HPB actualización: tratamiento médico vs

intervencionista
Udi Blankstein, MD, Brandon Van Asseldonk, BASc, Dean S. Elterman, MD Department of Urology, Master
University, Hamilton, Ontario, Canada Division of Urology, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto,
Ontario, Canadá

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una afección común que afecta a una gran proporción de hombres adultos
mayores. El médico de atención primaria tiene un papel importante en la identificación y el tratamiento temprano de
los síntomas urinarios molestos causados por la HPB. Esto incluye una historia detallada y un examen físico, así como
el inicio de la administración de una serie de medicamentos como los alfa-bloqueadores, los inhibidores de la 5-alfa
reductasa y los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. También es muy importante que el médico de atención primaria
determine cuándo debe realizarse una evaluación y derivación adicionales a un urólogo, específicamente cuando se
necesite de una intervención quirúrgica. Esta revisión resumirá el manejo de este trastorno común y está diseñada para
ayudar al generalista con la información pertinente necesaria para proporcionar una atención excelente.

Palabras clave: HPB, hiperplasia prostática benigna

Contexto

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una enfermedad frecuente en varones con una incidencia que aumenta con
la edad. Se estima que el 50% de los hombres de 60 años de edad o más, y el 80% de los hombres de 80 años o más,
sufren de alguna forma de la enfermedad. La HPB implica el crecimiento de la próstata a un punto donde el flujo de
orina es obstruido, causando la obstrucción de salida de la vejiga (OSV) y dando por resultado síntomas del tracto
urinario bajo (STUB). La HPB puede obstruir físicamente la uretra además de causar un aumento del tono del músculo
liso, ambos resultantes en OSV. La combinación de hiperplasia prostática benigna y síntomas resultantes del tracto
urinario inferior se denomina comúnmente como HPB-STUB. Los STUB comunes pueden subdividirse en síntomas de
almacenamiento y de micción o vaciado. Los STUB de almacenamiento incluyen frecuencia, urgencia y nicturia. Los
STUB de micción o vaciado incluyen flujo débil, dificultad para orinar, flujo intermitente, esfuerzo para orinar y vaciado
incompleto. La progresión de la HPB puede conducir a una reducción significativa de la calidad de vida (QoL) y se
asocia con depresión y ansiedad entre los ancianos. Además, si no se trata, puede haber desarrollo eventual de retención
urinaria, infecciones urinarias recurrentes (ITUr), e hidronefrosis. Por lo tanto, esta condición es común, siendo un tema
importante para reconocer, controlar y tratar adecuadamente. Por otra parte, a medida que la población envejece, los
médicos de atención primaria encontrarán hombres con este problema cada vez con mayor frecuencia. Como tal, el
propósito de este artículo es familiarizar al médico general con el tratamiento y las opciones disponibles actualmente
reconocidas para el manejo de la HPB.

Diagnóstico y tratamiento

Una historia clínica detallada es la herramienta inicial y más importante que el médico de atención primaria debe utilizar
con el fin de hacer un diagnóstico de HPB-STUB. Junto con la determinación de la sintomatología de los citados STUB,
el propósito de la historia clínica es intentar delinear las posibles causas y comorbilidades que pueden ayudar en el
diagnóstico. Es importante tener en cuenta los antecedentes médicos de los pacientes (diabetes, síndrome metabólico),
el uso de medicamentos, los hábitos sociales (incluyendo la ingesta de líquidos, la cafeína y el consumo de alcohol) y
los antecedentes familiares de HPB, ya que pueden ser factores importantes que pueden contribuir al desarrollo y la
progresión de la enfermedad. Además, una herramienta recomendada desarrollada por la Asociación Americana de
Urología (AUA, por sus siglas en inglés) es la Puntuación Internacional de Síntomas de la Próstata (IPSS), un
cuestionario compuesto por 8 ítems que evalúan los síntomas con una puntuación total entre 0 y 35. El cuestionario
valora los síntomas leves como < 8, los moderados de 8-19 y síntomas severos como ≥ 20, La figura 1, QoL (calidad de
vida) se evalúa independientemente con una puntuación que varía de 0 a 6, estableciendo que con puntuaciones más
altas existe un mayor nivel de incomodidad de síntomas y una QoL más pobre.
El espectro de HPB y los síntomas asociados son bastantes amplios, existiendo pacientes que experimentan
síntomas graves que interrumpen el sueño, inhiben las actividades y afectan significativamente la calidad de vida. Otros
son simplemente menos afectados sintomáticamente. Es comprensible que el grado de molestia afectará la motivación
del paciente para buscar tratamiento, la aceptación regulada de los posibles efectos y debe jugar un papel en el
tratamiento propuesto o la falta del mismo.
 El segundo paso crucial en el diagnóstico correcto de HPB es el examen físico. El tacto rectal (TR) es usado
para estimar el tamaño de la próstata. El volumen de la próstata (cc) es esencial en la guía del tratamiento para el uso de
diferentes modalidades de tratamiento que pueden funcionar mejor de acuerdo al tamaño de la próstata. Adicionalmente,
el TR puede también ayudar en la evaluación del riesgo de cáncer de próstata, como encontrar nódulos o asimetría
prostática que pueden indicar un potencial riesgo de malignidad. La asociación canadiense de urología recomienda
evaluar el antígeno prostático específico (PSA) cuando se considera un diagnóstico de HPB-STBU para todos los
hombres que consideran la terapia médica o intervencionista que tienen una esperanza de vida más allá de los 10 años.
También puede servir como un sustituto del volumen de próstata cuando no hay cáncer de próstata, con un PSA de 1,5
ng/ml asociado a un volumen de próstata de 30cc o más, y se puede usar para evaluar el riesgo de cáncer de próstata. La
ACU también recomienda el análisis de orina (R + M y C + S) como parte del tratamiento, para descartar UTI y otras
causas de STUB.
Está dentro del criterio del médico investigar más a fondo el problema con pruebas opcionales tales como
creatinina sérica, citología de orina, un control miccional y evaluación de residuo postmiccional con un eco vesical.

Tratamiento

El tratamiento de la HPB ha evolucionado a través de los años y existen nuevas y expectantes modalidades que pueden
ayudar al médico de atención primaria así como a los urólogos. Los principales objetivos de tratamiento son mejorar los
síntomas del paciente y QoL y prevenir la progresión de la enfermedad y potenciales secuelas de retención urinaria.

Tratamiento conservativo

Pacientes con síntomas leves, de acuerdo al cuestionario, deben considerar someterse a una modificación del estilo de
vida de acuerdo a su motivación y grado de compromiso. Esto puede incluir una disminución en la cantidad total de
ingesta de líquidos, así como a una reducción de bebidas diuréticas como café, alcohol y refrescos. Además, se le puede
aconsejar al paciente que haga ejercicios de vaciado miccional temporizado, en el piso pélvico y que mantenga un
régimen intestinal regular para evitar el estreñimiento.
Es importante señalar que incluso con la terapia anterior, un subconjunto de hombres experimentará una mejoría
espontánea en los síntomas a lo largo del tiempo. Si se decide realizar esta forma de vigilancia, es importante controlar
y seguir a estos hombres a lo largo del tiempo para evitar que los síntomas empeoren.

Farmacoterapia

La decisión de tratar la HPB con farmacoterapia debe evaluar los beneficios sobre el alivio de los síntomas versus los
potenciales efectos adversos que los medicamentos pueden causar.

Bloqueadores alfa
Los alfa bloqueantes son una clase de fármaco que actúa bloqueando los receptores alfa 1, por lo tanto relajan la
musculatura lisa en el cuello vesical y próstata. Esto causa una apertura del canal urinario apretado previamente y reduce
el impedimento para el flujo urinario. Estudios han mostrado que los alfa bloqueantes reducen los síntomas en un 30 a
40%, pero esta clase de medicamentos actúa más efectivamente en pacientes con próstatas pequeñas (<30mL). Existen
5 clases de alfa bloqueantes: dos de segunda generación – terazosina (Hytrin) y doxazosina (Cardura) – y tres de tercera
generación – tamsulosina (Flomax), alfuzosina (Xatral), y silodosina (Rapaflo). Terazosina y doxazosina requieren
titulación de la dosis debido a sus propiedades anti hipertensivas. Tamsulosina, alfuzosina y silodosina usualmente no
requieren titulación de la dosis y generalmente están asociadas con pocos efectos adversos.
Los alfa bloqueantes comienzan a funcionar en cuestión de horas o días, sin embargo, alcanzan su nivel máximo
de eficacia en pocas semanas. Los alfa bloqueantes se consideran relativamente seguros, existen efectos adversos frente
a los cuales los pacientes y los médicos deben tener precaución. Leve dolor de cabeza, mareo, sensibilidad a la luz,
congestión nasal, y eyaculación retrograda son los más comunes. Dichos efectos secundarios solían ser más comunes
en las versiones de primera generación de estos fármacos, sin embargo, la segunda y la tercera generación se han vuelto
significativamente más uro-selectivas y se asocian con una menor incidencia de efectos secundarios. En una nota, se ha
notificado sobre algunos sucesos con los bloqueadores alfa que causan "síndrome del iris flácido" durante la cirugía de
cataratas en pacientes que estaban tomando alfa-bloqueantes concurrentes. Por lo tanto, es posible que deba suspenderse
el tratamiento con alfa bloqueantes antes de la cirugía de catarata, y se debe informar al oftalmólogo.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa

La conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT) a través de la enzima 5 alfa reductasa permite el crecimiento
de la próstata. Consecuentemente, la inhibición de la 5 alfa reductasa, inhibe esta conversión de testosterona a DHT, y
al hacerlo, pueden evitar el crecimiento de tejido prostático y, de hecho, causar apoptosis de células prostáticas.
Esto causa reducción del tamaño de la próstata y mejoría de los síntomas relacionados con HPB. Finasteride (Proscar)
y dutasteride (Avodart) son actualmente los dos medicamentos más utilizados, con diferencias leves entres ellos. El
inicio de la reducción de los síntomas toma aproximadamente 6 meses para aliviar los síntomas y, como tal, requiere
adherencia y paciencia tanto del cuidador como del receptor. Los efectos secundarios principalmente involucran
síntomas relacionados con la deficiencia de testosterona, como la disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria y la
disminución de la libido. Una vez que comenzó con este tipo de medicamento, el médico debe estar consciente del hecho
de que los niveles de PSA disminuirán a la mitad de la cantidad original. Por lo tanto, es crucial obtener una medición
de referencia del nivel de PSA, ya que cualquier aumento en el nivel de PSA mientras el paciente toma el medicamento
debe investigarse a fondo para detectar el cáncer.

Terapia combinada

Pacientes con síntomas severos, con próstatas excepcionalmente grandes y/o aquellos en quienes fallo la monoterapia
con un alfa bloqueante pueden beneficiarse de un tratamiento combinado con un alfa bloqueante y un inhibidor de la 5
alfa reductasa (5-ARI). El mecanismo sinérgico de 5-ARI (el cual encoge la próstata) junto con el alfa bloqueante (el
cual relaja la musculatura lisa de la próstata) ha mostrado consistentemente ser beneficioso para los pacientes.
Dos ensayos, el MTOPS y CombAT, han mostrado efectos superiores de la terapia combinada frente a la
monoterapia y el placebo. El estudio MTOPS comparo 3047 hombres que fueron aleatorizados dentro de 4 grupos los
cuales fueron placebo, Finasteride, doxazosina o terapia combinada con Finasteride y doxazosina. El estudio siguió a
los pacientes durante unos años y los resultados demostraron que la terapia combinada presentó un mejor perfil de
mejoría de los síntomas y una reducción de la progresión de la enfermedad. El estudio CombAT incluyó más de 40000
hombres y de forma aleatoria los ubico en grupos de tamsulosina, dutasteride y terapia combinada. De la misma manera,
la terapia combinada demostró ser superior a cada grupo de un solo fármaco.

Inhibidores de la PDE5
Aunque inicialmente se aprobó para el tratamiento de la disfunción eréctil (DE), estudios recientes han demostrado que
los inhibidores de la PDE5 (PDE5i) son otra opción para el tratamiento de la HP-STUB. Los PDE5i aumentan el
monofosfato de guanosina cíclico intracelular, que a su vez causa una reducción mediada por óxido nítrico en el tono
del músculo liso de la próstata, así como en el músculo detrusor y la uretra. Aunque el uso de estos medicamentos no
reducirá el tamaño de la próstata (al igual que los alfabloqueantes), tienen un efecto beneficioso sobre los STUB.
Tadalafil (Cialis) ha sido la elección más popular y actualmente es el único medicamento aprobado por las guías
urológicas en Canadá, los Estados Unidos y Europa. Un estudio ha demostrado que el uso de tadalafil fue al menos tan
eficaz como un alfa bloqueante, y también confirió el beneficio adicional de la disminución de la disfunción eréctil, lo
que tal vez crea una solución parsimoniosa para los hombres que sufren simultáneamente de HPB y disfunción eréctil.
Además, hay pruebas para el tratamiento combinado de PDE5i y 5-ARI. Un estudio encontró que el tratamiento
combinado de tadalafil y finasteride se asocia con la mejoría de los HPB-STUB, independientemente de los síntomas
preexistentes de la DE. Los efectos secundarios de tadalafil pueden incluir dolor de cabeza, dolor de espalda,
enrojecimiento facial y dispepsia. Estos medicamentos están contraindicados en pacientes que usan nitratos, ya que
puede producirse hipotensión.

Indicaciones para referir

En casos de traumatismo o cirugía genitourinaria previa, la estenosis meatal subyacente y un diagnóstico incierto, se
debe solicitar una derivación a un urólogo lo antes posible. Sin embargo, un médico de atención primaria que usa
medidas conservadoras y farmacoterapia, como se describe anteriormente, puede manejar al paciente con HPB sin
complicaciones. Debe considerarse la derivación a un urólogo cuando el paciente presente ciertos signos y síntomas que
indiquen un empeoramiento o evolución de su condición. Principalmente, si existe una sospecha de retención urinaria,
ITU en curso, nódulos de próstata recién identificados o aumento del PSA.

Terapia intervencionista

La indicación absoluta para una intervención más invasiva en forma de cirugía generalmente incluye pacientes con
retención urinaria refractaria y evidencia de insuficiencia renal. Además, los pacientes pueden optar por someterse a
cirugía si continúan sintiendo molestias en algunos síntomas urinarios a pesar del tratamiento médico, experimentan
infecciones recurrentes, muestran signos de cálculos en la vejiga/infecciones renales o tienen hematuria continua. Las
opciones para la cirugía han aumentado considerablemente en las últimas décadas. El médico de atención primaria debe
iniciar una discusión informada sobre los diferentes tipos de cirugía que están disponibles para que el paciente llegue a
la consulta del urólogo bien informado y preparado.

Resección transuretral de la próstata (RTUP) y terapias laser

RTUP se ha considerado el Gold estándar en el tratamiento de la HPB por años. El procedimiento es llevado a cabo bajo
visión directa y se realiza resecando partes del tejido prostático hasta que exista un canal aceptable para que permita el
flujo urinario a través de la fosa prostática. El procedimiento usualmente toma cerca de 60 minutos, y los pacientes
permanecen en el hospital por 24 horas para observación y monitoreo. Varios tipos de energía son usados para el
procedimiento, desde la RTUP monopolar tradicional al electro cauterio bipolar que es más popular. Las nuevas terapias
laser como la fotovaporización GreenLigth (PVP) y la enucleación laser de holmio (HoLEP) han mejorado la RTUP
tradicional en varias formas, incluyendo la cirugía ambulatoria, retorno a sus actividades más rápido, y no necesidad de
anti coagulación.
Los riesgos de esta cirugía dependen de la modalidad usada; la RTUP más tradicional son conocidas por tener
alto riesgo de hemorragia (con un riesgo de transfusión sanguínea), efectos adversos sexuales permanentes (como
eyaculación retrograda y menos frecuente, DE), ITU e incontinencia urinaria, aunque rara. Los nuevos métodos, como
PVP, están asociados con una pequeña pérdida sanguínea, tiempo de hospitalización más corto, por lo tanto han
demostrado ser un procedimiento seguro y efectivo.
Numerosos estudios han mostrado que pacientes sometidos a RTUP disminuyeron ambos scores, episodios de
retención urinaria y riesgo de daño renal.

Urolift
Una técnica mucho más nueva que gana popularidad se conoce como elevación uretral prostática (PUL, por sus siglas
en inglés), que es un abordaje mínimamente invasivo que funciona al separar los lóbulos laterales de la próstata con
suturas ancladas. La principal ventaja de esta técnica es que se ha demostrado que proporciona mejoras de STUB
aceptables a la vez que se preserva la función eréctil y se reducen los riesgos de complicaciones operatorias y
postoperatorias. Si bien la evidencia aún es escasa, algunos estudios han demostrado ser prometedores. Un estudio
reciente realizado por Roehrborn et al siguió a cerca de 200 pacientes en múltiples sitios del mundo por 3 años.
Comparado con un procedimiento simulado (que incluía cistoscopia e iniciación de sonidos destinados a imitar el
procedimiento), se descubrió que el PUL tenía beneficios significativos en los puntajes de síntomas y la QoL, con un
porcentaje relativamente bajo de retratamiento.

Conclusión

Esta revisión tiene como objetivo introducir las complejidades de la HPB, y sus opciones de tratamiento para el médico
de atención primaria, el médico tiene el papel importante de acertar en el diagnóstico y tratamiento inicial del paciente
que presenta HPB-STUB