Fórmula para hallar IMC:

𝑝𝑒𝑠𝑜 72
𝐼𝑀𝐶 = (𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎)2 = (1.62)2 = 27.43

Asegúrese de marcar con X todas las

casillas, según su condición personal.
Asegúrese de marcar con X todas las casillas,
según su condición personal.
Marcar con X e indicar la enfermedad, Indicar el nombre del medicamento al
en caso padezca alguna. cual es alérgico, en caso sea alérgico.

Atención ¡

Es necesario que brinde un número de

teléfono o celular de contacto, para llamar
en caso suceda alguna emergencia.
Atención ¡

La fecha tiene que ser de la prueba de

COVID-19 realizada.
 Atención ¡

Asegúrese, que el sello este legible y

sea de un Profesional de la salud con
Número de colegiatura.