Formato adoptado mediante Resolución 1391

SOLICITUD DE PERMISO del 6 de Octubre de 2003

DE VERTIMIENTOS INDUSTRIALES Espacio para estiquer de radicación
(Decreto 1594 de 1984, Decreto 1541 de 1978 y
Resolución DAMA 1074 de 1997)

Fecha de la 2 0 0 Persona Natural

I. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE
solicitud DIA MES AÑO Persona Jurídica (1)
Nombre o Razón Social C.C. NIT No. CIIU:
Teléfono:
Dirección E-mail:
Fax:
Dirección para Correspondencia Representante Legal C.C. No.:

Nombre del Apoderado C.C. No.:

Si actúa mediante apoderado diligencie
este acápite (2) Tarjeta Profesional No.

Asunto (s) No. de Expediente (s)

¿La Organización tiene Expediente (s) en el
DAMA?

SI NO
Nombre CIIU:
II. DATOS DE LA SEDE Teléfono:
SOLICITANTE. Diligencie si la Dirección Fax:
solicitud es presentada por una sede,
planta o sucursal de la organización. E-mail:
Por cada Sede llene un formato.
Área Total del predio (m2) Área construida (m2)

Cuenta Interna Clase de uso del Predio Nomenclatura Clase Uso del Predio
2. RESIDENCIAL
III. DATOS DE
FACTURACIÓN 3. MIXTO COMERCIAL
5. COMERCIAL
7. INDUSTRIAL

IV CLASIFICACIÓN DE Actividad de la Industria Código CIIU

LA ACTIVIDAD
Días de
No. Horas de funcionamiento
No. de Turnos / día funcionamiento /
V. INFORMACIÓN Empleados semana
día
LABORAL Vacaciones colectivas
Marque con una X según corresponda
Vacaciones individuales
FUENTE DE
CONSUMO M3 MENSUAL BIMESTRAL
ABASTECIMIENTO
E. A. A. B
VI. FUENTE DE Pozo
SUMINISTRO DE
AGUA Carro Tanque
(Marque con una X en Fuente Superficial
la casilla
correspondiente) Tanque de
Almacenamiento (ALL)

Total
USO CONSUMO (m3 / mes)
AGUA RESIDUAL DOMÉSTICA (ARD)
VII. ESTIMACIÓN DEL
CONSUMO DE AGUA RESIDUAL INDUSTRIAL (ARI)
ACUERDO AL USO
Cálculo estimado de ARD (m3 / mes) = 0.17 X Número de Personas
Cálculo estimado de ARI = Consumo última factura - Consumo estimado ARD
FRECUENCIA
VIII. CLASIFICACIÓN DEL TIPO DE

ORIGEN DE LA TIPO DE CAUDAL TIEMPO DE DURACIÓN

DE LA CUERPO RECEPTOR
DESCARGA DESCARGA (m3 / mes) (HR)
DESCARGA

Origen de descarga identificada por: Zona, Proceso o Actividad.

Tipo de Descarga: Agua Residual Doméstica (ARD), Agua Residual Industrial (ARI), Aguas Lluvias (ALL), mezcla de estas.
Frecuencia de la Descarga: Continuo o Intermitente.
EFLUENTE

Caudal: Cantidad de m3 aforados en la descarga, determinarlo por un período de un mes.

Tiempo de duración de la descarga: Indicar el número de horas que dura la descarga.
Cuerpo Receptor: Alcantarillado, Corriente superficial, Tanque Séptico, Infiltración en el suelo.
 DESCRIPCIÓN (MP) CANTIDAD (Kg/mes) DESCRIPCIÓN (PT) CANTIDAD (Kg/mes)

IX. DATOS DE
PRODUCCIÓN DE LA
INDUSTRIA

MP: Materia Prima PT: Producto Terminado

TIPO DE TRATAMIENTO MARQUE CAUDAL AFORADO (m3 / día)
CON UNA X
PRELIMINAR
Rejillas
Trampa de Grasas y Aceites
Tanque de Neutralización
Desarenador
Presedimentador
PRIMARIO
Coagulación
Precipitación
Sedimentación
X. TRATAMIENTOS Flotación
EXISTENTES PARA EL SECUNDARIO
CONTROL DEL Lodos Activados
EFLUENTE Filtros Percoladores
Blodiscos
Lagunas Facultativas y Aireadas
UASB
Otros
TERCIARIOS
Intercambio Iónico
Filtro de Carbón Activado
Ósmosis Inversa
Otros
SI NO Tiene separación de Redes sanitarias dentro de las Instalaciones

SI NO Tiene sistema de Recirculación

Tipo de Permiso SI NO No. Expediente No. Acto Administrativo
Tiene permiso uso alcantarillado EAAB
XI. PERMISOS Tiene permiso vertimientos DAMA
VIGENTES DE LA Tiene permiso vertimientos CAR
INDUSTRIA
(Marque con una X Otro ¿Cuál?
según corresponda)
Otro ¿Cuál?

Otro ¿Cuál?

Valor del Proyecto, Obra o Actividad = Costos de Inversión + Costos de Operación

XII. DATOS PARA LA
Costos de Inversión $ Cosatos de Operación $
AUTOLIQUIDACION
Valor del Proyecto, Obra o Actividad $

a. Copia de los tres últimos comprobantes de pago del servicio de Acueducto y Alcantarillado
b. Planos sanitarios indicando sitios de descarga, tratamiento y cajas de inspección (Presentados en los siguientes tamaños:
convencional y carta).
c. Planos de desagüe de aguas lluvias.
XIII INFORMACIÓN A d. Tipo de tratamiento y disposición final de los lodos provenientes del sistema de tratamiento existente
PRESENTAR e. Caracterización reciente del efluente, la cual debe contener como mínimo los siguientes parámetros: DBO, DQO5, pH,
Temperatura, Sólidos Suspendidos Totales, Sólidos Sedimentables, Grasas y Aceites. Así como las sustancias de interés
sanitario de acuerdo con el artículo 3 de la Resolución 1074 de 1997 y dependiendo de la actividad

f. Indicar en planos sanitarios la ubicación y especificaciones de la caja de inspección para toma de muestras y aforo

(1) Certificado de existencia y representación legal expedido dentro del mes anterior a la fecha de presentación de la solicitud.
XIV. DOCUMENTACIÓN
QUE DEBE ANEXAR

(2) Poder debidamente otorgado, cuando se actúe mediante apoderado

Autoliquidación del cobro por el servicio de evaluación según formato que puede ser consultado en la página www.dama.gov.co.

Original y 1 Copia del recibo de consignación

FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE