV IXHQWHV GH ¿QDQFLD-
PLHQWR XQD FRODERUDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV SURJUDPDV
GHSUHYHQFLyQSULPDULD\WHUFLDULD±DXQVHFXQGDULD±\
SDUDORJUDUXQSURJUDPDGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGWR-
tal, aun cuando más no sea en la etapa de medición de
satisfactores.
Se considera trascendente en este caso la educación
para la participación y la concreción de una comunidad
organizada con representantes genuinos. En el primer
caso, debemos tener un Manual para esta educación,
junto a las técnicas de medición y de monitoreo de sa-
tisfactores, y en el segundo, consensuar con los subsis-
RWUDVVHGHEHQDORVWpFQLFRVTXHLQWHQWDQLQÀXLUVREUH
los intereses de aquellos. Como ha escrito Da Gandara,
DOJXQRVKDQFRPHQ]DGRDSUHJXQWDUVHVLORTXHYHQLPRV
denominando barreras o resistencias no son simplemen-
te el esfuerzo de la comunidad por mostrarnos la falta de
adaptación de nuestra propuesta a su realidad.
9DPRVDLQWHQWDUH[SRQHUGHIRUPDVXFLQWDORVSUR-
EOHPDV\ODVGL¿FXOWDGHVFRQTXHVXHOHHQIUHQWDUVH
Problemas provenientes
de los profesionales de la salud
Dos aspectos conceptuales frenan, en ocasiones, las re-
laciones de los profesionales sanitarios con la comuni-
GDGXQRTXHQDFHGHOFRQFHSWRLQGLYLGXDOLVWDTXHVREUH
el proceso salud-enfermedad suelen tener los profesio-
nales, que origina un desinterés por los aspectos epi-
demiológicos de este proceso y hace que se considere
innecesaria la participación de la comunidad. Otro, que
SDUWH GH FRQVLGHUDU FRPR SRFR FLHQWt¿FR \ SURSLR GH
países subdesarrollados el implicar a la población en la
solución de sus problemas de salud.
Con alguna frecuencia el trabajo de un Consejo o
&RPLWpVHYHGL¿FXOWDGRSRUODFRVWXPEUHSRUSDUWHGH
ORVVDQLWDULRVGHXWLOL]DUXQOHQJXDMHWpFQLFRRFLHQWt¿-
WHPDVORFDOHVSROtWLFRVVRFLDOHVHFRQyPLFRVHWFXQ
PHFDQLVPRTXHHYLWHXQDH[FHVLYDSROLWL]DFLyQGHHVWDV
representaciones, lo que podría complicar la oportuni-
GDG\VXVWDQWLYLGDGGHVXVLQWHUYHQFLRQHV/DH[LVWHQFLD
GH6RFLHGDGHV&RRSHUDGRUDV\±PiVHVSHFt¿FDPHQWH±
GH )XQGDFLRQHV SURGXFLUtD XQD HWDSD LQWHUPHGLD GH
UHSUHVHQWDFLyQ TXH FRDG\XYDUtD D HYLWDU SUREOHPDV GH
este tipo, aun cuando no deben constituirse en únicas
opciones.
En nuestra propuesta de organigrama hospitalario se
incluyen como mínimo dos representantes pertenecien-
WHV D HQWLGDGHV UHSUHVHQWDWLYDV GHO ÈUHD 3URJUDPiWLFD
de la Institución, quienes deberían tener acceso a esta
FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ FRQ HO REMHWLYR GH
RSWLPL]DUVXVLQWHUYHQFLRQHV\HQ¿QGHPHMRUDUHOUH-
sultado de las estrategias de inclusión.
Problemas que plantea la
participación comunitaria
1R VLHPSUH ODV H[SHULHQFLDV SDUD SURYHHU HQFDX]DU \
organizar la participación comunitaria llegan a buen
término, desgraciadamente aparecen, con bastante
frecuencia, barreras o resistencias que hacen difícil
la interacción de los miembros del Consejo de Salud
o de los representantes de la comunidad en Consejos
GH $GPLQLVWUDFLyQ GH +RVSLWDOHV /DV GL¿FXOWDGHV GH
ODLQWHUDFFLyQGHORVGLVWLQWRVFRPSRQHQWHVXQDVYHFHV
proceden de los representantes de la comunidad, pero
co; el abuso de este lenguaje hace incomprensibles los
temas tratados para los representantes de la comunidad
y, en consecuencia, hace difícil el diálogo.
En ocasiones, los responsables profesionales propi-
cian un sistema de participación interesada encaminado
DFRQVHJXLUODVPHWDV\REMHWLYRVTXHHOORVSUHYLDPHQ-
WHVHKDQ¿MDGRORTXHGDOXJDUDUXSWXUDVHQHOVHQR
del Consejo, al sentirse los representantes de los ciuda-
danos manipulados por los técnicos.
Este proceder, junto con los enfrentamientos a la
KRUDGHGDUSULRULGDGDORVSUREOHPDVGHVDOXGYLVWRV\
sentidos de forma distinta por unos y otros, puede este-
rilizar el trabajo del Consejo.
Problemas surgidos por parte de la comunidad
/DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDGHEHYHUVHFRPRXQSUR-
FHVR HQ HO FXDO HV SRVLEOH LGHQWL¿FDU HQ XQ PRPHQWR
determinado, las etapas o fases siguientes:
x conciencia social del trabajo por realizar
x participación social de la labor realizada por la co-
munidad
x VXSHUYLVLyQ GH HVWDV DFFLRQHV \ HMHFXFLyQ GH RWUDV
GH FRPSOHMLGDG FUHFLHQWH VL H[LVWH UHDOL]DFLyQ FR-
rrecta de las anteriores
x control popular de recursos, medios y formas de
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQODFRPXQLGDG
x SDUWLFLSDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQL¿-
cación.

/DIDOWDGHWUDGLFLyQHQHOWHUUHQRSDUWLFLSDWLYRGH
un hospital por ejemplo, por parte de los ciudadanos,
GL¿FXOWDVXLQFRUSRUDFLyQDORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUD-
FLyQVLHQGRHVWHKHFKRDJUDYDGRHQJUDQPHGLGDSRUOD
DXVHQFLDGHRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVFLXGDGDQDV
sobre todo en el medio suburbano o rural.
/DVRUJDQL]DFLRQHVYHFLQDOHVVXHOHQFRQWDUFRQXQ
escaso respaldo por parte de sus conciudadanos y por
otras organizaciones políticas gremiales, etc., lo que da
lugar a que las decisiones tomadas en los Consejos o
HTXLYDOHQWHV QR HQFXHQWUHQ HFR VX¿FLHQWH HQ OD ]RQD
donde está asentado.
([LVWHQVHULDVGL¿FXOWDGHVSDUDFRQVHJXLUODSDUWLFL-
pación de la comunidad, de tal manera que la mayoría
GHORVFLXGDGDQRVVHOLPLWDQDXWLOL]DUORVVHUYLFLRVTXH
VH OHV RIUHFHQ VLQ PRVWUDU LQWHUpV SRU LQWHUYHQLU HQ VX
JHVWLyQRSODQL¿FDFLyQ/DPD\RUtDGHORVYHFLQRVSLHQ-
VDQ TXH ORV SUREOHPDV GH VDOXG GHEHQ UHVROYHUORV ORV
técnicos del hospital porque consideran que solo ellos
tiene capacidad para dirigir el proyecto que mejore su
DWHQFLyQGHODVDOXGRVXQLYHOVDQLWDULR
El hecho de que los ciudadanos ejercen estas in-
ÀXHQFLDVVREUHHOFRQWUROGHODVDFWLYLGDGHVLQVWLWXFLR-
QDOHVUHVWDPXFKDVYHFHVLQWHUpVDVXSUHVHQFLDHQORV
Consejos de Administración.
Problemas provenientes de la
representación de la administración
/DSULPHUDGL¿FXOWDGFRQTXHQRVHQFRQWUDPRVHVTXH
QR H[LVWH XQD DXWpQWLFD UHSUHVHQWDFLyQ GH OD$GPLQLV-
WUDFLyQDQLYHOORFDO\FXDQGRVHFRQVLJXHDQLYHOMX-
risdiccional o municipal, tiene un carácter puramente
testimonial, careciendo de capacidad para responder a
las demandas formuladas por los restantes miembros
del Consejo.
Con bastante frecuencia se presentan al Consejo
problemas que por sus características no pueden ser
resueltos, sin que se encuentren cauces institucionales
que permitan transferir estos problemas a instancias su-
periores, donde podrían hallar las oportunas soluciones;
estas situaciones entorpecen, en gran medida, el traba-
jo del Consejo, por ello se considera imprescindible
la creación de un sistema organizacional que permita
encauzar los problemas de salud desde los consejos
LQVWLWXFLRQDOHVKDVWDORVQLYHOHVGHFLVLYRVFHQWUDOHV'H
esta manera, la comunidad continuaría manteniendo el
protagonismo en el momento de dar soluciones a sus
SUREOHPDVGHVDOXGHQGLVWLQWRVQLYHOHVGHJHVWLyQSHU-
PLWLHQGRXQDFRPXQLFDFLyQÀXLGDGHDEDMRKDFLDDUULED
y de arriba hacia abajo.
En síntesis, la participación comunitaria puede con-
cebirse de muy distintas maneras, según sea la realidad
política, social, económica o cultural de una población.
15. Participación comunitaria 401
(VWRH[SOLFDTXHSXHGDQGDUVHGHDFXHUGRDFRPRVHD
tal realidad, desde formas más plenas y acabadas, donde
ODSURSLDFRPXQLGDGHVODTXHLGHQWL¿FDVXVSUREOHPDV
e implementa las soluciones adecuadas, admitiendo
D\XGDH[WHUQDVyORHQODPHGLGDHQTXHUHVSRQGDDVXV
propias decisiones, aunque siempre en el marco de una
DGHFXDGDUHODFLyQGHFRRUGLQDFLyQFRQHOQLYHOLQVWLWX-
cional hospitalario.
Pero, ¿cuáles serían entonces los atributos principa-
OHVGHXQDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDLGHDO"8QUHVXPHQ
GHORH[SUHVDGRDOUHVSHFWRSRUGLYHUVRVH[SHUWRVSHUPL-
te la siguiente enumeración:
- activa en el mayor grado posible
En las acciones de salud y de desarrollo en general,
la comunidad no se debe sentir un simple objeto de
planes y programas elaborados fuera de la misma,
sino que debe tener y ejercer la posibilidad de parti-
FLSDUFUHDWLYDPHQWHHQWRGRFXDQWRKDJDDVXELHQ-
estar.
- consciente, responsable, voluntaria y solidaria
Es decir, que la participación debe ser producto de
XQD tQWLPD FRQYLFFLyQ DFHUFD GH OD QHFHVLGDG GH
aportar el propio esfuerzo para asegurar el bienestar
de todos, además de un cambio de mentalidad que le
OOHYHDFRQ¿DUHQVXVKDELOLGDGHV\FDSDFLGDGHV
- organizada y coordinada
La organización debe alcanzar tanto a la propia co-
munidad como a la relación de coordinación con
el sector institucional. Esa relación debe darse en
una situación de igualdad, donde no haya arriba ni
abajo, superior ni inferior, sino solo dos sectores in-
teresados solidariamente en alcanzar un mejor bien-
estar para todos. Debe primar un sentido claro del
esfuerzo común, de responsabilidad compartida por
HO(VWDGRRODLQVWLWXFLyQ\ODFRPXQLGDGHYLWDQGR
cualquier interpretación antojadiza que pueda su-
SRQHUTXHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVLJQL¿FDGHMDU
librada a la comunidad a su propia suerte y a sus
H[FOXVLYRVUHFXUVRV
- sostenida
 7RGDH[SHULHQFLDFRPXQLWDULDUHTXLHUHXQFLHUWRWLHP-
po para consolidarse y lograr sus mejores resultados,
tiempo en que necesariamente habrá de actuarse con
decisión y temple, para que el desaliento o la frustra-
FLyQQRPDORJUHQHOFXUVRGHODH[SHULHQFLD
- integral
La participación debe lograrse en todas las etapas
GH OD SODQL¿FDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQ GH DF-
402 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
WLYLGDGHV \ SUR\HFWRV FRQWDQGR OD FRPXQLGDG FRQ
SRGHUGHGHFLVLyQ\FDSDFLGDGRSHUDWLYDVX¿FLHQWHV
FRPRSDUDDVSLUDUDOORJURGHORVREMHWLYRVSURSXHV-
tos. Importa en especial que la comunidad participe
HQODGH¿QLFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRVDUH-
VROYHUTXHVHUiQSUHIHUHQWHPHQWHORVTXHUHVSRQGDQ
DODVQHFHVLGDGHVVHQWLGDVSXHGDQLQWHUYHQLUHQHO
destino de los recursos –humanos y materiales– o
LQWHUYHQJDQ HQ OD HYDOXDFLyQ \ UHWURDOLPHQWDFLyQ
necesarias para la corrección de los proyectos en
marcha.
)LQDOPHQWHVHGHEHVHxDODUHQHVWHSXQWRODH[LVWHQ-
FLDGHIDFWRUHVYLQFXODGRVWDQWRDOVXEVHFWRUS~EOLFR\
sus instituciones como a las características de las co-
munidades y su dinámica social, factores que pueden
IDFLOLWDURGL¿FXOWDUXQSUR\HFWRSDUWLFLSDWLYR\TXHSRU
ORWDQWRKDEUiQGHLGHQWL¿FDUVH\DQDOL]DUVHFXLGDGRVD-
PHQWHDQWHVGHSODQL¿FDUOR\OOHYDUORDODSUiFWLFD(VWRV
IDFWRUHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
/D VROXFLyQ LQPHGLDWD GH SHTXHxRV SUREOHPDV OR-
cales, más allá de la importancia que ellos tengan en
sí mismos, constituye un efecto de demostración de las
posibilidades de acción, que alienta y estimula la conti-
nuidad del esfuerzo.
Dentro de la estrategia general de atención de la sa-
OXGODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVHLQVWUXPHQWDDWUDYpV
GHXQSURFHVRLQWHUGLVFLSOLQDULR\PXOWLVHFWRULDOYLQFX-
lado de forma estrecha con la educación para la salud,
KDEUiGHDFHOHUDUHLQÀXLUIDYRUDEOHPHQWHHQP~OWLSOHV
A. FACTORES PROPIOS DEL ESTADO Y SUS INSTITUCIONES
POSITIVOS
- Políticas y normas de promoción
- Apoyo, capacitación y continuidad del equipo y
personal de salud
- Respaldo técnico y financiero (incluida la
existencia de servicios y unidades sanitarias de
apoyo, equipamiento hospitalario, etc.)
- Solución de problemas locales concretos
- Respeto por el sistema tradicional comunitario
- Cooperación técnica y financiera de organismos
internacionales, bilaterales y privados.
NEGATIVOS
- Enfoques tradicionales de atención curativa e
intrainstitucional
- Falta de adecuada integración y capacitación del
equipo de salud
- Ausencia de enfoques multisectoriales
- Escepticismo del personal de salud para acercarse
a la comunidad
Tabla 15.3: Factores que influyen en la programación y ejecución de proyectos participativos
VHQWLGRV\SRUPX\GLYHUVDVUD]RQHVWRGDDFFLyQSUR-
gramada para el bienestar general. Quizás la principal
de estas razones es que con la participación comunitaria
queda garantizada una estrecha y directa relación entre
ODVREUDVTXHVHSODQL¿FDQ\HMHFXWDQ\ODVDWLVIDFFLyQ
de necesidades básicas reales de la población, es decir
la DXWHQWLFLGDG\HOUHDOLVPRGHORVSUR\HFWRV.
Evaluación de la participación comunitaria
&RQ IUHFXHQFLD ORV SODQL¿FDGRUHV KDQ GHPRVWUDGR
OD H[LVWHQFLD GH XQD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
H[DPLQDQGRODVDFWLYLGDGHVPiVTXHORVSURFHVRV3RU
HMHPSORKDQQRWL¿FDGRODH[LVWHQFLDGHDJHQWHVGHVDOXG
de la comunidad o de Consejos de Administración, o
han centrado su atención en el grado de asistencia a las
reuniones, o han medido, simplemente, los aportes de la
comunidad en dinero o en donaciones en especie.
6LQHPEDUJRSDUDORVSODQL¿FDGRUHVGHPXFKRVSDt-
ses es necesario tener información sobre los procesos
VXVFHSWLEOHVGHLQÀXLUHQHOFDPELR
Se ha elaborado una metodología apropiada para
atender esta necesidad. La Organización Mundial de
OD6DOXGSRUHMHPSOROXHJRGHOH[DPHQGHFDVRV
SUiFWLFRV\GHODLGHQWL¿FDFLyQGHORVIDFWRUHVTXHLQÀX-
yen en la participación comunitaria, ha optado por una
PHWRGRORJtD GH¿QLGD TXH ±DGHFXDGDPHQWH DGDSWDGD±
VHUiH[SXHVWDHQHVWHDFiSLWH
B. FACTORES PROPIOS DE LAS COMUNIDADES
Y DE SU DINÁMICA SOCIAL
POSITIVOS
- Existencia y elección de líderes comunitarios
progresistas y responsables
- Organización comunitaria flexible y con un alto
sentido solidario para la innovación
- Participación de voluntarios
- Apoyo de los medios de comunicación social
- Recursos comunitarios propios con posibilidad
de ser puestos al servicio del programa
- Información adecuada sobre metas, propósitos y
objetivos del programa de participación
- Visitas a comunidades vecinas con logros en
experiencias participativas
NEGATIVOS
- Pobreza o carencia de recursos propios
- Escepticismo a causa de experiencias negativas
pasadas
- Dispersión y libanización de poblaciones
- Bajos niveles educacionales o económicos

(QWUHODVYDULDEOHVDWHQHUVHHQFXHQWDVHGHVWDFDQ
 ¢&yPR VH LGHQWL¿FDURQ ODV QHFHVLGDGHV KRVSLWDOD-
las siguientes:
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
¢6HUHIHUtDHVDLGHQWL¿FDFLyQH[FOXVLYDPHQWHDODV
* Liderazgo
* Organización
¢,QWHUYLQRODFRPXQLGDGHQODLGHQWL¿FDFLyQ\HYD-
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV\JHVWLyQ
Todos ellos son elementos que cabe utilizar para
¢)RUWDOHFLyHVDHYDOXDFLyQODIXQFLyQGHXQDJUDQ
descubrir la mayor o menor importancia o el grado de
participación de la comunidad en un programa de salud.
(VWRVLQGLFDGRUHVSXHGHQVHUYLUSDUDHYDOXDUODSDU-
ticipación en un programa determinado:
* en diferentes momentos
SRUGLIHUHQWHVSODQL¿FDGRUHV
* por diferentes participantes
Marco conceptual de la
participación comunitaria a evaluar
En la bibliografía, el término comunidad VHKDYHQLGR
aplicando con diferentes sentidos, entre los que se des-
tacan los siguientes:
*UXSRGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQODPLVPD]RQD\
comparten la misma organización y los mismos
YDORUHVEiVLFRV
* Grupo de personas que comparten los mismos inte-
reses básicos en un momento determinado
15. Participación comunitaria 403
ULDV"
QHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHVDOXG"
OXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV"
GLYHUVLGDGGHPLHPEURVGHODFRPXQLGDG"
/DV SUHJXQWDV VREUH OLGHUD]JR WLHQGHQ D DYHULJXDU
VLORVOtGHUHVGHODFRPXQLGDGUHSUHVHQWDQDSHTXHxRV
JUXSRVGHLQWHUHVHVRDXQDJUDQGLYHUVLGDGGHLQWHUHVHV
socioeconómicos:
* ¿A qué grupos representan los líderes y de qué ma-
QHUDORVUHSUHVHQWDQ"
* ¿Se trata de un liderazgo paternalista y/o ligado a la
FRQGXFFLyQTXHOLPLWHODVSHUVSHFWLYDVGHXQDPiV
DPSOLDSDUWLFLSDFLyQGHYDULRVJUXSRVGHODFRPX-
QLGDG"
* ¿De qué manera responde el liderazgo a las necesi-
dades de los grupos de más riesgo o de los de peores
FRQGLFLRQHVVRFLRHFRQyPLFDVFXOWXUDOHV"
* Las decisiones de los líderes comunitarios, en su
mayoría, ¿han dado lugar a mejoras para la mayor
SDUWH GH ORV KDELWDQWHV R VyOR SDUD SULYLOHJLDGRV R
PDUJLQDOHV"¢HVWiQLQÀXHQFLDGDVSRUORVPHGLRVGH
FRPXQLFDFLyQPDVLYRVRSRUODLQGXVWULDIDUPDFpX-
*UXSRGHSHUVRQDVTXHFRQVWLWX\HHOREMHWLYRGH
DOJXQDLQWHUYHQFLyQ
En la atención de la salud, cuyas metas son la equi-
GDGODH¿FDFLD\ODH¿FLHQFLDHVLPSRUWDQWHLGHQWL¿FDU
a las personas más necesitadas y formular apreciaciones
realistas sobre la manera de conseguir algún cambio po-
¢6HKDQFUHDGRQXHYDVHVWUXFWXUDVRUJDQL]DFLRQDOHV
VLWLYR
En cuanto a la participación se desprende claramen-
WHGHODELEOLRJUDItDTXHGHEHVHUDFWLYD\HQWUDxDUXQD
¢6RQODVRUJDQL]DFLRQHVÀH[LEOHV\FDSDFHVGHUHV-
HOHFFLyQTXHSXHGHVHUH¿FD](QFRQVHFXHQFLDHQWHQ-
demos que la participación de la comunidad es un pro-
FHVRVRFLDOHQHOTXHJUXSRVHVSHFt¿FRVTXHFRPSDUWHQ
FLHUWDVQHFHVLGDGHV\YLYHQHQXQD]RQDJHRJUi¿FDGH-
¿QLGD WUDWDQ DFWLYDPHQWH GH LGHQWL¿FDU HVDV QHFHVLGD-
des, adoptan decisiones y establecen mecanismos para
WLFDGHDSDUDWRVHWF"
Las preguntas sobre la organización se centran en si
ORVSODQL¿FDGRUHVVHSURSRQHQFUHDUQXHYDVHVWUXFWXUDV
RLQWHJUDUORVSURJUDPDVGHVDOXGHQODV\DH[LVWHQWHV
para atender necesidades concretas o se han utiliza-
GRODV\DH[LVWHQWHV"
SRQGHUDODHYROXFLyQGHODVFLUFXQVWDQFLDVRVRQUt-
JLGDV\VHRSRQHQDWRGDPRGL¿FDFLyQGHVXFRQWURO"
* ¿Qué cambios han tenido lugar en las organizaciones
desde la implementación de algún programa de sa-
OXG\VLORVKDKDELGRKDQEHQH¿FLDGRHVRVFDPELRV
a los profesionales o a los miembros de la comuni-
atenderlas. GDGFOLHQWHVREHQH¿FLDULRV"

Evaluación de la amplitud de la participación (Q OR TXH DWDxH D OD PRYLOL]DFLyQ GH UHFXUVRV ODV
preguntas tienden a determinar en qué medida los pro-
(VSRVLEOHIRUPXODUXQDVHULHGHSUHJXQWDVSDUDDYHUL- JUDPDV UHFLEHQ DSR\R HQ IRUPD GH ¿QDQFLDFLyQ \ GH
guar la amplitud de la participación en un determinado contribuciones de la comunidad:
programa de atención de la salud hospitalaria. A conti-
QXDFLyQ¿JXUDQDOJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHFDEHIRU-
 ¢4Xp KD DSRUWDGR OD FRPXQLGDG \ FyPR DSRUWHV
mular: GLUHFWRV SRU IRQGRV GH UHGLVWULEXFLyQ HWF \ TXp
404 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
porcentaje cubre su aporte del total de los costos de
ORVVHUYLFLRV\RSURJUDPDV"
* ¿Se han asignado recursos de la comunidad en apoyo
de partes del programa que en otras circunstancias
VHKDEUtDQFXELHUWRFRQ¿QDQFLDPLHQWRGLUHFWR"
¢(QLQWHUpVGHTXpRGHTXLpQREUDQODVPRYLOL]DFLR-
QHV\ODDVLJQDFLyQGHORVUHFXUVRV"
3DUDHYDOXDUHOIDFWRUGHODJHVWLyQHVQHFHVDULRGH-
* ¿Se han ampliado las estructuras de gestión con el
¿QGHDPSOLDUWDPELpQORVJUXSRVGHGHFLVLyQ"
* ¿Ha sido posible integrar necesidades ajenas a la
salud, pero referidas al bienestar del cliente/ bene-
¿FLDULR"
8QDYH]DQDOL]DGDVODVUHVSXHVWDVDHVWDVSUHJXQWDV
VHGHEHGHFLGLUGyQGHGHEHSRQHUVHODVHxDOHQFDGDXQD
de las líneas que representan por separado a los diferen-
terminar si las responsabilidades recaen en los profesio-
QDOHV R VL HQ OD DGRSFLyQ GH GHFLVRUHV LQWHUYLHQHQ ORV
miembros de la comunidad:
 ¢'HSHQGHQ ODV GHFLVLRQHV H[FOXVLYDPHQWH GH ORV
miembros del Consejo profesional o son adoptadas
en colaboración con los representantes de la comu-
QLGDG"
¢6HKDQPRGL¿FDGRODVHVWUXFWXUDVGHFLVRULDVDID-
YRU GH GHWHUPLQDGRV JUXSRV \ HQ WDO FDVR GH TXp
JUXSRV"
WHVIDFWRUHV)LJXUD
Las líneas están dispuestas radialmente para poner
GH PDQL¿HVWR VXV LQWHUUHODFLRQHV \ ODV PDUFDV LQGLFDQ
si la participación en relación con los factores son im-
SRUWDQWHVRQR/D)LJXUDPXHVWUDODIRUPDHQTXH
SXHGHQSRQHUVHORVYDORUHVFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUD
XQSURJUDPDKLSRWpWLFRGHLQWHUYHQFLyQFHUFDGHOFHQ-
WURVLODSDUWLFLSDFLyQHVUHVWULQJLGD\FHUFDGHOH[WUHPR
si es amplia: nunca pueden ponerse en el centro mismo,
puesto que siempre hay alguna participación, por pe-
TXHxDTXHHVWDVHD

Diagrama para evaluar la Evaluación base para

participación comunitaria un programa de salud

Evaluación de Liderazgo Evaluación de Liderazgo

las necesidades las necesidades

Gestión Gestión

Organización Organización
Movilización de recursos Movilización de recursos

Cambios entre la primera

y la segunda evaluación

Evaluación de Liderazgo
las necesidades

Gestión

Organización

Movilización de recursos

Figura 15.1: Evaluación de la amplitud de la participación

 15. Participación comunitaria 405

/RV LQGLFDGRUHV VRQ GHVFULSWLYRV 1R GLFHQ D ORV do por el personal de salud mental.
SODQL¿FDGRUHV VL OD SODQL¿FDFLyQ HV EXHQD R PDOD (O ,PSXHVWD GHVGH HO H[WHULRU GHO VLVWHPD ORFDO FRQ
MXLFLRDOUHVSHFWRGHSHQGHGHODVPHWDVGHORVSODQL¿- SXQWRGHYLVWDPpGLFRKHJHPyQLFR\SURIHVLRQDOOt-
cadores hospitalarios. El propósito es que los indicado- der, agente de salud de la comunidad, representante
UHVSHUPLWDQDORVSODQL¿FDGRUHVGHVFULELUORVFDPELRV
\ GH¿QLU ORV SURFHVRV TXH WLHQHQ OXJDU (VWiQ EDVDGRV
en los principios de la atención primaria de salud y en
casos prácticos que muestran que la salud mejora cuan-
do hay una participación amplia en una larga serie de
DFWLYLGDGHV
(Q UHVXPHQ OD ¿QDOLGDG GHO SURFHGLPLHQWR DTXt
descrito a grandes rasgos es ayudar a los administra-
dores a comprender el proceso de participación de la
FRPXQLGDGHQORVSURJUDPDVGHVDOXG8QRGHORVRE-
MHWLYRVHVGHVFULELUORVFDPELRVUHJLVWUDGRVHYDOXDQGR
el grado de participación en un momento determinado
y comparándolo con el que había en otro momento an-
terior o con la opinión de otro grupo al respecto. El
método se centra en el proceso de cambio más que en
HOORJURGHXQQLYHOGHWHUPLQDGR(VXQDIRUPDSDUWL-
FLSDWLYDGHHYDOXDUODLQWHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDG\
puede utilizarse para conseguir que los Consejos de
Salud Hospitalarios, así como los grupos comunitarios
LQWHUYHQJDQHQODHYDOXDFLyQGHVXVSURSLRVSURJUDPDV
HLQWHUYHQFLRQHV
Escala para los indicadores de
participación de la comunidad
Indicador
1. Liderazgo
Organización
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
4. Gestión
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
Calificación
1. 3HTXHxD
1. 3DUFLDOLGDGHVGHFLUPLQRUtDLQÀX\HQWHLPSRVLFLyQ
del representante local, el personal de salud asume
el liderazgo; o bien, falta de heterogeneidad en el
Comité de Administración Hospitalario.
Comité de Administración Hospitalario impuesto
SRUHOVLVWHPDGHVDOXGHLQDFWLYR
Poco aporte de recursos por la comunidad. El re-
SUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVDGRSRUHO
personal de salud.
4. $FDUJRH[FOXVLYDPHQWHGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDOD-
ULRV(OUHSUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVD-
GHO&RQVHMRHWFRELHQSURJUDPDVRDFWLYLGDGHV
impuestas a la comunidad.
2. Restringida
1. El Consejo de Administración Hospitalario funcio-
na pero el representante actúa independientemente
de los grupos de intereses.
&RQVHMR LPSXHVWR SRU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG SHUR
FRQDOJXQDDFWLYLGDG
El Consejo no controla la utilización de los recursos.
4. 6XSHUYLVLyQH[FOXVLYDPHQWHDFDUJRGHOSHUVRQDOGH
salud.
(OSXQWRGHYLVWDPpGLFRGRPLQDXQFULWHULReduca-
tivo. También se tienen en cuenta los intereses de la
comunidad.
3. Mediana
1. El Consejo funciona con un representante de salud
independiente.
(O&RQVHMRIXHLPSXHVWRSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
SHURSDVyDVHUSOHQDPHQWHDFWLYR
Apoyo periódico de la comunidad, sin participación
en el control de gastos.
4. Autoadministración del Consejo que no participa en
ODVXSHUYLVLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHOORVUHSUHVHQWHV
comunitarios.
(OORV UHSUHVHQWDQWHV FRQ¿JXUDQ DFWLYDPHQWH HO
SXQWRGHYLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFH-
sidades.
4. Abierta
1. &RQVHMRGH$GPLQLVWUDFLyQ+RVSLWDODULRDFWLYRFRQ
LQLFLDWLYD
(O&RQVHMRFRRSHUDDFWLYDPHQWHFRQRWUDVRUJDQL]D-
ciones de la comunidad.
Aportes periódicos de fondos de la comunidad, el
Consejo controla la utilización de fondos.
4. Autoadministración del Consejo que participa de la
VXSHUYLVLyQ GH ODV DFWLYLGDGHV GHOORV OtGHUHV GH OD
comunidad local.
5. (O &RQVHMR UHSUHVHQWD DFWLYDPHQWH HO SXQWR GH
YLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFHVLGDGHV
5. Amplia
1. (O&RQVHMRUHSUHVHQWDWRGDODGLYHUVLGDGGHLQWHUH-
VHVGHODFRPXQLGDG\FRQWURODODVDFWLYLGDGHVGHORV
representantes de salud.
/DV RUJDQL]DFLRQHV FRPXQLWDULDV H[LVWHQWHV VH YHQ
representadas en el Consejo de Administración.
406 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Volumen considerable de aportes comunitarios de
RUtJHQHVGLYHUVRVFRQGHFLVLyQSURSLDGHDSOLFDFLyQ
de los fondos.
4. Representante responsable ante el Consejo, que lo
VXSHUYLVDDFWLYDPHQWH
Los miembros de la comunidad organizada en gene-
UDOLQWHUYLHQHQHQODHYDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
La participación comunitaria en el
escenario de las áreas programáticas
hospitalarias
([SUHVDQGH5RX[\FROTXH©ODSDUWLFLSDFLyQFRPXQL-
taria entendida en su sentido más amplio es un proceso
complejo inherente a la dinámica de toda sociedad». De
KHFKRHVXQDH[SUHVLyQGHOPRYLPLHQWRFRQWLQXRTXH
ocurre en todos los espacios cotidianos y en el transcu-
UULUGHODYLGDVRFLDO
&DGDSHUVRQDVLQH[FHSFLyQSDUWLFLSDGHXQDPD-
QHUDXRWUDGHQWURGHODPXOWLSOLFLGDGGHFRQWH[WRVHQ
donde actúa, en el ejercicio de sus funciones, o en el
GHVHPSHxR GH VXV UROHV (YLGHQWHPHQWH OD SDUWLFLSD-
FLyQFREUDHVSHFL¿FLGDGHQFDGDVLWXDFLyQ\WRPDIRUPD
y dimensión propia en cada caso particular; dependien-
do, en buena medida, de la ubicación de las personas en
las clases sociales, de las restricciones que se les impo-
nen, o de la posibilidad real o potencial que tengan para
LQWHUYHQLUHQODSOXUDOLGDGGHGHFLVLRQHVTXHVXJLHUHOD
complejidad de la trama social.
Ahora bien, la participación comunitaria no puede
entenderse en abstracto, pues en todos los casos está
UHYHVWLGD GH LQWHQFLRQDOLGDG (Q HO FDVR HVSHFt¿FR GH
la salud, la participación de la población ha sido históri-
FDPHQWHSHUFLELGD\SURPRYLGDHQIXQFLyQGHLQWHQFLR-
nalidades concretas.
De común ocurrencia ha sido, por ejemplo, que se la
UHVWULQMD R OLPLWH D OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV LQVWLWX-
cionales de salud, a la colaboración en acciones puntuales
DFDWD DFUtWLFDPHQWH LQLFLDWLYDV GHFLVLRQHV \ SUiFWLFDV
inconsultas, corresponde a modelos conductuales de
VHUYLFLRVGHVDOXG'HQWURGHWDOHVPRGHORVORVVHUYL-
FLRVVHGH¿QHQFRPRDXWRVX¿FLHQWHVLQVSLUDGRVHQXQD
FRQFHSFLyQTXHHULJHHOVDEHUFLHQWt¿FR\WHFQRFUiWLFR
HQXQSDUDGLJPDH[FOX\HQWHFX\RVGHSRVLWDULRVUHYHVWL-
dos de autoridad indiscutible, son quienes saben lo que
FRQYLHQHRQRFRQYLHQH\SDUDTXLpQHVODSDODEUDGHOD
JHQWHWLHQHQLQJXQDRSRFDVLJQL¿FDFLyQ/DHVWHUHRWLSLD
GHO EXHQ XVXDULR GH ORV VHUYLFLRV HV HQWRQFHV DOOt OD
GHTXLHQQR FXHVWLRQDUHFODPDQLH[LJH\ VH PXHVWUD
agradecido por la atención que recibe, por considerarla
PiVFRPRIDYRUTXHFRPRGHUHFKR
La participación esperada de este tipo de usuario,
entendida como un comportamiento condescendiente y
VXPLVRFRUUHVSRQGHDHVWUXFWXUDVMHUDUTXL]DGDV\YHUWL-
FDOHVGRQGHVHFRORFDDOUHFHSWRUGHOVHUYLFLRHQODEDVH
de una pirámide que representa una relación aguda de
asimetría entre oferentes institucionales y consumidores
GHVHUYLFLRV
La participación comunitaria en relación con los
VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG KD VLGR FLUFXQVFULWD
D OD FRODERUDFLyQ GH OD SREODFLyQ HQ DFWLYLGDGHV GHFL-
didas, programadas y coordinadas desde instancias de
ORVPLVPRVVHUYLFLRV6HDVXPHTXHODFRRSHUDFLyQGH
la población facilita la realización de ciertas acciones
de salud y contribuye a la ampliación de la cobertura.
(VHYLGHQWHTXHHVWHWLSRGHFRODERUDFLyQSXHGHWHQHU
HIHFWRV SRVLWLYRV SHUR FXDQGR H[FOX\H D OD SREODFLyQ
de la discusión de las razones que sustentan las acciones
\GHODSRVLELOLGDGGHLQWHUYHQLUHQHOGLVHxR\VHOHFFLyQ
de las opciones, constituye una forma de manipulación.
Dentro de los modelos institucionales de prestación
GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH PRQRSROL]DQ HO VDEHU \ OD
capacidad decisoria, puede suceder que se permitan y
escuchen inquietudes y críticas sin que la palabra de la
JHQWHWHQJDIXHU]DLPSRVLWLYD3RUORWDQWRLQGLVWLQWD-
mente puede ser acogida de modo parcial, ignorada o
rechazada.
GHULYDGDVGHLQLFLDWLYDVVXUJLGDVGHVGHORVPLVPRVVHUYL- 6HGHEHWHQHUHQFXHQWD5DPRV*DUFtD\FRO
cios, y a ser un mecanismo útil para disminuir costos, des- TXHHQORVFHQWURVGHVDOXGEiVLFDPHQWHVHOOHYDDFDER
cargando en organizaciones comunitarias la posibilidad de XQD DFWLYLGDG TXH HV XQD FRQWLQXDFLyQ GH OD WUDGLFLR-
FRQWULEXLUDORVJDVWRVFRRSHUDGRUDVIXQGDFLRQHVHWF QDO FRQVXOWD D GHPDQGD PLHQWUDV TXH ODV DFWLYLGDGHV
¿Cuáles han sido los efectos de la participación en SURJUDPDGDV FUyQLFRV GH SUHYHQFLyQ R LPSOLFDFLyQ
HOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ"6LELHQQRVHKDSRGL-
GRLGHQWL¿FDUHVWXGLRVRH[SHULPHQWRVFRQWURODGRVTXH
permitan delimitar efectos directos de la participación
FRPXQLWDULDHQODVDOXGKD\TXHUHFRQRFHUTXHODVH[-
periencias de participación comunitaria, por lo general,
aumentan la accesibilidad; pero, por sobre todo la acep-
tabilidad y el uso de las tecnologías de salud.
La participación de la población limitada al uso de
VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV FRPR UHFHSWRUD TXH DFHSWD \
HQODFRPXQLGDGVRQFODUDPHQWHGHtQGROHVHFXQGDULD
A pesar del papel nuclear que tiene en la actualidad la
DFWLYLGDG GH DVLVWHQFLD D OD enfermedad, el centro de
salud está con frecuencia desconectado de la instancia
TXHDVXPHODPi[LPDFRPSHWHQFLDHQHVDDVLVWHQFLDHO
KRVSLWDO(OOROOHYDDYLYLUODSUiFWLFDSURIHVLRQDOHQHO
FHQWURFRPRLQIUDYDORUDGD\GHVOLJDGDGHVXUHIHUHQFLD
esencial, el centro hospitalario, que es el depositario de
la perfección conceptual y técnica de prestigio profesio-
 15. Participación comunitaria 407

QDO$VXYH]ODSULPDFtDRUJDQL]DWLYDGHODDVLVWHQFLD HQWUHUDFLRQDOLGDGHV\YDORUHVGLYHUVRV\FRQIUHFXHQFLD
FRQVXOWDVGHGHPDQGDHQORVFHQWURVGHVDOXGGHMDDO FRQWUDGLFWRULRV DVt FRPR VREUH H[SHULHQFLDV GLVtPLOHV
SHUVRQDOGHHQIHUPHUtDGHVFRORFDGR\HQFRQÀLFWRHQWUH y sobre mensajes acrisolados en sincretismos culturales
una posición subsidiaria si lo fundamental es la asisten- YDULDGRV
FLD DO HQIHUPR GRQGH ULJH \ GLULJH HO PpGLFR R XQD
posición de protagonismo, si lo fundamental pasara a
VHUODDFWLYLGDGSURPRWRUDGHVDOXGRSUHYHQWLYD(OOR
JHQHUDXQFRQÀLFWRGHUROHVTXHDGRSWDSDUDDPERVFR-
OHFWLYRV FRQWHQLGRV FRUSRUDWLYRV /D SRVLEOH VROXFLyQ
DHVWDGLV\XQWLYDUDGLFDUtDHQFRQIHULUDWRGRHOHTXLSR
GHDWHQFLyQSULPDULDXQREMHWLYRJOREDOTXHHYLWDVHOD
MHUDUTXL]DFLyQ\ODFRPSDUWLPHQWDFLyQ\H[LJLHVHFRRU-
dinación y colaboración.
Precisamente, si algo puede diferenciar de manera
SRVLWLYD\GH¿QLUORHVSHFt¿FRGHOD$36HVODglobali-
dad, la concreción en el espacio y en el tiempo de todos
ORVIDFWRUHVTXHFRQWULEX\HQDH[SOLFDUODFDXVDOLGDGVR-
FLDO\ELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDHLQGLYLGXDO
y por ello ofrecer la oportunidad de una respuesta global
\ FRQFUHWD (O KRVSLWDO VHUtD HO iPELWR SULYLOHJLDGR GH
Pretender que la solución a los problemas de salud
se inspire solo en la sabiduría popular se traduce en ac-
ciones fútilmente espontáneas y, por tanto, limitadas en
VXDOFDQFH\QRVLHPSUHH¿FDFHV
8QDFDUDFWHUtVWLFDIXQGDPHQWDOGHODViUHDVSURJUD-
PiWLFDVGHORVKRVSLWDOHVEDVHHVTXHHQHOODVFRQÀX\HQ
DJHQWHVVRFLDOHVHLQVWLWXFLRQHVYDULDGRVTXH
* conciben e interpretan los problemas de salud desde
marcos de referencia lógicos que no necesariamente
VHFRPSDUHFHQHQODPLVPDPHGLGDHQTXHH[SUH-
VDQUDFLRQDOLGDGHVGLYHUVDV
* toman decisiones permanentes y aisladas en materia
de salud en correspondencia con sus interpretacio-
nes fenomenológicas y con sus posibilidades reales,
y
* asumen responsabilidades autónomas en función de
LQWHUSUHWDU\WUDWDUODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDOPLHQWUDV las decisiones efectuadas.
TXHHOFHQWURGHVDOXGORVHUtDSDUDLQWHUSUHWDU\WUDWDU
la enfermedad de la comunidad y como consecuencia
ODLQGLYLGXDO
/D DXVHQFLD GH HVWD GH¿QLFLyQ JOREDOL]DGRUD OOH-
va, en el mejor de los casos, a que cada profesional
se refugie en una parcela concreta de la actividad del
centro de salud y trate de emular el modelo ideal de
referencia, el hospitalario para los médicos, o el pre-
ventivista para el personal de enfermería.
/DLPSRUWDQFLDGHTXHODFRPXQLGDGPRYLOLFHUHFXU-
sos humanos y físicos para contribuir a solucionar pro-
blemas de salud no se discute; pero se cuestiona el con-
curso de la población cuando se la orienta simplemente
DUHGXFLUFRVWRVVLQLQVFULELUVXLQWHUYHQFLyQGHQWURGH
XQ FRQWH[WR FRPSUHKHQVLYR \ FRQVFLHQWH GH SDUWLFLSD-
ción comunitaria, por cuanto instrumentaliza a la po-
EODFLyQFRQYLUWLpQGRODHQVLPSOHKHUUDPLHQWD$XQTXH
los efectos de la participación instrumental en el corto
SOD]RSXHGDQVHUSRVLWLYRVHQHOPHGLDQRSOD]RVHHV-
WHULOL]DQ\SXHGHQFRQGXFLUDOLQPRYLOLVPRGHTXLHQHV
fueron marginados de la discusión sobre el sentido de
ODVDFFLRQHVGHVXSODQL¿FDFLyQ\GHODVGHFLVLRQHVEi-
/RV JUXSRV IRFDOHV MXQWR D ODV HQWUHYLVWDV HQ SUR-
IXQGLGDG \ ODV HQWUHYLVWDV IRFDOL]DGDV UHSUHVHQWDQ HQ
HVWHFDVRXQJUXSRGHWpFQLFDVFXDOLWDWLYDVFRP~QPHQ-
te usadas en la APS para la obtención de conocimiento
VREUHXQDVSHFWRHVSHFt¿FRDSDUWLUGHXQJUXSRGHSHU-
sonas. A diferencia de las dos últimas, que se utilizan
para la recolección de datos mediante preguntas sobre
determinada cuestión, en comunicación directa entre el
facilitador y cada uno de los miembros, en los grupos
focales se priorizan los contactos horizontales, es de-
cir, entre los miembros del grupo, que incluyen la for-
mulación de preguntas, el intercambio de anécdotas y
ORVFRPHQWDULRVDFHUFDGHVXVH[SHULHQFLDV\SXQWRVGH
YLVWD(QHOFDPSRGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQ
popular método para conocer el efecto de los mensajes
HQ HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG H[DPLQDU ODV FUHHQFLDV HQ
diferentes grupos y comunidades con relación a la en-
fermedad y los comportamientos en salud; han probado
VHUXQDHIHFWLYDWpFQLFDSDUDH[SORUDUODVDFWLWXGHV\QH-
cesidades del equipo de salud, la dinámica institucional
\SDUDHOHVWXGLRGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD'tD]
sicas que las orientaron.
Por oposición a los enfoques que instrumentalizan
a la población, han surgido otros que tienden a sobre-
YDORUDU HO VDEHU SRSXODU SRU FRQVLGHUDUOR IXHQWH ~QLFD
de sabiduría, de la que deben emerger los derroteros
para la acción. Este tipo de apreciación, que ignora la
YDOLGH]GHOVDEHUHUXGLWR\GHOFRQRFLPLHQWRWpFQLFR\
/ODQHV
/D SDUWLFXODULGDG GH HVWD SROLYDOHQFLD GH VDEHUHV
decisiones y responsabilidades estriba en su asimetría,
WRGDYH]TXHODPD\RUtDGHHOODVRVHDJRWDQHQiPELWRV
HVWUHFKRVFRPRVXFHGHSRUHMHPSORHQODVGHFLVLRQHV
TXHHQPDWHULDGHVDOXGVHWRPDQDOLQWHULRUGHFRQWH[-
FLHQWt¿FRGHVFRQRFHODDPELYDOHQFLD\ODKHWHURJHQHL- WRV IDPLOLDUHV R DIHFWDQ FOLHQWHODV UHGXFLGDV R FRPR
dad del pensamiento popular como un constructo mul- VXHOHVHUHOFDVRGHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVHQVD-
WLIDFpWLFRHGL¿FDGRKLVWyULFDPHQWHHQODFRQIURQWDFLyQ yan imponer decisiones tomadas en recintos cerrados,
408 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
VXERUGLQDQGRORVVDEHUHV\H[SHULHQFLDVGHODSREODFLyQ
DODUDFLRQDOLGDGWpFQLFD\FLHQWt¿FD
La participación comunitaria pasa, entonces, por la
UXSWXUDGHODDVLPHWUtDH[LVWHQWHHQWUHORVVHUYLFLRVLQV-
WLWXFLRQDOHVGHVDOXG\ODVFRPXQLGDGHVORTXHVLJQL¿FD
democratizar el saber y ampliar los espacios de decisión
GH TXLHQHV KDQ VLGR WUDGLFLRQDOPHQWH H[FOXLGRV GH OD
SRVLELOLGDG GH LQÀXHQFLDU GHWHUPLQDFLRQHV HQ PDWHULD
de salud por fuera del perímetro familiar.
Por tanto, los hospitales pretenden descentralizar las
GHFLVLRQHV WUDQV¿ULHQGR FDSDFLGDG UHJXODWRULD GH ORV
QLYHOHVFHQWUDOHVDORVQLYHOHVORFDOHV\HVWLPXODUHLQ-
corporar la población en los procesos de administración
GHODVDOXGSUHVXSRQHQFHVLyQGHSRGHUUHVROXWLYRDOD
SREODFLyQDWUDYpVGHORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQGH
ORVKRVSLWDOHVUHYDORUiQGRODFRPRVXMHWRGHGLUHFFLyQ
\ QR VLPSOHPHQWH FRPR REMHWR GH LQWHUYHQFLyQ 3HUR
además, presuponen la capacidad para asumir respon-
sabilidades y cumplir con los compromisos que se ad-
quieren con el ejercicio de la capacidad de disposición.
8QDGHODVUD]RQHVSRUODVTXHQRVHKDSURGXFLGR
HQ IRUPD HIHFWLYD OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD HQ ORV
hospitales, es precisamente su característica de unida-
des pertenecientes a sistemas muy centralizados, donde
ODWRPDGHGHFLVLRQHVVHHIHFW~DHQXQQLYHOFHQWUDOPX\
DMHQRDODVSRVLELOLGDGHVGHLQÀXHQFLDGHODFRPXQLGDG
por ello el proceso de autogestión, descentralización o
desconcentración.
(V HYLGHQWH TXH HQ WDOHV FLUFXQVWDQFLDV VyOR VH
SXHGHGDUXQQLYHOEDMRGHSDUWLFLSDFLyQGHOWLSRGHOD
utilización o cooperación, pero, difícilmente, una parti-
FLSDFLyQFRQVFLHQWH\DTXHQRH[LVWHXQHVSDFLRIRUPDO
SDUDODVGHFLVLRQHVVLJQL¿FDWLYDVVREUHODRSHUDFLyQGH
ORVVHUYLFLRV/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHVSRUORWDQWRXQ
UHTXLVLWR SUHYLR IXQGDPHQWDO SDUD LQFHQWLYDU OD SDUWL-
cipación comunitaria en los sistemas locales de salud,
puesto que la misma crea el espacio necesario para la
toma de decisiones por parte de los actores locales.
La transferencia de poder decisorio a las comuni-
dades y la posibilidad real de que la población pueda
HMHUFHUORHQFXHQWUDFRQGLFLRQDQWHVGLYHUVRV(QWpUPL-
nos generales puede aceptarse, como se ha demostrado
(VWDVSUHJXQWDVVHUH¿HUHQDODQHFHVLGDGGHTXHOD
SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD VH H[SUHVH HQ IRUPD RUJDQL-
]DGDDODYH]TXHFRQWULEX\HDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODV
organizaciones de base. En la medida en que las or-
ganizaciones de la comunidad se desarrollen y tengan
capacidad para interpretar sus necesidades y deseos y
PRYLOL]DU UHFXUVRV FRPXQLWDULRV WHQGUiQ FDSDFLGDG
QHJRFLDGRUD\GHHMHUFHUXQHIHFWRGLVROYHQWHVREUHODV
HVWUXFWXUDVFRQYHQFLRQDOHVGHSRGHU3XHGHSODQWHDUVH
HQWRQFHVTXHODVIRUPDVRUJDQL]DWLYDVGHEDVHFRQVWLWX-
yen una garantía importante en la facultad decisoria de
la población.
En ese sentido, se entiende la participación comu-
nitaria en las áreas programáticas y en los hospitales
EDVH FRPR HO SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ
organizada en las deliberaciones sobre la atención a la
VDOXG HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV TXH WLHQH TXH YHU FRQ
la satisfacción de necesidades, y en el control de los
procesos, así como la asunción de responsabilidades y
REVHUYDFLyQ GH REOLJDFLRQHV GHULYDGDV GHO GHVHPSHxR
de su facultad decisoria.
/DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDDVtGH¿QLGDWLHQHLP-
plicaciones políticas que rebasan el marco de la aten-
FLyQDODVDOXGSRUFXDQWRVLJQL¿FDHMHUFLFLRGHSRGHU\
FRPRWDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODVRFLHGDGFLYLO\GHODGH-
PRFUDFLDGHEDVHSHURDGHPiVHQWpUPLQRVD[LROyJLFRV
y teleológicos, la participación comunitaria constituye
XQD¿QDOLGDGHQVtPLVPDVLVHODFRQVLGHUDFRPRXQD
condición inherente a la democracia real y a la recupe-
ración por la población del poder decisorio que, con la
VHSDUDFLyQSURJUHVLYDGHOHVWDGRGHODVRFLHGDGFLYLOVH
KDYHQLGRFRQFHQWUDQGRKLVWyULFDPHQWHHQORVDSDUDWRV
e instituciones de aquel en muchos lugares.
'HVGHHVWDSHUVSHFWLYDODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
HTXLYDOHDOSURFHVRGHUHDSURSLDFLyQGHODSREODFLyQGHO
FRQMXQWRGHLQVWLWXFLRQHVTXHUHJXODQODYLGDVRFLDO\GH
ORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDQ
La participación comunitaria como proceso polí-
tico y social no puede y no debe entenderse como el
SURGXFWR GH XQD WpFQLFD R UHVXOWDGR GH XQ SXxDGR GH
SURFHVDPLHQWRV R GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV &RPR
SURFHVRSDUWLFLSDWLYRHVWHQRGHEHGDUVHSRUODJHQHURVD
HQ HVWXGLRV GH FDVR 236  TXH OD SDUWLFLSDFLyQ
FRPXQLWDULD HV UHOHYDQWH FXDQGR ORV VHUYLFLRV ORFDOHV
KDQVXUJLGRSRULQLFLDWLYDGHODJHQWH\HVWDKDORJUDGR
PDQWHQHU LQÀXHQFLD VREUH HOORV R FXDQGR OD MXULVGLF-
FLyQKDVHUYLGRGHJDUDQWH\HVWtPXORSDUDHODXPHQWR
de la potestad decisoria de la comunidad. En condicio-
nes diferentes surgen preguntas relacionadas con quién
garantiza, y cómo, la posibilidad de que la participa-
FLyQFRPXQLWDULDVLJQL¿TXHHMHUFLFLRGHSRGHUGHEDVHR
FyPRVHOHJLWLPDODSRVHVLyQGHSRGHUGHFLVRULRDQLYHO
local.
tolerancia institucional, sino que debe entenderse como
un derecho básico y un deber de la gente de participar
LQGLYLGXDO\FROHFWLYDPHQWHHQODSODQL¿FDFLyQ\DWHQ-
ción de su propia salud.
&RPRVHVHxDOyDQWHVODSDUWLFLSDFLyQHIHFWLYDLP-
plica una redistribución del saber y del poder, lo que
SRUVXSURSLDQDWXUDOH]DHVXQSURFHVRFRQÀLFWLYRSRUHO
que ciertas estructuras buscan aumentar su control sobre
aquellos recursos e instituciones de los que hasta ahora
HVWiQH[FOXLGRV$OPLVPRWLHPSRODUHGLVWULEXFLyQGHO
poder no sólo supone el ejercicio de un derecho, sino
 15. Participación comunitaria 409

WDPELpQFRQOOHYDGHEHUHV\UHVSRQVDELOLGDGHVGHORVLQ- 8QDHVWUDWHJLDYiOLGDSDUDWDO¿QGHEHYLDELOL]DU
GLYLGXRV\GHODVRFLHGDGHQVXFRQMXQWR La deliberación entre el conjunto de actores orga-
/D SDUWLFLSDFLyQ HQ FXDQWR VLJQL¿FD XQD IRUPD
de ejercicio del poder, es un proceso político necesa-
ULDPHQWH LQÀXHQFLDGR SRU HO FRQWH[WR VRFLRSROtWLFR GH
XQ SDtV 6LHPSUH H[LVWH DOJ~Q JUDGR GH SDUWLFLSDFLyQ
formal e informal, de la comunidad en la estructura del
poder: pero el tipo e intensidad de la participación, así
como la forma de representación adoptada, dependen en
buena medida de las formas de organización social y del
VLVWHPDSROtWLFRGHJRELHUQRVORFDOHVYLJHQWHV
(VREYLRGHVWDFDUTXHHQORVSDtVHVFRQUHJtPHQHV
políticos democráticos, especialmente aquellos con
PD\RUDQWLJHGDG\FRQWLQXLGDGHQODYLJHQFLDGHVXV
instituciones democráticas, se ofrecen mejores condi-
ciones a la participación, que en aquellos con regíme-
QHVSROtWLFRVDXWRFUiWLFRVTXHVXHOHQFRQVHUYDUIRUPDV
marginales de participación comunitaria, del tipo de la
FRRSHUDFLyQ\HMHFXFLyQH[LVWLHQGRSDUDDOJXQDVGHFL-
siones una participación diferenciada de ciertos grupos
GHSRGHUFRQH[FOXVLyQWRWDORSDUFLDOGHRWURV
6LQHPEDUJRODYLJHQFLDGHXQUpJLPHQSROtWLFRGH-
PRFUiWLFRUHSUHVHQWDWLYRHVGHFLUHOPRGHORGHGHPR-
cracia política que hemos asumido en nuestro país, no
JDUDQWL]DODH[LVWHQFLDGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
La garantía del derecho a la participación política para
el ejercicio de la soberanía popular en la elección de
los gobernantes puede considerarse una condición ne-
FHVDULDSHURQRVX¿FLHQWHSDUDDVHJXUDUXQDUHDOGHPR-
FUDWL]DFLyQGHGHFLVLRQHV/DGHPRFUDFLDUHSUHVHQWDWLYD
política, si no se complementa adecuadamente con al-
JXQD IRUPD GH GHPRFUDFLD SDUWLFLSDWLYD SXHGH DGTXL-
rir un carácter meramente formal, incapaz de impedir
el distanciamiento de las instituciones del estado con el
conjunto de la sociedad.
La participación comunitaria es, entonces, una for-
ma de relacionar a la sociedad con el estado, para que
HVWHVHDPiVUHSUHVHQWDWLYRGHOFRQMXQWRGHODVRFLHGDG
FLYLO
Activación y direccionalidad de la
participación comunitaria en el ámbito
hospitalario
/DDFWLYDFLyQGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\VXGL-
reccionalidad hacia la atención de la salud requiere
GHHVWUDWHJLDVÀH[LEOHVTXHFDQDOLFHQODH[SUHVLyQGH
los grupos formales e informales y de las institucio-
nes sectoriales que hacen su presencia en un territorio
QL]DGRVFRPXQLWDULRVHLQVWLWXFLRQDOHVVREUHORVSUR-
blemas de salud y de su atención. La población debe ser
coautora del análisis de la problemática de salud en el
ámbito de los hospitales y de sus áreas programáticas.
(VWRLPSOLFDUHFRQRFHUODYDOLGH]GHOSXQWRGHYLV-
ta de la gente, de su percepción e interpretación de los
IHQyPHQRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG GH OD YLGD \ GH OD
muerte, de la naturaleza y de la sociedad, como ingre-
GLHQWHEiVLFRSDUDODHODERUDFLyQGHXQDYLVLyQFROHFWLYD
o comunitaria.
&RPR VH KD VHxDODGR ©SDUD TXH HO SURFHVR GH UH-
elaboración de las concepciones populares relacionadas
con la salud asuma la forma de una relación horizontal,
bidireccional, basada en el diálogo, será necesario que
no sólo participe en la transformación su objeto, sino
también sus sujetos, incorporando ambos –técnicos y
SREODFLyQ± QXHYRV FRQRFLPLHQWRV YDORUHV \ DFWLWXGHV
referidas a la problemática en cuestión. Esta transfor-
PDFLyQHQORTXHVHUH¿HUHHVSHFt¿FDPHQWHDOSHUVRQDO
de salud, podrá partir de una mayor comprensión de los
FRPSRQHQWHVVRFLDOHV\ORVDVSHFWRVFROHFWLYRVGHIHQy-
menos hasta el momento sólo incorporados y compren-
GLGRVDQLYHOELROyJLFRHLQGLYLGXDOª
El proceso de redistribución y de democratización
del saber en salud tomará, de ese modo, la forma de
XQDSUiFWLFDHQODTXHDPERVVXMHWRVREVHUYDQODUHDOL-
dad, confrontan su diferente percepción de la misma, y
HODERUDQHQFRQMXQWRXQQXHYRFRQRFLPLHQWRVREUHHVD
realidad.
&RQRFLPLHQWRTXHGHEHUiVHUQXHYRQRWDQWRHQVXV
FRQWHQLGRVFRPRHQVXFDSDFLGDGGHDSRUWDUODVFODYHV
SDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVTXHODFRQ¿-
guran.
(Q RWUDV SDODEUDV GHOLEHUDU VLJQL¿FD UHFRPSRQHU
XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VREUH OD VLWXDFLyQ GH VDOXG
que articule elementos del pensamiento de la gente
VLQ VREUHYDORUDU HO VDEHU SRSXODU FRQ HOHPHQWRV GHO
SHQVDPLHQWR FLHQWt¿FR \ WpFQLFR (VWD FRHODERUDFLyQ
permite ampliar el conocimiento de los problemas y
RIUHFH XQD YLVLyQ HQULTXHFLGD GH OD UHDOLGDG FRQV-
truida no desde enfoques disciplinarios, sino desde la
globalidad. La deliberación así entendida supone una
HSLVWHPRORJtDTXHUHLYLQGLFDHOFRQRFLPLHQWRFRPRXQ
producto social, que recupera su historicidad y que es
WUDQVIRUPDGRU SRUTXH OD JHQWH VH DSURSLD \ FRQYLHU-
te en acción con mayor facilidad un conocimiento en
cuya producción ha participado.
La concertaciónHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDOHV
GDGR D OD YH] TXH LQFHQWLYHQ OD DUWLFXODFLyQ GH HVDV JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHVVREUHORTXHVHGHEHKDFHU
instancias, para la elaboración y ejecución de propues- para mejorar la atención de la salud, sobre las formas
tas concretas. para lograrlo y sobre los compromisos y responsabili-
410 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Relaciones Intramuros Representantes

Servicios
de Servicios
Inst. de Salud
Inst. de Salud

Representantes
PACIENTES Relaciones Extramuros de Servicios
tradicionales
de Salud

" Organización
 Comunitaria
1 Formal e Inf.
 Otros
 dirigentes

comunitarios

Instituciones
Intersectoriales
Línea de Interfase
ESPACIO DE DELIBERACIÓN Y CONCERTACIÓN
Figura 15.2: Relaciones Comunidad-Espacios de concertación-Comunidad
dades que es necesario asumir para alcanzar las metas
FRQYHQLGDV(OFRQFHUWDUVXSRQHTXHTXLHQHVSDUWLFLSDQ
en el proceso representan a grupos sociales e institucio-
QHVVHFWRULDOHVTXHOHJLWLPDQ\YXHOYHQSURSLDVODVGH-
FLVLRQHVWRPDGDVSXHVGHRWUDPDQHUDVLJQL¿FDUtDVyOR
acordar intenciones.
Por eso, es importante que el proceso de concen-
tración se apoye en la consulta continua a la población,
D WUDYpV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV H[LVWHQWHV HQ FDGD iUHD
programática hospitalaria.
Los mecanismos para pedir y rendir cuentas
sobre el cumplimiento de las responsabilidades y
compromisos adquiridos en la concertación con los
distintos grupos e instituciones de salud y de otros
sectores.
/D DFWLYDFLyQ GH ORV SURFHVRV DUULED PHQFLRQDGRV
requiere del concurso de espacios de deliberación y de
concertaciónH[LVWHQWHVHQODVFRPXQLGDGHVGHVXDP-
SOLDFLyQRGHODDSHUWXUDGHQXHYRVHVSDFLRVGRQGHSXH-
GDQ UHDOL]DUVH DQiOLVLV FROHFWLYRV \ SURJUDPDV ORFDOHV
concertados mediante la SODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYD, así
como de un proceso continuado de desarrollo de recur-
sos humanos.
Representantes
de Servicios
Intersectoriales
Los espacios de concertación en el
campo de la participación comunitaria
hospitalaria
Los espacios de concertación son escenario de encuen-
tro dialógico de los representantes de las distintas orga-
nizaciones e instituciones del área programática hospi-
WDODULDTXHVLUYHQGHPDWULFHVSDUDODJHVWDFLyQGHXQ
FRQRFLPLHQWR FROHFWLYR \ GH XQ SURJUDPD FRQFHUWDGR
/DSRVLELOLGDGGHFRQVWUXLUQXHYDVUD]RQHVHLGHDFLRQHV
en dichos espacios, desde las categorías analíticas de la
gente, rescatando su palabra, y desde sus representacio-
QHV ¿JXUDFLRQHV \ D[LRPDV SHUR WDPELpQ GHVGH HOH-
PHQWRVGHODUDFLRQDOLGDGFLHQWt¿FD\WpFQLFDSHUPLWH
enriquecer el análisis de las necesidades de salud, ela-
borar códigos estratégicos que faciliten su satisfacción
y fortalecer el compromiso de los protagonistas en la
VROXFLyQGHORVSUREOHPDV/D7DEODUHSUHVHQWDHQ
forma esquemática las interrelaciones que se pueden dar
entre la población, las organizaciones y las instituciones
que en ella actúan y los representantes que obran como
puentes entre estas y los espacios de concertación.
$ORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQVHFRQYRFDQORVUH-
presentantes de diferentes sectores y grupos de la co-
munidad no solamente porque en la concepción de las

áreas programáticas se considera que la atención de la
salud constituye un esfuerzo sino porque, además, se
considera que la participación en salud debe inscribirse
GHQWURGHXQFRQWH[WRFRPSUHKHQVLYRGHSDUWLFLSDFLyQ
comunitaria.
Pendersen y Coloma concluyeron, de estudios de
FDVRV UHDOL]DGRV HQ YDULDV FRPXQLGDGHV TXH ©OD SR-
blación no percibe sus necesidades de salud como ele-
PHQWRVYHUWLFDOHV\GLVFUHWRVVLQRTXHODVLQWHJUDHQHO
WLHPSR\FRQRWURVSUREOHPDVGHODYLGDFRWLGLDQDª3RU
otra parte, en estudios de casos realizados por la OPS, se
SXVRGHPDQL¿HVWRTXHODJHQWHVHPRWLYDPiVSRUODHQ-
fermedad que por la salud, y que esta no constituye una
UD]yQORVX¿FLHQWHPHQWHDWUDFWLYDFRPRSDUDHVWLPXODU
XQDSDUWLFLSDFLyQFRQWLQXD\DFWLYDSDUDVXSURPRFLyQ
7DPELpQ HYLGHQFLDURQ TXH FXDQGR OD SDUWLFLSDFLyQ HQ
VDOXGVHDUWLFXODDGLQiPLFDVSDUWLFLSDWLYDVPiVJHQHUD-
les, ligadas a problemáticas muy sentidas por la gente,
VXHIHFWLYLGDGSXHGHVHUPiVHOHYDGD
Cuando se habla de espacios de concertación es im-
portante tener en cuenta que en todas las comunidades
H[LVWHQLQVWDQFLDVGRQGHSHUPDQHQWHPHQWHVHDFXHUGDQ
decisiones de distinto tenor, cuyo alcance está muy re-
ODFLRQDGRFRQODVGLIHUHQWHVPDQHUDVFRPRVHH[SUHVD
HO SRGHU D QLYHO ORFDO /DV RUJDQL]DFLRQHV UHOLJLRVDV
SROtWLFDV\FRPXQLWDULDVHQJHQHUDOJUXSRVIRUPDOHVH
15. Participación comunitaria 411
salud no siempre son las mismas que las necesidades
UHDOHV SHUFLELGDV GHVGH XQD SHUVSHFWLYD WpFQLFD SHUR
FRHODERUDU XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VLJQL¿FD SUHFLVD-
PHQWHDFHUFDUODV\FRQFLOLDUGLVSDULGDGHVSDUDFRQYHU-
JHUHQXQSXQWRGHYLVWDTXHWHQJDXQLGDGGHVHQWLGR
El ejercicio de coerción en ese proceso puede tener
XQSURIXQGRHIHFWRGHVPRYLOL]DGRU'HDOOtODLPSRUWDQ-
cia de que los agentes institucionales de la salud im-
pulsen el respeto a la palabra de los representantes de
ODFRPXQLGDGPLHQWUDVTXHVXYR]±FXDQGRD~QQROR
WLHQH±DGTXLHUHSRGHUDVHUWLYR
&RQYLHQHDQRWDUTXHHOp[LWRGHconvocación a los
diferentes grupos, organizaciones e instituciones para
TXH DFXGDQ D WUDYpV GH VXV GHOHJDGRV D HVSDFLRV GH
FRQFHUWDFLyQFRQHO¿QGHSDUWLFLSDUHQODGLVFXVLyQ\
HODQiOLVLVGHODSUREOHPiWLFDGHVDOXG\SDUDFRQYHQLU
acciones y responsabilidades para abordarla depende,
HQEXHQDPHGLGDGHODFDSDFLGDGGHFRQYRFDWRULDTXH
WHQJDQORVUHSUHVHQWDQWHVGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
GHVDOXG(QFDVRGHTXHVXLQYLWDFLyQHQFXHQWUHSRFD
acogida, por haber actuado sin inserción real en las co-
munidades, tendrán, necesariamente, que apoyarse para
FRQYRFDUHQVRSRUWHVGHODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOTXH
WHQJDQ VX¿FLHQWH DVFHQGHQFLD DXGLHQFLD \ UHFRQRFL-
miento de la población local.
8Q HOHPHQWR SLYRWDO HQ ORV HVSDFLRV GH FRQFHU-
LQIRUPDOHVORVLQWHUPHGLDULRVHQWUHODVRFLHGDGPD\RU
y las comunidades y quienes establecen relaciones de
patronazgo; las instituciones sectoriales y sus funciona-
rios: los líderes tradicionales, etc., utilizan multiplicidad
GHDPELHQWHV\SURFHGLPLHQWRVSDUDFRQYHQLUFRPSUR-
PLVRVGHYDULDGDtQGROHFRQVHJPHQWRVGHODSREODFLyQ
Algunos de esos espacios ampliados pueden construir
matrices desde las que se pueden potenciar programas
de salud concertados.
Esta posibilidad depende, no obstante, de cómo está
conformada la estructura de poder local, de las redes de
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQÀLFWRVTXH
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVVRFLDOHV
e institucionales que juegan un papel en dicha estructu-
ra. El reconocimiento de estos elementos constituye un
SXQWRGHSDUWLGDSDUDHOGLVHxR\HMHFXFLyQGHSURJUD-
mas concertados de salud, así como en la determinación
GHVLVHGHEHDSHODUHOFRQFXUVRGHHVSDFLRVH[LVWHQWHV
LQFHQWLYDUHOVXUJLPLHQWRGHRWURVQXHYRVRDPERV
Otro elemento que entra en juego en el proceso de
FRQFHUWDFLyQWLHQHTXHYHUFRQHOHTXLOLEULRGHODVIXHU-
]DV TXH VH H[SUHVDQ HQ HO LQWHULRU GH ORV HVSDFLRV 'H
alguna manera se requiere que la concertación consti-
tuya un elemento democrático y no por el prestigio y la
autoridad de quien la propone o sustenta. Cierto es que
ODVQHFHVLGDGHVTXHH[SUHVDEDSREODFLyQHQPDWHULDGH
tación lo constituye la capacidad de representar los
SXQWRVGHYLVWDGHXQDFRPXQLGDGTXHWLHQHQVXVGHOH-
gados. Puede ocurrir que los representantes de la co-
munidad tiendan a distanciarse de su base social y que
WHUPLQHQFRQYLUWLHQGRORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQHQ
HVFHQDULRV EXURFUiWLFRV /D UHSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV
delegados al Consejo de Administración no se puede
GH¿QLU VRODPHQWH SRU HO FRQVHQVR VREUH TXLpQ UHSUH-
VHQWDPHMRUORVSXQWRVGHYLVWDGHODFRPXQLGDGVLQR
además por la capacidad de mantener comunicación
FRQVWDQWHHQWUHORVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\ODSREODFLyQ
La planificación participativa
$GLIHUHQFLDGHODSODQL¿FDFLyQQRUPDWLYDTXHSRQHHO
pQIDVLV HQ REMHWLYRV \ FRPSDUWLPHQWDOL]D ORV SURFHVRV
en etapas o segmentos que siguen un linealidad progre-
VLYDODSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDVHFRQVWUX\HWHQLHQGR
en cuenta aspectos diferentes. En primer lugar, parte de
FRQVLGHUDUODGLYHUVLGDGGHDFWRUHVTXHFRQYHUJHQHQOD
concertación de decisiones y quienes representan mul-
tiplicidad de intereses, enfoques, percepción de nece-
VLGDGHV\H[SHFWDWLYDV3ODQL¿FDUGHMDGHVHUHQWRQFHV
HQ GLFKR FRQWH[WR XQD IXQFLyQ WpFQLFD UHDOL]DGD SRU
IXQFLRQDULRVTXHYHQODSUREOHPiWLFD\VXVVROXFLRQHV
GHVGH XQD ySWLFD LQVWLWXFLRQDO SDUD FRQYHUWLUVH HQ XQ
412 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SURFHVRVRFLDOHQHOTXHLQWHUYLHQHQVXMHWRVTXHYLYHQ
FRWLGLDQDPHQWH ODV VLWXDFLRQHV TXH ±FRQ OD SODQL¿FD-
FLyQ± VH SUHWHQGH PRGL¿FDU (VWR WLHQH LPSOLFDFLRQHV
importantes porque supone un intento endógeno de pla-
QL¿FDUHQFRQWUDSRVLFLyQDOFDUiFWHUIXQGDPHQWDOPHQWH
H[yJHQRGHODSODQL¿FDFLyQQRUPDWLYD
/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURWRWLSRGHOD
SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFD\DTXH©QRLQWHQWDHVWDEOHFHU
normas, sino desencadenar un proceso permanente de
discusión y análisis de los problemas comunitarios, lo
FXDO OOHYD D SURSRQHU PHWDV QHFHVDULDPHQWH FRQÀLFWL-
YDVSXHVWRTXHVHUH¿HUHQDLQWHUHVHVGHJUXSRVHQSXJ-
na, cada uno con planes propios, de modo que el plani-
¿FDGRUHVSDUWHGHDOJXQDIXHU]DVRFLDOSDUDODFXDOHO
REMHWLYRGHODSODQL¿FDFLyQVHLQVFULEHFRQHOPDUFRGH
ODOXFKDSRUHOSRGHUª/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDWLH-
QHHQFXHQWDIDFWRUHVGHSRGHUDVXPHHOFRQÀLFWRFRPR
XQHOHPHQWRSUHVHQWHHQHOSURFHVR\DERUGDGLYHUVLGDG
GHVROXFLRQHVFRQFHUWDGDVSDUDUHVROYHUOR
Por otra parte, por inspirarse en un proceso delibe-
UDWLYRHQHOTXHVHEXVFDFRQVHQVRVREUHUHVXOWDGRVHV-
perados, sobre procedimientos para lograrlos y sobre
responsabilidades, es difícil que puedan establecerse
sectorizaciones en fases rígidamente secuenciales. La
concertación, si es permanente, sugiere momentos que se
HQWUHOD]DQ \ \X[WDSRQHQ (V IDFWLEOH SRU HMHPSOR TXH
en condiciones de participación comunitaria en la deli-
beración y en la concertación, el análisis de problemas
VHPH]FOHFRQIRUPXODFLyQGHREMHWLYRVGHWHUPLQDFLyQ
de responsabilidades y asignación de tareas. No se quiere
GHFLUFRQHVWRTXHVHDLPSRVLEOHGLVHxDUSURJUDPDVUHOD-
WLYDPHQWHHVWUXFWXUDGRVFRQHOFRQFXUVRGHODSODQL¿FD-
FLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURFHVRFRQWLQXRGLItFLOGHGHV-
agregar en etapas de temporalidad precisa, que incorpora
ÀXMRV\UHÀXMRVGHLQIRUPDFLyQGHIRUPDLQLQWHUUXPSLGD
En ese proceso, las personas de las comunidades aportan
VXVDQpFGRWDVDORVGLDJQyVWLFRVGHODSUREOHPiWLFDH[-
SUHViQGRODVFRQIUHFXHQFLDDWUDYpVGHFyGLJRV\VtPER-
ORVDMHQRVDOOHQJXDMH¿JXUDGRTXHLQFRUSRUDKDOyIUDVLV
decires, metáforas y comparaciones.
Lo anecdótico suele ser totalizante en la medida en
que resume en pocas frases hechos, juicios, lecciones y
VXJHUHQFLDV(VREYLRTXHHVWHWLSRGHLQVXPROHLPSUL-
PHDODSODQL¿FDFLyQXQDVHFXHQFLD\XQFRQWHQLGRPX\
particular.
/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDSHUPLWHKDFHUQRREV-
tante, desagregaciones generales. Por ejemplo, caracte-
rizar a la comunidad, su dinámica comunitaria, su cul-
tura, estado socioeconómico, etc. Además, realizar un
diagnóstico de los principales problemas y necesidades
GHVDOXGHQFRQMXQWRYDOLpQGRVHSDUDHOORGHGDWRVHV-
WDGtVWLFRVH[LVWHQWHVGHFRQRFLPLHQWRVRLQIRUPDFLRQHV
JHQHUDOHVGHOVHUYLFLRGHVDOXG\GHODSDODEUDRHOSXQWR
GHYLVWDGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDG\GHORVHOH-
PHQWRVLQWHUVHFWRULDOHVGLYHUVRV
Conocidos los principales problemas y necesidades
de salud se puede determinar, por los diferentes elemen-
tos integrantes del sistema, cuáles son las prioridades
para desarrollar un plan de acción en cuya concepción
LQWHUYHQJDQWRGRVSDUDGHHVDPLVPDIRUPDUHVSRQVD-
bilizarse con su ejecución.
En las áreas programáticas hospitalarias se debería
desarrollar necesariamente un proceso de capacitación
permanente por efecto de la interacción de la comunidad,
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ ORV HOHPHQWRV LQWHUVHFWRULDOHV
En este proceso se abordan y discuten en alguna forma
ORVSUREOHPDVRQHFHVLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ
tratamiento y rehabilitación, de acuerdo a criterios de
PRUELOLGDG\PRUWDOLGDGHVSHFt¿FRVSDUDFDGDFRPXQL-
GDG&XDQWRPiVHIHFWLYRVHDHOSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQ
participación más se irá acercando al concepto de que la
IDPLOLDVHUtDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQLQFOXVRFXDQGR
se establezca un proceso de educación sanitaria que lle-
gue a toda la población integrante del área programática;
esta, al tomar conciencia del cuidado de la salud, puede
establecer autodiagnósticos con autorrespuestas conduc-
WXDOHVTXHSXHGHQSRQHUDOLQGLYLGXRHQFRQGLFLRQHVGH
DFWXDUFRPRSULPHUQLYHOGHDFFLyQ
En los espacios de concertación se ejerce control
sobre la marcha del cumplimiento del plan de acción,
incorporando la palabra de los representantes de la co-
munidad y de los demás componentes y representantes
del área programática. En ese proceso debe darse im-
SRUWDQFLDDFXDOTXLHUPRUELOLGDGRPRUWDOLGDGHYLWDEOH
que se produzca, además, dar la importancia que corres-
ponda a cualquier reclamo de la comunidad en relación
con alguna necesidad de salud.
En el transcurso del desarrollo del plan de acción
concertado hay que tener en cuenta que se tengan bien
equilibradas las tareas, de manera que el personal del
VHUYLFLRGHVDOXGLQWHUDFW~HFRQORVPLHPEURVGHODFR-
munidad o con sus representantes. Dejar a la comuni-
GDGDODGHULYDSRGUtDVHUXQHUURUVHUtDFRQVLGHUDUDOD
salud únicamente como un problema social y está claro
que no lo es. Por eso, debe incorporarse personal del
equipo de salud en todo el proceso de gestión, por ser
ODVDOXGXQSURFHVRFRQLPSOLFDFLRQHVFLHQWt¿FRWpFQLFD
y social.
En los espacios de reencuentro o concertación don-
GHVHSODQL¿FDODVDOXGGHODFRPXQLGDGVHGHEHSURGX-
FLUXQDUHQGLFLyQGHFXHQWDVGHFyPRYDHOFXPSOLPLHQ-
to del programa trazado por todos los integrantes del
área programática. Esto permite establecer cambios lo-
JUDGRV\FRPRUHVXOWDGRGHODHYDOXDFLyQGHWHUPLQDU
SRUHMHPSORYDULDFLRQHVHQODPRUELOLGDGPRUWDOLGDG
HQODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVRHQODSDUWLFLSDFLyQGHOD

¿Cuáles son las...
¿Se están resolviendo
bien o mal las...
NECESIDADES Y PROBLEMAS
¿Cuáles de las...
¿Qué se puede hacer
para resolver las...
¿Cómo puede contribuir
cada organización para que
las...
¿Qué recursos se
necesitan para que las...
¿Se cumplieron los
compromisos para que las...
Se resolvieron las...
Tabla 15.4: Los problemas y necesidades como ejes de la planificación participante
comunidad; asimismo, permite entregar elementos para
programar.
Durante todo el tiempo se debe mantener informa-
GRVDORVLQWHJUDQWHVGHODFRPXQLGDGVREUHFyPRYDHO
programa de acción del área programática y su relación
con la salud, para lograr mayor responsabilidad y parti-
cipación de todos sus integrantes.
(QWUHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWL-
YDSXHGHQLQFOXLUVHODVVLJXLHQWHV tegias.
- Tiene como referencia permanente las posibilidades
reales de la gente para contribuir a la ejecución de
un programa del cual es coautora. Esta referencia es
LPSRUWDQWHSDUDHYLWDUTXHODSHUVSHFWLYDWHFQRFUiWL-
FDVHGLYRUFLHGHODSHUVSHFWLYDGHODJHQWH(QHVWH
sentido, cualquier programa concertado que resulte
del proceso debe ser claro, sencillo y práctico.
6HFHQWUDHQQHFHVLGDGHV\SUREOHPDV\YXHOYHUHFX-
rrentemente a ellos articulándolos en todo proceso
GHSODQL¿FDFLyQDWUDYpVGHLQWHUURJDQWHVFX\DVUHV-
puestas sugieren ciclos que rompen con la rigidez
VHFXHQFLDO /D 7DEOD  LOXVWUD SDUFLDOPHQWH HVH
proceso.
7LHQHÀH[LELOLGDG/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSDWLYDQR
puede desembocar en programas que pretendan en-
casillar las dinámicas sociales entre aristas rígidas.
 /D YLWDOLGDG FRWLGLDQD JHQHUD FRQWLQXDPHQWH VL-
tuaciones importantes para la gente, que obligan a
UHHGLWDUSHULyGLFDPHQWHHOSURJUDPDVDFUL¿FDQGRD
YHFHV OR QHFHVDULR HQ EHQH¿FLR GH OR XUJHQWH VLQ
perjuicio de perder la direccionalidad del proceso.
 &RQVWLWX\H XQ YHKtFXOR GH FRPXQLFDFLyQ SHUPD-
QHQWH HQWUH ORV QLYHOHV GH FRQFHUWDFLyQ \ OD EDVH
15. Participación comunitaria 413
INTERROGANTES
...más importantes? Análisis situacional
Determinación de
...hay que resolver primero?
objetivos y prioridades
Diseño de estrategias
y acciones
Asignación de
...sean resueltos?
responsabilidades y tareas
Determinación de
...sean resueltos?
recursos necesarios
...fuesen satisfechos? Control
Evaluación, nuevo
análisis situacional
FRPXQLWDULD /D SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD QHFHVL-
ta alimentarse constantemente de las percepciones,
sentimientos, juicios y apreciaciones que los grupos
IRUPDOHVHLQIRUPDOHV\TXHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLR-
QDOHVFDSWDQHQODSREODFLyQDOWLHPSRTXHGHYXHO-
YHSRUHOPLVPRFDQDOODLQIRUPDFLyQTXHVXUJHGH
elaboraciones y acuerdos realizados en espacios de
concertación o en el desarrollo mismo de las estra-
Este reciclaje continuo que socializa las decisiones,
D OD YH] TXH SHUPLWH UHPRGHODUODV FRQ OD FRPXQL-
cación permanente, es fundamental para la apropia-
ción consciente de los programas por la gente. Sin
comunicación bidireccional ininterrumpida, la pro-
JUDPDFLyQ VXUJLGD HQ OD SODQL¿FDFLyQ VH FRQYLHUWH
en letra muerta.
$FWLYDODGLQiPLFDFRPXQLWDULD\IRUWDOHFHORVSUR-
FHVRV RUJDQL]DWLYRV \ GH SDUWLFLSDFLyQ VRFLDO (O
desarrollo de estos procesos está relacionado con la
FRPSHWHQFLDTXHWHQJDQORVSURJUDPDVFRQYHQLGRV
SDUDUHPRYHUHOSHQVDPLHQWRSURYRFDUHQWXVLDVPR
\ HVWLPXODU OD FUHDWLYLGDG HQ WRGRV ORV DFWRUHV HQ-
YXHOWRV/RVSURFHVRVGHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
QRVRQSDUHMRVQLFRQWLQXRV\VHDFWLYDQRGHVDFWLYDQ
HQIXQFLyQGHGLYHUVRVIDFWRUHVHQWUHORVFXDOHVHO
sentido o la pérdida de razón de ser del programa
para la población constituyen un elemento básico.
7LHQHHIHFWRFDSDFLWDGRU/DSODQL¿FDFLyQSDUWLFLSD-
WLYD FRQVWLWX\H XQ HMHUFLFLR GH FDSLWDFLyQ QR VROD-
mente de la población sino, además, de profesiona-
OHVWpFQLFRV\IXQFLRQDULRVHQYXHOWRVHQHOSURFHVR
5HFRPSRQHUXQFRQRFLPLHQWRQXHYR\DFRUGDUFR-
414 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
OHFWLYDPHQWHSDXWDVSDUDODDFFLyQLPSOLFDXQDSUHQ-
dizaje mutuo por cuanto:
* considera como fuente de cognición a la cotidia-
neidad y a la lectura que de ello y del accionar de
los programas hacen todos los actores; y
FRHODERUDUXQQXHYRVDEHUHQHOFRQWH[WRGHOD FHVDULRFRQYHQLUFRQORVUHSUHVHQWDQWHVGHOVHFWRUHGX-
SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD VLJQL¿FD SRU GH¿QL-
ción, socializarlo.
(VWDEOHFH FRRUGLQDFLyQ \ FRQWURO FROHFWLYRV FRPR
garantía de cumplimiento de los compromisos adquiri-
GRV(VWRQRVLJQL¿FDSpUGLGDGHDXWRQRPtDGHORVGLV-
tintos grupos sociales o institucionales que interactúan
en las áreas programáticas hospitalarias. La cogestión
de un programa concertado que supone el desarrollo de
DFFLRQHVYDULDGDVGHFRPSOHMLGDGGLIHUHQFLDGDV\GHDO-
FDQFHV GLYHUVRV OOHYDGDV D FDER SRU GLVWLQWRV DFWRUHV
reclama una administración descentralizada que en cada
estamento gestiona y ejecuta sus procesos y responsabi-
lidades concertadas, pero donde todos ellos participan
en el control de su cumplimiento y en la coordinación
general del proceso como conjunto.
Desarrollo de los recursos humanos
para la participación comunitaria
(Q OD FRQFHSFLyQ TXH VH KD YHQLGR WUDWDQGR ODV iUHDV
SURJUDPiWLFDV KRVSLWDODULDV HQFXHQWUDQ VX HVSDFLR YLU-
WXDOHQODFRPXQLGDG\VXUHSUHVHQWDFLyQDFWLYDHQHV-
pacios de concertación. Por tanto, todo el proceso de
formación y educación para la salud debe estar centra-
do sobre todo en el medio comunitario y ser asequible,
oportuno y de forma gradual, alimentándose de la pro-
SLDH[SHULHQFLDGHODSREODFLyQGHVERUGDQGRHOPDUFR
GHVHUYLFLRGHVDOXGHLQWHUDFWXDQGRFRQpOSDUDSURSR-
QHUVH\ORJUDUREMHWLYRVFDGDYH]PD\RUHV
Es importante que el personal dedicado a la forma-
ción o educación para la salud, en los diferentes com-
ponentes de las áreas programáticas hospitalarias, tenga
en cuenta la idiosincrasia, cultura y tradiciones locales;
DGHPiVTXHLQFRUSRUHDOSURFHVRHGXFDWLYRSDUDDVtHQ-
riquecer los métodos y hacer permeable la formación o
HGXFDFLyQ\FRQHOORORJUDUPD\RUH¿FDFLDH¿FLHQFLD\
participación comunitaria.
El proceso de capacitación puede ser orientado de
DOJXQDIRUPDHQVXIDVHLQLFLDOSRUHOVHUYLFLRGHVDOXG
DWUDYpVGHGLIHUHQWHVPHGLRVGHLQIRUPDFLyQRFDSDFL-
tación disponibles y hacerse aplicable de forma colec-
WLYDRLQGLYLGXDODORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGRD
los componentes sectoriales. También se puede inducir
desde los espacios de concertación que puedan funcio-
QDUHQXQDFRPXQLGDG3RURWUDSDUWHFRQYLHQHIRUPDU
y orientar a los agentes intersectoriales sobre aspectos
JHQHUDOHVTXHSXHGDQLQWHUYHQLUHQODVDOXGGHODSREOD-
ción, teniendo en cuenta cuál podría ser la participación
GHFDGDVHFWRUHVSHFt¿FRHQHOFRQWH[WRGHODVDOXGGH
la población de esa comunidad. Por ejemplo, sería ne-
FDWLYRFXiOVHUtDHOSDSHOFRODERUDWLYR\QHFHVDULRTXH
de acuerdo a los problemas prioritarios de esa área pro-
gramática hospitalaria, hará el educador en su medio.
(O SHUVRQDO SHUWHQHFLHQWH DO VHUYLFLR GH VDOXG HV
quien debe informarse mejor sobre qué hacer y cómo
KDFHUORSDUDFXLGDUFRQPiVH¿FLHQFLDODVDOXGGHODSR-
blación a su cargo.
Esto implica salirse del marco de tratar enfermeda-
des o problemas y adentrarse más en las necesidades
de salud. Ello requiere utilizar estrategias que permi-
WDQGHPRFUDWL]DU\UHGLVWULEXLUHOVDEHUORTXHVLJQL¿-
ca tener más personas informadas y, por tanto, ayuda
PiVHIHFWLYD&RQUHVSHFWRDODSDODEUDGHODJHQWH\OD
UHYDORUL]DFLyQGHVXVGHFLVLRQHVVHGHMDUtDDWUiVORTXH
YLHQHVXFHGLHQGRHQUHODFLyQa la resistencia a la entre-
ga del saber por parte de los profesionales y técnicos
de la salud.
En los centros hospitalarios de posgrado de for-
PDFLyQ GH SURIHVLRQDOHV WpFQLFRV \ DX[LOLDUHV GHEH
HQVHxDUVH TXH HO FHQWUR GH DWHQFLyQ HQ ODV iUHDV SUR-
JUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVHVHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad, interactuando con los demás componentes
LQWHUVHFWRULDOHV \ HO VHUYLFLR GH VDOXG HVWH SURFHVR GH
HQVHxDQ]DDSUHQGL]DMHGHEHORJUDUVHUHFXSHUDQGRHOHV-
pacio comunitario como escenario de aprendizaje, para
HQULTXHFHUVH FRQ FRQFHSFLRQHV TXH OH GDQ YDORU D OD
educación como proceso de participación comunitaria.
Debe insistirse, por otra parte, en que la población es
el recurso potencial más importante que tiene cualquier
país para cuidar su salud y por tanto, debe dársele infor-
mación y conocimiento para que no ocurra el saber en
unos y la ignorancia continua en otros. Además, debe
OOHYDUVHDODSREODFLyQODFRPSUHQVLyQGHODQHFHVLGDG
en salud y la elección de medios destinados a satisfa-
cerla.
Es muy importante recalcar que, desde una primera
etapa, en las áreas programáticas hospitalarias debe dar-
VHLQIRUPDFLyQEUHYH\VHQFLOODDWRGRVORVQLYHOHVSDUD
que se facilite el ponerlos en condiciones de realizar los
WLSRVGHDFWLYLGDGHVTXHUHVSRQGDQDODVQHFHVLGDGHVR
problemas prioritarios de la comunidad. Esa capacita-
ción se puede ampliar gradualmente en la medida en
TXHVHUHTXLHUDDERUGDU\GHVHPSHxDUWDUHDVGHPD\RU
complejidad. La capacitación participante debe darse
en el seno de la comunidad, barrio, cooperadoras, etc.,
SUHIHULEOHPHQWHHMHPSOL¿FiQGRODFRQFDVRVVREUHWRGR

GHHQIHUPHGDGHV\RPXHUWHVPDOXVRGHVHUYLFLRVRQR
XWLOL]DFLyQGHORVPLVPRVTXHKXELHUDQSRGLGRHYLWDUVH
FRQXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDFRQVFLHQWH\H[LJHQWHGH
parte de la comunidad.
Además, la capacitación debe ser integral y estar en-
focada en término de las prioridades de cada comunidad
HVSHFt¿FD 'HEH IDFLOLWDUVH OD LQWHUDFFLyQ HQ HO RUGHQ
HGXFDWLYRFRQDJHQWHVGHVDOXGQDWXUDOHVROtGHUHVFR-
munitarios ligados al hospital, interactuando con ellos
GH PDQHUD TXH VH RLJD OD H[SHULHQFLD GH XQRV \ RWURV
\VHDYDQFHKDFLDODFRQYHUJHQFLDHQORVSXQWRVFRPX-
nes, lo que además de enriquecer el conocimiento de los
integrantes, permitirá su apoyo en la estrategia general
de mejoramiento del estado de salud de la comunidad.
6HUtD FRQYHQLHQWH WHQHU HQ FXHQWD OD FDSDFLWDFLyQ
consiguiente de algunos grupos y organizaciones fe-
meninas de la comunidad, que puedan tratar problemas
15. Participación comunitaria 415
(QSULPHUOXJDUFRQYLHQHVHxDODUTXHODSDUWLFLSD-
FLyQ FRPXQLWDULD LQFOXVLYH FXDQGR VH OD FLUFXQVFULEH
a un aspecto particular como puede ser la salud, es un
SURFHVRVRFLDOLQWULQFDGR\GLItFLOGHHYDOXDUFRQPHGL-
FLRQHVFXDQWLWDWLYDVH[SUHVDGDVHQLQGLFDGRUHVQXPpUL-
cos. Preguntas como quién participa, cómo, cuándo, en
qué forma, en qué aspectos, en qué momentos, con qué
intensidad, con qué intenciones, con qué continuidad,
FRQTXpQLYHOHVGHIRUPDOLGDGFRQFLHQFLD\UHSUHVHQWD-
WLYLGDGDVtFRPRPXFKDVRWUDVVXJLHUHQPXOWLSOLFLGDG
GH UHVSXHVWDV GH SHVR HVSHFt¿FR GLIHUHQFLDOGH DOFDQ-
FHV YDULDGRV \ GH VHQWLGRV GLYHUVRV /D PHWRGRORJtD
H[SXHVWD DQWHULRUPHQWH HQ HVWH GRFXPHQWR UHÀHMD XQD
PDQHUD VHQFLOOD SHUR SUREDGD \ HIHFWLYD GH PHGLU HQ
OD LQYHVWLJDFLyQ HVD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD (VWDV
LQYHVWLJDFLRQHV GHEHQ UHDOL]DUVH VLHPSUH WDQWR FRPR
ODVGHPHGLFLyQGHVDWLVIDFWRUHVH[SXHVWDVHQRWURGRFX-
UHODWLYRVDODQXWULFLyQDODSXHULFXOWXUDODKLJLHQHGHO PHQWRMXQWRDODVTXHFRQGXFHQDGHWHUPLQDUDOSULQ-
PHGLR\ODSODQL¿FDFLyQIDPLOLDUSURFUHDFLyQUHVSRQVD- cipio de la gestión de un hospital descentralizado, las
EOH3RURWUDSDUWHJUXSRVFRPRSRUHMHPSORGHDQFLD-
nos pueden entretenerse y encargarse de muchas tareas
que contribuyan a la salud de la comunidad y que, al
PLVPRWLHPSRVHDQEHQH¿FLRVDVSDUDHOORVSRUTXHOHV
GDQ XQ REMHWLYR FRPXQLWDULR D OD YH] TXH PHMRUDQ VX
propia salud.
(Q GH¿QLWLYD VH SXHGH GHFLU TXH OD HGXFDFLyQ
FRQWLQXDGHWRGRVORVLQWHJUDQWHVGHOVLVWHPDFRPX-
QLGDG VHUYLFLRV GH VDOXG KRVSLWDODULRV \ HOHPHQWRV
precondiciones para poner en marcha estrategias opera-
WLYDV(QHVWHQLYHOGHLQYHVWLJDFLyQKDEUtDTXHDQDOL]DU
ODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOHPSH]DQGRSRULGHQWL¿FDU
x Grupos formales e informales en el área programá-
tica hospitalaria, las redes que establecen entre sí,
las formas de dirigencia que asumen, sus intereses
particulares y su capacidad para trascenderlos, ar-
WLFXOiQGRVH D GLQiPLFDV SDUWLFLSDWLYDV DPSOLDV VX
LQWHUVHFWRULDOHVHVXQLQJUHGLHQWHLQGLVSHQVDEOHSDUD
asegurar la calidad y pertenencia de sus acciones y,
en particular, para aumentar su capacidad de respues-
ta a la dinámica política, social, económica, técnica
y epidemiológica.
permanencia como grupos y sus procesos internos
de deliberación, toma de decisiones y control comu-
nitario.
x 2UJDQL]DFLRQHV SROtWLFDV \ UHOLJLRVDV ORFDOHV FtYL-
cas, culturales, gremiales, etc., que actúan en el área
programática hospitalaria, formas que utilizan para
La investigación en participación
comunitaria
La participación comunitaria en las áreas programáti-
FDV KRVSLWDODULDV YD PiV DOOi GH OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD
SREODFLyQHQODSUHVWDFLyQ\XWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
KRVSLWDODULRVGHVDOXGDQLYHOORFDOSHURGHWRGDVPD-
LQWHUDFWXDUFRQODSREODFLyQLQWHUIDVH\QLYHOGHLQ-
ÀXHQFLDTXHSRVHHQSURFHGLPLHQWRVSDUDHVWDEOHFHU
espacios de diálogo y mecanismos para incorporar
representantes de la población como sujetos de de-
cisión.
x Instituciones del sector público, gubernamentales y
QRJXEHUQDPHQWDOHV\VHUYLFLRVTXHSUHVWDQHVSD-
cios de discusión que generan entre sí y para relacio-
QHUDV OD FRQWHPSOD (V SRU HVR TXH OD UHYLVLyQ GH LQ-
YHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVVREUHODVIRUPDVFRPRLQWHUDF-
W~DQ\VHLQÀXHQFLDQORVSUHVWDWDULRVKRVSLWDODULRV\ORV
GHPDQGDQWHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGDQLYHOORFDOFREUD
particular importancia.
Pero, siendo las áreas programáticas hospitalarias
una concepción que considera multiplicidad de actores
QDUVHFRQODSREODFLyQLQWHUIDVH
x Dirigentes locales, intermediarios y funcionarios,
VXV UHODFLRQHV GH DOLDQ]D R FRQÀLFWR \ ODV IRUPDV
que utilizan para incidir sobre la población.
2WUR QLYHO TXH VXVWHQWD OD LQYHVWLJDFLyQ HV HO SUR-
SLRKRVSLWDORODVLQVWLWXFLRQHVORFDOHVGHVDOXGSHM
JUXSDOHVFRPXQLWDULRV H LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG \ GH &HQWURVGHVDOXG\RWURHOHVWXGLRGHORVHVSDFLRVGH
RWURV VHFWRUHV FRPR SURWDJRQLVWDV GH OD DWHQFLyQ D OD concertación y la participación comunitaria en la deli-
salud, el estudio de la participación comunitaria adquie- beración y la concertación de decisiones. En este último
re en ellos una condición más compleja. sentido sería importante determinar:
416 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
x Instituciones y organizaciones que participan en los
HVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQ\VXFDSDFLGDGGHH[SUHVDU
SXQWRVGHYLVWDFRPSDUWLGRVSRUVHJPHQWRVVLJQL¿-
FDWLYRVGHODSREODFLyQ
x 5HSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV GHOHJDGRV D ORV HVSDFLRV
de concertación y distancia que establecen de sus
bases sociales
x %LGLUHFFLRQDOLGDG GH OD FRPXQLFDFLyQ SURYLVLyQ
recepción de la información y su procesamiento,
IRUPDV GH REWHQHUOD \ GH GHYROYHU FRQRFLPLHQWR
elaborado a la gente
x Relación entre los aportes de los representantes a los
WD GH XQ HQIRTXH SUHGRPLQDQWHPHQWH REVHUYDFLRQDO \
GHVFULSWLYROXHJRVHFRQWLQ~DFRQXQFRQMXQWRGHLQWHU-
YHQFLRQHVLQWURGXFLGDVHQXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDO
TXH SHUPLWH PDQWHQHU FLHUWDV YDULDEOHV ¿MDV R FRQWUR-
ladas y que facilite, por último, hacer comparaciones
HQWUHODVLWXDFLyQREVHUYDGDDOFRPLHQ]R\ODVLWXDFLyQ
UHVXOWDQWHDFRQWLQXDFLyQGHODLQWHUYHQFLyQ
/DPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLJDFLyQTXHVHSURSRQH
FRQVLVWH HQ HIHFWXDU XQ FRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV HQ
GLVWLQWRV FRQWH[WRV FRPR HVWXGLRV GH FDVR TXH OXHJR
SXHGDQ VHU REVHUYDGRV KRUL]RQWDOPHQWH DQWHV GXUDQWH
\GHVSXpVGHODVLQWHUYHQFLRQHVRHVWUDWHJLDVGHDFFLyQ
espacios de concertación y deliberación y las deci- HVWXGLRVGHDQWHVGHVSXpV
VLRQHVWRPDGDVHQORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQ En la selección de las áreas programáticas o áreas
+RVSLWDODULRVSRUHMHPSOR(VGHFLUHQTXpPHGLGD
ORV SURJUDPDV\ DFWLYLGDGHVFRQFHUWDGDVUHÀHMDQR
no las contribuciones de los diferentes actores parti-
cipantes del proceso.
También se debería analizar la participación en rela-
ción a la ejecución de las acciones acordadas, el control
\ OD FRRUGLQDFLyQ WHQLHQGR HQ FXHQWD OD HVSHFL¿FLGDG
de cada una de estas funciones. Por último, interesaría
reconocer los resultados y el impacto de las estrategias
de participación comunitaria en diferentes dimensiones
y estructuras comunitarias. Se reconoce que este últi-
PRQLYHOHVGLItFLOGHHYDOXDU\TXHH[LVWHQUHVWULFFLR-
nes metodológicas muy importantes. Sin embargo, se
espera desarrollar un conjunto de indicadores, funda-
PHQWDOPHQWHFXDOLWDWLYRVFRQEDVHHQHOPpWRGRHSLGH-
PLROyJLFRDVHUFRQVWUXLGRVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOQLYHO
LQVWLWXFLRQDO \ GH OD SREODFLyQ TXH SHUPLWDQ FDOL¿FDU
los resultados y el impacto de estos procesos.
7RGRVHVWRVQLYHOHVGHLQYHVWLJDFLyQGHEHQDERUGDU-
VH GHVGH XQD SHUVSHFWLYD LQWHUGLVFLSOLQDULD \ PHGLDQWH
DSUR[LPDFLRQHV VXFHVLYDV HQ XQD VHFXHQFLD TXH SDU-
RSHUDWLYDVVHGHEHQWRPDUHQFXHQWDODVVLJXLHQWHVFRQ-
VLGHUDFLRQHVGHOFRQWH[WR
x Ámbito sociopolítico: sería deseable incorporar en
ORVHVWXGLRVGHFDVRDGLVWLQWRVFRQWH[WRVVRFLRSROt-
WLFRVTXHH[SUHVHQODGLYHUVLGDGFRPXQLWDULDpWQLFD
política y cultural de las diferentes jurisdicciones.
x 1LYHOGHGHVDUUROORLQVWLWXFLRQDOHVLPSRUWDQWHLQ-
FRUSRUDUHQODVREVHUYDFLRQHVGLIHUHQWHVVLWXDFLRQHV
de desarrollo y complejidad institucional.
x 'LIHUHQFLDV JHRJUi¿FRVRFLDOHV iUHDV SURJUDPiWL-
cas hospitalarias, urbanas, suburbanas, rurales, etc.
Suburbio, barrio, etc.
(Q¿QTXHHVWDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDQRVROR
UHÀHMD XQ GHUHFKR GHO XVXDULR de participar indivi-
GXDO \ FROHFWLYDPHQWH HQ OD SODQL¿FDFLyQ \ DSOLFD-
ción de su atención de salud, como postuló hace ya
casi dos décadas la Declaración de Alma Ata, sino
que constituye un procedimiento indispensable para
TXHODVDOXGVHFRQYLHUWDHQXQSDWULPRQLRVRFLDOGH
las poblaciones.
 Causa, modelos causales complejos,
16
predicción y modelización

¿Causa o multicausalidad? más complicado establecer la esencia de esta categoría,

esto es decidir, como comentamos, si era una forma de
Las nociones de causa, multicausalidad y complejidad y interdependencia y tenía condición ontológica, o bien
VXVYDULDGDVUDPL¿FDFLRQHVTXHLQFOX\HQKR\DORVVLV- HUD XQD FDWHJRUtD JQRVHROyJLFD TXH H[LVWH FRPR PHUD
WHPDVGLVLSDWLYRVDOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODGLQiPLFDQR FRQVWUXFFLyQPHQWDOSRVWXUDVXVWHQWDGDHQWUHRWURVSRU
OLQHDOHOFDWDVWUR¿VPR\HOFDRVVRQFRQFHSWRVVHPLQD- Locke, Berkeley, Hume y otros fenomenistas y sobre
les en múltiples ámbitos como el propio de los debates
¿ORVy¿FRV\FLHQWt¿FRVTXHVHUHPRQWDQD1HZWRQ\HV-
pecialmente a Kant, para quien el principio de causali-
dad es la razón de ser del determinismo natural, pasando
por una serie amplia de autores en una larga crónica.
Algunas de estas ideas son hoy por hoy también semi-
QDOHVHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDSRUPRWLYRVWDQWR
académicos como prácticos.
Rememora Bunge que causa no es una categoría de
WRGR.DQW
El pensamiento moderno parece haber aceptado la
H[WHULRULGDGGHODFDXVDFLyQ\VLJXLHQGRD*DOLOHRKD
DFHSWDGRTXHODFDXVDH¿FLHQWHHVODFRQGLFLyQQHFHVDULD
\VX¿FLHQWHSDUDODDSDULFLyQGHDOJR©DTXHOOD\QRRWUD
debe llamarse causa, a cuya presencia sigue siempre el
HIHFWR\DFX\DHOLPLQDFLyQHOHIHFWRGHVDSDUHFHªGH¿-
nición galileana que aporta incluso algo de metodológi-
co porque brinda un criterio para reconocer causalidad:
la eliminación de la causa supone la desaparición del
relación entre ideas sino más bien una categoría de in- HIHFWR
WHUFRQH[LyQ \ GHWHUPLQDFLyQ TXH FRUUHVSRQGH D XQD
característica real del mundo fáctico, de modo que tiene En nuestro ámbito, tanto el médico práctico como el
tQGROHRQWROyJLFD\SRVHHDOPHQRVWUHVVHQWLGRV%XQ- LQYHVWLJDGRUVHYHQFRWLGLDQDPHQWHHQIUHQWDGRVDSUR-
JHDXQDFDWHJRUtDTXHFRUUHVSRQGHDOYtQFXOR blemas que requieren respuesta imperiosa, tales como si
FDXVDO E XQ SULQFLSLR OD OH\ GH OD FDXVDFLyQ \ XQD los cigarrillos causan cáncer o si el colesterol causa in-
GRFWULQDODYDOLGH]XQLYHUVDOGHOSULQFLSLRFDXVDO
1RREVWDQWHUHFXpUGHVHTXHODVDSDULHQFLDVQRH[KLEHQ
FRQH[LRQHVFDXVDOHVWRGRORTXHSHUFLELPRVVRQHYHQWRV
más o menos simultáneos, más o menos contiguos, más o
PHQRVVXFHVLYRV6LRtPRVHOUXLGRGHXQWUXHQROXHJRGH
YHUXQUHOiPSDJRHQQLQJ~QPRPHQWRYHPRVRSHUFLEL-
mos algo sensible que conecte ambos fenómenos.
/DFDXVDFLyQVHUtDVLQyQLPRGHQH[RFDXVDOORTXH
Galileo llamaba FRQH[LyQ ¿UPH \ FRQVWDQWH, siéndole
farto de miocardio, y buena parte del arsenal metodoló-
JLFRHQLQYHVWLJDFLyQPpGLFDHVWiGHVWLQDGRDLQYHVWLJDU
y despistar la llamada causa contribuyente, por medio
GHFULWHULRVHVSHFt¿FRV\H[FOX\HQGRRDFRWDQGRDOPH-
nos todo lo posible, la participación del azar. Solemos,
GH IRUPD LQWXLWLYD SHQVDU HQ FDXVD FRPR XQD IXHU]D
presente en los propios hechos y que es difícil o impo-
VLEOHGHLGHQWL¿FDU±FRPRHOSULQFLSLRFRPEXVWLEOHHO
ÀRJLVWR, que se imaginaba formando parte de la materia
DVt XQ iUERO SRU HMHPSOR HVWDED IRUPDGR SRU PDGHUD
418 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

\ÀRJLVWR\HUDUHVSRQVDEOHGHODLJQLFLyQGHHVWDOR SUR[LPDOPHQWHOOHYDDXQDELVPRGHFRPSOHMLGDGSRU

que era obvio DO YHU ODV OODPDV salir del material que HMHPSOR¢TXpRFXUUHDQLYHOPROHFXODUHQHOPHWDOTXH
ardía, y así se GHÀRJLVWLFDED, constructo este demolido hace que salte" 'H UHVXOWDV GH HVWDV WHPSUDQDV H[SH-
SRU/DYRLVLHUD¿QHVGHOHQVXTratado Elemental ULHQFLDVVXUJHODWHQGHQFLDHQFXDOTXLHUDGHQRVRWURV\
de Química. SRU VXSXHVWR KDVWD ORV LQYHVWLJDGRUHV FRQVHUYDQ HVWRV
$FHSWHPRVDQXHVWURV¿QHVTXHODPHGLFLQDmoder-
na nace con los trabajos de Roberto Koch y, particular-
PHQWHHOGtDGHHQHOTXHSUHVHQWyDQWHOD6RFLH-
GDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQVXVSUHSDUDGRVKLVWROyJLFRV
TXHLGHQWL¿FDEDQDODJHQWHHWLROyJLFRGHODWXEHUFXORVLV
(QHVWHPRGHORGHFDXVDOLGDGGHFXxROLQHDOSRVLWLYLVWD
UHOLFWRV D PDQWHQHU HVWD QRFLyQ VHQFLOOD OLQHDOPHQWH
determinada de causa, que sustrae todos los términos
LQWHUPHGLRV R FRODWHUDOHV \ JHQHUD XQ PRGHOR XQtYR-
co, irreal en alguna medida, ya que esta simplicidad no
H[LVWHHQHOPXQGRQLHQODVFRVDVVLELHQWDPELpQHV
FLHUWRTXHHVQHFHVDULDFLHUWDVLPSOL¿FDFLyQ\DTXHQR
hay manera de crear nociones simples de los llamados
mecanicista, que se moldea en y remeda al de la físi- VLVWHPDV FRPSOHMRV LQLPDJLQDEOHV :UXONH  VLQ
ca, un solo efecto es resultado de una sola causa. Se DSHODU D FLHUWD YLVLyQ FRPSXHVWD DJUHJDGD \ D OD YH]
WXYRWDQWRp[LWRHQODLGHQWL¿FDFLyQGHDJHQWHVFDXVDOHV VLPSOL¿FDGDHVWRHVDOGHFLUGH%DWHVRQHVLPSRVLEOH
que el modelo adquirió rápidamente gran credibilidad,
GHPRGRTXHOD(SLGHPLRORJtDVLUYLyFDVLHQH[FOXVLYD
FRPRDX[LOLDUHQODSHVTXLVDGHODVHQIHUPHGDGHVLQIHF-
FLRVDV&RQODLQYHVWLJDFLyQXOWHULRUIXHFODURTXHH[LV-
tían restricciones al modelo, de modo que aparecieron
entidades que no se ajustaban a él –aunque se quiso for-
]DUODV\EXVFDUHODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRLQH[LVWHQWH
como en el caso de la pelagra–, inaugurándose el mode-
lo de las enfermedades carenciales. A posteriori, ya en
SOHQRVLJOR;;ODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVHYLGHQFLDQ
que los modelos unicausales no dan cuenta de la amplia
GLYHUVLGDGGHIHQyPHQRVTXHWLHQHQOXJDUHQODUHDOLGDG
GHPRGRTXHDSDUHFHQPRGHORVPXOWLFDXVDOHVSDUDH[-
plicar la aparición de entidades como la HTA, el cáncer
\ ODV HQIHUPHGDGHV GHJHQHUDWLYDV GRWDQGR DO PpWRGR
TXHWRGRHOWHUULWRULRSDVHDOPDSD%DWHVRQ
La causalidad se concibe entonces, como comenta-
mos, coloquial e inconscientemente, como una fuerza
presente en un acontecimiento que es capaz de produ-
cir un efecto en otro; pensamos así en cadenas lineales,
VHQFLOODVHQGH¿QLWLYDTXHYDQGHVGHHOSXQWR$DOSXQWR
B –como si se uniese una imaginaria línea de puntos–,
pero sería seguramente más adecuada una imagen de
hebras entrelazadas, incluso como un felpudo más que
XQDUHGRVHJPHQWRFDXVDO±VLJXLHQGRODPDJQt¿FDPH-
táfora de Guibour–, iluminando nuestro interés transito-
rio unas hebras, ignorando otras, como si una minúscula
linternita diera luz tenuemente a unas pocas hebras y
dejara en la oscuridad o al menos en una entresombra
epidemiológico de conceptos y un arsenal preciso que
incluye el riesgo, la confusión, etc. y transformando
globalmente al modelo, de determinista a probabilista,
WRGDYH]TXHHOULHVJRHPHUJHFRPRHOREMHWRprinceps
de la Epidemiología. Más modernamente se citan mo-
delos de indeterminación, como los que menciona De
$OPHLGD¿OKRHQVXREUDGHMDQGRHQFODURTXHHOSUR-
ceso salud-enfermedad-atención es biológico social, lo
TXHORKDFHSRUGH¿QLFLyQFRPSOHMRKLVWyULFRIUDJPHQ-
WDULRFRQÀLFWLYRLQFLHUWR\GHSHQGLHQWH\%XQJHDJUH-
JDUtDDHVWRTXHVHFRPSRUWDGHPRGRFRQWUDLQWXLWLYR
FRQWUDGLFWRULRSRFRGyFLO\KDVWDSHUYHUVRGHVD¿DQGR
DOUHVWR*XLERXU(QHVWHFRQWH[WRUHVHUYDPRV
el nombre de azar cuando suponemos que cualesquiera
dos cadenas son independientes, incausadas, que ningún
SXQWRHQXQDGHHOODVWXYRQDGDTXHYHUFRQDOJ~QSXQWR
en la otra.
Sobre el azar
(Q HVWH FRQWH[WR UHVXOWDUiQ PiV TXH LQWHUHVDQWHV ODV
consideraciones hechas por Ernst Nagel –y rescatadas
\PX\ELHQH[SXHVWDVSRU-RUJH:DJHQVEHUJ±VREUHHO
ODLQWHOLJHQFLD\ODUD]yQGHOLQYHVWLJDGRU concepto de azar en su obra central La Estructura de
OD&LHQFLD1DJHO\DTXHDGPLWLUtDPRVLQWXLWL-
Según dice Rothman en Epidemiología Moderna YDPHQWHTXHHOD]DUHVORRSXHVWRDOGHWHUPLQLVPR\OD
ODQRFLyQGHFDXVDOLGDGVHDSUHQGHSURQ-
WR HQ OD YLGD \ SRU UD]RQHV VREUH WRGR SUiFWLFDV SDUD
ejercer un dominio satisfactorio del entorno, constru-
\pQGRVH FRQ HVH ¿Q \ VREUH HVWDV EDVHV XQ FRPSOHMR
VLVWHPDGHFUHHQFLDVFDXVDOHV(QQXHVWUDYLGDFRWLGLDQD
la causalidad tiene una asombrosa simplicidad: una pe-
ORWDVHPXHYHSRUTXHHVSDWHDGDXQUHVRUWHVDOWDSRUTXH
es estirado –si bien ensanchar estos conceptos distal o
causación.
Comienza Nagel por plantear si los sucesos reales
de la naturaleza son o no en sí mismos, parcial o to-
talmente, indeterminados o hechos de azar, admitien-
do de entrada que la misma palabra azar es a las claras
ambigua. Quizás su uso más familiar y difundido se da
HQFRQWH[WRVHQORVTXHVXFHGHDOJRLQHVSHUDGRHQWHQ-
diéndose que no es la consecuencia de un plan delibe-
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
rado. Por ejemplo, si dos amigos salen a dar un paseo
\ VH HQFXHQWUDQ VLQ XQ DFXHUGR SUHYLR VH GLFH TXH VH
han encontrado por azar. Si un jardinero –en su ejem-
plo predilecto– se encuentra una moneda de oro cuando
FDYD HO VXHOR SDUD SODQWDU XQ URVDO SRU FDVR VH GLFH
que halló la moneda por azar o por accidente. Ahora
bien, para llamarlo un suceso azaroso, el hecho debe te-
ner características sorprendentes y dar la sensación de
TXHVXDSDULFLyQLUUXPSHHQXQSODQGHDFFLyQGH¿QLGR
Pero, en este sentido, la palabra azarHVPX\YDJD\QR
pueden establecerse límites claros para su aplicación.
Pero, por otra parte, un suceso del que se dice que es un
hecho de azar en este sentido no se supone no causado
en absoluto o carente de condiciones que determinan su
aparición –sólo no las conocemos–. Por ejemplo, el jar-
dinero mencionado no dirá que el suceso es no azaroso
419
sino porque se produce en la intersección de dos secuen-
cias causales independientes, una que termina en la si-
WXDFLyQGHOKRPEUHMXQWRDOHGL¿FLRHQXQLQVWDQWHGDGR
\RWUDTXHWHUPLQDFRQHOPRYLPLHQWRGHODWHMDHQHVH
instante. Se dice que estas series causales son indepen-
dientes en el sentido de que los sucesos de una no deter-
minan los sucesos de la otra. Por consiguiente, se alega
TXHHOGDxRGHOKRPEUHHVIRUWXLWRRDFFLGHQWDOSRUTXH
por completo que pueda ser nuestro conocimiento de las
circunstancias que condujeron a la salida del hombre o
GH ODV FRQGLFLRQHV TXH SURYRFDURQ OD FDtGD GH OD WHMD
ningún cuerpo de conocimiento basta por sí mismo para
predecir el accidente –la intersección de ambas líneas
causales.
/DQRFLyQTXHYDOHODSHQDUHVDOWDUHVODGHcadenas
causales independientes, que se basa en la imagen de
aun si se enterase de que la moneda que encontró fue GRVOtQHDVRFDGHQDVGLVWLQWDVTXHVHLQWHUVHFWDQHQXQ
enterrada por algún antepasado; pero seguramente le SXQWR FRP~Q /D VXFHVLyQ GH SXQWRV R HVODERQHV GH
negaría ese nombre si descubriera que aquella fue ente- cada línea en esta imagen mental se supone determinada
rrada de forma deliberada por un amigo, de modo que su por el carácter intrínseco de la línea, pero no por la na-
descubrimiento, en apariencia casual, formó parte de un turaleza de la otra línea, y el hecho de que las líneas ten-
SODQGH¿QLGRXQDEURPDSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGR
lo azaroso se contrapone a deliberado.
La palabra azar se usa también cuando hay una ig-
norancia prácticamente completa acerca de las condi-
ciones determinantes del suceso, o bien cuando se sabe
que estas condiciones pertenecen a alguna clase de tipos
DOWHUQDWLYRV GH FRQGLFLRQHV SHUR QR VH VDEH FRQ SUH-
cisión cuáles. El tiempo atmosférico, por ejemplo, era
considerado por lo común como una cuestión de azar en
este sentido y aún constituye el caso típico de un hecho
de azar el que una moneda simétricamente construida
caiga cara o ceca. El punto esencial que es menester
destacar es que, cuando se dice que un tipo determinado
de sucesos se debe al azar en el sentido que estamos
considerando, se da por supuesta alguna GH¿QLFLyQ de
suceso fortuito o casual.
En otro sentido ya hemos mencionado que se dice
comúnmente que un suceso es un hecho de azar si apa-
rece en la intersección de dos series causales indepen-
gan un punto en común no está determinado por la na-
turaleza de ninguna de las líneas tomada aisladamente.
Pero la suposición de que los hechos reales son aná-
logos a los puntos de una línea, esto es, que son he-
chos independientes cuyas naturalezas se agotan en sus
posicionesHQDOJXQDVXFHVLyQOLQHDOHLGHDOHVSHFt¿FD
y que la aparición de un suceso en tal secuencia está
determinada por la naturaleza de las partes precedentes
\ D YHFHV LQPHGLDWD HV HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQD
PHWiIRUDLQWHUHVDQWHSHURYDJD\HQHOSHRUXQDIDQWDVtD
descabellada.
Esto es análogo, de alguna manera, a lo que ocurre
en el caso del análisis cluster, en el que se intenta esta-
EOHFHU SUR[LPLGDG HQWUH GRV HOHPHQWRV GH OD YLGD UHDO
no enmarcados por coordenadas cartesianas sino por he-
FKRV8QDPDQHUDGHWUDWDUHVWDVLPLOLWXGHVWUDGXFLUODHQ
puntos en un espacio; cuanto más cercanos estén, pen-
samos que tanto más se parecerán, y en muchos casos
así ocurre, sobre todo si estamos analizando una cualidad
TXHVHSUHVWDDVHUH[SUHVDGDSRUXQDPDJQLWXGQXPpULFD
dientes. Supongamos, por ejemplo, que un hombre sale SHVRDOWXUDHGDGHWF3HURH[LVWHQPXFKDVYDULDEOHV
de su casa para ir a comprar cigarrillos, pero en la calle que no son adecuadamente representadas por números o
le cae en la cabeza una teja desprendida del techo de un SXQWRVSRUHMHPSORFDWHJRUtDVyUGHQHVHWF\DVtHQHO
HGL¿FLR\ORPDWD1 Se dice entonces que esta desgracia FDVRGHORVFRQJORPHUDGRVHVYiOLGRSODQWHDUVHVLVHUiQ
es un hecho de azar, no porque «no esté causado» –sólo sólo espaciales, sólo temporales, simultáneos en tiempo
TXH ¢FXiO HV OD FDXVD HIHFWLYD GH TXH FDLJD OD WHMD"± y espacio o en ninguno de ellos. ¿Cuáles son las fronte-

1
6LJXLHQGRHOVtPLOGHODWHMDUHFXpUGHVHD2UWHJDFXDQGRGLFH©«DOKRPEUHOHSDVDQPXFKDVFRVDVLQ¿QLWDVFRVDV\HVDVFRVDV
que le pasan le pasan en el sentido de una teja que cae sobre un transeúnte y lo desnuca. En este pasar, el hombre no tendría otro
SDSHOTXHHOGHXQIURQWyQVREUHHOFXDOFDHQORVIRUWXLWRVSHORWD]RVGHXQH[WUtQVHFRGHVWLQRª©(Q7RUQRD*DOLOHR(VTXHPD
GHODV&ULVLVª2UWHJD\*DVVHWLa Nación%XHQRV$LUHVHQWUHPD\R\QRYLHPEUHGH
420 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

UDVWHPSRUDOHVRHVSDFLDOHVGHOFOXVWHUVLHVTXHH[LVWHQ" SOHWRRSLQDEOHVFRPRHOefecto frontera de Andorra

¿Cómo interpretar la cercanía o lejanía en todo caso de R TXH VyOR VH SXHGHQ VRVWHQHU DUJXPHQWDWLYDPHQWH
YDULDEOHV TXH QR VRQ DSWDV SRU VX QDWXUDOH]D SDUD VHU en el sentido kantiano, sin tener toda la información,
SORWHDGDVHVSDFLDOPHQWHVLVHHVWiQFRQVLGHUDQGRKHOD- cosa que por cierto jamás ocurre –modelo olímpico de
dos en una heladería, cuán cerca están o qué distancia 6LPRQop. cit
VHSDUDDOKHODGRGHFKRFRODWH\DOGHFUHPD"
Los acontecimientos concretos no poseen tales
naturalezas intrínsecas e independientes; un suceso
GDGRPDQL¿HVWDXQQ~PHURLQGH¿QLGRGHFDUDFWHUHV
\KD\XQQ~PHURLQGH¿QLGRGHGHWHUPLQDQWHVFDXVD-
les distintos para la aparición de cualquier suceso es-
SHFt¿FR3RUFRQVLJXLHQWHVLDGRSWDPRVODLPDJHQGH
la línea o la cadena para describir las relaciones cau-
sales entre sucesos, la manera más adecuada de des-
cribir un suceso es considerarlo como la intersección
Inducción y falsación
%DFRQ IRUPDOL]y HO SURFHVR GH OD LQIHUHQFLD LQGXFWLYD
SHUR +XPH IXH HO FUtWLFR TXH VHxDOy TXH OD PLVPD QR
DFDUUHDXQDQHFHVLGDGOyJLFDTXHULHQGRVLJQL¿FDUTXH
la inducción no tiene la fuerza lógica de un argumen-
WRGHGXFWLYRODOyJLFDLQGXFWLYDVRORparece funcionar
SHURQLQJXQDFDQWLGDGGHH[SHULHQFLDSRGUtDVHUXVDGD
GHXQQ~PHURLQGH¿QLGRLQFOXVLYHLQ¿QLWRGHOtQHDV SDUDMXVWL¿FDUOyJLFDPHQWHVXYDOLGH]HQRWUDVSDODEUDV
Pero si se emplea esta imagen más compleja, ya no OD OyJLFD LQGXFWLYD QR SXHGH HVWDEOHFHU XQD FRQH[LyQ
está claro qué debemos entender por líneas causa- YiOLGD\¿UPHHQWUHFDXVD\HIHFWRQRLPSRUWDHOQ~PH-
les independientes, porque entonces todo suceso es ro de repeticiones de una particular secuencia de acon-
HOQRGRGHLQQXPHUDEOHVVLQRLQ¿QLWDVLQÀXHQFLDV
causales.
El azar puede referirse tanto a nuestro descono-
cimiento de las cadenas causales como también a
QXHVWUR GHVLQWHUpV TXHULHQGR GHFLUVH TXH QR YDOH OD
SHQD HO WLHPSR R HO HVIXHU]R GH WUDWDU GH DYHULJXDU
ODFDXVDGHDOJRDOJXQDVYHFHV±ODVPiVGHODVYHFHV
HQQXHVWURTXHKDFHUFRWLGLDQR±(O¿QGHHVWXGLDUOD
FDXVDOLGDG WLHQH XQD ¿QDOLGDG HPLQHQWHPHQWH SUiF-
tica, y si bien conocer el futuro es una preocupación
humana fundamental, gracias a la causalidad correc-
WDPHQWH LGHQWL¿FDGD SRGHPRV H[SOLFDU \ SUHGHFLU
ORVDFRQWHFLPLHQWRVYROYLpQGRQRVKDVWDFLHUWRSXQWR
WHFLPLHQWRV/RLQDGHFXDGRGHODQRFLyQGHYHUL¿FDEL-
lidad mediante la lógica probabilística fue demostrado
asimismo por Popper, quien aceptó el criterio de Hume
GH TXH QXQFD RFXUUH OD FRQ¿UPDFLyQ GH XQD KLSyWHVLV
SHURVtHVSRVLEOH\OyJLFDPHQWHYiOLGRUHIXWDUODV$Vt
ninguna hipótesis es comprobable en sentido lógico,
pero sí refutable. Justamente a Popper se atribuye la lla-
mada corrección falsacionista que, planteada de forma
UHVXPLGD HVWDEOHFH TXH XQD KLSyWHVLV VyOR VH HOHYD D
ODFDWHJRUtDGHFLHQWt¿FDVLHVSRVLEOHUHIXWDUOD\DTXH
QRSRGHPRVHVWDUVHJXURVQXQFDGHODYHUGDGVyORGHO
HUURUVLXQRQRHVWiGLVSXHVWR±GHFtD3RSSHU±DDUULHV-
gar su cabeza para que se la corten, probablemente no
SURIHWDVRDXJXUHVGHODDSDULFLyQGHQXHYRVDFRQWH-
FLPLHQWRV1RREVWDQWHHQHVWRVFRQWH[WRVFRWLGLDQRV
GHVHQWLGRFRP~QSXHGHQSUROLIHUDUODVH[SOLFDFLRQHV
silvestres; utilizamos la heurística –procedimiento
DSUR[LPDGR DWDMR GH MXLFLRV TXH VXHOH IXQFLRQDU HQ
ODYLGDFRWLGLDQD±SRUTXHQRWHQHPRVWRGRHOWLHPSR
y nos ahorra el esfuerzo de considerar todas las op-
FLRQHVHVWRHVVDWLVIDFHPiVTXHPD[LPL]DRGLYLGH
DO PXQGR HQ GRV FDWHJRUtDV VX¿FLHQWHPHQWH EXHQR
WHQJD QDGD YDOLRVR TXH DSRUWDU D OD FLHQFLD 4XH VHD
refutable o falsable, en palabras de Popper, es decir, que
GHEHH[LVWLUDOJXQDDOWHUQDWLYDHQHOPXQGRUHDOTXHGH
darse, derribaría la hipótesis en estudio; en este punto la
FLHQFLDLQYLWDQGRGHIRUPDSHUPDQHQWHDORVLQYHVWLJD-
dores a la falsación, pero resistiéndose a ella al mismo
tiempo, se diferencia del dogma, el sentido común o en
especial la pseudociencia.
Alan Chalmers rememora cómo llegó Popper
YV QR VX¿FLHQWHPHQWH EXHQR YpDVH 6LPRQ . a desencantarse con la idea de que la ciencia puede
3HURODVREUHYDORUDPRVDOPLVPRWLHPSRHVGHFLUOD GHULYDUVHGHKHFKRV\FXDQWRVPiVPHMRUGHVFRQ¿DQGR
usamos para todo y pasamos de las cosas que tienen GHO PRGR HQ TXH IUHXGLDQRV \ PDU[LVWDV SDUHFtDQ HQ
XQDFODUDYLQFXODFLyQFDXVDODRWUDVTXHVRQSRUFRP- la Viena del siglo XIX, fundar sus teorías apelando a


6HUH¿HUHDXQSDUURTXLDQRTXHHQODEDUUDGHXQEDUVRVWLHQHTXHHVPX\VHQFLOORFRQWUDEDQGHDUHQODIURQWHUDGH$QGRUUD
VLQVHUDUUHVWDGRTXHpOPLVPRFRQRFHWUHVFDVRV$SDUWLUGHHVWHOLPLWDGtVLPRQ~PHURVHH[SRQHXQDOH\JHQHUDOTXHWHQGUi
PXFKtVLPDVH[FHSFLRQHVGHODVTXHHOSDUURTXLDQRHVLJQRUDQWH\DTXHDXQHQHOFDVRGHTXHHIHFWLYDPHQWHFRQR]FDWUHVFRQWUD-
EDQGLVWDVH[LWRVRVQRVDEHFXiQWRVFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVFXiQWRVQRFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVSRU
HUURU\FXiQWRVQLFRQWUDEDQGHDURQQLIXHURQDUUHVWDGRVFRQORTXHHVWULFWDPHQWHKDEODQGRHVLPSRVLEOHKDEODUGHULHVJRV(O
SDUURTXLDQRH[SUHVDXQDRSLQLyQHQGH¿QLWLYDQRDYDODGDSRUQLQJXQDHYLGHQFLDVHULD
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 421

un amplio rango de ejemplos de la conducta humana FRQ¿UPDGRUHV \ KDFtDQ VX WHRUtD WDQ ÀH[LEOH TXH
\ QR WDQ DPSOLR D OD OX] GH ORV HQVD\RV TXH YHPRV DEVROXWDPHQWH WRGR FRQWDED FRPR FRQ¿UPDFLyQ 0DU[
KR\ R GHO FDPELR KLVWyULFR VXSRQLHQGR DVt TXH HVWRV
hechos daban soporte a las teorías. Estas no podían en
DSDULHQFLD HTXLYRFDUVH SRUTXH HUDQ OR VX¿FLHQWHPHQWH
ÀH[LEOHVFRPRSDUDDFRPRGDU\KDFHUFRPSDWLEOHVFRQ
ellas cualquier ejemplo de conducta humana o de cambio
histórico, siendo así ampliamente aceptadas como
legítimas ramas de la ciencia natural, y atraían un gran
cortejo de seguidores, en especial entre los intelectuales,
SRUTXHSDUHFtDQWHQHUXQHQRUPHSRGHUGHH[SOLFDFLyQ
/D DFHSWDFLyQ GHO PDU[LVPR R GHO SVLFRDQiOLVLV WHQtD
FRPR REVHUYy 3RSSHU ©HO HIHFWR GH XQD FRQYHUVLyQ
UHOLJLRVD R UHYHODFLyQ LQWHOHFWXDO TXH DEUtD ORV RMRV D
XQD QXHYD YHUGDG RFXOWD D ORV QR WRGDYtD LQLFLDGRVª
Popper se dio cuenta de que una teoría que parece
H[SOLFDUORWRGRHQUHDOLGDGQRH[SOLFDQDGD6LXQGLDULR
por ejemplo, anunciaba que los salarios disminuían era,
VHJ~Q ORV PDU[LVWDV SRUTXH ORV FDSLWDOLVWDV H[SORWDEDQ
D ORV REUHURV FRPR 0DU[ SUHGHFtD TXH KDUtDQ SRU QR
KDEODUGHOLQWHUpVGHOGLDULRTXHGHULYDEDGHXQDFXHVWLyQ
de clase o, desde ya, lo que el diario no decía, que era más
SRUVXSDUWHVtKL]RSUHGLFFLRQHVHVSHFt¿FDV±DFHUFDGH
las crisis del capitalismo, por ejemplo– pero cuando los
acontecimientos profetizados no ocurrieron, los apóstoles
PXFKDV YHFHV UHVSRQGLHURQ PRGL¿FDQGR DOJR OD WHRUtD
GHPRGRTXHVLJXLHVHH[SOLFDQGRORTXHSXGLHUDRFXUULU
(Q YHUGDG GHFtD 3RSSHU HVWDV WHRUtDV QR HUDQ FD-
SDFHVGHH[SOLFDUQDGDSRUTXHQRHUDQFDSDFHVGHH[-
cluir nada, a pesar de que parecían teorías poderosas,
FRQ¿UPDGDV por gran cantidad de hechos. En el terre-
no psicológico se caricaturizaba la situación con el si-
guiente ejemplo: un principio fundamental en la teoría
psicológica de Adler es que todos tenemos un profundo
sentimiento de inferioridad y que buena parte del desa-
rrollo está relacionado a tramitarlo. Imagínese que un
KRPEUHSDUDGRDODYHUDGHXQUtRYHDXQFKLFRDKR-
JiQGRVHVXGHFLVLyQSXHGHVHUWLUDUVHDVDOYDUORRQR
tirarse. Si se tira, un adleriano supondrá que debe hacer-
lo para superar su sentimiento de inferioridad. Si no se
WLUDVXSRQGUiTXHQRSXGRYHQFHUHVHVHQWLPLHQWR/D
WHRUtDSHUPDQHFHLQFyOXPH\QLQJ~QKHFKRREVHUYDEOH
VLJQL¿FDWLYRTXHORTXHVtGHFtDVLHQFDPELRORVVXHOGRV
subían, esta era una estratagema capitalista para tratar de
VDOYDU XQ VLVWHPD GHFDGHQWH TXH HUD WDPELpQ OR TXH HO
PDU[LVPRSUHGHFtD8QSVLFRDQDOLVWDSRGtDH[SOLFDUHQ
HVWHFRQWH[WRSRUTXpXQKRPEUHKDEtDDVHVLQDGR\FRQ
OD PLVPD IDFLOLGDG \ HQ HO PLVPR FRQWH[WR DOWHUDQGR
VyOR ODV ÀHFKDV GH VHQWLGR SRU TXp HO PLVPR KRPEUH
VDFUL¿FDUtDVXSURSLDYLGDSDUDVDOYDUODGHRWUR7HRUtDV
GHODUHDOLGDGSXHGHFRQWUDGHFLUODHQYHUGDGHVWiIRU-
mulada para ser inaccesible, está formulada en términos
dogmáticos –pase lo que pase, esto será siempre así. En
cambio, la hipótesis kepleriana «los planetas giran en
yUELWDV HOtSWLFDV DOUHGHGRU GHO VROª HV FLHQWt¿FD MXVWD-
PHQWHSRUTXHHVWiH[FOX\HQGRODSRVLELOLGDGGHTXHJL-
ren en órbitas circulares o de que no giren en absoluto,
hechos que de darse en la realidad derribarían la teoría
FRQYHUGDGHUDFDSDFLGDGH[SOLFDWLYDGHFtD3RSSHUKDFHQ SUHYLD%XQJH(VWDWHRUtDHVFODUDPHQWHIDOVDEOH
predicciones arriesgadas TXH H[FOX\HQ OD PD\RU SDUWH LQYLWDDTXHVHVXSRQJDTXHQRHVFLHUWD\KDVWDLPDJL-
GH ORV SRVLEOHV UHVXOWDGRV (O p[LWR HQ OD SUHGLFFLyQ HV
LPSDFWDQWHVyORKDVWDGRQGHHOIUDFDVRVHDXQDYHUGDGHUD
posibilidad. En este sentido Popper quedó impresionado
SRU HO FRQWUDVWH HQWUH OD PHWRGRORJtD GH 0DU[ R )UHXG
SRUXQDSDUWH\GH(LQVWHLQSRUODRWUD(LQVWHLQH[SXVR
FDVLWHPHUDULDPHQWHVX7HRUtD*HQHUDOGHOD5HODWLYLGDG
a la falsación, prediciendo el resultado de un osado
H[SHULPHQWR 6L HO UHVXOWDGR KXELHVH VLGR GLIHUHQWH GHO
predicho, la teoría habría quedado desacreditada. Como
contraparte, los freudianos buscaban sólo ejemplos
QDFRQGLFLRQHVTXHSRGUtDQYLRODUODSHURVHUHVLVWHFRQ
obstinación a ser falsada.
Más allá de la falsación: el «Complejo
Teórico» y la tesis de Duhem-Quinn
A pesar de todo y si bien las generalizaciones que dan
RULJHQDODVOH\HVFLHQWt¿FDVQRSXHGHQGHGXFLUVHGHXQ
FRQMXQWR¿QLWRGHKHFKRVREVHUYDEOHVHQWDQWRTXHOD
falsación de una ley puede sí deducirse lógicamente a


6XPpWRGRKDVLGRELHQVLQWHWL]DGRSRUHO¿OyVRIR.DUO-DVSHUV(OHVWLORGHORVHVFULWRVGH0DU[QRHVHOGHXQLQYHVWLJDGRU«
no cita ejemplos ni presenta hechos que contradigan su propia teoría, sino sólo aquellos que indiscutiblemente dan fundamento
RFRQ¿UPDQORTXHpOFRQVLGHUDODYHUGDG~OWLPD(OHQIRTXHHVHQVXWRWDOLGDGHOGHXQDMXVWL¿FDFLyQQRGHXQDLQYHVWLJDFLyQ
SHURHVODMXVWL¿FDFLyQGHDOJRSUHVHQWDGRFRPRODYHUGDGLQGLVFXWLEOH&RQODFRQYLFFLyQQR\DGHXQFLHQWt¿FRVLQRGHXQ
FUH\HQWH.DUO-DVSHUV©0DU[XQG)UHXGª'HU0RQDW;;9,2WDPELpQHQSDODEUDVGH3DXO-RKQVRQQ(OSUREOHPD
WDOFRPRVHOHSUHVHQWDEDD0DU[HUDHOGHHQFRQWUDUODFODVHGHKHFKRVDGHFXDGRVORVKHFKRV©TXHHQFDMDEDQª(QHVWHVHQWLGR
HQWRQFHVORV©KHFKRVªQRWLHQHQXQDLPSRUWDQFLDFHQWUDOHQODREUDGH0DU[VLQRTXHRFXSDQXQOXJDUVHFXQGDULRUHIXHU]DQ
FRQFOXVLRQHVSUHYLDVDODVTXHOOHJyLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHHOORV-RKQVRQ3Intelectuales%XHQRV$LUHV-DYLHU9HUJDUDHGLWRU

422 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

partir de un cierto y único hecho contra el que colap- WHVLV GH 'XKHP KDFH VX DSDULFLyQ HQ HO FRQWH[WR GH OD
sa, el propio falsacionismo tiene sus limitaciones, y son FUtWLFDDOPpWRGRLQGXFWLYRRORTXHpOOODPDHOPpWRGR
PX\VLJQL¿FDWLYDV newtoniano TXH UHFKD]D ODV KLSyWHVLV SODQWHDGDV SDUD
cuerpos imperceptibles o movimientos ocultos y admite
6LSRUHMHPSORVHGDODYHUGDGGHXQFLHUWRHQXQ- leyes generales producidas por la inducción a partir de
FLDGRREVHUYDEOH(O), entonces se puede falsar la teoría OD REVHUYDFLyQ 'XKHP GLFH TXH HVWH PpWRGR HV LQPD-
7 si esta dice que (O) no puede ocurrir. Pero, y ya QHMDEOHD¿UPDQGRTXHXQDFLHQFLDSXHGHVHJXLUVyORHO
que los propios falsacionistas aducen que los enuncia- método newtoniano cuando sus objetos de conocimiento
GRVREVHUYDFLRQDOHVVRQHQVtIDOLEOHV\GHSHQGLHQWHVGH son entes del sentido común: «cuando la ciencia ya no ob-
la teoría, de una tal colisión entre (O) y 7 no se sigue VHUYDKHFKRVGLUHFWDPHQWHsino sus sustitutos dados por
necesariamente que 7sea falsa; puede ser (O) falsa, ORVLQVWUXPHQWRVRPDJQLWXGHVTXHVyORGH¿QHODWHRUtD
RDOPHQRVLQFRPSOHWDRLQVX¿FLHQWHHVWRHVRELHQ(O) matemática, la inducción ya no se puede practicar del
o bien 7 son falsas, pero la lógica sola no puede decir PRGRTXHH[LJLUtDHOPpWRGRQHZWRQLDQRª
FXiO$GHPiVHQODUHDOLGDGODVWHRUtDVFLHQWt¿FDVVRQ
muy complejas y nunca constan de un solo enunciado
como el clásico ejemplo docente «todos los cisnes son
blancos». En casi todos los casos hay que aumentar la
teoría con los llamados supuestos auxiliares, por ejem-
plo, las leyes y teorías que rigen el uso de cualquiera
GHORVLQVWUXPHQWRVXWLOL]DGRVHQHOH[SHULPHQWRHVWR

$YHFHVORTXHIDOODHVHOSURSLRHVWDGRWpFQLFRGH
ORVLQVWUXPHQWRVGHREVHUYDFLyQ±PLFURVRWHOHVFRSLRV
poco potentes, por ejemplo, o instrumentos de medi-
ción burdos o poco precisos– o los conceptuales. En un
HMHPSORFOiVLFRODyUELWDGHOSODQHWD8UDQRSDUHFtDHQ
principio refutar la teoría de Newton, pero en este caso
HV HO HVWDGR WHFQROyJLFR LPSHUDQWH QL PiV QL PHQRV
RELHQGHWHUPLQDUODVFRQGLFLRQHVLQLFLDOHVGHOH[SHUL-
PHQWR FRPR XQD GHVFULSFLyQ GHO PDUFR H[SHULPHQWDO
/DOyJLFDQRSHUPLWHLGHQWL¿FDUTXpSUHPLVDIDOODSXH-
de ser que falle la teoría sometida a prueba pero también
SXHGHIDOODUHOVXSXHVWRDX[LOLDURODGHVFULSFLyQH[DFWD
de las condiciones iniciales YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH
capítulo sensibilidad a condiciones iniciales y teoría
del caos).
(QYHUGDG\\HQGRDOH[WUHPRVHGLUtDTXHFDVLQR
SXHGHIDOVDUVHQLQJXQDWHRUtD\DTXHUDUDYH]SXHGHH[-
cluirse de plano la posibilidad de que la responsable de
una predicción errónea sea alguna parte de la compleja
situación de comprobación y no la teoría sometida a prue-
resultó que no fallaba la teoría sino la descripción de
las condiciones iniciales que no incluía ni tomaba en
consideración al planeta Neptuno, que no había sido
aún descubierto. Asimismo, se describe el argumento
del astrónomo danés Tycho Brahe, que decía haber re-
futado la teoría copernicana, ya que si la Tierra girase
DOUHGHGRUGHO6ROODGLUHFFLyQGHXQDHVWUHOOD¿MDYLVWD
GHVGHHVWDGHEHUtDYDULDUDORODUJRGHODxR\pOQRKD-
EtDREVHUYDGRWDOYDULDFLyQFRQLQVWUXPHQWRVTXHHUDQ
ORVPiVH[DFWRV\UH¿QDGRVGHVXpSRFDUHFXpUGHVHTXH
HUD DVWUyQRPR \ PDWHPiWLFR LPSHULDO GHO 5H\ )HGHUL-
FR ,, GH 'LQDPDUFD TXLHQ OH UHJDOy OD LVOD GH +YHHQ
GRQGH%UDKHFRQWUX\yHQ8UDQLERUJGRWDGRGHXQ
REVHUYDWRULR\HTXLSDGRFRQWRGRWLSRGHLQVWUXPHQWRV
EDRODLGHDQXFOHDURSULPDULDKHFKRTXHVXHOHFLWDUVH algunos de colosales proporciones, aunque más tarde lo
FRPRWHVLVGH'XKHP4XLQQ'XKHP4XLQQ perdió al morir su mecenas, y debió trasladarse a Praga,
(VWDWDPELpQVHFRQRFHFRPRKROLVPRFRQ¿UPDFLRQDO\ donde fue protegido de Rodolfo II. Acá conoce al genial
es una especie de nihilismo epistemológico que establece
que es imposible poner a prueba de forma aislada una
KLSyWHVLVFLHQWt¿FDSRUTXHXQH[SHULPHQWRHPStULFRUH-
TXLHUHDVXPLUFRPRFLHUWDVXQDRPiVKLSyWHVLVDX[LOLDUHV
WDPELpQOODPDGDVDVXQFLRQHVDQWHFHGHQWHV±background
.HSOHUTXHIXHVXGLVFtSXOR
Ahora sabemos que no era la teoría la responsable
de la predicción fallida sino la LQVX¿FLHQFLDGHORVLQV-
trumentos de observación GH %UDKH GH VXV VXSXHVWRV
assumptions<\DTXHODVFRQVHFXHQFLDVGHODKLSyWHVLV
WtSLFDPHQWH\DFHQHQODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVGHODVFXDOHV
GHULYDQSUHGLFFLRQHVHVWRLPSLGHTXHXQDWHRUtDGHYHQ-
JDHQFRQFOXVLYDPHQWHIDOVDEOHDWUDYpVGHVLJQL¿FDGRV
HPStULFRVVLODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVQRVRQSUREDGDV\D
TXHODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVDYHFHVLQFOX\HQXQDRPiV
DX[LOLDUHV 8Q HMHPSOR ~OWLPR GH OD LQVX¿FLHQFLD GH
VXSXHVWRV DX[LOLDUHV FRQFHSWXDOHV HQ HVWH FDVR HV OD
UHIXWDFLyQGHODWHRUtDGHTXHOD7LHUUDJLUDDJUDQYHOR-
cidad ya que si fuese así, se decía, ¿por qué los cuerpos
QRVDOHQGHVSHGLGRVGHVXVXSHU¿FLHKDFLDHOHVSDFLR"R
¢SRUTXpOD7LHUUDQRGHMDDWUiVDOD/XQD"/DIDOWDGH
WHRUtDVFLHQWt¿FDV/DIRUPXODFLyQGH'XKHPGHVXWHVLV UHVSXHVWDOyJLFDRFLHQWt¿FDDHVWDSUHJXQWDrefutaba la
de no-falsafabilidad es que «si el fenómeno predicho no WHRUtD0XFKRPiVWDUGH1HZWRQUHOOHQyHVWHYDFtRFRQ-
VH SURGXFH QR VROR HV OD SURSXHVWD TXH VH LQYHVWLJD OD FHSWXDOFDOFXODQGRTXHODIXHU]DGHJUDYHGDGHQODVX-
que se pone en duda, sino también el andamiaje teórico SHU¿FLHWHUUHVWUHHVFLHQWRVGHYHFHVPD\RUTXHODIXHU]D
HQWHUR XVDGR SRU HO ItVLFRª     /D necesaria para arrojar los cuerpos hacia fuera con lo que
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
HVWHKHFKRHVItVLFDPHQWHLPSRVLEOHLJXDOTXHGLJDPRV
GHSDVRODJUDYHGDGHQODVXSHU¿FLHWHUUHVWUHHVmiles de
veces más fuerte TXHODIXHU]DFHQWUtIXJDH[WHUQDQHFH-
saria para que la Luna continuase recorriendo su órbita,
GHPRGRTXHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDOTXHKDFHTXHORV
FXHUSRVFDLJDQHQOD7LHUUD\VHPDQL¿HVWDFRORTXLDO\
prácticamente en la noción de peso terrestre, mantiene
a la Luna en su órbita, igual que a los otros satélites y a
los propios planetas alrededor del Sol, y causa las ma-
423
\ QR FRQ¿UPDUODV VREUH TXp EDVHV VH GLVHxDUtDQ SUR-
gramas, se elaborarían normas, se difundirían mensajes
sanitarios. Imagínese diciéndole a un alumno de medi-
FLQDRFLUXJtDHQUHODFLyQDOODYDGRGHPDQRVTXH©ODV
conclusiones a las que arribó Semmelweiss carecen de
YDORUGH¿QLWLYR\ODSUiFWLFDGHO~OWLPRVLJOR\PHGLR
HVFRPRPXFKRHSLVWHPROyJLFDPHQWHHVSHFXODWLYDSHUR
LQYiOLGD\DTXHVLHPSUHSXHGHHVWDUDFWXDQGRXQDFDXVD
D~QLJQRUDGDǻ
UHDVHVWHDYDQFHFRQFHSWXDOGHOTXHFDUHFtD*DOLOHR
entre otros, indica que no es la teoría la que falla sino el (OGHWHUPLQLVPRVRVWLHQHTXHQRH[LVWHQKHFKRVDLVOD-
supuesto auxiliarHOFRUSXVGHFRQRFLPLHQWRGHpSRFD GRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODVFRVDVHVWiQREMHWLYD-
HQHVWHFDVR
<DTXHHQGH¿QLWLYDDQWHXQHUURUQRSRGHPRVWDPSR-
co estar seguros de qué parte del complejo teórico –más
que de una teoría– puede ser responsable de una aparente
PHQWHLQWHUFRQHFWDGDVSHURDXQFXDQGRHVWDYLQFXODFLyQ
VHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQL¿FD
TXH FXDQWR KD\ HQ HO PXQGR HVWp YLQFXODGR FRQ WRGR OR
GHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRVQLD¿UPDWDPSRFRHOGHWHU-
PLQLVPRFDXVDOGHTXHWRGRHVWiFDXVDOPHQWHYLQFXODGRD
IDOVDFLyQHOK~QJDUR,PUH/DNDWRVTXHWUDEDMyODPD\RU todo lo demás YpDVHHVSHFLDOPHQWH%XQJH.4
SDUWHGHVXYLGDHQ,QJODWHUUDVXJLULyTXHQRWRGDVODV En términos epidemiológicos, las pruebas comien-
SDUWHVGHXQDFLHQFLDYDQDODSDU\TXHDOJXQRVSULQFLSLRV zan con la formulación de una hipótesis de no ocurren-
R OH\HV VRQ PiV EiVLFRV TXH RWURV YLHQGR D OD FLHQFLD
como el desarrollo programático de las implicaciones
que tienen los principios fundamentales e introduciendo
la idea de los programas de investigación. Así, Lakatos
llama a los principios fundamentales el núcleo central
FLD KLSyWHVLV QXOD R + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD
SUREDELOLGDGGHREWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYD-
URQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHQWRQFHVHVWDSXHGHUHFKD-
zarse, quedando por eliminación o por descarte su única
DOWHUQDWLYD OD GH XQD DVRFLDFLyQ QR D]DURVD KLSyWHVLV
GHXQSURJUDPDGHLQYHVWLJDFLyQHQIRUPDGHKLSyWHVLV
muy generales que son la base a partir de la que se de-
sarrolla el programa. Por ejemplo, el núcleo central de
ODItVLFDQHZWRQLDQDVRQODVOH\HVGHOPRYLPLHQWR\GH
ODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO(VWRVIXQGDPHQWRVGHOSURJUD-
ma han de ser ampliados con una serie de suposiciones
RFRQVWUXFFLRQHVVXSOHPHQWDULDVFRQHO¿QGH©UHOOHQDU-
los de sustancia» de modo que puedan hacer prediccio-
QHVGH¿QLGDV\FRQFUHWDVHVGHFLUQRVyORODVKLSyWHVLV
H[SOtFLWDV \ OH\HV TXH FRPSOHWDQ HO Q~FOHR FHQWUDO VLQR
además supuestos subyacentes a las condiciones iniciales
TXHHVSHFL¿FDQVLWXDFLRQHVSDUWLFXODUHV\WDPELpQWHRUtDV
DOWHUQDWLYD R +$ LGHDOPHQWH FDXVDO /D PD\RUtD GH
ORVHVWXGLRVFRQVLGHUDVX¿FLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQ
QLYHOGHRPHQRU/DYDOLGH]GHODVSURSRVLFLRQHV
FDXVDOHVVHFRQVWUX\HDWUDYpVGHXQSURFHVRFRPSOHMR
EDVDGRHQODKHXUtVWLFDTXHHVVLPSOL¿FDGRDSHODQGRD
XQQ~PHUR¿QLWRGHSURSRVLFLRQHVFDXVDOHVFULWHULRVGH
FDXVDOLGDGRDVRFLDFLRQHVWLSRH[SRVLFLyQHQIHUPHGDG
Postulados de Henle-Koch y
criterios de Hill: la causa demarcada
SUHVXSXHVWDVHQORVHQXQFLDGRVREVHUYDFLRQDOHV\DVLPLV- /RVSRVWXODGRVGH+HQOH.RFKSRUHMHPSORTXH
PRHQORVUHVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHV implicaban a las bacterias como causa de enfermedad
sostenían que:
Detrás de todo lo que hemos dicho, sin embargo, al-
JXQRVFRQVLGHUDQLQQHFHVDULDODUHÀH[LyQ¿ORVy¿FDVR-
EUHDVSHFWRVJQRVHROyJLFRVSURSLRVGHORVLQYHVWLJDGR-
res ya que es imposible librarse del imperativo práctico
de adoptar decisiones y ya que siempre los mensajes y
las regulaciones son como versiones políticas de cues-
WLRQHV WpFQLFDV. Si solo fuera posible refutar hipótesis
(OSDUiVLWRWDOHOWpUPLQRRULJLQDOGHEtDHVWDUSUH-
sente en todas las personas que tenían la enferme-
dad.
(OSDUiVLWRQRRFXUUHQXQFDHQSHUVRQDVVDQDV
(OSDUiVLWRSXHGHVHUDLVODGRFXOWLYDGR\FDSD]GH
pasar la enfermedad a otros.

4
Si bien, según PASCAL: «Siendo todas las cosas causadas y causantes, ayudadas y ayudantes, mediatas e inmediatas, y estando
WRGDVXQLGDVSRUXQOD]RQDWXUDOHLQVHQVLEOHTXHYLQFXODODVPiVDOHMDGDV\ODVPiVGLYHUVDVVRVWHQJRTXHHVLPSRVLEOHFRQRFHU
las partes sin conocer el todo, así como conocer el todo sin conocer las partes». Pascal, Blaise. 2HXYUHV&RPSOqWHV. Jean Mesnard,
ed. Paris: Desclée-Brouwer, 1964.
424 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Este ha sido un modelo útil para enfermedades GL¿FXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYL-

como la tuberculosis y el tétanos pero no es adecuado GXDOHV\SREODFLRQDOHVGHODHQIHUPHGDGHVGHFLUHQWUH
SDUDPXFKDVRWUDVHQHVSHFLDOODVYLUDOHVSRUTXHFRPR ODV FDXVDV GH ORV FDVRV \ ODV FDXVDV GH OD LQFLGHQFLD
VHKDFRPHQWDGR5LYHUV(YDQV <D HO EULOODQWH *HRIIUH\ 5RVH KD DGYHUWLGR VREUH HVWD
falta de discriminación al preguntarse si la aparición de
1. La aparición de la enfermedad puede requerir de OD HQIHUPHGDG HQ ODV SHUVRQDV SXHGH H[SOLFDUVH GH OD
cofactores. misma manera que la aparición de la enfermedad en las
/RVYLUXVQRSXHGHQVHUFXOWLYDGRVFRPRODVEDFWH- poblaciones. En otras palabras, Rose se pregunta si la
ULDVSRUTXHUHTXLHUHQFpOXODVYLYLHQWHV HQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLGHQFLDWLHQHQODVPLVPDV
/RVYLUXVSDWyJHQRVSXHGHQHVWDUSUHVHQWHVVLQHQIHU- causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las
PHGDGFOtQLFDLQIHFFLRQHVVXEFOtQLFDVSRUWDGRUHV PLVPDVHVWUDWHJLDV<UHVSRQGHQHJDWLYDPHQWH
&XDQGRORVSDWyJHQRVQRVRQWDQWy[LFRVRYLUXOHQWRV
como para que su presencia desencadene la enfermedad,
entonces tenemos que considerar factores múltiples y una
red de causalidad en el sentido de Mc Mahon, esto es la
caja negra, la metáfora con la que se representa un fenó-
PHQRFX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU
y sugiere que la Epidemiología podría, in extremis, limi-
tarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que
HVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQD
causal y haciendo innecesario conocer todos los factores
LQWHUYLQLHQWHV HQ HO RULJHQ GH OD HQIHUPHGDG TXH QXQFD
H[LVWHQ GH KHFKR \D TXH FXDOTXLHU HGL¿FLR WHyULFR WLHQH
Corrientes más recientes han intentado desarrollar
un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal,
GHQRPLQDGR PRGHOR KLVWyULFRVRFLDO (VWH VHxDOD TXH
HVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXH
concede el mismo peso a factores que, por su naturale-
za, deben ser diferentes. También rechaza que el com-
SRQHQWH ELROyJLFR GH ORV SURFHVRV GH VDOXG FROHFWLYD
WHQJD XQ FDUiFWHU GHWHUPLQDQWH \ SURSRQH UHH[DPLQDU
estos fenómenos a la luz de su determinación históri-
ca, económica y política. Según esta interpretación, el
SURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD
GHEH VHU OD H[SOLFDFLyQ GH OD GLVWULEXFLyQ GHVLJXDO GH
JULHWDVRLQFRPSOHWXGHV(QODDFWXDOLGDGHVWHHVHOPR-
GHOR SUHGRPLQDQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD
8QD GH VXV SULQFLSDOHV YHQWDMDV UDGLFD HQ OD SRVLELOLGDG
GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV H¿FDFHV DXQ HQ DXVHQFLD
GHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV(VWRVXFHGLySRU
HMHPSORFXDQGRHQODGpFDGDGHORVFLQFXHQWDVHLGHQWL¿Fy
la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fu-
mar. No era necesario conocer los mecanismos canceríge-
nos precisos para abatir la mortalidad mediante el combate
del tabaquismo. También es lo que sucedió cuando Snow
abortó la epidemia de cólera de Golden Square haciendo
UHWLUDUODPDQLMDGHODERPEDDORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXH
VHFRQYHQFLyGHTXHHODJXDWUDVPLWtDODHQIHUPHGDGGHXQ
ODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODVGLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQ
donde se encuentra la determinación de la salud-enfer-
medad.
Además de los postulados de Koch deben mencionar-
se también los menos conocidos criterios de Hill. Estos
IXHURQSURSXHVWRVHQ\EiVLFDPHQWHLQGLFDEDQTXH
SDUDSRGHUFRQVLGHUDUTXHXQDDVRFLDFLyQ±HQWUHXQDH[-
posición y un desenlace– era o no causal debían atenderse
ORVVLJXLHQWHVDVSHFWRV)XHU]DGHODDVRFLDFLyQ±&XDQ-
to más fuerte la asociación, mayor la posibilidad de que
sea causal. Y, ¿cuán fuerteGHEHUtDVHU"3UREDEOHPHQWHXQ
55RXQ25GHR\DVHDQVLJQL¿FDWLYRV\VLHVPX\
PRGRWLELDPHQWHLQWXLGRHQWRQFHV JUDQGHGHRPiVHOPLVPR+LOOGHFtD\DVHQWLUVHWHQ-
tado a adscribir una relación causal. Este criterio incluye
8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHURHVTXHFRQIUH- OD FRQVLGHUDFLyQ GH OD SUHFLVLyQ HVWDGtVWLFD LQÀXHQFLD
FXHQFLDH[LVWHXQDGH¿FLHQWHFRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRV PtQLPDGHOD]DU\HOULJRUPHWRGROyJLFRGHORVHVWXGLRV
TXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHUQHFHVDULRFRPSUHQGHUWRGR H[LVWHQWHVFRQUHVSHFWRDOVHVJRGHVHOHFFLyQGHLQIRU-
HOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVH¿FDFHVGHFRQWURO(O
UHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWRPHFiQLFRGHHVWH
esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de
factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV VyOLGRV
lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiológicos
FRPRXQDFROHFFLyQLQ¿QLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPD
LQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUtJHQHVGHODVHQIHU-
PHGDGHVORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging –draga-
do y saturación de datos– YpDVHDOUHVSHFWR/HPXV-'
Aragües y Oroz V, Investigación en Sistemas y Servicios
PDFLyQ\FRQIXVLyQ&RQVLVWHQFLD±5HSOLFDFLyQGHORV
KDOOD]JRVSRUGLVWLQWRVLQYHVWLJDGRUHVHQGLIHUHQWHVPR-
mentos, en diferentes lugares, con diferentes métodos y
ODFDSDFLGDGGHH[SOLFDUHQIRUPDFRQYLQFHQWHORVGLVWLQ-
WRVUHVXOWDGRV(VSHFL¿FLGDGGHODDVRFLDFLyQ±([LVWH
XQDUHODFLyQLQKHUHQWHHQWUHODHVSHFL¿FLGDG\ODIXHU]D
en el sentido de que, cuanto más precisamente estén de-
¿QLGDVODHQIHUPHGDG\ODH[SRVLFLyQPiVIXHUWHGHEHUtD
VHUODUHODFLyQREVHUYDGD3HURHOKHFKRGHTXHXQDJHQ-
WHFRQWULEX\HDP~OWLSOHVHQIHUPHGDGHVQRHVHYLGHQFLD
GH6DOXG5RVDULR&RUSXVSS\VV. El mo- en contra de su participación en ninguna enfermedad en
delo de la caja negra también tiene como limitación la particular. 4. Temporalidad –La capacidad de establecer
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
TXHODFDXVDSXWDWLYDGHKHFKRSUHFHGLyHQHOWLHPSRDO
HIHFWRHVSHUDGR*UDGLHQWHELROyJLFR±&DPELRLQFUH-
mental en las tasas de enfermedad junto a los cambios
FRUUHVSRQGLHQWHV HQ OD H[SRVLFLyQ /D YHUL¿FDFLyQ GH
una relación dosis-respuesta consistente con el modelo
conceptual hipotético. 6. Plausibilidad –Estamos mucho
más dispuestos a aceptar una relación que es consistente
con nuestros conocimientos generales y creencias. Ob-
YLDPHQWH HVWD WHQGHQFLD WLHQH HVFROORV SHUR D PHQXGR
425
res. En la práctica, sin embargo, es casi siempre posi-
ble concebir otros factores cuya ausencia o presencia
podrían impedir el efecto, dado que los supuestos están
VLHPSUHSUHVHQWHV8QDFDtGDGHVGHXQHGL¿FLRGHFLQFR
SLVRVSDUHFHUtDVHUXQDFDXVDVX¿FLHQWHGHPXHUWH3HUR
se podría argumentar que la muerte no hubiera ocurrido
si hubiera habido una red de seguridad debajo. Como
bien se dice una FDXVD VX¿FLHQWH QR VXHOH VHU XQ VROR
IDFWRUVLQRDPHQXGRXQFRQMXQWRGHYDULRVFRPSRQHQ-
QRV VLUYH QXHVWUR VHQWLGR FRP~Q  &RKHUHQFLD ±¢4Xp
WDQELHQFRLQFLGHQWRGDVODVREVHUYDFLRQHVFRQHOPRGHOR
KLSRWpWLFRSDUDIRUPDUXQDLPDJHQFRKHUHQWH"([SH-
rimento –La demostración de que bajo condiciones con-
WURODGDVORVFDPELRVHQODH[SRVLFLyQSURGXFHQFDPELRV
HQHOGDxRHVGHJUDQYDORUDOJXQRVGLUtDQTXHLQGLVSHQ-
sable, para inferir causalidad. 9. Analogía –Estamos más
dispuestos a aceptar argumentos que se asemejen a otros
que ya conocemos.
WHV%HDJOHKROH%RQLWD.MHOOVWU|P\DGHPiV\
SULQFLSDOPHQWHQRVXHOHVHUQHFHVDULRLGHQWL¿FDUWRGRV
ORVFRPSRQHQWHVGHXQDFDXVDVX¿FLHQWHSDUDSRGHUOOH-
YDUDFDERXQDSUHYHQFLyQHIHFWLYD1yWHVHDGHPiVTXH
FDGDFDXVDVX¿FLHQWHWLHQHFRPRFRPSRQHQWHXQDFDXVD
necesaria y que a menudo un factor causal no es por
VtPLVPRQLQHFHVDULRQLVX¿FLHQWHSRUHMHPSORIXPDU
FRPRIDFWRUFDXVDOGHODFFLGHQWHFHUHEURYDVFXODU
6HJ~Q5LJXHOPDQ\+LUVFKHQXQDH[FHOHQWHSXEOL-
Los criterios de Hill están, al decir de Rothman, pla- FDFLyQFLHQWt¿FDSDUD236ODTXHOODPDQFDXVD
JDGRV GH UHVHUYDV \ H[FHSFLRQHV SRVLEOHV \ pO PLVPR FRQWULEX\HQWH –que nos parece una mejor denomina-
+LOODGPLWtDTXH FLyQ±UHTXLHUH\DTXtVHDOLQHDQFRQ6XVVHUIXHU]DGH
©QLQJXQR GH PLV QXHYH SXQWRV GH YLVWD SXHGH asociación, temporalidad y la necesidad de que, elimi-
DSRUWDUHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRURHQFRQWUDGHOD nada la causa, desaparezca el efecto.
hipótesis de causa y efecto y ninguno puede ser reque- Esto es importante en el pensamiento médico ya que
rido sine qua nonªQRREVWDQWH+LOOVHH[WUDOLPLWDED ODVFDXVDVFRQWULEX\HQWHVTXHDKRUDOODPDUtDPRVIDFLOL-
\DTXHSDUHFHHYLGHQWHTXHDOPHQRVHOUHTXHULPLHQWR WDGRUDVRSUHGLVSRQHQWHVDGLIHUHQFLDGHODVQHFHVDULDV
GHWHPSRUDOLGDGGHXQDDVRFLDFLyQHVWRHVTXHODFDXVD HODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRQRUHTXLHUHQTXHORVLQGL-
SUHFHGDDOHIHFWRVtHVHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRU
de causalidad.
'HMDQGRGHODGRORVSODQWHRVGHORV¿OyVRIRVGHOD
FLHQFLDH[LVWHHQ(SLGHPLRORJtDXQDQHFHVLGDGFRQFUHWD
de formular un modelo general de causa que facilite la
conceptualización de los problemas epidemiológicos.
6LJXLHQGRD5RWKPDQSRGHPRVGH¿QLUFRPRFDXVD
GH XQD HQIHUPHGDG ±R HYHQWR GH VDOXG HQ JHQHUDO± D
todo acontecimiento, condición o característica que jue-
JDXQSDSHOHVHQFLDOHQSURGXFLUVXRFXUUHQFLD5RWK-
YLGXRVTXHQRODVSUHVHQWHQQRWHQJDQRSXHGDQWHQHUOD
enfermedad, siendo este un punto conceptual importantí-
simo que da por tierra con los consabidos razonamientos
coloquiales como: «el cigarrillo no puede ser causa del
FiQFHUGHSXOPyQ\DTXHIXODQRIXPyVLHPSUH\QRWXYR
\PHQJDQRQRIXPyQXQFD\VtORWXYRªHYLGHQWHPHQ-
te esto ocurre así porque hay otras tantas redes causales
GHVFRQRFLGDV9ROYLHQGR D OD SUHJXQWD XVXDO TXH DKRUD
SDUHFHLQJHQXD¢IXPDUFDXVDFiQFHUGHSXOPyQ"ODUHV-
puesta es que fumarHVLPSUHFLVR¢IXPDUTXp"¢FXiQWR
WLHPSR"¢SRUTXpQRWRGRVORVTXHIXPDQORPLVPRGX-
PDQ/DFDXVDOLGDGHVXQFRQFHSWRUHODWLYRTXH
VRORSXHGHHQWHQGHUVHHQUHODFLyQFRQRWUDVDOWHUQDWLYDV
concebibles.
Causas necesarias, suficientes y contribuyentes
UDQWHHOPLVPRWLHPSRWLHQHQFiQFHU"¢SRUTXpDOJXQRV
TXHQRIXPDQORWLHQHQLJXDO"(QRWUDVSDODEUDV¢FXiOHV
VRQORVRWURVIDFWRUHVGHODFRQVWHODFLyQFDXVDO"¢ORVPR-
GXODGRUHVSRVLWLYRVRQHJDWLYRVODKHUHQFLDODJHQpWLFD"
¢LQWHUDFFLRQHV FRQ SDUWtFXODV YtULFDV" ¢RWURV FRQWDPL-
QDQWHV GHO PHGLR DPELHQWH" SLpQVHVH HQ HO LOXVWUDWLYR
0HUY\Q6XVVHUSURSRQHTXHSDUDORVHSLGHPLyORJRVXQD HMHPSOR GDGR SRU HO OLQIRPD GH %XUNLWW  SULPHU
relación causal es aquella que posee los siguientes atri- FiQFHUKXPDQRTXHVHKDYLQFXODGRDXQYLUXVHVSHFt¿FR
EXWRVDVRFLDFLyQRUGHQHQHOWLHPSR\GLUHFFLyQ8QD
causa es algo que se asocia con su efecto, está presente
antes o por lo menos al mismo tiempo que su efecto y
actúa sobre él. En principio, una causa puede ser nece-
saria –sin ella el efecto no ocurrirá– y/o VX¿FLHQWH –con
ella el efecto ocurrirá estén o no presentes otros facto-
–Epstein Barr– YpDVH5REELQV. En África central
HVIUHFXHQWHHQQLxRV\VHKDQDLVODGRYLUXVGH(%GHORV
tumores y ATC contra aquel en todos los casos, pero esto
también ocurre en casos de mononucleosis infecciosa,
enfermedad de naturaleza benigna, planteándose enton-
ces la interesantísima cuestión de que el mismo agente
426 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
pueda causar enfermedad benigna en algunos casos,
enfermedad maligna en otros o cursos asintomáticos en
otros más. El ejemplo de Beaglehole, Bonita, Hellstrom
WDPELpQ HV LOXVWUDWLYR HQWUH ORV IDFWRUHV IDFLOLWDGRUHV
contribuyentes, a la aparición de cólera se cita el hacina-
miento y la malnutrición, ellos per se no son necesarios,
VyORODSUHVHQFLDGHOYLEULyQORHVSHURVtIRUPDQSDUWHGH
la constelación causal.
El surgimiento de la teoría de los gérmenes como
causa de enfermedad trajo consigo el paradigma de la
HVSHFL¿FLGDGGHODFDXVDGHODHQIHUPHGDG±SDUDGLJPD
FDXVDOLVWDSRVLWLYLVWDPHFDQLFLVWD±HVWRHVTXHODVHQIHU-
PHGDGHVVRQHQWLGDGHVHVSHFt¿FDV\FDGDXQDWLHQHXQD
FDXVDHVSHFt¿FD5HFXpUGHVHORGLFKRVREUHORVKLORVGH
unidad biológica imaginados por Sydenham en su Ob-
servationes medicae, que permitirían reducir las enfer-
medades a unos cuantos tipos, como los botánicos con
sus plantas, admitiéndose que la misma noción de caso
QHFHVDULDPHQWHSUHVXSRQHODH[LVWHQFLDGHXQDHVSHFLHGH
SULQFLSLRRUJDQL]DGRUTXHXQHFRPRXQKLORLQYLVLEOHD
ORVLQGLYLGXRV\TXHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGHODYLVLyQGH
ODVHQIHUPHGDGHVFRPRHQWLGDGHVHVSHFt¿FDV\GLVWLQJXL-
bles por sus síntomas y signos, curso y pronóstico, lo que
puede parecer ingenuo hoy pero no lo era incluso hasta
WDQWDUGHFRPRHOVLJOR;,;3LpQVHVHTXHVHYHtDDOD¿H-
EUHFRPRXQDVRODHQWLGDGH[WHQVDTXHQRYDULDEDHQVX
HVHQFLDDXQTXHSRGtDKDFHUORHQLQWHQVLGDG6RXWKZRRG
ULDOFRQXQDOLVWDGHIDFWRUHVGHULHVJRFDGDYH]PD\RU
TXH LQFOX\H SRU OR PHQRV XQ SHU¿O OLStGLFR VDQJXtQHR
aterogénico, el humo del cigarrillo, presión arterial ele-
YDGDHVWLORGHYLGDVHGHQWDULRGLDEHWHVPHOOLWXVKRPR-
FLVWHtQD SODVPiWLFD HOHYDGD \ HO FRQVXPR LQVX¿FLHQWH
GHDQWLR[LGDQWHVHQODGLHWD6LQHPEDUJRODHQIHUPH-
GDG FRURQDULD HV XQD HQWLGDG FOtQLFDPHQWH GH¿QLGD$
PHGLGDTXHVHKDFHPiVUH¿QDGRQXHVWURFRQRFLPLHQWR
GH OD ¿VLRSDWRORJtD \ OD SDWRJpQHVLV GH OD HQIHUPHGDG
FDUGLDFD FRURQDULD ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ GHFLGLU
HYHQWXDOPHQWHTXHUHVXOWDPiV~WLOVXEGLYLGLUHVWDHQ-
tidad nosológica compleja en sus procesos patogénicos
HVSHFt¿FRV TXH LQFOX\HQ FLHUWRV WLSRV GH OHVLRQHV GHO
endotelio coronario, crecimiento de ateromas, y forma-
ción de trombos. Estas distintas patologías pueden ser
GH¿QLGDVFRPRHQIHUPHGDGHVVHSDUDGDVDXQTXHORKD-
bitual es que las manifestaciones clínicas requieren que
más de una de ellas se encuentre presente.
Los epidemiólogos, sin embargo, típicamente enfo-
FDQ XQ VyOR IDFWRU GH ULHVJR SXWDWLYR D OD YH] \ VROR D
YHFHVWLHQHQODRSRUWXQLGDGGHHQIRFDUSURFHVRVSDWRJp-
QLFRV HVSHFt¿FRV 8QD GH ODV UD]RQHV GH HVWR HV TXH OD
Epidemiología se encuentra en la primera línea del con-
trol de enfermedades, y a menudo es posible controlar
una enfermedad con una comprensión sólo parcial de su
HWLRORJtD\¿VLRSDWRORJtD8QDYH]TXHVHGHPRVWUyTXHHO
KiELWRGHIXPDUDXPHQWDHOULHVJRGHYDULDVHQIHUPHGD-
GHVVHYHUDVLQFOX\HQGRHOFiQFHUGHSXOPyQODHQIHUPH-
6PLWK)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGHHOGH-
sarrollo de la anatomía patológica.
A partir de los trabajos de Morgani en 1761 se hizo
clara la relación entre anatomopatología y sintomato-
logía, y de ahí en adelante la medicina comenzó una
PDUFKD YDFLODQWH SHUR ¿UPH KDFLD OD DFHSWDFLyQ GH OD
dad cardiaca coronaria, y las enfermedades pulmonares
REVWUXFWLYDV PXFKRV FDVRV SRGUtDQ VHU SUHYHQLGRV GLV-
PLQX\HQGR OD SUHYDOHQFLD GHO KiELWR GH IXPDU DXQTXH
ORVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVVRQPD\RUPHQWHGHVFR-
nocidos. De esta manera, los epidemiólogos a menudo
toman el enfoque que se ha llamado de una-variable-por-
GLVWLQWLYLGDG GH ODV YDULDV SDWRORJtDV /RV WUDEDMRV GH
LQYHVWLJDFLyQ HQ SDWRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D
/RXLVHQ)UDQFLD+HQOHHQ$OHPDQLD\5RNLWDQVN\HQ
Austria y dieron pie al concepto de entidades únicas con
manifestaciones clínicas de algún modo relacionadas a
los hallazgos anatómicos. Dado que los microorganis-
PRV LGHQWL¿FDEOHV SRGtDQ VHU YLQFXODGRV D VtQGURPHV
FOtQLFRVHVSHFt¿FRVHKLVWRULDVQDWXUDOHVHVWHSDUDGLJPD
contribuyó al dramático progreso de la microbiología
PpGLFD6LQHPEDUJRODGRFWULQDGHODFDXVDHVSHFt¿-
ca se transformó casi en un obstáculo en el estudio de
las enfermedades no infecciosas, ya que generaban una
HVSHFLHGHEORTXHRSHUFHSWLYR\JQRVHROyJLFRVREUHOD
vez YpDVHSRUHMHPSOR6FKRHQEDFK
para enfermedades de etiología desconocida o multi-
factorial. Cuando faltan los conocimientos para poder
WUDEDMDUDSDUWLUGHXQPRGHORFRPSUHQVLYRGHOSURFHVR
patológico, los epidemiólogos tratan de aislar los efectos
GHXQ~QLFRIDFWRUGHULHVJRSXWDWLYRGHHQWUHORVHIHFWRV
conocidos, sospechados, o potenciales, de otros factores.
Otra consecuencia del enfoque una-variable-por-vez es
HOIHQyPHQRGHTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDSXHGHYD-
riar según la presencia o no de otros factores.
Dada nuestra pronta aceptación de la multicausali-
GDGQRWHQHPRVPD\RUGL¿FXOWDGHQFRQVLGHUDUODLGHD
YHUGDGHUDFDXVDFLyQRPXOWLFDXVDFLyQGHDTXHOODV
Con el concepto actual de la enfermedad multifacto-
ULDOGHEHUtDSDVDUVHDXQDSHUVSHFWLYDUHODWLYLVWDHQTXH
ODHVSHFL¿FLGDGGHODFDXVDOLGDGYDUtDVHJ~QODenferme-
dadRHYHQWRGHVDOXGHQVHQWLGRODWR$VtODHQIHUPH-
dad cardiaca coronaria es una enfermedad multifacto-
GH TXH DOJXQRV SURFHVRV GH HQIHUPHGDG LQYROXFUDQ OD
acción simultánea o secuencial de más de un factor o
ODDXVHQFLDGHXQIDFWRUGHSUHYHQFLyQ'HKHFKRFRQ
el aumento del conocimiento genético toda enfermedad
se está considerando como un producto de la interac-
FLyQGHIDFWRUHVDPELHQWDOHV\JHQpWLFRVSRUHMHPSOR
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 427

QRJHQpWLFRV3HURGHVGHODSHUVSHFWLYDuna-variable- siempre que las funciones sean uniformes; así de y =

por-vezQXHVWUDYLVLyQGHHVWDVLQWHUGHSHQGHQFLDVVXUJH
fundamentalmente de las medidas de asociación y de
impacto de cada relación factor de riesgo enfermedad
particular.
Así, si dos factores a menudo actúan en conjunto para
FDXVDUXQDHQIHUPHGDGREVHUYDUHPRVTXHODGLIHUHQFLD
D[SRGHPRVLQIHULUTXH[ \DVLD ODVIXQFLR-
nes... simbolizan la interdependencia de propiedades o
características de un objeto o suceso: en el caso especial
GHGHSHQGHQFLDIXQFLRQDOODVYDULDEOHVTXHH[SUHVDQOD
causa y el efecto son intercambiables... la incapacidad
GHGDUFXHQWDGHODVFRQH[LRQHVJHQpWLFDVHVXQDOLPL-
tación de la relación funcional, pero no todas las co-
GHULHVJRSDUDXQRGHORVIDFWRUHVGLIHULUiVHJ~QHOQLYHO
del otro factor. Por lo tanto, puede ser importante contro-
ODUIDFWRUHVTXHSXHGHQPRGL¿FDUXQDPHGLGDGHHIHFWR
GHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVSULQFLSDO(OFRQWUROSXHGHVHU
necesario aun si el factor de susceptibilidad no puede por
sí mismo causar la enfermedad y, por lo tanto, no podría
VHUFDOL¿FDGRFRPRSRWHQFLDOIDFWRUGHFRQIXVLyQ
QH[LRQHVGHHVWHPXQGRVRQJHQpWLFDV%XQJH
Asimismo cabe emplear relaciones funcionales para
describir procesos que pueden ser causales o no serlo
pero, por sí y en sí la dependencia funcional no constitu-
\HXQDFDWHJRUtDGHGHWHUPLQDFLyQUHFXpUGHVHDFiTXH
las funciones, son formas matemáticas que pueden ser
rellenadasFRQLQ¿QLGDGGHFRQWHQLGRVVLQH[FOXLUHQXQ-
FLDGRV QR FLHQWt¿FRV LQFRPSUREDEOHV ODV IXQFLRQHV
/DV FDGHQDV FDXVDOHV TXH LQYROXFUDQ FRPSRUWDPLHQ- DOLJXDOTXHRWURVHQWHVPDWHPiWLFRVD\XGDQDH[SUHVDU
WRV SURYHHQ PXFKRV HMHPSORV GH OD LQWHUGHSHQGHQFLD HQ algunos de los rasgos de leyes de cualquier tipo, causa-
relación con los resultados esperados. Por ejemplo, los air
bags SURYHHQ SURWHFFLyQ HQ SDVDMHURV DGXOWRV LQYROXFUD-
GRVHQFKRTXHVIURQWDOHVSHURSXHGHQGDxDUDORVSDVDMHURV
SHTXHxRV \ GDU PHQRV SURWHFFLyQ D ODV SHUVRQDV TXH QR
OOHYDQXQFLQWXUyQGHVHJXULGDG/DVDUPDVGHIXHJRVRQ
más peligrosas cuando están en manos de personas con
SRFDVKDELOLGDGHVSDUDPDQHMDUVXKXPRU&RPRH[LVWHQ
PX\SRFDVH[SRVLFLRQHVTXHSXHGHQFDXVDUXQDHQIHUPH-
dad totalmente por sí mismas, casi todos los factores cau-
VDOHVGHEHQPRGL¿FDUHOHIHFWRGHRWURVIDFWRUHVFDXVDOHV
\WHQHUVXHIHFWRPRGL¿FDGRSRUHOORV&XDQGRHVWRVRWURV
IDFWRUHVQRVRQLGHQWL¿FDGRVHVKDELWXDOTXHVHFRQVLGHUHQ
parte del entorno y se supongan uniformemente distribui-
dos, y por lo tanto se ignoren. Parte del desafío de la in-
YHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDHVODLGHQWL¿FDFLyQGHIDFWRUHV
PRGL¿FDGRUHVSULQFLSDOHVTXHQRVHGLVWULEX\HQGHPDQHUD
uniforme, de modo que las diferencias en los hallazgos de
los estudios puedan ser comprendidas.
El incesante descubrimiento de condiciones asocia-
GDVDORVSURFHVRVSDWROyJLFRVKDOOHYDGRDODLGHQWL¿FD-
ción de una intrincada red de causas para cada padeci-
PLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHOSHVRGH
cada factor presuntamente causal depende de la cercanía
con su efecto aparente. La Epidemiología contemporá-
nea ha basado sus principales acciones en este modelo,
denominado red de causalidad y formalizado por Brian
0DF0DKRQHQFX\DYHUVLyQPiVDFDEDGDSURSRQH
que las relaciones establecidas entre las condiciones par-
ticipantes en el proceso –denominadas causas, o efectos,
según su lugar en la red– son tan complejas, que forman
una unidad imposible de conocer completamente.
(VWD LGHD HV WDPELpQ H[SUHVDGD SRU %XQJH TXLHQ
OHVRQR%XQJHop. cit.
9ROYLHQGR D 0F 0DKRQ \ VX PRGHOR FRQRFLGR
como de la caja negra, es la metáfora con la que se
representa un fenómeno cuyos procesos internos están
RFXOWRV DO REVHUYDGRU \ VXJLHUH TXH OD (SLGHPLRORJtD
debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la
UHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURP-
piendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer
WRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHVHQHORULJHQGHODHQIHU-
medad, como hemos comentado con anterioridad. Entre
los trabajos que directamente abordan el problema de la
caja negraGHVWDFDODREUDGH0HUY\Q6XVVHUSDUDTXLHQ
ORVIHQyPHQRVFROHFWLYRVGHVDOXGIXQFLRQDQGHPDQHUD
más parecida a una caja chinaRXQDPXxHFDUXVDHQ
donde los sistemas de determinación epidemiológica se
encuentran separados y organizados jerárquicamente,
GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV
FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDU-
TXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOLGDV
SDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVHKDQ
obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros
QLYHOHV(VWDSURSXHVWDGHQRPLQDGDHFR(SLGHPLRORJtD
H[SOLFDSRUHMHPSORODUD]yQSRUODTXHODLQIRUPDFLyQ
obtenida en el subsistema donde se enmarca y determi-
QDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDO±SRUHMHPSORORV
GDWRVGHGHVQXWULFLyQGHXQQLxRTXHYHXQSHGLDWUDHQ
XQKRVSLWDO±QRSXHGHH[SOLFDUORVVLVWHPDVHQORVTXH
se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición
de una comunidad, una región o un país.
Según Bunge, las formulaciones del principio cau-
sal incluyen que sea una única causa C y un único efec-
UHFXHUGDTXHODVUHODFLRQHVIXQFLRQDOHVVRQUHYHUVLEOHV WR(RXQFRQMXQWR¿QLWRGHFDXVDV&1, C, C... y un
428 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

HIHFWR~QLFR(RDOUHYpVFRUUHVSRQGLHQGRDFDXVDFLyQ de arrojar luz sobre lo que estamos considerando, el en-

VLPSOHRP~OWLSOHUHVSHFWLYDPHQWHGHELHQGRHVWD~OWL- IRTXHGHORVSUREOHPDVKLVWyULFRVDYHFHVWUDWDGRVFRPR
ma incluir tanto pluralidad de causas como de efectos ingenuas cadenas causales a las que de modo presuntuoso
–si bien queda claro que al referirse a causa única no VHDWULEX\HODYLUWXGGHH[SOLFDUFLHQWt¿FDPHQWH los acon-
se está haciendo alusión a fenómenos simples, ya que tecimientos históricos. Como ha escrito el historiador
SXHGH WUDWDUVH GH IHQyPHQRV LQ¿QLWDPHQWH FRPSOHMRV +DOOHWW&DUUWhat is History1HZ<RUN.QRSI
siempre que se comporten como totalidades o unidades ©(OPXQGRGHOKLVWRULDGRUFRPRHOPXQGRGHOFLHQWt¿FR
HQ HO FRQWH[WR HQ TXH VH ORV DQDOL]D (Q OD PHGLGD HQ no es una fotocopia del mundo real, sino un modelo de
que la funcionalidad coincide con la causalidad, el co- WUDEDMRTXHOHSHUPLWHPiVRPHQRVHIHFWLYDPHQWHFRP-
rrelato funcional de la causación simple es (  I&.
O bien, si se de nota la intensidad de la causa con la
YDULDEOHindependiente x y la intensidad del efecto con
y, entonces la relación funcional correspondiente a la
causación simple es y = f(x). El correlato funcional de
la pluralidad de causas será, por su parte, y = f (x1, x2...,
x)\HOFRUUHODWRIXQFLRQDOGHODGLYHUVLGDGGHHIHFWRV
VHUiHOFRQMXQWRGHODVIXQFLRQHVGHXQDPLVPDYDULDEOH
yi =f (x), i = n6LKD\DODYH]XQFRQMXQWR¿QLWR
de causas ^&£`\XQFRQMXQWR¿QLWRGHHIHFWRV^(£`, la
relación entre ambos conjuntos será causal siempre que
SUHQGHUOR\GRPLQDUOR(OKLVWRULDGRUGHVWLODGHODH[SH-
ULHQFLD GHO SDVDGR R GH FXDQWD H[SHULHQFLD GHO SDVDGR
le es accesible, la parte que reconoce como que puede
WHQHUXQDH[SOLFDFLyQHLQWHUSUHWDFLyQUD]RQDEOH\GHDOOt
OOHJD D FRQFOXVLRQHV TXH SXHGHQ VHUYLU GH JXtD SDUD OD
DFFLyQª8QHVFULWRUSRSXODUKDEODQGRGHORVORJURVGHOD
FLHQFLDVHUH¿HUHJUi¿FDPHQWHDORVSURFHVRVGHODPHQWH
humana como que, ‘hurgando en la mezcolanza de los
KHFKRV¶REVHUYDGRVVHOHFFLRQDHQFDMD\HQFXHQWUDSDWUR-
QHVFRQORVKHFKRVREVHUYDGRVUHOHYDQWHVUHFKD]DQGRORV
LUUHOHYDQWHV KDVWD HQWUHWHMHU XQ WHMLGR OyJLFR \ UDFLRQDO
ODFRUUHVSRQGHQFLDHQWUHHOORVVHDELXQtYRFD&£ f-t E GHµFRQRFLPLHQWR¶ª/HVOLH3The annihilation of man.
RVLVHSUH¿HUHFXDQGRy = f(x). Pero si sucede que no /RQGRQ )DEHU  )DEHU  (Q XQ VHQWLGR DGHPiV
H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD UHFtSURFD XQR D XQR VL OR TXH se trata de un rompecabezas de muchas piezas en el que,
hay es una relación global entre el conjunto de causas luego de poner las que corresponden una junto a otra, co-
y el conjunto de efectos, podemos hallarnos en presen-
cia de una correlación estadística múltiple, en la que se
pierde la linealidad característica de la causación puesto
TXHVHHQWUHPH]FODQODVGLIHUHQWHVYDULDEOHV
El último caso que debemos considerar es el de una in-
¿QLGDGGHIDFWRUHVRYDULDEOHV0DVORVFRQMXQWRVLQ¿QLWRV
\DVHDGHFDXVDVRGHHIHFWRVQRVHUYLUiQSDUDHOFDVRSRU
QRVHUHPStULFDPHQWHYHUL¿FDEOHV(QUHDOLGDGODVPHMRUHV
pruebas de la autenticidad de un factor causal se reducen a
PLHQ]DDYHUVHXQSDWUyQRXQDLPDJHQ0RUJDQ
No es menor que se citen ejemplos históricos, dada
su absoluta unicidad o irrepetibilidad, y la necesidad de
XELFDUORVHQFRQWH[WRVHVSHFt¿FRVLOXPLQDGRVSRUWpF-
nicas adaptadas, capturadas o permeadas de otras dis-
ciplinas, pero que no son reducibles linealmente a ellas.
En efecto, al tratar de decidirse por ejemplo sobre
la causa de la muerte de César, difícilmente pudiera no
SHQVDUVHHQXQDUHODFLyQFDXVDOHQHOQLYHOPiVGLVWDOR
su eliminación y a su reproducción deliberada; y para cual- molecularHQWUHODLQWURGXFFLyQGHODGDJDGH0DUFR%UX-
TXLHUDGHHVDVGRVSUXHEDVHVFRQGLFLyQQHFHVDULDTXHH[LV- to en el cuerpo del imperator, y la muerte de este, pero
WDXQQ~PHUR¿QLWR\DGHPiVUHGXFLGRGHGHWHUPLQDQWHV ¢FXiOIXHHOPRWLYRHODIHFWRTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDJXLy
SHUWLQHQWHV6LHPSUHSRGUtDREMHWDUVHTXHODLQ¿QLGDGGHFR- HVDPDQRHQXQQLYHOPiVSUR[LPDORJHQpULFR"0DWXV
QH[LRQHVTXHSHUPDQHFHQIXHUDGHODOFDQFHGHODUHJXODFLyQ
H[SHULPHQWDOQRVRQHQUHDOLGDGFDXVDOHVVLQRTXHFRQVLVWHQ
en residuos no causales. Por ello, para que pueda darse a una
FRQH[LyQHOQRPEUHGHFDXVDOGHEHUiLQYROXFUDUFRQMXQWRV
¿QLWRVWDQWRGHFDXVDVFRPRGHHIHFWRV'HDKtFRQFOXLPRV
TXHODFDXVDFLyQP~OWLSOHVHOLPLWDDFRQH[LRQHVHQWUHXQD
VRODFDXVD\XQFRQMXQWR¿QLWRGHHIHFWRVRHQWUHXQFRQMXQ-
<FXiOHVODVSDUWLFXODUtVLPDVFRQGLFLRQHVFR\XQWX-
rales entre la nobleza y la clase política de la época que
IDYRUHFLHURQ ORV KHFKRV TXH JHUPLQDURQ HQ ODV PHQWHV
GHXQRVSRFRVFRQMXUDGRVTXH©«FDGDQRFKHHQWUHLQWD
o cuarenta de las casas más lujosas de Roma, temían si
César no descubriría la conspiración, si no la habría des-
cubierto ya, si no los haría acuchillar a todos esa misma
WR¿QLWRGHFDXVDV\XQVRORHIHFWR QRFKH«ª )HUUHUR * 0DGULG 'DQLHO -RUUR HG 
&yPR GHFLGLUVH HQ GH¿QLWLYD DO MXVWLSUHFLDU OD LQÀXHQFLD
GHODVPRWLYDFLRQHVSROtWLFDVRexternasHQJHQHUDOHVWR
Causalidad - Multicausalidad es, menores prebendas senatoriales por la ampliación del
en otros contextos VHQDGR \ VX FRQIRUPDFLyQ HQ XQR IDYRUDEOH DO WLUDQR \
las personales"ODVXSXHVWDSDWHUQLGDGELROyJLFDGH&pVDU
Considérese como adecuado ejemplo de los modelos de ±DPDQWH GH 6HUYLOLD OD PDGUH GHO DVHVLQR± VREUH %UXWR
causalidad, y especialmente de multicausalidad, que pue- quien habría respondido ferozmente a la desatención cró-
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 429

nica de César y, bajo una cierta fachada de patriota, que que la historia siempre se repite. Si los sucesos de índo-
SDUHFtDPHQRVXQDYLUWXGTXHXQDHVSHFLHGHWDUDSRUVX OH KLVWyULFD IXHVHQ DEVROXWD \ HVHQFLDOPHQWH GLYHUVRV
LQWHQVLGDGOOHYDDFDERXQparricidio más que un regici- entonces nada sería inteligible y todo el relato histórico
GLRRPDJQLFLGLR/DVLWXDFLyQSXHGHFRPSOHML]DUVHPiV
D~QVLFRQVLGHUDPRVORH[WUDxRGHODIDFLOLGDGFRQTXHORV
conjurados pueden asesinar a César, cuyo poder parece
estar lejos de ser pragmáticamente absoluto. ¿Dónde está
VXDSDUDWRGHVHJXULGDGGyQGHVXVJXDUGLDV"(QXQQLYHO
incluso puede sospecharse que este César coquetea con la
SDUHFHUtDXQDQRYHODLQFRPSUHQVLEOHGHEHKDEHUSXHV
una matriz, un común denominador que los inserte en
XQPDUFRGHLQWHOLJLELOLGDGHVWRHVVLQGXGDOD5HYR-
OXFLyQIUDQFHVDWLHQHSXQWRVHQFRP~QFRQODUXVDSRU
PiVTXHODSULPHUDHVWDOOySUHFLVDPHQWHHQ)UDQFLD\QR
en Inglaterra, por ejemplo, bajo condiciones análogas
LGHDGHOPDUWLULR«ORTXHDSRUWDXQDcausa endógena tan YpDVH5XGp.
LQGHWHUPLQDEOHFRPRSRWHQFLDOPHQWHGHFLVLYD%ORRP+ < ¢FXiOHV VHUtDQ ODV OH\HV KLVWyULFDV" &DVL RIHQVL-
La Invención de lo Humano(QGH¿QLWLYDODcausa
de la muerte de César se hunde en la oscuridad y adquiere
una conformación SROLpGULFDPXOWLIDFpWLFDPXOWLFDXVDOR
multifactorial, pudiendo cada cual iluminar aspectos o fa-
cetas –siguiendo con el símil del poliedro en mente– cau-
VDOHV VLQ WHQHU OD SLQWXUD FRPSOHWD \D TXH HQ GH¿QLWLYD
sobre Bruto pudo operar una causa impulsora, pero, ¿fue la
PLVPDHQ&DVLRHQ7UHERQLRHQ6HUYLR6XOSLFLR*DOED"
Hubo una red de acontecimientos y aún segmentos causa-
OHVTXHXQtDQYDULRVDFRQWHFLPLHQWRV±ODVFDUDVGHOSROLH-
GUR±GHGLYHUVDQDWXUDOH]D\WRGRVWHUPLQDEDQHQ&pVDU
PXHUWR±HOFHQWURRSLYRWHGHOSROLHGUR
La historia no puede entenderse sólo como una ca-
GHQDGHHIHFWRVHQXQDPDOODGHUHODFLRQHV\HQGH¿QLWL-
YDFRPRGLFHHOSRHWD©«ODPiTXLQDGHOPXQGRHVKDU-
to compleja para la simplicidad de los hombres». Difí-
cilmente pudiera sostenerse que los sucesos históricos
no son únicos pero, ¿no es este un rasgo común a todos
ORV REMHWRV DXQ ORV PDWHULDOHV" WRGR REMHWR VLVWHPD
YDPHQWH VyOR FRQRFHPRV XQDV SRFDV universales, en
el sentido de pautas comunes a todos los períodos y a
todos los tipos de organización social, y en el formato
de leyes estadísticas, tanto en el sentido de que implican
agrupaciones numerosas de hombres, como en el de que
no rigen para todos y cada uno de los casos singulares
sino en cierto porcentaje de casos.6 En segundo lugar,
FDGDWLSRGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOH[LVWH\VHGHVHQYXHO-
YH GH DFXHUGR FRQ VXV SURSLDV \ SHFXOLDUHV OH\HV /DV
leyes históricas no basculan, oscilan olímpicamente o
como un panóptico, encima de los hombres, sino más
bien representan la manera en que esos hombres se las
han arreglado a lo largo del tiempo. Con todo, algunas
OH\HV VRFLDOHV VH PDQWLHQHQ FRQ VX¿FLHQWH FRQVWDQFLD
DWUDYpVGHODKLVWRULDFRPRSDUDSHQVDUHQXQDVXHUWH
de invariantes culturales, o pautas constantes de com-
portamiento social –al menos para ciertas culturas, en
ciertos períodos de tiempo, bajo ciertas condiciones
GHWHUPLQDGDV± \ HV HQ GH¿QLWLYD OR TXH SHUPLWH SRU
VXFHVR R SURFHVR HV KDVWD FLHUWR SXQWR XQ unicum, al ejemplo a los antropólogos, hablar del hombre, y a los
PHQRVHQFLHUWRDVSHFWR%XQJH\DVtVRORSXHGH
GDUVHDQLYHORQWROyJLFRXQDVXHUWHGHLGHQWLGDGSDUFLDO
Recordemos el dicho de Lewis y Lewontin: las cosas
son similares, eso hace posible la ciencia; las cosas son
diferentes, eso hace necesaria la ciencia. Aun aceptan-
do que los hechos históricos son sideralmente más ricos
que los materiales y esto los hace susceptibles de un
JUDGRPiVHOHYDGRGHHVSHFL¿FLGDGQRTXLHUHGHFLUTXH
RFXUUDQ VyOR XQD YH] HQ WRGRV VXV DVSHFWRV TXH VHDQ
H[DFWD\DEVROXWDPHQWHLUUHSHWLEOHV6RVWHQHUWDOLUUHSH-
tibilidad histórica es igualmente absurdo que sostener
historiadores de la historia humana.
$~QHQHOWHUUHQRVLPEyOLFR6LU*HRUJH)UD]HUHQVX
obra monumental La Rama DoradaVHUH¿HUHDORVSUL-
PLWLYRVPLWRVGHORVGLRVHVGHOERVTXHHQHVWRVWpUPLQRV
©«VLPRVWUDPRVTXHHQRWURVOXJDUHVH[LVWLyXQDFRV-
tumbre bárbara semejante a la del sacerdocio de Nemi,
VLDYHULJXDPRVORVPRWLYRVTXHLQGXMHURQDVXHVWDEOH-
FLPLHQWR VL SUREDPRV TXH HVWRV PRWLYRV han obrado
extensa, quizá universalmente, en la sociedad humana,
produciendo, según las diversas circunstancias, una va-
ULHGDG GH LQVWLWXFLRQHV GH GLVWLQWD HVSHFLH SHUR JHQpUL-


%RUJHV-/,QIHUQR,2EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV(PHFp
6
(QGH¿QLWLYDUHFXpUGHVHTXHODVOH\HVHVWDGtVWLFDVHQWDQWRVHUH¿HUHQDDJUXSDFLRQHVQXPHURVDVGHVXMHWRVVHFDUDFWHUL]DQSRU
QRUHJLUSDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVFDVRVLQGLYLGXDOHVVLQRVyORSDUDXQQ~PHURGH¿QLGR\¿QLWRGHODSREODFLyQHOJUXSRRHO
FRQMXQWRWRWDO3RUHVWRHVWDVOH\HVMDPiVSXHGHQSUHGHFLUHOFDVRLQGLYLGXDOTXHFRPRVHGLFHSXHGHVHUFXDOTXLHUFRVDGHORTXH
sí se ufana la profecía coloquialTXHHQUHDOLGDGQRDQWLFLSDQDGDRJHQHUDDORVXPRSURIHFtDVDXWRFXPSOLGDV/DIXQFLyQGHWDOHV
OH\HVHVWDGtVWLFDVHVSUHGHFLUFXUVRVJHQHUDOHVRHYHQWRVPDFURMDPiVORHVODSUHGLFFLyQGHOGHVHQODFHGHOFDVRLQGLYLGXDO\HVWRQR
GHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\VDOXGS~EOLFD3HURDOPLVPRWLHPSRWDPELpQFRQVLGpUHVHTXHXQJUXSRestadístico de personas que
actúa aleatoriamente a menudo muestra un comportamiento tan consistente y predecible como un grupo de personas que persigue
REMHWLYRVGHOLEHUDGRVFRQORTXHHODSDUWDUVHGHHVWHSDWUyQaleatorio puede resultar altamente sospechoso.
430 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

camente semejantes y, por último, si demostrásemos que
VXV YHUGDGHURV PRWLYRV FRQ DOJXQDV GH VXV LQVWLWXFLR-
QHVGHULYDGDVDFWXDURQHQODDQWLJHGDGFOiVLFDHQWRQ-
FHVSRGUtDPRVGHGXFLUMXVWL¿FDGDPHQWHTXHHQWLHPSRV
remotos las mismas causas generaron el sacerdocio de
1HPLª)UD]HU*La Rama Dorada (Magia y Religión).
3HUGLy OD UHS~EOLFD GH )ORUHQFLD GHVSXpV GHO DxR
1494, Pisa y otras poblaciones con gran parte de su terri-
torio, y tuvo que guerrear con los que lo ocupaban; pero,
siendo estos poderosos, la guerra era costosa y sin fruto.
El aumento de gastos ocasionaba aumento de tributos, y
HVWRVLQ¿QLWDVTXHMDVGHOSXHEOR'LULJtDODJXHUUDXQ&RQ-
0DGULG)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD VHMRGHGLH]FLXGDGDQRVOODPDGRV/RV'LH]GHOD*XHUUD
8QDGHWDOHVLQYDULDQWHVSXGLHUDVHUHOSUHGRPLQLR y todo el pueblo empezó a demostrarles aversión, cual si
DODUJRSOD]RGHODVFRQGLFLRQHVPDWHULDOHVHFRQyPL- fueran la causa de ella y de los gastos que ocasionaba,
FDVVREUHODVHVSLULWXDOHVFRPRHQVHxDHOPDU[LVPR
o bien el que establece que los cambios sustanciales
HQ HO PRGR GH SURGXFFLyQ SURYRFDQ D OD ODUJD OD UH-
QRYDFLyQ GH OD HVWUXFWXUD VRFLDO R OD WHVLV GH TXH OD
recolección y la caza preceden a la domesticación de
las plantas, los animales y los hombres, la que a su
YH] SUHFHGH D OD FLYLOL]DFLyQ 8Q ~OWLPR HMHPSOR VX-
mamente interesante es el que establece la durabilidad
DFRWDGD GH ORV LPSHULRV LQFOXVR HO URPDQR FLWDGR
SRU +HDWKHU HQ XQ PDJQt¿FR OLEUR &DtGD GHO ,PSH-
SHUVXDGLpQGRVHGHTXHVXSULPLGRHO&RQVHMRWHUPLQDUtD
la guerra. Para conseguirlo, dejaron expirar los poderes
de los consejeros sin elegir sucesores y concedieron dicha
DXWRULGDGDOD6HxRUtD>HO&RQVHMR6XSUHPR@
/DFDGHQDFDXVDOGH0DTXLDYHORHVEDVWDQWHVLPSOH
SpUGLGDGHWHUULWRULRVĺJXHUUDĺJUDQGHVJDVWRVĺIXHU-
WHV LPSXHVWRV ĺ GHVFRQWHQWR SRSXODU ĺ GLVROXFLyQ GHO
Consejo de Guerra. Si bien este tipo de descripción resulta
XQSURJUHVRVREUHODVLPSOHFUyQLFDPHGLHYDOGHVXFHVRV
rio Romano  VLJXLHQGR FLQpWLFDV FRQRFLGDV \
hasta predecibles, por agotamiento y resquebrajaduras
internas, dados el drenaje continuo de recursos para
la guerra, el permanente esfuerzo bélico o al menos
imperialista y colonizador, la gran amplitud geográ-
¿FDGHODVIURQWHUDV\SULQFLSDOPHQWHODGHVFRQH[LyQ
de ciertos polos periféricos de poder del poder central,
que quedan así aislados y fomentan la sedición por la
GHVLJXDOGLVWULEXFLyQGHEHQH¿FLRV\SUHEHQGDV
Además de la complejidad, hay otro factor que tien-
de a oscurecer la legalidad histórica: el hecho de que las
OH\HVFLHQWt¿FDVGHFXDOTXLHUtQGROHTXHVHDQno valen
SDUDFDVRVFRQFUHWRVHVSHFt¿FRVHLQGLYLGXDOHV\HVWR
VHSDUDGRVDOLQGLFDUVXYLQFXODFLyQ\HVFLHUWDPHQWHDOD
YH] PiV H[SOLFDWLYD \ PiV ¿HO VLJXH FRQVWLWX\HQGR XQD
VLPSOL¿FDFLyQH[FHVLYDSXHVHQUHDOLGDGFDGDHVODEyQGH
OD FDGHQD HV SURGXFLGR SRU YDULRV GHWHUPLQDQWHV GH ORV
FXDOHVVHH[WUDH\VHPHQFLRQDVyORHOSULQFLSDO$GHPiV
ODQDWXUDOH]DHVSHFt¿FDGHFDGDHVODEyQHQODFDGHQDLP-
porta tanto como la cadena en su totalidad; y esta natura-
OH]DHVSHFt¿FDFDUDFWHUL]DGDFRPRHVWiSRUXQDHVWUXFWXUD
peculiar y por leyes peculiares de autodesarrollo, queda
IXHUDGHOQH[RFDXVDOTXHHVHQJUDQPHGLGDH[WHUQR(Q
FRQVHFXHQFLDODVFDGHQDVFDXVDOHVQRVRQWDQDXWRH[SOL-
FDWLYDVFRPRVXHOHFUHHUVHORH[SOLFDWLYRQRHVODVHULHGH
eslabones en sí misma, sino la multitud de hipótesis o aun
QRGHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDVyOR
rigen para clases de objetos\ODVFODVHVVyORWLHQHQH[LV-
tencia real en un número limitado de aspectos, mientras
TXH ORV VLVWHPDV VXFHVRV R SURFHVRV FRQFUHWRV LQGLYL-
duales tienen un número ilimitado de facetas, de modo
que pueden pertenecer simultáneamente a muchas clases
GLYHUVDV\VXHVSHFL¿FDFLyQSXHGHH[LJLUQXPHURVDVOH-
yes. Los objetos concretos, y por tanto únicos, pueden
considerarse como interseccionesGHXQHOHYDGR\WDOYH]
de teorías que se ocultan tras las palabras.
(OSULQFLSDOPRWLYRGHTXHODVFDGHQDVFDXVDOHVVROR
SXHGDQUHVXOWDUHQHOPHMRUGHORVFDVRVEXUGDVDSUR[L-
PDFLRQHVGXUDQWHEUHYHVSHULRGRVHVTXHHOODVVXSRQHQ
XQDLVODPLHQWR¿FWLFLR3DUDSRGHUFRQVLGHUDUFDXVDOXQ
proceso debemos separar un factor causal o una de las
consecuencias, de toda una constelación de determi-
QDQWHV 3HUR HVWD VHSDUDFLyQ VL ELHQ HV YiOLGD \ KDVWD
indispensable como procedimiento metodológico, es
LQ¿QLWRQ~PHURGHOH\HV3DUDTXHXQJUXSRGHREMHWRV REMHWDEOHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDRQWROyJLFR
FRQFUHWRV VLVWHPDV VXFHVRV SURFHVRV SXHGD FDEHU HQ
XQDFODVHQRVYHPRVREOLJDGRVDGHVSRMDUORVGHDTXHOORV
UDVJRVSHFXOLDUHVTXHQRDWDxHQDODFODVHHQFXHVWLyQ(Q
FLHUWR VHQWLGR DO FODVL¿FDU ORV VXFHVRV FRQYHUWLPRV ORV
objetos concretos en abstractos.
&RQVLGpUHVH HO WH[WR GH 0DTXLDYHOR VREUH )ORUHQ-
FLD TXH VXHOH FLWDUVH FRPR HMHPSOR GH OD H[SOLFDFLyQ
En rigor, puede comprobarse empíricamente que todo
suceso es producido en realidad por una cantidad de fac-
tores7 R FXDQGR PHQRV HVWi DFRPSDxDGR SRU PXFKRV
otros sucesos que se relacionan con él de alguna manera,
de modo que la separación implicada en la imagen de la
cadena causal constituye una abstracción extrema.
3RU HMHPSOR FRQVLGHUDQGR OD 5HYROXFLRQ IUDQFHVD
KLVWyULFD%XQJHop. cit. ¢FXiO IXH VX QDWXUDOH]D tQWLPD" ¢)XH XQD FRQVSLUDFLyQ

7
(VPXOWLFDXVDOPXOWLIDFWRULDOPXOWLGHWHUPLQDGR«
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
aristocrático-nobiliario-clerical-burguesa-militar, que reci-
ELyHODSR\RGHODVPDVDVSREUHV"¢IXHXQDVHULHGHPR-
YLPLHQWRVHQFDVWUDGRVRIXVLRQDGRVXQRVHQRWURV"¢)XH
VyORXQDUHYXHOWDGHPDVDVSREUHVGHsans coulottes, una
SUH¿JXUDFLyQGHODUHYROXFLyQEROFKHYLTXHGH"
'LFH*HRUJH5XGHTXHHQWUH\ORVKLVWR-
ULDGRUHVFRQVLGHUDURQDODUHYROXFLyQHQWpUPLQRVVREUH
todo políticos e ideológicos más que sobre bases econó-
PLFDVRVRFLDOHVSHUR¢HVWRHVOtFLWR"¢1RHVFXDOTXLHU
hecho socialSRUGH¿QLFLyQXQDHVSHFLHGHamalgama
de cuestiones políticas, económicas, culturales, antro-
SROyJLFDVHQGH¿QLWLYD"
&RPRVXHOHVXFHGHUFRQORVYHQFHGRUHVVXVPLHP-
bros pronto se convencieron de que habían aplicado un
plan desde el principio, pero no hubo plan y nadie ca-
paz de trazarlo HQQDGLHSXGRKDEHUSUHYLVWRTXH
las cosas se desarrollarían como lo hicieron; de haber
podido, casi nadie habría tenido certeza pues la Revo-
lución francesa no había sido realizada por los revolu-
FLRQDULRVVHUtDPiVYiOLGRD¿UPDUTXHORVUHYROXFLR-
431
todo, en su acuerdo con el carácter de las clases y de las
capas sociales que los apoyaban; sólo esta correspon-
dencia, y no superioridades absolutas, permitió a cada
uno de ellos marcar con su personalidad cierto periodo
histórico. Hay, en la sucesión al poder de los Mirabeu,
Brissot, Robespierre, Barras, Bonaparte, una legítima
REMHWLYLGDGLQ¿QLWDPHQWHPiVSRGHURVDTXHORVUDVJRV
particulares de los protagonistas históricos mismos.
(QGH¿QLWLYDFRPRGHFtD$OEHUWLel tirano no es la
causa sino la consecuencia de la tiranía« OD KLVWRULD
aparece así como una marea sobre cuyas olas cada tanto
aparece un personaje particular que encarna un periodo
GH WUDQVLFLyQ YLVLyQ HVWD TXH VH FRQWUDSRQH FRQ OD GH
TXHHOSHUVRQDMH~QLFRFUHDHOFDPELRRODUHYROXFLyQ
(QUHVXPHQH[LVWHQOH\HVKLVWyULFDVVLQTXHHVWRVLJ-
QL¿TXHTXHODKLVWRULDVHUHSLWD([LVWHQQRUPDVJHQHUDOHV
GHFRPSRUWDPLHQWRFROHFWLYRSHURODPD\RUtDGHHOODVSRU
VHUSHFXOLDUHVGHOWLSRGHHVWUXFWXUDVRFLDOVHPRGL¿FDQD
VXYH]FRQFDGDWUDQVIRUPDFLyQVRFLDOUDGLFDO/DPD\RUtD
de las leyes económicas, sociales, culturales e históricas no
narios fueron creados por la revolución5XGH FRQVLVWHQHQSDWURQHV¿MRVUHFXUUHQWHVTXHDIHFWDQODtotali-
'H DFXHUGR D HVWD PLUDGD OD UHYROXFLyQ QR SRGtD
obedecer a un auténtico y general deseo de reforma sino
PiVELHQKDEtDVLGRSURYRFDGDSRUORVGHVHRVHLQWULJDV
GH XQD PLQRUtD GH OLWHUDWRV \ ¿OyVRIRV \ SRU HO LQWHUpV
¿QDQFLHURHQDVFHQVRVLJXLHQGRDHVWRVYHQtDODWXUEDOD
multitud hambrienta de botín, los sans coulottes«DOJR
en el aire que crea a quienes han de dirigir y gobernar.
'HVGHHVWDYLVLyQSXHGHGHFLUVHTXHVLELHQODVFXDOLGDGHV
de los que dirigen no son indiferentes para el resultado
de los combates, no son el único factor ni el decisivo...
ORV FDPSRV DGYHUVRV H[LJHQ MHIHV KHFKRV D VX LPDJHQ
6LOD5HYROXFLyQUXVDGHIHEUHURGHOOHYyDOSRGHU
a Kerenski y a Tseretelli, no fue porque estos hayan sido
más inteligentes o más hábiles que la camarilla gober-
nante del zar, sino porque representaban, cuanto menos
WHPSRUDOPHQWHDODVPDVDVSRSXODUHVOHYDQWDGDVFRQWUD
el antiguo régimen. Si Kerenski pudo lanzar a Lenin a la
LOHJDOLGDG\HQFDUFHODUDRWURVOtGHUHVEROFKHYLTXHVQRVH
debió a que sus cualidades personales le hubiesen dado la
VXSHULRULGDGVREUHHOORV«ORVEROFKHYLTXHVQRYHQFLHURQ
DODGHPRFUDFLDSHTXHxREXUJXHVDSRUODVXSHULRULGDGGH
sus jefes, sino gracias a un reagrupamiento de fuerzas di-
námicas de la que ellos mismos no fueron conscientes
dadGHXQDFODVHGHVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVRQHQFDPELR
tendencias, es decir, rumbos generales y a largo plazo. No
VHDSOLFDQVLQH[FHSFLyQDWRGRVXFHVRLQGLYLGXDOGHFLHU-
WDFODVHVLQRDXQSRUFHQWDMHGDGR\YDOHQSDUDFODVHVGH
grandes colecciones de sucesos: son, en síntesis, regulari-
dades colectivas. El hecho de que la mayoría de las leyes
VRFLRKLVWyULFDVWHQJDQFDUiFWHUHVWDGtVWLFRQRVLJQL¿FDTXH
ORVVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVHDQLOHJDOHV6LJQL¿FDWDQVyORTXH
no puede esperarse que obedezcan a una ley en particular,
sino a grupos de leyes que actúan al unísono y no sólo son
gobernadas por leyes sociohistóricas, también lo son por
leyes de orden inferior: es decir, que los hechos singulares
DOQLYHOVRFLDOVRQODLQWHUVHFFLyQGHXQDFDQWLGDGGHOH\HV
TXHSHUWHQHFHQWDQWRDOQLYHOLQWHJUDWLYRVRFLDOFRPRDORV
LQIHULRUHV3RUHMHPSORODVGHFLVLRQHVGHORVLQGLYLGXRVTXH
SDUWLFLSDQHQXQVXFHVRKLVWyULFRGDGRHVWiQPRWLYDGDVSRU
factores biológicos, psicológicos, intelectuales y otros.
Por ejemplo y como menciona Gibbon en su obra
ciclópea sobre el imperio romano, la crisis del siglo
,,, \ HQ GH¿QLWLYD ODFDtGDGHOLPSHULRIXH SUHFHGLGD
y hasta iniciada remotamente tan temprano como en el
DxRFRQODPXHUWHGHOHPSHUDGRU0DUFR$XUHOLROR
TXHPDUFyHO¿QGHXQSHUtRGRGHEXHQJRELHUQRSD]
7URWVN\/La Revolución traicionada y prosperidad, dando pie al reinado de Cómodo, hijo
/DFRQWLQXLGDGGHODVHWDSDVGHOD*UDQ5HYROXFLyQ de Marco Aurelio y con signos claros de desequilibrio
)UDQFHVDWDQWRHQVXpSRFDDVFHQGHQWHFRPRHQVXHWD- PHQWDOTXLHQDVXYH]IXHUDDVHVLQDGRHQKHFKRV
pa descendente, muestra de una manera indiscutible que KLVWyULFRV UHÀHMDGRV HQ OD IDPRVD SHOtFXOD *ODGLDGRU,
la fuerza de los jefes y de los KpURHV consistía, sobre GHODxR6HGHEHQRREVWDQWHVHUFDXWRFRQHVWRV


$XQTXH9ROWDLUHHQGHFtD©WRGRORTXHYHRHVSDUFHODVVHPLOODVGHXQDUHYROXFLyQTXHOOHJDUiLUUHPHGLDEOHPHQWHHVWDOODUi
HQODSULPHUDRSRUWXQLGDG\HQWRQFHVSUHVHQFLDUHPRVXQIDPRVRHVFiQGDORǻ
432 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

precedentes\DTXHSRGUtDQOOHYDUDLPSUHVLRQHVRFRQ-
clusiones erróneas; podría, de este modo y siguiendo
FRQQXHVWURHMHPSORD¿UPDUVHTXHODFDtGDGHOLPSHULR
fue iniciada por Rómulo y Remo, lo que de algún modo
WLHQHXQDPRWDGHYHUGDGDXQTXHVHDULGtFXOR
SRGHPRVUHVLVWLUQRVDLPDJLQDUHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVDODV
FRVDVTXHHIHFWLYDPHQWHSDVDURQHVWHSURFHGHUSDUHFHIRU-
mar parte esencial de nuestra manera de aprender, o incluso
de tramitar acontecimientos traumáticos pasados; esto pen-
VDED)UHXGGHOKHFKRGHTXHSRUFDVRORVSDFLHQWHVJUDYH-
PHQWHOHVLRQDGRVHQDFFLGHQWHVIHUURYLDULRVXVXDOHVHQOD
Nuestra mente parece estructurada para tratar de
LGHQWL¿FDUHQFDGDVXFHVRRKHFKRGHODUHDOLGDGFLUFXQ-
dante una causa determinada y precisa9, como una máqui-
na que rotula permanentemente la realidad, y por tanto su-
fre si no encuentra tal causa (y en este caso hasta es capaz
de inventarla) así como si tiene que aceptar la ocurrencia
de factores aleatorios sobre los que no tiene noticia ni con-
trol; al mismo tiempo y complementariamente tenemos di-
¿FXOWDGSDUDDVRFLDUVXFHVRVTXHHVWiQPX\DOHMDGRVHQWUH
VtHQHOWLHPSRRHOHVSDFLRSDUHFLpQGRQRVGHVFRQHFWDGRV
aunque guarden de hecho una relación causa-efecto.
Sobre el así llamado determinismo histórico mencio-
naremos para terminar y ya que ha sido un campo de gran
interés, el desarrollo del llamado contrafactualismo histó-
ULFR (Q XQ H[FHOHQWH OLEUR11 )HUJXVRQ FRPSLOD XQD VHULH
de trabajos sobre este tema, al que concibe, en sus propias
palabras, como una teoría caótica del pasado, esto es, la
FRQVWUXFFLyQGHHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVTXpKDEUtDRFXUUL-
do de haber o no haber pasado tal cosa. Por ejemplo: ¿y si
1DSROHyQQRKXELHVHVLGRGHUURWDGRHQ:DWHUORR"2¢\VL
.HQQHG\QRKXELHVHVLGRDVHVLQDGR"¢6LUYHSDUDDOJRKD-
FHUVHHVWHWLSRGHSUHJXQWDV"UHÀH[LRQD)HUJXVRQ¢RHVXQ
VLPSOHHMHUFLFLROLWHUDULRXQMXHJRGHVDOyQ"$OSDUHFHUQR
VHJXQGDPLWDGGHOVLJOR;,;UHFUHDEDQIDQWDVPiWLFDPHQWH
HQVXLPDJLQDFLyQXQD\RWUDYH]HOWUDXPDDSHVDUGHHVWDU
este intensamente cargado de emociones angustiantes, como
en un intento de la mente, tan recurrente como inútil, de en-
FRQWUDURWUDVDOLGDXQDDOWHUQDWLYDDORTXHHQYHUGDGKDEtD
RFXUULGR(QQXHVWUDYLGDGLDULDQRVKDFHPRVFRQVWDQWHPHQ-
WHHVWDFODVHGHSUHJXQWDFRQWUDIDFWXDO¢<VLKXELHUDYLDMDGR
HQHODYLyQTXHVHDFFLGHQWy"¢<VLQXQFDKXELHUDFRQRFLGR
DPLPXMHURPLPDULGR"'DGRTXHODVGHFLVLRQHVVREUHHO
futuro están en general basadas en una ponderación de las
FRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVGHGLYHUVRVFXUVRVGHDFFLyQHV
sensato comparar los resultados de lo que en efecto hicimos
en el pasado con resultados concebibles sobre lo que podría-
mos haber hecho. A menudo suceden hechos de importancia
crucial que dependen de una persona, o de circunstancias
PX\ SDUWLFXODUHV FRPR HO FOLPD (VWR SRQH HQ HYLGHQFLD
con crudeza la debilidad del determinismo histórico, en el
FRQWH[WRTXHHVWDPRVDQDOL]DQGR(OGHYHQLUKLVWyULFRHVXQ
IHQyPHQRFRPSOHMRHQH[WUHPRVHJ~QKHPRVYLVWR\FRPR
WDOWLHQHFDUDFWHUtVWLFDVFDyWLFDV8QRGHORVIDFWRUHVSXGR
haber sido diferente, pero ¿se habrían mantenido todos los
GHPiV")HUJXVRQGLFHTXH©&RPRHOSHUVRQDMH7¶VXL3rQ
de Borges, en «El jardín de senderos que se bifurcan», el
KLVWRULDGRUVHHQIUHQWDDXQQ~PHURLQ¿QLWRGHELIXUFDFLR-

9
Recuérdense las falacias lógicas en las que somos proclives a caer en nuestro pensamiento cotidiano: la llamada cum hoc ergo
propter hoc±\VXYDULDQWHpost hoc ergo propter hoc±FRQVLVWHHQD¿UPDUTXHporque dos eventos ocurren al mismo tiempo deben
estar causalmente relacionados –o porque uno ocurre después de esto, es causado por esto–, por ejemplo: «La cultura y educación
KDQYHQLGRGHFOLQDQGRGHVGHHODGYHQLPLHQWRGHODWHOHYLVLyQ&ODUDPHQWHYHUWHOHYLVLyQLPSLGHHODSUHQGL]DMHª(VWDIDODFLDHVXQ
caso especial de la más general non causa pro causaTXHRFXUUHFXDQGRDOJRVHLGHQWL¿FDFRPRODFDXVDGHXQHYHQWRSHURUHDOPHQWH
QRKDVLGR demostrada. Como decir: «Tomé una aspirina y recé, y mi dolor de cabeza desapareció. Por ende, la plegaria curó mi
dolor de cabeza». Se menciona también la falacia non sequitur, que genera conclusiones a partir de premisas que no están lógica-
PHQWHFRQHFWDGDV3RUHMHPSOR©'HELGRDTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUDFRQVWUXLUODVSLUiPLGHV
HUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtDª(VWDHQHVSHFLDODSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD

SRUTXHGHVGHDIXHUDQRVHHQWLHQGHTXHORUHXQLGRHQHOHVSDFLRQRHVWpUHODFLRQDGR«QRYHPRVFDXVDVREYLDVRODVPX\VHSD-
UDGDVHQHOWLHPSR\SRURWUDSDUWHDVRFLDPRVKHFKRVFRQWLJXRVFRQWHPSRUiQHRVRVLPXOWiQHRVDXQTXHQRWHQJDQYLQFXODFLyQ±HVWR
HVORPiVIUHFXHQWHHQODYLGDFRWLGLDQDH[LVWHXQRUGHQSHURQRHVXQRUGHQFRQYHQFLRQDOVXOyJLFDHVWHPSRUDO\HVSDFLDOFDVL
no jerárquica ni consecuencial... en el límite, prácticamente cualquier cosa puede asociarse con cualquier otra, siempre y cuando
VHDQFRQWHPSRUiQHDV«:DWWV*+Nowadays Tribulae'RXEOHGD\%DURQ3UHVV
11
)HUJXVRQ1Historia virtual. Madrid: Taurus, 1999.

©«DGLIHUHQFLDGH1HZWRQRGH6KRSHQKDXHUQRFUHtDHQXQWLHPSRXQLIRUPHDEVROXWR&UHtDHQLQ¿QLWDVVHULHVGHWLHPSRHQ
XQDUHGFUHFLHQWH\YHUWLJLQRVDGHWLHPSRVGLYHUJHQWHVFRQYHUJHQWHV\SDUDOHORV«HVWDWUDPDGHWLHPSRVTXHVHDSUR[LPDQVH
ELIXUFDQVHFRUWDQRTXHVHFXODUPHQWHVHLJQRUDQDEDUFDQWRGDVODVSRVLELOLGDGHV1RH[LVWLPRVHQODPD\RUtDGHHVRVWLHPSRV
HQDOJXQRVH[LVWH8G\QR\RHQRWURV\RQR8G(QRWURVORVGRVHQHVWHTXHXQIDYRUDEOHD]DUPHGHSDUD8GKDOOHJDGRD
PLFDVDHQRWURV8GDODWUDYHVDUHOMDUGtQPHKDKDOODGRPXHUWR«ª%RUJHV-/©(OMDUGtQGHVHQGHURVTXHVHELIXUFDQªObras
&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV(PHFH
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 433

QHV2ELHQVHJ~Q$QGUp0DXURLV©«H[LVWHQXQDLQ¿QLGDG ¢DWUDFWRUHV H[WUDxRV GH XQ PRYLPLHQWR FDyWLFR" TXH

GHSDVDGRVWRGRVLJXDOPHQWHYiOLGRV«HQWRGRV\FDGDXQR conducen a situaciones análogas, aunque sucedan en
GHORVLQVWDQWHVGHOWLHPSRSRUEUHYHVTXHORVVXSRQJDPRV FLUFXQVWDQFLDVGLIHUHQWHVVHKDEUtDOOHJDGRDXQD8QLyQ
la línea de los acontecimientos se bifurca como el tronco de (XURSHDFRQJXHUUDRVLQHOOD(VSDxDKDEUtDGHVDUUROOD-
XQiUERODOTXHOHQDFLHUDQUDPDVJHPHODV«HOKLVWRULDGRU do una economía abierta y un sistema democrático mu-
tiene que situarse constantemente en un punto del pasado FKRDQWHV\VLQJXHUUDFLYLOFRPRORKL]R¿QDOPHQWH
en el que los factores conocidos parezcan permitir resulta- Por último, la historia real es a menudo interpretada de
GRVGLYHUVRV«VLHVFULEHVREUH6DODPLQDWLHQHTXHKDFHUOR
FRPRVLD~QIXHUDSRVLEOHXQDYLFWRULDSHUVDǻRELHQDO
decir de Madelein: «el historiador debe colocarse en lo alto
de las murallas de la ciudad sitiada, abrazando con su mirada
a sitiados y sitiadores».
(OHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOHVUHVLVWLGRSRUYDULHGDG
de historiadores, como Carr, para quien esto no es más
TXHXQGLYHUWLPHQWR$VXMXLFLRODFXHVWLyQGHFRQWHP-
plar las cosas que podrían haber pasado es retórica, y
HQ RWUR VHQWLGR DGHPiV OR TXH HIHFWLYDPHQWH RFXUULy
PDQHUDVWDQGLIHUHQWHVLQFOXVRRSXHVWDVTXHDOPLVPR
WLHPSRSXHGHFRQVLGHUDUVHHOODPLVPDWDPELpQYLUWXDO
Interludio: sobre la posibilidad de
predecir el futuro y el problema del
oráculo en la planificación
-XQWR D OD QHFHVLGDG FDVL FRPSXOVLYD GH URWXODU FDWD-
ORJDU \ MXVWL¿FDU D WUDYpV GH XQD FDXVD OR TXH SRGUtD
HV WDQ LPSUREDEOH R H[WUDxR FRPR OR TXH QR RFXUULy
Si bien el propio Carr, historiador peculiar que durante
JUDQSDUWHGHVXYLGDIXHHPSOHDGRGHOJRELHUQREULWi-
nico, acepta que los hechos \ OD REMHWLYLGDG KLVWyULFD
HQGH¿QLWLYDVRQPiVTXHFXHVWLRQDEOHV0HQFLRQDTXH
siendo estudiante en Cambridge, un mediocre profesor
en lenguas clásicasOHHQVHxyTXHHOUHODWRGH+HURGR-
to de las guerras persas estaba modelado por su pro-
pia opinión de las mismas, siendo esta para Carr una
revelación fascinante según sus propias palabras. En
GH¿QLWLYD SDUD &DUU ©«HO ¿OyVRIR GH OD KLVWRULD TXH
HTXLOLEUD HQWUH HO GHWHUPLQLVPR REMHWLYR \ HO SR]R VLQ
llamarse FDXVL¿FDUVLVHSHUPLWHHOQHRORJLVPRQXHV-
WUDPHQWHVHYHWDPELpQLUUHVLVWLEOHPHQWHDWUDtGDSRUOD
posibilidad-necesidad de conocer el futuro y, de modo
análogo al problema anterior, igualmente limitada en
este caso.
/DSRVLELOLGDGGHSUHGHFLURSUHYHUHOIXWXURKDVLGR
siempre un interés humano fundamental. En la época de
los griegos, los peregrinos concurrían a Delfos a cono-
FHUVXVXHUWH/OHJDGRVDOPDJQt¿FRWHPSORGH$SRORVH
SXUL¿FDEDQHQODVDJXDVGHXQDIXHQWHVDOSLFDEDQXQD
FDEUDFRQDJXDIUtD\VLHVWDWHPEODEDHUDVDFUL¿FDGD\
HOSHUHJULQRDXWRUL]DGRDKDFHUVXSUHJXQWDSUHYLRSDJR
IRQGRGHODUHDOLGDGVXEMHWLYD\TXHHVFRQVFLHQWHTXH
la naturaleza de la causalidad tanto en la historia como
en la ciencia parece tanto más escurridiza cuanto ma-
\RU HV OD ¿UPH]D FRQ TXH VH SUHWHQGH DVLUOD HVWD PiV
ocupado planteando interrogantes que respondiéndo-
GHXQDWDULID/DSLWRQLVDUHFLEtDODSUHJXQWDHVFULWD\
entraba en trance para responderla mientras un sacer-
GRWHLQWHUSUHWDEDORVEDOEXFHRV\ORVHVFULEtDHQYHUVR
entregándoselos al peregrino. Las respuestas solían ser
PiVFRQVHMRVTXHYHUGDGHUDVSUHGLFFLRQHV\HUDQIDPR-
ORVǻ&DUU(+Progress in History7/6/D
KRVWLOLGDGDOHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOVHDGYLHUWHWDPELpQ
en Thomson, quien habla de ¿FFLRQHVFRQWUDIDFWXDOHV.
(QGH¿QLWLYD\TXL]iHVWDVHDODOHFFLyQPiVLPSRUWDQWH
DO GHFLU GH )HUJXVRQ ©1R GHEHPRV VXEHVWLPDU QXQFD
la acción de la contingencia, del azar; de lo que los ma-
temáticos llaman ‘comportamiento estocástico’».14 En
GH¿QLWLYDOD+LVWRULDQRWLHQHXQUXPERSUHHVWDEOHFLGR
Continuamente actúan factores que podrían haber sido
sas tanto por su ambigüedad como por sus aciertos. En
todas las épocas y sociedades se ha repetido este patrón.
Los pronósticos y el futuro han tenido siempre una
relación difícil YpDVH SRU HMHPSOR HQ HVWH VHQWLGR OD
obra de Kotler)<DHQXQHVWUDWHJDSUXVLDQRGHFtD
que Europa había alcanzado un estado tal que la hacía
impermeable a las guerras o bien recuérdese el dicho
GH ORV KHUPDQRV :ULJKW DVHYHUDQGR HQ  TXH ©HO
KRPEUHQRYRODUiDQWHVGHDxRVªpOPLVPRYROyHQ
diferentes, alterando de modo notable los resultados. HVWRHVH[LVWHXQDGHELOLGDGLQKHUHQWHHQH[WUD-
Sin embargo, al mismo tiempo, junto al carácter alea- polar situaciones de hoy para predecir hechos futuros...
torio del proceso histórico, hay tendencias profundas ya que «resulta fácil constatar hechos, pero es muy difí-


$QiORJDDUHYHODFLRQHVFRPRODVTXHSRUHMHPSOR)UHXGPHQFLRQDGH&KDUFRWHVWDQGRpOHVWXGLDQGRHQOD6DOSHWULHUHHQ
5HODWDTXHFHQDQGRXQDQRFKHHQFDVDGHOPDHVWURDTXHOKDEUtDKHFKRDOSDVDU\FRPRSHQVDQGRHQYR]DOWDXQFRPHQ-
WDULRVREUHODJpQHVLVVH[XDOGHODVQHXURVLVEULQGiQGROHD)UHXGXQFRQRFLPLHQWRUHYHODGRGHDOJRTXHpO&KDUFRWWDPSRFR
SRVHtDHQIRUPDFRQFLHQWH)UHXG62EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX7,,\VV
14
Esto es determinado por el azar.
434 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

FLODQWLFLSDUORVª)UDQNOLQRELHQ©SRGHPRVUHFRQVWUXLU la que se ponga en práctica tendrá que surgir del acuerdo,
KHFKRVSHURQRDQWLFLSDUORVª6LJPXQG)UHXGVRPRV
PX\SURFOLYHVDFDHUHQVHVJRVUHWURVSHFWLYRVXQDYH]
FRQRFLGRHO¿QDOHODERUDPRVXQDKLVWRULDSHUIHFWDPHQ-
te coherente y perfectamente sesgada; en el punto B
reconstruimos el trayecto desde el punto A con cierta
IDFLOLGDGSHURGHVGHHOSXQWR$HQHOWLHPSRHVSUiFWL-
la concertación, el consenso o de otras formas de coor-
GLQDFLyQGHYROXQWDGHV$VLPLVPRHVPHQHVWHUWHQHUHQ
cuenta la consideración de oponentes cuyas acciones no
VRQPHUDPHQWHUHDFWLYDVVLQRWDPELpQ\HQJUDQSDUWH
FUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGHODVDFFLRQHV
UHVXOWDQWHVQRHVGHWHUPLQDGDSRUTXLHQSODQL¿FDLQGL-
FDPHQWHLPSRVLEOHGHWHUPLQDUVLHOSUy[LPRSXQWRVHUi YLGXRDFWRUVRFLDOLQVWLWXFLyQXRUJDQL]DFLyQVLQRTXH
B o C o D ya que todos son equiprobables en ese mo- HVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQRSHUiQGRVHDOR
PHQWR
(VHQHOiPELWRGHODSODQL¿FDFLyQGRQGHHVWDVGL¿-
FXOWDGHVHQFXHQWUDQPD\RUJUDYHGDG$VtVHPHQFLRQD
TXHODVSRVLELOLGDGHVHQHVWHVHQWLGRYDQGHVGHdejar
hacerHVWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQL¿FDFLyQ\VHGH-
jan actuar las fuerzas espontáneas esperando que los
SUREOHPDVVHUHVXHOYDQVRORVRTXHDOFDQFHQDOPHQRV
largo del proceso, en cada una de las cuales quienes par-
WLFLSDQ SURFXUDQ PD[LPL]DU VXV JDQDQFLDV R PLQLPL]DU
sus pérdidas, según las condiciones impuestas por la co-
\XQWXUD1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRV
GHPDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOH
QLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQ(OSODQL¿FDGRUDGHPiVHVXQ
DFWRUVRFLDOTXHIRUPDSDUWHGHOVLVWHPDSODQL¿FDGRFRQ
una suerte de equilibrio KDVWD OD SODQL¿FDFLyQ JOR-
EDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDTXHFRQVLVWHHQSODQL¿FDU
WRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWXUDVSDVDQGRSRU
OD SODQL¿FDFLyQ PtQLPD TXH DSOLFD VROXFLRQHV IiFLOHV
D ODV VLWXDFLRQHV FXDQGR HVWDV VH FRQYLHUWHQ HQ LQWR-
HOTXHVHUHODFLRQDVLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHV
posibles, por lo que el diagnóstico no puede ser único.
([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDGVRFLDO\HQ
consecuencia, la determinación de problemas y solucio-
QHVGHSHQGHUiGHOD¿OLDFLyQGHTXLHQUHDOL]DODHOHFFLyQ
lerables.
Matus16VHUH¿ULyDHVWHSUREOHPDGHLQFHUWLGXPEUH17
como a la situación de un pescador que tratara de atra-
par un pez con las manos en un día nublado y en un río
correntoso. Se trata de algo muy complejo, no sólo por
HOQ~PHURGHYDULDEOHVTXHFRQGLFLRQDQHOp[LWRGHOSUR-
SyVLWRVLQRDGHPiVSRUTXHWDOHVYDULDEOHVVRQGLItFLOHV
de imaginar, enumerar y analizar. El pez, «obstinada,
LQWHOLJHQWH\FUHDWLYDPHQWHªGL¿FXOWDODWDUHDFDPELDQ-
GR GH YHORFLGDG GLUHFFLyQ \ SURIXQGLGDG GH PDQHUD
VRUSUHVLYD(VPiVSDUHFLHUDTXHHOSH]DGLYLQDODVLQ-
WHQFLRQHVGHOSHVFDGRUSODQL¿FDGRU\HIHFW~DRSRUWXQD-
mente las maniobras para impedir su concreción.
Se facilitarían las cosas si en el proceso de crear o de-
cidir sobre el futuro de sujetos, grupos y organizaciones
RFROHFWLYRVVRFLDOHVVHWXYLHUDDFFHVRDOFRQWUROGHWRGDV
ODVYDULDEOHVTXHLQWHUYLHQHQHQHOGHYHQLUGHORVPLVPRV
en todo momento, en cuyo caso el problema de la pla-
QL¿FDFLyQVHYHUtDUHGXFLGRDVXGLPHQVLyQWHFQROyJLFD
$VtHVIXQGDPHQWDOHOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH
más de una racionalidad para interpretar la realidad, cada
XQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFt¿FRGHLQWHUHVHV\SRU
ORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHFRQÀLFWRV
UHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXV-
DXQGHWHUPLQDGRVLVWHPDGHLGHDV236
La introducción de un actor externo, sea individual
o colectivo-corporativo no es menor. En el terreno prác-
tico considérese el problema planteado dada la necesi-
dad de calcular, en el ámbito del Programa de Inmuni-
zaciones del Ministerio de Salud del GCABA, las dosis
GHXQDYDFXQDGHWHUPLQDGDSDUDSODQL¿FDUXQDFDPSDxD
GHYDFXQDFLyQ
&RQFUHWDPHQWH HQ HO YHUDQR GH    VH
debió especular la cantidad de dosis necesarias para
OD YDFXQDFLyQ DQWLJULSDO GHO RWRxR  LQYLHUQR 
VLHQGRODSULPHUDYH]TXHVHDSOLFDEDODYDFXQDSDQ-
GpPLFD$+1OXHJRGHOEURWHGHOLQYLHUQRGH
Se efectuó un cálculo de población susceptible y es-
WUDWL¿FDGDSRUJUXSRVGHULHVJRGHELHQGRFRQVLGHUDU-
VHFDQWLGDG\GLVSRQLELOLGDGWHPSRUDOGHYDFXQDVHQ
el mercado.
(OIDFWRUPiVLPSRUWDQWHQRREVWDQWHHVWXYRSURED-
EOHPHQWHGHWHUPLQDGRSRUODHQWUHJDGHYDFXQDVGHVGH
el Ministerio de Salud de la Nación, cuyo cronograma
GH HQWUHJDV HUD GHVFRQRFLGR HQ HO YHUDQR VDELpQGRVH
sí que se habían asegurado   GRVLV SDUD FXEULU
JUXSRVWDUJHWRULJLQDOHVSHUVRQDOGHVDOXGQLxRVGH
PHVHVDDxRVSHUVRQDVHQWUH\DxRVFRQFRPRUEL-
FDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVySWLFDVSDUWL- OLGDGHV\SHUVRQDVGH\PiVDxRVVDQRV$VHJXUDGR
culares. No siendo posible establecer una única solución, YDHQFXUVLYDV\DTXHDYHFHVODVHQWUHJDVQRVHFXPSOHQ


6HKDGHEDWLGRPXFKRVLHVSRVLEOHQRSODQL¿FDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXHVyORGHMH©TXHODVFRVDVVXFHGDQªVLH[LVWH
WDOFRVDLQFOXVRSXHGHSODQWHDUVHVLHVWRQRHVHQVtXQPRGRHVSHFt¿FRGHSODQL¿FDU
16
©3ROtWLFD3ODQL¿FDFLyQ\*RELHUQRª,OSHV236$OWDGLU&DUDFDV
17
El «problema del oráculo».
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 435

en tiempo y en forma, y si bien en general las cantida- (IHFWLYDPHQWH HO 00:5 Morbidity and Morta-
des prometidas terminan siendo entregadas, en este caso
el factor temporal era crucial.
6REUHXQFiOFXORLQLFLDOHVWLPDWLYRGHGRVLV19
VHGHELyUHGXFLUHVWHQ~PHURDSRUUD]RQHVGHOR-
JtVWLFDSUHVXSXHVWDULDTXHQXQFDSXHGHQGHMDUVHGHODGR
\DTXHODJHVWLyQQRWUDVFXUUHHQHOYDFtRDEVROXWRVLQRHQ
lity Weekly Report HQ XQ LQIRUPH VREUH FREHUWXUD GH
YDFXQDFLyQ FRQWUD JULSH$ HQ ((88 HQWUH RFWXEUH \
GLFLHPEUHGHSXEOLFDGRHQHQHURUHDOL]DGR
por el CDC con una prolija metodología, que analizaba
resultados del National 2009 H1N1 Flu Survey (NHFS)
y el %HKDYLRUDO5LVN)DFWRU6XUYHLOODQFH6\VWHP%5-
XQFRQWH[WRHFRQyPLFRSROtWLFRHWF\GHHVWDVVRORVH )66HVWLPDTXHODFREHUWXUDIXHGHVRORHOHQWUH
SXGLHURQDVHJXUDUHOPHUFDGRVRORSXGRRIHUWDUHQWLHPSR los incluidos en los grupos target originales. Global-
\IRUPDGRVLVDVHUHQWUHJDGDVHQPD\RGHELHQ- PHQWHDGHPiVHOGHFREHUWXUDHQFKLFRVGHHQWUH
GRUHOLFLWDUVH(QHOtQWHULQHQHOODSVRGHGtDV PHVHV\DxRVIXHVLPLODUDODVFREHUWXUDVORJUDGDV
HQWUHPDU]R\DEULOGHHO06$/GHOD1DFLyQDSRUWy SDUDJULSHHVWDFLRQDO3RUVXSDUWHODFREHUWX-
XQWRWDOGHGRVLVGHDQWLJULSDOHVFHSDSDQGpPL- ra en personal de salud, históricamente inferior al 50%
FDPRQRYDOHQWHVQyWHVHHOGHODFDQWLGDGGHGRVLV llegó en este caso solo al 22%.
SURPHWLGDVHQHQWUHJDVIUDJPHQWDGDV\DVHJXUyDSDUWH  ¢$GRSWDU XQD DFWLWXG HFOpFWLFD FRPSUDQGR XQD
GHODVRWUDVPLOLQLFLDOPHQWHSDFWDGDVPiVGH FDQWLGDGLQWHUPHGLDHVWRHVHQWUH\GRVLV"
YDFXQDWULYDOHQWH(QHVWHFRQWH[WRODLQGXVWULDDVHJXUDDOD El ejemplo ilustra la GL¿FXOWDG R KDVWD LPSRVLEL-
&LXGDGODSRVLELOLGDGGHHQWUHJDUXQDVGRVLVGHYD- OLGDGGHSODQL¿FDUDOJXQDVVLWXDFLRQHVGDGRHOGLQD-
FXQDWULYDOHQWHHQDEULOGHQyWHVHTXHODVFRPSUDGDV mismo inherente de las mismas, tal que los escenarios
HVWDEDQGLVSRQLEOHVSDUDPD\R¢&XiOHVHQHVWHSXQWRD OLWHUDOPHQWH FDPELDQ GH FRQ¿JXUDFLyQ GH PDQHUD
¿QHVGHPDU]RVLQFLUFXODFLyQLPSRUWDQWHGHYLUXV\FDOPD constante, y la acción de terceros actores –muchas ve-
HQODSREODFLyQODDFFLyQcorrecta" ces como en este caso, de un peso decisivo en el curso
¢6RVWHQHUVHVLQFRPSUDUODVWULYDOHQWHVHQ del acontecer– con comportamientos a la vez impre-
HVSHUDGHODHQWUHJDGH1DFLyQVLQIHFKD¿MD"DULHV-
JRGHTXHíVHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGH1DFLyQíQRVH
SXHGDYDFXQDUFRQWULYDOHQWHDODVSHUVRQDVGHHQWUH\
VLQFRPRUELOLGDGHVíHOJHQLRGHODRODGHJULSHVHD
PX\YLUXOHQWR\ODJHQWHGHPDQGHYDFXQDDPSOLDPHQWH
que quizá no pueda satisfacerse de forma adecuada, lo
que además de sanitario es un problema político.
 ¢&RPSUDU ODV   WULYDOHQWHV D HQWUHJDU D
PHGLDGRV GH DEULO SDUD DVHJXUDU XQ SRRO VX¿FLHQWH GH
YDFXQDV HQ WLHPSR \ IRUPD SXGLHQGR GDU DO WDUJHW GH
SHUVRQDV VDQDV OD SRVLELOLGDG GH YDFXQDUVH FRQWUD OD
FHSDHVWDFLRQDOFRPRXVXDOPHQWHVHKL]R\DTXHODSUR-
YLVLyQ GH 1DFLyQ GH WULYDOHQWH DSXQWD DO JUXSR GH 
decibles, más el concurso de situaciones medioam-
bientales sobre las que no se tiene ninguna injerencia
ni noticia previa. En este sentido, recuérdese que la
SODQL¿FDFLyQ GH HVWH WLSR QHFHVLWD DMXVWHV FRQWLQXRV
siendo un proceso recursivo, ya que no es un docu-
mento de una vez y para siempre sino continuo o en
cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una
secuencia lógica con instancias, ocasiones, circunstan-
FLDV\FR\XQWXUDVGHOtPLWHVDYHFHVQRELHQGH¿QLGRV
que además no siguen una secuencia o cinética lineales
HVWDEOHFLGDVFRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
DxRV\PiVDXQDULHVJRGHTXHODVPLVPDVVHYHQ]DQ
VLHOJHQLRGHODJULSHHVEHQLJQR\RODJHQWHPDQL¿HV-
WDFRPRDOJXQDVSXEOLFDFLRQHV\H[SHULHQFLDVHQRWURV
SDtVHVKDFtDQVXSRQHUFLHUWDUHVLVWHQFLDDODYDFXQDFLyQ
FRQWUDJULSH$"

Sobre la toma de decisiones
Se han trazado paralelismos entre los procesos de toma
de decisiones en las organizaciones actuales y los ritos
GH PDJLD \ DGLYLQDFLyQ HQ ODV VRFLHGDGHV WULEDOHV 6L
 3RU HMHPSOR HO VXESURJUDPD GH GDFLyQ GH OHFKH GHO 3URJUDPD 0DWHUQR ,QIDQWLO GH OD &LXGDG DO TXH 1DFLyQ DSRUWD XQD
FDQWLGDGVXVWDQFLDOUHFLELyHQOHFKHGHPRGRDEVROXWDPHQWHHUUiWLFRORTXHGL¿FXOWyHQRUPHPHQWHODORJtVWLFDORPLVPR
RFXUULyHVHDxRFRQODHQWUHJDGHFLHUWRVPHGLFDPHQWRVFUXFLDOHVGHO3URJUDPD5(0(',$5PHWIRUPLQD
19
Cálculo que incluía a personal de salud, grupos de riesgo y sanos, en base a registros de uso históricos. Este cálculo también
SUHVHQWDFLHUWDFRPSOHMLGDGHLQGHWHUPLQDFLyQ\DTXHGHXQUHJLVWURKLVWyULFRGHHQWUH\PLOGRVLVGHDQWLJULSDOHVHVWDFLR-
QDOHVDSOLFDGDVHQOD&LXGDGHQ\HOQ~PHURVHGLVSDUDHQDHVWRHVSUiFWLFDPHQWHVHGXSOLFD\DTXH
DXQVDELpQGRVHTXHODYDFXQDHVWDFLRQDOQRFRQIHUtDSURWHFFLyQFRQWUDODFHSD$+1ODJHQWHGHWRGDVPDQHUDVODGHPDQGy
PDVLYDPHQWHFXDQGRODHYROXFLyQGHOEURWHOOHJyDVXDFPpHQWUHMXQLR\MXOLRGH'HPRGRTXHla demanda debería estar
razonablemente, en 2010, determinada por el genio que presentase la ola de gripe y la percepción del colectivo de la gente en
este sentido sobre su gravedad. Todo esto es claramente indeterminable con antelación.
436 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
bien el tomador de decisiones de una organización mo-
GHUQDQRSHQVDUiXVXDOPHQWHHQHYLVFHUDUXQDYHSDUD
predecir la suerte o decidir qué proyectos debe encarar
su empresa, muchos de los usos de la estadística tienen
HVWRHQFRP~QFRQODPDJLD(QODVRFLHGDGSULPLWLYDOD
PDJLDGHFLGHXQF~PXORGHFXHVWLRQHVFRPRVLVHYDR
no de caza y en qué dirección, o si las coordenadas son
propicias para la guerra o la paz. En las organizaciones
modernas este papel de anticipación y hasta cierto punto
DGLYLQDFLyQKDVLGRGHSRVLWDGRHQODVPRGHUQDVWpFQL-
FDV GH DQiOLVLV FXDQWLWDWLYR R OD HVWDGtVWLFD LQIHUHQFLDO
para alcanzar la racionalidad establecida como un
desideratum:
‡(OFRPSRUWDPLHQWRUDFLRQDOUHTXHULUtDFRQRFLPLHQWR
completo, imposible de alcanzar.
‡/DUDFLRQDOLGDGUHTXHULUtDODFRQVLGHUDFLyQGHWRGDV
ODV SRVLELOLGDGHV LQYROXFUDGDV SHUR HO WRWDO GH ODV
mismas es imposible de considerar, algunas ni si-
TXLHUDYHQGUiQDODPHQWHGHELGRDORVOtPLWHVItVL-
cos del soporte o plataforma que debe contener los
datos.
‡ (Q FXDOTXLHU GHFLVLyQ VyOR VH WRPDQ HQ FXHQWD DO-
Rdata mining6HXWLOL]DQSDUDKDFHUSUHYLVLRQHVGHO
futuro dando al tomador de decisiones una apariencia
de racionalidad y consistencia. Es probable que el em-
pleo de tales técnicas no reduzca la incertidumbre ni los
riesgos, pero sí los oculte tras la fachada del análisis
técnico, siendo buena parte de su función incrementar
JXQDVSRFDVDOWHUQDWLYDV\VHRSWDSRUODTXHDSD-
rece como la más adecuada, pasándose al siguiente
problema. Se dice, por ejemplo, que los médicos
establecen sus hipótesis diagnósticas frente a un
paciente tan pronto como un minuto después del in-
WHUURJDWRULR\PDQWLHQHQXQDVyFRPRPXFKR
ODFUHGLELOLGDG\ODFRQ¿DQ]DGHXQDDFFLyQTXHGHRWUR
modo tendría que tomarse entre conjeturas y corazona-
GDV&RPRHOPDJRTXHH[DPLQDODVHQWUDxDVORVPR-
dernos decisores insisten en que los hechos y cifras se
H[DPLQHQDQWHVGHWRPDUGHFLVLRQHVDXQTXHODVHVWDGtV-
ticas proporcionen guías no muy seguras de qué es lo
que pasará en el futuro.
Simon introduce el concepto de sistemas de racio-
ODWHQWHVWRGRHOWLHPSR6DFNHWWRTXL]i
las inteligencias superiores.
(Q GH¿QLWLYD HQWRQFHV HO SURSyVLWR GH VHU UDFLRQDO
está limitado en la práctica por la enorme complejidad de
los problemas y hay un límite que determina qué tan racio-
nales pueden ser los tomadores de decisiones. En muchos
casos se trata sólo de tomar la mejor decisión posible bajo
las actuales circunstancias, o lo que se llama una decisión
nalidad limitada TXH HQOD]D \ WLHQH LQÀXHQFLD GH ORV
trabajos de Cyert y March, tratados por Daft y Argiris,
entre otros, sobre la toma de decisiones organizacional
en tacho de basura. March postuló en su momento que
las organizaciones son inherentemente caóticas y las
comparó con sistemas anárquicos organizados. Esta
condición se plasma en toda su magnitud en el proceso
de toma de decisiones. Se piensa, por lo general, que
las personas y las organizaciones toman decisiones si-
JXLHQGRXQSDWUyQOyJLFRGH¿QLGRTXHFRPLHQ]DFRQOD
LGHQWL¿FDFLyQGHXQSUREOHPDHODQiOLVLVGHODVFDXVDV
y posibles rumbos de acción, y la elección de la alter-
UD]RQDEOHRVX¿FLHQWHPHQWHEXHQD6LPRQ
/HMRVGHVHUUDFLRQDOSDUHFLHUDTXHPXFKDVYHFHVHO
SURFHVRQRSXHGHVHUPiVDQWDJyQLFR$OJXQRVYHQHQOD
organización anarquías organizadas, en las que los pro-
EOHPDVRSFLRQHVPHWDV\VROXFLRQHVHVWiQYDJDPHQWH
GH¿QLGRVODWHFQRORJtDHVWiPDOFRPSUHQGLGD\HVSRFR
FODUD \ ORV SXHVWRV H[SHULPHQWDQ URWDFLyQ H[FHVLYD GH
participantes.
(QHVWHFRQWH[WRHOSURFHVRGHFLVRULRQRVHYHFRPR
una secuencia ordenada de pasos que comienza con un
SUREOHPD \ WHUPLQD HQ XQD VROXFLyQ VLQR TXH H[LVWHQ
por una parte, problemas que no llegan a obtener una so-
QDWLYDPiVEHQp¿FDTXHHVLPSOHPHQWDGD0LQ]EHUJ
6LQHPEDUJRODVLQYHVWLJDFLRQHVHQRUJDQL]DFLRQHV
demuestran que este proceso dista mucho del realmente
empleado. La presión del tiempo, la naturaleza mal de-
¿QLGDGHODPD\RUtDGHORVSUREOHPDV\ODYDULHGDGGH
IDFWRUHV H[WHUQRV D OD RUJDQL]DFLyQ KDFHQ GHO DQiOLVLV
lución, sea porque los miembros de la organización se
acostumbraron a ellos, o porque no saben o no quieren re-
VROYHUORV\SRURWUDVROXFLRQHVTXHVHSODQWHDQVyORSRU
ser buenas ideas, y se apoyan sean cuales sean los pro-
EOHPDVSDUDIUDVHDQGRHOWtWXORGHODREUDGH3LUDQGHOOR
Seis personajes en busca de un autor, en este caso habla-
sistemático algo poco menos que imposible. Según Si- UtDPRVGHVROXFLRQHVKXpUIDQDVHQEXVFDGHSUREOHPDV
mon, el pensamiento ordinario, al que se tilda de racio- (QVtQWHVLVVHFUHD\PDQWLHQHXQDWUtDGDSHUYHUVD
QDOHQHVSHFLDOSRUSDUWHGHORVHFRQRPLVWDVTXLHQHV ĺVHSODQWHDQVROXFLRQHVD~QFXDQGRQRH[LVWDQSUREOH-
suponen que el consumidor es un ser racional que siem- mas, ĺVHKDFHQHOHFFLRQHVVLQUHVROYHUSUREOHPDV\
SUH PD[LPL]D VX EHQH¿FLR VyOR SXHGH DVSLUDU FRPR
Pi[LPRDLVODVGHUDFLRQDOLGDG'LFH6LPRQHQFRQFUH-
WR TXH HO FRPSRUWDPLHQWR UHYHOD VHJPHQWRV GH UDFLR-
nalidad, es decir, es racional en segmentos de conduc-
WDSHURH[LVWHQSRFDVFRQH[LRQHVHQWUHORVVHJPHQWRV
El comportamiento reconoce los siguientes obstáculos
ĺ muchos problemas quedan sin solución. Por supues-
WRDOJXQRVSUREOHPDV¿QDOPHQWHVHUHVXHOYHQVRORVVLQ
o incluso a pesar de las acciones tomadas, por lo que el
sistema global da la impresión de funcionar en conjun-
to, pero esto es sólo una ilusión. Este patrón global anár-
quico y desorganizado, bizarro, de toma de decisiones
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 437

se ha llamado en tacho de basura ya que los problemas, ©FRPRXQUHEDxRPLHQWUDVTXHVRORUHFXSHUDQVXVHQWLGR

ODV VROXFLRQHV ORV SDUWLFLSDQWHV \ ODV RSFLRQHV ÀX\HQ lentamente, uno por uno».
por la organización como un gran tacho de basura en el Si bien la de los tulipanes es una historia pintoresca
TXHVHDJLWDQHVWDVFRUULHQWHV0DUFK cuanto menos, se dice que la primera burbuja bursátil fue
generada por el escocés John Law, creador de la Com-
SDxtD+RODQGHVDGHODV,QGLDV2ULHQWDOHVVeerenigde Ne-
De vuelta la Multicausalidad
Multiplicidad de causas y efectos entretejidos pueden
YHUVH HQ VLWXDFLRQHV FRPSOHMDV GH OD UHDOLGDG FRPR ODV
FULVLV¿QDQFLHUDVGHODVTXHHOFUDFNGHODVOODPDGDVKLSR-
tecas subprimeHQFRQHSLFHQWURHQ((88HV
HMHPSORH[FHOHQWH&XHQWD2FDPSRHQVXOLEURTXHXQD
GHUODQGVFKH *HRFWUR\HHUGH 2RVWLQGLVFKH &RPSDJQLH H
LQWHUYHQWRUGHOWHVRURGHORVUH\HVIUDQFHVHV(QDO
PRULU/XLV;,9/DZOOHJDD)UDQFLDRIUHFLHQGRVHUYLFLRV
DOUHJHQWH)HOLSHGH2UOHiQVTXLHQDFHSWDODVDUULHVJDGDV
–por decir lo menos– teorías de Law. Se creó el Banco
General, al que se autorizó a emitir papel moneda, respal-
GDGRSRURUR(QIXQGyOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWH
EXUEXMDHVSHFXODWLYDVHGHVFULEHFRPRXQPHFDQLVPRGH
UHWURDOLPHQWDFLyQHQWUHDXPHQWRVGHSUHFLRVREVHUYDGRV
\H[SHFWDWLYDVGHDXPHQWRVIXWXURV(VWHIHQyPHQRWDP-
bién se puede describir como una epidemia social, en la
que ciertas ideas y creencias aceptadas por el publico
JHQHUDQXQLQWHUpVHPRFLRQDO\HVSHFXODWLYRHQORVPHU-
FDGRVGHDOJ~QDFWLYRTXHDVXYH]SURYRFDQDXPHQWRV
HQ ORV SUHFLRV GH HVH DFWLYR TXH D VX YH] UHIXHU]DQ HO
mecanismo de retroalimentación. En algún momento los
precios dejan de aumentar y la burbuja estalla. Los ante-
FHGHQWHVGHHVWDH[SOLFDFLyQSVLFROyJLFDGHODVEXUEXMDV
se remontan, por ejemplo, a los tulipanes en Holanda a
R&RPSDxtDGHO0LVVLVVLSSLUHVSRQVDEOHGH/XLVLDQD(Q
HO%DQFR*HQHUDOSDVyDVHU%DQFR5HDOFRQODJD-
UDQWtDGHOUH\(QOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWHDEVRU-
ELyDRWUDVFRPSDxtDVFRORQLDOHVIUDQFHVDV\VHFRQYLUWLy
HQOD&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDV(Q%DQFR
5HDO\&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDVVHIXVLRQDQVH
QRPEUDD/DZ,QWHUYHQWRU*HQHUDOGH)LQDQ]DV Pero los
primeros signos de la cuarta fase del ciclo de la burbuja
de cinco etapas –1. Sustitución (displacement): incremen-
WR GHO YDORU GH XQ DFWLYR  Despegue (take off): com-
SUDVHVSHFXODWLYDVFRPSUDUDKRUDSDUDYHQGHUDIXWXURD
XQSUHFLRPD\RU\REWHQHUXQDXWLOLGDGExuberancia
PHGLDGRVGHOVLJOR;9,,0iVSUHFLVDPHQWHHQLQ-
YHUVRUHVKRODQGHVHVFRPHQ]DURQDDUUHEDWDUVHEXOERVGH
tulipanes raros y a comercializarlos hasta que sus precios
DOFDQ]DURQQLYHOHVVLGHUDOHV(QHOSLFRGHHVHIXURUXQ
VROREXOERGH6HPSHU$XJXVWXVVHYHQGLySRUHOHTXLYD-
OHQWHDGyODUHV2WURVEXOERVVHYHQGLHURQSRUOR
que costaba una buena casa, según una comparación muy
FLWDGD 3HUR HQ IHEUHUR GH  ORV EXOERV FD\HURQ HQ
picada. El colapso de los tulipanes, según dice la historia,
DUUDVWUyDOUHVWRGHODHFRQRPtDHQVXFDtGD/D¿HEUHGH
los tulipanes representaría la burbuja clásica, tal como la
GH¿QHHODiccionario de economía políticaGH3DOJUDYH
(exuberance); 4. (WDSD FUtWLFD FULWLFDO VWDJHDÀLFFLyQ
FRQXQDVXEHWDSDĺUHSXOVLyQ comienzan a escasear los
FRPSUDGRUHVDOJXQRVFRPLHQ]DQDYHQGHU\¿QDOPHQWH
Estallido (crash)– ya habían empezado a manifestarse
\¿QDOPHQWHVHSURGXMRODEDQFDUURWDGHOVLVWHPDGH/DZ
los accionistas solicitan recuperar su oro en masa, oro que
la sociedad ya no tenía, lo que ocasiona una crisis econó-
PLFDHQ)UDQFLD\SRUHIHFWRGRPLQyHQ(XURSD
'LFH.H\QHVTXHPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDVXUJHGH
VXSXHVWRV \ PRWLYDFLRQHV HFRQyPLFDV \ UDFLRQDOHV SHUR
TXHWDPELpQPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWiJREHUQDGD
por espíritus animalesPRWLYDFLRQHVSVLFROyJLFDVSDWUR-
HGLFLyQGH nes de pensamiento no económicos que incluso pueden ir
©/DV QDFLRQHV DO LJXDO TXH ORV LQGLYLGXRV WLHQHQ en contra de los intereses económicos; para Keynes esto
VXVFDSULFKRV\VXVSHFXOLDULGDGHV«VXVpSRFDVGHH[FL- FDXVD ORV YDLYHQHV FOiVLFRV GH OD HFRQRPtD YpDVH PiV
WDFLyQ\GHLQVHQVDWH]«FRPXQLGDGHVHQWHUDVUHSHQWLQD- adelante ciclos). La mayor parte de la gente no aprecia
mente concentran su mente en un objeto y se enloquecen HVWR\VHGHWLHQHHQH[SOLFDFLRQHVDUWL¿FLDOHVGHORVHYHQ-
SDUDFRQVHJXLUOR«PLOORQHVGHSHUVRQDVVHREVHVLRQDQ tos económicos, asumiendo que los sentimientos, emocio-
simultáneamente con una ilusión», escribió a mediados QHVLPSUHVLRQHV\SDVLRQHVQRLQWHUYLHQHQHQDTXHOORVORV
del siglo XIX Charles Mackay, los humanos piensan TXHHVWDUtDQUHJLGRVVRORSRUH[WUDxDVRLQFRPSUHQVLEOHV


$OJXQRVHPSH]DEDQDUHFHODUSRUHMHPSOR9ROWDLUH©¢(VTXHWRGRVRVKDEpLVYXHOWRORFRVHQ3DULV"ªHVFULEtDHQRHO
mismo Daniel Defoe, quien en una sutil referencia al pasado oscuro de Law y DORULGtFXORGHODVUHFHWDVRORVDFRSLRVGH
anécdotasLURQL]DEDSURSRQLHQGRXQDUHFHWDSDUDWULXQIDUHQODYLGD©7LHQHVTXHFDO]DUWHXQDHVSDGDPDWDUDXQSHWLPHWUHR
GRVLUDODFiUFHOVHUFRQGHQDGRDODKRUFDHVFDSDUWHVLSXHGHV±ORTXHSRUFLHUWRFRQYLHQHUHFRUGDU±LUDDOJ~QSDtVH[WUDQMHUR
FRQYHUWLUWHHQMXJDGRUGHEROVDFUHDUDFFLRQHVGHO0LVVLVVLSSLKDFHUXQDEXUEXMDGHWRGDXQDQDFLyQ\QRWDUGDVHQFRQYHUWLUWH
en un gran hombre; eso si tienes muy buena suerte».
438 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ecuaciones técnicas de índole matemática YpDVH WDP- esto es, oscilaciones recurrentes de la economía en las que
ELpQ$QLPDO6SLULWV+RZ+XPDQ3V\FKRORJ\'ULYHVWKH XQDIDVHGHH[SDQVLyQYDVHJXLGDGHRWUDGHFRQWUDFFLyQ
(FRQRP\DQG:K\,W0DWWHUVIRU*OREDO&DSLWDOLVP, de VHJXLGDDVXYH]GHH[SDQVLyQ\DVtVXFHVLYDPHQWH Para
*HRUJH$NHUORI 5REHUW6KLOOHU. La economía ca- :HVOH\ 0LWFKHOO ORV FLFORV HFRQyPLFRV VRQ IHQyPHQRV
SLWDOLVWDLQFOXVRHQDXVHQFLDGHVKRFNVH[yJHQRVJXHUUDV HVSHFt¿FRVGHODVHFRQRPtDVEDVDGDVHQHOGLQHUR\ODDF-
WHUUHPRWRVHVLQKHUHQWHPHQWHLQHVWDEOHHLQHYLWDEOHPHQWH
desemboca cada tanto en una crisis. La idea del espíritu
RHOLQVWLQWRDQLPDOHVWDPELpQUHVFDWDGDSRUHOH[SUHVL-
GHQWHGHODUHVHUYDIHGHUDOGH((88$ODQ*UHHQVSDQDO
hablar de exhuberancia irracional. Además, lo animal no
es casual ya que en la jerga y cultura bursátil se emplean
estas analogías, por ejemplo, a los que compran acciones
de forma optimista se los llama toros o a los pesimistas
TXHYHQGHQososDVLPLVPRVHGLFHTXHORVLQYHUVRUHVIRU-
WLYLGDGFRPHUFLDOHQODVTXHODDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWi
RUJDQL]DGDPHGLDQWHHPSUHVDVTXHEXVFDQPD[LPL]DUVXV
EHQH¿FLRV
Ecos causales
Así como los objetos ideales no pueden aislarse de sus
UHVSHFWLYRVFRQWH[WRVORVH[LVWHQWHVPDWHULDOHVUHYHODQ
man una especie de rebaño electrónicoHÀRFNTXHHQXQ
momento puede estar pastando plácidamente en los pra-
GRVGHORVUHQGLPLHQWRVSRVLWLYRVSDUDVDOLUV~ELWDPHQWHHQ
estampida a correr a refugiarse en el corral. Lo sustancial
HQWRGRFDVRHVTXHORVPHUFDGRVGHYDORUHVFRQVWLWX\HQ
un auténtico espejo de la psiquis humana; como un hom-
bre pueden deprimirse, sufrir crisis nerviosas o fruncir el
múltiples interconexiones GH GRQGH HO XQLYHUVR QR HV
un cúmulo o amontonamiento informe de objetos, sino
un sistema de sistemas interactuantes. Como conse-
cuencia, el efecto particular E no sólo es el producto
de la causa C sino también de muchos otros factores
YLQFXODGRVFRQ&HQlas situaciones reales siempre hay
toda una constelación de determinantes.
ceño)HUJXVRQ Las causas de las burbujas siguen
siendo un desafío para la teoría económica. Se han suge-
ULGR PXFKDV H[SOLFDFLRQHV H LQFOXVLYH VH KD GHPRVWUDGR
que las burbujas aparecen incluso sin incertidumbre, es-
peculación, o racionalidad limitada. En realidad parecen
<DODLQYHUVD&SURGXFLUiQRVyORE sino también
muchas otras consecuencias: con más razón si tomamos
en cuenta las causas remotas de un suceso, en lugar de
ODVSUy[LPDV&RPRGLMHUD+HJHOHQOD©PXOWLSOLFDFLyQ
GHODVFDXVDVTXHKDQLQWHUYHQLGRHQWUHpOHOKHFKRIXQ-
XQDYHUVLyQGHIRUPDGDGHORVOODPDGRVFLFORVHFRQyPLFRV GDPHQWDOTXHVHHVWiFRQVLGHUDQGR\HOHIHFWR~OWLPR


&RPRHO¿OWURGH+RGULFN3HVFRWWPpWRGRSDUDH[WUDHUHOFRPSRQHQWHVHFXODURWHQGHQFLDGHXQDVHULHWHPSRUDOSURSXHVWR
HQ'HVFRPSRQHODVHULHREVHUYDGDHQGRVFRPSRQHQWHVXQRWHQGHQFLDO\RWURFtFOLFR(ODMXVWHGHVHQVLELOLGDGGHODWHQ-
GHQFLDDODVÀXFWXDFLRQHVDFRUWRSOD]RHVREWHQLGRPRGL¿FDQGRXQPXOWLSOLFDGRUȜ(VHQODDFWXDOLGDGXQDGHODVWpFQLFDVPiV
DPSOLDPHQWHXWLOL]DGDVHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHFLFORVHFRQyPLFRVSDUDFDOFXODUODWHQGHQFLDGHODVVHULHVGHWLHPSRSXHV
EULQGDUHVXOWDGRVPiVFRQVLVWHQWHVFRQORVGDWRVREVHUYDGRVTXHRWURVPpWRGRV(O¿OWURGH+RGULFN3UHVFRWWWLHQHVXRULJHQHQ
HOPpWRGRGH©:KLWWDNHU+HQGHUVRQGHWLSR$ªTXHIXHXVDGRSULPHURSRUDFWXDULRVSDUDVXDYL]DUODVWDEODVGHPRUWDOLGDGSHUR
además ha sido útil en estudios de astronomía y balística.

Se ha hablado de los mercados como de una persona en miniatura.

©(QHIHFWRGHVGHDxRHQTXHHVWDOODODSULPHUDFULVLVJHQHUDOQRSDVDQGLH]DxRVVHJXLGRVVLQTXHWRGRHOPXQGRLQGXVWULDO
y comercial, la producción y el intercambio... se salgan de quicio. El comercio se paraliza, los mercados parecen sobresaturados de
PHUFDQFtDVORVSURGXFWRVVHHVWDQFDQHQORVDOPDFHQHVDEDUURWDGRVVLQHQFRQWUDUVDOLGDHOGLQHURFRQWDQWHVHKDFHLQYLVLEOHHOFUp-
GLWRGHVDSDUHFHODVIiEULFDVSDUDQODVPDVDVREUHUDVFDUHFHQGHPHGLRVGHYLGDSUHFLVDPHQWHSRUKDEHUORVSURGXFLGRHQH[FHVRODV
EDQFDUURWDV\ODVOLTXLGDFLRQHVVHVXFHGHQXQDVDRWUDV(OHVWDQFDPLHQWRGXUDDxRVHQWHURVODVIXHU]DVSURGXFWLYDV\ORVSURGXFWRVVH
GHUURFKDQ\GHVWUX\HQHQPDVDKDVWDTXHSRU¿QODVPDVDVGHPHUFDQFtDVDFXPXODGDVPiVRPHQRVGHSUHFLDGDVHQFXHQWUDQVDOLGD
\ODSURGXFFLyQ\HOFDPELRYDQUHDQLPiQGRVHSRFRDSRFR3DXODWLQDPHQWHODPDUFKDVHDFHOHUDHOSDVRGHDQGDGXUDVHFRQYLHUWHHQ
trote, el trote industrial en galope y, por último, en carrera desenfrenada, en batir de campanas de la industria, el comercio, el crédito y
ODHVSHFXODFLyQSDUDWHUPLQDU¿QDOPHQWHGHVSXpVGHORVVDOWRVPiVDUULHVJDGRVHQODIRVDGHXQFUDF<DVtXQD\RWUDYH]ª0DU[.
(O&DSLWDO,,,HG0p[LFR)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD

&RPRKDVHxDODGR6NUDEDQHNYpDVHHOFDStWXORGHLQVWUXPHQWRVHSLGHPLROyJLFRVODSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGR
casi naturalmente a los epidemiólogos a postular la génesis multifactorial de un sinnúmero de afecciones. Pero –razona– en un
VHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQVLXQRHVJROSHDGRHQODFDEH]DSRUXQWUR]RGHPHWDOFDtGRGHXQDYLyQHVWHKHFKR
GHSHQGHGHXQDPLUtDGDGHVXFHVRVPHQRUHVHQFDGHQDGRVODYHORFLGDGGHODYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQR
GHODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQRFLGRV(QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDOVLODFDXVDGH
un suceso es conocida o nos complace lo que aceptamos para nosotros.
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 439

VH YLQFXOD FRQ RWUDV FRVDV \ FLUFXQVWDQFLDV GH PRGR

que el efecto completo está contenido no en el primer
término al que se declara causa, sino únicamente en el
FRQMXQWRGHHVWDSOXUDOLGDGGHFDXVDVª3DUDH[SUHVDUOR
de otro modo: hay siempre vinculaciones entre muchos A B
conjuntos de factores, nunca entre sucesos y cualidades
aislables y separados como supone la causalidad colo-
quialmente entendida.
3RUHOORODKLSyWHVLVGHTXHHOGHYHQLUHVXQDFDGHQD {U}
causal parece una selección unilateral de una rica red de
LQWHUFRQH[LRQHV3HURODVHOHFFLyQHIHFWXDGDSRUHOSHQVD-
miento causal, por más que sea defectuosa desde el punto
GHYLVWDRQWROyJLFRHVLQHYLWDEOHPHWRGROyJLFDPHQWH\D
que el aislamiento de un sistema respecto de sus circuns-
WDQFLDV GH XQD FRVD R SURFHVR GH VX FRQWH[WR GH XQD
cualidad del complejo de cualidades interdependientes a A B
que pertenece, esto es la abstracción, es indispensable no
sólo para poder aplicar ideas causales sino para efectuar
FXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQHPStULFDRWHyULFD
La posibilidad de obtener empíricamente aislamien-
WRVEDVWDQWHFRPSOHWRVGHPRGL¿FDUXQIDFWRUVLQSURYR- {U1}
FDUDOWHUDFLRQHVQRWDEOHVHQODVUHVWDQWHVYDULDEOHVUHIXWD
ODWHVLVGHODLQWHUFRQH[LyQXQLYHUVDOsin restriccionesGH
WRGRVORVHQWHVHQWRGRVORVUHVSHFWRV/D¿FFLyQGHOD
cadena causalDLVODGDVHUi~WLOHQODPHGLGDHQTXHH[LV-
ta el aislamiento. Y así ocurre a menudo, en diferentes
UHVSHFWRV GXUDQWH LQWHUYDORV GH WLHPSR OLPLWDGRV 3HUR B BC
en realidad, un sinnúmero de factores despreciados están
actuando constantemente sobre la trayectoria principal
–la línea causalHOHJLGD±SURGXFLHQGRHQHOODSHTXHxDV
PRGL¿FDFLRQHVTXHSXHGHQDFXPXODUVH\SURYRFDUDOD
ODUJDXQDPRGL¿FDFLyQHVHQFLDO/DLPDJHQGHODVFDGH- {U2}
QDVFDXVDOHVOLQHDOHVHVGHIHFWXRVDGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
ontológico por cuanto aísla una línea de desarrollo más o
menos imaginaria del conjunto de una corriente concreta;
este aislamiento de una serie causal de la totalidad del en las poblaciones en riesgo. Como antes lo hizo para
SURFHVR QR HV PiV TXH XQD ¿FFLyQ ~WLO TXH VROR SXHGH los padecimientos infecciosos y las enfermedades ca-
DSOLFDUVHHQLQWHUYDORVOLPLWDGRVSRUDxDGLGXUD3URQWR UHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVLJXHMXJDQ-
VHGHVFXEULUiTXHODOtQHDFDXVDOVHUDPL¿FDRTXHDOJX- GRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQODLGHQWL¿FDFLyQGHQXH-
na de las ramas se fusiona con otras líneas al principio YRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUDODWRPDGHPHGLGDV
independientes, hasta que todo el conjunto desemboque SUHYHQWLYDV VHOHFWLYDV HQWUH ODV SREODFLRQHV HQ ULHVJR
en una corriente continua... en suma, las líneas causales o Los términos usados por los epidemiólogos para discu-
FDGHQDVFDXVDOHVHVWULFWDVVHQFLOODPHQWHQRH[LVWHQSHUR tir los efectos interdependientes o conjuntos incluyen:
HQFLHUWRVDVSHFWRVHQGRPLQLRVOLPLWDGRV\SRUEUHYHV sinergia, sinergismo, antagonismo, interacción, mo-
LQWHUYDORVRIUHFHQDPHQXGRXQFXDGURDSUR[LPDGRVD-
WLVIDFWRULRFRPRXQDH[SOLFDFLyQDGHFXDGDGHOPHFDQLV-
PRHVHQFLDOGHOGHYHQLU
Como antes sucedió con las enfermedades infeccio-
sas, en el estudio de las afecciones crónicas y degene-
UDWLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQ-
GDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPL-
QDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD
\ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFt¿FRV
GL¿FDFLyQGHOHIHFWR\PRGL¿FDGRUGHOHIHFWR, y más
recientemente PRGL¿FDFLyQGHODPHGLFLyQGHOHIHFWR.
Los epidemiólogos están más interesados en lo que
Rothman y Greenland llaman la interacción biológica.
8WLOL]DQGROD PHWiIRUD GH %XQJH SRGUtD SHQVDUVH TXH
el acto de soltar la cuerda hace que el arco dispare una
ÀHFKD SHUR HVWR QR RFXUULUtD VL DQWHV HVWH QR KXELHVH
guardado energía elástica en sí de modo que la «causa»
desencadena el proceso, pero no lo determina totalmen-
440 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

WH(QRWURHMHPSORVLXQYDVRGHYLGULRVHFDHGHXQD WHVHQWRQFHVODHQIHUPHGDGRFXUUHHQDQDORJtDFRQHO

mesa y se rompe, su rotura está de alguna manera de-
WHUPLQDGDSRUHOKHFKRGHVHUGHYLGULRSHURQRWRGRV
ORVYDVRVGHYLGULRVHURPSHQQLVLTXLHUDWRGRVORVTXH
se caen, de modo que la causa de la rotura no es clara.
$Vt ODV FDXVDV H¿FLHQWHV R PDQL¿HVWDV por lo ge-
neral GHVDWDQLQWHQVL¿FDQRPRULJHUDQSURFHVRV\YDQ
como a horcajadas de otros procesos internos, no siem-
MXHJRGH%LQJR$\%UHSUHVHQWDQFDXVDVFRPSRQHQ-
WHV3DUDTXHHVWDFDXVDVX¿FLHQWHVHDHIHFWLYDWDQWR$
como B deben estar presentes.
^8`UHSUHVHQWDORVIDFWRUHVGHVFRQRFLGRVHQHOWUDV-
fondo, que también deben estar presentes para que esta
FDXVDVX¿FLHQWHSXHGDDFWXDU
6LHVWHHVTXHPDPRGHORGHUHDOLGDGELROyJLFDTXt-
pre obvios, no siempre visibles.
/DLQWHUDFFLyQELROyJLFDVHUH¿HUHDODVLQWHUGHSHQ-
dencias en las redes causales, situaciones en que un factor
puede potenciar o inhibir el efecto de otro –tienen impli-
cancias para comprender la etiología de la enfermedad o
ODHIHFWLYLGDGGHORVWUDWDPLHQWRVRLQWHUYHQFLRQHV
Los modelos causales en Rothman
Hace unas tres décadas, Rothman, en su obra magna, el
tractatus Epidemiología Moderna\DQWHV
PLFDItVLFD¿VLROyJLFDHWFUHSUHVHQWDHOSULQFLSDORHO
único camino hacia el resultado, las causas componen-
tes A y B tienen efectos interdependientes. Cada causa
componente debe estar presente para que la otra ejerza
su efecto. Podríamos decir que son sinérgicos. La situa-
FLyQ GHO IDYLVPR SRGUtD UHSUHVHQWDUVH GH HVWD PDQHUD
VLHQGR$ HO FRQVXPR GH KDEDV \ % OD DFWLYLGDG GH OD
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa determinada genética-
PHQWH6LHVWDFDXVDVX¿FLHQWHHVOD~QLFDFDGHQDFDXVDO
por la que puede ocurrir la enfermedad, esta sinergia es
absoluta: sin A, B no tiene efecto; con A, B tiene efecto
VLHVWiQSUHVHQWHVORVGHPiVFRPSRQHQWHV^8`VLQ%$
au esbozado en Am J Epidemiol  LQWURGXMR XQD QRWLHQHHIHFWRFRQ%$WLHQHHIHFWRFXDQGR^8`HVWi
representación esquemática de la multicausalidad en el SUHVHQWH6LFXDOTXLHUDGHORVIDFWRUHVHVSUHYHQWLYR
más puro sentido biológico mecanicista. Continuó ela-
borando este modelo esquemático utilizado para ilustrar
\H[SOLFDUYtQFXORVHQWUHODVUHODFLRQHVSHUFLELGDVSRUOD
Epidemiología y las relaciones biológicas. El modelo
GH5RWKPDQSUHYpODVUHGHVFDXVDOHVFDXVDVVX¿FLHQ-
HQWRQFHV$R%UHSUHVHQWDVXDXVHQFLD6LKXELHUDRWUDV
cadenas causales que contienen B pero no A, la ausencia
de A no eliminaría completamente el efecto de B. Esta
última situación, ilustrada abajo, puede caracterizarse
FRPRXQDVLQHUJLDLQWHUPHGLDSDUFLDORUHODWLYD%SXH-
tesFRPRFRQMXQWRVGHcausas componentes8QDcausa
VX¿FLHQWH es cualquier conjunto de causas componentes
que en forma simultánea o secuencial desencadenan la
HQIHUPHGDG±RHYHQWRTXHVHFRQVLGHUH&DXVDVFRPSR-
nentesVRQODVFRQGLFLRQHVLQGLYLGXDOHVFDUDFWHUtVWLFDV
GH DKRUD LQÀXLU HQ HO ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG DXQ HQ
ausencia de A.
$VHKDFRQYHUWLGRDVtHQXQPRGL¿FDGRUUHODWLYRGHO
HIHFWRGH%%VLQHPEDUJRVLJXHVLHQGRXQPRGL¿FD-
dor absoluto del efecto de A, porque A no tiene efecto en
H[SRVLFLRQHV\RWURVUHTXLVLWRVSHMWLHPSRTXHDFWL- DXVHQFLDGH%7DPELpQSRGHPRVVHxDODUTXHODFDXVD
YDQODVUHGHVFDXVDOHV'DGRTXHVLHPSUHH[LVWHQFDXVDV componente B es una causa necesaria, dado que no hay
componentes que son desconocidas o no son de interés FDXVDVX¿FLHQWHFDGHQDFDXVDOTXHSXHGDDFWXDUVDOYR
SDUDXQHQIRTXHSDUWLFXODUODVFDXVDVVX¿FLHQWHVLQFOX- que B esté presente. B y C tienen una sinergia parcial
yen un componente que las representa. uno respecto del otro, dado que sus efectos combinados
Veamos sumariamente cómo funciona el modelo de H[FHGHQORTXHVHHVSHUDUtDFRQRFLHQGRVXVHIHFWRVSRU
Rothman YpDQVHORVGLDJUDPDVGHWRUWD. VHSDUDGR2WURHMHPSORGHHVWDVUHODFLRQHV©&DXVHVª
&DXVD±XQHYHQWRFRQGLFLyQRFDUDFWHUtVWLFDTXH Am J Epidemiol HVHOGHVHQFDGHQD-
juega un rol esencial en el desencadenamiento de una en- miento de fenilcetonuria, condición que, como es sabi-
IHUPHGDGHVWDHVXQDFDXVDFRPSRQHQWHRXQDFDQWL- GRHVWiYLQFXODGDDXQIDFWRUGHODGLHWDIHQLODODQLQD
GDGGHFRPSRQHQWHVYDULRVTXHDFW~DQHQFRQMXQWR
&DXVDVX¿FLHQWH±&RQMXQWRGHFRQGLFLRQHV\HYHQ-
tos mínimosTXHLQHYLWDEOHPHQWHSURGXFHXQDHQIHUPH-
GDGQLQJXQDGHODVFRQGLFLRQHVHVVXSHUÀXDODPD\RU
parte de los componentes son desconocidos.
&DXVDQHFHVDULD±8QDFDXVDFRPSRQHQWHTXHGHEH
estar presente para que la enfermedad ocurra.
El círculo del primer cuadro representa una causa
XQDPLQRiFLGR\XQGHIHFWRFRQJpQLWR/RVQLxRVFRQ
XQJHQDQyPDORGH3.8TXHLQJLHUHQPiVGHXQDFDQ-
WLGDGPtQLPDGHIHQLODODQLQDGHVDUUROODQVHYHURVHIHF-
WRVQHXUROyJLFRVLQFOX\HQGRUHWDUGRPHQWDO8Qpastel
causal para este ejemplo sería análogo al mostrado,
VLHQGR$HOJHQSDUD3.8\%ODIHQLODODQLQDGHODGLH-
WD 'H QR WRPDUVH PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ HVSHFt¿FDV
WDPL]DMHXQLYHUVDOGHORVUHFLpQQDFLGRVHLPSOHPHQ-
VX¿FLHQWHSRUHMHPSORXQDUHGXQDFDGHQDRXQPH- WDFLyQGHXQDGLHWDHVSHFLDOFDVLWRGRVORVQLxRVFRQ
canismo que puede causar una enfermedad particular u HOJHQ3.8GHVDUUROODUiQPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV/D
otro resultado. Si todos los componentes están presen- UD]yQGHULHVJRVSDUDHOJHQ3.8HVSRUORWDQWRHQRUPH
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
VLHQGRHOJHQ3.8XQDFDXVDfuerte. Y en este sentido
la fenilalanina es una causa GpELO, ya que casi todos los
QLxRVHVWiQH[SXHVWRVDHOOD\VyORXQDSHTXHxtVLPDSUR-
porción desarrolla fenilcetonuria clínica. Sin embargo,
en una sociedad en que una proporción importante de la
SREODFLyQWXYLHVHHOJHQ\ODVGLHWDVLQIDQWLOHVUDUDPHQ-
te fenilalanina, esta aparecerá como la causa fuerte y el
JHQGH3.8FRPRODFDXVDGpELO
Para terminar: Algunas fisuras en el
edificio causalista
441
ocasiona un resultado, o bien constituye un antecedente
uniforme de cierto fenómeno». La primera parte de esta
GH¿QLFLyQHVVLPSOH\FRUUHFWDSHURLPSURGXFWLYDSXHV
ODLQGH¿QLFLyQVHWUDQV¿HUHDOFRQFHSWRGHRFDVLRQDUOD
segunda parte, en cambio, es directamente inaceptable.
(VGLItFLOQRDSUHFLDUODSULPDYHUDFRPRXQantecedente
uniformeGHOYHUDQRSHURHVGLItFLODFHSWDUTXHXQDHV-
tación sea causa de otra.
Escribía Paul Bernard: «Los médicos reconocen una
multitud de causas para una misma dolencia; pero no
todas las circunstancias enumeradas pueden considerar-
se causas: a lo sumo son medios o procesos por cuyo
conducto la enfermedad puede producirse».
0HQFLRQD6LOYDTXHORVIDPRVRV/LOLHQIHOG\/L- Bernard aludía de hecho a tres nociones, aunque lo
OLHQIHOGGDQFXHQWDGHOSXQWRGHYLVWDVRVWHQLGR
por algunos que consideran que para que a un factor
pueda llamársele causa de cierto efecto, dicho factor ha
GHVHUVX¿FLHQWH\QHFHVDULR5HVXOWDFXULRVRHOPRGR
como estos dos autores interpretan lo de necesario y su-
¿FLHQWH'LFHQWH[WXDOPHQWH©7DOFRPRSRGHPRVVRV-
SHFKDULQWXLWLYDPHQWHHOWpUPLQRQHFHVDULRVHUH¿HUHDO
hecho de que el factor debe estar presente para que la
HQIHUPHGDGSXHGDRFXUULUPLHQWUDVTXHVX¿FLHQWHGH-
nota que, si el factor está presente, la enfermedad puede
KDFHGHPDQHUDPiVELHQFRQIXVDH[SOtFLWDPHQWHVHUH-
fería al agente causal y a los intermediarios imprescin-
dibles para su actuación, y tácitamente a otros factores
que no llegan siquiera a ser estos medios. Cualquiera
TXHVHDODGH¿QLFLyQIRUPDOGHHVWDFDWHJRUtDODGH¿QL-
ción funcional –es decir, útil a los efectos prácticos– de
ODFDXVDGHXQHIHFWRGDGRSXHGHH[SUHVDUVHGHOPRGR
siguiente: cualquier factor, condición o característica,
cuya supresión elimina la posibilidad de que se produz-
ca el efecto, es una causa del mismo.
RFXUULUSHURTXHVXSUHVHQFLDQRVLHPSUHUHVXOWDHQOD %ROOHW  HQ HVD PLVPD OtQHD HV FDWHJyULFR
DSDULFLyQGHDTXHOOD
Sin embargo, que la enfermedad pueda ocurrir en
SUHVHQFLDGHOIDFWRUVLJQL¿FDVLPSOHPHQWHTXHHVWHQR
es incompatible con aquella; y que no siempre la gene-
UHVLJQL¿FDMXVWDPHQWHTXHHVHIDFWRUQRHVVX¿FLHQWH
/DLQWHUSUHWDFLyQGHODVX¿FLHQFLDTXHKDFHQ/LOLHQIHOG
\/LOLHQIHOGHVH[WUDxD\DTXHKDFHSHQVDUTXHVHFUHH
TXHFRQVHUYDUODVDPtJGDODVHVXQDFDXVDVX¿FLHQWHSDUD
OD OHXFHPLD HQ WDQWR TXH KDEpUVHODV H[WLUSDGR WDP-
bién, ya que ninguno de los dos estados es incompatible
FRQODGROHQFLDDODYH]TXHQLQJXQRGHHOORVODJHQHUD
LQH[RUDEOHPHQWH
En el marco etiológico, lo que realmente quiere de-
FLUTXHXQIDFWRUVHDQHFHVDULR\VX¿FLHQWHSDUDSURGXFLU
una enfermedad es que si está presente la enfermedad
HVSRUTXHDFWXyQHFHVDULDPHQWHHVHIDFWRU\YLFHYHUVD
Este doble condicionamiento, por otra parte, hace de la
GH¿QLFLyQ XQ LQVWUXPHQWR HVWpULO \D TXH VHJ~Q pO OD
enfermedad y la causa son la misma cosa. Stehbeens
DO D¿UPDU TXH ©OD ~QLFD SUXHED GH TXH XQ IHQyPHQR
GHVHPSHxD XQ SDSHO SDUFLDOPHQWH FDXVDO HQ UHODFLyQ
FRQ RWUR HV FRPSUREDU TXH XQD YH] VXSULPLGR HVWH
GHVDSDUHFH DTXHOª (O XVR GHO DGYHUELR parcialmente
SDUHFH VXEUD\DU TXH HVWH SUDJPiWLFR HQIRTXH DWDxH
D IHQyPHQRV TXH QR WLHQHQ TXH VHU VX¿FLHQWHV
$EXQGDQGRHQODGH¿QLFLyQSURSXHVWDFDEHFRPHQWDU
que el manido ejemplo del bacilo de Koch como
FDXVDGHODWXEHUFXORVLVREYLDPHQWHVHLQVFULEHGHQWUR
de sus límites. Pero también se ajustan a ella otros
factores cuya condición de causa pudiera parecer algo
chocante. Consideremos un caso familiar a todos:
¢FXiO HV OD FDXVD GH XQ HPEDUD]R" /D DFFLyQ GH XQ
HVSHUPDWR]RLGH VDQR (V REYLR TXH VL VH HOLPLQD OD
SRVLELOLGDG GH TXH HVWH DJHQWH DUULEH DO yYXOR HO
embarazo no puede producirse; y el sostenimiento de
UHODFLRQHVVH[XDOHVVHJ~QHVWHHQIRTXHWDPELpQVHUtD
una causa de embarazo, pues su supresión elimina el
posible efecto. Sin embargo, la ausencia de métodos
UH¿ULpQGRVHDODHWLRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV
ha llamado la atención sobre el uso totalmente ambiguo
del término causa, que abarca factores contribuyentes,
PRGL¿FDGRUHVSUHGLVSRQHQWHV\FRQGLFLRQDOHV\DXQ-
que este autor tampoco termina de comunicar con clari-
dad qué entiende por cada uno de ellos, sí da cuenta par-
FLDOGHODGLYHUVLGDGGHRSLQLRQHVTXHVHPDQHMDQDOUHV-
pecto. Menciona que en la (QFLFORSHGLDGHODV&LHQFLDV
DQWLFRQFHSWLYRV GXUDQWH OD UHODFLyQ VH[XDO QR SXHGH
considerarse una causa de embarazo, ya que el uso de
tales medios no suprime necesariamente la posibilidad
GH TXH VH SURGX]FD 6LQWHWL]DQGR HVWD GH¿QLFLyQ
no distingue entre el agente directo y los rasgos
SRVLELOLWDGRUHVSDUDTXHHVWHVHH[SUHVHVHQVLEOHPHQWH
factores sin cuyo concurso no puede producirse el
efecto que se estudia; tanto uno como los otros son
Sociales6LPRQGH¿QHFRPRFDXVD©DTXHOORTXH causas del fenómeno.
442 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

De la mano de la concepción de la multicausalidad del equilibrio –recuérdese incluso la escisiparidad frac-

HVWiODLGHQWL¿FDFLyQHQ(SLGHPLRORJtDGHDVRFLDFLRQHVQR
causales y el fenómeno general de confusión que ha sido
considerado en otra sección a la que remitimos al lector.
Complejidad y Caos
Recientemente se han propuesto una serie de elementos
epistemológico-metodológicos como tendencia posible
para futuros desarrollos, que podrían agruparse bajo la
designación de nuevo paradigma. El nombre de teoría de
ODFRPSOHMLGDGXQL¿FDUtDDOPHQRVSDUFLDOPHQWHODVGL-
talGH%DXGULOODUGTXHOLQGDFRQHOPLWR±\TXH
KDQLQWHUSUHWDGRFRQH[FHVLYDODVLWXGHOVHQWLGRSURSLRGH
los conceptos técnicos sin haber satisfecho requisitos de
consistencia o rigor que en otras ciencias son ineludibles.
En torno a Sokal o el Caballo
de Troya de la Posmodernidad
Vale la pena comentar con algún detalle el llamado
Asunto Sokal, básicamente y además de sus ribetes casi
QRYHOHVFRV SRU VX SURIXQGD VLJQL¿FDFLyQ SDUD HO VXV-
tento epistemológico de la ciencia en general.
YHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQXHYDVLGHDVIXHU]D Corría 1996 y Social Text'XNH8QLYHUVLW\3UHVV
cuyas nociones dominantes, en orden casi cronológico, XQD GH ODV SULQFLSDOHV UHYLVWDV QRUWHDPHULFDQDV GH HV-
incluirían lo que podríamos llamar paradigma integral WXGLRVFXOWXUDOHVGHGLFyXQQ~PHUREDMRHOVXJHUHQWH
GHODFRPSOHMLGDG5H\QRVRORVPHFDQLVPRVGH título de Science Wars que remite a la famosa película y
control y retroalimentación en cibernética, los sistemas también a las guerras de religión en la Europa del siglo
abiertos en la teoría general de los sistemas, los sistemas XVI en las que el que militaba en el bando contrario
DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV\ODDX- HUDODSHUVRQL¿FDFLyQGHOPDO\ GHEtDVHU TXHPDGRD
WRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtDOD los estudios sociales y culturales de la ciencia. En este,
WHRUtDGHODVFDWiVWURIHV\ODPRUIRJpQHVLVODGLQiPLFD HOItVLFRGHL]TXLHUGDIXHSURIHVRUGHPDWHPiWLFDVHQ
no lineal y el caos. El paradigma de la complejidad ha OD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH1LFDUDJXDEDMRHOJRELHUQR
sido descrito por sus defensores como la tendencia cien- VDQGLQLVWD$ODQ6RNDOSXEOLFyRXQWUDEDMR¿FWLFLRWL-
Wt¿FDGRPLQDQWHGHORVFRPRXQDSRUWHHVFODUHFHGRU tulado «Transgrediendo los Límites: Hacia una Herme-
FDSD]GHH[SOLFDUFXDOTXLHUVLVWHPDFRPSOHMRHQIXQFLyQ QpXWLFD7UDQVIRUPDWLYDGHOD*UDYHGDG&XiQWLFDª
GHXQDVSRFDVUHJODV/HZLQXQDnueva clase de 6RNDOOOHYyDVtDFDERXQH[SHULPHQWRTXHpOPLVPR
ciencia:ROIUDPXQDQXHYDUHYROXFLyQFLHQWt¿- GH¿QLy FRPR QR FRQWURODGR, y ciertamente sangriento
FD6SRUW\SRUVXVGHWUDFWRUHVFRPRXQDPRGD y peligroso según muchas opiniones, queriendo dejar en
pasajera, un modelo forzadamente impuesto por tácticas HYLGHQFLD GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH OD VXSHU¿FLDOLGDG
PHGLiWLFDV\GHUHODFLRQHVS~EOLFDV'UHVGHQXQ GHODSHUVSHFWLYDGHODFRQVWUXFFLyQVRFLROyJLFDGHPRV-
bluff\XQDHPSUHVDGHVWLQDGDDOIUDFDVR+RUJDQ WUDQGRTXHORVUHGDFWRUHV\OHFWRUHVGHGLFKDUHYLVWD±TXH
Aunque la realidad debe situarse probablemente en un UHSUHVHQWDEDQODÀRU\QDWDGHOiPELWRGHORVHVWXGLRVVR-
punto intermedio entre estas posturas polares, sí parece
FLHUWRTXHDOPHQRVWRGDYtDQRKDQHQWUDGRHQHOJUDQUH-
pertorio de la ciencia en general y son, como suele decir-
se, una especialización de nicho, sobre todo en las llama-
das ciencias blandas, si bien han dado y continúan dando
PXFKRTXHKDEODU%DVWHUHFRUGDUODSROYDUHGDOHYDQWDGD
FLDOHV±FRQVLGHUDUtDQ\ODUHYLVWDSXEOLFDUtDGHFODUDFLR-
nes absurdas –básicamente un sinsentido, en palabras del
mismo físico– como normales y ciertas si estaban bien
redactadas y citadas –especialmente bien citadas– y si ade-
más coincidían con la postura ideológica de los editores.
/DWHVLVFHQWUDOGHODUWtFXORHUDTXHODFLHQFLD¿QL-
por el Asunto Sokal y los subsiguientes comentarios hi- VHFXODUSRVPRGHUQDKDEtDVXSHUDGRHOSDUDGLJPDFDU-
percríticos de Sokal y Bricmont sobre pensadores que tesiano-newtoniano, demostrando que la realidad física
SUHVXPHQGHDPSOLDIDPLOLDULGDGFRQIRUPDVDYDQ]DGDV es una construcción social y lingüística no menos que
GHODWHRUtDGHODFRPSOHMLGDGIUDFWDOHVVLVWHPDVDOHMDGRV una realidad materialTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR


©GXUDQWHDxRVPHSUHRFXSyXQDSDUHQWHGHFOLQDPLHQWRHQORVHVWiQGDUHVGHULJRULQWHOHFWXDOHQHOiPELWRGHODVKXPDQLGDGHV
DFDGpPLFDVSHURVR\VRORXQItVLFR¢TXpSRGtDKDFHU"SDUDSUREDUORVHVWiQGDUHVLQWHOHFWXDOHVHQERJDPHGHFLGtDOOHYDUDFDER
XQH[SHULPHQWRGHFLGLGDPHQWHQRFRQWURODGRª6RNDO$op. cit.

...y todo el trabajo es esencialmente un cemento que mantiene pegadas sin ninguna lógica citas de muchos famosos intelec-
tuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre física o matemática con grandilocuencia...

1RGHMDGHVHUVRUSUHQGHQWHTXHODWHVLVGRFWRUDOGHOIXQGDGRUGHODVRFLRORJtDGHODFLHQFLD5REHUW0HUWRQGHVRVWXYLHVH
en serioTXH©QRVRORHOHUURURODLOXVLyQRODVFUHHQFLDVVLQYHUL¿FDUVLQRWDPELpQHOGHVFXEULPLHQWRGHODYHUGDGHVWiQVRFLDO
HKLVWyULFDPHQWHFRQGLFLRQDGRVª0HUWRQ6FLHQFH7HFKQRORJ\DQG6RFLHW\LQWK&HQWXU\(QJODQG
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 443

HV XQ PHUR UHÀHMR GH ODV LGHRORJtDV GRPLQDQWHV \ GH
las relaciones de poder inherentes a la cultura que lo
SURGXFH \ TXH HO GLVFXUVR FLHQWt¿FR QR SXHGH DVSLUDU
DXQDSRVLFLyQHSLVWHPROyJLFDSULYLOHJLDGDUHVSHFWRGH
otros saberes.
/D OtQHD DUJXPHQWDO GHO WUDEDMR VH GHVHQYXHOYH HQ
YDULDVHWDSDV(QSULPHUOXJDU6RNDODVRFLDODLQWHUSUHWD-
GLYLGLGDVTXHODPLWDGGHORVFLHQWt¿FRVDSODXGtDVXVLGHDV
y la otra mitad criticaba o al menos miraba con escepti-
cismo– diciendo que eran sencillamente absurdos «...una
FDQWLGDGGH¿QLGDPDWHPiWLFDPHQWHQRSXHGHVHUDIHFWDGD
SRUXQGHVFXEULPLHQWRItVLFRʌ\*VLJXHQVLHQGRFRQV-
WDQWHVXQLYHUVDOHVSRURWUDSDUWHHOUHVWRGHODVFLWDVMXQWDQ
palabras que suenan bien©GHVFHQWUDGRGHVFRQHFWDGRGH
ción estándar de la teoría cuántica con la epistemología
SRVPRGHUQD YLQFXODQGR HO SULQFLSLR GH FRPSOHPHQWD-
riedad de Bohr con las nociones de dialecticismo, ruptu-
UDLQWHUFRQH[LyQ\KROLVPR(QODVHJXQGDVHFFLyQVX-
EUD\DTXHODUHODWLYLGDGSURSRUFLRQDLGHDVUDGLFDOPHQWH
QXHYDV \ FRQWUDLQWXLWLYDV GHO HVSDFLRWLHPSR /XHJR
dirige la atención al paralelismo del uso de la topología
en física con su utilización por Lacan, cita a Althusser
\VXJLHUHTXHHOSVLFRDQiOLVLVKDVLGRFRQ¿UPDGRSRUOD
teoría del campo cuántico, comenta a Irigaray y la teoría
de los conjuntos.
Su espuria conclusión es que la característica de la
ciencia posmoderna tiene el acento puesto en la no li-
nealidad y discontinuidad, la deconstrucción del dua-
lismo metafísico y la eliminación de la distinción entre
sujeto y objeto, por lo tanto, en el abandono de caracte-
rísticas ontológicas estáticas y el énfasis en el simbolis-
mo y la representación.
Algunos fragmentos destacados de su trabajo son
los siguientes:
...por tanto, la relatividad general nos fuerza a no-
ciones radicalmente nuevas y contraintuitivas del espa-
cio, el tiempo y la causalidad... por esto, no sorpren-
de que tenga un impacto profundo no solo en ciencias
FXDOTXLHU YtQFXOR HSLVWpPLFR KLVWRULFLGDG LQHOXFWDEOHª
SHURHVWiQEiVLFDPHQWHYDFtDVGHFRQWHQLGR3HURKD\PiV
absurdos, por ejemplo, ¿cómo podría la relatividad gene-
ral tener un profundo impacto en la crítica literaria? –este
GHFODUDTXHIXHRWURGHVXVIDYRULWRV
¢3RU TXp VH SXEOLFy HO DUWtFXOR" Sokal dice que
jamás comprendió por qué al menos los editores de la
UHYLVWD QR KLFLHURQ YHU VX WUDEDMR SRU XQ HVSHFLDOLVWD
en ciencias duras; su principal truco fue la referencia
a autores de peso y todo el trabajo es esencialmente un
cemento que mantiene pegadas sin ninguna lógica citas
de muchos famosos intelectuales franceses y norteame-
ricanos que hacen declaraciones bastante ignorantes
sobre física o matemática con grandilocuencia. Sokal,
incluso, se dio el gusto de rechazar un recorte en su apa-
UDWRELEOLRJUi¿FR±PX\H[WHQVRFRQQRWDVLQFOXLGDV±D
pedido de los editores, argumentando que las citas eran
parte indisoluble del trabajo y que si se pretendía re-
FRUWDUODVUHWLUDUtDODSXEOLFDFLyQ£\ORVHGLWRUHVGLHURQ
marcha atrás y aceptaron!
Sokal critica ácidamente a los autores no especialis-
tas que abusan de conceptos físico-matemáticos, gene-
UDQGRFLWDVORVX¿FLHQWHPHQWHELHQHVWUXFWXUDGDVFRPR
para que los lectores legos no puedan jamás descubrir
VXV IDODFLDV QDGLH GLUi MDPiV TXH HO HPSHUDGRU HVWi
QDWXUDOHV VLQR HQ ¿ORVRItD FUtWLFD OLWHUDULD \ FLHQFLDV GHVQXGR HVWR HV SDUWLFXODUPHQWH FLHUWR HQ )UDQFLD \
VRFLDOHVHQWpUPLQRVPDWHPiWLFRVODREVHUYDFLyQGH FRQVLVWHQHQLPSRUWDFLyQRH[SROLDFLyQGHFRQFHSWRV
Derrida se relaciona a la invariancia de las ecuaciones desde la física o la matemática hacia el psicoanálisis,
GH(LQVWHLQEDMRGLIHRPRU¿VPRVHVSDFLRWHPSRUDOHVQR OD VHPLyWLFD OD VRFLRORJtD VLQ QLQJXQD MXVWL¿FDFLyQ
lineales... el punto central es que este punto invariante QL EDVDPHQWR /DFDQ .ULVWHYD R ELHQ H[KLELFLyQ GH
implica que cualquier punto en el espacio tiempo puede IDOVDLOXVWUDFLyQ\MXHJRVGHSDODEUDV9LULOLR'HOHX]H
convertirse en cualquier otro... se erosiona la diferencia
HQWUHREVHUYDGRUREVHUYDGRODʌGH(XFOLGHV\OD*GH
Newton, antes pensadas como constantes universales
se perciben ahora en su historicidad ineluctable; y el
observador putativo se vuelve fatalmente des-centrado,
GHVFRQHFWDGRGHFXDOTXLHUYtQFXORHSLVWpPLFRDXQSXQ-
WRHVSDFLRWHPSRUDOTXH\DQRSXHGHVHUGH¿QLGRVROR
*XDWWDUL%DXGULOODUG
6RNDOGLFH©VLHOQ~FOHRYHUGDGHUDPHQWHGXURGHVX
discurso, que yo puedo juzgar adecuada y críticamente
por tener la expertise para ello, es un desastre, un ab-
surdo, un sinsentido, estoy autorizado a suponer que el
resto de la obra también debe serlo... Por otra parte, si la
FLHQFLDHVXQDSRUWHGHFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRFyPR
por la geometría6RNDOD SHUVRQDV WDQ LJQRUDQWHV SXHGHQ DSRUWDU QDGD"ª VH UH-
¿HUHHQHVWHFDVRD/XFH,ULJDUD\\VXVsesudas referen-
La prensa del mundo reaccionó con una mezcla de cias a las teorías de Einstein... que según Sokal jamás
grandes titulares, horror y admiración cuando Sokal re-
YHOy VX HQJDxR ±HQ RWUD UHYLVWD Lingua Franca, poco
tiempo después. Sokal se dedicó en esta publicación de
GHVYHODPLHQWRDGHIHQHVWUDUSXQWLOORVDPHQWHVXVFRQFHS-
WRVSUHYLRV±\FXDQGR\DODVDJXDVLGHROyJLFDVHVWDEDQWDQ
comprendió
Sobre Lacan, otro blanco preferido, dice en el artículo,
HQFODYHGHVRUQD©PiVD~QFRPRVRVSHFKDED/DFDQ
KD\ XQD tQWLPD FRQH[LyQ HQWUH OD HVWUXFWXUD H[WHUQD GHO
mundo físico y su representación psicológica interna en
444 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

tanto teoría de nudos... esta hipótesis ha sido recientemente KDJR"¢2HVTXHVRQPiVVXPLVRVDODDXWRULGDGFXOWXUDO

FRQ¿UPDGDSRUODGHULYDFLyQGH:LWWHQGHODVLQYDULDQWHV GHODWHFQRFLHQFLDTXHORTXHOHVJXVWDUtDDGPLWLU"
GHQXGRHQSDUWLFXODUHOSROLQRPLRGH-RQHVSDUDODWHRUtD En última instancia, recurrí a una parodia por una
GHFDPSRFXiQWLFRWULGLPHQVLRQDOGH&KHUQ6LPRQVªS simple razón pragmática. Los blancos de mi crítica, a
 esta altura, se han transformado en una subcultura aca-
Como se sabe, Lacan es uno de los más famosos GpPLFDDXWRSHUSHWXDQWHTXHWtSLFDPHQWHLJQRUDRGHV-
\ FRQWURYHUWLGRV SVLFRDQDOLVWDV GH TXLHQ VH GLMR TXH SUHFLDRODFUtWLFDUD]RQDGDH[WHUQD(QWDOVLWXDFLyQVH
WUDQVFULELy HO SVLFRDQiOLVLV HQ WpUPLQRV ¿ORVy¿FRV \ requería una demostración más directa de los estándares
PDWHPiWLFRV1RGLVFXWH6RNDOVXREUDHQH[WHQVRSHUR
sí algunas citas matemáticas, por ejemplo el rol de los
números imaginarios:
©FDOFXODQGRODVLJQL¿FDFLyQGHDFXHUGRDOPpWRGR
algebraico usado aquí, tenemos:
intelectuales de dicha subcultura. Pero, ¿cómo puede
GHPRVWUDUXQRTXHHOHPSHUDGRUHVWiGHVQXGR"/DViWLUD
es, de lejos, la mejor arma; y el golpe que nunca puede
GHVYLDUVH HV HO TXH XQR VH LQÀLJH D Vt PLVPR 2IUHFt
a los editores de Social Text una oportunidad para de-
PRVWUDUVXULJRULQWHOHFWXDO¢3DVDURQODSUXHED"1ROR
‡6VLJQL¿FDQWH FUHRªS
‡VVLJQL¿FDGR Deseamos destacar, para terminar este tema, que
‡VLHQGRV SURGXFHV¥ XQRV  DxRV DQWHV GH OD SXEOLFDFLyQ GH 6RNDO 0DULR
%XQJHSXEOLFyHQXQDUHYLVWDHVSHFLDOL]DGDXQDFUtWLFD
3RU WDQWR HO yUJDQR HUpFWLO YLHQH D VLPEROL]DU HO –con su habitual estilo iconoclasta y hasta nihilista–
lugar de jouissance, no en sí mismo, ni siquiera en la a la escuela hermenéutica y otras relacionadas que se
forma de una imago, sino como una parte faltante en MDFWDEDQGHKDEHUUHYROXFLRQDGROD¿ORVRItD\ODVRFLR-
ODLPDJHQGHVHDGD""HVDHVODUD]yQ""SRUODTXH logía de la ciencia. Bunge alegó que estas ideas subje-
HVHTXLYDOHQWHDOD¥GHODVLJQL¿FDFLyQPHQFLRQDGD WLYLVWDV\UHODWLYLVWDVHUDQYLHMDV\IDOVDVHFKDQGRSRU
arriba, de la jouissanceTXHGHYXHOYHSRUHOFRH¿FLHQWH tierra tesis sobre la VRFLRORJtDGHORVSpSWLGRV o teorías
GHVXGHFODUDFLyQODIDOWDGHVLJQL¿FDQWHª/DFDQ como la de la Vt¿OLVFRPRFRQVWUXFFLyQGHODFRPXQL-
Seminario de 1960 GDGPpGLFDGH)OHFNXQFRQVWUXFWLYLVWDVRFLDOUDGLFDO
Según Sokal, claramente, la notación matemática
¥  VH YH SURIXQGD \ PLVWHULRVD SDUD ORV TXH QR KDQ
estudiado matemáticas. La obra de Lacan está plagada
de abusos, p. ej. lógica matemática, física, etc.; pare-
FHUD]RQDEOHTXHHQOXJDUGHSURYHHUDQDORJtDV~WLOHV
estas referencias permitieron a Lacan impresionar a su
DXGLHQFLD QR YHUVDGD HQ PDWHPiWLFD KDFLHQGR JDOD GH
XQDHUXGLFLyQVXSHU¿FLDODOPLVPRWLHPSRTXHSRQtDXQ
EDUQL]FLHQWt¿FRDVXGLVFXUVR
Termina diciendo Sokal en Lingua Franca, 6, 4,
1996: «No se me escapan las cuestiones éticas relacio-
QDGDVFRQPLSRFRRUWRGR[RH[SHULPHQWR/DVFRPXQL-
Bunge se ha mostrado muy reaccionario y hasta des-
SHFWLYRFRQWUDHVWDVLGHDVGHconstructos en el sentido
DPSOLR GH 6KHOGRQ :DWWV HVSHFLDOPHQWH HQ UHODFLyQ
DOVLGD\)RXFDXOWKDOOHJDGRDGHFLUTXHSRFRVRVSH-
FKDEDHO¿OyVRIRTXHXQDconstrucción social acabaría
FRQVXYLGD5HFXHUGDTXHORVDVtOODPDGRVVRFLyORJRV
de la ciencia pueden ser moderados, admitiendo que la
RUJDQL]DFLyQ VRFLDO FRQGLFLRQD OD LQYHVWLJDFLyQ SHUR
negando que ella dicte los resultados de la pesquisa o
GLFWDPLQHVREUHVXYDORUGHYHUGDGRSXHGHQVHUUDGL-
FDOHV\H[WUHPLVWDVVRVWHQLHQGRTXHODYHUGDGHVXQD
LOXVLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHWRGDVODVSURSRVLFLR-
GDGHVSURIHVLRQDOHVDFW~DQVREUHODEDVHGHODFRQ¿DQ-
]D HO HQJDxR PLQD HVD FRQ¿DQ]D 3HUR HV LPSRUWDQWH
HQWHQGHUH[DFWDPHQWHORTXHKLFH0LDUWtFXORHVXQHQ-
sayo teórico basado en fuentes públicamente accesibles,
todas las cuales fueron minuciosamente citadas en notas
a pie de página. Todas las fuentes son reales y todas
ODV FLWDV ULJXURVDPHQWH H[DFWDV QLQJXQD HV LQYHQWDGD
QHVFLHQWt¿FDV££LQFOXVRODVPDWHPiWLFDVWLHQHQXQ
contenido social y son aceptadas o rechazadas después
de mucho negociar.
Paradigmas de la Complejidad
La teoría de la complejidad fue desarrollada en una for-
Ahora, es cierto que el autor no cree en su propia ar-
JXPHQWDFLyQ 3HUR ¢SRU TXp KDEUtD HOOR GH LPSRUWDU"
El deber de los editores, como académicos, es juzgar la
YDOLGH]\HOLQWHUpVGHODVLGHDVVLQWRPDUHQFXHQWDGH
GyQGHSURYHQJDQSRUHVRPXFKDVUHYLVWDVDFDGpPLFDV
PDVLVWHPiWLFDSRU(GJDU0RULQ6H
trata de una aplicación generalizada de la premisa de que
OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD FRQWUDULDPHQWH DO HQIRTXH
SRVLWLYLVWD FRQYHQFLRQDO GHEH UHVSHWDU OD FRPSOHMLGDG
inherente a los procesos concretos de la naturaleza, de
XWLOL]DQHODUELWUDMHFLHJR6LORVHGLWRUHVGHSocial Text ODVRFLHGDG\GHODKLVWRULD6HSODQWHDQYDULDVSRVLELOLGD-
HQFRQWUDURQPLVDUJXPHQWRVFRQYLQFHQWHV¢SRUTXpKD- GHVHQFXDQWRDXQDGH¿QLFLyQGHODFRPSOHMLGDGDSDUWLU
brían de desconcertarse simplemente porque yo no lo GHXQDSHUVSHFWLYDHSLVWHPROyJLFDHQSULPHUOXJDUSR-
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 445

GUtDPRV GH¿QLU OD FRPSOHMLGDG FRPR HO HTXLYDOHQWH GH
ODSOXUDOLGDGGHQLYHOHVRODGLYHUVLGDGGHODVUHODFLRQHV
entre los componentes de un objeto determinado, si bien
la complejidad no es en sentido estricto un atributo onto-
lógico propio de los fenómenos sino más bien una escala
LQKHUHQWHDOSXQWRGHYLVWDTXHVHDGRSWD\ORVFRQFHS-
La importancia crítica de estos sistemas condición
inicial dependientes es que limitan críticamente nuestra
capacidad de predicción. En efecto, en un sistema lineal
XQSHTXHxRHUURULQLFLDOVHWUDGXFLUiHQQRPiVTXHXQ
SHTXHxRHUURU¿QDOSHURHQXQRQROLQHDOHOHUURU¿QDO
VHUiLQDFHSWDEOH6HJ~Q3RLQFDUpHVWRVLJQL¿FDTXHQR
WRVTXHVHXVDQ5H\QRVR\SRURWUDSDUWHQRHV SRGHPRVFDOFXODUFyPRYDULDUiXQVLVWHPDFRQHOSDVR
QHFHVDULRXQJUDQQ~PHURGHYDULDEOHVSDUDFDUDFWHUL]DU del tiempo porque la determinación de sus componentes
a la complejidad, esto es, una ameba puede ser tan com- LQLFLDOHV QR HV GHPDVLDGR SUHFLVD \ FRQYHQJDPRV HQ
pleja como un sistema planetario. La complejidad de un
modelo puede entenderse como su naturaleza, que en el
OHQJXDMHVLVWpPLFRFRQYHQFLRQDOFRUUHVSRQGHDODSURSLH-
dad de retroacción de un modelo heurístico, por lo que
VH KD HPSOHDGR FRQ FLHUWD IUHFXHQFLD OD H[SUHVLyQ teo-
ría de los sistemas dinámicos para designar los modelos
FRPSOHMRVJHQHUDGRVHQHOFRQWH[WRGHSURSXHVWDVGHXQ
SDUDGLJPDFLHQWt¿FRGLIHUHQWH(QXQPRPHQWRLQLFLDOVH
pensó que la indeterminación sería la propia aleatoriedad.
Sin embargo, luego se descubrió que tal orden de fenó-
menos no seguía una regla probabilista. En ese caso, la
cuestión no se situaría en la oposición entre estocástico
YHUVXV GHWHUPLQLVWD \ Vt HQWUH IXQFLRQHV GHWHUPLQDGDV
XQtYRFDV\PRQyWRQDVYHUVXVGHWHUPLQDFLRQHVPiVFRP-
plejas. Inicialmente, se llamó a tales procesos fenómenos
caóticos, lo que llegó a inspirar un nombre genérico a esa
TXHGLItFLOPHQWHORVHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO(Q
su obra seminal 6REUHODFLHQFLD\VXPpWRGR, Poincaré
escribía:
©XQD FDXVD PX\ SHTXHxD TXH HVFDSD D QXHVWUD
percepción determina un efecto considerable que no po-
GHPRV GHMDU GH YHU \ OXHJR GHFLPRV TXH HVWR VH GHEH
DOD]DUSXHGHVXFHGHUTXHXQDVSHTXHxDVGLIHUHQFLDV
en las condiciones iniciales produzcan unas diferencias
PX\JUDQGHVHQORVIHQyPHQRV¿QDOHVXQSHTXHxRHUURU
en lo anterior producirá un enorme error en lo posterior,
la predicción se hace imposible y lo que tenemos es un
fenómeno fortuito. Sólo que a esta altura uno podría
SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ
HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ
LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG
,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ
SHUVSHFWLYDODciencia del caos*OHLFN$FWXDO- inicial y predice un resultado; un segundo mide otro
PHQWHVHHQFXHQWUDHQFXUVRXQDUHFWL¿FDFLyQJHQHUDOGH estado inicial y predice un segundo desenlace y así su-
fenómenos caóticos para procesos de determinación no FHVLYDPHQWH DO ¿QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD
lineal, también llamados procesos sistémicos dinámicos. herramienta o el procedimiento de medición».
'HODWWUH  'H KHFKR OD FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH 3RLQFDUp HMHPSOL¿FD HVWR FRQVLGHUDQGR HO WLHPSR
del llamado nuevo paradigma WDO YH] VHD OD QRFLyQ GH atmosférico.
no linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de ©¢3RUTXpWLHQHQORVPHWHRUyORJRVWDQWDVGL¿FXOWDGHV
ODFDXVDOLGDGVLPSOH(QHVWHFRQWH[WRUHFXHUGD*ULEELQ SDUDSURQRVWLFDUHOWLHPSRFRQFLHUWDVHJXULGDG"¢3RUTXp
YpDVH*ULEELQTXHHQQXHVWUDH[SHULHQFLDFRWLGLD-
na los cambios se producen mayormente en forma lineal,
HVWR HV KDFH IDOWD HO GREOH GH IXHU]D SDUD OHYDQWDU GRV
NLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDUVLGDPRVGRV
pasos, la distancia recorrida es el doble que para dar uno.
Si caminar no fuese un fenómeno lineal, cada paso poste-
ULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRVOOHYDUtDDXQDGLVWDQFLD
FDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGDHQORVSDVRVDQWHULRUHV
Así, no linealmente, apenas una docena de pasos habrían
hecho recorrer más de un kilómetro.
Los procesos no lineales hacen que los objetos se
alejen muy rápidamente de su punto de partida, hecho
\DVHxDODGRSRU3RLQFDUpTXHKDEOyGHODVHQVLELOLGDG
de muchos sistemas del mundo real a sus condiciones
LQLFLDOHV ±HVWR VH HMHPSOL¿FD FRQ HO VHQFLOOR DFWR GH
dejar caer una hoja de papel desde una cierta altura y
YLHQGR FyPR FDGD YH] UHFRUUH XQ LWLQHUDULR GLIHUHQWH
TXHSDUHFHDOHDWRULRHQYHUGDGFDGDYH]XQRODVXHOWD
DGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGRJUDQGHPHQWHODVFRQGLFLR-
nes iniciales del proceso.
SDUHFHTXHODVOOXYLDVHLQFOXVRODVWRUPHQWDVOOHJDQSRU
D]DU"9HPRVTXHODVJUDQGHVSHUWXUEDFLRQHVVHSURGXFHQ
generalmente en zonas donde la atmósfera se encuentra
HQHTXLOLEULRLQHVWDEOH/RVPHWHRUyORJRVYHQFODUDPHQWH
que el equilibrio es inestable, que se formará un ciclón en
DOJ~QOXJDUSHURQRHVWiQHQVLWXDFLyQGHGHFLUFRQH[DFWL-
tud dónde; una décima de grado más o menos en cualquier
punto dado y el ciclón se desencadenará aquí y no allí, cau-
VDQGRHVWUDJRVHQ]RQDVTXHHQRWURFDVRQRVHKDEUtDQYLV-
WRDIHFWDGDV6LVHKXELHUDQGDGRFXHQWDGHTXHH[LVWtDHVWD
diferencia de una décima de grado, habrían podido saber
GHDQWHPDQRORTXHSDVDEDSHURODVREVHUYDFLRQHVQRVRQ
VX¿FLHQWHPHQWHDPSOLDVRSUHFLVDV\HVWDHVODUD]yQSRUOR
que todo parece ser fruto del azar».
Asociaciones débiles y
predicciones de baja estabilidad
La lógica subyacente al caos y la complejidad implica
en esencia leyes sencillas, procesos no lineales, sensi-
446 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

bilidad a las condiciones iniciales y a la retroalimen- VLPSOHVRH[SDQGLGRVQRVRQFDSDFHVGHGDUFXHQWDGHOD

tación... todo esto, ni más ni menos, hace funcionar el complejidad de los procesos abordados, proponiéndose
mundo. En arenas epidemiológicas, la mayoría de los SDUDHVRIXQFLRQHVQROLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV3RU
modelos de determinación de riesgo sería sensible a ejemplo, los modelos de regresión logística resultan de
condicionantes que, al comienzo de los procesos deter- una linealización forzada de una función no lineal espe-
minantes, es probable que ni siquiera fueran registra-
das por su aparente poca importancia. La metodología
epidemiológica omite hoy por hoy esa potencialidad de
ODVDVRFLDFLRQHVGpELOHV. En el abordaje de los sistemas
dinámicos, los parámetros son inestables, esto es, cam-
bian a cada momento las propias reglas de determina-
FLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ  (Q (SLGHPLR-
logía no tenemos costumbre ni familiaridad en trabajar
FRQUHSUHVHQWDFLRQHVJUi¿FRPDWHPiWLFDVTXHH[FHGDQ
la complejidad de los planos cartesianos, sin embargo,
tenemos noticias del uso de fractalesHQODLQYHVWLJDFLyQ
FLHQWt¿FDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGHODVDOXGODSUR-
FLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR puesta de modelos ecosocialesGH1DQF\.ULHJHU
Cuando se habla de historicidad de los procesos y, de un cierto modo, el paradigma de las cajas chinas
VDOXGHQIHUPHGDG XQR VH UH¿HUH D OD SRVLELOLGDG GH
apertura para alteraciones de los elementos y paráme-
WURV GH XQ SURFHVR GDGR GH GHWHUPLQDFLyQ GH GDxRV D
la salud. Los otros paradigmas tienen como método la
¿MDFLyQGHSDUiPHWURVGHLQLFLRGHORVSURFHVRVGHGH-
terminación y como regla el establecimiento de efectos
GH6XVVHU 6XVVHUDVHIXQGDPHQWDQHVHQ-
cialmente en la aplicación de un enfoque fractal al pro-
FHVRGHFRQVWUXFFLyQGHOREMHWRGHOD6DOXG&ROHFWLYD
Edward Lorenz descubrió que, tal como sucede con
el problema de tres cuerpos, las predicciones mediante
computadora con respecto a las propiedades atmosféri-
HVSHFt¿FRV6HFLWDTXHVLSRUHMHPSORVHFRQFOX\HXQ
estudio de incidencia de la enfermedad D en la ciudad
Xa, escribiremos un artículo describiendo las condicio-
nes de ocurrencia de casos como factores de riesgo para
DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO WUDEDMR SDUD
VXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWHWRGRORTXH
encontramos ya será pasado, los parámetros del modelo
GHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQPiVOHJt-
timos descriptores del proceso en estudio. Por lo tanto,
KD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORVWtSLFRVGHO3D-
radigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de
FDVSRUHMHPSORODWHPSHUDWXUDGLYHUJHQDPSOLDPHQWH
aunque partan de condiciones iniciales casi idénticas. Los
cambios de un estado a otro parecen producirse aleatoria-
mente. La cuestión de la determinación a las condiciones
iniciales de un sistema es el tema en el que Lorenz centró
su atención y el núcleo central de la manera moderna de
entender el caos. En una publicación de un congreso cele-
EUDGRHQ:DVKLQJWRQ'&HQ/RUHQ]SUHVHQWy©3UH-
GLFWDELOLW\'RHVWKHÀDSRIDEXWWHUÀ\¶VZLQJVLQ%UD]LO
VHW RII D WRUQDGR LQ7H[DV"ª 3UHGLFWLELOLGDG ¢SXHGH HO
batir de las alas de una mariposa en Brasil desencadenar
sus parámetros, produciendo la pomposa denominación XQWRUQDGRHQ7H[DV"/DDQDORJtDQRGHEHWRPDUVHDO
de predicciones de baja estabilidad. SLH GH OD OHWUD SRU VXSXHVWR \ HV PiV ELHQ XQD ¿JXUD
/RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO OODPDGR 3DUDGLJPD
III deben también considerar la interdependencia es-
tructural, esto es, que la complejidad de una estructura
GDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHOQ~PHURGH
factores y elementos comprometidos, sino también en
ODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHOSURFHVRVD-
OXGHQIHUPHGDG HVSHFt¿FDPHQWH OD LQWHUGHSHQGHQFLD
estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad
de patrones aislados de determinación. Esto implica el
¿QGHODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFt¿FRVGHOtQHDV
PHWDIyULFDLPSDFWDQWHSRUFLHUWRTXHKDOOHJDGRDFRQ-
YHUWLUVH FDVL HQ HO ORJRWLSR GHO FDRV (O FpOHEUH JUi¿FR
se confunde con el no menos célebre efecto mariposa y
VHUH¿HUHDODGHSHQGHQFLDFUtWLFDDORVHVWDGRVLQLFLDOHV
\DODLQWHUFRQH[LyQ(VFXULRVRDGHPiVTXHFXDQGRHO
DWUDFWRUGH/RUHQ]VHJUD¿FDHQXQSDSHORHQXQD3&
forma un dibujo bastante parecido a las alas de una ma-
ULSRVD(VOODPDWLYRTXHODLGHDGHODVHQVLELOLGDGDODV
FRQGLFLRQHVLQLFLDOHV\OD¿JXUDGHXQDPDULSRVDIXHURQ
SUH¿JXUDGRV SRU HO DUWH HQ  5D\ %UDGEXU\ LPDJL-
causa-efecto puras, aunque manteniendo la idea de que
PRGL¿FDFLRQHV DXQ PtQLPDV HQ FXDOTXLHU SDUiPHWUR
GHXQSURFHVRLQYROXFUDGRSXHGDQLQÀXLUHQFXDOTXLHU
elemento del sistema. En ese paradigma, entonces, se
montan modelos de sistemas dinámicos, se proponen
REMHWRV WRWDOL]DGRV FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHU-
PLQDFLyQ VLVWpPLFD &RPR VH WUDWD GH XQD SHUVSHFWLYD
WRGDYtDHQIRUPDFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWt¿FRVKD\
XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH HVWUDWHJLDV GH DSUR[LPDFLyQ D
los objetos, tratadas teóricamente de forma incipiente.
Entretanto, se sabe que modelos matemáticos lineales
QyXQFXHQWRLQPRUWDO©$VRXQGRI7KXQGHUªHQHOTXH
XQRVFD]DGRUHVTXHYLDMDEDQDWUiVHQHOWLHPSRPLOORQHV
GHDxRVSDUDUHDOL]DUVDIDULVSUHKLVWyULFRVDOWHUDEDQWRGR
HOGHYHQLUSRVWHULRUDODSODVWDUDXQDSHTXHxD\DSDUHQWH-
PHQWHLQVLJQL¿FDQWHPDULSRVD
Caos, estructuras disipativas
y modelos no lineales
La utilización del término griego caosTXHHTXLYDOHD
desorden, antónimo del término cosmos TXH VLJQL¿FD
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 447

ordenSDUDGHVFULELUVLVWHPDVGHUHODFLRQHVQROLQHDOHV –lo que plantea la interesantísima pregunta de si en un

LQGLFD TXH HVWD SHUVSHFWLYD VH DEUH D OD FRQVLGHUDFLyQ VLVWHPDIRUPDGRSRUXQWHUUyQGHD]~FDUHQXQYDVRGH
GHSDUDGRMDVLQWROHUDEOHVHQODHSLVWHPRORJtDFRQYHQ- DJXD¢HVHOWHUUyQHOTXHSXJQDSRUGLVROYHUVHRHVHO
cional. De todos modos, el uso consagrado en una jer- DJXDODTXHDWUDHDOD]~FDU"QyWHVHTXHXQDKLSRWpWLFD
JDLQVWLWXLGDSRUODSUiFWLFD*OHLFNLQFRUSRUDOD disposición asimétrica de las partículas del gas, tal que
H[SHFWDWLYDGHRWUDVIRUPDVGHGHWHUPLQDFLyQTXHHPD- RFXSDVHQVRORODPLWDGGHODFDMD\ODRWUDTXHGDVHYD-
narían de transiciones de fase aparentemente desordena- FtD QR HV LPSRVLEOH VLQR VyOR DOWDPHQWH LPSUREDEOH
das, es decir, caóticas. Por consiguiente, esta referencia
particular incorpora un determinismo especial, distin-
guiendo con claridad el caos respecto de la indetermina-
ción o la aleatoriedad.
8Q SUREOHPD WHyULFR IXQGDPHQWDO GH ODV GLVWLQWDV
SHUVSHFWLYDV SDUDGLJPiWLFDV FRQVLVWH HQ OD SRVLELOLGDG
de pensar que la realidad concreta se estructura de modo
discontinuo. Se trata de otra manera de tratar la cuestión
de la determinación en general: la ciencia se abre a la
posibilidad de la emergenciaYDOHGHFLUODJHQHUDFLyQ
de lo radicalmente nuevo en el sentido de algo que no
estaría contenido potencialmente en los determinantes.
La cuestión de la discontinuidad ha recibido un trata-
miento matemático bastante complejo con la llamada
teoría de las catástrofes, elaborada y difundida princi-
SDOPHQWHSRU5HQp7KRPHQORVDxRVRFKHQWD7KRP
6SDUURZ$SHVDUGHHVWRQRVSDUHFHLPSRVLEOH
LQWXLWLYDPHQWHORTXHKDFHSHQVDUTXHHVWDPRVDFRVWXP-
brados a tomar como posible sólo aquello que en nues-
WUDH[SHULHQFLDRFRQFLHQFLDDSDUHFHFRPRSUREDEOHR
altamente probable, y por supuesto lo que aconteció en
nuestra empiria concreta. En este sentido, el atractor
tiende al equilibrio del modelo, sólo que cabe plantear-
VHFXiQGRDOFDQ]DQORVVLVWHPDVHOYHUGDGHURHTXLOLEULR
En el lenguaje de la termodinámica se dice que cuando
XQ VLVWHPD DOFDQ]D HO HTXLOLEULR KD ROYLGDGR VXV FRQ-
diciones iniciales. Lo único que importa es dónde se
encuentra entonces. Pero, ¿cuándo alcanza un sistema
HOHTXLOLEULR"(OSpQGXORRVFLODQWHTXHFKLUUtDSDUDGH-
tenerse, podría ser uno de los mejores ejemplos de un
VLVWHPD SUy[LPR DO HTXLOLEULR SHUR KDVWD HVWH VLVWHPD
VHYHSHUWXUEDGRSRUODVPROpFXODVGHDLUHTXHFKRFDQ
(VWDFXHVWLyQHVWiHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGD
al llamado problema de la irreversibilidad, en el que
se pone en tela de juicio el carácter concreto dimensio-
nal del tiempo. De este modo, la noción newtoniana del
WLHPSRUHDOVHRSRQHDOFRQFHSWRGHXQWLHPSRUHODWLYR
UHVSHFWRGHORVSURFHVRV\HOREVHUYDGRUSUHVHQWDGRGH
cierto modo como un tiempo construido. El tratamiento
de este problema en relación con la física, la química y
la biología moderna, particularmente en la búsqueda de
XQDGH¿QLFLyQGHODYLGDHQIXQFLyQGHODGLDOpFWLFDRU-
ganización-entropía, en cuanto estructuras disipativas
con él, e incluso si lo situamos en un recinto donde se ha
KHFKRSUHYLDPHQWHHOYDFtRKDEUiXQDFLHUWDLQWHUDFFLyQ
FRQHOPXQGRH[WHULRUDWUDYpVGHODFXHUGDGHOSpQGXOR
que ha de estar atada a algo.
En general se han atribuido dos sentidos a la no-
ción de no linealidad: por un lado, no lineal puede sig-
QL¿FDU QR ¿QDOLVWD UHFXUVLYR R LWHUDWLYR HQ HO VHQWLGR
GHOHIHFWRGHVLVWHPDVGLQiPLFRVQRFRQYHUJHQWHV3RU
otro lado, la no linealidad puede estar asociada a la
SURSLHGDGGHUHODFLRQHVHQWUHVHULHVGHHYHQWRVTXHQR
VLJXHQ OD OyJLFD GHO HIHFWR GRVLVUHVSXHVWD HVSHFt¿FR
3ULJRJLQH\6WHQJHUVSHUPLWLyLQLFLDUHOGHEDWH
en torno a una biología sistémica con bases totalmente
QXHYDV(QXQVHQWLGRHVWULFWDPHQWHDQDOtWLFRDOJXQDV
mociones básicas aparecen con frecuencia en propues-
WDVGHHVHWLSRTXHSUHWHQGHQVHULQQRYDGRUDVHQODFLHQ-
)HLJHQEDXPGHPRVWUyTXHODVUHODFLRQHVQXPp-
ULFDVTXHVHPDQL¿HVWDQHQXQVLVWHPDFDyWLFRVRQXQL-
YHUVDOHVHLQYDULDQWHV\VHDSOLFDQDFXDOTXLHUVLVWHPD
caótico, trátese del clima, la economía, el crecimiento
SREODFLRQDOODHYROXFLyQVRFLRFXOWXUDOORVPRWLQHVORV
cia: modelos no lineales, atractores extraños y efectos WHUUHPRWRV R ORV DWDTXHV FDUGLDFRV 5H\QRVR 
GpELOHV. Se han preconizado modelos de predicción )HLJHQEDXPH[SUHVDXQDFDUDFWHUtVWLFDXQLYHUVDOGHWR-
que se fundan en modelos teóricos de distribución de GRVORVVLVWHPDVTXHVHDXWRRUJDQL]DQHQODVSUR[LPL-
HYHQWRVEDVDGRVHQIXQFLRQHVQROLQHDOHVGLVFRQWLQXDV dades del caos, la llamada criticalidad autoorganizada
RFUtWLFDVFDWDVWUy¿FDVSRUFRQVLGHUDUVHTXHVRQ~WL-
les para la descripción de las relaciones determinantes
FRPSOHMDV(QHOiPELWRGHODItVLFD±GHGRQGHSURYLH-
nen muchos de los conceptos que estamos consideran-
do–, la noción de atractor se basa en las propiedades de
XQ PRGHOR DUWL¿FLDOPHQWH FHUUDGR FRPR SDUWtFXODV GH
un gas dentro de una caja; el gas tenderá a distribuirse
GHPDQHUDXQLIRUPHGHQWURGHOHVSDFLRYDFtRDFWXDQGR
HVWHYDFtRFRPRXQatractor del sistema, tal que hacia él
tiende el fenómeno y el punto de equilibrio del sistema
&$2R62&SRUVXVLJODHQLQJOpVHVWHSXQWRFUtWLFR
es aquel en el que un sistema cambia radicalmente su
estructura o su conducta, como el pasaje de un sólido a
XQOtTXLGRRYLFHYHUVDHQFLHUWDVFRQGLFLRQHVWDOIDVH
FUtWLFDVHUiGHWHUPLQDGDSRUXQDYDULDEOHH[WHUQDFRPR
la temperatura, pero en los sistemas que consideramos
se alcanza de acuerdo a una dinámica interna –como el
modelo de una pila de arena, en el que un hilo de arena
FDH FRQWLQXDPHQWH VREUH XQD VXSHU¿FLH IRUPDQGR XQD
SLOD(OWDPDxR\IUHFXHQFLDGHODVDYDODQFKDVGHDUHQD
448 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
como el de los terremotos y motines parece obedecer a
una distribución determinada –incluso en sismología se
menciona la ley de Gutenberg Richter que dice que por
FDGDVLVPRVGHPDJQLWXGKDEUiGHPDJQL-
WXGGHPDJQLWXG\DVtVXFHVLYDPHQWH(VLQWHUH-
sante que la misma situación se da en el número de ciu-
dades conforme a su población, personas según su di-
QHURHPSUHVDVRSDtVHVVHJ~QVXYROXPHQGHQHJRFLRV
RHQODIUHFXHQFLDGHSDODEUDVHQFXDOTXLHUWH[WRWDQWR
sea la %LEOLD o el New York Times. Tal sistema crítico es
además independiente de la escala, es decir, no hay un
WDPDxR~QLFRRWtSLFRGHDYDODQFKDORTXHVHH[SUHVD
matemáticamente como un espectro de potencia que in-
YROXFUD XQD DXWRD¿QLGDG DQiORJD D OD GH ORV SURFHVRV
fractales. La noción de fractales parece la más fascinan-
te y la de mayor utilidad para el desarrollo de otros mo-
GRVGHSURGXFFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FR6HWUDWD
GHXQDQXHYDJHRPHWUtDEDVDGDHQODUHGXFFLyQGHODV
formas y las propiedades de los objetos a lo LQ¿QLWRLQWH-
riorSRUHMHPSORODSRVLELOLGDGGHGLYLGLUXQDOtQHDHQ
GRVSDUWHVLJXDOHVTXHDVXYH]SXHGHQGLYLGLUVH\DVt
VXFHVLYDPHQWHPDQWHQLpQGRVHVLHPSUHODIRUPDRULJL-
QDOGHXQDOtQHDGLYLGLGDSRUODPLWDG'HHVWDPDQHUDVH
puede representar en una forma sumamente sintética la
constatación de la permanencia de ciertas propiedades a
WUDYpVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHOVLVWHPD
Las propiedades dinámicas de largo alcance de mu-
FKRV VLVWHPDV QDWXUDOHV GHSHQGHQ GH OD HYROXFLyQ GH
gran número de subsistemas acoplados por interaccio-
gobernada por las denominadas distribuciones estables.
(VWDV GLVWULEXFLRQHV VH SRQHQ GH PDQL¿HVWR FXDQGR HO
SURFHVRHVWRFiVWLFRLQYROXFUDGRHVXQYXHORGH/pY\.
La utilización de este modelo de distribuciones será jus-
WL¿FDGRDSDUWLUGHORVGDWRVHPStULFRV(VWDVGLVWULEX-
ciones poseen algunas propiedades interesantes, como
la autosimilaridad de la serie temporal que describe el
fenómeno. En términos físicos los procesos estocásticos
tienen su origen en algún tipo de proceso de difusión.
Los YXHORV GH /pY\ se corresponden con los procesos
denominados como de difusión anómala. Los paráme-
tros estadísticos que se obtienen del análisis de los mis-
mos dan cuenta de la microestructura de estos sistemas.
Redes independientes de escala
8Q FDStWXOR GHVWDFDGR HQ HO XVR GH FRQFHSWRV FDyWLFRV
HQLQYHVWLJDFLyQHQFLHQFLDVKXPDQDVWLHQHTXHYHUFRQ
las llamadas redes independientes de escala TXH VH YLR
DSDUHFtDQ HQ ORV FRQWH[WRV OyJLFRV PiV GLVtPLOHV UHOD-
FLRQHV VH[XDOHV DJHQGDV WHOHIyQLFDV QH[RV VLQWiFWLFRV
HQWUHSDODEUDVHQXQWH[WRRGLVFXUVRFLWDVELEOLRJUi¿FDV
entre miembros de la comunidad académica, colabora-
FLRQHV HQ UHSRUWHV GH LQYHVWLJDFLyQ DOLDQ]DV WHFQROyJL-
cas, relaciones entre actores de cine, sinapsis neuronales,
contactos entre personas de una organización, cadenas
DOLPHQWDULDV FRQH[LRQHV HQWUH RUJDQLVPRV YLQFXODGRV
al metabolismo o proteínas reguladoras, propagación de
HQIHUPHGDGHV \ YLUXV LQIRUPiWLFRV %DUDEiVL \ %RQD-
QHVORFDOHVHQWUHHOORV(VWRVVLVWHPDVH[WHQVRVVXHOHQ EHDX/LOMHURV\RWURV(OFHQWURQHXUiOJLFR
H[KLELU FRPSRUWDPLHQWRV OLEUHV GH HVFDOD OR TXH LP- GHODVLQYHVWLJDFLRQHVHQUHGHV,(HVOD8QLYHUVLGDGGH
SOLFD TXH WLHQH OXJDU OD SUHVHUYDFLyQ GH DOJ~Q WLSR GH Notre Dame en Indiana, donde Barabási dirige un grupo
VLPHWUtD D WUDYpV GH ORV YDULDGRV yUGHQHV GH PDJQLWXG GH LQYHVWLJDFLyQ HQ HO TXH SDUWLFLSDQ QXPHURVRV HVWX-
VREUHORVFXDOHVHVWRVVLVWHPDVSRQHQGHPDQL¿HVWRVX
HYROXFLyQ(VWDLQYDULDQFLDGHHVFDODVHHYLGHQFLDFXDQ-
GRDOJ~QREVHUYDEOHVLJXHXQDOH\SRWHQFLDO6FKXVFKQ\
3HUD]]R \ +H\PDQQ GHO &HQWUR GH (VWXGLRV$YDQ]D-
GRV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV &(3$/ ±&RPLVLyQ
(FRQyPLFD SDUD $PpULFD /DWLQD 1DFLRQHV 8QLGDV±
,QVWLWXWR7RUFXDWR'L7HOOD\)DFXOWDGGH&LHQFLDV(FR-
GLRVRVGHRULJHQK~QJDUR5H\QRVR(QGLQiPLFD
QROLQHDOSHUWHQHFHQDXQDPLVPDFODVHGHXQLYHUVDOLGDG
los sistemas cuyas transiciones de fase posean el mismo
FRQMXQWRGHH[SRQHQWHVFUtWLFRV(QWHRUtDGHUHGHVFRP-
SOHMDVVHSXHGHQYLQFXODUDVtFRVDVWDQGLYHUVDVFRPRODV
relaciones personales, la Internet, los ferromagnetos, las
FLWDVELEOLRJUi¿FDVODSURSDJDFLyQGHHQIHUPHGDGHV\OD
QyPLFDV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV H[SORUDURQ OD
posibilidad de que este tipo de comportamiento, libre
de escala, tenga lugar también en los sistemas econó-
micos, especialmente cuando se trata de un sistema
sometido a precisas reglas de interacción como ocurre
FRQORVPHUFDGRV¿QDQFLHURV([LVWHQYDULDGRVPRGHORV
SHUFRODFLyQ:DWWV(QORVHVWXGLRVGHDXWRRU-
ganización se reconocen como de la misma clase fenó-
menos emergentes tales como la formación de patrones
ondulados en dunas de arena, las manchas en pelajes o
conchas de moluscos, la sincronización de cardúmenes
y bandadas, las soluciones autocatalíticas o los nidos de
de distribuciones de probabilidad que buscan describir WHUPLWDV&DPD]LQH\RWURV
OD HYROXFLyQ GH ORV SUHFLRV GH HVWH WLSR GH PHUFDGRV 0iV WDUGH 'XQFDQ :DWWV \ 6WHYH 6WURJDW] 
EDViQGRVH HQ HO VXSXHVWR GH TXH GLFKD HYROXFLyQ HVWi GHVDUUROODURQXQPRGHORDOWHUQDWLYROODPDGR:6TXH


3RU3DXO3LHUUH/pY\PDWHPiWLFRIUDQFpVTXHWUDEDMySULQFLSDOPHQWHHQODWHRUtDGHSUREDELOLGDGHVLQWURGXFLHQGR
OD0DUWLQJDODORVYXHORVGH/pY\ORVSURFHVRVGH/pY\ODVPHGLGDVGH/pY\HWFWDPELpQOODPDGRVSDVHRVDOHDWRULRV
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 449

en teoría de redes se emplea para la construcción de al- JHEUDLFDWHRUtDGHJUXSRViOJHEUDFRQPXWDWLYDWHRUtD

JXQDVUHGHVGHPXQGRSHTXHxR*OREDOPHQWHVHWUDWDGH GH HVSDFLRV FRPSOHMRV FRQ RWUDV GH FDUiFWHU DSOLFDGR
un modelo de generación de grafos aleatorios con dis- HVWDELOLGDGGHORVPRYLPLHQWRVHQVLVWHPDVGLQiPLFRV
WDQFLDVPHGLDVSHTXHxDV\YDORUHVDOWRVGHOFRH¿FLHQWH bifurcaciones en estados de equilibrio, óptica ondulato-
GHDJUXSDPLHQWRFOXVWHULQJFRHI¿FLHQW(OPRGHORPD- ULD6HKDREVHUYDGRHQHIHFWRTXHSRUHMHPSORORVSD-
WHPiWLFRWRPDHOQRPEUHGHODLQYHVWLJDFLyQUHDOL]DGD WURQHVGHUDPL¿FDFLyQGHXQiUEROODVFXHQFDVÀXYLDOHV
SRUORVPDWHPiWLFRV'XQFDQ:DWWV\6WHYHQ6WURJDW]HQ R ODV QHXURQDV WLHQHQ XQD LQQHJDEOHVHPHMDQ]D)HQy-
HODxRHQODUHYLVWDNature. El estudio formal de PHQRVGHFDPELRPX\GLYHUVRVHOGHVFDVFDUDPLHQWRGH
los grafos aleatorios se remonta a los estudios de Paul
Erdös y Alfréd Rényi, en lo que se dio en denominar
el Modelo Erdös-Rényi. Es de algún modo perceptible
HQODH[SHULHQFLDFRWLGLDQDGRVSHUVRQDVTXHDFDEDQGH
conocerse resultan conocer a una tercera persona en co-
P~Q GRV LQGLYLGXRV FXDOHVTXLHUD HVWiQ VHSDUDGRV SRU
HVFDVRVYtQFXORVLQWHUPHGLRV/DVUHGHVGH:6VRQWDP-
ELpQH[SRQHQFLDOHV\KRPRJpQHDV
En las ciencias sociales, la separación entre estos es-
tudios y los que tratan de geometrías fractales en la cul-
tura es arbitraria, pues las geometrías de los procesos de
FULWLFDOLGDGELIXUFDFLRQHVDXWRD¿QLGDG\GLVWULEXFLRQHV
de ley de potencia son de hecho fractales. En particular,
el concepto de criticalidad parece uno de los mejor esta-
blecidos; se ha aplicado a fenómenos tan dispares como
VLVWHPDVPHFiQLFRVHYROXFLyQGHHVSHFLHVHFRVLVWHPDV
ÀXFWXDFLRQHV GHO PHUFDGR GH YDORUHV H[SDQVLyQ GH LQ-
cendios forestales, congestiones de tránsito en carreteras,
FUHFLPLHQWR \ XVR GH OD ZHE H[SDQVLyQ GH FLXGDGHV \
suburbios, desarrollo de carreras profesionales en consul-
toría de administración, redes de actores de Hollywood,
HVWDGtVWLFDVGHYHQWDVGHGLVFRVGHP~VLFDSRSXODUPDJ-
XQDSDUHGTXHVHGHVSLQWDODVIRUPDVGHXQDQXEHHWF
responden, si se los mira en cierta forma, a una pauta
semejante. La ubicación de la magnitud y el tiempo de
los diferentes sucesos son impredecibles, pero los pa-
trones de desarrollo y la topología de sus bifurcaciones
son recurrentes.
El término catástrofe se le ocurrió a su padre intelec-
WXDO5HQp7KRPVHGLFHDOTXHUHUH[SUHVDUODGLVWLQFLyQ
topológica fundamental entre abierto y cerrado, repre-
sentando un abierto algo así como un estado regular, un
equilibrio local de las dinámicas que se encuentran allí,
PLHQWUDVTXHDOFRQWUDULRXQRFHUUDGRH[SUHVDXQOXJDU
de los puntos donde se produce algo, una discontinuidad.
Thom notó que algunos son más regulares y que aparecen
GHPDQHUDFDVLLQHYLWDEOHFRPRHOIHQyPHQRGHIDOODHQ
física, por ejemplo. Así, con el término catástrofe, Thom
TXLVR GHVFULELU OD H[LVWHQFLD GH VXEFRQMXQWRV H[FHSFLR-
nales asociados a irregularidades de la dinámica. Es im-
SRUWDQWH QRWDU DVLPLVPR TXH HO FDWDVWUR¿VPR HV PHQRV
una teoría que una metodología, una caja de herramientas
para estudiar las formas de las cosas. En la metodología
de las catástrofes se combinan los medios de los sistemas
nitud de las guerras en la historia, colapso de sociedad y GLQiPLFRVJpQHVLVGLQiPLFDGHODVIRUPDV\GHODWR-
¿QDQFLDFLyQGHSUR\HFWRVXQLYHUVLWDULRVGHLQYHVWLJDFLyQ SRORJtDGLIHUHQFLDOJpQHVLVHVWiWLFDGHODVIRUPDVSDUD
%UXQN%DUDEiVL:DWWV H[SOLFDU ODV GLVFRQWLQXLGDGHV GH ODV UHJLRQHV GRQGH VH
producen cambios bruscos de estado, fronteras o bordes
Teoría de las catástrofes de los sólidos, transiciones de fase, etc. La catástrofe es
una transición súbita de un estado de potencial mínimo o
Aunque no es una teoría sistémica de la misma índole estable hacia otro; su sitio es el lugar del sistema donde
que las consideradas, mencionaremos por último la teo- este pasa abruptamente de un estado a otro.
ría de las catástrofes por su énfasis en las emergencias, 'HELGR D ODV HVSHFXODFLRQHV ¿ORVy¿FDV GH 7KRP
brechas y discontinuidades. La TC es una rama de las SURQWRVHHQFRQWUDURQSURFHVRVSDUHFLGRVDXQTXHPiV
PDWHPiWLFDVTXHHQYH]GHHVWXGLDUFRQ¿JXUDFLRQHVR
fenómenos estructurales como la homeostasis, estudia
singularidades, es decir, irregularidades, rupturas, quie-
bres. En principio cualquier forma de cambio es sus-
ceptible de describirse conforme a esta teoría: cambios
en el curso normal de los acontecimientos, en la forma
de un objeto, en el comportamiento, incluso cambios de
las ideas.
/D7&VHLQVFULEHHQODOODPDGDWRSRORJtDVHFFLyQ
FRPSOHMRVHQXQDDPSOLDYDULHGDGGHIHQyPHQRVSHU-
FHSWLYRVHYROXWLYRVSVLFROyJLFRVItVLFRVHFRQyPLFRV
y sociales. Se generalizó entonces llamar catástrofe a
FXDOTXLHUWUDQVLFLyQGLVFRQWLQXDTXHVREUHYLHQHFXDQGR
un sistema puede tener más de un estado estable, tiene
más de un grado de libertad o puede seguir más de un
FXUVRGHHYROXFLyQVLHQGRODFDWiVWURIHHOVDOWRGHXQ
HVWDGRDRWURTXHSXHGHQRVHUYHUGDGHUDPHQWHLQVWDQ-
táneo pero que ocurre en una escala de tiempo mucho
GHODVPDWHPiWLFDVFXDOLWDWLYDVFX\DEDVHHVODWHRUtD PiVEUHYHTXHODGHODHVWDELOLGDG/DVOODPDGDVVLHWH
GHODVVLQJXODULGDGHV+DVVOHU:KLWQH\DSDUWLU catástrofes elementales son las más básicas, las más ma-
de la que combina las modalidades más abstractas de nejables intelectualmente, ya que ilustran las siete for-
ODVPDWHPiWLFDVJHRPHWUtD\WRSRORJtDGLIHUHQFLDO\DO- mas más simples en que puede ocurrir una transición.
450 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Las demás formas son concebibles, pero inestables. Es En el terreno de la salud, la teoría de la compleji-
posible ilustrar las catástrofes mediante grafos que re- GDGKDVLGR~WLOSDUDLQYHVWLJDUHQFRQFUHWRHOFRPSRU-
presentan los estados estables como conjunto de puntos tamiento de algunas epidemias, utilizando además de
OtQHDV R VXSHU¿FLHV HQ XQ HVSDFLR GH FRQGXFWD /RV
grafos nos permiten incorporar una gran cantidad de
información sobre causas y efectos en un diagrama des-
FULSWLYRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORRDOPHQRVDSUHKHQVLEOH
A menudo, ilustrar un proceso mediante un grafo per-
mite ahondar en el modelo para analizar otros aspectos
más escondidos y otorgar una dimensión imaginaria a
XQUD]RQDPLHQWRYHUEDO
La catástrofe más simple, el llamado pliegue, posee
un solo eje de control y un solo eje de conducta, y se
puede representar en dos dimensiones. La catástrofe más
FRPSOHMD HO VRUSUHQGHQWHPHQWH OODPDGR RPEOLJR SD-
ORVPpWRGRVGHFiOFXORVFRQYHQFLRQDOHVHOFRQFHSWRGH
espectro de potencia ORJUiQGRVH LGHQWL¿FDU DWUDFWRUHV
H[WUDxRVHQHVWD
Shaffner y Kot, por ejemplo, aplicaron un método
de reconstrucción de atractores al estudio de enferme-
GDGHV HSLGpPLFDV YDULFHODV VDUDPSLyQ SDURWLGLWLV
XWLOL]DQGR GDWRV REWHQLGRV HQ DxRV HQ TXH QR H[LVWtD
XQDYDFXQDFLyQPDVLYD3DUDFDGDHQIHUPHGDGKD\XQD
VHULHWHPSRUDOTXHUHJLVWUDHOQ~PHURGHFDVRVQRWL¿-
cados por mes. Sus resultados muestran que en cada
FDVRSDUHFHH[LVWLUXQDWUDFWRUELGLPHQVLRQDO/ODPDOD
atención que la dinámica de la enfermedad en ambas
UDEyOLFRWLHQHFXDWURHMHVGHFRQWURO\GRVHMHVGHFRQ-
ducta, por lo que sólo se la podría representar en seis di-
mensiones. Los nombres de las primeras catástrofes son
VXJHULGRV SRU ORV UDVJRV YLVXDOHV GH ORV JUDIRV TXH ORV
UHSUHVHQWDQ\VLHVWRVQRVRQYLVXDOL]DEOHVVRQGHLQVSL-
ración matemática como el llamado cola de milano. La
catástrofe de pliegue representa la conducta de los siste-
PDVTXHGHSHQGHQGHODFRQGLFLyQGHXQDVRODYDULDEOHR
FLXGDGHV1XHYD<RUN\%DOWLPRUHWLHQHXQFRPSRU-
tamiento muy similar. Según May, esta dinámica co-
rresponde a un atractor caótico de baja dimensión y
H[SOLFDTXHODGL¿FXOWDGHQGHWHFWDUFDVRVHVWiHQTXH
los datos registrados corresponden a datos agregados
GH GLIHUHQWHV SDUWHV GH OD FLXGDG \ QR H[DFWDPHQWH D
ORVGDWRVUHDOHV/RVDXWRUHVGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHV
SODQWHDQFRPELQDUDPERVPpWRGRVFRQYHQFLRQDO\GH
factor de control, como comentamos. Esta modalidad de
FDWiVWURIHHVEDVWDQWHSRFRLQIRUPDWLYDSXHVHQHOODSXH-
GHQVXFHGHUPX\SRFDVFRVDVWRGDVREYLDV(OVLVWHPDVH
SXHGHPRYHUDXQQLYHOGHPtQLPDWHQVLyQSXHGHTXHGDU
EDODQFHDGRHQXQSXQWRGHLQÀH[LyQRVHWRUQDLQHVWDEOH
(QORVDxRVTXHVLJXLHURQDODHPHUJHQFLDGHOD7&
surgieron aplicaciones de ella en todas las disciplinas;
sus metáforas llegaron a ser moneda corriente en los
medios intelectuales y en el periodismo, aplicándose a
ODV TXLHEUDV ¿QDQFLHUDV ODV FULVLV EXUViWLOHV ODV GHFL-
VLRQHV VLQGLFDOHV GH LU D OD KXHOJD ORV YDLYHQHV GH OD
opinión pública, las eclosiones de pánico en las muche-
GXPEUHVODVUHYROXFLRQHVODFDtGDGHOLPSHULRURPDQR
la fonología y el colapso de empresas.
Lecciones para la Epidemiología
DWUDFWRUHV
Modelización
La modelización de sistemas dinámicos ilustra de modo
muy adecuado los problemas de la multicausalidad y la
asociación compleja. Ningún modelo puede resumir el
PXQGRUHDORUHÀHMDUORHVSHFXODUPHQWH, pero son esen-
ciales para nuestra comprensión del mismo. Todos crea-
mos modelos del mundo de manera constante, diseccio-
QDQGRQXHVWUDVREVHUYDFLRQHV/DFRPSOHMLGDGLQKHUHQWH
de los sistemas sociales, económicos o ecológicos y su in-
teracción nos fuerza a más si hemos de comprender algo
sustancial sobre ellos, en especial patrones ocultos en los
GDWRV&RQHODGYHQLPLHQWRGHFRPSXWDGRUDVSHUVRQDOHV
\SURJUDPDVHVSHFt¿FRVDGHPiVFXDOTXLHUDSXHGHFUHDU
PRGHORVGHFDVLFXDOTXLHUFRVDORTXHHVEXHQRSRUXQ
&RPR GLFH GH$OPHLGD HO SRWHQFLDO UHQRYDGRU SDUD OD
Epidemiología de todas las ideas y teorías sumarizadas
en estas páginas puede ser enorme, pero asimismo de-
EHQHQFDUDUVHFRQXQDVDQDFDXWHOD\DTXHH[LVWHFLHUWR
riesgo epistemológico, particularmente para las ciencias
de lo social histórico: este sería la supuesta posibilidad
de matematización de todas las relaciones objeto de la
LQGDJDFLyQFLHQWt¿FD¢4XpFRQVHFXHQFLDVWHQGUiQWDOHV
HQIRTXHVSRVLEOHVGHODFLHQFLDHQORTXHVHUH¿HUHDOD
SUiFWLFDFLHQWt¿FDHQJHQHUDO"

©8QPDSDGHOD&KLQDWDQJUDQGHFRPROD&KLQD«ªDOGHFLUGHOSRHWD
ODGR\XQDFDODPLGDGSRURWUR3DUDPRGHODUEiVLFDPHQ-
WHDEVWUDHPRVORVGHWDOOHVWUDWDQGRGHYHUODSLQWXUDFRP-
pleta, el grupo particular de rasgos del mundo real o de
la estructura que subyace a los procesos y conduce a los
GHVHQODFHV REVHUYDGRV$Vt ORV PRGHORV VRQ HQ ~OWLPD
instancia, destilaciones de la realidad y nos obligan a en-
frentar o considerar las asunciones estructurales y diná-
micas que formulamos en nuestras abstracciones. En un
sentido, algunas grandes ideas de la ciencia fueron solo
modelos mentales, por ejemplo, la modelación coperni-
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 451

MUNDO REAL

CONCLUSIONES Y ABSTRACCIÓN DE
PREDICCIONES LOS HECHOS DEL
MUNDO REAL

MODELIZACIÓN

Figura 16.1: Proceso esquemático general del modelado de datos

FDQDGH¿QHVGHOVLJOR;9IXHQDGDPiVQLQDGDPHQRV en cada tarea y los elementos que son necesarios como
TXHXQH[SHULPHQWRPHQWDOTXHQRVXSXVRQLQJXQDH[SH- inputs3UHVVPDQ
ULPHQWDFLyQIDFWLFDQLVLTXLHUDREVHUYDFLRQHVVLJQL¿FDWL- (OREMHWLYRGHOPRGHORHVKDFHUHOSURFHVRUHSHWLEOH
YDVGHOXQLYHUVRQLPXFKRPHQRVSUHWHQVLRQHVGHFRUUR- PDQHMDEOH\PHQVXUDEOHto be able to get metrics/R
ERUDFLyQRUHIXWDFLyQGHSDUWHGHRWURVREVHUYDGRUHV(Q mismo que de data mining cabe decir que dada la plé-
el mismo orden pueden inscribirse los trabajos de Gilbert tora de programas y la potencia de las computadoras y
con su idea de la Tierra como un colosal imán esférico, y DVLPLVPR OD DEXQGDQFLD FDVL LQXQGDFLyQ GH GDWRV OR
del genial Kepler, que se inspiró en este sentido en él para
su modelo de las fuerzas magnéticas planetarias como
FDXVDGLQiPLFDGHORVPRYLPLHQWRVSODQHWDULRV
(ODGYHQLPLHQWRGHODPRGHOL]DFLyQFRPSOHMD\ORV
PRGHORV HVWRFiVWLFRV KD GHYHQLGR HQ OR TXH DOJXQRV
FRPR %UDXHU YDQ GHQ 'ULHVVFKH \:X OODPDQ Epide-
miología matemática YpDVH 6SULQJHU9HUODJ %HUOLQ
Heidelberg, 2008). En un sentido incluso, la modeli-
zación se emparenta con la técnicas de data mining en
cuanto a que como aquellas son una herramienta fun-
GDPHQWDO HQ OD PLVLyQ GH ¿OWUDU H[WUDHU R WUDQVIRUPDU
grandes bases de datos o cuantumes de información en
LQIRUPDFLyQ VXPDULD \ HQ H[SORUDU SDWURQHV RFXOWRV
que se ha llamado data dredging WDQWR ORV PRGHORV
epidémicos como data mining pueden hacerse mal con
mucha facilidad.
3RGHPRV LGHQWL¿FDU VXFLQWDPHQWH HQ HO PRGHODGR
un grupo de procesos generales que usualmente se si-
JXHQFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
La mayoría de los modelos se ajusta a una de las si-
guientes clases. El primer tipo consiste en modelos que
describen un fenómeno particular en un momento de-
terminado. Se trata de modelos estáticos. Por ejemplo,
XQPDSDGH(VWDGRV8QLGRVSXHGHUHSUHVHQWDUODORFDOL-
]DFLyQ\HOWDPDxRGHXQDFLXGDGRODWDVDGHLQIHFFLyQ
3RQFH\.DUDKRFD,QFOXVRPXFKRVGHORVGHVD-
rrollos de DM se llaman a sí mismos modelos. En ese
sentido, los especialistas dicen que un modelo es una
serie de tareas a realizar para desarrollar un elemento
particular, así como los mismos elementos generados
SRUXQDHQIHUPHGDGHQSDUWLFXODUFDGDXQRHQXQDxR
determinado.
El segundo tipo corresponde a la confrontación de
diferentes modelos estáticos que comparan determina-
do fenómeno en distintos momentos. Se suele usar al


Véase Lemus JD, Aragües y Oroz V. Administración Hospitalaria y de Organizaciones de Atención de la Salud, Rosario-
%XHQRV$LUHV&RUSXV
452 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Susceptibles

Número de casos
Inmunes

Casos

Desarrollo del brote

Figura 16.2: Desarrollo teórico de un brote epidémico

comparar una serie de estados del sistema en un punto UUROODUiODLQIHFFLyQ\SRGUiLQIHFWDUDRWURVLQGLYL-

de tiempo determinado para hacer inferencias acerca duos sólo durante el período de tiempo posterior a
de la trayectoria del sistema desde un momento dado OD LQIHFFLyQ OXHJR GHO FXDO VHUi LQPXQH R HVWDUi
KDVWDRWURVLQODQHFHVLGDGGHJUD¿FDUHOSURFHVRFRP-
pleto.
Otros modelos describen y analizan el proceso, ha-
FLHQGRKLQFDSLpHQXQIHQyPHQRHQSDUWLFXODU8QHMHP-
plo de estos modelos está dado por los matemáticos que
describen la interacción huésped-parásito. Tales mode-
los pueden determinar la dinámica en la población de
huéspedes y parásitos, donde en determinado momento
HOWDPDxRGHODSREODFLyQGHXQRGHSHQGHGHOWDPDxRGH
ODSREODFLyQHQXQPRPHQWRDQWHULRU\GHOWDPDxRGHOD
otra población. Se trata de modelos dinámicos, que in-
WHQWDQUHÀHMDUFDPELRVHQWLHPSRUHDORVLPXODGRSDU-
tiendo desde la base de que los componentes del modelo
PXHUWR
‡&DGD LQGLYLGXR WLHQH FLHUWD SUREDELOLGDG GH HQ-
contrarse en contacto adecuado con cualquier otro
PLHPEUR GHO JUXSR GXUDQWH GHWHUPLQDGR LQWHUYDOR
de tiempo, y esta probabilidad es la misma para to-
dos los miembros del grupo.
‡/RVLQGLYLGXRVHVWiQFRPSOHWDPHQWHVHJUHJDGRVGH
otros fuera del grupo.
‡(VWDV FRQGLFLRQHV SHUPDQHFHQ FRQVWDQWHV GXUDQWH
toda la epidemia.
(Q RWUDV SDODEUDV FDGD LQGLYLGXR GH OD SREODFLyQ
en estudio se encuentra en uno de tres posibles estados,
durante cualquier período de tiempo. Estos son:
se encuentran en constante cambio, como resultado de 1. estado de casoDFWLYRenfermo
FRQGLFLRQHVSUHYLDV\GHPiVLQÀXHQFLDV HVWDGRsusceptible
HVWDGRinmune
Reed y Frost y su modelo epidémico /RVFDVRVDFWLYRVVLHPSUHHYROXFLRQDQDOHVWDGRLQ-
PXQHHQHOSHUtRGRGHWLHPSRVXEVLJXLHQWHRPXHUHQ
8Q PRGHOR SULPDULR FOiVLFR IXH HO XVDGR HQ OD -RKQ¶V \VDOHQGHOPRGHOR/RVLQGLYLGXRVLQPXQHVSHUPDQH-
+RSNLQV8QLYHUVLW\HQSRU/RZHOO5HHG\:DGH cen siempre inmunes y en ocasiones no se consideran
+DPSWRQ)URVWFRQRFLGRGHDKtHQPiVFRPRODteoría DXQTXHHQYHUGDGDYHFHVSXHGHQSHUGHUODLQPXQLGDG
RHOPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\)URVW. Su propósito fue
LQWURGXFLUDVXVDOXPQRVHQODYDULDELOLGDGGHORVSUR-
cesos epidémicos. El modelo es descrito de la siguiente
manera:
‡/D LQIHFFLyQ HV GLIXQGLGD GLUHFWDPHQWH GHVGH LQ-
GLYLGXRV LQIHFWDGRV KDFLD RWURV D WUDYpV GH FLHUWR
\GHEHUtDQUHLQVHUWDUVH/RVLQGLYLGXRVVXVFHSWLEOHVVH
FRQYLHUWHQHQFDVRDFWLYRVL\VRORVLHQWUDQHQcontacto
efectivoFRQFDVRVDFWLYRV
8QEURWHGHVDUDPSLyQHQXQFROHJLREULQGDXQEXHQ
HMHPSORSDUDODDSOLFDFLyQGHOPRGHORGH5HHG\)URVW
FRQWDFWRFRQWDFWRadecuado o efectivo\QRGHRWUD 6HDXQDHVFXHODFRQDOXPQRV$OJXQRVVRQLQPX-
forma. QHV DO VDUDPSLyQ GHELGR D FRQWDFWRV SUHYLRV R SRUTXH
‡&XDOTXLHULQGLYLGXRVXVFHSWLEOHOXHJRGHWHQHUFRQ- HVWiQYDFXQDGRV/RVDOXPQRVUHPDQHQWHVVHFRQRFHQ
tacto con un infectado en un momento dado, desa- como susceptibles. Supóngase en este ejemplo que hay
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 453

Figura 16.3: Modelización sarampión New York 1960 (tomado de Brauer, den Driessche, Wu, 2008)

n susceptibles y n1 inmunes. Si se introduce un caso Permítasenos replantear la ecuación y los concep-

de sarampión en esta escuela, ¿qué patrón seguiría el WRVGH5HHG\)URVWSDUDH[SUHVDUDOJXQRVFRQFHSWRVGH
EURWH" (Q RWUDV SDODEUDV GHEHUtDPRV SRGHU GHFLU TXp interés, bien que algo abstrusos por su formulación ma-
ausentismo por sarampión habrá al cuarto día del brote WHPiWLFDVLJXLHQGRD%UDXHUYDQGHQ'ULHVVFKH\:X
YpDVHPiVDGHODQWHHOPRGHODGRDWUDYpVGH67(//$ &RPR GLMLPRV OD SREODFLyQ VH GLYLGH HQ XQ SHTXHxR
/DQRWDFLyQWUDGLFLRQDOSDUDHOPRGHORGHVFULWDSRU Q~PHUR GH FRPSDUWLPHQWRV FDGD XQR FRQ LQGLYLGXRV
)LQHHVODVLJXLHQWH idénticos en términos de su condición con respecto a
‡6W 1~PHURGHVXVFHSWLEOHVHQXQWLHPSRt. la enfermedad. En el modelo SIR, hay tres comparti-
‡&W 1~PHURGHFDVRVDFWLYRVHQXQWLHPSRt. mientos:
‡S 3UREDELOLGDGGHTXHGRVLQGLYLGXRVVHOHFFLRQD- ‡ SXVFHSWLEOHV LQGLYLGXRV TXH QR WLHQHQ LQPXQLGDG
GRVDOHDWRULDPHQWHHQWUHQHQFRQWDFWRHIHFWLYRFRQ- contra el agente infeccioso, así que se infectarán si
WDFWRVX¿FLHQWHSDUDTXHXQFDVRDFWLYRFRQWDJLHD VHH[SRQHQ
XQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOH ‡ IQIHFFLRVRV ORV LQGLYLGXRV LQIHFWDGRV TXH SXHGHQ
8VDQGRHVWDQRWDFLyQ)LQHREVHUYDTXHODSUREDEL- transmitir la infección a los susceptibles con los que
OLGDGSDUDXQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOHGHFRQWUDHUODHQIHU- entran en contacto
medad durante un período de tiempo t es: ‡(OLPLQDGRVRemovedGHGRQGHOD5GHODVLJOD6,5
S&W
Al sustituir q por 1 - p, la fórmula se puede escribir:
1-qCt
Al aplicar la antedicha probabilidad para una distri-
EXFLyQGHSUREDELOLGDGELQRPLDOODPLVPDGLVWULEXFLyQ
de probabilidades que predice el número de caras que
ORVLQGLYLGXRVTXHVRQLQPXQHVDODLQIHFFLyQ\SRU
lo tanto no afectan a la dinámica de la transmisión
de ninguna manera cuando se ponen en contacto a
RWURVLQGLYLGXRV
(VWUDGLFLRQDOTXHVHUHSUHVHQWHHOQ~PHURGHLQGLYL-
duos en cada uno de estos compartimentos como S, I y
VHHVSHUDTXHVDOJDQDODUURMDUXQDPRQHGDHOQ~PH-
ro de casos esperados puede ser computado fácilmente
para cada período de tiempo. Pero este método matemá-
WLFRFDUHFHGHDWUDFWLYR\IDOODDOGLULJLUVHDXQS~EOLFR
no capacitado en probabilidad y estadísticas. Sí, es cier-
5UHVSHFWLYDPHQWH(OWDPDxRWRWDOGHODSREODFLyQGH
acogida es N = S + I + R. Después de haber comparti-
mentado la población necesitamos un conjunto de ecua-
FLRQHV TXH HVSHFL¿FDQ FyPR FDPELD HO WDPDxR GH ORV
compartimentos con el tiempo. Las soluciones de estas
WRTXHVHSDUWHGHODLUUHDOSUHPLVDGHTXHFDGDLQGLYL- HFXDFLRQHVGHUHQGLPLHQWRGDUiQHQSDUWLFXODU,WHO
duo se encontrará con cualquier otro en un determinado WDPDxRGHOFRPSDUWLPLHQWRLQIHFFLRVDVHQHOWLHPSRW
período de tiempo, y sí, se dice que estos modelos fallan /DUHSUHVHQWDFLyQJUi¿FDGH,WGHEHWHQHUXQJUDQSD-
DOWUDWDUGHUHSUHVHQWDUODHQRUPHYDULDELOLGDGGHORVSD- UHFLGRFRQODVFXUYDVHSLGpPLFDVREVHUYDGDVVLVHWUDWD
WURQHVHSLGpPLFRVDWULEXLEOHVVRORDOD]DUVLELHQVHKDQ de un modelo razonable.
desarrollado modelos estocásticos –YpDVHPDVDGHODQWH (O Q~PHUR GH LQGLYLGXRV HQ FDGD FRPSDUWLPLHQWR
en esta misma sección GHEHVHUXQHQWHURSRUVXSXHVWRSHURVLHOWDPDxRGH
454 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

OD SREODFLyQ GH DFRJLGD 1 HV VX¿FLHQWHPHQWH JUDQGH
SRGHPRVWUDWDU6,\5FRPRYDULDEOHVFRQWLQXDV\H[-
presar nuestro modelo de cómo cambian en función de
XQVLVWHPDGHHFXDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVGW G6ȕ6,G,
GWȕ6,Ȗ,
que para dar uno. Si caminar no fuese un fenómeno li-
QHDOFDGDSDVRSRVWHULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRV
OOHYDUtDDXQDGLVWDQFLDFDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGD
en los pasos anteriores. Así, no linealmente, apenas una
docena de pasos habrían hecho recorrer más de un ki-
(QHVWHFDVRODWDVDGHWUDQVPLVLyQper capitaHV lómetro. Los procesos no lineales hacen que los objetos
ȕ\ODWDVDGHUHFXSHUDFLyQHVȖSRUORTXHHOSHULRGR se alejen muy rápidamente de su punto de partida y de
LQIHFFLRVRPHGLRHVGHȖ1RKD\XQDHFXDFLyQGL- sus condiciones iniciales –piense en dejar caer una hoja
IHUHQFLDOSDUDHOQ~PHURGHLQGLYLGXRVUHPRYLGRV6L GHSDSHOGHVGHXQDFLHUWDDOWXUD\YHDFyPRFDGDYH]UH-
WRGRHOPXQGRHVLQLFLDOPHQWHVXVFHSWLEOH6 1
entonces una persona infectada recientemente que se
introduce puede esperarse que infecte a otras personas
ȕ1GXUDQWHHOSHUtRGRȖ3RUORWDQWRHVWHLQGLYLGXR
LQIHFFLRVRSULPHURSXHGHLQIHFWDUD5 ȕ1ȖLQGL-
YLGXRV (O 5 VH GHQRPLQD Q~PHUR GH UHSURGXFFLyQ
básica y es sin duda la cantidad más importante a con-
siderar en el análisis de cualquier modelo epidémico
GHXQDHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD(QSDUWLFXODU5GHWHU-
mina si una epidemia puede afectar a todos o a cuántos
corre un itinerario diferente que parece aleatorio siendo
TXHFDGDYH]XQRODVXHOWDDGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGR
las condiciones iniciales del proceso.
La importancia sustancial de la concepción de estos
sistemas condición inicial dependientes es que limitan
críticamente nuestra capacidad de predicción. Según
3RLQFDUpHVWRVLJQL¿FDTXHno podemos calcular cómo
variará un sistema con el paso del tiempo porque la de-
terminación de sus componentes iniciales no es dema-
siado precisa \ FRQYHQJDPRV HQ TXH GLItFLOPHQWH OR
por el modelo SIR de base, y nunca puede aumentar VHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO$HVWDDOWXUDXQRSRGUtD
D PHQRV 5 !  (VWR WLHQH VHQWLGR LQWXLWLYR \D TXH SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ
si cada persona transmite la infección a un promedio HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ
GH PHQRV GH XQ LQGLYLGXR VL WDO FRVD IXHVH SRVLEOH
entonces el número de casos debería disminuir con el
tiempo.
Para que cualquier soft pueda hacer los cálcu-
ORV VH GHEHQ HVSHFLILFDU ORV YDORUHV GHO SDUiPHWUR
LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG
,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ
inicial y predice un resultado; un segundo mide otro
estado inicial y predice un segundo desenlace y así su-
FHVLYDPHQWH DO ¿QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD
ȕ \ Ȗ R 5 1 \ Ȗ \ ODV FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV 6 herramienta o el procedimiento de medición.
 \  &RQVLGpUHVH HO FDVR GH XQD HSLGHPLD GH
VDUDPSLyQ HQ 1HZ<RUN HQ  ODV HVWLPDFLRQHV
independientes de los datos indican que el período
GHFRQWDJLRHVȖaGtDV\HOQ~PHURGHUHSUR-
GXFFLyQEiVLFDHV5a/DSREODFLyQGH1XHYD
<RUNHQIXHGH1 6LVXSRQHPRV
DKRUD TXH XQ LQGLYLGXR LQIHFFLRVR OOHJy D 1XHYD
En arenas epidemiológicas la mayoría de los mode-
los de determinación de riesgo serían sensibles a condi-
cionantes que, al comienzo de los procesos determinan-
tes, ni siquiera serían probablemente registradas por su
aparente poca importanciaJHQHUiQGRVHHQYLUWXGGHOD
posibilidad de inestabilidad de sus parámetros, la pom-
posa denominación de predicciones de baja estabilidad.
<RUNDQWHVGHODHSLGHPLDGH, \TXH (Q FXDOTXLHU FDVR DYDQFHPRV FRQ HO PRGHOR GHO
WRGR HO PXQGR HQ OD FLXGDG HUD VXVFHSWLEOH 6  VDUDPSLyQHQ1HZ<RUN(OSDQHOLQIHULRUGHOD¿JXUD
1HQWRQFHVWHQHPRVVXILFLHQWHLQIRUPDFLyQSDUD PXHVWUDORVFDVRVGHVDUDPSLyQHQ1XHYD<RUNSRUXQ
SHUPLWLU DO VRIW FDOFXODU , W $O KDFHUOR OD FXUYD SHUtRGRGHDxRVTXHLQFOX\HODHSLGHPLDGH
HSLGpPLFD HQ HO SDQHO VXSHULRU GH OD ILJXUD QR VH (YLGHQWHPHQWHKXERHSLGHPLDVGHVDUDPSLyQHQ1XHYD
parece mucho a los datos reales de la epidemia de <RUNSRUGpFDGDV\QRKDEtDLQGLFLRVGHODH[WLQFLyQGHO
HQ1XHYD<RUNILJXUDFHQWUDOGHOSDQHO(Q- YLUXV (YLGHQWHPHQWH OD HSLGHPLD QR VH GHVDWy SRU XQ
WRQFHV¢KD\DOJRPDOFRQHOPRGHOR" ~QLFR LQGLYLGXR LQIHFFLRVR OR TXH HQ FXDOTXLHU FDVR
No con el modelo, pero sí con las condiciones ini- SDUHFHXQDDVXQFLyQDEVXUGD/DKLSyWHVLV, \
ciales. La GHSHQGHQFLDPRGpOLFDDODVFRQGLFLRQHVLQL- 6 1HVXQWDQWRULGtFXOD(QFDPELRVLWRPDPRV,
ciales es crítica y es una constante que hemos proble-  
HOQ~PHURGHFDVRVQRWL¿FDGRVHQ
matizado en otra parte de nuestra obra. En este mismo septiembre de 1961 por el período de contagio, como
capítulo mencionamos a Gribbin y su noción de la no

linealidadFRQWUDULDDQXHVWUDH[SHULHQFLDIiFWLFDFRWL-
diana en la que los cambios se producen mayormente en
forma lineal, esto es, hace falta el doble de fuerza para
OHYDQWDUGRVNLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDU
si damos dos pasos, la distancia recorrida es el doble
SURSRUFLyQGHODORQJLWXGGHFDGDPHV\6 
1HQWRQFHVVHREWLHQHODFXUYDGHODHSLGHPLDUHSUHVHQ-
WDGDHQHOSDQHOFHQWUDOGHOD¿JXUDTXHHVPXFKRPiV
SDUHFLGDDODFXUYDHSLGpPLFDREVHUYDGD
7HQHPRV XQ PRGHOR TXH SXHGH H[SOLFDU XQD VROD
HSLGHPLDGHVDUDPSLyQHQ1XHYD<RUNSHURQRSXHGH
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
H[SOLFDUODVHSLGHPLDVUHFXUUHQWHVREVHUYDGDVHQHOSD-
QHOLQIHULRUGHOD¿JXUD(VWRVHGHEHDTXHQRVHWLHQHQ
H[DFWDPHQWHORVYDORUHVGHORVSDUiPHWURV\FRQGLFLRQHV
LQLFLDOHVHQUHDOLGDGQRKD\YDORUHVGHORVSDUiPHWURVR
condiciones iniciales que conduzcan a epidemias recu-
rrentes en este modelo simple. Así que, al parecer, tiene
que haber algún mecanismo esencial biológico que no
VHKDLQFOXLGRHQQXHVWURPRGHOR¢&XiOSXHGHVHU"
Actualmente la confección de modelos sumamen-
te complejos es un área interdisciplinaria en creciente
H[SDQVLyQ
([LVWHQ QXPHURVRV PRGHORV HSLGpPLFRV HQ OD OLWH-
ratura moderna que son representaciones matemáticas
de conocimiento empírico o teórico que tratan sobre la
WUDQVPLVLyQGHHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVSHM$QGHU-
455
de pulmón se considera como un hecho casual, entonces
el efecto del consumo de tabaco es aumentar su probabi-
OLGDGGHDGTXLULUODHQIHUPHGDGSHURSDUDXQLQGLYLGXR
HQSDUWLFXODUSXHGHWRGDYtDHVWDUOHMRVODFHUWH]DGHTXH
la enfermedad se adquirirá.
3DUDYLVXDOL]DUHOHOHPHQWRHVWRFiVWLFRHQHOSURFHVR
de una enfermedad, considérese una que tiene un ciclo
bien entendido, la infección por Schistosoma mansoni.
Este organismo infecta a un gran número de personas en
HOQRUWHGHÈIULFDSHQHWUDQGRHQHOFXHUSRDWUDYpVGH
la piel de los que entran en contacto con agua infectada
FRQFHUFDULDVGHHVTXLVWRVRPD8QDQRWDEOHWUDQVIRUPD-
FLyQ VH OOHYD D FDER HQ HO RUJDQLVPR HQWUH OD HQWUDGD
en el huésped y el diagnóstico clínico de la infección
PHGLDQWHODREVHUYDFLyQGHKXHYRVGHHVTXLVWRVRPDHQ
VRQ\0D\'DOH\\*DQL
A pesar de complicaciones y limitaciones inheren-
tes, ya que jamás un modelo representará la realidad
que es casi ilimitada en sus características, los modelos
PDWHPiWLFRVSURYHHQXQDYDOLRVDLQWURVSHFFLyQDODGL-
QiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SHUPLWHQ XQD YLVXDOL]DFLyQ
\ H[SOLFLWDFLyQ FODUD GH ORV FRPSRQHQWHV TXH GH RWUR
PRGRSHUPDQHFHQVXPHUJLGRVDOLJXDOTXHSRUHMHP-
plo, los árboles de decisión que ayudan a poner en claro
WRGRVORVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVGHXQVLVWHPDDXQTXH
las heces.
El primer elemento estocástico en el proceso impli-
FD HO FRQWDFWR HQWUH ODV FHUFDULDV \ XQ LQGLYLGXR 8QD
persona puede entrar al agua que contiene el organismo,
pero pueden no quedar adheridos a la piel debido a que
ODFRQFHQWUDFLyQHQHVHSXQWRHVEDMDRHODJXDÀX\HFRQ
UDSLGH]\GL¿FXOWDDODVFHUFDULDVD¿DQ]DUVH'HVSXpVGH
DWUDYHVDUODSLHO\HQWUDUDOWRUUHQWHVDQJXtQHRHOSDUiVL-
to migra hacia el hígado, donde madura, pero mientras
WDQWR GHEH VREUHYLYLU D FXDOTXLHU DJUHVLyQ GHO VLVWHPD
QR GLJDQ QDGD QXHYR VREUH pO SUHGLFHQ VX FXUVR FRQ
UD]RQDEOHH[DFWLWXG\KDVWDSXHGHQVHUGHD\XGDHQOD
WRPDGHGHFLVLRQHVHQWHPDVGHVDOXGS~EOLFDVLELHQ
acordemos, ninguna epidemia se gestiona o contiene
solo con un modelado).
La mayoría de los modelos epidémicos son determi-
QLVWDVTXHWUDWDQFRQYHQLHQWHPHQWHORVVLVWHPDVFHUUD-
dos con un número limitado de unidades teóricamente
LQPXQH8QDVSHFWRLQWHUHVDQWHGHHVWDHQIHUPHGDGHV
TXH HQ HVWD IDVH HQ HO FLFOR GH YLGD GHO SDUiVLWR KD\
GRV IRUPDV VH[XDOHV TXH GHEHQ DSDUHMDUVH SDUD TXH HO
ciclo se complete, el proceso de sincronización requiere
que los machos y las hembras se encuentren de alguna
PDQHUDHQWUHVtHQHOODEHULQWRGHORVYDVRVVDQJXtQHRV
TXHYDQDOKtJDGR(Q~OWLPDLQVWDQFLDXQSDUGHHVTXLV-
WRVRPDVUHVLGHQHQHOOXPHQGHOLQWHVWLQRGRQGHYLYHQ
GH¿QLEOHFRQSURSLHGDGHVTXHQRFDPELDQ6LQHPEDU- de los nutrientes. En esta etapa, la hembra comienza a
JRGHELGRDXQDVHULHGHFXHVWLRQHVFUtWLFDVHQUHDOLGDG SRQHUKXHYRV\DOJXQRVKXHYRVVHURPSHQFRQODVKH-
se está en presencia de sistemas abiertos, que se carac- FHVORFXDOHVQHFHVDULRSDUDOD¿QDOL]DFLyQGHOFLFORGH
terizan por la incertidumbre de sus parámetros, errores YLGDSHURRWURVVRQWUDQVSRUWDGRVSRUODVDQJUHKDVWDHO
GHREVHUYDFLyQHWFORVPRGHORVHVWRFiVWLFRVRIUHFHQ
DOWHUQDWLYDVPiVDGHFXDGDV
Modelos estocásticos
8QDFDUDFWHUtVWLFDLPSRUWDQWHGHLQFRUSRUDUHQXQPR-
delo es el elemento de azar. En medicina, no se puede
D¿UPDUFRQFHUWH]DGHTXtPLFRTXHVL$VHDxDGHD%HQ-
tonces una reacción dará lugar a C. Por ejemplo, se sabe
que el tabaquismo es una causa importante de cáncer de
SXOPyQ\VLQHPEDUJRKD\HMHPSORVGHSHUVRQDVGH
DxRVGHHGDGTXHKDQIXPDGRGXUDQWHWRGDODYLGDVLQ
HIHFWRV DGYHUVRV DSDUHQWHV 6L OD RFXUUHQFLD GH FiQFHU

Si no lo descubre, busque la solución más adelante en este mismo capítulo.
hígado, donde pueden llegar a causar enfermedad.
8QDYH]PiVORHVWRFiVWLFRHQODHQIHUPHGDGSXHGH
VHU VLJQL¿FDWLYR SRUTXH HO GHVWLQR GH ORV KXHYRV SXHGH
GHSHQGHUGHODSRVLFLyQGHODSDUHMDHQORVYDVRVVDQJXt-
QHRV$GHPiVWDQWRODVHYHULGDGGHODHQIHUPHGDGFRPR
ODFDSDFLGDGGHGHWHFWDUORVKXHYRVGHSHQGHUiGHOQ~PH-
URGHKXHYRVTXHSXHGHQYDULDUFRQVLGHUDEOHPHQWH
(VHYLGHQWHTXHGHVGHHOPRPHQWRHQTXHXQDSHU-
sona entra en contacto con agua infestada de cercarias
\HOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGSRUHORUJDQLVPRDWUDYpV
de la ruptura de la piel, ocurren una serie de aconteci-
PLHQWRVTXHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODPRGHOL]DFLyQ
PDWHPiWLFD SXHGH VHU YLVWRV FRPR VXFHVRV DOHDWRULRV
456 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Cada uno de los pasos posteriores se rigen también en
cierta medida por las leyes del azar, y describirlos de
XQD PDQHUD PDWHPiWLFD SUHFLVD SXHGH VHU H[WUHPDGD-
mente difícil, a pesar de que al mismo tiempo puede ser
un ejercicio útil para en última instancia, comprenderla
detalladamente.
Para muchas enfermedades crónicas, como cáncer y
enfermedades del corazón, de las que mucho menos se
WUDWDEOH (O 6(3 GHEH GHVHPSHxDU XQ SDSHO FUHDWLYR
HQ HVWH FRQWH[WR FRQWHQLHQGR LGHDV QXHYDV DVt FRPR
propuestas concretas sobre la forma en que estas ideas
FDEHQHQQXHYRVPDUFRV
Implementar el SEP en el caso de las grandes epi-
demias del siglo XIV dC es un desafío, ya que aunque
esta epidemia ha sido un desastre mayor en la historia
KXPDQDHQWpUPLQRVGHODPRUWDOLGDGTXHFDXVy\OD
conoce sobre su biología subyacente, es casi imposible
IRUPXODU XQ PRGHOR PDWHPiWLFR SUHFLVR 8QD DOWHUQD-
WLYD D XQ PRGHOR GHWDOODGR HV XQ PRGHOR VLPSOL¿FD-
GR SDUD OD HQIHUPHGDG TXH HV VX¿FLHQWHPHQWH JHQHUDO
como para ser útil en muchas situaciones. Mientras que
ODVLPSOL¿FDFLyQSXHGHUHVXOWDUHQXQDIDOWDGHODHVSH-
FL¿FLGDGQHFHVDULDSDUDREWHQHUODFRPSUHQVLyQ¿QDOGH
un proceso como una enfermedad, puede proporcionar
una amplia gama de métodos a utilizar para aprender
DFHUFDGHODHWLRORJtDGHGLYHUVDVHQIHUPHGDGHV
Modelización de la Peste negra
UDSLGH]FRQTXHVHSURSDJy\FRPRWDOKDVLGRGHED-
tido ampliamente en la literatura, no se ha efectuado
el modelado riguroso de sus características principales
QLODFDUWRJUDItDGHVXHYROXFLyQHVSDFLRWHPSRUDO(O
SEP puede producir modelos utilizables de la forma en
TXHODHSLGHPLDVHSURSDJyDWUDYpVGHOHVSDFLRJHR-
JUi¿FR\WHPSRUDO(OHVWXGLRGHHVWRVPRGHORVSXHGH
RIUHFHU LQIRUPDFLyQ YDOLRVD SDUD ODV HSLGHPLDV FRQ-
temporáneas.
Según Christakos, una característica principal de
SEP debería ser la descripción de la distribución com-
SXHVWD JHRJUi¿FD \ WHPSRUDO GH XQD HQIHUPHGDG FD-
racterísticas de propagación, la estructura del espacio-
Christakos et al. en su notable trabajo Interdisciplinary WLHPSRGHFRUUHODFLyQHWF/DGHVFULSFLyQGHEHVHUHO
Public Health Reasoning and Epidemic Modelling: The producto de una sana teoría del conocimiento en lugar
&DVHRI%ODFN'HDWK6SULQJXHUDUJXPHQWDQTXH
aunque las discusiones suelen focalizarse en enferme-
dades infecciosas, usualmente súbitas, con comienzos
LGHQWL¿FDEOHVFRQPiVRPHQRVFODULGDGDXQHOPRGH-
ODGRGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSHMOHXFHPLDLQIDQ-
de una combinación especial de técnicas puramente em-
píricas. Este tipo de descripción puede generar informa-
FLyQ YDOLRVD TXH SHUPLWD YLVXDOL]DU GH PDQHUD ySWLPD
estrategias para tratar con la propagación de la epidemia
SRUPHGLRGHHVWUDWHJLDVGHFRQWURODLVODPLHQWRROD
WLO SRGUtD EHQH¿FLDUVH GHO DQiOLVLV WpPSRURHVSDFLDO HUUDGLFDFLyQODHYDOXDFLyQGHORVSRVLEOHVHIHFWRVVR-
HVWRFiVWLFRFRPRSRUHMHPSORODVWpFQLFDVGHDQiOLVLV cioeconómicos, etc. Además, en el caso de la epidemio-
FOXVWHU logía ambiental, la adecuada descripción de la distribu-
Puesto que la solución de un modelo epidémico a FLyQJHRJUi¿FD\WHPSRUDOGHODVH[SRVLFLRQHVSURGXF-
PHQXGRVHUH¿HUHDOIXWXURVHGHEHUiWHQHUHQFXHQWDHO WRV TXtPLFRV Wy[LFRV PDWHULDOHV UDGLDFWLYRV HWF D OD
KHFKRGHTXHHOIXWXURQRHVDFFHVLEOHQLREVHUYDFLRQDO que ha sido sometida la población es un componente
QLItVLFDPHQWHVLQRVyORGHIRUPDFRJQLWLYDHOIXWXUR crucial de cualquier estudio de modelación.
HV RQWROyJLFDPHQWH LQH[LVWHQWH (Q PXFKRV FDVRV GH Varios cambios en el siglo XIV dC en Europa fueron
LQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFDVHKDFHKLQFDSLpVRORHQ impulsados por un cambio climático llamado pequeña
OD UHFRSLODFLyQ GH GDWRV H[SHULPHQWDO REVHUYDFLRQDO Edad de Hielo, que dejó más húmedos al continente y al
YLJLODQFLDHWF\PHGLDQWHODRSHUDFLyQGHODFDMDQHJUD
GHODVWpFQLFDVRLQVWUXPHQWRVHPSOHDGRVSDUDHVWH¿Q
sin ningún tipo de reconocimiento del tipo de material
teórico modelado que subyace en ellas. De hecho, no
hay nada inspirador o intelectualmente satisfactorio en
FOLPDPiVIUtR*RWWIULHG(OFDPELRGLROXJDUDPD-
las cosechas, allanando así el camino para la hambruna. La
VLWXDFLyQHUDPiVFUtWLFDHQWUH\(VWDFULVLVVH
WUDGXMRHQXQDSREODFLyQTXHVHYLRGHELOLWDGDDQLYHOHVVLQ
SUHFHGHQWHVTXHVLQHPEDUJRSDOLGHFHQHQFRPSDUDFLyQ
HOÀXMRGHGDWRVVLQGLJHULUFRQIXQGLGRFRQORVFRQRFL- FRQ OD PXHUWH QHJUD TXH KDEUtD GH VREUHYHQLU$OJXQRV
mientos en el paradigma actual. Por otra parte, en cien-
cias con poca base de modelos teóricos, el principio de
indeterminación puede causar serios problemas.
8QUHWRLPSRUWDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~-
blica es la posibilidad de desarrollar un paradigma epi-
HVWXGLRVRVKDQD¿UPDGR\SDUHFHOyJLFRTXHORVVREUH-
YLYLHQWHV GH ODV KDPEUXQDV HVWDEDQ PDO SUHSDUDGRV SDUD
HQIUHQWDUVHDXQDHQIHUPHGDGJUDYHFRPRODSHVWHQHJUD
2WUDFDXVDTXHFRQWULEX\yDODHOHYDGDPRUWDOLGDGGHOD
peste fue sin duda el estado de la ciencia médica, que en el
GpPLFRVLQWpWLFR –synthetic epidemic paradigm6(3± momento estaba lejos de tener un entendimiento acabado
&KULVWDNRV  TXH SURSRUFLRQD XQD PHWRGRORJtD GH OD ¿VLRORJtD KXPDQD \ OD HWLRORJtD GH OD HQIHUPHGDG
integrada capaz de dar cuenta de las principales cues- LQFOXVRSDUDHQIHUPHGDGHVVLPSOHV3RURWUDSDUWHODYLGD
tiones antes mencionadas de forma matemáticamente \ODVFRQGLFLRQHVVDQLWDULDVHUDQIDYRUDEOHVSDUDODWUDQV-
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 457

misión de enfermedades. Las casas de la gente común es- po real. En él se describe la estructura probable de una
taban sobrepobladas, sus pisos sucios, los barrios se com- YDULDEOHGHODHQIHUPHGDGHQHOHVSDFLRWLHPSRQRVX
SDUWLHURQFRQWRGRWLSRGHDQLPDOHVHOEDxDUVHHUDUDUR\ estructura real. Se requiere implícitamente la considera-
HOVXPLQLVWURGHDJXDSURYHQtDFRQIUHFXHQFLDGHIXHQWHV FLyQGHORTXHSUREDEOHPHQWHQRH[LVWHSDUDH[SOLFDUOR
FRQWDPLQDGDV/DVFDOOHVHUDQDQJRVWDVVLQSDYLPHQWROOH- TXHUHDOPHQWHH[LVWHSHURVHGHVFRQRFH
nas de basura y animales muertos. No hay precisamente escasez de modelos epidémicos
(OHVWXGLRGHODHSLGHPLDGHSHVWHQHJUDGH SRU HMHPSOR$QGHUVRQ \ 0D\  0ROOLVRQ 
HQ(XURSDKDUHFREUDGRJUDQLQWHUpVKR\HQGtD1DSK\ y, según hemos dicho, la mayoría de ellos son represen-
\6SLFHU&DQWRU&RKQD\E:KHHOLV taciones matemáticas de los conocimientos empíricos o
GH+DKQ2UHQW6FRWW\'XQFDQ teóricos concernientes a la transmisión de enfermedades
<DTXHODSHVWHWXYRJUDYHVFRQVHFXHQFLDVVRFLDOHVVD- infecciosas. En muchos casos se basan en la reinterpre-
OXG S~EOLFD \ ¿QDQFLHUDV XQD FRPSUHQVLyQ FXDOLWDWLYD
\FXDQWLWDWLYDGHVXVFDUDFWHUtVWLFDVGHGLVWULEXFLyQHQHO
HVSDFLRWLHPSRSXHGHRIUHFHULQIRUPDFLyQYDOLRVDVREUH
todo en relación con epidemias contemporáneas.
([WHQGLHQGRHOIDPRVRPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\
tación de los modelos que se han utilizado en otras dis-
FLSOLQDVFLHQWt¿FDV(QHOFRQWH[WR6(3ORVPRGHORVHSL-
démicos se consideran como componentes primarios con
UHIHUHQFLDDODVUHJLRQHVJHRJUi¿FDVGH(XURSD
Si se considera un sistema epidémico representando
)URVW0DLD6FRWW 'XQFDQDOJXQRVDXWRUHV una situación de salud pública, en SEP, la solución del
desarrollaron una metodología llamada S/TRF campos sistema en entornos inciertos del espacio-tiempo no es
espacio-temporales aleatorios –spatio temporal random QL¿MRQLXQDFXHVWLyQDEVROXWDHQHOVHQWLGRRQWROyJL-
¿HOGV FDSD] GH JHQHUDU XQ PRGHOR HVWRFiVWLFR FRQ SD- co. En su lugar, una solución adecuada no tiene carácter
rámetros distribuidos a lo largo del tiempo y el espacio. independiente en sí misma sino que es la construcción
&KULVWDNRV +ULVWRSXORV(QEUHYH675);S teórica del proceso de cognición epistémica.
HVXQDFROHFFLyQGHSRVLEOHVHVWDGRV[SDUDODGLVWULEXFLyQ En última instancia, culmina Christakos, la causali-
GHXQFDPSRGHOHVSDFLRWLHPSRS VWGRQGHHOYHFWRUV dad epidémica es un asunto interdisciplinario. Como en
denota localización espacial y el escalar t el tiempo. cualquier situación compleja, entran en danza cuestio-
Si bien algunas generalizaciones del modelo original QHVUHODWLYDVDODFDXVDOLGDGRODFDXVDFLyQFRQFHSWRV
GH 5HHG)URVW VH SXHGHQ HQFRQWUDU HQ OD OLWHUDWXUD SRU TXHVHYLQFXODQDIDFWRUHVFDXVDOHVDJHQWHVLQIHFFLRVRV
HMHPSOR3LFDUG\/HIHYUHHOFRPSRUWDPLHQWRHV- H[SRVLFLRQHV PHGLRDPELHQWDOHV HWF \ VXV UHVXOWDQWHV
tocástico del modelo en un espacio-tiempo múltiple com- HQVDOXGPRUWDOLGDGLQFLGHQFLDWDVDHWF8QRSXHGH
SXHVWRQRVHKDLQYHVWLJDGR(QHVWH~OWLPRFDVRHOPRGHOR GLVWLQJXLUFODUDPHQWHHQWUHODFDXVDOLGDGDQLYHOLQGLYL-
RULJLQDOGH5HHG)URVWVHSXHGHH[SUHVDUFRPRN  GXDO\ODFDXVDOLGDGDQLYHOGHSREODFLyQDJUDQHVFDOD
,VN a(VaN4,6NGRQGHUHVHOSH-
riodo de latencia total, más la mitad del periodo infeccioso,
también llamado tiempo de generación de serie, I s, kr es el
campo de número de casos infectados, en s lugar y el mo-
PHQWRW NU(VNUHVHOFDPSRVXVFHSWLEOHVQ~PHURGH
que es el principal interés de la mayoría de los estudios
GHHSLGHPLD+D\SRUORPHQRVGRVH[SUHVLRQHVGHOFRQ-
cepto causalidad epidémica:
‡8QDH[SUHVLyQHVODFDGHQDGHWUDQVPLVLyQWtSLFDGH
ORVFDVRVVHQVLEOHVHQVOXJDU\HOPRPHQWRW NU\THVOD la enfermedad, en la que un grupo de huéspedes está
SUREDELOLGDGGHGHWHUPLQDGDSHUVRQDSDUDHYLWDUHOFRQWDF- H[SXHVWRDXQDPELHQWHGHSRUWDGRUHVGHORUJDQLV-
to con otra persona en el instante t = kr. Esta probabilidad mo causante de la enfermedad, a continuación, este
HVGDGDSRUT .6DOGRQGH.HVHOQ~PHUR grupo transmite el organismo a otros huéspedes, y
medio de contactos en el lugar s durante el tiempo y t = es HO SURFHVR FRQWLQ~D OOHYDQGR HYHQWXDOPHQWH D XQD
HOWDPDxRGHODSREODFLyQHQHOOXJDUV epidemia YpDVHSHM$QGHUVRQ\0D\
La modelización de la epidemia de peste negra co-
mienza con la introducción de un primer supuesto meto- ‡2WUDH[SUHVLyQHVODFDGHQDFDXVDOGHOPHGLRDPELHQ-
dológico: los parámetros de la enfermedad en cuestión WH %XULQJK  (VWD FDGHQD LQFOX\H XQ FXUVR
VHUiQ UHSUHVHQWDGRV PDWHPiWLFDPHQWH FRPR 6  75) FRPSOHWRGHHYHQWRVFRPHQ]DQGRFRQXQDYDULHGDG
'HKHFKRODVIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHQKR\ GH IXHQWHV DPELHQWDOHV JHQHUDFLyQ GH HPLVLRQHV
VREUHODHSLGHPLDGHVRQQRWRULDPHQWHHVFDVRV WUDQVIRUPDFLRQHV \ GLVSHUVLRQHV VHJXLGR GH ODV
HLQFLHUWRV7ZLJJ6FRWW\'XQFDQ&RKQ FRQFHQWUDFLRQHVDPELHQWDOHV\ORVQLYHOHVGHH[SR-
D\EORTXHKDFHGHXQHQIRTXHHVWRFiVWLFRSDUD VLFLyQ TXH D VX YH] FRQGXFHQ D ODV H[SRVLFLRQHV
este problema el más apropiado. El campo espacio-tem- SHUVRQDOHV\ODFDUJDFRUSRUDOTXHHYHQWXDOPHQWH
SRUDODOHDWRULR675)TXHUHSUHVHQWDQYDULDEOHVGH SXHGHSURYRFDULPSRUWDQWHVFDPELRV¿VLROyJLFRV\
la enfermedad es un campo de posibilidad, no un cam- TXL]iXQDJUDYHHSLGHPLD
458 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Figura 16.4: Modelización de brote de enfermedad con Stella

Figura 16.5: Pulsos en el modelado

([LVWHQ GLIHUHQFLDV IXQGDPHQWDOHV WpFQLFDV \ FRQ- lidad de la naturaleza más básicas que las relaciones
FHSWXDOHVHQWUHODVRSLQLRQHVH[LVWHQWHVDFHUFDGHODFDX-
salidad, según hemos considerado detalladamente a lo
largo de este capítulo. Como cuestión de hecho, cualquier
análisis de causalidad adecuada debe buscar respuestas a
una larga lista de preguntas. Cuestiones críticas concep-
tuales y metodológicas son algunas de las siguientes:
‡¢(VODFDXVDOLGDGOyJLFDRItVLFD"
‡/DFDXVDOLGDG¢YLQFXODHYHQWRVKHFKRVRSURFHVRV"
FDXVDOHVHQWUHORVDFRQWHFLPLHQWRV"
‡ ¢%DMR TXp FRQGLFLRQHV SXHGHQ VHUYLU FRPR SUHGLF-
FLyQGHODH[SOLFDFLyQFDXVDOGHODVHQIHUPHGDGHV"
‡¢&XiOHVODUHODFLyQHQWUHODFDXVDOLGDG\HOHVWDGR
QRFDXVDOGHORVDVXQWRV"
El software de simulación STELLA
67(//$ es un software de simulación que permite al
‡¢(VODFDXVDOLGDGHSLGpPLFDPHFDQLFLVWDH¿FLHQWHR usuario realizar modelos de sistemas complejos utilizan-
XQWLSRGHFDXVDOLGDGWHOHROyJLFD¿QDO"
‡¢&XiOHVODGLVWLQFLyQFRQFHSWXDOHQWUHODSUREDELOL-
GDGWHyULFD\HPStULFDHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD"
‡8QDFDXVDOLGDGHSLGpPLFD¢GHEHUtDXWLOL]DUHOHQIR-
que epistémico, ontológico, o la concepción modal
GHODH[SOLFDFLyQFLHQWt¿FD"¢6RQODVOH\HVGHFDXVD-
GRGLDJUDPDVGH)RUUHVWHU. La simulación es un modo
EDVWDQWHSUiFWLFRGHYHUL¿FDUODVWHRUtDVTXHVHSURSRQHQ
HQORVPRGHORV67(//$HVIiFLOGHXVDU\SURYHHRSRU-
WXQLGDGHV LOLPLWDGDV GH LQFOXLU \ H[FOXLU YDULDEOHV D XQ
PRGHOR YLVXDOL]DQGR OD UHODFLyQ TXH H[LVWH HQWUH OD HV-
WUXFWXUDGHORVVLVWHPDV\ODGLQiPLFDTXHJHQHUDQH[-


8QGLDJUDPDGH)RUUHVWHUHVXQDKHUUDPLHQWDGHPRGHODGRGHODGLQiPLFDGHVLVWHPDVHVWRHVXQDPHWRGRORJtDSDUDHOHVWXGLR
\DQiOLVLVGHVLVWHPDVFRQWLQXRV)XHURQXWLOL]DGRVSRUHMHPSORSRU5RVDOLQG)UDQNOLQ±FRLQYHVWLJDGRUDGHODHVWUXFWXUDGHO
ADN– en sus análisis espectrofotométricos.
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización 459

Figura 16.6: Secuencia provista por el modelo de casos en función del tiempo (tomado de Brauer, den
Driessche, Wu, 2008)

Figura 16.7: Modelizado en red de un brote de enfermedad

ploraciones que obedecen a la UHJODGRPpVWLFD\¢TXp ma. Por ejemplo, la cantidad de enfermos en un modelo
pasa si?1DVVR\SRVWHULRUHV$WUD- FOiVLFRGHHQIHUPHGDGREURWH(VWDYDULDEOHVHDFWXD-
YpVGHODVLPXODFLyQVHSXHGHDSUHQGHUVREUHORVPRGHORV
SODQWHDGRVSRUTXHODD¿QDFLyQGHORVPRGHORVQRVFDSD-
cita para cerrar el círculo de realimentación por el que
aprendemos, al mostrarnos las implicaciones de nuestras
premisas. Así es como nuestros modelos mentales que-
GDQH[SXHVWRV\SXHGHQVHUVRPHWLGRVDYHUL¿FDFLyQ
Seguiremos en este punto los lineamientos propues-
tos por Bruce Hannon y Matthias Ruth en Dynamic
Modeling of Diseases and Pests+XPDQD3UHVV6SULQ-
OL]DUiSDUDFDGDSHULRGRGHWLHPSR'7SDUDHOTXHHO
soft genere la emulación. A continuación se genera una
VHULH GH YDULDEOHV GH FRQWURO TXH KDUiQ YDULDU HO YDORU
DQWHULRU DGLFLRQDQGR R VXVWUD\HQGR LQGLYLGXRV GHO UH-
VHUYRULRSULQFLSDO6LVHVXSRQHLGHDOPHQWHTXHODJHQWH
HQHVWHPRGHORQRPXHUHKD\XQDYDULDEOHSULQFLSDOGH
FRQWUROHQIHUPDUVHH[SUHVDGDSRUODWDVDGHFRQWDJLR
SRUHMHPSORSRUGtD([LVWHXQDOLVWDGHIXQFLRQHV
y conectores para transferir información temporal. El
modo run permite ahora correr el modelo que generara
JXHU(OPRGHORHVWiJHQHUDGRFRQ67(//$Y los cálculos necesarios para el o los periodos de tiempo
(Q HO PRGHOR VH SXHGH HVSHFL¿FDU ODV FRQGLFLRQHV HVWLSXODGRVPRVWUDQGRXQDWDEOD\JUi¿FRFRQODVYD-
iniciales y las relaciones funcionales. A partir de una he- riables seleccionadas a priori que permite, por ejemplo,
UUDPLHQWDLQLFLDOSDUHFLGDDXQUHFWiQJXORXQUHVHUYRULR conocer el número de casos afectos de una enfermedad
VWRFN VH UHSUHVHQWD XQ HVWDGR R FRQGLFLyQ GHO VLVWH- determinada en cada periodo de tiempo.
460 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Veamos un ejemplo. Asúmase en principio una po-
EODFLyQ LQLFLDO GH    TXH QR HV LQPXQH D XQD
enfermedad. La tasa a la que se enferma la población
es una función del producto de la población suscepti-
ble por la tasa de contagio. Se asume que la población
FRQWDJLRVDGHYLHQHSREODFLyQHQIHUPDSRUXQDVHPDQD
FRQ XQD WDVD GH VXSHUYLYHQFLD GH  HQJURVDQGR ORV
VREUHYLYLHQWHVODSREODFLyQLQPXQH/RVVXVFHSWLEOHVVH
LQFUHPHQWDQDXQDWDVDFRQVWDQWHGHQDFLPLHQWRVHYHQ-
brotes más chicos que ocurren más tarde. Asimismo, su
VHYHULGDGYDUtD
Recordemos que los tres aspectos principales de
FXDOTXLHUPRGHORSDUDORVTXHVHUHFODPHYLVRVGHUHD-
lidad deberían ser retroalimentación, aleatoriedad, y
retrasos.
/D LQWURGXFFLyQ GH XQD YDFXQD SXHGH KDFHU YDULDU
notablemente las características del modelo. Entre ellas:
WXDOPHQWHPLJUDFLRQHVGHVHPDQD(QHVWHPR- ĺXQSURJUDPDGHYDFXQDFLRQHVKDFHTXHODJHQWHVH
GHORODJHQWHQRPXHUHSRURWUDVFDXVDVORTXHHVHYL- YXHOYDLQPXQHVLQWHQHUTXHHVWDUHQIHUPDSULPHURĺ
GHQWHPHQWHLUUHDOHLOXVWUDHOKHFKRGHTXHHQGH¿QLWLYD mutaciones de la enfermedad que resulta en gente inmu-
un modelo es un recorte inserto en un botellón
Se ajusta la tasa de contagio de modo que sea pro-
porcional al producto de la población no inmune y de
ORVFRQWDJLRVRVFRQYLUWLHQGRDODSREODFLyQDFWXDOPHQ-
te no inmune en una población enferma:
7$6$'((1)(5026 7$6$'(&217$&72
ne que, no obstante, no permanece inmune para siem-
pre, y ĺ LJQRUDQFLD GH XQD SDUWH ¿MD GH OD SREODFLyQ
contagiosa, inconscientes de que transportan la enfer-
medad. Asumimos que esta ignorancia incrementa la
WDVDDODTXHODHQIHUPHGDGVHPXHYHGHORVLQIHFFLRVRV
a los susceptibles.
1yWHVHTXHHVWRVPRGHORVSXHGHQH[SOLFDUXQEURWH
&217$*,2626(1)(5026
686&(37,%/(6 de enfermedad, pero no las recurrencias, ya que ningún
parámetro en este modelo simple dará cuenta de las mis-
La estructura del modelo completo se muestra en la PDV GHELHQGR H[LVWLU DOJ~Q PHFDQLVPR ELROyJLFR TXH
)LJXUD6HLQLFLDHVWHPRGHORSRUHOSXQWRGHSDUWLGD ODVJHQHUH(IHFWLYDPHQWHODFXUYDFDHSRUTXHVHDJRWDQ
GHODVSREODFLRQHV6,1,1081,'$'686&(37,%/(6
    &217$*,2626   (1)(5026  
,1081(6   6XSRQJD XQ Q~PHUR ¿MR GH QDFLPLHQWRV
GHDODVHPDQD\XQDWDVDGHFRQWDFWRGH
Además, suponga que las personas que contraen la enfer-
medad, como promedio, circularán aún una semana antes
de quedarse en cama y que son contagiosas durante ese
tiempo, y durante el que están en cama. La misma tasa de
contacto se aplica a los dos subgrupos de la población. Por
RWUDSDUWHVXSRQJDTXHWRGDVODVVHPDQDVHOGHORV
LQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHHVWiQFRQ¿QDGRVDVXVFDPDVVH
UHFXSHUDQ\VHYXHOYHQLQPXQHVGHPDQHUDSHUPDQHQWH
y el resto de ellos muere. El resultado de un modelo tan
simple es interesante. En muchos aspectos, la aparición de
pulsos es una propiedad emergente del modelo, y es realis-
WD/DHSLGHPLDLQLFLDOHVODPiVJUDYH\FRQYLHUWHDO
de la población a un estado de inmunidad.
Si asumimos que la tasa de contacto en cualquier
PRPHQWRGDGRHVWDUiHQWUH\VHJHQHUD
ODIXQFLyQ5$1'20VLHQGRODVLQWD[LV PHWURVHSLGpPLFRVLQLFLDOHVJHRJUi¿FRV\HVWDFLRQDOHV
los susceptibles y aumentan los inmunes; para que haya
un segundo pico tienen que aparecer más susceptibles.
¢'HGyQGH"5HFLpQQDFLGRVRPX\FKLFRVRLQPLJUDQWHV
o pacientes de áreas cerradas –o separadas o adyacentes
a la inicial, como el interior de un país, por ejemplo, ha-
biéndose iniciado la propagación en la capital– que no
hubiesen entrado en contacto con el agente infeccioso.
En época reciente se trató de modelizar plagas ac-
tuales como la gripe A. Por ejemplo Colizza, Barrat,
Barthelemy, Valleron y Vespignani, de la School of In-
IRUPDWLFV DQG &HQWHU IRU %LRFRPSOH[LW\ ,QGLDQD 8QL-
YHUVLW\WUDWDURQGHPRGHOL]DUODGLVHPLQDFLyQPXQGLDO
GHODSDQGHPLDGHLQÀXHQ]D$
Estudiaron un modelo epidémico estocástico en
XQDPHWDSREODFLyQDHVFDODJOREDOTXHFRQVLGHUDÀXMRV
DpUHRV HQWUH iUHDV XUEDQDV ,PDJLQDURQ XQD HYROXFLyQ
témporo-espacial con análisis de sensibilidad para dife-
UHQWHVQLYHOHVGDGRVGHFRQWDJLRVLGDGGHOYLUXV\SDUi-
Imaginan para cada escenario de difusión la línea de
&217$&75$7( 5$1'20 WLHPSR\HOLPSDFWRJHRJUi¿FRGHODSDQGHPLDHQ
]RQDVXUEDQDVVLWXDGDVHQSDtVHVGLIHUHQWHV&RPSD-
¢&DPELDUiDOJRHVWDHVSHFL¿FDFLyQODSHULRGLFLGDG UDURQORVQXHYRVFDVRVGHUHIHUHQFLDFRQGLIHUHQWHVHVWUD-
RVHYHULGDGGHORVEURWHV"(OFRPSRUWDPLHQWRGHODHQ- WHJLDVGHFRQWHQFLyQLQFOXLGDVODVUHVWULFFLRQHVGHYLDMH
IHUPHGDGHVYLUWXDOPHQWHHOPLVPRSDUDHOSULPHUEURWH \HOXVRWHUDSpXWLFRGHGURJDVDQWLYLUDOHV$9,QYHVWL-
pero la aleatoriedad tienen un impacto notable en los garon el efecto del uso de drogas AV en caso de que los


El agente infeccioso busca permanentemente susceptibles.
 16. Causas, modelos causales complejos, predicción y modelización
SURWRFRORVWHUDSpXWLFRVKXELHVHQSRGLGROOHYDUVHDFDER
FRQXQDFREHUWXUDPi[LPDSDUDODSREODFLyQHQWRGRVORV
países. En particular, compararon los diferentes planes
en los que, por una parte, sólo los países ricos se bene-
¿FLDQGHJUDQGHVUHFXUVRVGH$9FRQSRURWUDSDUWHORV
escenarios de cooperación. Los autores concluyen que la
LQFOXVLyQGHOWUDQVSRUWHDpUHRHVFUXFLDOHQODHYDOXDFLyQ
GHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHEURWHVDQLYHOPXQ-
dial. El uso terapéutico a gran escala de medicamentos
AV en todos los países afectados sería capaz de mitigar el
efecto de pandemia de una tasa de reproducción tan alta
FRPRGXUDQWHHOSULPHUDxRFRQVXPLQLVWUR\WRPD
GH$9VX¿FLHQWHFRPRSDUDWUDWDUDOUHGHGRUGHODO
de la población, en conjunción con la detección de casos
H¿FD]\ODRSRUWXQDGLVWULEXFLyQGHPHGLFDPHQWRV3DUD
ORVYLUXVDOWDPHQWHFRQWDJLRVRVHVGHFLUFRQXQDWDVDGH
461
PHQWHSHUVRQDV6LPXODURQHOHIHFWRGHFXDWUR
LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOHOFLHUUHGH
HVFXHODVHODXPHQWRGHDLVODPLHQWRGHORVLQGLYLGXRV
sintomáticos en su hogar, falta de asistencia al lugar
de trabajo, y la reducción de contacto en la comunidad
en general. Simularon cada una de las medidas de in-
WHUYHQFLyQHQDLVODPLHQWR\HQYDULDVFRPELQDFLRQHV
\H[DPLQDURQHOHIHFWRGHORVUHWUDVRVHQODDFWLYDFLyQ
GHODVLQWHUYHQFLRQHVVREUHODVWDVDVGHDWDTXH¿QDO\
WRGRVORVGtDV$VtGXUDQWHXQDHSLGHPLDFRQXQYDORU
GH5XQDFRPELQDFLyQGHODVFXDWURPHGLGDVGH
distanciamiento social, podría reducir la tasa de ata-
TXH¿QDOGHDPHQRVGHOVLVHLQWURGXFHXQ
plazo de 6 semanas a partir del primer caso. En cam-
ELR SDUD XQ 5 GH  HVWDV PHGLGDV GHEHQ VHU LQ-
WURGXFLGDV GHQWUR GH  VHPDQDV GHO SULPHU FDVR SDUD
UHSURGXFFLyQGHKDVWDLQFOXVRHOXVRUHDOLVWDGHORV
VXPLQLVWURVFRUUHVSRQGLHQWHVDOWUDWDPLHQWRGHDSUR[LPD-
GDPHQWHHOGHODSREODFLyQGHMDDGHHVWD
infectada. En el caso de los limitados suministros de AV
y las pandemias, con una tasa de reproducción de hasta
VHGHPXHVWUDTXHFXDQWRPiVFRRSHUDWLYDVHDODHV-
WUDWHJLDPiVH¿FDFHVVRQORVUHVXOWDGRVGHFRQWHQFLyQHQ
todas las regiones del mundo.
Asimismo Kelso, Milne y Nelly, de la School of
&RPSXWHU6FLHQFHDQG6RIWZDUH(QJLQHHULQJ8QLYHU-
VLW\RI:HVWHUQ$XVWUDOLDHVWXGLDURQSRUPRGHODGRODV
LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOFRPRHOFLH-
rre de escuelas y la prohibición de reuniones públicas,
XWLOL]DQGRXQPRGHORGHWDOODGRGHEDVHLQGLYLGXDOGH
XQDFRPXQLGDGUHDOFRQXQDSREODFLyQGHDSUR[LPDGD-
ORJUDU XQD UHGXFFLyQ VLPLODU ORV UHWUDVRV GH   \ 
VHPDQDV GLHURQ FRPR UHVXOWDGR WDVDV GH DWDTXH ¿QDO
GH   \  UHVSHFWLYDPHQWH 3DUD XQ 5 GH 
la combinación de las cuatro medidas podría reducir
OD WDVD GH DWDTXH ¿QDO GHO  DO  SHUR VyOR VL VH
LQWURGXFHQVLQGHPRUDORVUHWUDVRVGHRVHPDQDV
GLHURQFRPRUHVXOWDGRWDVDVGHDWDTXH¿QDOGH
RUHVSHFWLYDPHQWH$YDORUHVPiVDOWRV5QLQ-
JXQD PHGLGD WLHQH XQ LPSDFWR VLJQL¿FDWLYR VREUH ODV
tasas de ataque. De este modo, los resultados sugieren
un papel crítico de distanciamiento social en el control
potencial de una pandemia e indican que este tipo de
LQWHUYHQFLRQHVVRQFDSDFHVGHGHWHQHUHOGHVDUUROORGH
ODLQÀXHQ]DHSLGpPLFDSHURVyORVLVHXVDQHQFRPEL-
nación, sin demora y se mantienen durante un periodo
UHODWLYDPHQWHODUJR
 Condiciones de vida y situación de Salud
17

Tanto la salud/enfermedad como las condiciones de ODVGHWHUPLQDFLRQHVGHORVSUREOHPDVGHVDOXGDQLYHO

YLGD WLHQHQ FDUiFWHU GH SURFHVR &DGD estado consti-
tuye sólo un instante de dichos procesos y por lo tanto
cambian, se transforman, mejorando o empeorando, en
sus diferentes momentos, según la dinámica reproduc-
WLYD GH ORV PLVPRV \ VHJ~Q ODV DFFLRQHV GH VDOXG \
bienestar.
/DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH FDGD JUXSR GH SREOD-
ción traducen su forma particular de inserción en el
conjunto de la estructura y dinámica social, y son
determinadas en el proceso de reproducción social,
constituyendo las mediaciones entre los procesos más
generales de la sociedad y los problemas de salud/
enfermedad peculiares de cada grupo poblacional. Al
PLVPRWLHPSRODVFRQGLFLRQHVGHYLGDFRQVWLWX\HQOD
forma particular de participación de dicho grupo en la
reproducción general de la sociedad. De esta forma, la
situación de salud de diferentes grupos de población,
HVXQDGHODVIRUPDVGHFRQFUHFLyQDQLYHOSDUWLFXODU
de los procesos más generales que caracterizan a una
sociedad, de la estructura y dinámica de la sociedad,
GHOJUDGRGHGHVDUUROORGHVXVIXHU]DVSURGXFWLYDVGH
sus relaciones sociales, del modelo económico y de su
forma de inserción internacional, de su organización
estatal y de las relaciones políticas que la caracterizan
en un momento dado de su historia, así como de las
condiciones naturales donde dicha sociedad se desa-
rrolla, el clima, el suelo, la ubicación y características
JHRJUi¿FDV\ORVUHFXUVRVQDWXUDOHVGLVSRQLEOHV
/DVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFDGDVHFWRUGHODSREOD-
FLyQWLHQHQDVtODGREOHLPSRUWDQFLDGHH[SUHVDUORVSUR-
cesos generales de la sociedad y de ser mediadores de
LQGLYLGXDO\FROHFWLYR236
&RPR\DVHKDH[SUHVDGRHQODKLVWRULDGHODVD-
OXG S~EOLFD ODV UHODFLRQHV HQWUH FRQGLFLRQHV GH YLGD
y situación de salud fueron abordadas por enfoques
primero etiológicos y luego ecológicos, en general
LQGLYLGXDOHV(QHVWHVHQWLGRFRQYLHQHUHFRUGDUODUH-
YLVLyQ GH 5RVH D ORV OtPLWHV GH HVWH WLSR GH DERUGDMH
LQGLYLGXDO 'HELGR D VX DQFODMH HQ ORV IHQyPHQRV GH
LQGLYLGXRVVXDERUGDMHGHORVSUREOHPDVFROHFWLYRVVH
traduce en las llamadas estrategias de alto riesgo, y
su estrategia básica es por lo tanto el screening o ta-
mizaje HQ EXVFD GH HVRV LQGLYLGXRV GH PD\RU ULHVJR
entre la población. Es importante atender a las conse-
cuencias prácticas –según Rose y tal como se trata en
detalle en otra parte de esta obra– del predominio de
este enfoque; no solo porque no es posible predecir el
ULHVJRLQGLYLGXDOGHHQIHUPDUDSDUWLUGHOULHVJRUHODWL-
YR\JHQHUDOPHQWHUHGXFLGRDSDXWDUFRQGXFWDVGHORV
médicos y de los pacientes, en detrimento de acciones
de carácter más poblacional que, por actuar realmen-
te sobre las causas, tendrían un impacto mayor y más
duradero.
La conciencia creciente sobre las limitaciones
de los abordajes conceptuales etiológicos y ecoló-
JLFRVKL]RQHFHVDULRVQXHYRVGHVDUUROORVFRQFHSWXD-
les más integrales, que redefinieran el espacio de lo
LQGLYLGXDO\SXGLHUDQGDUFXHQWDGHODFRPSOHMLGDG
GH ORV SURFHVRV GHWHUPLQDQWHV D OD YH] TXH UHSR-
tenciaran la capacidad de las acciones de salud y
ELHQHVWDUGHLPSDFWDUVREUHORVSUREOHPDVUHOHYDQ-
tes de salud.
464 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Condiciones de vida QtVWLFRFDXVDHIHFWRVLQRSUHGRPLQDQWHPHQWHSUREDEL-

lístico. Se corresponden con probabilidades mayores de
/DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH XQ JUXSR GH SREODFLyQ ocurrencia de problemas de salud/enfermedad.
H[SUHVDQ OD IRUPD HQ TXH VH DUWLFXOD GLFKR JUXSR HQ &DGDJUXSRGHSREODFLyQWHQGUiXQSHU¿OGHQHFHVL-
HOSURFHVRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHOFRQMXQWRGHODVR-
FLHGDG $TXHOODV FRQGLFLRQHV GH YLGD VH UHSURGXFHQ
permanentemente, en un proceso intrínsecamente con-
WUDGLFWRULRTXHFRQVWLWX\HXQDH[SUHVLyQSDUWLFXODUGHO
proceso general de reproducción de la sociedad. Las
FRQGLFLRQHV GH YLGD WLHQHQ DVt XQ FDUiFWHU GLQiPLFR
pueden mejorar o deteriorar por efecto de cambios en
los procesos naturales y sociales que caracterizan a la
sociedad general, o bien por las respuestas compen-
VDWRULDV TXH GHVDUUROODQ ORV LQGLYLGXRV \ ORV JUXSRV
VRFLDOHVTXHPRGL¿FDQHOLPSDFWRGHGLFKRVSURFHVRV
generales.
/DVFRQGLFLRQHVGHYLGDSXHGHQVHURSHUDFLRQDOL]D-
das en las cuatro grandes dimensiones: procesos predo-
PLQDQWHPHQWHELROyJLFRVHFROyJLFRVUHSURGXFWLYRVGH
las formas de conciencia y de conducta, y económicos.
Cada una de estas dimensiones tiene un carácter diná-
GDGHVULHVJRVYLQFXODGDVFRQFDGDXQDGHODVGLPHQ-
VLRQHVUHSURGXFWLYDVGHVXVFRQGLFLRQHVGHYLGDELROy-
gica, ecológica, conciencia y conducta, y económica. A
FDGDSHU¿OGHQHFHVLGDGHVVHFRUUHVSRQGHXQSHU¿OGH
SUREOHPDV\XQSHU¿OGHDFFLRQHVGHVDOXG\ELHQHVWDU
que son requeridas.
Los problemas de salud corresponden a los efectos
de las necesidades no resueltas por las acciones de sa-
lud y bienestar, representados socialmente por un actor
VRFLDO+D\XQDGLPHQVLyQVXEMHWLYDGHODGH¿QLFLyQGH
SUREOHPDV TXH QR SXHGH VHU REYLDGD HQ WRGR HVIXHU-
zo de conocimiento de la situación de salud, que se
RULHQWH D OD GH¿QLFLyQ GH DFFLRQHV GH WUDQVIRUPDFLyQ
'LIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVWLHQGHQDLGHQWL¿FDUGLIHUHQ-
tes problemas y a jerarquizarlos de manera distinta. Las
respuestas frente a las necesidades y problemas de salud
TXHGHHOODVVHGHULYDQSXHGHQVHUQDWXUDOHVLQPXQR-
PLFRTXHYLHQHGDGRSRUVXDUWLFXODFLyQFRQHOSURFH- OyJLFDVHWFRVRFLDOHVHVGHFLURUJDQL]DGDVFRPRUHV-
VRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHODVRFLHGDG\SRUHOSURSLR SXHVWDV GH ORV FROHFWLYRV KXPDQRV LQFOX\HQGR ODV GH
FRQÀLFWR interno que se establece en cada dimensión en- ODVRUJDQL]DFLRQHVFRPXQLWDULDVRVRFLHWDOHVVRFLHGDG
WUHHOLPSDFWRGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV\ODVDFFLR- FLYLO\JRELHUQRV
QHVGHUHVSXHVWDFRPSHQVDWRULDV(OEDODQFHVHH[SUHVD
HQSUREOHPDVRDXVHQFLDGHHOORVGHVDOXG\ELHQHVWDU
/RVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHOGHJUX-
pos de población no son sólo la sumatoria de los proble-
PDVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVRQDGHPiVFRQVWUXFFLRQHV
VRFLDOHV1RVRORSRUTXHVXH[SOLFDFLyQHVWiEiVLFDPHQ-
WH HQ ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH ORV GLIHUHQWHV JUXSRV
sociales sino, además, porque si bien todo problema de
salud tiene su origen en necesidades, no toda necesidad
VH FRQYLHUWH HQ SUREOHPD SHUFLELGR FRPR WDO SRU ORV
GLIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVFDSDFHVGHPRYLOL]DUVHSDUD
producir una respuesta frente a ellas. Las condiciones
GHYLGDGHWHUPLQDQQHFHVLGDGHVGHVDOXG\HVWDVVRQVR-
cialmente representadas como problemas de salud. Los
SUREOHPDVGHVDOXGDVXYH]SXHGHQHVWDUH[SUHVDGRV
HQGLIHUHQWHVHVSDFLRVRUJDQL]DWLYRVGHODUHDOLGDG\HQ
diferentes períodos del proceso salud/enfermedad, y
todo da origen, en un momento dado, a la situación de
salud de una comunidad.
Las necesidades de salud de un grupo de población
VRQH[SUHVLyQHQWRQFHVGHOEDODQFHHQWUHORVSURFHVRV
de reproducción y las acciones de salud y bienestar. Las
QHFHVLGDGHV VXUJLGDV HQ HO SURFHVR UHSURGXFWLYR TXH
no son resueltas por las acciones de salud y bienestar,
VHPDQL¿HVWDQFRPRYDULDFLRQHVGHOULHVJRSDUDODIUH-
cuencia y comportamiento de los problemas de salud en
ese grupo de población. La relación entre necesidades
y problemas, habitualmente, no es de carácter determi-
Estado actual de las condiciones
de vida y situación de salud
Las actuales tendencias en la situación de salud, cir-
cunscribiendo el análisis a la región de las Américas y,
según el último informe producido por la Organización
Panamericana de la Salud, ha seguido mejorando de ma-
QHUDFRQWLQXDFRPRUHÀHMRGHOFRHWiQHRPHMRUDPLHQWR
de diversos factores sociales, ambientales, culturales y
tecnológicos, así como de la mayor disponibilidad de
servicios de atención de salud y de programas de salud
pública.
Pero este mejoramiento no sigue pautas de equidad
en todos los países, ni en todos los grupos humanos de
un mismo país. En algunos casos persisten los tradi-
cionales problemas de salud asociados con la pobre-
]DODVGH¿FLHQFLDVGHOPHGLRDPELHQWH\HOGHWHULRUR
GHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(QRWURVVHLQFUHPHQWyOD
importancia de otras enfermedades y problemas rela-
FLRQDGRVFRQHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODXU-
EDQL]DFLyQDFHOHUDGD\ORVPRGRVGHYLGDSHUMXGLFLDOHV
para la salud.
(O ,QIRUPH REVHUYD ODV VLJXLHQWHV WHQGHQFLDV PiV
importantes:
x Los países de América Latina y el Caribe han dismi-
QXLGRFDVLDODPLWDGORVQLYHOHVGHFUHFLPLHQWRPH-
GLRDQXDOGHODSREODFLyQHQSRFRPiVGHDxRV
 17. Condiciones de vida y situación de Salud 465

pero particularmente en las últimas dos décadas, GHWHULRUR DPELHQWDO \ G HQIHUPHGDGHV UHODFLRQD-
SDVDQGRGHSURPHGLRVGHDQXDOHQHOSHUtRGR das con la resistencia microbiana a los antibióticos y
DHQODDFWXDOLGDG'HELGRDHOOROD
SREODFLyQVHWULSOLFyFRQFUHFHVHQWUH\
SDVDQGR GH  PLOORQHV GH KDELWDQWHV HQ  D
PLOORQHVHQ
x +DFLD  OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KDEtD DOFDQ-
]DGRQLYHOHVEDMRVGHIHFXQGLGDG\HVWDELOL]DGRVGH
PRUWDOLGDG HWDSD GH7' ±WUDQVLFLyQ GHPRJUi¿FD±
plena, caracterizada por un crecimiento poblacional
DORVPHGLFDPHQWRV
x (OULHVJRGHPXHUWHSRUFDXVDVH[WHUQDVSHUPDQHFLy
estable pero con disminución de defunciones por ac-
cidente y aumento por homicidios. Crece la morbi-
lidad por trastornos mentales y la morbimortalidad
asociada con el tabaquismo y el alcoholismo.
x (OSHU¿OGHODPRUWDOLGDGKDFDPELDGRVLJQL¿FDWLYD-
mente en la Región de las Américas. En casi todos
EDMR R VH HQFRQWUDEDQ HQ XQD HWDSD DYDQ]DGD GH
TD, con crecimiento poblacional escaso o nulo.
x La mortalidad en la Región, que comenzó a disminuir
VRVWHQLGDPHQWHGHVGH¿QDOHVGHODSULPHUDPLWDGGHO
VLJOR;;UHÀHMDXQDJDQDQFLDGHDxRVHQODHVSH-
UDQ]DGHYLGDDOQDFHUSDUDDPERVVH[RVGHDxRV
HQHOSHUtRGRHVGHFLUDxRVPiVDOWDTXH
la del conjunto de las regiones en desarrollo.
&RPR FRQVHFXHQFLD GH ORV FLWDGRV FDPELRV VH HYL-
GHQFLD XQD PRGL¿FDFLyQ HQ HO SHVR GH ODV SREODFLRQHV
los países, las enfermedades transmisibles han sido
reemplazadas por enfermedades de tipo crónico de-
JHQHUDWLYRFRPRSULQFLSDOHVFDXVDVGHHQIHUPHGDG
y muerte. Las enfermedades del sistema circulato-
rio, las neoplasias, las enfermedades crónicas de las
YtDV UHVSLUDWRULDV \ OD GLDEHWHV DSDUHFHQ HQWUH ODV
SULQFLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHDOODGRGHFDXVDVH[-
ternas como accidentes de transporte y homicidios.
Varios factores han contribuido a los cambios, entre
ORVFXDOHVVHGHVWDFDQODHYROXFLyQGHODHVWUXFWXUD
HQHGDGHVSRWHQFLDOPHQWHGHSHQGLHQWHVDxRV\ GHHGDGGHODSREODFLyQHQYHMHFLPLHQWRHOFRQWURO
DxRV\PiVHQUHODFLyQFRQDTXHOODVFRQVLGHUDGDVSR- R GLVPLQXFLyQ GHO ULHVJR GH PXHUWH SRU YDULDV HQ-
WHQFLDOPHQWHDFWLYDVGHDDxRVHVWRVHPDQL¿HVWD IHUPHGDGHVFRPRODVLQPXQRSUHYHQLEOHV\ODVLQ-
en dos fenómenos: la disminución de la dependencia de- IHFFLRVDVLQWHVWLQDOHV\ODDSDULFLyQGHRWUDVFRPR
PRJUi¿FDGH¿QLGDFRPRHOFRFLHQWHHQWUHODSREODFLyQ HO9,+6,'$VLELHQORVFDPELRVQRKDQRFXUULGR
GHDDxRVGHHGDGPiVODSREODFLyQGHDxRV\ de forma homogénea ni con la misma intensidad en
PiVFRQUHVSHFWRDODSREODFLyQSRWHQFLDOPHQWHDFWLYD todos los países.
HQWUH\DxRV\HOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQ x La situación nutricional tiende a mejorar, con una
HQWHQGLGR FRPR OD SURSRUFLyQ GH SREODFLyQ PD\RU GH UHGXFFLyQ GH OD SUHYDOHQFLD GH EDMR SHVR SDUD OD
DxRVSRUHQFLPDGHXQQLYHOSRUFHQWXDOGHWHUPLQDGR
x Se logró erradicar la poliomielitis; el sarampión se
KDOODEDMRFRQWURO\VHKDDYDQ]DGRHQODLQWHUUXS-
ción de la transmisión del Chagas. Pero la mitad de
los casos informados de SIDA del mundo pertene-
cen a países americanos. El dengue y otras enferme-
GDGHVWUDQVPLWLGDVSRUYHFWRUHVWRGDYtDVHSUHVHQWDQ
HQIRUPDHSLGpPLFD\H[LVWHHPHUJHQFLDGHQXHYRV
agentes patógenos y enfermedades, así como ree-
mergencia de problemas como la tuberculosis y la
UHVLVWHQFLD D ORV DQWLELyWLFRV +DQ VXUJLGR QXHYDV
enfermedades de origen infeccioso que causan gran
FRQVWHUQDFLyQ HQ HO PXQGR FLHQWt¿FR \ SUHRFXSD-
FLyQ HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD 'HQWUR GH
este grupo de enfermedades infecciosas, entre las
edad y de bajo peso para la talla, sobre todo en las
edades infantiles. Sin embargo, la baja talla para la
HGDGGHRULJHQQXWULFLRQDOTXHUHÀHMDSHUtRGRVGH
alimentación inadecuada aún alcanza en algunos
SDtVHVDOUHGHGRUGHOGHORVSUHHVFRODUHV\HV-
colares. La obesidad sigue presentándose y puede
FRH[LVWLUFRQGH¿FLHQFLDVGHPLFURQXWULHQWHVFRPR
ácido fólico, zinc y especialmente el hierro, cuya
carencia sigue siendo el problema nutricional más
SUHYDOHQWH VREUH WRGR HQ QLxRV SUHHVFRODUHV \ HQ
mujeres en edad fértil.
‡ GHODSREODFLyQFXHQWDFRQDEDVWHFLPLHQWRGH
agua potable, habiendo pasado el agua desinfectada
GHODOHQXQGHFHQLR(QFDPELRODGLVSR-
VLFLyQVDQLWDULDGHDJXDVUHVLGXDOHV\GHH[FUHWDVHV
que las zoonosis ocupan un lugar preponderante, LQVX¿FLHQWH\VyORHOUHFLEHDOJ~QWLSR
VH GLVWLQJXHQ FXDWUR FDWHJRUtDV D HQIHUPHGDGHV GHWUDWDPLHQWRSUHYLRDVXGLVSRVLFLyQ¿QDO
LGHQWL¿FDGDV UHFLHQWHPHQWH FX\R DJHQWH HWLROyJLFR x Los problemas ambientales más importantes son
HVQXHYRSDUDHOPXQGRFLHQWt¿FREHQIHUPHGDGHV la contaminación de los alimentos, la disposición
conocidas pero que han permanecido silentes en la inadecuada de desechos sólidos, la precariedad de
naturaleza y de pronto reaparecen causando brotes o ODVYLYLHQGDVODFRQWDPLQDFLyQGHODJXD\HODLUHOD
HSLGHPLDV F HQIHUPHGDGHV FX\D LQFLGHQFLD YD HQ H[SRVLFLyQ D DFFLGHQWHV \ HQIHUPHGDGHV RFXSDFLR-
aumento en asociación con otros factores tales como QDOHVODFRQWDPLQDFLyQWUDQVIURQWHUL]D\HOGDxRD
la deforestación, la sobrepoblación, la pobreza y el la capa de ozono.
466 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

x En cuanto a la cobertura sanitaria, la mayor parte de
los países de la región han comenzado procesos de
reforma del sector salud, con afectación disímil de
VXV VHUYLFLRV GH VDOXG /RV SURFHVRV GH GHVFHQWUD-
OL]DFLyQ QXHYDV IRUPDV GH ¿QDQFLDPLHQWR pQIDVLV
HQ HO FRQWURO \ UHFXSHUDFLyQ GH FRVWRV \ HO GLVHxR
de paquetes básicos para la atención de la salud ne-
FHVLWDQVHUHYDOXDGRVSDUDGHWHUPLQDUVXLPSDFWR\
resultado.
x 8QD GH FDGD VHLV IDPLOLDV QR ORJUD VDWLVIDFHU VXV
necesidades básicas, aun suponiendo que gasten sus
recursos enteramente en alimentos. Las personas
TXHYLYHQHQLQGLJHQFLDDXPHQWDURQHQPiVGHVHLV
millones y el porcentaje de familias pobres alcanza
DO6LELHQKXERXQFUHFLPLHQWRHFRQyPLFRHQ
aumento, la desocupación en promedio alcanzaba el
 SHUR HQ DOJXQRV SDtVHV OOHJDED DO  (VSH-
cialmente el desempleo es alto en las familias con
PHQRUHVLQJUHVRVHQODSREODFLyQFRQEDMRQLYHOGH
HGXFDFLyQHQORVMyYHQHV\HQODVPXMHUHV
x ([LVWHQ HQRUPHV GLIHUHQFLDV HQWUH SDtVHV VREUH OD
participación del gasto nacional en salud como por-
FHQWDMHGHO3%,GHVGHHOKDVWDHO\DXQ
HVWDV GLIHUHQFLDV VRQ PiV HYLGHQWHV VL VH WRPD HQ
FXHQWDHOJDVWRQDFLRQDOHQVDOXGSHUFiSLWDH[SUHVD-
GRHQGyODUHV8QDJHVWLyQDGHFXDGDGHORVSURFHVRV
GH JOREDOL]DFLyQ D QLYHO QDFLRQDO H LQWHUQDFLRQDO
con una mayor preocupación por la equidad global,
SXHGHRIUHFHUQXHYDVRSRUWXQLGDGHVSDUDODFUHDFLyQ
de empleos y la reducción de la pobreza.
Por último, la incorporación de tecnologías plantea
QXHYDVSUHJXQWDVGHVDItRV\SUREOHPDVVREUHWRGRHQ
el campo ético y económico. ¿Qué criterios se aplicarán
para seleccionar a los que habrán de recibir trasplantes
GHyUJDQRVRQXHYRVPHGLFDPHQWRVGHFRVWRPX\HOHYD-
GR"¢4XpUHSHUFXVLRQHVWHQGUiGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
pWLFR\KXPDQtVWLFRODDSOLFDFLyQGHQXHYDVWpFQLFDV\
SURFHGLPLHQWRV GH LQJHQLHUtD JHQpWLFD" ¢&yPR VH VX-
SHUDUiQORVSUREOHPDVGHULYDGRVGHODLPSRVLELOLGDGGH
hacer accesible la tecnología de alto costo a los grupos
GHSREODFLyQPiVGHVIDYRUHFLGRVGHVGHHOSXQWRGHYLV-
WDHFRQyPLFR\VRFLDO"
/D HOLPLQDFLyQ GH ODV GHVLJXDOGDGHV HV HO REMHWLYR
persistente y creciente en nuestras sociedades, que buscan
acelerar el mejoramiento de la situación socioeconómica
GHODV$PpULFDVD¿DQ]DQGRORVORJURVDOFDQ]DGRVHQPD-
WHULDGHVDOXGDFRUWDQGRODVGLVWDQFLDVH[LVWHQWHVHQFXDQ
&DULEHIXHURQFDUDFWHUtVWLFRVGHODHYROXFLyQHFRQyPLFR
VRFLDOGHOSDtVHQODGpFDGDGHORVHODMXVWH¿VFDOED-
sado en la disminución del gasto del Estado mediante la
SULYDWL]DFLyQGHHPSUHVDVS~EOLFDVODUHIRUPDWULEXWDULD
ODUDFLRQDOL]DFLyQHOQXHYRSDFWR¿VFDO\ORVLQWHQWRVGH
PRGL¿FDFLRQHVGHODOHJLVODFLyQODERUDOSRUODYtDGHODÀH-
[LELOL]DFLyQGHOHPSOHREXVFDQGRUHGXFLUFRVWRVSURGXF-
WLYRVDVtFRPRODVUHIRUPDVHQHOVLVWHPDSUHYLVLRQDO\GH
ORVPDUFRVQRUPDWLYRVGHODVHJXULGDGVRFLDO
En ese período Argentina creció en promedio y por
KDELWDQWH HO  DQXDO FRQ XQD FUHFLHQWH HVWDELOLGDG
GH SUHFLRV \ XQ FUHFLPLHQWR VRVWHQLGR GH ODV H[SRUWD-
FLRQHVLQLFLDGRHQTXHVHWUDGXMRHQXQVXSHUiYLW
comercial que, sumado al ingreso de capitales y la abun-
GDQWHRIHUWDGHFUpGLWRH[WHUQRWXYRFRPRFRQWUDSDUWLGD
XQDIXHUWHGHPDQGDORFDOGHELHQHV\VHUYLFLRV
+DFLDODGHPDQGDGHELHQHV\VHUYLFLRVVHHV-
WDELOL]y%HQH¿FLDGDVSRUFRQGLFLRQHVH[WHUQDVIDYRUD-
EOHV ODV H[SRUWDFLRQHV DXPHQWDURQ OR TXH SURYRFy OD
UHYHUVLyQGHOVDOGRGHFRPHUFLRH[WHULRU\FRQWULEX\yD
VRVWHQHUHOQLYHOGHDFWLYLGDG$XQTXHODUHODFLyQHQWUH
OD GHXGD H[WHUQD \ ODV H[SRUWDFLRQHV PHMRUy HO FRH¿-
FLHQWHTXHUHODFLRQDODGHXGDFRQODVH[SRUWDFLRQHVVH
UHGXMRGHHQDHQ\ODSURSRUFLyQHQWUH
ORV LQWHUHVHV SDJDGRV \ ODV H[SRUWDFLRQHV GH ELHQHV \
VHUYLFLRVVHPDQWXYRHVWDEOHHQDSUR[LPDGDPHQWHD
ODGHXGDH[WHUQDDXPHQWyGHXVPLOORQHVHQ
 D XQ HVWLPDGR GH XV  PLOORQHV SDUD HO DxR
/DGHVRFXSDFLyQFRQWDVDVPD\RUHVDXQGtJLWR
VHKDFRQYHUWLGRHQXQIHQyPHQRHVWUXFWXUDOGHODHFR-
nomía argentina, combinado con una caída del salario
real. Parecería claro que el país se desindustrializó, sus
H[SRUWDFLRQHVVHUHSULPDUL]DURQFRQUHJLVWURVVLQSUH-
FHGHQWHVGHGHVRFXSDFLyQ\SREUH]DVHORJUyYHQFHUOD
KLSHULQÀDFLyQFRQFRQYHUWLELOLGDGFRQWLSRGHFDPELR
¿MRHQRFWXEUHGHOGHVGHTXHHO,1'(&KL]RHVWH
UHOHYDPLHQWR OD GHVLJXDOGDG HQ OD GLVWULEXFLyQ GH ORV
ingresos fue récord. Así, en la Capital y el Gran Buenos
$LUHVHOPiVULFRGHODSREODFLyQJDQDYHFHV
PiVTXHHOPiVSREUHFXDQGRHQHVDEUHFKD
HUD GH  YHFHV/D UHFHVLyQ HFRQyPLFD TXH FRPHQ]y
DPDQLIHVWDUVHHQORVSULPHURVPHVHVGHHVWXYR
DVRFLDGD FRQ XQ DPSOLR PRYLPLHQWR GH ORV tQGLFHV GH
empleo. Así, la desocupación creció fuertemente hasta
OOHJDUDHQDEULOGHHVHDxRDOWLHPSRTXHVHLQ-
crementó, aunque con menor intensidad, la incidencia
GHOVXEHPSOHRKDVWDDOFDQ]DUDOJRPiVGHGHOD
WRDODVLWXDFLyQVDQLWDULDODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
y la disponibilidad de recursos en un mismo país y entre
ORVSDtVHV\SURFXUDQGRTXHORVEHQH¿FLRVGHOGHVDUUROOR
llegan con equidad a todos los grupos de población Según
OD&(3$/&RPLVLyQ(FRQyPLFDSDUD$PpULFD/DWLQD\HO
SREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYD3($
(QVtQWHVLVHOSDVRGHODLQÀDFLyQDODHVWDELOLGDG\
GHO HVWDQFDPLHQWR DO FUHFLPLHQWR HFRQyPLFR VLJQL¿Fy
ODUHYHUVLyQGHGRVIDFWRUHVTXHIRU]DEDQHOHPSREUH-
cimiento de los sectores más necesitados de la socie-
 17. Condiciones de vida y situación de Salud 467

dad, pero el funcionamiento del mercado de trabajo no das inadecuadas de política económica; y de allí en
RIUHFLyODVFRQGLFLRQHVSDUDUHYHUWLUORVQLYHOHVGHGHV- adelante, al modo como Argentina declaró el default y
SURWHFFLyQDFXPXODGRVVLQRTXHJHQHUyQXHYDVIXHQWHV GHYDOXyODPRQHGDMXQWRDODFULVLVGHGLVWULEXFLyQGH
GHYXOQHUDELOLGDGTXHFRQWUDEDODQFHDURQORVHIHFWRVSR- LQJUHVRVTXHWXYROXJDUFRQODSHVL¿FDFLyQDVLPpWULFD
VLWLYRVGHDTXHOORVORJURV&RPRFRQVHFXHQFLDHOGHV-
HPSOHRVHSHU¿OyFRPRXQSUREOHPDJUDYHTXHDFHQWXy
patrones desiguales de crecimiento.
El primer quinquenio del siglo XXI
(2000-2004) - La Gran Crisis
'H¿QLGD FRPR ³OD SHRU GH ODV FULVLV GH OD KLVWRULD GH
QXHVWURSDtV´³ODSHRUFULVLVTXH$UJHQWLQDFRQRFLyMD-
%URGD
(OJDVWRS~EOLFRODGLVWRUVLyQGHSUHFLRVUHODWLYRV
\ODVDOWDVWDVDVGHLQWHUpVVHFRQYHUWtDQHQHOFHQWURGH
los factores causales o concausales, mientras se dis-
cutía sobre la corrupción, el clientelismo, la anomia
\ OD GHVFRQ¿DQ]D FRQ SHGLGRV GH UHQRYDFLyQ GH ORV
dirigentes y de la clase política.
Como consecuencia de la crisis, la pobreza y la in-
digencia alcanzaron un pico histórico en todo el país
PiV´Le MondeHVWHTXLQTXHQLRVHFDUDFWHUL]ySRUHO
empeoramiento de la situación institucional, política,
HFRQyPLFD\VRFLDODQWHULRUPHQWHFRPHQWDGDTXHOOHYy
D H[SUHVLRQHV FRPR ³OD$UJHQWLQD GHMy GH VHU XQ SDtV
HXURSHRSDUDWUDQVIRUPDUVHHQXQSDtVODWLQRDPHULFDQR´
o “la precaria estabilidad monetaria, la eliminación del
FRUUDOLWR\ODFDtGDGHODLQÀDFLyQWLHQHQFRPRUHYHUVR
XQDFRQWUDFFLyQHFRQyPLFDHO3%,KDEtDFDtGRHO
KDFLDRFWXEUHGH/D(QFXHVWD3HUPDQHQWHGH+R-
gares del INDEC establecía que en esa fecha era pobre
HOGHODSREODFLyQXUEDQDPLHQWUDVODVSHUVRQDV
LQGLJHQWHVHUDQHOGHOWRWDO/RVIDFWRUHVSULQ-
cipales del crecimiento de la pobreza habían sido la
SpUGLGD GH LQJUHVRV GH ORV LQGLYLGXRV \ ODV IDPLOLDV
ORVFDPELRVHQORVSUHFLRVUHODWLYRVGHQLYHOPLQRULVWD
y el aumento de la desigualdad del ingreso. Según el
HQHOWHUFHUWULPHVWUHGHOTXHDOLPHQWDODSURWHVWD
VRFLDO\ODGLYLVLyQSROtWLFD´(QSRFRPiVGHRQFHGtDV
se hundía el denominado milagro argentino; se abando-
QDEDODFRQYHUWLELOLGDGHOSHVRVHGHYDOXDEDVH
decretaba el defaultORVVHFWRUHV¿QDQFLHURV\HPSUHVD-
rios de primera línea lograban grandes ganacias al pesi-
¿FDUGHXGDV\FUpGLWRV\DSDUHFtDQORVQLxRVIDPpOLFRV\
DQiOLVLVGHO6,(0352WDQWRHQHOSHUtRGR
FRPR HQ  HO IDFWRU PiV LPSRUWDQWH IXH OD
caída del ingreso per cápita familiar, originado en la
desocupación y la reducción de los salarios e ingresos.
La desigualdad del ingreso aumentó con fuerza a partir
\DGHFRQODKLSHULQÀDFLyQGHH[SHULPHQWy
un salto agudo y, luego de disminuir hasta mediados de
ORVHMpUFLWRVGHKDPEULHQWRVEl Universal VHDPSOLyHQIRUPDSHUVLVWHQWHGXUDQWHHOUHVWR
'LYHUVRV IDFWRUHV H[WHUQRV FULVLV UXVD \ GHYDOXD- de la década.
FLyQPRQHWDULDGH%UDVLOHOOHQWRSURFHVRGHDMXVWHGH
XQVLVWHPDGHWLSRGHFDPELR¿MRFRPRODFRQYHUWLELOL-
GDG XQD FRQGXFWD ¿VFDO \ GH HQGHXGDPLHQWR H[WHUQR
LUUHVSRQVDEOHORVFRQWUDWRVGRODUL]DGRVODYXOQHUDELOL-
GDG GHO VLVWHPD ¿QDQFLHUR \ ORV SURIXQGRV SUREOHPDV
culturales, sociales e institucionales, son citadas como
$GHPiV GH XQD HOHYDGD GHVRFXSDFLyQ HO PHUFDGR
laboral argentino se caracteriza hoy por el predominio
de puestos de trabajo precarios –inestables y sin cober-
tura social–, las bajas remuneraciones y el hecho de que
el desempleo afecta en mayor medida que en el pasado
DORVMHIHVGHKRJDUTXHVRQHOSULQFLSDOSURYHHGRUGH
algunas de las principales causas de esta enorme crisis. LQJUHVRVGHODVIDPLOLDV%HFFDULD/DVLWXDFLyQ
'H6LPRQH&RPRORVFRQWUDWRV\ODVGHXGDVHV-
taban denominados en dólares, la estabilidad sólo podía
mantenerse si el país contaba con un ingreso sosteni-
ble en esa moneda, algo que dependía de la producción
local de bienes transables, del cual Argentina era sólo
XQ SHTXHxR SURGXFWRU (VWR RFDVLRQDUtD XQD JUDQ RV-
FLODFLyQHQHOWLSRGHFDPELRUHDOODPDVLYDVDOLGDGH
FDSLWDOHVPLHQWUDVODFRQYHUWLELOLGDGJHQHUDEDXQDilu-
sión de poder adquisitivo, todo lo cual conducía a una
trampa política que impidió cambiar de régimen en el
momento oportuno.
6HDWULEX\HDODGpFDGDGHOXQFRPSRUWDPLHQWR
¿VFDOTXH WXYR JUDQLPSDFWRVREUHHO HQGHXGDPLHQWR
S~EOLFRH[WHUQRDORVDxRVODFULVLVSROt-
tica e institucional, con un diagnóstico erróneo de la
VLWXDFLyQ LPSHUDQWH TXH PRWLYy HQ GH¿QLWLYD PHGL-
social argentina es tributaria de un decepcionante com-
portamiento en el ámbito laboral. El crecimiento de la
precariedad de los puestos de trabajo no constituye ya
XQDVLWXDFLyQGHFRUWRSOD]RVLQRTXHVHHVWDUtDFRQYLU-
tiendo en un rasgo estructural del país.
/D H[FOXVLyQ VRFLDO \ ODERUDO DEDUFDURQ SRUFLRQHV
FDGDYH]PD\RUHVGHODSREODFLyQDOFDQ]DQGRQRVyOR
D ORV JUXSRV WUDGLFLRQDOPHQWH PiV YXOQHUDEOHV VLQR
también a los sectores medio-bajos y medios. Esto in-
trodujo cada día más problemas sobre la salud mental
y las relaciones familiares, aumentando el clientelismo,
la pobreza y la delincuencia, así como la caída de la
PRYLOLGDGVRFLDO
Depresión, adicciones, angustia, conductas manía-
cas, fobias, problemas de memoria, de atención y de
concentración son los trazos más gruesos que describe
468 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

las afecciones psíquicas de quienes han perdido el tra- alcanzar un sistema más justo, mejor regulado y saluda-
EDMR\QRHQFXHQWUDQRWUR7DXVN EOHGHOQXHYRPRGHORVDQLWDULR\GHODVQHFHVLGDGHVGH
La crisis complicó aún más la situación sanitaria, la población, en consenso con el sector sanitario edu-
deteniendo la caída de la mortalidad infantil producida FDWLYRS~EOLFR\SULYDGR6HLQWHQWDUHVSRQGHUDVtDOD
HQODGpFDGDGHOFRQPXHUWHV±SRURWUDSDUWH±FDX- concentración de los recursos en torno a los centros de
VDGDVSRUSUREOHPDVDEVROXWDPHQWHHYLWDEOHVFRPRHO DOWRGHVDUUROORWHFQROyJLFRHOH[FHVRGHHVSHFLDOLGDGHV
hambre, la desnutrición materna, la falta de controles y la falta de recursos humanos en atención primaria de
prenatales, los embarazos en adolescentes, la desocu- la salud.
SDFLyQ\HOLQFXPSOLPLHQWRGHSURJUDPDVVRFLDOHV7R- 'XUDQWHHOVHSURGXMRXQDOLYLRGHODVLWXDFLyQ
URQFKLN VRFLDO GHQWUR GH XQ FRQWH[WR TXH QR KD GHMDGR GH VHU
Los costos en el sector salud se incrementaron al rit-
PRGHODGHYDOXDFLyQGHOSHVRFRQDXPHQWRVFHUFDQRV
DO  HQ HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRQ PDQWHQLPLHQWR
\UHSDUDFLRQHVHLQVXPRVLPSRUWDGRVSRUHOLQ-
FUHPHQWRGHORVSUHFLRVLQWHUQRVDOSRUPD\RU\HQ
SURGXFWRV PHGLFLQDOHV 0LHQWUDV WDQWR OD LQPRYLOLGDG
salarial y la desocupación mantenían poco menos que
iguales los ingresos al sistema, siendo como consecuen-
cia de ello el problema principal la falta de recursos dis-
ponibles para la salud que se quiere brindar, en tanto
que de otro modo se tendrá que aceptar un sistema de
salud que no será del primer mundo, sino que será pro-
FUtWLFR\VHH[SOLFDUtDSRUHOHIHFWRFRPELQDGRGHODUH-
ducción del desempleo, la recomposición de los ingre-
sos y la estabilidad de precios. En el primer semestre de
ODSREUH]D\ODLQGLJHQFLDEDMDURQDFRPSDxDQGR
ODUHDFWLYDFLyQGHODHFRQRPtDDXQTXHPDQWHQLpQGRVH
HQQLYHOHVWRGDYtDFUtWLFRVHVSHFLDOPHQWHHQODVSURYLQ-
cias del Norte –donde aumentaron en algunas localida-
des– y en el Conurbano bonaerense. Los pobres alcan-
]DEDQDOGHODSREODFLyQHQORVDJORPHUDGRV
XUEDQRV UHOHYDGRV HQWUH HQHUR \ MXQLR SRU OD (3+ GHO
INDEC. Proyectando estos datos, el número de pobres
HQODViUHDVXUEDQDVDVFHQGtDDPLOORQHVFRQPiV
SRUFLRQDODOUHFXUVRTXHVHREWLHQH'tD] GHPLOORQHVYLYLHQGREDMRODOtQHDGHLQGLJHQFLD
La crisis de la seguridad social y la medicina prepa-
ga incrementó naturalmente la asistencia en el sistema
público, en tanto el aumento de las familias sin planes
PpGLFRVHUDXQUHÀHMRGHOHPSREUHFLPLHQWRGHODFODVH
media, del fuerte incremento del desempleo y de la caí-
da de una porción de la población en la indigencia. La
gente del conurbano sin protección de una obra social,
PXWXDORSUHSDJDDXPHQWyHQPLOORQHVGHSHUVRQDV
más, con récords de consultas e internaciones en los
GHODSREODFLyQGHORVDJORPHUDGRV
La tasa de desocupación en el primer semestre de
FD\yDVLHQGRHOIDFWRUTXHSRVLEOHPHQWH
más haya contribuido al descenso concomitante de la
pobreza y la indigencia. Sigue, en cambio, muy com-
prometida la distribución del ingreso. La brecha entre
los que más ganan y los más pobres, que en 1974 era de
YHFHVHQIXHGHHQGHHQGH
HQGH\HQ\SRVWHULRUHVGH
KRVSLWDOHVS~EOLFRV0pGLFRV (QWUH HO  GH OD SREODFLyQ TXLQWLO GH LQJUHVRV
/D H[WHQGLGD \ SHUVLVWHQWH FULVLV HFRQyPLFRVRFLDO PiVDOWRV\HOGHLQJUHVRVPiVEDMRVODGLIHUHQFLD
con sus secuelas de empobrecimiento e incertidumbre, HUDHQGHYHFHVHQIXHGHYHFHV
impactó directamente en el sistema de salud argentino, FRQ XQD VXED HQ HO SHUtRGR GH PiV GH  )RUPRVD
declarado en emergencia sanitaria. Esta emergencia no HUD OD SURYLQFLD TXH WHQtD OD EUHFKD PiV JUDQGH 
HV VyOR GH DWHQFLyQ UHSDUDGRUD VLQR WDPELpQ SUHYHQ- YHFHV\HQWUHHO\VHFRQWDEDQ(QWUH5tRV&KDFR
WLYD GH GLDJQyVWLFR SUHFR] \ RSRUWXQR \ REYLDPHQWH 3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV6DOWD\1HXTXpQ
de oportunidad y continuidad de rehabilitación. En la $ ¿QHV GH  OD GHXGD S~EOLFD WRWDO 1DFLyQ \
Ciudad de Buenos Aires las prestaciones se incrementa-
URQJUDQGHPHQWHDSDUWLUGH\FRQDXPHQWRV
GHKDVWDHOHQODVFRQVXOWDVGHXUJHQFLDVHQ
FRQVXOWDV H[WHUQDV  HQ HJUHVRV KRVSLWDODULRV \
 HQ LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV /HPXV La Na-
SURYLQFLDVVXPDEDPLOORQHVGHGyODUHVFRQHO
SRVLEOHFDQMHTXHGDUiFHUFDQDDORVPLOORQHV
FRQXQDTXLWDJOREDOGHODSUR[LPDGDPHQWHFRQODV
UHVHUYDVHQPLOORQHVGHGyODUHVSRUGHEDMRGHOQL-
YHOGHGLFLHPEUHGHFXDQGRVHSURIXQGL]yODIXJD
ción GHFDSLWDOHV&ODUtQ
6LELHQODPD\RUtDGHODVREUDVVRFLDOHVTXHIXQ-
El Estado introdujo ante esta situación el PMO de FLRQDQHQHOSDtVUHGXMHURQDGtDVHOSOD]RGHSDJR
(PHUJHQFLD ver sus bases conceptuales en el Anexo D VXV SUHVWDGRUHV \ VH LQWURGXMR OD FREHUWXUD GHO 
correspondiente \ ±D WUDYpV GHO &2)(6$± ODV %DVHV en el precio de los medicamentos para pacientes cró-
GHO 3ODQ )HGHUDO GH 6DOXG ver igualmente TXH HQWUH nicos, las entidades profesionales mantienen su crítica
RWURVWLHQHHOVHxDODGRREMHWLYRGHSULRUL]DUXQDSROtWLFD DODVGH¿FLHQFLDVGHO6LVWHPDGH6DOXGPXFKDVGHODV
conjunta de desarrollo del capital humano en salud, para cuales paradójicamente les fueron atribuidas; la falta de

H¿FDFLDGHOVLVWHPDIXHDGMXGLFDGDDODUHVSRQVDELOLGDG
GH ORV PpGLFRV \ PRGDOLGDGHV SUHVFULSWLYDV D ODV DG-
ministraciones de las asociaciones o agremiaciones, a
SDGURQHVWHUJLYHUVDGRVRDODcrisis de la salud, como si
esta no fuera una crisis independiente de la crisis gene-
UDOTXHVXIUHHOSDtV&ROHJLRGH0pGLFRV&RPLVLyQGH
17. Condiciones de vida y situación de Salud 469
LQWHULRUGHOSDtVODGLVSRVLFLyQ¿QDOGHORVUHVLGXRVVy-
lidos constituye uno de los problemas ambientales y de
salud pública más importantes debido a terraplenes de
rellenos sanitarios inadecuados. El reciclaje de los resi-
GXRVVyOLGRVWRGDYtDQRHVWiLQFRUSRUDGRPDVLYDPHQWH
HQORVVLVWHPDVGHJHVWLyQ\HVLQVLJQL¿FDQWHHQWpUPL-
6HJXULGDG6RFLDO QRVGHHVFDODÒQLFDPHQWHGHORVKRJDUHVGHO*UDQ
(QFXDQWRDOËQGLFHGH'HVDUUROOR+XPDQR,'+ %XHQRV$LUHV FRQVLGHUDGRV SREUHV FXHQWDQ FRQ VHUYL-
la Argentina se ubica entre los países de alto desarrollo, cios regulares de recolección de residuos sólidos. Los
SHURODHVWLPDFLyQGHOtQGLFHHQODVSURYLQFLDVFRQ¿UPD UHVLGXRVSHOLJURVRVDOFDQ]DUtDQHOGHORVUHVLGXRV
OD H[LVWHQFLD GH UHDOLGDGHV HFRQyPLFDV GLIHUHQWHV TXH WRWDOHVHQOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV\ORVUHVLGXRV
VHxDODQXQDFRPSOHMDJHRJUDItDGHOGHVDUUROORKXPDQR KRVSLWDODULRV SDWROyJLFRV D QLYHO QDFLRQDO HQWUH  \
La Encuesta Permanente de Hogares del INDEC de- NJSRUFDPDSRUGtD/DFRQWDPLQDFLyQGHODLUHVH
muestra que la proporción de hogares y de población SXHGHSURGXFLUSRUIXHQWHVPyYLOHVR¿MDVTXHHQDOJX-
FRQ QHFHVLGDGHV EiVLFDV LQVDWLVIHFKDV 1%, DGTXLHUH
YDORUHV GLVSDUHV VHJ~Q HO DJORPHUDGR FRQVLGHUDGR /D
incidencia de la pobreza según el indicador de NBI en
ORV KRJDUHV RVFLOD HQWUH HO  HQ 3DOSDOi -XMX\ \
HQ5tR*DOOHJRV6DQWD&UX](QHOFDVRGHODV1%,
HQ OD SREODFLyQ HO SRUFHQWDMH PiV HOHYDGR VH UHJLVWUD
nos casos llegaron a producir problemas locales, empe-
URORVQLYHOHVPi[LPRVKDQVLGRVREUHSDVDGRVHQSRFDV
RFDVLRQHVVDOYRHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDQLYHO
PLFUR\PDFURFHQWURHQORVTXHORVYDORUHVGHPRQy[L-
GRGHFDUERQRVXSHUDQGLDULDPHQWHHQDYHFHVORV
OtPLWHVTXHSUHVFULEHODOH\TXHFDOL¿FDHODLUH
HQ 5HVLVWHQFLD &KDFR  \ ORV YDORUHV PiV ED- Por último, la situación nutricional es considerada
MRVHQ5tR*DOOHJRV\8VKXDLD7LHUUDGHO)XHJR mediante planes de ayuda alimentaria, con transferencia
/DGLIHUHQFLDHQWUHODLQFLGHQFLDSRUKRJDUHV\
HQODSREODFLyQREHGHFHDOPD\RUWDPDxRGHORVKRJDUHV
con NBI.
7DPELpQ OD LQIUDHVWUXFWXUD GH VHUYLFLRV SUHVHQWD
grandes desigualdades. En las últimas décadas, el cre-
FLPLHQWR HQ ODV FLXGDGHV FDUHFLy GH XQD SODQL¿FDFLyQ
DGHFXDGDORTXHDJUDYyODVGH¿FLHQFLDVHQORVJUDQGHV
Q~FOHRV XUEDQRV (Q HVWDV FRQFHQWUDFLRQHV ODV GH¿-
FLHQFLDVHQODSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOH\HQODGLVSR-
VLFLyQ GH H[FUHWDV JHQHUDURQ HVFHQDULRV GH DOWR ULHVJR
que afectan fundamentalmente a las zonas habitadas
SRU SREODGRUHV HQ VLWXDFLRQHV GH SREUH]D ([LVWLUtDQ
DSUR[LPDGDPHQWHPiVGHVHLVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXH
no tienen acceso a las redes públicas de agua y cerca
de diecisiete millones que no disponen de cloacas. En
VLHWHSURYLQFLDVODFREHUWXUDGHDJXDSRWDEOHVXSHUDHO
(QFORDFDVODSURYLQFLDGH7LHUUDGHO)XHJROOHJD
DXQDFREHUWXUDGH(QOD&DSLWDO)HGHUDO\HO*UDQ
%XHQRV$LUHVD¿QHVGHODFREHUWXUDHUDGH
HQDJXD\HQGHVDJHV(VWH~OWLPRSRUFHQWDMHHV
VLJQL¿FDWLYRGHOHVIXHU]RUHDOL]DGR\DTXHHQWUH\
ODFREHUWXUDSDVyGHD6HHVWLPDTXHVROR
HOGHORVOtTXLGRVFORDFDOHVUHFRJLGRVUHFLEHQWUDWD-
miento, situación que sin duda contribuye a aumentar la
contaminación ambiental.
6LELHQQRH[LVWHLQIRUPDFLyQFRQ¿DEOHVREUHUHVL-
duos sólidos, en el área metropolitana de Buenos Aires
FDGDKDELWDQWHSURGXFLUtDFHUFDGHNJ'HUHVLGXRV
VyOLGRVSRUGtD\ODFREHUWXUDGHUHFROHFFLyQHVGH
FRQGHOUHOOHQRVDQLWDULRGHEXHQDFDOLGDG(QHO
de fondos de coparticipación a las jurisdicciones, para
ODGLVWULEXFLyQGHOHFKHHQWHUDHQSROYRDQLxRV\HPED-
razadas pertenecientes a la población en riesgo social,
D¿QGHSUHYHQLUODGHVQXWULFLyQ\VHWUDWDGHPHMRUDU
ODYLYLHQGDSRUGLYHUVRVSODQHVHVSHFt¿FRVHQWDQWRGH
DFXHUGRFRQHOFHQVRGHHOGHXQWRWDOGH
PLOORQHVGHYLYLHQGDVSUHVHQWDEDQSUREOHPDVDVtFRPR
el crecimiento de las llamadas villas de emergencia y el
fenómeno de las casas tomadas se relacionaba con el
Gp¿FLWHQHVWDiUHD
Situación de Salud
$UJHQWLQD VH KDOOD D QLYHO PXQGLDO \ UHJLRQDO HQ XQD
UHODWLYDEXHQDSRVLFLyQHQVXVLWXDFLyQGHVDOXG(O,Q-
IRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRGHOD206KD
XELFDGRDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDUHQWUHSDtVHV
HQFXDQWRDQLYHOGHVDOXGDOFDQ]DGRFRQVLGHUDQGROD
H[SHFWDWLYDGHYLGDDMXVWDGDHQIXQFLyQGHODGLVFDSDFL-
dad. Al considerar la respuesta global de los sistemas de
VDOXGHOLQIRUPHXELFDDOD$UJHQWLQDHQHOSXHVWR
\HQXQOXJDUHQWUH\HQHOQLYHOGHMXVWLFLDHQOD
¿QDQFLDFLyQGHOJDVWRHQVDOXG)LQDOPHQWHDODQDOL]DU
ODH¿FDFLDGHOJDVWRHQUHODFLyQDOQLYHOGHVDOXGDOFDQ-
]DGRHOLQIRUPHSRVLFLRQDDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDU
ORTXHUHD¿UPDTXHFRQODLQYHUVLyQUHDOL]DGDVHGHEHUtD
ORJUDUD~QPHMRUHVQLYHOHVGHVDOXG(OKHFKRGHTXHHO
Sistema de Salud ha seguido un modelo de atención me-
GLFDOL]DGRHQHOTXHVHKDSULYLOHJLDGRHOGHVDUUROORGH
la alta tecnología y la alta complejidad en detrimento de
ORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\HOGHVDUUROOR
470 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de la atención primaria, constituye una de las principa-
les causas de la situación actual.
La superposición de roles y funciones y la falta de
complementariedad entre los prestadores de salud de-
muestran la necesidad de mejorar la coordinación y
regulación del sistema. Pese al fuerte gasto en salud,
H[LVWHQ SDUDGyMLFDPHQWH SUREOHPDV GH ¿QDQFLDPLHQWR
en algunas áreas y sectores, producto de situaciones de
inequidad en la distribución de recursos. Como resulta-
do de estos problemas, el Sistema de Salud en la Argen-
WLQDHVLQHTXLWDWLYR\SRFRVROLGDULR\ODVSRVLELOLGDGHV
GHDFFHVR\HOXVRGHORVUHFXUVRVYDUtDQQRWRULDPHQWH
según el sector social o la región del país de que se trate.
/D LQH¿FLHQFLD VH PDQL¿HVWD HQ WRGRV ORV VXEVHFWRUHV
del fragmentado sistema, con importantes diferencias
UHJLRQDOHV(OQLYHOGHJDVWRGHEROVLOORGHODVIDPLOLDV
UHSUHVHQWD DOUHGHGRU GHO  GHO JDVWR WRWDO GH VDOXG
y hay una brecha creciente de acceso al sistema entre
los sectores de altos y bajos ingresos. Al analizar los
cambios esperados en el Sistema de Salud, la prioridad
debería estar dirigida a mejorar la equidad del sistema
\DODE~VTXHGDGHXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO(ODFFHVR
al sistema debería basarse solo en la necesidad de la
XWLOL]DFLyQGH ORV VHUYLFLRV HQ WDQWR HO ¿QDQFLDPLHQWR
debería estar sustentado por un concepto solidario en el
que los aportes estén relacionados con la capacidad de
pago de cada uno. Cambios como estos permitirán que
QRVRORPHMRUHHOQLYHOSURPHGLRGHVDOXGGHODSREOD-
ción, sino también su distribución dentro de la sociedad,
UHGXFLHQGRORPiVSRVLEOHODVGLIHUHQFLDVHYLWDEOHVHLQ-
Según un reciente informe de la Organización Pa-
namericana de la Salud, los indicadores demostraban la
situación que sigue.
Mortalidad y Morbilidad
(QODGpFDGDGHOODWDVDGHPRUWDOLGDGJHQHUDOUHJLVWUy
YDULDFLRQHVIDYRUDEOHVWHQGLHQWHVDVXUHGXFFLyQXELFiQ-
GRVHHQHQHOSRUPLOKDELWDQWHV/DPRUWDOLGDG
PDWHUQD H[SHULPHQWy XQD GLVPLQXFLyQ FHUFDQD DO 
acercándose al 4 por diez mil. La tasa de mortalidad infan-
WLOGLVPLQX\yDFLIUDVLQIHULRUHVDOSRUPLOQDFLGRVYL-
YRVSHURFRQDPSOLDVGLIHUHQFLDVDQLYHOMXULVGLFFLRQDOHQ
OD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHVGHOÅHQFRQWUDVWHFRQOD
GHODVSURYLQFLDVGHO&KDFR\)RUPRVDDPEDVVXSHULRUHV
DSRUPLO/DVUHJLRQHVGHOQRURHVWH\GHOQRUGHVWH
PXHVWUDQORVYDORUHVPiVDOWRVDXQTXHFRQSURJUHVLYRV
GHVFHQVRV D H[FHSFLyQ GH DOJXQDV MXULVGLFFLRQHV FRPR
)RUPRVD 6DQ -XDQ \7XFXPiQ /D PRUWDOLGDG QHRQDWDO
es superior a la posneonatal en todas las jurisdicciones.
Predominan las defunciones ocurridas en la etapa neo-
natal precoz respecto de la tardía. En cuanto a la tasa de
mortalidad posneonatal creció ligeramente. Las muertes
neonatales reducibles por diagnóstico o tratamiento opor-
tuno durante el embarazo y parto, y en el recién nacido,
VXPDEDQGHOWRWDOPLHQWUDVTXHODVPXHUWHVSRVQHR-
QDWDOHVUHGXFLEOHVSRUSUHYHQFLyQSRUWUDWDPLHQWRRSRU
DPERVUHSUHVHQWDEDQGHOWRWDOUHVSHFWLYR/DWDVD
GHPRUWDOLGDGIHWDOHQHOHUDGHSRUPLOQDFLGRV
YLYRV DXQTXH FRQ YDULDFLRQHV GH DFXHUGR D GLIHUHQFLDV
justas en las condiciones de salud. HQODPHWRGRORJtDGHPHGLFLyQWDPELpQFRQDPSOLDVGL-
La importancia creciente de las enfermedades no ferencias regionales; dentro de esta categoría, dos tercios
WUDQVPLVLEOHV \ OD LQÀXHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO HQ- GHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVSUHVHQWDEDQEDMRSHVRDOQDFHU
YHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQKDFHQFDGDYH]PiVQH-
cesario el desarrollo de estrategias de promoción de la
salud orientadas a estos problemas. La promoción de
ODJHVWLyQORFDOFRQLQLFLDWLYDVFRPRPXQLFLSLRVVDOX-
dables, escuelas promotoras de salud, Programa CAR-
JUDPRVVLHQGRHOSRUFHQWDMHWRWDOGHQDFLGRVYLYRV
FRQEDMRSHVRDOQDFHUGHO
El análisis de la mortalidad, según sus principales
FDXVDV\SRUVH[RLQGLFDTXHODWDVDQDFLRQDOGHPRU-
talidad por enfermedades del corazón descendió de
MEN, fronteras saludables, etc., y la participación de  HQWUH   SRU FLHQ PLO \  
las organizaciones no gubernamentales tendrán en SRU FLHQ PLO (Q HO PLVPR SHUtRGR OD WDVD GH PRUWD-
DGHODQWH XQ URO FDGD YH] PiV LPSRUWDQWH HQ HO GHVD- OLGDGSRUHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHV\DFFLGHQWHV
UUROORGHKiELWRV\FRQGLFLRQHVGHYLGDVDOXGDEOHV'H también mostró un importante descenso con caídas de
forma similar, será necesario fortalecer la capacidad IUHQWHDSRUFLHQPLO\
institucional para la gestión y operación de programas
GH SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH SUREOHPDV \ IDFWRUHV GH
riesgo a la salud, haciendo especial énfasis en el abor-
GDMHDWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULD
de Salud. La formulación de lineamientos básicos para
el desarrollo de los programas de promoción de la sa-
OXGODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHV\ODHODERUDFLyQGH
normas de diagnóstico y tratamiento podrán contribuir
a alcanzar un uso racional de los recursos y una mayor
IUHQWHDSRUFLHQPLOUHVSHFWLYDPHQWH/RVWXPR-
res malignos registraron un descenso de menor magni-
WXGDOSDVDUGHSRUFLHQPLOHQDSRU
cien mil en 1996.
Las enfermedades del corazón, los tumores malig-
QRV\ODVHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHVVRQODVFDX-
VDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHVSDUDDPERVVH[RV(QORV
YDURQHVHQODWDVDGHGHIXQFLRQHVSRUHQIHUPHGD-
GHV FDUGtDFDV IXH GH  SRU FLHQ PLO PLHQWUDV TXH
equidad en su oferta. HQODVPXMHUHVIXHPHQRUSRUFLHQPLO7DPELpQ
 17. Condiciones de vida y situación de Salud 471

fueron más altas las tasas de mortalidad masculina por XQDxRHQHOFiOFXORGH$393ORVDFFLGHQWHVFRQWLQ~DQ

WXPRUHV PDOLJQRV  SRU FLHQ PLO IUHQWH D  HQODSULPHUDSRVLFLyQSHURHOKHFKRPiVVLJQL¿FDWLYR
\ SRU HQIHUPHGDGHV FHUHEURYDVFXODUHV  IUHQWH D es la aparición de los suicidios en la quinta posición. Las
/RVDFFLGHQWHVFRQVWLWX\HURQODFXDUWDFDXVDGH GHIXQFLRQHVSRUFDXVDVH[WHUQDVVLJQL¿FDQHQSURPHGLR
PXHUWHHQORVKRPEUHVFRQSRUFLHQPLOPLHQWUDV \$393SRUFDGDPXHUWHHVSHFt¿FD
que en las mujeres alcanzó a 16,1 por cien mil. (OJRELHUQRUHLWHUyHQRFWXEUHGHHOFRPSURPL-
(OFDPELRPiVQRWRULRHQHOSHU¿OGHPRUWDOLGDGHQOD VR GH DOFDQ]DU ORV 2EMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR
GpFDGDGHOKDVLGRODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHQODV
GHIXQFLRQHVSRUQHXPRQtDHLQÀXHQ]DTXHVHXELFDURQ
como quinta causa de muerte entre los hombres, despla-
zando a las afecciones del período perinatal, mientras que
SDUDODVPXMHUHVODVPXHUWHVSRUQHXPRQtDHLQÀXHQ]D
TXHHQUHSUHVHQWDEDQODVH[WDFDXVDSDVDURQDRFX-
2'07UDVXQFRPLHQ]ROHQWRPDUFDGRSRUUHHVWUXFWX-
raciones de la unidad gubernamental encargada de coor-
GLQDUORV2'0HOJRELHUQRFRQFOX\yHQXQLQIRUPH
GHHYDOXDFLyQGHOSURFHVR\UHGH¿QLFLyQGHDOJXQDVPH-
WDV0LHQWUDVWDQWRVHSULRUL]DURQORVGLIHUHQWHVREMHWLYRV
DQLYHOVHFWRULDODVtSRUHMHPSORORV2'0PHMRUDUOD
SDUODFXDUWDSRVLFLyQHQ$VLPLVPRPHUHFHGHVWD- VDOXGPDWHUQDFRPEDWLUHO9,+6,'$\RWUDVHQIHU-
FDUVHODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHKDFLDODPRUWDOL- PHGDGHVJDUDQWL]DUODVRVWHQLELOLGDGGHOPHGLRDP-
dad por causas infecciosas en las mujeres.
La mortalidad infantil tiene como principal causa
las afecciones originadas en el período perinatal, repre-
VHQWDQGRDOGHOWRWDOGHFDXVDVHQORVPHQRUHVGH
XQDxR/DVHJXQGDVRQODVDQRPDOtDVFRQJpQLWDV(QHO
JUXSRGHDDxRVODPRUWDOLGDGSRUDFFLGHQWHV
ELHQWH\FUHDUXQDDOLDQ]DPXQGLDOHVWiQSOHQDPHQWH
LGHQWL¿FDGRVWDQWRHQODDJHQGDGHO0LQLVWHULRGH6DOXG
FRPRHQHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXG
Problemas específicos de salud
por grupos poblacionales
SRUFLHQPLOVXSHUyHQJUDQPDJQLWXGDODVRWUDVFDXVDV
6L ELHQ HQWUH  \  VH REVHUYD XQ GHVFHQVR GH
WRGDYtDDOFDQ]DDOGHOWRWDOGHODVPXHUWHV
GHODVFXDOHVHOVRQSRUDFFLGHQWHVGHWUi¿FR\HQ
el hogar.
(QHOJUXSRGHDDxRVODSULPHUDFDXVDGHPXHU-
te son, con gran diferencia, los accidentes y los tumores
malignos, la segunda, si bien la mortalidad por cáncer
VHUHGXMRHQ
3DUDORVDDxRVODVHQIHUPHGDGHVWXPRUDOHV
y las cardíacas representan la primera y segunda causa
GHPXHUWHFRQWDVDVGH\SRUFLHQPLO/RV
Problemas de salud del niño: Según los datos de egresos
de hospitales públicos, la morbilidad producida por las
afecciones originadas en el período perinatal, las enfer-
medades infecciosas intestinales y la neumonía, suman
GHOWRWDOHQORVPHQRUHVGHXQDxR(QHOJUXSRGH
a 4, el predominio de la mortalidad por causas reducibles
VREUHODVQRUHGXFLEOHVSRQHGHUHOLHYHODLQVX¿FLHQFLDGH
la atención integral de este grupo de población, mientras
ODPRUELOLGDGHVHQHOGHORVFDVRVSRUHQIHUPH-
dades del aparato respiratorio e infecciones intestinales.
(QWUHORV\DxRVSUHGRPLQDODPRUELPRUWDOLGDGSRU
DFFLGHQWHVSHUPDQHFLHURQFRPRWHUFHUDFDXVDFRQ
por cien mil.
$ SDUWLU GH ORV  DxRV \ KDVWD ORV  VH REVHUYD
un comportamiento similar al período anterior, pero con
una aún más notable disminución de las enfermedades
FDUGtDFDV\OXHJRGHORVDxRVHVWDVSDVDQDVHUOD
primera causa de muerte, seguidas por los tumores y las
HQIHUPHGDGHV FHUHEUR YDVFXODUHV \ SRU OD QHXPRQtD
TXHFUHFLyXQ
DFFLGHQWHVFRQSUHGRPLQLRGHORVYDURQHV\ORVWXPR-
res de origen linfático y hematopoyético. La desnutrición
FUyQLFDPRGHUDGDDOLQJUHVRHVFRODURVFLODHQWUHHOHQ
&yUGREDKDVWDHOHQ-XMX\HQDTXHOODVMXULVGLFFLRQHV
que presentan detección de casos.
Es característica la relación entre mortalidad infantil
y NBI en las jurisdicciones argentinas.
Problemas de salud del adolescente: Predominan,
FRPRHQWUHORV\DxRVORVDFFLGHQWHV\ORVWXPRUHVHQ
El análisis de la mortalidad, según el indicador de ODDGROHVFHQFLDWHPSUDQDDxRVFRQODSDUWLFXODUL-
DxRVSRWHQFLDOHVGHYLGDSHUGLGRV$393SRUODVSULQ-
FLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHPXHVWUDTXHHQWUH\DxRV
como límites, los accidentes constituyen la primera cau-
sa, y las afecciones originadas en el período perinatal y
las enfermedades del corazón se desplazan a la segunda
\WHUFHUDSRVLFLyQUHVSHFWLYDPHQWH/RVDFFLGHQWHV\ODV
DIHFFLRQHV SHULQDWDOHV UHSUHVHQWDQ HO FRVWR SURGXFWLYR
\UHSURGXFWLYRPiVDOWR\DTXHSRUHOORVVHSLHUGHQHQ
SURPHGLR  \  DxRV SRWHQFLDOHV GH YLGD SRU FDGD
PXHUWHUHVSHFWLYD6LQRVHFRQVLGHUDDORVPHQRUHVGH
dad de que los suicidios y homicidios comienzan a cobrar
importancia como causa de muerte. Los dos tercios de las
GHIXQFLRQHVFRUUHVSRQGHQDYDURQHV(QODDGROHVFHQFLD
WDUGtDODVDOXGGHORVMyYHQHVHVWiHQUHODFLyQFRQFLHUWDV
características de su comportamiento, debido a que se en-
FXHQWUDQPiVH[SXHVWRVDOULHVJRTXHUHSUHVHQWDHOFRQVX-
PRGHWDEDFRDOFRKRO\GURJDVSVLFRDFWLYDV\VXWUDGXF-
ción en muertes por accidentes, homicidios y suicidios.
/DLQLFLDFLyQVH[XDOTXHVHSURGXFHHQWUHORV\ORV
DxRVSDUDHOGHODSREODFLyQVHDVRFLDFRQODVHQIHU-
472 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Último dato
Dato de referencia Metas
Indicador disponible
Año Valor Año Valor 2007 2011
Mejorar la salud materna (DDM 5) TMM por 100 000 nv 1990 52,0 2004 40 3,7
% de nacidos vivos asistidos por médico o partera 1990 95,9 2004 99,0 99,0
Coeficiente de Gini para la TMM 1990 0,346 2004 0,303 0,344
Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
(DDM 6)
Tasa de prevalencia de VIH en embarazadas entre 15 y
24 años (%) 2000 0,64 2003 0,39 0,35
Tasa de prevalencia de uso de preservativos en jóvenes
de 15 a 24 años (%) 2003 61,0 67,0
Tasa de mortalidad por VIH/SIDA (por 100 000 hbts.) 1990 0,9 2003 4,2 3,8
Tasa de incidencia de VIH/SIDA (por 100 000 hbts.) 1990 17,0 2003 49 42,0
Tasa de morbilidad por TB (por 100 000 hbts.) 1990 38,1 2003 32,0
Tasa de mortalidad por TB (por 100 000 hbts.) 1990 4,25 2003 2,4 2,1
% de casos de TB detectados y curados con TAES 1990 64,6 2003 77,6 82,0
Tasa de mortalidad por paludismo (por 100 000 hbts.) 1990 0,0 2004 0,0 0,0
% de la población de zonas de riesgo de paludismo que
aplica medidas eficaces de prevención y tratamiento 1990 100,0 2004 100,0 100,0
Índice parasitario anual (por 1 000 hbts.) 1990 0,765 2004 0,057 < 0,1
% de provincias endémicas que certificaron la
interrupción de la transmisión vectorial de Chagas 2001 21,1 2004 26,3 42,1
Garantizar la sostentabilidad del medio ambiente (DDM 7)
Superficie cubierta con bosque nativo (%) 2002 11,60 11,2 11,3
Superficie total del territorio protegido para mantener la
biodiversidad (%) 2003 6,30 7,3 8,3
Toneladas equivalentes de petróleo para generar u$s
1 000 del PIB 2003 0,2 0,2 0,2
Participación de las fuentes renovables en la OTEP (%) 2003 9,90 9,9 > 10
Población con acceso a agua potable de red pública (%) 80,8 82,4
Población con desagües cloacales (%) 47,9 51,5
Hogares en vivienda deficitaria en situación de tenencia
irregular (%) 2005 6,4 5,6 4,8

Tabla 17.1: Indicadores derivados de los objetivos del milenio

PHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOHO6,'$\ORVHPEDUD]RV GHORVSDUWRVVHDWLHQGHQLQVWLWXFLRQDOPHQWH(VWH
no deseados. Las causas de muerte más frecuentes son HVXQJUDYHSUREOHPDFRQLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDVUHJLR-
ODVH[WHUQDVDFFLGHQWHVGHWUi¿FRVXLFLGLR\KRPLFLGLR
seguidas por tumores malignos y enfermedades cardio-
YDVFXODUHVPLHQWUDVORVHJUHVRVSRUFDXVDVREVWpWULFDV\
los abortos corresponden a la primera y segunda causa de
egreso hospitalario.
Problemas de salud del adulto: las enfermedades
FDUGLRYDVFXODUHVORVWXPRUHVPDOLJQRV\ORVDFFLGHQWHV
VRQODVFDXVDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHV+DVWDORV
DxRVHOSHU¿OHVVLPLODUDODHWDSDDQWHULRUSHURGHVGH
allí cambia, con un desplazamiento a las enfermedades
FDUGLRYDVFXODUHV \ ORV WXPRUHV PDOLJQRV 6HJ~Q HQ-
FXHVWDVHOGHODVPXMHUHVXWLOL]DEDDOJ~QPpWRGR
DQWLFRQFHSWLYRSHURHVWHYDORUGHVFLHQGHDHQWUH\
nales, con los mayores riesgos en las madres menores
GHDxRV\PD\RUHVGH\FRQODVFDVLWUHVFXDUWDV
partes de las muertes ocurridas en mujeres pertenecien-
WHV D OD FODVH R HVWUDWR VRFLDO GH¿QLGR FRPR EDMR /DV
causas más frecuentes son el aborto y la muerte después
de una cesárea, siendo la complicación más importante
ODVHSVLVDPEDVFDXVDVHYLWDEOHVFRQFHQWUDQHOGH
las muertes maternas.
Problemas de salud del adulto mayor: las enferme-
dades del corazón, los tumores malignos y las enferme-
GDGHV FHUHEURYDVFXODUHV FRQVWLWX\HQ ODV WUHV SULPHUDV
FDXVDV GH PXHUWH 6H HYLGHQFLD XQ LPSRUWDQWH FDPELR
HQ HO SHU¿O HSLGHPLROyJLFR HQ WDQWR GLVPLQX\HURQ ORV
HQODVPXMHUHVPHQRUHVGHDxRVODUD]yQSDUWR GHFHVRV SRU HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV  \
FHViUHDRVFLODEDHQWUH\SDUWRVSRUFHViUHDVHJ~Q
los distritos considerados. Las muertes maternas eran en
sus dos tercios por causas obstétricas directas, en las que
ORVIDFWRUHVGHULHVJRHYLWDEOHVVRQVXSHULRUHVDO
si bien la tasa de mortalidad materna se redujo en casi
XQD~QVHFRQVLGHUDDOWDVLVHWLHQHHQFXHQWDTXHHO
FHUHEURYDVFXODUHV  /D PRUELOLGDG HQ FDPELR
FRQFHQWUDEDHOGHORVHJUHVRVKRVSLWDODULRVHQHQ-
IHUPHGDGHVGHODSDUDWRGLJHVWLYR\ODVFDUGLRSXOPRQDUHV
y respiratorias, pero con el sesgo de representar sólo el
VHJXQGR QLYHO GH DWHQFLyQ (O SHU¿O SRU VH[R PXHVWUD
mayor incidencia de enfermedades genitourinarias y
 17. Condiciones de vida y situación de Salud 473

respiratorias en los hombres y de enfermedades endocri- KDFLDJUXSRVPiVMyYHQHVDWULEXLGRDOFUHFLPLHQWRGH

QRQXWULFLRQDOHVHVSHFLDOPHQWHGLDEHWHVPHOOLWXV\WUDX-
matismos en las mujeres. En las consultas ambulatorias,
OD PRUELOLGDG SUHYDOHQWH HV OD FDUGLRYDVFXODU VHJXLGD
por la osteoarticular y la endocrinometabólica. En los
hombres predominan las consultas especializadas sobre
el aparto urinario, y en las mujeres las osteoarticulares.
Problemas específicos de salud
por tipo de enfermedad o daño
Enfermedades transmisibles
Transmitidas por vectores: se han logrado importantes
DYDQFHVHQODOXFKDFRQWUDODHQIHUPHGDGGH&KDJDVGLV-
PLQX\HQGRORVFDVRVDJXGRVHQXQHQXQDGpFDGDOD
LQIHVWDFLyQGRPLFLOLDULDDOFDQ]DVyORHOVLHQGRODSUH-
YDOHQFLDVHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHGHO(O3UR-
JUDPDGH/XFKDEXVFDDXQDXPHQWDUHOURFLDGRGHYLYLHQ-
GDVHLQFHQWLYDUODVDFFLRQHVGHYLJLODQFLD\FRQWUROSDUD
ORJUDUFRPRREMHWLYR¿QDOODLQWHUUXSFLyQGHODWUDQVPLVLyQ
YHFWRULDO/D¿HEUHKHPRUUiJLFDDUJHQWLQDHQFDPELRDX-
PHQWyVXLQFLGHQFLDKDFLDSDUDOXHJRGLVPLQXLUD
SRUFLHQPLOFRPRFRQVHFXHQFLDGHODYDFXQDDYLUXVYL-
YRVDWHQXDGRV/DPDODULDPRVWUDEDXQGHVFHQVRGHFDVRV
autóctonos, pero con aumento de los casos importados por
ODVIUHFXHQWHVPLJUDFLRQHVSURYHQLHQWHVGHOVXUGH%ROLYLD
ODVWUDQVPLVLyQVDQJXtQHDSRUHOXVRGHGURJDVLQWUDYH-
QRVDV/DHGDGSURPHGLRHUDGHDxRVHQORVYDURQHV
\  HQ ODV PXMHUHV /D PRGL¿FDFLyQ GHO SHU¿O GH OD
epidemia está dada no sólo por la importancia que han
adquirido los casos en mujeres, sino también por el
FUHFLPLHQWRFRQVWDQWHGHODGURJDGLFFLyQLQWUDYHQRVD
FRPR YtD GH WUDQVPLVLyQ /D WUDQVPLVLyQ VH[XDO GHV-
FHQGLySDUDHVWDELOL]DUVHHQDSUR[LPDGDPHQWHHO
GH ORV FDVRV  SRU YtD VDQJXtQHD \ GH 
perinatales.
Enfermedades emergentes y reemergentes: hubo
incrementos en la incidencia de la meningoencefalitis,
FRQPD\RUDIHFWDFLyQGHORVPHQRUHVGHFLQFRDxRV\
HQODGHVtQGURPHSXOPRQDUSRUKDQWDYLUXVKDVWDSULQ-
FLSLRVGHORVFDVRVFRQ¿UPDGRVVXPDEDQFRQ
XQD OHWDOLGDG GHO  6HLV MXULVGLFFLRQHV QRWL¿FDURQ
FDVRVSHURODVSURYLQFLDVGH5tR1HJUR\6DOWDIXHURQ
ODVPiVDIHFWDGDV/DSUHYDOHQFLDVHUROyJLFDGHOD+HSD-
WLWLV%\&HVGH\UHVSHFWLYDPHQWHKDELpQGRVH
ORJUDGRXQDFREHUWXUDGHYDFXQDFLyQSDUDODSULPHUDHQ
SHUVRQDO GH VDOXG GHO  6H KD GHWHFWDGR HO YHFWRU
WUDQVPLVRU GHO GHQJXH HQ GLIHUHQWHV SURYLQFLDV DUJHQ-
WLQDV SHUR ORV SRFRV FDVRV GH HQIHUPHGDG QRWL¿FDGRV
serían importados.
Enfermedades crónicas transmisibles: las últimas in-
WDVDGHLQFLGHQFLDSRUFLHQPLO formaciones alertan sobre la situación de la tuberculosis
Enfermedades inmuno prevenibles: luego de la im- HQUHODFLyQFRQHODXPHQWRGHOQ~PHURGHFDVRVODWDVDVH
portante epidemia de sarampión de 1991, se realizó una
VHULHGHFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQPDVLYDTXHGLVPLQX-
yeron los casos en forma abrupta. La difteria, el tétanos
neonatal y la poliomielitis se hallan bajo programas de
HUUDGLFDFLyQFRQWRWDOp[LWRHQHO~OWLPRFDVR~OWLPR
DFHUFDDSRUFLHQPLOHOGHVFHQVRGHODVPHGLGDVSUH-
YHQWLYDV\GHGLDJQyVWLFREDFWHULROyJLFR\HOLQFUHPHQWR
de la resistencia farmacológica. La asociación de TBC y
6,'$SUHVHQWDXQDWHQGHQFLDFUHFLHQWHDOFDQ]DQGRDO
de los casos de SIDA. La lepra se mantiene estable, con
FDVRGHSROLRYLUXVVDOYDMHHQ
+XERXQFRQVWDQWHLQFUHPHQWRHQODQRWL¿FDFLyQGH
GLDUUHDVTXHGHEHDWULEXLUVHDODYLJLODQFLDLQWHQVL¿FD-
da por la epidemia de cólera y al sostenido incremento
GXUDQWHODGpFDGDGHODVQRWL¿FDFLRQHVDO3URJUDPD1D-
cional de Vigilancia Epidemiológica, que incrementó en
forma general los casos reportados de todas las patolo-
gías objeto de registro.
Rabia: la rabia humana ha sido controlada gracias a
ORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ\YDFXQDFLyQDQLPDOTXH
UHGXMHURQODUDELDDQLPDOHQXQ
Sida:GHVGHODSULPHUDQRWL¿FDFLyQHQODLQ-
FLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGIXHFUHFLHQGRDxRWUDVDxR
GHFDVRVHQVHSDVyDHQ\DXQ
VH HVWLPD XQ LPSRUWDQWH VXEUHJLVWUR /D SUHYDOHQFLD
VHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHHVGHVLHQGROD
XQDLQFLGHQFLDDQXDOGHFDVRVHQODVSURYLQFLDVGH0L-
VLRQHV&RUULHQWHV&KDFR)RUPRVD\6DQWD)H
Enfermedades no transmisibles
y otros problemas relacionados con la salud
(QIHUPHGDGHV\GH¿FLHQFLDVGHODQXWULFLyQ\GHOPHWD-
bolismoVHKDQLQIRUPDGRGH¿FLHQFLDVGH\RGR\HVSH-
FLDOPHQWH GH KLHUUR VH VHxDOy XQD SUHYDOHQFLD GH  D
GHQLxRVFRQDQHPLDSRUGH¿FLHQFLDGHKLHUURGH-
pendiendo de la jurisdicción, y fuertemente asociada con
HOQLYHOVRFLRHFRQyPLFR(OWUDVWRUQRQXWULFLRQDOPiVIUH-
cuente en preescolares y escolares es el retraso del creci-
PLHQWRSRUGHVQXWULFLyQFUyQLFDH[SUHVDGRFRPRGp¿FLW
GHODWDOODSDUDODHGDGSHURHOH[FHVRGHSHVRHVHOWLSR
de malnutrición más frecuente en la esfera nacional, y
WLHQGHDDXPHQWDUHQSUiFWLFDPHQWHWRGDVODVSURYLQFLDV
PD\RUtD GH ORV FDVRV  GH OD &LXGDG GH %XHQRV Enfermedades cardiovasculares; además de los rela-
$LUHV\ODVSURYLQFLDVGH%XHQRV$LUHVHVSHFLDOPHQWH FLRQDGRVFRQODQXWULFLyQVHDxDGHFRPRIDFWRUGHULHV-
*UDQ%XHQRV$LUHV&yUGREDFLXGDG\6DQWD)H5R- JRFDUGLRYDVFXODUODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
VDULR6HKDREVHUYDGRXQGHVSOD]DPLHQWRGHODVWDVDV TXHHQODSREODFLyQGHDDxRVDOFDQ]DUtDDGH
474 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ORVYDURQHV\GHODVPXMHUHV$VLPLVPRODSURSRU-
FLyQGHIXPDGRUHVYDURQHV\PXMHUHVVHUtDGH\
UHVSHFWLYDPHQWH7DPELpQVHVXSRQHTXHH[LVWHXQDDOWD
SUHYDOHQFLDGHYLGDVHGHQWDULDTXHDOFDQ]DUtDDGH
la población. El infarto agudo de miocardio es la primera
causa de morbilidad y mortalidad dentro del grupo de en-
fermedades del corazón, con una tasa de 44 por cien mil
KDELWDQWHVHQ\XQDUD]yQGHPDVFXOLQLGDGGH
Tumores malignos: los tumores de tráquea, los bron-
TXLRV\HOSXOPyQRFXSDURQHOSULPHUOXJDUHQORVYD-
URQHVFRQGHOWRWDOVHJXLGRVSRUHOGHSUyVWDWD
FRQ(QODVPXMHUHVHOWXPRUPiVIUHFXHQWHIXH
HOGHPDPD\OXHJRHOGHFRORQFRQGH
las defunciones por esta causa. El tumor de estómago
constituye la tercera causa de muerte por cáncer en los
YDURQHV(QODVPXMHUHVVHREVHUYDXQDYDQFHGHODVDWL-
StDVGHYtDVUHVSLUDWRULDV\SXOPyQTXHSUiFWLFDPHQWH
al embarazo, y a la atención médica. También se aprobó
HOFRQYHQLRGHOD2,7VREUHODLJXDOGDGGHRSRUWX-
nidades y de trato entre trabajadores y trabajadoras, y la
REVHUYDQFLDGHOGHUHFKRGHODVPXMHUHVDXQDYLGDOLEUH
GHYLROHQFLDLQFOX\HQGRODHUUDGLFDFLyQGHODVSUiFWLFDV
GHDFRVRVH[XDOHQORVOXJDUHVGHWUDEDMR
ANEXO DOCUMENTAL
Inequidades en salud y la Región de las
Américas – Organización Panamericana de
la Salud – Boletín Epidemiológico
Falta de equidad en las condiciones
de vida de la población
La agrupación de países según el Producto Nacional Bru-
pasan a ocupar el tercer lugar, superando al cáncer del
cuerpo del útero y desplazando al tumor de estómago.
Accidentes y violencia: ocupan el cuarto lugar como
causa general de muerte y si bien su tasa de redujo, aún
FRQVWLWX\HQXQJUDYHSUREOHPDVDQLWDULR\VRQUHVSRQ-
WR31%IXHHOSULPHUSDVRSDUDHYDOXDUODIDOWDGHHTXL-
dad en salud; es el método inicial para obtener una idea
DSUR[LPDGDGHODFDQWLGDGGHUHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUD
DWHQGHUODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQ(OGHOD
SREODFLyQGHOD5HJLyQGHODV$PpULFDVYLYHHQORVSDtVHV
sables de APVP sustanciales. FODVL¿FDGRVHQHOJUXSR,31%DXVGRQ-
Trastornos mentales y del comportamiento: si bien GHHOSURPHGLRGHO31%SRUFiSLWDHVYHFHVPD\RU
se tiene escasa información, la enfermedad mental par- TXHHQORVSDtVHVGHOJUXSR,,\YHFHVPD\RUTXHHQ
WLFLSDUtD HQ HO  GHO WRWDO GH HJUHVRV GH LQVWLWXFLRQHV
S~EOLFDV/DSUHYDOHQFLDGHWDEDTXLVPRRVFLODUtDHQWUHHO
HQORVYDURQHV\HQODVPXMHUHV\SRGUtD
H[SOLFDUHOGHOWRWDOGHPXHUWHVHQHOSDtV3DUDHO
DOFRKROLVPRODSUHYDOHQFLDVHHVWLPDHQHOGHORV
YDURQHVHFRQyPLFDPHQWHDFWLYRVFRQXQLPSRUWDQWHFUH-
FLPLHQWRGHOFRQVXPRGHFHUYH]DHQWUHORVDGROHVFHQWHV
Desastres naturales y accidentes industriales: se
FLUFXQVFULEHQ D LQXQGDFLRQHV HUXSFLRQHV YROFiQLFDV \
terremotos, predominando largamente los primeros. El
fenómeno de las inundaciones periódicas cobra impor-
WDQFLD SRU OD YXOQHUDELOLGDG GH EXHQD SDUWH GH ORV KD-
ELWDQWHVGHODV]RQDVGHULHVJR\VHYHDJUDYDGRSRUHO
mal uso del suelo, la deforestación y las construcciones
LQDGHFXDGDV (O  GH ORV DFFLGHQWHV LQGXVWULDOHV VH
SURGXMHURQSRUGHUUDPHGHSURGXFWRVTXtPLFRVHO
SRUHVFDSHV\HOSRULQFHQGLRV
ORVGHOJUXSR931%DXV$OH[DPLQDUOD
UD]yQHQWUHORVLQJUHVRVGHOPiVULFRGHODSREODFLyQ
\ ORV GHO  PiV SREUH HQ FDGD SDtV VH REVHUYD XQD
tendencia sesgada, es decir, los países más pobres tienen
las razones más altas y los más ricos, las más bajas. En
&DQDGiSRUHMHPSORHOPiVULFRGHODSREODFLyQWLH-
QHXQLQJUHVRTXHHVVLHWHYHFHVPD\RUTXHHOGHO
PiVSREUH(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDHVDUD]yQ
es de 9. Más aún, en los grupos III y IV están países como
%UDVLOFRQXQDUD]yQGH*XDWHPDODFRQ3DQDPi
FRQ+RQGXUDVFRQ\(FXDGRUFRQ3RURWUDSDU-
WHFXDQGRVHFRPSDUDQORVYDORUHVSURPHGLRGHOLQJUHVR
del quintil más pobre de la población de los países más
pobres con los del ingreso de sus congéneres de los países
más ricos, el ingreso en países como Guatemala y Hon-
GXUDVHVYHFHVPHQRUTXHHQSDtVHVFRPRORV(VWDGRV
8QLGRVGH$PpULFD\&DQDGi
0XMHU\6DOXGHOSUREOHPDGHJpQHURHQVDOXG: la
situación de la mujer ha sido considerada en la Consti-
tución Nacional reformada en 1994, incorporando en el
DUWLQFFRQUDQJRFRQVWLWXFLRQDOGLYHUVRVLQV-
WUXPHQWRV LQWHUQDFLRQDOHV \ HQWUH HOORV OD &RQYHQFLyQ
sobre la eliminación de todas las formas de discrimina-
ción contra la mujer, que incluye el acceso al material
LQIRUPDWLYRHVSHFt¿FRTXHFRQWULEX\DDDVHJXUDUODVD-
Falta de equidad en la
distribución de recursos de salud
([LVWHQ JUDQGHV GLIHUHQFLDV HQWUH ORV FLQFR JUXSRV GH
países en lo que respecta a gastos por concepto de salud.
3RUHMHPSORORVSDtVHVGHOJUXSR,JDVWDQYHFHVPiV
TXHORVGHOJUXSR,,\YHFHVPiVTXHORVGHOJUXSR
96HREVHUYDXQDWHQGHQFLDLQTXLHWDQWHFXDQGRVHDQD-
lud y el bienestar de la familia, protección de la salud y OL]DODSURSRUFLyQGHO3,%3URGXFWR,QWHUQR%UXWRTXH
a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la VHLQYLHUWHHQVDOXGHQORVSDtVHVGHFDGDJUXSRGDGR
VDOYDJXDUGLDGHODIXQFLyQGHUHSURGXFFLyQSURWHFFLyQ TXHHQORVPiVSREUHVWLHQGHDLQYHUWLUVHXQSRUFHQWDMH

PHQRUGHO3,%WHQGHQFLDTXHVXHOHLQWHQVL¿FDUODVGHV-
igualdades en materia de disponibilidad de atención de
salud y accesibilidad a ella. Para este análisis, hemos
utilizado la disponibilidad de médicos por habitante
FRPRLQGLFDGRUVXVWLWXWLYRGHODGLVSRQLELOLGDGGHDWHQ
FLyQPpGLFD\ODSURSRUFLyQGHODSREODFLyQTXHYLYHHQ
zonas rurales como indicador de accesibilidad. Los da-
tos muestran que la disponibilidad de atención médica
es menor cuanto menor es el PNB per cápita del grupo
de países, mientras que la proporción de la población
que habita en zonas rurales es más alta en los grupos
de países con PNB más bajo. En consecuencia, tanto
la accesibilidad como la disponibilidad disminuyen al
reducirse el PNB. En los países más pobres hay menos
dinero para atención de salud. Al mismo tiempo, se po-
dría decir que el número de médicos per cápita es menor
\ORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHODFFHVRJHRJUi¿FRD
los centros de salud son mayores.
Falta de equidad en el estado
de salud de la población
La desigualdad en el riesgo de enfermarse y morir pre-
maturamente guarda relación con la falta de equidad en
la distribución de los recursos. Este fenómeno se apre-
cia cuando se analizan las tasas de mortalidad infantil
GHORVSDtVHVGHOD5HJLyQTXHRVFLODQHQWUH\SRU
QDFLGRVYLYRV(VWHLQGLFDGRUDXPHQWDGHPDQHUD
VLJQL¿FDWLYDDPHGLGDTXHORVYDORUHVGHORVLQGLFDGR-
res socioeconómicos importantes disminuyen. Las tasas
GH PRUWDOLGDG LQIDQWLO YDUtDQ GH XQ SDtV D RWUR \ GHQ-
tro de un país determinado. Por ejemplo, en el Perú, la
ciudad de Lima tiene una tasa de mortalidad infantil de
SRUPLOQDFLGRVYLYRVSHURHQDOJXQDVGHODV]RQDV
UXUDOHVGHOSDtVODPLVPDWDVDOOHJDDGHIXQFLRQHV
SRUQDFLGRVYLYRV(Q3DQDPiODVSRVLELOLGDGHV
GHXQQLxRLQGtJHQDGHPRULUDQWHVGHXQDxRGHHGDG
VRQYHFHVPD\RUHVTXHODVGHXQQLxRQRLQGtJHQD
(QOD&LXGDGGH0p[LFRODWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO
RVFLODHQWUH\SRUQDFLGRVYLYRV3RU
RWUDSDUWHODSURSRUFLyQGHQLxRVFRQEDMRSHVRDOQDFHU
WLHQGH D DXPHQWDU D PHGLGD TXH VXEHQ ORV QLYHOHV GH
pobreza. Ocurre una situación similar con la proporción
de defunciones por enfermedades diarreicas agudas en
QLxRVPHQRUHVGHDxRVODVTXHSRUPXFKRWLHPSRVH
KDQFRQVLGHUDGRSUHYHQLEOHV\D~QFREUDQPiVYLGDVHQ
17. Condiciones de vida y situación de Salud 475
GHDWHQFLyQGHVDOXG\DVXGLVSRQLELOLGDG3DUDHYDOXDUOD
DFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHXWL-
lizaron los siguientes indicadores: el porcentaje de mujeres
embarazadas que recibió atención prenatal y el porcentaje
del total de partos atendidos por personal adiestrado. La
cobertura es menor en países con PNB más bajo.
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007,
Ministerio de Salud de la Nación, 2004
La situación actual de Salud
Argentina enfrenta dos fuertes desafíos en salud: en lo in-
PHGLDWRHVSUHFLVRVXSHUDUODD~QYLJHQWHHPHUJHQFLDVD-
QLWDULDSURWHJLHQGRHOWHUUHQRJDQDGRHQORV~OWLPRVYHLQWH
DxRV\DOPLVPRWLHPSRJDUDQWL]DQGRHODFFHVRGHWRGDOD
SREODFLyQDVHUYLFLRV\PHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHV$ODUJR
SOD]RHOREMHWLYRFRQVLVWHHQFHUUDUDTXHOODVEUHFKDVTXH
suelen esconder los promedios estadísticos y que delimitan
los márgenes de la inequidad: de un lado los sectores más
ricos y del otro los que menos tienen.
Sin embargo, hay datos de la realidad que obligan a ser
SUHFDYLGRV'HVGHODHFRQRPtDVHHQFRQWUDEDHQXQD
situación de profundo estancamiento y recesión, y las con-
GLFLRQHVGHYLGDGHODSREODFLyQHPSH]DURQDGHWHULRUDUVH
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\ODSULPHUDPLWDGGH
OD VLWXDFLyQ GHULYy HQ XQD FULVLV SROtWLFD LQVWLWXFLRQDO \
socioeconómica sin precedentes. Como resultado de este
proceso, se ha registrado una formidable caída de los ingre-
sos reales y un aumento considerable de la desocupación y
la pobreza. Aún cuando los índices de empleo y pobreza se
HQFXHQWUDQHQIUDQFDPHMRUtDFRQWLQ~DQVLHQGRHOHYDGRV
HQUHODFLyQDORHYLGHQFLDGRHQODGpFDGDSDVDGD
Por otra parte, el decil de población más pobre tiene una
SDUWLFLSDFLyQGHOHQHOWRWDOGHLQJUHVRVPLHQWUDVTXH
GLFKDSDUWLFLyQDVFLHQGHDOHQHOGHFLOPiVULFR(VWR
VXSRQHXQDEUHFKDGHYHFHVPiVLQJUHVREUHFKDTXHKD
YHQLGRFUHFLHQGRVLJQL¿FDWLYDPHQWHHQORV~OWLPRVDxRV
La incidencia de la pobreza en la población total del
SDtV DXPHQWy GHO  DO  GHVGH RFWXEUH GH  D
RFWXEUHGH(OLQFUHPHQWRGHODLQGLJHQFLDIXHD~Q
PD\RU GHO  GH OD SREODFLyQ HQ RFWXEUH GH  DO
HQRFWXEUHGH6LREVHUYDPRVHOSUREOHPDSRU
regiones, la región del Noreste presenta las tasas más altas
GHSREUH]DHLQGLJHQFLD\ODVSURYLQFLDVGH&RUULHQWHV\
&KDFRVRQODVTXHSUHVHQWDQORVtQGLFHVPiVHOHYDGRVGH
los países donde el PNB es más bajo.
Falta de equidad en la accesibilidad
a los servicios de salud
Si bien todos los países de la Región están bajo procesos de
reforma y ajuste, hay diferencias de un país a otro en cuan-
to al grado de desarrollo de los sistemas de salud, espe-
cialmente en lo que respecta a accesibilidad a los recursos
WRGRHOSDtV\UHVSHFWLYDPHQWH'HHVWHPR
GRGHODVSURYLQFLDVDUJHQWLQDVSUHVHQWDQWDVDVGH
SREUH]DVXSHULRUHVDOSURPHGLRQDFLRQDO&RPRH[LVWHXQD
relación directa entre estas circunstancias y la salud de la
población, la amenaza al patrimonio sanitario de los argen-
tinos es contundente.
/DV GHVLJXDOGDGHV TXH ORV LQJUHVRV LQVX¿FLHQWHV JH-
QHUDQHQODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGDQOXJDUDGLIHUHQFLDV
476 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
injustas. La distribución de la población pobre en regio-
QHV FRQ GLVWLQWR JUDGR GH GHVDUUROOR HFRQyPLFR H[LJH OD
implementación de políticas diferenciales en materia ali-
PHQWDULDVDQLWDULDHGXFDWLYD\GHODVHJXULGDGVRFLDO\GH
promoción de la sustentabilidad ambiental. Dicho de otro
modo: no es lo mismo satisfacer las necesidades de la po-
blación en situación de pobreza de Tucumán o Jujuy, que
ODVGHORVSREUHVGHODSURYLQFLDGH%XHQRV$LUHV
5HYHUWLUODLQHTXLGDGHTXLYDOHDEULQGDUDFFHVR'HQDGD
YDOHDXPHQWDUODLQYHUVLyQHQVDOXGVLXQDPDGUHTXHYLYHHQ
XQD]RQDFDUHQFLDGDQRSXHGHOOHJDUDXQFHQWURGHYDFXQD-
ción, no tiene un adecuado control perinatal para su bebé, o
QRSXHGHKDFHUFRQVXOWDVSUHYHQWLYDVSDUDVXVKLMRV
Las tasas de mortalidad materna e infantil descendie-
URQHQWUH\\ODPRUWDOLGDGPDWHUQDVHHVWDEL-
OL]yGHVGHHQWRUQRDODVPXHUWHVSRUFDGD
QDFLGRVYLYRV6LQHPEDUJRODVDVLPHWUtDVVRQSURQXQFLD-
das: las jurisdicciones con mayor ingreso per cápita tienen
XQDWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHSRUPLOQDFLGRVYLYRV
IUHQWHDORVGHODVMXULVGLFFLRQHVPiVSREUHVVHJ~QORV
GDWRVGHO/RVQLxRVDUJHQWLQRVVLJXHQPXULHQGRSRU
trastornos relacionados con la duración del embarazo, des-
QXWULFLyQGLDUUHDGL¿FXOWDGHVUHVSLUDWRULDVGHOUHFLpQQDFL-
do y malformaciones congénitas del corazón. Dos tercios
de las muertes infantiles son neonatales. En la actualidad,
GHFDGDGHPXHUWHVGHUHFLpQQDFLGRVSXHGHQHYLWDUVH
con un buen control del embarazo, una atención adecuada
del parto y diagnóstico y tratamiento precoz. En todas las
SURYLQFLDVDUJHQWLQDVSRUORPHQRVGHFDGDPXHUWHVGH
QLxRVVRQHYLWDEOHV
La presencia de enfermedades infecciosas emergentes
y reemergentes nos recuerda que Argentina no ha dejado
DWUiVORVULHVJRVVDQLWDULRVGHORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUR-
llo, a pesar de su clara transición epidemiológica hacia un
SHU¿O PiV GHVDUUROODGR$OJXQDV GH HVWDV HQIHUPHGDGHV
FRPRHOKDQWDYLUXVODOHLVKPDQLDVLVHLQFOXVRHOGHQJXH
están relacionadas con el deterioro del medio ambiente
S~EOLFR\SULYDGR2WUDVFRPRODWULTXLQRVLV\HOVtQGUR-
me urémico hemolítico, con el descuido en los hábitos ali-
mentarios. Pero todas, en general, hablan de una baja en
ODFDOLGDGGHYLGDHQFLHUWDVUHJLRQHV\HQGHWHUPLQDGRV
VHFWRUHV GH OD SREODFLyQ (O PRVTXLWR YHFWRU GHO GHQJXH
Aedes aegypiHVWiSUHVHQWHHQGHODVSURYLQFLDV$
VXYH]PXQLFLSLRVGHO1RUWH\1RUHVWHVRQFRQVLGH-
rados como zonas de alto y muy alto riesgo, tanto por su
SREODFLyQGHYHFWRUHVFRPRSRUVHUOLPtWURIHVFRQSDtVHV
donde se han producido brotes de la enfermedad, como
%UDVLO3DUDJXD\\%ROLYLD3UREOHPDVFRPRHO6,'$OD
tuberculosis y el Chagas no están ausentes, y a estos se
suma la transición epidemiológica hacia las enfermedades
no transmisibles que se debe, en parte, a la mayor prepon-
derancia de ciertos factores de riesgo entre los que se des-
taca el tabaquismo, hábito que en los hombres de 16 a 64
DxRVVXSHUDHO
Sin embargo, y a pesar de lo mencionado, durante los
~OWLPRVYHLQWHDxRVODVDOXGGHORVDUJHQWLQRVPHMRUyQR-
tablemente. Esta es una realidad que surge de la mayoría
de los indicadores aceptados en todo el mundo. En prome-
GLRYLYLPRVPiV\PHMRUTXHDQWHV/DWDVDGHPRUWDOLGDG
LQIDQWLOGHVFHQGLyVRVWHQLGDPHQWHGHSRUPLOQDFLGRV
YLYRVHQDHQFRQXQDOHYHPRGL¿FDFLyQ
DOGXUDQWHHOODWDVDGHPRUWDOLGDGPDWHUQDSRU
VXSDUWHGHFUHFLyXQHQWUH\7DPELpQOD
incidencia de muertes por enfermedades infectocontagio-
VDVGLVPLQX\yHQORV~OWLPRVTXLQFHDxRV/DHVSHUDQ]DGH
YLGDWDPELpQHYROXFLRQyIDYRUDEOHPHQWHSDVDQGRGH
DxRVSDUDORVKRPEUHV\DxRVSDUDODVPXMHUHVHQHO
SHUtRGRDSDUDORVKRPEUHV\SDUD
ODVPXMHUHVHQ(OSURPHGLRSDUDWRGDODSREODFLyQ
HVKR\GHDxRV
 Investigación en Epidemiología
18
y Salud Pública

Panorámica
6LHQGRHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRXQDYDULDQWH\XQD
VXEVXQFLyQ GHO PiV DEDUFDWLYR PpWRGR FLHQWt¿FR HQ
general, corresponde hacer algunas sumarias puntua-
lizaciones sobre este último y sobre ciencia en ge-
&LHQFLDHVXQFRQFHSWRSROLVpPLFRTXHSXHGHYHU-
se, entre otras cosas, como remitiendo a un mundo ar-
WL¿FLDO FRPSXHVWR GH ©XQ FUHFLHQWH FXHUSR GH LGHDVª
que busca la organización metódica del conocimiento
\ TXH LQWHQWD TXH HVWH VHD UDFLRQDO VLVWHPiWLFR H[DF-
WR\YHUL¿FDEOH±DXQTXHSRUHVWRIDOLEOH%XQJH
neral. 3RUPHGLRGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHO

SENTIDO COMÚN
CIENCIA
COLOQUIAL

FORMAS DE
CONOCIMIENTO
Conocimiento acerca de
Organización sistemática fenómenos
del conocimiento naturales, a menudo correcto

Propósito de explicar por qué Rara vez explica por qué los
los sucesos son como son sucesos ocurren de
determinada manera

VERIFICABILIDAD
CONOCIMIENTO
DEMARCACIÓN
CRITERIOS DE

CIENTÍFICO
DEL

REFUTABILIDAD

Figura 18.1: Características de las distintas formas de conocimiento

478 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

hombre ha alcanzado una reconstrucción conceptual del QRSDUWHGHKHFKRVVLQRGHSUREOHPDV«DGHPiVQRKD\

PXQGRTXHHVFDGDYH]PiVDPSOLDSURIXQGD\H[DFWD ciencia para colegialas ni in usum delphini«SHURORV
(QWRGRFDVRJR]DGHDOWDYDORUDFLyQVRFLDOH[LVWLHQGR WUDVFLHQGH UHDOL]DQGR DEVWUDFFLRQHV GHULYDWLYDV TXH
DOJRHVSHFLDOHQVXVPpWRGRVVREUHWRGRSDUDHOFRP~Q SHUPLWDQH[WHQGHUODPLUDGDGHVGHORVFDVRVVLQJXODUHV
GHOLQFRQVFLHQWHFROHFWLYRSRUHMHPSORFXDQGRVHGD D ORV LQPDQHQWHV XQLYHUVDOHV« VH exprime la realidad
DDOJRHOFDOL¿FDWLYRGHFLHQWt¿FRVHSUHWHQGHGDUDHQ- para ir más allá del hecho aislado.
WHQGHUTXHWLHQHXQDVXHUWHGHPpULWRR¿DELOLGDGHVSH- (VUDFLRQDOVLVWHPiWLFR\PHWyGLFRmethodos = ca-
FLDOKDVWDHQODSXEOLFLGDGVHD¿UPDTXHFLHUWRDUWtFXOR PLQR\DTXHHVWiFRQVWLWXLGRSRUFRQFHSWRVMXLFLRV\UD-
ha demostrado FLHQWt¿FDPHQWHVHUPiVSRWHQWHRODYDU ciocinios y no por sensaciones, imágenes, pautas de con-
PDVEODQFR« ducta, etc. Estas ideas son combinables de acuerdo con
Ciencia, entonces, es un tipo de conocimiento que DOJ~Q FRQMXQWR GH UHJODV OyJLFDV FRQ HO ¿Q GH SURGXFLU
HV%XQJHop cit. QXHYDVLGHDVLQIHUHQFLDGHGXFWLYD(VWDVQRVRQQXHYDV
* racional GHVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWULFWDPHQWHOyJLFRSXHVWRTXH
* sistemático están implicadas por las premisas de la deducción; sino
* crítico JQRVHROyJLFDPHQWHQXHYDVHQODPHGLGDHQTXHH[SUHVDQ
* legalista conocimientos de los que no se tenía conciencia antes de

YHUL¿FDEOHUHIXWDEOH HIHFWXDUVHODGHGXFFLyQ$VXYH]HVWDVQRVRQXQDJUHJD-
* por consiguiente falible GRGHLQIRUPDFLRQHVLQFRQH[DVVLQRXQVLVWHPDGHLGHDV
* metódico agrupado en teorías; la ciencia no se preocupa por los he-

HYHQWXDOPHQWHYHUGDGHURSHURHVWHQRHVXQUDVJR FKRVDLVODGRVVLQRTXHHOKHFKRVLQJXODUFREUDYLGDHQOD
GHFLVLYR PHGLGDHQTXHVHYXHOYHPLHPEURGHXQDFODVHRFDVRGH
una ley, es decir, hasta que no se lo pueda incluir en pie-
7DQWRHOFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRFRPRHOFRORTXLDO zas de estructuras teóricas –como libros [los hechos] en
buscan la organización sistemática del conocimiento una biblioteca [el andamiaje teórico]–, buscando así los
DFHUFD GHO PXQGR HVWR HV WUDWDQ GH H[SOLFDU SRU TXp XQLYHUVDOHVTXHVHHVFRQGHQHQORVVLQJXODUHVRODXQLGDG
las cosas son como son; no obstante, el conocimiento
de sentido común o coloquial no se adentra demasia-
do en estos SRUTXpVLpQGROHVX¿FLHQWHXQDH[SOLFDFLyQ
VXSHU¿FLDO
(Q FLHQFLD ODV H[SOLFDFLRQHV GHEHQ VHU IRUPXODGDV
GH PDQHUD SUHFLVD GH PRGR TXH SHUPLWDQ VX YHUL¿FD-
ción, o su refutación.
El conocimiento es fáctico porque parte de los he-
chos, describe los hechos tal como son, sin connotacio-
QHVHPRFLRQDOHVRFRPHUFLDOHV±VLQRSLQLRQHV±FRPR
ocurriría en el caso del conocimiento de todos los días,
EDMRODGLYHUVLGDG%XQJH&XDQGRXQ
hecho es inserto en un corpus teórico, cuando pasa a ser
miembro de una clase, cuando se sumerge en una teoría,
el enunciado dado es «apoyado o aplastado por toda la
masa de saber disponible».
(Q HVWH FRQWH[WR UHFRUGHPRV TXH VH HQWLHQGH SRU
XQDWHRUtDXQFRQFHSWRUHOOHQRGHGLYHUVRVFRQWHQLGRV
desde las ideas que una persona tiene sobre nociones
FRWLGLDQDV«KDVWDXQDHVSHFLHGHHVTXHPDFRQFHSWXDO
connotando un conjunto de conceptos relacionados que
UHÀHMDQ OD QDWXUDOH]D GH OD UHDOLGDG )HUPDQ \ /HYLQ
uno podría, por ejemplo, preguntarse si es mejor la  R WDPELpQ XQ FRQMXQWR GH FRQVWUXFWRV GH¿QL-
QRYHOD GH 'LFNHQV R OD GH /DZUHQFH R VL HV VXSHULRU ciones y proposiciones relacionados entre sí, que dan
(LQVWHLQD1HZWRQ(QSDODEUDVGH%XQJH©ODFLHQFLD XQDYLVLyQVLVWHPiWLFDGHIHQyPHQRVHVSHFL¿FDQGRUH-
QRSRHWL]DORVKHFKRVQLORVYHQGHVLELHQVXVKD]DxDV ODFLRQHVHQWUHYDULDEOHVFRQHOSURSyVLWRGHH[SOLFDU\
son una fuente de poesía y de negocios». En cualquier SUHGHFLUIHQyPHQRV.HUOLQJXHURDXQ«XQD
campo la ciencia comienza estableciendo hechos, parte GHVFULSFLyQTXHH[SOLFDFyPRFLHUWRVFRQFHSWRVRYDULD-
de los hechos, los respeta hasta cierto punto1, y siempre bles están interrelacionados, siendo esta descripción un
YXHOYH D HOORV DXQTXH WDPELpQ VH GLFH TXH OD FLHQFLD conjunto formal de enunciados.

1
0DULR%XQJHDFRWD/DFLHQFLDVXPpWRGR\¿ORVRItDTXH©«QRVLHPSUHHVSRVLEOHQLVLTXLHUDGHVHDEOHUHVSHWDUHQ-
teramente los hechos cuando se los analiza, y no hay ciencia sin análisis, aun cuando el análisis no sea sino un medio para la
UHFRQVWUXFFLyQ¿QDOGHORVWRGRV(OItVLFRDWyPLFRSHUWXUEDHOiWRPRDOTXHGHVHDHVSLDUHOELyORJRPRGL¿FDHLQFOXVRSXHGH
PDWDUDOVHUYLYRTXHDQDOL]DHODQWURSyORJRHPSHxDGRHQHOHVWXGLRGHFDPSRGHXQDFRPXQLGDGSURYRFDHQHOODFLHUWDVPR-
GL¿FDFLRQHV1LQJXQRGHHOORVDSUHKHQGHVXREMHWRWDOFRPRHVVLQRWDOFRPRTXHGDPRGL¿FDGRSRUVXVSURSLDVRSHUDFLRQHV
VLQHPEDUJRHQWRGRVORVFDVRVWDOHVFDPELRVVRQREMHWLYRV\VHSUHVXPHTXHSXHGHQHQWHQGHUVHHQWpUPLQRVGHOH\HVQRVRQ
FRQMXUDGRVDUELWUDULDPHQWHSRUHOH[SHULPHQWDGRUª

8QDWHRUtD©QRVSHUPLWHPDQHMDUJUDQGHVFDQWLGDGHV
GHGDWRVHPStULFRVFRQUHODWLYDPHQWHSRFDVSURSRVLFLR-
QHVª«QRHVVRODPHQWHXQPDUFRGHUHIHUHQFLDIRUPDO
DEVWUDFWR \ DFDGpPLFR ([SOLFD HO FRPSRUWDPLHQWR GH
sucesos o de organizaciones reales, lo que popularizó
el aforismo «No hay nada más práctico que una buena
teoría». La utilidad central de las teorías sería la ayuda
que proporcionan a la hora de organizar los conocimien-
WRVHQXQDFRQ¿JXUDFLyQGHUHODFLRQHVSURYH\HQGRXQD
estructura o soporte al entendimiento –una especie de
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 479
Es falible y precisoH[SUHVDGRGHPDQHUDFODUDHV
XQ VLVWHPD DELHUWR \D TXH HO FLHQWt¿FR QR HV WDQWR XQ
acumulador de conocimientos cuanto un generador de
problemas.
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR HV progresivo, como se
KDGLFKRJUi¿FDPHQWH©XQHQDQRDKRPEURVGHJLJDQ-
WHVª HQ HO VHQWLGR GH TXH FDGD LQYHVWLJDGRU VH DSR\D
HQ HO FRQRFLPLHQWR SUHYLR D pO TXH OR SUHFHGH FRQWL-
nuamente reemplazando teorías erróneas por otras más
DEDUFDWLYDV
andamiaje intelectual o conceptual diríamos.
¢4XpHVXQDEXHQDWHRUtD"$OPHQRVGHEHUtDWHQHU \DTXHODVFRQFOXVLRQHVDODVTXHOOHJDXQLQYHVWLJDGRU
‡ &RQVLVWHQFLDLQWHUQD¢(VWiQOLEUHVGHFRQWUDGLFFLyQ
ODV LGHDV \ UHODFLRQHV LQKHUHQWHV D OD WHRUtD" ¢6RQ
OyJLFDV"
‡ &RQVLVWHQFLD H[WHUQD ¢6RQ ODV UHODFLRQHV GH XQD
WHRUtDDFRUGHVFRQODVREVHUYDFLRQHVGHODYLGDUHDO"
‡3DUVLPRQLDFLHQWt¿FD¢&RQWLHQHODWHRUtDVyORDTXH-
llos conceptos necesarios para apoyar las conclusio-
QHVRSDUDH[SOLFDUODVUHODFLRQHV"/DVLPSOLFLGDGHV
siempre mejor, a menos que una mayor complejidad
HQULTXH]FDODVFRQFOXVLRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQ
‡ 3RVLELOLGDG GH JHQHUDOL]DFLyQ 3DUD TXH XQD WHRUtD
sea útil, debe ser aplicable a una amplia gama de
situaciones u organizaciones.
‡ 9HUL¿FDFLyQ 8QD WHRUtD YiOLGD SXHGH SUREDUVH 6L
QR WHQHPRV OD FDSDFLGDG SDUD KDFHU RSHUDWLYDV ODV
YDULDEOHV \ SDUD VRPHWHU XQD WHRUtD D SUXHEDV HQ
campo o en laboratorio, no podremos determinar su
H[DFWLWXGRXWLOLGDG
‡ 8QD~OWLPDIXQFLyQTXHSRGUtDPRVDJUHJDUDVXFDSD-
FLGDGH[SOLFDWLYDVHUtDODFDSDFLGDGSUHGLFWLYDHVWRHV
KDFHULQIHUHQFLDVDIXWXURVREUHFyPRVHYDDPDQLIHV-
tar u ocurrir un fenómeno dadas ciertas condiciones.
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR GHEH VHU crítico y ana-
lítico, debe poseer carácter problematizador y cuestio-
nador, siendo un pensar interrogante, una racionalidad
estructurada en torno a una lógica de pregunta más que
de respuesta. La actitud propia del que hace ciencia es
este estar abierto al preguntar crítico y nada más alejado
Es objetivoGHobjectumORTXHHVDUURMDGRGHODQWH
GHEHQVHUWDOHVTXHVHDSRVLEOHYROYHUDUHSURGXFLUODV
Metódica
0pWRGR es un procedimiento para tratar un conjunto
de problemas y cada clase de problemas requiere un
conjunto de métodos o técnicas especiales. El método
FLHQWt¿FR GHEH HQXQFLDU SUHJXQWDV ELHQ IRUPXODGDV \
YHURVtPLOPHQWH IHFXQGDV DUELWUDU FRQMHWXUDV IXQGDGDV
\FRQWUDVWDEOHVFRQODH[SHULHQFLDSDUDFRQWHVWDUODVGH-
ULYDU FRQVHFXHQFLDV OyJLFDV GH ODV FRQMHWXUDV VRPHWHU
las conjeturas a contrastación, estimar la pretensión de
YHUGDGGHODVFRQMHWXUDV\¿GHOLGDGGHODVWpFQLFDV
Metodologías rivales en ciencia:
las reconstrucciones racionales
(QOD¿ORVRItDFRQWHPSRUiQHDGHODFLHQFLDFLUFXODQYD-
rias metodologías; pero todas ellas se diferencian mucho
de lo que usualmente se entiende por metodología en el
siglo XVII e incluso en el XVIII. Entonces se esperaba
GHODPHWRGRORJtDTXHSURYH\HVHDORVFLHQWt¿FRVGHXQ
PDQXDO GH UHJODV PHFiQLFDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV
En la actualidad tal esperanza ha sido abandonada: las
metodologías modernas o lógicas del descubrimiento
FRQVLVWHQ VLPSOHPHQWH HQ XQ FRQMXQWR GH UHJODV TXL-
zá no rigurosamente interrelacionadas, mucho menos
GHOTXHKDFHUFLHQWt¿FRTXHODGRJPiWLFDTXHVXVWUDHVX PHFiQLFDVSDUDODHYDOXDFLyQGHWHRUtDV\DHODERUDGDV
SULQFLSLR GRJPD D WRGR SRVLEOH SHQVDU FXHVWLRQDGRU Además, dichas reglas o sistemas de estimación, con
±ORV JULHJRV FRQVLGHUDEDQ OD RSLQLyQ doxa FRPR HO frecuencia, proporcionan teorías de la racionalidad
SULPHUREVWiFXORSDUDHOGHVDUUROORGHOVDEHUepisteme FLHQWt¿FD, criterios de demarcación o GH¿QLFLRQHV GH
(OFRQRFLPLHQWRFLHQWt¿FRGHEHDGHPiVDSUREDUHO ciencia. Se esbozarán algunas lógicas del descubri-
H[DPHQ GH OD H[SHULHQFLD VLHQGR SXHVWR D SUXHED \D miento diferentes. Cada una de ellas se caracteriza por
TXHODVLGHDVFLHQWt¿FDVFRPRODVKHUUDPLHQWDVVLIUDFD-
VDQHQODSUiFWLFDIUDFDVDQSRUFRPSOHWR«
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR HV provisorio ya que al
VHUODVOH\HVSURSRVLFLRQHVGHDOFDQFHXQLYHUVDOQXQFD
SXHGHQVHUDEVROXWDPHQWHFKHTXHDGDVSRUODH[SHULHQ-
cia, quedando abierta la posibilidad de que alguna nue-
YDFRQWUDVWDFLyQHPStULFDODUHIXWH
UHJODVTXHULJHQODDFHSWDFLyQ\HOUHFKD]RFLHQWt¿FRV
de las teorías.
El así llamado inductivismoYDGHORSDUWLFXODUDOR
general, realiza formulaciones de hipótesis a partir de
XQD JHQHUDOL]DFLyQ LQGXFWLYD SDUWLHQGR GH KHFKRV \
cuantos más mejor; en este sentido, la hipótesis es una
hipótesis tardía –si bien la ciencia parte de problemas
480 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

más que de hechos y si bien esto tiene una cierta circula-
ULGDG(OLQGXFWLYLVPRKDVLGRXQDGHODVPHWRGRORJtDV
PiVLQÀX\HQWHVGHODFLHQFLD&DGDKLVWRULRJUDItDGHOD
FLHQFLDWLHQHVXVFDUDFWHUtVWLFRVSDUDGLJPDVYLFWRULRVRV
Los principales paradigmas de la historiografía inducti-
El así llamado hipotético deductivismo, por su par-
WHYDGHORJHQHUDODORSDUWLFXODU\HVHOPpWRGRFLHQWt¿-
co por antonomasia. Recorre las etapas de planteamien-
to del problema, formulación de hipótesis, deducción de
ODVFRQVHFXHQFLDVREVHUYDFLRQDOHVFRQWUDVWDFLyQHPSt-
YLVWDIXHURQODVJHQHUDOL]DFLRQHVTXH.HSOHUKL]RDSDU-
WLUGHODVPLQXFLRVDVREVHUYDFLRQHVGH7\FKR%UDKHHO
GHVFXEULPLHQWRGHODOH\GHODJUDYLWDFLyQSRU1HZWRQ
JHQHUDOL]DQGRLQGXFWLYDPHQWHDVXYH]ORVphenomena
GH.HSOHUUHODWLYRVDOPRYLPLHQWRSODQHWDULR\HOGHV-
cubrimiento de Ampere de la ley de la electrodinámica,
DO JHQHUDOL]DU LQGXFWLYDPHQWH VXV REVHUYDFLRQHV VREUH
ULFDVHFRQ¿UPDSURYLVRULDPHQWHRVHUHIXWDSRVLEOH
formulación de leyes o teorías.
El falsacionismo por su parte YpDVHPiV\PiVFRP-
pleto en el capítulo de causación) asume que el conoci-
PLHQWRFLHQWt¿FRQRSXHGHYHUL¿FDUVHSRVLWLYDPHQWHHQ
PRGRDOJXQR\DTXHWRGRVORVHQXQFLDGRVFLHQWt¿FRVVRQ
VXSRVLFLRQHVFX\DYHUGDGHVXQDFRQMHWXUDDVtODVH[SOL-
FRUULHQWHV HOpFWULFDV$OJXQRV LQGXFWLYLVWDV FRQVLGHUDQ
que también la química moderna comenzó realmente
FRQORVH[SHULPHQWRVGH/DYRLVLHU\VXVverdaderas ex-
plicaciones de los mismos. Sin embargo, el historiador
LQGXFWLYLVWD QR SXHGH RIUHFHU XQD H[SOLFDFLyQ LQWHUQD
racional de por qué fueron seleccionados unos determi-
nados hechos en lugar de otros. Para él este es un pro-
EOHPDQRUDFLRQDOHPStULFR\H[WHUQR
(OSUREOHPDLQGXFWLYLVWDHVWiGDGRSRUODfalacia de la
D¿UPDFLyQGHOFRQVHFXHQWHHVWRHVTXHODYHUGDGGHODV
SUHPLVDVQRHVJDUDQWtDGHYHUGDGGHODFRQFOXVLyQODFRQ-
clusión no es necesaria ni concluyente sino solo probable.
Pero más allá de esto, es útil y ni un paso podría darse en
ciencia o en la vida cotidiana sin algún tipo de inferencia
inductiva$KRUDELHQSDUDSRGHUGHFLUDOJRVLJQL¿FDWLYR
en ciencia se debe estar en posesión del entramado concep-
tual apropiado y saber cómo aplicarlo adecuadamente, por
FDFLRQHVSURSXHVWDVGHEHQVHUIDOVDEOHVQRIDOVDVHVWR
es, se deben ofrecer casos posibles que, de ocurrir en la
UHDOLGDGGHUULEDUtDQODKLSyWHVLV\DODYH]SURKLELUFLHU-
tos estados de cosas; las hipótesis deben poder ser puestas
DSUXHEDFUtWLFDPHQWHHQHVWHVHQWLGRQRVRQFLHQWt¿FRV
los enunciados tautológicos, metafísicos, o las teorías que
H[SOLFDQFXDOTXLHUHVWDGRSRVLEOHGHOXQLYHUVR
¢&yPR VH DYDQ]D HQ FLHQFLD" 6HJ~Q *ULEELQ, la
FLHQFLDQRDYDQ]yFRPRUHVXOWDGRGHOWUDEDMRGHXQDVH-
ULHGHJHQLRVLQVXVWLWXLEOHV(OSURJUHVRFLHQWt¿FRGLFH
se construye paso a paso y, cuando llega el momento
RSRUWXQR GRV R PiV LQGLYLGXRV SXHGHQ UHDOL]DU XQD
síntesis adecuada, siendo la suerte o un accidente his-
tórico lo que decide cuál de ellos será recordado como
descubridor de un fenómeno y pasará con su nombre
D OD SRVWHULGDG $XQ VL HO JHQLDO 1HZWRQ \ H[LVWtD
HO FDRV \ 'LRV GLMR ©£+iJDVH 1HZWRQª \ VH KL]R OD
HMHPSORVRORXQERWiQLFRSRGUiGHFLUDOJRVLJQL¿FDWLYRGH
ODÀRUDQDWLYD«1XHVWUDE~VTXHGDGHKHFKRVUHOHYDQWHV
GHEHVHUJXLDGDSRUHOHVWDGRDFWXDOGHOFRQRFLPLHQWR«
SRUHVWRORVFLHQWt¿FRVQRVXHOHQWUDEDMDUFRPRSUHVFULEH
HOPRGHORLQGXFWLYRHQODSUiFWLFDFLHQWt¿FDODWHRUtDQRU-
PDOPHQWHSUHFHGHDOH[SHULPHQWRRDOSURFHVRGHUHFROHF-
FLyQGHGDWRV\QRDOUHYpV6HJ~QVHKDGLFKR©ODREVHUYD-
FLyQHVVLHPSUHVHOHFWLYDQHFHVLWDXQREMHWRHVFRJLGRXQD
WDUHDGH¿QLGDXQLQWHUpVXQSXQWRGHYLVWDXQSUREOHPDª
&DUHQWHV GH WHRUtD ORV FLHQWt¿FRV QR VDEUtDQ FyPR GLVH-
FODULGDG««QRKXELHUDYLYLGRHOSURJUHVRFLHQWt¿FR
podría haberse retrasado durante unas cuantas décadas,
pero no más, porque Halley o Hooke, por ejemplo, hu-
ELHVHQGDGRFRQODOH\GHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO
Considérese también, especialmente por sus ribetes
FDVL QRYHOHVFRV HO FDVR )UDQNOLQ:LONLQV:DWVRQ&ULFN
sobre la modelización de la estructura molecular del ADN,
publicado por uno de nosotros en detalle en otra parte.
&RPRHVVDELGRHVWHGHVFXEULPLHQWRSXEOLFDGRHO
GHDEULOGHHQNatureDUWtFXORVLQWHUFRQHFWDGRV
xDUH[SHULPHQWRVQLGyQGHEXVFDUORVGDWRVLPSRUWDQWHV YLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFXODUGHO$'1¿UPDGR
3RSSHUop. cit./DLQVSLUDGDFRQWULEXFLyQGH3RSSHUIXH
GHVFDUWDUHOPRGHORLQGXFWLYR\GHVFULELUODFLHQFLDFRPR
FRPHQ]DQGRHQXQDFRQMHWXUDLPDJLQDWLYDRLQFOXVRPLWR-
lógica acerca del mundo. La conjetura puede ser falsa en
WRGRRHQSDUWHSHURGDXQSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWL-
JDFLyQFXDQGRVHHQXQFLDFRQXQDFODULGDGVX¿FLHQWHSDUD
poder ser sometida a crítica.
SRU-':DWVRQ\)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPD-
necer en la historia de la ciencia en un destacado lugar,
VXSRQLHQGR HO 3UHPLR 1REHO GH )LVLRORJtD \ 0HGLFL-
QDHQSDUD)UDQFLV+DUU\&RPSWRQ&ULFN-DPHV
'HZH\:DWVRQ\0DXULFH+XJK)UHGHULFN:LONLQV
El trabajo supuso la disputa abierta y también secre-
ta entre la gente del .LQJV&ROOHJHGH/RQGUHV5DQGDOO


+LVWRULDGHOD&LHQFLD%DUFHORQD(G&UtWLFD$ 0*UD¿F

$UDJHV\2UR]9³5RVDOLQG)UDQNOLQ/D+HURtQD0DORJUDGD$SXQWHV+LVWRULRJUi¿FRV\XQD9LVLyQGH*pQHUR´'HSDUWDPHQ-
WRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV,QVWLWXWR\&iWHGUDGH+LVWRULDGHOD0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV)DFXOWDGGH0HGLFLQD
%XHQRV$LUHV
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 481

\ :LONLQV \ HO /DERUDWRULR &DYHQGLVK GH &DPEULGJH forma B, que lo muestra incuestionablemente como una
0DXULFH:LONLQV:DWVRQ\&ULFN\5RVDOLQG)UDQNOLQ
(OFRQÀLFWRDELHUWR:LONLQV)UDQNOLQFRPHQ]yHQODSUL-
PDYHUDGHLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHTXH0DX-
ULFH:LONLQVGLHVHXQVHPLQDULRHQ&DPEULGJHVREUHORV
estudios de difracción de rayos X del ADN, y ya no cesó
nunca. En ese momento la idea de las hélices estaba en
el aire lo mismo que la noción de que la ciencia de pos-
JXHUUD VH KDFLD PiV \ PiV FRPSHWLWLYD 1DGLH HVWDED
WUDEDMDQGRHQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQGLVKHQ$'1
Era un área que pertenecía al King’s y, a diferencia de
:DWVRQTXH\DWHQtDXQGRFWRUDGR&ULFNWRGDYtDWHQtD
que obtener el suyo y estaba trabajando de hecho en la
GLIUDFFLyQSRUUD\RV;GHODVSURWHtQDVDPERVFLHQWt¿-
cos estaban profundamente impresionados por los tra-
bajos de Pauling sobre proteínas y sobre todo por su me-
todología símil mecano de armar modelos tridimensio-
QDOHVWDQWRHVDVtTXHPiVWDUGHHOORVPLVPRVXVDUtDQ
KpOLFH:LONLQV QR VDEtD OD H[LVWHQFLD GH OD IDPRVD IRWR
WRPDGD  PHVHV DQWHV KDVWD TXH *RVOLQJ VH OD OOHYy HQ
algún momento en ese enero. Gosling se estaba prepa-
rando para terminar su tesis sin la presencia de Rosalind
)UDQNOLQ,QRFHQWHPHQWH:LONLQVOHPRVWUyD:DWVRQOD
IRWR\HQHVHLQVWDQWHHOPXQGRSDUHFLyGHWHQHUVHSDUD
pO/DLPDJHQORLPSDFWyFRQODIXHU]DGHXQDUHYHODFLyQ
<HQUHDOLGDG:DWVRQQRVHOLEUyQXQFDGHXQDVXHUWHVH
sentimiento de culpabilidad cósmico. En una ponencia en
6W3DXOPXFKRVDxRVPiVWDUGHGLMR©([LVWHXQPLWR
como saben, según el cual Crick y yo básicamente roba-
mos la estructura de la gente del King’s. Me mostraron,
HIHFWLYDPHQWHODIRWRGH5RVDOLQG)UDQNOLQ\GLMHµ*XDX
es una hélice’, y un mes después teníamos la estructura.
0DXULFH:LONLQVQXQFDGHELyKDEpUPHODPRVWUDGR<RQR
fui a su guardarropas y se la robé, ni tampoco le hice una
fotocopia, me la mostraron y me dijeron las dimensiones,
HVWHPpWRGRSDUDVXVSURSLRVPRGHORVGH$'1&ULFN
estaba incluso, en ese momento, al borde del precipicio
HQHO&DYHQGLVK\DTXHHOMHIH%UDJJVORFRQVLGHUDED
LUULWDQWHSRFRSURGXFWLYR\SUHVXQWXRVR\HVSHUDEDTXH
pronto terminara su tesis y se fuera.
0DXULFH:LONLQVHQXQDVLWXDFLyQSHUVRQDOOtPLWH
FRPHQ]yDYLVLWDUD&ULFNHQVXFDVDGHFDPSRHQ&DP-
EULGJHORV¿QHVGHVHPDQD\DOOtFRPHQ]yHOWUDEDMRGH
bombeo o sondeo de información, en la que esta era dre-
QDGDGHVGH0DXULFH:LONLQVKDFLD:DWVRQ\&ULFN:LO-
kins hablaba francamente, casi como una catarsis, de los
SUREOHPDV\DYDQFHVGHOODERUDWRULR\HVSHFLDOPHQWHGH
lo que había llegado a ser su obsesión, su relación con
5RVDOLQG)UDQNOLQTXHpOVHQWtDORKDEtDGHVSOD]DGRGH
VXSURSLRSUR\HFWR:LONLQVDGHPiVQRWHQtDPRWLYRV
para no hablar libremente ya que nadie, que él supiera,
HVWDEDWUDEDMDQGRHQ$'1HQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQ-
GLVK:DWVRQ\&ULFNHVWLPXODEDQD0DXULFH:LONLQVD
construir modelos tridimensionales como los de ellos,
práctica que era condenada rotundamente por Rosalind
)UDQNOLQ\DTXHQRKDEtDPRGRFLHQWt¿FRGHSUREDUTXH
un modelo, cualquier modelo, se correspondiera con la
realidad.
En este momento se introduce la secuencia del
URERGHODIRWRJUDItDGH$'1SRU:DWVRQ5RVDOLQG
)UDQNOLQWRPyDOJXQDVGHODVPHMRUHVIRWRVWpFQLFDVGH
ADN. Estas requerían un muy prolongado tiempo de
H[SRVLFLyQDYHFHVPiVGHKRUDVGHXQDVLPSOH¿-
EUDSRVLFLRQDGDHQXQUDQJRPX\HVWUHFKRXQRVPP
LQFOXVR HUD SUREDEOH TXH GXUDQWH OD H[SRVLFLyQ OD ¿EUD
cambiase de forma de la cristalina a la paracristalina. En
HVSHFLDOODIRWRJUDItDWRPDGDHQWUHHO\HOGHPD\R
$UPVWURQJVUiSLGDPHQWHVXSHORTXHVLJQL¿FDEDSHUR
Vt«ODIRWRJUDItDIXHHOHOHPHQWRFODYH«ª
(O  GH IHEUHUR 5RVDOLQG )UDQNOLQ \D KDEtD WHU-
minado sus papers para el $FWD &ULVW y comenzaba a
trabajar en la forma B, ya había aceptado también que
tanto la forma A como la B eran ambas bicatenarias.
$ HOOD WDPELpQ VH OH RFXUULy TXH XQ PRGR GH H[SOLFDU
ORVUDWLRVGH&KDUJDII±HVWRHVTXHHO$'1LQYDULDEOH-
mente, contiene el mismo número de moléculas de AT
y GC– era que adenina y guanina eran intercambiables
y lo mismo timina y citosina. Esta íntercambiabilidad le
GLRODYLVLyQGHTXHXQDLQ¿QLWDYDULHGDGGHVHFXHQFLDV
GHQXFOHyWLGRVHUDQSRVLEOHVSDUDH[SOLFDUODHVSHFL¿FL-
dad biológica del ADN.
(VWDED D XQ SDVR GH OD VROXFLyQ ¿QDO y, según
Crick escribiría más tarde, OD KXELHVH HQFRQWUDGR HQ
dos o tres meses. Por qué no lo había hecho hasta ese
momento nunca lo sabremos; por alguna razón falló en
KDFHUHVHVDOWRLQGXFWLYRTXHHUDQHFHVDULRSDUDHQWHQ-
der la naturaleza de las uniones entre las bases.
Estrategias de investigación
La búsqueda de una estrategia que tenga posibilidades
de ser la más adecuada depende en buena medida de qué
REMHWLYRVVHEXVFDQHQXQFRQWH[WRHQHOTXHHOREMHWLYR
GHODLQYHVWLJDFLyQHVODSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWR\
OD PHWRGRORJtD VXV KHUUDPLHQWDV /D LQYHVWLJDFLyQ QR
HVHUUiWLFD\ORVLQYHVWLJDGRUHVQRWDQWHDQHQODRVFXUL-
dad: saben lo que buscan y cómo encontrarlo. El método
FLHQWt¿FRHVHOFRUSXVSURFHGLPHQWDODWUDYpVGHOFXDOVH
SODQWHDQORVSUREOHPDVFLHQWt¿FRV\VHSRQHQDSUXHED
TXHSDVyDODSRVWHULGDGFRQHOQRPEUHGHIRWRJUDItD las hipótesis YpDVHHQH[WHQVRHQ%XQJH.
se encuentra entre una de las mejores nunca tomadas de Es frecuente la distorsión –intencionada o no– de la
ADN. Sin lugar a dudas, la mejor fotografía tomada de la secuencia REMHWLYRGHODLQYHVWLJDFLyQĺPHWRGRORJtD
482 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

0ROFUNDIDAD 'ENERALIDAD

%STUDIOS
DECORTETRANSVERSAL
(ISTORIADEVIDA
ANAMNESIS
%STUDIODECASOS
CLÓNICOS

%STUDIOS
ECOLØGICOS
%STUDIODEGRUPOSO
SUBGRUPOSCASUÓSTICA
$ESCONTROL #ONTROL

2EAL !RTIFICIAL

4OTALIZADO &RAGMENTADO

%STUDIODECOHORTE
CASOSYCONTROLES

%XPERIMENTACIØN

3IMULACIØNO
!BIERTO #ERRADO

%STUDIODE

MODELAJE
Figura 18.2: Diseños de investigación según la óptica de Naomar de Almeida filho

de la investigación, que es causada por la pretensión HVWDHVWUDWHJLDRGLVHxRQRSRGUtDOODPDUVHFLHQWt¿FDSRU

GHODSURGXFFLyQFLHQWt¿FDGHYDOLGDUVHDVtPLVPDHV- ORPHQRVVHJ~QORVFiQRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWL-
condiendo la falta de ideas detrás del uso de métodos WDWLYD 6LJXLHQGR HO GLDJUDPD XQD KLVWRULD GH YLGD TXH
complejos, rimbombantes o directamente crípticos. Este WUDEDMDFRQXQ~QLFRFDVRVHUtDODHVWUDWHJLDPiVSUy[LPD
KHFKRWLHQGHDDJUDYDUVHHQHOFRQWH[WRGHHVWtPXORVDO DO DERUGDMH WRWDO GHO REMHWR ([LVWH HQ HOOD SRFR R QLQ-
SURGXFWLYLVPRHQLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDFRPRDOLFLHQ- gún control sobre las circunstancias y es única ya que en
WHHFRQyPLFRDWDGRDQ~PHURGHLQYHVWLJDFLRQHVRSX- FXDQWRFDVRHVWRWDOL]DGDDOOtPLWHUHDOXQDYHUGDGXQD
EOLFDFLRQHVHQUHYLVWDVFRQUHIHUDWRTXHKDJHQHUDGRIH- IXHQWH~QLFDGHLQIRUPDFLyQ\FDVLFRPSOHWDPHQWHDELHU-
QyPHQRVWDOHVFRPRLQYHVWLJDFLRQHVTXHVHIUDJPHQWDQ WDSRUQR¿MDUOtPLWHVDODSURIXQGLGDGGHODERUGDMH/D
SDUDSURGXFLUPiVSXEOLFDFLRQHVRLQYHVWLJDFLRQHVTXH segunda estrategia es la del estudio de casos. La tercera
VRQSXEOLFDGDVPiVGHXQDYH]HQIRUPDWRVGLIHUHQWHV estrategia consiste en el estudio de grupos y subgrupos.
REDVHVGHGDWRVTXHVHH[SULPHQKDVWDHOFDQVDQFLRFRQ Este tipo también se denomina estudio de casuística o de
diferentes hipótesis, etc. Sir Richard Doll, epidemiólo- VHULHFOtQLFD(OUHSHUWRULRGHOD(SLGHPLRORJtDFRQYHQ-
go que demostró la asociación entre cigarrillo y cáncer cional contempla estudios ecológicos, encuestas tipo cor-
GHSXOPyQKDFHPiVGHDxRVGHFtD©PHJXVWDUtDTXH WHWUDQVYHUVDOHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV\HVWXGLRGH
KXELHUDPHQRVLQYHVWLJDFLRQHV\PiVLGHDVª FRKRUWHV(VRVGLVHxRVFRUUHVSRQGHQDOiUHDFHQWUDOGHO
'H$OPHLGDIKLORUHYLVLWDODPHWRGRORJtDFLHQWt¿FD\ esquema. Quizá el estudio ecológico tiene tendencia a un
epidemiológica clásica mostrando un esquema que pre- DERUGDMHPDFURXQDDSUR[LPDFLyQPiVWRWDOL]DGDDELHU-
WHQGHFODVL¿FDUODVSULQFLSDOHVHVWUDWHJLDVVHJ~QDOJXQDV ta, real y descontrolada que la de los otros.
SRODUL]DFLRQHVIXQGDPHQWDOHVFRQWUROGHVFRQWURODUWL¿-
cial-real, cerrado-abierto, fragmentado-totalizado. Con la ,QYHVWLJDFLRQHVTXHSURGXFHQXQDERUGDMHinstantá-
QRFLyQGHWHQGHQFLDDODSURIXQGLGDGODOtQHDHQODSDUWH neo de la situación de salud de un grupo o comunidad,
VXSHULRUGHOGLDJUDPDVHSUHWHQGHUHVXPLUODVFXDOLGDGHV FRPRORVHVWXGLRVVHFFLRQDOHVRGHFRUWHWUDQVYHUVDOVH
de apertura, descontrol, totalización, realidad del proceso XELFDQHQHOFHQWURGHOHVTXHPD6HDSUHFLDQORVGLVHxRV
GH DSUHKHQVLyQ GHO REMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ H LQYHUVD- de cohortes como los únicos capaces de producir esti-
mente, la tendencia a la generalidad sintetiza las cuali- maciones de incidencia, al tiempo que, para estudiar las
GDGHV GH FLHUUH FRQWURO DUWL¿FLDOLVPR \ IUDJPHQWDFLyQ asociaciones entre enfermedades raras y determinados
del polo opuesto, tales que permiten formulaciones gene- DWULEXWRVVHSUH¿HUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVYpD-
UDOL]DEOHVHVWRHVXQLYHUVDOHVVREUHHOREMHWRFLHQWt¿FR se más adelante)8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSRU
1LQJXQD LQYHVWLJDFLyQ HV stricto sensu, completa- GH¿QLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV\EXVFD
mente abierta o completamente controlada. Si no hubiera un grupo control para sus casos, mientras que un estu-
QLQJ~QFRQWUROQDGDGHDUWL¿FLDOFRQFRPSOHWDDSHUWXUD GLRGHFRKRUWHVVHUHVWULQJHDORVVXEJUXSRVH[SXHVWRV
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 483

NIVELES DE GRADO
TIPOS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECCA de alta calidad o ECCA

con muy bajo riesgo de sesgo

ÊU
1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECCA bien diseñados o ECCA
con muy bajo riesgo de sesgo
2++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y
ÊU
controles de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con muy

ÊU
bajo riesgo de sesgo
3 Estudios no analíticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
D„
4 Estudios no analíticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
UÊ>«ˆV>LiÊ>ʏ>Ê«œL>Vˆ˜ÊL>˜VœÊ „ 3 o 4 o extrapolado de 2+
Tabla 18.1: Niveles y tipos de evidencia y grados de recomendación

\QRH[SXHVWRV7DOHVUHVWULFFLRQHVDSDUWDQORVHVWXGLRV SUHYDOHQFLDGHFDVRV\FRQWUROHVRUHWURVSHFWLYRV

longitudinales del polo de la realidad al alejarlos de una \ORQJLWXGLQDOHVRGHFRKRUWHVRSURVSHFWLYRV
población de referencia, fragmentándolos por un atribu-
WR TXH VH OODPDUi YDULDEOH GHSHQGLHQWH GLVWLQJXLHQGR ,,([SHULPHQWDOHV
grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia  (Q ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU LQWHUYLHQH DFWLYDPHQWH
GHLQYHVWLJDFLyQRWUDVYDULDEOHVVHUiQFRQWURODGDVSRU KDFHalgo con al menos alguna parte de los pacien-
GLVHxRRSRUDQiOLVLV\FRQHOORHOHVWXGLRVHWRUQDKDVWD WHV\VRQSRUGH¿QLFLyQORVYHUGDGHURVH[SHULPHQ-
cierto punto, cerrado. En comparación, estudios ecoló- WRVORVRWURVVHUtDQVXEH[SHULPHQWRVTXHLQFOX\HQ
JLFRVRGHSUHYDOHQFLDUHODWLYDPHQWHPiVVXSHU¿FLDOHV EiVLFDPHQWH ORV  HQVD\RV FOtQLFRV UDQGRPL]DGRV
se basan en una población que está en su ambiente. (&5 FRQVLGHUDGRV ORV HStWRPHV GH OD LQYHVWLJD-
/DV FRQVLGHUDFLRQHV VREUH HOHFFLyQ GHO GLVHxR VRQ
XQSDVRLPSRUWDQWHSDUDODLQYHVWLJDFLyQ(VWHFRQVLVWH
en un modelo explicativo para vincular órdenes de fe-
nómenos e implica una estrategia para el análisis. Los
GLVHxRVIDFLOLWDQODWDUHDHSLGHPLROyJLFDD¿QGHTXHVH
pueda dar respuesta a las hipótesis planteadas.
8QGLVHxRVHFRQFLEH\VHHMHFXWDHQIRUPDGHOLEHUD-
GD\HVSHFt¿FDSDUDUHFDEDUODHYLGHQFLDHPStULFDUHOD-
FLRQDGDFRQODKLSyWHVLVTXHVHGHVHDFRPSUREDU6HxDOD
la dirección a seguir para la recolección, elaboración, y
DQiOLVLVGHGDWRV8QEXHQGLVHxRRULHQWDODVHOHFFLyQGH
determinadas pruebas estadísticas de análisis de datos.
FLyQ FLHQWt¿FD \ ORV  0HWDQiOLVLV R UHFRSLODFLyQ
RUHXQLyQGHYDULRV(5&FRUUHFWDPHQWHHMHFXWDGRV
FX\DV FDUDFWHUtVWLFDV LQGLFDFLRQHV YHQWDMDV \ GHV-
YHQWDMDVVHVXPDUL]DQHQOD)LJXUD
(QWUH DPERV SRORV FDEH GLVWLQJXLU DO GLVHxR cuasi
experimental TXH VH HPSDUHQWD FRQ ORV H[SHULPHQWRV
HQODPDQLSXODFLyQGHDOJXQDYDULDEOHSHURSLHUGHDOJX-
QDRWUDFDUDFWHUtVWLFDGHOH[SHULPHQWRSXUR
(VWD FODVL¿FDFLyQ WD[RQyPLFD HV LPSUHVFLQGLEOH
\D TXH D VX WXUQR FDGD WLSR GH HVWXGLR \ FDGD DSUR[L-
PDFLyQ PHWRGROyJLFD SURYHHUiQ XQ QLYHO GLIHUHQWH GH
VROLGH] GH OD HYLGHQFLD FLHQWt¿FD DSRUWDGD$Vt VHJ~Q
la US Preventive Services Task ForceFLWDGRSRULan-
cet     OD FDOLGDG GH HYLGHQFLD SRGUtD
Taxonomía JUDGDUVHFRPRVHPXHVWUDHQOD7DEODVLELHQKD\
OLJHUDVYDULDFLRQHVUHVSHFWRGHHVWD$VXWXUQRXQGH-
/RVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHSXHGHQFODVL¿FDUJHQp- WHUPLQDGRQLYHOGHHYLGHQFLDVHDVRFLDFRQHOJUDGRGH
ricamente en: recomendación que puede esperarse del estudio.
,2EVHUYDFLRQDOHVQRH[SHULPHQWDOHV 8QDSRVLEOHVHFXHQFLDOyJLFDGHOWLSRGHHVWXGLRD
 (Q HOORV HO LQYHVWLJDGRU REVHUYD SHUR QR DFW~D ±R UHDOL]DUSRGUtDVHUODVLJXLHQWH8QHVWXGLRGHVFULSWLYR
PLGHSHURQRLQWHUYLHQHHVGHFLUQRFRQWURODQLGR- REVHUYDFLRQDOVXHOHVHUODSULPHUDDSUR[LPDFLyQDXQ
sis, ni tratamientos, en otras palabras, básicamente QXHYRSUREOHPDRQXHYDiUHDGHHVWXGLRORVLQYHVWLJD-
no controla ninguna exposición–, incluyen principal- dores describen la frecuencia, historia natural y posi-
PHQWHORVGLVHxRV$GHVFULSWLYRVFRPRDQiOLVLVGH bles determinantes de una condición. En la misma línea
XQFDVRRGHVHULHGHFDVRV\%$QDOtWLFRVORVTXH GHEHQ VLWXDUVH ORV HVWXGLRV GH SUHYDOHQFLD R GH FRUWH
DVXYH]SXHGHQVHUWUDQVYHUVDOHVGHFRUWHRGH usados para estimar la presencia o ausencia de una en-
484 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Diseños científicos
Una Cohorte es un grupo de
individuos que tienen algo
en común y forman parte
de un conjunto durante un
cierto tiempo.
Permiten calcular RR y Framingham (1948) Los sujetos de estudios de
Estudios de Cohortes riesgo atribuible. (Gordon y Kennel) Fac- Cohortes se seleccionan
(prospectivos) Se conocen con exac- tores de riesgo de enfer- por una o varias caracte-
titud las poblaciones ex- medad cardiovascular rísticas que, se sospecha,
Qué pasará
puestas y no expuestas. 6000 personas, entrevis- pueden constituir el
tadas y exámenes origen o un factor de
físicos cada 2 años riesgo para un cierto efec-
Estudios de cohortes to patológico de salud.
históricos

Los casos se seleccionan de Sencillos, relativamente

manera individual con base en
Estudios de
alguna enfermedad
epidemias o de o consecuencia.
brote talidomida Los controles son
individuales sin la enfermedad.
fáciles y rápidos, Estudios de Casos y
Controles
menos costosos; su
medida de la fuerza (retrospectivos)
de la asociación es el Que pasó
ODDS Ratio.

Destinados a determi-
nar la prevalecencia Los sujetos de estudios de
Estudios Corto período de Cohortes se seleccionan
de una exposición o seguimiento,
transversales enfermedad particular simples de realizar
por una o varias caracte-
en una población en un rísticas que se sospecha
momento del tiempo. pueden constituir el
Estudios con origen o un factor de ries-
controles externos go para un cierto efecto
patológico de salud.
Aspecto esencial y
distintivo = control Ensayos clínicos
del investigador no randomizados En general se llevan a
Estudios sobre la asignación cabo en hospitales y
experimentales limitaciones éticas
Estudios no en personas interna-
relacionadas a los gru- das y enfermas.
controlados
pos de estudio, costosos
y trabajosos
Estudios con Ensayos clínicos
autocontroles randomizados

Figura 18.3: Diseños científicos

IHUPHGDG\ODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHXQDH[SRVLFLyQ un estudio de casos y controles para tratar de despistar

HQXQPRPHQWRSUHFLVRFRPRXQDLQVWDQWiQHDGHODVL- FDXVD FRQWULEX\HQWH ±VX YHUGDGHUR \ ~OWLPR ¿Q± TXH
WXDFLyQ'HEHWHQHUVHPX\HQFXHQWDTXHODSUHJXQWD
VREUHODSUHFLVDVHFXHQFLDWHPSRUDOGHORVHYHQWRVHVLQ-
contestable en este tipo de estudios, por lo que no puede
asumirse causalidad ninguna –como en los casos con-
WUROHV HQ ~OWLPD LQVWDQFLD SRU HMHPSOR OD DVRFLDFLyQ
REVHUYDGD HQWUH PXMHUHV REHVDV \ DUWUyVLFDV ¢VH GHEH
DTXHODDUWURVLVIDYRUHFHODLQPRYLOLGDG\HODXPHQWR
FRQVLJXLHQWHGHSHVRRDTXHHODXPHQWRGHSHVRIDYR-
SURYHHUiPHGLGDVGHIXHU]DHWLROyJLFD±DXQTXHGHYXHO-
ta, sin demostrar causalidad, por ejemplo, la asociación
REVHUYDGDHQWUHFRQVXPRGHEHELGDVGLHWpWLFDV\REHVL-
dad, ¿se debe a que estas engordan o a que los obesos
ODVFRQVXPHQ"ODÀHFKDWHPSRUDOHVLQGHWHUPLQDEOH±
Si las medidas de asociación sugieren una causa
plausible, el paso siguiente sería encarar un estudio de
FRKRUWHVFRQORVTXHVtPXFKDVYHFHVSXHGHGHWHUPL-
UHFHODDUWURVLV"HLQFOXVLYHHQORVSURVSHFWLYRVYpDVH
más adelante).
A continuación, y basados posiblemente en algún
HVWXGLRFRPRORVDQWHULRUHVDORVTXHSRGUtDDJUHJDUVH
los reportes de un caso o serie de casos, los clásicos:
©$SURSyVLWRGHXQFDVRGH«ªTXHPiVDOOiGHVXYDORU
anecdótico pueden dirigir la mirada hacia algún pro-
narse si la causa precede al efecto, uno de los rasgos
LQHOXGLEOHVGHFDXVDOLGDG)LQDOPHQWHHQODVHFXHQFLD
ideal, el último paso será un ensayo clínico randomiza-
GRTXHDGHPiVGHDFRWDUODLQWHUYHQFLyQGHOD]DUGH-
WHUPLQDUi TXH OD PRGL¿FDFLyQ GH OD FDXVD PRGL¿FD OD
aparición del efecto.
Dice Sackett que un arte médico básico a desarrollar
EOHPD HVSHFt¿FR ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ DFRPHWHU es formular preguntas bien estructuradas; las mismas
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 485

R exp - R no exp / R
Consideraciones epistemológicas
exp = RA porcentual sobre medidas absolutas y relativas

(OFRQFHSWRGHULHVJR\ODVYDULDEOHV\PHGLGDVDVRFLD-
das son seminales en Salud Pública, APS y Epidemio-
ORJtD \ HQ 0%( ±0HGLFLQD %DVDGD HQ OD (YLGHQFLD
Incidencia (por 1000)

RA (Exp)
RA = RA + - RA - / RA + \DTXHODPD\RUSDUWHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLR-
lógicas implica el estudio de la relación entre un tipo de
acontecimiento o característica y otro. El riesgo es la
proporción de personas en una población inicialmente
Expuestos No OLEUHGHHQIHUPHGDGTXHODGHVDUUROODUiHQXQLQWHUYDOR
Expuestos GHWLHPSRHVSHFL¿FDGR(QODELEOLRJUDItDHSLGHPLROy-
gica se utilizan como riesgo de incidencia y tasa de inci-
dencia. Al igual que cualquier proporción, el riesgo no
Exceso de Riesgo Absoluto (de tasa de tiene unidades.
incidencia) debido a una exposición dada (OULHVJRUHODWLYR55HVXQDPHGLGDGHODfuerza
etiológica, o de la asociación entre el factor de riesgo y
Figura 18.4: Riesgo atribuible o exceso de riesgo ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG8Q55GHLQGLFDTXHQR
H[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHSUHVHQWDUHO)5RQRRHQWUHHVWDU
VRPHWLGRDODLQWHUYHQFLyQRGURJDRQR8QYDORUPD-
VH UH¿HUHQ DO FRQRFLPLHQWR JHQHUDO VREUH XQ WUDVWRUQR \RUDLQGLFDXQDUHODFLyQRDVRFLDFLyQSRVLWLYDHQWUH
\SRVHHXQDUDt]TXLpQTXpFXiQGRFyPR\SRUTXp\ )5HLQWHUYHQFLyQGLFHFXiQPD\RUHVODSUREDELOLGDG
la referencia a un trastorno o un aspecto del mismo. Las HQHOJUXSRH[SXHVWRFRQWUDHOQRH[SXHVWR\GHODPLV-
preguntas de primera línea poseen los siguientes com- ma manera una relación menor de 1 indica una asocia-
SRQHQWHVHVHQFLDOHVH[SUHVDGRVHQODUHJODQHPRWpFQLFD FLyQLQYHUVDRQHJDWLYDXQHIHFWRSURWHFWRURIDFWRUGH
3,&2SDFLHQWHRSUREOHPDLQWHUYHQFLyQFRPSDUDFLyQ no riesgo podríamos decir.
GHODLQWHUYHQFLyQVLSURFHGH\HYROXFLyQFOtQLFD6D- (O25odds ratioHVVLPLODUSHURVHDSOLFDDHVWX-
FNHWW(QJHQHUDOSDUDDFRPHWHUSUREOHPDVUHOD-
FLRQDGRVDSURQyVWLFR\WUDWDPLHQWRVHSUH¿HUHQSRUVHU
PiV DGHFXDGRV HVWXGLRV FRPR ODV UHYLVLRQHV VLVWHPi-
ticas o estudios de cohortes, para problemas relaciona-
GRVDHWLRORJtD\GDxRDGHPiVVHDJUHJDQORVHVWXGLRV
de casos y controles para los que son particularmente
DSWRV\PX\HVSHFLDOPHQWHVLORVGDxRVVRQHYHQWRVR
GLRVUHWURVSHFWLYRV/DFRQFHSWXDOL]DFLyQGHO25LQGLFD
que así como el riesgo es una medida de probabilidad
FX\RQXPHUDGRUHVODFDQWLGDGGHYHFHVTXHXQVXFHVR
RFXUUH\VXGHQRPLQDGRUODFDQWLGDGGHYHFHVTXHSXGR
haber ocurrido, el odds indica en su numerador la can-
WLGDGGHYHFHVHQTXHRFXUUHXQVXFHVRGLYLGLGRODFDQ-
WLGDGGHYHFHVTXHQRRFXUUH3RUHMHPSORHQXQPD]R
enfermedades raros. GHQDLSHVHO55VHUtDSDUDFXDOTXLHUFDUWD 

FRACC EN
NUNCA FUMÓ FUMADOR RAZÓN DE DIFERENCIA DE
CAUSA MUERTE EXCESO O RA %
(TASA 1) IMPORTANTE (T2) TASAS RR (2/1) TASAS RA (2-1)
(2-1/2 X 100)
Cáncer
Todos 305 365 2,2 351 54%
Pulmón 14 209 14,9 195 93%
Esófago 4 30 7,5 26 87%
EPOC 107 313 2,9 206 66%
Enfermedad vascular 1037 1646 1,6 606 37%
Todas las
1706 3038 1,8 1332 44%
causas

Tabla 18.2: Fuente: Doll et al. 1994a. Mortalidad y hábito de fumar (tasas ajustadas por edad por 100 000 per-
sonas/año. Tomado y modificado de Santos Silva. Epidemiología del Cáncer. Principios y Métodos. OPS, 1999)
486 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

\HO25 'HPRGRTXHodds y probabi- GHVYHQWDMD GHO 555 HV QR UHÀHMDU HO ULHVJR EDVDO GHO
OLGDGVRQOLJHUDPHQWHGLIHUHQWHVSHURFXDQGRHOHYHQWR HYHQWRVLQODWHUDSLD\SRUORWDQWRPDJQL¿FDUHOHIHFWR
VXFHVRRHQIHUPHGDGHVWXGLDGRHVGHUDUDRFXUUHQFLD GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ SDUWLFXODU FXDQGR OD LQFLGHQFLD
el oddsHVXQDEXHQDDSUR[LPDFLyQDODSUREDELOLGDG GHOHSLVRGLRHVEDMDSRUHMHPSORXQ555GHSXH-
Más sencillamente el odds HV XQ Q~PHUR TXH H[- GHREVHUYDUVHFRQWDVDVDEVROXWDVGHULHVJRGH
SUHVD FXDQWDV YHFHV PDV SUREDEOH HV TXH VH SURGX]FD RLQFOXVRHQFDPELRRWUDPHGLGDFRQRFLGDFRPR
el hecho en cuestión frente a que no se produzca. Por 55$ UHGXFFLyQ GHO ULHVJR DEVROXWR GLIHUHQFLD FODUD-
HMHPSORVLGHORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRVHQXQD87, mente entre estas situaciones. Como ejemplo piénsese
VREUHYLYHQVHGLFHTXHHOoddsGHVXSHUYLYHQFLDGHXQ HQORVGDWRVGHOHQVD\R9$+,7JHP¿EUR]LOYVSODFHER
SDFLHQWHFXDOTXLHUDHVGH$XQHQODYLGD ±(&5GHSUHYHQFLyQVHFXQGDULDDDxRVGHVHJXLPLHQ-
cotidiana pueden calcularse los odds que tiene, por WRFRQSXQWR¿QDOSULPDULR,$0QRIDWDORPXHUWHSRU
HMHPSORXQHTXLSRGHOD1%$GHYHQFHUDRWURDVtVH HQIHUPHGDGFRURQDULD±HMHPSORPHQFLRQDGRSRU7DMHU
diría que, «los Lakers tienen un oddsGHGHYHQFHUD \'RYDOHQVXPDJQt¿FROLEUR(YLGHQFLDVHQ&DUGLROR-
ORV3LVWRQVHQODOLJDª gía*(',&\VXFHVLYRV
La información sobre RR no proporciona una descrip- $QWHWDVDVGHHYHQWRVHQWUHYHFHVPiV\YHFHV
FLyQFRPSOHWDGHODDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\HOULHV- menos, el RR y la RRR permanecen en el mismo or-
JR(OH[FHVRGHULHVJRWDPELpQOODPDGRULHVJRDWULEXLEOH GHQ GH PDJQLWXG  \  UHVSHFWLYDPHQWH HQ WDQWR
\HVSHFLDOPHQWHHQ0%(ULHVJRDEVROXWRHVXQDPHGLGD
DEVROXWDGHOHIHFWRGHODH[SRVLFLyQ,QGLFDFXiQWRVFDVRV
SXHGHQVHUDWULEXLEOHVDXQDH[SRVLFLyQGHWHUPLQDGDVX-
SRQLHQGRTXHH[SRVLFLyQ\HQIHUPHGDGWHQJDQXQDUHOD-
ción causal, y es especialmente útil para medir el impacto
GHODHOLPLQDFLyQRLQWURGXFFLyQGHXQ)5
la RRA YpDVHPiVDGHODQWHSDVDGHDHQHO
FDVRGHFXDGUXSOLFDUVHORVHYHQWRVDHQHOFDVR
GH PLQLPL]DUVH  YHFHV LQGLFDQGR TXH HO YHUGDGHUR
impacto está relacionado con la carga absoluta de en-
fermedad, siendo aquél mayor cuanto mayor es esta. La
PHGLGDFRQRFLGDFRPR55$UHGXFFLyQGHOULHVJRDE-
$VtHO55PLGHODIXHU]DGHODDVRFLDFLyQ\HOH[- VROXWRGLIHUHQFLDFODUDPHQWHHQWUHHVWDVVLWXDFLRQHVGH
ceso de riesgo, el impacto de la asociación en términos GLVWLQWDSUREDELOLGDGGHHQIHUPDU/D55$VHXVDWDP-
GHVDOXGS~EOLFD\HQHVWHVHQWLGRHV~WLOH[SUHVDUHVWH
H[FHVRGHULHVJRFRQUHODFLyQDOULHVJRRWDVDHQHOJUXSR
H[SXHVWRORTXHVHOODPDIUDFFLyQHQH[FHVRRSRUFHQWD-
MHGHH[FHVRGHULHVJRRSRUFHQWDMHGHULHVJRDWULEXLEOH
TXHUHSUHVHQWDODSURSRUFLyQGHFDVRVHQWUHORVH[SXHV-
WRV TXH SXHGHQ DWULEXLUVH D OD H[SRVLFLyQ DVXPLHQGR
ELpQHO$5$DXPHQWRGHOULHVJRDEVROXWRHVODGLIHUHQ-
cia aritmética entre la población control y la población
FRQHOHYHQWRH[SHULPHQWDO\HVSRUWDQWRXQDGLIHUHQFLD
y no un cociente de tasas.
Sin embargo, la RRA es difícil de recordar y mane-
jar incluso, sobre todo si es menor de 1 y por lo tanto
FDXVDOLGDG)LJXUD VH SUH¿HUH XVDU VX LQYHUVD 55 TXH VH OODPD 117
([SUHVDGR GH RWUD IRUPD UHSUHVHQWD OD SURSRUFLyQ Q~PHURQHFHVDULRDWUDWDU\QRVGLFHFXiQWRVHQIHUPRV
GHFDVRVHQWUHORVH[SXHVWRVTXHSXGRKDEHUVHHYLWDGR HVPHQHVWHUWUDWDUSDUDSRGHUSUHYHQLUXQPDOUHVXOWDGR
RSUHYHQLGRVLQXQFDKXELHVHQHVWDGRH[SXHVWRVDO)5 DGLFLRQDO'HIRUPDDQiORJDVHSXHGHQGH¿QLUORVHIHF-
Por ejemplo, en el clásico trabajo de Doll sobre cáncer WRVGHODWHUDSLDFRQHOOODPDGR11'Q~PHURQHFHVDULR
GHSXOPyQVHYHTXHODIUDFFLyQHQH[FHVRHQWUHKiELWR
GHIXPDU\FiQFHUHVSDUDFXDOTXLHUWLSRGHFiQFHU
\  SDUD FiQFHU GH SXOPyQ \ SDUD PRUWDOLGDG SRU
WRGDVODVFDXVDVGHHVWRHVFRPRGHFLUTXHXQ
GHODVPXHUWHVVHKXELHVHQHYLWDGRGHQRKDEHUVHIXPD-
DGDxDUHLQGLFDFDGDFXiQWRVWUDWDPLHQWRVHVGDEOHHV-
SHUDUXQHIHFWRDGYHUVR
Según Sackett, el NNT y el NND proporcionan una
buena medida del esfuerzo que nosotros y nuestros pa-
FLHQWHVWHQHPRVTXHHPSOHDUSDUDSUHYHQLU\FDXVDUXQ
GR7DEOD UHVXOWDGRSHRU\HVDWUDFWLYRFRPRtQGLFHHVIXHU]RUH-
sultado o DQiOLVLV GH FRVWRHIHFWLYLGDG GH ORV PpGLFRV
Utilidades y limitaciones pobres.
de las diferentes formas de medir
Estos conceptos, que en general no se reportan es-
Solía presentarse en la literatura especializada al RR y la SHFt¿FDPHQWHHQODOLWHUDWXUDSURYHHQLQIRUPDFLyQFOD-
555UHGXFFLyQGHOULHVJRUHODWLYRTXHVHFDOFXODFRPR YHSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRHQODSREODFLyQ\QRVyOROD
55FRPRODVPHGLGDVIXQGDPHQWDOHVGHOHIHFWRGHO FRPSDUDFLyQ HQWUH GRV HVWUDWHJLDV y  JUXSRV FRQ GL-
tratamiento; brindaban información sobre el incremento IHUHQWHH[SRVLFLyQDXQ)5GHWHUPLQDGR3RUHMHPSOR
GHO ULHVJR HQ HO FDVR GH XQ )5 R HO EHQH¿FLR HQ HO VL HO ULHVJR UHODWLYR YLQFXODGR FRQ OD SUHVHQFLD GH XQ
FDVRGHXQWUDWDPLHQWRVyORHQWpUPLQRVFRPSDUDWLYRV IDFWRU )5 HV GH  HVWR PHUDPHQWH VLJQL¿FD TXH OD
entre uno y otro grupo en estudio. No obstante una gran probabilidad de que aparezca la enfermedad en el/los

JUXSRVHVWXGLDGRVHVYHFHVPiVDOWDTXHHQDOJXLHQ
que no tiene el factor. Pero debe tenerse en cuenta que
HOLQGLYLGXRFRQHO)5\FRQXQ55LQFUHPHQWDGRD~Q
puede tener probabilidades muy remotas de adquirir la
enfermedad, en especial si esta es rara. Por ejemplo, las
PXMHUHV TXH KDQ XVDGR DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV GXUDQWH
XQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQULHVJRUHODWLYRDXPHQWD-
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 487
SRGUtDUHVXOWDUH[FOXVLYDPHQWHGHOVHVJR(QHVWHVHQWL-
GRQRSRGUtDKDEODUVHGHXQUHVXOWDGRVXJHVWLYRDPHQRV
TXHHO25VHDPD\RUGHSDUDHYHQWRVDGYHUVRVPHQR-
UHV&RPRH[LVWHPHQRVVHVJRSRWHQFLDOHQORVHVWXGLRV
GHFRKRUWHVVHSRGUtDFRQVLGHUDUXQ55GHFRPRFRQ-
YLQFHQWH5HFXpUGHVHORGLFKRSRU'ROO\PHQFLRQDGR
ut supra ©\R PLVPR KH GLFKR TXH XQ H[FHVR GH 
do alto de adenoma de células hepáticas. Sin embargo,
ODLQFLGHQFLDGHHVWDHQIHUPHGDGHVWDQSHTXHxDTXHHO
ULHVJR DXPHQWDGR TXH FRUUHQ ODV XVXDULDV HV LQVLJQL¿-
FDQWH HQ FRPSDUDFLyQ FRQ ORV EHQH¿FLRV REWHQLGRV R
bien supóngase que el RR de desarrollar cáncer entre
YHFHV25 HVcasiVX¿FLHQWHSDUDLQGLFDUFDXVD-
lidad...».
$GHPiVGHOYDORUDEVROXWRGHO55RGHO25GHEHUtD
HVWDEOHFHUVH VX SUHFLVLyQ LQWHUSUHWDQGR VXV LQWHUYDORV
GH FRQ¿DQ]D 5HFRUGHPRV DTXt VROR TXH HO LQWHUYDOR
WUDEDMDGRUHV H[SXHVWRV DO PHWLOEHQFHQR HV  FRQ UHV- GH FRQ¿DQ]D QRWDGR ,&  QRV GD XQD PHGLGD GH
SHFWRDORVFRQWUROHVSHURHOULHVJRDWULEXLEOHHV OD SUHFLVLyQ R LQFHUWLGXPEUH GH ORV UHVXOWDGRV GH XQ
lo que indica su LQVLJQL¿FDQFLDFRPR)5SDUDHVWHWLSR estudio para hacer inferencias sobre la población gene-
HVSHFt¿FRGHWXPRUHMHPSOR¿FWLFLR3RVHHLPSRUWDQ-
cia especial tener este punto en mente cuando el riesgo
UHODWLYRVHKDGHWHUPLQDGRDSDUWLUGHXQHVWXGLRUHWURV-
SHFWLYR \D TXH GLFKR GLVHxR QR SURSRUFLRQD WDVDV GH
LQFLGHQFLDSDUDORVJUXSRVH[SXHVWR\QRH[SXHVWR$Vt
HOHVWLPDGRGHULHVJRUHODWLYRSDUDORVH[SXHVWRVHVPH-
ramente un múltiplo de una tasa de incidencia descono-
cidaHQWUHORVQRH[SXHVWRV
En efecto, en el caso de estudios de casos y contro-
OHVHOLQYHVWLJDGRUSXHGHHVFRJHUDYROXQWDGHOQ~PHUR
UDOHVGHFLUSDUDH[WUDSRODU6XFUHGLELOLGDGHVPi[LPD
FXDQGRORV,&SHUPDQHFHQGHQWURGHOPLVPRODGR
GHODXQLGDG\DTXHVLODDWUDYLHVDQHVWiQH[SUHVDQGR
la hipótesis de nulidad: esto es, el tratamiento puede ser
EHQH¿FLRVRWDQWRFRPRQRVHUOR(VGHFLUHO25±RHO
55±HVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYRVLVXYDORUVHDOHMD
de 1 o no lo incluye.
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQ
VHOOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSR
GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG \
WRWDOGHSDFLHQWHV\GHFRQWUROHVHQFDGDJUXSR\SRU
HOORHOQ~PHUR¿QDOGHFDGDFROXPQDVHSXHGHPRGL¿FDU
VHJ~QVHGHVHH\QRUHÀHMDQHFHVDULDPHQWHODIUHFXHQFLD
natural de la enfermedad.
(OULHVJRUHODWLYRWDPELpQPLGHODIRUWDOH]DGHXQD
DVRFLDFLyQHQWUHXQIDFWRUFLHUWR\HOUHVXOWDGR¿QDOGH
HVWH PRGR HO ULHVJR UHODWLYR RULHQWD KDFLD FDXVDFLyQ
SHUR VyOR RULHQWD VDOYR TXH FRPR GHFtD 'ROO IXHVH
WDQ DOWR TXH SRU Vt PLVPR ©HV VX¿FLHQWH SDUD LQGLFDU
GHSROtWLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQD
mayor comunión entre el mundo académico y el mundo
más real de las decisiones y la acción.
La primera pregunta que suele plantearse una co-
PLVLyQ GH SHGLGR GH DSR\R HFRQyPLFR D OD LQYHVWLJD-
FLyQ VXHOH VHU VL ODV KLSyWHVLV HVWiQ HVSHFL¿FDGDV FRQ
FODULGDG\VLODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDU
si la hipótesis es falsa, esperándose resultados estadís-
WLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYRV R QR LQ¿ULpQGRVH GH HVWR VL
FDXVDOLGDGª \ HV ~WLO SDUD LQYHVWLJDU HO RULJHQ GH HQ- ODLQWHUYHQFLyQVHUiRQRHIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRV
fermedad en tanto el riesgo atribuible mide la parte del efectos suele estimarse sólo en términos del riesgo re-
ULHVJR DEVROXWR LQFLGHQFLD TXH SXHGH DWULEXLUVH D XQ ODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWiDOHMDGRGHOPXQGRGHOD
IDFWRU SDUWLFXODU HV GHFLU WDEDTXLVPR HQ HO FDVR GHO política sanitaria.
HVWXGLRGH'ROODQWHVPHQFLRQDGR\VHFDOFXODDOWRPDU El RR no es lo que necesita quien toma decisiones
ODWDVDGHLQFLGHQFLDGHOJUXSRTXHWLHQHHOIDFWRUIXPD- TXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\DTXHGREODUXQ
GRUHVUHVWDQGRODWDVDSDUDHOJUXSRVLQHOIDFWRUQR ULHVJR WULYLDO VLJXH VLHQGR WULYLDO SHUR GREODU XQ ULHV-
IXPDGRUHV(OH[FHVRVXIULGRSRUORVIXPDGRUHVHVHO
ULHVJRDWULEXLEOHGHELGRDWDEDTXLVPR&RPRVHGH¿QLy
HOULHVJRDWULEXLEOHLQGLFDHOH[FHVRGHHQIHUPHGDGTXH
se debe a un factor en el subgrupo de la población que
HVWiH[SXHVWRDO)5
¿Cómo deben ser los RR y los OR antes de tomar
PHGLGDVFRQFUHWDV"/RV25\55VXSHULRUHVDXQRLQ-
GLFDQFRPRKHPRVGLFKRTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJR
GHUHVXOWDGRVDGYHUVRVDVRFLDGRVFRQODH[SRVLFLyQ'H-
bido a que los estudios de cohortes y sobre todo los de
FDVRV\FRQWUROHVVRQVXVFHSWLEOHVDYDULHGDGGHVHVJRV
deberíamos asegurarnos de que el OR es mayor del que
JRIUHFXHQWHHVDODUPDQWH$VtSXHGHGHFLUVHSDUD¿MDU
LGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDGRUHV
necesitando el territorio de las decisiones sanitarias me-
didas absolutas.
Igualmente, al considerar los efectos de una inter-
YHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQXQULHVJR
raro mientras que una reducción análoga de una enfer-
medad frecuente sería un importante logro.
En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que te-
nemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino
PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQt¿-
co concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXp inter-
488 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

YHQLUSHURHO5$si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHD YDORUHV GHO SDFLHQWH KD GH HQWHQGHUVH TXH VXV SUHIH-
YHFHVHQHOPXQGRUHDODXQFDOFXODUODPDJQLWXGDEVROXWD UHQFLDV\SUHRFXSDFLRQHVRFXSDQXQOXJDUSULYLOHJLDGR
con cierto grado de precisión requeriría estudios muy am- en el marco de las decisiones clínicas que le competen
SOLRVPiVGHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV5RVH
comenta un estudio realizado por su grupo sobre mortali-
GDGHQWUHHPSOHDGRVGHOVHFWRUQXFOHDUHQHO5HLQR8QLGR
HQHQHOTXHVHPLGLHURQORVHIHFWRVGHGRVLVEDMDV
GHUDGLDFLyQVLJXLHQGRODPRUWDOLGDGGHFDVLWUD-
EDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGHDxRV$SHVDU
GHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDO¿QORV,&IXHURQ
amplios, de modo que no pudo asesorarse a la Comisión
Internacional sobre Protección Radiológica si se habían
¿MDGR OtPLWHV R ELHQ GHPDVLDGR DOWRV R SRU RWUD SDUWH
£XQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQFXHQWDTXHHVWD
HV XQD H[SRVLFLyQ UHODWLYDPHQWH HOHYDGD /XELQ \ *DOO
como objeto último del accionar médico asistencial.
&RQODSURSXHVWDGH0%(QRVHTXHUUtDVLJQL¿FDU
TXH H[LVWD XQD PHGLFLQD no basada HQ OD HYLGHQFLD
FRPR VXHOH DGXFLUVH FRQ VXVSLFDFLD \D TXH HV REYLR
que los médicos siempre nos hemos apoyado en algo
para ejercer nuestra práctica, sino que se entiende que
el acento está puesto en el riguroso análisis metodoló-
JLFRGHODLQYHVWLJDFLyQFRQHOREMHWLYRGHUHGXFLUOD
LQFHUWLGXPEUHH[SOLFDUYDULDFLRQHVHQODSUiFWLFDPp-
GLFD DSDUHQWHPHQWH DUELWUDULDV \ PHMRUDU OD HIHFWLYL-
GDG\H¿FLHQFLDWDQWRGHODSUiFWLFDFOtQLFDLQGLYLGXDO
como del sistema sanitario in toto 0HQHLX 2UW~Q
FXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQHQWUHH[SR-
VLFLyQQDWXUDODOUDGyQHUDOLQHDORFXUYLOtQHD\FDOFXODUHO
WDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULRSDUDHIHFWXDUHOHVWXGLRFRQ-
FOX\HURQTXH£QHFHVLWDUtDQXQRVFDVRVGHFiQFHU
GHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSDFLHQWHVVL
3HLUy
El manojo de estrategias instrumentales de la MBE se
SUHVHQWDHQORPDQL¿HVWRGHGLIHUHQWHPDQHUDELHQFRPR
ODUHYLVLyQ\GLIXVLyQGHHQVD\RVFOtQLFRVVHJXUDPHQWH
VXFDPSRGHDSOLFDFLyQPiVDPSOLR\IUXFWtIHUR%RQ¿OO
KXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV RFRPRODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLRVGHVDOXG3HL-
(VWR LOXVWUD HO GUDPiWLFRKHFKR GH TXH D YHFHV ODV Uy60HQHXRFRPRDSR\RDODQiOLVLVGHGHFLVLR-
preguntas críticamente importantes no tienen ni tendrán QHV(GG\'ODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV-RYHOO
UHVSXHVWDHQXQIXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULD $1DYDUUR5XELR0HLQFOXVRFRPRUHYLVLyQGH
cierta capacidad de tolerar la incertidumbre. SROtWLFDVGHFDOLGDGWRWDO5RPHR-05XL]3
Si bien las ideas centrales de la MBE han estado
SUHVHQWHV GHVGH KDFH PXFKR SRU HMHPSOR IXHURQ \D
Medicina Basada en la SUH¿JXUDGDVSRU/RXLVHQ3DUtVHQKDQFULVWDOL-
Evidencia y Evidencias en APS ]DGRKDFHUHODWLYDPHQWHSRFRWLHPSRGHELGRDDOJXQRV
IDFWRUHVHQWUHORVTXHGHVWDFDQODQHFHVLGDGGLDULDGH
Según es sabido y hemos comentado con detalle en otras información sobre aspectos de diagnóstico, pronóstico,
obras YpDQVHSRUHMHPSOR Lemus JD, Aragües y Oroz SUHYHQFLyQ\WHUDSpXWLFDODIDOWDGHDGHFXDFLyQDODV
V y otros. $XGLWRUtD0pGLFD\3URIHVLRQDO,QWHJUDO, Ro- IXHQWHVFOiVLFDVGHLQIRUPDFLyQSRUDQWLFXDGDVWH[WRV
VDULR &RUSXV  R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 FOiVLFRVHUUyQHDVFRQPiVIUHFXHQFLDGHORTXHFDEUtD
©6HPLQDULR7DOOHUDDxRVGH$OPD$WDª236(638- HVSHUDU YR] GH ORV H[SHUWRV R GHPDVLDGR YROXPLQR-
%$)0('8%$R/HPXV-'$UDJHV\2UR]9 VDVFRPRSDUDSRGHUPDQHMDUVHFRQIDFLOLGDGUHYLVWDV
y otros. (SLGHPLRORJtD\6DOXG&RPXQLWDULD. Rosario: PpGLFDVODFUHFLHQWHGLVSDULGDGHQWUHODVKDELOLGD-
&RUSXV ) 'DYLG 6DFNHWW SDGUH FRQFHSWXDO GH OD GHVGLDJQyVWLFDVTXHDXPHQWDQFRQODH[SHULHQFLD\ORV
0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD0%(GHFtDTXHHVWD FRQRFLPLHQWRV DFWXDOL]DGRV TXH GHFOLQDQ \  OD IUH-
HVWUDWHJLDEXVFDODLQWHJUDFLyQGHODPHMRUHYLGHQFLDGH cuente incapacidad del médico práctico, que trabaja a
ODLQYHVWLJDFLyQFRQODH[SHULHQFLDFOtQLFD\DVLPLVPR jornada completa, de dedicar más que algunos minutos
ORVYDORUHVGHOSDFLHQWH6DFNHWW semanales a la actualización.
3RUPHMRUHVHYLGHQFLDVGHODLQYHVWLJDFLyQGHEHHQ- Si bien hasta hace poco estos problemas parecían
WHQGHUVH OD LQYHVWLJDFLyQ UHOHYDQWH IXQGDPHQWDOPHQWH LQVXSHUDEOHVVREUHWRGRSRUODUHVWULFFLyQGHWLHPSRD
HQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDFHQWUDGDHQHOSDFLHQWHORTXH OD TXH HVWDPRV WRGRV VRPHWLGRV DOJXQRV DYDQFHV UH-
LQFOX\H DQiOLVLV VREUH H[DFWLWXG GH SUXHEDV GLDJQyVWL- cientes han actuado a modo de antídoto:
FDV PDUFDGRUHV SURQyVWLFRV \ H¿FDFLD \ VHJXULGDG GH /DFUHDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHE~VTXHGDGHHYLGHQFLD
ODVSDXWDVWHUDSpXWLFDVSUHYHQWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ  /D FUHDFLyQ GH UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV VREUH ORV
3RU VX SDUWH H[SHULHQFLD FOtQLFD KDFH UHIHUHQFLD D OD HIHFWRVGHODDVLVWHQFLDSRUHMHPSOROD)XQGDFLyQ
capacidad de los médicos de utilizar las habilidades y &RFKUDQH\OD&RODERUDFLyQ&RFKUDQH
H[SHULHQFLDGHOSDVDGRHQHOFRQWH[WRDFWXDOHVSHFt¿FR /DFUHDFLyQGHUHYLVWDVEDVDGDVHQODHYLGHQFLD
del paciente, considerando especialmente los riesgos y /DFUHDFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQTXHSHUPL-
EHQH¿FLRVSUREDEOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV3RU¿QSRU ten resultados instantáneos
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 489

 /D FUHDFLyQ GH HVWUDWHJLDV GH DSUHQGL]DMH GH SRU enfatizaba el potencial de la información epidemiológica
YLGD SDUDJXLDUODSUiFWLFDFOtQLFDGHSDVRHOQRPEUHGHXQ
OLEURH[FHOHQWHGH6DFNHWFX\RWtWXORHQFLHUUDHQVtPLV-
(QHVWHFRQWH[WRVHFRQVLGHUDTXHODJHVWLyQGHOD PRXQDFRQWUDGLFFLyQ(QOD(&FDPELDD0%(
información es esencial, a tal punto que la naturaleza de DXWRSURFODPiQGRVHUDFLRQDOREMHWLYD\DOWUXLVWD\GHMDQ-
los cambios a esperar en este siglo en el ámbito de la sa- GROHHUHQWUHOtQHDVTXHRWUDDSUR[LPDFLyQVHUtDLUUDFLR-
lud estará determinada por la gestión de la información nal y opuestaDODHYLGHQFLD/D0%(VHKDGHVFULWRFRQ
\HOFRQRFLPLHQWR-RYHOO IUHFXHQFLD FRPR XQD YHUGDGHUD UXSWXUD SDUDGLJPiWLFD
Las tecnologías de la información y comunicación
VXSRQGUiQ OD LQWURGXFFLyQ GH LQQRYDFLRQHV HQ OD SUR-
YLVLyQ GH VHUYLFLRV VDQLWDULRV LQFOX\HQGR UHQRYDGRV
modelos de relación o de agencia y la transformación
en una organización sanitaria más orientada a las nece-
sidades de los ciudadanos.
La práctica de la MBE incluye cinco pasos reconocidos:
&RQYHUWLUODQHFHVLGDGGHLQIRUPDFLyQVREUHFXDO-
TXLHU iUHD WHPiWLFD SUHYHQFLyQ GLDJQyVWLFR SUR-
/RVDSyVWROHVGHOD0%(H[FHGLHURQHQVHJXLGDHOQLYHO
SXUDPHQWHPpGLFRLQFRUSRUDQGRHQWUHVXV¿ODVDHFRQR-
mistas de la salud, bioestadistas, administradores, etc., en
suma, las huestes de los llamados infostat. En particular
IXHPX\FULWLFDGRVXPDWULPRQLRGHFRQYHQLHQFLDFRQHO
NHS, al que se llamó socarronamente servicio de salud
basado en la evidencia.
En síntesis, las críticas a la MBE surgen básicamen-
WHSRUODHOHYDFLyQGHFLHUWRVSULQFLSLRVPHWRGROyJLFRV
QyVWLFRWHUDSLDHWFHQXQDSUHJXQWDFRQXQDUHV- JUDQGHV(&5\PHWDQiOLVLVDOHVWDGRGHgold standard,
SXHVWD XQD SUHJXQWD FRQWHVWDEOH DO GHFLU GH 6DF- FULWHULRFRQWUDHOTXHWRGDRWUDHYLGHQFLDGHEHVHUMX]JD-
NHWW GD\FRPSDUDGDUHOHJDQGRDORVSHOGDxRVPiVEDMRVD
5DVWUHDUODVPHMRUHVHYLGHQFLDVSDUDFRQWHVWDUHVDV factores implícitos o LQFXDQWL¿FDEOHV –pero no por eso
preguntas quizás menos reales o incluso decisivos–, como el juicio
(YDOXDUHQIRUPDFUtWLFDODYDOLGH]GHODHYLGHQFLD FOtQLFRODH[SHULHQFLDHWF
YDOLGH] FRPR DSUR[LPDFLyQ D OD YHUGDG LPSDF- Tal énfasis puesto en las grandes bases de datos para
WR WDPDxR GHO HIHFWR \ DSOLFDELOLGDG XWLOLGDG HQ JXLDUODPHMRUHYLGHQFLDGHVFHQWUD\UHGH¿QHHOUROGH
QXHVWUDSUiFWLFDFRWLGLDQD la expertise clínica que ha pasado a estar en manos de
,QWHJUDUODYDORUDFLyQFUtWLFDFRQQXHVWUDHVSHFLDOL- revisores sistemáticosVDOLGRVGHODV¿ODVGHORVinfostat.
zación clínica En tanto se supone que los médicos poseen un espíritu
(YDOXDUQXHVWUDHIHFWLYLGDG\H¿FDFLDSDUDUHDOL]DU de cuerpo y pueden ser notablemente poco doblegables,
los pasos 1 a 4 los infostat suelen ser fácilmente doblegados y contro-
ODGRV(QGH¿QLWLYDORVDGPLQLVWUDGRUHV\VXVWHFQyFUD-
Aunque no sea un uso, o aplicación, reconocido de WDVHVWDGtVWLFRVDGTXLHUHQLQÀXHQFLDVREUHPLOORQHVGH
OD0%(VHGHVWDFDXQDXWLOLGDGSRUODQHJDWLYDDOLGHQ- actos clínicos sin responsabilidad sobre sus consecuen-
WL¿FDUFXHVWLRQHVVREUHODVTXHQRKD\HYLGHQFLDVIHKD- cias. En pocas palabras, la MBE habría representado la
cientes, genera una agenda de investigación sanitaria WUDQVLFLyQ SDUDGLJPiWLFD HQ HO VHQWLGR NXKQLDQR RUL-
aplicada. JLQDGD HQ LPSHUDWLYRV HFRQyPLFRV \ GRJPiWLFRV SRU
+DVWDDTXtODVOXFHVGHHVWHPRYLPLHQWRFRQFHSWXDO VREUH XQD PHGLFLQD EDVDGD HQ REVHUYDFLRQHV QR VLV-
TXH LUUXPSLy LQFRQWHQLEOH HQ OD GpFDGD GH ORV  HQ HO tematizadas. El fundamentalismo metodológico sitúa
campo sanitario. Merecen comentarse también los conos D OD HYLGHQFLD episteme FRPR ~QLFR DUJXPHQWR WRWDO
de sombra que representan casi una caída desde el estado DSULRUtVWLFR LQFRPSDWLEOH FRQ RSLQLRQHV doxa TXH
de gracia, cuasi religioso, en particular porque muchas VRORVHYHQFRPRH[SUHVLRQHVVXEMHWLYDVHQJDxDGRUDV
GHHOODVSURYLHQHQGHOPLVPtVLPRVXPRVDFHUGRWH'DYLG TXH D YHFHV VLQ HPEDUJR VRQ DFHUWDGDV IRUPDQ SDUWH
6DFNHWW([LVWLyHQSULQFLSLRXQJUDQHVIXHU]RSRUSRVL- GHOEDJDMHFRWLGLDQRGHOPpGLFRSUiFWLFRVRQLQWXLWLYDV
cionar a la MBE como una imagen de marca, obtener H[SHULHQFLDGHVWLODGDKHXUtVWLFDVDWDMRVFRJQLWLYRV\
¿QDQFLDFLyQ HVWDWDO FRQIRUPDUVH \ FRQ¿UPDUVH HQ XQD ~WLOHV3DUDWDOySWLFDSRVLWLYLVWDHQH[WUHPRHOFRQRFL-
posición de indiscutible autoridad técnica, especialmente miento no nacería del disenso sino de estudios basados
GHQWURGHODDGPLQLVWUDFLyQGHO1+66HUYLFLR1DFLRQDO en una correcta metodología supuestamente monolítica;
GH 6DOXG LQJOpV \ HO %0- %ULWLVK 0HGLFDO -RXUQDO HQHVWHVHQWLGRODSUHJXQWDFUXFLDOVHUtDVLPHMRUHYLGHQ-
SURPRYLpQGRODDGHPiVFRPRXQDDFWLYLGDGPiVTXHOX- cia es sinónimo de mejor cuidado.
FUDWLYDTXHORHVTXHJHQHUDEDDUWtFXORVOLEURVFXUVRV Las críticas a la MBE dicen justamente que no hay
conferencias y congresos, etc. Inicialmente la MBE sur- HYLGHQFLDDXQTXHSDUH]FDXQMXHJRGHSDODEUDVGHTXH
JLyFRPRXQDDSUR[LPDFLyQDODHGXFDFLyQPpGLFDFRQWL- OD0%(SURYHDPHMRUQLYHOGHFXLGDGRVVLQRTXHVLP-
QXDGDEDMRHOQRPEUHGH(SLGHPLRORJtDFOtQLFD(&TXH plemente sigue su propia agenda política.
490 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Los investigadores, ¿manipularon

exposición, estrategia, tratamiento?

SÍ NO
Randomización Estudio
control observacional
(no experimental)
SÍ NO

Experimento Cuasi
experimento
¿Grupo de comparación,
referencia, control?

SÍ NO
No ECR
ECR EC no R
Estudio analítico Estudio descriptivo

Antes Después
¿Soy igual a los demás?
Dirección
Exposición desenlace
¿Qué me deparará el futuro? en el mismo momento

Exposición Desenlace
Cohortes De corte
Caso control
Caso control de prevalencia
anidado

Cohortes restrospectivos Exposición Desenlace

Oswego
¿Por qué a mí?
Figura 18.5: Principales diseños de investigación. Sumario gráfico tomado y modificado de Lancet (explicación
en el texto)

Ya hemos comentado que justamente Sackett, el WRFLHQWt¿FRSUHWHQGHVHU±FUtWLFROHJDOLVWDSURYLVRULR\

Pi[LPRWHRUL]DGRUHLGHDOL]DGRUGHOD0%(VHPRVWUy refutable, entre otras cosas.
tan preocupado en relación a las distorsiones que su- Llega a decir en este artículo epitómico que hay más
frieran sus ideas iniciales, que llegó a renunciar públi- H[SHUWRVSXOXODQGRGHORTXHVHUtDVDOXGDEOH\SURSRQH
FDPHQWHDVXSDSHOGHDXWRULGDGHQODPDWHULDGLFLHQGR FRPR~QLFDDOWHUQDWLYDGHUHGHQFLyQGHYXHOWDODDQDOR-
TXHQRHVFULELUtDRHQVHxDUtDPiVQDGDHQUHODFLyQDOD JtDFRQORUHOLJLRVRHOUHWLURGHWDOHVexpertos del ruedo.
SUiFWLFD FOtQLFD EDVDGD HQ 0%( SURWHVWDQGR DQWH HO
que consideraba un fenómeno de sacketización de los
DUWtFXORVFLHQWt¿FRVHTXLYDOHQWHDXQDOLQHDPLHQWRDU-
WL¿FLDOGHXQDSXEOLFDFLyQDOIRUPDWR0%( sólo en pos
GHLQWHUHVHVFRPHUFLDOHVFUHDQGRXQYHUGDGHURIXQGD-
mentalismo técnico, casi lo mismo que un fundamenta-
OLVPRGRJPiWLFRYpDVHSRUHMHPSORMay. «The sins of
H[SHUWQHVVDQGDSURSRVDOIRUUHGHPSWLRQª%0-
6WUDXV 0F$OLVWHUKDQUHYLVDGRODVSXEOL-
caciones críticas de la MBE y las condensan en tres
puntos:
* El primero estaría referido a las limitaciones impues-
WDVDODSUiFWLFDFOtQLFDGHULYDGDVGHODDXVHQFLDGH
HYLGHQFLD FLHQWt¿FD (Q HVWH VHQWLGR VH DUJXPHQWD
TXHOD0%(VREUHHQIDWL]DHOYDORUGHORVtrials, los
IDPRVRV(&5DORVTXHGHSDVR6DFNHWWGHFODUDHQ
\WRGRORFRQWUDULRGHORTXHHOSHQVDPLHQ- HODUWtFXORSUHFLWDGRVHJXLUDIHUUDGRSUiFWLFDPHQWH
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 491

LJQRUDQGRHOYDORUGHRWURVDVSHFWRVPpGLFRVGHOD ción del ideal utópico, al poder asignar el dinero ahorra-

FLHQFLDRHODUWHWDPELpQUHOHYDQWHVFRPRKHPRV GRDODPHMRUDGHODH¿FLHQFLDHQRWURQLYHOGHOVLVWHPD
comentado.
8QVHJXQGRJUXSRGHFUtWLFDVVHFHQWUDUtDHQODVOLPL-
WDFLRQHVWUD]DGDVSRUOD0%(DOGHVHQYROYLPLHQWR
de habilidades médicas ligadas a realidades concre-
tas de recursos limitados.
(OWHUFHUJUXSRGHFUtWLFDVVHUH¿HUHDODUHGXFFLyQ
por así decir, de la práctica médica casi a un libro de
UHFHWDV FRQ HO SHUYHUVR DxDGLGR GH TXH VX LQWHUpV
primordial sería el recorte de costos.
A pesar de todas estas críticas, creemos que la MBE
es un instrumento muy útil para disminuir la incerti-
GXPEUH\SDUDDXPHQWDUODH¿FLHQFLDHQ$WHQFLyQ3UL-
(VORTXH(UQHVW%ORFKGHQRPLQDEDprin-
cipio esperanzaGH¿QLpQGRORFRPRDTXHOLPSXOVRTXH
KDH[LVWLGRDORODUJRGHODKLVWRULDSDUDODFUHDFLyQGHOD
XWRStDHQXQDVRFLHGDGQXHYD
El pensamiento utópico es útil para la mejora de la
sociedad siempre que se desarrolle de forma adecuada.
Los defensores del pensamiento y de la actitud utópicos
LQGLFDQTXHODXWRStDHVXQDH[SUHVLyQGHODHVSHUDQ]D
Diseños de investigación cuantitativos
&RPHQWDUHPRVDFRQWLQXDFLyQORVSULQFLSDOHVGLVHxRV
GHLQYHVWLJDFLyQVLHQGRGHXWLOLGDGUHSURGXFLUHOH[FH-
PDULD3RVHHGRViUHDVFODUDPHQWHLQÀX\HQWHVVREUHHO OHQWHVXPDULRJUi¿FRLGHDGRSRULancetPRGL¿FDGR
trabajo diario: HQVXVVHULHVHSLGHPLROyJLFDVTXHUHVXPHGHXQYLVWD-
]RODVSULQFLSDOHVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDXQR)LJXUD
(OVHGLPHQWRGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHVREUHXQ 
problema de salud real para poder tomar una deci-
sión en base a la teoría de la probabilidad sin traspa-
sar ciertos límites éticos, y Diseño caso control (retrospectivo)
(OHVWXGLRHFRQyPLFRFRVWRH¿FLHQFLDGHHVWDGH- Los estudios de casos y controles están hoy por hoy
cisión para que sea la mejor al menor costo factible. ¿UPHPHQWH DUUDLJDGRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ PpGLFD \
Esto último ha pasado a formar parte del razona- en particular epidemiológica, y dados su amplio uso y
miento diagnóstico-terapéutico contemporáneo. HOYDORUGHVXVUHVXOWDGRV\DxDGLUtDPRVODIDFLOLGDG
Siguiendo las ideas esbozadas y popularizadas por
HO ItVLFR QRUWHDPHULFDQR 7KRPDV .KXQ SRGHPRV D¿U-
mar que en atención primaria la década de los ochen-
WDKDVLGRGRPLQDGDFLHQWt¿FDPHQWHSRUHOPHQVDMHGH
$OPD$WD KDVWD TXH VXV DQRPDOtDV QHFHVLGDG GH XQD
gestión razonable del presupuesto sanitario, incluso en
GHVXUHDOL]DFLyQULYDOL]DQHQLPSRUWDQFLDFRQRWURV
GLVHxRV PiV FRPSOHMRV /D IRUPD DFWXDO GHO GLVHxR
caso-control es fácilmente reconocible en el famoso
HVWXGLRGH-DQHW/DQH&OD\SRQGHVREUHHOFiQFHU
GHPDPDTXHSDVDXVXDOPHQWHSRUVHUHOSULPHUR±VL
VHGHMDGHODGRHOIDPRVRDQiOLVLVGHOPLQLVWUR:KLWH-
head sobre cólera en Londres, coetáneo del de John
ORV SDtVHV PiV ULFRV \ DPSOLD YDULDELOLGDG GHO HMHUFL- 6QRZ± \ FULVWDOL]y HQ ORV DxRV SRVWUtPHURV D OD VH-
FLRFOtQLFRKDQOOHYDGRDODDFHSWDFLyQGHOSDUDGLJPD
MBE.
([LVWHQ WDPELpQ DQRPDOtDV HQ HVWD ~OWLPD FRPR
KHPRV YLVWR HQ VX FUtWLFD SHUR WRGDYtD QR OD KDQ GH-
IHQHVWUDGRDEVROXWDPHQWHGHVXOXJDUGHSULYLOHJLR(O
WpUPLQRDQRPDOtDIXHDFXxDGRSRU.XKQSDUDUHIHULUVH
D XQ SUREOHPD TXH XQD WHRUtD FLHQWt¿FD HV LQFDSD] GH
UHVROYHUGHVGHVXVLVWHPDGHFRQFHSWRVVXPHWRGRORJtD
y su esquema paradigmático.
(QXQFRQWH[WRPiVJHQHUDOVHSXHGHD¿UPDUTXHHO
conocimiento médico ha transitado en el último siglo de
XQSDUDGLJPDGHWHUPLQtVWLFR±SRVLWLYLVWDFDXVDOPHFD-
gunda guerra, que presenciaron la aparición de cuatro
estudios sobre la relación entre cáncer de pulmón y
hábito de fumar.
8QDPLUtDGDGHFRQFHSWRVGHELHURQHQOD]DUVHDQWHV
GHTXHHOGLVHxRFDVRFRQWUROSXGLHUDFRQFHSWXDOL]DUVH
y desarrollarse, entre ellos la creación del concepto de
FDVRHVGHFLUHQWLGDGHVSDWROyJLFDVXQtYRFDVHODJUX-
pamiento de series de casos, un decidido interés en la
etiología antes que en otros aspectos de las enfermeda-
des y la práctica de la recogida de datos sobre los an-
WHFHGHQWHV GH DTXHOODV 0iV VLJQL¿FDWLYD QR REVWDQWH
ha sido la posibilidad de comparar casos de enfermedad
QLFLVWD±HWLRORJtDLQIHFFLRVDDXQSDUDGLJPDSUREDEL-
lístico, en el que se discuten redes causales o factores de
riesgo de enfermedad.
6LDFHSWDPRVTXHDSHVDUGHVXFUtWLFD¿ORVy¿FDOD
MBE ayuda a la mejor gestión del presupuesto sanita-
rio, de la misma manera también conduce a la restaura-
con casos de no enfermedad para despistar los factores
TXHSXGLHUDQHVWDULQYROXFUDGRV7RGRVHVWRVHOHPHQWRV
UDUDYH]VHYLHURQMXQWRVHQHOVLJOR;,;\VyORHQRFD-
VLRQHVDQWHVGHGHVSXpVGHHVDIHFKDVHPHMRUyHQ
DSUHFLDEOHPHGLGDHOGLVHxR(OGHVDUUROORHPEULRQDULR
de esta técnica resultó entonces del entretejido de estos
492 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

HOHPHQWRVFRQYLVWDVDXQSURSyVLWRGH¿QLGRHVWRHVHO estudio de caso-control, y el primero que requiere de un

GHVHQPDVFDUDPLHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDGLYHUVDV
HQIHUPHGDGHVRSHUDQGRHQHOQLYHOLQGLYLGXDOHVWDEOH-
FHU HVWH REMHWLYR VLJQL¿FDED VREUH WRGR LPSODQWDU XQ
QXHYRSDUDGLJPDUHFLpQVXUJLGRSHURD~QQRFRPSOHWD-
mente comprendido: el de multicausalidad, en particu-
lar en las enfermedades crónicas.
PLVPRLQYHVWLJDGRUSDUDORVPLVPRVFDVRV\FRQWUROHV
(V LQWHUHVDQWH TXH ©YDULDV HQIHUPHUDV VH RIUHFLHURQ
para ser ellas mismas controles», una práctica que los
epidemiólogos modernos no recomendarían.
2WURHVWXGLRGHFDVRFRQWUROHQ((88VREUHFiQFHU
GHSHQHIXHSXEOLFDGRDxRVGHVSXpV6FKUHN /H-
(Q  HO %ULWLVK 0LQLVWU\ RI +HDOWK publicó un QRZLW](VWHHVWXGLRWDPELpQVHGLVWLQJXLySRUVX
DUWtFXOR WLWXODGR ©5HSRUWH DYDQ]DGR VREUH FiQFHU GH atención en la población control. Sus autores establecie-
mama: resultados concernientes a pacientes y salud pú- URQTXHVXREMHWLYRHUD©LOXVWUDUHOXVRGHORVJUXSRV
EOLFDª /DQH&OD\SRQ  TXH HV FLWDGR D PHQXGR
FRPR HO SULPHU WUDEDMR GH GLVHxR FDVRFRQWURO OR TXH
VHJ~QKHPRVYLVWRQRHVWDQH[DFWR6XDXWRUDHUD-D-
net Lane-Claypon, una médica empleada por el %ULWLVK
0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLOH[FHOHQWHLQYHVWLJDGRUDGH
laboratorio y epidemióloga, que había realizado antes
control en el estudio estadístico...». El uso de controles
HVUXWLQDULRHQHOWUDEDMRH[SHULPHQWDO\FDGDJUXSRH[-
perimental es chequeado por uno o más controles.
En el ámbito de las ciencias sociales un número de
LQYHVWLJDFLRQHVHQVRFLRORJtD\SVLFRORJtDHQODSULPH-
UD PLWDG GHO VLJOR ;; HUDQ FDVRFRQWURO HQ VX GLVHxR
estudios sobre salud infantil y nutrición. El estudio de
Lane-Claypon contenía elementos seminales en el mo-
GHUQRGLVHxRFDVRFRQWURO/DDXWRUDVHOHFFLRQyFD-
VRVKRVSLWDOL]DGRV\FRQWUROHVFRQHQIHUPHGDGHVQR
cancerosas entre pacientes internados e internos. Si bien
las mujeres no fueron estrictamente apareadas con sus
FRQWUROHVVHUHYHODURQPX\VLPLODUHVHQFXDQWRDHGDG
\FODVHVRFLDO(VWHHVWXGLRHYLGHQFLyPiVDOWDSUHYDOHQ-
cia de cáncer de mama entre las solteras y entre las que
WXYLHURQEDMDIHUWLOLGDGPiVTXHHQODVFDVDGDVRFDVDGDV
*UHHQZRRGVXPDUL]yGHHOORVHQVRFLRORJtD\
HQSVLFRORJtD'HXQPRGRTXHHUDH[DFWRHVWULFWDPHQWH
hablando, aunque sin duda en forma algo rimbombante,
EDXWL]y D HVWRV HVWXGLRV FRPR ©H[SHULPHQWRV H[SRVW
facto efecto a causa».
8Q JUDQ SDVR KDFLD OD DFHSWDFLyQ \ HO DPSOLR HP-
SOHR GHO GLVHxR FDVRFRQWURO HVWXYR GDGR SRU OD UHDOL-
]DFLyQ HQ  GH  HVWXGLRV TXH WUDWDURQ OD UHODFLyQ
HQWUH KiELWR GH IXPDU \ FiQFHU GH SXOPyQ  GH HOORV
QRUWHDPHULFDQRV/HYLQet al:\QGHU *UDKDP
con hijos. Entre otras cosas, introdujo una ecuación de 6FKUHNet al\XQRHQ*UDQ%UHWDxD'ROO
regresión basada en la edad, en el casamiento y en la
duración del mismo, que fue utilizada para describir la
fertilidad en la serie de casos y fue luego aplicada a la
VHULHGHFRQWUROHV(ODQiOLVLVVHUH¿QySRVWHULRUPHQWH
H[FOX\HQGRDORVFDVRVTXHKXELHVHQSUHVHQWDGRFiQFHU
de mama en la premenopausia y cuya fertilidad pudiese
por lo tanto haber sido interrumpida por la enfermedad.
Algo menos conocido que el estudio de Lane-
Claypon, pero en muchos aspectos similarmente
+LOOHVWH~OWLPRFRQVHJXULGDGHOPiVIDPRVR
\PXFKRPiVGHVDUUROODGRHQVXYHUVLyQGH(VWDV
FRPXQLFDFLRQHVHVWDEOHFLHURQYDULRVUDVJRVGHODIRUPD
PRGHUQD GHO GLVHxR FDVR FRQWURO \ SRU WDQWR DPHULWDQ
XQDH[SRVLFLyQFRQFLHUWRGHWDOOH
/HYLQ\FROREWXYLHURQKLVWRULDVFOtQLFDVGHLQJUH-
so sobre hábito tabáquico rutinariamente en el Roswell
Park Memorial Institute GH 1XHYD <RUN GHVGH 
enfatizando que «Se ha prestado especial atención a la
VR¿VWLFDGRIXHHOWUDEDMRGH/RPEDUG\'RHULQJ
sobre la etiología del cáncer en Massachusetts. Este
GRFXPHQWRSURYHHXQIXQGDPHQWRUDFLRQDOSDUDHOXVR
de controles en palabras difíciles de mejorar: «Sentimos
TXHFXDOTXLHUHVWXGLRVREUHORVKiELWRVGHLQGLYLGXRVFRQ
FiQFHUHVGHHVFDVRYDORUVLQXQHVWXGLRVLPLODUGHORV
LQGLYLGXRVVLQFiQFHU6DEHUTXHXQJUDQSRUFHQWDMHGH
historia de tabaquismo pero sin focalizarse en ningún
grupo de condiciones de forma de eliminar el sesgo que
UHVXOWDUtDGHLGHDVSUHFRQFHELGDVª/HYLQPRVWUyODSUH-
YDOHQFLD GHO KiELWR WDEiTXLFR WDQWR HQ FDVRV FRPR HQ
controles y la proporción de cánceres entre fumadores
y no fumadores. Es notable el hecho de que ambos de
HVWRVHVWXGLRVWHPSUDQRVGHFDVRV\FRQWUROHV6FKUHN
SDFLHQWHVFRQFiQFHUWLHQHFLHUWRVKiELWRVHVGHSHTXHxR
YDORUDPHQRVTXHVHSDPRVTXpSRUFHQWDMHGHOJUXHVR
de la comunidad tiene el mismo hábito». Los autores
analizaron los casos de cáncer asistidos por la Visiting
Nurse Association en Massachusetts. Se las arreglaron
SDUDTXH©HOPLVPRLQYHVWLJDGRUTXHUHFRJtDORVGDWRV
de pacientes con cáncer llenara un registro similar para
SDFLHQWHVVLQFiQFHUGHOPLVPRVH[R\DSUR[LPDGDPHQWH
la misma edad...». Este es uno de los primeros usos en la
OLWHUDWXUDPpGLFDGHODSDUHDPLHQWRSRUHGDG\VH[RHQXQ
et al  /HYLQ et al  IXHURQ HQ XQ VHQWLGR
estudios caso-control anidados \D TXH ODV HQWUHYLVWDV
sobre hábito fueron obtenidas de la población entera de
la que los casos y controles se seleccionaron. El estudio
GH:\QGHU\*UDKDPYLRODOX]HQHOPLVPRQ~PHURGH
JAMATXHHOGH/HYLQGLVHxyXQLQVWUXPHQWRGHHQWUH-
YLVWDHVSHFt¿FR\ORXVyHQORVFDVRVGHDPERVVH[RVHQ
los hospitales de San Luis.
Con mucho, sin embargo, el trabajo más conocido
VREUH HVWRV WHPDV IXH HO GH 'ROO  +LOO 6H WUDWD SUR-
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 493

Busco antecedentes Inicio estudio

Exposición
presente
Casos
daño presente
Exposición
ausente

Van desde el daño

a la exposición

Exposición
presente
Controles
daño ausente
Exposición
ausente

Figura 18.6: Diseño caso control

bablemente de uno de los estudios epidemiológicos FRQWUROHVORTXHDUURMyULHVJRVGH\SDUD

más famosos y populares de todos los tiempos, a la \FLJDUULOORVGLDULRVUHVSHFWLYDPHQWH/RVDXWRUHV
YH] TXH XQ PRGHOR SDUDGLJPiWLFR GH OD LQYHVWLJDFLyQ concluyeron que el cigarrillo era un factor importante en
caso-control. En su desarrollo se pidieron y recibieron ODSURGXFFLyQGHFiQFHUGHSXOPyQ8QDQiOLVLVUHWURV-
QRWL¿FDFLRQHV GH FDVRV GH FiQFHU SXOPyQ FRORQ HV- SHFWLYRGHHVWRVDUWtFXORVDSDUHFLyUHFLHQWHPHQWHHQHO
WyPDJR \ UHFWR GH  KRVSLWDOHV ORQGLQHQVHV FRQ ORV American Journal of Epidemiology $UPHQLDQ 6]NOR
 ~OWLPRVJUXSRVDFWXDQGRFRPRgrupos de contraste. :\QGHU 7HUULV 7DQWR HO5R\DO &R-
&DGDFDVRIXHHQWUHYLVWDGRSRUXQWUDEDMDGRUVRFLDODO llege of Physician’sHQVXUHSRUWHGHFRPRHOUS
TXHVHLQVWUX\ySDUDHQWUHYLVWDUDXQSDFLHQWHGHOPLVPR 6XUJHRQ*HQHUDO¶V5HSRUWSXEOLFDGRHQFRQ¿DURQ
VH[R\HGDG\HQHOPLVPRKRVSLWDOTXHQRWXYLHVHFiQ- DPSOLDPHQWHHQHVWRVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVHQVXHYD-
FHU &RPR HQ HO WUDEDMR GH:\QGHU \ *UDKDP 
se prestó atención a la duración del hábito, al comienzo
y la cesación del mismo y a la cantidad de cigarrillos
IXPDGRV8QDUHHQWUHYLVWDDORVPHVHVGHXQVXEJUX-
po de pacientes mostró una consistencia remarcable con
ORV GDWRV SUHYLRV 6H UHDOL]DURQ FRQWUDVWHV HQWUH FDVRV
de cáncer de pulmón y controles apareados para can-
tidad global de cigarrillos fumados, cantidad más fu-
mada recientemente, cantidad más fumada en cualquier
momento, edad de comienzo del hábito y duración del
OXDFLyQGHODHYLGHQFLD(O5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV
&RPPLWWHH FLWD  HVWXGLRV UHWURVSHFWLYRV WRGRV HOORV
marcando la misma asociación entre tabaquismo y cán-
cer de pulmón, y el 6XUJHRQ*HQHUDO¶V5HSRUW, por su
SDUWHFLWDWRGRVVDOYRXQRFRQ¿UPDQODDVRFLDFLyQ
Si bien los estudios sobre hábito tabáquico y cáncer
GHSXOPyQVRQYLVWRVFRPRORVLQLFLDGRUHVGHODHUDPR-
GHUQDGHORVGLVHxRVFDVRFRQWUROVHUtDLQMXVWRQRPHQ-
FLRQDUHOXVRGHHVWHGLVHxRHQHOHVWXGLRGHORVGHIHFWRV
GHQDFLPLHQWRUHDOL]DGRVSRU5HFRUG\0F.HRZQ
PLVPR 6H UHDOL]y XQ DQiOLVLV HVWUDWL¿FDGR SDUD WUDWDU
DGHFXDGDPHQWHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ$GLIHUHQFLD
de otros estudios del periodo, este tomó en cuenta la dis-
tribución del hábito en pacientes con cáncer de pulmón
para crear ratios para cáncer en fumadores londinenses,
asumiendo una distribución que fuese similar a la de los
\HQ%LUPLQJKDP&RPRORVHVWXGLRVVREUHFiQ-
FHU HVWRV WUDEDMRV HVWXYLHURQ PRWLYDGRV SRU ORV FDP-
biantes patrones de la época, en este caso, el aumento
notorio de malformaciones congénitas como causas de
mortalidad infantil, mientras las otras causas declina-
ban. En el estudio de Record y McKeown sobre factores
494 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

de riesgo para malformaciones congénitas del sistema FLyQFUyQLFDFRQHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%\FiQFHUGH

QHUYLRVR SULPHUD GH PXFKDV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH HO KtJDGR3ULQFHet al.7ULFKRSRXORVet al.
WHPDSRUSDUWHGHOJUXSRGH%LUPLQJKDPHOGLVHxRHVWi HLQIHFFLyQSRUHOYLUXVGHOSDSLORPDKXPDQR\FiQFHU
FODUDPHQWHDUWLFXODGR8WLOL]DQGRHVWDGtVWLFDVYLWDOHVGH
%LUPLQJKDPHQWUH\HVWHWUDEDMRLGHQWL¿Fy
FDVRVFRQVHFXWLYRVGHPDOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV
GHO VLVWHPD QHUYLRVR VHOHFFLRQDQGR XQ JUXSR FRQWURO
GH DSUR[LPDGDPHQWH HO PLVPR WDPDxR /RV GDWRV VR-
EUHH[SRVLFLyQVHREWXYLHURQGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHV\
GHYLVLWDVDOGRPLFLOLRGHORVSDFLHQWHV/RVFDVRV\ORV
controles se compararon en relación a una amplia serie
GHYDULDEOHVFRPRSRUHMHPSORODVDOXGPDWHUQDGXUDQ-
te el embarazo, la estación del nacimiento, orden de na-
cimiento, e historia familiar de malformaciones congé-
nitas. Aunque los hallazgos fueron menos impactantes
que los de los trabajos sobre tabaquismo, este estudio
WXYRHOPpULWRGHHVWLPXODUXQDPD\RULQYHVWLJDFLyQVR-
bre defectos del tubo neural en Birmingham.
(Q GH¿QLWLYD SRGUtDPRV VXPDUL]DU GLFLHQGR TXH
si bien los estudios de casos y controles fueron empí-
ULFDPHQWH HPSOHDGRV SRU 6QRZ \:KLWHKHDG HQ HO VL-
JOR ;,; GXUDQWH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH ODV FDXVDV
de la epidemia de cólera, y fueron también utilizados
GH FXHOOR XWHULQR 0XxR] et al. D HMHPSORV GH
YtQFXORV HQWUH H[SRVLFLyQ \ HQIHUPHGDG DPSOLDPHQWH
DFHSWDGRVKR\0XFKRPiVVLJQL¿FDWLYRHVHOKHFKRGH
que dada la rareza de muchas de las enfermedades a in-
YHVWLJDU\ODUHODWLYDIDOWDGHIXHUWHVKLSyWHVLVHQHOPR-
mento en que dan comienzo, es sumamente improbable
que estas asociaciones pudiesen haberse despistado con
DOJXQD RWUD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD /RV HVWXGLRV
caso-control más recientes han mostrado mejoras en el
GLVHxRWDOHVFRPRVHOHFFLyQ\DSDUHDPLHQWRPiVULJX-
roso de las poblaciones, técnicas de recogida de datos y
RWURVTXHKDQUHD¿UPDGRODYDOLGH]\XWLOLGDGSURSLDVGH
HVWHGLVHxR'HIRUPDDOWHUQDWLYDHVWHWLSRGHGLVHxRHV
HVSHFLDOPHQWHDSURSLDGRSDUDODLQYHVWLJDFLyQGHUHOD-
ciones causales cuando se dispone de escasos recursos
HFRQyPLFRVSDUDODLQYHVWLJDFLyQFRPRHVHOFDVRDF-
tual de muchos países de la región.
8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVXPDULDPHQWHGL-
FKRHVDTXHOTXHLQYROXFUDODFRPSDUDFLyQGHXQJUXSR
GH SHUVRQDV TXH VXIUHQ GH XQD HQIHUPHGDG ±R HYHQWR
SRU/DQH&OD\SRQHQHQXQUHSRUWHVREUHIDFWRUHV GHVDOXG±HVSHFt¿FRFDVRVFRQRWURJUXSRGHSHUVRQDV
UHSURGXFWLYRV \ FiQFHU GH PDPD TXH VH FRQVLGHUD HO TXHQRVXIUHQGHHVDHQIHUPHGDG±RHYHQWRGHVDOXG±
primer estudio moderno de este tipo, no fue sino hasta
PHGLDGRVGHVLJORFXDQGRVHORLGHQWL¿FDFRPRXQGLVH-
xRHSLGHPLROyJLFRHVSHFt¿FRHQORVWUDEDMRVUHSRUWDGRV
SRU&RUQ¿HOG\0DQWHO\+DHQV]HOTXLHQHVSURSRUFLR-
naron las primeras bases metodológicas y estadísticas
para su aplicación y análisis, probablemente en parte
FRQWUROHV (O HVWXGLR FDVR FRQWURO SXHGH JUD¿FDUVH \
¿MDUVHPHQWDOPHQWHFRQODSUHFLVDIUDVHFRORTXLDO¿por
TXpDPt"
El propósito seminal y último de esa comparación
HVLGHQWL¿FDUIDFWRUHVTXHSXHGDQRFXUULUHQPD\RUR
GHELGRDTXHODSUHVLyQSURYRFDGDSRUHOLQWHUpVHQOD PHQRUIUHFXHQFLDHQWUHORVFDVRVTXHHQWUHORVFRQWUR-
UHODFLyQHQWUHKiELWRGHIXPDU\FiQFHUSURYH\yXQSUR- OHV\TXHSRGUtDQSRUORWDQWRDXPHQWDURUHGXFLUHO
blema abordable por esta metodología, siendo en este
FDVRXQDHQIHUPHGDGFUyQLFDHVSHFt¿FDVRVSHFKRVDGH
VHUFDXVDGDSRUODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHODUJDGDWDD
un hábito determinado, el que podía ser despistado por
OD HQWUHYLVWD LQGLYLGXDO /RV UHVXOWDGRV D OD YH] VyOL-
GRV \ FRQVLVWHQWHV HPDQDGRV GH HVWDV LQYHVWLJDFLRQHV
FUHDURQFRQ¿DQ]DHQHVWDDSUR[LPDFLyQODTXHDXPHQWy
FXDQGRORVUHVXOWDGRVIXHURQFRQ¿UPDGRVSRUHVWXGLRV
GHFRKRUWHV(QDxRVSRVWHULRUHVODPHWRGRORJtDVHUH-
¿Qy PXFKR SHUR JUDQ SDUWH GH VX SRSXODULGDG SXHGH
DWULEXLUVH D HVWRV p[LWRV LQLFLDOHV HQ DVRFLDU KiELWR GH
fumar y cáncer.
(O HVWXGLR FDVRFRQWURO KD FODUL¿FDGR OD FRPSUHQ-
sión entre asociaciones tales como el primer embarazo
HQHGDGWDUGtD\HOFiQFHUGHPDPD0DF0DKRQet al.,
ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG TXH HVWi
VLHQGRLQYHVWLJDGDFRQVWLWX\pQGRVHDVtHQIDFWRUHV±KD-
FHGRUHV±GHULHVJRRIDFWRUHVSURWHFWLYRVRGHno riesgo
UHVSHFWLYDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHQHVWHWLSRGHHVWXGLR
el desenlace es una característica del paciente, en tanto
HQORVHVWXGLRVSURVSHFWLYRVHOGHVHQODFHHVXQDHQIHU-
medad.
$YHFHVVHFRQVLGHUDDORVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQ-
WUROHV ±FRPR D ORV SURVSHFWLYRV R GH FRKRUWHV± FRPR
longitudinales, entendiéndose probablemente que se
GHVDUUROODQ VREUH XQD OtQHD WHPSRUDO GHVGH HO GDxR
SUHVHQWH D OD H[SRVLFLyQ SDVDGD \ D GLIHUHQFLD GH ORV
WUDQVYHUVDOHVTXHOXHJRWUDWDUHPRV1RREVWDQWHFRPR
bien destaca Pineda, los estudios caso-control son re-
WURVSHFWLYRV HQ OR FRQFHSWXDO SHUR IiFWLFDPHQWH \ SRU
 GLHWLOHVWLOEHVWURO \ DGHQRFDUFLQRPD YDJLQDO GH el hecho de analizar aquí y ahora al mismo tiempo a
FpOXODVFODUDVHQPXMHUHVMyYHQHV+HUEVWet al los casos y los controles, deben considerarse más bien
HVWUyJHQRV H[yJHQRV \ FiQFHU GH HQGRPHWULR =LHO \ WUDQVYHUVDOHV3LQHGDet al.236
)LQNOH6PLWKet al.FRQVXPRGHDOFRKRO\ Los estudios de casos y controles no permiten me-
WDEDFR\FiQFHUGHHVyIDJR7X\QVet al.LQIHF- GLUODLQFLGHQFLDRODSUHYDOHQFLDGHXQDHQIHUPHGDGR
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 495

Cohorte imaginaria,
idealmente los
controles serían una Población: ¡cohorte
muestra aleatoria de virtual desconocida!
esta pero en realidad
¡¡¡no es así!!!

Van desde el daño

a la exposición

Figura 18.7: Diseño caso-control: el problema de los controles

HYHQWR GH VDOXG HQ HVWXGLR \D TXH QR WLHQHQ XQ GHQR- en el segundo canon de John Stuart Mill «el método de
PLQDGRU SREODFLRQDO ±ORV FDVRV SURYLHQHQ GH XQD SR- la diferencia», que establece que: «...en una instancia
blación desconocida y los controles son estimaciones HQODFXDORFXUUHXQIHQyPHQREDMRLQYHVWLJDFLyQ\HQ
LGHDOPHQWH UHSUHVHQWDWLYDV GH HOOD± VyOR SXHGHQ HVWL- una en la que no ocurre, si tienen todos los elementos
PDUHO25HQYHUGDGXQDSVHXGRWDVD(OREMHWLYRGH HQFRP~QVDOYRXQR\HVHRFXUUHVyORHQHOSULPHUFDVR
un estudio de casos y controles es establecer si un factor HVWDFLUFXQVWDQFLDHQODFXDOGL¿HUHQHVHOHIHFWRRFDX-
GH ULHVJR HVWi DVRFLDGR FRQ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR VDRSDUWHQHFHVDULDGHODFDXVDGHOIHQyPHQRª0LOO
±RHYHQWXDOPHQWHHVWLPDUVLXQIDFWRUHVSURWHFWLYRUHV-
SHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGRHYHQWR±SHUR
recuérdese, si bien lo repetiremos a menudo, que aso-
ciación no implica asociación causal.
/DPHGLGDGHODDVRFLDFLyQVHUiHO25odds ratio;
UD]yQGHORVSURGXFWRVFUX]DGRVUD]yQGHYHQWDMDVUD-
(QXQHVWXGLRFDVRFRQWUROODLQVWDQFLDHQODTXH
el fenómeno en estudio ocurre es el caso, y la instancia
en la que no ocurre es el control.
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD PHWRGROyJLFR UHFXpUGHVH
TXHHOPpWRGRLGyQHRSDUDFRPSDUDUVLJQL¿FDWLYLGDGGH
GLIHUHQFLDV±SURSRUFLRQHV±HVODSUXHEDGHFKL±XQR
]yQGHPRPLRVSDUDORVPHMLFDQRVXQDDSUR[LPDFLyQ de los usos preferentes de la misma.
DOULHVJRUHODWLYR(O25PLGHFXiQWRPD\RUHVHOULHVJR
GHHQIHUPDURGHWHQHUXQHYHQWRGHVDOXGHQORVLQ-
GLYLGXRV H[SXHVWRV DO ULHVJR HVWXGLDGR TXH HQ ORV QR
H[SXHVWRV±RHYHQWXDOPHQWHFXiQWRPHQRUHVHOULHVJR
HQORVVRPHWLGRVDXQIDFWRUSURWHFWLYR3RUHMHPSORHQ
un estudio de hábito de fumar y cáncer de pulmón, un
25GHVLJQL¿FDTXHHOULHVJRGHFiQFHUGHSXOPyQHV
YHFHVPD\RUHQORVIXPDGRUHVTXHHQORVQRIXPD-
dores. En su forma más simple, el OR es el resultado de
ODGLYLVLyQGHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFDVRVQ~PHUR
(QEUHYHDQDOL]DVLKD\GLIHUHQFLDHQWUHODSURSRU-
ción de pacientes con un determinado desenlace, habi-
GDFXHQWDGHODSUHVHQFLDGHXQIDFWRUGHH[SRVLFLyQHQ
relación a la proporción de pacientes sin el desenlace,
con el mismo factor de riesgo. Es el paradigma de las
llamadas pruebas no paramétricas en bioestadística
\D TXH QR SUHVXSRQH OD H[LVWHQFLD GH QLQJ~Q WLSR GH
GLVWULEXFLyQ HQ ORV GDWRV FRPR Vt KDFHQ HQ FDPELR
ANOVA, la regresión y otras técnicas de análisis de
GHFDVRVH[SXHVWRVGLYLGLGRSRUHOQ~PHURGHFDVRVQR PHGLDV
H[SXHVWRVSRUHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFRQWUROHV 6HSUHVHQWDPHWRGROyJLFD\YLVXDOPHQWHFRPRXQD
(OHOHPHQWRVHPLQDOHQHOGLVHxRFDVRFRQWUROHVOD WDEOD GH FRQWLQJHQFLD OODPDGD DVt SRUTXH ORV YDORUHV
comparación para discernir diferencias de interés o im- que aparecen en cada posición son contingentes con los
SRUWDQFLD (Q WpUPLQRV ¿ORVy¿FRV HVWR HVWi H[SUHVDGR YDORUHVGHORVPiUJHQHVGH[RWDEODGHFKL
496 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

$QDOL]DVLKD\RQRUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHVHV-
tableciendo el punto en que ambas proporciones son es-
WDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYDVHQIXQFLyQGHODPDJQLWXG
GH ODV YDULDEOHV REVHUYDGDV \ HVSHUDGDV VL H[LVWLHUD R
QRDVRFLDFLyQH[SUHVDSRUDVtGHFLUODKLSyWHVLVQXOD
RODDOWHUQDWLYDHQIXQFLyQGHODV¿ODV\FROXPQDVGHOD
QRHVDVt$OWHQHUFDVRV\FRQWUROHVHQHOFDVR
GHTXHQRH[LVWLHUDUHODFLyQODPLVPDSURSRUFLyQGHFD-
sos y controles tendrían que haber ingerido triptofano.
La mejor estimación de la proporción de consumidores
de triptofano se basa en los totales marginales, y es igual
D (QWRQFHVHOQ~PHURGHSDFLHQWHVFRQ
WDEOD EMS que ingirieron triptofano, dentro de la hipótesis
QXODGHQRUHODFLyQHVLJXDOD[ \
En un conocido ejercicio docente se comenta que en HO Q~PHUR GH FRQWUROHV HV  [    'H
RFWXEUHGHVHQRWL¿FyDO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG forma similar, la cantidad de casos que no consumie-
\$PELHQWHGH1XHYR0p[LFRGHODH[LVWHQFLDGHWUHV URQWULSWRIDQRHV[ \HOQ~PHURGH
SDFLHQWHVFRQHRVLQR¿OLDSHULIpULFDLPSRUWDQWH\PLDO- FRQWUROHVTXHQRFRQVXPLHURQHV(QFRQFOXVLyQ
JLDVVHYHUDVWRGRVHOORVKDEtDQHVWDGRWRPDQGRSUHSD- VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQREWHQGUtDPRVODWDEODVLJXLHQWH
UDGRVRUDOHVGH/WULSWRIDQR/7TXHHVXQDPLQRiFLGR
esencial normalmente ingerido como componente de SEM
TR

CONTROLES
EXPOSICIÓN
las proteínas de la dieta. Los preparados manufactu- SÍ NO
UDGRV VH KDQ XWLOL]DGR GXUDQWH PXFKRV DxRV SDUD XQD

CASOS
76/280=
serie de entidades y con unas indicaciones amplias y TR+
27%
YDJDVSHMFRPRVXSOHPHQWRQXWULWLYRRSDUDWUDVWRU-
TR- 204
QRV FRPR LQVRPQLR DQVLHGDG \ RWURV$ SHVDU GH VX
XVRIUHFXHQWHHO/7HVWDEDFODVL¿FDGRFRPRXQVXSOH- 80 200 280
mento alimenticio y, como tal, no estaba regulado por la DESENLACE
Food and Drug Administration)'$$SHVDUGHXQD
H[WHQVDHYDOXDFLyQFOtQLFD\GHODERUDWRULRODHQIHUPH-
dad de estos pacientes no encajaba con ninguna entidad CALCULE LOS TOTALES MARGINALES Y LAS PROPORCIONES

GLDJQyVWLFDFRQRFLGD\VHODOODPyVtQGURPHHRVLQR¿OLD DESENLACE
PLDOJLD6(0(ODQXQFLRS~EOLFRFRQGXMRUiSLGDPHQ- SEM

CONTROLES
WHDODQRWL¿FDFLyQGHFDVRVVLPLODUHVHQRWURVHVWDGRV TR
SÍ NO
6H LQLFLy XQD E~VTXHGD DFWLYD GH FDVRV \ HO &'& IXH
CASOS
EXPOSICIÓN

LQYLWDGRDSDUWLFLSDUHQODLQYHVWLJDFLyQ6HGHWHFWDURQ 22 54 76/280=
TR+
(27%) (27%) 27%
FDVRVGHOQXHYRVtQGURPH\VHORJUyFRQVHJXLUXQRV
FRQWUROHVFRPRVHYHHQODWDEODVLJXLHQWH TR- 58 204
80 200 280
DESENLACE ASPECTO DE NO HABER RELACIÓN (HO VERDADERA).
MISMA PROPORCIÓN DE INGESTIÓN DE TR
SEM ENTRE SANOS Y ENFERMOS
TR
EXPOSICIÓN

SÍ NO
TR+ 76
TR- 204 /DPHGLGDHQODTXHORVYDORUHVREVHUYDGRVGL¿HUHQ
de los esperados es una medida de la asociación.
80 200 280
(QHIHFWRORVFDVRVREVHUYDGRV±GHSDFLHQWHVFRQHO
HO= no hay vinculación entre filas y columnas )5TXHSUHVHQWDURQHOGHVHQODFH±FRPRVHYHHQODWD-
EODVLJXLHQWHOOHJDQDXQORTXHDUURMDVHJ~Q
$WUDYpVGHORVGDWRVVHJ~QOXFHQHQODVWDEODVDQH-
[DVLQWHQWDPRVGHPRVWUDUVLH[LVWHRQRUHODFLyQHQWUH
el uso de triptofano y EMS. Como se suele hacer, el
SXQWRGHLQLFLRHVHVWDEOHFHUODKLSyWHVLVQXODR+±QR
ODWDEODGHFKL\HOSURJUDPDHVWDGtVWLFRDGHFXDGRXQ
YDORUGHFKLGH\XQDSGHFRQORTXHTXH-
UHPRV VLJQL¿FDU TXH OD SUREDELOLGDG GH HQFRQWUDU HVWH
KDOOD]JRVRORSRUD]DUVLQRKXELHVHUHODFLyQHQWUH¿ODV
\FROXPQDV±VL¿ODV\FROXPQDV)5RH[SRVLFLyQ\GHV-
H[LVWHUHODFLyQ±\OXHJRLQWHQWDUUHIXWDUOD/DSUHJXQWD HQODFHIXHVHQLQGHSHQGLHQWHVGLJDPRV±HVPHQRVGH
HV³¢FyPRVHUtDODWDEOD[VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQ"´ HQRHQSRUORPLVPRQRSXHGHDFHSWDUVHOD
8QDUHVSXHVWDUiSLGDLQWXLWLYD\HUUyQHDVHUtDGHFLUTXH +GHQXOLGDG\GHEHDFHSWDUVHOD+DOWHUQDWLYDHVWRHV
ODVSHUVRQDVHVWDUtDQGLYLGLGDVHTXLWDWLYDPHQWHHQ TXHODSUHVHQFLDGHO)5WULSWRIDQRHVWiVRFLDGDDOGHV-
ODVFHOGDVHVGHFLUSHUVRQDVHQFDGDXQD3HURHVWR enlace SEM.
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 497

GHI 2. COMPARACIÓN DE PROPORCIONES (SEM Y TR)

/DGHWHFFLyQGHORVFDVRV¢VHUiLQGHSHQGLHQWHGHOD
DESENLACE KLVWRULDGHH[SRVLFLyQ"
SEM

CONTROLES
TR
SÍ NO Definición y Selección de los Controles
CASOS
EXPOSICIÓN

42 34 76/280=
TR+ Definición
(52%) (17%) 27%
$O GH¿QLU OD SREODFLyQ FRQWURO HV LPSRUWDQWH SHQVDU
TR- 38 166 204
que todo estudio de casos-controles tiene trazada una
80 200 280 cohorte imaginaria única, y que idealmente los con-
¿QUÉ MUESTRA LA TABLA EN REALIDAD? troles representarían una muestra aleatoria de esta
cohorte GH GRQGH YLHQHQ ORV FDVRV /RV FRQWUROHV
constituirían una muestra de la población general o,
Planeamiento y conducción del estudio si es un estudio hospitalario, sería una muestra de los
SDFLHQWHVTXHQRVXIUHQODHQIHUPHGDGLQYHVWLJDGDR
Planeamiento. Cuestiones centrales también, una muestra de pacientes cuyas enfermeda-
a tener en cuenta GHVQRHVWiQDVRFLDGDVFRQHOORVIDFWRUHVGHH[SRVL-
FLyQ HVWXGLDGRV$ YHFHV SDULHQWHV R DPLJRV GH ORV
¢&XiOHVHOSURSyVLWRGHODLQYHVWLJDFLyQ"¢H[SOR- casos son utilizados como controles. Los controles,
UDWRULRRDQDOtWLFR" por ende, deberían tanto estar libres de la enfermedad
¢&XiOHVVRQODVSULQFLSDOHVKLSyWHVLVGHODLQYHVWLJD- R FRQGLFLyQ HVWXGLDGD FRPR VHU UHSUHVHQWDWLYRV GH
FLyQ"¢HVWiQH[SUHVDGDVFRQFODULGDGGHWDOIRUPD DTXHOORVLQGLYLGXRVTXHKXELHVHQVLGRFDVRVGHKDEHU
TXHSXHGDQVHUWHVWHDGDVFRQWUDVWDGDVYHUL¿FDGDV tenido la enfermedad o condición; en pocas palabras,
UHIXWDGDV" ORVFRQWUROHVVHUtDQUHSUHVHQWDWLYRVGHODSREODFLyQHQ
/DHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGFDVRV\VXVYD- ULHVJRGHFRQYHUWLUVHHQFDVRVRHQRWURVWpUPLQRVVH-
ULDEOHVGHH[SRVLFLyQDOULHVJRTXHVHUiQLQYHVWLJD- UtDQFDVRVGHWHQHUODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORVLVH
GDV ¢IXHURQ GH¿QLGDV FODUDPHQWH" ¢OD H[SRVLFLyQ HVWiLQYHVWLJDQGRHOULHVJRGHSDGHFHUFiQFHUSRUXVR
IXHGH¿QLGDGHDFXHUGRFRQODHGDGHQTXHVHLQLFLy GHFRQWUDFHSWLYRVORVFRQWUROHVQRSRGUtDQVHUPXMHUHV
la duración de la misma y el tiempo transcurrido SRVPHQRSiXVLFDV
GHVGHVXLQWHUUXSFLyQ" 6DOYRHQORVHVWXGLRVFDVRFRQWURODQLGDGRVYpDVH
¢)XHFRQVLGHUDGDODH[LVWHQFLDGHSRVLEOHVYDULDEOHV
GHFRQIXVLyQ"
Definición y Selección de los Casos
Definición
1. ¿A qué denominaremos caso"
 /DGH¿QLFLyQ¢HVSUHFLVD"/DGH¿QLFLyQ\FDUDFWHUL-
]DFLyQGHOFDVRHVXQSXQWRGHLQÀH[LyQQRREVWDQWH
DYHFHVHVWiVXMHWDDYDLYHQHVQRVLHPSUHWpFQLFRV
Por ejemplo, en la epidemia de Gripe A en Argen-
WLQD HQ  HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ
luego)HQORVTXHWDQWRFDVRVFRPRFRQWUROHVSURYLHQHQ
del mismo lote, suele ser caro, difícil y laborioso obte-
ner una muestra aleatoria de la población de captura.
Debería contarse con una lista de todas las familias y
sujetos elegibles y aun en este caso es posible que los
sujetos totalmente sanos tiendan a no participar, lo que
constituiría una importante fuente de sesgo de selec-
FLyQ(VIXQGDPHQWDOGH¿QLUTXLpQVHUiLQFOXLGRRH[-
FOXLGR\SRUTXp/RVFULWHULRVGHH[FOXVLyQ¢VRQORV
PLVPRVTXHSDUDORVFDVRV"ORVFRQWUROHVQRGHEHQVHU
LQÀXHQFLDGRVSRVLWLYDRQHJDWLYDPHQWHSRUODH[SRVL-
FLyQLQYHVWLJDGDQLWDPSRFRODHOHJLELOLGDGGHOFRQWURO
FDPELyPiVGHXQDYH]ODFDUDFWHUL]DFLyQGHOFDVR
¢&XiOHVFULWHULRVGHLQFOXVLyQ\GHH[FOXVLyQVHUiQ
DGRSWDGRV"
¢6HUiQLQFOXLGRVFDVRVLQFLGHQWHVRSUHYDOHQWHV"
Selección
GHEHGHSHQGHUHQQLQJ~QVHQWLGRGHOLQYHVWLJDGRU$VL-
mismo debe indicarse si los controles serán apareados
FRQORVFDVRVVHDSDUHDSRUXQIDFWRUVLHVWHHVWXYLHUD
DVRFLDGRDODHQIHUPHGDG\DOIDFWRUGHH[SRVLFLyQHV-
tudiado; en la práctica es usual aparear solo por edad,
 ¢6HUiQ LQFOXLGRV WRGRV ORV FDVRV SURYHQLHQWHV GH VH[R\UD]D
XQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ" No por nada suele decirse que la selección de con-
Si no es así, considere los posibles efectos de: troles es una de las tareas más arduas en la arquitectura
DVREUHYLYLHQWHV GHORVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ
EUHIHULGRV Algunos ejemplos de muestra: supóngase que se
FUHFKD]DGRV están seleccionando casos de pacientes con infarto de
¢&yPRVHUiQLGHQWL¿FDGRVORVFDVRV" PLRFDUGLRGHOVHUYLFLRGHFDUGLRORJtDGHXQLPSRUWDQ-
498 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

te hospital municipal, y se eligen como controles a pa-

FLHQWHVVLQLQIDUWRGHULYDGRVSRUODJXDUGLDGHOPLVPR Está asociada causalmente
o no a la exposición.
nosocomio. El sesgo está dado por el hecho de que el E
VHUYLFLR GH FDUGLRORJtD VXHOH VHU FHQWUR GH GHULYDFLyQ
\SRUWDQWRVXLJQRWDEDVHSREODFLRQDOSUREDEOHPHQWH
HVWp UHSUHVHQWDGD SRU OD SREODFLyQ GH WRGD OD FLXGDG
en tanto el departamento de urgencias atiende sólo a la
población del área de responsabilidad o programática C No es una variable
GHOKRVSLWDOGH¿QLGDSRUODVLVyFURQDVGHO6$0(3RU intermediaria en el ?
camino causal.
lo tanto, en este ejemplo o bien los controles se seleccio-
QDQGHWRGRHOiPELWRPXQLFLSDORVHH[FOX\HQORVFDVRV
FRQLQIDUWRGHULYDGRVGHPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHOiUHD
de responsabilidad del hospital. La variable
confusora se asocia
Considérese como segundo ejemplo un estudio en causalmente al D
HO TXH ORV LQYHVWLJDGRUHV HVWXYLHVHQ WUDWDQGR GH GHV- desenlace.
pistar el efecto de la ingesta de alcohol y el hábito de
fumar sobre el desarrollo de cáncer pancreático. En un
hospital gastroenterológico seleccionan casos de cán- Figura 18.8: Esquema general de confusión. Toma-
cer de páncreas y controles que son pacientes atendidos do de Szklo y Nieto, 2003
por el mismo médico, internados en el mismo hospital
SRUFRQGLFLRQHVGLIHUHQWHVGHFiQFHU/RVLQYHVWLJDGR-
UHV KDOODQ TXH HIHFWLYDPHQWH ORV FDVRV WXYLHURQ PiV ULRVHUiDGPLQLVWUDGRSRUXQHQWUHYLVWDGRURVHUi
H[SRVLFLyQDODOFRKRO\WDEDFR(OVHVJRHVWiGDGRSRU DXWRDGPLQLVWUDGR"FRQVLGHUDUSRUHMHPSORODV
el hecho de que muchos controles deben haber tenido GL¿FXOWDGHVLPSXHVWDVSRUODVGHVLJXDOGDGHVVR-
enfermedades tales que contraindicasen la ingesta de FLRFXOWXUDOHV
alcohol o el hábito de fumar, como por ejemplo úlcera ¢$WUDYpVGHDUFKLYRVPpGLFRV"
GXRGHQDOJDVWULWLVHWF&LWDGRSRU'DZVRQ6DXQGHUV ¢6HUiQHFHVDULRHOXVRGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV
\7UDSS LQYDVLYRV"(QHVWHFDVR¢VHUtDQHVWRVDFHSWDEOHV\
8Q WHUFHU HMHPSOR HVWi GDGR SRU ORV FRQWUROHV XWL- MXVWL¿FDEOHVpWLFDPHQWH"
lizados en el estudio de cáncer y hormonas esteroideas
TXH WUDWy GH HYDOXDU HO ULHVJR GH GHVDUUROOR GH FiQFHU Problemas en la medición de la exposición
GH PDPD HQGRPHWULR \ RYDULR HQ SDFLHQWHV TXH WRPD-
EDQ DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV /RV FDVRV IXHURQ WRGRV ORV Tendenciosidad (bias) del observador
LQFLGHQWHVHQWUHPXMHUHVGHDDxRVUHVLGHQWHVHQ
RFKRHVWDGRVGH((88GXUDQWHHOSHUtRGRHQHVWXGLR\
los controles fueron elegidos de una muestra al azar, de
hogares a los que se llamó por teléfono, seleccionando
PXMHUHVGHODPLVPDHGDGTXHORVFDVRV(OVHVJRREYLR
es que sólo se seleccionó a una base poblacional que tenía
WHOpIRQR\SUREDEOHPHQWHGHPHMRUQLYHOVRFLRHFRQyPLFR
que al menos muchos casos, y por tanto es un sesgo de se-
OHFFLyQ\DTXHODVPXMHUHVFRQRVLQWHOpIRQRTXL]iGL¿H-
UDQHQRWURVDVSHFWRVHVWRVVtYLQFXODGRVDODH[SRVLFLyQ
de interés. Recuérdese que muchas asociaciones repor-
WDGDVHQHVWXGLRVWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVYLQFXODGDV
DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHVH
relacionan ellas mismas a una miríada de enfermedades.
,GHDOPHQWHHOLQYHVWLJDGRUHQWUHYLVWDGRUQRGHEH-
ría tener conocimiento de la hipótesis a ser testeada,
aunque en la práctica esto es muy difícil.
 /D LQIRUPDFLyQ GHEHUi VHU REWHQLGD GH OD PDQHUD
PiVREMHWLYD\QHXWUDSRVLEOH
/RVFXHVWLRQDULRV\SURFHGLPLHQWRVHPSOHDGRVGH-
berán ser patronizados. El mismo cuestionario y/o
procedimiento deberá ser utilizado para casos y con-
troles.
Tendenciosidad (bias) del entrevistado
1. Ni los casos, ni los controles, deberán tener co-
nocimiento de las hipótesis que están siendo tes-
teadas.
&LWDGRSRU6DQWRV6LOYD206 $PERVFDVRV\FRQWUROHVGHEHUiQWHQHUORVPLV-
PRV LQFHQWLYRV SDUD UHFRUGDU HYHQWRV SDVDGRV
Conducción del estudio Suele ocurrir, sin embargo, que los casos recuer-
GDQPHMRUFLHUWDVH[SRVLFLRQHVTXHORVFRQWUROHV
¢&yPRVHUiUHFROHFWDGDODLQIRUPDFLyQ" MXVWDPHQWH VH KDOODQ sensibilizados ya que de
¢3RUXQFXHVWLRQDULR"(QHVWHFDVR¢HOFXHVWLRQD- hecho han enfermado, en tanto que el control no
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 499

WLHQH PRWLYRV SDUWLFXODUHV SDUD UHFRUGDU H[SRVL- 1RHVSRVLEOHHVWLPDUODLQFLGHQFLDGHODVHQIHUPH-

FLRQHVTXHQROOHYDURQDQDGD(VWRVXHOHGHQR-
minarse recall bias y es una fuente importante de
VHVJRLQIRUPDWLYR
Ventajas de los estudios de casos y controles
6RQUHODWLYDPHQWHEDUDWRV\UiSLGRVGDQLQIRUPD-
ción mucho más rápidamente que otro tipo de di-
GDGHVRHYHQWRVGHVDOXGHVWXGLDGRV
Casos y Controles dentro de una cohorte.
Casos y Controles anidados
8QDVLWXDFLyQLGHDO\PX\H¿FD]SDUDHOGLVHxRGHXQ
estudio de casos y controles es aquella en que el estu-
VHxRV
3HUPLWHQODLQYHVWLJDFLyQVLPXOWiQHDGHXQDPD\RU
GLYHUVLGDGGHIDFWRUHVGHULHVJR
6RQ~WLOHVSDUDHOHVWXGLRGHHQIHUPHGDGHVRHYHQ-
tos de salud raros o inusuales.
 7RPDQGR HQ FXHQWD TXH HO WDPDxR GH OD PXHVWUD
es menor que en los estudios de cohorte, se pueden
dio está incluido dentro de una cohorte que está siendo
seguida. Los casos serían los incidentes durante el pe-
UtRGRGHREVHUYDFLyQGHODFRKRUWH\ORVFRQWUROHVVH-
rían seleccionados de forma aleatoria entre los restantes
PLHPEURVGHODFRKRUWH8QDJUDQYHQWDMDGHHVWHGLVHxR
HVSHUPLWLUTXHODREWHQFLyQGHGDWRVUHOHYDQWHVSDUDOD
LQYHVWLJDFLyQ GH OD KLSyWHVLV HVWXGLDGD VHD KHFKD VROR
XWLOL]DUH[iPHQHVRWHVWVFDURVRODERULRVRV SDUDORVFDVRV\FRQWUROHV\QRSDUDWRGDODFRKRUWHUH-
duciendo sustancialmente el costo del estudio, el trabajo
Desventajas de los estudios de casos y controles \HOYROXPHQGHGDWRVSDUDDQDOL]DU
 3RVLELOLGDG GH VHVJR R HUURU ELDV HQ OD VHOHF-
ción de casos y controles o en la medición de la
H[SRVLFLyQ 'DYLG 6DFNHWW FRPHQWDED TXH VyOR
conocía a media docena de personas capaces de
OOHYDUDGHODQWHDGHFXDGDPHQWHXQHVWXGLRGHHVWDV
características como para creer las conclusiones.
Justamente la rapidez en la realización y su apa-
UHQWHVLPSOLFLGDGGDQSLHDPXFKRVLQYHVWLJDGRUHV
QRYHOHVDVXPHUJLUVHHQHVWRVGLVHxRVFRQFRQVH-
FXHQFLDVDYHFHVIXQHVWDV
,PSRVLELOLGDGGHHVWDEOHFHUXQDVHFXHQFLDRWHP-
SRUDOLGDGGHHYHQWRV&RPRFRPHQWDPRVDQWHVOD
DVRFLDFLyQ REVHUYDGD HQWUH FRQVXPR GH EHELGDV
'HEHHVWDUDVRFLDGRDOIDFWRUGHHVWXGLR\DOD
dietéticas y obesidad, ¿se debe a que estas engor-
GDQRDTXHORVREHVRVODVFRQVXPHQ"ODÀHFKD
temporal es indeterminable. Cabe mencionar en
HVWH SXQWR TXH HQ WRGR FDVR HO GLVHxR SURVSHF-
WLYR QR HV XQ UHDVHJXUR DXWRPiWLFR FRQWUD HVWH
Interludio: Confusión
Confusión es la distorsión de una relación entre enfer-
PHGDG\H[SRVLFLyQFUHDGDSRUODDVRFLDFLyQGHRWURV
factores que están siendo estudiados, llamados factores
GHFRQIXVLyQ8QHMHPSORFOiVLFRGHFRQIXVLyQHVODUH-
ODFLyQTXHH[LVWLUtDHQWUHHOKHFKRGHOOHYDUIyVIRURV\
padecer cáncer de pulmón; suele mencionarse ya que es
facilmente intuible la asociación falaz. Como mínimo,
el confusor:
YDULDEOHGHUHVSXHVWD
6L QR H[LVWH GLFKD DVRFLDFLyQ QR VH SURGXFLUi
un fenómeno de confusión. Considérese el siguiente
HMHPSORVHDXQHVWXGLRHQHOTXHVHHYDO~DODDVR-
ciación entre el ejercicio físico y el infarto agudo de
WLSRGHSUREOHPD,PDJLQD6LOYD$\FDJXHUYpDVH
Silva Aycaguer. Cultura Estadística e Imaginación
&LHQWt¿FDHQHO&DPSRGHOD6DOXGMadrid: Díaz
de Santos, 1997) el ejemplo de un estudio en el
TXH VH VHJXtD D   LQGLYLGXRV VXSXHVWDPHQ-
te sanos aunque portadores de factores de riesgo
PLRFDUGLR ,$0 SDUWLHQGR GH OD KLSyWHVLV GH TXH
a más ejercicio físico, menor es el riesgo de sufrir
XQ,$08QDYDULDEOHTXHSRGUtDHMHUFHUFRPRIDF-
tor de confusión sería la edad. Por un lado, es más
SUREDEOHTXHORVPiVMyYHQHVVHDQORVTXHUHDOLFHQ
PiV HMHUFLFLR UHODFLyQ HQWUH HO SRWHQFLDO IDFWRU GH
FDUGLRYDVFXODU HVSHFt¿FDPHQWH SDUD LQIDUWR GH FRQIXVLyQ\ODYDULDEOHGHHVWXGLR\SRURWURTXH
PLRFDUGLR SHUVRQDOLGDG $ HVWUpV HWF GLVWLQ- ORVPiVMyYHQHVWHQJDQDGHPiVXQULHVJRPHQRUGH
JXLGRVFRQFODULGDGHQWUHHOORVSRUTXHHUDQ GHVDUUROODUXQ,$0UHODFLyQHQWUHHOSRWHQFLDOIDF-
VHGHQWDULRV \   QR$O ¿Q GHO HVWXGLR KXER WRU GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG 6L VH FXPSOHQ
LQIDUWRVHQHOJUXSRVHGHQWDULR\VRORHQHO estas condiciones, la edad seria un factor de con-
QR VHGHQWDULR HVWR HV XQ 55 GH  S  (Q IXVLyQ TXH WHQGHUtD D VREUHVWLPDU HO HIHFWR LQYHUVR
este caso no es posible descartar que los sedenta-
rios hubiesen adoptado, justamente tal estilo de
YLGD SRU WHQHU VtQWRPDV LQFLSLHQWHV GH SDWRORJtD
LVTXpPLFD ±TXH SUH¿JXUDEDQ HO LQIDUWR± TXH ORV
autolimitaba.
SURWHFWRUGHOHMHUFLFLRItVLFRVREUHHO,$0$KRUD
los sujetos que realizan ejercicio y los que no quizá
diferirán en el consumo de agua, pero hasta el mo-
mento no se ha demostrado que la ingestión de agua
este relacionada con el riesgo de padecer un IAM.
500 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Así pues, el consumo de agua no puede considerarse Control de factores de confusión

un factor de confusión de la asociación entre el ejer- en estudios de Casos y Controles
cicio físico y la enfermedad.
Tipos de asociación

1RHVQHFHVDULRTXHODUHODFLyQFRQODYDULDEOH La mayoría de los estudios epidemiológicos trata de
de respuesta sea causal. testear hipótesis relacionadas a la asociación entre un
8Q IDFWRU GH FRQIXVLyQ GHEH VHU SUHGLFWLYR GH OD IDFWRU GH ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG
UHVSXHVWD HV GHFLU HVWDU DVRFLDGR FRQ HOOD SHUR HVWD
asociación no tiene que ser necesariamente causal. De
hecho, la mayoría de factores de confusión no son causa
de la respuesta, sino simplemente marcadores que están
FRUUHODFLRQDGRV FRQ HO YHUGDGHUR DJHQWH FDXVDO (Q HO
ejemplo anterior sobre el riesgo de IAM en función del
VH[R HVWH QR HV OD YHUGDGHUD FDXVD VLQR TXH VLPSOH-
PHQWHH[SUHVDGLIHUHQFLDVELROyJLFDVTXHSRGUtDQVHUOD
FDXVDGHODHQIHUPHGDG/DHGDG\HOVH[RVRQHMHPSORV
FODURVGHYDULDEOHVTXHHVWiQDVRFLDGDVFRQPXOWLWXGGH
enfermedades, pero que no son su causa directa y, a su
YH]HVWiQUHODFLRQDGDVFRQPXFKRVIDFWRUHV
particular. Pero el hallazgo de una asociación entre el
IDFWRU GH ULHVJR \ OD HQIHUPHGDG R HYHQWR HVWXGLDGR
puede deberse a cinco razones diferentes:
1. Azar:XQDDVRFLDFLyQSXHGHVHUREVHUYDGDVLPSOH-
PHQWHSRUHOD]DUHVGHFLUGHELGRDXQDYDULDFLyQ
DOHDWRULD8QJUDQHVIXHU]RSRUSDUWHGHODWHRUtDHV-
WDGtVWLFDVHGHVWLQyDLGHQWL¿FDU\FXDQWL¿FDUHOSD-
pel del azar. La probabilidad de que una asociación
VHGHEDDOD]DUVHH[SUHVDSRUORVYDORUHVGHpSRU
HMHPSORFXDQGRVHQRWDSTXLHUHGHFLUTXHOD
chance de que el resultado obtenido pueda deberse
'HEHVHUXQIDFWRUSUHGLFWLYRGHODUHVSXHVWD
independientemente del factor de estudio.
'HEH H[LVWLU XQD DVRFLDFLyQ HQWUH HO IDFWRU GH
confusión y la respuesta también en los sujetos
QR H[SXHVWRV DO IDFWRU GH HVWXGLR (Q HO HMHPSOR
GHOLQIDUWRVLHOHMHUFLFLRItVLFRHVWiLQYHUVDPHQWH
relacionado con la probabilidad de desarrollar un
IAM, el consumo de agua también lo estará, ya que
los que realizan más ejercicio beben más agua. Sin
embargo, como ya se ha comentado, el consumo
de agua no se ha asociado a la enfermedad en los
VXMHWRVTXHQRUHDOL]DQHMHUFLFLRItVLFRQRH[SXHV-
DOD]DUHVPHQRUGHO
2. Sesgo o Error (bias):XQGLVHxRLQDGHFXDGRHQXQ
estudio de casos y controles puede resultar en un
sesgo de selección o de información. Por ejemplo,
DODSOLFDUXQFXHVWLRQDULRHOHQWUHYLVWDGRUSUHJXQWDD
ORVFDVRV©¢8GWRPyPHGLFDPHQWRVGXUDQWHVXHP-
EDUD]RRQRORVWRPy"ª\DORVFRQWUROHV©8GQR
tomó ningún remedio durante su embarazo, ¿no es
YHUGDG"ª$VtODUHFROHFFLyQGHODLQIRUPDFLyQVHUi
sesgada, induciendo a casos y controles a responder
HQIRUPDGLIHUHQWH7DOSURFHGLPLHQWRSXHGHOOHYDU
DHQFRQWUDUXQDIDOVDDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ
WRV\SRUWDQWRQRSXHGHFRQIXQGLUODDVRFLDFLyQ
entre el ejercicio físico y la enfermedad. Esta si-
WXDFLyQHVPX\GLVWLQWDDODGHODHGDGHOVH[RRHO
consumo de tabaco, que siguen siendo un factor de
riesgo independiente entre los sujetos que realizan
y el problema de salud en cuestión.
La literatura de MBE, en general, presta gran aten-
ción al efecto de los sesgos, en estos estudios y espe-
cialmente en los ECR. Algunos más que interesantes
SUHVHQWHVHQODREUDGH6DFNHWW\¿JXUDQDOPHQRV
ejercicio físico. GLIHUHQWHVVRQORVVHVJRVGHGHULYDFLyQRVHVJRFHQ-
WUtSHWRRVHVJRGHO¿OWURGHODGHULYDFLyQTXHFDXVDTXH
* No debe ser un paso intermedio en la cadena ORVHTXLSRVTXHWUDEDMDQHQQLYHOHVWHUFLDULRVORVTXH
causal.
El factor de confusión no puede ser un mero paso
intermedio en la cadena causal. Esta distinción no es
siempre clara y requiere conocimientos sobre los meca-
nismos causales de la respuesta.
De las consideraciones precedentes se desprende
TXHODLGHQWL¿FDFLyQGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQVHUSR-
tenciales factores de confusión es, a menudo, difícil. El
conocimiento teórico sobre los mecanismos causales de
ODUHVSXHVWD\ODUHYLVLyQGHHVWXGLRVTXHKDQDERUGDGR
XQ REMHWLYR VLPLODU VHUiQ GH JUDQ D\XGD SDUD FRQRFHU
TXp YDULDEOHV SXHGHQ VHU SRWHQFLDOHV IDFWRUHV GH FRQ-
fusión.
hemos llamado feudos WHUFLDULRV HVSHFLDOL]DGRV HQ
ciertas patologías tengan resultados –enfermos–, que
QRSXHGHQVHUUD]RQDEOHPHQWHH[WUDSRODGRVDODSREOD-
ción general –sólo a la población que acude y se trata
en estos centros, y es altamente seleccionada, repre-
VHQWDQGRHOSRORPiVJUDYHGHODSDWRORJtDHQFXHVWLyQ
El deseo de aceptar a estos casos complicados o difíci-
OHVHQGHVPHGURGHORVPHQRVJUDYHVRLQWHUHVDQWHVR
espectaculares origina otro sesgo –de popularidad.
3. Confusión: que resulta de la presencia de una red
FRPSOHMD GH UHODFLRQHV HQWUH YDULDEOHV GLYHUVDV \
XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHVSHFt¿FR8QD
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 501

TODAS TOTAL Y % DE PACS

SALPINGITIS + SALPINGITIS -
n=2000 CON SALP

DIU SÍ 45 955 1000 (4,5%)

DIU NO 15 985 1000 (1,5%)

OR= 3 (4.5/1.5)
P<0.001
IC 95% 1.7 - 5.4

1 COMPAÑERO TOTAL Y % DE PACS

SALPINGITIS + SALPINGITIS -
(n=1200) CON SALP

DIU SÍ 3 297 300 (1%)

DIU NO 9 891 900 (1%)

OR= (1/1) 1

MÁS DE 1
TOTAL Y % DE PACS
COMPAÑERO SALPINGITIS + SALPINGITIS -
CON SALP
(n=800)

DIU SÍ 42 297 700 (6%)

DIU NO 6 891 100 (6%)

OR= (6/6) 1

SALPINGITIS + SALPINGITIS - TOTAL

MÁS DE 1
COMPAÑERO 50 752 802 (6,6%)
(n=802)
1 COMPAÑERO
12 1188 1200 (1%)
(n=1200)
OR para exp más de 1
compañero = 6.58 IC
3.37 - 13.12
P < 0.001
Tabla 18.3: Riesgo de salpingitis en función del número de compañeros sexuales y DIU

asociación espuria puede ser encontrada entre una cáncer de pulmón, pero está asociado al hábito de
H[SRVLFLyQ\XQDHQIHUPHGDGVLPSOHPHQWHSRUTXH fumar, que sí es una causa real de cáncer de pulmón.
OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD IXQFLRQD FRPR XQD PDUFD
GHODSUHVHQFLDGHODVHJXQGDH[SRVLFLyQODYDULDEOH 4. Causalidad reversa: esta es una situación que ocu-
GH FRQIXVLyQ TXH VHUtD OD FDXVD UHDO GH OD HQIHU- UUHFXDQGRODH[SRVLFLyQVXFHGHSHURHVSURYRFDGD
medad. Por ejemplo, el hallazgo de una asociación por la enfermedad y no al contrario. Por ejemplo, el
entre consumo de alcohol y cáncer de pulmón sería YyPLWRUHLWHUDGRHVXQHIHFWRSHURQRODFDXVDGHOD
H[SOLFDGR SRU FRQIXVLyQ HO DOFRKRO QR SURYRFD HO mola hidatiforme.
502 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
5. Causalidad: FXDQGR OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD WLHQH
XQDUHODFLyQFDXVDOYHUGDGHUDFRQODHQIHUPHGDGR
HYHQWRGHVDOXGHVWXGLDGR
Estrategias para el control de la Confusión
Hemos referido que el sesgo es introducido por inade-
FXDFLRQHVHQHOGLVHxRRHQODFRQGXFFLyQGHXQHVWXGLR
/DFRQIXVLyQH[LVWHDGHVSHFKRGHOGLVHxRHVUHDO\QR
LQWURGXFLGDDUWL¿FLDOPHQWHSRUHOGLVHxRGHOHVWXGLR/D
FRQIXVLyQDSDUHFHFXDQGRODDVRFLDFLyQTXHH[LVWHHQWUH
OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG HQ FXHVWLyQ
HV WUDQVIHULGD D OD YDULDEOH GH H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD
$VtSRUHMHPSORODDVRFLDFLyQHQWUHHOWDEDFRYDULDEOH
EDVDGRHQODELEOLRJUDItDHOVHQWLGRFRP~Q\OD¿VLRSD-
tología de la enfermedad sugieren que las tres pueden
causar bajo peso al nacer y que pueden también estar
asociadas al mayor consumo de alcohol.
Vamos a usar este ejemplo para discutir los métodos
de control de confusión en estudios de casos y contro-
les; UHVWULFFLyQ HVWUDWL¿FDFLyQ DSDUHDPLHQWR \ UHJUH-
sión logística.
1. Restricción
Es la manera más simple de controlar la confusión. Es
XVDGDHQHOGLVHxR\FRQVLVWHHQUHVWULQJLUHOHVWXGLRD
XQQLYHOGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(QHOHVWXGLR\D
FRPHQWDGRSDUDFRQWURODUODYDULDEOHGHFRQIXVLyQcon-
GH FRQIXVLyQ \ HO FiQFHU GH SXOPyQ HQIHUPHGDG HV sumo de tabaco, se podría restringir a casos y controles
WUDQVIHULGDDODOFRKROTXHHVODYDULDEOHGHH[SRVLFLyQ cuya madre no haya fumado durante su embarazo.
GH¿QLGDHQHOHVWXGLR
Es posible controlar la confusión en un estudio de
FDVRV\FRQWUROHVWDQWRHQHOGLVHxRFXDQWRHQHODQiOL-
VLV/DPD\RUtDGHORVPpWRGRVH[LVWHQWHVSDUDFRQWUR-
ODUODUHTXLHUHODLGHQWL¿FDFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIX-
sión potenciales antes de iniciar el estudio.
3DUDSUHSDUDUXQDOLVWDGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQ
ser de confusión en un estudio, se debe usar el conoci-
PLHQWR H[LVWHQWH VREUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG
Es decir, que la restricción controla la confusión
D WUDYpV GHO HVWXGLR GH XQD SREODFLyQ DUWL¿FLDO, en la
TXHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQQRHVLPSRUWDQWHSRUTXH
todos los casos y todos los controles son homogéneos
HQFXDQWRDODRFXUUHQFLD\QLYHOGHODYDULDEOHGHFRQ-
fusión.
3HURH[LVWHQSUREOHPDVFRQODUHVWULFFLyQSXHGHVHU
logísticamente difícil conseguir así el número necesario
GH FDVRV \ FRQWUROHV \D TXH ¢FXiQWDV SHUVRQDV EHEHQ
DVHUHVWXGLDGRVWDQWRORTXH\DH[LVWHHQODOLWHUDWXUD
cuanto lo que pueda ser plausible biológicamente. La
OLVWDGHEHFRQWHQHUWRGDVODVYDULDEOHVTXHSXHGDQHVWDU
DVRFLDGDVFRQODHQIHUPHGDG\ODVYDULDEOHVGHH[SRVL-
ción estudiadas.
/DHGDGVH[R\QLYHOVRFLRHFRQyPLFRHVWiQDVRFLD-
GRVDWDQWDVHQIHUPHGDGHV\HYHQWRVGHVDOXG\DWDQWDV
YDULDEOHVGHH[SRVLFLyQTXHYDOHODSHQDVLHPSUHFRQVL-
derar la posibilidad de que sean confusoras.
3XHGHQVHUXVDGDVYDULDVHVWUDWHJLDVSDUDFRQWURODU
ODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQHVWXGLRVGHFDVRV\FRQ-
troles. %iVLFDPHQWHVHODVSXHGHFRQWURODUHQHOGLVHxR
SHURQRIXPDQ"
No es posible, además, generalizar el resultado halla-
GRDORVLQGLYLGXRVTXHIXHURQH[FOXLGRVGHOHVWXGLRSRU
HQFXDGUDUVHHQIRUPDGLIHUHQWHHQFXDQWRDODYDULDEOHGH
confusión considerada. Por último, la restricción puede
QR FRQWURODU FRPSOHWDPHQWH HO HIHFWR GH OD YDULDEOH GH
confusión; es la llamada confusión residual que puede
H[LVWLUFXDQGRSHUVLVWHXQDYDULDEOHGHULHVJRGHQWURGHOD
categoría a la que el estudio fue restringido. Por ejemplo,
XQHVWXGLRHQTXHODHGDGIXHVHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ
\HOHVWXGLRIXHVHUHVWULQJLGRDOJUXSRHWiUHRGHD
SRGUtDWHQHUXQDFRQIXVLyQUHVLGXDOVLSHUVLVWLHVHXQDYD-
UHVWULFFLyQHQHODQiOLVLVHVWUDWL¿FDFLyQRHQHOGL-
seño y en el análisis (apareamiento).
6XSRQJDPRVXQHVWXGLRTXHTXLHUDLQYHVWLJDUHOFRQ-
sumo de bebidas alcohólicas en el embarazo como causa
de reducción de peso en el recién nacido. Imaginemos un
HVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSDUDLQYHVWLJDUHVDKLSyWH-
VLVORVFDVRVVHUtDQODVPDGUHVGHQLxRVQDFLGRVFRQEDMR
SHVR FRQWUROHV VHUtDQ ODV PDGUHV GH QLxRV QDFLGRV FRQ
SHVRQRUPDO/DYDULDEOHGHH[SRVLFLyQHVHOFRQVXPRGH
ULDFLyQGHULHVJRHQWUHODVHGDGHVGHDDxRV
En el ejemplo anterior, la restricción fue aplicada so-
ODPHQWHDODYDULDEOHGHFRQIXVLyQhábito de fumar. Pero,
¢FyPRFRQWURODUODVRWUDVYDULDEOHV"([LVWHQGRVDOWHUQD-
WLYDV R H[WHQGHU OD UHVWULFFLyQ D WRGDV ODV YDULDEOHV GH
confusión potenciales –los casos y controles serían las
PDGUHVGHHQWUHDDxRVGHXQDPLVPDFODVHVRFLDO
\QRIXPDGRUDVGXUDQWHVXHPEDUD]R±RDOWHUQDWLYDPHQ-
WHDSOLFDUODUHVWULFFLyQDXQDYDULDEOHGHFRQIXVLyQQR
alcohol durante la gestación; la enfermedad o desenlace,
el bajo peso al nacimiento. Vamos a imaginar asimismo
TXHLGHQWL¿FDPRVFRPRYDULDEOHGHFRQIXVLyQSULQFLSDO
HOFRQVXPRGHFLJDUULOORVGXUDQWHODJUDYLGH]SHURWDP-
bién la clase social y la edad de la madre.
&RQVLGHUDPRVHVWDVYDULDEOHVFRPRSRWHQFLDOHVYD-
riables de confusión porque el conocimiento anterior,
IXPDGRUDV\FRQWURODUHOHIHFWRGHODVRWUDVYDULDEOHVGH
FRQIXVLyQHQHODQiOLVLVXVDQGRODWpFQLFDGHHVWUDWL¿FD-
ción, apareamiento o regresión logística.
2. Estratificación
/DHVWUDWL¿FDFLyQSXHGHVHUXVDGDHQHVWXGLRVQRDSDUHD-
dos. Consiste en asignar estratos a los casos y controles
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 503

GH DFXHUGR FRQ ORV QLYHOHV GH OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ PXMHUHV \ DO PLVPR WLHPSR HO Q~PHUR GH FRPSDxH-
HQTXHVHFODVL¿FDQ3RVWHULRUPHQWHVHFDOFXODHOULHVJR URVVtDSDUHFHYLQFXODGRDOULHVJRGHVDOSLQJLWLVHVWRHV
DVRFLDGR D OD H[SRVLFLyQ LQYHVWLJDGD SDUD FDGD HVWUDWR GHODVPXMHUHVFRQPiVGHXQRODSDGHFLHURQFRQWUD
GHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ&XDQGRORVULHVJRVKDOODGRV VyOR  GH ODV PXMHUHV FRQ PHQRV GH  ±25  
fuesen homogéneos para todos los estratos, los resultados ,&S±9ROYLHQGRDODVWDEODV
pueden ser combinados y sumarizados usando métodos HVWUDWL¿FDGDVSRUQ~PHURGHFRPSDxHURVHO55SRQGH-
estadísticos adecuados tales como el de Mantel-Haenszel.
3DUDTXHVHDYLDEOHODHVWUDWL¿FDFLyQHQHODQiOLVLVHV
necesario que se recolecten informaciones que permitan
FODVL¿FDU FDVRV \ FRQWUROHV HQ FXDQWR D OD SUHVHQFLD \
QLYHOGHH[SRVLFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(OQ~-
PHURGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQTXHSXHGHQVHUFRQWUR-
ODGDV VLPXOWiQHDPHQWH SRU HVWUDWL¿FDFLyQ HV OLPLWDGR
&XDQGRH[LVWHXQQ~PHURJUDQGHGHYDULDEOHVGHFRQIX-
sión es necesario usar la regresión logística.
/DHVWUDWL¿FDFLyQQRIXQFLRQDPX\ELHQFXDQGROD
DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ\ODHQIHU-
PHGDGRHYHQWRHVPX\IXHUWHWRGDYH]TXHODPD\RUtD
de los casos tendería a encontrarse en un estrato y la
mayoría de los controles en el otro. En circunstancias
FRPRHVWDVSRGUtDVHUQHFHVDULRDXPHQWDUHOWDPDxRGH
UDGR GH 0DQ]HO +DHQ]HO HV DVLPLVPR   FRPR
conclusión, el aparente riesgo triplicado de las mujeres
FRQ',8VHGHEHVyORDFRQIXVLyQVLHQGRHOYHUGDGHUR
ULHVJRHOQ~PHURGHFRPSDxHURVVH[XDOHVTXHVXE\DFtD
confundido.
3. Regresión logística
9LYLPRV HQ XQ PXQGR TXH HV PXOWLYDULDGR HQ HVHQ-
cia; la totalidad de los fenómenos médicos, políticos,
sociales, económicos y personales tiene múltiples cau-
VDV/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVGHORVTXHODUHJUHVLyQ
logística es uno, tratan de bucear en esta característica
multifacética de la realidad para establecer asociaciones
GHIHQyPHQRV3RUHMHPSORORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQD-
OHVQRVKDQHQVHxDGRTXHKD\XQQ~PHURGHIDFWRUHVGH
la muestra considerablemente. Esta es una de las situa-
FLRQHVGRQGHHODSDUHDPLHQWRSXHGHVHUXQDDOWHUQDWLYD
PHMRUTXHODHVWUDWL¿FDFLyQ
/DHVWUDWL¿FDFLyQSXHGHYHUVHFRPRGLMLPRVFRPR
una forma de restricción post hoc, realizada durante la
IDVHGHDQiOLVLVPiVTXHVREUHRWUDVSRUHMHPSORGLVH-
ULHVJRYpDVHHODSDUWDGRFRUUHVSRQGLHQWHTXHVHUHOD-
cionan con la probabilidad de muerte prematura: coles-
WHURO+7$VHGHQWDULVPRKDELWRWDEiTXLFRQyWHVHTXH
QRGHFLPRV&$86$1\DTXHODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFD
per se no es capaz de establecer causalidad, para ello
se necesita plausibilidad biológica y rigurosos estudios
FLHQWt¿FRV FDSDFHV GH DFHSWDU OD LQÀXHQFLD GHO D]DU \
xR/DLGHDHVTXHORVUHVXOWDGRVSXHGHQHVWUDWL¿FDUVH SRWHQFLDOHVVHVJRVODLGHQWL¿FDFLyQGHWDOHV)5HVSDU-
HQIXQFLyQGHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQFRQRFLGDRSX- ticularmente importante ya que no se puede randomizar
WDWLYD\DVtFDOFXODUVHUHVXOWDGRVHQIRUPDVHSDUDGD(O
procedimiento de Mantel Haenszel combina luego los
diferentes estratos y genera un resumen estadístico. Si
OXHJRHOHIHFWRDMXVWDGRGL¿HUHGHIRUPDVXVWDQFLDOGHO
HIHFWRFUXGRGHEHH[LVWLUXQDYDULDEOHFRQIXQGLGRUD/D
FRQIXVLyQ QR VLHPSUH HV SHUIHFWDPHQWH LQWXLWLYD \ HQ
RFDVLyQVHSUHVHQWDVRODSDGDRHOXVLYDPHQWH
Considérese el siguiente ejemplo. Dos mil mujeres
D OD JHQWH D PXFKDV GH ODV FRQGLFLRQHV TXH FRQOOHYDQ
riesgo y además estas condiciones tienden a ocurrir aso-
ciadas en el mundo real.
¢&yPRQRVD\XGDHODQiOLVLVPXOWLYDULDGRSDUDGH-
terminar la contribución independiente de cada con-
GLFLyQ" 6XSyQJDVH HO FDVR TXH PHQFLRQD 0 .DW] HQ
XQRGHVXVPDJQt¿FRVOLEURVMultivariable analysis, a
practical guide for clinicians and Public Health Resear-
se testean para comprobar la hipótesis de que el uso de chersHG&DPEULGJH8QLYHUVLW\3UHVVVREUH
',8 VH DVRFLD DO GHVDUUROOR GH VDOSLQJLWLV EDVDGD HQ el tema abordado por el $HURELFV&HQWHU/RQJLWXGLQDO
HYLGHQFLDREVHUYDFLRQDO6HJHQHUDXQDWDEOD[TXH Study,TXHHYDOXyVREUHYLGDHQPiVGHKRPEUHV
DQDOL]DQGRODVSURSRUFLRQHVGHVDOSLQJLWLVHYLGHQFLDXQ \PXMHUHVWUDWDQGRGHGHWHUPLQDUODVFDUDFWHUtV-
25 GH  FRQ ,& SRU HQFLPD GH OD XQLGDG OR TXH OH WLFDV GH ORV VXSHUYLYLHQWHV REVHUYDQGR TXH HUDQ PiV
FRQ¿HUHFRQ¿DELOLGDGFRPRYLPRVSDUDODVXVXDULDVGH MyYHQHVPHQRVKLSHUWHQVRVWHQtDQPHQRVFROHVWHUROQR
',8FRQORTXHODFDXVDSDUHFHUtDGHPRVWUDGD fumaban y estaban en mejor condición física. En todo
No obstante, al considerarse el factor promiscuidad, FDVR\GDGDHVWDUHVSXHVWDREYLDUHFXpUGHVHORGHLQIRU-
RSHUDFLRQDOL]DGREDMRODYDULDEOHQ~PHURGHFRPSDxH-
URV VH[XDOHV VH JHQHUDQ GRV WDEODV DGLFLRQDOHV PXMH-
UHV FRQ XQ FRPSDxHUR \ PXMHUHV FRQ PiV GH XQR (Q
DPEDVHO55HVLJXDODFRQORTXHHO',8HQYHUGDG
QR DSDUHFH FRPR XQ IDFWRU GH ULHVJR 6H HYLGHQFLD Vt
XQD FDQWLGDG H[WUDRUGLQDULDPHQWH DOWD GH PXMHUHV FRQ
PiVGHXQFRPSDxHURTXHHOLJHQXVDU',8YV
PDFLyQ³REYLDWDUGtDHLQ~WLO´ODSUHJXQWDGHOPLOOyQ
era si la condición física, en forma INDEPENDIENTE,
WXYRDOJ~QHIHFWRHQODORQJHYLGDG$QiOLVLVFRPROD5/
permiten determinar la contribución de la condición fí-
VLFDTXHHVLQGHSHQGLHQWHGHOUHVWRGHODVYDULDEOHVGHO
modelo, es decir, estando las mismas ajustadas o contro-
ODGDVHVWRHVVHWHDGDVHQVXYDORUEDVDOHVWRVHSRGUtD
504 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

KDFHU WDPELpQ HVWUDWL¿FDQGR SRU HMHPSOR IXPDGRUHV  SXHGDWHQHUXQHVWXGLR¢TXpYDULDEOHVGHEHQLQWURGXFLUVH

no fumadores para mortalidad pero el número de tablas HQ HO PRGHOR" (O PRGHOR GHEH VHU DTXHO PiV UHGXFLGR
VHUtDLQPDQHMDEOHHQGH¿QLWLYDORVHPLQDOGHODQiOLVLV
PXOWLYDULDGRHVODFDSDFLGDGGHHYDOXDUVLPXOWiQHDPHQ-
WHODFRQWULEXFLyQLQGHSHQGLHQWHTXHXQQ~PHURGHYD-
riables aporta a un cierto desenlace, y es particularmen-
WH~WLOSDUDWUDWDUFRQODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
Ya más técnicamente decimos entonces que los mo-
delos de regresión logística tratan de establecer la rela-
FLyQHQWUHXQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHFXDOLWDWLYDGLFRWy-
TXHH[SOLTXHORVGDWRVSULQFLSLRGHSDUVLPRQLD\TXH
además sea clínicamente congruente e interpretable. Hay
TXHWHQHUHQFXHQWDTXHXQPD\RUQ~PHURGHYDULDEOHV
en el modelo implicará mayores errores estándar. Deben
LQFOXLUVHWRGDVDTXHOODVYDULDEOHVTXHVHFRQVLGHUHQFOtQL-
camente importantes para el modelo, con independencia
GHVLHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGRSUHYLRVHGHPRVWUyRQRVX
VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD3RURWURODGRQRGHEHUtDGHMDU
PLFDUHJUHVLyQORJtVWLFDELQDULDRELQRPLDORFRQPiV GHLQFOXLUVHWRGDYDULDEOHTXHHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGR
GHGRVYDORUHVUHJUHVLyQORJtVWLFDPXOWLQRPLDO\XQD SUHYLRGHPRVWUDUDXQDUHODFLyQVX¿FLHQWHFRQODYDULDEOH
RPiVYDULDEOHVH[SOLFDWLYDVLQGHSHQGLHQWHVRFRYDULD- GHSHQGLHQWH&RPRVHYHQRVHKDEODGHVLJQL¿FDFLyQHV-
EOHV\DVHDQFXDOLWDWLYDVRFXDQWLWDWLYDVVLHQGRODHFXD- WDGtVWLFDSTXHVHUtDXQFULWHULRH[FHVLYDPHQWHUHV-
FLyQLQLFLDOGHOPRGHORGHWLSRH[SRQHQFLDOVLELHQVX WULFWLYRVLQRGHXQFLHUWRJUDGRGHUHODFLyQSRUHMHPSOR
WUDQVIRUPDFLyQORJDUtWPLFDORJLWSHUPLWHVXXVRFRPR
XQDIXQFLyQOLQHDO&RPRVHYHODVFRYDULDEOHVSXHGHQ
VHUFXDQWLWDWLYDVRFXDOLWDWLYDV/DVFRYDULDEOHVFXDOLWD-
WLYDVGHEHQVHUGLFRWyPLFDVWRPDQGRYDORUHVSDUDVX
DXVHQFLD\SDUDVXSUHVHQFLDHVWDFRGL¿FDFLyQHVLP-
SRUWDQWH\DTXHFXDOTXLHURWUDFRGL¿FDFLyQSURYRFDUtD
S/DOD[LWXGGHHVWDUHFRPHQGDFLyQVHGHEHDTXH
XQFULWHULRWDQUHVWULFWLYRFRPRXQDSSXHGHFRQGXFLU
DGHMDUGHLQFOXLUHQHOPRGHORFRYDULDEOHVFRQXQDGpELO
DVRFLDFLyQDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHQVROLWDULRSHURTXH
podrían demostrar ser fuertes predictores de la misma al
WRPDUODVHQFRQMXQWRFRQHOUHVWRGHFRYDULDEOHV
PRGL¿FDFLRQHVHQODLQWHUSUHWDFLyQGHOPRGHOR3HURVL
ODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDWXYLHUDPiVGHGRVFDWHJRUtDV
para su inclusión en el modelo debería realizarse una
WUDQVIRUPDFLyQGHODPLVPDHQYDULDVFRYDULDEOHVFXD-
OLWDWLYDVGLFRWyPLFDV¿FWLFLDVRGHGLVHxRODVOODPDGDV
8QD YH] TXH VH GLVSRQH GH XQ PRGHOR LQLFLDO GHEH
procederse a su reducción, hasta obtener el modelo más
UHGXFLGRTXHVLJDH[SOLFDQGRORVGDWRV3DUDHOORVHSXHGH
recurrir a métodos de selección paso a paso, bien median-
te inclusión hacia adelante o por eliminación hacia atrás,
YDULDEOHVGXPP\GHIRUPDTXHXQDGHODVFDWHJRUtDV
se tomaría como categoría de referencia. Con ello cada
FDWHJRUtDHQWUDUtDHQHOPRGHORGHIRUPDLQGLYLGXDO(Q
JHQHUDOVLODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDSRVHHQFDWHJRUtDV
KDEUiTXHUHDOL]DUQíFRYDULDEOHV¿FWLFLDV(OPRGHOD-
GRDVtORJUDGRSHUVLJXHGRV¿QDOLGDGHV YLRDFHUFDGHODMXVWHGHOPRGHORHVWHHVXQDVSHFWRTXH
‡ &XDQWL¿FDU OD LPSRUWDQFLD GH OD UHODFLyQ H[LVWHQWH
HQWUHFDGDXQDGHODVFRYDULDEOHV\ODYDULDEOHGH-
SHQGLHQWHORTXHOOHYDLPSOtFLWRWDPELpQFODUL¿FDU
OD H[LVWHQFLD GH LQWHUDFFLyQ \ FRQIXVLyQ HQWUH FR-
YDULDEOHVFRQUHVSHFWRDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHV
RDODVHOHFFLyQGHYDULDEOHVSRUPHMRUHVVXEFRQMXQWRVGH
FRYDULDEOHV(VWRVPpWRGRVVHHQFXHQWUDQLPSOHPHQWDGRV
en numerosos paquetes estadísticos, por lo que son muy
populares. Dado que para la comprensión de los métodos
de selección paso a paso se requiere un conocimiento pre-
debe ser tratado en otro momento; se sugiere al lector que
VHLQWURGX]FDHQHVWHDVSHFWRXQDYH]WHQJDFRQRFLPLHQ-
tos sobre el análisis del ajuste del modelo. No obstante,
KD\ TXH DGYHUWLU TXH VX XVR QXQFD SXHGH VXVWLWXLU D OD
YDORUDFLyQMXLFLRVDGHORVPRGHORVTXHYDQVXUJLHQGRGH
GHFLUFRQRFHUODRGGVUDWLRSDUDFDGDFRYDULDEOH IRUPDVHULDGDHQFDGDSDVR\GHOPRGHOR¿QDO1RKDFHU-
‡ &ODVL¿FDULQGLYLGXRVGHQWURGHODVFDWHJRUtDVSUH- OR DVt SXHGH OOHYDU D GDU SRU EXHQR XQ PRGHOR VXUJLGR
VHQWHDXVHQWHGHODYDULDEOHGHSHQGLHQWHVHJ~QOD GHIRUPDDXWRPiWLFDSRUFULWHULRVSUHHVWDEOHFLGRVSRUHO
probabilidad que tenga de pertenecer a una de ellas, SDTXHWHHVWDGtVWLFRPXFKDVYHFHVPDOFRQRFLGRVSRUHO
GDGDODSUHVHQFLDGHGHWHUPLQDGDVFRYDULDEOHV XVXDULRGHOVRIWZDUHFRQHVFDVRYDORUFOtQLFR&DGDYH]
No cabe duda de que la regresión logística es una de TXHVHHQFXHQWUHDQWHXQPRGHORGHUHJUHVLyQORJtVWLFDHO
las herramientas estadísticas con mejor capacidad para el
DQiOLVLVGHGDWRVHQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLGHPLROR-
JtDGHDKtVXDPSOLDXWLOL]DFLyQ(OREMHWLYRSULPRUGLDO
TXHUHVXHOYHHVWDWpFQLFDHVHOGHPRGHODUFyPRLQÀX\H
en la probabilidad de aparición de un suceso, habitual-
PHQWH GLFRWyPLFR OD SUHVHQFLD R QR GH GLYHUVRV IDFWR-
UHV\HOYDORURQLYHOGHORVPLVPRV7DPELpQSXHGHVHU
usada para estimar la probabilidad de aparición de cada
una de las posibilidades de un suceso con más de dos ca-
LQLFLDOFXDOTXLHUDGHORVLQWHUPHGLRVRHO¿QDOVHWHQGUi
TXHFRQWUDVWDUVXVLJQL¿FDFLyQJOREDOPHGLDQWHODVSUXH-
bas de ajuste global del modelo.
Cuando se dispone de un modelo preliminar, se po-
drían incluir factores de interacción, es decir, estudiar
FyPR OD DVRFLDFLyQ GH GRV R PiV FRYDULDEOHV SXHGH
LQÀXLU HQ OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH ([LVWHQ HVWUDWHJLDV
de desarrollo de modelos de regresión por las que se
recomienda la inclusión en el modelo inicial de todas
WHJRUtDVSROLWyPLFR3HURGHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVTXH ODVFRYDULDEOHVQHFHVDULDVPiVODVLQWHUDFFLRQHVGHODV
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 505

mismas, o por lo menos, las interacciones de primer or- El efecto Procusto

GHQWRPDGDVODVFRYDULDEOHVGRVDGRVDORVTXHVHOHV
llama modelos saturados. Interacciones de mayor orden (Q tQWLPD YLQFXODFLyQ FRQ OD IDODFLD HFROyJLFD VH HQ-
suelen ser de difícil interpretación. En cualquier caso, FXHQWUDXQDVHULHGHSURFHVRVLQWHOHFWXDOHV\SURFHGL-
siempre hay que tener presente las limitaciones de ta- PHQWDOHVTXHWLHQHQHQFRP~QODLQWHUSUHWDFLyQHUUyQHD
PDxRPXHVWUDOTXHVHYHUiQOXHJR\GHLQWHUSUHWDFLyQ GHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQ
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRQRVHGHEHUtDQLQFOXLU La asociación es una premisa indispensable para la
LQWHUDFFLRQHVGHVLJQL¿FDGRLQFLHUWR FDXVDOLGDGSHURDSDUWHGHHVWRDGLFKRFRH¿FLHQWHVHOH
2WUDHVWUDWHJLDHQHOGHVDUUROORGHOPRGHOR¿QDOHV DWULEX\HQYLUWXGHVTXHQRSRVHH6HHMHPSOL¿FDXQDVL-
HOGLVHxR\DMXVWHGHXQPRGHOR¿QDOSUHOLPLQDUVLQLQ- WXDFLyQ¿FWLFLDTXHPXHVWUDFXiQHQJDxRVRSXHGHOOHJDU
teracciones, en el que luego se ensayarían la inclusión, DVHU$\FDJXHU
uno por uno, de términos de interacción que pudieran (VXQKHFKRTXHHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQOLQHDO
WHQHU WUDGXFFLyQ FOtQLFD +RVPHU \ /HPHVKRZ \ YD- tiende a aumentar en la medida en que las unidades de
ORUDU VX VLJQL¿FDFLyQ UHVSHFWR GHO PRGHOR SUHYLR VLQ DQiOLVLVVHYDQcompactando o agregando y dan lugar a
interacciones. XQLGDGHVDJUHJDGDVGHPD\RUPDJQLWXGHQFDVRGHTXH
WDOFRPSDFWDFLyQVHDSRVLEOH
4. Apareamiento 6XSRQJDPRVTXHFRPELQDQGRGLYHUVDVPHGLFLRQHV
Es la estrategia usada para lograr que los casos y contro- GH FRQWDPLQDQWHV WDOHV FRPR KXPRV GLYHUVRV y[LGRV
les tengan los mismos nivelesGHODYDULDEOHGHFRQIX- GHQLWUyJHQR\PRQy[LGRGHFDUERQRVHFRQVWUX\DXQ
VLyQDVtFRPRSDUDHYLWDUODDVRFLDFLyQHQWUHODYDULDEOH FLHUWRËQGLFHGH&RQWDPLQDFLyQ$PELHQWDO,&$,PD-
de confusión y la enfermedad. En el ejemplo anterior, JLQHPRVTXHHVWDPHGLFLyQVHKDUHDOL]DGRGXUDQWH
SDUD FDGD FDVR PDGUHV FRQ QLxRV GH EDMR SHVR TXH GtDVFRQVHFXWLYRV\TXHVHKDUHJLVWUDGRDVLPLVPROD
haya estado fumando en el embarazo, sería selecciona-
do un control que también hubiese fumado; y para cada
caso de no fumadora, un control que tampoco hubiese
fumado durante el embarazo.
Es importante resaltar que cuando el estudio ha sido
apareado, el análisis también debe ser apareado. El apa-
reamiento puede generar resultados espurios si el análi-
VLVQRIXHVHDSDUHDGR(VHVSHFLDOPHQWHH¿FD]SDUDFRQ-
LQFLGHQFLDGH$VPiWLFRV$JXGRV,$$TXHDFXGLHURQ
FDGDGtDDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDGHODFLXGDG
Por ejemplo, el primer día se registró un ICA de
\VHSURGXMHURQFDVRVGHFULVLVDVPiWLFDSDUDHO
VHJXQGRHOYDORUGHO,&$IXHGHFRQFDVRVTXH
DFXGLHURQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLD'HHVHPRGRVH
UHJLVWUDURQ  SDUHV GH GDWRV FRPR VH PXHVWUD HQ OD
7DEOD6HSLHQVDHQDSOLFDUWpFQLFDVGHFRUUHODFLyQ
WURODUODFRQIXVLyQFDXVDGDSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
TXHVRQGLItFLOHVGHSUHFLVDU\FXDQWL¿FDU8VDQGRSDUD
HODSDUHDPLHQWRYDULDEOHVFRPRYHFLQGDGVHUDPLJRR
nominado por el caso, ser socio del mismo club, miem-
bro de la familia, etc., los casos y controles serían más
VHPHMDQWHVFRQUHODFLyQDIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVR-
FLRHFRQyPLFRH[SRVLFLRQHVDPELHQWDOHVDFFHVRDVHU-
HQWUH DPEDV YDULDEOHV TXH VRQ VHJ~Q :+2 
«las técnicas más útiles y generalmente utilizadas en la
epidemiología medioambiental».
6LVHFRPSXWDHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQGH3HDU-
VRQHQWUHHVWDVGRVYDULDEOHVVHREWLHQHXQYDORUSRVLWL-
YR\DOHMDGRGHFHURDXQTXHFLHUWDPHQWHQRPX\DOWRU
6HWUDWDSRURWUDSDUWHGHXQYDORUVLJQL¿FDWL-
YLFLRVGHVDOXGKiELWRVGHYLGDIDFWRUHVJHQpWLFRVHWF
(ODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQSXH-
de aumentar en gran medida el poder del estudio, mien-
WUDVTXHHODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVTXHWHUPLQDQ
siendo no de confusión disminuye muy poco el poder del
HVWXGLRSULQFLSDOPHQWHFXDQGRHO25HVSHTXHxR
¢3RUTXpDSDUHDU"3DUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ\DX-
PHQWDU OD H¿FLHQFLD GHO HVWXGLR (Q XQ HVWXGLR VREUH
cáncer, debido a la fuerza de la asociación entre cáncer
y edad, si no hubiera apareamiento por edad, la mayo-
UtDGHORVFDVRVWHQGHUtDQDVHUDxRVRV\ODPD\RUtDGH
ORVFRQWUROHVMyYHQHVHVSHFLDOPHQWHHQSREODFLRQHVGH
YDPHQWHVXSHULRUDFHUR,&
Imaginemos ahora que alguien plantea que, para que
HO SRVLEOH HIHFWR GH OD FRQWDPLQDFLyQ VH H[SUHVH FRQ
PiVFODULGDGVHUtDFRQYHQLHQWHGDUPHQRVHVSDFLRDODV
ÀXFWXDFLRQHV DOHDWRULDV SRU OR TXH VHUtD FRQYHQLHQWH
compactar días contiguos. Es decir, podrían sumarse
ORVYDORUHVGHOtQGLFHGHGtDVFRQVHFXWLYRV\KDFHUOR
propio con los datos de asma.
'HWDOVXHUWHVHWHQGUtDQSDUHVGHGDWRV3DUDOD
primera pareja de días, por ejemplo, el ICA acumulado
VHUtD±UHVXOWDGRGHVXPDU\±HQWDQWRTXH
se habrán acumulado 19 casos de asmáticos críticos. El
DOWD QDWDOLGDG (O DSDUHDPLHQWR DXPHQWD OD H¿FLHQFLD UHVXOWDGRGHWDOSURFHVRVHUHSURGXFHHQOD7DEOD
de los estudios de casos y controles, sobre todo cuando $KRUDHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQVHHOHYDFRQVL-
ODYDULDEOHGHFRQIXVLyQHVWiPX\DVRFLDGDFRQODHQIHU- GHUDEOHPHQWH \ SDVD D  ,&    6L HVH
PHGDGRHYHQWRGHVDOXG proceso se reproduce más y se conforman segmentos
506 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHGtDVFRQWLJXRVVHWHQGUiQSDUHV(OFRH¿FLHQWH PLQDQWHVIRU]DEDVXVFXHUSRVDDMXVWDUVHH[DFWDPHQWH
GHFRUUHODFLyQVHLQFUHPHQWDDKRUDKDVWDXQQLYHODOWR DXQDFDPDGHKLHUURPHGLDQWHHOH[SHGLWRUHFXUVRGH
U ,&)LQDOPHQWHVLVHUHSURGXMHUD PXWLODUORV R GHVFR\XQWDUORV VHJ~Q KLFLHUD IDOWD 8Q
XQD YH] PiV \ VH WRPDUDQ  DFXPXODGRV GH  GtDV VH tratamiento, como el que se ha esbozado se inscribiría
REWHQGUtDQORVUHVXOWDGRVGHOD7DEOD(OFRH¿FLHQ- en lo que Mills llama forma procusteana de torturar
WHGHFRUUHODFLyQGH3HDUVRQVHHOHYDDU ,& los datos.

De hecho, puede demostrarse que, en la mayor parte
¢4XpFRQFOXVLyQVHSXHGHH[WUDHUGHHVWHproceder de las situaciones, si se cuenta con un conjunto inicial
numerológico" GHGDWRVVX¿FLHQWHPHQWHJUDQGH\SURFHGHQWHGHXQL-
0LOOVFRPHQWDTXHsi los datos son tortura-
GRVGXUDQWHXQWLHPSRVX¿FLHQWHPHQWHODUJRWHUPLQDQ
por decir lo que queremos oír. Hemos asistido acá a una
sesión de tortura de los datos originales.
La mitología griega da cuenta del modus operandi
GDGHVGHDQiOLVLVPRGL¿FDEOHVPHGLDQWHDJUHJDFLyQHV
SRVLEOH REWHQHU HO FRH¿FLHQWH GH FRUUHODFLyQ TXH YLU-
tualmente se desee, siempre que hagamos la manipu-
lación debida &RPSiUHVH HVWH FRQFHSWR FRQ OD VDWX-
ración de datos comentada más adelante en este mismo
de Procusto, un bandido que, luego de asaltar a los ca- FDStWXOR

DÍA ICA IAA DÍA ICA IAA PARES DE DÍAS IEA ACUMULADO IAA ACUMULADO
1 5,8 7 25 10,8 2 1-2 27,8 19
2 22,0 12 26 4,9 4 3-4 39,1 21
3 12,9 9 27 12,1 7 5-6 12,4 7
4 26,2 12 28 14,7 10 7-8 32,0 21
5 8,1 4 29 9,9 3 9-10 23,1 7
6 4,3 3 30 4,3 4 11-12 5,1 7
7 10,0 9 31 2,6 2 13-14 70,2 50
8 11,0 7 32 3,8 3 15-16 42,0 26
9 11,0 6 33 2,8 0 17-18 8,1 8
10 12,1 1 34 3,0 1 19-20 9,4 9
11 4,8 5 35 6,1 11 21-22 27,1 13
12 0,3 2 36 14,7 8 23-24 2,9 16
13 52,0 32 37 18,0 23 25-26 15,7 6
14 18,2 18 38 22,0 12 27-28 26,8 17
15 30,0 17 39 26,3 4 29-30 14,2 7
16 12,0 9 40 27,0 16 31-32 6,4 5
17 4,3 3 41 18,0 43 33-34 5,8 1
18 3,8 5 42 33,3 10 35-36 20,8 19
19 3,3 3 43 6,1 2 37-38 40,0 35
20 6,1 6 44 7,2 9 39-40 53,3 20
21 19,0 6 45 9,1 6 41-42 51,3 53
22 8,1 7 46 11,0 1 43-44 13,3 11
23 0,4 7 47 11,4 4 45-46 20,1 7
24 2,5 9 48 9,9 5 47-48 21,3 9

Tabla 18.4: Registros del Índice de Contaminación Tabla 18.5: Registros del Índice de Contaminación
Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos a Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos
lo largo de 48 días (acumulados) a lo largo de 24 pares de días
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 507

GRUPOS ICA GRUPOS ICA

IAA ACUMULADO IAA ACUMULADO
DE4 DÍAS ACUMULADO DE8 DÍAS ACUMULADO

1-4 55,9 35 1-8 100,3 63

5-8 44,4 28 9-16 140,4 90
9-12 28,2 14 17-24 47,5 46
13-16 112,2 76 25-32 63,1 35
17-20 17,5 17 33-40 119,9 75
21-24 30,0 29 41-48 106,0 80
25-28 42,5 23 Tabla 18.7: Registros del Índice de Contaminación
29-32 20,6 12 Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos
33-36 26,6 20 (acumulados) a lo largo de 12 segmentos de 4 días
37-40 93,3 55
41-44 64,6 64 6XSRQJDPRV TXH VH VDEH TXH OD SUHYDOHQFLD GH KH-
PRUURLGHVHQXQDSREODFLyQHVGHO8QSURFWyORJR
45-48 41,4 16
REVHUYD TXH OD LQWHUFRQVXOWD SURFHGHQWH GHO VHUYLFLR GH
Tabla 18.6: Registros del índice de Contaminación dermatología en su hospital es más frecuente que la re-
Ambiental y de la Incidencia de Asmáticos Agudos querida por el de oncología y, a partir de ahí, realiza una
(acumulados) a 10 largo de 6 segmentos de 8 días LQGDJDFLyQPiVSURIXQGD([DPLQDDORVUHFOXLGRV
HQ HO KRVSLWDO H LGHQWL¿FD TXH  GH HOORV SDGHFHQ GH
KHPRUURLGHVODSUHYDOHQFLDGHGLFKDGROHQFLDHQWUHORV
El sesgo de Berkson FDQFHURVRVDVFLHQGHDFRPSDUDEOHDODSUHYDOHQFLD
JHQHUDOHQODSREODFLyQ3HURFXDQGRUHSLWHHQWUHORV
$ PHGLDGRV GHO VLJOR SDVDGR %HUNVRQ  OODPy OD pacientes hospitalizados que padecen problemas dérmi-
atención sobre un sesgo que puede presentarse en los es-
tudios basados en información hospitalaria. Este sesgo
aparece cuando la combinación de una enfermedad y un
SUHVXQWR IDFWRU GH H[SRVLFLyQ UHVXOWDQ VREUHUUHSUHVHQ-
tados como consecuencia de que las circunstancias que
determinan la admisión de los pacientes en un hospital
GLVWRUVLRQDQODYHUGDGHUDUHODFLyQTXHVHGDHQODSREOD-
ción. Se lo llama también sesgo de admisión o falacia de
%HUNVRQ, originalmente se describió como una asociación
FRV  GH HOORV HO  SDGHFHQ GH KHPRUURLGHV HV
decir, la tasa de hemorroides en estos enfermos es mayor
TXHHOWULSOHGHODTXHVHREVHUYDHQWUHORVFDQFHURVRV
¢([LVWLUiFRPRVXJLHUHQHVWRVGDWRVXQDDVRFLDFLyQ
de índole causal entre problemas de la piel y hemorroi-
GHVRHQWUHKHPRUURLGHV\SUREOHPDVGHODSLHO"8QH[D-
men más detenido del problema permite comprobar que
los resultados hallados son mero efecto de que las tasas
QHJDWLYDHQWUHFiQFHUYDULDEOHGHSHQGLHQWH\WXEHUFXOR-
sis pulmonar. En este estudio, los pacientes casos corres-
pondieron a pacientes con cáncer y sus controles fueron
obtenidos a partir de pacientes hospitalizados por otras
causas. El estudio reportó baja frecuencia de pacientes
cancerosos con antecedente de tuberculosis, comparados
FRQORVVXMHWRVFRQWUROHVFRQXQYDORUGHodds ratio infe-
ULRUDXQRVHxDODQGRODSDUDGyMLFDFRQFOXVLyQDFHUFDGH
la tuberculosis como factor de protección para el cáncer.
/DGL¿FXOWDGHQLQWHUSUHWDUHVWHKDOOD]JRGHULYDEDGHOD
baja frecuencia de tuberculosis entre los hospitalizados
SRUFiQFHUORTXHQRVLJQL¿FDTXHHQWUHHVWRVHQIHUPRV
la frecuencia de la enfermedad fuera menor.
Este fenómeno constituye un peligro de cierta impor-
tancia, en especial para los estudios de casos y controles,
ya que con mucha frecuencia estos se basan en informa-
ción de una fuente institucional. Considérese el siguiente
HMHPSORWUDtGRSRU6LOYD$\FDJXHU&XOWXUD(VWDGtVWLFD
de admisión de pacientes son diferentes para las distin-
WDVGROHQFLDVUHÀHMDQGRGHVGHODH[LVWHQFLDGHSURJUD-
mas de pesquisa hasta la inclinación de los enfermos a
acudir o no al hospital, o incluso políticas instituciona-
les de admisión.
El problema comienza a desglosarse de este modo:
LPDJLQHPRVTXHHOGHORVVXMHWRVTXHSDGHFHQGH
cáncer en la población son remitidos hacia este hospital,
FRVDTXHRFXUUHVRORFRQHOGHORVTXHDGROHFHQGH
problemas de la piel. Por otra parte, supongamos que en
HVHKRVSLWDOVHWUDWDDOUHGHGRUGHOGHWRGRVORVTXH
sufren de hemorroides.
6LHQODSREODFLyQKD\HQWRWDOVXMHWRVFRQFiQ-
FHU \  FRQ WUDVWRUQRV GH SLHO HV IiFLO YHU TXH OD
FRPSRVLFLyQKRVSLWDODULDVHUiODGHOD7DEODDXQ-
que las hemorroides no tengan asociación alguna al ni-
YHOGHODSREODFLyQQLFRQXQDQLFRQRWUDHQIHUPHGDG
En efecto, partiendo de este supuesto de independencia,
H,QYHVWLJDFLyQ&LHQWt¿FDHQHO&DPSRGHOD6DOXG se tiene lo siguiente:
508 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

'HORVVXMHWRVFRQSUREOHPDVGHUPDWROyJLFRV talizados ya que son proclives a múltiples sesgos. Igual-

HQ OD FRPXQLGDG  OD FXDUWD SDUWH WHQGUiQ KHPR- PHQWHLQYDOLGRHQHVWHVHQWLGRUHVXOWDSDUDORVHVWXGLDQ-
UURLGHVGHHOORVLUiQDOKRVSLWDOHOGHORV tes de medicina, generalizar a partir de los pacientes que
±HVGHFLU±SRUWHQHUKHPRUURLGHV\HOGHORV YHQHQXQDVDODGHWHUPLQDGDGHXQKRVSLWDOGHDJXGRV
 TXH QR LQJUHVDQ SRU HVH FRQFHSWR ±RWURV ± TXH ODSUHYDOHQFLDRFDUDFWHUtVWLFDVGHXQDHQIHUPHGDGHQOD
ORKDFHQSRUUD]RQHVGHUPDWROyJLFDV+D\VXMHWRV SREODFLyQJHQHUDO\ODTXHYHUiQHQVXSUiFWLFDXVXDOGH
FRQ GHUPDWLWLV TXH QR WLHQHQ KHPRUURLGHV HO  GH FRQVXOWRULRFRPRVLIXHVHXQYHWHULQDULRTXHKDELpQ-
HOORV  VRQ LQJUHVDGRV (V GHFLU GH  LQGLYLGXRV GRVHIRUPDGRHQHO=RROyJLFRGHOD&LXGDGH[WUDSRODUD
FRQSUREOHPDVGpUPLFRVWLHQHQKHPRUURLGHVWDO\ HVWRVGDWRV\SHQVDUDTXHHVRVVRQORVDQLPDOHVTXHYHUi
FRPRVHUHFRJHHQOD7DEOD HQVXSUiFWLFDSULYDGDHQ%XHQRV$LUHV
$KRUDHQUHODFLyQFRQORVHQIHUPRVGHFiQFHU
ODVLWXDFLyQHVODVLJXLHQWHWHQGUiQKHPRUURLGHV\ La paradoja de Simpson
QR(OGHHVWRV~OWLPRVHVWDUiHQHVHKRV-
pital por razón de su dolencia oncológica. De los otros Se denomina paradoja de Simpson al cambio en el sen-
LQJUHVDQSRUVHUFDQFHURVRV\GHORVRWURV WLGRGHXQDDVRFLDFLyQHQWUHGRVYDULDEOHVQXPpULFDV
HOLQJUHVDQSRUFRQFHSWRGHVXVKHPRUURLGHV
SDUDXQWRWDOGHTXHWLHQHQFiQFHU\KHPRUURLGHVD
OD YH] (Q VtQWHVLV GH  FDQFHURVRV KRVSLWDOL]DGRV
WLHQHQKHPRUURLGHVORTXHFRUURERUDTXHODVGLVWUL-
EXFLRQHVGHQWURGHOKRVSLWDOVHUiQODVGHOD7DEOD
RFXDOLWDWLYDVFXDQGRVHFRQWURODHOHIHFWRGHXQDWHU-
cera.
En su obra monumental, Epidemiología moderna,
Rhotman habla de la paradoja, aclarando que en rea-
OLGDG QR HV WDO \D TXH QR VH FRQWUDYLHQHQ QL OD OyJLFD
Asimismo, se ha dicho que, a juzgar por las tasas
de incidencia de ingreso en instituciones especializadas,
HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV OD LQFLGHQFLD GH HQIHUPHGDGHV
mentales es mayor entre hombres que entre mujeres. El
problema está en que la probabilidad de detección por
HVDYtDHVMXVWD\FLHUWDPHQWHPXFKRPD\RUHQWUHKRP-
bres que entre mujeres. Ya que el ingreso se produce
FRQPD\RUIUHFXHQFLDHQWUHLQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHQR
pueden ser mantenidos por sus familiares y dependen de
sí mismos que entre aquellos que –aun en caso de estar
sanos– dependerían económicamente de sus familiares.
QLQLQJXQDGHODVSUHPLVDV5KRWPDQ5KRWPDQ
pone este ejemplo coloquialmente intuible:
Supongamos, dice, que un hombre entra en una tien-
da para comprarse un sombrero y encuentra una estan-
WHUtDFRQGHHOORVQHJURV\JULVHV'HVFXEUH
TXHGHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQSHURTXH
GH ORV  JULVHV VROR OH YDQ ELHQ  3RU WDQWR WRPD
nota de que la proporción de sombreros negros que le
YDQ ELHQ HV GHO  PLHQWUDV TXH OD GH ORV JULVHV HV
VRORGHO(QRWUDHVWDQWHUtDGHODPLVPDWLHQGDHQ-
FXHQWUDRWURVVRPEUHURVQHJURV\JULVHV(Q
(VWD~OWLPDFLUFXQVWDQFLDHVDVXYH]PiVIUHFXHQWHHQ- HOODGHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQ\GH
tre las mujeres que entre los hombres. Se está suponien- ORVJULVHVVROROHYDELHQ$QWHVGHTXHHVFRMD
do –tácita pero erróneamente– que los enfermos que in- XQVRPEUHURODWLHQGDFLHUUD\pOGHFLGHYROYHUDOGtD
JUHVDQVRQXQDPXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQD siguiente. Durante la noche, un empleado ha puesto to-
ORVHIHFWRVGHOVH[R\VHSDVDSRUDOWRTXHKD\XQWHUFHU dos los sombreros en una única estantería: ahora hay en
IDFWRUVRFLRHFRQyPLFRTXHFRQHFWDODYDULDEOHVH[R HOODVRPEUHURVGHFDGDFRORU(OFOLHQWHUHFXHUGD
FRQODSUREDELOLGDGGHHVWDUHQODPXHVWUDSUREDELOLGDG que el día anterior la proporción de sombreros negros
GHVHUDGPLWLGR6LOYD7pFQLFDVGHPXHVWUHR que le iba bien era superior en ambas estanterías. Hoy
Queda claro, pues, que cualquiera sea la circunstan- se da cuenta de que, aunque tiene delante los mismos
cia es al menos arriesgado hacer algún tipo de inferencia VRPEUHURVXQDYH]PH]FODGRVVRORHOGH
RH[WUDSRODFLyQa partir de muestras de pacientes hospi- GHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDELHQPLHQWUDVTXHGHORV
JULVHVOHYDELHQHOGH$XQTXHHVWHFXULR-
so cambio es conocido como la paradoja de Simpson,
DOLENCIAS
CÁNCER prosigue Rhotman, no es realmente ninguna paradoja.
DERMATOLÓGICAS
Este fenómeno es análogo al de confusión, que puede
Con hemorroides 186 192 distorsionar una asociación, incluso hasta el punto de
Sin hemorroides 45 540 cambiar su dirección.
Total 231 732 8Q HMHPSOR PiV PpGLFR TXH VH SUHVHQWD KDELWXDO-
mente es la comparación de las tasas de mortalidad de
Tabla 18.8: Número de sujetos con y sin hemorroi- GRVKRVSLWDOHVTXHSXHGHQIDYRUHFHUGHIRUPDJOREDODO
des y pacientes con cáncer y otras dolencias derma- hospital A frente al B, y sin embargo al analizarlas por
tológicas en el hospital procedimientos se descubre que cambia el signo de la

diferencia, debido a que los pacientes con peor pronósti-
FR\SDWRORJtDVPiVJUDYHVVRQLQWHUQDGRVHQHOKRVSLWDO
B con mayor frecuencia.
Veamos otro ejemplo concreto que suele citarse:
HQXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRVREUHWROHUDQFLDGHGRVIiU-
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 509
La interpretación de una paradoja de este tipo no
siempre es fácil, sobre todo cuando hay más de dos es-
tratos; incluso es posible que en ocasiones no tenga in-
terpretación y, en cualquier caso, esta depende siempre
de las características de cada estudio.
PDFRVDQWLKLSHUWHQVLYRVVHGHWHUPLQDODSUHVHQFLDRQR +DFH XQRV DxRV 6LOYD $\FDJXHU H[SXVR OD
GHHIHFWRVVHFXQGDULRVOHYHV\VHREWLHQHORVVLJXLHQWHV SDUDGRMDGH6LPSVRQHQHOFRQWH[WRGHXQDVFRQIHUHQ-
datos: cias sobre métodos estadísticos en epidemiología. En
esa oportunidad construyó un ejemplo para ilustrarla,
TRATAMIENTO que era más o menos como sigue.
A B 8QDSHUVRQDVHSUHJXQWDVLH[LVWHDVRFLDFLyQHQWUH
VXVGRORUHVUHXPiWLFRV\HOKHFKRGHTXHOOXHYD
EFECTO No 410 434 844
(Q MXQLR UHJLVWUD  GtDV OOXYLRVRV \ HQ  GH HOORV
SECUNDARIO Sí 115 91 206 WLHQHGRORUSRURWUDSDUWHSUHVHQWyGRORUHQVROR
525 525 1050 GHORVGtDVQROOXYLRVRV5HSLWHODH[SHULHQ-
FLDHQMXOLR\YHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQGHGtDV
'RQGHYHPRVTXHHOGHSDFLHQWHVWLHQHDOJ~Q OOXYLRVRV\HQGHGtDVQROOXYLRVRV
HIHFWRDGYHUVRHQHOJUXSR$IUHQWHDHQHOJUXSR (QFDGDXQRGHORVPHVHVHQWRQFHVYHTXHHOGRORU
%GLIHUHQFLDLPSRUWDQWHSHURTXHQROOHJDDOQLYHOGH DSDUHFHFRQPiVIUHFXHQFLDHQORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ
VLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDKDELWXDOPHQWHDFHSWDGR\DTXH los otros. Al considerar el bimestre completo, sin embar-
S  JRYHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQVRORGHGtDV
3HURVLVHVHSDUDHOHVWXGLRHQSDFLHQWHVDQFLDQRV! HQWDQWRTXHDSDUHFLyHQGHGtDVVHFRV
DxRV\HOUHVWRDxRVVHREWLHQHQODVVLJXLHQWHV ¿Qué se puede sacar en limpio del estudio de la
tablas: DVRFLDFLyQ HQWUH DPEDV YDULDEOHV" (O DQiOLVLV GH FDGD
XQRGHORVPHVHVDUURMDXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDHOGHO
PACIENTES < 75 AÑOS ELPHVWUHXQDQHJDWLYD¢DFXiOGHODVGRVDOWHUQDWLYDV
TRATAMIENTO GHEHPRVGDUFUpGLWR"
¢3XHGHLQIHULUVHDOJRVXVWDQFLDOGHVSXpVGHH[DPL-
A B
QDULQWHJUDOPHQWHDPERVHQIRTXHV"
EFECTO No 122 351 473 /D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD FOiVLFD GLUi HQ
SECUNDARIO Sí 8 54 62 esencia que la asociación surgida del análisis bimestral
130 405 535 es espuria, y que HODQiOLVLVHVWUDWL¿FDGRVHJ~QPHVHV
revela la verdadera naturaleza de la asociaciónHQHVWH
$KRUDODSURSRUFLyQGHHIHFWRVDGYHUVRVHQORVSD- FDVRODTXHD¿UPDTXHODIUHFXHQFLDGHGRORUHVHVPD-
FLHQWHV GH PHQRV GH  DxRV HV  HQ HO JUXSR$
IUHQWHDHQHOJUXSR%GLIHUHQFLDTXHHVLPSRU-
WDQWH\DGHPiVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYDS 
\FRQVLJQRFRQWUDULRDODREVHUYDGDHQHOHVWXGLRFRP-
pleto.
En el otro grupo de pacientes de más edad tenemos
XQSDFLHQWHVFRQUHDFFLRQHVDGYHUVDVHQ$IUHQ-
WHDHQHOJUXSR%S 
9HPRVTXHDOFRQVLGHUDUODHGDGVLELHQHOHMHPSOR
\RUGXUDQWHORVGtDVOOXYLRVRV
Naturalmente, en el ámbito etiológico real, la situa-
ción suele ser enormemente compleja. Pero, en cual-
quier caso, cabe alertar sobre las trampas epistemológi-
FDVTXHSXHGHQYLFLDUHOGHEDWH
Cuando se alerta insistentemente sobre el hecho de
TXHDVRFLDFLyQQRLPSOLFDFDXVDFLyQVHHVWDLQYRFDQGR
OD QHFHVLGDG GH UHH[DPLQDU HVD DVRFLDFLyQ GHVSXpV GH
controlar posibles efectos confusores. Lo que no está
HV¿FWLFLR\IRU]DGRODUHODFLyQFDPELDGHVLJQRHQHO QDGDFODURHQHOSUHVHQWHHVWDGRGHODLQYHVWLJDFLyQHSL-
HVWXGLRJOREDOHUDVXSHULRUODWDVDGHHIHFWRVDGYHUVRVHQ GHPLROyJLFDQRH[SHULPHQWDOHVFXiQGRGHMDGHVHUHV-
HOJUXSR$SHURDOHVWUDWL¿FDUSRUHGDGHQDPERVFDVRV puria una asociación por el hecho de que tal asociación
es menor en el grupo A que en el B. Véase la siguiente VXEVLVWDVHLQYLHUWDVXVLJQRRQRQLFXiQGRGHMDGH
tabla: VHUYHUGDGHUDSRUTXHVHGHVYDQH]FDFXDQGRVHFRQWURODQ
ciertos factores que eran posibles confusores.
A B P
&RQVLGHUHPRVQXHYDPHQWHHOSUREOHPDGHORVGR-
GLOBAL 21,9% 17,3% 0,07 ORUHVUHXPiWLFRV\ODOOXYLDSHURFRQXQPRQWRGHLQ-
< 75 6,2% 13,3% 0,03 IRUPDFLyQVX¿FLHQWHPHQWHDPSOLRFRPRSDUDSHUPLWLU
•75 27,1% 30,8% 0,42 XQH[DPHQPiVGHWDOODGR,PDJLQHPRVDKRUDTXHRWUD
510 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

SHUVRQDTXLHUHHYDOXDUDFRPLHQ]RVGHVLHQVX YLHQH D DxDGLU FRQVLGHUDEOH FRQIXVLyQ OD QXHYD VLWXD-

FDVR H[LVWH WDO DVRFLDFLyQ HQWUH OOXYLD \ GRORU 3XHV-
WRTXHWHQtDXQUHJLVWURGHORVKHFKRVUHOHYDQWHVSDUD
FDGDGtDGHOFXDWULHQLRUHDOL]DHOVLJXLHQWH
análisis.
3ULPHUR FRQWHPSOD ORV  DxRV FRPSOHWRV 
FLyQVHUHVXPHHQODV7DEODV\
6HJXQHVWRVGDWRVODVLWXDFLQLYXHOYHDLQYHUWLUVH
Como cuando se analiza el cuatrienio completo, los dias
OOXYLRVRVWLHQHQPHQRUWDVDGHGRORUTXHORVGLDVVHFRV
SDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVDxRV
GtDV\FRQVWDWDTXHKXERXQWRWDOGHGtDVGHOOXYLD Sin embargo, en ninguno de los cuatro casos es posible
\ TXH VROR HQ   GH HOORV H[SHULPHQWy GRORU GHVFDUWDUHOD]DUFRPRH[SOLFDFLyQGHODVGLIHUHQFLDVHQWUH
(VWHVHSURGXMRHQGHORVUHVWDQWHVGtDV HVWDVWDVDVORVFXDWURLQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]DFRQWLHQHQDOO
QROOXYLRVRV/DVLWXDFLyQVHUHVXPHHQOD7DEOD
'HVFULWDODVLWXDFLyQHQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYR
GH H[SHULPHQWDU GRORU EDMR HO IDFWRU OOXYLD WHQGUtDPRV
TXH55 UHVXOWDGRGHGLYLGLUHOSRUFHQWDMHGHGtDV
FRQGRORUEDMRFRQGLFLRQHVGHOOXYLDHQWUHHOTXHVHREWLH-
QHEDMRFRQGLFLRQHVVHFDV(OLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D
/DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRGH0DQWHO+DHQV-
]HOHV55+0 FRQLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DGH
/DFRQFOXVLyQUHVXPLGDVHUtDTXHQRKD\LQGLFLR
DOJXQRGHTXHH[LVWDUHODFLyQHQWUHOOXYLD\GRORU
&DEH SUHJXQWDUVH ¢&yPR H[SOLFDU HVWD SDUDGRMD"
No tiene explicación, como ninguna paradoja la tiene:
GHFRQ¿DELOLGDGHV>@/RVTXHJXVWDQGHODV la realidad es como es y si nos resulta paradójica es en
SUXHEDVIRUPDOHVGHVLJQL¿FDFLyQSXHGHQFRPSUREDUTXH YLUWXG GH XQ SUHMXLFLR R XQ HUURU UDGLFDGR HQ QXHVWUD
ODDVRFLDFLyQTXHLQGLFDTXHDPiVOOXYLDPHQRVGRORUHV FDEH]D\HVHOKHFKRGHSRUTXpFRQYLYLPRVFRQWDOHUURU
FODUDPHQWH VLJQL¿FDWLYD ;   S   6H
GHFLGHDKRUDH[DPLQDUHOSUREOHPDSRUELHQLRV\VHHQ-
FXHQWUDODVLWXDFLRQTXH UHVXPHHQOD7DEOD
Es fácil constatar que, para ambos bienios, las tasas
GHGRORUVRQPD\RUHVGHQWURGHORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ
HOTXHRFDVLRQDOPHQWHSXHGHVHUH[SOLFDGR
El ejemplo de los dolores reumáticos, en resumen,
ilustra con crudeza el hecho de que el recurso de la post-
HVWUDWL¿FDFLyQSDUDHYDOXDUHOHIHFWRGHIDFWRUHVFRQIX-
sores puede en muchos casos no pasar de ser un mero
ORVGtDVVHFRVUHVSHFWLYDPHQWHGH\ DUWL¿FLRQXPHUROyJLFR$FWXDOPHQWHFRQDGYHQLPLHQWR
GHSDUDHOSULPHURGHHOORV\GH de la regresión logística y la factibilidad computacional
FRQWUDVRORGHHQHOVHJXQGRELHQLR3XHVWR
que el patrón se repite en cada caso, de acuerdo con la
SUiFWLFDKDELWXDOHVWHVHxRUGDUtDSRUYiOLGRTXHKD\XQD
DVRFLDFLyQSRVLWLYDODDVRFLDFLyQQHJDWLYDREWHQLGDLQL-
cialmente, para el cuatrienio completo, era espuria.
DGMXQWDODSRVWHVWUDWL¿FDFLyQHVWiHQIUDQFRGHVXVR\D
TXHPXFKRVXVXDULRVSUH¿HUHQHODQiOLVLVPXOWLYDULDGR
3HURODVLWXDFLyQHVH[DFWDPHQWHODPLVPD'HKHFKRHO
SUREOHPDFRQVLGHUDGRSXHGHH[DPLQDUVHFRQGLFKDWpF-
nica: tomando los días como unidades muestrales que
6LVHH[DPLQDHOSUREOHPDVHJ~QORVFiQRQHVFOiVL- son dolorosos o no dolorosos YDULDEOH GH UHVSXHVWD
cos de análisis, se obtiene que para el primer bienio el SRGUtDFRUURERUDUVHTXHHOFRH¿FLHQWHFRUUHVSRQGLHQWH
ULHVJRUHODWLYRLQKHUHQWHDODOOXYLDHV DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHOOXYLDHVQHJDWLYRVLQRVH
/DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRFRQMXQWRSRQGHUD- FRQWURODQLQJXQDRWUDYDULDEOHSRVLWLYRVLVHFRQWURODHO
GRVHJ~QHOPpWRGRGH0DQWHO+DHQV]HOHV550+  ELHQLR\YLUWXDOPHQWHQXORVLVHFRQWURODQORVDxRV
FRQXQLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DLJXDOD>@ 8QDGHODVPRUDOHMDVTXHFDEHH[WUDHUGHHVWHHMHP-
(OYDORUGHMLFXDGUDGRUHVXPHQHVS plo es que el control de variables no debe practicarse
WRGRORFXDOVHJ~QODWHRUtDR¿FLDOconvalida estadísti- si no es para evaluar hipótesis claramente expuestas y
camente la conclusión arriba mencionada. fundamentadas con anticipación. Sin embargo, aunque
Vayamos ahora más lejos e imaginemos que en ese
SXQWRDOLQYHVWLJDGRUVHOHRFXUUHYROYHUDKDFHUHODQi-
OLVLVSHURWUDEDMDQGRFRQORVFXDWURDxRVSRUVHSDUDGR 1989-1990 DOLOR NO DOLOR TOTAL
/HMRVGHFRQ¿UPDUVHOD~OWLPDFRQFOXVLyQHVWHQXH-
Días lluviosos 235 18 253
YRH[DPHQ±SHQVDGRSDUDHOLPLQDUHIHFWRVFRQIXVRUHV±
Días secos 382 95 477

DOLOR NO DOLOR TOTAL 1991-1992 DOLOR NO DOLOR TOTAL

Días lluviosos 314 405 719 Días lluviosos 79 387 466
Días secos 404 338 742 Días secos 22 243 265
Tabla 18.9: Distribución de días del cuatrienio Tabla 18.10: Distribución de días de cada uno de los
1989-1992 según lloviera o no y según aparición de dos bienios del periodo 1989-1992 según lloviera o
dolores reumáticos no y según aparición de dolores reumáticos
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 511

1989 DOLOR NO DOLOR TOTAL INTERVALO

DÍAS DÍAS SIN RIESGO
DE
Días lluviosos 229 13 242 LLUVIOSOS LLUVIA RELATIVO
CONFIANZA
Días secos 117 6 123 1989 94,6 95,1 0,99 0,95-1,05
1990 54,4 79,9 0,73 0,42-1,25
1990 DOLOR NO DOLOR TOTAL
1991 20,4 50,0 0,41 0,10-1,65
Días lluviosos 6 5 11
1992 4,9 8,0 0,61 0,24-1,57
Días secos 265 89 354
Tabla 18.12: Porcentajes de días con dolor según
hubiese llovido o no y riesgos relativos para cada
1991 DOLOR NO DOLOR TOTAL
uno de los cuatro años
Días lluviosos 74 289 363
Días secos 1 1 2
/DYHUGDGHVVLQHPEDUJRTXHQLORVPpWRGRVHVWD-
dísticos garantizan automáticamente la objetividad, ni
1992 DOLOR NO DOLOR TOTAL
los cualitativos son necesariamente recursos metodoló-
Días lluviosos 5 98 103 gicos de segunda clase, ya que se los supone entera-
Días secos 21 242 263 PHQWHFRQWDPLQDGRVGHVXEMHWLYLGDG
1RVHWUDWDODVPiVGHODVYHFHVGHDFFLRQHVHVSXULDV
Tabla 18.11: Distribución de días de cada uno de los
cuatro años del lapso de 1989-1992 según lloviera o
no y según aparición de dolores reumáticos
resulte descorazonador, ha de quedar claro que esta con-
GLFLyQHVQHFHVDULDSHURQRVX¿FLHQWHSDUDTXHODVFRQ-
clusiones, además de inteligibles, sean correctas.
GHORVLQYHVWLJDGRUHVPDQLSXODFLRQHVGHOLEHUDGDVVLQR
porque estos se sienten obligados a dar respaldo a sus
conclusiones mediante tales tratamientos.
(Q DUDV GH FRQVHJXLU XQD SURGXFWLYLGDG FLHQWt¿FD
UHDO HV QHFHVDULR WRPDU FRQFLHQFLD GHO YHUGDGHUR DO-
cance de los métodos estadísticos, no atribuirles más
PpULWRV GH ORV TXH HIHFWLYDPHQWH WLHQHQ \ DSUHQGHU D
prescindir de ellos cuando no representen otra cosa que
un formalismo estéril.
¿Cuán fiable es la investigación
epidemiológica?
Si no se han buscado o no ha sido posible obtener datos
TXHSRVLELOLWHQXQFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRGHODUHDOL-
dad, no hay modo de suplir esta carencia con herramen-
WDO \ ¿OLJUDQDV HVWDGtVWLFDV SRU UH¿QDGDV R LQJHQLRVDV
TXHVHDQ(VWDDGYHUWHQFLDHVSHUWLQHQWHSRUTXHDOJXQRV
LQYHVWLJDGRUHVSDUDGDUUHVSXHVWDDVXVSUHJXQWDVDF-
W~DQFRPRVLORVSURFHGLPLHQWRVFXDQWLWDWLYRV±HQHVSH-
FLDOORVHVWDGtVWLFRV±SXGLHUDQVXSOLUODVGH¿FLHQFLDVGH
ODPXHVWUDRHOGLVHxR\DYHFHVLQFOXVRUHOHYDUOHVGH
sus conocimientos sobre el tema que abordan.
(O DUWtFXOR GH9DQGHUEURXFNH  LQFLVLYR HSL-
GHPLyORJRKRODQGpVWLWXODGR©¢&XiQ¿DEOHHVODLQYHV-
WLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD"ªTXHGDWtWXORDHVWHDFiSLWH
se cuestiona duramente el modus operandi de los epi-
demiólogos ante los datos que emergen de los estudios
SURVSHFWLYRVDJUDQHVFDODFRQVLGHUDGRVFRPRORVPiV
SUHVWLJLRVRVRFRQ¿DEOHVGHVSXpVGHORVH[SHULPHQWDOHV
En este tipo de trabajos se recolectan cientos de da-
tos referentes a miles de personas, enormes series de
REVHUYDFLRQHV TXH VRQ HQWRQFHV H[DPLQDGDV PHGLDQWH
WpFQLFDVDXWRPiWLFDVGHGHVFULSFLyQ8QDVSRFDVKRUDV
HVFXGULxDQGRODVVDOLGDVLQIRUPiWLFDVLQLFLDOHVSURGXFL-
UiQXQERVTXHMRGHDQiOLVLVRULHQWDGRDEXVFDUFRQH[LyQ
HQWUH PX\ GLYHUVRV SXQWRV GH SDUWLGD VXESREODFLRQHV
Se supone que, al aplicar cierto procedimiento es- GH LQWHUpV \ PXFKR SXQWRV GH OOHJDGD UHVXOWDGRV D
tadístico a un conjunto de datos, lo que se procura es partir de los cuales, típicamente, se estiman tasas para
TXH HO DQiOLVLV JDQH HQ REMHWLYLGDG HV GHFLU TXH OD
sensibilidad personal del analista, en particular sus pre-
MXLFLRV\GHVHRVQRSXHGDQPRGL¿FDUVXVWDQFLDOPHQWH
las conclusiones. De modo que cuando el instrumental
estadístico es usado como máscara para, a la postre,
DYDODULGHDVSUHFRQFHELGDVRUHVSDOGDUUHVXOWDGRVREWH-
nidos mecánicamente, lo que realmente se consigue no
HVREMHWLYL]DUORVSURFHVRVGHDQiOLVLVVLQRHQHOPHMRU
GHORVFDVRVGLVIUD]DUORVGHREMHWLYLGDG
DTXHOODV VXESREODFLRQHV 8QD QXHYD VHVLyQ FRQ OD
computadora conducirá a desechar un buen número de
los resultados, por carecer de interpretación razonable.
(O H[DPHQ \D PiV GHWHQLGR \ IRUPDO GHO PDWHULDO UH-
manente siempre dará lugar a unas cuantas asociacio-
nes promisorias. En ese punto solo resta aplicar el ma-
TXLOODMH ¿QDO 6H HOLJHQ SXQWRV GH FRUWH DGHFXDGRV VH
GLFRWRPL]DQ YDULDEOHV FX\R FDUiFWHU FRQWLQXR RULJLQDO
QR VHD VX¿FLHQWHPHQWH H[SUHVLYR VH DSOLFDQ ODV SUXH-
512 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

EDV GH VLJQL¿FDFLyQ PiV SURGXFWLYDV \ VH HODERUDUDQ naTXHJHQHUDOPHQWHHQ,QJODWHUUDYLHQHGHODPDQRGH

ODVKLSyWHVLVTXHKDJDQIDOWDODVFXDOHVVHYHUiQOXHJR
FRQ¿UPDGDV por los mismos datos de las que nacieron.
1RVHKDQLQYHQWDGRGDWRVQLVHKDQIDOVHDGRDQiOLVLV
Sólo se ha acicalado con cuidado el resultado de cribar
ODPRQWDxDLQLFLDOGHGDWRVKDVWDFRQIHULUOHXQDVSHFWR
publicable.
algún reporte del Lancet o del %0-.
6HGLFHHQEURPDTXHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV
proponen y los ECR disponen. En efecto, la percepción
generalizada de que muchos estudios epidemiológi-
FRVJHQHUDQUHVXOWDGRVRKDOOD]JRVFRQIXVRV\DYHFHV
HTXLYRFDGRVGHOWRGRVHKDYLVWRDSR\DGDSRUPXFKRV
&RPHQWDQGR HO WHPD 0DUVKDOO  VHxDOD TXH
OD WUDVFHQGHQFLD UHDO GH XQ KDOOD]JR HV LQYHUVDPHQWH
proporcional a la intensidad con que se usó la maqui-
naria estadística que lo produjo. En este punto cabe
recordar que muchas de las grandes producciones
FLHQWt¿FDV no supusieron tratamiento estadístico al-
guno 3RU HMHPSOR HO  GH DEULO GH  HQ XQR GH
esos inusuales momentos en los que la respiración de
UHFLHQWHV(&5TXHQRKDQSRGLGRFRQ¿UPDUVLTXLHUDKD-
OOD]JRVHQDSDULHQFLDUREXVWRVSURYHQLHQWHVGHHVWXGLRV
REVHUYDFLRQDOHV
8Q HMHPSOR SDUWLFXODUPHQWH LOXVWUDWLYR HV HO GH OD
terapia de reemplazo hormonal. En 1991 un metanáli-
sis de estudios epidemiológicos halló que el uso de tal
tratamiento reducía el riesgo de enfermedad coronaria
DODPLWDG\ODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFDHUDFRQFOX\HQWH\
la ciencia parece contenerse, NatureSXEOLFyDUWtFX-
ORVLQWHUFRQHFWDGRVYLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFX-
ODU GHO$'1 XQR GH HOORV ¿UPDGR SRU -':DWVRQ \
)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPDQHFHUHQODKLVWRULD
de la ciencia en un destacado lugar. Bajo el título de
©(VWUXFWXUDPROHFXODUGHORViFLGRVQXFOHLFRV8QDHV-
WUXFWXUDSDUDHO'1$ªORVDXWRUHVH[SXVLHURQen dos
SiJLQDV VLQ QLQJXQD SUXHED GH VLJQL¿FDFLyQ y sólo
UREXVWD55,&±FRQFUHWDPHQWH
©HOSHVRGHODHYLGHQFLDGDVRSRUWHDODLGHDGHXQHIHFWR
SURWHFWLYRGHORVHVWUyJHQRVTXHHVSRFRSUREDEOHTXH
VHH[SOLTXHSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQª6LQHPEDUJR
ORVUHVXOWDGRVGHGLYHUVRV(&5IXHURQGHVDOHQWDGRUHV\
GLQDPLWDURQORVKDOOD]JRVSUHYLRVFRQXQSULPHU(&5
TXHQRHYLGHQFLyEHQH¿FLRFRQ¿UPDGRHQGRVHQVD\RV
posteriores, resultando todos en un OR agrupado de
adornado con un grácil dibujito de Odil, la esposa de
Crick, el modelo de doble hélice para el ADN, que les
YDOGUtDHO1REHOGH0HGLFLQD\)LVLRORJtDGH3RU
RWUDSDUWHPXFKRWUDEDMRPX\YDOLRVRHQHWQRJUDItDGH
FDPSR\DQWURSRORJtDTXHVLJQL¿FDURQDSRUWHVVXVWDQ-
WLYRV\RULJLQDOHVDOFRQRFLPLHQWRSHMORVWUDEDMRV
GH FDPSR GH &ODXGH /pYL6WUDXVV R VXV REUDV VREUH
,&D
Algo similar ocurrió con el beta caroteno, anunciado
HQHQNature nada menos, bajo el prometedor títu-
lo de «¿Pueden los beta carotenos reducir la incidencia
GH FiQFHU"ª (VSHFt¿FDPHQWH VH SURSRQtD OD YLWDPLQD
como un factor de protección contra el desarrollo de
FiQFHUGHSXOPyQ6yORDxRVGHVSXpVHQVD\RVDJUDQ
Antropología estructuralRVREUHODVEstructu- escala mostraron algo asombroso: un incremento pro-
ras elementales de parentesco  jamás exhibie-
URQXQDSUXHEDGHVLJQL¿FDFLyQ.
©(VWDHVWUDWHJLDíUHVXPH9DQGHUEURXFNHHQUHODFLyQ
a las metodologías más durasíFRQYLHUWHWDOHVHVWXGLRV
en fábricas semirrobotizadas de publicaciones».
El problema de la sobreabundancia
de datos: cuando más es peor
(QLancet publica que las mujeres bebedoras mo-
deradas no tenían aumento de riesgo de padecer cáncer
GHPDPDHQXQUHSRUWHTXHWXYRDPSOLDUHSHUFXVLyQHQ
los medios ingleses. Por desgracia, también se decía que
haber comenzado a fumar tempranamente sí se asociaba
a riesgo incrementado de padecer aquella enfermedad.
PHGLR GHO   D  HQ OD LQFLGHQFLD GH FiQFHU
entre aquellos que tomaban beta carotenos. Y otro tanto
RFXUULyFRQODYLWDPLQD(RWURUDSDQDFHDFRQWUDODHQ-
fermedad coronaria y luego defenestrada. ¿A qué puede
atribuirse esta seguidilla de fracasos de la metodología
HSLGHPLROyJLFDRDOPHQRVHQVXVFRQFOXVLRQHV"
La sobreabundancia –cercana a la saturación– y el
consiguiente dragado de datos puede ser la respuesta:
los epidemiólogos disponen de estudios con inmenso
número de variables y pueden asociarlas a un amplí-
simo número de desenlaces\DOPHQRVHQVHUi
HVWDGtVWLFD ±\ IDOVDPHQWH± VLJQL¿FDWLYD \ DSWD SDUWD
VHUSXEOLFDGD\DTXHH[LVWHHQGH¿QLWLYDXQDVXHUWHGH
idolatría por la p y la VLJQL¿FDFLyQTXHOOHYDSRUHMHP-
SOR D SHQVDU TXH XQ  HV VLJQL¿FDWLYR \ XQ 
Apenas unos días después el mensaje cambió: el alcohol
sí incrementaba el riesgo de cáncer de mama después de
todo, pero no así el humo del tabaco. La prensa generó
titulares como «Alcohol, tabaco y cáncer de mama: la
UHVSXHVWDGH¿QLWLYDª
Esta es una historia usual de desinformación médi-
ca; es habitual encontrar la DPHQD]DPpGLFDGHODVHPD-
QR &XDQGR VH YH XQ JUDQ Q~PHUR GH DVRFLDFLRQHV
en un grupo de datos con sólo unas pocas asociacio-
QHVUHDOHVXQQLYHOGHVHYLQFXODUiHQVXPD\RU
SDUWH D IDOVRV SRVLWLYRV (VWD IDOVD SRVLWLYLGDG HV HO
producto más usual del dragado de datos, que resulta
simplemente de mirar a muchas posibles asociacio-
nes, quizá reales pero no causales –una primera salida
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 513

UiSLGD VHUtD SRU HMHPSOR DXPHQWDU HO QLYHO UHTXHULGR remite a la milicia romana, entrenada para comportarse
DRLQFOXVR±HQWUHXQIDFWRUQRLQKHUHQWH-
PHQWHFDXVDOSHURVtYLQFXODGRDRWURVTXHORVRQ(Q
nuestro ejemplo de los estrógenos, es probable que las
mujeres que usaron terapia hormonal fuesen menos fu-
madoras o hicieran más ejercicio, quizá fueran pobres
con menos probabilidad, y todos estos factores dismi-
nuyen la probabilidad de enfermedad coronaria. Las
FRPRXQDVRODPHQWHRXQDVRODXQLGDG\VHUH~QHLQ-
formación para determinar qué sujetos tienen alguna ca-
racterística particular, que se sospecha relacionada a la
enfermedad bajo estudio. Toda la población se sigue en
HOWLHPSR\VHFRPSDUD¿QDOPHQWHODLQFLGHQFLDGHODHQ-
IHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVFRQWUDODLQFLGHQFLDHQORV
QRH[SXHVWRV'HDOJXQDPDQHUDHVWHGLVHxRVHSDUHFHD
asociaciones reportadas en estudios observacionales
\QRFRQ¿UPDGDVHQ(&5WLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHV
asociadas a variables socioeconómicas y comporta-
mentales que a su turno se relacionan a una miríada
de enfermedades.
XQHVWXGLRGHLQWHUYHQFLyQH[SHULPHQWDOHQHOKHFKRGH
que las personas se seleccionan basándose en un criterio
GHH[SRVLFLyQ\GHVSXpVVHVLJXHQHQHOWLHPSRSHURGL-
¿HUHQHQHOVHQWLGRGHTXHODDVLJQDFLyQDORVJUXSRVQR
HVWiEDMRFRQWUROGHOLQYHVWLJDGRUTXHDGHPiVQRPDQL-
8QHVWXGLRDSDUHyH[iPHQHVItVLFRV\DQiOLVLV SXOD QLQJXQD YDULDEOH (VWH GLVHxR SRGUtD VXPDUL]DUVH
GH ODERUDWRULR   FRUUHODFLRQHV GHULYDGRV GH XQ SRUODIUDVHFRORTXLDO¢4XpPHGHSDUDUiHOGHVWLQR"
poolGHPXMHUHVGHHGDG(VWRKDFtDHVSHUDU (VLPSRUWDQWHQRWDUTXHHQHVWHGLVHxRHOHVWXGLRVH
DVRFLDFLRQHV VLJQL¿FDWLYDV ±VyOR SRU D]DU± DO QLYHO GH inicia con un grupo de personas que posee una carac-
HQUHDOLGDG£VHREWXYLHURQ(QPXFKRVVHQ- WHUtVWLFD\RWURTXHQRH[SXHVWRVQRH[SXHVWRV\TXH
WLGRVHUDPiVQRWRULD\SUREDEOHODDVRFLDFLyQ£FXDQGR la aparición de enfermedad es el desenlace o resulta-
la p noHUDVLJQL¿FDWLYD do buscado. En contraposición, los estudios de casos y
3DUDSUHYHQLUODFRQIXVLyQRWUDWDUODODVDVRFLDFLR- controles se inician con personas que ya han desarrolla-
nes deberían replicarse en bases en las que la estructura
SRWHQFLDOPHQWH FRQIXQGLGRUD GL¿ULHUD GHO HVWXGLR LQL-
cial. En diferentes regiones o países, diferentes enfer-
PHGDGHVSXHGHQHVWDUUHODFLRQDGDVGHPX\GLYHUVDPD-
QHUDDJUDQYDULHGDGGHFLUFXQVWDQFLDVVRFLRHFRQyPLFDV
RGHFRPSRUWDPLHQWR\UHÀHMDUDVXWXUQRVLPSOHPHQWH
patrones socioeconómicos –o de comportamiento– de
enfermedad. Desde muy temprano, en el debate sobre
WHUDSLDGHUHHPSOD]RKRUPRQDO'LDQD3HWLWWLVHxDOyFRQ
lucidez que este tratamiento protegía no sólo contra la
enfermedad coronaria sino también contra la muerte
YLROHQWDRDFFLGHQWDOHQHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV\\D
TXHQRKDEtDH[SOLFDFLyQELROyJLFD±RGHQLQJ~QWLSR±
plausible para esta última, era muy probable que ambas
REVHUYDFLRQHVHVWXYLHUDQEDMRHOLQÀXMRGHYDULDEOHVGH
GRODHQIHUPHGDGHQIHUPRVQRHQIHUPRV\VHUDVWUHD
hacia atrás en el tiempo en busca de una característica
GHO SDFLHQWH HVWD FDUDFWHUtVWLFD SUHYLD HV HO GHVHQODFH
del estudio.
$OLJXDOTXHFRQFXDOTXLHURWURGLVHxRHVHVHQFLDO
establecer una hipótesis clara antes del inicio del estu-
GLRLQFOX\HQGRXQDGH¿QLFLyQDGHFXDGD\FRQFUHWDGH
ODVH[SRVLFLRQHV\ORVUHVXOWDGRVRGHVHQODFHVGHLQWHUpV
/DHOHFFLyQGHXQJUXSRGHLQGLYLGXRVSDUDXQHVWXGLR
GHHVWHWLSRGHSHQGHGHODVKLSyWHVLVDLQYHVWLJDUSHUR
puede ser un grupo de la población general, como los
residentes de una comunidad, o una población más es-
SHFt¿FDTXHSXHGDLGHQWL¿FDUVH\VHJXLUVHGLUHFWDPHQWH
PLHPEURV GH RUJDQL]DFLRQHV SURIHVLRQDOHV UHJLVWURV
GHPpGLFRVHPSOHDGRVGHDOJXQDLQGXVWULDHVSHFt¿FD
FRQIXVLyQ±ORTXHIXHHQHIHFWRFRQ¿UPDGRPiVWDUGH
por los ECR.
(VWDV REVHUYDFLRQHV QR TXLHUHQ GHIHQHVWUDU HO GUD-
gado de datos ya que muchas asociaciones precisas
están en su germen, sino sembrar una suerte de sano
escepticismo al respecto y a la creencia ciega y acrítica
HQORVQLYHOHVGHDVRFLDFLyQHVWDGtVWLFD5HFXpUGHVHHQ
HVWHFRQWH[WRTXHDGHPiVGHODVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFD
HVWiODVLJQL¿FDFLyQFOtQLFD±FXiQWRSXHGHVHUXVDGRSRU
HOPpGLFRHQODSUiFWLFDFRUULHQWH±\SRU¿QODVLJQL¿-
FDFLyQ SHUVRQDO YDORUDFLyQ LQWUDQVIHULEOH \ ~QLFD TXH
KDFHTXLHQHQGH¿QLWLYDUHFLELUiODLQWHUYHQFLyQ
Diseño de cohortes (prospectivo)
8QHVWXGLRGHFRKRUWHVHVXQHVWXGLRREVHUYDFLRQDODQD-
OtWLFRHQHOTXHVHVHOHFFLRQDXQDSREODFLyQFRKRUWHTXH
HWF8QDFRKRUWHSREODFLRQDOJHQHUDOSXHGHUHFOXWDUVH
GHXQD]RQDJHRJUi¿FDGH¿QLGD
El mojón epidemiológico de Framingham
El estudio más famoso de este tipo, que hace poco
FXPSOLyDxRV\HVFRQVLGHUDGRXQPRMyQHSLGHPLR-
OyJLFRHVHOHVWXGLRGH)UDPLQJKDP7RGRORTXHSXHGD
GHFLUVHGH)UDPLQJKDPSDUHFHUiSRFRSLpQVHVHVROD-
mente en su dimensión epidemiológica y poblacional,
TXHKDJHQHUDGRPiVGHDUWtFXORVFLHQWt¿FRVHQ
DxRVLGHQWL¿FDGRFRQFODULGDGORVSULQFLSDOHVIDF-
WRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUDVRFLDGRVDODHQIHUPH-
GDGFRURQDULDFUHDGRXQDUHYROXFLyQHQODHVWUDWHJLD
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD\FDPELDGRSRUVLHPSUHOD
IRUPD HQ TXH OD FRPXQLGDG FLHQWt¿FD \ KDVWD HO S~-
EOLFR JHQHUDO YHQ OD JpQHVLV \ HO GHVDUUROOR GH OD HQ-
514 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

IHUPHGDG$QWHVGH)UDPLQJKDPODQRFLyQGHTXHORV HO ¿Q GH HYDOXDU XQD JUDQ YDULHGDG GH H[SRVLFLRQHV
FLHQWt¿FRVSXGLHUDQLGHQWL¿FDU\PRGL¿FDUORVIDFWRUHV usuales sobre el riesgo de enfermedad, en particular
GH ULHVJR >KDFHGRUHV GH ULHVJR@ GH SDVR XQ WpUPLQR FDUGLRYDVFXODU'HVGHHOSXQWRGHYLVWDORJtVWLFRYD-
DFXxDGRSRUHOHVWXGLRSDUDWUDWDUODHQIHUPHGDGFR- ULDV UD]RQHV LQÀX\HURQ HQ OD HOHFFLyQ GH HVWD FRPX-
URQDULDODYDVFXODUFHUHEUDO\RWUDVQRHUDSDUWHGHOD QLGDG(QSULQFLSLRHUDXQDFRPXQLGDGUHODWLYDPHQWH
práctica médica corriente. HVWDEOHGHKDELWDQWHVGHORVTXHHUDQ
6XVGDWRVWUDQVIRUPDGRVHQXQDPRQXPHQWDOEDVHVH
KDQXWLOL]DGRDGHPiVSDUDHVWXGLRVVREUHDFFLGHQWHVYDVFX-
lares cerebrales, demencia, osteoporosis, artritis, diabetes,
HQIHUPHGDGHV RFXODUHV FiQFHU \ HYDOXDFLyQ GH SDWURQHV
JHQyPLFRVGHRWUDVWDQWDVHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
&LQFRPLOUHVLGHQWHVGHODFLXGDGGH)UDPLQJKDP
DGXOWRVFX\DVHGDGHVRVFLODEDQHQWUH\DxRVFRQ
YDULHGDGGHLQGXVWULDV\RFXSDFLRQHV\EDMRULHVJRGH
emigración.
$O PLVPR WLHPSR HUD OR VX¿FLHQWHPHQWH SHTXHxD
como para permitir que los residentes fueran a un único
FHQWURSDUDORVH[iPHQHVELHQDOHVGHVDOXG\VyORKDEtD
0DVVDFKXVVHWV((88VHVLJXLHURQGHVGHFRQ un hospital importante. Tomando en consideración estas

Descubrimientos colaterales
como isquemia silente o IAM
inaparente

Framingham, Exámenes clínicos Observación Incidencia

Massachussets, y ECG bianuales continua de la de patología
estudio a escala población, ingresos coronaria
comunitaria hospitalarios, y cardiovascular
certificados
de defunción

1948 Cohorte 1971 2a Cohorte 5 000 2002 3a Cohorte 3 900 400 Sobrevivientes
original 5 000 Offspring Study de la cohorte
original 27 exámenes

Propósito: Investigar incidencia de enfermedad FRC Claramente

coronaria y cardiovascular y FRC
Riesgo relativo (RR)
establecidos
Riesgo atribuible (RA)
análisis multivariados
Lípidos Hábito de
Framingham: Ciudad al oeste sanguíneos fumar
de Boston
Población: 28 000 Análisis de genoma
10000 Adultos entre 30 y 59 años Presión Obesidad
arterial sedentarismo

Se calculó que si se incluían 6 500 DBT Psicosociales

personas dentro 1 800 muestras de 336
de este rango iban a poder familias con escaneo
incluirse 5 000 sin genómico completo
Gota FR Menores
enfermedad coronaria idóneas
para este estudio.

La población de 30 a 59 años Se desarrollarían unos 1 500 casos

sería la más idónea. nuevos en un periodo de 20 años.

Figura 18.9: Sumario esquemático del Estudio de Framingham


FXHVWLRQHV VH FRQFOX\y TXH XQD SREODFLyQ GH  D 
DxRVGHHGDGVHUtDODPiVLQGLFDGDHVWLPiQGRVHTXHHQ-
WUHSHUVRQDVGHQWURGHHVWHUDQJRVHGHVDUUROODUtDQ
DSUR[LPDGDPHQWH   FDVRV QXHYRV HQ XQ SHULRGR
GHDxRVHVWRHTXLYDOtDDFRQVHJXLUSHUVRQDV
dentro de este margen de edad para poder conseguir los
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 515
GHFLU£ORTXHHVYHFHVHOQ~PHURUHSRUWDGR(Q
el mejor de los escenarios, por otra parte, ninguno hu-
ELHVHPXHUWRFRQORTXHODPRUWDOLGDGVHUtDR
&RPRUHJODSUiFWLFDVHFRQFOX\HTXHPHQRVGHOGH
abandono o pérdida de seguimiento probablemente pro-
GX]FD PRGL¿FDFLRQHV GHVSUHFLDEOHV HQ ORV UHVXOWDGRV
  VLQ HQIHUPHGDG &RPR SXHGH DSUHFLDUVH HQ OD HQWDQWRTXHRPiVHVXQSRUFHQWDMHLQDFHSWDEOH
)LJXUDOXHJRGHODFRKRUWHLQLFLDOVHLQWURGXMRHQ (QRWUDVRFDVLRQHV\FRPRDOWHUQDWLYDORJtVWLFDSXH-
 XQD VHJXQGD FRKRUWH GH   SDFLHQWHV DGLFLR- de preferirse tomar una cohorte a partir de un grupo
QDOHV Offspring study GHVFHQGLHQWHV GH DTXHOORV \ VRFLR SURIHVLRQDO ELHQ GH¿QLGR 7DO HO HVWXGLR FOiVLFR
PX\UHFLHQWHPHQWHXQDWHUFHUDGHVXMHWRV GH 'ROO \ +LOO HQ ,QJODWHUUD \ *DOHV SDUD HYDOXDU ORV
se han efectuado análisis genómicos completos a una efectos sobre la salud del hábito de fumar, eligiendo a
PXHVWUD GH   VXMHWRV GH  IDPLOLDV FRQ OR TXH ORV PpGLFRV EULWiQLFRV &RPHQ]DGR HQ  VH HQYLy
se cuenta con la fabulosa posibilidad de estudiar ciertas un cuestionario por correo a todos los integrantes del
HQIHUPHGDGHVSHM+7$HQXQDVHULHIDPLOLDUFRP-
SOHWDGHDEXHORVSDGUHVHKLMRV6LELHQ)UDPLQJKDPHV
el estudio más famoso de este tipo, hay otros pueblos
FRQYHUWLGRV HQ laboratorios, como congelados, recor-
WDGRVHLQWURGXFLGRVHQERWHOORQHVFRPR(YDQV&RXQ-
W\YLQFXODGRDOD8QLYHUVLGDGGH&DUROLQDGHO1RUWHR
$ODPHGD &RXQW\ SRU OD 8&/$ R +DJHUVWRZQ SRU OD
Hopkins.
Comentaremos en este punto un tema importante re-
VDOWDGRSRU6DFNHWWTXHVHUH¿HUHDOVHJXLPLHQWRGHORV
pacientes. Sea un estudio de seguimiento en el que se in-
FOX\HQSDFLHQWHVFRQFXDWURPXHUWHV\SpUGLGDV
GHVHJXLPLHQWR8QtQGLFHGHPRUWDOLGDGJOREDOFRQWD-
UtDODVPXHUWHVHQWUHORVVXMHWRVFRQVHJXLPLHQWR
FRPSOHWRORTXHGDUtD3HUR¢TXpSDVyFRQORV
SHUGLGRV"(QHOSHRUHVFHQDULRSRVLEOH\VLWRGRVKXELH-
VHQ PXHUWR WDPELpQ OD PRUWDOLGDG VHUtD GH  HV
%STUDIOPROSPECTIVOCONPACIENTES

0ÏRDIDASENELSEGUIMIENTO
registro de médicos británicos, obteniéndose un total de
PiVGHKRPEUHV\PXMHUHV(VWDFRKRUWH
ha sido seguida desde entonces.
8QD YH] HVWDEOHFLGD OD IXHQWH GH ORV H[SXHVWRV OR
siguiente es elegir un grupo de comparación adecuado
GH LQGLYLGXRV QR H[SXHVWRV VLHQGR HVWD VHOHFFLyQ XQ
DVSHFWR FUtWLFR &RPR HQ HO GLVHxR UHWURVSHFWLYR HVWH
JUXSRGHEHUtDVHUORPiVSDUHFLGRDOJUXSRH[SXHVWRUHV-
pecto de la distribución de todos los factores que puedan
estar relacionados con los resultados de interés. Así, si
UHDOPHQWHQRKXELHUDDVRFLDFLyQHQWUHHQIHUPHGDG\H[-
SRVLFLyQODVWDVDV¿QDOHVGHORVGRVJUXSRVVHUtDQHVHQ-
cialmente las mismas.
Pueden utilizarse dos tipos de grupos de compara-
FLyQH[WHUQRVHLQWHUQRV3RUHMHPSORODVFRKRUWHVGH
la población general tienden a ser heterogéneas respecto
GH PXFKDV H[SRVLFLRQHV \ SRU OR WDQWR VXV PLHPEURV
MUERTOSCON
SEGUIMIENTOCOMPLETOPOR
LOQUEMORTALIDAD
 MUERTOS

3ILOSHUBIESENMUERTO 3ININGUNOHUBIESE -ENOSDEPRODUCIRÉ

TAMBIÏNENTONCES MUERTOLAMORTALIDAD DESVIACIØNPEQUE×A
ES_VECESEL SERÓA MÉSDE
ÓNDICEREPORTADOENELESTUDIO
INACEPTABLE

Figura 18.10: Pérdidas en el seguimiento

516 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

SXHGHQVXEFODVL¿FDUVHHQGLIHUHQWHVFDWHJRUtDVGHH[SR- GDGRGH2VZHJR((88ÒOWLPDPHQWHLQFOXVRVHKDEOD

sición. Esto es, que un determinado grupo de la cohorte
FRQEDMRRQXORULHVJRGHH[SRVLFLyQSXHGHXVDUVHFRPR
grupo de comparación.
En un estudio de cohortes sobre trabajadores de la
LQGXVWULDGHOVROYHQWHSRUHMHPSORXQJUXSRLQWHUQRGH
GHGLVHxRVFDVRVFRKRUWHTXHVyORPHQFLRQDUHPRVHQ
HVWHDFiSLWHLGHDGRVHVSHFt¿FDPHQWHHQHOFRQWH[WRGHO
estudio de enfermedades crónicas como el cáncer. Bási-
camente implican la detección de casos incidentes en una
cohorte contra un grupo control de un porcentaje deter-
comparación estaría dado por trabajadores de la misma PLQDGRGHODPLVPDFRKRUWH\FDVRFRQWURODOWHUQDQWH
LQGXVWULDQRH[SXHVWRVDOIDFWRUHQHVWXGLR$KRUDELHQ GHGLVHxR\FRQFHSWXDOL]DFLyQPiVFRPSOHMR(VWHGLVHxR
si la cohorte es compactamente homogénea en relación IXH LQWURGXFLGR HQ  SRU 0DFOXUH 0 Am J Epide-
DODH[SRVLFLyQ\QRHVSRVLEOHDSULRULGLIHUHQFLDUXQ
JUXSR PHQRV H[SXHVWR R QR H[SXHVWR VHUi QHFHVDULR
DSHODUDXQJUXSRGHFRPSDUDFLyQH[WHUQRTXHSXHGHQ
ser empleados de otras industrias, retomando el ejemplo
anterior, o incluso la población general de la zona geo-
JUi¿FDHQFX\RFDVRODDSDULFLyQGHHQIHUPHGDGREVHU-
YDGDHQODFRKRUWHVHFRPSDUDFRQODDSDULFLyQGHHQIHU-
PHGDGHQODSREODFLyQJHQHUDOGHODTXHHVWDSURYLHQH
En algún caso incluso puede ser de utilidad tener
múltiples grupos de comparación, en especial cuando
QR SXHGH DVHJXUDUVH TXH QLQJXQR VHD VX¿FLHQWHPHQWH
VLPLODUDOJUXSRH[SXHVWRHQWpUPLQRVGHGLVWULEXFLyQGH
miolSDUDLQYHVWLJDUORVHIHFWRVWUDQ-
VLWRULRVGHEUHYHVH[SRVLFLRQHVHQODRFXUUHQFLDGHXQD
enfermedad o condición rara de comienzo agudo. Su base
DUJXPHQWDWLYDHVTXHVLKD\HYHQWRVSUHFLSLWDQWHVHVWRV
debieran ocurrir con mucha más frecuencia en el período
inmediatamente anterior al comienzo de la condición en
estudio que en un período similar en el que esta no ocu-
rrió, actuando cada caso como su propio control. Respon-
den coloquialmente a la pregunta: ¿estaba haciendo el pa-
FLHQWHDOJRLQXVXDODQWHVGHOFRPLHQ]RGHODHQIHUPHGDG"
/RVSULQFLSDOHVSDVRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRFOi-
sico son los siguientes:
YDULDEOHVGHFRQIXVLyQ D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUHFLVD\
/DPHGLGDGHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVHVXQDVSHFWR operacional
FUXFLDOHQHVWHWLSRGHGLVHxR'HEHREWHQHUVHLQIRUPDFLyQ E'H¿QLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\GHODH[-
VREUHODHGDGDOLQLFLRGHODH[SRVLFLyQIHFKDVGHLQLFLR\ posición a la misma
¿QDOL]DFLyQGHODH[SRVLFLyQGRVLV\SDWUyQGHH[SRVLFLyQ F'H¿QLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHVWL-
\FDPELRVWHPSRUDOHV([LVWHQGRVWLSRVSULQFLSDOHVGHHV- QDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV
WXGLRVGHFRKRUWHVGH¿QLGRVVHJ~QHOPRPHQWRHQHOWLHP- G)XHQWH\FULWHULRVGHHOHFFLyQGHODVFRKRUWHVTXHVH
SRHQTXHVHREWXYRODLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQ YDQDFRPSDUDU
SUHVHQWHRSDVDGR8QDDOWHUQDWLYDPX\~WLOSDUDHQIHUPH- H2EWHQFLyQGHODLQIRUPDFLyQ
dades crónicas o con períodos de inducción prolongados I'HWHUPLQDFLyQGHOWDPDxRPXHVWUDO
HVFRQ¿DUHQODVPHGLGDVGHH[SRVLFLyQHIHFWXDGDVDxRV
antes del inicio del estudio y que pueden obtenerse a partir Repasaremos someramente cada una.
de registros médicos, ocupacionales o de otro tipo, que se
denominan estudios de cohortes históricos.
8QDOLPLWDFLyQHVHQFLDO\VLJQL¿FDWLYDQRREVWDQWH
GHHVWHWLSRGHVXEGLVHxRHVTXHORVUHJLVWURVGHOSDVDGR
VXHOHQ VHU SRFR H[DFWRV \ PHQRV GHWDOODGRV TXH VL VH
UHFRSLODQGHPDQHUDSURVSHFWLYD&DEHPHQFLRQDURWUR
VXEGLVHxR HVSHFt¿FR &XDQGR HQ XQD FRKRUWH VHJXLGD
D WUDYpV GHO WLHPSR SXHGH LGHQWL¿FDUVH XQD FDQWLGDG
adecuada de casos, estos pueden analizarse en detalle
WRPDQGRFRPRFRPSDUDFLyQXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRV
D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUH-
FLVD\RSHUDFLRQDO
Si bien la necesidad de una hipótesis etiológica es
H[WHQVLYD D WRGRV ORV GLVHxRV DQDOtWLFRV SDUD XQ HVWX-
GLRGHFRKRUWHVHVLPSUHVFLQGLEOHTXHORVLQYHVWLJDGR-
UHVWHQJDQXQSODQWHRH[SOLFDWLYRKLSRWpWLFRGHODRODV
FDXVDVGHOHYHQWREDVDGRHQRWURVHVWXGLRVHSLGHPLROy-
gicos, para obtener una hipótesis operacional, es decir,
SRGHUFDUDFWHUL]DUODH[SRVLFLyQHQWpUPLQRVFRQFUHWRV
QRHQIHUPRVFRQWUROHVTXHSURYLHQHQGHODPLVPDFR- GHSURGXFWRV\SREODFLRQHVH[SXHVWDVHQODVTXHVHDSR-
KRUWHSHURQRVRQWRGDODFRKRUWH(VWHVXEGLVHxRVHOOD- VLEOHGHWHFWDUODLQFLGHQFLDGHOHYHQWRGHLQWHUpV
ma estudio caso control anidado.
$VLPLVPR FXDQGR VH DQDOL]D XQ HYHQWR FRPR XQ E'H¿QLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\ODH[-
EURWHGHDOJXQDHQIHUPHGDGDJXGDHQHOTXHVHFRQRFH posición a la misma
a toda la población, es posible hablar apropiadamente de
un estudio de cohortes retrospectivo, tal como el famoso F'H¿QLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHV-
ejercicio docente de Epi_Info, Oswego, que analiza los WLQDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV
DYDWDUHVGHXQDWR[LLQIHFFLyQDOLPHQWDULDHQRFDVLyQGH (Q XQ HVWXGLR GH FRKRUWH OD YDOLGH] GHSHQGH HQ
XQDFHQDVRFLDOHQXQDLJOHVLDHQHQ/\FRPLQJFRQ- gran medida de la forma con la que se ha establecido

ODH[SRVLFLyQGXUDQWHHOWLHPSRGHREVHUYDFLyQGHORV
sujetos y, en consecuencia, de los métodos utilizados
SDUDGHWHFWDUODDSDULFLyQGHOHIHFWRRYDULDEOHGHSHQ-
diente.
El monitoreo ambiental y biológico para el diagnós-
tico de la enfermedad constituyen elementos que se han
GHGHMDUFODUDPHQWHGH¿QLGRV\H[SOtFLWRVSDUDSHUPLWLU
una apreciación justa de los resultados.
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 517
Ventajas y desventajas
de los estudios de cohortes
'HQWURGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOGLVHxRGHFR-
hortes es el que se asemeja en mayor medida a un estudio
H[SHULPHQWDOVHH[SORUDODRFXUUHQFLDGHXQDHQIHUPH-
GDGDSDUWLUGHJUXSRVH[SXHVWRVRQRH[SXHVWRVDODFDXVD
hipotética, por lo tanto, no hay dudas sobre la direcciona-
lidad de los acontecimientos. Puede establecerse la tasa
G)XHQWH\FULWHULRVGHVHOHFFLyQGHODVFRKRUWHV
TXHVHYDQDFRPSDUDU
/D IXHQWH GH ORV LQGLYLGXRV TXH FRQVWLWXLUiQ ODV
cohortes depende del problema que se estudia: así,
SRU HMHPSOR VL HO LQWHUpV UDGLFD HQ XQD H[SRVLFLyQ D
sustancias de uso industrial, la fuente más adecuada
VRQJUXSRVGHWUDEDMDGRUHVTXHLQWHUYLHQHQGHDOJXQD
PDQHUDHQODPLVPDVLODH[SRVLFLyQVHUH¿HUHDGH-
terminados alimentos o a su forma de preparación, la
fuente prioritaria son grupos seleccionados de la po-
blación general.
(O SULPHU FULWHULR GH HOHFFLyQ HV REYLDPHQWH OD
DXVHQFLD GH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH 6H UHTXLHUH TXH
WDQWR H[SXHVWRV FRPR QR H[SXHVWRV VH HQFXHQWUHQ OL-
bres de la enfermedad. La aplicación de este principio
puede tener limitantes prácticas y éticas. En segundo
OXJDUFRPRFULWHULRGHVHOHFFLyQGHEH¿JXUDUODLJXDO-
GDGHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQUHODFLyQDYDULD-
bles de confusión. El estudio de cohortes es, dentro
GHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOPiVSDUHFLGRDXQ
HVWXGLRH[SHULPHQWDOSRUORTXHHVLPSUHVFLQGLEOHTXH
los grupos comparados sean lo más semejantes posible
HLGHDOPHQWHVyORGHELHUDQGLIHULUHQHOJUDGRGHH[SR-
sición a la posible causa.
e) Obtención de la información
de incidencia de la enfermedad y calcularse directamente
HO5LHVJR5HODWLYRHO5LHVJR$WULEXLEOH\ODV0HGLFLRQHV
GH,PSDFWR/DLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQQRHVWi
VXMHWDDDFDSDFLGDGGHUHFRUGDUGHFDGDLQGLYLGXR\D
TXHVHUHFROHFWDUiGHIRUPDSURVSHFWLYD
/DVGHVYHQWDMDVHQHVSHFLDOSDUDODLQYHVWLJDFLyQGH
patologías crónicas, implican requerir muestras numero-
sas seguidas durante mucho tiempo, lo que es costoso en
todo sentido. Durante el periodo de seguimiento pueden
SHUGHUVHVXMHWRVRSURGXFLUVHFDPELRVHQORVQLYHOHVGH
H[SRVLFLyQ$ PD\RU SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR H[LVWH XQ
DXPHQWR GHHVWRV SUREOHPDV (QUHVXPHQHOGLVHxR GH
HVWXGLRGHFRKRUWHVULQGHXQDGHODVPiVYiOLGDVUHVSXHV-
WDVDFHUFDGHODUHODFLyQFDXVDOHQWUHXQDYDULDEOHLQGH-
SHQGLHQWH\XQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHGHQWURGHORVHV-
WXGLRVREVHUYDFLRQDOHV6LQHPEDUJRVXXWLOL]DFLyQGHEH
HVWDU UHVHUYDGD D DTXHOORV SUREOHPDV SDUD ORV TXH KD\
DFXPXODGD XQD HYLGHQFLD VX¿FLHQWHPHQWH IXQGDGD \D
TXHHOGLVHxRHVGHHOHYDGRFRVWR\FRPSOHMDHMHFXFLyQ
Diseños de prevalencia de tipo analítico
o transversal
/RV HVWXGLRV WUDQVYHUVDOHV WLHQHQ FRPR ¿Q GHWHUPLQDU
la prevalencia de un atributoH[SRVLFLyQRHYHQWRGH
(O REMHWLYR IXQGDPHQWDO HQ HVWH DVSHFWR HV FRQVH-
JXLU XQD LQIRUPDFLyQ QR VHVJDGD GH ORV GLYHUVRV JUX-
SRVTXHVHHVWXGLDQ8QDYH]GH¿QLGRVORVLQVWUXPHQWRV
SDUDGHWHUPLQDUODH[SRVLFLyQ\SDUDREVHUYDUVXHIHFWR
VHKDGHHVWDEOHFHUODSHULRGLFLGDGGHODVREVHUYDFLRQHV
\ODIRUPDFRPRVHOOHYDUiQDFDER3DUDHYLWDUVHVJRV
VHUHFXUUHDODWpFQLFDGHREVHUYDFLyQFLHJDORVLQYHV-
WLJDGRUHV TXH UHDOL]DQ ORV H[iPHQHV FRUUHVSRQGLHQWHV
desconocen a cuál de las cohortes pertenece cada indi-
YLGXR
f) Determinación del tamaño muestral
(O LQYHVWLJDGRU GHEH ¿MDU HO QLYHO GH VLJQL¿FDFLyQ
VDOXGHQXQDSREODFLyQGH¿QLGDHQXQPRPHQWRGHWHU-
minado del tiempo más que seleccionar grupos de indi-
YLGXRVGHDFXHUGRDODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHODH[SR-
sición a factores de riesgo, o de acuerdo a la presencia o
ausencia de enfermedad.
3XHGHQWDPELpQSUHWHQGHULUPiVDOOi\VXJHULUIDF-
tores de riesgo potencial, pero en general debe recordar-
VHTXHHOIRFRHVWiFHQWUDGRHQODSUHYDOHQFLD\QRHQOD
incidencia y ya que los desenlaces (la enfermedad) y los
eventuales factores de riesgo son evaluados al mismo
tiempo, no puede establecerse una relación temporal –o
GHFDXVDHIHFWR±IDOHQFLDDQiORJDDODGHORVHVWXGLRV
GHFDVRV\FRQWUROHV\WDPELpQDORVSURVSHFWLYRVFRPR
= á y la potencia de su estudio = I - â. Debe además VHFRPHQWy
tener una estimación de la tasa de incidencia de la enfer- Por ejemplo, supóngase que se encuentra en un
PHGDGHQORVQRH[SXHVWRV\SRU~OWLPRGHWHUPLQDUHO estudio de este tipo que la obesidad es frecuente entre
5LHVJR5HODWLYR55TXHHVLQWHUHVDQWHGHVGHHOSXQWR PXMHUHVFRQDUWULWLV¢)XHHOVREUHSHVRHOTXHGHVHQFD-
GHYLVWDGHODVDOXGS~EOLFD GHQyODDUWULWLVRHVTXHODVDIHFWDVGHDUWULWLVVHYXHOYHQ
518 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

LQDFWLYDV\REHVDV",PSRVLEOHFRQWHVWDUGHVGHHVWDSHUV- asociación estadística entre padres que no trabajan e hi-

SHFWLYDPHWRGROyJLFD MRVUHSHWLGRUHV25,&
Considérese más ampliamente el siguiente ejemplo Pero en relación a madres que no trabajan, sí se
tomado de un estudio realizado por nosotros4: Siendo SXGRHVWDEOHFHUXQDGLIHUHQFLD25
la repitencia escolar un indicador de un fenómeno más Pareciera en principio que el hecho de que la madre no
amplio y complejo que es el fracaso escolar, y aceptán- WUDEDMHSRGUtDDFWXDUFRPRXQIDFWRUSURWHFWRURGHQR
dose que está determinado por múltiples factores indi-
YLGXDOHV\FRQWH[WXDOHVVHLPSXVRFRPRVXVWDQWLYDHQ
QXHVWUDiUHDGHWUDEDMRXQDLQYHVWLJDFLyQTXHDERUGDVH
esta temática social compleja analizando epidemioló-
JLFDPHQWH YDULDEOHV GH WLSR FRQWH[WXDO PHGLR VRFLDO
ULHVJRGHUHSLWHQFLD'HWRGDVPDQHUDVQRHVWiHVWDEOH-
FLGRHQHOUHOHYDPLHQWRVLHVWDVPDGUHVQRWUDEDMDQSRU
elección personal o por no encontrar un trabajo que ne-
cesitan. Si se agregan al análisis las madres que trabajan
RFDVLRQDOPHQWHGHMDGHVHUVLJQL¿FDWLYR
FXOWXUDO\HFRQyPLFR\RWUDVHQTXHHOVXMHWRUHSLWHQWH /RSURWHFWLYRVHDFXDOIXHUHVXQDWXUDOH]DHVWDUtDHQHO
está inserto, para tratar de determinar OD SUHYDOHQFLD hecho de que la madre no trabaje. Si tomamos la hipótesis
GHOIHQyPHQRODFDUJDGHOIHQyPHQRHVWRHV©FXiQWR GHTXHHQORVKRJDUHVGHQLYHOHFRQyPLFRPHGLRODPDGUH
KD\ª y, al mismo tiempo, IDFWRUHVSXWDWLYRVGHULHVJR no trabaja por elección personal, los datos estadísticos pa-
\GHQRULHVJRRSURWHFWLYRV con miras a encarar ac-
FLRQHVHIHFWLYDVGHSUHYHQFLyQ.
Sobre este fondo se realizó un estudio de pre-
YDOHQFLDGHWLSRDQDOtWLFRRWUDQVYHUVDO basado en
una muestra de 191 alumnos del secundario de tres
colegios seleccionados del Área Programática del
+RVSLWDO -XDQ$ )HUQiQGH] FRQ HO REMHWLYR H[SOtFL-
to, más allá de los ya mencionados, de determinar si
H[LVWH UHODFLyQ HQWUH FRQGLFLRQHV VRFLRDPELHQWDOHV
GHVIDYRUDEOHV \ UHSHWLFLyQ R VL SRU HO FRQWUDULR ORV
UHFHQFRQ¿UPDUHVWDWHQGHQFLDSHURHVWRSXHGHDSDUHFHU
FRPR VLJQL¿FDWLYR SRUTXH HQ OD PXHVWUD GH DOXPQRV OD
PD\RUtDSHUWHQHFHDOQLYHOPHGLR(QFXDQWRDODUHODFLyQ
HQWUHQLYHOVRFLRHFRQyPLFR\UHSLWHQFLDORVGDWRVH[WUDt-
dos de la muestra no indican una relación directa, aunque
ORV MyYHQHV GH QLYHO VRFLRHFRQyPLFR DOWR PXHVWUDQ XQD
tendencia a estar protegidos contra la repitencia. Los hom-
bres repiten más que las mujeres en esta muestra.
¢+D\ UHODFLyQ HQWUH UHSLWHQFLD \ QLYHO GH HVWXGLRV
GHOSDGUH"+D\XQDWHQGHQFLDDODPHQRUUHSLWHQFLDHQ-
MyYHQHV HQFXHQWUDQ HQ ODV PLVPDV XQ GHVDItR D VHU WUHKLMRVGHSDGUHVGHEDMRQLYHOGHLQVWUXFFLyQ
superado. Entre los resultados destacados del trabajo TXH OOHJD FDVL DO GREOH HQWUH  \  HQ SDGUHV
PHQFLRQDPRVTXHUHSLWLyDOPHQRVXQDYH]HQDOJ~Q YDURQHVFRQQLYHOHVVHFXQGDULRV\EDMDXQSRFRHQHOQL-
PRPHQWRGHOVHFXQGDULRXQGHODPXHVWUDVLHQ-
GRPiVIUHFXHQWHHOIHQyPHQRHQYDURQHVTXHHQPX-
jeres. La conformación familiar no mostró asociación
estadística con el mismo, como los hogares con el
padre desocupado. Sin embargo, la presencia de la
PDGUHHQHOKRJDUSRUHOHFFLyQSHUVRQDORSRUHVWDU
YHOWHUFLDULR'HWRGRVPRGRVVRQSRFRVQ~PHURV
FRPRSDUDDUURMDUUHVXOWDGRVGHFLVLYRV
(QUHODFLyQHQWUHUHSLWHQFLD\QLYHOGHHVWXGLRVde
la madre pasa algo similar pero más marcado que con
respecto a los padres.
Con madres con primaria completa o incompleta los
VLQ WUDEDMR SDUHFH DFWXDU FRPR XQ IDFWRU SURWHFWRU UHSLWHQWHVVRQVXELHQGRDXQHQPDGUHVFRQ
contra la repitencia. En cuanto a los menores que tra- secundario completo o incompleto y bajando un poco en
bajan, presentan un marcado riesgo de repitencia con
respecto a los que no trabajan.
(VSHFt¿FDPHQWH\GHVFHQGLHQGRDOGHWDOOHHQFRQ-
WUDPRVTXHHOGHORVDOXPQRVUHSLWLyDOPHQRVXQD
YH] HQ VX KLVWRULD HVFRODU 1R VH HQFRQWUy DVRFLDFLyQ
HVWDGtVWLFDHQWUHORVGLYHUVRVWLSRVGHIDPLOLDQXFOHDU
DTXHOODV TXH WLHQHQ WHUFLDULR  (Q VtQWHVLV ORV PH-
nores escores se dan entre padres con primaria completa o
LQFRPSOHWDWDQWRSDUDYDURQHVFRPRSDUDPXMHUHV
¢+D\DVRFLDFLyQHVWDGtVWLFDHQWUHUHSLWHQFLD\HO
MRYHQTXHWUDEDMD"QRVSUHJXQWDPRVHVSHFt¿FDPHQWH
\D TXH HVWH HUD XQ KHFKR GH REVHUYDFLyQ TXH SDUHFtD
HQVDPEODGDDPSOLDGD\ODUHSLWHQFLD1RVHHQFRQWUy FODURHLQFOXVRLQWXLWLYRXQDKLSyWHVLVRWHRUL]DFLyQLQ-

4
$UDJHV\2UR]9/ySH]1+HLEHU(/DPHODV0©&DUDFWHUL]DFLyQHSLGHPLROyJLFDPXOWLYDULDGDGHIDFWRUHVSUHGLFWRUHVGH
repetición escolar en alumnos de colegios secundarios seleccionados bajo esfera del área programática del hospital Juan A.
)HUQiQGH]ª;&RQJUHVR$UJHQWLQRGH(SLGHPLRORJtD0DUGHO3ODWD-RUQDGDV6$2$66306$/0RQDVWHULR%XHQRV
$LUHV

¿2VHWUDWyGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVLHQGRODUHSLWHQFLDHOGHVHQODFHVLHQGRHOKHFKRFRQFUHWRTXHVHYHahoraR
YDULDEOHGHSHQGLHQWHDHVWXGLDUEXVFiQGRVHKDFLDDWUiVHQHOWLHPSRGLYHUVRVIDFWRUHVLQGHSHQGLHQWHVRH[SOLFDWLYRVDVRFLDGRV
SRWHQFLDOPHQWHDDTXpOHVWDEOHFLpQGRVHXQORWHGHUHSLWHQWHVFDVRV\RWUR±GHQWURGHODPLVPDPXHVWUD±GHQRUHSLWHQWHVFRQ-
WUROHVWUDWiQGRVHGHGHWHUPLQDUTXpORVGLIHUHQFLDED"
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 519

0OBLACIØNAESTUDIAR

3ELECCIØNMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
0ARTICIPANTES .OPARTICIPANTES
POTENCIALES NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIØN

)NVITACIØNA .O
PARTICIPAR PARTICIPANTES

!SIGNACIØN
0ARTICIPANTES
RANDOMIZADA

'RUPO
'RUPOCONTROL
DETRATAMIENTO

Figura 18.11: Diseño de un ECR

WXLWLYD GLJDPRV /RV GDWRV PRVWUDURQ XQD DVRFLDFLyQ w

PX\PDUFDGD/RVMyYHQHVTXHWUDEDMDQWLHQHQGRVYH-
ces y medio más riesgo de repetir que aquellos que no
trabajan. 25,&DĺS'HWHQJi-
monos en este punto para cuestionar el resultado y dar
YXHOWDHOUD]RQDPLHQWR\DTXHODOyJLFDWHPSRUDOSRGUtD
generarse y desplegarse en dos sentidos cuanto menos:
/RVFKLFRVTXHSULPHURUHSLWHQWHUPLQDQWUDED-
jando. Porque, por ejemplo, son más grandes, porque
OHVGDYHUJHQ]DSRUTXHHQODFDVDORVHPSOD]DURQR
HVWiQFDQVDGRVGHHOORV$FiHQ¿ODVYDU 5(3\HQ
GHVHQODFHYDU 75$%6,UHFXHUGHORTXHGLFHHOPD-
QXDOGHHSLLQIR©«SXHGHFUX]DUWRGRFRQWRGRSHUR
DOJXQDVDVRFLDFLRQHVSXHGHQQRWHQHUVHQWLGR«ª±R
w /RV FKLFRV TXH SULPHUR WUDEDMDQ WHUPLQDQ UHSL- PHMRUGLFKRKD\TXHLQWHUSUHWDUODV\FRQWH[WXDOL]DU-
tiendo porque no pueden estudiar adecuadamente, por ODV±\©«VLORV)5HVWiQHQHOODGRL]TXLHUGRGHOD
HMHPSOR$FiHQXQ¿FKHURGHHSLLQIRHOGLVHxRIXHHQ tabla y la enfermedad arriba, el RR representa el
¿ODVH[SRVLFLyQ YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH ĺ YDULDEOH  riesgo de enfermar de los sujetos con el primer factor
75$%6,±MRYHQTXHWUDEDMD±\HQFROXPQDVGHVHQODFH HQUHODFLyQDDTXHOORVFRQHOVHJXQGRIDFWRU«ª(3,
YDULDEOHGHSHQGLHQWHĺYDULDEOH 5(3UHSLWHQFLD± ,1)2 Y G PDQXDO &'&  206  ±DFi OD
HVWRHVODÀHFKDWHPSRUDOHVĺ trabaja y después repite–, ÀHFKDWHPSRUDOHVUHSLWHSULPHUR\GHVSXpVWUDEDMD
LQFOXVRSRGUtDH[SUHVDUVHFRPRVXLQYHUVDHVWRHV75$-
%12±MRYHQTXHQRWUDEDMD±“HQ¿ODV\5(3“HQ Hay una manera de poder orientarse en este planteo la-
FROXPQDVORTXHDUURMDUtDHOHYHQWXDOYDORUSURWHFWLYRGH beríntico. Retenga el lector un momento la lectura y piense
ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRELHQVHSXHGHSHQVDUHQ FyPRSRGUtDKDFHUVHVLQRKDOODODVROXFLyQYHDODQRWDDOSLH6

6
Si bien el tema es largo y complejo como para desarrollarlo íntegramente, podemos decir y se ha comentado en otra parte que un
elemento insoslayable para considerar relación causal es la temporalidad, esto es, la supuesta causa debe anteceder al supuesto
HIHFWR1LQJ~QDQiOLVLVGHFDXVDOLGDGWLHQHXQVHQWLGRFODURFXDQGRHOGLVHxRGHOHVWXGLRQRKDWHQLGRHVWRHQFXHQWDYpDVHSRU
ejemplo Silva Aycaguer 1997)VLELHQHQHVWXGLRVVREUHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSXHGHVHUGLItFLORLPSRVLEOHLQFOXVRLGHQWL¿FDU
FXiQGRFRPHQ]yHOWUDVWRUQR\HVWRGL¿FXOWDHOSURFHGHU(QHOFDVRGHHVWHHVWXGLRGHEHHVWDEOHFHUVHHOPRPHQWRGHODUHSLWHQ-
FLDVLIXHSUHYLRRSRVWHULRUDOKHFKRGHWUDEDMDU\DTXHORTXHKD\DRFXUULGRSULPHURPHUHFHOODPDUVHFDXVDGHORSRVWHULRU
DSR\iQGRVHHQXQ25GHPDJQLWXGVX¿FLHQWH
520 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Los estudios de este tipo responden a la pregunta I'HWHUPLQDUHOWLSRGHDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR\HV-

FRORTXLDO¢VR\GLIHUHQWHDPLVYHFLQRV"/RVGDWRVRE- tadístico de los datos
WHQLGRVHQXQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDSXHGHQH[DPLQDU- J'HWHUPLQDUODFRQGXFWDDVHJXLUFRQORVFDVRVGH-
VH GH GRV PDQHUDV GLIHUHQWHV ODV WDVDV GH SUHYDOHQFLD tectados
SXHGHQ VHU FRPSDUDGDV HQWUH ORV JUXSRV GH H[SXHVWRV (VWHGLVHxRQRVSHUPLWHHVWDEOHFHUODVWDVDVGHSUH-
\QRH[SXHVWRVRSXHGHSURFHGHUVHDFRPSDUDUODVSUR- YDOHQFLD FRUUHVSRQGLHQWHV D H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV
SRUFLRQHVGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQWUHHQIHUPRV DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRFRPRVHKDLQGLFDGRHQ
y no enfermos. otra sección, establecer la carga total de la enfermedad
/RVSULQFLSDOHVSXQWRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRGH HQODSREODFLyQFRQVLGHUDQGRFDVRVDQWLJXRV\QXHYRV
XQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDVRQ GHODSDWRORJtDHQHVWXGLR2WUDDOWHUQDWLYDGHDQiOLVLV
D'H¿QLUODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD utilizada con frecuencia, es la determinación de los por-
E'HWHUPLQDUVLHOHVWXGLRVHUHDOL]DUiVREUHHOWRWDOGH FHQWDMHVGHH[SRVLFLyQHQHQIHUPRV\QRHQIHUPRV6H
la población o en una muestra WUDWDGHXQGLVHxRFX\DSULQFLSDOYHQWDMDVHHQFXHQWUDHQ
F'HWHUPLQDUHOWDPDxRGHODPXHVWUDSREODFLRQDO\ la utilización administrativa de sus resultados, porque
las formas de selección de la misma HOGHWHUPLQDUODFXDQWtDGHODHQIHUPHGDGSUHYDOHQWHHQ
G(ODERUDU\YDOLGDUORVLQVWUXPHQWRVRWpFQLFDVPH- una comunidad permite estimar la necesidad potencial
diante los que se determinará la presencia o ausen- de recursos humanos y físicos para su atención. La ma-
FLDGHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHODVYDULDEOHV \RUGHVYHQWDMDHQUHODFLyQDODLQYHVWLJDFLyQGHFDXVDV
dependientes es la imposibilidad de establecer la direccionalidad de la
H$VHJXUDUODFRPSDUDELOLGDGGHODLQIRUPDFLyQRE- DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHSHQ-
WHQLGDHQORVGLIHUHQWHVJUXSRV dientes, las que se han determinado simultáneamente.

0OBLACIØNAESTUDIAR

3ELECCIØNMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
0ARTICIPANTES .OPARTICIPANTES
POTENCIALES NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIØN

)NVITACIØNA .O
PARTICIPAR PARTICIPANTES

0ARTICIPANTES
!LEATORIZACIØN

'RUPODE 'RUPOCONTROL
TRATAMIENTO

!LEATORIZACIØN

'RUPODE 'RUPODE
#ONTROL 4RATAMIENTO

Figura 18.12: Diseño factorial 2 x 2


Puede darse la situación en que la que se considera una
YDULDEOHLQGHSHQGLHQWHGHULHVJRVHDXQDFRQVHFXHQFLD
de la propia enfermedad.
Reporte de caso o de serie de casos
(OUHSRUWHHVHOWLSRPiVVLPSOHGHLQYHVWLJDFLyQIUX-
WR GH PHQWHV LQTXLVLWLYDV TXH VH OLPLWD D GHVFULELU D
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 521
el caso individual) 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD WHPSRUDO
ORV HVWXGLRV HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SUR-
GXFHODFRQVLJXLHQWHGL¿FXOWDGHQDVHYHUDUFDWHJyULFD-
mente el orden temporal y secuencial en que ocurren las
YDULDEOHVHVWXGLDGDV
(OVHVJRGHDJUHJDFLyQVHGH¿QHFRPR©HOTXHRFX-
UUHSRUTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDHQWUHYDULDEOHVHQ
XQQLYHODJUHJDGRQRQHFHVDULDPHQWHUHSUHVHQWDODDVR-
YHFHVSXQWLOORVDPHQWHXQFDVRREVHUYDGRHQHOTXHQR
KD KDELGR LQWHUYHQFLyQ 6RQ HMHPSORV OD GHVFULSFLyQ
GHXQHIHFWRDGYHUVRUDURRGHXQIHQyPHQRLQXVXDO
como el desencadenamiento de un infarto miocárdico
R FHUHEUDO FRQVHFXWLYR D XQD SLFDGXUD GH DYLVSD R ORV
famosos artículos, que aún hoy aparecen en la literatura
«...a propósito de un caso...»5HFRUGHPRVHOWUDEDMR
clásico de Gottlieb et alHQVREUHFXDWURYDURQHV
MyYHQHV FRQ XQD IRUPD UDUD GH QHXPRSDWtD TXH DEULH-
URQ OD VHQGD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD GHO
FLDFLyQTXHH[LVWHHQHOiPELWRLQGLYLGXDOª-RKQ/DVW
Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecológica se
GHEH D OD LPSRVLELOLGDG GH FRQWURODU HYHQWXDOHV YDULD-
bles confundentes en el análisis, puesto que el estudio
QRFRQVLGHUDODPHGLFLyQGHFRYDULDEOHV$OJXQDVGHHV-
WDVSRGUtDQFRUUHVSRQGHUDYDULDEOHVFRQIXQGHQWHV/DV
YHQWDMDVGHORVHVWXGLRVHFROyJLFRVVRQVXVHQFLOOH]VX
bajo costo, la fácil obtención de información agregada o
resumen, rapidez en establecer asociaciones.
6,'$/DGHVFULSFLyQGHXQFDVRRVHULHGHORVPLVPRV
puede iluminar algún aspecto básico desconocido o que
ha pasado desapercibido, mecanismo farmacodinámico
R¿VLRSDWROyJLFRHQFXDOTXLHUFDVRQRSHUPLWHQKDFHU
inferencias causales ni establecer temporalidad.
Los estudios correlacionales que tienen lugar a ni-
YHOSREODFLRQDOPiVTXHLQGLYLGXDOVHOODPDQHVWXGLRV
ecológicos y, si bien suelen ser útiles para establecer
hipótesis iniciales, están sujetos a múltiples sesgos y fa-
ODFLDVSULQFLSDOPHQWHDODGHULYDFLyQGHXQKDOOD]JRGHO
JUXSRDOLQGLYLGXRODOODPDGDIDODFLDHFROyJLFDRVHVJR
Diseños de intervención (experimentales)
Características generales
(O WpUPLQR H[SHULPHQWR VXHOH GHQRWDU FRORTXLDOPHQWH
HOWRPDUXQDDFFLyQ\GHVSXpVREVHUYDUODVFRQVHFXHQ-
FLDV'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFLHQWt¿FRODFRPSUREDFLyQ
PiVFRQFUHWDGHODSDUWLFLSDFLyQGHXQDRPiVYDULDEOHV
independientes en el desarrollo de una enfermedad con-
VLVWLUtDHQSRGHUH[SRQHUDXQJUXSRGHLQGLYLGXRVDGL-
GHDJUHJDFLyQHVWRHVGDSRUVXSXHVWRTXHORVUDVJRV
generales o medios de un grupo los poseen todos y cada
uno de sus miembros y ocurre porque el estudio trabaja
FRQ LQIRUPDFLyQ DJUHJDGD QR LQGLYLGXDO 3RGUtD SRU
ejemplo, responder a la pregunta de si los habitantes de
una determinada ciudad muy polucionada tienen mas
riesgo que controles de presentar enfermedad respirato-
ULDSHURHQFRQWUDGDXQDUHVSXHVWDD¿UPDWLYDDWDOSODQ-
WHR QR SHUPLWH VHxDODU HVSHFt¿FDPHQWH TXp SHUVRQDV
están sometidas a este riesgo ni menos garantizar que
ODV SHUVRQDV H[SXHVWDV SUHVHQWDUiQ HO GDxR YpDQVH DO
UHVSHFWRORVGLFKRVGH%XQJHHQHOVHQWLGRGHOYDORUGH
los agregados estadísticos y su incapacidad de predecir
)NTERVENCIØN
'RUPODE
ESTUDIOANTES
#OMPARACIØN
Figura 18.13: Esquema del diseño cuasi experimental antes-después
FKDVYDULDEOHV\FRPSDUDUORVFRQXQJUXSRLGpQWLFRQR
H[SXHVWRFRQWURODQGRFXDOTXLHURWURIDFWRUTXHSXGLHUD
GLVWRUVLRQDUODDVRFLDFLyQLQYHVWLJDGD(VWDVLWXDFLyQHV
ORTXHHQIRUPDJHQHUDOVHGHQRPLQDXQH[SHULPHQWR
una interferencia buscada y planeada en el orden natural
de los hechos.
/RV GLVHxRV GH LQWHUYHQFLyQ VRQ ORV TXH PiV VH
DSUR[LPDQDORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVSRUORVFLHQWt¿FRVHQ
HOODERUDWRULR(QHVWHFDVRHOLQYHVWLJDGRUQRHV\DHO
REVHUYDGRUSDVLYRGHORVGLVHxRVSUHYLRV/RVHQVD\RV
clínicos son el estándar de oro o referencia en medicina,
HVGHFLUHOGLVHxREiVLFRFRQWUDHOTXHVHMX]JDQORVGH-
PiVGHELGRDTXHSURSRUFLRQDODMXVWL¿FDFLyQPi[LPD
'RUPODEESTUDIO
DESPUÏS
522 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

para concluir causalidad y está sujeto al menor número
de problemas o sesgos.
(O SULPHU UHTXLVLWR HQ XQ H[SHULPHQWR HV OD LQWHU-
YHQFLyQGLUHFWDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVREUHORVVXMHWRV
REVHUYDGRVDWUDYpVGHODLPSRVLFLyQGHODYDULDEOHLQ-
GHSHQGLHQWH HV GHFLU HO H[SHULPHQWDGRU KDFH DOJR DO
miento estándar, con trato semejante en el mismo perio-
do temporal, es decir, un control concurrente; al mismo
WLHPSR SDUD HYLWDU TXH HO H[SHULPHQWDGRU YHD OR TXH
TXLHUHYHUHODQiOLVLVGHEHVHUGREOHFLHJRQLSDFLHQWHV
QLLQYHVWLJDGRUHVFRQRFHQTXpVHDGPLQLVWUDQyWHVHTXH
HVWRHVDYHFHVLPSRVLEOHFRPRHQHOFDVRGHDVLJQD-
PHQRVDDOJXQRVVXMHWRVGHOHVWXGLR0DQLSXODLQWHQ- FLyQDXQDHVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWRGHFLUXJtDYVWUD-
FLRQDOPHQWH OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH FRQVLGHUD tamiento médico que no puede ser desconocida para el
FRPRSRVLEOHFDXVDGHDOJRRFRQGLFLyQDQWHFHGHQWH LQYHVWLJDGRU1RREVWDQWHODIXHQWHGHFRQWUROHVSXHGH
SDUDREVHUYDUHOHIHFWRSURYRFDGRYDULDEOHGHSHQGLHQWH VHU\GHKHFKRDYHFHVHVGLYHUVD3RUHMHPSORSXHGHQ
RFRQVHFXHQWH
8QD VHJXQGD FDUDFWHUtVWLFD HV VX QDWXUDOH]D SURV-
SHFWLYD EiVLFDPHQWH VRQ FRKRUWHV VREUH ODV TXH VH KD
realizado alguna maniobra y en las que después de un
FLHUWRODSVRVHREVHUYDODDSDULFLyQGHORORVHIHFWRVTXH
VHFUHHQDVRFLDGRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
3RU~OWLPRFDUDFWHUL]DDORVHVWXGLRVH[SHULPHQWD-
les la asignación aleatoria –al azar, randomizada– de los
LQGLYLGXRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiEDMRHV-
tudio. La randomización es en sí una medida de control
utilizarse controles históricos o medidas de la población
general, con los sesgos que esto implica.
Aun con estas consideraciones en mente, debe te-
nerse presente que cuanto más controlada una situación
H[SHULPHQWDOPD\RUHVODDUWL¿FLDOLGDGGHODLQYHVWLJD-
FLyQ UHGXFLpQGRVH VX YDOLGH] H[WHUQD SRWHQFLDO \ VXV
resultados, supuesta e idealmente pasibles de ser apli-
cados a pacientes del mundo real, sujetos concretos
de carne y hueso, no representantes del microcosmos
DVpSWLFR\FRQWURODGRGHORVODERUDWRULRVHVGHFLUVHYH
YpDVHPiVDEDMR,QWURGXFLGDHQSRUHOEULOODQWH
5RQDOG )LVKHU ±TXH KD GHMDGR XQ DPSOLR UDVWUR HQ OD
ELRHVWDGtVWLFD±\FX\RSURSyVLWRHVGDUDOLQYHVWLJDGRU
ODVHJXULGDGGHTXHYDULDEOHVGHVFRQRFLGDVQRDIHFWDUiQ
HOUHVXOWDGRGHVXHVWXGLR(V~WLOYHUODFRPRXQDVXHUWH
DIHFWDGDODSRVLELOLGDGFUtWLFDGHH[WUDSRODFLyQ
(QGH¿QLWLYDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLYDVGHO
H[SHULPHQWR VRQ PDQLSXODFLyQ FRQWURO \ DOHDWRUL]D-
ción.
(O REMHWLYR GH XQ HQVD\R FOtQLFR UDQGRPL]DGR HQ
GHVHJXUR&RFKUDQ\&R[HQHOVHQWLGRGHTXH
«...es una precaución contra interferencias que pueden
o no ocurrir y que pueden o no ser importantes si ocu-
rren. Por lo general es aconsejable tomarse el trabajo de
aleatorizar aun cuando no se espere que haya un sesgo
importante al dejar de hacerlo». Recordemos en este
FRQWH[WRTXHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHYDULDEOHH[SOL-
DGHODQWH(&5HVHYDOXDUXQRRPiVWUDWDPLHQWRVQXH-
YRV SDUD XQD HQIHUPHGDG X RWUR HYHQWR GH LQWHUpV \D
TXHORVHQVD\RVTXHLPSOLFDQODVPiVGHODVYHFHVDSHU-
sonas enfermas se realizan en hospitales u otros centros
DVLVWHQFLDOHV3HURH[LVWHQWDPELpQHQVD\RVFOtQLFRVGH
campo que tratan con sujetos no enfermos.
$SHVDUGHVHUODUHVSXHVWDPiVYiOLGDDFHUFDGHOD
FDWLYDVXSXHVWDFDXVDHQXQDUHODFLyQHQWUHYDULDEOHV UHODFLyQ FDXVDO TXH SXHGH H[LVWLU HQWUH ORV IDFWRUHV GH
VHKLSRWHWL]D\VHPDQLSXOD\ODGHSHQGLHQWHVXSXHVWR ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG H[LVWHQ UD]RQHV GH FDUiFWHU
HIHFWRRUHVSXHVWDDH[SOLFDUVHPLGH
$VLPLVPR GHEH H[LVWLU XQ FRQWURO D OD VLWXDFLyQ
H[SHULPHQWDO /D SDODEUD FRQWURO SRVHH GLYHUVDV FRQ-
QRWDFLRQHV 8QD SULPHUD TXH DGRSWD HO WH[WR FOiVLFR
GH'DZVRQ6DXQGHUV\7UDSSVHUH¿HUHDFRQWUROFRPR
comparación con pacientes tratados de otra manera; si
HVWHQRH[LVWHPXFKDVYHFHVVHFRQFOXLUiTXHHOSURFH-
GLPLHQWRXVDGRHVHOPHMRUGHULYDQGRHQHOSUREOHPD
concreto de recomendarse modos de tratamiento o es-
WUDWHJLDVGLDJQyVWLFDVFX\DH¿FDFLDQRVHKDFRQWURODGR
SRUORWDQWRQRVHKDSUREDGRYHUGDGHUDPHQWHGHVGHHO
pWLFRTXHOLPLWDQHLQFOXVRH[FOX\HQODDSOLFDFLyQGH
HVWH GLVHxR GH LQYHVWLJDFLyQ 6LQ HPEDUJR HO PpWRGR
H[SHULPHQWDO VH DSOLFD SRVLWLYDPHQWH HQ HVWXGLRV HSL-
GHPLROyJLFRV GH FDUiFWHU SUHYHQWLYR \ WHUDSpXWLFR /D
LPSRVLELOLGDGGHREVHUYDUGLUHFWDPHQWHHOSDSHOFDXVDO
GHDOJ~QIDFWRUOOHYDDOFDPLQRDOWHUQDWLYRGHDQDOL]DU
H[SHULPHQWDOPHQWHVLODVXSUHVLyQRGLVPLQXFLyQGHOD
H[SRVLFLyQFRQWULEX\HDHOLPLQDURGLVPLQXLUODLQFLGHQ-
FLDGHODHQIHUPHGDGHQORVJUXSRV/DH[SHULPHQWDFLyQ
GHWLSRWHUDSpXWLFRFRQVLVWHHQODHYDOXDFLyQGHXQWUD-
WDPLHQWRPpGLFRRTXLU~UJLFRPHGLDQWHXQGLVHxRTXH
SXQWRGHYLVWDFLHQWt¿FR
2WURVDXWRUHVDGRSWDQXQDYLVLyQPiVFRORTXLDOGHO
término control, sugiriendo solamente que se conoce
TXpHVWiRFXUULHQGRFRQODUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHV
independientes y las dependientes. Los controles idea-
les con los controles concurrentes independientes; esto
es, se tienen dos grupos, uno sometido al procedimiento
RGURJDDLQYHVWLJDU\RWURDVLJQDGRDSODFHERRWUDWD-
cumpla con las características generales enunciadas an-
WHULRUPHQWHH[LVWHQFLDGHJUXSRVGHFRPSDUDFLyQDVLJ-
QDFLyQDOHDWRULD\SURVSHFWLYLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQ
3DUDODVLWXDFLyQHVSHFLDOGHH[SHULPHQWRVWHUDSpX-
WLFRVVHXWLOL]DFRQIUHFXHQFLDODH[SUHVLyQGHHQVD\RV
FOtQLFRV FRQWURODGRV ([LVWH FRQVHQVR GH FRQVLGHUDU
al ensayo clínico controlado como la única estrategia
FLHQWt¿FDPHQWHYiOLGDSDUDHYDOXDUODH¿FDFLDGHDOJXQD

acción terapéutica. Cualquier otra forma que no respete
ORV SULQFLSLRV R FiQRQHV GH XQ H[SHULPHQWR HVWi VXMH-
ta a la posibilidad de distorsiones en sus resultados. La
QHFHVLGDG GH OD HMHFXFLyQ GH HVWRV H[SHULPHQWRV FRQ-
WURODGRVKDVLGRXQIHQyPHQRFDGDYH]PiVDFHQWXDGR
\KDOOHJDGRDVHUXQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVDYDQFHV
PHWRGROyJLFRVDVRFLDGRFRQODVEDVHVFLHQWt¿FDVGHOD
terapéutica médica.
Requerimientos metodológicos del
ensayo clínico controlado
(O WpUPLQR FRQWURODGR VH UH¿HUH HVSHFt¿FDPHQWH D OD
utilización de alguna clase de aleatoriedad en la asigna-
FLyQGHORVLQGLYLGXRVDORORVWUDWDPLHQWRVTXHVHGHVHD
HYDOXDU&XDQGRQRH[LVWHXQSURFHVRDOHDWRULRDOJXQRV
autores utilizan la denominación de ensayo clínico no
FRQWURODGR VLQ HPEDUJR HVWH ~OWLPR WLSR GH REVHUYD-
FLyQHVWiIXHUDGHODFRQGLFLyQGHH[SHULPHQWR
Cuatro requerimientos básicos distinguen a este tipo
GHLQYHVWLJDFLyQ WRV LQGHSHQGLHQWH GH OD YROXQWDG GHO LQYHVWLJDGRU R
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 523
c) Replicabilidad
La necesidad de replicar o repetir un tratamiento en un
Q~PHURGHWHUPLQDGRGHVXMHWRVVHGHULYDGHOKHFKRTXH
VXV HIHFWRV HQ XQ LQGLYLGXR QR SXHGHQ SUHGHFLUVH FRQ
FHUWH]DSRUTXHORVSDFLHQWHVQRVRQH[DFWDPHQWHLJXD-
les; el tratamiento no afecta a cada paciente de la misma
manera y, en muchas ocasiones, no puede ser idéntico
en todos debido a los posibles efectos laterales que pue-
dan ocurrir en algunos de los sujetos.
d) Aleatorización
/DDVLJQDFLyQDOD]DUGHORVLQGLYLGXRVDORVGLIHUHQ-
tes tratamientos que se desea comparar es un requeri-
miento esencial en un ensayo clínico controlado. Al
FRPHQWDUORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVQRH[SHULPHQ-
WDOHVVHxDODPRVTXHVXGHVYHQWDMDHUDODQRFRPSDUD-
bilidad intrínseca de los grupos, por ser construidos de
XQDPDQHUDQRH[SHULPHQWDOFRQHVRDOXGLPRVDHVWH
procedimiento aleatorio en la formación de los grupos
en estudio. En esencia, la aleatorización consiste en
utilizar un mecanismo de asignación de los tratamien-
DEDVHUDFLRQDOEUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODH[SHULHQ- GHOVXMHWRLQYHVWLJDGR/DDOHDWRUL]DFLyQSRUORWDQWR
FLDFUHSOLFDELOLGDG\GDOHDWRUL]DFLyQ/RVGLVFXWLUH-
mos someramente.
a) Base racional
La ejecución de un ensayo clínico controlado debe estar
EDVDGD HQ OD H[LVWHQFLD GH VyOLGDV UD]RQHV FLHQWt¿FDV
TXHMXVWL¿FDQHOHVWXGLRGHXQGHWHUPLQDGRWUDWDPLHQ-
WR$SHVDUGHORREYLRGHHVWDD¿UPDFLyQVRUSUHQGHOD
UHDOL]DFLyQGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVLQMXVWL¿FDGRV
GHVWLQDGRVPXFKDVYHFHVDUHVSRQGHUSUHJXQWDVLQWUDV-
FHQGHQWHV8QHQVD\RFOtQLFRFRQWURODGRHQHVSHFLDOHQ
el campo de la terapéutica oncológica, debiera poseer
una hipótesis central, que constituya el elemento sobre
HO TXH SRGUtD SODQHDUVH HO UHVWR GHO GLVHxR /D RSHUD-
cionalidad de la hipótesis consiste en la factibilidad de
poder probarla y ello está fuertemente ligado a la formu-
ODFLyQ\FODVL¿FDFLyQGHORVHOHPHQWRVTXHVHUYLUiQSDUD
su comprobación o rechazo.
b) Representatividad de la experiencia
WLHQHFRPRREMHWLYRSULPRUGLDOHYLWDUFXDOTXLHUVHVJR
FRQVFLHQWHRLQFRQVFLHQWHGHTXLHQHVLQWHUYLHQHQHQHO
H[SHULPHQWR VL GH HOORV GHSHQGLHUD OD HOHFFLyQ GH OD
maniobra.
Adicionalmente, se logra que los grupos en prome-
dio VHDQ FRPSDUDEOHV UHVSHFWR GH YDULDEOHV GH FRQIX-
VLyQQRFRQWURODGDVHQIRUPDH[SOtFLWDSRUDOJ~QSURFH-
dimiento de emparejamiento.
)LQDOPHQWHODDOHDWRUL]DFLyQYDOLGDODVWpFQLFDVGH
análisis estadístico, aplicadas para determinar la proba-
bilidad del azar en las diferencias entre los grupos en
estudio.
/D)LJXUDQRVPXHVWUDODDUTXLWHFWXUDLGHDO
de este estudio. Sin embargo, se deben considerar al-
gunos hechos que pueden conducir a resultados espu-
rios o sesgos. Por ejemplo, no siempre el total de pa-
cientes candidatos puede participar, por no desearlo o
bien por no cumplir con todos los criterios de inclusión
TXHVHKDQ¿MDGRSUHYLDPHQWH\GHSDVR£££HVWRVQR
La intención de quien ejecuta este tipo de estudio es
obtener resultados que puedan ser generalizados a una
población mucho más amplia que el conjunto de indi-
YLGXRVTXHKDVLGRHVWXGLDGR/DSRVLELOLGDGGHH[WUD-
SRODFLyQVHYLQFXODDODUHSUHVHQWDWLYLGDGTXHSRVHHHO
grupo en estudio. En muchas circunstancias los resulta-
GRVSRVLWLYRVDOFDQ]DGRVHQXQHQVD\RFOtQLFRFRQWUROD-
do, no son corroborados cuando se repite el estudio en
XQJUXSRPiVDPSOLRGHSDULHQWHV/DVLWXDFLyQLQYHUVD
tampoco es infrecuente.
SXHGHQ VHU FRQWUROHV 8QD SURSRUFLyQ GH ORV TXH
forman el grupo de estudio puede fallecer o retirarse
DQWHV GH OD DVLJQDFLyQ DOHDWRULD \ ¿QDOPHQWH RFXUUH
TXH GXUDQWH HO SHUtRGR GH REVHUYDFLyQ VH SLHUGHQ DO-
gunos pacientes.
A lo largo de un ensayo clínico se producen alteraciones
HQ OD FRPSRVLFLyQ RULJLQDO GH ORV JUXSRV 3DUD HYLWDU
H[WUDHU FRQFOXVLRQHV VREUH JUXSRV VHVJDGRV VH GHEHQ
WHQHUHQFXHQWDSDUDHODQiOLVLVODVREVHUYDFLRQHVVREUH
ORVLQGLYLGXRVTXHQRDFHSWDQHOWUDWDPLHQWR\WRGDOD
524 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
LQIRUPDFLyQGHORVVXMHWRVSUHYLDDVXSpUGLGDGXUDQWH
el seguimiento.
1. Diseño y ejecución
8QR GH ORV DVSHFWRV FODYH SDUD XQD HMHFXFLyQ H[LWR-
sa de estos estudios consiste en la elaboración de un
SURWRFROR GH OD LQYHVWLJDFLyQ (O SURWRFROR HV HO GR-
FXPHQWRHQHOTXHHOLQYHVWLJDGRUGHMDFRQVWDQFLDGH
todos los elementos conceptuales en que se basa su en-
WLYRSRUORTXHVHUHVWLWX\HQODVSRVLELOLGDGHVGHXWLOL]D-
ción de esta técnica.
b) Ensayos con voluntarios
/DSDUWLFLSDFLyQGHYROXQWDULRVHVXQDPRGDOLGDGXWLOL-
]DGDHQHVSHFLDOSDUDHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHWLROyJL-
FRVFRPR~QLFDYtDGHOOHYDUORVDFDER6LQHPEDUJR
ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV HQ HVWH WLSR GH H[SHULHQFLDV
GHEHQLQWHUSUHWDUVHFRQFDXWHOD\DTXHORVYROXQWDULRV
VRQXQDSREODFLyQDXWRVHOHFFLRQDGDGHKHFKRVHKDEOD
VD\RFOtQLFRKDGHMDGRH[SOtFLWDVODVKLSyWHVLVSRU del efecto voluntario /DV UD]RQHV TXH PRWLYDURQ VX
LQYHVWLJDUKDRSHUDFLRQDOL]DGRODIRUPDREVHUYDUORV participación pueden estar en relación directa con los
UHVXOWDGRV\KDHVWDEOHFLGRWRGRVORVDVSHFWRVSUiFWL- IDFWRUHVGHp[LWRRIUDFDVRGHORVWUDWDPLHQWRV/DH[WUD-
cos de la ejecución. polación de los resultados es prácticamente irrealizable.
Este documento debe contener, además, todos los 'LFH 6DFNHWW UH¿ULpQGRVH D ORV YROXQWDULRV SDUD
SXQWRVTXHVHUH¿HUHQDORVDVSHFWRVpWLFRVGHODH[SH-
riencia. Las técnicas de análisis estadísticas y el mane-
jo de datos deben estar estipulados en el protocolo. La
RPLVLyQ GH DVSHFWRV UHOHYDQWHV \ OD LPSUHFLVLyQ HQ HO
lenguaje son la causa de interpretaciones incorrectas o
de errores en la ejecución, todo lo cual altera la calidad
del estudio.
Debería recordarse que básicamente un ECR es una
FRKRUWH ORQJLWXGLQDO FRQ XQD H[SHFWDWLYD LQYHUWLGD GH
resultados, ya que los pacientes son sometidos no ya
D XQ IDFWRU GH H[SRVLFLyQ QDWXUDO VLQR D LQWHUYHQFLR-
QHV DUWL¿FLDOPHQWH SURYRFDGDV PiV ELHQ IDFWRUHV TXH
VHVXSRQHQSURWHFWLYRVGHGHVDUUROODUDOJ~QGHVHQODFH
$OPLVPRWLHPSRORVHVWXGLRVGHFRKRUWHVVRQGLVHxRV
FDWDVWURTXHVRQXQORWHH[WUDxR£\VDOXGDEOH\QR
se puede generalizar a partir de ellos a nuestros demás
pacientes.
c) Aspectos éticos
Las consideraciones sobre aspectos éticos son más im-
portantes en este tipo de estudio que en cualquier otro y
VRORHVWiQMXVWL¿FDGRVHQFDVRGHLQFHUWLGXPEUHFXDQ-
GRH[LVWHXQDGXGDYiOLGDVREUHHOYDORUGHXQDQXHYD
LQWHUYHQFLyQ HQ FXDQWR D VX UHODFLyQ YHQWDMD  ULHVJR
Al designar los grupos de control, es imposible dejar
a un grupo de enfermos sin un tratamiento que se sabe
HIHFWLYRKDVWDHOPRPHQWRRVRORDGPLQLVWUDUOHSODFH-
bo. Por ejemplo, los pacientes coronarios del famoso
H[SHULPHQWDOHVUHFRQVWUXLGRVa posteriori.
2. Problemas especiales en un ensayo clínico
a) Sesgos en la obtención de la información
sobre los resultados de interés
+HPRVGLVFXWLGRODVYHQWDMDVGHODDOHDWRUL]DFLyQHQHVWH
&$66 &RURQDU\ $UWHU\ 6XUJHU\ 6WXG\ IXHURQ DOHD-
torizados para recibir tratamiento médico o quirúrgi-
co, pero ninguno quedó sin tratarse o recibió placebo.
En este caso, el grupo control es, como se comentó, el
mejor tratamiento disponible hasta la fecha, el estándar
GHUHIHUHQFLDRHVWiQGDUGHDWHQFLyQ9pDVHPiVVREUH
WHPDVpWLFRVUHIHULGRVDODLQYHVWLJDFLyQHQHOFDStWXOR
WLSRGHHVWXGLRSDUDHYLWDUVHVJRVHQODDVLJQDFLyQGHORV correspondiente
VXMHWRVDORVGLYHUVRVJUXSRV3HURDGHPiVVHSXHGHQXWL-
OL]DUDOJXQDVWpFQLFDVTXHHYLWDQXQDWHQGHQFLRVLGDGHQ Diseños experimentales especiales
ODDSUHFLDFLyQGHORVUHVXOWDGRV¿QDOHV/DPHGLFLyQGHO
HIHFWRGHOWUDWDPLHQWRSRUPHGLRGHDOJ~QH[DPHQREMH- Diseño factorial
WLYRGHODERUDWRULRFXDQGRHVSHUWLQHQWHFRQWULEX\HD
HYLWDURGLVPLQXLUODVDSUHFLDFLRQHVVXEMHWLYDV/DVWpFQL-
FDVGHREVHUYDFLyQHQFLHJRVLPSOHRGREOHFLHJRVRQGH
utilidad, aunque no siempre es posible aplicarlas de modo
absoluto. Consisten en que el paciente, o bien el paciente
\HOLQYHVWLJDGRUGHVFRQR]FDDTXpWUDWDPLHQWRKDVLGR
DVLJQDGR FDGD LQGLYLGXR (Q OD PLVPD OtQHD GH HYLWDU
sesgos, se inscribe la utilización de un placebo, sustancia
inerte, igual en forma, color, sabor y modo de administra-
FLyQDODVXVWDQFLDDFWLYD(QRFDVLRQHVODXWLOL]DFLyQGH
placebo es éticamente inaceptable, en otras, teóricamente
es difícil lograr un igualamiento con el medicamento ac-
8QDWpFQLFDSDUDPHMRUDUODH¿FDFLDHQORVHVWXGLRVGH
LQWHUYHQFLyQHVSUREDUGRVRPiVKLSyWHVLVVLPXOWiQHD-
PHQWHHQORVOODPDGRVGLVHxRVIDFWRULDOHV[HQORV
que el sujeto primero se distribuye aleatoriamente a la
LQWHUYHQFLyQ$R%SDUDODSULPHUDKLSyWHVLV\GHVSXpV
dentro de cada grupo, se procede a una segunda alea-
WRUL]DFLyQ SDUD ODV LQWHUYHQFLRQHV & \ ' 8Q HMHPSOR
GHHVWHWLSRGHGLVHxRIXHHO©(VWXGLRVREUHOD6DOXGGH
los Médicos», ensayo clínico doble ciego, randomizado,
FRQWURODGR SRU SODFHER UHDOL]DGR HQ ((88 SDUD HYD-
luar los efectos de la aspirina sobre la mortalidad car-
GLRYDVFXODUWRWDO\GHOEHWDFDURWHQRVREUHODLQFLGHQFLD

GHFiQFHUTXHLQFOX\yDPpGLFRV\GXUyD
meses, siendo los sujetos asignados a recibir aspirina,
beta caroteno o placebo.
Diseños cuasi experimentales
(QXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOVHSLHUGHDOJRGHOYHU-
GDGHUR H[SHULPHQWR VRQ subexperimentos al decir de
6DFNHWWRH[SHULPHQWRVin limine, sea bien la aleatori-
18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 525
usuales del día a día. Por ejemplo, la sobreespera en la
atención de consultorios o guardias es un problema ca-
EDOPHQWHUHFRQRFLGRHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDV
GHVHUYLFLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDOD
WDUHDGHWUDWDUGHLGHQWL¿FDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\
XQDYH]GH¿QLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDORTXHHO
SUREOHPD HV PRQLWRUHDGR R UHHYDOXDGR DO FDER GH XQ
WLHPSR(QGH¿QLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGH
SHTXHxD HVFDOD R UHODWLYDPHQWH VHQFLOORV \ RSHUD FRQ
XQDOyJLFDGHVHQWLGRFRP~QTXHHQUHDOLGDGORDSDUWD
zación o la presencia de un grupo control separado; aun D~QPiVGHOH[SHULPHQWRstricto sensuVLHOSUREOHPD
DVtVHLQFOX\HODPDQLSXODFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQ- HVPX\FRPSOHMRPXOWLIDFWRULDOSLHUGHXWLOLGDG\GHEH
GLHQWHTXHHVODLQWHUYHQFLyQ incluirse un grupo de control.
8QRGHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHO En todos estos casos se producen fuentes de
GHQRPLQDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH LQYDOLGDFLyQ LQWHUQD GHO HVWXGLR YpDQVH SRU HMHPSOR
XWLOL]DGRVRPiVJUXSRVXQRGHORVFXDOHVVLUYHGHFRQ-
WURO\HQHVWHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV
JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
SDUDGHWHUPLQDUVLHVWDWXYRDOJ~QHIHFWRQyWHVHTXHOD
FDOLGDGGHFXDVLH[SHULPHQWDOHVTXHORVJUXSRVQRIXH-
ron asignados o distribuidos al azar ni hay apareamien-
&DPSEHOO%DEELH&KLVWHQVHQ esto es,
ODSpUGLGDGHODFRQ¿DQ]DDEVROXWDGHTXHORVUHVXOWDGRV
GHO HVWXGLR VHDQ YiOLGRV TXH UHVSRQGDQ D OR TXH
suponemos responden, es decir, que lo único que operó
IXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\QRRWUD
FRVD6HGHVFULEHQODVVLJXLHQWHVIXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQ
WRORVJUXSRVQRVRQFRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQ-
tuales diferencias en las pospruebas podrían atribuirse a
ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHSHURTXL]iDFW~HQRWUDVUD]R-
nes diferentes que permanecen en la oscuridad.
5HFXpUGHVHTXHHOFULWHULRGHORVH[SHULPHQWRVYHU-
GDGHURV GH PDQWHQHU OD LJXDOGDG GH ORV JUXSRV VDOYR
REYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiHQHVWX-
LQWHUQD&DPSEHOOop. cit
* Historia: acontecimientos que ocurren durante el de-
VDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH
dependiente.
* Maduración: procesos internos y dinámicos de los
participantes que operan como consecuencia del
tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en
respuesta a condiciones del medio –en cierto aspec-
GLRWDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVLH[SHULPHQWRV to se solapa con el anterior. Piénsese en los famo-
2WURWLSRGHGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOPX\FRQRFL- VRV H[SHULPHQWRV +DZWKRUQH OOHYDGRV D FDER SRU
GR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxRDQWHVGHVSXpV. Elton Mayo, que dieron origen a la escuela de las
8VDXQVRORJUXSRVHOROODPDWDPELpQVHULHFURQROyJLFD UHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGH
GHXQVRORJUXSRHQHOTXHVHUHDOL]DXQDLQWHUYHQFLyQ IDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV\DTXH
DOJXQRV OR FRQVLGHUDQ SUHH[SHULPHQWDO PiV TXH FXDVL SRUHMHPSORQRWXYLHURQVX¿FLHQWHPHQWHHQFXHQWD
H[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQLUDQGRPL]DFLyQQL ni los cambios dinámicos de los trabajadores ni los
JUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGHO efectos sistémicos que sobre ellos tenía la depresión
H[SHULPHQWR'HEHWRPDUVHPX\HQFXHQWDTXHQRWLH- GHORVDxRV
QHSXQWRGHFRPSDUDFLyQJUXSRFRQWURO\SRUORWDQWR * Inestabilidad: VH UH¿HUH D OD SRFD FRQ¿DELOLGDG GH
OD LQWHUSUHWDFLyQ GHO SDWUyQ TXH DGRSWH OD YDULDEOH GH- las mediciones.
pendiente en respuesta [teórica] a la independiente debe * Instrumentación
DQDOL]DUVH R LQWHUSUHWDUVH FRQ VXPR FXLGDGR HV GHFLU * Regresión a la media
para estimar si no pudieron haber actuado otras causas * Selección
diferentes de la variable independiente7DPELpQH[LV-
WHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxRFRPRODVVHULHVFURQROyJL-
cas con múltiples grupos, con repetición de estímulo,
con tratamientos múltiples, etc.
$XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH
HQHOFRQWH[WRGHODLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYL-
cios de salud YpDVH HQ HVWH VHQWLGR QXHVWUD REUD In-
YHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario:
'DYLG6DFNHWWSURSRQHHQVXREUDGRVJXtDV
interesantes. La primera ilumina aspectos fundamentales
DODKRUDGHHYDOXDUHVWXGLRVFOtQLFRVGHFDUDIXQGDPHQ-
talmente a aspectos pronósticos de nuestros pacientes,
una preocupación constante, desde el abierto cuestiona-
PLHQWRGHOHQIHUPR¢&XiQWRWLHPSRGHYLGDPHTXHGD
GRFWRU"¢TXHGDUpELHQGHVSXpVGHHVWDFLUXJtD"¢SXHGR
&RUSXV  \D TXH D YHFHV HV HO ~QLFR SRVLEOH GH morir en la cirugía o quedar con alguna secuela importan-
OOHYDU D FDER SDUD HQIUHQWDU VLWXDFLRQHV SUREOHPiWLFDV WH"KDVWDODVSUHJXQWDVTXHQRVRWURVPLVPRVQRVKDFH-
526 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

mos, como por ejemplo, decidir indicar una colectomía a delo norteamericano y europeo basado en el empirismo
XQYDUyQGHDxRVFRQFROLWLVXOFHURVDFRQWURODGDSDUD \HOSRVLWLYLVPR/DLQYHVWLJDFLyQFOiVLFDSXHVUHVSRQGH
SUHYHQLUXQHYHQWXDOFiQFHUGHFRORQRLQGLFDUFULEDGR DOSDUDGLJPDHPStULFRSRVLWLYLVWD\KDVLGRODPiVXVDGD
SDUD DQHXULVPDV DyUWLFRV DEGRPLQDOHV 6H PHQFLRQDQ HQHOiPELWRGHODVDOXG5H¿HUH%ODFNTXHORV
DVSHFWRVPiVTXHLQWHUHVDQWHVVREUHGLYHUVRVVHVJRVDOR PpWRGRV GH LQYHVWLJDFLyQ TXH VH DSOLFDQ DFWXDOPHQWH
ODUJRGHVXREUD6DFNHWWHQFXHQWUDVHVJRVGLIHUHQWHV
DORVTXHWRGRVVRPRVSURFOLYHVHQQXHVWUDSUiFWLFD/D
VHJXQGDFX\RVSXQWRVPHQFLRQDPRVDEDMRVHUH¿HUHD
ODHYDOXDFLyQGHHVWXGLRVLQGLYLGXDOHV
1. ¿Los pacientes fueron asignados a un tratamiento
DOHDWRUL]DGR"¢)XHRFXOWDODOLVWDGHDOHDWRUL]DFLyQ"
¢)XHHOVHJXLPLHQWRGHORVHQIHUPRVVX¿FLHQWHPHQ-
WHODUJR\FRPSOHWR"
Considérese lo comentado ut supra sobre pérdidas
HQ VDOXG S~EOLFD VRQ FDVL H[FOXVLYDPHQWH GH FDUiFWHU
FXDQWLWDWLYR \ VyOR ORV HVWXGLRV FX\DV FRQFOXVLRQHV VH
apoyan en datos numéricos parecen gozan de respe-
tabilidad. El resultado es una saturación de cifras, no
VLHPSUH¿GHGLJQDVTXHUDUDVYHFHVVHFXHVWLRQDQ\TXH
OOHJDQDFRQYHUWLUVHHQFRPSRQHQWHVLQWHJUDOHVGHQXHV-
tros conocimientos. Por ejemplo, «se sabe» que una de
FDGDSDUHMDVHVHVWpULOTXHXQRGHFDGDYDURQHVHV
KRPRVH[XDO\TXHODSUHYDOHQFLDGHFDUGLRSDWtDDXPHQ-
WROHUDEOHV withdrawals o dropouts 6DFNHWW XELFD Wy\DKRUDHVWiGLVPLQX\HQGR/DEDVHFLHQWt¿FDGHWR-
HVWH QLYHO Pi[LPR HQ HO  SHUR RWURV DXWRUHV GDVHVWDVD¿UPDFLRQHVHVGXGRVD1DGLHGLVFXWHHOYDORU
PHQFLRQDQTXHVLHVPD\RUGHODVFRQFOXVLR- GHODFXDQWL¿FDFLyQHQHODQiOLVLVGHORVIHQyPHQRVTXH
QHVGHODUWtFXORGHEHQWRPDUVHFRQFXLGDGR/DQJ QRVURGHDQ1RREVWDQWHODLPSRUWDQFLDTXHUHYLVWHQORV
6HFLF(QFXDOTXLHUFDVRUDUDPHQWHHOVHJXL-
PLHQWROOHJDUiDOGHORVSDFLHQWHV
¢6HDQDOL]DURQWRGRVORVSDFLHQWHVHQORVJUXSRVHQ
ORVTXHIXHURQDOHDWRUL]DGRV"
4. ¿Desconocían los pacientes y los médicos el trata-
PLHQWR"
¢(UDQORVJUXSRVVLPLODUHVDOFRPLHQ]RGHO(&5"
¢&XiOHVODPDJQLWXGGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"(Q
este acápite entran las consideraciones hechas pre-
YLDPHQWHHQHVWHFDStWXORVREUHODVGLYHUVDVPHGLGDV
y su utilidad, por ejemplo, RR, RRR, RA y RRA,
NNT y NND.
¢&XiQH[DFWDHVHVWDHVWLPDFLyQGHOHIHFWRGHOWUD-
WDPLHQWR"
¢6RQORVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRLQGLYLGXDODSOL-
FDEOHVDQXHVWURSDFLHQWH"
9. ¿Es nuestro paciente tan diferente de aquellos en el
HVWXGLR"
Así, estratégicamente, Sackett sugiere plantear la
pregunta de PRGRUHYHUVR, es decir, considerar si las
FDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUi¿FDVRELRSDWROyJLFDVGH
nuestro paciente son tan diferentes de las de los del
estudio, que hagan inútil el intento de aplicación de
ORVUHVXOWDGRVRODHYLGHQFLDDHVWHFDVRFRQFUHWR
¢(VHOWUDWDPLHQWRIDFWLEOHHQQXHVWURPHGLR"(VWR
incluye determinar si el tratamiento puede ser sumi-
nistrado o pagado por el sistema sanitario –lo que
constituye un debate fundamental y pendiente en
PpWRGRVFXDQWLWDWLYRVHVSUHFLVDPHQWHORTXHREOLJDD
tratar de mejorar su aplicación.
0XFKRVFLHQWt¿FRVGHVFRQRFHQODQDWXUDOH]DH[DFWD
GHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYD\SLHQVDQTXHVHWUDWDGH
estudios sobre calidad o de muestras demasiado peque-
xDVSDUDVRPHWHUODVDDQiOLVLVHVWDGtVWLFRV/DYHUGDGHV
TXHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYDDUURMDOX]VREUHODQDWX-
UDOH]DGHODVYDULDEOHVVXIXHU]D\VXVLQWHUDFFLRQHV$O
LJXDOTXHORVHVWXGLRVFXDOLWDWLYRVVLUYHSDUDH[DPLQDU
la causalidad de los fenómenos y depende de la obser-
YDFLyQRLQWHUSUHWDFLyQGHORVPLVPRVSHURDGLIHUHQFLD
GHDTXHOORVVXREMHWLYRHVGHWHUPLQDUTXp ocurre y no
FRQTXpIUHFXHQFLD/DVLPSOL¿FDFLyQ\HOUHGXFFLRQLV-
mo son ajenos a su modus operandi, que consiste en
XQD YLVLyQ JOREDO GH ODV FRVDV VLQ GHVSRMDUODV GH VX
FRPSOHMLGDG /RV PpWRGRV FXDOLWDWLYRV ±HQWUHYLVWDV
REVHUYDFLyQ GH DFWLYLGDGHV LQWHUSUHWDFLyQ GH PDWHULD-
les escritos, etc.– rinden sus mejores frutos cuando las
YDULDEOHVFDUHFHQGHGH¿QLFLyQRQRVHSXHGHQFRQWUR-
ODU(VWRVPpWRGRVTXHSXHGHQDSOLFDUVHDXQLQGLYLGXR
XQ JUXSR SHTXHxR R XQD RUJDQL]DFLyQ UHYHODQ OR TXH
está sucediendo sin tratar de determinar asociaciones o
frecuencias.
(Q RFDVLRQHV DXQ WUDWiQGRVH GH YDULDEOHV IXHUWH-
PHQWH FXDQWL¿FDEOHV FRPR OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO ODV
DSUR[LPDFLRQHVFXDOLWDWLYDVDOSUREOHPDSXHGHQDUURMDU
VXVWDQWLYDOX]VREUHHOIHQyPHQRHQHVWXGLR3RUHMHP-
SOR6DFFKL6DFFKL0©8QQRPEUHXQURVWURXQDID-
nuestro medio.
Investigaciones cualitativas
+LVWyULFDPHQWHGHVGHORVDxRV\HOSDUDGLJPDGH
LQYHVWLJDFLyQGRPLQDQWHHQWRGRVORVSDtVHVIXHHOPR-
PLOLDª)/$&628%$UHDOL]DXQHVWXGLRGHFD-
VRVGHPXHUWHVLQIDQWLOHVHQ6DOWDDWUDYpVGHHQWUHYLVWDV
DODPDGUHGHOQLxRIDOOHFLGR/RVDERUGDMHVFXDOLWDWLYRV
GH OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO DEUHQ XQD SHUVSHFWLYD UHQR-
YDGDGHOIHQyPHQRSXHVWRTXHDFFHGHQDXQDriqueza
informativaTXHORVHVWXGLRVGHFDUiFWHUFXDQWLWDWLYRQR
alcanzan, a pesar de todo su arsenal y poderío de fuego
 18. Investigación en Epidemiología y Salud Pública 527

PHWRGROyJLFRHVWDGtVWLFR(QHVWDOtQHDGHLQYHVWLJDFLyQ aspectos esenciales de la realidad. Así, muchas veces

se recupera la categoría de grupo doméstico o unidad tendremos una UHVSXHVWD H[DFWD pero para preguntas
IDPLOLDUDODTXH0HQpQGH]0HQpQGH](©*UXSRGR- erradas o imprecisas.
méstico y proceso salud/enfermedad/atención. Del ‘teo- Esta discusión de cuantitativo vs. cualitativo tendría
ULFLVPR¶DOPRYLPLHQWRFRQWLQXRª&XDGHUQRV0pGLFR su origen en las diferentes formas de percibir la realidad
Sociales1ƒSSGH¿QHFRPRHOSULPHU VRFLDO/RVIXQGDPHQWRVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWLWDWL-
QLYHOGHDWHQFLyQGHODVDOXG\GRQGHRSHUDQSURFHVRV YDHQH[WUHPRVHEDVDQHQVRVWHQHUTXHDWRGRRSHUD
TXHVHGHVFRQRFHQ\TXHORJUDQUHÀHMDUODVLWXDFLyQYL- FRQOH\HVFDXVDOHVEODUHDOLGDGFRQVLVWHHQHVWUXFWX-
WDOGHODQLxH]PiVDOOiGHODVQRFLRQHV\FRQGLFLRQHV UDVHLQVWLWXFLRQHVLGHQWL¿FDEOHVHQFXDQWRDGDWRVSRU
REMHWLYDVGHriesgo. El estudio mediante la categoría de
JUXSRGRPpVWLFR\PHWRGRORJtDVFXDOLWDWLYDVHQHOQLYHO
local, permite abordar el problema desde una dimensión
diferente que complejiza el casoJDQDHQSURIXQGLGDG
y descontrol de acuerdo a la concepción de D’Almeida
XQODGR\FUHHQFLDV\YDORUHVSRURWUR\FORreal está
GDGRSRUORVGDWRVEUXWRVFRQVLGHUDGRVGDWRVREMHWLYRV
ORVYDORUHV\FUHHQFLDVVRQVXEMHWLYRV\VyORSXHGHQVHU
FRPSUHQGLGRVSRU\DWUDYpVGHORVGDWRVEUXWRV(Olen-
guajeGHODVYDULDEOHVFXDQWLWDWLYDVSHUPLWLUtDH[SUHVDU
YLVWDDOSULQFLSLRGHHVWHFDStWXOR\HYLWDTXHVHUHGX]FD JHQHUDOL]DFLRQHV FRQ SUHFLVLyQ REMHWLYLGDG \ QHXWUDOL-
a una lógica propia de la clínica o de la epidemiología dad.
GHVFULSWLYDFRQODFRQVLJXLHQWHbiologización de catego- /DFUtWLFDDHVWDSRVLFLyQHVWULEDQRHQODGHVYDORUL-
UtDVVRFLDOHV\XQL¿FDFLyQGHSDUWLFXODULGDGHVTXHLPSL- zación de los instrumentos clásicamente considerados
GHQUHFXSHUDUODVLQJXODULGDGHQHOFRQWH[WRDSURSLDGR
YpDVH6SLQHOOL$OD]UDTXL&DOYHOR $UDNDNLHQ©0RU-
WDOLGDG,QIDQWLO,QGLFDGRUSDUDOD*HVWLyQORFDO$QiOL-
VLVGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV
$LUHVHQª2363XEOLFDFLyQ1ž%XHQRV$LUHV
Argentina 2000).
/RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVFXDQGRVHFRPELQDQFRQ
PHGLGDVGHRFXUUHQFLDDVRFLDFLyQ\VLJQL¿FDQFLDSR-
derosas y reconocidas herramientas, sino en el hecho de
UHVWULQJLUODUHDOLGDGVyORDORTXHSXHGHVHUREVHUYDGR
\FXDQWL¿FDGR(VWRSXHGHOOHJDUDfetichizar los datos
y tornarse el propio método un fetiche en la medida en
TXH UHGXFH OD REMHWLYLGDG DO PpWRGR \ QR D VX FRQWH-
QLGR (O SURFHGLPLHQWR FLHQWt¿FR GH DLVODU \ VHSDUDU
ORVFXDQWLWDWLYRVSXHGHQD\XGDUDHQWHQGHUODIRUPDHQ
TXHHVWRVVHJHQHUDQ\DIRUPXODUKLSyWHVLVH[SOLFDUIH-
QyPHQRVVLQDSDUHQWHH[SOLFDFLyQ\GH¿QLUFXiOHVVRQ
ODVYDULDEOHVTXHGHEHQFXDQWL¿FDUVH(QRFDVLRQHVVRQ
ORV~QLFRVTXHVHSUHVWDQSDUDLQYHVWLJDUXQIHQyPHQR
FRPSOHMRHVSHFLDOPHQWHFXDQGRODVYDULDEOHVSHUWLQHQ-
tes no muestran una relación muy patente con un resul-
\ UHDJUXSDU HV YiOLGR SDUD DQDOL]DU XQ VLQQ~PHUR GH
FXHVWLRQHVVyORTXHHQRFDVLRQHVVHDSRORJL]D\GHL¿FD
y se lo acepta y piensa ontológicamente como una rea-
lidad en sí, esto es decir que el modelo es el mundo y
no que el modelo sólo ayuda a entender el mundo o un
aspecto de él.
9DULRVDXWRUHVFULWLFDQHVWDSRVLFLyQH[WUHPDFRQHO
WDGR GHWHUPLQDGR (Q GH¿QLWLYD HO XVR PiV IUHFXHQWH DUJXPHQWRGHTXHDORVDERUGDMHVFXDQWLWDWLYRVVDFUL-
GHORVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVPHMRUDUtDHQRUPHPHQWHOD ¿FDQORVVLJQL¿FDGRVHQHOaltar del rigor matemático,
FDOLGDGGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV\GHORVVHUYL- EH[LVWLUtDXQDFUHHQFLDLQJHQXDGHTXHODVGLVWRUVLRQHV
cios de salud. SXHGHQVHUHYLWDGDVSRUODFRGL¿FDFLyQFXHVWLRQDULRYV
(QULJRU±FRPRELHQH[SUHVD'H6RX]D0LQD\R±HV KRPEUH FRP~Q F H[LVWH HYLGHQFLD GH TXH ORV PpWR-
FXHVWLRQDEOH SRU UHGXQGDQWH OD GHQRPLQDFLyQ GH in- GRV FXDQWLWDWLYRV VLPSOL¿FDQ OD YLGD OLPLWiQGROD D ORV
vestigación cualitativa, ya que sólo tiene sentido por
RSRVLFLyQDFXDQWLWDWLYD(QULJRUFXDOTXLHULQYHVWLJD-
ción debería contemplar una característica básica de su
REMHWR VX DVSHFWR FXDOLWDWLYR (VWR LPSOLFD FRQVLGHUDU
como sujeto de estudio a la gente, en determinada con-
dición social, perteneciente a determinado grupo social
R FODVH FRQ VXV FUHHQFLDV YDORUHV \ VLJQL¿FDGRV ,P-
plica también considerar que el objeto de las ciencias
sociales es complejo, contradictorio, inacabado y en
permanente transformación.
$VtODJUDQFXHVWLyQHQUHODFLyQDODFXDQWL¿FDFLyQ
se debería al riesgo de que un estudio de alta trascenden-
FLDGHVGHXQSXQWRGHYLVWDPDWHPiWLFRRHVWDGtVWLFRHQ
que toda la atención se concentra en la manipulación
VR¿VWLFDGD GH ORV LQVWUXPHQWRV GH DQiOLVLV GHVSUHFLH
IHQyPHQRVTXHSXHGHQVHUHQXPHUDGRV\GFXDQGRVH
hacen inferencias desde los datos, se trabaja apriorísti-
ca y preconceptualmente, tomando como familiares los
fenómenos que acontecen, porque ellos pertenecen a la
misma sociedad que se está estudiando.
(Q HVWH FRQWH[WR OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD WHQ-
dría:
 XQD IDVH H[SORUDWRULD TXH FRPSUHQGH OD VHOHFFLyQ
GHOWHPDDLQYHVWLJDUODGHOLPLWDFLyQGHOSUREOHPD
ODGH¿QLFLyQGHOREMHWR\GHORVREMHWLYRVODFRQV-
trucción del marco teórico-conceptual, los instru-
PHQWRVGHUHFROHFFLyQ\GHH[SORUDFLyQGHOFDPSR
- una fase de trabajo de campo; que comprende la
determinación espacial correspondiente al recorte
WHyULFR GHO REMHWR GH OD LQYHVWLJDFLyQ 3RU HMHP-
528 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

plo, si se trata de entender las concepciones de
salud-enfermedad de determinado grupo social;
si se trata de entender las relaciones pedagógicas
entre médico-paciente; si se busca comprender el
impacto de determinada política pública para la
- una fase de análisis o tratamiento del material; a par-
tir de lo recogido en el campo se necesita analizar
el material.
Este proceso tiene tres grandes obstáculos:
población, cada uno de estos temas corresponde
D XQ FDPSR HPStULFR GHWHUPLQDGR 'LYHUVRV su-
jetos GH LQYHVWLJDFLyQ FRQVWUXLGRV WHyULFDPHQWH
en cuanto objetos de estudio, forman parte en el
campo GH XQD UHODFLyQ GH LQWHUVXEMHWLYLGDGHV GH
LQWHUDFFLyQVRFLDOFRQHOLQYHVWLJDGRUGDQGRFRPR
UHVXOWDGRXQQXHYRSURGXFWRTXHFRQIURQWDUiWDQWR
DODilusión de la transparencia; comprensión espontá-
nea, como si lo real se mostrase nítidamente al obser-
YDGRU(VWDQWRPiVSHOLJURVDFXDQWRPD\RUHVODLP-
presión de familiaridad con el objeto de estudio; es una
lucha contra la ingenuidad y el empirismo, creyendo
FRPSUHQGHUODVVLJQL¿FDFLRQHVGHORVDFWRUHVVRFLDOHV
DSHQDVFRPRSUR\HFFLyQGHODSURSLDVXEMHWLYLGDG
con la realidad concreta como con las hipótesis y EODLOXVLyQGHODPDJLDGHORVPpWRGRV\ODVWpFQLFDV;
presupuestos teóricos, en un proceso más amplio TXHQRGHMDQYHUORHVHQFLDOHQHVWHFDVROR¿GHGLJ-
de construcción de conocimientos. Tiene dos cate- QR GH ODV VLJQL¿FDFLRQHV SUHVHQWHV HQ HO PDWHULDO
gorías fundamentales: referidos a relaciones sociales dinámicas.
wODHQWUHYLVWDQRPEUHJHQpULFRHQHOTXHVHSXH- FODilusión de la facilidad de asociar las teorías con
den incluir diferentes abordajes que pueden ser el material recogidoHQJHQHUDOVHSUHVHQWDGL¿FXO-
GLYLGLGRVHQHQWUHYLVWDVDELHUWDVHVWUXFWXUDGDV toso juntar teorías y conceptos abstractos con el ma-
VHPLHVWUXFWXUDGDVHQWUHYLVWDVDWUDYpVGHJUX- terial recogido, en el campo.
SRVIRFDOHVHKLVWRULDVGHYLGD)RUPDQSDUWHGH 6HEXVFDQWUHVREMHWLYRVVXSHUDUODLQFHUWLGXPEUH
la relación más formal del trabajo de campo en enriquecer la lectura y la integración de los descubri-
HOTXHLQWHQFLRQDGDPHQWHHOLQYHVWLJDGRUUHFRJH PLHQWRV&RPSUHQGHDDQiOLVLVGHOFRQWHQLGRDQiOLVLV
LQIRUPDFLRQHVDWUDYpVGHOKDEODUFRQORVDFWRUHV GHH[SUHVLyQGHUHODFLRQHVGHHYROXFLyQRUHSUHVHQWD-
sociales. Tienen especial interés en este caso las FLRQDOGHHQXQFLDFLyQ\WHPiWLFREDQiOLVLVGHGLVFXU-
representaciones sociales del proceso de salud- VRWUDWDGHGDUFXHQWDGHOVHQWLGRDWUDYpVGHODVFRQGL-
enfermedad en esos actores.
wODREVHUYDFLyQSDUWLFLSDQWHPRPHQWRTXHHQID-
WL]D ODV UHODFLRQHV LQIRUPDOHV GHO LQYHVWLJDGRU
en el campo. Esta informalidad aparente se re-
YLVWHGHXQDVHULHGHSUHVXSXHVWRVGHFXLGDGRV
WHyULFRSUiFWLFRV TXH SXHGHQ KDFHU DYDQ]DU R
también perjudicar el conocimiento de la reali-
dad propuesta.
FLRQHVGHSURGXFFLyQGHOOHQJXDMH\F+HUPHQpXWLFD
'LDOpFWLFDSUHVHQWDGDFRPRXQcamino de pensamiento
H[SUHVDGRFRPRYtDGHHQFXHQWURHQWUHODVFLHQFLDVVR-
FLDOHV\OD¿ORVRItD6HJ~Q+DEHUPDVQRGHWHUPLQDWpF-
nicas de tratamiento de datos y sí una autocomprensión,
en tanto que «comprender una manifestación simbólica
VLJQL¿FD VDEHU EDMR TXp FRQGLFLRQHV VX SUHWHQVLyQ GH
YDOLGH]SRGUtDVHUDFHSWDGDª
 Políticas y Sistemas de Salud
19

3DUD%XQJHODSROtWLFD©HVXQVLVWHPDGHSULQ-
 8QD SROtWLFD GH VDOXG GHEH FRQWHQHU SRU OR PHQRV
cipios o lineamientos subyacentes o bien al planeamien-
to de algún curso personal de acción o bien a la opera-
ción o transformación de un sistema social tal como un
hospital, una fábrica o un organismo gubernamental».
8QDSROtWLFDRHVWUDWHJLDSDUDXQDRUJDQL]DFLyQVHUtDDVt
un plan para su operación y gobierno en su medio am-
biente(QJHQHUDO\FRPRSULPHUDDSUR[LPDFLyQXQD
política o estrategia puede interpretarse como un par
objetivos, medios, donde cada uno de los componentes
está meramente esbozado; los detalles se dejan a la pla-
QL¿FDFLyQ8QDSROtWLFDSXHGHVHUGHFRUWRRODUJRSOD]R
tres tipos de declaraciones:
– Declaración de la misión GH¿QLFLyQ DPSOLD GH
ORVREMHWLYRVDFXPSOLUTXHSUHFHGHDOGHVDUUROOR
de los programas.
– Declaración de la acción: un compromiso de re-
cursos económicos, físicos y humanos.
– Declaración de la autoridad: para asegurar el
GHVDUUROORGHHQIRTXHVGHEDVHDPSOLDD¿QGH
UHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXG
* La política de salud es una declaración o directriz
R¿FLDO GHQWUR GH ODV LQVWLWXFLRQHV LQFOXLGR HO *R-
VHJ~Q OD XUJHQFLD \ JUDYHGDG GHO SUREOHPD DO TXH VH
UH¿HUH6LQHPEDUJRcorto plazoQRGHEHYHUVHFRPROR
opuesto de largo plazo: antes bien, toda política de corto
&RPSUHQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ORVVHFWRUHVIXH-
plazo debe insertarse en alguna de largo plazo.
Como una política es un sistema de propuestas, no de
SURSRVLFLRQHV QR SXHGH VHU QL YHUGDGHUD QL IDOVD
3HUR Vt RSRUWXQD R LQRSRUWXQD DVt FRPR H¿FD]
LQH¿FD] R FRQWUDSURGXFHQWH \ PRUDO LQPRUDO
o moralmente neutral. Cualquier política dada
puede descomponerse en detalle en una serie de
planes o programas, y estos pueden implementarse
GH PDQHUDV DOWHUQDWLYDV GH DFXHUGR FRQ ODV
ELHUQRTXHFRQFHGHSULRULGDGDODVDOXGRUHFRQRFH
ODLPSRUWDQFLDGHORVREMHWLYRVGHODVDOXG
ra del ámbito sanitario que afectan a la salud.
* Comprende una red de decisiones y medidas como
respuesta a las necesidades y demandas en materia
de salud, a los recursos disponibles y otras presiones
no relacionadas directamente con la salud.
* La carencia de decisiones se debe considerar tam-
bién como un componente de las políticas de salud
TXHSXHGHLQÀXLUHQHOHVWDGRGHVDOXGGHORVLQGLYL-
duos o las comunidades.
FLUFXQVWDQFLDV%XQJHop. cit
/D236KDH[SUHVDGRTXH Las alteraciones de carácter político y las trans-

 8QD SROtWLFD HV XQ FRQVHQVR VREUH ODV LGHDV TXH formaciones en la naturaleza del Estado suelen ser
constituyen el fundamento de la acción. las que desarrollan las condiciones iniciales para

6XSRQHODWRPDGHGHFLVLRQHVDORVQLYHOHVLQWHUQD- que las cuestiones sociales en general, y las de salud
FLRQDO\QDFLRQDOmacroDORVQLYHOHVSURYLQFLDO HQ SDUWLFXODU SXHGDQ VHU DERUGDGDV D WUDYpV GH XQ
\ PXQLFLSDO meso \ D ORV QLYHOHV GH OD XQLGDG X FXHUSR RUJiQLFR \ VLVWHPiWLFR GH SROtWLFDV %UDJD
RUJDQLVPRGHVDOXGLQGLYLGXDOHVmicro 
530 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

(Q HVWH FRQWH[WR ODV SROtWLFDV GH VDOXG WLHQHQ KR\ El comienzo del proceso político en salud es proba-
GRVREMHWLYRVIXQGDPHQWDOHV EOHTXHVHKDJDHIHFWLYRFXDQGRORVyUJDQRVVHFWRULDOHVGHO
D*DUDQWL]DUHOGHUHFKRDODVDOXGHVWHHVWiH[SOtFLWD-
PHQWHFRQVLGHUDGR HQ OD 'HFODUDFLyQ 8QLYHUVDO GH
los Derechos Humanos.
7RGD SHUVRQD WLHQH GHUHFKR D XQ QLYHO GH YLGD
adecuado, que le asegure, así como a su familia,
la salud y el bienestar y, en especial, la alimenta-
FLyQHOYHVWLGRODYLYLHQGDODDVLVWHQFLDPpGLFD
\ORVVHUYLFLRVVRFLDOHVQHFHVDULRVWLHQHDVLPLV-
mo derecho a los seguros en caso de desempleo,
HQIHUPHGDGLQYDOLGH]YLXGH]YHMH]\RWURVFD-
sos, como pérdida de sus medios de subsistencia
SRUFLUFXQVWDQFLDVLQGHSHQGLHQWHVDVXYROXQWDG
 /D PDWHUQLGDG \ OD LQIDQFLD WLHQHQ GHUHFKR D
FXLGDGRV\DVLVWHQFLDHVSHFLDOHV7RGRVORVQLxRV
nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio
tienen derecho a igual protección social. Y tam-
bién en el Congreso de constitución de la Or-
*RELHUQR\ORVGHPiVDFWRUHVGHODVRFLHGDGFLYLOUHFR-
QR]FDQ\HYDO~HQODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHORVFRQ-
MXQWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV
Ese momento se supone fundamental por realizarse
HQpOODGH¿QLFLyQGHOREMHWRGHODVSROtWLFDVTXHGHEHUtDQ
elaborar los organismos sectoriales. Es también estratégico
porque es cuando se desarrollan las capacidades de nego-
FLDFLyQFRQFHUWDFLyQ\OLGHUD]JRFXHVWLRQHVYLWDOHVSDUD
el cumplimiento de la responsabilidad que les cabe a los
órganos sectoriales del gobierno.
La elaboración de las políticas de ataque a los proble-
PDV GH VDOXG GH DTXHOORV FRQMXQWRV VRFLDOHV LGHQWL¿FDGRV
a partir de la comprensión ampliada de salud/enfermedad,
es otro momento operacional de contenido estratégico. Las
SROtWLFDVSURYHHQDORVUHVSHFWLYRVyUJDQRVGHOJRELHUQRGHO
argumento central para el desarrollo de su articulación inter-
institucional con la sociedad, como autoridades técnicas, al
JDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG  GRQGH facilitarles la construcción de opciones para la negociación
queda recogido de la siguiente manera: y concertación. Como resultado de esos momentos opera-
,/DDVSLUDFLyQGHORVSXHEORVHVHOJRFHPi[L- cionales, se conforman tres conjuntos político-estratégicos:
mo de salud para todos los ciudadanos.
/DDUWLFXODFLyQDQLYHOGHOGLVHxR\FRQWUROVRFLDO
II. La salud es el estado de absoluto bienestar
 /D DUWLFXODFLyQ LQWHULQVWLWXFLRQDO VLVWHPD GH VDOXG
físico, mental y social, sin distinciones de
religiones, credos políticos o clases sociales.
III. Todos los hombres tienen derecho a con-
VHUYDUVXVDOXG\HQFDVRGHHQIHUPHGDGD
poseer los medios para curarse.
IV. Esta protección no sólo debe abarcarlo a él,
RWURVVHFWRUHVVRFLHGDGFLYLOPHGLDQWHDFFLRQHVFRQ-
juntas concretas de negociación y concertación sobre
GHPDQGDVHVSHFt¿FDVDLQVWLWXFLRQHV\RUJDQL]DFLRQHV
WDPELpQHVSHFt¿FDVWDQWRGHOiPELWRSROtWLFRFRPRGHO
SULYDGR\ODOHJLWLPDFLyQGHOPRQLWRUHR\GHOFRQWURO
GHORFRQFHUWDGRSRUSDUWHGHOJRELHUQROHJLWLPDFLyQ
sino también a sus familiares. GHODUHJXODFLyQ

/DFRQVWUXFFLyQGHXQDRSFLyQXQL¿FDGRUDTXHIDYR-
E (YLWDU ODV LQHTXLGDGHV HQ VDOXG HQWHQGLHQGR SRU
WDOHV D DTXHOODV GLIHUHQFLDV LQMXVWDV \ HYLWDEOHV De
este modo, las políticas de salud tendrían por ob-
jeto garantizar el derecho a la salud, buscando la
máxima accesibilidad a los servicios para quienes
los necesitan, independientemente de la localiza-
FLyQ JHRJUi¿FD OD FRQGLFLyQ VRFLDO R OD FODVH GH
dolencia que los aqueje. Si bien la equidad no entra-
xD LJXDOGDGDEVROXWDLPSOLFDXQVHQWLGR GHMXVWLFLD
\HQGH¿QLWLYDHQWRGRVORVSURFHVRVGHUHIRUPDGHO
UHFHHODPELHQWHQHFHVDULRSDUDOOHYDUDFDERH[LWRVD-
mente el liderazgo estratégico institucional.
6LQSUHWHQGHUGHVFRQRFHUODHVSHFL¿FLGDGGHFDGDVL-
tuación nacional, se puede suponer que ese lineamiento
SROtWLFRHVWUDWpJLFR D QLYHO GH ODV LQVWLWXFLRQHV JLUDUi HQ
WRUQRDPD[LPL]DUODH¿FDFLD\ODH¿FLHQFLDGHODUHGGH
atención de la salud y de su cobertura a los conjuntos so-
ciales marginados, y democratizar su administración.
6RQHMHPSORVGHGLYHUVRVDERUGDMHVSROtWLFRHVWUDWpJL-
FRVHQVDOXGSDUDODFODVL¿FDFLyQGH7HUULVHOVHUYLFLRS~-
sector salud se lucha por lograr justicia en la presta- EOLFRSUHFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVHQGHVDUUROORHOVHJXUR
FLyQGHORVVHUYLFLRV/DHTXLGDGIXHGH¿QLGDHQODV GHHQIHUPHGDGFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRV\
decisiones técnicas de la XXI Conferencia Sanitaria HO VHUYLFLR QDFLRQDO GH VDOXG VRFLDOLVWD HQ GLYHUVRV SDt-
3DQDPHULFDQD 3&236 como la participación VHV6LELHQHQJHQHUDOSUHGRPLQDQORVVLVWHPDVPL[WRV
justa en los recursos disponibles en un momento se pueden describir los siguientes modelos, con relación a
dado, en una sociedad, teniendo una dimensión mo- ORVSDtVHVPiVUHSUHVHQWDWLYRVFRQODIHFKDGHVXV~OWLPDV
ral, social, política y económica de la que surge su
misma esencia. Delimitan el conjunto de soluciones
socialmente factibles, es decir, que posean un nivel
tolerable de desigualdad.
UHIRUPDV7DEOD
8QPDUFRSDUDHODQiOLVLVGHODSROtWLFDVDQLWDULDSXH-
de ayudar a los responsables de su elaboración a com-
prender los factores que facilitan o impiden el cambio.
 19. Políticas y Sistemas de Salud 531

Modelo Beveridge - Con Servicio Nacional de Salud

Reino Unido: Descentralización. Dotación de personería jurídica a los centros sanitarios
Asignación de presupuestos a los médicos generales para la compra de servicios a los especialistas y centros
hospitalarios
Suecia (1992): Desarrollo de diferentes formas de competencia y creación de mercados internos Italia (1995):
Descentralización. Dotación de Personería Jurídica a los centros sanitarios
Modelo Bismarck - Con Sistema de Seguridad Social
Holanda (1987-1993): Creación del Seguro Básico Obligatorio. Desarrollo de nuevas formas de competencia.
Ley de Calidad para Instituciones Sanitarias
Francia (1991-1996): Ley de Reforma Hospitalaria. Fijación de límites en la prescripción. Fijación de Tasas.
Reforma Constitucional
Alemania (1993): Ley de Reforma del Sistema Sanitario
Bélgica (1990-1996): Cambios en el Sistema de Presupuestación. Reforma de Salud Mental
Modelo EEUU - Con HMO y Seguros de Salud - Managed Care (Atención Gerenciada) - Década del 90
Redes de servicios de atención coordinados
Riesgo compartido con el personal médico
Control de los costos, utilización y costo-efectividad
Calidad de atención, satisfacción del consumidor y el empleador
Uso de incentivos financieros para cambiar la conducta de los médicos y los consumidores
Planes de seguros de salud basados en capitación

Tabla 19.1: Modelos de sistemas de salud

LQÀX\HQ HVSHFLDOPHQWH HQ HO SURFHVR GH DSOLFDFLyQ GH

políticas sanitarias:
* La situación macroeconómica
Es muy frecuente que la principal restricción a la
Agente hora de poner en práctica las políticas es la resisten-
FLD\HODVWLFLGDGUHODWLYDGHODHFRQRPtD/DSUHVLyQ
VREUH HO JDVWR S~EOLFR E~VTXHGD GH OD FRQWHQFLyQ
* Como individuos
* Como miembros de grupos
Contenido Proceso
Figura 19.1: Marco para el Análisis de la Política
Sanitaria. Fuente: OMS/ Walt, 1994
Dicho marco presenta la puesta en práctica como
XQDSDUWHLQWHJUDOGHOSURFHVRSROtWLFR$ODYH]TXHVH
FRQVLGHUDVXFRQWHQLGRHOGLVHxRDGHFXDGRGHXQVLVWH-
GHFRVWRV\ODH¿FLHQFLDJHQHUDLQWHQWRVGHWUDVODGDU
ODVFDUJDV¿QDQFLHUDVGHVGHORVRUJDQLVPRVHVWDWDOHV
FHQWUDOHVDORVLQGLYLGXRVLQVWLWXFLRQHVDXWyQRPDV
o las autoridades regionales y locales. Se ha obser-
YDGRTXHHQORVSHUtRGRVGHFRQWUDFFLyQHFRQyPLFD
queda menos margen de maniobra, y los procedi-
PLHQWRV GH SODQL¿FDFLyQ WtSLFRV GH OD H[SDQVLyQ
QRIXQFLRQDQELHQ/RVSODQL¿FDGRUHVQRVHKDOODQ
PRWLYDGRV GH OD PLVPD PDQHUD OR TXH GLVPLQX\H
ODPRUDO\ODFUHDWLYLGDGSURIHVLRQDO(QQXPHURVRV
países, con el recorte económico y los decrecientes
presupuestos sanitarios de fondo, es difícil aplicar el
alcance y magnitud de los cambios propuestos por
PDGHVHJXURVRFLDOSRUHMHPSORVHFHQWUDODDWHQFLyQ
HQHOFRQWH[WRHQTXHVHLQWURGXFHHVDSROtWLFDHOSURFH-
VRSRUHOTXHVHODIRUPXODDSOLFD\HYDO~D\ORVDJHQWHV
TXHLQÀX\HQHQVXFRQWHQLGRHOFRQWH[WR\HOSURFHVRGH
ODPLVPD\DTXLpQHVDIHFWD8QDIRUPXODFLyQGHSROtWL-
FDVHIHFWLYDUHTXLHUHWUDWDUFDGDDVSHFWRWDQWRGHIRUPD
los programas sanitarios.
* El entorno político
La estructura de las instituciones políticas de un
país puede tener un gran impacto sobre su capacidad
para lograr un cambio en las políticas y hacer re-
IRUPDV/DUHODWLYDIXHU]DGHORVLQWHUHVHVSULYDGRV
LQGLYLGXDOFRPRFROHFWLYD\VHGHEH LQGLYLGXDOHV FROHFWLYRV \ HPSUHVDULDOHV IUHQWH DO
sector público, y la historia subyacente a esas rela-
a) Tener en cuenta el contexto FLRQHVLQÀX\HQHQODFDSDFLGDGGHXQJRELHUQRSDUD
8QDDPSOLDJDPDGHIDFWRUHVFRQWH[WXDOHVLQÀX\HQHQ LQWURGXFLU FRQ p[LWR FXDOTXLHU FDPELR /D UHODFLyQ
el desarrollo de las políticas sanitarias en cada país con- entre estas diferentes características institucionales
FUHWR6HSXHGHQGHVFULELUFXDWURiUHDVFRQWH[WXDOHVTXH y la aplicación de las políticas sanitarias es comple-
532 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ja; en general como todas las políticas públicas debe GHQDIHFWDUGLUHFWDPHQWHHOp[LWRGHGLFKRSURFHVR6RQ

VHUQHJRFLDGDSRUFRDOLFLRQHVGHYDULRVRDYHFHV
todos los partidos políticos, lo que normalmente
/DIRUPXODFLyQFODUDGHORVREMHWLYRVGHODSROtWLFD
contribuye a hacerlas más moderadas o graduales en
cuanto a la introducción de cambios.
&DUDFWHUtVWLFDVWpFQLFDVVHQFLOODVH[LVWHQORVFRQR-
* Los valores sociales
 3RFDVYHFHVVHWLHQHQH[SOtFLWDPHQWHHQFXHQWDORV
HVTXHPDVGHYDORUHVDODKRUDGHSODQWHDUVHDSOLFDU
ODV SROtWLFDV &XDQGR HVWRV YDORUHV FKRFDQ FRQ ORV
REMHWLYRVSXHGHKDEHUXQDUHVLVWHQFLDFRQVLGHUDEOH
a ejecutar las políticas. Por lo tanto, es esencial que
ORVJRELHUQRVHQWLHQGDQORVVLVWHPDVGHYDORUHVSDUD
SRGHUGHVDUUROODUSROtWLFDVDODYH]DFHSWDEOHV\UHD-
lizables.
/DVLQÀXHQFLDVH[WHUQDV
 /DWUDQVIHUHQFLDGHPRGHORVHLGHDVDWUDYpVGHODV
IURQWHUDV HV XQD LQÀXHQFLD FODYH 3RU HMHPSOR HO
PRGHORGHOVLVWHPDEULWiQLFRLQÀXHQFLyODFUHDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGD¿QDOHVGHORV
\SULQFLSLRVGHORVHQ(VSDxD*UHFLD,WDOLD\
Portugal. La reforma más reciente del sistema bri-
tánico, basada en el concepto de contratación com-
SHWLWLYDLPSRUWDGRGH(VWDGRV8QLGRVKDHMHUFLGRD
VXYH]XQDFRQVLGHUDEOHLQÀXHQFLDHQHOFRQWHQLGR
GHODUHIRUPDVDQLWDULDGHYDULRVSDtVHVQRVyORGH
la Región europea, sino también de Latinoamérica,
África y Asia. La importación de modelos de otros
SDtVHVQRVyORWLHQHXQDFODUDLQÀXHQFLDHQODIRUPX-
ODFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVVLQRWDPELpQLPSOLFDFLR-
QHV VLJQL¿FDWLYDV VREUH VX SXHVWD HQ SUiFWLFD /RV
responsables de elaborar políticas asumen a menudo
QXHYDVHVWUDWHJLDVGHUHIRUPDSRUPRWLYRVLGHROyJL-
cos, pero con un entendimiento escaso de los recur-
VRV WpFQLFRV UHTXHULGRV SDUD OOHYDUODV D FDER HOOR
entorpece su puesta en práctica, sobre todo si los
países receptores tienen sistemas sanitarios menos
GHVDUUROODGRV 3RU RWUR ODGR D YHFHV QXHYDV SROt-
ticas sanitarias han adolecido de poca credibilidad
por percibírselas como impuestas desde fuera, por
ORTXHKDQHQFRQWUDGRPD\RUHVGL¿FXOWDGHVDODKRUD
de su puesta en práctica. Las reformas dirigidas por
organismos de desarrollo multilaterales y nacionales
\YLQFXODGDVDODVFRQFHVLRQHVGHD\XGD¿QDQFLHUD
SXHGHQHQFRQWUDUHVWRVSUREOHPDVFRPRVHKDYLV-
to en el caso de algunos países latinoamericanos.
IDFWRUHVIDFLOLWDGRUHV&OHDYHV
XQREMHWLYRSULQFLSDOHYLWDFRQIXVLyQRFRQÀLFWR
FLPLHQWRV \ OD WHFQRORJtD 1R VH QHFHVLWDQ QXHYRV
recursos.
* Cambio marginal del statu quo; mayor facilidad para
acordar un cambio gradual.
* Puesta en práctica por un solo agente; la colabora-
ción entre sectores complica el proceso.
* Puesta en práctica rápida; la duración corta limita el
que se generen resistencias y se distorsione la po-
lítica.
c) La importancia de los agentes
Los agentes o partes interesadas son un determinante
FODYHGHOFDPELRSROtWLFR&XDWURJUXSRVGHDJHQWHVKDQ
VLGRLGHQWL¿FDGRVFRPRGHVHPSHxDQGRXQSDSHOLQÀX-
yente en su aplicación:
* Ciudadanos: en general, en las políticas sanitarias
IDOWDQDPHQXGRORVSXQWRVGHYLVWDGHORVSDFLHQWHV
No obstante, el amplio apoyo público a una política
SXHGH VHU XQ H¿FD] FDWDOL]DGRU SDUD HO FDPELR GH
ODPLVPDIRUPDTXHVXDXVHQFLDSXHGHVHUXQJUDYH
obstáculo.
* Profesionales: ORV FLHQWt¿FRV VRFLDOHV KDQ WDFKD-
do a menudo a las profesiones relacionadas con la
VDOXG GH MXJDU XQ SDSHO H[FHVLYDPHQWH LQÀX\HQWH
en el desarrollo y puesta en práctica de la política
sanitaria. La llamada dominación profesionalUHÀH-
ja características fundamentales tanto de los pro-
IHVLRQDOHV PpGLFRV FRPR GHO VHFWRU VDQLWDULR 8Q
IDFWRUGHFLVLYRHVHOSDSHOFHQWUDOTXHHMHUFHQORV
médicos en la empresa sanitaria, debido a su con-
trol sobre los conocimientos relacionados con la
práctica clínica. Como resultado, esas profesiones
UHODFLRQDGDVFRQODVDOXGSXHGHQHMHUFHULQÀXHQFLD
VX¿FLHQWHFRPRSDUDDVHJXUDUTXHSUHYDOH]FDQORV
LQWHUHVHVSURIHVLRQDOHVHQYH]GHORVS~EOLFRVTXH
OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV VH RUJDQLFH GH DFXHUGR
con esos intereses y que el prestigio y el estatus
profesional facilite cierto dominio sobre el proceso
de toma de decisiones. Pero también la profesión
médica, por ejemplo, ha logrado ser fuerza motriz
0DUWtQH]\6DQGLIRUG y agente de los cambios en política sanitaria en
todo el mundo.
b) Dar sentido al proceso * Élites políticas: Políticos consolidados, burócratas
8Q HOHPHQWR FODYH SDUD ORJUDU LPSODQWDU XQD SROtWLFD y gestores que formulan y aplican políticas, son to-
sanitaria es cómo se dirija el proceso de puesta en prác- das importantes partes interesadas del sector sani-
tica en sí –es decir, las etapas o pasos requeridos para WDULR 0XFKDV YHFHV ODV FXHVWLRQHV FODYH JLUDQ HQ
introducirlo. El sistema de gobierno y la distribución de torno a qué poderes e intereses tiene cada grupo y su
SRGHU\DXWRULGDGHQWUHQLYHOHVFHQWUDOHV\ORFDOHVSXH- LQÀXHQFLD¿QDOVREUHODVSROtWLFDVGHVDOXG

* *UXSRV GH ,QWHUpV 1R VyOR H[LVWHQ XQD VHULH GH
grupos organizados que suelen representar a pa-
FLHQWHV \ SURIHVLRQDOHV HMHUFLHQGR XQD LQÀXHQFLD
VLJQL¿FDWLYD HQ ODV SROtWLFDV VLQR TXH WDPELpQ XQ
segundo conjunto de ellos, representantes de inte-
reses comerciales, como las industrias de tecnolo-
gía farmacéutica y médica, o los grupos de seguros
sanitarios, han tenido hasta el presente un impacto
importante. De hecho, algunos autores consideran
TXH SDUD GDU UHVSXHVWD D ODV QXHYDV QHFHVLGDGHV \
GHPDQGDV \ PHMRUDU OD H¿FDFLD JHQHUDO UHVXOWD
esencial cambiar la estructura de poder mediante un
sistema sanitario más pluralista.
d) Aprender de la experiencia
Parece haber determinados atributos que hacen que al-
JXQRVJRELHUQRVWHQJDQPiVp[LWRTXHRWURVHQODSXHVWD
19. Políticas y Sistemas de Salud 533
* Apoyo público: un grupo de interés concreto capaz
GHLQÀXLUVREUHHOFDPELRHVODSREODFLyQJHQHUDO
El hecho de persuadir a la ciudadanía sobre la ne-
cesidad de una política puede tener un importante
efecto capacitador. Por el contrario, ignorar a la opi-
nión pública, aun cuando ello pudiese facilitar los
cambios, puede a la larga retrasar o incluso paralizar
su aplicación.
* *HVWLyQGHOSURFHVR tener el gobierno de la pues-
ta en práctica de una política requiere de una serie
de habilidades, que se discuten más adelante. Es
importante que el que gobierna establezca los ob-
MHWLYRV DVLJQH OD UHVSRQVDELOLGDG JHVWRUD GLFWH OD
OHJLVODFLyQ IDFLOLWDGRUD H LQWURGX]FD LQFHQWLYRV ¿-
nancieros concretos.
* Ritmo:KD\XQJUDQGHEDWHVREUHORVUHODWLYRVPpUL-
tos de la introducción rápida de una política de salud
en la formulación y puesta en práctica de las políticas big-bangRXWLOL]DUDERUGDMHVPiVJUDGXDOHVLQFUH-
de salud. Por p[LWR entendemos la capacidad de aplicar PHQWDOLVPR$O SDUHFHU XQ DERUGDMH JUDGXDO SRU
las políticas deseadas, independientemente de cuál sea
VXLPSDFWR¿QDO1RH[LVWHXQMXLFLRGHYDORUHVHQWpUPL-
nos de buenas o malas, sino únicamente de si se las ha
SXHVWRHQSUiFWLFDRQR$VtDODQDOL]DUODH[SHULHQFLD
mundial, aparecen siete factores que jugarían un papel
fundamental:
* Temporización: elección del momento más adecuado,
cuando se dan circunstancias apropiadas o concretas
TXHIDYRUHFHQVXLQWURGXFFLyQ4XLHQHVHODERUDQODV
políticas deben inspeccionar el entorno político, so-
FLDO\HFRQyPLFRHLGHQWL¿FDUODVFLUFXQVWDQFLDVTXH
facilitarán su introducción y aplicación.
* 6RVWHQLELOLGDG ¿QDQFLHUD es fundamental que los
elaboradores de políticas tengan en cuenta las im-
SOLFDFLRQHV¿QDQFLHUDVGHODVUHIRUPDVTXHVHSUR-
SRQHQ TXL]iV GHEHQ HVWDU SUHSDUDGRV SDUD LQYHUWLU
UHFXUVRV DGLFLRQDOHV HQ iUHDV HVSHFt¿FDV D ¿Q GH
FRQVHJXLU REMHWLYRV FRQFUHWRV$XQTXH FRQFHELGDV
SDUDJHQHUDUDKRUURVODSXHVWDHQSUiFWLFDGHQXHYDV
SROtWLFDVRODUHDOL]DFLyQGHFDPELRVHQODFRQ¿JXUD-
FLyQHVWDEOHFLGDGHORVVHUYLFLRVUHTXLHUHQODPD\R-
UtDGHODVYHFHVXQFRPSURPLVR¿QDQFLHUR
* Voluntad política y liderazgo: un aspecto esencial
GHOp[LWRHVHOFRPSURPLVR¿UPHGHOJRELHUQRFRQ
la política a implantar; la multiplicidad de enfoques
en la formulación y puesta en práctica de las po-
OtWLFDVSXHGHOOHYDUDODLQDFFLyQDOWHUQDWLYDPHQWH
ODSROtWLFDSXHGHUHÀHMDUORVLQWHUHVHVSDUWLGLVWDVGH
JUXSRV FRQFUHWRV LQWHUHVDGRV FRPR ODV FRPSDxtDV
de seguros o los trabajadores de la salud.
* $OLDQ]DV HVWUDWpJLFDV los gobiernos dependen de
una gran gama de agentes o partes interesadas para
aplicar sus políticas; se debe tener en cuenta si estos
DJHQWHVIDFLOLWDUiQRGL¿FXOWDUiQHOSURFHVR
aproximaciones sucesivasFRPRGLUtD&DVWHOODQRV
puede conducir a políticas socialmente más sosteni-
bles que los cambios al por mayor de las reformas
big-bang 3HUR WDPELpQ SRGUtD WHQHU OD GHVYHQWDMD
de que los que se oponen se organicen y fortalezcan
así su resistencia, antes de poder efectuarse ningún
cambio. Es por ello que cuando se elige una apli-
cación incremental, se requiere un mayor grado de
FRQVHQVRHQWUHORVDJHQWHVFODYHGHOVHFWRUVDQLWDULR
* ,QIUDHVWUXFWXUD \ FDSDFLGDG WpFQLFD la puesta en
práctica de una política sanitaria requiere de una
buena información, así como de las habilidades téc-
nicas pertinentes.
* Estrategia de aplicación: se necesita desarrollar un plan
de acción, que aporte un conjunto de directrices claras
GHVXSHUYLVLyQGHODSXHVWDHQSUiFWLFD/RVUHVSRQVD-
bles de las políticas, sin embargo, deben estar dispues-
WRVDLQWURGXFLUFRQVLGHUDEOHÀH[LELOLGDGHQODJHVWLyQ
de dicho proceso –especialmente en cuanto al ritmo de
la reforma y al grado de adherencia a un calendario
SUHYLR/RVUDVJRVLWHUDWLYRV\PXOWLGLUHFFLRQDOHVGHOD
aplicación de una política están contemplados en el lla-
mado Método del acordeón, articulación del consenso
y construcción de la puesta en práctica. Para el primer
punto se requiere minimizar el recelo al cambio cultu-
ral o social; procurar que se comprendan la necesidad
GHOFDPELR\VXVHIHFWRVJHQHUDUDSR\RSRVLWLYRSDUD
el cambio; construir alianzas políticas; comunicar lo
antes posible a las partes interesadas las razones que
H[SOLFDQORVUHVXOWDGRVSUHYLVWRV\HOHIHFWRSUREDEOH
de las políticas; tiempo razonable y comienzo por lo
menos problemático, y realizar seguimientos de los
SURJUHVRV\HYDOXDFLyQGHORVHIHFWRVGHORVFDPELRV
IUHQWHDORVREMHWLYRVDFRUGDGRV
534 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Las políticas de salud deben traducirse en progra- WXFLRQHV\VXVUHODFLRQHVFRQHOH[WHULRUWUDQVIRU-

mas de gobierno.
Para Matus gobernar o conducir es «algo muy com-
plejo que no puede reducirse enteramente a una teoría.
Es un arte, pero no es puro arte. Para gobernar se re-
TXLHUHFDGDYH]PiVXQFLHUWRGRPLQLRWHyULFRVREUHORV
sistemas sociales. El conductor dirige un proceso hacia
REMHWLYRV TXH HOLJH \ FDPELD VHJ~Q ODV FLUFXQVWDQFLDV
mando globalmente los sistemas económicos. Este
FRQMXQWR GH FDPELRV KD LGR DFRPSDxDGR SRU XQD
profunda crisis económica, una reducción de las ta-
sas de crecimiento, un considerable aumento de la
LQÀDFLyQ±OOHJDQGRHQDOJXQRVSDtVHVDVLWXDFLRQHV
GHKLSHULQÀDFLyQ±\XQDYHUWLJLQRVDH[SDQVLyQGHO
desempleo y el subempleo.
VXSUR\HFWRVRUWHDQGRORVREVWiFXORVTXHOHRIUHFHXQ
PHGLRTXHQRHVSDVLYRVLQRDFWLYDPHQWHUHVLVWHQWHJR- Las políticas de salud deben lograr –además de la
EHUQDELOLGDG GHO VLVWHPD< SDUD YHQFHU HVD UHVLVWHQ- HTXLGDG\H¿FLHQFLD±FREHUWXUDDFFHVLELOLGDG\XWLOL-
cia con la fuerza limitada que posee, el conductor debe
demostrar capacidad de gobierno. Gobernar, entonces,
H[LJHDUWLFXODUFRQVWDQWHPHQWHWUHVYDULDEOHV tor que vincula la capacidad potencial de producción de
* Proyecto de gobierno
* Capacidad de gobierno
* Gobernabilidad del sistema».
<FRQWLQ~DH[SUHVDQGRTXHFRQIUHFXHQFLDKDQVLGR
©DVLVWHPiWLFDVIUXVWUDQWHV\GHLQÀXHQFLDDSHQDVOLPL-
WDGDDODFDPSDxDHOHFWRUDO0iVWDUGHGXUDQWHHO*R-
bierno, dicho programa debe ser incoherente y ajeno a
los intereses de las fuerzas que pesan en la toma de deci-
VLRQHVGHHVWDPDQHUDGHYLHQHHQXQPHURUHFXHUGRGH
promesas que nunca fueron hechas para ser cumplidas».
Para ello se propone que:
6HDVLQFHUR\UHSUHVHQWDWLYRGHOSUR\HFWRtQWLPRGH y sus combinaciones, los que constituyen la oferta. Es
la dirigencia, represente las necesidades y demandas
GHODVIXHU]DVVRFLDOHVD¿QHV\WHQJDODFDSDFLGDG
de generar credibilidad.
6HDIRUPXODGRFRQSDUWLFLSDFLyQPDVLYDGHODSREOD-
FLyQSHURHQEDVHDXQDGLUHFFLRQDOLGDGSUHYLDPHQ-
WHGH¿QLGD\FRQPpWRGRVXQLIRUPHV
* Sea comenzado simultáneamente en tres planos: en
HODOWRQLYHOSROtWLFRWpFQLFRSDUDHODERUGDMHGHSR-
]DFLyQ\HIHFWLYLGDG.
* Cobertura: TXH SXHGH VHU GH¿QLGD FRPR el fac-
servicios con la utilización efectiva de esos servicios pro-
ducidos, es decir que en este concepto se combinan dos
DVSHFWRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRV\ODXWLOL]DFLyQHIHFWLYD
GHORVPLVPRV(VHOUHVXOWDGRGHXQDRIHUWDH¿FD]\VLV-
WHPDWL]DGDGHVHUYLFLRVEiVLFRVGHVDOXGTXHVDWLVIDJDQ
las necesidades de toda la población, que se proporcio-
nen en forma continua, en lugares accesibles y de manera
aceptable, garantizando el acceso a todos los diferentes
QLYHOHVGHDWHQFLyQGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
(VXQDUHODFLyQGLQiPLFDHQODTXHLQWHUYLHQHQODV
necesidades de la población, manifestadas por la de-
PDQGDGHVHUYLFLRV\SRURWUDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV
GHFLUTXHSXHGHQH[LVWLUSUREOHPDVGHFREHUWXUDGHUL-
YDGRVGHODIDOWDGHUHFXUVRVRSRUODQRXWLOL]DFLyQGH
ORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVGHELGRDGL¿FXOWDGHVGHDFFHVR
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHGRVSHUVSHFWLYDV
±*HRJUi¿FDGH¿QLGDFRPRODresistencia al desplaza-
miento, el usuario debe desplazarse desde el lugar en
TXH VH HQFXHQWUD KDVWD GRQGH VH SURYHHQ ORV VHUYL-
cios. En general, se considera, que este aspecto tiene
OtWLFDVQDFLRQDOHVGHUHVSRQVDELOLGDGFROHFWLYDHQ PD\RULQÀXHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSUH-
HOQLYHOLQWHUPHGLRSUREOHPDVQDFLRQDOHVRSURYLQ- YHQWLYRVTXHHQORVFXUDWLYRV\HVD~QPHQRUFXDQGR
FLDOHVHVSHFt¿FRV\HQHOQLYHOGHEDVHPXQLFLSDO se percibe una necesidad de atención de urgencia.
RORFDO – Socio-organizacional, son las características no es-
* El retiro del Estado de su rol de agente económico, paciales de los recursos que obstaculizan o facilitan
regulador, productor y empleador. ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVDGLVSRQLELOLGDGE
* La globalización de la economía, entendida como FRPRGLGDG F DFFHVLELOLGDG HFRQyPLFD FXOWXUDO
XQD QXHYD IDVH GH OD LQWHUQDFLRQDOL]DFLyQ GH ORV HWF\GDFHSWDELOLGDG
mercados, que establece una dependencia recíproca Y se traduce en indicadores sobre la utilización de los
entre las organizaciones y las naciones. VHUYLFLRVSRUODSREODFLyQWDVDGHFRQVXOWDPpGLFDSRUKDEL-

/DUHYROXFLyQFLHQWt¿FRWHFQROyJLFD\ODLQQRYDFLyQ WDQWHWDVDVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVSRUKDELWDQWHHWF
HQJHQHUDOFRQQXHYRVPDWHULDOHVSURGXFWRV\SUR-
cesos. Desde la aparición de la microelectrónica y la Es por ello que la necesidad de atención médica debe
informática han cambiado los modos de producir, de distinguirse de la demanda por atención y del uso de ser-
comunicarse y de trabajar. YLFLRV R utilización. La necesidad por atención médica

 /DV LQQRYDFLRQHV RUJDQL]DFLRQDOHV TXH FRQVWL- H[LVWH FXDQGR VH HQFXHQWUD GLVSRQLEOH XQ WUDWDPLHQWR R
WX\HQ XQ FRQMXQWR GH WpFQLFDV TXH PRGL¿FDQ ORV XQD FXUDFLyQ HIHFWLYD 6H GH¿QH WDQWR HQ WpUPLQRV GHO
modelos tradicionales de organización de las insti- tipo de padecimiento o discapacidad que causa la ne-

cesidad o del tratamiento o recursos para el tratamiento
UHTXHULGRVSDUDKDFHUOHIUHQWH8QDGHPDQGDGHDWHQFLyQ
H[LVWHFXDQGRXQLQGLYLGXRFRQVLGHUDTXHWLHQHXQDQHFH-
sidad y desea recibir atención. La utilización ocurre cuan-
GRXQLQGLYLGXRUHFLEHDWHQFLyQ/DQHFHVLGDGQRQHFH-
VDULDPHQWHVHH[SUHVDFRPRGHPDQGD\DODGHPDQGDQR
la sigue necesariamente la utilización, mientras que, por
RWURODGRSXHGHQH[LVWLUXQDGHPDQGD\XQDXWLOL]DFLyQ
VLQTXHH[LVWDXQDQHFHVLGDGUHDOGHXQVHUYLFLRHQSDUWL-
19. Políticas y Sistemas de Salud 535
perar o rehabilitar el daño en salud, con la meta de ase-
gurar el acceso a una atención de calidad adecuada y
a un costo razonable. Es sistema está compuesto, entre
RWURVSRUHVWDEOHFLPLHQWRVTXHVHRUJDQL]DQHQQLYHOHV
de complejidad, de acuerdo a un modelo de atención
GH¿QLGR(VWRVHVWDEOHFLPLHQWRVVHUHODFLRQDQHQWUHVtD
WUDYpVGHVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGH
pacientes, conformando lo que se denomina una red de
atención o de servicios de salud.
FXODU0DWKHZFLWDGRSRU0D\QDUG &DGDVLVWHPDGHVDOXGSRVHHXQRRYDULRVmodelos
de atención, que establecen la forma de organización
En general, el problema de las políticas de salud se GHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\ORVVLVWHPDVGHGHULYDFLyQ
podría resumir en el siguiente decálogo: dentro de la red asistencial. El modelo es un esquema

(TXLGDGIUHQWHDSULYLOHJLRV teórico de un sistema o de una realidad compleja que se
* Competencia frente a monopolios elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su
* Agilidad frente a burocracia comportamiento, en el caso del sector salud, establecen
* Capacidad de elección frente a imposición ODV PRGDOLGDGHV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD \ KRVSLWDOD-
* Apertura frente a rigidez ULDSRUHMHPSORHOWLSRGHUHFXUVRKXPDQRTXHRWRUJD
* Satisfacción del usuario frente a control y compleji- ODDWHQFLyQPpGLFRVHVSHFLDOLVWDVPpGLFRVGHIDPLOLD
dad tecnológica HQIHUPHUDVHWFVHGHWHUPLQDHOWLSRGHVHUYLFLRVTXH
* Gratuidad en el punto de consumoFXDQGRHOXVXD- VHHQWUHJDUiQSRUQLYHO\ORVUHFXUVRVQHFHVDULRV$OJX-
ULRQHFHVLWDGHOVLVWHPDIUHQWHDIXHUWHVFRSDJRVDOD
hora de la utilización
* Autonomía frente a dirigismo
&UHDFLyQGHHVWtPXORVHLQFHQWLYRVGHFRPSHWHQFLD
en el propio Sistema, frente a funcionarización igua-
litarista
(¿FLHQFLDIUHQWHDFRQIRUPLVPR
([SHFWDWLYDVIUHQWHDGHUURWLVPR
* Responsabilidad aceptada frente a tentación de re-
parto de culpas
Pero la política de salud es también un problema de
ORVGLULJHQWHVSROtWLFRVGHVDOXGDOUHVSHFWRYDOHUHFRUGDU
nos modelos incluyen las entidades prestadoras y las in-
terrelaciones entre estas y los usuarios, la participación
comunitaria, la coordinación intersectorial, así como los
PHFDQLVPRVGH¿QDQFLDPLHQWR
El modelo de atención esquematiza la respuesta
RUJDQL]DFLRQDOGHOVHFWRUVDOXGDOSHU¿OGHPRJUi¿FR\
HSLGHPLROyJLFRDGDSWDGRDOQLYHOGHGHVDUUROORWHFQR-
lógico y social de su realidad, y en donde tienen gran
importancia ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ y las modalidades
de atención.
(O QLYHO GH DWHQFLyQ FRUUHVSRQGH D XQ FRQFHSWR
que conjuga dos aspectos: las necesidades de salud
ORVLQWHWL]DGRSRU.LVVLQJHUHVWRVVRQ©SULVLRQH-
URVGHODQHFHVLGDG6HYHQHQIUHQWDGRVDXQDPELHQWHTXH
ellos no crearon, y están conformados por una historia
personal que ya no pueden cambiar. Es una ilusión creer
que los dirigentes ganan en profundidad a medida que
JDQDQHQH[SHULHQFLD&RPRKHGLFKRODVFRQYLFFLRQHV
que los líderes han adquirido antes de llegar a los altos
y los recursos necesarios para satisfacerlas. Este con-
cepto descansa en la idea de que las necesidades se
pueden ordenar en un gradiente con un gran número
GHHOODVIiFLOHVGHUHVROYHUFRQWHFQRORJtDVVLPSOHV\
XQ SHTXHxR Q~PHUR TXH UHTXLHUH WHFQRORJtDV GH DOWD
complejidad o costo. Los recursos en salud también
presentan un gradiente en el que predominan los de
cargos son el capital intelectual que consumirán mientras PHQRUFRPSOHMLGDG\FRVWRSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
estén en funciones. Los líderes tienen poco tiempo para con un reducido número de recursos complejos y de
UHÀH[LRQDU6HHQFXHQWUDQDWUDSDGRVHQXQDEDWDOODLQWHU- DOWRFRVWRWHUFHUQLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHVRFHQ-
minable, en la que lo urgente se impone constantemente
DORLPSRUWDQWH/DYLGDS~EOLFDGHWRGD¿JXUDSROtWLFDHV
una lucha continua para rescatar un elemento de opción
de la presión de las circunstancias».
Sistemas de salud
8Qsistema de salud es una organización creada para
proveer servicios destinados a promover, prevenir, recu-
WURVHVSHFLDOL]DGRV
Un sistema de salud debería ser universal (todas
las personas tienen la posibilidad de acceder a él),
integral (debe satisfacer la diversidad de necesidades
de salud de la población), equitativo (debe favorecer
más a los grupos con mayores necesidades) y econó-
PLFDPHQWHVRVWHQLEOHVXVDFFLRQHVGHEHQVHUH¿FDFHV
seguras y oportunas. Se ha producido, en forma simi-
ODUDODWUDQVLFLyQGHPRJUi¿FD\HSLGHPLROyJLFDXQD
transición en los sistemas de salud.
536 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Los sistemas de salud conforman organizaciones que
SXHGHQHVWXGLDUVHDWUDYpVGHOD7HRUtDGHOD+RPHRVWDVLV
y de los Sistemas, caracterizándose por sus propiedades
morfogénicas, es decir, que en lugar de buscar un equi-
librio estable tienden a una permanente transformación
estructural. Aunque está integrada a la Teoría de los Sis-
WHPDVQRH[LVWHQRWUDVDQDORJtDVHQWUHXQVLVWHPDPHFi-
nico o el cuerpo humano con relación a una organización
sanitaria, si bien ambos sujetos pueden ser concebidos
como sistemas, donde el todo está formado por la mutua
dependencia de las partes y es siempre más complejo que
la suma de estas. A diferencia del cuerpo humano con el
TXHVHDVHPHMDHQORVPRGHORVGHWLSRRUJiQLFRFDEHH[-
plicar que las características de la organización, en lo que
hace a su estructura, son discretas en lugar de concretas y,
en consecuencia, no pueden ser concebidas como depen-
GLHQWHVGHXQVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO$GHPiVGHHOOR
las partes integrantes de la organización sanitaria son ca-
paces de elaborar conductas, distintas y cambiantes que,
SRUORJHQHUDOGL¿HUHQGHODVFRQGXFWDVIRUPDOL]DGDVTXH
las áreas centrales quieren imponer.
8QVLVWHPDVDQLWDULRQRSXHGHVHUFRQIXQGLGRFRQOD
HVWUXFWXUDTXHVXVFRPSRQHQWHVDGRSWHQVXEVLVWHPDR
D¿UPDVXSDSHOGHFRQGXFFLyQJHQHUDOGHOVLVWHPD\ODV
sociedades intermedias consolidan su participación en
la gestión directa de las acciones, en consonancia con
los dictados de una democracia social moderna.
(O6HJXURWLHQHFRPRREMHWLYRIXQGDPHQWDOSURYHHU
el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias,
integrales y humanizadas, tendientes a la promoción,
protección, recuperación y rehabilitación de la salud,
TXHUHVSRQGDQDOPHMRUQLYHOGHFDOLGDGGLVSRQLEOH\JD-
UDQWLFHQDORVEHQH¿FLDULRVODREWHQFLyQGHOPLVPRWLSR
\QLYHOGHSUHVWDFLRQHVHOLPLQDQGRWRGDIRUPDGHGLV-
FULPLQDFLyQHQEDVHDXQFULWHULRGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYD
Debe adecuar sus acciones a las políticas de salud de
OD1DFLyQFRQHO¿QGHDUWLFXODU\FRRUGLQDUORVVHUYL-
cios de salud de las obras sociales, de los establecimien-
WRVS~EOLFRV\GHORVSUHVWDGRUHVSULYDGRVHQXQVLVWHPD
GH FREHUWXUD XQLYHUVDO HVWUXFWXUD SOXUDOLVWD \ SDUWLFL-
SDWLYD \ DGPLQLVWUDFLyQ GHVFHQWUDOL]DGD TXH UHVSRQGD
a la organización federal de nuestro país, orientándose
WDPELpQDDVHJXUDUDGHFXDGRFRQWURO\¿VFDOL]DFLyQSRU
SDUWHGHODFRPXQLGDG\D¿DQ]DUORVOD]RV\PHFDQLV-
mos de solidaridad nacional que dan fundamento al de-
sarrollo de los seguros de salud.
VXSUDVLVWHPDHQXQPRPHQWRGHWHUPLQDGRVXHVWUXF-
tura es trascendente y puede adoptar otras formas se-
J~QODVQHFHVLGDGHVTXHHOFRQWH[WRRVXQLYHOLQWHUQR
OHH[LMDQ
Esta permanente transformación estructural lejos de
VHUQRFLYD\SHUMXGLFLDOFRPRVXSRQHXQPRGHORPHFi-
nico u orgánico, constituye el prerrequisito para que las
RUJDQL]DFLRQHVVHFRQVHUYHQHQIRUPDDFWLYD\H¿FLHQWH
HQVXPDHVVXSURSLDUD]yQGHVXSHUYLYHQFLD
/DH[LVWHQFLDGHXQDGRVLVGHWHQVLyQHVXQDFDUDFWH-
rística propia de los sistemas de salud, lo importante no
HVWiHQHUUDGLFDUODVLQRHQLQWHJUDUODDOQLYHOySWLPRTXH
el sistema necesita.
Histórica y políticamente cada país ha adoptado de-
terminados sistemas de salud, desde el aspecto macro
de superestructura sanitaria hasta el micro, que como
KHPRVUHIHULGRKDVLGRGH¿QLGRFRPR6,/26VLVWHPD
A partir de dicho Seguro de Salud, el Sistema Nacio-
nal se estructura en base a tres subsistemas con escasa
complementariedad y articulación de sus instituciones y
establecimientos.
3RU FDGD   KDELWDQWHV HO VHFWRU GLVSRQH
DSUR[LPDGDPHQWHGHPpGLFRVHQIHUPHUDV
SDUWHUDVRGRQWyORJRV\IDUPDFpXWLFRV(OQ~-
mero de establecimientos con internación asciende a
FRQFDPDVYDOHGHFLUFDPDVSRU
mil habitantes. Los establecimientos sin internación
VXPDQSDUDWRGRVORVVXEVHFWRUHV
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG KD SULYLOHJLDGR
GHVGHKDFHGpFDGDVHOGHVDUUROORGHODVDFWLYLGDGHVFHQ-
tradas en la especialización y el uso de la alta tecnología,
HQGHWULPHQWRGHORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQ-
ción y del desarrollo de redes de atención primaria. La
ORFDOGHVDOXGHVGHFLUODmínima estructura político-
administrativa capaz de dar respuesta a las necesidades
y demandas de salud de un conjunto de población, has-
ta el grado que sea considerado como equitativo y justo
en una sociedad determinada.
El sistema sanitario argentino tiene como eje cen-
tral el Sistema Nacional del Seguro de Salud /H\
organización sanitaria en la mayoría de los estados pro-
YLQFLDOHVHVWiEDVDGDHQODDWHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQ
ORVJUDQGHVFHQWURVKRVSLWDODULRV/DLQYHUVLyQSDtVHQHO
VHFWRUHVGHDSUR[LPDGDPHQWHGyODUHVSRUKDELWDQWH
\DxRHVGHFLUDOUHGHGRUGHXQGHO3%,DXQTXHHO
esfuerzo económico no pareciera alcanzar los resultados
esperables. El gasto total del sistema de salud argentino
 TXH WLHQH ORV DOFDQFHV GH XQ VHJXUR VR-
cial, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a
la salud para todos los habitantes del país sin discrimi-
QDFLyQVRFLDOHFRQyPLFDFXOWXUDORJHRJUi¿FD(O6H-
guro se organiza dentro del marco de una concepción
integradora del sector salud, donde la autoridad pública
en cuidados de la salud se distribuye en:
±/RVJRELHUQRVQDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV
TXHDSRUWDQHO
– Los seguros sociales, es decir, las obras sociales na-
FLRQDOHVSURYLQFLDOHVHO3$0,\RWUDVTXHFRQWUL-
EX\HQFRQHO\

– las familias, que completan con su gasto directo
en medicamentos, cuotas a prepagos, coseguros y
RWURVHOUHVWDQWH
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU TXH HV PX\ VLJQL¿FDWLYD OD
GLIHUHQFLDHQHOJDVWRSRUEHQH¿FLDULRHQWUHODVMXULVGLF-
FLRQHVSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHVDOUHIHULUQRVDOVXEVHF-
WRUS~EOLFRFRPRDVLPLVPRHQWUHORVEHQH¿FLDULRVGHODV
19. Políticas y Sistemas de Salud 537
* Carencia de información acerca del rendimiento de
las distintas áreas, la solicitud de presupuestos ma-
yores de lo necesario, el persistente manejo centrali-
zado, tanto para la compra de insumos como para el
PDQHMRGHOSHUVRQDO\XQDSROtWLFDGHGHVLQYHUVLyQ
así como falta de mantenimiento y reestructuración.
REUDVVRFLDOHV0LQLVWHULRGH6DOXG6HSWLHPEUH Paraestatal o de las obras sociales DSUR[LPDGD-
Los tres subsistemas o subsectores son los siguientes: PHQWHHOGHOJDVWRHQHOVHFWRUVDOXG
Comprende las obras sociales nacionales y el PAMI,
PúblicoDSUR[LPDGDPHQWHHOGHOJDVWRHQHO FUHDGDV SRU OH\HV QDFLRQDOHV HVSHFt¿FDV ODV REUDV VR-
VHFWRUVDOXG FLDOHV SURYLQFLDOHV FRUUHVSRQGLHQWHV D ODV  MXULVGLF-
Posee la mayor capacidad instalada del país, depen- ciones, con marcos jurídicos heterogéneos, y otras obras
diendo sus establecimientos de las jurisdicciones Nacio- VRFLDOHVFRPRODVGHODV)XHU]DV$UPDGDVROD3ROLFtD
QDO 3URYLQFLDO R 0XQLFLSDO 5HDOL]D SURYLVLyQ GLUHFWD (QFRQMXQWREULQGDQFREHUWXUD¿QDQFLHUDDDOUHGHGRUGH
GHOVHUYLFLRFRQFDUiFWHUDELHUWRDFHSWDQGRODGHPDQGD PLOORQHVGHSHUVRQDV
espontánea de toda la población, en general en forma (QWLGDGHV VLQ ¿QHV GH OXFUR GHVWLQDGDV D SUHVWDU
JUDWXLWDSHVHDTXHXQDSDUWHLPSRUWDQWHGHHOODHVWL- VHUYLFLRV GH FREHUWXUD PpGLFRDVLVWHQFLDO D ODV SHUVR-
PDGD HQ HO  WLHQH DOJ~Q WLSR GH FREHUWXUD HQ ORV
otros subsistemas.
3UHVWD VHUYLFLRV D OD WRWDOLGDG GH OD SREODFLyQ TXH
ORV GHPDQGD VLQ H[FOXVLyQ \ FXEUH ¿QDQFLHUDPHQWH D
la población no asegurada. El porcentaje de población
QR FXELHUWD FRQ REUD VRFLDO R SODQ PpGLFR YDUtD DP-
SOLDPHQWHVHJ~QMXULVGLFFLRQHVGHVGHYDORUHVGHODO
HVWLPiQGRVHTXHPiVGHXQWHUFLRGHODSREODFLyQ
WRWDOFDUHFHGHORVEHQH¿FLRVGHOVHJXURVLHQGRHQFRQ-
secuencia usuaria de los establecimientos públicos. El
porcentaje del gasto público total que las jurisdicciones
nas asociadas obligatoriamente por pertenecer a una
GHWHUPLQDGD HPSUHVD R VHFWRU SURGXFWLYR R SRU HOHF-
ción propia. Pueden ser de asociaciones gremiales de
WUDEDMDGRUHV FRQ SHUVRQHUtD JUHPLDO \ FRQ FRQYHQLRV
FROHFWLYRVGHWUDEDMRGHOSHUVRQDOGHGLUHFFLyQ\GHODV
asociaciones profesionales de empresarios, de las em-
SUHVDV\VRFLHGDGHVGHO(VWDGRSRUFRQYHQLRFRQHP-
SUHVDVSULYDGDVRS~EOLFDVHWF
)RUPDQ SDUWH GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GHO 6HJXUR GH
6DOXG\GHEHQGHVWLQDUXQPtQLPRGHOGHVXVUHFXU-
VRVEUXWRVDODSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGH
SURYLQFLDV\&LXGDGGH%XHQRV$LUHVGHVWLQDQDVDOXG ODVDOXGDVXVEHQH¿FLDULRV4XHGDQLQFOXLGRVHQFDOLGDG
HVPX\YDULDEOHVLHQGRHQJHQHUDOPiVLPSRUWDQWHHQ GH EHQH¿FLDULRV ORV WUDEDMDGRUHV TXH SUHVWDQ VHUYLFLRV
las jurisdicciones con mayores ingresos. HQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLDVHDHQHOiPELWRSULYDGRR
Su representante más típico es el Hospital Público. en la mayoría del nacional; los jubilados y pensionados
3DUD5H]]yQLFRHVODLQVWLWXFLyQGHVHUYLFLRS~-
EOLFRTXHPD\RUWUDQVIRUPDFLyQKDVXIULGRHQORTXHYD
del siglo, pasando de ser un establecimiento marginal a
FRQ¿JXUDU XQ YLJRURVR FRPSOHMR VRFLDO SHUR SHUVLVWL-
rían algunas metas incumplidas:
)DOWDGHXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOFRPRSDUWH
GHXQDUHGGHVHUYLFLRVGHDGPLQLVWUDFLyQGHVFHQ-
WUDOL]DGD\¿QDQFLDFLyQPXOWLFpQWULFD
$XVHQFLDGHXQVLVWHPDGH¿QLGRFRQSDUWLFLSDFLyQ
DFWLYDGHODFRPXQLGDG\XQDLQWHJUDFLyQDUPyQLFD
con los otros subsectores responsables de la aten-
ción médica
,QGHFLVLyQSRUODDGRSFLyQGHQXHYDVPRGDOLGDGHV
GH SUHVWDU VHUYLFLRV WDOHV FRPR ORV FXLGDGRV SUR-
JUHVLYRVODVFDPDVLQGLIHUHQFLDGDVORVVHUYLFLRVGH
DSR\RDOWDPHQWHWHFQL¿FDGRV\XVDGRVUDFLRQDOPHQ-
te, entre otras.
* Predominio de los esfuerzos aplicados a la recupe-
ración de la salud, en detrimento de las acciones de
SUHYHQFLyQSURPRFLyQ\DWHQFLyQDPEXODWRULD
QDFLRQDOHV\ORVEHQH¿FLDULRVGHSUHVWDFLRQHVQRFRQWUL-
EXWLYDVQDFLRQDOHV/DVSURYLQFLDVFRPRVHKDH[SUHVD-
GRSRVHHQVXVSURSLDVREUDVVRFLDOHVSURYLQFLDOHV
6HJ~QXQ~OWLPRLQIRUPHR¿FLDOVHH[SUHVDTXHORV
UHFXUVRVGHHVWDVHQWLGDGHVSURYLHQHQGHDSRUWHV\FRQ-
tribuciones sobre el salario y actúan predominantemente
FRPR¿QDQFLDGRUHVFRQWUDWDQGRVHUYLFLRVPpGLFRVSUL-
YDGRV'L¿HUHQIXHUWHPHQWHHQWUHVtHQFXDQWRDQ~PHUR
GH D¿OLDGRV QLYHOHV PHGLRV GH LQJUHVRV \ SRUFHQWDMH
TXHGHGLFDQDJDVWRVDGPLQLVWUDWLYRVORTXHGHWHUPLQD
grandes diferencias en la disponibilidad de recursos y
en los gastos per capitaUHVSHFWLYRV(O)RQGR6ROLGDULR
GH5HGLVWULEXFLyQFUHDGRHQSDUDHTXLOLEUDUHVWDV
diferencias entre las obras sociales nacionales, no resul-
WyKDVWDDKRUDXQPHFDQLVPRPX\HIHFWLYRSDUDJHQHUDU
mayor igualdad en los ingresos de las entidades y en las
SUHVWDFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV 8QD DOWD SURSRUFLyQ GH
ODVREUDVVRFLDOHVVHHQFXHQWUDGHV¿QDQFLDGD\HQFULVLV
con serios problemas para cumplir con la cobertura de
ORVD¿OLDGRVFRPRIUXWRGHODLQH¿FLHQFLDDGPLQLVWUDWL-
538 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
YDGHOH[FHVRGHLQWHUPHGLDFLyQ\GHOXVRGLVFUHFLRQDO
de sus recursos. También contribuyeron a la crisis la
caída de aportes, debido al incremento del desempleo o
subempleo, la precarización del trabajo, la tendencia a
GLVPLQXLUORVDSRUWHVSDWURQDOHVODHYDVLyQ\HOIUDXGH
Esta situación se traduce en una mayor demanda a
ORV KRVSLWDOHV S~EOLFRV HQ ORV TXH XQ  GH ORV SD-
cientes que concurren tienen cobertura de la seguridad
social. La facturación del hospital público a los terceros
pagadores, por la atención que brinda a la población con
algún tipo de cobertura, muestra que es muy difícil co-
UUHJLUHVRVVXEVLGLRVFUX]DGRVVLQUHVROYHUVLPXOWiQHD-
mente el problema de la población sin cobertura, ya que
poner el énfasis en la detección de los asegurados afecta
ODDFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQQRDVHJXUDGD3ROtWLFDV
(VWH VXEVLVWHPD FUHFLy YHUWLJLQRVDPHQWH GHVGH
DODPSDURGHOIXHUWHDSRUWHGHIRQGRVSURYHQLHQ-
WHVGHFRQWUDWRVFRQODVREUDVVRFLDOHVIDYRUHFLGRSRU
un marco regulatorio débil y por la modalidad de pago
SRUSUHVWDFLyQ(OFUHFLPLHQWRIXHDQiUTXLFRH[FHVLYR
con una incorporación indiscriminada de alta tecnología
HQLQVWLWXFLRQHVSHTXHxDVRLQH¿FLHQWHVÒOWLPDPHQWH\
DQWHODFULVLVGHODVREUDVVRFLDOHVVHREVHUYDXQDWHQ-
dencia a la concentración de estas entidades, tendiente a
DXPHQWDUODHVFDODGHSURGXFFLyQ\ODH¿FLHQFLDGHORV
GHVHPSHxRV
Las empresas de Medicina Prepaga actúan como
HQWLGDGHV GH VHJXUR YROXQWDULR 6H FRQFHQWUDQ HQ ODV
JUDQGHVFLXGDGHVFXEULHQGRDDOUHGHGRUGHPLOORQHV
GHSHUVRQDVFX\RJDVWRUHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHO
GH6DOXG06 GHOWRWDOGHOJDVWRHQVDOXG/DPD\RUtDGHVXVD¿-
/RVEHQH¿FLDULRVSXHGHQHMHUFHUXQDRSFLyQGHFDP- liados tienen doble cobertura, ya que también realizan
bio, dentro de los tiempos y formas que regulan este de- aportes por ley a alguna obra social, careciendo de re-
recho, estableciéndose asimismo que los aportes obliga- gulaciones establecidas.
WRULRVGHORVWUDEDMDGRUHVWDQWRDFWLYRVFRPRMXELODGRV El Sistema Nacional del Seguro de Salud, así como
TXHDGPLQLVWUDQODVREUDVVRFLDOHVQDFLRQDOHV\SURYLQ- el PMO y las diferentes normas para la desregulación
ciales, pueden ser utilizados como cuotaSRUORVD¿OLDGRV WLHQGHQDHQIUHQWDUODH[FHVLYDIUDJPHQWDFLyQGHOVHFWRU
HOLJLHQGRHOSUHVWDGRU(QHOPLVPRVHQWLGR\SRUXQYDORU VDOXGFRPR\DVHKDH[SUHVDGRIXHUWHPHQWHFULWLFDGD
mínimo, las empresas de medicina prepaga y los obras por casi todos los autores que se han ocupado del tema.
VRFLDOHVGHEHQRWRUJDUOHDOEHQH¿FLDULRODVSUHVWDFLRQHV
incluidas en un Programa Médico Obligatorio.
3RU~OWLPRHVWiHOFDVRGHODVREUDVVRFLDOHVSURYLQ-
ciales que, en conjunto, brindan cobertura a alrededor
de 6 millones de personas, presentando un panorama
sumamente heterogéneo en cuanto al estado económi-
FR¿QDQFLHURGHFDGDXQDGHHOODVODVSUHVWDFLRQHVTXH
brindan, la población que cubren y el marco jurídico en
el que están encuadradas ya que, como resultado de la
,VXDQL\0HUFHUH[SUHVDEDQHQODGpFDGDGHORV
TXH
©HV SRVLEOH PRVWUDU HO SHU¿O H[FHVLYDPHQWH DWR-
mizado que presenta la organización institucional de la
DWHQFLyQPpGLFDHQHOSDtV$XQVHFWRUSULYDGRGLVSHUVR
en un alto número de seguros o prepagos, mutualidades
\HVWDEOHFLPLHQWRVSDUWLFXODUHVGHWDPDxR\FDOLGDGGH
SUHVWDFLyQ H[WUHPDGDPHQWH YDULDEOHV GHEH DJUHJDUVH
XQVHFWRUS~EOLFRFX\RVGLYHUVRVFRPSRQHQWHVQDFLR-
organización federal del país, cada una de ellas opera QDO SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO GHVDUUROODQ DFFLRQHV FRQ
LQGHSHQGLHQWHPHQWH \ VRQ UHÀHMR GHO GLVWLQWR GHVDUUR- XQHOHYDGRJUDGRGHDXWRQRPtD)LQDOPHQWHVHSXHGH
llo de las jurisdicciones en las que actúan. Se hallan en apreciar la gran cantidad de heterogéneas entidades
SOHQRSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQ\UHIRUPD\KDFLDODLQ-
tegración con el subsistema de cobertura de las obras
sociales nacionales. Asimismo, muchas jurisdicciones
KDQDYDQ]DGRHQODFRQVWLWXFLyQGHXQ6HJXURGH6DOXG
3URYLQFLDO
3ULYDGR DSUR[LPDGDPHQWH HO  GHO JDVWR HQ
REUDV VRFLDOHV TXH EULQGDQ DWHQFLyQ PpGLFD EDMR HV-
quemas de seguridad social. De esta forma, el mosaico
GHPRGDOLGDGHVGHDWHQFLyQPpGLFDTXHH[LVWHHQOD$U-
JHQWLQDGLItFLOPHQWHSXHGHVHUFDOL¿FDGRFRPRXQVLVWH-
ma de salud, si se acepta que tal concepto supone cohe-
rencia entre las partes que lo componen, y un grado de
racionalidad que permita el acceso a atención adecuada,
HOVHFWRUVDOXG GH DFXHUGR FRQ ORV UHFXUVRV \ FRQRFLPLHQWRV FLHQWt¿-
(PSUHVDVGHPHGLFLQDSUHSDJDFRPSDxtDVGHVHJX- FRVGLVSRQLEOHV/RVWUHVVHFWRUHVHQORVTXHVHGLYLGH
URVDVHJXUDGRUDVGHULHVJRGHOWUDEDMR\GLYHUVRVHIHF- ODDWHQFLyQPpGLFDS~EOLFRSULYDGR\VHJXULGDGVRFLDO
WRUHV LQVWLWXFLRQDOHV KRVSLWDOHV FOtQLFDV VDQDWRULRV VRQHOVHGLPHQWRGHSROtWLFDVVRFLDOHVDYHFHVFRQWUD-
FHQWURVGHGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRHWF3XHGHQSUHV-
WDUVHUYLFLRVDODVREUDVVRFLDOHVPXWXDOHV\D~QFRQ-
IRUPDUUHGHVS~EOLFRSULYDGDVFRQKRVSLWDOHVS~EOLFRV
También deben asegurar la cobertura del Programa Mé-
GLFR2EOLJDWRULRHQHOFDVRGHLQFRUSRUDUEHQH¿FLDULRV
de obras sociales.
dictorias que, como capas geológicas, se han superpues-
to sin integrarse, generando una dispersión de esfuer-
]RV TXH VH H[SUHVD HQ DOWD FRQFHQWUDFLyQ GH VHUYLFLRV
en algunos lugares y desprotección en otros, carencias
materiales junto con presupuestos cuantiosos, mientras
TXHORVQLYHOHVGHPRUELPRUWDOLGDGPRUWDOLGDGLQIDQWLO
 19. Políticas y Sistemas de Salud 539

\SHUVLVWHQFLDGHHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVVHxDODQODV OHV1DFLRQDOHV'HFUHWR\5HJODPHQWDFLRQHV

GL¿FXOWDGHVGHXQDDGHFXDGDDWHQFLyQPpGLFDSDUDOOH-
gar a toda la población.
La falta de coordinación interinstitucional, más que
H[SUHVDU SOXUDOLVPR UHÀHMD XQ GLVFXWLEOH JUDGR GH UD-
(OIRUWDOHFLPLHQWRGHO)RQGR6ROLGDULRGH5HGLVWUL-
FLRQDOLGDG TXH OOHYD D TXH SDUD PXFKRV PpGLFRV TXH
DFFHGHQDOPHUFDGRGHWUDEDMRDWUDYpVGHOPXOWLHPSOHR
HQ VXV GLYHUVRV IUDJPHQWRV VHD IUHFXHQWHXQD VHPDQD
GHKRUDVGHWUDEDMR/RVWHPDVUHODFLRQDGRVDODGLV-
SHUVLyQLQVWLWXFLRQDOGHVFRRUGLQDFLyQ\HVWUDWL¿FDFLyQ
GHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVGHQLQJXQDPDQHUDDJRWDQOD
compleja problemática de la atención a la salud. Otros
temas deben además ser tratados, tales como el análisis
GHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODSREODFLyQ\VXHYROXFLyQ
HQ DxRV UHFLHQWHV HO FUHFLHQWH SURFHVR GH medicaliza-
ción y su impacto en el costo de la atención, los proble-
PDVUHODWLYRVDODSURGXFFLyQFRPHUFLDOL]DFLyQ\FRQ-
VXPR GH HTXLSRV \ IiUPDFRV ORV YDORUHV \ FRQGXFWDV
predominantes en los profesionales del área y los hábi-
WRVGHODSREODFLyQHQPDWHULDGHDWHQFLyQ8QSURFHVR
de reforma que tienda a mejorar la cobertura y calidad
YHU&DStWXOR;9,,±$QH[R'RFXPHQWDOEXVFDQGRLQ-
crementar la solidaridad del sistema y comenzar a dis-
minuir su fragmentación, mediante:
bución, aumentando los aportes al mismo en rela-
FLyQFRQHOQLYHOVDODULDO
* Aseguramiento de una cápita por EHQH¿FLDULR, no
SRU D¿OLDGR FRPR HUD DQWLJXDPHQWH LQFUHPHQWDQ-
do así la posibilidad de optar libremente entre más
agentes de salud, ya que permite que los prepagos
y otras entidades puedan inscribirse como agentes
de salud, con la obligación de brindar las mismas
prestaciones y en igualdad de condiciones respecto
GHODVREUDVVRFLDOHV(OSUy[LPRSDVRVHUtDHODMXVWH
GH ODV FiSLWDV SRU ULHVJR VHJ~Q HGDG VH[R \ OXJDU
de residencia, en concordancia con un sistema más
HTXLWDWLYRDVtFRPRHOGHVDUUROORGHXQSDGUyQGH
D¿OLDGRVFRQ¿DEOH\DFWXDOL]DGR
* Para que las entidades puedan cumplir adecuada-
mente con las prestaciones que por ley deben brin-
de las prestaciones debe contemplar, sin duda, estos as-
SHFWRVSHURDYDQFHVHQODXQL¿FDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVHWRUQDQLPSUHVFLQGLEOHV(OJDVWRTXHORV
WUHVVHFWRUHVUHDOL]DQHQDWHQFLyQPpGLFDQRHVSHTXHxR
como se puede apreciar, y es posible que oscile en la
DFWXDOLGDGHQWUHHO\GHOSURGXFWREUXWRLQWHUQR
Sin embargo, este gasto no parece estar en relación con
DGHFXDGRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
/DDWRPL]DFLyQGHOVLVWHPD\VXHOHYDGDGHVFRRUGL-
GDU302GHEHUtDQWHQHUXQDSREODFLyQGHEHQH¿-
FLDULRVGHXQWDPDxR\FRQFDUDFWHUtVWLFDVWDOHVTXH
constituya un conjunto de riesgo adecuado. En la
DFWXDOLGDG XQ SRUFHQWDMH PX\ VLJQL¿FDWLYR GH HQ-
tidades no reúne estas condiciones, ya que poseen
XQD SREODFLyQ LQVX¿FLHQWH HQ FXDQWR D Q~PHUR GH
EHQH¿FLDULRVSRUORTXHVHSUHYpXQDFRQFHQWUDFLyQ
de las mismas.
* El sistema contempla además la cápita mínima que
QDFLyQLPSOLFDXQQLYHOLQDFHSWDEOHGHLUUDFLRQDOLGDGHQ
HOXVRGHUHFXUVRVHQXQSDtVTXHFRPRHOQXHVWURYLHQH
DWUDYHVDQGRHQORV~OWLPRVDxRVXQDFUtWLFDVLWXDFLyQVR-
cial y económica. Pero además de dicha irracionalidad,
la fragmentación institucional es un factor responsable
GHXQDSDUWLFXODUFODVHGHLQHTXLGDG(IHFWLYDPHQWHHV
PX\FXHVWLRQDEOHTXHHODFFHVRDORVVHUYLFLRVTXHSUR-
WHJHQODVDOXG\ODSURSLDYLGDVHHQFXHQWUHHVWUDWL¿FDGR
GHODPLVPDIRUPDTXHHODFFHVRDOYHVWLGRRDORVYLQRV
(QRWUDVSDODEUDVVLH[LVWHXQiUHDGRQGHODSUHRFXSD-
ción por la equidad debe ser central, esta es precisamen-
te la del acceso a la salud.
(QODGpFDGDGHO*RQ]iOH]*DUFtDUHWRPDEDHV-
WDVUHÀH[LRQHVLQFRUSRUDQGRDKRUDDHVWRVWUDGLFLRQDOHV
SUREOHPDVGHOVLVWHPDDUJHQWLQRORVSUREOHPDVXQLYHU-
VDOHVTXHYHQtDQ±YtDJOREDOL]DFLyQ±DIHFWDQGRDWRGRV
los sistemas sanitarios mundiales:
* La creciente inequidad de los sistemas
(ODXPHQWRGHORVFRVWRV\ODVGL¿FXOWDGHVSDUDSD-
garlos
* La crisis de satisfacción de los usuarios
3DUDDWHQGHUDHVWHSDQRUDPDVHKDQSUHYLVWRGLYHU-
sos cambios en el marco regulatorio de las Obras Socia-
DVHJXUDUiSRUEHQH¿FLDULRXQVLVWHPDGHUHD-
VHJXURSDUDODVSUiFWLFDVGHEDMDSUHYDOHQFLD\DOWR
FRVWR QRUPDV FODUDV SDUD HYLWDU SRVLEOHV SUiFWLFDV
GH VHOHFFLyQ DGYHUVD R descreme por parte de los
agentes, así como para el control de los subsidios
cruzados, en general por la atención en el sector pú-
blico de personas aseguradas en otros subsistemas,
sin la necesaria compensación económica.
Anexo documental
Programa médico obligatorio
Resolución Nº 939/2000 – Anexo I
Ministerio de Salud – Argentina
Definición
Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio
para todos los Agentes del Sistema Nacional del Seguro
de Salud y aquellos que en el futuro adhieran al mismo.
Se desarrolla sobre la base de las estrategias de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGSULYLOHJLDQGRODVDFFLR-
QHVGHSUHYHQFLyQ
540 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Se encuentra alcanzado por lo establecido en las Le- D&RQVWLWXLUVHHQHOUHVSRQVDEOHGHODDWHQFLyQGH

\HV\HQORV'HFUHWRV\ un grupo poblacional asignado
\HQODV5HVROXFLRQHV06\$6
y 791/99.
&RPSUHQGH OD PRGDOLGDG SUHYHQWLYD \ DVLVWHQFLDO
GHWDOODGDHQHOSUHVHQWH$QH[R,\ODVSUHVWDFLRQHVFRQ-
WHQLGDVHQHO&DWiORJRGHVFULWRHQHO$QH[R,,GHODSUH-
sente Resolución.
E 6HU SXHUWD GH (QWUDGD DO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ
Programada y realizar el encuadre general del
paciente, organizar el proceso de estudio y trata-
miento, solicitar la interconsulta especializada,
recibir la opinión del especialista consultado y
dar continuidad a la atención.
Los Agentes del Seguro deberán garantizar a sus F5HDOL]DUHOVHJXLPLHQWRKRUL]RQWDO\YHUWLFDOGH
EHQH¿FLDULRVPHGLDQWHVHUYLFLRVSURSLRVRFRQWUDWDGRV la atención de la población bajo su responsabi-
el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de lidad.
promoción, protección, recuperación y rehabilitación de G (IHFWXDU DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ HGXFDFLyQ
la Salud. que tiendan a generar hábitos en el cuidado de la
salud en cada oportunidad de contacto.
Cobertura H 3DUWLFLSDU HQ ORV SURJUDPDV JHQHUDOHV GH SUH-
/RVEHQH¿FLDULRVWHQGUiQGHUHFKRDODWRWDOLGDGGHODV YHQFLyQ
SUHVWDFLRQHVGHWDOODGDVHQHO$QH[R,,GHODSUHVHQWH5H- I 2IUHFHU XQ GLDJUDPD KRUDULR GH DWHQFLyQ HQ
VROXFLyQ&DWiORJRGH3UHVWDFLRQHVGHO3021RHVWiQ consultorio que garantice la obtención de turnos
incluidas en la cobertura las prestaciones efectuadas programados dentro de los tres días hábiles de
fuera del país. la solicitud.
J 5HDOL]DU DWHQFLyQ HQ GRPLFLOLR HQ IRUPD SUR-
1. Programa de Atención Médica Primaria gramada garantizando la unidad y continuidad
de la atención.
1.1 Características básicas
(VWH3URJUDPDSURYHHODDVLVWHQFLDPpGLFDIXQGDPHQWDO
SXHVWDHIHFWLYDPHQWHDODOFDQFHGHWRGRVORVLQGLYLGXRV\
IDPLOLDVEHQH¿FLDULDVGHOD6HJXULGDG6RFLDOHVWLPXODQ-
GRODSDUWLFLSDFLyQGHODVPLVPDVORJUDQGRXQEHQH¿FLR
VXSHUDGRUHQODLQYHUVLyQHQVDOXGDFHQWXDQGRODSUHYHQ-
ción de la Enfermedad y la promoción y educación para
K9LVLWDUDORVLQWHUQDGRVDHIHFWRVGHDFRPSDxDU
al paciente en la internación, contenerlos a él y
a su familia, relacionarse con los médicos res-
SRQVDEOHVGHODDWHQFLyQHQODLQWHUQDFLyQYRO-
cando su conocimiento sobre los antecedentes
GHOSDFLHQWHREVHUYDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
y efectuar las sugerencias que fueran necesarias.
OD6DOXGVLQROYLGDUHOWUDWDPLHQWRRSRUWXQR\H¿FLHQWHGH L3DUWLFLSDUHQODVUHXQLRQHVTXHHO$JHQWHGHO6H-
la enfermedad. Se destaca por la permanente búsqueda de JXURFRQYRTXHSDUDHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHOD
FHUFDQtDFRQORVEHQH¿FLDULRV\SRUXQPDUFDGRUHVSHWR HYROXFLyQGHOPRGHORDVLVWHQFLDOLPSOHPHQWDGR
hacia ellos en todas sus acciones. Representa el primer
QLYHOGHFRQWDFWRFRQODVSHUVRQDVODVIDPLOLDV\ODFRPX-
nidad dentro del marco del Sistema Nacional de Salud.
&RORFDFRPRREMHWLYRDOD6DOXG\QRDODHQIHUPHGDG
M'HVDUUROODUDFFLRQHVGHDQWLFLSDFLyQDODGHPDQ-
GDEXVFDQGRYLQFXODUVHFRQHOVHJPHQWRGHSR-
EODFLyQDFDUJRTXHQRUHTXLULyGHVXVVHUYLFLRV
HQEDVHDODVHVWUDWHJLDVGLVHxDGDVSRUHO$JHQWH
del Seguro.
1.2 Operatoria N,QWHUDFWXDUFRQORVGHPiVSURIHVLRQDOHVGHOVLV-
Los Agentes del Seguro deberán implementar un mode- tema centralizando la información a efectos de
lo de atención que incluya: poder mantener actualizada la Historia Clínica
$XQSURIHVLRQDOTXHFXPSODHOUROGHPpGLFRGHOD )DPLOLDU ÒQLFD \ GDU FRQWLQXLGDG DO SURFHVR
IDPLOLDTXHSRUFRQYHUWLUVHHQHOUHIHUHQWHGHWRGRV asistencial.
los temas de Salud, funcionalmente se denomina % 8Q (TXLSR %DVH GH $WHQFLyQ 0pGLFD 3ULPDULD
0pGLFR5HIHUHQWH05
Será seleccionado por poseer una sólida formación
HQPHGLFLQDJHQHUDO\XQH[FHOHQWHPDQHMRGHODUH-
ODFLyQPpGLFRSDFLHQWH&DOL¿FDUiQSDUWLFXODUPHQWH
los médicos que hubieran participado en programas
GH FDSDFLWDFLyQ \ UHFRQYHUVLyQ SURIHVLRQDO SDUD
Atención Primaria de la Salud.
El Médico Referente desarrollará las siguientes ta-
reas:
(%$03 (V OD HVWUXFWXUD EiVLFD RUJDQL]DWLYD \
funcional que desarrolla en forma continua y com-
SDUWLGDODVDFWLYLGDGHVGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud, se interrelaciona con el resto de los ni-
YHOHV GH DWHQFLyQ JDUDQWL]DQGR TXH OD DVLVWHQFLD
sea integral e integrada. Es pilar fundamental y res-
SRQVDEOHGHODHMHFXFLyQ\p[LWRGHODSUHYHQFLyQ
SUHRFXSDFLyQPi[LPDGHO0RGHORGH$WHQFLyQGH
la Salud.

Está integrado por el MR, un Pediatra y un Gine-
FyORJR HVSHFt¿FDPHQWH DVLJQDGRV FRPR HTXLSR
para una población determinada. El MR actúa como
coordinador del mismo. Participan en forma conjun-
ta en el proceso de atención y en la ejecución de los
3URJUDPDVGH3UHYHQFLyQ/RVEHQH¿FLDULRVDFFHGH-
rán en forma directa a estos profesionales.
Normas generales
Los MR tendrán una población a cargo asignada no mayor
DSHUVRQDV6XUHPXQHUDFLyQQRGHEHEDVDUVHHQHO
pago por acto médico. El acceso a los integrantes del Equi-
po Base de Atención Primaria debe garantizar la obtención
de turnos dentro de los tres días hábiles de la solicitud.
Los Agentes del Seguro deberán incorporar a este
VLVWHPDFRPRPtQLPRDOGHVXSREODFLyQEHQH¿-
FLDULDSRUDxRHQORVVLJXLHQWHVFXDWURDxRVFRQWDGRVD
SDUWLUGHODYLJHQFLDGHHVWD5HVROXFLyQ/RVEHQH¿FLD-
rios no ingresados a este modelo de atención, accederán
a la consulta médica general y especializada de la misma
forma que lo ha hecho hasta el presente y continuarán
DERQDQGRORVPLVPRVYDORUHVGHFRVHJXURHQFRQVXOWD
PpGLFDHVWLSXODGRVHQOD5HVROXFLyQ06\$6
Programa Médico Obligatorio de
Emergencia
Resolución N° 201/2002
Ministerio de Salud - Argentina
Considerando
4XH HO 'HFUHWR 1ƒ  GHFODUy OD (PHUJHQFLD 6D-
nitaria en todo el país, a los efectos de garantizar a la
SREODFLyQ DUJHQWLQD HO DFFHVR D ORV ELHQHV \ VHUYLFLRV
EiVLFRV SDUD OD &RQVHUYDFLyQ GH OD VDOXG GH WRGRV ORV
habitantes de la Nación.
Que en el mencionado decreto faculta al Ministe-
19. Políticas y Sistemas de Salud 541
4XHODFDtGDGHORVUHFXUVRV¿QDQFLHURVGHOVHFWRU
VDOXGKDPRWLYDGRODUXSWXUDGHODFDGHQDGHSDJRVFRQ
HOFRQVLJXLHQWHULHVJRSDUDORVEHQH¿FLDULRVGHO6LVWHPD
Nacional del Seguro de Salud de no recibir las presta-
ciones básicas esenciales que garanticen el cuidado de
la salud.
4XHODQRUPDWLYDTXHDSUREyHO3URJUDPD0pGLFR
2EOLJDWRULR\VXVPRGL¿FDWRULDVQRJDUDQWL]DODVSUHV-
taciones básicas indispensables, porque no jerarquiza
UHODFLyQFRVWRHIHFWLYLGDGQLODPHGLFLQDEDVDGDHQHYL-
dencia, por lo que al dispersar el recurso económico no
SUHPLDODH¿FLHQFLDQLODH¿FDFLD
4XHODIDOWDGHLQYHUVLyQHQORVSURJUDPDVGHDWHQ-
FLyQSULPDULDGHODVDOXG\GHSUHYHQFLyQHQORVJUXSRV
YXOQHUDEOHV SURYRFD PD\RUHV JDVWRV HQ HQIHUPHGDGHV
FDWDVWUy¿FDV\PD\RUPRUELPRUWDOLGDGVREUHDIHFFLRQHV
HYLWDEOHV
Que, de no realizar acciones concretas, la pérdida
GH¿QDQFLDPLHQWROOHYDUiDODHYHQWXDOGHVDSDULFLyQGH
Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que
DXQ VLHQGR YLDEOHV HQ HVWD HPHUJHQFLD FRUUHQ ULHVJR
cierto de desaparecer.
Que la caída en la consulta médica, la falta de medi-
GDVGHSUHYHQFLyQ\ODQRSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVH
insumos, hacen necesario generar mecanismos para que
las obras sociales garanticen las prestaciones básicas a
VXVEHQH¿FLDULRV\HVWRVHPDQL¿HVWHHQPHMRUFDOLGDG
GHYLGD
4XHH[LVWHGLVFRUGDQFLDHQWUHODVSUHVWDFLRQHVDODV
que se obliga a los Agentes del Sistema Nacional Segu-
URGH6DOXGDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ1ƒ\ORV
recursos humanos y materiales para sustentarla.
4XHHQOD5HVROXFLyQ1ƒVHDGPLWHODFREHU-
WXUD GH SUiFWLFDV \ SURFHGLPLHQWRV QR DYDODGRV SRU OD
HYLGHQFLDFLHQWt¿FD
Que debe asegurarse en una situación de emergen-
cia sanitaria como la presente un Conjunto de Prestacio-
nes Básicas Esenciales que permitan mantener el espíri-
ULRGH6DOXGSDUDGH¿QLUHQXQSOD]RGH75(,17$ tu solidario del sistema y solucionar los problemas más
días, en el marco del Programa Médico Obligatorio frecuentes en la práctica médica.
302DSUREDGRSRU5HVROXFLyQ1ƒGHOFLWDGR
0LQLVWHULR\VXVPRGL¿FDWRULDVODVSUHVWDFLRQHVEiVLFDV
esenciales a las que comprende la emergencia sanitaria.
4XHDHVRV¿QHVVHFRQVLGHUDQSUHVWDFLRQHVEiVLFDV
esenciales las necesarias e imprescindibles para la pre-
VHUYDFLyQGHODYLGD\ODDWHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV
que deben garantizar el Sistema Nacional del Seguro de
6DOXG\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH6HUYLFLRV6RFLDOHVSDUD
Jubilados y Pensionados, mientras subsista la situación
de emergencia.
Que de este modo el Sistema Nacional del Seguro
GH6DOXGGHEHWHQGHUDJDUDQWL]DUODHTXLGDGODXQLYHU-
VDOLGDG\ODVROLGDULGDGSDUDWRGRVVXVEHQH¿FLDULRV
4XH VH GHEHQ SULRUL]DU ODV SROtWLFDV GH SUHYHQFLyQ
GH OD HQIHUPHGDG SRU VREUH ODV DFFLRQHV FXUDWLYDV ED-
VDGDVHQODVGLVWLQWDVFDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUi¿FDV
que tienen cada una de las poblaciones de los Agentes
del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
4XHDVHJXUDUODSURYLVLyQGHWHFQRORJtDDGHFXDGDD
XQFRVWRTXHHOVLVWHPDSXHGDDIURQWDUHVYLWDOFRPROR
indica la Declaración de Alma Ata.
Que es un deber normatizar la utilización de aque-
llas prestaciones de alto costo que se corresponden a pa-
tologías de baja incidencia, con el objeto de garantizar
una utilización racional, dado que la sobreutilización
SURYRFDXQIXHUWHLPSDFWRHFRQyPLFRQHJDWLYRHQGH-
542 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

trimento de prácticas y procedimientos de probada efec-
WLYLGDGFOtQLFDDQWHLJXDOHVFLUFXQVWDQFLDV
Que en la Emergencia Sanitaria se debe garantizar
el acceso a la salud de todos y en especial la protección
GHODVDOXGGHORVJUXSRVPiVYXOQHUDEOHVFRPRHPED-
UD]DGDVQLxRVHQHGDGHVFRODUPD\RUHVGH6(6(17$
infantil, recomponer el acceso al medicamento así como
el insumo crítico para la atención médica y asegurar la
FRQWLQXLGDGGHORVVHUYLFLRVGHOD6HJXULGDG6RFLDO
Que las causales de interés público precedentemente
H[SXHVWDVKDELOLWDQDVLPLVPRDOVXVFULSWRSDUDTXHGH
R¿FLR\PHGLDQWHUHVROXFLyQIXQGDGDVXVSHQGDOHJtWL-
< &,1&2  DxRV \ RWURV UHJODPHQWDGRV SRU OH\HV
especiales.
4XHGHDFXHUGRDORHVWDEOHFLGRSRUHO'HFUHWR1ƒ
VHOHKDGDGRLQWHUYHQFLyQDO,167,7872'(
6(59,&,2662&,$/(63$5$-8%,/$'26<3(1-
SIONADOS.
4XH GDGR HO FDUiFWHU GLQiPLFR TXH WLHQH OD HYROX-
ción de la ciencia médica, y la crítica situación en la
que se encuentra el país, surge por tanto la necesidad de
actualizar periódicamente este instrumento para lo cual
ODPLVPD5HVROXFLyQ1ƒVHQWyODVEDVHVSDUDOD
conformación del trabajo de la Comisión de Seguimien-
to Permanente del Programa Médico Obligatorio.
4XHSDUDHOORKDVLGRQHFHVDULRDVXYH]QRVyORJH-
QHUDUFRQVHQVRVDWUDYpVGHORVLQWHJUDQWHVGHOD&RPL-
sión de referencia, sino también el apoyo continuo de
XQJUXSRGHHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDD¿Q GHEULQGDU
soporte a dicha Comisión.
Que es necesario mantener coherencia conceptual
mamente la ejecución del Programa Médico Obligatorio
YLJHQWH
4XH OD ',5(&&,Ï1 *(1(5$/ '( $681726
-85Ë',&26 KD WRPDGR OD LQWHUYHQFLyQ GH VX FRPSH-
tencia.
Que se actúa en el marco de las atribuciones acor-
GDGDV SRU HO DUWtFXOR  GHO 'HFUHWR 1ƒ  \ HO
DUWtFXORGHOD/H\1DFLRQDOGH3URFHGLPLHQWRV$G-
PLQLVWUDWLYRV1ƒ
Por ello,
El Ministro de Salud
Resuelve
$UWtFXOR ƒ ² $SUREDU HO FRQMXQWR GH SUHVWDFLRQHV
básicas esenciales garantizadas por los Agentes del
6HJXURGH6DOXGFRPSUHQGLGRVHQHO$UWtFXORƒGH
OD/H\GHWDOODGDVHQORV$QH[RV,,,,,,\,9
que forman parte de la presente Resolución y que en
ORVXFHVLYRVHGHQRPLQDUDQ3URJUDPD0pGLFR2EOL-
HQWUH ORV GLVWLQWRV DQH[RV TXH LQWHJUDQ HO 302 DVt
FRPR FRQ ODV QRUPDWLYDV JHQHUDOHV H[LVWHQWHV WDOHV
como las emanadas por el Programa Nacional de Ga-
rantía de Calidad Médica.
4XHHQHO$QH[R,,GHOD5HVROXFLyQ1ƒ\VXV
JDWRULRGH(PHUJHQFLD302(
$UW ƒ ² 'LVSRQHU TXH ORV$JHQWHV GHO 6HJXUR GH-
berán adaptar todos sus programas de prestación y
control, así como sus contratos a los efectos de ga-
rantizar el Programa Médico Obligatorio de Emer-
PRGL¿FDWRULDVVHHVWDEOHFLyXQ&DWiORJRGH3UHVWDFLR- JHQFLD302(DWRGRVVXVEHQH¿FLDULRV
QHVGHO302\VHKDFHQHFHVDULRH[SOLFLWDUVXVDOFDQFHV $UWƒ²(VWDEOHFHUTXHHVWH3URJUDPD0pGLFR2EOL-
así como también dar cuenta de una serie de prácticas JDWRULRGH(PHUJHQFLD302(HQWUDUiHQYLJHQFLD
establecidas como de alta complejidad, a las cuales la DSDUWLUGHODSXEOLFDFLyQHQHO%ROHWtQ2¿FLDO
683(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8' $UWƒ²'LVSRQHUTXHHO3URJUDPD0pGLFR2EOLJD-
se había comprometido a normatizar.
Que debe depender la obligatoriedad de su cobertura
de una correcta indicación médica, acorde a los princi-
pios establecidos en el modelo de abordaje de medicina
EDVDGDHQODHYLGHQFLD
Que en el proceso de normatizar prácticas se arriba
a conclusiones que inicialmente descartan la indicación
de estas en determinadas condiciones, lo cual no impli-
FDTXHH[LVWDQSRWHQFLDOHVLQGLFDFLRQHVQRFRQVLGHUDGDV
en esta resolución pero pasibles de actualización a partir
de la Comisión de referencia.
Que este Programa Médico Obligatorio fue someti-
do a consideración de distintos actores del sector dentro
del marco del Diálogo Argentino, en la Mesa Sectorial
GH6DOXGGRQGHVHHVWDEOHFLHURQFRPRREMHWLYRVJHQH-
UDOHVVRVWHQHU\PHMRUDUHOVLVWHPDGHVDOXGSDUDHYLWDU
el impacto sanitario de la crisis socioeconómica, prio-
UL]DU OD SUHYHQFLyQ \ OD DWHQFLyQ GH OD VDOXG PDWHUQR
WRULRGH(PHUJHQFLD302(WHQGUiYLJHQFLDPLHQ-
WUDVGXUHOD(PHUJHQFLD6DQLWDULDGHELHQGROD68-
3(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8'
FRQIRUPDUXQD&RPLVLyQGHUHYLVLyQGHO3URJUDPD
0pGLFR2EOLJDWRULRGH¿QLWLYRDVHUSUHVHQWDGRSDUD
VXDSUREDFLyQDQWHVGHOGH'LFLHPEUHGH
$UWƒ²6XVSHQGHUORVHIHFWRVGHODV5HVROXFLRQHV
GHO0LQLVWHULRGH6DOXG1URV\
todas aquellas que se opongan a la presente, mien-
tras subsista la Emergencia Sanitaria.
$UWƒ²&RPXQtTXHVHSXEOtTXHVHGpVHDOD'LUHF-
FLyQ 1DFLRQDO GHO 5HJLVWUR 2¿FLDO \ DUFKtYHVH ²
Ginés M. González García.
Anexo I (fragmento)
(VWH3URJUDPDGH6DOXGVHUH¿HUHDO&RQMXQWRGH3UHV-
taciones esenciales que deben garantizar los Agentes del

6HJXUR D VXV EHQH¿FLDULRV (V GH FDUiFWHU REOLJDWRULR
para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son
PHUDPHQWH ¿QDQFLDGRV GHO VLVWHPD VLQR \ SRU VREUH
todo, responsables de la cobertura de salud de la pobla-
FLyQEHQH¿FLDULD
(VWHDQH[RGHWHUPLQDODFREHUWXUDEiVLFDTXHEULQ-
darán los Agentes del Seguro de Salud.
1. Cobertura
1.1 Atención Primaria de la Salud
6H UHD¿UPD HO SULQFLSLR GH TXH HVWH 3URJUDPD 0pGLFR
Obligatorio está basado en los principios de la atención
primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo
FRPRODFREHUWXUDSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQR
y fundamentalmente como una estrategia de organiza-
FLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV 3RU WDQWR VH VRVWLHQHQ
ORVSULQFLSLRVGHSULYLOHJLDUODSUHVHUYDFLyQGHODVDOXG
DQWHVTXHODVDFFLRQHVFXUDWLYDV\SRUWDQWRUHIRU]DUORV
SURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ%ULQGDUXQDFREHUWXUDLQWHJUDO
es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de
salud. Asegurar un mecanismo integrado de atención en
ORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULD3URYHHUGHFXLGDGRVFRQWLQXRVDORVEHQH¿-
FLDULRV SULYLOHJLDQGR OD DWHQFLyQ D SDUWLU GH XQ PpGLFR
de familia que sea el responsable de los cuidados de los
EHQH¿FLDULRV \ GRQGH ORV PLVPRV WHQJDQ HO GHUHFKR D
conocer el nombre de su médico, así como los demás
SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVREOLJiQGRVHDFRQRFHU\DFRP-
SDxDUHQIRUPDLQWHJUDODORVSDFLHQWHVHQHOFXLGDGRGH
su salud la recuperación de la misma y la rehabilitación.
Anexo documental
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007
Ministerio de Salud de la Nación, 2004
El Objetivo para el Período 2004-2007
Las reformas en la salud pública de nuestro país deben
simultáneamente encarar los problemas en las dimen-
VLRQHVGHODHTXLGDG\ODH¿FLHQFLDHQXQHQIRTXHFHQ-
trado en la búsqueda de la salud de toda la población.
'HEHPRV SHUVHJXLU \ PRGL¿FDU ORV PiV LPSRUWDQWHV
factores determinantes de ella, mediante el compromiso
de todos los actores de la comunidad, con acciones que
PHMRUHQODFDOLGDGGHYLGD\SURPXHYDQFRQGLFLRQHV\
hábitos saludables de todos los argentinos.
Queremos y necesitamos un sistema más justo, que
iguale las oportunidades de acceso a toda la población,
tendiente a equilibrar las hoy, grandes diferencias so-
FLDOHVTXHWHQHPRV\TXHVHUHÀHMDQHQODVFRQGLFLRQHV
sanitarias.
8Q QXHYR URO GH *RELHUQR VXSRQH XQ SURFHVR GH
consenso entre los diferentes actores del sector acerca
19. Políticas y Sistemas de Salud 543
de la dirección de las reformas que contemple las ca-
UDFWHUtVWLFDV\SUREOHPiWLFDVGHFDGDSURYLQFLD'HHVWH
modo sería factible tender paulatinamente a una modali-
GDGÀH[LEOHGHRUJDQL]DFLyQIHGHUDOGHODVDOXG
El nuestro es un país con una organización federal
PX\DFHQWXDGDHQPDWHULDGHDXWRQRPtDSURYLQFLDOSHUR
PX\GpELOHQODGH¿QLFLyQGHSULRULGDGHVIHGHUDOHVGH
las políticas sectoriales y en instancias coordinadoras.
6HKDFHHYLGHQWHGHHVWDPDQHUDODQHFHVLGDGGHXQD
XUJHQWHUHYLVLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHORVGLIHUHQ-
WHVQLYHOHVGHJRELHUQRHQPDWHULDGHDWHQFLyQS~EOLFD\
la adopción de profundas reformas.
Dentro de esta lógica, una política de reforma pri-
PRUGLDOVHWUDGXFHHQHOGLVHxRGHXQnuevo modelo sa-
nitario basado en la construcción de redes de atención
y reconociendo su base primordial en la estrategia de
atención primaria: este es el tipo de enfoque considera-
GRFRPRHOPiVHIHFWLYRHQHOPHMRUDPLHQWRGHODVDOXG
de la población y en el logro de una cobertura más uni-
forme. De esta forma, la estrategia a seguir es apuntar a
DVHJXUDUODFREHUWXUDHIHFWLYDGHDWHQFLyQSULPDULDSDUD
la población de cada territorio, propiciando su participa-
FLyQUHVSRQVDEOH\FRPSURPHWLGDHQHOQXHYRPRGHOR
SULYLOHJLDQGRODVDFFLRQHVHQVDOXG
(O JRELHUQR QDFLRQDO \ ORV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV
GHEHQGH¿QLU\FRQVHQVXDUXQHMHDUWLFXODGRUGHUHIRU-
mas, que apunte a mejorar la situación de los ciudadanos
VLQFREHUWXUDH[SOtFLWDKDFHUPiVH¿FLHQWHODSUHVWDFLyQ
de salud y mejorar la equidad del sistema. Sin embargo,
no debe buscarse un paquete único y predeterminado de
políticas a ser impulsadas con igual énfasis en todas las
regiones sino que, por el contrario, debe reconocerse la
necesidad de articular sistemas diferentes y de brindar
soluciones reconociendo una estructura federal difícil
GHPRGL¿FDUDWUDYpVGHODSURYHFKDPLHQWRGHODVIRUWD-
lezas de cada jurisdicción.
6HWUDWDGHFRPSUHQGHUODVGL¿FXOWDGHVGHFDGDSUR-
YLQFLDVXVFDSDFLGDGHV\VXVSUHIHUHQFLDVFRQODLGHDGH
construir un grupo de instancias en las cuales se pueda
HVWUXFWXUDU SDXODWLQDPHQWH XQD PRGDOLGDG ÀH[LEOH GH
organización federal de la salud. Es a partir del recono-
FLPLHQWRH[SOtFLWRGHODVGLIHUHQFLDVTXHVHSRGUiGHVD-
rrollar un debate más franco tendiente a la adopción de
las mejores soluciones para atender los problemas de
cada región.
(QWRGDRUJDQL]DFLyQIHGHUDOOD1DFLyQDWUDYpVGH
las diferentes instituciones federales, tiene a su cargo
las responsabilidades de coordinación y armonización
de los sistemas y la compensación de las diferencias re-
JLRQDOHV (O *RELHUQR 1DFLRQDO \ ODV SURYLQFLDV ±SRU
LQWHUPHGLRGHO&RQVHMR)HGHUDOGH6DOXG±GHEHQHQFRQ-
trar los instrumentos para continuar trabajando en pos
de una mejora en la cobertura y equidad del sistema en
544 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
su conjunto. En este difícil período, el papel de los dife-
UHQWHVQLYHOHVGHJRELHUQRGHEHVHUFRQVHQVXDGR3HUR
como en toda federación, estos consensos son producto
de una construcción lenta y persistente que incluye de
manera central la gestión cotidiana de los sistemas.
Instrumentos
Toda sociedad elige el modelo de salud que considera
PiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVFDUDFWHUtVWLFDV(QHOSXQWR
DQWHULRUKHPRVH[SUHVDGRQXHVWURVFULWHULRVFRQUHVSHF-
to al sendero de reformas que los cambios que propone-
mos deben recorrer. También se hizo especial hincapié
HQ OD OLEHUWDG FRQ TXH FDGD SURYLQFLD \ HQ HO IXWXUR
DQWHFHGHQWHVHQPDWHULDGHDVHJXUDPLHQWRSURYLQFLDOVH
entiende aquí que la solución a las debilidades actuales
del sistema de atención pública de la salud, no surgirá
GHXQDFUHDFLyQPiJLFDGHVWLQDGDDUHVROYHUORVVHULRV
problemas que la afectan.
Se propone, en cambio, seguir un sendero de refor-
mas que tiendan a la paulatina integración de los sub-
sectores. Este sendero se podrá consolidar trabajando,
SRUXQODGRVREUHODD¿UPDFLyQGHXQVLVWHPDIHGHUDOGH
salud que mejore la equidad regional, y por el otro, en
la integración y articulación del sector alrededor de la
reforma de la atención pública y promoción de la aten-
ción primaria.
FDGDUHJLyQGHEHWUDQVLWDUGLFKRVVHQGHURVSXHVWRTXH
se trata de un VLVWHPDIHGHUDO\ÀH[LEOHGHVDOXG; esto
supone que cada jurisdicción tiene sus necesarios gra-
dos de libertad, y por otra parte que, al ser un sistema,
contiene a todos los actores. En este tiempo se deberá
DYDQ]DUKDFLDODLQWHJUDFLyQSOHQDGHOVLVWHPDS~EOLFR
(V IXQGDPHQWDO DYDQ]DU HQ OD GH¿QLFLyQ SDXODWLQD
de un esquema que comprenda a la totalidad del sis-
tema, incluido el ordenamiento y desarrollo del sub-
VHFWRUSULYDGR\FRQWHQJDXQDFODUDGHWHUPLQDFLyQGH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVDFDUJRGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
gobierno y del resto de los actores. Asimismo, deberá
SURYLQFLDV\PXQLFLSLRV\HOFXDVLS~EOLFRFRPRREUDV SRQHU HO DFHQWR VREUH OD GH¿QLFLyQ GH PHFDQLVPRV GH
VRFLDOHVSURYLQFLDOHVPXWXDOHVVHUYLFLRVSDUDMXELODGRV redistribución que compensen las fuertes disparidades
\SHQVLRQDGRV3$0,DFRWDQGRODGLVSHUVLyQ\ODIUDJ-
mentación.
Los instrumentos de política que enunciamos a con-
tinuación pretenden dar respuesta a los desafíos plantea-
GRV\DFRODERUDUHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDVGH¿-
nidos al comienzo de estas páginas. No pretenden ser de
carácter permanente, aunque si lo fuesen, necesitan de
XQDFRQVWDQWHUHYLVLyQ\HYDOXDFLyQ/RVKHPRVGLYLGL-
GRDORV¿QHVSUiFWLFRVGHVGHODSHUVSHFWLYDGHDWHQFLyQ
JHVWLyQ\¿QDQFLDPLHQWR\FRQXQDEUHYHHQXQFLDFLyQ
de cada uno, dejando abierto al intercambio de ideas y
aportes.
Metodología
(QHVWDV%DVHVGHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXGVHSURSRQHHQ
términos de manejo de los tiempos, un método de logro
a logro, de ritmo constante y sostenido, en el marco de
ODSHUPDQHQWHDUWLFXODFLyQ1DFLyQ\SURYLQFLDV
3RQGHUDPRVXQDYH]PiVODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQ
primaria como organizador del sistema, desarrollando
instrumentos que incrementen la equidad en el acceso y
HO¿QDQFLDPLHQWRGHODVDOXGTXHGH¿QDQODHYDOXDFLyQ
GHGHVHPSHxRHLPSOHPHQWHQPHFDQLVPRVTXHSHUPL-
tan una fuerte participación comunitaria en todos sus
QLYHOHV
Un sendero de reformas
En el pasado, muchas políticas de reforma en el sector
han fracasado al pretender dar solución instantánea a los
múltiples problemas que lo afectan.
&RQVLGHUDQGRODHYROXFLyQKLVWyULFDGHOVLVWHPDGH
salud, las características del federalismo argentino y los
UHJLRQDOHVUHVSHFWRGHODFDSDFLGDGGH¿QDQFLDPLHQWR
3DUD DYDQ]DU HIHFWLYDPHQWH HQ ODV UHIRUPDV VHUi
imprescindible contar con instituciones federales con
DGHFXDGR VRSRUWH WpFQLFR H LQVWUXPHQWRV ¿QDQFLHURV
que apoyen las políticas acordadas. Asimismo, debe-
UiQFRQVWLWXLUVHLQFHQWLYRVHIHFWLYRVDODSDUWLFLSDFLyQ
GHORVJRELHUQRVVXEQDFLRQDOHVHQODVLQLFLDWLYDV(OOR
permitirá trabajar cuidadosamente en el logro de con-
sensos sobre las soluciones a los problemas de gestión
VHFWRULDO FRQ ORV GLIHUHQWHV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV \
municipales.
(O 0LQLVWHULR 1DFLRQDO WRPDUi SDUWH DFWLYD HQ OD
organización general del sector armonizando el sistema
en su conjunto e impulsando la participación de las
GLIHUHQWHV MXULVGLFFLRQHV HQ OD GLVFXVLyQ \ GH¿QLFLyQ
GHODVUHIRUPDV'HEHVHUDFRPSDxDGRSRUXQHVTXHPD
GHWUDQVIHUHQFLDV¿QDQFLHUDVTXHSUHPLHDDTXHOORVTXH
adhieran a las políticas allí consensuadas poniéndolas
HQSUiFWLFDGHPDQHUDHIHFWLYD
/D YLDELOLGDG GH HVWDV SROtWLFDV GHSHQGHUi DVLPLV-
PRGHODIRUPXODFLyQGHXQPHFDQLVPR¿QDQFLHURFOD-
ro que las sustente. Lamentablemente, esto es parte de
una problemática más amplia que se relaciona con el
IXQFLRQDPLHQWRGHOIHGHUDOLVPR¿VFDOHQQXHVWURSDtV\
TXHVHUHODFLRQDFRQODVDQFLyQGHXQDQXHYDOH\GHFR-
SDUWLFLSDFLyQIHGHUDOGHLPSXHVWRV(OUpJLPHQYLJHQWH
entre otras debilidades, distribuye fondos sin criterios
H[SOtFLWRV\SRUORWDQWRQRWLHQHHQFXHQWDLQGLFDGRUHV
UHODWLYRVDODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQDVXFDUJRORVJR-
ELHUQRVSURYLQFLDOHV
El tratamiento de la salud, al igual que el de la edu-
cación, debe ocupar un lugar central de este debate.

1. Modelo de Atención *
1.1 Jerarquización y acreditación de las acciones
GHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
&RPSURPLVR)HGHUDOVREUHFREHUWXUD\DFFHVR
5HGHVGH6HUYLFLRV
1.4 Población bajo responsabilidad nominada
&DOLGDGHQORVVHUYLFLRVGH6DOXG
)RUWDOHFLPLHQWRGHO+RVSLWDO3~EOLFR
1.7 Seguros de Salud
3URJUDPDGHDFFHVLELOLGDGDPHGLFDPHQWRV
0RGHORGH*HVWLyQ
VDFLyQ HFRQyPLFD GH ORV VHUYLFLRV SUHVWDGRV D
 ,PSOHPHQWDFLyQ GH DFXHUGRV GH JHVWLyQ 1D-
FLyQ3URYLQFLDV
 'HVDUUROOR GH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ HQ
áreas estratégicas
/DFDOLGDGGHVGHODSHUVSHFWLYDGHOPRGHORGHJHVWLyQ
5HJXODFLyQGH5HFXUVRV+XPDQRV
5HJXODFLyQGH7HFQRORJtDV
0RGHORGH)LQDQFLDFLyQ
OD FRQVWLWXFLyQ GH UHGHV \ QLYHOHV GH DWHQFLyQ
6HJXUR1DFLRQDOGH(QIHUPHGDGHV(VSHFLDOHV
$VLJQDFLyQ GH FiSLWD DMXVWDGD VHJ~Q ULHVJR D
los agentes del Seguro de Salud
)RQGR)HGHUDO&RPSHQVDWRULR
/DV2EUDV6RFLDOHV1DFLRQDOHV
* Estos acápites se pueden abrir desarrollados en
ZZZPVDOJRYDU
Ley Básica de Salud de la
Ciudad de Buenos Aires (153)
Título I. Disposiciones generales
&DStWXOR2EMHWRDOFDQFHV\SULQFLSLRV
Artículo 1° - Objeto. La presente ley tiene por objeto
garantizar el derecho a la salud integral, mediante
la regulación y ordenamiento de todas las acciones
FRQGXFHQWHVDWDO¿Q
Art. 2° - Las disposiciones de la presente ley rigen en
el territorio de la Ciudad y alcanzan a todas las per-
VRQDVVLQH[FHSFLyQVHDQUHVLGHQWHVRQRUHVLGHQWHV
de la Ciudad de Buenos Aires.
$UWƒ'H¿QLFLyQ La garantía del derecho a la salud
integral se sustenta en los siguientes principios:
D/DFRQFHSFLyQLQWHJUDOGHODVDOXGYLQFXODGDFRQOD
VDWLVIDFFLyQGHQHFHVLGDGHVGHDOLPHQWDFLyQYLYLHQ-
GDWUDEDMRHGXFDFLyQYHVWLGRFXOWXUD\DPELHQWH
b. El desarrollo de una cultura de la salud así como
el aprendizaje social necesario para mejorar la
FDOLGDGGHYLGDGHODFRPXQLGDG
F/DSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQORVQLYHOHV
de decisión, acción y control, como medio para
19. Políticas y Sistemas de Salud 545
SURPRYHUSRWHQFLDU\IRUWDOHFHUODVFDSDFLGDGHV
GHODFRPXQLGDGFRQUHVSHFWRDVXYLGD\VXGH-
sarrollo.
G/DVROLGDULGDGVRFLDOFRPR¿ORVRItDUHFWRUDGH
todo el sistema de salud.
H/DFREHUWXUDXQLYHUVDOGHODSREODFLyQ
I (O JDVWR S~EOLFR HQ VDOXG FRPR XQD LQYHUVLyQ
social prioritaria.
g. La gratuidad de las acciones de salud, entendida
FRPR OD H[HQFLyQ GH FXDOTXLHU IRUPD GH SDJR
directo en el área estatal; rigiendo la compen-
SHUVRQDVFRQFREHUWXUDVRFLDORSULYDGDSRUVXV
UHVSHFWLYDVHQWLGDGHVRMXULVGLFFLRQHV
K(ODFFHVR\XWLOL]DFLyQHTXLWDWLYRVGHORVVHUYL-
FLRVTXHHYLWH\FRPSHQVHGHVLJXDOGDGHVVRFLD-
les y zonales dentro de su territorio, adecuando
ODUHVSXHVWDVDQLWDULDDODVGLYHUVDVQHFHVLGDGHV
i. La organización y desarrollo del área estatal con-
forme a la estrategia de atención primaria, con
MHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHO
j. La descentralización en la gestión estatal de sa-
lud, la articulación y complementación con las
jurisdicciones del área metropolitana, la concer-
tación de políticas sanitarias con los gobiernos,
QDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV
k. El acceso de la población a toda la información
YLQFXODGDDODVDOXGFROHFWLYD\DVXVDOXGLQGL-
YLGXDO
O /D ¿VFDOL]DFLyQ \ FRQWURO SRU OD DXWRULGDG GH
DSOLFDFLyQGHWRGDVODVDFWLYLGDGHVTXHLQFLGHQ
en la salud humana.
&DStWXOR'HUHFKRV\REOLJDFLRQHVGHODVSHUVRQDV
$UWƒ'HUHFKRV(QXPHUDFLyQ Son derechos de
todas las personas en su relación con el sistema de
VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
a. El respeto a la personalidad, dignidad e identi-
GDGLQGLYLGXDO\FXOWXUDO
E /D LQH[LVWHQFLD GH GLVFULPLQDFLyQ GH RUGHQ
económico, cultural, social, religioso, racial, de
VH[RLGHROyJLFRSROtWLFRVLQGLFDOPRUDOGHHQ-
fermedad, de género o de cualquier otro orden.
F/DLQWLPLGDGSULYDFLGDG\FRQ¿GHQFLDOLGDGGH
la información relacionada con su proceso sa-
lud-enfermedad.
d. El acceso a su historia clínica y a recibir infor-
mación completa y comprensible sobre su pro-
ceso de salud y a la recepción de la información
por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
H ,QH[LVWHQFLD GH LQWHUIHUHQFLDV R FRQGLFLRQD-
mientos ajenos a la relación entre el profesional
546 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
y el paciente, en la atención e información que
reciba.
f. Libre elección de profesional y de efector en la
PHGLGDHQTXHH[LVWDODSRVLELOLGDG
J8QSURIHVLRQDOTXHVHDHOSULQFLSDOFRPXQLFDGRU
FRQODSHUVRQDFXDQGRLQWHUYHQJDXQHTXLSRGH
salud.
h. Solicitud por el profesional actuante de su con-
VHQWLPLHQWR LQIRUPDGR SUHYLR D OD UHDOL]DFLyQ
de estudios y tratamientos.
i. Simplicidad y rapidez en turnos y trámites y res-
peto de turnos y prácticas.
j. Solicitud por el profesional actuante de consen-
WLPLHQWR SUHYLR \ IHKDFLHQWH SDUD VHU SDUWH GH
DFWLYLGDGHVGRFHQWHVRGHLQYHVWLJDFLyQ
N,QWHUQDFLyQFRQMXQWDPDGUHQLxR
l. En el caso de enfermedades terminales, atención
TXH SUHVHUYH OD PHMRU FDOLGDG GH YLGD KDVWD VX
fallecimiento.
P$FFHVRDYtDVGHUHFODPRTXHMDVVXJHUHQFLDV
\SURSXHVWDVKDELOLWDGDVHQHOVHUYLFLRHQTXHVH
asiste y en instancias superiores.
Q(MHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSURGXFWLYRVLQFOX-
yendo el acceso a la información, educación,
métodos y prestaciones que los garanticen.
R(QFDVRGHXUJHQFLDDUHFLELUORVSULPHURVDX[L-
lios en el efector más cercano, perteneciente a
cualquiera de los subsectores.
$UW ƒ  *DUDQWtD GH GHUHFKRV La autoridad de
aplicación garantiza los derechos enunciados en el
DUWtFXOR DQWHULRU HQ HO VXEVHFWRU HVWDWDO \ YHUL¿FD
su cumplimiento en la seguridad social y en el sub-
VHFWRUSULYDGRGHQWURGHORVOtPLWHVGHVXVFRPSH-
tencias.
Art. 6° - Obligaciones. Las personas tienen las si-
guientes obligaciones en relación con el sistema de
VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ los tres subsectores.
D6HUFXLGDGRVDVHQHOXVR\FRQVHUYDFLyQGHODV
instalaciones, los materiales y equipos médicos
que se pongan a su disposición.
E)LUPDUODKLVWRULDFOtQLFD\HODOWDYROXQWDULDVL
correspondiere, en los casos de no aceptación de
las indicaciones diagnóstico-terapéuticas.
F3UHVWDULQIRUPDFLyQYHUD]VREUHVXVGDWRVSHU-
sonales.
$UW ƒ  ,QIRUPDFLyQ GH GHUHFKRV \ REOLJDFLRQHV
/RVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGGHEHQLQIRUPDUD
las personas sus derechos y obligaciones.
&DStWXOR$XWRULGDGGHDSOLFDFLyQ
\&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXG
Art. 8° - Autoridad de aplicación. La autoridad de
DSOLFDFLyQGHODSUHVHQWHOH\HVHOQLYHOMHUiUTXLFR
superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
en materia de salud.
$UWƒ&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXGEl Consejo Ge-
neral de Salud es el organismo de debate y propues-
ta de los grandes lineamientos en políticas de salud.
7LHQHFDUiFWHUFRQVXOWLYRQRYLQFXODQWHKRQRUDULR
de asesoramiento y referencia para el Gobierno de
la Ciudad. Arbitra los mecanismos para la interac-
ción de los tres subsectores integrantes del sistema
de salud, y para la consulta y participación de las or-
JDQL]DFLRQHVYLQFXODGDVDODSUREOHPiWLFDVDQLWDULD
Título II. Sistema de salud
de la Ciudad de Buenos Aires
&DStWXORÒQLFR
Art. 10º - Sistema de Salud. Integración. El Sistema
de Salud está integrado por el conjunto de recursos
de salud de dependencia: estatal, de la seguridad so-
FLDO\SULYDGDTXHVHGHVHPSHxDQHQHOWHUULWRULRGH
la Ciudad.
Art. 11º - Recursos de Salud. Entiéndese por recurso
de salud, toda persona física o jurídica que desarro-
OOHDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQUHFXSHUD-
FLyQ\UHKDELOLWDFLyQLQYHVWLJDFLyQ\GRFHQFLDSUR-
GXFFLyQ¿VFDOL]DFLyQ\FRQWUROFREHUWXUDGHVDOXG
\ FXDOTXLHU RWUD DFWLYLGDG YLQFXODGD FRQ OD VDOXG
humana, en el ámbito de la Ciudad.
Art.12º - Autoridad de aplicación. Funciones. La
autoridad de aplicación conduce, controla y regula
el sistema de salud. Son sus funciones:
D/DIRUPXODFLyQSODQL¿FDFLyQHMHFXFLyQ\FRQ-
trol de las políticas de salud de conformidad a
ORVSULQFLSLRV\REMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQODSUH-
sente ley y en la Constitución de la Ciudad.
b. El impulso de la jerarquización de los progra-
PDV \ DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ SUHYHQFLyQ HQ
c. La organización general y el desarrollo del sub-
sector estatal de salud, basado en la constitución
GHUHGHV\QLYHOHVGHDWHQFLyQ
d. La descentralización del subsector estatal de
salud, incluyendo el desarrollo de las competen-
cias locales y de la capacidad de gestión de los
VHUYLFLRV
e. La promoción de la capacitación permanente de
todo el personal de los tres subsectores.
I/DSURPRFLyQGHODVDOXGODERUDO\ODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades laborales de la totalidad del
personal de los tres subsectores.
g. La implementación de una instancia de infor-
PDFLyQYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD\VDQLWDULD\
SODQL¿FDFLyQHVWUDWpJLFDFRPRHOHPHQWRGHJHV-
WLyQGHWRGRVORVQLYHOHV

h. La articulación y complementación con el sub-
VHFWRUSULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO
i. La regulación y control del ejercicio de las pro-
fesiones relacionadas con la salud.
j. La regulación, habilitación, categorización, acre-
ditación y control de los establecimientos dedica-
GRVDODDWHQFLyQGHODVDOXG\ODHYDOXDFLyQGH
la calidad de atención en todos los subsectores.
k. La regulación y control de la tecnología sani-
taria.
l. La regulación y control de la producción, co-
mercialización y consumo de productos alimen-
ticios, suplementos dietarios, medicamentos,
insumos médico-quirúrgicos y de curación,
PDWHULDOHVRGRQWROyJLFRVPDWHULDOHVGHXVRYH-
terinario y zooterápicos, productos de higiene y
cosméticos.
m. La regulación y control de la publicidad de me-
dicamentos y de suplementos dietarios y de to-
dos los artículos relacionados con la salud.
n. La promoción de medidas destinadas a la con-
VHUYDFLyQ \ HO PHMRUDPLHQWR GHO PHGLR DP-
biente.
19. Políticas y Sistemas de Salud 547
bano bonaerense, orientadas a la constitución de
XQFRQVHMR\XQDUHGPHWURSROLWDQDGHVHUYLFLRV
de salud.
y. La concertación de políticas sanitarias con el
JRELHUQRQDFLRQDOFRQODVSURYLQFLDV\PXQLFL-
pios.
&DStWXOR'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
$UWž&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG&UHD-
ción.(O3RGHU(MHFXWLYRGHEHUHPLWLUDOD/HJLVODWX-
UDXQSUR\HFWRGHFUHDFLyQGHXQFRQVHMRGHLQYHV-
tigación de salud, como organismo de conducción y
FRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHLQYHVWLJDFLyQHQHO
sistema de salud.
$UWž&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG/LQHD-
mientos.(OFRQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXGGHEH
organizarse bajo los siguientes lineamientos:
D3URSLFLDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHQHOVLVWHPD
GHVDOXG\VXLQWHJUDFLyQFRQODDFWLYLGDGDVLV-
WHQFLDO\SURPXHYHODRULHQWDFLyQDODERUGDMHGH
los problemas de salud prioritarios.
E $XWRUL]D \ ILVFDOL]D WRGR SODQ GH LQYHVWL-
gación en el subsector estatal, tomando en
R/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGHODV]RRQRVLV FRQVLGHUDFLyQ OR GLVSXHVWR HQ ORV LQFLVRV E
S /D SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH ODV HQIHUPHGDGHV
transmitidas por alimentos.
T/DSURWHFFLyQGHODVDOXGEXFDO\ODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades bucodentales.
r. La regulación y control de la fabricación, ma-
QLSXODFLyQ DOPDFHQDPLHQWR YHQWD WUDQVSRUWH
GLVWULEXFLyQ VXPLQLVWUR \ GLVSRVLFLyQ ¿QDO GH
VXVWDQFLDVRSURGXFWRVWy[LFRVRSHOLJURVRVSDUD
la salud de la población.
s. El control sanitario de la disposición de mate-
ULDODQDWyPLFR\FDGiYHUHVGHVHUHVKXPDQRV\
animales.
t. El desarrollo de un sistema de información bási-
ca y uniforme de salud para todos los subsecto-
UHVLQFOX\HQGRHOHVWDEOHFLPLHQWRSURJUHVLYRGH
la historia clínica única.
u. La promoción e impulso de la participación de
la comunidad.
Y/DJDUDQWtDGHOHMHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSUR-
GXFWLYRVGHODVSHUVRQDVLQFOX\HQGRODDWHQFLyQ
y protección del embarazo, la atención adecuada
del parto, y la complementación alimentaria de
la embarazada, de la madre que amamanta y del
lactante.
w. El establecimiento de un sistema único frente
a emergencias y catástrofes con la participación
de todos los recursos de salud de la Ciudad.
[/DDUWLFXODFLyQ\FRPSOHPHQWDFLyQGHODVDFFLR-
nes para la salud con los municipios del conur-
\FGHODUWtFXOR/RVFRQYHQLRVGHLQYHV-
WLJDFLyQ FRQ LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV R SULYD-
das deberán asegurar al subsector estatal una
participación en los resultados científicos y
económicos.
F )DYRUHFH HO LQWHUFDPELR FLHQWt¿FR QDFLRQDO H
internacional.
G 2WRUJD EHFDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ SHUIHFFLRQD-
PLHQWRHQHOSDtVRHQHOH[WUDQMHURSDUDHOGH-
sarrollo de proyectos.
H 5HDOL]D FRQYHQLRV FRQ RUJDQLVPRV VLPLODUHV
tanto en el orden nacional como en el interna-
cional.
I3URSRQHODFUHDFLyQGHODFDUUHUDGHLQYHVWLJDGRU
en salud.
g. Constituye una instancia de normatización y
HYDOXDFLyQpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQ
h. Institucionaliza la cooperación técnica con uni-
YHUVLGDGHVQDFLRQDOHV\HQWLGDGHVDFDGpPLFDV\
FLHQWt¿FDV
L 3URPXHYH OD FUHDFLyQ \ FRRUGLQD HO IXQFLRQD-
PLHQWRGHFRPLWpVGHLQYHVWLJDFLyQHQORVHIHF-
tores.
Art. 40º - Docencia. Lineamientos. La autoridad de
aplicación adoptará las medidas necesarias para po-
VLELOLWDU\SULRUL]DUODDFWLYLGDGGRFHQWHGHJUDGR\
posgrado en todas las disciplinas relacionadas en el
ámbito del subsector estatal de salud, bajo los si-
guientes lineamientos:
548 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
a. La promoción de la capacitación permanente y
HQVHUYLFLR
b. La inclusión de todos los integrantes del equipo
de salud.
c. El enfoque interdisciplinario.
(YLWDUPRGDOLGDGHVWHUDSpXWLFDVVHJUHJDFLR-
G/DFDOLGDGGHOSURFHVRHQVHxDQ]DDSUHQGL]DMH
H/DDUWLFXODFLyQPHGLDQWHFRQYHQLRFRQORVHQWHV
formadores.
f. La jerarquización de la residencia como sistema
/DGHVLQVWLWXFLRQDOL]DFLyQSURJUHVLYDVHGHVDUUR-
IRUPDWLYRGHSRVWJUDGR
g. El desarrollo de becas de capacitación y perfec-
cionamiento.
h. La promoción de la capacitación en salud públi-
ca, acorde con las prioridades sanitarias.
Art. 45º - Seguridad social. Prestaciones estatales.
La seguridad social debe abonar por las prestaciones
EULQGDGDVDVXVEHQH¿FLDULRVSRUHOVXEVHFWRUHVWDWDO
GH VDOXG VLQ QHFHVLGDG GH DXWRUL]DFLyQ SUHYLD SRU
los mecanismos y en los plazos que establezca la
UHJODPHQWDFLyQ'LFKDREOLJDFLyQVHH[WLHQGHDODV
prestaciones de urgencia.
Art. 46º - Seguridad social. Reclamos por presta-
ciones estatales. Los efectores del subsector esta-
tal de salud están facultados para reclamar, ante el
organismo nacional correspondiente, el pago de las
facturas originadas en prestaciones brindadas a los
EHQH¿FLDULRV GH ODV REUDV VRFLDOHV FXPSOLGRV ORV
plazos y por los mecanismos que establezca la re-
glamentación.
$UWž3DGURQHVGHEHQH¿FLDULRV La autoridad de
aplicación debe arbitrar todos los medios que per-
mitan mantener actualizados los padrones de bene-
¿FLDULRV\DGKHUHQWHVGHORVHQWHV¿QDQFLDGRUHVGH
salud de cualquier naturaleza.
$UWž/HJLVODFLyQHVSHFt¿FD La presente ley se
FRPSOHPHQWD FRQ OHJLVODFLyQ HVSHFt¿FD HQ ORV VL-
guientes temas:
a. Consejo General de Salud.
b. Ejercicio profesional.
c. Salud mental, que contempla los siguientes li-
neamientos:
* El respeto a la singularidad de los asistidos,
asegurando espacios adecuados que posibili-
ten la emergencia de la palabra en todas sus
formas.
QLVWDVRPDVL¿FDQWHVTXHLPSRQJDQDOVXMHWR
ideales sociales y culturales que no le fueran
propios.
lla en el marco de la ley, a partir de los recursos
KXPDQRV\ODLQIUDHVWUXFWXUDH[LVWHQWHV$WDO¿Q
VH LPSOHPHQWDUiQ PRGDOLGDGHV DOWHUQDWLYDV GH
atención y reinserción social, tales como casas
de medio camino, talleres protegidos, comuni-
dades terapéuticas y hospitales de día.
d. Régimen marco de habilitación, categorización
\DFUHGLWDFLyQGHVHUYLFLRV
e. Medicamentos y tecnología sanitaria; que ga-
UDQWLFH OD FDOLGDG H¿FDFLD VHJXULGDG \ DFFHVR
del medicamento, la promoción del suministro
gratuito de medicamentos básicos a los pacien-
tes sin cobertura, y el uso de genéricos.
f. Trasplante de órganos y material anatómico, que
contempla la creación del organismo competen-
te jurisdiccional, la promoción de la donación y
HOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVHVWDWDOHV
g. Régimen regulatorio de sangre, sus componen-
WHV \ KHPRGHULYDGRV DVHJXUDQGR HO DEDVWHFL-
miento y la seguridad transfusional.
h. Régimen regulatorio integral de alimentos en su
relación con la salud.
L5pJLPHQLQWHJUDOGHSUHYHQFLyQGH9,+6,'$\
HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOLQFOX\HQGR
ORVPHFDQLVPRVGHSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRV
HVSHFt¿FRV
j. Régimen de atención integral para las personas
con necesidades especiales.
N6DOXGUHSURGXFWLYD\SURFUHDFLyQUHVSRQVDEOH
l. Salud escolar.
m. Salud laboral.
n. Telemática en salud.
R,GHQWL¿FDFLyQGHOUHFLpQQDFLGR
 Planificación y programación sanitarias
Planificación y programación sanitarias
A modo de introducción
/D SODQL¿FDFLyQ FRQVWLWX\H HO SURFHVR HQ YLUWXG GHO
cual las decisiones actuales se relacionan con los
UHVXOWDGRVIXWXURVGHVHDGRVVLHQGRVXREMHWLYRHQUL-
quecer la toma de decisiones. Sus propósitos funda-
mentales son profundizar la comprensión y ampliar
ODYLVLyQGHORVUHVSRQVDEOHVGHODWRPDGHGHFLVLRQHV
HQWRGRQLYHO'H¿QLGDGHHVWDPDQHUDODSODQL¿FD-
ción es un proceso orientado a la acción por medio
del cual la institución se adapta a los cambios, tanto
HQ VX HVWUXFWXUD LQWHUQD FRPR HQ VX DPELHQWH H[WH-
20
GHGH¿QLFLyQGHSULRULGDGHVFXDQWRDOSURFHVRGHHOHF-
ción de técnicas programáticas.
Es característica de esa década la SODQL¿FDFLyQQRU-
mativa o de la política sanitaria, proceso que apunta a
lograr un cambio social deliberado; el énfasis está colo-
FDGRWDQWRHQORV¿QHVSHUVHJXLGRVFRPRHQORVPHGLRV
SDUDREWHQHUORV,QYROXFUDXQDQiOLVLVFXLGDGRVR\OyJL-
FRGHXQFRQMXQWRGHSUREOHPDVGLIHUHQWHVDQLYHOGHSR-
OtWLFDVDHIHFWRVGHFODUL¿FDUWRGDVODVKLSyWHVLVUHFRQR-
cer todas las limitaciones y sacar conclusiones a partir
GHODVKLSyWHVLVGHXQDPDQHUDFRQ¿DEOHGHVDUUROODQGR
REMHWLYRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]R/DLGHDGHODSODQL-
¿FDFLyQVHLQFRUSRUDDOLQVWUXPHQWDOWHyULFRHQ$PpUL-
FD/DWLQDDOUHGHGRUGHORVDxRV\DSDUHFHFRPRHO
ULRU'HYHU(VHQGH¿QLWLYDXQSURFHVRTXH
se ocupa de reunir información y utilizarla para el
GHVDUUROOR\HODERUDFLyQGHODVDFFLRQHV\DFWLYLGDGHV
de la organización.
/DSODQL¿FDFLyQVDQLWDULDHQODUHJLyQGHODV$Pp-
ULFDVWLHQHXQDKLVWRULDUHODWLYDPHQWHFHUFDQDTXHSXH-
GHLQLFLDUVHGHPRGRFRQYHQFLRQDODSDUWLUGHORVDxRV
FXDQGROD236GHVDUUROOyHOPpWRGR&(1'(6TXH
SURSXJQDEDODH[LVWHQFLDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRQR
UHODFLRQDGRFRQHOIHQyPHQRHQHVWXGLRXQSODQL¿FDGRU
sin ninguna relación de intereses, ni con el sistema a
SODQL¿FDUQLFRQHOWRGRVRFLDO6LVWHPDVRFLDO\VLVWHPD
SODQL¿FDGRIXHURQWUDWDGRVFRPRVLVWHPDVREMHWRVTXH
podían ser controlados mediante la racionalidad del pla-
QL¿FDGRUTXHHUDODGHODciencia. Estaba basado en la
LGHDGHODH¿FLHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVFRQ
la intención de operacionalizar alguna forma de análisis
GHFRVWREHQH¿FLRTXHSXGLHUDDX[LOLDUWDQWRDOSURFHVR
producto de un proceso intelectual que, en su origen,
VHSURSRQtDH[SORUDUHOIXWXURPHGLDQWHXQDPHWRGROR-
JtDHQSUR\HFFLRQHV(VWHFRPLHQ]RGHODSODQL¿FDFLyQ
contrasta con lo acontecido en los países europeos en la
posguerra y también con lo ocurrido en el mundo socia-
lista. En el primer caso, la reconstrucción creó las con-
GLFLRQHVPDWHULDOHVSDUDTXHVXUJLHUDODSODQL¿FDFLyQOD
TXHFRPRUHVSXHVWDDHVDVQHFHVLGDGHVVHH[SUHVDSRU
el desarrollo de las técnicas a corto plazo. En el segundo
FDVRHOGHORVSDtVHVVRFLDOLVWDVODSODQL¿FDFLyQUHVXOWD
YLWDOPHQWHQHFHVDULDSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRGHXQVLV-
tema que reduce al mínimo la importancia del meca-
nismo del mercado; dadas esas circunstancias imperaría
HOFDRVVLQRH[LVWLHUDSODQL¿FDFLyQSXHVHVWDDSDUHFH
FRPR~QLFRVXVWLWXWRSRVLEOH(VPX\JUD¿FDOD¿JXUD
±TXHUHVFDWD6HDEULJKW±GHOR¿FLDOVRYLpWLFRREVHVLRQD-
do por conocer el mecanismo occidental de mercado:
«¿Quién es el encargado del abastecimiento de pan a
550 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

OD SREODFLyQ GH /RQGUHV"ª ±LQTXLHUH GHVHVSHUDGR± \ WHVLV GH +DEHUPDV HO DFFLRQDU HVWUDWpJLFR HQ VDOXG R
si bien la pregunta parece ingenua, la respuesta –«Na-
GLHª±HVIUDQFDPHQWHSHUWXUEDGRUD/DSODQL¿FDFLyQVH
confunde con el sistema mismo y se constituye en su
única forma de administración. En los países occidenta-
les, en cambio, el acto de programar el futuro es posible
SHURQRHVHQFLDOQLLQHYLWDEOHHQODDFWLYLGDGGHODHFR-
nomía de mercado; constituye más bien una opción para
UDFLRQDOL]DUHOSURFHVRFX\DDOWHUQDWLYDVHUtDODRULHQWD-
ción que le imprimiese el mismo mercado.
HQFXDOTXLHURWUDiUHDWLHQHFRPRSURSyVLWRFUHDUXQD
HVWUXFWXUDFRPXQLFDWLYDTXHGHYXHOYDDOSXHEORODVKH-
UUDPLHQWDVFLHQWt¿FDVQHFHVDULDVSDUDVXOLEHUDFLyQ'H
acuerdo con esa formulación, la SODQL¿FDFLyQ no pue-
de ser concebida como un instrumento que permanece
cumpliendo determinadas imágenes y plazos o como
una forma institucionalizada y formalizada de atender
determinadas estrategias, sino como un proceso de co-
municación libertadora, de formación de una concien-
$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHORVODSODQL¿FDFLyQ FLDVDQLWDULD\PiVDPSOLDPHQWHVRFLDOGHDSURSLDFLyQ
HQ VDOXG HYROXFLRQD LQFRUSRUDQGR FRPR FRQVLJQDV OD SURJUHVLYDGHOSRGHUSRUSDUWHGHOSXHEORORTXHVXSRQH
FRRUGLQDFLyQGHORVVHUYLFLRV\ODDPSOLDFLyQGHODFR- la formulación de un consenso cultural superior capaz
bertura, siendo un buen ejemplo de ello el Plan Decenal
GH6DOXGGHODV$PpULFDVGH6LELHQVLJQDGRVSRU
la economía, ya aparecía en esa época la incorporación
de la población a la organización y ejecución de las ac-
 (O UHFRQRFLPLHQWR GH OD H[LVWHQFLD GH PiV GH XQD
WLYLGDGHV GH VDOXG OD SODQL¿FDFLyQ SDUWLFLSDWLYD 3HUR
HV HQ  FXDQGR HO &HQWUR 3DQDPHULFDQR GH 3ODQL-
GHWRUQDUVHKHJHPyQLFRHQHOQLYHOVRFLDO
6RQ HOHPHQWRV FRPXQHV D OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWp-
gica:
racionalidad para interpretar la realidad, cada una
DVRFLDGD D XQ FRQMXQWR HVSHFt¿FR GH LQWHUHVHV \
¿FDFLyQGHOD6DOXG&336236SXEOLFDHOGRFXPHQ-
WR©)RUPXODFLyQGHSROtWLFDVGHVDOXGªVDOLpQGRVHGHO
ámbito de la economía para entrar en el de los procesos
SROtWLFRV \ VRFLDOHV (VWR VLJQL¿Fy XQ VDOWR FXDOLWDWLYR
LPSRUWDQWHGHODSODQL¿FDFLyQHQVDOXGHQUHODFLyQDOD
propuesta del método CENDES.
La secuencia que se proponía para la formulación de
un Plan Sanitario era:
Diagnóstico ĺ,PDJHQ2EMHWLYRĺformulación de
proposiciones preliminares ĺ estrategia ĺ formaliza-
ción del Plan
Ayudaba a introducir las nociones de coherencia,
YLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGtQWLPDPHQWHOLJDGDVDODVGL-
SRUORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH
FRQÀLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSR-
VLFLRQHV TXH EXVFDQ OD VROXFLyQ PiV FRQYHQLHQWH
según sus ópticas particulares. No siendo posible
establecer una única solución, la que se ponga en
práctica tendrá que surgir del acuerdo, la concerta-
ción, el consenso o de otras formas de coordinación
GHYROXQWDGHV
* La consideración de oponentes cuyas acciones no
VRQ PHUDPHQWH UHDFWLYDV VLQR WDPELpQ \ HQ JUDQ
SDUWHFUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGH
las acciones resultantes no es determinada por quien
SODQL¿FD LQGLYLGXR DFWRU VRFLDO LQVWLWXFLyQ X RU-
mensiones socio-políticas.
Es en este documento donde hace su primera apari-
FLyQHQHOFDPSRGHODSODQL¿FDFLyQGHVDOXGODQRFLyQ
de estrategia, entendida como una maniobra destinada
a ganar libertad de acción, realzando el hecho de que
ODSODQL¿FDFLyQVHOOHYDDFDERHQXQPHGLRGRQGHDQ-
WDJRQLVPRV\FRQÀLFWRVGHVHPSHxDQXQSDSHOSUHSRQ-
JDQL]DFLyQVLQRTXHHVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLR-
QHVTXHYDQRSHUiQGRVHDORODUJRGHOSURFHVRHQ
cada una de las cuales quienes participan procuran
PD[LPL]DUVXVJDQDQFLDVRPLQLPL]DUVXVSpUGLGDV
según las condiciones impuestas por la coyuntura.
1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRVGH
PDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVL-
derante. Pero será en los comienzos de la década del
FXDQGRWRPDFXHUSRHOHQIRTXHGHQRPLQDGRplani-
(OWUDWDPLHQWRGDGRDOSODQL¿FDGRU(QODSODQL¿FD-
¿FDFLyQHVWUDWpJLFDXQDLQQRYDGRUDDSUR[LPDFLyQDOD
SODQL¿FDFLyQHQVDOXG
(VWHHQIRTXHTXHWXYRVXHMHHQODREUDGHDXWRUHV
como Testa, Barrenechea y Matus, no es un modo gené-
ULFRHLQHVSHFt¿FRGHDERUGDUODUHDOLGDGVLQRTXHHVWD-
EDFRPSURPHWLGRFRQXQDYLVLyQWUDQVIRUPDGRUDGHOD
realidad que se encuentra en la democracia, la participa-
ción social y la equidad, entendida como justicia social
UHGLVWULEXWLYDHQODVTXHEDVDWRGRVXDQGDPLDMHWHyULFR
\FRQFHSWXDO(QHVHVHQWLGR7HVWDUHLYLQGLFDHOracio-
FLQLRHVWUDWpJLFRFRPRXQLQVWUXPHQWRXQLYHUVDOGHOD
SROtWLFDFRQYLFFLyQTXHIRUMDHQVXDSUR[LPDFLyQDODV
EOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQYpDVHPiVDGHODQWH.
ción estratégica este es un actor social que forma
SDUWHGHOVLVWHPDSODQL¿FDGRFRQHOTXHVHUHODFLR-
na mediante determinaciones y condicionamientos.
<DQRVHWUDWDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRDOVLVWHPD
sino de alguien que ocupa posiciones, tanto en el
proceso, como en el sistema, las que junto con su
historia, determinan su percepción de los problemas
\VROXFLRQHV$OVHUTXLHQSODQL¿FDVyORXQRGHORV
DFWRUHV\VLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHVSR-
sibles, se concluye que el diagnóstico no puede ser
~QLFR([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDG
social y, en consecuencia, la determinación de pro-
 20. Planificación y programación sanitarias 551

EOHPDV \ VROXFLRQHV GHSHQGHUi GH OD D¿OLDFLyQ GH ODH[LVWHQFLDGHXQDSOXUDOLGDGH[SOLFDWLYDGHDFXHU-

quien realiza la elección a un determinado sistema GRFRQHOQ~PHURGHDFWRUHVLQYROXFUDGRV
GHLGHDV236 * La teoría de la producción social; que sustenta que
(Q OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD VH HVWDEOHFHQ HV- ODH[SOLFDFLyQVLWXDFLRQDOGHORVSUREOHPDVGHEHVHU
WUXFWXUDVHVSHFt¿FDVGHVLVWHPDVHGH¿QHQLQGLFDGRUHV hecha en dos planos interrelacionados: el de produc-
GH UHVXOWDGRV LGHDOPHQWH HIHFWLYRV \ VH FUHDQ LQVWUX- FLyQGHGDWRVORVKHFKRVFRPRVRQSHUFLELGRVHQOD
mentos o medios para que las instituciones funcionen, VXSHU¿FLH\HOGHODVHVWUXFWXUDVGHWHUPLQDQWHVGHO
haciendo hincapié en la determinación del comporta- primero, desdoblado en las fenoestructurasDFXPX-
PLHQWRIXWXURGHODVYDULDEOHVH[WHUQDV\HQODIRUPX- laciones de poder: Estado, organizaciones económi-
ODFLyQGHFXUVRVDOWHUQDWLYRVGHDFFLyQDODOX]GHORV FDVLGHROyJLFDVHWF\HQODVJHQRHVWUXFWXUDVOH\HV
KHFKRVSUHYLVWRV básicas que regulan la formación social y, por ende,
Por último, aparece la SODQL¿FDFLyQRSHUDWLYD, que
consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar
ODV HVWUDWHJLDV GHVSOHJDGDV HQ HO QLYHO HVWUDWpJLFR /D
SODQL¿FDFLyQ RSHUDWLYD GHVFULEH XQ SURFHVR LWHUDWLYR
en el que se plantean las posibilidades acerca de cómo,
FXiQGR\GyQGHVHGHVDUUROODUiQODVDFWLYLGDGHV\HQHO
TXH VH FRQWURODQ HYDO~DQ \ UHRULHQWDQ ORV UHVXOWDGRV
FXDQGRVHGHWHFWDQGHVYLDFLRQHVFRQUHVSHFWRDORVRE-
MHWLYRVH[SUHVDGRVEl punto importante es la ejecución
del Plan Operativo; la prueba concluyente para eva-
OXDUHOp[LWRGHODSODQL¿FDFLyQGHODVDOXGVHUH¿HUHD
la capacidad de asignar los recursos de manera que lo
SODQL¿FDGRVHKDJDUHDOLGDG
2WUD YHUWLHQWH GH OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD HV
el planeamiento situacional propugnado por Matus
ODGHWHUPLQDFLyQ
* La teoría de la acción; dependiendo de cada pro-
EOHPDH[LVWHXQDIRUPDGHDFFLyQFDUDFWHUtVWLFDORV
bien estructurados requieren procedimientos norma-
tizados, los semiestructurados o cuasi estructurados,
SURFHGLPLHQWRVLQWHUDFWLYRVTXHGHSHQGHQGHotros
FRQYDULDEOHVDOWHUQDWLYDVQXHYDV
* /DHSLVWHPRORJtDGHODSODQL¿FDFLyQ; en la que Matus
KDFHXQDFRUUHODFLyQHQWUHHOSRVLWLYLVPR\ODSODQL-
¿FDFLyQQRUPDWLYD\HOSHQVDPLHQWRGLDOpFWLFRIHQR-
menológico y el paradigma estratégico-situacional.
* El concepto de momento; formulado para superar la
idea de una secuencia rígida de etapas, dando idea
GHH[WUHPDGLQDPLFLGDG
* El propio concepto de planeamiento como un cálcu-
 6HJ~Q OR H[SUHVD HO SURSLR DXWRU VH UH¿HUH DO
arte de gobernar en situaciones de poder compartido.
Esta propuesta surgió en el ámbito del planeamiento
HFRQyPLFRVRFLDO\OXHJRIXHH[WHQGLGDDOFDPSRGHOD
salud, siendo sus ejes fundamentales:
* El concepto de situación y de diagnóstico situacio-
nal; de base fenomenológica, que se fundamenta en
lo que preside y precede a la acción; incorporación
de la gerencia coyuntural, de los aspectos organi-
]DFLRQDOHV LQYROXFUDGRV HQ OD LPSOHPHQWDFLyQ GH
acciones, y el énfasis en el momento táctico-opera-
FLRQDORGHSODQL¿FDFLyQGHFR\XQWXUD
* El enfoque metodológico; con cuatro momentos bá-
VLFRVH[SOLFDWLYR±QRUPDWLYR±HVWUDWpJLFR±WiFWL-

G
Gobernabilidad del Sistema
Relación entre el peso
de las variables que controla
y no controla el actor

C P
Capacidad de gobierno Proyecto de gobierno
Conjunto de técnicas Política
de planificación y (contenido propositivo)
gerencia
Figura 20.1: Triángulo de gobierno (tomado de Matus, C)
552 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

co-operacional. En este caso los trabajos de Matus relación con las circunstancias, los desafíos y los obje-
se cruzan con los de Castellanos en el campo de la WLYRVSHUVHJXLGRV
(SLGHPLRORJtD6RFLDOHQODHVIHUDGHODH[SOLFDFLyQ
de problemas y de los hechos de la realidad y los
problemas de salud enfermedad.
* El triángulo de gobierno; el arte de conducir implica
HFXDFLRQDU VLPXOWiQHDPHQWH WUHV PLFURYDULDEOHV R
puntas del triángulo.
Triángulo de gobierno
El ejercicio del liderazgo público, dice Matus, implica
ODFRQYHUJHQFLDGHWUHVHOHPHQWRVODSURSXHVWDGHREMH-
WLYRVHOJUDGRGHGL¿FXOWDGTXHSUHVHQWDHVDSURSXHVWD
\ODFDSDFLGDGSDUDVRUWHDUWDOHVGL¿FXOWDGHV7UHVYpU-
WLFHVGHXQVLVWHPDFRPSOHMRREMHWLYRVGL¿FXOWDGSDUD
DOFDQ]DUORV \ FDSDFLGDG SDUD OLGLDU FRQ HVD GL¿FXOWDG
En otras palabras, el proyecto de gobierno, la goberna-
ELOLGDG\ODFDSDFLGDGGHJRELHUQR7UHVYDULDEOHVIXHU-
temente interrelacionadas pero, al mismo tiempo, bien
diferenciadas.
La *REHUQDELOLGDG GHO 6LVWHPD*HVXQDUHODFLyQ
HQWUHHOSHVRGHODVYDULDEOHVTXHFRQWUROD\QRFRQWUROD
un actor durante su gestión. También depende de la in-
ÀXHQFLDTXHHODFWRUWLHQHVREUHGLFKDVYDULDEOHVHVGHFLU
del grado y el peso con que comparte tales controles con
RWURVDFWRUHV(OSHVRGHODVYDULDEOHVUHOHYDQWHVYDUtDGH
acuerdo al contenido del proyecto de gobierno y la capa-
FLGDG GHO JREHUQDQWH 0LHQWUDV PiV YDULDEOHV GHFLVLYDV
controla un actor, mayor es su libertad de acción y mayor
es para él la gobernabilidad del sistema; mientras menos
YDULDEOHV GH SHVR FRQWUROD PHQRU HV VX OLEHUWDG GH DF-
ción, es decir, su gobernabilidad sobre el sistema respecto
GHHVHSUR\HFWR(QVtQWHVLVODJREHUQDELOLGDGH[SUHVDHO
SRGHUGHXQDFWRUSDUDUHDOL]DUVXSUR\HFWR\HVUHODWLYD
DFDGDDFWRU/DJREHUQDELOLGDGH[SUHVDODFDSDFLGDGGH
resistencia que ofrece el sistema político-social a un pro-
yecto de gobierno y al actor de ese proyecto. En el uso
común del concepto de gobernabilidad hay una gran falta
GHULJRU$YHFHVVHODFRQIXQGHFRQHOVLVWHPDTXHH[-
presa el triángulo de gobierno en una situación concreta,
\VHKDEODGHFULVLVGHJREHUQDELOLGDG2WUDVYHFHVVHOD
El 3UR\HFWR GH *RELHUQR 3 HV XQD SURSXHVWD GH confunde con la capacidad de gobierno. En ambos casos,
intercambio de problemas.1 El dirigente ofrece a la ciu- VHSLHUGHODHVSHFL¿FLGDGGHOFRQFHSWRGHFDSDFLGDGGH
GDGDQtDDFFLRQHVTXHSURGXFHQEHQH¿FLRV\FRVWRVSR- gobierno, con lo que se oculta la causa principal de la
WHQFLDOHV/RVEHQH¿FLRVHOLPLQDQSUREOHPDVSDUDDOJX- crisis del estilo de hacer política en América Latina.
nos. Los costos crean problemas para otros. El proyecto
KDFHXQEDODQFHGHOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHHOLPLQD
IUHQWHDOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHFUHD8QSUR\HFWR
GHJRELHUQRELHQGLVHxDGRJHQHUDHQVXSHULRGRGHYL-
JHQFLDXQLQWHUFDPELRIDYRUDEOHGHSUREOHPDVSDUDOD
PD\RUtDGHODSREODFLyQ3UHFLVDREMHWLYRV\PHGLRV\
VXGHEDWHYHUVDVREUHHOWLSRGHVRFLHGDGHOSDWUyQGH
satisfacciones, las reformas políticas, el estilo de desa-
UUROORODSROtWLFDHFRQyPLFDORVFDPELRVHQHOQLYHO\
FDOLGDGGHODYLGDHWF6HH[SUHVDHQXQDVHOHFFLyQGH
problemas y en un conjunto de operaciones para enfren-
tarlos. Lógicamente, el proyecto de gobierno no sólo es
el producto de las circunstancias e intereses del actor
que gobierna, sino además de su capacidad de gobier-
QR /D H¿FDFLD GHO SUR\HFWR GHSHQGH GHO DFLHUWR SDUD
FRPELQDUHOPXQGRGHORVYDORUHVFRQHODSRUWHGHODV
FLHQFLDVHQXQDFWRGHFUHDWLYLGDGKXPDQDTXHHVSUR-
pio del arte de la política. La combinación adecuada de
DPEDVHVIHUDVVHORJUDVyORFRQLPDJLQDFLyQFUHDWLYDHQ
La &DSDFLGDGGH*RELHUQR&HVFDSDFLGDGGHOL-
derazgo, de conducción o dirección que se acumula en
la persona, en su equipo de gobierno y en la organiza-
FLyQTXHGLULJH6HEDVDHQHODFHUYRGHWpFQLFDVPp-
todos, destrezas y habilidades de un actor y su equipo
de gobierno requeridas para conducir el proceso social,
dados la gobernabilidad del sistema y el compromiso
del proyecto de gobierno. Capacidad de gobierno es
sinónimo de pericia para realizar un proyecto. Ello su-
SRQHLGHQWL¿FDU\VHOHFFLRQDUSUREOHPDV\SURFHVDUORV
WHFQRSROtWLFDPHQWHFRQULJRU(VHSURFHVDPLHQWRH[LJH
VDEHUOLGLDUFRQODLQFHUWH]D\ODYLDELOLGDG\DSUHQGHUD
admitir el error como algo normal.
Políticas y función públicas
Las políticas públicas nacieron en los países anglosajo-
QHVFRPRDOWHUQDWLYDDODSODQL¿FDFLyQWUDGLFLRQDO0DWXV

1
(QEUHYHGLFH0DWXVTXHODLGHDGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDHVFRQGHHOFRQWUDEDODQFHGHORVHIHFWRVFRODWHUDOHVLQGHVHDGRV
6LHPSUHODRSHUDFLyQGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDJHQHUDHIHFWRVFRODWHUDOHVQRGHVHDGRVSRUHODFWRUTXHLQWHUYLHQHHQODVLWXD-
FLyQ6LXQSUHVLGHQWHSRUHMHPSORRSWDSRUXQSODQGHDMXVWHPDFURHFRQyPLFR¢FXiOHVVHUiQORVEHQH¿FLRVGHOVDQHDPLHQWR
HFRQyPLFR\ODUHGXFFLyQGHODWDVDLQÀDFLRQDULDHQUHODFLyQFRQHOFRVWRSROtWLFRGHOGHVHPSOHR"\¢TXpSHVDPiVORVSUREOH-
PDVDWHQXDGRVRORVJHQHUDGRVRLQFUHPHQWDGRV"
 20. Planificación y programación sanitarias 553

 VLJQDGD SDUD HOORV FRQ XQD FRQQRWDFLyQ SROtWLFD SHUVRQDOHV /RV LQWHUHVHV SULYDGRV FRQYHUJHUtDQ FRQ HO
indeseable, y se ocupan de aquellas esferas consideradas interés público.
como públicas, a diferencia de un listado parecido que se /RV DUJXPHQWRV IXQGDFLRQDOHV GH HVWD SHUVSHFWLYD
SRGUtDHODERUDUFRQH[SUHVLRQHVTXHLPSOLFDQODLGHDGH se encuentran, claro está, en La riqueza de las nacio-
lo privado. La idea de las políticas públicas presupone nes6PLWK\HQRWUDVREUDV-DPHV0LOO7RUUHQV
ODH[LVWHQFLDGHXQDHVIHUDRiPELWRGHODYLGDTXHQRHV
SULYDGDRSXUDPHQWHLQGLYLGXDOVLQRFROHFWLYD/RS~EOL-
FRFRPSUHQGHDTXHOODGLPHQVLyQGHODDFWLYLGDGKXPD-
QDTXHVHFUHHTXHUHTXLHUHODUHJXODFLyQRLQWHUYHQFLyQ
gubernamental o social, o por lo menos la adopción de
medidas comunes. La esfera de lo público, ¿requiere una
forma distinta de análisis del que se emplea en relación
FRQORSULYDGRRFRQHOPXQGRHPSUHVDULDO"¢&XiOHVOD
UHODFLyQGHORS~EOLFRFRQORSULYDGR"¢4XpGHEHUtDFRQ-
VLGHUDUVHS~EOLFR\TXpSULYDGR"(VWDVSUHJXQWDVDSXQWD-
ODQODLGHDGHTXHODUHODFLyQHQWUHORS~EOLFR\ORSULYDGR
constituye un asunto inconcluso que no puede abordarse
con una óptica simplista. Siempre ha habido cierta ten-
VLyQRFRQÀLFWRHQWUHORTXHVHFRQVLGHUDpúblico y lo pri-
vado, y al estudiar las políticas públicas es fundamental
VLWXDUODVSRVWXUDVHQXQFRQWH[WRKLVWyULFR(QHOVLJOR
XIX, las ideas de los economistas políticos aportaron una
0F&XOORFK /D LGHD GH XQD GLVWLQFLyQ FODUD \ WDMDQWH
HQWUHS~EOLFR\SULYDGRFRPHQ]yDGHUUXPEDUVHD¿QHV
del siglo XIX. Las políticas públicas penetraron en to-
dos los aspectos de la vida social en espacios que los
HFRQRPLVWDV SROtWLFRV KXELHVHQ FRQVLGHUDGR SULYDGRV
$VtFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODVDOXGHGXFDFLyQELHQHVWDU
VRFLDO YLYLHQGD \ RWURV DFDEDURQ SRU TXHGDU VXMHWDV D
regulación estatal; este proceso de colectivizaciónWXYR
lugar debido a que determinados problemas dejaron de
ser considerados puramente privados.
0LOODSRUWyODFODYHGHORTXHVHFRQVLGHUyGHFLVLYR
para trazar la línea fronteriza: la idea de perjuicio, le-
gitimando las preocupaciones sobre las consecuencias
TXHSRGtDQWHQHUHQORS~EOLFRDFFLRQHVGHULYDGDVGHOR
SULYDGRQRFLyQTXHHVSUHFLVDPHQWHFRQRFLGDHQHFR-
nomía como externalidad, es decir, las consecuencias
KDFLDXQWHUFHURTXHQLSDJySRUXQEHQH¿FLRQLWLHQH
VyOLGD IyUPXOD SDUD UHVROYHU OD GLYLVLyQ HQWUH OD HVIHUD
S~EOLFD \ OD HVIHUD SULYDGD (VD PDQHUD GH SUREOHPDWL-
zar la relación aún es predominante en el debate contem-
poráneo en torno a la función de las políticas públicas.
6HJ~QORVHFRQRPLVWDVSROtWLFRVHOVHFUHWRSDUDUHVROYHU
la tensión entre los interesesS~EOLFRV\ORVSULYDGRVVH
SRUTXpVXIULUODVFRQVHFXHQFLDVGHXQFRQWUDWRSULYDGR
HQWUHGRVSDUWHV/DVDOXGHVXQiPELWRSODJDGRGHH[-
WHUQDOLGDGHVGHGLYHUVRWLSRTXHGDQVXVWHQWRDOSULQFL-
SLRGHLQWHUYHQFLyQHVWDWDOH[SUHVDGRVLPSOHPHQWHGLFH
TXHVRQWDQWDVODVFRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVQHJDWLYDV
SDUDODVDOXGSREODFLRQDOGHODVDFFLRQHVRPHMRULQDF-
encontraba en el desarrollo de la idea de los mercados. A FLRQHVLQGLYLGXDOHVTXHHVWDVQRSXHGHQQRFRQWURODUVH
principios del siglo XIX la esfera pública se desarrolló QLPXFKRPHQRVGHMDUVHDODUELWULRGHORVDFWRUHVLQGLYL-
HQ*UDQ%UHWDxDDSDUWLUGHXQDFODUDGLIHUHQFLDFLyQHQWUH duales. Sin agotar el tema y ante la necesidad de demar-
el poder público y el ámbito de lo privado+DEHUPDV car algún límite entre ambas concepciones, citamos las
 *UDFLDV D ODV IXHU]DV GHO PHUFDGR OD PD[LPL]D-
FLyQGHOLQWHUpVLQGLYLGXDOSURPRYHUtDHOLQWHUpVS~EOLFR.
El argumento sostenía que el libre funcionamiento de la
HOHFFLyQ\ODOLEHUWDGLQGLYLGXDOHVVHUtDQFDSDFHVGHIR-
PHQWDUWDQWRORVLQWHUHVHVGHORVLQGLYLGXRVFRPRHOELHQ
y el bienestar públicos. Así, la función del Estado y de la
SROtWLFDFRQVLVWtDHQFUHDUFRQGLFLRQHVTXHFRDG\XYDUDQ
a garantizar el interés público. Por ende, se considera-
EDTXHHOJRELHUQRVHGHVHPSHxDUtDPHMRUFXDQWRPHQRV
DFWLYR VH PRVWUDUD 3DUD ORV HFRQRPLVWDV SROtWLFRV HVWR
QRVLJQL¿FDEDTXHHO(VWDGRQRGHEtDSDUWLFLSDUHQHOVX-
PLQLVWURGHVHUYLFLRVpúblicos, sino que la línea crucial
que marcaba el límite era la libertad económica. En este
sentido, el interés público tendría más probabilidades de
3DUWLFLSDHQDFWLYLGDGHVGHPD\RULPSRUWDQFLDVLP-
ser satisfecho cuando el Estado facilitara los intereses de
ODOLEHUWDGHFRQyPLFD\GHOPHUFDGRHQYH]GHFRQVWUH-
xLUORVRUHJXODUORV(ORUGHQVHUtDEiVLFDPHQWHHOUHVXO-
WDGR HVSRQWiQHR GH OD VXPD GH HOHFFLRQHV SULYDGDV /D
LQWHUYHQFLyQS~EOLFDVHUtDGHVHDEOHHQODPHGLGDHQTXH
asegurara un marco legal y de derechos, pero sin interfe-
ULUHQHOHTXLOLEULRQDWXUDOTXHGHULYDUtDGHORVLQWHUHVHV
FRQGLFLRQHVVHxDODGDVSRU%DEHU0DVVHTXH
WHQGUtDHOVHFWRUS~EOLFRHQUHODFLyQDOSULYDGR&RPR
VHDGYHUWLUiQLQJXQDHVGHFLVLYD\DOJXQDVHSUHVWDUtD
incluso a un intenso debate:
* Asume tareas más complejas y ambiguas.
* Enfrenta más problemas al poner en práctica sus de-
cisiones.
* Emplea a más personas que tienen una amplia gama
GHPRWLYDFLRQHV
* Se preocupa más por asegurar oportunidades o ha-
bilidades.
* Se interesa más por compensar las fallas del mer-
cado.
bólica.
* Está sujeto a normas de compromiso y legalidad más
estrictas.
* Tiene más oportunidades de responder a problemas
relacionados con la justicia.
* Debe funcionar o aparentar funcionar en nombre del
interés público.
554 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

EXCLUIBILIDAD
BIENES ECONÓMICOS
SÍ NO
Bienes privados (autos, casas,
SÍ Recursos comunes (peces)
comida, ropa, muebles)
RIVALIDAD
Bienes de club (bridges, cable TV, Bienes públicos (medio ambiente,
NO
medicina prepaga) defensa, educación, salud)
Tabla 20.1: Características de los bienes económicos

 'HEH PDQWHQHU QLYHOHV PtQLPRV GH DSR\R S~EOLFR
VXSHULRUHVDORVUHTXHULGRVHQHOVHFWRUSULYDGR
La función pública, además, se sustentaría en la
SRVLELOLGDGGHFUHDFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVOODPD-
dos justamente públicos, que en muchos casos ade-
La SODQL¿FDFLyQ VLWXDFLRQDO ha construido un pa-
UDGLJPD QXHYR \ VyOLGR RIUHFLHQGR XQ HQIRTXH PH-
WRGROyJLFR VLVWHPiWLFR FDSD] GH UHQRYDU ODV SUiFWLFDV
GHODSODQL¿FDFLyQWUDGLFLRQDOXWLOL]DQGRXQDUVHQDOGH
PpWRGRV\WpFQLFDVGHOD7HRUtDGHOD'HFLVLyQ8ULEH
más son merituables o preferentes. Los productores
SULYDGRVQRFRQVLGHUDQFRPRORPiVFRQYHQLHQWHSDUD
sus intereses producir todo aquello que los miembros
de una sociedad desean, y hay toda una gama de pro-
GXFWRVTXHVHSURGXFHQHQFDQWLGDGHVLQVX¿FLHQWHVR
QRVHSURGXFHQHQDEVROXWR\DTXHVRQVHUYLFLRVTXH
EULQGDQ EHQH¿FLRV FROHFWLYRV D OD VRFLHGDG HVWR HV
son consumidos por todos y no sólo por los que los
pagan. El suministro de bienes públicos por el sector
'HWHUPLQDWLYDHQODTXHVHUHFRQRFHHOSUREOHPDVH
SULYDGRIUDFDVDXQVLVWHPDGHPHUFDGREDVDGRVROD-
mente en el laissez-faire no producirá todo lo que los
miembros de la comunidad desean; los ciudadanos
5LYHUD
(OSURFHVRGHSODQL¿FDFLyQWLHQHXQDVHULHGHSDVRV
WDOFXDOVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUDTXHSXHGHQQR
seguir siempre este orden, pero que se respetan de una
manera más o menos sistemática.
A partir de allí se comienza con la etapa de progra-
mación sanitaria, que en general comprende tres eta-
pas:
UHDOL]DHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQVH¿MDQODVSULR-
ULGDGHV\VHIRUPXODQORVSURSyVLWRVORVREMHWLYRV\
las metas con los recursos necesarios para lograrlos
tienen que reunirse para garantizar que se produzcan SUHVXSXHVWR
los bienes públicos deseados, lo que se logra median-
(MHFXWLYDXRSHUDWLYDHVHOPRPHQWRGRQGHVHOOHYDQ
WHHOJDVWRJXEHUQDPHQWDO¿QDQFLDGRSRULPSXHVWRV DFDERODVDFFLRQHVSUHYLDPHQWH¿MDGDVFUHiQGRVHD
el propósito del suministro de bienes públicos por el WDO¿QODHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDFDSD]GHHMHFXWDU-
estado es corregir la limitación natural del mercado ODVVHQRUPDWL]DQODVDFWLYLGDGHV\VHHVWDEOHFHQORV
por la que este no produce todo lo que desean los SURFHGLPLHQWRVGHVXSHUYLVLyQ\FRQWURO
FRQVXPLGRUHV8QELHQS~EOLFRVHFDUDFWHUL]DSRUOD
(YDOXDWLYDVHFXPSOHGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOSUR-
QRULYDOLGDGQRVHFRPSLWHSRURHQWUHORVELHQHVR JUDPDGHSURFHVRVXSHUYLVLyQ\FRQWURO\DO¿QD-
VHUYLFLRV \ QR H[FOXLELOLGDG OD JHQWH QR SXHGH VHU OL]DUORGHUHVXOWDGRVLVHDOFDQ]DURQORVREMHWLYRV
H[FOXLGD SRU QLQJXQD UD]yQ SDUD TXH XQD HPSUHVD SURSXHVWRV\ODVPHWDV¿MDGDV
SULYDGDFRQ¿QHVGHOXFURSURGX]FDXQELHQ\REWHQJD /DVDFFLRQHVGHOSURJUDPD\REMHWLYRVSODQL¿FDGRV
EHQH¿FLRV GHEH WHQHU OD SRVLELOLGDG GH QHJDU HO VX- responden a estas preguntas:
ministro a quienes no paguen su precioUHFRUGHPRV
4XpVHTXLHUHDOFDQ]DUREMHWLYR
TXHHQXQDHFRQRPtDH¿FLHQWHTXHSURGXFHORTXHOD
&XiQWRVHTXLHUHORJUDUFDQWLGDG\FDOLGDG
gente desea y está dispuesta a pagar al precio más
&XiQGRVHTXLHUHORJUDUHQFXDQWRWLHPSR
EDMRORVSUHFLRVHMHUFHQXQDVXHUWHGHHIHFWRGHVHxD-
3DUDTXLpQVHKDFHHOSURJUDPDJUXSRREMHWLYR
OL]DFLyQTXHGLULJHODVLQYHUVLRQHV\UHYHODORTXHOD
(QGyQGHVHTXLHUHUHDOL]DUHOSURJUDPDOXJDU
JHQWH GHVHD SDUD TXH HVWR RFXUUD OD H[FOXVLyQ WLHQH
 &RQ TXLpQ \ FRQ TXp VH GHVHD ORJUDUOR SHUVRQDO
TXHVHUIDFWLEOH HWF


/DOyJLFDPHFiQLFDGHODRIHUWD\ODGHPDQGDRSHUDEDMRHVWDSRVLELOLGDGGHH[FOXVLyQ0F'RQDOGWLHQHTXHVHUFDSD]GHQHJDU
XQDKDPEXUJXHVDVLHOFOLHQWHQRSDJDSHURWDOH[FOXVLyQHVLPSHQVDEOHHQHOFDVRGHELHQHVGHVDOXGPDVLYRVQRSHUVRQDOHV
FRPRODVYDFXQDV

(VWHHVXQVHVJRFRQJpQLWRGHODGH¿QLFLyQ±\GHODFRQFHSFLyQ¿ORVy¿FD±\DTXHGDSRUVXSXHVWRTXHODJHQWHWLHQHFRQTXp
pagar, cosa que no ocurre en el mundo real.
 20. Planificación y programación sanitarias 555

&yPRVDEHUVLVHHVWiDOFDQ]DQGRHOREMHWLYRHYD- VRORVRTXHDOFDQFHQDOPHQRVXQDVXHUWHGHHTXLOLEULR

OXDQGRHOSURFHVR por etapas de adaptación. Se ha debatido mucho si es

&yPRGHWHUPLQDUVLVHORJUyHOREMHWLYRHYDOXDFLyQ SRVLEOHQRSODQL¿FDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXH
GHUHVXOWDGRV VyOR GHMH ©TXH ODV FRVDV VXFHGDQª VL H[LVWH WDO FRVD
incluso puede plantearse si esto no es en sí un modo
HVSHFt¿FRGHSODQL¿FDU
Planificación estratégica 3ODQL¿FDFLyQ PtQLPD Aplica soluciones fáciles a
ODVVLWXDFLRQHVFXDQGRHVWDVVHFRQYLHUWHQHQLQWROHUD-
La SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD concierne básicamente al bles; los resultados esperados son la mejora de los pro-
IXWXUR 3LQHDXOW HV DSOLFDU XQ SURFHVR TXH FRQGXFH
a describir:
ĺ qué hacer ĺ cómo hacerlo y ĺFyPRHYDOXDUOR
que se hará, ya que se supone que, ceteris paribus4, los
REMHWLYRV SUHYLVWRV VH FRQVHJXLUiQ VL ODV PHGLGDV SUR-
SXHVWDVVHOOHYDQDFDERQRREVWDQWHFXDQWRPiVOHMRV
esté el horizonte temporal mayor es el margen de error
en las proyecciones. Es, en palabras de Paganini y Ca-
pote Mir, un proceso continuo y dinámico de naturale-
]DPXOWLGLVFLSOLQDULDQRH[LVWLHQGROH\HVTXHSHUPLWDQ
SUHYHUUHVXOWDGRVGHPDQHUDVLPSOH\PXFKDVYHFHVQR
VLHQGRLQFOXVRSRVLEOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQHOHVWUD-
tega es un actor inmerso en la realidad del sistema que
LQWHQWDSODQL¿FDUVyORXQRGHORVDFWRUHV\VXYHUGDG
SRUHQGHVyORXQDGHODVYHUGDGHVSRVLEOHVĺ su punto
blemas actuales.
3ODQL¿FDFLyQJOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDCon-
VLVWHHQSODQL¿FDUWRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWX-
ras; las decisiones se toman teniendo en cuenta el futuro
que se persigue, los recursos se distribuyen en conse-
cuencia; resultados esperados: controlar el futuro.
En Teoría y Realidad, Mario Bunge propone a su
YH]GLIHUHQWHVVLWXDFLRQHVHVWUDWHJLDVPHWRGROyJLFDV\
su correlato epistemológico en relación a este tema:
6XFHGHUi)ĺestilo fatalista tipo tragedia griega
SDVHORTXHSDVHVXFHGHUi)FRPRHQ&UyQLFDGH
una muerte anunciada, de García Márquez, en que
ORV VXFHVRV SDUHFHQ GRWDGRV GH XQD LQHYLWDELOLGDG
GHYLVWDSXHGHQRVHUHO~QLFR±GHKHFKRQXQFDORHV
/D HVWUDWHJLD VHJ~Q YDULRV DXWRUHV YpDQVH SRU
ejemplo Quinn, Porter o incluso el muy citado por no-
sotros Henry Mintzberg), trata de: un patrón o plan de
acción que integra las principales metas y políticas de
una organización y establece una secuencia coherente
GH DFFLRQHV D UHDOL]DU 8QD HVWUDWHJLD DGHFXDGDPHQWH
formulada ayuda a poner orden y asignar los recursos
GHXQDRUJDQL]DFLyQFRQHO¿QGH©ORJUDUXQDVLWXD-
FLyQYLDEOH\RULJLQDODVtFRPRDQWLFLSDUORVSRVLEOHV
FDPELRVHQHOHQWRUQR\ODVDFFLRQHVLPSUHYLVWDVGHORV
oponentes inteligentes...».
Los pronósticos y el futuro han tenido siempre una
LQKHUHQWH
6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)ĺenunciado condi-
cional, de acuerdo al sentido común profundo de la
H[SHULHQFLD R D OD LQWXLFLyQ GH SHUVRQDV PX\ SHU-
FHSWLYDV±©DWULEX\HQGRD'LRVSDODEUDVTXHVXU-
gen inconscientemente de la lógica... », B. Shaw–
ODOODPDGDSURJQRVLVGHOH[SHUWR±XQJUDQMHURSRU
ejemplo, que aprende a leer las condiciones climáti-
cas y no suele fallar.
6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)VLHPSUHTXHQRRFX-
UUD 0 ĺ UHODWLYL]DFLyQ GHO HQXQFLDGR KD\ XQD
SUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)ĺSHURFRQXQQLYHO
relación difícil YpDVHSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGROD SUHGLFWLYRPiVGpELOVLRFXUUH$\%KDEUtDXQD
obra de Kotler)<DHQXQHVWUDWHJDSUXVLDQRGHFtD DOWDSUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)VLHPSUHTXHQR
que Europa había alcanzado un estado tal que la hacía
©LPSHUPHDEOHDODVJXHUUDVªHVWRHVH[LVWHXQDGHEL-
OLGDG LQKHUHQWH HQ H[WUDSRODU VLWXDFLRQHV GH KR\ SDUD
predecir hechos futuros...
Tipos de planificación
Dejar hacer:(VWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQL¿FDFLyQ
se dejan actuar las fuerzas espontáneas sin programas.
(OUHVXOWDGRHVSHUDGRHVTXHORVSUREOHPDVVHUHVXHOYDQ
4
Esto es, manteniéndose todo lo demás igual o constante.
RFXUUD0ORTXHLPSRQHXQDUHVWULFFLyQ
 6L RFXUUH$ \ % ) HV PiV SUREDEOH TXH 0 ĺ
DQiOLVLVGHIDFWRUHVTXHLQÀX\HQVREUHXQIHQyPHQR
SUHYLVWR PHGLDQWH OD FRPSDUDFLyQ GH SUREDELOLGD-
des.
3DUDTXHH[LVWDODSUREDELOLGDGGH)GHEHGDU-
VH$ \ HYHQWXDOPHQWH % \ DO PLVPR WLHPSR QR
suceder M) ĺHVWHHVHOWtSLFRHVTXHPDSUHGLFWLYR
556 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Valores
Aspiraciones
Motivaciones

1. Identificación
de necesidades
y problemas

2. Determinación
de prioridades

3. Objetivos

Planificación
4. Actividades para integral
lograr los objetivos

5. Movilización, Planificación
coordinación de de programas
recursos
- financieros
- tecnológicos
- humanos

6. Evaluación

Figura 20.2: Pasos del proceso de planificación (Pineault, modificado por Dever)

GHOSODQHDPLHQWRHVWRHVQRDVHJXUDTXH)RFXUULUi
pero establece condiciones que, de ocurrir o no, ha-
UtDQ)LPSUREDEOHRSUREDEOH
Programación sanitaria
La programación en sistemas de salud se basa en la
enorme y creciente desproporción entre necesidades y
demandas; recursos limitados constantes o decrecientes,
GHORGH/LQGEORRPHQHOFDVRH[WUHPRFRQVWLWX\HXQD
SHUVSHFWLYDJUDGXDOLVWDRa ojo de buen cubero.
Para los ya citados Capote y Mir, la programación
es además de lo ya mencionado un proceso permanente
en el que el equipo de salud, con la participación de la
población, establece una relación entre las necesidades
GH HVWD ORV FRQRFLPLHQWRVH[LVWHQWHVSDUD UHVROYHU ODV
necesidades y la infraestructura de salud disponible para
ejecutar esos conocimientos.
1HFHVLWDDMXVWHVFRQWLQXRVHVXQSURFHVRUHFXUVLYR
FULVLV¿QDQFLHUDQRSODXVLEOHGHUHVROYHUDFRUWRSOD]R FRPRODHVWUDWHJLDHVWRVLJQL¿FDTXHQRHVXQGRFX-
VRQIDFWRUHVTXHUHWDQODLPDJLQDFLyQSDUDHYLWDUHOGH- PHQWR GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR FRQWLQXR R HQ
rroche en la miseria, y que así se pueda lograr más pro- cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una
GXFWRFRQHOPHQRULQVXPRH¿FLHQFLD secuencia lógica con instancias, ocasiones, circunstan-
Además de lo mencionado ut supraODSODQL¿FDFLyQ FLDV\FR\XQWXUDVFRQOLPLWHVDYHFHVQRELHQGH¿QLGRV
puede encararse: que además no siguen una secuencia lineal establecida

VHJ~QHOQLYHORH[WHQVLyQGHOSURFHVRĺQRUPDWLYD FRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
RSROtWLFDHVWUDWpJLFDWiFWLFD\RSHUDWLYD¢TXpQL- (QXQDSULPHUDHWDSDSODQL¿FDGRUDRGHSUHSODQL¿-
YHOGHREMHWLYRVSUHWHQGH" FDFLyQGHEHGHWHUPLQDUVHODQDWXUDOH]D\PDJQLWXGGH

VHJ~QODSHUVSHFWLYDRUJDQL]DFLRQDOR los problemas de salud; tal diagnóstico de los problemas
* poblacional sanitarios de las poblaciones se efectúa mediante el uso
* según el enfoque racional o pragmático GHLQGLFDGRUHVHVSHFt¿FRV
En relación a los problemas deben considerarse los
$GYLHUWH3LQHDXO\TXHHVWDGLVWLQFLyQQRWLHQHQDGD siguientes tipos de necesidad:
de absoluta y lo importante es seguir en todo caso el D 1HFHVLGDG QRUPDWLYD HV DTXHOOD TXH HO H[SHUWR R
orden de jerarquización y su articulación y estructura SURIHVLRQDO GH¿QHQ FRPR WDO \ SRU GH¿QLFLyQ LP-
OyJLFD/DSHUVSHFWLYDSUDJPiWLFDWRPDHQFXHQWDODIDF- SOLFDODH[LVWHQFLDGHHVWiQGDUHVRQRUPDVHQRWURV
WLELOLGDGVREUHWRGR\DTXHVXPHWDHVODDFFLyQPR- WpUPLQRVHOHVSHFLDOLVWDHVWDEOHFHXQQLYHOdeseable
 20. Planificación y programación sanitarias 557

PLANIFICACIÓN ORGANISMO PLANIFICADOR

NORMATIVA

ció tro lic de

in ad

en n úb to
PLANIFICACIÓN

n p de a
at Ce ud p en

io
ov id
De cia

lar
pr an

ia
ESTRATÉGICA

sa r ta

ar
n, e s

ita
nid io

rim
pa

sp
Sa ter

gió r d
ad

ho
A

l
re cto
de inis
IV

ro
CT

re
M

nt
Di
PE
PLANIFICACIÓN

Ce
RS
TÁCTICA

PE
EO
Misión

NC
CA
PLANIFICACIÓN Fines

AL
OPERATIVA
Objetivos generales

Objetivos específicos

Objetivos operativos

Provincia

Región sociosanitaria
POBLACIÓN/TERRITORIO

Subregión

Distrito

Territorio

Población objetivo

Figura 20.3: Planificación de acuerdo a nivel del proceso, perspectiva y enfoque (tomado de Pineault, 1994)

GHSURYLVLyQRDFFHVRDGHWHUPLQDGRVHUYLFLRVRFLDO ÀXFWXDQWH\VHYHPRGXODGDSRUODVLWXDFLyQDFWXDO
RVDQLWDULR\VHFRPSDUDFRQHOQLYHOTXHH[LVWHGH GHLQGLYLGXRWDQWRSRUGHIHFWRFRPRSRUH[FHVR
KHFKR 6L XQ LQGLYLGXR R JUXSR QR DOFDQ]DQ HVWH
QLYHO VH FRQVLGHUD TXH VXIUHQ QHFHVLGDG$Vt SRU
HMHPSORHOQLYHOGHQXWULFLyQHVWDEOHFLGRSRUHO&R-
legio de Médicos Británico se utiliza como medida
QRUPDWLYD GH OD VX¿FLHQFLD GH XQD GLHWD (PSHUR
XQDGH¿QLFLyQQRUPDWLYDGHODQHFHVLGDGQRHVDE-
F1HFHVLGDGH[SUHVDGDRGHPDQGDHPSDUHQWDGDDOD
anterior, es la propia de las personas que demandan
XQVHUYLFLR1RVHSLGHDOJRVLQRVHWLHQHODQHFH-
sidad de aquello, pero es posible que se tenga la
QHFHVLGDG\QRVHH[SUHVHODGHPDQGDRYLFHYHUVD
/DQHFHVLGDGH[SUHVDGDVHXWLOL]DDPHQXGRHQORV
VROXWD5RVVL\%HUN\HVSRVLEOHTXHQRKX- VHUYLFLRV VDQLWDULRV GRQGH ODV OLVWDV GH HVSHUD VH
biera concordancia con la detección de necesidad si utilizan como medida de las necesidades no satis-
se utilizaran otras dimensiones o se comparara con fechas.
otro momento temporal; por ejemplo, en el ámbito G1HFHVLGDGFRPSDUDWLYDVHHVWDEOHFHDSDUWLUGHOGL-
de las administraciones públicas, la construcción de IHUHQFLDOGHVHUYLFLRVHQWUHXQiUHD\RWUDVHWUDWD
hospitales basándose en ratios de número de camas GHXQLQWHQWRGHHVWDQGDUL]DUODSURYLVLyQGHVHUYL-
SRUPLOOyQGHKDELWDQWHVDKRUD\KDFHYHLQWHDxRV cios, aunque ello no tiene por qué corresponder a
E1HFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDRSHUFLELGD
DTXt QHFHVLGDG HTXLYDOH D FDUHQFLD VXEMHWLYD $O
HYDOXDU XQD GHWHUPLQDGD QHFHVLGDG GH XQ VHUYLFLR
VHSUHJXQWDDORVLQGLYLGXRVVLFUHHQTXHORQHFHVL-
tan, es decir, si lo perciben como tal necesidad. La
QHFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDHQVtPLVPDHV
una necesidad. Además, no se tiene la seguridad de
que todas las necesidades del área que se toma como
punto de referencia estén satisfechas. Se ha utilizado
FRQIUHFXHQFLDHQHOiPELWRVDQLWDULRFRQHO¿QGH
disponer de listados de características de pacientes
TXHUHTXLHUHQDWHQFLyQHVSHFLDO2%ULHQ5RVVL\
una medida inadecuada de la necesidad real, pues es 7HVVOHU
558 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

TIPO FINALIDAD FORMALIZACIÓN

Determinación
de la razón de ser
de los grandes fines
de las grandes

PLAN
orientaciones
ESTRATÉGICA
5-10 AÑOS

DISPOSICIÓN
ORIENTACIONES DE RECURSOS
Y PRIORIDADES

PROGRAMA
TÁCTICA
3-5 AÑOS

DISTRIBUCIÓN DE
RECURSOS Y UTILIZACIÓN
ACTIVIDADES PARA DE RECURSOS
ALCANZAR LOS

OPERACIONES
OBJETIVOS

GESTIÓN DE
OPERATIVA
1 AÑO

DESARROLLO DE ACTIVIDADES
EN TIEMPO Y ESPACIO

Figura 20.4: Planificación estratégica, táctica y operativa (Mc Concley, 1981, Pinault, 1994)

Trazando una suerte de mapa topológico pueden GHVHUYLFLRVGHSRGRORJtDSDUDSHUVRQDVGHWHU-

LGHQWL¿FDUVHODVVXSHU¿FLHVUHVXOWDQWHVGHHVWDLQWHU- cera edad.
VHFFLyQ P~OWLSOH %UDGVKDZ D E 
delimitando las siguientes áreas:
ÈUHD$ĺ7RGDVODVGH¿QLFLRQHVHVWiQGHDFXHUGR
8QLQGLYLGXRHVWiQHFHVLWDGRVHJ~QWRGDVHOODV
Por ejemplo, un recién nacido abandonado y en-
contrado en un portal.
ÈUHD%ĺ/DGHPDQGDVHYHOLPLWDGDSRUGL¿FXO-
WDGHVGHDFFHVRDOVHUYLFLR$XQTXHHOLQGLYLGXR
HVWiQHFHVLWDGRVHJ~QODVGHPiVGH¿QLFLRQHVQR
KDTXHULGR±RQRKDSRGLGR±H[SUHVDUVXQHFH-
sidad. Como ejemplo, un anciano pensionista
FRQ GL¿FXOWDGHV GH DXWRQRPtD SHUVRQDO TXH QR
ha solicitado ayuda domiciliaria ni ingreso en
residencia.
ÈUHD & ĺ La necesidad se acepta como tal por
HO H[SHUWR \ VH H[SHULPHQWD SRU HO LQGLYLGXR
pero no hay demanda. Por ejemplo, necesidad
ÈUHD ' ĺ La necesidad no se postula por los
H[SHUWRV SHUR HV H[SHULPHQWDGD H[SUHVDGD \
ofrecida. En el ámbito sanitario, podría ser un
ejemplo la cirugía estética.
ÈUHD(ĺ1HFHVLGDGSRVWXODGDVHQWLGD\H[SUHVDGD
DXQTXHQRVDWLVIHFKDFRPSDUDWLYDPHQWH6RQQHFH-
sidades que representan áreas de crecimiento proba-
EOHVHQVHUYLFLRVVDQLWDULRV\VRFLDOHV3RUHMHPSOR
necesidad de apoyo psicológico gratuito en familias
en que se produce un fallecimiento de un menor por
DFFLGHQWHRFDXVDVH[WHUQDVYLROHQWDV
ÈUHD)ĺ/DQHFHVLGDGHVSRVWXODGDSRUORVH[-
pertos y personas con características semejantes
VHEHQH¿FLDQGHOVHUYLFLRSHURODQHFHVLGDGQR
HVH[SHULPHQWDGDQLH[SUHVDGDSRUHOLQGLYLGXR
Se podrían citar como ejemplo, algunas de las
tareas encomendadas al asistente social que se
 20. Planificación y programación sanitarias 559

Necesidad experimentada

Necesidad normativa

Necesidad expresada

Necesidad comparativa

I J
G C E

A D L

B K

F H

Figura 20.5: Topología de intersecciones entre diversos tipos de necesidad (tomado y modificado de Arci-
laga, Moscoso y Villaseñor, Madrid, 2008)

RFXSDGHODUHLQVHUFLyQGHSHUVRQDVTXHHVWXYLH-
URQSULYDGDVGHOLEHUWDG
ÈUHD * ĺ La necesidad sólo se postula por los
H[SHUWRV&RPRHMHPSORHQHOiPELWRGHODVD-
nidad pública sería un ejemplo el tratamiento de
DJXDV FRQ ÀXRUXUR PXFKR DQWHV GH TXH IXHVH
VHQWLGDRH[SUHVDGD
ÈUHD+ĺ/DQHFHVLGDGVyORDSDUHFHDQLYHOFRP-
SDUDWLYRVLQTXHODSRVWXOHQORVH[SHUWRVQLVHD
VHQWLGD R GHPDQGDGD (Q HO iPELWR HGXFDWLYR
VHUtDODUHDOL]DFLyQGHGHWHUPLQDGDVDFWLYLGDGHV
H[WUDHVFRODUHV
ÈUHD,ĺ1HFHVLGDGQRSUHYLVWDSRUORVH[SHUWRV
QL FRQVLGHUDGD FRPSDUDWLYDPHQWH SHUR VHQWLGD
\H[SUHVDGD3RUHMHPSORIUHFXHQWHVROLFLWXGGH
UHFHWDV GH PDWHULDO FRVPpWLFR VXEYHQFLRQDGR
por la Seguridad Social.
ÈUHD - ĺ Necesidades sentidas, pero cuya sa-
tisfacción se halla fuera de las posibilidades
de cobertura de un programa, por lo que no es
FRQVLGHUDGD QRUPDGD R SURYLVWDRIHUWDGD 3RU
ejemplo, la soledad.
ÈUHD.ĺ1HFHVLGDGQRSRVWXODGDSRUORVH[SHU-
tos ni demandada, pero es sentida y se atiende
560 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
FRPSDUDWLYDPHQWH 3RU HMHPSOR GHWHUPLQDGDV
DFWLYLGDGHV GH RFLR HQ FROHFWLYRV GH WHUFHUD
edad.
ÈUHD/ĺAusencia de necesidad según todas las
SUHYLVLRQHV
 $Vt GLDJQRVWLFDGRV \ FXDQWL¿FDGRV ORV SUREOH-
PDV GH VDOXG VH SULRUL]DQ OD SULRUL]DFLyQ YD
desde lo imprescindible hasta lo deseable y son
criterios para priorizar, entre otros:
* la magnitud del daño en la poblaciónPHGL-
±RHQWRGRFDVRHODYDQFHVHUiDWLHQWDV\WyUSLGR±\DTXH
SDUDIUDVHDQGRD/HZLV&DUURO©VL8GQRVDEHDGyQGH
YDFXDOTXLHUFDPLQROROOHYDUiªRDOGHFLUGH%XQJH
©QRKD\DUWLOOHUtDPHWRGROyJLFDH¿FD]VLVHGHVFRQRFHDO
HQHPLJRª8QDVLWXDFLyQSUREOHPiWLFDUHTXHULUiLQYHVWL-
gación si reúne al menos las siguientes tres condiciones:
'HEHH[LVWLUXQDGLIHUHQFLDRGLVFUHSDQFLDHQWUHOD
UHDOLGDG\ODVLWXDFLyQLGHDORSUHYLVWD
1RVHYHQDSULRUtVWLFDPHQWHORVPRWLYRVGHHVWDGL-
ferencia, y
GDSRUODVWDVDVXVXDOHV 'HEHKDEHUPiVGHXQDUHVSXHVWDSRVLEOHDODSUH-
* la vulnerabilidad del problema SRVLELOLGDGHV gunta o solución del problema.
y disponibilidad tecnológica que afecten de ma-
nera sensible y probada al problema ĺ esto es, 5HFXpUGHVHWDPELpQTXHVHJ~Q%HUZLFNH[LVWHQHQ
en términos sencillos, cuánto puede hacerse salud al menos cuatro áreas genéricas sensibles a la hora
* la penetración social del problema: debe con- GHHIHFWXDUDQiOLVLVLQFOXVR\HQHVWHFRQWH[WRGHFDUD
VLGHUDUVHODLQÀXHQFLDGHORVPHGLRVSHURHYL- DODSURJUDPDFLyQHVWRHViUHDVHQODVFXDOHVORVFDP-
tando caer en el llamado efecto Eutifron, esto ELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDVVXVWDQFLDOHV
es: ¿lo importante aparece en los medios o de- y que tienen, agregaríamos, un interés casi magnético
cimos que es importante porque aparece en los 
PHGLRV"¢HVLPSRUWDQWHFXDOTXLHUFRVDTXHDSD-
UH]FDHQORVPHGLRV"
* la relación costo / efecto o compatibilidad del
costo de un programa con el efecto que se espera
obtener.
Identificación de problemas
%HUZLFN(VWDVVRQ
1. Desenlaces del proceso de atención
(OSURFHVRGHODDWHQFLyQHQVt
(OFRVWRJOREDOGHOFXLGDGR\GHODHQIHUPHGDG
4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud
Es deseable que el problema, cuanto menos:
I. Represente un impacto importante en salud, lo
que supondrá un aumento en la
II. morbimortalidad si el cuidado deja que desear
III. Afecte a gran número de personasYpDVHWDP-
/DLGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVGHFDUDDODSURJUD-
PDFLyQQRGL¿HUHFRQFHSWXDOPHQWHGHODQHFHVDULDHQLQ-
YHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQJHQHUDO
&XDOTXLHUWLSRGHLQYHVWLJDFLyQHVXQSUREOHPDSHUPD-
QHQWH\FRQVWDQWHLQ¿QLWRFDVLVLQVROXFLyQGHFRQWLQXL-
GDGFRPRGHFtD3LHUFHGHODYLGDDODTXHGH¿QtDFRPR
ELpQORVFULWHULRVGH+$1/21
IV. ([LVWD HYLGHQFLD GLVSRQLEOH VREUH FXLGDGRV
apropiados
9(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVX¿FLHQWHVSDUDVXSR-
ner que el rendimiento actual puede mejorarse.
(VLQWHUHVDQWHUHFRUGDU\FRQWH[WXDOL]DUHQHVWHSXQ-
XQD VHPLRVLV LOLPLWDGD TXH QR REVWDQWH DGPLWH \ KDVWD to los aspectos sentados en su momento por la OPS/
reclama, diríamos, en un determinado momento, una re- OMS como criterios para seleccionar un tema de in-
VROXFLyQELHQTXHWUDQVLWRULDQXQFDGH¿QLWLYD\HQYHU- YHVWLJDFLyQYpDVHSRUHMHPSOR9DUNHYLVVHU3DWKPDQD-
GDGVLHPSUH\KDVWDFLHUWRSXQWRKLSRWpWLFDSHURDXQDVt
FRQHOHVWDWXVGHYHUGDGQHFHVDULRFRPRSDUDHPSUHQGHU
ODDFFLyQ&XDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSDUWHGHOLQWHUpVGHVR-
lucionar o encontrar respuestas a un problema o bien del
GHVHRRQHFHVLGDGGHDYDQ]DUHQHOFRQRFLPLHQWRGHXQ
tema. Si el problema se desconoce o, más a menudo, no
VHWLHQHFODURHVLPSRVLEOHDYDQ]DURFRPHQ]DUVLTXLHUD
WKDQ%URZQOHH.
5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH
* Pertinencia: el tema debe ser un problema priorita-
ULRHVGHFLU¢DFXiQWRVDIHFWD"¢$TXLpQHVDIHFWD"
¢&XiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"<DTXHQR
todos los temas pueden tratarse simultáneamente,


'HVFULWRSRUQRVRWURVHQRWUDSDUWHVHUH¿HUHDOFpOHEUHSODQWHRGHOGLiORJRSODWyQLFRHQHOTXHHO¿OyVRIRLQWHUSHODDODFWRU
GLFLHQGRVL©DPDPRVODVFRQGXFWDVYLUWXRVDVSRUTXHVRQWDOHVRPiVELHQOODPDPRVYLUWXRVDVDODVFRQGXFWDVTXHORVGLRVHV
DPDQ"ª6LPLODUHVTXHPDGHUD]RQDPLHQWRFLUFXODUVHDSOLFDDODFRQVLGHUDFLyQGHORVLQGLFDGRUHVSDUDUDQTXHDUDORVKRVSLWD-
les Top 20HVSDxROHV/DSUHJXQWDHQODHVIHUDGHORVLQGLFDGRUHVHVVLVHPLGHORUHOHYDQWHRPiVELHQVHGLFHTXHHVUHOHYDQWH
lo que se puede medir con facilidad.
 20. Planificación y programación sanitarias 561

ENFOQUE DE EFICACIA FACTIBILIDAD

ENFOQUE POR
BÚSQUEDA DE DE LA DE LA
ENCUESTAS
CONSENSO INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS PRIORIZACIÓN

INFORMADORES
CLAVE
Magnitud del
problema LEGAL

DELPHI
POLÍTICA
Severidad del
problema
GRUPO NOMINAL ECONÓMICA
FORUM MÉTODO
COMUNITARIO HANLON
Resolubilidad ORGANIZACIONAL
del problema
LA GENTE SABE
SOCIOCULTURAL

Factibilidad del
programa

Figura 20.6: Identificación de problemas. Determinación de prioridades. Técnicas duras (tomado de Dever, 1991)

ORV PiV UHOHYDQWHV VHUYLUiQ GH HMH 8Q FULWHULR GH DHOSXQWRGHYLVWDGHORVDGPLQLVWUDGRUHVGHORVWUD-
SULRUL]DFLyQSRGUtDVHU3DJDQLQL&DSRWH0LU236 EDMDGRUHVGHVDOXG\GHORVLQYHVWLJDGRUHVHQUHOD-
ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUHFXHQWHOR FLyQFRQHOSUREOHPDUHFXpUGHVHODODUJDWUDGLFLyQ
PiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYDHQDXPHQWR que preconiza el uso de técnicas de triangulación o
VREUHORHVWiWLFRORPRGL¿FDEOHVREUHORQRPRGL- YDOLGDFLyQ FRQYHUJHQWH ±-LFN  6H FRQVLGHUD
¿FDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRVUHOHYDQWH que la utilización de un único método o enfoque de
* Ausencia de duplicación: el tema no es ya objeto de LQYHVWLJDFLyQSXHGHGDUOXJDUDVHVJRVPHWRGROyJL-
otros estudios; si no es así, el estudio propio debe al FRVRGHRWURWLSR2SSHUPDQQ$VtVHD¿UPD
PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXH- que los resultados obtenidos mediante un único mé-
dado sin respuesta. todo están bajo sospecha, a no ser que sean triangu-
* Viabilidad: el problema puede abordarse con los re- lados con otros métodos en una interpretación plau-
cursos disponibles. VLEOH 3DXO  (O DQiOLVLV GH VLVWHPDV RUJDQL-
* Asentimiento político: deberían abordarse temas en ]DWLYRVFRPSOHMRVUHTXLHUHSRUORWDQWRGLYHUVLGDG
los cuales las autoridades estén interesadas. HQORVPpWRGRVGHUHFRJLGDGHGDWRVSDUDUHÀHMDUOD
* Posibilidad de aplicar resultados y recomendacio- complejidad que están tratando de describir.
nes E(VSHFL¿FDUFRQGHWDOOHVHOQ~FOHRGHOSUREOHPD
* Urgencia en la necesidad de datos
* Asentimiento moral 'HEHWUDWDUGHLGHQWL¿FDUVHHOQ~FOHRGHOSUREOHPD
$O DQDOL]DU FXDOTXLHU SUREOHPiWLFD DO HIHFWXDU \FXDQWL¿FDUOR/DQDWXUDOH]DGHOSUREOHPDSRUXQODGR
como se ha dicho la problematización del problema6 esto es, la distancia entre lo que es y lo que se preferiría
debe considerarse: que la situación fuera; recuérdense en este momento los

6
Como los problemas que se hallan inmersos en lo cotidiano del quehacer institucional, desproblematizados o mal problematiza-
GRVSRUORVDFWRUHVLPSOLFDGRVHQODRIHUWDGHOVHUYLFLRSDUDORVTXHHVWHQRHVWiHQODDJHQGD$VtSRUHMHPSOR\VHJ~QKHPRVUH-
IHULGRHQRWUDSDUWHODVEDMDVFREHUWXUDVGHYDFXQDFLyQKDQGHMDGRGHVHUXQSUREOHPDQRIRUPDQSDUWHGHODDJHQGDQLGHVYHODQ
a los administradores y gestores; a su turno, estos les han atribuido causasSXWDWLYDVHLQGHPRVWUDGDVVRQYLOOHURVQRVHRFXSDQ
GHORVKLMRVTXHFLHUUDQHOWHPD\EORTXHDQFXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSRVWHULRU$ODYH]GDQXQDLPDJHQPRGpOLFDGHOPXQGRTXH
VLUYHD¿QHVexplicando o rotulando la realidad y generando tranquilidad.
562 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

ANÁLISIS
SITUACIONAL

PREPROGRAMACIÓN

1
- Delimitación geográfica de SILOS
- Población
INICIO - Características del área
- Procesos salud enfermedad
- Servicios de salud

SECTOR PRIVADO
2 - Identificación de problemas
SEGURIDAD SOCIAL - Priorización

SECTOR PÚBLICO
3 - Determinación de objetivos

4 Actividades

PROGRAMACIÓN

5 Recursos
Plazos ĺFlujogramas
responsables

7 6
Evaluación, monitoreo Gerencia de operaciones
y supervisión control y análisis de gestión

Figura 20.7: Identificación de problemas. Determinación de prioridades. Técnicas blandas y mixtas (tomado de
Dever, 1991 y Pineault, 1994)

llamados momentosGHODSODQL¿FDFLyQVHJ~Q2363D- 8QD YH] HVWDEOHFLGR TXH SRU HMHPSOR XQD GHWHU-
JDQLQL&DSRWH0LU236 minada afección causa más muertes que en el país en
* explicativo –lo que la situación fue, es y tiende a ser
VLQLQWHUYHQFLyQ
* normativo –lo que se quiere que la situación sea–, y
* HVWUDWpJLFR, que articula a los anteriores; la distri-
bución del problema –quién está afectado, cuándo
y dónde–; y la magnitud e intensidad del problema
±¢HVWi H[WHQGLGR" ¢FXiO HV VX JUDYHGDG" ¢FXiOHV
VRQVXVFRQVHFXHQFLDV"
3XHGHSDUHFHUREYLRSHURXQDFODUDH[SRVLFLyQGHO
problema:
* Constituye la base del desarrollo ulterior de la in-
YHVWLJDFLyQ
)DFLOLWDODE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQ
3HUPLWHLQGLFDUIiFLOPHQWHHOPRWLYRSRUHOTXHGH-
VHD UHDOL]DUVH OD LQYHVWLJDFLyQ \ OR TXH HVSHUD OR-
grarse con las conclusiones del estudio.
$ODQ 'HYHU SURSXJQD HO XVR GH OD razón de mor-
talidad estandarizada (RME) como ĺ KHUUDPLHQWD
inicial de screeningYDOHGHFLUVHFRPSDUDQODVWDVDV
brutas de mortalidad en cualquier región con las que
se esperarían de tenerse la misma distribución que en
el país.
XQ OXJDU HVSHFt¿FR FRUUHVSRQGH FRQVLGHUDU ODV WDVDV
HVSHFt¿FDVSRUHGDG\VH[R&DGDWDVDVHFDOFXODFRQHO
FRUUHVSRQGLHQWH,&
Priorización
Trata de delimitar qué problemas se atacarán primero.
La razón de mortalidad proporcional (RMP) ĺ es qui-
zá la medida más simple y preliminar para determinar
prioridadesH[SUHVDHOporcentaje de todas las defun-
FLRQHV TXH UHVXOWDQ GH XQD FDXVD HVSHFt¿FD HV GHFLU
503  GHIXQFLRQHV SRU FDXVD [WRWDO GH GHIXQFLRQHV
[  /D 503 LQGLFD OD importancia relativa de las
causas de defunción y, en consecuencia, brinda una esti-
PDFLyQGHOQ~PHURGHYLGDVVDOYDEOHV$GHPiVGHHVWD
el core epidemiológico ofrece dos conjuntos de criterios
principales en la determinación de prioridades: la mag-
QLWXGGHODSpUGLGD\ODVHQVLELOLGDGDODSUHYHQFLyQR
reducción, determinándose estas por la magnitud de los
DxRV GH YLGD SRWHQFLDOPHQWH SHUGLGRV \ SRU HO ULHVJR
UHODWLYR\HOULHVJRDEVROXWRĺ$933\55±5$
 20. Planificación y programación sanitarias 563

1 Delimitación geográfica y
dominante del SILOS
Población. Características
INICIO geográficas del área. Procesos
salud enfermedad.
Servicios de salud

SECTOR PRIVADO
2 Identificación de problemas
SEGURIDAD SOCIAL prioritarios

SECTOR PÚBLICO
3 Determinación de objetivos
TAREA

FECHA INICIO FECHA FIN 4 Actividades

COM REAL FIN REAL

PLAZO 2
COMIENZO
PLAZO 1

10/18/05-10/25/05
Intervalos de tiempo
5 Recursos
10/18/05-10/25/05
Intervalos de tiempo Plazos ĺFlujogramas
responsables

RESPONSABLE 1 RESPONSABLE 2

Figura 23.8: Etapas de preprogramación y programación en el ámbito de un SILOS

1 Delimitación geográfica y
dominante del SILOS
Población. Características
INICIO geográficas del área. Procesos
salud enfermedad.
Servicios de salud

SECTOR PRIVADO
2 Identificación de problemas
SEGURIDAD SOCIAL prioritarios

SECTOR PÚBLICO
3 Determinación de objetivos

4 Actividades

5 Recursos
Plazos ĺFlujogramas
responsables

7 6
Evaluación, monitoreo Gerencia de operaciones
y supervisión control y análisis de gestión

Figura 20.9: Actividades, tiempos y responsabilidades en el proceso de planificación

564 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Enfoques y Métodos de identificación de den obtener de su participación en el estudio ĺ

problemas y necesidades de salud
Enfoque por indicadores
LQGLFDGRUHVVRFLRGHPRJUi¿FRV rías que tengan un número amplio de consenso, que
* indicadores sanitarios
LQGLFDGRUHVGHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG - Segundo cuestionario y análisis
* indicadores de recursos
7pFQLFDVGHLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV
* ,QIRUPDGRUFODYHĺSHUVRQDTXHYLYHRWUDEDMDHQ
la comunidad y la conoce tanto como a los proble-
mas que la aquejan; es fundamental consultarlos en
el marco de un estudio de necesidades.
* Búsqueda de consenso
1. Grupos Delphi
- Objeto: conocer la opinión de algunas personas sobre
SUREOHPDVSUHYDOHQWHVHQODFRPXQLGDG
- Procedimiento: formulación de la pregunta, limitar
HOWHPDGHHVWXGLR¢TXpLQIRUPDFLyQVHGHVHD"/D
pregunta debe procurar que el informante dé una
respuesta concisa y precisa.
- Participantes:FLXGDGDQRVXVXDULRVH[SHUWRVHWF
La selección depende ĺ de la pertinencia de infor-
mación que pueden tener, ĺGHOSURYHFKRTXHSXH-
 SDUWLFLSDQWHV SXHGHQ VHU GH GLIHUHQWHV iPELWRV
ĺ multidisciplinario.
- Primer cuestionario y análisis: se reagrupan catego-
VHUiQODEDVHGHOžFXHVWLRQDULR
- Tercer cuestionario y análisis
,QIRUPH¿QDO
 (QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWDHODQRQLPDWR\HQWUHODV
GHVYHQWDMDVTXHVHGHMDQGHODGRORVH[WUHPRV
2. Grupo nominal
Técnica de grupo sin interactuación de los miem-
EURV FRQVWD GH FLQFR IDVHV (O PRGHUDGRU H[SRQH
HO SUREOHPD JHQHUDQGR UHÀH[LyQ LQGLYLGXDO OXHJR
cada participante redacta las ideas en forma autóno-
ma, enunciándose estas ordenadamente, sin discu-
tirlas; le sigue una fase de discusión ordenada y, por
¿QXQDIDVHGHYRWDFLyQ¿QDOLQGLYLGXDO
 2WUDVWpFQLFDVGHLGHQWL¿FDFLyQGHSUREOHPDV
* brainwriting
* brainstorming
* forum comunitario

OBJETIVOS
GENERALES INTERMEDIOS ESPECÍFICOS
OPERATIVOS

Actividades
flujograma
operativo
FIJACIÓN DE
OBJETIVOS

Objetivo 1

Objetivo 2
EVALUACIÓN
DEL PROGRAMA
10/19/05-10/26/05
Indicadores Objetivo 3 Intervalos de tiempo
de evaluación 10/19/05-10/26/05
PLAZO 2 Intervalos de tiempo
PLAZO 1
Objetivo 4

TAREA

FECHA INICIO FECHA FIN

RESPONSABLE 1
COM REAL FIN REAL

Figura 20.10: Evaluación programática

 20. Planificación y programación sanitarias 565

* impresiones de la comunidad * De ellos se desprenden los criterios a utilizar para

GLDJUDPDFDXVDHIHFWRHVSLQD]RGHSHVFDGR DSUHFLDUHOp[LWRRIUDFDVRGHOSURJUDPD\VXDGHFXD-
* seis palabras FLyQDORV¿QHVSHUVHJXLGRV
* Ser interdependientes y secuenciales por lo que de-
Priorización cualitativa ben seguir una secuencia u orden jerárquico

Se puede utilizar el método HANLON adaptando los /RVWLSRVGHREMHWLYRVVRQ

criterios al ámbito de las políticas públicas y la gestión * generalesUHVXOWDGRJOREDOSHUVHJXLGR
GHVHUYLFLRV(VWDWpFQLFDVHEDVDHQFODVL¿FDUORVSUR- * intermedios
blemas atendiendo a cuatro criterios: * HVSHFt¿FRVFRUUHVSRQGLHQWHVDXQDDFWLYLGDGRVHU-
$0DJQLWXGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGHD
puntos
%6HYHULGDGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGHDSXQWRV
&(¿FDFLDGHODVROXFLyQYDORUDGDGHDSXQWRV
')DFWLELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQSHUWLQHQFLDDFHSWD-
ELOLGDGVRFLDOGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVYLDELOLGDG
YLFLRSUHFLVR
Formulación del objetivo
Debe considerarse la naturaleza de la situación deseada
ĺ resultado a alcanzar por el programa o por la inter-
YHQFLyQORVFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRĺ deben preci-
VDUVHQRUPDVGHp[LWR\FULWHULRVTXHSHUPLWDQDSUHFLDU
OHJDOYDORUDGRHQGRVFDWHJRUtDVVtRQR su grado de cumplimiento; la cronología para la obten-
La prioridad se estima según la fórmula FLyQGHOREMHWLYR\ODSREODFLyQDDOFDQ]DUSRUHOREMH-
>$%
&@
''DGRTXHHOIDFWRU'PXOWLSOLFDDOUHVWR WLYR
GHORVFRPSRQHQWHVVLHOUHVXOWDGRGHYDORUDUFXDOTXLH-
UDGHORVHOHPHQWRVGHODYLDELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQ /DV SULQFLSDOHV FDUDFWHUtVWLFDV GH ORV REMHWLYRV Gt-
es cero, la actuación sobre el problema no es factible cese que son:
y, por tanto, no se puede considerar prioritario –o una * Son generadores de mensajes sobre comportamien-
GHWHUPLQDGDLQWHUYHQFLyQQRVHSXHGHHQVD\DU tos y estados deseados.

([SUHVDQODUHODFLyQHQWUHFDQWLGDGGHXQELHQRVHU-
YLFLR \ FDQWLGDG GH IDFWRUHV TXH KDQ VHUYLGR SDUD
Preprogramación y programación producirlo, o bien relación entre input y output, por
ejemplo, prestaciones de salud por unidad de tiem-
/DLGHQWL¿FDFLyQGHOSUREOHPD\SULRUL]DFLyQVRQHQUHD- SR WUDEDMR /D SURGXFWLYLGDG VH UHODFLRQD FRQ OD
OLGDGHWDSDVSUHOLPLQDUHVODOODPDGDSUHSURJUDPDFLyQD
ODYHUGDGHUDSODQL¿FDFLyQGHOSURJUDPDODSODQL¿FDFLyQ
del programa empieza realmente en la determinación de
ORVREMHWLYRVSURJUDPiWLFRV\VHSURORQJDVREUHWRGRHQ
ODHVWUXFWXUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV\ORVUHFXUVRV
Desarrollo del plan del programa
8QSURJUDPDHVXQFRQMXQWRRUJDQL]DGRFRKHUHQWHHLQ-
WHJUDGRGHDFWLYLGDGHV\VHUYLFLRVUHDOL]DGDVVLPXOWiQHD
RVXFHVLYDPHQWHFRQORVUHFXUVRVQHFHVDULRVFRQOD¿QD-
OLGDGGHDOFDQ]DUREMHWLYRVGHWHUPLQDGRVHQUHODFLyQFRQ
SUREOHPDVGHVDOXGSUHFLVRVHQXQDSREODFLyQGH¿QLGD
capacidad de los recursos para producir o no los ser-
YLFLRVQHFHVDULRV
Productividad de los recursos
Eficacia potencial o teórica
de los recursos (potency)
Está dada por la capacidad de la ciencia y la tecnología
para producir el cambio esperado en el estado de salud y
DOFDQ]DUORVREMHWLYRVSODQHDGRVVHUH¿HUHDOSRWHQFLDO
sanitario de un recurso, accesibilidad de los recursos
REMHWLYRV accessibility FDUDFWHUtVWLFD GHO UHFXUVR TXH IDFLOLWD R

DFWLYLGDGHV GL¿FXOWDVXXWLOL]DFLyQ

UHFXUVRVSOD]RVÀXMRJUDPDVUHVSRQVDEOHV
* gerencia de operaciones Elementos técnicos: el plan de operaciones

HYDOXDFLyQPRQLWRUHR\VXSHUYLVLyQ
El plan de operaciones debería dar respuesta a los si-
Objetivos guientes interrogantes:
Funciones de los objetivos
¢TXLpQKDFHTXp"

3URYHHQQRUPDV\FULWHULRVDODVDFWLYLGDGHVXOWHULRUHV
¢SDUDTXLpQ"
* Informan a los participantes los tipos de comporta-
¢FXiQGR\HQTXpRUGHQ"
miento apropiados y pertinentes.
¢FRQTXpUHFXUVRV"
566 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Asentamiento ubicado en el
denominado Playón Jumbo
(V. Lugano). Comprende
entre Av. Cruz y Escalada,
la manzana 28 de la Villa 20.

Este terreno fue rellenado con

basura de origen y contenidos
desconocidos hasta finales de los
años 80 y ocupado luego por el
llamado cementerio de autos
que llegó a albergar 12.000 vehículos.
Se sospecha que estos terrenos
presentan un alto grado de
contaminación por metales pesados Estudio de 32
y compuestos orgánicos niños en 2004
ĺ 25%
persistentes.
9 niños entre
7 y 14 ĺRIESGO

Estudio de
18% suelos para
desnutridos, confirmar
37% anémicos contaminación
y 16% Secretaría de
parasitosis Medio Ambiente

Octubre 2005
150 familias
más en la
manzana 29 En 2006 reestudio
de niños con
plombemias altas
ĺlos valores se
mantuvieron o 2007: 400
incluso aumentaron familias más
ĺmanzana 30; en
tanto la 29
tenía 300

PRIORIZACIÓN

Componente A ĺ
25% 9 niños
Magnitud del
entre 7 y 14
problema
ĺRIESGO
¿a cuántos afecta?
MÉTODO
HANLON Puede definirse de
Componente B ĺ
Severidad del problema varias maneras. Puede
¿cuánto los afecta? apoyarse en datos
Tasas mortalidad, objetivos y también en
morbilidad, estimaciones subjetivas
incapacidad o costos (carga social o
asociados al problema mediática) PERTINENCIA

¿Los recursos
FACTIBILIDAD
y tecnología
Componente C ĺ ECONÓMICA
actuales pueden
59 chicos más Resolubilidad
alterar de alguna
en 2007 ĺ 32% del problema
manera concreta ACEPTABILIDAD
contaminados el problema?
con plomo
X DISPONIBILIDAD
DE RECURSOS
Componente D ĺ
Factibilidad del LEGALIDAD
programa ĺ
PEARL (si-no)

Si es inapropiada,
demasiado costosa,
inaceptable, ilegal o
no hay sufucientes
recursos tiene 0 e inhabilita
el programa. Un 1 es
condición necesaria
pero no suficiente

Figura 20.11: Objetivos y evaluación programáticas. Aplicado al problema del exceso de plomo en la Villa 20
de Lugano
 20. Planificación y programación sanitarias 567

EV Parcial ¿SE COMPARAN TANTO LOS COSTOS Y LAS

CONSECUENCIAS DE LAS ALTERNATIVAS?

¿SE COMPARAN 2 O MÁS

NO SÍ

ALTERNATIVAS?
NO Descripción de resultados Descripción de costos EV Parcial
Descripción de costos Consecuencias
SÍ (9GHH¿FDFLDR Análisis de costo
HIHFWLYLGDGVyOR 8WLOLGDG
FRQVHFXHQFLDV Análisis de costo
Análisis de costos (IHFWLYLGDG EV Completa
VyORFRVWRV Análisis de costo
EV Parcial %HQH¿FLR

Tabla 20.2: Principales modelos de evaluación económica. (Tomado de Drummond MF, Center for Health Eco-
nomics, Universidad de York, UK)

El plan de operaciones establece lo que debe hacer- SRULQVWLWXFLRQHVHVWDGRXQLGHQVHV:..HOORJ)RXQGD-

se, por quién debe ser realizado, cuándo debe hacerse
el trabajo, dónde debe efectuarse, cómo debe hacerse.
'HEHUtDRUGHQDUODVDFWLYLGDGHVGHPDQHUDFURQROyJLFD
HLGHQWL¿FDUHWDSDVSUHYLDVDFDGDDFWLYLGDGKDFHUXQD
OLVWD GH DFWLYLGDGHV SUHFLVDQGR IHFKDV GH FRPLHQ]R \
WLRQ5RFNHIHOOHU)RXQGDWLRQ)DR8QLFHIHWF
/D KLVWRULD GH OD HYDOXDFLyQ FRUUH SDUDOHOD D OD GH
los esfuerzos por crear programas bajo el amparo esta-
WDOGLULJLGRVDFXEULUODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHV/RVDxRV
treinta marcan el inicio de este tipo de programas en dis-
¿QGH¿QLUORVUHFXUVRVPDWHULDOHVKXPDQRV\¿QDQFLH- WLQWRViPELWRVGHDSOLFDFLyQ5RVVL\)UHHPDQ
URVQHFHVDULRVHVSHFL¿FDUFODUDPHQWHODVUHVSRQVDELOL- FRPRSRUHMHPSORHQORVFDPSRVGHODHGXFDFLyQ7\OHU
dades de cada uno y asegurarse de que cada uno sabe lo 'HZH\ODVDOXGS~EOLFD\ODDFFLyQFRPXQLWDULD
que tiene que hacer y cuándo debe hacerlo. /DHYDOXDFLyQGHEHGLVWLQJXLUVHGHODLQYHVWLJDFLyQ
VRFLDOWUDGLFLRQDO5HEROORVR\0RUDOHV$PEDV
Evaluación de programas sanitarios DFWLYLGDGHV VH JXtDQ SRU ORV FiQRQHV FLHQWt¿FRV SHUR
OD HYDOXDFLyQ GHEH DGHPiV REOLJDWRULDPHQWH UHVXOWDU
/DHYDOXDFLyQ\VXLQYHVWLJDFLyQHVODDSOLFDFLyQVLVWH- ~WLOHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDV&URQEDFK\DVRF
PiWLFDGHORVPpWRGRVGHODFLHQFLDVRFLDOSDUDLQYHVWL- &KHOLPVN\(QFRQFUHWRODDFWLYLGDGHYD-
JDUODHIHFWLYLGDGGHORVSURJUDPDVGHLQWHUYHQFLyQVR- OXDWLYDHVGLIHUHQWHSRUTXH:HLVVHVWiGHVWLQDGD
FLDO5RVVL\)UHHPDQ5RVVL/LSVH\\)UHHPDQ DOXVRGHULYDVXVSUHJXQWDVGHORVSUREOHPDVTXHLQWH-
XQDDGDSWDFLyQGHORVPpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQ
VRFLDODODWDUHDGHHVWXGLDUODLQWHUYHQFLyQVRFLDOHQVXV
circunstancias políticas y organizacionales, de modo
que puedan obtenerse juicios fundamentados sobre la
QHFHVLGDGGHUHDOL]DUXQDLQWHUYHQFLyQDVtFRPRVREUH
HOGLVHxRLPSOHPHQWDFLyQLPSDFWR\H¿FLHQFLDGHORV
programas que se centran en esa necesidad.
(OXVRVLVWHPiWLFRGHODHYDOXDFLyQSDUDODPHMRUD
VRFLDOHVXQIHQyPHQRUHODWLYDPHQWHPRGHUQRHQHOTXH
GHVHPSHxDXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODH[WHQVLyQGHODV
FLHQFLDVVRFLDOHVHQODVXQLYHUVLGDGHV\HODSR\RSROt-
WLFRDODLQYHVWLJDFLyQVRFLDO5HEROORVR\5HEROORVR
resan a los responsables y los usuarios del programa;
SHUVLJXHUHDOL]DUXQMXLFLRFRPSDUDWLYRHQWUHDOWHUQDWL-
YDV GH DFFLyQ VH GHVDUUROOD GHQWUR GHO SURJUDPD SRU
lo que debe atender especialmente a las dimensiones
SROtWLFDV\HVWUXFWXUDOHVGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRV
GHEH UHVROYHU ORV FRQÀLFWRV GH URO TXH VXUJHQ FRQ ORV
HYDOXDGRVDXQTXHODGLIXVLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHVQH-
FHVDULDSDUDFRQWULEXLUDODYDQFHGHODGLVFLSOLQDHVPiV
GLItFLOSRUORVSUREOHPDVGHUHVHUYD\FRQ¿GHQFLDOLGDG
GHORVGDWRVODVGL¿FXOWDGHVWHPSRUDOHVGHOHVWXGLR\ORV
SUREOHPDV SDUD VX JHQHUDOL]DFLyQ SRU ~OWLPR HO HYD-
luador está comprometido con el conocimiento social,
pero también con la aplicación del conocimiento para
E'XUDQWHGpFDGDVVHHQPDUFDHQHOFRQWH[WRSR-
OtWLFR GH ORV (VWDGRV 8QLGRV 6yOR PX\ UHFLHQWHPHQWH
FREUDLPSRUWDQFLD\VHH[WLHQGHSRU(XURSD\DOJXQRV
otros países asiáticos, africanos o suramericanos, en
GRQGH QR REVWDQWH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ UHV-
SRQGHQDODLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVSURPRYLGRV
la mejora y en su caso con la organización que paga y
QHFHVLWD HO HVWXGLR /D SDODEUD HYDOXDFLyQ HQ VHQWLGR
epidemiológico, corresponde a un proceso de obser-
YDFLyQSHULyGLFDGHDFWLYLGDGHVSUHHVWDEOHFLGDVFX\RV
YDORUHV HVSHUDGRV VRQ FRPSDUDGRV FRQ ORV REWHQLGRV
SDUDGHWHFWDUGLVFUHSDQFLDVHYHQWXDOHV'HGHVFXEULUVH
568 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GLIHUHQFLDVGHYDORUSUiFWLFRVHKDFHQHFHVDULRLGHQWL- los implicados sean realistas y que las relaciones entre

¿FDU SUREDEOHV FDXVDV UHVSRQVDEOHV SDUD WRPDU DFFLyQ JUXSRVFRQWULEX\DQDOp[LWRGHODVDFWLYLGDGHV3DUD5RVVL
inmediata, permitiendo reorientar el proceso para ase-
gurar el alcance esperado. Además de esto está claro
TXH SXHGH ±\ GH KHFKR OR KDFH± VLJQL¿FDU FRVDV PX\
GLIHUHQWHVSDUDFDGDXQDGHODVSHUVRQDVLQYROXFUDGDV\
YHUVHGHVGHYDULDVSHUVSHFWLYDVTXHGHSHQGHQHQ~OWLPD
LQVWDQFLDGHODHVFDOD\REMHWLYRVGHOSURJUDPDGHLQ-
\ )UHHPDQ  OD HYDOXDFLyQ VH FDUDFWHUL]D SRU VHU
HVHQFLDOPHQWH XQ SURFHVR VLVWHPiWLFR VLJQL¿FDWLYR
\ RUJDQL]DGR /D HYDOXDFLyQ HV HQ PXFKDV RFDVLRQHV
OOHYDGDDFDEREDMRODIRUPDGHXQSUR\HFWRRSURJUDPD
$XQTXHODHYDOXDFLyQSXHGHDSOLFDUVHDP~OWLSOHVREMHWRV
SRU HMHPSOR OD HYDOXDFLyQ GH SHUVRQDV HVWXGLDQWHV
WHUYHQFLyQGHTXHVHWUDWH/DVSUHJXQWDVGHHYDOXDFLyQ HWFDTXtQRVFHQWUDPRVSULQFLSDOPHQWHHQODHYDOXDFLyQ
que, por ejemplo, se hacen los profesionales de la salud, de programas o proyectos cuyo desarrollo tiene lugar en
ORV WRPDGRUHV SROtWLFRV GH GHFLVLRQHV \ ORV FLHQWt¿FRV entidades u organizaciones como escuelas, hospitales,
LQFOX\HQGR SUREDEOHPHQWH DFi D ODV LQVWDQFLDV WpFQL- HQWLGDGHVEDQFDULDVRDJHQFLDVGHVHUYLFLRVVRFLDOHV
FDV GH VDOXG GHO QLYHO FHQWUDO VRQ PX\ GLVWLQWDV SHUR
LJXDOPHQWH YiOLGDV \ WRGRV SRGUiQ H[WUDHU GLIHUHQWHV
LPSUHVLRQHV\FRQFOXVLRQHVGHOSURFHVRHYDOXDWLYRUH-
cuérdense en este punto los comentarios de Matus sobre
ODH[LVWHQFLDGHPiVGHXQDUDFLRQDOLGDGSDUDLQWHUSUHWDU
ODUHDOLGDGFDGDXQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFt¿FR
de intereses y, por lo tanto, necesariamente generadora
/D HYDOXDFLyQ HV XQD DFWLYLGDG VLJQL¿FDWLYD SRU
lo que debe tener un propósito claro, sobre todo para
ORV TXH SDUWLFLSDQ GHEH DVLPLVPR VHU UHOHYDQWH HVWR
HVGHEHVHUPiVTXHXQDYLGULHUDGHGLVHxRTXHJHQHUD
informes de muchas páginas que nada dicen y a nadie
interesan.
GHFRQÀLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVL-
FLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~Q
sus ópticas particulares. No siendo posible establecer
una única solución, la que se ponga en práctica tendrá
'HEHLQFOXLUXQDYDORUDFLyQHVWRHVH[SOtFLWDPHQWH
que surgir del acuerdo, la concertación, el consenso o de
5HEROORVR \ 5HEROORVR  SURSRQHQ XQD VHULH
GHUDVJRVFODYHTXHFRQIRUPDQHOFRQFHSWRGHHYDOXD-
ción y que reproducimos.
ODHPLVLyQGHMXLFLRVGHYDORU
RWUDVIRUPDVGHFRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV
'HEHFRQFHGHUHVSHFLDODWHQFLyQDODQiOLVLVFLHQWt¿-
co de problemas.
&RQUHVSHFWRDODVLWXDFLyQGLVFLSOLQDUGHODHYDOXD- * Debe ser útil a los procesos de toma de decisiones.
FLyQODVLQWHUSUHWDFLRQHVGHVXHVWDWXVVRQYDULDGDV * Debe orientarse al perfeccionamiento.
‡ (VXQDPiVGHODVGHULYDFLRQHVGHODV&LHQFLDV6R-
FLDOHVDSOLFDGDV5HEROORVRD5LHFNHQ El plan del programa debe proporcionar la informa-
\%RUXFD5RVVL\)UHHPDQ FLyQGHEDVHQHFHVDULDSDUDODUHDOL]DFLyQGHXQDHYD-
‡ (V XQD PXOWLGLVFLSOLQD TXH SURYLHQH GH PXFKRV OXDFLyQTXHVHUiHIHFWXDGDXQDYH]TXHHOSURJUDPDHVWp
FDPSRV \ GLVFLSOLQDV 3HUORII 3HUORII \ 6XVVQD HQIXQFLRQDPLHQWR6HHYDO~DHOJUDGRGHFXPSOLPLHQ-
 WR GH ORV REMHWLYRV DVSHFWRV GH OD SUiFWLFD GHO HTXLSR
‡ 1RHVUHDOPHQWHXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQSRUTXH DFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV PpWRGRV GH WUDEDMR XWLOL]DGRV
QRH[LVWHXQFXHUSRDFXPXODGRGHFRQRFLPLHQWR\OD RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRVPDU-
LQYHVWLJDFLyQ HVWi GLVSHUVD 6HFKUHVW \ )LJXHUHGR FR HQ HO TXH VH GHVDUUROOy HO SURJUDPD UHODFLyQ HQWUH
 HOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDOLQFRUSRUDFLyQGHRWURV
‡ $OYLUD  OH DWULEX\H XQ FDUiFWHU LQWHUGLVFLSOL- VHFWRUHVGL¿FXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV
QDU SRUTXH HIHFWLYDPHQWH KD HPHUJLGR GH FDPSRV (QODSULPHUDIDVHGRPLQDODHYDOXDFLyQGHOUHVXO-
distintos, pero ni los modelos teóricos ni las meto- WDGRODOODPDGDLQYHVWLJDFLyQGHUHVXOWDGRV\VXSUR-
dologías que se emplean llegan a ser estrictamente pósito debe consistir, sencillamente, en determinar si se
GLVWLQWDVRDOWHUQDWLYDV KDQ ORJUDGR ORV SXQWRV ¿QDOHV GHVHDGRV VLQ HPEDUJR
‡ 3DUD 6FULYHQ  DGTXLHUH XQ FDUiFWHU WUDQVGLV-
ciplinar, presente en múltiples disciplinas como una
DFWLYLGDGFRP~Q
/DHYDOXDFLyQHVXQDDFWLYLGDGVRFLDOFRPSOHMDTXH
H[LJH OD SDUWLFLSDFLyQ GH XQ EXHQ Q~PHUR GH SHUVRQDV
\ OD PRYLOL]DFLyQ GH P~OWLSOHV UHFXUVRV 'DGR HO
carácter político de las organizaciones responsables de
ORV SURJUDPDV VRFLDOHV HO VLJQL¿FDGR GH OD HYDOXDFLyQ
FREUD LPSRUWDQFLD SDUD ORJUDU TXH ODV H[SHFWDWLYDV GH
LQFOXVRHQHVWDIDVHHVGHVHDEOHFRPSUHQGHUODVYDULD-
EOHVTXHLQÀX\HQHQHOSURFHVRGHFDPELRDXQTXHVyOR
VHDSDUDFRQWURODUODVHQODFRQVWUXFFLyQGHXQGLVHxRH[-
SHULPHQWDOGHHYDOXDFLyQ(QJHQHUDOHVWDIDVHHVODTXH
PiVLQWHUHVDDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV\HQFRQ-
secuencia, es la que más ejemplos tiene en la bibliogra-
ItDFLHQWt¿FDFRQHYDOXDFLRQHVTXHDVSLUDQDGHPRVWUDU
la consecución de un resultado. Por lo antedicho, tam-
bién son estudios o análisis de escaso interés para los
profesionales y en especial los políticos, pues con ellos

no suele ser posible demostrar el ámbito y las limitacio-
nes aplicables a un uso más amplio o bien los réditos
GHRWURWLSRTXHHOSURJUDPDSXHGHSURYHHUSRUHMHP-
plo políticos o mediáticos o de opinión pública. Se ha
dicho, además, que los proyectos sociales casi siempre
son implementados por parcelas de un sector público en
el que la racionalidad burocrática predominante encuen-
tra su legitimidad en el encuadre a la norma y poderes
YLJHQWHV\VHPDQL¿HVWDUHQXHQWHDODVHYDOXDFLRQHVHO
HVWDGR H[WUHPD VX YLJLODQFLD HQ HO PDQHMR GHO GLQHUR
S~EOLFR HVWR HV HODERUDFLyQ GH SUHVXSXHVWRV YtDV GH
20. Planificación y programación sanitarias 569
y oportunidades estructurales que presentan las organi-
]DFLRQHVD\XGDQDFRPSUHQGHUHOp[LWRRHOIUDFDVRGHO
SURFHVRGHGLIXVLyQ$HVWHQLYHOODLQYHVWLJDFLyQGHOD
HYDOXDFLyQWLHQHPiVVLJQL¿FDGR\SHUWLQHQFLDSDUDORV
profesionales y los rectores políticos pero, a juzgar por
la escasez de ejemplos publicados, es la que menos in-
WHUpVRIUHFHDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV
(Q JHQHUDO HQWRQFHV DO SODQWHDU OD YDORUDFLyQ GH
UHVXOWDGRVGHXQDLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFDYDOHSODQ-
WHDUVHGRVSUHJXQWDVEiVLFDV¢VHREVHUYDDOJ~QFDPELR
HQDOJXQDYDULDEOHGH¿QLGD"<GHVHUDVt¢HVWHFDPELR
¿QDQFLDPLHQWR\HQWUHJDGHSDUWLGDVHYHQWXDOPHQWHHQ SXHGH DWULEXLUVH D OD LQWHUYHQFLyQ SURJUDPD" HVWR
HOPHMRUGHORVFDVRV\SUHVWDQLQJXQDRSRFDDWHQFLyQ es lo que se conoce como impacto del programa; un
HVWRHVQRLQYHVWLJDRQROOHYDFXHQWDVRFRQWUROVREUH
al impacto del proyecto sobre el grupo social supuesta-
PHQWHEHQH¿FLDGRSRUORTXHODHYDOXDFLyQHQHOFDPSR
GHORVSUR\HFWRVVRFLDOHVHVFDVLPiVXQDH[FHSFLyQTXH
una práctica corriente.
Si un programa consigue el resultado deseado en
FRQGLFLRQHV ySWLPDV OD VLJXLHQWH WDUHD GH HYDOXDFLyQ
consistirá en dilucidar si este programa puede o no repe-
WLUVH3XHVWRTXHHOGLVHxRH[SHULPHQWDOH[LJHREMHWLYRV
\FRQGLFLRQHVHVWULFWDPHQWHGH¿QLGRVQRKD\JDUDQWtD
DOJXQDGHTXHXQSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQVLPLODUSXH-
da funcionar también en otro momento o lugar, o gestio-
cambio en el estado de salud atribuible –razonablemen-
te y con todos los peros que puedan considerarse– a la
LQWHUYHQFLyQYpDVHPiVDGHODQWHHOGLOHPDGHODFDMD
negra)(VELHQVDELGRSRUHPSH]DUTXHHOGLVHxRPiV
DGHFXDGR LQFOXVR LGHDO SDUD HO DQiOLVLV HV HO H[SHUL-
PHQWDOHVSHFt¿FDPHQWHHOGLVHxRDOHDWRULRFRQWURODGR
(VWHQRREVWDQWHSUHVHQWDYDULDVDULVWDVYLGULRVDVDOD
KRUDGHLPSOHPHQWDUVHHQHOPXQGRUHDOGHODHYDOXD-
ción programática y estaría más allá del alcance de esta
VHFFLyQVXH[SRVLFLyQGHWDOODGD5HFRUGDUHPRVQRREV-
WDQWHHQSULPHUWpUPLQRODGL¿FXOWDGDVRFLDGDDODSRVL-
ELOLGDGGHVHSDUDUGHPRGRDUWL¿FLDOGRVJUXSRVHQXQD
QDGRSRUGLVWLQWDVSHUVRQDVTXL]iPHQRVHQWXVLDVWDV
(QHVWDIDVHODWDUHDGHHYDOXDFLyQVHDPSOtD3RUXQD
SDUWHGHEHVHJXLUYDORUDQGRODH¿FDFLDHQORVGLVWLQWRV
marcos, pero por otra debe usar los datos reunidos a lo
ODUJRGHWRGRHOWUDEDMRSDUDLQYHVWLJDUODVYDULDEOHVSUR-
IHVLRQDOHVRUJDQL]DWLYDV\GHSREODFLyQTXHLQÀX\HQHQ
ODSUREDELOLGDGGHp[LWR(OSURSyVLWRGHODHYDOXDFLyQ
QR FRQVLVWH ~QLFDPHQWH HQ YDORUDU VL XQD LQWHUYHQFLyQ
IXQFLRQD VLQR HQ VDEHU SRU TXp IXQFLRQD SDUD YHU VL
puede o no ser repetida o ajustada. En consecuencia, es
FRPXQLGDGGH¿QLGD\HQFDVRGHSRGHUKDFHUORSRGHU
subsecuentemente asignar a los sujetos a uno u otro de
ellos, por cuestiones de todo tipo, incluso éticas. Ade-
PiVFRPRVHKDGHPRVWUDGRFRQLQWHUYHQFLRQHVGHEDVH
FRPXQLWDULDHOIRFRGHODLQWHUYHQFLyQVRQMXVWDPHQWH
ODVSREODFLRQHV\QRORVLQGLYLGXRVORTXHGL¿FXOWDPiV
D~QHOGLVHxRH[SHULPHQWDO(QHVWHVHQWLGRVHGLUtDTXH
esta suerte de experimentación social –la antigua física
social de Quetelet– se parece a la astronomía, ciencia en
la que se espera obtener más conocimiento de la obser-
SUHFLVRHPSOHDUXQDDPSOLDJDPDGHPpWRGRVGHHYD-
luación. Parece que esta fase ofrece menos interés a los
LQYHVWLJDGRUHV DFDGpPLFRV DXQTXH SRGUtD VHU PXFKR
más útil para los profesionales y dirigentes políticos.
6L SXHGH GHPRVWUDUVH TXH XQD LQWHUYHQFLyQ HV H¿-
caz en condiciones óptimas y que puede reproducirse
FRQHVDPLVPDH¿FDFLD\VHJXULGDGHQGLVWLQWDVFLUFXQV-
WDQFLDV VX p[LWR GH¿QLWLYR GHSHQGHUi GH TXH ORJUH OD
Pi[LPD FDSWDFLyQ SRU VXV EHQH¿FLDULRV SRWHQFLDOHV
/RVREMHWLYRVFODYHGHODHYDOXDFLyQHQHVWDWHUFHUDIDVH
YDFLyQ\ODGHGXFFLyQYpDVH0RGOLQRY, y no tan-
WRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDDOHMDGDVDTXHOODVGHO
ámbito de laboratorios y probetas. Es famoso el ejemplo
que cita Bunge sobre el tema, mencionado por nosotros
en otra parte.
8QDVROXFLyQDHVWHSUREOHPDHVXVDUXQDVXHUWHGH
GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOTXHSRUHMHPSORFRQVLGHUH
una población control diferente a la estudiada, incluso
DOHMDGD JHRJUi¿FDPHQWH GH HVWD QyWHVH QR REVWDQWH
WRGRORTXHVHSLHUGHODUDQGRPL]DFLyQ\HOFRQWUROYHU-
JXDUGDQPHQRVUHODFLyQFRQODYDORUDFLyQGHODH¿FDFLD
GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ WpUPLQRV GH FDPELR GH FRPSRU-
tamiento o reducción del riesgo y más con la penetra-
FLyQGHORVSURJUDPDVHQODSREODFLyQREMHWLYR(QHVWH
~OWLPR FDVR ORV HVWXGLRV TXH LQYHVWLJDQ OD DFHSWDFLyQ
y el empleo que hacen de ellos los grupos profesiona-
GDGHUR
(QFXDOTXLHUFDVRODIDOWDGHHYDOXDFLyQRODHYD-
OXDFLyQGHIHFWXRVDVH FRQYHUWLUiHQOR TXH VH OODPDOD
situación, o el efecto, de la caja negra, cuyas conse-
cuencias globales pueden ser detectables pero cuyos
contenidos permanecen ocultos. Según dice con preci-
OHVODYDORUDFLyQGHODDFHSWDFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHV VLyQ /LSVD\  © VLWXDFLRQHV HQ ODV TXH SXHGHQ
SRUORVXVXDULRV\ODLGHQWL¿FDFLyQGHODVOLPLWDFLRQHV REVHUYDUVHDSRUWDFLRQHV\UHQGLPLHQWRVSHURHQODVTXH
570 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

los procesos que conectan a unos y otros resultan di- de reducir el grado o la carga de enfermedad, ha sido,
ItFLOHVGHLGHQWL¿FDUª$VtSXHVODFDMDQHJUDFRQWLHQH es y será difícil de medir, básicamente por ser multi-
XQD VHFXHQFLD VXSXHVWDPHQWH FDXVDO HQWUH DSRUWD- dimensional –incorporando cuestiones tan espinosas
ciones –inputs± SRU HMHPSOR UHFHSFLyQ GH IRQGRV \ FRPRFDOLGDGGHYLGDRYDORUGHODYLGDRODFDSDFLGDG
rendimientos –output±SRUHMHPSORLQWHUUXSFLyQRGLV- GLVFDSDFLGDG7UDQR\/D3XPD7pQJDVHHQ
PLQXFLyQGHOKiELWRWDEiTXLFR(QLQWHUYHQFLRQHVsim- FXHQWDDGHPiVTXHFXDOTXLHUWLSRGHDQiOLVLVOOHYDLP-
ples ±DO PHQRV GHVGH OR PHWRGROyJLFR± SRU HMHPSOR SOtFLWDXQDSHUVSHFWLYDGHVGHODTXHVHUHDOL]DHOPLVPR
SURJUDPDV GH YDFXQDFLyQ VH SXHGH WUDWDU GH DEULU OD \HVWDSHUVSHFWLYDHVWiGH¿QLGDSRUORTXHVHWLHQGHDHQ-
caja negra, pero esto no es tan imprescindible como en fatizar –la posición tomada por el analista– y de acuerdo
HOHMHPSORDQWHULRUDQDOL]DUORVUHVXOWDGRVGHODYDFX- a quién es el usuario de la información. Se introduce así
QDFLyQSRUHMHPSORFREHUWXUDV3HURHQODVLQWHUYHQ- XQFULWHULRLQVDOYDEOHGHVXEMHWLYLGDGHQORTXHGHELHUD
FLRQHVSUHYHQWLYDVEDVDGDVHQODFRPXQLGDGHOFRQWH-
nido de la caja negra es muy complejo y su oscuridad
HYHQWXDOXQLPSHGLPHQWRJUDYHSDUDODFRPSUHQVLyQ\
el progreso de los programas.
$VLPLVPR\HQHVWHVHQWLGRODREUDGH:\QH3DU-
VHUXQDQiOLVLVDEVROXWDPHQWHREMHWLYR\DTXHHOXVXD-
rio real o potencial condiciona lo que se enfatiza. En el
FDVR HVSHFt¿FR GHO DQiOLVLV HFRQyPLFR HVWR LPSOLFD DO
menos tres dimensiones clásicas desde donde abordar el
DQiOLVLVHOGHOWLSRGHFRVWRV\EHQH¿FLRVHOGHOSXQWR
sons7UHVXOWDUHYHODGRUDHQORFRQFHSWXDODODQDOL]DUOD GHYLVWDVRFLHGDGSDFLHQWHSUHVWDGRUSDJDGRU\HOGHO
HYDOXDFLyQGHLPSDFWRUHFXHUGDpOTXHVHWUDWDGHXQD WLSRGHDQiOLVLVHQVtFRVWRHIHFWLYLGDGEHQH¿FLRGHV-
PRGDOLGDG EiVLFDPHQWH FRPSDUDWLYD &RPSDUDU GLFH FULSFLyQGHUHVXOWDGRVFRVWRVFRPRH[WUHPRVSRODUHV\
por ejemplo, el antes y el después, el impacto en un
grupo y en otro, comparar lo que pasó con lo que pudo
KDEHUSDVDGRGHQRKDEHULQWHUYHQLGR±GHSDVRORTXH
algunos llaman costo social de la inacción– o comparar
la manera en que diferentes regiones del país recibie-
ron diferente impacto de la misma política o plan. Con
LQGHSHQGHQFLDGHODPHGLGDHPSOHDGDHOFXDQWL¿FDFLR-
QLVPR©QRSXHGHGLVIUD]DUHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ
GHO LPSDFWR HV XQD DFWLYLGDG PHWLGD KDVWD ODV URGLOODV
HQXQPDUGHYDORUHVFUHHQFLDVSROtWLFDVSDUWLGLVWDVH
ideología y hace del hecho de demostrar que una po-
lítica ha tenido tal o cual impacto algo profundamente
sospechoso».
(OWHPDGHODHYDOXDFLyQHVSHFt¿FDGHORVFRVWRVGH
XQSURJUDPDHVYLGULRVR\SRURWUDSDUWHVXVWDQFLDODOD
HQHOPHGLRXQDVHULHGHDQiOLVLVVXFHGiQHRV
 (Q UHODFLyQ D OD HYDOXDFLyQ JHQHUDO SURJUDPiWLFD
GLUHPRV TXH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ KDQ VLGR OD
H[FHSFLyQ PiV TXH OD UHJOD HQWUH QRVRWURV VHJ~Q FR-
mentamos. En primer lugar cabría esperar que hubiese
XQD HYDOXDFLyQ ex ante GH OD YHUGDGHUD QHFHVLGDG GHO
SURJUDPD HQ FXHVWLyQ 3DUD WDO ¿Q SXHGH XWLOL]DUVH XQ
ASIS o un método como el Hanlon, que considere di-
YHUVRVDVSHFWRVDODKRUDGHSURSRQHUXQSUR\HFWRSUR-
JUDPiWLFR 8Q HMHPSOR GH OD DSOLFDFLyQ GHO +DQORQ DO
análisis de la contaminación por plomo de los habitan-
WHVGHODYLOODGH/XJDQRSXHGHYHUVHHQOD)LJXUD

A pesar de su aparente sencillez, el método presenta
GL¿FXOWDGHVLQKHUHQWHV5HFXpUGHVHTXH+DQORQSURSRQH
hora de ponderarlo. Como norma general debe sentarse
que el costo es importante pero mucho más lo es la pon-
GHUDFLyQGHORTXHVHREWLHQH±\DTXHH[LVWHQSRUHMHP-
plo, bienes tutelares cuyo costo incurrido es anecdótico.
Esta formulación parece simple pero es muy compleja,
GHELGRVREUHWRGRDODGL¿FXOWDGSDUDLPSXWDUUHFXUVRV
FXDWURFRPSRQHQWHV$%&\'PDJQLWXGGHOSUREOH-
PDVHYHULGDGGHOSUREOHPDUHVROXELOLGDGGHOSUREOHPD
\IDFWLELOLGDGGHOSURJUDPDGH¿QLGDHVWDSRU±ODVLJOD
3($5/– pertinencia, factibilidad económica, aceptabi-
OLGDGGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRV\OHJDOLGDG2EVpUYH-
se además que el segundo componente está sumado al
LQVXPLGRV R FRVWRV \ SRU RWUD SDUWH TXL]i SULQFLSDO primero, pero el tercero y el cuarto están multiplicando
medir los resultados. La unidad de medición del resulta- DORVDQWHULRUHVFRQORTXHXQUHVXOWDGRQXORHQOD
do depende de lo que se quiere medir, del método de es- YDORUDFLyQ3($5/HVWRHVXQSURJUDPDLQDFHSWDEOHR
WXGLR\GHMXLFLRVGHYDORU(OUHVXOWDGRGHLQFUHPHQWDU LOHJDO R GHV¿QDQFLDGR LQKDELOLWD FXDOTXLHU RWUD FRQVL-
el estado de salud de una población o, en otros términos, GHUDFLyQ SUHYLD (Q XQ HMHPSOR FRQFUHWR SRU FDVR OD

7
3DUVRQV:Políticas Públicas0p[LFR)/$&62

5HFXpUGHVHVRPHUDPHQWHTXHHVWHHQFODYHGHKHFWiUHDV\SHUVRQDVYLHQHKDFHDxRVVLHQGRDIHFWDGRGHFRQWDPLQDFLyQ
FRQSORPRSRUODH[LVWHQFLDGHXQFHPHQWHULRGHDXWRVSURSLHGDGGHOD&LXGDGTXHDOEHUJDFHUFDGHUHVWRVYHKLFXODUHV
\WRQHODGDVGHFKDWDUUDWy[LFD$SHVDUGHUHLWHUDGDVGHQXQFLDVGHOD'HIHQVRUtDGHO3XHEOR\GHORVYHFLQRV\GHQRUPDVOHJDOHV
GHOD/HJLVODWXUDGHOD&LXGDGFRPRPtQLPRGHVGHHOHOSUREOHPDD~QQRVHKDUHVXHOWR&HUFDGHOGHORVQLxRV
DQDOL]DGRVSUHVHQWDQSORPEHPLDVTXHSXHGHQFRQVLGHUDUVHWy[LFDV
 20. Planificación y programación sanitarias 571

magnitud de la pérdida para la salud es medida en fun- el que seleccionar la mejor entre las diferentes alternati-
FLyQ GH OD FDQWLGDG GH SHUVRQDV DIHFWDGDV ¢D FXiQWRV YDVFRQODVTXHVHSUHWHQGHDOFDQ]DUHOPLVPRREMHWLYR
DIHFWD"ORTXHSXHGHVHUOLPLWDQWHVLORVDIHFWRVQRVRQ lo que constituye uno de los fundamentos de la lógica
MXVWDPHQWHPXFKRVSRUHMHPSORORVQLxRVTXHSDGHFHQ del pensamiento económico y la regla práctica de mayor
IHQLOFHWRQXULD FX\D WDVD GH DWDTXH HV GH   utilidad dentro de esta técnica.
QDFLPLHQWRV(QHVWHFDVRORPLVPRTXHHQHOHMHPSOR &XDOTXLHUDFWLYLGDGFRQOOHYDHOXVRGHUHFXUVRVTXH
GHOSORPRDQWHVFLWDGRSDUHFHPiVVLJQL¿FDWLYDODFRQ- WLHQHQFRVWRV\GDQOXJDUDUHVXOWDGRVHQJHQHUDOGHEH-
VLGHUDFLyQ GH OD JUDYHGDG R VHYHULGDG GH OD DIHFFLyQ UtDQVHUEHQH¿FLRVRV6HSUHVHQWDQDOPHQRVGRVFXHV-
HVWRHV¢FXiQWRORVDIHFWD"6LHOHYHQWRHVUDURRLQIUH- WLRQHVGLIHUHQWHVODSULPHUDHYDO~DORVFRVWRV\ODVFRQ-
FXHQWHSHURGHVDVWURVRHQFDVRGHDSDUHFHUSRUHMHPSOR VHFXHQFLDVGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDV\GDOXJDUDHV-
HQHOFDVRGHODIHQLOFHWRQXULDDQWHVPHQFLRQDGRSD-
UHFHMXVWL¿FDGDODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD\DTXHHQ
GH¿QLWLYDHVWDPRVFRQVLGHUDQGRELHQHVPHULWXDEOHVOR
que hace al componente costo casi anecdótico. A pesar
de estas consideraciones técnicas, casi ningún progra-
PDUHDOL]DXQDHYDOXDFLyQex ante adecuada.9 En el otro
H[WUHPRODVHYDOXDFLRQHVex post, deberían aplicarse al
¿QDO±RHQDOJ~QPRPHQWRLQWHUPHGLR±GHODDFWLYLGDG
programática y pueden considerar diferentes aspectos.
8QR GH HOORV HV HO DQiOLVLV HFRQyPLFR FRVWR EHQH¿FLR
RFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRVHYHHQOD7DEOD7RGRV
ORVHVWXGLRVLQFOXLGRVHQODWDEODFRQH[FHSFLyQGHOUH-
FXDGURLQIHULRUGHUHFKRUHFLEHQODFDOL¿FDFLyQGHanáli-
sis parciales, a causa de su incapacidad para determinar
HOQLYHOGHH¿FLHQFLDDOFDQ]DGRSRUODVLQWHUYHQFLRQHV
VDQLWDULDV HYDOXDGDV HQ RUGHQ D UHDOL]DU XQD HOHFFLyQ
que optimice la asignación de los recursos escasos. Son
SUHPLVDVEiVLFDVSDUDMX]JDUH¿FLHQFLD FRQWH[WR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDVL H[SHULPHQWDO 8Q
 HO H[DPHQ simultáneo de las consecuencias y los
costos, lo que no sucede en los siguientes casos: la
descripción de las consecuencias, la descripción de
ORVFRVWHVODHYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDGHODHIHFWLYL-
dad o de la utilidad y el análisis de costos; y
* la consideración de al menos dos opciones o alter-
nativas
$SHVDUGHTXHSRUSULQFLSLRODVHYDOXDFLRQHVHFR-
QyPLFDVSUHWHQGHQODLGHQWL¿FDFLyQODFXDQWL¿FDFLyQ\
ODYDORUDFLyQGHWRGDVODVFRQVHFXHQFLDV\GHWRGRVORV
FRVWHVUHOHYDQWHVGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHQHO
PXQGRUHDOWLHQHQTXHHQIUHQWDUVHFRQLQHYLWDEOHVUHV-
WXGLRVGHVFULSWLYRVGHFRVWRVGHUHVXOWDGRVRGHDPERV
la segunda plantea la elección entre dos o más acciones
posibles; en última instancia, el análisis económico sa-
QLWDULRHVHOHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHDFFLRQHVRSFLRQDOHV
TXHLQFOX\HQORVFRVWRV\ORVUHVXOWDGRV(QHVWHFRQWH[-
to, recuérdese que durante siglos los eruditos, clínicos,
FLHQWt¿FRVFUtWLFRV\PHWRGyORJRVKDQSXHVWRHQWHODGH
MXLFLR ORV EHQH¿FLRV GH ODV LQWHUYHQFLRQHV PpGLFDV HQ
UHODFLyQFRQVXVSHOLJURV\FRVWRV\HQODYHUVLyQFRQ-
WHPSRUiQHDVHVLJXHFXHVWLRQDQGR\DFHQWXDQGRHOYDORU
recibido por el dinero gastado, pero también se incluyen
los resultados funcionales en relación a los riesgos asu-
midos, la igualdad de acceso de la atención para todos,
la idoneidad de la atención respecto de la necesidad y la
respuestaFROHFWLYDGHODHPSUHVDGHDWHQFLyQGHVDOXG
DODVH[SHFWDWLYDVGHODGHPDQGDGHOS~EOLFR
2WUD YtD GH HYDOXDFLyQ GHEH FRQVLGHUDUVH HQ HO
GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOSLHUGHDOJRGHOYHUGDGHURH[-
perimento, bien la aleatorización o la presencia de un
grupo control; aun así, se incluye la manipulación de
OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH HV OD LQWHUYHQFLyQ 8QR
GHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHOGHQRPL-
QDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH XWLOL]D
GRV R PiV JUXSRV XQR GH ORV FXDOHV VLUYH GH FRQWURO
\HQHOTXHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV
JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
SDUD GHWHUPLQDU VL HVWD WXYR DOJ~Q HIHFWR QyWHVH TXH
OD FDOLGDG GH FXDVL H[SHULPHQWDO HV TXH ORV JUXSRV QR
fueron asignados o distribuidos al azar ni hay aparea-
tricciones, debido a la no disponibilidad de otras alter-
QDWLYDVGHDFFLyQRDODIDOWDGHLQIRUPDFLyQVX¿FLHQWH
R¿DEOHVREUHORVFRVWRVRORVUHVXOWDGRV$TXHOORVHV-
WXGLRV HQ ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU VyOR GLVSRQH R WLHQH
LQIRUPDFLyQ DFHUFD GH XQD ~QLFD RSFLyQ SULPHUD ¿OD
PLHQWRXQDOLPLWDQWHHVTXHTXL]iORVJUXSRVQRVRQ
FRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQWXDOHVGLIHUHQFLDVHQODV
SRVSUXHEDVSRGUtDQDWULEXLUVHDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQ-
te, pero quizá actúen otras razones diferentes que per-
manecen en la oscuridad. Recuérdese que el criterio de
GHO HVTXHPD GHVFULWR VXSRQHQ OD LPSRVLELOLGDG PDWH- ORVH[SHULPHQWRVYHUGDGHURVGHPDQWHQHUODLJXDOGDGGH
ULDO GH DSOLFDU HO LPSUHVFLQGLEOH MXLFLR GLV\XQWLYR FRQ ORVJUXSRVVDOYRREYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH

9
(VWRHVHQPXFKRVFDVRVODYROXQWDGGHLPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPDHVSROtWLFD\HQHVWHVHQWLGRVHDSOLFDODOyJLFDGHWRPDGH
decisiones tipo cesto de basura propia de las anarquías organizadas, según comentamos en otra parte de este libro. Además, debe
FRQVLGHUDUVHDXQTXHHVWRQXQFDVHDSDUWHIRUPDOGHXQDHYDOXDFLyQex anteTXHHQPXFKRVFDVRVHOSURJUDPDYLHQHDFXEULUXQ
GHIHFWRHQODRUJDQL]DFLyQRSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVHIHFWRTXHKHPRVOODPDGRde parche.
572 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

TXHHVWiHQHVWXGLRWDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVL respuesta a condiciones del medio –en cierto aspec-

H[SHULPHQWRV 2WUR WLSR GH GLVHxR FXDVL H[SHULPHQWDO to se solapa con el anterior. Piénsese por ejemplo
PX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxR HQORVIDPRVRVH[SHULPHQWRV+DZWKRUQHOOHYDGRVD
antes-después8VDXQVRORJUXSRVHOROODPDWDPELpQ cabo por Elton Mayo, que dieron origen a la escuela
VHULHFURQROyJLFDGHXQVRORJUXSRHQHOTXHVHUHDOL]D GHODVUHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtD-
XQDLQWHUYHQFLyQDOJXQRVORFRQVLGHUDQSUHH[SHULPHQ- GDGHIDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV
WDOPiVTXHFXDVLH[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQL \DTXHSRUHMHPSORQRWXYLHURQVX¿FLHQWHPHQWHHQ
UDQGRPL]DFLyQQLJUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHV cuenta ni los cambios dinámicos de los trabajadores
FDUDFWHUtVWLFDV GHO H[SHULPHQWR 'HEH WRPDUVH PX\ ni los efectos sistémicos que sobre ellos tenía la de-
HQ FXHQWD TXH QR WLHQH SXQWR GH FRPSDUDFLyQ JUXSR SUHVLyQGHORVDxRV
FRQWURO\SRUORWDQWRODLQWHUSUHWDFLyQGHOSDWUyQTXH * Inestabilidad: VH UH¿HUH D OD SRFD FRQ¿DELOLGDG GH
DGRSWH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH HQ UHVSXHVWD >WHyULFD@ las mediciones.
a la independiente debe analizarse o interpretarse con * Instrumentación
VXPR FXLGDGR HV GHFLU SDUD HVWLPDU VL QR SXGLHURQ * Regresión a la media
KDEHUDFWXDGRRWUDVFDXVDVGLIHUHQWHVGHODYDULDEOHLQ- * Selección
GHSHQGLHQWH7DPELpQH[LVWHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxR
como las series cronológicas con múltiples grupos, con Propósitos de la evaluación
repetición de estímulo, con tratamientos múltiples, etc. y cuestiones conexas
$XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH
HQHOFRQWH[WRGHOD,666VHJ~QKHPRVHVWXGLDGRFRQ (QWpUPLQRVDPSOLRVORVP~OWLSOHVSURSyVLWRVGHODHYD-
detalle en otra parte\DTXHDYHFHVHVHO~QLFRSRVL- luación se concretan en tres principales, como han sido
ble para enfrentar situaciones problemáticas usuales del VLQWHWL]DGRVSRU5HEROORVR 5HEROORVR&RRN/HYLQ-
día a día. Por ejemplo, la sobreespera en la atención de WRQ\6KDGLVK&KHOPLVN\D6WXIÀHEHDP\
consultorios o guardias es un problema reconocido de
IRUPDFDEDOHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDVGHVHUYL-
FLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDODWDUHDGH
WUDWDUGHLGHQWL¿FDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\XQDYH]
GH¿QLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDHOORHOSUREOHPDHV
PRQLWRUHDGRRUHHYDOXDGRDOFDERGHXQWLHPSR(QGH-
¿QLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGHSHTXHxDHV-
FDODRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORV\RSHUDFRQXQDOyJLFDGH
VHQWLGRFRP~QTXHHQUHDOLGDGlo aparta aún más del
6KLQN¿HOG9HGXQJ
Evaluación para la responsabilidad
6X¿QDOLGDGHVHPLWLUXQMXLFLRVREUHHOYDORUUHODWLYRGHO
programa o de sus componentes, enfatizando la medi-
FLyQGHUHVXOWDGRVHOORJURGHREMHWLYRV\HOFiOFXORGHOD
HIHFWLYLGDG\H¿FDFLDGHODVDFWLYLGDGHVHQFRPSDUDFLyQ
FRQ RWUDV DOWHUQDWLYDV 3DUD HO DQiOLVLV GH ODV UHODFLRQHV
causales, el método preferido por muchos sería el estu-
H[SHULPHQWRstricto sensuVLHOSUREOHPDHVPX\FRP- GLRH[SHULPHQWDOFRQWURODGR\DOHDWRUL]DGRFRPRKHPRV
SOHMR PXOWLIDFWRULDO SLHUGH XWLOLGDG \ GHEH LQFOXLUVH
un grupo de control. En todos estos casos se producen
IXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQLQWHUQDGHOHVWXGLRYpDQVHSRU
HMHPSOR &DPSEHOO  %DEELH  &KLVWHQVHQ
2000)HVWRHVODSpUGLGDGHODFRQ¿DQ]DDEVROXWDGHTXH
ORVUHVXOWDGRVGHOHVWXGLRVHDQYiOLGRVTXHUHVSRQGDQ
a lo que suponemos responden, es decir, que lo único
TXHRSHUyIXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
y no otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de
comentado. La idea de responsabilidad aparece cuando
el agente de una acción necesita demostrar ante sus su-
SHULRUHV TXH KD FXPSOLGR FRQ ODV GLUHFWLYDV UHFLELGDV
entendiendo los roles de agente y superior de una mane-
ra amplia, para dar cabida a cualquier persona o puesto
dentro de la cadena de toma de decisiones y actuación
del programa. Por ejemplo, el político debe responder
ante la opinión pública, los administradores del programa
ante la clase política, los agentes del programa ante los
LQYDOLGDFLyQLQWHUQD&DPSEHOOop. cit FDUJRVGLUHFWLYRVHWFWHQLHQGRHQFXHQWDTXHHQWRGRV
* Historia: acontecimientos que ocurren durante el de- estos casos cada persona o grupo de trabajo ocupa un rol
VDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH doble, siendo al mismo tiempo subordinado y superior
dependiente. GHDOJXLHQ8QFDVRHVSHFLDOORFRQVWLWX\HQORVFOLHQWHVR
* Maduración: procesos internos y dinámicos de los usuarios del sistema, que necesitan ser informados sobre
participantes que operan como consecuencia del ORV UHVXOWDGRV GHO SURJUDPD HO QLYHO GH VDWLVIDFFLyQ GH
tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en ORVVHUYLFLRV\ODLJXDOGDGHQHOWUDWRDOFOLHQWH


Lemus JD, Aragües y Oroz V. Investigación en Sistemas de Servicios de Salud: bases epistemológicas, metodología, abordaje
operativo y formación de recursos humanos5RVDULR%XHQRV$LUHV&RUSXV

/DHYDOXDFLyQGHODUHVSRQVDELOLGDGHVWUDGLFLRQDO-
mente difícil de implantar en el ámbito de las adminis-
WUDFLRQHV S~EOLFDV GHELGR DO H[WHQGLGR IHQyPHQR GHO
miedo a ser evaluado (IHFWLYDPHQWH KD\ XQD UHVLV-
WHQFLDPX\FRQFUHWDDOIHQyPHQRHYDOXDWLYRDOTXHVH
YLYH FRPR XQD VXHUWH GH ¿VFDOL]DFLyQ FXDVL SROLFtDFD
HVLQHYLWDEOHSHQVDUHQODDQDORJtDFRQODDXGLWRUtDPp-
20. Planificación y programación sanitarias 573
mas y descubrir posibilidades de mejora, introducien-
GRXQHOHPHQWRGHUHÀH[LyQVLVWHPiWLFD\FUtWLFDHQHO
GLVFXUVR VRFLDO /D VtQWHVLV GH LQYHVWLJDFLRQHV HV XQD
estrategia útil para resumir la información sobre múl-
tiples estudios y concretar lo que se sabe sobre un tipo
determinado de programas.
Según plantean adecuadamente Arcilaga, Moscoso
GLFDGHSURFHVRKHFKDSRUSHUVRQDVH[WHUQDVDOPHGLR \9LOODVHxRUDXQTXHH[LVWDXQDFLHUWDERUURVLGDG
HYDOXDGR±QRVLHPSUHH[SHUWRVHQHOWHPDSRUDxDGLGX- \FRPSOHPHQWDULHGDG&KHOLPVN\\VHDSRVLEOH
UD±\VXSRQLpQGRVHTXHVHHYDO~DDODSHUVRQD\QRDO sin gran esfuerzo idear un planteamiento global con-
SURJUDPDDYHFHVHVWRHVFLHUWR&DGDXQRWHQGHUiD WLQJHQWH&KHQ5HEROORVRD6WXIÀHEDQet.
aportar información que no ponga en cuestión su puesto
dentro del programa. Más aún, toda información dispo-
nible sobre la actuación de un subordinado puede ser
inesperadamente utilizada para criticar la labor de un
VXSHULRU(QFRQVHFXHQFLDODHYDOXDFLyQWLHQHXQHIHFWR
indeseado en la medida en que cada cual asumirá una
alQRSDUHFHUHFRPHQGDEOHGHVDUUROODUPRGHORV
TXH SHUVLJDQ DOFDQ]DU FRQ XQ PLVPR GLVHxR WRGR WLSR
GHSURSyVLWRVXREMHWLYRV(VPiV~WLODSUHFLDUORVPD-
WLFHVTXHVHGHULYDQGHFDGDSURSyVLWRSDUDHQULTXHFHU
el campo de la disciplina y para estar mejor preparados
DQWHFXDOTXLHUVLWXDFLyQTXHVHSUHVHQWH$OYLUD
actitud cautelosa antes de tomar decisiones cruciales
que puedan resultar comprometedoras.
Evaluación para el desarrollo
3HUVLJXHODPHMRUDGHODVDFWLYLGDGHVHOIRUWDOHFLPLHQ-
to de la organización y el desarrollo de las capacidades
de las personas que participan de distinto modo en los
SURJUDPDVVRFLDOHV\HQODVRUJDQL]DFLRQHVGHVHUYLFLRV
/D HYDOXDFLyQ HV XQD SDUWH PiV GH ODV WDUHDV GLDULDV
de gestión, como un proceso paralelo de seguimiento
R UHYLVLyQ RULHQWDGR DO DSUHQGL]DMH \ OD FRUUHFFLyQ GH
HUURUHV /D HYDOXDFLyQ VH SDUHFH PiV D XQ HVWXGLR GH
FDVRVXEUD\DQGRODUHFRJLGDGHLQIRUPDFLyQFXDOLWDWLYD
que pueda ser obtenida y utilizada con rapidez para me-
5HEROORVR \ 5HEROORVR  (O HYDOXDGRU GHFLGLUi
MXQWRDVXVFOLHQWHVFXiOHVVHUiQORVREMHWLYRVSULRULWD-
ULRVGHODHYDOXDFLyQWUDWDQGRTXHVHORJUHXQQLYHOGH
XWLOLGDGHOHYDGRVLQTXHVHUHGX]FDQODVSRVLELOLGDGHVGH
OOHYDUHOHVWXGLRDODSUiFWLFD
Actividades generales de evaluación
(OGLVHxR\ODLPSOHPHQWDFLyQGHODVHYDOXDFLRQHVGH-
SHQGHQ GH ORV SURSyVLWRV HVSHFt¿FRV D ORV TXH VLUYHQ
/DV HYDOXDFLRQHV GL¿HUHQ GH DFXHUGR FRQ HO WLSR GH
cuestión que estudian, el estadio en que se encuentre
HOSURJUDPDVLHOSURJUDPDHVQXHYRRHVWDEOHFLGR\
HO WLSR GH GHFLVLyQ TXH HO HYDOXDGRU LQWHQWD LQIRUPDU
6LJXLHQGRHOHVTXHPDELHQFRQRFLGRGH5RVVL\)UHH-
MRUDU HO GLVHxR GH ORV SURJUDPDV GLULJLU ORV SUR\HFWRV
HQFXUVRRGHVFXEULUFyPRVHVLHQWHQORVEHQH¿FLDULRV
del programa. Las múltiples presiones y la urgencia de
UHVXOWDGRVSXHGHQOOHYDUDUHDOL]DUHVWXGLRVTXHVHPXH-
YHQHQHOOtPLWHGHORFLHQWt¿FDPHQWHYiOLGR
PDQ  OD HYDOXDFLyQ VLVWHPiWLFD FRPSUHQGH XQD
VHULH GH DFWLYLGDGHV HVSHFt¿FDV VLHQGR ~WLO GLVWLQJXLU
WUHVFODVHVGLIHUHQWHVGHHYDOXDFLyQUHODFLRQDGDVFRQHO
DQiOLVLVGHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHODVLQWHU-
YHQFLRQHV OD GLUHFFLyQ\ UHVSRQVDELOLGDG GH OD LPSOH-
PHQWDFLyQGHOSURJUDPD\ODYDORUDFLyQGHODXWLOLGDG
Evaluación para el conocimiento
/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH FRPSUHQGHU DPSOLDPHQWH ORV
fenómenos bajo estudio, analizando las causas de los
problemas y los porqués del funcionamiento de las
RSHUDFLRQHV FRQ HO REMHWLYR GH DXPHQWDU R UH¿QDU HO
conocimiento disponible sobre los problemas y las po-
VLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ /RV SUREOHPDV VH LQYHVWL-
JDQ XWLOL]DQGR LGHDV WHyULFDV TXH SXHGHQ GHULYDUVH GH
ODV FLHQFLDV VRFLDOHV R GH ORV SXQWRV GH YLVWD LQLFLDOHV
de las audiencias interesadas. Las ideas sobre el fun-
FLRQDPLHQWRGHOSURJUDPDWLHQHQTXHYHUFRQODVFLHQ-
FLDVDSOLFDGDVDODVRUJDQL]DFLRQHV1RHVHOHYDOXDGRU
TXLHQ LPSRQH HO SODQ GH LQYHVWLJDFLyQ HQ IXQFLyQ GH
VXVLQWHUHVHVDFDGpPLFRVRFRUSRUDWLYRVPiVELHQSRQH
DOVHUYLFLRGHOSURJUDPDVXVFRQRFLPLHQWRV\PpWRGRV
HIHFWLYLGDG\H¿FLHQFLDGHOSURJUDPD
Conceptualización y diseño
'XUDQWH HO SHUtRGR GH VX FRQFHSWXDOL]DFLyQ \ GLVHxR
ODV LQWHUYHQFLRQHV VRFLDOHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV
como respuestas o intentos de solución a problemas
comunes. El origen de un programa es siempre el re-
conocimiento de un problema social, entendido como
FRQMXQWR GLYHUVR GH GHIHFWRV VRFLDOPHQWH UHFRQRFLGRV
HQODVFRQGLFLRQHVVRFLDOHV\KXPDQDV/DSODQL¿FDFLyQ
del programa implica un conjunto de ideas sobre qué ac-
WLYLGDGHVSRGUtDQUHVROYHUHOSUREOHPD\FyPROOHYDUODV
DODSUiFWLFDSRUXQDRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRVLPLODU
/DVSULQFLSDOHVFXHVWLRQHVSODQWHDGDVHQODHYDOXDFLyQ
GHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHXQSURJUDPDVRQ
FLHQWt¿FRV SDUD FRPSUHQGHU OD UHDOLGDG GH ORV SUREOH- 5RVVL\)UHHPDQ
574 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

¢(VWiDGHFXDGDPHQWHFRQFHSWXDOL]DGR" (YDOXDFLyQGHOSURJUDPDex ante - ex post

* ¿Cuál es la localización y el alcance del problema a ,PSDFWRGHOSURJUDPDHVWRHVPRGL¿FDFLyQGHOHV-
UHVROYHUHQODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD" WDGRGHVDOXGDWULEXLEOHDOPLVPR

¢(VWiGLVHxDGRSDUDDOFDQ]DUORVREMHWLYRVSHUVHJXL- $FWLYLGDGHVGHGRFHQFLD
GRV" $FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ

¢+D\XQUDFLRQDOTXHORDSR\H" &ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDG

 ¢+DQ VLGR PD[LPL]DGDV ODV RSRUWXQLGDGHV GH FRQ- 14. Criterios bioéticos
FHVLyQGHOVHUYLFLRRDFWLYLGDGHVGHOSURJUDPD"HV 3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDO
GHFLU ¢H[LVWHQ SRVLELOLGDGHV GH TXH VX DSOLFDFLyQ 16. Articulación interprogramática
VHDySWLPD" $QH[RV

 ¢&XiOHV VRQ ORV FRVWRV SUR\HFWDGRV R H[LVWHQWHV"
¢&XiOHVHOSUHVXSXHVWR"¢FyPRVH¿QDQFLDUi" II. Instructivo
* ¿Cuál es la relación entre costes o presupuesto asig- 1. Introducción: tener en cuenta qué se hizo sobre el
QDGR\EHQH¿FLRV" WHPDTXLpQORKL]RTXpPDUFROHJDOH[LVWHHQODDF-
(Q RWUR FRQWH[WR KHPRV ERVTXHMDGR HQ OtQHD FRQ tualidad, ya sean aspectos contemplados o no con-
OR DQWHULRU OD VLJXLHQWH JXtD SURSRVLWLYD \ HYDOXDWLYD templados en el Programa.
/HPXV $UDJHV \ 2UR]  0LQLVWHULR GH 6DOXG  -XVWL¿FDFLyQ GHO SURJUDPD ~VHVH DOJR FRPR HO
*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVTXH +DQORQTXHUHVSRQGD¢DFXiQWRVDIHFWD"$XQDULHV-
FRQVWDGHXQDSOLFDWLYR\GHXQLQVWUXFWLYRGHELHQGRUH- JR GH VHU DUELWUDULR PLO SRU HMHPSOR VRQ PXFKRV
FRUGDUVHHODVHUWRIXQGDFLRQDOFDVLVLHPSUHROYLGDGRGH
que «sin programa escrito no hay programa». La formu-
lación programática no ha sido la regla y prácticamente
FXDOTXLHU JUXSR GH DFWLYLGDGHV GH WDUHDV R LQFOXVR GH
D¿QLGDGHV KD SDVDGR D OODPDUVH SURJUDPD VLQ IRUPX-
lación escrita o siendo esta de una pobreza franciscana.
Pasos a considerar en el diseño de Programas
I. Aplicativo
1. Introducción: Planteo del problema de salud, ante-
cedentes, descripción, diagnóstico de situación, téc-
QLFDVRPHGLRVSDUDUHVROYHUHOLPLQDURDWHQXDUHO
problema planteado
 -XVWL¿FDFLyQ GHO SURJUDPD VH SURSRQH XVDU DOJR
como Hanlon para establecer algún criterio de prio-
RSRFRV±SHMYHWHUDQRVGHJXHUUD±¢&XiQWRORV
DIHFWD" ¢5HVROXELOLGDG" ¢)DFWLELOLGDG" 'H¿QLGD
por PEARL ĺ pertinencia, factibilidad económica,
aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad.
¿Cómo encaja el sistema de horas SAME11, horas
acostadas HQ HVWH HVTXHPD" (Q 6DOXG YLVXDO GHO
HVFRODU SRU HMHPSOR GRV PLO YLFLRV GH UHIUDFFLyQ
HQFRQWUDGRVHQXQDxR¢VRQPXFKRVRSRFRV"¢(V
QHFHVDULRLQYHUWLUWDQWRSDUDGLDJQRVWLFDUORV"¢4Xp
SDVDVLQRVHGLDJQRVWLFDQ"$KRUDWpQJDVHHQFXHQWD
TXH©SRFRVSHURPX\YLVLEOHVRPHGLiWLFRVHVLJXDO
a muchos».
 3URSyVLWRV PHWDV \ DFWLYLGDGHV HVWDEOHFHU HO
propósito general del programa, seguido de sus
REMHWLYRVXQRJHQHUDO\XQRRPiVHVSHFt¿FRV$
rización.
3URSyVLWRVREMHWLYRVJHQHUDOHVREMHWLYRVHVSHFt¿-
FRVPHWDVDFWLYLGDGHV6XSXHVWRV
 )RUPXODFLyQ SREODFLyQ REMHWLYR PHWRGRORJtD GH
abordaje, estructura, forma de participación comu-
nitaria
6LVWHPDGHLQIRUPDFLyQSURWRFRORV
 &URQRJUDPD UHFXUVRV KXPDQRV ¿QDQFLDPLHQWR
ÀXMRJUDPDUHVSRQVDEOHV
FRQWLQXDFLyQODVPHWDVGHELHUDQVHUSRQGHUDEOHV
VHJ~QREMHWLYRV2EMHWLYRPHWDHWF2E-
MHWLYR  PHWD    HWF /DV DFWLYLGDGHV GHEH-
UiQHVWDEOHFHUVHVHJ~QREMHWLYRV\PiVHVSHFt¿FD-
PHQWH PHWDV GHO SURJUDPD SDUD REMHWLYR  PHWD
DFWLYLGDGHWF(V~WLOJHQHUDUXQDJULOOD
FRWLGLDQD XVXDO GH DFWLYLGDGHV ODV DFWLYLGDGHV GH
XQ GtD SURPHGLR FRQ ORV UHFXUVRV LQYROXFUDGRV
HQFRQFUHWR¢TXpVHKDFHXQGtDFXDOTXLHUDFRQ
0DUFRRUJDQL]DFLRQDOJHUHQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV FXiQWDJHQWH\HQFXiQWRWLHPSR"3RUsupuestos
)LQDQFLDPLHQWRYtDVGH¿QDQFLDPLHQWRGHOSURJUD- entendemos ciertas condiciones que deben darse
ma. Presupuestación del mismo necesariamente para la consecución de algún ob-

11
6HUH¿HUHDODVKRUDVGHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVRULJLQDOPHQWHSHUWHQHFLHQWHVDJXDUGLDVPpGLFDVTXHVHKDQ
FRQYHUWLGRHQXQYHUGDGHUR±\SRGHURVtVLPR±VLVWHPDGHUHWULEXFLyQSDUDOHORDOR¿FLDODWUDYpVGHOTXHVH¿QDQFLDQDFWLYLGDGHV
PpGLFDVGHGLYHUVRWLSR\DXQHOIXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVtQWHJURV

6LELHQHOFRQFHSWRHVGHPiVXVR\XWLOLGDGHQHOFRQWH[WRGHO0DUFR/yJLFRSURSLRGHSURJUDPDVGHFRRSHUDFLyQWpFQLFDFRQ
organismos crediticios internacionales.

MHWLYRSHURTXHQRHVWiQHQVtEDMRHOFRQWUROGHORV
GLVHxDGRUHVGHOSURJUDPD
)RUPXODFLyQ¢TXpSREODFLyQVHUiLQFOXLGD"¢%DVD-
GRHQTXpFULWHULRV"¢+D\H[FOXVLRQHV"¢4XpGDWRV
\GHTXpIXHQWHVHVWiQGLVSRQLEOHV"(QODHVWUXFWXUD
tener en cuenta los recursos materiales y humanos,
así como la forma de participación comunitaria en
todos o en algún punto del programa.
/RVSURWRFRORVSUHYLVWRVGHEHUiQPRVWUDUODIRUPD
en que serán recogidos y tratados los datos resul-
tantes.
&URQRJUDPDFRQVLGHUDUSHUVRQDOUHFXUVRVGHOVLV-
WHPDH[WHUQRVYtDVGH¿QDQFLDPLHQWRSUHVXSXHVWR
20. Planificación y programación sanitarias 575
tas y heterogéneos de personas de distinta proceden-
cia, con misiones y funciones establecidas.
Otro aspecto que debe considerarse es que en mu-
FKDVRFDVLRQHVODVDFWLYLGDGHVGHXQSURJUDPDVRQ
parte ineludible de la buena práctica de la medicina
en el área de especialización correspondiente. Por
ejemplo, podría preguntarse ingenuamente si es me-
QHVWHUODH[LVWHQFLDGHXQSURJUDPDGHGHWHFFLyQGH
cáncer de cuello cuando esta es una práctica que de-
EHUtDVHUHIHFWXDGDLQH[RUDEOHPHQWHHQORVVHUYLFLRV
GHJLQHFRORJtDH[LVWDRQRHOSURJUDPD/DUHVSXHV-
WDGHEHVHUD¿UPDWLYD\DTXHHVPX\YDOLRVDHVWDDF-
WLYLGDGJHQHUDOGHRUJDQL]DFLyQ\DUWLFXODFLyQTXH
DVLJQDGR\SOD]RVÀXMRJUDPDVUHVSRQVDEOHV FRUUH SRU FXHQWD GH SHUVRQDV PiV DFWLYDV TXH VXV
 *HUHQFLDPLHQWR GH DFWLYLGDGHV R GH RSHUDFLRQHV SDUHV\VXHOHQDUUDVWUDU\PRWLYDUDORVGHPiV\Ei-
PDWUL] GH JHVWLyQ GH OD HMHFXFLyQ ¢TXLpQ KDFH VLFDPHQWH DWUDYLHVD WUDQVYHUVDOPHQWH ORV VHUYLFLRV
TXp"¢3DUDTXLpQ"¢&XiQGR\HQTXpRUGHQ"¢&RQ TXHSRUVXQDWXUDOH]DVRQVLHPSUHYHUWLFDOHVSRUOR
TXpUHFXUVRV"¢&yPRVHKDFHHOWUDEDMR"(V~WLOSDUD TXHVHDtVODQGHORVRWURVVHUYLFLRVHQHOKRVSLWDO\
ODYLVXDOL]DFLyQXVDUHQHVWHSXQWRXQGLDJUDPDGH de sus contrapartes en otros hospitales; esto en parte
Gantt o similar. Debería recordarse que tanto los VH QHXWUDOL]D FRQ ODV DFFLRQHV WUDQVYHUVDOHV7DOHV
programas como las redes JHVWLRQDQHQGH¿QLWLYD DFWLYLGDGHV KRUL]RQWDOHV VRQ SULQFLSDOPHQWH ~WLOHV
XQ FRQMXQWR GH DFWLYLGDGHV RUJDQL]DGDV \ WHQ- HQODVDFFLRQHVGHDFDSDFLWDFLyQTXHORVUHIHUHQ-
GLHQWHV D XQ ¿Q \ VRQ XQD VXHUWH GH HVWUDWHJLD WHVRFRRUGLQDGRUHVFHQWUDOHVGHORVSURJUDPDVORV
YLQFXODWRULD HQWUH SHUVRQDV R LQVWLWXFLRQHV para especialistas GH pOLWH SRQHQ D GLVSRVLFLyQ GH ORV
LQWHUFDPELDUH[SHULHQFLDVHVIXHU]RV\FRQRFLPLHQ- médicos de atención primaria que constituyen la
WRSDUDORJUDU¿QHVFRPXQHVHVWDQGRODUHGPiVGHO
polo efector o distal, intercambiando pacientes o re-
FXUVRVRLQVXPRV\DVXYH]HOSURJUDPDPiVGHO
lado proximalLQFRUSRUDQGRRWUDVDFWLYLGDGHVFRPR
FDSDFLWDFLyQGLIXVLyQSUHYHQFLyQHWF6LELHQKDVWD
XQD UHG GHEHUtDWHQHU XQ PLFURSURJUDPD RSHUDWLYR
FXDQGR PHQRV HQ HO RWUR H[WUHPR FUHHPRV TXH la
H[LVWHQFLD GH XQD UHG HV FDVL REOLJDWRULD FRPR
SDUWHHVWUXFWXUDOGHFXDOTXLHUSURJUDPD, ya que
LPSOLFDXQDDFWLYLGDGSHULyGLFDGHUHXQLRQHVHQWUH
sus integrantes, que terminan siendo casi un club de
amigos, en las que se comparte información técnica
\GHODRWUDGHJUDQYDORUDOPDUJHQGHOLQWHUFDPELR
\ODRSWLPL]DFLyQGHOÀXMR\HOFRPSDUWLUUHFXUVRVR
LQVXPRVXQVDEHURLQWHOLJHQFLDFROHFWLYRVHQGH¿-
QLWLYD5HFXpUGHVHTXHORVYtQFXORVTXHVHHVWDEOH-
cen son horizontales, de relación entre pares, y con
acuerdos cuyas pautas son establecidas por todas las
partes, pero que no reemplazan ni debieran colisio-
QDU FRQ ORV ¿QHV GH OD RUJDQL]DFLyQ QL FRQ ODV HV-
WUXFWXUDV\IXQFLRQHVIRUPDOHVH[LVWHQWHVVLQRTXH
por el contrario, debieran complementarse, aunque
esto no ocurre muy a menudo. En muchos casos los
programas y las redes adolecen de la carencia de una
estructura propia y son agrupamientos cosmopoli-
9pDVH$UDJHV\2UR]-RUQDGDV62$6<63$0$

SULPHUDOtQHDGHDFFLyQHQORV&H6$&EHQODUH-
RUJDQL]DFLyQ R UHGLUHFFLRQDPLHQWR KDFLD REMHWLYRV
VHPLQDOHVGHOQLYHOFHQWUDO(QEUHYHORVVHUYLFLRV
FRPR VH KD GLFKR WUDEDMDQ HQ YHUWLFDOLGDG HQ HO
GtDDGtDTXHVHOOHYDODPD\RUSDUWHGHODHQHUJtD
DO OLGLDU FRQ LQ¿QLGDG GH FXHVWLRQHV SUREOHPiWLFDV
FRPRHVFDVH]GHUHFXUVRKXPDQRR¿QDQFLHURRGH
insumos, multitud de pacientes, listas de espera, ins-
talaciones o equipamiento defectuoso u obsoleto,
HWF 3RFR HVSDFLR TXHGD HQ HVWD YHUWLFDOLGDG SDUD
la acción longitudinal de seguimiento o las líneas
programáticas en general. Cada tanto, del interés
de un grupo o un laboratorio surge algún programa
localGHXQGHWHUPLQDGRVHUYLFLRRFHQWUR(VPH-
QHVWHU TXH WDOHVDFWLYLGDGHVYLEUHQ HQ FRQVRQDQFLD
con los intereses globales del sistema –del SILOS,
por ejemplo la ciudad de Buenos Aires– y, al mis-
mo tiempo, articulen con líneas maestras de progra-
PDVQDFLRQDOHVDFWLYLGDGHVWDGHOWRGRQHFHVDULDHQ
RUGHQ D UHFLELU GHVGH LQVWUXFWLYRV KDVWD LQVXPRV R
¿QDQFLDPLHQWR 7DOHV DFWLYLGDGHV VRQ LPSRVLEOHV
VLQHVWDYLVLyQolímpica o panóptica. Por poner un
ejemplo concreto: se sabe que la enfermedad celíaca
HVXQSUREOHPDLPSRUWDQWHHQVDOXGS~EOLFD\H[LVWH
SRU SDUWH GH ORV SURIHVLRQDOHV TXH YHQ HQ SULPHUD
576 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
instancia al paciente con síntomas compatibles, un
SDUDGyMLFRVXEUHJLVWURGHTXLHQHVHIHFWLYDPHQWHWLH-
nen la enfermedad y un sobrediagnóstico de quienes
QR OD SDGHFHQ$ VX YH] VH VROLFLWDQ FRVWRVDV WpF-
QLFDVGHGLDJQyVWLFRPXFKDVYHFHVREVROHWDV\ODV
que no, quizá innecesarias. La puesta en marcha, en
el ámbito de la ciudad de Buenos Aires, de un Pro-
grama de Salud Integral de Asistencia al Enfermo
&HOtDFRSXGROOHYDUDGHODQWHXQVLVWHPDGHFDSDFL-
HQHVWHVHQWLGRHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQHVce-
rradoRIUHFHORTXHRIUHFH([LVWHQVLVWHPDVFRPR
HO1+6LQJOpVTXHOOHYDQODRIHUWDOLPLWDGDDORH[DV-
SHUDQWHSRUHMHPSORDWUDYpVGHODUJDVOLVWDVGHHV-
pera, que operan como un mecanismo racionador y
que, no obstante, son aceptadas por la población. En
HVWHVHQWLGR\HQRWURVFRQWH[WRVKHPRVKDEODGRGH
«los enamorados del programa, del presupuesto, del
bronce o de los recursos ilimitados del sistema, en
tación orientado a los médicos asistenciales de los
CeSAC, para parametrizar quiénes deben ser estu-
diados y con qué metodología. Además, el programa
OOHYDDGHODQWHODFRQIHFFLyQGHJXtDVGHGLDJQyVWLFR
y tratamiento y la creación e implementación de un
diferentes proporciones»¢6HKDDVHJXUDGRODLQ-
clusión en la partida presupuestaria correspondien-
WH"ORFXDOHVVyORHOFRPLHQ]RGHOSUREOHPD\DTXH
después la subejecución presupuestaria –ya que el
sistema parece ideado para evitar el gasto– será en
registro central de enfermos celíacos. Coordina y de
alguna manera regula y pone orden, por otra parte,
DODDFWLYLGDGGHODV21*VYLQFXODGDVRLQWHUHVDGDV
en el tema –siendo el de las ONGs un tema muy
FRPSOHMRTXHH[FHGHORTXHSXHGHFRQVLGHUDUVHHQ
estas pocas líneas, pero baste mencionar que junto a 
las desinteresadas y altruistas están las interesadas
WHPSRUDOHQHOFDVRHQTXHHOSURJUDPDQRWHQJD¿Q
\ DXWRULWDULDV FDVL LQ¿OWUDQWHV FRQ OR TXH HV PH-
QHVWHUXQDGHFXDGRWDPL]DMHGHODVPLVPDV)LQDO-
¿QDOVLVHFRQVLGHUDFRQFOXLGR
mente puede actuar como catalizador, moderador,
coordinador o consejero –un poco de cada cosa– en
ODVDFWLYLGDGHVYLQFXODGDVHQHVWDHQIHUPHGDGDOD
fabricación de productos aptos para consumo por
parte de los celíacos. Queda claro que, por mejor
JHQHUDOODUHJOD¢&yPRVH¿QDQFLDUiVLHOSURJUD-
PDVHFUHDHQXQSHUtRGRLQWHUSUHVXSXHVWDULR"¢(V
OtFLWR HFKDU PDQR D UHFXUVRV H[WUDRUGLQDULRV FRPR
las ya mencionadas horas acostadas para arrancar
XQSURJUDPD"
/DHYDOXDFLyQSXHGHVHU
o se encuentre en una etapa de desarrollo,
Debe considerarse especialmente la generación y
QRPLQDFLyQ GH LQGLFDGRUHV SDUD OD HYDOXDFLyQ GHO
SURJUDPD XQR R PiV SRU FDGD REMHWLYR 5HFXHUGH
TXHODHYDOXDFLyQHVXQDVXHUWHGHLPDJHQHVSHFXODU
GHORVREMHWLYRV\ORVLQGLFDGRUHVODHVSHFXODUGHODV
TXH VH GHVHPSHxH XQ VHUYLFLR HQ OR LQGLYLGXDO OD DFWLYLGDGHV6LQRKD\UHVXOWDGRVQHWRVGLQHUDULRV
H[WHQVLyQ\SOpWRUDGHHVWDVDFWLYLGDGHVVXSHUDFXDO- ODHYDOXDFLyQGHEHVHUGHGHVHPSHxR/DHYDOXDFLyQ
quier emprendimiento aislado que no se base en debe considerar idealmente los siguientes aspectos:
ODLQWHJUDFLyQ\VXPDGHLQGLYLGXDOLGDGHVEDMRXQ
(YDOXDFLyQSDUDHOFXPSOLPLHQWRGHREMHWLYRV
paraguas institucional central que lo oriente y le dé
(YDOXDFLyQGHDVSHFWRVGHODSUiFWLFDGHOHTXLSRDF-
peso político y técnico. WLYLGDGHVUHDOL]DGDVPpWRGRVGHWUDEDMRXWLOL]DGRV
)LQDQFLDPLHQWR¢FyPRVHSLHQVD¿QDQFLDUHOSUR-
JUDPD"¢4XpUHFXUVRVXVDUi"¢/RVSURSLRV\HVWULF-
(YDOXDFLyQHQHOPDUFRHQTXHVHGHVDUUROOyHO3UR-
WRVGHOVLVWHPD"¢1RLQWHUIHULUiFRQRWUDVDFWLYLGD-
des asistenciales, inundandoDORVVHUYLFLRV¿QDOHV
RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
JUDPDUHODFLyQHQWUHHOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDO
LQFRUSRUDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGL¿FXOWDGHVIDFLOL-
R GH DSR\R FRQ LQ¿QLGDG GH SHGLGRV DGLFLRQDOHV
TXHDO¿QDOWHUPLQDQMXJiQGROHHQFRQWUDDOSURJUD-
$OJ~QWLSRGHHYDOXDFLyQHFRQyPLFDGHFRVWREHQH-
PD"¢6ROLFLWDUiUHFXUVRH[WUDGHOVLVWHPDGHPRGR
ilimitado –las llamadas horas SAME o acostadas"
WDGRUHV
¿FLRRFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRODVHIHFWXDGDVSDUD
HVTXHPDV GH YDFXQDFLyQ R HQIHUPHGDG FDUGLRYDV-
¢2VyOREXVFD¿QDQFLDPLHQWRHQUHDOLGDG"GHOSUR-
SLRVLVWHPDGHODPDQHUDDQWHGLFKDRH[LVWHXQDHQ-
$VLPLVPRDOLQLFLRGHEHUtDKDEHUXQDHYDOXDFLyQex
WLGDGH[WHUQDTXHWUDWDGHvender recursos al sistema
público. Recuerde que siempre que sea posible el
FXODUHVDOWDPHQWHGHVHDEOH
ante, esto es, un estudio de necesidades para justi-
¿FDU OD LPSODQWDFLyQ GHO SURJUDPD VH VRODSD FRQ
dinero debe permanecer en el sistema, limitando la SXQWRVSUHYLRV
FRPSUDH[WHUQDGHLQVXPRVRGHUHFXUVRVKXPDQRV ,PSDFWR¢TXpFDPELRVHRSHUyHQODVDOXGDFRQVH-
contratando personal más especializado o experto FXHQFLDGHOSURJUDPD"+D\XQJUXSRWUDWDGRGHRWUD
TXHHOTXHHOVLVWHPDSXHGHSURYHHULJQRUDQGRTXH PDQHUD¢VLQODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD"


9pDVH$UDJHV\2UR]9©/LQHDPLHQWRV(VWUDWpJLFRVHQOD'LUHFFLyQGH+RVSLWDOHVª:RUNVKRS8&(6%XHQRV$LUHV

$FWLYLGDGHVGHGRFHQFLDGHDFWXDOL]DFLyQHQFXDO-
TXLHUQLYHO±SUHRSRVJUDGRVLHPSUHTXHVHHQFXHQ-
tren ligadas al Programa
$FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQFRPRPtQLPRDFWL-
YLGDGHVHYDOXDWLYDVGHOSURSLRSURJUDPD
&ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDGLPSRUWDQWHGHOL-
near algunos a modo de ejemplo
14. Criterios bioéticos: si procede, importante delinear
algunos a modo de ejemplo
3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDOSX-
blicaciones, presentaciones en congresos-jornadas,
así como en medios de comunicación
0HQFLRQHORVHYHQWXDOHVSXQWRViUHDVGHLQWHUpV
¢$OFDQ]DHOSURJUDPDDODSREODFLyQREMHWLYRGHUH-
LQVXPRVRSREODFLyQREMHWLYRTXHVXSURJUDPDSXH-
GHFRPSDUWLUFRQRWURVWUDQVYHUVDOPHQWH\ODVDF-
¢6HOOHYDQDFDERORVHVIXHU]RVGHODLQWHUYHQFLyQWDO
ciones que podrían interconectarlos.
17. Incluya aquí toda aclaración o información de inte-
rés para el Programa, que no obstaculice la lectura,
en caso de estar incluido en el cuerpo principal del
PLVPR 3RU HMHPSOR DFODUDFLyQ VREUH QRUPDWLYDV
YLJHQWHV R OD SURSLD QRUPDWLYD GHWDOOHV GH HVWUXF-
WXUDSURSXHVWDPDUFRVOHJDOHVDQWHULRUHVDOGLVHxR
actual del programa, etc.
Dirección y responsabilidad
en la implementación
Hay sobradas razones para que los responsables de la
GLUHFFLyQ GH XQ SURJUDPD UHTXLHUDQ VXSHUYLVDU VX LP-
plementación y ejecución. Por ejemplo, la gestión y
administración de recursos humanos, la dirección de
DFWLYLGDGHVRHYLWDUHOXVRLQDSURSLDGRGHORVUHFXUVRV
\ RWUDV IRUPDV GH DFWXDFLyQ SRFR H¿FDFHV /RV ¿QDQ-
FLDGRUHV \ JUXSRV LQWHUHVDGRV H[LJHQ HYLGHQFLD SDOSD-
EOHGHTXHORTXHVHHVWiLQYLUWLHQGRHQORVSURJUDPDV
VHMXVWL¿TXHGHVGHGLYHUVRVSXQWRVGHYLVWD(QPXFKRV
SURJUDPDVSDUWLFXODUPHQWHORVTXHUHVSRQGHQDLQYHU-
siones públicas, el feedbackGHLQIRUPDFLyQHYDOXDWLYR
es una herramienta poderosa para documentar la efecti-
YLGDGRSHUDFLRQDOGHODRUJDQL]DFLyQTXHRIUHFHHOVHU-
YLFLRMXVWL¿FDUHOWUDEDMRGHORVSURIHVLRQDOHVVROLFLWDU
DSR\RVRQXHYRVUHFXUVRV\GHIHQGHUVXYDORUIUHQWHD
ODVDFWXDFLRQHVTXHOOHYDQDFDERRWUDVRUJDQL]DFLRQHV
20. Planificación y programación sanitarias 577
plantillas profesionales están presionadas por grupos
SROtWLFRV R WLHQHQ REMHWLYRV SURSLRV GLItFLOPHQWH FRP-
patibles con el programa14; en algunos casos no tienen
PRWLYDFLyQRVLPSOHPHQWHQRVDEHQFyPRUHDOL]DUVXV
WDUHDVHQRWURVODLQÀDFLyQRODHVWLPDFLyQHUUyQHDGHO
SUHVXSXHVWROOHYDQDTXHODSODQWLOODPRGL¿TXHVXVHV-
IXHU]RV7DPELpQKD\HMHPSORVHQORVTXHQRH[LVWHXQ
número adecuado de participantes, no están bien identi-
¿FDGRVRVLPSOHPHQWHQRFRRSHUDQFRQHOSURJUDPD(O
seguimiento de los programas puede alertar de estos y
RWURVSUREOHPDVSURSRUFLRQDQGRXQDYDORUDFLyQVLVWH-
mática de las siguientes cuestiones:
IHUHQFLD"
\ FRPR IXHURQ HVSHFL¿FDGRV HQ HO GLVHxR GHO SUR-
JUDPD"
Valoración de la utilidad del programa
Es crítico conocer el grado en que un programa produ-
FHUHVXOWDGRVGHVHDGRV\FXiOHVKDQVLGRORVEHQH¿FLRV
HQ UHODFLyQ D VXV FRVWRV (O SULPHU SXQWR VH UH¿HUH D
OD H¿FDFLD GHO SURJUDPD \ HO VHJXQGR D VX H¿FLHQFLD
/DH¿FLHQFLDVHYDORUDDVXYH]DWUDYpVGHORVDQiOL-
VLVFRVWREHQH¿FLR\FRVWRHIHFWLYLGDGTXHFRQVWLWX\HQ
conjuntamente la utilidad del programa. A menos que
los resultados o la repercusión de un programa sea de-
mostrable, es difícil defender su implementación y con-
WLQXDFLyQ$GHPiV KD\ TXH FRQWUDVWDU OD H¿FDFLD FRQ
ORVFRVWRVHVGHFLUKD\TXHYHUVLH[LVWHXQHTXLOLEULR
HQWUHHOQLYHOGHEHQH¿FLRDOFDQ]DGR\HOFRVWRSDJDGR
por ello. La estimación de los resultados en relación a
ORVFRVWRVSXHGHVHUHQJDxRVD\FRQWURYHUWLGDGHELGRD
que requiere con frecuencia realizar asunciones sobre el
YDORUPRQHWDULRGHODVDFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQHO
SURJUDPD \ HO YDORU PRQHWDULR GH ORV EHQH¿FLRV PX\
SUREOHPiWLFDVFXDQGRVHTXLHUHWUDGXFLUHQGLQHURHOYD-
ORUGHODVDOXGSVLFROyJLFDRGHODYLGDKXPDQDVHJ~Q
hemos considerado en detalle páginas atrás.
/D HYDOXDFLyQ GH OD H¿FDFLD PLGH HO JUDGR HQ TXH
un programa causa un cambio en la dirección deseada.
(OFRQFHSWRLPSOLFDODGH¿QLFLyQGHXQFRQMXQWRGHRE-
en el mismo sector social del programa. No hay forma
GHFRPSUREDUODH¿FDFLDGHXQSURJUDPDDPHQRVTXH
VHKD\DOOHYDGRDHIHFWRHQODIRUPDDGHFXDGDSUR\HF-
WDGD HQ HO GLVHxR \ SODQL¿FDFLyQ RULJLQDO (Q DOJXQDV
RFDVLRQHVQRHVWiGLVSRQLEOHHOSHUVRQDORWUDVYHFHVODV
MHWLYRVItVLFRVFRQGXFWXDOHVFRPXQLWDULRVHWFHVSH-
FL¿FDGRV\GH¿QLGRVRSHUDFLRQDOPHQWH\ODGH¿QLFLyQ
GHXQFRQMXQWRGHFULWHULRVGHp[LWR3DUDUHDOL]DUODHO
HYDOXDGRUQHFHVLWDXQSODQGHUHFRJLGDGHGDWRVTXHSHU-
PLWDGHPRVWUDUTXHORVFDPELRVREVHUYDGRVVRQIXQFLyQ

7DPSRFRGHEHROYLGDUVHTXHPXFKDVYHFHVHOSURJUDPDYLHQHDIXQFLRQDUFRPRXQparcheGHDOJ~QGp¿FLWHQORVVHUYLFLRV
14

3RUHMHPSORVLWRGRVORVVHUYLFLRVGHWRFRJLQHFRORJtDIXQFLRQDVHQDGHFXDGDPHQWH¢VHUtDQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHXQRRPiV
SURJUDPDVHVSHFt¿FRVGHSUHYHQFLyQGHOFiQFHUJHQLWRPDPDULR"2¢HVWDDFWLYLGDGLUtDGHVX\RHQHODFFLRQDUH¿FLHQWHGHORV
VHUYLFLRV"
578 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHODVDFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVHQHOSURJUDPD\TXHHV- %DOOHVWHURV(QHVWHVHQWLGRYDOHORVHQWDGR

WRVFDPELRVQRSXHGHQH[SOLFDUVHGHRWURPRGRGXGD por Parsons citado párrafos atrás.
TXH PXFKDV YHFHV QR VH SXHGH GLVLSDU SRU FRPSOHWR 6HJ~Q1LFRODXHOUHVSRQVDEOHSROtWLFR\HO
/DVHVWUDWHJLDVEiVLFDVGHDQiOLVLVVRQORVH[SHULPHQWRV DJHQWHWpFQLFRKDQGHGDUUHVSXHVWDDXQFRQMXQWRGH
DOHDWRUL]DGRV H[SHULPHQWRV QR DOHDWRUL]DGRV HVWXGLRV SUREOHPDVHQORVTXHODIURQWHUDHQWUHWpFQLFR\SR-
FXDVL H[SHULPHQWDOHV \ RWURV VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUD- OtWLFRQRHVFODUDGDGRVORVULHVJRVGHvacíoSRUTXH
GRFRQDQWHULRULGDG/DVHYDOXDFLRQHVGHODH¿FDFLDVRQ KD\ SDSHOHV TXH QDGLH DVXPH confusión SRUTXH
esenciales si se desea comparar diferentes programas KD\SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVGHIRUPDFRQFXUUHQWH
RFRPSUREDUODXWLOLGDGGHQXHYRVHVIXHU]RVSDUDPH- SRUXQSROtWLFR\XQWpFQLFR\GHcaosSRUTXHKD\
jorar un problema comunitario particular. Por el con- SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVSRUPiVGHXQSROtWLFRR
WUDULR OD HYDOXDFLyQ GH OD H¿FLHQFLD HV GHPDQGDGD D por más de un técnico)3RUHVWHPRWLYRSURSRQHSDUWLU
consecuencia de la escasez creciente de recursos para GHXQFRQWH[WRGHWUDEDMRDFRUGDGRHQWUHODVSDUWHVSR-
ORVSURJUDPDV/DVLQWHUYHQFLRQHVFRPSLWHQHQGHWHUPL- OtWLFD\WpFQLFDTXHVLUYDGHPDUFRGHUHIHUHQFLD5H-
QDGRVIRURVDVRFLDFLRQHVIXQGDFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV cuérdese, además, lo comentado en el Capítulo 4 sobre
\DYDULRVQLYHOHVHQODVDJHQFLDVJXEHUQDPHQWDOHV(Q
RFDVLRQHV OD HOHFFLyQ HQWUH GRV DOWHUQDWLYDV GH DFWXD-
FLyQWLHQHTXHYHUFRQODFXHVWLyQHFRQyPLFDHQIXQ-
FLyQGHTXHSURGX]FDQORVVX¿FLHQWHVEHQH¿FLRVFRQXQ
costo razonable como para otorgarles una determinada
ayuda económica. Las principales cuestiones sobre la
YDORUDFLyQGHODXWLOLGDGGHOSURJUDPDVRQ el economista que formula políticas económicas y el
¢6HPXHVWUDHOSURJUDPDHIHFWLYRHQORJUDUVXVPH-
WDVXREMHWLYRVSUHWHQGLGRV"
¢3XHGHQH[SOLFDUVHORVUHVXOWDGRVGHOSURJUDPDSRU
DOJ~QSURFHVRDOWHUQDWLYRQRLQFOXLGRRSUHYLVWRHQ
GLFKRSURJUDPD"
¢7LHQHHOSURJUDPDHIHFWRVTXHQRVHSODQL¿FDURQ"
 ¢&XiOHV VRQ ORV FRVWRV GH HQWUHJD GH ORV VHUYLFLRV
\EHQH¿FLRVGHORVSURJUDPDVTXHVHRWRUJDQDORV
SDUWLFLSDQWHV"
¢+DFHHOSURJUDPDXQXVRH¿FLHQWHGHORVUHFXUVRV
HQFRPSDUDFLyQFRQORVXVRVDOWHUQDWLYRVGHORVPLV-
PRV"HVWRHVHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGGHOSURJUD-
las ideas de Matus en relación al procesamiento tecnico-
político de los problemas, ya que «... por su naturaleza,
cualquier problema social tiene un contenido transde-
partamental... que obliga al análisis de causas y efectos
entre los departamentos de las ciencias. Es el caso más
común de las relaciones entre la política y la economía...
médico que hace políticas de salud en el ámbito público,
FRQVXIRUPDFLyQHQIDFXOWDGHVXQLYHUVLWDULDVYHUWLFDOHV
parecen estar en su campo de competencia... pero no es
así... sólo tienen competencia para realizar una práctica
profesional intradepartamental. No tienen la formación
necesaria para ejercer la práctica social horizontal. Sa-
bemos que un problema de salud no es únicamente un
problema de medicina, sino que al mismo tiempo es
SROtWLFR HFRQyPLFR RUJDQL]DWLYR HFROyJLFR HWF 6LQ
embargo, actuamos como si el sentido común pudiese
procesar esas interacciones intradepartamentales. «Las
dirigencias políticas no reconocen su baja capacidad
PD
Incidencia de la política en la evaluación
Es indudable que hay programas políticamente legiti-
GH JRELHUQR VH DXWRFDOL¿FDQ GH FDSDFHV SRUTXH QR
VDEHQTXHQRVDEHQHVWHQRHVVyORXQGLYRUFLRFDX-
VDGRSRULQWHUHVHVHQFRQWUDGRV\FDUHQFLDGHYROXQWDG
Es también el producto de un abismo entre la política y
las ciencias sociales, entre la práctica y la teoría... los
mados&RRN\RWURVQRFRQLQGHSHQGHQFLDGHO
país o región que se considere, de la misma forma que,
FRPR GLFH )HUQiQGH]%DOOHVWHURV ©OD HYDOXDFLyQ GH
SURJUDPDVHPHUJHFRPRXQiPELWRGHLQYHVWLJDFLyQ\
teorización dentro de las ciencias sociales inseparable-
mente ligado a la actuación política, por lo que no tiene
nada de particular que una de las principales polémi-
cas se haya centrado en si se trata, esencialmente, de un
iPELWRFLHQWt¿FRRGHXQDDFFLyQSROtWLFD)HUQiQGH]
problemas de la práctica no se parecen a los problemas
de las ciencias... no coinciden con los departamentos y
ODVIDFXOWDGHVGHODVXQLYHUVLGDGHVHOSROtWLFRSUiFWLFR
no procesa tecnopolíticamente los problemas sociales...
trabaja directamente con soluciones...»
*UDQSDUWHGHORVSURJUDPDVRLQWHUYHQFLRQHV±HQWH-
mas tales como, por ejemplo, la salud mental, la asisten-
cia social, la educación o los planes de desarrollo– son
GLVHxDGRVSDUWLHQGRGHXQRVREMHWLYRVSODQWHDGRVHQORV


Diríamos nosotros que, en nuestro medio, casi todos los programas deben estar políticamente legitimados, algunos sólo son
YLDEOHVSROtWLFDPHQWH\RSHUDQGHIRUPDDXWyQRPDGLYRUFLDGRVGHOFRQWH[WRWpFQLFRHVWRHVSRUFRPSOHWRDFRQWUDULRGHORHV-
WLSXODGRSRUODWHRUtDQRHVHOWpFQLFRVLQRHOSROtWLFRHOTXHGH¿QHODXWLOLGDGGHXQSURJUDPDHQDUHQDVWpFQLFDVOROOHYDDFDER
FRQVLJXHTXHVHYRWHXQDOH\SDUDVXFUHDFLyQ\KDVWDOR¿QDQFLD
 20. Planificación y programación sanitarias 579

OBJETIVOS (EL PARA QUÉ) ¿Cuánto es mucho

Componente A o poco?
ĺMagnitud del problema Imposible decidir
sólo con esta escala.
¿a cuánto afecta?
Puede ser lo que
uno quiere
Cuestión +

S A
política Puede definirse ¿Si son pocos

IO N
IC ER
fundamental de varias maneras. Compo B: severidad del pero los afecta

RV XT
Puede apoyarse en

SE A E
problema ¿cuánto desastrosamente

DE PR
datos objetivos y también estaría justificando
M los afecta? Tasas mort.
en estimaciones
CO
el programa?
OBJETIVO morbi. incap
subjetivas (carga PE PKU 10/100 MIL
ESPECÍFICO social o mediática) asociados al problema No es
economicamente
PARTIDAS factible por lo tanto
PROPIAS x su viabilidad
es nula
RECURSOS Componente C:
DEL SISTEMA

O
Resolubilidad del Pertinencia

CA IC
HORAS SAME
TI LÍT
problema
MÓDULOS IÁ O Factibilidad
ED P

económica
M IÓN

META x
ES

Aceptabilidad
PR

Componente D:
RRHH Factibilidad del Disponibilidad de
de el fic am ha l
ta ue dé ogr uc de
cu pr it e a s
programa ĺPEARL (si-no) recursos
tra os q un pr e m rse

ir. ra s
br og n lo
ic e u qu da

a
m
Legalidad
rv nd es e ui
se co c d c
es ve cho que
(EL CÓMO SE PAGA)

ACTIVIDADES
FINANCIACIÓN

he ay
H

(EL QUÉ Y CÓMO)

i

SADSDAD

PHAS PHAS PHAS PHAS PHAS

E1 E2 E3 E4 E5
DEPT1
MEDS DEPT2
DESC DEPT3
INSUMOS DEPT4
FOLLET DEPT5
PRENSA DEPT6
La DGASPC GRILLA DE
no tiene función ACTIVIDADES
docente
La evaluación del impacto real es un asunto
La evaluación de
relacionado basicamente a valores, no a hechos.
impacto es una actividad EVALUACIÓN
(EL QUÉ Y CÓMO SE HIZO ¿Qué cambio se produjo
metida hasta las rodillas
ESTR-PROC Y CÓMO RESULTO) en la salud a resultas
en un mar de creencias, GRUPO BAJO
RES del programa?
¿Dos o + alternativas?

valores ideología PROGRAMA

y política partidaria. Ev P Ev P
¿Y si el grupo bajo
¿Alcanzó COSTO BENEFICIO
INDICADORES programa va mejor que el
IMPACTO

objetivos? grupo control sólo porque

Ev P Ev C le inyectan recursos?
¿Para quiénes
funcionó mejor?
¿Costos y consecuencias? GRUPO
CONTROL
r s os ci e tic o va e ral
ue e n ba da i u im rs í:
po (l bla on má ad e e ars ne
up qu ón de o s el lua as
st o jo to no pa e

El problema
lo c ro de ól o
po disp gra tivid ued nte ge

o ac p s s ct

central es que la
s d e gr l o
o c p la a

PROBLEMAS
pr fe o e p lem

gente se resiste
es die am a

ESTR-PROC-RES
co ron a

TI E O ES
la cómued rob

a ser evaluada.
LÍ BR O S ON
).

CA T N
p El p

ce

PO SO ER ACI

¿Cómo mejoró la salud

S OD
no

CO Y P U
TI ES AS AL

a resultas del programa?

IÁ TIL ST EV
ED Ú VI S

CUASI
M ÉN CTI LA

ANTES DESPUÉS
e

BI U E

EXPERIMENTO
M OD E D
TA PR ES
ID
CU

¿ES COSTO
¿Cómo era antes y cómo es ahora?
EFECTIVO?
¿Y qué es antes?
¿Cómo sabe razonablemente que los ¿CUÁNTO VALEN ¿ES SOSTENIBLE?
cambios se debieron al programa? LOS BIENES DE MÉRITO?
¿No puede haber otros factores
involucrados?

Figura 20.14: Sinopsis programática

580 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

programas políticos y referidos a ideologías concretas ¢&RQ TXp" ĺ Recursos materiales y económicos.
)HUQiQGH]%DOOHVWHURV  R DO PHQRV HO SROtWLFR Instalaciones e instrumental, por una parte, y presupues-
KDEUiLQWHUYHQLGRHQVXSULRUL]DFLyQ1LFRODXHQ
la asignatura de recursos, aunque aquí no interese desde
el abordaje metodológico al que nos dirigimos, ya que
HOSURFHVRFLHQWt¿FRTXHLPSOLFDODHYDOXDFLyQFRUUHV-
SRQGHDOHYDOXDGRUSURIHVLRQDO\QRHYLGHQWHPHQWHDO
político.16(VGHFLUXQDYH]HVWDEOHFLGDVODVSULRULGDGHV
usualmente de orden político, habrá que preocuparse
por implementar, de la forma más rigurosa posible, el
SURFHVRHYDOXDWLYR
Además de lo sentado, considérese los usos alter-
WR\¿QDQFLDFLyQSRURWUDGLIHUHQFLDQGRHQWUHUHFXUVRV
disponibles, necesarios y deseables.
8QD YH] FRQWHVWDGRV HVWRV LQWHUURJDQWHV SRU SDUWH
de los especialistas y profesionales de apoyo, la ela-
boración del proyecto consistirá en ordenar toda la in-
formación y las decisiones disponibles, conforme a un
esquema lógico y una secuencia temporal pero, espe-
cialmente, con una muy estudiada delimitación –y je-
rarquización, en su caso– de las acciones del programa.
nativosGHODHYDOXDFLyQVHJ~QVHxDOD9HUGXQJ
los usos políticos, a saber, la legitimación del progra-
PDHQODTXHORVSROtWLFRVHQFDUJDQXQDHYDOXDFLyQSDUD
MXVWL¿FDU GHFLVLRQHV TXH \D KDQ VLGR WRPDGDV ±OR TXH
6WXIÀHEHDP\:HEVWHUOODPDQpseudoevaluación YpDVH
6WXIÀHEHDP:HEVWHU et al., 1980)– y, en segundo lugar,
ODHYDOXDFLyQtáctica, en la que esta se encarga con el
PHUR\HVSXULR¿QGHJDQDUWLHPSRDODKRUDGHWRPDU
ODVGHFLVLRQHV¿QDOHV17
Acotación y contextualización
8QDYH]GHOLPLWDGRVORVREMHWLYRV\DQDOL]DGDV\HVSH-
Administración estratégica
Por último, debe considerarse el proceso de adminis-
tración estratégicaHQVDOXGGH¿QLGRFRPRuna forma
de relacionar los problemas y necesidades en salud de
ORVFRQMXQWRVVRFLDOHVTXHYLYHQHQHVSDFLRVJHRJUi¿-
cos delimitados con los conocimientos y recursos, insti-
tucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible
GH¿QLU SULRULGDGHV FRQVLGHUDU DOWHUQDWLYDV UHDOHV GH
acción, asignar recursos y conducir el proceso hasta la
resolución o control del problema. Este proceso puede
FL¿FDGDV ODV DFFLRQHV PiV FRQYHQLHQWHV HV QHFHVDULR VHU PDFUR XQ VLVWHPD ORFDO GH VDOXG SRU HMHPSOR R
FRPSOHWDUODSUHYLVLyQVREUHXQDVHULHGHFXHVWLRQHVTXH PLFUR XQD LQVWLWXFLyQ GH VDOXG KRVSLWDOHV FHQWURV GH
se plantean a continuación, adoptando la secuencia de VDOXGHWF
XQRUGHQFRORTXLDOSDUD¿MDULGHDV Las funciones que caracterizan a la administración
¢4Xp"ĺ Naturaleza1HFHVLGDGSUHYLDPHQWHHYD- estratégica son la conducción, la programación y la
luada que da lugar a la idea central del programa. gerencia. Aunque la programación puede ser conside-
¢3RU TXp" ĺ Fundamentación. Marco teórico en rada como parte integrante de la función de conducción
TXHVHEDVDODSURSXHVWDLQWHUYHQWLYD\FULWHULRVEiVLFRV
de estrategia.
¢3DUDTXp"ĺ Objetivo([SHFWDWLYDTXHVHSUHWHQGH
FXPSOLU\TXHVLJQL¿FDUtDXQDUHGXFFLyQRHOLPLQDFLyQ
GHODSUHYDOHQFLDGHOSUREOHPD
¢&XiQWR" ĺ Metas &ULWHULR FXDQWL¿FDGRU GHO RE-
MHWLYRFXiQWRVHTXLHUHDOFDQ]DUGHFDGDXQR\GHTXp
RODGHJHUHQFLDVHJ~QHOHQIRTXHHOHJLGRVHSUH¿HUH
destacarla por la importancia singular que adquiere al
ser el momento en que se articula la formulación políti-
ca (conducción) con la práctica (gerencia). Asimismo,
HVWDV IXQFLRQHV VH GHVHPSHxDQ D OR ODUJR GHO SURFHVR
DGPLQLVWUDWLYR VLQ VROXFLyQ GH FRQWLQXLGDG QR VLHQGR
SRVLEOHODLGHQWL¿FDFLyQGHVHFXHQFLDVQHFHVDULDVHQWUH
FDOLGDG
¢'yQGH"ĺ Localización. Cobertura espacial o geo-
JUi¿FD
¢&yPR"ĺ Metodología'LVHxRTXHVHYDDGHVD-
rrollar y técnicas de recogida de información.
¢&XiQGR" ĺ &DOHQGDUL]DFLyQ 3ODQL¿FDFLyQ VLQ-
FUyQLFD\GLDFUyQLFDGHODVDFWLYLGDGHVSUHYLVWDV
¢4XLpQHV"ĺRecursos humanos1LYHOGHSURIHVLR-
QDOL]DFLyQUHTXHULGRDPSOLWXGGHOFROHFWLYR\UHVSRQVD-
bilidades que asumen.
16
$XQTXHHVWHFODUDPHQWHLQYDGHHVWDVMXULVGLFFLRQHV
17
El llamado dilema de las comisionesHQRWURVFRQWH[WRVHVWRHVQRPEUDUXQDFRPLVLyQSDUDJDQDUWLHPSR\TXHQDGDVHDYH-
ellas.
‡)XQFLyQGHFRQGXFFLyQ
 (VHOHMHFHQWUDO\GLVWLQWLYRGHOHQIRTXHHVWUDWpJL-
co, y se la entiende como la capacidad de promover
consenso, concertar intereses y articular esfuerzos
FRQOD¿QDOLGDGGHDOFDQ]DUXQRRPiVREMHWLYRVHV-
tablecidos. En su ejercicio predominan los aspectos
de toma de decisiones, adquiriendo, por lo tanto, ca-
racterísticas más acentuadamente políticas. El con-
ULJHSLpQVHVHSRUHMHPSORHQODIDPRVD&RPLVLyQ:DUUHQHQFDUJDGDGHLQYHVWLJDUHODVHVLQDWRGH-).
 20. Planificación y programación sanitarias 581

GXFWRU±DOGHFLUGH*DQGXJOLD3LURYDQR±HVHOTXH ž6HOHFFLyQGHODWHFQRORJtDPiVDGHFXDGDGHDFXHUGR
tiene el poder de poder poder. FRQFULWHULRVGHGLVSRQLELOLGDGYLDELOLGDGIDFWLELOL-
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos, re- GDGFRVWRVH¿FDFLD\DFHSWDELOLGDG
lacionados con la posibilidad de adoptar decisiones ž 'H¿QLFLyQ GH SURJUDPDV \ VXESURJUDPDV SURFHVR
H¿FDFHV\RSRUWXQDV GH QHJRFLDFLyQ FRQ DGMXGLFDFLyQ GH SUREOHPDV \
ž /D H[LVWHQFLD GH GLYHUVDV YHUGDGHV FRQ RSFLRQHV
múltiples para el tratamiento de los problemas. La
LQFHUWLGXPEUH HO FRQÀLFWR OD IUDJPHQWDFLyQ OD
dependencia y la complejidad son características
LQKHUHQWHVDORVSURFHVRVGHVDOXGS~EOLFD/DÀH[L-
bilidad en las soluciones, el monitoreo de la coyun-
WXUDDQiOLVLVFRQWLQXRGHOLPSDFWRTXHODFR\XQWXUD
tiene sobre la marcha del proceso en la dirección de-
VHDGDVREUHODH¿FDFLD\YDOLGH]GHODVHVWUDWHJLDV
VHOHFFLRQDGDV\VREUHODYLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGGH
grupos de población al efector elegido
ž'HWHUPLQDFLyQGHODFDQWLGDGGHDFWLYLGDGHVDSDUWLU
de la aplicación de normas para cada tipo de recurso
ž'HWHUPLQDFLyQHQFDGDXQDGHODVXQLGDGHVGHVHUYL-
cio de los recursos requeridos y los disponibles y las
diferentes opciones para las prioridades
ž 5HDMXVWH GH ODV SURSXHVWDV SUHOLPLQDUHV \ SUHSDUD-
FLyQGHODVGH¿QLWLYDV
ž(ODERUDFLyQGHOSUHVXSXHVWRUHODFLyQFRQORVIRQGRV
GLVSRQLEOHVHVWXGLRVGHFRVWRVDFWLYLGDGHVDOWHUQD-
ODVSURSXHVWDVHQHOPHGLDQR\ODUJRSOD]R\HOED-
lance permanente entre lo deseado y lo posible, son
rasgos típicos de la función de conducción.
ž /D FRQVLGHUDFLyQ GH ORV FRQWH[WRV VRFLDO SROtWLFR
económico y cultural, tanto en la consideración de
problemas como de soluciones
ž/DFRQVLGHUDFLyQ\UHFRQRFLPLHQWRGHORVHOHPHQWRV
FRQVWLWXWLYRVGHOXVR\GLVWULEXFLyQGHOSRGHUSROtWL-
FRDGPLQLVWUDWLYR\WpFQLFR
ž/DUHODFLyQSHUPDQHQWHGHODVDFFLRQHVGHFRUWRFRQ
las de mediano y largo plazo.
ž/DFUHDFLyQGHFRQVHQVRFRQFHUWDFLyQ\QHJRFLDFLyQ
SDUDJHQHUDUODYLDELOLGDGGHODVSURSXHVWDV
ž$\XGDU D FUHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV SDUD XQD
amplia participación de todos los actores y conjun-
WRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV
ž5HODFLRQDU\HYDOXDUORVDVSHFWRVQRUPDWLYRV\HVWUD-
tégicos, de manera que no se contraponga el presen-
te posible con el futuro deseado.
‡)XQFLyQGHSURJUDPDFLyQ
 &RPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQFRPR¿QDOLGDG
SUHYHU ORV FXUVRV GH DFFLyQ TXH VHUiQ VHJXLGRV (V
un instrumento que ayuda en la toma de decisiones,
JDUDQWL]DODH¿FLHQFLDHQHOXVRGHORVUHFXUVRV\WDP-
bién, facilita los procesos de negociación y participa-
ción social, dentro del marco de referencia estableci-
do por las políticas y estrategias nacionales.
 (VWDV DFWLYLGDGHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV GHO VL-
guiente modo:
ž ,GHQWL¿FDFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \ SULPHUD
H[SOLFDFLyQLQLFLDO
ž9DOLGDFLyQ\SULPHUOLVWDGRGHSULRULGDGHV
ž'HWHUPLQDFLyQGHODVSHUVRQDVFRVDVRVLWXDFLRQHVHQ
las que puede presentarse el fenómeno o los problemas
ž,GHQWL¿FDFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVGLVSRQLEOHVSDUD
GDU VROXFLyQ D ORV SUREOHPDV LGHQWL¿FDGRV VDOXG
WLYDV
ž 1HJRFLDFLyQ SUHVXSXHVWDULD QXHYDV IXHQWHV GH ¿-
nanciamiento, consolidación del presupuesto dispo-
QLEOHDSUREDFLyQ¿QDOGHDFFLRQHV
ž(MHFXFLyQ\DMXVWHSHUPDQHQWHGHODSURJUDPDFLyQ
ž'HWHUPLQDFLyQGHODVIRUPDVGHVXSHUYLVLyQFRQWURO
\ HYDOXDFLyQ &RQWURO GH JHVWLyQ HVTXHPD SDUD OD
rendición de cuentas
ž6HJXLPLHQWRGHODHMHFXFLyQUHYLVLyQGHODH[SOLFD-
ción inicial y del diagnóstico de situación, determi-
QDFLyQSRVLEOHGHXQQXHYRRUGHQGHSULRULGDGHV
‡)XQFLyQGHJHUHQFLD
 (VODDFWLYLGDGGHVDUUROODGDSRUWRGRVORVLQWHJUDQWHV
GHXQVLVWHPDGHVDOXGFRQOD¿QDOLGDGGHRUJDQL]DU
y coordinar los recursos que disponen para la ejecu-
FLyQH¿FD]\H¿FLHQWHGHODVDFWLYLGDGHVDWLQHQWHV
FRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHV\FRPSHWHQFLDVHVSHFt¿-
FDV(QHOFRQWH[WRPLFURVHODGH¿QHFRPRel cam-
po de intervención especializado de los administra-
dores o gerentes, es decir, de aquellas personas que
dentro de la organización tienen la responsabilidad
de orientar y controlar su comportamiento. Son los
que tienen la responsabilidad de asignar funciones,
orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los
resultados.
 /DJHUHQFLDHQWHQGLGDFRPRDFWLYLGDGSURSLDGHORV
gerentes o administradores, comprende la acción
TXH KDFH YLDEOH \ IDFWLEOH HO PHMRU XVR GH ORV UH-
FXUVRVSDUDHOORJURGHORVREMHWLYRVVRFLDOHVSHUVH-
guidos, mediante un proceso continuo de toma de
GHFLVLRQHVTXHVHIXQGDPHQWDHQODGH¿QLFLyQ\DQi-
lisis de problemas y en la asignación de los corres-
pondientes recursos para la solución, de manera que
HVDVGHFLVLRQHVVHFRQYLHUWDQHQDFFLRQHVHIHFWLYDV
 /DIXQFLyQDGPLQLVWUDWLYDTXHFRQOOHYDODJHUHQFLD
OHMRVGHVHUHTXLYDOHQWHDOPDQHMRUXWLQDULR\FDUHQWH
S~EOLFDEDVDGDHQODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH de imaginación de las cosas y de las personas cosi-
 582

INTERVENCIÓN Primaria Secundaria Terciaria

(diagnosis/prevención) (actividades/tratamiento) (mejora/perfeccionamiento)

Cantón, 2003)
Teoría causal Teoría causal Teoría causal
TEORIZACIÓN del problema del problema de los efectos

Precondiciones Decisión Variable V. intervinientes Variable Consecuencias Decisión

a1 política independiente b1 dependiente c1 política
a2 b2 c2
INVESTIGACIÓN Antecedentes Problema Planificación Programa b3 Efectos Impactos Usos de los
b4 resultados
a3 c3
an bn cn

Evaluación de Evaluación de Evaluación de Evaluación de Evaluación de Evaluación de

EVALUACIÓN contexto entrada proceso resultados impacto comparativa
(Ev. de necesidades) (Ev. de la evaluabilidad) Evaluación intermedia

Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación política

Retroalimentación formativa sumativa sumativa o administrativa

ACTIVIDADES Estudio de la satisfacción
de usuarios
Análisis de condiciones
(físicas, económicas, etc.)
Análisis de la operativización Análisis de la Análisis de la eficacia Análisis de efectos más Contrastes en términos
de objetivos implementación (respecto de objetivos) allá de resultados de costes, beneficios,
(población general y tiempo, utilidad, etc.
Cobertura en la teoría Análisis de variables Análisis de la efectividad
no destinataria)
e investigación previa intervinientes (efectos deseados y
Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

no deseados)
Identificación de audiencias Análisis de la base Análisis de submetas Análisis de la eficiencia
lógica del programa (coste/beneficio,
Identificación del problema coste/efectividad,
(causas) coste/utilidad)
METODOLOGÍA Cuestionario Grupo asesor Observación Experimentación social Estudios correlacionales Fuentes documentales
Entrevista Paneles de expertos Entrevistas Cuasi experimentación Análisis de indicadores Estudio de casos
Técnicas grupales (Delphi) Análisis de documentos: Cuestionarios Comparación estándares Fuentes documentales Datos de archivo
Definición de problemas guías, reglamentaciones Juicios de clientes Análisis de indicadores o de archivo
sociales Ensayos piloto Análisis cualitativos Análisis cuantitativos Análisis cuantitativos
o cualitativos

Figura 20.15: Proceso de intervención y evaluación sistemática (tomada de Rebolloso, Fernández-Ramírez y

 20. Planificación y programación sanitarias 583

¿FDGDV, es un elemento esencial para el logro de los  3RU~OWLPRHVFRQYHQLHQWHHQXPHUDUDOJXQDVUHFR-

REMHWLYRVSHUVHJXLGRVVLHPSUH\FXDQGRVHDGPLWD PHQGDFLRQHVSDUDFRQVHJXLUODÀH[LELOLGDGGHODRU-
VDOLU GH ORV HVWUHFKRV PiUJHQHV GH¿QLGRV SRU DQWL- JDQL]DFLyQVDQLWDULD236
JXDV FXOWXUDV RUJDQL]DFLRQDOHV UHIHULPRV DO DOXP-
5HHVWUXFWXUDUVyORHQIXQFLyQGHREMHWLYRV\HVWUD-
QRDOFDStWXORGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\WRPDUORV
FDPLQRVDELHUWRVSRUODVQXHYDVFRQFHSFLRQHVGHOD
gerencia estratégica. La comunicación, la adapta-
FLyQODFRQFHUWDFLyQODGHFLVLyQODFUHDWLYLGDGOD
(YLWDUODH[LVWHQFLDGHQXPHURVRVQLYHOHVMHUiUTXL-
ÀH[LELOLGDG \ DVXPLUVH FRPR XQ entrepreneur son
ORVHMHVIXQGDPHQWDOHVGHODDFWLYLGDGGHOJHUHQWHHQ
la actualidad, a diferencia del antiguo orden, unifor-
PLGDG\H[LVWHQFLDGHXQDUDFLRQDOLGDGVXSHULRU
 /DQXHYDJHUHQFLDXWLOL]DORVVLJXLHQWHVFRQFHSWRV ORVUHVSRQVDEOHVSRUORV¿QHV
ž2UJDQL]DFLyQFRQEDVHHQXQequipo de trabajo, de-
MDQGRGHODGRODHVSHFL¿FDFLyQEXURFUiWLFDGHODVWD-
UHDV\GH¿QLHQGRSULPHURFDSDFLGDGHV\KDELOLGDGHV
y luego estructura por tareas.
$FHSWDUXQDUD]RQDEOHVXSHUSRVLFLyQGHDFWLYLGDGHV
ž 2UJDQL]DFLyQ descentralizada y modular; autóno-
(YLWDUODVJUDQGHVOtQHDVGHPDQGRTXHVLUYHQSDUD
PD UHGXQGDQWH FDGD VHFWRU GHVHPSHxD VXV WDUHDV
con autonomía funcional, eliminando las grandes
tegias
* Colocar la decisión lo más cerca posible del lugar
de la acción
FRVYHUWLFDOHV
* Disminuir al mínimo el número de jefaturas inter-
medias
* Atribuir mayor poder de decisión sobre los medios a
* Buscar la coherencia del sistema por medio de los
REMHWLYRV\QRPHGLDQWHODHVWUXFWXUDGHSRGHU\DX-
toridad
las grandes decisiones, pero son obstáculos para las
decisiones diarias
XQLGDGHV GH FRQWURO EXURFUiWLFR GLIHUHQFLDGD SRU
REMHWLYRVLQWHJUDGDSRUFRPXQLFDFLRQHVLQWHQVLYDV
y fundamentada en equipos.
 8WLOL]DU DO Pi[LPR JUXSRV GH WUDEDMR WHPSRUDULRV
La moderna capacidad gerencial implica:
$QDOL]DUHLQWHUSUHWDUORVFRQWH[WRVVRFLDOSROtWLFR
,QFRUSRUDUFLHUWDOLEHUWDGIXQFLRQDOSDUDODFUHDWLYL-
económico y cultural
* Crear las condiciones necesarias para que participen
'HVFHQWUDOL]DUVLHPSUHFRQ¿DQGRHQODLQVWLWXFLyQ\
todos los agentes y grupos sociales implicados
* Relacionar los tiempos políticos y técnicos
* Desarrollar modos distintos de proceder en consonancia
FRQHOPRPHQWRSROtWLFRORFDO\HOFRQWH[WRQDFLRQDO
* Considerar la negociación como instrumento funda-
mental de ajuste generador de consenso, capaz de
VXVWHQWDU\YLDELOL]DUSURSXHVWDVGHDFFLyQFRQMXQWD
* Orientar el desarrollo institucional e interinstitucional
* Dirigir y controlar la implementación de cambios en
los programas de trabajo.
* Aceptar y estimular la red de comunicaciones infor-
males
SDUDHOGHVDUUROORGHSUR\HFWRVLQQRYDGRUHV
GDG\ODLQQRYDFLyQ
en sus funcionarios
* En un mundo en rápido cambio, una gran organi-
zación, como los sistemas de salud, es demasiado
FRPSOHMDSDUDTXHSXHGDVHUDGPLQLVWUDGDDWUDYpV
de manuales, resoluciones, disposiciones u otras ór-
GHQHVGHVHUYLFLRFHQWUDOL]DGDV6HUtDODÀH[LELOLGDG
HVWUXFWXUDORLQFOXVLYHODUHODWLYDIDOWDGHHVWUXFWXUD
ORTXHHQGH¿QLWLYDJDUDQWL]DODDGDSWDFLyQFRQWLQXD
a la coyuntura.

los modelos epidemiológicos
Introducción
6LELHQH[LVWHQP~OWLSOHVGH¿QLFLRQHVGHHSLGHPLRORJtD
\DORODUJRGHHVWHFDStWXORGDUHPRVYDULDVXQDSULPHUD
y primordial dice que es la ciencia que estudia la di-
PHQVLyQFROHFWLYDGHODGLVWULEXFLyQ\ORVGHWHUPLQDQWHV
–o condicionantes– del proceso de salud enfermedad y,
Historia de las ideas y
21
ya que la premisa epidemiológica fundamental y funda-
FLRQDOHVTXHODVSREODFLRQHV\VXVFRQGLFLRQHVGHYLGD
salud y enfermedad no ocurren azarosa y caóticamente
VLQR TXH VLJXHQ SDXWDV JHRJUi¿FDV VRFLRHFRQyPLFDV
\ FXOWXUDOHV ELHQ GH¿QLGDV FRPR KD VLGR GHVFULWR SRU
multiplicidad de autores, desde los trabajos pioneros de
%OXP'HYHU\RWURV%OXP/DIUDPERLVH/DORQ-
habiéndose focalizado su protohistoria en el estudio de GH'HYHU
ORH[yWLFRHLQXVXDOODVHSLGHPLDVTXHDVRODEDQDORV Para MacMahon, la historia de la Epidemiología
SXHEORVVHYROFyOXHJRDORXVXDO\FRWLGLDQR6XKLV-
toria hinca sus raíces en el siglo XVII –dejando de lado
SUHFXUVRUHV\SUH¿JXUDFLRQHVDLVODGRV±SHURHVHQUHDOL-
dad una ciencia del siglo XIX. Su interés primario está
dado por la enfermedad como fenómeno poblacional y
VXVGLPHQVLRQHVFRPXQLWDULDVODHQIHUPHGDGcomo fe-
nómeno de masas, aunque esto importe la irrealidad de
generar agregados estadísticos –conjuntos1– obtenidos
\VXPpWRGRVHYLQFXODQDODFUyQLFDGHOGHVDUUROORGH
principalmente cinco ideas centrales:
1. La enfermedad se relaciona con el entorno ambien-
tal en el que las poblaciones están inmersas.
(OUHFXHQWRGHORVIHQyPHQRVHVPiVLOXVWUDWLYRTXH
su sola enunciación.
6HSXHGHQXVDUH[SHULPHQWRVQDWXUDOHVSDUDLQYHV-
WLJDUODHQIHUPHGDGFRPRHOGH6QRZVREUHHOFy-
SRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGLYLGXRVGHOVLVWHPDDOTXH OHUD
pertenecen y medir usualmente solo una de sus carac- (VWRVH[SHULPHQWRVRFXUUHQPiVIUHFXHQWHPHQWHGH
terísticas, generando así objetos que liberados de las lo que se supone.
ilimitadas manifestaciones de lo sensible pueden incor- 3XHGHQ\GHEHQXWLOL]DUVHH[SHULPHQWRVUHDOHVEDMR
SRUDUVHHQRWUDVFRQVWUXFFLRQHVPHQWDOHVPiVYDVWDV GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDV0DF0DKRQ 7ULR-
Desde que se establecieron las coordenadas básicas FKRSRXORV+DUYDUG
GHOD(SLGHPLRORJtDGHWLHPSROXJDU\SHUVRQD\D~Q
antes desde el tratado Aires, aguas y lugares de Hipó- El método epidemiológico se corresponde con y
FUDWHVODHVSDFLDOLGDGVHJUDEyDIXHJRHQHOFRQWH[WR HVWi VXEVXPLGR HQ HO PpWRGR FLHQWt¿FR HQ JHQpULFR
epidemiológico y sanitario y fue inseparable del mismo, adaptado al estudio de las poblaciones humanas y su

1
Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontológico. Las poblaciones, en este sentido,
QRH[LVWHQper se±DOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVL-
ble– sino solo en abstracciones conceptuales –no así las muchedumbres.
586 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Primer Paradigma Efecto

Objeto Descollante específico A

Funciones lineares simples C

Curvas B
Demostración experimental
Modelos causales

Segundo Paradigma Multicausalidad

Objeto Residuo F1 F4

Funciones lineares expandidas F3

Planos F2 R
Inferencia predictiva
Modelos de riesgo

Tercer Paradigma Indeterminación

E1 E2
Objeto Totalizado

Funciones no lineares
EN D E3
Atractores
Inferencia estructural E5 E4

Modelos de sistemas dinámicos

Figura 2.2: Paradigmas de la investigación epidemiológica (Tomado y adaptado de Naomar de Almeida - filho)

situación de salud-enfermedad-atención. Asimismo, Dentro de esta conceptualización clásica de la Epi-

H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD HQWUH PHWRGRORJtD FLHQWt¿FD demiología ligada al estudio de la enfermedad en sus
PHWRGRORJtD GH LQYHVWLJDFLyQ RSHUDWLYD LQYHVWLJDFLyQ aspectos poblacionales o comunitarios, hubo un fuerte
DFFLyQRLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG interés centrado en las enfermedades infecciosas y pa-
HQVHQWLGRODWR\PHWRGRORJtDGHUHGDFFLyQGHXQWUDED-
MR FLHQWt¿FR VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUDGR GHWHQLGDPHQWH
en otras obras YpDQVHSRUHMHPSOR/HPXV-'$UDJHV
y Oroz V. Auditoría Médica y Profesional Integral, Ro-
VDULR&RUSXVR/HPXV-'$UDJHV\2UR]9In-
YHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario:
&RUSXV  R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 Epide-
UDVLWDULDV PiV HVSHFt¿FDPHQWH HQ ODV HQIHUPHGDGHV
transmisibles, nacida de los trabajos sobre el cólera de
6QRZ\HQHODPSOLRGHVDUUROORGHODLQIHFWRORJtDD¿QHV
del siglo XIX. Así, globalmente, toda la práctica epide-
miológica KDVWD  IXH XQD ciencia REVHUYDFLRQDO \
medioambiental.
Es así que tanto la metodología, como la termino-
miología y Salud Comunitaria, 5RVDULR&RUSXV.
(QODSUiFWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQHQODGHORVVHU-
YLFLRV ORFDOHV GH VDOXG \ HQ OD GH ODV LQVWLWXFLRQHV VD-
nitarias, la Epidemiología ha centrado su interés en
FLHUWRVHYHQWRVRSUREOHPDVGHVDOXGTXHSRUGLYHUVDV
razones, han surgido como prioritarios. De este modo,
VH KDQ GHVDUUROODGR GLYHUVDV epidemiologías: la de las
enfermedades infecciosas, la de las enfermedades cró-
QLFDVGHJHQHUDWLYDVODGHORVDFFLGHQWHVODGHODVHQ-
fermedades mentales, entre otras, y más recientemente,
la epidemiología ambiental o incluso la epidemiología
logía epidemiológica inicial se desarrolla en relación
FRQHVWDiUHD(QHOODODVPHGLGDVGHFRQWUROGHULYDGDV
de los análisis epidemiológicos han puesto especial es-
fuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las
personas, como por ejemplo el desarrollo de programas
GHYDFXQDFLyQ(QFRQVHFXHQFLD\GXUDQWHODUJRWLHP-
po, hubo una atención preferente en la relación agentes,
huésped y ambiente, tríada epidemiológica tan clásica
como la de tiempo, lugar y persona en la mayoría de las
LQYHVWLJDFLRQHV DSOLFDGDV 3HUR FRQ HO DYDQFH FRQFHS-
WXDO\ODDSDULFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVHQSULQFLSLR
matemática%UDXHUGHQ'ULHVVFKH:X multicausales y más actualmente de indeterminación, se
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
KDSURGXFLGRXQDDSHUWXUDKDFLDQXHYRVFDPSRVGHGH-
VDUUROORWpFQLFRRSHUDWLYR\PHWRGROyJLFRTXHSHUPLWHQ
DGDSWDUORVQXHYRVPRGHORVDODFRPSUHQVLyQ\HOGLVH-
xRGHODVDFFLRQHVHQUHODFLyQDODVDOXG(QOD)LJXUD
VHH[SRQHQHVTXHPiWLFDPHQWHORVFRPSRQHQWHVGH
FDGDSDUDGLJPD\ODHYROXFLyQGHHVWRVHQHOFDPSRGH
la salud, a los que debió adaptarse el pensamiento epi-
demiológico, en especial en el último siglo.
Paradigmas en Epidemiología
Sucintamente comentaremos algunas ideas en relación
a los paradigmas, siguiendo conceptualmente a De Al-
PHLGD¿OKR(OSDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRIXQGDFLRQDO
por así decir, que podría llamarse Paradigma I, es el de
la causalidad, y en él, el objeto de conocimiento es la
enfermedad, objeto este que es tomado de la clínica y
FRQVLGHUDGREDMRODLGHDGHPRUELOLGDGXQLQGLFDGRUYD-
gamente YROXPpWULFR de enfermedad en cuanto fenóme-
no de masa. Los modelos heurísticos más adecuados a la
representación de este objeto son los modelos causales,
HVWRHVHVWUXFWXUDVGHGHWHUPLQDFLyQHIHFWRHVSHFt¿FDV
587
bajo la luz de este Paradigma II se construye como re-
VLGXRGHORVREMHWRVSUREDELOtVWLFRV/DFLHQFLDYLUDDVt
del determinismo al probabilismo.
Los modelos en este paradigma se construyen como
modelos de riesgo, que designa directamente al objeto
residuo, en cuanto una probabilidad de enfermar que
VH GHVYtH GH ODV SUREDELOLGDGHV SXUDPHQWH DOHDWRULDV
+LSRWHWL]D 1DRPDU TXH VL OD GLVWULEXFLyQ GH GDxRV R
HYHQWRVGHVDOXGIXHUDHQDOJXQDSREODFLyQLPDJLQDULD
DEVROXWDPHQWH DOHDWRULD H[SOLFDGD SRU PRGHORV SUR-
babilistas puros, no determinada, no habría lugar para
LQYHVWLJDFLyQGHVXVGHWHUPLQDQWHVQLSDUDLQWHUYHQFLyQ
sobre sus procesos. En efecto, si todo fuera aleatorio,
¢TXpSRGUtDPRVLQYHVWLJDU"
Recientemente, se ha propuesto una serie de ele-
mentos epistemológico-metodológicos que podrían
DJUXSDUVH EDMR OD GHVLJQDFLyQ GH QXHYR SDUDGLJPD R
Paradigma III. El nombre de teoría de la complejidad
XQL¿FDUtDODVGLYHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQR-
YHGRVDVLGHDVIXHU]DTXHLQFOXLUtDQORVPHFDQLVPRVGH
control y retroalimentación en cibernética, los sistemas
abiertos en la teoría general de los sistemas, los sistemas
DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV\OD
7RGRHOFXHUSRGHFRQRFLPLHQWRSRVLWLYLVWDFDXVDOPH- DXWRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtD
FDQLFLVWDWRPDGRGHOFXxRGHODItVLFDSHUWHQHFLHQWHD
la ciencia, ha de ubicarse dentro de este paradigma.
'HVGHODGpFDGDGHO\DVHHYLGHQFLDEDXQDFLHU-
ta conciencia de las limitaciones de este paradigma en
relación a su aporte a la metodología de la disciplina,
a pesar de lo cual la pretensión de construir un saber
causal sigue presente en casi todos los libros de Epide-
miología. Seguidamente está el que podríamos llamar
Paradigma II, en el que el objeto toma la forma de un
llamado objeto residuo. Según consideramos en la sec-
FLyQGHPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQ\HQDOJXQDRWUD
SDUWH HO PpWRGR HSLGHPLROyJLFR RSHUD HYDOXDQGR VXV
ODWHRUtDGHODVFDWiVWURIHV\ODPRUIRJpQHVLVODGLQi-
PLFD QR OLQHDO \ HO FDRV /D FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH
GHOOODPDGRQXHYRSDUDGLJPDWDOYH]VHDODQRFLyQGH
no-linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de
la causalidad simple. En un sentido estrictamente ana-
OtWLFR 1DRPDU KDEOD GH DWUDFWRUHV DWUDFWRUHV H[WUDxRV
HIHFWRVGpELOHV±VHQVLELOLGDGH[WUHPDDFRQGLFLRQHVLQL-
FLDOHV±FDRV\FDWDVWUR¿VPR
La aplicación de estos principios, métodos o lógi-
FDVTXHDYHFHVQRSDUHFHQFRQJUXHQWHVHQWUHVtKDVLGR
denominada por muchos ciencia posmoderna(VWDH[L-
JHFDWHJRUtDVHSLVWHPROyJLFDVSURSLDVQXHYRVPRGHORV
KLSyWHVLVUHIXWDQGRFRQIURQWDQGRFRQXQDWHyULFDGLV- WHyULFRVFRPRODWHRUtDGHOFDRV\QXHYDVIRUPDVOyJL-
WULEXFLyQHVWRFiVWLFDHVWRHVYLQFXODGRDORVPRGHORV FDVGHDQiOLVLVSRUHMHPSORODJHRPHWUtDIUDFWDO(OVX-
GHGLVWULEXFLyQSRUD]DU6LODKLSyWHVLVHVVDWLVIDFWRULD- SXHVWRHQTXHVHEDVDHVWDSHUVSHFWLYDHVTXHODVWHRUtDV
PHQWHH[SOLFDGDSRUHOPRGHORGHGLVWULEXFLyQDOHDWRULD GHORVSURFHVRVLUUHYHUVLEOHV\GHODHQWURStDWHUPRGLQi-
conocido como hipótesis nula, se rechaza la hipótesis mica, de la indeterminación y de la causalidad probabi-
del estudio, es decir, se rechaza la posibilidad de deter- lista de la física cuántica, de los sistemas dinámicos, de
PLQDFLyQHSLGHPLROyJLFDFDXVDO/RTXHQRH[SOLFDOD
HVWRFDVWLFLGDG OR H[SOLFD OD GHWHUPLQDFLyQ HV GHFLU VL
XQDFLUFXQVWDQFLDREVHUYDFLRQDOQRHVH[SOLFDGDSRUHO
azar debe haber una causa, en el sentido preciso ontoló-
JLFRGHOWpUPLQRTXHORKDJDHVWRHVODSULPDFtDGHOD
ODELRORJtDHQ¿QORVHQIRTXHVGHODFRPSOHMLGDGHQJH-
QHUDOVHUtDQFDSDFHVGHSURGXFLUODVQXHYDVPHWiIRUDV
necesarias para comprender y superar el distanciamien-
WRHQWUHHOPXQGRQDWXUDO\HOPXQGRKLVWyULFR(OQXHYR
paradigma epidemiológico, llamémoslo Paradigma III,
KLSyWHVLVDOWHUQDWLYDVREUHODKLSyWHVLVQXOD/DHVWDGtV- tiene precursores, como por ejemplo el modelo ecoló-
tica, en este sentido –siempre según De Almeida–, no gico de enfermedad que propone modelos dinámicos,
WLHQHXQDIXQFLyQH[SOLFDWLYDSHURVtXQDGHGHSXUDFLyQ incluyendo los fenómenos de la salud/enfermedad como
GHREMHWRYDOHGHFLUVHPDQWHQGUiFRPRHSLGHPLROyJL- SDUWHGHVXSURSLRSURFHVR6WDOORQHV3D-
FRORTXHTXHGHGHVSXpVGHO¿OWURGHODGHWHUPLQDFLyQ UHFHQH[LVWLUHQHOPRPHQWRPHMRUHVSRVLELOLGDGHVGH
HVWDGtVWLFD(VWRVLJQL¿FDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFR UHDOL]DUH[SORUDFLRQHVGHPD\RUDOLHQWRHQHVDGLUHFFLyQ
588 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHFRQVWUXFFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVEDVDGRVHQREMH- PiVODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFt¿FRVPDVVtODH[-
WRVWRWDOL]DGRV6DQWRV SHFWDWLYD GH TXH PRGL¿FDFLRQHV HQ ORV SDUiPHWURV GH
El Paradigma III deberá usar objetos totalizados, a
¿Q GH GDU FXHQWD GH OD RFXUUHQFLD GH IHQyPHQRV FX\D
determinación no se encuentra en el mismo registro de
regularidades aprehensibles en los Paradigmas I y II.
7DOHV REMHWRVPRGHORV LQFRUSRUDQ XQD JUDQ GLYHUVLGDG
de propiedades, como por ejemplo: determinación no li-
neal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad,
dinamismo sistémico, interdependencia estructural de
parámetros. La consideración de los efectos débiles o
factores de interacción posibilita la operacionalización
de modelos de sistemas dinámicos en forma de redes de
puntos sensibles. En el área de la Epidemiología, es pro-
bable que todos los modelos de determinación de riesgo
fueran sensibles a condicionantes que, al comienzo de
los procesos determinantes, ni siquiera serían registra-
dos por su aparente poca importancia. La metodología
epidemiológica omite hoy por hoy esa potencialidad de
cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean
PX\VXWLOHV\DSDUHQWHPHQWHLUUHOHYDQWHVSXHGHQLQÀXLU
tanto sobre cada uno de los elementos del sistema, como
sobre toda su dinámica estructural.
En ese paradigma, entonces, se montan modelos de
sistemas dinámicos, se proponen objetos totalizados,
FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHUPLQDFLyQ VLVWpPLFD
&RPRVHWUDWDGHXQDSHUVSHFWLYDWRGDYtDHQIRUPDFLyQ
HQYDULRVFDPSRVFLHQWt¿FRVKD\XQDJUDQGLYHUVLGDGGH
HVWUDWHJLDVGHDSUR[LPDFLyQGHORVREMHWRVWUDWDGDVWHy-
ricamente de forma incipiente. Entretanto, se sabe que
PRGHORVPDWHPiWLFRVOLQHDOHVVLPSOHVRH[SDQGLGRVQR
son capaces de dar cuenta de la complejidad de los pro-
cesos abordados, proponiéndose para eso funciones no-
OLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV
Por ejemplo, los modelos de regresión logística re-
sultan de una linealización forzada de una función no
las asociaciones débiles. En el abordaje de los sistemas
dinámicos, los parámetros son inestables, quiere decir,
cambian a cada momento las propias reglas de determi-
QDFLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR&XDQGR
se habla de historicidad de los procesos salud/enferme-
GDGVHKDFHUHIHUHQFLDH[DFWDPHQWHDODSRVLELOLGDGGH
apertura para alteraciones de los elementos y paráme-
OLQHDO HVSHFLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ  (Q
Epidemiología no tenemos costumbre ni familiaridad
HQ WUDEDMDU FRQ UHSUHVHQWDFLRQHV JUD¿FRPDWHPiWLFDV
TXHH[FHGDQODFRPSOHMLGDGGHORVSODQRVFDUWHVLDQRV
sin embargo, tenemos noticias del uso de fractales en la
LQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGH
la salud, la propuesta de modelos ecosociales de Nancy
WURVGHXQSURFHVRGDGRGHGHWHUPLQDFLyQGHGDxRVDOD .ULHJHU\GHXQFLHUWRPRGRHOSDUDGLJPDGHODV
VDOXGHQODVRFLHGDG&RPRFRQWUDVWHYHUL¿FDPRVTXH
los otros paradigmas tienen como método justamente la
¿MDFLyQGHORVSDUiPHWURVHQHOLQLFLRGHORVSURFHVRV
de determinación, y como regla el establecimiento de
HIHFWRVHVSHFt¿FRVDORVPRGHORVGHHVRVSURFHVRV&LWD
Naomar un ejemplo elocuente. Si, por ejemplo, dice,
concluimos un estudio de incidencia de la enfermedad
D en Bahía, escribiremos un artículo describiendo las
condiciones de ocurrencia de casos como factores de
ULHVJR SDUD DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO
WUDEDMRSDUDVXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWH
todo lo que encontramos ya será pasado, los parámetros
GHOPRGHORGHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQ
más legítimos descriptores del proceso en estudio.
3RUORWDQWRKD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORV
FDMDVFKLQDVGH6XVVHU 6XVVHUDVHIXQGD-
mentan en esencia en la aplicación de un enfoque fractal
al proceso de construcción del objeto de la Salud Colec-
WLYD/DLQIHUHQFLDHVWUXFWXUDOVHUiHOREMHWLYRKHXUtVWLFR
SULYLOHJLDGRSRUPRGHORVGHHVHRUGHQHQFRQWUDVWHFRQ
la demostración y la causalidad del Paradigma I o la
SUHGLFFLyQ\ODSUREDELOLGDGGHO3DUDGLJPD,,(VHYL-
dente que el modelo de la tríada ecológica se muestra
limitado, centrando la enfermedad como epifenómeno
YDJDPHQWHGHWHUPLQDGRSRUXQDVHULHVLPSOHGHHYHQWRV
y procesos, componentes de elementos interrelaciona-
dos de modo casi mecánico.
7DPELpQ HV RSRUWXQR PHQFLRQDU ODV GLYHUVDV eras
HSLGHPLROyJLFDV VHJ~Q 0HUYLQ 6XVVHU FDGD XQD FRQ
VXPRGHORFDXVDOGHHQIHUPHGDGVXSDUDGLJPDHQXQ
típicos del Paradigma III consideren la posibilidad de
inestabilidad de sus parámetros, produciendo prediccio-
QHV GH EDMD HVWDELOLGDG /RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO
Paradigma III deben también considerar la interdepen-
dencia estructural, esto es, que la complejidad de una
HVWUXFWXUDGDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHO
número de factores y elementos comprometidos, sino
WDPELpQHQODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHO
VHQWLGRGLIHUHQWHDOGH1DRPDUVXDSUR[LPDFLyQPHWR-
GROyJLFD\VXVDFFLRQHVSUHYHQWLYDVIXQGDPHQWDOHV6H
JUD¿FDQ HQ OD WDEOD VLJXLHQWH \ VHUiQ FRPHQWDGDV FRQ
FLHUWRGHWDOOHHQHOFXUVRGHOWH[WR1yWHVHTXHQRHVWi
mencionada una era en la que primen las indetermina-
ción y el caos, con lo cual el modelo de Naomar, en
YHUGDG FRPSOHPHQWD \ VXSOHPHQWD HO GH 6XVVHU /DV
eras son:
SURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGHVSHFt¿FDPHQWHODLQWHUGH- ODHUDGHOSDUDGLJPDPLDVPiWLFR
pendencia estructural implica el rechazo de cualquier ODHUDGHODHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD\VXSDUDGLJPD
posibilidad de patrones aislados de determinación. No el germen
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 589

ERA PARADIGMA APROXIMACION ANALÍTICA

Estadística sanitaria Demostrar clusters de
Miasma
(2da mitad siglo XIX) mortalidad/morbilidad
Epi de enfermedades infecciosas
Germen Aislamiento y cultivo
(siglo XIX, 1ra mitad siglo XX)
Epi enfermedades crónicas Caja negra Riesgo en expuestos

Tabla 21.1: Eras epidemiológicas (tomado de Susser)

ODHUDGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV\HOSDUDGLJPD
de la caja negra
Objetos y modelos del campo de la salud
La Epidemiología, ubicada estratégicamente entre la
FOtQLFD\OD¿VLRSDWRORJtDGHXQODGR\ODVRFLRORJtD\
la antropología, del otro, permitió ahora interpretar un
SUREOHPDRHYHQWRGHVDOXGWHQLHQGRHQFXHQWDORVDV-
pectos sociales, antropológicos, económicos, políticos
y culturales con sus debidas interrelaciones con las di-
mensiones biológicas y psicológicas de los procesos de
salud-enfermedad. De acuerdo con esta conceptualiza-
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD H[SUHVDQGR FRQGLFLRQHV FR-
OHFWLYDV GH VDOXG WDQWR FRPR UHVSXHVWDV VRFLDOPHQWH
GHWHUPLQDGDV /D HVSHFL¿FLGDG GH WDOHV REMHWRV VH HQ-
FXHQWUD HQ ODV PDQLIHVWDFLRQHV FROHFWLYDV GHO SURFHVR
salud /enfermedad, construidas conceptualmente en la
dependencia del objeto-modelo de la Epidemiología. El
objeto de las ciencias sociales en salud se estructura por
referencia al objeto epidemiológico.
Esto implica que se trata de objetos-modelo bas-
tante diferentes, con distintas propiedades. El esque-
ma se completa considerando el campo más ampliado
de aplicación de la Ciencia de la Historia, cuyo objeto
totalizado incorpora la secuencia completa de objetos
LQFOXVLYRVHQORVOtPLWHVGHODGLIHUHQFLDFLyQRLQWHJUD-
ción el núcleo del objeto de la clínica es el objeto mo-
GHOR¿VLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQV¿HUHDOJ~Q
grado de concretización al semblante. Nótese que esto
no se puede realizar para todos los cuadros mórbidos.
En ciertas patologías, como las enfermedades menta-
les, casi ningún concepto se transpone a partir de los
REMHWRVPRGHORGHOD¿VLRSDWRORJtD3RUHVWHPRWLYRVH
desarrolló una psicopatología en claro contraste y por
UHIHUHQFLDHVSHFXODUFRQOD¿VLRSDWRORJtDGHEDVHVRPi-
FLyQGHORVGLVFXUVRV\SUiFWLFDVWDQWRFLHQWt¿FRFRPR
¿ORVy¿FR
La Epidemiología soporta el desafío de integrar lo
LQGLYLGXDO \ OR FROHFWLYR SHUR HVWR QR GHEHUtD LQFOXLU
la pretensión de dar cuenta de una suerte de interfase
HQWUH OR ELROyJLFR \ OR VRFLDO (VWR SRUTXH HQ YHUGDG
QR VH SXHGH UHFRUWDU ORV REMHWRV 8Q KHFKR ELROyJLFR
en seres humanos es en sí social e históricamente de-
WHUPLQDGR3RURWURODGRH[LVWHQPXFKRVRWURVREMHWRV
WLFD'H$OPHLGD1RREVWDQWHHQWDOHVFDVRVHO
objeto-semblante clínico insiste en asumir una referen-
cia a procesos patológicos subyacentes.
(VFODURTXHH[LVWHQREMHWRVFLHQWt¿FRVPiVIXQGDPHQ-
WDOHVQXFOHDQGRHOREMHWRPRGHORGHOD¿VLRSDWRORJtDOOH-
gando hasta el objeto de la biología molecular. A su turno,
el objeto clínico se constituye en núcleo del objeto-modelo
GHOD(SLGHPLRORJtDWUDQV¿ULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGHUH-
IHUHQFLD D OD FODVH GH HTXLYDOHQFLDV UHVSRQVDEOHV SRU OD
heterogeneidad esencial a la formación del objeto epide-
PLROyJLFRSULPLWLYR(QHVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGH¿QH
HOREMHWRGHOD&OtQLFDDVtFRPRHVWDSURSLFLDODGH¿QLFLyQ
del objeto epidemiológico. Si el objeto epidemiológico no
se constituye de esta forma, teniendo a la Clínica por refe-
de las ciencias sociales en el campo de la salud más allá
del proceso salud/enfermedad, tales como representa-
ciones, instituciones, políticas, ideologías, etc., que no
tienen referencias biológicas más inmediatas, a pesar
GH FRQVWLWXLUVH HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO RE-
MHWRHSLGHPLROyJLFR\DTXHH[LVWHXQDUHODFLyQGHPX-
WXDGHWHUPLQDFLyQ\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRV
objetos-modelo del campo de la salud.
Es así como ahora la Epidemiología recupera clara-
PHQWHVXHVSDFLRGHORFROHFWLYRRS~EOLFRRFXSiQGRVH
del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de
población y, por lo tanto, jugando un papel fundamental,
DXQTXH QR ~QLFR HQ OD LGHQWL¿FDFLyQ GH ORV SHU¿OHV GH
salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones
UHQFLDHLQGLUHFWDPHQWHDOD3DWRORJtDQRVHUiFDSD]GH
funcionar como puente, cumpliendo la necesaria función
de mediación entre la Clínica y las ciencias sociales, fun-
dante del campo de la Salud Pública.
(Q HO FDPSR GH OD VDOXG YDULRV SURFHVRV VRFLDOHV
FRQODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(VWHHQWHQGLPLHQWRGHFyPR
YLYH \ PXHUH OD SREODFLyQ HV HO TXH QRV SHUPLWH FRP-
prender sus necesidades y problemas de salud y buscar
los mejores medios para su solución en las cuatro dimen-
siones en que pueden ser operacionalizadas las condicio-
KDQ VLGR LQFRUSRUDGRV FRPR REMHWRV SULYLOHJLDGRV GH QHVGHYLGDDODGHORVSURFHVRVELROyJLFRVEODGHORV
590 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

OBJETOS DE LA

Filosofía Salud Pública

Historia Políticas de la salud

DETERMINANTES DE LA

Antropología

Ciencias Sociales
Sistema de salud
Epidemiología

Clínica
Atención
de la salud
Fisiopatología

Figura 2.2: Objetos y modelos del campo de la salud (tomado y adaptado de De Almeida filho)

SURFHVRVHFROyJLFRVFODGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV diferentes grupos de población, en donde la situación

GHODVIRUPDVGHFRQFLHQFLD\FRQGXFWDGODGHORVSUR- de salud constituye, en la práctica, un espacio de cons-
cesos económicos. Por otra parte, la implementación de WUXFFLyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR GRQGH FRQÀX\HQ FRQFHSWRV
procesos de descentralización política y desconcentra- PpWRGRV\WpFQLFDVGLYHUVDVª&DVWHOODQRV3/
FLyQ DGPLQLVWUDWLYD ±EXVFDQGR XQ PD\RU SURWDJRQLVPR Se puede decir que la Epidemiología contemporánea
de los municipios y regiones tanto en la gestión como en
la ejecución de políticas y programas, así como la con-
formación de sistemas locales de salud, distritos de salud
\iUHDVSURJUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVFRQPD\RUHVQLYHOHV
de autonomía y mayor capacidad de decisión– obligó a la
(SLGHPLRORJtDDDGRSWDUXQDGH¿QLFLyQPiVFODUDPHQWH
RULHQWDGD D SULYLOHJLDU OD JOREDOLGDG GHO DQiOLVLV \ D XQ
GHVDUUROORVREUHORVFLPLHQWRVGHORFROHFWLYREDVDGDHQ
una construcción interdisciplinaria.
6LELHQ*UHHQZRRG\DHQODGpFDGDGHODFHSWDED
que la Epidemiología aborda los aspectos de masa, de
grupo, es decir, el colectivo, no es sino en el último de-
cenio cuando se acepta que fundamentalmente se ocupa
GH OD GLPHQVLyQ FROHFWLYD GH ORV IHQyPHQRV GH VDOXG
enfermedad.
$Vt GH OD GH¿QLFLyQ WUDGLFLRQDO \D H[SUHVDGD SD-
samos hoy a otra que la considera «una disciplina que
VHRFXSDGHORVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHO
de grupos poblacionales y, por lo tanto, de las relacio-
GpFDGDGHO\GHOVHFDUDFWHUL]ySRUWUHVWHQGHQ-
cias principales, siguiendo a De Almeida. «En primer
OXJDU HQ OR JHQHUDO VH REVHUYD XQD SURIXQGL]DFLyQ GH
las bases matemáticas de la disciplina, seguramente fa-
cilitada por la ampliación del uso de computadoras. En
segundo lugar, se constituye una Epidemiología clínica
como proyecto de uso pragmático de la metodología
HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV
ampliados. Aparentemente, la consecuencia principal
GH HVWD YDULDQWH GH OD (SLGHPLRORJtD KD VLGR XQ PD\RU
pQIDVLVHQORVSURFHGLPLHQWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHFDVRV
LQWHQVL¿FiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJLFDVHQHO
área, en particular sobre las cuestiones de los problemas
\SURFHVRVGHFODVL¿FDFLyQGLDJQyVWLFD(QWHUFHUOXJDU
GXUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHHQOD$PpULFD/DWLQD\
en Europa un abordaje más crítico de la Epidemiología
en rechazo de las tendencias de biologización de la salud
FROHFWLYDDFHQWXDQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSURFHVRVGH
salud/enfermedad y la raíz económico-política de sus de-
QHVHQWUHVDOXGHQIHUPHGDG\ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGH WHUPLQDQWHVª1DRPDUGH$OPHLGD¿OKRop. cit.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
El moderno conocimiento epidemiológico, permite
aumentar el campo de lo predecible en salud, basándose
HQ LQVWUXPHQWRV PpWRGRV \ WpFQLFDV GH LQYHVWLJDFLyQ
a tal punto que se podría decir que la propia Epidemio-
logía es investigación para la intervención. Siendo una
GLVFLSOLQDGHORFROHFWLYRHQVDOXGHVWiUHODFLRQDGDFRQ
las ciencias sociales y antropológicas, lo que le otorga
mayores posibilidades de comprensión y de producción,
KDFLpQGRVHPX\H¿FD]SDUDHOHVWXGLRGHODGHWHUPLQD-
FLyQFDXVDOGHHYHQWRV\SUREOHPDVGHVDOXG\EDVHSDUD
ODSODQL¿FDFLyQSURJUDPDFLyQRUJDQL]DFLyQ\DGPLQLV-
WUDFLyQWDQWRHQHOQLYHOVDQLWDULRPDFURQLYHOHVFHQ-
591
ral, rasgo común según se dice insistentemente de las
grandes epidemias. Antes y después de este historiador,
otros escritores occidentales como Homero, Herodoto,
/XFUHFLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUH¿HUHQDOGHVDUUROORGH
SURFHVRV PRUERVRV FROHFWLYRV TXH SXHGHQ VHU YLVWRV
como fenómenos epidémicos. Estas descripciones dejan
HQFODURTXHPXFKDJHQWHFUHtD¿UPHPHQWHTXHPXFKRV
padecimientos eran contagiosos –así, las pertenencias y
ORVSURSLRVFXHUSRVGHODVYtFWLPDVHUDQPX\WHPLGRV±
a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron
escasa atención en el concepto de contagio.
$FFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHFRQWUROGHODVDIHFFLRQHV
WUDOHVQDFLRQDOHVPLQLVWHULDOHVSURYLQFLDOHVHWFFRPR contagiosas –una proto salud pública– son referidas
PLFUR 6,/26 GLVWULWRV 5HJLRQHV 6DQLWDULDV \ iUHDV HQPXFKRVWH[WRVUHOLJLRVRVDQWLJXRVOD%LEOLD, el &R-
SURJUDPiWLFDVHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG
Ideas sobre la enfermedad
(QIRFDUODHQIHUPHGDGFRPRDOJRTXHSRGtDLQYROXFUDU
poblaciones enteras es un hecho prácticamente tan an-
WLJXR FRPR OD HVFULWXUD UH¿ULpQGRVH ODV SULPHUDV GHV-
cripciones nosológicas sobre afecciones de poblaciones
a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso pa-
piro descubierto por Ebers en una tumba tebana, allá
SRUTXHPHQFLRQDXQDV¿HEUHVSHVWLOHQWHV±TXL]i
rán, el Talmud y otros recomiendan prácticas sanitarias
FRPRHOODYDGRGHPDQRV\DOLPHQWRVODFLUFXQFLVLyQ
el aislamiento de enfermos y la inhumación o crema-
FLyQ GH ORV FDGiYHUHV 6HJ~Q ORV (YDQJHOLRV DOJXQRV
enfermos –típicamente los leprosos– tenían una condi-
ción inherente altamente estigmatizante, eran aislados y
tenían prohibido acercarse a la población sana y normal.
/DVVRFLHGDGHVXVXDOPHQWHSURPRYLHURQHOHQFLHUUR
\ODH[FOXVLyQGHODJHQWHDQRUPDOPDVQRSRUHVWRKDQ
GHMDGRGHREVHUYDUODH[DPLQDUODHLQWHUURJDUODFDVLRE-
VHVLYDPHQWH FRQVWLWX\HQGR HVWH HVWXGLR XQD YtD UHJLD
para establecer relaciones de poder en las sociedades.
PDODULD±TXHGHYDVWDURQ(JLSWRHQWUH\D& )RXFDXOW&RXUVDX&ROOHJHGH)UDQFH
pasa por ser la mención más antigua a un padecimiento Se repite clásicamente que la palabra Epidemiología
FROHFWLYR&LHUWDPHQWHODDSDULFLyQHSLVyGLFDGHSODJDV GHULYDGHepiHQFLPDVREUHdemosSXHEOR\logos
\SHVWHVGHGLYHUVRWLSRHQODKLVWRULDDQWLJXDHVLQGLV- HVWXGLR \ VLJQL¿FDUtD HWLPROyJLFDPHQWH HO HVWXGLR
cutible, como testimonian, por ejemplo, momias mile- GH ©OR TXH HVWi VREUH ODV SREODFLRQHVª VL ELHQ VHJ~Q
narias con lesiones sugerentes de tuberculosis, lepra y 236 KD\ GHVGH )URVW HQ  \ KDVWD  PiV GH
YLUXHOD ±OD PRPLD GH 5DPVpV 9 SRU HMHPSOR PXHUWR GLIHUHQWHVLQWHUSUHWDFLRQHV\VLJQL¿FDGRVGHOWpUPLQR
HQD&PXHVWUDVHxDOHVGHHVWD~OWLPDHQIHUPHGDG (SLGHPLRORJtD2363XEOLFDFLyQ3163DXQTXH
'DGRTXHODPRPL¿FDFLyQHUDSUHHPLQHQWHHQSHUVRQDV quizá esta sea una construcción tardía, ya que la primera
importantes –quienes se mantenían apartados del pue- referencia propiamente médica del término se encuentra
blo bajo–, es probable que estas afecciones fueran más
frecuentes entre la población general. La aparición de
plagas a lo largo de la historia también fue registrada
en la mayor parte de los libros sagrados, que contienen
DGHPiVODVSULPHUDVQRUPDVGHSUHYHQFLyQFRQRFLGDV
HQ+LSyFUDWHVD&TXLHQXVyODVH[SUHVLRQHV
epidémico y endémico para referirse a los padecimien-
tos según fueran o no propios de determinado lugar, esto
es, las enfermedades que residían en una población con-
WUDODVTXHODYLVLWDEDQepidemeionHQJULHJRVLJQL¿FD
*UDQ FDQWLGDGGH HVFULWRUHVJUHFRODWLQRVVH UH¿ULH-
ron a lo que llamaron pestilencias, comenzando quizá
SRUHOYtYLGRUHODWRGH7XFtGLGHVVREUHODSODJDGH$WH-
nas que asoló esta ciudad durante la Guerra del Pelopo-
QHVRHQWUH$WHQDV\(VSDUWDHQD&QRVDELpQGRVH
a ciencia cierta si se trató de una forma maligna de es-
FDUODWLQDGHYLUXHODWLIXVVDUDPSLyQRDOJXQDHQIHUPH-
YLVLWDUSHURVLQHOVHQWLGRGHXQDRFXUUHQFLDGHVXVDGD
R JUDYH ±UHFRUGHPRV TXH LQFOXVR KR\ VH HQIDWL]D DO
KDEODU GH HSLGHPLD HO FRQFHSWR GH SUHYDOHQFLD H[FH-
VLYDPiVTXHHOFDUiFWHUDJXGRTXHHVFRPSDUWLGRSRU
muchas enfermedades no necesariamente infecciosas.
Hipócrates no secundó las creencias populares sobre el
contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al
dad hoy desaparecida. En cualquier caso, se supone que
comenzó en Etiopía y desde allí, pasando por Egipto,
llegó a El Pireo y Atenas, a la sazón cercada y super-
poblada. La plaga duró poco tiempo pero contabilizó
HQRUPHFDQWLGDGGHYtFWLPDV\XQJUDQTXHEUDQWRPR-
DPELHQWHPDOVDQRPLDVPDV\DODIDOWDGHPRGHUDFLyQ
HQODGLHWD\ODVDFWLYLGDGHVItVLFDV(QVXWH[WRFOiVLFR
Aires, aguas, y lugares indica, sobre todo a los estudian-
tes de medicina, que la dieta, el clima, la calidad de la
WLHUUD\RWURVIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHVWiQLQYROX-
592 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
crados en el desarrollo de las enfermedades en la pobla-
ción y debe prestárseles atención; sobre todo, orienta la
percepción hacia lo que constituye un aspecto crítico de
ODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVODGLVWULEXFLyQGH
la enfermedad en términos de tiempo, espacio y pobla-
FLyQDIHFWDGD±SUH¿JXUDQGRODVFRRUGHQDGDVHSLGHPLR-
lógicas clásicas de tiempo, lugar y persona.
En torno a pestes y plagas
La creencia en el contagio como fuente de enfermedad
fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad
\ OD VDOXG VLJQL¿FDEDQ HO FDVWLJR \ HO SHUGyQ GLYLQRV
UHVSHFWLYDPHQWH\ODVH[SOLFDFLRQHVVREUHODFDXVDGH
ORV SDGHFLPLHQWRV FROHFWLYRV HVWXYLHURQ SUiFWLFDPHQWH
ausentes en los escritos médicos elaborados entre los
VLJORV ,,, \ ;9 SHULRGR GH Pi[LPD KHJHPRQtD GH OD
,JOHVLD FDWyOLFD HQ ODV FLHQFLDV ±\ DVLPLVPR Pi[LPR
(Q SRFR WLHPSR OD SHVWH GHYDVWy D VLWLDGRUHV \ VL-
tiados y se diseminó por un lado hacia el mar Caspio,
5XVLD,QGLD\&KLQDKDFLD3RURWUDSDUWHORVLWD-
OLDQRVVREUHYLYLHQWHVGH&DIIDOOHYDURQODSHVWHD*pQR-
YDGHVGHGRQGHVHH[WHQGLyHQVHPLFtUFXORSRU)UDQFLD
$OHPDQLD\5XVLDLQFOXVR,QJODWHUUDHQDIHFWDQGR
DYLUWXDOPHQWHWRGRVORVSXHUWRVHXURSHRVYLDMyMXQWRD
PHUFDGHUHV GH OD UXWD GH OD VHGD FDUDYDQDV DUPDGDV
peregrinos y misiones diplomáticas, alojándose en las
UDWDVGHQWURGHDOIRUMDVREiUWXORVRHQODVUHVHUYDVGH
cereal; se calcula que mató entre la tercera parte y la mi-
tad de la población europea o, en números brutos, unos
PLOORQHVGHSHUVRQDV/DSHVWHQRUHVSHWDEDDQDGLH
\XQQREOHTXHYLVLWDEDHOOXJDUHTXLYRFDGRHQHOPR-
PHQWRHTXLYRFDGRPRUtDORPLVPRTXHXQYDJDEXQGRR
un mendigo.
3DVDGRHODFPpLQLFLDOHQWUH\DSUR[L-
madamente, y algunos otros brotes aislados como en
ODSHVWHVHFRQYLUWLyHQXQDHQGHPLDFRQDOJXQRV
RVFXUDQWLVPR\SDUiOLVLVGHHVWDVPLVPDVFLHQFLDV1R brotes ulteriores para desaparecer en forma gradual ha-
se sabe con precisión desde cuándo se usa el término FLD  ±VL ELHQ SHUVLVWH HQ 2ULHQWH \$VLD± VLQ XQD
epidémico en su acepción usual de presentación de un FDXVD FODUD TXH OR H[SOLTXH KDEOiQGRVH FOiVLFDPHQWH
número inesperado de casos de enfermedad, pero ya fue GHOUHHPSOD]RGHODUDWDQHJUDRattus rattusSRUODUDWD
XWLOL]DGRHQODEDMD(GDG0HGLDHQUHIHUHQFLDDHYHQWRV PDUUyQ QRUXHJD OD SHVWH HV WUDVPLWLGD SRU ODV UDWDV \
LQIHFFLRVRVTXHFDGDWDQWRGHYDVWDEDQSREODFLRQHV/D VX SXOJD HVSHFt¿FDPHQWH Xenopsylla cheopis, siendo
larga historia de epidemias que azotaron al mundo anti- HOKXPDQRDQ¿WULyQDFFLGHQWDOKDELWDGDSRUXQDSXOJD
JXR\PHGLHYDOIXHOOHYDQGRFDVLGHPRGRGHWHUPLQLVWD GLIHUHQWHTXHUDUDYH]VHWUDVPLWHDODVSHUVRQDV$GH-
a una relación uno a uno y casi natural y a una fusión PiVGHODSHVWHEXEyQLFDFOiVLFDH[LVWtDQGRVYDULDQWHV
mental entre las ideas de epidemia, infección y contagio emparentadas de la enfermedad; una trasmitida por la
hasta que la aparición de la pandemia de peste bubónica
que azotó a Europa durante el siglo XIV, condujo a la
DFHSWDFLyQXQLYHUVDO±VLELHQOODPDWLYDPHQWHFRQ¿QDGD
al ámbito popular– de la doctrina del contagio.
Probablemente haya sido la peste la pandemia
PiV GHVWUXFWLYD HQ OD KLVWRULD HXURSHD HQ HVSHFLDO
GXUDQWHVXLQWHQVL¿FDFLyQHQSOHQD(GDG0HGLDGHV-
de el siglo XIV al XVII, ya que no era una enferme-
GDGQXHYDKDELHQGRDIHFWDGRD(JLSWR\%L]DQFLRHQ
el siglo VI en lo que fue la primera pandemia. Según
VHSLHQVDHVWDVHJXQGDSDQGHPLDGHSHVWHKDEUtD¿-
SXOJDKXPDQDPullex irritansYHFWRULPSRUWDQWHGDGDV
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODPD\RUSDUWHGHOSXHEORWDO
que dos o tres personas compartían una misma cama, y
la peste neumónica, que era contagiosa de humano a hu-
PDQRGLUHFWDPHQWHDWUDYpVGHODVJRWDVH[KDODGDVDOWR-
VHURVLPSOHPHQWHUHVSLUDU8QDYH]DVHQWDGDHQWLHUUD
GRQGHOOHJDEDDWUDYpVGHORVEDUFRVODUDWDVHLQVWDODED
FHUFDGHODVSURYLVLRQHVGHJUDQRRKDULQDUH¿ULpQGRVH
que en las epidemias los primeros en morir eran justa-
PHQWHORVSDQDGHURV\ORVPROLQHURV8QDYH]LQIHFWD-
das por las pulgas, las ratas moribundas podían salir a
QDOPHQWHXQDWHUFHUDTXHFRPHQ]yHQ&KLQDHQ ODVXSHU¿FLH(Q(JLSWRPXOWLWXGGHUDWDVPXHUWDVFDtDQ
HPSH]yHQ0RQJROLD\IXHOOHYDGDSRUORVWiUWDURVD GH ORV WHMDGRV GRQGH VH FRQVWUXtDQ SDORPDUHV VLHQGR
Crimea, quienes sitiaron la ciudad de Caffa, puesto de
WUXHTXHGHPHUFDGHUHVJHQRYHVHV(QWUH\
la ciudad fue sitiada por las armadas mongolas, pero
HUDFDVLLQH[SXJQDEOH/RVPRQJROHVOOHYDEDQFRQVL-
go la catapulta trebuchet, ideada para arrojar piedras
GH JUDQ WDPDxR 6HJ~Q UHODWD HO WHVWLJR *DEULHO GH
Mussis en un manuscrito en latín, en este caso arro-
MDURQFDGiYHUHVGHYtFWLPDVGHODSHVWH±XQSULPLWLYR
misil biológico– que había comenzado a afectar a los
sitiadores, en lo que fue quizá el principio de la gue-
rra bacteriológica.
ODVUDWDVDIHFWDVDORVKXHYRVGHSDORPDXQDTXLQFHQD
antes de que los humanos comenzaran a morir de peste.
Si bien nuestro conocimiento de la trasmisión de
enfermedades entre las ratas y las pulgas de Europa du-
rante esta segunda pandemia es fragmentario, es posible
reconstruir que las pulgas apestadas lograsen llegar a las
PDGULJXHUDV GH ODV UDWDV GH FDPSR SDUD DWUDYHVDU ORV
mismos y llegar a otra rata negra de hábitos domésticos.
Las madrigueras de las ratas de campo, no obstante, se
DJRWDEDQHQXQSHULRGRGHDDxRV\ORVGHODVUDWDV
QHJUDVHQPHQRVWLHPSRFRQORTXHQRKDEtDUHVHUYDV
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 593

ilimitadas de infección epizoótica, teniendo en cuenta, académica, bien que recomendado por el famoso Regnier
además, que las primeras en morir eran las ratas. GH*UDDIHQ1RREVWDQWHYRQ/HHZHQKRHFNQXQFD
En todo caso, la enfermedad desapareció sin que dijo ni pensó que estos animalculos pudieran causar
mediara QLQJXQDDFFLyQVDQLWDULDHVSHFt¿FD–ni tampo- enfermedad alguna. (VWH PpULWR FXSR D 0DUF YRQ
FRXQPHGLFDPHQWR±HVGHFLUVLQODLQWHUYHQFLyQGHORV 3OHQFL]TXLHQGHFODUyTXHODVHQIHUPHGDGHV
poderes o el saber médicos. contagiosas eran causadas por los animalitos de
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las /HHXZHQKRHFN(QODPLVPDOtQHD$JRVWLQR%DVVL
enfermedades y su desarrollo entre la población condu- GHPRVWUyTXHXQDEDFWHULDFDXVDEDODHQIHUPHGDG
MHURQDODHODERUDFLyQGHGLYHUVDVREUDVPpGLFDVGXUDQWH
los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento.
8Q PRMyQ KLVWyULFR \ FRQFHSWXDO VH SURGXMR HQ
FXDQGR*LURODPR)UDFDVWRURSXEOLFyHQ9HQHFLD
el libro clásico De contagione et contagiosis morbis et
eorum curationeHQHOTXHHQXPHUDSRUSULPHUDYH]ODV
HQIHUPHGDGHVDODVTXHHQHVHHQWRQFHVFDEtDHOFDOL¿-
FDWLYR GH FRQWDJLRVDV SHVWH OHSUD WLVLV VDUQD UDELD
GHO JXVDQR GH VHGD \ IXH )ULHGULFK +HQOH 
TXLHQFRQYHQFLyDVXGLVFtSXOR.RFKGHODVLPSOLFDQFLDV
UHYROXFLRQDULDVGHOWUDEDMRGH%DVVL/DDSDULFLyQGHOD
YLGDDSDUWLUGHORVPDWHULDOHVLQDQLPDGRVDELRJpQHVLVR
generación espontánea, dominaba el pensamiento desde
la época de los pensadores griegos, y se aplicaba a todo
tipo de organismos, desde peces a gusanos, moscas y
VXVODUYDV\¿QDOPHQWHDOFDQ]yDODVUHFLpQGHVFXELHUWDV
HULVLSHOD YLUXHOD iQWUD[ \ WUDFRPD DJUHJDQGR FRPR
HQWLGDGHVQXHYDVDOWLIXVH[DQWHPiWLFR\ODVt¿OLV)UD-
castoro fue el primero en hacer un boceto conceptual
de la enfermedad contagiosa, en proponer una forma de
contagio secundaria a la transmisión de las que llamaba
seminaria contagiorumHVWRHVVHPLOODVJHQHUDGRUDVGH
\ PiV SHTXHxDV ODV EDFWHULDV /D WUDQVPLVLyQ GH
enfermedades por contacto era una posibilidad sugerida
SHURQRGHPRVWUDGDKDVWD¿QDOHVGHOVLJOR;,;\PXFKRV
HUXGLWRV KDEtDQ SODQWHDGR H[SHULPHQWRV TXH LQWHQWDEDQ
soportar o descartar la abiogénesis. Esta búsqueda animó
en gran medida el desarrollo de la Microbiología.
HQIHUPHGDG\HQHVWDEOHFHUSRUORPHQRVWUHVIRUPDV &DVLPHGLRVLJORGHVSXpVGH)UDFDVWRURHOPpGLFR
posibles de infección-trasmisión: IUDQFpV%DLOORXSXEOLFyHQHOOLEUREpidemiorum
A ĺSRUFRQWDFWRGLUHFWRFRPRODUDELD\ODOHSUD (sobre las epidemias), que contenía una relación com-
B ĺSRUPHGLRGHIRPLWHV±SDUHFHLQFOXVLYHTXHIXH pleta de las epidemias de sarampión, difteria y peste
el primero en utilizar este término– que transpor- EXEyQLFD DSDUHFLGDV HQ (XURSD D ¿QHV GHO VLJOR ;9,
taban los seminaria prima FRPR ODV URSDV GH ORV teniendo sus trabajos importante impacto en la práctica
HQIHUPRV\ médica de la época.
C ĺ por inspiración del aire o miasmas infectados con Según dice Nájera, el primer uso del término Epide-
los seminariaFRPRHQODWLVLV
Incluso para médicos destacados, como Thomas
Sydenham, fue imposible comprender esta diferencia
IXQGDPHQWDO &DEH D )UDFDVWRUR SXHV HO KRQRU GH
ser el primer médico en establecer que enfermedades
HVSHFt¿FDV VRQ HO UHVXOWDGR GH FRQWDJLRV HVSHFt¿FRV
miología en un documento formal podría ser atribuido
al médico sardo Quinto Tiberio Angelerio, famoso por
haber tomado drásticas y oportunas disposiciones sani-
WDULDVHQRFDVLyQGHODHSLGHPLDGHSHVWHHQ&HUGHxDHQ
HQVXOLEURSXEOLFDGRHQ0DGULGHQ4XLQFWL
Tyberii, Epidemiologia siue Tractatus de Pestež0D-
WULWL 4XLQWR7LEHULR$QJHOHULR(SLGHPLRORJLD
SUHVHQWDQGRODSULPHUDWHRUtDJHQHUDOGHOFRQWDJLRYLYR 0DWULWL H[ 7\SRJUDSKLD 5HJLD  3DV$UP
de la enfermedad, siendo considerado por algunos como SHUR UHFLpQ JDQD YLJHQFLD FRQ HO FpOHEUH WH[WR Epide-
HO SDGUH GH OD (SLGHPLRORJtD 1R REVWDQWH )UDFDVWRUR miología Española, o Historia cronológica de las pes-
QRERVTXHMyQLQJ~QDJHQWHFDXVDO8QDFHQWXULDGHVSXpV tes, contagios, epidemias y epizootias que han acaecido
$QWRQ\ YRQ /HHXZHQKRHN  TXH YLYLy HQ HQ(VSDxDGHVGHODYHQLGDGHORV&DUWDJLQHVHVKDVWDHO
'HOIW\IXHSDxHURVHHQWUHWHQtDHQGLVHxDUPLFURVFRSLRV año 1801, con noticia de algunas otras enfermedades
DFXPXOy D VX PXHUWH  PLFURVFRSLRV \  OHQWHV de esta especie que han sufrido los Españoles en otros
\ HQ  GHVFXEULy SHTXHxDV FULDWXUDV HQ HO DJXD GH reynos, y de los autores nacionales que han escrito so-
OOXYLD TXH KDEtD SHUPDQHFLGR XQRV GtDV HQ OD FDxHUtD bre esta materia, así en la península como fuera de ella,
Describió miles de los que llamo animalculos en los mas LPSUHVRHQ0DGULGSRU')HUPtQ9LOODSDQGRHQ
YDULDGRVPHGLRVDJXDHVWLpUFRORULQDVHPHQHWF)XH escrito por Joaquín de Villalba.
QRPEUDGRH[FHSFLRQDOPHQWHPLHPEUROD5R\DO6RFLHW\ Durante el reinado del emperador Justiniano, entre
±SULPHUD\~QLFDYH]TXHDFHSWyDXQSDxHURVLQIRUPDFLyQ los siglos V y VI dC, la terrible plaga que azotó al mun-

3HURORPHQFLRQDPRV\DTXHVLQGXGDIRUPypOPLVPRSDUWHGHXQDFDGHQDPXOWLFDXVDOGHH[WUHPDORQJLWXG\FRPSOHMLGDG

594 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

do ya recibió el nombre griego de epidemia. No se sabe Las estadísticas sanitarias nacen en coincidencia con
H[DFWDPHQWHGHVGHFXiQGRHOWpUPLQRHSLGpPLFRVHXVD XQDYDQFHYHOR]GHODVFLHQFLDVQDWXUDOHVTXHVHUHÀHMy
para referirse a la presentación de un número inespera- en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería,
do de casos de enfermedad, pero no hay duda de que ODPDODULDODYLUXHODODJRWDODVt¿OLV\ODWXEHUFXORVLV
fue utilizado desde la baja Edad Media para describir
el comportamiento de las infecciones que de cuando en
FXDQGRGHYDVWDEDQDODVSREODFLRQHV/RVWpUPLQRVHSL-
démico y endémico fueron incorporados al idioma hacia
SHURKDFtD\DPXFKRTXHHO2FFLGHQWHPHGLHYDO
KDEtDOOHYDGRDFDERDFWLYLGDGHVFROHFWLYDVTXHSRGUtDQ
FDOL¿FDUVH FRPR HSLGHPLROyJLFDV HQ HO VHQWLGR DFWXDO
del término, como el aislamiento y la cuarentena.
Estadística como recuento
de recursos del Estado
Si bien hemos comentado que la quintaesencia de la
Epidemiología es su cualidad poblacional y comunita-
ULD D ¿Q GH GHWHFWDU GHWHUPLQDQWHV GH VDOXGHQIHUPH-
dad, hasta bien entrado el siglo XVI, los recuentos po-
EODFLRQDOHV WHQtDQ SUiFWLFDPHQWH VyOR GRV ¿QDOLGDGHV
GHWHUPLQDU OD FDUJD GH LPSXHVWRV \ UHDOL]DU OHYDV PL-
litares, si bien la noción implícita está presente desde
siempre. Se dice que Guillermo el Conquistador, que
FRQTXLVWy ,QJODWHUUD HQ  WXYR GHVSXpV GH VX YLF-
toria a lo blitzkrieg XQ SHTXHxR SUREOHPD SUiFWLFR D
TXLHQHV \ D FXiQWRV KDEtD FRQTXLVWDGR H[DFWDPHQWH \
más importante, cuántos impuestos les podría hacer pa-
gar. Para solucionar esta cuestión dispuso un segundo
HMpUFLWRGHIXQFLRQDULRVHLQVSHFWRUHVSDUDLQYHVWLJDUD
VXVQXHYRVV~EGLWRV
/D DSDULFLyQ GHO (VWDGR PRGHUQR OOHYD LPSOtFLWD
la idea de que la principal riqueza de una nación es su
SXHEORORTXHVXPDGRDOKHFKRREMHWLYRGHTXHXVXDO-
mente el poder político era el poder de los ejércitos,
hizo necesario contar al pueblo y al ejército, es decir,
al Estado. Este fue el concepto de la Aritmética política
KHFKDV SRU 7KRPDV 6\GHQKDP HO +LSyFUDWHV LQJOpV
HQWUH\/RVWUDEDMRVGHHVWHDXWRUUHVXOWDURQ
esenciales para reconocer a estas patologías como enti-
dades distintas y dieron origen al sistema actual de cla-
VL¿FDFLyQGHHQIHUPHGDGHV(QVXOLEURObservationes
Medicae6\GHQKDPD¿UPDEDTXHODPD\RUtDGHODVHQ-
fermedades podían ser agrupadas según hilos de unidad
biológica y ser reducidas a unos cuantos tipos, «...como
hacen los botánicos en sus libros sobre las plantas». La
noción misma de caso debe necesariamente presuponer
TXH H[LVWH XQ SULQFLSLR RUJDQL]DGRU TXH XQH FRPR XQ
KLORLQYLVLEOHDORVLQGLYLGXRV\TXHDVXYH]GHSHQGH
GHODYLVLyQGHTXHODVHQIHUPHGDGHVVRQHQWLGDGHVHV-
SHFt¿FDV\GLVWLQJXLEOHVSRUVXVVtQWRPDV\VLJQRVFXU-
so y pronóstico, lo que puede parecer perogrullesco hoy
pero no lo era incluso hasta tan tarde como el siglo XIX.
6HFRQVLGHUDEDSRUHMHPSORDOD¿HEUHFRPRXQD
VROD HQWLGDG H[WHQVD TXH QR YDULDED HQ VX HVHQFLD
aunque podía hacerlo en intensidad. Esta concepción
unitaria de las enfermedades febriles fue incluso un
motor para la reforma sanitaria ya que implicaba que
WRGDVHOODVSRGtDQSUHYHQLUVHDXQWLHPSRSRUPHMRUDV
PHGLRDPELHQWDOHV)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGH
el desarrollo de la anatomía patológica. A partir de los
trabajos de Morgani, en 1761 se hizo clara la relación
entre anatomopatología y sintomatología, y de ahí en
DGHODQWH OD PHGLFLQD FRPHQ]y XQD PDUFKD YDFLODQWH
SHUR¿UPHKDFLDODDFHSWDFLyQGHODGLVWLQWLYLGDGGHODV
YDULDVSDWRORJtDV/RVWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQSD-
WRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D /RXLV HQ )UDQFLD
Henle en Alemania y Rokitansky en Austria y dieron
pie al concepto de entidades únicas con manifestacio-
nes clínicas de algún modo relacionadas a los hallazgos
anatómicos.
GH :LOOLDP 3HWW\  \ GH ORV UHOHYDPLHQWRV
GH -RKQ *UDXQW  D PHQXGR PHQFLRQDGRV Contadores y principalmente
como precursores de la Epidemiología, la demografía analistas de eventos
\ODHVWDGtVWLFD/DVWYpDVHPiVDGHODQWH. Con
HOQDFLPLHQWRGHODVQDFLRQHVPRGHUQDVODVDFWLYLGDGHV /DV SURSXHVWDV FODVL¿FDWRULDV GH 6\GHQKDP VH YLHURQ
dirigidas a conocer precisamente las fuerzas y recursos fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterrá-
GHO (VWDGR GH GRQGH VXUJH HO QRPEUH GH HVWDGtVWLFD
UHEDVDURQHVWRVOtPLWHVHLQDXJXUDURQODFXDQWL¿FDFLyQ
formal y sistemática de un sinnúmero de características
HQWUHORVKDELWDQWHVGHODVÀRUHFLHQWHVQDFLRQHV(VSHFt-
¿FDPHQWHODHVWDGtVWLFDVDQLWDULDPRGHUQDVHLQLFLyFRQ
el análisis de los registros de nacimiento y de mortali-
QHR -RKQ *UDXQW DQDOL]y HQ  ±OD pSRFD GHO JUDQ
incendio de Londres y de las obras de Shakespeare en
los teatros populares–, los reportes semanales de naci-
PLHQWRV\PXHUWHVREVHUYDGRVHQODFLXGDGGH/RQGUHV
\HOSREODGRGH+DPSVKLUHORVUHJLVWURVVHKDEtDQLQL-
FLDGRHQ\GHVGHVHKLFLHURQHQIRUPDUHJX-
dad, hasta entonces realizados solo por la Iglesia cató- ODULGHQWL¿FDQGRPXFKRVSDWURQHVLQWHUHVDQWHV&DEHD
lica, que organizaba sus templos en relación lineal con Graunt el mérito de ser uno de los primeros contadores
HOYROXPHQGHIHOLJUHVHV\ODUHQWDTXHREWHQtDGHHOORV –y analistas– de enfermedades.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 595

(Q  YLHURQ OD OX] SXEOLFDGDV SRU HO DOFDOGH ±GHFDGD±GHWRGDVODVPXHUWHVXQDSURSRUFLyQGHOD
principal de Londres, sus Observaciones Naturales y cantidad de muertes debidas a la plaga, esto es una ratio
3ROtWLFDV EDVDGDV HQ ODV &XHQWDV GH 0RUWDOLGDG, que PXHUWRV  EDXWL]DGRV QDFLGRV ±buried to christianed
se publicaban cada semana, si bien en forma intermi- Además, notó Graunt que había una cierta inconsisten-
tente, por los sacristanes de las parroquias de Londres, FLD HQ ORV UHJLVWURV \D TXH HO DxR GH PD\RU PRUWDOLGDG
siendo estimuladas en gran medida por el miedo a las SRU SODJD  QR HUD HO GH PD\RU PRUWDOLGDG JOREDO
plagas, pero también debido a que la población –los
VXVFULSWRUHV GLUtDPRV KR\± GHULYDED FRQVHFXHQFLDV GH
GLYHUVRWLSRGHDTXHOORVGDWRVLQFOXVRHFRQyPLFDV\D
que como él mismo decía –recuérdese que era un hom-
bre de negocios– «debe mantenerse la mente abierta a
FXDOTXLHU DSOLFDFLyQ \ EHQH¿FLR SUiFWLFRV VXUJLGRV GH
QXHYDVIXHQWHVGHFRQRFLPLHQWRª
Graunt describe la metodología de esta suerte de
FDOFXOyHQWRQFHVXQDUHODFLyQGLUHFWDHQWUHQDFL-
PLHQWRVPXHUWHVTXHGLRHQDPERVDxRV(ODxRGH
FRPSDUDGRFRQHODQWHULRU\HOSRVWHULRULQPHGLDWR
mostró un excesoGHPXHUWHVSRUFDXVDVGLIHUHQ-
tes a la plaga. Pensando que estas muertes habían sido
PDOFODVL¿FDGDV*UDXQWDMXVWyORVQ~PHURVHVWRVVXPD-
URQGHFHVRVDODVPXHUWHVSRUSODJDOOHJDQGRD
XQD UHODFLyQ VLPLODU D OD GHO DxR  1RWy DVLPLVPR
protovigilancia0F0DKRQ+DUYDUG TXHODPRUWDOLGDGSRUSODJDYDULDEDHQWUHDxRVHSLGpPL-
&XDQGRDOJXLHQPXHUHHQWRQFHV\DVHDWDxHQGRR FRVVXFHVLYRVPRVWUDQGRLUUHJXODULGDGHVHQODHYROXFLyQ
doblando campanas o anunciándolo por el sepulturero de la misma epidemia. Tomó como medida entonces un
del barrio, se le comunica al investigador que corres- DxRHSLGpPLFRSRGUtDPRVGHFLUTXHWHQtDGXUDFLyQYDULD-
ponda con dicho barrio. Los investigadores (matronas EOHDVtHOGHGXUyDxRVFDOHQGDULRPRVWUDQGR
juramentadas) acuden inmediatamente al lugar en el XQDPRUWDOLGDGGHSHUVRQDVSRUDxR&RQFOX\yTXH
que se encuentra el cuerpo y, la vista del mismo y de WDOHV YDULDFLRQHV GH OD PRUWDOLGDG WHQtDQ TXH GHEHUVH D
cualquier otra evidencia determinan la causa (enferme- FDXVDVH[WHUQDVUHODFLRQDGDVDOPHGLRDOaire o a la cons-
dad o accidente) del fallecimiento.
Al instante envían su informe al sacristán de la pa-
UURTXLDTXLHQFDGDPDUWHVSRUODQRFKHORUHÀHMDHQ
OD&XHQWDGHWRGRVORV(QWLHUURV\GHWRGRVORV%DXWL]RV
ocurridos esa semana, que envía el secretario del Ayun-
WDPLHQWR(OPLpUFROHVVHUHDOL]DHOUHFXHQWRJHQHUDO\
se imprime para, los jueves, publicarlo y distribuirlo
entre todas las familias, que pagan cuatro chelines al
año por este servicio.
*UDXQW UHFRSLOy \ VREUH WRGR DQDOL]y KHFKR QRWD-
EOHVLHQGRTXHD~QKR\HVWDVDFWLYLGDGHVVRQODSULPHUD
titución de los cuerpos4
0X\ VLJQL¿FDWLYDPHQWH KDEOy GH ©OD XQLIRUPLGDG
y la posibilidad de pronóstico de los fenómenos bioló-
gicos considerados en masa», teniéndosele así como el
fundador de la demografía, si bien –como suele ocu-
rrir a mentes demasiado anticipadas a su época– estas
WpFQLFDVQRGHULYDURQHQDSOLFDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV
FRQFUHWDVSRUFHUFDGHDxRV
Estos cálculos se presentan como métodos prácticos
SDUDUHVROYHUSUREOHPDVFRQFUHWRV*UDXQWKDEODGHXQD
suerte de DULWPpWLFDGHWHQGHUR con una mezcla de sorna
VLVWHPiWLFD\ODVHJXQGDPX\LQXVXDOWRGDVODVFXHQWDV
SXEOLFDGDVHQWUH\REVHUYDQGRTXHHQORVQD-
cimientos y en las defunciones el número de hombres era
PD\RUTXHHOGHODVPXMHUHVODHOHYDGDWDVDGHPRUWDOLGDG
HQWUHORVODFWDQWHV\QLxRVGHPHQRVGHDxRV±£FDVLXQ
±ODYDULDFLyQHVWDFLRQDOHQODPRUWDOLGDG\PXFKDV
otras características sobre los nacimientos y defunciones.
Proporcionó información numérica sobre el impacto de
ODSHVWHHQODSREODFLyQGHODFLXGDG\H[DPLQyODVFRQ-
diciones meteorológicas y otros aspectos ecológicos de
ORVDxRVGXUDQWHORVFXDOHVVHSUHVHQWyGLFKDHSLGHPLD
7UDWyHVSHFt¿FDPHQWHODSHVWHHQHO&DStWXOR,9©6REUH
la Plaga», proporcionando tablas de nacimientos y defun-
ciones, que demostraban que la mayor mortalidad por la
SODJDDFRQWHFLyHQDxRHQTXHGLRFXHQWDGH

Nótese la semejanza con el concepto de exceso de riesgo.
4
«The which effects must surely be rather attributed to change in the Air, then the Constitution of Mens bodies, otherwise then
y respeto ya que él mismo lo era. Incluso podría consi-
derárselos como precursores en el uso de la metodolo-
JtD HSLGHPLROyJLFD HQ OD DGPLQLVWUDFLyQ SUH¿JXUDQGR
ODYHUWLHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHODFLHQFLDHSLGHPLROyJLFD
La diferencia con los estadísticos alemanes (ver lue-
go)HVFODUDHQHOVHQWLGRGHTXHQRVRQXQLYHUVLWDULRV
WHyULFRVTXHHGL¿FDQXQDFRQFHSFLyQJOREDOGHO(VWDGR
HQ JHQHUDO VLQR JHQWHV GH GLYHUVRV RUtJHQHV TXH KDQ
forjado saberes prácticosHQVXVDFWLYLGDGHV\ODVSUR-
ponen al gobierno.
:LOOLDP3HWW\DVXYH]FRWHUUiQHRGH*UDXQWSX-
blicó por la misma época trabajos relacionados con los
patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la
SREODFLyQ LQJOHVD \ SURSXVR SRU SULPHUD YH] OD FUHD-
ción de una agencia gubernamental encargada de la re-
DVWKLVGHSHQGVXSRQWKDWǻ*UDXQW
596 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

colección e interpretación sistemática de la información ©UHFLHQWHPHQWHFRPXQLFDGDVSRU1HXPDQQª

sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su dis-
WULEXFLyQVHJ~QVH[RHGDGRFXSDFLyQQLYHOHGXFDWLYR
\ RWUDV FRQGLFLRQHV GH YLGD7DPELpQ VXJLULy OD FRQV-
trucción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia,
anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas
para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de
tratar la información poblacional fue denominada por
Petty DULWPpWLFD SROtWLFD YpDVH PiV DGHODQWH HQ HVWH
mismo capítulo).
Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron
inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de
ODHQIHUPHGDGFRPRQLQJXQDRWUDUXSWXUDSDUDGLJPi-
WLFDFRQVLGpUHQVHVLQRODVLGHDVLQQRYDGRUDVGH5REHUW
Koch que fueron muy lentamente permeando en la men-
HVSUREDEOHTXHDSHGLGRGHOSURSLR+DOOH\
/DV WDEODV GH +DOOH\ VH YHtDQ PiV R PHQRV FRPR
sigue:
1 1000
2 855
3 798
4 760
Siendo en apariencia los números de la columna
L]TXLHUGD ODV HGDGHV \ ORV GH OD GHUHFKD SHUVRQDV YL-
YDVHQWHQGLpQGRVHTXHSRUHMHPSORGHSHUVRQDV
QDFLGDVYLYDVOOHJDURQDXQDxR±QyWHVH£GH
WDOLGDGYLJHQWH HQWUH ORV PpGLFRV SHUR IXHURQ IXQGD- PRUWDOLGDGLQIDQWLO±GHHVWDVDORVGRVDxRV\DVt
mentales para establecer los sistemas de recolección y VXFHVLYDPHQWHSHUR%HUQRXOOLSRUHMHPSORLQWHUSUHWD
organización de la información que los epidemiólogos TXHHOQ~PHURGHQDFLGRVQRHVWiH[SUHVDGRSHURTXH
DFWXDOHVXVDQSDUDGHVDUUROODUVXVREVHUYDFLRQHV GHHOORVOOHJDURQDODxRDORVGRVDxRV\DVt
Histoire de l’Academie3DULV
El propio Mc Keown analiza y comenta estas tablas
Leyes de enfermedad y tablas de DVHYHUDQGRTXHDOUHGHGRUGHODxRGHFDGD
supervivencia QDFLGRVYLYRVVRORSRGtDHVSHUDUVHTXHVREUHYLYLHUDOD
PLWDG D ORV  DxRV 0HQFLRQD 0F.HRZQ TXH KDFLD
(ODQiOLVLVGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDSRUPHGLRGHHVWD HOSRHWD6KHOOH\\VXHVSRVD0DU\ODDXWRUDGHO
PHWRGRORJtDOOHYyDODFRQIHFFLyQGHXQVLQQ~PHURGH
leyes de la enfermedad, que se referían primariamente
a la probabilidad de enfermar a determinada edad, de
SHUPDQHFHUHQIHUPRXQQ~PHURHVSHFt¿FRGHGtDV\GH
fallecer por determinadas causas. Con todo, estas tablas
celebérrimo FrankensteinGHMDURQ,QJODWHUUDFRQQL-
xRV\GRVQLxHUDVSDUDODPXHUWHGH6KHOH\DFRQWHFLGD
FXDWURDxRVPiVWDUGHWUHVGHORVQLxRVKDEtDQPXHUWR
UHÀHMDQGRH[DFWDPHQWHODVHVSDQWRVDVWDVDVGHPRUWDOL-
GDGSUHYDOHFLHQWHVHQODpSRFD0F.HRZQ/RZHIntro-
QR GHULYDQ GLUHFWDPHQWH GH ORV WUDEDMRV GH *UDXQW \
3HWW\VLQRGHODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVTXHWUDWDEDQ
GH¿MDUGHIRUPDDGHFXDGDORVSUHFLRVGHORVVHJXURVGH
YLGDFRPXQHVHQ,QJODWHUUD\*DOHVGHVGHPHGLDGRVGHO
VLJOR;9,,\HQ)UDQFLDGHVGHHOVLJOR;9,DWUDYpVGH
las asociaciones de socorros mutuos y las cajas de tra-
bajadores. Las más famosas tablas elaboradas para estos
¿QHVIXHURQODVGHORVFRPLWpVVHOHFFLRQDGRVHQ6XHFLD
las de Price en Inglaterra y las de Oliphant en Escocia.
8QRGHORVPiVIDPRVRVFRQVWUXFWRUHVGHWDEODVGH
YLGDSDUDODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVIXH(GPXQG+D-
ducción a la Medicina Social%ODFNZHO$VLPLV-
mo, por citar otro personaje famoso, de los cinco hijos
TXHWXYR3DVWHXUHQWUH\VRORGRVOOHJDURQ
a edad adulta.
9ROYLHQGRXQSDVRDWUiVORPiVLQWHUHVDQWHHVFyPR
SURFHGHOXHJR+DOOH\SDUDPRVWUDUHOYDORUGHHVWDWDEOD
en el cálculo de la anualidad propiamente dicha. Dice
TXHSDUDKDOODUHOYDORUGHXQDSHUVRQDGDGDGHEHWRPDU-
VHGHODWDEODODSUREDELOLGDGGHTXHHVWpYLYDOXHJRGH
un periodo de n DxRV\PXOWLSOLFDUHVWDSUREDELOLGDGSRU
HOYDORUDFWXDOGHODSULPDDQXDODO¿QDOGHXQSHULRGRGH
OOH\HOIDPRVRDVWUyQRPREULWiQLFRGHVFX-
EULGRUGHOFRPHWDTXHOOHYDVXQRPEUH\'DQLHO'HIRH
autor de 5RELQVRQ&UXVRH.
Se conoce una memoria de Halley, llamada pom-
posamente «Estimación del grado de mortalidad de la
KXPDQLGDGH[WUDtGDGHODFXULRVD7DEODGH1DFLPLHQWRV
\)XQHUDOHVGHODFLXGDGGH%UHVODZFRQXQLQWHQWRGH
HYDOXDUORVSUHFLRVGHODSULPDVGHYLGDª)XHSXEOLFDGD
en el Vol. XVII de las Philosophical Transactions en
\VHODWLHQHSRUIXQGDGRUDGHODVWHRUtDVVREUHHO
YDORUGHODVSULPDVGHYLGDDQXDOHV5HFDEyGDWRVGHODV
FXHQWDVGHPRUWDOLGDGGH%UHVODZHQORVDxRV
n DxRVVHVXPDQOXHJRORVUHVXOWDGRVDVtREWHQLGRVSDUD
WRGRV ORV YDORUHV GH n GHVGH HO DxR XQR DO YDORU PiV
DOWR(OPLVPR+DOOH\GDXQDWDEODGHYDORUHVGHSULPDV
por quintilos de edad y tampoco se le escapa que «estos
cálculos parecerán para los que los acometan muy labo-
ULRVRVǻ&RQVLGHUDWDPELpQ+DOOH\FDVRVFRQPiVGH
XQDSHUVRQDSRUHMHPSORGDGDVGRVSHUVRQDVXQDMRYHQ
y otra de más edad y deseándose conocer la probabilidad
GH TXH XQD R DPEDV HVWpQ YLYDV DO ¿QDO GH XQ Q~PHUR
GDGRGHDxRV6HDN el número en la tabla opuesto a la
HGDGDFWXDOGHODSHUVRQDPiVMRYHQ\R el opuesto a esa
HGDGLQFUHPHQWDGRSRUHOQXPHURGHDxRVy, si N = R +
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 597

Y, de modo que Y represente el numero de los que han
muerto de N HQ HO Q~PHUR GDGR GH DxRV 'HQRWHQ n,
T, y cantidades similares para la persona de más edad.
Por tanto, la probabilidad de que ambos estén muertos
DO¿QDOGHOSHULRGRHVYy / NnODFKDQFHGHOPiVMRYHQ
GHHVWDUYLYR\PXHUWRHOPiVJUDQGHHVRy / Nn, y así
VXFHVLYDPHQWH'HDFXHUGRDODPRGDGHODpSRFD+D-
lley incluso da una representación geométrica de este
problema probabilístico.
D E C la búsqueda de leyes de la enfermedadIXHXQDDFWLYLGDG
I F
una ley social es una declaración de tendencias socia-
OHVHVWRVLJQL¿FDTXHHQGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVHV
esperable cierto curso de acción más que otro –si bien
este no es imposible sino solo más improbable– entre
los miembros de un grupo social...».
Si bien las estadísticas sobre la enfermedad no tu-
YLHURQLPSRUWDQFLDSUiFWLFDKDVWDHOVLJOR;,;VXGH-
VDUUROOR HUD XQ DYDQFH IRUPLGDEOH SDUD OD pSRFD /D
propia frase ley de la enfermedadHUDXQDLQYLWDFLyQD
formular los problemas de salud de modo matemático;
SHUPDQHQWH KDVWD HO ¿QDO GHO VLJOR ;,; \ FRQWULEX\y
JUDQGHPHQWHDOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHSDVROD
G HYROXFLyQDODSUREDELOLGDGIXHXQKHFKRQDWXUDO
En el siglo XVIII se publicaron trabajos que hacían
uso de la enumeración estadística. Por ejemplo, el de
James Lind en 1747 sobre la etiología del escorbuto, en
HOTXHGHPRVWUyH[SHULPHQWDOPHQWHTXHODFDXVDGHHVWD
HQIHUPHGDGHUDXQGH¿FLHQWHFRQVXPRGHFtWULFRV2WUR
B A trabajo referido a la práctica de inmunización introdu-
H
FLGD SRU -HQQHU IXH SXEOLFDGR SRU 'XUDQG XQRV DxRV
después de la generalización de este procedimiento en
Representen AB o CD a N, y DE o BH, a R, de
modo que EC o HA representan a Y. Similarmente AC,
AF y CF pueden representar a n, r e y. El curso del
rectángulo ECFG representa a Yy\DVtVXFHVLYDPHQWH
YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWHFDStWXORHOWUDEDMRDFWXDULDO
de Price, colega y presentador póstumo de Thomas Ba-
yes, así como las propias representaciones análogas a
(XURSDFLUFD\VHUH¿HUHDODVSRWHQFLDOHVFRQVH-
FXHQFLDVGHHVWHPpWRGRSUHYHQWLYRHQODHVSHUDQ]DGH
YLGDGHORVIUDQFHVHV
El imperio de las probabilidades sólo era concebible
en un mundo numérico y, en materia médica, esto fue
SRVLEOH VyOR JUDFLDV D 3LHUUH &KDUOHV$OH[DQGHU /RXLV
y sus trabajos. Este epidemiólogo moderno condujo,
ODVGH+DOOH\HQVXWUDEDMR DSDUWLUGHXQDJUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVGHRE-
Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt VHUYDFLyQ QXPpULFD, demostrando, entre muchas otras
\3HWW\KDEtDGHPRVWUDGRFLUFDTXHODUHODFLyQ
HQWUH QDFLPLHQWRV GH YDURQHV \ PXMHUHV HUD FRQVWDQWH
\ ÀXFWXDED HQWUH  \  LQGHSHQGLHQWHPHQWH GH OD
sociedad y el país considerado; razonó que esta regula-
ridad no podía ser azarosa y por fuerza tenía que ser una
disposición divinaHQFDPLQDGDDEDODQFHDUHOH[FHVRGH
PXHUWHVPDVFXOLQDVYLROHQWDV
$ ¿QHV GHO VLJOR ;9,,, HO VDFHUGRWH DOHPiQ
6XVVPLOFK VXJLULy FRQWLQXDQGR OD OtQHD enumerativa
cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditaria-
mente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la
mayoría de los casos.
Adolph Quetelet: un punto de inflexión
El mayor representante de los estudios sobre regula-
ridad estadística en el siglo XIX fue el belga Adolphe
GH*UDXQW3HWW\\$UEXWKQRWTXHODQRWDGDUHJXODULGDG
encontrada en los nacimientos era una ley estadística
SRUGHUHFKRSURSLRFRPRXQDOH\ItVLFD\GHEtDQH[LVWLU
OH\HVVLPLODUHVFDSDFHVGHH[SOLFDUHOGHVDUUROORGHWRGD
la sociedad, naciendo la idea de una ley de mortalidad y,
poco más tarde, una para cada cuestión social: suicidio,
FULPHQ YDJDQFLD ORFXUD \ QDWXUDOPHQWH OD HQIHUPH-
dad. Este concepto de ley se asemeja en muchos senti-
dos a aquel en que el economista Marshall se refería a
ODVOH\HVVRFLDOHVKDEODEDHVSHFt¿FDPHQWHGHODOH\GH
4XHWHOHWXQDHVSHFLHGHKRPEUHRUTXHVWD
de la estadística, que se apoyó en los estudios de Pois-
VRQ\/DSODFHSDUDLGHQWL¿FDUORVYDORUHVSURPHGLRGH
múltiples fenómenos biológicos y sociales.
0RVWUy \D GHVGH MRYHQ XQ LQWHUpV WDQWR SRU ODV
ciencias como por las letras, compuso poesía y ópera
y dirigió tempranamente su atención a la astronomía.
7XYRXQDLQWHQVDDFWLYLGDGFRPRPLHPEURGHP~OWLSOHV
DFDGHPLDVHLQVWLWXFLRQHVFLHQWt¿FDV\WDPELpQUHODFLR-
QDGDVFRQHOPXQGRGHODV%HOODV$UWHV(QHOUH\
ODRIHUWD\ODGHPDQGD©HOWpUPLQROH\QRVLJQL¿FD *XLOOHUPRGH2UDQJHDSUXHEDODFUHDFLyQGHOREVHUYD-
más que una proposición o declaración general de ten- torio astronómico de Bruselas a instancias de la Aca-
GHQFLDVPiVRPHQRVVHJXUDVPiVRPHQRVGH¿QLGDV demia Real de Bélgica, cuyo impulso esencial ejercen
598 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
SULQFLSDOPHQWH1LHXSRUW\4XHWHOHWTXLHQ¿QDOPHQWHOR
dirigirá.
2EVpUYHVHTXHHO&iOFXORGH3UREDELOLGDGHV\OD7HR-
ría de errores son utilizados en Astronomía, en las me-
diciones de las trayectorias y posiciones de los objetos
celestes y es natural que Quetelet lo tomara y usara por
DQDORJtDHQRWURVSUREOHPDV2WUDGHODVDFWLYLGDGHVDOD
que consagra gran parte de sus esfuerzos, desde media-
dos de siglo hasta su muerte, es el impulso y organización
de los primeros congresos internacionales de Estadística,
WHQLHQGROXJDUHOLQDXJXUDOHQ%UXVHODVHQ
En 6XUOCKRPPHHWOHGHYHORSSHPHQWGHVHVIDFXOWpV,
XQWUDEDMRGHGRVYRO~PHQHVSXEOLFDGRHQ4XHWH-
let imprimió una tabla de asesinatos anuales denuncia-
GRVHQ)UDQFLDGHD2EVHUYyTXHHOQ~PHUR
GH DVHVLQDWRV HUD UHODWLYDPHQWH FRQVWDQWH \ DVLPLVPR
OD SURSRUFLyQ FRPHWLGD FDGD DxR FRQ DUPDV GH IXHJR
blancas, estrangulación, ahogamiento y fuego. Quetelet
también analizó la mortalidad, según la edad, geografía,
estación y profesión, en hospitales y prisiones.
Vio estadística donde nadie pudo haberlo hecho: en
ODORFXUD\HOFULPHQ<SRUDxDGLGXUDGHVFXEULyUHJXOD-
Antes de Quetelet, desde los mismos orígenes del
Cálculo de Probabilidades, no solo son resueltos pro-
EOHPDVUHODWLYRVDMXHJRVGHD]DUVLQRTXHDOWHUQDQSUR-
blemas más complejos de carácter teológico, moral y
social; incluso es hasta natural que las primeras men-
ciones a la probabilidad hayan aparecido en manuales
o tratados sobre el juego, como el De Ludo Aleae, de
-HURPH &DUGDQR GH  TXH WUDWD VREUH MXHJRV GH
FDUWDVGDGRVHWF(QVXVSiJLQDVVHUHÀHMDHOFDUiFWHU
GH&DUGDQRVXVORFDVLGHDVVXWHPSHUDPHQWRVDOYDMH
la pasión con la que abordaba cada empresa, así como
ODWXUEXOHQFLDGHODYLGD\ODpSRFD(OOLEURVRODPHQWH
considera procesos, como el lanzamiento de un dado o
el reparto de un naipe, en los que un resultado es tan
probable como cualquier otro. El libro representa una
VXHUWHGHSXHQWHHOSULPHUp[LWRHQODE~VTXHGDKXPDQD
por comprender la naturaleza de la incertidumbre.
A Jacques Bernoulli, en su obra $UV &RQMHFWDQGL
ULGDGHVDOJRVLQLHVWUDVFRQYHQJDPRVTXHGHVFULEtDQHO
suicidio por ahorcamiento en París, y el número de bo-
GDVHQWUHPXMHUHVGHVHVHQWD\SLFRGHDxRV\KRPEUHV
de treinta y pico en Bélgica.
Los estadísticos habían estado realizando tales aná-
lisis durante siglos, pero Quetelet hizo algo más con los
GDWRVIXHPiVDOOiH[DPLQDQGRVXPHGLDSDUDHVFXGUL-
xDUVXGLVWULEXFLyQ$GRQGHTXLHUDTXHPLUDVH4XHWHOHW
encontraba la distribución normal y seguía armando su
museo de cera de horrores.
Tropezó sin querer con un descubrimiento útil: si
ELHQODYLGDGHFDGDXQRHVLQGLYLGXDOPHQWHLPSUHGH-
cible, los patrones globales de la aleatoriedad son tan
FRQ¿DEOHV \ UHJXODUHV TXH HQ GHWHUPLQDGRV GDWRV VR-
ciales su alteración puede tomarse como evidencia de
fraude. Hoy en día esta especie de estadística de detec-
WLYHVHDSOLFDSDUDHVFDUEDUHQWUHPRQWRQHVGHGDWRVGH-
masiado grandes para haber sido analizados en la época
 TXH FRQVDJUD HO QDFLPLHQWR GHO QXHYR &iOFXOR
de Probabilidades, no se le escapa la naturaleza diferen-
te que tienen cierto tipo de sucesos, más concretamente,
OD IXQGDPHQWDO GLIHUHQFLD TXH H[LVWH HQWUH VXFHVRV UH-
ODWLYRVDMXHJRVGHD]DU\ORVUHODWLYRVa la obra de la
naturaleza o al arbitrio de los hombres.
Se destacan al menos dos hechos seminales en el
GHVDUUROOR GHO &iOFXOR GH 3UREDELOLGDGHV TXH LQÀXLUiQ
notablemente sobre los autores del siglo XVIII. El pri-
PHURHVHODYDQFHTXHVXSRQHHOGHVFXEULPLHQWRGHFLHU-
tos resultados del análisis matemático de parte de, prin-
FLSDOPHQWH-DFTXHV%HUQRXOOL\GH$EUDKDPGH0RLYUH
(OVHJXQGRHVHOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYD
TXHWLHQHOXJDUHQHOVLJOR;9,,,TXHYDDHVWLPXODUODV
aplicaciones del Cálculo de Probabilidades a cuestiones
políticas, económicas, morales, etc.
4XHWHOHW QR HVWXYR DQLPDGR HQ SULQFLSLR SRU XQ
interés en el funcionamiento social sino que, como
FRPHQWDPRVSURYLQRGHODFLHQFLDPDVGXUDODDVWUR-
de Quetelet.
Quetelet se proponía utilizar la distribución normal
para estudiar la naturaleza de la gente y la sociedad en
JHQHUDO7UDWDUiGHH[SOLFDUHQVXVSDODEUDV©«ODVOH\HV
que gobiernan el comportamiento de la humanidad». Si
ORVDVWUyQRPRVXVDEDQODFXUYDGHORVHUURUHVSURSXHV-
WD SRU /DSODFH SDUD HO HVWXGLR GH ORV PRYLPLHQWRV GH
cuerpos celestes o el análisis de los errores de medición,
Quetelet habría de mirar la falta de uniformidad en algu-
QDVYDULDEOHVKXPDQDV±VRFLDOHVHVSHFt¿FDPHQWH±FRQ
HOPLVPRLQVWUXPHQWRSHURFRQXQDYLVLyQGLVWLQWD$OOi
donde la idea del promedio era un concepto que indica-
ba una magnitud física, acá se traducía en un ente ideal
en la medida de lo humano. Si la media en la distribu-
FLyQGHODVREVHUYDFLRQHVDVWURQyPLFDVHUDODYHUGDGHUD
magnitud de, digamos, una distancia, en lo humano los
datos hablarían de manifestaciones más o menos en-
mascaradas de una especie de ideal que representaría
a cada grupo humano. Concebía su teoría del hombre
QRPtDOXHJRGHXQDHVWDQFLDHQ3DUtV\GHYXHOWDHQ medio precisamente a partir de esta traslación. En su
Bruselas empezó a recolectar y a analizar datos demo- LPSXOVRLQWHUSUHWDWLYRHVWDEOHFHTXHFDGDJUXSRVRFLDO
JUi¿FRVFHQWUiQGRVHHQVHJXLGDHQDOJRPX\SHFXOLDU WLHQHXQLGHDOTXHORGLVWLQJXH\ORLGHQWL¿FDHOKRPEUH
ORVUHJLVWURVGHDFWLYLGDGFULPLQDOTXHHOJRELHUQRIUDQ- PHGLRHQYLUWXGGHXQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDV\DSWLWX-
FpVHPSH]yDSXEOLFDUHQ GHVGHVGHODVDQWURSRPpWULFDVWDOODSHVRFRPSOH[LyQ
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 599

HWFODVGHPRJUi¿FDVORQJHYLGDGPRUELOLGDGWDVDVGH «El hombre crece y se desarrolla según determinadas

IDOOHFLPLHQWRHWFKDVWDODVGHFRPSRUWDPLHQWRVRFLDO leyes que nunca han sido estudiadas». Si Newton se con-
GHOLWRVVXLFLGLRVGXUDFLyQGHPDWULPRQLRVHWFWRGR
esto sería posible a partir del conocimiento de la corres-
pondiente ley de los errores±GHULYDGDGHREVHUYDFLRQHV
cuidadosas de las estadísticas– que a la postre y debido
a esta interpretación, es conocida como la distribución
normal.
Escribe Quetelet: «Desde hace mucho tiempo, he
KHFKRYHUFRQODPiVSURIXQGDFRQYLFFLyQTXHODVWD-
YLUWLyHQHOSDGUHGHODItVLFDXQLYHUVDOGDQGRXQPDUFR
conceptual apropiado, Quetelet, modelándose tras y a la
manera de Newton, crearía una física social que descri-
birá las leyes del comportamiento humano, si bien se da
cuenta de que una verdadera ciencia seguramente podría
H[KLELU XQ JUDQ Q~PHUR GH VLWXDFLRQHV H[SHULPHQWDOHV
pero eso no es posible en el campo de los estudios socia-
les, siendo la situación así comparable a la astronomía
blas humanas, aunque parezcan distribuidas de la ma-
nera más accidental, son sin embargo sometidas a las
OH\HVPiVH[DFWDV\TXHHVWDSURSLHGDGQRHVXQDFDUDF-
WHUtVWLFDSHFXOLDUGHODWDEODVHREVHUYDHQWRGRORTXH
VHUH¿HUHDOSHVRODIXHU]DODYHORFLGDGGHOKRPEUHHQ
todo lo que se considere, no solamente en sus cualida-
des físicas, sino también en sus cualidades morales e
intelectuales. Este gran principio que rige a la especie
KXPDQD\TXHH[WHQGLHQGRORVHIHFWRVGHVXVFXDOLGD-
des, da a estas bastante juego para demostrar que todo
VHUHJXODVLQODLQWHUYHQFLyQGHODYROXQWDGGHOKRPEUH
nos parece una de las leyes más admirables de la crea-
QRFDVXDOPHQWHHQODTXHVHHVSHUDREWHQHUPiVFRQR-
FLPLHQWRVRORGHODREVHUYDFLyQSDVLYD\GHODHVSHFXOD-
FLyQ\HOFiOFXOR±\QRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDGH
las probetas o balanzas, del laboratorio– YpDVH HQ HVWH
VHQWLGRORUHPHPRUDGRSRU%XQJHHQDOXVLyQDODVFLU-
cunstancias en las que ocurrió el descubrimiento del pla-
neta Neptuno por Adams y Le Verrier. Nótese asimismo la
agudeza de Quetelet escondida en esta percepción epis-
WHPROyJLFDYHUGDGHUDPHQWHPX\DGHODQWDGDDVXpSRFD
FRQYLUWLpQGRORHQXQVRFLyORJRDYDQWODOHWWUH).
(O PpULWR GH 4XHWHOHW QR HV KDEHU FUHDGR QXHYDV
herramientas o conceptos probabilísticos o estadísticos
FLyQª4XHWHOHW$ sino haber permitido la aplicación del cálculo de proba-
En estos sucesos, en los que es posible calcular o bilidades a las ciencias morales, utilizando la Estadística
PiVELHQLGHQWL¿FDUHOQ~PHURGHVXHUWHVIDYRUDEOHV\ FRPRXQYDVWRVLVWHPDGHREVHUYDFLRQHVTXHSURSRUFLR-
FRQWUDULDVVHSXHGHDSOLFDUODGH¿QLFLyQFOiVLFDGHSUR- QDQGDWRVFRQORVTXHUHDOL]DUGLYHUVDVLQYHVWLJDFLRQHV
babilidad, que repite en distintas partes de su obra y que en dichas ciencias.
llama probabilidad matemática:
©6HHVWLPDODSUREDELOLGDGPDWHPiWLFDGLYLGLHQGR
HO Q~PHUR GH VXHUWHV >FKDQFHV@ IDYRUDEOHV DO VXFHVR La estadística alemana y la aritmética
SRUHOQ~PHURWRWDOGHVXHUWHVª4XHWHOHW política inglesa
El tipo de cuestiones que más interesan a Quetelet
es, precisamente, aquel en el que es prácticamente impo-
sible establecer una enumeración clara y precisa de las
VXHUWHVIDYRUDEOHV\FRQWUDULDV6RQEiVLFDPHQWHGLVWLQ-
tas cuestiones sociales y de la naturaleza las que atraen
ODDWHQFLyQGHOFLHQWt¿FREHOJD3RURWUDSDUWHFRQFLEH
el funcionamiento de la naturaleza como algo regulado
por un principio que consiste en que todo obedece a un
conjunto de leyes, muchas de las cuales son desconoci-
GDV6XWDUHDYDDVHUDSDUWLUGHODREVHUYDFLyQRORTXH
HVORPLVPRGHORVUHVXOWDGRV\FRQVHFXHQFLDVREVHUYD-
bles de dichas leyes, inferir una serie de leyes empíricas
La creación de la estadística corresponde a dos escuelas
TXHYDQDOWHUQDQGRWUDEDMRVGHVGH¿QHVGHOVLJOR;9,,
en que se producen sus primeros aportes. La primera
es la escuela alemana, cuyos principales autores son
&RQWLQJ0XHQVWHU\$FKHQZDOO6XREMHWLYRHVHOFR-
QRFLPLHQWRGHODVFRVDVGHO(VWDGRSDUDVHUYLUGHJXtD
práctica para su gobierno, proponiendo al príncipe o al
funcionario responsable un marco de organización de
los saberes multiformes disponibles sobre un Estado, es
decir, una nomenclatura dotada de una lógica de ins-
SLUDFLyQ DULVWRWpOLFD (VWD IRUPD IXH FRGL¿FDGD KDFLD
TXHWUDWHQGHHPXODUDODVYHUGDGHUDV  SRU &RQWLQJ  /XHJR D OR ODUJR GHO
La creciente preocupación de los estados naciona- VLJOR;9,,,IXHWUDQVPLWLGDSRUOD8QLYHUVLGDGGH*RW-
les por sistematizar la información estadística que sus tingen y su escuela de estadística, especialmente por
sociedades generan, unida a la creciente importancia $FKHQZDOOFRQRFLGRFRPRHOFUHDGRUGH
GH OD ¿ORVRItD LQGXFWLYLVWD HQ HO VLJOR ;,; UHGXQGD- la palabra estadística y, más adelante, por su sucesor en
Ui HQ XQD GHSHQGHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO &iOFXOR ODFiWHGUDGHHVWDGtVWLFD6FKOR]HU(VWH~O-
de Probabilidades y la Estadística. De hecho, muchas timo, autor de un Tratado de estadística, fue el primero
HYDOXDFLRQHVGHODSUREDELOLGDGGHFLHUWRVIHQyPHQRV de esta corriente en recomendar el uso de cifras precisas
no tendrían sentido sin una recopilación de datos esta- HQOXJDUGHLQGLFDFLRQHVH[SUHVDGDVHQWpUPLQRVOLWHUD-
GtVWLFRVSUHYLD ULRVDXQTXHVLQXVDUODVPXFKRpOPLVPR+HFKW
600 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La segunda es la escuela inglesa de los DULWPpWL-
cos políticos cuyos representantes más destacados son
Graunt, Petty, Derham y Süssmilch. La preocupación de
estos autores es el estudio de la población para lo que
FUHDQXQDQXHYDPHWRGRORJtDEDVDGDHQSURFHVRVLQGXF-
WLYRV/DDSUR[LPDFLyQXWLOLWDULVWDDGRSWDGDSRU3HWW\\
Garunt estaba en un todo de acuerdo con los modelos
SUHYDOHFLHQWHVGHODFLHQFLDPRGHUQDGHORVVLJORV;9\
XVI. De la mano del capitalismo y la ética protestante,
la ciencia debió regirse por la utilidad económica y la
gloria de Dios. Esta ideología generó descubrimientos
FRQDSOLFDFLyQWpFQLFDLQPHGLDWDHQYDULDGRVFDPSRVWD-
OHVFRPRDVWURQRPtDQDYHJDFLyQDUPDPHQWRySWLFD\
RWURV&RQHOÀXMRGHGHVFXEULPLHQWRVDORODUJRGHORV
siglos, la ciencia como institución abandonó sus raíces
XWLOLWDULDVFRQVWLWX\pQGRVHHQXQ¿QHQVtPLVPD
(VWHSXQWRGHYLVWDKROtVWLFRGHODFRPXQLGDGWLHQHXQ
a la Academia de Ciencias de París y en su libro Re-
FKHUFKHVVXUOD3UREDELOLWpGHV-XJHPHQWVHQ0DWLrUH
&ULPLQHOOHHWHQ0DWLrUH&LYLOHSUpFHGpHVGHV5rJOHV
*pQpUDOHV GX &DOFXO GHV 3UREDELOLWpV. En términos
generales, Poisson no solo contribuye a enriquecer el
campo de aplicación de la teoría de la probabilidad,
VLQRTXHWDPELpQHVDXWRUGHFLHUWRVUH¿QDPLHQWRVFRQ-
FHSWXDOHVGHO7HRUHPDGH%HUQRXOOL6HxDODDVLPLVPR
TXHIXHHQHOVLJOR;9,,,FXDQGRHVWDWHRUtDH[WHQGLy
el número de sus aplicaciones así como dio lugar a un
WLSRGHDQiOLVLVHVSHFt¿FR3RLVVRQUHSUHVHQWDHOWHUFHU
gran intento de aplicar la teoría de la probabilidad al
FDPSR GH OD HYDOXDFLyQ GH ORV SURFHGLPLHQWRV MXGL-
ciales. Los dos anteriores corresponden a Condorcet
\D/DSODFHUHÀHMDGRVSULQFLSDOPHQWHHQGRVJUDQGHV
obras: Essai sur l Application de l Analyse à la Pro-
EDELOLWpGHV'pFLVLRQV5HQGXHVjOD3OXUDOLWpGHV9RL[
LQFRQYHQLHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQD PHQWH DQDOtWLFD SUH- &RQGRUFHW\Essai Philosophique sur les Pro-
RFXSDGD SRU YLQFXODU GLUHFWDPHQWH VX KHUUDPLHQWD FRQ
XQD FXHVWLyQ FODUDPHQWH LGHQWL¿FDGD HO Q~PHUR GH ORV
rasgos pertinentes a la descripción es potencialmente ili-
mitado y resulta difícil elegir uno en detrimento de otro.
1RREVWDQWHODDULWPpWLFDSROtWLFDSXHGHUHLYLQGLFDU
EDELOLWpV/DSODFH
6HKDGLFKRTXH©«XQDYHUGDGHUDPHQWDOLGDGHVWD-
GtVWLFDVHGHVDUUROODDSDUWLUGHTXHSURFODPDTXH
conocer es conocer por las cifras, y que solamente un
GLVFXUVR FXDQWL¿FDGR SHUPLWH GHPRVWUDUORª %DUELQ
legitimidad y reconocimiento social, proporcionando
lo que podríamos llamar accionabilidad, esto es, cono-
cimientos potencialmente útiles y utilizables, e inclu-
so puede proponer un cierto curso de acción. Así, por
HMHPSORODVWDEODVGHPRUWDOLGDGVLUYHQSDUDHVWDEOHFHU
ODVUHQWDVYLWDOLFLDVRODVSULPDVGHVHJXURVGHYLGD/DV
HVWLPDFLRQHV VREUH OD SREODFLyQ VHJ~Q ODV SURYLQFLDV
0DUHF
&RQODFUHDFLyQGHODHVWDGtVWLFDLQIHUHQFLDOGH)LV-
her, Neyman y Pearson, el modelo utilizado por Quete-
OHWVHUiVXSHUDGR(OYDORUPHGLRGHMDGHVHUHOHOHPHQWR
FHQWUDOSDUDGDUSULRULGDGDODYDULDELOLGDGHVGHFLUDOD
YDULDQ]D
8QSULPRKHUPDQRGH'DUZLQOODPDGR)UDQFLV*DO-
son indispensables para la recaudación de impuestos o
ODOHYDGHVROGDGRV6HHVER]DHOQXHYRSDSHOVRFLDOdel
H[SHUWRFRPSHWHQWHTXHSURSRQHWpFQLFDVDORVJREHU-
nantes, intentando convencerles de que, para cumplir
sus propósitos, deben recurrir a ellos.
En este tablero, Laplace representa la sistematiza-
FLyQ\RUGHQDFLyQGH¿QLWLYDGHOFRQRFLPLHQWRTXHVHWH-
nía hasta ese momento de la teoría de la probabilidad. El
Cálculo de Probabilidades culmina su proceso de mate-
matización en la obra de este autor, claro es, sin tener en
cuenta la introducción de la teoría de la medida e inte-
gración, hecho que tiene lugar a principios del siglo XX.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDFRQFHSWXDO/DSODFHGHVDUUROOD
su pensamiento en el (QVD\R¿ORVy¿FRVREUHODV3URED-
bilidadesHQHOTXHUHVXOWDPDQL¿HVWDXQDFRQFHSFLyQ
determinista de la naturaleza. Todos los acontecimien-
tos de la naturaleza obedecen a leyes naturales, de modo
que aquellos no son sino secuencias necesarias:
Por otra parte, las contribuciones de Poisson se dis-
tribuyen en múltiples comunicaciones, principalmente

*HQHUDQGRXQDXWLOLGDGSURWRDGPLQLVWUDWLYDGHORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV
WRQ  VHUtD HQ ~OWLPD LQVWDQFLD HO UHVSRQVD-
ble de la introducción del pensamiento estadístico en
la biología 3ROtPDWD DQWURSyORJR JHyJUDIR LQYHQWRU
HQWUH WDQWDV FRVDV FDUHFLy GH FiWHGUDV XQLYHUVLWDULDV \
UHDOL]yODPD\RUtDGHVXVLQYHVWLJDFLRQHVSRUVXFXHQWD
Sus múltiples contribuciones recibieron reconocimiento
IRUPDO\PHUHFLGRFXDQGRDODHGDGGHDxRVVHOH
concedió el título de Sir o caballero del Reino Británico.
Obsesionado por las mediciones midió cuanto pudo
y en su libro +HUHGLWDU\*HQLXVGHHVFULELyTXH
la distribución normal gobierna la altura y cualquier
otra característica física; pensaba también que no otra
cosa acontece en el ámbito moral y que los hombres
QRWLHQHQXQYDORULJXDOQDFLHQGRXQRVSRUPLOOyQ
FRQDOJXQDFDSDFLGDGH[FHSFLRQDOHQDOJ~QiUHD\GH
resultas, llegando a ser eminente en su campo.
/DV LQYHVWLJDFLRQHV GH *DOWRQ IXHURQ IXQGDPHQWD-
OHVSDUDODFRQVWLWXFLyQGHODFLHQFLDHVWDGtVWLFD,QYHQWy
HOXVRGHODUHJUHVLyQVLHQGRHOSULPHURHQH[SOLFDUHO
fenómeno de la regresión a la media, fue pionero en el
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 601

XVRGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOLQFOXVRLQYHQWyODPiTXL- tos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,

QD4XLQFXQ[XQLQVWUXPHQWRSDUDGHPRVWUDUODOH\GHO inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y
HUURU\ODGLVWULEXFLyQQRUPDOGHVFXEULyODVSURSLHGD- YDORUaño-persona(QIXHGHVLJQDGRUHVSRQVDEOH
GHVGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOELYDULDGD\VXUHODFLyQFRQ –Superintendente Estadístico– de las (VWDGtVWLFDV 0p-
HO DQiOLVLV GH UHJUHVLyQ HQ  LQWURGXMR HO FRQFHS- GLFDVGHOD2¿FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWH-
WR GH FRUUHODFLyQ 'XUDQWH OD ([KLELFLyQ ,QWHUQDFLRQDO UUD\*DOHV, siendo los informes anuales publicados por
VREUH6DOXGGHInternational Health Exhibition
presentó el instituto de biometría mantenido en funcio-
QDPLHQWRGXUDQWHVHLVDxRVHQ/RQGUHVHVWHODERUDWRULR
le permitió no sólo recoger una inmensa cantidad de da-
tos, sino además cobrar por los informes que realizaba.
Además, elaboró de esta manera los primeros análisis
HVWDGtVWLFRV QHFHVDULRV SDUD OD HYDOXDFLyQ GH ORV GD-
WRV UHFRJLGRV HQ VX LQYHVWLJDFLyQ /D GLFRWRPtD HQWUH
herencia y ambiente o entre innatismo y aprendizaje
IXHHQXQFLDGDSRUSULPHUDYH]SRU*DOWRQHQODIRUPD
Nature/Nurture$PHQXGRVHORVKDYLVWRFRPRSRORV
enfrentados entre los que no cabían posiciones interme-
GLDV+R\VHYHPiVFRPRXQDJUDGDFLyQGHHOHPHQWRV
LQÀX\HQWHV*DOWRQVXEUD\DEDTXHODSURSLDQDWXUDOH]DR
FRQMXQWRGHGRWDFLRQHVLQQDWDVGHOLQGLYLGXRHUDXQIDF-
WRUGHWHUPLQDQWHGHOp[LWRHQODYLGD3DUDGHPRVWUDUOR
estudió a una serie de hombres eminentes. Comprobó
que los padres que presentaban características sobresa-
lientes tendían a tener hijos con iguales características,
PiVGHDxRVXQDWUDGLFLyQGHFXLGDGRVDDSOLFDFLyQGH
GDWRVVREUHHYHQWRVYLWDOHV
(QSXEOLFyORTXHGHQRPLQy©XQLQVWUXPHQWR
FDSD]GHPHGLUODIUHFXHQFLD\GXUDFLyQUHODWLYDGHODV
HQIHUPHGDGHVªD¿UPDQGRTXHFRQpOHUDSRVLEOHGHWHU-
PLQDU HO SHOLJUR UHODWLYR GH FDGD SDGHFLPLHQWR)LQDO-
mente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un
SDGHFLPLHQWRHVSHFt¿FRGH¿QLpQGRORFRPRHOYROXPHQ
de «decesos entre un número determinado de enfermos
GHO PLVPR SDGHFLPLHQWR HQ XQ SHULRGR GH¿QLGR GH
tiempo» –esto es la actual letalidad.
En su famosa publicación Sobre el Pronóstico
ilustra la necesidad de diferentes tipos de medidas de
ocurrencia de enfermedad, debiendo obligatoriamente
diferenciarse y contrastarse una infección aguda, el có-
lera, y una afección crónica como la tisis. Comentaba
la paradoja de que el cólera ataca en una semana más
SHUVRQDVTXHODWLVLVHQXQDxRDSHVDUGHTXHODWLVLVHUD
PiVSHOLJURVDTXHHOFyOHUDHOFyOHUDDWHPRUL]DEDate-
\SHQVyTXHHVWRGHEtDH[SOLFDUVHIXQGDPHQWDOPHQWHHQ
función de la naturaleza y no de la crianza.
Con el propósito de someter a análisis los datos por él
UHFRJLGRVFRQWUDWyDOPDWHPiWLFR.DUO3HDUVRQLQYHQWRU
GHO IDPRVR FKL HPSOHDGR HQ XQD YDULHGDG GH VLWXDFLR-
QHVGHLQYHVWLJDFLyQ$*DOWRQOHSUHRFXSDEDDGHPiVOD
medición de la inteligencia, y propuso una técnica cono-
cida como el 0pWRGRELRPpWULFRTXHFRQVLVWHHQHYDOXDU
ciertas características físicas como la fuerza con que se
DSULHWDHOSXxRODFLUFXQIHUHQFLDGHOFUiQHR\HOWLHPSR
GHUHDFFLyQUHÀHMD'HKHFKRFUHyXQD(VFXHODGH%LR-
rrorizabaHQVXVSDODEUDVPiV6HJ~QVXVQXPHURVFDVL
todos los enfermos de tisis fallecían por la enfermedad,
SRU OR TXH VX ULHVJR GH IDWDOLGDG HUD GHO  HQ
tanto que solo uno de cada dos afectos de cólera fallecía,
FRQORTXHVXULHVJRGHIDWDOLGDGHUDGH2EMHWLYD-
PHQWHGHFtDHUDPiVFRQYHQLHQWHWHQHUFyOHUDTXHWLVLV
SHUR OD JHQWH SUHIHUtD OR FRQWUDULR )DUU FRQFHSWXDOL]y
dos parámetros: uno equiparable a la tasa de mortalidad
\RWURDODUDSLGH]RYHORFLGDGGHDWDTXH$VtODSDUD-
GRMDGHOFyOHUDVHGHEtDDTXHVLELHQVXPRUWDOLGDG¿QDO
era menor, casi la mitad que la de la tisis, la fuerza de
PHWUtDHQ8&/8QLYHUVLW\&ROOHJH/RQGRQPiVWDUGH PRUWDOLGDG±H[SUHVDGDFRPRWDVDGHPRUWDOLGDGSRU
3HDUVRQIXQGDUtDHO/DERUDWRULRGH%LRPHWUtDHQ8&/ SRUDxR±HUDGHVPHGLGDPHQWHPD\RUYV
Los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, HVWRVXPDGRDODFRUWDHYROXFLyQGHODPLVPDPHGLD
Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas GtDVFRQWUDGtDVGHODWLVLVODKDFtDDSDUHFHUFRPR
VRVWHQLGDVSRUORVFLHQWt¿FRVSRVLWLYLVWDVHVSHFLDOPHQ- más abrupta, súbita y mortífera.
WHORVItVLFRVSDUDTXLHQHVVHJ~QHOGLFKRGHOHVFRFpV
:LOOLDP.HOYLQXQDFLHQFLDTXHQRPHGtD©HUDXQDSR-
bre ciencia». Con ello, se pasó de considerar que medir
es bueno, a creer que sólo medir es bueno.
(QVXVPiVGHDxRVDOIUHQWHGHOUHJLVWUR)DUUJH-
QHUy PXFKD \ PX\ YDOLRVD LQIRUPDFLyQ VLVWHPDWL]y HO
registro de las causes de muerte –un proto CIE–, realizó
HVWXGLRV GHVFULSWLYRV \ DQDOtWLFRV VREUH PRUWDOLGDG SRU
RFXSDFLyQHVWDGRFLYLO\GHPiVDWULEXWRVSHMHQWUHFD-
VDPLHQWRV\SUHFLRGHOSDQUD]RQDQGRTXHGHEtDH[LVWLU
Farr y la estadística epidemiológica del
funcionariado: el uso administrativo de
la novel disciplina
(O LQJOpV:LOOLDP )DUU GLVFtSXOR GH /RXLV JHQHUDOL]y
el uso de las tasas de mortalidad y también los concep-
YtQFXORHQWUHHOORVHQUHODFLyQDODVHSLGHPLDVGHFyOHUD
WXYRXQDLQWHUYHQFLyQGHVWDFDGD\DTXHDGHPiVGHSRQHU
DGLVSRVLFLyQGH6QRZYDOLRVDLQIRUPDFLyQ±UDVJRSRFR
XVXDO HQWUH FLHQWt¿FRV GH FXDOTXLHU pSRFD± FRQ ORV GD-
tos que tenía a su disposición publicó un estudio sobre la
HSLGHPLDGHGHSiJLQDVFRQDEXQGDQFLD
602 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

GHPDSDVWDEODV\JUi¿FRVSUHSDUDGRVHQOD2¿FLQDDVX tes infecciosos responsables de cada una de estas enfer-

cargo, que incluía una introducción analítica de la epide-
PLDGHSiJLQDV
)DUUDQDOL]yUHWURVSHFWLYDPHQWHODVHSLGHPLDVSDVD-
GDVGHFyOHUD\DQDOL]yODSRVLEOHLQÀXHQFLDGHPRJUi¿FD
\GHIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHGDGVH[RWHPSHUDWXUD
PLOtPHWURVGHDJXDFDtGRVHQODVOOXYLDVYLHQWRVGtDVGH
PHGDGHVVHGHVFXEULHURQHQWUHYHLQWH\WUHLQWDDxRVPiV
tarde, en el mejor de los casos, y dan pie al juicio de
Milton Terris de que los epidemiólogos pueden situarse
«por delante de todos los demás».
ODVHPDQDHQODVYtFWLPDV(Q/RQGUHVHQFRQWUyTXHOD El brumoso ensayo de Bayes: interludio
mortalidad por cólera estaba en relación a la altura del necesario hacia otra mirada a las
VXHORGHPRVWUDQGRTXHODPRUWDOLGDGYDULDEDGHDFXHUGR probabilidades
DXQDVLPSOHIRUPXOD& &¶H¶DGRQGH&\&¶VRQODV
PRUWDOLGDGHVSRUFROHUDHQWDVDVSRU)DUU El nombre de Bayes se asocia al método de estimar las
/;,,,/DQJPXLU\HVWHGHVFXEULPLHQWR±VHVJDGR probabilidades de las causas por las cuales un determi-
SRUFLHUWR±IXHVXRUJXOORWRGDVXYLGD(OPD\RULQWHUHV QDGRHYHQWRSXHGHKDEHUVHSURGXFLGR\PiVHVSHFt¿-
GH)DUUHUDGHPRVWUDUTXHODPRUWDOLGDGKXPDQDHUDXQ camente a la probabilidad condicional que estima pro-
fenómeno predecible, regular y capaz de ser descrito en EDELOLGDGHVGHRFXUUHQFLDGHVXFHVRVUHODFLRQDGRV8QD
WpUPLQRVPDWHPiWLFRV)DUU epistemología bayesianaHPHUJLyFRPRPRYLPLHQWRHQ
$GHPiVKL]RFLHUWDPHQWHXQXVRDGPLQLVWUDWLYR6 de el siglo XX apoyada en dos rasgos principales:
ODHSLGHPLRORJtDSUH¿JXUDQGRXQRGHVXVJUDQGHVFDP- ODLQWURGXFFLyQGHXQDSDUDWRIRUPDOSDUDODOyJLFD
pos de acción. En el &KROHUD5HSRUWHQFXOSDEL- LQGXFWLYD
OL]DDODVFRPSDxtDVGHDJXDSRUODHSLGHPLDGHHVHDxR
al no tratarse las aguas, y logra penalizar a los respon-
sables.
Si bien aceptó las ideas de Snow, lo hizo más bien
tardíamente y nunca dejo de pensar que la trasmisión de
ODHQIHUPHGDGVHGHEtDDXQYHQHQRSXWUHIDFWLYRTXHHQ
el caso del cólera, llamó colerina, y a estas enfermeda-
des zimóticas –una teoría cuasi miasmática diríamos–;
FRPRPXFKRGLFH0RUDYLDORJUyLQFRUSRUDUFRPRYH-
hículo de la colerina, además del aire contaminado, al
agua polucionada.
/D LQYHVWLJDFLyQ UHDOL]DGD HQ HO FDPSR GH OD (SL-
GHPLRORJtD H[SHULPHQWy GXUDQWH HO VLJOR ;,; XQ H[-
WUDRUGLQDULRDYDQFHHVSHFLDOPHQWHFRQORVWUDEDMRVGH
HOXVRGHPpWRGRVSUDJPiWLFRVGHUDFLRQDOLGDGHSLV-
WpPLFDFRPRXQPHGLRGHH[WHQGHUODMXVWL¿FDFLyQ
GH ODV OH\HV GH OD OyJLFD GHGXFWLYD SDUD LQFOXLU HQ
HOODVODGHODLQGXFWLYD(ODSDUDWRIRUPDOHQVtWHQtD
DVXYH]GRVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVSULQFLSDOHVHO
uso de las leyes de la probabilidad en forma de posi-
bilidades como restricciones coherentes a diferentes
JUDGRV GH FUHHQFLD R JUDGRV GH FRQ¿DQ]D \ OD LQ-
troducción de una regla de inferencia probabilística
como un principio de condicionalización.
6H FRQVHUYDQ GRV PHPRULDV GH %D\HV FRQ ORV VL-
guientes títulos:
Ensayo hacia la solución de un problema en la doc-
trina de las chances 3RU HO GLIXQWR 5HY 0U %D\HV
5REHUW 6WRUUV  2OLYHU :HQGHOO +ROPHV  )56FRPXQLFDGRSRUHO6U3ULFHHQXQDFDUWDD-RKQ
H,JQD]6HPPHOZHLVVREUHODWUDQVPLVLyQGHOD &DQWRQ$0)56
¿HEUH SXHUSHUDO ORV GH 3DQXP  VREUH OD FRQWD- Una demostración de la segunda regla en el ensayo
JLRVLGDG GHO VDUDPSLyQ ORV GH 6QRZ  VREUH HO hacia la solución de un problema en la doctrina de las
PRGRGHWUDQVPLVLyQGHOFyOHUD\ORVGH:LOOLDP%XGG chancesFRPXQLFDGRSRUHO5HY5LFKDUG3ULFHHQXQD
VREUHODWUDQVPLVLyQGHOD¿HEUHWLIRLGHD/DLP-
portancia de estos trabajos radica en el enorme esfuer-
]R LQWHOHFWXDO TXH HVWRV LQYHVWLJDGRUHV GHELHURQ KDFHU
para documentar e inferir propuestas sobre la capacidad
transmisora, los mecanismos de contagio y la infecti-
YLGDGGHDJHQWHVSDWyJHQRVVREUHORVTXHD~QQRSRGtD
GHPRVWUDUVHXQDH[LVWHQFLDUHDO\WHQJDPRVHQFXHQWD
DX[LOLDGRVVyORSRUODREVHUYDFLyQ
8QDPXHVWUDPiVTXHHORFXHQWHGHOHQRUPHYDORUGH
estos trabajos se encuentra en el hecho de que los agen-
6
Esto es la utilización del operador epidemiológico, usando conocimiento con estas bases para decidir cursos de acción concre-
tos, algo semejante a la mencionada DULWPpWLFDSROtWLFD.
FDUWDD-RKQ&DQWRQ0$)56
/DSULPHUDGHHVWDVPHPRULDVRFXSDODVSiJV
GHOYRO/,,,GHODVPhilosophical Transactions; el
YROXPHQ HV GH  SHUR OD IHFKD GH SXEOLFDFLyQ HV
/DVHJXQGDRFXSDODVSiJVGHOYRO/,9
VLHQGRSXEOLFDGRHQ/DSULPHUDGHHOODVWLHQHXQD
carta introductoria de Price a Canton; sigue el ensayo
GH%D\HVTXHFRPLHQ]DFRQXQDEUHYHGHPRVWUDFLyQGH
las leyes generales de la teoría de la probabilidad en un
pasaje particularmente oscuro, estableciendo luego su
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 603

famoso teorema. La enunciación se da en forma de dos VLELHQ%D\HVQRXVDLQWHJUDOHVVLQRiUHDV\FXUYDV

UHJODVTXHSURSRQH%D\HVSDUDKDOODUYDORUHVDSUR[LPD-
dos para las áreas con las que él representa a los integra-
OHV VHJ~Q OD PRGD YLJHQWH QR VH GDQ GHPRVWUDFLRQHV
Price agrega un «Apéndice que contiene una aplicación
de las reglas a algunos casos particulares». La segunda
de acuerdo a la modalidad habitual de la época. La pro-
babilidad de una hipótesis condicional H en cualquier
cuerpo de datos E es la relación entre la probabilidad no
condicional de la conjunción de la hipótesis con la pro-
babilidad no condicional de los datos solos. Así, la pro-
memoria contiene la demostración de Bayes de su regla EDELOLGDGGH+FRQGLFLRQDOHQ(VHGH¿QHFRPR3(+
SULQFLSDO\DOJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVGH3ULFHUHODFLRQD- 3+ (3(VLDPERVWpUPLQRVH[LVWHQ\3(!
das al tema. Bayes brinda el principio por el que se ha de calcu-
La historia de Price es asimismo de interés. Bayes le ODUODSUREDELOLGDGGHXQHYHQWRFRPSXHVWR\FRPSOH-
había dejado el artículo en su testamento, junto con cien
OLEUDV5H¿ULpQGRVHDpOGLMR©ORVXSRQJRXQSUHGLFDGRU
en Newington Green», Bayes murió cuatro meses des-
pués de escribirlo. A pesar de la referencia informal y
EDVWDQWHYDJDGH%D\HV5LFKDUG3ULFHQRHUDVRODPHQWH
otro oscuro predicador. Era un conocido defensor de la
OLEHUWDGGHUHOLJLyQDPLJRGH%HQMDPLQ)UDQNOLQ\HO
hombre al que Adam Smith había encomendado partes
de un borrador de La riqueza de las naciones, su celebé-
MRHQHOTXHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHXQVHJXQ-
GRHYHQWRVHUHODFLRQDFRQODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLD
GHRWURSULPDULR(QSDODEUDVVLPSOHVFRPRYDORUDUODV
posibilidades de que algún suceso ocurra si algún otro
suceso tiene lugar.
Supóngase que se denota la probabilidad de ocu-
UUHQFLD GH WDO HYHQWR FRPSXHVWR 3  1 VLHQGR OD SUR-
EDELOLGDGGHOSULPHUHYHQWRV\ODSUREDELOLGDGGHOVH-
gundo, habiendo ocurrido el primero, de b / N. En sus
UULPDREUD7XYRWDPELpQHOKRQRUGHVHUHOIXQGDGRUGH
la ciencia actuarial, un campo que desarrolló cuando, en
WUHVKRPEUHVGHXQDFRPSDxtDGHVHJXURVOODPDGD
Equitable SocietyOHSLGLHURQD\XGD6HLVDxRVGHVSXpV
de este encuentro publicó su trabajo en un libro titulado
Observaciones sobre pagos reversionarios. Aunque el
OLEURVHFRQYLUWLyHQXQD%LEOLDSDUDORVDFWXDULRVKDVWD
bien entrado el siglo XIX, parece que subestimaba las
HVSHUDQ]DVGHYLGDGHORVEULWiQLFRV/DVLQÀDGDVSULPDV
GHVHJXURVGHYLGDUHVXOWDQWHVKLFLHURQULFRVDVXVDPL-
gos de la Equitable Society(OGHVYHQWXUDGRJRELHUQR
británico, por otro lado, basaba los pagos de las rentas
YLWDOLFLDVHQODVWDEODVGH3ULFH\VXIULySpUGLGDVFXDQ-
do los pensionistas no cayeron muertos según el índice
SUHYLVWR
¢4XLpQHUDHVWH7KRPDV%D\HV"8QSDVWRUFRQXQD
SDUURTXLD HQ 7XQEULGJH :HOOV QDFLGR HQ /RQGUHV HQ
PXHUWRHQ\HQWHUUDGRHQXQOXJDUOODPDGR
%XQKLOO)LHOGVHQODPLVPDWXPEDTXHVXSDGUH-RVKXD
también pastor.
Y, en efecto, construyó una teoría de probabilidad
condicional con la que demostró cómo la teoría de la
SUREDELOLGDGVHSRGtDH[WHQGHUGHVXFHVRVLQGHSHQGLHQ-
tes a sucesos cuyos resultados estaban conectados. El
SURSLRV\RVFXURVWpUPLQRV
Si hay dos eventos subsecuentes, la probabilidad del
segundo b / N y la probabilidad de ambos juntos P / N,
y siendo que se descubre que el segundo ha ocurrido,
SRUORTXHDVXPLUpTXHHOSULPHURWDPELpQKDRFXUULGR
siendo su probabilidad de P / b.
En la parte central de su ensayo hace un parangón
con una mesa de billar nominada ABCD; lanzando una
bola al azar, al llegar a su estado de reposo se mide su
SHUSHQGLFXODUD$%GHQRWDGR[3HUPtWDVHTXHDGH-
note la distancia entre AB y CD. Ergo la probabilidad
GHTXHHOYDORUGH[GHVFDQVHHQWUHGRVYDORUHVE\FHV
F±ED(VWDHVXQD¿JXUDFLyQDEWUXVDGHXQHYHQWR
compuesto.
La primera estimación de la probabilidad de las cau-
VDV GH HYHQWRV REVHUYDGRV QR REVWDQWH IXH GDGD SRU
Laplace en sus 0pPRLUHVSDUGLYHUVH6HYDQV, de 1774,
VHJ~QVRVWLHQHQ/XEERFN 'ULQNZDWHU
Para ilustrar prácticamente el problema de la pro-
babilidad condicional, supóngase a un norteamericano
YLYRHQHQHURGH6HJ~QHO&'&PLOORQHVGH
ORVPLOORQHVGHQRUWHDPHULFDQRVYLYRVPRULUiQHVH
DxR$ VX YH] GH ORV  PLOORQHV GH FLXGDGDQRV GH
DxRVRPiVFHUFDGHPLOORQHVPRULUi/DSUR-
teorema de Bayes es una formulación matemática sim- EDELOLGDGEUXWDQRFRQGLFLRQDOGHTXHHVHKRPEUHHQ
ple usada para calcular las probabilidades condiciona- SDUWLFXODUPXHUDHV3+ 00 3DUD
OHV%D\HVSURSRQHTXHVLXQHYHQWRKDRFXUULGRSYHFHV encontrar la probabilidad de la muerte condicional de
\KDIDOODGRTYHFHVODSUREDELOLGDGGHVXRFXUUHQFLDHQ ese hombre en especial, E, si era un anciano, procede-
cualquier prueba dada está entre a y b y es: PRV3+ ( 00 SRUODSUR-
EDELOLGDGGHTXHIXHVHXQDQFLDQR3( 00
³b xp (1 - x)q dx 
Por ende, la probabilidad de muerte de ese hombre
FRQFUHWRVLHUDXQDQFLDQRHV3(+ 3+ (3( 
³1 xp (1 - x)q dx  6HGHEHUtDDGHPiVFRQWUDVWDU
604 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

esta cantidad, la tasa de mortalidad entre ancianos, con uno de los tres corresponde al resultado en que ambos
la probabilidad inversaGH(FRQGLFLRQDOHQ+3+( hijos son chicas. Este es quizá el modo más sencillo de
3+ (3+  TXHHVOD
proporción de muertes en la población total que ocurrió
entre ancianos.
La ignorancia con respecto a las ideas de Bayes sus-
tenta errores de diagnóstico o incluso malentendidos en
QXHVWUDYLGDFRWLGLDQD\DTXHWRGRVKDFHPRVHVWHWLSR
de juicios bayesianos sin notarlo. Digamos que un jefe
WDUGDPiVGHORQRUPDOHQGHYROYHUORVFRUUHRVHOHFWUy-
nicos a su empleado, lo que podría tomarse como signo
de que este está por ser despedido, porque si es así son
altas las probabilidades de que le respondan más len-
tamente o directamente lo ignoren. Pero el jefe puede
KDEHUVHGHPRUDGRSRUP~OWLSOHVRWURVPRWLYRV3RUOR
tanto, las posibilidades de que se pueda ser despedido
si él tarda más en responder son mucho menores que
las posibilidades de que responda más lentamente si el
HPSOHDGRHVWiSRUVHUGHVSHGLGR8QVHJXQGRHMHPSOR
SLGHFRQVLGHUDUODSUREDELOLGDGGHHVFXFKDUYRFHVVLVH
está psicótico con la probabilidad de estar psicótico si se
HVFXFKDQYRFHVHVWDFODUDPHQWHPHQRU\DTXHKD\RWUDV
REVHUYDUODVLGHDVGH%D\HVHVVRORXQDFXHVWLyQGHUH-
cuento. La relación entre las probabilidades de que un
suceso ocurra si o dado que otros sucesos ocurran es de
lo que trata todo el planteo bayesiano.
Para terminar, diremos que las ideas y metodología
bayesianas tienen también críticos de peso, como el muy
citado por nosotros Mario Bunge, para quien «...el baye-
VLDQLVPRSRUVXVXEMHWLYLVPRLQYLWDDDWULEXLUSUREDELOL-
dades de manera arbitraria a cualquier cosa, lo cual difí-
FLOPHQWHSXHGHFRQVLGHUDUVHXQSURFHGLPLHQWRFLHQWt¿FR
$GHPiV« FXDOTXLHU HPRFLyQ R SDVLyQ LQWHQVD LQÀXLUi
nuestras estimaciones, tendiendo a sobrestimar la proba-
ELOLGDGGHHYHQWRVDJUDGDEOHV\VXEHVWLPDUODGHORVGHV-
DJUDGDEOHV8QDGHODVSULQFLSDOHVUD]RQHVSDUDDGRSWDU
HOED\HVLDQLVPRHVTXHSXHVWRTXHFRQVHUYDODPD\RUtD
GHODVIyUPXODVGHOFiOFXORGHSUREDELOLGDGHVFRQ¿HUHXQ
aire de matemática respetabilidad a fantasías como la in-
IDPHIyUPXODGH'UDNHSDUDODSUREDELOLGDGGHH[LVWHQFLD
GHFLYLOL]DFLRQHVHQSODQHWDVGHIXHUDGHQXHVWURVLVWHPD
solar, calculada como el producto de una docena más o
SRVLEOHVFDXVDV
(ODWUDFWLYRGHPXFKDVWHRUtDVGHFRQVSLUDFLyQGH-
pende del mal entendimiento de esta lógica, pues se
LGHQWL¿FD OD SUREDELOLGDG GH TXH ĺ una serie deter-
minada de sucesos suceda de resultas de una enorme
conspiración, con la probabilidad de que ĺ una enorme
menos de probabilidades GH HYHQWRV LQGHSHQGLHQWHV«
$GHPiVFXDQGRVHFRQVLGHUDXQSURFHVRTXHVHUDPL¿FD
FRPRXQiUEROGHGHFLVLRQHVUDUDYH]KD\GDWRVVX¿FLHQ-
WHVFRPRSDUDLQFOXLUWRGDVODVUDPL¿FDFLRQHVSRVLEOHVD
ODVTXHVHKDGDGRGHSDVRYDORUHVVXEMHWLYRVRDSUR[L-
mados de ocurrencia, basados en estimaciones persona-
FRQVSLUDFLyQH[LVWDVLXQDVHULHGHVXFHVRVGHWHUPLQD-
dos ocurren.
0RGOLQRY DSRUWD RWUR HMHPSOR SUiFWLFR VXSRQJD-
PRVTXHXQIDPLOLDUVX\ROHMDQRWLHQHGRVKLMRV8VWHG
recuerda que una era con seguridad una chica, pero no
OHVFRQGLFLyQQHFHVDULDSDUDDVHJXUDUVHTXHODVXPDGH
WRGDVHVLJXDODª%XQJH0A la caza de la Realidad
– la controversia sobre el realismo, Barcelona: Gedisa,
RWDPELpQVREUHODVSUREDELOLGDGHV%XQJH
Acerca GHODVGLIHUHQFLDVHQWUHSUREDELOLGDGQRWpFQLFD
recuerda qué era el otro. En una familia con dos hijos,
¿cuáles son las posibilidades, si uno de ellos es una chi-
FDGHTXHDPERVKLMRVVHDQFKLFDV"(Osi hace de ese
problema uno de probabilidad condicional. Si esa cláu-
sula si QR HVWXYLHUD SUHVHQWH ODV SRVLELOLGDGHV GH TXH
ambos hijos fueran chicas serían de una entre cuatro,
VLHQGRORVFXDWURSRVLEOHVyUGHQHVGHQDFLPLHQWRFKL-
plausibilidad y probabilidad
No obstante estas consideraciones y con la dispen-
sa del maestro Bunge, sería injusto desconocer el im-
portante bagaje, al menos conceptual7 aportado por las
ideas bayesianas a campos médicos más técnicos. Con-
VLGpUHQVHDOJXQDVFXHVWLRQHVUHODWLYDVDOGLDJQyVWLFRHQ
enfermedad arterial coronaria:
FRFKLFRFKLFRFKLFDFKLFDFKLFR\FKLFDFKLFD La aplicación del análisis probabilístico a la detec-
Pero, dada la información adicional de que la familia FLyQ QR LQYDVLYD GH OD HQIHUPHGDG FRURQDULD VH IXQGD
tiene ya una chica, las posibilidades son de una entre en los escritos Bayes, quien ofrece una solución al pro-
tres. Esto es porque, si uno de los hijos es una chica, EOHPD GH OOHJDU D ¿MDU HO JUDGR GH SUREDELOLGDG GH XQ
VRORKD\WUHVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDHVWDIDPLOLDFKL- VXFHVRXQDHQIHUPHGDGHQHVWHFRQWH[WRHQWUHGRVGH-
FRFKLFDFKLFDFKLFR\FKLFDFKLFD\H[DFWDPHQWH WHUPLQDGRVYDORUHVGHSUREDELOLGDG&RQKXPLOGDG%D-

7
Decimos conceptual\DTXHHVYHUGDGTXHPXFKRDQGDPLDMHWHyULFRSRVHHWDOFRPSOHMLGDGQXPpULFRIRUPXODWLYDTXHHQSULQFL-
pio, parece hacerlo poco aplicable para el médico práctico; no obstante sí está clara su utilidad para el tratamiento gnoseológico
de estos temas, enriqueciendo su comprensión. Esto es análogo en este punto a los árboles de decisión YpDVHORTXHGLFH%XQJH
al respecto)\ODWHRUtDGHMXHJRVDXQTXHDSDVLRQDQWHVHQDEVWUDFWRSRFRVSUREOHPDVSUiFWLFRVSXHGHQVROXFLRQDUVHDVXWUDYpV
como metodología aislada, sí como analítica complementaria.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 605

EDAD ASINTOMÁTICOS ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA

V M V M V M
40 5 1 30 10 80 50
50 8 2 40 20 90 80
60 10 3 50 35 95 90
Tabla 21.2: Probabilidad previa de CAD según edad, sexo y síntomas (Diamond y Forrester)

yes recomendaba métodos de otros autores, arguyendo IHUPR93QHJDWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXHXQSDFLHQ-

que su propia solución matemática para este problema
era demasiado larga e intrincada como para ser material
y prácticamente útil. En medicina, la primera aplicación
material y prácticamente útil del teorema no apareció
KDVWDFDVLGRVVLJORVGHVSXpVHQFXDQGR/HGOH\
y Lusted empezaron a hacer aplicaciones diagnósticas
del método. Estos autores aplicaron una metódica para
GHWHUPLQDU OD SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH WXYLHUD
XQDHQIHUPHGDGGDGDFXDQGRGLYHUVDVFRPELQDFLRQHV
te con una prueba normal sea de hecho un paciente sano.
/D SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH LQGLYLGXDO VHD
portador de una enfermedad coronaria antes de realizar
SUXHED DOJXQD VH GH¿QH FRPR ULHVJR SUHYLR R proba-
bilidad pre test. /D SUHYDOHQFLD GH HQIHUPHGDG HV XQ
WHUPLQR DQiORJR TXH VH GH¿QH FRPR OD SURSRUFLyQ GH
personas portadoras de enfermedad coronaria en una
SREODFLyQ GDGD /D SUREDELOLGDG SUH WHVW VH GH¿QH HQ
WpUPLQRVGHIDFWRUHVGHULHVJRHGDGVH[R\SUHVHQFLD
de síntomas que se sabía estaban asociados a esa enfer- GHVtQWRPDV\VHJ~QVLHVWRVVRQWtSLFRVRDWtSLFRVVH-
medad estaban presentes. gún estimaciones como la famosa tabla de probabilidad
8VDQGRHOWHRUHPDGH%D\HVUHODFLRQDURQODSURED- de presencia de enfermedad arterial coronaria de Dia-
ELOLGDGGHSDGHFHUXQDHQIHUPHGDGSGVGDGRXQVtQ- PRQG )RUUHVWHU
toma, con la probabilidad conocida de tener un síntoma
GDGDXQDHQIHUPHGDGSVG\FRQODSUHYDOHQFLDWRWDO
GHODHQIHUPHGDGSG3RUHMHPSORVLXQSDFLHQWHSUH-
senta hemoptisis, ¿cuál es la probabilidad de que tenga
XQFiQFHUGHSXOPyQ"<VLWLHQHXQFiQFHUGHSXOPyQ
¢FXiOHVODVGHWHQHUKHPRSWLVLV"
De cara a la aplicación del teorema de Bayes se debe
estar familiarizado con los conceptos sensibilidad, es-
SHFL¿FLGDGYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUHGLFWLYR
QHJDWLYR
6HQVLELOLGDG GH XQ WHVW UHÀHMD VX FDSDFLGDG GH GH-
tección de la enfermedad. Es la probabilidad de que un
El cólera como enfermedad
paradigmáticamente colonial:
Snow y la influencia de la política
en los modelos científicos
(OPpWRGRXWLOL]DGRSRUORVHSLGHPLyORJRVQRYHFHQWLV-
tas para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad
GH ORV SDGHFLPLHQWRV TXH VXPDULDPHQWH FRQVLVWH HQ
FRPSDUDU OD SURSRUFLyQ GH HQIHUPRV H[SXHVWRV D XQD
FLUFXQVWDQFLDFRQODSURSRUFLyQGHHQIHUPRVQRH[SXHV-
SDFLHQWHLQGLYLGXDOTXHSUHVHQWDODHQIHUPHGDGWHQJDXQ
resultado anormal cuando es sometido a la prueba.
(VSHFL¿FLGDG GH XQ WHVW UHÀHMD VX FDSDFLGDG SDUD
LGHQWL¿FDUDODVSHUVRQDVQRUPDOHV(VODSUREDELOLGDG
de que un paciente normal tenga un resultado normal
en la prueba.
/DVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDGSRUVtVRODVQRVRQ
~WLOHV SDUD OD GHWHFFLyQ GH XQD HQIHUPHGDG R FRQ¿U-
WRVDHOODVHUHSURGXMRGHPDQHUDVRUSUHQGHQWH\FRQpO
VHHVWXGLDURQGXUDQWHORVVLJXLHQWHVDxRVSUiFWLFDPHQ-
te todos los brotes epidémicos, entre los que comenta-
UHPRVFRQFLHUWRGHWDOOHORVGHFyOHUDLQFOXVRYHUVLRQHV
PiVVR¿VWLFDGDVGHHVWDHVWUDWHJLDFRQVWLWX\HQD~QKR\
métodos epidemiológicos en uso.
El cólera, la enfermedad colonial por antonomasia,
TXHHYLGHQFLDTXHVLHPSUHDSDUHFHQSRUDSRVLFLyQDODV
PDFLyQGHVXDXVHQFLDSRUTXHUHÀHMDQODYHURVLPLOLWXG
de un resultado de cierta prueba cuando la presencia o
ausencia de enfermedad ya es conocida. Otros dos con-
FHSWRVEiVLFRVVRQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUH-
GLFWLYRQHJDWLYR93SRVLWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXH
un paciente con una prueba anormal esté de hecho en-
cadenas comerciales, cadenas pestilenciales, surgió en
IRUPDHSLGpPLFDHQOD,QGLDHQ\OOHJyD*UDQ%UH-
WDxDHQ7DOEURWHYROYLyDSRQHUVREUHHOWDSHWH
medidas aislacionistas como la cuarentena. La práctica
de aislar a las personas enfermas de la población sana
data de tiempos remotos; tanto la Biblia como el Corán


Luego de cada estudio se obtiene una probabilidad post test; en estudios seriados, la probabilidad post test de uno será la pre
WHVWGHOVLJXLHQWH\DVtVXFHVLYDPHQWH
606 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

contienen referencias al aislamiento de los leprosos. En
el siglo VII, China ya contaba con una política bien es-
WDEOHFLGD GH GHWHQHU D ORV PDULQHURV \ ORV H[WUDQMHURV
que padecían la peste.
La palabra cuarentenaQDFLyD¿QDOHVGHOVLJOR;,9
con el aislamiento de las personas que llegaban de zo-
PLHQWRGHO5HJODPHQWR6DQLWDULR,QWHUQDFLRQDOVH
QRWL¿FDURQDOD206FDVLSUHVXQWRVFDVRVGHSHVWHEX-
EyQLFDRQHXPyQLFD\PXHUWHV(OEURWHTXHIXHQRWLFLD
destacada en los medios de información internacionales,
DFDUUHyFDWDVWUy¿FDVFRQVHFXHQFLDVHFRQyPLFDVSDUDOD,Q-
GLDYDULRVSDtVHVVHH[WUDOLPLWDURQHQODDSOLFDFLyQGHODV
nas infectadas por la peste al puerto de Ragusa, en aquel
momento bajo el dominio de la República de Venecia.
(QHOSHULRGRGHDLVODPLHQWRVH¿MyHQGtDVGH
ahí la palabra cuarentena.9 Muchos otros puertos medi-
terráneos no tardaron en adoptar medidas análogas. Esas
medidas de salud pública fueron generalizándose a escala
internacional a lo largo de los siglos siguientes; en las
ciudades, a menudo se designaban comités encargados
GH FRRUGLQDUODV /D FRQVWDQWH GHYDVWDFLyQ TXH SHULyGL-
camente traían consigo la peste y otras enfermedades
HSLGpPLFDV SXVR GH PDQL¿HVWR TXH OD PHUD LPSRVLFLyQ
de drásticas medidas de cuarentena tenía muy escasa
H¿FDFLD(QHOVLJOR;9,,HQXQLQWHQWRGHLPSHGLUTXH
llegase a Inglaterra la peste que se estaba propagando por
la Europa continental, se obligó a todos los barcos que
se dirigían a Londres a esperar en la desembocadura del
7iPHVLVGXUDQWHDOPHQRVGtDV(OLQWHQWRIUDFDVy\OD
SHVWHDUUDVy,QJODWHUUDHQ\
Durante el siglo XVIII, todas las ciudades y pueblos
LPSRUWDQWHV GH OD FRVWD RULHQWDO GH ORV (VWDGRV 8QLGRV
aprobaron leyes de cuarentena que, normalmente, sólo
se aplicaban cuando las epidemias parecían inminentes.
PHGLGDVHVWDEOHFLGDVHQHO56,HLPSXVLHURQUHV-
WULFFLRQHVLQQHFHVDULDVDORVYLDMHV\HOFRPHUFLR(OEURWH
fue controlado en dos meses. Se calcula que durante ese
SHULRGRVHFDQFHODURQPiVGHGRVPLOORQHVGHYLDMHVWXUtV-
WLFRVDOSDtV(QFRQMXQWRODQRWL¿FDFLyQGHOEURWHFRVWyD
OD,QGLDDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHGyODUHVHQFRQFHSWR
GHSpUGLGDVHQYLDMHV\FRPHUFLRORTXHSURYRFyXQGp¿FLW
comercial sin precedentes en 1994. Desde entonces, se han
producido numerosos brotes de peste bubónica de menor
H[WHQVLyQ\VLQUHODFLyQHQWUHVtHQSDtVHVFRPR$UJHOLD
0DODZLOD5HS~EOLFD'HPRFUiWLFDGHO&RQJR\=DPELD
9ROYLHQGRDOFyOHUDVHGLFHTXHGXUDQWHHOVLJOR;,;
*UDQ%UHWDxDSHUGLyXQRVKDELWDQWHVHQFLQFR
epidemias, en tanto que durante el mismo siglo y el pri-
mer cuarto del siguiente la India perdió por esta causa
PiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV Suele aceptarse el ca-
rácter fundacional de la obra de Koch sobre la medicina
PRGHUQDFRQHOGHVFXEULPLHQWRGHOYLEULyQHQ$OHMDQ-
GUtDHQFRQ¿UPDGRHQ&DOFXWDHQGHSDVR
GRVDxRVDQWHVKDEtDGHVFXELHUWRDODJHQWHFDXVDOGHOD
WXEHUFXORVLVSUHVHQWDGRR¿FLDOPHQWHHQOD6RFLHGDGGH
)LVLRORJtDGH%HUOtQHQKHFKRTXHVXHOHUHFRQR-
(QQXHVWURVGtDVHOEURWHPiVJUDYHGHSHVWHHVHOTXHVH FHUVHFRPRHOFRPLHQ]RPtWLFRGHODHUDEDFWHULROyJLFD
declaró en 1994 en cinco estados de la India. En cumpli- No obstante, sus ideas no fueron inmediatamente acep-

9
6LELHQDYHFHVQRHUDQQHFHVDULDPHQWHGtDV+DFLDHOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWH,WDOLD)UDQFLD,QJOD-
WHUUD\$XVWULDDVtFRPRD$PpULFDGHO1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxROD-XQWDGH6DQLGDGWRPDEDVXV
precauciones imponiendo una cuarentena de tres díasDORVEXTXHVSURYHQLHQWHVGHO+DYUH*pQRYD+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR
HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es un aislamiento de treinta días.

'LJDPRVSDUDFRQWH[WXDOL]DU\UHÀH[LRQDUTXHODVSHVWHVGHOSDVDGRQRHVWiQWDQOHMDQDV\DTXHHOFyOHUDVLJXHVLHQGRXQLPSRUWDQWHULHV-
go sanitario en todo el mundo. Hacía más de un siglo que en América Latina no se registraba ningún caso de cólera cuando, en 1991, llegó
DVXVFRVWDVXQDSDQGHPLDTXHVHKDEtDLQLFLDGRDxRVDWUiV\VHKDEtDSURSDJDGRSRUQXPHURVRVSDtVHVGHÈIULFD$VLD\(XURSDFRQ
GHYDVWDGRUDVFRQVHFXHQFLDVKXPDQDV\HFRQyPLFDV/DHQIHUPHGDGTXHDOSDUHFHUWHQtDVXRULJHQHQHOSHVFDGRFRQWDPLQDGRSRUHODJXD
GHVHQWLQDGHORVEDUFRVHQODFRVWDGHO3HU~VHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWL¿FDGRV
\PiVGHGHIXQFLRQHVHQSDtVHVHVHDxR(QKDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWL¿FDGDVHQOD
5HJLyQGHODV$PpULFDVGHOD206$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDV
VRFLDOHV\HFRQyPLFDVSXVRHQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVH
LQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHVYHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD
8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR
\ODVFDtGDVHQODSURGXFFLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOOR-
nes de dólares. De paso esto ilustra el hecho bien conocido de que siempre las epidemias son, además de todo, un problema económico y
¿QDQFLHUR\GHIRUPDDFFHVRULDTXHSRFRVDGHODQWRVHQVDQHDPLHQWR\VDOXGS~EOLFDVHGHELHURQDDIDQHVDOWUXLVWDVGHODVSHUVRQDVVLQR
más bien a los perjuicios económicos que las enfermedades generaban en las poblaciones. La necesidad de proporcionar saneamiento, tanto
SDUDHODJXDGHEHELGDFRPRSDUDODKLJLHQHVLJXHVLHQGRKR\XQUHWRHQORVSDtVHVHQGHVDUUROOR6HSLHQVDTXHPiVGHPLOORQHVGH
SHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVRDDJXDVDOXEUH\PLOORQHVFDUHFHQGHDFFHVRDVDQHDPLHQWRFRUUHFWR(OUHVXOWDGRHVTXHPiVGH
QLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRVPXHUHQFDGDGtDGHHQIHUPHGDGHVTXHSRGUtDQSUHYHQLUVHIiFLOPHQWHFRPRODGLDUUHD
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 607

tadas, ya que el paradigma médico de entonces estaba quienes sostenían que eran las condiciones atmosféricas
GRPLQDGRSRUODLGHDGHORVPLDVPDVHVSHFLHGHYHQH- \ORVYLHQWRVORVTXHWUDQVPLWtDQGHXQOXJDUDRWURORV
QRVYROiWLOHVTXHVHWUDVPLWtDQSRUHODLUH miasmas contagiosos, que la enfermedad no se propaga
La teoría miasmática fue apoyada por los poderes SRU FRQWDFWR LQPHGLDWR R PHGLDWR VLQR SRU OD H[LVWHQ-
SROtWLFRVSRUHMHPSOR&KDGZLFNHQHOreportGH\ cia y diseminación de un foco miasmático, descartan-
académicos locales aún luego de los descubrimientos de GRSRUHQGHODVPHGLGDVUHVWULFWLYDV<DHQOD3ULPHUD
6QRZ\.RFKHQWUHRWURVSRUTXHSHUPLWtDXQDH[SOLFD- &RQIHUHQFLD6DQLWDULD,QWHUQDFLRQDOHQ3DUtVHQ
ción menos comprometida sobre la propagación de las VH GHEDWLy OD QDWXUDOH]D tQWLPD GH HVD HQIHUPHGDG \
enfermedades como el cólera, logrando cerrar un círcu-
lo epidémico basado en la tríada: Importación de países
asiáticos ĺ Aire contaminado ĺ ,QHYLWDELOLGDG TXH
consiguió dejar de lado –por casi un siglo– los factores
SULQFLSDOHV PLVHULDKDPEUH \ IDOWD GH FXOWXUD LQH[LV-
RWUDV HVSHFt¿FDPHQWH VL HUD PLDVPiWLFD R FRQWDJLR-
sa. Estaba claro que lo último que querían los poderes
políticos y económicos ingleses, siendo Inglaterra una
SRWHQFLD PDUtWLPD ÀRUHFLHQWH HUD HO FLHUUH GH SXHUWRV
y las cuarentenas y barreras de cualquier tipo para la
WHQWHVDQHDPLHQWRFRQRFLGRVKDVWDSRUODSURSLDSREOD-
FLyQ LQYROXFUDGD 6H DFXxy DVt XQD VXHUWH GH Historia
R¿FLDOde la propagación del cólera, que en esencia no
ha cambiado, basada en la culpabilidad de un supuesto
WUDQVPLVRUOOiPHVHYLDMHURDOLPHQWRDYLyQRLQGLYLGXR
comercialización de sus productos; al mismo tiempo,
(VSDxDYHtDFRQEXHQRVRMRVHVWDVPHGLGDVUHVWULFWLYDV
SDUDORVLQJOHVHV(VWHHVXQH[FHOHQWHHMHPSORGHFyPR
ORVSRGHUHVSROtWLFRV\HFRQyPLFRVHQERJDLQÀX\HQHQ
ORVGHVFXEULPLHQWRVFLHQWt¿FRVXQFRQWH[WRGHGHVFX-
poco higiénico.11
En este sentido, la dominación inglesa de la India
culpó al entornoGHOSDtVYLHQGRHQHVWDVFDXVDVORFD-
les la razón de las espantosas y mortíferas epidemias a
las que el continente indio parecía tan propenso. Inclu-
so en su Historia de la India, libro de lectura obligato-
ULD GH OD &RPSDxtD GH ODV ,QGLDV 2ULHQWDOHV HPSUHVD
FRPHUFLDO SULYDGD \ OXHJR GHO JRELHUQR EULWiQLFR -D-
PHV 0LOO ±SDGUH GHO ¿OyVRIR - 6WXDUW 0LOO± GHFtD TXH
EULPLHQWRHQODVSDODEUDVGH&HWWLQDLPSULPLpQGROHVXQ
cierto curso de acción.
&RPRGLMLPRVHOFyOHUDHQWUyD,QJODWHUUDHQ
(Q  HVWDOOy XQ EURWH SDUWLFXODUPHQWH YLUXOHQWR HQ
/RQGUHVHQWUHHOGHDJRVWR\HOGHVHSWLHPEUHPX-
ULHURQSHUVRQDVHQHOiUHDGH*ROGHQ6TXDUHSHU-
teneciente a la parroquia de St. James. John Show, un
obstetra interesado en más de un aspecto de la ciencia
PpGLFDIXHSRUHMHPSORXQRGHORVSULPHURVHQXWLOL-
la sociedad india había permanecido inmutable desde
WLHPSR LQPHPRULDO FRQVWUXFWR PHQWDO HVWH TXH VLUYLy
de base ideológica para la inacción total. La premisa era
que los «aldeanos indios eran mugrientos, preferían ser
mugrientos y habían sido mugrientos desde tiempos re-
PRWRVª6HJ~QXQR¿FLDOVDQLWDULRGH%HQJDODHQ
©ODPD\RUtDGHODJHQWHQRFUHHHQHOYDORUGHODLUH\
del agua puros... se contentan con mantener los hábitos
de sus ancestros y si sufren y mueren atribuyen esta cir-
cunstancia al destino...».
5iSLGDPHQWHODVDJXDVVHGLYLGLHURQHQWUHORVcon-
tagionistasTXHFUHtDQTXHODHQIHUPHGDGSURYHQtDGHO
FRQWDFWRFRQHOHQIHUPRRFRQVXVYHVWLGRV\SHUWHQHQ-
cias y, por lo tanto, proponían incomunicación y cuaren-
tenas + lazaretos + quema de las ropas y pertenencias
de los afectos, y en el otro polo los anticontagionistas,
]DUXQDWpFQLFDDQHVWpVLFDVHGLRFXHQWDGHODRSRUWXQL-
dad que se le presentaba para probar sus ideas. Para esta
época la gente carecía de agua corriente y usaba pozos
\ERPEDVFRPXQLWDULDVSDUDODSURYLVLyQGHDJXD(OYH-
cindario en que estalló esta epidemia estaba abastecido
SRUGRVFRPSDxtDVOD/DPEHWK:DWHUZRUNV&RPSDQ\
\OD6RXWKZDUN 9DX[KDOO&RPSDQ\QLQJXQDHIHFWXD-
ED ¿OWUDGR R WUDWDPLHQWR GH ODV DJXDV (Q OD HSLGHPLD
GHDPEDVHPSUHVDVWRPDEDQDJXDGHO7iPHVLVHQ
la zona de desembocadura del alcantarillado cerca de
Battersea, hecho este hasta ridiculizado en litografías de
la época, sabiendo desde siempre la gente común que
HVWDSUiFWLFDQRSRGtDVLQRVHUQRFLYDSHURPiVWDUGHOD
Lambeth trasladó sus bocas de toma río arriba al Tha-
mes Ditton, zona más limpia, prácticamente sin desem-
bocadura de cloacas.

11
6LHPSUHH[LVWHXQ«barquito vector» a quien señalar como fuente de contagio y algún «foco cercano» para su propagación,
SHURHQODSUiFWLFDODHQIHUPHGDGDSDUHFHPXFKDVYHFHVGRQGHQRVHODHVSHUD5H¿HUH3HQQDHQVXOLEURVREUHHOFyOHUDGH
TXHODHSLGHPLDHQ$UJHQWLQDFRPHQ]yDGHFUHFHUHQHOPHVGHDEULOGH\VXH[WLQFLyQFRPSOHWDFRLQFLGLyFRQODYXHOWD
GHOIUtRSHUVLVWLHQGRODGXGDVREUHHOUHDORULJHQGHODLQIHFFLyQSXHVWRTXHHOYLDMHGHVGHOD,QGLDVXSRQHXQHQRUPHSHUtRGR
GHWLHPSRSDUDHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDTXHVHH[SOLFDEDSRUTXHORVEXTXHVFDUJDGRVGHLQGLYLGXRVTXHKDQ
SHUPDQHFLGRSRUDOJ~QWLHPSRHQXQIRFRHSLGpPLFRSLHUGHQHQJHQHUDOGXUDQWHHOYLDMHXQSHTXHxRQ~PHURGHSDVDMHURVVLQ
que por esto disminuya el peligro de su llegada a un país indemne. La necesidad de contar con un ‘barco vector’ importador
era tan imprescindible que Penna opina que VLHVWHIDOWDVHVHUtDQHFHVDULRLQYHQWDUOR; teoría que perduró hasta nuestros días.
608 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
Decía Snow acerca del cólera: «Se desplaza a lo lar-
JRGHODVJUDQGHVYtDVGHFRPXQLFDFLyQKXPDQDQXQFD
DYDQ]DPiVGHSULVDTXHODSREODFLyQVLQRTXHVXHOHKD-
FHUORPXFKRPiVGHVSDFLR$OH[WHQGHUVHDXQDQXHYD
LVODRXQQXHYRFRQWLQHQWHVLHPSUHDSDUHFHSRUSULPHUD
YH]HQXQSXHUWRGHPDU1XQFDDWDFDDODVWULSXODFLRQHV
GHORVEDUFRVTXHYLDMDQGHVGHXQSDtVVLQFyOHUDDRWUR
HQ HO TXH H[LVWH OD HQIHUPHGDG KDVWD TXH KDQ WRFDGR
puerto».
Snow ya había trabado conocimiento con el cólera
en las epidemias anteriores –su tratado clásico era de
HQHOTXHVHGHGLFyDORVFDVRVGH$OELRQ7HUUDFH±
SRUORTXHHQVHGLRFXHQWDGHTXHWHQtDXQLQXVXDO
de la bomba, con lo que la epidemia cesó rápidamente.
Este es un brillante ejemplo de operación basado en el
mecanismo de la caja negra en el que los procesos ínti-
PRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRUSHURDXQDVtHVSRVLEOH
actuar en algún punto de la cadenaYpDVHHQRWUDSDUWH
de esta obra).
,QYHVWLJDFLRQHVSRVWHULRUHVTXHLQFOX\HURQH[FDYD-
ciones en la zona de la bomba de agua, demostraron una
¿OWUDFLyQGHVGHORVGHVDJHVFORDFDOHVGHODFDVDGHOQ~-
PHURGH%URDG6WUHHWGRQGHVHVXSRQHVHRULJLQyHO
EURWHHVSHFt¿FDPHQWHSRUHOODYDGRGHSDxDOHVGHXQD
criatura afecta de cólera –muerta al igual que su ma-
GUH±KDFLDODFLVWHUQDGHODHVTXLQDGH%URDGSUy[LPDD
H[SHULPHQWRQDWXUDOHQWUHPDQRVGHELGRDOFDPELRGH ODIDPRVDERPED&KDYH
la zona de toma de aguas, ya que si sus supuestos eran &RQ WRGRV VXV PpULWRV ±HQWUH RWURV SUH¿JXUDU XQ
correctos, en esta ocasión las casas abastecidas por la DJHQWH FDXVDO SXWDWLYR GH OD HQIHUPHGDG TXH ©KD GH
FRPSDxtD/DPEHWKTXHVHKDEtDPXGDGRGHEHUtDQHVWDU WHQHUDOJXQDHVWUXFWXUDFRPRXQDFpOXODª6QRZ
libres de cólera. XQRV  DxRV DQWHV GHO GHVFXEULPLHQWR IRUPDO GH ORV
'HHVWHPRGR6QRZVHDSUR[LPyDOSUREOHPDGHO PLFURRUJDQLVPRVVL¿MDPRVLFyQLFDPHQWHODSUHVHQWD-
FyOHUD D WUDYpV GH GRV YHUWLHQWHV  FRPSDUDFLyQ GH FLyQGH.RFKHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQ
las tasas de ataque de los abastecidos por cada una de ±GHVGHORFRQFHSWXDO\PHWRGROyJLFRHOGH6QRZ
ODVFRPSDxtDV\HODQiOLVLVSXQWXDOGHOEURWHGH*RO- QRIXHXQYHUGDGHURH[SHULPHQWRHQHOVHQWLGRGHTXH
den Square que es prácticamente un icono de Snow y el QR HYDOXy VLVWHPiWLFDPHQWH H[SRVLFLyQ D OD ERPED HQ
trabajo que lo proyecto a la inmortalidad, habiéndose LQGLYLGXRVVLQFyOHUDHQRWUDVSDODEUDVQRKXERFRQWUR-
dicho con una mezcla de sorna y justicia que los epide- OHVSDFLHQWHVTXHKXELHVHQEHELGR\QRKXELHVHQPXHU-
miólogos estamos psicológicamente ¿MDGRV a la bomba WRVLQRTXHIXHVyORXQHVWXGLRGHFDVRV\no casos. Es
de Broad Street. irónico que en su propio tiempo Snow no fue un epi-
demiólogo o un funcionario salubrista reconocido, sino
En efecto, fue llamado de urgencia por el brote del PiVELHQXQGHWHQWRUGHXQDYLVLyQH[FpQWULFDXQVQRE
área de Golden Square. Trazó un mapa de la zona en
TXH KDEtDQ WHQLGR OXJDU ODV PXHUWHV YLVXDOL]DQGR FRQ
bastante claridad que la mayoría había ocurrido alrede-
GRUGHODERPEDGH%URDG6WUHHWYtFWLPDGHODFRQWD-
minación; al mismo tiempo, muy pocas muertes habían
acontecido en las inmediaciones de otras bombas en los
DOUHGHGRUHV\GHQWURGHOiUHDDIHFWDGDOODPDWLYDPHQWH
no había habido casos en el hospicio de la calle Polland,
TXHWHQtDVXSURSLDERPEDQLHQXQDFHUYHFHUtDHQODTXH
GLUtDPRV KR\ TXH VH UHPRQWDED D ODV RVFXUDV WHRUtDV
fracastorianas del siglo XVI sobre el contagio.
(O PLQLVWUR :KLWHKHDG LQLFLDOPHQWH HVFpSWLFR GHO
KDOOD]JR GH 6QRZ LQYHVWLJy HQ GHWDOOH HO FRQVXPR GH
agua entre residentes de Broad St. Comenzó preguntan-
do a las familias de muertos por cólera sobre los hábitos
GHODVYtFWLPDV\HQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGRDJXD
GHODERPEDPLHQWUDVTXHQR([WHQGLHQGRVXDQi-
OLVLVVREUHORVVXSHUYLYLHQWHVXQDYH]PiV6QRZVyOR
ORVHPSOHDGRVHVWDEDQDXWRUL]DGRVDWRPDUFHUYH]DHQ FRQVLGHUyORVPXHUWRVHQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGR
YH]GHDJXD6QRZVDEtDTXHODWUDVPLVLyQGHODHQIHU- agua de la bomba y 7 no. Razonó adecuadamente que
medad se teníaTXHUHDOL]DUDWUDYpVGHODJXDSRUDOJ~Q SDUDUHDOL]DUXQDQiOLVLVFRUUHFWRGHEtDH[DPLQDUDVLPLV-
agente aún desconocido YpDVH PiV DGHODQWH y logró mo a los sujetos que, residiendo en Broad St. en sep-
FRQYHQFHU D ORV *XDUGLDQV GH TXH UHWLUDUDQ OD PDQLMD tiembre, no hubiesen sufrido de cólera o diarrea. De este

BOMBA DE CÓLERA
BROAD STREET SÍ NO
Sí 80 57 137 80/57=1,4
No 20 279 299 20/279=0,07
OR 20
100 336 436
p<0,001

Tabla 21.3: Contingencia para ocurrencia de cólera según el ministro Whitehead

 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 609

PRGRHQWUHYLVWyDFRQWUROHVVDQRV\HQFRQWUyTXH ciente como para apoyar decididamente a ninguna de

QRKDEtDQXVDGRODERPED\Vt/D7DEOD
reproduce la contingencia para estos hallazgos.
:KLWHKHDGFRQFOX\yTXHHQWUHORVDWDFDGRVODWDVD
de consumidores de agua sobre no consumidores era de
DHQWDQWRTXHHQWUHDTXHOORVTXHHVFDSDURQHUD
ambas posturas.
6LELHQYRQ3HWWHQNRIHUDFHSWDEDTXHHOFyOHUDVH-
guía las rutas de comercio humano y en una localidad
dada iba de los barcos a los muelles y mercados antes
de llegar tierra adentro, dudaba que fuera puramente
GHD:KLWHKHDG(VWRDUURMDXQ25GH contagiosa, ya que suponía que de ser así los médicos,
FDVLHQWUHFRQVXPRGHDJXDGHODERPED\GHVDUUROOR enfermeras y demás personal en contacto con los enfer-
GHFyOHUDORTXHHVDOWDPHQWHVLJQL¿FDWLYRS
Se piensa acertadamente que este fue el primer estudio
casos y controles de la historia.
Poco después de Snow –en una publicación apare-
FLGDH[DFWDPHQWHGtDVGHVSXpV±RWURFpOHEUHHSLGH-
PLyORJRGHODpSRFD:LOOLDP%XGGFRQFRUGDEDFRQVXV
D¿UPDFLRQHV\OHFHGtDFDEDOOHURVDPHQWHODSULRULGDGHQ
HOGHVFXEULPLHQWR±FRVDYHUGDGHUDPHQWHLQXVXDOHQXQ
FLHQWt¿FR%XGGSXEOLFDHQLancet©$OOHJHGGLVFRYHU\
RIWKHFDXVHRIFKROHUDªHQTXHGHVFULEHREVHUYDFLRQHV
sobre «peculiares objetos microscópicos en las deposi-
ciones de los enfermos». Esto daría a Budd la prioridad
como descubridor del agente etiológico, precediendo en
XQ OXVWUR DO LWDOLDQR 3DFLQL TXLHQ ORV REVHUYDUtD HQ HO
LQWHVWLQRGHORVHQIHUPRV1LQJXQRGHORVGRVLQYHVWLJD-
GRUHVSXGRRLQWHQWyDLVODUHLGHQWL¿FDUORVFRUS~VFXORV
TXHYLHURQSHUGLHQGRDVtORVderechos de autor.
(OGHVFXEULPLHQWRSRU5REHUW.RFKGHOYLEULyQQR
puso término a las discusiones sobre su patogenia: Koch
HQFRQWUDUtDHQ0D[YRQ3HWWHQNRIHUXQDGYHUVDULRWHUFR
\FDSD]GHDUULHVJDUVXSURSLDYLGDHQXQH[SHULPHQWR¿-
PRVGHELHUDQFRQWDJLDUVHPiVDPHQXGR'HEtDH[LVWLU
otroIDFWRU$GHPiVHOFRQWDJLRQLVPRQRH[SOLFDEDVD-
tisfactoriamente, a su entender, por qué las epidemias
GHFOLQDEDQ HVSRQWiQHDPHQWH 9RQ 3HWWHQNRIHU DVHYH-
raba que la remoción de la bomba de Broad Street en
YHUGDGKDEtDWHQLGRpoco si algún impacto en el cese de
la epidemia de Broad St.
'HFtD TXH VL OD PDQLMD KDEtD VLGR UHWLUDGD HO  GH
VHSWLHPEUH XQ DQiOLVLV REMHWLYR KXELHVH GHPRVWUDGR
que el brote estaba ya cediendo; los registros de casos
de cólera daban:
HOGHDJRVWRĺFDVRV
el 1 de septiembre ĺ
HOĺ
HOĺ
el 4 ĺ\
HOĺFRQORFXDOHUDFODURTXHHOGHFOLYH\DVH
estaba produciendo y, tal como ocurría en India y en
FXDOTXLHUSDUWHORVEURWHVYLROHQWRVFHGtDQWDPELpQ
rápidamente.
(QRFDVLyQGHOEURWHGH0XQLFKHQFRQFOX\y
QDO3HWWHQNRIHUKDVLGRGHVFULWRFRPRXQR
de los personajes más pintorescos en la historia de la
salud pública. Era profesor de Higiene y jefe del Institu-
WRGH+LJLHQHGH0XQLFK/XHJRGHGHGLFyPXFKD
HQHUJtDDFUHDUORTXHOODPDUtDPRVXQDKLJLHQHFLHQWt¿FD
WUDVGHWDOODGRVHVWXGLRVTXHVXVH[SHULHQFLDVQREDV-
WDEDQSDUDGHPRVWUDUODWUDQVPLVLyQGHOFyOHUDDWUDYpV
del agua, faltando un paso: el elemental contacto con
la tierra. Nació así su famosa teoría del suelo según
ODFXDOHOJHUPHQFROpULFRD~QQRLGHQWL¿FDGRDOTXH
o una higiene basada en la evidencia0RUDYLD OODPySURYLVRULDPHQWHx, debía unirse a un sustrato o
FRQEDVHHQOD¿VLRORJtD\ODTXtPLFD6XVLGHDVVREUH factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones
epidemiología urbana contribuyeron a transformar Mu-
QLFK HQ XQD FLXGDG VDOXGDEOH \ IXH XQD GH ODV YRFHV
TXH KDFLD HO ¿Q GHO VLJOR ;,; GHIHQGtD XQD HWLRORJtD
multifactorial para la génesis de las enfermedades. En
YRQ3HWWHQNRIHUFRQFLELyXQDKLSyWHVLVTXHUHFRQ-
ciliaba las dos posturas causales sobre el cólera: medio
WpPSRURHVSDFLDOHV/DVXPDGHOELQRPLR[\HUD
igual a zHOYHUGDGHURYHQHQRFROpULFR –como un ce-
PHQWRGHFRQWDFWRTXHGHEHDFWLYDUVHFRPELQDQGRPiV
de un componente–, siendo los dos factores inofensi-
YRVSRUVHSDUDGR/DFXDOLGDGGHOVXHORMXJDEDHQHVWH
sentido un papel destacado. Suelos altos y secos no
DPELHQWHPLDVPD\JHUPHQ/DWHRUtDPHGLRDPELHQWDO SURGXFLUtDQHOYHQHQRFROpULFRHQFDQWLGDGHVVX¿FLHQ-
o localista decía que el cólera era causado por miasmas tes como para desatar una epidemia, lo que sí hacían
:LOOLDP)DUUHUDHQHVWHVHQWLGRORFDOLVWDHQWDQWRTXH ORVVXHORVEDMRV\SRURVRV&UH\yYHUXQDevidencia en
la teoría contagionista decía que la enfermedad era cau- IDYRUGHVXKLSyWHVLVHQODVGLVWLQWDVLQFLGHQFLDVGHFy-
sada por un agente aun desconocido trasmitido por el lera en muchas ciudades, de acuerdo a la altura sobre
DJXD-RKQ6QRZHUDFODUDPHQWHFRQWDJLRQLVWD(QHVD HO QLYHO GHO PDU KHFKR GHVWDFDGR SULPHUR SRU )DUU
pSRFD UHDOPHQWH QLQJ~Q FXHUSR GH HYLGHQFLD HUD VX¿- FRPRPHQFLRQDPRV


6LELHQVDUFiVWLFDPHQWHGHFtDTXH©VLXQRWXYLHVHTXHYLYLUHQWHUUHQRVFLHQWt¿FDPHQWHGHPRVWUDGRVHVWDUtDPRVWRGRVPXHU-
WRVªFLWDGRSRU:LQVORZ7KH&RQTXHVWRI(SLGHPLF'LVHDVHSSS
610 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

&RQVWDQWLQRSODHQHQHOPDUFRGHOD7HUFHUD la esporádica y errática ocurrencia de las epidemias de

Conferencia Sanitaria Internacional, fue la arena donde cólera. Se sabe hoy que las epidemias de cólera resul-
se trató de dirimir esta cuestión. Con el tiempo la teo- tan de interacciones complejas entre el germen, facto-
ría de Pettenkofer incluiría también la tifoidea y otras res medioambientales, biológicos y sociales. Episodios
enfermedades del suelo \ GHULYDQGR HQ OD PLVPD WUtD- intensos de calor, precipitaciones, especialmente en el
GDHSLGHPLROyJLFDDJHQWH[PHGLRDPELHQWH\  subcontinente indio, trasforman las condiciones de tem-
KXpVSHGVXVFHSWLEOH] SHUDWXUD\VDOLQLGDGGHORVHVWXDULRV(OLQÀXMRGHJUDQ-
La aserción de Koch de que el bacilo commaªSDUD GHVFDQWLGDGHVGHDJXDIUHVFDPRYLOL]DQXWULHQWHVHQORV
YRQ3HWWHQNRIHUHOIDFWRU[HUDODYHUGDGHUDFDXVDGHO
cólera tenía un punto débil: que no satisfacía los postu-
lados del propio Koch, en el sentido de que la inocula-
ción del agente a un organismo sano debía producir la
HQIHUPHGDG3HUR.RFKQRKDEtDWHQLGRp[LWRDOWUDWDU
GHLQIHFWDUFHUGRVRFRQHMRV$ODOX]GHODWHRUtDGHYRQ
Pettenkofer, la causa, lógicamente, era la ausencia de
factor y. Koch contraargumentó que era posible que los
humanos fueran especialmente susceptibles al bacilo,
SRUORTXHSDUDUHEDWLUORHUDQHFHVDULRXQH[SHULPHQWR
no ético, la infección de seres humanos sanos. El en-
IUHQWDPLHQWRGHFLVLYRHQWUH6QRZ\3HWHQNRIHUOOHJDUtD
FRQODHSLGHPLDGH+DPEXUJRHQ$VXVDxRV
3HWWHQNRIHU VH YLR HPSXMDGR HQ PHGLR GH XQ DLUH GH
tragedia, hacia su famoso experimentum crucis.
8Q PHGLRGtD GH RFWXEUH HQ SUHVHQFLD GH VHOHFWRV
testigos, neutralizó con bicarbonato su pH estomacal e
LQJLULyP/GHFXOWLYRGHYLEULyQFROpULFRSURYHQLHQWH
de un paciente recién fallecido con, se supone, mil mi-
OORQHVGHEDFLORV3HUR3HWWHQNRIHUQLPXULyQLWXYRPiV
molestias que una ligera diarrea, FRQYHQFLpQGRVH GH¿-
VHGLPHQWRVDOWRV\GHDOJXQDPDQHUDUHDFWLYDDORVED-
FLORV(OGHVFXEULPLHQWRGHOEDFLORQRIXHVX¿FLHQWHSRU
WDQWRSDUDSUHYHQLUHSLGHPLDV9RQ3HWWHQNRIHUSHUFLELy
correctamente que la etiología del cólera era compleja y
propuso un modelo plausible en más de un sentido para
sus contemporáneos, con los elementos disponibles a
VXDOFDQFH0XFKRVKDQYLVWRDFHUWDGDPHQWHDQXHVWUR
MXLFLR HQ OD WHRUtD R HO PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU HO
concepto de interacción bajo el cual una asociación en-
WUHXQDH[SRVLFLyQ\XQGHVHQODFHHVPRGL¿FDGDSRUXQ
tercer factor. O, más ampliamente, podríamos decir que
3HWWHQNRIHUSUH¿JXUyODPXOWLFDXVDOLGDG
Semmelweiss y la fiebre puerperal13
,OXVWUDWLYRGHODPHWRGRORJtDHSLGHPLROyJLFDcuasi de-
tectivesca, podríamos decir, caracterizada por 4 pasos:
ĺdeterminar los hechos, ĺH[DPLQDUODVWHRUtDVTXH
SXHGDQH[SOLFDUHVRVKHFKRVĺUHFROHFWDUODHYLGHQFLD
TXHSXHGDGDUVRSRUWHDODWHRUtDRUHIXWDUODHQWpUPLQRV
nitivamente de que al factor x ingerido le había faltado SRSSHULDQRV\SRU~OWLPRĺH[WUDHUFRQFOXVLRQHVHV
su propio factor y6XVGHSRVLFLRQHVIXHURQFXOWLYDGDV el trabajo de Ignaz Semmelweis en la maternidad del
UHFXSHUiQGRVHHOYLEULyQ.RFKREVHUYyVDUFiVWLFDPHQ- +RVSLWDO*HQHUDOGH9LHQD$OOJHPHLQH.UDQNHQKDXVV
te que Pettenkofer había, sin duda, tenido cólera. el mismo en el que fue médico neurólogo Sigmund
(O PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU IXH DEDQGRQDGR VLQ )UHXG YDULRV DxRV PiV WDUGH VREUH ODV FDXVDV GH OD
KDEHUVLGRVLTXLHUDUHIXWDGRDXQFXDQGRKDEtDHYLGHQ- GHVXVDGDPRUWDOLGDGGHELGDD¿HEUHSXHUSHUDO(O$OO-
temente un componente medioambiental subyacente en gemeines Krankenhaus no era en este sentido único y


Seguiremos la historia de Semmelweis como ejemplo de la metodología epidemiológica, pero es necesario recordar que, poco
DQWHVGHpO2OLYHU:HQGHOO+ROPHVPpGLFRQRUWHDPHULFDQRDQDOL]yFDVRVGH¿HEUHSXHUSHUDO\SUHVHQWyVXVLGHDVHQ
HQOD6RFLHGDG0pGLFD%RVWRQLDQDFRQFOX\HQGRTXHODHQIHUPHGDGHUDFRQWDJLRVD\TXHORVPpGLFRVODWUDVPLWtDQDWUDYpVGH
VXVPDQRV\VXVURSDV8QDSXEOLFDFLyQSRVWHULRUHQHOAmerican Journal of Medical Science WXYRHVFDVDUHSHUFXVLyQ\IXH
prácticamente ignorada por el establishment que, de paso, también se mostró renuente a aceptar las ideas de Semmelweis. Para
WHUPLQDUUHFXpUGHVHWDPELpQTXHFLUFDXQRVDxRVGHVSXpVGHOWUDEDMRGHOPpGLFRK~QJDURODPDWHUQLGDGGH3DUtVKXER
GHVHUFHUUDGDDFDXVDGHOD¿HEUHSXHUSHUDOHOWHPDIXHDERUGDGRSRUHOIDPRVR3DVWHXUTXHIXHPiVDOOiGHVXVSUHGHFHVRUHV
\DQDOL]DQGRPXHVWUDVSXUXOHQWDVWRPDGDVGH~WHURVGHODVYtFWLPDVOOHJyDLGHQWL¿FDUDOJHUPHQ±HVWUHSWRFRFR±FDXVDO\OR
presentó ante un auditorio en la Academia de Medicina de París, interrumpiendo a un médico que decía que el origen de la sepsis
HUDPLDVPiWLFR1XHYDPHQWHHODXGLWRULRVHPRVWUyUHQXHQWHDVXVLGHDV2WURVSUHFXUVRUHVIXHURQORVLQJOHVHV7KRPDV'HQPDQ
Essay on the puerperal fever/RQGRQ\&KDUOHV:KLWH\HOHVFRFpV-DPHV<RXQJ6LPSVRQHQXQWUDEDMRGHSRV-
WHULRUDOGH6HPHOZHLVV©6RPHQRWHVRQWKHDQDORJ\EHWZHHQSXHUSHUDOIHYHUDQGVXUJLFDOIHYHUªMonthly Journal of Medical
Science1yWHVHHODLVODPLHQWRGHFDGDFLHQWt¿FRUHVSHFWRGHOWUDEDMRGHVXVFROHJDV\ODOHQWLWXGH[DVSHUDQWHGH
ODWUDVPLVLyQGHOFRQRFLPLHQWRWDOTXHFDGDXQRFRPHQ]yDLQYHVWLJDUODWHPiWLFDSUiFWLFDPHQWHGHVGHHOSULQFLSLRFRQHVFDVD
si alguna referencia a sus colegas.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 611

RWURVKRVSLWDOHVHQGLYHUVDVpSRFDVSDVDURQFLUFXQVWDQ-
cias aun peores, por ejemplo, en un hospital de Lom-
bardía, en el siglo XVIII, se dijo que ninguna mujer
VREUHYLYLy HQ XQ DxR GHWHUPLQDGR OXHJR GH GDU D OX]
DOOt 3DUD PXFKRV OD KLVWRULD GH OD ¿HEUH SXHUSHUDO HV
ODKLVWRULDGH,JQD]6HPHOZHLVV&DUO*XVWDY+HPSHO
HQXQRGHORVWH[WRVPiVLPSRUWDQWHVVREUH¿ORVRItDGH
GDGYLHQHVDFRQWUDODGHOSDEHOOyQGHODVSDUWHUDVHQWUH

Luego de considerar y descartar con paciencia de
GHWHFWLYH QXPHURVDV FDXVDV FRPR DTXHOODV SURSLDV GH
ODVSDFLHQWHV±TXHVXHQDQKR\LQVyOLWDVFRPRH[FHVRR
estancamiento de la sangre o coagulación espontánea de
ODPLVPD6FDQ]RQQL0XUSK\HQSemelweiss an ano-
ODFLHQFLD+HPSHOGHVFULEHHOWUDEDMRGH,JQDW]
Semmelweis como ejemplo del correcto proceder cien-
Wt¿FREDVDGRHQHQVD\R\HUURU
La muerte y la enfermedad asociada al nacimiento han
VLGROXJDUHVFRPXQHVGHLQWHUpVGHODYLGDWHPSUDQDGH
ODHGDGPRGHUQD(OPpGLFRHVFRFpV:LOOLDP&DPSEHOO
HQ VX WUDWDGR GH  REVHUYy TXH ORV VtQWRPDV GH OD
¿HEUHSXHUSHUDOHUDQFRPSOHMRV\GLItFLOHVGHLQWHUSUHWDU
En la mayoría de las pacientes la enfermedad aparecía
hacia el tercer día del nacimiento con rigor, cefalea muy
intensa y chuchos de frío, sudoración e intensa sed. El
GRORU DEGRPLQDO HUD LQYDULDEOH HQ XQD HQIHUPD WHQGLGD
de espaldas, siderada, con aspecto indiferente. La
enfermedad tendía, para desconcierto de los médicos, a
aparecer de forma epidémica con una altísima mortalidad
tated biobliograpyHOSHVRGHODOHFKHVHFUHWDGD±
ORVH[iPHQHVREVWpWULFRVGHORVPpGLFRVH[WUDQMHURV14,
la aprensión de las parturientas ante el paso de un clé-
rigo por las salas\¿QDOPHQWHDOJRWDQHVWUDPEyWLFR
como las LQÀXHQFLDVDWPRVIpULFRFyVPLFRWHO~ULFDV de
la ciudad de Viena, un hecho casual –la muerte del pro-
fesor de anatomía patológica Kollietska, debida a una
herida generada con un instrumento de disección que
desató en él una enfermedad indistinguible de la sepsis
TXHPDWDEDDODVSDUWXULHQWDV±OROOHYyDDGYHUWLUTXHOD
HQIHUPHGDGHUDHQYHUGDGWUDVPLWLGDSRUODVPDQRVGH
ORVPpGLFRVTXHDQWHVGHODUHYLVWDGHVDODHIHFWXDEDQ
GLVHFFLRQHV FDGDYpULFDV OOHYDQGR ODV partículas cada-
YpULFDV en ellas y generando la mortal sepsis puerperal.
Adicionalmente y en apoyo a su teoría Semelweiss des-
 -RKQ &ODUNH FRPHQWD HQ VX WUDWDGR GH  FXEULyTXHHQWUH\QRVHUHDOL]DEDQH[iPHQHV
TXHODSULPHUDUHIHUHQFLD~WLODOD¿HEUHHVODPHQFLyQGH anatomopatológicos en el hospital, siendo en esa época
XQEURWHHQHO+{WHO'LHXGH3DULVHQ0pPRLUHV baja la tasa de infección, que comenzó a subir a partir de
GHO¶$FDGpPLH5R\DOHGHV6FLHQFHVGHODxRVHJ~Q HVWH~OWLPRDxRFRQODLQWURGXFFLyQGHHVWDVSUiFWLFDV
&DPSEHOO HO QRPEUH ¿HEUH SXHUSHUDO IXH XVDGR SRU 6HPPHOZHLVLQVWyDVXVPpGLFRVDODYDUVHODVPD-
SULPHUDYH]SRU(GZDUG6WURWKHUHQVX&ULWLFRQIHEULXP nos después de las disecciones con clorina líquida en
GH-XQWRDODHSLGHPLDGH3DUtVGH\ODGH GLFLHQGRTXHGHVSXpVFDPELyDFDOFORUDGD£TXH
/RQGUHV GH  FLWD ODV GH  \  WDPELpQ
en Londres y otras partes de Inglaterra; la prolongada
HSLGHPLD GH $EHUGHHQ GH  \ ODV HSLGHPLDV GH
Leeds y Sunderland. La lectura de la literatura médica
de la época deja en claro la espantosa confusión en el
estudio de ODV¿HEUHV\HQQLQJ~QFDVRFRPRHQOD¿HEUH
puerperal es esta impresión más notoria.
Semelweiss analizó la asombrosa diferencia en la
mortalidad en el pabellón de médicos de la materni-
HUDPiVEDUDWDFRQORTXHODWDVDGHLQIHFFLyQQRFHVy
GHGHVFHQGHUKDVWDQLYHOHVLQFOXVRLQIHULRUHVDORVGHOD
clínica de comadronas.
(QX~WLPRDxRVLQODYDGRGHPDQRVODPRUWD-
OLGDGKDEtDOOHJDGRDODLQXVLWDGDFLIUDGHíORTXH
generó el nombre de pabellón de la muerte a la sala de
médicos, con resultados aun peores que tener un parto
callejero, de modo que era más riesgoso para una pa-
ciente dar a luz en la sala de médicos del hospital, que

14
El hospital general de Viena había sido fundado por el Emperador José II y era una institución de renombre internacional, por
ORTXHUHFLEtDQXPHURVRVHVWXGLDQWHVSDVDQWHVYLVLWDQWHVGHWRGD(XURSD/DÀRU\QDWDGHODVHPLRORJtD\ODDQDWRPtDSDWROyJLFD
GHODpSRFDVXUJLHURQGHVXVVDODVQRPEUHVFRPR5RNLWDQVN\6NRGD.ROOHWVNDYRQ+HEUD(QSDUWLFXODUODPDWHUQLGDGHUD
YLVLWDGDFDGDDxRSRUFLHQWRVGHHVWXGLDQWHV\SUDFWLFDQWHVH[WUDQMHURV8QDGHODVSULPHUDVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUODPD\RUPRU-
WDOLGDGHQHOSDEHOOyQGHPpGLFRVVHDWULEX\yDODSXWDWLYDEUXWDOLGDGGHODVPDQLREUDVREVWpWULFDVGHORVHVWXGLDQWHVH[WUDQMHURV
TXHJHQHUDUtDQOHVLRQHVTXHSURGXFLUtDQODLQIHFFLyQ\ODPXHUWH/D[HQRIRELD\HOFRQWDJLRSDUHFHQYHQLUVLHPSUHUHODFLRQDGRV
VHJ~Q6\OYLD7HVKSRUHMHPSORGXUDQWHHOD]RWHGHODSHVWHQHJUDPLOHVGHMXGtRVIXHURQPXHUWRVVLQGLFDGRVGHWUDHUODHQIHU-
PHGDGDFWLWXGTXHFRQPDWLFHVVHUHSLWLySHUPDQHQWHPHQWHHQODKLVWRULDGHODVHSLGHPLDV7HVK6$SHVDUGHTXH
ODVSDVDQWtDVGHH[WUDQMHURVVHVXVSHQGLHURQSRUXQODUJRWLHPSRODPRUWDOLGDGQREDMyXQiSLFH

6HPPHOZHLVKDEtDQRWDGRTXHHQHOSDEHOOyQGHYDURQHVHOFOpULJR\VXD\XGDQWHGHEtDQSDVDUKDVWDOOHJDUDORVDSRVHQWRVTXH
tenían destinados, DWUDYpVGHODVVDODVGHPXMHUHVORTXHJHQHUDUtDHQHOODVXQDDSUHQVLyQWDQJUDQGHTXHIDYRUHFHUtDODLQIHFFLyQ
y la muerte. En el pabellón de comadronas, en cambio, la entrada a las habitaciones del cura y su acólito se hacía por otro lado,
GHPRGRTXHQRHUDQYLVWRVSRUODVSDFLHQWHV
612 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

en el *ODFLV SRSXODU SDVHR HQ OD YtD S~EOLFDí DO DxR GHUHSDUDUXQHUURUKLVWyULFRH[KXPDURQVXVUHVWRVGH
VLJXLHQWHFRQHOODYDGRGHPDQRVDSHQDVVXSHUyHO XQRVFXURFHPHQWHULRYLHQpV\ORUHSDWULDURQD%XGDSHVW
Así, concluyó Semmelweis, «la causa endémica SDUDHVWDpSRFD6HPPHOZHLVVHUDXQDHVSHFLHGHDOH-
desconocida de los horribles estragos en la primera clí-
QLFDHUDQODVSDUWtFXODVFDGDYpULFDVDGKHULGDVDODVPD-
QRVGHORVH[DPLQDGRUHVª\PiVDGHODQWH©HVWHFXDGUR
proporciona la prueba incontestable de mi opinión de
TXHOD¿HEUHSXHUSHUDOVHRULJLQDFRQODSURSDJDFLyQGH
VXVWDQFLDV DQLPDORUJiQLFDVª 6HPPHOZHLV The etio-
logy, concept and prophylaxis of chilbed fever7KH8QL-
PiQKRQRUDULR(QVHOHKL]RXQDHVWDWXDHQXQD
SHTXHxDSOD]DHQHOFHQWURGH%XGDSHVWTXHORPXHVWUD
DOWRFRQXQOLEUREDMRVXEUD]R\XQDPXMHUFRQXQQLxR
en brazos, sentada en el pedestal, mirándolo. Luego de
VXDQiOLVLVHQVXVUHVWRVVHHQWHUUDURQGH¿QLWLYD-
PHQWHHQHOSDWLRGHODFDVDHQTXHQDFLyFRQYHUWLGDHQ
XQPXVHR8QDVHQFLOODSODFDUH]D©$OVDOYDGRUGHODV
YHUVLW\RI:LVFRQVLQ3UHVV 0DGUHVª&DUUDQ]D
8QQXHYRSLFRGHLQIHFFLRQHVHQSOHQDHWDSDGHOOD-
YDGRGHPDQRVOROOHYyDRWURGHVFXEULPLHQWRGHYDORU
6LELHQORVPpGLFRVVHODYDEDQOXHJRGHODVGLVHFFLRQHV El método numérico y la Revolución
FDGDYpULFDVQRORKDFtDQHQWUHXQDSDFLHQWH\RWUDSRU industrial
ORTXHGHGXMRTXHHOFRQWDJLRQRVRORHUDFDGiYHUĺ hu-
mano sino también humano enfermo ĺ humano sano. Siguiendo nuestro esbozo de línea temporal, mencionamos
'LVSXVRHQWRQFHVXQDQXHYDKLJLHQHGHPDQRVHQWUHSD- HQWUHRWURVHSLGHPLyORJRVGHVWDFDGRVDO\DFLWDGR)UDQFLV
ciente y paciente y también del instrumental utilizado. *DOWRQ GHVFXEULGRU GHO FRH¿FLHQWH GH FRUUHODFLyQ
Luego de tan notables hallazgos cabía a Semmelweis *HRUJH6KDWWXFNIXQGDGRUGHOD$VRFLDFLyQ(VWDGtVWLFD
DOJRPHMRUTXHHOGHVWLQRTXH¿QDOPHQWHWXYR6LHQGR 1RUWHDPHULFDQD\(OLVKD%DUWOHWWHOSULPHURHQMXVWL¿FDU
falto de tacto y polémico en su trato con colegas y pa- matemáticamente el uso del grupo control en los estudios
FLHQWHVVLQKDELOLGDGQDWXUDOQLHQWXVLDVPRSRUFRPX-
nicar sus ideas, las posibilidades delante de él se fueron
FHUUDQGRFDGDYH]PiV/RJUyHVFULELU\SXEOLFDU16 tan
WDUGtDPHQWHFRPRHQXQOLEURHQK~QJDUROODPDGR
(WLRORJtD&RQFHSWR\3UR¿OD[LVGHOD¿HEUHSXHUSHUDO,
WH[WRSREUHPHQWHHVFULWR6LHQGRVXMHIHGHODPDWHUQL-
GDGYLHQHVD-RKDQQHV.OHLQXQPpGLFRDFRPRGDWLFLR
que había llegado al puesto más por contactos políticos
TXHSRUYDOtDSHUVRQDOHQYLGLRVRGHOSURWDJRQLVPRTXH
VHQWtDSRGtDUREDUOH6HPPHOZHLVDO¿QDOL]DUVXFRQWUD-
WRQRORUHQRYy\QLVLTXLHUDOHSHUPLWLyHODFFHVRDOD
ELEOLRWHFDRDODV¿FKDVGHVXVSDFLHQWHVGHELHQGRYRO-
YHUHVWHD%XGDSHVWGRQGHGLULJLyXQSHTXHxRKRVSLWDO\
se dedicó a la docencia.
En lo personal Semmelweis sufrió una suerte de
HQYHMHFLPLHQWR SUHPDWXUR FRQGXFWD HUUiWLFD H LQFRQ-
WURODGD TXH KDFHQ VXSRQHU TXH SDGHFLy Vt¿OLV R TXL]i
(QIHUPHGDGGH$O]KHLPHUVLELHQHUDPX\MRYHQSDUD
HVWDDIHFFLyQHQHVDpSRFDQRKDEtDVLGRDXQGHVFULWD\D
H[SHULPHQWDOHV 8Q DOXPQR GH *DOWRQ .DUO 3HDUVRQ
GHVFXEULy OD GLVWULEXFLyQ GH FKL \ IXQGy OD (VFXHOD
Británica de Biometría, según también consideramos
antes. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más
destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del
siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto
FRQ (YDQV \ -HUXVKDOP\ ±HO FUHDGRU GH ORV FRQFHSWRV
VHQVLELOLGDG \ HVSHFL¿FLGDG± KD VLGR XQR GH ORV PiV
LPSRUWDQWHV GLYXOJDGRUHV GH ORV FULWHULRV PRGHUQRV
de causalidad. En nuestro continente se destacaron en
XQ SULQFLSLR (GZDUG -DUYLV :LOOLDP :HOFK -RVHSK
*ROGEHUJHU:DGH+DPSWRQ)URVW(GJDUG6\GHQVWULNHU
\.HQQHWK0D[F\0iVUHFLHQWHPHQWHKDQGDGRQRPEUHV
GHODWDOODGH5LFKDUG'ROO-HURPH&RUQ¿HOG$OH[DQGHU
/DQJPXLU %ULDQ 0DF0DKRQ 1DWKDQ 0DQWHO :LOOLDP
Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton
7HUULV&DURO%XFN0HUY\Q6XVVHU6DQGHUV*UHHQODQG
2OOL0LHWWLQHQ'DYLG.OHLPEDXP\.HQQHWK5RWKPDQ
quienes han sido reconocidos por sus importantes
TXH$ORLV$O]KHLPHUORKL]RGH(QFLUFXQVWDQFLDV contribuciones al desarrollo metodológico de la
DOJRRVFXUDV6HPPHOZHLVIXHUHFOXLGRHQDORV disciplina.
DxRVHQXQDVLORSDUDHQIHUPRVPHQWDOHV\DODVGRV El abordaje de enfermedades por el PpWRGRQXPpUL-
VHPDQDVIDOOHFLyGHXQDLQIHFFLyQORTXHVHUtDLUyQLFR coLQÀX\HHQHOGHVDUUROORGHORVSULPHURVHVWXGLRVGH
RELHQYtFWLPDGHODVIUHFXHQWHV\EUXWDOHVSDOL]DVTXH PRUELOLGDGHQ,QJODWHUUDDWUDYpVGHWUHVGHVXVGLVFt-
según se dice, se les propinaba a los enfermos mentales SXORV)DUU%XGG\*X\\HQORV(VWDGRV8QLGRVFRQ
de la época.17(QODVDXWRULGDGHVK~QJDUDVWUDWDURQ 6KDWWXFN /LOLHQIHOG  6LQ HPEDUJR HO QRWDEOH

16
A pesar de las súplicas de sus colegas, como Rokitansky, quien incluso llegó a hacer una publicación en su nombre.
£'HDFXHUGRDDQiOLVLVUDGLRJUi¿FRVGHVXVUHVWRVUHDOL]DGRVXQVLJORGHVSXpVGHOGHFHVRYpDVH&DUUDQ]D)$ op. cit., para
17

un exhaustivo detalle de este tema).

 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 613

WUDEDMRGH)DUUTXHHQFUHDUDXQUH- lidad del Estado, junto con la imposición de reglas de
gistro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra KLJLHQHLQGLYLGXDOSDUDHOSXHEOR
y el País de Gales, marca probablemente la instituciona- /DUHYROXFLyQLQGXVWULDO y su economía política tra-
lizaciónGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQVDOXG/DVW jeron la noción y el fenómeno concreto de la fuerza de
&RQODDULWPpWLFDPpGLFDGH/RXLV\ODHVWDGtVWLFD
PpGLFDGH)DUUVHDOFDQ]DEDXQDUD]RQDEOHLQWHJUDFLyQ
entre la clínica moderna y la estadística, sin embargo,
WRGDYtD IDOWDED DOJR SDUD TXH GH HVWD FRPELQDFLyQ UH-
VXOWDVHXQDQXHYDFLHQFLDGHODVDOXGGHFDUiFWHUHPL-
QHQWHPHQWHFROHFWLYRWDOFRPRODDGKHVLyQDOSULQFLSLR
de que la salud es una cuestión social y política, aliada
a una preocupación sociológica y a un compromiso con
los procesos de transformación de la situación de salud.
/RV SURSLRV DFWRUHV GH HVWH PRYLPLHQWR OR EDXWL]DURQ
como Medicina Social y asentaba conceptualmente en
los siguientes principios: la salud de un pueblo concier-
ne a la sociedad toda, las condiciones socioeconómicas
WLHQHQXQLPSDFWRLPSRUWDQWH\KDVWDGHFLVLYRHQODVD-
lud y las medidas adoptadas para combatir la enferme-
dad deben ser a un tiempo médicas y sociales.
$ ¿QHV GHO VLJOR ;9,,, HO SRGHU SROtWLFR GH OD
burguesía emergente se consolidó con la restaura-
FLyQFRPRHQ,QJODWHUUDRSRUODUHYROXFLyQFRPRHQ
)UDQFLD\HQORV(VWDGRV8QLGRV6HVXFHGLHURQHQHO
SHUtRGR GLIHUHQWHV WLSRV GH LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO VREUH
trabajo. La economía basada en el trabajo manual fue re-
emplazada por otra dominada por la industria y la manu-
IDFWXUD/D5HYROXFLyQFRPHQ]yFRQODPHFDQL]DFLyQGH
ODVLQGXVWULDVWH[WLOHV\HOGHVDUUROORGHORVSURFHVRVGHO
hierro, diciéndose que reemplazó a la madera por el car-
bón como medio de combustión, a la madera por el hierro
como medio de construcción y al carbón por la electrici-
GDGFRPRPHGLRHQHUJpWLFR/DH[SDQVLyQGHOFRPHUFLR
IXHIDYRUHFLGDSRUODPHMRUDGHODVUXWDVGHWUDQVSRUWHV
y posteriormente por el nacimiento del ferrocarril. Las
LQQRYDFLRQHV WHFQROyJLFDV PiV LPSRUWDQWHV IXHURQ OD
PiTXLQDGHYDSRU\ODGHQRPLQDGDSpinning Jenny, una
SRWHQWHPiTXLQDUHODFLRQDGDFRQODLQGXVWULDWH[WLO(VWDV
QXHYDV PiTXLQDV IDYRUHFLHURQ HQRUPHV LQFUHPHQWRV HQ
la capacidad de producción. La producción y desarrollo
GH QXHYRV PRGHORV GH PDTXLQDULD HQ ODV GRV SULPHUDV
décadas del siglo XIX facilitó la manufactura en otras in-
dustrias e incrementó también su producción.
El desgaste de la clase trabajadora deterioraba pro-
fundamente sus condiciones de salud, según demues-
tran los informes de los discípulos de Louis; René Vi-
la cuestión de la salud de las poblaciones. En Ingla-
WHUUDHOPRYLPLHQWRKRVSLWDODULR\HODVLVWHQFLDOLVPR
preceden a una medicina de la fuerza de trabajo ya par-
cialmente sustentada por el Estado en áreas urbanas.
(Q )UDQFLD FRQ OD 5HYROXFLyQ GH  VH LPSODQWy
XQD0HGLFLQDXUEDQDD¿QGHVDQHDUORVHVSDFLRVGH
ODV FLXGDGHV YHQWLODQGR ODV FDOOHV \ ODV FRQVWUXFFLR-
OOHUPpHQ)UDQFLDFRQVXIDPRVRDQiOLVLV
GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD LQGXVWULD WH[WLO ±Reseña del
estado físico y moral de los obreros de las industrias
del algodón, la lana y la seda– en el que en ocasión
GHODHQFXHVWDLQGXVWULDOGHSLQWDXQFXDGURa lo
Dickens de las agobiantes jornadas de trabajo y las con-
diciones inhumanas del mismo, especialmente para los
QHVS~EOLFDV\DLVODQGRiUHDVPLDVPiWLFDV)RXFDXOW QLxRV19, y Edwin ChadwickHQ,QJODWHUUD
(Q$OHPDQLD-RKDQQ3HWHU)UDQN con su Report on an Inquiry into the sanitary condition
sistematizaba las propuestas de una Política médica of the labouring population of great britain GH 
EDVDGDHQODFRPSXOVLYLGDGGHODVPHGLGDVGHFRQWURO &KDGZLFNFRQGXMRVXLQYHVWLJDFLyQHQWUH\
\YLJLODQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVEDMRODUHVSRQVDEL- la que formó parte y la base del Public Health Act de


/DUHYROXFLyQLQGXVWULDOWXYRHQWUHRWURVP~OWLSOHVHIHFWRVODSRVLELOLGDGGHMXQWDUJUDQGHVPDVDVGHSHUVRQDVSRUDxDGLGXUD
EDMRSpVLPDVFRQGLFLRQHVGHKLJLHQH6HVDEHTXHODVHQIHUPHGDGHVWUDVPLVLEOHVUHTXLHUHQXQDPDVDFUtWLFDSDUDSURSDJDUVH
GLFLpQGRVHTXHVHH[WLQJXHQQDWXUDOPHQWHVLODVSREODFLRQHVQROOHJDQDXQRVLQGLYLGXRV±SRUHMHPSORHQLVODV6LWDOQ~-
mero no se alcanza, las posibilidades de encontrar e infectar susceptibles es baja y se agota. En la historia humana, las epidemias
se hicieron más comunes concomitantemente con el incremento de las poblaciones humanas. Los paleontólogos dicen que el
JUDQFDPELRHQODVFRPXQLGDGHVKXPDQDVFRPHQ]yKDFHXQRVDxRVVLHQGRKDVWDHVHHQWRQFHVORVFRQJORPHUDGRVKXPDQRV
PX\UHGXFLGRV(QD&HQORVDOERUHVGHODDJULFXOWXUDHQOD0HVRSRWDPLDDVLiWLFD\(JLSWRVHFUHDURQPXFKDVSHTXHxDV
FLXGDGHVPX\SREODGDV(QGH¿QLWLYDVHQHFHVLWDXQDFLXGDGSDUDJHQHUDUXQDHSLGHPLD
19
©(VPX\WULVWHYHUDORVREUHURVOOHJDUGHWRGDVSDUWHVSRUODPDxDQDXQDPXOWLWXGGHQLxRVÀDFRVPDFLOHQWRVFXELHUWRVGH
KDUDSRVFDPLQDQGRGHVFDO]RVHQHOEDUUR\EDMRODOOXYLDOOHYDQGRHQODPDQR±RFXDQGROOXHYHEDMRODVURSDVTXH\DQRVH
traspasan porque están cubiertas del aceite que les ha caído– un pedazo de pan que será su único alimento hasta que regresen a su
casa a la noche». Villermé. Tableau de l´etat physique et moral des ouvriers employes dans les manufactures de coton, de laine
et de soie3DULV-5HQRXDUGHQ&LH/LEUDLUHV

'LJDPRVWDPELpQTXH&KDGZLFNIXHHOSURPRWRUGHODOH\GHSREUHVGHXQSURWRVLVWHPDGHVDOXGDQLYHOQDFLRQDO
614 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
 (O UHSRUWH VH IRFDOL]y HQ FXDWUR WHPDV FRQ XQD
JUDQ PDVD GH HMHPSORV RIUHFLGRV FRPR SUXHEDV (YL-
denciaba la correlación entre falta de saneamiento y en-
IHUPHGDGDOWDVWDVDVGHHQIHUPHGDG\EDMDH[SHFWDWLYD
GHYLGDUHVDOWDQGRODVREUHSREODFLyQ\HOKDFLQDPLHQWR
como causas subyacentes. En la misma línea sugería el
VXPLQLVWURGHDJXDSRWDEOH\ODHOLPLQDFLyQGHH[FUHWDV
como desarrollos necesarios.
(QHVWDPLVPDOtQHDHLQFOXVLYHLQÀXHQFLDGRSRUHO
LQIRUPHGH&KDGZLFNSRVWHULRUPHQWH)ULHGULFK(QJHOV
escribió Las condiciones de la clase trabajadora en In-
JODWHUUDHQ
La formación de un proletariado urbano, someti-
GRDQLYHOHVGHH[SORWDFLyQGHVPHGLGRVVHH[SUHVDED
como lucha política bajo la forma de diferentes socia-
OLVPRV8QRGHHOORVSDVyDLQWHUSUHWDUDla medicina
como práctica social y política/DH[SUHVLyQGH*XpLQ
GH  GH Medicina Social GHVLJQD ORV GLYHUVRV
modos de pensar la cuestión de la salud socialmente,
Epidemiología novecentista y la
preeminencia del germen
0XFKRVDXWRUHVFRQVLGHUDQTXHHOIRUPLGDEOHDYDQFHGH
OD¿VLRORJtDGHODSDWRORJtD\GHODEDFWHULRORJtD±GHEL-
dos principalmente a Claude Bernard, Rudolf Virchow,
Louis Pasteur y Robert Koch–, que siguió en las déca-
das siguientes, habría dispensado el conocimiento sobre
ODYHUWLHQWHVRFLDO\SROtWLFDGHODVDOXG
Sin embargo, el descubrimiento de microorganis-
mos causantes de enfermedad representó un innegable
fortalecimiento de la medicina organicista, según he-
PRVFRPHQWDGRSUHYLDPHQWH\DTXHVLELHQORVHVFULWRV
GH)UDFDVWRURGDWDEDQGHOVLJOR;9,ODPRGHUQDWHRUtD
del germen sólo se desarrollaría a partir de los trabajos
GH3DVWHXU/LVWHU.RFK\RWURVHQWUH\
(Q-DNRE+HQOHSXEOLFyXQWUDWDGRTXHKLSR-
tetizaba que la infección por animalitos diminutos era
XQDFDXVDGHHQIHUPHGDGGHVWDFDQGRORTXH)UDFDVWRUR
siendo sus principios el hecho de que la salud de una \RWURVKDEtDQKHFKRDQWHVTXHpO/DGHPRVWUDFLyQGH
población concierne a toda la sociedad, la que tiene /RXLV 3DVWHXU GH XQ DJHQWH YLYR FDXVDQWH GH XQD HSL-
la obligación de responder por ella, que las condicio-
QHV VRFLRHFRQyPLFD WLHQHQ XQ LPSRUWDQWH \ VLJQL¿-
FDWLYR LPSDFWR HQ OD VDOXG \ TXH ODV UHVSXHVWDV D ORV
problemas sanitarios han de ser a un tiempo médicos
\VRFLDOHV(Q$OHPDQLDHOHQWRQFHVMRYHQVDQLWDULVWD
GHPLDGHOJXVDQRGHVHGDFXOPLQyHQ\DHVWD
siguieron estudios sobre el contagio en enfermedades
KXPDQDVSRUHMHPSORWXEHUFXORVLViQWUD[\OHSUD)L-
QDOPHQWHHQHOGLVFtSXORGH+HQOH5REHUWR.RFK
estableció a una microbacteria como la causa de la tu-
9LUFKRZGHVSXpVGHLQYHVWLJDUXQDHSL- berculosis.+HQOH6QRZ3DVWHXU\.RFKSXHGHQYHUVH
GHPLD GH WLIXV HQ 6LOHVLD H LGHQWL¿FDU TXH VXV FDXVDV HQWRQFHVFRPRGLJQRVKHUDOGRVGHODQXHYDHUD
eran fundamentalmente sociales y políticas, lideró el /D WUDQVLFLyQ GH OD WHRUtD KXPRUDO PLDVPiWLFD R
PRYLPLHQWRPpGLFRVRFLDO(OSUR\HFWRRULJLQDOGHOD
medicina social murió, sin embargo, en las barricadas
GH3DUtV\%HUOtQKDFLD9LUFKRZIXHFRQGHQDGR
DXQH[LOLRLQWHUQR\SRVWHULRUPHQWHGHYLQRHOQRPEUH
más importante de la patología moderna, además de
iniciar la antropología médica.
Los sanitaristas británicos, por su parte, querían in-
tegrar sus preocupaciones sociales a los conocimientos
FLHQWt¿FRV \ SUiFWLFDV WpFQLFDV EXVFDQGR WUDQVIRUPD-
FLRQHVSROtWLFDVSRUODYtDOHJLVODWLYD(QEDMROD
presidencia de Lord Ashley-Cooper y teniendo a Chad-
ZLFNFRPRYLFHSUHVLGHQWHVHRUJDQL]yHQ,QJODWHUUDOD
London Epidemiological Society IXQGDGD SRU MyYHQHV
simpatizantes de las ideas médico-sociales, juntamen-
te con funcionarios de salud pública y miembros de la
Royal Medical Society. Entre ellos se encontraba John
Snow.

Para hacer un contrapunto considérese que el imperio romano ya había tenido en cuenta estos temas con la construcción de
SVHXGRPLDVPiWLFDFRPROD]LPyWLFDGH)DUUDODGHO
JHUPHQUHTXLULyXQDUHYROXFLyQFRQFHSWXDO/DVHQIHU-
PHGDGHVGHPD\RUSUHYDOHQFLDHQODpSRFDGHQDWXUDOH-
]DLQIHFWRFRQWDJLRVDIDYRUHFLHURQODKHJHPRQtDGHHVH
PRGHOR LQWHUSUHWDWLYR<D HQ HO VLJOR ;9,,, HO (VWDGR
alemán había establecido un sistema de policía médica
encargado de la recolección y análisis de información
SDUDYHUL¿FDUFyPRVHUHDOL]DEDQORVWUDWDPLHQWRVFXiO
era la naturaleza de las indagaciones médicas y cuáles
HUDQODVUHDFFLRQHVHQFDVRGHHSLGHPLDVHQGH¿QLWLYD
DFWLYLGDGHVFRQHOSURSyVLWR¿QDOGHHPLWLUyUGHQHVGH
acción.
$VLPLVPR HQ )UDQFLD H ,QJODWHUUD HQ HO VLJOR
XIX se dio una práctica epidemiológica cuyo obje-
WLYR SULPDULR HUD FRQWURODU OD IXHU]D ODERUDO HQ ODV
]RQDV XUEDQDV FRQWURO TXH VL FDEH VH YXHOYH PiV
HYROXFLRQDGRDSDUWLUGHODUHYROXFLyQLQGXVWULDOHV-
FORDFDV\DFXHGXFWRVODFRQVWUXFFLRyGHOD&ORDFD0i[LPDGDWDGHODTXLQWDFHQWXULDD&'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVDQLWDULRXQ
URPDQRGHODVHJXQGDFHQWXULDYLYtDPHMRUTXHXQKDELWDQWHGHOD,QJODWHUUDYLFWRULDQD

3UHVHQWiQGRORFRPRKHPRVGLFKRUHLWHUDGDPHQWHHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQORTXHHVXQDLPDJHQLFyQLFDGHO
comienzo de la era bacteriológica y la medicina moderna misma.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos
tableciendo sistemas de alarma para detectar de for-
PDWHPSUDQDSHVWHV\SHVWLOHQFLDVOOHYDQGRDFDER
REVHUYDFLRQHV WDQ H[LWRVDV TXH FRQVWLWX\HQ SUiFWL-
FDPHQWH XQ FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtILFR DOH-
MDGRGHORVUHFXHQWRVGH*UDXQWTXH\DYLPRV\GH
los protométodos propuestos por John Colbatch, en
VX OLEUR GH  (VTXHPD GH PpWRGRV DSURSLDGRV
a tomar si placiere a Dios visitarnos con la plaga,
London: Printed by J Darby and fold by J Roberts
LQ:DUZLFN/DQHDQG$'RGGZLWKRXW7HPSOH%DUU
615
Redes de causalidad, cajas negras y
cajas chinas
/DVH[SHULHQFLDVGHLQYHVWLJDFLyQSRVWHULRUHVURPSLHURQ
las restricciones de las enfermedades infecciosas; por
HMHPSORODVUHDOL]DGDVHQWUH\SRU*ROGEHUJHU
demostraron el carácter no contagioso de la pelagra,
superaron los límites ya algo estrechos de la infectología y
VLUYLHURQGHEDVHSDUDHODERUDUWHRUtDV\DGRSWDUPHGLGDV
SUHYHQWLYDVH¿FDFHVFRQWUDODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHV
0'&&;;,3ULFHG LQFOXVLYHDQWHVGHTXHVHFRQRFLHUDHOPRGRGHDFFLyQGH
No deja de ser irónico que los estudios pioneros los micronutrientes esenciales.
GH6QRZWHQJDQVXLQLFLRHQHOFRQWH[WR (O SULPHU WH[WR PRGHUQR GH (SLGHPLRORJtD GHEH
de la medicina social, para terminar anticipando una atribuirse a Clare Oswald Stallybrass, médico asisten-
demostración de la teoría microbiana, en el caso de WHGHOD2¿FLQDGH6DOXGGH/LYHUSRRO\GRFHQWHGHVX
OD WUDQVPLVLyQ GHO FyOHUD PRUER &DPHURQ  -RQHV 8QLYHUVLGDGDXWRUGHODREUD7KHPrinciples of Epide-
 'H KHFKR HO FRQRFLPLHQWR EiVLFR VREUH ODV miology and the Process of InfectLRQ /RQGUHV *UDQ
enfermedades transmisibles creció muy rápidamen-
WH HQWUH  \  PRQRSROL]DQGR HO DYDQFH GHO
conocimiento epidemiológico, dirigiéndolo hacia los
procesos de transmisión o control de las epidemias de
enfermedades infectocontagiosas. Data de esa época
OD HQVHxDQ]D GH ORV SULPHURV FRQRFLPLHQWRV VREUH OD
distribución de las enfermedades en las poblaciones
HQ ODV HVFXHODV GH PHGLFLQD GH )UDQFLD ,QJODWHUUD \
Alemania. Caracteriza a ese período el control de la
YLUXHODPDODULD¿HEUHDPDULOOD\RWUDVHQIHUPHGDGHV
llamadas tropicales, en los puertos de los países colo-
QL]DGRVFRQWH[WRHQTXHVHLQDXJXUyODLondon School
of Tropical Medicine.
$O HVWDEOHFHUVH GH¿QLWLYDPHQWH OD WHRUtD GHO JHU-
men, grosso modo HQWUH  \  la Epidemio-
logía y las demás ciencias de la salud adoptaron un
modelo de causalidad que reproducía el de la física, y
en el que un solo efecto es resultado de una sola cau-
sa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de
HVWDWHRUtDIXHURQWDQH[LWRVRVHQODLGHQWL¿FDFLyQGHOD
HWLRORJtDHVSHFt¿FDGHHQIHUPHGDGHVTXHGLHURQJUDQ
credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la
(SLGHPLRORJtDYROYLyDXWLOL]DUVHcasi exclusivamente
como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades
infecciosas.
La propia creación del CDC, por una parte, y de la
236HQ±SUHYLDDODGHOD206±WXYRFRPRRE-
MHWLYRSULPDULRUHIRU]DUHOLQWHUpVSRUODVDFWLYLGDGHVGH
cuarentena de ciertas enfermedades para organizar su
QRWL¿FDFLyQ LQWHUQDFLRQDO \ ORJUDU XQ PD\RU FRQWURO \
OLPSLH]DGHSXHUWRVSDUDWUD¿FDUPHUFDQFtDV
Toda la práctica epidemiológica de la época en
América Latina y el Caribe se centralizó en enferme-
GDGHV FRPR OD ¿HEUH DPDULOOD PDODULD &KDJDV WLIXV
etc., logrando incluso aportes importantes al control y
conocimiento de las mismas.
%UHWDxD * 5RXWOHGJH DQG 6RQ /WG  (Q 
)URVWD¿UPDEDTXHOD(SLGHPLRORJtD©HQPD\RURPH-
QRUJUDGRVREUHSDVDORVOtPLWHVGHODREVHUYDFLyQGLUHF-
ta», asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico
propio y, en 1941, Major Greenwood ODGH¿QLyVLPSOH
y brillantemente como «el estudio de la enfermedad,
considerada como fenómeno de masas». El incremento
en la incidencia de enfermedades crónicas, ocurrido a
mediados del siglo XX, también contribuyó a ampliar el
FDPSRGHDFFLyQGHODGLVFLSOLQDODTXHGHVGHORVDxRV
cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer,
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVDIHFFLRQHVFDUGLRYDVFXODUHV
las lesiones y los padecimientos mentales y degenerati-
YRV &RPR UHVXOWDGR OD (SLGHPLRORJtD GHVDUUROOy FRQ
PD\RU SUHFLVLyQ ORV FRQFHSWRV GH H[SRVLFLyQ ULHVJR
asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco
de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de
WpFQLFDVGHHVWDGtVWLFDDYDQ]DGD
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una
premisa fundamental de la Epidemiología ha sido la
D¿UPDFLyQGHTXHODHQIHUPHGDGQRRFXUUHQLVHGLVWUL-
EX\HDOD]DU\VXVLQYHVWLJDFLRQHVWLHQHQFRPRSURSy-
VLWRLGHQWL¿FDUFODUDPHQWHODVFRQGLFLRQHVTXHSXHGHQ
VHU FDOL¿FDGDV FRPR causas de las enfermedades, dis-
tinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente
por azar. El incesante descubrimiento de condiciones
DVRFLDGDV D ORV SURFHVRV SDWROyJLFRV KD OOHYDGR D OD
LGHQWL¿FDFLyQGHXQDLQWULQFDGDUHGGHcausas para cada
SDGHFLPLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHO
peso de cada factor presuntamente causal depende de la
cercanía con su efecto aparente. La Epidemiología con-
temporánea ha basado sus principales acciones en este
modelo, denominado red de causalidad y formalizado
SRU%ULDQ0DF0DKRQHQ
8QD YHUVLyQ PiV DFDEDGD GH HVWH PLVPR PRGHOR
propone que las relaciones establecidas entre las condi-
616 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
ciones participantes en el proceso –denominadas causas,
o efectos, según su lugar en la red– son tan complejas,
que forman una unidad imposible de conocer comple-
tamente. El modelo, conocido como de la caja negra,
es la metáfora con la que se representa un fenómeno
FX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU\
sugiere que la Epidemiología debe limitarse a la bús-
queda de aquellas partes de la red en las que es posible
LQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\
KDFLHQGRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYL-
nientes en el origen de la enfermedad. En la actualidad,
HVWHHVHOPRGHORSUHGRPLQDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHSL-
GHPLROyJLFD8QDGHVXVSULQFLSDOHVYHQWDMDVUDGLFDHQ
OD SRVLELOLGDG GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV H¿FDFHV
DXQHQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV
Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los
FLQFXHQWDVHLGHQWL¿FyODDVRFLDFLyQHQWUHHOFiQFHUSXO-
monar y el hábito de fumar. No era necesario conocer
los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y
promoción para abatir la mortalidad mediante el comba-
WHDOWDEDTXLVPR8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHUR
HVTXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGH¿FLHQWHFRPSUHQVLyQ
GH ORV HYHQWRV TXH VH LQYHVWLJDQ DO QR VHU QHFHVDULR
FRPSUHQGHUWRGRHOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVH¿FD-
FHVGHFRQWURO(OUHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWR
mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda
desenfrenada de factores de riesgoVLQHVTXHPDVH[SOL-
FDWLYRVVyOLGRVORTXHKDKHFKRSDUHFHUDORVHVWXGLRV
HSLGHPLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQ¿QLWDGHIDFWR-
UHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUt-
genes de las enfermedades. El modelo de la caja negra
WDPELpQWLHQHFRPROLPLWDFLyQODGL¿FXOWDGSDUDGLVWLQ-
JXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYLGXDOHV\SREODFLRQD-
OHVGHODHQIHUPHGDGHVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORV
SURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHUPL-
QDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]
de su determinación histórica, económica y política.
Según esta interpretación, el propósito principal de la
LQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGH
la distribución desigual de las enfermedades entre las
GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHU-
minación de la salud-enfermedad.
Entre los trabajos que directamente abordan el
problema de la caja negra GHVWDFDODREUDGH0HUY\Q
6XVVHU SDUD TXLHQ ORV IHQyPHQRV FROHFWLYRV GH VDOXG
funcionan de manera más parecida a una caja china, en
donde los sistemas de determinación epidemiológica se
encuentran separados y organizados jerárquicamente,
GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV
FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDU-
TXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOL-
GDVSDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVH
han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en
RWURV QLYHOHV (VWD SURSXHVWD GHQRPLQDGD HFRHSLGH-
PLRORJtD H[SOLFD SRU HMHPSOR OD UD]yQ SRU OD TXH OD
información obtenida en el subsistema donde se enmar-
FD\GHWHUPLQDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDOQR
SXHGH H[SOLFDU ORV VLVWHPDV HQ ORV TXH VH HQPDUFDQ \
determinan la incidencia de desnutrición de una comu-
nidad, una región o un país.
Como antes sucedió con las enfermedades infeccio-
sas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenera-
WLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQ-
GDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPL-
QDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD
\ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFt¿FRV
FDVRV\ODVFDXVDVGHODLQFLGHQFLD*HRIIUH\5RVHKD
DGYHUWLGRVREUHHVWDIDOWDGHGLVFULPLQDFLyQDOSUHJXQ-
tarse si la aparición de la enfermedad en las personas
SXHGHH[SOLFDUVHGHODPLVPDPDQHUDTXHODDSDULFLyQ
de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras,
5RVHVHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFL-
dencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden
ser combatidas con las mismas estrategias y se apresura
D UHVSRQGHU QHJDWLYDPHQWH &RUULHQWHV PiV UHFLHQWHV
han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la
caja negra multicausal, denominado modelo histórico-
VRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGH
forma mecánica un modelo que concede el mismo peso
a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes.
También rechaza que el componente biológico de los
en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más im-
portantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación
GHODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHHOFRQVXPRGHFLJDUULOORV\
el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y de-
terminadas formas de cáncer YpDVHQRREVWDQWHORFR-
PHQWDGRSRUHOLFRQRFODVWDLUODQGpV6NUDEHQHFNHQRWUD
parte de esta obra)HQWUHH[SRVLFLyQDGLYHUVDVVXVWDQ-
cias químicas y tumores malignos; entre obesidad y dia-
betes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer
endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones
congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocar-
dio. Más recientemente, la Epidemiología ha aportado
P~OWLSOHVPXHVWUDVGHOGDxRDVRFLDGRDODH[SRVLFLyQGH
sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua.
Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos


(VWRHVODGHVQXWULFLyQGHXQGHWHUPLQDGRQLxRKDGHDERUGDUVH\WUDWDUVHFRQFLHUWDPHWRGRORJtDTXHQRHVODPLVPDQLSXHGH
H[SOLFDUODGHVQXWULFLyQHQXQDFRPXQLGDGHVSHFt¿FDGHQLxRVDVXYH]HVWDKDGHWUDWDUVHFRQHVWUDWHJLDVGLIHUHQWHV
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiológicos 617

\ODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGH- salud como un todo. La Epidemiología, según este pun-

PLROyJLFDVLJXHMXJDQGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQOD
LGHQWL¿FDFLyQGHQXHYRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUD
ODWRPDGHPHGLGDVSUHYHQWLYDVVHOHFWLYDVHQWUHODVSR-
blaciones en riesgo.
La Epidemiología también se ha usado como ins-
WUXPHQWRHQODSODQL¿FDFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
PHGLDQWHODLGHQWL¿FDFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRV
WRGHYLVWDQRVyORHVXQDSDUWHIXQGDPHQWDOGHODVDOXG
pública, sino su principal fuente de teorías, métodos y
técnicas.
(Q OD DFWXDOLGDG OD (SLGHPLRORJtD HQIUHQWD YDULRV
problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más im-
portante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el
TXHWRGDYtDQRH[LVWHFRQVHQVRHQWUHORVH[SHUWRVWHPD
de salud, las acciones y recursos que son necesarios
SDUDDWHQGHUORV\HOGLVHxRGHSURJUDPDVSDUDDSOLFDU
estas acciones y recursos. Así, mediante el uso de méto-
GRV\WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFRVVHKDORJUDGRLGHQWL¿FDU
el impacto real y la calidad con la que se prestan los ser-
YLFLRVPpGLFRVODVIRUPDVPiVH¿FDFHVSDUDSURPRYHU
la salud de los que están sanos y las relaciones entre el
FRVWRODHIHFWLYLGDG\HOEHQH¿FLRGHDFFLRQHVHVSHFt¿-
cas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la
administración, la economía, las ciencias políticas y las
DERUGDGRH[WHQVDPHQWHHQRWUDSDUWHGHHVWDREUD
'DGRTXHHVWDVFUtWLFDVVRQFDGDYH]PiVDFHSWDGDV
en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que
este tema seguirá siendo uno de los predilectos por la
literatura epidemiológica del siglo XXI.
El desarrollo conceptual en la Epidemiología, como
ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de
detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la
WUDQVLFLyQ HSLGHPLROyJLFD TXH GHVGH VX QDFLPLHQWR
SURSRUFLRQy YDOLRVRV HOHPHQWRV SDUD LQWHUSUHWDU OD GL-
ciencias de la conducta, la Epidemiología ha permitido
estudiar las relaciones entre las necesidades de asisten-
FLD\ODRIHUWD\GHPDQGDGHVHUYLFLRV
/D LGHQWL¿FDFLyQ GHO FRPSRUWDPLHQWR HSLGHPLR-
lógico de los padecimientos según la edad, el género
y la región que afectan ha contribuido a la elabora-
ción de teorías generales sobre la dinámica espacial
QiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SREODFLRQDO KD VLGR REMHWR
de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos
de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, etcétera,
DXQTXHFDGDYH]VRQPiVVyOLGRVVHHQFXHQWUDQHQSUR-
FHVRGHUHYLVLyQSHUPDQHQWHORTXHKDFHDOD(SLGHPLR-
ORJtDXQDGLVFLSOLQDYLYD\HQFRQVWDQWHPRYLPLHQWR'H
DFXHUGRFRQ.OHLQEDXPODQXHYD(SLGHPLRORJtDWLHQH
y temporal de la enfermedad, considerada como un FRPRSURSyVLWRVDODGHVFULSFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGH
fenómeno social. Actualmente, ya nadie niega que VDOXGGHODSREODFLyQPHGLDQWHODFDUDFWHUL]DFLyQGHOD
D FDGD WLSR GH VRFLHGDG OH FRUUHVSRQGH XQ SHU¿O HV- RFXUUHQFLDGHHQIHUPHGDGHVGHODVIUHFXHQFLDVUHODWLYDV
SHFt¿FR GH HQIHUPHGDG \ TXH HVWH HVWi OLJDGR DO al interior de sus subgrupos y de sus tendencias genera-
YROXPHQ \ OD HVWUXFWXUD GH VX SREODFLyQ VX RUJDQL- OHVEODH[SOLFDFLyQGHODVFDXVDVGHHQIHUPHGDGSR-
zación socioeconómica y su capacidad para atender EODFLRQDOGHWHUPLQDQGRORVIDFWRUHVTXHODSURYRFDQR
la enfermedad entre sus miembros. De acuerdo con LQÀX\HQHQVXGHVDUUROORFODSUHGLFFLyQGHOYROXPHQ
la teoría de la transición epidemiológica, todos los de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución
SDtVHVGHEHQDWUDYHVDUWUHVJUDQGHVHUDV\ODPD\R-
ría se encuentra en transición entre la segunda y la
tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las
HQIHUPHGDGHVVHKDQUHFODVL¿FDGRVHJ~QHOVLWLRTXH
WHyULFDPHQWH GHEHUtDQ RFXSDU HQ HO SHU¿O GH GDxRV
de una sociedad determinada. Así, además de las cla-
VL¿FDFLRQHV WUDGLFLRQDOHV HQIHUPHGDGHV HQGpPLFDV
DOLQWHULRUGHORVVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ\GODSUR-
ORQJDFLyQGHODYLGDVDQDPHGLDQWHHOFRQWUROGHODVHQ-
IHUPHGDGHVHQODSREODFLyQDIHFWDGD\ODSUHYHQFLyQGH
QXHYRVFDVRVHQWUHODTXHHVWiHQULHVJR6yORKDEUtDTXH
agregar que también es propósito de la Epidemiología
generar los métodos de abordaje con los cuales puede
realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. Estos
HSLGpPLFDV\SDQGpPLFDVKR\VHKDEODGHHQIHUPH-
dades pretransicionales, transicionales y postransi-
cionales; emergentes y resurgentes.
'HVGHRWURWHUUHQR\DKDFHYDULDVGpFDGDVVHDFHSWD
TXH HQ JUDQ PHGLGD HO HVWDWXWR FLHQWt¿FR GH OD VDOXG
pública depende de la cantidad de Epidemiología que
FRQWHQJD*XHUUDGH0DFHGRSRUHMHPSORD¿UPDTXH
ODV WDUHDV GH IRUPDU FRQRFLPLHQWR QXHYR \ HPSOHDUOR
DGHFXDGDPHQWHHQPDWHULDGHVDOXGFROHFWLYDVRQHVSH-
Ft¿FDVGHOD(SLGHPLRORJtDHQHVSHFLDOFXDQGRHVWDVH
FRQFLEHQRFRPRXQPHURLQVWUXPHQWRGHYLJLODQFLD\
control de enfermedades, sino en esa dimensión mayor
de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la
REMHWLYRV±TXHGHPXHVWUDQHODYDQFHDOFDQ]DGRHQORV
dos últimos siglos– también indican que, de continuar
FRQODPLVPDWHQGHQFLDHQODVSUy[LPDVGpFDGDVKDEUH-
PRVGHYHUDODGLVFLSOLQDFRQYHUWLGDHQXQDFLHQFLDGH
YDVWRVDOFDQFHV
Epidemiología contemporánea
El proceso de institucionalización de la disciplina cul-
mina con la fundación de la International Epidemiolo-
gical AssociationHQ/DVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOL-
FDGDVDODVDOXGH[SHULPHQWDQXQDJRWDPLHQWRGHVSXpV
618 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

de la contribución de la sociología médica parsoniana, perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de signi-

y la administración de la salud pasa por una crisis de ¿FDFLyQHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVRV\SRGHURVRV
LGHQWLGDGFXHVWLRQDGDSRUHODYDQFHGHOHVWXGLRGHODV La tendencia a la matematización de la Epidemiología
instituciones y por el desarrollo del naciente planea- recibe un considerable refuerzo en las décadas siguientes.
miento social. Son propuestos entonces modelos matemáticos de distri-
1XHYRV PRGHORV WHyULFRV VRQ SURSXHVWRV SDUD GDU
cuenta de los impasses generados por la teoría unicau-
salista de la enfermedad, perfeccionando el modelo de
la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una
fuerte tendencia ecológica en la Epidemiología, con una
YHUVLyQRFFLGHQWDOGHODEpidemiología del medio am-
EXFLyQGHLQQXPHUDEOHVHQIHUPHGDGHV)UDXHQWKDO
El campo de la Epidemiología encuentra así identidad
SURYLVRULDMXVWL¿FDQGRODFRQVROLGDFLyQGHVXDXWRQRPtD
en cuanto disciplina, imponiéndose en el terreno de la in-
YHVWLJDFLyQVREUHODVDOXGHQIHUPHGDGFRQHOUHFXUVRGH
OD PDWHPiWLFD \ DO ¿QDO ORV HSLGHPLyORJRV WDPELpQ VH
biente23$6(QODGpFDGDGHOSURJUDPDVGH D¿UPDQFRPRPHWRGyORJRVGHODLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHD
LQYHVWLJDFLyQ\GHSDUWDPHQWRVGH(SLGHPLRORJtDH[SH- médica, abriendo la posibilidad de una Epidemiología clí-
ULPHQWDQIHEULOPHQWHQXHYRVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ QLFD)HLQVWHLQFRPSHOLGDHQPXFKRVFDVRVDODQH-
como los estudios de cohorte desarrollados a partir del gación del carácter social de la disciplina.
H[SHULPHQWRGH)UDPLQJKDP6XVVHU\ORVHQVD- Podemos considerar que la Epidemiología de las
yos clínicos controlados, los famosos ECR, atribuidos GpFDGDVGHO\HOVHFDUDFWHUL]DSRUWUHVWHQGHQFLDV
D 6LU$XVWLQ %UDGIRUG +LOO  VXFHVRU GH OD principales. Primero, seguramente facilitado por la am-
cátedra de Major Greenwood en la London School of pliación del uso de microcomputadoras y por el desarro-
Hygiene and Tropical Medicine:KLWH OORGHVRIWZDUHHVSHFt¿FRVSDUDDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR
A partir de allí, se establecen reglas básicas de análi- VHREVHUYDXQDSURIXQGL]DFLyQGHODVEDVHVPDWHPiWLFDV
VLVHSLGHPLROyJLFRVREUHWRGRSRUOD¿MDFLyQGHORVLQ- de la disciplina con importantes repercusiones sobre los
dicadores típicos del área y por la delimitación formali- procesos de formalización del objeto epidemiológico,
]DGDGHOFRQFHSWRGHULHVJR$\UHVIXQGDPHQWDO FRQIRUPH YHUHPRV HQ HO FDStWXOR VLJXLHQWH 6HJXQGR
para la adopción de la bioestadística como instrumental se consolida la propuesta de una Epidemiología clíni-
analítico de elección. En esta fase se debe destacar la ca como proyecto de uso pragmático de la metodología
FRQWULEXFLyQGH&RUQ¿HOGDOGHVDUUROORGH
HVWLPDGRUHV GH ULHVJR UHODWLYR DGHPiV GH LQWURGXFLU
técnicas de regresión logística en el análisis epidemio-
lógico. También sucede en este período el desarrollo
GHWpFQLFDVGHLGHQWL¿FDFLyQGHFDVRVDGHFXDGRVDVX
aplicación en grandes muestras, y a la descripción de
ORVSULQFLSDOHVWLSRVGHVHVJRHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGH-
HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV
DPSOLDGRV /D FRQVHFXHQFLD SULQFLSDO GH HVWD YDULDQWH
de la Epidemiología parece ser un mayor énfasis me-
WRGROyJLFR HQ ORV SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWL¿FDFLyQ GH
FDVR\HQODHYDOXDFLyQGHODH¿FDFLDWHUDSpXWLFDFRQ-
formando lo que ha sido llamado medicina basada en la
evidencia'XUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHQHQ$PpUL-
PLROyJLFD6DFNHWW
(Q ORV DxRV  RFXUULy XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
la introducción de la computación electrónica. En este
SHUtRGR OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD H[SHULPHQWD
la más profunda transformación en su corta historia,
ca Latina y en Europa abordajes más críticos de la Epi-
demiología, en rechazo a la tendencia a la biologización
GHODVDOXGS~EOLFDVHxDODQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSUR-
cesos salud-enfermedad-atención y la raíz económica y
SROtWLFDGHVXVGHWHUPLQDQWHV%UHLOK*ROGEHUJ
TXHUHVXOWDHQXQDFDGDYH]PiVIXHUWHPDWHPDWL]DFLyQ
del área. La ampliación real de los bancos de datos,
VXPDGDDODSRWHQFLDOLGDGREYLDPHQWHD~QQRDJRWDGD
GHFUHDFLyQGHWpFQLFDVDQDOtWLFDVVRQHVSHFL¿FDFLRQHV
inimaginables a la hora del análisis mecánico de datos.
/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVWUDHQXQDSHUVSHFWLYDGHVR-
%UHLOK *UDQGD/DXUHOO 1RULHJD
La fase contemporánea de la Epidemiología parece
apuntar para abordajes de síntesis o integración, indi-
FDQGRQXHYDVWHQGHQFLDVFRPROD(SLGHPLRORJtD0ROH-
FXODU9DQGHQEURXFNH6NUDEDQHN+XOND
:LOFRVN\ *ULI¿WK±SDUDXQDFUtWLFDYHU/RRPLV
OXFLyQDOSUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQ- :LQJ&DVWLHO\OD(WQR(SLGHPLRORJtD
VHFR D ORV GLVHxRV REVHUYDFLRQDOHV TXH SUiFWLFDPHQWH $OPHLGD)LOKR  0DVVp  TXH DO FRQWUDULR
GHWHUPLQDQODHVSHFL¿FLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUH- de ciertas lecturas críticas, no son necesariamente anta-
lación con las demás ciencias básicas del área médica. gónicas. Además, sigue el proceso de ensanchamiento
0F0DKRQ 3XJK$VLPLVPRODFRPSXWDFLyQ GH KRUL]RQWHV D WUDYpV GH OD DPSOLDFLyQ GHO REMHWR GH
torna posible la realización de apareamientos múltiples, FRQRFLPLHQWR HQ HO VHQWLGR GH OD DSHUWXUD GH QXHYDV
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\ PpGLFRV GH IDPLOLD ,$WHQ 3ULPDULD   6RWRORQJR3//RVUHWRVGHORVFDPELRVFXDOLWDWLYRV
 HQ HO VDEHU FRQWHPSRUiQHR \ HO PDU[LVPR /D
6LPy 0LxDQD - &KLQFKLOOD$OELRO 1 0RWLYDFLyQ +DEDQD,QVWLWXWRGH)LORVRItD
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SXEOLF KRVSLWDO DXWRQRP\" &RPSDULVRQ RI SXEOLF
DQG31)3KRVSLWDOVLQ8JDQGD3XEOLF$GPLQ'HY

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QHFHVLGDGHV GH VDOXG VHUYLFLRV \ WHFQRORJtD
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+DPXPXUDEL
DSSOLFDWLRQ-$0$

A más necesaria que nunca OPS 2008 31, 32
Aceptabilidad 117, 218, 223, 226, 335, 338, 406, 534,
565, 566, 570, 574, 579, 581
Administración 79, 81, 83, 92, 93, 96, 99, 101, 102,
109, 111, 112, 114, 117, 118, 124, 126, 133, 142,
145, 146, 150, 151, 171, 176, 179, 182-184, 202,
205, 224, 248, 393, 397, 399-401, 416, 449, 451,
489, 424, 573, 579, 580, 591, 595
Alameda county 515
Aleatorización (ver randomización)
Almeida Celia 254
fihlo 263, 267, 281, 284, 418, 440, 450, 480,
482, 527, 586, 587, 589, 590, 618
Análisis cualitativo 582, 636
cuantitativo 305, 402, 508
discriminante 282, 284
Angelerio Quinto T 599
Apareamiento 285, 301, 485, 500, 508, 509, 511, 531,
577, 624
APS optimizando la contribución de los servicios de
salud 36
actividades de soporte 69
altamente positiva en costo efectividad 55
análisis de situación 68
análisis de situación y propuestas de mejora 65
atención directa 67
atención primaria o primitiva 50
centrada en las personas 36
como organizador del sistema de salud 50
como puerta de entrada al sistema 67
componente esencial del sistema de salud 43
comunidades con alto riesgo social 70
contenido de actividad 66
debilidades del modelo 72
declaración de Montevideo 28
declaración hacia una estrategia de salud para la
equidad 2007 565
en España 66
en países de ingresos bajos 36
equipo multidisciplinar 71
estrategias 30
función de organización y gestión 67
funciones 66
funciones detalladas de los equipos 67
integrada 42
interpretaciones erróneas 32
limitada a los pobres 42
marco competencial 66
Índice analítico
médicos generales en calidad de porteros 44
no solo en los lugares que cuentan con
recursos 36
oferta de servicios 68
organización de equipos 71
para evitar tratamientos innecesarios 42
peligrosamente simplificada 36
red actual 65
relación con la comunidad 67
retos 66
ruta para alcanzar cobertura adecuada 42
servicios administrativos 68
servicios básicos asistenciales 68
sinónimo de atención no profesional 37
situaciones especiales 69
unidades de atención al usuario
y docencia 67
y entorno normativo más saludable 38
y nivel general de salud de una población 43
y políticas publicas 35
y protección social 37
y reorganización de servicios de salud 35
ARA (aumento del riesgo absoluto) 492, 496
Arc Explorer 215
info 215
view 215
Argumentos 47, 119, 173, 321, 355, 378, 431, 350, 599
para intervenir 370
Aritmética política 600, 602, 605, 606, 608
Artificial – real 488
Asignación aleatoria 214, 528, 529
Asociaciones débiles 451, 452, 494
Aspectos éticos 530
Atención médica 26, 52, 53, 54, 89, 90, 92-95, 100,
113, 115, 123, 133, 141, 149, 152, 156, 195, 198,
221, 223-226, 229, 231-235, 237, 238, 321, 330,
368, 369, 373, 381, 382, 385, 390, 544, 545, 546
continuada 152
integral 152
primaria 546
Atención primaria (ver APS)
generaciones de reformas 21, 22,
23, 24, 26, 27, 28
Auditoría 125, 165, 166, 170, 198, 221, 223, 229,
237-241, 244, 246, 254, 349, 449, 579, 592
médica topología 238
sistémica 238, 239
644 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Azar 248, 250, 258, 259, 273, 276, 279, 280, 291, Carta de Ottawa 355
302, 310, 352, 423-426, 430, 438, 439, 451, 459, Cartas estelares 204
461, 462, 490, 502, 504, 506, 509, 516, 519, 528, Cartografía 92, 203, 204, 205, 213, 462
529, 531, 577, 593, 604, 609, 621 Caso control 274, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 503, 522
alternante 522
B anidado 522
Base racional 529 Casos y controles 259, 278, 286, 300, 301, 303, 309,
Bayes 603, 608, 609, 611 310, 488, 489, 490, 491, 493, 497, 498, 500-502,
teorema 608 505, 506, 508, 509, 511, 519, 615
Beck Harry 205, 206, 207 desventajas 505
Benchmarking 74 ventajas 505
Berkeley 275, 423 CASS 530
Berwick 189, 191, 231, 241, 246, 248, 566 Causalidad 209, 278, 286, 300, 310, 365, 413, 423,
Bias 260, 504, 505, 506 424, 426, 429-431, 434, 439, 445, 449, 451, 463,
recall 505 464, 490, 492, 493, 508, 509, 511, 528, 593, 594,
Bienes económicos 560 618, 621, 623
públicos 560 reversa 209, 507
Bioética 101, 121, 136, 381, 383, 385, 387, 388, 389, CENDES 56, 555, 556
391 Centro de salud (ver CeSAC y UNASAD)
Black death 462 hospitalario 413, 563
report 378, 379, 380 Cerrado-abierto 488
Brote/s 209, 289-295, 298, 299, 300, 301, 304, 306, CeSAC (ver también CAPS y UNASAD) 53, 55
307, 310, 314, 440, 441, 458, 459, 464-466, 490, Chadwick 354, 613, 619, 620
522, 611-615, 617 reporte 1842 613
Bunge, M 272, 279, 423, 424, 427, 429, 433, 435, ley de pobres 619
436, 445, 450, 483, 484, 487, 527, 535, 561, 566, London Epidemiological Society 620
575, 591, 605, 610 Chalmers 426
Chi cuadrado 302, 501, 502, 607
C Ciencia 52, 158, 165, 185, 222, 231, 232, 234, 235,
Caballo de Troya posmoderno 448 237, 239, 270, 273, 338, 347, 373, 380, 381, 387,
Caja negra 207, 273, 276, 430, 433, 575, 576, 595, 399, 434, 435, 439, 448-451, 456, 462, 483, 484-
614, 622 487, 497, 518, 548, 555, 571, 573, 575, 591, 592,
Cajas chinas, Susser y Susser 594 593, 595, 597, 601, 604-607, 613, 617, 619, 623,
Calidad 21-23, 31, 32, 35, 41-43, 46, 47, 54, 57, 64- 629, 630
66, 68-87, 96, 98, 101, 104, 106, 125, 128, 137, del caos, Gleick 451
138, 144, 146, 148, 153, 158, 159, 176, 181, 182, nueva clase por Wolfram 448
184, 186, 189, 190, 193, 196, 198, 199, 204, 221- posmoderna 448, 593
225, 227, 229-243, 245, 248, 249, 251-255, 259, repertorio 448
264, 285, 304, 305, 323, 324, 330, 331, 333, 335, sociología 448, 450
336, 337, 344, 346-348, 352, 354, 355, 357-360, Cluster/s 109, 288, 296, 425, 426, 462
375, 384, 406, 482, 489, 530, 531, 532, 537, 541, Cohorte/s 259, 301, 308, 342, 488, 490, 501, 503,
544, 547, 551, 554, 580 505, 519, 520, 521, 522, 530, 624
en APS 223 imaginaria 521
Calle Broad bomba 207, 291, 614, 615 virtual 501
Cambio histórico 427 Framingham 520
Campo de aplicación 494, 606 desventajas y ventajas 523
salud 379 Cólera 100, 174, 207, 209, 274, 289, 291, 295, 352,
Caos 423, 428, 448, 451, 452, 453, 486, 555, 584, 593, 353, 365, 430, 472, 479, 497, 500, 591, 592, 607,
594 608, 611-616, 621
Capacidad de gobierno 540, 558, 584 enfermedad colonial 611
CAPS (ver también CeSAC y UNASAD) 55 Complejidad 55, 96, 97, 99, 100, 112, 115, 116, 123,
Carelia del Norte 355 127, 129, 138, 140, 141, 143, 159, 160, , 165, 171,
Carey & Loyd 246, 248 423, 424, 436, 442, 448, 450-452, 456, 532, 567, 594

Condorcet 606
Confiabilidad 196, 261, 263, 274, 279, 280, 282, 308,
509, 516, 531, 578
Confusión 284, 285, 287, 306, 424, 430, 433, 448,
449, 504-511, 514, 515, 519, 522, 584, 621, 624
Consistencia 276, 278, 279, 430, 442, 448, 485
Constructo 334, 413, 423, 613
Control / controles 259, 278, 286, 300-303, 309, 310,
337, 488, 489, 490, 491, 493, 498-506, 508, 509,
511, 513, 519, 528, 615
de confusión, estrategias 505
Corrección falsacionista 426
Correspondencia entre diversas metodologías 592
Costo 22, 23, 25, 31, 42, 43, 47, 54, 55, 104, 105, 111,
117, 119, 135, 141, 144, 148, 152, 171, 175, 176,
180, 190, 196, 228, 232, 233, 239, 249, 261, 262,
301, 304, 317, 323, 341-344, 369, 375, 384, 390,
472, 477, 492, 497, 523
beneficio 104, 190, 196, 261, 304, 384, 555,
573, 577, 582, 583, 585
efectividad 343, 375, 492, 537, 547, 573, 576,
577, 582, 583
Cuarentena 353, 612
Cuestionarios 267, 286, 304, 504, 588
Curva 208, 233, 249, 298, 299, 314, 315, 460, 466, 604
epidémica 298, 299, 314, 315, 460, 466
D 371, 373, 375, 377, 379, 466, 514
Data dredging 274, 430, 457
mining 442, 457
warehousing 213
Delphi 230, 268, 567, 570, 588
Diseño 12, 15, 37, 46, 55, 64, 68, 71, 74, 75, 84, 115,
153, 156, 191, 192, 206, 236, 239, 241, 263, 274,
278, 300, 301, 303, 306-308, 326, 348, 488, 489,
493, 497-501, 505, 506, 508-511, 517, 519, 521-
523, 525-531, 575, 577-580, 583, 586
antes-después 274, 422, 496
cuasi experimental 527, 531, 575, 577, 578
Doble ciego 528, 530
Doll & Hill 488, 491, 492, 493, 498, 521, 618
Donabedian 222-224, 230-238
Doom 3 216
Dragado de datos (ver data dredging)
E social 51, 355
ECR 230, 235, 276, 489, 492, 495, 496, 506, 518,
519, 525, 528, 530, 532, 624
gold standard 495
requerimientos metodológicos 529
Efecto mariposa 452
protector 491
voluntario 530
Índice Analítico 645
Efectos débiles 453, 593, 594
Eficacia 22, 23, 31, 36, 39, 43, 44, 46, 49, 67, 73, 79,
96, 98, 100, 106, 108, 110, 113, 116, 117, 128,
146-148, 153, 158, 172, 173, 175, 176, 180, 182-
184, 190, 191, 224, 225, 252, 253, 321, 331, 339,
342, 343, 345-348, 357, 383, 384, 401, 404, 409,
420, 475, 476, 494, 495, 528, 530, 536, 539, 547,
554, 558, 567, 571, 573, 575, 577, 578, 583, 584,
587, 588, 612, 624
EFQM 184
Encuestas rápidas 268
Endemia 209, 309, 598
Enfermedad / des 22, 23, 25, 27-29, 31, 34, 35, 38,
39, 42, 43, 47, 51, 53-56, 68, 71, 77, 93, 100, 101,
104, 109, 113, 119, 122, 124, 125, 135, 137, 140,
143, 145, 147, 151, 154, 159, 167, 172, 174-177,
182, 191, 193, 199, 203, 207, 210, 211, 214, 217,
225, 226, 229, 231, 232, 241, 246, 248, 253, 254,
261, 265, 267, 268, 270, 273-278, 280, 283-286,
289-301, 303, 307, 311, 312, 314, 315, 325, 326,
331, 343, 346, 347, 353-356, 358, 360, 362, 365-
380, 383, 386, 403, 413, 415, 417, 421, 424, 429,
430, 432, 433, 446, 447, 454, 456, 457, 461, 462,
464, 466, 471, 477, 479, 482, 493, 497, 500, 505,
508, 519, 522, 526, 536, 558, 566, 592, 595, 597,
599, 603, 611, 613, 620, 622, 623
Enfermos individuos y poblaciones 367, 369, 370,
Entrevista 267, 306, 498, 500, 534, 588, 627
Epi info 109, 260, 302, 303, 309, 522, 525
map 109
Epidemia / Epidemiología 19, 51, 100, 101, 103, 105,
107, 109, 115, 190, 193, 203, 207, 209, 230, 254,
266, 269-277, 285-290, 293, 305, 309, 331, 336,
346-348, 354, 355, 380, 423, 424-433, 436, 445,
446, 448, 452, 456, 457, 464, 483, 485, 487-489,
491, 494, 495, 497, 499, 501, 503, 505, 507, 509-
511, 513-515, 517, 519, 521, 523, 524, 525, 527,
529, 533, 538, 591-597, 599, 600, 608, 615, 620-
624, 627
aspectos de masa 596
clínica 230, 495, 596, 624
contemporánea 596
definición 591
ideas centrales 591
Epidemiologías diversas 592
Eras epidemiológicas 594
Error 230, 257, 260-265, 276, 280, 299, 302, 305,
336, 418, 426, 429, 448, 451, 505, 506, 516, 558,
561, 607, 617, 618
estándar 261
muestral 265
646 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

sistemático o sesgo 260 Farr W, cholera report 608

tipo I 280 sobre el pronostico-on prognosis- 607
tipo II 280 casamientos y precio del pan 607
Estadística multivariante 284 estadística epidemiológica del funcionariado
Estándares 46, 104, 105, 196, 221, 222, 225, 230, 237, 607
238, 240-244, 285, 286, 306, 323, 386, 448, 450, medidas de ocurrencia de enfermedad 607
562, 588, 633 Oficina del Registrador General de Inglaterra
Estrategia 9-13, 18, 19, 21, 24-30, 32, 33, 42, 44, 47- y Gales 607
49, 52, 54-58, 63, 78-87, 89-92, 94, 95, 100, 101, proto CIE 607
103, 105-107, 109-113, 116-120, 123, 135, 137- Superintendente Estadístico 607
140, 142, 143, 147, 152, 153, 158, 159, 161, 163, uso administrativo de la epidemiología 607
171, 173, 174, 177, 190, 193, 197, 198, 230, 240, Farr William 615, 618
251-254, 259, 268, 285-288, 306, 311, 313, 317, Farr, colerina 608
318, 322, 326-329, 332, 333, 336, 338, 349, 366, Feyarabend 273
367, 370-374, 377, 387, 415, 467, 469, 476, 487, Fisher 229, 281, 283, 296, 528, 606
489, 496, 511, 518, 519, 528, 535, 539, 549, 556, Foucault 450, 597, 619
579, 584, 586 FR (ver factor de riesgo)
de alto riesgo 13 Fracastoro 353, 599, 620
de conglomerados 283 Fractal 448, 452, 593, 594
de estudio de escenarios 283 Framingham estudio 490, 519, 520, 521
de evaluaciones epidemiológicas rápidas 283 Fraser & Baker 241, 243
de mapas inteligentes 283 Frost Hampton 271, 458, 459, 463, 597, 618, 621
de regionalización 120
de SILOS 111 G
de trazadores 283 GADIS 396, 398
de unidades geográfico poblacionales 283 Galton 606, 607, 618
de vigilancia centinela 283 coeficiente de correlación 618
Estratificación 36, 37, 194, 285, 508, 509, 545 primo de Darwin 606
Estructuras disipativas 448, 452, 453, 593 General practitioner (GP) 244
Estudio de brotes epidémicos 289 Geocodificación 211, 288
Etapas en la investigación de un brote 298 Geoposicionamiento 212
Etiquetado 370 Georreferencia 204, 209, 210, 227, 286
Evento centinela 240 Gestión por procesos 82, 120, 122, 124, 172, 184,
Exceso de riesgo 315, 372, 491, 492, 601 331, 332
Excluibilidad / no excluibilidad 560 Gobernabilidad 540, 557, 558
Existencia ontológica 204 GRASS 215
Experimento/s 24, 427, 528, 431, 448, 450, 457, 474, Graunt 600-603, 606, 621
476, 486, 489, 496, 516, 527-529, 578, 585, 607, GRD 196
614-616, 624 Grupo nominal 567, 560
ex post facto efecto a causa 498
naturales 591 H
Experimentum crucis 616 Habermas 391, 534, 556, 559
Externalidades 71, 559 Hagerstown 521
Vigilancia centinela 286 Halley 486, 602, 603
Hanlon método 566, 567, 571, 572, 576, 580
F Hawthorne 531, 578
Factor de no riesgo 491 Henle Koch 429
riesgo 261, 270, 271, 273, 277, 291, 302, Hermenéutica 448, 450, 534
307, 309, 372, 375, 432, 433, 480, 490, 491, Higiene 33, 34, 37, 51, 93, 113, 156, 271, 288, 307-
501, 506, 509 330, 351-353, 421, 553, 612, 615, 618, 619
protectivo 501 Hill 429-431, 498, 521
Factorología del riesgo 273, 274 Hipótesis 192, 260-262, 265, 274, 278-283, 297, 300,
Falsacionismo 428, 486 301, 303, 305, 307, 309, 310, 348, 371, 378, 426-
 Índice Analítico 647

429, 431, 436, 442, 445, 450, 460, 485-489, 493,
500, 502-506, 508, 509, 516, 518, 519, 530, 533,
534, 555, 593, 609, 615, 617
alternativa 429
de no ocurrencia 429
nula 429
Hopkins 521
Hospital 13, 18, 45-48, 53, 65, 66, 77, 82-84, 89, 91-
96, 98, 100, 103, 104, 111-113, 117-119, 122-
125, 127, 132, 136-139, 142, 145, 147, 148, 150-
161, 163-169, 171, 172, 175-179, 181, 183-185,
187, 191, 194, 195, 197-200, 218, 222, 239, 240,
244, 250, 251, 259, 287, 292, 294, 303, 307-311,
319, 321, 325, 330, 333, 337, 338, 345, 353, 370,
375, 382, 385, 387, 400, 402-405, 407, 412, 413,
421, 433, 499, 504, 513, 515, 520, 524, 531, 535,
543, 544, 551, 578, 581, 616-618, 630, 632, 633
de alta resolución 157
I Línea media 239, 240
IC 95% 493, 494, 507, 518
Identificación de problemas 190, 193, 566-570
IDRISI 215
Incentivo 55, 77, 295, 363, 390
Incidencia 51, 167, 214, 226, 227, 261, 267, 268, 270,
271, 274, 277, 290, 292, 294, 295, 301, 304, 307,
308, 314, 362, 369, 370, 375, 380, 430, 433, 463,
471, 473, 475, 478-480, 482, 491, 493, 500, 505,
511-514, 520, 522, 547, 584, 594, 621, 622
Indicadores 30, 54, 64, 68, 74, 75, 80, 82, 85, 86, 95,
99, 103, 105, 109, 110, 146, 171-173, 180, 191-
193, 196, 199, 201, 234, 236, 237, 240, 243, 247,
248, 253, 254, 268, 271, 276, 285, 287, 326, 327,
338, 361, 409, 411, 421, 422, 476, 478, 481, 482,
540, 550, 557, 562, 566, 570, 582, 585, 588, 624
centinela 247
compuestos 103
de evaluación 570
objetivos del milenio 478
Índice epidémico 294, 295
Intervalo de confianza (véase IC95%)
Investigación cualitativa 284, 532, 533
cuantitativa 284, 532, 533
ISSS 225, 262, 578
J de significación estadística 279
Ji cuadrado 516
Justicia 19, 21, 27, 30, 35, 41, 51, 64, 76, 176, 184,
241, 246, 248, 355, 357, 366, 382, 385, 387, 390,
400, 476, 536, 542
distributiva 76, 542
en APS 35
social 27, 35
social, áreas de Berwick 248
y capacidad de respuesta de los sistemas de
salud 21
K
Kant 388, 423
Karelia del Norte (véase Carelia del Norte)
Keys 375, 376
Koch 424, 429, 430, 447, 599, 602, 612-614, 616, 620
Krieger N 452, 594
L
Lacan 449, 450
Lambecke 237
Lambeth Waterworks Company 613, 614
Laplace 603, 604, 606, 607, 609
Lewins & Lewontin 435
Leyes de enfermedad 602
sociales 435, 603
Lingua franca 448, 450
London Epidemiological Society 620
M
Mac Mahon 591
Maclure 522
Maimónides 353
Manipulación 412, 489, 512, 528, 531, 533, 553, 577
Mantel y Haenszel 302, 303, 500, 509, 516, 618
Map info 216, 288
Mapas 109, 110, 182, 204-208, 210, 213, 214, 216,
286, 288, 289, 608
inteligentes 286
Maptitud 215
Marco de referencia 355, 356, 485, 584, 587
Marketing 25, 46, 79, 264, 321, 359
Marx / marxismo 388, 426, 427, 436, 444
Matus 434, 540, 557, 558, 574
Mayo Elton 531, 578
MBE 235, 238, 491, 492, 494-498
Medical Research Council 227, 498
Medicina social 47, 48, 51, 136, 354, 355, 366, 379,
602, 619, 620, 621
Medidas absolutas 371, 491, 493
de asociación o riesgo 269, 307, 433, 490
Medio ambiente 32, 47, 92, 93, 94, 104, 105, 116-
118, 136, 137, 139, 143-145, 174, 190, 208, 308,
326, 329, 330, 332, 341, 361-366, 374, 395, 399,
431, 435, 463, 471, 477, 478, 482, 535, 553, 560,
572, 615, 616, 622, 624
Mercado 23, 26, 45, 189, 195, 272, 288, 319, 321,
338, 363, 382, 385, 389, 441, 474, 545, 546
648 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

Meritocracia 240
Merton 448 O
Metanálisis 305, 306, 489, 495, 518 Objetivos 11-13, 23, 26, 27, 29, 30-32, 37, 52-55, 57,
Método Delphi 268 63, 66, 68, 72-76, 79, 82-87, 91, 93, 98, 102-105,
epidemiológico 591 108, 110, 111, 115-117, 150-152, 155-157, 167,
Mill 269, 501, 559, 613 175, 177, 178, 184, 185, 188, 194, 196-198, 200,
Minard 205, 206, 208 201, 223, 224, 231, 234, 241, 242, 254, 260, 287,
Modeling diseases and pests 465 289, 299, 305, 313, 318, 321, 322, 324, 328, 334-
Modelización 424, 425, 427, 429, 456, 457, 459, 461 337, 343, 344, 347, 359-366, 402, 405, 408, 411,
Franklin Wilkins Watson & Crick 417-420, 487, 533-535, 539, 558, 560, 570
486, 487 del milenio 29, 31
gripe A 466, 467 Offspring study 520, 521
peste negra 462, 463 OMS 17, 19-22, 26-29, 31, 32, 43, 46, 47, 49, 50, 55,
Modelo ecosocial de Krieger 594 76, 116, 156, 171, 173-177, 194-196, 214, 222,
espacial secuencial discriminante (véase SDS) 223, 241, 247, 252, 260, 269, 288, 292-294, 298,
Modelos 32, 35, 37, 56, 66, 67, 69, 70, 72, 75, 81, 83, 310, 311, 331, 335, 355, 356, 359, 360, 365, 366,
111, 112, 117, 120, 175, 185, 193, 195, 208, 221, 372, 382, 384, 385, 476, 504, 525, 537, 566, 612,
270, 274, 282, 284, 287, 293, 331, 332, 338, 339, 621
341, 349, 366, 388-390, 404, 412, 423, 424, 427, OMS, Almaty/Kazajstán 21
429, 431, 433, 434, 437, 439, 441, 443, 445-447, ONG 27, 28, 53, 67, 118, 179, 321
449, 451-458, 461-463, 465, 487, 495, 510, 511, Open GL 216
536-538, 540, 541, 579, 592, 594-597, 613, 623 Operacionalización 193, 286, 594
de atención 56, 195, 270, 331, 338, 541 OPS 17-20, 26, 28, 46, 48, 55, 56, 116, 121, 123, 171,
del campo de la salud 595 189, 192, 215, 241-243, 247, 252, 269, 279, 88,
heurísticos 593 289, 311, 318, 320, 326, 327, 336, 341, 343, 345,
Modus tollens 279 359, 361, 414, 417, 431, 440, 469, 491, 494, 500,
Morfogénesis 448, 693 533, 535, 536, 555, 556, 566-569, 597, 621
Muestra 252, 257-266, 279, 281-283, 286, 371, 382 OR 274, 278, 302, 303, 305, 309, 310, 386, 430, 491-
Muestreo 192, 194, 195, 257-260, 262, 263, 280, 286, 493, 501, 507, 524, 525, 614, 615
287, 305, 514 Orbis tertium 204
no probabilístico 258 Ottawa carta 136, 355-357, 366, 393
probabilístico 258
P
N Paquetes informáticos especializados 287
Nagel 424 Paradigma 56, 147, 148, 157, 226, 236, 237, 276, 378,
Nájera 286, 290, 599 355, 383, 412, 430, 432, 448, 451, 452, 462, 497,
Nasso B 465 498, 501, 532, 552, 560, 592-595
Necesidad comparativa 536, 565 de la caja negra 595
experimentada 536, 565 de la enfermedad infecciosa y el germen 594
expresada 536, 565 I 593
normativa 536, 565 II 593
Necesidades mapa topológico 536, 565 III 593
Newton Isaac 423, 428, 438, 449, 484, 486 miasmático 594
Nexos efecto específicos 594 Paradigmas de D’almeida filho 593
Neyman 606 en epidemiología 593
NHS 238, 240, 247, 379, 495, 582 Paradoja 370, 372, 375, 514, 515, 516, 607
NND 492, 532 de la prevención 370
NNT 492, 532 de Simpson 515
Normal 248, 249, 254, 281-283, 290, 291, 299, 302, Pasteur 354, 602, 616, 620
307, 309, 376, 377, 382 Pearson 281, 345, 511, 512, 606, 607, 618
Normalidad 281, 282 laboratorio de biometría en UCL 607
Normativo 38, 87, 144, 150, 199, 222, 235, 237, 568 Peste 295, 353, 462, 463, 598, 599, 601, 612, 617
Núcleo, operativo 239, 240 negra modelización 462

Peste Tractatus, Matriiti Angelerio 599
Caffa 598
Trebuchet 598
Petty 602, 603
Pierce 566
Plan de operaciones 571, 573
Decenal de Salud de las Américas 556
del programa desarrollo 571, 574
Planificación 18, 24, 25, 27, 52, 56-58, 60, 63, 68, 73-
75, 79, 86, 90, 93-95, 99-101, 103-109, 111, 113,
115, 117, 123, 132, 142, 144, 145, 147, 156, 166,
174, 176, 177, 181, 188, 194, 195, 197, 198, 200,
203, 215, 231, 249, 253, 262, 268, 319, 320, 322,
334-336, 367, 368, 385, 400, 402, 403, 406, 407,
413, 414, 417-422, 439, 440, 537, 552, 555-558,
560-563
Ploteo georreferencial 99, 211
Población y técnicas de muestreo 257
Poisson 287, 603, 606, 607
Políticas públicas 32, 33, 35, 37, 38, 57, 63, 64, 356,
357, 360, 363, 379, 559, 571
Popper 273, 426, 427, 486
Potency 571
Predicciones de baja estabilidad 594
Preprogramación 568, 569, 571
Prevalencia 68, 77, 81, 226, 260-262, 265, 268, 274,
291, 302, 305, 307, 377, 432, 472, 477, 479, 480,
489, 496, 524, 526
Prevención 13, 31-33, 36, 55, 57, 59, 68, 62, 63, 65,
66, 93, 94, 100, 117, 124, 135, 177, 184, 190, 254,
288, 321, 324, 330, 343, 353-389, 393-400, 476,
477, 480
Priorización cualitativa 571
Programación 18, 90, 92, 94, 95, 98, 100, 106, 111, 139,
140, 144, 146, 156, 176, 194, 253, 255, 310, 402,
408, 555, 560, 562, 566, 568, 569, 586, 587, 597
Promoción 21, 23-26, 31, 33, 34, 36, 37, 42, 45, 53-
55, 57, 59, 63, 66-68, 73, 77, 79, 80, 83, 89, 91,
93, 94, 96, 99-102, 106, 108, 115, 119, 124, 128,
135-137, 139, 140, 143-145, 147, 160, 165, 177,
315, 117, 118, 121, 324, 325, 346, 353-359, 366,
398, 546, 550, 554
Protocolo 46, 99, 306, 312, 348, 530
Puñaladas en la oscuridad 274
Q Rose Geoffrey 264, 276, 277, 368, 370, 371, 376, 430,
Quetelet 575, 603-606
Quinn 561
Duhem tesis 427, 428
Quinto Tiberio Angelerio 599
R 520, 523, 525, 532, 568
RA 371, 475, 479, 491, 494, 520, 532
Índice Analítico 649
Raciocinio 20, 107, 191, 203, 271, 272, 288, 556
Ragusa República de Venecia 353, 612
Random function 466
spatio temporal random fields 463
Randomización 285, 496, 528, 531, 575, 578
Raster 212, 213
Razón de años de vida potencialmente perdidos
(RAVPP) 268
de momios 302, 501
de mortalidad estandarizada 568
de mortalidad proporcional 268, 568
de prevalencia 278
de productos cruzados 278
de ventajas 501, 302
Realidad social 55, 115, 322, 323, 387, 393, 440, 533,
556
Recall bias 505
Recursos humanos 30, 31, 34, 37, 50, 53, 62, 63, 72,
78, 84, 90, 97, 101, 104, 106-108, 111, 112, 115,
122, 129, 138, 153, 160, 186, 198, 224, 235, 238,
317, 338, 339, 413, 416, 420, 421, 426, 451, 579
Redistricting cartográfico 214
Regiones sanitarias 89, 96, 98, 101-103, 125, 127,
190, 210, 359, 597
Regresión logística 452, 508, 509, 510, 416, 594, 595,
624
Repetibilidad / irrepetilbilidad 280
Replicabilidad 529
Reporte de caso o serie de casos 527
Restricción 147, 245, 255, 285, 494, 508, 509, 537, 561
Revolución industrial 135, 354, 382, 385, 618, 619, 620
Riesgo 24, 26, 29, 45, 51, 53, 55, 70, 71, 83, 85, 90,
91, 95, 99, 101, 108-111, 125, 137, 140, 148, 162,
167, 172, 182, 188, 190, 196, 199, 203, 207, 210,
214, 222, 223, 228, 231-234, 251, 257, 261, 265-
268, 270-275, 277, 278, 291, 297, 300-302, 307,
309, 311, 315, 344, 354, 367, 368, 370-373, 375,
377, 383, 430, 432, 441, 452, 469, 471, 478, 482,
489-492, 498, 501, 503, 505-507, 509, 416, 518,
520, 523, 527, 533, 551, 592, 607, 622, 624
atribuible 269, 278, 372, 490, 491, 492, 493,
520, 523
Rivalidad 240, 569
RME 368
RMP 268, 568
469, 494, 622
Roswell Park Memorial Institute 498
Rothman 264, 269, 271, 276, 424, 431, 445, 452
Rotulación 373
RR 277, 278, 371, 430, 490-493, 505, 509, 516, 518,
RRR 492, 532
650 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni

S Tablero de comando 124

Sackett 230, 442, 490-492, 494-496, 505, 506, 521, Tamaño de la muestra 260-263, 265, 286, 287, 509, 526
530-532, 624 Tasa/s 104, 212, 213, 216, 218, 226-228, 230, 250,
Salud pública 21, 24, 26, 35, 37, 41, 42, 44, 48, 49, 55, 261, 263, 265, 266, 287, 291, 292, 303, 308, 310,
67, 68, 74, 79, 83, 90, 92, 94, 100, 101, 103, 105, 313, 315, 344, 369, 379, 466, 467, 478-480, 482,
109, 111, 115, 124, 136, 151, 156, 161, 171, 176, 483, 493, 513, 568, 569, 577, 578, 607, 610, 615
179, 199, 203, 206, 208, 213-215, 222, 240, 257, Tasa de incidencia 291, 308, 478, 479, 493, 523
270, 271, 276, 278, 288, 304, 306, 317, 324, 327, mortalidad 104, 212, 213, 226, 265, 266, 307,
333, 335, 336, 342, 346, 347, 351, 353-357, 360, 310, 313, 476, 477, 479, 481, 482, 601, 607, 610
365, 366, 380, 383, 389, 391, 433, 461-463, 469, prevalencia 261, 308, 478
471, 483, 491, 492, 498, 523, 532, 549, 554, 563, Tasa/s de ataque 218, 291, 301, 303, 467, 497, 567
573, 581, 587, 595, 597, 613, 615, 621-624 Tasas ajustadas 491
basada en la evidencia 587 crudas 266
funciones esenciales 335 específicas 287, 568
Saturación de datos 274, 512, 430 Técnica de recolección de datos 262
Savitz 274 Técnicas cualitativas 413
Screening 99, 240, 304, 305, 469, 568 descriptivas 284
Secretaries of State 238 Tendenciosidad 504, 530
Secuential discriminant analysis (SDS) 103, 120 Teoría de la complejidad 393
Semiosis ilimitada 566 del caos 593
Semmelweiss 429, 616, 618 Tipos de asociación 506
Servicios públicos 71, 72, 113, 156, 175, 401, 559 Topología 212, 2138, 449, 455, 565
Sesgo o error (bias) 23, 44, 259, 260, 267, 305, 306, Trentino 353, 612
430, 479 Triangulación 262, 567
Berkson 513 Triángulo de gobierno 557, 558
SIG 203, 208, 209, 211, 213-216, 288 Tube 205
Epi 288
Significación clínica 519 U
estadística 279, 302, 309, 310, 515, 624 UCL laboratorio de biometría de Pearson 607
personal 519 UCLA 521
SILOS 89, 94, 100, 101, 109, 111, 113, 114, 116, 117, UNASAD (ver CeSAC y Centro de Salud) 99, 110,
119, 159, 192-194, 285, 286, 288, 307, 310, 542, 111, 118, 137, 138, 139, 144, 146, 147, 161
568, 569, 591, 597 UNICEF 24-26, 42, 214, 384, 396, 573
Sinopsis programática 585 Us preventive services task force 489
Sistemas dinámicos 594 Us surgeon general report 499
Skrabanek Petr 273, 274
factorología del riesgo 273 V
Snow 207, 209, 274, 354, 430, 497, 500, 591, 592, Validación 285, 286, 322, 522, 531, 578, 587
607, 608, 611, 613-616, 621 convergente 567
Social Text, Sokal 448-450 Validez 52, 75, 77, 196, 227, 236, 237, 258, 259, 265,
Sociología de la ciencia 448, 450 271, 280, 282, 343, 413, 415, 423, 426, 429, 494,
Sokal 448, 449, 450 495, 500, 522, 528, 534, 587
Southwark & Vauxhall 613 Vandenbroucke 624
Souza Minayo de 533, 632 Variabilidad de la práctica médica 225
SPSS 216, 288 Variable dependiente 51, 489, 510, 513, 523, 525,
SQL 214, 216 526, 527, 528, 531, 577, 578, 588
Staff de apoyo 155, 239 independiente 434, 516, 522, 523, 525, 526,
Statcalc 303 527, 528, 531, 577, 578, 588
Subterráneo Londres 205-207 Variables de confusión 284, 285, 503, 508, 509, 810,
Supresión 447, 528 511, 518, 519, 522, 523, 529
Verificación 197, 255, 268, 278, 284, 293, 431, 465,
T 484, 485
T en O, mapas 204 Viabilidad 68, 242, 247, 550, 556, 558, 567, 571, 585, 587
 Índice Analítico 651

Vigilancia 54, 99, 100, 109, 139, 140, 144, 145, 146, Watts, G 438
182, 190, 191, 193, 196, 199, 211, 213, 253, 270, White Charles 616
286-288, 294, 295, 301, 310, 313, 314, 335, 401, White Kerr 112, 190
462, 479, 575, 619, 623 White paper NHS 238
centinela 286 Whitehall & Black report 378
Virchow 47, 135, 354, 365, 366, 379, 620, 627, 650 Whitehead & Snow 500
Alta Silesia 354 Whitehead et al., Informe Black 378
Medicina Social 354 ministro 497, 614,615
Von Leeuwenhoek 559 Wilcoxon, prueba para datos apareados 282
Von Pettenkofer 615, 616
Von Plenciz 599 X
Vuori 124, 223, 224, 234, 243 Xeral de Saude Publica 289
Xunta de Galicia, epidat 289
W
Wagensberg, J 424 Y
Watts Duncan 454, 455 Yates, corrección 281, 283
Watts Sheldon 450

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