UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

CARRERA DE ENFERMERÍA
Práctica de Enfermería VI: Enfermería Médico Quirúrgica II

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

UNIDAD MEDICA SERVICIO CAMA NO. DE EXPEDIENTE FECHA 08/Enero/2021

Hospital General Virtual Urgencias --- ------------

NOMBRE DEL PACIENTE Diagnóstico médico. EDAD GENERO PESO TALLA

Pielonefritis + Litiasis ureteral derecha + Sx anémico G III ------- ---------

-------------------------- 27 años
Masculino Femenino

T FR FC 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
8 9 10 11 13 14 1 2 3 4 5 6 7
rojo verde azul 2 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
40 50 150                                                
39 48 145                                                
38.8 46 140                                                
38.6 44 135                                                
38.4 42 130                                                
38.2 40 125                                    
38 38 120                                    
37.8 36 115                                    
37.6 34 110                                    
37.4 32 105                                    
37.2 30 100                                    
37 28 95                                    
36.8 26 90                                    
36.6 24 85                                    
36.4 22 80                                    
36.2 20 75                                    
36 18 70                                                
35.8 16 65                                                
35.6 14 60                                                
35.4 12 55                                                
35.2 10 50                                                
35 8 45                                                
10
114 0
T/A / /
            74 52                      
PAM             86 68                      
GLASGOW 15 15
DOLOR (EVA) 2 2
CAÍDAS (DOWNTON) B B
ULCERAS (NORTON) M M
SEDACIÓN (RAMSAY)                                  
SaO2             90 93                      
VÍA ORAL 50
ING SOL. IV 83 83
RE HEMODERIVADOS
SO 30
DIL. MED.
S 0
OTROS
DIURESIS
EG EVACUACIONES
RE VÓMITO
SO SANGRADO
S DRENAJES
OTROS

BALANCE DE LÍQUIDOS HEMODERIVADOS

INGRESOS EGRESOS PARCIAL COMPONENTE PAQUETE VOLUMEN INICIA TERMINA OBSERVACIONES

 M

V 516 mL 0 mL +512 mL

N
B.
TOTAL

MEDICAMENTOS SOLUCIONES
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS VÍA HORARIO SOLUCIÓN PARENTERAL INICIA TERMINA FXP

Omeprazol 40 mg c/24 hrs IV 18:00 Sol Fisio 0.9% 1000 mL p/12 hrs 15:00 hrs 16:00 hrs

Butilhioscina 20 mg c/8 hrs IV 16:00

Paracetamol 1 gr c/8 hrs IV 16:00

(3) Ciprofloxacino 400 mg c/12 hrs IV 18:00

(2) Nitrofurantoina 100 mg c/6 hrs VO 18:00

C. lisina 100 mg c/24 hrs IV 16:00

Acido fólico 1 tab c/24 hrs VO 16:00

Fumarato ferroso 1 tab c/24 hrs VO 18:00

NOTA DE ENFERMERÍA
14:00 Paciente orientada en tiempo lugar y persona, con hipotensión moderada y coloración de tegumentos pálida. A la exploración física presenta conjuntivas
hidratadas, mucosas orales hidratadas, miembros superiores íntegros con presencia de catéter venoso periférico permeable y sin signos de infección en
miembro superior derecho. Tórax con movimientos respiratorios normales sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos fuertes y rítmicos. Abdomen
blando y depresible doloroso a la palpación de intensidad leve-moderado, ruidos peristálticos normales, en puntos ureterales giordanos positivos bilaterales.
Miembros inferiores íntegros con presencia de movilidad. 16:00 A espera de que paciente sea dada de alta. 16:30 Paciente es dada de alta del servicio de
urgencias y es referida a consultorio de cirugía general.

DIAGNOSTICO GLOBAL DE ENFERMERÍA

Protección ineficaz r/c Perfil hematológico anormal (Anemia) m/p Termorregulación ineficaz, Dolor agudo, Ansiedad, Riesgo de infección, Riesgo
de baja autoestima situacional, Riesgo de intolerancia a la actividad y Disposición para mejorar los conocimientos.

RESULTADO INDICADOR ESCALA

(2102) Nivel de dolor Dolor referido De grave a ninguno

Expresiones faciales de dolor

(0413) Severidad de la pérdida de sangre Disminución de la presión arterial diastólica De grave a ninguno

(0800) Termorregulación Temperatura cutánea aumentada De gravemente comprometido a No comprometido

Hipertermia

Características de la enfermedad De ningún conocimiento a conocimiento extenso.

(1813) Conocimiento: proceso de la enfermedad
Signos y síntomas de la enfermedad

Curso habitual de la enfermedad

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES

(3783) Tratamiento de la hipertermia Monitorizar los signos vitales.

Aflojar o quitar la ropa.

Aplicar métodos de enfriamiento externo

Administrar analgésicos prescritos

(1400) Manejo del dolor Valorar disminución/aumento del dolor

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente.

(5602) Enseñanza: Proceso de enfermedad Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.

Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad,

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario

Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para controlar el proceso de
enfermedad.

Comentar las opciones de terapia/tratamiento.