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Coma y Alteracion de La Vigilia
Coma y Alteracion de La Vigilia
La conciencia es la percepción que uno tiene de uno mismo, del ambiente que lo rodea y la
capacidad para reaccionar hacia los estímulos externos y ante las necesidades fisiológicas.
Cuando se habla del nivel de conciencia se habla también de la alteración del nivel de vigilia. La
alteraracion de la vigilia que es cuando el paciente está confuso, estuporoso, Somnoliento y en
coma.
Coma: Se caracteriza por inconsciencia o la alteración máxima del nivel de vigilia, hay falta de
respuestas a estímulos externo sean vigorosos o no, el paciente no despierta a nada. Hay
depresión variables de las funciones vegetativas y reflejas. El paciente esta inmóvil con los ojos
cerrados, no tiene apertura ocular espontanea, pero puede ser que a estímulos muy profundos
abra los ojos y de una vez los cierre. No hay respuesta verbal.
Hay otra que lo clasifica en relación si es trastornos toxico metabólicos que serian las lesiones
difusas que influyen de manera difusa o las lesiones neurológicas y dentro de las neurológicas
se clasifican en si la lesión esta supratentorial o infratentorial.
La escala de Glasgow es la que se utiliza para saber la profundidad del coma. Se establece que
la puntuación por debajo de 8 es indicativo de que el paciente esta en coma.
Dentro de las lesiones infratentoriales que mas producen coma tenemos los infartos de tronco
y las hemorragias pontinas y cerebelosas.
Si el paciente tiene Bradipnea puede ser un paciente con una intoxicación farmacológica o una
insuficiencia de la musculatura respiratoria que puede ser por un hipotiroidismo o por otra
causa.
-La respiración de shein stock ocurre en lesiones corticales difusas, casi siempre son lesiones
metabólicas y en la etapa inicial de una herniación trantensorial, su lesión de encuentra en el
diencefalo.
La respiración en cluster sugiere o indica lesión de la parte mas baja del segmento pontino.
La respiración atáxica es una anarquía de los movimientos respiratorios e indica que hay una
lesión en el bulbo y que el paciente va a hacer una parada respiratoria. Otros patrones son la
neurogenica central, la respiración en itaca y la atáxica.
El patrón Pupilar:
La presencia de un patrón pupilar normal en un paciente con coma sugiere que el coma es
toxico o metabólico, no hay lesión estructural.
Si las pupilas están asimétricas y poco reactivas a la luz, es por una alteración estructural
Si las pupilas están simétricas, pequeñas pero reactivas a la luz, es por una alteración
metabólica o diencefalica.
Si tiene unas pupilas simétricas, grandes y fijas pero respondes eso indica que tiene una lesión
tallo… tectal.
Si las pupilas están asimétricas, una dilatada y otra pequeña es decir anisocoria y con poca
respuesta a la luz, eso siempre indica que la lesión es neurología y el daño es estructural y que
la lesión está ubicada a nivel del mesencéfalo por una una herniación huncal que esta
comprimiendo el mesencéfalo, específicamente el tercer par craneal.
Cuando las pupilas están simétricas, dilatadas, pero no reactivas a la luz indica que hay lesión
mesencefalica.
-Cuando las pupilas están puntiformes, fijas, indica que el daño esta a nivel de la
protuberancia.El diámetro pupilar normal es de 4 a 6mm.
Las pupilas de intoxicación por cocaína son midriáticas y reactivas a la luz. Miosis, intoxicación
por opiáceos. Midriaticas, intoxicación por anticolinergicos.
Pero si es lo contrario y los ojos están mirando para la izquierda y el déficit es izquierdo eso
indica que la lesión esta a nivel del tallo cerebral.
Si es a nivel del tallo cerebral sobre todo en puente la mirada es hacia el lado del déficit pero
contra lateral a la lesión.
Cuando haya posición desconjugada o sea que cada ojo está mirando para un lado eso sugiere
que la lesión esta en el tronco encefálico pero específicamente en el mesencéfalo o que hay
alteración del tercer y sexto par, puede ser también donde emerge el sexto par en el surco
bulboprotuberancial.
La desviación oblicua de los ojos osea cuando están hacia adentro y hacia abajo sugiere que la
lesión es de fosa posterior, pero las lesiones a nivel del talamo también pueden dar este tipo de
miradas.
Fisiopatologia
Lesiones que afectan el sistema ventricular y activador ascendente que es el tálamo y se puede
ver en lesiones cerebrales intensas o las lesiones metabólicas, lesiones cerebrales unilaterales
pero que distorsiones o desplacen y produzcan herniación y estén comprimiendo el tallo
cerebral, las lesiones talamicas, lesiones a nivel del tallo cerebral, puente, diencefalo.
En consecuencia las principales causas del coma serian lesiones que dañen el SARA o que dañen
o interrumpan sus proyecciones.
Cuando es un paciente con coma sin signos focales ni meníngeos, la causa puede ser infecciosa,
metabólica, toxica.
Cuando el paciente tiene coma sin signos focales pero con signos meníngeos, el paciente puede
terner una hemorragia subaracnoidea, una encefalitis o una meningoencefalitis.
Si el paciente tiene coma con signos focales, hay que pensar que el paciente tiene una
hemorragia o que el paciente tiene un infarto en el tallo cerebral, o en el tálamo, o que el
paciente tiene un tumor o si el paciente tiene un abseso cerebral en una área que está
produciendo lesión.
La primera es un hematoma subdural, tiene una herniación del lóbulo temporal y comprime el
mesencéfalo.
La segunda un paciente que tiene una herniación central que comprime el diencefalo y el tallo
cerebral por edema.
La tercera es un paciente que tiene una hemorragia a nivel del cerebelo que va a producir una
herniación foraminal y va a producir una compresión del tallo cerebral.
Todo esto puede producir coma, por la herniación que va a comprimir el tallo directamente.
Otros tipos de herniaciones pueden ser la transparcial, huncal, la delas amígdalas cerebelosas o
foraminal.
Cuando uno tiene una herniación huncal que se hernaia el lóbulo temporal el paciente va a
tener la compresión va a tener desplazamiento y una compresión del mesencéfalo, esos
pacientes empiezan a tener un déficit neurológico ipsilateral a la lesión y antes de que se
produzca la desucación de las pirámides, esto se conoce como el nombre de cholnoja síndrome,
esto es un defictit motor ipsilateral a la lesión por una herniación huncal por una compresión
del mesencéfalo específicamente en el tallo cerebral.
Diagnostico
Se utiliza heparina de bajo peso molecular para evitar la trombosis venosa profunda y la
embolia pulmonar. Omeprazol, inhibidores de bomba para evitar las ulceras.