Solicitud de Afiliación

COBERTURA MÉDICA

FECHA DE VIGENCIA

FECHA DE CORTE

*Campos obligatorios para todo tipo de trámites

Grupo ......................................................................... Asesor ............................................................

OBRA SOCIAL O PREPAGO 0 ALTA O CAMBIO DE PLAN O REINGRESO O INCORPORACIÓN O OPCIÓN DE PAGO 0

a.
0 DATOS DEL SOLICITANTE /TITULAR ¿El solicitante es Titular de Pago? SI O NO 0
� ApellidoyNombre* ..................................................................... CUIL* ......... / .............................. 1.........

Fecha de Nacimiento ....................................................................Estado Civil ............................................

Dirección................................................................................. Barrio ..................................................

Localidad ........................................... Provincia ............................................. CP ....................................

Cel. O Fijo O Principal ( .......... ) ................................... Cel. O Fijo O Alternativo ( .......... ) ................................

E-Mail ..............................................................................................................................................

E) DATOS LABORALES
Ocupación/ Profesión.........................................................Razón Social......................................................
o
LJ.J

CUIT de la Empresa.......................................................................Teléfono ( .......... l ..................................

0 PLAN ELEGIDO ( para ser llenado por el Asesor)

B100 0 B200 0 B300 0 N200 0 N400 0 NS00 O OSFATUN O OSPM O OSIM O OSSACRA O OSCOEMA 0

0 RAZÓN SOCIAL Y MODO DE CONTRATACIÓN ( para ser llenado por el Asesor)

oz CÁPITAS* (Completar en número y letras) ................................................................................................... .

oa.
o Valor mensual del plan$ ...................................................................................................................... .

Sueldo bruto sujeto a deducción $ ............................................................................................................

Monto mensual de aportes$...................................................................................................................

Diferencia mensual a abonar$ .................................................................................................................

Descuento unilateral no obligatorio: No aplica O Bonifica diferencia de aporte O Bonifica parcial O$ ........................

* Declaro que la composición de mi grupo familiar a incorporar a la Obra Social es la especificada en este ítem.
<(
:r:
Mediante la firma de la presente dejo constancia de mi conformidad de abonar mensualmente la suma de pesos detallada en este
formulario en concepto de diferencia entre aportes y contribuciones de obra social y el valor del plan contratado. AL MISMO TIEMPO
'º ACEPTO QUE EL MONTO PUEDA SUFRIR MODIFICACIONES EN LOS CASOS QUE:
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c.
QJ
'O
'º
e: @ El plan aumente su valor.

QJ
O> @ Existan variaciones en aportes y contribuciones realizados.
QJ
'O
o
>
© Existan modificaciones en la composición del grupo familiar.

@
·¡;;
:,
Omisiones o información inexacta vertida en cualquiera de los documentos antes firmados.

@ Cambio de rango etario de algún miembro del grupo familiar.

�
8: © Quede sin efecto el descuento unilateral no obligatorio.
 0 RECEPCIÓN DE CREDENCIAL ( para ser llenado por el Asesor)

RETIRA EN SUCURSAL 0 ENVÍO A DOMICILIO 0 ENTREGA EL VENDEDOR 0

C, DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A INCORPORAR

/ \
CUIL Apellido y Nombre Fecha de Nac. Parentesco

Ad.1 .............................

Ad.2 .............................

Ad.3 .............................

Ad.4 .............................

Ad.5 .............................

'-

f) TITULAR DE PAGO ( Completar solo en los casos que no coincida con el Titular de Grupo)
Titular o Apoderado .................................................................... CUIL ........./ ............................. ./ ..........

Dirección................................................................................. Barrio ..................................................

Localidad ......................................................... CP.................... Provincia ...............................................

E-mail.................................................................................... Teléfono ( .......... l ...................................

0 FORMA DE PAGO

ENVÍO A DOMICILIO 0 COBRADOR A DOMICILIO 0 DÉBITO AUTOMÁTICO 0 ENVÍO POR MAIL 0

Q ADHESIÓN/MODIFICACIÓN/DESAFECTACIÓN A DÉBITO AUTOMÁTICO (POR TARJETA DE CRÉDITO)

Tachar transversalmente en caso de no corresponder su uso

Visa O Mastercard O Naranja O Kadicard O Otra O ................................................

Número: ............................................. Clave de Seguridad: ........................................ Vto: ...... /........ /.........

Titular: ....................................................................................... DNI: ............................................... .

Como TITULAR / ADHERENTE de la tarjeta cuyos datos se detallan, solicito a la empresa considere la adhesión/desafectación al sistema
de facturación automática en cuenta en concepto de diferencia de aportes y contribuciones de obra social por los servicios médicos
contratados. En caso de acceder a mi solicitud doy mi consentimiento para que la entidad crediticia incluya en sus resúmenes de cuenta
mensuales los importes que NOBIS S.A.Medicina Privada informe periódicamente.

«!) ADHESIÓN/MODIFICACIÓN/DESAFECTACION A DÉBITO DIRECTO (DE CUENTA BANCARIA)

Tachar transversalmente en caso de no corresponder su uso

Número de CBU [ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ] Cuenta Corriente O Caja de Ahorro O

Banco ........................................................................Número de cuenta ................................................

Mediante la firma de la presente dejo constancia expresa de mi adhesión o desafectación de pago de diferencia de aportes y contribu­
ciones de obra social por los servicios médicos contratados, mediante el sistema de débito directo, reglamentado por la comunicación
A 2559 del Banco Central de la República Argentina.En consecuencia, autorizo a NOBIS S.A.Medicina Privada a realizar tales débitos de
la cuenta indicada por los importes y en las fechas de vencimiento pactadas, obligándome a mantener fondos suficientes para que esos
débitos puedan hacerse efectivos.

Observaciones.....................•...•...•...•.......................•...........•...•...........•...•...•...•.......•...•....•..................

Firma del Titular de Pago Aclaración Tipo y N ° de Documento

 Declaración Jurada
COBERTURA MÉDICA

Titular Adherente 1 Adherente 2 Adherente 3 Adherente 4 Adherente 5 '

Sexo
Peso
Altura
IMC
FUM
'-
El presente cuestionario debe ser completado por el solicitante declarando tanto las enfermedades y circunstancias de salud propias como también las
de su grupo familiar a asociar. Responda en los casilleros por SI (S) o por NO (N) según corresponda, para cada adherente.
Tit. Ad.1 Ad.2 Ad.3 Ad.4 Ad.5

1 • ¿Se siente en buen estado de salud?................................................................................................OOOOOO

2·¿Está bajo atención médica?Por qué motivo?....................................................................................... OOOOOO
3 ·¿Toma medicacion regularmente? ¿Cuál?.............................••.............••.............••.............••............... O O O O O O
4 • ¿Tomó medicamentos en los últimos 6 meses? ¿Cuáles?............................................................................ O O O O O O
5 • ¿En este momento, ¿tiene algún motivo para consultar un médico?................................................................ O O O O O O
6 • ¿nene algún defecto físico, malformación o discapacidad?......................................................................... O O O O O O
7 • ¿Ha sido operado y/o internado en alguna oportunidad?........................................................................... O O O O O O
8 ·¿nene alteraciones de menstruación?............................................................................................... O O O O O O
9 • ¿Ha tenido embarazos? ¿Cuántos?................................................................................................... O O O O O O
1 O·¿Ha tenido búsqueda infructuosa de embarazos?.................................................................................. O O O O O O
11 ·¿Ha tenido aborto espontáneo o pérdidas?Aclarar cantidad y fechas ............................................................. O O O O O O
12• ¿nene algún problema relacionado a las mamas? ¿posee antecedentes familiares relativo a las mismas?........................ O O O O O O
13 ·¿Fuma, consume alcohol o utiliza drogas?......................................................................................... O O O O O O
14 • ¿Ha sido tratado o ha consultado alguna vez o está actualmente en tratamiento por alguna de las siguientes?Aclare al pie.
A.Tensión ......................................................................................................................... OOOOOO
B. Diabetes ........................................................................................................................ OOOOOO
C. Falta de Aire .................................................................................................................... O O O O O O
D. Enfermedades malignas ..............••.............••.............••.............••......••.....••......••.....••......•..... O O O O O O
E.Acidez estomacal-úlcera ........................................................................................................O O O O O O
F.Problema deVesícula ...........................................................................................................o O O O O O
G.Problema de Riñan (infección, cálculos, etc) ................................................................................... O O O O O O
H. Dolor articular .................................................................................................................. O O O O O O
l.Problemas de peso ................................••.............••.............••.............••.............••................ O O O O O O
J.Problemas psicológicos-psiquiátricos........................................................................................... O O O O O O
15 ·¿nene o tuvo alguna Enfermedad de Transmisión Sexual?........................................................................ O O O O O O
16 • Si en la N 15 la respuesta es sí, ¿está dispuesto a compartir su Historia Clínica con Auditoría Médica?............................ O O O O O O
°

17 ·¿Otros antecedentes no preguntados?............................................................................................. O O O O O O

ACLARACIONES: use los renglones para aclarar las preguntas positivas. Aquellas preguntas que tengan respuesta positiva y no estén aclaradas invalidarán
automáticamente la presente Declaración Jurada de Salud.
Ante una respuesta afirmativa a algunas de las preguntas, detalle por favor (enfermedad, fecha, medicamento, tratamiento y secuela) en este espacio:

, '
Yo .................................................................................................................. DNI..............................................
declaro bajo juramento que la información precedente suministrada es auténtica y fue completada por mí.
'-

Fecha: ...../.... ./..... .

Firma Autorizada Firma del Titular de Grupo Aclaración