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Formato Historia Clinica Laboral Defiitivo 2020
Formato Historia Clinica Laboral Defiitivo 2020
MOTIVO DE LA EVALUACION
CUAL
INDENTIFICACION DE LA EMPRESA
10.NOMBRE 11.ACTIVIDAD ECONOMICA
18.RESIDENCIA 19.ESCOLARIDAD
ANALFABETA PRIMARIA SECUANDARIA TECNICO
UNIVERSITARIO COMPLETO INCOMPLETO
HISTORIA LABORAL
25.ANTIGUIEDAD EN LA 26.NOMBRE DEL CARGO O A DESEMPEÑAR
EMPRESA (AÑOS)
ALCANZAR JALAR
DE PIE
SENTADO EMPUJAR LEVANTAR
CAMINANDO
INCLINADO ARRASTRAR OTRO
ARRODILLADO
OTRA CUAL________________________________________
_____________________________________________
CUAL__________________________________ ___________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
si no Hace si no Hace si no Hace
Cuanto Cuanto Cuanto
35.CEFALEA 47.BRONQUITIS 59.HERNIA
INGUINAL
36.DEFECTO 48.ASMA 60.HERNIA
VISUAL UMBILICAL
37.SORDERA 49. TBC 61.
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL Pagina
VARICOCELE
38.OTITIS MEDIA 50. ENF. ACID. 62.DERMATITIS
PEPTICA
39.SINUSITIS 51. COLITIS 63.ARTRITIS
DESCRIPCION
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
71.HTA 77.ASMA
72.INFARTO 78.TBC
73. ACV 79.ARTRITIS
74.ALERGIAS 80. ENF.
MENTAL
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
75.ULCERA 81.CANCER
PEPTICA
76.DIABETES 82. OTROS
OTROS CUAL_______________________________________
HABITOS TOXICOS
113.NO FUMA 114.EX- 115.AÑOS DE 116. 117.AÑOS DE 118.No:DE
FUMADOR SUSPENSIÓN DEL FUMADOR FUMADOR CIGARRILLOS/
HABITO DIA
119.TOMA 120.AÑOS DE 121.FRECUENCIA 122.TIPO 123.A 124.CUALES
HABITUALMENTE HABITO DIARIO DE LICOR TENIDO
SEMANAL PORBLEMAS
SI NO QUINCENAL CON LA
MENSUAL BEBIDA
SI NO
125.EXBEBEDOR No. DE AÑOS 126.OTROS HABITOS TIXICOS: TOMA ALGUN 127. ¿CUAL?
DE MEDICAMENTO REGULARMENTE :
SI NO SUSPENCION
SI NO
128.SISTEMA NERVIOSO___________________________________________________________________
129.INSOMNIO____________________________________________________________________________
130. DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE_____________________________________________________
131. TENSION MUSCULAR, CANSANCIO, MIEDO_______________________________________________
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL Pagina
132. OJOS________________________________________________________________________________
133. ORL_________________________________________________________________________________
134. RSPIRATORIO ( DISNEA –HIPERVENTILACION ETC)_______________________________________
135.DIGESTIVO___________________________________________________________________________
136.PIEL Y FANERAS______________________________________________________________________
137.GENITO – URINARIO___________________________________________________________________
182.AUDIOMETRIA FREC. 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 PERDIDA
dB HERZTS AUDITIVA
OIDO DER______
DERECHO IZQ_______
OIDO
IZQUIERDO
RESULTADO:
184. PARACLINICOS
SEROLOGIA
COPROLOGICO
HEMOCLASIFICACION
185. DIAGNOSTICOS
_________________________________________________________________________________
REUBICACION____________________________________________________________________________
REMISION_________________________________________________________________________________
NOTA: AUTORIZO PARA QUE ESTA INFORMACION SEA CONSULTADA POR EL AREA
DE SALUD OCUPACIONAL
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FIRMA Y SELLO REGISTRO MEDICO FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTAS DE EVOLUCION.
FECHA
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