Epistaxis

Anatomía
Sistema de la carótida interna: Irriga la mitad superior de
la pirámide, porción superior del tabique y paredes
laterales de las fosas nasales.
Sistema de la carótida externa: Irriga la mitad inferior de
las fosas nasales, cornetes y senos paranasales.
Etmoidales posteriores y anteriores: Irrigan la porción
posterior de la pared nasal lateral y del septum, y el
cornete superior y medio
Región nasal interna: Esta irrigada por las ramas de la
arteria carótida externa y de la arteria carótida interna.
Epistaxis del septum posterior: Plexo nasofaríngeo o de
Woodruff (Esfenopalatina, Nasal posterior, Faríngea)
Plexo de Kiesselbach: Etmoidales ant y post,
esfenopalatina y palatina descendente, y labial superior.

Concepto
Se define epistaxis como una hemorragia de los orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe.
La zona hemorrágica por excelencia es el área de Kiesselbach en el tabique nasal
Epistaxis idiopática recurrente: Es la hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta 16 años,
son benignas en su cuantía, pero la repetición puede causar alteraciones hemodinámicas
Epistaxis de Gran cuantía: Es aquella hemorragia nasal que no puede ser controlada por métodos
convencionales, (presión local, cauterización, taponamiento), bilateral, posterior o en la que no se
identifica un sitio preciso de sangrado. 1500 ML O Hb < 8 mg/dl
Clasificación
Según su localización anatómica, tomando en cuenta el OSTIUM DEL MAXILAR (el cual es la
entrada del seno maxilar y esta localizado en el meato medio) se clasifican en:
Anterior
Por delante del ostium del maxilar
Es la más frecuente 90%
El principal origen es el área de Kiesselbach
Generalmente son Benignas
Posterior
Por detrás del ostium del maxilar
Es menos frecuente 10%
El principal origen es de las ramas de la arteria
Esfenopalatina
Son más complicadas
Etiología
Factores Locales
Idiopática:
Escasa cuantía y también se le conoce como epistaxis esencial benigna
Es la forma más frecuente de epistaxis.
Traumática
Desde una erosión con un dedo, hasta cirugías, cuerpos extraños o fracturas.
Tumoral
Dentro de los tumores benignos que pueden ser el origen de una epistaxis tenemos el
Angiofibroma del tabique o pólipo sangrante del tabique y el nasoangiofibroma. Este último tumor
es característico del adolescente, con una rica vascularización que obstruye la cavidad nasal a nivel
de la coana.
Infecciosas e inflamatorias
Rinitis aguda o crónica (bacteriana o vírica)
Cocaína, desviación o perforación septal.
Congénitas
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu).
Factores Sistémicos
Trastornos Hematológicos
Enfermedad de VW., Hemofilia A o B y Leucemia
Medicamentos
Anticoagulantes como AAS, AINES, Warfarina, heparina, etc.
Enfermedad externa
Hepática: Deficiencia del factor de coagulación 2, 7, 9 y 10
Hipertensión arterial
Diagnostico
Anamnesis:
Aparición, volumen, etiología del sangrado y establecer el diagnóstico diferencial con otros
sangrados no originados en las fosas nasales.
Exploración Física
Localización del punto sangrante: La exploración debe iniciarse con una rinoscopia anterior, para
ello previamente debemos limpiar la fosa de coágulos pidiendo al paciente que se suene,
retirándolos con pinzas o aspirando las fosas nasales.
La realización de una rinoscopia posterior prácticamente es imposible y su utilidad en el
diagnostico topográfico del sangrado es nulo. Puede realizarse una faringoscopia para valorar si
existe caída de sangre o hay algún coágulo en cavum. ·
Medir TA y estado hemodinámico del paciente: Podemos tener dos cuadros clínicos según la
abundancia del sangrado y las consecuencias de la hemorragia:
La epistaxis leve o benigna se caracteriza por la expulsión de sangre roja de modo brusco,
unilateralmente. Suele ceder espontáneamente o con una leve compresión de la zona. El
estado general del paciente es satisfactorio.
La epistaxis grave puede serlo por dos motivos por su abundancia o por su recidiva. El
estado general del paciente suele estar deteriorado, con palidez cutáneo-mucosa, pulso
débil y rápido y una tensión arterial más baja de lo habitual. · Determinación de
hemograma y coagulación.
Tratamiento
El tratamiento es escalonado:
1) COMPRESION DIGITAL
Realizar compresión bidigital sobre las alas nasales con la cabeza inclinada hacia abajo para evitar
la descarga posterior de la sangre.
Durante 5-10 minutos
Se puede colocar hielo o compresas frías sobre el área afectada.
Se pude colocar un vasoconstrictor local como oximetazolina o lidocaína sin embargo no es muy
recomendado ya que pueden esconder el vaso causante del sangrado.
2) CAUTERIZACIÓN
Cauterización química: Tras anestesia tópica de la zona se procede a la aplicación sobre la
mancha vascular, al menos durante 30 segundos de nitrato de plata Argenpal®
Permite el control de pequeñas lesiones angiomatosas y no es útil para sangrados abundantes
No es recomendable en niños.
No debe tocar la cara del paciente ni las manos del examinador porque puede mancharlas.
Cauterización eléctrica: Se lleva a cabo tras la colocación de una mecha de lidocaina al 5% y
nafazolina. Se realiza con una pinza mono o bipolar. Con esta técnica se logra una buena
hemostasia de una arteriola anterior, para el control de un sangrado más posterior la hemostasia
se hace bajo control endoscópico. No se emplea en caso de sangrado importante.
3) TAPONAMIENTO
-Tapones absorbibles (Gelfoam y gelitacel)
-Tapones no absorbibles (Merocel, tapones de Gasa, Sonda Foley de 3 vias)
Taponamiento Anterior
Suele hacerse de modo bilateral para aumentar así la presión localmente.
Colocación de una tira de gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina
estéril o pomada antibiótica, disponiéndose de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás a lo
largo de toda la fosa. Se retirará en ambulatorio a las 48 horas de su colocación, pero si el paciente
tiene una discrasia sanguínea se hará a los 4 o 5 días.
Requiere el tratamiento antibiótico profiláctico sistemático asociado para evitar
sobreinfecciones.
Taponamiento introduciendo esponjas quirúrgicas tipo Merocel® que se humedecen
posteriormente con suero fisiológico, logrando su expansión dentro de la fosa adaptándose así a la
pared completamente
Introducir en la fosa mallas reabsorbibles como Surgicel® útiles sobre todo para hemorragias en
sábana de escasa cuantía
Taponamiento Posterior
Este es demasiado complicado por lo que es imposible realizarlo en el medio de consulta general y
de atención primaria.
Se realiza con una sonda Folley de 3 vias
Consiste este taponamiento en la introducción de una sonda blanda de Nelatón, a la que van
fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por
la boca. En este extremo colocamos un rodete de gasas de tamaño apropiado atadas con un hilo, a
continuación, se tira del extremo proximal de la sonda, dirigiendo el rodete de gasas con la otra
mano dentro de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. Se completa la maniobra
con un taponamiento anterior de la fosa.
Recomendaciones del DR: Si una epistaxis no se quita con la compresión digital desde ese
momento se debe de referir, si el hospital esta lejos, se debe realizar cauterización química si
hay material y si no lo hay se debe realizar un taponamiento anterior, si sigue sin ceder con el
taponamiento anterior, y en verdad el hospital esta a 2 hrs de distancia, se coloca un
taponamiento posterior con sonda folley de 3 vías y además se coloca un taponamiento anterior
y asi se manda al hospital de 3 nivel mas cercano.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/epistaxi.pdf