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HISTORIA CLÍNIC 2 Respiratorio
HISTORIA CLÍNIC 2 Respiratorio
DATOS DE FILIACIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA
Pérdida de conciencia
Movimientos tonico clónicos generalizados
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
ANTECEDENTES PRENATALES
Control odontológico 3
Estado
emocional: expectación
Inmunizaciones: SÍ/NO
Cesárea Razón
Presentación cefálica
FR 36 rpm FC 98 lpm
APGAR: 9 1’ 5’
Apariencia: 1 acrocianosis
Respiración: 2 normal
Talla 51,7 cm
PC 35 cm
PT 34 cm
PA 31 cm
Cráneo: Normocéfalo _x_ Caput Sucedáneo Cefaloheamtoma Craneotabes
Otros
N _x_ A C Tamaño
Blando Distendido
Abdomen Simétrico x Asimétrico
Vasos 3 A 2 V 1
Genitales
permeable SÍ x NO__
Si_x_ No
Asepsia de cordón x
Ojos normal
Orejas normal
edad gestacional
Test de Ballard:
Puntos: 44
Semanas: aprox 39
Piel: 4
Lanugo: 4
Superficie plantar: 4
Mamas: 4
Orejas: 4
Genitales: 4
Posturas: 3
Ventana cuadrada: 4
Rebote de brazos: 4
Angulo de poplíteo: 4
Signo de bufanda: 3
Talón oreja: 3
ANTECEDENTES POSTNATALES
Nutrición
qué?
Calostro Hasta los 10 días postparto
complementaria NO
Dieta actual Completa y equilibrada, carbohidratos, lípidos y proteínas
Motricidad Gruesa
Roló _4 meses_
Motricidad fina
Desarrollo de lenguaje
Silabeo _7 meses_
Balbuceó _9 meses_
en la lectura _8 años_
Sonrió _4 meses_
Patológicos
Tipo de padecimiento
Evolución
Complicaciones_
Quirúrgicos
Traumáticos
Consecuencia Manejo
Hospitalizaciones
Diagnóstico No refiere
Farmacológicos
Hace cuánto_
Efectos adversos
Alérgicos
Alérgeno
Tipo de reacción
Transfusiones
Sí NO x Diagnóstico
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Hipertensión S N QUIEN
Arterial Í O
Asma S N QUIEN
Í O
Diabetes Mellitus S N QUIEN
Í O
Epilepsia S N QUIEN
Í O
Enfermedades
S N QUIEN
Mentales Í O
Número de 1 Observacion
Hermanos es
Otras
enfermedades
HÁBITOS Y ENCUENTA SOCIAL
Apetito: Normal
Catarsis: 3 veces al día Consistencia:
Material: Cemento
Mascotas: No
Actividad física: No
EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES
INSPECCIÓN GENERAL
Piel y faneras
EXAMEN REGIONAL
Cuello: simétrico
Extremidades: simétricas
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
Matidez cardíaca
Matidez hepática
AUSCULTACIÓN
Roncus: no presentes
Sibilancias: no presentes
DIGESTIVO
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN
Coloración de la piel: Ros ada Circulación
colateral: No presente Latidos visibles:
Región torácica
PALPACIÓN
Choque de punta: positivo en línea axilar
anterior izquierda Frémitos: Ausentes
PERCUSIÓN
Matidez: Área precordial silueta cardíaca
delimitada
APARATO NEUROLÓGICO
Peso ideal: 33 Kg
33 Kg -------- 100%
DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO
Desarrollo físico, social, cognoscitivo y psicomotor adecuado para la edad en todas las
etapas de desarrollo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Crisis Convulsión febril
Crisis Convulsión afebril
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndrome convulsivo