PALUDISMO Y LEISHMANIASIS VISCERAL

Grupo Nº 12

PALUDISMO

Es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, que es

probable que se haya transmitido al ser humano por los gorilas occidentales. El término
malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en español se le llama
también paludismo, del latín palus, “pantano”.

El día africano de lucha contra el paludismo se celebra el 25 de abril, ya que es en

este continente donde más común es esta enfermedad.

La enfermedad puede ser causada por una o varias de las diferentes especies de
Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae
Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi. Los vectores de esta enfermedad son diversas
especies del género Anopheles. Como es sabido, tan sólo las hembras de mosquitos son
las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos, y por tanto los machos no
pueden transmitir enfermedades ya que únicamente se alimentan de néctares y jugos
vegetales.

La única forma posible de contagio directo entre humanos es que una mujer
embarazada lo transmita por vía transplacentaria al feto. O bien, por la transmisión
directa a través de la picadura de un mosquito. También es posible la transmisión por
transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad.

Epidemiología

La situación del paludismo en las zonas endémicas es muy variada. Mientras África
Subsahariana y las Islas Salomón muestran incidencias muy altas, en otras zonas la
situación de la malaria no es uniforme y varía según regiones y zonas urbanas. 

La OMS ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de nuevos
casos clínicos y hasta 2,7 millones de muertes, lo que representa una muerte cada 15
segundos. La gran mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5 años. Aunque la
mayoría de estas muertes ocurren en el África al sur del Sahara, la malaria ocasiona
considerable morbilidad en las Américas, e impacta el desarrollo de los países,
principalmente en la cuenca amazónica.

Las mujeres embarazadas son también especialmente vulnerables. A pesar de los

esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el tratamiento, ha habido muy poco
cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde 1992. De hecho,
si la prevalencia de la malaria continúa en su curso de permanente aumento, la tasa de
mortalidad puede duplicarse en los próximos veinte años.

Las estadísticas precisas se desconocen porque muchos casos ocurren en áreas

rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a recursos para garantizar
cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de los casos permanece
indocumentada.

Actualmente la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos que

ocupan 23 % del territorio nacional: el foco oriental representado por los estados
Monagas, Sucre, Anzoátegui y la parte occidental de Delta Amacuro; el foco occidental
que incluye los estados Barinas, Mérida, Portuguesa, la parte occidental de Apure,
Yaracuy, Zulia, Trujillo y Táchira, y el foco meridional conformado por los estados Bolívar,
Amazonas y parte oriental de Apure y Delta Amacuro , este último es el que tiene el índice
parasitario anual más elevado

En Venezuela durante las últimas tres décadas el mayor número de casos de esta
enfermedad se ha registrado en: Bolívar, Sucre y Amazonas. En el año 2008 se
presentaron 32.037 casos, con una tasa de 180 por 100.000 habitantes.

En el año 2009, en el país se reportaron 35.725 casos de malaria de los cuales el

99,38% (35.505 casos) fueron diagnosticados en los estados Amazonas, Bolívar, Delta
Amacuro, Sucre y Anzoátegui.

La Fórmula parasitaria para este año fue de 75,4% a P. vivax, 21,6% a P. falciparum
y 2,9% de infecciones asociadas de esas dos especies.

Para el año 2010, en el primer trimestre del año, los casos de malaria en el estado
Bolívar aumentaron un 138 por ciento, en comparación con el mismo período del año
anterior. Hasta el pasado 3 de abril de 2010 se registraron en el país 12.717 casos de
malaria, muy por encima de los 4.917 del primer trimestre de 2009, según se desprende
del boletín epidemiológico semanal.

En la semana Nº14 del año 2010 se diagnosticaron 1.380 casos de Malaria en el

país, 1.358 autóctonos, 22 casos importados del exterior (Guyana η= 10, Colombia η=8 y
Haití η=4), reportados desde los estados Zulia, Táchira, Amazonas, Bolívar, Carabobo y
Dto. Capital.

Inmunidad

Las infecciones palúdicas constituyen una forma intensa de estimulación

antihigiénica que conduce a la producción de anticuerpos antipalúdicos, los que se pueden
determinar por diversas técnicas. La susceptibilidad al paludismo varia en los diferentes
estratos de la población y algunos genes individuales, confieren cierto grado de inmunidad
natural.

Ej.: Hemoglobina S, Hemoglobina F, Deficiencia de la glucosa 6-fosfato

deshidrogenasa, talasemia, negatividad al grupo sanguíneo duffy.

La inmunidad adquirida: Las sucesivas infecciones con diferentes cepas de

plasmodios confieren una inmunidad parcial que a su vez ocasiona una inmunidad
humoral y celular. La inmunoglobulina mas protectora es la IgG es específica de especies y
cepas y previene la reinvasión de los eritrocitos por los merozoitos, entonces esta
inmunidad adquirida provoca una disminución del número y gravedad de las crisis
palúdicas.

Clásicamente se ha pensado que una vez que una persona abandona una zona
endémica, esta inmunidad adquirida declina a lo largo de los años hasta desaparecer. Sin
embargo, un estudio reciente sugiere la persistencia de la inmunidad adquirida contra P.
falciparum en inmigrantes de zonas endémicas después de años de estancia en Europa. 

La inmunidad pasiva, probablemente se adquiere en el recién nacido por

transferencia de anticuerpos (IgG) por la placenta, recordemos que esta inmunoglobulina
predomina en los líquidos corporales entre ellos la sangre, y se sintetiza en respuesta a
invasión de agentes extraños, es la única inmunoglobulina que atraviesa la placenta y le
confiere protección al lactante, pero debemos conocer que a los 3 meses de nacido esta
inmunidad comienza a decaer.

Ciclo de vida

Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, en el cual hay
reproducción sexual (ciclo esporogónico) y otro que se efectúa en el hombre, con
reproducción asexual (ciclo esquizogónico). En esta parasitosis, el mosquito es un
hospedero definitivo y el hombre un hospedero intermediario.

Reproducción sexual (ciclo esporogónico): se efectúa en las hembras de los

mosquitos del género Anofeles que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga
los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados respectivamente
microgametocitos y macrogametocitos. Estas formas sexuadas entran al estómago del
mosquito y maduran. Ocurre la fusión de sus cromatinas para conformar el huevo o
zigoto, este se transforma en una célula alargada y móvil, la cual penetra la pared del
estómago del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular, allí crece y se
transforma en ooquiste; en su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma, para
constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoitos y se diseminan
por el cuerpo del mosquito, pero se colocan de preferencia en las glándulas salivales,
donde permanecen hasta ser inoculados al hombre durante una nueva picadura. La
duración del ciclo en el mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie de Plasmodium.
 Reproducción asexual (ciclo esquizogónico): el ciclo en el hombre comienza con la
penetración intracapilar de los esporozoitos a través de la piel, que rápidamente pasan a
la circulación, donde permanecen alrededor de 30 min., antes de invadir los hepatocitos.
Existen dos etapas en esta reproducción, la pre-eritrocítica y la eritrocítica.

Etapa pre-eritrocítica: se inicia con la penetración de los esporozoitos a los

hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte tisular
primario; después de 6 a 12 días sufre ruptura y libera miles de merozoitos tisulares los
cuales van a la circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y ovale, algunas formas
tisulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por
varios meses, por lo cual se han llamado hipnozoitos. Cuando estos salen tardíamente a la
circulación producen las recaídas. Esto no sucede con P. falciparum y malariae. El número
de merozoitos en el esquizonte pre-eritrocitico, se ha calculado así: P. malariae-2.000, P.
vivax-10.000, P. ovale-15.000 y P. falciparum-30.000.

Etapas eritrocíticas o sanguíneas: en los eritrocitos, los merozoitos comienzan a

alimentarse de la parte proteica de la hemoglobina contenida en éstos, apareciendo
entonces el trofozoíto . Nuevamente por esquizogénesis se multiplica en el interior de
dichas células, formándose el esquizonte hemático. También se rompe la célula, en este
caso el eritrocito, liberando nuevos merozoitos. La mayoría de los merozoitos continúan
con este ciclo replicativo infectando nuevos eritrocitos, pero algunos se convierten en
gametocitos, masculinos y femeninos.
 Los eritrocitos del P. falciparum se caracterizan por:

Clínica

La manifestación clínica típica del paludismo es el acceso palúdico: cada dos o tres
días el paciente presenta escalofríos seguidos de fiebre alta; horas después presenta
sudoración abundante y desaparece la fiebre. Este patrón de fiebre cada dos o tres días es
muy característico y se da en el paludismo benigno; pero cuando se trata de paludismo
por Plasmodium falciparum  los   accesos palúdicos pueden presentarse de forma
irregular y acompañarse de otras manifestaciones clínicas que inducen confusiones en el
diagnóstico.

Tipos de Fiebre según la especie:

• Plasmodium vivax TERCIANA BENIGNA (duración menor y alcanza 38 -39ºC)

• Plasmodium falciparum TERCIANA MALIGNA(duración mayor y puede alcanzar los
41ºC, esto debido a que esta especie ataca todos los tipos de eritrocito)
• Plasmodium malariae CUARTANA

Clínica en niños mayores de 2 años

• Febrícula
• Cefalea
• Fiebre mayor a 40º
• Cefalea
• Somnolencia
• Nauseas
• Vómitos
• Diarrea
• Palidez
• Cianosis
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Ictérica
• Anemia
• Trombocitopenia

Complicaciones

Son producidas por P. falciparum. Y entre ellas tenemos:

• Pulmonares
• Renales
• Coagulación Intravascular diseminada

Pero la complicación que mayor incidencia tiene en los niños es la Malaria Cerebral
ella tiene una Mortalidad de 20 a 40% y rara vez deja secuelas pero si la parasitemia es
mayor a 5% puede dejar secuelas como:
• Ceguera cortical
• Retardo mental
• Síndrome convulsivo severo
• Ataxia

Clínica de la Malaria Cerebral

• Descenso del nivel de conciencia

• Somnolencia con intensa cefalea
• Confusión
• Delirium
• Alucinaciones
• Coma Profundo
• Fiebre de 41 a 42 ºC
• Convulsiones
• Miosis o Asimetría pupilar
• Hemorragias retinianas
• Reflejos osteotendinosos abolidos
• Signo de Babinsky
• Aumento de la presión del LCR

Diagnostico

La parte más importante de la investigación son los frotis espesos y delgados de

sangre (teñidos con colorantes de giemsa o wright) el primero para escrutinio y el segundo
para estudio más detallado. Los parásitos que se ven en los frotis son trofozoíto,
esquizontes y gametocitos, exceptuando el plasmodium falciparum, en el cual solo los
gametocitos y la etapa de trofozoíto en anillo de sello son hallados ordinariamente en
sangre periférica.

Los métodos de diagnóstico disponible en la actualidad incluyen:

inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación pasiva y análisis inmuno absorbente de
fijación de proteínas. Los dos últimos no siempre descubren la infección temprana, y el
primero es el método de elección. Las pruebas serológicas son útiles para descubrir
portadores en los donadores de sangre y también en los casos en los que el diagnostico no
se pueda lograr con frotis de sangre.

Otros datos de laboratorio incluyen cuentas bajas de eritrocitos y leucocitos,

aumento de la bilirrubina no conjugada en la sangre, incremento de la gammaglobulina en
el suero y disminución del nivel de C3. La serología de sífilis puede ser falso positivo.
 Diagnóstico Diferencial

Con frecuencia se debe diferenciar el paludismo de la tuberculosis, tifoidea y otras

enfermedades febriles, especialmente las recurrentes como la brucelosis, fiebre por
mordedura de rata, fiebre recurrente, episodios febriles de enfermedades linforeticulares,
infecciones del aparato urinario y fiebres periódicas. El paludismo puede coexistir con
otras enfermedades o se puede presentar en circunstancias raras, como una fiebre
posoperatoria no diagnosticada. Las diversas complicaciones de la infección por P.
falciparum constituyen un verdadero desafío diagnóstico.

Complicaciones y secuelas

Aparte de la forma terciaria maligna, las demás variedades de paludismo están

relativamente libres de complicaciones. El paludismo crónico puede causar anemias y
debilidad, el bazo agrandado se puede romper con cualquier traumatismo pequeños, los
eritrocitos infectados con trofozoitos de P. falciparum tienen la tendencia a adherirse en
los vasos sanguíneos y, en ciertas vísceras, los eritrocitos infectados y la población
parasitaria aumenta en un círculo vicioso, creando obstrucción y necrosis anoxica que
puede conducir a enteritis con sangrado intestinal, neumonía intersticial y encefalitis.

La hemolisis intravascular grave con hemoglobinuria y choque se presenta

ocasional mente en paludismo por falciparum; la tasa de mortalidad es alta.

El síndrome nefrótico se observa como complicación del paludismo por malariae

crónico. La esplenomegalia masiva puede conducir a hiperesplenismo con anemia.

La infección placentaria intensa con paludismo interfiere con el crecimiento del

feto y es causa frecuente de nacimiento de bajo peso. Aunque muy rara vez puede ocurrir
infección a través de la placenta

Profilaxia

La profilaxis generalizada puede no estar justificada para zonas endémicas con

niños inmunes, porque cuando esta se retira el niño queda expuesto a sufrir la
enfermedad grave. Sin embargo para niños no inmunes que viven en riesgo de infectarse,
esta es la mejor medida.

Evitar viajes a áreas endémicas, sobre todo de mujeres embarazadas.

Como profilaxis se usan fármacos que supriman la esquizogonia y los síntomas

clínicos y debe comenzarse 1 o 2 semanas antes de la llegada a la zona endémica.

 Cloroquina de forma oral cada semana, segura en embarazadas

 Dosis en porciones de una tableta de 250
mg

Edad (años) dosis

<1 ¼
1a3 ½
4a8 ¾
9 a 14 1
15> 2

 Proguanil, a dosis de 2 a 3 mg/kg/día

 Amodiaquina 7,5 mg/kg/semana
 Pirimetamina o,5 mg/kg/semana

Si la droga supresora se toma 4 o 6 semanas de haber regresado del área

endémica, el paludismo por falciparum no se manifiesta, pero si las otras forma de
paludismo a causa de su ciclo extraeritrositico, y también en caso de P. falciparum
resistentes a cloroquina, por lo que se administra.

 Pirimetamina + sulfadoxima

Expresada como porciones de una tableta de

25/500mg

Edad (años) dosis

<1 1/8
1a3 ¼
4a8 ½
9 a 14 ¾
15> 1

Y por último la profilaxis para vectores con el uso de mosquiteros y repelente de

insectos, y el control químico de las poblaciones de mosquitos.

Tratamiento
 Cualquier niño con fiebre no explicable o en coma, con antecedentes de viajes a
zonas endémicas, transfusiones de sangre o inyección ilícita de drogas debe considerarse
palúdico.

Medidas específicas: principal objetivo terminar con el paroxismo con un fármaco

que actúe en la fase eritrocítica, también prevenir recaídas en las infecciones por vivax
destruyendo el reservorio exoeritrocitico.

 Fosfato de cloroquina, vía oral por 3 días

o 10 mg/kg como dosis inicial

o Luego 5 mg/kg – 6h después de la primera dosis, 18h después de la segunda dosis y
24h después de la tercera dosis

Si no se puede administrar la cloroquina por vía oral se administra quinina por vía
parenteral pero cambien a cloroquina oral tan pronto como sea posible

 Quinina, pirimetamina y sulfadiacina

o Sulfato de quinina, vía oral 25 mg/kg/día, dividido en 3 dosis diarias durante 3 días.

 + Pirimetamina <10 kg – 6,25 mg/día

10 a 20 kg – 12,5 mg/día
21 a 40 kg – 25 mg/día
>41 kg – 25 mg, 2 veces al día durante 3 días

 + Sulfadiacina 100 a 200 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 5 días ( máx.: 2kg/días)

 Diclorhidrato de quinina 8 mg/kg diluidos en 100 ml o más de solución fisiológica

administrado en un espacio de 2 a 4h, repetir a las 8h y luego repetir a las 8h siguientes,
no debe excederse de 25 mg/kg/día. En cuanto sea posible pasar a la administración oras
de sulfato de quinina a la dosis establecida.

 Fosfato de primaquina: usado en combinación con cloroquina en las infecciones por P.

vivax erradicando la infección y previniendo las recaídas. Este es un medicamento toxico
que debe ser vigilada su administración y en la raza negra comprobar que no haya
deficiencia de la G6PD; además si se presenta anemia, leucopenia o
metahemoglobinemia. Administración 1 vez al día durante 14 días a dosis de:

<10 kg – 2 mg
10 a 20 kg – 4 mg
21 a 40 kg – 6 mg
 41 a 55 kg – 10 mg
>55 kg – 20 mg

 Mefloquina, usado para sepas de P.falcipaum resistentes u otros medicamentos, única

dosis 2 mg/kg por vía oral.

Medidas generales: es de mucha importancia la terapia con líquidos. Estimular la

ingestión de líquidos, pero si esta no es satisfactoria se deberá iniciar de forma parenteral.
Controlar la fiebre elevada y la anemia justifica el uso de sulfato ferroso.
 KALA-AZAR (LEISHMANIASIS VISCERAL)

Definición

Se conoce con el nombre de leishmaniasis a un grupo de enfermedades causadas

por protozoos de género Leishmania. La infección corresponde a una antropozoonosis que
llega al hombre por la picadura de insectos infectados. La enfermedad, que casi siempre
tiene un curso crónico, es producida por varias especies y subespecies del parásito. Se
calcula que aproximadamente 12 millones de personas sufren de leishmaniasis en todo el
mundo.

Le leishmaniasis visceral es una infección diseminada a vísceras. Fue inicialmente

conocida en India en donde se le dio el nombre de kala-azar (enfermedad negra).

Ocurre mayormente en lactantes y niños pequeños. La Leishmania trópica produce

la leishmaniosis cutánea o botón de oriente que es una afección localizada en la piel. La
Leishmania braziliensis causa la leishmaniosis cutáneo-mucosa, la cual origina lesiones que
pueden ser mutilantes. Leishmania donovani causa la leishmaniosis visceral y es la más
grave de todas.

Taxonomía

Phylum Protozoo
Subphylum Sarcomastigosphora
Clase Flagelados
Orden Protomonadina
Familia Trypanosomatidae
Género Leishmania
Especies: donovani, infantum, chagasi,
tropica, mexicana y brazilensis

Agentes etiológicos

Los protozoos causantes de la infección en el hombre, pertenecen a la familia

Trypanosomatidae y género Leishmania, que tiene numerosas especies con igual
morfología, pero con diferencias en cuanto a distribución geográfica, comportamiento
biológico e inmunológico y características clínicas de la enfermedad. Son protozoarios
flagelados y parásitos intracelulares obligados de las células del sistema fagocítico
monocitario, con una forma flagelada o promastigote y una forma no flagelada o
amastigote. En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de
pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo. L. amazonensis, L.
columbiensis y L. mexicana han sido ocasionalmente reportadas como productoras de
leishmaniasis visceral en América. En Europa la L. infantum es el agente etiológico más
importante y en la India es la L. donovani.
 Epidemiología

La leishmaniasis es endémica en 88 países y la población de riesgo es de 350

millones de personas. La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes y la
incidencia es de 1.5 – 2 millones de casos nuevos por año, de los cuales 1 - 1.5 millones
son de leishmaniasis cutánea y 500.000 son de leishmaniasis visceral. El 90% de los casos
de esta última se presentan en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán.

La leishmaniasis visceral presenta su mayor prevalencia a nivel mundial en América

del Sur, en el Sur de Europa, África central y Asia. De todos los casos de leishmania
visceral, el porcentaje de pacientes pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia,
60% en Brasil, 70% en Albania y hasta un 80% en Venezuela.

Sólo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de mortalidad por

leishmaniasis visceral, porque en muchos países no es una enfermedad de notificación
obligatoria o a menudo no se diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la
medicación. En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al tratamiento,
la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces superior a la de los hombres. La carga de
morbilidad se calcula en 2 090 000 años de vida ajustados en función de la discapacidad
(de los que 1 249 000 corresponden a hombres y 840 000 a las mujeres), y es una de las
más altas entre las enfermedades transmisible.

El número de casos va en aumento, sobre todo por el incremento gradual de la

transmisión en las ciudades, el desplazamiento de las poblaciones, la exposición de
personas que no son inmunes a esta enfermedad, el deterioro de las condiciones sociales
y económicas en las zonas urbanas periféricas, la malnutrición (con el consiguiente
debilitamiento del sistema inmunitario), y la coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países
endémicos se han comunicado casos de coinfección.

En Venezuela la enfermedad fue descubierta en 1.941, registrándose 21 casos

hasta el año 1.960. El kala-azar se encuentra concentrado en ciertas áreas geográficas o
focos. Un foco Central que corresponde a los estados Guárico, Carabobo, Cojedes y
Aragua; un foco Occidental entre los estados Portuguesa, Lara y Trujillo y un Foco Oriental
en los estados Sucre y Anzoátegui.

En nuestro país, desde el año 1.995 hasta el 2.000 se registraron 242 casos en 12
entidades federales: Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico,
Lara, Nueva Esparta, Portuguesa, Sucre y Trujillo. La tasa de incidencia registrada para
Venezuela fue de 0.2 casos por 100.000 habitantes. Los estados con mayor tasa de
incidencia fueron Nueva Esparta, Anzoátegui, Lara, Sucre y Trujillo, con tasas variables
entre 3.0 y 0.4 por 100.000 habitantes por año.
 La letalidad para ese período en el país fue de 7.85%, con extremos de 17.6% en
1.998 y 4.4% en 1.996. En cada entidad federal la letalidad presentó grandes variaciones
en los años estudiados, desde años sin letalidad, hasta valores de 50%, cambios
posiblemente relacionados con el poco número de casos registrados en cada año. El sexo
masculino es más afectado que el femenino. Con respecto a la edad, los menores de 15
años representan el 80.6% de casos y el 67.7% están por debajo de los 4 años, lo que
significa que el mayor número de pacientes con leishmaniasis visceral son niños. La
aparición de casos de leishmaniasis visceral en zonas urbanas de estos estados crea un
pronóstico de importancia epidemiológica en cuanto al comportamiento de la
enfermedad por la grave situación que pudiera presentarse con la urbanización de la
misma si no se toman las medidas pertinentes.

Zerpa et al. (2003) publicaron los resultados de encuestas serológicas realizadas a

3.025 perros delos estados Guárico, Nueva Esparta, Carabobo, Yaracuy, Falcón, Aragua,
Sucre, Cojedes, Anzoátegui, Lara, Portuguesa, Trujillo y Bolívar. Mostraron 13.2% de
positividad con el antígeno rK39, un antígeno altamente específico derivado de
Leishmania chagasi. El estado con mayor porcentaje de perros positivos fue el estado
Nueva Esparta con 28.5%, seguido por Lara con 6.8%. Se observó ausencia de perros
positivos en Carabobo, Portuguesa, Yaracuy y Bolívar, a pesar de haberse registrado casos
humanos en estas entidades.

Hasta la fecha de 1.996 se han registrado aproximadamente 500 casos de LV en

Venezuela, la mayoría en niños menores de 10 años. Se sospecha que el vector es L.
longipalpis, ya que algunos ejemplares se infectaron después de alimentarse sobre un
perro naturalmente infectado. Se considera que el perro es el reservorio doméstico
principal. De 2.276 perros examinados durante un estudio, 52 aparentemente tenian
Leishmania. Se piensa que la LV se presenta esporádicamente, con muy baja endemicidad,
en casi todos los estados de Venezuela.

En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logísticos para acceder al
tratamiento: la gran distancia que los separa de los centros de tratamiento, la falta de
medios de transporte, la inasequibilidad del tratamiento o la grave carga financiera que
supone su costo. Por estas razones, es probable que los pacientes no completen el
tratamiento (en caso de que lo hayan iniciado) y pueda desarrollarse una
farmacorresistencia. No se dispone de información suficiente sobre el costo efectivo de la
leishmaniasis, si bien se sabe que en algunas partes de Asia una familia con un enfermo de
leishmaniasis tiene el triple de posibilidades que las demás familias de verse obligada a
vender sus pertenencias, lo cual la sume en un círculo vicioso de enfermedad-pobreza-
malnutrición-enfermedad.

Ciclo vital

Todos los protozoos del género Leishmania poseen un ciclo de vida similar, que
incluye insectos de la familia Psycodidae. Los vectores principales pertenecen a los
géneros Phlebotomus y Lutzomyia. En los huéspedes vertebrados los amastigotes se
reproducen intracelularmente por división binaria y al romper las células invaden
rápidamente otras. Al picar la hembra vectora en la piel del vertebrado, se forma una
lesión con sangre y macrófagos de la dermis en donde estan los parásitos, este material es
succionado y llega a la luz del tubo digestivo del mosquito. Allí los parásitos se alargan,
desarrollan rápidamente el flagelo y constituyen las formas móviles o promastigotes.
Existe predilección de ciertas especies de Leishmania para reproducirse en diferentes
partes del tubo digestivo del vector.

El tiempo que toma el vector para ser infectante es de aproximadamente 10 días.

Al penetrar los promastigotes por la piel, invaden las células histiocitarias y en su interior
se transforman en amastigotes. Las especies del complejo L. donovani son las que se
diseminan a vísceras.

Vectores

La transmisión del parásito desde el animal hacia el hombre se hace por la picadura
de la hembra del género Lutzomyia que tiene los promastigotes infectantes en su aparato
picador. Se conocen también con el nombre de flebótomos o flebotomíneos por
pertenecer a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae.

Reservorios

Un animal reservorio es aquel que tiene el parásito en la piel, sangre o vísceras y

que sea accesible para que el mosquito lo succione. El reservorio es la fuente de infección
para los vectores del foco endémico y llega al ser humano. El reservorio principal son los
perros, especialmente los vagabundos que presentan síntomas parecidos a los del niño
enfermo. Otros reservorios: Didelphis marzupialis (rabipelado), primates.
 Patogenia

La leishmaniasis visceral se inicia en un hospedero susceptible con la picada de un

flebótomo hembra infectado. Se han reportado pocos casos transmitidos por
transfusiones sanguíneas, relaciones sexuales o a través de la placenta durante el
embarazo.

Las formas promastigotes metacíclicas o infectantes son susceptibles a

mecanismos líticos (complemento) presentes en el suero. Por lo tanto, su sobrevivencia
depende de fagocitosis por células macrofágicas. La activación de la cascada del
complemeto, con deposición de sus componentes en la superficie del parásito, facilita la
fagocitosis mediante receptores en la membrana de los macrófagos. Una vez fagocitado
por macrófagos, los parásitos se convierten rápidamenrte en las formas aflageladas o
amastigotas, muy resistentes a las condiciones acídicas intracelulares y se inicia la
replicación intracelular del parásito por fisión binaria.

Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por células dendríticas cutáneas, pero

aparentemente sin multiplicación significativa de los parásitos en estas células. Las células
dendríticas probablemente juegan un papel fundamental en la presentación de antígenos
de Leishmania y el inicio de una respuesta inmunológica específica que determinará las
consecuencias de la infección cutánea inicial. Si la respuesta inmunológica es de tipo Th1,
los linfocitos CD4+ específicos producen mediadores (por ejemplo, interferón gamma) que
activan los macrófagos y otros componentes de la inmunidad mediada por células,
proceso que conduce a la muerte de los parásitos y curación o limitación a un proceso
subclínico que puede durar muchos años. En cambio, el desarrollo de una respuesta Th2
favorece la síntesis de anticuerpos, pero estos no destruyen los parásitos intracelulares. La
interleuquina-10 producida durante una respuesta Th2 también inhibe el desarrollo de
una respuesta eficaz de activación macrofágica.

Si no hay respuesta inmunológica Th1 vigorosa que active a los macrófagos y

eliminen a los parásitos en la lesión cutánea inicial, los macrófagos infectados son
diseminados por todo el cuerpo. La infección se establece en el sistema retículo-
endotelial, sobre todo en el bazo, hígado (células de kupffer), médula ósea y gánglios
linfáticos, donde se encuentran condiciones óptimas para establecerse e iniciar el proceso
patológico. División de las células macrofágicas in situ, reclutamiento de otras células,
hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen a la formación de
granulomas, con aumento del tamaño de los órganos afectados (hepato y
esplenomegalia), secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura y
función. La hiperplasia de macrófagos en la médula ósea contribuye a la pancitopenia
característica de la enfermedad. La síntesis de grandes cantidades de anticuerpos conduce
a la formación de inmunocomplejos asociados con glomerulonefritis. La patología
sistémica conduce a la muerte en un 90% de los pacientes no diagnosticados y tratados
oportunamente.
 Entonces, la reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración
de células plasmáticas en las vísceras. Se demuestran anticuerpos detectados por varias
reacciones serológicas. Es notoria la hipergammaglobulinemia, con inversión de la relación
albúmina-globulina. En recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los
promastigotes de L. donovani. Esta sustancia es destruida por el calor, no es dializable y
probablemente es una euglobulina. En infecciones severas y terminales, el paciente entra
en anergia por presentar inmunidad celular bastante deprimida. En l SIDA, la desnutrición
y en condiciones de inmunosupresión en zonas endémicas de leishmaniasis visceral,
aumenta el riesgo de exacerbar la enfermedad.

Lesihmaniasis visceral (Kalar-azar) afecta en líneas generales a los niños menores

de 5 años en América (L. infantum), y a los niños mayores y adultos en África y Asia (L.
donovani).

Tras la inoculación del parásito por la mosca de la arena, el niño puede presentar
una infección completamente asintomática o una enfermedad oligosintomática, que
puede resolverse de manera espontánea o evolucionar hacia un kalar-azar. Los niños con
infección asintomática son transitoriamente sepositivos, pero no muestran evidencia
clínica de la enfermedad.

Los niños oligosintomáticos tienen leves síntomas constitucionales (malestar,

diarrea intermitente, poca tolerancia al esfuerzo) y fiebre intermitente; la mayoría
presenta una ligera hepatomegalia. La mayoría de estos niños se cura sin tratamiento,
pero aproximadamente ¼ de ellos evoluciona a kala-azar activo a los 2-8 meses. En
escasas ocasiones se han descrito períodos de incubación extremadamente largos, de
años.

Durante las primeras semanas a meses de la enfermedad la fiebre es intermitente,

presentan debilidad y falta de energía y el bazo comienza a crecer. Los signos clásicos, es
decir, fiebre elevada, hepatoesplenomegalia marcada y caquexia grave, se suelen
desarrollar a los 6 meses del inicio de la enfermedad, aunque en algunas series un 20% de
los pacientes presentaron un curso clínico rápido, de 1 mes.

En la fase terminal del kalar-azar, la hepatoesplenomegalia es masiva, hay una

pérdida de peso, la pancitopenia es pronunciada y aparece ictericia, edema y ascitis. La
anemia puede ser lo suficientemente grave como para precipitar una insuficiencia
cardiaca. Los episodios de sangrado son frecuentes, especialmente la epistaxis. Las fases
finales se suelen complicar con infecciones bacterianas secundarias, causa
frecuentemente la muerte.

La infección a edades jóvenes y la malnutrición puede constituir factores de

desarrollo de una forma de rápida evolución de LV activa. Sin tratamiento específico, más
del 90% de los pacientes muere. La LV se observa cada vez más como infección
oportunista asociada con la infección por VIH.
 La mayoría de los casos se ha dado en el sur de Europa y en Brasil, a menudo
como consecuencia del uso de agujas compartidas ente usuarios con drogas ilícitas por vía
parenteral, pero potencialmente podrían darse más casos a medida que las regiones
endémicas de LV y VIH convergen.

La leishmanisis también puede ser el resultado de la reactivación de una infección

subclínica crónica. Con frecuencia se produce una presentación clínica atípica de LV en los
pacientes infectados por el VIH, con una afectación predominante del tubo digestivo y
ausencia de la típica hepatoesplenomegalia.

Un pequeño porcentaje de pacientes tratados previamente por una LV tendrá

lesiones cutáneas difusas, un proceso conocido como Leishmaniasis Dérmica Post-Kalar-
azar (LDPK). Estas lesiones pueden aparecer durante o poco tiempo después del
tratamiento (en África), o hasta varios años después (en India).

Las lesiones de la LDPK son hipopigmentadas, eritematosas o nodulares y suelen

afectar cara y al torso. Pueden persistir desde algunos meses a muchos años.

Pruebas de laboratorio

Los hallazgos asociados con el kalar-azar clásico son: anemia (hemoglonina 5-8
mg/dl), trombocitopenia, leucopenia (2000-3000 células/µl), elevación de transaminasas
hepáticas e hiperglobulinemia (>5 g/dl), que es debida en su mayor parte a
inmunoglobulina G.

Diagnóstico diferencial

Se debe sospechar con fuerza con fuerza la posibilidad de LV en pacientes con

fiebre prolongada, abatimiento, caquexia, marcada esplenomegalia, hepatomegalia,
pancitopenia, e hipergammaglobulinemia que hayan tenido a la posibilidad de exposición
en un área endémica.

Este mismo cuadro clínico también puede confundirse con paludismo, fiebre
tifoidea, tuberculosis miliar, esquistosomiasis, brucelosis, absceso amebiano hepático,
mononucleosis infecciosa, linfoma y leucemias.

Diagnóstico

Examen Directo
En las lesiones iníciales sin contaminación bacteriana es posible obtener una buena
muestra de aspecto granular, con células del tejido, con muy poca sangre y en donde la
coloración muestra con facilidad los amastigotes intra o extracelulares.
 El frotis directo es una muestra de un especificidad del 100% pero de una
sensibilidad variable, que depende del tipo de la muestra, la buena coloración y la
experiencia que tena el observador. En algunos centros de diagnóstico la sensibilidad del
método es cercana al 90%. En lesiones muy crónicas o contaminadas es más difícil el
hallazgo del parasito. El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la
úlcera, en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener histiocitos o
macrófagos parasitados, la abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se
enmascara el diagnóstico.

También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer una
buena limpieza de la úlcera cuando está contaminada y luego realizar un debridamiento,
retirando costras y material purulento; por este punto se puede llegar a la base del
reborde y tomar las células de la parte profunda de la lesión.

Se considera que la muestra obtenida del centro de la úlcera, es poco eficiente

para hacer un buen diagnóstico.
Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar material aséptico para los
cultivos, previa limpieza del borde de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y
aguja delgada.

En este método se inyecta 0.1 ó 0.2 ml de solución salina amortiguada entrando

por el borde y rotando el agua varias veces para macerar el tejido internamente y
desprender las células que luego se aspiran. Con el material obtenido por cualquiera de
los procedimientos, se hacen cultivos o se extienden en un portaobjetos para hacer uno o
dos extendidos de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con
Giemsa, Wright u otro colorante para células sanguíneas.

Se debe tomar 2 ó 3 preparaciones por paciente y en cada muestra examinar un

minuto de 100 campos con objetivo de 100 X. En las lesiones de corta evolución, no
contaminadas y en las de tipo difuso, se encuentran fácilmente los parásitos. En las
úlceras muy crónicas, fibróticas o altamente contaminadas, es más difícil su hallazgo.

El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se establece demostrando la presencia de

amastigotes en las muestras tisulares o aislando el parásito en cultivo. Las amastigotes
pueden identificarse en cortes de tejidos, aspirados o frotis teñidos con Giemsa de
material esplénico, ganglionar o de médula ósea suelen ser diagnósticos.

Biopsia
El estadio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer el
diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes intracelulares.
En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el cuadro
histopatológico hace sospechar la enfermedad. En las mucosas es más difícil observar los
amastigotes. Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células
gigantes de Langhans.
 También se pueden formar fragmentos de tejido para hacer impresiones o macerar
para cultivos o inoculaciones a animales. El estudio histopatológico nunca reemplaza la
búsqueda del parásito en los frotis, pero está indicado cuando fue imposible observar
amastigotes al examen directo.

Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión no corresponde a una

Lesihmaniasis.

Cultivo
Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los procedimientos
indicados anteriormente, se hacen siembras en medio de cultivo. El medio más empleado
es Novy-MacNeal-Nicolle, conocido comúnmente como medio NNN.

También se emplean otros como Tobie modificado, medio de Senekje y el medio

de Drosofila de Schneider, especialmente bueno para crecimiento masivo, para hacer las
clasificaciones isoenzimáticas o para estudios moleculares. La incubación se hace a
temperatura ambiente entre 20ºC y 30ºC. Después de 8 días se revisan los cultivos para
buscar los promastigotes en la fase líquida, que con frecuencia están aglomerados y
entrelazados por los flagelos, formando algunas rosetas que son características.

Si las lesiones están contaminadas o se tienen precauciones en la toma de la

muestra, los cultivos se pierden por el crecimiento de bacterias u hongos. Un cultivo
positivo permite determinar la especie del parásito (en general con isoenzimoanálisis en
un laboratorio de referencia), lo que puede tener significado pronóstico y terapéutico.

Pruebas de la PCR
Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar segmentos específicos de ADN de los
parásitos e identificar su presencia en una muestra.

Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible detectar
parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en lesiones de mucosas y para
comprobar la infección en los vectores.

Intradermorreacción de Montenegro
Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y corresponde a una
reacción de hipersensibilidad tardía, conocido con el nombre de prueba de Montenegro o
leishmanina. Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de
promastigotes procedentes de cultivos.

Estos parásitos fenolizados se aplican intradérmicamente al paciente y entre 48 y

72 horas se hace la lectura. Es posible si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o más,
semejantes al observado con la tuberculina.
 La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la infección
y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado las lesiones.
En una buena proporción desaparece la positividad después de un tiempo de la curación
completa.

La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones crónicas o

evaluaciones epidemiológicas. En la infección por el complejo L. braziliensis, la prueba es
positiva, pero algunos pacientes no desarrollan hipersensibilidad de la prueba.

En la infección por L. amazonensis, la prueba cutánea es negativa, por el estado

anérgico; esto también puede ocurrir en la leishmaniasis visceral avanzada, por el
deterioro de la inmunidad celular.

Métodos Serológicos
Las pruebas serológicas con enzimoinmunoanálisis, inmunofluorescencia indirecta
o aglutinación directa (DAT) son muy útiles en la LV debido a la gran cantidad de
anticuerpos antileishmania. Un enzimoinmunoanálisis que emplea un antígeno
recombinante (K39) tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.

La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada. La

inmunofluorescencia tiene poco valor en el diagnóstico de las formas cutáneas de
leishmaniasis, tiene mayor importancia en la leishmaniasis mucocutánea. Los títulos
varían entre 1:16 y 1:1.024, pero existe reacción cruzada entre las infecciones de las
distintas especies de Leishmania y con T. cruzi. Un resultado serológico negativo en un
individuo inmunocompetente constituye una evidencia contra el diagnóstico de LV.

Las pruebas de diagnóstico serológico son positivas sólo en la mitad de los

pacientes con VIH. También se emplean otras como la prueba de ELISA, la
hemaglutinación indirecta, diferentes pruebas de precipitación, incluyendo variantes de la
electroforesis, radioinmunoensayo, etc.

Aunque se detectan anticuerpos circulantes, los títulos son muy bajos. En algunas
infecciones activas no se logra detectar anticuerpos. La utilidad de las pruebas serológicas
es complementar el diagnóstico, especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para
evaluar la infección latente, en las recaídas y en las infecciones crónicas.

Tratamiento

Los compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico [Pentostam,

GlaxoSmithline, Uxbridge, U.K] y antimonato de meglumina [Glucantime, Aventis,
Strasbourg, Francia]) han sido los fármacos tienen eficacia, toxicidad y pautas similares.
Actualmente, la dosis recomendada de estibogluconato sódico (disponible en EEUU por
medio de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia) es
de 28 días para LV. Los pacientes con LV pueden requerir varios ciclos de tratamiento.

La respuesta clínica inicial comienza a la semana de tratamiento, pero la curación

clínica completa (regresión de la esplenomegalia y normalización de las citopenias) no
suele ser evidente hasta pasadas varias semanas o meses después de finalizado el
tratamiento.

En la década de los 90 eran frecuentes tasas de curación con esta pauta del 80-
100%, pero se han objetivado tasas de curación inferiores en pacientes en regiones en las
que la resistencia a los antimoniales es frecuente, como India, este de África y algunas
regiones de Latinoamérica. Además, un reciente ensayo aleatorio controlado en Colombia
mostró una tasa de curación muy baja en niños <5 años de edad.

Las recidivas son habituales en pacientes que carecen de una respuesta

inmunitaria celular antileishmania eficaz, como los coinfectados con VIH. Estos pacientes
requieren con frecuencia múltiples ciclos de tratamiento o una pauta crónica supresora.
Cuando se producen recidivas clínicas, se manifiestan generalmente dentro de los 2 meses
siguientes a la finalización del tratamiento.

Los efectos secundarios del tratamiento con antimoniales son dependientes de

dosis y duración, y en general incluyen fatiga, artralgias y mialgias (50%), molestias
abdominales (30%), elevación de las transaminasas (30-80%), elevación de amilasa y lipasa
(casi el 100%), cambios hematológicos sutiles (discreto aumento de la leucocitosis,
hemoglobina y plaquetas) (10-30%) y cambios inespecíficos de la onda T (30%). La muerte
súbita por toxicidad cardíaca es extremadamente rara y se asocia con dosis elevadas de
antimoniales pentavalentes.

La fotericina B desoxicolato y las formulaciones lipídicas de anfotericina B son muy

útiles en el tratamiento de la LV y en algunas regiones han reemplazado a los antimoniales
como tratamiento de primera elección.

La anfotericina B desoxicolato a dosis de 0.5-1.0 mg/kg cada día o en días alternos

durante 14-20 dosis logró una tasa de curación de LV cercana al 100%, pero a menudo se
observó toxicidad renal.

La anfotericina liposomal (3mg/kg los días 1-5 y posteriormente el día 10) ha

demostrado ser muy eficaz, con tasas de curación del 90-100% de la LV en niños
inmunocompetentes, algunos de los cuales eran refractarios al tratamiento antimonial.
Anfotericina B liposomal (Ambisome, Gilead Sciences, Foster City, California) ha sido
aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de EEUU (FDA) para el
tratamiento de LV y es ahora el tratamiento de elección en EEUU.
 El tratamiento parenteral de LV con el aminoglucósido paromomicina
(aminosidina) tiene una eficacia similar (∼95%) a la de anfotericina B en la India. Se ha
empleado con éxito el interferón-γ recombinante humano como coadyuvante al
tratamiento antimonial en los casos refractarios de LV. Por si solo no es eficaz y presenta
como efectos secundarios fiebre y síndrome gripal.

Miltefosina, un alquilfosfolípido activador de membrana, ha sido desarrollado

recientemente como el primer tratamiento oral para la LV, con una tasa de curación de
95% en pacientes con esta enfermedad en India, cuando se administró por vía oral en
dosis de 50-100 mg/día durante 28 días. Los efectos adversos gastrointestinales fueron
frecuentes pero no requirieron la interrupción del tratamiento.

Prevención

Las medidas de protección personales deben incluir evitar la exposición a las

moscas de la arena nocturna y, si fuese necesario, emplear repelentes de insectos y
mosquiteras impregnadas de permetrina.

Allí donde se produzca transmisión peridomiciliaria, la pulverización comunal

residual con insecticida ha tenido cierto éxito en reducir la prevalencia de leishmanisis,
pero los efectos a largo plazo son difíciles de mantener.

El control o la eliminación de los huéspedes reservorio infectados (p. ej., perros

domésticos seropositivos) han tenido un efecto positivo limitado.

Allí donde se sospeche de transmisión antroponótica, el diagnóstico y tratamiento

precoz de los casos es esencial. Algunas vacunas han demostrado eficacia en modelos
experimentales; la vacunación de humanos y perros domésticos podría desempeñar un
papel importante en el control de la leishmania en el futuro.