Unidad Didáctica V: Cuidados enfermeros en las enfermedades de transmisión

sexual.

Tema 6. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. CUIDADOS DE

ENFERMERÍA.

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN

SEXUAL.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o infecciones de transmisión sexual

(ITS), son procesos infecciosos en los que la vía de transmisión sexual tiene
relevancia epidemiológica, aunque no siempre es lo más importante. Existen más de
20 gérmenes, entre bacterias, virus, protozoos, hongos y parásitos, que pueden
transmitirse por vía sexual. Alguno de los diferentes agentes implicados, así como la
enfermedad o el síndrome que ocasionan, se recogen en la tabla 1.

Tabla 1. ITS y organismos responsables

ENFERMEDAD ORGANISMO(S)

Condilomas acumulados o (HPV) Papiloma virus humano (Virus)

verrugas venéreas

Gonococia Neisseria gonorrhoeae (Bacteria)

Herpes genital Virus del herpes simple (VHS-1 y

VHS-2) (Virus)

Infección genital por clamidias Chlamydia trachomatis serotipos

D-K (Bacteria)

Infección por VIH/SIDA Virus de la Inmunodeficiencia

Humana (Virus)

Sífilis Treponema palidum (Bacteria,

espiroqueta)

Tricomoniasis Trichomonas vaginalis (Protozoo

móvil)

Vaginosis bacteriana Bacteroides Gardnerella vaginalis,

Mobiluncusspp, Mycoplasmahominis
(Bacterias)

Las ITS son un problema prioritario de Salud Pública y su importancia deriva de lo

siguiente:

1. Su elevada morbilidad.

2. Frecuentemente asintomáticas (especialmente en mujeres), aunque

la persona la puede transmitir. Importancia desde el punto de vista del
género.
 3. Los problemas de salud tienden a ser más frecuentes y graves en
las mujeres que en los hombres.

4. Con diagnóstico precoz y tratamiento oportuno pueden controlarse

eficazmente.

5. Existe una interacción entre la infección por VIH y las otras ITS, de
manera que las ETS incrementan el riesgo de transmisión del VIH,
por tanto la prevención y el control de las ETS disminuye la
susceptibilidad a la infección por VIH y reduce su contagiosidad si la
persona es VIH positiva.

Epidemiología: son enfermedades de declaración obligatoria en la mayoría de países

desarrollados. Por ejemplo, en España el SIDA se declara en un registro
individualizado y desde los 90 se alcanzaron las cifras más altas de Europa (primero
en homosexuales y después en usuarios de drogas inyectadas). Se declaran la sífilis y
la gonococia desde 1982 y ambas han descendido desde 1984.

➢ Sífilis: Se asociaba a la homosexualidad masculina. La incidencia ha

disminuido desde la Segunda Guerra Mundial tanto en Europa como en
Norteamérica. Desde principios de los años 90 ha habido un incremento de la
transmisión heterosexual.
➢ Gonococia: Es más frecuente en hombres de 15 a 24 años. Desde los 80 ha
disminuido por el uso del preservativo para prevenir el SIDA y programas de
cribaje.

Cabe destacar el número de muertes que se ha producido en España en el año 2016

debido al SIDA dependiendo del grupo de edad de la población, debido a que aunque
la incidencia de esta enfermedad de trasmisión es más frecuente en edades
comprendidas entre los 15-24 años en la siguiente figura podemos comprobar como la
mortalidad cambia la población de protagonismo, siendo la población más implicada
en este tipo de muertes edades comprendidas entre 50-54 años.
Fuente: Portal de estadística

➢ Uretritis y cervicitis no gonocócicas: No se declaran sistemáticamente.

➢ Infección genital por clamidias: Se diagnostica con más frecuencia en
mujeres de 15 a 24 años,posiblemente por la búsqueda activa de casos
(cribajes). En EEUU, Inglaterra, el País de Gales y los países ex soviéticos ha
aumentado desde los 80 mientras que en el resto de países europeos ha
disminuido.
➢ Condilomas acuminados: Es la ETS vírica que más ha aumentado en las
últimas décadas (más que el herpes genital). Se asocia con el carcinoma
espinocelular.
Por tanto, se ha pasado desde los años 70 con ETS de etiología bacteriana con
tratamiento, a ETS víricas que no tienen tratamiento eficaz y en las que hay
mayor frecuencia de recidivas.

-Reservorio y fuente de infección. Son los seres humanos (enfermos), y no existen

portadores.

-Mecanismos de transmisión. Son las relaciones sexuales de todo tipo (sífilis,

gonococia, infección genital por clamidias, chancro blando, tricomoniasis y herpes
genital), aunque también puede haber otros modos de transmisión como la vía
sanguínea, especialmente para las ETS de origen vírico (SIDA, hepatitis…) o la
transmisión vertical (de madre a hijo). En la gonococia, la tricomoniasis y la pediculosis
púbica se han descrito también contagios por vía vertical y contacto con las ropas
infectadas. La escabiosis requiere un contacto íntimo y prolongado que no tiene
porqué ser sexual.
La vulvovaginitis por Cándida albicans es sobre todo una infección oportunista, aunque
pudiera producirse por transmisión sexual, especialmente en el hombre.

-Sujeto susceptible. Cualquier individuo con vida sexual activa. Estas infecciones no
confiere inmunidad protectora.

SÍNDROMES CLÍNICOS DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

Fisiología del exudado vaginal.

El flujo vaginal procede de la secreción de glándulas cervicales y de la trasudación de

las paredes vaginales. La flora vaginal contiene bacilos de Döderlein de manera que
estos se encargan de transformar el glucógeno producido por las células epiteliales en
ácido láctico. Esta acidez protege a la vagina frente a agentes patógenos, excepto
Cándida que incluso se desarrolla en un medio ácido.

En los años fértiles existe una mayor producción de glucógeno por efecto de los
estrógenos que en la menopausia o en la pubertad, con lo cuál hay más cantidad de
ácido láctico. Además la cantidad, características y pH del flujo vaginal varían a lo
largo del ciclo menstrual. Se produce entre 1 y 2 ml cada 24 horas, su color es
transparente o blanquecino y no tiene un olor ofensivo aunque sí característico y el
pH es ≤ 4,5.

La leucorrea es el flujo vaginal que presenta características diferentes de color, olor,

consistencia y cantidad. Las causas pueden ser:

● Fisiológicas: embarazo, excitación sexual, prepuberal y ovulación.

● Patología no infecciosa: anovulatorios, dispositivo intrauterino, alergias,
cuerpos extraños, neoplasias uterinas, lesiones y pólipos cervicales
● Patología infecciosa: candidiasis, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, infección
genital por clamidias, gonococia, herpes genital y condilomas genitales.

Los exudados de vagina y/o de vulva suelen ser sintomáticos mientras que los de
cérvix o los uretrales acostumbran a ser asintomáticos.

Síndromes caracterizados por descarga vaginal

Se denomina vulvovaginitis a toda inflamación de la vulva y/o vagina que suele ir

acompañado de descarga vaginal o vulvar, picor e irritación.

Las tres enfermedades más frecuentes asociadas a descarga vaginal son:

➢ Tricomoniasis:
En mujeres ocasiona leucorrea, picor e irritación vulvovaginal. El flujo suele ser
amarillo-verdoso o grisáceo, espumoso y a veces con olor fétido. También puede
haber disuria y dispareunia. Asociada a la gestación puede provocar rotura prematura
de membranas y parto prematuro.

En hombres se suele presentar como una uretritis no gonocócica asintomática.

El tratamiento es con metronidazol y se ha de tratar a la pareja también.

 ➢ Vaginosis bacteriana:
En mujeres hay un aumento de flujo vaginal maloliente, olor a pescado, irritación
vulvar y dispareunia.También puede haber disuria. Asociada a la gestación puede
provocar enfermedad inflamatoria pélvica, partos prematuros y niños de bajo peso al
nacer. En mujeres con antecedentes de prematuridad sería aconsejable cribar y tratar
al inicio del segundo trimestre de gestación.

La vaginosis bacteriana puede diagnosticarse por criterios clínicos. Se requieren

tres de los siguientes síntomas:

➔ Flujo vaginal aumentado, homogéneo, blanco y no adherente a las paredes

vaginales.
➔ Secreción vaginal con pH superior a 4,5.
➔ Olor pudiente del flujo (a pescado).
➔ Presencia en el examen en fresco de la secreción vaginal de células epiteliales
recubiertas de cocobacilos.
➔ Ausencia de Lactobacilos spp.
El tratamiento es con metronidazol (no tratar al hombre a no ser que padezca
balanitis).

➢ Candidiasis genital: El Cándida está normalmente en las mucosas oral,

digestiva y genital de forma saprofita. Cuando el equilibrio con el huésped se
rompe es cuando esta se desarrolla y ocasiona la enfermedad.
En la mujer ocasiona vulvovaginitis con prurito, irritación y leucorrea abundante,
blanca y grumosa, que parece yogur. Suele haber dispareunia y disuria. No presentan
graves complicaciones pero puede haber recurrencias.

En el hombre se manifiesta como una balanopostitis pruriginosa asintomática con

eritema.

El tratamiento es con fluconazol, miconazol y clotrimazol. Durante el embarazo el

tratamiento es con azoles por vía tópica no afectando a los resultados prenatales. La
transmisión sexual a la mujer es inusual, por tanto no está recomendado hacer
tratamiento a la pareja a no ser que tenga balanitis o dermatitis en el pene.

Otras causas de descarga vaginal son:

Vagina atrófica, cervicitis mucopurulenta, vaginitis por cuerpo extraño o alergias a

espermicidas o preservativos.

Síndromes caracterizados por cervicitis y/o uretritis

La presencia de uretritis en las mujeres implica la presencia de cervicitis. A veces son

secundarias a infecciones del tracto genital superior o inferior. Los agentes etiológicos
pueden ser:

➢ Neisseria Gonorrhoeae: se transmite por vía sexual o de madre a hijo durante

el nacimiento, causando oftalmia neonatorum. La gonococia incrementa el
riesgo de infección por VIH.
En la mujer, generalmente, no provoca síntomas. Cuando se manifiesta ocasiona una
cervicitis mucopurulenta, disuria y dispareunia. Si no hay tratamiento puede ascender
al tracto genital y provocar una enfermedad inflamatoria pélvica, que puede ocasionar
infertilidad, embarazos ectópicos y dolor pélvico.

Puede presentarse en otras localizaciones como la rectal o la faringoamigdalar,

especialmente en homosexuales, pudiendo propagarse por diseminación hemática.

En el hombre suele ocasionar una uretritis aguda de comienzo brusco y con disuria.
La secreción es abundante, amarilla y cremosa. La ausencia de tratamiento puede
provocar epididimitis y prostatitis. Si la epididimitis es bilateral puede producirse
infertilidad.

El tratamiento es con ceftriaxona, ciprofloxacino y ofloxacino. Se debe estudiar a la

pareja con la que haya tenido contactos sexuales los 15 días anteriores.

➢ Chlamydia trachomatis serotipos D-K: Es la ITS más común en los países

desarrollados y es responsable de las infecciones urogenitales. Se puede
contagiar al hijo durante el parto, y se produce conjuntivitis y neumonía afebril
del lactante. Se aconseja cribar a las embarazadas de riesgo durante el tercer
trimestre de gestación.

En la mujer ocasiona una cervicitis asintomática. A veces puede complicarse con una
salpingitis (EPI) que comporta el riesgo de embarazos ectópicos, infertilidad y dolor
pélvico crónico.

Si hay relaciones orogenitales puede provocar faringitis asintomática. La infección

genital aumenta el riesgo de infección por VIH.

En el hombre se manifiesta como una uretritis con descarga uretral mucosa escasa y
discreta disuria. Se puede complicar con una epididimitis o un síndrome de Reiter.

El tratamiento es con azitromicina y con doxicilina. Todos los compañeros sexuales

deben ser evaluados, cribados y tratados, especialmente los contactos sexuales de los
60 días previos a la ETS.

Síndromes caracterizados por úlceras genitales

Estas enfermedades se asocian con la infección de VIH por su mayor riesgo de

transmisión.

➢ Sífilis: puede transmitirse vía sexual y vía transplacentaria. La sífilis no tratada

evoluciona en cuatro estadios: primaria, secundaria, latente y terciaria. Las
personas no tratadas pueden contagiar a otras durante los dos primeros
estadios.
Durante la gestación puede provocar abortos espontáneos, malformaciones
congénitas graves e infección activa en el periodo neonatal. Se debe cribar a todas las
mujeres embarazadas en el primer trimestre y a las de riesgo en el tercero
también. El tratamiento es con penicilina G benzatina.

➢ Herpes genital: el VHS-2 es el que, normalmente, ocasiona las lesiones

genitales. Se pueden transmitir por el canal del parto al recién nacido. Tanto en
 el hombre como en la mujer, la mayoría de infecciones son asintomáticas.
Cuando hay síntomas, estos pueden variar de una persona a otra.

El riesgo de infección fetal depende de si la madre presenta el primer episodio o si se

trata de una recidiva. Para evitar la infección en el recién nacido se practicará una
cesárea (aunque no se protege totalmente al recién nacido). El tratamiento es con
aciclovir. Los compañeros sexuales sintomáticos y asintomáticos deben ser evaluados
y tratados.

➢ Chancro blando: aparece sobre todo en países en vías de desarrollo y se

asocia a la transmisibilidad de la infección por VIH entre personas
heterosexuales en países subdesarrollados. Los signos son lesiones
papulopustulosas hasta que se rompen y evolucionan a úlceras. El tratamiento
es con azitromicina y ceftriaxona. Se ha de tratar a las parejas sexuales tanto si
presentan síntomas como si no.

Síndromes caracterizados por manifestaciones cutáneas

➢ Papilomavirus humano: los genotipos 6 y 11 causan condilomas

acuminados, otros genotipos están asociados con lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo y alto grado y con el cáncer invasivo del aparato genital.
Raramente se transmite durante el parto.

Está reconocido que determinados tipos de papilomavirus son el factor de riesgo más
importante para el cáncer cervical. Diversos estudios sugieren que la evolución a
cáncer o no depende de cofactores, como el tabaco, la exposición hormonal
(multiparidad, uso prolongado de anticonceptivos orales), deficiencias nutricionales,
otras infecciones genitales, inmunodeficiencias, especialmente infección por VIH. El
tratamiento de los condilomas es con toxina de podofilina y crioterapia con nitrógeno
líquido. Sobre la vacuna

➢ Molusco contagioso (viral): las lesiones aparecen en las piernas, abdomen y

genitales. Curetaje, crioterapia, láser es el tratamiento estético. Podofilotoxina.
➢ Escabiosis: el mecanismo de transmisión de este ácaro es por contacto físico
íntimo que puede ser sexual o no. Se deben tratar las parejas sexuales y las
personas que habitan el mismo domicilio. (ivermectina)
➢ Pediculosis púbica: es un piojo, las hembras enganchan sus huevos o
liendres en los pelos. Se transmite por vía sexual y por contacto con ropas
infectadas. Se tratan con permetrina a las parejas que se hayan tenido durante
el mes anterior.
Otras

Se incluyen aquí las enfermedades que tienen un mecanismo de transmisión

compartido: VIH y hepatitis.

➢ VIH: mecanismo de transmisión: por vía parenteral, sexual y vertical (por vía
transplacentaria, en el momento del parto y por la lactancia materna).
➢ Hepatitis A: el mecanismo más importante de transmisión es la vía orofecal
de persona a persona, por el contacto familiar y el sexual o a través del
agua o alimentos contaminados. La contaminación por vía sanguínea y
vertical es excepcional.
Existen medidas profilácticas preexposición (vacuna de tipo inactivada con pauta
de administración 0 y 6-12 meses) o postexposición (administración de
inmunoglobulina inespecífica tan pronto como sea posible pero siempre antes de 14
días tras la exposición).

➢ Hepatitis B: se transmite por contacto directo de persona a persona (sexual) o

mediante objetos contaminados por inoculación de sangre o sus
derivados.

También por vía vertical en el momento del parto, en madres portadoras. Es

importante cribar a las embarazadas en el tercer trimestre de la gestación.

Existen medidas profilácticas preexposición (vacuna con pauta de administración 0-

1-6 meses) o postexposición (administración de inmunoglobulina inespecífica tan
pronto como sea posible pero siempre antes de 14 días tras la exposición, e iniciar la
pauta de vacunación).

Complicación más común y grave de las ETS

Enfermedad inflamatoria pélvica: son alteraciones inflamatorias o infecciosas de los

órganos genitales internos causadas por la diseminación de microorganismos desde el
tracto genital inferior. Es la complicación más común y grave de las ITS.

La EIP es en un principio una enfermedad polimicrobiana: N. gonorrhoeae, C.

trachomatis, G. vaginalis, H. influenzae y S. agalactieae. También H. Hominis.

Los síntomas más frecuentes son:

● Dolor abdominal bajo

● Descarga vaginal anormal.
● Fiebre (suele ser febrícula)
● Dispareunia y alteraciones menstruales.
● Dolor que suele ser espontáneo y se incrementa con la palpación abdominal,
la movilización del útero y el tacto vaginal.

Los factores de riesgo son:

● Las mujeres con ETS (sobre todo gonococia y clamidias).

● Los antecedentes de EIP, por las lesiones en el epitelio tubárico que
disminuyen las defensas de las trompas para futuras infecciones.
● Las adolescentes sexualmente activas.
● Tener diversos compañeros sexuales en la mujer.
● El DIU, aunque varía según el tipo de DIU, tiempo de uso, presencia del hilo
testigo, paridad y presencia de algunas bacterias asociadas al DIU.
Los factores protectores son:

● Anticonceptivos orales, ya que la progesterona aumenta la densidad del

moco cervical y disminuye la actividad muscular uterina. Además los esteroides
tienen un efecto beneficioso por su efecto antiinflamatorio.
● Métodos barrera.
● Espermicidas químicos.
Puede haber tratamiento hospitalario o ambulatorio.
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

Para lograr modificar el comportamiento sexual en aquellas personas en riesgo de

transmitir o adquirir ITS se inician programas de prevención primaria y secundaria.
Para ello es fundamental que el profesional sepa recoger información relacionada con
la historia sexual del paciente (anamnesis) de forma confidencial y evitando hacer
juicios de valor: conducta sexual de riesgo, hábitos tóxicos relacionados con el uso
de drogas por vía parenteral, patología previa de ETS, métodos anticonceptivos,
antecedentes de transfusiones, otras patologías importantes y presencia de problemas
psicosociales.

El profesional (enfermera/o) debe ayudar al paciente a elaborar un plan específico y

realista de prevención de ETS, incluida la infección por VIH. Cuando se descubren
factores de riesgo el profesional tiene la oportunidad de iniciar la prevención.

Las recomendaciones van dirigidas a la población general (especialmente a las

personas sexualmente activas que tengan parejas no estables y a los adolescentes), y
a personas con comportamiento de riesgo (personas con múltiples parejas sexuales,
personas sometidas a ejercer la prostitución y drogadictos por vía parenteral).

Según un estudio que habla de cómo prevenir las enfermedades de trasmisión sexual
en adolescentes, la mejor manera para llevar a cabo esta prevención es con una
intervención individual como se muestra en la siguiente figura:
Fuente : Estudio “Recomendaciones sobre el consejo para la prevención de las
infecciones de transmisión sexual en adolescentes, realizado en la consulta de
Atención Primaria pediátrica”

Prevención primaria

➢ 1- Educación y consejo sanitario: la educación tiene como objetivo que las

personas adopten conductas sexuales seguras, o realicen cambios para
reducir el riesgo de transmitir o adquirir la infección. Entre algunas de las
recomendaciones encontramos: evitar el contacto sexual con la persona
infectada; la monogamia sexual entre dos personas no infectadas o la
abstinencia sexual en caso de existir o de iniciarse tratamiento frente a una
ETS. También se aconsejará la práctica de sexo más seguro (uso del
preservativo, caricias, besos, masturbación mutua…) si el estado de infección
es desconocido o se está infectado por VIH u otra ETS.
Hay que informar de que las prácticas rectales son un factor de riesgo para la
infección por VIH y VHB por los microtraumas en la mucosa rectal.

➢ 2- Utilización de métodos de barrera: es importante que en Enfermería

enseñemos a usarlos y recomendamos su uso aunque la mujer no pueda tener
hijos. Aconsejaremos especialmente el preservativo masculino, que se ha
 mostrado eficaz frente al virus del herpes simple, infección genital por
clamidias, citomegalovirus, VIH y el VHB. Los preservativos que cumplen la
normativa vigente deben tener la marca CE junto con un número que identifica
el organismo que ha valorado los aspectos de seguridad y calidad del producto.
➢ 3- Consejo asistido: permite, en un espacio confidencial, dar y recibir
información, conocer opciones y planear estrategias preventivas. Se debe
incluir una descripción de acciones específicas que el paciente pueda asumir
para evitar adquirir o transmitir una ETS.

Las recomendaciones asociadas al cribaje del VIH incluyen un consejo pretest, donde
el clínico valora el riesgo individual, explicar el significado de un resultado positivo o
negativo y ayudar al paciente a desarrollar un plan realista y personalizado de
reducción de riesgo.

El consejo postest, se informa al paciente de los resultados, se analiza el significado

de estos y se refuerzan los mensajes de prevención.

➢ 4- Vacunación preexposición: es una de las medidas más eficaces para ciertas

ETS; hepatitis A, hepatitis B y virus del papiloma humano.

Prevención secundaria

-Cribajes: son pruebas diagnósticas para detectar de forma precoz enfermedades en

pacientes aparentemente sanos (sin sintomatología). Respecto a ello, las
recomendaciones se recogen en la siguiente tabla:

Tabla 2: recomendaciones respecto al cribaje del paciente.

Tipo de cribaje Tipo de paciente

Serológico: sífilis + hepatitis B + VIH Hombre heterosexual

Serológico + microbiológico en zonas rectal y Hombre homosexual o bisexual

faríngea (N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis)

Serológico + Microbiológico + localización Mujer

cervical

Primer trimestre: sífilis + VIH Embarazada “normal”

Tercer trimestre: hepatitis B + Streptococcus
del grupo B (S. agalactieae).

*Realizar una citología cervicovaginal en la

primera visita si la anterior se realizó hace
más de 3 años o si existen antecedentes de
neoplasia cervical intraepitelial.

Primer trimestre: serológico + microbiológico Embarazada de riesgo

de N. gonorrhoeae
Tercer trimestre: microbiológico de C.
trachomatis + sífilis si persiste conducta
riesgo
Fuente: elaboración propia.

➢ Control de pacientes: el diagnóstico debe ser clínico y de laboratorio. Si la

persona está infectada por VIH hay que seguir las siguientes
recomendaciones:

Se debe informar a la mujer embarazada infectada del riesgo de infección prenatal. Si

se decide continuar con el embarazo, se debe ofrecer tratamiento con zidovudina ya
que reduce el riesgo de transmisión al recién nacido del 25 al 8% si se administra a la
mujer durante el embarazo y el parto, y al recién nacido durante las primeras seis
semanas de vida. (Se refiere a transmisión vertical de VIH)

➢ Control de contactos: es conveniente evaluar, tratar y dar consejo a las parejas

sexuales de las personas infectadas. Esto es imprescindible para interrumpir la
transmisión en especial en las ETS curables como las bacterianas y las
parasitarias. Se deben tener en cuenta los siguientes periodos de incubación:

● Quince días anteriores en la gonococia.

● Sesenta días anteriores en las infecciones genitales no gonocócicas.
● Noventa días anteriores en el chancro sifilítico.
● Seis meses en la sífilis secundaria.
● Un año en la sífilis latente precoz.

➢ Otras intervenciones:
● Iniciar o continuar los programas de tratamiento de drogodependencias.
● Promover el uso de jeringuillas estériles.
● No compartir jeringuillas ni el material de preparación de la droga.
● Promover el cambio de la vía de administración.
● Tratamiento epidemiológico: administrar antibióticos en dosis terapéuticas
cuando no hay signos ni síntomas pero se sospecha el contagio.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Colomer Revuelta J., Cortés Rico O., Esparza Olcina M. J., Galbe Sánchez-
Ventura J., García Aguado J., Martínez Rubio A. et al . Recomendaciones sobre el
consejo para la prevención de las infecciones de transmisión sexual en adolescentes,
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[Internet]. 2014 Sep [citado 2018 Jun 11] ; 16( 63 ): 237-245. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-
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Statista. 2016[cited11June2018]. Available from:
https://es.statista.com/estadisticas/610395/numero-de-muertes-por-sida-y-vih-por-
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