UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE

FACULTAD DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ENFERMERÍA CLINICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

CASO CLINICO “FASE 1”

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOCENTE : E.E. RICHARD FRANCISCO MARTINEZ ESCALANTE

INTEGRANTES:
Br. RIVERA CAMARA MANUEL ALEJANDRO
Br. ROSADO LIZARRAGA ISRAEL ALBERTO
SERVICIO : CEYE

FECHA:
18/02/2021
 CASO CLINICO

Ingresa lactante masculino de 12 meses de edad conocido de este servicio en

internamiento previo por deficiencia de vitamina B12.
Lactante con desnutrición crónica primaria moderada, asociada a la mala
alimentación exclusiva con leche materna, sin iniciar alimentación complementaria
hasta hace 2 semanas (intrahospitalaria) presentando al inicio de su padecimiento
actual retroceso del neurodesarrollo, crisis convulsiva tónico clónica generalizada
en 2 ocasiones, descartándose proceso de neuroinfección, con TAC cerebral
simple IRMN simple / contrastada reportadas dentro de la normalidad,
documentando deficiencia de vitamina B12, iniciándose suplementación de
depósito así como manejo anticomicial con valproato de magnesio.

Signos vitales Frec. Cardiaca: 142 x min, Frec. Respiratoria: 28 x min,

Temperatura: 37.5 °C, Peso 8 Kg, Talla 72 cm.

Estado actual: despierto, normocéfalo, adecuada respuesta pupilar, isocoria,

pares III,IV y VI conservados, mucosa nasal sonrosada, cuello con fuerza
conservada, movimientos errantes (atetosis) con trofismo global disminuido,
discreta palidez de mucosas, plantas y palmas, el tórax simétrico con adecuado
patrón respiratorio, ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, el abdomen
asignológico, normo peristalsis, genitales externos masculinos, Tanner 1, pulsos
normales, fuerza en las extremidades 4/5.

Por el momento continuará con alimentación complementaria, doble anticomicial

(Levetiracetam y valproato de magnesio), valoración por neuropediatría con EEG.
Suplementación con vitamina B12. Por el momento se reporta delicado con
pronóstico reservado a su evolución, estable, madre informada.

Diagnostico
- Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a
descartar crisis convulsivas.
- Desnutrición crónica agudizada moderada primaria
- Retraso global del neurodesarrollo
- Deficiencia de vitamina B12 en corrección
Estado: muy delicado.

Tratamiento
1. Seno materno a libre demanda más dieta en papilla laxante
2. CH
3. Medicamentos :

 Paracetamol (10mg-7kg/do) 80 mg iv. cada 8 horas en caso de

temperaturas >38 grados.
 Diazepam (0.15 mg/kg/do) 1.2 mg iv. en caso de crisis convulsivas previa
valoración médica.
 Fenitoína (7mg/kg/día) 19 mg vo. cada 8 horas. SUSPENDER
 Gentamicina (5mg/kg/do) 40mg i.v. Cada 24 horas (7)
 Valproato de magnesio, solución oral (15mg/kg/ día) 40 mg vo. Cada 8
horas.
 Sulfato ferroso (2.5mg/ml) 32 mg vo. Cada 24 horas en ayuno sin
suspender.
 Vitaminas A, C, D, 1ml vo. Cada 24 horas en ayuno sin suspender antes
que él Su. Fe.
 Lactulosa 5ml vo. Cada 8 horas (PRN).

Medidas generales
Cuidados generales de enfermería
Signos vitales cada 8 horas con toma de TA
Glasgow por turno
Manejo de Técnica de aislado
Semifowler a 30 grados
Vigilancia de estado neurológico
Reportar eventos convulsivos
Delicado

Reportar eventualidades

Gabinete: recabar laboratorios:

 BH, QS, ES
 EGO con urocultivo
 DESARROLLO:
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FACULTAD DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

FORMATO DE EVIDENCIA DE CASOS CLÍNICOS

ALUMNOS : Br. Rivera Camara Manuel Alejandro, Br. Rosado Lizarraga Israel Alberto
SERVICIO: CEYE FECHA:
PERSONA QUE EVALÚA: E.E. Richard Francisco Martínez Escalante. DOCENTE: E.E.
Richard Francisco Martínez Escalante.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Edad : 1 año Fecha de nacimiento
Sexo H( X ) M( ) Cuna/Incubadora :
Nombre del padre Edad Escolaridad
Ocupación
Nombre de la madre _____________________________Edad_____
Escolaridad___________________ Ocupación
Religión Estado civil:
*Llenar si aplica al caso clínico.
SOMATOMETRIA SIGNOS VITALES

Peso : 8 kg Talla: 72 cm Frecuencia Respiratoria: 28 x min.

Perímetro cefálico:_____ Tensión Arterial:
Perímetro abdominal:______ Frecuencia Cardiaca: 142 x min.
Perímetro torácico:_______ Pulso
Segmento superior:_____ Temperatura: 37.5°C
Segmento inferior:______

*REFLEJOS *EDAD GESTACIONAL

Moro:____ Marcha:_____ Capurro:___________-
Babinski___ Succión :_____ *VALORACIÓN
Búsqueda : _____ APGAR :_____ Silverman:_______
Prensión:______

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Interrogatorio :
ANTECEDENTES DE INGRESO
(Antecedentes perinatales,
Patologías previas, intervenciones
quirúrgicas, tratamientos
farmacológicos, alergias, esquema
de vacunación, Factores de riesgo).
Directo ( ) Indirecto ( ) Mixto ( )
Sin antecedentes prenatales, perinatales y
heredofamiliares reportados,
Antecedentes al reingreso: Deficiencia de vitamina
B12.
Sin reporte de intervenciones quirúrgicas anteriores.
Sin evidencia de alergias a medicamentos.

PADECIMIENTO ACTUAL
(tiempo de inicio, cuadro clínico:
como inicio, tratamiento y acciones
tomadas Descripción y/o valoración
actual del paciente
DIAGNÓSTICO MEDICO DE
INGRESO:
TRATAMIENTO MEDICO
Paciente de 12 meses de edad, con desnutrición
crónica primaria moderada, presentando al inicio de su
padecimiento actual:
 retroceso del neurodesarrollo, crisis convulsiva
tónico clónica generalizada en 2 ocasiones, con
proceso de neuro-infección descartado.
Estado actual del paciente : Despierto, normocéfalo,
adecuada respuesta pupilar, isocoria, pares III,IV y VI
conservados, mucosa nasal sonrosada, cuello con
fuerza conservada, movimientos errantes (atetosis) con
trofismo global disminuido, discreta palidez de
mucosas, plantas y palmas, el tórax simétrico con
adecuado patrón respiratorio, ruidos cardiacos rítmicos,
sin agregados, el abdomen asignológico, normo
peristalsis, genitales externos masculinos, Tanner 1,
pulsos normales, fuerza en las extremidades 4/5.
 Síndrome extrapiramidal en estudio
(movimientos anormales espontáneos) a
descartar crisis convulsivas.
 Desnutrición crónica agudizada moderada
primaria
 Retraso global del neurodesarrollo
 Deficiencia de vitamina B12 en corrección
1. Seno materno a libre demanda más dieta en papilla
laxante
2. CH
3. Medicamentos, en caso de fiebre, crisis convulsivas,
antibióticos y vitaminas.
 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
FECHA DE VALORACIÓN: 16/02/2021
VALORACION Se recibe paciente masculino de 12 meses de edad con desnutrición crónica
primaria asociada a la mala alimentación exclusiva, presentando retraso del
neurodesarrollo, crisis convulsivas tónico clónica y deficiencia de vitamina b12, con
los siguientes signos vitales:
FC 142 x min, FR: 28 x min, T: 37.5 °C, Peso 8 Kg, Talla 72 cm.
A la exploración física se encuentra despierto, normocéfalo, con adecuada
respuesta pupilar, isocoria, pares III,IV y VI conservados, mucosa nasal sonrosada,
cuello con fuerza conservada, el tórax simétrico con adecuado patrón respiratorio,
ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, el abdomen asignológico, normo
peristalsis, genitales externos masculinos, Tanner 1, pulsos normales, fuerza en las
extremidades 4/5, movimientos errantes (atetosis) con trofismo global disminuido,
discreta palidez de mucosas, plantas y palmas.

RESPUESTAS Peso corporal inferior en un 20% respecto de peso ideal (8kg), discreta palidez de
HUMANAS ALTERADAS
mucosas, plantas y palmas, atetosis con trofismo global disminuido, mala
alimentación exclusiva, crisis convulsivas tónico clónica y deficiencia de vitamina
b12

Patrón 2: Nutricional-Metabólico
PATRON ALTERADO
DOMINIO NANDA Dominio (2): Nutrición
Clase (1 ): Ingestión
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C desnutrición

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA crónica primaria M/P Peso corporal inferior en un 20% respecto de peso ideal
REALIZADO:
(8kg), discreta palidez de mucosas, plantas y palmas, atetosis con trofismo global
disminuido, mala alimentación exclusiva, crisis convulsivas tónico clónica y
deficiencia de vitamina b12
 Intervenciones NOC
PLANEACION DE Dominio (02): Salud fisiológica
ENFERMERIA
SUGERIDO Clase (K): ingestión y digestión
Resultado (1020)
Estado nutricional del lactante
Indicadores:
 Relación peso/talla
 Tolerancia alimentaria
 Hidratación
 Crecimiento y desarrolló
 Hemoglobina
 Estado neurológico
Intervenciones NIC
Intervención:
Asesoramiento de la lactancia materna.
Campo (05): Familia
Clase (Z ): Cuidados de crianza de un
nuevo bebé
Actividades:
2/4  Informar sobres los beneficios
psicológicos y fisiológicos de la
3/4
lactancia materna.
3/4
 Corregir conceptos equivocados
2/4
de la madre.
2/4
 Instruir sobre los signos de
2/4
lactante (hociqueo, succión, etc.
 Ayudar a asegurar que el lactante
se sujete bien a la mama.
 Instruir sobre las distintas
posiciones para la lactancia.
 Evaluar la capacidad del lactante
para mamar.
 Explicar a la madre los cuidados
del pezón.
Intervención:
Monitorización nutricional
Campo ( 02 ): Fisiológico- Básico
Clase ( D):Apoyo nutricional
Actividades:
 Pesar al paciente.
 Monitorizar el crecimiento y
desarrollo.
  Obtener medidas
antropométricas
 Evaluar la turgencia y movilidad
cutánea.
 Observar la presencia de
vómitos.
 Identificar anomalías de la piel.
 Identificar anomalías en la
defecación
 Monitorizar la presencia de tejido
conjuntival pálido, enrojecido y
seco.
 Identificar las anomalías
ungueales.
 Evaluar la deglución
 Identificar anomalía de la cavidad
oral.
 Evaluar el estado neurológico.
 Identificar las anomalías de
sistema musculo-esquelético
 Realizar pruebas de laboratorio
(Hemoglobina, hematocrito,
inmunidad celular, recuento total
de linfocitos y niveles de
electrolitos.)

EJECUCIÓN Y De acuerdo a mi razonamiento y juicio clínico y con base al análisis de este caso
EVALUACIÓN DE
ENFERMERÍA: clínico cuyos diagnósticos fueron:
Diagnosticó Medico:
 Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a
descartar crisis convulsivas.
 Desnutrición crónica agudizada moderada primaria
  Retraso global del neurodesarrollo
 Deficiencia de vitamina B12 en corrección
Diagnóstico enfermero: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales R/C desnutrición crónica primaria M/P Peso corporal inferior en un 20%
respecto de peso ideal (8kg), discreta palidez de mucosas, plantas y palmas,
atetosis con trofismo global disminuido, mala alimentación exclusiva, crisis
convulsivas tónico clónica y deficiencia de vitamina b12

Pude consignar una respuesta humana favorable, este siendo resultado de las
siguientes intervenciones llevadas a cabo:

Se elaboró una enseñanza a la madre con el fin de dar a conocer los beneficios que
conlleva la lactancia materna en el neonato, de igual manera se le explicaron los
tipos de reflejos y como observarlos y valorar si están presentes o ausentes. Se le
explico la manera en que se debe realizar la higiene de los pezones, así como la
manera de estimularlos para beneficiar la producción de leche.

El neonato se mantiene en buenas condiciones, en cuna radiante. Se toman signos

vitales, en rangos normales. Se lleva un control del peso y de la ingesta de
nutrientes por día, con el fin de beneficiar el aumento de peso y alcance el rango
normal. Se lo tomaron los valores antropométricos correspondientes. Se observan
las características de la piel en buenas condiciones, sin ningún daño, piel
conservada, sin palidez en mucosas, palmas de la mano y pies, se mantiene
alimentación seno materno a libre demanda más dieta en papilla laxante. Se
mantiene la administración de la vitamina B12. Sin presencia de convulsiones.
Existe un déficit en el crecimiento y en el desarrollo, por lo que se estimula con
pequeños ejercicios de acuerdo al rango de edad para estimular las áreas cognitiva,
social, motriz.

RAZONAMIENTO DIÁGNOSTICO DE ENFERMERÍA

FECHA DE VALORACIÓN: 16/02/2021
RESPUESTAS
HUMANAS ALTERADAS Atetosis, con trofismo global disminuido, alteración de la función cognitiva (retroceso
de la función neuro-cognitiva), desnutrición crónica primaria.

PATRON ALTERADO
ACTUAL Patrón 4: actividad- ejercicio
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2: Actividad/ Ejercicio
Deterioro de la movilidad física

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA Deterioro de la movilidad física R/C malnutrición M/P atetosis, con trofismo global
SUGERIDO
disminuido, alteración de la función cognitiva ( retroceso de la función neuro-
cognitiva )

Intervenciones NOC Intervenciones NIC

PLANEACION DE
ENFERMERIA
SUGERIDO Dominio (02): Salud fisiológica Intervención: 1160 monitorización
Clase (k): Digestión y nutrición nutricional
Resultado: 1009: Estado nutricional: Campo (01): Fisiológico: Básico
ingestión de nutrientes. Clase (D): apoyo nutricional

Indicadores: Actividades:
 100901. ingestión calórica 2/4  116001 pesar al paciente
 100902. Ingestión proteica 2/4  116002 monitorizar el
 100903. Ingestión de grasas 2/4 crecimiento y desarrollo.
 100904 ingestión de hidratos de  116004 vigilar la tendencia de
carbono 2/4 pérdida y ganancia de peso.
 100905. Ingestión de vitaminas 2/4  1160 21 evaluar el estado
  100906 ingestión mineral 2/4 mental
 100907 ingestión de hierro 2/4  116023 realizar pruebas de
laboratorio y monitorizar los
resultados
De acuerdo a mi razonamiento y juicio clínico y con base al análisis de este caso
EJECUCIÓN Y clínico cuyos diagnósticos fueron:
EVALUACION DE
ENFERMERÍA Diagnosticó Medico:
• Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a
descartar crisis convulsivas.
• Desnutrición crónica agudizada moderada primaria
• Retraso global del neurodesarrollo
• Deficiencia de vitamina B12 en corrección
Diagnóstico enfermero:
Deterioro de la movilidad física R/C malnutrición M/P atetosis, con trofismo global
disminuido, alteración de la función cognitiva ( retroceso de la función neuro-
cognitiva )
Pude consignar una respuesta humana favorable, este siendo resultado de las
siguientes intervenciones llevadas a cabo:

Se realizó como labor de enfermería durante el turno, el registro del peso previo y
posterior a la ingesta de alimentos del lactante, al igual que las respectivas
valoraciones neurológicas pertinentes y estímulos. El neonato puede realizar
movimientos finos y gruesos leves, mediante actividades de acuerdo con el rango de
edad que presenta el paciente.
 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
FECHA DE VALORACIÓN: 16/02/2021
RESPUESTAS
HUMANAS
ALTERADAS
Bajo peso (8kg), mala alimentación exclusiva, desnutrición crónica primaria

PATRON
ALTERADO Patrón 2: nutricional metabólico
DOMINIO NANDA
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 1: Infección
Riesgo de Infección

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA Riesgo de infección secundario desnutrición crónica primaria.
REALIZADO:

PLANEACION DE Intervenciones NOC Intervenciones NIC

ENFERMERIA
SUGERIDO
Dominio (02): Salud fisiológica Intervención: 1100 manejo de la
nutrición
Clase (k): Digestión y nutrición Campo (01): fisiológico: Básico
Clase (D): apoyo nutricional
Resultado:1004 estado nutricional
Actividades:
Indicadores:  110002 identificar las alergias o
intolerancias alimentarias del
 100401 ingesta de nutrientes 2/5 paciente.
 100402 ingestión de alimentos 2/5  110003 determinar las
 100403 energía 3/5 preferencias alimentarias del
 100405 relación peso/talla 3/5 paciente.

 100408 ingesta de líquidos 3/5  110006 determinar el número de

  100411 hidratación.
3/5 calorías y el tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales.
 110022 monitorizar las calorías y
la ingesta alimentaria.
 110023 monitorizar las
tendencias de pérdida y aumento
de peso.

De acuerdo a mi razonamiento y juicio clínico y con base al análisis de este caso clínico
EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN DE cuyos diagnósticos fueron:
ENFERMERÍA:
Diagnosticó Medico:
• Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a
descartar crisis convulsivas.
• Desnutrición crónica agudizada moderada primaria
• Retraso global del neurodesarrollo
• Deficiencia de vitamina B12 en corrección
Diagnóstico enfermero:
Riesgo de infección secundario desnutrición crónica primaria.

Pude consignar una respuesta humana favorable, este siendo resultado de las
siguientes intervenciones llevadas a cabo:

Se llevó acabo la monitorización de las alergias o la intolerancia de la leche por parte del
paciente, la ingesta de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales; se mantiene protocolo de medidas de seguridad para
guardar la seguridad del paciente, se observan características de la piel y signos vitales
para determinar si existe presencia de infección.
PLAN DE ALTA Se reporta delicado con pronóstico reservado a su evolución, estable, madre informada.
 Diagnósticos enfermeros Definiciones y Clasificación 2018-2020. NANDA
BIBLIOGRAFIA
Internacional. Edit. Elsevier. (2018).
 Moorhead S., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
Edit. Elsevier. 6° ed. (2018).
 Bulecheck G., Butcher H. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).
Edit. Elsevier. 7a ed. (2018).
 Valoración de enfermería

Se recibe paciente masculino de 12 meses de edad con desnutrición crónica

primaria asociada a la mala alimentación exclusiva, presentando retraso del
neurodesarrollo, crisis convulsivas tónico clónica y deficiencia de vitamina b12,
con los siguientes signos vitales:

FC 142 x min, FR: 28 x min, T: 37.5 °C, Peso 8 Kg, Talla 72 cm.

A la exploración física se encuentra despierto, normocéfalo, con adecuada

respuesta pupilar, isocoria, pares III,IV y VI conservados, mucosa nasal
sonrosada, cuello con fuerza conservada, el tórax simétrico con adecuado patrón
respiratorio, ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, el abdomen asignológico,
normo peristalsis, genitales externos masculinos, Tanner 1, pulsos normales,
fuerza en las extremidades 4/5, movimientos errantes (atetosis) con trofismo
global disminuido, discreta palidez de mucosas, plantas y palmas.

Se reporta delicado con pronóstico reservado a su evolución, estable, madre

informada.
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LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
ANEXO 2A
PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y PRIORIZACION
Fecha de elaboración; ___________
PATRÓN CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORIZACION
FUNCIONAL (SIGNOS Y SÍNTOMAS) (NANDA-I: Dominio, clase y código) (Kalish)
ALTERADO
2. Patrón Peso corporal inferior en un 20% respecto Desequilibrio nutricional: inferior a las
nutricional de peso ideal (8kg), discreta palidez de necesidades corporales R/C desnutrición crónica
metabólico mucosas, plantas y palmas, atetosis con primaria M/P Peso corporal inferior en un 20%
trofismo global disminuido, mala alimentación respecto de peso ideal (8kg), discreta palidez de
exclusiva, crisis convulsivas tónico clónica y mucosas, plantas y palmas, atetosis con trofismo 1
deficiencia de vitamina b12 global disminuido, mala alimentación exclusiva,
crisis convulsivas tónico clónica y deficiencia de
vitamina b12
2. Patrón Riesgo de desequilibrio de la temperatura
nutricional corporal secundario posible proceso infeccioso
metabólico 4

2. Patrón Bajo peso (8kg), mala alimentación exclusiva, Riesgo de infección secundario desnutrición
nutricional desnutrición crónica primaria 3
metabólico
4. Patrón actividad- atetosis, con trofismo global disminuido, Deterioro de la movilidad física R/C malnutrición
ejercicio alteración de la función cognitiva ( retroceso M/P atetosis, con trofismo global disminuido,
de la función neuro-cognitiva ), desnutrición alteración de la función cognitiva ( retroceso de la
2
crónica primaria función neuro-cognitiva )
Adaptado por Góngora y Queb (2014, 2019)
Referencia: Gordon, M. (1996). Diagnóstico Enfermero. Proceso y Aplicación. (3era ed.) Madrid, España: Mosby/Doyma.
Rodríguez, S.B.A. (2006). Proceso Enfermero. Aplicación Actual. (2da ed). México, D.F.: Ediciones Cuéllar
Herdman, T.H. (2014) (Ed). NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015 2017. Barcelona, España: Elsevier.

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ANEXO 3ª
DIAGNOSTICO ENFERMERO Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

RESULTADO (NOC) INDICADOR / ESCALA DE MEDICIÓN / PUNTUACIÓN DIANA INTERVENCIONES (NIC)

Indicadores Mantener a: Aumentar a: Intervención:

Dominio (02): Salud Relación peso/talla 1 2 3 4 5 4 Asesoramiento de la lactancia materna.
fisiológica Tolerancia alimentaria 4 Campo (02):
1 2 3 4 5
Clase ( v ):
Hidratación 1 2 3 4 5 4
Clase (K):
ingestión y digestión Crecimiento y desarrolló 1 2 3 4 5 4
Hemoglobina 1 2 3 4 5 4 Actividades:
•Informar sobres los beneficios psicológicos y
Resultado (1020) Estado neurológico 1 2 3 4 5 4
fisiológicos de la lactancia materna.
•Corregir conceptos equivocados de la madre.
Estado nutricional del Escala (s) de medición: desviación grave del rango normal hasta sin •Instruir sobre los signos de lactante (hociqueo, succión,
lactante desviación del rango normal etc.
•Ayudar a asegurar que el lactante se sujete bien a la
mama.
•Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
•Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
•Explicar a la madre los cuidados del pezón.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Dominio / Clase): Etiqueta diagnóstica (Problema): Factor (es) relacionado (s) Características definitorias (signos
[Causas]: y síntomas):
Dominio (2): Nutrición Desequilibrio nutricional: inferior a las desnutrición crónica primaria Peso corporal inferior en un 20%
Clase (1 ): Ingestión necesidades corporales respecto de peso ideal (8kg), discreta
 palidez de mucosas, plantas y
palmas, atetosis con trofismo global
disminuido, mala alimentación
exclusiva, retroceso del neuro-
desarrollo
RESULTADO (NOC) INDICADOR / ESCALA DE MEDICIÓN / PUNTUACIÓN DIANA INTERVENCIONES (NIC)

Indicadores Mantener a: Aumentar a: Intervención:

Dominio (02): Salud Relación peso/talla 1 2 3 4 5 4 Monitorización nutricional
fisiológica Tolerancia alimentaria 4 Campo ( 02 ):
1 2 3 4 5
Clase ( K ):
Hidratación 1 2 3 4 5 4
Clase (K):
ingestión y digestión Crecimiento y desarrolló 1 2 3 4 5 4
Hemoglobina 1 2 3 4 5 4 Actividades:
•Pesar al paciente.
Resultado (1020) Estado neurológico 1 2 3 4 5 4
•Monitorizar el crecimiento y desarrollo.
•Obtener medidas antropométricas
Estado nutricional del Escala (s) de medición: desviación grave del rango normal hasta sin •Evaluar la turgencia y movilidad cutánea.
lactante desviación del rango normal •Observar la presencia de vómitos.
•Identificar anomalías de la piel.
•Identificar anomalías en la defecación
•Monitorizar la presencia de tejido conjuntival pálido,
enrojecido y seco.
•Identificar las anomalías ungueales.
•Evaluar la deglución
•Identificar anomalía de la cavidad oral.
•Evaluar el estado neurológico.
•Identificar las anomalías de sistema musculo-
esquelético
•Realizar pruebas de laboratorio (Hemoglobina,
hematocrito, inmunidad celular, recuento total de
linfocitos y niveles de electrolitos.)
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ANEXO 3A
DIAGNOSTICO ENFERMERO Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Fecha de elaboración: _______

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Dominio / Clase):
Dominio 04: actividad/ejercicio.
Clase 02: actividad/ejercicio
Etiqueta diagnóstica (Problema):
Deterioro de la movilidad física
Factor (es) relacionado (s) Características definitorias (signos
[Causas]: y síntomas):
malnutrición atetosis, con trofismo global
disminuido, alteración de la
función cognitiva ( retroceso de la
función neuro-cognitiva )

RESULTADO (NOC) INDICADOR / ESCALA DE MEDICIÓN / PUNTUACIÓN DIANA INTERVENCIONES (NIC)

Indicadores Mantener a: Aumentar a: Intervención: 1160 monitorización nutricional

Dominio (02): Salud 100901. ingestión calórica 1 2 3 4 5 4 Campo (01): Fisiológico: Básico
fisiológica 100902. Ingestión proteica 1 2 3 4 5 4 Clase (D): apoyo nutricional
100903. Ingestión de grasas 1 2 3 4 5 4
Clase (k): Digestión y 100904 ingestión de hidratos de Actividades:
nutrición 1 2 3 4 5 4 116001 pesar al paciente
carbono
116002 monitorizar el crecimiento y desarrollo.
100905. Ingestión de vitaminas 1 2 3 4 5 4
Resultado: 1009 : Estado 116004 vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de
100906 ingestión mineral 1 2 3 4 5 4
nutricional: ingestión de peso.
100907 ingestión de hierro 1 2 3 4 5 4
nutrientes. 1160 21 evaluar el estado mental
116023 realizar pruebas de laboratorio y monitorizar
Escala (s) de medición: Desde inadecuado hasta completamente los resultados
adecuado.
Adaptado por Góngora y Queb (2017, 2019)
Referencia: Moorhead, S., Johnson, M & Maas, M. (2014). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ta ed). Madrid, España: Elsevier, Mosby
Bulechek, G., Butcher, H. K & McCloskey, D.J. (2014). Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). (6ta ed). Madrid, España: Elsevier. Mosby
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ANEXO 3A
DIAGNOSTICO ENFERMERO Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Fecha de elaboración: _______

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Dominio / Clase): Etiqueta diagnóstica (Problema): Factor (es) relacionado (s) Características definitorias (signos
[Causas]: y síntomas):
Dominio 11:seguridad/protección Riesgo de infección Desnutrición
Clase 01: infección

RESULTADO (NOC) INDICADOR / ESCALA DE MEDICIÓN / PUNTUACIÓN DIANA INTERVENCIONES (NIC)

Indicadores Mantener a: Aumentar a: Intervención: 1100 manejo de la nutrición

Dominio (02): Salud 100401 ingesta de 5 Campo (01): fisiológico: Básico
fisiológica 1 2 3 4 5 Clase (D): apoyo nutricional
nutrientes
100402 ingestión de 5 Actividades:
Clase (k): Digestión y 1 2 3 4 5 110002 identificar las alergias o intolerancias
alimentos
nutrición 100403 energía 5 alimentarias del paciente.
1 2 3 4 5
110003 determinar las preferencias alimentarias del
100405 relación peso/talla 1 2 3 4 5 5
Resultado:1004 estado paciente.
nutricional 100408 ingesta de líquidos 1 2 3 4 5 5 110006 determinar el número de calorías y el tipo de
100411 hidratación. 1 2 3 4 5 5 nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades
nutricionales.
Escala (s) de medición: desviación grave del rango normal hasta 110022 monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
sin desviación del rango normal 110023 monitorizar las tendencias de pérdida y aumento
de peso.
Adaptado por Góngora y Queb (2017, 2019)
Referencia: Moorhead, S., Johnson, M & Maas, M. (2014). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ta ed). Madrid, España: Elsevier, Mosby
Bulechek, G., Butcher, H. K & McCloskey, D.J. (2014). Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). (6ta ed). Madrid, España: Elsevier. Mosby
 BIBLIOGRAFÍA

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ENFERMERIA (NIC) (SEXTA EDICIÓN ed.). Elsevier Health Sciences.
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Elsevier Health Sciences.
NANDA, I. (s.f.). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017.
Elsevier Health Sciences.