FERVI G & S S.A.

C PERMISO DE TRABAJO SEGURO CON MÁQUINA PESADA EN MOVIMIENTO FO-MP-PTM

Los equipos de elevación y transporte deberán ser montados y operados de acuerdo a lo establecido por el fabricante y por el manual de operaciones
correspondiente al equipo. Se debe contar con una vigía constante.
OBRA CAPATAZ QUE SOLICITA FIRMA AREA FECHA Y HORA
Nombre:
Fecha:

Empresa: Desde:____
Hasta:_____
A ¿DÓNDE Y QUE TRABAJOS VA A REALIZAR?

B NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL

N° APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO EXPERIENCIA FIRMA
1
Años: Meses:

2
Años: Meses:

3
Años: Meses:

4
Años: Meses:

5
Años: Meses:

C ¿HA TOMADO MEDIDAS PREVENTIVAS? ¿CUÁLES SON?

N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK

1
Análisis de Seguridad 5 Inspección de maquinaria 9 Equipos de protección personal
pesada

2
Velocidad máxima. 10km 6 Personal capacitado 10 Orden y limpieza de zona a
trabajar

3
Acceso vehicular delimitado 7 Charla de 10 minutos 11 Capacitación al vigía

4
Señalización 8 Presencia de vigía 12 Otro:

D ¿LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EVITARÁN?

PARA EVITAR SI NO COMENTARIOS

APLASTAMIENTO DE
MÁQUINA

ATROPELLO DE MÁQUINA

VOLCADURA DE MÁQUINA
E SUPERVISIÓN Y AUTORIZACIÓN

MAESTRO DE OBRA SI NO PREVENCIONISTA DE RIESGO SI NO

¿SUPERVISÓ MEDIDAS PREVENTIVAS? ¿AUTORIZA TRABAJO CON MÁQUINA PESADA?

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA: