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QSHE-FO-143 Autoreporte de Condiciones de Salud COVID19 v2
QSHE-FO-143 Autoreporte de Condiciones de Salud COVID19 v2
RESPUESTA A EMERGENCIAS
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COVID-19
Código: QSHE-FO-143 Versión: 2 Elaborado: 11/06/2020 Página: 1 de 1
INFORMACION GENERAL
Fecha Empresa: Estación a ingresar: Documento de identidad:
ITEM PREGUNTA SI NO
¿Consume diariamente medicamentos formulados por su medico?
1.
En caso de afirmativo refiérase al ítem 1.1
1.1. Indique Nombre del Medicamento:
5. ¿Tuvo contacto con algún caso conocido de COVID-19 en los 15 días anteriores?
¿ Ha realizado aislamiento preventivo sugerido por el gobierno nacional y local? En caso de negativo
6. refiérase al ítem 6.1.
¿ Convive con personas mayores a 60 años o que sufran enfermedades como Falla cardiaca, angina
8 de pecho, enfermedades pulmonares, Hipertension arterial, Diabetes, que consuman medicamentos
tipo corticoide o inmunomoduladores?
Observaciones Adicionales de su
9. estado de Salud:
INFORMACION PERSONAL EN SALIDA
Por favor responda claramente las siguientes preguntas.
ITEM PREGUNTA SI NO
1. ¿Termina el turno de trabajo finaliza con algún síntoma?
1.1. Fiebre de difícil control mayor a 37.5 °C
1.2. Tos
1.3. Dificultad para respirar
1.4. Dolor de garganta
1.5. Fatiga/ cansancio
1.6. Otros:
2. ¿Consulto al medico de campo o a soporte medico de Perenco?
Escriba cual fue el
3. diagnostico
Para todos los efectos legales, certifico que los datos anotados en el presente documento son veraces, autorizo para que sean constatados por personal competente.
Firma trabajador
Firma trabajador
SI
NO
NO APLICA