LA CARIES DENTAL EN UN CONTEXTO BIOLÓGICO: El papel de la saliva

Muchos informes sobre la relación entre la caries y la saliva se han publicado, y es evidente que la caries no
se puede atribuir a un solo factor en la saliva, sino más bien a la interacción entre varios factores.
La saliva protege los dientes a través de una serie de mecanismos que se refieren tanto a sus características
y componentes específicos. Una de las funciones importantes de la saliva es proveer lubricación entre los
tejidos duros y tejidos blandos, disminuyendo la fricción entre los dientes o entre el contacto de los dientes y
los alimentos, así como entre los dientes y la lengua o la mucosa oral (1). Otras funciones de la saliva son el
efecto enjuague, dilución de detritus, protección de los dientes por neutralización de ácidos por la acción
buffer, el mantenimiento de la sobresaturación con respecto a la hidroxiapatita y la participación en la
formación de la película del esmalte y la defensa antimicrobiana.
SALIVA
La saliva puede ser definida como un fluido acuoso en la cavidad oral compuesto de iones y proteínas que
contribuyen a la conservación de la salud oral, la digestión y la percepción de gusto (7,9) que a menudo se
conoce como saliva total. La saliva está compuesta de agua más del 99% y menos del 1% de sólidos. La
parte inorgánica se compone de iones fuertes y débiles, los más importantes son Na +, K +, Cl, Ca2 +,
HCO3, Mg2 + y NH3; la parte orgánica contiene componentes tales como productos de secreción del cuerpo
(urea, ácido úrico y creatinina), productos de putrefacción (putrescina, cadaverina, lípidos como el colesterol y
los ácidos grasos), y más de 400 tipos de proteínas (9). La saliva también contiene una gran cantidad de
células epiteliales de la mucosa oral y millones de bacterias. Normalmente, la producción diaria de saliva total
va desde 0,5 a 1,0 litros. El noventa por ciento de la saliva total es producida por tres pares de glándulas
salivales mayores, las glándulas parótidas, submandibular y sublingual. Las secreciones de las múltiples
glándulas salivales menores en la mucosa oral también contribuyen, aunque sólo en un poco menos del 10%.
Además, la saliva total contiene contribuciones de fuentes no-glandulares, como el fluido gingival crevicular en
una cantidad que depende del estado periodontal del paciente.

FORMACIÓN DE SALIVA
Es de suma importancia entender cómo la saliva es secretada y cómo su flujo y composición son parámetros
dinámicos que están controlados por las condiciones fisiológicas y patológicas del huésped para comprender
la compleja interacción entre los dientes y sus fluidos circundantes. Factores tales como el tipo de estímulo
detrás de la formación de saliva, la historia clínica del huésped, incluyendo las enfermedades sistémicas y la
ingesta diaria de medicamentos son ejemplos de condiciones que tienen gran impacto sobre el flujo y
composición salival y por lo tanto es probable que afecten la integridad de los dientes.

Anatomía de las glándulas salivales

Las principales de las glándulas mayores salivales son las glándulas parótidas, que son las únicas glándulas
mayores que producen líquido seroso exclusivamente, producen saliva delgada y acuosa, rica en amilasa. La
estructura de la glándula parótida consiste en racimos de acinos conectados por conductos (12). Tras la
estimulación de la saliva de las parótidas, al igual que la de las glándulas submandibulares, se contribuirá a un
poco menos de la mitad del volumen de la saliva total. En el estado no estimulado (es decir, la secreción de
saliva basal que se produce sin el estímulo de la boca), sin embargo, las parótidas aportan mucho menos que
el volumen integral de la saliva total, ya que las glándulas submandibulares producen alrededor de dos
tercios.
Las glándulas submandibulares son glándulas mixtas que contienen células acinares mucosas y serosas,
aunque son principalmente glándulas serosas. En contraste con las parótidas, ellas secretan saliva más
viscosa (2), rica en mucina. Las glándulas sublinguales, son las más pequeñas de las glándulas mayores,
consisten principalmente en células acinares mucosas, también producen secreción viscosa, y a pesar de eso
sólo aportan un pequeño porcentaje del volumen de saliva total, tanto en el estado no estimulado como en el
estimulado. A pesar de su contribución relativamente baja en el volumen de saliva total, las glándulas
menores segregan una gran parte de la secreción de la proteína de la saliva total con gran importancia para la
lubricación de los tejidos orales. Se encuentran en muchas partes de la mucosa oral y se nombran de acuerdo
a su ubicación, por ejemplo, glándulas labiales, bucales, palatinas, linguales o glosopalatinas. Las glándulas
menores son glándulas mixtas que se compone en gran parte de células acinares mucosas, a excepción de
las glándulas palatinas, que son estrictamente mucosas y las glándulas linguales Ebner von, que son
estrictamente serosas.
Las glándulas salivales, tanto los segmentos acinar y ductal, tienen una rica irrigación sanguínea. En general,
la terminal secretora formada por células acinares representa alrededor del 80% de la masa de la glándula. El
sistema de conductos de las glándulas parótidas y submaxilar humanas está bien desarrollado y ramificado,
contiene conductos intercalados, estriados y excretores, donde los conductos estriados constituyen la mayor
parte del tejido del conducto. En las glándulas sublinguales y en una serie de glándulas menores, los
conductos intercalares y estriados son pocos o incluso inexistentes. En contraste con el conducto de las
glándulas principales, las glándulas menores tienen conductos cortos y de diámetro pequeño. Alrededor de la
terminal secretora y los conductos intercalados están células mioepiteliales contráctiles que ayudan a
promover el flujo de saliva en el sistema de conductos por estímulos activados por constricción. El conducto
parotídeo desemboca en la mucosa bucal (la papila parótida) frente al segundo molar superior. La saliva
secretada por las glándulas submandibular y sublingual entra en la boca en su mayoría a través del conducto
submandibular, que termina en la carúncula sublingual justo lateral al frenillo de la lengua detrás de los
dientes anteriores inferiores, pero la glándula sublingual también secreta a través de varios conductos
pequeños a lo largo del pliegue sublingual en el piso de la boca hacia el lado lateral de la lengua.

Control de la secreción de saliva

La secreción de saliva se inicia por señales aferentes de los receptores sensoriales en la boca transmitidas
por los nervios trigeminal, facial y glosofaríngeo. Estos llevan impulsos nerviosos de mecanorreceptores
activados por la masticación en el ligamento periodontal (reflejo salivar-masticatorio) y de quimiorrecpetores
activados del gusto en las papilas gustativas en las papilas linguales (reflejo gustativo-salival) a los núcleos
salivales en el bulbo raquídeo del cerebro. Los núcleos salivales, transmiten la información a la parte eferente
del arco reflejo que consta de dos ramas, fibras nerviosas autónomas parasimpáticas y simpáticas que viajan
por separado a las glándulas. Las fibras simpáticas siguen los vasos sanguíneos que irrigan las glándulas y
luego por separado inervan las glándulas y las fibras parasimpáticas siguen los nervios eferentes facial o
glosofaríngeo. Los reflejos masticatorio/ salivar y gustativo-salival se conocen como reflejos incondicionados.
Sin embargo, la secreción de saliva también es controlada por los reflejos condicionados. Además de recibir
los impulsos aferentes, los núcleos salivales también reciben impulsos de los centros superiores del cerebro.
Esto da lugar a la liberación de una variedad de neurotransmisores y neuropéptidos que causa un efecto
estimulante o inhibitorio sobre los eferentes preganglionares. En consecuencia, la integración de la salida
nerviosa de las glándulas salivales es el resultado de una modulación compleja central de las señales de
entrada a los núcleos salivales. Como resultado de tal control central, la salivación estimulada normalmente es
inhibida durante el sueño, miedo y depresión mental. El estrés puede aumentar el flujo de la saliva cuando se
produce un deseo de luchar, pero también puede disminuir el flujo de saliva cuando se produce una sensación
de ansiedad o derrota.
La formación de la saliva es resultado de un reflejo unilateral, central. Así, la estimulación de un lado de la
boca produce salivación ipsilateral donde la tasa de flujo depende de la intensidad del estímulo aplicado,
vemos asi que la contextura del bolo alimenticio, el tamaño y la forma del bolo también influyen en la cantidad
y calidad de la secreción (10) ya sea la intensidad del sabor o la masticación. En general, la vía parasimpática
proporciona la ruta de control predominante de las glándulas salivales. El resultado de dicha estimulación es
saliva con una alta tasa de flujo. La estimulación simpática conduce a una tasa de flujo menor y saliva mucha
más rica en proteínas. Hay muchos otros factores que influyen en la velocidad del flujo salivar, incluyendo el
balance hídrico del cuerpo, la naturaleza y duración del estímulo, la estimulación previa y el tamaño de la
glándula.
A nivel de la glándula salival periférica, el control de la salivación depende de la liberación de
neurotransmisores desde las terminaciones nerviosas parasimpática y simpática en las proximidades de las
glándulas salivales. Los transmisores clásicos que activan la secreción de la saliva son la acetilcolina y la
norepinefrina, pero otras sustancias liberadas desde las terminaciones nerviosas periféricas también tienen un
efecto modulador importante en la formación de saliva por las glándulas. La unión de los neurotransmisores y
neuropéptidos a receptores específicos de membrana de superficie celular sobre la porción terminal secretora
ricamente inervada y sistemas de conductos, activa un gran número de eventos bioquímicos en el tejido de la
glándula. Uno de los más importantes es el aumento de la concentración de calcio libre intracelular. Esto
activa una serie de transportadores, y finalmente conduce a la formación de saliva.
Otros factores también están asociados a la secreción salivar como lo es la hipogeusia, que está relacionada
directamente con la secreción salivar, se ha demostrado que a las personas adultas mayores que ven
afectado seriamente el sentido del gusto ya sea por medicamentos u otros factores, sufren de hipo salivación,
es así entonces como observamos que a los pacientes que sufren de boca seca frecuentemente se le son
administrados medicamentos simpaticomiméticos, que tiene efectos colaterales importantes tales como,
aumento de frecuencia cardiaca, sudor, nauseas, vértigos entre otros efectos a nivel general que tienen un
impacto mucho más importante en la salud general que a nivel local oral, de manera que algunos autores
como Sasano (16) proponen ingestión de glutamato o alimentos que lo contengan de manera que se active el
sentido del gusto umami y se produzca el reflejo de salivación de manera controlada no medicamentosa.

Secreción salivar: Modelo de dos etapas

La formación de saliva no depende de la filtración a presión. Es debido a un transporte activo de solutos por el
tejido de la glándula y un aumento drástico en el recambio metabólico de la estimulación. Básicamente, la
formación de saliva se produce en dos etapas (Thaysen et al., 1954) e incluye la activación de una serie de
transportadores de membrana plasmática como los canales iónicos, bombas, co-transportadores y sistemas
de intercambio. El primer paso en el modelo de dos etapas es la formación de saliva primaria. La tasa de
secreción de saliva a la boca está determinada por la tasa de formación de saliva primaria por las células
acinares. Esta formación se inicia con la unión de neurotransmisores (por ejemplo acetilcolina o
noradrenalina) a determinados receptores de superficie celular a nivel de las membranas de las células
acinares en el conducto excretor. Consecuentemente, una serie de reacciones bioquímicas en cascada dentro
de las membranas celulares y el citoplasma se producen lo que conduce a la secreción de saliva primaria del
conducto excretor. El principio general es que la célula acinar pierde potasio en el intersticio y cloro en la luz.
Estos eventos se producen en respuesta a un receptor activado por aumento en la concentración intracelular
de calcio libre, lo que activa la regulación de calcio por canales potasio y cloro localizados en la parte
basolateral y luminal de la membrana plasmática, respectivamente. En la luz la ganancia de cloro crea un
potencial negativo en comparación con el entorno que impulsa sodio intersticial, a través de una ruta de
transporte paracelular a través de uniones estrechas selectivas de cationes, hacia la luz, restaurando así la
electroneutralidad. Un flujo de agua, probablemente ocurre por vías paracelular y transcelular debido a la alta
permeabilidad al agua del tejido acinar, sigue el movimiento neto de sal dentro de la luz por razones
osmóticas, lo que resulta en la contracción de las células acinares. El resultado es la formación de saliva
primaria isotónica con concentraciones de sodio y cloro parecida a la del plasma (Nauntofte, 1992). La
liberación de proteínas de las células acinares a la saliva primaria también se encuentra bajo control nervioso,
e incluye la liberación de proteínas sintetizadas por exocitosis.
El segundo paso en el modelo de dos etapas es la modificación de la saliva primaria en los conductos. Al igual
que en las células acinares, la unión de neurotransmisores específicos a receptores de superficie celular en
los tejidos del conducto inicia una serie de reacciones en cascada bioquímica dentro de las membranas
celulares y el citoplasma que llevan a la modificación de la composición electrolítica de este fluido en el
sistema ductal. Como la saliva pasa a través del sistema de conductos este se modifica, en su mayoría por la
reabsorción selectiva de sodio y cloro (sin agua) que se produce en el conducto estriado. De forma paralela a
la reabsorción de sodio y cloro, se lleva a cabo liberación de cierto potasio y bicarbonato. Debido a la baja
permeabilidad al agua del conducto, la saliva secretada definitiva se vuelve hipotónica, con concentraciones
de sodio y cloro muy inferiores a las de la saliva primaria. Alguna liberación de proteínas a la saliva se
produce también en el sistema de conductos.
COMPOSICIÓN DE LA SALIVA: UN PROCESO DINÁMICO
La composición final de la saliva secretada en la boca depende en gran medida la tasa de flujo salival (Dawes,
1969, 1974). Debido a que los mecanismos implicados en el proceso de reabsorción tienen una capacidad
máxima de transporte y los ductos tienen un tiempo limitado para modificar la composición de electrolitos en
las altas tasas de flujo estimulado, la reabsorción de sal se atrasa y la saliva estimulada se vuelve menos
hipotónica, con mayores concentraciones de sodio y cloro que la saliva no estimulada. La concentración de
bicarbonato, un importante buffer de la saliva, no es constante sino que varía con la velocidad de flujo de tal
manera que la saliva no estimulada contiene sólo una pocas milimoles por litro, mientras que la saliva
estimulada contiene niveles mucho más altos dependiendo de la intensidad del estímulo. Debido a las
variaciones flujo/dependientes en la concentración de bicarbonato en la saliva, el pH de la saliva depende
fuertemente de la tasa de secreción. En las personas sanas este normalmente varía entre 6,0 y 7,5, con los
valores más alcalinos obtenidos en las tasas de flujo estimulado. Este último es un resultado de alta rotación
metabólica del tejido de la glándula salival durante la estimulación. El bicarbonato secretado se deriva de
dióxido de carbono (CO2) debido a la presencia de la anhidrasa carbónica en las células acinares y ductales,
así como en la saliva.
Hipofunción de las glándulas salivales
El término hipofunción de las glándulas salivales puede ser usado para abarcar los síntomas subjetivos y
signos objetivos de la boca seca. La xerostomía se define como una sensación subjetiva de sequedad oral
diaria, que a menudo altera las funciones orales como la deglución y el habla, y por lo tanto la salud en
general relacionada con la calidad de vida. La hiposalivación es un término basado en medidas objetivas de la
producción de saliva, que describe una condición donde las tasas de flujo salival son anormalmente bajas. El
valor de corte para la tasa de flujo de saliva entera sin estimular es de 0,1 ml / min y la de saliva estimulada al
masticar parafina es ≤0,5-0,7 ml / min (para mujeres y hombres, respectivamente). Estas tasas de flujo son
significativamente más bajas a los “valores normales” generalmente aceptadas en individuos sanos
alrededor de 0,3 ml / min para el flujo de saliva sin estimular y de 1,5 ml / min para la estimulada. Cabe
señalar que la estimulación del gusto, especialmente el sabor amargo, resulta en tasas de flujo mucho mayor.
La xerostomía puede existir sin que el paciente cumpla los criterios para el diagnóstico de hiposalivación y la
hiposalivación puede ser menos sintomática, aunque la xerostomía con más frecuencia se asocia con bajas
tasas de flujo salival (Bergdahl, 2000).
En general, los individuos pueden quejarse de sequedad oral, cuando la tasa de flujo de saliva general no
estimulada (en reposo) cae a un 50% de lo normal (Dawes, 1987). Una disminución tan grande en el flujo
implica que más de una glándula salival mayor debe estar afectada. Los signos y sintomas más comunes en
relación con la xerostomía y la hiposalivación son:

Durante la infancia, la tasa de secreción de saliva aumenta gradualmente con la edad (13)y los niveles en los
adultos se alcanzan alrededor de los 14-16 años. En los niños la hiposalivación es una condición inusual,
mientras que en poblaciones de edad avanzada es mucho más común debido a la mayor prevalencia de
enfermedades sistémicas y la ingesta de medicamentos. Sin embargo, la vejez en sí misma no reduce las
tasas de flujo de saliva total en adultos sanos, sin medicación, a pesar de la apariencia histológica de las
glándulas salivales en las personas mayores que sugiere disminución de la función.
Algunos autores consideran posiblidades para remediar la hiposalivacion, tales como el uso de pilocarpina en
pacientes sometidos a radioterapia, pero los resultados para terapias a largo plazo han sido de poco éxito.

Causas iatrogénicas y enfermedades

Muchos medicamentos reportan que desencadenan resequedad oral e influencian la tasa de flujo salival y/o
composición. Entre ellos se encuentran los antidepresivos, antihipertensivos (como los diuréticos) y
antihistamínicos (Sreebny & Schwartz, 1997). Algunos de estos medicamentos pueden tener interacciones
periféricas con sistemas de receptores colinérgicos muscarínicos de las glándulas salivales (antidepresivos y
antihistamínicos), induciendo así volumen de saliva deteriorada. Otros, como los diuréticos, pueden provocar
cambios en la composición por su acción sobre la sal del cuerpo y el balance hídrico y los efectos inhibitorios
sobre los transportadores de electrolitos en las glándulas salivales. El riesgo de hipofunción de las glándulas
salivales también aumenta con el número de medicamentos que se toman y se vuelve especialmente alto
cuando hay más de tres fármacos diferentes tomados al día. Otra causa iatrogénica es la radioterapia contra
el cáncer en la región de cabeza y cuello, donde en el campo de radiación se ha incluido una de las glándulas
salivales mayores. Este tratamiento conduce a secreción de saliva alterada significativamente y daños
irreversibles en el tejido de la glándula salival (Jensen et al., 2003).
La presencia de enfermedad sistémica es una causa común de secreción de saliva alterada y cambios en la
composición de la saliva. La enfermedad autoinmune como el síndrome de Sjögren, que tiene una prevalencia
de hasta el 3% y, en particular, afecta a las mujeres en el rango de edad de 40-60 años, es el ejemplo más
destacado (Pedersen y Nauntofte, 2001). La secreción de saliva alterada se observa con frecuencia en
pacientes de edad avanzada debido a la mayor frecuencia de enfermedades sistémicas y el alto consumo de
medicamentos en esta población.
ELIMINACIÓN ORAL
La cavidad oral está frecuentemente expuesta a sustancias con propiedades potencialmente dañinas. Algunas
de estas sustancias tienen una influencia directa en el proceso de la caries, por ejemplo, diferentes tipos de
hidratos de carbono fermentables, especialmente la sacarosa. Una función importante de la saliva es por lo
tanto, diluir y eliminar las sustancias. Este es un proceso fisiológico usualmente definido como la remoción de
la saliva o, más comúnmente, como eliminación oral.
El volumen total de saliva extendido en una película delgada sobre los dientes y las mucosas varía
dependiendo de varios factores, pero generalmente es pequeña, 0,8-1,2 ml (Lagerlöf y Dawes, 1984). Desde
el área de superficie de la mucosa de la cavidad oral es de aproximadamente 200 cm2, la película de saliva es
de sólo 100 micras de espesor y varía entre los diferentes sitios en la cavidad oral. Por ejemplo, la película es
de sólo 10 micras en el paladar y se ha demostrado que las personas con xerostomía tienen a menudo una
película salivar menor. La película de saliva se mueve lentamente hacia la garganta con una velocidad que
varía entre 1 a 8 mm / min (Dawes, 1989), el lento movimiento se encuentra en la parte delantera del maxilar
superior y el más rápido en el maxilar inferior. La corriente principal de saliva va en el piso de la boca a cada
lado de la lengua con poco intercambio entre las dos corrientes (6).
La Sacarosa disuelta en un pequeño volumen de saliva puede dar lugar a concentraciones muy altas que
pueden variar localmente y con el tiempo después de la exposición. Sólo unos pocos gránulos de azúcar
pueden causar altas concentraciones locales en la boca. Esto significa que los pacientes con caries activas
que tienen una ingesta frecuente de azúcar necesitan dejar el azúcar, no sólo reducirla. Después de la ingesta
de azúcar las glándulas salivales serán estimuladas por el gusto o la masticación para aumentar la velocidad
de flujo, lo que resulta en una deglución, que elimina parte del azúcar de la cavidad oral. Por cada deglución la
concentración de azúcar disminuirá gradualmente. La eliminación media-tiempo es una medida del tiempo que
tarda la concentración de azúcar en saliva para llegar a la mitad de su concentración inicial.
La tasa de eliminación de un determinado individuo es bastante constante en el tiempo, pero varía en gran
medida entre los individuos y depende de varios factores, siendo el más importante la tasa de flujo salival,
pero en general la eliminación es más rápida durante los primeros minutos luego de la exposición al azúcar.
La sacarosa en la delgada película salival se difunde rápidamente en la capa de placa, que suele ser muchas
veces más gruesa. La cantidad de azúcar que pasa la interface de saliva-placa depende del gradiente de
concentración de la sacarosa entre la saliva y el fluido de placa. Si este gradiente es muy elevado en los
primeros minutos, la concentración de azúcar en la placa se incrementará rápidamente. Después de unos
minutos será más alto que en la saliva, donde la concentración se reducirá debido al proceso de eliminación.
Es importante tanto para el profesional y el paciente conocer que el azúcar está disponible para las bacterias
en la placa mucho tiempo después de que la concentración de azúcar en la saliva ha llegado a niveles por
debajo del umbral de sabor del azúcar.
COMPOSICIÓN INORGÁNICA DE LA SALIVA
La capacidad de la saliva para mantener la cavidad oral sobresaturada con respecto a la hidroxiapatita ofrece
un entorno de protección y reparación para los dientes. Los componentes de la saliva que participan en el
mantenimiento de la sobresaturación son los iones de fosfato y calcio. En condiciones fisiológicas, la
capacidad buffer salival trabajara en conjunto con estos iones para mantener la sobresaturación por mantener
un pH cercano al neutro en el medio oral.

Calcio salival
La concentración de calcio en la saliva aumenta ligeramente de estados de secreción no estimulado al
estimulado, pero sigue siendo en su mayoría en el rango de 1 a 2 mmol / l. En la saliva total algo de calcio
(20%) se une a proteínas como estaterina y proteínas ricas en prolina. El calcio salival que no se encuentra
unido a las proteínas se puede dividir en calcio ionizado y no ionizado. La mitad del calcio no unido a
proteínas normalmente es ionizada y la otra mitad es no ionizada. Cuánto hay en una u otra forma depende
del pH de la saliva y la fuerza iónica. El calcio en forma ionizada y libre, en un determinado pH y fuerza iónica,
es igual a la actividad del calcio salival, y combinadas, las tres formas (proteínas, ionizados y no ionizados)
representan la concentración de calcio total.
El calcio no ionizado que no se une a las proteínas está más o menos unido a los iones inorgánicos, tales
como el fosfato y el bicarbonato. Cuando el pH de la saliva y la fuerza iónica aumentan a altas velocidades de
flujo mayor calcio estará en la forma no ionizada. Estas relaciones se deben a una mayor probabilidad de
iones para reunirse y formar parejas con muchos iones en solución (es decir, fuerza iónica alta) y la formación
de complejos de iones calcio con varios a pH alto. El calcio, que tiene dos cargas positivas, también puede
estar fuertemente ligado a las especies de iones con dos cargas negativas y una configuración estérica
adecuada para formar un anillo quelato. Estos compuestos podrían ser originarios de citrato de alimentos ricos
en ácido cítrico, como bebidas gaseosas y frutas. Después de la exposición a dichos productos, la
concentración de citrato en la saliva se vuelve mucho mayor que la concentración de calcio. De esta manera,
la concentración de calcio ionizado libre en la saliva puede ser reducida a valores muy bajos, que afectan el
nivel de saturación con respecto a la hidroxiapatita (Bashir y Lagerlöf, 1996) y acelerar aún más la
desmineralización de los dientes. El aumento de iones de calcio y la disminución de los iones de citrato y
magnesio puede cambiar el equilibrio de cristalización y contribuir a la nucleación y crecimiento de cristales
(12)
.

El fosfato salival
Los fosfatos son compuestos que contienen fósforo. El fosfato inorgánico consta de ácido fosfórico (H3PO4),
dihidrógeno fosfato (H2PO4-), fosfato de hidrógeno (HPO42) y fosfato (PO43-). Como el calcio, una parte de
fosfato salival es ionizado, lo que representa la actividad de fosfato (diferente para cada forma), y otra es no
ionizado (fosfato ligado). Cuanto menor sea el pH, menor será la concentración de fosfato y mayor la
concentración de ácido fosfórico, y viceversa. Por lo tanto, la concentración de los iones individuales en
relación con los otros está determinada por el pH de la saliva y las constantes de disociación (pKa) para cada
uno de los tres equilibrios implicados en el sistema de solución buffer de fosfato. La suma de los cuatro iones
es igual a la concentración de fosfato total. La concentración de fosfato total disminuye drásticamente con el
aumento de tasa de flujo salival. De un estado de reposo a un estado de estimulación de saliva, una
concentración muy alta de fosfato total salival puede descender de cerca de 10 mmol / l a 4.2 mmol / l. Por lo
tanto, la concentración de fosfato total se determina por la tasa de flujo de saliva. Por el contrario, la
concentración del fosfato salival (PO4 3 -) está determinada por el pH de la saliva, ya que se reducirá a
valores muy bajos por un bajo pH de la saliva. Esta es la razón de porque los bajos valores de pH de la saliva
son más dañinos para los dientes que la baja concentración de fosfato total en la saliva.

Grado de saturación
Las actividades salivales de calcio y fosfato (formas ionizadas) llegan a ser importantes debido a que ambos
iones son parte de la celda unitaria de hidroxiapatita (Ca10 (PO4) 6 (OH) 2). En forma repetida las celdas
unitarias forman los cristales grandes de hidroxiapatita que son el principal componente inorgánico de los
dientes humanos.
El producto de la actividad iónica aumenta con el incremento de las actividades de los iones en la saliva, y
viceversa. La concentración de calcio total y fosfato influencian el producto de la actividad iónica de la saliva,
el factor más importante es el pH de la saliva. Por lo tanto, una disminución en el pH en una unidad, de pH 6 a
pH 5 se reducirá la actividad iónica hidroxilo 10 veces y la actividad iónica fosfato cerca de 100 veces,
reduciendo así el producto de actividad iónica global de hidroxiapatita en muchas ocasiones (Lagerlöf, 1983).
En una solución acuosa pura, donde el equilibrio total entre la sustancia dental y el agua ha tenido lugar, el
producto de la actividad iónica será igual al producto de solubilidad de la sustancia dental. Por lo tanto, el
producto de solubilidad es una constante que necesita ser determinada. A la temperatura de la boca el
producto de solubilidad para la sustancia dental humana es, en promedio 10–117 mol18 l–18 (McDowell et al.,
1977). Si el producto de la actividad del ion es mayor que el producto de solubilidad está sobresaturada la
saliva y la remineralización puede ocurrir. Si el producto de la actividad del ion es menor que el producto de
solubilidad la saliva está bajo saturada y la desmineralización puede ocurrir. Sin embargo, la sobresaturación
de la saliva o la baja saturación no implica que algo sucederá con la sustancia dental, sólo que puede
suceder.

pH crítico
Cuando el producto de la actividad del ion es igual al producto de solubilidad de la hidroxiapatita la solución se
satura y no se va a producir la desmineralización ni la remineralización. En la literatura dental, el valor de pH
que corresponde a este nivel de saturación se denota a menudo como el valor del pH crítico. El valor del pH
crítico se refiere con frecuencia como un valor fijo de pH 5,5 y se utiliza como un valor umbral para determinar
cuándo puede ocurrir la desmineralización de los dientes humanos en la cavidad oral. Los determinantes
principales del pH crítico son el calcio total y las concentraciones de fosfato en la saliva. Como variaciones
flujo/dependiente en el calcio total y la concentración total de fosfato ocurren constantemente en la saliva
humana, el pH de la saliva crítico puede variar hasta en una unidad de pH del pH medio crítico con diferentes
tasas de flujo (Dawes, 2003). La saliva no estimulada generalmente tendrá un pH crítico menor que la saliva
estimulada debido a la mayor concentración de fosfato total en la saliva no estimulada. Diferentes Individuos
pueden tener distintos valores de pH crítico debido a las variaciones interindividuales en el calcio salival total y
las concentraciones de fosfato. Por lo tanto, el pH crítico en la saliva no es constante, sino más bien una
variable dinámica, que varía en torno a un valor de pH promedio de 5,5.

Capacidad buffer de la saliva y regulación del pH

La capacidad buffer de la saliva se refiere a la cualidad que tiene para neutralizar los ácidos producidos por
las bacterias para degradar los carbohidratos y el de remineralizacion, proporcionando aquellos minerales
perdidos durante ese proceso de acidificación. (17)
Después de la ingesta de azúcar que contienen los alimentos el pH en la placa disminuirá y permanecerá
reducido hasta que el azúcar se elimine de la boca y el ácido bacteriano producido es amortiguado La
magnitud de la caída del pH se determina por la cantidad de ácido que es producido por las bacterias y por la
capacidad buffer de la saliva, el último trabajo a contrarrestar la caída del pH. Como la desmineralización del
diente puede ocurrir cuando el pH actual cae por debajo del pH crítico, este es crucial para reducir el tiempo
que el pH actual permanece por debajo de este valor.
Mientras que la saliva fluye sobre la placa bacteriana y sus componentes neutralizan el ácido aumentando el
PH la desmineralización se frena y toma reversa, la saliva se empieza a sobresaturar con calcio y fosfatos los
cuales devuelven minerales dentro del diente, las superficies cristalinas parcialmente desmineralizadas dentro
de la lesión actúan como núcleos y las nuevas superficies crecen en los cristales, este es el proceso que se
lleva a cabo en esmalte parcialmente desmineralizado o ya con presencia cariosa, esto también incluye a raíz
del diente, el fluor aumenta la remineralizacion fijando por adsorción el calcio atrayéndolo, seguidos por los
iones de fosfato conllevando a la nueva formación mineral. La nueva capa formada no incluye el carbonato.(17)
Varios términos han sido utilizados para la evaluación de la capacidad buffer de la saliva (Ericsson, 1959).
Uno de ellos es la cantidad de ácido que se necesita para bajar el pH del valor de Ph original de la saliva a un
valor predeterminado más bajo. Este término podría ser denotado como la "base titulación". Cuando la base
de titulación para la saliva estimulada total baja a pH 4 normalmente oscila entre 20 y 30 mmol / l iones de
hidrógeno. Una medida más simple para la capacidad amortiguadora de la saliva humana es el "efecto buffer".
El efecto buffer se determina mediante la adición de una cantidad fija de ácido a una cantidad fija de la saliva
y luego la lectura de un valor de pH final. Cuanto mayor sea el valor de pH final mejor la capacidad de
amortiguación, y viceversa. Sistemas de prueba que utilizan este método están disponibles en varias
versiones de sillón para la clínica dental (ver más adelante los comentarios sobre la utilidad de estas pruebas).
La definición química común de la capacidad buffer, que se denomina ß, ha sido utilizada para determinar la
capacidad amortiguadora de la saliva humana en el laboratorio. A partir de curvas de titulación la capacidad
buffer de la saliva se puede determinar en milimoles de iones de hidrógeno / (A litros de saliva X unidad de
pH) en un intervalo de pH específico. Si la adición de grandes cantidades de ácido resulta en tan sólo un
cambio menor de pH la capacidad del buffer es alta, y viceversa. Debido a que la capacidad buffer puede ser
determinada por un rango limitado de pH, este método ha permitido obtener una descripción detallada de los
sistemas buffer en la saliva humana, a saber, fosfato, bicarbonato y sistemas de buffer de proteínas.

El sistema buffer de fosfato

Las formas dominantes de fosfato en el rango de pH fisiológico son las formas fosfato de hidrógeno y de
dihidrógeno fosfato. La saliva no estimulada tiene principalmente dihidrógeno fosfato y la saliva estimulada
principalmente fosfato de hidrógeno. El valor de pK para este equilibrio es de alrededor de 7 en la saliva
humana, donde el valor de pK es la constante de disociación que indica cuando la mitad del sistema buffer
está en la forma básica y la otra mitad en forma ácida. En general, los buffers como el fosfato y el bicarbonato
tienen sus mejores efectos en el rango de unidad pH ± 1 en torno a sus valores de pK y con la mayor
capacidad en el valor de pK. A este valor un sistema buffer será iones buffer de hidrógeno igual a un poco
más de la mitad de su concentración total en moles o milimoles. A medida que la concentración de fosfato de
saliva total disminuye con la velocidad de flujo en aumento, la contribución de fosfato a la capacidad buffer en
general se reduce de alrededor de la mitad de la saliva en reposo a tan poco como 10% en la saliva altamente
estimulada.

El sistema buffer de bicarbonato

Las concentraciones de bicarbonato en la saliva varían desde aproximadamente 3-5 mmol / l en la saliva en
reposo a un nivel en plasma venoso de 25-28 mmol / l en la saliva altamente estimulada. Debido a estas
variaciones, la contribución del sistema buffer de bicarbonato a la capacidad buffer general varía de un poco
menos de la mitad en la saliva en reposo a más del 90% en la saliva estimulada producida en altas
velocidades de flujo. El equilibrio para el sistema buffer bicarbonato es el siguiente:
CO2 + H2O ↔H2CO3↔HCO3– + H+
donde el CO2 es el dióxido de carbono, H2CO3 es el ácido carbónico y HCO3-es el bicarbonato. La
hidratación de CO2 en ácido carbónico y viceversa es catalizada por la enzima anhidrasa carbónica, que está
presente en las glándulas salivales, así como en la saliva. En la saliva, el CO2 está presente principalmente
en forma de gas disuelto con una presión parcial (PCO2) en la saliva parotídea de alrededor de 6 Pka, lo que
es igual al PCO2 en sangre. Una pequeña disminución en saliva de PCO2 se produce cuando este entra en la
boca debido al equilibrio de CO2 casi instantáneo entre la saliva y el aire exhalado. La magnitud de la
disminución de PCO2 varía con el flujo de aire que pasa sobre la película salival delgada y puede ser muy
dependiente del patrón de respiración. Cuando el CO2 se pierde de la saliva el PCO2 se reducirá y aumentará
el pH, este último porque los iones de hidrógeno son removidos.
Tras el amortiguamiento en un sistema cerrado el sistema buffer de bicarbonato funciona básicamente de la
misma manera como el sistema buffer de fosfato por amortiguamiento de iones de hidrógeno equivalente a
alrededor de la mitad de su concentración en el valor de pK para el ácido carbónico, que es cerca de 6 en la
saliva humana. El sistema buffer de bicarbonato también tiene la capacidad de cambiar de forma durante la
amortiguación. Por lo tanto, como resultado de la acción amortiguadora, el CO2 se puede perder en el sistema
buffer. Este tipo de amortiguación se denomina fase de amortiguamiento y agrega una capacidad real de
aumento de pH en el sistema buffer. En la boca, que no debe considerarse como un sistema cerrado, una
fase extensiva de amortiguamiento puede ocurrir, lo que permite adicional amortiguamiento de bicarbonato
restante (JENSDÓTTIR et al., 2005). Como resultado, la capacidad buffer del sistema de buffer de
bicarbonato puede ser impulsado más de cuatro veces en comparación con su capacidad buffer propia en un
sistema cerrado (Izutsu, 1981). Sin embargo, a pesar de estos efectos la capacidad buffer de la saliva humana
sigue siendo moderada en comparación con la capacidad buffer de la leche, por ejemplo. En la boca la
Capacidad buffer de la saliva por lo tanto, trabaja en conjunto con el efecto de limpieza de la saliva. Después
de que alguna dilución haya tenido lugar los sistemas buffer en la saliva pueden superar el desafio ácidico en
la placa dental que produce ácido y por lo tanto aumenta el pH de la placa.

El sistema buffer de proteínas

La saliva contiene muchas proteínas diferentes, que pueden actuar como amortiguadores cuando el pH está
por encima o por debajo de su punto isoeléctrico. Por debajo de su punto isoeléctrico las proteínas puede
aceptar protones y sobre ella ellos pueden liberar protones. Muchas proteínas salivales tienen su punto
isoeléctrico entre pH 5 y 9 y por lo tanto se convierten en buenos amortiguadores a valores de pH alcalino y
sobre todo a ácido. Aunque el efecto amortiguador de las proteínas es mucho menor que el bicarbonato y el
fosfato en la saliva humana, hay lugares donde las macromoléculas de la saliva se encuentran en altas
concentraciones, por ejemplo, en tegumentos sobre tanto en la mucosa y los dientes, y en estos
microambientes las proteínas llegan a ser las sustancias amortiguadoras dominantes. Además de su
amortiguación química, algunas de las proteínas de la saliva aumentan la viscosidad de la saliva cuando el pH
se vuelve ácido y por lo tanto físicamente protegen los dientes contra la carga de ácido, formando una barrera
de difusión.

Proteínas de la saliva
Un mililitro de saliva total contiene entre 1 y 2 mg de proteínas y son estas proteínas que dan a la saliva su
viscosidad característica. Hay claras diferencias entre las proteínas de las diferentes glándulas dependiendo
de si son serosas, mucosas o una mezcla de ambos. En su forma pura la saliva parotídea tiene una
viscosidad similar a la del agua. Por el contrario, la saliva submandibular y sublingual tiene una filamentosa
viscosidad distinta debido a su contenido de mucina, y esto se da a la saliva total. Casi todas las proteínas
salivales son glicoproteínas, es decir, contienen cantidades variables de hidratos de carbono vinculados al
núcleo de la proteína. Las glicoproteínas se clasifican según su origen celular y se subclasifican basadas en
sus propiedades biológicas. Un rasgo característico es que las glicoproteínas pueden producirse en múltiples
formas (polimorfismo) teniendo varias funciones y diferencias funcionales (Levine, 1993). Por lo tanto, las
propiedades de la mayoría de la saliva son apoyadas por una acción concertada de varias proteínas.

Glicoproteínas de mucosas
Las Glicoproteínas de mucosas, mucinas, se originan de células acinares, tienen un alto peso molecular y
contienen más del 60% de carbohidratos (Tabak, 1995). Las mucinas principales constituyen una familia con
dos miembros, MUC5B y MUC7 (Amerongen y Veerman, 2002). Estas a menudo también son llamadas
mucinas de alto y bajo peso molecular, respectivamente. Las mucinas son moléculas asimétricas con una
estructura abierta, organizadas al azar en el que las cadenas laterales de carbohidratos terminan a menudo
en grupos cargados negativamente, como el ácido siálico. Las mucinas son hidrofílicas, retienen agua y por lo
tanto son efectivas en la lubricación y el mantenimiento de una superficie húmeda de la mucosa, que es un
prerrequisito para la sensación subjetiva de una boca sana. Las mucinas también agregan bacterias orales,
acelerando así la eliminación de las bacterias de la boca. Algunos oligosacáridos en mucinas similares
aquellos en las superficies de células de la mucosa y por lo tanto inhiben competitivamente la adherencia de
las células bacterianas a los tejidos blandos mediante el bloqueo de grupos reactivos, adhesinas, en la
superficie celular bacteriana. Por lo tanto, las mucinas ayudan a proteger la mucosa de las infecciones. Las
mucinas también interactúan con los tejidos dentales duros y pueden mediar la adhesión bacteriana específica
de la superficie del diente (Slomiany et al., 1996). Todas estas funciones se verán comprometidas cuando la
secreción de estas proteínas se reduce, como sería el caso de los pacientes con boca seca, bajas tasas de
flujo salival. Así, varios estudios han reportado una relación inversa entre la actividad aglutinante de la saliva y
la colonización por Streptococcus mutans.

Glicoproteínas serosas
Las glicoproteínas serosas tienen un peso molecular mucho menor que las mucinas y contienen menos del
50% de hidratos de carbono. Muchas de ellas pertenecen a un grupo llamado glicoproteínas ricas en prolina.
Estas proteínas son secretadas por las glándulas parótida y submandibular. La variabilidad de las cadenas
laterales contribuye al polimorfismo de las glicoproteínas y añade diferentes propiedades funcionales a ellas.
El nombre colectivo glicoproteína para todas las proteínas ligadas a los hidratos de carbono hace este grupo
heterogéneo y de gran tamaño. La mayoría de las proteínas salivales, como la inmunoglobulina A secretora
(IgA), la lactoferrina, peroxidasas y aglutininas, pertenecen a este grupo.

Calcio unido a proteinas

Debido a que la saliva humana está sobresaturada con respecto a la mayoría de las sales de fosfato de calcio,
algunas proteínas son necesarias para inhibir la precipitación espontánea de estas sales en las glándulas
salivares y sus secreciones. Tales proteínas con unión de calcio son la estaterina y proteínas ricas en prolina
(PRP). Estas proteínas no faltan nunca en la saliva. La estabilidad resultante, pero individualmente en
diversos grados, el estado sobresaturado de la saliva con respecto a las sales de calcio constituye un entorno
protector y reparador, lo cual es importante para la integridad de los dientes.
La estaterina está presente tanto en la saliva parotídea como en la submandibular. Aunque las proteasas de la
microflora oral son capaces de degradar las estaterinas, parece que las concentraciones de las estaterinas
permanecen lo suficientemente altas para ejercer su acción siempre que la saliva se mantiene en la boca
antes de la deglución. Como ejemplo de la multifuncionalidad, las estaterinas también son conocidas por
promover la adhesión de Actinomyces viscosus a las superficies dentales.
PRP ácidicas, que constituyen hasta un 25-30% de todas las proteínas en la saliva, forman un grupo
complejo con un gran número de variantes genéticas. Algunas de estas pueden inhibir la precipitación
espontánea de las sales de fosfato de calcio. PRP son fácilmente adsorbidas de la saliva a las superficies de
hidroxiapatita y están presentes en la inicialmente formada película adquirida del esmalte. Las propiedades
multifuncionales de PRP, como las estaterinas, se presentan por su capacidad de promover selectivamente la
unión de las bacterias, por ejemplo, A. viscosus y Streptococcus gordonii, a las superficies apatíticas. La
modulación de la adhesión bacteriana está mediada por la región carboxilo-terminal de la molécula, que no es
capaz de unirse a las superficies dentales.

Las enzimas digestivas

La α amilasa es la enzima más abundante de la saliva, lo que representa no menos del 40-50% del total de
proteínas producidas de las glándulas salivales Alrededor del 80% de la α amilasa se sintetiza en las
glándulas parótidas y el resto en las glándulas submandibulares. El papel biológico de la α amilasa es la de
dividir el almidón en maltosa, maltotriosa y dextrinas. La maltosa puede ser además fermentada por las
bacterias orales, y también la hidrólisis de maltotriosa produce la glucosa como producto final. La α amilasa en
la saliva elimina los restos de comida, que contienen almidón, pero en este proceso, ácidos producidos de
bacterias se pueden formar. De este modo, el almidón tiene un potencial cariogénico, como se muestra en las
mediciones de pH después de la ingesta de almidón procesado in situ. Se recomienda evitar los alimentos con
almidón procesado, sobre todo entre las personas con la boca seca debido a su lenta eliminación oral y la
retención de dichos productos, lo que da más tiempo para la amilasa a trabajar.

Las proteínas y péptidos antimicrobianos

La mayoría de estas proteínas puede inhibir el metabolismo, la adherencia o incluso la viabilidad de los
microorganismos cariogénicos in vitro, pero su utilidad clínica en la boca humana es en gran parte
desconocida (Tenovuo, 1998). Sin embargo, productos de higiene bucal que contengan tales proteínas puede
aliviar los síntomas en los pacientes con sequedad de boca (Pedersen et al., 2002) y reducir los procesos
inflamatorios (Nieuw Van Amerongen et al., 2004). Entre las personas sanas con el flujo de saliva normal, un
aumento en la concentración de proteína antimicrobiana en la saliva por algunos productos de higiene oral no
suele dar una mejor protección contra la caries dental. En las personas sanas estas proteínas parecen ser
importantes, principalmente para el control de la proliferación de microbios en la boca, pero qué tan selectivas
son en contra de los agentes patógenos todavía no se entiende completamente. La lisozima en la saliva total
proviene de las glándulas salivales mayores y menores, el líquido crevicular gingival y leucocitos salivares. La
lisozima salival está presente en los recién nacidos a niveles iguales a los de los adultos y por lo tanto ejerce
funciones antimicrobianas antes de la emergencia dental. El concepto clásico de la acción antimicrobiana de
la lisozima se basa en su actividad muramidasa, es decir, la capacidad para hidrolizar la unión ß entre el ácido
N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina en la capa de peptidoglicano de la pared celular bacteriana. Además
de su actividad muramidasa, La lisozima, como una proteína catiónica fuerte, puede activar auto lisinas
bacterianas, que también pueden destruir las paredes celulares.
La lactoferrina es una glicoproteína fijada al hierro secretada por las células serosas de las glándulas salivales
mayores y menores. Los leucocitos son también ricos en lactoferrina y liberan esta proteína en el fluido
gingival y la saliva total. La función biológica de la lactoferrina se atribuye a su alta afinidad por el hierro y su
consecuente expropiación de este metal esencial de microorganismos patógenos. La lactoferrina tiene
actividad bacteriostática, bactericida, fungicida, antiviral y anti-inflamatoria (Amerongen y Veerman, 2002).
Los sistemas peroxidasa en la saliva humana comprenden dos enzimas, la peroxidasa derivada de las
glándulas salivares (SP) y la mieloperoxidasa derivada de leucocitos (MP), junto con los iones tiocianato
(SCN) y peróxido de hidrógeno (H2O2). El tiocianato es un filtrado del suero y la mayoría de H2O2 se origina
a partir de bacterias aerobias orales. Las peroxidasas catalizan la oxidación de SCN-por el H2O2 a el
componente antimicrobiano, hipotiocianito (OSCN):
SP y/o MP
H2O2 + SCN– → OSCN– + H2O
Los sistemas peroxidasa salivales tienen dos funciones principales biológicas: la actividad antimicrobiana, y la
protección de las proteínas del huésped y las células de la toxicidad de H2O2. Los sistemas peroxidasa son
efectivos contra una variedad de microorganismos, como los estreptococos mutans, lactobacilos, levaduras,
bacterias anaerobias (patógenos periodontales) y también algunos virus (herpes simple tipo 1, virus de
inmunodeficiencia humana). En vivo la actividad antimetabólica puede ser de importancia, desde el mayor
hipotiocianito en la saliva, la menor placa dental producen ácidos después de la estimulación con glucosa. Las
cistatinas (fosfoproteínas que contienen cisteína) son consideradas ser protectoras de la proteólisis no
deseada inhibición. Las cistatinas en la saliva y la película adquirida inhiben proteasas bacterianas
seleccionadas, y las proteasas procedentes de leucocitos lisados. Las cistatinas también afectan la
precipitación de fosfato de calcio y pueden tener algún tipo de actividad antiviral, lo que sugiere la
multifuncionalidad de estas moléculas. De los péptidos antimicrobianos salivales, las histatinas han atraído la
mayor atención durante las últimas décadas (Helmerhorst et al., 1999). Tienen un amplio espectro
antimicrobiano frente a bacterias, así como las levaduras orales. Las histatinas se sintetizan en las glándulas
parótidas y submandibulares, lo que significa que prácticamente están siempre presentes en la saliva total. La
posible asociación de histatinas (y cistatinas) con la caries dental es desconocida, aunque algunas bacterias
cariogénicas y Candida albicans también son sensibles a histatinas in vitro.

Las aglutininas
Las aglutininas son glicoproteínas, que tienen la capacidad de interactuar con las bacterias sueltas, lo que
resulta en la aglutinación de las bacterias en grandes agregados, que son más fácilmente arrastradas por la
saliva y por ingestión. Por lo tanto, la agregación términal a menudo se usa como sinónimo de aglutinación. La
más potente es una glicoproteína de gran peso molecular GP340, que se ha encontrado en la saliva parotídea
humana. La concentración de este aglutinina en la saliva parotídea es inferior al 0,1%, pero tan poco como 0,1
mg de la misma puede aglutinar 108-109 bacterias, incluyendo estreptococos mutans.
Papel de las inmunoglobulinas salivares presentes en la saliva
Por mucho tiempo se ha hablado de vacunas contra la caries o inmunización contra la caries, pero en realidad
como es una enfermedad multifactorial que no tiene un origen único bacteriano, no se puede emplear
antibióticos específicos para una bacteria sino que son múltiples interacciones entre ellas, la saliva por
ejemplo juega un papel importante inmunizante ya que contiene IgA, que no permite una recolonización del
estreptococo mutans. (17)

Papel de la película
La saliva está rara vez en contacto directo con la superficie del diente. El compartimiento de la saliva se
separa de la superficie del diente por un delgado biofilm libre de bacterias llamado la película adquirida
(Lendenmann et al., 2000), que es una capa acelular de proteínas salivales adsorbidas y otras
macromoléculas. El espesor de la película varía entre los sitios orales y puede equivaler a 10-10 m, llegando a
ser más gruesa con el tiempo. Esta capa delgada es la base para la posterior adhesión de los
microorganismos. La capa de película, aunque delgada, juega un papel importante en la protección del diente
contra daños mecánicos y químicos, pero también sirve como barrera de difusión (por ejemplo, a los ácidos).
En la película los movimientos de las moléculas debido a otras fuerzas de difusión son más lentos que en la
mayoría de otras partes de la película salival. La capa relativamente inalteradas de líquido en la película por lo
tanto, reducira la solubilidad de la superficie del esmalte en comparación con la saliva total, debido a su alta
concentración de calcio y fosfato. La película no se quita mecánicamente por cepillado de los dientes, pero los
detergentes de dentífrico y pulido con copas de caucho y polvos, así como el grabado ácido y blanqueado
quitan la película. Esta se re-forma, sin embargo, en cuestión de minutos, excepto en la boca seca, donde
lleva mucho más tiempo. La falta de una película hará las superficies dentales más susceptibles a los ácidos y
por lo tanto la desmineralización.
La absorción de las macromoléculas, por lo general procedentes de la saliva, a las superficies dentales es
selectiva, es decir, ciertas macromoléculas muestran una mayor afinidad por la superficie del mineral que
otros. La superficie del esmalte está cargada negativamente en el rango de pH normal de la boca. Esta carga
negativa es causada por la estructura de la hidroxiapatita, en el que los grupos fosfato se disponen cerca de la
superficie. Contraiones de carga opuesta, por ejemplo, el calcio, son atraídos a la superficie, formando una
capa de hidratación en el que las cargas están distribuidas desigualmente. La composición exacta de esta
capa se determina por varios factores, por ejemplo, pH, fuerza iónica y el tipo de iones presentes en la saliva.
Normalmente, esta capa de hidratación contiene principalmente iones de calcio y fosfato en la proporción
10:1, pero otros iones como el sodio, potasio y cloro también están presentes. Debido a la dominación de
calcio, la carga neta resultante de la superficie del esmalte con su capa de hidratación es positiva lo que
implica que la capa de hidratación atraerá macromoléculas con carga negativa. Cargas negativas en las
macromoléculas se encuentran en cadenas laterales de los ácidos de las macromoléculas salivales, como
MUC5B, que es un componente característico de la película adquirida.
La adsorción de la primera capa molécular sobre una superficie limpia es instantánea. La tasa de formación
de la película es rápida durante la primera hora, tras lo cual se reduce. La tasa varía entre los individuos,
debido a las diferencias en el flujo salival y la composición. Por la variación en la composición de la saliva y el
flujo en las diferentes áreas dentro de la boca, la formación de la película y la composición son específicas
(Hannig et al., 2005). Muchas de las proteínas que contribuyen a la película están muy bien definidas, por
ejemplo, la mayoría de glicoproteínas identificadas en la saliva también se encuentran en la película.
Macromoléculas, tales como-amilasa, lisozima, peroxidasa, IgAs, IgG, anhidrasas carbónica y
glicosiltransferasas, participan de forma selectiva en la formación de matriz de la película, junto con las
mucinas y productos de degradación de macromoléculas de origen salival, incluso bacterias y la dieta. Las
enzimas salivales en la película como proteínas inmovilizadas y su actividad enzimática in situ se ven
afectadas por los posibles cambios conformacionales durante la absorción. Muchos componentes de la saliva
en la película parecen estar en un estado dinámico de adsorción y desorción, pero debido a su cercanía
íntima con la superficie del diente y el biofilm bacteriano, estos componentes de la proteína son probables que
ejerzan sus actividades principales en las superficies biológicas en lugar de en el líquido fase. Algunas
proteínas y péptidos de la película actúan como receptores de las bacterias orales, tales como Streptococcus
y especies de Actinomyces. Estas proteínas receptoras muestran polimorfismo genético, que puede estar
relacionado con la adhesión de microorganismos patógenos / no patógenas.

Otros componentes relacionados con la caries en la saliva

La saliva contiene numerosas sustancias distintas de las de origen salival puro, y estas sustancias pueden
tener un efecto sobre la caries dental. Algunas de estas sustancias están presentes en altas concentraciones
en sólo unos pocos individuos y las concentraciones muy bajas en la mayoría de los otros individuos. Un
ejemplo es el nivel de urea en la saliva, que puede llegar a ser muy alta en pacientes con insuficiencia renal
crónica. En la boca, una elevación del nivel de urea en la saliva llevará a la unión de iones hidrógeno y a un
pH de la saliva más alcalino. Por lo tanto, no es raro que estos pacientes puedan tener poca experiencia de
caries a pesar de tener altos puntajes de placa (Al-Nowaiser et al., 2003). Otro ejemplo de una sustancia
relacionada con la caries en la saliva es la glucosa, que puede ser alta en pacientes diabéticos con mal control
metabólico. Estos pacientes ha demostrado que desarrollan más caries que los pacientes diabéticos con buen
control metabólico (Twetman et al., 2002). Otras sustancias que pueden ser iones procedentes de los
alimentos y geoquímicamente a través del agua potable. Uno de estos iones es el llamado, fluoruro, tiene un
papel importante contra la caries para todos los individuos.

Fluoruro
La concentración de fluoruro en la saliva secretada es baja y similar a la sangre y los fluidos extracelulares. La
concentración de la mayoría de componentes en la saliva están influenciados por la tasa de flujo salival, pero
este no es el caso del fluoruro, aunque la concentración es ligeramente superior en la saliva no estimulada
(Shannon et al., 1976). La concentración de fluoruro en la saliva secretada y el fluido oral depende en gran
medida del fluoruro que está presente en el ambiente, sobre todo en el agua potable. En las zonas con bajas
concentraciones de fluoruro en el agua potable la concentración basal de fluoruro en la saliva total puede ser
inferior a 1 mmol / l. En las áreas con mayores niveles de fluoruro en el agua potable la concentración salival
basal puede ser mucho mayor. Otras fuentes importantes de fluoruro son los productos alimenticios y bebidas,
como el pescado y el té, en particular, que son ricos en flúor. Los productos utilizados para el control de la
caries, por ejemplo, dentífricos y enjuague las soluciones, son total o parcialmente ingeridos y una pequeña
cantidad del fluoruro ingerido se excreta a través de la saliva. Después de la ingestión el nivel de fluoruro en la
sangre aumenta, alcanzando un pico después de 30 min a 1 h. La concentración de fluoruro en la saliva del
conducto sigue los valores de plasma, aunque a un nivel del 20-40% inferior (15). El fluido crevicular con
concentraciones de fluoruro más o menos similares a la del plasma contribuirá a la concentración de flúor en
la saliva total, especialmente en el microambiente cerca de la encía. Como se señaló anteriormente, el
volumen de saliva presente en la boca es pequeña, tal vez sólo un milímetro hacia fuera en una película
delgada. Incluso una pequeña cantidad de fluoruro disuelto en este pequeño volumen de saliva resultará en
una concentración elevada de fluoruro que puede ser más de 10 000 veces de los niveles basales. Cerca de
la fuente de fluoruro, por ejemplo, restos de pasta dental después del cepillado, incluso mayores
concentraciones podrían esperarse. Este hecho destaca la importancia de los preparativos de flúor aplicados
localmente para el control de la caries. Después de la exposición al flúor inicial de la cavidad oral, la
concentración salival de flúor disminuye rápidamente debido a la depuración oral. El factor más importante
para la tasa de depuración de flúor es, como el azúcar, la tasa de flujo salival, que depende principalmente del
grado de estimulación. Preparaciones de flúor varían mucho según los estímulos salivares en función de las
propiedades de su gusto. Un flúor tópico de sabor fuerte, por ejemplo, pasta de dientes, puede contrarrestar
su propia finalidad, como una fuente de fluor, en la que el flujo de saliva estimulada, inevitablemente,
aumentará la velocidad de eliminación del flúor aplicado. Cepillarse los dientes antes de acostarse, aumentará
la concentración de flúor durante el sueño cuando la eliminación es muy lenta y así da un largo período con
concentraciones altas de fluoruro en la cavidad oral. El enfoque actual para el control de la caries destaca la
importancia del flúor presente en los fluidos orales cerca de los sitios de acción, es decir, cuando la disolución
de los tejidos duros se lleva a cabo. Por lo tanto, la mayoría de las estrategias de control de la caries incluyen
medidas para aumentar la concentración de flúor a nivel local en los fluidos orales. El flúor se difundirá a partir
de la película delgada de saliva en la placa, elevando la concentración de flúor en el líquido de la placa
considerablemente en poco tiempo. Tanto en la saliva y, más importante aún, en la placa, el fluoruro de calcio
mineral se forma. Las funciones del fluoruro de calcio como un liberador lento de flúor. El fluoruro también
forma un ion complejo con el magnesio, la concentración tanto en la saliva y la placa es de sólo 10% de la
concentración de calcio. De esta manera la difusión de flúor en los microorganismos evita que la enzima
enolasa tome parte en la vía glucolítica de magnesio vinculado, lo que es necesario para el funcionamiento
óptimo de la enzima.

La saliva y el riesgo de desarrollar lesiones de caries

En general, la caries se puede desarrollar en todas las personas independientemente de su flujo de saliva y la
composición de la saliva. Por lo tanto, desde un punto de vista fisiológico no hay saliva que los haga
resistentes a la caries. Sin embargo, hay diferencias notables en cuanto a la caries entre los individuos,
algunos de los cuales se puede explicar por la saliva (Rudney, 1995). Los pacientes que sufren de hipofunción
de las glándulas salivares con frecuencia tienen mayor actividad de la caries y la progresión en comparación
con individuos con función de saliva normal. En estos pacientes, la caries se observa a menudo en relación
con los sitios de retención de la placa dental, especialmente a lo largo del margen gingival en las superficies
de la raíz y al lado de obturaciones dentales. En pacientes que han recibido radioterapia en la región de la
cabeza y el cuello, pero también en pacientes con enfermedades autoinmunes de la glándula salival, como el
síndrome de Sjögren primario, la falta de saliva puede provocar rápidamente el desarrollo de caries, incluso en
lugares atípicos como lingual, incisal y las superficies de las cúspides del diente. Así, el conocimiento sobre el
estado salival de un paciente determinado es una herramienta valiosa en la identificación de los pacientes en
riesgo, y puede dar al profesional la posibilidad de evaluar el pronóstico y los tratamientos de planificación a
nivel individual. Siempre que la saliva es parte de una evaluación se debe distinguir entre los efectos de la
cantidad de la saliva y los efectos de la calidad de la saliva.

Cantidad de la saliva
En los pacientes con menor cantidad de saliva la mecánica y las propiedades de limpieza de la saliva en la
boca se deterioran. Una velocidad lenta en la eliminación oral del azúcar aumenta inevitablemente el riesgo de
caries. Así, numerosos estudios clínicos han demostrado que una disminución de la capacidad de producir
saliva se asocia con un aumento de la experiencia de caries (Leone y Oppenheim, 2001). En cuanto a esta
relación, la tasa de flujo no estimulado ha encontrado ser el diagnóstico más importante que el estímulo
(Bardow et al., 2003). A pesar que muchos profesionales han observado que los pacientes que sufren de
secreción de saliva alterada crónicamente son propensos a la caries dental, no hay valor de corte definido
para el mayor riesgo de desarrollar caries dental en relación con las tasas de flujo sin estimular o estimuladas
(Tenovuo, 1997). Parece que las personas con tasas de flujo salival no estimulada debajo de lo normal (<0,2
ml / min) como grupo, tienen una tasa de desmineralización elevada y un mayor riesgo de desarrollar caries.
Las tasas de flujo salival no estimulado por debajo de este nivel también se incrementaran notablemente en el
tiempo de eliminación en comparación con las tasas de flujo por encima de este nivel (Dawes, 1983). Esto
prolongará períodos con valores bajos de pH en la placa. Una tasa de flujo salival baja y en especial una baja
tasa de flujo de saliva estimulada, también parece favorecer una microflora dental ácida y más cariogénica
rica en bacterias acidogénicas y acidúricas, como los lactobacilos y los estreptococos mutans. Por lo tanto,
una tasa de flujo salival bajo, no sólo servirá para prolongar el tiempo de eliminación y los períodos con bajos
pH de la placa sino también puede cambiar la ecología de la boca. Los efectos a largo plazo de una tasa de
flujo salival bajo pueden llegar a ser mucho más complejos que las consideraciones puramente mecanicistas
en relación con los plazos de eliminación largos. Los pacientes con bajos índices flujo salival en general
experimentan una lesión de más rápida tasa de progresión de caries que los individuos con tasas de flujo
salival normales. Donde se puede tomar años para que la caries progrese a través del esmalte en personas
con tasas de flujo salival normales puede tomar meses sólo en pacientes con bajas tasas flujo salival. Por lo
tanto, revisiones dentales periódicas a intervalos de tiempo cortos son importantes en estos pacientes.

Mediciones de tasas de flujo de saliva total

Idealmente, la evaluación de la función salival debe ser una parte rutinaria de un examen oral. El primer paso
en la identificación de una persona con disminución en la función potencial de la glándula salival incluye un
cuestionamiento a fondo del paciente. Esto debe incluir preguntas acerca de la ingesta de medicamentos,
enfermedades crónicas y la radioterapia previa en la región de cabeza y cuello. También debe incluir
preguntas sobre los síntomas de sequedad oral y funciones orales relacionadas comprometidas con la
secreción de saliva. Como un mínimo absoluto, las mediciones de la producción de saliva total debe ser
realizado en pacientes con síntomas de xerostomía (Narhi et al., 1999), y en pacientes en los que la
inspección de rutina clínica de la cavidad oral muestra que la actividad del paciente, la caries es mayor o si la
integridad de la mucosa se ve afectada (sequedad o infección por hongos). Ciertamente, no es suficiente para
sacar conclusiones sobre el estado salival únicamente en la entrevista y examen clínico de la piscina de saliva
en el piso de la boca. También es importante seguir con regularidad las tasas de flujo de saliva entre las
personas, propensas a caries desde un solo punto de medición tiene un valor diagnóstico limitado de la
función salival de la persona. La siguiente es una descripción de un método relativamente sencillo para la
medición de las tasas de secreción de la saliva completa que puede ser fácilmente llevado a cabo en la clínica
dental. Las herramientas necesarias son un reloj, un peso electrónico con dos dígitos, un vaso de plástico y 1
g de parafina (material inerte de mascar) para la estimulación de la saliva. Para las comparaciones de
funcionamiento de la glándula salival en el tiempo, las colecciones en un paciente determinado deben llevarse
a cabo a la misma hora del día. En general, los pacientes no deben tener nada por la boca, como el
tabaquismo, por lo menos 90 minutos antes de la medición de la secreción no estimulada y la estimulación
debe hacerse de una manera reproducible. La medición de la producción de saliva no estimulada total se
realiza generalmente durante 15 minutos y de la saliva estimulada por la masticación durante 5 min. Antes de
que el procedimiento de recogida de saliva se inicie, el sujeto debe estar sentado en una silla para descansar
durante unos minutos. La recogida de la saliva no estimulada se produce sin ningún tipo de masticación o
estímulo gustativo, y es sólo sobre la base de baba pasiva (o goteo suave cada minuto) de la saliva en un
vaso. El paciente debe estar sentado en una posición relajada con los codos apoyados en las rodillas y con la
cabeza inclinada hacia delante entre los brazos para permitir que la saliva drene pasivamente del labio inferior
en un vaso de plástico previamente pesados. Incluso los movimientos más leves de la lengua, las mejillas, la
mandíbula o los labios se deben evitar durante el período de recolección. Después de una acción inicial para
tragar la colección se inicia en el momento cero. Al final del periodo de recolección, el paciente debe vaciar
todos los residuos saliva de la boca en la copa. Después de sopesar la copa de plástico y la saliva que
contiene restando el peso de la copa, la tasa de flujo se puede calcular en g / min, lo cual es casi equivalente
a ml / min (Navazesh y Christensen, 1982). La recolección de la saliva estimulada total debe realizarse
después de la recogida de la saliva no estimulada y el procedimiento incluye casi los mismos pasos descritos
anteriormente, excepto por un tiempo mucho más corto de recogida y la aplicación de un estímulo de
masticación en la frecuencia natural de masticación de los pacientes. Cada 30 s durante la recolección, el
paciente debe dejar que el goteo de saliva en el vaso de plástico previamente pesados durante unos
segundos, después de que la colección de saliva continúa.
Con estos métodos simples, es posible para los clínicos comprobar si un paciente tiene una tasa flujo salival
debajo de lo normal, y por lo tanto si, por razones salivares, el paciente debe esperar a tener un mayor riesgo
de desarrollar caries.

La calidad de la saliva
Los dientes que más bañados en saliva son los caninos inferiores e incisivos inferiores, que son menos
susceptibles a la caries que los dientes en otros lugares orales. Estas diferencias en la susceptibilidad a la
caries intraoral se debe en parte a diferencias de la remoción intraoral, y también a las numerosas sustancias
en la saliva que protegen contra la caries. Los primeros estudios sobre la caries y la composición de la saliva,
principalmente relacionados con la composición inorgánica de la saliva con la caries. En aquellos tiempos, con
la alta incidencia de caries y antes de usar dentífricos de flúor, las relaciones se obtuvieron a menudo entre la
composición de la saliva y las caries. De este modo, mediante la comparación de los grandes grupos de
individuos con caries a los grupos sin caries se ha demostrado a menudo que una alta capacidad buffer de la
saliva y altas concentraciones de calcio y fosfato fueron de protección a la caries (Tenovuo, 1997). Por lo
tanto, varios exámenes simples de la capacidad buffer de saliva se han desarrollado a lo largo de los años y
utilizados como "pruebas de la caries". La utilidad de estas pruebas para predecir el riesgo de caries, sin
embargo, cuestionable, porque lo que se puede mostrar para un grupo aún puede tener poco valor predictivo
en el plano individual. Además, la introducción de potentes medidas de control de la caries como dentífricos
con flúor puede en cierta medida haber reducido la importancia de los factores biológicos más débiles, como
la capacidad buffer de la saliva y los niveles de saturación con respecto a la hidroxiapatita. Además de la
determinación de la química inorgánica de la boca, un suministro constante de saliva también se garantizaria
una presencia continua de ambas proteínas no inmunes e inmunes en la boca (Tenovuo, 2002). Los factores
inmunológicos, como la secreción de IgA y anticuerpos IgG en suero, están presentes en la saliva en una
edad temprana, pero su capacidad para inactivar los patógenos es mayor entre los adultos. La mayoría de los
factores no inmunoglobulinas, sin embargo, trabajan en casi toda su capacidad durante la primera infancia,
proporcionando así una protección, mientras que el sistema inmune humoral es aún inmaduro. En casos poco
frecuentes de inmunodeficiencia, se ha observado que los factores no-inmunoglobulina de la saliva forman un
sistema de back-up, lo que compensa la falta de anticuerpos.
Así, por ejemplo, pacientes con deficiencia de IgA o en pacientes con inmunodeficiencia variable común, no
parecen tener un mayor riesgo de caries dental. Además, no hay evidencia, a pesar de un amplio estudio, que
cualquier simple proteína antimicrobiana salival es más importante que los demás (Tenovuo, 1998). Por el
contrario, parecen formar una red (Rudney, 1995) con efectos concertados, debido a la interacción aditiva o
sinérgica han sido encontradas entre muchas proteínas antimicrobianas salivares. La cuantificación de estos
factores no proporciona ayuda diagnóstica en la evaluación de riesgo de caries individual. La mejora de
sistemas individuales antimicrobianos, o un aumento en la concentración de proteínas antimicrobianas
individuales de la saliva (por ejemplo, algunos productos de higiene oral), no suele dar una mejor protección
contra la caries dental en personas con flujo de saliva normal. En otro punto de vista, sin embargo, varios
estudios han reportado una relación inversa entre la actividad aglutinante de la saliva y la colonización por
Streptococcus mutans, y también una correlación positiva entre la actividad de promoción de la adhesión de
microorganismos patógenos de la saliva y la caries dental. Como el perfil individual de las proteínas salivales
que intervienen en la aglutinación y la inhibición de la adhesión bacteriana parece estar determinado
genéticamente (Rudney, 1995), nuevos aspectos de la composición de la saliva de la caries dental pueden
surgir en el futuro.

Manejo de la hipofunción de las glándulas salivares

Los pacientes con hipofunción de las glándulas salivares están predispuestos a la caries y a las infecciones de
las mucosas orales. Por lo tanto, cuidados intensivos de prevención de caries que incluyen un programa
individualizado dental profiláctico son a menudo necesarios. Los conceptos clave del manejo dental preventivo
incluye una cuidadosa instrucción de higiene oral para mejorar la higiene bucal del paciente y regular (al
menos cada 3 meses) seguimiento en una clínica dental, incluyendo el control de la placa dental, asesoría
sobre la dieta, así como la aplicación regular tópica de flúor para reducir la actividad de caries y ayudar a
preservar la dentición. Mascar chicle sin azúcar que contenga fluoruro puede ser una herramienta útil. En
pacientes con bajas tasas de flujo salival, el efecto beneficioso del flúor sobre la sustancia dental se prolonga
debido a la depuración reducida oral. Durante las comidas, los pacientes hiposalivadores deben ser advertidos
a beber agua y después de la comida la boca debe enjuagarse con abundante agua. La estimulación
Gustativa y/o masticación con el uso regular de caramelos sin azúcar o chicles sin azúcar son estimulantes
para aumentar la secreción de saliva. Sialogogos farmacológicos (por ejemplo, la pilocarpina y la cevimelina),
a través de la activación de los receptores colinérgicos muscarínicos en el tejido de la glándula salival, pueden
conducir a un aumento de la secreción de saliva en pacientes con tejido restante glándula funcional. Deben
ser prescritos sólo en colaboración con el médico del paciente, para evitar los efectos secundarios
inesperados, como el agravamiento de las enfermedades del corazón o interacciones con otros fármacos. La
medicación del paciente, debe revisar los efectos "de saliva que inhibe xerostomía (Sreebny & Schwartz,
1997) y, si es posible, cambiar a medicamentos con menos efectos adversos. La enfermedad sistémica tiene
una prioridad mayor para el tratamiento y la medicación necesaria no debe ser cambiada por razones solo
dentales. Los síntomas de la sequedad oral pueden aliviarse con el uso de geles o aerosoles de saliva
artificial. Algunos de estos últimos productos contienen carbometil celulosa, mucinas o electrolitos. En la
actualidad algunos productos naturales también se usan como sustitutos salivares, por ejemplo el ñame ha
sido estudiado por coreanos dando buenos resultados en sus propiedades (5).

Conclusión
La saliva tiene numerosos efectos que trabajan en la protección contra la caries, una inhibición de las
bacterias, algunas por dilución y eliminación de bacterias y sus sustratos, algunos por ácidos bacterianos
búfer, y algunos, ofreciendo un ambiente reparador después de la desmineralización de los dientes inducida
por bacterias. Los pacientes que sufren de hipofunción de las glándulas salivares, por lo tanto corren el riesgo
de desarrollar caries y deben recibir un programa individualizado profiláctico dental, incluyendo el cuidado
intensivo de prevención de caries. Esto incluye las instrucciones para mejorar la higiene bucal del paciente, el
asesoramiento dietético apropiado y el uso selectivo de antibióticos y tratamientos regulares de flúor tópico
para ayudar a la dentición cuando la protección natural de la saliva se reduce.