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Fórmula para hallar IMC:

𝑝𝑒𝑠𝑜 72
𝐼𝑀𝐶 = (𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎)2 = (1.62)2 = 27.43

Asegúrese de marcar con X todas las


casillas, según su condición personal.
Asegúrese de marcar con X todas las casillas,
según su condición personal.
Marcar con X e indicar la enfermedad, Indicar el nombre del medicamento al
en caso padezca alguna. cual es alérgico, en caso sea alérgico.

Atención ¡

Es necesario que brinde un número de


teléfono o celular de contacto, para llamar
en caso suceda alguna emergencia.
Atención ¡

La fecha tiene que ser de la prueba de


COVID-19 realizada.
Atención ¡

Asegúrese, que el sello este legible y


sea de un Profesional de la salud con
Número de colegiatura.

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