Cuestionario de

Responsabilidad Civil Profesional para

Estudios, Gabinetes, Despacho o Consultorías

Se ruega leer estas notas orientativas antes de rellenar el cuestionario

Este cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil profesional en base a reclamaciones. El contrato de
seguro ampara las reclamaciones que se formulen contra el asegurado por primera vez durante el periodo de vigencia
del seguro de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden entre las partes.

El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que esté legalmente capacitada y autorizada
para la solicitud del seguro de responsabilidad civil profesional para la empresa que actúa como solicitante.

Es deber del solicitante aportar toda la información que en el cuestionario se indica, así como dar a conocer cualquier
hecho relevante.

Un hecho relevante es aquel hecho y/o circunstancia conocido que pueda influir en la valoración del riesgo por parte del
asegurador. Si le queda duda de que constituye un hecho relevante que deba ser comunicado al asegurador, por favor
no dude en consultar con su corredor de seguros o asegurador.

Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro, pero en caso de formalizarse formará parte de cualquier
contrato de Seguro que pueda emitirse.

Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario.

1. Datos generales
Nombre de la Sociedad:

Domicilio Principal:

Teléfono:........ Fax: ................................................................................

Fecha de comienzo de actividad:

2. Tipos de sociedad
Despachos de Abogados

Servicios de Consultoría y Asesorías

Asesores Fiscales y Contables

Sociedades de Inversión

Sociedades Administradoras

Estudios de Arquitectura (*)

Oficina de Control Técnico (O.C.T.)

Gabinetes de Ingeniería (*)

Peritos y Tasadores (*)

Empresas de Software / Hardware (*)

Medios de Comunicación

Proveedores de Servicios de Internet

Corredores de Seguros y Compañías de Seguros

(*) Los tipos de Sociedad señalados con un asterisco, deberán cumplimentar el anexo específico adjunto.
(*)The type of Companies with asterisk must complete one of the attach annex.

3. Descripción de la actividad
Descripción completa y detallada de la actividad y volumen total de honorarios y/o facturación del último
ejercicio cerrado y estimación del ejercicio en curso.

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4. Información sobre plantilla

4.1 Número de Socios, Grado de Cualificación y Antigüedad como Socio:

TITULACIÓN ANTIGÜEDAD

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4.2 Número Total de Empleados:

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4.3 Desglose de Empleados Titulados y su cualificación.

TITULACIÓN NÚMERO

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5. Ámbito geográfico de actuación

5.1 ¿Realiza la empresa proyectos o trabajos fuera de Honduras?

Si No

5.2 En caso afirmativo, aporte detalles los trabajos o proyectos efectuados en los últimos 5 años, indicando
los países y volumen de facturación/honorarios.

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6. Reclamaciones
6.1 ¿Le ha sido realizada alguna reclamación por negligencia, error u omisión profesional en los últimos 5
años? Si la respuesta es si, facilitar importe reclamado, reservas pendientes y pagos efectuados.

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6.2 Usted, y una vez consultados los socios/asociados: ¿tienen conocimiento de cualquier circunstancia o
hechos que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación? Si es así, rogamos faciliten datos.

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7. Seguros Insurances
7.1 ¿Tiene actualmente seguro de Responsabilidad Civil Profesional? Si es así, rogamos especifique:
a) Nombre del Asegurador:
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b) Límite de Indemnización:
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c) Prima:
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d) Franquicia:.........................................................................................................................................

e) Fecha de vencimiento de la poliza:....................................................................................................

7.2 Por favor, aporte detalles de cualquier seguro de responsabilidad civil profesional actualmente en vigor
para cualquiera de los empleados o técnicos de la Sociedad, bien contratados por ella o por cualquier otro,
incluyendo los empleados o técnicos a título individual.

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7.3 Indique el / los límite/s de indemnización sobre el que desea recibir cotización:

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7.4 Si desea aplicar una franquicia al límite/s elegido/s, por favor indique la misma:

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Declaración / Declaration
El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado debidamente, que las
declaraciones contenidas en esta solicitud y en los anexos adjuntos a esta solicitud son verdaderas y
completas.
Además, el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por la Sociedad para actuar como su
agente con respecto a los asuntos de cualquier naturaleza o clase que se relacionen con o afecten a esta
solicitud y a la Póliza.
El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante
que se produjera en la información descrita en la presente solicitud.
La firma de esta solicitud no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro propuesto.
Se acuerda que esta solicitud, junto con cualquier otra información facilitada, se adjuntará y constituirá parte
de la Póliza, formando la base del contrato de seguro.

Firmado ............................................................... Cargo............................................................................

Sociedad ............................................................. Fecha (día, mes, año)....................................................

(*) Es importante que el firmante de esta declaración tenga un buen conocimiento del ámbito de esta cobertura para
que las preguntas sean contestadas correctamente. En caso de duda, rogamos contacten con su Corredor o Agente,
puesto que la ocultación de información puede afectar a los derechos de recobro del Asegurado bajo la Póliza.

Estudios de Arquitectura / Gabinetes de Ingeniería

1. Descripción completa de las actividades, indicando desglose en porcentajes y volumen de honorarios de
los dos últimos ejercicios y estimación del ejercicio en curso.

DESGLOSE HONORARIOS
ACTIVIDAD/ACTIVITY (%) Ejercicio anterior Último año Estimación

Diseño y Realización de Proyectos

Técnicos
Dirección de Obra
Tasaciones y/o Peritaciones
Gestión Integral de Proyectos
Contratos “Llave en Mano” y/o
Contratistas
Por favor complete pregunta 3
Laboratorios Materiales de Construcción
Oficinas de Control Técnico
Oficinas de Control Autorizado
Trabajos relacionados con el Medio
Ambiente
Por favor complete pregunta
Estudios Geotécnicos
Túneles, Puentes
Plantas Petroquímicas
Coordinador de Seguridad y Salud
Otras actividades. Por favor aporte
desglose

2. En el caso de que realice trabajos o proyectos relacionados de alguna forma con el medio ambiente, por
favor aporte detalles completos y descripción de los proyectos o trabajos medioambientales más
importantes desarrollados en los últimos 5 años.

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3. En el caso de que se realice Trabajos o Proyectos “Llave en Mano” o actúe como contratista, por favor
complete los siguientes:

Último ejercicio cerrado Estimación ejercicio en curso

Facturación por los trabajos Lps Lps
efectuados

Honorarios recibidos por los € Lps Lps

Servicios Profesionales facilitados
con respecto a dichos trabajos

4. Si se trata de un Estudio de Arquitectura, y en el caso de que cualquiera de los profesionales que

componen la sociedad desee cubrir su actividad profesional en un período anterior a la constitución de la
sociedad, facilite la información requerida en la pregunta 1 correspondiente a dicho período.
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