Unidad 8 - Afecciones Del Sitema Digestivo

Análisis Clínicos y Diagnóstico de Laboratorio 1
4º Curso Grado de Farmacia
Unidad 8: Afecciones del

sistema digestivo
Profesor José H. Villanueva Roig

MALABSORCIÓN INTESTINAL
La malabsorción intestinal se define como: “la incapacidad de asimilar los
alimentos debido a una deficiencia en la digestión luminal o en la propia
absorción intestinal”.
La malabsorción supone la incapacidad de absorber ciertos nutrientes.
Por ello, SERÍAN SÍNTOMAS INDICATIVOS DE MALABSORCIÓN:
A. Pérdida de peso en adultos o alteración de crecimiento en los niños.
B. Detección de deficiencias en ciertos marcadores sanguíneos,
nutrientes, vitaminas, iones, etc.
• Por ejemplo: una reducción importante de albúmina sérica (< 2,5g/dL
(Ref. 3,5-5,2 g/dL)), podría indicar una malabsorción intestinal grave
(entre muchas otras causas de hipoalbuminemia).
 Las causas de la malabsorción pueden agruparse en cuatro
tipos:
1. Transtornos de la digestión: por deficiencia de factores necesarios
para la absorción:
a) Deficiencia de factor intrínseco (necesario para la absorción
intestinal de vitamina B12 – sería causa de la anemia
perniciosa). Ver unidad 9.
tipos:
para la absorción:
b) Deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa), u otras
disacaridasas.
tipos:
para la absorción:
b) Deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa), u otras
disacaridasas.
c) Enfermedades que dan lugar a secreción inadecuada de sales
biliares: pancreatitis crónica y fibrosis quística. Ver unidad 10.
tipos:
2. Causas bacterianas o parasitarias: infección intestinal (p. ejemplo
salmonelosis), o sobrecrecimiento bacteriano.
tipos:
3. Alteraciones de la mucosa intestinal:
Enfermedad Celiaca
(intestino delgado)
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa (todo el tubo digestivo)
(colon descendente y recto)
tipos:
4. Alteraciones anatómicas intestinales:
 DIARREA y malabsorcion intestinal: es común que la malabsorción se
acompañe de diarrea. Para identificar el origen de la diarrea resulta útil el empleo del
denominado Hiato o GAP osmolal fecal:
Hiato osmolal fecal = osmolalidad fecal medida – osmolalidad fecal calculada.
•La osmolalidad fecal medida: se obtendría a partir de la medición directa de la
osmolalidad del sobrenadante (componente acuoso), resultante de la centrifugación
de la muestra de heces. Su valor normal suele ser ~290 mOsm/Kg.
•La osmolalidad fecal calculada: se obtendría a partir del cálculo de la suma de
las concentraciones de K+ y Na+ medidas en el mismo sobrenadante, y
multiplicada por 2. Es decir = 2 x ( [Na+] + [K+] )fecal
Hiato osmolal fecal = ~290 - { 2 x ( [Na+] + [K+] )fecal }

CASOS:
I.Diarreas osmóticas: por ingesta de carbohidratos no digeribles osmóticamente
activos o por ingesta de ciertos laxantes (que contengan Mg2+) cabría obtener un
hiato osmolal fecal > 50 mOsm/Kg, pues los osmolitos presentes desplazarían al Na+
y K+ de la fracción acuosa de las heces reduciéndose el valor de la osmolalidad
calculada con respecto a la osmolalidad medida.
II.Diarreas secretoras: darían un hiato osmolal fecal < 50 mOsm/Kg, dado que en
ellas habría mayor eliminación de Na+ y K+ en las heces aumentando el valor de la
osmolalidad calculada con respecto a la osmolalidad medida.
 TEST DEL HIDRÓGENO:
•El ser humano no produce hidrógeno en su actividad metabólica normal.
•Los azúcares que no podemos digerir, pueden sufrir una fermentación bacteriana
en el intestino liberando hidrógeno en el proceso. Por ello, se han diseñado pruebas
de malabsorción basadas en este hecho, como sería el TEST DEL HIDRÓGENO:
1. Se somete al paciente a una sobrecarga oral del azucar que no puede
digerir y absorber (p.ejemplo: una sobrecarga de lactosa), para que las
bacterias intestinales la fermenten produciendo liberación de hidrógeno.
2. El hidrógeno de la fermentación difunde a la sangre y es eliminado por los
pulmones pudiendo detectarse rápidamente mediante aparatos con
sensores electroquímicos.
 La exactitud de estas pruebas radicaría en
conseguir una concentración basal inicial de
hidrógeno próxima a 0 (minimizar el error pre-
analítico), ¿cómo?...
a) Evitando la ingestión previa de alimentos
que pudieran producir fermentaciones
bacterianas intestinales (por tanto
hidrógeno basal).
b) Evitando la hiperventilación por ejercicio
o fumar durante las dos horas previas a la
prueba (que también aportarían hidrógeno
basal).
 TEST DEL HIDRÓGENO:
Orocecal
 La sobrecarga con D-Xilosa: TEST DE ABSORCIÓN DE XILOSA.
La Xilosa se absorbe intestinalmente (en el yeyuno), de forma rápida y se
elimina por la orina con rapidez.
Procedimiento de la prueba
1. Obtener una muestra basal de sangre.
2. Realizar la sobrecarga oral con 25 g de Xilosa.
3. Obtener muestras de sangre a la 1 y 2 horas de la sobrecarga.
4. Obtener muestras urinarias durante las 5 horas posteriores a la
sobrecarga.
Resultados:
1. Excreción urinaria < del 20% (6g), de la dosis suministrada o
bien concentración de xilosa sérica < 20 mg/dL (a 1 h) Sería
compatible con malabsorción intestinal en yeyuno.
2. Excreción urinaria > del 20% (6g), de la dosis suministrada o
bien concentración de xilosa sérica > 20 mg/dL (a 1 h). Podría
indicar una absorción normal en yeyuno.
Inconvenientes:
• Pacientes con insuficiencia pancreática pueden dar valores
de absorción normal.
• Pacientes con insuficiencia renal pueden dar valores altos
de xilosa sérica aun cuando esté comprometida la absorción
intestinal.
 TEST DE HIDROGENO EXALADO tras sobrecarga con D-Xilosa:
es similar al anterior pero midiendo esta vez el hidrógeno expirado.
Procedimiento:
1. Tras un ayuno de 12 horas (evitando factores de error pre-analitico), se obtiene
una muestra basal de hidrógeno expirado.
2. Se realiza la sobrecarga oral con 25 g de Xilosa.
3. Se mide el hidrógeno expirado cada 30 minutos y hasta 2-3 horas.
Resultados:
1. El hidrógeno expirado se incrementa en 2 horas > 12
ppm respecto al valor basal. Sería compatible con
malabsorción intestinal en yeyuno.
2. El hidrógeno expirado se incrementa en 2 horas < 12
ppm respecto al valor basal. Podría indicar una
absorción normal en yeyuno.
INCONVENIENTE:
• En el colon puede existir flora bacteriana
metanogénica que daría lugar a una reducción
de la emisión de H2 expirado pudiendo dar un
falso negativo.
SOLUCIÓN:
• Medir el METANO EXALADO en la misma prueba
permite detectar este tipo de error.
 TEST DE TRÁNSITO OROCECAL: Test de hidrógeno exalado tras
sobrecarga de lactulosa:
La lactulosa no es digerida y absorbida hasta que llega al colon. Su tránsito
hasta que llega al ciego suele durar entre 90-120 minutos: a esto lo
denominamos tránsito orocecal.
En ciertas afecciones intestinales, este tránsito puede volverse más lento de lo
habitual.
Procedimiento:
1. Tras un ayuno de 12 horas se obtiene una muestra basal de hidrógeno
expirado.
2. Se realiza la sobrecarga oral con 10 g de Lactulosa.
3. Se mide el hidrógeno expirado cada 30 minutos y hasta detectarse un
máximo de hidrogeno exalado >12 ppm (normalmente > 20 ppm).
Resultados: todos ellos convendría compararlos con el nivel de metano
expirado, para valorar flora metanogénica.
1. Si el máximo de hidrógeno expirado se alcanza en los primeros 30 minutos,
sería compatible con la existencia de sobrecrecimiento bacteriano en el
intestino delgado.
2. Si el máximo de hidrógeno expirado se alcanza entre 90-120 minutos el
tránsito orocecal se consideraría normal. No sería compatible con un
sobrecrecimiento bacteriano.
3. En caso de detectar el máximo de hidrógeno expirado más allá de 120
minutos, indicaría tránsito orocecal lento. (causa??)
 LA ESTEATORREA: heces abundantes, pálidas, pastosas y de olor
fétido. El contenido en grasas de estas heces es más elevado de lo
normal > 7 g/día (lo normal sería < 5 g/día incluso en caso de una dieta rica
en grasas).
 Sería indicativa de deficiencia de secreción de sales
biliares por afectación pancreática o bien indicativa
de una alteración de la absorción intestinal.
 Suele dar lugar a una menor absorción de vitaminas
liposolubles (A, D, E o K), produciendo déficit
vitamínico: (p. ejemplo: la deficiencia de vitamina K
altera la coagulación sanguínea dando lugar a una
alargamiento típico del tiempo de protombina).
 Los ácidos grasos no absorbidos, pueden
fácilmente formar sales con calcio impidiendo su
absorción y reduciendo la absorción intestinal de
calcio.
 Las grasas pueden verse al microscopio mediante
la tinción con Sudan III. En el caso de la
esteatorrea, se observan gotas de grasa de gran
tamaño (hasta 100 µm ∅).
 CUANTIFICACIÓN DE LAS GRASAS FECALES
1. Tradicionalmente se han empleado métodos que cuantifican
directamente las grasas en las heces del paciente. Estos métodos
resultan incómodos tanto para el paciente como para el técnico que
manipula las muestras. Los protocolos más habituales consisten en…
a) Preparación del paciente y recolección de las muestras: someter al

paciente a una dieta con 100g de lípidos/día durante los 2 días previos al
inicio de la recolección y durante el mismo día de la recolección. Las
heces se recolectan durante 3 días.
b) Preparación de las muestras y cuantificación:

 Tradicionalemente se trataban las heces con el método Van
Kamer: convertir las grasas en ácidos grasos (saponificación),
para extraerlos con un disolvente orgánico y cuantificarlos por
pesada o valoración ácido-base.
 Más actualmente: se cuantifican las grasas (además del almidón,
azúcar y nitrógeno), directamente en las heces (sin precisar
manipulación previa), por medio de espectroscopía de reflectancia
infrarroja.
2. Aún más recientemente han aparecido métodos que permiten
determinar la absorción de lípidos usando isótopos estables de
carbono-13:
 Se suministra al paciente el isótopo como 13C-trigliceridos mixtos que
contendrían 13C-Ác. octanoico (250 mg de triglicéridos en una comida estándar).
 En caso de ser digeridos por la lipasa pancreática, el 13C-Ác. Octanoico sería

absorbido y pasaría al hígado donde se oxidaría totalmente hasta 13CO2 el cual
pasaría a sangre y se liberaría por el aliento (en cantidad proporcional a la de
13C-triglicerido digerido y absorbido intestinalmente).
 Se mediría el exalado durante las 6 horas siguientes a la administración:

 Resultado normal: exalar más del 22% del equivalente a la dosis administrada.
 Resultado positivo en malabsorción: exalar mucho menos del 20% del
equivalente a la dosis administrada.
 Esta técnica resultaría sin embargo poco sensible para malabsorciones
moderadas o bajas.
 Esta prueba permite detectar casos de insuficiencia pancreática pues

el positivo indicaría deficiencia de actividad de la Lipasa pancreática
2. Más recientemente han aparecido métodos que permiten
determinar la absorción de lípidos usando isótopos estables de
carbono-13:
Lipasa
pancreática
OTRAS PRUEBAS RELACIONADAS CON EL 13CO2 expirado:
 Test de vaciamiento gástrico: Octanoico-C13

• Este test se basa en que él ácido octanoico se absorbe rápidamente por
el duodeno (incluso en caso de insuficiencia pancreática).
• Se administra ácido octanoico-C13 con la comida. Cuando se produjera
el vaciamiento gástrico, el ácido octanoico se absorbería rápidamente,
siendo metabolizado en el hígado dando 13CO2 que pasaría rápidamente
a sangre. El 13CO2 sería exalado pudiendo ser medido.
• El tiempo entre la administración y la medición daría una medida de la
velocidad de vaciamiento gástrico.
 Test de detección de Helicobacter pylori: Urea-C13
• Este test se basa en la capacidad que tiene el Helicobacter pylori para
digerir la urea hasta CO2.
• Se emplea urea marcada con carbono-13 que al igual que en la prueba
anterior se administra por vía oral haciéndose un seguimiento del 13CO2
exalado durante las siguientes horas.
• Un incremento acusado de la excreción de 13CO2 sería compatible con la
presencia de Helicobacter pylori.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Intolerancia a la lactosa:
La lactosa es un disacárido formado por glucosa y galactosa que se encuentra
exclusivamente en la leche.
Para su absorción requiere la presencia de β-galactosidasa (lactasa) que
se encuentra en los villis de la mucosa intestinal:
La lactasa se sintetiza en el citoplasma de los enterocitos y se traslada a los
villis donde la mayoría del enzima se libera al lumen intestinal para degradar la
lactosa en glucosa y galactosa que son absorbidas por los enterocitos.
 La lactasa tiene un intérvalo de actividad durante la vida del individuo:

Permanece elevada en el tramo final de la gestación y durante la lactancia,
pero posteriormente disminuye su concentración:
• En general: entre los 2 y los 20 años se produce una declinación de la
síntesis del enzima (la disminución comienza entre los 2-3 años y se
completa de modo natural entre los 5-10 años), el individuo se hace
gradualmente intolerante a la leche
• En particular: Algunos humanos pueden conservar la actividad lactasa
durante más años si consumen lácteos de modo habitual ya que esto:
reduciría la declinación de la actividad.
El 25-30% de los españoles sufren alguna intolerancia a la lactosa.

Mecanismo de intolerancia a la
lactosa:
1. Cada vaso de leche (unos 200 ml),
contiene cerca de 9 gramos de
lactosa.
2. La lactosa tiene efecto osmótico y
arrastra agua.
3. Si el individuo es deficiente en
lactasa, la flora intestinal actuaría
fermentando la lactosa:
 Produciendo ácido láctico.
 Liberando gas (Metano e
hidrógeno).
4. El láctico incrementaría el efecto
osmótico produciendo la salida al
lumen intestinal de líquido
intracelular (hasta 1 litro por cada 9
gramos de láctosa fermentada). El
gas produciría hinchazón y
flatulencia. El resultado sería el
cuadro clínico de intolerancia a la
lactosa.
 La severidad de la enfermedad dependería de:
1. El contenido en lactosa del alimento ingerido.
“Los alimentos fermentados o elaborados a partir de
lácteos contendrían menos lactosa que la leche”.
2. El grado de expresión de lactasa en el paciente.
 Atendiendo a la severidad del cuadro clínico podemos distinguir
entre:
1. Maladigestión: cuando existe poca expresión de lactasa: los
niveles normales de lactosa se digieren y absorben sin
problemas, pero surgen problemas de digestión y absorción
(intolerancia), si se toman alimentos que contengan un
exceso de lactosa.
2. Malabsorción: cuando no hay expresión de la lactasa: la

lactosa no puede ser digerida por la lactasa y tampoco
pueden absorberse. Las bacterias de la flora intestinal
fermentan la lactosa dando lugar al cuadro severo de
intolerancia.
Intolerancia a la lactosa:
•La prevalencia de la maladigestión de lactosa:
o3-8% en los países del norte de Europa.
o70% en el sur de Italia y Turquía.
oMuy elevada en los países de Africa (a excepción de los nómadas con ganados
que producen leche), Asiáticos, de Australia y Oceanía.
•Aspectos y medidas caracteríticas: en muchos casos dependen de la cantidad

de lactosa ingerida y de la sensibilidad individual a la lactosa.
a) La sintomatología habitual incluye flatulencia, meteorismo, dolor abdominal
(causa frecuente de dolor abdominal recurrente en la infancia, en las regiones del
planeta con alta prevalencia), así como diarrea de diferentes grados.
b) Muchos de los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal son muy
similares a estos por ello suelen requerir un diagnóstico diferencial
c) En países con esta enfermedad la osteoporosis parece ser también un
síntoma o consecuencia característico: debido a un menor consumo de leche
en estos pacientes y no a una interferencia de la absorción de calcio.
d) La leche con bajo contenido en lactosa es mejor tolerada siendo muy
importante en la dieta de estos pacientes.
e) Las investigación de la intolerancia a la lactosa se realiza mediante
determinación de disacaridasas en la biopsia intestinal:
 Se ha hallado que en muchos adultos con mucosa normal del intestino
esta enzima está prácticamente ausente.
Clínica de la Intolerancia a la lactosa:
Como se ha indicado antes la síntomatología varía dependiendo de
la cantidad de lactosa ingerida y del grado de deficiencia de lactasa
en las vellosidades.
Existen varios tipos de intolerancia a la lactosa:
1. La forma congénita: es muy rara y supone la ausencia
congénita de lactasa. Los niños no pueden tomar leche desde
su nacimiento (genética).
2. La hipolactasia del adulto o intolerancia primaria: es la más
frecuente y más severa. Los pacientes tienes lactasa hasta los
2 años y luego declina gradualmente hasta no detectarse en
la etapa adulta. Los pacientes no recuperan la actividad
lactasa (irreversible).
3. La hipolactasia secundaria: se origina como consecuencia de
cualquier trastorno intestinal que afecta a las vellosidades
(malnutrición, daño de la mucosa etc). Si remite la enfermedad
se puede recuperar la lactasa y el paciente podría tomar
lácteos, por lo que es menos grave (reversible).
Detección de la intolerancia a la lactosa: se diagnostica mediante:
A. Prueba de aliento de la lactosa o Test de Hidrógeno:

•Pueden realizarse en niños y en adultos.
•Se basan en detectar la liberación de hidrógeno a distintos tiempos tras ingerir una
sustancia lactosada.
•En los pacientes con intolerancia se libera más hidrógeno que en los normales: un aumento
> 20 ppm respecto al basal (en ayunas) sería una posible intolerancia a la lactosa.
B. Curvas de sobrecarga de lactosa:

•Realizar la prueba de tolerancia a la lactosa utilizando 50g de lactosa disueltos en 400 ml
de agua y determinando la glucemia durante las dos horas siguientes a la sobrecarga
(previa medición de la glucemia en ayunas de 8-10 h)
Si la glucemia a las 2 horas tiene un incremento < 20 mg/dL (>1,1 mmol/L), respecto a
la glucemia basal (en ayunas) podría indicar una intolerancia a la lactosa, en caso de
ser mayor de 30 mg/dL sería normal .
•Adicionalmente cada paciente tiene que aportar todos los síntomas durante las 48 horas
que siguen a la prueba de tolerancia a la lactosa:
 Se les proporcionara una hoja en la cual incluyan la sintomatología y que especifique
la intensidad de sus síntomas durante las 48 h siguientes: dolor abdominal, diarrea,
flatulencia. Que deben cuantificarse como: 1-leve; 2-suave; 3-moderado; 4-fuerte.
•El diagnóstico de la intolerancia a la lactosa es definitivo cuando el paciente observa

una mejoría de los síntomas durante un periodo de tres meses en el cual no toma
alimentos que contienen lactosa.
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
El sobrecrecimiento bacteriano: se define como…
“El crecimiento anormal de las bacterias en el intestino delgado (>109
bacterial/mL), que provoca diarrea, pérdida de peso, anemia y
malabsorción”.
Las causas son variadas:

Fístulas, alteraciones anatómicas (p.ej. diverticulitis), alteraciones de
la secreción (p.ej. Aclorhidria, pancreatitis o enfermedad hepática), o
alteraciones motoras intestinales (p.ej. Diabetes mellitus).
Detección:
1. Métodos invasivos: cultivo de flora bacteriana intestinal.

2. Métodos no invasivos:
a. Prueba del hidrógeno en el aliento tras sobrecarga de 75% de
glucosa: es una prueba con específidad próxima al 80% pero
sensibilidad de solo un 60% (ver figura siguiente).
b. Prueba de hidrógeno en ayunas: si sale positiva (> 12ppm)
podría indicar sobrecrecimiento bacteriano. Puede dar falsos
positivos en algunos casos de transito intestinal lento.
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
 Prueba del hidrógeno en el aliento tras sobrecarga de 75% de
glucosa: Es una prueba con específidad próxima al 80%
(detección de verdaderos sanos) pero sensibilidad de solo un
60% (detección de verdaderos enfermos.)
INTOLERANCIA AL GLUTEN:
La intolerancia al gluten se debe a una alteración de las vellosidades
intestinales como respuesta al gluten de los alimentos:
a) La falta de absorción de nutrientes solo se produce cuando hay
gluten y mejora con la eliminación del gluten de la dieta.
b) Ha recibido diversos nombres: “esprue no tropical”, esteatorrea
idiopática, enfermedad celiaca, etc.
Es una enfermedad frecuente en Europa y menos frecuente en otras
poblaciones (africanos y asiáticos):
Hoy en día su incidencia es 1/100.
Afecta 2:1 para la mujer/varón.
Con respecto a la mortalidad antes del correcto tratamiento variaba entre
10-30%, hoy con el tratamiento es semejante a la población sana.
La enfermedad afecta a la mucosa del intestino delgado y va disminuyendo a lo largo del
intestino:
 El grado de la celiaquía varía dependiendo de la severidad de la lesión.
La mucosa normal muestra los villis con diferente tamaño y forma, la altura
generalmente los normales son tres veces mas en altura que en anchura:
Sin embargo, en el paciente celiaco presentan una reducción de la altura, el
grosor esta incrementado por hiperplásia de las criptas con la infiltración de la
lámina propia por células plasmáticas y linfocitos (células inflamatorias).
Hay una clasificación histológica según Marsh, sus criterios se basan en:
Diferencias de villus, criptas, infiltrado linfoide, recuento de linfocitos intraepiteliales,
entre otros.
El desarrollo de la enteropatía sensible al gluten es un proceso dinámico que se

desarrollan en tres etapas (Fases I, II y III de la clasificación de Marsh)
1. En primer lugar un infiltrado con un incremento del número de linfocitos: Fase
I de Marsh.
2. Una fase hiperplasica con hipertrofia de las criptas: Fase II de Marsh.
3. Una fase destructiva que se caracteriza por una progresiva atrofia de los villis
y finalmente con aplanamiento: Fase III de Marsh.
Sin embargo, los cambios histológicos no son específicos de la celiaquía y se pueden
presentar en otras enfermedades.
La confirmación del diagnostico requiere cumplir unos criterios:

La mejora histológica tras la eliminación del gluten de la dieta (NO USADA HOY
EN DÍA).
La mejora clínica y bioquímica tras la eliminación del gluten (EMPLEADO EN
LA ACTUALIDAD).
A. La clínica en niños pequeños incluye:
A. Poca ganancia de peso, anorexia,

generalizada hipotonía y distensión
abdominal, con diarrea o no.
B. El dolor abdominal puede ser muy

severo.
C. En niños de edad superior la

sintomatología varía con anemia,
retraso de crecimiento, etc.
INTOLERANCIA AL GLUTEN
En adultos la clínica incluye:
Diarrea, pérdida de peso y anemia.
Lo más frecuente es que los pacientes
presenten una clínica anodina (o atípica), y no
se diagnostique o incluso formas silentes que
han incrementado su presentación o en los
últimos años.
Patológicamente ha aumentado el grado de
heterogeneidad (mucosa plana, atrofia subtotal,
hiperplasia, etc).
El efecto del gluten no solo se expresa en el
intestino, sino que también se manifiesta en la
piel: dermatitis herpetisforme (deposito de IgA
en la piel). Los pacientes con esta manifestación
mejoran tanto en piel como intestino con la
supresión del gluten.
 El diagnóstico mediante biopsia se debe realizar a todo individuo con

sospecha de la enfermedad.
El arroz y el maiz no producen intolerancia al gluten.
La harina de trigo contiene 70-75% de componente
amilaceo y 10-12% de proteínas (en estas últimas es donde
se encuentra el componente tóxico).
Las proteínas del gluten de trigo se denominan
prolaminas, existen las correspondientes prolaminas para
los otros cereales, aveninas, secalinas, hordeinas, etc. Y su
función es de almacenamiento proteico.
Las prolaminas a su vez se pueden separar en gluteninas
y gliadinas:
1. Las gluteninas son solubles en agua.
2. Las gliadinas son solubles en alcohol y son ricas
en repeticiones de Prolina y Glutamina. Y es en
ellas donde se localiza la fracción tóxica
•Según su separación electroforética se
clasifican como: alfa, beta y omega.
Existe una enorme complejidad en las proteínas que
pertenecen a las gliadinas y las gluteninas.
Los tratamientos industriales para eliminar gliadinas de la
harina y para hacerlas aptas para el consumo celiaco se
basan en extracción de las mismas con etanol.
Las gliadinas resisten el calor (cuando elaboramos

el pan), y a la acidez del estomago (digestión). Por
este motivo pueden alcanzar con facilidad el intestino.
Laboratorio:
Antiguamente (hasta los años 70):
El protocolo en esa época implicaba la utilización de varias biópsias (técnicas muy
invasivas), durante periodos de tiempo muy largos.
Era un procedimiento muy traumático (sobre todo para los
niños):
1. Se hace una primera biopsia (con cápsula de Crosby en
niños).
2. Tras la confirmación de la primera biopsia se retiraba el
gluten de la dieta, y se citaba al paciente 6 meses
después.
3. Se realizaba una segunda biopsia (a los 6 meses), para
comprobar el efecto de la retirada del gluten.
4. Se volvía a introducir el gluten en la dieta y se citaba
nuevamente al paciente a los 6 meses.
5. Se realizaba una tercera biopsia tras ese periodo y se
observaba la progresión para poder establecer o no el
diagnóstico. En ocasiones, podía requerir nuevas
repeticiones.
La base de la detección era el seguimiento de la mejoría histológica al no estar
expuestos los pacientes al gluten (hoy ya no se usa).
Laboratorio:
En la Actualidad: el protocolo implica:
 Una primera y única biopsia con la posterior retirada del gluten de la
dieta durante unos 6 meses.
 Tras los 6 meses se hace un seguimiento de la mejoría clínica y
bioquímica (no histológica), por medios no invasivos:
a) Se utilizan Anticuerpos antigliadinas (*), reticulina, antiendomiso y
antitransglutaminasa.
b) Los pacientes con enfermedad celiaca presentan desarrollo positivo
de anticuerpos IgA frente a la actividad enzimática
transglutaminasa.
c) La detección de estos anticuerpos específicos conferiría una
específicidad de detección de la enfermedad celiaca cercana al 95%.
(*) Cuidado, los celiacos pueden presentar deficit en IgA.
Laboratorio:
Importancia de la transgresión en el diagnóstico:
Para hacer correctamente el diagnostico es importante evitar la denominada

“transgresión de la dieta sin gluten”.
1. Los niños normalmente pueden seguir una dieta controlada en su
casa en la que estén seguros de no ingerir gluten (o trazas del
mismo).
2. Sin embargo, la entrada al colegio, los descuidos, etc, pueden
suponer la ingestión de comidas que contengan algún tipo de
harinas (las salsas, etc), que no hayan sido tenidas en cuenta. Esto
supone una “transgresión de la dieta” que podría afectar a la
mejoría clínica o bioquímica del paciente.
 Existe una creencia popular de que ciertos productos no causan
problemas: por ejemplo las madalenas (¿como puede hacerle daño
una magdalena a un niño?), pero sí puede si es celiaco.
Es importante indicar a los pacientes que se informen mediante las
sociedades locales, regionales nacionales y las revistas para conocer los
alimentos que contienen gluten .
Tratamiento:
1. Una vez diagnosticada, se basa en la eliminación del trigo, cebada y avena
de la dieta.
2. Resulta esencial tener especial cuidado tanto con los productos
industriales consumidos (existen listados de productos aptos para celiacos),
así como la precaución de no mezclar los utensilios y aceites empleados
con harinas con los utilizados en las cocinas para la elaboración de los
alimentos de los celiacos.
3. El seguimiento del paciente celiaco es esencial para evitar otras
patologías: osteoporosis, infertilidad, neoplasias, etc.
4. El chequeo con anticuerpos permite hacer un seguimiento de la
adecuación de la dieta seguida por el paciente. Los cambios de hábitos
alimentarios deben chequearse igualmente con anticuerpos.
5. La pertenencia a sociedades de celiaquía puede permitir hacer un
seguimiento actualizado de los nuevos productos para celiacos y su
valoración, ya que se necesitan unos conocimientos dietéticos
importantes para estar seguro de la idoneidad de determinados alimentos
para los celiacos: cervezas, harinas, excipientes de la medicación etc.
Es una prueba que detecta sangrado gastrointestinal: úlceras, diverticulosis, pólipos
sangrantes, enfermedad inflamatoria intestinal, hemorroides o cáncer intestinal .
En caso de cancer intestinal, esta prueba es esencial hoy en día pues es la única que puede
indicar un síntoma inicial de la presencia de cánceres de colon/recto.
Antíguamente: se realizaba la prueba de la guayaco peroxidasa:
Esta enzima se encuentra en la frutas y vegetales.
Estaba contraindicado tomar vitamina C ya que inhibía las peroxidadas.
El paciente necesitaba seguir una serie de instrucciones:
•No tomar esteroides o aspirinas para evitar sangrado.
•No tomar carne o vitamina C.
Esta prueba no permitía diferenciar sangre de alta (posibles neoplasias), o de baja (hemorroides,
etc). Además podía dar falsos positivos con sangre animal de los alimentos.
Los nuevos test: utilizan anticuerpos que reconocen la cadena de la

globina de la Hb humana que supondrían varias ventajas:
a. Serían más específicos ya que no tendrían reacción cruzada con la

carne o las peroxidasas de vegetales (como ocurria con la guayaco
peroxidasa).
b. Permite diferenciar las sangre de alto abdomen respecto a la del
colon recto (debido a que la sangre de vías altas estaría
deteriorada), esto a falta de confirmación de los resultados
permitiría un mejor diagnóstico de la causa del sangradado.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Es un proceso crónico y recurrente caracterizado por una inflamación del tubo
digestivo en respuesta a un estímulo inmune producido por la flora intestinal.
Esta enfermedad tendría un componente de predisposición genética importante en
la que la inflamación (que podría afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal),
estaría mediada por linfocitos T genéticamente susceptibles
Las principales enfermedades de este tipo serían: la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.
Marcadores fecales de inflamación intestinal:

Existen varios marcadores que permiten distinguir la inflamación intestinal de otras
alteraciones funcionales no inflamatorias.
• La Calprotectina es uno de ellos: es una proteína que

se localiza abundantemente en el citoplasma de los
neutrófilos. La acumulación de neutrófilos en la zona
de la inflamación libera esta proteína a las heces
pudiendo detectarse en ellas (ya que es muy estable).
Su detección es altamente sensible y específica de la
enfermedad inflamatoria intestinal (90%), evitando
técnicas más invasivas (colonoscopia).
OTRAS PATOLOGÍAS CON MALABSORCIÓN INTESTINAL
Anemia macrocítica (deficiencia de
absorción de vitamina B12):
Como se indicó en la unidad 9, la
deficiencia en la absorción de vitamina B12
puede ocasionar anemia macrocítica. La
Anemia perniciosa es la más común debida a
deficiencia en el factor intrínseco por causas
autoinmunes.
Pancreatitis aguda:
Esta enfermedad como se indicó en la
unidad 10 supone una alteración de la
secreción pancreática y en consecuencia
una malabsorción intestinal de grasas
(esteatorrea), detectable en heces.
Fibrosis quística:
Como se indicó en la unidad 10 es un
enfermedad multisistémica que afecta a
páncreas, pulmón, hígado y glándulas
sudoríparas. Esta afectación supone
también malabsorción intestinal de grasas
(esteatorrea). Si bien es más detectable el
denominado “test del sudor” (unidad 10).
INTOLERANCIA AL GLUTEN (ENFERMEDAD CELIACA)
Mecanismo de desarrollo de la intolerancia al gluten:

Las vellosidades intestinales están recubiertas por una capa epitelial donde se encuentran los
linfocitos intraepiteliales y células plasmáticas, la patología implica una activación y perpetuación
de factores genéticos y ambientales.
En el lumen intestinal diversas peptidasas y proteasas actúan sobre las proteínas del gluten y da
lugar a pequeños péptidos:
1. Los péptidos del gluten cruzan el epitelio hacia la lamina propia y una vez allí la
transglutaminasa tisular (muy importante para reparar y unir el tejido dañado), produce
la desamición de la glutamina convirtiéndola a glutámico (cargado negativamente).
2. Estos péptidos cargados negativamente se unen más fuerte a los antígenos de clase II
(MHC II (*)), expresados en células presentadoras del tejido genéticamente susceptibles.
3. Los péptidos unidos a los antígenos de clase II (MHC II), son presentados a los linfocitos
T CD4 (que luego activan a los B).
a) Los linfocitos T van a producir interferón gamma (INF γ ), que es un iniciador del
daño tisular intestinal.
b) El tratamiento con anticuerpos frente al interferón muestra una corrección del daño
al estudiarlo en biopsias en cultivo.
c) Las células presentadoras dan lugar a una respuesta con producción de citocinas
proinflamatorias e INF γ que da lugar a la alteración de las proteínas de la matriz,
atrofia e incluso aplanamiento de las vellosidades.
(*) MCH II: complejos mayores de histocompatibilidad tipo II. Siempre se expresan en las
denominadas células presentadoras de antígenos: p.ej. Macrófagos, células dendríticas, etc.
En el proceso existe:
1. Una respuesta mediada por la inmunidad humoral con la
producción de anticuerpos.
2. Una respuesta celular por la presencia de citocinas proinflamatorias
producidas por la presentación de células con gliadina desamidada,
gliadina transglutaminasa:
 Esta respuesta posteriormente afecta a la mucosa produciendo
un círculo cerrado que acaba afectando a la permeabilidad y a la
integridad de la mucosa (lámina propia), favoreciendo la
penetración de antígenos.
El desarrollo de la enteropatía sensible al gluten es un proceso dinámico
que se desarrollan en tres etapas (Fases I, II y III de la clasificación de
Marsh)
1. En primer lugar un infiltrado con un incremento del número de
linfocitos: Fase I de Marsh.
2. Una fase hiperplasica con hipertrofia de las criptas: Fase II de Marsh.
3. Una fase destructiva que se caracteriza por una progresiva atrofia de
los villis y finalmente con aplanamiento: Fase III de Marsh.
Formas clínicas de la enfermedad celiaca:
• En la enfermedad celiaca los pacientes presentan diferente grado de lesión histológica:
 Desde el aumento del numero de linfocitos en la lamina propia hasta la atrofia con
aplanamiento de las vellosidades.
 La sintomatología varia, dando lugar a varios tipos de formas clínicas de la enfermedad
(clasificación):
A. Potencial: es asintomática, presenta serología negativa (ausencia de anticuerpos), pero
positiva en antígenos HLA (MHC II). La biopsia es normal. Pudiera tener un componente
de predisposición genética y es difícil de diagnosticar. No requiere tratamiento.
B. Latente: síntomas atípicos, presenta serología negativa (ausencia de anticuerpos), pero
positiva en antígenos HLA (MHC II). Presentan una enteropatía leve. Algunos estudios
consideran que la potencial es equiparable a la latente pero a diferencia de aquella esta sí
requiere tratamiento y mejora con la dieta sin gluten.
C. Silente o Asintomática (intermedia): es asintomática, presenta serología alterada
(presencia de anticuerpos), y positiva en antígenos HLA (MHC II). Aunque no presenta
síntomas de malabsorción intestinal (ausencia de diarrea o causa gastrointestinal), sí
presentan atrofia de los villis de la mucosa intestinal.
D. Sintomatológica: con severa malabsorción intestinal, serología alterada y positiva en
antígenos HLA (MHC II).
 Oligosintomática o atípica: los oligosintomáticos presentan síntomas
extraintestinales: anemia, artritis, infertilidad, síntomas neurológicos u otros
síntomas que afectan a la calidad de vida.
 Clásica: se encuentra asociada a otras enfermedades autoinmunes: diabetes
mellitus tipo I, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune y halopecia.
 Hay que tener en cuenta que los silentes u oligosintomáticos pueden desarrollar otras
enfermedades autoinmunes.
Formas clínicas de la enfermedad celiaca:
Iceber o pirámide de las enfermedades celiacas:
La población normal es negativa en antígenos HLA (MHC II). En este sentido son la
cabeza del iceberg (o del triángulo).
La población latente (o la potencial), sería la siguiente escala del triángulo,
seguida de la intermedia o silente y finalmente la sintomática (base del triángulo).
La población intermedia o silente podría pasar a ser latente o a ser sintomática
según las condiciones.
Las poblaciones latente (o potencial), y sintomáticas podrían convertirse en
intermedias o silentes, dependiendo del tratamiento.

Unidad 8 - Afecciones Del Sitema Digestivo

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Análisis Clínicos y Diagnóstico de Laboratorio 1

4º Curso Grado de Farmacia

Unidad 8: Afecciones del

Profesor José H. Villanueva Roig

Hiato osmolal fecal = ~290 - { 2 x ( [Na+] + [K+] )fecal }

a) Preparación del paciente y recolección de las muestras: someter al

b) Preparación de las muestras y cuantificación:

 En caso de ser digeridos por la lipasa pancreática, el 13C-Ác. Octanoico sería

 Se mediría el exalado durante las 6 horas siguientes a la administración:

 Esta prueba permite detectar casos de insuficiencia pancreática pues

 Test de vaciamiento gástrico: Octanoico-C13

 La lactasa tiene un intérvalo de actividad durante la vida del individuo:

El 25-30% de los españoles sufren alguna intolerancia a la lactosa.

2. Malabsorción: cuando no hay expresión de la lactasa: la

•Aspectos y medidas caracteríticas: en muchos casos dependen de la cantidad

A. Prueba de aliento de la lactosa o Test de Hidrógeno:

B. Curvas de sobrecarga de lactosa:

•El diagnóstico de la intolerancia a la lactosa es definitivo cuando el paciente observa

Las causas son variadas:

1. Métodos invasivos: cultivo de flora bacteriana intestinal.

El desarrollo de la enteropatía sensible al gluten es un proceso dinámico que se

La confirmación del diagnostico requiere cumplir unos criterios:

A. La clínica en niños pequeños incluye:

A. Poca ganancia de peso, anorexia,

B. El dolor abdominal puede ser muy

C. En niños de edad superior la

 El diagnóstico mediante biopsia se debe realizar a todo individuo con

Las gliadinas resisten el calor (cuando elaboramos

Para hacer correctamente el diagnostico es importante evitar la denominada

Los nuevos test: utilizan anticuerpos que reconocen la cadena de la

a. Serían más específicos ya que no tendrían reacción cruzada con la

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